Horná hranica pľúc, t.j. výška vrcholov u detí predškolskom veku, nie je určené, pretože vrcholy pľúc nepresahujú kľúčnu kosť. Stanovenie výšky hornej časti pľúc v stoji u starších detí začína spredu. Prst pesimetra je umiestnený v supraklavikulárnej jamke, rovnobežne s kľúčnou kosťou, pričom terminálna falanga sa dotýka vonkajšieho okraja sternocleidomastoideus. Perkusie na prst plessimetra, pohyb hore a mediálne, kým sa zvuk neskráti. Normálne sa táto oblasť nachádza vo vzdialenosti 2-4 cm od stredu kľúčnej kosti. Hranica je vyznačená na strane prsta plessimetra smerom k čistému zvuku. Vzadu sa perkusie vrcholov vykonáva od stredu spina scapulae smerom k tŕňovému výbežku 7. krčného stavca. Pri prvom výskyte skrátenia zvuku bicích nástrojov sa perkusie zastaví. Normálne sa výška zaostalého vrcholu určuje na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.

Šírka vrcholov pľúc (Krenigove polia) je určená sklonmi ramenného pletenca. Prstový pesimeter je inštalovaný v strede ramena tak, že stredná falanga prsta leží na prednom okraji trapézového svalu v smere kolmom na ňu. Perkusie najprv smerom ku krku na hranicu prechodu čistého zvuku na tupý (vnútorná hranica), potom od východiskového bodu v strede ramenného pletenca na bočnú stranu, kým sa neobjaví tupý zvuk (vonkajšia hranica). Meraním vzdialenosti medzi vnútornou a vonkajšou hranicou úderov sa určí šírka Kroenigových polí.

U starších detí sa zisťuje pohyblivosť pľúcneho okraja. Po určení dolnej hranice pokojným dýchaním a jej vyznačení dermografom požiadajú dieťa, aby sa zhlboka nadýchlo a zadržalo dych vo výške nádychu, potom hranicu opäť nájdu a urobia to isté vo výške silný výdych. Pohyblivosť pľúcneho okraja je vyjadrená v centimetroch a predstavuje rozdiel medzi hranicami pľúc pri maximálnom nádychu a výdychu.

Porovnávacie perkusie... Porovnajte anatomicky identické oblasti pľúc na pravej a ľavej strane. Vpredu: nad a pod kľúčnymi kosťami; zo strán: pozdĺž prednej, strednej, zadnej axilárnej línie; zozadu: pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie (poklepaním krížom). Finger-plesimeter vo všetkých častiach pľúc, okrem medzilopatkovej oblasti, je umiestnený pozdĺž medzirebrových priestorov. V medzilopatkovej oblasti je pesimetrický prst rovnobežný s chrbticou.

Keď poklepete na pľúca, môžete počuť tieto zvuky:

1) čistý zvuk pľúc

2) tupý zvuk s rôznymi odtieňmi od tlmeného až po absolútne nudný (femorálny);

3) bubienkový zvuk (vyšší ako zvuk v zdravých pľúcach), blížiaci sa k biciemu tónu brušná dutina cez slučky čriev.

Pomocou perkusie je možné určiť stav lymfatických uzlín v oblasti bifurkácie priedušnice, koreňa pľúc, tracheobronchiálnych uzlín.

Symptóm Korán: Priame perkusie sa vykonávajú pozdĺž tŕňových výbežkov, začínajúc od 7-8 hrudných stavcov zdola nahor. Normálne sa u malých detí získa tuposť bicieho zvuku na druhom hrudnom stavci, u starších detí na štvrtom hrudnom stavci. V tomto prípade sa symptóm Koránu považuje za negatívny. V tomto prípade, prítomnosť tuposti pod špecifikovanými stavcami, symptóm sa považuje za pozitívny.

Symptóm Arkavin. Perkusie sa vykonávajú pozdĺž predných axilárnych línií zdola nahor smerom podpazušie... Normálne sa skrátenie nepozoruje (negatívny príznak). V prípade zvýšenia lymfatických uzlín pľúcneho koreňa sa zaznamená skrátenie bicieho zvuku a symptóm sa považuje za pozitívny (treba si uvedomiť, že ak je prst umiestnený na okraji prsný sval, potom dostaneme tuposť zvuku bicích, ktorú možno mylne považovať za pozitívny príznak Arkavin).

Symptóm Filosofovove misky. Hlasité poklepy sa vykonávajú v prvom a druhom medzirebrovom priestore na oboch stranách smerom k hrudnej kosti (prst plessimetra je rovnobežný s hrudnou kosťou) Normálne sa skrátenie poklepového zvuku zaznamenáva na hrudnej kosti - negatívny príznak Pri tuposti, odchýlenie sa od hrudnej kosti hrudnej kosti, symptóm je pozitívny. Tento príznak sa odhalí pri zvyšovaní lymfatické uzliny nachádza sa v predné mediastinum.

Auskultácia. Sú počuteľné symetrické oblasti: vrchol, predná plocha pľúc, bočné úseky, podpazušie, zadné úseky pľúc nad lopatkami, medzi lopatkami, pod lopatkami, paravertebrálne oblasti. Je vhodnejšie počúvať dieťa podobne ako bicie v sede, u malých detí je lepšie s odloženými rukami alebo pokrčenými v lakťoch a ohnutými na bruško. Ťažko chorých pacientov možno počúvať v polohe na chrbte, najmä preto, že poloha pacienta pri auskultácii nehrá rovnakú úlohu ako pri perkusiách.

Pri počúvaní je potrebné určiť charakter dychu. Rozlišujte medzi vezikulárnym, tuhým, bronchiálnym, pôrodným dýchaním. U detí prvého roku života (do 6 mesiacov) sa zdá, že hluk pri dýchaní je oslabený. Pri počúvaní zdravého dieťaťa po 6 mesiacoch až 3-5 rokoch je zvyčajne počuť dýchanie zosilneného vezikulárneho typu s predĺženým výdychom (puerilné dýchanie). Mechanizmom výskytu aj zvukovou charakteristikou sa detské dýchanie približuje tvrdému alebo tvrdému dýchaniu. Výskyt detského dýchania u detí sa vysvetľuje štrukturálnymi znakmi dýchacieho systému:

Úzky lúmen priedušiek;

Väčšia elasticita a tenká hrudná stena, ktorá zvyšuje jej vibrácie;

Výrazný rozvoj intersticiálneho tkaniva, ktorý znižuje vzdušnosť pľúcneho tkaniva.

Na odlíšenie detského dýchania, charakteristické pre zdravé deti, od ťažkého dýchania, ktoré sa vyskytuje pri ochoreniach bronchopulmonálneho aparátu, je potrebné venovať pozornosť jeho prevalencii (tvrdé dýchanie je spravidla počuť v určitých častiach pľúc, detské dýchanie je rovnomerné po celom povrchu) a ďalšie sprievodné príznaky... Okrem toho je potrebné poznamenať zvučnosť dýchania - rozlišujú: normálne, zvýšené a oslabené dýchanie.

Auskultáciou možno odhaliť bronchofóniu (zvýšené vedenie zvuku, najčastejšie spojené so zhutnením tkaniva).

