Domov > 1. pomoc > Cystická fibróza u detí: klinické usmernenia pre rodičov. Cystická fibróza: moderný prístup k diagnostike a liečbe

Cystická fibróza u detí: klinické usmernenia pre rodičov. Cystická fibróza: moderný prístup k diagnostike a liečbe

Cystická fibróza (cystická fibróza)- ochorenie sprevádzané generalizovanou léziou exokrinných žliaz. Toto časté autozomálne recesívne dedičné ochorenie sa pozoruje u detí s frekvenciou 1:2000 až 1:12 000 novorodencov. Cystická fibróza je rozšírená tak v priemyselných krajinách západnej Európy, ako aj v Spojených štátoch, kde počet diagnostikovaných pacientov predstavuje 7-8:100 000 populácie.

Etiológia a patogenéza

Gén pre cystickú fibrózu bol objavený v roku 1989. V dôsledku génovej mutácie sa štruktúra a funkcia špecifického proteínu (transmembránový regulátor MB) lokalizovaného v apikálnej časti membrány epitelových buniek vystielajúcich vylučovacie kanály pankreasu, črevných žliaz. , bronchopulmonálny systém, močové cesty a regulácia transportu iónov je narušená chlórom medzi týmito bunkami a intersticiálnou tekutinou. Patogenéza poškodenia jednotlivých orgánov a systémov pri cystickej fibróze je spojená so sekréciou zvýšenej viskozity hlienotvornými žľazami. Včasné pľúcne zmeny (v 5. – 7. týždni života dieťaťa) sú spojené s hypertrofiou bronchiálnych slizníc a hyperpláziou pohárikovitých buniek. Viskózne bronchiálne tajomstvo inhibuje prácu ciliovaného epitelu a vedie k narušeniu drenážnej funkcie priedušiek. Prírastok patogénnej mikroflóry (najčastejšie Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa a Haemophilus influenzae) vedie k rozvoju chronického zápalového procesu.

Pre cystickú fibrózu je charakteristická tvorba difúznej pneumofibrózy, bronchiektázie, ktorá v kombinácii s emfyzémom vedie k rozvoju pľúcnej hypertenzie, cor pulmonale a zlyhaniu pravej komory.

Upchatie vylučovacích kanálikov pankreasu viskóznym tajomstvom narúša jeho vonkajšiu a intrasekrečnú aktivitu. To sa prejavuje najmä porušením asimilácie tukov a steatoreou. Podobné zmeny na črevných žľazách v kombinácii s poruchou funkcie pankreasu spôsobujú u novorodencov mekóniový ileus, u starších detí rektálny prolaps a distálnu črevnú obštrukciu.

Klinický obraz

Existujú tri hlavné klinické formy cystickej fibrózy.

  1. Zmiešaná forma s léziami gastrointestinálneho traktu a bronchopulmonálneho systému (78-80%).
  2. Prevažujúca lézia pľúc (15-20%).
  3. Prevažujúca lézia gastrointestinálneho traktu (5%).

V novorodeneckom období sa u detí môže vyvinúť nepriechodnosť čriev (mekóniový ileus), sprevádzaná vracaním, nadúvaním, nevylučovaním mekónia, zvyšujúcou sa toxikózou a exsikózou. Častejšie sa však cystická fibróza prejavuje v dojčenskom veku v dôsledku prechodu dieťaťa na zmiešanú výživu. Objavujú sa hojné fetálne mastné stolice (zmeny sú spojené s porušením exokrinnej aktivity pankreasu), zväčšenie pečene, progreduje dystrofia, je možný rektálny prolaps. charakteristika vzhľad deti: suchá, sivasto zemitá koža, tenké končatiny s deformáciou koncových článkov prstov v tvare „ paličky“, zväčšený, často zdeformovaný hrudník, veľké nafúknuté brucho. Vtedy začínajú v klinickom obraze prevládať bronchopulmonálne zmeny, určujúce prognózu u viac ako 90 % pacientov s cystickou fibrózou. Pacienti sa obávajú pretrvávajúceho obsedantného kašľa, bronchorey, dýchavičnosti. Nadmerná viskozita spúta prispieva k pripojeniu sekundárnej infekcie a rozvoju progresívneho chronického bronchopulmonálneho procesu s difúznou pneumofibrózou, bronchiektáziami, cystami, atelektázou a oblasťami obmedzenej pneumosklerózy. Postupne sa zvyšuje pľúcne srdcové zlyhanie.

Cystická fibróza môže byť komplikovaná rozvojom pneumotoraxu, pyopneumotoraxu, hemoptýzy, pľúcneho krvácania.

Laboratórny a inštrumentálny výskum

Na diagnostiku cystickej fibrózy sa používa stanovenie koncentrácie chloridov v potnej tekutine, ktoré sa vykonáva najmenej trikrát. Pri cystickej fibróze koncentrácia chloridov v potnej tekutine presahuje 60 mmol / l. Po obdržaní hraničných hodnôt koncentrácie chloridov v pote (40-60 mmol / l) je potrebné vykonať analýzu DNA. V súčasnosti sa úspešne využíva prenatálna DNA diagnostika.

Röntgen hrudníka odhaľuje emfyzém, migrujúcu atelektázu, oblasti infiltrácie pľúcneho tkaniva a pneumosklerózu, zvýšený a zdeformovaný pľúcny vzor. Bronchoskopia odhalí difúznu purulentnú endobronchitídu, bronchografia odhalí rozšírenú deformujúcu sa bronchitídu a bilaterálnu bronchiektáziu. V koprograme sa zistí veľké množstvo neutrálneho tuku.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Hlavné diagnostické kritériá pre cystickú fibrózu:

  • cystická fibróza u súrodencov;
  • skoro vyvinutý, torpídny na liečbu chronického bronchopulmonálneho procesu;
  • typický črevný syndróm;
  • pozitívny test na stanovenie chloridov v pote.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s vrodenou bronchopulmonálnou dyspláziou a malformáciami, čiernym kašľom, predĺženým broncho-obštrukčným syndrómom.

Liečba

Liečba cystickej fibrózy zahŕňa neustále čistenie bronchiálneho stromu, antibiotickú terapiu a normalizáciu výživy pacientov.

  • Na prečistenie bronchiálneho stromu sú indikované mukolytiká vo veľkých dávkach perorálne a v aerosóloch, posturálna drenáž, vibromasáž, autogénna drenáž, technika núteného výdychu, bronchoskopická sanitácia.
  • Antibiotická terapia sa má vykonať s prihliadnutím na výsledky mikrobiologických štúdií. Pri cystickej fibróze sú predpísané vysoké dávky baktericídnych antibiotík, predĺžené (2-3 týždne) liečebné cykly, kombinácie liekov na prekonanie rezistencie mikroflóry; s exacerbáciami ochorenia je indikovaný intravenózne podanie antibiotiká v kombinácii s inhaláciou. Nedávno boli antibiotiká predpísané nielen počas exacerbácie, ale aj s preventívny účel s chronickou kolonizáciou bronchiálneho stromu Pseudomonas aeruginosa. Použite cefalosporíny II-III generácie, aminoglykozidy, karbapenémy. Široko používané sú kurzy inhalačnej antibiotickej terapie, perorálne podávanie antipseudomonálnych liekov zo skupiny fluorochinolónov (ciprofloxacín), vnútrožilové podávanie antibiotík v domácom prostredí, čo znižuje možnosť krížovej infekcie a materiálové náklady a zlepšuje kvalitu života pacientov .
  • Na normalizáciu výživy pacientov je potrebná vysokokalorická diéta bez obmedzenia tukov, stály príjem enzýmové prípravky potiahnuté plášťom odolným voči žalúdočnej šťave (napríklad kreón, pancitrát), pričom vitamíny rozpustné v tukoch A, D, E, K.

Teraz bola vyvinutá geneticky upravená terapia cystickej fibrózy.

