Tromboembolizmus pľúcna tepna je mimoriadne život ohrozujúci stav, ktorý vzniká v dôsledku blokády prietoku krvi v jednej alebo viacerých vetvách pľúcnej tepny. Tromboembólia často vedie k okamžitej smrti pacienta a pri masívnej trombóze smrť nastáva tak rýchlo, že často nie sú účinné žiadne urgentné opatrenia ani v nemocničnom prostredí.

Podľa štatistík je úplné alebo čiastočné zablokovanie prietoku krvi druhou najčastejšou príčinou predčasnej smrti u starších ľudí. Spravidla sa v tejto kategórii prítomnosť patológie zisťuje už posmrtne. U relatívne mladých ľudí vedie rozvoj tromboembólie len v 30 % k rýchlej smrti, cielenou terapiou v tejto kategórii je často možné minimalizovať riziká rozsiahleho pľúcneho infarktu.

V súčasnosti sa pľúcna embólia nepovažuje za nezávislú chorobu patologický stav, spravidla sa vyvíja na pozadí existujúcich chorôb osoby kardiovaskulárneho systému... V 90 % prípadov vývoja stavu, akým je pľúcna embólia, sú príčiny problému rôzne patológie kardiovaskulárny systém. Patológie kardiovaskulárneho systému, ktoré môžu vyvolať rozvoj PE, zahŕňajú:

• hlboká žilová trombóza;
• flebeuryzma;
• tromboflebitída;
• mitrálna stenóza pri reumatizme:
• ischemická choroba srdcia;
• fibrilácia predsiení akejkoľvek etiológie;
• infekčná endokarditída;
• nereumatická myokarditída;
• kardiomyopatia;
• trombofília;
• trombóza dolnej dutej žily.

Menej často sa pozoruje zablokovanie prietoku krvi v pľúcnych tepnách na pozadí rôznych onkologických problémov, respiračných ochorení, autoimunitných ochorení a rozsiahlych zranení. Malígne nádory žalúdka, pankreasu a pľúc najviac prispievajú k rozvoju PE. Často je takéto porušenie prietoku krvi v pľúcach spojené so všeobecným septickým procesom. Okrem toho môže byť výskyt PE dôsledkom antifosfolipidového syndrómu, pri ktorom sa v ľudskom tele tvoria špecifické protilátky proti fosfolipidom, krvným doštičkám, nervovým tkanivám a endotelovým bunkám, čo vedie k tvorbe embólií.

Môže existovať dedičná predispozícia k rozvoju pľúcnej embólie. Okrem toho možno identifikovať množstvo predisponujúcich faktorov pre vznik PE, ktoré síce priamo nespôsobujú rozvoj tohto patologického stavu, no zároveň sa na ňom významnou mierou podieľajú. Takéto predisponujúce faktory zahŕňajú:

• nútený pokoj na lôžku v prípade choroby;
• starší vek;
• sedavý spôsob života;
• veľa hodín jazdy;
• mnoho hodín cestovania lietadlom;
• dlhý priebeh užívania diuretík;
• fajčenie;
• minulá chemoterapia;
• nekontrolované používanie perorálnych kontraceptív;
• cukrovka;
• otvorené chirurgické zákroky;
• obezita;
• omrzliny;
• ťažké popáleniny.

nie zdravý imidžživot vo veľkej miere prispieva k tvorbe krvných zrazenín. Napríklad nesprávna výživa vedie k postupnému zvyšovaniu hladiny cholesterolu a cukru v krvi, čo často spôsobuje poškodenie niektorých prvkov kardiovaskulárneho systému a tvorbu krvných zrazenín, ktoré môžu čiastočne alebo úplne blokovať prietok krvi v jednej alebo viacerých vetvách kardiovaskulárneho systému. pľúcna tepna.

Patogenéza rozvoja pľúcneho tromboembolizmu je v súčasnosti dobre študovaná. V drvivej väčšine prípadov sa v pozadí zrážajú krvné zrazeniny, ktoré spôsobujú pľúcnu embóliu rôzne choroby kardiovaskulárny systém a predisponujúce faktory, tvorené v hlbokých žilách dolných končatín... Práve v tejto časti tela sú všetky predpoklady pre rozvoj stagnujúcich procesov, ktoré sa na pozadí existujúcich ochorení kardiovaskulárneho systému stávajú odrazovým mostíkom pre tvorbu krvných zrazenín.

Typicky sa krvná zrazenina začne vytvárať na poškodenej stene cievy. Táto tvorba zahŕňa cholesterol, normálne krvinky a ďalšie prvky. Takéto útvary sa môžu vytvárať na stene poškodenej cievy veľmi dlhú dobu. Často je tvorba sprevádzaná výskytom zápalových procesov. Ako táto formácia rastie, prietok krvi v poškodenej cieve sa postupne spomaľuje, čo umožňuje, aby sa trombus zväčšil. Za určitých podmienok môže krvná zrazenina odlomiť stenu cievy umiestnenej v nohe a dostať sa cez krvný obeh do pľúc.

Ďalším častým miestom tvorby krvných zrazenín je srdce. V prítomnosti arytmií a porúch rytmu rôznych typov sa krvné zrazeniny spravidla začínajú tvoriť v sínusovom uzle. V prítomnosti infekčnej lézie srdcových chlopní, to znamená s endokarditídou, baktérie tvoria celé kolónie, ktoré sa podobajú kapuste. Tieto výrastky sa tvoria na hrbolčekoch chlopne a potom sa pokryjú fibrínom, krvnými doštičkami a inými prvkami, čím sa premenia na plnohodnotné krvné zrazeniny.

Keď sa takýto trombus odtrhne, možno pozorovať upchatie pľúcnej tepny. V prítomnosti nekrotického poškodenia, napríklad spôsobeného infarktom myokardu, sa vytvárajú priaznivé podmienky pre tvorbu krvnej zrazeniny. Existujú aj iné mechanizmy na tvorbu krvných zrazenín, ktoré môžu čiastočne alebo úplne blokovať prietok krvi v pľúcnych tepnách, ale sú oveľa menej časté.

Existuje mnoho prístupov ku klasifikácii PE. V závislosti od umiestnenia krvnej zrazeniny alebo krvných zrazenín, ktoré blokujú prietok krvi v pľúcnych tepnách, sa rozlišujú tieto možnosti patológie:

1. Masívny tromboembolizmus, pri ktorom sa embólia uviazne v hlavných vetvách alebo v hlavnom kmeni pľúcnej tepny.
2. Embólia lobárnych a segmentálnych vetiev tepny.
3. Embólia malých vetiev pľúcnej tepny. Vo väčšine prípadov je takéto porušenie bilaterálne.

Pri diagnostikovaní stavu, akým je pľúcna embólia, je mimoriadne dôležité identifikovať objem odpojený od hlavného krvného obehu v dôsledku zablokovania lúmenu cievy trombom. Existujú 4 hlavné formy PE, v závislosti od dostupného hraničného objemu arteriálneho prietoku krvi:

1. Malý. V tejto forme je až 25% krvných ciev v pľúcach odrezaných od celkového prietoku krvi. V tomto prípade, napriek výraznej dýchavičnosti, pravá srdcová komora naďalej funguje normálne.
2. Submasívne. V tejto forme je 25 až 50% krvných ciev umiestnených v pľúcach odrezaných od krvného obehu. V tomto prípade sa už na EKG začína objavovať zlyhanie pravej komory.
3. Masívne. Pri tejto forme PE je viac ako 50 % krvných ciev umiestnených v pľúcach odpojených od celkového prietoku krvi. V tomto prípade narastajú prejavy respiračného a srdcového zlyhania, ktoré často vedú k smrti.
4. Smrteľný. Táto forma vedie k takmer okamžitej smrti, pretože s ňou je viac ako 75% krvných ciev umiestnených v pľúcach odpojených trombom.

Klinické prejavy pľúcnej embólie sa môžu v rôznych prípadoch výrazne líšiť. V súčasnosti sa prípady pľúcnej embólie rozlišujú do samostatných skupín, ktoré možno charakterizovať fulminantným, akútnym, subakútnym a chronickým (recidivujúcim) priebehom. Prognóza prežitia do značnej miery závisí od rýchlosti vývoja. klinické prejavy tento patologický stav.

Závažnosť a rýchlosť nárastu symptomatických prejavov tromboembólie do značnej miery závisí od lokalizácie trombu, ktorý blokoval prietok krvi, objemu krvných ciev odrezaných od hlavného lôžka a niektorých ďalších faktorov. Väčšinou akútne príznaky tento patologický stav rastie počas 2-5 hodín. Zvyčajne je charakterizovaný prejavmi kardiovaskulárnych a pľúcnych pleurálnych syndrómov. Je možné rozlíšiť nasledujúce príznaky PE:

• dyspnoe;
• hemoptýza;
• pocit nedostatku vzduchu;
• cyanóza koža;
• zvýšená telesná teplota;
• zvýšené dýchanie;
• suchý sipot;
• všeobecná slabosť;
• silná bolesť na hrudníku;
• tachykardia;
• pozitívny venózny pulz;
• opuch krčných žíl;
• arytmia;
• extrasystol.

Pri absencii cielenej terapie sa stav človeka neustále zhoršuje. Objavujú sa nové príznaky, ktoré sú dôsledkom poruchy činnosti srdca. Dôsledky PE sú v drvivej väčšine prípadov mimoriadne nepriaznivé, pretože aj keď je pomoc poskytnutá včas, v budúcnosti sa u človeka môžu vyskytnúť opakované záchvaty tromboembólie, rozvoj pleurisy, akútna hypoxia mozgu sprevádzaná porušenie jeho funkcie a iné nežiaduce udalosti, ktoré môžu spôsobiť smrť alebo výrazné zníženie kvality života. V niektorých prípadoch sa symptomatické prejavy respiračného a srdcového zlyhania spôsobeného tromboembóliou zvyšujú tak rýchlo, že človek zomrie do 10-15 minút.

Už deň po upchatí tepien v pľúcach trombom, ak človek úspešne prežije prvú akútnu periódu, pribúdajú prejavy porúch spôsobených nedostatočným zásobovaním všetkých tkanív tela kyslíkom.

V budúcnosti sa v dôsledku zhoršenej cerebrálnej cirkulácie a nasýtenia mozgových buniek kyslíkom pozorujú závraty, hučanie v ušiach, záchvaty, bradykardia, vracanie, silná bolesť hlavy a strata vedomia. Okrem toho môže dôjsť k rozsiahlemu intracerebrálnemu krvácaniu a edému mozgu, ktorý často vedie k hlbokým mdlobám alebo dokonca kóme.

Ak sa príznaky tromboembólie pomaly zvyšujú, pacient môže pociťovať psychomotorickú agitáciu, meningeálny syndróm, polyneuritídu a hemiparézu. Môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty, ktorá zostáva vysoká 2 až 12 dní.

U niektorých pacientov sa v dôsledku porúch krvného obehu pozoruje vývoj brušných a imunologických syndrómov. Abdominálny syndróm je sprevádzaný opuchom pečene, grganím, bolesťou v hypochondriu a vracaním. Spravidla, ak osoba nezomrie počas prvého dňa a zároveň nebola poskytnutá komplexná lekárska starostlivosť, alebo ak sa ukázalo, že je neúčinná, z dôvodu narušenia dodávky kyslíka do pľúcnych tkanív , začína ich postupná smrť.

U ťažkých pacientov sa už na 1.-3. deň rozvíja infarkt pľúc a infarktová pneumónia. Najnebezpečnejšou komplikáciou PE je multiorgánové zlyhanie, ktoré sa často stáva príčinou smrti aj u tých pacientov, ktorí úspešne prežili akútne obdobie tohto patologického stavu.

Ak sa objavia príznaky, ktoré sprevádzajú rozvoj PE, je potrebné urýchlene zavolať sanitku, pretože čím skôr je pacient odvezený do nemocnice, tým väčšia je šanca na rýchlejšiu identifikáciu problému. Diagnostika pľúcnej embólie je veľmi ťažká, keďže lekári musia často odlíšiť tento stav od mŕtvice, infarktu a iných akútnych stavov. Podľa štatistík je u približne 70 % ľudí, ktorí zomrú na vývoj stavu, akým je pľúcna embólia, príčinou smrti oneskorenie stanovenia správnej diagnózy.

