Hyperparatyreóza: príznaky a liečba u žien. Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

Hyperparatyreóza je ochorenie, ktoré postihuje viac ženy ako mužov a je 2-3 krát častejšie. Toto ochorenie súvisí s endokrinný systém a je spôsobená nadmernou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami. Tento hormón vedie k hromadeniu vápnika v krvi, čo ovplyvňuje kosti, ako aj obličky. Keď je diagnostikovaná hyperparatyreóza, príznaky a liečba u žien - informácie, ktoré sú potrebné pre každého, kto má problémy s prácou štítna žľaza, najmä ak je dievča ohrozené - vo veku 25 až 50 rokov.

Príčiny

Zdravá štítna žľaza produkuje normálne množstvo parathormónu, ale keď sa v nej vyskytnú abnormality, množstvo sa môže buď znížiť, alebo výrazne zvýšiť. Práca žľazy je ovplyvnená:

1. Nádory ktoré sa objavili v tkanivách štítnej žľazy alebo lymfatických uzlinách krku. V tomto prípade porušenia spôsobujú malígne aj benígne novotvary.
2. zlyhanie obličiek prešiel do chronického štádia.
3. Dedičný autozomálne dominantný syndróm, ktorý vyvoláva nádory v jednej alebo viacerých žľazách vnútorná sekrécia. Niekedy choroby spôsobujú hyperpláziu namiesto nádoru.
4. Choroby spojené s gastrointestinálny trakt.
5. Sekundárna hyperparatyreóza na pozadí nedostatku vitamínu D - jeden zo zriedkavých prípadov ochorenia, zvyčajne má chronická formačo vedie k zmenám tkaniva vnútorné orgány. Porušenie štítnej žľazy nie je najčastejšie jej jediným príznakom.
6. Alimentárna hyperparatyreóza- choroba spôsobená nesprávnou výživou. Môže byť prítomný aj pri pestrej a vyváženej strave, ak telo niektoré živiny neabsorbuje.

V závislosti od príčin, ktoré spôsobili ochorenie, existujú:

1. Primárna hyperparatyreóza je spôsobená poruchami štítnej žľazy. Najčastejšie toto dedičné poruchy ktoré sú diagnostikované v ranom veku.
2. Sekundárne – objavuje sa ako odpoveď organizmu na dlhodobý nedostatok vápnika spôsobený nedostatkom potravy alebo nedostatkom vitamínu D. Ďalšou príčinou sekundárnej hyperparatyreózy sú choroby kostného tkaniva alebo tráviacich orgánov, alebo keď obličky odstraňujú vápnik z tela príliš rýchlo.
3. Terciárna - objavuje sa iba s dlhým priebehom sekundárnej hyperparatyreózy, ktorá bez náležitej liečby vyvoláva výskyt adenómov v prištítnych telieskach.

Okrem skutočného ochorenia spôsobeného poruchami v štítnej žľaze existuje pseudohyperparatyreóza spôsobená produkciou látky podobnej funkcii parathormónu. Toto ochorenie sa vyskytuje v dôsledku zhubné nádory ktoré produkujú túto látku. V tomto prípade novotvary ovplyvňujú iné žľazy v tele a priamo neovplyvňujú sekréciu parathormónu.

Symptómy

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky nie sú v počiatočných štádiách špecifické a v niektorých prípadoch ochorenie ustúpi bez výraznejších prejavov. Preto je porucha zriedka diagnostikovaná v mierna forma ak nie sú žiadne významné zmeny v tkanivách štítnej žľazy.

V počiatočných štádiách sa objavujú:

• Bolesť hlavy a kognitívne poruchy.
• Zvýšená únava.
• Znížený svalový tonus, ktorý vedie k ťažkostiam s pohybom, je pre pacienta obzvlášť ťažké vyliezť po schodoch, dokonca aj do malej výšky.
• Zhoršenie v emocionálnej sfére, objavenie sa príznakov neurasténie a niekedy aj depresie. U ľudí so zníženou imunitou, ako aj u detí a starších ľudí sa môžu objaviť psychické poruchy, ktoré sa nedajú vysvetliť genetickou predispozíciou ani vonkajšími vplyvmi.
• Zmeny farby pleti na bledú a pri dlhšom porušení získava zemitý odtieň.
• Zmena chôdze, ktorá sa stáva kolísavou chôdzou v dôsledku zníženia tonusu panvových svalov alebo zmeny kostnej štruktúry bokov.

V neskoršom štádiu sa vyskytujú poruchy kostného tkaniva:

1. osteoporotické- rozvoj poklesu kostnej hmoty, ako aj porušenie jej štruktúry.
2. Fibrocystická osteitída- zápal v kostiach, ktorý vedie k vzniku cystických nádorov.

V dôsledku porušenia kostnej štruktúry sa zlomeniny často vyskytujú u pacientov s normálnymi pohybmi, ktoré nie sú traumatické. Takže človek si môže zlomiť ruku alebo nohu v posteli. V tomto štádiu ochorenia, bolesť bez jasnej lokalizácie a najčastejšie sú charakterizované ako „lámanie kostí“. Zlomeniny, ktoré sa objavia v tejto fáze, dodávajú menej bolesť než zdravý človek, no zároveň sa horšie hoja, a sú častejšie sprevádzané komplikáciami. Zlomené kosti často nesprávne zrastú, čo spôsobuje deformáciu končatín.

Problémy so stavbou kostí spôsobujú nielen zlomeniny, ale aj zmeny na chrbtici, kvôli ktorým sa človek môže skrátiť alebo sa mu prudko zhorší držanie tela. častý prípad je porušením celistvosti zubov, pri ktorých sa začínajú potácať v dôsledku porušení tkanív alveolárnej kosti a ďasien. Často v takýchto prípadoch začnú vypadávať aj zdravé stoličky.

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky sú nešpecifické, sa nazýva visceropatická. Je to veľmi zriedkavé. Tento prípad ochorenia sa postupne rozvíja, čo sťažuje diagnostiku. Spočiatku má človek príznaky intoxikácie, často opakované vracanie alebo hnačky, plynatosť ako aj znížená chuť do jedla a rýchla strata telesná hmotnosť.

V gastrointestinálnom trakte sa môžu objaviť vredy, ktoré sú sprevádzané krvácaním, zatiaľ čo liečba sliznice je neúčinná, čo spôsobuje časté exacerbácie a relapsy. Možné poškodenie pankreasu, pečene resp žlčníka. A tiež často registrovať zvýšenie množstva vylučovaného moču viac denný príspevok, kvôli ktorému majú pacienti neustály smäd, ktorý sa nedá uhasiť. S rozvojom ochorenia sa v tkanivách obličiek ukladajú vápenaté soli, čo spôsobuje ich zmenu a nakoniec zlyhanie obličiek.

Diagnostika

Spočiatku choroba nemá žiadne špecifické príznaky, čo sťažuje diagnostiku. Existuje však množstvo bežných testov, ktoré môžu ukázať zvýšenie vápnika v tele:

1. Všeobecná analýza moču - kvapalina sa stáva zásaditejšou, pričom sa v nej nachádzajú vápenaté soli a zvyšuje sa aj množstvo fosforu. Niekedy sa v moči nachádza bielkovina, čo naznačuje zápal v obličkách. Súčasne sa znižuje hustota sekrétov, ale ich počet sa zvyšuje.
2. Biochemický rozbor krvi - umožňuje zistiť zloženie krvi, presne určiť porušenie proporcií. Pri hyperparatyreóze sa zvyšuje množstvo celkového a ionizovaného vápnika v krvi a znižuje sa fosfor.

Konkrétne analýzy:

1. Chemiluminiscenčný imunotest- odber vzoriek venóznej krvi na stanovenie množstva parathormónu.
2. Ultrazvuk štítnej žľazy- umožňuje určiť zmeny v tkanivách, ako aj zistiť porušenia v lymfatických uzlinách.
3. Rádiografia, CT alebo MRI- vykonáva sa na krku a končatinách, ak sa pacient sťažuje na bolesť, neočakávané zlomeniny alebo zmeny pohyblivosti.
4. scintigrafia žľazy- umožňuje určiť, ako normálne sú umiestnené prištítne telieska, ako aj to, aké tkanivá sú zahrnuté v ich zložení, či existujú patologické zmeny a ako orgán funguje.

Okrem všeobecných a špecifických testov môže lekár predpísať ďalšie štúdie na identifikáciu príčiny ochorenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je ochorenie sekundárne.

Liečba

Ak sa zistí hyperparatyreóza, liečba by mala byť komplexná, bude závisieť od základnej príčiny ochorenia. Vzhľadom na to, že sú často prítomné nádory alebo iné štrukturálne abnormality štítnej žľazy, za optimálnu sa považuje kombinácia chirurgického zákroku a medikamentóznej terapie.

Pri počiatočnej diagnóze hyperparatyreózy klinické usmernenia lekári najčastejšie obsahujú odstránenie nádoru alebo dysplázie prištítnych teliesok. Ak je veľkosť zmenených tkanív malá, potom sa používa špeciálne endoskopické zariadenie, ktoré znižuje zásah do tela, čo má priaznivý vplyv na rýchlosť zotavenia.

Okrem toho lekári predpisujú rôzne opatrenia, ktoré pomáhajú znižovať vápnik v krvi. Na tento účel sa môže intravenózne podávať roztok chloridu sodného, ​​ako aj furosemid, chlorid draselný a 5% roztok glukózy. Takéto opatrenia sú však potrebné iba vtedy, ak je obsah vápnika príliš vysoký, čo môže vyvolať krízu. To zvyšuje zaťaženie obličiek, takže všetky lieky by sa mali užívať len pod dohľadom lekára, aby sa znížila pravdepodobnosť patologických zmien.

Ak je ochorenie spôsobené malígnymi nádormi, potom sa po ich odstránení uskutoční priebeh ožarovania alebo chemoterapie, ktorý sa vyberie individuálne v závislosti od priebehu ochorenia.

Ak je choroba diagnostikovaná v počiatočných štádiách a v tele nie sú žiadne vážne chronické ochorenia, potom je prognóza liečby celkom priaznivá. Keď choroba začala postihovať kostné tkanivo, ale nezašla príliš ďaleko, terapia trvá 4 až 24 mesiacov. Závažnejším prípadom je poškodenie obličiek v dôsledku patologických zmien v orgánoch.

Pri ochorení hyperparatyreózy sa symptómy a liečba u žien nelíšia od charakteristických pre mužov, ale v dôsledku nestabilného hormonálne pozadie, endokrinné žľazy sú náchylnejšie na zmeny. Preto je dôležité, aby zrelé ženy sledovali zdravotný stav štítnej žľazy a pravidelne kontrolovali množstvo vápnika v krvi.

Pod pojmom "hyperparatyreóza" sa rozumie komplex symptómov, ktorý vzniká v dôsledku zvýšenej aktivity prištítnych teliesok - ich produkcie nadmerného množstva parathormónu. Existujú 3 formy tejto patológie, ale ktorákoľvek z nich postihuje najmä ženy (v pomere 2-3:1 k mužom) v zrelom veku - 25-50 rokov. O typoch hyperparatyreózy, príčinách a mechanizme jej vývoja, klinických prejavoch, princípoch diagnostiky a taktike liečby tohto stavu sa dozviete čítaním textu nášho článku. Najprv si však povieme, o aký hormón ide – parathormón, a aké funkcie plní v ľudskom tele.

Parathormón: základy fyziológie

Parathormón je produkovaný bunkami prištítnych teliesok (inak - prištítnych teliesok) s poklesom hladiny ionizovaného vápnika v krvi pod normálne hodnoty. Tieto bunky majú špeciálne receptory, ktoré určujú, koľko vápnika je obsiahnuté v krvi, a na základe týchto údajov produkujú viac či menej parathormónu.

