Definícia Nikolského symptómu má výnimočnú diagnostickú hodnotu pri skutočnom (akantolytickom) pemfigu a epidermolýze. Pri natiahnutí kúska krytu močového mechúra pozorujeme odlupovanie horných vrstiev epidermis v hraniciach zdravej kože mimo spodiny močového mechúra. Tento jav je spôsobený akantolýzou alebo epidermolýzou. Nikolského symptóm sa môže vyskytnúť aj pri familiárnom pemfigu, bulóznom pemfigoide, akútnom febrilnom pemfigu, Lyellovej toxickej nekrolýze. Jemné trenie prsta na koži medzi dvoma pľuzgiermi tiež spôsobí odlupovanie epidermy. V niektorých prípadoch môže byť symptóm pozitívny v oblastiach vzdialených od pľuzgierov (pemphigus foliaceus).

Keď stlačíte prst na neporušený močový mechúr, jeho plocha sa zväčší, pneumatika ochabne, pretože tlak tekutiny vedie k exfoliácii epidermy v opačnom smere od miesta tlaku (Asbo-Hansenov príznak je variantom Nikolského symptóm). Pri dlhodobom pobyte pacienta v jednej polohe (sedenie, ležanie) sa môže zistiť Nikolského "spontánny" symptóm (Sheklakovov "hruškový" príznak), ak tekutina neustále tlačí na okraj močového mechúra a odlupuje epidermis.

Nikolského symptóm pomáha odlíšiť akantolytický pemfigus od bulóznej formy exsudatívneho multiformného erytému, neakantolytického pemfigu, vegetatívnej pyodermie Galoppo, Dühringovej a Darierovej choroby, subkorneálnej pustulózy.

4. Nastavenie testu Jadasson

Jadassonov test sa vykonáva na objasnenie diagnózy Duhringovej dermatózy herpetiformis. V prípade potreby sa postupne vykonajú tri z jeho etáp, ak je výsledok prvého z nich pochybný.

Prvé štádium. Na oblasť pokožky bez vyrážok s plochou 1 cm 2 sa pod obklad aplikuje 50% masť jodidu draselného. Pre kontrolu na symetrickej ploche urobte obklad s vazelínou. o pozitívna vzorka 24 hodín po aplikácii K1 sa objavujú vyrážky, ktoré sú sprevádzané svrbením.

Druhá fáza. Kompresia s jodidom draselným sa aplikuje na oblasť kože, kde je už prítomná vyrážka. Pri pozitívnom teste sa staré vyrážky stávajú jasnejšie, svrbenie sa výrazne zvyšuje.

Tretia etapa. Počas dňa sa pacientovi podáva 2-3 krát piť 1 polievkovú lyžicu 3% vodného roztoku jodidu draselného. Pri pozitívnom teste sa na ktorejkoľvek časti pokožky objavia čerstvé vyrážky, ktoré sú sprevádzané intenzívnym svrbením.

5. Štúdium odtlačkov na akantolytických bunkách

Cytologickú metódu na diagnostiku žlčníkových dermatóz prvýkrát navrhol A. Tzank. Táto metóda je nenahraditeľná v diferenciálnej diagnostike akantolytického pemfigu, pemfigoidu a herpetiformnej dermatózy Duhringa.

Kus žuvačky sterilizovaný varom sa zľahka pritlačí na spodnú plochu čerstvej bubliny. Materiál sa prenesie na odtučnené sterilné sklíčko, fixuje sa 1 minútu metanolom, suší sa pri teplote miestnosti a farbí sa podľa Romanovského - Giemsa (20-25 minút azureozínom). Liečivo sa skúma pod mikroskopom pri zväčšení 10x40.

Akantolytické bunky sú degeneratívne-dystrofické. Sú menšie ako normálne epitelové bunky, majú okrúhly tvar, veľké jadro, ktoré zaberá takmer celú bunku a je intenzívne sfarbené. V jadre možno vidieť dve alebo viac svetlejších jadierok. Cytoplazma je viditeľná pozdĺž periférie ako okraj. Je ostro bazofilný.

Pemphigus (Pemphygus; syn. Pemphigus pravý, akantolytický) - autoimunitné ochorenie charakterizované tvorbou intraepidermálnych pľuzgierov vytvorených v dôsledku akantolýzy.

Charakterizovaná generalizáciou vyrážok a stabilne progresívnym priebehom, ktorý končí smrteľne v období od 6 mesiacov do 1,5-2 rokov (odchýlky sú možné, niekedy veľmi významné, v jednom aj v druhom smere). Narastajúca závažnosť ochorenia môže byť prerušená remisiami rôznej závažnosti a trvania. Pemfigus zvyčajne postihuje ľudí vo veku 40-60 rokov, najmä ženy, ale je možné, že môžu byť postihnutí ľudia akejkoľvek vekovej skupiny.

Existujú nasledujúce typy pemfigu: vulgárny, vegetatívny, listovitý, erytematózny... Toto rozdelenie je relatívne: je možná transformácia jednej formy na druhú, najmä na pozadí liečby kortikosteroidmi a kombinácia rôznych foriem.

Etiológia a patogenéza. Etiológia nie je známa. Najsľubnejšou teóriou je, že pemfigus je spôsobený zástupcom retrovírusov v prítomnosti genetickej predispozície. Patogenéza pemfigu je založená na autoimunitných procesoch, ktorých podstatou je tvorba autoprotilátok proti cementujúcej medzibunkovej látke a membránam buniek ostnatej vrstvy pod vplyvom zmien ich antigénnej štruktúry. Svojou povahou patria do IgG a pri reakcii priamej imunofluorescencie sa nachádzajú vo forme fixovaných komplexov antigén-protilátka v medzibunkových mostíkoch (v zóne spojenia desmozómov a tonofilamentov) epidermy, čo vedie k deštrukcii spojenie buniek medzi sebou - akantolýza, ktorá je uľahčená aktiváciou esterázových proteolytických systémov pôsobením imunitných komplexov. Pri stagingu reakcie nepriamej imunofluorescencie v tekutine žlčníka a krvnom sére pacientov s pemfigusom sa zisťujú aj „pemfigu podobné“ autoprotilátky. Dochádza k aktivácii B– a potlačeniu imunity T-buniek, zníženiu syntézy interleukínu-2. Určité miesto v patogenéze pravého pemfigu je obsadené porušením metabolizmu vody a najmä soli, o čom svedčí prudký pokles denného vylučovania chloridu sodného v moči. Cytologickým znakom pravého pemfigu sú akantolytické bunky (Tzankove bunky), ktoré sa tvoria v dôsledku straty komunikácie medzi keratinocytmi a používajú sa ako diagnostický test. Zisťujú sa v otlačených preparátoch: materiál zo spodnej časti čerstvej erózie s kúskom študentskej gumy, sterilizovaný varom, sa prenesie na podložné sklíčko, suší sa na vzduchu, fixuje sa a farbí hematoxylínom a eozínom. Bunky akantolytického pemfigu, ktoré sú zvyčajne menšie ako normálne bunky, majú veľmi veľké jadro intenzívnej fialovej alebo fialovomodrej farby, ktoré zaberá takmer celú bunku. Sú v ňom viditeľné dve alebo viac svetlých jadierok. Cytoplazma je ostro bazofilná, okolo jadra je svetlomodrá a po obvode tmavofialová alebo modrá. Akantolytické bunky môžu byť jednoduché a viacnásobné, tvoriace zhluky alebo dokonca vrstvy. Na začiatku sa choroby akantolytických buniek nenachádzajú v každom lieku; je ich veľa uprostred choroby. Cytologická metóda uľahčuje rozpoznanie pemfigu, najmä ak je akantolytických buniek veľa a sú znovu identifikované. Povinným znakom pravého pemfigu je akantolýza, ktorá vedie k tvorbe intraepidermálnych pľuzgierov. Histologicky sa odhaľujú vo forme horizontálnych prasklín a dutín, ktorých obsahom je fibrín, neutrálne leukocyty, niekedy eozinofily a komplexy akantolytických buniek. S vulgárnym a vegetatívnym pemfigusom sú dutiny umiestnené suprabazálne, v tvare listu a erytematózne - v zóne zrnitej vrstvy, často pod stratum corneum.

Klinický obraz.

Pemphigus vulgaris vyskytuje najčastejšie. Choroba začína spravidla léziami ústnej sliznice, čo je často napomáhané chrípkou, tonzilitídou, extrakciou zubov a protetikou. Môže zostať izolovaný od niekoľkých dní do 3-6 mesiacov alebo viac, potom je koža zapojená do procesu. Malé pľuzgiere, ktoré sa objavujú na slizniciach, najskôr jednotlivé, môžu byť umiestnené v akejkoľvek oblasti; v priebehu času sa počet bublín zvyšuje. Ich tenký a ochabnutý obal sa v podmienkach macerácie a nepretržitého tlaku pri žuvaní a pohybe jazykom rýchlo otvára a odhaľuje bolestivú svetločervenú farbu alebo je pokrytý belavým výkvetom erózie, po obvode ohraničený útržkami belavého epitelu. S ďalším nárastom procesu erózie sa stávajú početnými, zväčšujú sa; navzájom splývajúce tvoria rozsiahle lézie s vrúbkovanými obrysmi. Zvyšuje sa slinenie. Jedenie je ťažké alebo takmer nemožné kvôli bolesti. S porážkou hrtana a hltana sa hlas stáva chrapľavým. Na červenom okraji pier je erózia pokrytá seróznymi, hemoragickými alebo impegyginizovanými kôrkami. Ťažký hnilobný zápach z úst prenasleduje pacienta a iných. V štádiu remisie sa erózia sliznice ústnej dutiny hojí bez zjazvenia. Niekedy sú počiatočné prejavy ochorenia lokalizované na slizniciach pohlavných orgánov. Sekundárne sa zapája spojovka očí. Porážka kože začína postupne, s výskytom jednotlivých pľuzgierov, zvyčajne v oblasti hrudníka a chrbta. Postupom času sa ich počet zvyšuje. Blistre sú umiestnené na nezmenenom, menej často erytematóznom pozadí; sú malé a serózne; po niekoľkých dňoch vyschnú do žltkastých kôr, ktoré opadávajú a zanechávajú hyperemické škvrny, alebo pri otvorení močového mechúra sa vytvorí jasne červená erózia vylučujúca hustý exsudát. Erozia v tomto štádiu je mierne bolestivá a rýchlo epitelizovaná. Celkový stav pacientov zostáva uspokojivý. Na nahradenie vyrážok. ustúpia, objavia sa nové. Táto počiatočná fáza môže trvať 2-3 týždne až niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov. Potom prichádza zovšeobecnenie procesu, charakterizované rýchlym šírením vyrážok po koži a prechodom na sliznice úst a genitálií, ak predtým neboli ovplyvnené. Vyrážka sa stáva hojnou, šírenou, ak sa nelieči, môže viesť k úplnému poškodeniu kože. V dôsledku excentrického rastu v dôsledku exfoliácie horných vrstiev epidermy sa bubliny zväčšujú a dosahujú priemer 3-4 cm alebo viac; môžu sa navzájom zlúčiť; ich pneumatika je ochabnutá a obsah je zakalený. Veľké bubliny pod váhou exsudátu nadobúdajú hruškovitý tvar - "príznak hrušky". Pretrhnutie krytu močového mechúra aj pri malom poranení, čo vedie k tvorbe erózie. Erózie sú jasne červenej alebo modro-ružovej farby; pokryté seróznym exsudátom, mäkkými sivobielymi alebo hnedastými usadeninami alebo uvoľnenými krustami, pri ktorých prudkom odmietnutí dochádza k miernemu krvácaniu. Charakteristickými znakmi erózií v pemfigu sú tendencia k periférnemu rastu a absencia epitelizácie. V dôsledku periférneho rastu a fúzie dosahuje erózia veľké veľkosti - až po dlaň dospelého človeka a ďalšie. V miestach tlaku a trenia (lopatky, zadok, veľké záhyby) sa môžu vyskytnúť bez predbežnej tvorby bublín. Dôležitá vlastnosť vulgárny pemfigus, podobne ako iné formy pravého pemfigu. je Nikolského symptóm, ktorého podstatou je mechanické odlúčenie (odvrhnutie a posunutie horných vrstiev) epidermis. Je to spôsobené trením prsta (klzným tlakom) na zdanlivo zdravú kožu v blízkosti močového mechúra aj mimo neho, alebo potiahnutím časti výstelky močového mechúra, čo vedie k oddeleniu horných vrstiev epidermis vo forme postupne sa zužujúcej pásky na zjavne zdravej koži. Jeho modifikáciou je Asbo-Hansenov fenomén: tlak prsta na viečko neotvoreného močového mechúra zväčšuje jeho plochu v dôsledku ďalšej stratifikácie akantolytickej epidermis s vezikulárnou tekutinou.

Pri generalizácii kožných vyrážok dochádza k zhoršeniu blahobytu a Všeobecná podmienka pacienti: slabosť, malátnosť, znížená chuť do jedla, nespavosť, horúčka do 38-39°C, hnačka, edém, najmä dolných končatín; sekundárne infekcie sa spájajú, vzniká kachexia, ktorá je uľahčená ťažkosťami vo výžive v dôsledku poškodenia slizníc ústnej dutiny, výraznou stratou bielkovín (plazmorea) a intoxikáciou. Bez liečby pacienti zomierajú na sekundárne infekcie, kachexiu.

