Ligácia radiálnych a ulnárnych artérií. Zabezpečenie obehu v ramennom pletenci

Ligácia axilárnej artérie.

Projekcia:
Projekčná čiara tepny prebieha na hranici medzi prednou a strednou tretinou šírky podpazušia alebo pozdĺž predného okraja rastu chĺpkov (podľa NI Pirogov) alebo je pokračovaním nahor mediálnou drážkou ramena (podľa do Langenbecku). Rameno je v polohe únosu. Kožný rez dlhý 8 až 10 cm sa prevedie cez kobrabriálny sval, 1 až 2 cm smerom von od projekčnej čiary. Odrežú sa podkožie a povrchová fascia.
Vnútorná fascia je prerezaná pozdĺž drážkovanej sondy. Svorník brachialis zobáka je zatlačený von háčikom a pozdĺž sondy je rozrezaná stredná stena fasciálneho obalu svalu. Tepna leží za mediánom nervu alebo vo vidlici tvorenej mediálnym a laterálnym pediklom nervu. Vonku je n. musculocutaneus, mediálne - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, vzadu - n. radialis. Axilárna žila, ktorej zranenie je nebezpečné kvôli možnosti vzniku vzduchovej embólie, by mala z chirurgickej rany zostať dovnútra. Tepna je podviazaná.
Kolaterálna cirkulácia po ligácii axilárnej artérie sa uskutočňuje vetvami podkľúčovej tepny (aa. Transversa colli, suprascapularis) a axilárnej artérie (aa. Thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Ligácia brachiálnej artérie.

• dolný bod je v strede lakťového ohybu (stred vzdialenosti medzi laterálnym a mediálnym epikondylom humeru), alebo bod na línii lakťového ohybu na mediálnom okraji šľachy bicepsu brachii.

Rameno je v polohe únosu. Na strednom okraji bicepsu brachii sa urobí rez 5 až 6 cm, 1 až 1,5 cm smerom von a pred projekčnú čiaru. Koža, podkožie, povrchová a vlastná fascia sa preparujú vo vrstvách. Bicepsový sval, ktorý sa objavuje v rane, je háčkovaný smerom von. Po rozrezaní zadnej steny pošvy bicepsového svalu, umiestneného nad tepnou, je stredný nerv zatlačený dovnútra tupým háčikom, brachiálna artéria je izolovaná od sprievodných žíl a ligovaná.
Kolaterálna cirkulácia sa vykonáva vetvami hlbokej tepny ramena s opakujúcimi sa vetvami ulnárnych a radiálnych artérií.

Ligácia radiálnej artérie.

• dolný bod je stredný okraj radiálneho styloidného procesu (alebo 0,5-1 cm stredný k bočnému okraju styloidného procesu).

Ruka je v polohe na chrbte. Pozdĺž projekcie cievy sa vykoná kožný rez dlhý 6 až 8 cm. Vnútorná fascia sa otvorí pomocou ryhovanej sondy a nájde sa radiálna artéria so sprievodnými žilami.

V hornej polovici predlaktia prebieha medzi m. brachioradialis (zvonka) a m. pronator teres (vnútri), sprevádzané povrchovou vetvou radiálneho nervu, v dolnej polovici predlaktia - v drážke medzi rn. brachioradialis a rn. flexor carpi radialis. Na zvýraznenú tepnu sa aplikuje ligatúra.

Ligácia ulnárnej artérie.

• horný bod je stred ohybu lakťa;
• stredný bod je na hranici hornej a strednej tretiny projekčnej čiary ulnárneho nervu;
• dolný bod je bočný okraj pisiformnej kosti.

Ruka je v polohe na chrbte.
Pozdĺž projekčnej čiary sa urobí 7-8 cm dlhý kožný rez. Po prerezaní vlastnej fascie predlaktia je lakťový ohýbač ruky vytiahnutý háčikom dovnútra a vstupuje do medzery medzi týmto svalom a povrchovým ohýbačom prstov. Tepna leží za hlbokým listom vlastnej fascie predlaktia. Je sprevádzaný dvoma žilami, von z tepny je ulnárny nerv. Tepna je izolovaná a ligovaná.

Ligácia povrchového palmového oblúka
(arcus palmaris superficalis).
horný bod - bočný okraj pisiformnej kosti

Dolný bod je bočným koncom palmárno-digitálneho záhybu 2 prstov.
Povrchový palmárny oblúk je odhalený rezom, ktorý je vytvorený v strednej tretine čiary spájajúcej pisiformnú kosť s bočným koncom palmárno-digitálneho záhybu ukazováka. Odrežú sa koža, podkožie a palmárna aponeuróza, pod ktorými sa nachádza povrchový palmový oblúk

24-28
Ligácia femorálnej artérie.

• horný bod - na hranici medzi strednými a strednými tretinami dĺžky inguinálneho väzu;
• nižší bod - mediálny epikondyl stehennej kosti(tuberculum adductorium)
• podľa A.A.Bobrova: Bod je na hranici medzi mediálnymi 2/5 a laterálnymi 3/5 dĺžky ingvinálneho väzu.

Smer cievy zodpovedá týmto čiaram, keď sú kolenné a bedrové kĺby ohnuté a končatina na chrbte je pokrčená.

Podviazanie tepny sa môže vykonávať pod inguinálnym väzivom, vo femorálnom trojuholníku a vo femorálno-popliteálnom kanáliku.
Ligácia femorálnej artérie vo femorálnom trojuholníku. S rezom dlhým 8-9 cm pozdĺž projekčnej čiary sa vo vrstvách preparuje koža, podkožie, povrchová a široká fascia stehna. Na vrchole trojuholníka sa krajčírsky sval stiahne smerom von tupým háčikom. Po prerezaní zadnej steny krajčírskeho plášťa pozdĺž drážkovanej sondy sú femorálne cievy odhalené. Ligatistickou ihlou sa niť zavedie pod tepnu, ktorá leží nad stehennou žilou, a cieva sa podviaže. Kolaterálna cirkulácia počas ligácie stehennej tepny pod hlbokou tepnou stehennej kosti z nej sa vykonáva jej vetvami.

Ligácia poplitealnej artérie.

Podkolenná artéria a tibiálny nerv (projekčný bod) - jeden priečny prst mediálne do stredu popliteálnej jamky na úrovni popliteálneho záhybu.

Pri reze dlhom 8-10 cm sa preparuje koža, podkožie, povrchová a vlastná fascia. Pod fasciou vo vlákne prechádza n. tibialis, ktorý sa tupým háčikom opatrne stiahne von. Pod ním sa nachádza popliteálna žila a ešte hlbšie a trochu dovnútra v tkanive v blízkosti stehennej kosti sa popliteálna artéria izoluje a liguje. Kolaterálny obeh sa vykonáva vetvami arteriálnej siete kolenného kĺbu.

Ligácia prednej tibiálnej artérie.

• horný bod - stred vzdialenosti medzi bočným okrajom holennej tuberosity a hlavou fibuly;
• spodný bod je stred vzdialenosti medzi členkami.

Pozdĺž projekčnej čiary sa urobí 7-8 cm dlhý kožný rez. Po disekcii podkožia, povrchovej a vnútornej fascie sa háčiky odstránia mediálne m. tibialis anterior a laterálne - m. extensor digitorum longus. V dolnej tretine nohy musíte preniknúť medzi m. tibialis anterior a m. extensor hallucis longus. Na medzikostnej membráne je umiestnená tepna so sprievodnými žilami. Mimo neho leží hlboký peroneálny nerv. Izolovaná artéria je ligovaná.

Ligácia zadnej tibiálnej artérie.

• horný bod je bod projekcie popliteálnej artérie;
• dolný bod je stred vzdialenosti medzi zadným okrajom vnútorného členka a stredným okrajom Achillovej šľachy.

Ligácia zadnej tibiálnej artérie v strednej tretine dolnej časti nohy. Pozdĺž projekčnej čiary sa urobí 7-8 cm dlhý kožný rez. Podkožné tkanivo, povrchová a vlastná fascia nohy sa preparujú vo vrstvách. Stredný okraj svalu gastrocnemius je háčkovaný dozadu. Svalovec chodidla sa prereže pozdĺž vlákien, vzdialených 2 až 3 cm od línie jeho pripevnenia k kosti, a okraj svalu sa uháčkuje dozadu. Tepna sa nachádza za hlbokým listom vlastnej fascie holene, ktorý je rozrezaný pozdĺž drážkovanej sondy. Tepna je oddelená od sprievodných žíl a tibiálneho nervu prechádzajúceho smerom von a ligovaná podľa všeobecných pravidiel.

Ligácia chrbtovej tepny nohy (a. dorsalis pedis )
horný bod - priemerná vzdialenosť medzi člnmi

Najnižší bod je prvý intermetatarzálny priestor (medzi hlavami 1 a 2 metatarzálnych kostí)
Urobí sa pozdĺžny rez, šľacha sa obnaží dlhý extenzor palec... Tepna leží v strede chrbta nohy na bočnom okraji vyššie uvedenej šľachy. O niečo vyššie, priamo pod skríženým väzom predkolenia, prechádza cieva šľachou extenzora longus palca. Hlboký peroneálny nerv leží v blízkosti tepny. Tepna musí byť oddelená od jej sprievodných žíl (obr. 33).

PODLOŽKA PLAVIDLA.

Plavidlá môžu byť obviazané do rany a celého tela. Na obliekanie do rany sa rozšíri pomocou háčikov alebo sa rez predĺži.

otvorí sa vaskulárna vagína, izoluje sa cieva, zavedú sa pod ňu 2 ligatúry: nad a pod miestom poranenia sa cieva zviaže a prekríži medzi ligatúrami. Výsledkom je, že sa odstráni kŕč jeho centrálnych a periférnych vetiev a zlepší sa vývoj kolaterálov. È Na krvácajúcu cievu sa aplikuje svorka a potom sa cieva zviaže hodvábnym obväzom. Ak je poškodená veľká nádoba

Veľké žily by mali byť zviazané medzi najbližšími prítokmi.

• Externá krčná tepna - na akejkoľvek úrovni
• je lepšie uložiť ligatúru nie na ňu, ale na spoločnú krčnú tepnu, aby bolo možné počítať s obnovením prietoku krvi vnútornou krčnej tepny v dôsledku tvorby kolaterálov na opačnej strane a krvných cievach štítnej žľazy č ak je poškodená vnútorná krčná tepna
• Podklíčková tepna je ligovaná v mieste, kde vystupuje spod svalovej kosti. (po vetve kmeňa štítnej žľazy a a.transversa coli)
• Axilárna artéria - proximálne k vetve subcapularis artérie.
• Brachiálna artéria - Je lepšie sa ligovať pod vetvou hlbokej tepny ramena.
• Tepny predlaktia a ruky - na akejkoľvek úrovni.
• Na femorálnu artériu je vhodnejšie použiť ligatúry pod pôvodom hlbokej femorálnej artérie.
• Poplitealná tepna - zlá kdekoľvek
• Tepny spodnej časti nohy a chodidla - na akejkoľvek úrovni.

NÁPRAVA PLAVIDLA:

PRÍSTUP:

Prístup k cieve by mal byť najjednoduchší a najmenej traumatický, ale postačujúci na izoláciu neurovaskulárneho zväzku

Pred aplikáciou je potrebné vykonať PHO rany: vyrezať neživé tkanivá, v prípade potreby vykonať osteosyntézu a zabezpečiť dôkladnú hemostázu.

NEMOŽNÝ STAV - NEDOSTATOK ČISTÝCH INFEKCIÍ V RANE.

Pred izoláciou tepny z pošvy je potrebné vstreknúť 2% roztok novokaínu, aby sa zablokovali periarteriálne sympatické plexusy. Potom sa rozreže cievny obal a tupým nástrojom sa oddelia tepny, žily a nervy.

Plavidlá sú vystavené v dostatočnej vzdialenosti od okolitých tkanív, bez traumatizujúcich adventítia. Po výbere cievy z okolitých tkanív sa na jej centrálny a periférny koniec aplikujú špeciálne cievne svorky - „buldogy“. Prsty ťahajú adventíciu, jej prebytok je odrezaný. Pred aplikáciou anastomózy sa krvné zrazeniny vymyjú prúdom tekutiny (novokaín); najskôr z distálneho, potom z proximálneho konca cievy. Ak chcete obnoviť priechodnosť, môžete ušiť defekt, nášivku, kruhový šev, vymeniť časť alebo vytvoriť bypasový skrat. Bočný steh sa aplikuje na tepnu, ak je jej lineárna rana menšia alebo rovná polovici obvodu cievy. Prerušené stehy sa aplikujú v priečnom smere vo vzdialenosti 1,5-2 mm. jeden od druhého. Ak krvácanie pokračuje; šijaciu čiaru je možné pripevniť chlopňou z vlastnej fascie / žily.

Stredný nerv:

• horný bod - na hranici prednej a strednej tretiny axilárnej šírky;
• najnižší bod je stred vzdialenosti medzi mediálnym okrajom šľachy bicepsu brachii a mediálnym epikondylom humeru.

Stredný nerv na ramene prebieha v blízkosti brachiálnej tepny. Preto je v ramene odhalený podľa rovnakých pravidiel ako tepna.

Na predlaktí je odhalený rezom urobeným v strede predného povrchu s dĺžkou 3-4 cm, končiacim na distálnom záhybe zápästia. Rozrezá sa koža, podkožné tukové tkanivo a fascia. Po disekcii fascie sa nachádza nerv ležiaci medzi šľachami povrchového ohýbača prsta (m. Flexor digitorum superficialis) a šľachami hlbokého ohýbača prstov (m. Flexor digitorum profundus)

Ulnárny nerv:

• horný bod - na hranici prednej a strednej tretiny axilárnej šírky;
• najnižší bod je stred vzdialenosti medzi mediálnym epikondylom humeru a olecranónom ulny.

Na ramene je ulnárny nerv odkrytý rezom prebiehajúcim mierne za drážkou medzi biceps brachii (m. Biceps) a mediálnou hlavou triceps brachii (m. Tricipitis). Po disekcii kože podkožím sa odhalí belavý pás medzisvalovej fascie, za ktorou je viditeľná mediálna hlava tricepsového svalu ramena. Hlúpe sa pohybujúce dovnútra nachádzajú ulnárny nerv na prednom povrchu tohto svalu.

V lakte sa urobí rez medzi olecranónom ulny (Olecranon) a mediálnym epikondylom humeru. Po disekcii vlastnej fascie je ulnárny nerv odhalený, ľahko hmatateľný cez kožu.

Na predlaktí je ulnárny nerv odhalený rovnakým rezom ako ulnárna artéria.

Radiálny nerv:

• horný bod je stred zadného okraja deltového svalu, čiara je špirálovito nasmerovaná do dolného bodu;
• dolný bod je stred vzdialenosti medzi laterálnym epikondylom humeru a bočným okrajom šľachy bicepsu brachii alebo k prednej bočnej ulnárnej drážke (na úrovni ohybu lakťa).

Pretože pri svojej ceste okolo humeru je k nemu dostatočne blízko, často je zranený, keď je táto kosť poškodená.
Ruka pacienta je ohnutá v lakťovom kĺbe a umiestnená na žalúdok. Potom sa pod deltoidným svalom (m. Deltoideus) sonduje dlhá hlava tricepsového svalu ramena (m. Tricipitis), pozdĺž bočného okraja tohto svalu sa urobí rez, ktorý vstupuje do medzery medzi dlhým a bočné hlavy svalu až po kosť, a tu nachádzajú radiálny nerv. V spodnej polovici ramena sa urobí rez v drážke medzi šľachou biceps brachii a brachioradialis. Brachioradiálnym a brachiálnym svalom. Oba svaly sa tupým spôsobom odtlačia a odhalí sa nerv v blízkosti kosti.
V lakte je radiálny nerv najlepšie odhalený rezom pozdĺž okraja brachioradialis svalu. Pri bočnom stiahnutí tohto svalu nájdu radiálny nerv na povrchu m. supinatoris. Na tomto mieste sa delí na svoje hlboké a povrchné vetvy (ramus profundus a ramus superficialis)

Sedací nerv:

• horný bod - na hranici medzi strednými a strednými tretinami čiary vedenej od vonkajšieho okraja ischiálnej tuberosity po vrchol väčšieho trochanteru;
• dolný bod je stred vzdialenosti medzi epikondylom stehennej kosti (alebo horným rohom podkolennej jamky).

