Metódy chirurgickej liečby ischemickej choroby srdca. Moderné metódy chirurgickej liečby srdcových chorôb Angioplastika a stentovanie

»» N9-10 2001 »» Nové lekárska encyklopédia V roku 1962 na Duke University (USA) vykonal D. Sabiston prvú priamu chirurgickú revaskularizáciu myokardu pomocou autovenóznej CABG. Žiaľ, pacient zomrel na 2. deň po operácii na mozgovú príhodu.
V roku 1964 Dr. Garret na klinike M. DeBakey po prvýkrát úspešne vykonal autovenóznu CABG pravej koronárnej artérie. 7 rokov po operácii bol shunt priechodný.
25. februára 1964 rokov v Leningrade profesor V.I.Kolesov prvýkrát na svete vykonal revaskularizáciu cirkumflexnej tepny pomocou o. vnútorná hrudná tepna. Neskôr on a jeho skupina prvýkrát použili dve vnútorné hrudné tepny, vykonali: operácie nestabilnej anginy pectoris, akútny infarkt myokardu. :
Masívny rozvoj autovenózneho bypassu koronárnej artérie sa spája s menom argentínskeho chirurga R. Favalora, ktorý koncom 60. rokov pôsobil na klinike v Clevelande. Od mája 1967 do januára 1971 táto skupina vykonala 741 operácií CABG a tieto skúsenosti boli zhrnuté v knihe, v ktorej boli popísané základné princípy a techniky operácií CABG.
U nás k rozvoju týchto prevádzok veľkou mierou prispeli
M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.C. Rabotnikov, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Chirurgia ischemická choroba srdce je jedným z hlavných fenoménov medicíny XX storočia. V Spojených štátoch sa 11 % z celkového rozpočtu zdravotnej starostlivosti ročne vynakladá na chirurgickú liečbu ochorenia koronárnych artérií. Vzhľadom na prevalenciu ischemickej choroby srdca medzi obyvateľstvom ekonomicky vyspelých krajín každoročne narastá počet operácií pre ischemickú chorobu srdca. Napriek vývoju a distribúcii odlišné typy koronárnej angioplastiky, v súčasnosti sa v USA vykoná 2 000 operácií bypassu koronárnych artérií (CABG) na 1 milión obyvateľov ročne a v západnej Európe 600 miliónov obyvateľov ročne a v súčasnosti boli prijaté vládne programy na zvýšenie počtu stredísk vykonávajúcich operácie CABG. V Spolkovej republike Nemecko bolo za posledné 2 roky otvorených 25 nových centier kardiovaskulárnej chirurgie. Najmenší počet operácií CABG v Európe sa vykonáva v Rumunsku, Albánsku a krajinách SNŠ. Tvrdí to Vedecké centrum pre kardiovaskulárnu chirurgiu. AN. Bakulev, v roku 1996 bolo v Rusku 7 miliónov registrovaných pacientov s ochorením koronárnych artérií. To dáva osobitný význam rôznym aspektom chirurgická liečba IHD v Rusku. Predtým, ako sa budeme podrobnejšie zaoberať indikáciami pre CABG, uvádzame klasifikáciu Americkej asociácie kardiológie, podľa ktorej sú indikácie pre určité postupy rozdelené do nasledujúcich tried:
trieda I: choroby, pri ktorých panuje všeobecná zhoda, že tento postup alebo spôsob liečby je prospešný a účinný.
Trieda II: ochorenia, pri ktorých existujú rôzne názory na užitočnosť alebo dostatočnosť vykonávaných operácií alebo výkonov.
Trieda II a: Väčšina názorov sa zhoduje v užitočnosti či primeranosti vykonaných postupov.
Trieda II b: vo väčšine názorov v tejto veci prevláda zbytočnosť alebo nedostatočnosť postupu.
Trieda III: stavy, pri ktorých panuje všeobecný názor, že tento postup bude pre pacienta zbytočný alebo dokonca škodlivý.

Účelom vykonania CABG je eliminácia príznakov ochorenia koronárnych artérií (angína pectoris, arytmie, srdcové zlyhanie), prevencia akútneho infarktu myokardu a zvýšenie strednej dĺžky života. Výhody vykonania CABG by mali prevážiť riziko chirurgického zákroku a mali by brať do úvahy úroveň potenciálnej budúcej aktivity jednotlivého pacienta. Rôznorodosť foriem a variantov ischemickej choroby srdca v kombinácii s mnohými sprievodnými faktormi si vyžaduje dôkladnejšie zváženie otázky indikácií na CABG operácie.
Indikácie pre operáciu CABG u asymptomatických pacientov alebo pacientov s námahovou anginou pectoris I-II funkčnej triedy sú:
trieda I
1. Významná stenóza (> 50 %) ľavého kmeňa koronárnej artérie (LCA).
2. Ekvivalent stenózy kmeňa LCA -> 70 % stenózy proximálnej časti prednej interventrikulárnej vetvy (LAD) a cirkumflexnej vetvy (OB) LCA.
3. Trojcievna lézia (indikácie sú ešte zosilnené ejekčnou frakciou - EF< 0.50).
Trieda II a
Proximálna stenóza LAD (> 70%) - izolovaná alebo v kombinácii so stenózou inej veľkej vetvy (pravá koronárna artéria - RCA - alebo OS). Trieda II b
Jedno- alebo dvojcievna lézia koronárneho lôžka, nezahŕňa LAD.
Trieda III
Všetci pacienti so stenózou hlavných vetiev koronárneho lôžka< 50%.
Indikácie pre operáciu CABG u pacientov so stabilnou námahovou anginou pectoris III-IV „funkčná trieda sú:
trieda I
1. Výrazná stenóza (> 50 %) ľavého kmeňa koronárnej artérie.
2. Ekvivalent stenózy trupu LCA -> 70% poškodenie proximálneho LAD a OS.
3. Trojcievna lézia (efekt operácie je väčší u pacientov s EF< 0.50).
4. Dvojcievna lézia so spoľahlivou proximálnou stenózou LAD a EF< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Jedno- alebo dvojcievna lézia bez proximálnej stenózy LAD, ale s veľkou plochou ischemického myokardu a symptómami vysoké riziko fatálne komplikácie identifikované neinvazívnymi testami.
6. Pretrvávajúca ťažká angina pectoris napriek maximálnej terapii. Ak symptómy angíny nie sú typické, je potrebné získať iný dôkaz závažnej ischémie myokardu.
Trieda II a
1. Proximálna stenóza LAD pri jednocievnych léziách.
2. Jedno- alebo dvojcievna lézia koronárneho riečiska bez významnej proximálnej stenózy LAD, ale s priemernou zónou myokardiálnej lézie a ischémie, stanovenou neinvazívnymi testami.
Trieda III
1. Jedno- alebo dvojcievna lézia bez postihnutia proximálnej LAD u pacientov s miernymi prejavmi ochorenia koronárnych artérií, ktorí nedostali adekvátna terapia majú malú oblasť poškodenia myokardu alebo nie je potvrdená ischémia myokardu na neinvazívnych testoch.
2. Hraničná stenóza koronárneho riečiska (50-60 % zúženie, okrem kmeňa LCA) a absencia ischémie myokardu v neinvazívnych testoch.
3. Stenózy koronárneho lôžka majú priemer menší ako 50 %.

