Lokálna diagnostika chorôb miechy. Aký typ senzorickej poruchy je typický pre poškodenie zadných rohov miechy (1)

I. Poškodenie periférneho nervu - ochabnutá paralýza svaly inervované týmto nervom. Vyskytuje sa pri poškodení periférnych a hlavových nervov (neuritída, neuropatia). Tento typ distribúcia paralýzy je tzv neurálny.

II. Viacnásobné lézie nervových kmeňov - na distálnych končatinách sú pozorované príznaky periférnej paralýzy. Tento vzor sa nazýva polyneuritický distribúcia paralýzy. Takáto paralýza (paréza) je spojená s patológiou distálnych častí niekoľkých periférnych alebo kraniálnych nervov (polyneuritída, polyneuropatia).

III. Porážka plexu (cervikálny, brachiálny, bedrový, sakrálny) je charakterizovaná výskytom ochabnutej paralýzy vo svaloch inervovaných týmto plexom.

IV. Poškodenie predných rohov miecha, predné korene miechy, jadrá hlavových nervov charakterizované výskytom periférnej paralýzy v oblasti postihnutého segmentu. Porážka predných rohov má na rozdiel od porážky predných koreňov klinické znaky:

Prítomnosť fascikulácií a fibrilácií

- "mozaikové" lézie v rámci jedného svalu

Včasná a rýchlo progresívna atrofia s regeneračnou reakciou.

V. Porážka bočných stĺpcov miechy je charakterizovaná výskytom centrálnej paralýzy pod úrovňou lézie na strane ohniska a stratou citlivosti na bolesť a teplotu na opačnej strane.

V dôsledku patológií laterálneho kortikospinálneho traktu. V tomto prípade je centrálna paralýza určená na strane ohniska vo svaloch, ktoré dostávajú inerváciu zo segmentov z úrovne lézie a nižšie.

VI. Priečne poranenie miechy(obojstranná porážka pyramídových zväzkov a šedej hmoty).

· S léziami horných cervikálnych segmentov miechy (C1-C4) pyramídové trakty pre horné a dolných končatín- centrálna obrna horných a dolných končatín (spastická tetraplégia).

· S poškodením cervikálneho zhrubnutia miechy dôjde k poškodeniu pyramídových dráh pre dolné končatiny, ako aj motorických neurónov predných rohov, ktoré inervujú horné končatiny - dôjde k periférnej obrne napr. Horné končatiny a centrálny pre dolné končatiny (horná ochabnutá paraplégia, dolná spastická paraplégia).

· S léziami na úrovni hrudných segmentov pyramídové dráhy dolných končatín sú prerušené, horné končatiny zostávajú nedotknuté ( dolná spastická paraplégia).

· S léziou na úrovni bedrového zhrubnutia sú zničené motorické neuróny predných rohov, ktoré inervujú dolné končatiny (dolná ochabnutá paraplégia).

VII. Poškodenie pyramídového zväzku v mozgovom kmeni pozorované s léziami v jednej polovici trupu. Je charakterizovaná výskytom centrálnej hemiplégie na opačnej strane ohniska a paralýzou ktoréhokoľvek kraniálneho nervu na strane ohniska. Tento syndróm sa nazýva striedavý.

VIII. Poškodenie vnútornej kapsuly charakterizovaný výskytom kontralaterálneho „syndróm troch hemi-“: hemiplégia, hemianestézia, hemianopsia.

IX. Poškodenie predného centrálneho gyrusu x charakterizované výskytom centrálnej monoparézy v závislosti od lokalizácie lézie. Napríklad brachyfaciálna paralýza s poškodením spodnej časti kontralaterálneho precentrálneho gyru.

Podráždenie predného centrálneho gyru spôsobuje epilepsiu záchvaty; záchvaty môžu byť lokalizované alebo generalizované. Pri lokálnych kŕčoch sa zachová vedomie pacienta (takéto paroxyzmy sa nazývajú kortikálnej alebo Jacksonská epilepsia).

Klinické príznaky a diagnostika pohybových porúch.

Diagnostika pohybových porúch zahŕňa štúdium množstva ukazovateľov stavu motorickej sféry. Ide o tieto ukazovatele:

1) funkcia motora

2) viditeľné svalové zmeny

3) svalový tonus

4) reflexy

5) elektrická excitabilita nervov a svalov

motorickú funkciu

Kontroluje sa vyšetrením aktívnych (dobrovoľných) pohybov v priečne pruhovaných svaloch.

Podľa závažnosti Poruchy vôľových pohybov sa delia na paralýzu (plégiu) a parézu. Paralýza- ide o úplnú stratu dobrovoľných pohybov určitých svalových skupín; paréza- neúplná strata vôľových pohybov, prejavujúca sa znížením svalovej sily v postihnutých svaloch.

Podľa prevalencie paralýza a paréza rozlišujú tieto možnosti:

- monoplégia alebo monoparéza- porucha vôľových pohybov jednej končatiny;

- hemiplégia alebo hemiparéza- porucha vôľových pohybov končatín jednej polovice tela;

- paraplégia alebo paraparéza- porucha vôľových pohybov symetrických končatín (v rukách - horný paraplégia alebo paraparéza v nohách - nižšie paraplégia alebo paraparéza);

- triplégia alebo triparéza- motorické poruchy na troch končatinách;

- tetraplégia alebo tetraparéza - poruchy vôľových pohybov všetkých štyroch končatín.

Paralýza alebo paréza v dôsledku poškodenia centrálneho motorického neurónu sa označuje ako centrálny; obrna alebo paréza spôsobená poškodením periférneho motorického neurónu je tzv periférne.

Metóda detekcie paralýzy a parézy zahŕňa:

1) vonkajšia kontrola

2) štúdium objemu aktívnych pohybov

3) štúdium svalovej sily

4) vykonávanie špeciálnych vzoriek alebo testov na zistenie miernej parézy

1) Externé vyšetrenie umožňuje odhaliť alebo podozrievať konkrétny defekt v stave motorickej funkcie mimikou pacienta, jeho držaním tela, prechodom z ľahu do sedu, vstávaním zo stoličky. Paretická ruka alebo noha často zaujíma vynútenú polohu až do rozvoja kontraktúr. Pacienta s centrálnou hemiparézou teda možno „spoznať“ podľa Wernicke-Mannovej polohy – flexnej kontraktúry v ruke a extenzorovej kontraktúry v nohe („ruka sa pýta, noha seká“).

Osobitná pozornosť dávajte pozor na chôdzu pacienta. Napríklad "kohút" chôdza a krok s parézou peroneálnej svalovej skupiny.

2) Objem aktívnych pohybov je definovaný nasledovne. Na pokyn lekára sám pacient robí aktívne pohyby a lekár vizuálne posudzuje ich možnosť, objem a symetriu (vľavo a vpravo). Zvyčajne sa skúma séria základných pohybov v poradí zhora nadol (hlava, krčnej oblasti chrbtica, svaly trupu, horné a dolné končatiny).

3) svalovú silu skúmané súbežne s aktívnymi pohybmi. Pri vyšetrovaní svalovej sily sa používa nasledujúca metóda: pacient je požiadaný o aktívny pohyb, následne pacient drží končatinu v tejto polohe s maximálnou silou a lekár sa snaží pohybovať opačným smerom. Zároveň vľavo a vpravo hodnotí a porovnáva mieru úsilia, ktoré je na to potrebné. Štúdia je hodnotená podľa päťbodový systém: plná svalová sila 5 bodov; mierny pokles pevnosti (poddajnosti) - 4 body; mierny pokles sily (úplné aktívne pohyby pod pôsobením gravitácie na končatinu) - 3 body; možnosť úplného pohybu až po odstránení gravitácie (končatina je položená na podpere) - 2 body; zachovanie pohybu (so sotva znateľným stiahnutím svalov) - 1 bod. Pri absencii aktívneho pohybu, ak sa neberie do úvahy hmotnosť končatiny, sa predpokladá, že sila študovanej svalovej skupiny je nulová. So svalovou silou 4 bodov hovoria o mierna paréza, v 3 bodoch - o miernom, v 2-1 - o hlbokom.

4) Špeciálne vzorky a testy je potrebné vykonať v neprítomnosti paralýzy a jasne vnímateľnej parézy. Pomocou testov je možné identifikovať svalovú slabosť, ktorú pacient subjektívne nepociťuje, t.j. takzvaná "skrytá" paréza.

Tabuľka č. 3. Vzorky na zistenie latentnej parézy

Doprava - univerzálny prejav vitálnej činnosti, poskytujúci možnosť aktívnej interakcie ako základné časti telo, ako aj celý organizmus s životné prostredie pohybom v priestore. Existujú dva typy pohybov:

1) nedobrovoľné- jednoduché automatizované pohyby, ktoré sa vykonávajú v dôsledku segmentového aparátu miechy, mozgového kmeňa ako jednoduchého reflexného motorického aktu;

2) svojvoľný (účelový)- vznikajúce v dôsledku implementácie programov, ktoré sa tvoria v motorických funkčných segmentoch centrálneho nervového systému.

U ľudí je existencia dobrovoľných pohybov spojená s pyramídovým systémom. Komplexné akty ľudského motorického správania sú riadené mozgovou kôrou veľký mozog(stredné časti predných lalokov), ktorých príkazy sa prenášajú po pyramídovej dráhe do buniek predných rohov miechy az nich po systéme periférneho motorického neurónu do výkonných orgánov.

Program pohybov sa tvorí na základe zmyslového vnímania a posturálnych reakcií z podkôrových ganglií. Korekcia pohybov prebieha podľa spätnoväzbového systému za účasti gama slučky, ktorá vychádza z vretenovitých receptorov intramuskulárnych vlákien a uzatvára sa na gama motorických neurónoch predných rohov, ktoré sú zase riadené prekrývajúcimi sa štruktúry mozočku, subkortikálnych ganglií a kôry. Motorická sféra človeka je rozvinutá tak dokonale, že človek je schopný vykonávať tvorivú činnosť.

3.1. Neuróny a dráhy

Motorické dráhy pyramídového systému (obr. 3.1) pozostávajú z dvoch neurónov:

1. centrálny neurón - bunka mozgovej kôry;

2. periférny neurón - motorická bunka predného rohu miechy alebo motorického jadra hlavového nervu.

1. centrálny neurón nachádza sa vo vrstvách III a V kôry hemisféry mozog (Betzove bunky, stredné a malé pyramídové

Ryža. 3.1.Pyramídový systém (schéma):

a)pyramídová dráha: 1 - mozgová kôra; 2 - vnútorná kapsula;

3 - noha mozgu; 4 - mostík; 5 - kríž pyramíd; 6 - laterálna kortikospinálna (pyramídová) dráha; 7 - miecha; 8 - predná kortikospinálna dráha; 9 - periférny nerv; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - hlavové nervy; b) konvexný povrch mozgovej kôry (polia

4 a 6); topografická projekcia motorických funkcií: 1 - noha; 2 - trup; 3 - ruka; 4 - kefa; 5 - tvár; v) horizontálny rez vnútornou kapsulou, umiestnenie hlavných dráh: 6 - zrakové a sluchové vyžarovanie; 7 - vlákna časového mostíka a zväzok parieto-okcipitálneho mostíka; 8 - talamické vlákna; 9 - kortikálno-spinálne vlákna do dolnej končatiny; 10 - kortikálno-spinálne vlákna do svalov tela; 11 - kortikálno-spinálne vlákna do hornej končatiny; 12 - kortikálno-nukleárna dráha; 13 - predná mostná cesta; 14 - kortikálno-talamická cesta; 15 - predná noha vnútornej kapsuly; 16 - koleno vnútornej kapsuly; 17 - zadná noha vnútornej kapsuly; G) predná plocha mozgového kmeňa: 18 - pyramídová dekusácia

bunky) v oblasti predný centrálny gyrus, zadný horný a stredný frontálny gyrus a paracentrálny lalok(4, 6, 8 cytoarchitektonických polí podľa Brodmanna).

