Ide o variant dynamickej poruchy priechodnosti čreva spôsobenej znížením tonusu a peristaltickej aktivity črevnej steny. Prejavuje sa nelokalizovanými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, symetrickou distenziou brucha, zápchou a progresívnym zhoršovaním celkového stavu. Diagnostikované pomocou obyčajnej rádiografie, MSCT, ultrazvuku brušná dutina irrigoskopia a kolonoskopia. Na liečbu sa vykonáva dekompresia gastrointestinálneho traktu, perirenálne a epidurálne blokády, predpisujú sa sympatolytiká, cholinomimetiká a prokinetiká. Od chirurgické techniky využíva sa laparotomická nazogastrická intubácia čreva.

ICD-10

K56.0 Paralytický ileus

Všeobecné informácie

Paralytická alebo adynamická črevná obštrukcia (paralytický ileus, črevná paréza) je funkčná porucha motoricko-evakuačnej funkcie tráviaceho traktu, zistená u 0,2 % chirurgických pacientov. V 75-92% prípadov sa vyvinie po operáciách na brušných a retroperitoneálnych orgánoch. Až 72 % pacientov má viac ako 60 rokov. Je to najviac častá možnosť obštrukcia u dojčiat a detí. To prúdi v akútnej a chronická forma... Paretický proces sa môže rozšíriť do všetkých tráviacich orgánov alebo jedného, ​​menej často niekoľkých úsekov gastrointestinálneho traktu. Vznikajúci druhýkrát na pozadí iných chorôb následne určuje ich kliniku, priebeh a výsledok. Úmrtnosť dosahuje 32-42%.

Príčiny

V srdci paralytickej črevnej obštrukcie je progresívny pokles črevného tonusu a peristaltiky, čo komplikuje priebeh iných ochorení a patologických stavov. Podľa pozorovaní odborníkov v oblasti klinickej gastroenterológie a proktológie sú príčiny hypotenzie a črevnej atónie, ktoré vedú k narušeniu normálneho prechodu potravinových hmôt,:

• Infekčno-toxické procesy... Paralytická forma črevnej obštrukcie je najčastejšie jedným z prejavov zápalu pobrušnice, vrátane zápalu pobrušnice pooperačné obdobie... Črevná hypotenzia a spomalenie peristaltiky sú možné pri pneumónii, sepse, endogénnych a exogénnych toxických stavoch: urémia, porfyrínová choroba, otrava morfínom atď.
• Neuroreflexné faktory... Príčina rozvoja dynamickej paralytickej obštrukcie môže byť traumatická a ťažká syndróm bolesti pozorované pre číslo núdzové podmienky... Ochorenie je vyvolané žlčovou a renálnou kolikou, torziou nádorov a cystami na vaječníkoch. Atonické porušenie črevnej priechodnosti vyvoláva pooperačný stres, abdominálnu traumu.
• Neurogénne poruchy... Črevný tonus a peristaltika sa menia pri ochoreniach miechy, ktoré sú sprevádzané poruchami autonómnej regulácie tráviacich orgánov. Vývoj črevnej parézy komplikuje syringomyelia a terciárny syfilis (tabes dorzal). Adynamia čreva sa pozoruje pri poraneniach chrbtice, šindľov.
• Metabolické poruchy ... Funkčná aktivita hladkých svalových vlákien črevnej steny sa mení pri iónovej nerovnováhe (nízky obsah draslíka, horčíka, vápnika), nedostatku bielkovín a vitamínov. Porušenie peristaltiky a tonusu môže byť výsledkom hypoxie svalovej vrstvy pri mezenterickej trombóze a embólii, srdcovom zlyhaní, portálnej hypertenzii.

Špeciálnou formou adynamickej obštrukcie je idiopatická pseudoobštrukcia hrubého čreva, pri ktorej nie sú č jasné dôvody funkčná hypotenzia orgánu a mechanické prekážky v napredovaní výkaly sa nezistia ani počas operácie. Priťažujúcim faktorom pri niektorom z ochorení sprevádzaných intestinálnou hypotenziou je obmedzenie motorickej aktivity v dôsledku vážneho stavu pacienta.

Patogenéza

Mechanizmus vývoja paralytickej črevnej obštrukcie závisí od príčin ochorenia. Najčastejšie je patogenéza poruchy spojená so zvýšením aktivity sympatického oddelenia ANS, čo spôsobuje spomalenie peristaltiky, relaxáciu pylorického zvierača a chlopne Bauhinia. Porušenie inervácie sa vyskytuje na jednej z troch úrovní: pri zápale a traume sú autochtónne plexy črevnej steny podráždené a poškodené, s abdominálnou patológiou - retroperitoneálny plexus a pri poruchách chrbtice - miecha a miechové nervy.

Kľúčovou patogenetickou väzbou pri metabolickej a v niektorých prípadoch infekčno-toxickej adynamickej dysfunkcii steny hrubého, resp. tenké črevo je porušením normálnej vodivosti bunkovej membrány myocytov. Vodivosť membrány sa zhoršuje s nedostatkom niektorých iónov, vitamínov a stopových prvkov, ktoré tvoria enzýmové systémy vlákien hladkého svalstva, akumuláciou toxických metabolitov. Ďalším faktorom s nedostatkom vápnika je porušenie kontraktility myofibríl.

Existujú tri stupne vývoja paralytickej obštrukcie. V počiatočnom štádiu je pod vplyvom etiologického faktora inhibovaná peristaltika, dochádza k paréze. Ďalšie štádium sa prejavuje črevnou stázou, pri ktorej je narušená evakuácia obsahu čreva, v jeho lúmene sa hromadí kvapalina a plyny a stúpa intraintestinálny tlak. Konečné štádium je charakterizované porušením absorpčných procesov, zvýšením permeability črevnej steny, zvýšením hypovolémie a intoxikácie, hemodynamickými a viacerými orgánovými poruchami.

Symptómy

Klinický obraz ochorenia je charakterizovaný triádou symptómov: bolesť brucha, vracanie, zadržiavanie stolice a plynov. Bolesť v paralytickej forme obštrukcie je menej intenzívna, tupá, bez jasnej lokalizácie. Nevoľnosť a vracanie majú spočiatku reflexný charakter a vyskytujú sa v čase najväčšej závažnosti bolestivého záchvatu, zvratky môžu obsahovať nečistoty žlče, majú fekálny zápach. Zápcha je prerušovaný príznak, pričom niektorí pacienti vylučujú malé množstvo stolice.

Pri paralytickej črevnej obštrukcii sa tiež pozoruje symetrická brušná distenzia, možno počuť „šplechnutie“ alebo zvuk „padajúcej kvapky“. Typ dýchania pacientov prechádza do hrudníka. Od prvých hodín ochorenia je všeobecný stav narušený: dochádza k suchu v ústach, určuje sa zníženie krvného tlaku, zvýšenie srdcovej frekvencie. Pri komplikovanom priebehu patológie dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, poruche vedomia a zníženiu denného objemu moču.

Komplikácie

Ak sa paralytická obštrukcia nelieči, môže viesť k perforácii črevnej steny, ktorá sa vyvíja v dôsledku ischémie a nekrózy všetkých vrstiev. Komplikácia je zriedkavá (asi 3% prípadov), zvyčajne spôsobená nadmerným naťahovaním céka, predĺženým priebehom ochorenia a invazívnymi diagnostickými postupmi. Perforácia čreva slúži ako prognosticky nepriaznivý príznak a vedie k smrti v priemere u 40 % pacientov.

V terminálne štádium ischémia alebo v prítomnosti sprievodnej gastrointestinálnej patológie črevná obštrukcia môže byť komplikované profúznym krvácaním, ktoré ohrozuje život pacienta. Vzácnou komplikáciou akútneho obdobia ochorenia je pneumatizácia – tvorba cýst naplnených vzduchom v hrúbke steny čreva. Chronický variant ochorenia môže viesť k vzniku divertikuly alebo črevnej hernie. V dôsledku akumulácie toxínov a ich absorpcie do krvi sa vyvíja akútne zlyhanie obličiek, všeobecný syndróm intoxikácie s poškodením všetkých orgánov.