Indikácie CABG u pacientov s nestabilnou anginou pectoris a nepenetrujúcim AIM sú spojené nielen so zlepšením prežívania tejto kategórie pacientov, ale aj so znížením syndrómu bolesti a zlepšením kvality života. Niektorí vedci zaznamenali vyššiu úmrtnosť po CABG u pacientov s nestabilnou angínou pectoris a neprenikavým infarktom myokardu a ukázali, že jeden z základné podmienky zlepšenie výsledkov operácií u týchto pacientov je predbežnou liekovou stabilizáciou stavu týchto pacientov. Zároveň iní autori nezistili takú prísnu závislosť od predbežnej liekovej stabilizácie pacientov. Indikácie pre CABG u pacientov s nestabilnou anginou pectoris a nepenetrujúcim infarktom myokardu sú:
trieda I
1. Spoľahlivá stenóza trupu LCA.
2. Ekvivalentné stenóze trupu LCA.
3. Prítomnosť ischémie myokardu, napriek maximálnej terapii.
Trieda II a
Proximálna stenóza LAD s jedno- alebo dvojcievnymi léziami.
Trieda II b
Jedno- alebo dvojcievna lézia bez proximálnej stenózy LAD.
Trieda III
Všetky ostatné možnosti.
V posledných rokoch sa v dôsledku úspešnosti trombolytickej terapie a primárnej balónikovej angioplastiky zúžili indikácie na chirurgickú liečbu transmurálneho akútneho infarktu myokardu (AMI). Nepochybné indikácie pre chirurgickú intervenciu s transmurálnou AMI sú mechanické komplikácie - akútna mitrálna insuficiencia, defekt komorového septa a ruptúra steny ľavej srdcovej komory.
Indikácie pre chirurgickú intervenciu u pacientov s transmurálnym AIM bez mechanických komplikácií je:
trieda I
Žiadne čítania.
Trieda II a
Pokračujúca ischémia/infarkt odolný voči
maximálna terapia.
Trieda II b
1. Progresívne srdcové zlyhanie s ischemickým myokardom mimo zóny infarktu.
2. Možnosť reperfúzie myokardu v skoré dátumy (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
Trieda III
Reperfúzia myokardu do 12 hodín po nástupe AIM.

V poslednej dobe sa pozornosť na liečbu pacientov opäť zvýšila. IHD s nízkou kontraktilitou myokardu, pretože množstvo štúdií ukázalo, že títo pacienti s multivaskulárnym ochorením majú často reverzibilnú ischémiu myokardu a CABG môže u týchto pacientov viesť k stabilizácii a zlepšeniu priebehu ochorenia koronárnych artérií. Je potrebné rozlíšiť stav, kedy má pacient s nízkou ejekčnou frakciou príznaky ťažkej angíny a ischémie a minimálne prejavy srdcového zlyhania. V takýchto prípadoch existujú indikácie na revaskularizáciu myokardu. Na druhej strane, ak má pacient závažné prejavy srdcového zlyhania s nízkou funkčnou triedou anginy pectoris, mali by sa vykonať dodatočné štúdie (záťažová echokardiografia), aby sa uistilo, že pacient má takzvaný „spiaci“ myokard , ktorých revaskularizácia zlepší stav pacienta. Avšak práve u pacientov so zníženou funkciou myokardu a s léziami kmeňa LCA, troj- a dvojcievnym ochorením (najmä s postihnutím proximálnej LAD v procese) treba očakávať prevažujúci efekt chirurgickej liečby oproti medikamentózna terapia. Ak vezmeme do úvahy, že pacienti s ejekčnou frakciou menšou ako 0,30 neboli prakticky zaradení do veľkých randomizovaných štúdií v USA a západnej Európe, na základe ktorých boli vyvinuté vyššie opísané indikácie na chirurgickú liečbu rôznych foriem ischemickej choroby srdca , potom treba u týchto pacientov očakávať ešte väčšiu výhodu chirurgickej liečby.v porovnaní s terapeutickou.

U pacientov sa preukázal aj priaznivý efekt chirurgickej revaskularizácie myokardu s komorovým poruchy rytmu, ktorí utrpeli ventrikulárnu fibriláciu alebo mohli mať komorovú tachykardiu alebo fibriláciu pri elektrofyziologickom vyšetrení. V centre
CABG šrot je účinnejší v prevencii fibrilácie komôr ako ventrikulárna tachykardia, pretože mechanizmus poslednej arytmie je pravdepodobnejšie spojený s mechanizmom "reentry" v oblasti jazvou zmeneného myokardu ako s ischémiou srdcového svalu. V takýchto prípadoch je zvyčajne potrebná dodatočná implantácia kardioverter-defibrilátora.
S aneuryzmami ľavej srdcovej komory indikáciou na chirurgickú liečbu je prítomnosť jedného z nasledujúcich stavov:
1. Funkčná trieda anginy pectoris II-IV podľa klasifikácie Kanadskej asociácie kardiológie alebo nestabilná angina pectoris.
2. Srdcové zlyhanie II-IV funkčná trieda podľa NYHA.
3. Ťažké poruchy srdcového rytmu vo forme častých predčasné komorové tepy alebo ventrikulárna tachykardia.
4. Uvoľnený trombus v dutine ĽK.
Prítomnosť plochého organizovaného trombu v dutine ĽK sama osebe nie je indikáciou na operáciu. Stenóza koronárnej artérie sprevádzajúca aneuryzmu ĽK > 70 % je indikáciou na ďalšiu revaskularizáciu myokardu k resekcii aneuryzmy ĽK.