Motorická sféra má somatotopickú lokalizáciu v prednom centrálnom gyre mozgovej kôry: centrá pohybu dolných končatín sa nachádzajú v hornej a strednej časti; horná končatina - v jej strednej časti; hlava, tvár, jazyk, hltan, hrtan - v strede dol. Projekcia pohybov tela je prezentovaná v zadnej časti horného frontálneho gyru, rotácia hlavy a očí - v zadnej časti stredného frontálneho gyru (pozri obr. 3.1 a). Rozloženie motorických centier v prednom centrálnom gyrus je nerovnomerné. V súlade s princípom „funkčného významu“ sú v kortexe najviac zastúpené časti tela, ktoré vykonávajú najkomplexnejšie, diferencované pohyby (centrá zabezpečujúce pohyb ruky, prstov, tváre).

Axóny prvého neurónu idúce dole, vejárovité sa zbiehajú, vytvárajú žiarivú korunu, potom prechádzajú v kompaktnom zväzku cez vnútornú kapsulu. Z dolnej tretiny predného centrálneho gyru prechádzajú vlákna podieľajúce sa na inervácii svalov tváre, hltana, hrtana a jazyka cez koleno vnútornej kapsuly, v trupe sa približujú k motorickým jadrám hlavových nervov. , a preto sa táto cesta nazýva kortikonukleárne. Vlákna, ktoré tvoria kortikonukleárnu dráhu, sa posielajú do motorických jadier hlavových nervov (III, IV, V, VI, VII, IX, X, XI) ich vlastnej aj opačnej strany. Výnimkou sú kortikonukleárne vlákna, ktoré idú do spodnej časti jadra VII a do jadra XII hlavových nervov a vykonávajú jednostrannú dobrovoľnú inerváciu dolnej tretiny tvárových svalov a polovice jazyka na opačnej strane.

Vlákna z horných 2/3 predného centrálneho gyru, ktoré sa podieľajú na inervácii svalov trupu a končatín, prechádzajú do predné 2/3 zadné nohy vnútornej kapsuly a v mozgovom kmeni (kortikospinálne alebo vlastne pyramídová cesta) (pozri obr. 3.1 c), a vlákna sú umiestnené zvonka do svalov nôh, vnútri - do svalov rúk a tváre. Na hranici medulla oblongata a miechy tvorí väčšina vlákien pyramídového traktu orezanie a potom prechádza ako súčasť laterálnych funiculi miechy, čím sa vytvára bočná (laterálna) pyramídová dráha. Menšia, neskrížená časť vlákien tvorí predné funiculi miechy (predná pyramída

cesta). Kríženie sa vykonáva tak, že vlákna umiestnené zvonka v oblasti kríženia, inervujúce svaly nôh, sú po krížení vo vnútri a naopak vlákna do svalov rúk, umiestnené mediálne pred krížením sa po prechode na druhú stranu stanú laterálnymi (pozri obr. 3.1 d ).

V mieche pyramídový trakt (predný a laterálny) vydáva segmentálne vlákna do veľké alfa neuróny predného rohu (druhý neurón), vykonávanie priameho spojenia s pracovným priečne pruhovaným svalom. Vzhľadom na to, že segmentová zóna horných končatín je cervikálne zhrubnutie a segmentálna zóna dolných končatín je drieková, vlákna zo strednej tretiny predného centrálneho gyru končia prevažne v cervikálnom zhrubnutí a od horná tretina - v bedrovej.

Motorické bunky predného rohu (2., periférny neurón) umiestnené v skupinách zodpovedných za kontrakciu svalov trupu alebo končatín. V hornej krčnej a hrudnej časti miechy sa rozlišujú tri skupiny buniek: predné a zadné mediálne bunky, ktoré zabezpečujú kontrakciu svalov trupu (flexia a extenzia), a centrálny, inervujúci sval bránice, ramenný pletenec. . V oblasti cervikálnych a bedrových zhrubnutí sa k týmto skupinám pripájajú predné a zadné laterálne svaly inervujúce svaly ohýbačov a extenzorov končatín. V predných rohoch na úrovni cervikálnych a lumbálnych zhrubnutí je teda 5 skupín motorických neurónov (obr. 3.2).

V každej zo skupín buniek v prednom rohu miechy a v každom motorickom jadre hlavových nervov existujú tri typy neurónov s rôznymi funkciami.

1. veľké alfa bunky, vedenie motorických impulzov s vysokou rýchlosťou (60-100 m/s), poskytujúce možnosť rýchlych pohybov, sú spojené najmä s pyramídovým systémom.

2. Alfa malé neuróny prijímajú impulzy z extrapyramídového systému a vyvíjajú posturálne vplyvy, zabezpečujú posturálnu (tonickú) kontrakciu svalových vlákien, vykonávajú tonizačnú funkciu.

3. gama neuróny prijímajú impulzy z retikulárnej formácie a ich axóny sú posielané nie do samotného svalu, ale do proprioreceptora v ňom uzavretého - nervovosvalového vretienka, čo ovplyvňuje jeho dráždivosť.

Ryža. 3.2.Topografia motorických jadier v predných rohoch miechy na úrovni cervikálneho segmentu (diagram). Vľavo - všeobecná distribúcia buniek predného rohu; vpravo - jadrá: 1 - posteromediálne; 2 - anteromediálny; 3 - predné; 4 - centrálny; 5 - anterolaterálna; 6 - posterolaterálna; 7 - posterolaterálna; I - gama-eferentné vlákna z malých buniek predných rohov do neuromuskulárnych vretien; II - somatické eferentné vlákna, ktoré poskytujú kolaterály mediálne umiestneným Renshawovým bunkám; III - želatínová látka

Ryža. 3.3.Prierez chrbtice a miechy (schéma):

1 - tŕňový proces stavca;

2 - synapsia; 3 - kožný receptor; 4 - aferentné (citlivé) vlákna; 5 - sval; 6 - eferentné (motorické) vlákna; 7 - telo stavca; 8 - uzol sympatického kmeňa; 9 - spinálny (citlivý) uzol; 10 - šedá hmota miechy; 11 - biela hmota miechy

Neuróny predných rohov sú multipolárne: ich dendrity majú viacero spojení s rôznymi aferentnými a eferentnými systémami.

Axón periférneho motorického neurónu vystupuje z miechy ako súčasť predná chrbtica, Ide do plexusy a periférne nervy, prenášanie nervového vzruchu do svalového vlákna (obr. 3.3).

3.2. Syndrómy pohybových porúch (paréza a paralýza)

Úplná absencia dobrovoľných pohybov a pokles svalovej sily na 0 bodov v dôsledku poškodenia kortiko-svalovej dráhy sa nazýva tzv. paralýza (plégia); obmedzenie rozsahu pohybu a zníženie svalovej sily až o 1-4 body - paréza. V závislosti od distribúcie parézy alebo paralýzy sa rozlišujú.

1. Tetraplégia / tetraparéza (ochrnutie / paréza všetkých štyroch končatín).

2. Monoplégia / monoparéza (ochrnutie / paréza jednej končatiny).

3. Triplegia/triparéza (ochrnutie/paréza troch končatín).

4. Hemiplégia / hemiparéza (jednostranná paralýza / paréza rúk a nôh).

5. Horná paraplégia / paraparéza (ochrnutie / paréza rúk).

6. Spodná paraplégia / paraparéza (ochrnutie / paréza nôh).

7. Prekrížená hemiplégia / hemiparéza (ochrnutie / paréza ruky na jednej strane - nohy na opačnej strane).

Existujú 2 typy paralýzy - centrálne a periférne.

3.3. Centrálna paralýza. Topografia lézie centrálneho motorického neurónu Centrálna paralýza vzniká pri poškodení centrálneho motorického neurónu, t.j. s poškodením Betzových buniek (vrstvy III a V) v motorickej zóne kôry alebo pyramídového traktu po celej dĺžke od kôry až po predné rohy miechy alebo motorických jadier hlavových nervov v mozgovom kmeni. Nasledujúce príznaky sú charakteristické:

1. Svalnatý spastická hypertenzia, pri palpácii sú svaly napäté, stlačené, príznak jackknife kontraktúry.

2. Hyperreflexia a rozšírenie reflexogénnej zóny.

3. Klony chodidiel, kolien, dolnej čeľuste, rúk.

4. Patologické reflexy.

5. obranné reflexy(reflexy spinálneho automatizmu).

6. Zníženie kožných (brušných) reflexov na strane paralýzy.

7. Patologická synkinéza.

Synkinéza - mimovoľné vznikajúce priateľské pohyby pri vykonávaní aktívnych pohybov. Delia sa na fyziologické(napr. mávanie rukami pri chôdzi) a patologické. Patologická synkinéza vzniká na ochrnutej končatine s poškodením pyramídových dráh, v dôsledku straty inhibičných vplyvov z mozgovej kôry na intraspinálne automatizmy. Globálna synkinéza- kontrakcia svalov ochrnutých končatín, ku ktorej dochádza pri napätí svalových skupín na zdravej strane. Napríklad u pacienta, keď sa pokúša vstať z polohy na bruchu alebo vstať zo sedu na paretickej strane, paže je ohnutá v lakti a privedená k telu a noha je uvoľnená. Synkinéza koordinátora- keď sa v paretickej končatine pokúsite mimovoľne urobiť akýkoľvek pohyb

iný pohyb sa objaví napr. pri pokuse o flexiu predkolenia, dorzálnej flexii chodidla a palca (synkinéza holennej kosti alebo Stryumpelov tibiálny fenomén). Imitatívna synkinéza- mimovoľné opakovanie paretickou končatinou tých pohybov, ktoré vykonáva zdravá končatina. Topografia lézie centrálneho motorického neurónu na rôznych úrovniach

Syndróm podráždenia predného centrálneho gyru - klonické kŕče, motorické Jacksonove záchvaty.

Syndróm lézií kôry, žiarivá koruna - hemi/monopéza alebo hemi/monoplégia na opačnej strane.

Syndróm kolena internej kapsuly (poškodenie kortikonukleárnych dráh z dolnej tretiny predného centrálneho gyru po jadrá nervov VII a XII) - slabosť dolnej tretiny tvárových svalov a polovice jazyka.

Syndróm poškodenia prednej 2/3 zadnej stehennej kosti vnútorného puzdra - Rovnomerná hemiplégia na opačnej strane, pozícia Wernicke-Mann s prevahou spastického tonusu vo flexoroch paže a extenzoroch nohy („ruka sa pýta, noha seká“) [obr. 3.4].

Ryža. 3.4.Póza Wernicke-Manna: a- napravo; b- odišiel

Syndróm pyramídového traktu v mozgovom kmeni - poškodenie hlavových nervov na strane ohniska, na opačnej strane hemiparéza alebo hemiplégia (striedavé syndrómy).

Syndróm lézií pyramídového traktu v oblasti dekusácie na hranici medulla oblongata a miechy - krížová hemiplégia alebo hemiparéza (lézia ramena na strane ohniska, nohy - kontralaterálne).

Syndróm porážky pyramídového traktu v laterálnom funikule miechy - Centrálna paralýza pod úrovňou lézie homolaterálne.

3.4. Periférna paralýza. Topografia porážky periférneho motorického neurónu

Periférna (ochabnutá) paralýza sa vyvíja pri poškodení periférneho motorického neurónu (bunky predných rohov alebo motorických jadier mozgového kmeňa, koreňov, motorických vlákien v plexusoch a periférnych nervoch, neuromuskulárnej synapsie a svalu). Prejavuje sa nasledujúcimi hlavnými príznakmi.

1. Svalová atónia alebo hypotenzia.

2. Areflexia alebo hyporeflexia.

3. Svalová atrofia (hypotrofia), ktorá vzniká v dôsledku poškodenia segmentálneho reflexného aparátu po určitom čase (najmenej mesiac).