Expozícia sedacieho nervu v hornej tretine stehna.
Pozdĺž projekčnej čiary sa urobí rez, ktorý začína mierne nad sedacím záhybom, pričom ide nadol cez hrubú kožu a hrubú vrstvu podkožného tkaniva, až kým neuvidia šikmo dolný okraj svalu gluteus maximus (m. Gluteus maximus).
Po disekcii svalovej fascie sa nachádzajú svaly stehna a v oblasti rezu sa nachádza vonkajší okraj bicepsu femoris (m.biceps femoris), ktorý klesá trochu nadol z ischiálnej tuberosity, trochu šikmo a bočne. Tento svalový okraj je vtiahnutý dovnútra a pod ním je sedací nerv uložený vo voľnom spojivovom tkanive

Expozícia sedacieho nervu v strednej tretine stehna.
Rez kože, podkožného tuku a povrchovej fascie s dĺžkou 10-14 cm sa vykonáva pozdĺž projekčnej čiary v strednej tretine stehna. Okraje rany sú oddelené a odhalená široká fascia stehna, medzi listami ktorej v pozdĺžnom smere prebieha zadný kožný nerv stehna (n.cutaneus femoris posterior). Fascia lata sa preparuje drážkovanou sondou laterálne k nervu v smere kožného rezu. Po disekcii fascie v rane sú na bočnej strane navzájom susediace svaly biceps femoris (m. Biceps femoris) a svaly semitendinosus a semimembranosus (m. Semitendinosus et m. Semimembranosus). Intermuskulárna medzera je hlúpo vytlačená. V hĺbke rany je vo forme belavej šnúry hrubej asi 1 cm viditeľný sedací nerv, ktorý leží na adduktorovom hlavnom svale stehna. Tupým spôsobom je nerv izolovaný od okolitého tukového tkaniva

Tibiálny nerv (bod projekcie) - jeden priečny prst mediálne do stredu popliteálnej jamky na úrovni popliteálneho záhybu.

exponované rovnakým rezom ako zadná tibiálna artéria (a. tibialis posterior).

Bežný peroneálny nerv:

• horný bod - horný roh popliteálnej jamky;
• dolný bod je bočný povrch krku fibuly.

Bežný peroneálny nerv je odhalený v hlave fibuly. Za hlavou fibuly sa urobí šikmý pozdĺžny rez, ktorý sa špirálovito ohýba okolo krku tejto kosti. Po disekcii šľachovitého úseku v mieste úponu svalu peroneus longus (m. Peroneus longus) sa nerv nachádza medzi oboma časťami tohto svalu celkom blízko kosti.

Nepriaznivou úrovňou ligácie arteriálnych kmeňov na hornej končatine je koncový úsek axilárnej artérie za subcapularis artériou a počiatočný úsek brachiálnej artérie pred listami hlbokej ramennej tepny (2).

Ligácia axilárnej artérie nad úrovňou subscapularis a brachiálnej artérie (1), ako aj pod výbojom hlbokej brachiálnej artérie a superior kolaterálnej ulnárnej artérie (4) sú bezpečné a nie sú sprevádzané rozvojom akútnej ischémie končatín . Úroveň ligácie brachiálnej artérie pod pôvodom hlbokej brachiálnej artérie (3) je prijateľná, ale je menej bezpečná ako štvrtá úroveň. Izolovaná ligácia ktorejkoľvek inej hlavnej tepny ramena spravidla neohrozuje rozvoj obehovej dekompenzácie v distálnych častiach hornej končatiny.

Na dolnej končatine sú závažné ischemické poruchy najpravdepodobnejšie vtedy, keď je stehenná tepna podviazaná nad vývodom hlbokej stehennej tepny (1) a popliteálnej tepny po celej dĺžke (4). Ligácia femorálnej artérie na vrchole femorálneho trojuholníka pod pôvodom hlbokej femorálnej artérie (2) a v strednej tretine segmentu (3) je bezpečná a prípustná pre poranenia arteriálneho kmeňa. Izolovaná ligácia ktorejkoľvek z hlavných tepien nohy a chodidla spravidla neohrozuje rozvoj závažných ischemických komplikácií.

U pacientov s nekompenzovanou ischémiou končatín by sa v prípade nemožnosti konečného zotavenia mala vykonať dočasná vaskulárna protetika. V prípade kompenzovanej ischémie je dočasná vaskulárna náhrada kontraindikovaná, pretože použitie tejto metódy môže byť sprevádzané komplikáciami. Ak sa počas operácie vyskytnú známky venóznej hypertenzie, ktorá je bežnejšia v prípade poranenia veľkých žilových kmeňov dolných končatín, je indikovaná dočasná protetika nielen tepien, ale aj žíl. V prípade dočasných vaskulárnych protetík je tiež potrebné vykonať subkutánnu fasciotomiu distálneho segmentu končatiny a vykonať imobilizáciu. Systolický krvný tlak by sa mal udržiavať na úrovni nie nižšej ako 100-120 mm Hg. Zavádzajú sa spazmolytiká, protidoštičkové látky, krvné náhrady reologického účinku (reopolyglyukín, reogluman).

Technika dočasných vaskulárnych protéz pre dvojstupňovú liečbu:

1. Tepna je izolovaná, sú na ňu umiestnené cievne svorky (v ich neprítomnosti gumové turnikety), konce tepny sú zbavené prebytočnej adventitie bez toho, aby ich excízovali alebo zarovnávali.

2. Vezmite silikónovú alebo PVC rúrku zodpovedajúcu priemeru poškodenej nádoby a odrežte zodpovedajúcu časť. Dĺžka trubicového segmentu je nastavená podľa veľkosti defektu tepny, pridaním ďalších 3-4 cm na vloženie do lumenu tepny (približne 1-2 cm na každom konci). Skúmavka sa vloží do fyziologického roztoku chloridu sodného s heparínom (do 200 ml roztoku sa pridá 2 500 U heparínu).

3. Uistite sa, že distálny koniec tepny je patentný a vložte do neho dočasnú protézu, pre ktorú je potrebné natiahnuť steny ciev dvoma tenkými svorkami. Ak je zavedenie ťažké, nevynucujú ho (hrozí nebezpečenstvo odlepenia vnútorného plášťa!), Ale koniec protézy je šikmo prerezaný, čo výrazne uľahčí jeho zavedenie; fixujte dočasnú protézu v tepne dvoma ligatúrami.

4. Po kontrole retrográdneho naplnenia protézy krvou sa artéria opäť upne. Svorky nemožno aplikovať na samotnú protézu. Potom sa dočasná protéza premyje fyziologickým roztokom s heparínom, protéza sa vloží do centrálneho (proximálneho) konca tepny a fixuje sa jednou ligatúrou. Svorky sú uvoľnené najskôr na periférii, potom na centrálnom konci tepny a zaisťujú dobrý prietok krvi dočasnou protézou. Druhá ligatúra sa aplikuje na proximálny koniec tepny okolo trubice, vnútorné ligatúry z oboch koncov protézy sa spoja a vyberú do rany. Svaly sú zošité nad dočasnou protézou vzácnymi stehmi, koža nie je zošitá.

5. Počas opätovného zásahu sa pri zavedení protézy vyrezá dočasná protéza spolu s časťami oboch koncov tepny.

Pri použití dočasných protéz zranených po zotavení zo šoku je potrebné urýchlene evakuovať, najlepšie vzduchom, na špecializované oddelenie.

Špecializovaná lekárska starostlivosť. Rozlišujú sa tieto skupiny zranených:

1) Zranený dočasne zastaveným alebo nezávisle zastaveným primárnym krvácaním, u ktorého neboli cievy obnovené v štádiu kvalifikovanej pomoci.

2) Zranený sekundárnym krvácaním.

3) Zranený pulzujúcimi hematómami a aneuryzmami.

4) Zranený mŕtvymi končatinami.

5) Zranené obnovenými alebo obviazanými nádobami.

V prvom rade operujú zranených s krvácaním, s dočasnými artériovými protézami, ako aj po neúspešnom obnovení alebo podviazaní ciev s príznakmi narastajúcej ischémie končatín. Rekonštrukčné operácie na cievach sú kontraindikované vo všeobecnom vážnom stave zranených, s rozvojom infekcie rany, počas výšky choroby z ožiarenia. Zranení s aneuryzmami a arteriovenóznymi fistulami so zahojenou ranou s chronickou arteriálnou a venóznou insuficienciou sú odosielaní do cievnych centier.

Operácie pre cievne poškodenie je možné vykonávať za všeobecných a lokálna anestézia... Keď sa používa elastický hemostatický škrtidlo, aby sa zabránilo intraoperačnému krvácaniu, cievy sa okamžite odhalia širokým typickým prístupom bez ohľadu na priebeh rany a rezy, ktoré sa urobia na chirurgické ošetrenie rany. Ak sa škrtidlo nepoužije, tepna by mala byť odhalená najskôr nad ranou. Na tepnu je položený gumový škrtidlo. To isté urobte s tepnou distálne od rany. Až potom sú cievy odhalené na úrovni rany.

Obnova plavidla sa vykonáva uložením bočného alebo kruhového stehu. Na priečne rany, ktoré netvoria viac ako polovicu obvodu cievy, a na pozdĺžne rany dlhé nie viac ako 1-1,5 cm, je vhodné použiť bočný steh. V ostatných prípadoch je vhodné aj pri neúplnom poškodení. prejsť tepnu a obnoviť ju kruhovým stehom.

Pred uložením cievneho stehu na strelné poranenia sa vyrežú iba zreteľne makroskopicky poškodené oblasti steny tepny. Tiež je potrebné odstrániť prebytočné adventitie z koncov zošitej cievy, aby sa počas šitia nedostala do lúmenu tepny, potom konce cievy navlhčite heparínom. V prípade zlého prietoku krvi z periférneho konca tepny sa jej lúmen predbežne očistí od krvných zrazenín balónikovou sondou.

Technika kruhového švu. Dva alebo tri stehy v tvare U sú umiestnené na nádobu atraumatickým závitom v rovnakej vzdialenosti od seba. Utiahnutím týchto stehov sa konce cievy zblížia a keď sú zviazané, intima sa prispôsobí. Medzi nimi sú nanesené obvyklé skrútené švy. Po relaxácii turniketov (najskôr periférnych, potom centrálnych) dochádza k krvácaniu z línie švov, takže nádoba by mala byť zabalená do obrúsky navlhčenej fyziologickým roztokom a počkať 4-5 minút. Použitie vazokonstriktora uľahčuje aplikáciu kruhového stehu ciev a zlepšuje jeho výsledky. Na konci operácie je oblasť cievneho stehu pokrytá svalovým tkanivom.

Je možné uložiť vaskulárny šev typu end-to-end s defektmi v stene tepny, ktoré nie sú dlhšie ako 2 až 3 cm, pričom je potrebné mobilizovať cievu do stredu a na okraj rany o 10 cm, ohnite končatinu v kĺbe. V prípade rozsiahlejších defektov sa autoplastika tepien vykonáva pomocou obráteného rezu veľkej saphenóznej žily neporušenej dolnej končatiny (periférny koniec žily je prišitý k centrálnemu koncu tepny, aby venózne chlopne urobili neinterferuje s prietokom krvi).

Indikácie na obnovu poškodených veľkých žíl sú znakmi venóznej hypertenzie, ktorá je bežnejšia pri poranení veľkých žíl dolných končatín. Ak je v tejto situácii podviazaná žila, mala by sa vykonať fasciotomia. Ak je potrebná oprava, najskôr sa opravia tepny a žily. Reverzný sled činností môže viesť k tromboembolizmu pľúcnych artérií s hromadením krvných zrazenín v lúmene poškodenej žily.

Ak je poranenie cievy kombinované so zlomeninou kosti, potom sa najskôr vykoná osteosyntéza a potom obnova cievy. Aby sa zabránilo predĺženiu trvania ischémie počas osteosyntézy u pacientov s príznakmi nekompenzovanej ischémie, odporúča sa začať operáciu s dočasným obnovením prietoku krvi. Technika intraoperačnej dočasnej protetiky má určité rozdiely od vyššie opísanej. Po vložení do lúmenu je trubica zodpovedajúceho priemeru pre cievu zaistená gumovými turniketmi, ktoré nepoškodzujú cievnu stenu. Okrem toho sa nepoužívajú lineárne, ale dlhé zakrivené protézy v tvare slučky, čo umožňuje bezpečne vykonávať osteosyntézu a ďalšie manipulácie.

Počiatočná chirurgická liečba muskuloskeletálnej rany by sa mala vykonávať opatrnejšie. Podľa indikácií je povolená resekcia koncov fragmentov. V tejto fáze sa dáva prednosť kostnej osteosyntéze. Pri rozsiahlych ranách sa externá osteosyntéza vykonáva pomocou zariadení.

Pri operáciách na pozadí hroziacej ischémie sa pomocou dlhých nožníc vykonáva široká subkutánna disekcia všetkých fasciálnych plášťov ischemického segmentu. Profylaktická fasciotomia počas obnovy končatinových tepien sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií: neskoré (viac ako 4 hodiny) z hľadiska obnovy prietoku krvi v prípade nekompenzovanej ischémie končatiny; dlhý (1,5-2 hodiny) pobyt na končatine hemostatického škrtidla; poranenie sprievodnej hlavnej žily; rozsiahle poškodenie mäkkých tkanív a výrazný opuch končatiny; vážny stav zraneného s predchádzajúcou dlhou periódou arteriálnej hypotenzie.

Fasciotomia na dolnej časti nohy sa najčastejšie používa kvôli štrukturálnym znakom osteo-fasciálnych prípadov. Jeho technika spočíva v otvorení predných a vonkajších puzdier z jedného pozdĺžneho rezu na antero-vonkajšom povrchu strednej tretiny spodnej časti nohy, dlhého 8-10 cm a otvorení povrchových a hlbokých zadných puzdier z rovnakého druhého rezu na vnútornom. povrch strednej a dolnej tretiny dolnej časti nohy. Rezy sú zošité riedkymi stehmi, aby sa eliminovala brána infekcie.

V pooperačnom období pokračuje infúzno-transfúzna terapia, aby sa odstránil arteriálny kŕč, podávajú sa dextrany s nízkou molekulovou hmotnosťou, protidoštičkové látky a spazmolytiká. Antikoagulačná terapia na obnovu ciev v postupnej liečbe sa spravidla nevykonáva.

Evakuácia zranených po obnovení alebo ligácii krvných ciev, ak to celkový stav dovoľuje, je možná za 6-12 hodín. po operácii. Od 3-4 do 10 dní je evakuácia nebezpečná kvôli možnosti sekundárneho krvácania. Pred evakuáciou sú všetci zranení bez ohľadu na povahu zásahu na plavidlách imobilizovaní pomocou transportných pneumatík a je aplikovaný provizórny škrtidlo.

Nervy môžu byť poškodené spolu s arteriálnymi a venóznymi cievami. Najčastejšie zranenými sú radiálne, ulnárne, mediány a sedacie nervy. V prípade strelných zlomenín ramena bolo poškodenie nervov zaznamenané u 35,6% zranených, kosti predlaktia - u 30,5%, bedra - u 10,6% a kosti dolnej časti nohy u 22,2% (KA Grigorovič).