Otázka indikácií na korekciu mitrálnej insuficiencie II. stupňa u pacientov podstupujúcich CABG zostáva kontroverzná. Táto nedostatočnosť je založená na dysfunkcii papilárnych svalov v dôsledku infarktu myokardu alebo prechodnej ischémie a na dilatácii fibrózneho prstenca mitrálnej chlopne v dôsledku prestavby a rozšírenia dutiny ĽK. V prípadoch III.-IV. mitrálnej insuficiencie, indikácie na intervenciu na mitrálnej chlopni sa stávajú absolútnymi, pri mitrálnej insuficiencii II. stupňa sú tieto indikácie menej zrejmé. Teraz sa ukázalo, že u 70 % takýchto pacientov je možné dosiahnuť významné zníženie stupňa mitrálnej insuficiencie izolovanou revaskularizáciou myokardu. A iba ak sa počas záťažových testov v kombinácii s echokardiografiou zvýši stupeň mitrálnej insuficiencie, pacienti sa zvyčajne ukážu Plastická operácia na mitrálnej chlopni.

Bypass koronárnej artérie je operácia pri ischemickej chorobe srdca, kedy je zachovaná priechodnosť distálnych častí koronárnych artérií. Operácia sa vykonáva v podmienkach umelého obehu. Operačný prístup k srdcu sa vykonáva pozdĺžnou, strednou sternotómiou. Súčasne so sternotómiou sa izolujú a pripravujú venózne štepy z veľkej safény na predkolení alebo stehne. Niekedy sa používa úsek vnútornej hrudnej tepny. Dĺžka žilového štepu závisí od počtu skratov, ktoré sa majú použiť. Vykonáva sa hypotermická perfúzia (28-30 °C) s hemodiláciou (hematokrit 25-28%).

Použitie farmako-chladnej kardioplégie a drenáže ľavej komory poskytuje optimálne podmienky pre uloženie distálnych anastomóz autoveny s koronárnymi artériami. Na základe údajov predbežného Röntgenové vyšetrenie(údaje z koronárnej angiografie), zodpovedajúca koronárna artéria sa izoluje z epikardiálneho lôžka, jej distálne oklúzne miesta sa podviažu a pretnú.
Ak sú veľké koronárne artérie úplne zablokované, operáciu je možné vykonať bez pripojenia prístroja srdce-pľúca. Pred anastomózou koronárnej artérie s autovenou sa táto obráti tak, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi, koniec žily sa odreže pod uhlom 45 °. Koronárna artéria je otvorená pozdĺžne distálne od miesta zúženia. Najprv sa medzi skrat a distálny segment preťatej koronárnej artérie umiestni end-to-end anastomóza. Aplikácia tejto anastomózy je jednoduchšia na špeciálnej chrobáčiku, ktorý sa cez shunt zavedie do koronárnej tepny.

Potom sa vykoná bočné stlačenie ascendentnej aorty, v jej stene sa vyreže oválny otvor a medzi skrat a aorta sa aplikuje anastomóza, koniec na stranu. Bočník je umiestnený v pravom uhle k pozdĺžnej osi aorty. Anastomóza sa aplikuje kontinuálnym krúteným stehom alebo sa na vytvorenie anastomózy používajú iné metódy. Po aplikácii všetkých distálnych anastomóz skratov s postihnutými koronárnymi artériami sa z ascendentnej aorty odstráni priečna svorka, obnoví sa srdcová činnosť a stlačením parietálnej ascendentnej aorty sa vykonajú proximálne anastomózy. Dve a tri tepny môžu byť posunuté súčasne.

Mliečny koronárny skrat. Hlavnou črtou techniky tejto operácie je, že po sternotómii je vnútorná hrudná tepna mobilizovaná z jej ústia na ľavej podkľúčovej tepne k bránici. Používa sa špeciálny retraktor, pomocou ktorého sa zdvihne okraj hrudnej kosti, izoluje sa vnútorná hrudná tepna spolu so sprievodnou žilou a okolitým tukovým tkanivom, čím sa podviažu a prekrížia bočné vetvy. Distálny koniec tepny sa previaže cez bránicu a pretne sa. Centrálny koniec je potom pripravený na anastomózu. Koronárna artéria sa otvorí lineárnym rezom dlhým do 5 mm a aplikuje sa anastomóza. Pri úplnom uzávere koronárnej artérie možno anastomózu aplikovať end-to-end po prekročení tepny pod miestom uzáveru. Ľavá vnútorná hrudná artéria sa používa na revaskularizáciu jednej z vetiev systému ľavej koronárnej artérie, pravá - na prednú interventrikulárnu alebo pravú koronárnu artériu.

Angioplastika koronárnych artérií. Ide o metódu mechanickej dilatácie koronárnej artérie v oblasti stenózy pomocou špeciálneho balónového katétra. Katéter sa vedie pozdĺž vodiaceho drôtu a balónik sa umiestni do oblasti zúženej oblasti tepny. Seldingerova technika sa používa na prechod katétra cez femorálnu artériu. Balónik sa nafúkne pod tlakom 4-6 atm., Postupne sa rozširuje stenotická oblasť. Celý výkon prebieha za podmienok heparinizácie pacienta, používajú sa antianginózne lieky a antagonisty vápnika. Dilatáciu možno vykonať v prítomnosti stenózy koronárnej artérie (0,5-1,5 cm). Pri dilatácii je však možný rozvoj ischémie myokardu, infarktu, porúch rytmu až po fibriláciu. Preto sa dilatácia vykonáva len na operačnej jednotke, keď je kardiochirurgický tím pripravený na urgentnú chirurgickú revaskularizáciu myokardu pri trombóze koronárnych artérií, odchlípení intimy a akútnom infarkte myokardu.

Endovaskulárne metódy liečby arytmií, ischemickej choroby srdca (balóniková angioplastika, stentovanie), srdcových chýb (uzavretie VSD, ASD, PDA), chirurgické (bypass koronárnej artérie, minikoronárny arteriálny bypass, korekcia vrodené malformácie protetika srdca, tepien a aorty sa vykonáva vo Vedeckom centre kardiovaskulárnej chirurgie pomenovanom po A.N. Bakuleva (Moskva).

Chirurgická technika perkutánnej arterializácie koronárnej žily. Ide o unikátnu metódu obnovenia prekrvenia srdca, ktorá môže nahradiť bypass koronárnej artérie a zachrániť životy mnohých ľudí so srdcovým ochorením. Normálne krv prúdi do srdcového svalu cez koronárne tepny, ktoré sa rozvetvujú z aorty. V blízkosti každej tepny je koronárna žila, ktorá odvádza krv zo srdcového svalu. Pri ochorení koronárnej artérie sa v koronárnej artérii hromadí plak, ktorý blokuje tok krvi do srdca. V žilách sa netvoria žiadne plaky. Podstatou tejto operácie je, že pomocou špeciálneho katétra sa vytvorí kanál medzi zúženou tepnou a normálnou koronárnou žilou.

