Iscis nestabilná námahová angína. Nestabilná angína: príznaky a liečba

Nestabilná angína Pre úplné pochopenie pojmu "nestabilná angína" je dôležité mať aspoň minimálne znalosti o charakteristikách prekrvenia srdca v ľudskom tele. Plná výživa myokardu krvou, v ktorej sú rozpustené živiny a kyslík, je možná len vtedy, ak sú koronárne (koronárne) tepny v uspokojivom stave. Emocionálny stres a cvičenie zvyšuje srdcovú frekvenciu (HR) a silu, s ktorou srdce bije. Tento režim prevádzky vyžaduje spotrebu väčšieho množstva kyslíka ako zvyčajne. Koronárny obeh by teda mal byť silnejší ako normálne.

V prípade porušenia prechodu krvi cez koronárne tepny je nedostatok kyslíka pre srdcový sval. Kvôli tejto ischémii sa spúšťa séria patologických reakcií, ktoré nasledujú jedna za druhou, čo vedie k bunkovej smrti a tvorbe jazvy na srdci. So smrťou buniek sa vyvíja infarkt myokardu. S ischémiou - angínou pectoris. Ak sa bolesť vyskytne počas fyzického alebo emočného stresu, potom hovoria o stabilnej angíne pectoris.

Nestabilná angína je zdravotný stav, ktorý spôsobuje silnú bolesť na hrudníku. Často sa vyskytujú spontánne a sú slabo kontrolované užívaním nitroglycerínu. Často dané liek všeobecne neúčinné. Pri nestabilnej angíne pectoris je na rozdiel od stabilnej námahovej angíny pravdepodobnosť infarktu myokardu rádovo vyššia. Z tohto dôvodu je rozsah prvej pomoci a ošetrenia objemnejší. Vyžaduje sa hospitalizácia.

Klasifikácia

Nestabilná angína je inherentne exacerbáciou chronického ochorenia koronárnych artérií ( ischemická choroba srdcia). Pod vplyvom určitých faktorov sa zvyšuje frekvencia záchvatov, trvanie bolesti a ich intenzita. Znížená prenosnosť fyzická aktivita.

Existujú 4 typy nestabilnej anginy pectoris:

1. Prvý výskyt anginy pectoris.
2. Progresívna angina pectoris.
3. Postinfarktová angína.
4. Prinzmetalova angína.

Zvyčajne sa ktorýkoľvek z variantov nestabilnej angíny po liečbe zmení na stabilnú angínu, ale s poklesom tolerancie záťaže. Ľudia nazývajú túto chorobu" predinfarktový stav„Vzhľadom na to, že často dochádza ku komplikácii v podobe infarktu myokardu.

Príčiny nestabilnej angíny pectoris

Hlavnou príčinou nestabilnej anginy pectoris sú aterosklerotické pláty v koronárnych artériách.Hlavnou príčinou ochorenia sú aterosklerotické pláty lokalizované v koronárnych artériách. Blokujú lúmen cievy, čo spôsobuje nedostatok krvného zásobenia. So zúžením lúmenu koronárnej artérie o viac ako polovicu začínajú klinické prejavy ochorenia. Existujú aj určité rizikové faktory, ktoré viac prispievajú k rozvoju ischémie myokardu a výskytu retrosternálnej angíny. Tie obsahujú:

• vysoká hladina cholesterolu;
• BMI (nadváha);
• arteriálna hypertenzia;
• nad 45 rokov;
• cukrovka;
• fajčenie.

Prerastajúce aterosklerotické pláty praskajú do lúmenu tepny. Na povrchu prasknutého puzdra sa usadia krvné doštičky a vytvorí sa trombus, ktorý cievu ďalej upchá. Súčasne s týmito procesmi dochádza k spazmu koronárnej artérie a k prudkému zníženiu prietoku krvi do myokardu. Z tohto dôvodu dochádza k progresii ischemickej choroby srdca a výskytu nestabilnej anginy pectoris.

Nasledujúce faktory môžu vyvolať vývoj záchvatov:

1. Nadmerná fyzická aktivita.
2. Zhoršené arteriálnej hypertenzie a chronického srdcového zlyhania.
3. Alkoholizmus.
4. zhoršenie chronické choroby.

Príznaky nestabilnej angíny pectoris

Bolesť za hrudnou kosťou a v oblasti srdca, vyžarujúca do iných častí tela vyznačených na obrázku.Hlavnými ťažkosťami pri nestabilnej angíne je bolesť na hrudníku a v oblasti srdca. Nepohodlie trápi hlavne ľavá strana hrudníka. Bolesť najčastejšie vyžaruje do ľavá polovica krku a dolnej čeľuste, v ľavá ruka alebo lopatka. Niekedy je lokalizovaný na jednom z vyššie opísaných miest. Pacienti sa často sťažujú na bolesť v oblasti brucha. Spolu s týmito príznakmi sa objavuje strach zo smrti, dýchavičnosť a závraty.

Kritériá pre nestabilnú angínu pectoris:

• zvýšená frekvencia záchvatov bolesti;
• zvýšenie intenzity bolesti;
• záchvaty sú dlhšie trvajúce, dosahujú 15 minút alebo viac;
• výskyt bolesti v reakcii na vykonávanie menšej ako obvyklej fyzickej aktivity;
• výskyt záchvatov v pokoji;
• zvýšená potreba užívania nitroglycerínu a zníženie jeho účinku.

Pri progresívnej a novovzniknutej angíne pectoris sa vyššie uvedené príznaky trápia mesiac. Pri postinfarktovej bolesti sa môže objaviť na druhý deň po infarkte myokardu.

Prinzmetal angína (vazospastická angína) je výskyt ischémie v dôsledku nadmerného spazmu koronárnej artérie. Má veľmi nepriaznivá prognóza... Je to spojené s možný vývoj veľkofokálny infarkt v prvých mesiacoch po záchvate. Zvyčajne je tento variant angíny pectoris diagnostikovaný u mužov viac ako mladý vek... Symptómy sa objavujú v pokoji, zvyčajne bližšie k ránu. S najväčšou pravdepodobnosťou je to spôsobené zmenami v práci autonómneho nervového systému: so zvýšením tonusu vagusu ( blúdivý nerv). Medzi záchvatmi je stav uspokojivý a tolerancia záťaže nie je znížená.

Diagnostika

Okrem podaných sťažností lekár bezpodmienečne hodnotí všeobecný stav hemodynamiky pacienta. Študuje sa, meria sa rytmus, frekvencia a sila plnenia pulzných vĺn arteriálny tlak... Dôležitým diagnostickým kritériom je reakcia na nitroglycerín.

Je nevyhnutné zaznamenať elektrokardiogram aspoň do 12 zvodov (štandardné EKG). Príznaky ischémie (kritériá pre nestabilnú angínu):

• zníženie alebo vzostup segmentu ST;
• negatívne alebo príliš vysoké T vlny;
• kombinácia oboch týchto vlastností.

O hospitalizácii sa rozhoduje na prijímacom oddelení. Na to stačí interpretácia EKG. Ďalšie diagnostické a diagnostické opatrenia sa vykonávajú na lôžkovom oddelení kardiológie.
Povinné:

1. Všeobecná analýza krvi. Možná leukocytóza - zvýšenie počtu leukocytov.
2. LHC ( biochemická analýza krv). Tu sa menia enzýmy CPK, AST, LDH, stúpa hladina troponínu.
3. Denná Holterova štúdia EKG. Umožňuje identifikovať všetky prípady ischémie počas dňa a korelovať ich so vznikajúcou bolesťou v srdci. Môžu byť identifikované epizódy srdcových arytmií.
4. Ultrazvuk srdca (echokardiografia). Pomocou ultrazvuku sa zisťuje porušenie kontraktility oblastí srdcového svalu v dôsledku ischémie.
5. Rádionuklidová scintigrafia. Vykonané na základe nesúladu klinické prejavy a údaje laboratórny výskum... Umožňuje rozlíšiť oblasti nekrózy myokardu od ischemických tkanív.
6. Angiografia koronárnych artérií. Umožňuje určiť stupeň priechodnosti koronárnych artérií a rozhodnúť, či sa oplatí stentovať.

V prípadoch, keď sa vyskytne bolestivý syndróm (bolesť je kardiologického charakteru), nedochádza však k žiadnym zmenám na EKG, pacient by mal byť tiež hospitalizovaný. Je to spôsobené tým, že elektrokardiografické príznaky ischémie môžu byť oneskorené v porovnaní s klinickými prejavmi o niekoľko dní. Z tohto dôvodu musí byť rozsah prieskumov dokončený v plnom rozsahu.

Liečba nestabilnej angíny pectoris

Pri liečbe nestabilnej anginy pectoris je dôležitá včasná diagnostika ochorenia. Z tohto dôvodu by sa mala vyšetrovať každá opakujúca sa bolesť v oblasti srdca. V prípade intenzívnej bolesti za hrudnou kosťou, ktorá sa nedá zmierniť užívaním Nitroglycerínu, treba zavolať ambulancia na okamžité vylúčenie infarktu myokardu alebo akútnej ischémie.