Prítomnosť prerušenia nervového vodiča je stanovená nedostatočnou citlivosťou v zóne jeho inervácie a zodpovedajúcej funkcie. Ak je radiálny nerv poškodený na úrovni ramien, je narušená dorzálna flexia ruky a palec nemožno vybrať. V prípade poškodenia stredného nervu v ramene alebo hornej tretine predlaktia nedochádza k aktívnej pronácii predlaktia, únosu ruky na radiálnu stranu, opozícii a flexii palca, addukcii a abdukcii II - III prsty a flexia stredných falangov všetkých prstov. V prípade poškodenia ulnárneho nervu dochádza k narušeniu addukcie a abdukcie narovnaného palca a prsty IV a V zaujmú polohu podobnú pazúrom.

V prípade poškodenia brachiálneho plexu sa rozlišujú lézie horného a dolného kmeňa, menej často sa pozoruje celkové poškodenie celého plexu. V prípade poškodenia horného kmeňa (C5 - C6) sú možnosti únosu ramena a flexie predlaktia obmedzené a pri poškodení dolného kmeňa (C5 - Th1) funkcia flexie ruky a prsty, rovnako ako malé svaly ruky, vypadávajú.

Poškodenie tibiálneho nervu v podkolennej jamke je sprevádzané neschopnosťou plantárnej flexie chodidla a prstov. Ak je peroneálny nerv poškodený, noha sa prehýba, jeho dorzálna flexia je nemožná. Úplné prerušenie sedacieho nervu je sprevádzané zhoršenou aktívnou pohyblivosťou chodidla a prstov.

Prvá pomoc spočíva v zastavení krvácania, aplikácii aseptického obväzu a imobilizácii. Imobilizácia končatín sa vykonáva v polohe, v ktorej nerv zažíva najmenšie napätie, čo zabraňuje ochabnutiu končatín a natiahnutiu ochrnutých svalov (tabuľka ...).

Liečba. Pri zlomeninách komplikovaných poškodením nervov v prvom rade zaisťujú zarovnanie fragmentov a ich silnú fixáciu. Fixácia sa vykonáva častejšie vnútornou osteosyntézou alebo použitím kompresno-distrakčných zariadení. V niektorých prípadoch, najmä pri rozdrvených zlomeninách horných končatín, sa v záujme pevnej fixácie fragmentov a stehu nervu bez napätia vykonáva ekonomická resekcia koncov fragmentov. Za priaznivých podmienok, a najmä vtedy, keď chirurg ovláda techniku ​​šitia nervov, sa aplikuje primárny steh.

Stôl…

Racionálna imobilizácia končatiny v prípade poškodenia nervov

[podľa K. A. Grigorovicha]

Nervy	Poloha v kĺboch
Brachiálny plexus, ako aj kmene v podpazuší	Rameno je posunuté dopredu, lakeť pokrčené a mierne dopredu
Radiálny nerv na ramene	Rameno je dané. Lakeť je ohnutý pod uhlom menším ako rovný: predlaktie je v strednej polohe, ruka je v dorzálnej flexii
Stredný nerv na ramene a predlaktí	Rameno je dané. Lakeť je ohnutý pod uhlom menším ako rovný, predlaktie je vystužené, ruka a prsty sú mierne pokrčené
Ulnárny nerv na ramene a predlaktí	Rameno je dané. Lakťový kĺb je predĺžený, predlaktie je supinované, ruka je pokrčená v lakťovej strane
Femorálny nerv	Ohyb bedra
Sedací nerv	Predĺženie bedrového kĺbu, flexia kolena do pravého uhla, noha do pravého uhla
Peroneálny nerv na úrovni podkolennej jamky	Predĺženie v bedrovom kĺbe, flexia v kolene, chodidlo v polohe extenzie
Tibiálny nerv na úrovni podkolennej jamky	Ohyb kolena, ohyb chodidla

Ak nie sú priaznivé podmienky, zlomenina sa ošetrí; po zahojení rany a konsolidácii zlomeniny dochádza k rekonštrukcii nervov.

Za určitých podmienok je možné vykonať primárny šev nervu.

1. Nemali by byť žiadne známky hnisavej infekcie a po chirurgickom ošetrení je možné na ranu priložiť stehy.

2. Chirurg musí ovládať techniku ​​šitia nervov.

3. Chirurgický prístup by mal zaistiť izoláciu koncov poraneného nervu a ich mobilizáciu na uvoľnenie napätia.

Poškodené oblasti sa ekonomicky resekujú ostrým holiacim strojčekom („osviežujúco“) a epineurálne stehy sa aplikujú tak, aby sa konce nervu nekrútili, nedochádzalo k stlačeniu, zakriveniu a ohýbaniu zväzkov. Pri správnom zošití sú prierezy oboch koncov proti sebe s najväčšou presnosťou.

Na šitie nervu sa používa tenká (8-9 / 0) lavsanová niť s reznou ihlou. Stehy sa aplikujú cez epineurium segmentov centrálneho a periférneho nervu.

Oneskorený šev nervu. Nerv je izolovaný od jaziev vytvorených okolo neho. Potom sa jeho lôžko otvorí bez narušenia prívodu krvi hore a dole do vzdialenosti potrebnej na mobilizáciu koncov poškodeného nervu. Nervové konce sa resekujú a aplikujú sa epineurálne stehy.

Po osteosyntéze a zošití nervu sa vykoná imobilizácia sadry a zranení sa rehabilitujú. V súčasnej dobe sa na efektívnejšie šitie nervov používajú mikrochirurgické techniky, ktoré umožňujú prepojenie jednotlivých nervových zväzkov s mikro stehmi. To je obzvlášť dôležité vzhľadom na skutočnosť, že akýkoľvek veľký multifunkčný nerv v priečnom reze tvorí 30-70% spojivového tkaniva. To je jeden z dôvodov častých neuspokojivých výsledkov tradičného epineurálneho švu. Za druhý znak mikrochirurgického stehu nervov treba považovať možnosť zošitia zodpovedajúcich zväzkov po ich identifikácii, čo výrazne znižuje podiel heterogénnej regenerácie nervových vlákien.

Zadná tibiálna artéria ležiaca na 3kanál vnútorného členku:

1 kanál (bezprostredne za mediálnym malleolom) - zadná šľacha holenný sval;

2 kanál (zadný až 1 kanál) - dlhá flexorová šľacha prsty;

3 kanál (zadný až 2 kanál) - zadné tibiálne cievy atibiálny nerv ležiaci za nimi;

4 kanál (zozadu a von z kanála 3) - dlhá šľacha flexor palca na nohe.

1.10. Prístup do prednej tibiálnej artérie

Projekčná čiara prednej tibiálnej artérie je nakreslená z body v strede vzdialenosti medzi hlavou fibula a tibiálnej tuberosity do bodu v strede medzi vonkajším a vnútorným členkom.

a. Prístup v hornej polovici dolnej časti nohy

Rez kože pozdĺž projekčnej čiary z holennej kosti kosti nadol 8-10 cm dlhé;

Podkožné tukové tkanivo a povrchové fascie sú rozrezané vo vrstvách. Vnútorná fascia dolnej časti nohy sa starostlivo skúma, aby sa zistila

vrstva spojivového tkaniva medzi predným tibiálnym svalom a dlhým extenzorom prstov. Svaly sa oddelia a pomocou tupých háčikov sa stiahnu dopredu a do strán;

Predná tibiálna artéria sa hľadá na medzikostnej membráne, pričom hlboký peroneálny nerv z nej leží smerom von.

b. Prístup v dolnej polovici dolnej časti nohy

Kožný rez pozdĺž projekčnej čiary dlhý 6 až 7 cm, ktorého dolný okraj by mal väzivo končiť 1 až 2 cm nad členkami;

Po disekcii podkožného tuku, povrchovej a vlastnej fascie nohy sú šľachy predného svalu tibialis a dlhý extenzor palca oddelené háčikmi;

Predná tibiálna artéria a hlboký peroneálny nerv ležiaci mediálne od nej sa nachádzajú na antero-vonkajšom povrchu holennej kosti.

I. ZÁKLADNÉ OPERÁCIE

NA KRVNÝCH PLAVIDLÁCH

Operácie poranení a cievnych chorôb sú akceptované rozdelené do 4 skupín (podľa):

1. Operácie, ktoré eliminujú lumen ciev.

2. Operácie, ktoré obnovujú priechodnosť ciev.

3. Paliatívne operácie.

4. Operácie na autonómnych nervoch, ktoré inervujú cievy.

2.1. Cievna ligácia (všeobecné ustanovenia)

Cievna ligácia môže byť použitá na účely dočasných alebo konečné zastavenie krvácania. Dávaj pozor na rozšírené adopcie v zdravotníckych strediskách pacienti s vaskulárnou patológiou chirurgické zákroky naobnovenie priechodnosti ciev, ligácia hlavného cievy s cieľom konečne zastaviť krvácanie je možné vykonať len ako poslednú možnosť (vážne sprievodné zranenie, neschopnosť poskytnúť kvalifikovanú angiologickú starostlivosť s veľkým počtom obetí alebo neprítomnosťnevyhnutné pre prevádzku rušenie

prístrojové vybavenie). Malo by sa pamätať na to, že pri ligácii hlavnej cievy sa chronická nedostatočnosť prietoku krvi vždy vyvíja do jedného alebo druhého stupňa, čo vedie k rozvoju funkčných porúch rôznej závažnosti alebo v najhoršom prípade k gangréne. Pri vykonávaní operácie - ligácia cievy - by sa malo striktne dodržiavať niekoľko všeobecných ustanovení.

Operatívny prístup. Chirurgický prístup by mal poskytnúť dobré vyšetrenie nielen poškodenej cievy, ale aj ďalších zložiek neurovaskulárneho zväzku s minimálnym traumou. Na prístup k veľkým plavidlám je najlepšie použiť typické rezy projekčnej čiary. Ak je rana umiestnená v projekcii neurovaskulárneho zväzku, prístup je možné vykonať prostredníctvom nej. Chirurgická liečba rany vykonaná v tomto prípade sa zníži na excíziu kontaminovaných a neživých tkanív, ako aj na odstránenie poškodených oblastí cievy. Potom, čo je neurovaskulárny zväzok spolu s okolitým fasciálnym plášťom dostatočne exponovaný, je potrebné poškodenú cievu „izolovať“, to znamená oddeliť ju od ostatných zložiek neurovaskulárneho zväzku. Táto fáza operatívneho prístupu sa vykonáva nasledovne: zachytením fascie do anatomických klieští ju chirurg uvoľní z okolitých tkanív ľahkým pohladením drážkovanej sondy pozdĺž cievy. Je možné použiť aj inú techniku: svorka typu komára s uzavretými vetvami je inštalovaná čo najbližšie k stene cievy. Opatrne (aby nedošlo k poraneniu cievnej steny alebo prasknutiu cievy), roztiahnutím čeľustí pozdĺž jednej alebo druhej steny, sa cieva uvoľní z okolitej fascie. Pre úspešnú implementáciu chirurgického zákroku je potrebné vybrať cievu 1-1,5 cm nad a pod miestom poranenia.

Promptný príjem. Pri ligácii veľkých a stredne veľkých tepien by mali byť aplikované 3 neabsorbovateľné stehové ligatúry (obr. 2.1)

farba: čierna; medzery medzi písmenami: .05pt "> Obr. 2.1

1. ligatúra - ligatúra bez zošitia. Niť na šitie sa privedie pod cievu nad (vo vzťahu k smeru toku krvi) poškodenej oblasti. Na uľahčenie tohto postupu sa ihla Deschamp používa na povrchovú nádobu alebo Cooperova ihla, ak je viazaná cieva hlboká.

Aby sa zabránilo uviaznutiu nervu v ligatúre alebo poškodeniu žily, ihla by mala byť zavedená zo strany nervu (žily). Niť je zviazaná chirurgickým uzlom;

2. ligatúra - ligatúra so zošitím. Aplikuje sa pod ligatúru bez zošitia, ale nad miesto poškodenia. Bodnou ihlou asi v polovici hrúbky sa nádoba prepichne a zviaže na oboch stranách. Táto ligatúra zabráni skĺznutiu prekrývajúcej sa ligatúry bez zošitia;

3. ligatúra - ligatúra bez zošitia. Aplikuje sa pod miesto poškodenia cievy, aby sa zabránilo krvácaniu, keď krv vstupuje do poškodenej cievy kolaterálmi.

Po ligácii poškodenej cievy pre najrýchlejší rozvoj kolaterálneho prietoku krvi sa odporúča prekrížiť ju medzi 2. a 3. ligatúrou. Ligácia žily sprevádzajúca hlavnú tepnu je nevhodná, pretože iba zhorší krvný obeh distálne od miesta ligácie.

Chirurgický príjem sa končí dôkladným vyšetrením zostávajúcich prvkov neurovaskulárneho zväzku s cieľom identifikovať možné poškodenie.

Šitie operačnej rany. Ak je rana plytká a nie je pochýb o kvalite chirurgického ošetrenia, potom sa šije tesne po vrstve. V opačnom prípade je rana zošitá vzácnymi stehmi, pričom z gumy rukavíc zostane drenáž.

2.2. Vedľajšie cesty toku krvi

pri ligácii veľkých ciev

2.2.1. Zabezpečenie prietoku krvi

pri ligácii spoločnej krčnej tepny

Obvodový obeh v oblasti zásobovanej ligovanou artériou sa vykonáva:

Cez vetvy vonkajšej krčnej tepny zo zdravej strany, anastomózujúce s vetvami vonkajšej krčnej tepny operovanej strany;

Pozdĺž vetiev podkľúčovej tepny (hovno -krčný kmeň - dolná štítna tepna) z operovanej strany, anastomózujúce s vetvami vonkajšej krčnej tepny (horná štítna tepna) aj z operovanej strany;

Prostredníctvom predných a zadných spojovacích tepien vnútornej krčnej tepny. Na posúdenie možnosti prietoku krvi kruhovým objazdom uvedenými cievami je vhodné určiť lebečný index
(CHI), pretože u dolichocefalov (CHI je menší alebo rovný 74,9) častejšie,
ako brachycephalics (RI rovný alebo väčší ako 80,0) jeden alebo oba
spojovacie tepny chýbajú:

CHI = Šx100 / H

kde W je vzdialenosť medzi parietálnymi tuberkulami, D je vzdialenosť medzi glabellou a vonkajším týlnym výbežkom.

Cez vetvy orbitálnej artérie operovanej strany s koncovými vetvami vonkajšej krčnej tepny (maxilárna a povrchová temporálna artéria).

2.2.2.

vonkajšia krčná tepna

Cesty pre rozvoj kolaterálneho prietoku krvi sú rovnaké ako vligácia spoločnej krčnej tepny, okrem vetiev podkľúčovej kostitepny zo strany operácie. Na prevenciu trombózyvnútorná krčná tepna, ak je to možné,medzi nimi je vhodné podviazať vonkajšiu krčnú tepnumedzi výbojom hornej štítnej žľazy a lingválnymi artériami.

2.2.3. Kolaterálny prietok krvi počas obliekania
podkľúčové a axilárne tepny

Cesty na rozvoj prietoku krvi v kruhovom objazde počas obliekaniapodkľúčovej tepny v jej 1. segmente (pred vchodom do interskalénupriestor), kým priečna tepna lopatky neodíde aprakticky neexistuje vnútorná hrudná tepna. Ibamožnou cestou prívodu krvi sú anastomózy medzimedzirebrové tepny a hrudné vetvy axilárnetepny (tepna obklopujúca lopatku a dorzálna hrudná tepnabunky). Ligácia v 2. úseku podkľúčovej tepny (vpriestor medzi schodmi) vám umožňuje zúčastniť sa kruhového objazdu krvný obeh pozdĺž vyššie opísanej dráhy priečnej tepnylopatka a vnútorná hrudná tepna. Podklíčková ligácia tepny

v 3. segmente (až po okraj 1. rebra) alebo obliekaníaxilárnej artérie v 1. alebo 2. sekcii (resp. až malý prsný sval alebo pod ním) pridáva ku kruhovému objazduposledným zdrojom prietoku krvi je hlboká vetva priečnehotepny krku. Ligácia axilárnej artérie v 3. segmente (odspodný okraj veľkého prsného kĺbu až po dolný okraj hlavného prsného kĺbu svaly) nižšie výtok z tepny subscapularis nezanecháva žiadne dráhyna kruhový obeh krvi.