Vegetatívny pemfigus sa líši prevahou vegetatívnych prvkov a benígnejším priebehom. Pľuzgiere s vegetatívnym pemfigom, vznikajúce najskôr, podobne ako pri vulgárnom pemfigu, najčastejšie na sliznici úst, sa potom nachádzajú najmä v okolí prirodzených otvorov a v kožných záhyboch (axilárna jamka, oblasti slabín, pod prsnými žľazami, medziprstné záhyby, pupok, za ušnice). Pri otvorení pľuzgierov, ktorých veľkosť je spravidla menšia ako u pemphigus vulgaris, sa na povrchu erózie vytvárajú šťavnaté vegetácie ružovo-červenej farby, mäkkej konzistencie, s výškou 0,2 až 1 cm alebo viac. ; ich povrch je pokrytý sivastým kvetom, seróznym alebo hnisavým výbojom, kôrkami; cítiť páchnuci zápach. Na koži mimo záhybov a na slizniciach vegetácie sú zriedkavé, vývoj bublín v týchto oblastiach je rovnaký ako u pemphigus vulgaris, avšak na hranici slizníc s pokožkou (pery, nos, pohlavné orgány, konečník) vegetačné obdobia sú časté. S regresiou vegetácie vysychajú, splošťujú sa, podliehajú eróznej epitelizácii a zanechávajú post-erupčnú hyperpigmentáciu. Priebeh vegetatívneho pemfigu je dlhší ako vulgárny, môže dôjsť k úplnej a predĺženej (niekoľko mesiacov alebo dokonca rokov) remisii. Symptóm Nikolsky je pozitívny len v blízkosti ohniskov. Na navonok zdravej koži sa zvyčajne zistí v terminálne štádium, pri ktorej sa na pozadí narastajúceho zhoršovania kožné lézie stávajú extrémne podobnými prejavom pemphigus vulgaris.

Pemphigus listový (exfoliatívny) vyskytuje menej často vulgárne, ale častejšie vegetatívne, sliznice až na ojedinelé výnimky nie sú postihnuté. Vyznačuje sa malými bublinkami s tenkým a ochabnutým krytom. Zvyčajne sa objavujú na erytematóznom pozadí. Ich pneumatika sa rýchlo a ľahko pretrhne aj pri ľahkom poranení alebo pod vplyvom zvyšujúceho sa tlaku tekutiny močového mechúra. Výsledná ružovo-červená erózia je povrchová, s bohatým seróznym výbojom, vysychajúcim do lamelárnych kôr. Takéto kôry sa môžu vytvárať bez pretrhnutia krytu bublín v dôsledku vysychania ich obsahu. Tenké lamelárne kôry pripomínajú listy papiera, čo vysvetľuje názov tejto odrody. Zvyčajne sa kôry neodmietajú, pretože pod nimi sa naďalej oddeľuje exsudát, čo vedie k vytvoreniu novej vrstvy kôr. V dôsledku toho sa vytvárajú masívne vrstvené kôry. Ochorenie často začína léziami na tvári, pokožke hlavy, hrudníku a hornej časti chrbta. Niekedy sa obmedzuje na tieto lokalizácie. dlho- mesiace a dokonca roky. Častejšie dochádza k rýchlemu šíreniu procesu pozdĺž pokožky. Postihnutá koža je difúzne hyperemická, edematózna, pokrytá ochabnutými pľuzgiermi, plačlivými eróziami, šupinami a vrstvenými krustami. Symptóm Nikolsky je výrazný, vrátane navonok zdravej kože. Priebeh pemphigus foliaceus môže byť dlhý - až 2-5 rokov alebo viac. Celkový stav pacientov po mnoho mesiacov a niekedy rokov môže zostať uspokojivý, ale postupne sa zvyšuje celková slabosť, malátnosť a smrť.

Pemfigus erytematózny (seboroický) začína spravidla léziou tváre alebo pokožky hlavy s následným rozšírením do hrudníka, medzilopatkovej oblasti, veľkých záhybov a iných oblastí kože. Zriedkavo sú postihnuté sliznice a spojovky očí. Počiatočné vyrážky predstavujú ružovo-červené plaky s priemerom 2 až 5 cm, s jasnými hranicami, zaoblenými a nepravidelnými obrysmi. Ich povrch môže byť pokrytý bielymi, suchými, tesne usadenými šupinami, vďaka čomu tieto vyrážky vyzerajú ako ložiská lupus erythematosus. Častejšie je povrch plakov pokrytý mastnými žltkastohnedými šupinami a krustami, vďaka čomu sú podobné prejavom seboroického ekzému, najmä v prípade mokvania a erózie. Nikolského symptóm je pozitívny alebo častejšie slabo pozitívny, okrajový. Postupom času, od 2–3 týždňov do 2–3 rokov alebo viac, sa objavujú bubliny podobné tým v pemphigus vulgaris a pemphigus foliaceus. Začínajú prevládať v klinickom obraze ochorenia, čo vedie k premene erytematózneho pemfigu na vulgaris alebo častejšie na listovitý.

Diagnóza pravého pemfigu je založená na klinických symptómoch, povahe Nikolského symptómu, výsledkoch cytologických (Tzankove bunky), histologických (intraepidermálne vezikuly) a imunofluorescenčných štúdií (fixácia IgG v medzibunkovej substancii epidermis a detekcia cirkulujúcich " pemfigu“ v krvi). Odlišná diagnóza uskutočnené s Leverovým bulóznym pemfigoidom, Duhringovou dermatitis herpetiformis, seboroickým ekzémom, chronickou ulceróznou vegetatívnou pyodermiou.

Liečba: Hlavnými liekmi sú kortikosteroidné hormóny. Počiatočná dávka prednizolónu od 80 do 100 mg / deň zvyčajne postačuje na zastavenie procesu. Niekedy sú však potrebné vyššie dávky (až 200 mg / deň alebo viac). Pri adekvátne zvolenej dennej dávke sa zreteľný terapeutický účinok dostaví v priebehu 10-14 dní. Zníženie dennej dávky, najmä vysokej na začiatku, je možné okamžite o 1/4-1/3 počiatočnej dávky pri zastavení procesu, nasledujúce 2 týždne spravidla dávku nemeňte; ďalšie znižovanie sa vykonáva pomaly na minimálnu údržbu. Keď sa dosiahne denná dávka 20-30 mg, jej ďalšie zníženie, aby sa predišlo relapsu ochorenia, by sa malo vykonávať s veľkou opatrnosťou. S týmto prístupom môže byť udržiavacia dávka 5,0-2,5 mg. Okrem prednizolónu sa na pemfigus používa triamcinolón (Kenacort, polcortolone), metylprednizolón, metipred, urbazón, dexametazón, betametazón v dávkach ekvivalentných prednizolónu.

Liečba kortikosteroidmi, ktorá zvyčajne trvá dlho, niekedy aj mnoho rokov, je nevyhnutne sprevádzaná rôznymi komplikáciami, vrátane komplexu symptómov Itsenko-Cushing, obezity, steroidného diabetu, erozívno-ulceróznej patológie tráviaceho traktu, hypertenzie, trombózy a tromboembólie , osteoporóza , hemoragická pankreatitída, nespavosť, eufória, depresia, akútna psychóza, infarkt myokardu, mozgová príhoda, ako aj pridanie rôznych infekcií. Aby sa predišlo komplikáciám, odporúča sa strava bohatá na bielkoviny a vitamíny s výrazným obmedzením sacharidov, tukov a stolová soľ; príjem chloridu draselného do 3 g denne; chrániče žalúdočnej sliznice, ďalej anabolické hormóny, vitamíny skupiny B, s prídavkom sekundárnej infekcie – antibiotiká a antikandidóza. Metotrexát, azatioprín a cyklofosfamid, ktorých imunosupresívny účinok je dobre známy, sú predpisované ako činidlá, ktoré dopĺňajú liečbu kortikosteroidmi, najmä pri ťažkých formách pemfigu. Metotrexát sa podáva intramuskulárne v dávke 25 mg v intervaloch 1 týždňa; v priebehu 6-8 injekcií. Počet kurzov a intervaly medzi nimi sú určené závažnosťou ochorenia. Azatioprín a cyklofosfamid sa podávajú perorálne v dávke 50 až 250 mg (2,5 mg na 1 kg telesnej hmotnosti) a 100 až 200 mg denne. Dĺžka užívania cytostatík závisí od terapeutický účinok a ich prenosnosť. Medzi najzávažnejšie komplikácie pri liečbe cytostatikami patrí ulcerácia sliznice tráviaceho traktu, dysfunkcia pečene, obličiek, pankreasu, poruchy krvotvorby, komplikácie mikrobiálnych, mykotických, vírusové infekcie, poruchy spermato- a ovogenézy, alopécia. Na odstránenie cirkulujúcich autoprotilátok z tela a zvýšenie citlivosti na kortikosteroidné hormóny sa používajú najmä na počiatočné štádiá choroby, mimotelové metódy liečby: plazmaferéza, hemosorpcia a hemodialýza. Pri výraznom potlačení imunity T-buniek sa taktivín predpisuje 100 μg subkutánne každý druhý deň (č. 10), potom 100 μg každých 15 dní počas 2-4 mesiacov. Lokálna liečba pemfigu zohráva podpornú úlohu. Aplikujte roztoky anilínových farbív, kortikosteroidné masti (celestoderm V s garamycínom, hyoxyzónom atď.), 5% dermatol alebo xeroformnú masť. Prognóza pemfigu je vždy vážna, prevencia relapsu okrem racionálnej liečby zahŕňa šetriaci celkový režim, vylúčenie prechladnutí, intenzívne slnečné žiarenie. Pacienti s pemfigusom by mali byť pod neustálym dispenzárnym dohľadom.

BULÓZNY PEMFIGOID

Bulózny pemfigoid (syn.pemphigus neakantolytický, bulózny pemfigoid Lever) - benígny chronické ochorenie koža, ktorej primárnym prvkom je močový mechúr, ktorý sa tvorí subepidermálne bez známok akantolýzy. V tomto ohľade nie sú detegované akantolytické bunky, symptóm Nikolsky je negatívny.

Etiológia a patogenéza. Etiológia ochorenia nie je známa. Vzhľadom na to, že dermatóza môže mať v niektorých prípadoch paraneoplastickú povahu, všetci starší pacienti s bulóznym pemfigoidom podstupujú onkologické vyšetrenie na vylúčenie rakoviny vnútorných orgánov. Vírusová etiológia dermatózy je povolená. Autoalergická patogenéza ochorenia je najpodloženejšia: našli sa autoprotilátky (častejšie IgG, menej často IgA a iné triedy) proti bazálnej membráne epidermis, cirkulujúce v krvi a pľuzgierovej tekutine a fixované v miestach pľuzgierov . Cirkulujúce a fixované protilátky sa detegujú v reakcii nepriamej a priamej imunofluorescencie. Predpokladá sa, že pri tvorbe bublín sa autoprotilátky v oblasti bazálnej membrány viažu na antigénne a aktivujú komplement. Tento proces je sprevádzaný poškodením buniek bazálnej vrstvy. Lysozomálne enzýmy zápalových buniek priťahované na miesto pôsobenia vplyvom chemotaktickej aktivity zložiek komplementu zosilňujú deštruktívne procesy v oblasti bazálnej membrány, ktoré končia tvorbou močového mechúra.

Najskorším histologickým znakom pemfigoidu je tvorba subepidermálnych mikrovakuol. Ich splynutie vedie k tvorbe pľuzgierov oddeľujúcich epidermis od dermis, niekedy okolo pľuzgierov zostávajú mikrovakuoly. Čerstvé bubliny sú okrúhle, malé; medzibunkové lakuny sú rozšírené, ale bez známok akantolýzy. Čoskoro po vytvorení bublín dochádza k reepitelizácii ich dna.

Elektrónovým mikroskopom sa zistilo, že bubliny sa objavujú v priehľadnej platničke - zóne medzi plazmatickou membránou bazálnych buniek a bazálnou platničkou. V dermis - infiltrát neutrofilov, eozinofilov a histiocytov. Nárast zápalových javov v klinickom obraze dermatózy je sprevádzaný zvýšením počtu eozinofilov a granulocytov nielen v derme, ale aj v obsahu pľuzgierov; keď vädnú, začnú prevládať mononukleárne bunky.

Klinický obraz. Bulózny pemfigoid sa vyskytuje najmä u ľudí nad 60 rokov. Porážka slizníc na rozdiel od pravého pemfigu nie je nevyhnutná, aj keď nejde o výnimočnú vzácnosť. Ochorenie v celkovom dobrom stave začína výskytom pľuzgierov na erytematóznych alebo erytematózno-edematóznych škvrnách, menej často na zvonka nezmenenej koži. Bubliny majú priemernú veľkosť 1-2 cm v priemere, pologuľovité, s hustou napnutou výstelkou, seróznym alebo serózno-hemoragickým obsahom. Vďaka hustému krytu sú odolnejšie ako bubliny s pravým pemfigom. Erózie po svojom otvorení nemajú tendenciu k periférnemu rastu a rýchlo sa epitelizujú. Pri vysušení obsahu bublín a erózie sa vytvárajú žltkasté a žltohnedé kôry rôznych veľkostí a hrúbok. Prevládajúcou lokalizáciou je dolná polovica brucha, inguinálne záhyby, axilárna jamka a ohybové povrchy rúk a nôh. Lézie môžu byť rozsiahle, pokrývajú veľké plochy kože a veľmi obmedzené, reprezentované jednotlivými pľuzgiermi, napríklad len v pupku. Porážka slizníc sa pozoruje asi u 20-40% pacientov s bulóznym pemfigoidom a vyskytuje sa, až na zriedkavé výnimky, sekundárne; je spravidla ohraničená ústnou dutinou a prebieha bez silnej bolesti a hojného slinenia, červený okraj pier zostáva bez vyrážok. S progresiou procesu a niekedy od samého začiatku sa jeho bubliny šíria po koži až do vytvorenia všeobecnej a dokonca univerzálnej vyrážky. V ojedinelých prípadoch sa vytvoria veľké pľuzgiere s priemerom 5 až 10 cm, po ktorých nasledujú rozsiahle erozívne povrchy, prípadne sa na začiatku ochorenia objavia bublinky, žihľavkám podobné elementy a papuly, ktoré sú po čase nahradené pľuzgiermi. Vyrážka s bulóznym pemfigoidom je často sprevádzaná svrbením rôznej intenzity, pálením a bolestivosťou. Priebeh bulózneho pemfigoidu je chronický, niekedy trvá mnoho rokov: môže byť prerušený remisiami, zvyčajne neúplnými. Relapsy sú často spôsobené UV lúčmi, prirodzenými aj umelými. Postupom času závažnosť ochorenia postupne slabne a dochádza k zotaveniu. Nie vždy sa však takýto úspešný výsledok vyskytuje: bulózny pemfigoid je potenciálne závažné ochorenie, ktoré nevylučuje smrť.