Technika vykonávania operácie. Operácia sa vykonáva bez anestézie a pitvy hrudníka a trvá asi 2 hodiny.Na vykonanie tohto postupu sa femorálna artéria katetrizuje alebo exponuje v lokálnej infiltračnej anestézii. Potom sa cez femorálnu artériu do koronárnej artérie zavedie katéter s ultrazvukovým senzorom a špeciálnou ihlou, po ktorej sa prepichne stena artérie a priľahlá žila.

Otvor sa potom roztiahne balónikom a vloží sa trubica, čím sa vytvorí kanál medzi koronárnou artériou a žilou. Žila nad kanálom je zablokovaná. Strata jednej žily vážne neovplyvňuje krvný obeh v srdci. V dôsledku operácie krv začne obchádzať zúženú oblasť tepny a cez žilu vstupuje do postihnutých oblastí srdcového svalu. Ukazuje sa, že smer toku krvi v žile sa obráti a žila začne fungovať ako tepna.

Po tomto zákroku je pacient jeden deň pod dohľadom lekárov, po ktorom môže byť prepustený z nemocnice.

Táto metóda pomôže desiatkam tisíc pacientov, u ktorých v dôsledku výrazných zmien na koronárnych cievach nie je možné podstúpiť angioplastiku (rozšírenie zúženej oblasti tepny špeciálnym balónikom) a bypass koronárnej artérie.

III-IV FC znamená, že farmakoterapia nie je dostatočne účinná. Indikácie a charakter chirurgickej liečby sú špecifikované na základe výsledkov koronárnej angiografie v závislosti od stupňa, prevalencie a charakteristiky ochorenia koronárnych artérií.
Existujú 2 hlavné metódy chirurgickej liečby ochorenia koronárnych artérií: balóniková koronárna angioplastika (CAP) a bypass koronárnej artérie (CABG).
Absolútnymi indikáciami pre CABG je prítomnosť stenózy ľavého kmeňa koronárnej artérie alebo trojcievnej lézie, najmä ak je znížená ejekčná frakcia. Okrem týchto dvoch indikácií sa CABG odporúča u pacientov s dvojcievnymi léziami, ak existuje proximálna stenóza ľavej prednej zostupnej vetvy. CABG u pacientov so stenózou kmeňa ľavej koronárnej artérie zvyšuje očakávanú dĺžku života pacientov v porovnaní s medikamentóznou liečbou (miera prežitia do 5 rokov po CABG je 90%, pri medikamentóznej liečbe - 60%). CABG je o niečo menej účinný pri trojcievnych léziách v kombinácii s dysfunkciou ľavej komory.
CAP je metóda takzvanej invazívnej (alebo intervenčnej) kardiológie. Dlhodobé výsledky CAP ešte nie sú dostatočne preštudované. V každom prípade je u väčšiny pacientov zaznamenaný symptomatický účinok - vymiznutie angíny pectoris.

Koronaroangioplastika

Podstatou výkonu CAP je rozdrvenie aterosklerotického plátu pomocou katétra s nafukovacím balónikom (obr. 65).

Ryža. 65. Balóniková koronárna angioplastika:

A - kritická stenóza koronárnej artérie; B - zavedenie balónika s balónikom do koronárnej tepny; B - nafukovanie balónika a drvenie plaku; D - takmer úplné obnovenie prietoku krvi v postihnutej tepne

Okrem CAP sa používajú rôzne iné metódy deštrukcie aterosklerotických plátov laserom alebo ultrazvukom, priama a rotačná aterektómia.
„Ideálnym“ ochorením koronárnej artérie pre CAP je krátka (menej ako 1 cm), proximálna, koncentrická, rovná a hladká, nekalcifikovaná stenóza. Pri tejto možnosti (typ A – diskrétna stenóza) je CAP účinná u viac ako 85 % pacientov. Niekoľko koncentrických stenóz malého rozsahu možno ľahko eliminovať. Pri rozsiahlejšej (až difúznej) stenóze, kalcifikácii, výraznejších ohyboch, excentrickej stenóze alebo úplnej oklúzii (typy B a C) je riziko CAP vyššie a účinnosť je nižšia: asi 60-85% pre typ B a menej ako 60 % pre typ C.
Indikácie pre CAP sa neustále rozširujú so zdokonaľovaním techniky vykonávania. V súčasnosti sa CAP vykonáva aj pri trojcievnych léziách, mnohopočetných stenózach jednej koronárnej artérie so stenózou pri bypasse koronárnej artérie a dokonca aj pri léziách ľavého kmeňa koronárnej artérie. Hlavnou komplikáciou je odlúčenie intimy s trombózou a oklúziou. Riziko CAP je relatívne malé, s úmrtnosťou menej ako 1 %. Potreba núdzového CABG je menej ako 3 %, pravdepodobnosť infarktu myokardu počas CAP je menšia ako 5 %. Kritériom úspešnej CAP je zväčšenie priemeru stenóznej oblasti aspoň o 20 % s obnovením viac ako 50 % lúmenu koronárnej artérie a odstránením anginy pectoris. Úspešná CAP sa pozoruje u 90 % pacientov.
Hlavným problémom CAP je častý výskyt restenózy. Včasná reoklúzia počas prvých týždňov alebo mesiacov sa pozoruje u 20-30% pacientov, od 30 do 45% - v prvých 6-9 mesiacoch a až 70% - po roku. Opakovaná CAP je takmer vždy účinná. Ale po opakovanej CAP sa riziko restenózy ešte zvyšuje („pacient sa často stáva pravidelným klientom kardiochirurga“). Na prevenciu restenózy je predpísaný konštantný príjem aspirínu (často v kombinácii s klopidogrelom). Okrem toho sa do koronárnych artérií zavádzajú stenty – kovové alebo plastové endovaskulárne protézy (obr. 66, 67).

Pri použití stentov bol zaznamenaný pokles výskytu reoklúzií a restenóz koronárnych artérií o 20 – 30 %. Ak po CAP nedôjde do roka k restenóze, prognóza na ďalšie 3-4 roky je veľmi dobrá.

Ryža. 66. Postup pri koronárnej angioplastike so stentovaním:
A - držanie balónika so stentom na mieste stenózy; B - koronárna angioplastika s umiestnením stentu; B - po odstránení sondy zostáva stent v koronárnej artérii

Na vytvorenie skratov medzi aortou a segmentmi koronárnych artérií distálne od stenóz sa najčastejšie používajú autotransplantáty zo saphenóznych žíl nohy (obr. 68).

