Klasifikácia ischemickej choroby srdca podľa ICD 10. Kód ICD ischemická choroba srdca

Je charakterizovaná záchvatmi náhlej bolesti v retrosternálnej oblasti. Vo väčšine prípadov je ochorenie spôsobené aterosklerózou koronárnych artérií a rozvojom nedostatku krvného zásobenia myokardu, ktorého zhoršenie nastáva pri výraznom fyzickom alebo emocionálnom strese.

Liečba choroby vo forme monolaserovej terapie sa uskutočňuje v období bez útoku; v období akútnych prejavov sa liečba uskutočňuje v kombinácii s liekmi.

Laserová terapia koronárnej choroby srdca je zameraná na zníženie psycho-emocionálnej dráždivosti, obnovenie rovnováhy autonómnej regulácie, zvýšenie aktivity erytrocytovej zložky krvi, odstránenie nedostatočného zásobovania koronárnou krvou s následnou elimináciou metabolických porúch myokardu, normalizáciu spektrum krvných lipidov so znížením hladiny aterogénnych lipidov. Okrem toho počas farmakolaserovej terapie účinok laserového žiarenia na telo vedie k zníženiu vedľajších účinkov medikamentóznej terapie, najmä tých, ktoré sú spojené s nerovnováhou lipoproteínov pri užívaní b-blokátorov a zvyšuje citlivosť na používané lieky. lieky v dôsledku obnovenia štrukturálnej a funkčnej aktivity receptorového aparátu bunky.

Taktika laserovej terapie zahŕňa zóny povinného dopadu a zóny sekundárnej voľby, ktoré zahŕňajú projekčnú zónu oblúka aorty a zóny konečnej voľby, spojené po 3-4 procedúrach, umiestnené v projekcii srdca.

Ryža. 86. Projekčné zóny oblasti srdca. Symboly: poz. "1" - projekcia ľavej predsiene, poz. "2" - projekcia ľavej komory.

Ožarovanie srdca prednostne pomocou pulzných infračervených laserov. Režim ožarovania sa vykonáva s pulznými hodnotami výkonu v rozsahu 6-8 W a frekvenciou 1500 Hz (zodpovedá relaxácii myokardu v dôsledku zníženia jeho sympatickej závislosti), expozícia 2-3 minúty pre každé pole . Počet procedúr v priebehu liečby je najmenej 10.

Keďže sa zmierňujú hlavné prejavy ochorenia, predpis zahŕňa ovplyvnenie reflexných zón: oblasť segmentálnej inervácie na úrovni Th1-Th7, receptorové zóny v projekcii vnútorného povrchu ramena a predlaktia, dlaň povrch ruky a oblasť hrudnej kosti.

Ryža. 87. Projekčná zóna dopadu na oblasť segmentovej inervácie Th1-Th7.

Spôsoby dopadu lasera na zóny dodatočného dopadu

Stabilná angina pectoris

Stabilná námahová angína: Stručný popis

stabilný angina pectoris Napätie- jeden z hlavných prejavov ochorenia koronárnych artérií. Hlavným a najtypickejším prejavom anginy pectoris je retrosternálna bolesť, ktorá vzniká pri fyzickej námahe, emočnom strese, pri výstupe do chladu, chôdzi proti vetru, v pokoji po ťažkom jedle.

Patogenéza

V dôsledku nesúladu (nerovnováha) medzi spotrebou kyslíka myokardom a jeho dodaním cez koronárne artérie v dôsledku aterosklerotického zúženia lúmenu koronárnych artérií sú: Ischémia myokardu (klinicky sa prejavuje bolesťou na hrudníku). Porušenie kontraktilnej funkcie zodpovedajúcej časti srdcového svalu. Zmeny biochemických a elektrických procesov v srdcovom svale. Pri nedostatku dostatočného množstva kyslíka prechádzajú bunky na anaeróbny typ oxidácie: glukóza sa rozkladá na laktát, znižuje sa vnútrobunkové pH a dochádza k vyčerpaniu zásob energie v kardiomyocytoch. Najprv sú postihnuté subendokardiálne vrstvy. Funkcia membrán kardiomyocytov je narušená, čo vedie k zníženiu intracelulárnej koncentrácie draselných iónov a zvýšeniu intracelulárnej koncentrácie sodných iónov. V závislosti od dĺžky trvania ischémie myokardu môžu byť zmeny reverzibilné alebo ireverzibilné (nekróza myokardu, t.j. infarkt). Postupnosť patologických zmien v ischémii myokardu: porušenie relaxácie myokardu (zhoršená diastolická funkcia) - porušenie kontrakcie myokardu (zhoršená systolická funkcia) - zmeny EKG - syndróm bolesti.

Klasifikácia

Kanadská kardiovaskulárna spoločnosť (1976). Trieda I - "Bežná fyzická aktivita nespôsobuje záchvat angíny." Bolesť sa nevyskytuje pri chôdzi alebo lezení po schodoch. Záchvaty sa objavujú pri silnom, rýchlom alebo dlhotrvajúcom strese v práci. Trieda II - "mierne obmedzenie bežnej činnosti." Bolesť sa vyskytuje pri rýchlej chôdzi alebo chôdzi po schodoch, chôdzi do kopca, chôdzi alebo stúpaní po schodoch po jedle, v chlade, proti vetru, pri emočnom strese alebo v priebehu niekoľkých hodín po prebudení. Chôdza viac ako 100-200 m po rovine alebo výstup na viac ako 1 schodisko normálnym tempom a za normálnych podmienok. Trieda III - "výrazné obmedzenie obvyklej fyzickej aktivity." Chôdza po rovine alebo výstup 1 schodiska normálnym tempom za normálnych podmienok vyvoláva záchvat angíny pectoris. Trieda IV - "nemožnosť akejkoľvek fyzickej aktivity bez nepohodlia." Záchvaty sa môžu vyskytnúť v pokoji

Stabilná námahová angína: Príznaky, symptómy

KLINICKÉ PREJAVY

Sťažnosti. Charakteristika bolestivého syndrómu. Lokalizácia bolesti - retrosternálna. Podmienky pre vznik bolesti sú fyzická námaha, silné emócie, dostatok jedla, chlad, chôdza proti vetru, fajčenie. U mladých ľudí sa často vyskytuje takzvaný fenomén "prechodu cez bolesť" (fenomén "zahrievania") - zníženie alebo vymiznutie bolesti so zvýšením alebo udržaním záťaže (v dôsledku otvorenia cievnych kolaterálov). Trvanie bolesti - od 1 do 15 minút, má rastúci charakter ("crescendo"). Ak bolesť pretrváva dlhšie ako 15 minút, je potrebné mať podozrenie na IM. Podmienky na zastavenie bolesti - zastavenie fyzickej aktivity, užívanie nitroglycerínu. Povaha bolesti pri angíne pectoris (kompresívna, tlaková, vyklenutá atď.), ako aj strach zo smrti, sú veľmi subjektívne a nemajú vážnu diagnostickú hodnotu, pretože do značnej miery závisia od fyzického a intelektuálneho vnímania pacienta. Ožarovanie bolesti - v ľavej aj pravej časti hrudníka a krku. Klasické ožarovanie - in ľavá ruka, spodná čeľusť.

Pridružené symptómy- nevoľnosť, vracanie, nadmerné potenie, únava, dýchavičnosť, zrýchlená srdcová frekvencia, zvýšený (niekedy znížený) krvný tlak.

Ekvivalenty angíny: dýchavičnosť (v dôsledku zhoršenej diastolickej relaxácie) a silná únava počas cvičenia (v dôsledku zníženia in srdcový výdaj pri porušení systolickej funkcie myokardu s nedostatočným zásobovaním kostrového svalstva kyslík). Symptómy by sa v každom prípade mali znížiť, keď sa zastaví vystavenie provokačnému faktoru (cvičenie, hypotermia, fajčenie) alebo sa užije nitroglycerín.

fyzické údaje. So záchvatom anginy pectoris - bledosť koža, nehybnosť (pacienti „zamrznú“ v jednej polohe, pretože akýkoľvek pohyb zvyšuje bolesť), potenie, tachykardia (menej často bradykardia), zvýšený krvný tlak (menej často klesá). Extrasystoly, "cvalový rytmus" je počuť. systolický šelest v dôsledku nedostatočnosti mitrálnej chlopne v dôsledku dysfunkcie papilárnych svalov. EKG zaznamenané počas záchvatu angíny pectoris dokáže odhaliť zmeny v terminálnej časti komorového komplexu (vlna T a segment ST), ako aj poruchy srdcového rytmu.

Stabilná námahová angína: Diagnóza

Laboratórne údaje

- pomocná hodnota; umožňujú určiť len prítomnosť dyslipidémie, identifikovať sprievodné ochorenia a množstvo rizikových faktorov (DM) alebo vylúčiť iné príčiny bolesti (zápalové ochorenia, ochorenia krvi, ochorenia štítnej žľazy).

inštrumentálne údaje

EKG počas záchvatu angíny: poruchy repolarizácie vo forme zmeny vĺn T a posun segmentu ST nahor (subendokardiálna ischémia) alebo nadol od izolíny (transmurálna ischémia) alebo poruchy srdcového rytmu.

Denne Monitorovanie EKG umožňuje identifikovať prítomnosť bolestivých a bezbolestných epizód ischémie myokardu v obvyklých podmienkach pre pacientov, ako aj možné porušenia srdcová frekvencia počas dňa.

Bicyklová ergometria alebo bežiaci pás (záťažový test so súčasným záznamom EKG a krvného tlaku). Citlivosť - 50-80%, špecifickosť - 80-95%. Kritériom pozitívneho záťažového testu pri bicyklovej ergometrii sú zmeny na EKG vo forme horizontálnej depresie ST segmentu o viac ako 1 mm v trvaní viac ako 0,08 s. Okrem toho môžu záťažové testy odhaliť príznaky spojené s nepriaznivou prognózou u pacientov s námahovou angínou: typický bolestivý syndróm. depresia segmentu ST väčšia ako 2 mm. pretrvávanie depresie ST segmentu viac ako 6 minút po ukončení záťaže. objavenie sa depresie segmentu ST so srdcovou frekvenciou (HR) nižšou ako 120 za minútu. prítomnosť depresie ST vo viacerých zvodoch, eleváciu ST vo všetkých zvodoch okrem aVR. nedostatok zvýšenia krvného tlaku alebo jeho zníženie v reakcii na fyzickú aktivitu. výskyt srdcových arytmií (najmä ventrikulárna tachykardia).

Echokardiografia v pokoji vám umožňuje určiť kontraktilitu myokardu a vykonať diferenciálnu diagnostiku bolestivého syndrómu (srdcové chyby, pľúcna hypertenzia, kardiomyopatia, perikarditída, prolaps mitrálnej chlopne, hypertrofia ľavej komory pri arteriálnej hypertenzii).

Stres - Echokardiografia (Echokardiografia - posúdenie pohyblivosti segmentov ľavej komory so zvýšením srdcovej frekvencie v dôsledku podania dobutamínu, transezofageálneho kardiostimulátora alebo pod vplyvom fyzickej aktivity) je presnejšia metóda na detekciu koronárnych ciev. arteriálnej nedostatočnosti. Zmeny lokálnej kontraktility myokardu predchádzajú iným prejavom ischémie (zmeny na EKG, syndróm bolesti). Senzitivita metódy je 65-90%, špecificita je 90-95%. Na rozdiel od bicyklovej ergometrie záťažová echokardiografia odhalí nedostatočnosť koronárnych artérií pri poškodení jednej cievy. Indikácie pre záťažovú - echokardiografiu sú: . atypické angina pectoris napätie (prítomnosť ekvivalentov anginy pectoris alebo fuzzy opis bolestivého syndrómu pacientom). ťažkosti alebo nemožnosti vykonať záťažové testy. neinformatívnosť bicyklovej ergometrie v typickej klinike anginy pectoris. žiadne zmeny na EKG počas záťažových testov v dôsledku blokády nôh Hisovho zväzku, príznaky hypertrofie ľavej komory, príznaky Wolff-Parkinson-Whiteovho syndrómu v typickej klinike anginy pectoris. pozitívny záťažový test na bicyklovej ergometrii u mladých žien (pretože pravdepodobnosť ochorenia koronárnych artérií je nízka).

Koronarografia je „zlatým štandardom“ v diagnostike ischemickej choroby srdca, pretože vám umožňuje identifikovať prítomnosť, umiestnenie a stupeň zúženia koronárnych artérií. Indikácie (odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti; 1997): . angina pectoris napätia nad III funkčnou triedou pri absencii účinku medikamentózna terapia. angina pectoris napätie I-II funkčná trieda po MI. angina pectoris napätie s blokádou nôh Hisovho zväzku v kombinácii so známkami ischémie podľa scintigrafie myokardu. závažné komorové arytmie. stabilný angina pectoris u pacientov podstupujúcich cievnu operáciu (aorta, femorálna, karotída). revaskularizácia myokardu (balónová dilatácia, bypass koronárnej artérie). objasnenie diagnózy z klinických alebo odborných (napríklad u pilotov) dôvodov.

Scintigrafia myokardu je metóda zobrazenia myokardu, ktorá umožňuje identifikovať oblasti ischémie. Metóda je veľmi informatívna, keď nie je možné posúdiť EKG z dôvodu blokády nôh Hisovho zväzku.

Diagnostika

Stabilná námahová angína sa zvyčajne diagnostikuje na základe podrobnej anamnézy, podrobného fyzikálneho vyšetrenia pacienta, záznamu pokojového EKG a následnej kritickej analýzy nálezov. Predpokladá sa, že tieto typy vyšetrení (anamnéza, vyšetrenie, auskultácia, EKG) postačujú na diagnostiku angíny pectoris s jej klasickým prejavom v 75 % prípadov. V prípade pochybností o diagnóze sa dôsledne vykonáva 24-hodinové monitorovanie EKG, záťažové testy (bicyklová ergometria, záťažové - EchoCG), pri vhodných podmienkach scintigrafia myokardu. Na záverečná fáza diagnóza vyžaduje koronárnu angiografiu.

Odlišná diagnóza

Treba mať na pamäti, že syndróm bolesti na hrudníku môže byť prejavom množstva ochorení. Netreba zabúdať, že príčin bolesti na hrudníku môže byť súčasne viacero. Choroby SSS. ONI. angina pectoris. Iné dôvody. možno ischemického pôvodu: aortálna stenóza, insuficiencia aortálnej chlopne, hypertrofická kardiomyopatia, arteriálna hypertenzia, pľúcna hypertenzia, ťažká anémia. neischemické: disekcia aorty, perikarditída, prolaps mitrálnej chlopne. Choroby gastrointestinálneho traktu. Ochorenia pažeráka - spazmus pažeráka, reflux pažeráka, ruptúra ​​pažeráka. Choroby žalúdka - peptický vred. Choroby hrudnej steny a chrbtice. Syndróm prednej steny hrudníka. Syndróm predného scalenu. Rebrová chondritída (Tietzeho syndróm). Poškodenie rebier. Pásový opar. Choroby pľúc. Pneumotorax. Pneumónia zahŕňajúca pleuru. PE s pľúcnym infarktom alebo bez neho. Choroby pohrudnice.

Stabilná angina pectoris: Liečebné metódy

Liečba

Cieľom je zlepšenie prognózy (prevencia IM a náhlej srdcovej smrti) a zníženie závažnosti (eliminácia) symptómov ochorenia. Nedroga, droga (droga) a chirurgické metódy liečbe.

Nemedikamentózna liečba – vplyv na rizikové faktory ICHS: diétne opatrenia na zníženie dyslipidémie a chudnutie, odvykanie od fajčenia, dostatočná pohybová aktivita pri absencii kontraindikácií. Je tiež potrebné normalizovať hladinu krvného tlaku a upraviť poruchy metabolizmu uhľohydrátov.

Medikamentózna terapia - používajú sa tri hlavné skupiny liekov: nitráty, b - adrenoblokátory a blokátory pomalých kalciových kanálov. Okrem toho sú predpísané protidoštičkové látky.

Dusičnany. Po zavedení nitrátov dochádza k systémovej venodilatácii, čo vedie k zníženiu prietoku krvi do srdca (zníženie predpätia), zníženiu tlaku v srdcových komorách a zníženiu napätia myokardu. Dusičnany tiež spôsobujú pokles krvného tlaku, znižujú odpor proti prietoku krvi a afterload. Okrem toho je dôležité rozšírenie veľkých koronárnych artérií a zvýšenie kolaterálneho prietoku krvi. Táto skupina liečiv sa delí na krátkodobo pôsobiace nitráty (nitroglycerín) a dlhodobo pôsobiace nitráty (izosorbiddinitrát a izosorbidmononitrát).

Na zastavenie záchvatu anginy pectoris sa používa nitroglycerín (tabletové formy sublingválne v dávke 0,3-0,6 mg a aerosólové formy - sprej - používané v dávke 0,4 mg aj sublingválne). Krátkodobo pôsobiace nitráty zmierňujú bolesť za 1-5 minút. Opakované dávky nitroglycerínu na zmiernenie záchvatu angíny pectoris sa môžu použiť v 5-minútových intervaloch. Nitroglycerín v tabletách na sublingválne použitie stráca svoju aktivitu po 2 mesiacoch od otvorenia tuby v dôsledku prchavosti nitroglycerínu, preto je potrebná pravidelná výmena lieku.

Dlhodobo pôsobiace nitráty (izosorbiddinitrát a izosorbidmononitrát) sa používajú na prevenciu záchvatov angíny, ktoré sa vyskytujú častejšie ako 1 r / týždeň. Izosorbiddinitrát v dávke 10-20 mg 2-4 r / deň (niekedy až 6) 30-40 minút pred plánovanou fyzickou aktivitou. Retardné formy izosorbiddinitrátu - v dávke 40-120 mg 1-2 r / deň pred očakávanou fyzickou aktivitou. Izosorbidmononitrát v dávke 10-40 mg 2-4 r / deň a retardované formy - v dávke 40-120 mg 1-2 r / deň aj 30-40 minút pred zamýšľanou fyzickou aktivitou.