Diagnóza bulózneho pemfigoidu je založená na klinických a histologických nálezoch a výsledkoch nepriamych a priamych imunofluorescenčných štúdií. Je obzvlášť ťažké odlíšiť pemfigoid od pemphigus vulgaris, najmä v jeho počiatočných štádiách, keď sa akantolytické bunky často nenachádzajú. Konečnú diagnózu napomáhajú výsledky histologických (subepidermálne, nie intraepidermálne umiestnenie močového mechúra) a imunofluorescenčných (žiara v bazálnej membráne, nie v ostnatej vrstve) štúdií. Často sa choroba odlišuje aj od Duhringovej dermatitis herpetiformis.

Liečba: predpisujú sa kortikosteroidné hormóny (40-80 mg prednizolónu denne). Trvanie liečby a rýchlosť znižovania dennej dávky sú určené závažnosťou ochorenia. Používajú sa aj cytostatiká (azatioprín, cyklofosfamid, metotrexát), ako pri pravom pemfigu. Detekcia protilátok IgA v bazálnej membráne alebo prevažne neutrofilnom infiltráte slúži ako indikácia na vymenovanie sulfónových liekov, najmä diaminodifenylsulfónu, avlosulfónu, 50 mg dvakrát denne podľa schém prijatých pre dermatitis herpetiformis. Vonkajšia terapia je podobná ako pri pemfigu. Prognóza je priaznivejšia ako pri skutočnom pemfigu.

POČAS HERPETIFORMNEJ DERMATITÍDY

Dühringova dermatitis herpetiformis je chronické recidivujúce ochorenie kože charakterizované skutočným polymorfizmom vyrážky (vezikuly, pľuzgiere, papuly, pľuzgiere, erytém) a silným svrbením.

Etiológia a patogenéza. Etiológia nie je známa. Naznačujú autoimunitný charakter ochorenia, čoho dôkazom je glutén-senzitívna enteropatia zistená u veľkej väčšiny pacientov a detekcia depozit IgA (protilátky proti štrukturálnym zložkám dermálnych papíl v blízkosti bazálnej membrány) v dermoepidermálnom spojení počas priama imunofluorescencia. Depozity IgA sa nachádzajú hlavne vo forme granúl v hornej časti papíl dermis a vo vnútri nich. U niektorých pacientov sa zisťujú aj cirkulujúce imunitné komplexy glutén-protilátky (IgA). Určitú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva precitlivenosť na jód a genetickú predispozíciu. Dermatitis herpetiformis možno pozorovať aj ako paraonkologickú dermatózu.

Histologicky sa odhalia subepidermálne vezikuly, ktorých serózny obsah je často bohatý na eozinofily. Blistre sú ohraničené papilárnymi mikroabscesmi (nahromadenie neutrofilných a eozinofilných granulocytov) umiestnenými na vrcholoch papíl dermy. Cievy dermis je rozšírená a obklopená infiltrátmi tvorenými neutrofilmi, eozinofilmi, zničenými jadrami („jadrovým prachom“) a mononukleárnymi bunkami s prímesou neutrofilných leukocytov. Postupom času sa infiltrácia stáva kontinuálnou, zvyčajne s prevahou eozinofilov. Dno subepidermálneho močového mechúra sa môže postupne pokryť regenerujúcou sa epidermou.

Klinický obraz. Choroba sa vyskytuje v akomkoľvek veku, o niečo častejšie v 30-40 rokoch. Bola stanovená provokatívna úloha recepcie Vysoké čísloškrob a jód, nadmerné slnenie a vírusové ochorenia... Nástup je zvyčajne postupný, trvá týždne alebo mesiace. Choroba sa stáva chronickou, prerušovanou remisiami trvajúcimi od 3 mesiacov do 1 roka alebo dlhšie. Kožným vyrážkam môže predchádzať malátnosť, mierna horúčka, pocit mravčenia a najmä často svrbenie. Charakterizovaný skutočným polymorfizmom vyrážky v dôsledku kombinácie erytematóznych škvŕn, žihľavových eflorescencií, papúl a vezikúl, ku ktorým sa môžu pripojiť pľuzgiere. Pravý polymorfizmus je doplnený nepravým (erózia, exkoriácia, kôra). Erytematózne škvrny sú zvyčajne malé, zaoblené, majú pomerne jasné hranice, v dôsledku uchytenia výpotku z rozšírených ciev sa premieňajú na útvary podobné žihľavke, náchylné na periférny rast a navzájom sa spájajú do rozsiahlych ložísk ružovo-kyanotickej farby, zaoblené a častejšie vrúbkované alebo bizarné obrysy s jasnými hranicami. Ich povrch je posiaty exkoriáciami, seróznymi a hemoragickými krustami, vezikulami, ktoré sa spravidla nachádzajú vo forme krúžkov s priemerom 2 až 3 cm alebo viac. Pri ukladaní infiltrátu sa erytematózne škvrny premenia na šťavnaté ružovo-červené papuly s pôvodne hladkým povrchom, ktoré časom získajú svrbivé črty. Urtikariálne a papulózne vyrážky sa môžu vyskytnúť bez predbežného erytematózneho štádia. Na postihnutej alebo zjavne zdravej koži sa objavujú malé vezikuly (v priemere 2-3 mm), vyznačujú sa hustým krytom a priehľadným obsahom, ktorý sa časom zakalí a môže sa stať hnisavým. Pri vysychaní obsahu vezikúl sa vytvárajú kôry a pri ich otvorení, čo sa deje najčastejšie pod vplyvom poškriabania, sa odhalí erózia. Vezikuly, zoskupené, pripomínajú herpes vyrážku. Bubliny majú rovnaké klinické a evolučné vlastnosti ako vezikuly, ale líšia sa od nich iba veľkou veľkosťou (ich priemer je od 0,5 do 2 cm alebo viac). Vyrážka je zvyčajne symetrická; sa nachádzajú na extenzorových plochách rúk a nôh, lakťov, kolien a ramien, ako aj na krížoch, zadku, spodnej časti chrbta, zadnej časti krku, temene a tvári. Často sú zoskupené. Porážka slizníc je nezvyčajná; len občas v ústna dutina sa objavujú vezikulobulózne prvky s ich následným prechodom do erózie. Pri regresii vyrážok dermatitis herpetiformis spravidla zostávajú hypo- a hyperpigmentované škvrny. Subjektívne sa objavuje silné, niekedy pálenie, svrbenie, niekedy bolestivosť. Celkový stav pacientov počas relapsov môže byť narušený: telesná teplota stúpa, svrbenie sa zintenzívňuje, spánok je narušený. Od laboratórne zmeny treba zaznamenať častú eozinofíliu v krvi a tekutine močového mechúra.

Diagnóza je založená na klinických nálezoch. Na potvrdenie diagnózy sa používa stanovenie počtu eozinofilov v krvi a tekutine žlčníka. Zvýšená úroveň v oboch týchto tekutinách alebo v jednej z nich svedčí v prospech diagnózy dermatitis herpetiformis, absencia eozinofílie ju však nevylučuje; test s jódom (Jadassonov test) sa používa v dvoch modifikáciách: kožná a vnútorná. Za 1 m2 vidieť zjavne zdravú kožu, lepšie predlaktie, natrieť masťou s 50% jodidom draselným pod obklad na 24 hodín. Test sa považuje za pozitívny, ak sa v mieste aplikácie masti objaví erytém, vezikuly alebo papuly. o negatívny výsledok vymenovať vnútri 2-3 polievkové lyžice 3-5% roztoku jodidu draselného. Test sa považuje za pozitívny, keď sa objavia príznaky exacerbácie ochorenia. Pri ťažkej herpetiformnej dermatitíde môže interný test spôsobiť prudkú exacerbáciu ochorenia, preto by sa v takýchto prípadoch nemal vykonávať. Najspoľahlivejšie sú výsledky histologického vyšetrenia, ktoré dokáže odhaliť subepidermálny mechúr, papilárne mikroabscesy a „jadrový prach“. Obzvlášť cenné sú údaje priamej imunofluorescencie, ktoré odhaľujú v oblasti epidermálneho-dermálneho spojenia depozity IgA lokalizované v granulách alebo lineárne. Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s bulóznym pemfigoidom, pemfigusom, bulóznou toxidermiou.

Liečba: pacienti s dermatitis herpetiformis sa podrobujú vyšetreniu na prítomnosť sprievodných ochorení, predovšetkým gastrointestinálnych, fokálnych infekcií, nádorových ochorení, najmä s atypickými formami pouličných chorôb starších a Staroba... Diéta je dôležitá: zo stravy sú vylúčené výrobky obsahujúce jód a lepok. Najúčinnejšími sulfónovými činidlami sú: diafenylsulfón (SDS, dapson, avlosulfón), diucifón, sulfapyridín atď. Zvyčajne sa predpisuje diafenylsulfón alebo diucifón v dávke 0,05-0,1 g 2-krát denne v cykloch 5-6 dní v intervaloch 1-3 dni... Dávka kurzu závisí od účinnosti a znášanlivosti lieku. S odolnosťou klinických prejavov herpetiformnej dermatitídy voči sulfónovým liekom sa kortikosteroidné hormóny prejavujú v priemerných denných dávkach. Lokálne sú predpísané teplé kúpele s manganistanom draselným; bubliny a bubliny sa otvoria, potom sa spracujú fukorcínom alebo vodným roztokom farbív; 5% dermatol masť; kortikosteroidné masti a aerosóly.

strany: 50-60

E.N. Ochotnikova1, MD, DSc, profesor, primár. Detská klinika č.1, L.D. Kalyuzhnaya1, MD, DSc, profesor, vedúci. Dermatovenerologická klinika, Yu.I. Gladush2, generálny riaditeľ, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevnaya1 1 Národná lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania pomenovaná po P.L. Šupík, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash 22 Národná detská špecializovaná nemocnica "OKHMATDET", Kyjev

Pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) je ťažké autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktorého morfologickým základom je akantolýza - porušenie adhézie medzi bunkami epidermy kože alebo slizníc, vyvolané väzbou autoprotilátok s tvorbou keratinocytov. Pemfigus postihuje najmä ľudí nad 35 rokov, častejšie ženy. Deti ochorejú veľmi zriedkavo. Pravý pemfigus je malígne ochorenie charakterizované chronickým zvlneným priebehom, tvorbou pľuzgierov na nezmenenej koži a slizniciach a narušením celkového stavu pacientov. Bez liečby je ochorenie zvyčajne smrteľné.

Epidemiológia

Výskyt pemphigus vulgaris je vo všeobecnosti 0,5-3,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Výskyt akantolytického pemfigu (ALP) v Bielorusku dosahuje 0,27 na 100 tisíc obyvateľov, v ostatných krajinách od 0,08 do 0,96 (v štátoch západnej Európy - Fínsko, Francúzsko, Grécko) po 1,6 na 100 tisíc obyvateľov krajín Blízkeho východu (Izrael a Irán).

Etiológia

Etiológia ALP nie je známa. Jeho výskyt môže byť spôsobený genetickými aj vonkajšími faktormi. Bola stanovená HLA asociácia s DR4, DR14, DQ1 a DQ3 antigénmi. Nástup choroby môže byť vyvolaný takými vonkajšími faktormi, ako je infekcia, odborná činnosť jesť určité potraviny a lieky, fyzikálne faktory, vírusy. Vonkajšie faktory môžu spustiť produkciu cytokínov, čo vedie k autoimunitnému procesu, ktorý poškodzuje tkanivo. Existujú rôzne teórie pôvodu ALP: vírusová, neurogénna, toxická, autoalergická, endokrinná, metabolická atď. Čo sa týka patogenézy pravého pemfigu, všeobecne sa uznáva povinná prítomnosť akantolýzy.

Patogenéza

Prvé štádium vývoj procesu je spôsobený aktiváciou autoreaktívnych T buniek. Z neznámych príčin sa autoantigén dostáva do krvného obehu, odkiaľ je absorbovaný makrofágmi a B bunkami. Vstup antigénu do krvného obehu môžu spustiť endemické faktory, vírusové a bakteriálne infekcie užívanie liekov obsahujúcich sulfhydrylovú skupinu; provokatívnu úlohu zohráva aj dlhý pobyt v horúcom podnebí a na slnku.
Druhá fáza imunitná odpoveď vedie k aktivácii B-buniek a syntéze vysokoafinitných protilátok podtriedy IgG 4, ktoré sú počas exacerbácie ochorenia detegované v sére u 70 – 80 % pacientov. Je známe, že aktivované B-lymfocyty prechádzajú na syntézu IgG 4 pod vplyvom interleukínov produkovaných pomocnými T-bunkami typu 2 (Th2-lymfocyty). Súčasne s rozvojom imunitnej odpovede na autoantigén (podľa typu odpovede na cudzí antigén) začínajú v organizme fungovať tolerančné mechanizmy. Jednou z hypotéz vysvetľujúcich, prečo nie všetci vnímaví jedinci dostanú pemfigus, je predpoklad, že vo väčšine prípadov nie sú aktivované Th2 lymfocyty, ale Th1 bunky, ktoré nie sú schopné vyvolať prechod B lymfocytov na syntézu IgG 4. V tomto prípade autoreaktívne T a B bunky pretrvávajú v organizme, ale produkované autoprotilátky nespôsobujú akantolýzu epidermis. Až väzbou autoprotilátok na keratinocyty dochádza k narušeniu adhézie medzi bunkami epidermis kože alebo slizníc, čo vyvoláva tvorbu pľuzgierov.