Hlavnou funkciou tohto hormónu v ľudskom tele je preto zvýšenie koncentrácie ionizovaného vápnika v krvi. Tento cieľ sa dosahuje tromi spôsobmi:

1. zisk
   aktivácia vitamínu D v obličkách. Tým sa stimuluje tvorba špeciálnej látky z vitamínu - kalcitriolu, ktorá naopak urýchľuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo znamená, že viac tejto makroživiny sa dostáva do krvi z potravy. Táto cesta je možná len vtedy, ak je obsah vitamínu D v tele v normálnom rozmedzí a nie je znížený.
2. Aktivácia procesu reabsorpcie (reabsorpcie) vápnika z moču v obličkových tubuloch späť do krvného obehu.
3. Stimulácia bunkovej aktivity, hlavná funkciačo je deštrukcia kostného tkaniva. Nazývajú sa osteoklasty. Takže pod vplyvom parathormónu tieto bunky ničia kosť a vápnik, ktorý sa v tomto prípade tvorí, sa posiela do krvného obehu. Výsledkom takýchto procesov sú krehké, náchylné na zlomeniny, kosti a vysoký stupeň vápnika v krvi.

Treba poznamenať, že negatívny účinok parathormónu na kostné tkanivo sa vyskytuje iba pri stálom, dlhotrvajúcom zvýšení jeho koncentrácie v krvi. Ak hladina hormónu prekračuje normu len periodicky a krátkodobo, stimuluje to naopak aktivitu osteoblastov - buniek zodpovedných za tvorbu kostí, to znamená, že posilňuje kosti. Existuje dokonca aj syntetický analóg parathormónu – teriparatid, ktorý sa používa na liečbu osteoporózy.

Typy, príčiny, mechanizmus rozvoja hyperparatyreózy

V závislosti od príčiny tohto syndrómu sa rozlišujú 3 jeho formy. Uvažujme o každom z nich podrobnejšie.

1. Primárna hyperparatyreóza (Albrightov syndróm, Recklinghausenova choroba, paratyroidná osteodystrofia). Jeho príčinou je spravidla hyperplázia prištítnych teliesok alebo tvorba nádoru v oblasti týchto orgánov. Môžu to byť jednotlivé alebo mnohopočetné adenómy, karcinómy, syndrómy mnohopočetnej endokrinnej insuficiencie (jedným z ich prejavov je hyperplázia prištítnych teliesok). Pri niektorom z týchto ochorení je narušená funkcia receptorov, ktoré sú citlivé na hladinu vápnika – prah ich citlivosti je buď výrazne znížený, alebo úplne chýba. Výsledkom je, že bunky prištítnych teliesok produkujú veľké množstvo paratyroidný hormón spôsobuje hyperparatyreózu.
2. Sekundárna hyperparatyreóza. Považuje sa za kompenzačnú reakciu organizmu na zníženie koncentrácie vápnika v krvi. Vyskytuje sa pri nasledujúcich patológiách:

• ochorenia tráviaceho traktu (patológia pečene, malabsorpčný syndróm a iné), ktoré sú sprevádzané hypovitaminózou D a znížením absorpcie vápnika z čreva do krvi;
• (pokles hladiny vápnika v krvi sa vyvíja v dôsledku zníženia počtu funkčných nefrónov (štrukturálna jednotka, obličková bunka) a zníženia produkcie kalcitriolu v obličkách);
• hypovitaminóza D akejkoľvek povahy;
• ochorenia kostného tkaniva (najmä osteomalácia).

Všetky vyššie uvedené ochorenia vedú k (kvôli čomu sa znižuje počet receptorov buniek prištítnych teliesok citlivých na vápnik a miera citlivosti prežívajúcich receptorov) k zníženiu hladiny kalcitriolu (to tiež pomáha znižovať počet receptorov citlivých na vápnik), zníženie absorpcie vápnika z potravy do krvi. Prištítne telieska na to reagujú zvýšenou produkciou parathormónu, ktorý spôsobuje aktiváciu procesov deštrukcie kostí za účelom zvýšenia koncentrácie vápenatých iónov v krvi a ak takéto poruchy trvajú dlhodobo, potom hyperplázia týchto žliaz rozvíja.

3. Terciárna hyperparatyreóza. Transformuje sa zo sekundárneho, keď sa adenóm vyvíja na pozadí hyperplastických prištítnych teliesok. To je samozrejme sprevádzané zvýšenou produkciou parathormónu.

Existuje ďalšia klasifikácia hyperparatyreózy, založená na závažnosti a povahe symptómov tejto patológie. Existujú také formy:

• manifestné (viscerálne, kostné, zmiešané formy a hyperkalcemická kríza); charakterizovaný jasným klinickým obrazom;
• asymptomatické (chýbajú klinické prejavy, náhodne sa zistí zvýšenie hladiny parathormónu, následným cieleným vyšetrením sa zistí nádor alebo hyperplázia prištítnych teliesok, ako aj mierny pokles minerálnej hustoty kostí);
• asymptomatické (predstavuje 30 až 40 % prípadov tejto patológie; symptómy sú mierne, hladiny vápnika a parathormónu sú mierne zvýšené, kostná minerálna hustota je stredne znížená, patologické zlomeniny nie, ale dochádza k určitým pomalým porušeniam vnútorných orgánov).

Symptómy

Klinický obraz primárnej hyperparatyreózy je zvyčajne jasný. Symptómy sú výrazné najmä pri závažnom priebehu, ktorý je tiež charakterizovaný objavením sa množstva príznakov hyperkalcémie. Hlavnými prejavmi sú poruchy kostí a obličiek, ale existujú aj príznaky patológie z iných orgánov a systémov.

1. Symptómy z pohybového aparátu:

• deformácie kostí, bolesť v nich, časté zlomeniny, dna a pseudogout;
• slabosť vo svaloch, ich atrofia;
• cysty v kostiach;
• v ťažkých formách - pocit plazenia, pálenia, necitlivosť určitých častí tela (príznaky radikulopatie), paralýza panvových svalov;
• ak sa vyvinie hyperparatyreóza v mladý vek- kýlovitý hrudník, malá dĺžka tubulárnych kostí, deformity chrbtice a rebier, uvoľnenie zubov.

2. Na strane obličiek dochádza k porušeniu ich funkcie, recidivujúcej nefrolitiáze (), kalcifikácii nefrónov.

3. Na strane tráviaceho traktu sa môžu vyskytnúť tieto poruchy:

• symptómy, ich časté recidívy;
• kalcifikácia pankreatických buniek;
• tvorba kameňov v kanáloch pankreasu;
• príznaky dyspepsie (nevoľnosť, vracanie, znížená chuť do jedla, poruchy stolice (zápcha)), ako aj strata hmotnosti.

4. Poškodenie krvných ciev (kalcifikácie v oblasti srdcových chlopní, koronárnych ciev, ciev očí a mozgu).

5. Zo strany psychiky: depresívne poruchy, podráždenosť, ospalosť, poruchy pamäti.

6. Silný smäd, vylučovanie veľkého objemu moču, časté nočné močenie.

8. Zo strany kĺbov - znaky, ukladanie vápnika v kĺbovej chrupavke.

Prejavy sekundárnej hyperparatyreózy sa líšia v závislosti od toho, akým ochorením sú spôsobené. Terciárna hyperparatyreóza zodpovedá z hľadiska klinických prejavov sekundárnej hyperparatyreóze, ktorá jej predchádza - ťažká forma tejto patológie. Rozdiel je v tom, že koncentrácia parathormónu v krvi zároveň ďaleko presahuje normálne hodnoty - prekračuje ich 10 alebo dokonca 20-krát.

Komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou hyperparatyreózy je hyperkalcemická kríza. Prispievajte k jeho rozvoju na dlhú dobu pokoj na lôžku pacient, nedostatočný príjem vápnika lieky, vitamín D a tiazidové diuretiká.

Kríza nastáva náhle so zvýšením hladiny vápnika v krvi na 3,5-5 mmol / l (norma je 2,15-2,5 mmol / l). Jeho prejavom je exacerbácia všetkých príznakov hyperparatyreózy, teplo tela, akútna bolesť v žalúdku, ospalosť, vracanie, poruchy vedomia až kóma. Svaly atrofujú. Môžu sa vyvinúť také nebezpečné stavy, ako je pľúcny edém, krvácanie, trombóza a perforácia vredov tráviaceho traktu.

Diagnostické princípy

Diagnostika je založená na zistení zvýšenej hladiny parathormónu v krvi pacienta a ďalšom objasnení príčin tohto stavu.

Koncentrácia parathormónu sa musí stanoviť v nasledujúce prípady:

• ak sa zistia nejaké porušenia metabolické procesy v kostnom tkanive;
• pri detekcii zvýšenia alebo zníženia hladiny fosforu a sodíka v krvnom sére;
• ak pacient zaznamená časté zlomeniny kostí, ktoré nie sú spojené so zraneniami;
• ak pacient trpí recidivujúcou urolitiázou;
• ak pacient trpí chronickým zlyhaním obličiek v akomkoľvek štádiu;
• ak sú časté recidívy peptický vredžalúdok a dvanástnik;
• ak pacient trpí srdcovou arytmiou, chronickou hnačkou alebo dlhodobými neuropsychiatrickými poruchami.

Algoritmus na diagnostiku hyperparatyreózy

Podozrenie na hyperparatyreózu je možné v ktoromkoľvek štádiu diagnózy. Zvážme každý podrobnejšie.

Odber anamnézy

Ak lekár pri anamnéze zistí, že pacient trpí urolitiázou, ktorá sa často opakuje, alebo chronickým zlyhávaním obličiek, mal by okamžite myslieť na to, že pacient má aj hyperparatyreózu. To isté platí pre situácie, keď pacient opisuje časté zlomeniny kostí, ktoré sa objavujú akoby samy od seba, ktorým nepredchádza trauma.

Objektívne vyšetrenie

Jedinci s hyperparatyreózou môžu mať:

• svalová slabosť;
• kačacie prechádzky;
• deformácie v oblasti lebky tváre, tubulárnych kostí a veľkých kĺbov;
• letargia;
• bledosť, často sivý odtieň kože (pozorovaný u ľudí so zlyhaním obličiek);
• iné príznaky chorôb, ktoré viedli k hyperparatyreóze.

Laboratórna diagnostika

Hlavným príznakom hyperparatyreózy je zvýšená koncentrácia parathormónu v krvi.

Na určenie príčiny tohto zvýšenia sa vykonávajú tieto štúdie:

• všeobecná analýza krvi;
• analýza moču podľa Zimnitského, stanovenie diurézy;
• stanovenie hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, ako aj rýchlosť glomerulárnej filtrácie;
• štúdium hladiny ionizovaného vápnika a fosforu v krvi a moči;
• štúdium hladiny alkalickej fosfatázy v krvi;
• stanovenie koncentrácie hydroxyprolínu, osteokalcínu v krvi.

Inštrumentálna diagnostika

Pacientovi môže byť predpísané:

• Ultrazvuk prištítnych teliesok;
• vlastné počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie;
• scintigrafia týchto orgánov tálium-technéciom, oktreotidom alebo inými látkami;
• röntgenové vyšetrenie postihnutých kostí;
• biopsia kostného tkaniva s určením morfologickej štruktúry kosti, farbenie na hliník a tetracyklínový test;
• Ultrazvuk obličiek;
• gastroskopia a iné štúdie.

Odlišná diagnóza

Niektoré ochorenia prebiehajú podobne ako hyperparatyreóza, preto je tu veľmi dôležitá starostlivá diferenciálna diagnostika. Vykonáva sa s:

• zhubné nádory a ich metastázy;
• Pagetova choroba.

Zásady liečby

Ciele liečby sú:

• normalizovať hladinu vápnika a ideálne - parathormón v krvi;
• eliminovať príznaky hyperparatyreózy;
• zabrániť ďalšiemu zhoršeniu porúch kostí a iných vnútorných orgánov.

Pri sekundárnej hyperparatyreóze je jedným z cieľov liečby aj eliminácia hyperfosfatémie, inými slovami, normalizácia predtým zvýšených hladín fosforu v krvi. Za týmto účelom sa pacientom odporúča dodržiavať diétu: obmedziť používanie potravín s obsahom fosforu (sú to mlieko a výrobky z neho, sója, strukoviny, vajcia, pečeň, sardinky, losos, tuniak, potraviny obsahujúce veľa bielkovín, čokoláda , káva, pivo, orechy a iné).

