Spôsob liečby vysokej duodenálnej atrézie. Duodenálna atrézia

Liečba. Predoperačná príprava. Všetky zásady novorodenca intenzívna starostlivosť použiteľné aj na predoperačnú prípravu detí s atréziou čreva. Osobitná pozornosť by sa však mala venovať: (1) zahrievaniu počas prepravy, darovaniu krvi na analýzu a röntgenové vyšetrenie; (2) dekompresia žalúdka nazogastrickou sondou (s vhodným priemerom), aby sa zabránilo aspirácii; (3) vloženie člna do žily a korekcia straty tekutín a porúch elektrolytov.

Je veľmi dôležité správne identifikovať a doplniť straty spojené so sekvestráciou tekutiny v treťom priestore (čreve). Žalúdočný obsah oddelený sondou sa má doplniť intravenóznou (1:1) injekciou Ringerovho laktátového roztoku alebo fyziologického roztoku. Deti, ktoré už v čase prijatia mali veľké straty a v dôsledku toho sú dehydrované, by mali dostávať tekutiny v objeme rovnajúcom sa 1 % telesnej hmotnosti za hodinu, kým sa nedosiahne adekvátny výdaj moču a osmolarita moču.

Antibiotiká nie sú pred operáciou potrebné, pokiaľ nie je podozrenie na sepsu a ak sú zjavné príznaky zápalu pľúc alebo peritonitídy. Deti s peritonitídou vyžadujú dodatočné objemy tekutín a antibiotiká. V takýchto situáciách je vhodné použiť ampicilín 100 mg/kg/deň a gentamicín 5 mg/kg/deň. Spravidla sa zisťuje krvná skupina pacienta, ale intraneurálna transfúzia sa zvyčajne nevyžaduje.

Chirurgická liečba. Endotracheálna anestézia fluorotánom a svalovými relaxanciami. Funkcia vitálnych orgánov sa monitoruje pomocou Dopplerovho monitorovania krvného tlaku a EKG a prekordiálneho alebo pažerákového stetoskopu. Podchladeniu sa dá predísť používaním vyhrievacích lámp, vyhrievaných matracov a špeciálnych chirurgických rúšok. Aj keď sa aplikujú všetky tieto opatrenia, je potrebné merať telesnú teplotu pomocou rektálnej sondy a teletermometra.

Pravostranný horný priečny rez poskytuje výborný prístup do celého gastrointestinálneho traktu. Diagnóza atrézie dvanástnika je potvrdená po oddelení veľkého omenta, „vstupe“ do dutiny menšieho omenta a revízii duodena do miesta obštrukcie.

Vo väčšine prípadov, aby sa uľahčilo uloženie anastomózy, by sa vzostupné hrubé črevo malo stiahnuť mediálne a proximálne a distálne duodenum by malo byť dobre mobilizované. Preferujem side-to-side jednoradovú duodenoduodenoanastomózu (obr. 25-9), avšak pri veľkej diastáze medzi atrezizovanými segmentmi sa ukazuje duodenojejunoanastomóza, ktorú sme za posledných 10 rokov aplikovali len u 4 z 32 pacientov. .

Ryža. 25-9. Etapy tvorby duodenoduodenoanastomózy. (A), Mobilizácia proximálneho a distálneho segmentu podľa Kochera a ich porovnanie.
B, Aplikovali sa približné dlahy tak, aby šírka anastomózy bola 1,5-2,0 cm, potom sa segmenty otvorili.
C, Dokončená jednoradová anastomóza zo strany na stranu s 5-0 hodvábnymi skrutkovými stehmi.

Po otvorení proximálneho segmentu je potrebná starostlivá revízia, vizuálna aj sonda, aby sa vylúčila ochabnutá membrána. Bohužiaľ, existujú prípady anastomózy distálne od takejto septa, čo si vyžaduje druhú operáciu. Alternatívou k tradičnej side-to-side duodenoluodenoanastomóze je kosoštvorcové bahno tejto anastomózy, ktoré podľa niektorých chirurgov umožňuje včasné nasadenie enterálnej výživy a skracuje hospitalizáciu pacienta.

Treba sa vyhnúť prechodu sondy za zónu anastomózy (na kŕmenie), uprednostňovať krátkodobé parenterálnej výživy cez periférnu žilu, kým anastomóza nezačne fungovať, čo sa zvyčajne vyskytuje asi 4-7 dní po operácii.

V prípade atrézie tenkého čreva je potrebné zrevidovať distálne časti čreva, aby sa vylúčili viaceré defekty. Najlepšie sa to robí injekciou fyziologického roztoku do lúmenu čreva tesne pod atréziou, príp vazelínový olej a jemne „dojiť“ obsah distálne. Je dôležité uistiť sa, že nie je zmenené ani hrubé črevo, pretože atrézia môže byť viacnásobná a môže sa vyskytnúť v tenkom aj hrubom čreve.

S výsledkami sme celkom spokojní radikálna liečba prípady intestinálnej atrézie, keď nie sú žiadne poruchy krvného obehu, peritonitída a mekóniový ileus. Čo sa týka moderných predstáv o voľbe typu črevných anastomóz, za posledných 20 rokov sa nepochybne uprednostňuje primárna end-to-end anastomóza, ktorá poskytne lepšie výsledky v porovnaní s side-to-side anastomózou. , ktorý bol predtým široko používaný.

Niekedy dlhodobej funkčnej obštrukcii zóny anastomózy možno predísť resekciou (pred anastomózou) ostro rozšíreného úseku čreva (zvyčajne 15-20 cm) a vytvorením end-to-end anastomózy šikmým rezom (distálne sekcia) alebo iné typy anastomózy zahŕňajúce zmenšenie veľkosti proximálneho segmentu. „Šikmé“ spojenie end-to-end vylučuje rozvoj syndrómu slepej slučky, ktorý sa často vyskytuje počas side-to-side anastomózy.

Rozšírená časť proximálneho atretického segmentu musí byť vždy resekovaná, zatiaľ čo distálny segment by mal byť čo najviac zachovaný, pretože ide o terminálny úsek ileum hrá najdôležitejšiu úlohu v procese absorpcie vitamíny rozpustné v tukoch a v črevno-hepatálnej cirkulácii žlčových kyselín. Aby boli steny anastomóznych segmentov dobre zarovnané, mal by sa urobiť šikmý rez pod uhlom 45 ° vo vzťahu k antimezenterickému okraju čreva, po ktorom nasleduje predĺženie rezu na požadovanú dĺžku.

Anastomóza sa aplikuje jedným radom obrátených (skrutkových) samostatných stehov cez všetky vrstvy proximálneho a distálneho segmentu s kardiovaskulárnym hodvábom 5-0 (obr. 25-10). Použitie takýchto obrátených stehov umožňuje prispôsobenie seróznych povrchov bez rizika zúženia lúmenu anastomózy.

Ryža. 25-10. Základné princípy šikmej anastomózy pri atrézii tenkého čreva sú: (1) transverzálna resekcia bulbózneho dilatovaného proximálneho segmentu; (2) šikmý rez distálneho segmentu; (3) ďalšie rozšírenie lúmenu distálneho segmentu disekciou jeho steny pozdĺž antimezenterického okraja; (4) "šikmá" jednoradová anastomóza so samostatnými skrutkovacími stehmi s hodvábom 5-0; (5) zošitie mezenterického defektu.

Pri atrézii proximálnej časti dvanástnika alebo proximálneho jejuna je anastomóza ťažká pre výraznú hypertrofiu a dilatáciu čreva, ktoré však nie je možné resekovať.

Umelé zúženie addukčného segmentu jejuna alebo duodena pomocou špeciálnych prístrojov alebo interesginoplikáciou (vytvorenie črevných záhybov) umožňuje zmenšiť priemer lúmenu atretickej časti a podporuje rýchlejšie zotavenie peristaltiky a priechodnosti anastomózy. Z týchto spôsobov zúženia proximálneho úseku uprednostňujeme intestinoplikáciu, ktorej výhodou je zachovanie savého povrchu sliznice, čo je mimoriadne dôležité v prípadoch rozvoja syndrómu krátkeho čreva po operácii (obr. 25-11).

Ryža. 25-11. A, Typická atrézia čreva s výrazným zväčšením jejuna a dvanástnika.
B. Extrémne rozšírené jejunum a duodenum sa mobilizujú vpravo od horných mezenterických ciev a ich veľkosť sa zmenšuje vytvorením záhybu kontinuálnym seromuskulárnym stehom s intervalom 1 cm medzi stehmi.
C. Po vytvorení záhybu je operácia ukončená šikmou anastomózou. Tam. tam, kde sa vytvorí záhyb, sa medzi proximálny a distálny segment umiestni U-sutúra, aby sa zabránilo úniku z anastomózy v tomto mieste.

Atrézia so syndrómom kôry jabĺk spôsobí špeciálne problémy pri rekonštrukčných operáciách v dôsledku prítomnosti patológie v tomto variante nielen prudko zväčšeného jejuna, ale aj veľmi zúženej distálnej časti, ktorá s tým úplne nesúvisí. V takýchto prípadoch je nevyhnutné zúžiť proximálny segment a pokúsiť sa vytvoriť end-to-end anastomózu.

Alternatívnym zásahom v tejto situácii je vytvorenie jejunojunoanastomózy side-to-end (kráterovitá) s vyvedením adduktorovej časti vo forme stómie. Tento prístup umožňuje úplnú dekompresiu proximálneho jejuna s jedlom pre anastomotickú zónu cez katéter. Enterostómia sa následne uzavrie.

V prípadoch, keď primárna anastomóza nie je indikovaná alebo nie je možné ju zaviesť, je niekedy pomerne účinná dvojitá enterostómia podľa Mikulicha. Podobná situácia môže nastať u novorodencov s ťažkou podvýživou, u predčasne narodených detí alebo s atréziou v kombinácii s volvulusom a mekóniovou peritonitídou.

Výhodou dvojitej enterostómie je, že umožňuje vyložiť črevo a zmenšiť jeho veľkosť na normálnu hodnotu v čase uzavretia stómie. Pri tejto operácii sa proximálne a distálne úseky zošijú jemným hodvábom pozdĺž protomezenterického okraja v dostatočne veľkom rozsahu tak, aby hlbšie ako pri aponeuróze boli ich steny priložené k sebe aspoň na 1-2 cm. potom vyvedený cez samostatný rez. Vytvorenie stómie môže byť dokončené „overením“ okrajov sliznice. Vo väčšine prípadov nie je potrebné prišívať črevo ku koži. Po dosiahnutí pozitívnej dusíkovej bilancie a optimálnej telesnej hmotnosti je možné stómiu uzavrieť.