Ústavná liečba nestabilnej anginy pectoris by sa mala vykonávať na terapeutickom alebo kardiologickom oddelení. V závažných prípadoch resp život ohrozujúce stavy vykazujú stálu prítomnosť pacienta na oddelení intenzívna starostlivosť a resuscitáciu.

Ešte pred hospitalizáciou, hneď ako sa objavia bolesti, treba užiť 1-3 tablety Nitroglycerínu a tabletu Aspirínu. Posledná droga sa užíva na prevenciu tvorby krvných zrazenín v problematickej koronárnej cieve.

Všeobecné zásady liečby nestabilnej anginy pectoris:

1. Obmedzenie fyzickej aktivity s vymenovaním pololôžka alebo odpočinku na lôžku.
2. Časté jedlá v malých porciách až 6-krát denne.

1. Intravenózne kvapkanie dusičnanov, najmä v prvých dňoch ochorenia (Isosorbid dinitrát, Isoket). Ďalej sa lieky z tejto skupiny postupne rušia.
2. Zavedenie heparínu. V prvých hodinách intravenózne, potom subkutánne asi štyrikrát denne. Paralelne s tým sa vykonáva kontrola zrážania krvi.
3. Aspirín v dávke 100-200 mg denne. Na prevenciu komplikácií zo žalúdočnej sliznice sa používajú enterické formy Aspirínu (Cardiomagnyl, Aspirín-kardio).
4. ACE inhibítory (Enalapril, Perindopril).
5. Beta-blokátory (propranolol, metoprolol). Kontraindikované pri ochoreniach pľúc a angíne pectoris Prinzmetal.
6. V prípade Prinzmetalovej anginy pectoris sú predpísané antagonisty vápnikových kanálov (Verapamil, Nifedipine, Corinfar). Pri vazospastickej angíne pectoris majú výraznejší účinok ako nitroglycerín.
7. Diuretiká (diuretiká). Predpisujú sa pri súbežnom kongestívnom zlyhaní srdca (furosemid, hydrochlorotiazid, indapamid).
8. Narkotické analgetiká na syndróm silnej nezmierňujúcej bolesti (Morphine, Fentanyl).

V prípade komplikácií vo forme pľúcneho edému alebo infarktu myokardu sa na jednotkách srdcovej intenzívnej starostlivosti vykonáva ďalšia symptomatická liečba. V niektorých prípadoch sa stáva diagnostická koronárna angiografia terapeutické opatrenie- je doplnená plastom cievy alebo jej stentovaním. Ďalšou chirurgickou liečbou anginy pectoris je bypass koronárnej artérie.

Ďalší životný štýl s angínou

Pacienti, ktorí prekonali angínu pectoris a podstúpili liečbu v nemocnici, sú poslaní na rehabilitáciu do sanatória. Je potrebné ďalšie podávanie predpísaných liekov. Dôležité je aj naďalej viesť zdravý životný štýl s miernym cvičením. Dbajte na pravidelný pobyt na čerstvom vzduchu a dobrý spánok s odpočinkom.

Je potrebné dodržiavať špeciálnu diétu a správna strava výživa. Odporúča sa jedlo variť v pare, variť alebo piecť. Podporuje sa príjem zeleniny a ovocia, štiav a želé, obilnín a mliečnych výrobkov. Obmedziť by ste mali tučné mäso a živočíšne tuky. Alkohol, korenené, mastné, údené a slané jedlá sú vylúčené. Príjem soli je obmedzený na minimum.

Celoživotné užívanie určitých liekov predpísaných kardiológom je mimoriadne dôležité pre prevenciu recidívy a pre udržanie normálneho života. Obnova invalidity je možná po 2 týždňoch od začiatku ochorenia.

Komplikácie a ich prevencia

Hlavné nebezpečné stavy tela, ktoré môžu viesť k nestabilnej angíne pectoris:

• infarkt myokardu;
• akútne srdcové zlyhanie vr. pľúcny edém;
• výskyt arytmií (porušenie srdcového rytmu);
• ventrikulárna fibrilácia a náhla smrť.

Aby sa zabránilo rozvoju komplikácií, je dôležité len včas konzultovať s lekárom a bezpodmienečne dodržiavať všetky odporúčania, až po úplný stacionárny priebeh liečby bez ohľadu na závažnosť ochorenia.

Prognóza ochorenia

V prípade včasnej liečby pre lekársku starostlivosť a jej implementácie v plnom rozsahu je prognóza pomerne priaznivá. Napriek všetkému úsiliu lekárov a dodržiavaniu všetkých pravidiel liečby a zdravého životného štýlu zo strany pacienta však asi u 20 % pacientov dôjde k infarktu myokardu. Keď vzniknú komplikácie, prognóza úplne závisí od ich závažnosti.

Na základe toho môžeme konštatovať, že nestabilná angína je nebezpečným ochorením kardiovaskulárneho systému, pri ktorom je vysoké riziko úmrtia. Ale s včasnou liečbou je možné znížiť riziko smrteľných komplikácií pre telo na minimum.

IHD spája množstvo ochorení, ktorých vznik priamo súvisí s poruchou krvného obehu, prietoku krvi do srdcového svalu. Rôzne formy anginy pectoris sa rozlišujú do samostatnej skupiny. Práve táto choroba varuje pacientov pred nebezpečenstvom.

Angina pectoris nie je príčinou smrti, až neskôr sa rozvinie do choroby, ktorá vedie k smrti. Akákoľvek forma angíny pectoris signalizuje človeku nebezpečenstvo, podnecuje ho, aby premýšľal o potrebe včasnej diagnostiky a následnej liečby.

Nestabilná angina pectoris sa rozlišuje do samostatnej skupiny. Má vlastný kód ICD-10 - I20.0.

• Všetky informácie na stránke slúžia len na informačné účely a NIE SÚ návodom na akciu!
• Poskytnite PRESNÚ DIAGNOSTIKU, ktorú môžete iba LEKÁR!
• Prosíme vás, aby ste sa NEliečili sami, ale dohodnite si stretnutie s odborníkom!
• Zdravie pre vás a vašich blízkych!

Popis patológie

Keď je práca srdcového svalu narušená, človek čoskoro začne pociťovať bolesť na hrudníku. Jednou z foriem tohto stavu je angina pectoris.

Špecifickosť bolesti pri angíne pectoris umožňuje veľmi presnú a rýchlu diagnózu. Navyše lekár ani nepotrebuje ďalšiu diagnostiku, potrebuje iba prieskum a vyšetrenie pacienta. Charakteristiky anginy pectoris jasne naznačujú ochorenie.

Existuje niekoľko typov anginy pectoris. Každý z nich charakterizuje určité štádium srdcového zlyhania.

Kritériá pre akýkoľvek typ anginy pectoris zahŕňajú:

• náhly nástup útoku;
• možnosť prejavu nielen počas fyzickej aktivity, ale aj v pokoji;
• trvanie záchvatu nie je dlhšie ako pol hodiny, všetko, čo je viac, sa už považuje za srdcový záchvat;
• rýchle vymiznutie záchvatu po použití nitroglycerínu a iných dusičnanov;
• výskyt bolestivého pocitu kompresie na ľavej strane hrudníka a v oblasti hrudníka.

Pacient musí tieto kritériá veľmi pozorne dodržiavať. Môžu poskytnúť informácie, ktoré potrebujete na diagnostiku anginy pectoris a vylúčenie možného srdcového infarktu.

Ak sú tieto kritériá splnené, obehové poruchy v srdci sa stále dajú zvrátiť. Lekár na základe stavu pacienta predpisuje liečbu.

Príčiny

Hlavným dôvodom výskytu ischemickej choroby srdca a anginy pectoris u osoby je silné zúženie lúmenu koronárnych ciev. Poruchy krvného obehu sa môžu vyskytnúť v dôsledku mnohých faktorov:

• zvýšený obsah nikotínu v krvi v dôsledku aktívneho fajčenia;
• stres, nervový šok, vážny emočný stres;
• vážna fyzická aktivita;
• hypertrofia myokardu;
• vazospazmus;
• pokročilá hypertenzia;
• strata elasticity stien krvných ciev v dôsledku zmien súvisiacich s vekom;
• prasknutie plakov cholesterolu s následným výskytom krvných zrazenín na ich mieste.