Diagnostika

Pri zistení patognomických fyzických symptómov je možné podozrenie na prítomnosť paralytickej črevnej obštrukcie (Valya, Mondor, Obukhovskaya Hospital). Diagnostické vyhľadávanie je zamerané na komplexné vyšetrenie pacienta s cieľom zistiť príčinu patologický stav... Najinformatívnejšie sú nasledujúce metódy:

• Röntgenové vyšetrenie... Obyčajný röntgen brušnej dutiny odhalí expanziu črevných slučiek, prevalenciu tekutiny alebo plynu v črevách, v dôsledku čoho neexistujú žiadne typické Kloyberove poháre. Charakteristickým znakom obštrukcie je zaoblenie črevných oblúkov, pneumatizácia je extrémne zriedkavá.
• Ultrasonografia... Abdominálny ultrazvuk sa vykonáva na vizualizáciu nadmerne natiahnutých črevných slučiek s horizontálnymi hladinami tekutín. Sonografia vám tiež umožňuje objasniť priemer čriev a hrúbku ich stien, charakteristické pre porážku dutého orgánu v paralytická forma obštrukcia.
• Tomografia... Natívne a kontrastné MSCT brušnej dutiny je vysoko informatívna diagnostická metóda so senzitivitou a špecificitou 98 %. Počas štúdie sú brušné orgány vizualizované, mechanické príčiny obštrukcie sú vylúčené, šírenie sa hodnotí zápalové procesy v črevnej stene.
• Kontrastná rádiografia hrubého čreva... Irrigoskopia slúži ako doplnková metóda na diagnostiku paralytickej obštrukcie. Diagnóza je potvrdená vizualizáciou kontrastu v céku 4 hodiny po začiatku štúdie. Podľa indikácií môže byť namiesto röntgenovej metódy predpísaná kolonoskopia.

Všeobecný krvný test odhalí miernu leukocytózu, zvýšenie hladín erytrocytov a hemoglobínu spojené so zhrubnutím v dôsledku dehydratácie. Pri biochemickom rozbore krvi s paralytickou obštrukciou sa zistí zvýšenie močoviny a kreatinínu, zníženie základných elektrolytov (chlór, draslík, horčík), hypoproteinémia v dôsledku albumínovej frakcie.

Taktiky manažmentu pacienta zahŕňajú liečbu základného ochorenia, ktoré spôsobilo črevnú adynamiu, a elimináciu symptómov črevnej obštrukcie. Poskytovať kvalifikované zdravotná starostlivosť je indikovaná hospitalizácia na chirurgickom oddelení. Úlohy patogenetickej a symptomatickej terapie sú:

• Črevná dekompresia... Na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu gastrointestinálneho traktu je inštalovaná permanentná nazogastrická sonda. Je možná retrográdna transrektálna intubácia čreva. Medzi chirurgické metódy intestinálnej dekompresie patrí gastrostómia, enterostómia alebo cekostómia so sondou.
• Črevná neuromuskulárna aktivácia... Na zvýšenie parasympatických regulačných účinkov sú indikované M-cholinomimetiká, blokátory cholínesterázy. Podávanie hormónov s oxytocytárnym účinkom a prokinetikou umožňuje aktiváciu hladkého svalstva. Nastavenie klystírov a elektrická stimulácia čriev zosilňuje lokálne reflexy.
• Blokovanie patologických impulzov... Zavedením blokátorov ganglií, epidurálnou anestéziou, opakovanými jednorazovými alebo predĺženými perirenálnymi blokádami sa preruší tok sympatikových impulzov, zníži sa bolesť, zníži sa svalové napätie a vnútrobrušný tlak. Zároveň sa zlepšuje prekrvenie črevnej steny.

Až do úplného obnovenia motorických a evakuačných funkcií sa upraví hypovolémia a poruchy elektrolytov, na udržanie hemodynamiky sa používajú lieky. Na elimináciu a resorpciu črevných plynov sa používajú karminatívne látky s penivým účinkom. Podľa svedectva je pridelený parenterálnej výživy, detoxikačná, dekontaminačná antibakteriálna a imunostimulačná terapia, hyperbarická oxygenácia. Ak je konzervatívna liečba neúčinná, naliehavo sa vykoná laparotómia s intubáciou nazogastrického čreva.

Prognóza a prevencia

Výsledok ochorenia závisí predovšetkým od času diagnózy a špecifických liečebné opatrenia... Prognóza je priaznivá, keď sa paralytická obštrukcia zistí v prvý deň po nástupe ochorenia. Pri trvaní choroby viac ako 7 dní sa letalita zvyšuje 5-krát. Primárna prevencia patologického stavu je prevencia a adekvátna terapia ochorenia, ktoré môžu prispieť k rozvoju črevnej obštrukcie.

V chirurgii urgentných stavov u detí má najväčší praktický význam paralytická črevná obštrukcia, ktorá je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou pooperačného obdobia. Pri peritonitíde, dokonca aj po odstránení zdroja jej pôvodu, sa črevná paréza vo väčšine prípadov stáva hlavnou v zložitom reťazci vývoja systémových a lokálnych porúch. Podľa OM Mishareva (1977) to bola prítomnosť parézy v 52,5% prípadov, ktorá slúžila ako hlavná indikácia na relaparotómiu.

Zvýšený vnútročrevný tlak v dôsledku parézy zhoršuje obehové poruchy v črevnej steny... Funkčné zmeny v intraintestinálnych nervových zakončeniach sú nahradené ich organickým poškodením. Strata tekutín, bielkovín, elektrolytov do lúmenu čreva, poruchy procesu absorpcie v ňom vedú k hypovolémii, poruchám centrálnej a periférnej hemodynamiky. Zvyšuje sa priepustnosť črevnej steny a hrozí sekundárna infekcia brušnej dutiny. Dehydratácia a bakteriémia uzatvárajú vzniknutý začarovaný kruh, ktorý je ťažšie prelomiť, čím viac času ubehlo od vzniku parézy.

Bolo navrhnutých a použitých množstvo metód liečby črevnej parézy. Publikované údaje o účinnosti každého z nich samostatne a ich kombinovanom použití sú heterogénne a protichodné. Svedčia o tom aj zle odôvodnené opakované operácie ťažkých črevných paréz, ktoré sa nedajú riešiť konzervatívnymi opatreniami.

Neúspech konzervatívnej liečby pooperačných črevných paréz je podľa nášho názoru spôsobený najmä týmito príčinami:

1) nedostatočné posúdenie systémových porúch vyplývajúcich z parézy a ich úlohy pri jej udržiavaní;

2) nedostatok dostatočne jasných predstáv o povahe lokálnych patofyziologických porúch vyvíjajúcich sa v črevnej stene;

3) iracionálna liečba, ktorá ignoruje staging systémových a lokálnych porúch v klinickom priebehu pooperačnej parézy.

Pooperačné obmedzenie motorickej funkcie čreva by sa malo pravdepodobne považovať za biologicky opodstatnenú, reflexnú obrannú reakciu, ktorá sa vyvíja ako odpoveď na bakteriálne, mechanické alebo chemické podráždenie pobrušnice a nervových zakončení brušných orgánov. Reťazec tohto reflexu môže byť uzavretý nielen vo vyšších, ale aj v chrbticových častiach centrálneho nervového systému. Ten je samozrejme zodpovedný za výskyt črevných paréz pri pneumónii, traume a zápalových procesoch v močovom trakte.

V súlade s modernými a patofyziologickými názormi sa domnievame, že bez ohľadu na príčiny, ktoré spôsobili črevnú parézu, jej udržiavanie napomáhajú najmä dve vzájomne súvisiace okolnosti: stupeň porúch periférneho nervového aparátu a závažnosť porúch mikrocirkulácie v črevnej stene. .