4. Elektromyografické známky poškodenia periférneho motorického neurónu, koreňov, plexusov, periférnych nervov.

5. Zášklby fascikulárneho svalu vyplývajúce z patologických impulzov nervového vlákna, ktoré stratilo kontrolu. Fascikulárne zášklby zvyčajne sprevádzajú atrofickú parézu a paralýzu s progresívnym procesom v bunkách predného rohu miechy alebo motorických jadier hlavových nervov, prípadne v predných koreňoch miechy. Oveľa menej často sa fascikulácie pozorujú pri generalizovaných léziách periférnych nervov (chronická demyelinizačná polyneuropatia, multifokálna motorická neuropatia).

Topografia porážky periférneho motorického neurónu

Syndróm predného rohu charakterizované atóniou a svalovou atrofiou, areflexiou, elektromyografickými známkami poškodenia periférneho motorického neurónu (na úrovni rohov)

ENMG údaje. Typická asymetria a mozaikové lézie (v dôsledku možných izolovaných lézií jednotlivých skupín buniek), skorý nástup atrofie, fibrilárne zášklby vo svaloch. Podľa stimulačnej elektroneurografie (ENG): objavenie sa obrovských a opakovaných neskorých reakcií, zníženie amplitúdy M-odpovede pri normálnej alebo mierne pomalej rýchlosti šírenia excitácie, absencia narušeného vedenia pozdĺž citlivých nervových vlákien. Podľa ihlovej elektromyografie (EMG): denervačná aktivita vo forme fibrilačných potenciálov, pozitívne ostré vlny, fascikulačné potenciály, potenciály motorických jednotiek „neurónového“ typu vo svaloch inervovaných postihnutým segmentom miechy alebo mozgového kmeňa.

Syndróm predného koreňa charakterizované atóniou a svalovou atrofiou hlavne v proximálnych častiach, areflexiou, elektromyografickými známkami poškodenia periférneho motorického neurónu (na úrovni koreňov) podľa ENMG. Typicky kombinované poškodenie predných a zadných koreňov (radikulopatia). Známky radikulárneho syndrómu: podľa stimulácie ENG (zhoršené neskoré reakcie, pri sekundárnom poškodení axónov nervových vlákien - zníženie amplitúdy M-reakcie) a ihlová EMG (denervačná aktivita vo forme fibrilačných potenciálov). a pozitívne ostré vlny vo svaloch inervovaných postihnutým koreňom, fascikulačné potenciály sú zaznamenané len zriedka).

Syndróm periférnych nervov zahŕňa triádu symptómov – motorické, senzorické a autonómne poruchy (v závislosti od typu postihnutého periférneho nervu).

1. Motorické poruchy charakterizované svalovou atóniou a atrofiou (častejšie na distálnych končatinách, po určitom čase), areflexia, známky poškodenia periférnych nervov podľa údajov ENMG.

2. Senzorické poruchy v zóne nervovej inervácie.

3. Vegetatívne (vegetatívno-cievne a vegetatívno-trofické) poruchy.

Známky narušenia vodivosti motorických a / alebo senzorických nervových vlákien sa podľa stimulácie ENG prejavujú vo forme spomalenia rýchlosti šírenia excitácie, objavenia sa chronodisperzie M-reakcie, blokov vedenie

vzrušenie. V prípade axonálneho poškodenia motorického nervu sa denervačná aktivita zaznamenáva vo forme fibrilačných potenciálov, pozitívnych ostrých vĺn. Fascikulačné potenciály sú zriedkavo zaznamenané.

Symptómové komplexy lézií rôznych nervov a plexusov

Radiálny nerv: paralýza alebo paréza extenzorov predlaktia, ruky a prstov a s vysokou léziou - a dlhým abduktorovým svalom palca, poloha „visiacej ruky“, strata citlivosti na dorzálnom povrchu ramena, predlaktia, časti ruky a prstov (chrbtová plocha I, II a polovica III); strata reflexu zo šľachy m. triceps, inhibícia karporadiálneho reflexu (obr. 3.5, 3.8).

Ulnárny nerv: typická „pazúrová labka“ – nemožnosť stlačenia ruky v päsť, obmedzenie palmárnej flexie ruky, addukcie a roztiahnutie prstov, kontraktúra extenzorov v hlavných falangách a flexia v terminálnych článkoch, najmä IV a V prstoch. Atrofia medzikostných svalov ruky, červovité svaly smerujúce do IV a V prstov, svaly hypothenaru, čiastočná atrofia svalov predlaktia. Porušenie citlivosti v zóne inervácie, na palmárnom povrchu piateho prsta, zadnej ploche piateho a štvrtého prsta, ulnárnej časti ruky a tretieho prsta. Niekedy sa vyskytujú trofické poruchy, bolesť vyžarujúca do malého prsta (obr. 3.6, 3.8).

stredný nerv: porušenie palmárnej flexie ruky, prstov I, II, III, ťažkosti s opozíciou palca, extenzia stredných a koncových falangov prstov II a III, pronácia, atrofia svalov predlaktia a tenáru („opica ruka“ - kefa je sploštená, všetky prsty sú natiahnuté, palec blízko indexu). Porušenie citlivosti na ruke, palmový povrch prstov I, II, III, radiálny povrch IV prsta. Vegetatívno-trofické poruchy v zóne inervácie. Pri poraneniach nervus medianus - syndróm kauzalgie (obr. 3.7, 3.8).

Femorálny nerv: s vysokou léziou v panvovej dutine - porušenie ohybu bedra a predĺženia dolnej časti nohy, atrofia svalov prednej plochy stehna, neschopnosť chodiť po schodoch, behať, skákať. Porucha citlivosti na spodných 2/3 prednej plochy stehna a prednej vnútornej plochy predkolenia (obr. 3.9). Strata trhnutia kolena pozitívne príznaky Wasserman, Matskevič. Na nízkej úrovni

Ryža. 3.5.Symptóm „visiacej ruky“ v prípade poškodenia radiálneho nervu (a, b)

Ryža. 3.6.Symptóm „pazúrovej labky“ v prípade poškodenia ulnárneho nervu (a-c)

Ryža. 3.7.Symptómy "opičej ruky" pri léziách stredného nervu ("ruka pôrodníka") [a, b]

Ryža. 3.8.Inervácia citlivosti kože hornej končatiny (periférny typ)

Ryža. 3.9.

lézie - izolovaná lézia štvorhlavého stehenného svalu.

Obturátorový nerv: porušenie addukcie bedra, prekríženie nôh, vytočenie bedra smerom von, atrofia adduktorov bedra. Porucha citlivosti na vnútornej ploche stehna (obr. 3.9).

Vonkajší femorálny kožný nerv: porucha citlivosti na vonkajšom povrchu stehna, parestézia, niekedy silná neuralgická záchvatovitá bolesť.

Sedací nerv: s vysokou kompletnou léziou - strata funkcie jej hlavných vetiev, celej skupiny svalov flexorov predkolenia, nemožnosť pokrčenia predkolenia, ochrnutie chodidla a prstov, ochabnutie chodidla, ťažkosti pri

chôdza, atrofia svalov zadnej strany stehna, všetkých svalov dolnej časti nohy a chodidla. Porucha citlivosti na prednej, vonkajšej a zadnej ploche predkolenia, dorzálnej a plantárnej ploche chodidla, prstov, zníženie alebo strata Achillovho reflexu, silná bolesť pozdĺž sedacieho nervu, bolestivosť Valleových bodov, príznaky pozitívneho napätia, antalgická skolióza, vazomotoricko-trofické poruchy, s poranením sedacieho nervu - syndróm kauzalgie.

Gluteálne nervy: porušenie extenzie bedra a fixácie panvy, "kačacia chôdza", atrofia gluteálnych svalov.

Zadný femorálny kožný nerv: senzorická porucha na zadnej strane stehna a spodnej časti zadku.

Tibiálny nerv: porušenie plantárnej flexie chodidla a prstov, rotácia chodidla smerom von, neschopnosť stáť na prstoch, atrofia lýtkových svalov, atrofia svalov chodidla,

Ryža. 3.10.Inervácia citlivosti kože dolnej končatiny (periférny typ)

Ryža. 3.11.Symptóm "konskej nohy" s poškodením peroneálneho nervu

retrakcia medzikostných priestorov, zvláštny vzhľad chodidla – „calcaneal foot“ (obr. 3.10), porucha citlivosti na zadnej časti nohy, na chodidle, plantárna plocha prstov, zníženie alebo strata Achillovho reflexu, vegetatívno-trofické poruchy v zóne inervácie, kauzalgia.

Peroneálny nerv: obmedzenie dorzálnej flexie chodidla a prstov, neschopnosť postaviť sa na päty, visenie chodidla nadol a rotácia dovnútra („konská noha“), akási „kohútia chôdza“ (pacient pri chôdzi zdvihne nohu vysoko tak, aby neudierať nohou o podlahu); atrofia svalov anterolaterálneho povrchu predkolenia, porucha citlivosti pozdĺž vonkajšieho povrchu predkolenia a dorza chodidla; bolesti sú vyjadrené neostro (obr. 3.11).

S poškodením plexusov motorické, senzorické a autonómne poruchy v zóne inervácie tohto plexu.

Brachiálny plexus(C 5 -Th 1): pretrvávajúca bolesť vyžarujúca do celého ramena, zhoršená pohybom, atrofická paralýza svalov celej paže, strata šľachových a periostálnych reflexov. Porušenie všetkých typov citlivosti v zóne inervácie plexu.

- Horný brachiálny plexus(C 5 - C 6) - Duchenne-Erbova obrna: prevládajúce poškodenie svalov proximálneho ramena,

porucha citlivosti pozdĺž vonkajšieho okraja celej paže, strata reflexu z bicepsu ramena. - Dolný brachiálny plexus(Od 7.- Št1)- paralýza Dejerine-Klumpkeho: porucha pohybov predlaktia, ruky a prstov so zachovaním funkcie svalov ramenného pletenca, porucha citlivosti na vnútornej ploche ruky, predlaktia a ramena, vazomotorické a trofické poruchy v distálnych častiach ruky, prolaps karporadiálneho reflexu, Bernard-Hornerov syndróm.

Lumbálny plexus (Št 12 -L 4): klinický obraz je spôsobený vysokou léziou troch nervov vychádzajúcich z lumbálneho plexu: femorálneho, obturátorového a vonkajšieho kožného nervu stehna.

Sakrálny plexus (L 4 - S 4): strata funkcií periférnych nervov plexu: ischias s jeho hlavnými vetvami - tibiálnymi a peroneálnymi nervami, hornými a dolnými gluteálnymi nervami a zadným kožným nervom stehna.

Diferenciálna diagnostika centrálnej a periférnej paralýzy je uvedená v tabuľke. jeden.

Stôl 1.Symptómy centrálnej a periférnej paralýzy

V praxi sa musíme vysporiadať s chorobami (napríklad amyotrofická laterálna skleróza), pri ktorých sa odhalia symptómy, ktoré sú vlastné centrálnej aj periférnej paralýze: kombinácia atrofie a výrazne vyjadrenej hyperreflexie, klonusy, patologické reflexy. Je to spôsobené tým, že progresívny degeneratívny alebo akútny zápalový proces mozaikovo selektívne postihuje pyramídový trakt a bunky predného rohu miechy, v dôsledku čoho sa centrálny motorický neurón (rozvíja sa centrálna paralýza) a periférny motorický neurón (rozvíja sa periférna paralýza). S ďalšou progresiou procesu sú motorické neuróny predného rohu stále viac a viac postihnuté. Pri smrti viac ako 50% buniek predných rohov postupne mizne hyperreflexia a patologické reflexy, ktoré ustupujú symptómom periférnej paralýzy (napriek prebiehajúcej deštrukcii pyramídových vlákien).