Tolerancia na dusičnany (strata citlivosti, závislosť). Pravidelné denné užívanie nitrátov počas 1-2 týždňov alebo dlhšie môže viesť k zníženiu alebo vymiznutiu antianginózneho účinku. Dôvodom je zníženie tvorby oxidu dusnatého, zrýchlenie jeho inaktivácie v dôsledku zvýšenia aktivity fosfodiesteráz a zvýšenie tvorby endotelínu-1, ktorý pôsobí vazokonstrikčne. Prevencia - asymetrické (excentrické) podávanie dusičnanov (napr. 8:00 a 15:00 pre izosorbiddinitrát alebo len 8:00 pre izosorbidmononitrát). Na obnovenie citlivosti SMC cievnej steny na pôsobenie dusičnanov je teda poskytnuté obdobie bez dusičnanov dlhšie ako 6-8 hodín. Pacientom sa spravidla odporúča obdobie bez nitrátov na obdobie minimálnej fyzickej aktivity a minimálneho počtu záchvatov bolesti (v každom prípade individuálne). Z ďalších metód prevencie tolerancie na dusičnany sa používa vymenovanie donorov sulfhydrylových skupín (acetylcysteín, metionín), ACE inhibítory(kaptopril atď.), blokátory receptorov angiotenzínu II, diuretiká, hydralazín, avšak frekvencia vzniku tolerancie na nitráty na pozadí ich užívania mierne klesá.

molsidomín- má blízko k nitrátom (vazodilatátor s obsahom nitroskupiny). Po absorpcii sa molsidomín premieňa na účinnú látku, ktorá sa premieňa na oxid dusnatý, čo v konečnom dôsledku vedie k relaxácii hladkého svalstva ciev. Molsidomin sa používa v dávke 2-4 mg 2-3 r / deň alebo 8 mg 1-2 r / deň (predĺžená forma).

b - Adrenoblokátory. Antianginózny účinok je spôsobený znížením potreby kyslíka myokardom v dôsledku zníženia srdcovej frekvencie a zníženia kontraktility myokardu. Používa sa na liečbu anginy pectoris:

Neselektívne b - blokátory (pôsobia na b1 - a b2 - adrenergné receptory) - na liečbu anginy pectoris sa používa propranolol v dávke 10-40 mg 4 r / deň, nadolol v dávke 20-160 mg 1 r / deň;

Kardioselektívne b - adrenergné blokátory (pôsobia najmä na b1 - adrenergné receptory srdca) - atenolol v dávke 25-200 mg/deň, metoprolol 25-200 mg/deň (v 2 dávkach), betaxolol (10-20 mg/deň deň), bisoprolol (5 - 20 mg / deň).

Nedávno sa začali používať b-blokátory, ktoré spôsobujú expanziu periférnych ciev, ako je karvedilol.

Blokátory pomalých vápnikových kanálov. Antianginózny účinok spočíva v miernej vazodilatácii (vrátane koronárnych artérií), znížení potreby kyslíka myokardom (u zástupcov podskupín verapamilu a diltiazemu). Aplikujte: verapamil - 80-120 mg 2-3 r / deň, diltiazem - 30-90 mg 2-3 r / deň.

Prevencia IM a náhlej srdcovej smrti

Klinické štúdie ukázali, že užívanie kyseliny acetylsalicylovej v dávke 75-325 mg/deň výrazne znižuje riziko vzniku IM a náhlej srdcovej smrti. Pacientom s angínou pectoris sa má predpísať kyselina acetylsalicylová pri absencii kontraindikácií - peptický vred, ochorenie pečene, zvýšené krvácanie, neznášanlivosť lieku.

Pokles koncentrácie celkového cholesterolu a LDL cholesterolu pomocou hypolipidemík (simvastatín, pravastatín) priaznivo ovplyvňuje aj prognózu pacientov so stabilnou anginou pectoris. V súčasnosti sa za optimálne hladiny považuje celkový cholesterol najviac 5 mmol/l (190 mg %), pre LDL cholesterol najviac 3 mmol/l (115 mg %).

Chirurgia

Pri určovaní taktiky chirurgická liečba stabilná angína, je potrebné brať do úvahy množstvo faktorov: počet postihnutých koronárnych artérií, ejekčnú frakciu ľavej komory, prítomnosť sprievodného diabetu. Takže pri jedno-dvojcievnej lézii s normálnou ejekčnou frakciou ľavej komory sa revaskularizácia myokardu zvyčajne začína perkutánnou transluminálnou koronárnou angioplastikou a stentovaním. Pri výskyte dvoj- až trojcievnej lézie a poklese ejekčnej frakcie ľavej komory o menej ako 45 % alebo prítomnosti sprievodného diabetu je vhodnejšie vykonať bypass koronárnej artérie (pozri tiež Ateroskleróza koronárnej artérie) .

Perkutánna angioplastika (balóniková dilatácia) je rozšírenie úseku koronárnej tepny zúženého aterosklerotickým procesom miniatúrnym balónikom pod vysokým tlakom s vizuálnou kontrolou pri angiografii. Úspešnosť postupu sa dosiahne v 95% prípadov. Počas angioplastiky sú možné komplikácie: mortalita je 0,2 % pri jednocievnom ochorení a 0,5 % pri viaccievnom ochorení, IM sa vyskytuje v 1 % prípadov, potreba bypassu koronárnej artérie sa objavuje v 1 % prípadov; . do neskoré komplikácie zahŕňajú restenózu (u 35-40 % pacientov do 6 mesiacov po dilatácii), ako aj objavenie sa anginy pectoris (u 25 % pacientov do 6-12 mesiacov).

Paralelne s rozširovaním lúmenu koronárnej artérie sa v poslednom čase používa stentovanie - implantácia stentov (najtenšie drôtené rámy, ktoré zabraňujú restenóze) v mieste zúženia.

Bypass koronárnej artérie je vytvorenie anastomózy medzi aortou (alebo internou hrudnou artériou) a koronárnou artériou pod (distálne) miestom zúženia, aby sa obnovil účinný prísun krvi do myokardu. Ako transplantácia sa používa časť safény stehna, ľavá a pravá vnútorná prsná artéria, pravá gastroepiploická artéria a dolná epigastrická artéria. Indikácie pre bypass koronárnej artérie (odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti; 1997) . Ejekčná frakcia ľavej komory je menšia ako 30 %. Poškodenie kmeňa ľavej koronárnej artérie. Jediná nepostihnutá koronárna artéria. Dysfunkcia ľavej komory v kombinácii s trojcievnou léziou, najmä s poškodením prednej interventrikulárnej vetvy ľavej koronárnej artérie v proximálnom úseku. Pri vykonávaní koronárneho bypassu sú možné aj komplikácie - IM v 4-5% prípadov (až 10%). Úmrtnosť je 1 % pre jednocievne ochorenie a 4-5 % pre viaccievne ochorenie. Neskoré komplikácie bypassu koronárnej artérie zahŕňajú restenózu (pri použití žilových štepov v 10-20% prípadov počas prvého roka a 2% každý rok počas 5-7 rokov). Pri arteriálnych štepoch zostávajú skraty otvorené u 90 % pacientov počas 10 rokov. Do 3 rokov angina pectoris sa opakuje u 25 % pacientov.

Predpoveď

stabilná angina pectoris s adekvátnou terapiou a monitorovaním pacientov je relatívne priaznivá: mortalita je 2-3 % ročne, fatálny IM sa vyvinie u 2-3 % pacientov. Menej priaznivá prognóza je pre pacientov s poklesom ejekčnej frakcie ľavej komory, vysokou funkčnou triedou stabilnej námahovej angíny pectoris, starších pacientov, pacientov s multicievnou koronárnou chorobou, stenózou hlavného kmeňa ľavej koronárnej tepny, proximálnou stenózou predná medzikomorová vetva ľavej koronárnej artérie.

Klinický protokol na diagnostiku a liečbu ochorení "IHD stabilná angina pectoris"

I. ÚVOD:

1. Názov: IHD stabilná námahová angína

2. Kód protokolu:

3. Kódy podľa MKB-10:

4. Skratky použité v protokole:

AH - arteriálna hypertenzia

AA - antianginózna (terapia)

BP - krvný tlak

CABG - bypass koronárnej artérie

ALT - alanínaminotransferáza

AO - abdominálna obezita

ACT - aspartátaminotransferáza

CCB - blokátory vápnikových kanálov

Všeobecní lekári – všeobecní lekári

VPN - horná hranica normy

WPW - Wolffov-Parkinsonov-White syndróm

HCM – hypertrofická kardiomyopatia

LVH - hypertrofia ľavej komory

DBP - diastolický krvný tlak

DLP – dyslipidémia

PVC - ventrikulárny extrasystol

ischemická choroba srdca ischemická choroba srdcia

BMI - index telesnej hmotnosti

ICD - krátkodobo pôsobiaci inzulín

TIM - hrúbka intima-mediálneho komplexu

TSH - glukózový tolerančný test

U3DG - ultrazvuková dopplerografia

FA - fyzická aktivita

FK - funkčná trieda

RF - rizikové faktory

CHOCHP – chronická obštrukčná choroba pľúc

CHF - chronické srdcové zlyhanie

HDL cholesterol – lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou

LDL cholesterol – lipoproteínový cholesterol s nízkou hustotou

4KB - perkutánna koronárna intervencia

HR - srdcová frekvencia

EKG - elektrokardiografia

EKS - kardiostimulátor

Echokardiografia - echokardiografia

VE - dychový minútový objem

VCO2 je množstvo oxidu uhličitého uvoľneného za jednotku času;

RER (respiratory ratio) - pomer VCO2 / VO2;

BR - respiračná rezerva.

BMS - nepotiahnutý stent

DES - stent uvoľňujúci liečivo

5. Dátum vypracovania protokolu: rok 2013.

7. Používatelia protokolu: všeobecných lekárov, kardiológov, intervenčných kardiológov, kardiochirurgov.

8. Označenie neexistencie konfliktu záujmov: chýba.

9. Definícia.

ischemická choroba srdca- ide o akútne alebo chronické ochorenie srdca spôsobené znížením alebo zastavením prívodu krvi do myokardu v dôsledku bolestivého procesu v koronárnych cievach (definícia WHO 1959).

angina pectoris- toto klinický syndróm, prejavujúce sa pocitom nepohodlia alebo bolesti v hrudníku kompresívneho, lisujúceho charakteru, ktorý je najčastejšie lokalizovaný za hrudnou kosťou a môže vyžarovať do ľavej ruky, krku, dolnej čeľuste, epigastrickej oblasti. Bolesť je vyvolaná fyzickou aktivitou, chodením do chladu, bohatým príjmom potravy, emocionálny stres; vymizne v pokoji alebo sa upraví sublingválnym nitroglycerínom počas niekoľkých sekúnd až minút.

II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A

10. Klinická klasifikácia:

Tabuľka 1 - Klasifikácia závažnosti stabilnej anginy pectoris podľa klasifikácie Canadian Heart Association (Campeau L, 1976)

Vzhľadom na multifaktoriálny účinok a porovnateľnú bezpečnosť sa Siofor nie vždy užíva na zamýšľaný účel - na liečbu cukrovky. Vlastnosť lieku stabilizovať a v niektorých prípadoch znižovať rastúcu hmotnosť umožňuje jeho použitie na chudnutie. Ukazujú to výskumné údaje najlepší efekt pozorované u jedincov s metabolickým syndrómom a vysokým podielom viscerálneho tuku.

Podľa recenzií vám Siofor bez diéty umožňuje stratiť až 4,5 kg. Okrem toho je schopný znížiť chuť do jedla a zlepšiť metabolizmus, takže uľahčuje chudnutie pri nízkokalorickej diéte a športe.

Okrem účinku na hmotnosť sa v súčasnosti uvažuje o vhodnosti užívania Sioforu na liečbu nasledujúcich ochorení:

1. Pri dne Siofor znižuje prejavy ochorenia a znižuje hladinu kyseliny močovej. Počas experimentu pacienti užívali 1500 mg metformínu počas 6 mesiacov, zlepšenia boli pozorované v 80% prípadov.
2. Pri stukovatení pečene bol zaznamenaný aj pozitívny účinok metformínu, ale konečný záver ešte nebol predložený. Doteraz sa spoľahlivo zistilo, že liek zvyšuje účinnosť diéty na stukovatenie pečene.
3. S polycystickými vaječníkmi sa liek používa na zlepšenie ovulácie a obnovenie menštruačného cyklu.
4. Existujú návrhy, ktoré môže mať metformín protirakovinový účinok. Predbežné štúdie preukázali znížené riziko rakoviny pri cukrovke 2. typu.

Napriek tomu, že Siofor má minimum kontraindikácií a predáva sa bez lekárskeho predpisu, nemali by ste sa samoliečiť. Metformín dobre účinkuje len u pacientov s inzulínovou rezistenciou, preto je vhodné urobiť si testy, aspoň glukózu a inzulín a určiť hladinu HOMA-IR.

Viac >> Krvný test na inzulín – prečo ho užívať a ako to urobiť správne?

Siofor na chudnutie ako aplikovať

Hladina cukru

Siofor sa môže užívať na chudnutie nielen pre diabetikov, ale aj podmienečne zdravých ľudí od nadváhu. Účinok lieku je založený na znížení inzulínovej rezistencie. Čím je menší, tým nižšia je hladina inzulínu, tým ľahšie sa rozkladá tukové tkanivo. Pri veľkej nadváhe, nízkej pohyblivosti, podvýžive je inzulínová rezistencia do istej miery prítomná u každého, takže sa môžete spoľahnúť na to, že Siofor vám pomôže zhodiť pár kíl navyše. najlepšie skóre očakáva sa u ľudí s obezitou mužského typu – na bruchu a bokoch sa hlavný tuk nachádza okolo orgánov a nie pod kožou.

Dôkazom inzulínovej rezistencie je zvýšená hladina inzulínu v cievach, zisťuje sa analýzou venóznej krvi nalačno. Krv môžete darovať v akomkoľvek komerčnom laboratóriu, nepotrebujete odporúčanie od lekára. Na vydanom formulári musia byť uvedené referenčné (cieľové, normálne) hodnoty, s ktorými je možné výsledok porovnať.

Predpokladá sa, že liek ovplyvňuje chuť do jedla z niekoľkých strán:

1. Ovplyvňuje mechanizmy regulácie hladu a sýtosti v hypotalame.
2. Zvyšuje koncentráciu leptínu, hormonálneho regulátora energetického metabolizmu.
3. Zlepšuje citlivosť na inzulín, takže bunky dostávajú energiu včas.
4. Reguluje metabolizmus tukov.
5. Pravdepodobne odstraňuje zlyhanie cirkadiánnych rytmov, čím normalizuje trávenie.

Nezabudnite, že najskôr môžu nastať problémy s gastrointestinálnym traktom. Keď si telo zvykne, tieto príznaky by sa mali zastaviť. Ak nedôjde k zlepšeniu dlhšie ako 2 týždne, skúste nahradiť Siofor dlhodobo pôsobiacim metformínom, napríklad Glucophage Long. V prípade úplnej neznášanlivosti lieku pomôže každodenná telesná výchova a diéta s nízkym obsahom uhľohydrátov - menu pre diabetes 2. typu - vyrovnať sa s inzulínovou rezistenciou.

Pri absencii kontraindikácií sa liek môže užívať nepretržite po dlhú dobu. Dávkovanie podľa návodu: začnite s 500 mg, postupne zvyšujte na optimálnu dávku (1500-2000 mg). Prestaňte piť Siofor, keď sa dosiahne cieľ schudnúť.

Drogové analógy

Rusko nazhromaždilo rozsiahle skúsenosti s používaním Sioforu pri diabetes mellitus. Svojho času bol dokonca slávnejší ako pôvodný Glucophage. Cena Sioforu je nízka, od 200 do 350 rubľov za 60 tabliet, takže nemá zmysel brať lacnejšie náhrady.

Lieky, ktoré sú úplnými analógmi Sioforu, sa tablety líšia iba pomocnými zložkami:

Všetky analógy majú dávku 500, 850, 1000; Metformin-Richter - 500 a 850 mg.

Keď Siofor napriek diéte neznižuje cukor, nemá zmysel ho nahradiť analógmi. To znamená, že diabetes mellitus prešiel do ďalšej fázy a pankreas začal strácať svoje funkcie. Pacientovi sú predpísané tablety, ktoré stimulujú syntézu inzulínu alebo hormónu v injekciách.

Siofor alebo Glucofage - čo je lepšie?

Prvým obchodným názvom metformínu, ktorý dostal patent, bol Glucophage. Považuje sa za pôvodný liek. Siofor je vysokokvalitné, účinné generikum. Zvyčajne sú analógy vždy horšie ako originály, v tomto prípade je situácia iná. Vďaka vysokej kvalite a kompetentnej propagácii bol Siofor schopný dosiahnuť uznanie od diabetikov a endokrinológov. Teraz sa predpisuje len o niečo menej často ako Glucophage. Podľa recenzií medzi liekmi nie je žiadny rozdiel, obe dokonale znižujú cukor.

Jediný zásadný rozdiel medzi týmito liekmi: Glucophage má verziu s viac dlhodobé pôsobenie. Podľa štúdií môže predĺžený liek znížiť riziko nepríjemných pocitov v tráviacich orgánoch, preto so zlou toleranciou môžu byť tablety Siofor nahradené Glucophage Long.

Siofor alebo ruský metformín - čo je lepšie?

Vo väčšine prípadov sú ruské lieky s metformínom také len podmienečne. Tablety a obaly vyrába domáca firma, ktorá vykonáva aj kontrolu výdaja. Ale farmaceutická látka, ten istý metformín, sa kupuje v Indii a Číne. Vzhľadom na to, že tieto lieky nie sú oveľa lacnejšie ako originálny Glucophage, nemá zmysel ich brať, napriek deklarovanej identite.

Pravidlá prijímania

Tablety Siofor užívané nalačno zvyšujú tráviace ťažkosti, preto sa užívajú počas jedla alebo po jedle a volia sa čo najvýdatnejšie jedlá. Ak je dávka malá, tablety sa môžu vypiť raz na večeru. Pri dávke 2000 mg alebo vyššej sa Siofor rozdelí na 2-3 dávky.