Typ patologických zmien v srdcovom svale

Je veľmi dôležité čo najskôr určiť typ anginy pectoris. To pomôže špecialistovi vybrať si najviac účinnú liečbu... Každý druh má svoju vlastnú rýchlosť vývoja choroby a jej reverzibilitu:

Námahová angína

Pri námahovej angíne sa lisujúca bolesť na hrudníku objavuje iba pri fyzickej aktivite. Dôležitý faktor, ktorá pomáha určiť závažnosť ochorenia a zvoliť najefektívnejšiu liečbu, je čas nástupu angíny pectoris. Ľudia trpiaci týmto typom patológie sa sťažujú na bolesť a nepohodlie za hrudnou kosťou alebo v oblasti srdca pri chôdzi, lezení po schodoch, domácich prácach. Angina pectoris sa vyznačuje tým, že pacient môže pociťovať bolesť nielen v srdci, ale môže sa dostať aj do krku, lopatky alebo ľavého ramena. Kvôli týmto pocitom človek nedobrovoľne prestane robiť to, čo spôsobilo bolesť. Prejavy anginy pectoris zvyčajne po určitom čase samy vymiznú. Ak je to potrebné, môžete bolesť zmierniť užívaním nitroglycerínu alebo iného nitrátu. Prvotná angina pectoris sa objavuje náhle, nepredchádzajú jej žiadne príznaky. Ak pacient pociťuje bolesť pri rovnakej fyzickej aktivite dlhší čas, jeho stav sa nazýva stabilná námahová angína. Táto forma ochorenia objasňuje, že patológia sa nevyvíja, ale je na rovnakej úrovni, ako bola. Tento stav umožňuje posúdiť účinnosť použitých metód terapie. Stabilná angina pectoris poukazuje na správnosť rozhodnutí lekára a na to, že koronárna choroba srdca prebieha priaznivo. Tento priebeh ochorenia takmer vždy vylučuje výskyt infarktu myokardu. Je to spôsobené tým, že srdcový sval má schopnosť prispôsobiť sa zmenám spojeným so zlým obehom. Stálosť faktorov a rovnaká intenzita sú znakmi stabilnej angíny. Pri ich zmenách má pacient už nestabilnú angínu.

Oddych

Pokojová angína je charakteristická tým, že záchvaty bolesti v srdci a za hrudnou kosťou sa objavujú aj v pokoji. Nástup záchvatu môže byť spôsobený jedným z nasledujúcich dôvodov: Vzhľad spazmu koronárnych artérií. Je to on, kto následne vedie k ischémii myokardu. Tieto kŕče sa vyskytujú okamžite. Znížená priechodnosť koronárnych ciev v dôsledku avulzie cholesterolový plak zo steny. Môže sa voľne pohybovať po cieve, čo ovplyvňuje stav pacienta. Tento typ patológie sa tiež nazýva Prinzmetalova angína. Takýto záchvat môže skončiť infarktom myokardu a jeho pravdepodobnosť je dosť vysoká. Ischemická choroba srdca s nestabilnou anginou pectoris je najnebezpečnejším typom patológie kvôli jej spontánnosti. Ochorenie sa môže prejaviť kedykoľvek. Navyše, takéto typy ischemickej choroby srdca sa nedajú kontrolovať – choroba môže zmiznúť sama od seba alebo spôsobiť infarkt.

Nestabilná angína pectoris a ochorenie koronárnych artérií

Nestabilná angína pectoris je vonkajším prejavom ťažkých a závažných porúch prekrvenia v koronárnych artériách.

Vo väčšine prípadov sa toto ochorenie považuje za ďalšiu fázu námahovej angíny. Ale nájdu sa aj výnimky. Napríklad, ak sa pacient prvýkrát stretol s námahovou angínou pectoris, ktorá patrí do IV alebo, potom je diagnostikovaný s "nestabilnou angínou".

Existuje ďalší variant vzhľadu choroby. Keď nitroglycerín stráca svoju účinnosť pri námahovej angíne, počet a trvanie záchvatov sa zvyšuje a bolesť sa stáva závažnejšou, čo tiež hovorí o nestabilnej angíne u pacienta.

Diagnóza ischemickej choroby srdca a nestabilnej anginy pectoris vždy spôsobuje vysoké riziko infarktu myokardu. Pacient s takouto chorobou je naliehavo poslaný do nemocnice.

Nestabilná angína sa môže prejaviť rôznymi spôsobmi v závislosti od mnohých faktorov. Na rozlíšenie podmienok sa rozhodlo o klasifikácii choroby. Diagnóza pozostáva z čísla (I až III) a písmena (A až C).

Dekódovanie označení je nasledovné:

ja	Do tejto skupiny patrí angina pectoris, ktorá sa objavila prvýkrát a progresívna námahová angina pectoris, s výnimkou pokojovej anginy pectoris.
II	Patrí sem pokojová angína, ktorá trvá mesiac, pričom posledné 2 dni nebola pozorovaná.
III	Patrí sem pokojová angina pectoris, ktorá trvá posledné 2 dni.
A	Patrí sem nestabilná angina pectoris, ktorá je spôsobená vonkajšou príčinou (hypertenzná kríza, ťažká fyzická aktivita, infekčná choroba, neužívanie liekov predpísaných lekárom).
V	Tento list znamená, že neexistujú žiadne vonkajšie dôvody, ktoré vyvolali výskyt nestabilnej angíny.
S	Do tejto skupiny patrí angína pectoris, ktorá sa objavila v postinfarktovom období (najneskôr 2 týždne po infarkte myokardu).

Liečba

Lekár, ktorý určuje spôsob liečby, vychádza z cieľov terapie. Na liečbu ischemickej choroby srdca a nestabilnej anginy pectoris sa široko používa medikamentózna a chirurgická liečba.

Je obvyklé vyčleniť nasledujúce ciele terapie:

Rozšírenie zúžených ciev	V tomto prípade sa používa medikamentózna metóda liečby. Pacientovi je predpísané: rôzne dusičnany, vrátane nitroglycerínu a izoketu; beta-blokátory, ktoré pri požití blokujú beta-adrenergné receptory (napríklad corvazan); antagonisty draslíka, vrátane nifedipínu.
Zbaviť sa aterosklerózy	Na tento účel sa používajú lieky, ktoré majú pozitívny vplyv na metabolizmus lipidov. Tieto lieky zahŕňajú rôzne statíny vrátane atorisu.
Riedenie krvi	V tomto prípade je pacientovi predpísané: antikoagulanciá (lieky, ktoré znižujú aktivitu koagulačného systému), vrátane heparínu; protidoštičkové látky (lieky, ktoré inhibujú adhéziu krvných doštičiek), vrátane aspirínu.
Priamy vplyv na metabolické procesy na bunkovej a tkanivovej úrovni	V tomto prípade sa používa kardiocytoprotekcia (metabolická terapia), ktorá zahŕňa použitie nasledujúcich liekov: rôzne vitamíny, vrátane tiamínu, kyselina askorbová ATP a pyridoxín; kardioprotektory ( lieky, ktoré sa používajú na obnovenie alebo úpravu funkčného stavu srdcového svalu), vrátane preduktálneho a metamaxového; ACE inhibítory vrátane lizinoprilu.
Obnova lumenu v cievach	V tomto prípade už nepoužívajú lieky, ale chirurgické metódy liečby. Tie obsahujú: bypass koronárnej artérie; endovaskulárne stentovanie koronárnych artérií.

Za najdramatickejšie ochorenie v kardiológii sa zvyčajne považuje infarkt myokardu. Vytvorenie širokej siete jednotiek intenzívnej starostlivosti a skvalitnenie používaných technológií (prevencia a zmiernenie život ohrozujúcich porúch rytmu, liečba akútneho srdcového zlyhania, trombolýza) výrazne znížili nemocničnú úmrtnosť na infarkt myokardu. Ovplyvniť veľkosť infarktu myokardu a mortalitu je však možné len v prvých hodinách jeho vývoja (3-4 hodiny), pričom väčšina pacientov je prijímaná do nemocnice oveľa neskôr. 30-40% celkom umierajúci zomierajú v prvých 15 minútach od prepuknutia choroby a približne rovnako v ďalších 2 hodinách.To znamená, že aj pri dobre organizovanej pohotovostnej starostlivosti dochádza k 2/3 úmrtí pred prijatím do nemocnice, preto je jedným z tzv. Najdôležitejším spôsobom zníženia úmrtnosti na infarkt myokardu je hospitalizácia a energická liečba v období pred jeho rozvojom.

Asi u 75 % pacientov rozvoju infarktu myokardu predchádza objavenie sa alebo zvýšenie frekvencie a intenzity anginóznych záchvatov. Tento stav je klasifikovaný ako nestabilná angína (NS) - prechodný syndróm odrážajúci nárast koronárnej nedostatočnosti a je formou ochorenia koronárnych artérií, medzi stabilnou angínou a infarktom myokardu. Medzi pacientmi s diagnostikovanou nestabilnou angínou pectoris 9 – 12 % zomiera do roka a u 12 – 14 % sa vyvinie nefatálny infarkt myokardu.

Rozdiel medzi nestabilnou angínoudi zo stajne. Angina pectoris môže byť pociťovaná ako zovretie, tlak, pálenie, prenikavá bolesť

alebo pocit necitlivosti v hrudníku, ramenách, chrbte, krku alebo čeľusti. Bolesť alebo nepohodlie sa spravidla vyskytuje počas fyzickej aktivity a vyžaduje zníženie jej intenzity. Pacienti zvyčajne vedia celkom určite povedať, aká aktivita spôsobí záchvat anginy pectoris. Útoky sú si navzájom podobné. Ich trvanie je krátke - spravidla nie viac ako 10 minút. Tento typ nepohodlia na hrudníku sa nazýva stabilná angína.

Ak sa u pacienta náhle rozvinie zmena v obvyklompre neho symptómový komplex stenokardia - zvýšenie intenzity a / alebo trvania záchvatov, ich výskyt, keďoveľa menšie pracovné zaťaženie alebo v pokoji, je nedostatokvzduch atď.- angina pectoris sa stáva nestabilnou.