3.5. Poranenie polovice miechy (Brown-Séquardov syndróm)

Klinický obraz Brown-Séquardovho syndrómu je uvedený v tabuľke. 2.

Tabuľka 2Klinické príznaky Brown-Sequardovho syndrómu

Kompletná priečna lézia miechy charakterizované vývojom

Valcový prameň nachádzajúci sa v miechovom kanáli. Dve zhrubnutia - krčné (C5-Th1 - inervácia dolného konca) a driekové (L1-2-Sv. dolný koniec). 31-31 segmentov: 8 krčných (C1-C8), 12 hrudných (Th1-Th12), 5 bedrových (L1-L5), 5 sakrálnych (S1-S5) a 1-2 kostrčových (Co1-Co2). Obrázok ukazuje nižšie. dosiahol mozgový kužeľ, ktorý sa končil koncovým závitom. kokcygeálne stavce. Na úrovni každého segmentu odchádzajú 2 páry predných a zadných koreňov. Na každej strane sa spájajú do mozgovej šnúry. Sivá vec má zadné rohy, drn. pocity. bunky; predné rohy, drn. dvig. triedy, a bočné rohy u kat. rozptýlené vegetatívne. roztomilý a parasim. neuróny. Biela hmota pozostáva z nervových vlákien a je rozdelená na 3 šnúry: zadnú, bočnú a prednú. Horná krčná oblasť (С1-С4)- paralýza alebo podráždenosť. bránica, spastická paralýza konca, strata všetkých druhov pocitov, močenie močových ciest. Zhrubnutie krčka maternice (C5-D2) – reph. horná paralýza. kôň, spastický. nižšia; strata citlivosti, poruchy močenia, Hornerova sim. hrudná oblasť (D3- DVII) - spastický dolná paraplégia. konečná, rstr-va moč-I, strata citu v dolnej polovici tela. Zhrubnutie bedrového kĺbu (L1- S2)- reph. paralýza a anestézia dolných kon- th, močových ciest. mozgový kužeľ (S3- S5)- strata citu v regióne. perineum, raster-va moč-I. Koník - výkon. dolná paralýza. con-th, raster. moč, anestézia na dol. con-x a rozkrok.

18. Senzitívne a motorické rasy pri poškodení predných a zadných koreňov, plexusov, periférnych nervov.

Porážka perifu kmeňa. nerv- porušenie všetkých typov pocitov v oblasti kožnej inervácie tohto nervu, paréza, svalová atónia, areflexia, hyporeflexia, atrofia. Porážka kmeňov textúr- anestézia, hypoestézia všetkých druhov pocitov, bolesť, paréza, svalová atónia, areflexia, hyporeflexia, atrofia. Cervikálny: n.occipitalis minor (CI-CIII) - malý okcipitálny nerv, silná bolesť (schatyl. neuralgia); n. auricularis magnus (CIII) - veľký ušný nerv, poruchy citlivosti, bolesť; n. supraclavicularis (CIII-CIV) - supraklavikulárne nervy, poruchy citlivosti, bolesť; n. phrenicus (CIII-CIV) - bránicový nerv, obrna bránice, čkanie, dýchavičnosť, bolesť. Porážka. ramená. plexus - ochabnutý atrofický. paralýza a anestézia horná. kôň so stratou extenzorových lakťov. a flexia. reflexy. Poškodenie zadného zmyslového koreňa- parestézia, bolesť, strata všetkých druhov pocitov, segmentový charakter: kruhový na trupe, pruhovaný pozdĺžny na končatinách, svalová atónia, areflexia, hyporeflexia, atrofia. Poškodenie predných koreňov- segmentové rozdelenie obrny.

19. Klinické prejavy poškodenia polovice priemeru miechy. Brown Sicard syndróm. Klinické príklady.

Lézia na strane ohniska: strata hlbokej citlivosti, zhoršený artikulárno-svalový cit v prítomnosti centrálnej paralýzy smerom nadol od úrovne lézie, na opačnej strane. strana - bolesť vedenia a teplotná anestézia, narušená. povrchová citlivosť. Ako klinický formy porúch prekrvenia chrbtice. podľa hemoragického typu sa izoluje hematomyélia (Brown-Sicardov syndróm). Známky poškodenia miechy vznikajú náhle, po fyzickej záťaži, úraze. Pozoroval som silnú bolesť radikulárny syndróm s ožiarením vo všetkých smeroch, často bolesť dýkového pletenca pozdĺž chrbtice, bolesť hlavy, nevoľnosť, vracanie, mierna strnulosť, letargia. Def. Kernigov príznak v kombinácii s príznakom bolesti Lasegue, stuhnuté krčné svaly. Môže sa vyskytnúť pri myelitíde, nádoroch miechy.

20. japár. čuchový nerv a čuchový systém. Symptómy a syndrómy poranenia.n. olfactorii. Vlákna vychádzajú z čuchových bipolárnych buniek, v sliznici hornej nosovej mušle sa axóny dostávajú do lebečnej dutiny cez etmoidálnu kosť → 1. neurón končí v bulbus olfactorius umiestnenom v prednej lebečnej jamke → 2. neurón dosiahnuť čuchový trojuholník, prednú perforovanú platničku a priehľadnú priehradku → 3. neurón parahipokampálny gyrus, piriformný gyrus, hippocampus. Porážka: ↓ - hyposmia ; exacerbácia čuchu - hyperosmi I; zvrátenie vône - dysosmia, zápach. halucinácie - s psychózami a epilepsiou. záchvaty . Výskum: dajte pričuchnúť k rôznym pachovým látkam.

21. IIpár. Optický nerv a zrakový systém. Známky poškodenia na rôznych úrovniach.n. optika. 1. neurón gangliové bunky sietnice, cez foramen opticum vstupujú do lebečnej dutiny → pozdĺž spodnej časti mozgu a prednej časti sella turcica sa pretínajú, vytvárajú chiasmu (vnútorné vlákna sa pretínajú, vonkajšie alebo temporálne vlákna sa nepretínajú) → optické dráhy → mozog stonky → aferentná časť zrenicového reflexného oblúka, zrakové centrá - colliculi superior 2. neurón→ vo vonkajších genikulárnych telách a vankúši talamu „talamický neurón“. → vonkajšie telo kolena → vnútorné puzdro → ako súčasť zväzku Graziole → kortikálna oblasť. Výskum: 1. zraková ostrosť: ↓ ​​- tupozrakosť ; úplná strata - amauróza .2. vnímanie farieb: úplná slepota kvetov - achromatopsia; zhoršené vnímanie určitých farieb - dyschromatopsia; Farbosleposť - neschopnosť rozlišovať medzi zelenou a červenou farbou.3. zorné polia: N - von 90˚, dovnútra 60˚, dole 70˚, hore 60˚.- sústredné - zúženie zorného poľa na oboch stranách; skotóm - strata jednotlivých úsekov; - hemianopsia - strata polovice videnia. Homonymná hemianapsia - strata pravého a ľavého zorného poľa každého oka. Heteronymné - strata vnútorného aj vonkajšieho zorného poľa: bitemporálny - strata časových zorných polí; binazálny - vnútorný prolaps polovicu. Pri zásahu. sietnica alebo zrak. nervu, vzniká slepota, ↓ zraková ostrosť, s poškodením. chiasma - heteronymná hemianopia, s léziami. vidí. cesty po kríži - homonymný výpad. zraku, v strede v zrit. traktu - homonymná hemianopsia, s léziami. vidí. kôra - štvorcová hemianopsia.

22. III, IV, VI párov.Okulomotorické, trochleárne a abducentné nervy a okohybný systém. Inervácia oka. Pohľad paréza (kortikálna a stonka). IIIpár -oculomotorius. Jadrá v strednom mozgu, pozdĺž spodnej časti akvaduktu mozgu, na úrovni colliculi superior → výstup v spodnej časti mozgu → opúšťajú lebku a delia sa na vetvy: superior inn-t superior rectus sval, inferior inn- t tri vonkajšie svaly oka: dolný priamy, šikmý, vnútorný . Laterálne veľké bunkové jadrá, inn-t priečne pásy. svaly (okulomotorické-e, zdvíhanie horného viečka). Paramediálne malé bunkové jadrá Yakubovich - Edinger - Westphal, Inn-I svaly zúženia zrenice. Porážka: 1) divergentný strabizmus a nemožnosť pohybov postihnutej očnej gule dovnútra a nahor; 2) exoftalmus - vyčnievanie oka z očnice; 3) ptóza - pokles horného očného viečka; štyri) mydriáza - rozšírenie zrenice v dôsledku ochrnutia svalov, ktoré zužujú zrenicu a absencia priamej a sprievodnej reakcie zrenice na svetlo; 5) akomodačná paralýza - Zhoršené videnie na blízko. IVpár -n. trochlearis. Jadro na dne akvaduktu na úrovni dolných hrbolčekov → vlákna idú nahor, krížia sa v prednom cerebrálnom velum → zaobľujú nohy mozgu, vychádzajú z neho a prechádzajú pozdĺž spodnej časti lebky do očnice (cez horná orbitálna trhlina). Inn-t sval otočte očnú buľvu smerom von a dole.Porážka: konvergentný strabizmus, diplopia. VIpár -n. abducens. Jadro leží na dne IV komory → ovinie sa okolo vlákien tvárového nervu ísť do bázy → vystúpiť na hranici mostíka a medulla oblongata v oblasti cerebelárneho pontinového uhla → vstupuje do dutiny očnice cez hornú orbitálnu trhlinu. Inn-t laterálny priamy sval oka Porážka: konvergentný strabizmus, diplopia. S porážkou všetkých nervov - úplná oftalmoplegia. Inervácia pohybov očných buliev impl. kortikálny stred pohľadu, ktorý sa nachádza. v zadnej časti stredného frontálneho gyru → ext. puzdro a mozgové stopky, dekusácia, cez neuróny retikulárnej formácie a drene. zväzky prenášajú vzruchy do jadier III, IV, VI nervov.

23. Vpara. trojklanného nervu. Citlivé a pohyblivé časti. Príznaky poškodenia.n. trigeminus. Jadrá v mozgovom kmeni → zmyslové vlákna vychádzajú z Gasserovho ganglia ( 1. neurón)→ vstupujú do mozgu: vlákna bolesti a hmatovej citlivosti končia v n. tractus spinalis a hmatová a kĺbovo-svalová citlivosť končí v jadre n. terminalis ( 2. neurón) → vlákna jadier tvoria slučku vstupujúcu do opačnej mediálnej slučky → talamus ( 3. neurón) → vnútorné puzdro → končia v zadnom centrálnom gyre. Dendrity Gasserovho uzla tvoria senzorický koreň: očný nerv vystupuje z lebky cez hornú orbitálnu trhlinu, maxilárny nerv cez okrúhly otvor a mandibulárny cez foramen ovale. Motorický koreň spolu s maxilárnym nervom, ide do žuvacieho svalu. v prípade poškodenia motora. vlákna, spodná čeľusť sa pri otvorení úst odchyľuje smerom k léziám. svaly. Pri ochrnutí každý prežúva. svalov spodná čeľusť ochabnutá, s poškodením. oddelenie. pobočky vyvinuté raster-va chvstvit. v zóne innervir. daný nerv, zodpovedajúcim spôsobom vyblednú. reflexy. Porážka. orbitálny nervu vedie k strate rohovkového a nadočnicového reflexu. Pri zásahu. gasser uzol alebo koreň, pocit vypadáva v zónach innervir. všetky vetvy 5. páru, bolesť, choroba. pri stlačení v miestach výstupu na tvári. s poškodením jadier na tvári disociátorov. raster pocitov (strata bolesti a temperamentu).

Miecha(medulla spinalis) - časť centrálneho nervového systému umiestnená v miechovom kanáli. Miecha má vzhľad bielej šnúry, trochu sploštenej spredu dozadu v oblasti zhrubnutia a takmer okrúhlej v iných oddeleniach.