Na rýchle stanovenie správnej diagnózy by mal lekár v prvom rade zhromaždiť čo najúplnejšiu anamnézu a oboznámiť sa s históriou ochorenia, pretože indikácie rizikových faktorov pre rozvoj PE často umožňujú rýchlo odhaliť vývoj. tohto stavu. Bezprostredne po prijatí pacienta na jednotku intenzívnej starostlivosti je nevyhnutným opatrením dôkladné zhodnotenie stavu pacienta a symptomatických prejavov, ktoré má.

Veľký význam v diagnostike pľúcnej embólie sú rôzne klinické výskumy... Na vylúčenie srdcového zlyhania a mozgovej príhody možno predpísať dynamické EKG. Na potvrdenie pľúcnej embólie sa vykonali štúdie ako:

• všeobecný a biochemický krvný test;
• všeobecná a biochemická analýza moču;
• koagulogram;
• štúdium zloženia krvných plynov;
• rádiografia pľúc;
• scintigrafia;
• Dopplerovská ultrasonografia žíl dolných končatín;
• angiopulmonografia;
• kontrastná flebografia.
• špirálové CT;
• farebná dopplerovská štúdia prietoku krvi v hrudníku.

Pri vykonávaní úplnej diagnostiky pomocou moderných diagnostický výskum je možné nielen určiť príčinu výskytu existujúcich symptomatických prejavov, ale aj lokalizáciu krvných zrazenín. Formulácia diagnózy závisí nielen od charakteristiky lokalizácie život ohrozujúceho trombu, ale aj od prítomnosti iných ochorení v anamnéze. Komplexná diagnostika vám umožňuje určiť najlepšiu stratégiu liečby pacienta, takže ak je pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti vybavenú najlepšími modelmi lekárskeho vybavenia, šance na jeho prežitie sú pomerne vysoké, pretože adekvátnu liečbu možno začať ako čo najskôr.

Úplná liečba tromboembólie v prevažnej väčšine prípadov môže byť vykonaná iba v nemocnici. V niektorých prípadoch, keď má pacient predpoklady na rozvoj PE a iní na to majú podozrenie, alebo sa lekári ambulancie domnievajú, že práve táto patológia vyvoláva existujúce príznaky choroby, je možné poskytnúť primeranú núdzovú starostlivosť.

Pacient sa zbaví tesného oblečenia a položí sa na rovný povrch. Na stabilizáciu stavu sa zvyčajne do žily vstrekuje veľká dávka lieku, ako je heparín, ktorý pomáha rýchlo rozpustiť krvnú zrazeninu. Ak krvná zrazenina úplne zablokuje prietok krvi, podanie tohto lieku môže viesť k jeho čiastočnej resorpcii, čo umožňuje aspoň čiastočne obnoviť prietok krvi v pľúcnych tepnách. Ďalej sa injikuje Euphilin na kvapkanie, zriedený v Reopolyglucíne. V prítomnosti závažných prejavov arteriálnej hypertenzie Reopolyglucín môžu lekári na pohotovosti podávať intravenózne.

V rámci prvej pomoci môžu lekári, ktorí prídu na zavolanie, poskytnúť terapiu zameranú na zmiernenie prejavov respiračné zlyhanie... Komplexnú liečbu drogami možno predpísať až po komplexnej diagnostike v nemocničnom prostredí. Ak vzniklo podozrenie na tromboembóliu u pacienta u zdravotníckeho personálu pri príchode na výzvu a bolo poskytnuté potreboval pomoc, šance pacienta na prežitie sa výrazne zvyšujú. Po diagnostikovaní je možné predpísať adekvátnu medikamentóznu liečbu pľúcnej embólie. Komplexná konzervatívna terapia by mala byť zameraná na:

• zastavenie ďalšej tvorby trombu;
• zabezpečenie resorpcie krvných zrazenín;
• kompenzácia za prejavy pľúcnej insuficiencie;
• kompenzácia srdcového zlyhania;
• liečba pľúcneho infarktu a iných komplikácií;
• desenzibilizácia;
• anestézia;
• odstránenie iných komplikácií.

Pre cielenú liečbu pľúcnej embólie je potrebné poskytnúť pacientovi úplný odpočinok, mal by zaujať polohu v ľahu na lôžku so zdvihnutou hlavou. Ďalej sa uskutočňuje trombolytická a antikoagulačná liečba. Pacientovi sú predpísané lieky, ktoré majú trombolytický účinok, vrátane Avelisin, Streptase a Streptodecase. Tieto lieky pomáhajú rozpúšťať krvnú zrazeninu. Typicky sa tieto lieky injikujú do podkľúčovej žily alebo jednej z periférnych žíl Horné končatiny... Pri rozsiahlej trombóze tieto lieky možno podať injekčne priamo do zablokovanej pľúcnej tepny. V tomto prípade je indikované intravenózne podanie heparínu a prednizolónu, 0,9% roztoku chloridu sodného a 1% roztoku nitroglycerínu.

Roztoky sa injikujú pomocou kvapkadiel. Prvé 2 dni po zablokovaní prietoku krvi v pľúcach sú predpísané veľké dávky týchto liekov, po ktorých môže byť pacient prevedený na udržiavacie dávky. V posledný deň intenzívnej starostlivosti sú predpísané nepriame antikoagulanciá, napríklad Warfarin alebo Pelentat. V budúcnosti môže liečba nepriamymi antikoagulanciami pokračovať pomerne dlho. Pri silných bolestiach na hrudníku sa zvyčajne predpisujú lieky, ktoré patria do skupiny antispazmikík a analgetík. Na kompenzáciu respiračného zlyhania je potrebná inhalácia kyslíka. V niektorých prípadoch je potrebné pripojiť pacienta k ventilátoru.

Ak sa zistia príznaky srdcovej slabosti, môžu sa použiť srdcové glykozidy. Celý rad opatrení zobrazených v akút vaskulárna nedostatočnosť... Na zníženie imunologickej reakcie sú predpísané silné antihistaminiká, napríklad Difenhydramín, Suprastin, Pipolfen atď. V prítomnosti ďalších porúch môže byť indikované použitie ďalších liekov na ich účinnú úľavu.

Napriek tomu, že konzervatívna terapia môže človeku zachrániť život a zvyčajne sa používa pri najmenšom podozrení na krvnú zrazeninu blokujúcu prietok krvi v cievach, má takáto terapia stále niektoré kontraindikácie, ktoré musí zdravotnícky personál vziať do úvahy, aby zabrániť vyhroteniu situácie. Kontraindikácie trombolytickej liečby zahŕňajú:

• pacient má aktívne krvácanie;
• tehotenstvo;
• prítomnosť potenciálnych zdrojov krvácania;
• ťažká arteriálna hypertenzia;
• pacient mal v minulosti hemoragickú mŕtvicu;
• poruchy zrážanlivosti krvi;
• kraniocerebrálne poranenia a poranenia chrbtice;
• anamnéza ischemických mozgových príhod;
• chronická arteriálna hypertenzia;
• katetrizácia vnútornej jugulárnej žily;
• zlyhanie obličiek;
• zlyhanie pečene;
• aktívna tuberkulóza;
• pitvanie aneuryziem aorty;
• akútne infekčné ochorenia.

Ak existujú tieto patologické stavy v anamnéze, lekári by mali komplexne posúdiť riziká spojené s vedením medikamentózna liečba a riziko spojené so samotnou chorobou.

Chirurgická liečba pľúcnej embólie pacienta sa vykonáva výlučne v prípadoch, keď konzervatívne metódy nedokážu dostatočne rýchlo poskytnúť potrebný pozitívny účinok alebo ak je ich použitie nežiaduce. V súčasnosti sa aktívne používajú 3 typy operácií vrátane:

• intervencia pri stavoch dočasnej oklúzie dutej žily:
• intervencia pri pripájaní pacienta k prístroju srdce-pľúca;
• embolektómia cez hlavnú vetvu pľúcnej tepny.

Operácie v podmienkach dočasného uzáveru dutej žily sa spravidla používajú pri potvrdení masívnej embólie hlavného kmeňa alebo oboch vetiev pľúcnej tepny. Pri jednostrannom ochorení pľúcnej artérie sa zvyčajne vykonáva embolektómia. Pri masívnej pľúcnej embólii môže byť indikovaná operácia s podporou kardiopulmonálneho bypassu. Typ chirurgickej liečby vyberajú chirurgovia individuálne, berúc do úvahy klinický obraz. Prognóza prežívania pacientov závisí od záťaže anamnézou kardiovaskulárnych a iných ochorení. V súčasnosti sa v medicíne vyvíjajú ďalšie metódy odstraňovania krvných zrazenín.

Preventívne opatrenia

Napriek tomu, že krvná zrazenina v pľúcach veľmi rýchlo zablokuje prietok krvi, stále je celkom možné s týmto problémom bojovať komplexnou prevenciou. V prvom rade, aby sa zabránilo vzniku takého nebezpečného stavu, akým je pľúcna embólia, je potrebné viesť zdravý životný štýl. Úplné zastavenie alkoholu a fajčenia môže znížiť riziko vzniku tohto stavu o 30%.

Je veľmi dôležité jesť správne a neustále sledovať telesnú hmotnosť, pretože u ľudí s nadváhou sa takáto komplikácia vyskytuje oveľa častejšie. Najlepšie je, ak denná strava obsahuje čo najmenej živočíšnych tukov a čo najviac zeleniny a ovocia s obsahom rastlinnej vlákniny. Dehydratácia vo veľkej miere prispeje k vzniku krvných zrazenín v dolných končatinách. Dospelý človek potrebuje vypiť aspoň 1,5 – 2 litre čistej vody denne. Ak má osoba choroby, ktoré môžu vyvolať tvorbu krvných zrazenín, môže byť indikované použitie antikoagulancií na profylaktické účely.

V prítomnosti ochorení žíl dolných končatín sú potrebné ďalšie preventívne opatrenia. Je potrebné podstúpiť plánovanú liečbu existujúcich chronických ochorení žíl na nohách. V niektorých prípadoch môžu lekári odporučiť nosenie špeciálneho dresu, elastického obväzu nôh. Ak je pacient po operácii, srdcovom infarkte alebo cievnej mozgovej príhode dlhší čas v polohe na chrbte, nevyhnutnými opatreniami sú plná rehabilitácia a čo najrýchlejšia aktivácia pacienta. To je dôležité najmä pre starších ľudí, u ktorých sa za takýchto okolností veľmi rýchlo tvoria krvné zrazeniny.

V niektorých prípadoch môže byť indikované profylaktické odstránenie oblastí žíl, ktoré môžu v budúcnosti vytvárať krvné zrazeniny. Pre ľudí s vysokým rizikom krvných zrazenín môže byť indikovaný špeciálny cava filter. Tento filter je malá sieťka, ktorá zabraňuje voľnému výstupu existujúcej krvnej zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín. Treba mať na pamäti, že takéto kava filtre nie sú všeliekom, pretože môžu vyvolať ďalšie komplikácie. Asi u 10 % pacientov s nainštalovaným cava filtrom sa v mieste inštalácie filtra pozoruje trombóza. Riziko recidivujúcej trombózy je asi 20%. Pri inštalácii filtra cava zostáva riziko vzniku posttrombotického syndrómu (v 40% prípadov).

Ďalšie zdroje informácií:

Pohotovostná ambulancia: Príručka pre lekára. Ed. Prednášal prof. V.V. Nikonov. Charkov, 2007.

A. Kartasheva Pľúcna embólia. Nové odporúčania ESC (2008)

V.S. Saveliev a E.I. Chazov, E.I. Gusev a kol., Ruské klinické usmernenia pre diagnostiku, liečbu a prevenciu venóznych tromboembolických komplikácií.

Srdce je dôležitý orgán v ľudskom tele. Ukončenie jeho práce symbolizuje smrť. Existuje veľké množstvo ochorení, ktoré negatívne ovplyvňujú fungovanie celého kardiovaskulárneho systému. Jednou z nich je PE, patologická klinika, ktorej symptómy a liečba budú diskutované ďalej.