Pri atrézii hrubého čreva by sa mal resekovať najrozšírenejší proximálny segment a mala by sa vytvoriť dočasná koncová kolostómia. Anastomóza hrubého čreva sa zvyčajne vykonáva vo veku jedného roka alebo ešte skôr, ak sa priemer proximálneho hrubého čreva rýchlo vráti do normálu. Pre tento variant defektu je celkom typický výrazný rozdiel vo veľkosti addukčných a abdukčných (“nepracovných”) úsekov hrubého čreva, ktorý však zvyčajne nemá vplyv na obnovenie (po operácii) funkcie čreva.

NS. Ashcraft, T.M. Držiak

V závislosti od lokalizácie patológie sa rozlišuje niekoľko typov atrézie:

pylorický - umiestnený bezprostredne po žalúdku;
duodenálna atrézia - lokalizovaná na samom začiatku tenkého čreva;
atrézia jejuna - oblasť sa nachádza medzi hornou a dolnou časťou tenkého čreva;
ileálna atrézia;
atrézia hrubého čreva - diagnostikovaná v konečníku a konečníku.

Duodenálna atrézia

Duodenálna atrézia sa tvorí v druhom - treťom gestačnom mesiaci. Pre patológiu je typické úplné uzavretie lumenu črevnej trubice. V tomto prípade dochádza k výraznému rozšíreniu jeho proximálneho konca, ktorý je schopný vo svojom objeme dosiahnuť veľkosť žalúdka. V tomto prípade majú distálne slučky čreva malý priemer a sú navzájom zvarené.

Nasledujúce príznaky môžu naznačovať duodenálnu atréziu:

regurgitácia plodovej vody;
po kŕmení sa u dieťaťa objaví zvracanie s nečistotami žlče. Vysvetľuje to skutočnosť, že črevná infekcia sa nachádza pod Vaterskou papilou;
brucho je bezbolestné a mäkké pri palpácii, vizuálne vtiahnuté;
s obliteráciou dvanástnika sa pozoruje výtok pôvodných výkalov, ale potom sa stolica úplne zastaví;
prvý deň - dva po narodení zostáva dieťa pokojné - všeobecný stav dieťa je normálne. Neskôr sa u neho objavia príznaky toxikózy a vyčerpania: tuková vrstva zmizne, rysy tváre sa zostrujú, koža sa stáva suchou;
vzniká aspiračná pneumónia.

Diagnostika a liečba

Na objasnenie predbežnej diagnózy sa používa röntgenová technika. Obrázok jasne ukáže bubliny plynu umiestnené v žalúdku a dvanástniku. V tomto prípade zostávajú črevné slučky voľné. Na získanie presnejšieho obrazu sa používa kontrastná technika.

Röntgenový obraz jasne ukazuje absenciu duodenálnej oblasti

Dodatočne vykonané diferenciálna diagnostika s inými vrodenými anomáliami, najmä s prstencovým pankreasom. Liečba patológie zahŕňa okamžitý chirurgický zákrok. Jeho typ závisí od umiestnenia atrézie vo vzťahu k Vaterskej papile.

Pri infikovaní tráviaceho traktu sa aplikuje duodenojejunostómia, ak je obliterácia umiestnená vyššie, tak sa robí gastroenteroanastomóza. Po operácii môže mať dieťa pomerne dlho známky dysfunkcie dvanástnika - regurgitácia a zvracanie.

Patológia tenkého čreva

Atrézia tenké oddeleniečrevá u novorodencov sú diagnostikované najčastejšie v dolnom ileu. O niečo menej časté je v hornom gastrointestinálnom trakte. V niektorých prípadoch je príčinou obštrukcie črevnej trubice prítomnosť membránovej priehradky.

S atréziou tenké črevo u novorodenca sa vytvorí pomerne charakteristický klinický obraz:

u dieťaťa sa vyvinie neodbytné zvracanie s nečistotami krvnej žlče, neskôr sa objavia nečistoty výkalov;
nie je pozorovaný žiadny výtok mekónia;
po kŕmení sa črevná peristaltika výrazne zvyšuje, jasne viditeľná cez brušnú stenu;
nadúvanie sa vyskytuje na pozadí zníženia produkcie moču až do úplného zastavenia jeho vypúšťania;
vracanie vyvoláva vývoj toxikózy a rýchla strata hmotnosti, napriek dobrej chuti do jedla.

Príznaky atrézie tenkého čreva sa objavujú už v prvý deň života bábätka

Prudké stiahnutie brušnej steny naznačuje prasknutie čreva. Stav novorodenca sa prudko zhoršuje, koža nadobúda charakteristickú šedozelenú farbu.

Hlavnou metódou diagnostiky patológie je röntgenové vyšetrenie. Ak sa okrem charakteristickej plynovej bubliny líši niekoľko ďalších bublín s úrovňou, potom je lokalizácia atrézie v hornom gastrointestinálnom trakte.

Viaceré vzduchové bubliny s hladinami tekutín sa stávajú znakom atrézie, lokalizovanej v dolnom ileu alebo na samom začiatku hrubého čreva. V priebehu rádiológie je prísne zakázané používať báryovú kašu orálnou cestou.

Ochorenie má zlú prognózu, no u dojčiat v termíne, s včasnou operáciou a malým počtom atrézií, sa zlepšuje. Ihneď po zistení patológie sa odporúča chirurgická intervencia.

Rektálna atrézia

Rektálna atrézia je vrodená patológia charakterizovaná nedostatočným rozvojom konečník(konečník). Najčastejšie je anomália diagnostikovaná u chlapcov. Choroba si vyžaduje urgentnú chirurgickú korekciu vykonanú v prvých dňoch po narodení.

Patológia sa tvorí v ranom prenatálnom období (od 12. do 29. gestačného týždňa) a je spôsobená poruchami vývoja plodu. Tento stav je charakterizovaný absenciou otvoru v proktodeu (prehĺbenina na zadnom konci kmeňa embrya, ktorá sa potom stáva konečníkom), a tiež nie oddelením kloaky.

Klasifikácia

Rektálna atrézia sa zvyčajne delí na:

Druhá klasifikácia patológie rozdeľuje rektálnu atréziu na celkovú (dochádza k úplnému prerastaniu lúmenu črevnej trubice, bez fistuly), ktorá sa vyskytuje iba v 10% všetkých diagnostikovaných prípadov, a na fistulóznu formu, do ktorej prichádza zvyšných 90% .

Fistulózna forma rektálnej atrézie je nasledujúcich typov:

patologický kanál je výstupom do orgánov močového systému;
fistuly vstupujú do reprodukčného systému;
priamo do perinea.

Symptómy

Prvé klinické príznaky patológie sa tvoria 12 hodín po narodení dieťaťa - stáva sa nepokojným, nespí dobre, odmieta dojčiť a takmer neustále tlačí. Do konca prvého dňa života sa objavia príznaky intestinálnej obštrukcie: absencia mekónia; dieťa začne napučiavať - dochádza k silnému nadúvaniu.

Otvára sa zvracanie, ktoré obsahuje žlč a výkaly, objavujú sa príznaky intoxikácie a dehydratácie. Ak dieťa v blízkej budúcnosti nedostane kvalifikovanú lekársku starostlivosť, zomrie na perforáciu čreva a následnú peritonitídu.

Pri nízkej atrézii konečníka má dieťa namiesto konečníka malú lievikovitú priehlbinu. Niekedy úplne chýba.

V niektorých prípadoch sa anomália prejaví ako prerastanie čreva a potom je konečník jednoducho zablokovaný filmom, cez ktorý je nahromadené mekónium dobre viditeľné. Znakom tejto formy patológie je vydutie konečníka počas stresu, takzvaný "push" syndróm. Pri vysokej, nadľavostrannej atrézii chýba.

Po narodení sú všetky deti bez výnimky testované na vrodené anomálie. Análna oblasť tiež podlieha povinnému vyšetreniu. V prípade patológie bude mať dieťa namiesto konečníka malú depresiu.

Pre lekárov je dôležité určiť závažnosť patológie. Ak dieťaťu chýba iba konečník a samotné črevo je plne vyvinuté, potom má dieťa počas plaču výčnelok v análnej oblasti.

Fistuly zasahujúce do močového systému sú vo väčšine prípadov diagnostikované u dojčiat mužského pohlavia. U dievčat je tento typ atrézie oveľa menej bežný. Známkou patológie je prítomnosť častíc mekónia v moči a pri napínaní z močovej trubice vychádzajú plyny.

Príznakom fistuly hrubého čreva, ktorá má výstup do vagíny, je výtok pôvodných výkalov cez genitálnu štrbinu. Ostrý črevná obštrukcia pri tomto formáte sa atrézia nevyvíja, ale uvoľňovanie výkalov podobným spôsobom vedie k vzniku vulvitídy a rôznych zápalov močového systému.

Ďalšou možnosťou na otvorenie fistuly je perineálna oblasť. Najčastejšie sa abnormálny kanál vytvorí v blízkosti konečníka, miešku alebo na spodnej časti penisu. Záväzok normálny čin defekácia je tiež nemožná, preto má dieťa v najbližších hodinách príznaky črevnej obštrukcie.

Diagnostika a liečba

Na diagnostiku atrézie je dieťaťu pridelené röntgenové vyšetrenie. V niektorých prípadoch úplne stačí palpácia konečníka, počas ktorej lekár narazí na prekážku.

Liečba atrézie konečníka je možná výlučne chirurgicky. Bábätká so sublevatorickou (nízkou) atréziou konečníka podstupujú plastickú operáciu perinea. Pri priemernej a vysokej forme patológie v priebehu operácie vzniká koncová kolostómia (odobratie časti hrubého čreva, resp. esovité hrubé črevo na ľavej strane brucha) s následnou korekciou.

Dojča operované pre črevnú atréziu s odstránenou kolostómiou

Po chirurgická liečba stredná až vysoká atrézia u detí často rozvíja fekálnu inkontinenciu. Predpoveď v neprítomnosti adekvátna terapia nepriaznivé: úmrtie dieťaťa nastáva piaty až šiesty deň po narodení. Operácia vykonaná včas však nie je zárukou úplného zotavenia. Črevá začnú naplno fungovať len u 30 % operovaných dojčiat.

Atrézia hrubého čreva

Atrézia hrubého čreva je charakterizovaná úplnou obštrukciou tejto časti čreva. Patológia je extrémne zriedkavá a predstavuje iba 2% všetkých diagnostikovaných prípadov intestinálnej atrézie. Za príčinu vzniku anomálie sa považuje vnútromaternicová nekrotizácia hrubého čreva v dôsledku patologických stavov, najmä volvulus.

Známky atrézie hrubého čreva sa tvoria u dojčaťa na druhý alebo tretí deň. Toto je neodbytné zvracanie, ktoré obsahuje nečistoty mekónia, nadúvanie. Pri vizuálnej kontrole môžete vidieť natiahnuté slučky čriev vyčnievajúce cez brušnú stenu.