Medikamentózna liečba primárnej hyperparatyreózy

Asymptomatické a mierne formy patológie u starších pacientov podliehajú konzervatívnej taktike manažmentu. Do 1-2 rokov je pacient pod dohľadom, pravidelne sa podrobuje vyšetreniu. Na základe jeho výsledkov lekár určí, či proces napreduje, či pacient potrebuje liečbu.

Ak nemôžete urobiť bez užívania liekov, pacientovi sa predpíše:

• lieky zo skupiny (kyselina alendrónová, ibandrónová alebo pamidrónová);
• kalcitonín;
• estrogén-gestagénne lieky (u žien po menopauze);
• kalcimimetiká (cinakalcet).

Ak je príčinou hyperparatyreózy rakovina, a chirurgická liečba je to nemožné, pacientom sa predpisujú bisfosfonáty v kombinácii s kalcimimetikami, organizuje sa forsírovaná diuréza, vykonáva sa aj chemoterapia.

Medikamentózna liečba sekundárnej hyperparatyreózy

V závislosti od toho, ktorá patológia viedla k hyperparatyreóze, môžu byť pacientovi predpísané nasledujúce lieky:

• uhličitan vápenatý (viaže fosfor, čím sa znižuje jeho hladina v krvi);
• sevelamer (viaže fosfor v tráviacom kanáli, normalizuje metabolizmus lipidov);
• metabolity vitamínu D - kalcitriol, parikalcitol alebo alfakalcidiol (prispievajú k zvýšeniu koncentrácie vápnika v krvi a následne k zníženiu hladiny parathormónu v ňom);
• kalcimimetiká (cinakalcet); normalizovať hladiny parathormónu a vápnika v krvi.

Chirurgia

Je indikovaný na terciárnu hyperparatyreózu, ktorá sa vyvinula na pozadí terminálneho chronického zlyhania obličiek s progresiou jeho symptómov. Používa sa aj pri primárnej hyperparatyreóze, ak sú príznaky poškodenia cieľových orgánov. Ďalšia indikácia: nedostatok účinku konzervatívnej liečby sekundárnej formy patológie.

Existujú 2 možnosti intervencie: chirurgická a nechirurgická paratyreoidektómia.

Podstatou nechirurgického zákroku je zavedenie do oblasti prištítnych teliesok injekciou kalcitriolu alebo etylalkoholu. Postup sa vykonáva pod vedením ultrazvuku. Výsledkom je, že bunky žľazy sa sklerotizujú a jej funkcia je teda narušená. Táto technika sa používa pri recidivujúcej sekundárnej hyperparatyreóze ako alternatíva k chirurgickej intervencii, zatiaľ čo v primárnej forme patológie je neúčinná.

Chirurgická liečba sekundárnej hyperparatyreózy sa môže uskutočniť v inom objeme:

• odstránenie troch žliaz a takmer úplné odstránenie štvrtej žľazy, najmenšej veľkosti (zostáva len asi 50 mg jej tkaniva);
• úplné odstránenie prištítnych teliesok s transplantáciou jedného z nich (ten, ktorý je najzdravší) do predlaktia;
• úplné odstránenie všetkých prištítnych teliesok.

V dôsledku takejto liečby hlavné klinické prejavy patológie spravidla ustupujú. V budúcnosti je pacient pod dispenzárnou registráciou (pravidelne sa podrobuje vyšetreniu) a dostáva konzervatívnu liečbu (na hypokalcémiu - prípravky vápnika a vitamínu D, ako aj glukonát vápenatý).

a CJ 1^ ® Postgraduálne vzdelávanie

/Postgraduálne vzdelávanie/

Medzinárodný endokrinologický časopis

SYMPÓZIUM "HYPERPARATYROIZA: DIAGNOSTIKA, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE"

Vedie: Doneck National Medical University. M. Gorkij. Odporúča sa pre: endokrinológov, terapeutov, rodinných lekárov.

PANKIV V.I.

Ukrajinské vedecké a praktické centrum pre endokrinnú chirurgiu, transplantácie endokrinných orgánov a tkaniny Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny

HYPERPARATYROIZA: DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ ZNAKY A SYMPTÓMY, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE

Hyperparatyreóza (HPT) - klinický syndróm s charakteristickými symptómami a znakmi v dôsledku zvýšenej produkcie parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH indukovanej kostnej resorpcie a narušeného metabolizmu vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1.Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5x častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

Primárne HPT;

Sekundárne HPT;

terciárne HPT;

Pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

manifestná forma;

Asymptomatická (ľahká) forma;

Asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Výskyt primárnej hyperparatyreózy (PHPT) je podľa rôznych autorov od

0,0022 až 0,52 %. Významný rozdiel v incidencii je spôsobený ťažkosťami pri diagnostike skorých foriem PHPT, prítomnosťou normo- a hypokalcemických foriem, úrovňou diagnózy PHPT, prítomnosťou alebo absenciou skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie. Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PHPT 2-krát

častejšie u žien, vo vekovej skupine nad 60 rokov dosahuje pomer 1:3 (trpí približne 190 žien nad 60 rokov na 100 000 ročne).

Etiológia

PHPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo PTG rakoviny. Zistilo sa, že najčastejšou príčinou PHPT je adenóm PTG (80-85% prípadov), hyperplázia sa vyskytuje u 15-20%, frekvencia rakoviny PTG je podľa rôznych zdrojov 1-5%.

Patogenéza

Pri PHPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu 1,25(0H)^03 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje absorpciu vápnika v čreve.

Okrem vyššie opísanej dráhy nadbytok PTH urýchľuje kostnú resorpciu a tvorbu kosti prostredníctvom aktivácie osteoblastov a cytokínmi sprostredkovanej indukcie osteoklastov. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory pre PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevládajú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kostí, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

©Pankiv V.I., 2013

© "International Journal of Endocrinology", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Tvorba početných orgánových lézií pri PHPT je založená na hyperkalcémii, ktorá spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri rozvoji lézií gastrointestinálneho traktu je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšenie hladiny PTH, zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Spolu s hyperkalciémiou ovplyvňuje nadmerné množstvo PTH vývoj nasledujúcich patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), chlopňové, myokardiálne, koronárne kalcifikácie, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie. Pri dlhodobej hyperkalcémii sa kalcifikácia pozoruje v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchových vrstvách rohovky a prednej hraničnej platničky oka.

Klinické príznaky a symptómy

Počiatočné obdobie:

Všeobecná slabosť;

malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické javy;

polydipsia;

Polyúria, hypoizostenúria;

Adynamia;

Bolesť svalov a kostí;

Mentálne poruchy;

Zhoršenie pamäte.

Kostná forma PHPT:

a) osteoporotické:

Progresívne zníženie kostnej hmoty;

Porušenie mikroarchitektoniky kostného tkaniva;

b) fibrocystickej osteitídy;

c) pagetoid.

Visceropatická forma PHPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

anorexia;

nevoľnosť;

plynatosť;

strata váhy;

Peptické vredy žalúdka a/alebo dvanástnik;

pankreatitída;

Kalkulóza pankreasu;

Pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

Arteriálna hypertenzia;

arytmie;

Hypertrofia ľavej komory;

Kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií;

c) poškodenie obličiek:

nefrolitiáza;

nefrokalcinóza;

progresívny zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PHPT

Hyperkalcemická kríza (náhle sa rozvinie):

nevoľnosť;

neodbytné zvracanie;

Akútna bolesť v bruchu;

Bolesť svalov a kĺbov;

vysoká horúčka;

kŕče;

a) kontrola:

V závažných prípadoch - deformácia kostry;

- "kačacia" chôdza;

Patologické zlomeniny kostí;

Uvoľnenie a strata zubov;

Deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

Radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín parestézia);

b) laboratórna diagnostika:

Stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

Stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy (AP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity AP o 1,5-6 krát);

Stanovenie PTH v krvi;

Analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

Stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-body peptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

v) inštrumentálne metódy:

Rádiografia rôznych oblastí kostry;

röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná lokálna diagnostika:

Neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI;

Invazívne metódy: PTG punkcia pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH;

Intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.

Odlišná diagnóza:

Zhubné novotvary;

Sekundárne a terciárne HPT.

a) spôsob výberu: chirurgické odstránenie patologicky zmenené PTG;

b) konzervatívna deštrukcia PTG:

Zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej PTG;

Zavedenie rádioopaknej látky do parenchýmu PTG;

Perkutánna ablácia etanolom;

v) medikamentózna terapia:

fosfáty;

Estrogény (monoterapia / v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PHPT vo včasnej postmenopauze;

bisfosfonáty;

Kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy PHPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického nosičstva (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým systémom skríningových štúdií) až po ťažké lézie kostného tkaniva, CRF, pankreatitídu, depresiu a hyperkalcemické krízové ​​javy.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto klinické formy PHPT:

kosť:

osteoporotické;

Fibrocystická osteitída;

Pagetoid;

b) visceropatické:

obličkové;

Gastrointestinálne;

neuropsychické;

c) zmiešané.

Niektorí autori trvajú na pridelení zriedkavejších klinických variantov: kĺbové, kardiovaskulárne, myalgické, kožné alergické, reumatické formy. Hyperkalcemická kríza sa posudzuje samostatne.

V súčasnosti je diagnóza PHPT vo viac ako 50% prípadov stanovená v prípade náhodne zistenej hyperkalcémie. Symptómy PHPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:

Kosť;

obličkové;

Neuromuskulárne;

Gastrointestinálne;

Diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PHPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PHPT majú spravidla nasledujúce sťažnosti:

Pre všeobecnú slabosť;

malátnosť;

strata chuti do jedla;

Dyspeptické javy;

polydipsia;

Polyúria (často sprevádzaná hypoisostenúriou);

Adynamia;

Neisté bolesti svalov a kostí;

Duševné poruchy až po depresívne stavy a pokusy o samovraždu;

Zhoršenie pamäte.

V závislosti od klinickej formy sa môžu vyskytnúť ťažkosti pohybového aparátu (slabosť svalov, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologické (akútna bolesť v epigastriu, strata chuti do jedla, nevoľnosť, niekedy akútne brucho) alebo urologickej povahy.

V prípade asymptomatickej alebo nízkosymptomatickej PHPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PHPT náchylné na progresiu a majú malú dynamiku v priebehu času.

Renálne symptómy sú najčastejším prejavom PHPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), charakterizované rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózou (druhá zvyčajne vedie k progresívnemu zlyhaniu obličiek).

Významné kostné zmeny, ako je fibrocystická osteitída, nádory obrovských buniek, cysty a epulidy, sa nachádzajú v 5-10 % prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, fibrocystická osteitída a pagetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziku ich zlomenín z minimálnej traumy a dokonca aj bez nej.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na nechutenstvo, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatkulóza a pankreatikalcinóza. Priebeh peptického vredu pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami, syndrómom silnej bolesti.

V poslednej dobe veľa autorov zaplatilo Osobitná pozornosť poškodenie kardiovaskulárneho systému pri PHPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sa pozorujú aj u jedincov s minimálnou alebo asymptomatickou PHPT.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčné choroby, tehotenstvo, imobilizácia, príjem vstrebateľných antacíd (napr. uhličitan vápenatý). Vyvíja sa náhle s nasledujúcim:

nevoľnosť;

neodbytné zvracanie;

Akútna bolesť v bruchu;

Bolesť svalov a kĺbov;

vysoká horúčka;

kŕče;

Zmätenosť vedomia, stupor, kóma.

Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60 %.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť črtám priebehu PHPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je signifikantne vyššia u žien s PHPT vo včasnom postmenopauzálnom období v porovnaní s rovnakou skupinou bez PHPT.

Diagnostika PHPT začína predovšetkým stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa obsah celkového vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika by sa nemalo zabúdať na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Príčinou detekcie normokalcémie pri PHPT môže byť aj nedostatočná citlivosť metód laboratórneho stanovenia vápnika v krvi, najmä pri relatívne malom množstve PTG adenómu, zlyhaní obličiek, vstrebávaní vápnika v čreve, vit. Nedostatok D, skoré štádium PHPT.