Čo je to choroba

PE alebo pľúcna embólia je bežná patológia, ktorá sa vyvíja, keď sú pľúcna tepna alebo jej vetvy blokované krvnými zrazeninami. Najčastejšie sa tvoria v žilách dolných končatín alebo panvy.

Tromboembólia je na treťom mieste medzi príčinami smrti a ustupuje iba ischémii a infarktu myokardu.

Najčastejšie je choroba diagnostikovaná v starobe. Muži trpia týmto ochorením trikrát častejšie ako ženy. Ak sa terapia PE (kód ICD-10 - I26) začne včas, je možné znížiť úmrtnosť o 8-10%.

Dôvody rozvoja choroby

V procese vývoja patológie sa tvoria zrazeniny a krvné cievy sú nimi blokované. Niektoré z príčin PE sú:

• Porušenie prietoku krvi. To možno pozorovať na pozadí vývoja: kŕčové žily, stláčanie krvných ciev nádormi, odložená flebotrombóza s deštrukciou chlopní žíl. Krvný obeh je narušený nútenou nehybnosťou človeka.
• Poškodenie steny krvných ciev, ktoré spúšťa proces zrážania.
• Protetika žíl.
• Inštalácia katétrov.
• Chirurgická intervencia na žilách.
• Infekčné choroby vírusovej alebo bakteriálnej povahy, čo spôsobuje poškodenie endotelu.
• Porušenie prirodzeného procesu fibrinolýzy (rozpustenie krvných zrazenín) a hyperkoagulácie.

Kombinácia viacerých dôvodov zvyšuje riziko vzniku PE, klinika patológie predpokladá dlhodobú liečbu.

Rizikové faktory

Pravdepodobnosť vzniku patologických procesov výrazne zvyšujú nasledujúce rizikové faktory pre PE:

1. Dlhé cestovanie alebo nútený odpočinok na lôžku.
2. Srdcové resp
3. Dlhodobá liečba diuretikami, ktorá vedie k strate veľkého množstva vody a zvýšeniu viskozity krvi.
4. Novotvary, napríklad tvorba hemablastóz.
5. Zvýšené hladiny krvných doštičiek a červených krviniek v krvi, čo zvyšuje riziko vzniku krvných zrazenín.
6. Dlhodobé užívanie hormonálnych antikoncepčné prostriedky, hormonálna substitučná liečba - zvyšuje zrážanlivosť krvi.
7. Porušenie metabolických procesov, ktoré sa často pozoruje pri diabetes mellitus, obezita.
8. Operácie na plavidlách.
9. Odložené mŕtvice a infarkty.
10. Zvýšená krvný tlak.
11. Chemoterapia.
12. Trauma miecha.
13. Obdobie nosenia dieťaťa.
14. Zneužívanie fajčenia.
15. Starší vek.
16. Flebeuryzma. Vytvára priaznivé podmienky pre stagnáciu krvi a tvorbu krvných zrazenín.

Z uvedených rizikových faktorov možno usúdiť, že nikto nie je imúnny voči rozvoju PE. Kód ICD-10 pre túto chorobu je I26. Je dôležité podozrievať z problému včas a konať.

Typy chorôb

Klinika pľúcnej embólie bude závisieť od typu patológie a existuje niekoľko z nich:

1. Masívne PE. V dôsledku svojho vývoja, väčšina cievy pľúc. Následkom môže byť šok alebo rozvoj hypotenzie.
2. Submasívne. Postihnutá je tretina všetkých ciev v pľúcach, čo sa prejavuje zlyhaním pravej komory.
3. Nemasívna forma. Je charakterizovaná porážkou malého počtu ciev, takže príznaky PE môžu chýbať.
4. Smrteľné, keď je postihnutých viac ako 70 % ciev.

Klinický priebeh patológie

Klinika TELA môže byť:

1. Bleskovo rýchle. Blokovanie hlavnej pľúcnej tepny alebo hlavných vetiev. Rozvíja sa respiračné zlyhanie a môže dôjsť k zástave dýchania. Smrť je možná v priebehu niekoľkých minút.
2. Ostrý. Vývoj patológie je rýchly. Nástup je náhly, po ktorom nasleduje rýchla progresia. Symptómy srdca sú pozorované, do 3-5 dní sa vyvíjajú
3. Zdĺhavé. Trombóza veľkých a stredných tepien a rozvoj niekoľkých pľúcnych infarktov pokračuje niekoľko týždňov. Patológia pomaly postupuje so zvyšujúcimi sa príznakmi respiračného a srdcového zlyhania.
4. Chronický. Neustále sa pozoruje opakujúca sa trombóza vetiev pľúcnej artérie. Diagnostikujú sa opakujúce sa pľúcne infarkty alebo bilaterálna pleuristika. Hypertenzia sa postupne zvyšuje. Táto forma sa najčastejšie rozvíja po operácii, na pozadí onkológie a existujúcich kardiovaskulárnych ochorení.

Vývoj choroby

Pľúcna embólia sa vyvíja postupne a prechádza nasledujúcimi štádiami:

1. Blokovanie dýchacích ciest.
2. Zvýšený tlak v pľúcnej tepne.
3. V dôsledku obštrukcie a zablokovania je narušená výmena plynov.
4. Nástup nedostatku kyslíka.
5. Tvorba ďalších ciest na transport krvi slabo nasýtenej kyslíkom.
6. Zvýšenie zaťaženia ľavej komory a rozvoj jej ischémie.
7. Zníženie srdcového indexu a zníženie krvného tlaku.
8. Pľúcny arteriálny tlak stúpa.
9. Zhoršenie koronárnej cirkulácie v srdci.
10. Pľúcny edém.

Mnoho pacientov po PE trpí pľúcnym infarktom.

Príznaky choroby

Príznaky PE závisia od mnohých faktorov:

• Celkový stav tela pacienta.
• Počet poškodených tepien.
• Veľkosť častíc, ktoré blokovali cievy.
• Rýchlosť progresie ochorenia.
• Stupeň porúch v pľúcnom tkanive.

Liečba PE bude závisieť od klinického stavu pacienta. Niektorí ľudia ochorejú bez akýchkoľvek príznakov a môžu viesť k náhlej smrti. Zložitosť diagnostiky spočíva aj v tom, že patológia symptómov sa podobá mnohým kardiovaskulárnym ochoreniam, ale hlavným rozdielom je náhly rozvoj pľúcnej embólie.

Pre patológiu je charakteristických niekoľko syndrómov:

1. Zo strany kardiovaskulárneho systému:

• Vývoj srdcového zlyhania.
• Zníženie krvného tlaku.
• Abnormálny srdcový rytmus.
• Zvýšená srdcová frekvencia.
• Rozvoj koronárnej insuficiencie, ktorá sa prejavuje náhlou bolesťou intenzívnej povahy za hrudnou kosťou, trvajúcou od 3-5 minút do niekoľkých hodín.

• Pľúcny srdcový syndróm sa prejavuje opuchom žíl na krku, tachykardiou.
• Poruchy mozgu s hypoxiou, cerebrálnymi krvácaniami a v závažných prípadoch s edémom mozgu. Pacient sa sťažuje na tinitus, závraty, vracanie, kŕče a mdloby. V ťažkých situáciách je pravdepodobnosť vzniku kómy vysoká.

2. Pľúcny pleurálny syndróm sa prejavuje:

• Nástup dýchavičnosti a rozvoj respiračného zlyhania. Koža sa stáva sivou, vzniká cyanóza.
• Objavujú sa pískajúce rachoty.
• Pľúcny infarkt vzniká najčastejšie 1-3 dni po pľúcnej embólii, objavuje sa kašeľ s výtokom spúta s prímesou krvi, stúpa telesná teplota, pri počúvaní sú zreteľne počuteľné vlhké jemné bublajúce chrapoty.

3. Febrilný syndróm s výskytom febrilnej telesnej teploty. Je spojená so zápalovými procesmi v pľúcnom tkanive.

4. Zväčšenie pečene, podráždenie pobrušnice, črevné parézy spôsobujú brušný syndróm. Pacient sa sťažuje na bolesť na pravej strane, grganie a vracanie.

5. Imunologický syndróm sa prejavuje pulmonitídou, pleurézou, kožnými vyrážkami, výskytom imunitných komplexov v krvnom teste. Tento syndróm sa zvyčajne vyvinie 2-3 týždne po diagnostikovaní PE.

Diagnostické opatrenia

Pri diagnostike tohto ochorenia je dôležité určiť miesto krvných zrazenín v pľúcnych tepnách, ako aj posúdiť stupeň poškodenia a závažnosť porúch. Lekár stojí pred úlohou určiť zdroj rozvoja tromboembólie, aby sa zabránilo relapsu.

Vzhľadom na zložitosť diagnózy sú pacienti odosielaní na špeciálne cievne oddelenia, ktoré sú vybavené prístrojovým vybavením a majú schopnosť vykonávať komplexnú štúdiu a terapiu.

Pri podozrení na pľúcnu embóliu pacient absolvuje nasledujúce vyšetrenia:

• Odber anamnézy a posúdenie všetkých rizikových faktorov.
• Všeobecný rozbor krvi, moču.
• Krvný test na zloženie plynu, stanovenie D-diméru v plazme.
• EKG v dynamike na vylúčenie srdcového infarktu, srdcového zlyhania.
• RTG pľúc na vylúčenie pneumónie, pneumotoraxu, malígnych nádorov, zápal pohrudnice.

• Na zistenie vysoký tlak echokardiografia sa vykonáva v pľúcnej tepne.
• Scintografia pľúc ukáže zníženie alebo absenciu prietoku krvi v dôsledku rozvoja PE.
• Na zistenie presnej polohy trombu je predpísaná angiopulmonografia.
• Kontrastná flebografia na zistenie zdroja PE.

Po presnej diagnóze a zistení príčiny ochorenia je predpísaná terapia.

Prvá pomoc pri pľúcnej embólii

Ak sa záchvat choroby rozvinie, keď je človek doma alebo v práci, potom je dôležité poskytnúť mu včasnú pomoc, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku nezvratných zmien. Algoritmus je nasledovný:

1. Položte osobu na rovnú plochu, ak spadne alebo sedí na pracovisku, potom ho neobťažujte, neposúvajte sa.
2. Rozopnite horný gombík košele, odstráňte kravatu, aby ste zabezpečili čerstvý vzduch.
3. Ak dôjde k zástave dýchania, vykonajte resuscitáciu: umelé dýchanie a v prípade potreby nepriamu masáž srdca.
4. Zavolajte záchranku.

Správna starostlivosť o PE zachráni život človeka.

Liečba choroby

PE terapia sa odporúča iba v nemocnici. Pacient je hospitalizovaný a má predpísaný plný pokoj na lôžku, kým nepominie hrozba cievnej oklúzie. Liečba PE možno rozdeliť do niekoľkých etáp:

1. Neodkladné resuscitačné opatrenia na odstránenie rizika náhlej smrti.
2. Obnovenie lumenu krvnej cievy čo najviac.

Dlhodobá liečba pľúcnej embólie zahŕňa nasledujúce opatrenia:

• Odstránenie krvnej zrazeniny z pľúcnych ciev.
• Vykonávanie činností pre
• Zvýšenie priemeru pľúcnej tepny.
• Rozšírenie najmenších kapilár.
• Vykonávanie preventívnych opatrení na zabránenie vzniku chorôb obehového a dýchacieho systému.

Liečba patológie zahŕňa použitie liekov. Lekári predpisujú svojim pacientom:

1. Prípravky zo skupiny fibrinolytík alebo trombolytík. Zavádzajú sa priamo do pľúcnej tepny cez katéter. Tieto lieky rozpúšťajú krvné zrazeniny, do niekoľkých hodín po podaní lieku sa stav človeka zlepšuje a po niekoľkých dňoch nie je po krvných zrazeninách ani stopy.