Diagnostika zahŕňa povinnú rádiografiu. Obrázok jasne ukazuje početné bubliny plynu s horizontálnymi hladinami kvapaliny. Črevné slučky sú natiahnuté a samotný nefunkčný úsek čreva vyzerá ako tenká šnúra.

Atresiózna oblasť môže byť diagnostikovaná kdekoľvek v hrubom čreve.

Liečba patológie je chirurgická a spočíva v odstránení atrézovanej časti čreva s následným zavedením anastómie hrubého čreva. V prípade prasknutia čreva a rozvoja peritonitídy je možné zaviesť proximálnu kolostómiu.

Črevná atrézia je jednou z najzložitejších abnormalít tvorby črevný trakt... Po diagnostikovaní patológie potrebuje dieťa núdzovú operáciu. V opačnom prípade má choroba mimoriadne zlú prognózu.

Duodenálna obštrukcia u detí

Uvádza sa nasledujúca frekvencia vrodená obštrukcia duodenum - 1 prípad na 6000 novorodencov.

Embryogenéza. Atrézia a stenóza dvanástnika sú považované za dôsledok nedostatočnej rekanalizácie jeho lúmenu. V druhom mesiaci embryonálneho vývoja dochádza k nadmernému rastu epitelu, ktorý obliteruje lúmen čreva. Proces rekanalizácie alebo obnovy črevného lúmenu nastáva v priebehu 7-10 týždňov. Porušenie týchto procesov je sprevádzané obštrukciou lúmenu čreva vo forme atrézie alebo stenózy.

Klasifikácia duodenálnej obštrukcie u detí

Vonkajšie príčiny obštrukcie dvanástnika: prstencový pankreas, intestinálna malrotácia, aberantné cievy.

Vnútorné príčiny duodenálnej obštrukcie alebo atrézie, stenózy a membrán:

Intraluminálna obštrukcia 1. typu je spôsobená membránou s normálna štruktúra svalová stena;

Typ 2 je charakterizovaný prítomnosťou krátkej vláknitej šnúry medzi slepými segmentmi dvanástnika;

Typ 3 sa vyznačuje úplným oddelením segmentov dvanástnika.

Príznaky obštrukcie dvanástnika u detí

Hlavným príznakom je skoré zvracanie s prímesou žlče niekoľko hodín po pôrode.

Nedostatok mekónia v prvý deň po narodení.

Žltosť koža možno pozorovať u 40 % novorodencov a vysvetľuje sa zvýšením hladiny nepriameho bilirubínu v dôsledku vylučovania enzýmu beta-glukuronidázy črevnou sliznicou. Enzým uvoľňuje viazaný bilirubín a zvyšuje jeho intrahepatálnu recirkuláciu.

Nedostatok telesnej hmotnosti v dôsledku straty tekutín.

Nadúvanie v epigastrickej oblasti a stiahnutie brucha v jeho spodnej časti.

Diagnóza obštrukcie dvanástnika u detí

Predpôrodná ultrasonografia plodu odhaľuje symptóm „dvojitého močového mechúra“ alebo dve hladiny tekutiny, jednu v žalúdku a druhú v dvanástniku. Väčšina prípadov duodenálnej atrézie sa určuje v 7.-8. mesiaci vnútromaternicového života.

Polyhydramnión s obštrukciou dvanástnika je výsledkom zhoršenej reabsorpcie plodovej vody.

Postnatálna diagnostika je založená na nasledujúcich údajoch:

Objem žalúdočného obsahu väčší ako 5 ml, získaný sondovaním žalúdka, naznačuje obštrukciu dvanástnika;

Prieskumný rádiograf brušnej dutiny vo vertikálnej polohe vám umožňuje určiť 2 plynové bubliny, jednu v zväčšenom žalúdku, druhú v dvanástniku;

Nedostatok plynovej náplne v tenkom a hrubom čreve - "nemý žalúdok".

Liečba obštrukcie dvanástnika u detí

Predoperačná príprava zahŕňa korekciu porúch voda-elektrolyt v priebehu niekoľkých hodín s plnou istotou, že obštrukcia dvanástnika nie je spôsobená malrotáciou čreva.

Chirurgická liečba zahŕňa buď priamu rekonštrukciu lúmenu čreva alebo bypass duodenoduodenoanastomózu, ktorú možno vykonať tradičnou alebo laparoskopickou metódou.

Pooperačné komplikácie duodenálnej obštrukcie u detí

Najčastejšou komplikáciou je neskoré obnovenie funkcie hornej motoriky gastrointestinálny trakt, ktorá si vyžaduje dlhodobú parenterálnu výživu, zvýšená hospitalizácia.

Únik interintestinálnej anastomózy a peritonitída.

Výsledky liečby duodenálnej obštrukcie u detí

Pokroky v neonatálnej chirurgii umožňujú 90% mieru prežitia u detí s obštrukciou dvanástnika. Nepriaznivý výsledok sa pozoruje u novorodencov so sprievodnými malformáciami a chromozomálnymi abnormalitami.

zdravé:

Súvisiace články:

Pridať komentár Zrušiť odpoveď

Súvisiace články:

Lekárska stránka Surgeryzone

Informácie nie sú indikáciou na liečbu. Pri všetkých otázkach je potrebná konzultácia s lekárom.

Súvisiace články:

Urgentná medicína

Duodenálna atrézia je vývojová anomália, ktorá sa vyskytuje v II-III mesiacoch vnútromaternicového života. Vyznačuje sa úplným vnútorným uzavretím duodenálneho lúmenu, ktorého proximálny koniec je ostro rozšírený a niekedy dosahuje veľkosť žalúdka, a distálne črevné kľučky skolabované, nie viac ako 0,5 cm v priemere.

Symptomatológia a klinika duodenálnej atrézie. Od prvých hodín života sa objavuje regurgitácia plodovej vody. Po prvom kŕmení sa regurgitácia zmení na časté zvracanie. Keďže vo väčšine prípadov je úroveň atrézie pod Vaterovou bradavkou, zvratky sú zafarbené žlčou. Brucho je vtiahnuté, mäkké a nebolestivé. Črevná peristaltika nie je počuteľná. Väčšina novorodencov s atréziou dvanástnika má pohyby čriev, ale žiadne pohyby čriev po jednom alebo dvoch prechodoch mekónia. Celkový stav dieťaťa v prvých 1-2 dňoch nie je narušený. Neskôr v dôsledku hladu a straty solí a tekutín so zvracaním vzniká toxikóza a vyčerpanie: rysy tváre sa zostrujú, objavuje sa suchá koža a mizne tuková vrstva. Často sa spájajú javy aspiračnej pneumónie. Bez liečby dieťa zomiera do 1-1,5 týždňa na progresívnu podvýživu a zápal pľúc.

Diagnostika duodenálnej atrézie. Diagnóza je objasnená pomocou röntgenového vyšetrenia. Na obyčajnom röntgenovom snímku v priamej projekcii na vzpriamená poloha telo pacienta je poznačené prítomnosťou dvoch úrovní bublín tekutého plynu nad nimi, ktoré sa nachádzajú v zväčšenom žalúdku a dvanástniku. V črevných slučkách nie je žiadny plyn. V pochybných prípadoch sa jódolipol podáva perorálne v množstve 2-3 ml na kontrast gastrointestinálneho traktu. Odlišná diagnóza vykonávané s inými vrodenými chorobami, ktoré spôsobujú obštrukciu dvanástnika: prstencový pankreas, aberantne umiestnená cieva, embryonálne vlákna s neúplnou rotáciou čreva. Presná diagnóza je často možná len počas operácie.

Liečba duodenálnej atrézie. Operácia podľa životne dôležitých indikácií. Pri atrézii pod Vaterovou bradavkou sa aplikuje duodenojejunostómia, ale ak je prekážka lokalizovaná vyššie, aplikuje sa gastroenteroanastomóza. Operácii predchádza vhodná príprava, ktorej trvanie a objem závisí od stavu pacienta. Zobrazené intravenózne podanie krv, plazma, roztoky glukózy, Ringerov, vicasolové injekcie, oxygenoterapia.

Po operácii sa vykonáva parenterálna výživa. Orálna výživa sa začína 3 dni po operácii. Najprv je predpísaný 5% roztok glukózy, po 2 hodinách 5 ml, potom rovnaké množstvo odsatého materského mlieka. Postupne sa dávka mlieka zvyšuje, respektíve znižuje množstvo tekutiny vstrekovanej do žily. Na 8-9 deň je dieťa úplne prenesené na orálne kŕmenie.

Často po operácii majú pacienti dlhodobú dysfunkciu dvanástnika vo forme periodicky sa opakujúcej regurgitácie a zvracania. Neuroplegické lieky (chlórpromazín, pipolfén) predpisujte v cykloch 7-8 dní, 1 mg látky na 1 kg telesnej hmotnosti denne.

Príručka klinickej chirurgie, ktorú vydal V.A. Sacharová

Hlavné menu

PRIESKUM

Nota bene!

Materiály stránky sú prezentované s cieľom získať poznatky o urgentnej medicíne, chirurgii, traumatológii a urgentnej starostlivosti.

V prípade choroby kontaktujte lekárske inštitúcie a poraďte sa s lekármi

Duodenálna atrézia u novorodenca

Atrézia dvanástnika je jednou z najčastejších defektov, ktorých anatomické varianty sú určené štruktúrou črevnej steny, lokalizácia atrézie a počet oblastí atrézie.

Podľa stupňa narušenia vývoja vrstiev črevnej steny môže byť atrézia v týchto formách: oba segmenty sú slepo vsiaknuté a neprepájajú sa (atrézia segmentu črevnej trubice); dochádza k aplázii vnútorných vrstiev črevnej trubice a vonkajšie sú premenené na šnúru spájajúcu tieto segmenty alebo na isthmus.

Atretická oblasť je často lokalizovaná pod veľkou duodenálnou papilou, vo vzostupnej a terminálnej časti dvanástnika a extrémne zriedkavo v supragapilárnom úseku.

Duodenálna atrézia môže byť viacnásobná, kombinovaná s membránou alebo stenózou.

Podľa možností mobilizácie segmentov sa operácie duodenálnej atrézie delia do dvoch skupín: duodenoduodenoanastomózy - v prípadoch, keď je možné segmenty spojiť, a duodenojejunoanastomózy - pri potrebe bypassovej anastomózy.

Duodenojejunostómia u novorodencov

Indikácie: jednorázová atrézia dvanástnika bez porušenia črevnej steny alebo s diastázou, ktorá umožňuje spojenie segmentov bez napätia a porúch prekrvenia.

Poloha - ležiaca na chrbte, s konštantnou sondou v žalúdku.

Prístup - pravostranná laparotómia, traisrektalpa alebo paramedián.