Na základe uvedených teoretických úvah a analýz klinický priebeh pooperačná parézačreva sme identifikovali tri štádiá jeho vývoja, ktoré sa navzájom líšia závažnosťou systémových a lokálnych porúch [Bairov GA, Par-ness DI, 1976]. Laboratórne štúdie uskutočnené na klinike potvrdili platnosť tejto klasifikácie.

Klinický obraz.jaetapa. Vyskytuje sa bezprostredne po operácii. V tomto štádiu parézy nie sú žiadne organické zmeny v intramurálnych plexusoch; mikrocirkulačné zmeny v stene čreva sú prechodného charakteru (spazmus arteriol a metaarteriol s arteriovenóznym posunom v cievach čreva).

Všeobecný stav pacientov, indikátory hemodynamiky a vonkajšieho dýchania, zmeny vo vodno-elektrolytovej rovnováhe sú spôsobené traumou a trvaním chirurgická intervencia, a s doplnenými stratami krvi nie sú hrozivé.

Brucho je stredne rovnomerne opuchnuté, vo všetkých jeho častiach sú zreteľne počuť peristaltické zvuky, nerovnomernej sily; vracanie je časté (ľahký obsah žalúdka) alebo zriedkavé (s malou prímesou obsahu dvanástnika). Je možné, že tomuto štádiu paralytickej obštrukcie predchádza spastické štádium, ale u pooperačného pacienta ho nie je možné klinicky zistiť.

II etapa. Pri nej spolu s funkčnými dochádza aj k organickým zmenám periférnych nervových ústrojenstiev, ktoré sú spôsobené výraznejšími poruchami mikrocirkulácie.

Celkový stav pacientov je vážny. Deti sú nepokojné, je zaznamenaná dýchavičnosť, tachykardia; krvný tlak sa udržiava na normálnych hodnotách alebo sa zvyšuje. Pri štúdiu rovnováhy voda-elektrolyt sa odhalí hyponatrémia, hypochlorémia a v niektorých prípadoch aj hypo-draslík; objem cirkulujúcej krvi (BCC) je znížený na 25 % počiatočných údajov, najmä kvôli objemu plazmy.

Brucho je výrazne natiahnuté, občas je možné počúvať jednotlivé ochabnuté peristaltické zvuky; často opakované zvracanie obsahu dvanástnika.

III etapa. V tomto štádiu parézy prevládajú morfologické zmeny v nervovom aparáte steny čreva a brušných autonómnych nervových plexusoch; zmeny v mikrocirkulácii sú charakterizované paretickou expanziou prekapilár a patologickým ukladaním krvi v kapacitných cievach. Celkový stav pacientov je veľmi vážny. Deti sú zriedkavo vzrušené, častejšie inhibované. Vyskytuje sa ostrá tachykardia a tachypnoe, pokles systolických tepien

tlak losa do 90 mm Hg. čl. (12 kPa) a nižšie, oligúria až anúria. Biochemické štúdie odhaľujú pokles BCC. v rozmedzí od 25 do 40 % počiatočných údajov, hyponatriémia, hypochlorémia, hypokaliémia, posun CBS smerom k metabolickej acidóze (metabolická alkalóza sa pomerne často pozoruje u detí mladších ako 1 rok).

Brucho je rovnomerne opuchnuté, niekedy stúpa nad rebrové oblúky; pri auskultácii nie je možné počúvať peristaltiku po celej jej dĺžke („nemé brucho“). Pri perkusiách sa najčastejšie určuje tuposť na šikmých miestach; ten druhý je do značnej miery spôsobený akumuláciou tekutiny v lúmene natiahnutých slučiek ("ťažké črevo"), a nie jej prítomnosťou vo voľnej brušnej dutine. Toto štádium parézy je charakterizované zvracaním zmiešaným so stagnujúcim „črevným“ obsahom.

II. a III. Preto je liečba pokročilej črevnej parézy takmer totožná s liečbou zápalu pobrušnice.

Klinický obraz paralytickej obštrukcie, ktorá sa vyvíja u detí s ťažkou toxikózou akejkoľvek etiológie, zvyčajne zodpovedá stavu charakteristickému pre štádium II-III.

Odlišná diagnóza vykonávané s včasnou pooperačnou adhezívnou obštrukciou. Mechanická obštrukcia sa líši od paralytickej závažnosti prvých prejavov (kŕčovité bolesti brucha, vracanie, zadržiavanie plynov a stolice, zvýšená peristaltika čriev atď.). Oveľa ťažšie je diagnostikovať skorú pooperačnú adhezívnu obštrukciu 8 hodín po jej vzniku a neskôr, keď symptóm viditeľnej peristaltiky už chýba alebo sa takmer neprejavuje. LM Roshal v takýchto prípadoch odporúča použiť irrigografiu. Prítomnosť kolabovaného hrubého čreva naznačuje mechanickú obštrukciu, jeho normálny alebo zväčšený priemer naznačuje črevnú parézu. V zložitých prípadoch by sa na diferenciálnu diagnostiku mal vykonať súbor opatrení zameraných na obnovenie motoricko-evakuačnej funkcie čreva; po opakovaných epidurálnych blokádach (2-3, s intervalom 2-2"/ 2 hod.) podať dieťaťu intravenózne dávku proserínu špecifickú pre daný vek. Pri dynamickej obštrukcii sa stav pacienta zlepšuje, ustáva zvracanie, obnovuje sa plynatosť a niekedy výkaly odchádzajú.po vykonaných opatreniach sa bolesti brucha a nadúvanie zintenzívňujú, vracanie sa stáva častejšie a nedochádza k vypúšťaniu plynov a výkalov.

Liečba paralytická črevná obštrukcia pozostáva z korekcie systémových porúch homeostázy a boja proti lokálnym prejavom parézy. Pri odstraňovaní systémových porúch má vedúcu úlohu racionálna infúzna terapia.

Opatrenia na liečbu lokálnych prejavov parézy sú podmienene rozdelené do troch skupín:

1) opatrenia zamerané na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu - neustále ozvučenie žalúdka; operačné metódy dekompresie čreva sondovaním cez gastrostómiu [Isakov Yu. F. a kol., 1980], cez enterostómiu [Misha-rev OS, Kotovich LE, 1977], cez cekostómiu, retrográdne zavedenie sondy cez konečník;

2) opatrenia zamerané na zvýšenie intestinálnej motility v dôsledku priamej aktivácie jeho nervovosvalového aparátu:

a) posilnenie tonusu parasympatickej inervácie pomocou inhibítorov cholínesterázy (proserín, nibufín), M-cholinomimetík (aceklidín);

b) aktivácia hladkého svalstva čreva (pituitrín);

c) posilnenie "lokálnych" reflexov (klystíry, črevná elektrická stimulácia);

d) účinok na črevné osmoreceptory intravenóznym podaním hypertonického roztoku chloridu sodného, ​​sorbitolu, sormantolu;

3) opatrenia zamerané na zlepšenie regionálneho prietoku krvi, prerušenie toku patologických impulzov zo zápalového ložiska a vytvorenie „funkčného odpočinku“ čreva:

a) opakovaná jednorazová perirenálna blokáda; predĺžená perirenálna blokáda;

b) opätovné zavedenie 0,25% roztoku novokaínu do brušnej dutiny;

c) intramuskulárne a intravenózne podanie gangliolytiká;

d) hyperbarická oxygenácia.

Na základe klinických pozorovaní a laboratórnych štúdií sa domnievame, že výber jednej alebo druhej metódy liečby črevných paréz, postupnosť použitia rôznych opatrení a ich racionálna kombinácia by mala byť určená predovšetkým štádiom parézy.