Dôležitú úlohu v patogenéze NS zohráva tvorba parietálneho trombu v koronárnych artériách a vazospazmus.

Aterosklerotické pláty pozostávajú z membrány spojivového tkaniva a vnútornej časti tvorenej ateromatóznym detritom (lipidy, fragmenty elastických a kolagénových vlákien). Je známe, že „mladé“, na lipidy bohaté plaky s tenkou membránou sú náchylné na prasknutie. Prasknutie plaku závisí od vnútorných aj vonkajších príčin. Vnútorné príčiny sú štruktúra plaku: excentrické usporiadanie; jadro bohaté na lipidy, ktoré zaberá viac ako 50 % ich objemu; tenká membrána spojivového tkaniva s nízkym obsahom buniek hladkého svalstva a veľkým počtom makrofágov - zápalových buniek. Vonkajšie príčiny - zvýšený krvný tlak, deformácia plaku pri kontrakcii srdca.

Excentrický plak má vďaka svojmu tvaru výrazný krvný tlak, najmä na spodku. Práve na hranici medzi plakom a normálnym endotelom (akoby pri záhybe) najčastejšie dochádza k jeho prasknutiu. Ateromatózne jadro má veľký trombogénny potenciál. Po pretrhnutí plakovej membrány a krvnom kontakte s jej jadrom môže vzniknúť intraintimálny trombus, ktorý nespôsobuje klinické prejavy IHD, alebo trombus, ktorý čiastočne alebo úplne blokuje lúmen koronárnej artérie.

Zo všetkých prípadov koronárnej trombózy sú 2/3 spojené s ruptúrou plátu. Vyskytujú sa s výraznými stenóznymi léziami. Príčinou zablokovania cievy je stáza krvi a/alebo deendotelizácia plaku. Tieto typy trombózy sú zvyčajne asymptomatické. Je to spôsobené vývojom kolaterálnych ciev v reakcii na časté prejavy ischémie, ktoré sa vyskytujú v prítomnosti stenóznych plakov.

Patofyziologický základ pre rozvoj nestabilnej anginy pectoris, infarktu myokardu, neočakávaná smrť makeup:

prasknutie plaku vyvolané náhlym zvýšením aktivity sympatického nervového systému (prudký nárast krvného tlaku, srdcovej frekvencie, inotropizmus srdcového svalu, zvýšený koronárny prietok krvi);

trombóza v mieste prasknutého alebo dokonca neporušeného plaku v dôsledku zvýšenej zrážanlivosti krvi (v dôsledku zvýšenej agregácie krvných doštičiek, aktivácie koagulačného systému a / alebo inhibície fibrinolýzy);

lokálna (oblasti koronárnej artérie, kde sa nachádza plak) alebo celková vazokonstrikcia;

Významné zvýšenie spotreby kyslíka myokardom (vysoký krvný tlak, tachykardia).

Možnosti klinického kurzu. Nestabilná angina pectoris sa vyskytuje vo forme jedného z nasledujúcich klinických variantov.

Prvotná angina pectoris: sem patria aj prípady, keď sa angina pectoris obnovila po dlhej (mesiace, roky) prestávke, po infarkte myokardu, bypasse koronárnej artérie.

Zvyšujúca sa závažnosť už existujúcej stabilnej anginy pectoris: progresívny pokles tolerancie záťaže; rozšírenie zóny bolesti a ich ožarovanie; predĺženie trvania útokov; vzhľad pokojovej angíny; zhoršenie účinku nitroglycerínu alebo zastavenie záťaže; objavenie sa nových sprievodných symptómov angíny: dýchavičnosť, poruchy rytmu slabosť, strach atď.

Formálne majú všetky tieto stavy 4-týždňové obdobie, po ktorom sa už nepovažujú za nestabilnú angínu pectoris. Hoci konvencia takéhoto termínu je zrejmá. Čím viac času uplynulo od začiatku nestabilnej angíny pectoris, tým väčšia je pravdepodobnosť, že infarkt myokardu nenastane alebo bude mať relatívne malú veľkosť. V tomto smere je potenciálne oveľa viac ohrozený z hľadiska rozvoja infarktu myokardu a náhlej smrti pacient s podobnými ťažkosťami ako pacient s podobnými ťažkosťami, u ktorého pred niekoľkými hodinami alebo dňami požiadal o prvú alebo zreteľne progresívnu angínu pectoris. predpisovanie nestabilnej anginy pectoris je už 2-3 týždne

Spomedzi všetkých variantov nestabilnej anginy pectoris tie najnebezpečnejšie rýchlo postupujú

pretrvávajúca (v priebehu hodín a dní) angina pectoris a objavenie sa závažných záchvatov medzi angínou pectoris a infarktom myokardu.

Pacient s nestabilnou anginou pectoris potrebuje núdzovú hospitalizáciu v špecializovanej nemocnici nie menej ako pacient s už rozvinutým infarktom myokardu.

Ciele hospitalizácie:

u niektorých pacientov je možné zabrániť vzniku infarktu myokardu;

masívna antianginózna liečba s použitím antikoagulancií a protidoštičkových látok môže pomôcť znížiť rozsah infarktu myokardu, ak k nemu dôjde;

s rozvojom infarktu myokardu sa začne včas trombolytická a antiarytmická liečba; prakticky len v takejto situácii je možné resuscitovať pacientov, u ktorých bol infarkt myokardu v prvých minútach komplikovaný primárnou fibriláciou komôr, ktorá je v 3/4 prípadov úspešne eliminovaná.

Rýchla a pomerne presná diagnóza bolesti na hrudníku je založená na dobre zozbieranej anamnéze, analýze sťažností pacienta a EKG zaznamenanom v pokoji (jeho registrácia je užitočná tak v období bolesti, ako aj po jej vymiznutí).

Na základe počiatočného vyšetrenia možno pacienta zaradiť do jednej zo 4 diagnostických kategórií:

žiadne koronárne ochorenie srdca;

stabilná angina pectoris;

nestabilná angína;

infarkt myokardu.

V nasledujúcich 72 hodinách môže byť diagnóza revidovaná, pretože IM možno často vylúčiť iba retrospektívnou analýzou.

To si vyžaduje:

a) štúdium úrovne sérovej aktivity enzýmov:

obsahujúci kreatínfosfokinázu (CPK) a/alebo aspartátaminotransaminázu (ASAT) každých 6-8 hodín v prvý deň po prijatí; laktátdehydrogenáza (LDH), ktorá môže byť užitočná pri identifikácii poškodenia srdca u pacientov prijatých medzi 24 a 72 hodinami po nástupe symptómov;

b) analýza dynamiky EKG zaznamenaného 24 hodín po prijatí alebo recidíve symptómov.

Vyšetrenia sú potrebné aj na zistenie iných srdcových ochorení (najmä abnormalít aortálnej chlopne a hypertrofickej kardiomyopatie).

Po identifikácii pacientov s podozrením na nestabilnú angínu pectoris je potrebné mať na pamäti, že v rámci tejto skupiny sa prognóza môže výrazne líšiť.

Pravdepodobnosť vzniku infarktu myokardu je určená hĺbkou a trvaním jeho ischémie. Predĺženie trvania záchvatov a prítomnosť znakov ischémie na EKG zaznamenanom v pokoji sú dôležitými prognostickými znakmi. Dôležitá je aj rýchlosť progresie anginy pectoris: pri rýchlom náraste symptómov (destabilizujúci faktor je silnejší ako kompenzačné mechanizmy) je pravdepodobnosť IM vysoká.

Pravdepodobnosť úmrtia pri akútnej ischémii myokardu sa zvyšuje úmerne s prevalenciou patologického procesu v koronárnych artériách a znížením kontraktility myokardu. Závažnosť hemodynamických porúch pri anginóznom záchvate je väčšia u pacientov s veľkofokálnou kardiosklerózou alebo poškodením myokardu iného pôvodu (diabetes mellitus, alkoholická dystrofia myokardu a pod.).

Na výber taktika liečby je potrebné rýchle posúdenie rizika smrteľného aj nefatálneho

tabuľky 5.2. Bezprostredné riziko úmrtia a nefatálneho infarktu myokardu u pacientov s nestabilnou angínou

Vysoké riziko	Stredné riziko	Nízky risk
Musí byť zistený aspoň jeden z nasledujúcich príznakov	Nemali by existovať žiadne známky vysokého rizika, ale mal by existovať jeden z nižšie uvedených príznakov	Neexistujú žiadne známky vysokého alebo stredného rizika, ale môže sa vyskytnúť jeden z nasledujúcich príznakov
Predĺžená (viac ako 20 minút) bolesť v pokoji	Funkčná angina pectoris triedy III-IV vyskytujúca sa počas posledných 2 týždňov	Znovuobjavená angina pectoris pred 2-4 týždňami
Bolesť spojená so srdcovou astmou	Zvýšenie závažnosti anginy pectoris až do funkčnej triedy III počas posledných 2 týždňov	Zvýšenie závažnosti námahovej angíny až do III-IV funkčnej triedy pred viac ako 2 týždňami
Výskyt alebo zhoršenie šelestu mitrálnej regurgitácie	Nočná angína	Opätovne sa objavujúca námahová angína funkčnej triedy I-II
Výskyt III srdcového zvuku alebo sipot v pľúcach	Bolesť v pokoji s posunom segmentu ST 1 mm alebo viac
Hypotenzia s anginóznym záchvatom	Angina pectoris s dynamikou T vlny

komplikácie (tabuľka 5.2). Systematické hľadanie provokujúcich nekardiálnych

dôvody, ktoré môžu vysvetliť rozvoj príznakov nestabilnej anginy pectoris alebo prechod zo stabilného na nestabilný priebeh, ako je zvýšenie úrovne fyzickej aktivity, nevhodná medikamentózna terapia, zvýšenie úrovne psychického stresu, prítomnosť anémie resp. erytrémia, hypertyreóza atď.