Dispenzárne pozorovanie

Pacienti s cystickou fibrózou by mali byť sledovaní v špecializovaných centrách, ktorých sieť sa u nás vytvára. Pacienti s frekvenciou 1 krát za 3 mesiace sú podrobení podrobnému vyšetreniu vrátane antropometrie, stanovenia funkcie vonkajšieho dýchania, celkového klinické testy krv a moč, koprogram, analýza spúta na mikroflóru a citlivosť na antibiotiká. Podľa výsledkov vyšetrenia sa upravuje liečebný a rehabilitačný režim. Minimálne raz ročne je potrebné vykonať RTG hrudníka, stanovenie kostného veku, biochemické a imunologické krvné testy, echokardiografiu a ultrazvuk orgánov. brušná dutina. V posledných rokoch sú pacienti aktívne sledovaní a liečení v denných stacionároch a ordinovaná im antibiotická liečba doma.

Predpoveď

Prognóza cystickej fibrózy zostáva nepriaznivá a je určená závažnosťou bronchopulmonálnych zmien. Včasný nástup cystickej fibrózy je závažnejší, najmä u detí, ktoré mali mekóniový ileus. Pri chronickej kolonizácii bronchiálneho stromu Pseudomonas aeruginosa je prognóza výrazne horšia. Pokroky v diagnostike a liečbe cystickej fibrózy zároveň viedli k výraznému zvýšeniu miery prežitia pacientov. Ak teda v 50. rokoch. XX storočia, teraz asi 80% pacientov zomrelo pred dosiahnutím veku 10 rokov priemerné trvanie Predpokladaná dĺžka života pacientov s cystickou fibrózou je 29 rokov a viac.

Diagnostické metódy

Prvá vec, ktorú musíte urobiť na stanovenie diagnózy, je navštívte lekára počas prvých 10 týždňov tehotenstva.

Špecialistovi stačí odobrať pupočníkovú krv na rozbor a takýto postup sa robí podľa indikácií, keď hrozí prenos dedičnej choroby.

Hlavné dôvody včasnej diagnózy:

  • rodinná anamnéza, v ktorej boli zaznamenané prípady cystickej fibrózy u blízkych príbuzných;
  • dlhotrvajúca neplodnosť;
  • patológia pľúc, gastrointestinálneho traktu.

Všetky genetické štúdie sa môžu vykonávať in utero aj po narodení dieťaťa.

Hlavným indikátorom ochorenia novorodenca možno nazvať vrodený mekóniový ileus. Rovnako informatívna štúdia je test potu dieťaťa.

Na to sa používa slabý elektrický prúd, ktorý pomáha stimulovať potné žľazy.

Po dobu jednej hodiny sa pot zhromažďuje na výskum na špeciálnom filtračnom papieri, aby sa zistila hladina chloridov v ňom.

Pri cystickej fibróze by hladina chloridov mala byť viac ako 60 jednotiek z dvoch samostatných vzoriek. U zdravých detí je toto číslo oveľa nižšie, ale pre tie, ktoré sa práve narodili, metóda nie vždy funguje.

V tomto prípade sa používa krvný test na imunoreaktívny trypsinogén.. Počas prvých 2 dní života dieťa odoberá krv z päty, aby sa zistila prítomnosť alebo neprítomnosť špeciálneho proteínu (trypsinogén).

Pozitívna dynamika naznačuje vývoj ochorenia. Ale takáto štúdia musí byť ešte potvrdená potnými testami a chemickými testami na prítomnosť génových zmien.

Nezabudnite vykonať koprogram výkalov, biochemický výskum krv, analýza DNA (vrátane vnútromaternicovej), bronchoskopia, spirometria, bronchografia.

Schémy a metódy liečby

choroba v mierna forma možno liečiť doma a závažnejší stupeň poškodenia si vyžaduje dlhodobú terapiu v nemocnici.

Úplne vyliečiť chorobu je nemožné, ale je možné zmierniť zdravotný stav, zabrániť vzniku komplikácií u dieťaťa.

Liečba by mala byť úplná, vrátane celej škály liekov.

Pľúcna forma sa lieči trochu inak ako črevná forma a zmiešaná patológia si vyžaduje individuálne predpisovanie liekov v závislosti od stupňa poškodenia.

S črevnou formou lekár predpisuje terapeutickú výživu s použitím veľkého množstva bielkovinových potravín a prudkým znížením sacharidov a lipidov.

V niektorých prípadoch sa budete musieť vzdať mlieka, ale piť veľa tekutín.

Okrem toho existuje život medikamentózna terapia - častejšie ide o enzýmové prípravky (Pancreatin, Mezim). Pri súčasnom poškodení hepatocytov sa používajú hepatoprotektory (Essentiale, Essliver).

Niekedy môže byť potrebná transplantácia pečene, ak je ochorenie ťažké. Uistite sa, že dodáte telu vitamíny, zamerajte sa na obsah kalórií v potravinách. Acetylcysteín je predpísaný na urýchlenie odtoku žlče a žalúdočných sekrétov.

Úplne iný liečebný režim funguje pri pľúcnej cystickej fibróze.. V prípade príznakov pneumónie alebo prítomnosti bakteriálnej infekcie lekár predpisuje antibiotiká tretej generácie (cefalosproíny), aminoglykozidy a fluorochinolóny.

Používajú sa ako vo forme injekcií, tak aj vo forme inhalačných sprejov. Uistite sa, že používate mukolytické prostriedky, ktoré pomáhajú riediť spút a čo najskôr ho vypudiť (ACC, Amilorid, Fluifort).

Často sú do terapie zahrnuté kortikosteroidy alebo NSAID.

Povinným postupom bude denná drenáž priedušiek, ktorá pomáha odstraňovať hustý hlien z pľúc a priedušiek. Dá sa to urobiť svojpomocne.

Stačí položiť dieťa na bok tak, aby mal kríže o niečo vyššie ako ramená. Dieťa začne zľahka tľapkať po chrbte, bokoch a hrudníka takže v procese vytvorenej svetelnej vibrácie sa pľúca očistia od hlienu.

Prognóza liečiteľnosti

Okrem opísaných postupov a liekov možno použiť dekongestanty, bronchodilatanciá.

Primeraná fyzická aktivita, špeciálna fyzioterapia, prechádzky pod holým nebom.

Choroba je nevyliečiteľná, ale je možné predĺžiť život a zlepšiť jeho kvalitu, len doživotne užívať všetky potrebné lieky.

Očakávaná dĺžka života detí s cystickou fibrózou závisí od pridania sekundárnej bakteriálnej infekcie, od stupňa komplikácií.

Ak je choroba mierna, potom je prognóza života priaznivá.. V prítomnosti bronchopulmonálnych patológií, porúch v zažívacom trakte sa zvyšuje úmrtnosť (najmä u detí mladších ako jeden rok).

Včasná diagnostika a správna terapia zvyšujú šance na predĺženie života. No ak sa ochorenie diagnostikuje u novorodenca, má veľmi malú šancu na prežitie.

Rodičia sa takejto chorobe u svojho dieťaťa môžu vyhnúť, ktorý vopred stanovil genetickú diagnózu a dostal radu od špecializovaného lekára.

V kontakte s

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE Zväz detských lekárov RUSKA

Hlavný pediater na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Ruska Akademik Ruskej akadémie vied A.A. Baranov

___________________

METODIKA .................................................

Chyba! Záložka nie je definovaná.

DEFINÍCIA................................................................ ................................................. ......

EPIDEMIOLÓGIA................................................................ .................................................

ETIOLÓGIA................................................................ ................................................. ...........

PATOGENÉZA ................................................................ ................................................. ............

KLASIFIKÁCIA................................................................ ...................................................................

KLINICKÝ OBRÁZOK ................................................ ............................................................. ............

DIAGNOSTIKA................................................................ ................................................. .....

PRÍKLADY DIAGNOSTIKY............................................................ ..................................................... ...

LIEČBA ................................................. ................................................. ...............

PREVENCIA ................................................. ................................................................. ................. .

PROGNÓZA................................................................ ................................................. ...............

Údaje klinické usmernenia pripravené v spolupráci s Všeruskou asociáciou pre pacientov s cystickou fibrózou, preskúmané a schválené na zasadnutí výkonného výboru Profesionálnej asociácie pediatrov Únie pediatrov Ruska na XVII. kongrese pediatrov Ruska „Aktuálne problémy pediatrie“ dňa 15. februára 2013, aktualizované v roku 2014. Schválené na XVIII. kongrese pediatrov Ruska „Aktuálne problémy pediatrie“ 14. februára 2015.