Klinický obraz a odrody pemfigu

Do skupiny pravý (akantolytický) pemfigus zahŕňajú nasledujúce formuláre:
vulgárny;
vegetatívny;
listové (exfoliatívne);
erytematózny (seboroický, Senir-Asherov syndróm).
Vo väčšine prípadov sa proces začína s ústna sliznica, potom sa môže rozšíriť na kožu a sliznice. Tieto zmeny v priebehu niekoľkých mesiacov a dokonca rokov môžu byť jediné príznaky choroby. V ústnej dutine proces prebieha inak ako na koži, čo sa vysvetľuje anatomickými znakmi epitelu. Typické pľuzgiere na ústnej sliznici sa zvyčajne nepozorujú. Pemphigus vulgaris v ústnej dutine spravidla prebieha bez pľuzgierov. Spočiatku sa v mieste lézie epitel zakalí, v strede ohniska sa vyskytuje erózia, ktorá sa rýchlo šíri po periférii. Ak prejdete špachtľou alebo tampónom cez takýto zakalený epitel, potom sa vrchná vrstva ľahko odstráni, čím sa obnaží erozívny povrch. Erózie s pemfigusom sú rôzne veľkosti- od drobnej oderky až po rozsiahle plochy stojacej červenej farby, často sú "nahé" (bez plaku) alebo pokryté pomerne ľahko odstrániteľným fibrinóznym plakom. Vyrážky sa objavujú na nezmenených alebo stredne zapálených slizniciach. Zároveň sú zaznamenané dosť silné bolesti, najmä pri jedle a rozprávaní. Zvyšuje sa slinenie. Erózia je infikovaná mikroflórou a v neobrúsenej ústnej dutine je proces náročnejší. Prírastok kokálnej flóry, kandidóza a najmä fusospirochetóza zhoršuje stav pacienta. Okrem toho je tu silný hnilobný zápach.
Na koži pľuzgiere sa objavujú na nezmenenom alebo mierne hyperemickom podklade, lokalizované najmä v miestach odierania odevom, tlaku, macerácie (žalúdok, chrbát, podpazušie, záhyby v slabinách atď.). Bubliny v priebehu niekoľkých hodín po nástupe ochabnú, môžu mať hruškovitý tvar, potom sa otvoria a vytvárajú eróziu, ktorá je pokrytá krustami. Často sa pripája pyogénna infekcia. Veľmi bolestivé sú aj erózie na koži. Ich epitelizácia s priaznivým priebehom pemfigu prebieha bez jaziev.
Okrem sliznice ústnej dutiny a kože s pemfigusom, a iné sliznice - hltan, pažerák, žalúdok, črevá, dýchacieho traktu, vagína. Často sa nachádzajú lézie vnútorných orgánov, ako aj významné zmeny v centrálnom a periférnom nervový systém... Tieto zmeny nie sú špecifické pre pemfigus a majú dystrofickú povahu.
Priebeh ochorenia zvyčajne chronické alebo subakútne, menej často akútne. Pred použitím glukokortikosteroidov (GCS) sa trvanie ochorenia pohybovalo od 2 mesiacov do 2 rokov a výsledok bol zvyčajne fatálny, ale v niektorých prípadoch ALP prebieha aj bez liečby benígne. Častejšie je proces charakterizovaný zvlneným priebehom: obdobia exacerbácií sú nahradené remisiami, niekedy sa vyskytujú spontánne, ale vo väčšine prípadov - pod vplyvom liečby.

Diagnostika

Diagnóza ALP je stanovená na základe klinických údajov (lézie slizníc a kože), pozitívny príznak Nikolsky, výsledky cytologické štúdie(detekcia akantolytických buniek - Tzankove bunky), údaje z priamej reakcie imunofluorescencie (RIF), pri ktorej sa zisťuje luminiscencia medzibunkovej substancie ostnatej vrstvy pri ošetrení rezu konjugátom protilátok proti ľudskému IgG s fluoresceínom. .
Nikolského symptóm umožňuje odhaliť narušenie pevnosti povrchových vrstiev epidermis so slabým mechanickým namáhaním. Zároveň môže byť tento jav pozitívny pri rôznych formách pemfigu, ako aj pri iných ochoreniach: Duhringova dermatitis herpetiformis, epidermolýza a množstvo iných dermatóz. S pemfigusom nie je vždy určené, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Preto pre ALP nie je patognomická a jej absencia v každom konkrétnom prípade túto diagnózu nevylučuje.
Všeobecne akceptované diagnostická metóda je cytologická metóda odtlačkov (Tzankova metóda, 1948) - detekcia akantolytických buniek z povrchu čerstvej erózie. Nie vždy je však možné identifikovať akantolytické bunky. Závisí to od mnohých dôvodov, predovšetkým od štádia ochorenia a formy pemfigu. Detekcia akantolytických buniek v odtlačkoch prstov je doplnkovým testom, ktorý však v žiadnom prípade nenahrádza histologické vyšetrenie.
Na zabezpečenie správnej diagnózy je potrebné vykonať biopsia kože z lézie s čerstvými pľuzgiermi ... Pri príprave sa zaznamenáva medzibunkový edém epidermis a deštrukcia desmozómov v spodných častiach malpighickej vrstvy. Vyskytujú sa trhliny a bubliny, lokalizované hlavne suprabazálne. Dutina močového mechúra je vyplnená akantolytickými bunkami.
Predpoklad kvalifikovanou diagnózou pravého pemfigu je RIF. cez nepriamy RIF protilátky proti zložkám epidermis sa detegujú počas spracovania kryosekcií opičieho pažeráka sérom pacientov a luminiscenčným sérom proti ľudskému IgG. Priamy RIF v rezoch kože pacientov priamo odhalí protilátky triedy IgG, lokalizované v medzibunkových priestoroch tŕňovej vrstvy epidermis.
Vďaka najnovším pokrokom v štúdiu antigénov spojených so skutočným pemfigusom je teraz možné vykonať imunochemické štúdie, čo umožňuje jasnejšie odlíšiť bulózne dermatózy a rôzne formy pravého pemfigu. U pacientov s pemfigom sa zisťujú autoprotilátky proti proteínom medzibunkovej adhézie kožných keratinocytov – desmoglein-3 a desmoglein-1, ktoré sú súčasťou desmozómov a tvoria kontakty medzi bunkami.

Hladina cirkulujúcich protilátok proti ľudskému desmogleínu-3 je zvýšená v sére u 80-85 % pacientov s pemfigusom v porovnaní s kontrolným sérom darcov. Liečba kortikosteroidmi vedie k zníženiu ich sérovej hladiny u 80 % pacientov so zvýšeným titrom. Vyskytli sa prípady klinického zlepšenia bez zníženia titra protilátok proti desmogleínu-3.

Odlišná diagnóza

Pravý pemfigus by sa mal primárne odlíšiť od pemfigoidu, exsudatívneho multiformného erytému, alergia na lieky, bulózny lichen planus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa. Ale akantolytické bunky sa nachádzajú iba v pemfigu.

Liečba

Hlavnou liečbou pemfigu sú GCS (prednizolón, triamcinolón, dexametazón) a cytostatiká. Použitie kortikosteroidov u väčšiny pacientov vedie k úplnému alebo takmer úplnému vymiznutiu klinické príznaky choroby. Ak sa však liečba preruší, zvyčajne dôjde k relapsu. Preto by sa liečba takýchto pacientov mala vykonávať nepretržite, dokonca aj s úplná absencia klinické príznaky ochorenia. Používajú sa vysoké, takzvané šokové dávky, ktoré sa volia individuálne (50 – 80 mg prednizolónu alebo 8 – 10 mg dexametazónu denne u dospelých pacientov), ​​na 10 – 15 dní (až 3 – 4 týždne), do r. nové vyrážky sa zastavia. Potom sa dávka pomaly znižuje a upravuje na individuálne udržiavacie denné dávky: 10-15 mg prednizolónu alebo 0,5-1 mg dexametazónu. o dlhodobé užívanie GCS u takmer všetkých pacientov majú rôzne vedľajšie účinky, reaktivita organizmu klesá.
Na zníženie počtu komplikácií sa odporúča obmedziť v potravinách soľ a vodu, užívať vitamíny, najmä vitamín C a skupiny B, chlorid draselný 0,5-1 g 3x denne, prípadne iné prípravky draslíka (panangin, orotat draselný). Jedlá by mali byť prevažne bielkovinové s obmedzeným množstvom tukov a sacharidov.
Súčasne s kortikosteroidmi na liečbu pemfigu sa používajú cytostatiká, hlavne metotrexát: 35-50 mg raz týždenne.
Lokálna terapia je zameraná na boj so sekundárnou infekciou, dezodoráciu ústnej dutiny, zníženie bolesti. Odporúča sa dôkladná sanitácia ústnej dutiny, používanie antiseptických roztokov v nedráždivých koncentráciách, lieky proti bolesti vo forme ústnych kúpeľov, aplikácie, lubrikanty, používanie kortikosteroidných mastí. Pri kandidóze sa používa antifungálna terapia. Pri postihnutí pier zmierňujú utrpenie pacientov masti s GCS a antibiotikami, olejový roztok vitamín A atď. Ale aj pri správnej a včasnej liečbe zostáva prognóza pravého pemfigu, berúc do úvahy komplikácie liečby GCS, nepriaznivá.
Ako ilustráciu uvádzame klinický prípadťažký priebeh ALP u pacienta, ktorý bol liečený na pediatrickom oddelení Národnej detskej špecializovanej nemocnice (NSPH) „OKHMATDET“.
V našej praxi to bol prípad zriedkavého závažného systémového priebehu ALP u adolescenta, ktorý predstavoval náročnú diagnostickú úlohu pre mnohých pediatrov, ktorí tohto pacienta pozorovali. Preto je oň značný záujem praktických pediatrov rôznych odborností.
Dievča N., 15 rokov, vidiecky obyvateľ, bol prijatý na pediatrické oddelenie NSSB „OKHMATDET“ po preložení z pneumologického oddelenia RÚVZ vo vážnom stave pre respiračné zlyhanie (DV) III. stupňa zmiešaného charakteru, srdcové zlyhanie ( SZ) štádium II-A s diagnózou: „Bronchiálna astma, perzistujúca forma, stredne závažná, obdobie exacerbácie; vulgárny pemfigus slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus.
Z histórie života: dieťa z tretieho normálneho tehotenstva, tretieho fyziologický pôrod(má dvoch zdravých starších bratov), ​​pôrodná hmotnosť - 4 kg, výška - 54 cm. Do 2 rokov bola často chorá ochorenia dýchacích ciestľahký a mierny priebeh. Vo veku 5 rokov trpela submandibulárna lymfadenitída nevysvetliteľná etiológia; vo veku 6 rokov - mezenterická infekcia na pozadí ARVI; vo veku 8 rokov - cervikálna lymfadenopatia; v 14 rokoch - enterokolitída, pre ktorú bola hospitalizovaná. Od 5 rokov bola sledovaná u endokrinológa z dôvodu zvýšenia v štítna žľaza... Pred súčasnou chorobou sa aktívne venovala športu, zúčastňovala sa rôznych medziškolských súťaží.
Rodinná história zaťažený: otec - účastník likvidácie následkov havárie v jadrovej elektrárni v Černobyle, matka - zomrela na sklerózu multiplex.
Z anamnézy: koncom januára 2008 sa bez zjavného dôvodu objavili na perách, sliznici ústnej dutiny a vonkajších pohlavných orgánoch ochabnuté pľuzgiere, ktoré sa rýchlo otvorili a vytvorili erozívny bolestivý povrch, ktorý sa dlho nehojil. Počas celého obdobia ochorenia neboli pozorované kožné lézie. Konzultované zubným lekárom v mieste bydliska, diagnostikovaná aftózna stomatitída, gingivitída, glositída. Bola predpísaná lokálna terapia, ktorá nemala žiadny účinok. Liečená bola na lôžkovom oddelení ÚVN v mieste bydliska s diagnózou erythema multiforme exsudative, kde dostávala cefazolín, nystatín, lokálne metylénovú modrú, stomatidín, furacilín. Pri skúmaní

Indikátor	dátum
	pred prijatím do VATB			pobyt v DPHB
	marec 2008	máj 2008	marec 2009	zadané.	apríla 2009	máj 2009	16.06.2009
Hemogram: erytrocyty, 10 12 / l hemoglobín, g / l leukocyty, 10 9 / l eozinofily, % bodnutie,% segmentované, % lymfocyty, % monocyty, % krvných doštičiek, 10 6 / l ESR, mm/h	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Urogram	bez patológie	dobre	pri celkovej analýze moču sa objavila a zvýšila erytrocytúria a podľa Nechiporenka
Bakteriálna kultúra s ústna sliznica	Pneumokok
HIV markery: protilátky proti HIV1 a HIV2 a p24 Ag	nezistený	nezistený
Wassermanova reakcia	negatívne	negatívne
Akantolytické bunky pri škrabaní z ústnej sliznice	objavil	objavil