Pri liečbe parézy I. štádia sú účinné všetky opatrenia vedúce k zvýšeniu črevnej motility. Toto sa však musí vykonávať na pozadí účinnej pooperačnej úľavy od bolesti. Dlhodobý epidurálny blok poskytuje vynikajúci účinok; výtok plynov a v niektorých prípadoch aj stolice sme pozorovali po 1. alebo 2. injekcii anestetika do epidurálneho priestoru u 97 % pacientov s týmto štádiom parézy.

Liečba pacientov so štádiami II a III parézy je oveľa ťažšia. terapia neskorších štádiách paréza by mala byť komplexná, zameraná na nápravu lokálnych a predovšetkým systémových porúch. Pri liečbe lokálnych prejavov neskorých štádií parézy má prvoradý význam využitie finančných prostriedkov, ktoré prispievajú k vytvoreniu stavu „funkčného odpočinku“.

črevá. Na to sa na klinike od roku 1968 uprednostňuje predĺžená epidurálna blokáda.

U detí s parézou štádia II bol výtok plynov zaznamenaný až po 4-6 epidurálnych blokádach, vykonaných v intervale 2 1 / 2-3 1/2 hodiny.Vracanie prestalo po 2-3 blokáde. Stolička sa objavila po 7-9 blokáde, t.j. do polovice 2 dní.

U detí s parézou v štádiu III po 3-4 epidurálnych blokádach zmiznú nezávislé bolesti brucha, zníži sa tachykardia a dýchavičnosť; časté vracanie stagnujúcej povahy sa stáva zriedkavejším. Žalúdok je však stále „nemý“. Výskyt prinajmenšom slabej peristaltiky, zistený auskultáciou, spravidla až po 6. až 8. epidurálnom bloku, nepriamo naznačuje funkčnú „pripravenosť“ čreva na zvýšenie motorickej funkcie. Potom je intravenózne podanie dávky proserínu súvisiacej s vekom súčasne s nasledujúcou blokádou takmer vo všetkých prípadoch sprevádzané zreteľným vylučovaním plynov a bohatou riedkou stolicou. Vypúšťanie stagnujúceho tekutého črevného obsahu vedie k zníženiu hypertermie.

Pri liečbe parézy v neskorom štádiu je nevyhnutná neustála transnazálna intubácia žalúdka, pokiaľ zostáva stagnujúci charakter obsahu. Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné počítať s objemom strát každých 6 hodín a primerane ho doplniť. Frakčné kŕmenie tekutým jedlom s postupným rozširovaním stravy (berúc do úvahy základné ochorenie a povahu chirurgického zákroku) sa začína až po odstránení preťaženia žalúdka.

Použitie opatrení 2. skupiny u detí s III. štádiom parézy ju len zhoršuje a v konečnom dôsledku môže prinútiť chirurga k mimoriadne riskantnej a neopodstatnenej relaparotómii.

Pre obnovenie narušenej črevnej funkcie sú mimoriadne dôležité regionálne autonómne blokády (perirenálna, epidurálna). Antiparetický účinok epidurálnej blokády je najvýraznejší pri jej profylaktickom použití. V tejto súvislosti zvažujeme predĺženú epidurálnu anestéziu u všetkých detí operovaných pre peritonitídu, črevnú obštrukciu a iné vážnych chorôb orgány brušnej dutiny.

Pri použití dlhodobej epidurálnej anestézie u detí operovaných na peritonitídu sa javy črevnej parézy štádia II-III vo veľkej väčšine prípadov zastavia najneskôr do 2 - skorých 3 dní. Predĺžená epidurálna blokáda vedie k obnoveniu motoricko-evakuačnej funkcie čreva v prvých dňoch po operácii a tým do značnej miery zabraňuje zvýšeniu intoxikácie.

Priaznivý účinok epidurálnej blokády pri liečbe pooperačných paréz je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

1) dlhodobá regionálna „blokáda sympatika;

2) úľavu od bolesti a zníženie intraabdominálneho tlaku znížením svalového napätia;

3) zreteľný účinok zvýšenia intestinálnej motility a skorého obnovenia jeho motoricky evakuačnej funkcie.

Je ťažké preceňovať dôležitosť ktoréhokoľvek z týchto faktorov. Prvý z nich je však mimoriadne dôležitý. Len v prípade dosiahnutia regionálnej blokády sympatika pri epidurálnej anestézii možno očakávať maximálny efekt v liečbe neskorých štádií paréz a peritonitídy. Súčasne, analogicky so známym pôsobením perirenálnej blokády podľa A. V. Višnevského, epidurálna anestézia aktívne ovplyvňuje zápalový proces v brušných orgánoch odstránením angiospazmu a zlepšením mikrocirkulácie v črevnej stene a pobrušnici.

Nepriamym dôkazom priaznivého účinku epidurálnej blokády na regionálnu mikrocirkuláciu je významné zvýšenie koncentrácie antibiotika oxyglukocyklínu v tkanive apendixu a brušného exsudátu u detí s peritonitídou v porovnaní s podobnou skupinou pacientov, ktorí nepodstúpili predoperačnú epidurálnu blok [Parnes DI, Komissarov IA, 1979].

Maximálna blokáda sympatickej inervácie najviac napomáha aktivácii parasympatickej aktivity, čo vedie k zvýšeniu intestinálnej motility.

Na dosiahnutie regionálnej blokády sympatiku pri epidurálnej anestézii (v prípade jeho použitia na liečbu neskorých štádií parézy) je potrebné, aby injekčné anestetikum blokovalo korene IV-XI segmentov hrudnej chrbtice - miesto vzniku celiakálne nervy. Ako viete, veľké, malé a najmenšie celiakálne nervy tvoria sympatickú časť celiakálneho plexu, hlavné autonómne centrum pre reguláciu trofizmu a črevnej motorickej funkcie.

Nami vykonaná systematická RTG kontrola a analýza výsledkov liečby nám umožnili odhaliť prirodzenú závislosť antiparetického účinku od výšky polohy konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru. Podľa našich údajov je optimálne umiestnenie vnútorného konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru, na úrovni IV-V hrudných stavcov. U detí do 3 rokov je to možné dosiahnuť punkciou a katetrizáciou v dolnej hrudnej oblasti; vzhľadom na malú veľkosť epidurálneho priestoru pokryje anestetikum aj horné segmenty hrudníka. U starších detí je potrebné katetrizovať epidurálny priestor na úrovni VI-VIII hrudných stavcov.

Vo všetkých prípadoch je potrebné vykonať RTG kontrolu polohy katétra zavedeného do epidurálneho priestoru. Na kontrast katétra je potrebné zaviesť do jeho lúmenu akúkoľvek vo vode rozpustnú kontrastnú látku (urotrast, dioodón, verografín) v množstve 0,1-0,15 ml roztoku na každých 20 cm dĺžky katétra; mali by sa uprednostniť röntgenkontrastné katétre. Umiestnenie katétra v tieni mediálne k báze priečnych výbežkov na priamom röntgenovom snímku a pred bázou tŕňových výbežkov na laterálnej strane nám umožňuje predpokladať, že katéter je v projekcii kostného miechového kanála. Absencia symptómov blokády chrbtice po podaní „dávky účinku“ trimekaínu indikuje umiestnenie katétra v epidurálnom priestore.

Pri röntgenovom potvrdení umiestnenia katétra v epidurálnom priestore na príslušnej úrovni (IV-VI hrudné stavce), úplná absencia známok eliminácie črevných paréz po sekvenčných 6 až 8 epidurálnych blokádach je vysoko pravdepodobné, že nastala situácia, ktorá si vyžaduje opakovaný chirurgický zákrok (mechanická obštrukcia). Rovnako sa toto ustanovenie vzťahuje aj na prípady obnovenia črevnej parézy po jej dočasnom odstránení v skoršom termíne. Dlhodobá epidurálna anestézia tak umožňuje včas identifikovať rozvinuté komplikácie, ktoré sú pri konvenčnej liečbe maskované „bežnými“ črevnými parézami v prvých 3-5 dňoch pooperačného obdobia. Trvanie epidurálnej anestézie u detí s parézou štádia II-III bola 4-5 dní; ukončenie jeho realizácie v skoršom termíne v niektorých prípadoch vedie k obnoveniu paréz a núti k rekatetrizácii epidurálneho priestoru.