Intenzívna medikácia lečítanie. Dôvera v diagnózu, závažnosť symptómov, hemodynamický stav a anamnéza liečby by mali určiť výber a načasovanie podania lieku u každého pacienta.

Reliéf anginóznej prist na zvyčajne sa podáva s rýchlo pôsobiacou formou nitrátu podávaným sublingválne alebo inhalačne. Na sublingválne podávanie nitroglycerín(0,5-1 mg) alebo izosorbid dinitpotkan(S 10 mg). Ak je antianginózny účinok prvej dávky nedostatočný,

užívanie lieku sa opakuje každých 4-5 minút.

Aerosólové formy dusičnanov majú dobrý zastavovací účinok. Použitím izo-ket-aerosól Jedným stlačením rozprašovača sa uvoľní 1,25 mg izosorbiddinitrátu. Na zastavenie útoku sa vykonajú 1 - 3 inhalácie s intervalom 30 s. Ak sa účinok nedosiahne do 5 minút, inhalácie zopakujte. Izoketový aerosól má na rozdiel od nitroglycerínu predĺžený účinok.

Anginózna bolesť, ktorú neuvoľňuje opakovaný príjem nitrátov počas 20 minút, je indikáciou na intravenózne podanie narkotických analgetík. Ich zavedenie sa môže opakovať každých 5-30 minút, ak je to potrebné na odstránenie symptómov a pre pohodlie pacienta. Kontraindikácie sú hypotenzia, útlm dýchania, zmätenosť.

Pacienti s vysoké riziko nepriaznivého výsledku (tabuľka 5.2) podliehajú urgentnej hospitalizácii na jednotke intenzívnej starostlivosti

fii. Medikamentózna liečba by sa nemala odkladať až do prijatia do nemocnice, mala by sa začať ihneď po stanovení pracovnej diagnózy nestabilnej angíny pectoris. Na liečbu nestabilnej anginy pectoris sa zvyčajne používajú nitráty, β-blokátory, kyselina acetylsalicylová, heparín.

Cievne účinky nitrátov sú dobre známe, ale štúdie ukázali, že dusičnany tiež inhibujú adhéziu a agregáciu krvných doštičiek a zdá sa, že majú antitrombotické vlastnosti. Mechanizmy účinku nitrátov a kyseliny acetylsalicylovej sa navzájom dopĺňajú. Antiagregačné účinky dusičnanov sú dôležitým doplnkom ich antiischemického účinku. Kombinácia účinku inhibujúceho krvné doštičky s hemodynamickými účinkami je obzvlášť dôležitá pri nestabilnej angíne pectoris. Najrýchlejším a najspoľahlivejším účinkom je intravenózna cesta podania dusičnanov.

Na intravenóznu infúziu sa zvyčajne používa nitroglycerín (0,1% roztok alkoholu, perlin-ganit - 0,01% vodný roztok alebo izoket - 0,01 % vodný roztok izosorbiddinitrátu). Intravenózne podávané nitráty sa dávkujú individuálne. Zavádzanie sa začína rýchlosťou 5-10 μg/min, pričom sa zvyšuje každých 5-10 minút, kým symptómy nezmiznú alebo sa neobmedzia vedľajšie účinky (bolesť hlavy, hypotenzia so systolickým tlakom nižším ako 90 mm Hg alebo pokles krvného tlaku o viac ako 30 % u jedincov s arteriálnou hypertenziou). Odporúča sa, aby systolický tlak neklesol pod 90 mm Hg. a zvýšenie srdcovej frekvencie viac ako PO za 1 min.

Reakcia hemodynamických parametrov na podanie nitrátov závisí od hodnoty plniaceho tlaku ľavej komory (LVDP): u pacienta

U pacientov s normálnymi hodnotami je skorá tendencia k poklesu systolického krvného tlaku a šokovej ejekcii, periférna rezistencia sa nemení alebo mierne stúpa, zatiaľ čo u pacientov s LVPD viac ako 15 mm Hg. pokles krvného tlaku je zaznamenaný neskôr a pri vyšších dávkach liečiva klesá periférna rezistencia a zvyšuje sa šokové uvoľnenie. Takže napríklad po podaní diuretík a bohatej diuréze sa zníži venózny návrat do srdca a zavedenie aj malých dávok nitrátov môže viesť k tachykardii, poklesu minútového objemu a hypotenzii, zatiaľ čo pacienti so zlyhaním ľavej komory resp. vysoký plniaci tlak ĽK (kardiogénny pľúcny edém) dobre tolerujú dusičnany a krvný tlak začína klesať až po zavedení pomerne vysokých dávok, spravidla sa znižuje srdcová frekvencia a zvyšuje sa výboj.

Blokátory β-adrenergných receptorov sú druhou najdôležitejšou skupinou liečiv používaných v liečbe anginy pectoris. Zníženie srdcovej frekvencie v dôsledku blokády β-adrenergných receptorov znižuje prácu srdca, čím sa znižuje spotreba kyslíka v myokarde; predlžuje čas diastolického plnenia komôr a tiež zvyšuje čas koronárnej perfúzie, čo poskytuje zvýšenie prietoku krvi v ischemickej subendokardiálnej vrstve myokardu. Okrem toho propranolol znižuje afinitu hemoglobínu ku kyslíku, čo v skutočnosti vedie k zvýšeniu zníženia kyslíka o takmer 40 %. Antifibrilačná účinnosť je veľmi dôležitou vlastnosťou p-blokátorov.

V prípade nestabilnej vysokorizikovej anginy pectoris sa liečba β-blokátormi začína intravenóznym podaním saturačnej dávky. o

po dosiahnutí adekvátnej úrovne vegetatívnej blokády prechádzajú na užívanie udržiavacích dávok vo vnútri. U pacientov zaradených do skupiny so stredným alebo nízkym rizikom sa liečba β-blokátormi ihneď začína perorálnym podaním.

Štandardom antiischemického a antifibrilačného účinku je propranolol, ktorý sa podáva v dávke 0,5-1 mg intravenózne pomaly (0,1 mg za minútu). Monitorovanie EKG a krvného tlaku je povinné. V prípade potreby, zvyčajne u pacientov s tachykardiou a arteriálnou hypertenziou, možno podanie zopakovať po 2-5 minútach. Po 1-2 hodinách sa začína perorálne podávanie 40-80 mg každých 6-8 hodín.

Je tiež možné použiť selektívne blokátory (3-receptory:

Metoprolol: spočiatku sa pomaly intravenózne injikuje 1–2 mg (1 mg za minútu). V prípade potreby sa úvod opakuje každých 5 minút až do celkovej dávky 15 mg. Po 1-2 hodinách sa začína perorálne podávanie 25-50 mg každých 6 hodín.

Kontraindikácie liečby b-blokátormi:

segment PQ viac ako 0,24 s;

Srdcová frekvencia nižšia ako 50 za minútu;

systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg;

zlyhanie ľavej komory alebo kongestívne srdcové zlyhanie;

bronchospazmus.

Pri intenzívnej terapii p-blokátormi je potrebné neustále monitorovanie EKG (požadovaná srdcová frekvencia je 50-60 za 1 min), kontrola krvného tlaku, pozorovanie možného rozvoja príznakov srdcového zlyhania a bronchospazmu.

Dodatočné vymenovanie blokátorov kalciových kanálov sa považuje za indikované u pacientov s hypertenziou (systolický tlak vyšší ako 150 mm Hg); s ischémiou refraktérnou na β-blokátory; pacientov s variantnou angínou pectoris.

Keďže hlavnými patofyziologickými mechanizmami rýchlo progredujúcej anginy pectoris je trhanie aterosklerotických plátov a progresívna tvorba trombov, dôležité miesto v liečbe NS majú antitrombotiká - heparín a antiagreganciá.

Trombolytická liečba nie je indikovaná u pacientov bez známok akútnej elevácie segmentu. ST.

