Infúzna terapia je kvapková injekcia alebo infúzia liekov a biologických tekutín intravenózne alebo pod kožu za účelom normalizácie vodno-elektrolytovej, acidobázickej rovnováhy organizmu, ako aj pri nútenej diuréze (v kombinácii s diuretikami).

Indikácie pre infúznu terapiu: všetky typy šokov, krvné straty, hypovolémia, strata tekutín, elektrolytov a bielkovín v dôsledku neodbytného vracania, intenzívna hnačka, odmietanie príjmu tekutín, popáleniny, ochorenie obličiek; porušenie obsahu zásaditých iónov (sodík, draslík, chlór atď.), acidóza, alkalóza a otravy.

Hlavné príznaky dehydratácie tela: stiahnutie očné buľvy v očniciach matná rohovka, suchá, nepružná koža, charakteristické búšenie srdca, oligúria, moč sa stáva koncentrovaným a tmavožltým, celkový stav je depresívny. Kontraindikácie infúznej liečby sú akútne kardiovaskulárne zlyhanie, pľúcny edém a anúria.

Kryštaloidné roztoky sú schopné kompenzovať nedostatok vody a elektrolytov. Aplikujte 0,85% roztok chloridu sodného, ​​Ringerov roztok a Ringer-Lockeho roztok, 5% roztok chloridu sodného, ​​5-40% roztok glukózy a iné roztoky. Podávajú sa intravenózne a subkutánne, prúdom (pri silnej dehydratácii) a kvapkaním, v objeme 10–50 ml/kg alebo viac. Tieto roztoky nespôsobujú komplikácie, s výnimkou predávkovania.

Ciele infúznej terapie sú: obnova BCC, eliminácia hypovolémie, zabezpečenie adekvátneho srdcového výdaja, udržanie a obnovenie normálnej osmolarity plazmy, zabezpečenie adekvátnej mikrocirkulácie, zabránenie agregácii krviniek, normalizácia funkcie transportu kyslíka krvi.

Koloidné roztoky sú roztoky makromolekulárnych látok. Prispievajú k zadržiavaniu tekutín v cievnom riečisku. Používa sa Hemodez, polyglucín, reopoliglyukín, reogluman. Pri ich zavedení sú možné komplikácie, ktoré sa prejavujú vo forme alergickej alebo pyrogénnej reakcie. Spôsoby podávania - intravenózne, menej často subkutánne a kvapkanie. Denná dávka nepresahuje 30–40 ml/kg. Majú detoxikačné vlastnosti. Ako zdroj parenterálnej výživy sa používajú pri dlhotrvajúcom odmietaní jedla alebo neschopnosti kŕmiť ústami.

Používajú sa krvné a kazeínové hydrolyzíny (alvezin-neo, polyamín, lipofundín atď.). Obsahujú aminokyseliny, lipidy a glukózu. Niekedy dochádza k alergickej reakcii na úvod.

Rýchlosť a objem infúzie. Všetky infúzie z hľadiska objemovej rýchlosti infúzie možno rozdeliť do dvoch kategórií: vyžadujúce a nevyžadujúce rýchlu korekciu nedostatku BCC. Hlavným problémom môžu byť pacienti, ktorí potrebujú rýchlu elimináciu hypovolémie. t.j. rýchlosť infúzie a jej objem musia zabezpečiť výkon srdca, aby bolo možné správne zásobovať regionálnu perfúziu orgánov a tkanív bez výraznej centralizácie krvného obehu.

U pacientov s pôvodne zdravým srdcom sú najviac informatívne tri klinické orientačné body: priemerný TK > 60 mm Hg. čl.; centrálny venózny tlak - CVP > 2 cm vody. čl.; diuréza 50 ml/hod. V pochybných prípadoch sa vykoná test s objemovým zaťažením: 400–500 ml kryštaloidného roztoku sa naleje počas 15–20 minút a pozoruje sa dynamika CVP a diuréza. Významný vzostup CVP bez zvýšenia diurézy môže naznačovať srdcové zlyhanie, čo naznačuje potrebu komplexnejších a informatívnejších metód na hodnotenie hemodynamiky. Udržiavanie oboch hodnôt na nízkej úrovni naznačuje hypovolémiu, potom sa udržiava vysoká rýchlosť infúzie s opakovaným hodnotením krok za krokom. Zvýšenie diurézy naznačuje prerenálnu oligúriu (hypoperfúzia obličiek hypovolemického pôvodu). Infúzna liečba u pacientov s obehovou insuficienciou si vyžaduje jasné znalosti hemodynamiky, veľké a špeciálne monitorovacie monitorovanie.

Dextrány sú koloidné náhrady plazmy, vďaka čomu sú vysoko účinné pri rýchlej obnove BCC. Dextrany majú špecifické ochranné vlastnosti proti ischemickým ochoreniam a reperfúzii, ktorých riziko je vždy prítomné pri veľkých chirurgických zákrokoch.

Negatívne aspekty dextránov zahŕňajú riziko krvácania v dôsledku disagregácie krvných doštičiek (obzvlášť charakteristické pre reopolyglucín), keď je potrebné použiť významné dávky lieku (> 20 ml / kg), a dočasná zmena antigénnych vlastností lieku. krvi. Dextrány sú nebezpečné pre svoju schopnosť spôsobiť "popálenie" epitelu tubulov obličiek, a preto sú kontraindikované pri renálnej ischémii a zlyhaní obličiek. Často spôsobujú anafylaktické reakcie, ktoré môžu byť dosť závažné.

Zvlášť zaujímavý je roztok ľudského albumínu, pretože je to prírodný koloid náhrady plazmy. Pri mnohých kritických stavoch sprevádzaných poškodením endotelu (predovšetkým pri všetkých typoch systémových zápalových ochorení) je albumín schopný prenikať do medzibunkového priestoru extravaskulárneho riečiska, priťahovať vodu a zhoršovať edém intersticiálneho tkaniva, predovšetkým pľúc.

Čerstvá mrazená plazma je produkt odobratý od jedného darcu. FFP sa oddelí od plnej krvi a okamžite zmrazí do 6 hodín od odberu krvi. Skladované pri 30°C v plastových vreckách po dobu 1 roka. Vzhľadom na labilitu faktorov zrážanlivosti by sa FFP mal podávať infúziou počas prvých 2 hodín po rýchlom rozmrazení pri 37 °C. Transfúzia čerstvej zmrazenej plazmy (FFP) dáva vysoké riziko infekcia nebezpečnými infekciami, ako je HIV, hepatitída B a C atď. Frekvencia anafylaktických a pyrogénnych reakcií pri transfúzii FFP je veľmi vysoká, preto treba brať do úvahy kompatibilitu podľa systému ABO. A u mladých žien je potrebné zvážiť Rh-kompatibilitu.

V súčasnosti je jedinou absolútnou indikáciou na použitie FFP prevencia a liečba koagulopatického krvácania. FFP plní dve dôležité funkcie naraz – hemostatickú a udržiavanie onkotického tlaku. FFP sa podáva aj pri hypokoagulácii, pri predávkovaní nepriamymi antikoagulanciami, pri terapeutickej plazmaferéze, pri akútnej DIC a pri dedičných ochoreniach spojených s deficitom krvných koagulačných faktorov.

Indikátory adekvátnej terapie sú jasné vedomie pacienta, teplá koža, stabilná hemodynamika, absencia ťažkej tachykardie a dýchavičnosti, dostatočná diuréza - do 30-40 ml / h.

1. Transfúzia krvi

Komplikácie krvnej transfúzie: potransfúzne poruchy systému zrážania krvi, ťažké pyrogénne reakcie s prítomnosťou hypertermického syndrómu a kardiovaskulárnej dekompenzácie, anafylaktické reakcie, hemolýza erytrocytov, akútne zlyhanie obličiek atď.

Základom väčšiny komplikácií je reakcia odmietnutia cudzieho tkaniva telom. Neexistujú žiadne indikácie na transfúziu konzervovanej plnej krvi, pretože riziko potransfúznych reakcií a komplikácií je značné, ale najnebezpečnejšie je vysoké riziko infekcie príjemcu. V prípade akútnej straty krvi počas chirurgického zákroku a adekvátneho doplnenia nedostatku BCC ani prudký pokles hemoglobínu a hematokritu neohrozuje život pacienta, pretože spotreba kyslíka v anestézii je výrazne znížená, ďalšie okysličenie je prijateľné, hemodilúcia pomáha zabrániť vzniku mikrotrombózy a mobilizácii erytrocytov z depa, zvýšiť rýchlosť prietoku krvi a pod. „Zásoby“ erytrocytov, ktoré človek od prírody má, výrazne prevyšujú skutočné potreby, najmä v kľudovom stave, v ktorom sa pacient nachádza v tomto čase.

1. Transfúzia hmoty erytrocytov sa vykonáva po obnovení BCC.

2. V prítomnosti ťažkej sprievodnej patológie, ktorá môže viesť k smrti (napríklad ťažká anémia je zle tolerovaná pri ťažkej koronárnej chorobe srdca).

3. V prítomnosti nasledujúcich indikátorov červenej krvi pacienta: 70-80 g / l pre hemoglobín a 25% pre hematokrit a počet červených krviniek je 2,5 milióna.

Indikácie pre transfúziu krvi sú: krvácanie a korekcia hemostázy.

Typy erytrocytov: plná krv, erytrocytová hmota, EMOLT (erytrocytová hmota oddelená od leukocytov, krvné doštičky s fyziologickým roztokom). Krv sa podáva intravenózne kvapkaním pomocou jednorazového systému rýchlosťou 60–100 kvapiek za minútu v objeme 30–50 ml/kg. Pred transfúziou krvi je potrebné určiť krvnú skupinu a Rh faktor príjemcu a darcu, vykonať test na ich kompatibilitu a pri lôžku pacienta sa vykoná biologický test na kompatibilitu. Keď dôjde k anafylaktickej reakcii, transfúzia sa zastaví a začnú sa opatrenia na elimináciu šoku.

Štandardný koncentrát krvných doštičiek je suspenzia dvakrát odstredených krvných doštičiek. Minimálny počet krvných doštičiek je 0,5? 1012 na liter, leukocyty - 0,2? 109 za liter.

Hemostatické charakteristiky a prežitie sú najvýraznejšie v nasledujúcich 12-24 hodinách prípravy, ale liek je možné použiť do 3-5 dní od momentu odberu krvi.

Krvný koncentrát sa používa pri trombocytopénii (leukémia, aplázia kostnej drene), trombopatii s hemoragickým syndrómom.

2. Parenterálna výživa

Pri ťažkých ochoreniach sprevádzaných ťažkými poruchami homeostázy je potrebné dodať telu energiu a plastický materiál. Preto, keď je výživa cez ústa z nejakého dôvodu narušená alebo úplne nemožná, je potrebné previesť pacienta na parenterálnu výživu.

V kritických stavoch rôznej etiológie dochádza k najvýznamnejším zmenám v metabolizme bielkovín - pozorujeme intenzívnu proteolýzu, najmä v priečne pruhovaných svaloch.

V závislosti od závažnosti prebiehajúceho procesu sú telesné bielkoviny katabolizované v množstve 75-150 g denne (denné straty bielkovín sú uvedené v tabuľke 11). To vedie k nedostatku esenciálnych aminokyselín, ktoré sa využívajú ako zdroj energie počas glukoneogenézy, čo má za následok negatívnu dusíkovú bilanciu.

Tabuľka 11

Denná strata bielkovín v kritických podmienkach

Strata dusíka vedie k zníženiu telesnej hmotnosti, pretože: 1 g dusíka \u003d 6,25 g bielkovín (aminokyselín) \u003d 25 g svalového tkaniva. Už deň po nástupe kritického stavu bez adekvátna terapia zavedením dostatočného množstva základných živín sa vyčerpajú vlastné zásoby uhľohydrátov a telo dostane energiu z bielkovín a tukov. V tomto ohľade sa vykonávajú nielen kvantitatívne, ale aj kvalitatívne zmeny v metabolických procesoch.

Hlavné indikácie pre parenterálnu výživu sú:

1) vývojové anomálie gastrointestinálny trakt(atrézia pažeráka, stenóza pyloru a iné, pred- a pooperačné obdobie);

2) popáleniny a poranenia ústnej dutiny a hltana;

3) rozsiahle popáleniny tela;

4) zápal pobrušnice;

5) paralytický ileus;

6) vysoké črevné fistuly;

7) neodbytné zvracanie;

8) kóma;

9) vážnych chorôb sprevádzané zvýšením katabolických procesov a dekompenzovaných metabolických porúch (sepsa, ťažké formy pneumónie); 10) atrofia a dystrofia;

11) anorexia v dôsledku neuróz.

Parenterálna výživa by sa mala vykonávať v podmienkach kompenzácie volemických, vodno-elektrolytových porúch, eliminácie porúch mikrocirkulácie, hypoxémie a metabolickej acidózy.

Základným princípom parenterálnej výživy je poskytnúť telu primerané množstvo energie a bielkovín.

Na účely parenterálnej výživy sa používajú nasledujúce roztoky.

Sacharidy: Najprijateľnejším liekom používaným v každom veku je glukóza. Pomer sacharidov v dennej strave by mal byť aspoň 50-60%. Pre úplné využitie je potrebné dodržať rýchlosť podávania, glukóza by mala byť dodávaná s prísadami - inzulín 1 jednotka na 4 g, draslík, koenzýmy podieľajúce sa na využití energie: pyridoxalfosfát, kokarboxyláza, kyselina lipoová a ATP - 0,5–1 mg/kg denne intravenózne.

Pri správnom podávaní vysoko koncentrovaná glukóza nespôsobuje osmotickú diurézu a výrazné zvýšenie hladiny cukru v krvi. Na výživu dusíkom sa používajú buď kvalitné hydrolyzáty bielkovín (aminosol, aminon) alebo roztoky kryštalických aminokyselín. Tieto lieky úspešne kombinujú esenciálne a neesenciálne aminokyseliny, sú málo toxické a zriedkavo spôsobujú alergickú reakciu.

Dávky podávaných proteínových prípravkov závisia od stupňa narušenia metabolizmu proteínov. Pri kompenzovaných poruchách je dávka podávaného proteínu 1 g/kg telesnej hmotnosti denne. Dekompenzácia metabolizmu bielkovín, prejavujúca sa hypoproteinémiou, poklesom albumín-globulínového koeficientu, zvýšením močoviny v dennom moči si vyžaduje podávanie zvýšených dávok bielkovín (3-4 g/kg denne) a antikatabolickú liečbu. Patria sem anabolické hormóny (retabolil, nerabolil - 25 mg intramuskulárne 1-krát za 5–7 dní), budovanie programu parenterálnej výživy v režime hyperalimentácie (140–150 kcal / kg telesnej hmotnosti za deň), inhibítory proteázy (kontrykal, trasylol 1000 U / kg za deň počas 5-7 dní). Pre adekvátnu asimiláciu plastového materiálu musí každý gram zavedeného dusíka obsahovať 200–220 kcal. Roztoky aminokyselín by sa nemali podávať s koncentrovanými roztokmi glukózy, pretože tvoria toxické zmesi.

Relatívne kontraindikácie na zavedenie aminokyselín: zlyhanie obličiek a pečene, šok a hypoxia.

Tukové emulzie s obsahom polynenasýtených mastných kyselín sa používajú na úpravu metabolizmu tukov a zvýšenie kalorického obsahu parenterálnej výživy.

Tuk je najkalorickejší produkt, avšak pre jeho využitie je potrebné udržiavať optimálne dávky a rýchlosť podávania. Tukové emulzie sa nemajú podávať spolu s koncentrovanými polyiónovými roztokmi glukózy, ako aj pred a po nich.

Kontraindikácie na zavedenie tukových emulzií: zlyhanie pečene, lipémia, hypoxémia, šokové stavy, trombohemoragický syndróm, poruchy mikrocirkulácie, edém mozgu, hemoragická diatéza. Požadované údaje o hlavných zložkách pre parenterálnu výživu sú uvedené v tabuľke 12 a tabuľke 13.

Tabuľka 12

Dávky, miery, obsah kalórií hlavných zložiek na parenterálnu výživu

Pri predpisovaní parenterálnej výživy je potrebné zaviesť optimálne dávky vitamínov, ktoré sa podieľajú na mnohých metabolických procesoch, ako koenzýmy v reakciách energetického využitia.

Tabuľka 13

Dávky vitamínov (v mg na 100 kcal) potrebné počas parenterálnej výživy

Program parenterálnej výživy vykonávaný v akomkoľvek režime by mal byť zostavený z hľadiska vyváženého pomeru zložiek. Optimálny pomer bielkovín, tukov, sacharidov je 1: 1,8: 5,6. Na rozklad a začlenenie bielkovín, tukov a sacharidov do procesu syntézy je potrebné určité množstvo vody.

Pomer medzi potrebou vody a obsahom kalórií v potravinách je 1 ml H2O - 1 kcal (1: 1).

Výpočet potreby pokojovej spotreby energie (RCE) podľa Harrisa-Benedicta:

Muži - EZP = 66,5 + 13,7? hmotnosť, kg + 5? výška, cm - 6,8? vek (roky).

Ženy - EZP \u003d 66,5 + 9,6? hmotnosť, kg + 1,8? výška, cm - 4,7? vek (roky).

Hodnota EZP, určená Harris-Benedictovým vzorcom, je v priemere 25 kcal/kg za deň. Po výpočte sa vyberie faktor fyzickej aktivity (PFA) pacienta, faktor metabolickej aktivity (FMA) na základe klinického stavu a teplotný faktor (TF), pomocou ktorých je energetická potreba (E) konkrétneho pacient bude určený. Koeficienty na výpočet FFA, FMA a TF sú uvedené v tabuľke 14.

Tabuľka 14

Koeficient pre výpočet FFA, FMA a TF

Na určenie dennej PE sa hodnota EZP vynásobí FFA, FMA a TF.

3. Detoxikačná terapia

Pri ťažkej intoxikácii je nevyhnutná aktívna detoxikačná terapia zameraná na viazanie a odstraňovanie toxínov z tela. Na tento účel sa najčastejšie používajú roztoky polyvinylpyrolidónu (neocompensan, gemodez) a želatinolu, ktoré adsorbujú a neutralizujú toxíny, ktoré sa následne vylučujú obličkami. Tieto roztoky sa podávajú po kvapkách v množstve 5-10 ml/kg hmotnosti pacienta, pričom sa k nim pridáva vitamín C a roztok chloridu draselného v minimálnom množstve 1 mmol/kg telesnej hmotnosti. Mafusol, ktorý je účinným antihypoxantom a antioxidantom, má tiež výrazné detoxikačné vlastnosti. Okrem toho zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, čo tiež prispieva k detoxikačnému účinku. S rôznymi otravami, jedným z najviac efektívnymi spôsobmi detoxikácia je nútená diuréza.

Intravenózne tekutiny na účely nútenej diurézy sa predpisujú pri ťažkých stupňoch otravy a pri ľahších, keď pacient odmieta piť.

Kontraindikácie forsírovanej diurézy sú: akútne kardiovaskulárne zlyhanie a akútne zlyhanie obličiek (anúria).

Uskutočnenie nútenej diurézy si vyžaduje prísne sledovanie objemu a kvantitatívneho zloženia injikovanej tekutiny, včasné vymenovanie diuretík, jasnú klinickú a biochemickú kontrolu. Ako hlavné riešenie vodnej záťaže sa navrhuje: glukóza 14,5 g; chlorid sodný 1,2 g; hydrogénuhličitan sodný 2,0 g; chlorid draselný 2,2 g; destilovaná voda do 1000 ml. Tento roztok je izotonický, obsahuje požadované množstvo hydrogénuhličitanu sodného, ​​koncentrácia draslíka v ňom nepresahuje prípustnú koncentráciu a pomer osmotickej koncentrácie glukózy a solí je 2: 1.

V začiatočnom štádiu forsírovanej diurézy je vhodné zaviesť aj plazmatické substitučné a akékoľvek detoxikačné roztoky: albumín 8-10 ml/kg, gemodez alebo neocompensan 15-20 ml/kg, mafusol 8-10 ml/kg, refortan resp. infukol 6-8 ml / kg kg, reopoliglyukín 15-20 ml / kg.

Celkové množstvo injekčných roztokov by malo približne 1,5-krát prekročiť dennú potrebu.

5.4.1. Všeobecné zásady intenzívnej starostlivosti:

Pri pôrode pacienta v stave hemoragického šoku treba začať s infúznou a medikamentóznou korekčnou terapiou straty krvi priamo na príjmovom oddelení nemocnice a pokračovať na jednotke intenzívnej starostlivosti!

V ostatných prípadoch sa realizuje na jednotke intenzívnej starostlivosti po krátkom vyšetrení pacienta na pohotovosti (laboratórne vyšetrenie, endoskopické vyšetrenie a pod.).

Časový faktor počas infúznej a medikamentóznej korekčnej terapie hrá mimoriadne dôležitú úlohu vo výsledku liečby pacienta, od skorého začiatku lekárske opatrenia zabraňuje rozvoju nezvratných zmien. V niektorých prípadoch je vhodné použiť intravenózne podanie tekutín prúdom.

Udržanie života pacienta, prevencia a odstraňovanie orgánovej dysfunkcie je hlavným cieľom intenzívnej starostlivosti (IT). Jeho hlavné zložky sú:

- hemodynamická podpora,

- podpora dýchania,

Potlačenie sekrécie žalúdka (prevencia vzniku stresových vredov a výskytu gastrointestinálneho krvácania),

- nutričná podpora,

- úprava hemokoagulačných porúch a prevencia hlbokej žilovej trombózy,

- imunosubstitučná liečba.

Arteriálna hypotenzia je život ohrozujúci stav a vyžaduje si urgentné opatrenia zamerané na obnovenie adekvátnej perfúzie orgánov a tkanív tela. Preto, ak má pacient arteriálnu hypotenziu - ADsis. menej ako 75 mm Hg, BP priemer menej ako 60 mm Hg a nájsť príznaky nízkeho srdcového výdaja (zmätenosť, studená koža, oligúria), je potrebná urgentná liečba.

Nedostatok objemu cirkulujúcej krvi je primárne indikovaný nízky CVP (menej ako 5 mm Hg).

Princípy liečby arteriálnej hypotenzie:

1) Obnovenie optimálneho objemu cirkulujúcej krvi.

2) Odstránenie hypoxie a korekcia biochemických parametrov.

3) Vykonávanie inotropnej (vazopresorickej) terapie.

4) Špecifická liečba príčiny, ktorá spôsobila arteriálnu hypotenziu.

5.4.2. Na jednotke intenzívnej starostlivosti u pacientov s AKPPK sa musia najskôr vykonať tieto opatrenia:

Katetrizovať centrálnu žilu;

Stanovte hodnotu CVP, ktorá je kľúčová pri diagnostike a pomáha pri určovaní objemu infúznej terapie;

Pripojte monitor EKG;

Katetrizovať močový mechúr; množstvo močenia je indikátorom prietoku krvi obličkami a srdcového výdaja (zvyčajne 40-60 ml / h alebo 1 ml / min.).

5.4.3 Štandard monitorovania na jednotke intenzívnej starostlivosti zahŕňa:

EKG s výpočtom srdcovej frekvencie;

pulzná oxymetria;

Stanovenie krvného tlaku neinvazívnou metódou v automatickom režime s intervalom 3-5 minút;

Definícia CVP;

kapnografia;

Stanovenie dychovej frekvencie;

termometria;

Hodinová diuréza.

5.4.4. hemodynamická podpora.

Indikácie pre hemodynamickú podporu:

1. TK nižší ako 70 mm Hg.

2. SI menej ako 3,5 l / min / m 2

3. OPSS menej ako 1100 dyn.sec.cm -5

4. CVP menej ako 5 cm vody.

5. Srdcová frekvencia nad 110 úderov/min.

Terapeutické prostriedky na hemodynamickú podporu (obr. 3):

1. Infúzne lieky.

2. Vazopresory.

3. Ionotropná terapia.

Konečným cieľom hemodynamickej podpory je obnovenie účinnej tkanivovej perfúzie a normalizácia bunkového metabolizmu.

Ryža. 3. Algoritmus intenzívnej terapie arteriálnej hypotenzie

Hlavné úlohy infúznej terapie:

- obnovenie centrálnej hemodynamiky;

- obnovenie mikrocirkulácie a normalizácia reologických vlastností krvi;

- normalizácia transkapilárnej výmeny;

- normalizácia kyslíkovej kapacity krvi a obnovenie jej funkcie transportu kyslíka.

Priemerný objem infúzií je zvyčajne asi 30 - 40 ml / kg telesnej hmotnosti pacienta, ale môže dosiahnuť 50 - 60 ml / kg a ešte viac. V mnohých ohľadoch závisí od množstva straty krvi, dĺžky krvácania a kompenzačných schopností organizmu. V tomto prípade by celkový objem intravenózne podaných liekov mal presiahnuť nameraný alebo odhadovaný objem straty krvi o 60 – 80 %.

Kritériá účinnosti infúznej terapie sú:

CVP - 5-12 cm vodný stĺpec;

Systolický krvný tlak - viac ako 100 mm Hg. čl.;

BPpriemer - viac ako 70 mm Hg;

Diuréza - 0,5 ml / kg / h;

Hematokrit - viac ako 30%;

Saturácia arteriálnej krvi / hemoglobínu kyslíkom nie je nižšia ako 92 mm Hg. čl.;

Nasýtenie krvi v hornej dutej žile - nie menej ako 70%.

Infúzna terapia je parenterálna tekutinová terapia. Jeho hlavným cieľom je obnova a udržanie objemu a kvalitatívneho zloženia tekutiny vo všetkých vodných priestoroch tela – v cievnych, extracelulárnych a bunkových. Infúzna terapia sa používa iba v prípadoch, keď je enterálna cesta absorpcie tekutín a elektrolytov nemožná alebo obmedzená, alebo pri výraznej strate krvi, ktorá si vyžaduje okamžitú kompenzáciu.

Infúzie roztoku by sa mali vykonávať s prihliadnutím na existujúce porušenia systému regulácie metabolizmu vody a elektrolytov, ktorý zahŕňa predovšetkým obličky, nadobličky, hypofýzu a pľúca. Táto regulácia je narušená pri širokej škále stavov a chorôb, ako je šok, zlyhanie srdca a obličiek, v pooperačnom období, gastrointestinálne straty a nevyvážený príjem a vylučovanie tekutín.