Na identifikáciu bronchofónie sa ako východiskový bod používa pravý medzilopatkový priestor (projekcia pravého bronchu), po vypočutí v tomto bode sa stetoskop rýchlo prenesie do iných častí pľúc. Počúvanie prebieha, kým dieťa vyslovuje slová „mačiatko-kis“, „jeden-dva-tri“ alebo plač (u malých detí). Počúvanie zvuku rovnakej sily ako v pravom medzilopatkovom priestore a iných častiach pľúc nám umožňuje hovoriť o pozitívnom príznaku bronchofónie.

Príznak Dombrowski... Počúvanie zvukov srdca v oblasti ľavej bradavky a potom sa fonendoskop prenesie do pravej axilárnej oblasti. Normálne sú tu tóny prakticky nepočuteľné (negatívny príznak) Pri zhutnení pľúcneho tkaniva sú tu dobre vedené (pozitívny príznak).

D Espinov príznak. Auskultácia sa vykonáva nad tŕňovými výbežkami, počínajúc od 7-8 hrudných stavcov, zdola nahor, zatiaľ čo dieťa šepká (slová „mačiatko-mačiatko“, „jeden-dva-tri“). Normálne dochádza k prudkému zvýšeniu vedenia zvuku v oblasti prvého a druhého hrudného stavca (negatívny príznak). V prípade nárastu lymfatických uzlín v oblasti tracheálnej bifurkácie sa vedenie hlasu pozoruje pod uvedenými stavcami (príznak je pozitívny).

Na určenie výšky stojacej špičky sa prstový pesimeter umiestni nad kľúčnu kosť, rovnobežne s kľúčnou kosťou a od jej stredu sa poklepáva (metódou tichého poklepu) nahor a mierne dovnútra k ušnému lalôčiku, kým sa neobjaví tupý zvuk. . Značka je umiestnená na tej strane prsta plessimetra, ktorá smeruje k čistému zvuku pľúc, t.j. ku kľúčnej kosti. Norma: vyčnieva 3-4 cm nad kľúčne kosti, pravý vrchol je 1 cm pod ľavým.

2. Šírka polí Krenig- zonálny pľúcny zvuk nad vrcholom pľúc.

Na určenie šírky Kroenigových polí sa do stredu horného okraja trapézového svalu nainštaluje prstový pesimeter a vykoná sa tichý úder do ramena, kým sa neobjaví tupý zvuk, po ktorom sa urobí značka na strane čistý pľúcny zvuk. Ďalej sa na krk aplikuje perkusie, kým sa neobjaví tupý zvuk. Vzdialenosť (v cm) medzi dvoma značkami bude zodpovedať šírke Kroenigovho poľa. Bežne je šírka polí Koenig 5-6 cm.

S zvrásnením vrchov sa pozoruje zníženie výšky vŕškov a šírky Kroenigových polí. Najčastejšie sa to stane s pľúcnou tuberkulózou.

Zvýšenie výšky v stoji a šírky Kroenigových polí sa pozoruje pri pľúcnom emfyzéme a pri záchvate bronchiálnej astmy.

Dolná hranica pľúc

Dolná hranica pľúc je určená metódou perkusie pozdĺž medzirebrových priestorov zhora nadol a nachádza sa v mieste prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý. Hranica je označená zo strany jasného pľúcneho zvuku.

Umiestnenie dolných hraníc pľúc je normálne.

Topografický čiary	Pravé pľúca	Ľavé pľúca
Peri-sternálna	V medzirebrový priestor	Neurčené
Midclavicular	VI medzirebrový priestor	Neurčené
Predné axilárne	VII medzirebrový priestor	VII medzirebrový priestor
Priemerná axilárna	VIII medzirebrový priestor	VIII medzirebrový priestor
Zadná axilárna	IX medzirebrový priestor	IX medzirebrový priestor
Škapuliar	X medzirebrový priestor	X medzirebrový priestor
Paravertebrálne		Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

Posun dolného okraja pľúc smerom nadol sa pozoruje nasledovne patologické stavy:

1. emfyzém pľúc;

2. prolaps brušných orgánov.

Posun dolnej hranice pľúc smerom nahor je často jednostranný a pozoruje sa pri nasledujúcich patologických stavoch:

1.nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine (exsudatívna pleuristika, hydrotorax, hemotorax);

2. zvrásnenie pľúc (pneumoskleróza, fibróza);

3. zväčšenie pečene alebo sleziny;

4. zvýšený tlak v dutine brušnej (ascites, tehotenstvo, plynatosť, výrazná obezita);

5. obštrukčná atelektáza.

Mobilita dolného pľúcneho okraja.

Stanovenie pohyblivosti dolného pľúcneho okraja sa vykonáva vpravo pozdĺž troch línií - strednej klavikulárnej, strednej axilárnej, lopatkovej a vľavo pozdĺž dvoch línií - strednej axilárnej a lopatkovej.

Etapy určovania pohyblivosti dolného pľúcneho okraja:

Nájdite spodný okraj pľúc a označte ho.

Pacient sa maximálne nadýchne a zadrží dych. Vo výške nádychu pokračuje perkusia smerom nadol od spodného okraja pľúc, kým sa neobjaví tupý zvuk, značka zo strany čistého pľúcneho zvuku.

Po pokojnom dýchaní pacient maximálne vydýchne a zadrží dych. Vo výške výdychu sa perkusie vykonáva zhora nadol z 2-3 medzirebrových priestorov, kým sa neobjaví tupý zvuk, poznámka zo strany čistého pľúcneho zvuku.

Vzdialenosť medzi 2 a 3 bodmi je celková pohyblivosť dolného pľúcneho okraja.

Celková pohyblivosť dolného pľúcneho okraja je normálna:

Stredná klavikulárna línia - 4-6 cm;

Midaxilárna línia - 6-8 cm;

Škapuliar - 4-6 cm.

Zníženie pohyblivosti dolného okraja pľúc sa pozoruje, keď nasledujúce choroby:

- emfyzém pľúc;

- zápalová infiltrácia;

- preťaženie v dolnej časti pľúc;

- exsudatívna pleuristika;

- obliterácia pleurálnych listov.

Zahŕňa postupné určenie ich dolnej hranice, pohyblivosti dolnej hranice pľúc, výšky v stoji a šírky vrcholu. Určenie každého špecifikovaného parametra sa vykonáva najskôr na jednej strane a potom na druhej strane. Finger-plesimeter je vo všetkých prípadoch umiestnený rovnobežne s definovanou hranicou pľúc a stredná falanga prsta by mala ležať na línii, pozdĺž ktorej sa vykonáva perkusia, v smere kolmom na ňu.

Pomocou tichých perkusných úderov sa perkusie vykonáva z oblasti čistého pľúcneho zvuku do miesta jeho prechodu do tupého (alebo tupého), čo zodpovedá hranici pľúc. Nájdená hranica sa zafixuje prstom plessimetra a určia sa jej súradnice. V tomto prípade je okraj prsta plessimetra, smerujúci do oblasti čistého pľúcneho zvuku, presunutý za hranicu orgánu. V prípadoch, keď je potrebné vykonať merania, je vhodné na to použiť predtým známu dĺžku alebo šírku falangov prstov.

