Operácia pankreasu pri akútnej pankreatitíde: indikácie a kontraindikácie. Akútna pankreatitída

9874 0

Manažment pacienta s akútnou pankreatitídou je založený na diferencovanom prístupe k voľbe taktiky konzervatívnej alebo chirurgickej liečby v závislosti od klinickej a patomorfologickej formy ochorenia, fázy vývoja patologického procesu a závažnosti stavu pacienta. . Vždy začnite s konzervatívnymi opatreniami. Komplexná konzervatívna terapia u pacientov s intersticiálnou pankreatitídou sa vykonáva na chirurgickom oddelení a s rozvojom pankreatickej nekrózy je liečba indikovaná na oddelení. intenzívna starostlivosť a resuscitáciu.

Konzervatívna liečba

Základná konzervatívna liečba akútnej pankreatitídy zahŕňa:

• potlačenie sekrécie pankreasu, žalúdka a dvanástnika;
• eliminácia hypovolémie, vody-elektrolytových a metabolických porúch;
• znížená aktivita enzýmov;
• odstránenie hypertenzie v žlčových a pankreatických cestách;
• zlepšenie reologických vlastností krvi a minimalizácia porúch mikrocirkulácie;
• prevencia a liečba funkčnej nedostatočnosti gastrointestinálny trakt;
• prevencia a liečba septických komplikácií;
• udržiavanie optimálnej dodávky kyslíka v tele pacienta pomocou kardiotonickej a respiračnej terapie;
• úľavu od bolestivého syndrómu.

Liečba začína korekciou rovnováhy vody a elektrolytov, vrátane transfúzie izotonických roztokov a prípravkov chloridu draselného na hypokaliémiu. Na účely detoxikácie, infúzna terapia pri nútenej diuréze. Keďže pri pankreatickej nekróze je nedostatok BCC v dôsledku straty plazmatickej časti krvi, je potrebné podávať natívne proteíny (čerstvou mrazenú plazmu, preparáty ľudského albumínu). Kritériom pre adekvátny objem infúzneho média je doplnenie normálnej hladiny BCC, hematokritu a normalizácie CVP. Obnovenie mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi sa dosiahne vymenovaním dextránu s pentoxifylínom.

Paralelne sa uskutočňuje liečba zameraná na potlačenie funkcie pankreasu, čo sa dosiahne predovšetkým vytvorením "fyziologického odpočinku" výrazným obmedzením príjmu potravy na 5 dní. Účinné zníženie sekrécie pankreasu sa dosiahne odsatím obsahu žalúdka nazogastrickou sondou a výplachom žalúdka. studená voda(lokálna hypotermia). Na zníženie kyslosti žalúdočnej sekrécie sa predpisuje alkalický nápoj, inhibítory protónovej pumpy (omeprazol). Na potlačenie sekrečnej aktivity gastropankreatoduodenálnej zóny sa používa syntetický analóg somatostatínu - oktreotid v dávke 300-600 mcg / deň s tromi subkutánnymi, resp. intravenózne podanie. Tento liek je inhibítorom bazálnej a stimulovanej sekrécie pankreasu, žalúdka a tenké črevo. Dĺžka liečby je 5-7 dní, čo zodpovedá podmienkam aktívnej hyperenzýmy.

Pri pankreatickej nekróze je na účely systémovej detoxikácie vhodné použiť mimotelové metódy: ultrafiltráciu, plazmaferézu.

Vedúci patogenetický význam má vykonávanie racionálnej antibakteriálnej profylaxie a terapie pankreatogénnej infekcie. Pri intersticiálnej (edematóznej forme) pankreatitíde nie je indikovaná antibakteriálna profylaxia. Diagnóza pankreatickej nekrózy vyžaduje stretnutie antibakteriálne lieky, vytvárajúce účinnú baktericídnu koncentráciu v postihnutej oblasti so spektrom účinku v porovnaní so všetkými etiologicky významnými patogénmi. Liekmi voľby na profylaktické a terapeutické použitie sú karbapenémy, cefalosporíny III a IV generácie v kombinácii s metronidazolom, fluorochinolóny v kombinácii s metronidazolom.

S rozvojom syndrómu metabolickej tiesne, hypermetabolických reakcií je predpísaná úplná parenterálna výživa (roztoky glukózy, aminokyselín). Pri obnove funkcie tráviaceho traktu u pacientov s pankreatickou nekrózou je vhodné ordinovať enterálnu výživu (živinové zmesi), ktorá sa vykonáva cez nazojejunálnu sondu inštalovanú distálne od Treitzovho väzu endoskopicky alebo pri operácii.

Chirurgia

Indikácie pre operáciu

Absolútne čítanie Komu chirurgická intervencia- infikované formy nekrózy pankreasu(bežná infikovaná pankreatická nekróza, pankreatogénny absces, tvorba infikovanej tekutiny, nekrotický flegmón retroperitoneálneho tkaniva, purulentná peritonitída, infikovaná pseudocysta). V septickej fáze ochorenia je výber spôsobu chirurgickej intervencie určený klinickou a patomorfologickou formou pankreatickej nekrózy a závažnosťou stavu pacienta. Pri aseptickej povahe pankreatickej nekrózy nie je indikované použitie laparotomických intervencií z dôvodu vysokého rizika infekcie sterilných nekrotických hmôt a rozvoja intraabdominálneho krvácania, iatrogénneho poškodenia gastrointestinálneho traktu.

Sterilné formy pankreatickej nekrózy- indikácia na použitie minimálne invazívnych technológií v prvom rade chirurgická liečba: laparoskopický debridement a drenáž brušná dutina v prítomnosti enzymatickej peritonitídy a / alebo perkutánnej punkcie (drenáže) pri tvorbe akútnych tekutých útvarov v retroperitoneálnom priestore. Chirurgická intervencia laparotomickým prístupom, vykonaná u pacienta so sterilnou pankreatickou nekrózou, bude vždy vynúteným opatrením a vzťahuje sa na „operácie zúfalstva“.