Infúzna terapia zahŕňa základnú terapiu, t.j. zabezpečenie fyziologickej potreby tela vody a elektrolytov a korektívna terapia, ktorej účelom je úprava existujúcich porúch vodnej a elektrolytovej rovnováhy, vrátane koncentrácie bielkovín a hemoglobínu v krvi.

Celkový objem infúznej terapie pozostáva z dvoch častí:

objem a zloženie infúznych médií pre základné zásobovanie;

objem a zloženie infúznych médií na korekciu porúch.

Denný objem infúznej terapie tak môže byť v závislosti od zistených porúch veľký alebo rovný iba fyziologickým podmienkam na udržanie rovnováhy vody a elektrolytov.

Na zostavenie všeobecného programu infúznej terapie je potrebné prepočítať celkový obsah elektrolytov a voľnej vody v roztokoch. Identifikujte kontraindikácie vymenovania jednej alebo druhej zložky liečby. Výberom zásobných infúznych roztokov a pridaním elektrolytových koncentrátov vzniká základ vyváženej fluidnej terapie. Pri infúznej terapii je spravidla potrebná korekcia pri realizácii programu. Pokračujúce patologické straty musia byť primerane kompenzované. Zároveň treba presne zmerať objem a zloženie stratených tekutín (výtok zo žalúdka a čriev, drenážou, diurézou a pod.) a podľa možnosti určiť ich zloženie. Ak sa to nepodarí, potom je potrebné vychádzať z údajov ionogramu a vybrať vhodné riešenia.

V tabuľke. 1 je znázornené zloženie elektrolytov telesných tekutín. Pomocou tabuľky vyberte potrebné infúzne médiá zodpovedajúce patologickým stratám. Pri veľmi ťažkých poruchách je potrebná rozsiahla korekcia a podiel zásaditých roztokov je malý. V týchto prípadoch sa základné riešenia používajú ako doplnok k opravným.

Stôl 1. Strata vody a elektrolytov v telesných tekutinách

Kvapalina	Priemerný stratový objem, ml/24 h	Koncentrácia elektrolytu, mmol/l
					HCO3-
krvnej plazmy
tráviace šťavy
pankreatická šťava
Tajomstvo tenké črevo
» čerstvá ileostómia
» » starý
»cekostómie
Tekutá frakcia fekálií

INFÚZNA TERAPIA

Vo všetkých prípadoch je potrebné vypracovať program infúznej terapie s odôvodnením v anamnéze. Najdôležitejšie podmienky správnosti infúznej terapie: dávkovanie, rýchlosť infúzie, zloženie roztokov. Treba mať na pamäti, že predávkovanie je často nebezpečnejšie ako nejaký nedostatok tekutín. Infúzie roztoku sa spravidla vykonávajú na pozadí narušeného systému regulácie vodnej bilancie, takže rýchla korekcia je často nemožná a nebezpečná. Závažné poruchy rovnováhy vody a elektrolytov a distribúcie tekutín si zvyčajne vyžadujú dlhodobú viacdňovú terapiu. Počas infúznej liečby je potrebné venovať osobitnú pozornosť pacientom so srdcovou, pľúcnou a renálnou insuficienciou, starším a senilným pacientom. Povinná kontrola klinického stavu pacienta, hemodynamiky, dýchania, diurézy. Najlepšie podmienky sa dosahujú sledovaním funkcií srdca, pľúc, mozgu, obličiek. Čím závažnejší je stav pacienta, tým častejšie vykonávajú výskum laboratórnych údajov a merajú rôzne klinické indikátory. Veľký význam má každodenné váženie pacienta (váha-lôžko). V priemere by normálne straty nemali byť väčšie ako 250-500 g za deň.

CESTA PODANIA INFÚZNYCH ROZTOKOV

cievna cesta. Generalizovaná terapia. Najčastejšie sa zavádzanie infúznych roztokov uskutočňuje venepunkciou v ohybe lakťa. Hoci je tento spôsob podávania široko používaný, má nevýhody. Možný únik roztoku do podkožia, infekcia a trombóza žily. Je vylúčené zavedenie koncentrovaných roztokov, prípravkov draslíka, ktoré dráždia cievnu stenu atď. V tejto súvislosti je vhodné zmeniť miesto vpichu po 24 hodinách alebo keď sa objavia príznaky zápalu. Je potrebné vyhnúť sa stláčaniu paže nad miestom vpichu, aby sa nebránilo prietoku krvi pozdĺž žily. Snažte sa nepodávať si hypertonické roztoky.

Perkutánna punkcia so zavedením mikrokatétrov do žíl paže poskytuje dostatočnú pohyblivosť končatiny a výrazne zvyšuje spoľahlivosť zavedenia médií. Malý priemer katétrov vylučuje možnosť masívnej infúzie. Nedostatky cesty vpichu teda zostávajú.

Venesekcia (katetrizácia s expozíciou žily) umožňuje zavedenie katétrov do hornej a dolnej dutej žily. Riziko infekcie rany a trombózy žíl zostáva, doba pobytu katétrov v cievach je obmedzená.

Perkutánna katetrizácia hornej dutej žily podkľúčovými a supraklavikulárnymi prístupmi a vnútornými krčná žila má nepochybné výhody pre infúznu terapiu. Je možné najdlhšie fungovanie všetkých dostupných dráh, blízkosť srdca a informácie o centrálnom venóznom tlaku. Zavedenie farmakologických činidiel je ekvivalentné intrakardiálnym injekciám. Počas resuscitácie sa má podávať infúzia s vysokou rýchlosťou. Táto dráha umožňuje endokardiálnu stimuláciu. Neexistujú žiadne obmedzenia týkajúce sa zavádzania infúznych médií. Sú vytvorené podmienky pre aktívne správanie pacienta, starostlivosť o neho je uľahčená. Pravdepodobnosť trombózy a infekcie pri dodržaní všetkých pravidiel asepsie a starostlivosti o katéter je minimálna. Komplikácie: lokálne hematómy, hemopneumotorax, hydrotorax.

Špeciálna terapia. Katetrizácia pupočníkovej žily a intraumbilikálne infúzie majú vlastnosti infúzie do centrálnych žíl. Výhoda intraorgánového podania sa využíva pri patológii pečene, chýba však možnosť merania CVP.

Intraaortálne infúzie po perkutánnej katetrizácii femorálnej artérie sú indikované počas resuscitácie na vstreknutie média, zlepšenie regionálneho prekrvenia a dodanie liečiv do brušných orgánov. Pri masívnej infúznej terapii sa uprednostňuje intraaortálne podanie. Arteriálna dráha umožňuje získať presné informácie o zložení plynov v krvi a CBS pri štúdiu zodpovedajúcich vzoriek krvi, ako aj monitorovať krvný tlak, určiť MOS cirkulografickou metódou.

nevaskulárna cesta. Enterálne podanie zahŕňa prítomnosť tenkej sondy v čreve, ktorá sa tam zavedie intraoperačne alebo pomocou endoskopických techník.

Po zavedení do čreva sú dobre absorbované izotonické, fyziologické a glukózové roztoky, špeciálne vybrané zmesi na enterálnu výživu. Rektálne podávanie roztokov je obmedzené, pretože v čreve je prakticky možná len absorpcia vody.

Subkutánne podávanie je extrémne obmedzené (prijateľné je len zavedenie izotonických roztokov solí a glukózy). Objem podávaných tekutín za deň by nemal byť väčší ako 1,5 litra.

ZÁKLADNÁ INFÚZNA TERAPIA

Základná infúzna terapia zabezpečuje fyziologickú potrebu vody a elektrolytov. Táto potreba koreluje s dennou stratou tekutín. Zdravý človek s normálnou funkciou obličiek teda vylúči denne 1000 – 1500 ml moču. Straty stolicou sa pohybujú od 100 do 300 ml za deň. Straty cez pľúca a kožu sú v priemere 1000 ml za deň (850-1500 ml), z toho 60 % tekutín sa stratí cez kožu a 40 % cez pľúca. Tieto straty sa môžu výrazne zvýšiť pri zvýšenej telesnej a okolitej teplote, vlhkosti vzduchu a najmä potení, ktoré môže dosiahnuť 1000-3000 ml za deň.

Na základe vyššie uvedeného je priemerná fyziologická potreba vody (pri nezmenených ostatných faktoroch) v priemere 1500 ml na 1 m2 povrchu tela za 24 hodín.U osoby s telesnou hmotnosťou 70 kg je táto potreba definovaná ako 2500 ml denne. . Minimálna požiadavka na udržanie rovnováhy vody a elektrolytu je 700 ml a maximálna tolerancia na každý 1 m2 za 24 hodín je 2700 ml za deň. Prekročenie týchto hraníc vedie k narušeniu rovnováhy voda-elektrolyt.

Na uspokojenie fyziologickej potreby elektrolytov je potrebný denný príjem 50 – 70 mmol sodíka, 50 – 70 mmol draslíka, 100 g sacharidov a 30 – 40 g bielkovín na 1 m2 povrchu tela denne. Minimálna potreba sodíka a draslíka je 10 mmol na 1 m2 povrchu tela za deň. Minimálne množstvo sacharidov je 75 g na 1 m2 povrchu tela a deň.

Tieto zložky je možné zadať výpočtom alebo sa používajú oficiálne riešenia bazálnej orientácie. Roztoky uhľohydrátov (roztok glukózy 5 % alebo 10 %, roztok fruktózy 5 % alebo 10 %) zabezpečujú potrebu voľnej vody a čiastočne aj energie. Na uspokojenie potreby elektrolytov v tele sa používajú infúzne roztoky semielektrolytov (t.j. s polovičným obsahom elektrolytov v porovnaní s plazmou). Ako základný oficiálny roztok je možné použiť Ringerov roztok v priemernom pomere 1500 ml/m2 s rýchlosťou vstrekovania cca 60 kvapiek/min. Toto riešenie zabezpečuje dennú potrebu vody a elektrolytov. Plná dávka tohto roztoku (2000-2500 ml / deň) pokrýva dennú potrebu, t.j. približne 100 mmol sodíka, 50 mmol draslíka, 5 mmol horčíka, 100 mmol chlóru, 20 mmol fosforečnanu.

Ak nie sú dostupné oficiálne roztoky, zásobné roztoky možno pripraviť zmiešaním roztokov glukózy s elektrolytovými koncentrátmi alebo paralelným vstrekovaním roztokov glukózy a roztokov, ako je Ringer alebo laktasol, v pomere 1:1. Nedostatok draslíka je zabezpečený zavedením draselného koncentrátu do infúznej zmesi. Infúzny program so základným zabezpečením je zostavený na 24 hodín a v tomto období sa sleduje stav pacienta, hemodynamické parametre, dychová frekvencia, vedomie, diuréza, ionogram, CBS. Roztok elektrolytu so sorbitolom (Na + - 45, K + - 25, Mg2 + - 5, Cl- - 45, acetát - 20, fosfát - 10 mmol / l) zaručuje pri dostatočnom dávkovaní fyziologickú potrebu vody a elektrolytov. Mal by sa zadať, ak nie je potrebná žiadna významná oprava. Pri absencii výrazných porúch vody a elektrolytov a nemožnosti enterálnej výživy je parenterálna výživa mimoriadne dôležitá.

KOREKTNÁ INFÚZNA TERAPIA

Korektívna infúzna terapia sa vykonáva s cieľom napraviť porušenie rovnováhy vody a elektrolytov. Môže ísť o dehydratáciu, stratu krvi, stratu plazmy spôsobenú rôznymi chorobami. Príkladom korekčnej terapie môže byť dehydratácia II a III stupňa (t.j. strata 2 až 4 litrov tekutín alebo viac). Príznaky ťažkej dehydratácie sú suchá koža, sliznice, arteriálna hypotenzia, hypotermia, oligúria a anúria, mozgové symptómy. Základná podpora nie je dostatočná na kompenzáciu strát zodpovedajúcich závažnej dehydratácii a sú potrebné väčšie objemy. Celkový objem v prípade ťažkej dehydratácie sa stanoví rýchlosťou 2,4-3 l / m2 / deň s priemerným obsahom 103 meq katiónov a 103 meq aniónov v 1 litri roztoku. Pri najvážnejšej dehydratácii sa priemerný obsah elektrolytov v roztoku zvyšuje na 113 meq/l katiónov a 113 meq/l aniónov. Tento roztok sa má podávať pomaly počas 24 hodín.

Dávka sa vypočíta na základe hmotnosti a výšky pacienta. Takto vypočítaná dávka je vhodná len na začiatočné obdobie liečby. Infúzna terapia by sa mala meniť v závislosti od mnohých klinických prejavov: stavu krvného obehu, pohody pacienta, rýchlosti diurézy atď. Nevyhnutnou podmienkou racionálne zvolenej terapie je rozpoznanie porúch so súčasným hodnotením funkcie orgánov a systémov, ktoré tieto poruchy regulujú. Dôležitú dôležitosť treba prikladať anamnéze, ktorá je v niektorých prípadoch rozhodujúca tak pri určovaní etiológie ochorenia, ako aj pri objeme a zložení strát tekutín. Klinické symptómy sa majú starostlivo analyzovať v súlade s údajmi zo štúdie. To všetko by malo tvoriť koncepciu lekára o povahe porušení. Potom pokračujte v liečbe na základe diagnózy a patofyziologických zmien, ktoré sa pri tomto ochorení (stave) vyskytujú.

Na základe získaných informácií je zostavený program infúznej terapie. Posledné uvedené by sa malo vykonávať za starostlivého monitorovania stavu pacienta, najlepšie s monitorovaním všetkých životne dôležitých funkcií tela. Pri vykonávaní infúznej terapie je potrebné mať na pamäti, že žiadny z laboratórnych testov neposkytuje presné informácie o stupni a type nerovnováhy vody a elektrolytov. Napriek ich presnosti je potrebné pripomenúť, že sú „snímkou ​​najmenšieho tekutinového priestoru tela“ a odrážajú nielen zmeny v rovnováhe tekutín, ale aj zmeny v dôsledku regulačných a kompenzačných mechanizmov. Preto je pri zdôvodňovaní objemu a kvalitatívneho zloženia infúznych médií dôležité všetky straty starostlivo zmerať alebo ich vypočítať. Presne sa merajú straty vody a elektrolytov v moči a vylučovaných sekrétoch. Vylučovanie tekutín cez pľúca a kožu sa nedá presne určiť, ani množstvo vody získanej spaľovaním živín alebo telesných tkanív. Veľmi ťažko sa merajú takzvané vnútorné straty – ukladanie tekutín v telesných dutinách, črevách, medzipriestore. Tento deficit nie je možné zistiť ani meraním telesnej hmotnosti. V každej situácii treba telu zabezpečiť dostatočné, nie však nadmerné množstvo tekutín vhodného zloženia. Najväčšia zložitosť korekčnej terapie vzniká v špeciálnych situáciách (šok, nutnosť urgentnej predoperačnej prípravy, urgentná operácia, akútne zlyhanie obličiek a iné poruchy) (tab. 2).

Tabuľka 2 Korektívna infúzna terapia pri niektorých poruchách

Symptóm	Plazmatická koncentrácia	Riešenia
Oligúria	Proteín< 66 г/л	Manitol, sorbitol
Falling CODE, nedostatok bielkovín	Albumín< 37 г/л	albumín, proteín
Zmeny osmotického tlaku	Sodík< 135 ммоль/л	3% a 5,85% roztok chloridu sodného, ​​8,4% roztok hydrogénuhličitanu sodného
	Sodík > 147 mmol/l	Infúzne roztoky, ktoré neobsahujú elektrolyty
metabolická acidóza	Nedostatok bázy nad -5	hydrogénuhličitan sodný, trometamol
metabolická alkalóza	Základný prebytok nad +5	Molárne roztoky chloridu draselného, ​​arginínchloridu
nedostatok draslíka	Hladina draslíka< 3,8 ммоль/л	7,5% roztok chloridu draselného
Nadbytok draslíka	Hladina draslíka > 5,2 mmol/l	10% roztok chloridu vápenatého, 8,4% roztok hydrogénuhličitanu sodného, ​​10% roztok glukózy
Akútny a chronický nedostatok krvi	Orientované na dolné hranice hemoglobínu a stanovenie objemu krvi	Hemotransfúzie, transfúzie hmoty erytrocytov

Pri implementácii programu infúznej terapie je potrebný integrovaný prístup na odstránenie všetkých porušení vodnej, elektrolytovej, acidobázickej a energetickej rovnováhy. Náprava akéhokoľvek porušenia bez zohľadnenia všetkých typov porušení je nedostatočná a môže zhoršiť stav pacienta. Kvantitatívne a kvalitatívne parametre infúznej liečby by mali byť prepojené s funkciou všetkých telesných systémov, najmä kardiovaskulárneho, respiračného, ​​močového a endokrinného.

INTENZÍVNA TERAPIA OSMOLÁRNYCH A OBJEMOVÝCH PORUCH

Hypertenzná dehydratácia. Príčiny: nedostatok pitnej vody, nedostatočný príjem voľnej vody bez elektrolytov u pacientov, ktorí sú v bezvedomí; choroby sprevádzané horúčkou, hojné potenie, hyperventilácia, polyúria s nízkou hustotou moču, strata voľnej vody; akútne infekčné procesy; sepsa; astmatický stav; ochorenie obličiek; diabetes a diabetes insipidus. Rozpoznanie hypertenznej dehydratácie je založené na klinických a laboratórnych údajoch (smäd, oligúria, cerebrálne symptómy, zvýšená koncentrácia sodíka v plazme).

Liečba spočíva v odstránení nedostatku voľnej vody intravenóznym podávaním roztokov glukózy s inzulínom v množstve 1 IU inzulínu na 4 g sušiny glukózy. Glukóza sa metabolizuje a voda dopĺňa deficit extracelulárnej tekutiny, znižuje jej osmolaritu a dostáva sa do buniek. Zhruba objem infúzií možno určiť koncentráciou sodíka v plazme, Ht, diurézou a obnovením normálnej osmolarity plazmy.

Izotonická dehydratácia. Príčiny: ochorenia tráviaceho traktu (cholera, akútna gastritída, akútna enterokolitída, otrava jedlom, nepriechodnosť čriev, peritonitída, pankreatitída, žalúdočné a črevné fistuly), strata krvi a plazmy, rozsiahle ranné procesy, popáleniny, mnohopočetné mechanické poranenia, izostenúria, polyúria . Stratená tekutina je izotonická s plazmou.

Klinické príznaky poukazujú na nedostatok izotonickej tekutiny (pokles CVP, hypovolémia, poruchy prekrvenia, oligúria). Koncentrácia sodíka v plazme sa nemení.

Liečba sa uskutočňuje prevažne izotonickými roztokmi elektrolytov, pri obehovej nedostatočnosti a šoku sa dodatočne podávajú roztoky nahrádzajúce plazmu.

Dávkovanie a rýchlosť infúzie závisia od stupňa dehydratácie a sú určené špecifickým klinickým obrazom. Pri miernych nedostatkoch, ak nedochádza k žiadnym stratám, sa predpisujú izotonické roztoky elektrolytov v množstve 2,5 - 3,5 l / deň. Pri výrazných stratách objem infúzií dosahuje 5 l / deň alebo viac. Infúzny roztok by mal zodpovedať hlavným cieľom terapie a korigovať nielen objem, ale aj iónové zloženie a posuny CBS. V prípade šoku sa vykonáva celý komplex protišokových opatrení. Poruchy krvného obehu pri izotonickej dehydratácii sa vyskytujú skôr ako pri hypertenzii. V prípade núdze sa indikátor CVP používa na určenie objemu infúznej terapie.

Hypotonická dehydratácia. Príčiny: choroby sprevádzané stratou elektrolytov presahujúcou stratu vody (Addisonova choroba, nedostatočnosť nadobličiek, diabetes mellitus, „obličky plytvajúce soľou“); choroby, ktoré spôsobujú izotonickú dehydratáciu a vedú k skutočnému nedostatku sodíka v kombinácii s relatívnym nadbytkom voľnej vody; hypotonická dehydratácia je uľahčená ráznym nahrádzaním strát tekutín roztokmi bez elektrolytov.

Diagnóza je potvrdená na základe klinických a laboratórnych údajov (ťažká hypovolémia, kardiovaskulárne poruchy, znížená koncentrácia sodíka v plazme). Hlavným cieľom liečby je odstránenie nedostatku hypertonickej tekutiny.

Liečba sa uskutočňuje pomocou infúzií roztokov obsahujúcich sodík, pri zníženej osmolarite plazmy. Používajú sa Ringerove roztoky, izotonický roztok chloridu sodného atď.. Pri veľkom nedostatku sodíka sa predpisuje molárny roztok chloridu sodného pod kontrolou koncentrácie sodíka v plazme. Nemali by ste hľadať „hyperkorekciu“. Ak plazmatická koncentrácia sodíka dosiahne 130 mmol / l, vykonajte zvyčajnú udržiavaciu liečbu.

Hypertonická hyperhydratácia. Príčiny: akútne zlyhanie obličiek, primárny alebo sekundárny aldosteronizmus, stres, pooperačné obdobie; rýchle zavedenie roztokov obsahujúcich sodík, najmä u pacientov so srdcovým zlyhaním a cirhózou pečene. Hypertonická nadmerná hydratácia je charakterizovaná hypervolémiou, smädom, príznakmi indikujúcimi preťaženie kardiovaskulárneho systému a zvýšením koncentrácie sodíka v plazme.

Hlavným cieľom liečby je eliminácia nadbytočnej hypertonickej tekutiny. Izotonické roztoky glukózy sa podávajú so súčasnou stimuláciou diurézy s lasixom. Kontrolou adekvátnosti terapie sú opakované stanovenia koncentrácie elektrolytov a osmolarity plazmy, BCC, CVP a prísne sledovanie výdaja moču.

Izotonická hyperhydratácia. Príčiny: ochorenia sprevádzané edémom - srdcové zlyhanie, Cushingova choroba, toxikóza tehotenstva, cirhóza pečene, ochorenie obličiek, anasarka, ascites, najmä na pozadí nadmerných infúzií izotonických roztokov chloridu sodného.

Liečba : obmedzenie zavedenia sodíka a vody, stimulácia diurézy osmodiuretikami alebo saluretikami, frakčné intravenózne podanie albumínu, terapia základného ochorenia. S prihliadnutím na vedľajšie účinky diuretík sa používajú: furosemid - pri hypervolémii a metabolickej acidóze, kyselina etakrynová - pri metabolickej acidóze, diakarb - pri metabolickej alkalóze. Infúzie roztokov obsahujúcich vodu a sodík sú zastavené alebo výrazne obmedzené.

Hypotonická hyperhydratácia. Dôvody: ťažké invalidizujúce ochorenia vedúce k priberaniu, zlyhanie srdca alebo obličiek, pooperačné obdobie, stres, meningitída, nadmerné infúzie bezsolných roztokov. V klinickom obraze, príznaky otravy vodou, koncentrácia sodíka v plazme je znížená.

Liečba: starostlivé frakčné podávanie molárneho roztoku chloridu sodného pod kontrolou ionogramov plazmy, osmotické diuretiká na odstránenie prebytočnej vody, kortikosteroidy, parenterálna výživa, liečba základného ochorenia.

Hypoosmolárny syndróm - stav charakterizovaný znížením osmolarity plazmy a rozvojom nešpecifických neurologických symptómov. Hlavným dôvodom je zníženie koncentrácie sodíka v plazme. Liečba sa vykonáva len v prípadoch akútneho hypoosmolálneho syndrómu, ktorý sa objaví v krátkom čase (ochorenia a stavy vedúce k výraznej strate sodíka, ktoré sa počas liečby nedopĺňa - zápal pobrušnice, črevná obštrukcia, pankreatitída, akútne infekčné ochorenia tráviaceho traktu, vracanie, hnačka, nútená diuréza, zvýšený príjem vody pri oligúrii).

Klinické symptómy sú dôsledkom presýtenia buniek vodou: mozgové symptómy, oligúria, znížená osmolarita plazmy, hyponatrémia.

Liečba. Pri výraznom poklese osmolarity plazmy (pod 250 mosm / l), hyponatriémii a hypovolémii sa používajú hlavne hypertonické (molárne alebo 5%) roztoky chloridu sodného za neustáleho monitorovania objemu krvi, CVP, koncentrácie sodíka v plazme a diurézy. V tomto prípade sa treba vyhnúť rýchlej korekcii. Infúzia roztokov obsahujúcich sodík sa vykonáva klesajúcou rýchlosťou, do 24 hodín sa podá až 600 mmol sodíka, v prvých 12 hodinách - približne 50% roztoku. Súčasne vymenujte osmodiuretiká. So zvýšením koncentrácie sodíka na 130 mmol / l sa zastaví zavedenie hypertonického roztoku chloridu sodného. V budúcnosti sú predpísané izotonické roztoky elektrolytov: Ringerov roztok, laktasol. V procese liečby je dôležité vytvoriť negatívnu vodnú bilanciu, ktorá je nevyhnutná pre liečbu bunkovej nadmernej hydratácie.

Pri hypervolemickej a normovolemickej hypoosmolárnej hyponatriémii sa majú použiť nižšie koncentrácie chloridu sodného (3 % roztok) s pridaním roztokov draslíka, ak nedôjde k zlyhaniu obličiek. Nezabudnite si predpísať silné diuretiká (manitol, furosemid), aby ste vytvorili negatívnu vodnú bilanciu a zabránili nebezpečnej hypervolémii. Liečba má byť zameraná na obnovenie normálnej osmolarity plazmy. Ako kontrola slúžia údaje osmometrie a koncentrácie sodíka v plazme, stanovenie objemu krvi, evidencia vstreknutej a stratenej tekutiny. Zároveň sa veľký význam prikladá liečbe základného ochorenia. Pri eliminácii hypoosmolárnej hyponatriémie sa zaznamenáva regresia najnebezpečnejších prejavov intoxikácie vodou vrátane porúch mozgu.

Hyperosmolárny syndróm spôsobený hypernatriémiou.