Dolná hranica pľúc je určená vertikálnymi identifikačnými čiarami. Stanovenie začína pozdĺž predných axilárnych línií, pretože pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie sa spodný okraj pľúc našiel už skôr pred poklepom pravá hranica srdce a naľavo od prednej hrudnej steny je srdce.

Lekár stojí pred pacientom, požiada ho, aby zdvihol ruky za hlavu a postupne perkusuje pozdĺž prednej, strednej a zadnej axilárnej línie. Finger-plesimeter je umiestnený v axilárnej jamke rovnobežne s rebrami a perkusy pozdĺž rebier a medzirebrových priestorov v smere zhora nadol, až kým sa nezistí hranica prechodu čistého pľúcneho zvuku do tupého (obr. 39a ).

Potom sa lekár postaví za pacienta, vyzve ho, aby sklonil ruky a rovnakým spôsobom vedie perkusie pozdĺž línie lopatky, začínajúc od spodného uhla lopatky (obr. 39b), a potom perkusie pozdĺž paravertebrálnej línie. linka z rovnakej úrovne.

Treba mať na pamäti, že určenie dolnej hranice ľavých pľúc pozdĺž prednej axilárnej línie môže byť ťažké z dôvodu tesnej polohy oblasti bubienka v Traubeho priestore.

Na určenie lokalizácie nájdených dolných hraníc pľúc sa používajú rebrá (medzirebrové priestory), ktoré sa počítajú od kľúčnej kosti (u mužov - od bradavky ležiacej na V rebre), od spodného uhla lopatky, ( VII medzirebrový priestor) alebo z najnižšieho voľne ležiaceho XII rebra. V praxi je to možné určením lokalizácie dolného hranice pľúc pozdĺž prednej axilárnej línie, označte ju dermografom a použite túto značku ako referenčný bod na určenie súradníc spodnej hranice tejto pľúcnice pozdĺž iných línií.

Lokalizácia dolnej hranice pľúc pozdĺž paravertebrálnych línií sa zvyčajne označuje vo vzťahu k tŕňovým výbežkom stavcov, pretože tu chrbtové svaly zasahujú do sondovania rebier. Pri počítaní tŕňových výbežkov stavcov sa riadia skutočnosťou, že čiara spájajúca spodné uhly lopatiek (s rukami nadol) prechádza cez VII hrudný stavec.

Normálne umiestnenie dolných hraníc pľúc v normostenike

Vertikálne identifikačné čiary	Dolná hranica pravých pľúc	Dolná hranica ľavých pľúc
Stredná klavikulárna	VI rebro	Nedefinovať
Predná axilárna	VII rebro	VII rebro
Priemerná axilárna	VIII rebro	IX rebro
Zadná axilárna	IX rebro	IX rebro
Škapuliar	X okraj	X okraj
Paravertebrálne	Tŕňový výbežok XI hrudného stavca

U hypersteniky sú dolné okraje pľúc umiestnené o jedno rebro vyššie ako u normosteniky a u astenikov o jedno rebro nižšie. Rovnomerný zostup dolných hraníc oboch pľúc sa najčastejšie pozoruje pri emfyzéme pľúc, menej často pri výraznej pubescencii brušných orgánov (visceroptóza).

Vynechanie dolných hraníc jednej pľúca môže byť spôsobené jednostranným (vikárnym) emfyzémom, ktorý vzniká v dôsledku jazvovitého zvrásnenia alebo resekcie inej pľúca, ktorej spodná hranica je naopak posunutá nahor. Cikatrické zmršťovanie oboch pľúc alebo zvýšenie vnútrobrušného tlaku, napríklad pri obezite, ascite, plynatosti, vedie k rovnomernému posunu smerom nahor dolných hraníc oboch pľúc.

Ak sa v pleurálnej dutine nahromadí tekutina (exsudát, transudát, krv), posunie sa nahor aj dolný okraj pľúc na strane lézie. V tomto prípade je výpotok distribuovaný v spodnej časti pleurálnej dutiny tak, že hranica medzi zónou tupého perkusného zvuku nad tekutinou a prekrývajúcou sa oblasťou čistého pľúcneho zvuku má tvar oblúkovej krivky. , ktorého vrchol sa nachádza na zadnej axilárnej línii a najnižšie body sú umiestnené vpredu - na hrudnej kosti a za - pri chrbtici (línia Ellis-Damoiseo-Sokolov). Konfigurácia tejto línie sa nemení so zmenou polohy tela.

Predpokladá sa, že podobný vzor perkusií sa objaví, ak sa v pleurálnej dutine nahromadí viac ako 500 ml tekutiny. Avšak s akumuláciou aj malého množstva tekutiny v ľavom kostofrénickom sínuse nad Traubovým priestorom sa namiesto tympanitídy určuje tupý perkusný zvuk. Pri veľmi veľkom pleurálnom výpotku je horná hranica tuposti takmer horizontálna, alebo je určená súvislá tuposť po celom povrchu pľúc. Závažný pleurálny výpotok môže viesť k posunutiu mediastína. V tomto prípade na strane hrudníka, ktorá je opačná k výpotku v jeho zadnej časti, poklep odhalí časť tupého zvuku vo forme pravouhlého trojuholníka, ktorého jedna z nôh je chrbtica a prepona je pokračovaním Ellis-Damoiseau-Sokolovovej línie na zdravú stranu (Rauchfus-Grocco trojuholník ).

Treba si uvedomiť, že jednostranný pleurálny výpotok je vo väčšine prípadov zápalového pôvodu (exsudatívna pleuréza), pričom k súčasnému výpotku do oboch pleurálnych dutín najčastejšie dochádza vtedy, keď sa v nich hromadí transudát (hydrotorax).

Niektoré patologické stavy sú sprevádzané súčasnou akumuláciou tekutiny a vzduchu v pleurálnej dutine (hydropneumotorax). V tomto prípade s perkusiou na strane lézie má hranica medzi oblasťou zvuku boxu nad vzduchom a oblasťou tupého zvuku nad kvapalinou definovanou pod ňou horizontálny smer. Keď sa poloha pacienta zmení, výpotok sa rýchlo presunie do spodnej časti pleurálnej dutiny, takže hranica medzi vzduchom a tekutinou sa okamžite zmení a opäť nadobudne horizontálny smer.

Pri pneumotoraxe je spodná hranica zvuku boxu na zodpovedajúcej strane nižšia ako normálna hranica dolnej hranice pľúc. Masívna hrča v dolnom laloku pľúc, napr lobárna pneumónia, môže naopak vytvoriť obraz zdanlivého posunutia dolnej hranice pľúc smerom nahor.

Pohyblivosť dolnej hranice pľúc je určená vzdialenosťou medzi polohami, ktoré spodná hranica pľúc zaujíma v stave úplného výdychu a hlbokého nádychu. U pacientov s patológiou dýchacieho systému sa štúdia uskutočňuje pozdĺž rovnakých vertikálnych identifikačných línií ako pri stanovení dolných hraníc pľúc. V iných prípadoch sa môžete obmedziť na štúdium pohyblivosti dolného pľúcneho okraja na oboch stranách iba pozdĺž zadných axilárnych línií, kde je exkurzia pľúc maximálna. V praxi je vhodné to urobiť ihneď po zistení dolných hraníc pľúc pozdĺž naznačených línií.