Laparotomická operácia vykonaná v aseptickej fáze deštruktívnej pankreatitídy musí byť prísne odôvodnená.
Indikácie pre to môžu byť:

• zachovanie alebo progresia porúch viacerých orgánov na pozadí komplexnej intenzívnej terapie a použitia minimálne invazívnych chirurgických zákrokov;
• rozsiahla porážka retroperitoneálneho priestoru;
• nemožnosť spoľahlivo vylúčiť infikovanú povahu nekrotického procesu alebo iného chirurgického ochorenia vyžadujúceho núdzovú chirurgickú intervenciu.

Otvorená chirurgická intervencia vykonaná na núdzovom základe pre enzymatickú peritonitídu v predinfekčnej fáze ochorenia v dôsledku chýb v diferenciálnej diagnostike s ostatnými núdzové choroby brušných orgánov, bez predchádzajúcej intenzívnej terapie - neprimerané a chybné terapeutické opatrenie.

Punkčné drenážne zásahy pod ultrazvukovou kontrolou

Schopnosť vykonávať cielené diagnostické (punkčné a katétrové) intervencie určuje univerzálnosť ultrazvukovej metódy pri poskytovaní širokých informácií vo všetkých štádiách liečby pacientov s pankreatickou nekrózou. Využitie perkutánnych drenážnych operácií otvorilo nové možnosti v liečbe pacientov s limitovanými formami pankreatickej nekrózy.

Punkčné drenážne zákroky pod ultrazvukovou kontrolou riešia diagnostické a terapeutické problémy. Diagnostickéúlohou je získať materiál na bakteriologické, cytologické a biochemické štúdie, čo umožňuje optimálne odlíšiť aseptickú alebo infikovanú povahu pankreatickej nekrózy. Terapeutickéúlohou je evakuácia obsahu patologickej formácie a jej sanitácia pri zistení príznakov infekcie.

Indikácie pre punkčné drenážne intervencie pod ultrazvukovou kontrolou pri pankreatickej nekróze sú prítomnosť objemových tekutých útvarov v brušnej dutine a retroperitoneálnom priestore.

Na vykonanie drenážnej operácie pod ultrazvukovým vedením sú potrebné nasledujúce podmienky: dobrá vizualizácia dutiny, prítomnosť bezpečnej dráhy drenáže a možnosť vykonania operácie v prípade komplikácií. Voľba spôsobu vykonávania perkutánnej punkčnej intervencie pri akumulácii pankreatogénnej tekutiny je daná na jednej strane bezpečnou cestou punkcie a na druhej strane veľkosťou, tvarom a povahou obsahu. Hlavnou podmienkou adekvátneho perkutánneho zásahu je prítomnosť „echo okna“ – bezpečný akustický prístup do objektu. Uprednostňuje sa dráha prechádzajúca malým omentom, gastrokolickým a gastrosplenickým väzivom, mimo steny dutých orgánov a cievnych ciest, čo závisí od topografie a lokalizácie ohniska.

Kontraindikácie punkcie a drenáže:

• neprítomnosť kvapalnej zložky ohniska ničenia;
• prítomnosť na ceste punkcie gastrointestinálneho traktu, močový systém, cievne formácie;
• závažné poruchy systému zrážania krvi.

Spektrum chirurgických výkonov vykonávaných pod ultrazvukovou kontrolou zahŕňa jednorazovú punkciu ihly s jej následným odstránením (pri sterilných objemových tekutých útvaroch) alebo ich drenáž (infikované objemové tekuté útvary). S neúčinnosťou punkčných zásahov sa uchyľujú k tradičným drenážnym operáciám. Drenáž by mala zabezpečiť primeraný odtok obsahu, dobrú fixáciu katétra v lúmene dutiny a na koži, jednoduchú inštaláciu, odstránenie a údržbu drenážneho systému.

Hlavným dôvodom neúčinnej perkutánnej drenáže purulentno-nekrotických ložísk pri pankreatickej nekróze je rozsiahla sekvestrácia na pozadí použitia drenážnych systémov s malým priemerom, čo si vyžaduje inštaláciu ďalších drenážov alebo ich nahradenie drenážmi s väčším priemerom. V takejto situácii sa treba v prvom rade zamerať na výsledky CT, ktoré umožňujú objektívne posúdiť pomer tkanivových a tekutých prvkov retroperitoneálnej deštrukcie, ako aj integrálnu závažnosť stavu pacienta a závažnosť systémového zápalová odpoveď. Pri absencii porúch viacerých orgánov u pacienta s pankreatickou nekrózou, zlepšenie stavu pacienta, ústup klinických a laboratórnych symptómov zápalovej reakcie do 3 dní po perkutánnej sanitácii ohniska deštrukcie na pozadí obmedzenej nekrózy pankreasu, niekoľko drény sú inštalované v jasne vizualizovaných dutinách a ohniskách so zníženou echogenicitou. V pooperačnom období je potrebné zabezpečiť prietokové (alebo frakčné) umývanie zón deštrukcie antiseptickými roztokmi.

O neúčinnosti drenáže tvorby pankreatickej tekutiny, vykonávanej pod ultrazvukovou kontrolou u pacienta s pankreatickou nekrózou, svedčia: syndrómy výraznej systémovej zápalovej reakcie, pretrvávajúce alebo progresívne viacorgánové zlyhanie, prítomnosť hyperechoických, echo-nehomogénnych inklúzií v ohnisko ničenia.

V podmienkach rozšírenej infikovanej pankreatickej nekrózy, keď sa podľa výsledkov ultrazvuku a CT zistí, že nekrotická zložka ohniska výrazne prevažuje nad jeho tekutým prvkom (alebo v určitom štádiu perkutánnej drenáže už chýba) a integrálna závažnosť pacientovho stavu nemá tendenciu sa zlepšovať, použitie metód perkutánnej drenáže je nepraktické.

Minimálne invazívne chirurgické zákroky majú nepochybné výhody pri tvorbe obmedzených objemových tekutých útvarov v rôzne výrazy po laparotomických operáciách, najmä po opakovaných sanačných zákrokoch. Perkutánne drenážne intervencie nemožno použiť ako hlavnú liečbu tých foriem pankreatickej nekrózy, kde sa očakáva dlhodobá a rozsiahla sekvestrácia. V takýchto situáciách, aby sa dosiahol terapeutický účinok, by sa mala prikloniť k laparotomickej intervencii.