2. V ďalšom štádiu sa pacientovi odporúča užívať "Heparín". Najprv sa liek podáva v minimálnej dávke a po 12 hodinách sa niekoľkokrát zvýši. Liečivo je antikoagulant a spolu s "Warfarínom" alebo "Fenilínom" zabraňuje tvorbe krvných zrazenín v patologickej oblasti pľúcneho tkaniva.

3. Ak nemá závažný priebeh PE, potom klinické odporúčania predpokladajú použitie "Warfarínu" najmenej 3 mesiace. Liečivo sa predpisuje v malej udržiavacej dávke a potom sa môže podľa výsledkov vyšetrení upraviť.

Všetci pacienti podstupujú terapiu zameranú na obnovu nielen pľúcnych tepien, ale celého tela. To znamená:

• Liečba srdca s recepciou "Panangin", "Obzidan".
• Príjem antispazmikík: "Papaverín", "No-shpa".
• Užívanie liekov na úpravu metabolických procesov: prípravky obsahujúce vitamín B.
• Protišoková terapia "Hydrokortizón".
• Protizápalová liečba antibakteriálnymi látkami.
• Prijatie antialergických liekov: Suprastin, Zodak.

Pri predpisovaní liekov by mal lekár vziať do úvahy, že napríklad "Warfarín" preniká do placenty, preto je počas tehotenstva zakázané podávanie a "Andipal" má veľa kontraindikácií, musí sa predpisovať rizikovým pacientom opatrne.

Väčšina liekov sa aplikuje do tela kvapkaním do žily, intramuskulárne injekcie sú bolestivé a vyvolávajú tvorbu veľkých modrín.

Chirurgická intervencia

Chirurgická liečba patológie sa zriedka vykonáva, pretože takýto zásah má vysokú úmrtnosť pacientov. Ak sa operácii nedá vyhnúť, potom sa použije intravaskulárna embolektómia. Pointa je, že pomocou katétra s tryskou sa trombus odstráni cez komory srdca.

Metóda sa považuje za riskantnú a používa sa, keď je to absolútne nevyhnutné.

Pre PE sa tiež odporúča inštalovať filtre, napríklad dáždnik Greenfield. Vloží sa do dutej žily a tam sa otvoria jej háčiky, aby sa pripevnila k stenám cievy. Výsledná sieťka umožňuje voľný priechod krvi, ale zrazeniny sú zadržané a odstránené.

Liečba PE 1 a 2 stupňov má priaznivú prognózu. Počet úmrtí je minimálny a pravdepodobnosť uzdravenia je vysoká.

Komplikácie PE

Medzi hlavné a najnebezpečnejšie komplikácie choroby patria:

• Náhla smrť v dôsledku zástavy srdca.
• Progresia sekundárnych hemodynamických porúch.
• Opakovaný infarkt pľúc.
• Vývoj chronického pľúcneho srdcového ochorenia.

Prevencia chorôb

V prípade závažných kardiovaskulárnych patológií alebo chirurgických zákrokov v anamnéze je dôležité zapojiť sa do prevencie pľúcnej embólie. Odporúčania sú nasledovné:

• Vyhnite sa nadmernej fyzickej námahe.
• Strávte veľa času chôdzou.

• Dodržujte denný režim.
• Zabezpečte dostatočný spánok.
• Odstráňte zlé návyky.
• Skontrolujte stravu a odstráňte ju škodlivé produkty.
• Pravidelne navštevujte terapeuta na preventívne vyšetrenie a flebologa.

Tieto jednoduché preventívne opatrenia zabránia závažným komplikáciám choroby.

Aby sa však zabránilo pľúcnej embólii, je dôležité vedieť, aké stavy a choroby môžu predisponovať k rozvoju venózna trombóza... Osobitná pozornosť by sa mala venovať ich zdraviu:

• Ľudia s diagnózou srdcového zlyhania.
• Pacienti pripútaní na lôžko.
• Pacienti podstupujúci dlhé cykly diuretickej liečby.
• Užívanie hormonálnych liekov.
• Utrpenie cukrovka.
• Prežili mŕtvicu.

Rizikoví pacienti by mali pravidelne dostávať heparínovú liečbu.

PE je vážna patológia a pri prvých príznakoch je dôležité poskytnúť osobe včasnú pomoc a poslať ju do nemocnice alebo zavolať sanitku. Len tak sa dá zabrániť rozvoju vážne následky a zachrániť život človeka.

) – akútna oklúzia trombom alebo embóliou trupu, jednej alebo viacerých vetiev pľúcnej tepny.

PE je súčasťou syndrómu trombózy systému hornej a dolnej dutej žily (častejšie trombózy malej panvy a hlbokých žíl dolných končatín), preto sa v zahraničnej praxi tieto dve ochorenia spájajú pod všeobecným názvom - " venózna tromboembólia».

PE sa vyskytuje s frekvenciou 1 na 100 000 obyvateľov za rok. Je na treťom mieste medzi príčinami smrti po ischemickej chorobe srdca a akútnych cievnych mozgových príhodách.

Objektívne príčiny predčasnej diagnózy PE:
klinické príznaky PE sú v mnohých prípadoch podobné ochoreniam pľúc a kardiovaskulárneho systému
klinický obraz je spojený s exacerbáciou základného ochorenia (ochorenie koronárnych artérií, chronické srdcové zlyhanie, chronické ochorenie pľúc) alebo je jednou z komplikácií onkologické ochorenia, trauma, veľké chirurgické zákroky
Symptómy pľúcnej embólie sú nešpecifické
často sa vyskytuje nezrovnalosť medzi veľkosťou embólie (a teda priemerom zablokovanej cievy) a klinickými prejavmi - mierna dýchavičnosť s výraznou embóliou a silná bolesť na hrudníku s malými krvnými zrazeninami
inštrumentálne metódy vyšetrenia pacientov s pľúcnou embóliou, ktoré majú vysokú diagnostickú špecifickosť, sú dostupné úzkemu okruhu zdravotníckych zariadení
špecifické diagnostické metódy, ako je angiopulmonografia, scintigrafia, perfúzne a ventilačné štúdie s izotopmi, špirálová počítačová tomografia a magnetická rezonancia, používané na diagnostiku PE a jej možných príčin, sú realizovateľné v jednotlivých vedeckých a medicínskych centrách

!!! Počas života je diagnóza PE stanovená v menej ako 70 % prípadov. Takmer v 50 % prípadov prechádzajú epizódy PE bez povšimnutia.

!!! Vo väčšine prípadov môže pri pitve iba dôkladné vyšetrenie pľúcnych tepien odhaliť krvné zrazeniny alebo zvyškové príznaky odloženej pľúcnej embólie.

!!! Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín často chýbajú, najmä u pacientov pripútaných na lôžko.

!!! U 30 % pacientov s PE flebografia neodhalí žiadnu patológiu.

Podľa rôznych autorov:
v 50% dochádza k embolizácii trupu a hlavných vetiev pľúcnej tepny
v 20% dochádza k embolizácii lobárnych a segmentálnych pľúcnych tepien
v 30% prípadoch dochádza k embolizácii malých konárov

Súčasné poškodenie tepien oboch pľúc dosahuje 65% všetkých prípadov PE, v 20% - postihnuté sú iba pravé pľúca, v 10% - iba ľavé pľúca, dolné laloky sú postihnuté 4-krát častejšie ako horné laloky .

Podľa klinických príznakov rad autorov rozlišuje tri varianty pľúcnej embólie:
1. "Zápal pľúc pri infarkte"- zodpovedá tromboembólii malých vetiev pľúcnej tepny.
Prejavuje sa akútnou dýchavičnosťou, ktorá sa zhoršuje prechodom pacienta do vzpriamenej polohy, hemoptýzou, tachykardiou, periférnou bolesťou na hrudníku (miesto poškodenia pľúc) v dôsledku zapojenia sa do patologického procesu pohrudnice.
2. "Nemotivovaná dýchavičnosť"- zodpovedá opakujúcej sa PE malých pobočiek.
Epizódy náhlej, rýchlo prechádzajúcej dýchavičnosti, ktorá sa po určitom čase môže prejaviť ako chronické ochorenie pľúc. Pacienti s takýmto priebehom ochorenia v anamnéze zvyčajne nemajú chronické kardiopulmonálne ochorenia a rozvoj chronického pľúcneho ochorenia je dôsledkom kumulácie predchádzajúcich epizód PE.
3."Acute cor pulmonale"- zodpovedá tromboembólii veľkých vetiev pľúcnej tepny.
Náhla dýchavičnosť, kardiogénny šok alebo hypotenzia, bolesť retrosternálnej angíny.

!!! Klinický obraz PE je určený rozsahom lézie pľúcnych artérií a preembolickým kardiopulmonálnym stavom pacienta.

Sťažnosti pacientov(v zostupnom poradí podľa frekvencie prezentácie):
dyspnoe
bolesť na hrudníku (pleurálna a retrosternálna, angina pectoris)
pocit úzkosti, strach zo smrti
kašeľ
hemoptýza
potenie
strata vedomia

!!! Žiaľ, znaky s vysokou špecifickosťou majú nízku citlivosť a naopak.

Náhla dýchavičnosť- najčastejšia sťažnosť pri PE, ktorá sa zintenzívňuje, keď sa pacient presunie do sedu alebo stoja, keď sa zníži prietok krvi do pravého srdca. V prítomnosti blokády prietoku krvi v pľúcach sa plnenie ľavej komory znižuje, čo prispieva k zníženiu minútového objemu a poklesu krvného tlaku. Pri srdcovom zlyhávaní sa dýchavičnosť znižuje s ortopozíciou pacienta a pri zápale pľúc alebo chronických nešpecifických pľúcnych ochoreniach sa nemení pri zmene polohy pacienta.
Niektoré prípady pľúcnej embólie prejavujúcej sa len ako dýchavičnosť sú často prehliadané a správna diagnóza je stanovená neskoro. U starších pacientov s ťažkou kardiopulmonálnou patológiou sa dekompenzácia môže rýchlo vyvinúť aj pri tromboembolizme malých vetiev pľúcnej artérie. Symptómy PE sú často mylne považované za exacerbáciu základného ochorenia a správna diagnóza je stanovená neskoro.

!!! PAMATUJTE SIV prípade dýchavičnosti u pacientov treba PE vždy vylúčiť z rizikovej skupiny. Náhla, nevysvetliteľná dýchavičnosť je vždy veľmi alarmujúcim príznakom.

Periférna bolesť na hrudníku s pľúcnou embóliou, ktorá je najtypickejšia pre lézie malých vetiev pulmonálnej tepny, je dôsledkom zaradenia do zápalový proces viscerálna pleura.

Bolesť v pravom hypochondriu indikuje akútne zväčšenie pečene a distenziu kapsuly Glisson.

Retrosternálna bolesť pri angíne typická pre embóliu veľkých vetiev pľúcnej tepny, vzniká v dôsledku akútnej expanzie pravého srdca, čo vedie k stlačeniu koronárnych tepien medzi osrdcovníkom a zväčšeným pravým srdcom. Najčastejšie sa bolesť na hrudníku vyskytuje u pacientov s ochorením koronárnej artérie, ktorí podstupujú PE.

Hemoptýza(veľmi zriedkavo zaznamenané) s infarktovou pneumóniou v dôsledku PE vo forme krvných pruhov v spúte sa líši od hemoptýzy so stenózou mitrálnej chlopne - krvným spútom.

Nadmerné potenie sa vyskytuje v 34 % prípadov u pacientov hlavne s masívnou PE, je dôsledkom zvýšenej aktivity sympatiku, sprevádzanej úzkosťou a kardiopulmonálnym distresom.

!!! PAMATUJTE SIKlinické prejavy, aj keď sú kombinované, majú pri stanovení správnej diagnózy obmedzenú hodnotu. Avšak PE je nepravdepodobná pri absencii troch z nasledujúcich príznakov: dýchavičnosť, tachypnoe (viac ako 20 za minútu) a bolesť podobná zápalu pohrudnice. Ak dodatočné znaky(zmeny na röntgenových snímkach hrudníka a krvi PO2) sa nezistia, diagnózu PE možno skutočne vylúčiť.