Príčiny:

Straty a nedostatočný príjem vody bez elektrolytov, nekontrolované používanie infúznych roztokov elektrolytov s obsahom veľkého množstva sodíka, dlhodobá liečba osmodiuretikami a glukokortikoidmi. Kóma sa vyvíja s výrazným zvýšením osmolarity plazmy (viac ako 340 mosm / l). Hneď od začiatku treba prerušiť podávanie roztokov s obsahom sodíka. Priraďte roztoky, ktoré znižujú osmolaritu plazmy: najskôr 2,5 % a 5 % roztoky glukózy, potom hypotonické a izotonické roztoky elektrolytov s roztokmi glukózy v pomere 1:1. Lasix sa používa na urýchlenie vylučovania sodíka. Treba sa obávať rýchlej korekcie hyperosmolarity. Najlepšou kontrolou účinnosti liečby sú opakované merania osmolarity plazmy a koncentrácie sodíka.

NÁPRAVNÁ TERAPIA METABOLICKEJ ALKALOZY

Pri metabolickej alkalóze sa používa izotonický roztok chloridu sodného alebo Darrowov roztok. Pri ťažkej hypochlorémii je predpísaný molárny roztok chloridu sodného (5,85%). Odporúča sa použitie hotových foriem - Darrowov roztok s prídavkom chloridu draselného. Liečba sa vykonáva so zameraním na nomogram. Nedávno boli revidované predchádzajúce odporúčania na liečbu metabolickej acidózy kyselinou chlorovodíkovou. Nepodáva sa so zameraním na to, že telo neustále produkuje kyseliny, ktoré môžu rýchlo spôsobiť metabolickú acidózu. Hlavnou vecou pri liečbe metabolickej alkalózy je odstránenie nedostatku sodíka, draslíka a chlóru, zastavenie diuretickej terapie. Okrem toho sa odporúča predpísať roztoky glukózy. Treba mať na pamäti, že u pacientov s chronickým respiračným zlyhaním si existujúca metabolická alkalóza nevyžaduje liečbu.

NÁPRAVNÁ TERAPIA METABOLICKEJ ACIDÓZY

Hlavnou úlohou je identifikovať a liečiť základné ochorenie (cukrovka, zlyhanie obličiek, šok). Až donedávna existoval názor na potrebu použitia hydrogénuhličitanu sodného vo všetkých prípadoch zdokumentovanej metabolickej acidózy, ale v poslednej dobe je tento názor spochybnený. Vymenovanie hydrogénuhličitanu sodného spôsobuje posun disociačnej krivky doľava a zhoršuje prísun kyslíka do tkanív. Pri cukrovke je liečba acidózy založená na podávaní dostatočných dávok inzulínu. Zavedenie hydrogénuhličitanu sodného je indikované iba pri diabetickej kóme s pH pod 7,0. Vymenovanie hydrogénuhličitanu sodného je indikované v prípade straty autogénnych alkálií (hnačka, črevné fistuly), popáleniny, veľké operácie, zástava srdca. Jednorazová dávka - nie viac ako 1 mmol / kg telesnej hmotnosti.

KOMPLIKÁCIE INFÚZNEJ TERAPIE

Komplikácie spojené s technikou infúzie a zvolenou cestou podania média. Možné sú miestne a všeobecné komplikácie: lokálne hematómy, poškodenie susedných orgánov a tkanív, flebitída, trombóza, embólia, sepsa. Pri predĺžených intravenóznych infúziách trpí cievna stena, čo vedie k trombóze. Aby sa zabránilo takejto komplikácii, používajú sa rôzne žily, heparinizácia je povinná pri predĺžených alebo masívnych infúziách. Katéter v cievnom riečisku je po 30-40 minútach pokrytý fibrínovým filmom, čo môže viesť k oddeleniu embólie a jeho migrácii v cievnom systéme.

Flebitída sa vyvíja pri použití roztokov s veľmi nízkym alebo vysokým pH. Pri infúziách do centrálnych žíl sa takéto komplikácie vyskytujú menej často ako pri infúziách do periférnych žíl. Bolo však popísaných veľa prípadov trombózy hornej dutej žily, ktoré sa vyskytli po centrálnej venóznej katetrizácii a transvenóznej stimulácii. Horná dutá žila je hlavným zberačom, ktorý odvádza krv z hornej polovice hrudníka, rúk, hlavy a krku. Obštrukcia tejto tenkostennej cievy, úplná alebo neúplná, je sprevádzaná nasledujúcimi príznakmi: dýchavičnosť, kašeľ, opuch tváre, rozšírenie žíl na krku a horných končatinách, neuropsychiatrické prejavy, stupor, kóma, nadbytok hornej polovici tela (syndróm hornej dutej žily). Pacienti so syndrómom hornej dutej žily sú sledovaní na jednotkách intenzívnej starostlivosti až do odstránenia porúch dýchania a krvného obehu spôsobených týmto syndrómom. Pri trombóze hornej dutej žily je indikované vymenovanie antikoagulancií a fibrinolytických látok a pri zápalových procesoch sa vykonáva antibiotická terapia.

Pri intraarteriálnych infúziách sa môže vytvoriť trombus alebo angiospazmus, čo vedie k poruchám krvného obehu v distálnych končatinách. Pred začatím infúzie sa odporúča podať roztok novokaínu v kombinácii s heparínom periarteriálne alebo do tepny, aby sa znížilo riziko takýchto komplikácií.

Anafylaktické a alergické reakcie možné so zavedením akéhokoľvek roztoku, ale oveľa častejšie sa vyskytujú pri použití heterogénnych a autogénnych koloidných roztokov, prípravkov proteínovej povahy. Pred začatím infúzie sa má starostlivo zhromaždiť anamnéza na alergiu. So zavedením väčšiny koloidných roztokov je potrebné vykonať biologický test.

Komplikácie ako dôsledky zmenenej homeostázy. Intoxikácia vodou s nadmerným podávaním tekutín bez elektrolytov; anasarca s nadmerným podávaním soľných roztokov; acidóza alebo alkalóza; zmeny osmolarity krvi; hypoonkia a anémia v dôsledku nadmernej hemodilúcie; preťaženie obehového systému (pľúcny edém, cerebrálny edém, zhoršenie funkcie obličiek).

Špecifické komplikácie: hypertermia, triaška, reakcia so zavedením studených roztokov a zvýšenie rýchlosti infúzie, zavedenie pyrogénnych látok, bakteriálne kontaminované prostredie, anafylaktický šok; predávkovanie prípravkami draslíka, vedľajšie účinky zložiek infúznych médií, inkompatibilita liečivých látok.

Komplikácie spojené s transfúziou krvi: transfúzne reakcie (prechodné febrilné reakcie nehemolytickej povahy), hemolytické reakcie, syndróm masívnej transfúzie.

Infúzna terapia v anesteziológii a resuscitácii je neoddeliteľnou súčasťou liečby kriticky chorých pacientov. Najpopulárnejšie sú medzinárodné odporúčania Veľká Británia (British Consensus Guidelines on intravenóznej tekutinovej terapie pre dospelých. Chirurgických pacientov. 2011) a Nemecko (Intravaskulárna objemová terapia u dospelých. Usmernenia Asociácie vedeckých lekárskych spoločností v Nemecku. 2016).

Infúzna terapia v intenzívnej starostlivosti podmienene rozdelené na predoperačné a pooperačné. napr. za účelom predoperačnej prípravy chorý vykonávať infúznu terapiu na jednotke intenzívnej starostlivosti na úpravu hypovolémie, nerovnováha elektrolytov a poruchy srdcového rytmu pred núdzovou operáciou pre akútnu črevnú obštrukciu (vymenovaný). V tomto prípade sú ciele a ciele liečby mimoriadne jasné. pričom dĺžka intenzívnej infúznej terapie na jednotke intenzívnej starostlivosti by nemala byť dlhšia ako 1 hodina. Výpočet infúznej terapie v intenzívnej starostlivosti v pooperačnom období.

V anestéziológii infúzna terapia závisí na základe vedomostí. Cieľom fluidoterapie je jednak obnova cievneho objemu (normalizácia srdcového výdaja), ako aj rovnováha tekutín vo všeobecnosti.

Infúzna terapia v chirurgii používa sa hlavne v pooperačnom období : parenterálna výživa, korekcia porúch bielkovín a elektrolytov atď. Na oddelení chirurgie by sa infúzno-transfúzna terapia mala vykonávať pod dohľadom anesteziológa-resuscitátora ().

Klasifikácia liekov používaných v anestéziológii a resuscitácii ( a , a )

Porušenie rovnováhy vody a elektrolytov

V anesteziológii a resuscitácii vodná a elektrolytová rovnováha je nevyhnutný pre perioperačný manažment pacienta – od toho závisí rozumné výber liekov na infúznu terapiu . Pri udržiavaní normovolémie, regulácii vodnej bilancie, má hlavnú úlohu antidiuretický hormón (ADH) a systém renín-angiotenzín-aldosterón, ktoré vždy reagujú na hypovolémiu alebo hypervolémiu podľa princípu spätnej väzby.

Druhy porušení

Medzi hlavné porušenia rovnováhy vody a elektrolytov patrí hypovolémia a hypervolémia, hypokaliémia a hyperkaliémia, hyponatrémia a hypernatriémia.

hypovolémia

hypovolémia - nesúlad medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievneho riečiska. Centrálny venózny tlak (CVP) klesá menej ako 60 mm w.c. čl. alebo sa stane negatívnym. Hypovolémia vzniká jednak v dôsledku abnormálnych strát tekutín (krvácanie, vracanie, hnačka a pod.), jednak v dôsledku syndrómu endogénnej intoxikácie, anafylaktoidných reakcií a pod. alebo nerovnováha elektrolytov. Medzi kompenzačné mechanizmy hypovolémie patrí zvýšená stimulácia sympatického nervového systému (tachykardia a zvýšená periférna vaskulárna rezistencia), smäd, uvoľňovanie ADH a aldosterónu.
Peroperačné doplnenie hypovolémie zlepšuje výsledky chirurgická liečba, ale aj objemové preťaženie, sodík a chlorid je v súčasnosti považovaný za hlavnú príčinu zvýšenej úmrtnosti a predlžovania hospitalizácie. Zdá sa teda, že osobitná pozornosť by sa mala venovať nebezpečenstvu nekontrolovaného intravenózne podanie veľké objemy tekutín a odporučiť minimálnu dostatočnú náhradu objemového deficitu, t.j. riadiť sa zásadami zdržanlivosti infúzna terapia.
Hypovolémia zvyšuje účinok celkových anestetík , ako aj lieky, ktoré spôsobujú uvoľňovanie histamínu (morfín, atrakúrium) a potencujú sympatolytické účinky metód regionálnej anestézie (epidurálna, spinálna).

Hypervolémia

Hypervolémia - zvýšenie objemu extracelulárnej tekutiny. Pozoruje sa pri nadmernej (iatrogénnej) infúznej terapii a zlyhaní obličiek. Centrálny venózny tlak viac ako 120 mm w.c. sv . Hypervolémia môže viesť na pľúcny edém najmä u pacientov s chronickou srdcovou patológiou a syndrómom akútneho poškodenia pľúc. Medzi kompenzačné mechanizmy hypervolémie patrí uvoľňovanie NT pro-BNP, čo vedie k zvýšeniu filtrácie a vylučovania sodíka obličkami, ako aj k zníženiu uvoľňovania aldosterónu a ADH. Pred operáciou sa musí upraviť hypervolémia (diuretická terapia, ultrafiltrácia) alebo ak je to možné, odložiť operáciu, pretože. existuje vysoké riziko kardiovaskulárnych a respiračných komplikácií.

hypokaliémia

hypokaliémia - stav, pri ktorom hladina koncentrácie draslíka klesá pod 3,5 mmol/l ( norma K + 3,5–5,0 mmol / l). Vzniká pri výrazných stratách draslíka: vracanie, hnačka, nepriechodnosť čriev, iatrogénne užívanie diuretík, nadobličková kríza a pod., alebo nedostatočný príjem draslíka v organizme. Pri poklese K + v krvnej plazme zo 4 mmol/l na 3 mmol/l je deficit celkového obsahu draslíka v organizme 100–200 mmol/l. Je potrebné rozlišovať medzi skutočnou hypokaliémiou a hypokaliémiou spojenou s redistribúciou K + iónov medzi sektormi vody.
Zatiaľ čo koncentrácia draslíka neklesne pod 3 mmol/l Kipokalémia je vo väčšine prípadov asymptomatická. Klinické prejavy hypokaliémie sa vyskytujú pri poklese hladiny K + na úroveň nižšiu ako 3 mmol/l. Najčastejšie prejavy: svalová slabosť, dynamická črevná obštrukcia, metabolická alkalóza, poruchy kardiovaskulárneho systému (arytmie, nestabilná hemodynamika). EKG príznaky hypokaliémie : horizontálny pokles v RS-T segmente pod izolínou, pokles amplitúdy vlny T alebo vznik bifázickej alebo negatívnej vlny T. Okrem toho je pokles koncentrácie draslíka v bunke sprevádzaný tzv. zvýšenie vlny U, ktorá sa stáva jasne viditeľnou na EKG. Dochádza aj k predĺženiu elektrickej systoly komôr, QT intervalu.
Všeobecne sa uznáva, že plánovaná operácia sa odporúča vykonať pri koncentrácii K + nie nižšia ako 3–3,5 mmol/l , pričom stojí za to zvážiť rýchlosť rozvoja hypokaliémie. Stredne ťažká hypokaliémia bez charakteristických zmien na EKG významne nezvyšuje riziko anestetických komplikácií. Liečba spočíva v zistení príčiny ochorenia a doplnení hladiny K + (0,2 meq/kg/h IV). Nie je potrebné upravovať chronickú hypokaliémiu ak je hladina K + viac ako 2,5 meq / l pred úvodom do anestézie, pretože rýchla korekcia môže spôsobiť viac problémov ako existujúca hypokaliémia. Počas operácie by sa mala hladina K + neustále monitorovať a v prípade potreby by sa mali doplniť jeho straty (0,5–1,0 meq IV, kým sa obsah normalizuje). Indikácia pre intraoperačnú infúziu K + je výskyt atriálnych a ventrikulárnych arytmií. Hypokaliémia by sa mala očakávať s dlhotrvajúcou a traumatickou chirurgické zákroky Oh.

Hyperkaliémia

Hyperkaliémia - stav, pri ktorom je koncentrácia draslíka vyššia ako 5,5 mmol/l. Medzi príčiny patrí translokácia K+ z buniek do extracelulárneho priestoru, znížená renálna filtrácia, acidóza, ischémia, masívna hemolýza a iatrogénna infúzia draslíka. Klinické príznaky: svalová slabosť, parestézia, poruchy srdcovej dráždivosti, ktoré sú obzvlášť alarmujúce, keď hladina K+ prekročí viac ako 7 mmol/l. EKG znaky: vysoké, úzke, špicaté pozitívne T vlny a postupné skracovanie elektrickej systoly komôr - QT interval. Okrem toho je hyperkaliémia často sprevádzaná spomalením atrioventrikulárneho a intraventrikulárneho vedenia a tendenciou k sínusovej bradykardii.
Liečba hyperkaliémie závisí od hladiny K + v krvnej plazme a od typu porúch EKG. Glukonát vápenatý (10 ml – 10 %) alebo chlorid vápenatý (5 ml – 10 %) spravidla čiastočne eliminujú kardiotoxické účinky hyperkaliémie. Opätovné zavedenie je možné po 5-7 minútach, ak zmeny EKG pretrvávajú. Pri metabolickej acidóze spôsobí podávanie hydrogénuhličitanu sodného pohyb draslíka do buniek, preto je možné podávať opakované dávky NaHC03 po 50 mEq každých 10-15 minút, kým sa EKG nenormalizuje. Malo by sa pamätať na to, že hyperventilácia spôsobuje pohyb K + do extracelulárneho priestoru. glukózy s inzulínom podporuje pohyb K + do vnútrobunkového priestoru. Aplikujte 16 jednotiek inzulínu IV s 20 ml 40% roztoku glukózy každých 5-7 minút. Hyperkaliémia nad 7 mmol/l je indikáciou pre vykonávanie mimotelovej dialýzy.
Voliteľné operácie pre hyperkaliémiu odporúča sa odložiť kým sa koncentrácia K + nenormalizuje. Zavedenie sukcinylcholínu a roztokov obsahujúcich ióny K + (Ringerov roztok, CMA) je kontraindikované a mechanická ventilácia sa vykonáva za podmienok miernej hyperventilácie.

Hyponatriémia

Hyponatriémia - stav, pri ktorom hladina koncentrácie sodíka klesá pod 135 mmol/l. To vyvoláva hypoosmotický stav, ktorý vedie k odtoku tekutiny z extracelulárneho priestoru do bunkového priestoru. Ak dôjde k zvýšeniu koncentrácie látok, ktoré môžu výrazne ovplyvniť osmolaritu plazmy (glukóza, močovina, alkohol, manitol a pod.), dôjde aj napriek nízkej koncentrácii Na + k zvýšeniu osmolarity.
Nedostatok sodíka sa zvyčajne prejavuje hypovolémiou. Klinickým obrazom hyponatriémie je progresívna bolesť hlavy, porucha vedomia a často neurologické deficity. Hyponatriémia spôsobuje nestabilitu buniek, zhoršenie srdcovej aktivity a výskyt arytmií. Rýchly pokles koncentrácie sodíka pod 120 mmol/l vedie k edému mozgu.

:

• s hypovolémiou v dôsledku straty sodíka (s vracaním, silným potením, hnačkou) alebo predávkovaním diuretikami je potrebné obnoviť volemický stav transfúziou izotonických roztokov kryštaloidov;
• s normovolémiou (vyskytuje sa pri ochoreniach obličiek, s patologickými poruchami osmoregulácie). Úspech možno dosiahnuť pomalou infúziou hypertonického roztoku chloridu sodného;
• s hypervolémiou vyplývajúce z chorôb centrálneho nervového systému, srdcového zlyhania, nefrotického syndrómu, je potrebné použiť hemodialýzu.

Väčšina príznakov hyponatriémie vymizne po dosiahnutí koncentrácie Na nad 125–130 mmol/l, preto by sa pred celkovou anestézou nemala dosiahnuť úplná normalizácia hladiny sodíka. Pri transuretrálnej resekcii prostaty pri výplachu močového mechúra sa časť infúznej vody vstrebe, čo môže viesť k závažnej komplikácii (TUR syndróm).

Hypernatriémia

Hypernatriémia - stav, pri ktorom sa zvyšuje hladina koncentrácie sodíka viac ako 145 mmol/l . To vedie k hyperosmolarite plazmy a odtoku tekutiny z intracelulárneho priestoru do extracelulárneho priestoru. Klinické prejavy: slabosť, apatia, poruchy vedomia. Hypernatriémia sa na rozdiel od hyponatriémie často vyskytuje s príznakmi poškodenia mozgu a neurologickými príznakmi. S dehydratáciou buniek môže spôsobiť centrálnu venóznu trombózu. Pri chronickom srdcovom zlyhaní a cirhóze pečene vedie hypernatrémia k edému.

Liečba závisí od skutočného volemického stavu pacienta:

• pacientov s hypovolémiou . K tomuto stavu dochádza v dôsledku nadmernej straty vody (hnačka, vracanie, nekontrolované užívanie osmotických diuretík alebo nedostatočné dopĺňanie vzniknutých porúch). V prípade hemodynamických porúch alebo viditeľných porúch mikrocirkulácie začína infúzna terapia 0,9% roztokom chloridu sodného. Po doplnení vaskulárneho objemu sa uskutoční ďalšia korekcia 5% roztokom glukózy;
• pacientov s normovolémiou . Tento stav sa vyskytuje predovšetkým pri diabetes mellitus. Liečba spočíva v liečbe diabetes mellitus a doplnení nedostatku vody 5% roztokom glukózy;
• pacientov s hypervolémiou . Tento stav sa môže vyskytnúť v dôsledku preťaženia sodíkom v dôsledku adrenálnej krízy, hemodialýzy s hypertonickým fyziologickým roztokom alebo infúziou hypertonického fyziologického roztoku a veľkých objemov hydrogénuhličitanu sodného. Nadbytok sodíka možno odstrániť dialýzou alebo diuretickou terapiou, po ktorej nasleduje náhrada vody 5 % roztokom glukózy. Nedostatok vody sa musí dopĺňať postupne, aby sa predišlo vzniku mozgového edému.

Infúzna terapia v intraoperačnom období

Pri chirurgických zákrokoch v anestézii je jej neoddeliteľnou súčasťou infúzna terapia. Malo by sa pamätať na to, že deň predtým plánovaná operácia pacient sa zdrží jedla a tekutín, pričom v prvých hodinách človek stráca vodu asi o 3 ml / kg / hodinu.

Pokyny ASA pre predoperačné hladovanie

Pri šesťhodinovom bezvodom období je teda deficit tekutín u pacienta 18 ml/kg . Okrem toho mnohí pacienti neužívajú nič perorálne, počnúc večerom pred operáciou, t.j. viac ako 10-12 hodín pred začiatkom anestézie . Toto je obzvlášť dôležité pre pacientov s chronickou kardiovaskulárnou patológiou, u ktorých môže stredná predoperačná hypovolémia spôsobiť hypotenziu počas úvodu do anestézie. Preto je v predoperačnom období potrebné zhodnotiť volemický stav pacienta a začať s anestéziou len so stabilnými hemodynamickými parametrami.

Výpočet infúznej terapie počas anestézie

Počas intraoperačného obdobia, dodatočná strata tekutín spojené s vyparovaním z povrchu vnútorných orgánov. V dôsledku chirurgickej traumy dochádza k edému tkaniva a zadržiavaniu extracelulárnej tekutiny, pričom sa spúšťa systém renín-angiotenzín-aldosterón a dochádza k zvýšeniu produkcie ADH, čím sa udržiava autoregulácia rovnováhy vody a elektrolytov.

Výpočet infúznej terapie počas anestézie závisí od objemu operácie , pretože rôzne množstvá tekutín sa strácajú: pri malých operáciách na povrchu tela (napr. odstránenie lipómu) 1-2 ml/kg/hod., pri stredných (napr. oprava hernie) 5-10 ml/kg/hod., pri veľkých (napr. , pankreatoduodenálna resekcia) 10-15 ml / kg/hod. Rýchlosť infúznej terapie závisí od objemu cirkulujúcej krvi, ktorý sa odhaduje na základe krvného tlaku a srdcovej frekvencie, centrálneho venózneho tlaku (ak je indikovaný) a diurézy.

Infúzno-transfúzna terapia počas operácie

Úlohy intraoperačnej infúzno-transfúznej terapie:

• udržiavanie primeraného objemu cirkulujúcej krvi;
• udržiavanie efektívnej úrovne transportu kyslíka;
• udržiavanie optimálneho koloidného osmotického krvného tlaku;
• korekcia acidobázického stavu krvi.

Pri operáciách, ktoré nie sú spojené s výraznou stratou krvi, je hlavnou úlohou infúznej terapie kompenzácia intraoperačných strát tekutín a úprava acidobázickej rovnováhy. Priemerná rýchlosť infúzie pri operáciách tohto typu by mala byť 5-8 ml / kg / hodinu.

INDIKÁCIE PRE TRANSFÚZNU TERAPII

Transfúzia krvných zložiek je indikovaná pri zníženej tvorbe, zrýchlení deštrukcie, poruche funkcie alebo pri strate špecifických zložiek krvi (erytrocytov, krvných doštičiek alebo faktorov zrážania krvi).

Anémia

1. hematokrit. Hlavnou indikáciou pre transfúziu erytrocytov je túžba udržať efektívnu úroveň transportu kyslíka do tkanív. Zdraví ľudia alebo pacienti s chronickou anémiou spravidla ľahko tolerujú pokles Ht až o 20-25% pri normálnom objeme cirkulujúcej tekutiny. Považuje sa za povinné udržiavať vyššiu hladinu Ht u pacientov s koronárnou insuficienciou alebo okluzívnym ochorením periférnych ciev, hoci účinnosť tohto ustanovenia nebola nikým preukázaná.

1. Ak sa v intraoperačnom období vyskytne anémia, je potrebné zistiť jej etiológiu; môže to vyplývať z nedostatočného vzdelania (anémia z nedostatku železa), straty krvi alebo zrýchlenej deštrukcie (hemolýza).

1. Anémia je jedinou indikáciou na transfúziu.

• Strata krvi sa spravidla zaznamenáva podľa počtu použitých utierok, množstva krvi v odsávačke atď.

Trombocytopénia

Spontánne krvácanie možno očakávať, keď je počet krvných doštičiek nižší ako 20 000, avšak pre intraoperačné obdobie je žiaduce mať aspoň 50 000 krvných doštičiek. Trombocytopénia môže byť aj dôsledkom zníženia tvorby (chemoterapia, nádor, alkoholizmus) alebo zvýšenej deštrukcie (trombocytopenická purpura, hypersplenizmus, liečba špecifickými liekmi (heparín, H2-blokátory) krvných doštičiek. Sekundárne môže vznikať v dôsledku vzniku syndróm masívnej krvnej transfúzie.

koagulopatia

Diagnóza krvácania z koagulopatie by mala byť založená na výsledkoch štúdie systému zrážania krvi: čas krvácania (normálne 5-7 minút); aktivovaný čas zrážania (normálne 90–130 sekúnd).

Princípy infúznej a transfúznej terapie

Princípy infúznej terapie na základe pochopenia fyziológie rovnováhy tekutín a elektrolytov a objektívneho posúdenia volemického stavu. podrobne popísané.

Základné princípy infúzno-transfúznej terapie:

Infúzna terapia sa vykonáva pod kontrolou CVP (norma je 10-12 mm Hg);
tempo, objem a kvalitatívne zloženie infúznej terapie sa mení v závislosti od štádia operácie;
krv alebo červené krvinky sa transfúzia na základe hladín hemoglobínu a hematokritu, nie na základe množstva straty krvi. V konečnom štádiu operácie by hemoglobín nemal byť nižší ako 90–100 g/l;
pomer koloidných a kryštaloidných roztokov sa udržiava na 1:3; 1:4;
pri strate krvi nad 1000 ml je indikované použitie prístrojov na rýchly návrat krvi (napríklad prístroj Sellsaver).