Od roku 1968 až po súčasnosť je dlhodobá epidurálna blokáda metódou voľby v liečbe pooperačných črevných paréz na všetkých detských chirurgických oddeleniach v Petrohrade a skúsenosti s jej používaním majú viac ako 5000 pozorovaní. V tomto období sa na liečbu paréz nikdy nepoužívali dekompresné operácie.

Na záver je potrebné ešte raz zdôrazniť, že liečba črevných paréz u detí by mala prebiehať diferencovane v závislosti od štádia ochorenia; títo pacienti vyžadujú intenzívnu starostlivosť, ktorú vykonáva chirurg a špecialista na resuscitáciu.

Paralytická črevná obštrukcia je nebezpečný stav, pretože pri absencii správnej liečby vedie k úplnej paralýze orgánu. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí v strednom veku a tiež u dôchodcov.

Symptómy ochorenia najskôr pripomínajú rôzne ochorenia tráviaceho traktu., preto je ťažké diagnostikovať včas. Ak máte podozrenie na paralytickú obštrukciu, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom, aby sa mohla začať správna liečba.

Pri paralytickej črevnej obštrukcii dochádza k poklesu tonusu črevného svalstva a pozoruje sa aj oslabenie peristaltiky. Kvôli tejto patológii dochádza k narušeniu uvoľňovania látok z vnútorného orgánu, čo negatívne ovplyvňuje stav pacienta. V medicíne sa rozlišuje mechanická a dynamická obštrukcia.

Bez ohľadu na typ, ak sa objavia príznaky, musíte urýchlene navštíviť lekára. Toto ochorenie môže viesť k smrti pacienta, ak sa mu nepomôže.

Vo väčšine prípadov je potrebná diagnostika ochorenia. Do tejto chvíle by človek nemal používať lieky proti bolesti, robiť klystíry ani výplachy žalúdka. Takéto opatrenia môžu mazať klinický obraz, kvôli čomu nebude možné stanoviť presnú diagnózu.

Príčinou paralytickej črevnej obštrukcie sú často iné ochorenia, najmä tie, ktoré pacient nelieči. Preto by ste mali starostlivo sledovať svoje zdravie, aby ste sa nemuseli stretnúť s inými patologiami.

Je dôležité poznať príznaky ochorenia, ak nechcete čeliť vážnym komplikáciám a nezvratným následkom.

Dôvody vzhľadu

Paralytická črevná obštrukcia sa neprejavuje v zdravých ľudí ktorí nemajú vážne choroby... Malo by byť zrejmé, že črevná paréza nie je nezávislou chorobou, pretože to sa vyskytuje na pozadí iných patológií. Preto stojí za to vedieť, aké choroby vedú k tomu, že človek trpí patológiou. gastrointestinálny trakt.

Čo vedie k obštrukcii:

• Porušenie hernie a volvulusu.
• Prekrytie lúmenu s adhéziami, ktoré môžu vzniknúť v súvislosti s prenesenou operáciou.
• Prítomnosť žlčových kameňov, helmintov a cudzie telesá v črevách.
• Zápalové ochorenia brušnej dutiny.
• Pankreatitída, ktorú človek nevylieči.
• Avitaminóza a srdcové zlyhanie.
• Diabetes mellitus, pásový opar.
• Srdcový infarkt a trombóza.
• Výskyt traumy brušnej dutiny.

Môže sa objaviť prekážka v dôsledku toho, čo bolo urobené chirurgická intervencia... zvyčajne túto patológiu dochádza bezprostredne po operácii, najmä ak osoba nedodržiava opatrenia predpísané lekárom. V tomto prípade sa prekážka označuje ako dynamický typ.

Bez ohľadu na to, čo spôsobilo chorobu, stojí za to oboznámiť sa s jej príznakmi. Keď sa zistia prvé príznaky, musíte navštíviť nemocnicu, aby bolo možné stanoviť presnú diagnózu. Ak sa potvrdí črevná obštrukcia paralytického typu, potom budete musieť konať tak, ako hovorí lekár.

Hlavné príznaky

Črevná paréza môže začať náhle a postupne sa prejaviť. Po prvé, existuje bolestivý syndróm, ktorý postihuje brucho. Hneď ako začne útok, je človek nútený zaujať určitú polohu tela, čo vám umožňuje zmierniť utrpenie.

Bolesť je prenikavá a sprevádza ju studený pot, nízky krvný tlak a tachykardia.

Ďalšie príznaky:

• Nadúvanie. Pomerne často pozorované u osoby, ktorá trpí črevnou obštrukciou.
• Zvýšená telesná teplota. Nestáva sa to vo všetkých prípadoch, ale stále je to dosť často prítomné.
• Nevoľnosť a zvracanie. Obštrukcia má charakteristické črty, napríklad vo zvratkoch sú najprv prítomné potravinové prvky a potom sa objaví žlč. Ako choroba postupuje, človek začína fekálne zvracanie, ktoré obsahuje obsah čreva. Má mimoriadne nepríjemný zápach.
• Človek má problémy s vyprázdňovaním, objavuje sa zápcha či hnačka.
• Často sa pozoruje nadúvanie, plyny hojne unikajú.
• Brucho nadobúda nepravidelný tvar, čo tiež naznačuje obštrukciu.

Osoba by mala byť upozornená na tieto príznaky, pretože sú dôvodom na vyhľadanie lekárskej pomoci. Paralytická črevná obštrukcia sama od seba nezmizne, môže byť smrteľná.

Etapy

Má tri štádiá, ktoré sa vyvíjajú pri absencii správnej liečby. Spravidla trvá asi dva dni, kým sa človek dostane do posledného štádia. Preto nemôžete váhať, ak nechcete čeliť komplikáciám.

• V prvej etape sťažuje sa pacient bolestivé pocity v oblasti brucha a plynatosti. Tieto prejavy je možné zamieňať s mnohými problémami gastrointestinálneho traktu, preto nie je možné stanoviť diagnózu iba na nich. počiatočné štádium trvá od dvoch do dvanástich hodín, po ktorých začína ďalšia etapa.
• Druhý stupeň vývoj trvá už od 12 do 36 hodín a spolu s ním sa bolesť začína znižovať. Pacient si môže myslieť, že sa mu to uľahčilo a problém čoskoro zmizne sám, ale namiesto zotavenia sa začnú príznaky dehydratácie a otravy tela.
• Posledná etapa sa môže objaviť o dva dni alebo o niečo neskôr. Osoba zaznamenáva zhoršenie blahobytu a negatívne symptómy sa prudko zintenzívňujú. Existujú známky poškodenia vnútorných orgánov. Zvyšuje sa dehydratácia a je ovplyvnený nervový systém. Naliehavá potreba získať odbornú pomoc, inak bude osoba smrteľná.

Najlepšie je poradiť sa s lekárom, keď sa objavia iba prvé príznaky. Aj keď pacient v skutočnosti netrpí paralytickým ileom, stále bude užitočné uistiť sa, že je všetko v dobrom zdravotnom stave.

Pri potvrdení diagnózy je dôležité urobiť všetko, čo vám lekár povie. V inej situácii bude človek čeliť nepriaznivému výsledku, pretože samoliečba neprinesie požadované výsledky.

Diagnóza ochorenia

Samozrejme, diagnostika ochorenia sa neobmedzuje len na vymenovanie príznakov. Na stanovenie diagnózy nebude stačiť, aby lekár vedel o obavách pacienta. Bude potrebné urýchlene podstúpiť vyšetrenia, aby bolo možné urobiť presný záver.