: hemogram: leukocyty - 8,2x109 / l, eozinofily - 8%, bodavé neutrofily - 5%, segmentované neutrofily - 69%, lymfocyty - 7%, monocyty - 11%, ESR - 25 mm / h; všeobecná analýza moču - žiadna patológia; bakteriologické vyšetrenie (kultúra z ústnej sliznice) - rast pneumokoka; markery HIV infekcie sú negatívne.
Terapia bola neúčinná: tvorba pľuzgierov pokračovala a zachytávala stále nové a nové oblasti slizníc; starý - hojí sa veľmi pomaly, nezanecháva žiadne jazvy. Koža zostala neporušená. Od apríla 2008 sa objavovali a pravidelne opakovali počas celého obdobia pozorovania subfebrilný stav ... Pacientka bola prevezená na dermatologické oddelenie RÚVZ, kde bola dvakrát hospitalizovaná (prvýkrát - do 9 dní, druhýkrát - 1 mesiac). Existuje podozrenie na pemfigus slizníc. Uskutočnil sa ultrazvuk orgánov brušná dutina- bez patológie. Biochemický krvný test je normálny. Markery syfilisu – neidentifikované. V hemograme - relatívna lymfopénia s normálnym obsahom leukocytov, absolútna a relatívna monocytóza, ESR - 34 mm / h (pozri tabuľku. 1). Po dodatočné vyšetrenie(detekcia akantolytických buniek v zoškraboch z ústnej sliznice) diagnóza: "Akantolytický pemfigus slizníc" .
Od konca mája 2008 dievča dostávalo terapiu GCS (prednizolón 60 mg denne intramuskulárne), klaritromycín, nystatín, lokálne trimestin a levomykol. Po 3 týždňoch prevedený na orálne podávanie prednizolón v počiatočnej dennej dávke 35 mg (0,7 mg / kg / deň), po ktorej nasleduje postupné znižovanie dávky na 5 mg denne počas 2 mesiacov. Bol zaznamenaný pozitívny, ale nestabilný efekt: po dosiahnutí dávky 5 mg denne došlo k ďalšej exacerbácii (august 2008; obr. 1). Po 1 mesiaci (koniec septembra 2008) bola opätovne hospitalizovaná na kožnom oddelení v mieste bydliska, kde sa dávka GCS zvýšila na 25 mg denne, po čom dochádzalo k pomalému zlepšovaniu stavu ústnej sliznice. zaznamenané až po 3 mesiacoch (na konci decembra 2008). V tomto čase (11 mesiacov po nástupe choroby) sa kašeľ a dýchavičnosť pri fyzickej námahe prvýkrát objavili na pozadí ďalšej vlny subfebrilného stavu, ktorý sa postupne zintenzívnil.
Recidíva exacerbácie sa vyvinula o 1 mesiac neskôr (v januári 2009) od začiatku zlý zápach z úst, potom sa pripojili ochabnuté pľuzgiere na sliznici ústna dutina, belavý povlak na jazyku (obr. 2 a, b), hyperémia vonkajších pohlavných orgánov a prvýkrát príznaky bronchiálnej obštrukcie, pre ktorú bola pacientka prijatá na pľúcne oddelenie RÚVZ na ul. miesto bydliska, kde bola diagnostikovaná: "Priedušková astma, perzistujúca forma, stredná, exacerbácia, DN II. stupňa u dieťaťa s vulgárnym pemfigusom slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus" . Dievča bolo v nemocnici 1 mesiac. Pri vyšetrení (pozri tabuľku 1): ESR zostal zvýšený (33 mm/h), biochemický výskum rozbor krvi a celkového moču - normálny, s bakteriologický výskumšmuhy z ústnej sliznice rastu patologických mikroorganizmov neboli zistené; Ultrazvuk brušných orgánov a EKG - v medziach normy. Röntgen hrudníka (CT) odhalený hyperinflácia pľúcneho parenchýmu ... Terapia bola predpísaná podľa Protokolu na liečbu bronchiálnej astmy (nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 767 z 27. decembra 2005): infúzna terapia s eufillinom, ceftriaxónom (5 dní), ventolinom + ingakortom 1 vdych 2-krát denne, prednizolón - 15 mg denne per os, asparkam - 1 tableta denne. Stav dievčatka sa postupne zhoršoval ako zo sliznice ústnej dutiny, tak aj z dýchacej sústavy, a preto bola 24. marca 2009 preložená na detské oddelenie NDSS „OKHMATDET“.
Po prijatí do NSSB "OKHMATDET" stav dievčaťa je ťažký pre výraznú DN (III. stupeň) zmiešaného charakteru (skôr pre bronchiálnu obštrukciu), SZ II-A s prejavmi centrálnej cyanózy, tachykardiou, obmedzením pohybovej aktivity. Telesná teplota - 37,7 ° C, frekvencia dýchania (RR) - 34 za minútu, srdcová frekvencia (HR) - 130 za minútu, krvný tlak (BP) - 140/110 mm Hg. Art., saturácia kyslíkom (SaO2) - 88%. Rozpráva s ťažkosťami pre opuch jazyka a závažnosť DN, príjem potravy je sťažený pre bolesť pri žuvaní a prehĺtaní. Koža je čistá, bledá, je tam "mramorovanie", suchosť, distálne časti končatín sú cyanotické, vaskulárna subkutánna sieť je vyjadrená; prejavy sekundárneho hyperkortizolizmu (hirzutizmus, mesačná tvár) s celkovým vyčerpaním (telesná hmotnosť - 48 kg s výškou 162 cm). Na tvári sa pravidelne objavuje jasné začervenanie, ktoré zachytáva oblasť líc a mosta nosa: difúzny erytém na nezmenenej koži, ktorý nevystupuje nad jej povrch. Lymfatické uzliny vo všetkých skupinách, malé, elastické.
Sliznica ústnej dutiny vrátane ďasien je modrofialová, edematózna, zriedená, miestami s prvkami erózie. Jazyk je zväčšený, pokrytý lesklým, hladkým, tenkým, belavým filmom; zuby sú zachované. Pysky sú cyanotické, edematózne, s pigmentáciou po zahojených eróziách.
Hrudný kôš výrazne opuchnuté (aj nadkľúčové jamky sú vyhladené), s topografické perkusie je zaznamenané rozšírenie Kernigových polí, nižšia hranica pľúca; s komparatívnou perkusiou - na pozadí výrazného boxového tónu miestami v medzilopatkovom priestore a v dolných častiach pľúc - tympanitída. Auskultačné: v horné divízie v oboch pľúcach je dýchanie prudko oslabené, v dolných - na pozadí oslabeného dýchania, malého množstva suchého sipotu, miestami bronchophonia, amforického dýchania.
Hranice relatívna hlúposť srdcia sú stredne zúžené. Rytmus srdca je správny, srdcové ozvy sú oslabené, nie je hluk.
Brucho je normálnej veľkosti, podkožná vaskulatúra nie je výrazná. Pri hlbokom palpácii je bolesť zaznamenaná v celom epigastriu, pečeň je 2-2,5 cm pod rebrovým oblúkom, slezina nie je hmatateľná. Stolica bola denne normálna. Diuréza je zachovaná, žiadny periférny edém. Moč je tehlovej farby, močenie je bolestivé. Zaznamenáva sa periodická bolesť kostí. Neexistujú žiadne kĺbové poruchy, plný pohyb vo všetkých kĺboch. Sliznica vonkajších pohlavných orgánov je edematózna, hyperemická, miestami erodovaná.
Výsledky laboratórnych testov:
hemogram (v dynamike pozorovania - pozri tabuľku 1): zvýšený hemoglobín (146 g / l), mierna trombocytóza (438x106 / l), eozinofília (16%), relatívna lymfopénia (19%), ESR - 22 mm / h;
biochemická analýza krv: ALT - 16 jednotiek / l (norma - do 40), AST - 24 jednotiek / l (norma - do 40 jednotiek / l), celkový bilirubín - 7,4 μmol / l, priamy - 0 μmol / l;
proteinogram: celkové bielkoviny - 76,8 g / l, albumín - 33,72 g / l, globulíny - 43,08 g / l, α 1 - 3,61 g / l, α 2 - 9,6 g / l, β - 10,75 g / l, γ - 19,12 g / l, A / G - 0,78, séroglykoidy - 0,21, CRP - (+) , antistreptolyzín-O - negatívny, reumatoidný faktor - negatívny;
celkový imunoglobulín E (IgE) - 110 IU / ml (veková norma - menej ako 200 IU / ml);
urogram: moč žltá farba, priehľadný, merná hmotnosť - 1 021, reakcia - 6,0, stopy bielkovín, bez cukru, akumulácia leukocytov do 70 v zornom poli, nezmenené erytrocyty - 25-30 v zornom poli, žiadne valce, málo epitelových buniek, žiadny hlien;
analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 na 1 ml, erytrocyty - 87 500 na 1 ml;
cytoskopia steru z pošvy (pri vyšetrení gynekológom): leukocyty - hojné, erytrocyty - hojné, plochý epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo; gonokoky, Trichomonas - nenašli sa;
cytoskopia výplachovej vody z tracheobronchiálneho stromu: svetlo žltá, hlienovitá, viskózna konzistencia, leukocyty - málo, erytrocyty - trochu nezmenené, epitel - trochu, alveolárne makrofágy - trochu, vlákna - nie, fibrín - mierny, Kurshmanove špirály - nenajde sa, flora - coccal-bacillar, trochu.
Výsledky inštrumentálneho vyšetrenia sú uvedené v

Typ vyšetrenia

Výsledky prieskumu

RTG OGK
Neexistujú žiadne infiltračné tiene, pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, ​​srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií
Ultrazvuk brucha
Pečeň, pankreas, obličky - žiadna patológia
Bronchoskopia
Na jazyku, v hrdle - pľuzgiere sú naplnené krvou, krvácanie zadná stena hltanu; v priedušnici a hlavných prieduškách hustý hlienovo-hnisavý spút vo významnom množstve
Počítač
tomografia (CT) OGK
Difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchiálnej obštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je rozšírený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vakovitých bronchiektázií, miestami oblasti hypopneumatózy (obr. 3 a-c). Priedušnica, veľké priedušky sú priechodné. V mediastíne je malé množstvo vzduchu a mäkkých tkanív krku
Funkcia vonkajšieho dýchania (FVD)
FVC - 33%, FEV1 - 14%, Tiffno index - 36%, COC 25-75 - 6%, COC 75 - 5%.
Test so salbutamolom 500 mg cez nebulizér - negatívny
Fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS)
Sliznica v celom pažeráku je edematózna, hyperemická, bez ložísk deštrukcie. Kardia je úplne uzavretá. V žalúdku je malé množstvo sekrétu bez patologických nečistôt. Sliznica žalúdka a dvanástnika je hyperemická, edematózna, bez ložísk deštrukcie. Záver: katarálna ezofagogastroduodenitída

Dievčaťu bola predpísaná nasledujúca terapia:
prednizolón v dennej dávke 15 mg bol nahradený metipredom - 12 mg a od 3.04.2009 bola dávka zvýšená na 44 mg (1 mg/kg/deň u prednizolónu) podľa odporúčania prof. L. D. Kalyuzhny;
kyslíková terapia cez masku;
priebeh bronchodilatácie (č. 4) počas 2 týždňov;
mildronát (1 kvapka 2-krát denne);
preduct (1 kvapka 2-krát denne) v 3-4 týždňových kurzoch;
atenolol - 25 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kvamatel - 20 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kalcemín - 2 tablety denne, dlhodobo;
Diflucan v krátkych kúrach 3-5 dní každé 3 týždne;
infúzna liečba ciprofloxacínom (400 mg / deň) a flukonazolom (400 mg / deň) počas 6 dní.
Pri použití spazmolytiká (papaverín, dibazol) malo dievča nežiaducu reakciu vo forme žihľavky, zvýšenej dýchavičnosti, tachykardie. Zhoršenie stavu bolo zaznamenané aj v predchádzajúcom štádiu s vymenovaním aminofylínu (zvýšená dýchavičnosť, ťažká tachykardia). Zvýšenie srdcovej frekvencie bolo zaznamenané aj po inhalácii salbutamolu (ventolinu), formoterolu a berodualu. Pri akýchkoľvek inhaláciách (aminofylín, lazolvan, acetylcysteín, minerálka) došlo k zvýšeniu bronchiálnej obštrukcie.
Berúc do úvahy zvláštnosti klinického obrazu choroby a údaje o anamnéze choroby, dlhodobý príjem GCS, u pacienta s pemphigus vulgaris so sekundárnou infekciou dýchacích ciest, podozrenie na imunodeficienciu (sekundárne (?), ktoré si vyžiadalo vylúčenie diseminovanej tuberkulózy, pľúcnej mykózy s vyústením do chronickej obštrukčnej bronchitídy s príznakmi sekundárneho ťažkého emfyzému .
Dievča preskúmané hlavný detský dermatológ prof. L. D. Kalyuzhnoy: diagnóza „Akantolytický pemfigus“ bola potvrdená, odporúčalo sa zvyšovať dávku GCS o 1 mg/kg denne pre prednizolón až do zlepšenia stavu slizníc, po čom nasledovalo pomalé znižovanie dávky.
Skontrolované pediater a alergológ prof. E.N. Ochotnikovej a detského hrudného chirurga prof. P.P. Sokur ... Diagnóza bronchiálnej astmy je vylúčená. V súvislosti s tým je potrebné diagnostické vyhľadávanie so širokou diferenciálnou diagnózou klinické prejavyťažký broncho-obštrukčný syndróm v kombinácii s poškodením slizníc:
idiopatická fibrózna alveolitída;
pľúcna fibróza s difúzne ochorenia spojivové tkanivo(S skôr systémový lupus erythematosus (SLE) v štádiu výsledku;
diseminovaná pľúcna tuberkulóza;
cystická fibróza;
pľúcna vaskulitída (Churgov-Straussovej syndróm (CHS), Behcetov syndróm);
aspergilóza pľúc;
vrodené malformácie pľúc;
imunodeficiencie;
opakujúca sa herpetická infekcia.
S cieľom odlišná diagnóza uskutočnilo sa veľké množstvo inštrumentálnych a laboratórnych výskumov.
1. Potreba diferenciálna diagnostika so SLE bola spôsobená ťažkým poškodením slizníc, prítomnosťou erytému typickej lokalizácie, bolesťami kĺbov, úbytkom hmotnosti, predchádzajúcou zápal pohrudnice (dokazujúcou zrasty v pleurálnej dutine), pretrvávajúci subfebrilný stav, chronický pľúcny proces (na záverečné fázy- pľúcna fibróza spôsobená deformačnými procesmi s možnou tvorbou bronchiektázií). Boli určené tieto ukazovatele:
LE bunky - nenašli sa;
antinukleárne protilátky (ANA): identifikované - 4,8, so zápornou hodnotou menšou ako 1,1);
protilátky proti natívnej DNA - nezistené;
protilátky proti DNA spojené so SLE neboli zistené;
denná strata bielkovín v moči - stopy;
analýza moču podľa Zimnitského: kolísanie špecifickej hmotnosti - od 1 010 do 1 024, denný objem moču - 450 ml, z toho noc - 220 ml;
analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 na 1 ml, erytrocyty - 87 500 na 1 ml, viac nezmenené;
Wassermanova reakcia (RW) - negatívna;
cirkulujúce imunitné komplexy (CIC) - 69 opt. Jednotky (v norme - menej ako 50 veľkoobchodných jednotiek).
Vzhľadom na výraznú leukocytúriu a erytrocytúriu s málo zmenenými erytrocytmi s normálnym rozborom moču podľa Zimnitského a absenciu straty bielkovín v dennom moči, za účelom objasnenia ložiska erytrocytúrie, dievča vyšetril gynekológ a urológ.
Vyšetrenie u gynekológa: vulvitis, sekundárny adhezívny proces vo vagíne. Cytoskopia vaginálneho náteru: erytrocyty - hojné, skvamózny epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo.
Vyšetrenie u urológa: hemoragická cystitída, cystoskopia v dôsledku stavu slizníc nie je indikovaná. Pri analýze moču odobratého cez mäkký katéter z močového mechúra: leukocyty - 6 500 v 1 ml, erytrocyty - 19 000 v 1 ml.
Na stanovenie diagnózy SLE bolo potrebné presvedčivejšie laboratórne potvrdenie.
2. Vzhľadom na prítomnosť bronchiektázie, známky zápalu pohrudnice, dlhodobú supresívnu liečbu, pretrvávajúci subfebrilný stav, vychudnutosť, boli vykonané štúdie s cieľom vylúčenie pľúcnej tuberkulózy:
výsev spúta a výplachová voda z tracheobronchiálneho stromu na Jensenovo médium - mykobaktérie neboli zistené (kultivácia 2 mesiace);
trojitá cytoskopia spúta a výplachovej vody z tracheobronchiálneho stromu – neboli zistené žiadne mykobaktérie;
polymerázová reťazová reakcia (PCR) na mycobacterium tuberculosis - negatívna;
Mantouxova reakcia je negatívna;
konzultácia hlavný detský ftiziater prof. O.I. Belogortseva: neexistuje dôkaz o tuberkulóze.
3.Za účelom vylúčenia imunodeficiencie , na základe čoho mohol vzniknúť nešpecifický chronický bronchopulmonálny proces, bolo realizované imunologické vyšetrenie.