Ryža. 67. Koronaroangioplastika s umiestnením stentu:
A - počiatočný koronárny angiogram; B - schéma polohy stentu v koronárnej tepne po odstránení stenózy; B - koronárny angiogram po stentovaní

Ryža. 68. Bypass koronárnej artérie
Safénový skrat bol umiestnený medzi aortu a prednú zostupnú tepnu.
žily na nohách

Ak je to možné, vnútorná hrudná tepna sa používa na bypass ("MKSh" - bypass prsnej a koronárnej artérie "). Vnútorná hrudná tepna je napojená na koronárnu tepnu – výhodou metódy je oveľa dlhšie zachovanie priechodnosti skratov – asi u 95 % pacientov na 10 rokov. A keď sa používajú safény, po 10 rokoch zostáva priechodnosť skratov asi u 50% pacientov (zatiaľ čo oklúzia skratov v prvých týždňoch sa pozoruje u 10%, do roka - u 15-20% v priebehu 5-7 rokov - u 25-30% pacientov).
Čím výraznejšia angina pectoris, tým menej účinná medikamentózna liečba, pretože závažnosť anginy pectoris odráža stupeň zníženia koronárnej rezervy. CABG odstraňuje túto príčinu (revaskularizácia). Preto nie je prekvapujúce, že maximálny účinok CABG sa pozoruje u pacientov s ťažším ochorením koronárnych artérií a poruchou funkcie ľavej komory. Ako silnejšie porušenie funkcie ľavej komory, tým vyššie je riziko komplikácií pri operácii a pooperačné obdobie... O to väčší je však prínos operácie.
Z bezpečnostného hľadiska by bolo „ideálne“ vykonať CABG u pacientov s normálnou alebo mierne poškodenou funkciou ľavej komory, ale potom bude prínos z operácie tiež zanedbateľný. CABG sa zvyčajne vykonáva u pacientov s poklesom EF menším ako 50 %, pričom maximálny efekt pozorujeme u pacientov s výraznejšou dysfunkciou ľavej komory – s poklesom EF pod 40 %. Pri extrémne ťažkom poškodení myokardu (EF menej ako 15-20%) zvyčajne nie je takmer žiadny životaschopný myokard, preto je operácia v týchto prípadoch zbytočná (u takýchto pacientov spravidla nie je angina pectoris, neexistujú žiadne oblasti reverzibilnej ischémie, s výnimkou možnej prítomnosti oblastí "spiaceho" myokardu).
Kontraindikácie pre CABG sú absencia otvorených tepien s lúmenom 1 mm alebo viac distálne od stenózy alebo absencia životaschopného myokardu v oblasti krvného zásobenia postihnutej tepny. Oba tieto stavy sú zriedkavé.
Nemocničná mortalita sa pohybuje od 1 do 4 % (pri normálnej EF - menej ako 1 %), výskyt IM pri CABG je zaznamenaný v 2,5-5 % prípadov.

Je veľmi dôležité prestať fajčiť! Najlepšie ešte pred operáciou. Po operácii je všetkým pacientom predpísaný aspirín alebo aspirín v kombinácii s dipyridamolom. Kontrola rizikových faktorov ochorenia koronárnych artérií prispieva k dlhšiemu zachovaniu priechodnosti skratov.
V posledných rokoch sa rozšíril pojem „akútny koronárny syndróm (AKS)“. AKS zahŕňa akútne varianty ochorenia koronárnych artérií: nestabilnú angínu pectoris (NS) a infarkt myokardu (MI). Keďže NA a IM sú klinicky nerozoznateľné, pri príjme pacienta sa po zázname EKG stanoví jedna z dvoch diagnóz: „akútny koronárny syndróm s eleváciou segmentu ST» alebo „akútny koronárny syndróm bez elevácie segmentu ST». Konečná diagnóza konkrétneho variantu AKS je vždy retrospektívna. V prvom prípade je rozvoj infarktu myokardu veľmi pravdepodobný. Q, v druhom prípade je pravdepodobnejšie nestabilná angina pectoris alebo rozvoj infarktu myokardu bez zuba Q. Rozdelenie OKS na dve možnosti je primárne potrebné pre skorý štart liečebné opatrenia: pri AKS s eleváciou ST sú indikované trombolytiká a pri AKS bez elevácie ST trombolytiká nie sú indikované. Je potrebné poznamenať, že v procese vyšetrovania pacientov môže byť odhalená „neischemická“ diagnóza, napríklad PE, myokarditída, disekcia aorty, neurocirkulačná dystónia alebo dokonca extrakardiálna patológia, napríklad akútne ochorenia brušnej dutiny .

Akútne koronárne syndrómy začať zápalom a prasknutím "zraniteľného" plátu. Pri zápale sa pozoruje aktivácia makrofágov, monocytov a T-lymfocytov, tvorba zápalových cytokínov a sekrécia proteolytických enzýmov. Odrazom tohto procesu je zvýšenie hladiny markerov akútnej fázy zápalu (reaktantov akútnej fázy) pri AKS, napr. C-reaktívny proteín amyloid A, interleukín-6. Výsledkom je poškodenie kapsuly plaku, po ktorom nasleduje prasknutie. Patogenéza ACS môže byť reprezentovaná nasledujúcou sekvenciou zmien:
♦ zápal "zraniteľného" plaku;
♦ prasknutie plaku;
♦ aktivácia krvných doštičiek;
♦ vazokonstrikcia;
♦ trombóza.
Interakcia týchto faktorov, ktorá sa postupne zvyšuje, môže viesť k rozvoju infarktu myokardu alebo smrti.
Pri AKS bez elevácie ST segmentu sa tvorí neokluzívny „biely“ trombus, pozostávajúci najmä z trombocytov. "Biely" trombus môže byť zdrojom mikroembólie v menších cievach myokardu s tvorbou malých ložísk nekrózy ("mikroinfarktov"). Pri AKS s eleváciou ST segmentu vzniká okluzívny „červený“ trombus z „bieleho“ trombu, ktorý pozostáva najmä z fibrínu.
V dôsledku trombotickej oklúzie koronárnej artérie vzniká transmurálny infarkt myokardu.
Jedinou diagnostickou metódou pre konkrétny variant ACS je registrácia EKG. Ak sa zistí elevácia ST segmentu, potom sa v 90 % prípadov rozvinie infarkt myokardu s vlnou Q. s AKS bez pretrvávajúcej elevácie ST segmentu sa pozorujú epizódy prechodného elevácie ST segmentu). Pravdepodobnosť IM s vlnou Q alebo úmrtia do 30 dní u pacientov s depresiou segmentu ST je v priemere asi 12%, pri registrácii negatívnych vĺn T - asi 5%, pri absencii zmien na EKG - od 1 do 5 %. Q-vlna MI je diagnostikovaná pomocou EKG (vzhľad Q-vlny). Na detekciu IM bez vlny Q je potrebné určiť markery nekrózy myokardu v krvi. Metódou voľby je stanovenie hladiny srdcových troponínov T alebo I. Na druhom mieste je stanovenie hmotnosti alebo aktivity MB frakcie kreatínfosfokinázy (MB CPK). Príznakom infarktu myokardu je hladina troponínu T vyššia ako
0,1 μg / l (troponín I - viac ako 0,4 μg / l) alebo zvýšenie MB CPK 2-krát alebo viac. Približne 30 % pacientov so zvýšenými hladinami troponínov v krvi ("troponín-pozitívni" pacienti) má MB CPK v medziach normy. Preto sa pri použití definície troponínov diagnostikuje IM väčšiemu počtu pacientov ako pri použití MB CPK (zvýšenie troponínov možno zaznamenať aj pri neischemickom poškodení myokardu, napr. pri PE, myokarditíde , SZ a chronické zlyhanie obličiek).