S auskultáciou pľúc patológia sa zvyčajne nezistí, Možno tachypnoe. opuch krčných žíl je spojený s masívnou PE. Arteriálna hypotenzia je charakteristická; v sede môže pacient omdlievať.

!!! Jediným prejavom PE môže byť zhoršenie priebehu základného kardiopulmonálneho ochorenia. V tomto prípade je ťažké stanoviť správnu diagnózu.

Posilnenie II tónu nad pľúcnou tepnou a objavenie sa systolického cvalového rytmu s PE, dôkazom zvýšenia tlaku v systéme pulmonálnej artérie a hyperfunkciou pravej komory.

Tachypnoe s PE, najčastejšie presahuje 20 dýchacích pohybov za 1 min. a vyznačuje sa vytrvalosťou a plytkým dýchaním.

!!! Úroveň tachykardie pri PE je priamo úmerná veľkosti vaskulárnych lézií, závažnosti centrálnych hemodynamických porúch, respiračnej a obehovej hypoxémii.

PE sa zvyčajne prejavuje jedným z troch klinických variantov:
masívna PE, pri ktorej je tromboembolizmus lokalizovaný v hlavnom kmeni a/alebo hlavných vetvách pľúcnej tepny
submasívne PE- embolizácia lobárnych a segmentálnych vetiev pľúcnej tepny (stupeň poruchy perfúzie zodpovedá uzáveru jednej z hlavných pľúcnych tepien)
tromboembolizmus malých vetiev pľúcna tepna

Pri masívnej a submasívnej PE sa najčastejšie pozorujú nasledujúce klinické príznaky a syndrómy:
náhla dýchavičnosť v pokoji (ortopnoe nie je typické!)
popolavá, bledá cyanóza; pri embólii trupu a hlavných pľúcnych tepien je výrazná cyanóza kože až liatinového odtieňa
tachykardia, niekedy extrasystola, fibrilácia predsiení
zvýšenie telesnej teploty (aj v prítomnosti kolapsu), spojené hlavne so zápalovým procesom v pľúcach a pohrudnici; hemoptýza (pozorovaná u 1/3 pacientov) v dôsledku pľúcneho infarktu
syndróm bolesti v nasledujúcich možnostiach:
1 - podobná angíne s lokalizáciou bolesti za hrudnou kosťou,
2 - pľúcna pleurálna - ostrá bolesť v hrudníku, zhoršuje sa dýchaním a kašľom
3 - brucho - akútna bolesť v pravom hypochondriu, kombinovaná s črevnou parézou, pretrvávajúca škytavka (spôsobená zápalom bránicovej pleury, akútnym opuchom pečene)
pri auskultácii pľúc počuť oslabené dýchanie a jemné bublajúce vlhké chrasty v obmedzenej oblasti (častejšie nad pravým dolným lalokom), hluk po pleurálnom trení
arteriálna hypotenzia (alebo kolaps) v kombinácii so zvýšením venózneho tlaku
akútny pľúcny srdcový syndróm: patologická pulzácia, akcent II tón a systolický šelest v druhom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti, presystolický alebo protodiastolický (častejšie) „cval“ na ľavom okraji hrudnej kosti, opuch krčných žíl, hepato-jugulárny reflux (príznak Plesha)
cerebrálne poruchy v dôsledku mozgovej hypoxie: ospalosť, letargia, závraty, krátkodobá alebo dlhodobá strata vedomia, motorická nepokoj alebo silná slabosť, kŕče v končatinách, mimovoľná defekácia a močenie
akútne zlyhanie obličiek v dôsledku narušenej intrarenálnej hemodynamiky (s kolapsom)

Ani včasné rozpoznanie masívnej PE neposkytuje vždy účinnú terapiu, preto je diagnostika a liečba tromboembólie malých vetiev pulmonálnej artérie, často (v 30-40% prípadov) predchádzajúca rozvoju masívnej PE, veľmi dôležitá. veľký význam.

Môže sa prejaviť tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej tepny:
opakované "pneumónie" nejasnej etiológie, niektoré z nich prebiehajú ako pleuropneumónia
rýchla prechodná (2-3 dni) suchá pohrudnica, exsudatívna pohrudnica, najmä s hemoragickým výpotkom
opakované nemotivované mdloby, kolapsy, často spojené s pocitom nedostatku vzduchu a tachykardiou
náhly pocit tiesne na hrudníku, pokračujúci sťaženým dýchaním a následným zvýšením telesnej teploty
„bezpríčinná“ horúčka, ktorá nereaguje na antibiotickú liečbu
paroxyzmálna dýchavičnosť s pocitom nedostatku vzduchu a tachykardiou
nástup a/alebo progresia srdcového zlyhania rezistentného na liečbu
objavenie sa a/alebo progresia symptómov subakútneho alebo chronického cor pulmonale pri absencii anamnestických indikácií chronických ochorení bronchopulmonálneho systému

V objektívnom stave je dôležité nielen vyčleniť vyššie spomenuté klinické syndrómy, ale aj identifikácia príznakov periférnej flebotrombózy. Flebotrombóza končatín môže byť lokalizovaná v povrchových aj hlbokých žilách. Jeho objektívna diagnostika je založená na starostlivom hľadaní asymetrie objemu mäkkého tkaniva predkolenia, stehna, bolesti pri palpácii svalov, lokálnom zhutnení. Dôležité je identifikovať asymetriu obvodu holene (o 1 cm a viac) a stehna na úrovni 15 cm nad patelou (o 1,5 cm a viac). Je možné použiť Lowenbergov test - objavenie sa bolestivosti m. gastrocnemius pod tlakom manžety tlakomeru v rozsahu 150-160 mm Hg. čl. (bolestivosť sa zvyčajne vyskytuje, keď je tlak nad 180 mm).

Pri analýze klinického obrazu by mal lekár dostať odpovede na nasledujúce otázky, ktoré umožnia podozrenie na prítomnosť pľúcnej embólie u pacienta:
1? či je dýchavičnosť, ak áno - ako vznikla (akútne alebo postupne); v akej polohe - v ľahu alebo v sede sa ľahšie dýcha
Pri pľúcnej embólii sa dýchavičnosť vyskytuje akútne, ortopnoe nie je typické.
2? či je bolesť na hrudníku, jej povaha, lokalizácia, trvanie, spojenie s dýchaním, kašeľ, poloha tela a ďalšie charakteristiky
Bolesť môže pripomínať angínu pectoris, lokalizovanú za hrudnou kosťou a môže sa zhoršovať dýchaním a kašľom.
3? boli nejaké nemotivované mdloby
PE je sprevádzaná alebo sa prejavuje synkopou v 13 % prípadov.
4? existuje hemoptýza
Objavuje sa s rozvojom pľúcneho infarktu 2-3 dni po PE.
5? sú nejaké opuchy nôh (venujte pozornosť ich asymetrii)
Hlboká žilová trombóza nôh je častým zdrojom PE.
6? či došlo k nedávnym operáciám, úrazom, či existujú srdcové choroby s kongestívnym srdcovým zlyhaním, poruchy rytmu, či perorálne kontraceptíva, či tam je tehotenstvo, či to onkológ videl.

Keď sa u pacienta vyvinú akútne kardiorespiračné poruchy, lekár by mal vziať do úvahy prítomnosť predisponujúcich faktorov PE (napríklad paroxyzmálna fibrilácia predsiení).

Na predbežné posúdenie pravdepodobnosti PE môžete použiť prístup navrhnutý Rodgerom M. a Wellsom P.S. (2001), ktorí hodnotili diagnostický význam klinických príznakov v bodoch:
Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín (aspoň ich opuch a bolesť pri palpácii pozdĺž hlbokých žíl) - 3 body
Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky je PE s najväčšou pravdepodobnosťou - 3 body
Tachykardia - 1,5 bodu
Imobilizácia alebo operácia počas posledných 3 dní - 1,5 bodu
Hlboká žilová trombóza dolných končatín alebo pľúcna embólia v anamnéze - 1,5 bodu
Hemoptýza - 1 bod
Rakovinový proces v súčasnosti alebo do 6 mesiacov - 1 bod

Ak suma nepresiahne 2 pravdepodobnosť skóre PE nízka; so súčtom bodov 2-6 – mierny; so sumou viac ako 6 body - vysoká.

Záver: na základe posúdenia klinických prejavov je možné dospieť k záveru, že u daného pacienta existuje nízka, stredná alebo vysoká pravdepodobnosť PE a na potvrdenie alebo vylúčenie tejto diagnózy vo väčšine prípadov niekoľko neinvazívnych vyšetrení sa musí vykonať (samostatne používané testy nemajú dostatočne vysokú senzitivitu a špecificitu) alebo angiopulmonografia.

Pľúcna embólia (PE) - príčiny, diagnostika, liečba

Vďaka

Stránka poskytuje základné informácie len na informačné účely. Diagnostika a liečba chorôb sa musí vykonávať pod dohľadom špecialistu. Všetky lieky majú kontraindikácie. Vyžaduje sa odborná konzultácia!

Dnes mnohí ľudia počuli o takom patologickom stave, ako je pľúcna embólia (PE), ktorá za posledné dve desaťročia vykazuje stúpajúcu tendenciu. Pľúcna embólia vo svojej podstate nie je chorobou s nezávislou patogenézou, príčinami, štádiami vývoja a dôsledkami. Pľúcna embólia je jedným z dôsledkov (ktoré v tomto kontexte možno považovať za komplikácie) iných patológií priamo súvisiacich s tvorbou trombu. Preto sú príčiny, teda choroby, ktoré viedli k hrozivej komplikácii v podobe pľúcnej embólie, také rôznorodé a multifaktoriálne.

Koncept pľúcnej embólie

Názov tromboembolizmus pozostáva z dvoch slov. Embólia je zablokovanie cievy vzduchovou bublinou, bunkovými prvkami atď. Tromboembólia teda znamená upchatie cievy trombom. Pľúcna embólia znamená upchatie ktorejkoľvek vetvy alebo celého kmeňa cievy trombom.

Výskyt a úmrtnosť na pľúcnu embóliu

Pľúcna embólia sa dnes považuje za komplikáciu niektorých somatických ochorení, pooperačných a popôrodných stavov. Úmrtnosť na túto závažnú komplikáciu je veľmi vysoká a je na treťom mieste medzi najčastejšími príčinami smrti v populácii, pričom na prvých dvoch miestach sú kardiovaskulárne a onkologické patológie.

V súčasnosti sú prípady pľúcnej embólie častejšie v nasledujúcich prípadoch:

• na pozadí ťažkej patológie;
• v dôsledku komplexnej chirurgickej intervencie;
• po zranení.

Pľúcna embólia je patológia s extrémne ťažký kurz, veľké množstvo heterogénnych symptómov, vysoké riziko úmrtia pacienta, ako aj ťažká včasná diagnostika. Údaje z pitvy (posmrtná pitva) ukázali, že pľúcna embólia nebola okamžite diagnostikovaná u 50 – 80 % ľudí, ktorí z tohto dôvodu zomreli. Keďže pľúcna embólia postupuje rýchlo, je zrejmé, že je dôležitá rýchla a správna diagnostika a v dôsledku toho adekvátna liečba, ktorá môže človeku zachrániť život. Ak nebola diagnostikovaná pľúcna embólia, úmrtnosť v dôsledku nedostatku adekvátnej liečby je asi 40-50% pacientov. Úmrtnosť medzi pacientmi s pľúcnou embóliou, ktorí dostávajú adekvátnu liečbu včas, je iba 10%.

Dôvody rozvoja pľúcnej embólie

Spoločnou príčinou všetkých variantov a typov pľúcnej embólie je tvorba krvných zrazenín v cievach rôznej lokalizácie a veľkosti. Takéto krvné zrazeniny sa následne odlomia a dostanú sa do pľúcnych tepien, kde ich zablokujú a zastavia tok krvi za toto miesto.

Najčastejším ochorením vedúcim k PE je hlboká žilová trombóza v nohách. Žilová trombóza nôh je pomerne častá a nedostatok adekvátnej liečby a správnej diagnózy tohto patologického stavu výrazne zvyšuje riziko vzniku PE. PE sa teda vyvinie u 40-50% pacientov s trombózou femorálnych žíl. Akýkoľvek chirurgický zákrok môže byť komplikovaný aj rozvojom PE.