Trvanie liečby

Siofor sa užíva toľko, koľko je potrebné podľa indikácií. Pri cukrovke ho pijú roky: najprv samostatne, potom s inými hypoglykemickými liekmi. Dlhodobé užívanie metformínu môže viesť k nedostatku B12, preto sa diabetikom odporúča denne konzumovať potraviny s vysokým obsahom vitamínu: hovädzia a bravčová pečeň, morské ryby. Odporúča sa každoročne absolvovať analýzu na kobalamín a ak je nedostatok, vypiť vitamínovú kúru.

Ak bol liek užitý na stimuláciu ovulácie, okamžite po nástupe tehotenstva sa zruší. Pri chudnutí - akonáhle sa účinnosť lieku zníži. Ak sa dodržiava diéta, zvyčajne postačuje pol roka prijatia.

Maximálna dávka

Optimálna dávka pri diabetes mellitus je 2000 mg metformínu, pretože práve toto množstvo sa vyznačuje najlepším pomerom „účinku na zníženie cukru - vedľajšie účinky". Štúdie o účinku Sioforu na hmotnosť sa uskutočnili s 1 500 mg metformínu. Bez ohrozenia zdravia je možné dávku zvýšiť až na 3000 mg, no treba sa pripraviť na to, že sa môžu vyskytnúť poruchy trávenia.

Kompatibilita s alkoholom

Pokyny k lieku hovoria, že akútna intoxikácia alkoholom je neprípustná, pretože môže spôsobiť laktátovú acidózu. Súčasne sú povolené malé dávky ekvivalentné 20-40 g alkoholu. Nezabúdajte, že etanol zhoršuje kompenzáciu cukrovky.

Účinok na pečeň

Pôsobenie Sioforu ovplyvňuje aj pečeň. Znižuje syntézu glukózy z glykogénu a nesacharidových zlúčenín. Vo veľkej väčšine je tento vplyv pre orgán bezpečný. V extrémne zriedkavých prípadoch sa zvyšuje aktivita pečeňových enzýmov, vzniká hepatitída. Ak prestanete užívať Siofor, obe poruchy samy vymiznú.

Ak ochorenie pečene nie je sprevádzané nedostatočnosťou, je povolený metformín a pri mastnej hepatóze sa dokonca odporúča použiť. Liek zabraňuje oxidácii lipidov, znižuje hladinu triglyceridov a cholesterolu, znižuje príjem mastné kyseliny do pečene. Podľa štúdií zvyšuje účinnosť diéty predpísanej na stukovatenie pečene 3-krát.

Správny

• Zahŕňa pravú komoru a pravú predsieň. Táto časť srdca sa zaoberá pumpovaním venóznej krvi, v ktorej je nízky obsah kyslíka. Oxid uhličitý sa sem dostáva zo všetkých orgánov a tkanív tela.
• Na pravej strane srdca je trikuspidálna chlopňa, ktorá spája predsieň s komorou. Ten je tiež spojený s pľúcnou tepnou pomocou ventilu s rovnakým názvom.

Srdce sa nachádza v špeciálnom vaku, ktorý plní funkciu tlmenia nárazov. Je naplnená tekutinou, ktorá maže srdce. Objem vrecka je zvyčajne 50 ml. Vďaka nej srdce nie je vystavené treniu s inými tkanivami a funguje normálne.

Srdce pracuje v cykloch. Pred kontrakciou sa orgán uvoľní. V tomto prípade dochádza k pasívnemu naplneniu krvou. Obe predsiene sa potom stiahnu a vytlačia viac krvi do komôr. Potom sa predsiene vrátia do uvoľneného stavu.

Komory sa potom stiahnu a vytlačia krv do aorty a pľúcnej tepny. Potom sa komory uvoľnia a fáza systoly je nahradená fázou diastoly.

Srdce má jedinečnú funkciu – automatizmus. Tento orgán je schopný agregovať nervové impulzy bez pomoci vonkajších faktorov, pod vplyvom ktorých dochádza ku kontrakcii srdcového svalu. Žiadny iný orgán ľudského tela nemá takúto funkciu.

Kardiostimulátor umiestnený v pravej predsieni je zodpovedný za generovanie impulzov. Odtiaľ začnú prúdiť impulzy do myokardu cez prevodový systém.

Koronárne tepny sú jednou z najdôležitejších zložiek, ktoré zabezpečujú prácu a životnú činnosť srdca. Práve tie dodávajú všetkým srdcovým bunkám potrebný kyslík a živiny.

Ak majú koronárne tepny dobrú priechodnosť, tak telo funguje v normálnom režime, nepreťažuje sa. Ak má človek aterosklerózu, potom srdce nepracuje v plnej sile, začína pociťovať vážny nedostatok kyslíka. To všetko vyvoláva výskyt biochemických a tkanivových zmien, ktoré následne vedú k rozvoju ochorenia koronárnych artérií.

Samodiagnostika

Je veľmi dôležité poznať príznaky IHD. Zvyčajne sa objavujú vo veku 50 rokov a viac. Počas fyzickej aktivity je možné identifikovať prítomnosť ochorenia koronárnych artérií.

Príznaky tohto ochorenia zahŕňajú:

• angina pectoris (bolesť v strede hrudníka);
• nedostatok vzduchu;
• ťažký dych kyslíka;
• veľmi časté kontrakcie srdcového svalu (viac ako 300-krát), čo vedie k zastaveniu pohybu krvi.

Niektorí pacienti s IHD sú asymptomatickí. Keď dôjde k infarktu myokardu, nemajú ani podozrenie na prítomnosť ochorenia.

Aby pochopil, aká je pravdepodobnosť vzniku ochorenia u pacienta, mal by použiť špeciálny kardio test „Je vaše srdce zdravé?

Ľudia, ktorí chcú pochopiť, či majú ochorenie koronárnych artérií, idú ku kardiológovi. Lekár vedie dialóg s pacientom, kladie otázky, odpovede na ktoré pomáhajú vytvárať úplný obraz o pacientovi. Takže špecialista identifikuje možné príznaky, študuje rizikové faktory ochorenia. Čím viac týchto faktorov je, tým vyššia je pravdepodobnosť ochorenia koronárnej artérie u pacienta.

Prejavy väčšiny faktorov je možné eliminovať. To pomáha predchádzať rozvoju ochorenia a zároveň sa znižuje pravdepodobnosť komplikácií.

Medzi rizikové faktory, ktorým sa dá vyhnúť, patria:

• cukrovka;
• vysoký krvný tlak;
• fajčenie;
• zvýšený cholesterol.

Pacienta vyšetrí aj ošetrujúci lekár. Na základe získaných informácií určí absolvovanie skúšok. Pomáhajú dospieť ku konečnej diagnóze.

Používané metódy zahŕňajú:

• EKG so záťažovým testom;
• rentgén hrude;
• biochemický krvný test vrátane stanovenia cholesterolu a glukózy v krvi.

Lekár, ktorý má podozrenie, že pacient má vážnu léziu tepien, čo si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok, predpíše iný typ štúdie - koronárnu angiografiu. Ďalej sa určuje typ chirurgickej intervencie.

To môže byť:

• angioplastika;
• bypass koronárnej artérie.

V menej závažných prípadoch sa používa medikamentózna liečba.

Je dôležité, aby sa pacient obrátil na lekára o pomoc včas. Špecialista urobí všetko preto, aby sa u pacienta nevyvinuli žiadne komplikácie.

Aby sa zabránilo rozvoju ochorenia, pacient musí:

Navštívte kardiológa včas	Lekár starostlivo sleduje všetky dostupné rizikové faktory, predpisuje liečbu a v prípade potreby robí včasné zmeny.
Užívajte predpísané lieky	Je veľmi dôležité dodržiavať dávkovanie predpísané lekárom. V žiadnom prípade by ste nemali meniť alebo odmietať liečbu sami.
Noste so sebou nitroglycerín, ak vám to predpísal váš lekár	Tento liek môže byť potrebný kedykoľvek. Zmierňuje bolesť pri angíne pectoris.
Viesť správny životný štýl	Podrobnosti poskytne lekár pri stretnutí.
Informujte ošetrujúceho lekára o aktuálnom stave	Nezabudnite hovoriť o bolesti za hrudnou kosťou a iných najmenších prejavoch choroby.

Preventívne opatrenia

Aby ste predišli IHD, musíte dodržiavať 3 pravidlá:

Žiadny nikotín	Fajčenie je jedným z rizikových faktorov rozvoja ischemickej choroby srdca u pacienta. Najmä, keď je sprevádzaná vysokou hladinou cholesterolu v krvi. Zároveň nezabúdajte, že kvôli fajčeniu sa život skracuje asi o 7 rokov. Vďaka vysokému obsahu nikotínu v krvi sa jeho hustota výrazne zvyšuje. Krvné doštičky sa začínajú zlepovať, menej sa prispôsobujú životu. V krvi fajčiara sa množstvo oxidu uhoľnatého prudko zvyšuje. Tým sa automaticky znižuje obsah kyslíka, ktorý je potrebný pre normálne fungovanie buniek a organizmu ako celku. Nikotín, ktorý sa dostáva do krvného obehu, prispieva k spazmu tepien, čo vedie k prudkému zvýšeniu krvného tlaku. Ľudia, ktorí sú závislí na cigaretách, majú 2-krát vyššiu pravdepodobnosť úmrtia na infarkt myokardu. Náhla smrť sa zároveň vyskytuje 4-krát častejšie ako u ľudí vedúcich zdravý životný štýlživota. Jedna škatuľka vyfajčených cigariet teda zvyšuje úmrtnosť 2-krát a úmrtnosť na koronárnu chorobu 3-krát. Čím viac človek fajčí, tým vyššie je riziko vzniku ochorenia koronárnych artérií. Ani používanie cigariet s nízkym obsahom nikotínu a dechtu neznižuje riziko niektorého zo srdcovo-cievnych ochorení. Pasívni fajčiari majú tiež o 25 % vyššie riziko úmrtia na ochorenie koronárnych artérií ako zdraví ľudia.
Aktívny životný štýl je nutnosťou	Aby ste si udržali zdravie, musíte športovať. Práve fyzická aktivita znižuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia koronárnych artérií. Aby ste udržali zdravie tela, musíte športovať aspoň 3-krát týždenne po dobu 30-45 minút. V žiadnom prípade by ste nemali prudko zvyšovať záťaž, všade, kde potrebujete vedieť, kedy prestať.
Udržujte svoju váhu pod kontrolou	Jedným z najdôležitejších kritérií zdravia je pomer svalov a tuku. Vo veľkej miere to závisí od rýchlosti metabolizmu. Nadváha vždy zvyšuje počet úderov srdca aj v pokoji. Zároveň sa zvyšuje aj potreba svalov po kyslíku a živinách. U ľudí s obezitou je tiež často narušený metabolizmus lipidov. To prispieva k rozvoju ochorení, ako je diabetes mellitus, hypertenzia, ktoré sú rizikovými faktormi pre rozvoj ochorenia koronárnych artérií. Ak je telesná hmotnosť človeka nad normálom, mal by sa uchýliť fyzická aktivita a správnej výživy. Najlepšie je poradiť sa s lekárom, ktorý vám pomôže urobiť správnu stravu, povie vám, ktoré potraviny budú užitočné a ktoré budú musieť byť vylúčené zo stravy.

Masáž pri koronárnej chorobe srdca

Pacient s ischemickou chorobou srdca môže liečbu doplniť aromaterapeutickou masážou. V miestnosti, kde pacient spí, musíte umiestniť špeciálnu lampu. Naplní vzduch rôznymi vôňami olejov. Najlepšie sa hodí levanduľa, mandarínka, ylang-ylang, medovka.

Masáž hrudníka nie je potrebné robiť každý deň, mala by byť epizodická. Namiesto masážneho oleja musíte použiť broskyňový, kukuričný alebo olivový olej.

Polievková lyžica ktorejkoľvek z nich sa zmieša s jedným z nasledujúcich prípravkov (1 kvapka každej zložky):

• oleje z pelargónie, majoránu a kadidla;
• neroli, zázvorový a bergamotový olej;
• oleje zo šalvie, bergamotu a ylang-ylangu.

Masáž by sa mala robiť tak, že výslednú zmes najskôr nanesiete na ľavý prsný sval a naň. Pohyby by mali byť ľahké, plynulé, bez silného tlaku.

Akýkoľvek spôsob chirurgickej liečby koronárnej choroby je vysoko účinný. Závažnosť dýchavičnosti klesá, angina pectoris klesá alebo úplne zmizne. Každá metóda chirurgickej liečby má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie. Pre liečba IHD použité: bypass koronárnej artérie a...

Ischemická choroba srdca je jednou z najbežnejších patológií kardiovaskulárneho systému vo vyspelých krajinách. Ide o léziu srdca, ktorá je spôsobená absolútnym alebo relatívnym porušením krvného zásobenia, ku ktorému došlo v dôsledku poruchy krvného obehu v koronárnej ...

Nedostatočný prísun kyslíka do srdca v dôsledku zužovania tepien a ich upchávania plakmi vedie k rozvoju ischemickej choroby srdca (ICHS). Dôvodov môže byť veľa: zneužívanie alkoholu, nevhodná strava, sedavý životný štýl, ktorý prispieva k rozvoju fyzickej nečinnosti, neustály stres a ...

Prvýkrát sa princíp používania EKG dostal do obehu v 70. rokoch 19. storočia. Urobil to Angličan menom W. Walter. Teraz, keď od tohto okamihu uplynulo takmer 150 rokov, sa metóda merania ukazovateľov elektrickej aktivity srdca výrazne zmenila, stala sa spoľahlivejšou a informatívnejšou, ale základné princípy ...

Zásady liečby a prevencie úzko súvisia s užívaním bylinnej medicíny a diétou. Správna výživa a ľudové prostriedky pri liečbe ischemickej choroby srdca môžu dramaticky zlepšiť stav pacienta. Princípy terapie Príčiny ischemickej choroby srdca sú rôzne, ale takmer všetky sú založené na podvýžive a nezdravých...

PROFIL KOMISIE PRE ŠPECIÁLNU „PATOLOGICKÚ ANATOMIU“ MINISTERSTVA ZDRAVOTNÍCTVA RUSKEJ FEDERÁCIE

RUSKÁ SPOLOČNOSŤ PATOLÓGOV

FSBI „VÝSKUMNÝ INŠTITÚT ĽUDSKEJ MORFOLOGIE“

SBEE DPO "RUSKÁ LEKÁRSKA AKADÉMIA POSTGRADUÁLNEHO VZDELÁVANIA" MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

Moskovská štátna lekárska a zubná univerzita pomenovaná po A.I. EVDOKIMOVÁ» MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

SBEE HPE "Ruská národná výskumná lekárska univerzita pomenovaná po N.I. Pirogov" MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

SBEE HPE „PRVÁ ŠTÁTNA LEKÁRSKA UNIVERZITA ST PETERSBURG POMENOVANÁ PO AKADEMIKOVI I.P. PAVLOV» MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA RUSKA

Znenie
patologická diagnóza
s ischemickou chorobou srdca
(trieda IX "choroby obehového systému" ICD-10)

Moskva - 2015

Skomplikovaný:

Frank G.A., akademik Ruskej akadémie vied, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry patologickej anatómie Štátnej rozpočtovej vzdelávacej inštitúcie vyššieho odborného vzdelávania Ruskej lekárskej akadémie postgraduálneho vzdelávania Ministerstva zdravotníctva Ruska, prednosta Patológ na voľnej nohe Ministerstva zdravotníctva Ruska, prvý viceprezident Ruskej spoločnosti patológov;

Zayratyants O.V., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry patologickej anatómie Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po A.I. A.I. Evdokimov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, podpredseda Ruska a predseda Moskovskej spoločnosti patológov;

Shpektor A.V., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry kardiológie, FPDO, Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po A.I. A.I. Evdokimova z ministerstva zdravotníctva Ruska, hlavný kardiológ na voľnej nohe ministerstva zdravotníctva mesta Moskva;

Kaktursky L.V., člen korešpondent Ruskej akadémie vied, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Centrálneho klinického laboratória Výskumného ústavu morfológie človeka, hlavný nezávislý patológ Roszdravnadzor, prezident Ruskej spoločnosti patológov;

Mišnev O.D., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry patologickej anatómie a klinickej patologickej anatómie, SBEI HPE Ruská národná výskumná lekárska univerzita. N.I. Pirogov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, podpredseda Ruskej spoločnosti patológov;

Rybáková M.G., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci Katedry patologickej anatómie, Štátna rozpočtová vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania Prvá štátna lekárska univerzita v Petrohrade. akad. I. P. Pavlov z Ministerstva zdravotníctva Ruska, hlavný nezávislý patológ Výboru pre zdravotnú starostlivosť v Petrohrade;

Chernyaev A.L., doktor lekárskych vied, profesor, vedúci oddelenia patológie Výskumného ústavu pulmonológie federálnej štátnej rozpočtovej inštitúcie Federálnej lekárskej a biologickej agentúry Ruska;

Orechov O.O., kandidát lekárskych vied, vedúci patologicko-anatomického oddelenia mestskej klinickej nemocnice č. 67, hlavný patológ na voľnej nohe zdravotníckeho oddelenia mesta Moskva;

Losev A.V., kandidát lekárskych vied, primár patologicko-anatomického oddelenia Krajského štátneho rozpočtového ústavu zdravotníctva klinická nemocnica Ministerstvo zdravotníctva regiónu Tula, hlavný nezávislý patológ Ministerstva zdravotníctva regiónu Tula a Ministerstvo zdravotníctva Ruska v Centrálnom federálnom okruhu Ruskej federácie.

Skratky

• CABG - bypass koronárnej artérie
• IHD – ischemická choroba srdca
• MI - infarkt myokardu
• ICD-10 - Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, desiata revízia
• MNB - medzinárodná nomenklatúra chorôb
• ACS - akútny koronárny syndróm
• KVO – kardiovaskulárne ochorenia
• PCI - perkutánna koronárna intervencia

Metodológia

Metódy používané na zber/výber dôkazov:

Vyhľadávanie v elektronických databázach.

Opis metód používaných na zber/výber dôkazov:

Metódy používané na hodnotenie kvality a sily dôkazov:

• - odborný konsenzus
• - vývoj ICD-10
• - štúdium MNB.