B.C. Saveliev, M.I. Filimonov, S.Z. Burnevig

Naliehavosť problému.
Posledné roky sú charakteristické výrazným nárastom akútnych zápalových ochorení pankreasu, ktoré sú na treťom mieste (6-9 %) medzi akútnymi chirurgické ochorenia brušné orgány, na druhom mieste akútna apendicitída a akútna cholecystitída.
U 20-25% pacientov je vývoj akútnej pankreatitídy deštruktívny. Práve táto skupina pacientov je z diagnostického, terapeutického a socioekonomického hľadiska najzávažnejšia. Toto je dokázané vysoký výkonúmrtnosť, komplikácie a náklady na materiál, ako aj rôzne pohľady na taktiku liečby
Úmrtnosť pri akútnej pankreatitíde bola Ruská federácia v rokoch 1996-1997 22,7-23,6%, v Moskve - 26,2-28,3% a v Petrohrade táto hodnota, ktorá zostáva dlhé roky konštantná, dosahuje 25%. S rozvojom deštruktívnych foriem akútnej pankreatitídy a najmä s infekciou ložísk nekrózy však úmrtnosť dosahuje 80-85% bez výraznejšieho klesajúceho trendu.

Akútna pankreatitída je akútny zápalový proces pankreasu s rôznym postihnutím iných regionálnych tkanív alebo vzdialených orgánových systémov, charakterizovaný rozvojom pankreatického edému (edematózna črevná pankreatitída) alebo primárnej aseptickej pankreatickej nekrózy (deštruktívna pankreatitída) s následnou zápalovou reakciou.
Klasifikácia je proces podraďovania pojmov (alebo predmetov) v akejkoľvek ľudskej činnosti alebo oblastiach poznania s cieľom vytvoriť väzby medzi týmito pojmami (predmetmi) a orientovať sa v ich rozmanitosti.
Proces klasifikácie upravuje klasifikačný „strom“ (hierarchia podriadených prvkov) a pravidlá priraďovania týchto prvkov k určitej „vetve stromu“.
Rovnaký súbor objektov alebo konceptov (napríklad formy pankreatitídy) môže byť reprezentovaný vo forme rôznych klasifikačných systémov v závislosti od vopred určených vlastností (rozsah a hlavný účel klasifikácie objektov, napríklad výber liečebnej metódy) . Klasifikácie určené na riešenie praktických problémov sa môžu líšiť od klasifikácií určených na použitie vo výchovno-vzdelávacom procese alebo na vedecké účely.

Medzinárodná klasifikácia pankreatitídy (Atlanta, 1992)
Akútna pankreatitída
- svetlo
- ťažký
Sterilná nekróza
infikovaná nekróza
pankreatický absces
Akútna falošná cysta

Praktický význam rozhodnutí konferencie v Atlante spočíva v tom, že vyššie uvedené definície sa týkajú patologických stavov, ktoré sú „uzlovými bodmi“ medicínsko-taktických a diagnostických algoritmov. "Definície" zahŕňajú len to najdôležitejšie - charakteristické vlastnosti pojmu - jeho diskriminanty, ktoré sú zamerané na identifikáciu diagnostických metód.

mierna pankreatitída sprevádzaná minimálna dysfunkcia orgánov a hladké zotavenie. Hlavným patologickým javom je intersticiálny edém pankreasu.

Závažná pankreatitída je sprevádzaná poruchou funkcie orgánov a/alebo lokálnymi komplikáciami (nekróza s infekciou, falošné cysty alebo absces). Najčastejšie ide o prejav rozvoja pankreatickej nekrózy, aj keď pacienti s edematóznou OP môžu mať klinický obraz ťažkej OP.

Akútne hromadenie tekutín – vyskytujú sa v skoré dátumy rozvoj AP, sú umiestnené vo vnútri a mimo pankreasu a nikdy nemajú steny z granulačného alebo vláknitého tkaniva.

Pankreatická a infikovaná nekróza - Pankreatická nekróza je difúzna alebo fokálna oblasť (oblasti) neživotaschopného parenchýmu, ktorá je zvyčajne sprevádzaná nekrózou peripankreatického tuku. Pristúpenie infekcie vedie k infikovanej nekróze, ktorá je sprevádzaná prudkým zvýšením pravdepodobnosti smrti.

Akútna pseudocysta - nahromadenie pankreatickej šťavy, obklopené stenami vláknitého alebo granulačného tkaniva, ktoré sa vyvíja po záchvate akútnej pankreatitídy. Vznik nepravej cysty trvá 4 a viac týždňov od začiatku vývoja OP.

Infikovaná nekróza - podlieha kolízii a / alebo hnisaniu, bakteriálne infiltrované nekrotické pole pankreasu a / alebo retroperitoneálneho tkaniva, ktoré nemá ohraničenie od zdravých tkanív.

Absces pankreasu - ohraničené vnútrobrušné nahromadenie hnisu, zvyčajne v blízkosti pankreasu, ktoré neobsahuje nekrotické tkanivá alebo ich obsahuje v malom množstve a vyskytuje sa ako komplikácia akútnej pankreatitídy.

Zásady pre zmierovaciu konferenciu v Atlante Georgia, na ktorej sa podieľali takmer všetky osobnosti modernej klinickej pankreatológie, vznikla na základe výrazného zlepšenia výsledkov liečby ťažkej akútnej pankreatitídy. V prvom rade sa to prejavilo prudkým znížením tzv. „skoré úmrtie“ na akútnu pankreatitídu (v prvom týždni choroby. „Záchrana života pacientov v prvých 7 dňoch choroby umožnila upustiť od včasných laparotómií v najnestabilnejšom období, kedy vzniká syndróm systémovej zápalovej odpovede). sprevádzaná mediatózou a šokom).

Dokonalá respiračná terapia, sofistikovaný fyziologický monitoring, respiračné vybavenie, všetky potrebné lieky, parenterálna a enterálna umelá výživa, ako aj adekvátna finančná podpora umožnili účastníkom konsenzuálnej konferencie v Atlante dospieť k zhodnému názoru, že včasné chirurgické zákroky v prvom týždni choroby sú NEPRÍPUSTNÉ a že u pacientov je potrebné ich sledovať, kým sa neodhalia indikácie na operáciu u infikovaných alebo (čo sa stáva oveľa menej často) sterilnej pankreatickej nekrózy.