• Najprv musíte darovať krv na analýzu, aby ste mohli identifikovať prítomnosť patologických zmien v nej.
• Budete tiež potrebovať röntgenové vyšetrenie brušnej oblasti, aby ste pochopili, s čím presne je človek chorý.
• Okrem toho môže lekár predpísať ultrazvukové vyšetrenie, ak po vyššie uvedených štúdiách nie je možné získať všeobecný obraz o chorobe.
• Pri prvom vyšetrení bude lekár venovať pozornosť stavu jazyka, pretože by mal byť suchý a s bielym povlakom. Pozrie sa aj na žalúdok - s paralytickou obštrukciou je opuchnutý a nerovnomerne. Hneď po stanovení diagnózy sa začne okamžitá liečba. Ak sa všetko urobí včas, osoba bude zachránená.

Liečebné metódy

Pacient nemusí očakávať, že bude liečený doma, ak sa potvrdí črevná obštrukcia. Nevyhnutná bude hospitalizácia na chirurgickom oddelení, aby bola pomoc poskytnutá včas. Obštrukcia je charakterizovaná nárastom symptómov, a to sa deje rýchlo. Tiež človek začína trpieť výraznou dehydratáciou, ktorú tiež nemožno ignorovať.

Pred lekárskym vyšetrením by človek nemal používať lieky proti bolesti, ako aj preháňadlá. Nie je dovolené robiť klystíry a opláchnuť žalúdok, aby nedošlo k mazaniu príznakov. Po stanovení diagnózy sa vykoná množstvo činností.

Konzervatívna liečba zahŕňa použitie prostriedkov, ktoré sa používajú na blokovanie črevných impulzov. Tiež je človeku predpísaný Reomacrodex a chlorid draselný na stimuláciu orgánu. Okrem tohoto drogy, musíte použiť sifónový klystír. Je dôležité použiť finančné prostriedky, ktoré odstránia intoxikáciu tela a zlepšia intestinálnu motilitu.

Je to nevyhnutné v prípadoch, keď konzervatívne opatrenia už nepomôžu. Osoba bude uvedená do spánku pomocou úplnej anestézie. Na evakuáciu po operácii budete musieť vykonať nazointestinálnu intubáciu. Budete tiež musieť odstrániť stázu, preto sa vykonávajú chirurgické zákroky. Hneď po vykonaní chirurgického zákroku sa z osoby odstráni toxický obsah. Po ukončení operácie sa črevá vypláchnu a vypustia.

Ak sa objaví paralytická črevná obštrukcia, bude dôležité nielen odstrániť samotnú patológiu, ale aj postarať sa o liečbu choroby, ktorá spôsobila problém. Ako už bolo spomenuté, črevný rez nie je sám osebe chorobou. To znamená, že je potrebné nielen liečiť, ale ak je to možné, eliminovať sprievodné ochorenie.

Je dosť ťažké predpovedať, ako paralytická obštrukcia skončí. Koniec koncov, veľa závisí od toho, čo presne spôsobilo patológiu. Ak príčina nie je život ohrozujúca, potom sa spravidla pozoruje pozitívny výsledok. Veľa bude tiež závisieť od toho, ako správne bude zvolená liečba, ako aj od toho, v akom štádiu je ochorenie.

Je nevyhnutné dbať na to, aby nedošlo k recidíve črevnej obštrukcie. Je to najpravdepodobnejšie, ak bola osoba diagnostikovaná. Aby sa zabránilo opätovnému výskytu patológie, bude potrebné vykonať preventívne opatrenia. Najmä musíte prehodnotiť svoju stravu a zbaviť sa zlé návyky... Črevnú obštrukciu nemožno ignorovať a čakať, kým neprejde sama, pretože to povedie k nebezpečným následkom.

Detská chirurgia: poznámky z prednášok M. V. Drozdova

2. Paralytická črevná obštrukcia

V chirurgii urgentných stavov u detí má najväčší praktický význam paralytická črevná obštrukcia, ktorá je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou pooperačného obdobia.

V prítomnosti peritonitídy (aj po odstránení zdroja jej pôvodu) intestinálna paréza vo väčšine prípadov získava vedúcu úlohu v zložitom reťazci vývoja systémových a lokálnych porúch.

Zvýšený intraintestinálny tlak v dôsledku parézy zhoršuje obehové poruchy v črevnej stene.

Funkčné zmeny v intraintestinálnych nervových zakončeniach sú nahradené ich organickým poškodením.

Strata tekutín, bielkovín, elektrolytov v lúmene čreva, narušenie procesu absorpcie v ňom vedie k hypovolémii. zodpovedajúce porušenia centrálnej a periférnej hemodynamiky.

Zvyšuje sa priepustnosť črevnej steny, hrozí sekundárna infekcia brušnej dutiny. Dehydratácia a bakteriémia uzatvárajú vzniknutý začarovaný kruh, ktorý je ťažšie prelomiť, čím viac času ubehlo od vzniku parézy.

Zlyhanie konzervatívnej liečby pooperačnej črevnej parézy je spôsobené najmä týmito dôvodmi:

1) nedostatočné posúdenie systémových porúch vyplývajúcich z parézy a ich úlohy pri jej udržiavaní;

2) nedostatok dostatočne jasných predstáv o povahe lokálnych patofyziologických porúch vyvíjajúcich sa v črevnej stene;

3) iracionálna liečba, ktorá ignoruje staging systémových a lokálnych porúch v klinickom priebehu pooperačnej parézy.

Pooperačné obmedzenie motorickej funkcie čreva by sa malo pravdepodobne považovať za biologicky opodstatnenú, reflexnú obrannú reakciu, ktorá sa vyvíja ako odpoveď na bakteriálne, mechanické alebo chemické podráždenie pobrušnice a nervových zakončení brušných orgánov.

Reťazec tohto reflexu sa dá uzavrieť nielen vo vyšších. ale aj v chrbticových častiach centrálneho nervového systému. Ten je samozrejme zodpovedný za výskyt črevných paréz pri pneumónii, traume a zápalových procesoch močového traktu.

V súlade s modernými patofyziologickými názormi sa verí, že bez ohľadu na príčiny, ktoré spôsobili črevnú parézu, jej udržiavanie podporujú najmä dve vzájomne súvisiace okolnosti: stupeň porúch periférneho nervového aparátu a závažnosť porúch mikrocirkulácie v črevnej stene. .

Klinický obraz

Etapa I vzniká bezprostredne po operácii. V tomto štádiu parézy nie sú žiadne organické zmeny v intramurálnych plexusoch; mikrocirkulačné zmeny v črevnej stene sú prechodné (spazmus arteriol a metaarteriol s arteriovenóznym posunom v cievach čreva).

Celkový stav pacientov, ukazovatele hemodynamiky a vonkajšieho dýchania, posuny vo vodno-elektrolytovej rovnováhe sú spôsobené traumou a trvaním chirurgického zákroku a pri doplnenej strate krvi neohrozujú.

Brucho je mierne, rovnomerne opuchnuté, s auskultáciou, peristaltické zvuky, nerovnomerné v sile, sú jasne počuť; vracanie je časté (ľahký obsah žalúdka) alebo zriedkavé (s malou prímesou obsahu dvanástnika). Je možné, že tomuto štádiu paralytickej obštrukcie predchádza spastické štádium, ale klinicky ho nemožno u pooperačného pacienta zistiť.

Etapa II... Pri nej spolu s funkčnými zmenami dochádza aj k organickým zmenám periférnych nervových ústrojenstiev, ktoré sú spôsobené výraznejšími poruchami mikrocirkulácie.

Celkový stav pacientov je vážny. Deti sú nepokojné, je dýchavičnosť, tachykardia; krvný tlak sa udržiava na normálnych hodnotách alebo sa zvyšuje.

Pri štúdiu rovnováhy voda-elektrolyt sa odhalia: hyponatrémia, hypochlorémia, v niektorých prípadoch hypokaliémia; BCC klesá na 25 % v porovnaní s počiatočnými údajmi, najmä kvôli objemu plazmy.

Brucho je výrazne opuchnuté, pri auskultácii je občas možné počúvať pomalé jednotlivé peristaltické zvuky; často opakované zvracanie obsahu dvanástnika.