Infúzna terapia v pooperačnom období

Denná potreba tekutín dospelého človeka je približne 2 000 – 3 000 ml (1,5 l/m 2), z toho človek bežne prijme 1 500 – 1 700 ml perorálne, 700 – 800 ml s jedlom a 150 – 250 ml endogénnej vody. vzniká ako výsledok oxidácie uhľohydrátov. Denné straty sú: 1300–1500 ml močom (0,7 ml/kg/hod), 100–200 ml stolicou, 300–500 ml dýchaním, 500–700 ml sa odparí z povrchu tela. Strata vody sa zvyšuje s horúčkou (približne 500 ml / deg / deň), ako aj s hyperglykémiou, diuretickou liečbou, ochorením nadobličiek (feochromocytóm, aldosteróm).

Výpočet infúznej terapie v pooperačnom období

Ako vypočítať objem infúznej terapie v pooperačnom období? Ak pacient nemôže piť tekutiny a nie je indikované zavedenie nazogastrickej sondy, potom fyziologické potreby uspokojuje tekutinová terapia, objem ktorý závisí od hmotnosti pacient. Výpočet infúznej terapie v pooperačnom období sa vyrába podľa vzorca: 30-40 ml/kg/deň. Napríklad pacient s hmotnosťou 80 kg objem infúznej terapie by malo byť asi 3000 ml denne (35 x 80 = 2800 ml).

V pooperačnom období je obzvlášť dôležitá korekcia rovnováhy vody a elektrolytov. Ak sa počiatočný deficit tekutín počas operácie nenahradil, tak je potrebné pokračovať v infúznej liečbe alebo orálne podávanie tekutiny v nasledujúcich hodinách. Na udržanie vodnej a elektrolytovej rovnováhy je potrebné zaviesť: sodík 1–1,5 mmol/kg/, draslík 1 mmol/kg, vápnik, horčík a fosforečnan 0,1–0,2 mmol/kg. Je tiež potrebné vziať do úvahy patologické straty spojené so zvláštnosťami chirurgickej taktiky, napríklad výtok žalúdka alebo hrubého čreva cez sondu, fistuly, drenáže atď. objem infúznej terapie treba pridať s dennou potrebou tekutín pacienta(30–40 ml/kg/deň). Nedostatočná tekutinová terapia vedie k stimulácii osmoreceptorov a baroreceptorov, ktoré stimulujú ADH, čo vedie u pacientov k pocitu smädu. Nepoužívajte izotonický roztok NaCl na doplnenie objemu v perioperačnom období.

Roztoky na infúznu terapiu

Roztoky na infúznu terapiu sa delia na kryštaloid a koloidný .
Kryštaloidné roztoky sú vodné roztoky sodných iónov a chlóru alebo glukózy. Väčšina z nich je izotonická s plazmou. V Rusku sú dostupné nasledujúce vyvážené kryštaloidné roztoky: sterofundín (B|Braun, Nemecko); ionosteril (Fresenius, Nemecko) a plazmalite 148 (Baxter, USA). Takže roztoky Ringer, Ringer laktát, Hartman, a ešte viac, disol, chlosol, trisol atď. nie sú vyvážené riešenia!

koloidné roztoky nazývané vodné roztoky veľkých molekúl, ktorých hmotnosť presahuje 10 000 daltonov. Tieto molekuly neprenikajú dobre cez endotel kapilár, takže koloidné roztoky zvyšujú onkotický tlak v plazme.

Kryštaloidné roztoky

Roztoky chloridu sodného

Chlorid sodný(NaCl 0,9 %)

Indikácie. Nerovnováha elektrolytov, nedostatok sodíka, dehydratácia na rozpustenie rôznych liekov.

Kontraindikácie. Izotonický roztok NaCl nepodávajte pri hypernatriémii, poruchách krvného obehu, ktoré ohrozujú mozgový a pľúcny edém.

Kontraindikácie. Pri hypernatriémii, poruchách prekrvenia ohrozujúcich edém mozgu a pľúc a liečbe vysokými dávkami GC nie je potrebné podávať izotonický roztok NaCl.

Vedľajšie účinky. Zavedenie veľkého množstva izotonického roztoku chloridu sodného môže viesť k akumulácii sodíka, edému, hyperchloremickej metabolickej acidóze, zvýšenému vylučovaniu draslíka z tela atď.

Upozornenia. Zhoršená funkcia obličiek, srdcové zlyhanie, arteriálna hypertenzia, periférny edém, toxikóza tehotných žien.

Ringerov roztok: chlorid vápenatý 330 mg, chlorid draselný 300 mg, chlorid sodný 8,6 g (sodík 147 mmol / l, draslík 4 mmol / l, vápnik 2,25 mmol / l, chloridy 155,6 mmol / l).

Ringerov roztok s laktátom(Hartmanov roztok): 1 liter roztoku obsahuje chlorid sodný 6,02 g, laktát sodný 3,138 g, chlorid draselný 373 mg, chlorid vápenatý 294 mg [iónové zloženie (v mmol): Na + - 131, K + – 5, Ca2+ – 2 , laktát – 28, Cl – – 112].

Ringer laktát, Hartmannovo riešenie(Rusko); rr d / inf. (fľaše), 200 a 400 ml.

Hartmannovo riešenie (Hemofarm A.D., Srbsko); rr d / inf. (banka), 500 ml.

Roztoky glukózy

5% roztok glukózy Používa sa najmä na kompenzáciu nedostatku vody a pacientom sa podáva izolovane bez výraznej straty elektrolytov. Denná potreba vody zdravého dospelého človeka je v priemere 1,7–2,5 litra. Toto množstvo je potrebné na zabezpečenie normálneho močenia a doplnenie strát cez kožu, pľúca a gastrointestinálny trakt. Dehydratácia (dehydratácia) nastáva, keď strata vody prevyšuje jej príjem, ako napríklad pri kóme, dysfágii alebo u starších letargických ľudí, ktorí nemusia piť dostatok vody z vlastnej iniciatívy. Nadmerná strata vody bez výraznej straty elektrolytov je v klinickej praxi pomerne zriedkavá, napríklad pri horúčke, hypertyreóze, hyperkalcémii a diabetes insipidus. Objem 5% roztoku glukózy potrebného na odstránenie nedostatku vody závisí od závažnosti porušení, ale zvyčajne sa pohybuje v rozmedzí 2-6 litrov.

5% roztok glukózy tiež predpísané po korekcii hyperglykémie počas liečby diabetickej ketoacidózy na pozadí prebiehajúcej inzulínovej infúzie. Na núdzovú liečbu hyperkaliémie sa podávajú hypertonické roztoky glukózy (napr. 10–20 %) s inzulínom a vápnikom (alebo hydrogénuhličitanom sodným).

Indikácie. Kompenzácia nedostatku tekutín, ako zdroja energie.

Kontraindikácie. Diabetes mellitus a stavy sprevádzané hyperglykémiou.

Vedľajšie účinky. Roztoky glukózy, najmä hypertonické roztoky, majú nízke pH a môžu spôsobiť podráždenie žíl a tromboflebitídu.

Dávky a podávanie. Na kompenzáciu nedostatku tekutín; ako sa využíva zdroj energie i/v 20-50% roztok v kombinácii s inzulínom vo vypočítanej dávke.

Glukóza(Rusko); rr d / in.: amp. - 5 %, 10 %, 25 % a 40 %, 5, 10 a 20 ml; rr d / inf.: flak. - 5%, 100, 250 a 500 ml; 10 % a 20 %, 250 a 500 ml; flak. pre krvné náhrady - 5% a 10% 200, 250, 400 a 500 ml; 20 % a 40 %, 200, 400 a 500 ml; nádoby - 5%, 10% a 20%, 100, 250, 500 a 1000 ml; polyetylénové nádoby. - 5 %, 10 %, 20 % a 40 %, 100, 200, 250, 400 a 500 ml; fľaše - 5%, 10%, 20% a 40%, 100, 200, 250, 400 a 500 ml.

Glucosteril (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Nemecko); rr d / inf. 20 % (banka), 250, 500 a 1000 ml.

Koloidné roztoky

Roztoky albumínu

Kontraindikácie. Srdcové zlyhanie, ťažká anémia, hypervolémia, pľúcny edém.

Vedľajšie účinky. Nevoľnosť, vracanie, zvýšené slinenie, horúčka a zimnica.

Upozornenia. Pri náznakoch chorôb kardiovaskulárneho systému v anamnéze sa majú lieky podávať pomaly, aby sa predišlo rýchlemu zvýšeniu krvného tlaku, preto je potrebné sledovanie krvného obehu a dýchania; pri použití koncentrovaných roztokov je potrebná korekcia dehydratácie.

Izotonické roztoky (4-5 %) na infúznu terapiu

Indikácie. Akútna alebo subakútna strata objemu cirkulujúcej plazmy, napríklad s popáleninami, pankreatitídou, traumou, komplikáciami chirurgických zákrokov atď.; transfúzia na výmenu plazmy.

Koncentrované roztoky (20-25%) na infúznu terapiu

Indikácie. Ťažká hypoalbuminémia spojená so znížením objemu cirkulujúcej plazmy a generalizovaným edémom, keď je potrebné zvýšiť objem cirkulujúcej plazmy pri obmedzení príjmu vody a solí; ďalšie činidlo na liečbu neonatálnej hyperbilirubinémie výmennou transfúziou.

Roztok placentárneho albumínu(Rusko); roztok na inf.: stabilizovaný (fľaša na krvné náhrady), 5%, 10% a 20%, 50, 100, 200 a 400 ml.

Albumín(Rusko); roztok pre inf.: amp., 5 %, 10 % a 20 %, 10 a 20 ml; flak. pre krvné náhrady 5 %, 10 % a 20 %, 50, 100, 200 a 400 ml; fľaše, 10%, 20, 50, 100, 200 a 400 ml; 20 %, 50 a 100 ml.

Postab-albumínový roztok(Rusko), ľudský albumín 20% (Baxter AG, Rakúsko).

Roztoky nahrádzajúce plazmu

Dextrans (glukózové polyméry), želatínové prípravky (želatinol atď.) a hydroxyetylškrob (HES; skupiny hetaškrobu, pentaškrobu atď.) - makromolekulárne zlúčeniny, ktoré sa v tele pomaly metabolizujú; môžu byť použité ako Lieky 1. línie na zvýšenie a udržanie objemu cirkulujúcej plazmy napríklad pri popáleninách a septickom šoku. Zriedkavo sú potrebné pri šoku spôsobenom stratou soli a vody, pretože v takýchto situáciách je možné šok liečiť výmenou vody a elektrolytov. Nemali by sa používať na udržanie objemu cirkulujúcej plazmy pri popáleninách alebo peritonitíde, kde strata plazmatických bielkovín, vody a elektrolytov trvá dlhšie ako niekoľko dní alebo týždňov. V takýchto situáciách sa má použiť plazma alebo prípravky obsahujúce albumín vo veľkých množstvách. Náhrady plazmy sa môžu použiť na krvácanie ako krátkodobé opatrenie prvej pomoci, kým nie je k dispozícii krvná transfúzia.

Dextrán 40

10 % roztok dextránu s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou približne 40 000 v 5 % roztoku glukózy alebo 0,9 % roztoku NaCl.

Indikácie. Stavy spojené so spomalením prietoku periférnej krvi; poruchy mikrocirkulácie pri šoku, popáleninách, tukovej embólii, pankreatitíde, peritonitíde atď.; prevencia pooperačnej a poúrazovej tromboembólie, trombózy po transplantáciách a pod.

Kontraindikácie. Precitlivenosť na dextrány, trombocytopénia, krvácanie, ochorenie obličiek (s oligúriou alebo anúriou), závažné srdcové zlyhanie.

Vedľajšie účinky. Je možná zimnica, pocit tepla, horúčka, nevoľnosť, kožná vyrážka, anafylaktické reakcie s rozvojom kolapsu. Môže spôsobiť krvácanie, spôsobiť akútne zlyhanie obličiek.

Upozornenia. Zhoršená funkcia obličiek; pred použitím je potrebné upraviť dehydratáciu a počas liečby podávať dostatočné množstvo tekutín; používať veľmi opatrne s existujúcou hrozbou preťaženia krvného obehu (najmä pri srdcovom zlyhaní) a rozvojom pľúcneho edému; tehotným ženám sa predpisuje len zo zdravotných dôvodov. Dextrány môžu pokryť povrch erytrocytov, čo môže interferovať s typizáciou krvi, preto sa musia použiť umyté erytrocyty.

Dávky a podávanie. Ako i/v inf. najprv 500-1000 ml, ďalšia liečba sa vykonáva v závislosti od stavu pacienta.

Reopoliglyukin(Rusko); rr d / inf. (v p-re NaCl 0,9 %), 100 mg/ml: liekovka. pre krvné náhrady 100, 200 a 400 ml; polyetylénové nádoby, 250 a 500 ml; fľaše, 200 a 400 ml.

Dextran 70 (dextrán, priemerná molekulová hmotnosť 50 000 – 70 000)

6% roztok dextránu s COMM asi 70 000 v 5% roztoku glukózy alebo 0,9% roztoku NaCl (napr. i/v infúzie).

Indikácie. Pre rýchle zvýšenie objemu cirkulujúcej plazmy, prevencia pooperačných tromboembolických komplikácií.

Kontraindikácie. Precitlivenosť na dextrány, ťažké zlyhanie srdca a obličiek, traumatické poškodenie mozgu, intrakraniálna hypertenzia, hemoragická mŕtvica, krvácanie spojené s trombocytopéniou a hypofibrinogenémiou.

Vedľajšie účinky. Väčšinou alergické reakcie (žihľavka a pod.), závažné anafylaktické reakcie sú zriedkavé.

Dávky a podávanie. Po stredne ťažkej alebo ťažkej strate krvi alebo v šokovom štádiu choroby popálenín (prvých 48 hodín). i/v inf. rýchlo zadajte najskôr 500-1000 ml, potom v prípade potreby ďalších 500 ml; celková dávka £ 20 ml/kg počas prvých 24 hodín.

Neorondex(Rusko); rr d / inf. 6% (fľaša na krvné náhrady), 400 ml.

poliglukín(Rusko); rr d / inf. 6% (fľaša na krvné náhrady a fľaša), 100, 200 a 400 ml.

Polyglusol: dextrán (50 000-70 000 daltonov): 60 g, chlorid draselný 0,37 g, hexahydrát chloridu vápenatého 0,55 g, hexahydrát chloridu horečnatého 0,3 g - 1 l.

Polyglusol(Rusko); rr d / inf. (fľaša na krvné náhrady), 100, 200 a 400 ml.

Prípravky hydroxyetylovaného škrobu(HEC)

HES je zlúčenina s vysokou molekulovou hmotnosťou pozostávajúca z polymerizovaných zvyškov glukózy. Získava sa hydroxyetyláciou amylopektínu (prírodný polysacharid nachádzajúci sa v zemiakovom a kukuričnom škrobe), ktorý sa rýchlo (do 20 minút) hydrolyzuje v krvi. Preto, aby sa zvýšila stabilita škrobu a predĺžilo sa trvanie jeho pôsobenia, amylopektín sa podrobuje hydroxyetylácii (hĺbka tohto procesu je charakterizovaná stupňom substitúcie). Závažnosť a trvanie objemovo nahradzujúceho účinku prípravkov HES sú určené molekulovou hmotnosťou a stupňom substitúcie látky HES. Napríklad prípravky HES s COMM asi 200 000 a stupňom substitúcie 0,5 sú zaradené do skupiny pentastarch a prípravky HES s vysokými indikovanými ukazovateľmi (450 000 – 480 000 a 0,6 – 0,8, v tomto poradí) sú zaradené do skupiny hetastarch.

Indikácie. Prevencia a liečba hypovolémie a šoku rôzneho pôvodu (hemoragický, traumatický, popáleninový, septický atď.), izovolemická hemodilúcia, terapeutická hemodilúcia atď.

Kontraindikácie, vedľajšie účinky, upozornenia. S opatrnosťou pri ťažkom chronickom ochorení pečene, kontraindikované pri precitlivenosti na HES, intrakraniálnom krvácaní, hyperhydratácii alebo ťažkej dehydratácii; pri dlhodobom používaní je možné ťažko liečiteľné svrbenie kože, niekedy bolesť v oblasti obličiek atď.

Zdroj sa nezachoval

Indikácie k infúznej terapii: nahradenie počiatočných strát, zabezpečenie potrieb organizmu (vrátane sacharidov, bielkovín, tukov), doplnenie aktuálnych alebo paralelných strát.

Lekár, ktorý začína s infúznou terapiou, by sa mal riadiť nasledovnou zásadou: deficit je potrebné doplniť na základe odchýlok CBS a vodnej a elektrolytovej rovnováhy. Na pokrytie aktuálnych potrieb môžete použiť tabuľku (priemerná potreba v mililitroch na 1 m 2 povrchu tela za deň). Ďalšie patologické straty by sa mali dopĺňať striktne mililiter po mililitri. Zvážte nielen množstvo, ale aj zloženie stratených štiav a tekutín.

Hlavným cieľom infúznej terapie je rýchle doplnenie existujúceho deficitu vody. Optimálna dávka počas prvých 45 minút je 360 ​​ml/m 2 . Infúzne roztoky by nemali obsahovať veľké množstvo elektrolytov, uprednostniť treba 5% roztok glukózy, Ringerov roztok alebo Ringer-Locke. Zrýchlenie močenia naznačuje správnosť zvolenej dávky.

Ak sa diuréza nezvýši, rýchlosť podávania tekutín sa nemá zvyšovať viac ako 120 ml/m 2 ·h, je potrebné skontrolovať počiatočné klinické údaje. Po obnovení strateného objemu môžete začať napravovať porušenia acidobázickej rovnováhy a rovnováhy voda-soľ, ak ich do tejto doby samotné telo nekompenzuje.

Na kompenzáciu súčasných alebo paralelných strát a včasnú substitučnú terapiu je potrebné starostlivé započítanie prichádzajúcej tekutiny. Denný objem tekutín, ktoré pacient na parenterálnej výžive prijme, by sa mal rovnať množstvu moču, tekutín v odsávačkách, výtoku z rán a fistúl, čriev a stratám potu. Pacienti v kóme potrebujú katetrizáciu močového mechúra.

Úspech terapie závisí od zohľadnenia predchádzajúcich a denných strát, ako aj dennej potreby tekutín. Opakovaná strata extracelulárnej tekutiny (s vracaním, hnačkou, cez fistuly) mení rovnováhu.

Rýchlosť infúzie je veľmi dôležitá, pretože väčšina komplikácií je výsledkom núteného alebo nedostatočne rýchleho (v šoku) podania tekutiny. Pri ťažkom nedostatku si rýchle obnovenie ekvivalentnej cirkulácie vyžaduje zavedenie väčšieho objemu tekutiny. Infúzia 2000 ml/h izotonického fyziologického roztoku pri izotonickej dehydratácii nespôsobuje komplikácie, avšak akonáhle sa krvný tlak stabilizuje, je potrebné znížiť frekvenciu kvapiek.