Pri operáciách vrodenej nepriechodnosti čriev u novorodencov možno použiť aj iné prístupy. Avšak vzhľadom na častú kombináciu malformácií rôznych častí tráviaceho traktu, vyžadujúcich povinnú revíziu celého čreva, ktorá je ťažko realizovateľná zo subhepatálnych, pararektálnych a iných rezov, uprednostňujeme pri akomkoľvek zákroku pravostrannú transrektálnu laparotómiu. črevná obštrukcia u novorodencov.

Pri pravostrannej transrektálnej laparotómii sa vedie rez kože a podkožia vpravo pozdĺž parasagitálnej línie od epigastria po pupok. Vonkajší list aponeurózy priameho svalu žalúdka sa vypreparuje, vlákna priameho svalu sa vypreparujú, pričom sa pretínajú šľachové mostíky, medzi dvoma svorkami sa otvorí zadný list aponeurózy a pobrušnica. Odoberte kultúru z brušnej dutiny.

Po otvorení brušnej dutiny, posúdení všeobecných topografických vzťahov a stavu slučiek tenkého čreva sa tieto zatlačia späť do ľavej polovice brušnej dutiny, čím sa otvorí priečny tračník. Opatrne zdvihnutím horného rohu rany pomocou háčika sa okraj pečene jemne odstráni špachtľou, čím sa odhalí žalúdok a pyloroduodepálna zóna. Potom stav žalúdka, stupeň rozšírenia pylorického úseku a počiatočnej časti dvanástnika, stav žlčníka (skolabovaný, plný, napätý) a nakoniec poloha a povaha fixácie pravého zaznamená sa polovica hrubého čreva.

Na vykonanie kompletnej revízie dvanástnika sa pravá polovica hrubého čreva posunie mediálne, po čom je možné sledovať zväčšenú zostupnú časť dvanástnika cez pobrušnicu. Potom opatrne odstráňte celý črevný trakt od flexura duo-denojejunalis po pleocekálny uhol. V procese extrakcie sa tenké črevo reviduje, pretože obštrukcia dvanástnika sa často kombinuje s malformáciami tenkého čreva. Po retrakcii tenkého čreva sa vytvárajú podmienky na vizuálne a palpačné vyšetrenie jeho počiatočného úseku, pobrušnicových útvarov, duodenálnej junálnej ryhy, terminálneho úseku dvanástnika, ako aj jeho spodnej horizontálnej časti, dobre viditeľnej cez pobrušnicu až po suprapapiláru. zostupný segment.

V prípadoch, keď je postihnutá retroperitoneálna časť dvanástnika, sa lokalizácia defektu zisťuje abdukciou celého tenkého čreva doľava.

Materiály pripravené a zverejnené návštevníkmi stránky. Žiadny z materiálov nie je možné aplikovať v praxi bez konzultácie s lekárom.

Materiály na umiestnenie sa prijímajú na zadanú poštovú adresu. Správa stránky si vyhradzuje právo zmeniť ktorýkoľvek z prihlásených a zverejnených článkov, vrátane úplného odstránenia z projektu.

/ Doplnkový materiál. Vrodená črevná obštrukcia

Vrodená črevná obštrukcia.

Pod akútnou črevnou obštrukciou (AIO) sa rozumie vznikajúce, povahovo odlišné, poruchy pohybu črevného obsahu s charakteristickým klinický obrazštrukturálne a funkčné zmeny v rade orgánov a systémov.

OKN je 3-5% zo všetkých naliehavé choroby brušná dutina. Napriek relatívne nízkej incidencii medzi ostatnými ochoreniami zostáva problém liečby črevnej obštrukcie aktuálny, čo sa odráža vo vysokej pooperačnej úmrtnosti, dosahujúcej 14 – 25 %.

Rôzne formy črevnej obštrukcie pozorované u dospelých sa môžu vyskytnúť aj v detstve. Frekvencia určitých typov obštrukcií u detí je podľa N. E. Surina (1952) nasledovná:

1. Vrodená obštrukcia 10,4 %

2. Mechanická obštrukcia 80,3 %

A) intususcepcia 40,8 %

B) obturácia 20,1 %

C) uškrtenie 13,4 %

3. Dynamická obštrukcia 9,3 %

Vrodená črevná obštrukcia (HCI) sa môže vyskytnúť v rôznych častiach čreva a závisí od množstva vývojových porúch vnútromaternicového obdobia.

Jeho príčinou môžu byť rôzne malformácie. Podmienečne kombinované do niekoľkých skupín:

Malformácie črevnej trubice (atrézia, stenóza);

Malformácie spôsobujúce stlačenie črevnej trubice zvonku (prstencový pankreas, aberantná cieva, enterocystóm);

Malformácie črevnej steny (aganglióza - Hirschsprungova choroba, neuronálna dysplázia, hypoganglióza);

Poruchy vedúce k obštrukcii lúmenu čreva viskóznym mekóniom (mekóniový ileus s cystickou fibrózou);

Porucha rotácie a porucha fixácie mezentéria (Leddov syndróm a izolovaný volvulus stredného čreva).

Etiológia črevných malformácií je multifaktoriálna. Možné sú sporadické prípady aj dedičné syndrómové formy.

Počas vývoja prechádza tráviaca trubica „pevným“ štádiom, kedy proliferujúci epitel úplne uzavrie črevný lúmen. Výsledný proces vakuolizácie končí obnovením lúmenu črevnej trubice, avšak za určitých podmienok je posledná fáza narušená a lúmen čreva zostáva uzavretý.

Ak je proces rekanalizácie narušený na malej ploche, potom je črevný lúmen uzavretý tenkou membránou (membranózna atrézia). V prípadoch, keď sa proces rekanalizácie už začal, sa v membráne vytvárajú otvory rôznych veľkostí (membranózna stenóza). Pri veľkom rozsahu lúmenu má atrézia charakter vláknitého povrazca.

Dôvodom tejto formy môže byť nedostatočné rozvinutie zodpovedajúcej vetvy mezenterickej cievy. Atrézia môže byť viacnásobná (forma "klobása").

Súčasne s procesmi prebiehajúcimi vo vnútri črevnej trubice a jej rýchly rast na dĺžku, vnútromaternicové, dochádza k normálnej rotácii stredného čreva (od dvanástnika do stredu priečneho tračníka). Proces rotácie zahŕňa tri obdobia.

Prvé obdobie je od 5 do 10 týždňov. V tomto čase trubica rastie rýchlejšie ako brušná dutina, vzniká takzvaná fyziologická embryonálna hernia. Časť črevnej trubice sa otáča okolo hornej mezenterickej artérie proti smeru hodinových ručičiek o 90 a 180 stupňov. Ak je rotácia narušená, črevná trubica sa vracia do brušnej dutiny ako celkový konglomerát, v dôsledku čoho zostáva spoločné mezentérium, čo je predisponujúci moment pre výskyt izolovaného volvulu.

Druhé obdobie trvá od 10 do 12 týždňov embryogenézy a spočíva v návrate stredného čreva do dostatočne vyrastenej brušnej dutiny. Črevo sa naďalej otáča o ďalších 90 stupňov. Ak je normálny priebeh tohto obdobia narušený, "stredné črevo" zostáva fixované v jednom bode na začiatku hornej mezenterickej artérie. Pri takejto fixácii sú podmienky pre rozvoj volvulu okolo koreňa mezentéria alebo akútne uškrtenie CN.

Snacked vnútromaternicový vývoj. S objavením sa funkcie prehĺtania u plodu s atréziou sa tvoria príznaky chronickej HCI.

Prehltnutá plodová voda sa hromadí nad miestom atrézie, čo spôsobuje expanziu dutého orgánu a do konečníka zostupujú len sivé hmoty pozostávajúce z deskvamovaného epitelu a sekrétu črevnej trubice.

VKN je klasifikovaný takto:

Vysoká a nízka (úroveň delenia - dvanástnik);

Úplné a čiastočné (atrézia, stenóza);

Obturácia a uškrtenie.

Semiotika a diagnostika VKN.

Dva hlavné príznaky HCI sú absencia stolice a zvracanie s patologickými nečistotami.

Vedúcim klinickým príznakom vysokého CI je kongestívne zvracanie s prímesou žlče a zelene krátko po narodení.

Pri nízkom CV sa pri pôrode dáva pozor na veľké bruško.

Zaškrtené CD sa prejavuje náhlymi záchvatmi úzkosti a plačom dieťaťa. Tento typ obštrukcie sa vyskytuje akútne 2-5 dní po narodení.

Vracanie je jedným z najčastejších príznakov u novorodencov.

Pri funkčnej CI sú regurgitácia a vracanie nekonzistentné, objem zvratkov je menší ako objem kŕmenia, pri konzervatívnej liečbe je charakteristická pozitívna dynamika.

Infekčná toxikóza akejkoľvek etiológie sa prejavuje príznakmi paretickej CN a zvracaním, najprv čistým mliekom, potom s prímesou žlče, potom s progresiou ochorenia zvracaním črevného obsahu.

V prípade mechanickej CN je vracanie s patologickými nečistotami konštantným progresívnym príznakom.

Pre obštrukčnú CN je charakteristické zvracanie - zriedkavé, veľký objem, s patologickými nečistotami.

Reflexné zvracanie - vyskytuje sa často, v malých častiach. Zvyčajne. So zaškrtením CN.

Podľa povahy stagnujúceho obsahu u novorodencov sa posudzuje úroveň obštrukcie.

Pre vysoký KN nad Vaterskou papilou je charakteristické hojné zvracanie obsahu žalúdka bez nečistôt.

Pri atrézii dvanástnika sa zvracanie so zeleňou vyskytuje pod Vaterskou papilou (dlhodobá stagnácia).

Pri stenóze dvanástnika závisí objem a stupeň stagnácie (žlč alebo zelené) od stupňa stenózy.

Akútny volvulus stredného čreva na úrovni dvanástnika s neúplným skrútením je charakterizovaný zvracaním so žlčou.

Zvracanie črevných hmôt sa vyskytuje pri nízkej intestinálnej obštrukcii.

Posúdenie obsahu konečníka.

Pri všetkých typoch intestinálnej atrézie obsahuje konečník pod Vaterovou papilou sivé hlienové zátky, po ktorých už nie je možné dostať stolicu. Ak je prekážka nad papilou Vater, potom namiesto mekónia je v konečníku hlien, sfarbený do zelena.

Pre strangulačnú obštrukciu je charakteristický výtok šarlátovej krvi s hlienom, pričom pri nekrotizujúcej enterokolitíde novorodencov sa z konečníka uvoľňuje skvapalnená spenená stolica s patologickými nečistotami a krvou.