Členovia pracovnej skupiny: akad. RAS Baranov A.A., Corr. RAS Námazová-Baranová L.S., prof., d.m.s. Šimonová O.I., prof., Ph.D. Kashirskaya N.Yu., Prof., MD Kondratieva E.I., MUDr Roslavtseva E.A., Ph.D. Gorinova Yu.V., Ph.D. Krasovský S.A., Ph.D. Tomilová A.Yu., Ph.D. Selimzyanova L.R.

METODIKA Metódy používané na zber/výber dôkazov : vyhľadávanie v elektronickej podobe

databázy.

Opis metód používaných na hodnotenie kvality a sily dôkazov : Dôkazovou základňou pre odporúčania sú publikácie zahrnuté v databázach Cochrane Library, EMBASE, MEDLINE a PubMed. Hĺbka vyhľadávania - 5 rokov.

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

odborný konsenzus;

Metódy používané na analýzu dôkazov:

systematické prehľady s tabuľkami dôkazov.

Opis metód používaných na analýzu dôkazov

Pri výbere publikácií ako potenciálnych zdrojov dôkazov sa používa

v V každej štúdii sa metodika prehodnocuje, aby sa zabezpečila jej platnosť. Výsledok štúdie ovplyvňuje úroveň dôkazov priradených k publikácii, čo následne ovplyvňuje silu odporúčania.

Aby sa minimalizovali potenciálne chyby, každá štúdia bola hodnotená nezávisle. Prípadné rozdiely v odhadoch prediskutovala celá skupina autorov v plnom rozsahu. Ak nebolo možné dosiahnuť konsenzus, zapojil sa nezávislý odborník.

Evidenčné tabuľky: vypĺňajú autori klinických odporúčaní.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní : konsenzus odborníkov.

Body dobrej praxe (GPP)

Ekonomická analýza

Nebola vykonaná analýza nákladov a neboli analyzované publikácie o farmakoekonomike.

Externé partnerské hodnotenie.

Interné partnerské hodnotenie.

nezávislých expertov, ktorí boli najskôr požiadaní, aby sa vyjadrili k rozsahu, v akom je interpretácia dôkazov, na ktorých sú založené odporúčania, zrozumiteľná.

Pripomienky lekárov prvého kontaktu sa týkali zrozumiteľnosti prezentácie týchto odporúčaní, ako aj ich hodnotenia významu navrhovaných odporúčaní ako nástroja pre každodennú prax.

Všetky pripomienky odborníkov boli starostlivo systematizované a prediskutované členmi pracovnej skupiny (autori odporúčaní). O každom bode sa diskutovalo samostatne.

Konzultácie a odborné posúdenie

Pracovná skupina

Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality boli odporúčania opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky expertov boli zohľadnené, riziko systematických chýb pri vývoji tzv. odporúčania boli minimalizované.

pomer

Metodický

kvalitu

Vysvetlenia

dôveryhodnosť

a výhod

dostupné dôkazy

aplikácie

zreteľne

Spoľahlivý

konzistentné

prevláda

dôkaz,

založené

dokončené

založil

náklady,

nevyvrátiteľný

dôkaz,

použité

dôkazy

naopak

predložené

akýkoľvek

najviac

Vysoká kvalita

iná forma.

pri prevládajúcom

počet pacientov

našu dôveru v hodnotenie

akýkoľvek

pomer prínos/riziko.

zmeny

výnimky

zreteľne

dôkaz,

založené

prevláda

výsledky

dokončené s

niektoré

obmedzenia

aplikácie

založil

náklady,

(kontroverzný

výsledky,

možno

dôkazy

naopak

metodologické

väčšina prípadov

stredná kvalita

nepriame alebo náhodné atď.),

iné presvedčivé

dôvodov.

Ďalej

výskumu

sa konajú),

pravdepodobne,

vplyv na našu dôveru v

hodnotenie prínosu/rizika

a môžu to zmeniť.

pravdepodobne,

dôkaz,

založené

Pomerne silné

prevládne

pozorovacie

výskum,

možné

nesystematické klinické

ktorý môže

založil

výsledky

dokončené s

zmenené

dôkazy

náklady,

významný

nedostatky.

prijímanie

Nízka kvalita

naopak

dôkazy

považované za nedefinované.

Vysoká kvalita

porovnateľné

Spoľahlivý

dôkaz,

možné

založené

najlepší

na základe sily

riziká a náklady

dokončené

dôkazy

potvrdil

závisieť

Vysoká kvalita

nevyvrátiteľné údaje.

klinický

Ďalší výskum je nepravdepodobný

situácie

zmeniť našu dôveru v ocenenie

(okolnosti),

pomer prínos/riziko.

pacient

sociálna

preferencie.

porovnateľné

dôkaz,

založené

výsledky

dokončené s

Alternatívne

založil

komplikácie

významný

obmedzenia

dôkazy

však v tomto hodnotení

(kontroverzný

výsledky,

istý

stredná kvalita

metodologické

situácie

neistota.

nepriamy

náhodný),

dôkaz,

niektoré

pacientov

predložené

akýkoľvek

najlepšia voľba.

iná forma.

Ďalej

výskumu

sa konajú),

dôvera v pomer

výhody a riziká a môže to zmeniť.

Nejednoznačnosť

dôkaz,

založené na

pomerové hodnotenie

pozorovacie

výskum,

založil

výhody, riziká

nesystematické klinické skúsenosti

alternatíva

dôkazy

komplikácie;

významný

prístupy môžu byť

Nízka kvalita

nedostatky.

použité

porovnateľné

považovaný

rovnaký stupeň.

možné

neurčitý.

komplikácie.

*V tabuľke číselná hodnota zodpovedá sile odporúčaní, písmenová hodnota zodpovedá úrovni dôkazov

DEFINÍCIA

Cystická fibróza (Cystic Fibrosis – CF) je autozomálne recesívne monogénne dedičné ochorenie charakterizované poškodením všetkých exokrinných žliaz, ako aj životne dôležitých orgánov a systémov.

Kód ICD-10

E84 Cystická fibróza.

E84.0 Cystická fibróza s pľúcnymi prejavmi.

E84.1 Cystická fibróza s črevnými prejavmi.

E84.8 Cystická fibróza s inými prejavmi

E84.9 Nešpecifikovaná cystická fibróza

EPIDEMIOLÓGIA

Frekvencia CF sa medzi belochmi líši od 1:600 ​​do 1:17 000 novorodencov. V Ruskej federácii je frekvencia cystickej fibrózy 1:10 000 novorodencov, uvádza Federálny štátny rozpočtový ústav Výskumného centra lekárskej genetiky.

V Moskve je medián prežitia 39,5 roka.

ETIOLÓGIA

Gén MB bol izolovaný v roku 1989; nachádza sa v strede dlhého ramena autozómu 7, obsahuje 27 exónov a pokrýva 250 000 párov báz. Riadi štruktúru a funkciu proteínu nazývaného CFTR, CF transmembránový regulátor. K dnešnému dňu bolo identifikovaných asi 2000 mutácií génu cystickej fibrózy transmembránového regulátora vodivosti (CFTR), ktorý je zodpovedný za rozvoj symptómov CF. Medzi nimi sú podľa údajov národného registra najčastejšie tieto mutácie: F508del (52,79 %), СFTRdele (2,3-6,32 %), E92K (2,65 %), 2184insA (2,02 %), 3849+10kbC>T (1,65 %), 2143delT (1,65 %), G542X (1,33 %), N1303K (1,33 %), W1282X (1,11 %), L138ins (1,06 %).

PATOGENÉZA

CFTR je lokalizovaný v apikálnej časti membrány epitelových buniek vystielajúcich vylučovacie cesty žliaz vonkajšieho vylučovania (pot, slinné žľazy, žľazy v prieduškách, pankrease, črevách, urogenitálnom trakte), reguluje transport elektrolytov (hlavne chlóru ) medzi týmito bunkami a medzibunkovou tekutinou. Nedávne štúdie ukázali, že CFTR je vlastne chloridový kanál. Mutácie MB génu narúšajú nielen transport, ale aj sekréciu chloridových iónov. Keď je ich prechod cez bunkovú membránu sťažený, zvyšuje sa reabsorpcia sodíka. žľazové bunky, je narušený elektrický potenciál lúmenu, čo spôsobuje zmenu v zložení elektrolytov a dehydratáciu sekrécie žliaz vonkajšej sekrécie. V dôsledku toho sa uvoľnené tajomstvo stáva nadmerne hustým a viskóznym. To postihuje pľúca, gastrointestinálny trakt, pečeň, pankreas, genitourinárny systém(Tabuľka 2).