Pacient stojí s rukami zdvihnutými za hlavou. Lekár položí plessimetrický prst na bočnú plochu hrudníka približne na šírku dlane nad predtým zistený spodný okraj pľúc. V tomto prípade by stredná falanga prsta plessimetra mala ležať na zadnej axilárnej línii v smere kolmom na ňu. Lekár vyzve pacienta, aby sa najprv nadýchol, potom urobil úplný výdych a zadržal dych, po ktorom perkusuje pozdĺž rebier a medzirebrových priestorov v smere zhora nadol až po hranicu prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý jeden je zistený. Označí nájdenú hranicu pomocou dermografu alebo ju zafixuje prstom ľavej ruky, ktorý sa nachádza nad prstovým plessimetrom.

Ďalej vyzve pacienta, aby sa čo najhlbšie nadýchol a znova zadržal dych. Súčasne pľúca klesajú a pod hranicou zistenou pri výdychu sa opäť objaví oblasť čistého pľúcneho zvuku. Pokračuje v perkusii v smere zhora nadol, kým sa neobjaví tupý zvuk a túto hranicu zafixuje prstovým plisimetrom alebo urobí značku dermografom (obr. 40).

Meraním vzdialenosti medzi dvoma takto zistenými hranicami zistí hodnotu pohyblivosti dolného pľúcneho okraja. Normálne je to 6-8 cm.

Zníženie pohyblivosti dolnej hranice pľúc na oboch stranách v kombinácii so znížením dolnej hranice je charakteristické pre pľúcny emfyzém. Zníženie pohyblivosti dolného okraja pľúcnice môže byť navyše spôsobené poškodením pľúcneho tkaniva zápalového, nádorového alebo jazvového pôvodu, atelektázou pľúc, pleurálnymi zrastmi, dysfunkciou bránice alebo zvýšeným vnútrobrušným tlakom. V prítomnosti pleurálneho výpotku zostáva spodný okraj pľúc stlačených tekutinou počas dýchania nehybný. U pacientov s pneumotoraxom sa nemení ani dolná hranica bubienkového zvuku na strane lézie pri dýchaní.

Výška vrcholu pľúc sa určuje najskôr vpredu a potom - vzadu. Lekár sa postaví pred pacienta a nastaví pesimetrický prst do supraklavikulárnej jamky rovnobežne s kľúčnou kosťou. Poklep od stredu kľúčnej kosti nahor a mediálne smerom k mastoidálnemu koncu m. sternocleidomastoideus, posunutím po každom páre poklepu zdvihnutím prstového pesimetra o 0,5-1 cm pri zachovaní jeho horizontálnej polohy (obr. 41a).

Po zistení hranice prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý ho zafixuje plessimetrovým prstom a zmeria vzdialenosť od strednej falangy po stred kľúčnej kosti. Normálne je táto vzdialenosť 3-4 cm.

Pri určovaní výšky stojných vrcholov pľúc zozadu stojí lekár za pacientom, prstový pesimeter položí priamo nad chrbticu lopatky a rovnobežne s ňou. Poklep od stredu chrbtice lopatky smerom nahor a mediálne smerom k mastoidálnemu koncu sternocleidomastoideus, posunutím po každom páre poklepu zdvihnutím prstového pesimetra o 0,5-1 cm pri zachovaní jeho horizontálnej polohy (obr. 41b). Nájdená hranica prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý sa zafixuje prstovým pesimetrom a požiada pacienta, aby predklonil hlavu dopredu, aby bol jasne viditeľný tŕňový výbežok VII krčného stavca, ktorý vyčnieva viac dozadu. Normálne by mali byť vrchné časti pľúc na jej úrovni.

Šírka vrcholov pľúc (Krenigove polia) je určená sklonmi ramenného pletenca. Lekár sa postaví pred pacienta a nastaví pesimetrický prst do stredu ramenného pletenca tak, aby stredná falanga prsta ležala na prednom okraji trapézového svalu v smere kolmom naň. Pri zachovaní tejto polohy prstového plessimetra udrie najskôr smerom ku krku, pričom po každom páre úderov posunie prstový plessimeter o 0,5-1 cm. Po zistení hranice prechodu čistého pľúcneho zvuku do tupého, označí ho dermografom alebo fixuje prstom ľavej ruky umiestneným mediálne prst-plezimetr.

Potom podobným spôsobom perkusuje z východiskového bodu v strede ramenného pletenca na bočnú stranu, kým sa neobjaví tupý zvuk a nájdenú hranicu zafixuje prstovým pesimetrom (obr. 42). Po zmeraní takto určenej vzdialenosti medzi vnútornými a vonkajšími perkusnými hranicami zistil šírku Kroenigových polí, ktorá je normálne 5-8 cm.

Zvýšenie výšky vrcholu sa zvyčajne kombinuje s rozšírením Kroenigových polí a pozoruje sa pri pľúcnom emfyzéme. Naopak, nízke postavenie vrcholov a zúženie Kroenigových polí poukazuje na zmenšenie objemu horného laloka príslušných pľúc, napríklad v dôsledku jej jazvovitého zvrásnenia alebo resekcie. Pri patologických procesoch vedúcich k zhutneniu vrcholu pľúc je nad ním detegovaný tupý zvuk už s porovnávacím perkusiou. V takýchto prípadoch je určenie výšky vrcholu a šírky Kroenigových polí z tejto strany často nemožné.

Metodológia výskumu objektívneho stavu pacienta Metódy výskumu objektívneho stavu Všeobecné vyšetrenie Lokálne vyšetrenie Kardiovaskulárny systém Dýchací systém

U detí mladších ako 2 roky sú dolné okraje pľúc umiestnené o jedno rebro vyššie (kvôli vysokému postaveniu bránice)

Stanovenie horných hraníc pľúc sa vykonáva u detí od 7 rokov. Horná hranica pľúc vpredu je vo vzdialenosti 2-4 cm od stredu kľúčnej kosti, za - na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.

Stanovenie šírky Krenigových polí (šírka kupoly pľúc) sa vykonáva od stredu trapézového svalu v smere ku krku a k ramenu.
U starších detí sa zisťuje pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pozdĺž strednej axilárnej línie. Pohyblivosť okrajov pľúc je vyjadrená v centimetroch a predstavuje rozdiel medzi hranicami pľúc pri maximálnom nádychu a výdychu.
Pomocou perkusie môžete určiť stav lymfatických uzlín v oblasti pľúcneho koreňa.

Príznak Quranyi: priame perkusie sa vykonávajú pozdĺž tŕňových výbežkov z hrudných stavcov VII-VIII zdola nahor. Normálne je tuposť perkusného zvuku určená v dôsledku bifurkácie priedušnice u malých detí na II hrudnom stavci, u starších detí - na IV stavci. V prítomnosti tuposti pod špecifikovanými stavcami (zväčšenie vnútrohrudných lymfatických uzlín) sa symptóm považuje za pozitívny.

Symptóm Filosofovho pohára: hlasitý poklep sa vykonáva v prvom a druhom medzirebrovom priestore na oboch stranách smerom k hrudnej kosti (prst plessimetra je rovnobežný s hrudnou kosťou). Normálne je tuposť zaznamenaná na hrudnej kosti (negatívny príznak), ak je tuposť zaznamenaná mimo hrudnej kosti, príznak je pozitívny.