	Abs. množstvo leukocyty N - 7,6-10,6 x10 9 / l	Abs. množstvo lymfocytov N - 2,1-5,2 x10 9 / l	T-lymfocyty N - 55-75%, N - 1,2-3,9 x10 9 / l	B-lymfocyty N - 12-25%, N - 0,25-1,3 x10 9 / l	T-help. %	T-polievka. %	Tx / Tc N - 1,5-2,2	IgG N - 7,2-17,1 g/l	IgA N - 0,47-2,5 g/l	IgM N - 0,15-1,88 g/l	IgE N<200 Iu/ml
Pri prijatí
júna 2009

. Záver imunológa: údaje v prospech imunodeficiencie neboli identifikované. Existujúce zmeny v imunograme môžu byť spôsobené dlhodobým užívaním imunosupresívnych liekov. Úroveň sekrečného IgA v slinách je 0,7 g / l (norma je 1-2 g / l).
Okrem toho bola vykonaná diferenciálna diagnostika s HIV infekcia:
protilátky proti HIV1 a HIV2, ako aj p24 Ag sa nezistili.
4. Vylúčiť cystická fibróza bol vykonaný potný test: koncentrácia chloridov v pote bola 10 meq/l (normálne menej ako 40 meq/l).
5. Vzhľadom na výrazný emfyzém pľúc je to vylúčené nedostatok α1-antitrypsínu podľa hladiny tohto enzýmu v krvi - 2,3 g / l (normálne - 2-4 g / l).
6. Diferenciálna diagnóza bola vykonaná s systémová vaskulitída najmä s ASC syndróm - mimoriadne zriedkavé ochorenie v pediatrickej praxi. V dospelej populácii sú ženy choré 3-krát častejšie ako muži. Preto, berúc do úvahy pohlavie a vek dievčaťa, ktoré sa v tom čase blížilo k 16 rokom, sa zvažoval aj tento variant patológie. Vzhľadom na to, že táto systémová vaskulitída je zriedkavá, je vhodné sa zamerať na klinické diagnostické kritériá pre syndróm SCS:
astma - okamžite nadobudne ťažký priebeh, ktorý núti lekárov včas predpisovať systémové glukokortikosteroidy. Exacerbácie ochorenia sú časté, nedostatočne kontrolované miernymi dávkami kortikosteroidov. S nástupom príznakov systémovej vaskulitídy sa závažnosť astmy znižuje. Pleurálne zmeny sú pomerne časté, exsudát obsahuje veľké množstvo eozinofilov;
prchavé pľúcne infiltráty: znakom priebehu astmy je objavenie sa pľúcnych infiltrátov. Sú registrované u 2/3 pacientov, čo zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy syndrómu SCS. Infiltráty v pľúcach sú prechodného charakteru, sú často lokalizované v niekoľkých segmentoch, môžu sa šíriť cez intersticiálne tkanivo a pri predpisovaní kortikosteroidov rýchlo ustupujú;
alergická rinitída, sinusitída vyskytujú sa u 70 % pacientov;
eozinofília krvi - viac ako 10 %;
eozinofília extravaskulárneho tkaniva - podľa údajov z biopsie;
mono-/polyneuropatia pozorované u viac ako 60 % pacientov; môžu sa vyskytnúť známky poškodenia centrálneho nervového systému vo forme emočných porúch, hemoragických mŕtvic, srdcových infarktov, epileptických záchvatov.
Na stanovenie diagnózy syndrómu SCS sú potrebné 4 kritériá zo 6, pričom diagnostická senzitivita presahuje 85 %.
Časový interval medzi vznikom astmy a objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy je v priemere 3 roky. Čím je kratšia, tým je prognóza SChS nepriaznivejšia. Generalizácii procesu predchádza obdobie dlhotrvajúcej horúčky, ťažkej intoxikácie, straty hmotnosti. Objavujú sa klinické príznaky poškodenia iných orgánov a systémov. U 2/3 pacientov - kožné prejavy vo forme bolestivej purpury, petechie na dolných končatinách, menej často - žihľavka, bulózna vyrážka, vredy. Porážka slizníc nie je opísaná. Na strane tráviaceho systému - bolesti brucha, hnačky u 1/3 pacientov, ktorých príčinou je eozinofilná gastroenteritída, perforácia čreva v dôsledku nekrotizujúcej vaskulitídy, vaskulitída mezenterických ciev. Zo strany srdca - koronaritída, eozinofilná myokarditída s vyústením do fibrózy a perikarditídy, sa pozoruje u 20% pacientov, ale spôsobuje až 50% úmrtí. Postihnutie obličiek je pri CFS menej časté.