Tabuľka 2

Patogenéza CF

Orgány a systémy

Patologické procesy

Konečný výsledok

bronchiálna obštrukcia,

respiračné zlyhanie,

znížená tolerancia infekcie,

pľúcna hypertenzia,

kolonizácia

dýchacie

zástava srdca.

Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) a

patologické

mikroorganizmy

chronický

zápal

dýchacie

bronchiektázia,

zničenie

pľúcny parenchým.

Pankreas

Obštrukcia kanálikov žľazy,

Porušenie

vzhľad cýst

mastný, urážlivý, bohatý)

zlyhanie

pankreasu

pokles

nutričný stav

(vnútorná a vonkajšia sekrécia),

(u detí - vývojové oneskorenie),

črevná malabsorpcia.

beriberi,

rektálny prolaps,

cukrovka.

Cholestáza, cholelitiáza.

portál

hypertenzia,

hypersplenizmus,

pečeňové

zlyhanie

Črevá

Zvýšená viskozita/adhézia stolice

Črevná obštrukcia

reprodukčný systém (v

Obštrukcia

následné

Neplodnosť

eferentné kanáliky semenníkov,

azoospermia

Najviac je progresia pľúcneho a srdcového zlyhania spoločná príčinaúmrtia pacientov (95 %). Medzi ďalšie príčiny v ekonomicky vyspelých krajinách patria: komplikácie pri transplantácii orgánov – 12 %; ochorenia pečene a zlyhanie pečene - 2,3% prípadov; zranenia - 2,1 %; samovražda - 0,8 %; ostatné - 1,3 %.

KLASIFIKÁCIA

Svetová zdravotnícka organizácia, Medzinárodná asociácia cystickej fibrózy, Európska tematická sieť pre cystickú fibrózu, Európska asociácia cystickej fibrózy zorganizovali spoločné pracovná skupina s cieľom vyvinúť novú klasifikáciu.

Najnovšia aktuálna verzia novej revízie medzinárodnej klasifikácie chorôb je nasledovná:

- Klasická cystická fibróza s pankreatickou insuficienciou (PI);

- Klasická cystická fibróza s intaktnou funkciou pankreasu (PS);

- atypická cystická fibróza;

- izolovaná obštrukčná azoospermia 2 ;

- chronická pankreatitída 2 ;

- alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA) 2 ;

- diseminovaná bronchiektázia 2 ;

- difúzna panbronchiolitída 2 ;

- sklerotizujúca cholangitída 1 ;

- neonatálna hypertrypsinogenémia;

- bola identifikovaná aspoň jedna z mutácií.

Dnes sa však v klinickej praxi používa klasifikácia uvedená v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Klinická klasifikácia cystická fibróza

Charakteristika bronchopulmonálnych zmien enenia

činnosť

Klinické

Endoskopické

Funkčné:

Komplikácie

proces

vetranie

nedostatočnosť

1. Bronchitída:

Endobronchitída:

obštrukcia

Abscesy

zmiešané

Remisia

katarálny

atelektáza,

(pľúca-

recidivujem

katarálny

črevné)

Obmedziť

pyopneumotorax,

Aktivita:

chronický

pľúcne srdce,

Pľúcny

hemoptýza,

2. Zápal pľúc:

obmedzené,

krvácajúci

črevné

opakované,

bežné

túlal

(pľúcny,

recidivujem

žalúdočné)

sinusitída, edematózna

zhoršenie:

syndróm, cirhóza

pečeňové ekvivalenty

zápal pľúc

mekóniový ileus,

vypadnutie rovno

guráž, zaostávať

fyzický vývoj

Samozrejme, v budúcnosti, keď sa budú prehlbovať poznatky, bude aj táto klasifikácia vyžadovať revíziu.

KLINICKÝ OBRAZ

U väčšiny pacientov sa prvé príznaky CF zistia už v prvom roku života, aj keď existujú prípady neskoršieho rozvoja ochorenia – až do dospelosti.

2 - Okrem toho sa izoluje forma straty soli alebo pseudo-Bartterov syndróm (hypokálium a natrémia na pozadí metabolickej alkalózy), neonatálna hypertrypsinogenémia a rôzne atypické formy ochorenia.

Vyžaduje sa prítomnosť pacientových symptómov uvedených v tabuľke 5 odlišná diagnóza MV. Malo by sa vziať do úvahy, že zoznamy symptómov uvedené v tabuľke 2 sú zostavené v približnom súlade s každou z uvažovaných vekových skupín pacientov s CF. Ktorýkoľvek z týchto príznakov sa môže vyskytnúť u mladších alebo starších detí (tabuľka 4).

Tabuľka 4 Klinické prejavy vyžadujúce diferenciálnu diagnostiku s CF

Symptómy a syndrómy

Opakujúce sa alebo chronické respiračné príznaky, ako je kašeľ alebo dýchavičnosť

Opakujúci sa alebo chronický zápal pľúc

Zaostávanie vo fyzickom vývoji

Voľná, bohatá, mastná a urážlivá stolica

chronická hnačka

rektálny prolaps

Predĺžená novorodenecká žltačka

Slaná chuť kože

Úpal alebo dehydratácia v horúcom počasí

Chronická hypoelektrolytémia

Údaje z rodinnej anamnézy o úmrtí detí v prvom roku života alebo prítomnosti súrodencov s

podobné klinické prejavy

Hypoproteinémia / edém

Predškolské zariadenie

Pretrvávajúci kašeľ s hnisavým spútom alebo bez neho

Diagnosticky nejasná recidivujúca alebo chronická dyspnoe

Zaostáva v hmotnosti a výške

rektálny prolaps

Intususcepcia

chronická hnačka

Symptóm "bubnových palíc"

Kryštály soli na koži

Hypotonická dehydratácia

Hypoelektrolytémia a metabolická alkalóza

Hepatomegália alebo diagnosticky nejasná abnormálna funkcia pečene

Škola

Chronické respiračné symptómy neznámej etiológie

Pseudomonasaeruginosa v spúte

Chronická sinusitída

nosová polypóza

bronchiektázie

Symptóm "bubnových palíc"

chronická hnačka

zápal pankreasu

rektálny prolaps

Hepatomegália

Ochorenie pečene neznámej etiológie

Tínedžeri

Hnisavé ochorenie pľúc neznámej etiológie

dospelých

Symptóm "bubnových palíc"

zápal pankreasu

Syndróm distálnej intestinálnej obštrukcie

Diabetes mellitus spojený s respiračnými symptómami

Príznaky cirhózy pečene a portálnej hypertenzie

spomalenie rastu

oneskorený sexuálny vývoj

Mužská neplodnosť s azoospermiou

Znížená plodnosť u žien

CF sa vyznačuje progresívnym priebehom, častými exacerbáciami v dôsledku aktivity infekčných agens: Haemophilus influenzae (H. influenzae), P. aeruginosa, Staphylococcus aureus (S. aureus), Burkholderia cepacia (B. cepacia).

DIAGNOSTIKA

Diagnóza CF je potvrdená prítomnosťou jednej alebo viacerých charakteristík fenotypové prejavy CF v kombinácii s dôkazom mutácie génu CFTR, ako je: detekcia mutácií génu CFTR pri genotypizácii alebo zvýšenie hladiny chloridov v sekrécii potných žliaz pacienta.

Klasická metóda na stanovenie elektrolytického zloženia potu (chlór alebo sodík) metódou pilokarpínovej elektroforézy podľa Gibsona a Cooka (1959) je „zlatým štandardom diagnostiky“, vykonáva sa trikrát. Limitné hodnoty pre chlór 40-59 mmol/l, patológia 60 mmol/l a viac (pri vážení aspoň 100 mg potu).