Arkavinov príznak: perkusie sa vykonávajú pozdĺž predných axilárnych línií zdola nahor smerom k podpazuším. Normálne sa skrátenie nepozoruje - symptóm je negatívny. V prípade zväčšenia lymfatických uzlín koreňa pľúc je zaznamenané skrátenie bicieho zvuku - pozitívny príznak (treba pamätať na to, že ak sa prstový pesimeter aplikuje na okraj veľkého prsného svalu, tuposť bude nasledovať zvuk bicích, čo možno mylne považovať za pozitívny príznak Arkavinu).

Auskultácia. Pred počúvaním je potrebné uvoľniť nosové priechody dieťaťa od obsahu. Auskultácia pľúc sa vykonáva stetoskopom v symetrických oblastiach vpravo a vľavo:

1.na prednom povrchu hrudníka:
* supra- a subclavia fossa,
* 2. medzirebrový priestor,
* 4. medzirebrový priestor.

2. Na bočných plochách hrudníka:
* 2. medzirebrový priestor,
* 4. medzirebrový priestor,
* 6. medzirebrový priestor.

3. Na zadnej strane hrudníka:
* nad lopatkami,
* medzi lopatkami - 2 úrovne,
* pod lopatkami - 1-2 úrovne (v závislosti od veku).

Počas auskultácie sa hodnotí:

* povaha hlavného dýchacieho hluku - vezikulárny, puerilný, tvrdý, bronchiálny, oslabený, zvýšený. Pri počúvaní dieťaťa v prvých šiestich mesiacoch života sa zdá, že hluk dýchania je oslabený. Od 6. do 18. mesiaca života deti počujú dýchanie typu zosilneného vezikulárneho dýchania s predĺženým výdychom (tzv. pôrodnícke dýchanie).
* bočné dýchacie zvuky - sipot, krepitus, hluk po pleurálnom trení. Je indikovaná ich lokalizácia, charakter, zvuk a fáza dýchania, v ktorej sú počuť.

Sipot sú: suché - vysoké (pískanie, škrípanie), nízke (hučanie, hučanie); mokré (veľké, stredné a malé bublinkové, zvučné, nezvučné). Je potrebné rozlišovať medzi sipotmi vychádzajúcimi z pľúc a bronchiálnym tkanivom od sipotov z hornej časti dýchacieho traktu- takzvaný orálny alebo drôtový sipot.
* bronchofónia - prenášanie hlasu z priedušiek do hrudníka určená auskultáciou; uprednostňuje sa šepkanie. Normálne reč nie je zreteľne počuť. Posilnenie bronchofónie je zaznamenané zhutnením pľúc, oslabením - v prítomnosti tekutiny, vzduchu, zvýšenej vzdušnosti pľúc v pleurálnej dutine.

S nárastom bronchiálnych lymfatických uzlín sa odhalí d'Espinov príznak: pri auskultácii nad tŕňovými výbežkami, počnúc od 7. do 8. hrudného stavca zdola nahor, zatiaľ čo dieťa šepká, dochádza k prudkému zvýšeniu vedenia zvuku pod 1. až 2. hrudným stavcom (symptóm pozitívny).

Symptóm Dombrowski: v oblasti ľavej bradavky sú počuť srdcové zvuky a potom sa fonendoskop prenesie do pravej axilárnej oblasti. Normálne sú tu tóny prakticky nepočuteľné (príznak je negatívny). Keď je pľúcne tkanivo zhutnené (zápal pľúc), sú tu dobre vykonávané (pozitívny príznak).

TECHNIKA KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU

Štúdium kardiovaskulárneho systému zahŕňa:

* kontrola;
* palpácia;
* perkusie;
* auskultácia;
* meranie krvný tlak;
* vykonávanie funkčných testov.

Vyšetrenie začína na tvári a krku pacienta. Dávaj pozor na:
* sfarbenie koža;
* prítomnosť patologickej pulzácie krčných tepien(príznak „tanca karotíd“) smerom dovnútra od sternocleidomastoidných svalov (normálne je zaznamenaná len slabá pulzácia karotických artérií);
* opuch a (alebo) pulzácia krčných žíl smerom von zo sternocleidomastoidných svalov (zaznamenané iba v patológii - stagnácia v systéme hornej dutej žily).

II. Vyšetrenie a palpácia oblasti srdca

Vyšetrenie a palpácia oblasti srdca sa vykonáva súčasne.
Pri vyšetrení a palpácii je opísaná prítomnosť alebo neprítomnosť deformácie hrudníka v oblasti srdca.

Apical Impact Assessment

Spočiatku sa apikálny impulz určuje vizuálne. Pri absencii vizualizácie tlaku sa zisťuje palpáciou (dlaň vyšetrovanej osoby je umiestnená v oblasti ľavej polovice hrudníka pri báze hrudnej kosti rovnobežne s rebrami). Potom sa vykoná palpácia končekmi 2–3 ohnutých prstov pravej ruky v medzirebrovom priestore, kde je predbežne určený apikálny impulz.

Charakteristika apikálneho impulzu:

* lokalizácia (medzirebrový priestor a vzťah k strednej klavikulárnej línii; primeraný veku; posunutý);
* charakter: pozitívny (pri systole dochádza k opuchu medzirebrových priestorov); negatívne (so systolou - retrakcia medzirebrových priestorov);
* šírka (plocha): lokalizovaná (plocha normálne nepresahuje 1-1,5 cm2); rozliaty (u detí nízky vek rozliatie by sa malo považovať za tlačenie, hmatateľné v dvoch alebo viacerých medzirebrových priestoroch);
* výška (amplitúda): nízka (nízka alebo nízka amplitúda), stredná výška (stredná amplitúda), vysoká (vysoká amplitúda);
* sila: oslabená, stredná sila, posilnená (zdvihnutie);
* posunutie v stoji, v ľahu, v ľahu na ľavom a pravom boku;
* rytmus: správny, nesprávny (arytmia);
* prítomnosť tremorov (diastolický tremor s mitrálnou stenózou).

3. Hodnotenie srdcového tepu

Impulz sa určuje vizuálne a palpáciou. Ruka subjektu je umiestnená rovnobežne s hrudnou kosťou na samotnej hrudnej kosti a ľavá polovica hrudníka. Normálne sa srdcový tep nezistí.

Charakteristické pre tlkot srdca:

* nie je určené vizuálne, nie je hmatateľné;
* určené vizuálne, hmatateľné (len v patológii);
* prítomnosť symptómu systolického alebo diastolického tremoru: systolický tremor sa zhoduje s otrasom, diastolický sa určuje v intervale medzi kontrakciami.

4. Posúdenie cievneho zväzku (2. medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti)

Cievny zväzok sa hodnotí vizuálne a palpáciou.

Charakteristika cievneho zväzku:

* prítomnosť vizuálnej a palpačnej určenej pulzácie, opuchu;
* prítomnosť symptómu systolického a dysstolického tremoru.

5. Epigastrická pulzácia (pulzácia epigastrickej oblasti srdcového pôvodu je charakterizovaná jej smerom zhora nadol - spod xiphoidného výbežku - a znateľným nárastom s hlbokou inšpiráciou):
* neurčuje sa vizuálne, palpáciou;
* ak je stanovené (iba v prípade patológie): pozitívne alebo negatívne;

III. Ortoperkusia srdca

Priame perkusie. Tento typ perkusie je vhodnejší na použitie u malých detí, najmä u novorodencov a dojčiat.
Nepriame perkusie sa používajú u detí všetkých vekových skupín.