Upravená klasifikácia
Akútna edematózna intersticiálna pankreatitída
-Svetlo
-Ťažký
Akútna deštruktívna pankreatitída
- Sterilné
-Infikovaný
Komplikácie akútnej pankreatitídy:
- Akútne nahromadenie tekutiny (v omentálnom vaku, brušnej dutine, retroperitoneálnom tkanive, pleurálnych dutinách)
- Akútny absces omentálneho vaku, retroperitoneálneho tkaniva
- Retroperitoneálny flegmón
- Pseudocysta

Skúšobný štandard
1. Klinické vyšetrenie pacienta
2. Laboratórne vyšetrenie pacienta:
3. Všeobecný rozbor krvi, moču
4. Bilirubín, AST, ALT, amyláza, hladina vápnika, močovina, zvyškový dusík, kreatinín, koagulogram
5. EKG
6. Ultrazvuk – brušná a pleurálna dutina
7. Pri hyperbilirubinémii - FGDS (podľa indikácií RPCH)
8. Pri podozrení na deštruktívnu pankreatitídu – CT

Diagnóza akútnej pankreatitídy

Základom pre stanovenie diagnózy akútnej pankreatitídy je kombinácia najmenej dvoch identifikovaných príznakov:
1. Typický klinický obraz (bolesti pásov, neutíchajúce vracanie, nadúvanie, konzumácia alkoholu, diétna chyba, cholelitiáza a pod.)
2. Ultrazvuk (zväčšenie veľkosti žľazy, priemer Wirsungovho kanálika, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, pleurálnych dutinách, retroperitoneálnom priestore, rozmazané alebo hladké kontúry pankreasu, parapankreatická infiltračná choledocholitiáza)
3. Hyperamylazémia, diastazúria, hypokalciémia
4. FGDS (prítomnosť kameňa v BDS, prasknutie BDS po prechode kameňa, zmena reliéfu steny dvanástnika)
5. Vysoká amylázová aktivita exsudátu získaného počas laparocentézy
6. Laparoskopické príznaky akútnej pankreatitídy
Laparoskopia a laparocentéza sa vykonávajú podľa indikácií

Diagnostické znaky charakteristické pre závažnú pankreatitídu

Klinické:
- Peritoneálny syndróm
- Nestabilná hemodynamika
-oligúria
- Encefalopatia
Všeobecná analýza krvi:
- Hemoglobín nad 150 g/l
- Leukocytóza nad 14 000
Krvná chémia:
- Glukóza nad 10 mmol/l
-Zvýšenie ukazovateľov dusíka
EKG - ischémia myokardu alebo ťažké metabolické poruchy
Lokálne príznaky: výskyt lokálnych komplikácií (akútne nahromadenie tekutín)

Diagnóza sterilnej nekrózy pankreasu (termín - častejšie ako 2 týždne od okamihu ochorenia)

Klinické príznaky:

Peripankreatický infiltrát (lokálna zložka)
- Resorpčná horúčka (systémová zložka zápalu)
Laboratórne zmeny:
-Leukocytóza s posunom doľava, lymfopénia
-Zvýšenie koncentrácie fibrinogénu, C-reaktívneho proteínu
Ultrazvukové príznaky peripankreatického infiltrátu:
-Zväčšenie veľkosti pankreasu
- Rozmazanosť jeho obrysov
- Výskyt tekutiny v parapankreatickom tkanive
Monitorovanie:
- Dynamika ultrazvuku, CT

Výsledky sterilnej nekrózy pankreasu

• Resorpcia, pri ktorej dochádza k zníženiu lokálnych a celkových prejavov akútnej zápalovej reakcie
• Aseptická sekvestrácia pankreatickej nekrózy s výsledkom v pankreatickej cyste: udržiavanie veľkosti pankreasu s normalizáciou blahobytu a ústupom syndrómu systémovej zápalovej odpovede (SIRS) na pozadí pretrvávajúcej hyperamylazémie
• Septická sekvestrácia (vývoj hnisavých komplikácií)

Diagnóza infikovanej nekrózy pankreasu (termín - 3 týždne od začiatku ochorenia)

Klinické príznaky:
- Hnisavá-nekrotická peripankreatitída
- Hnisavá omentoburzitída
- Akútny absces
- Retroperitoneálny flegmón
Laboratórne zmeny:
- Progresia indikátorov akútneho zápalu v treťom týždni ochorenia
- Zvýšenie fibrinogénu 2-krát alebo viac, vysoký C - reaktívny proteín, prekalciotonín atď.
CT, ultrazvuk
- Zvýšená tvorba tekutín
-Identifikácia devitalizovaných tkanív a/alebo prítomnosť bubliniek plynu
Pozitívne výsledky bakterioskopie a kultivácie aspirátu získané z biopsie jemnou ihlou

Liečba mierne akútnečrevná pankreatitída
(konzervatívny z hľadiska chirurgického oddelenia)
- Hlad
- Sondovanie a aspirácia obsahu žalúdka
- Lokálna hypotermia
- Analgetiká - baralgin alebo paracetamol 1,0 IV cap. po 6 hodinách (maximálna dávka do 4,0 g/deň), tramadol 50-100 mg im, iv po 6 hodinách, promedol 1-2 % - 1,0 im.
- Spazmolytiká (platifillin 0,2 % -1,0 s/c po 12 hodinách)
- Antisekrečná liečba - omeprozol pre ľahké formy 20 mg x 2 r., Losec v ťažkých situáciách 40 mg IV každých 12 hodín, ako Alternatívna možnosť H2 blokátory - famotidín (kvamatel) 20 mg IV x 2 r. - 5 dní, potom vnútri 40 mgx1r., oktreotid 100mcgx3r.
- Antienzymatická terapia - oktreotid, kyselina aminokaprónová 200,0 IV, 5-fluorouracil 5% -5,0 IV č.5 - pri hyperamylazémii
-Infúzna terapia v množstve 40 ml na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta
- Ak liečba neúčinkuje a je prítomný aspoň jeden príznak závažnej pankreatitídy, je potrebné zistiť závažnú pankreatitídu a pacienta preložiť na jednotku intenzívnej starostlivosti a jednotku intenzívnej starostlivosti.