Heparín sa predpisuje pacientom s vysokým a stredným rizikom. Terapia začína prúdom (bolusom) heparínu v dávke 80 U/kg. Potom nasleduje kontinuálna infúzia rýchlosťou asi 1 000 U / h: indexy zrážanlivosti krvi by mali prekročiť počiatočné 1,5-2,5 krát. Po začatí liečby alebo akejkoľvek zmene dávky sa každých 6 hodín vykonáva monitorovanie koagulácie, kým sa pri dvoch po sebe nasledujúcich stanoveniach nedosiahne terapeutická hladina. Ďalej sa každých 24 hodín sleduje koagulabilita.Počas prvých 3 dní heparínovej terapie sa denne vyšetruje hladina hemoglobínu, hematokrit a počet krvných doštičiek. Krvné doštičky je potrebné monitorovať kvôli potenciálu heparínom indukovanej trombocytopénie. V prípade recidívy ischémie, krvácania, hemodynamickej nestability, zrážanlivosti krvi, hladiny hemoglobínu, hematokritu a počtu krvných doštičiek sa okamžite monitoruje.

O niečo menej účinné ako kontinuálna intravenózna infúzia, frakčné subkutánne podávanie heparínu pod kontrolou APTT alebo trombínového času. Na subkutánne podanie je vhodnejšia vápenatá soľ heparínu s predĺženým účinkom. Pacientom s hmotnosťou viac ako 80 kg sa injekčne podáva 10 000 IU, menej

80 kg – 7500 U Prvé subkutánne podanie heparínu sa uskutočňuje súčasne s intravenóznou infúziou nasycovacej dávky 5 000 IU. Heparinát vápenatý sa zvyčajne podáva v 8 hodinových intervaloch. Intervaly medzi injekciami sodnej soli heparínu sú 4-6 hodín.Koagulačný systém krvi sa vyšetruje pred začiatkom liečby heparínom a potom 2 hodiny (pre sodnú soľ 1 hodinu) pred ďalšou injekciou. Ak dosiahnuté hodnoty prekročia počiatočné hodnoty viac ako dvakrát, ďalšia dávka heparínu sa podáva o 3 hodiny neskôr. Ak indexy zrážanlivosti presiahli počiatočné hodnoty menej ako 1,5-krát, ďalšia dávka sa podá o 1,5 až 2 hodiny skôr, čím sa posunie plán nasledujúcich injekcií.

Liečba heparínom intravenóznou infúziou alebo subkutánnou injekciou znižuje počet anginóznych záchvatov a asymptomatických epizód ischémie, ako aj celkové trvanie ischémie počas dňa u pacientov s refraktérnou nestabilnou angínou.

V 90-tych rokoch začali na liečbu nestabilnej anginy pectoris používať nízkomolekulárne frakcie heparínu (molekulová hmotnosť menej ako 7000), ktoré na rozdiel od bežných liekov nefrakcionovaného heparínu majú antitrombotický účinok (neutralizujú faktor Xa), bez výrazne meniace ukazovatele zrážanlivosti krvi. Dalteparín (120 IU / kg) a enoxyparín (1 mg / kg), používané vo vyššie uvedenej dávke subkutánne každých 12 hodín, preukázali porovnateľnú účinnosť s heparínom. Klinická účinnosť, jednoduchosť použitia a stabilný antitrombotický účinok bez potreby kontroly APTT naznačuje, že heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou môžu nahradiť nefrakcionované heparíny

parin pri liečbe pacientov s nestabilnou angínou. Kontraindikácie:

trombocytopénia vyvolaná heparínom v anamnéze;

vysoké riziko krvácania;

Nedávno utrpel mozgovú príhodu. Zdržať sa používania

nefrakcionovaný heparín nasleduje aj vtedy, keď nie je možné zabezpečiť riadnu kontrolu nad primeranosťou jeho dávkovania.

Kyselina acetylsalicylová(aspirín) inhibuje pôsobenie cyklooxygenázy v krvných doštičkách, čím zabraňuje syntéze tromboxánu A2, ktorý má silný vazokonstrikčný a agregačný účinok. Aspirín sa môže užívať samostatne alebo v kombinácii s heparínom. Pri liečbe bez heparínu je vhodné začať liečbu intravenóznou tryskovou injekciou 1000 mg vo vode rozpustnej formy liečiva (aspisol, acelyzín), čo zodpovedá 500 mg kyselina acetylsalicylová... Po intravenóznom podaní prípravkov s kyselinou acetylsalicylovou sa zreteľné potlačenie agregácie krvných doštičiek zistí za hodinu a dosiahne maximum počas prvého dňa. Od 2 dní je predpísaný denný príjem 500 mg aspirínu. Spolu s heparínom sa zvyčajne používa menšia dávka kyseliny acetylsalicylovej: 100-250 mg / deň.

Kontraindikácie zahŕňajú precitlivenosť a vysoké riziko krvácania.

Pacientom s cyanózou, dýchacími ťažkosťami alebo príznakmi vysokého rizika sa podáva dodatočný kyslík cez masku alebo nosový katéter s prietokom 2-4 l/min. Vykonáva sa monitorovanie primeranosti arteriálnej oxygenácie a obsahu oxidu uhličitého.

Stav väčšiny pacientov sa zlepšuje po 30 minútach intenzívnej medikamentóznej liečby.

niya. Ak odpoveď na úvodnú liečbu nie je dostatočná, treba urýchlene prehodnotiť ďalšie možné katastrofické príčiny bolesti na hrudníku:

rozvoj akútneho infarktu myokardu;

disekcia aorty;

pneumotorax;

prasknutie pažeráka;

prasknutie alebo ischémia brušných orgánov.

Liečba ťažkej ischémie, reftypické až počiatočné intenzívneterapiu. Pacienti, ktorí nereagujú dobre na intenzívnu starostlivosť do 30 minút, majú zvýšené riziko infarktu myokardu alebo náhlej smrti. Hlavné ischemické komplikácie pozorované pri nestabilnej angíne pectoris sú:

opakujúca sa anginózna bolesť;

pľúcny edém;

znovu sa objavujúca alebo progresívna mitrálna regurgitácia;

kardiogénny šok;

▲ malígne ventrikulárne arytmie;

▲ progresívna atrioventrikulárna blokáda.

Títo pacienti, okrem vyššie opísaného liečebného režimu, majú vymenovanie vhodnej doplnkovej terapie: trombolýza, inotropné a antiarytmické lieky, pei-smeker s vysokou gradáciou a-v-bloku.

Ak je to možné, u pacientov s nestabilnou anginou pectoris refraktérnou na medikamentóznu liečbu a hemodynamickou nestabilitou by sa mala umiestniť intraaortálna balónová pumpa. Toto odporúčanie je vylúčené u pacientov s významnou aortálnou regurgitáciou, ťažkou stenózou periférnych artérií alebo aortoiliakiou.

nym lézií vrátane aneuryzmy aorty.

Prechod na neintenzívnu terapiufii. Stav väčšiny pacientov je stabilizovaný a vhodnou intenzívnou medikamentóznou liečbou sa zbavia anginóznych záchvatov. Prechod na neintenzívnu liekovú terapiu sa uskutočňuje za podmienky:

pacient je hemodynamicky stabilný 24 hodín alebo viac;

ischémia bola úspešne potlačená aspoň na 24 hodín.

Prechod do neintenzívnej fázy manažmentu začína nahradením intravenóznej infúzie nitrátov liekovými formami užívanými ústami alebo aplikovanými na kožu a sliznice.

Dusičnany. Pacientom zaradeným do skupiny so stredným rizikom s častými záchvatmi anginy pectoris počas dňa sa zvyčajne predpisuje ISDN 40 mg v dávke 3-4 krát denne. Známky zlyhania ľavej komory (dýchavičnosť pri záchvatoch, EKG známky preťaženia ľavej predsiene a komory) miznú rýchlejšie a stabilnejšie pri užívaní cardiket-60 (denná dávka 180-240 mg).

Vzhľadom na vyššiu pravdepodobnosť vzniku tolerancie na dusičnany s nepretržitým udržiavaním ich terapeutickej koncentrácie, keď sa stav stabilizuje, je potrebné sa snažiť vytvoriť prestávky medzi dávkami, ktoré zabezpečia denný významný pokles koncentrácie lieku v krvi.

b-Blokátory. Medzi úlohy tohto obdobia patrí stanovenie individuálnej dávky pre každého pacienta.

Protidoštičkové látky. Pri užívaní protidoštičkových látok (kyselina acetylsalicylová, tiklopidín, plavix) sa heparín zvyčajne vysadí po 3-5 dňoch. Kyselina acetylsalicylová

dávka sa naďalej užíva v dávke 100-250 mg / deň, tiklopidín - 250 mg 2-krát denne, Plavix - 75 mg raz denne. Na rozdiel od účinku kyseliny acetylsalicylovej sa protidoštičkový účinok tiklopidínu a plavixu prejaví po 8-12 hodinách a pri pokračovaní v podávaní liečiva dosahuje maximálnu závažnosť do 5.-8. dňa.

Recidíva bolesti a návrat dointenzívna liečba. Relaps bolesti alebo EKG známky ischémie so zvyšujúcou sa závažnosťou, trvajúce viac ako 20 minút, nereagujúce na nitroglycerín, vyžadujú obnovenie intenzívnej liečby.

Záťažové testy. Účelom záťažového testovania u nedávno stabilizovaných pacientov je posúdenie následnej prognózy, najmä v nasledujúcich 3-6 mesiacoch. Na základe tejto prognózy sa určuje potreba ďalšieho výskumu a regulácie liečby. Záťažové testy tiež pomáhajú posúdiť primeranosť antianginóznej liečby.