Metódy používané na formulovanie odporúčaní:

Odborný konsenzus

Konzultácie a odborné posúdenie:

Predbežná verzia bola prerokovaná na zasadnutí špecializovanej komisie pre špecializáciu "patologická anatómia" Ministerstva zdravotníctva Ruska dňa 19. februára 2015 na stretnutí Moskovskej spoločnosti patológov dňa 21. apríla 2015, po ktorom sa bol zverejnený na webovej stránke Ruskej spoločnosti patológov (www.patolog.ru) na rozsiahlu diskusiu, aby odborníci, ktorí sa nezúčastnili profilovej komisie a prípravy odporúčaní, mali možnosť sa s nimi oboznámiť a diskutovať ich. Konečné schválenie odporúčaní sa uskutočnilo na VIII. pléne Ruskej spoločnosti patológov (22. – 23. mája 2015, Petrozavodsk).

Pracovná skupina:

Pre konečnú revíziu a kontrolu kvality odporúčaní boli opätovne analyzované členmi pracovnej skupiny, ktorí dospeli k záveru, že všetky pripomienky a pripomienky odborníkov boli zohľadnené, riziko systematických chýb v vývoj odporúčaní bol minimalizovaný.

Vzorec metódy:

Uvádzajú sa pravidlá pre formulovanie konečných klinických, patoanatomických a forenzných diagnóz, vyplnenie štatistického účtovného dokladu - lekárskeho úmrtného listu na koronárnu chorobu srdca v súlade s požiadavkami súčasnej legislatívy Ruskej federácie a ICD-10. Domáce pravidlá pre formuláciu diagnózy a diagnostickú terminológiu boli prispôsobené požiadavkám a kódom ICD-10.

Indikácie na použitie:

Zjednotené pravidlá pre formulovanie konečnej klinickej, patoanatomickej a forenznej diagnózy, vydávanie lekárskeho potvrdenia o úmrtí na ischemickú chorobu srdca v súlade s požiadavkami platnej legislatívy Ruskej federácie a MKN-10 v celej krajine sú nevyhnutné na zabezpečenie medziregionálnych a medzinárodných porovnateľnosť štatistických údajov o výskyte a príčinách smrti obyvateľstva.

Logistika:

Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov, desiata revízia (MKN-10) s dodatkami za roky 1996-2015.

"" - schválené nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie č. 241 z 8.7.1998

anotácia

Klinické odporúčania sú určené pre patológov, súdnych znalcov, kardiológov a lekárov iných špecializácií, ako aj pre pedagógov klinických odborov, postgraduálnych študentov, rezidentov a seniorov lekárskych univerzít.

Odporúčania sú výsledkom konsenzu medzi klinickými lekármi, patológmi a súdnymi znalcami a sú zamerané na zlepšenie kvality diagnostiky nozologických jednotiek zaradených do skupinového konceptu „ischemickej choroby srdca“ (ICHS) a ich štatistického započítania medzi príčiny smrti. v populácii. Účelom odporúčaní je zaviesť do praxe jednotné pravidlá pre formulovanie patoanatomickej diagnózy a vydávanie lekárskych potvrdení o úmrtí pri ICHS v súlade s ust. federálny zákon zo dňa 21.11.2011 č.323-FZ "O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii" a požiadavky Medzinárodnej štatistickej klasifikácie chorôb a pridružených zdravotných problémov, 10. revízia (MKN-10). Pravidlá platia pre konečné klinické a forenzné diagnózy v súvislosti so základnými všeobecnými požiadavkami na formuláciu a potrebou ich porovnávania (porovnávania) v priebehu klinickej a expertízy. Uvádzajú sa príklady konštrukcie (formulácie) patoanatomických diagnóz a vyhotovenia lekárskych úmrtných listov.

Klinické odporúčania vychádzajú zo súhrnu literárnych údajov a vlastných skúseností autorov. Autori sú si vedomí toho, že konštrukcia a formulácia diagnóz sa môže v budúcnosti meniť, keďže sa hromadia nové vedecké poznatky. Preto aj napriek potrebe zjednotiť formuláciu patoanatomickej diagnózy môžu niektoré návrhy vyvolať diskusiu. Akékoľvek ďalšie názory, pripomienky a želania odborníkov budú v tejto súvislosti akceptované autormi s vďakou.

Úvod

Diagnostika je jedným z najdôležitejších objektov štandardizácie v zdravotníctve, základom manažérstva kvality Zdravotnícke služby, listinné doklady o odbornej spôsobilosti lekára. Spoľahlivosť údajov zdravotníckych úradov o chorobnosti a úmrtnosti obyvateľstva závisí od zjednotenia a prísneho dodržiavania pravidiel stanovovania diagnóz a vystavovania úmrtných listov. Zodpovednosť pridelená patológom a súdnym znalcom je obzvlášť vysoká.

Odporúčania sú výsledkom konsenzu medzi klinickými lekármi, patológmi a súdnymi znalcami a sú zamerané na zlepšenie kvality diagnostiky nozologických jednotiek zaradených do skupinového konceptu „ischemickej choroby srdca“ (ICHS) a ich štatistického započítania medzi príčiny smrti. v populácii.

Ich potreba je spôsobená:

• - štatistické údaje o mnohonásobnom a neúmernom prevýšení úmrtnosti na kardiovaskulárne choroby (CVD), koronárne arteriálne choroby a infarkt myokardu (IM) v Rusku v porovnaní s EÚ a USA, čo môže naznačovať rozdielne prístupy k ich diagnostike a účtovaniu. Choroby skupiny CHD v Rusku sú teda vybrané ako počiatočná príčina smrti 3-krát častejšie ako v Európe. V dôsledku nadmernej diagnostiky chronických foriem ischemickej choroby srdca tvoria varianty kardiosklerózy prevažnú väčšinu (až 20 %) všetkých nozologických jednotiek – počiatočných príčin smrti. Ich podiel na úmrtnosti v skupine IHD dosahuje 90 %, čo je mnohonásobne viac ako úmrtnosť na tieto ochorenia v EÚ a USA. Úmrtnosť je umelo zvyšovaná tak na ischemickú chorobu, ktorá vo všeobecnosti dosahuje 30 %, ako aj na KVO, ktorá medzi všetkými príčinami smrti presahuje 60 %, čo je 3-krát viac ako v EÚ a USA.
• - zavedenie nových definícií a klasifikácií akútneho koronárneho syndrómu (AKS) a IM do medzinárodnej klinickej praxe v posledných rokoch.
• - zavedenie viac ako 160 zmien a aktualizácií v ICD-10 odborníkmi WHO za posledné desaťročia.
• - publikácia Ústredného výskumného ústavu organizácie a informatizácie zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie a Ministerstva zdravotníctva Ruska o nových odporúčaniach pre kódovanie chorôb triedy IX podľa ICD-10 „Choroby obehového systému ".

Ischemická choroba srdca

IHD (alebo ischemická choroba srdca) - skupinový (generický) pojem, ktorý zahŕňa patologické procesy (nosologické formy) vznikajúce pri akútnej alebo chronickej ischémii myokardu (nekonzistentnosť v úrovni zásobovania okysličenou krvou na úrovni jej potreby v srdcovom svale) spôsobené spazmom, zúžením alebo obštrukciou koronárnych artérií počas ich aterosklerózy.

IHD v ICD-10 je zaradený do triedy IX "Choroby obehového systému", ktorá kombinuje veľké množstvo skupinových (generických) konceptov a nozologických jednotiek identifikovaných na základe ich etiológie a patogenézy, ako aj na základe medicínskych a sociálne kritériá (mnohé patogeneticky predstavujú komplikácie aterosklerózy, arteriálnej hypertenzie, diabetes mellitus). Najmä takéto skupinový koncept je IBS. Zahŕňa množstvo nozologických foriem, konkrétne typy angíny pectoris, IM, kardiosklerózy atď. V MKN-10 sa aj také nozologické jednotky ako akútny a opakovaný IM delia podľa lokalizácie patologický proces a niektoré ďalšie kritériá pre jednotlivé formuláre, ktoré je potrebné zohľadniť pri ich kódovaní.

Ako samostatné nozologické formy nemožno v diagnostike diagnostikovať hypertenziu a sekundárnu artériovú hypertenziu s ochoreniami, ktoré ich spôsobili, ak sú diagnostikované nozologické jednotky zo skupiny IHD (ako aj zo skupín cerebrovaskulárnych ochorení, ischemických lézií čriev, končatín a iné hlavné tepny).

Trieda IX zahŕňa množstvo pojmov, ako napríklad "hypertenzná choroba", "aterosklerotická choroba srdca", "infarkt myokardu v minulosti" atď. domáce analógy: "hypertenzia" alebo "arteriálna hypertenzia", ​​"aterosklerotická kardioskleróza" alebo "difúzna malá fokálna kardioskleróza", "postinfarktová kardioskleróza" alebo "veľká fokálna kardioskleróza". Pri formulovaní diagnózy je povolené používať výrazy akceptované v domácich klasifikáciách a na vydávanie lekárskeho úmrtného listu ich analógy z ICD-10 s príslušnými kódmi.

Nepoužíva sa pri diagnostike, pretože predstavujú skupinové a/alebo bližšie nešpecifikované patologické stavy pri IHD (uvedené v ICD-10 nie na ich použitie pri podrobnej diagnostike): bližšie nešpecifikované akútne koronárne ochorenie srdca (I24.9), takto opísané aterosklerotické kardiovaskulárne ochorenie (I25. 0), nešpecifikovaná chronická ischemická choroba srdca (I25.9) .

Nemôže sa javiť ako základné ochorenie patologické procesy, ktoré sú komplikáciami alebo prejavmi IHD a niektorých iných nozologických foriem (syndrómy, symptómy): aktuálne komplikácie akútneho infarktu myokardu (I23.0-I23.8), srdcového zlyhania (I50), varianty arytmie (I44-I49), okrem vrodených arytmií a porúch vedenia vzruchov vedúcich k smrteľnej asystólii, väčšina patologických procesov zo skupiny „komplikácie a nejasne definované srdcové choroby“ (I51), akútna (nie však chronická) aneuryzma srdca, pľúcna embólia (tromboembólia pľúcna tepna, okrem pôrodníckej praxe, pre ktorú má ICD-10 špeciálnu triedu XV „Tehotenstvo, pôrod a popôrodné obdobie“a zodpovedajúce kódy), cor pulmonale (akútna alebo chronická), pľúcna hypertenzia (okrem primárnej, idiopatickej, čo je nozologická forma), flebotrombóza (nie však tromboflebitída) atď.

Ako nozologická jednotka - hlavné ochorenie v smrteľných následkoch (pôvodná príčina smrti) sa nepoužívajú nasledujúce patologické procesy prítomné v skupine IHD v ICD-10 trieda IX: koronárna trombóza nevedúca k infarktu myokardu (I24.0), poruchy obehového systému po lekárskych zákrokoch, inde nezaradené (I97).

Pri akejkoľvek zmienke o klinickej diagnóze aterosklerózy koronárnych artérií sa odporúča (ak boli vykonané príslušné cievne štúdie, napr. angiografia) a pri patoanatomických alebo forenzných diagnózach je potrebné uviesť:

• - lokalizácia a stupeň maximálnej stenózy špecifických tepien (v %),
• - lokalizácia a znaky (variant komplikácie) nestabilných ("ľahko poranených") aterosklerotických plátov.

Okrem toho je tiež vhodné uviesť štádium aterosklerózy a jej stupeň (oblasť lézie). Existujú 4 štádiá aterosklerózy: I - lipidové škvrny, II - lipidové škvrny a fibrózne pláty, III - lipidové škvrny, fibrózne pláty a "komplikované lézie" (hemorágie vo fibróznych plátoch, ateromatóza, ich ulcerácia, trombotické komplikácie), IV - tzv. prítomnosť aterokalcinózy spolu s predchádzajúcimi zmenami. Existujú 3 stupne závažnosti aterosklerózy aorty a tepien: stredná, poškodenie na 25 % plochy intimy, výrazná, plocha lézie od 25 % do 50 %, výrazná, plocha lézie je viac ako 50%.

Je neprijateľné nahrádzať pojem „ateroskleróza“ pojmami „kalcifikácia“ alebo „skleróza“ tepny, pretože takéto lézie môžu byť spôsobené nielen aterosklerózou, ale aj vaskulitídou resp. dedičné choroby.

Nozologické jednotky zo skupiny ICHS sú vylúčené, ak zistené poškodenie myokardu (syndróm angíny pectoris, IM, kardioskleróza) nie je spôsobené aterosklerózou koronárnych artérií, ale inými príčinami (koronárna a nekoronárna nekróza a ich následky). V takýchto prípadoch je poškodenie myokardu indikované v diagnóze pod nadpisom „Komplikácie základného ochorenia“, alebo ak to vyžaduje logika konštrukcie diagnózy, ako súčasť prejavov základného ochorenia.

Pri formulovaní diagnózy by sa mala vybrať jedna z nosologických foriem, ktoré tvoria IHD. Je neprijateľné súčasne uvádzať niekoľko takýchto jednotiek v rôznych častiach diagnózy, napríklad IM pod hlavičkou „Hlavné ochorenie“ a poinfarktovú kardiosklerózu – „Súbežné ochorenie“, alebo poinfarktovú a aterosklerotickú kardiosklerózu aj v jednom nadpise. .

Moderná klinická klasifikácia IHD úplne nezodpovedá morfologickej a ICD-10:

1. Akútne formy IHD:

1.1 Akútna (náhla) koronárna smrť;

1.2. Akútny koronárny syndróm:

1.2.1 Nestabilná angína pectoris;

1.2.2. IM bez elevácie ST segmentu (infarkt myokardu bez elevácie ST – NSTEMI);

1.2.3. IM s eleváciou segmentu ST (infarkt myokardu s eleváciou ST - STEMI).

2. Chronické formy IHD:

2.1. Angina pectoris (okrem nestabilnej),

2.2. aterosklerotická (difúzna malá fokálna) kardioskleróza;

2.3. ischemická kardiomyopatia;

2.4. Veľkofokálna (postinfarktová) kardioskleróza;

2.5. Chronická aneuryzma srdca.

2.6. Iné zriedkavé formy (bezbolestná ischémia myokardu atď.).

Termín "fokálna myokardiálna dystrofia" je vylúčený z používania a chýba v klasifikáciách a ICD-10(„akútna fokálna ischemická dystrofia myokardu“), ktorú navrhol A.L. Myasnikov (1965). V diagnostike by mal byť namiesto tohto termínu indikovaný IM (ako jeho ischemické štádium) a nie vždy ako súčasť IHD.

Angina pectoris je skupina klinicky odlišných nozologických jednotiek zahrnutých v ICD-10 (I20.0-I20.9). Jeho morfologickým substrátom môžu byť rôzne akútne a chronické zmeny v myokarde. V konečných klinických, patoanatomických a forenzných diagnózach sa nepoužíva.

Ischemická kardiomyopatia(kód I25.5) - extrémny prejav predĺženej chronickej ischémie myokardu s jeho difúznou léziou (ťažká difúzna ateroskleróza kardioskleróza, podobná dilatačnej kardiomyopatii). Diagnóza ischemickej kardiomyopatie je stanovená s ťažkou dilatáciou dutiny ľavej komory s poruchou systolickej funkcie (ejekčná frakcia 35 % alebo menej). Použitie tejto diagnózy sa odporúča iba v špecializovaných kardiologických zdravotníckych zariadeniach.

Diagnóza "chronická aneuryzma srdca"(v ICD-10 - "aneuryzma srdca" s kódom I25.3) nevyžaduje dodatočnú indikáciu prítomnosti postinfarktovej kardiosklerózy, ak je obmedzená na steny aneuryzmy. Diagnóza poinfarktová (veľkofokálna) kardioskleróza nevyžaduje dodatočnú indikáciu prítomnosti aterosklerotickej (difúznej malofokálnej) kardiosklerózy.

Bezbolestná ischémia myokardu(asymptomatická ischémia, kód I25.6) je diagnostikovaná u pacienta, keď sa na EKG detegujú epizódy ischémie myokardu, ale bez záchvatov angíny. Rovnako ako angina pectoris, tichá ischémia myokardu nie sa môže objaviť v konečnej klinickej, patologickej alebo forenznej diagnóze.

Syndróm X v klinickej diagnóze sa zistí pacient, ktorý pri záchvatoch anginy pectoris nevykazuje lézie koronárnych artérií (angiograficky a pod.), nie sú žiadne známky vazospazmu a iné príčiny syndrómu angíny pectoris, ktoré nie sú zahrnuté v skupina IHD sú vylúčené. "Omráčený" (omráčený) myokard- dysfunkcia ľavej komory srdca po epizódach akútnej ischémie bez nekrózy myokardu (vrátane revaskularizácie myokardu). "Hibernujúci", "spiaci" (hibernujúci) myokard- výsledok dlhodobého poklesu koronárnej perfúzie pri zachovaní životaschopnosti myokardu (avšak s jeho výraznou dysfunkciou). V diagnostike sa pojmy "syndróm X", "omráčený" a "hibernujúci" myokard nepoužívajú, neexistujú pre ne kódy ICD-10.

V zahraničnej literatúre namiesto pojmov "aterosklerotická kardioskleróza" a "difúzna malofokálna kardioskleróza" používať v podstate rovnaké pojmy: "difúzna alebo malofokálna atrofia kardiomyocytov s intersticiálnou fibrózou myokardu" alebo „aterosklerotické ochorenie srdca“. Posledný termín zahrnuté v ICD‑10 (kód I25.1) .

Je potrebné vyhnúť sa neodôvodnenej nadmernej diagnóze aterosklerózy (difúzna malofokálna) alebo postinfarktovej (veľkofokálnej) kardiosklerózy ako hlavného alebo konkurenčného alebo kombinovaného ochorenia.Často je teda táto diagnóza chybne stanovená nedostatočne odborne vykonanou pitvou a povrchovou analýzou tanatogenézy, najmä pri pozorovaní akútnej smrti, kedy je akútna (náhla) koronárna smrť skutočnou primárnou príčinou smrti. Dôležité je tiež odlíšiť hnedú atrofiu myokardu (s ťažkou perivaskulárnou sklerózou a myofibrózou) pri rôznych ťažkých ochoreniach a u mŕtvych. Staroba a difúzna malofokálna kardioskleróza ako forma ochorenia koronárnych artérií. Často sú nozologické jednotky zo skupiny chronickej ischemickej choroby srdca, ktoré nezohrávajú významnú úlohu v tanatogenéze, nesprávne evidované ako konkurenčné alebo kombinované choroby. Mali by byť uvedené pod nadpisom „Sprievodné ochorenia“ (príklady 1 – 5).