2.2.4. Kolaterálny prietok krvi počas obliekania

brachiálna artéria

Ligácia brachiálnej artérie nad pôvodom hlbokej tepny ramena je neprijateľná z dôvodu nedostatku príležitostí na rozvoj kruhového obehu krvi.

Pri ligácii brachiálnej artérie pod výbojom hlbokej tepny ramena a hornej komunikujúcej ulnárnej tepny až do jej rozdelenia na ulnárnu a brachiálnu tepnu sa krvný obeh distálne od miesta ligácie uskutočňuje dvoma hlavnými cestami:

1. Hlboká ramenná tepna → stredná kolaterálna artéria →
siete lakťový kĺb→ radiálna rekurentná artéria → radiálna
tepna;

2. Brachiálna artéria (v závislosti od stupňa ligácie) →
horná alebo dolná kolaterálna ulnárna artéria →
sieť lakťového kĺbu → predný a zadný ulnárny rekurentný
tepna - „ulnárna tepna.

2.2.5. Kolaterálny prietok krvi počas obliekania

ulnárne a radiálne tepny

Obnovenie prietoku krvi počas ligácie radiálnych alebo ulnárnych artérií sa vykonáva kvôli povrchovým a hlbokým palmárnym oblúkom, ako aj Vysoké číslo svalové vetvy.

2.2.6. Kolaterálny prietok krvi počas obliekania

stehennej tepny

Pri ligácii femorálnej artérie v spodnej časti femorálneho trojuholníka nad pôvodom povrchovej epigastrickej tepny a povrchovej tepny obklopujúcej ilium je možný rozvoj cirkulácie krvného obehu prostredníctvom uvedených ciev, ktoré anastomózujú s vetvami vynikajúca epigastrická artéria a perforujúce vetvy bedrových tepien. Hlavná cesta pre rozvoj krvného obehu v kruhovom objazde však bude spojená s hlbokými tepnami stehna:

Vnútorná iliakálna artéria - obturátorová artéria -
povrchová vetva mediálnej artérie obklopujúca stehennú kosť
kosť - hlboká stehenná tepna;

Vnútorná iliakálna artéria - horná a dolná
gluteálna artéria - vzostupná vetva laterálnej artérie
stehennej kosti obklopuje hlboká stehenná tepna.

Pri ligácii stehennej tepny v rámci femorálneho trojuholníka pod pôvodom hlbokej stehennej tepny v prednom kanáli stehna bude vývoj obehu v kruhovom objazde spojený s klesajúcou vetvou vonkajšej tepny obklopujúcou stehno a anastomózovaním s prednou časťou. a zadné rekurentné tibiálne tepny siahajúce z prednej tibiálnej artérie ...

Pri ligácii stehennej tepny v adduktorovom kanáli pod pôvodcom zostupnej tepny kolena spolu s krvným obehom kruhového objazdu, ktorý sa vyvíja po dráhe popísanej vyššie (pri ligácii stehennej tepny pod pôvod hlbokej tepny stehennej kosti), kolaterálny prietok krvi sa tiež vykonáva pozdĺž anastomóz medzi zostupnou artériou kolena a prednou tibiálnou rekurentnou artériou, siahajúcou od prednej tibiálnej artérie.

2.2.7. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie popliteálnej artérie

Spôsoby rozvoja krvného obehu v kruhovom objazde počas obliekaniapopliteálna artéria podobná dráham pre ligáciu stehennej kosti tepny v adduktorovom kanáli pod pôvodomklesajúca tepna kolena.

2.2.8. Kolaterálny prietok krvi počas ligácie predného a zadné tibiálne tepny

Obnovenie prietoku krvi počas ligácie predného alebo zadného tibiálne tepny sa vyskytujú v dôsledku oboch svalových vetiev,a tepny zapojené do tvorby vaskulatúry vonkajších a vnútorných členkov.

2.3. OPERÁCIE OBNOVA PASÁŽE PLAVIDIEL

2.3.1. Dočasné obnovenie priechodnosti ciev (dočasné externé štepenie)

Obchádzanie plavidla je obnova prietoku krvihlavné zásobovacie plavidlo. Hlavne bypasspoužíva sa na odstránenie ischémie orgánov alebo segmentovkončatiny s výrazným (viac ako 80%) zúžením alebo úplným upchatie hlavného plavidla, ako aj za účelom zachovania prívod krvi do tkanív počas operácií na veľkej cieve. Externá bypassová operácia zahŕňa obnovenie prietoku krviobchádzanie postihnutej oblasti.

Keď je veľké plavidlo zranené a nie je možné ho zabezpečiťkvalifikovaná angiologická starostlivosť v blízkej budúcnosti, s cieľom dočasne zastaviť krvácanie a zabrániť muischemické poškodenie tkaniva (najmä v oblastiach, kde nie je žiadnealebo nedostatočne zastúpené cesty pre kruhový obeh krvi), je možná dočasná externá bypassová operácia.

Fázy prevádzky:

1. Operatívny prístup.

2. Prevádzkový príjem:

a. Dočasné vonkajšie štepenie bypasom

Zastavením krvácania z poškodenej cievy
uloženie proximálne a distálne k miestu poškodenia ligatúr
alebo turnikety;

Úvod predovšetkým do proximálnej časti cievyskratovacie ihly, potom, po naplnení skratu krvou, vproximálne (obr. 2.2).

farba: čierna; medzery medzi písmenami: .15pt "> obr. 2.2

b. V prípade poškodenia nádoby veľkého kalibru je vhodné

na dočasné použitie externého bypassu

silikónovaná plastová trubica:

- uloženie turniketov proximálne a distálne od miesta poškodenie;

- zavedenie trubice vhodnej pre priemer cievy cez defekt docievna stena v proximálnom smere a pripevnenie k nejligatúra cievnej steny. Potom sa turniket uvoľnínaplnenie skúmavky krvou. Teraz je vložený voľný koniec trubicedo cievy v distálnom smere a zafixované ligatúrou (obr.2.3). Na vizuálnu kontrolu stavu a zavedenia skúmavkylieku, časť tuby sa natiahne na kožu.

V každom prípade dočasný externý bypasnasledujúcich niekoľko hodín by mal byť pacient ošetrený reštaurátoromnaya operácia na plavidle.

2.3.2. Trvalé zastavenie krvácania

(operácie obnovy)

Operačný zásah na obnovenie integrity plavidlo pozostáva

1. Online prístup.

2. Promptný príjem:

veľkosť písma: 8,0pt; farba: čierna; medzery medzi písmenami: .1pt "> Obrázok 2.3

Aplikácia turniketov nad a pod miesto poškodenia;

Dôkladná revízia ciev, nervov, kostí a mäkkých tkanívidentifikovať povahu a rozsah poškodenia;

Na odstránenie angiospazmu infiltrácia paravazálnych tkanív teplým 0,25% roztokom novokaínu, intravaskulárnazavedenie vazodilatátorov;

Obnovenie integrity plavidla použitím manuálualebo mechanický cievny steh.

3. Šitie ranypo jeho sanitácii (odstránenie krvných zrazenín, neživotaschopné premývanie tkaniva a antibiotík).

Najzodpovednejší a najťažší moment prevádzkyprijatie je obnovenie integrity plavidla, pretože chirurg musí zvoliť nielen optimálnu taktiku možnosť uzavretia defektu na plavidle, aby sa predišlo jeho zúženiu, ale aj použiť najvhodnejšie z viac ako 60 (, 1955)úpravy cievneho stehu.

2. 3.3. Technika a základné metódy pripojenia

cievy

Etapy aplikácie vaskulárneho švu:

1. Mobilizácia plavidla: zvýraznite pomocou zakrivenej svorkypredné, bočné povrchy a v neposlednom rade späť. Plavidlo sa naberie na držiak, zviaže a prekročí sa z neho on konáre.

Mobilizácia končí, keď sa končípoškodenú nádobu je možné bez podstatného priblížiť k sebe napätie.

2. Približovanie sa ku koncom plavidla: konce plavidla sú zachytenécievne svorky aplikované v sagitálnej rovineaby sa uľahčilo ich otáčanie, vo vzdialenosti 1,5-2,0 cm od okrajov.Stupeň stlačenia stien ciev pomocou svoriek by mal byť taký, aby nádoba nevykĺzla, ale intima nebola poškodená.

3. Príprava koncov nádoby na aplikáciu stehu: nádoba sa umyjeantikoagulačný roztok a resekovaný zmenený alebo nerovnomernýokraje stien, prebytočná membrána adventitia.

4. Aplikácia cievneho stehu: tak či onak sa uplatňujezavedenie manuálneho alebo mechanického stehu. Stehy potrebnénaneste 1-2 mm dozadu od okraja cievy a dodržujte to istévzdialenosť medzi nimi. Pred utiahnutím posledného švuje potrebné odstrániť vzduch z lúmenu cievy. Za to strieľajúturniket (zvyčajne z periférnej oblasti) a naplňte nádobukrv vytesňujúca vzduch alebo naplnením nádoby injekčnou striekačkoufyziologický roztok cez štrbinu posledného uvoľneného stehu.

5. Vypustenie krvi cez cievu: najskôr distálne a až potom sa odstránia proximálne turnikety.

Požiadavky na cievny steh:

Cievny šev musí byť tesný;

Nemalo by spôsobiť zúženie zošitých ciev;

Švy, ktoré sa majú zošiť, musia byť spojené s vnútornýmiškrupiny (intima);

Krv prechádzajúca cievou by mala byť v kontakte akočo najmenej stehov.

Klasifikácia cievneho stehu:

Cievny steh

Manuálny Mechanický

Regionálne

- invaginujúci

Nodal

Priebežne

Najbežnejšie používané cievne stehy sú:

a. Okrajový spojitý šev Carrel:

- uloženie zadržiavacích stehov: konce nádoby sú prepichnuté celou hrúbkou stien tak, aby uzol bol na bokuadventívna škrupina. Rovnako rozložené prekrývanie ešte dva pridržiavacie stehy. Pri napínaní prídržných švov, steny plavidlo má tvar trojuholníka, ktorý vylučujeďalšie šitie protiľahlej steny (obr. 2.4 a);

- pomocou jedného zošitých stehov naneste spojitý krútiaci sa šev s rozstupom stehu 0,5-1,0 mm (obr. 2,4 b). Po dokončení šitia na jednej strane trojuholníka, nite používa sa na šitie, zviazané jedným zo šijacích nití - držiaky. Ostatné strany sú šité rovnakým spôsobom. trojuholník, otáčanie nádoby s držiakmi.

Ryža. 2.4.

b. Oddelený šev Brianda a ropuchy:

Tvar U sa aplikuje na prednú a zadnú stenu nádoby.pridržiavacie stehy, ktorých uzliny ležia na strane dobrodružnýchškrupina;

Rotujúce plavidlo, oddelené P-tvarované stehy s krokom 1 mm po celom obvode anastomózy (obr. 2.5).

Tento šev nezasahuje do rastu cievy, takže jej aplikácianajlepšie u detí.

farba: čierna; medzery medzi písmenami: .1pt "> Obrázok 2.5

v. Invaginačný steh s dvojitou manžetou Solovyova:

- uloženie 4 držiteľov švov rovnomernevzdialenosť od seba nasledujúcim spôsobom: v stredekoniec plavidla, odstupujúci od jeho okraja o 1,5 dielu priemeru, dvakrát ona malej ploche je jeho adventitia zošitá. Potomrovnaká niť vo vzdialenosti 1 mm od okraja nádoby je zošitástena cez všetky vrstvy. Okrajová časť nádoby je zošitástrany intimy cez všetky vrstvy (obr. 2.6 a);

- pri viazaní stehov-držiakov intimy centrálneho segmentuotočí sa von a invaginuje sa do lumenu perifériesegment (obr. 2,6 b).

Ryža. 2.6

V prípade nedostatočnej tesnosti švu oddeľteprerušené švy v oblasti manžety.

d) Šev zadnej steny aplikovaný na

nemožnosť rotácie plavidla, Blalock:

Uloženie súvislého švu v tvare U na zadnej stenecievy: ihla sa vstrekuje zo strany adventície a vydlabané z boku

intima. Na ďalší segment nádoby sa rovnaká ihla so závitom vstrekuje zo strany intimy a potom cez celú stenu zvonku dovnútra (obr. 2.7).

farba: čierna; medzery medzi písmenami: .1pt "> obr. 2.7

Rovnomerné ťahanie nití v opačných smeroch, ševutiahnite, až kým nebude tesný kontakt vnútorných škrupínzošité časti plavidla;

Šitie prednej steny kontinuálneho stehu aviazanie nití zo švíkov zadnej a prednej steny.

2.3.4. Taktika na obnovu integrity nádoby

1. S úplnou priečnou ranou cievy po excízii zmenených koncov vzniká anastomóza end-to-end. tomožné s tkanivovým defektom cievy až do 3-4 cm, ale vyžaduje viacjeho rozsiahla mobilizácia.

2. Ak je defekt tkaniva cievy viac ako 4 cm, potom priechodnosť tepnyobnoviť autovein odobratý z veľkej safénystehno alebo vonkajšia žila ramena. Dĺžka autovenózneho štepuby mala byť o 3-4 cm väčšia ako defekt, ktorý sa má vymeniť. V spojení sprítomnosť ventilového aparátu, distálny koniec autoveinuzašité do proximálneho (centrálneho) segmentu tepny a naopak.

3. S výraznými defektmi v arteriálnych cievach veľkýchkalibru pri operácii obnovy, je vhodné použiťsyntetické cievne protézy.

4. S priečnym vinutím steny cievy okrajšev.

5. Pozdĺžna rana cievy je zošitá pomocou autovenóznej náplasti (obr. 2.8) alebo náplasti,

OPERATÍVNA OPERÁCIA

KONČATINY

OPERÁCIE PLAVIDIEL

Operácie arteriálnych, venóznych a lymfatických ciev predstavujú veľkú časť modernej chirurgie a v mnohých prípadoch zachovávajú orgány. Preto by každý lekár, a ešte viac začínajúci chirurg, mal byť vyzbrojený znalosťou topografickej anatómie ciev a základných chirurgických techník používaných na zastavenie krvácania a obnovu zásobovania krvou.

Súčasná fáza vývoja cievnej chirurgie je charakterizovaná širokými diagnostickými schopnosťami v dôsledku vzniku perfektnej (selektívnej) vazografie s určovaním rýchlosti, objemu prietoku krvi a úrovne oklúzie, použitím ultrazvuku, rádioizotopu a tomografu metód, ako aj vývoj odlišné typy a metódy protetiky a bypassu tepien a žíl. Rozvoj mikrochirurgie, ktorá umožňuje obnoviť prietok krvi aj v cievach s priemerom 0,5-3 mm, by sa mal považovať za veľký úspech.

História cievnej chirurgie začína v dávnych dobách. S menami Antilus a Filagrius(III-IV storočia) sú spojené klasické metódy operácií cievnych aneuryziem. Ambroise Paré v 16. storočí ako prvý podviazal tepny. V roku 1719 g. L. Geister v roku 1793 navrhol spôsob izolovanej ligácie tepien a žíl. Deschamp navrhol špeciálnu ihlu na ligáciu pod cievou, neskôr nazývanú ihla Deschamp. Prvý chirurg, ktorý šil cievnu stenu, bol Hellowell(1759), a vývoj moderného cievneho stehu patrí Francúzom A. Carrel(1902).