Existuje mnoho kardiovaskulárnych ochorení, ktoré sa nedajú liečiť konzervatívnou terapiou. Na odstránenie patológie sú potrebné radikálnejšie metódy, to je to, čo robí chirurgia v kardiológii. Ak skorší pacienti museli podstúpiť otvorenú operáciu srdca, dnes sa veľa zmenilo a je možné to urobiť s minimálnym zásahom.

Chirurgia je odbor medicíny, ktorý študuje rôzne choroby a patologické procesy, vyskytujúce sa v ľudskom tele, ktoré sú liečiteľné pomocou chirurgického zákroku. Akákoľvek chirurgická liečba zahŕňa množstvo postupne vykonávaných krokov: príprava pacienta, použitie anestetika, samotná operácia.

Ak bola skoršia operácia zameraná skôr na radikálne odstránenie príčiny ochorenia, dnes chirurgovia čoraz viac zvažujú možnosti rekonštrukcie tej či onej časti tela.

Chirurgická liečba je veľmi rozsiahla a zahŕňa rôzne oblasti medicíny. Pre liečbu srdcovo-cievnych ochorení v chirurgii existuje samostatná sekcia – kardiochirurgia. Moderné úspechy v tejto oblasti dokážu najefektívnejšie vyliečiť ischemickú chorobu srdca, ako aj prijať preventívne opatrenia na rozvoj infarktu myokardu.

Video Liečba srdcových chorôb. Moderné metódy diagnostiky a liečby srdcových chorôb

Hlavné typy modernej srdcovej chirurgie

Skutočná revolúcia v kardiochirurgii začala po tom, čo začala aktívne skúmať a zavádzať endovideochirurgiu do praxe. Takéto progresívne technológie umožnili prejsť od veľkých rezov na hrudníku k minimálne invazívnym ošetreniam, ktoré sú po použití takmer neviditeľné.

Najznámejšie moderné metódy chirurgickej liečby srdcových chorôb:

Koronárna angioplastika je jednou z popredných metód, ktorá pomohla zachrániť a zlepšiť kvalitu života mnohých pacientov s ischemickou chorobou srdca.
Balóniková angioplastika je ďalšou metódou liečby koronárnych ciev postihnutých ischémiou, v dôsledku čoho je možné obnoviť krvný obeh v postihnutej oblasti srdca.
Koronárna angiografia - táto metóda je diagnostická aj terapeutická, preto v závislosti od priebehu ochorenia koronárnych artérií môže byť použitá na jeden alebo iný účel.
Bypass koronárnej artérie je pomerne stará metóda, napriek tomu sa naďalej aktívne používa, pretože umožňuje vytvoriť bypassovú správu pre krvný obeh, čo je často potrebné v prípade závažných aterosklerotických lézií srdcových ciev.

Ďalšími nemenej známymi metódami chirurgickej liečby srdcových chorôb sú rádiofrekvenčná ablácia, operácia srdcovej chlopne, miniinvazívna operácia srdca. V závislosti od indikácií sa vykonáva jeden alebo iný typ chirurgického zákroku, po ktorom sa pacientovi spravidla podarí viesť plnohodnotnejší a plnohodnotnejší život.

Koronárna angiografia

Je to zlatý štandard v diagnostike ischemickej choroby srdca. Používa sa v spojení s mnohými metódami chirurgickej liečby kardiovaskulárnych ochorení. Najčastejšie sa vykonáva pred bypassom koronárnej artérie, balónikom a koronárnou angioplastikou.

Video koronárna angiografia srdca

Etapy koronárnej angiografie:

Podáva sa mierne analgetikum.
Na femorálnej artérii sa urobí malý rez.
V cieve je nainštalovaný malý katéter.
Katéter sa pohybuje smerom ku koronárnym cievam a srdcu.
Keď sa cez neho katéter dostane na požadované miesto, do ciev sa odoberie kontrastná látka, ktorá je dobre viditeľná na špeciálnom zariadení.
Normálne by mali byť všetky cievy priechodné kvôli kontrastu, pri zúžení tepien sa pozorujú kľukaté alebo náhle „zlomené“ cievy.

Na základe výsledkov koronárnej angiografie dokáže lekár určiť počet a umiestnenie zúžených ciev, ako aj približný objem krvi, ktorá nimi prechádza. V niektorých prípadoch sa postup vykonáva na určenie výsledkov predtým vykonanej CABG.

Koronárna angioplastika

Vzťahuje sa na moderné inovatívne operácie. Podstatou jeho implementácie je obnovenie lumenu koronárnej cievy, ktorá bola stenózna alebo okludovaná, v dôsledku čoho bol narušený normálny krvný obeh.

Počas koronárnej angioplastiky sa vykonáva stentovanie alebo balónovanie patologickej časti cievy.

Koronárna angioplastika v kombinácii s koronárnym stentovaním lieči nasledujúce ochorenia:

ischémia srdca;
záchvaty anginy pectoris;
Periférne vaskulárne ochorenie;
renovaskulárne ochorenie;
infarkt myokardu.

V niektorých prípadoch koronárna angioplastika neprináša očakávané výsledky, potom sa vykoná bypass koronárnej artérie (CABG). Ale angioplastika má kľúčové výhody oproti CABG. Odpadá najmä endotracheálna anestézia, po operácii je rehabilitácia rýchlejšia, v prípade potreby je možné rovnaký postup zopakovať. Okrem toho sa angioplastika považuje za minimálne invazívny chirurgický zákrok, takže ju možno v prípade potreby použiť na liečbu starších pacientov.