• Hlavné ochorenie: Obojstranná fokálna konfluentná pneumónia v segmentoch pľúc VI-X s tvorbou abscesu (bakteriologicky - S. pneumoniae, dátum) J13.
• Základné ochorenie: Chronická intoxikácia alkoholom s poškodením viacerých orgánov: …. (F10.1)
• Komplikácie základného ochorenia: Akútna celková venózna plétora. Cerebrálny edém.
• Sprievodné choroby: Difúzna malá fokálna kardioskleróza. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza najmä vetiev ľavej tepny do 50 %). Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Cerebrálny edém.

b) Pneumokoková bilaterálna pneumónia (J 13)

II. Chronická intoxikácia alkoholom (F10.1).

• Hlavné ochorenie: Aterosklerotická (dyscirkulačná) encefalopatia. Stenózna ateroskleróza tepien mozgu (2. stupeň II. štádium, stenóza prevažne vnútorných krčných tepien až 50 %) (I67,8).
• Ochorenie pozadia: Hypertenzia: arterioloskleróza nefroskleróza (I10).
• Kachexia: hnedá atrofia myokardu, pečeň, kostrové svalstvo.
• Sprievodné choroby: Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Kachexia

b) Aterosklerotická (dyscirkulačná) encefalopatia (I67.8).

• Hlavné ochorenie: Intracerebrálny netraumatický hematóm v subkortikálnych jadrách pravej hemisféry mozgu (objem hematómu). Ateroskleróza mozgových tepien (2. stupeň, II. štádium, stenóza prevažne ľavej strednej časti mozgová tepna až 30 %) (I61.0).
• Ochorenie pozadia: Hypertenzia: koncentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 430 g, hrúbka steny ľavej komory 1,8 cm, pravej - 0,3 cm), arterioloskleróza (I10).
• Komplikácie základnej choroby: Prienik krvi v dutine pravej bočnej a tretej komory mozgu. Edém mozgu s dislokáciou jeho kmeňa.
• Sprievodné choroby: Veľká fokálna kardioskleróza zadná stena ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza najmä vetiev ľavej tepny do 50 %). Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

b) Prienik krvi do komôr mozgu.

c) Intracerebrálny hematóm (I61.0).

II. Hypertenzia (I10).

• Hlavné ochorenie: Ischemický mozgový infarkt (aterotrombotický) vo frontálnych, parietálnych lalokoch a subkortikálnych jadrách ľavej hemisféry (veľkosť ohniska nekrózy). Stenózna ateroskleróza mozgových tepien (3. stupeň, III. štádium, stenóza prevažne prednej a strednej ľavej mozgovej tepny do 30 %, červený obštrukčný trombus 2 cm dlhý a nestabilný aterosklerotický plát ľavej strednej mozgovej tepny) (I63.3 ).
• Komplikácie základnej choroby: Edém mozgu s dislokáciou jeho kmeňa.
• Sprievodné choroby: Difúzna malofokálna kardioskleróza. Stenózna ateroskleróza koronárnych tepien srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza prevažne pravej tepny do 50 %). Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Edém mozgu s vykĺbením jeho trupu.

• Hlavné ochorenie: Zvyškové účinky po intracerebrálnom krvácaní (dátum - podľa anamnézy): hnedá cysta v oblasti subkortikálnych jadier pravej hemisféry mozgu. Stenózna ateroskleróza mozgových tepien (2. stupeň II. štádium, stenóza prevažne pravej zadnej, strednej a bazilárnej cerebrálnej artérie do 30 %) (I69.1).
• Ochorenie pozadia: Hypertenzia: koncentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 1,7 cm, pravej 0,2 cm), arteriolosklerotická nefroskleróza (I10).
• Komplikácie základnej choroby: Bilaterálna totálna fokálna konfluentná pneumónia (etiológia).
• Sprievodné choroby: Veľká fokálna kardioskleróza zadná stena ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň, II. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie do 50 %). Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Fokálna konfluentná pneumónia.

b) Zvyškové účinky po intracerebrálnom krvácaní (I69.1).

II. Hypertenzia (I10).

Akútny koronárny syndróm

Termín "akútny koronárny syndróm" (ACS) navrhol V. Fuster a kol. (1985), ale jeho definícia prešla v posledných rokoch množstvom zmien. V súčasnosti AKS je skupinový klinický koncept v rámci IHD, ktorý kombinuje rôzne prejavy akútnej ischémie myokardu v dôsledkukomplikované nestabilným aterosklerotickým plátom koronárnej artérie srdca. Zavedenie konceptu AKS do praxe viedlo k vylúčeniu z používania termínu „akútna koronárna insuficiencia“, ktorý sa dodnes vyskytuje v MKCH-10 v skupine „iné“. ostré formy IHD“ so všeobecným kódom I24.8. Pojmy ako „predinfarktový stav“ a „akútna koronárna insuficiencia“ sa v diagnostike nepoužívajú.

ACS zahŕňa nasledujúce nosologické formy:

Nestabilná angína;

IM bez elevácie ST segmentu (infarkt myokardu bez elevácie ST – NSTEMI);

IM s eleváciou segmentu ST (infarkt myokardu s eleváciou ST - STEMI).

Môžu skončiť akútnou (náhlou) koronárnou (srdcovou) smrťou, ktorá je v niektorých klasifikáciách zahrnutá do AKS. Treba však mať na pamäti, že akútna koronárna a navyše srdcová smrť sa neobmedzuje len na AKS, ako aj na IM. Symptóm predtým používaný na klinike vo forme objavenia sa patologickej Q vlny na EKG už nie je kritériom pre diagnostiku a klasifikáciu AKS. AKS, ako skupinový koncept a chýba v ICD-10, sa nemôže objaviť v diagnóze. Toto je predbežná diagnóza, „logistický“ koncept, ktorý naznačuje potrebu určitých núdzových lekárskych a diagnostických opatrení. So smrteľným výsledkom nemôže byť indikovaná v diagnostike a nestabilná angína. V konečnej klinickej, patologickej alebo forenznej diagnóze by sa mala v závislosti od konkrétnej situácie zaznamenať buď akútna (náhla) koronárna smrť (kód ICD-10 - I24.8) alebo IM (kódy ICD-10 - I21.-). I22.-). V patoanatomických a forenzných diagnózach sú zmeny segmentu ST pri IM indikované len vtedy, ak sú v konečnej klinickej diagnóze relevantné údaje s odkazom „podľa karty hospitalizovaného alebo ambulantného pacienta“, „podľa anamnézy“).

Príčinou rozvoja AKS je akútne vyvinutý parciálny (s nestabilnou angínou a IM bez elevácie ST segmentu) alebo úplný (s IM s eleváciou ST segmentu) koronárnej tepny srdca trombom s komplikovaným nestabilným aterosklerotickým plátom. Komplikácie nestabilného aterosklerotického plátu zahŕňajú krvácanie do plátu, eróziu alebo ruptúru, oddelenie jeho krytu, trombus, trombo- alebo ateroembolizmus distálnych častí tej istej tepny. Klinické kritériá na diagnostikovanie príčin AKS z hľadiska poškodenia koronárnych artérií srdca sú obmedzené pojmami „komplikovaný nestabilný aterosklerotický plát“ alebo „aterotrombóza“, ktoré sa často používajú ako synonymá. Malo by sa však objasniť, že poškodenie endotelu s rozvojom trombózy koronárnej artérie možno pozorovať aj v aterosklerotických plakoch, ktoré nespĺňajú morfologické kritériá pre svoju nestabilitu. V tomto ohľade je z celkovej patologickej pozície správnejšie hovoriť o "komplikovanom aterosklerotickom pláte".

Komplikovaný (zvyčajne nestabilný) aterosklerotický plak koronárnej artérie srdca je povinným morfologickým kritériom pre diagnostiku nosologických foriem zahrnutých do AKS. Je dôležité poznamenať, že stenóza koronárnych artérií aterosklerotickými plátmi pred rozvojom ich komplikácií u 50% pacientov je nevýznamne vyjadrená a je nižšia ako 40%. V dôsledku autotrombolýzy alebo trombolytickej terapie už pitva nemusí odhaliť tromby koronárnych artérií srdca diagnostikované počas života (angiograficky a pod.). Aj bez trombolytickej liečby po 24 hodinách krvné zrazeniny pretrvávajú len u 30 % pacientov. Preto má pri pitve zásadný význam detekcia komplikovaného nestabilného aterosklerotického plátu aj bez trombózy koronárnej artérie.

Definície pojmov ACS a IM typu 1 (pozri nižšie) diktujú požiadavky na štúdium koronárnych artérií srdca pri pitve: je nevyhnutné pozdĺžne prerezať koronárne artérie, obmedzenie iba priečnych rezov je neprijateľné. Vhodné je použiť metódu otvárania srdca podľa G. G. Avtandilova. Pri patoanatomických a forenzných diagnózach je povinné uviesť lokalizáciu, typ (stabilný, nestabilný) a charakter komplikácií aterosklerotických plátov, stupeň stenózy špecifických tepien a popis štádia a stupňa (plochy) aterosklerotických lézií. artérií je voliteľná.

Napríklad záznam je neprijateľný: „Akútny IM (lokalizácia, predpis, veľkosť). Ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza do 30 %, trombóza ľavej koronárnej artérie). Príkladom odporúčanej položky môže byť nasledujúca formulácia: „Akútny IM (lokalizácia, predpis, veľkosť). Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (komplikovaný nestabilný aterosklerotický plát s ruptúrou pneumatiky, červený obštrukčný trombus 1 cm dlhý v ľavej koronárnej artérii vo vzdialenosti 1,5 cm od jej ústia; aterosklerotické pláty stenózujúce lúmen prevažne ľavá cirkumflexná artéria do 40 %).

Morfologická verifikácia ložiskovej ischémie myokardu je nevyhnutná pre patoanatomickú diagnostiku nozologických foriem v zložení AKS. Hoci ireverzibilné nekrotické zmeny v kardiomyocytoch vznikajú už po 20-40 minútach ischémie, rýchlosť rozvoja nekrózy je ovplyvnená stavom kolaterál a mikrovaskulatúry, ako aj samotnými kardiomyocytmi a individuálnou citlivosťou na hypoxiu. Okrem toho sa makro- a mikroskopické morfologické príznaky nekrózy, ktoré nevyžadujú použitie špeciálnych diagnostických metód, objavia najskôr 4-6 hodín (až 12 hodín).

Pri podozrení na ischémiu myokardu akéhokoľvek pôvodu je povinné makroskopické vyšetrenie, napríklad nitrozíntetrazolium alebo telurit draselný. Histologická diagnostika ischémie myokardu je menej špecifická a časovo náročnejšia v závislosti od správneho výberu oblasti myokardu podozrivej z ischémie a metód výskumu. Spoľahlivejšia je polarizačná mikroskopia, ktorá dokáže do určitej miery nahradiť makroskopickú vzorku.

Treba mať na pamäti, že pozitívne výsledky makroskopické vzorky alebo relatívne špecifické histologické zmeny sa objavia približne 30 minút po nástupe akútnej ischémie myokardu. Nie sú ani kritériom pre kvalifikáciu ohniska ischémie alebo nekrózy ako nozologickej formy poškodenia myokardu zo skupiny IHD.

Akútna (náhla) koronárna smrť

Pod pojmom "akútna (náhla) koronárna smrť"v ambulancii znamenajú náhlu smrť do jednej hodiny (podľa iných definícií - od 6 do 12 hodín) od objavenia sa prvých príznakov (príznakov) ischémie myokardu pri IHD.. V ICD-10 je zaradený do skupiny "iné akútne formy ischemickej choroby srdca" (kód I24.8). Stanoví sa patologická alebo forenzná diagnóza akútnej (náhle) koronárnej smrti metóda vylúčenia iných príčin smrti na základe klinického a morfologického rozboru. Je potrebné vylúčiť fokálnu ischémiu myokardu. V prípadoch, keď existujú klinické a laboratórne údaje o AKS alebo IM a pri pitve sa zistí komplikovaný aterosklerotický plát koronárnych artérií a fokálna ischémia myokardu, diagnostikuje sa IM I. typu, jeho ischemické štádium. Ak pitva odhalí koronárnu alebo nekoronárnu fokálnu ischémiu myokardu, ktorá nie je spojená s IHD, diagnostikujú sa choroby, ktoré ju spôsobili, ktoré sa stávajú hlavným ochorením.

koncepcia"akútna (náhla) srdcová smrť" je definovaná ako náhla „srdcová“ smrť (primárna zástava obehu), neočakávaná povahou a časom vzniku, a to aj v prípade už zistenej choroby srdca, ktorej prvým prejavom je strata vedomia do jednej hodiny (podľa iných definícií – od 6. do 12. hodiny.) od objavenia sa prvých príznakov. Častejšie je to spôsobené letálnymi arytmiami (ventrikulárna tachykardia, prechádzajúca do komorovej fibrilácie, primárna komorová fibrilácia, bradyarytmie s asystóliou). Na klinike sa termíny „akútna srdcová smrť“ a „akútna koronárna smrť“ často používajú ako synonymá a akútna (náhla) srdcová smrť je širší pojem, klinický syndróm pre akékoľvek poškodenie srdca. ale v ICD-10 pojem „akútna (náhla) srdcová smrť“ vylučuje akútnu koronárnu smrť a prítomnosť ochorenia koronárnych artérií . Diagnóza "akútna (náhla) srdcová smrť" (kód ICD-10 - I46.1) - "diagnóza vylúčenia", povolené po absolútnom vylúčení násilnej povahy smrti, akútnej koronárnej smrti, akejkoľvek choroby srdca a iných nozologických foriem, keď nie je možné zistiť povahu patologického procesu a zodpovedajúci morfologický substrát, ktorý je základom lézie srdca (príklady 6, 7).

• Hlavné ochorenie: Akútna koronárna smrť(Povedzme pojem „náhla koronárna smrť“). Ohniská nerovnomerného plnenia myokardu krvou v interventrikulárnej priehradke. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (3. stupeň, II. štádium, stenóza až 50 % vetiev ľavej a pravej artérie) (I24.8).
• Komplikácie základnej choroby: Fibrilácia komôr (podľa klinických údajov). Akútna všeobecná venózna plétora. Tekutá krv v dutinách srdca a lumen aorty. Edém pľúc a mozgu. Malé bodkovité krvácanie pod epikardom a pleurou.
• Sprievodné choroby: Chronický kalkulózna cholecystitída, štádium remisie.

Lekársky úmrtný list

I. a) Akútna koronárna smrť (povedzme termín „náhla koronárna smrť“) (I24.8).

• Hlavné ochorenie: Náhla srdcová smrť. Fibrilácia komôr (podľa klinických údajov) (I46.1).
• Komplikácie základnej choroby: Akútna všeobecná venózna plétora. Tekutá krv v dutinách srdca a veľkých ciev. Edém pľúc a mozgu.
• Sprievodné choroby: Chronická bronchitída

Lekársky úmrtný list

I. a) Náhla srdcová smrť (I46.1).

infarkt myokardu

IM je koronarogénna (ischemická) nekróza myokardu, ktorá môže byť buď nozologickou formou v zložení IHD, alebo prejavom či komplikáciou rôzne choroby alebo poranenia sprevádzané poruchou koronárnej perfúzie (koronaryitída, trombóza a tromboembólia koronárnych artérií, ich vývojové anomálie a pod.).

Moderná definícia, kritériá klinickej diagnostiky a klasifikácia IM, tzv "Tretia univerzálna definícia infarktu myokardu" boli výsledkom 3. medzinárodného konsenzu dosiahnutého v roku 2012 medzi Európskou kardiologickou spoločnosťou, American College of Cardiology Foundation, American Heart Association a World Heart Federation (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Infarkt myokardu) . Sú založené na revidovaných ustanoveniach, ktoré boli prvýkrát uvedené v materiáloch 2. medzinárodného konsenzu v roku 2007 (Spoločná úloha ESC/ACCF/AHA/WHF pre redefiníciu infarktu myokardu, 2007) . Niektoré z definícií uvedených v ICD-10 boli zachované.

IM sa považuje za akútny 28 dní staré. a menej.

Recidivujúce by sa mali nazývať MI s recidívou ischemického záchvatu o viac ako 3 dni neskôr. a menej ako 28 dní. po predchádzajúcej.

Opakované MI sa rozpozná, keď sa vyvinie po 28 dňoch. po primárke. Rekurentný aj opakovaný IM v ICD-10 majú spoločný kód (I22), ktorého štvrtý znak závisí od lokalizácie ohniska nekrózy.

V súlade s „treťou univerzálnou definíciou“, "Pojem akútny IM by sa mal použiť, ak existujú dôkazy o nekróze myokardu v dôsledku predĺženej akútnej ischémie." Klasifikácia IM zahŕňa 5 typov. V diagnostike je vhodné uviesť typy IM, aj keď nemajú špeciálne kódy v ICD-10 .

Spontánny MI (MI typ 1) je spôsobená ruptúrou, ulceráciou alebo stratifikáciou nestabilného aterosklerotického plátu s rozvojom intrakoronárnej trombózy v jednej alebo viacerých koronárnych artériách, čo vedie k zníženiu perfúzie myokardu s následnou nekrózou kardiomyocytov. Ako už bolo uvedené v časti „akútny koronárny syndróm“, v dôsledku trombolýzy (spontánnej alebo indukovanej) sa pri pitve nemusí zistiť intrakoronárny trombus. Na druhej strane sa trombóza koronárnej artérie môže vyvinúť aj pri poškodení stabilného aterosklerotického plátu. Okrem toho sa MI typu 1 môže vyvinúť s aterokalcinózou koronárnych artérií srdca v dôsledku plazmoragie a praskania petrifikátov, čo vedie k rýchlemu zvýšeniu stupňa arteriálnej stenózy a / alebo trombózy.