Stupeň III... V tomto štádiu parézy dominujú morfologické zmeny v nervovom aparáte črevnej steny a brušných autonómnych nervových plexusoch; mikrocirkulačné zmeny sú charakterizované paretickou expanziou prekapilár a patologickým ukladaním krvi v kapacitných žilách. Celkový stav pacientov je veľmi vážny.

Deti sú zriedkavo vzrušené, častejšie inhibované. Vyskytuje sa prudká tachykardia a tachypnoe, pokles systolického krvného tlaku na 90 mm Hg. čl. a nižšie, oligúria až anúria, With biochemický výskum odhaľuje: pokles BCC v rozmedzí od 25 do 40 % v porovnaní s počiatočnými údajmi, hyponatriémiu, hypochlorémiu, hypokaliémiu, posun CBS smerom k metabolickej acidóze (metabolická alkalóza sa pomerne často pozoruje u detí mladších ako jeden rok).

Brucho je náhle, rovnomerne opuchnuté, niekedy stúpa nad rebrové oblúky; pri auskultácii nie je možné počúvať peristaltiku v celej jej dĺžke - "nemé brucho".

Pri perkusiách sa najčastejšie určuje tuposť na šikmých miestach; ten druhý je skôr spôsobený akumuláciou tekutiny v lúmene natiahnutých slučiek ("ťažké črevo") ako jej prítomnosťou vo voľnej brušnej dutine. Toto štádium parézy je charakterizované zvracaním zmiešaným so stagnujúcim črevným obsahom.

Štádiá II a III črevnej parézy sú najčastejšie prejavom zápalu pobrušnice, ktorý sa naďalej rozvíja aj napriek rýchlemu odstráneniu zdroja jeho výskytu. Preto je liečba pokročilej črevnej parézy takmer totožná s liečbou zápalu pobrušnice.

Klinický obraz paralytickej obštrukcie, ktorá sa vyvíja u detí s ťažkou toxikózou akejkoľvek etiológie, zvyčajne zodpovedá stavu charakteristickému pre toto štádium,

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s včasnou pooperačnou adhezívnou obštrukciou.

Mechanická obštrukcia sa líši od paralytickej závažnosti jej prvých prejavov (kŕčovité bolesti brucha, vracanie, zadržiavanie plynov a stolice, zvýšená peristaltika čriev).

Oveľa ťažšie je diagnostikovať skorú pooperačnú adhezívnu obštrukciu 8 a viac hodín po jej vzniku, keď už príznak viditeľnej peristaltiky chýba alebo sa takmer neprejavuje. LM Roshal v takýchto prípadoch odporúča použiť kontrastnú irrigografiu.

Prítomnosť kolabovaného hrubého čreva naznačuje mechanickú obštrukciu, jeho normálny alebo zväčšený priemer naznačuje črevnú parézu.

V zložitých prípadoch by sa na diferenciálnu diagnostiku mal prijať súbor opatrení na obnovenie motorickej evakuačnej funkcie čreva; po opakovaných epidurálnych blokádach (2–3 s intervalom 2–2,5 h) intravenózne podajte dieťaťu dávku proserínu primeranú veku.

Pri dynamickej obštrukcii sa stav pacienta zlepšuje, vracanie sa zastaví, prietok plynu sa obnoví a niekedy aj stolica odchádza.

Pri mechanickej obštrukcii sa po vykonaných opatreniach zväčšujú bolesti brucha a opuchy, zvracanie je častejšie, nedochádza k vypúšťaniu plynov a stolice.

Liečba

Liečba paralytickej črevnej obštrukcie pozostáva z korekcie systémových porúch homeostázy a boja proti lokálnym prejavom parézy. Pri odstraňovaní systémových porúch má vedúcu úlohu racionálna infúzna terapia.

Opatrenia na liečbu lokálnych prejavov parézy možno podmienečne rozdeliť do troch skupín.

1. Opatrenia zamerané na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu: nepretržité ozvučenie žalúdka; operačné metódy dekompresie čreva sondovaním cez gastrostomickú sondu, cez enterostómiu, cez cekostómiu, retrográdne zavedenie sondy cez konečník.

2. Opatrenia zamerané na zvýšenie intestinálnej motility v dôsledku priamej aktivácie jeho nervovosvalového aparátu:

1) posilnenie tonusu parasympatickej inervácie pomocou inhibítorov cholínesterázy (proserín), M-cholinomimetík (aceklidín);

2) aktivácia hladkého svalstva čreva (pituitrín);

3) posilnenie lokálnych reflexov: klystíry, črevná elektrická stimulácia;

4) účinok na črevné osmoreceptory intravenóznym podaním hypertonického roztoku chloridu sodného sorbitolu, sormantolu.

3. Opatrenia zamerané na zlepšenie regionálneho prekrvenia, prerušenie toku patologických impulzov zo zápalového ložiska a vytvorenie „funkčného pokoja“ čreva:

1) opakovaná jednorazová perirenálna blokáda; predĺžená perirenálna blokáda;

2) opätovné zavedenie 0,25% roztoku novokaínu do brušnej dutiny;

3) intramuskulárne a intravenózne podanie gangliolytík;

4) predĺžená epidurálna blokáda;

5) hyperbarické okysličenie.

Pri liečbe parézy v neskorom štádiu je nevyhnutná neustála transnazálna intubácia žalúdka, pokiaľ zostáva stagnujúci charakter obsahu. Pri vykonávaní parenterálnej výživy je potrebné počítať s objemom strát každých 6 hodín a primerane ho doplniť.

Frakčné kŕmenie tekutým jedlom s postupným rozširovaním stravy (berúc do úvahy základné ochorenie a povahu chirurgického zákroku) sa začína až po odstránení preťaženia žalúdka.

Použitie opatrení druhej skupiny u detí s III. štádiom parézy ju len zhoršuje a v konečnom dôsledku môže chirurga prinútiť k mimoriadne riskantnej a neopodstatnenej relaparotómii.

Pre obnovenie narušenej črevnej funkcie majú prvoradý význam regionálne autonómne blokády (perirenálne, epidurálne). Antiparetický účinok epidurálnej blokády je najvýraznejší pri jej profylaktickom použití.

V tomto ohľade je predĺžená epidurálna anestézia absolútne preukázaná u všetkých detí operovaných na peritonitídu, črevnú obštrukciu a iné závažné ochorenia brušných orgánov.

Pri dlhodobej epidurálnej anestézii u detí operovaných na peritonitídu dochádza v prevažnej väčšine prípadov k zastaveniu javov črevných paréz štádia II – III najneskôr do 2 - skorých 3 dní.

Predĺžená epidurálna blokáda vedie k obnoveniu motoricko-evakuačnej funkcie čreva v prvých dňoch po operácii a tým do značnej miery zabraňuje rastu intoxikácie.

Priaznivý účinok epidurálnej blokády pri liečbe pooperačných paréz je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

1) dlhodobá regionálna blokáda sympatiku;

2) úľavu od bolesti a zníženie intraabdominálneho tlaku znížením svalového napätia;

3) zreteľný účinok zvýšenia intestinálnej motility a skorého obnovenia jeho motoricky evakuačnej funkcie.

Je ťažké preceňovať dôležitosť ktoréhokoľvek z týchto faktorov. Prvý z nich je však mimoriadne dôležitý.

Len v prípade dosiahnutia regionálnej blokády sympatika pri epidurálnej anestézii možno očakávať maximálny efekt v liečbe neskorých štádií paréz a peritonitídy.

Súčasne, analogicky so známym pôsobením perinefrálnej blokády podľa A. V. Vishnevského, epidurálna anestézia aktívne ovplyvňuje zápalový proces v brušných orgánoch odstránením angiospazmu a zlepšením mikrocirkulácie v črevnej stene a pobrušnici.

Maximálna blokáda sympatickej inervácie najviac napomáha aktivácii parasympatickej aktivity, čo vedie k zvýšeniu intestinálnej motility.