VÁZACIE PLAVIDLÁ

V súčasnej fáze vývoja chirurgického zákroku, obliekania veľkého cieva môže byť použitý ako nútená operácia, často naznačuje bezmocnosť chirurga. Ligácia hlavnej tepny, dokonca aj na relatívne priaznivom mieste z hľadiska vývoja kolaterálneho obehu, je vždy nebezpečná a je sprevádzaná nekrózou alebo v lepšom prípade závažným ischemickým syndrómom, nazývaným „choroba ligovaných ciev“.

278 * TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERATÍVNA OPERÁCIA O- Kapitola 4

Ryža. 4-1. Schéma rezov pre ligáciu tepien v celom texte. 1 - spoločná krčná tepna, 2, 3 - podkľúčová tepna, 4 - axilárna artéria, 5 - brachiálna artéria, 6 - radiálna artéria, 7 - ulnárna artéria, 8 - iliaca artéria, 9,10 - femorálna artéria, 11,12 - zadná a predná tibiálna tepna tepna. (Od: Komarov B.D.

Pri operačnom prístupe k cievam je potrebné byť vedený projekčnými čiarami (obr. 4-1).

Pri otváraní vagíny cievy je tepna izolovaná od sprievodných žíl. Zo strany medzery medzi žilou a tepnou ihlou De Shana pod žilu sa striedavo zavádzajú dve ligatúry (centrálne a periférne) vo vzdialenosti 1,5-2 cm od seba (obr. 4-2). Medzi periférnymi a centrálnymi ligatúrami žilová cieva kríž, odchádzajúci 0,5 cm od stredu.

Pri ligácii veľkého arteriálneho kmeňa je najskôr centrálny koniec cievy zviazaný chirurgickým uzlom, potom periférny koniec. Potom 0,5 cm distálne od centra

Ryža. 4-2. Všeobecné zásady ligácia žilových ciev.

Ryža. 4-3. Všeobecné zásady ligácie veľkých arteriálnych ciev šitím.Šípka označuje smer toku krvi, bodkovaná čiara označuje priesečník cievy.

Na ligatúru sa aplikuje šijacia ligatúra, aby sa zabránilo možnému skĺznutiu ligatúry v dôsledku vytvorenej „palice“ (obr. 4-3).

Po ligácii sa arteriálny kmeň pretína, aby sa prerušili sympatické nervy prechádzajúce adventitiou cievy, čo spôsobuje efekt jej sympatizácie. Táto manipu- | izolácia vytvára najlepšie podmienky pre rozvoj kolaterálneho obehu I.

Možnosti obnovy krvného obehu pozdĺž ciest kruhového objazdu po ligácii veľkých tepien závisia od úrovne ich ligácie; ciev a stupeň rozvoja kolaterálneho I krvného obehu. Kolaterálny krvný obeh sa vykonáva hlavne kvôli existujúcim anastomózam medzi vetvami I rôznych arteriálnych kmeňov, zatiaľ čo novovytvorené kolaterály začnú fungovať až po 60-70 dňoch.

PREVÁDZKY ARTERIÍ

Medzi chorobami tepien podliehajúcich chirurgickej liečbe je možné rozlíšiť päť hlavných skupín.

1. Malformácie a anomálie: koarktácia I aorty, neuzatvorenie tepny (botanický- Ja rybárčenie) kanálik, kombinované defekty srdca a ciev I, vaskulárne tumory (te-I mangiómy).

2. Aortoarteritída: choroba Takayasu, choroba Reino, vyhladzujúca endarteritída, trombus-angiitída (choroba Burger).

3. Ateroskleróza a jej dôsledky: ischemická choroba srdca, mozgová ischemická choroba, gangréna končatín,] trombóza a aneuryzmy tepien.

Operačný chirurgický zákrok na končatinách ♦ 279

4. Zranenia: cievne poranenia, traumatické aneuryzmy.

5. Oklúzie: akútne a chronické, embólia a trombóza.

PROJEKČNÉ LINKY

A PODŠÍVKA VEĽKÝCH PLAVIDIEL

Expozícia a ligácia brachiálnej artérie (a. brachialis) na ramene

Projekčná čiara na odhalenie brachiálnej artérie pozdĺž ramena siaha od vrcholu podpazušia pozdĺž sulcus bicipitalis medialis do stredu vzdialenosti medzi šľachou bicepsu brachii a vnútorným epikondylom humeru (obr. 4-4).

Ryža. 4-4. Projekčná čiara brachiálnej artérie.(Od: Kalashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktický sprievodca operatívnej chirurgie pre anestéziológov a resuscitátorov. - Archangelsk, 1999.)

Obliekanie a. brachialis musia byť vykonávané pod úrovňou odchýlky od nej a. profunda brachi. Medzi vetvami sa vyvíja kolaterálny obeh a. profunda brachii a a. collateralis ulnaris superior s opakujúcimi sa vetvami radiálnych a ulnárnych artérií (a. reccurens radialis a ulnaris).

Expozícia a ligácia brachiálnej artérie (a. brachialis) v kubitálnej fosse

V strednej tretine projekčnej čiary nakreslenej z bodu umiestneného 2 cm nad vnútorným epikondylom sa urobí rez na odhalenie brachiálnej artérie v ulnárnej jamke.

Ryža. 4-5. Projekčná čiara na odhalenie brachiálnej artérie v kubitálnej jamke.

humerus, cez stred lakťového ohybu k vonkajšiemu okraju predlaktia (obr. 4-5).

Ligácia brachiálnej artérie v ulnárnej jamke málokedy vedie k poruchám obehu predlaktia, pretože medzi vetvami brachiálnej artérie a rekurentnými cievami radiálnych a ulnárnych artérií, ktoré sa tvoria okolo lakťového kĺbu, existujú dobre vyvinuté anastomózy. rete cubiti.

Expozícia radiálnej artérie (a. radialis)

Projekčná čiara expozície radiálnej artérie prebieha od stredného okraja šľachy bicepsu brachii alebo stredu ulnárnej jamky k bodu pulzu radiálnej artérie alebo k bodu lokalizovanému 0,5 cm mediálne od styloidného procesu tepny. radiálna kosť (obr. 4-6).

Ryža. 4-6. Projekčné čiary na odhalenie radiálnych a ulnárnych artérií na predlaktí.(Od: Elizarovsky SI., Kalashnikov R.N. Operatívna chirurgia a topografická anatómia... - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Expozícia ulnárnej artérie (a. ulnaris)

Projekčná čiara ulnárnej artérie prebieha od vnútorného epikondylu humeru k vonkajšiemu okraju pisiformnej kosti (os pisiforme)(pozri obrázok 4-6).

Expozícia a ligácia femorálnej artérie (a. femoralis)

Projekčná čiara (čiara Cache) prebieha zhora nadol, zvonku dovnútra od stredu vzdialenosti medzi hornou prednou iliakálnou chrbticou (spina iliaca anterior superior) a pubickej symfýzy (symphisis pubis) k adduktorovému tuberkulu stehennej kosti (tuberculum adductorium ossis femoris)(Obrázok 4-7).

Ryža. 4-8. Výber miesta ligácie popliteálnej artérie, a-projekčná čiara popliteálnej artérie, 6-vetva popliteálnej artérie. Svetlé kruhy označujú najpriaznivejšie ligačné zóny predných a zadných tibiálnych artérií. Bodkovaná čiara označuje kĺbový priestor a miesta nežiaduceho ligatúry sa prekrývajú. 1- femorálna artéria, 2-zostupná kolenná tepna, 3- horná laterálna kolenná artéria, 4- popliteálna artéria, 5- vynikajúca mediálna kolenná artéria, 6-dolná laterálna kolenná artéria, 7- predná tibiálna rekurentná artéria, 8- dolná mediálna kolenná artéria , 9 - predná tibiálna artéria, 10 - peroneálna artéria, 11 - zadná tibiálna artéria. (Od: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Akútna trauma hlavných ciev - M., 1973.)

Spôsoby, ako zastaviť krvácanie

Zastavenie krvácania ligatúrou bolo popísané na začiatku našej éry. Celsus.

Ryža. 4-7. Projekčná čiara stehennej tepny pozdĺž Ken. (Od: Kalashnikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktický sprievodca operatívnej chirurgie pre anestéziológov a resuscitátorov. -Arkhangelsk, 1999.)

Pri obliekaní a. femoralis je potrebné pamätať na úroveň výberu a. profunda femoris, ligácia tepny by sa mala vykonávať distálne od miesta jej pôvodu. Kolaterálna cirkulácia počas ligácie femorálnej artérie sa obnoví prostredníctvom anastomóz medzi nimi a. glutea inferior a a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externa a a. pudenda interna, a. obturatoria a a. circumflexa femoris medialis.

Expozícia a ligácia poplitealnej artérie (a. poplitea)

Projekčnú čiaru je možné nakresliť zvisle stredom popliteálnej jamky, mierne odstupujúc od stredovej čiary do strany, aby nedošlo k zraneniu v. saphena parva(Obrázok 4-8).

Klasifikácia

Metódy na zastavenie krvácania sú rozdelené do dvoch skupín: dočasné a konečné. Spôsoby, ako dočasne zastaviť krvácanie

zahŕňajú zdvíhanie a maximalizáciu flexie končatiny v kĺbe, aplikáciu tlakového obväzu a tamponádu rany pozdĺž Mikulich-Radetsky. Ak je krvácanie arteriálne, môžete sa uchýliť k stlačeniu cievy nad ranou na určité anatomické štruktúry [napríklad stlačenie vonkajšej krčnej tepny (a. carotis externa) do ospalého tuberkulu krčného stavca VI; ryža. 4-9].

Drobné krvácanie v končatinách je možné ovládať zdvihnutím končatiny, tamponádou rany gázou alebo tlakovým obväzom. Ak chcete dočasne zastaviť krvácanie bez zlomeniny,

Operatívna chirurgia končatín -O- 281

Ryža. 4-9. Miesta tlaku tepien prstami.(Od: Komarov DB. Núdzová chirurgická starostlivosť o traumu. - M., 1984.)

zmeňte maximálnu flexiu končatiny v kĺbe nad miestom rany.

Tlakom prstov sa dá krvácanie na krátky čas zastaviť a uchýli sa k nemu iba v núdzových prípadoch pred použitím svoriek na zranenú nádobu.

Aplikácia gumového škrtidla sa vykonáva nad miestom arteriálneho krvácania, hlavne na rameno alebo stehno. Naneste na pokožku mäkké tkanivo aby sa predišlo zbytočnému zraneniu. Škrtidlo sa aplikuje tak, aby sa zastavila pulzácia tepien pod miestom jeho aplikácie. Príliš malá kompresia pomocou škrtidla nedosiahne cieľ, príliš tesné uťahovanie je nebezpečné, pretože nervy a krvné cievy sú stlačené, v dôsledku čoho sa v budúcnosti môže vyvinúť paralýza alebo môže dôjsť k poškodeniu intimy cievy, čo môže viesť k tvorbe krvnej zrazeniny a gangrény končatiny. Uloženie škrtidla sa používa nielen na krvácanie, ale aj na prevenciu straty krvi počas chirurgického zákroku. Táto metóda by sa však nemala používať dočasne

novinky u starších ľudí s výraznou aterosklerózou a pri zápalových ochoreniach (difúzny hnisavý proces, lymfangitída, anaeróbna infekcia). Škrtidlo sa drží na končatine najviac 1-2 hodiny. Po priložení škrtidla sa pod jeho prehliadky zaznamená zápis, v ktorom je uvedený čas aplikácie škrtidla.

Ak sú poškodené veľké cievy, je ťažké dočasne zastaviť krvácanie tamponádou alebo obväzom. V takýchto prípadoch sa používajú hemostatické svorky. Peana, Kochera alebo „komár“, pomocou ktorého sa do rany zachytí krvácajúca nádoba a oviaže sa obväzom, alebo sa na svorku aplikuje obväz s následným doručením pacienta do nemocnice, kde sa urobí konečné zastavenie.

Vzhľadom na rýchlu únavu prstov a nemožnosť hlbokého stlačenia arteriálnych kmeňov je však na dočasné zastavenie krvácania lepšie použiť gumový škrtidlo navrhnuté v roku 1873. Esmar-khom. Na cievu v rane je tiež možné aplikovať hemostatickú svorku.

Spôsoby, ako natrvalo zastaviť krvácanie Sú rozdelené na mechanické (s použitím hemostatických svoriek atď.), Fyzikálne (napríklad elektrokoagulačná metóda), chemické (s použitím peroxidu vodíka, voskovej pasty na zastavenie krvácania z diploických žíl) a biologické (s použitím hemostatickej špongie, omenta atď.) ).

Operačné zásahy na veľkých plavidlách, ak sú poškodené, môžu byť rozdelené do dvoch skupín. Prvá skupina zahŕňa metódy ligácie cievy cez alebo v rane, druhá - metódy obnovenia narušeného prietoku krvi použitím cievneho stehu a cievnych plastov.

Cievna ligácia

Bandáž plavidla v rane. Procedúra sa vykonáva v núdzových prípadoch so zraneniami alebo strelnými poraneniami (obr. 4-10). Ligácia cievy v rane je najbežnejšou metódou zastavenia krvácania, jej účelom je uzavrieť lúmen cievy v mieste poranenia.

Ligácia plavidla v celom rozsahu. V celej tepne sa liguje najčastejšie ako predbežná fáza pred odstránením orgánu alebo časti tela. Ligácia plavidla

282 <■ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERATÍVNA CHIRURGIA ♦ Kapitola 4

viazanie nádob malého kalibru je niekedy nahradené krútením.

Ryža. 4-10. Schéma zastavenia krvácania pomocou hemostatickej svorky ponechanej v rane s dodatočnou tesnou tamponádou Mikulich-Radetsko-

mu.(Z: Krátky kurz operatívnej chirurgie s topografickou anatómiou / Pod redakciou V. N. Shevkunenka. - L., 1947.)

počas výroby proximálneho k miestu poranenia na zníženie prietoku krvi do poškodenej časti orgánu alebo končatiny. ... Indikácie

1. Nemožnosť obliekania cievy do rany s vážnym poškodením tkaniva.

2. Nebezpečenstvo exacerbácie infekčného procesu v dôsledku manipulácií s ranou.

3. Prítomnosť traumatickej aneuryzmy.

4. Potreba amputácie končatiny na pozadí anaeróbnej infekcie, keď je škrtidlo kontraindikované.

5. Nebezpečenstvo erozívneho krvácania. Operačné prístupy. Pri ligácii tepny sú v celom rozsahu možné priame a kruhové objazdy. S priamym prístupom sa mäkké tkanivá rozrežú pozdĺž projekčných línií a pomocou kruhového objazdu sa urobia kožné rezy, ktoré ustúpia o 1-2 cm od projekčnej čiary artérie.

V niektorých prípadoch sa ligácia cievy vykonáva na dočasné vypnutie krvného obehu v konkrétnej oblasti, keď sa očakáva veľká strata krvi (napríklad pri odstraňovaní sarkómu je stehno obviazané a. iliacae ext.). Ligatúra sa aplikuje v čase operácie a potom sa odstráni.

Niekedy sa namiesto obvyklého spôsobu ligácie cievy uchýlia k takzvanému kontinuálnemu strihovému stehu Heidenhain(pozri kapitolu 6). Čipovanie sa používa vtedy, ak je obvyklý obväz nespoľahlivý kvôli hĺbke zachytenej nádoby alebo nebezpečenstvu skĺznutia ligatúry. Aby ste v rane nenechali veľa cudzích telies vo forme ponorných ligatúr,

Cievny steh

Dôležitým predpokladom rozvoja cievnych chirurgov bolo vyučovanie N.I. Pirogov o zákonitostiach umiestnenia ciev končatín I vo vzťahu k okolitým tkanivám, popísané v práci „Chirurgická anatómia arteriálnych kmeňov a fascií“ (1837).