Rizikové faktory pre rozvoj pľúcnej embólie

PE a hlboká žilová trombóza nôh sa vyvíjajú s maximálnou frekvenciou v prítomnosti nasledujúcich predisponujúcich faktorov:

• vek nad 50 rokov;
• nízka fyzická aktivita;
• chirurgické zákroky;
• onkologické ochorenia;
• srdcové zlyhanie, vrátane srdcového infarktu;
• pôrod s komplikáciami;
• traumatické poranenie;
• užívanie hormonálnej antikoncepcie;
• nadváha;
• genetické patológie (nedostatok antitrombínu III, proteínov C a S atď.).

Klasifikácia pľúcnej embólie

Pľúcna embólia má veľa možností na priebeh, prejavy, závažnosť príznakov atď. Preto sa klasifikácia tejto patológie vykonáva na základe rôznych faktorov:

• miesto upchatia plavidla;
• veľkosť zablokovanej nádoby;
• objem pľúcnych tepien, ktorých prívod krvi prestal v dôsledku embólie;
• priebeh patologického stavu;
• najvýraznejšie príznaky.

Moderná klasifikácia pľúcnej embólie zahŕňa všetky vyššie uvedené ukazovatele, ktoré určujú jej závažnosť, ako aj zásady a taktiku potrebnej terapie. Po prvé, priebeh PE môže byť akútny, chronický a recidivujúci. Podľa objemu postihnutých ciev sa PE delí na masívne a nemasívne.
Klasifikácia pľúcnej embólie v závislosti od lokalizácie trombu je založená na úrovni postihnutých tepien a obsahuje tri hlavné typy:
1. Embólia na úrovni segmentálnych artérií.
2. Embólia na úrovni lobárnych a intermediárnych artérií.
3. Embólia na úrovni hlavných pľúcnych tepien a pľúcneho kmeňa.

Rozdelenie pľúcnej embólie je rozšírené podľa úrovne lokalizácie v zjednodušenej forme na blokádu malých alebo veľkých vetiev pľúcnej tepny.
V závislosti od lokalizácie trombu sa rozlišujú aj strany lézie:

• správny;
• vľavo;
• na oboch stranách.

V závislosti od charakteristík kliniky (príznakov) sa pľúcna tromboembólia delí na tri typy:
I. Zápal pľúc pri infarkte- je tromboembolizmus malých vetiev pľúcnej tepny. Prejavuje sa dýchavičnosťou, zhoršuje sa v vzpriamená poloha, hemoptýza, vysoká srdcová frekvencia a bolesť na hrudníku.
II. Akútne cor pulmonale- je tromboembolizmus veľkých vetiev pľúcnej tepny. Prejavuje sa dýchavičnosťou, nízkym krvným tlakom, kardiogénnym šokom, anginóznymi bolesťami.
III. Nemotivovaná dýchavičnosť- je opakujúca sa pľúcna embólia malých ratolestí. Prejavuje sa dýchavičnosťou, príznakmi chronického pľúcneho ochorenia srdca.

Závažnosť pľúcnej embólie

Pľúcna embólia je často spôsobená zablokovaním niekoľkých ciev (úplných alebo čiastočných) a rôznych veľkostí a umiestnení. Táto mnohopočetná lézia vedie k potrebe posúdiť funkčný stav pľúc. Na komplexné posúdenie závažnosti porúch obehu v dýchacích orgánoch v dôsledku trombovej embólie sa pristupuje k stanoveniu stupňa porúch pľúcnej perfúzie. Konečným ukazovateľom poruchy je perfúzny deficit, vypočítaný v percentách, alebo angiografický index, vyjadrený v bodoch. Deficit perfúzie vyjadruje percento ciev v pľúcach, ktoré sú v dôsledku tromboembólie nedostatočne zásobované krvou. Angiografický index tiež poskytuje odhad počtu krvných ciev, ktoré zostali bez prívodu krvi. Závislosť závažnosti pľúcnej embólie od perfúzneho deficitu a angiografického indexu je uvedená v tabuľke.

Závažnosť pľúcnej embólie závisí aj od množstva porúch normálneho prietoku krvi (hemodynamiky).
Nasledujúce sa používajú ako indikátory odrážajúce závažnosť porúch prietoku krvi:

• tlak v pravej komore;
• tlak v pľúcnej tepne.

Stupeň narušeného prívodu krvi do pľúc s pľúcnym tromboembolizmom
tepny

Stupeň poruchy prietoku krvi v závislosti od hodnôt komorového tlaku v srdci a pľúcnom kmeni je uvedený v tabuľke.

Príznaky rôznych typov pľúcnej embólie

Aby bolo možné včas diagnostikovať pľúcnu embóliu, je potrebné jasne pochopiť symptómy ochorenia, ako aj dávať pozor na vývoj tejto patológie. Klinický obraz pľúcnej embólie je veľmi rôznorodý, pretože je určený závažnosťou ochorenia, rýchlosťou vývoja nezvratných zmien v pľúcach, ako aj príznakmi základného ochorenia, ktoré viedli k rozvoju tejto komplikácie.

Príznaky spoločné pre všetky varianty pľúcnej embólie (povinné):

• dýchavičnosť, ktorá sa náhle vyvinie z neznámeho dôvodu;
• zvýšenie počtu úderov srdca o viac ako 100 za minútu;
• bledosť kože so sivým odtieňom;
• bolesť lokalizovaná v rôznych častiach hrudníka;
• porušenie intestinálnej motility;
• podráždenie pobrušnice (napätá brušná stena, bolesť pri nahmataní brucha);
• ostrá krvná náplň žíl krku a solárneho plexu s vydutím, pulzáciou aorty;
• srdcový šelest;
• výrazne nízky krvný tlak.

Tieto znaky sa vždy nachádzajú pri pľúcnej embólii, ale žiadny z nich nie je špecifický.

Môžu sa vyvinúť nasledujúce príznaky (voliteľné):

• hemoptýza;
• horúčka;
• bolesť v hrudi;
• tekutina v hrudnej dutine;
• kŕčovitá činnosť.

Charakteristika symptómov pľúcnej embólie

Pozrime sa podrobnejšie na vlastnosti týchto príznakov (povinné a voliteľné). Dýchavičnosť sa vyvíja náhle, bez akýchkoľvek predbežných príznakov a jasné dôvody výskyt alarmujúceho príznaku chýba. Dýchavičnosť sa objavuje pri inšpirácii, znie ticho, so šumivým odtieňom a je neustále prítomná. Okrem dýchavičnosti je pľúcna embólia neustále sprevádzaná zvýšením srdcovej frekvencie od 100 úderov za minútu a viac. Krvný tlak prudko klesá a stupeň zníženia je nepriamo úmerný závažnosti ochorenia. To znamená, že čím je krvný tlak nižší, tým sú patologické zmeny spôsobené pľúcnou embóliou masívnejšie.

Pocity bolesti sú charakterizované výrazným polymorfizmom a závisia od závažnosti tromboembólie, objemu postihnutých ciev a stupňa celkových patologických porúch v tele. Napríklad zablokovanie kmeňa pľúcnej tepny v PE povedie k rozvoju bolesti za hrudnou kosťou, ktoré sú akútne, trhavý charakter. Takýto prejav syndróm bolesti určená kompresiou nervov v stene zablokovanej cievy. Ďalší variant bolesti pri pľúcnej embólii je podobný angíne pectoris, keď sa v oblasti srdca rozvinie kompresívna, difúzna bolesť, ktorá môže vyžarovať do paže, lopatky atď. S rozvojom komplikácie PE vo forme pľúcneho infarktu je bolesť lokalizovaná v celom hrudníku a zvyšuje sa pri pohybe (kýchanie, kašeľ, hlboké dýchanie). Menej často je bolesť s tromboembolizmom lokalizovaná vpravo pod rebrami, v oblasti pečene.

Nedostatočnosť krvného obehu, ktorá sa vyvíja s tromboembóliou, môže vyvolať rozvoj bolestivej škytavky, črevnej parézy, napätia v prednej brušnej stene, ako aj vydutia veľkých povrchových žíl systémového obehu (krk, nohy atď.). Koža získa bledú farbu, môže sa vyvinúť sivý alebo popolavý odtieň, modré pery sa spájajú menej často (hlavne pri masívnej pľúcnej embólii).

V niektorých prípadoch môžete počuť srdcový šelest v systole, ako aj odhaliť cvalovú arytmiu. S rozvojom pľúcneho infarktu, ako komplikácie PE, možno pozorovať hemoptýzu asi u 1/3 - 1/2 pacientov v kombinácii s ostrými bolesťami na hrudníku a vysokou horúčkou. Teplota trvá niekoľko dní až jeden a pol týždňa.

Ťažký stupeň pľúcnej embólie (masívny) sprevádzajú poruchy prekrvenia mozgu s príznakmi centrálnej genézy – mdloby, závraty, kŕče, štikútanie alebo kóma.

V niektorých prípadoch sa k poruchám spôsobeným pľúcnou embóliou pridávajú aj príznaky akútneho zlyhania obličiek.

Vyššie popísané symptómy nie sú špecifické pre pľúcnu embóliu, preto je na stanovenie správnej diagnózy dôležité zhromaždiť celú anamnézu nakreslením Osobitná pozornosť na prítomnosť patológií vedúcich k vaskulárnej trombóze. Pľúcna embólia je však nevyhnutne sprevádzaná rozvojom dýchavičnosti, zvýšením srdcovej frekvencie (tachykardia), zrýchleným dýchaním a bolesťou na hrudníku. Ak tieto štyri príznaky chýbajú, potom osoba nemá pľúcnu embóliu. Vzhľadom na prítomnosť hlbokej žilovej trombózy alebo predchádzajúceho srdcového infarktu je potrebné zvážiť všetky ostatné príznaky spoločne, čo by malo lekára a blízkych príbuzných pacienta uviesť do stavu ostražitosti, pokiaľ ide o vysoké riziko rozvoja pľúcnej embólie.

Komplikácie pľúcnej embólie

Toto ochorenie môže byť komplikované rôznymi patologickými stavmi. Rozvoj akejkoľvek komplikácie je rozhodujúci pre ďalší vývoj ochorenia, kvalitu a dĺžku života človeka.

Hlavné komplikácie pľúcnej embólie sú nasledovné:

• pľúcny infarkt;
• paradoxná embólia ciev veľkého kruhu;
• chronické zvýšenie tlaku v cievach pľúc.

Malo by sa pamätať na to, že včasná a adekvátna liečba minimalizuje riziko komplikácií.

Pľúcna embólia spôsobuje vážne patologické zmeny vedúce k invalidite a vážnym poruchám vo fungovaní orgánov a systémov.

Hlavné patológie, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku pľúcnej embólie:

• pľúcny infarkt;
• empyém;
• pneumotorax;
• akútne zlyhanie obličiek.

Blokovanie veľkých ciev pľúc (segmentových a lobárnych) v dôsledku rozvoja PE často vedie k pľúcnemu infarktu. V priemere sa pľúcny infarkt vyvinie do 2-3 dní od okamihu, keď je cieva zablokovaná trombom.

Pľúcny infarkt komplikuje PE, keď sa kombinuje niekoľko faktorov:

• zablokovanie cievy trombom;
• zníženie prívodu krvi do oblasti pľúc v dôsledku zníženia prívodu krvi do bronchiálneho stromu;
• porušenie normálneho prechodu prúdu vzduchu cez priedušky;
• prítomnosť kardiovaskulárnej patológie (srdcové zlyhanie, mitrálna stenóza);
• prítomnosť chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP).

Typické príznaky tejto komplikácie pľúcnej embólie sú nasledovné:

• ostrá bolesť na hrudníku;
• hemoptýza;
• dyspnoe;
• chrumkavý zvuk pri dýchaní (krepitus);
• mokvanie nad postihnutou oblasťou pľúc;
• horúčka.