Na dosiahnutie regionálnej blokády sympatiku pri epidurálnej anestézii (v prípade jeho použitia na liečbu neskorých štádií parézy) je potrebné, aby injikované anestetikum blokovalo korene IV – XI hrudných miechových segmentov – miesto vzniku celiakálne nervy. Ako viete, veľké, malé a najmenšie celiakálne nervy tvoria sympatickú časť celiakálneho plexu - hlavné autonómne centrum pre reguláciu trofizmu a črevnej motorickej funkcie.

Systematická RTG kontrola a analýza výsledkov liečby odhalili jasnú pravidelnú závislosť antiparetického účinku od úrovne konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru.

Najoptimálnejšie je umiestnenie vnútorného konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru, na úrovni IV-V hrudných stavcov.

U detí do 3 rokov je to možné dosiahnuť punkciou a katetrizáciou v dolnej hrudnej oblasti; vzhľadom na malú veľkosť peridurálneho priestoru pokryje anestetikum aj horné segmenty hrudníka.

U starších detí je potrebné katetrizovať epidurálny priestor na úrovni VI-VIII hrudných stavcov.

V súčasnosti sa vo všetkých prípadoch vykonáva röntgenová kontrola umiestnenia katétra zavedeného do epidurálneho priestoru.

Na kontrast katétra počas rádiografie je potrebné zaviesť do jeho lúmenu akúkoľvek vo vode rozpustnú kontrastnú látku (urotrast, diodon, verografin) v množstve 0,1–0,15 ml roztoku na každých 20 cm dĺžky katétra; mali by sa uprednostniť röntgenkontrastné katétre.

Umiestnenie katétra v tieni mediálne k báze priečnych výbežkov v priamom obraze a pred bázou tŕňových výbežkov na laterálnej naznačuje, že katéter je v projekcii kostného miechového kanála.

Absencia symptómov blokády chrbtice po podaní „dávky účinku“ trimekaínu svedčí o umiestnení katétra v epidurálnom priestore.

Pri röntgenovom potvrdení umiestnenia katétra v epidurálnom priestore na príslušnej úrovni (IV – VI hrudné stavce) úplná absencia známok vymiznutia črevných paréz po následných 6 – 8 epidurálnych blokádach naznačuje situáciu vyžadujúcu opakovanú operáciu (mechanická obštrukcia) s vysokou mierou pravdepodobnosti. Rovnako sa toto ustanovenie vzťahuje aj na prípady obnovenia črevnej parézy po jej dočasnom vyriešení v počiatočných štádiách.

Paralytická črevná obštrukcia je typ dynamickej obštrukcie, v dôsledku progresívneho poklesu tónu a peristaltiky črevné muskulatúra (paréza) až po úplnú paralýzu čreva. Paréza (ochrnutie) zachytáva buď všetky časti gastrointestinálneho traktu, alebo je lokalizovaná v jednej, menej často vo viacerých jeho častiach.

Etiológia:

1. Zápalové procesy v brušnej dutine vedúce k rozšírenej peritonitíde.

2.Nezápalové procesy v retroperitoneálnom priestore (pankreatická nekróza, paranefritída).

3.Zápalové procesy v samotnom čreve (toxická dilatácia pri Crohnovej chorobe, NUC).

4. Poranenia brušných orgánov vrátane operačných sál, retroperitoneálny hematóm.

5. Metabolické poruchy (diabetická pseudoperitonitída, urémia).

6. Trombóza a embólia mezenterických ciev pri ateroskleróze, vaskulitíde s rozvojom ischémie, segmentálnej alebo totálnej nekróze – hemostatická obštrukcia.

Poliklinika:

Klinické štádiá:

1. Počiatočné štádium - štádium plaču ilea - pri paralytickom AIO, toto štádium chýba. Najčastejšie je to prejav zápalu pobrušnice a prebieha s ťažkými poruchami homeostázy.

2. Štádium imaginárnej pohody - bolesť sa stáva konštantnou, peristaltika je oslabená, brušná distenzia, úplné zadržiavanie stolice a plynov, objavenie sa známok narušenej homeostázy.

3. Štádium pokročilej obštrukcie (ťažké poruchy homeostázy) - brucho je výrazne opuchnuté, peristaltika chýba, peritoneálne príznaky sú možné potením črevného obsahu, nekrózou alebo prasknutím steny čreva. Vyjadrené príznaky narušenej homeostázy. Progresívne hemodynamické poruchy, výrazná dysfunkcia viacerých orgánov.

Sťažnosti- bolesť brucha neustáleho praskavého charakteru, nevoľnosť, opakované vracanie, nevypúšťanie výkalov a plynov, silná slabosť.

Anamnéza- charakteristické pre zápalové procesy v brušnej dutine, ktoré vedú k rozsiahlej peritonitíde ( akútna apendicitída, perforovaný vred, akútna salpingitída), zápalové procesy v retroperitoneálnom priestore (pankreatonekróza, paranefritída), abdominálne úrazy vrátane operačných sál, retroperitoneálne hematómy, zápalové procesy v samotnom čreve (Crohnova choroba), diabetes mellitus, ateroskleróza, vaskulitída. Inšpekcia- rovnomerné nadúvanie.

Palpácia- bolestivosť všetkých častí, odpor brušnej steny, pozitívne peritoneálne symptómy. Perkusie - tympanitída. Auskultácia - oslabenie alebo absencia peristaltiky, špliechanie v opuchnutých slučkách, hluk padajúcej kvapky.

Tachykardia, hypotenzia, hypermetria.

Diagnostika:

röntgen- vysoké postavenie kupoly bránice, možná atelektáza, výpotok v pohrudnici. Opuchnuté slučky čriev, Kloyberove misky, prevaha plynu nad tekutinou.

Ultrazvuk, CT- tekutina vo voľnej brušnej dutine, plynom natiahnuté slučky čriev. Intraluminálne ukladanie tekutiny, rozšírenie lúmenu tenkého čreva, zhrubnutie jeho záhybov.

Laparoskopia- rovnomerné opuchnuté hyperemické slučky, zakalený výpotok, fibrínové filmy.

Kolonoskopia- nevykonaný.

Liečba:

Taktika liečby v závislosti od etiológie:

1. Ak je príčinou peritonitídy (akútna chirurgické ochorenia, trauma brušných orgánov) - odstránenie zdroja peritonitídy, toalety a drenáže brušnej dutiny.

2. Ak je príčinou pankreatonekróza, paranefritída (retroperitoneálny absces, veľkofokálna nekróza) - otvorenie a drenáž abscesu, etapová nekrektómia.

3. Ak je príčinou retroperitoneálny hematóm; dlhodobé operácie na brušných orgánoch, vrátane peritonitídy a hemoperitonea; diabetická pseudoperitonitída, urémia - konzervatívna liečba.

4. Ak je príčinou mezenterická trombóza (hemostatická obštrukcia) - resekcia nekrotického tkaniva.

Konzervatívna liečba by mala cielene ovplyvňovať väzby v patogenéze črevnej obštrukcie. Jeho princípy sú nasledovné.

1.dekompresia proximálneho gastrointestinálneho traktu by mala byť zabezpečená aspiráciou obsahu cez nazogastrickú alebo nazointestinálnu sondu. Vyhlásenie o čistiacich a sifónových klystích.

2. Nevyhnutná je korekcia porúch voda-elektrolyt a eliminácia hypovolémie. Je nevyhnutné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevných paréz.

3. na odstránenie hemodynamických porúch by sa okrem adekvátnej rehydratácie mali použiť reologicky aktívne prostriedky - reopolyglucín, pentoxifylín atď.

4. transfúzia proteínových hydrolyzátov, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín a v závažných prípadoch aj krvnej plazmy.

5. spazmolytiká (atropín, platifillin, drotaverín atď.),

6. infúzia zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) a antibakteriálnych látok.