Môže ísť o farmaceutické sprisahanie? Nariadenie Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom N 1100-Pr / 05 zo dňa 24. mája 2005 O zrušení štátnej registrácie liekov obsahujúcich nízkomolekulárny lekársky polyvinylpyrolidón 12600 ± 2700 - povidón ako účinnú látku a vylúčenie z nich zo štátneho registra liekov [šou] OBJEDNAŤ 24. mája 2005 N 1100-Pr/05 O ZRUŠENÍ ŠTÁTNEJ REGISTRÁCIE LIEKY OBSAHUJÚCE POLYVINYL PYROLIDÓN NÍZKOMOLEKULÁRNE MEDICAL 12600 +/- 2700 - POvidón AKO ÚČINNÁ LÁTKA A ICH VYLÚČENIE ZO ŠTÁTNEJ REGISTRA LIEKOV V súvislosti s novými údajmi porovnávacej štúdie špecifickej farmakologickej aktivity a všeobecného toxického účinku liekov na infúzie s obsahom polyvinylpyrolidónu nízkomolekulárneho medicínskeho 12600+/-2700 - povidónu a 8000+/-2000, získaných v priebehu štúdie vedený Federálnym štátnym jednotným podnikom „Všeruské vedecké centrum pre aktívne látky biologickej bezpečnosti“ s cieľom zlepšiť efektívnosť a bezpečnosť liečby občanov Ruskej federácie OBJEDNÁVAM: Zrušiť štátnu registráciu liekov s obsahom nízkomolekulárneho lekárskeho polyvinylpyrolidónu 12600+/-2700 - Povidón ako účinnej látky v Ruskej federácii a vyradiť ich zo Štátneho registra liekov od 1. septembra 2005 v súlade s dodatkom. Od 1. septembra 2005 nepodliehajú lieky uvedené v odseku 1 tohto nariadenia certifikácii, predaju a lekárskemu použitiu na území Ruskej federácie. Oddelenie štátnej kontroly v oblasti obehu liekov a rehabilitačných prostriedkov pre zdravotne postihnutých (VA Belonozhko) zastavilo vydávanie povolení na dovoz farmaceutických látok a liekov s obsahom polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou 12600+ na územie Ruskej federácie /-2700 - Povidón od dátumu štátnej registrácie tejto objednávky. Oddelenie licencií v oblasti zdravotníctva a sociálneho rozvoja (A.A. Korsunsky) na opätovnú registráciu licencií na právo na výrobu liekov s cieľom vylúčiť z nich lieky obsahujúce nízkomolekulárny lekársky polyvinylpyrolidón 12600+/-2700 - Povidón. Vyhradzujem si kontrolu nad vykonaním tejto objednávky. R.U.KHABRIEV List Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom N 01I-451 / 05 z 31. augusta 2005 - Vysvetlenie k rozkazu Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom N 1100-PR / 5 z 24. mája 2005 [šou] FEDERÁLNA SLUŽBA PRE DOHĽAD VO SFÉRE ZDRAVIE A SOCIÁLNY ROZVOJ LIST 31. augusta 2005 N 01I-451/05 V súvislosti s otázkami, ktoré dostala Federálna služba pre dohľad v oblasti zdravotníctva a sociálneho rozvoja nariadením z 24. mája 2005 N 1100-Pr / 05, vysvetľujeme. Ako priamo vyplýva z tohto nariadenia, ukončenie štátnej registrácie od 1. septembra 2005 sa vzťahuje len na lieky na infúzie s obsahom nízkomolekulárneho liečivého polyvinylpyrolidónu 12600 +/- 2700 - povidónu ako účinnej látky. Registrácia iných liekov, ako napr. Enterodez, ako aj liekov obsahujúcich ako pomocnú látku nízkomolekulárny lekársky polyvinylpyrolidón 12600 +/- 2700 - Povidón, sa príkazom z 24. mája 2005 neruší N 1100-Pr / 05 . Šéf federálnej služby R.U.KHABRIEV List Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom z 2. 3. 2006 N 01-6275/06 - O objasnení uplatňovania nariadenia Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom z 24. 5. 2005 N 1100-Pr / 05 [šou] FEDERÁLNA SLUŽBA PRE DOHĽAD VO SFÉRE ZDRAVIE A SOCIÁLNY ROZVOJ LIST 2. marca 2006 N 01-6275/06 V súvislosti s listom o otázkach súvisiacich s Príkazom Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom z 24. mája 2005 N 1100-Pr / 05 „O zrušení štátnej registrácie liekov s obsahom polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou lekárskej 12600 +/- 2700 - Povidon in ako účinná látka a ich vyradenie zo Štátneho registra liečiv“, uvádzame nasledovné. Ako priamo vyplýva z uvedeného nariadenia, ukončenie štátnej registrácie od 1. septembra 2005 sa vzťahuje len na lieky na infúzie s obsahom nízkomolekulárneho liečivého polyvinylpyrolidónu 12600 +/- 2700 - povidónu ako účinnej látky. Namiesto infúznych roztokov zakázaných na lekárske použitie s obsahom polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou medical 12600 +/- 2700 možno použiť infúzne roztoky s obsahom polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou lekárskeho 8000 +/- 2000. Preto ešte raz upozorňujeme na skutočnosť, že lieky s obsahom polyvinylpyrolidónu nízkomolekulový medical 8000 +/- 2000, lieky s obsahom polyvinylpyrolidónu nízkomolekulové medicínske 12600 +/- 2700 ako pomocnú látku, ako aj lieky na vnútorné (orálne) použitie obsahujúce ako účinnú látku polyvinylpyrolidón s nízkou molekulovou hmotnosťou medical 12600 +/- 2700 (napríklad Enterodez) nepodliehajú uvedenej vyhláške a ich lekárske použitie je povolené. Šéf federálnej služby R.U.KHABRIEV V.V. Afanasiev, Katedra urgentnej medicíny, Lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania v Petrohrade, Inštitút toxikológie. - Čo použiť namiesto hemodezu? [šou] Klinika urgentnej medicíny SPbMAPE, Toxikologický ústav ČO POUŽÍVAŤ MIESTO HEMODÉZY? Zákaz používania gemodez. Podľa obežníka Federálnej služby pre dohľad nad zdravím a sociálnym rozvojom (N 1100-Pr/05 z 24. mája 2005) bol hemodez zakázaný na následné použitie v klinickej praxi a jeho výroba bola pozastavená. Toto rozhodnutie vyvolalo nejednoznačnú reakciu lekárskej komunity. Po mnoho rokov lekári používali Hemodez vo všetkých štádiách lekárskej starostlivosti, u pacientov rôznych profilov a často bolo potrebné tento liek hľadať. Pomocou gemodezu bolo možné „podporiť“ hemodynamiku v prednemocničnom štádiu, toxikológovia tento liek používali v rámci hemodilúcie, forsírovanej diurézy a iných opatrení, kardiológovia rátali s protidoštičkovými vlastnosťami gemodezu, anestéziológovia používali gemodez na zvládnutie ťažkých pacientov v pooperačnom období psychiatri používali tento liek ako infúzny základ na zavedenie centrálne pôsobiacich látok; Jedným slovom, mnohí špecialisti široko používajú hemodez, ktorí sú presvedčení o jeho užitočných vlastnostiach. Prestal liek, ktorý ste vyskúšali, účinkovať? Pripomeňme, že zloženie gemodez zahŕňa polyvinylpyrolidóny s nízkou molekulovou hmotnosťou, s priemernou hmotnosťou 12 600 (maximálna hmotnosť by nemala presiahnuť 45 000), elektrolyty, ako je chlorid sodný (5,5 g), chlorid draselný (0,42 g), chlorid vápenatý (0,005 d ), hydrogénuhličitan sodný (0,23 g) a apyrogénna voda (do 1 l). Podľa jednej z klasifikácií infúznych médií bol gemodez klasifikovaný ako krvná náhrada s detoxikačným účinkom, a to najmä vďaka svojej schopnosti viazať a odstraňovať toxíny z tela. Posledná vlastnosť bola stanovená pomocou koloidných farbív, ktoré sa na pozadí gemodez rýchlejšie vylučovali obličkami. Polyvinylpyrolidóny mali tiež schopnosť zvyšovať BCC, v dôsledku čoho sa hemodez používal ako súčasť objemovej terapie. Ako to, že „starý“ liek, testovaný v mnohých situáciách, prestal vyhovovať naliehavým potrebám modernej medicíny?! Existujú jednoduché spotrebiteľské otázky, na ktoré musí lekár dať jasné odpovede: Aký je dôvod takéhoto rozhodnutia Federálnej služby? Aké informácie o nežiaducich účinkoch lieku Hemodez slúžili ako základ pre prerušenie uvoľňovania tohto lieku? Ako nahradiť obvyklý gemodez, pevne zahrnutý v infúznej terapii? Tu, spravodlivo, poznamenávame, že v žiadnom z vyššie uvedených (a iných) prípadov použitia gemodez, žiaľ, nedošlo k úplnému a presnému presvedčeniu o realizácii jeho konkrétnej akcie. Tento liek sa takmer vždy používal v kombinácii s inými infúznymi médiami alebo látkami, možno s výnimkou ojedinelých prípadov použitia gemodezu pri niektorých infekciách spôsobených otravou jedlom v klinických štúdiách tej doby. Gemodez sa však považoval za aktívny, užitočný a bezpečný. Toto presvedčenie pramenilo z toho, že v čase, keď sa gemodez objavil v klinickej praxi, sa k problematike porovnávacích štúdií, hodnotenia bezpečnosti liekov a kritérií registrácie nežiaducich účinkov liekov pristupovalo inak, ako sa dnes bežne robí. Exkurzia do histórie Na zodpovedanie nastolených otázok je preto potrebný krátky exkurz do histórie vývoja predklinického a klinického hodnotenia liečiv, ku ktorému došlo za posledné desaťročia vo svetovej farmakologickej praxi a charakterizovanie špecifickej a komparatívnej aktivity gemodez v r. vo svetle nových pohľadov na farmakogenézu tých chorôb a stavov, pri ktorých sa tento liek používal. Začnime s hlavnou vecou - lieky ovplyvňujú kvalitu života ľudí a smer farmakoterapie je diktovaný špecifickou farmakologickou aktivitou. liek, ktorého vplyv je sprevádzaný elimináciou klinických prejavov ochorenia a urýchlením zotavenia pacienta. Zároveň akékoľvek lieky, najmodernejšie aj dlhodobo používané, v sebe nesú potenciálne nebezpečenstvo, ktoré sa môže prejaviť nežiaducimi účinkami, aj keď sú lieky predpísané lekárom správne, resp. správne zo strany pacienta, pretože. všetky lieky sú xenobiotiká, t.j. látky cudzie ľudskému telu, ktoré môžu meniť metabolické procesy. Okrem toho si lekár nemusí uvedomiť následky pôsobenia liečivých látok, najmä ak nie je v tomto smere ostražitý alebo ak je nedostatok relevantných informácií a najmä ak je lekár presvedčený len o priaznivom účinku. lieku. Posledné ustanovenie treba zdôrazniť najmä vtedy, keď lekári používajú „staré“ a zdanlivo rokmi overené farmakologické látky. Poďme si spočítať náklady Poznamenávame tiež, že podľa štúdií uskutočnených v Spojených štátoch amerických, kde, ako je známe, je účtovanie a kontrola komplikácií medikamentóznej terapie v porovnaní s inými krajinami najprísnejšie, sa zistilo, že žiadna z existujúcich moderných metód monitorovania nežiaduce účinky liekov v plnej miere monitorujú frekvenciu ich výskytu. Všeobecne sa uznáva, že v priemernej nemocnici je výskyt ťažkých následkov spôsobených užívaním známych a overených liekov (tzv. AE) do 10 prípadov na 100 hospitalizácií a priemerná cena „ťažkého následku“ je v r. v priemere 2000 dolárov. Ročné ekonomické škody spôsobené komplikáciami farmakoterapie tak presahujú 2 miliardy dolárov. (Bates a kol., 1997; Morelli, 2000). V 60-tych rokoch, keď sa gemodez objavil v Štátnom liekopise, neexistoval centralizovaný systém sledovania nežiaducich účinkov liekov, teda aspoň ten, ktorý u nás dnes existuje, preto mnohé účinky, ktoré sa vyskytli, keď sa gemodez (a iné látky) vyskytovali predpísané , nie vždy venovali pozornosť, odkazujúc ich na javy iných kategórií (účinky spojené so stavom pacienta, účinky polyfarmácie atď.). Všimnite si, že v tom čase neexistovali žiadne dvojito zaslepené, placebom kontrolované štúdie. Taktiež je dôležité zdôrazniť, že predklinické hodnotenie liečivých látok nebolo v súlade s modernými pravidlami SLP (a samotné pravidlá ešte nie sú finalizované). Hodnotenie parametrov chronickej toxicity a jej typov existovalo v obmedzenej forme. Jedno z pravidiel, ktoré prežili dodnes, v taktike hodnotenia chronickej toxicity nových farmakologických látok - liekov na jedno použitie (a vymenovanie Hemodeza zapadalo do tohto časového rámca), regulovalo štúdium novej zlúčeniny počas 10 dní. , ktorá bola vykonaná vo vzťahu k Hemodezovi. Ale to hlavné nie je. Polyvinylpyrolidón, ktorý bol súčasťou Hemodezu, v tých rokoch módneho lieku, s priemernou molekulovou hmotnosťou 12 600 daltonov, sa začal používať ako potenciálny nosič farmakologických látok, aby sa predĺžila doba ich účinku. Pracovná hypotéza, že báza polyvinylpyrolidónu s nízkou molekulovou hmotnosťou sa nemetabolizuje, filtruje obličkami a je pre ľudský organizmus neporušená, slúžila ako základ pre vývoj liekov s dlhodobým účinkom. Na polyvinylpyrolidón sa pokúsili "zasadiť" no-shpu (drotaverín), antihypertenzíva, ktoré existovali v určitom čase, a niektoré ďalšie farmakologické látky. Experimentálne štúdium podtypov chronickej toxicity, imunotropných a iných vlastností nových farmakologicky účinných látok, ako aj hodnotenie ich farmakokinetiky sa začalo vykonávať neskôr. Všimnite si, že v kombinácii s polyvinylpyrolidónom mnohé látky stratili svoju špecifickú aktivitu, takže ďalší vývoj tejto hypotézy bol pozastavený. Čísla a fakty Elektrolyty obsiahnuté v zložení lieku Hemodez vo všeobecnosti vyhovovali praxi infúznej terapie, avšak pri porovnávacej analýze možno dospieť k záveru, že ich zloženie nie je vyvážené v porovnaní s inými infúznymi médiami (pozri tabuľku 1). Následne táto okolnosť slúžila ako základ pre formuláciu jednej z kontraindikácií na zavedenie lieku Hemodez, a to závažných porúch elektrolytov a acidobázickej rovnováhy. Neexistovali však žiadne absolútne kontraindikácie vymenovania gemodeza, Medzi prvými, ktorí zaznamenali vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytli po zavedení tejto látky, boli pediatri, potom ďalší odborníci, ktorí zaznamenali rôzne reakcie v reakcii na zavedenie gemodezu vo forme sčervenania tváre, nedostatku vzduchu a poklesu v krvnom tlaku. Niektorí pacienti sa „triasli“, najmä pri rýchlom zavedení hemodezu. Toxikológovia predpísali gemodez len ako súčasť infúzneho posilnenia inými médiami, najmä sodíkom. Všimnite si, že pri podávaní v izolovanej forme nebolo možné vysledovať pôsobenie „krvného sorbentu“, ako sa gemodez niekedy nazýval, pretože takmer vždy sa uskutočňovalo kombinované podávanie lieku s inými infúznymi médiami. U pacientov boli zaznamenané nejasné poruchy obličiek, vrátane zníženia diurézy pri starostlivom monitorovaní diurézy, najmä počas dlhodobej liečby chronických intoxikácií priemyselnými látkami. Lekári boli naklonení pripisovať tieto vedľajšie účinky „alergickým“ reakciám spôsobeným gemodezom. Postupne sa teda vytvoril názor na „alergiu“ tohto lieku, ale liek sa naďalej široko používal v klinickej praxi. Ak sa vrátime k tabuľke 1, je zrejmé, že zloženie elektrolytov Hemodez nie je dokonalé, najmä pre potreby toxikológie, hoci polyvinylpyrolidón je schopný viazať malé molekuly jedu (MNiSMM). Tu je podľa nášho názoru skrytý Hlavná prednosť tohto nosiča: viazať iné látky je schopný uvoľňovať vlastné elektrolyty (pripomeňme, že jednou z kontraindikácií vymenovania gemodezu sú poruchy metabolizmu elektrolytov) a naviazaním MNiSMM môže polyvinylpyrolidón získať nové vlastnosti a alergénne vlastnosti. jeho biochemická premena. Početné diela profesora M.Ya. Malakhova, vykonané za posledných 10 rokov, naznačujú, že akýkoľvek patologický stav je sprevádzaný akumuláciou MNiSMM, ktorá je priamo úmerná závažnosti tohto stavu. To znamená, že pri mnohých chorobách alebo stavoch môže gemodez niesť potenciálne nebezpečenstvo a mať nepriaznivý vplyv na bunkové membrány, ktoré vykonávajú bariérovú funkciu v detoxikačných orgánoch, ako sú obličky. Sorpčná kapacita gemodezu, aj keď je veľmi vysoká (čo je pochybné, pretože metódy na jej hodnotenie pomocou koloidných farbív sú zastarané), dnes nemôže konkurovať moderným eferentným metódam používaným na detoxikáciu. Mnohé z nich v najbližšej expozícii sú schopné rýchlo a úplne extrahovať jedy v prípade otravy a MNiSMM vytvoreného pri rôznych chorobách. Ak je však doba expozície dostatočne dlhá, tak ani tieto metódy nie vždy „fungujú“. Sľubná farmakologická ochrana spočíva vo vývoji spôsobov, ako posilniť prirodzenú detoxikáciu, najmä v tej jej časti, keď sa pod vplyvom farmakologicky aktívnych (aktívnych) zlúčenín obličková, pečeňová, myokardiálna alebo akákoľvek iná bunka stane schopná udržať energetický metabolizmus a vykonávať funkciu, ktorú mu pridelila príroda . Samozrejme, je to liek budúcnosti, ale z potrieb súčasnosti je potrebné nájsť adekvátnu náhradu za Hemodez, a to z hľadiska kvality účinku aj kritérií farmakoekonomického hodnotenia. Čo je na oplátku? Zo skupiny krvných náhrad – hemokorektorov bol hemodez prakticky jediným detoxikačným liekom. Jeho analóg (neogemodez) a homológ (polydez - roztok polyvinylalkoholu s nízkou molekulovou hmotnosťou) sa prakticky nepoužívajú. Skupina krvných náhrad s funkciou prenosu kyslíka (emulzie fluórovaných uhľovodíkov, škroby) je príliš drahá na široké použitie, nie je úplne preskúmaná a klinické skúsenosti s nimi sa naďalej hromadia. Prípravky na proteínovú parenterálnu výživu a "hemodynamické" krvné náhrady na báze dextránu alebo želatíny majú iný smer účinku a iné indikácie na použitie. Najpoužívanejšie regulátory vodno-soľného a acidobázického stavu: 0,9% roztok NaCl je nevyvážený roztok, rýchlo opúšťa cievne riečisko, je kontraindikovaný pri hypertenznej de- a prehydratácii, vhodný na krátkodobé manipulácie (napr. v prednemocničnom štádiu) alebo ako korektív. Roztoky Ringer-Locke, Ringer-laktát (Hartmannov roztok), acesol, disol chlosol- roztoky, ktoré sú v porovnaní s chloridom sodným zložením „fyziologickejšie“, sa používajú v izolovanej forme aj v kombinácii s inými infúznymi médiami, všetky však nie sú schopné priamo ovplyvňovať energetický metabolizmus v bunkách a nie majú sorpčné vlastnosti. Roztoky obsahujúce fosforylované sacharidy sa u nás nepoužívajú, existujú však roztoky, ktoré obsahujú zložky cyklu trikarboxylových kyselín (Krebsov cyklus), ako sú fumarová a jantárová. Prvý liek sa nazýva Mafusol, druhý Reamberin. Výhody posledne menovaného spočívajú nielen vo vyváženom zložení elektrolytov (pozri tabuľku 1), alebo v prítomnosti špecifického N-metylglukamínového nosiča v roztoku, ale aj v tom, že kyselina jantárová hrá v Krebsovom roztoku výnimočnú úlohu. cyklu v porovnaní s fumarovou, jablčnou a inými kyselinami. Reamberin - nový antihypoxant, moderná náhrada za gemodez Reamberin je relatívne nový liek, ale jeho predklinické a klinické vyšetrenia boli v plnom rozsahu ukončené a spĺňajú moderné požiadavky. Je veľmi dôležité poznamenať, že Reamberin je domáca droga a nie je drahá. V klinickej praxi, v prednemocničnej aj nemocničnej fáze, bola celkom dobre študovaná a existujú o nej priaznivé recenzie praktických zdravotníckych pracovníkov. Podrobné popisyúčinky reamerinu možno nájsť v odbornej literatúre. Tu uvádzame iba skutočnosť, že významnú pozitívnu stránku účinku Reamberinu treba pripísať jeho výrazným antihypoxickým a detoxikačným vlastnostiam, čo nám umožňuje odporučiť ho ako substrátový antihypoxant, modernú náhradu gemodezu. Bohužiaľ (alebo naopak, na dôstojnosť medicíny založenej na dôkazoch), Hemodez nie je jediným liekom, ku ktorému sa počas jeho používania v lekárskej praxi nahromadilo dostatočné množstvo negatívnych pozorovaní. Ďalším príkladom je manitol, liek s relatívne obmedzeným použitím, v porovnaní napr. s perindoprilom, avšak prakticky nenahraditeľný v niektorých klinických situáciách v neurochirurgii, toxikológii, resuscitácii a pod. Nedávne údaje teda presvedčivo naznačujú schopnosť manitolu stimulovať rozvoj apoptózy. Bohužiaľ, na rozdiel od Hemodez, dnes neexistujú žiadne náhrady za manitol, takže skôr alebo neskôr sa otázka syntézy nových liekov s podobným účinkom ako manitol, ale bez takých hrozivých vedľajších účinkov, stane akútnou. Rozhodnutie Federálnej služby ukázalo, že v ťažkopádnom stroji na sledovanie nežiaducich účinkov liekov dochádza k posunom a metódy medicíny založenej na dôkazoch u nás začínajú fungovať. Čas ukáže…

RIEŠENIA PRE INFÚZNU TERAPII

Všetky riešenia možno podľa účelu rozdeliť do nasledujúcich skupín (W. Hartig, 1982):

1. náhrady extracelulárnej a intracelulárnej tekutiny [šou]

   Náhrady extracelulárnej tekutiny sú 2,5%, 5% a 10% roztoky cukru s malým množstvom alebo žiadnymi elektrolytmi. Hlavným účelom týchto riešení je odstrániť nedostatok vody v extracelulárnom sektore. Destilovanú vodu nepodávajte intravenózne, pretože je hypotonická vo vzťahu k erytrocytom a spôsobuje ich hemolýzu. Transfúzia cukrových roztokov zabraňuje hemolýze, voda sa z nich uvoľňuje pomaly, keď sa spotrebúva glukóza alebo sa tvorí glykogén, a potom sa distribuuje medzi extra- a intracelulárny priestor.

   V klinickej praxi sa používa izotonický roztok chloridu sodného. Predpisuje sa pri mnohých ochoreniach, aj keď jeho použitie by malo byť prísne obmedzené (nedostatok sodíka pri nedostatočnosti nadobličiek, strata žalúdočnej šťavy). Podľa iónového zloženia sa soľný roztok správnejšie nazýva nefyziologický, pretože 1 liter 0,9% roztoku chloridu sodného obsahuje 154 mmol / l sodíka a chlóru (v nezmenenej krvnej plazme je obsah sodíka 142 mmol / l, chlór - 103 mmol / l ). Do extracelulárneho priestoru sa tak spolu s 1 litrom 0,9% roztoku chloridu sodného vnáša nadbytok sodíka (12 mmol/l) a chlóru (51 mmol/l). Takáto disproporcia veľmi zaťažuje vylučovaciu funkciu obličiek. Pooperačná retencia vody a sodíka (pod vplyvom aldosterónu a vazopresínu) však vylučuje možnosť zachovania fyziologickej rovnováhy. Retencia sodíka a chlóru v tele vedie k vytesneniu Cl iónov - ekvivalentných množstiev iónov HCO -, čo vedie k rozvoju hyperchloremickej metabolickej acidózy. Izotonický roztok chloridu sodného by nemal byť jedinou náhradou tekutín v pooperačnom období. Pridanie 5% roztoku glukózy zbavuje telo preťaženia elektrolytmi a umožňuje obličkám vylučovať vodu spolu s metabolickými produktmi v nej rozpustenými. Ideálnou náhradou stratenej extracelulárnej tekutiny je Hartmannov roztok.

   Hydrogénuhličitan sodný je hlavným riešením pri liečbe metabolickej acidózy. Použitie laktátu sodného sa má liečiť s mimoriadnou opatrnosťou. Mechanizmus účinku laktátu sodného spočíva v tom, že oxidáciou na NaHCO 3 a CO 2 vedie k zvýšeniu koncentrácie HCO - v extracelulárnom sektore. Preto zavedenie laktátu sodného zvyšuje spotrebu kyslíka, čo je veľmi nežiaduce pri akomkoľvek type hypoxie. Okrem toho s porušením funkcie tvorby glykogénu pečene alebo mimotelového obehu (a niekedy spontánne) sa metabolizmus laktátu zastaví. Jeho infúzia môže v takýchto prípadoch natoľko zhoršiť existujúcu metabolickú acidózu, že smrteľný výsledok sa stáva nevyhnutným. Preto by si pri úprave metabolickej acidózy mal udržať vedúcu úlohu hydrogénuhličitan sodný.

   Náhradky extracelulárnej tekutiny
   Riešenie	tonicita	Energetická hodnota		Na+	K+	Ca 2+	Cl-	laktát
   		kJ	kcal	mmol/l
   Kvapaliny bez elektrolytov:
   2,5 % vodný roztok glukózy (25 g)	hypotonický	418	100	-	-	-	-	-
   5 % vodný roztok glukózy (50 g)	Izotonický	837	200	-	-	-	-	-
   10 % vodný roztok glukózy (100 g)	Hypertenzná	1674	400	-	-	-	-	-
   5 % vodný roztok invertného cukru (50 g)	Izotonický	837	200	-	-	-	-	-
   10% vodný roztok invertného cukru (100g)	Hypertenzná	1674	400	-	-	-	-	-
   10 % vodný roztok fruktózy (100 g)	Hypertenzná	1674	400	-	-	-	-	-
   5 % alkoholu, 5 % glukózy vo vode (50 g)	Hypertenzná	2322	555	-	-	-	-	-
   Náhradné roztoky (bez draslíka) na báze 0,9 % roztoku chloridu sodného:
   2,5 % roztok glukózy (25 g)	Hypertenzná	418	100	154	-	-	154	-
   5 % roztok glukózy (50 g)	Hypertenzná	837	200	154	-	-	154	-
   10 % roztok glukózy (100 g)	Hypertenzná	1674	400	154	-	-	154	-
   10% roztok fruktózy (100 g)	Hypertenzná	1674	400	154	-	-	154	-
   5% roztok invertného cukru (50 g)	Hypertenzná	837	200	154	-	-	154	-
   10% roztok invertného cukru (100 g)	Hypertenzná	1674	400	154	-	-	154	-
   Hydratačné roztoky alebo roztoky na počiatočnú hydratáciu:
   2,5 % roztok glukózy (25 g) v 0,45 % roztoku chloridu sodného	Izotonický	418	100	77	-	-	77	-
   5% roztok glukózy v 0,45% roztoku chloridu sodného	Hypertenzná	837	200	77	-	-	77	-
   0,45% roztok chloridu sodného	hypotonický	-	-	77	-	-	77	-
   Náhradné roztoky (izoelektrolyt):
   5 % roztok glukózy (50 g) v Ringerovom roztoku s laktátom	Hypertenzná	837	200	147	4,0	2	155	28
   laktátový (Hartmanov) Ringerov roztok	Izotonický	-	-	130	4	1	111	28
   10 % roztok glukózy (100 g) v Ringerovom roztoku s laktátom	Hypertenzná	1674	400	147	4	2	155	28
   Ringerov roztok	Izotonický	-	-	147	4	2	155	-
   5 % roztok glukózy (50 g) v Ringerovom roztoku	Hypertenzná	837	200	147	4	2	155	-
   Špeciálne substitučné riešenia:
   5% roztok chloridu sodného	Hypertenzná	-	-	855	-	-	855	-
   0,9% roztok chloridu sodného		-	-	154	-	-	154	-
   5% roztok hydrogénuhličitanu sodného	Hypertenzná	-	-	595		-	-	-
   Intracelulárne náhrady tekutín
   5 % roztok glukózy (50 g), 0,3 % roztok chloridu draselného (3 g), inzulín (10 U) v Ringerovom roztoku	Hypertenzná	837	200	147	44	2	195	-
   10 % roztok glukózy (100 g), 0,6 % roztok chloridu draselného (6 g), inzulín (20 IU)	Hypertenzná	674	400	-	80	-	80	-
   Roztok K2HP04 (4,5 g), KH2P04 (1 g), chlorid sodný (5,5 g)	Izotonický	-	-	94	52	-	94	-

   Náhradou intracelulárnej tekutiny sú roztoky draselných a glukózových solí bez alebo s malým množstvom sodíka. Používajú sa pri nedostatku draslíka a sú obzvlášť účinné v prípadoch, keď sa namiesto draslíka v bunke zadržiava sodík. Akákoľvek anoxia alebo zmena metabolizmu prispieva k redistribúcii katiónov, čo má za následok depolarizáciu bunkovej membrány s následnou dysfunkciou rôznych orgánov. Týmto posunom možno predísť alebo ich zmierniť iba zavedením náhrad intracelulárnej tekutiny.

   Najpriaznivejšie pôsobia tieto roztoky v pooperačnom období, normalizujú činnosť kardiovaskulárneho systému, mozgu, pečene, obličiek a čriev. Ich účinok sa výrazne zvyšuje pri kombinácii so soľami kyseliny asparágovej (panangin).

2. riešenia na nápravu nedostatku BCC;
   • Plná krv [šou]

     Dopĺňanie strateného objemu plnou krvou po kvapkách bolo všeobecne akceptované, no v posledných rokoch sa táto taktika prehodnocuje. Pri nedostatku BCC v dôsledku straty krvi je najdôležitejším terapeutickým činidlom transfúzia plnej krvi (najmä bez konzervačnej látky). Plná krv súčasne odstraňuje nedostatok vody, bielkovín, elektrolytov a červených krviniek, ktoré si zachovávajú svoje špecifické funkcie. Zvyšuje počet červených krviniek, hladinu hemoglobínu, kyslíkovú kapacitu krvi a normalizuje arteriovenózny rozdiel kyslíka. Zvlášť dôležitá je transfúzia plnej krvi v prípade veľkých krvných strát, keď ťažká anémia vedie k hypoxii a kritickému zníženiu tlmivej kapacity krvi.

     Priama transfúzia krvi je najúčinnejšia. Výrazný terapeutický účinok priamej transfúzie krvi je spojený s absenciou konzervačných látok (citrát sodný) a rýchlejšou adaptáciou erytrocytov darcu. Priama transfúzia krvi je indikovaná pri deficite BCC do 40-50% a viac, vysokom stupni intoxikácie a tiež pri zlyhaní infúzií veľkého množstva konzervovanej krvi a pretrvávaní nebezpečnej hypotenzie. Široké uplatnenie metódy je však obmedzené technickými ťažkosťami jej implementácie v počiatočných štádiách po úraze, v súčasnosti je nedostatok dostatočného počtu darcov. Preto sa častejšie transfúzia konzervovaná krv.

     Pri urgentnom chirurgickom zákroku je predpísaná transfúzia krvi na obnovenie a udržanie normálneho objemu, udržanie alebo normalizáciu transportu kyslíka, zvýšenie počtu leukocytov pri agranulocytóze a zvýšenie obsahu cholínesterázy v krvnej plazme počas dlhodobého pôsobenia sukcinylcholínu. Iné indikácie na transfúziu krvi prakticky neexistujú, keďže ich nemožno podložiť údajmi o biologickej hodnote konzervovanej krvi.

     Okrem toho riziko transfúzie krvi môže prevýšiť jej terapeutický účinok. Frekvencia komplikácií pri transfúzii darcovskej krvi dosahuje 10% a smrť priamo súvisiaca s infúziou krvi sa pozoruje u 0,1-2% pacientov (GA Ryabov, 1988).

     Plná krv je konzervovaná citrátovo-glukózovým (CG) alebo citrát-fosfát-glukózovým (CG) pufrom. Podľa R. D. Millera (1985) sú erytrocyty a 2,3-difosfoglycerát (2,3-DPG) lepšie konzervované v roztoku CFG. Okrem toho je obsah citrátu a draslíka v roztoku CPG o 20 % nižší ako v CH tlmivom roztoku; pH krvi konzervovanej CFG pufrom je o 0,1-0,3 vyššie; hladina ATP v takejto krvi je tiež bližšie k normálu. Bez ohľadu na typ konzervačnej látky je maximálna trvanlivosť krvi 21 dní. Doteraz sa nepodarilo vytvoriť ideálny stabilizátor krvi, preto sa pri transfúzii konzervovanej krvi vyskytujú rovnaké komplikácie a nežiaduce reakcie.