1) Určenie hraníc relatívna hlúposť srdce (OTC). Pred určením hraníc relatívnej tuposti srdca je potrebné perkusiou nájsť dolný okraj pravých pľúc, aby ste určili výšku bránice, potom „stúpte“ o jeden okraj nahor. Potom nainštalujte prstový plezimeter (koncová falanga) do medzirebrového priestoru kolmo na priebeh rebra. Hranice srdca sa určujú v nasledujúcom poradí:

* pravá hranica relatívnej tuposti srdca;
* ľavá hranica relatívnej tuposti srdca;
* horná hranica relatívnej tuposti srdca.

Meranie priemeru srdcovej tuposti v detstvo potrebné na posúdenie dynamiky patologický proces v podobe zmeny hraníc relatívnej tuposti srdca.

Poznámka! Meranie priemeru srdca sa vykonáva sčítaním vzdialeností od pravého okraja k stredovej čiare tela a od strednej čiary tela k ľavému okraju.

Metodika vyšetrenia dýchacieho systému u detí

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA UKRAJINY

Národná lekárska univerzita

ich. akad. A.A. Bogomolets

"schválené" na metodickom stretnutí ___________________________________ (názov kaviarne)

Vedúci katedry Doktor lekárskych vied, profesor ___________________________ (celé meno, podpis) „_______“ _____________________ 200

INŠTRUKCIE

ZA SAMOSTATNÚ PRÁCU ŽIAKOV V PRÍPRAVE NA PRAKTICKÚ HODINU

Kyjev 2007

1. Relevantnosť témy

Choroby dýchacieho systému sú najčastejšou patológiou u detí. Deti do 3 rokov ochorejú ročne 2 až 12-krát na akút respiračné infekcie, vo veku 3 - 7 rokov deti dostanú ARI v priemere 6-krát ročne a vo veku 7-17 rokov - 3-krát ročne. V priemere od narodenia do ukončenia školy dieťa trpí ARI asi 60-krát.

Ochorenia dýchacích ciest u detí sa teda vyskytujú častejšie a sú závažnejšie ako u dospelých, s rýchlejším vývojom. respiračné zlyhanie, ktorá je spojená tak s anatomickými a fyziologickými charakteristikami dýchacieho systému, ako aj so zvláštnosťami reaktivity tela dieťaťa.

2. Konkrétne ciele.

1. Vedieť odobrať anamnézu u pacienta s chorobami dýchacieho systému.

2. Vykonajte objektívne vyšetrenie s prihliadnutím na vekové charakteristiky.

3. Byť schopný interpretovať prijaté dáta.

4. Analyzujte hlavné syndrómy poškodenia dýchacieho systému.

5. Vedieť predpísať komplex laboratórneho a prístrojového vyšetrenia pri ochoreniach dýchacieho systému.

3. Základné znalosti, ktoré sú potrebné k naštudovaniu témy.

Názvy predchádzajúcich disciplín	Požadované zručnosti
1. Normálna anatómia	Poznať anatómiu dýchacieho systému. Štruktúra paranazálnych dutín, horných dýchacích ciest, priedušnice, priedušiek, pľúc.
2. Normálna fyziológia	Vedieť fyziologické vlastnosti dýchací systém. Dynamický odpor. Hypoxia, hyperkapnia.
3. Histológia	Poznať histologickú štruktúru tkanív dýchacieho systému. Štruktúra faryngálneho lymfoidného kruhu. Štruktúra horných dýchacích ciest, priedušiek, pľúcneho parenchýmu. Histologická štruktúra sliznice, ciliovaný epitel. Systém povrchovo aktívnych látok.
4. Topografická anatómia	Topografia paranazálnych dutín, priedušiek, lalokov pľúc.

4. Úlohy na samostatnú prácu.

4.1. Zoznam základných pojmov, parametrov, vlastností, ktoré si musí žiak osvojiť.

Termín	Definícia
Afónia	Patologický stav hrtana, keď hlas zmizne (napríklad s diftériou).
Croup syndróm (pravá krupica alebo nepravda)	Syndróm, ktorý sa vyskytuje, keď je postihnutý hrtan. Je charakterizovaná inšpiračnou dýchavičnosťou, štekavým kašľom, zachrípnutým hlasom, až afóniou. Pravá krupica je spôsobená mechanickým zablokovaním hrtana filmami záškrtu. Falošný je charakteristický pre laryngitídu, spôsobenú edémom subglotického priestoru.
Dýchavičnosť	Porušenie frekvencie a rytmu dýchania. Dýchavičnosť so zhoršenou inspiráciou sa nazýva inspiračná, dyspnoe so zhoršeným výdychom sa nazýva exspiračná. Dýchavičnosť so zhoršenou inhaláciou a výdychom sa nazýva zmiešaná.
Nepriame perkusie	Perkusie z prsta na prst. Falanga stredného prsta ľavej ruky slúži ako plessimeter, ktorý je tesne priložený na skúmané miesto.
Priame perkusie	Vykonajte poklepaním ohnutým prstom (ukazovákom alebo stredom). Používa sa pri štúdiu malých detí.
Alergická anamnéza	Informácie o alergických reakciách na očkovanie, lieky, potraviny v rodine pacienta, ako aj alergické ochorenia u pacienta a jeho pokrvných príbuzných.
Rodinná história	Informácie o chorobách v rodine pacienta a u jeho pokrvných príbuzných. Dôležité sú nielen ochorenia dýchacieho systému, ale aj iných orgánov a systémov (napríklad mimopľúcna tuberkulóza, črevná cystická fibróza a pod.), ktoré majú alebo majú príbuzní pacienta.

4.2. Otázky na lekciu.

1. Aké sú štádiá vyšetrenia dýchacieho systému u detí?
2. Aké funkcie existujú pri vyšetrovaní dýchacieho systému u novorodenca?
3. Aké vlastnosti existujú pri vyšetrovaní dýchacieho systému u malých detí?
4. Aké vlastnosti existujú pri vyšetrovaní dýchacieho systému u starších detí?
5. Čo spôsobilo všeobecný stav pacient s chorobami dýchacieho systému?
6. Aké sú znaky odberu anamnézy u detí s ochoreniami dýchacích ciest?

4.3. Praktické úlohy, ktoré sa vykonávajú v lekcii:

1. Zber anamnézy u detí s chorobami dýchacieho systému.
2. Rozhovor s príbuznými chorého dieťaťa.
3. Zber rodinnej anamnézy od príbuzných chorého dieťaťa.
4. Odber alergickej anamnézy od príbuzných chorého dieťaťa.
5. Všeobecné vyšetrenie dieťaťa s prihliadnutím na jeho vek.
6. Precvičovanie praktických zručností palpácie, poklepu, auskultácie dýchacieho systému u novorodenca.
7. Precvičovanie praktických zručností palpácie, perkusie, auskultácie dýchacieho systému u malého dieťaťa.
8. Precvičovanie praktických zručností palpácie, poklepu, auskultácie dýchacieho systému u staršieho dieťaťa.