V miechovom kanáli siaha od úrovne dolného okraja foramen magnum k medzistavcovej platničke medzi 1. a 2. driekovým stavcom. V hornej časti miecha prechádza do mozgového kmeňa a dole, postupne sa zmenšuje v priemere, končí mozgovým kužeľom.

U dospelých je miecha oveľa kratšia ako miechový kanál, jej dĺžka sa pohybuje od 40 do 45 cm.. Cervikálne zhrubnutie miechy sa nachádza na úrovni III krčných a I hrudných stavcov; lumbosakrálne zhrubnutie sa nachádza na úrovni X-XII hrudného stavca.

Predný medián (15) a zadný stredný sulcus (3) rozdeľujú miechu na symetrické polovice. Na povrchu miechy, na výstupných bodoch ventrálnych (predných) (13) a dorzálnych (zadných) (2) koreňov, sú odhalené dve menej hlboké brázdy: predná laterálna a zadná laterálna.

Úsek miechy zodpovedajúci dvom párom koreňov (dvom predným a dvom zadným) sa nazýva segment. Predné a zadné korene vychádzajúce zo segmentov miechy sa spájajú do 31 párov miechových nervov. Predný koreň je tvorený procesmi motorických neurónov jadier predných rohov sivej hmoty (12). Zloženie predných koreňov VIII krčných, XII hrudných a dvoch horných lumbálnych segmentov spolu s axónmi motorických somatických neurónov zahŕňa neurity buniek sympatických jadier laterálnych rohov a predné korene II. -IV sakrálne segmenty zahŕňajú procesy neurónov parasympatických jadier laterálnej intermediárnej substancie miechy. Zadný koreň je reprezentovaný centrálnymi procesmi pseudo-unipolárnych (citlivých) buniek umiestnených v spinálnom gangliu. Centrálny kanál prechádza po celej dĺžke sivou hmotou miechy, ktorá sa kraniálne rozširuje do IV komory mozgu a v kaudálnej časti mozgového kužeľa tvorí koncovú komoru.

V strede sa nachádza sivá hmota miechy, pozostávajúca hlavne z telies nervových buniek. Na priečnych rezoch sa podobá tvaru písmena H alebo má tvar „motýľa“, ktorého predné, zadné a bočné časti tvoria rohy šedej hmoty. Predný roh je trochu zhrubnutý a umiestnený ventrálne. Zadný roh je reprezentovaný úzkou dorzálnou časťou šedej hmoty siahajúcej takmer k vonkajšiemu povrchu miechy. Bočná stredná sivá hmota tvorí bočný roh.
Pozdĺžne nahromadenia šedej hmoty v mieche sa nazývajú stĺpy. Predné a zadné stĺpce sú prítomné v celej mieche. Bočný stĺpik je o niečo kratší, začína na úrovni VIII cervikálneho segmentu a siaha k I-II bedrovým segmentom. V stĺpcoch šedej hmoty sa nervové bunky spájajú do viac či menej odlišných skupín-jadier. Okolo centrálneho kanála je centrálna želatínová látka.
Biela hmota zaberá periférne časti miechy a pozostáva z procesov nervových buniek. Brázdy umiestnené na vonkajšom povrchu miechy rozdeľujú bielu hmotu na prednú, zadnú a bočnú šnúru. Nervové vlákna spoločného pôvodu a funkcie vo vnútri bielej hmoty sú spojené do zväzkov alebo dráh, ktoré majú jasné hranice a zaujímajú určitú pozíciu v povrazoch.

V mieche existujú tri systémy dráh: asociatívne (krátke), aferentné (senzorické) a eferentné (motorické). Krátke asociatívne zväzky spájajú segmenty miechy. Citlivé (vzostupné) dráhy sú posielané do centier mozgu. Zostupné (motorické) dráhy spájajú mozog s motorickými centrami miechy.

Pozdĺž miechy sú tepny, ktoré ju zásobujú: nepárová predná spinálna artéria a párová zadná spinálna artéria, ktoré sú tvorené veľkými radikulomedulárnymi artériami. Povrchové tepny miechy sú vzájomne prepojené početnými anastomózami. Odkysličená krv prúdi z miechy cez povrchové pozdĺžne žily a anastomózy medzi nimi pozdĺž radikulárnych žíl do vnútorného vertebrálneho venózneho plexu.

Miecha je pokrytá hustým plášťom dura mater, ktorého výbežky, vystupujúce z každého medzistavcového otvoru, pokrývajú koreň a miechový ganglion.

Priestor medzi tvrdou škrupinou a stavcami (epidurálny priestor) je vyplnený venóznym plexom a tukovým tkanivom. Okrem dura mater je miecha pokrytá aj arachnoidnou a pia mater.

Medzi pia mater a miechou je subarachnoidálny priestor miechy, vyplnený cerebrospinálnou tekutinou.

Miecha má dve hlavné funkcie: jej vlastnú segmentovo-reflexnú a vodivú, ktorá zabezpečuje spojenie medzi mozgom, trupom, končatinami, vnútorné orgány a i.. Senzorické signály (centripetálne, aferentné) sa prenášajú cez zadné korene miechy a motorické (odstredivé, eferentné) signály sa prenášajú cez predné korene.

Vlastný segmentový aparát miechy pozostáva z neurónov rôzneho funkčného účelu: senzorické, motorické (alfa-, gama-motoneuróny), vegetatívne, interkalárne (segmentové a intersegmentálne interneuróny). Všetky majú priame alebo nepriame synaptické spojenia s vodivými systémami miechy. Neuróny miechy poskytujú reflexy na natiahnutie svalov - myotické reflexy. Sú to jediné reflexy miechy, pri ktorých dochádza k priamemu (bez účasti interkalárnych neurónov) riadeniu motoneurónov pomocou signálov prichádzajúcich cez aferentné vlákna zo svalových vretien.

VÝSKUMNÉ METÓDY

Myotické reflexy sa prejavujú skrátením svalu v reakcii na jeho natiahnutie pri údere neurologického kladiva na šľachu. Líšia sa lokalitou a podľa stavu sa určuje téma miechovej lézie.

Dôležité je štúdium povrchnej a hlbokej citlivosti. Pri poškodení segmentového aparátu miechy je narušená citlivosť v zodpovedajúcich dermatómoch (disociovaná alebo celková anestézia, hypoestézia, parestézia), menia sa vegetatívne miechové reflexy (visceromotorické, vegetatívno-vaskulárne, močové atď.).

Podľa stavu motorickej funkcie končatín (horných a dolných), ako aj svalový tonus, závažnosť hlbokých reflexov, prítomnosť patologických karpálnych a chodidiel, je možné posúdiť bezpečnosť funkcií eferentných vodičov laterálnych a predných povrazcov miechy. Určenie zóny porušenia bolesti, teploty, hmatovej, kĺbovo-svalovej a vibračnej citlivosti nám umožňuje predpokladať úroveň poškodenia bočných a zadných povrazov miechy. To je uľahčené štúdiom dermografizmu, potenia, vegetatívno-trofických funkcií.

Objasniť tému patologického zamerania a jeho vzťahu k okolitým tkanivám, ako aj určiť povahu patologický proces(zápalové, cievne, nádorové a pod.), riešenie problémov lekárskej taktiky vykonať ďalší výskum. Počas miechový kohútik posúdiť počiatočný tlak CSF, priechodnosť subarachnoidálneho priestoru (liquorodynamické testy); cerebrospinálny mok sa podrobí laboratórnemu vyšetreniu.

Dôležité informácie o stave motorických a senzorických neurónov miechy sa získavajú elektromyografiou, elektroneuromyografiou, ktoré umožňujú určiť rýchlosť vedenia impulzov pozdĺž senzorických a motorických nervových vlákien a zaznamenávať evokované potenciály miechy. šnúra.

Pomocou röntgenového vyšetrenia sa odhalia lézie chrbtice a obsah miechového kanála (meningy miechy, cievy atď.).

Okrem prieskumnej spondylografie sa v prípade potreby vykonáva tomografia, ktorá vám umožní podrobne opísať štruktúry stavcov, veľkosť miechového kanála a zistiť kalcifikáciu. mozgových blán a iné.Vysoko informatívnymi metódami RTG vyšetrenia sú pneumomyelografia, myelografia s rádiokontrastnými látkami, ako aj selektívna spinálna angiografia, venospondylografia.

Anatomické obrysy chrbtice, štruktúry miechového kanála sú dobre vizualizované pomocou počítačovej tomografie, magnetickej rezonancie.

Úroveň bloku subarachnoidálneho priestoru možno určiť pomocou rádioizotopovej (rádionuklidovej) myelografie. Termografia sa používa pri diagnostike rôznych lézií miechy.

Lokálna diagnostika

Miechové lézie sa prejavujú príznakmi podráždenia alebo straty funkcie motorických, senzorických a autonómno-trofických neurónov. Klinické syndrómy závisia od lokalizácie patologického ložiska pozdĺž priemeru a dĺžky miechy, lokálna diagnostika je založená na kombinácii príznakov narušenej funkcie segmentového aparátu aj vodičov miechy. Ak je poškodený predný roh alebo predný koreň miechy, vzniká ochabnutá paréza alebo paralýza zodpovedajúceho myotómu s atrofiou a atóniou inervovaných svalov, myotické reflexy vyblednú, na elektromyograme sa zistí fibrilácia alebo „bioelektrické ticho“.

V patologickom procese v oblasti zadného rohu alebo zadného koreňa je narušená citlivosť v príslušnom dermatóme, klesajú alebo miznú hlboké (myotické) reflexy, ktorých oblúk prechádza postihnutým koreňom a segmentom miechy. Pri poškodení zadného koreňa sa najskôr objavia radikulárne vystreľujúce bolesti v zóne zodpovedajúceho dermatómu, potom sa všetky typy citlivosti znížia alebo stratia. Pri deštrukcii zadného rohu sú poruchy citlivosti spravidla disociovaného charakteru (vypadne citlivosť na bolesť a teplotu, je zachovaná hmatová a kĺbovo-svalová citlivosť).

Bilaterálna symetrická disociovaná porucha citlivosti sa vyvíja, keď je postihnutá predná sivá komisura miechy.

Pri poškodení neurónov bočných rohov, vegetatívno-vaskulárnych, trofických poruchách a poruchách potenia sa vyskytujú pilomotorické reakcie (pozri Autonómny nervový systém).

Poškodenie prevodových systémov vedie k bežnejším neurologickým poruchám. Napríklad pri deštrukcii pyramídových vodičov v laterálnom funikule miechy sa vyvinie spastická paralýza (paréza) všetkých svalov inervovaných neurónmi umiestnenými v základných segmentoch. Zvyšujú sa hlboké reflexy, objavujú sa patologické znaky karpu alebo chodidla.

Pri porážke vodičov citlivosti v laterálnej šnúre dochádza k anestézii smerom nadol od úrovne patologického zamerania a na strane opačnej od ohniska. Zákon excentrického usporiadania dlhých vodičov (Auerbach-Flatau) umožňuje odlíšiť vývoj intramedulárnych a extramedulárnych patologických procesov v smere distribúcie porúch citlivosti: vzostupný typ porúch citlivosti označuje extramedulárny proces, zostupný typ. označuje intramedulárny. Axóny druhých zmyslových neurónov (bunky zadného rohu) prechádzajú do laterálneho funikulu opačnej strany cez dva prekrývajúce sa segmenty miechy, preto pri identifikácii hornej hranice prevodovej anestézie treba predpokladať, že patologické zameranie sa nachádza dva segmenty miechy nad hornou hranicou senzorických porúch.

Pri deštrukcii zadného povrazca je narušená kĺbovo-svalová vibračná a hmatová citlivosť na strane ohniska a objavuje sa citlivá ataxia.