IM 1. typu je zaradený do skupinového konceptu AKS a je vždy nozologickou formou v zložení ICHS, preto je diagnóza indikovaná pod hlavičkou „Hlavné ochorenie“ alebo kompetitívne alebo sprievodné ochorenie (príklady 8 – 11).

• Hlavné ochorenie: Akútny transmurálny infarkt myokardu (typ 1) anterolaterálna stena a vrchol ľavej komory (cca 4 dni staré, veľkosť ohniska nekrózy). Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (stenóza do 50 % ľavej a nestabilná, s hemoragickým aterosklerotickým plátom ľavej zostupnej artérie) (I21.0).
• Ochorenie pozadia: Renálna arteriálna hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 2,0 cm, pravá - 0,3 cm). Chronická bilaterálna pyelonefritída v remisii, pyelonefritická nefroskleróza (hmotnosť oboch obličiek - ... g) (I15.1).
• Povedzme tiež: 2. Základné ochorenie: Chronická bilaterálna pyelonefritída v remisii, pyelonefritická nefroskleróza (hmotnosť oboch obličiek - ... g.). Renálna arteriálna hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 2,0 cm, pravá - 0,3 cm).
• Komplikácie základnej choroby: Myomalácia a prasknutie prednej steny ľavej srdcovej komory. Hemotamponáda osrdcovníka (objem vytekajúcej krvi, ml). Akútna všeobecná venózna plétora. Edém pľúc a mozgu.
• Sprievodné choroby:Žalúdočný vred, štádium remisie: chronický kalózny epitelizovaný vred (priemer vredu) tela žalúdka v oblasti jeho menšieho zakrivenia. Chronická induratívna pankreatitída v remisii.

Lekársky úmrtný list

I. a) Hemotamponáda osrdcovníka.

b) Ruptúra ​​prednej steny ľavej srdcovej komory.

c) Akútny anteropapický infarkt myokardu (I21.0).

II. Renálna arteriálna hypertenzia (I15.1).

• Hlavné ochorenie: Opakujúci sa veľkofokálny infarkt myokardu (typ 1) posterolaterálna stena ľavej komory s prechodom na zadnú stenu pravej komory (stará asi 3 dni, veľkosť ohniska nekrózy), makrofokálna kardioskleróza laterálnej steny ľavej komory (veľkosť jazvy). Excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 360 g, hrúbka steny ľavej komory 1,7 cm, pravá - 0,3 cm). Stenózna ateroskleróza koronárnych tepien srdca (3. stupeň II. štádium, nestabilný aterosklerotický plát s krvácaním zostupnej vetvy ľavej tepny, stenóza do 60 % ústia ľavej tepny) (I21.2).
• Ochorenie pozadia: Diabetes mellitus 2. typu, v štádiu dekompenzácie (glykémia - ..., dátum). Diabetická makro- a mikroangiopatia: ateroskleróza aorty (3. stupeň, III. stupeň), mozgové tepny (3. stupeň, II. stupeň, stenóza tepien spodiny mozgu do 25 %), diabetická retinopatia (podľa lek. anamnéza), diabetická nefroskleróza (arteriálna hypertenzia – klinicky) (E11.7).
• Komplikácie základnej choroby: Akútna celková venózna plétora. Pľúcny edém.

Lekársky úmrtný list

I. a) Pľúcny edém.

b) Opakovaný infarkt myokardu, posterolaterálny s prechodom do pravej komory (I21.2).

• Hlavné ochorenie: Opakovaný infarkt myokardu (typ 1):čerstvé (asi 3 dni staré - alebo „od ... dátumu“) a organizujúce sa ložiská nekrózy (staré asi 25 dní) v oblasti zadnej steny a zadného papilárneho svalu ľavej komory a medzikomorového septa (veľkosť ložísk nekrózy ). Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň, II. štádium, nestabilný aterosklerotický plát s krvácaním ľavej cirkumflexnej tepny, stenóza vetiev ľavej tepny do 60 %) (I22.1).
• Ochorenie pozadia: Renovaskulárna hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 360 g, hrúbka steny ľavej komory 1,9 cm, pravá - 0,2 cm). Stenózna ateroskleróza renálnych artérií (3. stupeň, III. štádium, obturujúci organizovaný trombus vľavo a stenóza až 25 % pravých artérií). Primárna vráskavá ľavá oblička (hmotnosť 25 g), ateroarterioloskleróza pravej obličky (I15.0).
• Povedzme tiež: 2. Ochorenie pozadia: Stenózna ateroskleróza renálnych artérií (3. stupeň, III. štádium, obturujúci organizovaný trombus vľavo a stenóza až 25 % pravých artérií). Primárne zvrásnená ľavá oblička (hmotnosť 25 g), ateroarteriolosklerotická nefroskleróza pravej obličky. Renovaskulárna hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 360 g, hrúbka steny ľavej komory 1,9 cm, pravá - 0,2 cm).
• Komplikácie základnej choroby: Avulzia zadného papilárneho svalu ľavej komory. Kardiogénny šok(klinicky), tekutá tmavá krv v dutinách srdca a lúmene veľkých ciev. Bodové krvácanie pod pleurou a epikardom. Akútna všeobecná venózna plétora. Syndróm respiračnej tiesne.
• Sprievodné choroby: Aterosklerotická demencia (typ, iná charakteristika - klinicky), stenózna ateroskleróza tepien mozgu (2. stupeň, II. stupeň, stenóza prevažne ľavej strednej mozgovej tepny do 50 %), stredne výrazná atrofia mozgových hemisfér a vnútorný hydrocefalus . Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Kardiogénny šok.

b) Oddelenie zadného papilárneho svalu ľavej srdcovej komory

c) Recidivujúci infarkt myokardu zadnej steny a medzikomorového septa (I22.1).

II. Renovaskulárna arteriálna hypertenzia (I15.0).

• Hlavné ochorenie: Ischemický mozgový infarkt (aterotrombotický) v oblasti subkortikálnych jadier pravej hemisféry mozgu (veľkosť ohniska nekrózy). Stenózna ateroskleróza mozgových tepien (3. stupeň, III. štádium, stenóza prevažne prednej a strednej ľavej mozgovej tepny do 30 %, červený obštrukčný trombus a nestabilný aterosklerotický plát s krvácaním do ľavej strednej mozgovej tepny) (I63.3) .
• Konkurenčná choroba:Akútny subendokardiálny infarkt myokardu (typ 1) zadná stena ľavej komory (cca 15 dní stará, veľkosť ohniska nekrózy). Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň, II. štádium, stenóza do 50 % a nestabilná, s krvácaním, aterosklerotickými plátmi cirkumflexnej vetvy ľavej koronárnej artérie) (I21.4).
• Ochorenie pozadia: Hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 430 g, hrúbka steny ľavej komory 1,8 cm, pravej - 0,3 cm), arterioloskleróza nefroskleróza (I10).
• Komplikácie základnej choroby: Obojstranná fokálna pneumónia v stredných a dolných lalokoch pravých pľúc (etiológia). Akútna všeobecná venózna plétora. Edém pľúc a mozgu.

Lekársky úmrtný list

I. a) Fokálna pneumónia.

b) Ischemický mozgový infarkt (I63.3).

II. Akútny subendokardiálny infarkt myokardu (I21.4). Hypertenzia (I10).

MI sekundárny k ischemickej nerovnováhe (IM typ 2) sa vyvíja, keď iný stav ako CAD vedie k nerovnováhe medzi potrebou kyslíka a/alebo dodávkou (endoteliálna dysfunkcia, koronárny spazmus, embólia, tachy/bradyarytmie, anémia, respiračné zlyhanie, hypotenzia alebo hypertenzia s hypertrofiou myokardu alebo bez nej). Komplikované nestabilné aterosklerotické pláty alebo aterotrombóza pri pitve chýbajú.

IM 2. typu vo väčšine prípadov nie je nozologickou formou v zložení ischemickej choroby srdca a v diagnostike by mal byť indikovaný v časti „Komplikácie základného ochorenia“. Vedúcu úlohu v jeho patogenéze (a diagnostike) zohráva komorbidita: prítomnosť, okrem aterosklerózy koronárnych artérií a ischemickej choroby srdca, komorbidity a / alebo ich komplikácie, ktoré prispievajú k rozvoju ischemickej nerovnováhy myokardu. Tieto komorbidity môžu zahŕňať ochorenie pľúc, onkologické ochorenia atď. Aj pri ťažkom syndróme chronickej kardiovaskulárnej insuficiencie u mŕtveho s aterosklerotickou alebo postinfarktovou kardiosklerózou pri IHD treba ložiská ischémie alebo nekrózy myokardu (pri postinfarktovej kardioskleróze, zvyčajne pozdĺž periférie jaziev) považovať za komplikáciu základného ochorenia a nie opakovaný IM ako súčasť IHD. Rekurentný IM sa diagnostikuje, keď sa zistia príznaky IM 1. typu.

Stanovenie diagnózy je založené na výsledkoch klinickej a morfologickej analýzy. Neexistujú žiadne špecifické kritériá, ktoré by umožnili morfologicky odlíšiť malý infarkt myokardu pri ICHS od veľkej fokálnej nekrózy myokardu hypoxickej a zmiešanej genézy, ktorá sa môže rozvinúť napríklad u pacientov s ťažkou anémiou a prítomnosťou aterosklerózy (ale nie aterotrombózy, ako napr. pri IM 1. typu) koronárne artérie srdca. Pri takýchto pozorovaniach je v patoanatomickej diagnostike pod nadpisom „Komplikácie základného ochorenia“ vhodnejšie používať termín IM typ 2, a nie „nekróza myokardu“, aj keď nekoronárny hypoxický faktor zohráva významnú úlohu pri jeho vzniku. patogenézy (príklady 12, 13).

• Hlavné ochorenie: CHOCHP: chronická obštrukčná purulentná bronchitída v akútnom štádiu. Fokálna pneumónia v segmentoch III-IX oboch pľúc (etiológia). Difúzna sieťová pneumoskleróza, chronický obštrukčný pľúcny emfyzém. Sekundárna pľúcna hypertenzia. Cor pulmonale (hrúbka steny pravej srdcovej komory - 0,5 cm, FI - 0,8) (J44,0).
• Kombinované ochorenie: Veľkofokálna kardioskleróza zadnej steny ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie do 40 %) (I25.8).
• Ochorenie pozadia: Hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 1,7 cm), arteriolosklerotická nefroskleróza (I10).
• Komplikácie základnej choroby: Akútna všeobecná venózna plétora. Infarkt myokardu typu 2 v oblasti zadnej steny ľavej komory a srdcového hrotu. Hnedá indurácia pľúc, muškátová pečeň, cyanotická indurácia obličiek, sleziny. Edém pľúc a mozgu.

Lekársky úmrtný list

b) CHOCHP v akútnom štádiu s bronchopneumóniou (J44.0).

II. Veľká fokálna kardioskleróza (I25.8)

Hypertenzia (I10).

• Hlavné ochorenie: Veľkofokálna kardioskleróza zadnej steny ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň, II. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie do 40 %) (I25.8).
• Ochorenie pozadia:
• Komplikácie základnej choroby: Chronická celková venózna pletora: hnedá indurácia pľúc, muškátová pečeň, cyanotická indurácia obličiek, sleziny. Subendokardiálne ložiská nekrózy myokardu (infarkt myokardu typu 2) v zadnej stene ľavej komory. Edém pľúc a mozgu.

Lekársky úmrtný list

I. a) Chronická kardiovaskulárna insuficiencia

b) Veľká fokálna kardioskleróza (I25.8)

II. Hypertenzia (I10).

V zriedkavých prípadoch možno IM 2. typu kvalifikovať ako formu ochorenia koronárnych artérií a zaradiť ho pod nadpis „Hlavné ochorenie“, ak neexistujú žiadne ochorenia a ich komplikácie, ktoré spôsobujú hypoxické alebo metabolické poškodenie myokardu (nedostatok komorbidity) a prítomnosť aterosklerózy koronárnych artérií srdca so stenózou ich klírensu o viac ako 50%. Takýmto príkladom je cirkulárny subendokardiálny IM, ktorý sa vyvinul s aterosklerotickými léziami 2 alebo 3 koronárnych artérií srdca bez komplikovaného plaku alebo aterotrombózy (príklad 14).

• Hlavné ochorenie: Akútny infarkt myokardu (typ 2) posterolaterálna stena ľavej komory s prechodom na zadnú stenu pravej komory (stará asi 2 dni, veľkosť ohniska nekrózy), Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (3. stupeň III. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie až 70 %) (I21. 2).
• Ochorenie pozadia: Hypertenzia: excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 1,7 cm, pravej 0,2 cm), arteriolosklerotická nefroskleróza (I10).
• Komplikácie základnej choroby: Akútne bežné venózna kongescia. Edém pľúc a mozgu.

Lekársky úmrtný list

I. a) Akútne kardiovaskulárne zlyhanie

b) Akútny infarkt myokardu, posterolaterálny s prechodom do pravej komory (I21.2).

II. Hypertenzia (I10).

IM 3. typu (IM vedúci k smrti, keď nie sú dostupné biomarkery CV) je srdcová smrť so symptómami naznačujúcimi ischémiu myokardu a pravdepodobne nové ischemické zmeny na EKG alebo novú blokádu ľavého ramienka, ak smrť nastane pred odberom krvi alebo predtým, ako by sa mala zvýšiť hladina kardiošpecifických biomarkerov, alebo v tých zriedkavých situáciách, keď sa neskúmajú.

MI typu 3 je klinický koncept. Pri pitve možno diagnostikovať akútnu koronárnu smrť, IM 1. alebo 2. typu, ako aj iné koronarogénne alebo nekoronárne nekrózy myokardu rôznej patogenézy. V závislosti od toho sa tento typ nekrózy myokardu môže objaviť v rôznych hlavičkách diagnózy.

MI typu 4, a je IM spojený s perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI) alebo IM spojený s PCI.

IM typu 4b je IM spojený s trombózou stentu koronárnej artérie..

IM typu 5 je IM spojený s bypassom koronárnej artérie (CABG) alebo IM spojený s CABG.

MI typy 4a, 4b a 5 sú nozologické formy v zložení IHD, vyvíjajú sa ako komplikácia rôzne druhy perkutánne koronárne intervencie alebo CABG operácie vykonané pre aterosklerotické lézie koronárnych artérií srdca u pacientov s IHD. V diagnostike sú tieto typy IM indikované ako základné ochorenie a ako jeho prejav sú indikované zmeny na koronárnych artériách srdca a typ intervencie, ak nie sú dôvody na formulovanie diagnózy ako pri iatrogénnej patológii.

V konečnej klinickej, patoanatomickej alebo forenznej diagnóze sa teda IM môže prezentovať ako hlavné ochorenie (alebo ako konkurenčné alebo kombinované ochorenie), len ak je kvalifikované ako nozologická forma zo skupiny ICHS. Všetky ostatné typy nekrózy myokardu (zjavne vrátane väčšiny IM 2. typu) sú prejavom alebo komplikáciou rôznych chorôb, poranení alebo patologických stavov.

Nekróza myokardu je heterogénna v etiológii, patogenéze a morfogenéze, ako aj z hľadiska rozsahu lézie, klinické prejavy a prognóza skupiny fokálnych ireverzibilných poškodení myokardu. Z hľadiska všeobecnej patológie sa nekróza myokardu zvyčajne delí na koronarogénnu (ischemická, resp. IM [pojem "IM" nie je ekvivalentom jej nozologickej formy v zložení IHD]) a nekoronárnu (hypoxickú, metabolickú atď.). ). Podľa klinických kritérií, v súlade s Tretím medzinárodným konsenzom, sa rozlišuje poškodenie myokardu (hlavne nekoronárne) a IM. V súvislosti so zavádzaním do klinickej praxe vysoko citlivých testov na stanovenie krvnej hladiny kardiošpecifických biomarkerov (najmä srdcového troponínu I alebo T) je potrebné vziať do úvahy, že sa môžu zvyšovať s minimálnym koronárnym a nekoronárnym poškodením myokardu (tab. 1).

stôl 1

Poškodenie myokardu sprevádzané zvýšením hladín srdcových troponínov

Poškodenie spôsobené primárnou ischémiou myokardu

Ruptúra ​​nestabilného aterosklerotického plátu koronárnej artérie srdca

Intrakoronárna trombóza

Sekundárne poškodenie v dôsledku ischemickej nerovnováhy v myokarde

Tachy/bradyarytmie

Disekujúca aneuryzma, prasknutá aneuryzma aorty alebo závažné ochorenie aortálnej chlopne

Hypertrofická kardiomyopatia

Kardiogénny, hypovolemický alebo septický šok

ťažké respiračné zlyhanie

ťažká anémia

Arteriálna hypertenzia s hypertrofiou myokardu alebo bez nej

Spazmus koronárnych artérií

Tromboembolizmus koronárnych artérií srdca alebo koronárne ochorenie

Endotelová dysfunkcia s léziami koronárnych artérií srdca bez hemodynamicky významnej stenózy

Lézie nesúvisiace s ischémiou myokardu

Kontúzia myokardu, kardiochirurgia, rádiofrekvenčná ablácia, stimulácia a defibrilácia

Rabdomyolýza s postihnutím myokardu

Myokarditída

Účinky kardiotoxických liekov (napr. antracyklíny, herceptín)

Multifaktoriálne alebo nevysvetliteľné poškodenie myokardu

Zástava srdca

Stresová kardiomyopatia (takotsubo)

Masívna PE alebo ťažká pľúcna hypertenzia

Sepsa a terminálny stav pacienta

zlyhanie obličiek

Závažná neurologická patológia (mŕtvica, subarachnoidálne krvácanie)

Infiltratívne ochorenia (napr. amyloidóza, sarkoidóza)

Fyzikálne prepätie

Patogenéza nekrózy myokardu je často zmiešaná, preto je rozdelenie ich koronarogénnych a nekoronárnych typov často skôr podmienené. Napríklad patogenéza nekrózy myokardu pri diabetes mellitus je spojená s ischemickými a mikrocirkulačnými poruchami, metabolickými, hypoxickými a neurogénnymi faktormi.