Liečba ťažkej pankreatitídy (jednotka intenzívnej starostlivosti)
1. Hlad
2. Sondovanie a aspirácia obsahu žalúdka
3. Lokálna hypotermia
4. Analgetiká:
Narkotické analgetiká:
-tramadol 50-100 mg im, IV každých 4-6 hodín.
-promedol 1-2% - 1,0 i/m
Nenarkotické analgetiká:
-baralgin 5,0 x 4 p. i/m alebo
-paracetomol 1,0 IV kap. za 15 min. po 6 hodinách (maximálna dávka do 4,0 g/deň)
5. Antisekrečná terapia:
- Losek 40 mg IV každých 12 hodín (denne - do 160 mg)
-famotidín (kvamatel) 20 mg IV x 2 r. (denne - do 160 mg)
- platifillin 0,2% -1,0 s / c po 12 hodinách
6. Antienzymatická terapia:
- oktreotid 100 mcg x 3 krát. s / c alebo / v kvapkaní
-5-fluóruracil 5%-5,0 IV č.5
-kyselina aminokaprónová 200,0 i.v.
7. Reologicky aktívna terapia:
-heparín, reopoliglyukín, refortan atď.
8. Histoprotekcia:
-contrykal nie menej ako 50 tisíc jednotiek,
-antioxidant
- antihypoxačná liečba
9. Infúzna terapia:
-Korekcia akútnej hypovolémie, porúch vodno-elektrolytového a acidobázického metabolizmu
10. Antibakteriálna terapia:
-Pefloxacín (abaktal) 800 mg IV uzáver. 1 dávka, potom 400 mg IV kvapiek. po 12 hodinách
-Ciprofloxacín (Cyprinol) 500 mg IV uzáver. po 12 hodinách + metronidazol 500 mg IV kvapky. po 8 hodinách
- Cefotoxím 1,0 - 2,0 g každých 6-8 hodín + metronidazol 500 mg IV kvapkanie. po 8 hodinách
-Cefipim (Maxipim) 1,0 - 2,0 g každých 12 hodín + metronidazol 500 mg IV kvapkanie. po 8 hodinách
-Cefoperazón / sulbaktám (sulperazón) 2,0-4,0 IV každých 12 hodín
Tienam 500 mg IV kvapky (viac ako 30 minút) po 6 hodinách alebo 1,0 IV kvapky (viac ako 1 hodinu) po 8 hodinách
- uzáver Meronem 1,0 IV. (na 3 hodiny) po 8 hodinách.
11. Antimykotiká:
-Flukonazol (Diflucan, Mikosit, Flucostat) 400 mg IV cap. 1 deň, potom 200 mg IV kvapiek.
12. Nutričná podpora:
- Enterálna výživa (nazointestinálna intubácia) s izokalorickými zmesami (nutricomp, nutrison, berlition). Energetická potreba 25-35 kcal/kg/deň.
13. Parenterálna výživa:
- Tuková emulzia MST / LST (lipofundín, lipovenóza) 20% - 25 ml / deň
-Aminokyseliny (aminoplazmol, aminosteril) 15% - 500ml/deň
- Glukóza 20% - 500 ml / deň

Laparotómia sa vykonáva len pri chirurgických komplikáciách (deštruktívna cholecystitída, gastrointestinálny trakt, akútna črevná obštrukcia a pod.), ktoré nie je možné eliminovať endoskopickými metódami

Je indikovaná laparoskopia alebo mini prístup:
1. V prítomnosti voľnej tekutiny v brušnej dutine
2. V prípade potreby odlíšenie diagnózy od iných ochorení dutiny brušnej

Endoskopická nekonjugovaná papilosfinkterotómia je indikovaná pre zaklinený OBD kameň.
Chirurgická taktika pri komplikovaných formách akútnej intersticiálnej pankreatitídy a infikovanej pankreatickej nekrózy
Diagnostické úlohy minimálne invazívnych intervencií:
1. Potvrdenie diagnózy akútnej pankreatitídy
2. Identifikácia príznakov závažnej pankreatitídy (hemoragický charakter výpotku, rozsiahle ložiská steatonekrózy, rozsiahla hemoragická impregnácia retroperitoneálneho tkaniva)

Terapeutické úlohy minimálne invazívnych intervencií:
1. Odstránenie peritoneálneho exsudátu a drenáž brušnej dutiny
2. Dekompresia retroperitoneálneho tkaniva v prípadoch šírenia hemoragickej impregnácie pod mezokolónom
3. Cholecystostómia - s biliárnou hypertenziou
4. Pri kombinácii akútnej pankreatitídy s deštruktívnou cholecystitídou je indikovaná cholecystektómia s drenážou choledochu.

Lekárska taktika
1. Akútna intersticiálna mierna pankreatitída - konzervatívna terapia na chirurgickom oddelení nemocnice.
2. Akútna intersticiálna alebo sterilná deštruktívna pankreatitída, ťažká forma s príznakmi dysfunkcie orgánov- konzervatívna liečba na jednotke intenzívnej starostlivosti. Dynamické monitorovanie ultrazvuku, CT.
3. Akútna intersticiálna alebo sterilná deštruktívna pankreatitída, ťažká forma s lokálnymi komplikáciami a/alebo známkami orgánovej dysfunkcie – minimálne invazívne odstraňovanie a drenáž akútnych nahromadení tekutín, konzervatívna liečba na jednotke intenzívnej starostlivosti. Dynamické monitorovanie CT.
4. Infikovaná pankreatická nekróza - otvorenie a drenáž hnisavých komplikácií pankreatickej nekrózy.
5. Endoskopická nekonjunktiválna papilosfinkterotómia je indikovaná pre zaklinený OBD kameň.

Obsah článku

Ochorenie je založené na akútnom zápalovom a degeneratívnom procese spôsobenom aktiváciou proteolytických enzýmov vo vnútri žľazy pôsobením rôzne dôvody(biliárna a duodenálna hypertenzia, trauma, infekcia, Alergická reakcia o užívaní drog, potravín a pod.).