Bolesť a krepitus sa vyvíjajú v dôsledku potenia tekutiny z pľúc a tieto javy sa stávajú výraznejšími pri vykonávaní pohybov (kašeľ, hlboký nádych alebo výdych). Tekutina sa postupne rozpúšťa, zatiaľ čo bolesť a krepitus sa znižujú. Môže sa však vyvinúť iná situácia: dlhotrvajúca prítomnosť tekutiny v hrudnej dutine vedie k zápalu bránice a potom sa pripojí akútna bolesť brucha.

Pleuréza (zápal pohrudnice) je komplikáciou pľúcneho infarktu, ktorý je spôsobený potením patologickej tekutiny z postihnutej oblasti orgánu. Množstvo vypotenej tekutiny je zvyčajne malé, ale dostatočné na zapojenie pleury do zápalového procesu.

V pľúcach v oblasti infarktu dochádza k dezintegrácii postihnutého tkaniva s tvorbou abscesu (abscesu), ktorý sa vyvinie do veľkej dutiny (dutiny) alebo pleurálneho empyému. Takýto absces sa môže otvoriť a jeho obsah, pozostávajúci z produktov rozpadu tkaniva, vstúpi do pleurálnej dutiny alebo do lúmenu bronchu, cez ktorý sa odstráni von. Ak pľúcnej embólii predchádzala chronická infekcia priedušiek alebo pľúc, oblasť lézie v dôsledku srdcového infarktu bude väčšia.

Pneumotorax, pleurálny empyém alebo absces sú po pľúcnom infarkte spôsobenom PE zriedkavé.

Patogenéza pľúcnej embólie

Celý súbor procesov, ktoré sa vyskytujú pri zablokovaní cievy trombom, smer ich vývoja, ako aj možné výsledky vrátane komplikácií, sa nazýva patogenéza. Pozrime sa podrobnejšie na patogenézu pľúcnej embólie.

Blokovanie krvných ciev pľúc vedie k rozvoju rôznych respiračných porúch a patológií krvného obehu. Zastavenie prívodu krvi do oblasti pľúc nastáva v dôsledku zablokovania cievy. V dôsledku upchatia trombom krv nemôže prechádzať za túto časť cievy. Preto všetky pľúca, ktoré sú ponechané bez prísunu krvi, tvoria takzvaný „mŕtvy priestor“. Celá oblasť „mŕtveho priestoru“ pľúc sa zrúti a lúmen zodpovedajúcich priedušiek sa značne zúži. Nútená dysfunkcia s porušením normálnej výživy dýchacích orgánov sa zhoršuje znížením syntézy špeciálnej látky - povrchovo aktívnej látky, ktorá udržuje pľúcne alveoly v nezrútenom stave. Porušenie ventilácie, výživy a malého množstva povrchovo aktívnej látky - všetky tieto faktory sú kľúčové pri rozvoji pľúcnej atelektázy, ktorá sa môže plne vytvoriť v priebehu 1-2 dní po pľúcnej embólii.

Blokovanie pľúcnej tepny tiež výrazne znižuje oblasť normálnych, aktívne fungujúcich ciev. Okrem toho malé krvné zrazeniny upchávajú malé cievy a veľké - veľké vetvy pľúcnej tepny. Tento jav vedie k zvýšeniu pracovného tlaku v malom kruhu, ako aj k rozvoju srdcového zlyhania typu cor pulmonale.

K priamym dôsledkom vaskulárnej oklúzie sa často pridávajú účinky reflexných a neurohumorálnych regulačných mechanizmov. Celý komplex faktorov spolu vedie k rozvoju ťažkých kardiovaskulárnych porúch, ktoré nezodpovedajú objemu postihnutých ciev. K týmto reflexným a humorálnym mechanizmom samoregulácie patrí predovšetkým prudká vazokonstrikcia pod vplyvom biologicky aktívnych látok (serotonín, tromboxán, histamín).

Tvorba trombov v žilách nôh sa vyvíja na základe prítomnosti troch hlavných faktorov spojených do komplexu nazývaného „Virchowova triáda“.

„Virchowova triáda“ zahŕňa:

• časť poškodenej vnútornej steny cievy;
• zníženie rýchlosti prietoku krvi v žilách;
• syndróm zvýšenej zrážanlivosti krvi.

Tieto zložky vedú k nadmernej tvorbe krvných zrazenín, čo môže viesť k pľúcnej embólii. Najnebezpečnejšie sú krvné zrazeniny, ktoré sú zle pripevnené k stene cievy, to znamená plávajúce.

Dostatočne "čerstvé" krvné zrazeniny v pľúcnych cievach sa dajú rozpustiť a s vynaložením malého úsilia. Takéto rozpustenie trombu (lýza) spravidla začína od okamihu jeho fixácie v cieve s zablokovaním cievy a tento proces prebieha v priebehu jedného a pol až dvoch týždňov. Keď sa krvná zrazenina rozpustí a obnoví sa normálny prísun krvi do oblasti pľúc, orgán sa obnoví. To znamená, že úplné zotavenie je možné s obnovením funkcií dýchacieho orgánu po odloženej pľúcnej embólii.

Recidivujúca pľúcna embólia - zablokovanie malých vetiev pľúcnej tepny.

Priebeh, príčiny, symptómy, diagnostika, komplikácie Pľúcna embólia sa bohužiaľ môže počas života niekoľkokrát opakovať. Takéto opakujúce sa epizódy tohto patologického stavu sa nazývajú recidivujúca pľúcna embólia. 10-30% pacientov, ktorí už trpeli touto patológiou, je náchylných na opakujúcu sa pľúcnu embóliu. Zvyčajne môže jedna osoba zažiť rôzny počet epizód PE, v rozmedzí od 2 do 20. Veľký počet epizód PE zvyčajne predstavuje zablokovanie malých vetiev pľúcnej tepny. Recidivujúca forma pľúcnej embólie je teda morfologicky blokádou práve malých vetiev pľúcnej tepny. Takéto viacnásobné epizódy blokády malých ciev zvyčajne vedú k embolizácii veľkých vetiev pľúcnej artérie, ktorá tvorí masívnu PE.

Rozvoj recidivujúcej PE je podporovaný prítomnosťou chronických ochorení kardiovaskulárneho a respiračného systému, ako aj onkologických patológií a chirurgických zákrokov na brušných orgánoch. Recidivujúca PE zvyčajne nemá jasné klinické príznaky, čo spôsobuje jej vymazaný priebeh. Preto je tento stav zriedkavo správne diagnostikovaný, pretože vo väčšine prípadov sú neexprimované znaky mylne považované za symptómy iných chorôb. Preto je ťažké diagnostikovať opakujúcu sa pľúcnu embóliu.

Najčastejšie sa recidivujúca pľúcna embólia maskuje ako množstvo iných ochorení. Zvyčajne sa táto patológia prejavuje v nasledujúcich podmienkach:

• opakujúca sa pneumónia z neznámej príčiny;
• zápal pohrudnice, ktorý trvá niekoľko dní;
• mdloby;
• kardiovaskulárny kolaps;
• astmatické záchvaty;
• zvýšená srdcová frekvencia;
• namáhavé dýchanie;
• horúčka, ktorá nie je odstránená antibakteriálnymi liekmi;
• srdcové zlyhanie pri absencii chronického srdcového alebo pľúcneho ochorenia.

Opakovaná pľúcna embólia vedie k nasledujúcim komplikáciám:

• pneumoskleróza (náhrada pľúcneho tkaniva spojivovým tkanivom);
• emfyzém pľúc;
• zvýšený tlak v pľúcnom obehu (pľúcna hypertenzia);
• zástava srdca.

Opakujúca sa pľúcna embólia je nebezpečná, pretože ďalšia epizóda môže prejsť náhlou smrťou.

Diagnóza pľúcnej embólie

Diagnóza pľúcnej embólie je pomerne náročná. Na podozrenie na túto konkrétnu chorobu je potrebné mať na pamäti možnosť jej vývoja. Preto by ste mali vždy venovať pozornosť rizikovým faktorom predisponujúcim k rozvoju PE. Dôkladné vypočúvanie pacienta je životne dôležité, pretože indikácia prítomnosti infarktu, operácií alebo trombózy pomôže správne určiť príčinu PE a oblasť, z ktorej bol trombus upchatý pľúcnou cievou prinesený.
Všetky ostatné vyšetrenia na zistenie alebo vylúčenie PE sú rozdelené do dvoch kategórií:

• povinné, ktoré sú predpísané všetkým pacientom s predpokladanou diagnózou PE na jej potvrdenie (EKG, röntgen, echokardiografia, scintigrafia pľúc, ultrazvuk žíl nôh);
• ďalšie, ktoré sa vykonávajú v prípade potreby (angiopulmonografia, ileokavografia, tlak v komorách, predsieňach a pulmonálnej artérii).

Zvážte hodnotu a informačný obsah rôznych diagnostických metód na zisťovanie pľúcnej embólie.

Medzi laboratórnymi indikátormi sa pri PE menia hodnoty nasledujúcich hodnôt:

• zvýšenie koncentrácie bilirubínu;
• zvýšenie celkového počtu leukocytov (leukocytóza);
• zvýšenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov (ESR);
• zvýšenie koncentrácie produktov degradácie fibrinogénu v krvnej plazme (hlavne D-dimérov).

Pri diagnostike tromboembólie je potrebné vziať do úvahy vývoj rôznych röntgenových syndrómov, ktoré odrážajú vaskulárne lézie určitej úrovne. Frekvencia niektorých rádiologické príznaky v závislosti od rôznych úrovní blokády pľúcnych ciev pri pľúcnej embólii je uvedená v tabuľke.

Röntgenové zmeny sa teda objavujú skôr zriedkavo a nie sú striktne špecifické, to znamená, že sú charakteristické pre PE. Röntgenové vyšetrenie v diagnostike PE teda neumožňuje správnu diagnózu, ale môže pomôcť odlíšiť ochorenie od iných patológií, ktoré majú rovnaké príznaky (napr. lobárna pneumónia, pneumotorax, pleuristika, perikarditída, aneuryzma aorty).

Informatívnou metódou na diagnostikovanie pľúcnej embólie je elektrokardiogram a zmeny na ňom odrážajú závažnosť ochorenia. Kombinácia špecifického EKG obrazca s anamnézou ochorenia umožňuje diagnostikovať PE s vysokou presnosťou.

Echokardiografia pomôže určiť presnú polohu v srdci, tvar, veľkosť a objem trombu, ktorý spôsobil PE.

Metóda perfúznej scintigrafie pľúc odhaľuje veľké množstvo diagnostických kritérií, preto sa táto štúdia môže použiť ako skríningový test na detekciu PE. Scintigrafia umožňuje získať "obraz" ciev pľúc, ktorý má jasne ohraničené oblasti porúch krvného obehu, ale presné miesto upchatia tepny sa nedá určiť. Scintigrafia má, žiaľ, pomerne vysokú diagnostickú hodnotu len na potvrdenie PE spôsobenej blokádou veľkých vetiev pľúcnej tepny. PE spojená s blokádou malých vetiev pulmonálnej artérie sa scintigrafiou nezistí.

Na diagnostikovanie PE s vyššou presnosťou je potrebné porovnať údaje viacerých vyšetrovacích metód, napríklad výsledky scintigrafie a RTG, a zohľadniť aj anamnestické údaje poukazujúce na prítomnosť alebo neprítomnosť trombotických ochorení.

Najspoľahlivejšou, špecifickou a najcitlivejšou metódou na diagnostiku pľúcnej embólie je angiografia. Vizuálne sa na angiograme odhalí prázdna cieva, ktorá sa prejavuje ostrým zlomom v priebehu tepny.

Naliehavá starostlivosť o pľúcnu embóliu

Ak sa zistí pľúcna embólia, mala by sa poskytnúť naliehavá pomoc, ktorá spočíva v vykonaní resuscitačných opatrení.

Komplex opatrení naliehavej pomoci zahŕňa tieto opatrenia:

• pokoj na lôžku;
• zavedenie katétra do centrálnej žily, cez ktorý sa podávajú lieky a meria sa venózny tlak;
• zavedenie heparínu až do 10 000 IU intravenózne;
• kyslíková maska ​​alebo zavedenie kyslíka cez katéter do nosa;
• neustále zavádzanie dopamínu, reopolyglucínu a antibiotík do žily, ak je to potrebné.