Štúdium dýchacieho systému zahŕňa anamnézu, vyšetrenie, palpáciu, perkusie, auskultáciu, laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu.

ANAMNÉZA. Musíte zistiť nasledovné:

• Dieťa má ťažkosti s nazálnym dýchaním, ako aj s povahou výtoku z nosa (serózny, hlienový, mukopurulentný, hnisavý, krvavý);
• Či dieťa voľne saje na matkinom prsníku;
• Prítomnosť a povaha kašľa (kašeľ môže byť štekavý, chrapľavý, záchvatovitý, suchý alebo vlhký), ako aj denná doba, kedy dieťa prevažne kašle;
• Prítomnosť spúta a jeho povaha (slizničná, hnisavá);
• Či je zvracanie počas kašľa;
• Prítomnosť bolesti v hrudníku, bruchu, boku;
• Mať záchvaty dýchavičnosti;
• Trvanie choroby, kašeľ;
• Aké choroby dýchacieho systému malo dieťa predtým;
• Bol nejaký kontakt s akútnymi pacientmi infekčné choroby, pacientov s tuberkulózou.

Dôležitá je aj rodinná, alergická anamnéza.

KONTROLA. Začínajú zhodnotením stavu pacienta, stavu vedomia, polohy na lôžku, správania. Je dôležité zhodnotiť farbu kože, farbu nasolabiálneho trojuholníka.

Zev dieťa je vyšetrené na konci štúdia, pretože úzkosť dieťaťa môže zasahovať do ďalšieho testovania.

Detský hlas má veľký význam pri hodnotení stavu horných dýchacích ciest. Hlasný plač pri narodení naznačuje prvý hlboký nádych. Slabý prvý plač alebo jeho absencia naznačuje celkovú slabosť, alebo asfyxiu novorodenca alebo zlyhanie dýchania. Zachrípnutý hlas alebo jeho absencia (afónia) naznačuje akútna laryngitída, ako aj o krupici 2-3 stupne.

Kašeľ- je potrebné zistiť jeho povahu, frekvenciu, čas výskytu. Informácie o kašli by sa mali získať od matky, ako aj fyzikálnym vyšetrením. Kašeľ môže byť spôsobený podráždením hrdla špachtľou.

Na vyšetrenie hrudníka dbajte na jeho tvar, účasť svalov na dýchaní, synchronizáciu pohybu oboch polovíc hrudníka.

Je veľmi dôležité hodnotiť hĺbka dýchania, jeho frekvencia a rytmus... Je lepšie počítať frekvenciu dýchania, keď dieťa spí, fonendoskopom aspoň 1 minútu.

Rýchlosť dýchania- dôležitý indikátor, ktorý môže naznačovať dýchavičnosť. Rýchlosť dýchania sa mení s vekom. U novorodenca je dýchanie plytké, výmena plynov je intenzívnejšia ako u dospelých, čo je kompenzované častejším dýchaním.

Normálna rýchlosť dýchania:

Novorodenec 40 - 60 za 1 min.

Dieťa 1 rok 30 - 35 za 1 min.

Dieťa 5 - 6 rokov 20 - 25 za 1 min.

Dieťa 10 rokov 18 - 20 za 1 min.

Dospelí 16 - 18 za 1 min.

Rytmus dýchania u detí je to premenlivé. U zdravých novorodencov môže nastať nestabilita rytmu, krátke (do 5 s) zastavenie dýchania (apnoe). Pred dosiahnutím veku 2 rokov môže byť rytmus dýchania abnormálny, najmä počas spánku.

Typ dýchania: u malých detí sa pozoruje brušný typ dýchania. U chlapcov pretrváva a u dievčat od 5 do 6 rokov sa typ dýchania stáva hrudným.

PALPACIA. Vykonáva sa oboma rukami cez symetrické plochy. Stláčaním hrudníka spredu dozadu a zo strán zistite jeho odpor. Palpáciu určuje aj chvenie hlasu, pričom dieťa musí vyslovovať slová, ktoré spôsobujú vibráciu hlasu (napríklad „tridsaťtri“, „štyridsaťštyri“). U malých detí sa počas plaču vyšetruje chvenie hlasiviek.

PERCUSSION. Je potrebné vykonať s polohou dieťaťa, ktorá zaisťuje symetriu umiestnenia oboch polovíc hrudníka. Ak je dieťa v nesprávnej polohe, obraz bicích nástrojov môže byť skreslený.

Dieťa môže byť poklepávané v ľahu, v sede. S malými deťmi treba manipulovať. Dieťa, ktoré nevie udržať hlavu, môže byť poklepané tak, že si ho položíte na brucho alebo ho vezmete na ľavú ruku.

Perkusie môžu byť priame alebo nepriame.

Pri perkusiách zdravých pľúc sa určí jasný pľúcny zvuk. Pľúcny zvuk však nie je všade rovnaký. Vpravo v dolných úsekoch je vďaka blízkosti pečene poklepový zvuk skrátený, vľavo vďaka blízkosti žalúdka nadobúda tympanický odtieň (tzv. Traubeho priestor).

Horná hranica pľúc u detí predškolského veku nie je stanovená, pretože horná časť ich pľúc nepresahuje kľúčnu kosť. U starších detí sa vrcholy pľúc zisťujú poklepom nad kľúčnou kosťou pozdĺž vonkajšieho okraja sternocleidomastoideus, kým sa zvuk neskráti. Normálne sa táto oblasť nachádza vo vzdialenosti 2-4 cm od stredu kľúčnej kosti. Vzadu sa perkusie vedú od spina scapulae smerom k tŕňovému výbežku VII krčného stavca. Ku skráteniu bicieho zvuku normálne dochádza na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca, kde sa nachádza výška vrcholu pľúc.

Dolné hranice pľúc

Línia tela
Lin. medioclavicularis	VI rebro	—
Lin. axillaris anterior	VII rebro	VII rebro
Lin. axillaris medium	VIII - IX rebro	VIII-IX rebro
Lin. axillaris posterior	IX rebro	IX rebro
Lin. scapularis	X okraj	X okraj
Lin. paravertebralis		na úrovni tŕňového výbežku XI hrudného stavca

Mobilita (exkurzia) dolného okraja pľúc.

Nájdite spodnú hranicu pľúc podľa čiary. axillaris medium alebo lin. axillaris posterior. Potom požiadajú pacienta, aby sa zhlboka nadýchol a zadržal dych, pričom zisťujú polohu dolného okraja pľúc. Značka je vytvorená na tej strane prsta, ktorá smeruje k jasnému zvuku perkusií. Určujú tiež spodnú hranicu pľúc pri výdychu, pre ktorú je pacient požiadaný, aby vydýchol a zadržal dych.

Keď perkusie vymedzenie hraníc pľúc, hranica sa nachádza na strane prsta, ktorý čelí jasnému biciemu zvuku.

Pri rôznych patologických stavoch sa pozorujú také zmeny v obrázku perkusií:

• skrátenie perkusného zvuku (so znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva);
• tympanický odtieň (keď sa v pľúcach objavia dutiny obsahujúce vzduch alebo zníženie elastických vlastností pľúcneho tkaniva);
• krabicový zvuk - hlasný perkutánny zvuk s tympanickým tónom (so zvýšením vzdušnosti pľúcneho tkaniva).