Balóniková angioplastika

Táto metóda liečby pacientov so stenózou artérií rôznej lokalizácie je veľmi podobná koronárnej angioplastike. Jediná vec, počas operácie sa používa špeciálny balónik, ktorý sa zavádza do cievy vo vyfúknutom stave. Na začiatku operácie sa v mieste vpichu vykoná anestézia, po ktorej sa do cievy pošle vodiaci drôt, ktorý umožňuje posúdiť stav ciev a identifikovať miesta zúženia tepien. Tento postup sa nazýva angiografia.

Určenie stenóznej oblasti a rozhodnutie o vykonaní balónikovej angioplastiky umožňuje použitie iného vodiaceho drôtu, na konci ktorého je vypustený balónik. Po dosiahnutí miesta lézie sa cez vodič vstrekne vzduch a balónik sa nafúkne, čím sa automaticky rozšíri zúžená oblasť. Balónik sa potom vyfúkne a vyberie z cievy.

Po balónovej angioplastike je potrebné vykonať stentovanie, pretože rozšírená cieva je často zúžená, čo vedie k záchvatom koronárnej choroby srdca.

Je dôležité poznamenať, že koronárna a balónová angioplastika sa vykonáva bez akýchkoľvek bolestivé pocity... Dosť naplnenia lokálna anestézia aby bol celý priebeh operácie zabezpečený s bežnou úľavou od bolesti. Je to spôsobené tým, že postup vodiča cez cievy prakticky nie je cítiť.

Kedy je balóniková angioplastika kontraindikovaná? Operácia sa nevykonáva pre chronické zlyhanie obličiek, infekčné choroby, pľúcny edém, srdcové zlyhanie v štádiu dekompenzácie, závažné poruchy krvotvorného systému.

Úspešná operácia na obnovenie prietoku krvi v koronárnych cievach môže výrazne zlepšiť kvalitu života pacienta. Trvanie účinnosti takejto liečby je asi päť rokov, hlavné je, že restenóza, teda opakovaná stenóza cievy, sa v prvom roku nevyskytuje.

Štepenie bypassu koronárnej artérie

Rekonštrukčná chirurgia zameraná na normalizáciu systému zásobovania krvou, narušená v dôsledku stenózy jednej alebo viacerých ciev. Na rozdiel od angioplastiky sa pri CABG používa metóda tvorby bypassových skratov, čo sú cievne štepy. Inštalácia skratov vám umožňuje obnoviť normálny krvný obeh v koronárnych cievach, čím sa eliminujú predpoklady pre vznik koronárnej choroby srdca, anginy pectoris a infarktu myokardu.

Ako cievna protéza funguje saféna nohy alebo tepna hrudnej steny, najčastejšie ľavá. V druhom prípade je efektívnosť použitia skratu vyššia, pretože tepny nekolabujú tak rýchlo, ako sa to stáva pri žilách.

Technika CABG sa dnes používa rôznymi spôsobmi, existujú však niektoré vlastnosti operácie, ktoré by mali byť známe pacientom, ktorí sa pripravujú na operáciu bypassu:

Na začiatku sa rieši otázka pripojenia systému umelého zásobovania krvou (ISC) alebo vykonania operácie na živom srdci.
Výhody operácie bez ISK: krvinky sa nepoškodzujú, operácia trvá menej, po operácii je rehabilitácia úspešnejšia, nedochádza ku komplikáciám, ktoré sa objavia po ISK.
Dĺžka operácie závisí od zvoleného spôsobu odberu implantátu, ako aj spôsobu vykonania CABG – s ISC alebo bez. Vo väčšine prípadov predložená metóda chirurgickej liečby trvá až 3-4 hodiny.

Video Bypass koronárnej artérie Operácia srdca

V poslednej dobe je vykonávanie bypassu koronárnej artérie čoraz úspešnejšie. Naďalej sa riešia problémy s najoptimálnejšími cievnymi protézami a času stráveného na operácii je čoraz menej.

Operácia srdcovej chlopne

Existuje mnoho rôznych techník spojených s operáciou srdcovej chlopne, ktoré sa vykonávajú na nápravu zlyhania alebo stenózy chlopne. Medzi hlavné patria nasledujúce chirurgické zákroky:

Balóniková valvuloplastika – používa sa pri stredne ťažkej až ťažkej stenóze chlopne. Odkazuje na nie chirurgické metódy liečbe sa počas operácie vloží do otvoru ventilu balónik, ktorý sa následne otvorí a vyberie.
Anuloplastika - označuje chirurgické techniky používané na liečbu zlyhania chlopne. Počas operácie sa v prípade potreby odstraňujú vápenaté usadeniny, môže sa obnoviť aj štruktúra šľachových akordov. Výsledky operácie sú najčastejšie pozitívne, veľa však závisí od zložitosti poškodenej oblasti.
Plastika stehov - označuje rekonštrukčné chirurgické zákroky, ktoré môžu byť založené na zošití delených chlopní, skrátení akordov umiestnených v blízkosti chlopní. Rekonštrukčné plasty dnes sa čoraz viac využíva a na rozdiel od implantácie protetických srdcových chlopní sa považuje za šetrnejšiu a úspešnejšiu. Ich implementácia je však možná len pri absencii hrubých deformácií hrotov ventilov.

Ako sa mám pripraviť na operáciu srdcovej chlopne? Najprv sa uskutoční konzultácia s ošetrujúcim lekárom. V prípade potreby sa vedie rozhovor s rôznymi úzko zameranými odborníkmi (chirurg, anestéziológ, kardiológ). V prípade potreby sa pred chirurgickou liečbou uskutoční konzultácia s príbuznými. Je dôležité, aby sa jedlo 8 hodín pred operáciou nejedlo.

Minimálne invazívna operácia srdca

Dnes patria medzi pokročilé metódy chirurgickej liečby srdcových chorôb. Vykonávajú sa za účasti endoskopických technológií, ktoré umožňujú vykonávať nízko traumatické a vysoko efektívne postupy.

Endoskopické technológie sú založené na použití endoskopu – špeciálnych hadičiek, ktoré sú flexibilné, elastické a dostatočne tenké na to, aby prešli malými vpichmi v koži. Všetky endoskopy sú vybavené osvetľovacími systémami, ktoré pomáhajú vidieť všetky detaily chirurgického zákroku.

Miniinvazívna chirurgia sa najčastejšie používa na liečbu ischemickej choroby srdca u dospelých a vrodenej choroby srdca u detí.

Po minimálne invazívnej operácii prechádza rýchlejšie a ľahšie rehabilitačné obdobie... Pooperačné bolesti sú mierne, zápal pľúc a iné infekčné komplikácie sú oveľa menej časté. Ale táto metóda nemusí byť vždy aplikovaná, preto bližšie informácie poskytne ošetrujúci lekár alebo kardiochirurg pri konzultácii.