Na rozdiel od celkového vápnika je hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnená pohlavím a vekom. Pri normokalciémii v dôsledku hypoproteinémie bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať PHPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivitu celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. Pre PHPT je charakteristická hypofosfatémia a zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6 krát.

Priame indikátory hyperfunkcie PTG zahŕňajú stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšina- asi 80 % - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15 % - intaktný PTH, 5 % - K-koncový fragment. Spoľahlivo dôležitou diagnostickou hodnotou je v prvom rade detekcia intaktnej molekuly PTH, ktorej senzitivita metód stanovenia sa u pacientov s adenómom PTG blíži k 100 %. Najvyššia diagnostická senzitivita je typická pre imunorádiometrickú alebo enzýmovú imunoanalýzu na stanovenie PTH – 95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použiť vysoko citlivú (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickú metódu. Vo väčšine prípadov postačuje na stanovenie diagnózy PHPT súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

Analýza moču pri PHPT zvyčajne odhalí hyper- alebo normokalciúriu, hyperfosfatúriu, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Hladiny osteokalcínu, K- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu sú signifikantne zvýšené pri manifestných formách PHPT, čo poukazuje na vysokú rýchlosť kostného metabolizmu.

Na detekciu kostných porúch pri PHPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby a rehabilitácie. pacientov s PHPT.

Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú vlastnosť PHPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze iného pôvodu. BMD pri PHPT je zvyčajne znížená v distálnom rádiu, proximálnom femure. Jeho výrazne nižší pokles pozorujeme v driekovej chrbtici.

PHPT sa vyznačuje určitou röntgenovou semiotikou. Úbytky kostnej hmoty v periférnej časti skeletu sa zisťujú najskôr v koncových častiach tubulárnych kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti tu. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v PHPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy.

Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, častejšia v tubulárnych kostiach - v 65-70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10-20%. Pri ťažkej PHPT možno zistiť subperiostálnu resorpciu, charakteristickú najmä pre falangy prstov, a akroosteolýzu terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Iné punc v dlhých kostiach sa môžu objaviť oblasti osvietenia, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v kostiach panvy, ktoré sa spájajú, môžu tvoriť veľký bublinkový mydlový vzor (zvyčajne vo výraznej neskoré štádiá GPT).

V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza, patologické zlomeniny kostí. Dochádza k uvoľňovaniu a vypadávaniu zubov, deformácii kostí hrudníka, chrbtice, vznikajú radikulárne poruchy vedúce k príznakom napätia, ochrnutiu svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézie.

Na predoperačnú lokálnu diagnostiku ochorení PTG sa používajú mnohé moderné metódy, ktoré možno podmienečne rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú svoje výhody aj nevýhody. Použitie jednej alebo druhej metódy závisí od situácie: od povahy patologický proces(adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia PTG), znaky lokalizácie zmeneného PTG, primárna operácia alebo recidíva PHPT.

Senzitivita ultrazvuku je od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu v ultrazvuková diagnostika, hmotnosť PTG (s hmotnosťou žľazy menšou ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva s táliom 201T1 alebo technéciom technecistanom 99mTc, ktoré sa akumulujú v štítnej žľaze aj vo zväčšených PTG. Jednou z najnovších metód je scintigrafia s použitím technetrilu-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), komplexu 99mTc a metoxyizobutylizonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa technetrilová-99mTc scintigrafia vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91 %. K dnešnému dňu je scintigrafia s techne-tril-99mTc efektívna metóda predoperačná lokalizácia adenómov s hmotnosťou viac ako 1 g, lokalizovaných na typických a atypických miestach.

Senzitivita CT metódy je od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a lokalizácie PTG). Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov napodobňujúcich PTG.

uplatňované pomerne široko. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú PTG punkciu pod ultrazvukovou kontrolou, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: zavedenie farbív, stanovenie hustoty odstránené tkanivo. Invazívne metódy sa používajú v prípade recidívy PHPT alebo po neúspešnej revízii PTG pri zachovaní známok PHPT.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PHPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva aj pri iných stavoch sprevádzaných hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PHPT a malignita. Hyperkalcémia pri malignancii môže byť spôsobená nádorovou produkciou hormónu podobného PTH nazývaného PTH-like (alebo príbuzný) peptid (PTHrP). Diferenciálna diagnostika PHPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení kostí pri PHPT je znázornený na obr. jeden.

Stôl 1. Patologické stavy charakterizované hyperkalciémiou

Stavy sprevádzané rozvojom hyperkalcémie Príčiny stavov sprevádzaných rozvojom hyperkalcémie

Primárne postihnutie prištítnych teliesok Primárna hyperparatyreóza (adenóm, rakovina alebo hyperplázia prištítnych teliesok) Hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie

Zhubné novotvary Osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti Pseudohyperparatyreóza s ektopickou sekréciou PTH nádorom Hematologické malígne procesy (mnohopočetný myelóm, lymfóm, leukémia, lymfogranulomatóza)

Renálne zlyhanie Adynamická kostná choroba Terciárna hyperparatyreóza

Choroby endokrinného systému tyreotoxikóza akromegália feochromocytóm chronická adrenálna insuficiencia

Familiárna hypokalciurická hyperkalciémia

Hyperkalcémia vyvolaná liekmi Predávkovanie vitamínmi D a A Lítiové prípravky Tiazidové diuretiká Mliečno-alkalický syndróm

Imobilizácia Zlomeniny kostí Somatické ochorenia, dlhodobo pripútaný na lôžko

V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PHPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG. Účinnosť metódy je 95-98%.

Ako alternatívu chirurgická liečba konzervatívna deštrukcia PTG bola navrhnutá nasledujúcimi metódami: injekcia rádioopaknej látky do tepny zásobujúcej PTG krvou cez angiografický katéter alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do parenchýmu PTG; perkutánna ablácia etanolom. Tieto techniky nie sú široko používané kvôli vysokej frekvencii komplikácií, najmä kvôli nemožnosti presnosti

dávkovanie etanolu a jeho uvoľnenie do okolitých tkanív za vzniku paralýzy hlasivka, fibróza v okolí prištítneho telieska a pomerne nízka účinnosť v porovnaní s konvenčnými metódami (66 – 86 %).

Otázka, či všetci pacienti s diagnózou PHPT potrebujú operáciu, je stále predmetom diskusie. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

V Európe a USA sú vyvinuté prísne indikácie na chirurgickú liečbu PHPT, keďže približne 50 – 60 % pacientov s PHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

Tabuľka 2. Koncentrácia PTH, vápnika a fosforu v krvi pri rôznych formách hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza PTH Vápnik Fosfor

Primárne tH t i

Sekundárny tt IN tHi

Terciárne ttt t tH

Poznámky: ^ - znížená koncentrácia; H je normálny indikátor; T - vysoký obsah; TT - výrazné zvýšenie; TTT - prudký nárast (10-20 krát).

mačka; PN; PTH 4-N

Bolesť kostí, patologické zlomeniny

Agraphia polohy panvy, cysty< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Myelóm

Kostné metastázy ■ g

R-funkcie

difúzne

osteoporóza

C03t; Cant; PN; M-gradient (krv); Bence-Jonesova bielkovina v moči

Hyperparatyroidná osteodystrofia

Prevýšenie 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometria

Osteomalácia

mačka; Pi; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Pozorovanie Prevencia OP Liečba OP

cai; PtN; SHF; PTH t; majú chronické zlyhanie obličiek

Prevádzka

Aktuálne Aktuálne

Cal] PtN; SHF; Sami; PTHtCatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Liečba vitamínom D + Ca

bisfosfonáty,

kalcitonín

Prevádzka

Konzervatívny aktívny

metabolitová liečba

podľa vitamínu O

Obrázok 1. Schéma algoritmu na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku kostnej formy primárnej hyperparatyreózy s inými osteopatiami

Hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol / l;

Vylučovanie vápnika v moči za deň viac ako 400 mg;

Prítomnosť nefrolitiázy, fibróznej osteitídy, opakujúcich sa vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PHPT;

Pokles BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa /-kritéria;

Znížený klírens kreatinínu pri absencii iných príčin ako PHPT;

Vek menej ako 50 rokov.

Napriek bezpodmienečnej prevahe (95 – 98 %) jednostranných lézií PTG a niektorým výhodám jednostranného prístupu (zníženie frekvencie pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie doby operácie) väčšina výskumníkov inklinuje k povinnej obojstrannej revízii PTG, od r. existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúcu alebo recidivujúcu PHPT.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patria:

Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu;

Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- „syndróm hladných kostí“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).

Konzervatívna liečba

Liečba liekom je spravidla predpísaná po neúspešnej operácii s kontraindikáciami na chirurgickú intervenciu. Môže sa vykonať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a mierne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.

Fosfáty sa používajú v lekárskej liečbe, ktorá môže odstrániť hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná pri renálnej insuficiencii, koncentrácii celkového vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l, dehydratácii. Použitie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže prispieť k tvorbe kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou PHPT vo včasnej postmenopauze.

Bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda môže normalizovať hladiny vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov.

Bisfosfonáty (kyselina alendronová vnútri nalačno 10 mg 1 r / deň alebo 70 mg 1 r / týždeň alebo kyselina pamidronová 60 mg 1 krát za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov, pod kontrola BMD 1x ročne, biochemické ukazovatele (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) 1x za 3 mesiace. Bifosfonáty neznižujú hladiny PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Relatívne nedávno v schéme medikamentózna liečba HPT bola zavedená nová trieda liekov – takzvané kalcimimetiká, ktoré výrazne potláčajú hladinu PTH u jedincov s primárnou a sekundárnou HPT. Receptory citlivé na vápnik sa nachádzajú na povrchu hlavných buniek PTG, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH zvýšením citlivosti senzorického receptora pre vápnik na extracelulárny vápnik. Vykonané placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou a u 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významný pokles hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20 % základná línia, absencia recidívy peptického vredu a nefrolitiázy. Normalizácia hladín vápnika, PTH nastáva ihneď po chirurgickej liečbe, normalizácia obsahu fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy – do 6 mesiacov po operácii. U 70 % pacientov so zjavnými formami PHPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo poukazuje na radikálnosť operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PHPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika do 3 mmol/l, aktivita ALP do 300 U/l (rýchlosťou 0-270), stabilizácia BMD (pokles o 3-4 % v rôznych častiach skeletu v priebehu r. pozorovanie), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike PHPT sú spojené s rôznymi klinický obraz a nedostatočná dostupnosť metód na stanovenie úrovne ioniz

kúpeľ vápnika a fosforu v krvi s recidivujúcim peptickým vredom, urolitiáza, syndróm diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti sa na ňu dlhodobo liečia, bezdôvodne dostávajú doplnky vápnika a vitamínu D. liečba.

Väčšina klinických príznakov PHPT po úspešnej operácii prechádza regresiou. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH nastáva pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Hladina vápnika v krvi sa teda po niekoľkých hodinách (maximálne po niekoľkých dňoch) po operácii vráti do normálu. Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe dochádza vo väčšine prípadov k hypokalciémii počas 6-12 mesiacov (i viac), čo si vyžaduje užívanie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a doplnkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90% pacientov, ktorí mali nefrolitiázu, sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie je pozorované zo strany kostrový systém. Do roka po vyradení PHPT dochádza k výraznému zvýšeniu BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšok pacientov z kategórie pacientov s osteoporózou prechádza do tzv. kategória ľudí s osteopéniou. Schopnosť pracovať sa obnoví, ak pred liečbou neboli žiadne výrazné deformácie skeletu alebo vážne poškodenie obličiek, ktoré by viedlo k CRF.