Údaje z prieskumu dievčaťa:
p-ANCA - nenájdené;
IgE - 110 IU / ml (veková norma - menej ako 200 IU / ml);
cytoskopia šmuhy-odtlačky z povrchu sliznice líc, jazyka, vonkajších pohlavných orgánov: vrstvy vrstevnatého dlaždicového epitelu s príznakmi dystrofie, miestami až nekrobiózou jednotlivých buniek; akumulácia eozinofilných leukocytov s prímesou segmentovaných neutrofilov, bazofilov a jednotlivých buniek monocytovej série; v niektorých oblastiach - rozsiahle vrstvy, pozostávajúce výlučne z eozinofilov. Záver morfológa: nekrotizujúca mukozitída, s najväčšou pravdepodobnosťou alergického pôvodu;
eozinofília krvi - 16%, pri ďalšom vyšetrení na pozadí zvýšených dávok GCS bol počet eozinofilov v normálnych hraniciach;
rádiografia OGK: pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, ​​žiadne infiltračné tiene, srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií, nie sú žiadne infiltratívne zmeny. Treba poznamenať, že infiltráty pri SCS sú prechodného charakteru, pri predpisovaní GCS rýchlo prechádzajú opačným vývojom. Dievčatko dlhodobo užívalo kortikosteroidy, preto sa v štádiu vyšetrenia infiltráty nemusia zistiť. Pleurálne zmeny pri CFS sú pomerne časté. Prítomnosť pleurálnych zrastov svedčí o zápale pohrudnice, ktorým dievča trpí;
CT CT: difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchiálnej obštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je zväčšený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vačkovitých bronchiektázií, miestami oblasti hypopneumatózy. Pri SChS sa zisťujú zmeny aj na strane priedušiek, ktorých steny sú zhrubnuté; na niektorých miestach môžu byť rozšírené až do vzniku bronchiektázie. Tieto rádiologické nálezy korelujú s eozinofilnou infiltráciou steny cievy a jej rozšírením do intersticiálneho tkaniva;
kožný syndróm chýbal, dominovali lézie slizníc s potvrdenou akantolýzou;
nebol pozorovaný žiadny mono-/polyneuropatický syndróm;
rinitída a sinusitída neboli klinicky pozorované.
V tomto prípade boli 3 (príznaky astmy, eozinofília krvi a tkanív) zo 6 diagnostických kritérií s nedostatočným laboratórnym potvrdením, a preto nebolo možné potvrdiť ani vylúčiť SCS.
7. S prihliadnutím na léziu slizníc ústnej dutiny a vonkajších pohlavných orgánov bola vykonaná diferenciálna diagnostika s Behcetova choroba .
Medzi hlavné klinické príznaky Behcetovej choroby patrí 4 typy prejavov:
orálna - vo forme hlbokej, veľmi bolestivej aftóznej stomatitídy, gingivitídy, glositídy, faryngitídy;
očné - hypopyon, choreoretinitída, iridocyklitída a často panuveitída s progresívnym poklesom videnia;
nekrotická genitálna ulcerácia, po ktorej nasleduje hrubé zjazvenie;
kožné zmeny - charakteristický erythema nodosum, ulcerózne lézie, tromboflebitída, pyodermia.
Malé príznaky Behcetovej choroby zahŕňajú:
kĺbový syndróm vo forme asymetrickej mono-oligoartrózy stredných kĺbov bez vývoja deštruktívnych zmien;
erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu v celom rozsahu;
tromboflebitída veľkých žíl - horná a dolná dutá žila;
ťažké poškodenie centrálneho nervového systému - meningoencefalitída, polyneuropatia, demencia.
Nástup môže byť akútny alebo postupný. Je príznačné, že v detskom veku môže od prvých príznakov ochorenia (nemotivovaná horúčka, bolesti hlavy, opakujúce sa stomatitídy) až po úplný obraz Behcetovej choroby uplynúť niekoľko rokov (od 1 do 10). Priebeh Behcetovej choroby je veľmi variabilný. Typicky zvlnený priebeh s častejšími recidívami v prvých rokoch ochorenia a zriedkavými exacerbáciami po 5-7 rokoch. V detstve je sekundárna amyloidóza obličiek a čriev zriedkavá. Za rizikové faktory pre rozvoj amyloidózy sa považuje začiatok ochorenia v dospievaní, mužské pohlavie, úplná forma ochorenia, závažnosť priebehu a trvanie ochorenia. Boli opísané prípady rýchleho rozvoja amyloidózy po 1,5-2 rokoch. Okrem amyloidózy môže byť Behcetova choroba komplikovaná pľúcnou aneuryzmou, intrakraniálnymi arteriálnymi aneuryzmami a trombózou dolnej a hornej dutej žily.
Neexistujú žiadne špecifické laboratórne príznaky Behcetovej choroby, takže diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov dlhodobého klinického pozorovania. Opisuje sa pozitívny test na petergiu, ktorý spočíva v subkutánnej injekcii fyziologického soľného roztoku chloridu sodného 0,5-1 ml (pri pozitívnom teste sa v miestach vpichu objaví hyperémia). Dievčatko bolo testované na petergiu – po 24 a 72 hodinách bol výsledok negatívny.
Pacient bol pozorovaný v dynamike oftalmológom: nebola odhalená žiadna patológia zo strany orgánov zraku. Povaha lézie slizníc nebola ulceratívna, ale erozívna, čo umožnilo vylúčiť Behcetovu chorobu.
8. Vzhľadom na závažný broncho-obštrukčný syndróm bola diferenciálna diagnostika vykonaná s alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA) pľúc , ktorého diagnostické kritériá zahŕňajú:
príznaky astmy;
infiltráty v pľúcach;
eozinofília krvi a spúta;
výsev aspergillus zo spúta;
pozitívny alergénový kožný test Aspergillus fumigatus;
zvýšená hladina celkového IgE;
zvýšená hladina špecifického IgE k A. fumigatus;
zvýšená hladina IgG až A. fumigatus.
Na tento účel sa vykonalo nasledovné:
dvojité naočkovanie spúta a výplachovej vody z tracheobronchiálneho stromu na Sabouraudovo médium: A. fumigatus- Nenájdené;
stanovenie celkovej hladiny IgE - v rámci vekovej normy;
stanovenie obsahu špecifických IgE k Aspergillus spp.- nízka hladina, špecifický IgE k Candida albicans- vysoký stupeň;
krvný test: krvná eozinofília v čase prijatia - 16%;
cytoskopia spúta - leukocyty vo veľkom počte, z ktorých je veľa eozinofilov;
rádiografia OGK: pľúcne polia bez infiltračných tieňov.
Podľa údajov klinického a laboratórneho vyšetrenia a z dôvodu nedostatku pozitívneho účinku na pozadí liečby GCS bola ABLA vylúčená.
9. Vrodené malformácie bronchopulmonálneho systému nepotvrdili údaje z anamnézy (dievča vyrastalo ako relatívne zdravé dieťa, navštevovalo hodiny telesnej výchovy, zúčastňovalo sa športových súťaží, medziškolských olympiád), výsledky opakovanej bronchoskopie a CT.
10. Herpetické infekcie dvakrát vylúčené: protilátky proti HSV typu 1, 2, 6, 8, EBV neboli zistené.
11. V súvislosti s ťažkou tkanivovou eozinofíliou bola vykonaná diferenciálna diagnostika s hypereozinofilný syndróm s výkonom punkcie hrudnej kosti. Záver hematológa na základe výsledkov myelogramu: preparáty sú stredne hypocelulárne, pričom hlavné indexy kostnej drene udržiavajú v normálnom rozmedzí. Neexistoval žiadny dôkaz pre hypereozinofilný syndróm.
Vylúčením ex consilio bola stanovená diagnóza:
hlavné: „Akantolytický pemfigus so systémovými léziami slizníc (ústna dutina, tracheobronchiálny strom, močové cesty, reprodukčný systém, tráviaci trakt);
komplikácie: "Mukopurulentná obštrukčná bronchitída so sekundárnym ťažkým emfyzémom, vznikom mnohopočetnej atelektázy a hypoxická kardiopatia."
Taktika ďalšej terapie spočívala vo výbere antibiotickej terapie podľa citlivosti na mikroflóru tracheobronchiálneho stromu ( Staphylococcus epidermidis meticilín rezistentný 10 5 mt / ml + Enterococcus faecalis 105 mt / ml, citlivý na vankomycín, teikoplanín). V infúznej liečbe boli antibiotiká nahradené vankomycínom (do 14 dní), metronidazolom a biseptolom (7 dní). Okrem toho komplex liečby zahŕňa mildronát, lazolvan, 6 ml denne. Pri enterálnom podaní acetylcysteínu v dávke 1200 mg sa zaznamenalo zvýšenie bronchiálnej obštrukcie.
Boli vykonané 4 bronchoskopie, ktoré umožnili zhotoviť záver pre pneumológov : zápalový proces bronchopulmonálneho systému by sa mal interpretovať ako systémové poškodenie sliznice na pozadí základného ochorenia.
Biopsia ústnej sliznice, ako aj priedušnice a priedušiek bola neudržateľná pre miernu zraniteľnosť slizníc a hrozbu krvácania.
V 4. týždni tejto liečby sa stav dievčaťa zlepšil: jej aktivita sa zvýšila (mohla pomaly chodiť po budove, ale ťažko vyliezla na druhé poschodie kvôli výraznému zvýšeniu dýchavičnosti), frekvencia dýchania sa vrátila do normálu (16-18 za minútu), cyanóza kože sa znížila (SaO 2 - 95-97%), srdcová frekvencia - 80-90 za minútu, bolesti srdca a kostí zmizli, krvný tlak sa mierne znížil (115 / 80- 85 mm Hg). Kašeľ sa stal menej častým, spúta je priehľadná, menej viskózna. Pozitívna dynamika bola zaznamenaná aj na strane slizníc: opuch jazyka sa znížil, erózia na povrchu líc a vonkajších pohlavných orgánov bola takmer epitelizovaná. Na strane indikátorov hemogramu bola určitá pozitívna dynamika (normalizované ESR - 13 mm / h, so stredne závažnou leukocytózou - 19x10 9 / l neutrofilnej povahy v dôsledku segmentované formy – 73 % pravdepodobne v dôsledku liečby kortikosteroidmi); urogramy (hoci pri analýze moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 2 500 v 1 ml, erytrocyty - 40 000 v 1 ml); Údaje FVD: FVC - 72 %, FEV 1 - 23 %, Tiffno index - 36 %, COC 25-75 - 8 %, COC 75 - 8 %.
Do konca apríla 2009 však došlo k zhoršeniu: z dýchacieho systému - zvýšená bronchiálna obštrukcia, objavil sa vzdialený sipot, ktorý súvisel so zvýšením objemu spúta v dýchacom trakte na pozadí použitia acetylcysteínu. v dávke 1 200 mg / deň; na slizniciach - reparačné procesy sa spomalili, objavili sa nové bubliny. Zhoršené hematologické parametre: zvýšená ESR (20 mm/h), zvýšená hladina séroglykoidov - 0,45 opt. jednotiek, čo prinútilo zintenzívniť imunosupresívnu liečbu: do liečby bol zaradený metotrexát v dávke 15 mg/týždeň (10 mg/m2/týždeň), dávka metipredu sa zvýšila na 1,5 mg/kg/deň. Počas nasledujúcich 2 týždňov sa dýchavičnosť znížila, suchý sipot zmizol a prestal sa objavovať nové vyrážky. Dievča v stabilizovanom, stredne ťažkom stave bolo prepustené domov na 2 týždne s odporúčaniami pokračovať v užívaní metipredu a metotrexátu v rovnakých dávkach, ako aj prípravkov vápnika a draslíka, atenololu a quamatelu.
O 2 týždne neskôr, v polovici mája 2009, bolo dievča opäť hospitalizované so zhoršeným stavom pre zvýšenú bronchiálnu obštrukciu (DN - III-IV stupeň) a SZ IIA. Fenomény sekundárneho hyperkortizolizmu pretrvávali ako predtým. Vyskytli sa sťažnosti na slabosť, kardialgiu, bolesti hlavy, zlý spánok, ossalgiu. Kašeľ sa stal častým, neproduktívnym, bolestivým, ráno hlienovo-hnisavý spút takmer neodchádzal. Zvýšená cyanóza kože. Minimálna fyzická aktivita bola sprevádzaná výrazným zvýšením srdcovej frekvencie (100-110 za minútu v pokoji, 130-140 za minútu po prechádzke po oddelení). Oslabené srdcové ozvy, respiračná arytmia. Auskultácia nad pľúcami: prudko oslabené dýchanie, jeden suchý sipot pri výdychu. Sliznica ústnej dutiny je menej edematózna, menej hyperemická, stenčená, jazyk epitelizovaný z 2/3, v sublingválnej oblasti je nový mechúr malého rozmeru. Sliznica ďasien je zriedená, odhaľuje spodnú časť zubov, nekrváca.
EKG: nižší predsieňový rytmus, respiračná arytmia, porušenie fázy neskorej repolarizácie komôr, hypoxické zmeny v myokarde.
EchoCG: ľavá komora: EDV - 74 ml, EF - 63% - dobrá kontraktilita; hrúbka medzipredsieňového septa je 6 mm, priemer aorty je 22 mm, priemer kmeňa pľúcnice je 26 mm, tlakový gradient cez chlopňu pľúcnice je 4 mm Hg. Art., tlakový gradient cez aortálnu chlopňu je 4 mm Hg. čl. Neexistujú žiadne údaje v prospech patológie chlopní a myokardu.
Opakovane konzultované dermatológom prof. L. D. Kalyuzhnoy: kvôli nedostatku účinku vysokých dávok GCS na sliznice sa odporúča znížiť dávku metipredu; ako aj pneumológ-terapeut prof. VC. Gavrisyuk : prítomnosť ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu, sekundárny emfyzém, mnohopočetná atelektáza je spojená s poškodením bronchiálnej sliznice, jej edémom a znížením drenážnej funkcie. Neexistujú žiadne dôkazy o pľúcnej fibróze. Odporúčalo sa pripojiť druhé cytostatikum – sandimmune s následným vytesnením metotrexátu, spolu s imunológom zvážiť možnosť liečby intravenóznym imunoglobulínom.
S prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, hnisavý charakter spúta a zvýšenie ukazovateľov hematologickej aktivity bola liečba posilnená infúznou terapiou v množstve výpotku antibiotikami - ceftriaxón + targocid, ďalej ciprofloxacín, levofloxacín (7- 10 dní každý), metabolity (postupne mildronát, riboxín), lazolvan. Podľa odporúčaní kardiológa bol atenolol nahradený digoxínom v dávke 0,00125 mg 3x denne. Prijíma sa inhalačne berodual a potom spiriva (keďže β 2 -agonista, ktorý je súčasťou beroduálnej, zosilnenej kardialgie). Pokračovanie liečby kvamatelom, prípravkami vápnika a draslíka na pozadí zníženia dávky kortikosteroidov. Boli vykonané ďalšie 3 bronchodilatanciá. V spúte: s cytoskopiou - veľké množstvo leukocytov, z ktorých je veľa eozinofilov, s bakteriologickým vyšetrením - Staphylococcus aureus 5x105 buniek/ml. Antibiotická terapia bola vykonaná s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry.
Stav dievčaťa sa zlepšil: prejavy respiračného a srdcového zlyhania sa znížili, motorická aktivita sa mierne zvýšila, úroveň hematologických ukazovateľov aktivity sa znížila, na strane slizníc však nebola pozorovaná pozitívna dynamika, pretrvávala tachykardia (srdcová frekvencia - 100 -110 za 1 minútu v pokoji), napriek tomu, že digoxín užívali 2 týždne.
Koncom mája 2009 sa stav pacienta opäť zhoršil: zvýšila sa telesná teplota, zvýšila sa tachykardia, tachypnoe, slabosť, zvýšila sa ESR (45 mm / h), spúta sa stala mukopurulentnou (s negatívnymi výsledkami kultivácie spúta na flóre) , kašeľ sa stal bolestivým, výtok spúta sa zhoršil, na sliznici úst sa objavili nové pľuzgiere.
Vykonané rádiografia OGK aby sa vylúčila zápal pohrudnice: údaje v prospech zápal pohrudnice neboli identifikované, označené progresívne príznaky emfyzému... EKG vykazovalo známky bioelektrického stresu v pravom srdci na pozadí hypoxie myokardu. Zvyšovanie dávky srdcových glykozidov bez kontroly ich obsahu v krvnej plazme pri užívaní GCS (súťaž o transportné proteíny) sa považovalo za nevhodné v obave z toxického účinku. K liečbe boli opäť pripojené β-blokátory (50 mg/deň) a enalapril (10 mg/deň).
Znovu konzultované s imunológom: tieto imunogramy (pozri tabuľku 3) zodpovedajú veku; nebolo potrebné podávať imunoglobulíny. Odpoveď na terapiu bola neúplná a nekonzistentná. V súvislosti s účelnosťou taktiky zameranej na tlmenie aktivity T-lymfocytov s minimálnym tlmením reparačných procesov bolo odporúčané druhé cytostatikum sandimmun a následne pokus o zrušenie metotrexátu, ak bol neúčinný, použiť CD-3 monoklonálne protilátky.
V liečbe 1. júna 2009 bol k metotrexátu pridaný sandimmune v dávke 200 mg denne. V tomto bode bola dávka GCS 0,8 mg/kg/deň pre prednizón. Opäť sa uskutočnili 3 sedenia broncho-sanitačnej terapie.
Napriek terapii sa stav dievčatka postupne zhoršoval: slabosť a DN, ktoré pacientke neumožňovali aktívny pohyb, objavovali sa bolesti brucha, kostí, prejavy anémie. Parenterálne podanie liečiva bolo nahradené intravenóznym podaním metipredu, quamatelu, draslíka, aktívneho metabolitu vitamínu D3 (forcal) a wobenzymu. Objavila sa stabilná kyslíková závislosť.
Štúdium acidobázického stavu krvi: pH - 7,35; pC02 - 62; p02-31; BE - +6,5.
Biochemické parametre krvi (celkový proteín, bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, elektrolyty, kreatinín, glukóza, urea) počas dynamickej štúdie počas celého obdobia ochorenia boli v medziach normy, s výnimkou glukózy (7,2 mmol/l ) a močovinou (7,9 mmol/l) na konci života.
17. júna 2009 bolo dievča prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti pre ťažkú ​​kardiopulmonálnu insuficienciu. Iba kontinuálna oxygenoterapia cez nosové kanyly umožnila udržať SaO 2 na správnej úrovni. 22. júna 2009 po broncho-sanitácii bol odobratý kožný lalok na histologické vyšetrenie. Pre neúčinnosť spontánneho dýchania dievča neextubovali a preložili na mechanickú ventiláciu. Po 7 dňoch, 29. júna 2009, bola zaznamenaná asystólia, vykonané resuscitačné opatrenia boli neúčinné, dievča zomrelo. Patologické vyšetrenie nebolo vykonané z dôvodu odmietnutia príbuzných.
Zložitosť tohto prípadu ALP spočíva predovšetkým vo vzácnosti tejto patológie nielen u dospelých, ale najmä u detí, čo viedlo k potrebe extrémne širokej a hĺbkovej diferenciálnej diagnostiky pri rôznych ochoreniach (SLE, pľúcna tuberkulóza, cystická fibróza, imunodeficiencie, α 1 -antitrypsín, systémová vaskulitída, ABPA, vrodené anomálie vo vývoji priedušiek, herpetické infekcie, infekcia HIV, hypereozinofilný syndróm). Okrem toho bol priebeh ochorenia charakterizovaný extrémnou agresivitou s vývojom smrteľného výsledku 1,5 roka po nástupe ochorenia, generalizovaným postihnutím slizníc troch telesných systémov (dýchací, tráviaci a urogenitálny systém) v procese bez viditeľných kožných lézií a zlyhania liečby. Tento prípad ochorenia u tínedžera opäť upozorňuje pediatrov na tendenciu „omladzovania“ chorôb, ktorá bola predtým charakteristická len pre dospelých a ktorá sa objavila v posledných desaťročiach, a odráža problém rýchlej „invázie“ „ dospelých“ do pediatrickej praxe.

Referencie sú v edícii

Termín " akantolytický pemfigus»(AP) zahŕňa skupinu malígnych cystických ochorení postihujúcich kožu a sliznice. AP je autoimunitné, potenciálne smrteľné ochorenie kože a slizníc, ktoré sa klinicky prejavuje prítomnosťou intraepidermálnych pľuzgierov. Liečba pacientov s akantolytický pemfigus je jedným z najťažších problémov v dermatológii.

Úmrtnosť v dôsledku tohto ochorenia dosahuje 30% počas prvých dvoch rokov. Bez použitia glukokortikosteroidných liekov (GCS) je smrť v tomto období takmer nevyhnutná. Remisie sú nestabilné aj v prípade permanentnej podpornej terapie s HSCP.