Etiológia, patogenéza akútnej pankreatitídy

Niet pochýb o tom, že akútna pankreatitída je spojená s ochoreniami žlčníka a žlčových ciest. V súvislosti s hypertenziou v žlčových cestách, vyvrhovaním žlče s obsahom Escherichia coli, sa v pankrease hromadí cytokináza, pod vplyvom ktorej dochádza k premene trypsinogénu na trypsín, kapykreinogénu na kalikreín, chymotrypsinogénu na chymotrypsín a aktivácii karboxypeptidázy.
Aktivácia vlastných enzýmov vedie k následnému poškodeniu tkaniva žľazy. Trypsín a lipáza sa aktivujú postupne alebo súčasne. Trypsín postihuje predovšetkým krvné cievy, spôsobuje ich paralýzu, hemostázu, masívny edém, po ktorom nasleduje krvácanie. Trypsínový efekt vysvetľuje počiatočné fázy akútnej pankreatitídy - edém a hemoragickú nekrózu žľazy Ďalší významný patomorfologický substrát akútnej pankreatitídy - tuková nekróza - je spojený s pôsobením aktivovanej lipázy, ktorá rozkladá tkanivové neutrálne tuky na glycerol a mastné kyseliny. Glycerol, rozpustný vo vode, sa absorbuje a mastné kyseliny sa viažu in situ s vápenatými soľami za vzniku nerozpustných mydiel (stearínových škvŕn).Po požití sa môže vyskytnúť alergická pankreatitída. veľké dávky tetracyklín, chlórtetracyklín, po liečbe steroidmi. Na rozdiel od údajov zahraničných autorov uvádzajúcich významný počet (až 60 %) alkoholických pankreatitíd, podľa našich údajov u pacientov dominuje primárna akútna pankreatitída spojená s patológiou žlčových ciest.Patopatologické anatomické zmeny závisia od štádia ochorenia. proces. Vo fáze edému je železo makroskopicky zväčšované 2-3 krát, na dotyk tvrdé, bledé farby, s edémom sklovca.Pri hemoragickom edéme dochádza k stagnácii krvi v cievach, krvácaniu a uvoľňovaniu erytrocytov z ciev posteľ sú poznamenané. Žľaza je zväčšená, ochabnutá, jej povrch je pokrytý krvácaním. Histologické vyšetrenie odhaľuje edém, hromadenie erytrocytov, javy nekrózy sa striedajú s oblasťami relatívne dobre zachovaného tkaniva žľazy. V brušnej dutine - hemoragická tekutina.
Pri tukovej nekróze je pankreas ochabnutý, jeho povrch je posiaty charakteristickými sivobielymi škvrnami pripomínajúcimi kvapky stearínu. Tieto škvrny sú rôznych veľkostí a tvarov a nachádzajú sa na peritoneu a omente. Histologické vyšetrenie týchto oblastí odhaľuje závažné nekrotické zmeny. žľazové tkanivo, kryštály mastných kyselín.Hnisavá pankreatitída sa vyskytuje v dôsledku sekundárneho hnisania, môže byť fokálna (abscesy v žľaze) a difúzna s hnisavým rozpadom významnej časti žľazy a prechodom hnisavého procesu do okolitých tkanív. V niektorých prípadoch sa môže vyvinúť falošná cysta v mieste nekrózy pankreatického tkaniva.
Klasifikácia akútnej pankreatitídy:
1) intersticiálna (edematózna forma);
2) hemoragický (hemoragický edém);
3) nekrotické (pankreatická nekróza - celková a čiastočná);
4) hnisavý.

Klinika akútnej pankreatitídy

Ochorenie sa vyskytuje v 90% prípadov u žien a v 50% z nich nad 50 rokov, ojedinele sa však vyskytujú prípady ochorenia v detskom veku.Akútna pankreatitída vzniká väčšinou po ťažkom jedle, pití alkoholu, po fyzickom resp. duševná prepracovanosť. Mnoho pacientov v anamnéze má príznaky ochorenia žlčníka alebo cholelitiázy.
Akútna pankreatitída sa prejavuje akútnou bolesťou v epigastrickej oblasti, sprevádzanou opakovaným neutíchajúcim vracaním, najskôr jedlom, potom žlčou. Bolesť je lokalizovaná v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu, má pásový charakter, vyžaruje do ľavej lopatky a do srdca. Stav pacientov je ťažký, existujú príznaky intoxikácie - tachykardia, hypotenzia, v ťažkých prípadoch - kolaps a šok.
Charakterizovaná bledosťou kože, jej cyanózou a u niektorých pacientov - žltačkou. Holstad (1901) opísal cyanózu kože brucha pri akútnej pankreatitíde, Turner (1920) - cyanózu bočných plôch brucha. Mondor (1940) zdôraznil prítomnosť fialových škvŕn na koži tváre a trupu pri akútnej pankreatitíde. Telesná teplota na začiatku ochorenia je normálna alebo subfebrilná, potom môže stúpnuť na 38-39 °C. Charakterizované zvýšenou srdcovou frekvenciou a hypotenziou. Brucho je stredne nafúknuté. V dôsledku sekundárnej lézie mezentéria priečneho tračníka sa u pankreatických enzýmov vyvinie paréza čreva, nadúvanie a zadržiavanie stolice a plynov.
Pri palpácii brucha sa zisťuje tuhosť brušnej steny a ostrá bolesť v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu. Zóna bolesti zodpovedá projekcii pankreasu v epigastrickej oblasti 6-7 cm nad pupkom (Kerteho symptóm) a ľavému kostovertebrálnemu uhlu (Mayo-Robsonov symptóm).
V.M. Voskresensky (1942) opísal vymiznutie pulzácie aorty pri palpácii v epigastrickej oblasti v dôsledku edému pankreasu Akútnu pankreatitídu charakterizuje mnohostranná lézia, takzvaný pluriviscerálny syndróm. U mnohých pacientov je výpotok do brušnej dutiny spočiatku slabý, potom sa vytvorí 1-3 litre hemoragického exsudátu, zápal pohrudnice, perikarditída, poškodenie obličiek, môže dôjsť k zlyhaniu pečene a obličiek. S rozvojom pankreatickej nekrózy sa stav pacientov prudko zhoršuje.