     Pridanie konzervačnej látky nezabráni strate najdôležitejších vlastností krvi. Počas skladovania sa mení sila erytrocytov a zloženie krvnej plazmy. Konzervovaná krv, na rozdiel od natívnej krvi, má oveľa menší hemostatický účinok. Závisí to od prítomnosti citranu sodného v ňom a od smrti krvných doštičiek do 3 dní v dôsledku tvorby komplexov vápnika s krvnou plazmou. Na 9. deň skladovania sa fibrín prítomný v konzervovanej krvi stiahne, čo vylučuje možnosť tretej fázy hemostázy. Súčasne klesá aktivita faktorov V a VIII zrážania krvi. S predĺžením doby použiteľnosti krvi sa zvyšuje priepustnosť erytrocytovej membrány, v dôsledku čoho draslík opúšťa erytrocyty a na jeho miesto nastupuje sodík. To vedie k akumulácii asi 2 g voľného draslíka v každom litri krvi. Táto redistribúcia katiónov mení transportnú funkciu erytrocytov. Po 3 dňoch skladovania je zabezpečených len 50 % efektívneho transportu kyslíka (V. A. Klimanský, 1979). Konzervovaná krv stabilizovaná citrátom sodným a glukózou veľmi rýchlo vedie k posunu disociačnej krivky hemoglobínu doľava. To znamená, že hemoglobín konzervovanej krvi lepšie viaže kyslík a horšie ho dodáva tkanivám. Tieto zmeny nastávajú už na konci 1. dňa skladovania a dosahujú maximum do 7. dňa. Hemotransfúzia môže viesť k rozvoju anoxie, ak sa u pacienta zvýši obsah hemoglobínu z 35 na 55% v dôsledku transfúzie veľkého množstva konzervovanej krvi. Zásobovanie tkanív kyslíkom po takejto transfúzii sa zníži, pretože krv pacienta pred transfúziou poskytla bunkám asi 40% viazaného kyslíka a po nej nie viac ako 20%.

     Zvýšenie afinity hemoglobínu konzervovanej krvi ku kyslíku sa vysvetľuje tým, že hladina 2,3-DFG v erytrocytoch počas skladovania klesá; obsah 2,3-DFG v erytrocytoch do značnej miery závisí od zloženia hemokonzervatívnej látky. Pri použití citrátovo-glukózového hemokonzervačného prípravku COLIPC č. 76 hladina 2,3-DPG v erytrocytoch prudko klesá do 3-7 dní skladovania a pri vymenovaní COLIPC č. 2 sa koncentrácia 2,3-DPG klesá pomalšie a zostáva blízko pôvodnej úrovne počas 14 dní.dní skladovania. Preto transfúzia krvi bez zohľadnenia účinku konzervačnej látky a bez korekcie ohrozuje rozvoj ťažkej anoxie. Aby sa tomu zabránilo, je potrebné normalizovať pomer katiónov medzi plazmou a erytrocytmi v krvi podanej transfúziou pridaním 5,8% roztoku chloridu sodného na každých 500 ml citrátovej krvi (hemokonzervačný prostriedok TSOLIPC č. 76). Roztok chloridu sodného normalizuje väzbu kyslíka hemoglobínom (GV Golovin et al., 1975).

     Prenos rôznych chorôb (vírusová hepatitída, syfilis, malária, spavá choroba, AIDS) pri transfúzii krvi je jedným z naj možné komplikácie. Počas transfúzie bakteriálne kontaminovanej konzervovanej krvi sú pozorované závažné reakcie a dokonca úmrtia. Množstvo gramnegatívnych tyčiniek sa dobre reprodukuje pri teplotách skladovania krvi a po transfúzii sa môže vyvinúť závažná reakcia. Predpokladá sa, že aj pri moderných kontrolách môžu byť infikované asi 2 % krvi uloženej v banke. Prvým príznakom infekcie je nástup hemolýzy (výskyt červenkastého pásu nad sedimentom erytrocytov). Neskôr sa krvné sérum sfarbí do ružova a stáva sa „lakovaným“. Toxický účinok gramnegatívnych baktérií je zosilnený prítomnosťou voľného hemoglobínu v krvi. Preto aj podozrenie na prítomnosť hemolýzy je kontraindikáciou transfúzie takejto krvi.

     Polčas rozpadu transfúznych erytrocytov za normálnych podmienok je 34 dní. Avšak približne v 30 % prípadov všetkých krvných transfúzií, najmä u pacientov, ktorí ich často opakujú, trvá prežitie červených krviniek len 14-16 dní. Pri opakovaných infúziách krvi sa telo pacienta senzibilizuje a každá následná transfúzia zvyšuje reakciu inkompatibility. Frekvencia reakcií pri prvej transfúzii krvi sa pohybuje od 0,2 do 0,7 % a pri opakovaných infúziách sa ich počet zvyšuje 10-krát. Intravaskulárna hemolýza je zvyčajne spôsobená inkompatibilitou ABO a je zaznamenaná u 0,2 % všetkých krvných transfúzií. Najčastejšie sa v klinickej praxi pozorujú alergické reakcie na transfúziu krvi, ktoré sa prejavujú urtikáriou, urtikáriou a astmatickými poruchami. Ťažký laryngeálny edém a ťažké astmatické záchvaty sú menej časté.

     1 liter konzervovanej krvi obsahuje až 8800 mmol kyseliny citrónovej. Citrátovú intoxikáciu však nespôsobuje samotný citrátový ión, ale jeho väzba na Ca 2+ ión. Preto dominujú príznaky hypokalcémie: arteriálna hypotenzia, pokles pulzného tlaku, zvýšený koncový distálny tlak v komorách a CVP, predĺženie Q-T intervalu na EKG. Zavedenie veľkých množstiev konzervačnej látky vedie k rozvoju metabolickej acidózy, najmä v prípadoch, keď je metabolizmus citrátu v pečeni narušený (ťažké ochorenie pečene, šok, dojčenské obdobie). Súčasne s poklesom pH sa zvyšuje koncentrácia draslíka v krvnej plazme. Preto sú možné tetanické kŕče a dokonca asystólia. Okrem toho s infúziou veľkého množstva citrátu sodného sa s typickou klinikou rozvinie hypertonická hydratácia. Preto je po masívnych transfúziách (5 fliaš a viac) nevyhnutná prísna kontrola obsahu iónov Na +, K +, Ca 2+ v krvnej plazme a hodnoty pH.

     Podľa G. Grubera (1985) každému dospelému pacientovi možno injekčne podať 2 litre krvi rýchlosťou nie väčšou ako 50 ml/min, bez obáv z rozvoja intoxikácie dusičnanmi.

     Keďže intoxikácia dusičnanmi je v súčasnosti extrémne zriedkavá, podávanie doplnkov vápnika sa neodporúča. Nebezpečné sú najmä pri anestézii cyklopropánom alebo halotanom (výskyt arytmií). Roztok chloridu vápenatého (10%) sa má použiť podľa prísnych indikácií (príznaky hypokalcémie - predĺženie Q-T intervalu alebo hyperkaliémia - akútna vlna T). Uprednostňovaný by mal byť roztok chloridu vápenatého, pretože obsahuje 3-krát viac vápnika ako rovnaký objem 10 % roztoku glukonátu vápenatého. Relatívna molekulová hmotnosť chlorid vápenatý je 147 a glukonát vápenatý je 448.

     Konzervovaná krv je kyselina (V. A. Agranenko, N. N. Skachilova, 1986). pH roztoku CH a roztoku CPG je 5 a 5,5. Preto okyslenie konzervovanej krvi začína okamžite: po zavedení konzervačnej látky sa jej pH zníži na 7-6,99. V dôsledku vlastného metabolizmu konzervovanej krvi sa hromadí kyselina mliečna a kyselina pyrohroznová, ktorých množstvo sa do 21. dňa rovná 5 mmol/(l deň), pH naďalej klesá na 6,8-6,6. Acidóza konzervovanej krvi je z veľkej časti spôsobená jej vysokým PCO 2, dosahujúcim 20-29,3 kPa (150-220 mm Hg).

     Následne sa s každou fľašou krvi dostáva do tela pacienta veľké množstvo iónov H +, čo výrazne znižuje tlmivú kapacitu krvi. Predhrievanie krvi tiež zvyšuje produkciu iónov H +. Pri poznaní negatívneho vplyvu acidózy na myokard možno pri masívnych krvných transfúziách očakávať rozvoj srdcového zlyhania. Aby sa predišlo tejto komplikácii, mnohí autori odporúčajú intravenózne podanie 44,6 mmol hydrogénuhličitanu sodného na každých 5 ampuliek transfúznej krvi. Moderné výskumy (RD Miller, 1985) však ukázali, že empirické podávanie hydrogénuhličitanu sodného je niekedy dokonca škodlivé. Alkalizačnú terapiu je vhodné začať po preštudovaní arteriálneho CBS (po transfúzii každých 5 krvných ampuliek), ak je stanovená diagnóza metabolickej acidózy. Zvyčajne sa zavádza polovica odhadovaného deficitu hydrogénuhličitanu sodného a potom sa CBS opäť kontroluje.

     Nadmerné podávanie hydrogénuhličitanu sodného môže spôsobiť metabolickú alkalózu, hyperosmolaritu a sprievodnú bunkovú dehydratáciu. Len v prípadoch, keď sa po transfúzii krvnej konzervy prejaví výrazná metabolická acidóza (deficit bázy nad 7 mmol/l), je indikované podanie hydrogénuhličitanu sodného.

     Veľkým záujmom je zvýšenie viskozity krvi, pretože jej teplota klesá bez zmien hematokritu. Pokles teploty krvi z 38 na 8 °C vedie k 3-násobnému zvýšeniu viskozity. Preto sa v poslednej dobe odporúča zohriať krv pred transfúziou, ale iba prirodzene. Krv vybratá z chladničky by mala stáť pri izbovej teplote 30-60 minút. Zahriatie krvi akýmkoľvek iným spôsobom zvyšuje frekvenciu potransfúznych komplikácií 2-3 krát.

     Pri krvných transfúziách veľkého množstva krvi boli najčastejšími prejavmi porúch zrážanlivosti krvi ťažká trombocytopénia, ako aj deficit faktorov V a VIII (B.V. Petrovsky, O.K. Gavrilov, Ch.S. Huseynov, 1974). Porušenie zrážanlivosti krvi je možné u každého pacienta, ak dostal transfúziu 5 litrov konzervovanej krvi alebo viac za 1 deň.

     Otrava draslíkom sa pozoruje po transfúzii veľkého množstva krvi počas dlhého skladovania, najmä u pacientov so zníženou funkciou vylučovania obličiek. Na 10. deň skladovania sa koncentrácia draslíka v krvnej plazme zvyšuje zo 4-5 na 15 mmol/l a na 21. deň táto hodnota dosahuje 25 mmol/l. Koncentrácia amoniaku v injekčnej liekovke s čerstvou krvou je 12-24 µmol/l. Po 21 dňoch skladovania sa jeho množstvo zvýši na 400-500 µmol/l.

     U pacientov s vysokou hladinou amoniaku v plazme v dôsledku ochorenia pečene, nefritídy alebo gastrointestinálneho krvácania môže zavedenie 1 injekčnej liekovky s dlhodobo uchovávanou krvou viesť k rozvoju kómy.

     V konzervovanej krvi, ako aj v kapilárach pri šoku sa môžu vytvárať lamelárne agregáty. Preto konzervovaná krv nie je vždy liekom voľby na nahradenie strateného objemu. Viskozita konzervovanej krvi sa výrazne zvyšuje v dôsledku opuchu červených krviniek. Tieto dva faktory určujú stupeň narušenia mikrocirkulácie. Preto pri zvýšenej počiatočnej viskozite nie je možné transfúzovať celú konzervovanú krv. Nižšie je uvedený charakter zmeny v citrátovej krvi počas skladovania pri teplote (4±1) °C.

     Index, µmol/l	1. deň	7. deň	14. deň	21. deň	28. deň
     Plazmatický hemoglobín	0-1,55	3,87	7,75	15,5	23,2
     pH	7	6,85	6,77	6,68	6,65
     Glukóza	19,4	16,6	13,6	11,6	10,5
     Kyselina mliečna	2,22	7,77	13,3	15,5	16,6
     Anorganické fosfáty	0,58	1,45	2,13	2,90	3,06
     Sodík	150	148	145	142	140
     Draslík	3-4	12	24	32	40
     Amoniak	21,4	185,6	191,3	485,5	571,2

     Ku komplikáciám krvných transfúzií patrí rozvoj takzvaných šokových pľúc. Bez ohľadu na čas skladovania je až 30 % erytrocytov konzervovanej krvi vo forme agregátov s priemerom 40 μm. Keď sa tieto agregáty dostanú do cievneho riečiska, usadia sa v kapilárnom filtri pľúc, zväčšia alveolárny mŕtvy priestor a výrazne zosilnia arteriovenózny skrat na úrovni pľúc. Prevenciou je transfúzia krvi cez špeciálne filtre.

     Až 25 – 30 % erytrocytov a krvnej plazmy darcu podaného transfúziou sa izoluje z obehu a ukladá sa v rôznych orgánoch a tkanivách.

     Transfúzna terapia pri akútnej strate krvi by mala kompenzovať objemový deficit, zlepšiť kapilárnu cirkuláciu a onkotický tlak krvnej plazmy, zabrániť intravaskulárnej agregácii a tvorbe mikrotrombov a mať dezagregačný účinok pre zaradenie deponovanej krvi do aktívneho krvného obehu a resekvestráciu erytrocytov. Krvná transfúzia darcu kompenzuje objemový deficit, ale nie vždy obnoví narušenú mikrocirkuláciu. Plná krv darcu sa preto používa len pri masívnej strate krvi pri operáciách s kardiopulmonálnym bypassom a pri krvácaní na pozadí ťažkého hemoragického syndrómu (akútna fibrinolýza, hemofília) a vždy v kombinácii s roztokmi nahrádzajúcimi plazmu.

     1. predchádzať poruchám zrážanlivosti krvi a rozvoju DIC. Na tento účel je potrebné po transfúzii 5-10 dávok konzervovanej krvi stanoviť počet krvných doštičiek, aktivovaný tromboplastínový čas a koncentráciu fibrinogénu. Pripravte si krvné doštičky. Pacienti, ktorí už dostali 10 jednotiek krvi a potrebujú ďalšiu transfúziu, potrebujú iba čerstvú krv;
     2. pred transfúziou vždy zahrejte krv;
     3. používajte krv s krátkou trvanlivosťou a mikrofiltre;
     4. po transfúzii každých 5 ampuliek krvi stanoviť PaO 2, PaCO 2, arteriálne pH resp. venózna krv(pre presné dávkovanie roztoku hydrogénuhličitanu sodného), obsah iónov Na +, K +, Ca 2+ v krvnej plazme;
     5. sledovať zmeny parametrov EKG pre včasnú diagnostiku porušení koncentrácie draslíka a vápnika v cirkulujúcej krvi.

     Hemolytické transfúzne reakcie sú najčastejšie výsledkom laboratórnej chyby, nesprávneho označenia alebo nesprávneho čítania etikety. Úmrtnosť na závažné reakcie je k dnešnému dňu 40-60%. V celkovej anestézii sa hemolýza zvyčajne prejavuje hypotenziou, krvácaním alebo hemoglobinúriou. Intravaskulárna hemolýza najčastejšie spôsobuje zlyhanie obličiek a DIC. Ak sa zistí komplikácia, musíte:

     1. zastaviť transfúziu krvi;
     2. udržiavať diurézu na úrovni najmenej 75-100 ml / h pomocou intravenóznej transfúzie roztokov elektrolytov, zavedením 12,5-50 g manitolu. V prípade nedostatočného účinku vstreknite 40 mg furosemidu intravenózne;
     3. alkalizovať moč a upraviť jeho pH na 8 intravenóznym podaním 40-70 mmol hydrogénuhličitanu sodného. Ďalšie dávky sa majú podávať len vtedy, ak existujú vhodné hodnoty pH moču;
     4. určiť obsah hemoglobínu v krvnej plazme a moči, ako aj počet krvných doštičiek, aktivovaný tromboplastínový čas a koncentráciu fibrinogénu v krvnej plazme;
     5. zabrániť arteriálnej hypotenzii na udržanie adekvátneho prietoku krvi obličkami;
     6. vykonať kompletnú výmennú transfúziu.

     Pri nedostatku bunkových elementov krvi je vhodné zaviesť tie, ktorých nedostatok viedol alebo môže viesť k rozvoju alebo zhoršeniu patologických prejavov. Deficit erytrocytov môže byť doplnený erytrocytovou hmotou, z ktorej 1 mm 3 obsahuje asi 10 miliónov erytrocytov. Indikácie na použitie hmoty erytrocytov: chronická alebo subakútna anémia bez hemodynamických porúch (počet erytrocytov menej ako 3 milióny, hemoglobín pod 90 g/l, resp. 6 mmol/l). Na ten istý účel sú indikované transfúzie premytých erytrocytov. Tento liek neobsahuje leuko-, trombo- a proteínové antigény, metabolity krvných buniek, prebytočné elektrolyty a konzervačné látky. Jeho zavedenie nie je sprevádzané rozvojom imunitných a pyrogénnych reakcií. Nemenej účinné sú transfúzie rozmrazených erytrocytov. Premyté a rozmrazené erytrocyty sú indikované najmä vtedy, ak anamnéza poukazuje na neadekvátne odpovede na predchádzajúce transfúzie.

     Na doplnenie objemu erytrocytov (O er) N. I. Davis a D. Siristopher (1972) navrhli nasledujúci vzorec (dávka pre všetky formy je rovnaká):

     nedostatok O er \u003d O er1 - (OP x H 2),

     kde Oer1 je normálny objem pre tohto pacienta; OP - normálny objem krvnej plazmy; H 2 - hematokrit vo venóznej krvi v čase vyšetrenia.

     Transfúzie celej darcovskej krvi alebo hmoty erytrocytov na pozadí akútnych porúch mikrocirkulácie (bez ich eliminácie) zhoršujú diseminovanú intravaskulárnu koaguláciu, znižujú reologické vlastnosti krvi a tým aj zásobovanie tkanív kyslíkom a oxidačnými substrátmi. V dôsledku toho sa vyvíjajú hrubé metabolické poruchy a vytvárajú sa predpoklady pre smrť buniek. Preto treba transfúznu terapiu pri akútnej strate krvi diferencovať v závislosti od jej objemu, intenzity, stupňa, štádia hemodynamických porúch a celkového stavu pacienta.

     Vo všetkých prípadoch sa liečba začína infúziou roztokov, ktoré zlepšujú reologické vlastnosti krvi (hemokorektory). Znižujú viskozitu krvi, zvyšujú z-potenciál a majú deagregačný účinok. Patria sem reopolyglucín, želatína a krvná plazma.

     Dávku je možné vypočítať podľa vzorca:

     deficit OP \u003d OK - (OK x H 1) / H 2

     kde OP je objem krvnej plazmy počas štúdie; OK - normálny objem krvnej plazmy pre tohto pacienta; H 1 - normálny hematokrit pre tohto pacienta; H2 - hematokrit v čase štúdie.

     Pri miernej strate krvi (do 12-15 ml / kg) nemôžete podať transfúziu krvi, ale obmedziť sa na infúziu reopolyglucínu alebo želatíny v primeranom dávkovaní v kombinácii s izotonickým roztokom chloridu sodného a Ringerovým roztokom v dávke 8- 10 ml/kg. Tieto roztoky vytvárajú rezervu intersticiálnej vody, zabraňujú dehydratácii buniek a šetria kompenzačné reakcie organizmu. Infúzia náhrad plazmy a roztokov elektrolytov v uvedených dávkach je indikovaná na chirurgické zákroky s minimálnou stratou krvi na zlepšenie centrálnej a periférnej hemodynamiky, ako aj na vytvorenie určitej objemovej rezervy v prípade náhleho krvácania. Ak krvná strata dosiahne 16-25 mg/kg, náhrady plazmy a darcovská krv by sa mali podávať transfúziou v pomere 2:1. Dávka soľných roztokov sa zvyšuje na 15 ml/kg. Pri strate krvi 30-35 ml/kg je pomer roztokov a krvi 1:1 a pri strate krvi 35 ml/kg je to 1:2. Celková dávka transfúznej terapie pri strate krvi by mala byť tým väčšia, čím väčší je deficit BCC a čím neskôr sa začnú terapeutické opatrenia.

   • krvnej plazmy [šou]

     Natívna plazma je vlastne citrátová krv bez červených krviniek a je náhradou plazmy. Z čerstvej plazmy sa pripravuje zmrazená plazma. Predbežne sa odstredí, aby sa vyzrážali vytvorené prvky, a potom sa ochladí na teplotu -20 a -30 °C. Stupeň rizika prenosu vírusová hepatitída so zavedením plazmy je to isté ako so zavedením konzervovanej krvi. Frekvencia alergických reakcií je tiež rovnaká. Výhodou suchej plazmy je dlhodobá konzervácia, znížený prenos vírusovej hepatitídy a alergických reakcií.

     Albumín tvorí asi 60 % všetkých sérových bielkovín. Udržiava koloidný osmotický tlak a bcc, transportuje tuky, sacharidy, pigmenty a iné látky do orgánov a tkanív, reguluje koncentráciu niektorých hormónov (štítna žľaza, steroid) a iónov (Ca 2+, Mg 2+) vo voľnom stave v krv . Albumín má výrazné amfotérne vlastnosti. V závislosti od pH sa správa buď ako kyselina alebo ako zásada. Molekula albumínu je extrémne hydrofilná. Obklopuje ho hustý hydratovaný obal, ktorý mu dodáva skvelú rozpustnosť vo vode, stabilitu a elektrický náboj. Albumín spôsobuje výrazný diuretický účinok. V krvnom obehu cirkuluje 5-8 dní, ale po 24 hodinách zostáva len 60% podaného množstva. Má mierny deagregačný účinok a zlepšuje mikrocirkuláciu. Zavedenie albumínu poskytuje rýchly účinok pri liečbe hypoproteinémie akejkoľvek etiológie. Roztok albumínu je dostupný v 100 ml injekčných liekovkách a jeho onkotická aktivita zodpovedá 250 ml plazmy. 10% roztok albumínu obsahuje 132 mmol/l sodíka a chlóru, 166 mmol/l glukózy a stabilizátor. Neboli zaznamenané žiadne prípady prenosu vírusovej hepatitídy transfúziou albumínu. V krvnom obehu sa zadržiava dlhšie ako iné plazmatické prípravky a má vlastnosti rozširujúce plazmu. Každý gram suchého albumínu pritiahne do cievneho riečiska okrem vstreknutého objemu 17 – 18 ml tekutiny. Albumín neinterferuje s transportom kyslíka, kým hematokrit nie je nižší ako 0,3. Na korekciu hypoproteinémie sa používa darcovská suchá a natívna plazma, albumín a proteín. Výpočet požadovanej dávky natívnej plazmy (obsahuje asi 60 g / l bielkovín) sa vykonáva podľa vzorca:

     P \u003d 8 x T x D

     kde P je celková dávka natívnej plazmy, ml; T - hmotnosť pacienta, kg; D - celkový deficit bielkovín, g/l.

     Dávka albumínu potrebná na obnovenie jeho normálnej hladiny v krvnej plazme sa určuje podľa vzorca:

     A \u003d 5 x T x D (a),

     kde A je celková dávka 10 % roztoku albumínu, ml; T - hmotnosť pacienta, kg; D(a) - deficit albumínu, g/l.

     Je žiaduce zadať vypočítanú dávku za 2-3 dni.

     V poslednej dobe rastie výroba rôznych náhrad plazmy. Použitie umelých koloidov je lákavé predovšetkým možnosťou ich získavania v neobmedzenom množstve a absenciou mnohých vedľajších účinkov charakteristických pre krvné produkty. Žiadny zo známych takzvaných roztokov na náhradu krvi nespĺňa meno, pretože kvôli absencii erytrocytov sa nezúčastňujú na transporte kyslíka.

     Náhrada plazmy je roztok, ktorý na určitý čas normalizuje stratený objem plazmy. Všetky náhrady krvi a plazmy podliehajú nasledujúcim požiadavkám: onkotický, osmotický tlak a viskozita musia byť rovnaké ako v krvi. Mali by mať jediný terapeutický účinok a uspokojivú dobu použiteľnosti, mali by sa ľahko metabolizovať a vylučovať z tela tak, aby ani po opakovaných infúziách nenarušili funkciu orgánov. Roztoky by nemali byť toxické, narúšať hemostázu a zrážanlivosť krvi, spôsobovať aglutináciu, lýzu erytrocytov a leukocytov, zasahovať do určovania krvných skupín, zasahovať do krvotvorby a syntézy bielkovín, inhibovať funkciu obličiek, znižovať MOS a zvyšovať stupeň metabolickej acidózy, senzibilizujú organizmus a spôsobujú tvorbu antigénov. Zatiaľ sa nepodarilo získať látku, ktorá by spĺňala všetky tieto požiadavky. Napriek tomu, ak to jedného dňa bude možné, potom aj potom bude nižšia ako ľudská krvná plazma, pretože nebude mať špecifické proteínové funkcie.

     Krvné náhrady majú množstvo pozitívnych vlastností: priemyselná výroba; možnosť vytvárania veľkých zásob; dlhodobé skladovanie za normálnych podmienok; transfúziu bez zohľadnenia krvnej skupiny pacienta. Neexistuje prakticky žiadne riziko prenosu chorôb. Frekvencia pyrogénnych a iných nežiaducich reakcií je minimalizovaná.

   • Dextran [šou]

     Dextran pozostáva z vysokomolekulárnych polysacharidov škrobu a glykogénu. Získava sa ako výsledok pôsobenia dextrán-sacharózy na produkty obsahujúce cukor (enzým sa tvorí pri raste určitých kmeňov baktérie leukonostok). Početné dextránové prípravky vyrábané v rôznych krajinách sú podmienene rozdelené do dvoch skupín: dextrán-70 a dextrán-40. Líšia sa len priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou. U nás sa vyrába polyglucín identický s dextránom-70 a reopoliglyukín zodpovedajúci dextránu-40; oba prípravky sa pripravujú na báze izotonického roztoku chloridu sodného.