AUSKULTÁCIA. Poloha pacienta pri počúvaní je rovnaká ako pri perkusiách. Počúvajú sa symetrické oblasti oboch pľúc.

U novorodencov a detí vo veku 3 - 6 mesiacov. je počuť trochu oslabené dýchanie, od 6 mesiacov do 5 - 7 rokov - pubertálne. Puerálne dýchanie je hlasnejší a dlhší dychový hluk v oboch fázach dýchania. Jeho výskyt u detí sa vysvetľuje štrukturálnymi znakmi dýchacieho systému:

• kratšia vzdialenosť od glottis k miestu počutia v dôsledku malej veľkosti hrudníka, čo prispieva k prímesi laryngeálneho dýchania;
• úzky lúmen priedušiek;
• väčšia elasticita a tenká hrudná stena, čo zvyšuje jej vibrácie;
• výrazný rozvoj intersticiálneho tkaniva, čo znižuje vzdušnosť pľúcneho tkaniva.

U detí starších ako 7 rokov sa dýchanie postupne stáva vezikulárnym. V tomto prípade je výdych celkom dobre počuteľný skôr, než pri vezikulárnom dýchaní takmer zmizne.

Bronchofónia - vedenie zvukovej vlny z priedušiek do hrudníka, určené auskultáciou. Pacient vyslovuje slová obsahujúce písmená "w" alebo "h" (napríklad "šálka čaju"). Bronchofónia sa vyšetruje nad symetrickými oblasťami pľúc.

Rovnaké slová, vyslovené šeptom, sa ozývajú pozdĺž chrbtice zdola nahor, aby sa určila spodná hranica zväčšených lymfatických uzlín mediastína (D'Espinov príznak)

Pri rôznych patologických stavoch sa v auskultačnom obraze pozorujú tieto zmeny:

• bronchiálne dýchanie (s tvrdnutím pľúcneho tkaniva). Je možné počuť bronchiálne dýchanie zdravý človek s auskultáciou nad priedušnicou. Bronchiálne dýchanie v tomto mieste je spôsobené prítomnosťou hustých anatomických štruktúr (priedušnica, hrudná kosť);
• amforické dýchanie (vyskytuje sa nad vzduchovými dutinami s hladkými stenami - dutina, pneumotorax);
• oslabené dýchanie (vyskytuje sa pri znížení prietoku vzduchu do pľúc);
• zvýšené dýchanie;
• ťažké dýchanie.

Patologické procesy v pľúcach sú často sprevádzané sipotom. Vyskytuje sa sipot suché(pískanie a bzučanie), mokré(jemná bublina, stredná bublina, veľká bublina). Treba ho odlíšiť od sipotu crepitus. Ak je pleura poškodená, môžete počuť hluk pleurálneho trenia. S ochorením dýchacieho systému sa môže zmeniť povaha bronchofónie, môže sa vyskytnúť posilnenie alebo oslabenie bronchofónie.

Auskultačný jav			Mechanizmus výskytu
	pískanie		vznikajú pri zúžení malých priedušiek v dôsledku bronchospazmu, edému sliznice
	bzučanie		sa tvoria z vibrácií hustého spúta vo veľkých prieduškách, čo dáva zvukovú rezonanciu
mokré	jemná bublinka		sa vyskytujú, keď vzduch prechádza kvapalinou v prieduškách rôzneho kalibru
	stredne bublinková
	veľká bublina
pleurálne trenie			sa vyskytuje pri trení viscerálnej a parietálnej pleury, je počuť LEN pri patologických stavoch
bronchofónia		zisk	vzniká pri zhutnení pľúcneho tkaniva, ak nie je zablokovaný adduktorový bronchus
		oslabenie	nastáva, keď je v pleurálnej dutine tekutina alebo vzduch, možno pozorovať s výrazným rozvojom svalov ramenného pletenca alebo prebytočného tukového tkaniva

Pri vyšetrovaní dýchacieho systému sa používajú tieto paraklinické metódy:

• Röntgenové a rádiologické: RTG, tomografia, bronchografia (po zavedení kontrastu do bronchiálneho stromu), pľúcna arteriografia, aortografia, rádiologické skenovanie pľúc;
• endoskopické metódy výskumu: laryngoskopia, bronchoskopia;
• mikrobiologické metódy: bakterioskopické, bakteriologický výskum výtery z hrdla. nos, hlien, bronchiálne sekréty;
• alergologická diagnostika: kožné testy s rôznymi alergénmi, stanovenie všeobecného a špecifického Ig E;
• štúdium funkcie vonkajšieho dýchania: určenie dychové objemy a indikátory rýchlosti rôznych fáz výdychu;
• krvných plynov: stanovenie parciálneho napätia O 2 a CO 2 v kapilárnej krvi.

Materiály na samotestovanie:

Cieľ 1

Pri objektívnom vyšetrení malého dieťaťa žiaci 5. ročníka po prehliadke kože vyšetrili hltan, po čom dieťa vnímalo mladých lekárov negatívne a ďalšie vyšetrenie bolo nemožné. Čo urobili žiaci 5. ročníka zle?

Odpoveď: Vyšetrenie hltana u detí by sa malo vykonať na samom konci fyzického vyšetrenia.

Úloha2 .

Lekár vyšetrí zdravé 2 ročné dieťa... Pri poklepe lekár počuje skrátenie poklepového zvuku nad spodnými časťami pľúc vpravo. Ako možno tento jav vysvetliť?

Odpoveď: Ku skráteniu bicieho zvuku nad spodnými časťami pľúc vpravo dochádza v dôsledku blízkosti pečene.

Cieľ 3

Na ambulanciu sa obrátila matka 8-ročného dieťaťa, ktoré trpí ťažkou formou bronchiálnej astmy. Posledné dni dieťa má častejšie záchvaty. Pri perkusiách lekár počuje bubienkový tón bicieho zvuku nad pľúcami z oboch strán. Ako možno tento jav vysvetliť? Čo by mal lekár robiť?

Odpoveď: Bubonový tón bicieho zvuku nad pľúcami nastáva, keď sa zvyšuje vzdušnosť pľúcneho tkaniva. V tomto prípade to naznačuje zvýšenie edému a bronchospazmu, čo je stav dieťaťa s bronchiálna astma vyžaduje hospitalizáciu.

Samokontrolné testy:

26.	U malých detí sa tras hlasu skúma:
A.	Používanie fonendoskopu, keď dieťa spí;
B.	Počas kričania;
V.	Kým je dieťa hore;
G.	Počas pokojnej hry dieťaťa;
D.	Nezáleží.

47.	Suché piskoty sa tvoria:
A.	So zúžením malých priedušiek v dôsledku bronchospazmu, slizničného edému;
B.	Z vibrácií hustého spúta vo veľkých prieduškách, ktoré poskytujú zvukovú rezonanciu;
V.	Keď vzduch prechádza kvapalinou v prieduškách rôzneho kalibru;
G.	Keď je pľúcne tkanivo stuhnuté, ak nie je upchatý adduktorový bronchus;
D.	Ak je v pleurálnej dutine tekutina alebo vzduch, možno pozorovať s výrazným rozvojom svalov ramenného pletenca alebo prebytočného tukového tkaniva.