Sekundárna hyperparatyreóza

Etiológia

SHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízke hladiny kalcitriolu. Toto všetko prebieha pri chronickom zlyhaní obličiek, ktoré je najčastejšou príčinou SHPT. Ďalšími, zriedkavejšími príčinami SHPT sú malabsorpcia vápnika z potravy pri gastrointestinálnej patológii, nedostatok vitamínu D alebo zhoršený metabolizmus a vysoké vylučovanie vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalcium

émia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTH PTG. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v PTG, ktorých počet a citlivosť klesá. S nárastom chronického zlyhania obličiek sa vyskytuje nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a počet receptorov pre kalcitriol v PTG klesá. V dôsledku toho sa oslabuje supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH a dochádza k rezistencii skeletu na kalcemické pôsobenie, ktoré je tiež sprevádzané hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia navyše stimuluje produkciu PTH, čo prispieva k zvýšenej kostnej resorpcii a deštrukcii kosti. Predĺžená stimulácia PTH vedie k hyperplázii PTG.

Klinické príznaky a symptómy Sekundárna hyperparatyreóza Formy renálnej osteodystrofie spojené s rozvojom SHPT:

a) Fibrózna osteitída:

Dlhé asymptomatické;

Bolesť v kostiach;

Svrbenie kože;

myopatia;

Difúzna kalcifikácia;

kalcifylaxia;

zlomeniny kostí;

Deformácie kostí;

hladina PTH > 500 ng/ml;

Vysoká aktivita alkalickej fosfatázy;

Hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

Poruchy mineralizácie;

Dramaticky spomalená prestavba kostného tkaniva;

Intenzívna ossalgia;

Časté patologické zlomeniny;

Poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a útlaku hematopoézy).

Terciárna hyperparatyreóza:

Prebieha ako výrazná forma SHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie.

b) Metódy zisťovania porúch kostí:

Osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia);

Röntgenové vyšetrenie.

c) vizualizácia PTG:

rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnej osteodystrofie:

Biopsia kosti s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníkom.

e) Prechod SGPT na TGPT:

Spontánna zmena hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

Primárne HPT;

Sekundárne HPT;

Sekundárna hyperparatyreóza:

Obmedzenie príjmu fosforu v strave;

Vápnikové prípravky;

antacidá viažuce fosfáty;

Aktívne metabolity vitamínu D;

kalcimimetiká;

Lieky viažuce fosfáty.

Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie:

chirurgická PTE;

Nechirurgické PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu/etanolu do hyperplastických PTG pod ultrazvukovým vedením).

Terciárna hyperparatyreóza:

Chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavné formy renálnej osteodystrofie spojené s rozvojom SHPT sú fibrózna osteitída a osteomalácia.

Fibrózna osteitída. Choroba dlho je asymptomatická. S progresiou ochorenia sa môže objaviť bolesť v kostiach, pruritus, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia, s ťažkou hyperparatyreózou, zhoršuje sa anémia v dôsledku fibrózy kostná dreň, vznikajú zlomeniny kostí, deformácie kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng / ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy, hyperfosfatémiou.

Osteomalácia je charakterizovaná predovšetkým poruchou mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. SHPT dosahuje maximálnu závažnosť u pacientov, ktorí sú dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek. Počas hemodialýzy má na kostru dodatočný nepriaznivý účinok hromadenie hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri neobsahujúcom hliník.

voda z vodovodu používaná na hemodialýzu. Hliníková genéza osteomalácie je v súčasnosti zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou osalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s léziami CNS – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a útlm krvotvorby.

Stanovenie hladín fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi. Štúdie nám umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu fosforu a vápnika, ich zameranie, sú povinné pre výber lekárskej taktiky a kontrola terapie. SHPT má miernu hypokalciémiu alebo normálne hladiny celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, porúch acidobázickej rovnováhy pri ochoreniach vedúcich k SHPT (CRF, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné študovať hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi s SHPT spôsobený CRF je často zvýšený. Pri SHPT spôsobenom gastrointestinálnou patológiou je hladina fosforu v krvi normálna alebo nízka.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie fosforovo-vápnikového metabolizmu a prognózy SHPT je súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu, ktorý by za normálnych okolností mal byť pod 4,5 mmol/l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti SHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí (osteokalcín, alkalická fosfatáza a jej kostný izoenzým, propeptid kolagénu typu I) sú pri terminálnom CRF vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná ALP;

Markery kostnej resorpcie stanovené v krvi - kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a aminoterminálne kolagénové telopeptidy I. typu - sú významne stanovené zvýšené koncentrácie u pacientov v konečnom štádiu ochorenia obličiek. Ich štúdia má zatiaľ len teoretickú hodnotu.

Metódy, ktoré zisťujú poruchy kostí:

Osteodenzitometria odhaľuje zníženie hustoty kostí so stratou kostnej hmoty o 3-5% a je skorým diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická rtg absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femur a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

Röntgenové vyšetrenie - rádiografia rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych kostí

stey - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a tým pomáha pri odlišná diagnóza renálna osteodystrofia v štádiu klinických prejavov.

Vizualizácia PTG s podozrením na ich hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyreoidizmus sa uskutočňuje pomocou ultrazvukových, CT, MRI, rádionuklidových metód.

Keďže realizácia invazívnej štúdie je náročná, pri diagnostike porúch kostného metabolizmu rádioimunitnou metódou sa stanovuje kostná frakcia alkalickej fosfatázy. Pri jeho hodnote > 27 U/l sa zvyšuje prognostická hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg/ml v diagnostike vysokoobrátkovej kostnej patológie (charakteristika SHPT) z 84 na 94 %.

Účel liečby:

Prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií SHPT;

Prevencia alebo spomalenie rozvoja vaskulárnych komplikácií SHPT;

Dosiahnutie normálnych (s patológiou gastrointestinálneho traktu) alebo optimálnych (s chronickým zlyhaním obličiek) hladín PTH;

Normalizácia obsahu vápnika a fosforu v krvi, produkt koncentrácie vápnika a fosforu do 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jednou z dôležitých úloh je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu v strave. Medzi potraviny bohaté na fosfor patrí mlieko a jeho deriváty, fazuľa, sójové bôby, fazuľa, sójové produkty, suchý hrášok, šošovica, zeleninové zmesi, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, losos, sardinky, tuniak, chlieb a cereálne výrobky(kukuričný chlieb, jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého prispieva k zníženiu hladiny fosforu v krvi: vnútri počas jedla alebo po jedle, pitie 200 ml vody, 500-1000 mg 3 r / deň, potom 1250-2500 mg 3 r / deň , na dlhú dobu. Dávka sa môže zvyšovať každé 2-4 týždne pod kontrolou hladiny fosforu na optimálnu dávku - 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Citrát vápenatý a iné lieky obsahujúce citrát by sa nemali užívať, napr podporujú vstrebávanie hliníka v čreve.

Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. Vďaka tomu sa znižuje obsah fosforu v krvi pacientov s CRF, ktorí sú na hemodialýze. Okrem toho sevelamer znižuje hladinu celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.

Pri ťažkej hyperfosfatémii a neúčinnosti iných liekov je možné na obdobie 1 mesiaca predpísať antacidá viažuce fosfáty (v súčasnosti používané len zriedka).

Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:

S hypokalciémiou;

osteomalácia;

chronické zlyhanie obličiek u detí;

chronické zlyhanie obličiek a antikonvulzívna liečba;

proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti SHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa tieto spôsoby podávania: denná (trvalá), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 r / týždeň. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať pomocou perorálnych foriem aj liekov na intravenózne podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pri ťažkých formách hladín SHPT a PTH nad 600 ng/ml.

Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a dosahujú 1,5 mcg alfakalcidolu s PTH od 260 do 400 pg / ml, s PTH od 400 do 800 pg / ml - 2,5 mcg / týždeň, s zvýšenie PTH o viac ako 800 pg / ml - až 4 mcg / týždeň.

Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcitriolom a pri voľbe dávky je potrebné kontrolovať hladinu celkového a ionizovaného plazmatického vápnika a fosforu každé 2 týždne, PTH - 1 krát za 3 mesiace. Titrácia dávky zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých je zaznamenaný trend k zvýšeniu hladín vápnika v plazme.

Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D sa má znížiť 2-krát, pri závažnej hyperkalciémii - dočasne prerušiť. V priebehu liečby sa monitoruje hladina vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy v plazme raz za mesiac, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalcitriol, parikalkalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D2 - nie sú na Ukrajine registrované.

Kalcimimetiká – modulátory kalcium-senzitívnych receptorov – účinne znižujú hladinu PTH s menšími zmenami hladiny vápnika a fosforu. V pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká cez vápnikové receptory na kostných bunkách spôsobujú regresiu fibróznej osteitídy. Vykonané placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne

U 1000 pacientov s SHPT liečených hemodialýzou došlo k významnému zníženiu hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.

Chirurgia

Keď je konzervatívna liečba SHPT neúčinná, používa sa chirurgická aj nechirurgická paratyreoidektómia (PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcitriolu alebo etanolu do hyperplastických PTG pod ultrazvukovým vedením.

V prípade VGTP s rádiografickými kostnými prejavmi a PTG hyperpláziou chirurgická intervencia zobrazené v nasledujúcich prípadoch:

Neustále zvýšené hladiny vápnika v krvi (prechod sekundárnej HPT na terciárnu);

Zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v sére na 6-6,9 mmol / l alebo viac v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek prísnemu obmedzeniu príjmu fosfátov;

Progresívne poškodenie kostry spôsobené SHPT;

Konštantné, bolestivé, neprístupné konvenčným metódam liečby svrbenia;

Kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

Optimálna hladina PTH v závislosti od štádia CRF:

a) s poklesom GFR z 50 na 20 ml / min - zvyšuje sa 1-1,5 krát od hornej hranice normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;

Normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi a produkt koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v rámci 4-5;

Odstránenie svrbenia, zníženie svalovej slabosti;

Stabilizácia BMD podľa denzitometrie a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky liečba vápenatou soľou

zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky terapie prípravkami vitamínu D: hyperkalcémia, zvýšená hladina močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a neprimerané stretnutia

SHPT môže začať v pomerne skorom štádiu vývoja CKD pred dialýzou, už so znížením klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; to mnohí internisti podceňujú, a preto profylaktická liečba aktívnymi metabolitmi vitamínu D nie je načas ordinovaná.

Detekcia len PTG hyperplázie so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktoré je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Je neprijateľné predpisovať aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol) s hyperfosfatémiou a hyperkalciémiou. Súčin vápnika a fosforu by nemal prekročiť 6 mmol / l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.

Prognóza SHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba SHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: mizne bolesti kostí, svrbenie, zlepšuje sa trofizmus kože v miestach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifylaxie. Komplikácie: hypokalciémia vyžadujúca kontinuálne podávanie doplnkov vápnika, al-fakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie vratného nervu, infekcia. Miera recidívy SHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40%. operácia neodstráni hlavnú príčinu ochorenia a ak zostane čo i len malé množstvo tkaniva prištítnych teliesok, môže sa znovu vyvinúť PTG hyperplázia.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena z nízkych alebo normálnych hladín vápnika na hyperkalcémiu pri SHPT naznačuje prechod zo sekundárnej HRPT na terciárnu. Pri terciárnej HPT (THPT) obsah PTH v krvi prekračuje normálnu hodnotu 10-20 krát.

Zriedkavo sa u pacientov s SHPT, ktorí mali hypokalciémiu na pozadí CRF, vyskytuje hyperkalcémia po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentráciu fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho, v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšným hyperplastickým PTG a zníženie hladín fosforu, nová oblička aktívne produkuje kalcitriol. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastického PTG. Tento proces môže trvať mesiace alebo niekedy aj roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky prebieha SHPT ako výrazná forma SHPT.

Ak zvýšené hladiny vápnik a PTH nie sú normalizované, progredujú Klinické príznaky SHPT, rovnako ako SHPT, vyvinuté na pozadí CKD, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialyzačnej terapie, jedinou liečbou je PTE.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca kalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a neprimerané stretnutia

Chýbajúce dôkladné vyhľadávanie klinických a laboratórnych príznakov SHPT adenómu alebo hyperplázie PTG neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE potrebného pre tento stav.

Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (prechod SHPT na SHPT sa nesleduje).