Ak je poškodená polovica priemeru miechy, na strane patologického ložiska dochádza k centrálnej paralýze a na opačnej strane bolesti pri vedení a teplotnej anestézii (Brown-Sekara syndróm).

Symptómové komplexy poranenia miechy na rôznych úrovniach

Existuje niekoľko hlavných symptómových komplexov lézie na rôznych úrovniach. Poškodenie celého priemeru miechy v horná krčná oblasť (I-IV krčné segmenty miechy) sa prejavuje ochabnutým ochrnutím svalstva krku, obrnou bránice, spastickou tetraplégiou, narkózou od úrovne krku a smerom dole, dysfunkciou panvových orgánov podľa centrálneho typu (retencia moču a stolice); možná radikulárna bolesť v krku a krku.

Lézia na úrovni cervikálneho zhrubnutia (CV-ThI segmenty) vedie k ochabnutej obrne horných končatín s atrofiou svalov, vymiznutiu hlbokých reflexov na pažiach, spastickej obrne dolných končatín, celkovej anestézii pod úrovňou lézia, dysfunkcia panvových orgánov centrálneho typu.

Deštrukcia buniek laterálneho rohu na úrovni CVIII-ThI spôsobuje Bernard-Hornerov syndróm.

Porážka hrudných segmentov je charakterizovaná dolnou spastickou paraplégiou, kondukčnou paranestéziou, ktorej horná hranica zodpovedá úrovni lokalizácie patologického zamerania, retenciou moču a stolice.

Keď sú postihnuté horné a stredné hrudné segmenty, dýchanie sa stáva ťažkým v dôsledku paralýzy medzirebrových svalov; porážka segmentov TX-XII je sprevádzaná paralýzou brušných svalov. Odhalí sa atrofia a slabosť chrbtových svalov. Radikulárne bolesti majú pásový charakter.

Porážka lumbosakrálneho zhrubnutia (segmenty LI-SII) spôsobuje ochabnutú paralýzu a anestéziu dolných končatín, zadržiavanie moču a stolice, zhoršené potenie a pilomotorickú reakciu kože dolných končatín.

Porážka segmentov epikonu (syndróm Epiconus Minor) sa prejavuje ochabnutou paralýzou svalov myotómov LV-SII s vymiznutím Achillových reflexov (pri zachovaní kolien), anestéziou v oblasti rovnaké dermatómy, retencia moču a stolice a impotencia.

Porážka segmentov kužeľa (segmenty (SIII - SV) je charakterizovaná absenciou paralýzy, dysfunkciou panvových orgánov podľa periférneho typu so skutočnou inkontinenciou moču a stolice, absenciou nutkania na močenie a defekáciu , anestézia v anogenitálnej zóne (sedlová anestézia), impotencia.

Konský chvost (cauda equina) - jeho porážka dáva symptómový komplex, veľmi podobný porážke bedrového zhrubnutia a conus medullaris. Dochádza k periférnej obrne dolných končatín s poruchami močenia, ako je retencia alebo skutočná inkontinencia. Anestézia na dolných končatinách a v perineu. Charakterizovaná silnou radikulárnou bolesťou v nohách a pre počiatočné a neúplné lézie - asymetria symptómov.

Keď patologický proces ničí nie všetko, ale len časť priemeru miechy, klinický obraz tvoria rôzne kombinácie porúch hybnosti, koordinácie, povrchovej a hlbokej citlivosti, porúch funkcie panvových orgánov a trofizmu (preležaniny, atď.) v denervovanej zóne.

Najbežnejšie varianty neúplných lézií priemeru miechy:

1) poškodenie prednej (ventrálnej) polovice priemeru miechy, charakterizované periférnou paralýzou zodpovedajúcich myotómov, centrálnou paralýzou a bolesťou vedenia a teplotnou anestézou pod úrovňou patologického zamerania, dysfunkciou panvových orgánov (Preobrazhenského syndróm);

2) poškodenie jednej polovice priemeru miechy (vpravo alebo vľavo), klinicky sa prejavuje Brown-Sequardovým syndrómom;

3) poškodenie zadnej tretiny priemeru miechy, charakterizované porušením hlbokej, hmatovej a vibračnej citlivosti, citlivej ataxie, kondukčnej parestézie (Williamsonov syndróm);

4) poškodenie predných rohov miechy, ktoré spôsobuje periférnu paralýzu zodpovedajúcich myotómov (syndróm detskej obrny);

5) poškodenie centromedulárnej zóny alebo zadného rohu miechy, prejavujúce sa disociovanou segmentálnou anestézou v zodpovedajúcich dermatómoch (syringomyelický syndróm).

Pri lokálnej diagnostike lézií miechy je dôležité pamätať na nesúlad medzi úrovňou umiestnenia segmentov miechy a tiel stavcov. Treba mať na pamäti, že pri akútnych léziách cervikálnych alebo hrudných segmentov (trauma, hematomyélia, myeloischémia a pod.) je rozvíjajúca sa obrna dolných končatín sprevádzaná svalovou atóniou, absenciou kolenných a Achillových reflexov (Bastianov zákon ). Pre pomalý vývoj procesu takejto lokalizácie (napríklad s nádorom) sú charakteristické príznaky spinálneho automatizmu s ochrannými reflexmi.

S niektorými léziami zadných povrazcov na úrovni cervikálnych segmentov miechy (nádor, plak roztrúsená skleróza, spondylogénna myeloischémia, arachnoiditída) v momente predklonu hlavy dopredu dochádza k náhlej bolesti prenikajúcej do celého tela, podobnej elektrickému výboju (Lermitteov príznak). Pre topická diagnostika dôležitá je postupnosť pripojenia príznakov dysfunkcie štruktúr miechy.

Stanovenie úrovne poranenia miechy

Na určenie úrovne poškodenia miechy, najmä jej hornej hranice, je veľmi dôležitá radikulárna bolesť, ak existuje. Pri analýze zmyslových porúch je potrebné vziať do úvahy, že každý dermatóm, ako je uvedené vyššie, je inervovaný najmenej 3 segmentmi miechy (okrem vlastného ešte jedným horným a jedným spodným susedným segmentom). Preto pri stanovení hornej hranice anestézie je potrebné zvážiť postihnutú úroveň miechy, ktorá je o 1-2 segmenty vyššia.

Na určenie úrovne poškodenia sa rovnako používajú zmeny reflexov, rozšírenie segmentálnych porúch pohybu a horná hranica vedenia. Niekedy môže byť užitočné aj štúdium sympatických reflexov. Takže napríklad v oblastiach kože zodpovedajúcich postihnutým segmentom môže chýbať reflexný dermografizmus, piloarrekčný reflex atď.

Tu môže byť užitočný aj takzvaný „horčičný“ test: úzke pásiky papiera zo suchých horčicových náplastí sa narežú, navlhčia a nanesú na kožu (môžete ich zafixovať priečne nalepenými pásikmi lepiacej náplasti), jeden pod druhým, po dĺžke s nepretržitým pásom. Rozdiely v cievne reakcie nad úrovňou lézie, na úrovni segmentálnych porúch a pod nimi, na území porúch vedenia, môže pomôcť objasniť tému lézie miechy.

V prípade nádorov miechy možno na určenie úrovne ich lokalizácie použiť nasledujúce metódy:

Symptóm herniácie. Pri lumbálnej punkcii, ak dôjde k blokáde subarachnoidálneho priestoru, ako výdychu cerebrospinálnej tekutiny vzniká rozdiel tlaku a jeho pokles v spodnej časti subarachnoidálneho priestoru, pod blokom. V dôsledku toho je možný „pohyb“ smerom nadol, „klinovanie“ nádoru, čo určuje zosilnenie radikulárnej bolesti, zhoršenie porúch vedenia atď. Tieto javy môžu byť krátkodobé, ale niekedy sú trvalé, určujúce zhoršenie priebehu ochorenia. Symptóm je typickejší pre subdurálne extramedulárne nádory, napríklad pre neurinómy, ktoré vychádzajú častejšie zo zadných koreňov a sú zvyčajne trochu pohyblivé (Elsberg, I.Ya. Razdolsky).

blízko popísaného príznak alkoholového šoku(I.Ya. Razdolsky). Opäť pri blokáde a častejšie aj pri subdurálnych extramedulárnych nádoroch dochádza k nárastu radikulárnej bolesti a k ​​zhoršeniu porúch vedenia vzruchu pri záklone hlavy k hrudníku alebo pri tlaku na krčné žily na oboch stranách hl. krku (ako pri užívaní Quekenstedtu). Mechanizmus symptómu je takmer rovnaký; len tu nie je ovplyvnený pokles tlaku tekutiny v subarachnoidálnom priestore pod blokom, ale jeho zvýšenie nad ním v dôsledku venóznej stázy vo vnútri lebky.

Symptóm tŕňového výbežku(I.Ya. Razdolsky). Bolesť pri poklepaní na tŕňový výbežok stavca, na úrovni ktorého sa nádor nachádza. Príznak je typický skôr pre extramedulárne, extradurálne nádory. Najlepšie sa to spôsobí trepaním nie kladivom, ale rukou skúšajúceho („pulz päste“). Niekedy sa v tomto prípade objavujú nielen radikulárne bolesti (zhoršujú sa), ale vznikajú aj zvláštne parestézie: „pocit elektrického výboja“ (Cassirer, Lermitte,) - pocit prechodu elektrického prúdu (alebo „husej kože“) po chrbtici , niekedy v dolných končatinách.

Tiež môže mať určitý význam bolesti v radikulárnej polohe(Dandy - Razdolský). V určitej polohe, ktorá spôsobuje napríklad napätie zadného koreňa, z ktorého neurinóm vychádza, vznikajú alebo zosilňujú radikulárne bolesti zodpovedajúcej úrovne.

Nakoniec pozoruhodné Elsbergov príznak - Dyke(rádiologické) - abnormálne zvýšenie vzdialenosti medzi koreňmi oblúkov od 2 do 4 mm na úrovni lokalizácie nádoru (zvyčajne extradurálne).

Pri projekcii postihnutých segmentov miechy na stavce je potrebné vziať do úvahy nesúlad medzi dĺžkou miechy a chrbtice a výpočet vykonať podľa vyššie uvedených pokynov. Na orientáciu v tŕňových výbežkoch stavcov môžu slúžiť nasledujúce údaje:

- najvyšší stavec viditeľný pod kožou je VII krčný, t.j. najnižší krčný stavec;

- čiara spájajúca dolné rohy lopatiek prechádza cez hrudný stavec VII;

- línia spájajúca vrcholy hrebeňov bedrovej kosti (cristae lliacae) prechádza medzi III a IV bedrovým stavcom.

Pri procesoch vedúcich k vyplneniu dutiny intravertebrálneho kanála (napríklad pri nádoroch) alebo spôsobujúcich zrasty v subarachnoidálnom priestore (pri arachnoiditíde) možno niekedy získať cenné údaje na lokalizáciu procesu myelografiou, t.j. rádiografiou s zavedenie kontrastných roztokov do subarachnoidálneho priestoru. Je výhodné zaviesť subokcipitálnou punkciou "ťažké" alebo klesajúce roztoky (olejové); kontrastná látka zostupujúca v mozgovomiechovom moku dole, pri zhoršenej priechodnosti v subarachnoidálnom priestore, sa zastaví alebo dočasne zotrvá na úrovni bloku a je detekovaná na rádiografii vo forme tieňa („stop“ kontrast).

Menej kontrastné snímky sa získajú pomocou pneumomyelografie, t. j. keď sa sediacemu pacientovi vstrekne vzduch cez lumbálnu punkciu; vzduch stúpajúci cez subarachnoidálny priestor sa zastaví pod "blokom" a určí spodnú hranicu existujúcej prekážky.