I zákon - všetky hlavné tepny šnupavým tabakom

s žilami a nervami sú uzavreté v | fasciálne pochvy alebo vagíny.

Zákon II - steny týchto prípadov sú tvorené vlastnou fasciou pokrývajúcou susedné svaly.

III zákon - na reze majú cievne vagíny tvar trojuholníka, základne tsh ktorá je obrátená von. Vrchol vagíny je všetkými prostriedkami pripevnený ku kosti „priamo alebo nepriamo“. Pravidelnosti umiestnenia cievneho III

nervové zväzky končatín diktujú potrebu operatívneho prístupu k nim ako vodítko pre rez na výber okraja konkrétneho svalu, ktorý tvorí jednu zo strán medzisvalového priestoru. Aby sa lepšie navigovalo, počas operácií na cievach aj počas prípravy j, mali by ste si zapamätať projekčné čiary ciev. Ligácia veľkých arteriálnych kmeňov často spôsobuje vážne poruchy krvného obehu, končiace gangrénou končatiny. Preto sa chirurgovia už dlho snažia vyvinúť operácie, ktoré umožňujú obnoviť kontinuitu prietoku krvi v poškodenej tepne.

Boli vyvinuté bočné a kruhové cievne stehy (obr. 4-11). Bočný steh sa používa na parietálne rany a kruhový steh na úplné anatomické | rozbiť plavidlo.

Etapy aplikácie cievneho stehu

1. Mobilizácia plavidla.

2. Revízia mäkkých tkanív, ciev, nervov, kostí a primárne chirurgické ošetrenie rany.

3. Príprava koncov cievy na zošitie (na konce ciev sa nanášajú gumové turnikety alebo cievne svorky).

4. Priamy steh.

Ryža. 4-11. Metódy liečenia cievnych poranení, a-

uloženie bočného stehu, 6 - resekcia poškodenej oblasti tepny, c - uloženie kruhového stehu, d - protetika tepny. (Z: Núdzová chirurgia srdca a krvných ciev / Redakcia M.E. De -Beyki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Spustenie prietoku krvi cievou, kontrola tesnosti švu a priechodnosti cievy. Základné požiadavky na cievne stehy

1. Šité konce ciev by sa mali dotýkať pozdĺž línie stehu ich hladkým vnútorným povrchom (endotel).

2. Uloženie cievneho stehu by sa malo vykonať bez poškodenia endotelu zošitých ciev.

3. Spojenie okrajov poškodenej nádoby by malo byť s minimálnym zúžením jej lúmenu.

4. Vytvorenie absolútnej tesnosti cievnej steny.

5. Prevencia krvných zrazenín: materiál použitý na zošitie ciev by nemal byť v lúmene a prísť do kontaktu s krvou.

Dôležitou podmienkou je dostatočná mobilizácia cievy, dôkladné vykrvácanie operačného poľa s dočasným upnutím proximálnych a distálnych častí cievy. Steh sa nanáša pomocou špeciálnych nástrojov a atraumatických ihiel, ktoré

Operatívna chirurgia končatín -O- 283

poskytuje minimálnu traumatizáciu cievnej steny, najmä jej vnútornej membrány (intima).

Počas ukladania cievneho stehu je zaistené, aby vnútorná výstelka ciev k sebe priľnula. V lúmene by nemali byť žiadne stehy ani oblasti strednej alebo vonkajšej membrány, pretože môžu spôsobiť trombózu. Zašité konce nádoby sa opláchnu heparínom a pravidelne zvlhčujú. Zabráňte vniknutiu krvi na šijací materiál.

Na rozdiel od stehu tepny sa venózny šev aplikuje s nižším napätím nití pri uťahovaní jednotlivých stehov. Na zošitie žíl použite redšie stehy (vzdialené od seba približne 2 mm). Čím sú steny nádoby hrubšie, tým je možné použiť redšie švy, aby sa zaistila tesnosť nádoby.

Šev sa aplikuje cez všetky vrstvy steny cievy. Zašité konce ciev by sa mali dotýkať vnútornej čiary pozdĺž línie stehu. Ihla je vložená približne 1 mm od okraja cievy, stehy stehov sú umiestnené vo vzdialenosti 1-2 mm od seba. Pri patologicky zmenených stenách je zaznamenaná tendencia k zúbkovaniu švov, a preto pri šití ciev s veľkým priemerom do švu sa zachytí viac tkaniva a zvýši sa vzdialenosť medzi jednotlivými stehmi. Cievny šev musí byť tesný tak pozdĺž línie kontaktu medzi stenami ciev, ako aj v miestach, kde prechádzajú nite. To je zaistené dostatočným utiahnutím švov. Počas umiestnenia stehu asistent stehu neustále udržuje napätie na stehu. Kontrola tesnosti sa vykonáva po zošití odstránením distálnej svorky. Pri absencii významného krvácania sa centrálna svorka odstráni a na nádobu sa na niekoľko minút aplikuje tampón navlhčený teplým fyziologickým roztokom, aby sa zastavilo krvácanie pozdĺž línie stehu.

Prevencia tvorby trombu v cieve počas jej dočasného upnutia spočíva v lokálnom zavedení heparínu do adduktorových a výstupných segmentov cievy alebo do celkového krvného obehu, do žily 5-10 minút pred upnutím cievy. Pri dlhodobom upínaní cievy sa odporúča pred otvorením posledných stehov mierne otvoriť distálne a proximálne svorky, aby sa

284 ♦ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERATÍVNA OPERÁCIA “Kapitola 4

môžu sa vytvárať krvné zrazeniny. Po zošití a uvoľnení tepny zo svoriek alebo škrtidiel sa uistite, že v periférnej časti cievy dochádza k pulzácii. Klasifikácia vaskulárnych stehov. V. V súčasnosti je známych viac ako 60 modifikácií ručného cievneho stehu. Môžu byť rozdelené do štyroch skupín.

Skupina I - najpoužívanejšia

skrútené švy Karrel, Morozova a pod .; anastomóza medzi segmentmi ciev je vytvorená kontinuálnym stehom.

Skupina II - eversné švy; súvislý matracový šev dosahuje lepší intimný kontakt.

III skupina - navrhli stehové švy Murphy v roku 1897

Skupina IV - rôzne spôsoby posilnenia anastomóz pomocou vstrebateľných protéz.

Cievny steh Carrel. Po mobilizácii a odpojení proximálnych a distálnych častí cievy od krvného obehu pomocou špeciálnych svoriek sa obidva ich konce zošijú cez všetky vrstvy pomocou troch držiakov vodiacich stehov, umiestnených v rovnakej vzdialenosti od seba. Pri aplikácii cievneho stehu sa pridržiavacie stehy natiahnu tak, aby línia kontaktu koncov ciev mala tvar trojuholníka. V intervaloch medzi fixnými stehmi sú prišité priľahlé okraje cievy

Ryža. 4-12. Technika cievneho švu Carrel. a - okraje a súvislý skrútený steh, c - zošitie cievy periférnych cievnych aneuryziem. - M., 1970.)

s kontinuálnym kontinuálnym stehom. Stehy súvislého švu sa vykonávajú vo vzdialenosti 1 mm od seba cez všetky vrstvy s miernym uchopením okrajov cievy po celom obvode, aby po utiahnutí švov nite nevyčnievali do jeho lumen (obr. 4-12).

Šev Carrel má určité nevýhody

Šev pokrýva nádobu niťou vo forme tuhého prstenca.

Nite často vyčnievajú do lúmenu cievy.

Šev nie vždy poskytuje úplné tesnenie

spoločnosť.

Ponuka Carrel, nepochybne zohral dôležitú úlohu vo vývoji cievnej chirurgie, aj keď k zavedeniu cievneho stehu do klinickej praxe nedošlo mnoho rokov, pretože chirurgovia v tej dobe nemali prostriedky na boj s pooperačnou trombózou. Antikoagulanciá sa objavili iba 30 rokov po prvej publikácii Carrel.

Cievny steh Morozova. Pri ukladaní cievneho stehu I použite namiesto troch navrhnutých dve stehy-I patetické Carrel. I Konce nádoby sú spojené s dvoma prerušenými stehmi, I s držiakmi uloženými na protiľahlých stranách. Medzi superponovanými stehmi je uložený plynulý krútiaci steh, I a niť by mali byť neustále udržiavané v napätí, aby pôsobilo ako tretí fixačný steh, čím sa zvýši lumen cievy.

tsa sú spojené tromi držiakmi stehov, b- zošitím saním- „Vymi stehy. (Od: Chirurgia

Cievny steh Henkin. Medzi pridržiavacie stehy sa aplikujú veľmi zriedkavé medziľahlé prerušené stehy. Potom je línia stehov zabalená rukávom vyrezaným zo steny autoveinu. Rukáv je prišitý k nádobe na zaistenie ventilácie pomocou troch stehov v hornej časti a troch v spodnej časti. Táto modifikácia znižuje počet prechodných stehov, a preto znižuje pravdepodobnosť tvorby trombov a vazokonstrikcie.

Cievny steh Sapozhnikov. Po excízii centrálnych a periférnych segmentov poškodenej tepny (s defektom nie väčším ako 4 cm) sa mobilizuje jej addukčný koniec. Na koncoch odrezaných čepeľou, pozdĺž bočných plôch ostrými nožnicami, sú urobené rezy s dĺžkou asi 2 mm, takže všetky vrstvy sú rezané na rovnakej úrovni. To umožňuje otočiť stenu nádoby vo forme manžety. Manžety vytvorené na strednom a obvodovom konci sú spojené a prešité súvislým švom cez všetky vrstvy.

Po zašití je teda vnútorná škrupina segmentov ciev v tesnom kontakte, čím je zaistené utesnenie cievneho stehu. Výhoda tejto modifikácie spočíva v tom, že lúmen cievy v mieste anastomózy je širší ako segmenty addukcie a výboja. To vytvára dobré podmienky pre krvný obeh, najmä v prvých dňoch, keď pooperačný edém zužuje lumen cievy.

Cievne ševPolyantseva. Zadržiavacie stehy sa nanášajú vo forme stehov v tvare U, ktoré otáčajú vnútornú stenu nádoby. Po natiahnutí superponovaných stehov sa aplikuje zavinovací súvislý steh.

Cievne ševJeboli-Gross. Obratný šev v tvare U je možné vyrobiť s prerušovanými a matracovými švami, ako aj so súvislým matracovým švom.

Eversívne cievne stehy. Hlavné požiadavky na cievne stehy spĺňajú aj eversné stehy (obr. 4-13).

Na zošitie zadnej steny proximálnych a distálnych koncov cievy sa najskôr pod uhlom nanesie nodálny matrac bez uťahovania stehov. Až po zošití celej zadnej steny sa konce nádoby spoja, súčasne sa vytiahnu nite, a tým sa dosiahne tesnosť línie švu. Prvý uzlový steh je viazaný. S ním je spojený koniec

Operatívna chirurgia končatín ♦ 285

Ryža. 4-13. Technika ukladania everzujúceho vaskulárneho stehu.(Od: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

spojitý šev. Druhý roh cievnej rany je prešitý ďalším prerušeným matracovým stehom, pomocou ktorého je koniec nekonečnej stehovej nite zviazaný. Predná stena je prešitá jedným súvislým matracovým švom. Matracový šev má niektoré nevýhody.

1. Môže viesť k zúženiu anastomotickej oblasti.

2. Inhibuje rast a expanziu tepny.

Ostatné cievne stehy

V prípade neúplných, najmä patchworkových, rán cievy, môžete použiť steh v tvare U alebo slučku a potom ho spevniť niekoľkými uzlovými stehmi.

Na pozdĺžne lineárne alebo malé perforované rany je možné použiť sériu prerušovaných stehov. Výsledné zúženie lúmenu sa následne vyrovná, ak nedosahuje príliš veľké stupne a nepresahuje 2/3 priemeru nádoby.

S menšími bočnými poraneniami, najmä žilami, sa môžete obmedziť na uloženie parietálnej ligatúry.

Ak je veľkosť laterálneho defektu v arteriálnej stene taká veľká, že môže dôjsť k nadmernému zúženiu lúmenu pri aplikácii vyššie popísaného lineárneho stehu, defekt je možné uzavrieť náplasťou zo steny blízkej žily, chlopňou z ktorý je zašitý na stenu tepny častými prerušovanými alebo súvislými stehmi. S úplnou anatomikou

286 <■ TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA A OPERATÍVNA OPERÁCIA o Kapitola 4

prestávka v cieve a nemožnosť spojiť jej konce bez napätia, časť žily sa transplantuje na miesto defektu. Pri plastoch sa zvyčajne používa saféna. Žila musí byť prevrátená a zašitá periférnym koncom do centrálneho konca tepny, aby chlopne nezasahovali do prietoku krvi. Následne sa žilová stena funkčne transformuje a pri histologickom vyšetrení pripomína stenu tepny.

Pri aplikácii akýchkoľvek stehov by konce nádoby mali byť v kontakte bez napätia. Aby ste to urobili, excíziu cievy by ste mali vykonávať striedmo a končatinám by mala byť poskytnutá taká poloha, v ktorej by bola aproximácia koncov maximálna (napríklad flexia v kolennom kĺbe pri zošívaní popliteálnej artérie). Zaistite, aby asistent správne a rovnomerne napínal konce upevňovacích nití, inak sa môže protiľahlá stena zachytiť vo šve. Cievny steh sa aplikuje iba za predpokladu úplného chirurgického ošetrenia rany. Ak je možné hnisanie rany, je uloženie cievneho stehu kontraindikované.

BEZBEZPEČNÉ METÓDY PRIPOJENIA PLAVIDIEL

Tieto metódy zahŕňajú použitie štruktúr zvonka nádoby (napríklad krúžok Doneck), o

pomocou ktorého je jeden koniec nádoby invaginovaný do druhého s fixáciou stien cievy k pevnému vonkajšiemu rámu.

INVAGINAČNÝ VASKULÁRNY SEM

Prstene Doneck

Jednou zo známych modifikácií everzného stehu, aby sa zabránilo zúženiu anastomózy, je spojenie nádoby s kovovými krúžkami. Doneck(1957) rôzneho kalibru so špeciálnymi hrotmi na okraji.

Technika. Stredový koniec nádoby je vložený do lúmenu prstenca a skrútený pinzetou vo forme manžety tak, aby jeho okraje boli prepichnuté tŕňmi skrz na skrz. Potom sa centrálny koniec nádoby nasadený na krúžku zavedie do lúmenu obvodového konca nádoby a jej steny sa pinzetou navlečú aj na tŕne (obr. 4-14).

Invaginačný steh Murphy

Podstata švu invaginácie podľa metódy Murphy spočíva v tom, že na obrátený stredný koniec cievy je umiestnený periférny segment cievy, v dôsledku čoho dochádza k tesnému kontaktu vnútorných škrupín cievy, čím sa zabezpečí

III EH i

| o: 5Ј

Ryža. 4-14. Šitie nádoby s krúžkami Doneck, a-krúžok, b-prešívanie typu end-to-end, c-prešívanie typu end-to-side, d-prešívanie zo strany na stranu. (Od: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Chirurgia periférnych cievnych aneuryziem. - M., 1970.)

Operatívna chirurgia končatín ♦ 287

tesnosť anastomózy a vylučovanie výstupu závitov do lúmenu cievy. Najpohodlnejšia metóda invaginácie je vtedy, keď je potrebné zošiť tepny rôznych kalibrov a keď je priemer centrálneho segmentu tepny menší ako obvodový.