Priaznivé s včasným PTE.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnitsa: Nová kniha, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. - 2. vyd. - M.: Media, 2009. - 432 s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinného systému a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. - M.: Literra, 2006. - S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. že v. Klinická endokrinológia v schémach a tabuľkách. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE/AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov/Vyd. od Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williams učebnica endokrinológie. - 12h vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94(2). - S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinológie. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253. P

Drahí kolegovia!

Do 31.12.2013 môžete odpovedať na testové úlohy sympózia iba online na www.mif-ua.com a získať certifikáty účastníkov.

Otázky pre sympózium č. 83 Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

TESTY

1. Nedostatok parathormónu je charakterizovaný prítomnosťou:

□ a) tonické kŕče;

□ b) zvýšená teplota;

□ c) hnačka;

□ d) smäd;

□ e) zvýšená konvulzívna aktivita mozgu.

2. Primárna hyperparatyreóza je charakterizovaná:

□ a) zníženie vápnika v krvnom sére;

□ b) zvýšenie vápnika v krvnom sére;

□ c) zvýšený fosfor v krvnom sére;

□ d) zníženie fosforu vylučovaného obličkami;

□ e) znížená aktivita alkalickej fosfatázy.

3. Primárna hyperparatyreóza sa vyvíja:

□ a) v prítomnosti adenómu prištítnych teliesok;

□ b) aplázia prištítnych teliesok;

□ c) nádorové metastázy v prištítnej žľaze;

□ d) amyloidóza prištítnych teliesok;

□ e) krvácania do prištítnej žľazy.

4. V kostiach s hyperparatyreózou sú zaznamenané všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) cysty;

□ b) osteoporóza;

□ c) rednutie kortikálnej vrstvy kosti;

□ d) zúženie medulárneho kanála;

□ e) zlomeniny.

5. Sekundárna hyperparatyreóza sa vyskytuje pri všetkých nasledujúcich stavoch okrem:

□ a) syndróm črevnej malabsorpcie;

□ b) chronické zlyhanie obličiek;

□ c) laktácia;

□ d) Itsenko-Cushingova choroba;

□ e) dvanástnikový vred.

6. Pri primárnej hyperparatyreóze sú najčastejšie postihnuté všetky uvedené systémy a orgány, okrem:

□ a) kostrový systém;

□ b) obličky;

□ c) pankreas;

□ d) žalúdok;

□ e) pečeň.

7. Hyperparatyreóza sa najčastejšie objavuje vo veku:

□ a) do 20 rokov;

□ b) od 20 do 50 rokov;

□ c) 60 až 65 rokov;

□ d) 70 až 75 rokov;

□ e) 80 až 85 rokov

8. Najviac skoré príznaky Hyperparatyreóza zahŕňa všetky nasledujúce okrem:

□ a) celková svalová slabosť;

□ b) rýchla únava;

□ c) zníženie nervovosvalovej dráždivosti a rozvoj hypotenzie v oddelených skupinách

□ d) objavenie sa bolesti v nohách;

□ e) zlomeniny kostí.

9. V dôsledku rozvoja hyperparatyreózy môžu pacienti pociťovať všetky nasledovné, okrem:

□ a) vyčerpanie;

□ b) drsná, suchá, drsná pokožka;

□ c) zakrivenie chrbtice;

□ d) zvonovitá hruď;

□ e) zväčšené brucho v dôsledku nahromadenia tekutiny v ňom.

10. Poškodenie kostí u pacientov s hyperparatyreózou možno röntgenovým vyšetrením zistiť len vtedy, ak úbytok kostnej hmoty nie je menší ako:

11. Renálna forma hyperparatyreózy je charakterizovaná všetkými týmito príznakmi okrem:

□ a) tvorba bilaterálnych kameňov;

□ b) opakujúca sa tvorba kameňov;

□ c) vylučovanie kameňov;

□ d) klinické prejavy hyperkalcémie;

□ e) absencia hyperkalcemických kríz.

12. Hlavným príznakom sekundárnej hyperparatyreózy je:

□ a) hyperkalcémia;

□ b) hyperfosfatémia;

□ c) hyperkaliémia;

□ d) hypernatriémia;

□ e) hyperchlorémia.

13. Sekundárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť pri všetkých nasledujúcich ochoreniach okrem:

□ a) krivica;

□ b) mnohopočetný myelóm;

□ c) kostná sarkoidóza a rakovinové metastázy v kostiach;

□ d) akútne a chronické zlyhanie obličiek;

□ e) difúzna toxická struma.

14. Účinnosť liečby primárnej hyperparatyreózy môže byť preukázaná:

□ a) vymiznutie smädu;

□ b) zastavenie nevoľnosti a vracania;

□ c) normalizácia metabolizmu fosforu a vápnika;

□ d) vymiznutie bolesti kostí;

□ e) prírastok hmotnosti.

15. Poškodenie kostrového systému pri hyperparatyreóze sa prejavuje všetkými uvedenými príznakmi okrem:

□ a) bolesť kostí;

□ b) predĺžené hojenie zlomenín;

□ c) bolestivé zlomeniny;

□ d) deformácie kostí v dôsledku nerovnomerného spojenia zlomeniny;

□ e) viacnásobné dislokácie kostí.

16. Pri hyperparatyreóze sa najčastejšie pozorujú všetky nasledujúce. obličkové symptómy okrem:

□ a) zníženie koncentračnej schopnosti obličiek;

□ b) oxalatúria;

□ c) smäd a polyúria;

□ d) uraturia;

□ e) fosfatúria.

17. Pacienti s hyperparatyreózou môžu mať všetky nasledujúce ťažkosti z gastrointestinálneho traktu, okrem:

□ a) nevoľnosť;

□ b) vracanie;

□ c) znížená chuť do jedla;

□ d) zápcha;

□ e) gastrointestinálne krvácanie.

18. Externé vyšetrenie pacientov s hyperparatyreózou môže odhaliť všetky nasledovné, okrem:

□ a) zlomeniny alebo deformity končatín a chrbtice;

□ b) prítomnosť ložísk krvácania v mäkkých tkanivách krku;

□ c) epulidy hornej a dolnej čeľuste;

□ d) šedo-zemitá farba koža;

□ e) nesúlad hmotnosti pacienta s normami výšky a hmotnosti.

19. U pacienta s hyperparatyreózou ukazujú röntgenové snímky kostrového systému všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) prítomnosť systémovej osteoporózy;

□ b) prítomnosť jamiek na terminálnych falangách prstov, subperiostálna resorpcia hlavného a

stredné falangy prstov;

□ c) prítomnosť jemne jamkovej štruktúry lebky;

□ d) stenčenie kortikálnej vrstvy dlhých tubulárnych kostí, ich zlomeniny, prítomnosť cýst a

hnedé nádory;

□ e) sklerotické zmeny kostí so zmenšením ich veľkosti.

20. Najhodnotnejšie testy v diagnostike hyperparatyreózy sú všetky nasledujúce, s výnimkou stanovenia:

□ a) hyperkalcémia v kombinácii s hyperfosfatémiou;

□ b) hyperkalciúria, hypoizostenúria na pozadí polyúrie;

□ c) vysoké hladiny 17-KS a 17-OKS;

□ d) zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy;

□ e) charakteristický röntgenový obraz kostrového systému.

Hyperparatyreóza je ochorenie spôsobené endokrinologickými poruchami, ktoré vyvolávajú zvýšenie sekrécie parathormónov. Vyznačuje sa výrazným porušením metabolických procesov vápnika a fosforu. V dôsledku tohto porušenia sa kosti stávajú krehkými, zvyšuje sa riziko ich poškodenia a zlomenín.

Existujú primárne, sekundárne a terciárne formy ochorenia. Alimentárna hyperparatyreóza sa vyskytuje iba vo veterinárnej praxi.

Porozprávajme sa na www.site o tom, ako sa hyperparatyreóza prejavuje, aká je liečba, aké sú jej príčiny, aké sú odporúčania špecialistov na choroby - o tom všetkom bude náš dnešný rozhovor:

Príčiny, príznaky choroby

Primárna hyperparatyreóza (Recklinghausenova choroba):

Príčiny

Najčastejšou príčinou tejto formy je prítomnosť solitárneho adenómu prištítnej žľazy alebo inými slovami paratyreóza. Menej často sa viaceré adenómy nazývajú príčinou primárnej formy. Ešte zriedkavejšie - rakovina prištítnej žľazy. Táto forma ochorenia je častejšie diagnostikovaná u dospelých, ale niekedy sa môže vyskytnúť aj u detí a starších ľudí.

Je potrebné poznamenať, že primárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri syndrómoch mnohopočetnej endokrinnej neoplázie.

O tom, ako sa prejavuje primárna hyperparatyreóza (príznaky)

Ochorenie sa nemusí prejaviť dlho, pretože sa vyvíja asymptomaticky. Toto je typické pre počiatočná fáza keď sú hladiny vápnika mierne zvýšené. S rozvojom ochorenia sa objavujú charakteristické symptómy. Môžu sa vyvinúť závažné komplikácie, ako je hyperkalcemická kríza.

Najčastejšie sa však táto forma prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

Zmeny kostného tkaniva: zvyšuje sa krehkosť kostí, dochádza k častým zlomeninám. Niekedy môže dôjsť k zníženiu rastu pacienta;

Urolitiáza, obličkové kamene;

Zvýšené hladiny ionizovaného vápnika, závažná kalciúria, prejavy závažnej hyperkalcémie;

Viscerálne komplikácie primárnej formy hyperparatyreózy: fibrózna periostitis, nefrokalcinóza;

Sekundárna a terciárna hyperparatyreóza

Sekundárna hyperfunkcia a hyperplázia prištítnych teliesok vyskytujúca sa na pozadí dlhotrvajúcej hypokalciémie, hyperfosfatémia sa nazýva sekundárna hyperparatyreóza.

Terciárna je charakterizovaná vývojom adenómu prištítnych teliesok, ktorý sa vyskytuje na pozadí dlhodobého sekundárneho hyperparatyreoidizmu.

Príčiny sekundárnej hyperparatyreózy

Hlavné príčiny sekundárnej formy patológie sa nazývajú chronické zlyhanie obličiek, ako aj niektoré ochorenia. zažívacie ústrojenstvo.

Ako sa prejavuje terciárna a sekundárna hyperparatyreóza (príznaky)?

Klinické príznaky sekundárnej a terciárnej formy sú podobné ako pri základnej chorobe. Chronické renálne zlyhanie (CRF) je najbežnejšie.

Medzi špecifické vlastnosti patrí:

bolestivosť kostí;

Svalová slabosť, artralgia;

Časté zranenia, zlomeniny, deformácie kostí;

Charakteristickým príznakom môže byť aj kalcifikácia tepien. Tento stav vyvoláva ischemické zmeny. Prejavuje sa tvorbou periartikulárnych kalcifikátov na rukách a nohách.

Je tiež možné vyvinúť kalcifikáciu spojovky. Keď sa táto patológia skombinuje s recidivujúcou konjunktivitídou, vzniká stav, ktorý odborníci označujú ako syndróm červených očí.

Ako sa koriguje (lieči) terciárna a sekundárna hyperparatyreóza?

Terapia sekundárnych a terciárnych foriem hyperparatyreózy je pomerne komplikovaná. V závažných prípadoch je predpísaná hemodialýza, vykonáva sa transplantácia obličiek, čo predlžuje život pacienta asi o 10-15 rokov.

Pri predpisovaní liekovej liečby sa používa liek Rocaltrol. Súčasne sa vykonáva starostlivé sledovanie vápnika vylúčeného močom. Predpisujú sa metabolity vitamínu D, napríklad kalcitriol, používajú sa viazače fosforečnanu hlinitého.

Pri veľmi vysokej hladine vápnika, ako aj za prítomnosti závažných symptómov musí byť pacient hospitalizovaný, po ktorom sa lieči v nemocnici. V prítomnosti vysokej krehkosti kostného tkaniva sa mu ukazuje prísny odpočinok na lôžku, liečebná výživa.