Na určenie úrovne lokalizácie „bloku“ (pri nádoroch, arachnoiditíde a pod.) sa niekedy používa „schodisková“ lumbálna punkcia, zvyčajne len v intervaloch medzi stavcami LIV - LIII - LII (prepichnutie vyšších úsekov môže byť nebezpečný z dôvodu možného poranenia miechového mozgu). Pod blokádou subarachnoidálneho priestoru sa pozoruje disociácia proteín-bunka, nad - normálne zloženie cerebrospinálna tekutina; pod blokádou - príznaky Quekenstedt a Stukkei, nad - ich absencia (normálna).

V klinickej praxi s určitými ochoreniami miechy, častejšie s nádormi, zraneniami, obmedzenými zápalovými procesmi, je potrebné presne lokalizovať patologické zameranie. V tomto prípade je potrebné zistiť, aká časť priemeru miechy bola procesom zachytená, jej horná a dolná hranica k pôvodnej mieche a priemer (za, zboku, spredu) a napokon aj jej umiestnenie v vzťah k substancii miechy - extramedulárny alebo intramedulárny.

Klinický obraz v prípade poškodenia priemeru miechy na ktorejkoľvek z jeho úrovní bude primárne spôsobený zapojením určitých útvarov (šedá hmota, dráhy) nachádzajúcich sa v mieche do procesu.

Poškodenie polovice priemeru miechy. Takáto lézia spôsobuje obraz známy ako syndróm alebo paralýza, Brown-Sekara. Na strane ohniska sa nachádza centrálna paralýza v dôsledku poškodenia pyramídových dráh. Na tej istej strane dochádza k porušeniu hlbokej citlivosti (ich cesty, ako viete, sa nepretínajú v mieche). Na opačnej strane dochádza k porušeniu citlivosti kože podľa typu vedenia pod léziou. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že pri poškodení polovice priemeru miechy na úrovni bedrového zhrubnutia (L1 - S2) je často narušená typická distribúcia porúch charakteristická pre Brown-Sekarov syndróm. , a citlivosť kože trpí aj na strane patologického zamerania. Takáto distribúcia senzorických porúch, charakteristických pre túto úroveň, sa vysvetľuje skutočnosťou, že na tejto úrovni sú segmenty miechy tesne vedľa seba a pod poškodením sa môže dostať do druhého len malý počet senzorických vlákien. strane. Hlavná hmota, ako už bolo spomenuté, prechádza na opačnú stranu, pričom predtým vystúpila o 2 až 3 segmenty vyššie na svojej strane. V prípade nôh sa táto dekusácia vyskytuje na úrovni XII hrudného segmentu.

Na pozadí opísaných porúch vedenia, ktoré sa vyskytujú pri Brown-Sequardovom syndróme, sú na tej istej strane lézie zaznamenané aj segmentové (senzorické, motorické a trofické poruchy), spôsobené poškodením predných, zadných a bočných rohov, ako aj ako korene v postihnutých segmentoch.

Typický Brown-Sekarov syndróm sa často vyskytuje s hrudnými lokalizáciami procesu. Akékoľvek výrazné porušenie funkcií panvy s poškodením polovice priemeru miechy sa zvyčajne nepozoruje. Postupne vznikajúci Brown-Sequardov syndróm u pacienta je jedným z najspoľahlivejších príznakov vyvíjajúceho sa extramedulárneho nádoru miechy.

Poškodenie miechy. Lézia naprieč miechou spôsobuje úplnú izoláciu spodných častí miechy od vyšších úrovní centrálnej miechy. nervový systém a ich disinhibícia pod škodou. Existuje paralýza, porušenie všetkých typov citlivosti, panvové poruchy, ako aj trofické poruchy. Najčastejšie postihnutá hrudná miecha (priečna myelitída, nádory a pod.).

V týchto prípadoch spolu s poruchami vedenia pohybu, citlivosti existujú segmentálne motorické, trofické a senzorické poruchy (bilaterálne) v závislosti od postihnutých segmentov. Ak sa napríklad poškodí priemer miechy na úrovni cervikálneho zhrubnutia (C5-D2), u pacienta vznikajú motorické a senzorické poruchy v dôsledku poškodenia prevodových systémov (centrálna paralýza, poruchy zmyslového vnímania vedenia). V rukách nastáva ochabnutá paralýza v dôsledku poškodenia predných rohov na tejto úrovni. Zároveň trpia aj pyramídové vlákna smerujúce do týchto segmentov, preto v určitom štádiu vývoja ochorenia, keď ešte nezomreli všetky bunky predných rohov tejto úrovne, sa spája kombinácia prvkov centrálnej a periférna paralýza bude pozorovaná v rukách.

Je zrejmé, že v budúcnosti s úplnou smrťou buniek predných rohov týchto segmentov dominuje ochabnuté ochrnutie rúk klinický obraz. Najčastejšie sa takýto obraz kombinácie centrálnej a periférnej paralýzy na klinike pozoruje pri amyotrofickej laterálnej skleróze.

Porážka jednotlivých častí priemeru miechy spôsobuje rôzne príznaky. V klinickej praxi sa najčastejšie stretávame s týmito možnosťami:

A) súčasné poškodenie celej motorickej dráhy (centrálne a periférne motorické neuróny). Citlivosť tu výrazne netrpí;

B) súčasná porážka zadného a bočného stĺpca (s lanovými myelózami, Friedreichovou chorobou). Tu sa hypotenzia a absencia šľachových reflexov spájajú s prítomnosťou patologických reflexov a zmyslových porúch;

C) porážka iba pyramídového traktu pri Erbovej laterálnej skleróze;

D) poškodenie hlavne zadných stĺpikov v prípade suchosti miechy;

E) poškodenie hlavne predných rohov miechy pri poliomyelitíde;

E) porážka v hlavnom zadné rohy so syringomyéliou.

Diagnóza úrovne poranenia miechy. Na určenie hranice patologického zamerania využívajú úroveň zmyslových porúch, segmentálnych motorických porúch a porušenie šľachových a kožných reflexov, ktoré sa uzatvárajú na úrovni lézie, stav reflexného dermografizmu, pilomotorických a potných reflexov a ochranných reflexov. reflexy.

Horná hranica poruchy citlivosti zodpovedá hornej hranici ohniska. Tu je však potrebné ešte raz pripomenúť, že vlákna druhého neurónu, ktorý vedie kožnú citlivosť, pred prechodom cez bielu komisuru na opačnú stranu stúpajú o 2-3 segmenty na svoju stranu. V praxi to znamená, že horná hranica patologického ohniska bude o 2-3 segmenty vyššia ako stanovená horná úroveň poruchy citlivosti. Malo by sa tiež vziať do úvahy, že horné hranice lézie určitých typov citlivosti sa nezhodujú: najvyššia je úroveň chladovej anestézie a dolná je hranica hmatovej anestézie. Medzi nimi sú úrovne anestézie termické (vyššie), bolesti (nižšie) Viac-menej presne sa zhoduje s hornou hranicou patologického zamerania, úroveň epikritickej poruchy citlivosti.

Reflexný dermografizmus je zvyčajne spôsobený pruhovaním kože s hrotom pozdĺž trupu. Po určitom čase (10-30 sekúnd) sa v mieste podráždenia objaví pásik široký 10-12 cm vo forme bielych a červených škvŕn.

Reflexný oblúk dermografizmu prechádza cez zadné korene a zodpovedajúce segmenty miechy. Inervácia vazomotorov sa presne zhoduje s inerváciou zadného koreňa, takže horná hranica miechového ohniska bude zodpovedať úrovni prolapsu dermografizmu. Reflexný dermografizmus by sa nemal zamieňať s lokálnym dermografizmom spôsobeným podráždením mŕtvice rúčkou kladív. Vzniknutý červený alebo biely dermografizmus je dôsledkom lokálnej idiovaskulárnej reakcie, indikátorom kapilárneho tonusu a je nevhodný na lokálnu diagnostiku.

Pilomotorický reflex (tvorba husej kože pod vplyvom chladného podráždenia pokožky éterom alebo jeho prudkého trenia) s poškodením laterálnych rohov miechy sa zvyčajne nevytvára v oblastiach zodpovedajúcich zónam sympatickej inervácie, ktorá ako je známe, nezhodujú sa so zónami inervácie zadného koreňa. Ak je potrebné určiť úroveň patologického zamerania, vzniká pilomotorický reflex trením alebo ochladzovaním kože zadnej časti krku a krku. Pilomotorický reflex nepresahuje pod hornú hranicu patologického ohniska. Pri ochladení éterom sa plocha konečník pilomotorický reflex nepresahuje nad spodnú úroveň lézie.

Potný reflexný oblúk sa zhoduje s reflexným oblúkom pilomotorického reflexu. Pri poškodení bočných rohov trpí potenie v rovnakých oblastiach ako pilomotorické reakcie. Pri priečnych léziách miechy spôsobuje príjem aspirínu potenie iba nad léziou, pretože aspirín pôsobí na potné žľazy cez oblasť hypotalamu, ktorých spojenie s bunkami laterálnych rohov je prerušené v mieste patologického ložiska chrbtice. . Je známe, že pilokarpín pôsobí na potenie prostredníctvom sympatických koncových zariadení v žľazách. Potenie vplyvom otepľovania má na rozdiel od potenia pri užívaní pilokarpínu aj reflexný charakter v dôsledku pôsobenia tepelného podráždenia kože na bočné rohy.

Na štúdium potenia sa používa metóda Minor jód-škrob. Študované oblasti tela sú podľa očakávanej úrovne poškodenia namazané nasledujúcou zmesou:

Rp. Jodi puri 115,0
O1. Ricini 100,0
Spir. víno 900,0
MDS. vonkajšie

Po zaschnutí ošetrené miesta rovnomerne poprášte tenkou vrstvou škrobu. Po tom, čo sa u pacienta tak či onak spôsobí potenie, sa rozmazané miesta v miestach potenia stávajú tmavofialovými alebo čiernymi v dôsledku kombinácie škrobu s jódom. V oblastiach bez potenia zostávajú rozmazané oblasti pokožky svetložlté.

Na určenie nižšia hranica patologického ohniska sa využíva aj ochranný reflex a jeho variant dorzálny adduktorový reflex. Horná hranica, od ktorej sa tieto reflexy ešte vyvolávajú, viac-menej presne zodpovedá dolnej hranici predpokladaného patologického procesu.

Okrem týchto všeobecných kritérií, ktoré slúžia na určenie hornej a dolnej hranice ohniska, má každá úroveň poškodenia priemeru miechy svoje vlastné charakteristiky.

Príznaky poškodenia miechy na jej rôznych úrovniach. 1. Porážka priemeru na úrovni C1-C4 spôsobuje mimoriadne závažný obraz choroby, ohrozujúci život pacienta. Blízkosť ohniska k medulla oblongata s jej životne dôležitými centrami, poškodenie bránicových nervov určujú závažnosť stavu s touto lokalizáciou procesu. Prítomnosť ohniska na tejto úrovni spôsobuje spastickú tetraplegiu s porušením všetkých typov citlivosti a funkcií panvových orgánov. Treba však vziať do úvahy jednu mimoriadne dôležitú okolnosť. O akútne ochorenia alebo zranenia, ktoré spôsobujú poškodenie priemeru miechy na vysoké úrovne klinický obraz v prvých dňoch sa často prejavuje ochabnutým ochrnutím rúk a nôh s absenciou všetkých reflexov, šliach aj kože (Bastianov zákon). Takáto inhibícia celého spodného segmentového aparátu miechy je zjavne spôsobená ožiarením inhibičného procesu v reakcii na extrémny stimul (trauma, infekcia). Iba v budúcnosti, niekedy cez dlho depresia miechy je nahradená dezinhibíciou segmentových reflexných mechanizmov, čo sa prejavuje zvýšením tónu, objavením sa a postupným zvyšovaním šľachových reflexov a objavením sa patologických reflexov.