Potný test pomocou špeciálnych analyzátorov potu vám umožňuje získať výsledok elektrolytov do 30 minút s minimálnou hmotnosťou 3-10 mcg.

Pri určovaní vodivosti pozitívny výsledok pre cystickú fibrózu sa zvažuje indikátor: nad 80 mmol / l; hraničná hodnota: 50-80 mmol / l; normálne - do 50 mmol / l. Hodnoty vodivosti nad 170 mmol/l treba spochybniť.

Ako dodatočný test, štúdia rozdielu nosového potenciálu. Normálne sa limity rozdielu potenciálov pohybujú od -5 mV do -40 mV; u pacientov s cystickou fibrózou sa tieto limity pohybujú od -40 mV do -90 mV

Pri absencii fenotypových prejavov možno diagnózu CF považovať za stanovenú v prípadoch, keď:

- subjekt má mutáciu v géne CFTR a/alebo pozitívne výsledky potného testu a diagnóza CF bola potvrdená u súrodencov subjektu;

- mutácia génu CFTR a/alebo

- u novorodenca boli zistené pozitívne výsledky potného testu.

Diagnostické kritériá pre CF

Na vyriešenie problémov diagnostiky CF, vrátane jej atypických foriem, boli vyvinuté kritériá, podľa ktorých je pre CF povinná prítomnosť charakteristického klinického syndrómu a dôkaz akejkoľvek dysfunkcie chloridového kanála.

V súčasnosti existuje niekoľko možností pre diagnostické kritériá pre CF, ktoré používajú odborníci. Ak je k dispozícii skríning novorodencov a metódy na meranie rozdielu nosových potenciálov, relevantná je schéma uvedená v tabuľke 5. Na potvrdenie diagnózy stačí mať dva znaky, jeden z každého stĺpca.

Tabuľka 5. Diagnostické kritériá pre CF.

CF pre súrodencov

Pozitívny novorodenecký skríning

Pozitívny nazálny rozdiel

Plus potenciály

Dve významné mutácie v géne CFTR

Ďalšou možnosťou diagnostických kritérií je kombinácia znakov uvedených v tabuľke 6. Tieto kritériá vyvinula skupina európskych expertov.

Tabuľka 6. Diagnostické kritériá schválené európskymi normami z roku 2014


Pre citáciu: Amelina E.L., Chuchalin A.G. CYSTICKÁ FISIDÓZA: MODERNÝ PRÍSTUP K DIAGNOSTIKE A LIEČBE // BC. 1997. Číslo 17. S. 8

Cystická fibróza je jednou z najčastejších autozomálne recesívnych dedičných chorôb bežných u predstaviteľov európskej rasy, ktorá je skutočnou príčinou morbidity a úmrtnosti detí a dospievajúcich. V posledných desaťročiach sa počet pacientov trpiacich cystickou fibrózou výrazne zvýšil vďaka zlepšenej diagnostike a integrovanejšiemu prístupu k terapii.

Nedávno došlo k určitému pokroku vo vedeckom prístupe k cystickej fibróze v dôsledku pokroku v bunkovej patológii, genetike a molekulárnej biológii. Tento článok poskytuje prehľad o súčasnom stave problematiky cystickej fibrózy a dotýka sa hlavných príčin, typu dedičnosti, súčasnej terapie a nových pokrokov v štúdiu tejto patológie.

Cystická fibróza (CF) je jednou z najčastejších autozomálne recesívnych dedičných porúch v európskej populácii a predstavuje dôležitú príčinu morbidity a mortality u detí a mladých dospelých. V posledných desaťročiach sa počet pacientov s CF výrazne zvýšil vďaka zlepšeniu diagnostiky a komplexnejšiemu prístupu k liečbe. V poslednej dobe sa vedecké poznatky o CF zlepšili v dôsledku pokroku v bunkovej patológii, genetike a molekulárnej biológii. Tento článok poskytuje prehľad o súčasnom stave nášho chápania CF: a zahŕňa hlavné príčiny, spôsob dedičnosti, súčasnú liečbu a nové prístupy k pľúcnemu ochoreniu.

E. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Výskumný ústav pneumológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

Áno. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Pulmonológia, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie, Moskva

M Ukoviscidóza (CF) je dedičné ochorenie spôsobené systémovou dysfunkciou exokrinných žliaz.
Prvýkrát bola choroba popísaná relatívne nedávno, v roku 1938. Patologička Dorothy Andersenová opísala cystickú degeneráciu pankreasu v kombinácii s pľúcnou patológiou u malých detí. Potom vznikol anglický názov choroby – Cystická fibróza (cystická fibróza). V roku 1946 Farber navrhol termín "cystická fibróza" (z latinského hlienu - hlien, viscus - viskózny), čo naznačuje úlohu zvyšovania viskozity exkrécie vylučovanej žľazami s vonkajším vylučovaním. Ešte skôr sa však v starých nemeckých legendách uvádzalo, že ak pri bozkávaní dieťaťa pocítite slanú chuť, dieťa je odsúdené na zánik.

H- normálny gén
M- gén pre cystickú fibrózu

Ryža. 1. Autozomálne recesívny typ dedičnosti pri CF.

V posledných rokoch sa rýchlo rozvíjajú vedecké poznatky o MF, mechanizme jeho vývoja na bunkovej a molekulárnej úrovni. Teraz je známe, že CF je najčastejším monogénnym ochorením medzi Európanmi. Každý 25. zástupca európskej rasy je nositeľom génu CF. Prevalencia CF je najvyššia v strednej Európe – 1 choré dieťa na 2000 pôrodov.
Epidemiologické štúdie o výskyte CF v Rusku stanovili protichodné údaje - od 1: 3860 novorodencov do 1:12 300.

Ryža. 2. Mechanizmus transportu iónov cez apikálnu membránu epitelovej bunky pri CF.

Pokrok v diagnostike a liečbe CF viedol k významným zmenám v očakávanej dĺžke života pri tomto ochorení. V roku 1938 zomrelo 70 % chorých do prvého roku života. V roku 1996 dosiahla priemerná dĺžka života pacientov s CF v USA a západnej Európe 29 rokov. Podobný ukazovateľ pre Rusko je len 16 rokov. V centre CF pre dospelých v nemocnici Brompton bol pozorovaný pacient, ktorý dosiahol vek 72 rokov. Toto zaostávanie je spôsobené nedostatočným rozvojom celoštátnej siete špecializovaných centier CF, chýbajúcou samostatnou ambulanciou CF pre dospelých.

Etiológia a patogenéza

CF sa vyvíja v dôsledku mutácie génu umiestneného na dlhom ramene siedmeho chromozómu. Typ dedičnosti je autozomálne recesívny (obr. 1).
V súčasnosti je známych viac ako 400 mutácií, z ktorých v Európe a Rusku je najrozšírenejšia mutácia F 508 (strata aminokyseliny finylalanín na pozícii 508).
Takáto zmena štruktúry DNA vedie k narušeniu funkcie transmembránového MR regulátora (MTR), proteínu, ktorý zabezpečuje transport chloridových iónov cez apikálnu časť membrány epitelových buniek (obr. 2). V dôsledku tohto defektu sa chloridové anióny zadržiavajú v bunke, zvyšujú absorpciu katiónov sodíka a vody a „vysušujú“ hlien produkovaný žľazami s vonkajším vylučovaním. Zvýšenie viskozity exkrécie vedie k upchávaniu kanálikov exokrinných žliaz, hromadeniu exkrécie a tvorbe cýst. Vzniká obraz systémovej dysfunkcie exokrinných žliaz.
Postihnuté sú tie orgány, v ktorých epitelových bunkách je narušená funkcia chloridových kanálov. Ide o horné a dolné dýchacie cesty, potné cesty, vylučovacie cesty slinných žliaz, pankreas, žlčové cesty, črevá, vas deferens.
V dôsledku blokády chloridových kanálov nedochádza k reabsorpcii chloridových a sodných iónov v potných kanáloch, čo vedie k výraznému zvýšeniu koncentrácie týchto iónov v 1 ml potu. Tento jav sa využíva pri diagnostike CF. Malo by sa tiež pamätať na to, že počas horúcej sezóny u takýchto pacientov počas cvičenia dochádza k výraznej strate elektrolytov, čo môže viesť ku kolapsu.
Porážka pankreasu spôsobená upchatím jeho kanálikov hustým viskóznym tajomstvom vedie k tvorbe cýst a ďalej k cysticko-vláknitej degenerácii pankreatického parenchýmu. V dôsledku toho sa vyvíja exokrinná pankreatická insuficiencia s príznakmi steatorey, malabsorpcie so súčasným nedostatkom vitamínov A, D, E, K rozpustných v tukoch, oneskorením fyzického vývoja. Vo vyššom veku v dôsledku fibróznej degenerácie strómy pankreasu a pri poškodení Langerhansových ostrovčekov vzniká endokrinná pankreatická insuficiencia, ktorá vedie k vzniku diabetes mellitus.