Ak je hladina vápnika mierne zvýšená, charakteristické symptómy chýbajú alebo sú mierne vyjadrené, nie je potrebná naliehavá lekárska intervencia. Pacient môže viesť normálny život bez obmedzenia pracovnej schopnosti. Na odporúčanie lekára môže byť pacientovi preukázaná terapeutická výživa. Jeho princípy sa vždy vyvíjajú individuálne.

Aby sa predišlo hyperparatyreóze, mali by sa včas liečiť chronické ochorenia obličiek a tráviaceho systému. Stať sa viac, športovať, cvičiť s pomocou slnka a vzduchových kúpeľov. Je veľmi dôležité vyhnúť sa stresovým situáciám. Byť zdravý!

Svetlana, www.stránka
Google

- Vážení naši čitatelia! Zvýraznite nájdený preklep a stlačte Ctrl+Enter. Dajte nám vedieť, čo sa deje.
- Prosím, zanechajte svoj komentár nižšie! Pýtame sa vás! Potrebujeme poznať váš názor! Vďaka! Ďakujem!

Pre citáciu: Antsiferov M.B., Markina N.V. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy // RMJ. 2014. Číslo 13. S. 974

Úvod

O primárnej hyperparatyreóze (PHPT) sa donedávna hovorilo ako o ráfiku zriedkavých endokrinných ochorení, ktoré je sprevádzané porušením metabolizmu fosforu a vápnika s rozvojom urolitiázy (UAC), léziami kostrového systému s patologickými (nízkotraumatickými ) zlomeniny.

Donedávna sa ako jedno zo zriedkavých endokrinných ochorení diskutovalo o primárnej hyperparatyreóze (PHPT), ktorá je sprevádzaná porušením metabolizmu fosforu a vápnika s rozvojom urolitiázy (UAC), poškodením kostrového systému s patologickými (nízkotraumatickými) zlomeniny.

Zmeny v predstave o skutočnej prevalencii tejto choroby nastali po rozšírenom zavedení do normy biochemický výskum krvné stanovenie celkového a ionizovaného vápnika. To umožnilo hovoriť o PHPT ako o bežnejšom endokrinnom ochorení. Podľa epidemiologických štúdií sa prevalencia PHPT pohybuje od 3,2 prípadov na 100 000 obyvateľov vo Švajčiarsku po 7,8 prípadov na 100 000 obyvateľov v Spojených štátoch amerických. Prevalencia PHPT medzi mladými mužmi a ženami je takmer rovnaká, pričom s vekom u žien je náchylnosť na toto ochorenie 3-krát vyššia v porovnaní s mužmi. Podľa Endokrinologického dispenzáru (ED) Moskovského ministerstva zdravotníctva je PHPT bežné vo všetkých skupinách populácie, avšak jeho prevaha je zaznamenaná v staršej vekovej skupine. PHPT je najčastejšie diagnostikovaná u žien starších ako 55 rokov. Medzi 302 pacientmi, ktorí sa prihlásili na ED s novodiagnostikovanou PHPT, bolo 290 žien a 12 mužov.

Diagnóza primárnej hyperparatyreózy

Rozvoj PHPT je v 80-85% prípadov spôsobený adenómom jedného zo štyroch prištítnych teliesok (PTG), v 10-15% prípadov je hyperplázia jedného alebo viacerých PTG alebo mnohopočetné adenómy. Lokálna diagnostika PTG adenómy sa vykonávajú pomocou ultrazvuk(ultrazvuk). Informačný obsah tejto metódy dosahuje 95 %, avšak pri hmotnosti žľazy menšej ako 0,5 g klesá na 30 %. PTG adenómy sa spravidla vizualizujú pri scintigrafii pomocou technetrilu. Citlivosť tejto metódy pre adenóm PTG dosahuje 100% a pre hyperpláziu PTG - 75%. Ektopický adenóm PTG možno pozorovať v 20% prípadov a nie vždy sa zistí na scintigrafii. V tomto prípade sa na detekciu adenómu vykoná dodatočná viacvrstvová počítačová tomografia orgánov hlavy a krku predné mediastinum, osrdcovník, za priestorom pažeráka.

Laboratórne metódy diagnostiky PHPT sú založené na stanovení parathormónu (PTH), voľného a ionizovaného vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy, kreatinínu, vitamínu D v krvi, vápnika a fosforu v dennom moči.

Patogenéza a klinické prejavy osteoviscerálnych komplikácií primárnej hyperparatyreózy

Hlavnými cieľovými orgánmi, ktoré sú postihnuté pri PHPT v dôsledku nadmernej sekrécie PTH a hyperkalcémie, sú muskuloskeletálny, močový systém, gastrointestinálny trakt(GIT). Zistila sa priama súvislosť medzi PTH a hladinami vápnika a zvýšením morbidity a mortality na kardiovaskulárnu patológiu.

Poškodenie pohybového aparátu sa pri PHPT prejavuje poklesom kostnej minerálnej denzity (BMD) a vznikom sekundárnej osteoporózy. Rozvoj osteoporózy priamo súvisí s účinkom PTH na kostné tkanivo. PTH sa podieľa na diferenciácii a proliferácii osteoklastov. Pôsobením lyzozomálnych enzýmov a vodíkových iónov produkovaných zrelými osteoklastmi sa kostná matrica rozpúšťa a degraduje. V podmienkach PHPT prevažujú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby nového kostného tkaniva a sú príčinou vzniku nízkotraumatických zlomenín.

Sprostredkovaný účinok PTH na kostné tkanivo je spojený s jeho účinkom na renálne tubuly. PTH znížením reabsorpcie fosfátov v obličkových tubuloch zvyšuje fosfatúriu, čo vedie k zníženiu hladiny fosfátov v krvnej plazme a mobilizácii vápnika z kostí.

Osteoporotické zmeny v kostiach chrbtice siahajú od malých kostných deformácií až po kompresívne zlomeniny. Najväčšie zmeny sa nachádzajú v kostiach, ktoré majú kortikálnu štruktúru. Pacienti sa spravidla sťažujú na svalovú slabosť, bolesti kostí, časté zlomeniny, pokles výšky počas choroby. Riziko zlomenín pri PHPT je 2-krát vyššie v kostiach, ktoré majú kortikálnu aj trabekulárnu štruktúru.

Na detekciu kostných komplikácií PHPT sa vykonáva dvojenergetická röntgenová absorpciometria distálneho rádia, driekovej chrbtice a proximálnych rezov. stehenné kosti. Potreba zahrnúť distálny rádius do štúdie je spôsobená najvýraznejším poklesom BMD v tejto oblasti pri PHPT.

Pri ťažkom manifestnom priebehu PHPT röntgenové vyšetrenie umožňuje identifikovať závažné poruchy kostí: cysticko-fibrózna osteodystrofia, subperiostálna kostná resorpcia. Hlavným dôvodom rozvoja viscerálnych porúch na pozadí PHPT je hyperkalcémia. Zvýšené vylučovanie vápnika močom vedie k zníženiu citlivosti renálnych tubulov na antidiuretický hormón, čo sa prejavuje znížením renálnej reabsorpcie vody a koncentračnej schopnosti obličiek. Dlhodobá hyperkalcémia vedie k rozvoju nefrokalcinózy a v dôsledku toho k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie a rozvoju chronického zlyhania obličiek. Pokles GFR pod 60 ml/min je indikáciou na chirurgickú liečbu PHPT. Opakovaná KSD u pacientov s PHPT sa vyskytuje vo viac ako 60 % prípadov. Detekcia nefrolitiázy je tiež absolútne čítanie na chirurgické odstránenie PTG adenómu. Napriek radikálnej liečbe riziko vzniku nefrolitiázy pretrváva ďalších 10 rokov.

Všetci pacienti s PHPT podstupujú ultrazvuk obličiek, stanovujú rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) na zistenie viscerálnych porúch.

U pacientov s miernou formou PHPT sú prítomné štrukturálne zmeny na koronárnych cievach pri absencii symptómov poškodenia kardiovaskulárneho systému. Arteriálna hypertenzia (AH) sa pri PHPT zisťuje v 15 – 50 % prípadov. S viac ťažký priebeh Poškodenie kardiovaskulárneho systému PHPT je sprevádzané kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní, hypertrofiou ľavej komory. Spolu s hyperkalcémiou sa na mechanizme rozvoja hypertenzie podieľa aj zvýšenie intracelulárneho vápnika, zvýšenie aktivity plazmatického renínu, hypomagneziémia a zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie s rozvojom chronického zlyhania obličiek. Niekoľko populačných štúdií potvrdilo priamy vzťah medzi zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou na srdcovo-cievne ochorenie a hladinu PTH a vápnika v krvi.

Gastrointestinálne ochorenia priamo súvisia aj s hyperkalcémiou, ktorá vedie k zvýšenej sekrécii gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej. U 50 % pacientov s PHPT je zaznamenaný vývoj peptických vredov žalúdka a dvanástnika. Priebeh peptického vredu u pacientov s PHPT je sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním, anorexiou, bolesťami v epigastrickej oblasti. Na zistenie viscerálnych gastrointestinálnych komplikácií PHPT sa vykonáva ezofagogastroduodenoscopy (EGDS).

Manažment a liečba pacientov s rôznymi formami primárnej hyperparatyreózy

V závislosti od hladiny vápnika sa rozlišuje prítomnosť kostných, viscerálnych alebo kostno-viscerálnych komplikácií, manifestná a ľahká forma PHPT. Ľahká forma PHPT sa zasa delí na nízkosymptomatické a asymptomatické formy.

Ľahkú formu PHPT možno diagnostikovať:

• s normokalciémiou alebo hladinami vápnika v sére, ktoré presahujú hornú hranicu normy nie viac ako 0,25 mmol / l;
• pri absencii viscerálnych prejavov PHPT;
• podľa výsledkov denzitometrie je BMD znížená podľa T-kritéria najviac o 2,5 SD;
• v anamnéze nie sú žiadne náznaky nízkotraumatických zlomenín.

V poslednej dobe sa miera detekcie pacientov s miernou PHPT zvýšila na 80%.

U 40 % pacientov s normokalcemickou formou PHPT bola počas 3-ročného obdobia sledovania zistená ťažká hyperkalciúria s rozvojom nefrolitiázy, pokles BMD bol zaznamenaný s rozvojom nízkotraumatických zlomenín. Zároveň sa u väčšiny pacientov sledovaných počas 8 rokov nevyvinuli kostné a viscerálne komplikácie PHPT. Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacienta sa teda musí robiť od prípadu k prípadu. S progresiou KSD, poklesom GFR pod 60 ml / min, rozvojom osteoporózy alebo nízkotraumatických zlomenín, ako aj s negatívnou dynamikou laboratórnych parametrov (zvýšené hladiny vápnika a PTH v krvnom sére), chirurgický zákrok odporúča sa liečba.

Liečba pacientov s miernou asymptomatickou PHPT s osteopéniou bez zlomenín v anamnéze je zvyčajne konzervatívna. Všetkým pacientom sa odporúča diéta s obmedzením príjmu vápnika na 800-1000 mg/deň a zvýšený príjem tekutín na 1,5-2,0 litra. Ak v procese dynamického pozorovania dôjde k poklesu BMD s rozvojom osteoporózy, pacientom sa predpisujú lieky zo skupiny bisfosfonátov. Bisfosfonáty (BP) sú analógy anorganických pyrofosfátov. Fosfátové skupiny BP majú dve hlavné funkcie: väzbu na bunkový minerál a bunkami sprostredkovanú antiresorpčnú aktivitu. Hlavnou cieľovou bunkou pre expozíciu BP je osteoklast. Keď sa BP dostanú endocytózou do osteoklastov, ovplyvňujú mevalonátovú dráhu – blokujú enzým farnezylpyrofosfátsyntázu, čo vedie k inhibícii modifikácie signálnych proteínov nevyhnutných pre normálnu funkciu osteoklastu a zníženiu jeho resorpčnej aktivity. Taktika aktívneho monitorovania pacientov musí nevyhnutne zahŕňať sledovanie takých ukazovateľov, ako je PTH, celkový a ionizovaný vápnik, kreatinín, denné vylučovanie vápnika močom (1-krát za 3 mesiace, potom 1-krát za 6 mesiacov). Každých 12 mesiacov nezabudnite vykonať ultrazvuk obličiek, denzitometriu.