Pri ligácii podkľúčovej tepny pod kľúčnou kosťou sa urobí rez o 2 cm nižšie a rovnobežne s ňou. Rozrezá sa koža, podkožie a povrchová fascia. Sval pectoralis major (m.pectoralis major) je spolu s fasciou pokrývajúcou odrezaný od kľúčnej kosti šikmo nadol a von. Potom sa opatrne otvorí sternoclavikulárna fascia (f.clavipectoralis) a odhalí sa sval prsného svalu (m. Pectoralis minor). Podklíčková tepna sa nachádza pozdĺž jej horného okraja, mediálneho umiestnenia žily, a laterálne k brachiálnemu plexu (obr. 9).

Obr. 9. Expozícia podkľúčovej tepny pod kľúčnou kosťou. 1 - koža s podkožným tukom; 2 - veľký sval pectoralis; 3 - pectoralis minor; 4 - podkľúčová žila; 5 - podkľúčová tepna; 6 - kmene brachiálneho plexu

Kolaterálny obeh počas ligácie podkľúčovej tepny sa vyvíja prostredníctvom anastomóz a. transversae colli a a. transversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior a a. circumflexa scapulae, ako aj vetvové anastomózy a. thoracica interna c a. thoracica lateralis a a. thoracica suprema.

Ligácia axilárnej artérie (a.axillaris).

Axilárna artéria je ligovaná na dvoch miestach: na výstupe spod kľúčnej kosti a v axilárnej fosse. Úroveň ligácie tepny závisí od účelu operácie. Ak sa obväz vykonáva na poranenie tepny, potom by sa v záujme zachovania výživy končatiny malo snažiť previazať ho nad výtokom subskapulárnej artérie (a. Subscapularis), pretože kolaterálna dráha je vytvorená systémom anastomóz. na vyplnenie brachiálnej artérie (a. Brachialis).

Ligácia axilárnej artérie na výstupe spod kľúčnej kosti.

Pacient leží na valci; jeho ruka je odobratá z hrudníka a trochu natiahnutá, aby bola drážka medzi deltoidnými a hlavnými svalmi prsného svalstva (sulcus deltoideopectoralis) zreteľnejšie viditeľná. Začínajúc od kľúčnej kosti sa urobí šikmý rez dlhý 8 až 20 cm pozdĺž uvedenej drážky. Po otvorení kože a podkožia sa odhalí laterálna saféna ruky (v. Cephalica). Žila je vychýlená nahor, tupo preniká tkanivom medzi deltoidné (m. Deltoideus) a pectoralis major (m. Pectoralis major) svaly a dosahuje tesne natiahnutú fasciu —f.deltoideopectoralis, pod ktorou sú umiestnené cievy. Prostredníctvom tejto fascie prechádza torakakromiálna artéria (a.thoraco-acromialis), ktorá je prekrížená medzi ligatúrami. Fascia je tupo členená, pod ktorou leží malý prsný sval (m. Pectoralis minor). Pozdĺž stredného okraja tohto svalu sa hlboko ležiaci list fascie tupo odtlačí, mediálne sa nachádza axilárna žila (v.axillaris), ktorá je stiahnutá nadol a hlbšie, za ňou, je tepna.

Ligácia axilárnej artérie v axilárnej jamke.

Ruka pacienta sa vyberie z tela pod uhlom väčším ako rovná čiara a nastaví sa do polohy medzi pronáciou a supináciou. Cíti sa súčasne namáhaný sval coracobrachialis (m.coracobrachialis), ktorý môže slúžiť ako vodič, pretože axilárna artéria leží práve pod týmto svalom. Stredný okraj tohto svalu zodpovedá prednému okraju chlpatej časti podpazušia. Pozdĺž hranice strednej a prednej tretiny podpazušia sa urobí pozdĺžny rez, odhalí sa stredný okraj korakohumerálneho svalu a jeho fascia sa rozreže. Odhalí sa hrubá axilárna žila, ktorá zaberá celé pole pôsobnosti. Pod ním je ľahké nájsť hrubý radiálny nerv (n. Radialis), ktorý zmizne do hĺbky. Pri hľadaní tepny musíte mať na pamäti, že stredný nerv (n. Medianus) je blízko stredného okraja korakohumerálneho svalu. Na rozlíšenie nervu od tepny ho musíte vystopovať; potom sa uvidí, ako sa tvorí z mediálneho a laterálneho kmeňa brachiálneho plexu. Za bočným okrajom tohto nervu je tenší svalovo -kožný nerv (n. Musculocutaneus.). Ulnárny nerv (n. Ulnaris) sa nachádza potiahnutím mediánu nervu smerom von. Ak súčasne vytiahnete ulnárny nerv dovnútra, axilárna artéria bude odhalená (obrázok 10).

Ryža. 10. Expozícia axilárnej artérie v axilárnej fosílii 1- korakobrachiálny sval; 2- axilárna artéria; 3- stredný nerv; 4- ulnárny nerv; 5- axilárna žila.

Kolaterálna cirkulácia počas ligácie axilárnej artérie v jej hornej časti, t.j. ústredný pôvod a. subscapularis, ako aj aa. circumflexae humeri anterior et posterior, sa obnovuje prostredníctvom vzdialených kolaterálnych oblúkov, z ktorých najdôležitejšie:

1) r. zostupuje a. transversae colli - a. subscapularis (prostredníctvom svojej vetvy - a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (z a. subclavia) - aa. circumflesae scapulae a humeri postеrior;

3) medzirebrové vetvy a. thoracica interna - a. thoracica lateralis, niekedy a. torako-acromialis, ako aj prostredníctvom miestnych oblúkov uzavretých v susedných svaloch.

Keď je axilárna artéria ligovaná na okraj jej vyššie uvedených hlavných vetiev, je šanca na úplné obnovenie krvného obehu menšia, pretože iba kolaterály medzi a. profunda brachii a aa. circumflexae humeri ant. a zverejniť. a lokálne svalové kolaterály, relatívne menej vyvinuté.

Ligácia brachiálnej artérie (a. Brachialis).

Ligácia brachiálnej artérie sa vykonáva pod výbojom z hlbokej tepny ramena (a. Profunda brachii), čo je hlavná kolaterálna cesta.

Ruka pacienta sa odstráni rovnakým spôsobom ako pri ligácii axilárnej artérie. Typické miesto podviazania tepny je v strednej tretine nadlaktia.

Ligácia brachiálnej artérie v strednej tretine ramena.

Na odhalenie brachiálnej artérie sa urobí rez pozdĺž stredného okraja biceps brachii. Rozrezá sa koža, podkožie, povrchová fascia a vnútorná fascia ramena. Sval bicepsu brachii (m.biceps brachii) je vytiahnutý von, tepna je izolovaná od susedných nervov a žíl a ligovaná (obrázok 11).

Kolaterálny obeh sa dobre obnoví pomocou anastomóz hlbokej tepny ramena s a. recurrens radialis; aa. collaterales ulnares sup. a inf., c a. recurrens ulnaris a vetvy vnútrosvalových ciev.

Obr. Expozícia brachiálnej artérie v oblasti ramien. 1- biceps brachii; 2- stredný nerv; 3- brachiálna artéria; 4- ulnárny nerv; 5- brachiálna žila; 6- mediálny kožný nerv predlaktia.

Ligácia brachiálnej artérie v kubitálnej jamke.

Ruka sa vyberie z tela a postaví sa do polohy silnej supinácie. Šľacha bicepsu brachii je cítiť. Pozdĺž ulnárneho okraja tejto šľachy sa urobí rez. Stredná žila lakťa (v. Mediana cubiti) vstupuje do rezu v podkožnom tkanive, ktoré je prekrížené medzi dvoma ligatúrami.

Opatrne pitvaním tenkej fasciálnej platne sa odhalí šľacha bicepsu; potom sa stane viditeľným lacertus fibrosus, ktorý prebieha šikmo zhora nadol. Toto roztiahnutie šľachy je starostlivo orezané v smere rezu kože.

Priamo pod ním leží tepna sprevádzaná žilou. Pri hľadaní tepny musíte mať na pamäti, že cieva je celkom blízko pod kožou, a preto by ste mali ísť pomaly, opatrne a striktne vo vrstvách.

Ligácia brachiálnej artérie v kubitálnej jamke je bezpečná, pretože krvný obeh v kruhovom objazde sa môže vyvinúť niekoľkými anastomotickými cestami, ktoré tvoria arteriálnu sieť lakťa (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. recurrens radialis, recurrens ulnaris, recurrens interossea. V tomto prípade sa kolaterálne artérie anastomujú s príslušnými rekurentnými.

Ligácia radiálnych a ulnárnych artérií
(a.radialis, a.ulnaris)

Ulnárne a radiálne tepny sú ligované na rôznych úrovniach predlaktia.

Ligácia radiálnej artérie vo svalovej oblasti.

S rukou v polohe supinácie sa urobí rez pozdĺž stredného okraja svalu brachioradialis na hranici hornej a strednej tretiny predlaktia; pitvať hustú fasciu predlaktia. Sval brachioradialis je stiahnutý späť na radiálnu stranu a súčasne tlačí skupinu flexorov (m. Flexor carpi radialis a do hĺbky m. Flexor digitorum superficialis) na ulnárnu stranu. Tu sa pod veľmi tenkým fasciálnym listom ľahko nachádza tepna sprevádzaná žilami.

Tenká povrchová vetva radiálneho nervu (ramus superficialis n. Radialis) tu prechádza s radiálnou artériou, ale nie priamo vedľa ciev, ale o niečo ďalej k radiálnej strane, skrytá pod svalom brachioradialis (obr. 12).

Ligácia radiálnej artérie v oblasti šľachy.

Medzi šľachami lakťového ohýbača a šľachy svalu brachioradialis sa urobí krátky pozdĺžny rez, rozreže sa hustá fascia a zistí sa radiálna artéria s žilami; radiálny nerv tu už nesprevádza tepnu.

Ryža. 12. Expozícia radiálnej artérie v strednej tretine predlaktia. 1 - radiálna artéria; 2 - radiálna žila; 3- povrchová vetva radiálneho nervu; 4- sval brachioradialis.

Ligácia ulnárnej artérie vo svalovej oblasti.

Na podviazanie ulnárnej artérie vo svalovej oblasti sa v hornej tretine predlaktia urobí rez pozdĺž projekčnej čiary. Incíziu je potrebné urobiť dosť dlho, pretože tepna leží hlboko. Fekcia predlaktia je rozrezaná, šľacha ulnárneho flexora zápästia leží

dosť ďaleko na lakťovú stranu. V tomto prípade často spadajú do chyby, keď idú príliš blízko k stredovej čiare predlaktia medzi svalovými zväzkami povrchového ohýbača prstov. Keď sa nájde okraj ulnárneho flexora, pričom tlačí tkanivá od seba, vstupujú medzi ulnárny flexor a povrchový flexor prstov a nachádzajú tepnu ležiacu na hlbokom flexore prstov a pokrytú jemnou hlbokou fasciou. Pozdĺž ulnárneho okraja leží hrubý ulnárny nerv.

Ligácia ulnárnej artérie v oblasti šľachy.

Na radiálnom okraji šľachy ulnárneho flexora sa urobí krátky kožný rez a nájde sa ulnárna artéria a vedľa na ulnárnej strane je ulnárny nerv (obr. 13).

Ryža. 13. Expozícia ulnárnej artérie v dolnej tretine predlaktia. 1 - ulnárna artéria; 2 - ulnárny nerv; 3 - povrchový flexor prstov; 4 - flexor ulnárneho zápästia.

Ligácia ulnárnych a radiálnych artérií v zmysle obnovy kolaterálneho obehu nehrozí žiadne komplikácie.

Ligácia povrchového palmového oblúka
(arcus palmaris superficalis).

Povrchový palmárny oblúk je odhalený rezom, ktorý je vytvorený v strednej tretine čiary spájajúcej pisiformnú kosť s bočným koncom palmárno-digitálneho záhybu ukazováka. Pitvá sa koža, podkožie a palmárna aponeuróza, pod ktorou sa nachádza povrchový palmový oblúk (obr. 14).

Ryža. 14. Expozícia povrchového palmového oblúka.

EXPOZÍCIA NERVOV HORNÉHO KONČATINY

Stredná expozícia nervu (n.medianus)

Stredný nerv na ramene prebieha v blízkosti brachiálnej tepny. Preto je v ramene odhalený podľa rovnakých pravidiel ako tepna.

Na predlaktí je odhalený rezom urobeným v strede predného povrchu s dĺžkou 3-4 cm, končiacim na distálnom záhybe zápästia. Rozrezá sa koža, podkožné tukové tkanivo a fascia. Po disekcii fascie sa nachádza nerv ležiaci medzi šľachami povrchového ohýbača prsta (m. Flexor digitorum superficialis) a šľachami hlbokého ohýbača prstov (m. Flexor digitorum profundus) (obr. 16).

Expozícia radiálneho nervu (n. Radialis)

Pretože pri svojej ceste okolo humeru je k nemu dostatočne blízko, často je zranený, keď je táto kosť poškodená.

Ruka pacienta je ohnutá v lakťovom kĺbe a umiestnená na žalúdok. Potom sa pod deltoidným svalom (m. Deltoideus) sonduje dlhá hlava tricepsového svalu ramena (m. Tricipitis), pozdĺž bočného okraja tohto svalu sa urobí rez, ktorý vstupuje do medzery medzi dlhým a bočné hlavy svalu až po kosť, a tu nachádzajú radiálny nerv. V spodnej polovici ramena sa urobí rez v drážke medzi šľachou biceps brachii a brachioradialis. Brachioradiálnym a brachiálnym svalom. Oba svaly sa tupým spôsobom odtlačia a odhalí sa nerv v blízkosti kosti.

V lakte je radiálny nerv najlepšie odhalený rezom pozdĺž okraja brachioradialis svalu. Pri bočnom stiahnutí tohto svalu nájdu radiálny nerv na povrchu m. supinatoris. Práve na tomto mieste sa delí na svoje hlboké a povrchové vetvy (ramus profundus a ramus superficialis) (obr. 15).

Ryža. 15. Expozícia radiálneho nervu na ramene. 1 - deltoidný sval; 2 - radiálny nerv; 3 - brachiálny sval; 4 - vonkajšia hlava triceps brachii; 5 - zadný kožný nerv predlaktia.

Ryža. 16. Expozícia stredného a ulnárneho nervu na predlaktí. 1 - povrchový flexor prstov; 2 - ulnárny nerv; 3 - ulnárna artéria; 4 - stredný nerv; 5 - hlboký flexor ruky; 6 - dorzálna vetva ulnárneho nervu; 7 - ulnárny flexor zápästia.

Expozícia ulnárneho nervu (n. Ulnaris)

Na ramene je ulnárny nerv odkrytý rezom prebiehajúcim mierne za drážkou medzi biceps brachii (m. Biceps) a mediálnou hlavou triceps brachii (m. Tricipitis). Po disekcii kože podkožím sa odhalí belavý pás medzisvalovej fascie, za ktorou je viditeľná mediálna hlava tricepsového svalu ramena. Hlúpe sa pohybujúce dovnútra nachádzajú ulnárny nerv na prednom povrchu tohto svalu.

V lakte sa urobí rez medzi olecranónom ulny (Olecranon) a mediálnym epikondylom humeru. Po disekcii vlastnej fascie je ulnárny nerv odhalený, ľahko hmatateľný cez kožu.

Na predlaktí je ulnárny nerv odhalený rovnakým rezom ako ulnárna artéria (obr. 16).

TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ ODÔVODNENIE A TECHNIKA NA VÝKON NOVOKAÍNOVÝCH BLOKÁD

Blok braliálneho plexu Kulenkapf.

Indikácie: refraktérna neuralgia, pri operáciách hornej končatiny a ramenného kĺbu.