     Koloidný osmotický tlak a schopnosť viazať vodu závisia hlavne od priemernej relatívnej molekulovej hmotnosti rôznych dextránových frakcií. Čím vyššia je relatívna molekulová hmotnosť dextránu, tým väčšia je jeho koncentrácia a koloidný osmotický tlak, ale táto závislosť nie je lineárna. 50-násobné zvýšenie relatívnej molekulovej hmotnosti zvyšuje koloidný osmotický tlak iba 2-násobne. Zistilo sa, že intravenózne podanie 1 g dextránu zvyšuje BCC o 20-25 ml v dôsledku zapojenia extracelulárnej tekutiny. Výsledky experimentálnych a klinických pozorovaní naznačujú, že intravenózne podanie dextránu-70 a dextránu-40 zvyšuje BCC, MOS, zvyšuje krvný tlak, amplitúdu pulzu a čas prietoku krvi, zlepšuje reológiu krvi, mikrocirkuláciu a znižuje periférny odpor. Trvanie volumetrického účinku dextránu závisí od relatívnej molekulovej hmotnosti, množstva podaného liečiva a počiatočného stavu pacienta. U pacientov s hypovolémiou sa zvýšenie objemu plazmy udržiava oveľa dlhšie ako u pacientov s normovolémiou. Je to spôsobené silným koloidno-osmotickým účinkom dextránu, ktorý priťahuje intersticiálnu tekutinu do cievneho riečiska. Súčasne dextrán zabraňuje opuchu buniek, ktorý vzniká v dôsledku hypoxie alebo hypotermie.

     Väčšina parenterálne podávaného dextránu sa vylučuje obličkami, pretože renálny prah preň je asi 50 000. normálna funkcia 6 hodín po infúzii sa obličkami vylúči 30 % dextránu-70 a 60 % dextránu-40 a 40 a 70 % za 24 hodín. Veľmi malé percento sa vylučuje v črevách. Zvyšná časť dextránu v tele sa metabolizuje v pečeni, slezine a obličkách na oxid uhoľnatý a vodu rýchlosťou 70 mg/kg za 24 hodín. Za takmer 2 týždne sa všetok dextrán úplne vylúči a 30 % vylučuje sa vo forme oxidu uhličitého, ktorého časť sa podieľa na tvorbe aminokyselín.

     Priepustnosť dextránu cez kapiláry závisí najmä od relatívnej molekulovej hmotnosti. Neprechádza cez placentu. Pri normálnych klinických dávkach (0,5-1 l / h) koncentrácia dextránu v krvnej plazme dosahuje 5-10 g / l. Jeho obsah v krvnej plazme a rýchlosť vylučovania močom závisia nielen od relatívnej molekulovej hmotnosti. Určuje ich aj rýchlosť infúzie, jej množstvo a počiatočný stav pacienta (hypo- alebo hypervolémia). Koncentrácia dextránu-40 v krvnej plazme klesá rýchlejšie ako dextrán-70 pri rovnakom množstve injikovaného roztoku, čo sa vysvetľuje vyššou permeabilitou molekúl s nízkou relatívnou molekulovou hmotnosťou. Molekuly s relatívnou molekulovou hmotnosťou 14 000 – 18 000 majú polčas asi 15 minút, preto 9 hodín po infúzii takmer úplne zmiznú z cievneho riečiska. Dextrán nielenže nezhoršuje funkciu obličiek, ale dokonca zvyšuje tvorbu a vylučovanie moču. Je zrejmé, že je to spôsobené zlepšením prietoku krvi obličkami, zvýšením spotreby kyslíka v dôsledku prerozdelenia prietoku krvi. Je dokázané, že mierna osmotická diuréza po podaní dextránu-40 nezávisí od samotného dextránu, ale od soľného rozpúšťadla. Avšak 10% roztok dextránu-40 má silnú hyperonkotickú schopnosť, takže u dehydratovaných pacientov sa môže použiť nielen pri súčasnej korekcii rovnováhy voda-soľ.

     Pri ťažkej hypovolémii (strata viac ako 20 % objemu krvi) sa samotný dextrán nemá podávať transfúziou, pretože môže zhoršiť bunkovú dehydratáciu. Stratený objem je kompenzovaný rovnakým množstvom dextránu, vyvážených roztokov elektrolytov a krvi. Absolútnou kontraindikáciou použitia dextránu je organické zlyhanie obličiek s rozvojom anúrie. V prípadoch prerenálneho zlyhania obličiek je indikované podávanie dextránu. Pacienti s chronickým ochorením obličiek môžu v krajnom prípade použiť len 6% roztok dextránu-70 (ten priťahuje vodu do cievneho riečiska oveľa pomalšie).

     Frekvencia alergických reakcií po infúziách dextránových prípravkov sa teraz dramaticky znížila. Vo veľmi zriedkavých prípadoch sa objavujú žihľavkové vyrážky a zvýšenie telesnej teploty. Bolo dokázané, že existujú mikroorganizmy, ktoré produkujú dextrán v ľudskom tráviacom trakte. Okrem toho je súčasťou rôznych tkanív a niektorých bielkovín. Preto zavedenie dextránu, získaného z cukru pomocou rôznych kmeňov mikróbov, môže viesť k reakciám antigén-protilátka.

     Zhlukovanie krviniek sa urýchľuje o zvýšená koncentrácia v plazmatických proteínoch (globulíny, fibrinogén) alebo iných proteínoch s vysokou relatívnou molekulovou hmotnosťou. Kvantitatívna expresia veľkosti aglutinácie je určená relatívnou schopnosťou erytrocytov agregovať (OSEA). V normálnej ľudskej plazme je OSEA 1 mm/l. Pre dextrán s relatívnou molekulovou hmotnosťou do 50 000 je to 0. So zvýšením relatívnej molekulovej hmotnosti dextránu sa OSEA rýchlo zvyšuje. Takže s relatívnou molekulovou hmotnosťou 100 000 je to 10 mm / g a jeho hodnota pre roztok fibrinogénu je 17 mm / l; to znamená, že v roztoku fibrinogénu dochádza k agregácii krviniek 17-krát rýchlejšie ako v natívnej plazme. Dextrán s veľmi vysokou relatívnou molekulovou hmotnosťou (vyššou ako 150 000) môže spôsobiť intravaskulárnu agregáciu krvi. Prípravky s relatívnou molekulovou hmotnosťou 40 000 a menej zároveň nezvyšujú rýchlosť aglutinácie. Z toho vyplýva dôležitý praktický záver: pri šokových a iných stavoch sprevádzaných poruchou mikrocirkulácie by sa nemali používať dextránové prípravky s relatívnou molekulovou hmotnosťou vyššou ako 40 000. Bolo tiež dokázané, že viskozita krvi po podaní dextránu-40 klesá a po podaní dextránu-70 sa zvyšuje. Preto k zlepšeniu mikrocirkulácie dochádza až po infúzii dextránu-40 (reopolyglucínu).

     Dextrán-70 v klinických dávkach mierne predlžuje normálny čas zrážania tým, že bráni uvoľňovaniu voľných aktívnych faktorov krvných doštičiek. Dextran-40 v dávke do 2 g / kg nemá žiadny vplyv na mechanizmy zrážania krvi. Avšak reopoliglyukín v koncentrácii 20 mg/ml krvi predlžuje čas tvorby a retrakcie fibrínu (V. S. Saveliev a kol., 1974). Frekvencia krvácania po operáciách s umelou extracirkuláciou a perfúziou dextránu-40 klesla zo 7,5 % na 3,6 %. Súčasne s trvaním perfúzie viac ako 90 minút sa zvyšuje krvácanie (W. Schmitt, 1985). Pri hypotermii podávanie dextránu-40 zvyšuje fibrinolytickú aktivitu.

     Najcennejšou vlastnosťou reopolyglucínu je jeho antitrombotický účinok. Doplnenie krvných strát počas operácie krvou a dextránom v pomere 1:1 znižuje výskyt pooperačných trombóz a tromboembólií 5-krát. Podľa G. Rickera (1987) je antitrombotický účinok rovnaký ako pri subkutánnom podávaní malých dávok heparínu. Mechanizmus tohto účinku sa vysvetľuje hemodilúciou, teda zvýšením prietoku venóznej krvi, najmä v hlbokých žilách. dolných končatín, zlepšenie prietoku krvi, ako aj priamy vplyv na proces zrážania krvi a fibrinolýzu. Zistilo sa, že lýza krvných zrazenín po infúzii dextránu je zvýšená. Prebieha súbežne so zoslabovaním priľnavosti krvných doštičiek. Oba procesy dosiahnu svoje maximum niekoľko hodín po tom, čo sa hladina dextránu v krvi tiež stane najvyššou. Pravdepodobne dextrán dočasne mení štruktúru a funkciu faktora VIII zrážania krvi.

     Zavedenie rovnakých množstiev albumínu, ktorý má rovnaký koloidný osmotický účinok ako dextrán, nezabráni rozvoju trombózy. Na prevenciu a liečbu trombózy a tromboembolických komplikácií sa odporúča nasledovné dávkovanie: 1. deň 10-20 ml reopolyglucínu na 1 kg telesnej hmotnosti intravenózne počas 4-6 hodín a polovica tejto dávky všetky nasledujúce dni až do príznakov. úplne zmizne.

     Reopoliglyukin výrazne zlepšuje priebeh infarktu myokardu, endarteritídy dolných končatín, trombózy mozgových a mezenterických ciev, ako aj omrzlín a popálenín. Absolútnymi indikáciami na použitie reopolyglucínu sú šok, sepsa, embólia a iné. akútne stavy s poruchami mikrocirkulácie (vaskulárna nedostatočnosť, umelá cirkulácia, zavedenie veľkých dávok rádioopakných látok).

   • želatína [šou]

     Na klinike sa používajú tri typy želatínových roztokov. Líšia sa východiskovým materiálom a spôsobom prípravy, ale majú rovnakú relatívnu molekulovú hmotnosť. Prípravky pozostávajú zo zmesi veľmi malých a veľmi veľkých molekúl, preto sa uvádza iba priemerná relatívna molekulová hmotnosť roztoku. Východiskovým materiálom na získanie želatíny je koža, šľachy a kosti hovädzieho dobytka. Výsledná želatína (6% roztok) sa podrobí ďalšiemu chemickému a fyzikálnemu spracovaniu až do vzniku finálnych produktov s relatívnou molekulovou hmotnosťou okolo 35 000. Je možné pripraviť želatínu aj z močoviny. U nás sa vyrába želatinol - 8% roztok jedlej želatíny s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou 20 000 ± 5 000; jeho koloidný osmotický tlak je 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vodného stĺpca).

     Približne polovica intravenózne podanej želatíny sa vylúči 1. deň. Po zavedení 500 ml želatinolu je jeho koncentrácia v krvnej plazme 7,8 g / l, po 6 hodinách sotva dosiahne 20 - 25% počiatočnej hodnoty a po 24 hodinách sa stanovia len stopy. Zatiaľ je málo údajov o metabolizme želatíny v tele. Pri dlhšom parenterálnom podávaní želatíny so značenými aminokyselinami sa po 72 hodinách zistí malé množstvo rozloženej želatíny. Preto použitie jeho liekov na parenterálnu výživu nemá zmysel. Okrem toho existujú správy o inhibičnom účinku želatíny na syntézu proteínov. Želatínové prípravky majú schopnosť zvyšovať diurézu (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).

     Želatína, rovnako ako všetky ostatné proteínové prípravky, môže pôsobiť ako antigén, čo spôsobuje tvorbu želatínových protilátok. Preto po infúziách želatíny (v 10% prípadov) sú možné reakcie antigén-protilátka. Klinicky sa prejavujú exantémom, bledosťou, hyperestéziou, akrocyanózou, začervenaním spojoviek, nevoľnosťou, kýchaním, kašľom, lisovanie bolesti v hrudníku, pocit nedostatku vzduchu, neznesiteľné svrbenie, horúčka. Táto symptomatológia je doplnená výraznou agregáciou krvných buniek. Ak porovnáme vplyv dextránových a želatínových prípravkov na stupeň agregácie erytrocytov a krvných doštičiek, ukáže sa, že dextrány s relatívnou molekulovou hmotnosťou vyššou ako 59 000 začínajú zrýchľovať agregáciu a pre želatínu stačí relatívna molekulová hmotnosť 18 000 Želatína s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou asi 35 000 teda urýchľuje ruletovú reakciu rovnakým spôsobom ako dextrán s relatívnou molekulovou hmotnosťou 75 000.

     Všetky želatínové prípravky výrazne zvyšujú viskozitu krvi, a preto sa používajú ako koagulant. Pri poruchách mikrocirkulácie je potrebné upustiť od kompenzácie strateného objemu krvnej plazmy čistými roztokmi želatíny. Je lepšie kombinovať želatínu s dextránom-40 v pomere 1: 1. Želatínové roztoky pri dlhodobom skladovaní spôsobujú pseudoaglutináciu, ktorá môže sťažiť určenie krvnej skupiny. Antitrombotický účinok želatíny je malý a zodpovedá účinku dextránu-70. Je to kvôli určitému predĺženiu času krvácania a zrážaniu krvi, ako aj hemodilúcii. Všetky v súčasnosti používané želatínové prípravky však majú menej výrazný objemový účinok ako krv, plazma alebo dextrán. Zvýšenie BCC po infúzii želatínových roztokov v prvých hodinách zodpovedá zavedenému množstvu (E. S. Uvarov, V. N. Nefedov, 1973).

     Výsledky liečby šoku pomocou želatínových roztokov sa príliš nelíšia od výsledkov, keď sa stratený objem krvi nahradí soľnými roztokmi.

   • Polyvinylpyrolidón [šou]

     Látka syntetického pôvodu je polymér vinylpyrolidónu. Výsledky skúmania účinku polyvinylpyrolidónu v experimente a na klinike dávajú dôvod na rezervovanosť voči jeho použitiu (L. V. Usenko, L. N. Aryaev, 1976), najmä jeho derivátov s vysokou relatívnou molekulovou hmotnosťou. Zistilo sa, že všetky lieky s relatívnou molekulovou hmotnosťou do 25 000 alebo viac sa čiastočne akumulujú v retikuloendoteliálnom systéme a nevylučujú sa močom po mnoho rokov (LA Sedova, 1973). Ďalší osud týchto častíc nie je známy. Údaje o tom, že sa v tele metabolizujú, zatiaľ nie sú k dispozícii. Niektorí vedci sa domnievajú, že po použití polyvinylpyrolidónových prípravkov s relatívnou molekulovou hmotnosťou okolo 40 000 sa fagocytárna aktivita znižuje.

     V domácom priemysle sa vyrába droga gemodez s priemernou relatívnou molekulovou hmotnosťou 12 600 ± 2 700, koloidným osmotickým tlakom 6,57 kPa (67 cm vodného stĺpca) a pH okolo 6. Pomocou rádioaktívnych metód sa dĺžka pobytu gemodez v tzv. cievne riečisko bolo presne určené. Zistilo sa, že tieto frakcie okamžite opúšťajú cirkuláciu a preto nemajú objemový efekt. Polyvinylpyrolidón (18% roztok) bol zistený v moči pred ukončením podávania; po 3 hodinách sa vylúčilo 48,3 % a po 6 hodinách liek v cievnom riečisku úplne chýbal. Hemodez spôsobuje mierny diuretický účinok. Vedľajšie účinky sú vyjadrené v alergických reakciách a tendencii k hypotenzii pri opakovaných injekciách.

     Hlavnou indikáciou na použitie gemodezu sú intoxikácie rôzneho pôvodu so sprievodnými poruchami mikrocirkulácie, čo je spôsobené schopnosťou polyvinylpyrolidónových frakcií viazať toxické produkty rozkladu. Niektorí zahraniční výskumníci však túto vlastnosť polyvinylpyrolidónu spochybňujú. Ako preventívne opatrenie sa nemá podať raz viac ako 1 000 ml Hemodezu. Stratený objem krvi sa dopĺňa hemodezom len zo zdravotných dôvodov. Na dosiahnutie detoxikačného účinku stačí podať 5-15 ml / kg Hemodez pre deti a 30-35 ml / kg pre dospelých. Opakovaná infúzia je možná po 12 hodinách pri rovnakej dávke.

   • škrob [šou]

     Použitie hydroxyetylškrobu ako krvnej náhrady je odôvodnené jeho terapeutickým účinkom, ktorý je veľmi blízky účinku dextránu. Nespôsobuje antigénne a toxické účinky a nenarúša procesy zrážania krvi. Získava sa zo zŕn chleba a ryže, relatívna molekulová hmotnosť je až 100 000.

     Prvé výsledky klinických štúdií poukazujú na dostatočnú účinnosť a dobrú znášanlivosť infúzií. Proces rozkladu škrobu však ešte nebol študovaný, nie je vylúčený dočasný jav akumulácie a nie je objasnený ani patofyziologický mechanizmus intolerancie škrobových roztokov u niektorých pacientov. Opatrenia na zabránenie takýmto reakciám neboli vyvinuté.

3. roztoky na parenterálnu výživu

   UMELÝ ENTERAL
   A PARENTERÁLNA VÝŽIVA

Osobitnú úlohu pri prekonávaní stresových situácií zohráva energetická efektívnosť metabolizmu, ako aj funkčná kapacita životne dôležitých systémov a parenchýmových orgánov (pečeň, pľúca, obličky), ktoré metabolizmus zabezpečujú. Nedostatok výživy je veľmi nebezpečný, pretože môže viesť k narušeniu procesov hojenia rán, rozvoju edému bez bielkovín, aktivácii rôznych infekcií v dôsledku zníženia imunobiologických obranných reakcií tela, zníženiu syntézy hormónov a enzýmy a faktory zrážanlivosti krvi.

Existuje niekoľko druhov umelej výživy: enterálna, parenterálna, kombinovaná.

Enterálna výživa

Enterálna výživa je najbližšia prirodzenej výžive a môže byť predpísaná pri absencii priamych kontraindikácií.

Najprv sa treba uistiť, že sa obnoví priechod potravy črevami (peristaltika) a skontroluje sa absorpčná schopnosť tenkého čreva so záťažou d-xylázy. Tento cukor sa aktívne vstrebáva až v tenkom čreve, v tele sa prakticky nemetabolizuje a vylučuje sa močom. Po požití 5 g lieku počas 2 hodín by sa malo močom vylúčiť najmenej 1,2 - 1,4 g. Vylúčenie menšie ako 0,7 - 0,9 g naznačuje porušenie absorpcie v čreve.

Výživa je súčasťou terapie. Ak má pacient vážne poruchy vo vodnej, acidobázickej a elektrolytovej rovnováhe, treba ich v prvom rade upraviť.

V závislosti od úrovne metabolizmu sa vypočítava denné množstvo bielkovín a energetická hodnota potravy. Je potrebné zabezpečiť, aby strava obsahovala dostatočné množstvo nenahraditeľných faktorov – aminokyselín a tukov. V tab.1. udáva sa denná potreba energetických látok, aminokyselín a draslíka v pooperačnom období s enterálnou výživou (podľa W. Abbotta, 1975) [šou] .

Tabuľka 1. Denná potreba energetických materiálov, aminokyselín a draslíka v pooperačnom období s enterálnou výživou (podľa W. Abbotta, 1975)

Okrem toho je v strave zahrnutých 150-250 g jednoduchých sacharidov. Pred predpísaním stravy určeného zloženia je potrebné napraviť porušenie rovnováhy voda-soľ a CBS parenterálnou cestou. Prvý deň sa podáva polovica vypočítanej dávky.

F.G. Lang a spoluautori (1975), W. Abbott (1985) vytvorili predpoklady na výrobu takzvaných elementárnych diét. Sú zmesou syntetických esenciálnych aminokyselín a mastné kyseliny, jednoduché sacharidy, elektrolyty, stopové prvky a vitamíny. Dávky jednotlivých zložiek sú zvolené tak, aby bola zabezpečená vyvážená strava a jej vysoká energetická hodnota. Zmesi sa vyrábajú v práškovej alebo granulovanej forme, dobre sa rozpúšťajú vo vode a majú neutrálnu chuť, nevyžadujú trávenie a absorbujú sa spravidla bezo zvyšku. Vymenovanie elementárnych diét teda zabraňuje pretečeniu tráviaceho traktu, migrácii mikroflóry a plynatosti.

V súčasnosti našlo v zahraničí uplatnenie viacero elementárnych diét (Complan, Biosorbit, Vivasorb). Ako príklad uvádzame chemické zloženie zmesi Complan. Obsahuje vyvážené množstvo bielkovín, sacharidov a tukov, ako aj esenciálne vitamíny a soli. Zmes je žltkastý prášok, ľahko rozpustný vo vode alebo inom rozpúšťadle (mlieku), má dobrú chuť, obsahuje malé množstvo tuku, škrobu a pšeničnej bielkoviny, preto je pacientmi dobre znášaný (450 g zmesi poskytuje 8368 kJ alebo 2000 kcal) [šou] .

Zloženie zmesi "Complan"
Proteín (aminokyseliny)	140 g	Vitamín B1	5,3 mg
Tuky (esenciálne mastné kyseliny)	14 g	Riboflavín	5 mg
Sacharidy (fruktóza)	200 g	Kyselina pantoténová	13,5 mg
Vápnik	3,8 g	cholín	334 mg
Fosfor	3,6 g	Vitamín B6	1,9 mg
Sodík	1,8 g	Vitamín B12	10 mcg
Draslík	5 g	Kyselina listová	250 mcg
Chlór	3,4 g	Vitamín C	45 mg
železo	36 mg	vitamín D	1100 jednotiek
jód	200 mg	Vitamín E (acetát)	24 mg
Vitamín A	5000 jednotiek	Vitamín K	5 mg

Denná dávka zmesi pre ležiaceho pacienta sa pohybuje od 112 do 450 g. Po zriedení vo vode je možné zmes vypiť alebo podávať kvapkadlom alebo tryskou.

Kŕmenie sondou je typ umelej enterálnej výživy. Zahŕňa zavádzanie tekutín a živných roztokov cez nazogastrické, nazoduodenálne, nazojejunálne polyuretánové sondy, ako aj cez ezofago-, gastro- alebo jejunostómiu, kontinuálnou (kvapkacou) alebo frakčnou metódou.

• Indikácie [šou] .
  • kóma,
  • maxilofaciálna trauma,
  • obštrukčné poškodenie hltana a pažeráka,
  • stavy so zvýšeným metabolizmom (popáleniny, sepsa, polytrauma),
  • stavy po operáciách hlavy a krku,
  • ako doplnok k parenterálnej výžive najmä v období prechodu pacientov na enterálnu výživu.
• Kontraindikácie: nepriechodnosť čriev, neutíchajúce zvracanie, proximálne črevné fistuly so silnou sekréciou.
• Pravidlá pre držanie [šou] .

  Pravidlá kŕmenia sondou

  Metóda kontinuálneho odkvapkávania: zistite umiestnenie sondy zavedením vzduchu alebo nasávaním obsahu; zrieďte injikovaný produkt na koncentráciu 2,1 kJ/ml; nastaviť rýchlosť podávania nie viac ako 50 ml / h u dospelých a ešte menej u detí; každých 6 hodín kontrolujte zvyškový obsah (ak jeho množstvo presiahne 100 ml, je potrebná prestávka na 1 hodinu); pri absencii glukozúrie, hnačky, hyperglykémie, nepríjemné subjektívne pocity a množstvo zvyškového obsahu nie je väčšie ako 100 ml, môžete zvýšiť rýchlosť podávania roztoku o 25 ml / h denne; po dosiahnutí konečnej rýchlosti podávania je možné na základe potreby energie zvýšiť energetickú hodnotu podávaných zmesí o 1/4 každých 24 hodín.

  Zlomková metóda: 1. deň každé 2 hodiny podávať 1 porciu 30-45 minút; na 2. deň po 3 hodinách podať 1 porciu rýchlosťou 45-60 minút; predĺžte interval medzi injekciami, až kým pacient nedokáže absorbovať 4-5 dávok denne; rýchlosť injekcie by nemala presiahnuť 10 ml / l a množstvo zvyškového obsahu pred ďalšou injekciou by malo byť menšie ako 100 ml.

• Povinné podmienky [šou] .

  Povinné podmienky pre kŕmenie sondou:

  1. denná kontrola telesnej hmotnosti;
  2. presná kontrola energetickej bilancie a množstva bielkovín, berúc do úvahy existujúce posuny každých 8 hodín;
  3. sledovanie polohy sondy pred každým kŕmením alebo po 6 hodinách kontinuálnou metódou;
  4. stanovenie koncentrácie glukózy a dusíkatých odpadov v moči každých 8 hodín, kým sa nestabilizuje prísun živných zmesí, potom denne;
  5. zastavenie kŕmenia s plynatosťou a hnačkou;
  6. starostlivá laboratórna kontrola;
  7. denná dôkladná starostlivosť a sanitácia ústnej dutiny, nosových dutín, gastro- alebo jejunostómia;
  8. režim maximálnej možnej motorickej aktivity.
• Zloženie zmesí na kŕmenie sondou [šou] .

  Pripravená živná zmes by mala mať vysokú energetickú hodnotu a obsahovať dostatočné množstvo plastových materiálov v relatívne malom objeme. Zloženie roztokov na zavedenie do tenkého čreva by malo byť čo najbližšie k zloženiu chymu. M. M. Baklyková a spoluautori (1976) ponúkajú 3 zmesi na sondovú výživu (tab. 2).

  Tabuľka 2. Zloženie zmesí na kŕmenie sondou
  Zloženie zmesi	Kvantitatívne zloženie zložiek zmesi, g
  	Zmes č.1	Zmes č.2	Zmes č.3
  mäsový vývar	500	1000	2000
  Varené mäso	-	200	400
  Maslo	50	50	50
  Žĺtok)	36	100	100
  Kyslá smotana	100	100	100
  mrkvová šťava	200	200	100
  jablkový džús	200	200	100
  Sušené marhule	150	100	100
  Ovsené vločky	30	30	30
  Krupicová kaša	-	-	40
  Zemiak	-	-	200

  Tieto zmesi sa odporúčajú na sondovú výživu do 5-6 dní po chirurgických zákrokoch na tráviacom trakte. Každá z možností receptúry pozostáva z častí A a B, ktoré sa uchovávajú oddelene v chladničke a zmiešajú sa bezprostredne pred použitím. Porcia B obsahuje odvar zo sušených marhúľ, mrkvovej a jablkovej šťavy. Pred použitím sa pridá odhadované množstvo vody a solí. Zadajte 400-500 ml zmesi cez sondu 3-4 krát denne. Okrem toho sa do zloženia zmesi pridáva 5 až 10 mg nerobolu raz za 3 dni.