Video Minimálne invazívna operácia srdca v Izraeli. Otázky a odpovede

Chirurgická metóda sa stala rozšírenou a pevne vstúpila do arzenálu nástrojov pri komplexnej liečbe pacientov s ochorením koronárnych artérií. Myšlienku vytvoriť bypassový skrat medzi aortou a koronárnou cievou, ktorý by obchádzal oblasť postihnutú a zúženú aterosklerózou, klinicky zrealizoval v roku 1962 David Sabiston pomocou veľkej safény ako cievnej protézy, umiestnením skratu medzi aortu a koronárnu cievu. tepna. V roku 1964 leningradský chirurg V.I.Kolesov prvýkrát vytvoril anastomózu medzi vnútornou hrudnou tepnou a ľavou koronárnou tepnou. Doteraz navrhované početné operácie zamerané na odstránenie anginy pectoris sú v súčasnosti predmetom historického záujmu (odstránenie sympatických uzlín, prerezanie zadných koreňov miecha, periarteriálna sympatektómia koronárnych artérií, tyreoidektómia v kombinácii s cervikálnou sympatektómiou, skarifikácia epikardu, kardioperikardiopexia, prišitie epikardiálnej chlopne na pedikle, podviazanie vnútorných hrudných tepien). Pri koronárnej chirurgii sa v diagnostickom štádiu široko používa celý arzenál. diagnostické metódy tradične používané v kardiologickej praxi (EKG, vrátane fyzická aktivita a drogové testy; Röntgenové metódy: fluoroskopia hrudníka; rádionuklidové metódy; echokardiografia, stresová echokardiografia). Katetrizácia ľavého srdca meria koncový diastolický tlak v ľavej komore, čo je dôležité pre posúdenie jej funkčnej kapacity, najmä ak je táto štúdia kombinovaná s meraním srdcového výdaja. Ľavá ventrikulografia umožňuje študovať pohyb stien a ich kinetiku, ako aj vypočítať objemy a hrúbku stien ľavej komory, posúdiť kontraktilnú funkciu a vypočítať ejekčnú frakciu. Selektívna koronarografia, ktorú vyvinul a zaviedol do klinickej praxe F. Sones v roku 1959, je určená na objektívne zobrazenie koronárnych artérií a hlavných vetiev, štúdium ich anatomického a funkčného stavu, stupňa a povahy lézií aterosklerotickým procesom, kompenzačné kolaterálny obeh, distálne lôžko koronárnych artérií atď. Selektívna koronarografia v 90-95% prípadov objektívne a presne odráža anatomický stav koronárneho lôžka. Indikácie pre koronárnu angiografiu a ľavú ventrikulografiu:

Ischémia myokardu detekovaná pomocou neinvazívnych diagnostických metód
Prítomnosť akéhokoľvek typu anginy pectoris potvrdená neinvazívnymi metódami výskumu (zmeny EKG v pokoji, test s dávkovanou fyzickou aktivitou, denné monitorovanie EKG)
Infarkt myokardu v anamnéze s následnou postinfarktovou angínou
Infarkt myokardu v akejkoľvek fáze
Rutinné sledovanie stavu koronárneho lôžka transplantovaného srdca
Predoperačné posúdenie stavu koronárneho lôžka u pacientov nad 40 rokov s chlopňovými ochoreniami.

V posledných desaťročiach sa v liečbe koronárnych artérií využíva revaskularizácia myokardu transluminálnou balónikovou dilatáciou (angioplastika) stenóznych koronárnych artérií. Metódu zaviedol do kardiologickej praxe v roku 1977 A. Gruntzig. Indikáciou pre angioplastiku je hemodynamicky významná lézia koronárnej artérie v jej proximálnych častiach (okrem ostiálnej stenózy) pri absencii výraznej kalcifikácie a poškodení distálneho lôžka tejto artérie. Na zníženie miery recidívy je balóniková angioplastika doplnená implantáciou špeciálnych atrombogénnych rámových štruktúr – stentov – do miesta stenózy (obr. 1). Predpoklad vykonávanie angioplastiky koronárnych artérií je dostupnosť hotovej operačnej sály a chirurgického tímu na vykonanie urgentného bypassu koronárnej artérie v prípade komplikácií. V súčasnosti sú základom pre určenie indikácií na chirurgickú liečbu tieto faktory:

Klinický obraz choroby, t.j. závažnosť anginy pectoris, jej rezistencia voči medikamentózna terapia.
Anatómia koronárnych lézií: stupeň a lokalizácia lézií koronárnych artérií, počet postihnutých ciev, typ koronárneho prekrvenia.
Stav kontraktilnej funkcie myokardu.

Tieto faktory, z ktorých sú obzvlášť dôležité posledné dva, určujú prognózu ochorenia pri prirodzenom priebehu a medikamentóznej terapii, ako aj mieru operačného rizika. Na základe posúdenia týchto faktorov sa stanovia indikácie a kontraindikácie pre bypass koronárnej artérie. pacienti s ochorením koronárnych artérií sú indikovaní najmä v nasledujúcich prípadoch:

mnohopočetné lézie koronárnych artérií;
prítomnosť kmeňovej stenózy ľavej koronárnej artérie;
prítomnosť ostiálnej stenózy ľavej alebo pravej koronárnej artérie;
stenóza prednej interventrikulárnej artérie, ak nie je možné vykonať angioplastiku.

Hlavné kontraindikácie chirurgickej liečby sú:

difúzne mnohopočetné lézie periférnych koronárnych artérií;
znížená kontraktilná funkcia myokardu (ejekčná frakcia menej ako 0,3)
prítomnosť závažného srdcového zlyhania (štádium II B-III)
skoré obdobia po infarkte myokardu (do 4 mesiacov).

Veľká saféna stehna a žily nohy sa používajú ako štep na bypass koronárnej artérie. Hlavné fázy operácie v podmienkach umelého obehu sú:

po napojení prístroja srdce-pľúca zástava srdca a revízia koronárneho lôžka - uloženie distálnej end-to-side anastomózy s koronárnou artériou (obr. 1, 2);
po obnovení srdcovej činnosti - uloženie proximálnej anastomózy skratu s aortou pomocou laterálnej kompresie steny aorty.

V poslednej dobe sa autológne artérie čoraz častejšie používajú ako skraty. Berúc do úvahy traumatickú povahu operácie v podmienkach umelého krvného obehu, v posledných desaťročiach sa rozvíjali chirurgické zákroky na koronárnych cievach na bijúcom srdci. V tomto prípade je stena srdca fixovaná pomocou rôznych stabilizátorov (vákuové, mechanické) (obr. 3).