Pri vyšetrovaní brucha zhodnoťte jeho veľkosť, stupeň opuchu alebo stiahnutia, prítomnosť hmôt, palpačnú dostupnosť, lokálnu alebo difúznu bolestivosť, stupeň svalové napätie a podráždenie pobrušnice. Prítomnosť viditeľnej a počuteľnej črevnej motility, povaha zmien v brušnej stene.

U detí s vysokým CV je bruško vpadnuté a u detí s nízkym CV je opuchnuté.

V prípadoch nekomplikovaných foriem črevnej atrézie a iných typov obštrukčnej obštrukcie je brucho pri palpácii mäkké a nebolestivé, pri škrtení bolestivé a napäté.

Dôležitým príznakom mechanickej CN je zvýšenie viditeľnej a počuteľnej črevnej motility. Pre dynamickú obštrukciu je charakteristické oslabenie peristaltiky.

Ďalšie metódy prieskumu.

Význam v prenatálnej diagnostike vrodená patológia brušné orgány majú ultrazvukové vyšetrenie plodu.

Klinické vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie dieťaťa vo všetkých orgánoch a systémoch s podrobným vyšetrením brucha, intubáciu žalúdka s posúdením množstva a kvality obsahu žalúdka, vyšetrenie obsahu konečníka.

FEGDS u novorodencov tiež slúži ako informatívna metóda na diagnostiku patológie pažeráka, žalúdka a dvanástnika.

V prípadoch CD je povinné röntgenové vyšetrenie. Pri VKN sa vykonávajú všeobecné röntgenové snímky brušnej dutiny v 2 projekciách vo vertikálnej polohe dieťaťa.

Dve hladiny tekutiny v hornom poschodí brušnej dutiny so stmavnutím dolných úsekov naznačujú vysoký celkový CI, viacnásobné hladiny tekutiny v hornom poschodí brušnej dutiny - nízka obštrukcia.

V zložitých diagnostických prípadoch sa používa diagnostická laparoskopia.

Duodenálna atrézia.

Duodenálna atrézia je lokalizovaná častejšie v jeho distálnej časti, stenóza - v proximálnej časti.

Najbežnejší typ atrézie je membránový. Membrána môže byť umiestnená nad aj pod Vaterovou papilou. Asi u 21 % pacientov sa zistí prstencový pankreas, ktorý je v polovici prípadov príčinou obštrukcie dvanástnika.

Asi u dvoch tretín pacientov je atrézia dvanástnika kombinovaná s inými malformáciami: v tretine - Downov syndróm, v 20% prípadov - s vrodenými srdcovými chybami.

Klinický obraz duodenálnej atrézie sa prejavuje príznakmi vysokého kompletného CI. Od narodenia - vracanie so stagnujúcim obsahom, stiahnutie brucha, absencia stolice.

Ak je atrézia vyššia ako Vaterova papila - po narodení, hojné vracanie žalúdočného obsahu bez nečistôt, pri pohľade cez konečník - je možné získať zelené hlienové zátky.

Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva prehľadový röntgen brušných orgánov v 2 projekciách. V tomto prípade sa zistia dve úrovne tekutiny (v žalúdku a dvanástniku) so stmavnutím dolnej brušnej dutiny.

Zobrazená núdzová situácia chirurgická intervencia po predoperačnej príprave. S membránovou atréziou sa vykonáva duodenotómia a excízia membrány.

V prípade prstencového pankreasu - duodenoduodenoanastomóza.

Stenóza dvanástnika.

Stenóza dvanástnika predstavuje približne 50 % všetkých stenóz čreva; vzniká rovnako ako atrézia, len prekážka nie je pevná, ale perforovaná. Zúženie je často lokalizované v blízkosti veľkej papily dvanástnika.

Klinika závisí od stupňa stenózy, prejavujúcej sa príznakmi vysokého CI. Vedúcim príznakom ochorenia je zvracanie s prímesou žlče, ktoré sa po kŕmení zintenzívňuje. Pri vyšetrení brucha - nadúvanie v epigastrickej oblasti a stiahnutie v dolných častiach. Stolica je meconium, mizivá.

Diagnóza je potvrdená röntgenom: na snímke brušnej dutiny sú viditeľné dve hladiny tekutiny v hornom poschodí brušnej dutiny a prudko znížený obsah plynu v čreve v podbrušku.

Liečba stenózy dvanástnika je operatívna - duodenotómia s excíziou membrány.

Volvulus stredného čreva.

Začiatok ochorenia je akútny, zvyčajne na 3. – 5. deň života dieťaťa.

Zvracanie - najprv regurgitácia, potom vracanie zmiešané so žlčou a bylinkami.

Stolica – môže byť zmiešaná s krvou, hlienom.

Brucho – prepadnuté, počuť zvýšenú peristaltiku.

Celkový stav - dieťa môže mať záchvaty úzkosti, vážny stav, exikózu, toxikózu, šok.

Diagnostika - údaje z RTG vyšetrenia: duodenostáza, slabá plynatosť črevných slučiek, hromadenie plynov v žalúdku.

Liečba - operatívna: núdzové odstránenie volvulusu.

Nástup ochorenia je subakútny, od 4-5 dňa života.

Zvracanie - časté s prímesou žlče.

Kreslo je najprv sporé, potom chýba.

Brucho je roztiahnuté v epigastrickej oblasti. Celkový stav - dieťa má úzkosť, progresívnu exikózu. Toxikóza.

V diagnostike má rozhodujúci význam RTG vyšetrenie: známky duodenostázy, zväčšenie duodena.

Liečba - operácia Leddu (narovnanie volvulusu, oddelenie zrastov).

Atrézia tenkého čreva.

Ochorenie zvyčajne začína na 2. deň. Na klinike je hlavným príznakom hojné zvracanie s prímesou žlče a zelene. Chýba stolička.

Brucho je rovnomerne vystreté, zvýšená peristaltika slučiek (Baalov príznak), palpácia brucha je bolestivá. Celkový stav dieťaťa je celkom pokojný, nárast exikózy a toxikózy, letargia.

Hlavnú úlohu v diagnostike zohráva röntgenové vyšetrenie, so zvýšenou plynovou náplňou slučiek tenkého čreva, prítomnosť Kloyberových pohárikov (stmavne spodná časť brušnej dutiny).

Liečba – aplikuje sa enteroenteroanastomóza.

Ochorenie zvyčajne začína na 2. deň života.

V tomto prípade sa objaví regurgitácia, zvracanie, najskôr s žlčou, potom so zeleňou. Chýba stolička. Zo strany brucha sa určuje nadúvanie, palpujú sa slučky tenkého čreva naplnené mekóniom. Bábätko stoná, kope, je nepokojné. Príznaky toxikózy a exikózy.

Na obyčajnom röntgenovom snímku sú Kloyberove misky určené vo väčšine brucha. Liečba - operatívna, uložiť anastomózu v tvare T, enzýmovú terapiu.

Fakultná chirurgia AV Belkova Phoenix 2007 s. 59

YF Isakov Chirurgické choroby detstvo Moskva 2006, strana 302

T.V. Kapitán propedeutika detských chorôb Moskva 2006

G.A. Bairov Urgentná chirurgia pre deti Medicína 1983 strana 128

S.A. Ternovskij detská chirurgia Moskva, s. 325

Ak chcete pokračovať v sťahovaní, musíte obrázok zhromaždiť.

Strana 11 zo 107

Zatiaľ neexistujú presné údaje o počte prípadov duodenálnej atrézie. Pôvodný údaj je 1: 50 tisíc pôrodov, ale s najväčšou pravdepodobnosťou je príliš nízky. Odhad 1:20 tisíc rodov je tiež nízky (Amerson a Ihle, 1954) a najpravdepodobnejší pomer sa zdá byť 1:10 tisíc rodov (Rickham, 1970). Viac ako polovica prípadov sa týka nezrelých detí s mnohými sprievodnými inými chybami a poruchami, najmä s mongolizmom (až 50 %), malformáciami, srdcovými chybami, atréziou pažeráka, anorektálnymi a kostnými malformáciami. Vynikajúca práca je venovaná duodenálnej atrézii v Salonene (1978).
Lynn (1972) aj Rickham (1970) jednomyseľne uvádzajú, že prvý opis tejto choroby podal Calder (1733); bola to samozrejme selektívna diagnóza týkajúca sa 7-dňového chlapčeka. Pokusy o jej liečbu nasledovali až oveľa neskôr, koncom 19. storočia, a keďže sa robili len gastrostómie či duodenostómie, niet divu, že úmrtnosť dosahovala 100 %. Pravdepodobne len Ernstovi (1916) sa podarilo úspešne zaviesť duodenojejunostómiu u novorodenca. V roku 1951 Benson a Soigu hlásili iba 57 preživších, čo je 36-ročné obdobie. Počas rokov 1950-1962. operáciu prežilo len 39 % operovaných, teda 18 detí. V posledných rokoch úmrtnosť klesla na 36 % (Girvan, Stephens, 1974), 30 % (Stefan, 1977) a ešte menej. To je samozrejme spojené s prítomnosťou sprievodných defektov a defektov, so zrelosťou dieťaťa alebo s aspiračnou bronchopneumóniou.
Klinický obraz choroba je spojená s umiestnením septa. Nad papilou Vateri je zriedkavý. Ale ak sa nachádza presne tu, potom sa príznaky nelíšia od atrézie žalúdka. Medzi ne patrí najmä vracanie, ktoré sa objaví hneď po pôrode a vo zvratkoch nie je žiadna žlč. Ak je bruško opuchnuté, tak sa nadúvanie týka len epigastrickej oblasti a nemusí byť veľmi zistiteľné, ak dieťa v dôsledku pretrvávajúceho vracania vyprázdnilo tráviaci trakt nad prekážkou. Obyčajný röntgen brucha vo vzpriamenej polohe ukazuje natiahnutý žalúdok vpravo pred chrbticou a vedľa neho močový mechúr zodpovedajúci dvanástniku, prípadne s úrovňou: toto je snímka dvoch hydroaerických vreciek zodpovedajúcich roztiahnutý žalúdok a dvanástnik. Vo zvyšku čreva nie je ani najmenšia stopa po prítomnosti vzduchu.
S atréziou umiestnenou pod p. Vateri, najvýraznejším príznakom je výtok svetložltej tekutiny, ktorý sa objavuje krátko po pôrode.
Ak sa zvracanie objaví až po 48 hodinách, nejde o atréziu, ale o stenózu (pozri str. 78). Zvratky sú v skutočnosti výrazne zelené. Zachary píše: "Toto sú tie najsvetlejšie zelené, aké môžete vidieť." V tomto prípade mekónium zvyčajne odchádza normálne a tiež makroskopicky, počas prvých dvoch dní po narodení neexistujú žiadne odchýlky od hustoty, farby a množstva. Ak je ochorenie predĺžené, množstvo mekónia rýchlo a zreteľne klesá.
Celkový stav dieťaťa závisí od trvania ochorenia. Ak sa rozpozná do 48 hodín, potom je celkový stav dobrý a nie sú žiadne známky výraznejšej dehydratácie. Pri neskorom rozpoznaní - po 4 a viacerých dňoch - je celkový stav dieťaťa zvyčajne zlý s výrazným úbytkom hmotnosti a so známkami dehydratácie.
Diagnóza duodenálnej atrézie by mala byť jednoduchá.
Význam polyhydramnios (polyhydramnios) pozri na str. 15. Doposiaľ neexistujú presné kritériá na jej diagnostiku. Objem okolo 2000 ml sa považuje za dostatočný na diagnostiku polyhydramniónu, množstva plodovej vody a v akomkoľvek štádiu tehotenstva. Raj ap (1973) uvádza, že horná hranica je 1700 ml v 30.-37. týždni, pričom po 43. týždni je objem presahujúci 1000 ml patologický. V diagnostike polyhydramnión sa dobre osvedčil ultrazvuk (Kirkinen, Jouppila, 1978).
Správnu diagnózu kongenitálnej atrézie dvanástnika bolo možné pomocou ultrazvuku stanoviť aj intrauterinne (Garret, 1975, Kobayashi, 1977, Kuryak, 1975). Najdôležitejšou pomôckou je opäť prieskumný röntgenový snímok brucha vo vertikálnej (závesnej) polohe, ktorý zobrazuje, ako už bolo uvedené vyššie, obraz dvoch hydroaerických vreciek, z ktorých väčšie vrecko zodpovedá žalúdku a menšie vrecko zodpovedá dvanástnika. Ak však dieťa bezprostredne pred streľbou vyhodí zvratky, potom tento obrázok dvoch úrovní pokrytých plynovými bublinami nemusí byť taký jasný. V tomto prípade je vhodné zaviesť do žalúdka hadičkou asi 40 ml vzduchu. Negatívny kontrast vzduchu často poskytuje obraz oveľa lepší ako suspenzia bária alebo verografia. Pod úrovňou žalúdka a dvanástnika nie je vôbec žiadny vzduch.
Z takéhoto röntgenu sa samozrejme nedá s úplnou istotou rozhodnúť, či máme v tomto prípade do činenia s atréziou dvanástnika, abnormálnou rotáciou čreva (útlak dvanástnika nerotujúcim cékom, vrodený volvulus stredného čreva, Laddov syndróm ) alebo s prstencovou pankreasovou žľazou (obr. 19, 20). Ak sú pod úrovňou dvanástnika viditeľné malé a malé bublinky plynu, potom môžeme hovoriť o stenóze dvanástnika, abnormálnej rotácii čriev alebo prstencovom pankrease. Našťastie, s výnimkou nesprávneho odbočenia, sa tieto stavy liečia takmer rovnako.
Liečba: Predoperačná príprava. Ak je ochorenie rozpoznané včas, teda maximálne do 48 hodín po pôrode, dieťa väčšinou nepotrebuje upravovať rovnováhu voda-soľ či narušenú minerálnu rovnováhu. Ale v zásade nie je potrebné operovať, kým nie je zabezpečená náprava prípadnej odchýlky od normy.