Porážka žlčových ciest vedie k rozvoju biliárnej cirhózy s portálnou hypertenziou, ktorá sa prejavuje kŕčovými žilami pažeráka (pravdepodobne s krvácaním z nich), ascitom, splenomegáliou a hypersplenizmom. U všetkých pacientov s CF môže ultrazvukové vyšetrenie odhaliť obraz cholestázy, v 15 % sa na tomto pozadí tvoria žlčníkové kamene.



Obr.3. Obyčajný röntgenový snímok pacienta V., 15-ročného, ​​počas exacerbácie chronického hnisavého zápalového procesu v pľúcach (a) a po cykle intravenóznej antibiotickej liečby (b). Fokálna a peribronchiálna infiltrácia sa znížila, ale zostalo veľké zvýšenie a deformácia pľúcneho vzoru, expanzia koreňov pľúc a hypervzdušnosť.

Hlavným mechanizmom poškodenia čreva je, že v dôsledku zhoršeného transportu iónov sodíka a chlóru sa obsah elektrolytov a tekutiny v lúmene čreva prudko znižuje, čo môže viesť k obštrukcii čreva mekóniom v dojčenskom veku, k prolapsu konečníka v detstve a k rozvoju črevnej obštrukcie na úrovni ileocekálneho uhla vo vyššom veku.
Bilaterálna atrézia vas deferens vedie k azoospermii a mužskej neplodnosti u 97 % mužských pacientov.
Takmer všetci pacienti s CF trpia sinusitídou, 30 % pacientov má nosovú polypózu.
Pľúcna patológia zaujíma osobitné miesto v klinickom obraze CF. Práve poškodenie pľúc s následnými komplikáciami vedie k 70 % úmrtí pri CF.
Patologický proces v pľúcach začína po narodení dieťaťa, keď sa v lúmene priedušiek vytvorí husté a viskózne tajomstvo, čo vedie k porušeniu mukociliárneho klírensu. Výsledná mukostáza je priaznivým základom pre rozvoj infekčných a zápalových procesov. Chronická hnisavá bronchitída, časté bronchopneumónie vedú k vzniku atelektázy, bronchiolo-bronchiektázie, v neskoršom veku sú komplikácie v podobe pneumotoraxu, pľúcneho krvácania. S progresiou patologických zmien v bronchopulmonálnom systéme narastá ventilačno-perfúzna nerovnováha, vzniká hypoxia, pľúcna hypertenzia a vzniká chronické cor pulmonale. To všetko vedie k zvýšeniu respiračnej a kardiovaskulárnej insuficiencie, ktorá je priamou príčinou smrti pacienta.

Klinické prejavy

Veľký počet mutácií ovplyvňujúcich v rôznej miere množstvo a kvalitu proteínu CFTR v epiteliálnych bunkách určuje rozmanitosť klinických prejavov CF.
Klinické prejavy CF sa môžu vyskytnúť tak v ranom detstve, ako aj v neskoršom veku. Pri relatívne priaznivom priebehu ochorenia môže byť CF dlhodobo asymptomatická, v niektorých prípadoch je diagnóza stanovená pri vyšetrení na chronickú sinusitídu alebo mužskú neplodnosť.
V novorodeneckom období sa upozorňuje na mierne zvýšenie telesnej hmotnosti, príznaky malabsorpcie. V 10 % prípadov CF začína mekóniovým ileom v ranom detstve.
V postnatálnom období sa hlavným prejavom CF stávajú opakované bronchopulmonálne infekcie.
Diagnóza CF sa robí na základe charakteristiky klinický obraz v kombinácii s pozitívnym potným testom. Klasická diagnostická triáda pre CF je:

  • pozitívny potný test (chloridy v pote nad 60 mEq/l);
  • pľúcna patológia infekčnej a zápalovej povahy;
  • črevný syndróm.

Diagnóza je potvrdená:

  • zaťažená rodinná anamnéza;
  • pozitívny výsledok genetickej analýzy;
  • zvýšené hladiny imunoreaktívneho trypsínu v krvi (štúdia má diagnostickú hodnotu pri novorodeneckom skríningu, pretože tieto ukazovatele sa zvyšujú od narodenia do 8 týždňov života);
  • azoospermia spôsobená obštrukciou vas deferens.

Pri stanovení diagnózy CF by dospelí mali venovať pozornosť charakteristickému vzhľadu pacienta. Ide spravidla o mladých pacientov s príznakmi podvýživy, nízkeho vzrastu, s dlhou anamnézou chronickej bronchitídy, bronchiektázie, chronickej sinusitídy alebo chronickej pankreatitídy. Pri aktívnom výsluchu je možné identifikovať sťažnosti na hnačku, dievčatá môžu mať porušenie menštruačný cyklus.
Fyzikálne vyšetrenie pacienta odhaľuje astenickú postavu, sudovitý hrudník, deformáciu distálnych falangov vo forme "paličiek". Môže sa vyskytnúť dýchavičnosť, akrocyanóza. Pri auskultácii sa v pľúcach ozývajú chrapľavé zvuky rôznych veľkostí. Palpácia brucha môže odhaliť zvýšenie veľkosti pečene, sleziny.
Röntgenovým vyšetrením sa zistí hypervzdušnosť pľúc, viditeľné sú miesta infiltrácie alebo atelektázy, zhrubnutie stien priedušiek, možný je obraz pneumotoraxu. Počítačová tomografia odhalila viaceré bronchiektázie.
Štúdie funkcie pľúc odhaľujú obštrukčné poruchy v kombinácii so zvýšením reziduálneho objemu. Reštriktívne zmeny sú možné aj v dôsledku rozvinutej pneumosklerózy. Difúzna kapacita pľúc sa v neskorších štádiách ochorenia znižuje hypoventiláciou.
Elektrokardiogram vykazuje známky tachykardie, preťaženia pravého srdca.
Mikrobiologický rozbor spúta je mimoriadne dôležitý pre určenie pôvodcu infekčného procesu v bronchopulmonálnom systéme, pre predikciu priebehu ochorenia a pre cielené predpisovanie antibiotickej liečby.
Antibakteriálne lieky odporúčané na liečbu pacientov s CF

Saphilococcus aureus kloxacilín 25 mg/kg/deň
flukloxacilín 70 mg/kg/deň
Kyselina fusidová 50 mg/kg/deň
klindamycín 20 - 40 mg/kg/deň
rifampicín 15 g/kg/deň
Cefaloporínové antibiotiká 1. a 2. generácie 100 mg/kg/deň
Pseudomonas aeruginosa
Prevencia chronickej kolonizácie Ciprofloxacín 20 - 50 mg/kg/deň perorálne
Colistin 1 - 2 milióny jednotiek inhalovaných dvakrát denne
chronická kolonizácia
Liečba exacerbácií (3 týždne) azlocilín 250 - 500 mg / kg / deň intravenózne
alebo Piperacilín 300 mg/kg/deň IV
amikacín 15 mg/kg/deň IV
plánované kurzy Gentamcin 8 - 12 mg/kg/deň intravenózne
2 týždne každé 3 mesiace Tobramycín 10 - 20 mg / kg / deň intravenózne
2 antipseudomonálne netilmicín 10 - 12 mg / kg / deň intravenózne
liek Cefsulodin 100 - 150 mg / kg / deň intravenózne
ceftazidím 100 - 250 mg / kg / deň intravenózne
Aztreonam 150 - 250 mg / kg / deň intravenózne
Thienamycín 50 - 75 mg/kg/deň intravenózne
Ciprofloxacín 15 - 50 mg / kg / deň perorálne, intravenózne
Dlhodobá terapia
Colistin 1 - 2 milióny jednotiek v inhaláciách
Gentamicín 160 - 240 mg dvakrát denne
Tobramycín 100 - 300 mg
karbenicilín 1 - 2 g

Mikrobiálna krajina v CF je celkom charakteristická. V ranom detstve dominuje zlatý stafylokok (Staphilococcus aureus), potom sa pripája Haemophilus influenzae (Haemofilus influaenzae) a v puberte sa objavuje Pseudomonas aeruginosa. V posledných rokoch sa najmä v krajinách západnej Európy a Ameriky často vysieva Pseudomonas cepacia, alebo Burgholderia cepacia, odolná voči väčšine antibiotík. Prírastok infekcie Pseudomonas aeruginosa môže mať pre pacienta rôzne dôsledky: od asymptomatického nosičstva až po častejšie výrazné zhoršenie priebehu ochorenia s výraznou aktiváciou zápalového procesu a zhoršením funkčných parametrov.