Diagnóza akútnej pankreatitídy

Röntgenové vyšetrenie odhaľuje nepriame príznaky pankreatitídy - opuch priečneho tračníka, rozmazanie kontúry ľavého bedrového svalu (Tobnov príznak) a obmedzenú pohyblivosť ľavej kupoly bránice. veľký diagnostická hodnota má zvýšený obsah diastázy v moči. Zvýšenie tohto ukazovateľa sa pozoruje u 90% pacientov a pohybuje sa od 128 do 50 000 jednotiek. Stupeň zvýšenia hladiny diastázy nie vždy zodpovedá závažnosti pankreatitídy.Hyperglykémia ako dôsledok poškodenia ostrovčekovej časti žľazy sa zistí u 10% pacientov, je zlým prognostickým znakom Krvné testy odhaliť jeho zhrubnutie, zvýšený hematokrit, hemoglobín v dôsledku dehydratácie a leukocytózy až na 30 10Q g / l, zvýšenie ESR (40-55 mm / h). Pacienti majú hypochlorémiu, hypokalciémiu, hypoproteinémiu, zvýšenú celkovú koagulačnú aktivitu krvi a zníženú antikoagulačnú aktivitu.

Diferenciálna diagnostika akútnej pankreatitídy

Akútnu pankreatitídu je potrebné odlíšiť od perforovaného vredu, akútnej cholecystitídy, črevnej obštrukcie, otravy jedlom, renálnej koliky, infarktu myokardu, je ťažké ju odlíšiť od akútnej črevnej obštrukcie, pretože prebieha s fenoménom paralytickej obštrukcie. Mechanická obštrukcia je charakterizovaná bolesťou v kŕčoch, zvracaním črevného obsahu, príznakmi Valya, Sklyarov.
Pri röntgenovom vyšetrení je mechanická obštrukcia charakterizovaná Kloiberovými miskami. Príznaky dynamickej obštrukcie nedominujú a rýchlo vymiznú po bedrovej novokainovej blokáde podľa A. V. Višnevského. Akútna cholecystitída, na rozdiel od akútnej pankreatitídy, je charakterizovaná bolesťou v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravého ramena, pravej lopatky. Symptómy akútnej cholecystitídy sa rýchlo nezvyšujú a peritonitída sa vyvíja niekoľko dní po nástupe ochorenia. Bolesť pri cholecystitíde sa zmierňuje analgetikami a liekmi. Pri akútnej pankreatitíde lieky neovplyvňujú intenzitu bolesti.
Intoxikácia jedlom sa vyskytuje s príznakmi gastroenterokolitídy, niekedy s porušením centrálneho nervového systému, čo sa nestane pri akútnej pankreatitíde. Tuhosť brušnej steny, lokálna bolesť v oblasti pankreasu a črevná paréza nie sú charakteristické pre intoxikáciu jedlom.
Trombóza mezenterických ciev je ťažké odlíšiť od akútnej deštruktívnej pankreatitídy, pretože obe ochorenia sa vyskytujú s príznakmi intoxikácie, kardiovaskulárnymi poruchami, črevnými parézami a ťažkými syndróm bolesti. Pri trombóze mezenterických ciev môže byť tekutá stolica s prímesou krvi, emetické hmoty farby kávovej usadeniny, ktorá nie je typická pre akútnu pankreatitídu.Pri trombóze mezenterických ciev nie sú lokálne bolesti v pankrease.
Infarkt myokardu a angina pectoris môžu byť niekedy sprevádzané silná bolesť v epigastrickej oblasti a sú nesprávne diagnostikované ako akútna pankreatitída. Infarkt myokardu nie je charakterizovaný príznakmi charakteristickými pre pankreatitídu, opakované vracanie žlče, lokálnu bolesť v pankrease, črevnú parézu a stuhnutosť brušnej steny.
Vo fyzikálnych a elektrokardiologických štúdiách pri infarkte myokardu sa určujú výrazné poruchy srdcovej aktivity.
Veľký význam pre správnu diagnózu má štúdium obsahu diastázy v krvi a moči a cukru v krvi.

Etiológia

1. Choroby extrahepatálnych žlčových ciest (cholelitiáza, choledocholitiáza, spazmus alebo stenóza Vaterskej papily, biliárna dyskinéza atď.).
2. Exogénna intoxikácia (alkohol a jeho náhrady, niektoré drogy atď.).
3. Ochorenia dvanástnika (duodenostáza, divertikuly dvanástnika).
4. Traumatické poškodenie pankreasu alebo Vaterovej bradavky.

Klinická a morfologická klasifikácia

1. ja. Akútna mierna pankreatitída.
2. Forma edému.
3. Edematózna forma s akumuláciou tekutiny (v pankrease, parapankrease vlákno, vrecko na vypchávanie).

1. II. Akútna ťažká pankreatitída.
2. Pankreatická nekróza neinfikovaná

(mastné, proteolytické,hemoragické, zmiešané):

- malé ohnisko

- stredná ohnisková vzdialenosť

- makrofokálne

- Celkom

1. Infikovaná pankreatická nekróza

- malé ohnisko

- stredná ohnisková vzdialenosť

- makrofokálne

- Celkom

III. Akútna ťažká pankreatitída

Zložité:

1. Parapankreatický infiltrát
2. Nekrotizujúca parapankreatitída (lokálna,

bežné)

- neinfikovaný

- infikovaný

1. Akútna cysta pankreasu

- neinfikovaný

- infikovaný

1. Peritonitída (lokálna, difúzna, difúzna)

- enzymatický

- hnisavý

1. Hnisavé abscesy odlišná lokalizácia
2. sepsa
3. Tráviace a pankreatické fistuly
4. Krvácanie (gastrointestinálne,

intraabdominálne)

1. Funkčné zlyhanie orgánov

A systémy:

- kardiovaskulárny

- dýchacie

- obličkový

- pečeňový

- mnohopočetný orgán

Poliklinika

Najstálejším príznakom akútnej pankreatitídy je intenzívna bolesť, zvyčajne vyjadrená v oblasti samotného epigastria, pozdĺž pankreasu, vyskytujúca sa náhle, často sa objavujúca po preťažení jedlom, často vyžarujúca do chrbta, na pravú, ľavú alebo obe lopatky, ľavý costovertebrálny uhol, ľavý ramenný pletenec. Niekedy sa bolesť postupne zvyšuje, má kŕčovitý charakter a nie je veľmi intenzívna.