Ryža. 20. Vrodená infrapapilárna atrézia dvanástnika.

Ryža. 19. Vrodená nad papilárnou atréziou dvanástnika v predozadnej projekcii.
Kedy Operovať? Ak s istotou vieme, že v tomto prípade dieťa trpí atréziou dvanástnika (to isté platí aj pre stenózu dvanástnika a prstencového pankreasu), potom by sa operácia mohla odložiť (ak by bolo dieťa prijaté do nemocnice v noci) do najbližšej deň, kedy sú podmienky operácie väčšinou oveľa vhodnejšie. Ale často je veľmi ťažké, dokonca nemožné, rozlíšiť atréziu od vrodeného volvulusu, pri ktorom sa infarkt môže objaviť po niekoľkých hodinách. V prípade vrodenej atrézie dvanástnika je preto nutné operovať ihneď – v deň prijatia dieťaťa do nemocnice.

Najvhodnejší je priečny prístup: priečnym rezom sa otvorí brušná dutina, pričom sa rozpreparuje pravý priamy brušný sval, ako aj pravé šikmé brušné svaly. Výška rezu sa volí približne na úrovni X-tého rebra, teda mierne nad pupkom. Rez sa potiahne mierne za stredovú čiaru doľava, čo uľahčuje nájdenie pupočnej žily, ktorú možno podľa potreby použiť na intravenózne tekutiny alebo na transfúziu krvi.
Množstvo parenterálne podávanej tekutiny je zvyčajne malé a krv sa často nepredpisuje, ale chirurg by ju mal mať vždy k dispozícii.
Po otvorení brušnej dutiny je potrebné pamätať na to: ak je veľké a najmä cékum normálne umiestnené so súčasnou absenciou vrodeného volvulusu, potom sa potvrdí diagnóza duodenálnej atrézie; len je ešte potrebné starostlivo skontrolovať, či je sprevádzaný prstencovým pankreasom.
Na dvanástniku existuje dvojitý typ atrézie:
a) membranózne, zvyčajne nazývané septum dvanástnika,
b) atrézia tohto typu, pri ktorej je dvanástnik extrémne zúžený na nepostrehnuteľný priemer a septum, membrána sa nenachádza.
a) Obštrukcia spôsobená prepážkou - membránou - sa najčastejšie nachádza v treťom úseku dvanástnika. Dvanástnik končí kužeľovito nad prekážkou a je citeľne natiahnutý. Zvyšná časť dvanástnika je výrazne zúžená a tak isto aj jejunum. Kužeľovitý tvar dvanástnika je spôsobený prepážkou, ktorá je k nej na periférii pevne pripevnená a tlak na prepážku napučiava, vyčnieva a naťahuje jej strednú časť, v dôsledku čoho sa získa opísaný kužeľovitý tvar. Tento typ obštrukcie dvanástnika je jedným z najjednoduchších, ktoré sú veľmi ľahko prístupné chirurgickej korekcii: stena dvanástnika je pozdĺžne rozrezaná tesne nad úrovňou septa. Po zaháknutí stredu prepážky tenkým háčikom sa vytiahne do natiahnutej časti dvanástnika. Prepážka sa potom kruhovo rozreže nožnicami, pričom sa ponechá len veľmi úzky okraj tejto priehradky, aby sa predišlo možnému poškodeniu steny dvanástnika. V zásade to stačí. Ale podľa skúseností Zachara sa priechodnosť po tomto zásahu čoskoro neobnoví. Preto je veľmi vhodné urobiť pozdĺžny rez dvanástnikom jeho kužeľovitým úsekom až po zúžený úsek a jejunum. Rana sa potom zošije v priečnom smere len v jednej vrstve. Tak sa vytvorí široká anastomóza s jejunom.
Vždy je vhodné doplniť excíziu priehradky o plastiku popísanú vyššie: je známe, že po operácii duodenálnej atrézie deti zvyčajne zvracajú dlhé dni, dokonca týždne, kým sa nevytvorí dostatočná evakuačná kapacita žalúdka a dvanástnika . Ak sa vykoná len jedna excízia, potom si chirurg môže myslieť, že to nestačí, v dôsledku čoho je dieťa reoperované bez potreby.
b) Vlastne (typická) duodenálna atrézia bez septa. o tento typ atrézia duodenum sa v mieste atrézie zužuje do extrémne úzkeho lúmenu. Najčastejšie k tomu dochádza v druhej časti dvanástnika, v blízkosti jeho spodnej časti. Najpohodlnejší prístup do tejto oblasti dosiahnete posunutím hrubého čreva nabok alebo v prípade potreby jeho rozrezaním nadol a doľava. Natiahnutý úsek dvanástnika je potom dobre odhalený.
Predtým sa aplikovala duodenojejunostómia alebo aj gastroenteroanastomóza. Napriek tomu, že niektorí (Sigur, Esk) sa domnievajú, že peptický vred u dieťaťa prakticky nehrozí, vylúčenie periférneho dvanástnika nie je prinajmenšom fyziologické. Odporúča sa preto vytvoriť duodenoduodenoanastomózu, bez toho, aby ste podľa možnosti opustili slepú slepú slučku. Ak sú oba atrezizované segmenty - nad a pod prepážkou - umiestnené blízko seba, potom je anastomóza relatívne ľahká za predpokladu dostatočnej mobilizácie duodena (v zásade hovoríme o spôsobe a spôsobe mobilizácie podľa K. okrová). Ale aj keď sú oba segmenty umiestnené relatívne ďaleko od seba, je možná duodenoduodenoanastomóza; je potrebné iba mobilizovať dvanástnik pod miestom atrézie (najlepšie za hornými mezenterickými cievami) a tlačiť ho spolu s ohybom duodenojejuna smerom doprava; Je teda možné zaviesť anastomózu bez vytvorenia napätia v oboch častiach čreva: oba segmenty čreva sa priblížia k sebe, priloží sa zadná vrstva stehov, oba segmenty sa otvoria a vytvoria anastomózu.
V pooperačnom období sa často zistí dlhotrvajúce, dlhotrvajúce zvracanie, alebo dlhé dni je potrebné odsať obsah žlče zafarbený žlčou. To je dôvod, prečo Ehrenpreis a Sandblom (1949) a Glover a Barry (1949) začali pred viac ako tridsiatimi rokmi používať transanastomotickú sondu zavedenú počas operácie aspoň 10 cm distálne pod anastomózu. Osvedčila sa aj úprava podľa Waterstona: tenký katéter z plastu sa vloží do gumeného katétra, ktorý sa na jednej strane pozdĺžne prereže. Oba zavedené katétre sa potom zavedú cez nos do žalúdka. Chirurg pri operácii ľahko nájde hmatom hrubší gumený katéter a zavedie ho cez pylorus do dvanástnika a potom cez anastomózu do jejuna. Vonkajší, narezaný gumený katéter sa potom ľahko odstráni cez nos, pričom tenký katéter zostane na mieste. Opäť je potrebné zdôrazniť, že plastový katéter musí byť zavedený aspoň 10 cm do jejuna (Zachary), pretože inak hrozí, že pri vstrekovaní mlieka v dôsledku reaktívneho účinku vystrčí dozadu.
c) Pri atréziách lokalizovaných v oblasti duodenojejunálneho ohybu, pokiaľ samozrejme nejde o membránový typ, sa pri použití metódy opísanej v bode a) aplikuje duodenojejunálna anastomóza.
d) Pri suprafaterovy atrézii sa aplikuje gastroenteroanastomóza, ktorej je v iných prípadoch žiaduce vyhnúť sa; práca Marshalla (1953), venovaná gastro-ejunálnym vredom u detí, veľmi presvedčivo ukazuje toto nebezpečenstvo (na rozdiel od Eska).
e) Deti s duodenálnou atréziou sa správajú tak, ako keby ich roztiahnutý dvanástnik stratil – aspoň dočasne – všetku svoju silu a schopnosť kontrahovať. Vyprázdňovanie žalúdka nastáva – podľa Wilkinsona najskôr o 8 dní a podľa Aubrespyho a spol. najskôr o 10 dní. Tento problém je možné riešiť v zásade dvoma spôsobmi: buď výlučne parenterálnym kŕmením dieťaťa na požadovanú dobu 8-10 dní (bez nezmyselného preoperovania!), alebo zúžením natiahnutého proximálneho duodena - vaku - kul- de-sac-, čím sa duodenum „prekalibruje“ na odporúčanie detských chirurgov z Marseille (Aubrespy, Derlon, Seriat-Gautier, 1975, 1978).