2. Poškodenie miechy na úrovni C5 - D2 (cervikálne zhrubnutie) sa prejavuje ochabnutým ochrnutím rúk a spastickou obrnou nôh. V rukách: možno pozorovať kombináciu prvkov centrálnej a periférnej paralýzy. Rovnako ako v prvom prípade sú ovplyvnené všetky druhy citlivosti pod poškodením, ako aj funkcie panvových orgánov. Prítomnosť syndrómu Claude Bernard-Horner (poškodenie miechového centra sympatickej inervácie oka) by sa mala považovať za charakteristickú pre túto úroveň. Na rukách miznú šľachové a periostálne reflexy. V dôsledku porážky pyramíd, brušných reflexov, cremaster reflex zmizne alebo sa zníži. Všetky príznaky centrálnej paralýzy sa nachádzajú v nohách.

3. Porážka celého priemeru miechy na úrovni hrudnej oblasti D3-D12 je charakterizovaná dolnou spastickou paraplégiou, paranestéziou a dysfunkciou panvových orgánov, v závislosti od úrovne sú narušené brušné reflexy v dôsledku poškodenia miechové oblúky týchto reflexov. Často s touto léziou sa objavujú vazomotorické, potenie, pilomotorické poruchy v dôsledku poškodenia bočných rohov. S touto lokalizáciou sa môže zmeniť aj sympatická inervácia vnútorných orgánov.

4. Úplná lézia priemeru miechy na úrovni bedrového zhrubnutia (L1 - S2) spôsobuje ochabnuté ochrnutie oboch nôh s porušením citlivosti a funkcií panvových orgánov v nich. Rovnako ako pri porážke cervikálneho zhrubnutia sa tu môžu kombinovať prvky centrálnej a periférnej paralýzy. Zmiznú kolenné, Achillove, plantárne, cremasterové reflexy.

5. Lézia conus medullaris (S3-S5) nespôsobuje žiadne viditeľné poruchy hybnosti nôh. V anogenitálnej zóne je narušená citlivosť. Análny reflex zmizne. Funkcie panvových orgánov sa dramaticky menia: pozoruje sa močová inkontinencia a enkopréza, niekedy ischuria paradoxa, impotencia (nedostatok erekcie).

V klinickej praxi je často potrebné odlíšiť lokalizáciu patologického procesu v substancii samotného kužeľa od procesu v koreňoch vychádzajúcich z rovnakých segmentov v cauda equina. Môžete sa riadiť nasledujúcimi znakmi. Pre poškodenie samotnej substancie mozgu, typickejšie symetrické usporiadanie symptómov a ich väčšiu závažnosť, poruchu citlivosti v anogenitálnej zóne podľa disociovaného typu, absenciu bolesti alebo menšiu bolesť, výrazné trofické poruchy.

Pre porážku cauda equina je charakteristickejšia asymetria symptómov, porucha všetkých typov citlivosti v postihnutej oblasti a takmer vždy radikulárna bolesť. Intenzita porúch panvy je menšia.

Veľký praktický význam má objasnenie lokalizácie patologického ložiska vo vzťahu k substancii miechy: či sa proces vyskytuje v substancii miechy (intramedulárny proces) alebo začína mimo miechy, čo spôsobuje jej kompresiu. (extramedulárny proces). Nasledujúce znaky výrazne pomáhajú odpovedať na túto otázku s vysokou mierou pravdepodobnosti.

Extramedulárny proces, ktorý spôsobuje kompresiu miechy (nádory, lézie chrbtice, ohraničené zápalové procesy a pod.), spôsobuje predovšetkým podráždenie zadných koreňov, najmä v dorzolaterálnej lokalizácii procesu. Preto často dochádza k viac či menej predĺženému neuralgickému obdobiu, niekedy dlho pred vznikom porúch chrbtice.

Pri intramedulárnom procese syndróm bolesti buď chýba, alebo je krátkodobý, ale poruchy chrbtice sa vyskytujú oveľa rýchlejšie.

Extramedulárny proces je charakterizovaný Brown-Sequardovým syndrómom, najmä s jeho laterálnou lokalizáciou. Pre intramedulárny proces sú typickejšie disociované segmentálne senzorické poruchy.

Pri extramedulárnych procesoch sú vodivé symptómy (porucha citlivosti kože, pyramídové znaky) v skorých štádiách ochorenia, aj vo vysokých lokalizáciách, zaznamenané hlavne v dolných častiach. S rozvojom ochorenia sa tieto poruchy pomaly šíria smerom nahor na úroveň patologického zamerania miechy. Vysvetlenie by sa malo hľadať vo vyššie uvedenom vzore, usporiadaní vlákien v dlhých vodivých dráhach. Dlhšie vodiče zo základných oddelení sú smerom von od kratších. Pri intramedulárnych procesoch sa motorické a senzorické poruchy pohybujú smerom nadol s vývojom ochorenia.

Pri extramedulárnych procesoch vedenie panvové poruchy sa vyskytujú oveľa neskôr ako pri intramedulárnom (mediálnejšie umiestnenie týchto dráh).

Pyramídové znaky pri extramedulárnych procesoch v počiatočných štádiách ochorenia sú charakterizované väčšou prevahou spasticity nad parézami.

Inverzné vzťahy sa niekedy vyskytujú s intramedulárnymi lokalizáciami procesu.

Extramedulárny proces je charakterizovaný včasnou detekciou bloku v subarachnoidálnom priestore, zmenou zloženia cerebrospinálnej tekutiny (disociácia proteín-bunka).

S nádormi extramedulárnej lokalizácie, ktoré spôsobujú blokádu subarachnoidálneho priestoru; lumbálna punkcia často zhoršuje (dočasne alebo trvalo) stav pacienta a neurologické symptómy. Dochádza k nárastu bolestí, prehĺbeniu paréz, zhoršeniu funkcie panvových orgánov a pod. Toto zhoršenie je dôsledkom posunutia nádoru, natiahnutia koreňov v dôsledku zmeny tlaku v subarachnoidálnom priestore po tzv. extrakcia tekutiny. Tento jav nie je pozorovaný v intramedulárnych lokalizáciách nádoru. Pri extramedulárnych procesoch dochádza k zvýšeniu radikulárnej bolesti pri kašli, kýchaní, namáhaní a, čo je typické najmä pre nádory tejto lokalizácie, k zvýšeniu syndróm bolesti s kompresiou jugulárnych žíl (ako sa to robí pri Quekenstedtovom teste). Toto nie je pozorované v intramedulárnych lokalizáciách.

Nakoniec, s povrchovo umiestnenými extramedulárnymi nádormi (epidurálnymi), poklepávanie pozdĺž tŕňových výbežkov zodpovedajúcich stavcov spôsobuje zvýšenú radikulárnu bolesť, výskyt parestézie, šíriacu sa vo vlne pozdĺž dolných častí trupu a nôh.

Pri vyšetrovaní pacientov je často potrebné určiť, z ktorej strany sa extramedulárny nádorový spinálny proces vyskytuje a akým smerom sa šíri. Do určitej miery je možné na túto otázku odpovedať, ak sa budeme riadiť nasledujúcimi bodmi. Skoré a intenzívne neuralgické obdobie, prevalencia porušení hlbokej a komplexnej citlivosti naznačuje hlavne zadnú lokalizáciu procesu.

Prítomnosť prvkov Brown-Sekarovej obrny v klinickom obraze hovorí viac o laterálnej lokalizácii procesu. Napokon, prítomnosť atrofie spojenej so zapojením predných koreňov do procesu je bežnejšia pri ventrálnych léziách.

Na lokálnu diagnostiku chorôb miechy, röntgenové vyšetrenie chorý.

RTG chrbtice. RTG chrbtice poskytuje cenné vedenie pri procese v stavcoch alebo väzivovom aparáte (úrazy, nádory stavcov, spondylitída, diskitída atď.). Topico-diagnostická hodnota rádiografie chrbtice v primárne choroby miecha je malá. Je potrebné poznamenať, že niekedy sa zistilo, že pri extramedulárnych, častejšie extradurálnych nádoroch miechy, je zväčšenie vzdialenosti (od 2 do 4 mm) medzi koreňmi oblúkov na úrovni lokalizácie nádoru. Tento príznak (Elsberg-Dyke) nie je bežný a jeho odhalenie si vyžaduje veľa skúseností.

Na lokalizáciu patologického procesu chrbtice, ktorý spôsobuje blokádu subarachnoidálneho priestoru, je dôležitá kontrastná myelografia. Do subarachnoidálneho priestoru sa zavádza kontrastná látka (lipiodol a pod.), častejšie subokcipitálnou punkciou (zostupný lipiodol). V prítomnosti bloku (nádor, arachnoidná cysta) sa kontrastná látka deteguje na rádiografii vo forme jej akumulácie nad nádorom alebo cystou. V poslednej dobe sa v dôsledku nežiaducich reaktívnych komplikácií ku kontrastnej myelografii pristupuje len v ojedinelých prípadoch. Na jej nahradenie sa neurochirurgická prax nahrádza progresívnejšou a bezpečné metódy. K nim. zahrnutá je izotopová myelografia (s radónom alebo xenónom). Do subarachnoidálneho priestoru sa pomocou lumbálnej punkcie vstrekuje zmes radónu (alebo xenónu) a vzduchu. Zároveň sa na úrovni rozvíjajúceho bloku, na jeho spodnej hranici, zastaví bublina zmesi vzduch-radón. Špeciálne počítadlo zachytáva miesto najväčšieho gama žiarenia zodpovedajúceho úrovni bloku.

Nakoniec, na aktuálnu diagnostiku chorôb ópiového mozgu, sa niekedy uchýlia k štúdiu elektrickej aktivity rôznych častí miechy pomocou slučkového osciloskopu (elektromyelografia).

V niektorých prípadoch sa na určenie úrovne bloku praktizuje lumbálna punkcia podlahy. Nad blokom sa určuje normálne zloženie mozgovomiechového moku, pod ním - zmena v zložení mozgovomiechového moku a prítomnosť iných príznakov bloku, zistených liquorodynamickými testami. Samozrejme, punkcia po poschodí by sa mala vykonávať veľmi opatrne, pretože hrozí nebezpečenstvo poškodenia samotnej hmoty miechy.

Štúdium cerebrospinálnej tekutiny. Štúdium mozgovomiechového moku, ktoré má veľký význam pre objasnenie povahy procesu, poskytuje len málo pevností pre lokálnu diagnostiku. V tomto ohľade majú určitý význam liquorodynamické testy. Ako je známe, pri normálnej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru 10-sekundová kompresia krčných žíl (Kvekenstedtov test) alebo brušných žíl (Stukkayov test) spôsobuje zvýšenie tlaku v subarachnoidálnom priestore a tekutiny počas kompresie žily vytečú z punkčnej ihly pod zvýšeným (proti počiatočnému) tlaku. V prítomnosti kompletnej blokády chrbtice (nádor, cysta atď.) sa tlak nezvyšuje. Za normálnych podmienok je zvýšenie tlaku CSF pri Quekenstedtovom teste väčšie ako pri Stukkayovom teste.

V prítomnosti bloku, v závislosti od jeho umiestnenia, dochádza medzi dvoma vzorkami k absolútnej alebo relatívnej disociácii. Úplná absencia zvýšenie tlaku počas Quekenstedtovho testu a jeho zvýšenie počas Stukkayovho testu (absolútna disociácia) naznačujú prítomnosť bloku subarachnoidálneho priestoru nad bedrovou časťou subarachnoidálneho priestoru.

Určitá hodnota na určenie lokalizácie bloku subarachnoidálneho priestoru má "príznak šoku". Kompresia jugulárnych žíl spôsobuje alebo zhoršuje radikulárnu bolesť alebo parestézie v segmentoch na úrovni bloku v dôsledku zvýšeného tlaku v subarachnoidálnom priestore.