Koronárna (ischemická) nekróza myokardu sa vyvíjajú v dôsledku zhoršeného prekrvenia myokardu spojeného s poškodením koronárnych artérií srdca. Hlavné dôvody rozvoja ischemickej nekrózy, ktoré nie sú zahrnuté v skupine IHD, sú nasledovné:

• - (trombo)vaskulitída (koronaritída) a skleróza koronárnych artérií (reumatické ochorenia, systémová vaskulitída, infekčné a alergické ochorenia atď.);
• - vaskulopatia - zhrubnutie intimy a média koronárnych artérií s metabolické poruchy proliferácia ich intimy (homocysteinúria, Hurlerov syndróm, Fabryho choroba, amyloidóza, juvenilná arteriálna kalcifikácia atď.);
• - myokarditída rôznej etiológie;
• - tromboembolizmus koronárnych artérií (s endokarditídou, tromby ľavého srdca, paradoxná tromboembólia);
• - traumatické poranenia srdca a jeho ciev;
• - primárny nádor srdca alebo metastázy iných nádorov v myokarde (tkanivová embólia);
• - vrodené chyby srdca a koronárnych artérií srdca, neaterosklerotické aneuryzmy s trombózou alebo ruptúrou;
• - systémové ochorenia s rozvojom zúženia koronárnych artérií rôzneho pôvodu, ale nie aterosklerotického charakteru;
• - disproporcie medzi potrebou kyslíka myokardom a jeho zásobovaním (aortálna stenóza, aortálna nedostatočnosť tyreotoxikóza atď.);
• - vrodená a získaná koagulopatia s hyperkoagulabilitou (trombóza a tromboembolizmus: DIC, paraneoplastický syndróm, antifosfolipidový syndróm erytrémia, trombocytóza, zrážanie krvi atď.);
• - porušenie štrukturálnej geometrie srdca s miestnym výrazným znížením koronárneho prietoku krvi pri kardiomyopatiách, hypertrofii myokardu akéhokoľvek pôvodu,
• - užívanie drog (napr. IM súvisiaci s kokaínom atď.).

Najmä vrodená aneuryzma koronárnej tepny srdca s ruptúrou (kód Q24.5 podľa MKCH-10) a rozvoj srdcovej hemotamponády by sa nemala pripisovať ochoreniam zo skupiny koronárnych artérií. V diagnostike je povolené ako používanie termínu „IM“, ktorý viac zodpovedá ich všeobecnej patologickej povahe, tak aj „nekróza myokardu“ (príklady 15, 16).

• Hlavné ochorenie: Ulcerovaný subtotálny karcinóm žalúdka s rozsiahlym rozpadom nádoru (biopsia - stredne diferencovaný adenokarcinóm, č., dátum). Rakovinové metastázy do perigastrických lymfatických uzlín, pečene, pľúc (T4N1M1). C16.8
• Komplikácie základnej choroby: Paraneoplastický syndróm (hyperkoagulačný syndróm ...). Obturačný červený trombus... koronárnej artérie. infarkt myokardu predná stena ľavej komory.
• Sprievodné choroby: Chronická kalkulózna cholecystitída, štádium remisie

Lekársky úmrtný list

I. a) Infarkt myokardu

b) Paraneoplastický syndróm

c) Medzisúčet rakoviny žalúdka (adenokarcinóm) s metastázami, T4N1M1 (C16.8)

• Hlavné ochorenie: Polyarteritis nodosa (periarteritída) s primárnou léziou koronárnych artérií srdca, mezenterických artérií, .... (M.30.0)
• Komplikácie základnej choroby: infarkt myokardu v oblasti zadnej a laterálnej steny ľavej komory, ....

Lekársky úmrtný list

I. a) Infarkt myokardu

b) Polyarteritis nodosa (M30.0)

Nekoronárna nekróza rozvíjať pri zachovaní koronárneho prietoku krvi v dôsledku:

• - hypoxia (absolútna alebo relatívna, so zvýšenou potrebou myokardu kyslíkom), charakteristická pre mnohé choroby a ich komplikácie,
• - vystavenie kardiotropným toxickým látkam, a to ako exogénnym, vrátane liekov (srdcové glykozidy, tricyklické antidepresíva, antibiotiká, cytostatiká, glykokortikoidy, chemoterapeutiká atď.), tak aj endogénnym,
• - rôzne metabolické a elektrolytové poruchy (s metabolickou patológiou, zlyhaním orgánov atď.),
• dishormonálne poruchy (diabetes mellitus, hypo- a hypertyreóza, hyperparatyreóza, akromegália),
• - neurogénne poruchy, napríklad pri cerebrokardiálnom syndróme u pacientov s ťažkým poškodením mozgu (ischemické infarkty, traumatické a netraumatické hematómy), ktoré sú tiež charakterizované poruchou prekrvenia myokardu (koronárna, ischemická zložka),
• - infekčno-zápalové a imunitné (autoimunitné, imunokomplexné) lézie myokardu a často aj ciev srdca, t.j. s koronárnou, ischemickou zložkou (infekčné ochorenia, sepsa, reumatické a autoimunitné ochorenia, myokarditída).

Relatívna hypoxia sa vyskytuje pri rôznych arytmiách, hypertrofii myokardu, arteriálnej hypo- a hypertenzii, pľúcnej hypertenzii, srdcových defektoch a mnohých ďalších stavoch vrátane chirurgických zákrokov a úrazov. Nekoronárne nekrózy myokardu možno pozorovať pri kardiomyopatiách, ťažkých ochoreniach so zlyhaním srdca, obličiek, pečene, pľúc alebo viacerých orgánov, ťažkej anémii, sepse a šoku akéhokoľvek pôvodu, ako aj v pooperačnom období, terminálnom stave a na jednotke intenzívnej starostlivosti (príklady 17-23).

• Hlavné ochorenie: Alkoholická medzisúčet zmiešaná pankreatická nekróza. Operácia laparotómie, sanitácia a drenáž omentálneho vaku a brušná dutina(dátum) (K85).
• Ochorenie pozadia: Chronická intoxikácia alkoholom s viacerými orgánovými prejavmi: alkoholická kardiomyopatia, alkoholická encefalopatia, polyneuropatia, tuková hepatóza (F10.2).
• Komplikácie základnej choroby: Pankreatogénny (enzymatický) šok. Nekróza myokardu v oblasti prednej a bočnej steny ľavej komory. Syndróm respiračnej tiesne. Nekrotická nefróza. Cerebrálny edém.
• Sprievodné choroby: Veľkofokálna kardioskleróza zadnej steny ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie do 40 %).

Lekársky úmrtný list

I. a) Pankreatogénny šok

b) Alkoholická nekróza pankreasu (K85)

II. Chronická intoxikácia alkoholom (F10.2)

Operácia laparotómie, sanitácia a drenáž omentálneho vaku a brušnej dutiny (dátum).

• Hlavné ochorenie: Nodulárna rozvetvená rakovina horného laloka bronchu ľavých pľúc s masívnym rozpadom nádoru (... - histologicky). Mnohopočetné metastázy rakoviny do ... lymfatických uzlín, kostí (...), pečene, ... (T4N1M1) (C34.1).
• Ochorenie pozadia: CHOCHP v akútnom štádiu: (c) Chronická obštrukčná purulentná bronchitída. Difúzna sieťovina a peribronchiálna pneumoskleróza. Chronický obštrukčný pľúcny emfyzém. Fokálna pneumónia v ... segmentoch oboch pľúc (etiológia). Ložiská dysplázie a metaplázie bronchiálneho epitelu (histologicky) (J44.0).
• Komplikácie základnej choroby: Sekundárna pľúcna hypertenzia, cor pulmonale (hmotnosť srdca - ... g, hrúbka steny pravej komory - ... pozri, komorový index - ...). Akútna všeobecná venózna plétora. Pleurálny empyém vľavo. Ložiská nekrózy myokardu v oblasti hrotu srdca a zadnej steny ľavej komory. Pľúcny edém. Cerebrálny edém.
• Sprievodné choroby:

Lekársky úmrtný list

I. a) Ložiská nekrózy myokardu

b) Pleurálny empyém

c) Rakovina bronchu ľavého horného laloka s rozsiahlymi metastázami (T4N1M1) (C34.1).

II. CHOCHP v akútnom štádiu s bronchopneumóniou (J44.0).

• Hlavné ochorenie: Rakovina ľavého prsníka (... - histologicky). Metastázy do ... lymfatických uzlín, pľúc, pečene. Žiarenie a chemoterapia (….) (T4N1M1) (C50.8).
• Súvisiace ochorenie: Chronická bilaterálna pyelonefritída v akútnom štádiu .... (N10).
• Ochorenie pozadia: Diabetes mellitus 2. typu, dekompenzovaný (biochémia krvi - ..., dátum). Atrofia a lipomatóza pankreasu. Diabetická makro- a mikroangiopatia (...).
• Komplikácie základnej choroby: Akútna všeobecná venózna plétora. Fokálna konfluentná pneumónia v ... segmentoch ľavých pľúc (etiológia). Ložiská nekrózy myokardu v oblasti srdcového hrotu. Pľúcny edém.
• Sprievodné choroby: Veľkofokálna kardioskleróza zadnej steny ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň, II. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie do 50 %).

Lekársky úmrtný list

I. a) Ložiská nekrózy myokardu

b) Fokálna pneumónia

c) Rakovina ľavého prsníka s rozsiahlymi metastázami (T4N1M1) (C50.8).

II. Chronická bilaterálna pyelonefritída v akútnom štádiu (N10)

• Hlavné ochorenie: Hypertenzia s primárnou léziou srdca a obličiek. Excentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 510 g, hrúbka steny ľavej komory 2,2 cm, pravá - 0,4 cm) s ťažkou dilatáciou srdcových dutín. Nestenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (stupeň 1, štádium II). Arteriolosklerotická nefroskleróza s výsledkom v primárnych kontrahovaných obličkách (hmotnosť oboch obličiek 160 g) (I13.1).
• Komplikácie základnej choroby: CRF, urémia (biochémia krvi -…, dátum): uremická erozívna a ulcerózna pangastritída, fibrinózna enterokolitída, fibrinózna perikarditída, tuková degenerácia pečene. Chronická všeobecná venózna pletora. Ohniská nekrózy myokardu v prednej a zadnej stene ľavej komory (rozmery). Edém pľúc a mozgu.
• Sprievodné choroby: Ateroskleróza aorty, tepien mozgu (2. stupeň, II. štádium).

Lekársky úmrtný list

I. a) Urémia.

b) Hypertenzia s poškodením srdca a obličiek (I13.1).

• Hlavné ochorenie: Rakovina dna úst (... - histologicky). Rakovinové metastázy do krčných a submandibulárnych lymfatických uzlín na oboch stranách (T4N1M0) (C04.8).
• Komplikácie základnej choroby: Nekróza metastáz v ľavej submandibulárnej časti lymfatická uzlina s arroziou ... tepny. Masívne arozívne krvácanie. Operácia na zastavenie krvácania (dátum). Hemoragický šok (...). Akútna posthemoragická anémia (údaje klinické analýzy). Akútna celková anémia vnútorných orgánov. Ohniská nekrózy myokardu v zadnej stene ľavej komory. Syndróm respiračnej tiesne. Nekrotická nefróza.
• Sprievodné choroby: Difúzna malá fokálna kardioskleróza. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza najmä vetiev ľavej tepny do 50 %). Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Hemoragický šok

b) Nekróza metastázy v lymfatickej uzline s arteriálnou eróziou a

krvácajúca.

c) Rakovina dna úst s metastázami (T4N1M0) (C04.8).

• Hlavné ochorenie: Flegmóna hornej a strednej tretiny stehna (L03.1).
• Ochorenie pozadia: Diabetes mellitus 2. typu, štádium dekompenzácie (biochémia krvi - ..., dátum). Atrofia, skleróza a lipomatóza pankreasu. Diabetická makro- a mikroangiopatia, retinopatia, polyneuropatia, diabetická nefroskleróza. E11.7
• Komplikácie základnej choroby: Sepsa (bakteriologicky - ..., dátum), septikémia, septický šok: syndróm systémovej zápalovej odpovede (ukazovatele ...). Hyperplázia sleziny (hmota ...). Syndróm zlyhávania viacerých orgánov (indikátory ...). Syndróm respiračnej tiesne. Nekrotická nefróza. DIC syndróm. Nekróza myokardu zadné a bočné steny ľavej komory.

Lekársky úmrtný list

I. a) Sepsa, septický šok

b) Flegmóna hornej a strednej tretiny stehna (L03.1)

II. Diabetes mellitus 2. typu (E11.7)

• Hlavné ochorenie: Akútna flegmonózna perforatívna kalkulózna cholecystitída. Operácia laparotómie, cholecystektómie, sanitácie a drenáže brušnej dutiny (dátum) (K80.0).
• Komplikácie základnej choroby: Hepatálna a renálna insuficiencia, poruchy elektrolytov (indikátory - podľa klinických údajov). Ohniská nekrózy myokardu v oblasti zadnej a laterálnej steny ľavej komory.
• Sprievodné choroby: Veľkofokálna kardioskleróza zadnej steny ľavej komory. Stenózna ateroskleróza koronárnych artérií srdca (2. stupeň II. štádium, stenóza prevažne ľavej cirkumflexnej artérie do 40 %). Hypertenzia: koncentrická hypertrofia myokardu (hmotnosť srdca 390 g, hrúbka steny ľavej komory 1,7 cm, pravej 0,2 cm), arteriolosklerotická nefroskleróza (I10). Ateroskleróza aorty (3. stupeň, štádium IV).

Lekársky úmrtný list

I. a) Ložiská nekrózy myokardu

b) Hepato-renálna insuficiencia

c) Akútna flegmonózna perforatívna kalkulózna cholecystitída (K80.0)

II. Operácia laparotómie, cholecystektómie, sanitácie a drenáže brušnej dutiny (dátum)

S rozvojom nekrózy myokardu v prvých 4 týždňoch po chirurgická intervencia a neprítomnosť komplikovaných nestabilných aterosklerotických plakov v koronárnych artériách srdca (aterotrombóza), mali by sa považovať za komplikáciu a mali by sa uviesť v časti „Komplikácie základného ochorenia“. Výnimkou je detekcia morfologických znakov IM 1. typu.

Jediným špecifickým morfologickým diagnostickým kritériom pre IM ako nozologickú formu v zložení IHD je teda komplikovaný, prevažne nestabilný aterosklerotický plát koronárnej artérie srdca. V iných prípadoch by kvalifikácia nekrózy myokardu mala byť výsledkom klinickej a morfologickej analýzy.

o odlišná diagnóza koronarogénna a nekoronárna nekróza s IM ako nozologickou formou v zložení IHD, je potrebné vziať do úvahy nasledujúce klinické a morfologické kritériá :

• - anamnestické a klinické a laboratórne údaje (ak sú k dispozícii, a anamnéza koronárnej choroby srdca a/alebo mierne zvýšenie hladiny srdcového troponínu nemôžu byť diagnostickým kritériom pre IM zo skupiny ischemickej choroby srdca);
• - prítomnosť ochorení a ich komplikácií, ktoré môžu byť príčinou rozvoja určitých typov nekrózy myokardu (komorbidita je typickejšia pre IM 2. typu);
• - zmeny v koronárnych a intramurálnych artériách srdca (ale prítomnosť stenózujúcej aterosklerózy bez komplikovaného aterosklerotického plátu alebo aterotrombózy nemôže byť kritériom na diagnostiku IM zo skupiny IHD);
• - morfologické (makro- a mikroskopické) znaky srdca a jeho chlopňového aparátu (zmeny štrukturálnej geometrie srdca, poškodenie chlopne atď.);
• - počet, veľkosť, lokalizácia a histologické znaky ložísk nekrózy (nekoronárna nekróza myokardu je zvyčajne mnohopočetná, má malú veľkosť, nachádza sa súčasne v zásobách krvi rôznych tepien, niekedy so špecifickými zmenami charakteristickými pre základné ochorenie alebo nezodpovedajúcimi v morfológii k pojmom nekrózy);
• - morfologické znaky myokardu mimo zóny nekrózy (zmeny kardiomyocytov - tuková degenerácia atď., stróma - zápalová infiltrácia atď., cievy - vaskulitída, vaskulopatia atď., často charakteristické pre základné ochorenie).