Nedávno bolo možné liečiť sekundárnu osteoporózu u pacientov s PHPT pomocou monoklonálnych ľudských protilátok proti RANKL (denosumab). Na rozdiel od iných antiresorpčných liečiv (bisfosfonátov) denosumab znižuje tvorbu osteoklastov bez toho, aby ohrozil funkciu zrelých buniek. Denosumab (60 mg x 6 mesiacov). najlepší výsledok v zmysle zvýšenia minerálnej hustoty kortikálneho a trabekulárneho kostného tkaniva v porovnaní s alendronátom (70 mg x 1-krát týždenne). Podávanie denosumabu po liečbe bisfosfonátmi (alendronátom) vedie k ďalšiemu zvýšeniu BMD.

Zjavná forma PHPT je diagnostikovaná, ak:

• hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 0,25 mmol / l nad hornou hranicou normy;
• existujú kostné, viscerálne alebo kostno-viscerálne komplikácie PHPT.

Pri hladinách vápnika nad 3,0 mmol / l sa u pacientov môže vyvinúť psychóza. Hladina vápnika v rozmedzí 3,5-4,0 mmol/l môže spôsobiť rozvoj hyperkalcemickej krízy, pri ktorej úmrtnosť dosahuje 50-60%.

Ak sa zistí manifestná forma PHPT so špecifikovanou lokalizáciou PTG adenómu, odporúča sa chirurgická liečba. o negatívne výsledky Ultrazvuk a scintigrafia PTG, MSCT mediastína a krku u pacientov s vysokými hladinami vápnika a PTH a v prítomnosti kostných a viscerálnych komplikácií je možné chirurgická intervencia s revíziou všetkých zón možného umiestnenia PTG. Na potvrdenie úspešného odstránenia PTG adenómu sa odporúča intraoperačné meranie PTH.

Odstránenie PTG adenómu je najviac radikálna metóda liečba PHPT. Pooperačná komplikácia PHPT je pretrvávajúca alebo prechodná hypokalciémia. V tejto súvislosti je potrebné, aby pacienti dlhodobo užívali aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol, kalcitriol) a prípravky vápnika. IN pooperačné obdobie priemerná dávka alfakalcidolu môže byť 1,75 mcg / deň, priemerná dávka vápnika - až 2000 mg / deň. Pri pretrvávajúcej normokalciémii sa dávky liekov postupne znižujú na udržiavacie dávky – 1,0 – 1,5 μg aktívnych metabolitov vitamínu D a 1000 mg vápnika denne. Chirurgická liečba a podávanie aktívnych metabolitov vitamínu D a kalciových preparátov v pooperačnom období vedie k signifikantnému zvýšeniu BMD v priebehu 12 mesiacov. Ženám v menopauze s príznakmi závažnej osteoporózy po ročnom užívaní vápnika a alfakalcidolu treba predpísať lieky zo skupiny bisfosfonátov.

Konzervatívny manažment pacientov s manifestnou formou PHPT sa vykonáva:

• s opakujúcim sa priebehom hyperparatyreózy;
• po neradikálnej operácii;
• v prítomnosti kontraindikácií chirurgickej liečby (ťažké sprievodné ochorenia);
• s atypicky umiestneným adenómom PTG;
• ak nie je možné zobraziť adenóm na PTG scintigrafii, MSCT orgánov mediastína a krku.

Pacienti sú pod dynamickým pozorovaním, zobrazovacie štúdie adenómu sa vykonávajú raz za 12 mesiacov.

V manifestnej forme PHPT je vysoká hladina vápnika v krvi. V tejto súvislosti sa pacientom predpisuje alosterický modulátor receptora citlivého na vápnik (CaSR) - cinakalcet. Počiatočná dávka lieku je 30 mg / deň, po ktorej nasleduje titrácia každé 2-4 týždne. kým sa nedosiahnu cieľové hladiny vápnika. Maximálna dávka lieku je 90 mg x 4 ruble / deň. Liek sa užíva perorálne počas jedla alebo bezprostredne po ňom. Dávka liečiva sa titruje pod kontrolou hladín celkového a ionizovaného vápnika, vylučovania vápnika a fosforu močom.

Na pozadí 3-ročného užívania cinakalcetu (30-90 mg/deň) u 65 pacientov s manifestnou formou PHPT bol zaznamenaný nielen pokles hladiny vápnika v krvi počas prvých 2 mesiacov, ale aj uchovanie výsledku získaného počas celého obdobia pozorovania. Priemerná hladina celkového vápnika v krvi pred liečbou bola 2,91 mmol/l, po 3 rokoch liečby - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Pacientom s manifestnou formou PHPT s ťažkými kostnými komplikáciami sa predpisuje antiresorpčná liečba liekmi zo skupiny bisfosfonátov, aby sa zabránilo ďalšiemu úbytku kostnej hmoty a znížilo sa riziko zlomenín.

Primárna hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN syndróm)

Je potrebné vziať do úvahy, že hyperparatyreóza spôsobená PTG adenómom alebo hyperpláziou môže byť súčasťou syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN syndróm) v 1-2 % prípadov.

Syndróm MEN typu 1 má autozomálne dominantný typ dedičnosti a je spojený s mutáciou v géne potlačujúcom rast nádoru v dlhom ramene 11. chromozómu. PHPT je v 90% prípadov prvým prejavom ochorenia, ktoré je dlhodobo asymptomatické. Pri syndróme MEN typu 1 sa spravidla zistí ektopická lokalizácia PTG adenómu alebo hyperplázia všetkých žliaz. Pri syndróme MEN typu 1 sa PHPT kombinuje s viacerými formáciami iných žliaz s vnútornou sekréciou: v 70 % - s nádormi prednej hypofýzy (prolaktinóm, somatostatinóm, kortikotropinóm), v 40 % - s nádormi z ostrovčekových buniek (inzulínóm, glukagonóm gastrinóm).

Syndróm MEN typu 2 je syndróm RET spojený s autozomálnymi dominantnými génovými mutáciami. Ochorenie je charakterizované hyperpláziou PTG, rozvojom medulárnej rakoviny štítnej žľazy a feochromocytómom. V 50% prípadov je dedičná.

Záver

PHPT je teda ťažké invalidizujúce ochorenie. Včasná detekcia PHPT a chirurgické odstránenie PTG adenómu môže zabrániť rozvoju kostno-viscerálnych komplikácií. Zároveň existuje skupina pacientov, ktorých z viacerých dôvodov nemožno operovať. Konzervatívna liečba týchto pacientov zahŕňa liečbu cinakalcetom. V prítomnosti kostných komplikácií sa lieky zo skupiny bisfosfonátov predpisujú dlhodobo. Veľkú pozornosť treba venovať mladým pacientom s novodiagnostikovanou PHPT, pretože môže byť súčasťou syndrómu MEN 1. alebo 2. typu. Algoritmy na diferenciálnu diagnostiku a manažment pacientov s PHPT sú uvedené v schémach 1 a 2.

Literatúra

1. Priaznivé Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu. Endokrinológia. Petrohrad, 2007. 189 s.
2. Mokrysheva N. G. Primárna hyperparatyreóza. Epidemiológia, klinika, moderné princípy diagnostiky a liečby: Abstrakt práce. dis. … doc. med. vedy. M., 2011. 23 s.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmy na vyšetrenie a liečbu pacientov v endokrinológii: metodické odporúčania Federálnej štátnej inštitúcie ERC Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie. Časť II, hyperparatyreóza. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Moderné predstavy o etiológii, patogenéze, klinickom obraze, diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy // Ošetrujúci lekár. 2009. - č. 3. S. 22-27.
5. Stanovisko AACE/AAES k diagnostike a manažmentu primárneho hyperparatyreoidizmu // Endokr. Prax. 2005. Vol.11. S. 49-54.
6. Silverberg S.J. a kol. 10-ročná prospektívna štúdia primárnej hyperparatyreózy s operáciou prištítnych teliesok alebo bez nej //N. Angličtina J. Med. 1999. Vol 341. Číslo 17. S. 1249.
7. Khan A.A. a kol. Alendronát pri primárnej hyperparatyreóze: dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia// J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004 Vol. 89 č. 7. str. 3319-3325.
8. Mack L.A. a kol. Asymptomatická primárna hyperparatyreóza: chirurgická perspektíva// Surg. Clin. Severná Am. 2004 Vol. 84. Číslo 3. P. 803-816.
9. Peacock M. a kol. Cinakalcet hydrochlorid udržuje dlhodobú normokalcémiu u pacientov s primárnou hyperparatyreózou // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005 Vol. 90. Číslo 1. S.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Nedávne pokroky v chápaní mechanizmu účinku účinku bisfosfonátov // Current Options Pharmacol. 2006 Vol. 6. S.307-312.
11. Thompson K. a kol. Cytosolický vstup bisfosfonátových liekov vyžaduje acidifikáciu vezikúl po tekutej fázeendocytóze // Mol. Pharmacol. 2006 Vol. 69. Číslo 5. S. 148-152.
12. Dunford J.E. a kol. Inhibícia prenylácie proteínov bisfosfonátmi spôsobuje trvalú aktiváciu Rac, Cdc42 a Rho GTPáz// J. Bone Mineral Research. 2006 Vol. 21. S. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertenzia pri primárnej hyperparatyreóze: úloha adrenergných a renín-angiotenzín-aldosterónových systémov // Metabolizmus minerálov a elektrolytov.1995. Vol. 21. S. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Sérový vápnik a kardiovaskulárne rizikové faktory a choroby štúdia Tromso // Hypertenzia. 1999 Vol. 34. S. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. a kol. Normocalcemický primárny hyperparatyreoidizmus: ďalšia charakterizácia nového klinického fenotypu // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007 Vol. 92. S. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatická hyperparatyreóza: lekárske nesprávne pomenovanie? // operácia. 2005 Vol. 137. Číslo 2. S.127-131.
17. Marcocci C. a kol. Prezentované na: 10. Európskom kongrese endokrinológie. 3. – 7. mája 2008. Berlín, Nemecko. Abstrakt 244 a plagát
18. Peacock a spol. Prezentované na: 28. stretnutí Americkej spoločnosti pre výskum kostí a minerálov. 14. - 19. september 2006; Philadelphia, USA. Abstrakt 1137/M
19. Boonen S. a kol. Primárna hyperparatyreóza: diagnostika a liečba u staršieho jedinca// Eur. J. Endocrinol. 2004 Vol. 151. Iss.3. S.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH a PTHrP: Podobné štruktúry, ale rôzne funkcie // NewsPhysiol. sci. 1999. Vol.14. S. 243-249.
21. Silverberg S. J. Diagnóza a manažment asymptomatického primárneho hyperparatyreoidizmu Silverberg S. J., Bilezikian J. P. // Nat. Clin. Prax. Endocrinol. Metab. 2006 Vol. 2. Iss.9. S. 494.
22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Začínajúci "primárny hyperparatyreoidizmus: ""formefruste""starej choroby // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. P. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Súhrnné vyhlásenie z workshopu o asymptomatickom primárnom hyperparatyreoidizme: perspektíva pre 21. storočie // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002 Vol. 87. Č. 12. S. 5353-5361.
24. Shoback D.M. a kol. Kalcimimetikum cinakalcet normalizuje vápnik v sére u jedincov s primárnou hyperparatyreózou // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003 Vol. 88. Č. 12. S. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. a kol. Riziko zlomeniny v kohortovej štúdii pred a po operácii pre primárny hyperparatyreoidizmus // BMJ. 2000 Vol. 321 (7261). S. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. a kol. Vplyv paratyroidektómie na kvalitu života a neuropsychologické symptómy pri primárnej hyperparatyreóze // World J. Surg. 2007 Vol. 31. S. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. a kol. Účinky denosumabu na minerálnu hustotu kostí a kostný obrat u žien po menopauze, ktoré prechádzajú z liečby alendronátom // JBMR. 2010 Vol. 25. S. 837-846.