Technika: blokádu brachiálneho plexu je možné vykonať tak, že pacient leží alebo sedí. Ruka na boku injekcie je potiahnutá nadol, ihla po predbežnej anestézii pokožky je zavedená 1,5 cm nad stred horného okraja kľúčnej kosti smerom k tŕňovej III hrudného stavca do hĺbky 3 cm. a vstrekne sa 20 ml 2% roztoku novokaínu (obr. 17). Roztok vstupuje do hlbokého bunkového priestoru vonkajšieho krčného trojuholníka pod V fasciou krku do fasciálnych plášťov zväzkov brachiálneho plexu a do pošvy podkľúčovej tepny. Novokain preniká nadol iba k dolnému okraju kľúčnej kosti, kde sa topografia kmeňov brachiálneho plexu mení vo vzťahu k podkľúčovej tepne. Anestézia nastáva za 30 minút a trvá 1,5 - 2 hodiny. Keď sa roztok vstrekne priamo do plexu, čo dokazuje ožarovanie bolesti končatiny, úľava od bolesti nastáva okamžite. Pri blokáde brachiálneho plexu sú možné poranenia kupoly pleury, paralýza končatiny a membrány.

Ryža. 17. Body podávania novokaínu počas vagosympatickej blokády podľa A.V. Višnevskij (A); brachiálny plexus podľa Kulenkanpf (B). Čiara označuje projekciu vonkajšej krčnej žily.

Vodivá anestézia ruky podľa Brown-Usoltsevovej.

Indikácie: chirurgické ošetrenie rán ruky, otvorenie povrchového flegmónu ruky.

Technika: na chrbte ruky na úrovni hranice strednej a proximálnej tretiny záprstných kostí interosseálne medzery tenkou ihlou urobia intradermálnu injekciu 0,25% roztoku novokaínu (obr. 18). Potom vezmú hrubšiu ihlu a pomaly ju posúvajú medzikostným priestorom do podkožného tkaniva dlane, pričom k postupu ihly vopred pošlú 0,5% roztok novokaínu. Do každého medzikostného priestoru sa postupne vstrekne 8 - 10 ml roztoku novokaínu, ktorý sa šíri v bunkových priestoroch: subgaleálna zadná časť ruky, hlboké (podtendinózne) a povrchové (subgaponeurotické) stredné fasciálne lôžko dlane, tenera a hypotenzívny. Cez tieto bunkové priestory prechádzajú vetvy ulnárneho, mediánu a radiálnych nervov, ktoré inervujú ruku.

Anestézia vedenia prstov
podľa Obersta-Lukaševiča .

Indikácie: chirurgické ošetrenie rán na prstoch, otvorenie panaritií v oblasti nechtov a stredných falangov.

Technika: na základňu prsta sa aplikuje škrtidlo, distálne k nemu sa urobia dve injekcie po stranách chrbtového povrchu hlavnej falangy (obr. 18). Do oblasti injekcií sa vstrekne 1% roztok novokaínu (1-2 ml), ktorý sa použije na zablokovanie dorzálnych nervov prsta, a potom sa ihla natiahne smerom k palmárnemu povrchu a k blokáde palmy vykonávajú sa nervy. Anestézia nastáva za 5-10 minút. Blokádu nervových kmeňov prsta je možné vykonať bez použitia škrtidla, jej aplikácia však zabraňuje krvácaniu z operačnej rany, čo umožňuje chirurgický zákrok za priaznivejších podmienok.

Ryža. 18. Miesta zavedenia novokaínu s blokádami podľa Obersta-Lukaševiča (a); Brown-Usoltseva (b).

PROJEKCIA artérií a nervov
SPODNÉ KONČATINY

REGIÓN BUTCH
(regio glutea)

Vynikajúce gluteálne cievy a nervy(a., v. a n. glutealis superiorеs) sa premietajú na hranicu strednej a mediálnej tretiny čiary spájajúcej hornú zadnú chrbticu ilium s vrcholom väčšieho trochanteru. Tento bod sa zhoduje s polohou otvoru v tvare hrušky (obr. 19).

Dolné gluteálne cievy a nerv(a., v. et v. glutealis inferiorеs) sa premietajú do bodu umiestneného mierne pod stredom čiary spájajúcej hornú zadnú iliakálnu chrbticu s bočným okrajom ischiálneho tuberkulu. Tento bod sa zhoduje s polohou otvoru v tvare hrušky (obr. 19).

Ryža. 19. Bod projekcie horných gluteálnych ciev a nervu (a) a dolných gluteálnych ciev a nervu (b).

V rovnakom mieste sa premieta výstup do gluteálnej oblasti sedacieho nervu, zadného kožného nervu stehna, pudendálnych ciev a nervu.

Vyššie uvedené projekcie ciev a nervov definujú oblasti, ktorým sa treba vyhnúť pri intramuskulárnych injekciách. bezpečný pre intramuskulárne injekcie je superior-laterálny štvorec gluteálnej oblasti.

HIP OBLASŤ
(regio femoris)

Femorálna artéria a žila(a.v. phemoralеs) sa premietajú pozdĺž čiary spájajúcej bod na hranici medzi strednou a strednou tretinou inguinálneho záhybu so zadným okrajom mediálneho kondylu stehennej kosti.

Pri určovaní tejto projekcie musí byť končatina v kolenných a bedrových kĺboch ​​mierne pokrčená a otočená smerom von (obr. 20).

Femorálny nerv(n.femoralis) sa premieta na predný povrch stehna na hranici vonkajšej a strednej tretiny inguinálneho záhybu.

Projekcia sedací nerv (n.ischiaticus) prebieha pozdĺž zvislej čiary od bodu, ktorý sa nachádza v strede vzdialenosti medzi zadným okrajom väčšieho trochanteru a ischiálnym tuberkulom, do bodu v strede šírky popliteálnej jamky (obr. 21 ).

Projekcia saféna stehna (v.savena magna) prebieha pozdĺž čiary vedúcej od zadného okraja mediálneho kondylu stehna až k bodu umiestnenému na hranici strednej a strednej tretiny inguinálneho záhybu.

Výstupný bod vonkajší kožný nerv stehna (n.cutaneus femoris lateralis) sa nachádza mediálne a pod prednou hornou iliakálnou chrbticou. To zodpovedá drážke medzi sartoriusovým svalom a svalom, ktorý napína fascia lata stehna.

Miesto výstupu pod kožu zadný kožný nerv stehna (n.cutaneus femoris posterior) sa premieta do stredu gluteálneho záhybu.

Obr. 20. Projekcia femorálnej artérie a žily (a); stehenný nerv

Obr. Projekcia sedacieho nervu.

OBLASŤ KOLENA
(regio rod)

Projekcia neurovaskulárneho zväzku popliteálnej oblasti ( podkolennej tepny, žily a tibiálneho nervu ) (a.v. poplitea et n. tibialis) je určená čiarou spájajúcou horný a dolný roh popliteálnej jamky.

Miesto rozdelenia popliteálnej artérie je v dolnom rohu popliteálnej jamky, čo zodpovedá prednej časti tuberosity holennej kosti (obr. 22).

Projekcia spoločný peroneálny nerv (n.peroneus communis) zodpovedá dĺžke zadného-vnútorného okraja šľachy bicepsu. V oblasti fibulárnej hlavy sa nerv trochu odkláňa od šľachy a leží na zadnom-dolnom povrchu fibulárnej hlavy. V tomto mieste je nerv palpovaný vo forme šnúry prebiehajúcej šikmo zozadu nadol a dopredu.

Ryža. 22. Projekcia popliteálnych ciev (a); holenný nerv (b).

(v.savena magna et n.savenus) sa premieta do bodu umiestneného za mediálnym kondylom stehennej kosti.

Malá saféna(v.savena parva) sa premieta pozdĺž čiary spájajúcej dolný roh popliteálnej jamky s bodom umiestneným v strede šírky popliteálnej jamky, ktorá zodpovedá depresii tvorenej hlavami svalu gastrocnemia.

OBLASŤ SVETLA
(regio cruris)

Predná tibiálna artéria a hlboký peroneálny nerv(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) sa premietajú pozdĺž čiary vedenej z bodu spájajúceho stred vzdialenosti medzi tuberositou holennej kosti a hlavou fibuly s bodom v strede vzdialenosti medzi členkami (Obr. 23).

Ryža. 23. Projekcia prednej tibiálnej artérie, hlbokého peroneálneho nervu (a) a dorzálnej artérie chodidla (b).

Výstupný bod povrchový peroneálny nerv (n.peroneus superficialis) pod kožou sa nachádza na hranici strednej a dolnej tretiny predkolenia medzi dlhým extenzorom prstov a peroneálnymi svalmi.

Zadná tibiálna artéria a tibiálny nerv(a.tibialis posterior et n.tibialis) sa premietajú pozdĺž priamky spájajúcej stred šírky popliteálnej jamky so stredom vzdialenosti medzi mediálnym malleolom a Achillovou šľachou (obr. 24).

Ryža. 24. Projekcia zadnej tibiálnej artérie a tibiálneho nervu.

Peroneálna artéria(a.peronea) sa premieta do strednej a dolnej tretiny čiary vedenej zo spodného uhla podkolennej jamky a bočného členku.

Veľká saféna a safénny nerv

Malá saféna

Veľká saféna a safénny nerv(v. saphena magna et n. saphenus) sa premietajú pozdĺž čiary spájajúcej bod umiestnený jeden priečny prst pred mediálnym malleolom so zadným povrchom mediálneho kondylu stehennej kosti.

Malá saféna(v. saphena parva) sa premieta pozdĺž čiary spájajúcej bočný okraj Achillovej šľachy so spodným uhlom popliteálnej jamky.

OBLASŤ NOHY
(regio pedis)

Projekcia chrbtová tepna nohy (a.dorsalis pedis) je definovaná čiarou spájajúcou stred vzdialenosti medzi oboma členkami s prvým medziprstovým priestorom. Bod pulzácie tepny je určený smerom von od šľachy extenzora longus palca (obr. 23).

Hlboký peroneálny nerv(n.peroneus profundus) (koncová vetva) sa premieta na úrovni prvého intermetatarzálneho priestoru.

Divízia zadná tibiálna artéria a tibiálny nerv (a.tibialis posterior et n.tibialis) sa premieta do stredu vzdialenosti medzi zadným okrajom mediálneho členku a calcaneal tubercle.

Vnútorná plantárna artéria a rovnomenný nerv chodidla (a. plantaris medialis et n.plantaris medialis) sú premietané pozdĺž čiary vedenej od stredu vzdialenosti medzi zadným okrajom mediálneho malleolu a calcaneal tubercle do prvého interdigitálneho priestoru (obr. 25).

Externá plantárna artéria a nerv s rovnakým názvom v chodidle (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) sú premietané pozdĺž čiary vedenej od stredu vzdialenosti medzi zadným okrajom mediálneho malleolu a calcaneal tubercle do štvrtého interdigitálneho priestoru (obr. 25).

Ryža. 25. Projekcia vnútorných (a) a vonkajších (b) plantárnych artérií a žíl.

EXPOZÍCIA PLAVIDIEL A NERVOV
SPODNÉ KONČATINY

Expozícia a ligácia ciev
SPODNÉ KONČATINY

Ligácia vonkajšej iliakálnej artérie ( a. iliaca exsterna)

Rez sa vykoná 12-15 cm dlhý rovnobežne s pupencovým väzivom, 1 cm nad ním, takže stred rezu sa zhoduje s projekčnou čiarou tepny. Aby sa zabránilo poškodeniu spermatickej šnúry, vnútorný koniec rezu by mal byť 3 cm od tuberculum pubicum.

Koža s podkožím, povrchovou fasciou a lamina Thompsoni sa preparuje.

Nájdené vo vlákne vasa epigastrica superficialis je prerezané medzi dvoma ligatúrami.

Aponeuróza vonkajšieho šikmého svalu sa preparuje pozdĺž drážkovanej sondy.

Spodné okraje vnútorných šikmých a priečnych brušných svalov sú tupým háčikom vytiahnuté nahor, potom sa stane viditeľnou priečna fascia.

Priečna fascia je rozrezaná pozdĺž drážkovanej sondy a preniká do lokalizovanej voľnej vrstvy tukového tkaniva (tunica adiposa).

Tupým spôsobom sa tkanivo odtlačí a nájde sa vonkajšia iliakálna artéria.

Na Cooperovej ligatúrnej ihle je nad počiatkom a. epigastricae nižšie a a. circumflexae ilium profunda, pod tepnu sa zavedie ligatúra, pričom dávajte pozor, aby ste nepoškodili priľahlú žilu rovnakého mena (obr. 26).

Pri vývoji kolaterálneho obehu dochádza k anastomózam medzi a. epigastrica superior et a. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria a kol. circumflexa femoris medialis.

Ligácia femorálnej artérie ( a. stehenné kosti)

Ligácia femorálnej artérie sa vykonáva: 1) pod inguinálnym väzivom nad a pod pôvodom hlbokej tepny stehna (a. Profunda femoris) 2) v adduktorovom kanáliku (gunter canal).

Bandáž pod inguinálnym väzivom.

Pri odstraňovaní končatiny, aby sa zabránilo krvácaniu z vetiev hlbokej tepny stehna, je stehenná tepna podviazaná nad pôvodom hlbokej tepny stehna.

Obr. Expozícia vonkajšej iliakálnej artérie

1 - genitálno -femorálny nerv; 2 - vonkajšia iliakálna artéria;
3 - vonkajšia iliakálna žila; 4 - dolná epigastrická artéria;
5 - vonkajšia iliakálna lymfatická uzlina; 6 - aponovróza vonkajšieho šikmého svalu brucha; 7 - iliaca fascia; 8 - vnútorný šikmý brušný sval; 9 - priečny brušný sval;
10 - pobrušnica; 11- priečna fascia; 12 - Thomsonov tanier.

Ak chcete zachrániť končatinu a obviazať tepnu kvôli jej zraneniu, potom musíte obviazať stehennú tepnu pod pôvodom hlbokej tepny stehna, ktorá je hlavnou kolaterálnou cestou pre prívod krvi do spodnej časti úd.

Za týmto účelom sa urobí 6-8 cm pozdĺžny rez, ktorý začína od stredu inguinálneho väziva a smeruje nadol pozdĺž projekčnej čiary tepny (obr. 27). Po prerezaní pokožky a povrchovej fascie v niektorých prípadoch okamžite padnú na fasciu a odhalia jej kosákovitý okraj, zatiaľ čo v iných je potrebné opatrne a postupne prechádzať vrstvou podkožného tuku obsahujúceho lymfatické uzliny. Potom sa fascia fascia stehna rozreže nadol v smere kožnej rany, pričom sa otvorí plášť stehenných ciev, ktorý sa tu nachádza veľmi povrchne.

Ryža. 27. Expozícia femorálnej artérie pod inguinálnym väzom. 1- femorálna artéria; 2- femorálna žila.

Kolaterálny obeh je obnovený anastomózami medzi a. Glutea inferior a kol. circumflexa femoris lateralis, pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria a kol. circumflexa femoris medialis a pod.

Ligácia femorálnej artérie v Scarpovom trojuholníku.

Pozdĺž projekčnej čiary sa vykoná kožný rez dlhý 8-9 cm tak, aby jeho spodný koniec bol 13-15 cm pod väzivom pupa. Vrstva po vrstve rozoberá podkožie a f. superficialis.

Rez pozdĺž žliabkovanej sondy f. lata. Okraj m. sartorii je vytiahnutý von tupým háčikom. Zadná stena krajčírskej vagíny, cez ktorú presvecujú cievy, sa opatrne vypreparuje pozdĺž vrúbkovanej sondy.

Tepna je izolovaná a ligatúra na Deschampovej ihle je privedená z jej vnútra, pod výbojom a. profundae femoris.

Zabezpečený obeh sa obnoví v dôsledku a. profundae femoris.