Literatúra

1. Oganov R.G. Kardiovaskulárne choroby na začiatku XXI storočia: medicínske, sociálne, demografické aspekty a spôsoby prevencie. http://federalbook.ru/files/FSZ/soderghanie/Tom.2013/IV/. pdf.
2. Samorodskaja I.V. Kardiovaskulárne ochorenia: zásady štatistického účtovania v rozdielne krajiny. Zdravotná starostlivosť. 2009; 7:49-55. www.zdrav.ru
3. Thygesen K. a kol. Spoločná úloha ESC/ACCF/AHAIWHF pre redefiníciu infarktu myokardu. Eur. Heart J. 2007;28:2525-2538 (JACC. 2007; 50:2173-2195; Circulation. 2007; 116: 2634-2653).
4. Thygesen K. a kol. Skupina pre písanie v mene spoločnej pracovnej skupiny ESC/ACCF/AHA/WHF pre všeobecnú definíciu infarktu myokardu. Nat. Rev. kardiol. vopred zverejnené online. 25. augusta 2012; doi:10.1038/nrcardio.2012.122.
5. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov; 10. revízia: Aktualizácie 1998-2012. http://www.who.int/classifications/icd/icd10updates/en/index.html.
6. Weissman D.Sh. Pokyny na používanie Medzinárodnej klasifikácie chorôb v praxi lekára: v 2 zväzkoch, zväzok 1. Moskva: RIO TsNIIOIZ, 2013.
7. O znakoch kódovania niektorých chorôb z triedy IX ICD-10 / List Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie zo dňa 26. 4. 2011 č. 14-9 / 10 / 2-4150.
8. Postup pri vydávaní "Lekárskych úmrtných listov" v prípadoch úmrtia na niektoré choroby obehovej sústavy / Smernice. - M.: TsNIIOIZ, 2013. - 16 s.
9. Zayratyants O. V., Kaktursky L. V. Formulácia a porovnanie klinických a patoanatomických diagnóz: príručka. 2. vyd., prepracované. a dod. - M .: MIA, 2011.
10. Národný manuál patologickej anatómie. Ed. M.A. Paltsev, L.V. Kaktursky, O.V. Zayratyants. - M.: GEOTAR-Media, 2011.
11. Medzinárodná štatistická klasifikácia chorôb a súvisiacich zdravotných problémov; 10. revízia: V 3 zväzkoch / WHO. - Ženeva, 1995.
12. Zbierka normatívno-metodických dokumentov a štandardov pre patoanatomickú službu. Systém dobrovoľnej certifikácie procesov vykonávania patoanatomických štúdií a patoanatomických výkonov v zdravotníctve. Federálna služba pre dohľad v oblasti zdravia a sociálny vývoj RF. - M., Roszdravnadzor, 2007.
13. Priemyselná norma "Termíny a definície systému normalizácie v zdravotníctve", OST TO č. 91500.01.0005-2001, uvedená do platnosti nariadením Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie z 22. januára 2001 č.12.
14. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva SSR č.4 z 1.3.1952, príloha 7.
15. Vyhláška Ministerstva zdravotníctva ZSSR zo 4. 4. 1983 č. 375 "O ďalšom zlepšovaní patoanatomickej služby v krajine."
16. Metodické odporúčania Ministerstva zdravotníctva ZSSR „Pravidlá pre prípravu zdravotnej dokumentácie pre PJSC“ (sekčná časť práce). D.S. Sarkisov, A.V.Smolyannikov, A.M.Vikhert, N.K.Permyakov, V.V.Serov, G.G.Avtandilov a kol., 1987
17. Federálna štátna štatistická služba (Rosstat). www.gks.ru
18. WHO/Europe, Európska databáza úmrtnosti (MDB), apríl 2014. http://data.euro.who.int/hfamdb.
19. Shevchenko O.P., Mishnev O.D., Shevchenko A.O., Trusov O.A., Slastnikova I.D. Ischemická choroba srdca. – M.: Reafarm, 2005.
20. Kakorina E.P., Aleksandrova G.A., Frank G.A., Malkov P.G., Zayratyants O.V., Vaisman D.Sh. Poradie kódovania príčin smrti pri určitých chorobách obehového systému - Archív patológie. - 2014. - T.76. - č. 4. - S.45-52.
21. Zairatyants O.V., Mišnev O.D., Kaktursky L.V. Infarkt myokardu a akútny koronárny syndróm: definície, klasifikácia a diagnostické kritériá. - Archív patológie. - 2014. - T.76. - č. 6. - S. 3-11.
22. Scottish Intercollegiate Guideline Network (2007). Akútne koronárne syndrómy. SIGN; Edinburgh. http://www.sign.ac.uk/pdf/sign96.pdf. október 2009.
23. Kumar V., Abbas A.K., Astor J.C. Základná patológia Robbinsa. 9th Ed. Philadelphia, Londýn, Toronto, Montreal, Sydney, Tokio: Elsevier Inc., 2013.
24. Avtandilov G.G. Základy patoanatomickej praxe. Sprievodca: 2. vyd. M.: RMAPO, 1998.
25. British Heart Foundation. Factfile: Neaterosklerotické príčiny infarktu myokardu (2010). http://bhf.org.uk/factfiles
26. Egred, M., Viswanathan G., Davis G. Infarkt myokardu u mladých dospelých. Postgraduálne med. J. 2005; 81(962):741-755.
27. Kardasz I., De Caterina R., Infarkt myokardu s normálnymi koronárnymi artériami: hlavolam s viacerými etiológiami a variabilnou prognózou: aktualizácia. J. stážista. Med. 2007; 261(4):330-348.

IHD je najčastejšou chorobou na svete, ako sa hovorí, „choroba storočia“. K dnešnému dňu neexistujú žiadne také metódy, ktoré by dokázali zvrátiť vývoj ochorenia koronárnych artérií. Úplné vyliečenie je tiež nemožné. Ale včasnou a systematickou liečbou možno vývoj choroby trochu spomaliť a predĺžiť dĺžku života - aj to je možné.

Čo je to ischemická choroba srdca?

IHD je akútna alebo chronická dysfunkcia srdca. Vzniká v dôsledku nedostatočného prísunu živín z koronárnych tepien priamo do srdcového svalu. Hlavným dôvodom je ateroskleróza, tvoria sa plaky, ktoré nakoniec zužujú lúmen v tepnách.

Znižuje sa prietok krvi, rovnováha medzi: potreby a schopnosti srdca dodať mu potravu, ktorú potrebuje pre život.

IHD je zahrnutá v ICD kóde 10. Toto je revízia Medzinárodnej klasifikácie určitých chorôb 10 . ICD-10 zahŕňa 21 tried chorôb, medzi ktorými je ochorenie koronárnych artérií. IHD kód: I20-I25.

Klasifikácia

Akútne:

• neočakávaná koronárna smrť pacienta;
• akútny srdcový záchvat;
• angina pectoris (vazospastická, variantná);
• angína (nestabilná).

chronická:

• namáhavá angína (označuje funkčnosť triedy a odpočinku);
• postinfarktová kardioskleróza, narušený srdcový rytmus a jeho vedenie;
• aneuryzma;
• bezbolestná ischémia.

Symptómy

Mentálne symptómy:

1. panika, takmer zvierací strach;
2. nevysvetliteľná apatia;
3. bezpríčinná úzkosť.

Diagnostika

Účel diagnostiky:

1. nájsť existujúce rizikové faktory: predtým nediagnostikovaný diabetes mellitus, zlý cholesterol, ochorenie obličiek atď .;
2. podľa výsledkov diagnózy treba posúdiť stav srdcového svalu a tepien;
3. zvoliť správnu liečbu;
4. pochopiť, či je potrebná operácia alebo či sa to ešte dá urobiť konzervatívna liečba.

Najprv sa musíte poradiť so špecializovaným kardiológom. Ak sa ukáže operácia, je potrebný kardiochirurg. So zvýšeným cukrom liečbu najskôr vykonáva endokrinológ.

Nariadené krvné testy:

• všeobecný;
• krv na cukor;
• celkový lipidový profil;
• močovina, kreatín (hodnotí výkonnosť obličiek).

Analýza moču:

• mikroalbuminúria (MAU) – pre prítomnosť proteínu nazývaného albumín.
• proteinúria - určuje zdravie obličiek.

Iná diagnostika:

• meranie krvného tlaku;
• rádiografia;
• EKG bez zaťaženia;
• EKG s cvičením;
• stanovenie hladiny zlého cholesterolu v krvi;
• Echo KG - ultrazvuk srdca;
• koronárnej angiografie.

Pri diagnostike je potrebné vziať do úvahy formy IHD, je ich päť:

1. Angina pectoris.
2. Vasospastická angína.
3. Infarkt myokardu.
4. Poinfarktová kardioskleróza.
5. Zástava srdca.

Príčiny

Existujú dva dôvody:

1. Hovorí sa tomu choroba – „úpal“. Vtedy pečeň nadmerne produkuje cholesterol. Toto sa nazýva nerovnováha regulačného systému Mkhris-pa.
2. Toto je choroba - "prechladnutie", spojené s trávením. S abnormálnym spomalením trávenia a porušením metabolizmu tukov dochádza k nerovnováhe regulačného systému Bad-kan.

Nadbytočný cholesterol v krvi sa hromadí v cievnych stenách vo forme aterosklerotických plátov. Postupne sa lúmen v cievach zužuje, v dôsledku čoho nemôže dôjsť k normálnemu krvnému obehu, takže sa zhoršuje prekrvenie srdca.

Mechanizmus vývoja

• Srdce je známe, pumpuje krv, no zároveň zúfalo potrebuje dobrý prísun krvi, čo znamená prísun živín a kyslíka.
• Srdcový sval je vyživovaný krvou pochádzajúce z dvoch tepien. Prechádzajú z koreňa aorty a prechádzajú okolo srdca vo forme koruny. Preto majú taký názov - koronárne cievy.
• Potom sa tepny rozdelia na niekoľko konáre, menšie. Navyše, každý z nich by mal vyživovať iba svoju časť srdca.

  Ak sa lúmen čo i len jednej cievy trochu zúži, sval začne pociťovať nedostatok výživy. Ale ak je úplne upchatý, potom je vývoj mnohých vážnych chorôb nevyhnutný.

• Spočiatku pri veľkom zaťažení osoba pocíti miernu bolesť za hrudnou kosťou – ide o tzv námahová angína. Ale metabolizmus svalu sa časom zhorší, lúmeny tepien sa zúžia. Preto sa teraz bolesť objaví častejšie rovnomerne: s miernym zaťažením, potom vo vodorovnej polohe tela.
• Spolu s námahovou angínou sa môže tvoriť počas cesty chronické srdcové zlyhanie. Prejavuje sa dýchavičnosťou, silným edémom. Ak dôjde k náhlemu pretrhnutiu plátu, povedie to k uzáveru zostávajúceho lúmenu tepny, potom infarkt myokardu nevyhnutné.
  Môže viesť k zástave srdca a dokonca aj smrť, ak osobe neposkytnete núdzovú pomoc. Závažnosť lézie bude závisieť len od toho, kde presne došlo k zablokovaniu. V tepne alebo jej rozvetvení a ktorá. Čím je väčšia, tým vážnejšie sú dôsledky pre človeka.
• Na rozvoj srdcového infarktu Lumen by sa mal zúžiť aspoň o 70 %. Ak sa to stane postupne, potom sa srdce stále dokáže prispôsobiť poklesu objemu krvi. Ale ostré zablokovanie je veľmi nebezpečné, často vedie k smrti pacienta.

Rizikové faktory

Liečba

Existuje mnoho spôsobov liečby tohto závažného ochorenia. Správna liečba nielen zlepší kvalitu života, ale dokonca ho výrazne predĺži.

Liečebné metódy:

1. konzervatívny- sú indikované celoživotné lieky, fyzioterapeutické cvičenia, zdravá výživa, zlé návyky sú teraz úplne neprijateľné, je žiaduce viesť iba zdravý životný štýl.
2. chirurgické- obnovuje priechodnosť krvných ciev.

Konzervatívna liečba

Významnú úlohu zohrajú: zníženie spotreby živočíšne tuky by mala strava obsahovať len Zdravé jedlá dobré pokojné prechádzky.

Postihnutý myokard sa tak bude vedieť rýchlo adaptovať na funkčnosť ciev zásobujúcich myokard krvou.

Liečebná terapia- podávanie antianginóznych liekov. Zabraňujú alebo úplne odstraňujú záchvaty angíny. Ale často konzervatívna liečba nie je vždy účinná, potom sa používajú chirurgické metódy korekcie.

Chirurgia

Liečba sa vyberá v závislosti od stupňa poškodenia koronárnych ciev:

1. Štepenie bypassu koronárnej artérie- odobrať pacientovi cievu (tepnu, žilu) a prišiť ju ku koronárnej tepne. Vytvárajú tak obtokový prívod krvi. Krv teraz v dostatočnom objeme prúdi do myokardu, čím sa eliminuje ischémia a záchvaty angíny.
2. - do postihnutej cievy sa zavedie hadička (stent), ktorá odteraz bude brániť ďalšiemu zužovaniu cievy. Pacient po inštalácii stentu bude musieť podstúpiť dlhodobú protidoštičkovú terapiu. V prvých dvoch rokoch je indikovaná kontrolná koronarografia.

V závažných prípadoch môžu ponúknuť transmyokardiálna laserová revaskularizácia myokardu. Chirurg nasmeruje laser na postihnutú oblasť, čím vytvorí mnoho ďalších kanálov menších ako 1 ml. Kanály zase prispejú k rastu nových cievy. Táto operácia sa robí samostatne, ale môže sa tiež kombinovať s aortálnym koronárnym bypassom.

Lieky

Lieky by mal predpisovať iba lekár.

Ich arzenál je pomerne veľký a často je potrebné užívať niekoľko liekov rôznych skupín naraz:

• dusičnany- to je známy nitroglycerín, nielenže rozširuje koronárne tepny, ale výrazne sa zlepší aj prísun krvi do myokardu. Aplikujte s neznesiteľnou bolesťou, prevencia záchvatov;
• protidoštičkové látky- na prevenciu trombózy, rozpúšťanie krvných zrazenín: Cardiomagnyl, Heparin, Laspirin atď.;
• beta blokátory- potreba kyslíka sa znižuje, normalizuje rytmus, je obdarený protidoštičkovými účinkami: Vero-Atenolol Metoprolol, Atenolol-Ubfi, Atenolol atď.;
• antagonisty vápnika- mať veľký rozsahúčinky: hypotenzívne, antianginózne, zlepšuje toleranciu na malú fyzickú námahu: Nifedipín, Isoptin, Verapamil, Veracard, Verapamil-LekT atď .;
• fibráty a statíny- zníženie hladiny cholesterolu v krvi: simvastatín, lovastatín, rosuvastatín atď.;
• lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus v srdcovom svale - Inosin-Eskom, Riboxin, Inosie-F atď.

Ľudové prostriedky

Pred liečbou sa určite poraďte so svojím lekárom.

Ľudové prostriedky:

Najobľúbenejšie recepty:

1. 1 st. l. sploštené plody hlohu;
2. 400 ml vriacej vody.

Na noc vložte ovocie do termosky, zalejte vriacou vodou. Nechajte ich trvať až do rána. Pite 3-4 krát denne, 30 ml pred jedlom po dobu 1 hodiny. Recepcia 1 mesiac, potom si urobte prestávku na mesiac a môžete opakovať.

1. rozdrviť hloh;
2. materina dúška bylina.

Zmiešajte v rovnakých pomeroch: vezmite 5-6 polievkových lyžíc. l. a zalejeme 1,5 l vriacej vody, zabalíme a necháme vylúhovať do tepla. Užívajte 0,5 šálky 2-4 krát denne, najlepšie pred jedlom, po dobu pol hodiny.

1. biele listy imela - 1 polievková lyžica. l.;
2. kvety pohánky - 1 polievková lyžica. l.

Nalejte 500 ml vriacej vody a nechajte 9-10 hodín. Pite 2-4 lyžice. l. 3-5 krát denne.

1. praslička roľná - 20 gr.;
2. kvety hlohu - 20 gr.;
3. tráva vtáčieho horolezca - 10 gr.

Nalejte 250 ml vriacej vody, nechajte asi hodinu, nezabudnite precediť. Piť po malých dúškoch počas dňa možno každý týždeň.

1. kukuričný koreň - 40 g;
2. liečivý ľubovník - 30 gr.

Nalejte vriacu vodu (zakryte vodou) a varte 5-10 minút, trvať na hodine. Vezmite 1/4 polievkovej lyžice. 2-3x denne, vždy po jedle.

Moderné metódy liečby

• Liečebné metódy sa zlepšujú, ale princíp liečby zostáva rovnaký – ide o obnovenie prietoku krvi.
  To sa dosiahne 2 spôsobmi: lekárske, chirurgické. Medikamentózna terapia je základným základom liečby najmä chronických koronárnych artérií.
• Liečba zabraňuje rozvoju niektorých závažných foriem ochorenia koronárnych artérií: náhla smrť, srdcový infarkt, nestabilná angína. Kardiológovia používajú rôzne drogy: zníženie "zlého" cholesterolu, antiarytmikum, riedenie krvi atď.
  V závažných prípadoch sa používajú chirurgické metódy:
  • Väčšina moderná metóda liečbe- toto endovaskulárna chirurgia. Ide o najnovší trend v medicíne, ktorý umožňuje nahradiť operáciu bezkrvnou bez rezov. Sú menej bolestivé, nikdy nespôsobujú komplikácie.
    Operácia sa vykonáva bez rezov. katéter a iné nástroje sa zavádzajú cez malé vpichy do kože a vykonávajú sa pod kontrolou radiačných zobrazovacích techník. Takáto operácia sa vykonáva ambulantne, dokonca sa vo väčšine prípadov nepoužíva ani anestézia.

Komplikácie a dôsledky

Komplikácie zahŕňajú:

• vznik fokálnej kardiosklerózy a difúznej aterosklerózy kardiosklerózy - dochádza k poklesu funkčných kardiomyocytov. Na ich mieste sa vytvorí hrubé spojivové tkanivo (jazva);
• "Spiaci" alebo "omráčený" myokard - je narušená kontraktilita ľavej komory;
• diastolická, systolická funkcia je narušená;
• sú narušené aj ďalšie funkcie: automatizmus, excitabilita, kontraktilita atď.;
• menejcennosť – kardiomyocyty (energetický metabolizmus buniek myokardu).

Dôsledky:

1. Podľa štatistík 1/4 úmrtí nastáva práve v dôsledku koronárnej choroby srdca.
2. Často diagnostikovaným následkom je difúzna, poinfarktová kardioskleróza. Rastúce spojivové tkanivo je nahradené patogénnou fibróznou jazvou s chlopňovou deformáciou.
3. Hibernácia myokardu je adaptívna reakcia. Srdce sa snaží prispôsobiť existujúcemu krvnému zásobeniu, prispôsobuje sa existujúcemu prietoku krvi.
4. Angína – začína nedostatočnou koronárnou cirkuláciou.
5. Diastolická alebo systolická dysfunkcia ľavej komory - zhoršená kontraktilita ľavej komory. Alebo je to normálne, ale pomer medzi: naplnením diastoly a systoly predsiení je narušený.
6. Vedenie je narušené a vznikla arytmia – iniciujúca kontrakcia myokardu nefunguje správne.
7. Zlyhaniu srdca predchádza: infarkt myokardu.

Najnebezpečnejšie typy ochorenia koronárnych artérií a anginy pectoris, ktoré sú spontánnej povahy, môžu okamžite zmiznúť a znova sa objaviť. Môžu sa premeniť na infarkt alebo jednoducho kopírovať.

Diagnóza IHD- Toto nie je veta, ale dôvod neklesnúť na duchu. Je potrebné konať a nepremeškať drahocenný čas, ale vybrať si to najlepšie lekárskej taktiky. S tým vám pomôže kardiológ. To vám nielen zachráni život, ale tiež vám pomôže zostať aktívny v nasledujúcich rokoch. Zdravie pre všetkých a dlhovekosť!