  V súčasnosti sa na enterálnu, vrátane trubicovej, výživy používa priemyselná výroba, vyvážená z hľadiska chemického zloženia, ľahko stráviteľná zmesi živín(1 ml zmesi obsahuje 6,3-8,4 kJ, resp. 1,5-2 kcal). Väčšina z nich v objeme 1500-3000 ml má kompletnú sadu živín, vitamínov a solí.

  1. vyrobené z mlieka, smotany, vajec, vývaru a zeleninových štiav s prídavkom jemne mletých produktov (mäso, ryby, tvaroh);
  2. z produktov detskej výživy ("Malyutka", "Kid", "Zdravie" atď.);
  3. rôzne zmesi na enterálnu výživu (bielkovinové, bez tuku, bez laktózy atď.);
  4. konzervované zmesi priemyselnej výroby z prírodné produkty(mäso a zelenina, mäso a obilniny, mlieko a obilniny, mlieko a ovocie, ovocie a zelenina);
  5. priemyselné "instantné" zmesi na báze bielkovín, tukov, sacharidov rastlinného pôvodu(„Naga-Sonda“, „Zabezpečiť“, „Traumacal“ atď.);
  6. „elementárne“ diéty zo zmesi syntetických aminokyselín, jednoduchých cukrov, vitamínov, minerálov s nízkym obsahom tuku („Vivonex“, „Flexical“, „Vivasorb“ atď.).
• [šou] .

  Komplikácie enterálnej (trubičkovej) výživy

  1. Aspiračná pneumónia.

     Prevencia:

     1. neustále zdvihnuté o 30 ° hlavový koniec lôžka metódou nepretržitého odkvapkávania a najmenej 1 hodinu po sedení frakčnej výživy;
     2. prevládajúce používanie kontinuálnej metódy;
     3. sledovanie polohy sondy a množstva zvyškového obsahu každých 6 hodín;
     4. inštalácia sondy za pylorom.
  2. Hnačka.

     Prevencia:

     1. aplikácia kontinuálnej metódy;
     2. používanie produktov, ktoré neobsahujú laktózu;
     3. riedenie živných zmesí.
  3. Dehydratácia (sekundárna) v dôsledku zavedenia koncentrovaných roztokov.

     Prevencia: dodatočné vymenovanie do celkového objemu zmesi 50% vody, ak sa nepodáva iným spôsobom.

  4. metabolické poruchy.

     Prevencia: starostlivá klinická a laboratórna kontrola.

  5. Komplikácie spojené so zavedením sondy (trauma) alebo jej dlhým pobytom v tráviacom trakte (dekubitus).

     Prevencia: používanie termoplastických polyuretánových sond.

parenterálnej výživy

Indikácie [šou] .

• strata viac ako 10% telesnej hmotnosti v pred- a pooperačnom období;
• neschopnosť jesť 5 dní alebo viac (viacnásobné diagnostické štúdiečrevná obštrukcia, peritonitída, závažná infekcia);
• predĺžená IVL;
• nekrotizujúca enterokolitída, poruchy trávenia a vstrebávania potravy alebo iná život ohrozujúca patológia u predčasne narodených a novorodencov;
• vrodené vývojové chyby (črevná atrézia, tracheoezofageálne fistuly atď.);
• syndróm "krátkeho čreva";
• potreba funkčného vyloženia čriev s akútna pankreatitída, črevné fistuly, sekrečná hnačka;
• obštrukčné poškodenie črevnej trubice, ktoré bráni enterálnej výžive; ťažké zranenia a popáleniny, ktoré dramaticky zvyšujú metabolické požiadavky alebo vylučujú enterálnu výživu;
• ožarovanie alebo chemoterapia v onkologickej praxi, keď nie je možná enterálna výživa;
• niektoré zápalové ochorenia črevnej trubice;
• ulcerózna kolitída, Crohnova choroba atď.;
• kóma;
• neurologická patológia (pseudobulbárna obrna atď.), Keď sa parenterálna výživa kombinuje so sondou.

• rýchly nástup chudnutia > 10 %;
• obsah albumínov v krvi je nižší ako 35 g/l;
• hrúbka kožného záhybu v oblasti tricepsového svalu ramena je menšia ako 10 mm u mužov a menšia ako 13 mm u žien;
• obvod stredu ramena je menej ako 23 cm u mužov a menej ako 22 cm u žien;
• počet lymfocytov v krvi je nižší ako 1,2-10 9 / l;
• zníženie indexu vylučovania kreatinínu.

Pred začatím parenterálnej výživy je potrebné eliminovať také faktory ako bolesť, hypovolémia, vazokonstrikcia, traumatický šok, nadmerné kolísanie telesnej teploty.

Hlavným cieľom parenterálnej výživy je uspokojiť plastické potreby tela, zabrániť rozkladu bunkových bielkovín a tiež kompenzovať energetickú a vodnú a elektrolytovú rovnováhu. Ak sa to nedosiahne, telo využíva svoje obmedzené zásoby: glukózu, glykogén, tuk, bielkoviny; kým pacient schudne. Denná strata 10 g dusíka zodpovedá strate 60 g bielkovín, ktoré sú obsiahnuté v 250 g svaloviny. Straty sú obzvlášť veľké pri rozsiahlych operáciách.

Potreba energie sa u rôznych pacientov značne líši. Existujú maximálne, priemerné a minimálne energetické požiadavky:

V pokoji je na 1 kg telesnej hmotnosti potrebných 105 – 126 kJ (25 – 30 kcal), vrátane 1 g/deň bielkovín. V dôsledku zrýchlenia metabolizmu pri horúčke, stresových situáciách alebo po operácii sa zvyšuje potreba energie. Zvýšenie telesnej teploty o 1 °C si vyžaduje zvýšenie energie o 10 %. Minimálna energetická potreba pacienta s hmotnosťou 70 kg v pooperačnom období je 7531 kJ (1800 kcal) (Yu. P. Butylin a kol., 1968; V. P. Smolnikov, A. V. Sudzhyan, 1970; V. D. Bratus a kol., 1973 ).

Používa sa na parenterálnu výživu

• sacharidy (1 g sacharidov - 18 kJ),
• bielkoviny (1 g bielkovín - 17 kJ),
• tuky (1 g tuku - 38 kJ)
• viacsýtne alkoholy.

Žiadna z týchto látok sa nemôže podávať intravenózne suchá. Preto je na ich rozpustenie potrebné určité minimum tekutiny.

Pri plánovaní terapie treba brať do úvahy tri vzájomne súvisiace faktory: minimálnu potrebu tekutín a elektrolytov pacienta, maximálnu toleranciu tekutín, potrebu energie a rôznych liekov.

Je veľmi ťažké poskytnúť potrebnú energiu, ak objem vstrekovanej tekutiny presahuje BCC. Zároveň je známe, že uspokojenie potreby energie prudko zvyšuje maximálnu toleranciu. Minimálna potreba vody je určená efektívnym vylučovaním toxických produktov obličkami a minimálnym objemom, v ktorom je možné rozpustiť externe podávané látky. Maximálna tolerancia je určená maximálnou renálnou exkréciou a schopnosťou obličiek riediť moč. Najracionálnejší príjem je 150 ml vody na každých 418 kJ (100 kcal) bazálneho metabolizmu (VD Bratus et al., 1973). Táto hodnota sa u rôznych pacientov líši v závislosti od stavu homeostázy.

Sacharidy v parenterálnej výžive

Sacharidy sú zdrojom „veľkej“ energie, priamo sa podieľajú na intersticiálnom metabolizme, zabraňujú vzniku hypoglykémie, ketózy, vyrovnávajú nedostatok glykogénu, dodávajú „priamu“ energiu do centrálneho nervového systému a pečene. Na rozdiel od bielkovín netvoria zvyškové produkty vyžadujúce vylučovanie obličkami. Vysoko koncentrované roztoky glukózy majú diuretický účinok.

Na parenterálnu výživu sa používajú roztoky glukózy, fruktózy, sorbitolu, xylitolu a etylalkoholu. Majú rôzne hodnoty a mali by sa používať účelne. Fruktóza sa metabolizuje v pečeni, tukovom tkanive, obličkách a v črevnej sliznici. Jeho premena sa nemení ani pri poruche metabolizmu glukózy v pečeni. Fruktóza sa premieňa na glykogén rýchlejšie ako glukóza. Pri zvýšenom uvoľňovaní glukokortikoidov v pooperačnom období je tolerancia na fruktózu zachovaná a na glukózu naopak znížená. Fruktóza má silnejší antiketogénny účinok ako glukóza. Môže sa použiť bez inzulínu. Metabolizmus glukózy prebieha vo všetkých orgánoch, no potrebuje ho najmä mozog a svaly. Preto je glukóza indikovaná na dodanie energie svalom a mozgu a fruktóza je indikovaná pri poškodení pečene, ketoacidóze a v pooperačnom období. V klinickej praxi sa používajú 5%, 10% a 20% roztoky fruktózy a glukózy. Vyššie koncentrácie (30-40%) môžu vyvolať rozvoj tromboflebitídy a narušiť výmenu vody (dehydratácia v dôsledku osmotickej diurézy). Frekvencia tromboflebitídy klesá s infúziou roztokov uvedených koncentrácií do centrálnych žíl. Glukóza v množstve 10 g vyhorí do 1 hodiny.Inzulín tento proces urýchľuje. Fruktóza sa môže podávať o niečo rýchlejšie ako glukóza.

Xylitol a sorbitol sú tolerované, metabolizované bez inzulínu a majú antiketogénny účinok. Xylitol sa premieňa na kyselinu glukurónovú, preto je indikovaný najmä pri poruchách funkcie pečene. Sorbitol sa rozkladá na fruktózu. Má choleretický, diuretický a peristaltiku stimulujúci účinok a tiež zlepšuje reologické vlastnosti krvi. Negatívom je jeho zvýšené odstraňovanie obličkami, ako aj schopnosť zhoršovať metabolickú acidózu (AP Zilber, 1986).

Etylalkohol zachováva telesné bielkoviny a tuky, pôsobí ako sacharidy, rýchlo dodáva potrebnú energiu (1 g 96% etylalkoholu tvorí 29,7 kJ, alebo 7,1 kcal). Použitie etylalkoholu je kontraindikované v prípade straty vedomia a poškodenia pečene. Nemá bronchokonstrikčný účinok a v niektorých prípadoch dokonca zastavuje bronchospazmus. Etylalkohol nemôže úplne nahradiť uhľohydráty a jeho zavedenie je prípustné v dávkach, ktoré nespôsobujú intoxikáciu. Alkoholové infúzie sa môžu uskutočňovať v kombinácii s aminokyselinami a sacharidmi (P. Varga, 1983). Toxická koncentrácia alkoholu v krvi je 1,0-1,5‰, maximálna prípustná koncentrácia je 5‰. Aby sa predišlo intoxikácii, celková dávka alkoholu podaná za 1 deň by nemala prekročiť 1 g / kg pri rýchlosti podávania 5% roztoku 17-20 ml / h.

Proteíny v parenterálnej výžive

Úplnú parenterálnu výživu nemožno zabezpečiť iba cukrovými roztokmi. Uistite sa, že pokryjete svoju dennú potrebu bielkovín. V proteínovej molekule je 23 aminokyselín identifikovaných s proteínovými molekulami v ľudských tkanivách. Delia sa na nenahraditeľné a vymeniteľné. Ideálna zmes aminokyselín obsahuje dostatočné množstvo esenciálnych a neesenciálnych aminokyselín. Nižšie je uvedená minimálna denná potreba esenciálnych aminokyselín pre dospelého.

Aminokyselina	Minimálna denná potreba, g	Priemerná denná dávka, g
fenylalanín	1,1	2,2
izoleucín	0,7	1,4
Leucín	1,1	2,2
metionín	1,1	2,2
lyzín	0,8	1,6
treonín	0,5	1
tryptofán	0,25	0,5
valín	0,8	1,6

Zavedenie roztokov aminokyselín na kompenzáciu nedostatku bielkovín je indikované pri peritonitíde, ťažkej strate krvi, poškodení tkaniva, obštrukcii čriev, pneumónii, empyéme, dlhotrvajúcej drenáži rán a dutín, ascite, ťažkej dyspepsii, enteritíde, ulceróznej kolitíde, meningitíde a iných ťažké akútne ochorenia.

Relatívne kontraindikácie sú dekompenzácia srdca, zlyhanie pečene a obličiek, sprevádzané najmä zvýšením zvyškového dusíka, dekompenzovaná metabolická acidóza.

Krv, plazma, krvné sérum, albumínové a proteínové roztoky sú na parenterálnu výživu málo použiteľné. Hoci krv obsahuje asi 180 g/l bielkovín (30 g plazmatických bielkovín a 150 g hemoglobínových bielkovín), jej použitie na parenterálnu výživu je neúčinné, keďže životnosť transfúznych erytrocytov sa pohybuje od 30 do 120 dní a až po tentoraz sa bielkoviny premenia na potrebný komplex aminokyselín, ktoré pôsobia na procesy syntézy. Okrem toho hemoglobínu chýba esenciálna aminokyselina izoleucín. Proteínové frakcie krvnej plazmy sú tiež chudobné na izoleucín a tryptofán a ich polčas je veľmi dlhý (globulín – 10 dní, albumín – 26 dní).

Hodnota transfúznej krvi, plazmy a sérového albumínu má kompenzovať zodpovedajúci nedostatok: pri strate krvi - transfúzia krvi, pri nedostatku celkových bielkovín - plazma, pri deficite albumínu - zavedenie sérového albumínu.

Normálna potreba bielkovín je 1 g/kg. U ťažko chorých pacientov sa výrazne zvyšuje (W. Schmitt et al., 1985).

V klinickej praxi sú pomerne rozšírené proteínové hydrolyzáty (kazeínový hydrolyzát, hydrolyzín a aminokrovín). Pri ich infúzii treba dodržiavať nasledovné pravidlo: čím vyššia je rýchlosť podávania hydrolyzátu bielkovín, tým nižšia je jeho stráviteľnosť. Na začiatku by rýchlosť infúzie nemala prekročiť 2 ml/min. Potom sa postupne zvyšuje na 10-15 ml / min. U podvyživených pacientov so zlyhaním pečene sa musia proteínové roztoky podávať veľmi pomaly. Pri prudkom nedostatku bielkovín je možné podávať 2 litre hydrolyzátov bielkovín denne.

Zdrojovým materiálom pre proteínové hydrolyzáty je kazeín a svalové proteíny. Hlavnou výhodou týchto liekov je, že sú vyrobené z prírodných výživových produktov s fyziologickým zložením aminokyselín. Zároveň počas rozkladu bielkovín na aminokyseliny nie je vždy možné dosiahnuť úplnú hydrolýzu: v roztoku zostávajú fragmenty molekúl bielkovín, ktoré sa nielenže nepoužívajú ako živiny, ale majú aj toxické vlastnosti. Práve ony sú zodpovedné za pomerne vysoké percento alergických reakcií po infúziách (najmä opakovaných) prípravkami na hydrolýzu kazeínu.

Roztoky aminokyselín - najkompletnejšie prostriedky na parenterálnu výživu. Sú úplne nepyrogénne a stabilné. Zloženie zmesí aminokyselín sa môže meniť v závislosti od povahy ochorenia a zisteného nedostatku jednej alebo druhej aminokyseliny. V ideálnom prípade by tieto roztoky mali obsahovať všetky esenciálne aminokyseliny a tiež určité množstvo dusíka, z ktorého si telo dokáže samo vytvoriť zvyšné aminokyseliny. Kontraindikácie použitia roztokov aminokyselín sú zlyhanie obličiek s vysokou hladinou zvyškového dusíka, závažné poškodenie pečene. Denná dávka je 1-1,5 g / kg, so zvýšeným katabolizmom - 1,5-2 g / kg. Minimálna denná potreba je 0,5 g/kg. Rýchlosť intravenózneho podania u dospelých by nemala presiahnuť 2 ml / kg za 1 hodinu. Zvýšenie rýchlosti vedie k zvýšenej strate aminokyselín v moči. Vedľajšie účinky vo forme nevoľnosti alebo zvracania sú extrémne zriedkavé.

Každý roztok aminokyselín obsahuje produkty potrebné na pokrytie energetických nákladov na syntézu bielkovín a elektrolyty. Na metabolizmus 1 g dusíka je potrebných 502-837 kJ (120-200 kcal), preto je v zložení roztoku zahrnutý sorbitol alebo xylitol. Glukóza nie je na tento účel vhodná, pretože pri sterilizácii môže vytvárať toxické produkty s aminokyselinami, ktoré bránia ich ďalšej transformácii. V súčasnosti sa na klinike používa 5% izotonický roztok aminosólu (732 kJ, resp. 175 kcal), 5% hypertonický roztok aminosólu na sorbitole (1443,5 kJ, resp. 345 kcal), 5% izotonický roztok aminofusínu (753 kJ, alebo 180 kcal). Tieto roztoky obsahujú 10 mmol/l sodíka a 17 mmol/l draslíka. Domáca droga polyamín, ktorý obsahuje 13 aminokyselín a sorbitol, sa v tele ľahko vstrebáva. Obsahuje 145 mg tryptofánu v 100 ml. Denná dávka polyamínu je od 400 do 1200 ml / deň.

Spolu s proteínovými prípravkami by sa mali podávať sacharidy, ktoré dodávajú energiu. V opačnom prípade sa aminokyseliny vynakladajú na procesy disimilácie. Spolu s tým je vhodné dodatočne zaviesť vyvážené množstvo elektrolytov. Zvlášť dôležitý je draslík, ktorý sa aktívne podieľa na procese syntézy bielkovín. Súbežné podávanie anabolických steroidov, vitamínov skupiny B (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) urýchľuje normalizáciu narušenej dusíkovej bilancie (G. M. Glantz, R. A. Krivoruchko, 1983).

Tuky v parenterálnej výžive

Tuky sa úspešne využívajú v parenterálnej výžive pre ich vysoký obsah energetická hodnota: 1 liter 10% tukovej emulzie obsahuje cca 5,230 kJ (1,23 kcal). Tuky sú transportované s lipoproteínmi a absorbované z krvi pečeňou (hlavne), retikuloendoteliálnym systémom, pľúcami, slezinou a kostnou dreňou.

Pečeň a pľúca nesú hlavnú ťarchu procesu premeny tukov. V posledných rokoch boli vyvinuté metódy na výrobu dobre tolerovaných tukových emulzií, vychádzajúc z bavlníkových semien, sójových bôbov a sezamových olejov. Tieto oleje (triglyceridy) sú stabilizované 1-2 emulgátormi.

Indikácie na použitie tukov sú parenterálna výživa, ktorá sa vykonáva dlhodobo, a najmä prípady, keď je potrebné obmedzenie tekutín - zlyhanie obličiek, anúria. Medzi špeciálne indikácie patrí strata chuti do jedla, otrava barbiturátmi, tehotenstvo, predčasný pôrod a parenterálna výživa novorodencov.

Kontraindikácie: šok, porucha metabolizmu tukov (hyperlipémia, nefrotický syndróm), tuková embólia, hemoragická diatéza, akútna pankreatitída, ťažké poškodenie pečene, kóma (okrem urémie), ateroskleróza s ťažkými klinickými prejavmi, cerebrálna apoplexia a infarkt myokardu.

Dávkovanie: 1-2 g tuku na 1 kg hmotnosti každých 24 hodín Pri telesnej hmotnosti 70 kg je potrebných 100 g tuku (2 fľaštičky 10% roztoku Lipofundinu). Po užití 10-15 fľaštičiek Lipofundinu alebo Intralipidu je potrebné urobiť si prestávku na 2-3 dni a vykonať laboratórne sledovanie množstva funkčných a morfologických parametrov pečene a krvi (zrážanie krvi, stanovenie stupňa zákalu plazmy ). Odporúča sa pomalá rýchlosť infúzie. Spočiatku je rýchlosť 5 kvapiek / min, potom sa počas prvých 10 minút zvýši na 30 kvapiek a pri dobrej tolerancii môže dosiahnuť 5-8 g / h. Pri vysokej rýchlosti infúzie tukových emulzií (viac ako 20-30 kvapiek za 1 minútu) je nežiaduce vedľajšie účinky, dochádza k prekročeniu tolerančného limitu, kvôli ktorému sa podávané látky čiastočne vylučujú obličkami. Odporúča sa kombinovať tukové emulzie s roztokmi aminokyselín a pridať heparín (5 000 jednotiek na každú injekčnú liekovku Lipofundinu). Tuky sa uchovávajú v chladničke pri teplote 4 °C a pred infúziou sa zohrejú na izbovú teplotu. Nedajú sa otriasť, pretože sa ľahko deemulguje s následnými vedľajšími účinkami. Po intralipidových infúziách sme niekedy pozorovali mierne zvýšenie telesnej teploty, sčervenanie tváre, zimnicu a zvracanie (okamžitá reakcia). Neskorá reakcia na zavedenie tukov (Overludingov syndróm) je extrémne zriedkavá a pozostáva z poškodenia pečene sprevádzaného alebo bez žltačky, predĺženia testu na bróm-sulfaleín, zníženia hladiny protrombínu a splenomegálie. Súčasne sa zaznamenáva anémia, leukopénia, trombocytopénia, krvácanie. Ak je dodržané dávkovanie a rýchlosť podávania, je možné predchádzať vedľajším účinkom.

Podľa Harrisona (1983) infúzie tukovej emulzie znižujú difúznu kapacitu pľúc a znižujú PaO 2 . Sú opísané pozorovania akumulácie tuku v pľúcach predčasne narodených detí, ktoré dostávali nadmerné dávky lipidov, čo viedlo k porušeniu ventilačno-perfúzneho pomeru a k rozvoju respiračného zlyhania. Preto by sa vymenovanie lipidov a iných zložiek parenterálnej výživy u vážne chorých pacientov s príznakmi respiračného zlyhania malo vykonávať veľmi opatrne, pod starostlivou klinickou a laboratórnou kontrolou.

Pre každého pacienta by sa mal vypracovať individuálny plán infúzie, ktorý obsahuje tieto pravidlá:

1. rýchlosť podávania glukózy by nemala prekročiť rýchlosť jej využitia v tele - nie viac ako 0,5 g / (kg h);
2. zmesi aminokyselín a hydrolyzátov sa musia podávať súčasne s látkami, ktoré dodávajú energiu na ich asimiláciu (1 g podaného dusíka vyžaduje 800 kJ, resp. 3349 kcal energie);
3. dávka vitamínov rozpustných vo vode by mala byť 2-násobkom dennej potreby; pri dlhodobej parenterálnej výžive sa musia podávať aj vitamíny rozpustné v tukoch;
4. nedostatok stopových prvkov sa eliminuje transfúziou krvnej plazmy 2-3 krát týždenne a krvi (železa); potreba fosforu (30-60 mmol/deň) sa dopĺňa roztokom KH 2 PO 2 (MV Danilenko et al., 1984).

Odporúča sa kombinácia aminokyselín s koncentrovanými roztokmi cukrov a esenciálnymi elektrolytmi. V špeciálnych prípadoch sa pridávajú tukové emulzie. Na zabezpečenie začlenenia aminokyselín do syntézy bielkovín je potrebný dostatočný prísun energie. Presné dávkovanie infúznych roztokov za jednotku času je dôležité najmä u novorodencov, ako aj pri zavádzaní účinných látok. Na stanovenie požadovanej frekvencie kvapiek môžeme predpokladať, že 15-20 kvapiek tvorí 1 ml.

Parenterálna výživa je pomerne zložitý počin, pretože zbavuje telo vlastnej regulácie. Pri prvej príležitosti je potrebné aspoň čiastočne použiť enterálnu cestu. To je opodstatnené najmä u pacientov s traumatickým poranením mozgu, rozsiahlym hlboké popáleniny tetanus, u ktorého nie je možné pokryť potrebu energie len parenterálnou výživou.

V takýchto prípadoch je kombinovaná enterálna a parenterálna výživa schopná zabezpečiť potrebu bielkovín, normalizuje energiu a rovnováhu vody a soli.

Tekutinová terapia forsírovanej diurézy pri ťažkom popáleninovom šoku

metóda: podávanie osmotických diuretík terapiu náhradou elektrolytov Pri absencii závažných sprievodných ochorení sa odhadované množstvo tekutiny zvyšuje o 30%. Pre dospelých je denný objem tekutiny - 6-10 litrov - rozdelený na tri časti. polyglucín 400 ml hemodez 400 ml novokaín 250 ml glukóza 10% 400 ml sóda 4% 250 ml manitol 10% 500 ml zvonček 400 ml Dve časti dennej dávky sa podávajú počas prvých 6-9 hodín. Prvá časť 1,5-2 hodiny, druhá časť - 6-9 hodín. Tretia časť - v druhej polovici 1. dňa. Počas infúzie kontrola pulzu, tlaku, CVP, teploty, hodinovej diurézy.

Začnite infúziu glukózo-novokaínovou zmesou, so zníženým krvným tlakom - s polyglucínom. Po zavedení soda jet, manitol 10% - 500,0 alebo močovina 15% - 400,0. Pri nedostatočnom účinku (+) Lasix 40-100 mg. Na zmiernenie kŕčov obličkových ciev - novokaín, eufillin, pentamín 1 mg / kg tachyfylaxiou. Alkalinizácia plazmy pod kontrolou ASC. Slepá korekcia acidózy 4% sóda alebo trisamín 200-300 ml. Množstvo vylúčeného moču je indikátorom primeranosti infúznej liečby Rýchlosť diurézy 80-100 ml za hodinu Pri úspešnej liečbe popáleninového šoku na 2. deň sa transfúzuje 2. polovica vypočítanej tekutiny, ruší sa sóda, pridávajú sa proteínové prípravky - albumín, proteín, plazma. Vlastnosti metódy formovanej diurézy Sestry im môžu dôverovať zavedenie 2/3 dennej dávky v 1. 8-12 hod použitie diuretík na pozadí gangliovej blokády bez hypotenzie, čo umožňuje vyriešenie anúrie Následkom liečby sa štádium oligoanúrie skráti na 2-2,5 hod.Do konca 1. dňa sa pacienti zo šokového stavu prebrali. Pred oligúriou 4-6 hodín, výstup 2-3 dni.