Resuscitačné opatrenia sú zamerané na obnovenie prekrvenia pľúc, zabránenie vzniku sepsy a vzniku chronickej pľúcnej hypertenzie.

Liečba pľúcnej embólie

Trombolytická liečba pľúcnej embólie
Po poskytnutí prvej pomoci pacientovi s pľúcnou embóliou je potrebné pokračovať v liečbe zameranej na úplnú resorpciu trombu a prevenciu relapsu. Na tento účel sa používa chirurgická liečba alebo trombolytická liečba založená na použití nasledujúcich liekov:

• heparín;
• fraxiparín;
• streptokináza;
• urokináza;
• tkanivový aktivátor plazminogénu.

Všetky vyššie uvedené lieky sú schopné rozpustiť krvné zrazeniny a zabrániť tvorbe nových. V tomto prípade sa heparín podáva intravenózne počas 7-10 dní, pričom sa monitorujú parametre zrážania krvi (APTT). Aktivovaný parciálny tromboplastínový čas (APTT) by mal kolísať v priebehu 37 - 70 sekúnd na pozadí heparínových injekcií. Pred vysadením heparínu (3-7 dní predtým) začnite užívať warfarín (kardiomagnyl, trombostop, tromboáza a pod.) v tabletách, sledujte parametre zrážanlivosti krvi, ako je protrombínový čas (PT) alebo medzinárodný normalizovaný pomer (INR). Užívanie warfarínu pokračuje jeden rok po epizóde PE, pričom sa uistite, že INR je 2-3 a PT je 40-70%.

Streptokináza a urokináza sa podávajú intravenózne počas dňa v priemere raz za mesiac. Tkanivový aktivátor plazminogénu sa tiež podáva intravenózne, pričom jedna dávka sa podáva počas niekoľkých hodín.

Trombolytická liečba by sa nemala vykonávať po chirurgickom zákroku, ako aj v prípade chorôb potenciálne nebezpečných krvácaním (napríklad peptický vred). Vo všeobecnosti treba mať na pamäti, že trombolytické lieky zvyšujú riziko krvácania.

Chirurgická liečba pľúcnej embólie
Chirurgická liečba PE sa vykonáva, keď je postihnutá viac ako polovica pľúc. Liečba je nasledovná: pomocou špeciálnej techniky sa z cievy odstráni trombus, aby sa odstránila prekážka v dráhe prietoku krvi. Komplexná chirurgická intervencia je indikovaná iba vtedy, keď sú zablokované veľké vetvy alebo kmeň pľúcnej tepny, pretože je potrebné obnoviť prietok krvi takmer v celej oblasti pľúc.

Prevencia pľúcnej embólie

Keďže PE má tendenciu k recidíve, je veľmi dôležité vykonať špeciálne preventívne opatrenia, ktoré pomôžu zabrániť opätovnému výskytu hrozivej a závažnej patológie.

Prevencia PE sa vykonáva u ľudí s vysoké riziko vývoj patológie.

Odporúča sa vykonávať prevenciu PE u nasledujúcich kategórií ľudí:

• nad 40 rokov;
• utrpel srdcový infarkt alebo mŕtvicu;
• nadváha;
• operácie na orgánoch brucha, malej panvy, nôh a hrudníka;
• epizóda hlbokej žilovej trombózy nôh alebo PE v minulosti.

Preventívne opatrenia zahŕňajú nasledujúce nevyhnutné opatrenia:

• Ultrazvuk žíl nôh;
• tesné obväzovanie nôh;
• stláčanie žíl dolnej časti nohy so špeciálnymi manžetami;
• pravidelná injekcia heparínu pod kožu, fraxiparínu alebo reopolyglucínu do žily;
• podviazanie veľkých žíl na nohách;
• implantácia špeciálnych cava filtrov rôznych modifikácií (napríklad Mobin-Uddin, Greenfield, "Guntherov tulipán", "presýpacie hodiny" atď.).

Kava filter je pomerne náročný na inštaláciu, ale správne vloženie spoľahlivo zabráni vzniku PE. Nesprávne vložený cava filter zvýši riziko krvných zrazenín a následného rozvoja PE. Operáciu inštalácie filtra cava by preto mal vykonávať iba kvalifikovaný odborník v dobre vybavenej lekárskej inštitúcii.

Pľúcna embólia je teda veľmi vážny patologický stav, ktorý môže mať za následok smrť alebo invaliditu. Vzhľadom na závažnosť ochorenia je pri najmenšom podozrení na PE potrebné vo vážnom stave konzultovať s lekárom alebo zavolať sanitku. Ak bola prenesená epizóda pľúcnej embólie alebo ak existujú rizikové faktory, mala by sa zvýšiť pozornosť na túto patológiu. Vždy majte na pamäti, že chorobe je jednoduchšie predchádzať ako liečiť, preto nezanedbávajte preventívne opatrenia.

Pred použitím sa musíte poradiť s odborníkom.

Pľúcna embólia malých vetiev je čiastočné zúženie alebo úplné uzavretie lúmenu jednej alebo viacerých nehlavných ciev. Cez tieto cievy sa krv dostáva do pľúcnych alveol na okysličenie. Porušenie prietoku krvi v malých vetvách pľúcnej tepny nie je také smrteľné ako masívna tromboembólia hlavného kmeňa alebo vetiev. Často sa opakujúci proces zhoršuje zdravotný stav, vedie k často sa opakujúcim pľúcnym patológiám a zvyšuje riziko masívnej tromboembólie.

V kontakte s

Ako často a ako nebezpečná je choroba

V štruktúre pľúcnej embólie predstavuje lokalizácia trombu v malých cievach 30%. Podľa najspoľahlivejších štatistík zozbieraných v USA je toto ochorenie diagnostikované u 2 ľudí na 10 000 obyvateľov (0,017 %).
Ak je tromboembolizmus veľkých vetiev tepien smrteľný v 20% prípadov, potom pri poškodení malých ciev takéto riziko nehrozí. Je to spôsobené tým, že v práci kardiovaskulárneho systému nie sú žiadne významné zmeny: krvný tlak a zaťaženie srdca zostávajú normálne po dlhú dobu. Preto sa tento typ tromboembólie označuje ako „nemasívny“ typ ochorenia.

Pacienti by si mali uvedomiť, že lokalizácia trombu v malých vetvách často predchádza masívnej tromboembólii, pri ktorej sa výrazne zvyšuje riziko života.

Aj keď sa tromboembolizmus väčších ciev nevyvinie, prítomnosť oblasti pľúc, do ktorej je zásobovanie krvou ťažké alebo prerušené, nakoniec vedie k prejavom takých patológií, ako sú:

• pľúcny infarkt;
• infarktová pneumónia;
• výskyt zlyhania pravej komory.

Zriedkavo s relapsmi tromboembolizmu malých vetiev pľúcnych tepien sa vyvíja chronický pľúcny srdcový syndróm so zlou prognózou.

Rizikové faktory

Získané

Tromboembolizmus označuje cievne ochorenia... Jeho výskyt priamo súvisí s:

• Aterosklerotický proces;
• vysoká hladina cukru a / alebo cholesterolu;
• nezdravý životný štýl.

Ohrozené sú:

• Starší ľudia;
• pacienti s venóznou insuficienciou;
• ľudia s vysokou viskozitou krvi;
• fajčiarov;
• zneužívanie potravín živočíšnymi tukmi počas celého života;
• obézni ľudia;
• podstúpil operáciu;
• dlhodobo imobilizovaný;
• po mŕtvici;
• ľudia so srdcovým zlyhaním.

Dedičná

Ako vrodená predispozícia je trombóza zriedkavá. Dnes sú známe gény, ktoré sú zodpovedné za intenzitu procesu zrážania krvi. Defekty týchto génov spôsobujú hyperkoagulabilitu a v dôsledku toho zvýšenú tvorbu trombov.

Dedičná riziková skupina zahŕňa:

• Ľudia, ktorých rodičia a starí rodičia trpeli kardiovaskulárnymi chorobami;
• ktorí mali trombózu pred dosiahnutím veku 40 rokov;
• často trpiaci recidivujúcou trombózou.

Ako sa prejavuje PE malých ratolestí

Zúženie priesvitu malých arteriálnych ciev sa často nijako neprejavuje. V jednej európskej štúdii, ktorá sa uskutočnila na veľkej skupine pacientov s trombózou nôh, bol nedostatok prekrvenia oblastí pľúc diagnostikovaný do určitej miery u polovice. Medzitým neboli v skúmanej skupine žiadne zjavné klinické prejavy tromboembólie. Je to spôsobené možnosťou kompenzácie nedostatku prietoku krvi z bronchiálnych artérií.

V prípadoch, keď kompenzačný prietok krvi nestačí alebo ak pľúcna tepna prešla úplnou trombózou, ochorenie sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• Bolesť v dolnej časti, po stranách hrudníka;
• nemotivovaná dýchavičnosť sprevádzaná tachykardiou;
• náhly pocit tlaku v hrudníku;
• namáhavé dýchanie;
• nedostatok vzduchu;
• kašeľ;
• opakujúca sa pneumónia;
• rýchla prechodná pleuristika;
• mdloby.

Tromboembólia pľúcnej artérie malých vetiev je spravidla prvým signálom, ktorý ohlasuje rozvoj masívneho tromboembolizmu v budúcnosti so závažnými príznakmi a vysokou úmrtnosťou.

Aké vyšetrenia sa vykonávajú na diagnostiku

V prítomnosti klinických príznakov malovetvovej pľúcnej embólie nie je diagnóza často zrejmá. Symptómy pripomínajú srdcové zlyhanie, infarkt myokardu. Primárne diagnostické metódy zahŕňajú:

• rádiografia;

Spravidla tieto dve štúdie stačia na to, aby s vysokou pravdepodobnosťou navrhli lokalizáciu problémovej oblasti v pľúcach.
Na objasnenie sa vykonávajú tieto štúdie:

• EchoECG;
• scintigrafia;
• krvný test;
• Dopplerovská ultrasonografia ciev nôh.

Každý pacient s príznakmi tromboembólie malých vetiev pulmonálnej artérie by mal byť vyšetrený, aby sa vylúčila pravdepodobnosť masívneho tromboembolizmu.

Ako sa to lieči

1. Infúzna terapia

Vykonáva sa pomocou roztokov na báze dextránu, aby bola krv menej viskózna. To zlepšuje prietok krvi cez zúžený sektor, znižuje tlak a pomáha znižovať zaťaženie srdca.

2. Antikoagulácia

Liekmi prvej voľby sú priamo pôsobiace antikoagulanciá (heparíny). Vymenovaný na obdobie do týždňa.

3. Trombolytiká

V závislosti od závažnosti prípadu, veku a Všeobecná podmienka zdravia, možno predpísať trombolytickú terapiu (streptokináza, urokináza) - na obdobie do 3 dní. Avšak s relatívne stabilným stavom pacienta a absenciou závažných porúch hemodynamiky sa trombolytické činidlá nepoužívajú.

Ako zabrániť rozvoju PE

Ako preventívne opatrenie možno poskytnúť nasledujúce všeobecné tipy:

• Zníženie telesnej hmotnosti;
• zníženie množstva živočíšnych tukov a zvýšenie množstva zeleniny v strave;
• piť viac vody.

Ak existuje pravdepodobnosť relapsu, predpisujú sa periodické cykly heparínov a antikoagulancií.

Pri častých relapsoch tromboembólie možno odporučiť umiestnenie špeciálneho filtra do dolnej dutej žily. Treba však mať na pamäti, že samotný filter zvyšuje riziká:

• Trombóza v mieste filtra (u 10% pacientov);
• recidivujúca trombóza (20 %);
• rozvoj posttrombotického syndrómu (40 %).

Aj pri antikoagulačnej liečbe má 20 % pacientov so zavedeným filtrom do 5 rokov zúženie lúmenu dutej žily.

Video skúma štádiá vývoja pľúcnej embólie a spôsoby jej liečby