Záťažové alebo farmakologické záťažové testy možno vykonať u stabilizovaných pacientov s nízkym a stredným rizikom, u ktorých sa v nemocničnom prostredí nerozvinú záchvaty anginy pectoris a ktorí nemajú príznaky kongestívneho zlyhania srdca aspoň 72 hodín.

Výber záťažového testu je založený na pokojovom hodnotení EKG pacienta a tolerancii stresu. Pacientom s normálnym EKG sa zvyčajne poskytuje Holterovo monitorovanie, bicyklová ergometria alebo testovanie na bežiacom páse. Farmakologické testy alebo transezofageálna zrýchlená stimulácia sa používajú u pacientov, ktorí nie sú schopní cvičiť.

Koronárna angiografia. Účelom koronárnej angiografie (CG) je získať podrobné informácie o povahe lézie

koronárnych artérií (CA), nevyhnutné na posúdenie prognózy a voľby medzi medikamentóznou liečbou, perkutánnou transluminálnou koronárnou angioplastikou a bypassom koronárnej artérie. Indikáciou pre CG je opakovaný výskyt ischemických epizód počas liečby.

Revaskularizácia myokardu. Operácia CABG sa má odporučiť pacientom s ťažkou angínou pectoris:

so zúžením priesvitu ľavej hlavnej koronárnej artérie o viac ako 50 % alebo významným (> 70 %) poškodením troch koronárnych artérií;

pri lézii dvoch koronárnych artérií so subtotálnou (> 90 %) stenózou proximálnych častí prednej interventrikulárnej artérie.

Naliehavá revaskularizácia

nedostatočná stabilizácia medikamentóznou liečbou;

recidíva angíny / ischémie v pokoji alebo s nízkou úrovňou aktivity;

ischémia sprevádzaná príznakmi kongestívneho zlyhania srdca, objavením sa cvalového rytmu alebo zvýšenou mitrálnou regurgitáciou.

Nemocničná fáza rehabilitácie. Cieľom lôžkovej fázy liečby je pripraviť pacienta, pokiaľ je to možné, na normálnu úroveň života mimo nemocnice. Keď sa zintenzívni, prehodnoťte liekový režim pacienta a upravte dávku antiischemických liekov.

Potreba pokračovať v ústavnej liečbe pacienta s nestabilnou anginou pectoris je daná dosiahnutým objektívnym stavom. Pacienti klasifikovaní ako nízkorizikoví môžu byť zvyčajne prepustení 1–2 dni po záťažovom teste. pacientov

Avšak pacienti vo vysokorizikovej skupine bez chirurgického zákroku (neexistuje možnosť, existujú kontraindikácie alebo odmietnutie revaskularizácie) môžu vyžadovať dlhodobú hospitalizáciu, kým sa nedosiahne adekvátna (alebo čo možno najprimeranejšia) kontrola symptómov. Pacient je prepustený s diagnózou "nestabilná angína pectoris", vyvinutou podľa akceptovanej klasifikácie ischemickej choroby srdca ("prvá, progresívna", "variantná"), čo naznačuje existujúce ischemické komplikácie.

Pokyny pre pacienta:

odvykanie od fajčenia, každodenné cvičenie a diéta;

každodenná práca mimo nemocnice: diskutujte o aktivitách, ktoré sú prijateľné a ktorým by ste sa mali vyhnúť (zdvíhanie závažia, lezenie po schodoch, domáce / obchodné aktivity);

schopnosť viesť auto a načasovanie návratu do práce (diskutovať);

účel, dávka, hlavné vedľajšie účinky každého predpísaného lieku;

povinný príjem liekov potrebných na dosiahnutie primeranej kontroly symptómov

mov; dlhodobý príjem antiagreganciá po prepustení, ak neexistujú žiadne kontraindikácie, ako aj antihypertenzívna a hypolipidemická liečba, ktorá sa začala pred prijatím alebo v nemocnici;

v prípade návratu príznakov trvajúcich viac ako 1-2 minúty je nutné rýchle zastavenie všetkej aktivity. V tomto prípade je možné príjem ďalších 2-4 tabliet nitroglycerínu zopakovať v intervale 5 minút. Ak príznaky pretrvávajú aj po troch dávkach nitroglycerínu, pacient by mal okamžite vyhľadať lekársku pomoc;

ak sa príznaky zmenili (asymptomatické sa zmenili na symptomatické, stali sa častejšími alebo závažnejšími), je potrebná urgentná konzultácia s lekárom.

Ambulantná etapa. Akútna fáza ischemickej choroby srdca vo forme nestabilnej anginy pectoris trvá zvyčajne 4-6 týždňov. Dlhodobé zvládanie angíny pectoris ako nestabilnej končí, keď sa pacient opäť dostane do stabilnej fázy ochorenia. Stabilita priebehu anginy pectoris sa zisťuje pri pozorovaní pacienta, ktorý sa vrátil do svojho obvyklého prostredia.

Nestabilná angína je vážnym signálom, že v blízkej budúcnosti môže dôjsť k infarktu. Ako rozpoznať chorobu podľa symptómov, vykonať prvú liečbu počas záchvatu a ďalšie aspekty budú uvedené nižšie.

Angína sa nazýva jedna z odrôd ochorenia koronárnych artérií(ischemická choroba srdca), charakterizovaná bolestivými záchvatmi v oblasti za sebou hrudníka pri zvýšenej záťaži srdca a jeho cievneho systému, ktorej príčinou je fyzické alebo emocionálne preťaženie. Ochorenie sa objavuje v dôsledku patologických zmien v prekrvení srdcového svalu. Jednou z odrôd ochorenia je nestabilná angína. Patológia je veľmi nebezpečná, má silné bolestivé symptómy, ohrozuje človeka infarktom a ďalšími sprievodnými komplikáciami, preto je potrebná jej okamžitá liečba.

Dôvody vzhľadu

Ako už bolo uvedené, angina pectoris sa vo všeobecnosti vyskytuje ako reakcia na problémy s prekrvením srdca. Môže sa to stať z rôznych dôvodov, z ktorých najbežnejšie sú:

• Vek nad 45-50 rokov... S pribúdajúcim vekom sa zvyšuje riziko nestabilnej angíny pectoris.
• Dedičné a vrodené zmeny
• Prítomnosť chronických zdravotných stavov, ako napr cukrovka alebo hypertenzia
• Obezita a zvýšená hmotnosť telo
• Zlé návyky, vystavenie stresu a depresii, nečinnosť

Choroba je bežnejšia u mužov u žien sa riziko vzniku nestabilnej anginy pectoris prudko zvyšuje po nástupe menopauzy. Zvyčajne sa tento proces začína po 50 rokoch, od tohto obdobia sa riziká ochorenia približne vyrovnajú. Pred menopauzou v ženské telo existuje dostatočné množstvo pohlavného hormónu, ktorý zachováva anatómiu krvných ciev .

Ischemická choroba srdcového svalu (CHD) sa môže vyskytnúť ako dôsledok aterosklerózy

Približne 65 % ochorení srdca a jeho ciev tvoria ochorenia koronárnych artérií mŕtvice a prítomnosť rôznych lézií periférnych artérií. Sú spôsobené javmi aterosklerózy. Angina pectoris a ochorenie koronárnych artérií sa zvyčajne vyskytujú, keď dôjde k poruche v zásobovaní myokardu krvou. K tomu dochádza v dôsledku aterosklerotických prejavov v koronárnych cievach. V dôsledku toho sa v nich ukladajú plaky, stráca sa ich elasticita a steny ulcerujú, čo vedie k vzniku trombových usadenín. Následne sa takýto plak nevyhnutne zväčšuje, čo vedie k deformácii a zúženiu úsekov v tepnách, čo sa nakoniec zmení na narušené zásobovanie krvou. Zníženie o polovicu lúmenu cievy môže spôsobiť exacerbáciu vo forme anginy pectoris. Zároveň môže v priebehu času dôjsť k deštrukcii tela plaku v dôsledku zápalu, nadmerných tukových usadenín a iných dôvodov. Nestabilná angína je indikovaná pri prasknutí plaku a vzniku krvnej zrazeniny, ktorá sťažuje zásobovanie srdca krvou.

Okrem aterosklerózy možno rozlíšiť nasledovné príčiny vedúce k patológii:

• Prítomnosť vrodených chýb
• Krvácanie v oblasti plaku v dôsledku prasknutia kapiláry
• Cievny zápal
• Vysoká náchylnosť k adhézii krvných doštičiek
• Prítomnosť kŕčov v kardiovaskulárnom systéme v dôsledku patologických procesov v žalúdku, črevách alebo pri reumatoidných ochoreniach
• S emisiami serotonínu do krvi sa prudko zužuje lúmen tepien
• So zníženými vlastnosťami odolnosti voči tvorbe trombu vo vaskulárnom endoteli.