AP je známy už od čias Hippokrata. Pred vystúpením P.V. Nikolsky (1889) pemfigus bola bulózna lézia kože neznámeho pôvodu. V roku 1953 W.F. Páka histopatologickou metódou a v roku 1964 EH Buetner a R.E. Jordon pomocou imunofluorescenčnej metódy opísal morfologické znaky tejto dermatózy.

AP sa od ostatných ochorení zo skupiny bulóznych dermatóz okrem klinického obrazu, ťažkého priebehu a zlej prognózy odlišuje. Patrí medzi organo-autoimunitné ochorenia. Hlavná patologická príznakom akantolytického pemfigu je akantolýza- strata komunikácie medzi bunkami malpighickej vrstvy vrstevnatého dlaždicového epitelu. Na cytologické vyšetrenie sa materiál odoberá stery-odtlačkami, ktoré sa farbia technikou May-Grunwald-Giemsa. Akantolýza diagnostikovaná na základe detekcie erózie na povrchu alebo na dne bublín akantolytických buniek. Tzankove akantolytické bunky sú bunky malpighickej vrstvy vrstveného skvamózneho epitelu, ktoré prešli degeneratívne-dystrofickými zmenami. Sú intenzívne sfarbené do fialova, vo všeobecnosti majú menšiu veľkosť ako normálne bunky a jadro, ktoré zaberá dve tretiny plochy bunky a niekoľko jadierok.

AP je dermatóza, ktorá je pomerne zriedkavo detekovaná. Podľa N.D. Sheklakova, je diagnostikovaná u 0,74% všetkých pacientov s dermatologickými ochoreniami. Prípady AP vo svete sú registrované vo veku od 3 do 89 rokov. Výskyt mužov a žien je podľa niektorých autorov rovnaký, podľa iných sú choré najmä ženy. V súčasnosti je AP diagnostikovaná u pacientov všetkých rás a etnických skupín, najmä medzi Židmi. AP je v Rusku rozšírená všade, incidencia je asi 0,028 na 10 000 obyvateľov. Medzi pacientmi s akantolytický pemfigus vo veku 15 až 84 rokov bolo 71,3 % žien, u ktorých bol diagnostikovaný pemfigus v 77,8 %, listovitý - v 9,7 %, seboroický - v 9,7 %, vegetatívny - v 2,8 %.

Strana 1 z 2

Pravý pemfigus- chronické autoimunitné ochorenie charakterizované objavením sa pľuzgierov na zjavne nezmenenej koži a/alebo slizniciach, lokalizovaných intraepidermálne a vytvorených ako výsledok akantolýzy.

Epidemiológia

Výskyt pravého pemfigu spomedzi všetkých kožných ochorení je 0,7-1% a podiel vulgárneho (obyčajného) pemfigu tvorí až 80% prípadov pravého pemfigu. Ženy sú častejšie choré po 40 rokoch, v posledných rokoch sa častejšie vyskytujú prípady ochorenia mladých ľudí vo veku od 18 do 25 rokov; deti a dospievajúci zriedka ochorejú na pravý pemfigus.

Klasifikácia

Rozlišovať 4 klinické odrody pravého pemfigu:
■ vulgárne (obyčajné);
■ vegetatívne;
■ listovitý;
■ erytematózne (seboroické).

Etiológia

Etiológia ochorenia nie je známa. V súčasnosti sa uznáva vedúca úloha autoimunitných procesov, ktoré sa vyvíjajú v reakcii na zmeny v antigénnej štruktúre epidermálnych buniek pod vplyvom rôznych škodlivých činidiel. Poškodenie buniek je možné v dôsledku chemických, fyzikálnych, biologických faktorov, najmä pôsobenie retrovírusov je možné na pozadí zvýšenej aktivity proteolytických enzýmov zapojených do mechanizmov vývoja akantolýzy.

Patogenéza

V dôsledku poškodzujúceho účinku na epidermálne bunky a produkcie špecifického IgG sú väzby medzi bunkami epidermis zničené, po čom nasleduje tvorba pľuzgierov. Vedúcim článkom v morfogenéze pravého pemfigu je akantolýza, ktorá je spôsobená interakciou pemfigu IgG s glykoproteínmi bunkových membrán (antigény pemfigu), v dôsledku čoho dochádza k deštrukcii desmozómov a narušeniu reprodukčnej schopnosti keratinocytov.

Rizikovými faktormi pre rozvoj pravého pemfigu môžu byť rôzne exogénne a endogénne faktory (vrátane genetickej predispozície).

Klinické príznaky a symptómy pravého pemfigu

Všetky klinické formy sú charakterizované dlhým chronickým zvlneným priebehom, ktorý pri absencii liečby vedie k narušeniu celkového stavu pacientov.

Pemphigus vulgaris: pľuzgiere rôznych veľkostí s tenkým ochabnutým krytom so seróznym obsahom, ktoré sa objavujú na zjavne nezmenenej koži a / alebo slizniciach ústnej dutiny, nosa, nosohltana a orofaryngu, genitálií.
Prvé vyrážky sa najčastejšie objavujú na slizniciach úst, nosa, hrdla a/alebo červenom okraji pier. Pacienti sú dlhodobo pozorovaní u zubných lekárov alebo lekárov ORL pre stomatitídu, zápal ďasien, rinitídu, laryngitídu atď. Pacienti sa obávajú bolesti pri jedení, rozprávaní a prehĺtaní slín. Charakteristickým znakom je hypersalivácia a špecifický zápach z úst.
Potom, po 3-6 mesiacoch alebo do jedného roka, sa proces stáva bežnejším s poškodením kože. Bublinky pretrvávajú krátko a na slizniciach je ich výskyt niekedy nepostrehnuteľný, pretože obaly močového mechúra sú tenké, rýchlo sa otvárajú a vytvárajú dlhotrvajúce nehojace sa bolestivé erózie. Niektoré pľuzgiere na koži sa môžu zmenšiť na kôry. Erozia s pemphigus vulgaris má zvyčajne svetloružovú farbu s lesklým mokrým povrchom. Charakteristickým znakom erózií je tendencia k periférnemu rastu, zatiaľ čo je možná generalizácia kožného procesu s tvorbou rozsiahlych lézií, zhoršenie celkového stavu, pridanie sekundárnej infekcie, rozvoj intoxikácie a smrť pri absencii liečby. . Nikolského symptóm (oddelenie vrstiev epidermis ležiacich nad bazálnou vrstvou s miernym mechanickým účinkom) môže byť pozitívny tak v ohnisku, ako aj v jeho blízkosti, a to aj na zjavne zdravej koži ďaleko od lézie.

Seboroická, alebo erytematózny, pemfigus (Senir-Asherov syndróm): na rozdiel od pemphigus vulgaris, pri ktorom sú spočiatku postihnuté sliznice, proces začína na seboroických oblastiach (na koži tváre, chrbta, hrudníka, pokožky hlavy).
Na začiatku ochorenia sa na tvári objavujú erytematózne lézie s jasnými hranicami, na povrchu ktorých sú kôry rôznej hrúbky, žltkastej alebo hnedo-hnedej farby. Bubliny majú zvyčajne malú veľkosť, rýchlo sa zmenšujú na sivasto-žltkasté kôry, po odmietnutí ktorých je vystavený erodovaný povrch. Pľuzgiere majú veľmi tenkú, ochabnutú výstelku, ktorá krátkodobo pretrváva, preto pľuzgiere často zostávajú nepovšimnuté pacientmi a lekármi. Nikolského symptóm je pozitívny v léziách. Vzhľadom na prítomnosť pomerne jasných hraníc lézie, krusty alebo šupiny-chrasty, erytém, exacerbáciu procesu s insoláciou, seboroický pemfigus sa často musí odlíšiť od seboroickej dermatitídy alebo diskoidného lupus erythematosus. Choroba môže byť obmedzená na mesiace, roky, potom sa môže rozšíriť s porážkou nových oblastí kože a slizníc (častejšie ústnej dutiny), so zovšeobecnením procesu choroba nadobúda znaky pemphigus vulgaris.

Pemphigus foliaceus charakterizované erytematózno-skvamóznymi vyrážkami, tenkostennými pľuzgiermi, ktoré sa znovu objavujú na tých istých miestach, po otvorení ktorých sa obnaží ružovo-červená erózia, po ktorej nasleduje tvorba lamelárnych kôr, niekedy dosť masívnych v dôsledku neustáleho vysychania oddeleného exsudátu. Porážka slizníc nie je typická. Je možné rýchle šírenie vyrážok vo forme plochých pľuzgierov, erózie, ktoré sa navzájom spájajú, vrstvené krusty, šupiny s rozvojom exfoliatívnej erytrodermie, zhoršenie celkového stavu a pridanie sekundárnej infekcie. Smrť môže nastať v dôsledku sepsy alebo kachexie. Nikolského symptóm je pozitívny aj na zjavne zdravej pokožke.

Vegetatívny pemfigus po mnoho rokov môže byť benígna, s obmedzenými léziami v uspokojivom stave pacienta. Pľuzgiere sa často objavujú na slizniciach ústnej dutiny, okolo prirodzených otvorov (ústa, nos, pohlavné orgány atď.) a v oblasti kožných záhybov (axilárne, inguinálne, za uchom, pod prsnými žľazami). Na dne erózie sa vytvára mäkká, šťavnatá, páchnuca vegetácia, pokrytá seróznym a / alebo hnisavým plakom s prítomnosťou pustúl na periférii, vďaka čomu sa toto ochorenie odlišuje od chronickej vegetatívnej pyodermie. Nikolského symptóm je pozitívny len v blízkosti lézií. V terminálnom štádiu je kožný proces veľmi podobný pemphigus vulgaris.
Rozdelenie pravého pemfigu do rôznych klinických foriem je ľubovoľné, od r klinický obraz jednej odrody sa môže podobať obrazu inej a možný je aj prechod z jednej formy do druhej. Princípy terapie sa v rôznych klinických formách výrazne nelíšia, existujú však niektoré črty manažmentu pacienta, ktoré budú popísané nižšie.

Diagnóza pravého pemfigu je založená na klinickom obraze choroby, pozitívnom symptóme Nikolského a jeho modifikáciách (fenomén „hruška“ opísaný ND Sheklakovom, symptóm G. Asboe-Hansena), ktoré sú založené na tzv. fenomén akantolýzy a laboratórne výskumné metódy, ako napríklad:
■ cytologický rozbor na prítomnosť akantolytických buniek v odtlačkoch zo spodnej časti erózií (prítomnosť akantolytických buniek v močovom mechúre nie je patognomická, ale je veľmi dôležitým diagnostickým znakom ochorenia);
■ histologické vyšetrenie (umožňuje zistiť intraepidermálne umiestnenie trhlín a bublín);
■ metóda priamej imunofluorescencie (stanovuje prítomnosť imunoglobulínov triedy G v medzibunkovej adhezívnej substancii epidermis).

Odlišná diagnóza

Vedené s Leverovým bulóznym pemfigoidom, Duhringovou herpetiformnou dermatitídou, chronickým benígnym familiárnym pemfigusom Guzhero-Haley-Haley, lupus erythematosus, seboroická dermatitída, Lyellov syndróm, chronická vegetatívna pyodermia.

Bulózna páka pemfigoidu sa od pravého pemfigu líši prítomnosťou napätých pľuzgierov s hustou výstelkou, pomerne rýchlo epitelizujúcimi (pri absencii sekundárnej infekcie) eróziami, absenciou Nikolského symptómu, subepidermálnym usporiadaním pľuzgierov, absenciou akantolytických buniek a umiestnením triedy G imunoglobulíny pozdĺž bazálnej membrány epidermis.

Vyznačuje sa na rozdiel od pravého pemfigu polymorfnou svrbivou vyrážkou, hustými napätými pľuzgiermi na edematóznom giremóznom podklade, rýchlou epitelizáciou erózií, absenciou Nikolského symptómu a akantolytických buniek v maze-odtlačok zo spodku erózií, subepidermálny umiestnenie pľuzgierov, ukladanie imunoglobulínu A v oblasti vysoký obsah eozinofilov v tekutine močového mechúra a / alebo periférnej krvi.

Pre chronický benígny familiárny pemfigus Guzhero-Haley-Haley charakteristickým znakom je familiárna povaha lézie, benígny priebeh, zhoršenie v letnej sezóne, prítomnosť lézií na obľúbených miestach (laterálna plocha krku, axilárne, inguinálne záhyby, oblasť pupka), prítomnosť macerácie s tvorba kľukatých trhlín, ako sú cerebrálne konvolúcie, patognomické pre túto chorobu. Nikolského symptóm nie je vždy pozitívny a iba v léziách. Akantolytické bunky sa našli, ale žiadne známky degenerácie; ukladanie imunoglobulínov nie je typické. Choroba prebieha s obdobiami remisie a exacerbácií, nevyžaduje stálu liečbu. Vyrážky často ustupujú do regresie, aj keď je predpísaná iba lokálna liečba bez použitia systémových liekov.

Diskoidný lupus erythematosus sa vyznačuje charakteristickou triádou symptómov vo forme erytému, hyperkeratózy a atrofie. Akantolytické bunky a intraepidermálne vezikuly chýbajú. Nikolského symptóm je negatívny.

Seboroická dermatitída, napriek podobnosti so seboroickým pemfigusom je od neho celkom ľahké odlíšiť kvôli absencii klinických a laboratórnych príznakov akantolýzy, slizničných lézií, histologických a imunofluorescenčných príznakov charakteristických pre pravý pemfigus.
Na rozdiel od pravého pemfigu Lyellov syndróm- akútne závažné ochorenie, ktoré je sprevádzané horúčkou, polymorfizmom vyrážok a býva spojené s užívaním liekov.
Pre chronická vegetatívna pyodermia Okrem príznakov, ktoré pripomínajú vegetatívny pemfigus, sú charakteristické príznaky závažnej pyodermie: erózia, vredy, hlboká folikulitída. V tomto prípade je Nikolského symptóm negatívny a laboratórne príznaky skutočného pemfigu chýbajú.