Rehbein a Ochoa (1963) odporúčajú dvojstupňovú operáciu: najprv sa vypreparuje natiahnuté duodenum len v jeho slepej oblasti a jeho lúmen sa uzavrie. Distálna časť je vyhradená na dĺžku asi 12 cm vložením mäkkej tenkej gumovej drenáže a vytiahnutím tejto časti čreva smerom von v hornej tretine brušnej dutiny. Táto aborálna časť sa potom infúziou nakvapká 5% roztokom glukózy a potom tiež materské mlieko... Zároveň sa tam vstrekuje a odsaje gastroduodenálna šťava. Lumen jejuna sa rýchlo zväčšuje, v dôsledku čoho je ľahšie zaviesť - po 8-9 dňoch - anastomózu. Sami s touto metódou nemáme žiadne skúsenosti a ani sme sa k nej nepotrebovali uchýliť; je otázne, či tieto dve operácie zvyšujú terapeutické riziko.

Pred dokončením operácie so sutúrou brušnej steny je vždy potrebné uistiť sa, že v brušnej dutine nie sú iné abnormality. Anomálie spojené s duodenálnou atréziou zahŕňajú predovšetkým:
a) vrodený volvulus stredného čreva v dôsledku nesprávnej rotácie;
b) mnohopočetná atrézia v nasledujúcom úseku čreva.
Pooperačná liečba... Pooperačná obštrukcia je často veľmi zdĺhavá a porucha humorálneho prostredia v dôsledku straty žalúdočných a duodenálnych štiav môže byť skutočne veľmi významná (Wilkinson, Hughes, Stevens, 1965); preto je vhodné zaviesť transanastomotickú sondu, vďaka ktorej sa dieťa začne čoskoro prikrmovať mliekom.
Niet pochýb o tom, že napriek všetkým výhodám transanastomotickej sondy existujú aj niektoré negatívne aspekty: a) zavedenie sondy aj pri použití Waterstonovej metódy môže naraziť na ťažkosti pri prechode cez vrátnika, horná časť duodenum a duodenojejunálny ohyb; b) operácia v dôsledku toho môže trvať dlho a navyše môže zraniť dieťa; c) prípady perforácie takouto sondou sú opísané v literatúre, najmä u predčasne narodených detí. Rickham sondu nepoužíva a pri dokonale vedenej parenterálnej terapii si nevšimol významnejšie metabolické poruchy opísané Wilkinsonom a kol.
Podľa Rickhama sa gastrostómia osvedčila najmä u predčasne narodených detí. Gastrostómia ľahko uvoľní žalúdok, čo má za následok, že pooperačné zvracanie - také nebezpečné najmä pre nezrelých novorodencov - zvyčajne úplne zmizne. Akonáhle sa odsatý obsah už nefarbí žlčou, možno začať s kŕmením gastrostomickou sondou. To je výhodné najmä u nezrelých detí, ktoré nemajú dostatočne vyvinutý sací reflex. Becker a Schneider (1963) aplikovali gastrostómiu a súčasne zaviedli transanastomotickú trubicu cez gastrostómiu paralelne s gastrostomickým katétrom, alebo použili trubicu s dvojitým lúmenom.
Veríme, že transanastomotická sonda zavedená počas operácie má určitú pozitívnu hodnotu. Predsa len to predĺžené obdobie, počas ktorého je potrebné neustále odsávať zafarbený obsah žlčou – aj keď je to spôsobené buď edémom v mieste anastomózy, alebo skôr narušenou peristaltikou natiahnutého dvanástnika nad počiatočnou prekážkou – môže výrazne skomplikovať úspešný priebeh pooperačného ošetrovateľstva. Okrem toho môže byť poloha nepriaznivo ovplyvnená gastritídou spôsobenou obsahom dvanástnika, ktorý sa neustále vracia cez široko otvorený vrátnik do žalúdka a silne dráždi jeho sliznicu. Niekedy pomôže položiť dieťa na pravý bok alebo ho priviesť do sedu. Rickham na druhej strane tvrdí, že jeho poloha na bruchu bola opodstatnená; takú skúsenosť nemáme.
Predpoveď veľmi odlišné v závislosti od toho, aké je dieťa. U donoseného novorodenca bez ďalšieho pridruženého defektu, bez iného ochorenia (napr. aspiračná bronchopneumónia) je veľmi dobrý; pri včasnej a správnej operácii, ako aj pri správnom pred a pooperačnom ošetrovateľstve sa s ňou stretne viac ako 90 % pacientov. Pomerne dobrá prognóza platí aj pre nezrelé deti, ktoré nemajú iné pridružené vady či ochorenia. Žiaľ, práve pri atrézii dvanástnika sa stretávame so závažnými sprievodnými malformáciami, a to nie výnimočne, ale celkom pravidelne. V týchto prípadoch je prognóza oveľa závažnejšia. Navyše, prognóza u detí s mongolizmom je vážnejšia, aj keď netrpia inými defektmi alebo chorobami. Ich zvýšená úmrtnosť je pravdepodobne spôsobená ich zvýšenou náchylnosťou na infekciu a poranenie. Rickham sa domnieva, že významnú úlohu môže zohrávať aj fakt, že o deti s mongolizmom sa často (zámerne) nestarajú ako o zdravé deti. Najčastejšou príčinou smrti pri Downovej chorobe je bronchopneumónia, atelektáza, zatiaľ čo sepsa, zápal pobrušnice, adhezívne zúženie, zlyhanie srdca (u detí s vrodenou srdcovou chorobou) alebo zlyhanie obličiek (malformácie obličiek) sú až druhou najčastejšou príčinou smrti. .
Prognózu je možné spríjemniť včasným rozpoznaním a aplikáciou vhodnej operačnej techniky (odmietnutie gastroenteroanastomózy, použitie Aubrespyho prístupu), ako aj použitím transanastomotickej sondy alebo gastrostómie, v dôsledku čoho je možné rýchlo prejsť na normálne kŕmenie dieťaťa.

Agenéza dvanástnika- extrémne zriedkavá vrodená chyba. Pozorovali sme ju pri akardii v kombinácii s apláziou pečene a pankreasu. TTP - do 4. týždňa vnútromaternicového života plodu. Atrézia a stenóza dvanástnika. Populačná frekvencia atrézie tejto lokalizácie je približne 1 prípad na 10 000, stenózy - I prípad a 27 000. Podiel pacientov s takýmto defektom medzi tými, ktorí zomreli do 1 mesiaca, je 1%.

Medzi oklúziou distálnej časti duodena prevládajú stenózy, proximálna - atrézia; v strednom oddelení je rozdelenie týchto defektov približne rovnaké. Najbežnejší typ atrézie je membránový; membrány sú spravidla zbavené svalových vlákien; typy II a III sa nachádzajú v 22,9 a 17,9 % prípadov. Práce iných autorov a skúsenosti ukazujú, že ťažká forma duodenálnej atrézie je vzácnosťou; väčšina malformovaných oblastí s intradurálnymi povrazcami je histologicky výraznou stenózou. Lokalizácia - najčastejšie v blízkosti veľkej papily dvanástnika, často v oblasti duodenálneho ohybu.

Atrézia na úrovni veľkej duodenálnej papily môže byť sprevádzaná rozšírením spoločného žlčovodu a nazývajú sa v tvare T. Medzi suprapapilárnymi formami prevláda atrézia vo forme voľných izolovaných slepých koncov; pod veľkou papilou dvanástnika sa častejšie pozoruje membránová forma.

Stenózy predstavujú perforovanú membránu alebo hypoplastickú časť dvanástnika, niekedy s ostrým porušením diferenciácie jeho steny.

Významnú časť anomálií dvanástnika sprevádza zhubná tvorba hlavy pankreasu a žlčových ciest vo forme atrézie a bifurkácie spoločného žlčovodu, anomálie cystického kanála, ďalšie žlčové cesty.

Klinicky atrézia duodenum sa prejavuje obrazom vysokej nepriechodnosti čriev. Röntgenové vyšetrenie odhaľuje prudké rozšírenie dvanástnika, ktorého objem sa niekedy rovná žalúdku, a dve horizontálne hladiny tekutiny.

Sú opísané prípady prenatálnej detekcie duodenálnej atrézie.

Diagnostické kritérium pre ultrazvukové vyšetrenie je prítomnosť obrysov prudko rozšíreného žalúdka.

Atréziu a stenózu je potrebné odlíšiť od iných príčin obštrukcie dvanástnika, najmä od jeho kompresie s rôznymi poruchami rotácie dvanástnika.

Liečba operačný - uloženie duodeno- alebo gastrojejuno-anastomózy.

Väčšina autorov spája výskyt atrézie a stenózy duodena s pretrvávaním epitelovej oklúzie. TTP - až 8-10 týždňov vnútromaternicového života. Nedá sa však vylúčiť, že k vývojovým anomáliám, sprevádzaným zhubným formovaním celého duodeno-pankreatobiliárneho komplexu, dôjde už skôr – v období počiatočnej organogenézy. V takýchto prípadoch TTP - do 5. týždňa vnútromaternicového života.

Duodenálna atrézia sprevádzaný polyhydramniónom, polovica je časť komplexy viacerých vrodené malformácie; v 32,4: ± 5,8 % prípadov mnohopočetných defektov, vrátane duodenálnej atrézie, je zaznamenaná trizómia 21; 5,9 ± 2,9 % sú prejavom syndrómov s autosomio-recesívnou dedičnosťou - Smith-Lemle-Opntz, McCusick-Kaufman.