Liečba

Na základe klinických, funkčných a mikrobiologických údajov je postavená taktika liečby CF.
Hlavné ciele terapie sú:

  • zníženie bronchiálnej obštrukcie;
  • kontrola infekcií;
  • zlepšenie nutričného stavu pacienta.

Je potrebné vykonávať aktívnu liečbu sprievodných komplikácií, kompenzovať respiračné a srdcové zlyhanie a pacientovi poskytnúť maximálny komfort v terminálnom období ochorenia.
Nové, revolučné spôsoby liečby CF (napr. génová terapia) sú vo vývoji.
Znížená bronchiálna obštrukcia realizované pomocou niekoľkých skupín drog. Ide o mukolytiká, bronchodilatanciá v kombinácii s technikami kineziterapie.
Mukolytiká - lieky, ktoré znižujú viskozitu spúta (N-acetylcysteín a jeho analógy) - sa používajú v tabletách, inhaláciách a intravenózne.
Od roku 1994 sa používa DNáza – liek, ktorý štiepi DNA zničených neutrofilov v lúmene priedušiek. Ako ukázali nedávno ukončené multicentrické štúdie, denné dvojité inhalácie 2,5 mg lieku vedú k zlepšeniu pohody pacienta, zníženiu počtu exacerbácií, zlepšeniu funkčných ukazovateľov a v dôsledku toho aj kvalite pacienta. zo života.
Na zlepšenie prúdenia vzduchu sa používajú aj bronchodilatanciá. Ide o prípravky b-agonistov (salbutamol, salmeterol) a M-anticholinergík (ipratropium bromid). Účinnosť ich použitia je určená ukazovateľmi reverzibilnosti obštrukcie po inhalácii lieku pri štúdiu funkcie vonkajšieho dýchania. Bronchodilatátory sa najčastejšie používajú v komplexe denných procedúr vrátane inhalácie mukolytík a kineziterapeutických cvičení.
Kineziterapia je druh fyzioterapie zameranej na mobilizáciu a evakuáciu spúta z bronchiálneho stromu. Najbežnejšie formy kineziterapie sú aktívny dýchací cyklus a huffing, autogénna drenáž, posturálna drenáž kombinovaná s perkusnou masážou. Na vytvorenie pozitívneho exspiračného tlaku a zabránenie exspiračného kolapsu je možné použiť flutter a PEP masku (pozitívny exspiračný tlak).
Bojujte proti infekcii. Zavedenie antibiotík do arzenálu lekárov v roku 1940 bolo najvýznamnejšou udalosťou, ktorá zmenila prognózu pacientov s CF. Antibiotiká sú stále základným kameňom liečby tejto patológie. Antibakteriálna terapia je predpísaná s prihliadnutím na výsledok kultivácie spúta v prerušovaných kurzoch počas exacerbácií alebo plánovaným spôsobom, ako aj ako súčasť základnej terapie na predĺženie obdobia remisie medzi exacerbáciami (pozri tabuľku).
Farmakokinetika antibakteriálnych liečiv pri CF je zmenená: v dôsledku zrýchlenia metabolizmu liečiva v pečeni a zvýšeného renálneho klírensu je maximálna koncentrácia podaného antibiotika v krvnom sére pacienta s CF nižšia, ako sa očakávalo. Preto CF vyžaduje veľké dávky liečiva s maximálnou frekvenciou podávania.
Antibakteriálna liečba CF je založená na výsledkoch mikrobiologického vyšetrenia spúta so stanovením citlivosti izolovaného patogénu na antibiotiká.
V liečbe exacerbácií sú liekmi voľby pri stafylokokových infekciách penicilín-rezistentné penicilíny (flukloxacilín, dikloxacilín), ďalej sa používajú cefalosporíny 1. a 2. generácie (cefalexín, cefaclor), doxycyklín, klindamycín, rifampicín, fusidín. V posledných rokoch bol u pacientov s CF kultivovaný meticilín-rezistentný staphylococcus aureus zo spúta. V tomto prípade sa liekom voľby stáva vankomycín.
Pri kolonizácii Pseudomonas aeruginosa sa terapia zvyčajne uskutočňuje s použitím dvoch antipseudomonálnych liekov, intravenózne, najmenej 14 dní. Ide o lieky zo skupiny cefalosporínov 3. generácie (ceftazidím), aminoglykozidy (gentamicín, sisomycín, amikacín), karbapenémy (tienam, meronem). Liečivo zo skupiny difluórovaných chinolónov - ciprofloxacín - je jediné antipseudomonikum vyrábané vo forme tabliet, ktoré je veľmi dôležité pre ambulantnú liečbu pacientov.
Liečba exacerbácií začína zvýšením teploty, zvýšeným kašľom, zhoršením dýchavičnosti a zvýšením množstva spúta. Objektívne indikátory exacerbácie sú: desaturácia kyslíkom, zníženie objemu úsilného výdychu za sekundu o 10 % alebo viac, zmeny vo fyzickom a rádiologickom obraze.
V mnohých centrách pre CF sa plánovane každé 3 mesiace uskutočňuje kurz intravenóznej terapie v nosičskom stave Pseudomonas aeruginosa. Intravenózna antibiotická terapia sa môže vykonávať nielen v nemocnici, ale aj doma.
Mimo exacerbácie sa odporúča dlhodobá inhalácia antipseudomonálnych liekov (kolimycín, karbenicilín, gentamicín) na potlačenie prebiehajúceho infekčného procesu. Dlhodobé štúdie účinnosti a bezpečnosti inhalačnej antibiotickej liečby preukázali stabilizáciu klinických prejavov a zlepšenie funkčných parametrov, ako aj zníženie kolonizácie Pseudomonas aeruginosa. Vzhľadom na absenciu systémovej expozície sú vedľajšie účinky inhalačnej antibiotickej liečby minimálne.
Účinnosť inhalačnej terapie do značnej miery závisí od použitého inhalátora. Kombinácia nebulizéra a kompresora má oproti ultrazvukovému inhalátoru niekoľko výhod. Pri použití rozprašovača sa dosiahne lepšia disperzia, pri ktorej inhalované liečivo preniká do dolných dýchacích ciest; okrem toho ultrazvukový inhalátor trochu zahrieva liek, čo môže zmeniť vlastnosti antibiotika.
Denná liečba pacienta s CF by mala byť nasledovná: procedúry začínajú inhaláciou bronchodilatátora, ak je indikovaný; potom - inhalácia a / alebo užívanie tabliet mukolytika; po 10 - 15 minútach - kineziterapia, kašeľ; po pauze - vdýchnutí antibiotika.
Zlepšený nutričný stav je veľmi dôležitá pre celkovú pohodu pacienta a priebeh infekčného procesu, rozvoj dýchacích svalov a v dôsledku toho aj pre prognózu pacienta s CF.
Na opravu potrebujete:

  • identifikovať exokrinnú pankreatickú insuficienciu;
  • vykonávať trvalú substitučnú terapiu enzýmovými prípravkami novej generácie. Ide o mikrosférické enzýmy s obalom citlivým na pH (kreón, pancitrát). Liečivo je predpísané s každým jedlom v dávke až 2000 jednotiek. lipázy na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta. Ak pri podobnom dávkovaní pretrvávajú príznaky malabsorpcie alebo sú príznaky prekyslenej gastritídy, k liečbe sa pridávajú blokátory H2 receptorov (cimetidín, ranitidín) alebo inhibítory protónovej pumpy (omeprazol);
  • s adekvátnou substitučnou liečbou by nemali existovať žiadne obmedzenia v stravovaní pacientov s CF. Naopak, s prihliadnutím na neustále prebiehajúci infekčný proces by mal byť príjem kalórií pri CF 120 – 150 % požadovaného, ​​z toho 35 % pripadá na tuky;
  • je potrebný dodatočný príjem vitamínov A, D, E, K - spravidla sa predpisuje dvojnásobné množstvo bežnej dennej dávky.
  • ak sú vyššie uvedené akcie neúčinné, ak je telesná hmotnosť pacienta výrazne znížená, predpisujú sa vysokokalorické výživové doplnky vo forme koktailov v dávke, ktorá kompenzuje 800 kcal / deň pre dospelých. Ak je to potrebné, uchýlite sa k kŕmeniu sondou v noci pomocou sondy do pažeráka alebo žalúdka.