Typy nestabilnej angíny pectoris

Ochorenie sa vyznačuje tým príznaky silnej bolesti... Okrem toho bude ich sila závisieť od fázy vývoja patológie existujúcej v cievach, počtu patologických ložísk a oblasti ich umiestnenia. Na základe toho sa rozlišujú tieto typy nestabilnej anginy pectoris:

• Vstal prvýkrát... Primárna exacerbácia sa vyskytuje pri ťažkej fyzickej námahe. Bolesť trvá pol hodiny, môže sa zvýšiť alebo znížiť, zatiaľ čo je v stave pohybu alebo pokoja. Nepriaznivým znakom vývoja situácie je zvýšenie a predĺženie bolesti počas záchvatu, počnúc počiatočnými exacerbáciami. Útok má odraz zodpovedajúcich znakov na výtlačku elektrokardiogramu.
• Napreduje... Pacientovi je diagnostikovaná stabilná forma ochorenia, existujú však predĺžené a akútne záchvaty, pri ktorej obyčajná dávka nitroglycerínu nepomáha. Okrem toho je progresívna angina pectoris diagnostikovaná počas záchvatov, keď je v pokoji, odlišné typy arytmie.
• Postinfarkt alebo recidivujúce... Pôsobí ako dôsledok srdcového infarktu, ako už názov napovedá. Väčšinou sa prejaví jeden deň po nej, ale môže sa objaviť aj po 12-14 dňoch, čo je spôsobené nadmernou aktivizáciou pacienta, neprimeranou obdobie zotavenia po prenesenej patológii. Asi v tretine prípadov končí smrťou pacienta, prípadne ďalším infarktom.
• Variant (Prinzmetalova angína)... K zúženiu koronárnych ciev dochádza v dôsledku spazmu. Vyznačuje sa pravidelnosťou, na elektrokardiograme môžete sledovať zodpovedajúce znaky, ktoré zmiznú na konci exacerbácie.
• S rozvojom infarktu myokardu s malými ohniskami... Neexistujú žiadne viditeľné porušenia rytmickej krivky a silné pocity bolesti, hoci prítomnosť patológie sa odráža v elektrokardiograme. Má priaznivú prognózu.

Braunwaldova klasifikácia nestabilnej angíny pectoris

Braunwaldova klasifikácia pomocou tabuľky určí, aké závažné je ochorenie

Pomocou tejto tabuľky a klasifikácie môžete posúdiť riziko srdcového infarktu na základe klinických prejavov a príčin.

Základom klasifikácie je charakter bolestivé pocity v hrudníku, ako aj ich príčiny. Braunwaldova klasifikácia nestabilnej angíny pectoris by sa mala chápať takto: so zvýšením triedy označenej rímskou číslicou sa zvyšuje pravdepodobnosť srdcového infarktu a smrti v nasledujúcich šiestich mesiacoch. Malo by sa pamätať na to, že predložená tabuľka má nevýhody, pretože mnohé dôležité znaky, napríklad aký je vek pacienta, existenciu sprievodných chronických ochorení a iné.

Diagnostika

Pri diagnostike nestabilnej anginy pectoris je prvým krokom rozhovor s pacientom, zistenie prítomných symptómov. Potom pacient absolvuje celkové vyšetrenie s počúvaním tónov kontrakcie srdcového svalu. Presná diagnóza je ovplyvnená množstvom inštrumentálnych štúdií, z ktorých hlavným je elektrokardiogram alebo EKG. Tento postup je veľmi vhodný na zistenie ochorenia pri prvých príznakoch, pretože vykazuje znaky, ktoré zodpovedajú nestabilnej forme patológie.

Okrem toho sa vykonáva všeobecný krvný test a ďalšie štúdie, napríklad na glukózu, cholesterol a iné. Osobitné miesto v diagnostike má kontrola srdcových markerov nazývaných troponíny, ktoré preukazujú existenciu poškodených buniek myokardu.

Liečba nestabilná skratka sprevádzané prieskumy:

• Ultrazvuk srdca
• Bicyklová ergometria
• Koronárna angiografia
• Holterovo monitorovanie

Velgoergometria je postup na nepretržité sledovanie parametrov elektrokardiogramu, kedy pacient dostáva maximálnu záťaž. Testovanie sa vykonáva na rotopede.

Najinformatívnejšou testovacou metódou je koronárna angiografia, ktorá spočíva v vyšetrení ischemickej oblasti pomocou röntgenového žiarenia. Pre toto v kardiovaskulárny systém zavádza špeciálnu kontrastnú látku, ktorá je dobre viditeľná na röntgene.

Hotlerov monitoring sa nazýva nepretržité zaznamenávanie nameraných hodnôt EKG počas celého dňa pomocou prenosného zariadenia pripojeného k telu pacienta.

Symptómy patológie

Nestabilná angina pectoris je charakterizovaná nasledujúcimi príznakmi:

• Svojou povahou sa bolesť cíti ako pálenie, do jednej hodiny je veľmi ťažké vydržať
• Bolestivý syndróm je lokalizovaný za hrudníkom, pričom je rozšírený
• Ožarovanie syndrómu bolesti sa cíti v oboch rukách, ramenách, lopatke, bruchu, krku
• Bolestivá exacerbácia trvá viac ako pol hodiny
• Začína sa útok, s fyzickou aktivitou aj bez nej
• Nie je možné potlačiť bolesť predchádzajúcimi dávkami nitroglycerínu

Ďalšie príznaky, ktoré sprevádzajú záchvat choroby: bledá koža, nutkanie na vracanie, bolesť hlavy, zvýšené potenie, odchýlky v akomkoľvek smere od normálneho krvného tlaku, horúčka.

Liečba nestabilnej angíny pectoris

Počas liečby patológie je potrebné vyriešiť nasledujúce úlohy:

• Normalizovať schopnosť krvi prechádzať cez cievy
• Uľahčite stav pacienta zmiernením bolesti
• Vylúčte rozvoj infarktu myokardu
• Zabráňte vzniku komplikácií

Ak má pacient paroxyzmálnu nestabilnú angínu pectoris, potom je možné pred poskytnutím kvalifikovanej pomoci užiť niektoré lieky. Môže to byť napríklad jedna tableta aspirínu. Je tiež dovolené užiť nie viac ako tri tablety nitroglycerínu v poradí, pričom po každej počkajte 5-6 minút. Je dôležité zavolať sanitku, po príchode ktorej sa vykoná počiatočná diagnóza.

Je potrebné mať na pamäti, že nitroglycerínové tablety by mal užívať pacient, ktorý sedí alebo leží. Dôrazne sa odporúča monitorovať krvný tlak. Ak ste alergický na akékoľvek lieky, ktoré užívate, mali by ste ich odmietnuť alebo sa obmedziť na minimálnu tolerovanú dávku.

Zníženie rizika komplikácií

Pred hospitalizáciou, ale po príchode lekárov, osoba zažíva záchvat, na vylúčenie rôzne komplikácie ako počiatočná liečba sa lieky zvyčajne podávajú intravenózne na kontrolu priebehu záchvatu a prevenciu trombózy. V prítomnosti silná bolesť niekedy sa hovorí o zavedení liekov proti bolesti súvisiacich s omamnými látkami.

Počas ambulantnej alebo ústavnej liečby sa liečba vykonáva nasledujúcimi liekmi:

• Predĺžené dusičnany... Ich pôsobenie je podobné ako u známeho nitroglycerínu, no dlhšie.
• Beta blokátory... S ich pomocou je možné znížiť srdcovú frekvenciu do normálu
• Alfa blokátory normalizácia krvného tlaku
• Diuretické lieky... Používajú sa pri opuchoch a ťažkom zlyhaní srdca.
• statíny používané ako činidlá znižujúce hladinu cholesterolu

Samostatne poznamenávame, že použitie uvedené lieky možné len so súhlasom lekára.

Prognóza liečby

Nestabilná angína pôsobí ako medzistupeň stabilnej ischemickej choroby srdca (ICHS) a výskytu jej komplikácií. Prokrastinácia a eliminácia liečebných procedúr výrazne zvyšuje riziko toho, čo sa stane v blízkej budúcnosti infarkt myokardu... A naopak včasné, primerané a kvalifikované zdravotná starostlivosť a liečba dáva veľkú šancu, že sa záchvat nebude opakovať.

Zároveň je dôležité vykonávať včasnú diagnostiku, dodržiavať všetky odporúčania kardiológa, čo v konečnom dôsledku výrazne odďaľuje pravdepodobnosť recidívy exacerbácie a zabraňuje infarktu. Dôležitú úlohu v priaznivej prognóze počas liečby zohráva aj prevencia. Spočíva v znížení faktorov aterosklerózy, normalizácii výživy, získaní minimálnej fyzickej aktivity.

Preventívne opatrenia

Prevenciou nestabilnej anginy pectoris je dodržiavanie špeciálnej diéty, uskutočniteľná fyzická aktivita, vyhýbanie sa fyzickej nečinnosti, odmietanie zlé návyky boj proti stresu. Pri výbere jedla na jedlo sa musíte vyhnúť slaným, vyprážaným, pikantným, mastným, údeným.

Okrem toho by ste si mali dávať pozor na systémový príjem liekov predpísaných lekárom v súlade s dávkovaním, poznať príznaky, začať liečbu včas a byť schopný používať Braunwaldova klasifikácia pre rýchle posúdenie Vášho zdravotného stavu.