Atrézia alebo stenóza dvanástnika je popisovaná pri trizómii 13, parciálnych trizómiách lq, Zr, parciálnom monozomíne 20p, monogénnych Saldino-Noonanových syndrómoch, Dickerovej lissencefálii. Duodenálna atrézia v kombinácii s fokálnymi defektmi kože sú príznakmi nedávno izolovaného autozomálneho recesívneho syndrómu. Sú známe dve príbuzné rodiny, v každej z nich bola pozorovaná membranózna atrézia hornej časti dvanástnika. Typ dedičnosti je podľa autorov autozomálne recesívny. Väčšina prípadov duodenálnych atrézií a stenóz má multifaktoriálnu genézu, RNSC pre súrodencov je 2,3 ± 0,6 %. Zdvojnásobenie dvanástnika predstavuje 4-12% všetkých zdvojení gastrointestinálneho traktu. Duodenálne duplikácie sú bežnejšie u chlapcov; môžu byť lokalizované submukózne, intramurálne a retroperitoneálne. Rozmery zdvojenej časti sa pohybujú od 2 do 25 cm. V 89% prípadov sa duplikát nachádza v hornej alebo zostupnej časti dvanástnika, zriedkavo v oblasti veľkej duodenálnej papily. Duodeyogastrické zdvojnásobenie je známe. V polovici prípadov je výstelka duplikátov podobná sliznici dvanástnika, v ostatných prípadoch je zastúpená sliznicou žalúdka, tenkého čreva alebo primitívnym črevným epitelom.

Zdvojnásobenie dvanástnika prenikanie do hrudnej dutiny, v 12 z 13 opísaných prípadov, zaznamenané u chlapcov; zvyčajne sú kombinované s rôznymi anomáliami stavcov. Z ostatných vrodených vývojových chýb sa duodenálne duplikáty najčastejšie kombinujú s reverzným usporiadaním. vnútorné orgány, zdvojenie žlčníka a poruchy rotácie čriev.

Klinicky sa prejavujú v 40 % prípadov v novorodeneckom období príznakmi nepriechodnosti čriev, žltačkou a pankreatitídou. V prípade ulcerácie sliznice, po ktorej nasleduje perforácia duplikačnej steny, sa pozoruje krvavé zvracanie a vyvíja sa peritonitída.

Liečba operatívne.

[0001] Vynález sa týka medicíny, pediatrickej chirurgie, môže byť použitý na liečbu malformácií gastrointestinálneho traktu. Medzi dvanástnikom a jejunom na trubici sa vytvorí end-to-end anastomóza zavedením sérozerózneho stehu. Vedúci segment jejuna sa všije do novovytvoreného otvoru dvanástnika 1,5-2,0 cm nad vytvorenou anastomózou invaginačným jednoradovým séroseróznym stehom. Metóda umožňuje obnoviť priechod obsahu dvanástnika.

Vynález sa týka medicíny, menovite pediatrickej chirurgie, a môže sa použiť na liečbu malformácií gastrointestinálneho traktu. Známy spôsob liečby duodenálnej atrézie vytvorením bypassovej anastomózy medzi dvanástnikom a jejunom. (Yu.F. Isakov, E.A. Stepanov, T.V. Krasovskaya // Abdominálna chirurgia u detí //. M.: Medicína, 1988, s. 125-143). Nevýhodou tejto metódy je vypustenie obsahu žalúdka do addukčného jejuna, čo vedie k rozvoju syndrómu „stagnujúceho čreva“, vzniku peptických vredov v addukčnom jejunu. Známe metódy liečby duodenálnej atrézie, spočívajúce vo vytváraní gastrojejunoanastomóz pri vysokej aj nízkej duodenálnej atrézii (K.U. Ashkraft, T.M. Holder // Detská chirurgia // St. Petersburg, 1996, s. 341 -357). Nevýhodou známych metód je vrhanie žlče do žalúdka, tvorba peptických vredov, nutnosť zavedenia ďalšej anastomózy medzi adduktorom a vylučovacím črevom (interintestinálna anastomóza podľa Browna). Z hľadiska dosiahnutého pozitívneho výsledku je najbližšia metóda liečby vysokej atrézie dvanástnika aplikáciou bypass anastomózy medzi dvanástnikom a jejunom zo strany na stranu dvojradovým stehom na hadičke vedenej cez anastomotickú zónu. do počiatočnej časti jejuna (GA Bairov, Yu.L. Doroshevsky, T.K. Nemilova // Atlas operácií u novorodencov // M.: Medicine, 1984, s. 47-72). Nevýhodou tejto metódy je výrazné zúženie lúmenu anastomóz zošívaných čriev, ktoré už pri takejto patológii majú malý priemer. Pozitívnym výsledkom navrhovanej metódy je zvýšenie účinnosti liečby vysokej atrézie dvanástnika v dôsledku skutočnosti, že pri vytváraní anastomóz potrebných na obnovenie priechodnosti obsahu dvanástnika tieto nezužujú lúmen zošitých čriev. a majú spoľahlivú tesnosť. Pozitívny výsledok sa dosiahne tým, že end-to-end anastomóza medzi „slepým“ segmentom dvanástnika a výstupnou slučkou jejuna sa vytvorí na hadičke príslušného priemeru a jednoradovým stehom, ktorý vytvorí úplné utesnenie anastomózy, chráni oblasť anastomózy pred agresívnymi účinkami potravy a umožňuje začať včasné kŕmenie dieťaťa. Spôsob sa uskutočňuje nasledovne. Poloha pacienta na chrbte. Horná stredná laparotómia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii. Pri revízii brušnej dutiny sa v anatomické vlastnosti atrézia. Vo vzdialenosti asi 10 cm od duodenojejunálnej ryhy sa črevo prekríži, v mezentériu priečneho tračníka sa vytvorí otvor, v retroperitoneálnom priestore sa mobilizuje dvanástnik. Výstupné jejunum je anastomózované s vedúcim „slepým“ segmentom dvanástnika 12 za priečnym tračníkom typu end-to-end jednoradovým serózno-seróznym stehom na hadičke vedenej cez nosový priechod do lúmenu hl. vytvorená anastomóza a distálne 15-20 cm Vedúci segment jejuna sa zasunie do otvoru zodpovedajúceho priemeru dvanástnika 1,5-2 cm nad vytvorenou hlavnou anastomózou typu „proboscis“, od konca na stranu pre odtok žlče. Operácia je ukončená zavedením nazogastrickej sondy na dekompresiu žalúdka a dvanástnika 12. V pooperačnom období sa pacienti nasledujúci deň začnú kŕmiť hadičkou, v prípade potreby je predpísaná fyzioterapia a antibiotická terapia. Na 10-12 deň po operácii sa sonda vyberie a dieťa začne jesť prirodzene... Vysoká účinnosť metódy liečby vysokej atrézie dvanástnika je zabezpečená technickým prevedením vytvorených anastomóz, ktoré umožňuje vylúčiť zúženie ich lúmenov, vytvára úplnú tesnosť, chráni pred agresívnym pôsobením potravy a tráviacich štiav a zároveň umožňuje začať včasné kŕmenie dieťaťa

Klinický príklad

Pacientka K. (kazuistika 390) dňa 1.10.98 bola prijatá na kliniku detskej chirurgie Regionálnej detskej nemocnice Altaj dňa 22.1.98 na 12. deň po narodení vo veľmi vážnom stave s ťažkou exsikózou, deficit telesnej hmotnosti na pozadí nedonosenosti (telesná hmotnosť pri narodení 1850; pri prijatí 1320). Od 2 dní po narodení začalo dieťa vracať zjedené jedlo bez prímesí žlče. Mekónium odišlo od konca 1. dňa, zafarbené. 10 dní dieťa dostávalo terapiu perinatálnych lézií centrálneho nervového systému, konjugovanej hyperbilirubinémii v centrálnej okresnej nemocnici v mieste bydliska. Pre neúčinok terapie, pokračujúce pretrvávajúce vracanie bolo u dieťaťa podozrenie na vrodenú vysokú črevnú obštrukciu a pacient bol prevezený na kliniku. Klinickým a RTG vyšetrením bola zistená nasledujúca diagnóza: atrézia dvanástnika nad Vaterovou bradavkou, vysoká úplná črevná obštrukcia.“ dieťa podstúpilo operáciu Poloha dieťaťa na chrbte Endotracheálna anestézia Vykonaná horná stredná laparotómia od výbežku xiphoidálneho po pupok Počas bola zaznamenaná revízia brušnej dutiny, zväčšenie žalúdka a začiatočnej časti dvanástnika, distálne črevá kolabované.priečny smer vo vzdialenosti 10 cm od Treitzovho väzu.V mezentériu priečneho tračníka sa vytvoril otvor. Dvanástnik je mobilizovaný v retroperitoneálnom priestore Abdukčné jejunum je anastomózované s dvanástnikom 12 v jednom rade "end-to-end" sutúra bez zachytenia slizničnej vrstvy, odstupujúca od okrajov rany o 3 mm na hadičke vedenej cez nosový priechod do žalúdka a následne cez lúmen vytvorenej anastomózy vo vzdialenosti 20 cm. Vedúci segment jejuna sa vloží do otvoru zodpovedajúceho priemeru dvanástnika, bezprostredne nad predtým vytvorenou anastomózou 2 cm v jednoradovom šve typu „end-to-side“ „proboscis“. Defekt v mezentériu hrubého čreva bol zošitý. V žalúdku je ponechaná trvalá nazogastrická sonda. Brušná dutina je pevne zošitá vo vrstvách. Obväz. Pooperačné obdobie prebiehalo hladko. Sonda bola vybratá z tenkého čreva na 7. deň. Orálne kŕmenie sa začalo od 10. dňa. Infúzna terapia do 2 týždňov. Stehy boli odstránené na 10. deň, primárne hojenie rán. Prepustený z kliniky na 38. deň po operácii s zotavením. Hmotnosť výtoku bola 2910 g, hladina bilirubínu sa vrátila do normálu. Pacient bol vyšetrený po 6 mesiacoch. Stav dieťaťa je uspokojivý, do stravy boli zavedené všetky vekovo špecifické doplnkové potraviny, nepozoruje sa zvracanie, hmotnosť dieťaťa je 7170 g Nárokovaná metóda je vysoko účinná pri liečbe vysokej atrézie dvanástnika, umožňuje skoré dátumy obnoviť prechod potravy a žlče cez dvanástnik, vyhnúť sa známym komplikáciám charakteristickým pre iné spôsoby liečby. Metódu možno použiť na liečbu iných malformácií gastrointestinálneho traktu u novorodencov vyžadujúcich obnovenie priechodnosti malopriemerových črevných trubíc.

NÁROK

Spôsob liečby vysokej vrodenej atrézie dvanástnika, ktorý spočíva vo vytvorení anastomózy na trubici medzi dvanástnikom a jejunom aplikáciou serózno-serózneho stehu, vyznačujúci sa tým, že anastomóza je vytvorená podľa „end-to-end“ typu vhodného priemeru a je spevnený jednoradovým seróznym stehom vedúcim segment jejuna sa všije do novovytvoreného otvoru dvanástnika nad vytvorenou hlavnou anastomózou o 1,5-2,0 cm invaginačným jednoradovým séroseróznym steh.