Novým smerom v liečbe CF je využitie protizápalovej terapie. Keďže bronchiálna obštrukcia pri CF je z veľkej časti spôsobená hyperaktívnou zápalovou odpoveďou, zdá sa byť vhodné použiť steroidné a nesteroidné antiflogistiká. V americkej štúdii, ktorá trvala 4 roky a skončila nedávno, sa zistilo výrazné zlepšenie respiračných funkcií u pacientov, ktorí systematicky užívali ibuprofén, ako aj zníženie potreby antibakteriálnych liekov.
Kortikosteroidy sa používajú na liečbu pacientov s CF so sprievodnou bronchiálnou astmou alebo alergickou bronchopulmonálnou aspergilózou. V 4-ročnej štúdii hodnotiacej účinnosť systémovej liečby kortikosteroidmi v dávke 2 mg/kg každý druhý deň sa dosiahol významný klinický a funkčný účinok. Podľa oneskorených údajov (po 6 rokoch) sa však v skupine pacientov, ktorí dostávali steroidy, zistila retardácia rastu, osteoporóza, šedý zákal. Kortikosteroidy sa odporúčajú na krátke kúry pri liečbe exacerbácií. V súčasnosti sa skúma úloha terapie inhalačnými steroidmi v liečbe CF.
Liečba komplikácií. S progresiou pľúcnej patológie pri CF sa vyvíjajú komplikácie, ako je hypoxémia, čo vedie k pľúcnej hypertenzii a rozvoju cor pulmonale. V tomto prípade sa vykonáva dlhodobá oxygenoterapia (v súlade s parametrami krvných plynov), liečba inhibítormi angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (kaptopril, enalapril), ako aj tradičná liečba rozvíjajúceho sa zlyhania obehu.
Ťažký zápal tracheobronchiálneho stromu, najmä v oblastiach bronchiektázie, často vedie k pľúcnemu krvácaniu, ktoré je však len zriedka priamou príčinou smrti pacienta. Ak konzervatívna liečba zlyhá, odporúča sa angiografia s embolizáciou bronchiálnej artérie alebo chirurgická intervencia.
Pneumotorax je pomerne častou komplikáciou CF u dospelých, ktorá sa vyvíja v dôsledku prasknutia subpleurálnych buly. Po odstránení voľného vzduchu z pleurálnej dutiny s opakovaným pneumotoraxom sa vykonáva chemická alebo chirurgická pleurodéza. Teraz v krajinách, kde sa vykonáva transplantácia pľúc, sú indikácie pre túto manipuláciu zúžené.
Transplantácia je ďalšou šancou pre pacientov s CF po vyčerpaní zdrojov liekovej terapie.
Indikácie pre transplantáciu sú ťažké respiračné zlyhanie s objemom núteného výdychu menej ako 30% za 1 s, absencia kontraindikácií a aktívna túžba pacienta.
Pri transplantácii sa transplantujú obe pľúca, je možné transplantovať aj komplex pľúca-srdce s následným „domino“ zákrokom, teda s transplantáciou srdca pacienta s CF inému príjemcovi. Z dôvodu vážneho nedostatku darcovských orgánov sa niekedy vykonáva transplantácia od žijúcich darcov (jeden podiel od každého z rodičov), táto operácia však vyvoláva mnohé etické námietky a je mimoriadne zriedkavá.
Ďalšou nádejou pre pacientov s CF a ich lekárov je génová terapia. Bol syntetizovaný gén pre proteín CFTR a aktívne sa pokúšajú zaviesť tento gén do buniek bronchiálneho epitelu. Bolo dokázané, že aj 10% normálny CFTR môže zabezpečiť fyziologickú funkciu pľúc. Prvé klinické skúšky sa uskutočnili s použitím adenovírusového vektora (USA, Kanada) a lipozómov (Anglicko, Francúzsko). Klinicky významný výsledok sa zatiaľ nedosiahol, výskum však pokračuje, keďže v prípade úspechu nastúpi nová etapa v liečbe CF - etapa etiologického prístupu k liečbe tohto ochorenia.

Literatúra:

1. Andersen D.H. Cystická fibróza pankreasu a jej vzťah k celiakii. Klinická a patologická štúdia. Am J Dis Child 1938;56:344-99.
2. Chuchalin A. G., Samilchuk E. I. Cystická fibróza – stav problému. Ter. archív - 1993;65;(3):3-8.
3. Hodson ME, Geddes DM (editori), Londýn: Chapman a Hall, 1995.
4. Potapova O. Yu Abstrakt - Molekulárna genetická analýza cystickej fibrózy v Rusku - S.P. 1994, s. 24.
5. Petrova N.V., Zborník z vedeckej a praktickej konferencie RCCH - M - 1995, s. 96.
6. Kapranov N. I. Rachinsky S. V. Cystická fibróza - M. - 1995.
7. Nadácia cystickej fibrózy. 1995. Výročná správa o údajoch z registra pacientov za rok 1994. Bethesda, Maryland.
8. Taussig L.M. Reprodukčný systém, Cystic Fibrosis Brugman, S. M. (Ed. L. M. Taussig), Thieme-Stratton, New York 1984; 324-7.
9 Davis PB, a kol. Cystická fibróza, Am J. Respir Crit Care Med 1996;154:1229-56.
10 Warner JO, a kol. Cystická fibróza u detí, v Respiratory Medicine (druhé vydanie), Londýn 1995:1330-40.
11. van Haren EHJ, a kol. Bronchodilatačná odpoveď u dospelých pacientov s cystickou fibrózou: účinky na veľké a malé dýchacie cesty. Eur J Respir Dis 1991;4:301-7.
12 Govan JWR, a kol. Dôkaz prenosu Pseudomonas cepacia sociálnym kontaktom pri cystickej fibróze. Lancet 1993;342:15.
13 Hodson M.E. Aerosolizovaná dornáza alfa (rhDNáza) na liečbu cystickej fibrózy. Am J 1995;151:70-4.
14. Pryor JA a Webber BA. Fyzioterapia cystickej fibrózy – aká technika? Fyzioterapia 1992;78:105-8.
15. Webb AK. Liečba pľúcnej infekcie pri cystickej fibróze Scand J Infect Dis Suppl 1995;96:24-7.
16 Cysyic Fibrosis Trust. Manažment cystickej fibrózy u dospelých UK 1995.
17. Konstan MW a kol. 1995 Účinok vysokých dávok ibuprofénu u pacientov s cystickou fibrózou.
18. Niolaizik WH, MH. Schoni, 1996 Pilotná štúdia na hodnotenie účinku inhalačných kortikosteroidov na funkciu pľúc u pacientov s cystickou fibrózou J Pediatr 128:271-4.
19. Kotloff, Zuckerman. Transplantácia pľúc pri cystickej fibróze: špeciálne úvahy Chest Marec 1996;109(3):787-98.
20. Južná K.W. Génová terapia cystickej fibrózy: aktuálne problémy. Brit J Hosp Med 1996;55(8):495-9.



Odporúčame tiež