Druhým najčastejším (80 – 92 % pacientov) príznakom akútnej pankreatitídy je neprinášajúce opakované vracanie, ktoré sa zvyčajne objaví hneď po bolesti (ale môže jej predchádzať) a zvyčajne je sprevádzané neustálou nevoľnosťou. Telesná teplota je spočiatku normálna alebo subfebrilná. Charakterizované "nožnicami" - oneskorením telesnej teploty od pulzovej frekvencie.

Diagnóza akútnej pankreatitídy

Pri diagnostike akútnej pankreatitídy mnohí lekári pripisujú veľkú dôležitosť zmene farby koža. Žltačka na začiatku ochorenia je zriedkavá. Najbežnejšia je bledosť kože. Akro- a všeobecná cyanóza, ktorá sa objaví neskôr, je spôsobená respiračným zlyhaním, toxickým poškodením kapilár a je charakteristická pre ťažké formy pankreatitídy. Preto vždy slúži ako zlý prognostický znak. Suchosť jazyka pri akútnej pankreatitíde, rovnako ako pri iných akútnych chirurgických ochoreniach brucha, odráža stupeň dehydratácie organizmu.

Brucho je opuchnuté najskôr iba v epigastrickej oblasti pozdĺž priečneho tračníka (Bondov príznak) a neskôr - celé.

Napätie svalov brušnej steny je spočiatku lokalizované len v projekcii pankreasu (Kertov príznak).

Účasť na ochrannej reakcii svalov celého brucha naznačuje komplikáciu pankreatitídy s enzymatickou a následne hnisavou peritonitídou, pri ktorej je pozitívny aj Shchetkin-Blumbergov príznak.

Grekov-Ortnerov príznak potvrdzuje zapojenie žlčníka do patologického procesu a je pozitívny asi u 32 % pacientov.

Pri štúdiu periférnej krvi u 61-80% pacientov sa zistilo zvýšenie počtu leukocytov a posun vo vzorci bielej krvi doľava a u 54-82% - lymfopénia.

Oveľa menej často dochádza k zmenám v červenej krvi. Anémia je spojená s uvoľňovaním erytrocytov do intersticiálneho priestoru so zvýšením permeability cievnej steny, ich deštrukciou pod vplyvom proteolytických enzýmov. Je povinné určiť dennú diurézu (v prípade potreby hodinovú), ktorej ukazovatele môžu naznačovať stupeň intoxikácie. V moči sa zisťuje proteinúria, mikrohematúria, cylindrúria a iné patologické nečistoty.

Osobitný diagnostický význam majú biochemický výskum, a predovšetkým - stanovenie aktivity pankreatických enzýmov. Keďže nie všetci pacienti sú prijatí do nemocnice v prvých hodinách choroby, zvýšená aktivita týchto enzýmov je zistená v 82,5-97,2% prípadov. Preto normálne hladiny enzýmov v krvi a moči nevylučujú prítomnosť akútnej pankreatitídy. S predĺžením trvania ochorenia sa frekvencia hyperenzýmy znižuje. Určitý význam má stanovenie kvantitatívnych a kvalitatívnych ukazovateľov bilirubínu v krvi.

Obyčajná rádiografia a fluoroskopia zohrávajú dôležitú úlohu v diagnostike akútnej pankreatitídy. hrudníka a brušnej dutiny, pomocou ktorých je možné vylúčiť množstvo bežných chirurgických ochorení brušných orgánov a odhaliť známky poškodenia pankreasu. Často dochádza k opuchu priečneho tračníka - príznak Bondeho - a iných častí čreva, zväčšenie vzdialenosti medzi väčším zakrivením žalúdka a priečneho tračníka. Röntgenové vyšetrenie Gastrointestinálny trakt vám umožňuje zachytiť nepriame príznaky pankreatitídy: nasadenie podkovy a stlačenie zostupnej slučky dvanástnika 12, stlačenie a posunutie žalúdka a dvanástnika 12 a výrazné porušenie ich evakuácie (12,6%).

Selektívna angiografia

(mezenterická a ciliakografia) umožňuje identifikovať priame príznaky akútnej pankreatitídy aj pri prijatí pacientov v neskorom štádiu ochorenia, keď sa aktivita enzýmov krvi a moču normalizuje. Okrem toho sa pomocou angiografie zisťujú komplikácie ako trombóza veľkých arteriálnych a venóznych kmeňov atď.

Skenovanie pankreasu

umožňuje určiť stupeň poškodenia funkcie acinárnych buniek a identifikovať deformáciu a zväčšenie samotného orgánu. Zavedením endoskopických a neinvazívnych metód výskumu do praxe chirurgie význam posledných dvoch metód výrazne klesol.

Fibrogastroduodenoscopy

hrá podpornú úlohu pri diagnostike akútnej pankreatitídy. Najcharakteristickejšími endoskopickými znakmi sú vydutie zadnej steny žalúdka a obraz akútnej gastroduodenitídy. Pri ťažkej pankreatitíde sa častejšie zisťuje erozívna a hemoragická gastroduodenitída, papilitída a príznaky refluxnej pyloritídy. Laparoskopia poskytuje lekárom obrovské diagnostické možnosti. Priame príznaky akútnej pankreatitídy sú: plaky tukovej nekrózy na peritoneu, omente, hemoragický výpotok, opuch omenta, črevnej mezentérii, tkanive, hyperémii a nasávaní peritonea. Medzi nepriamymi znakmi sú zaznamenané: paréza žalúdka a priečneho hrubého čreva, kongestívna žlčníka. Vysoká aktivita pankreatických enzýmov v peritoneálnom výpotku pri laparoskopii plne potvrdzuje diagnózu akútnej pankreatitídy.

Liečba

Moderná konzervatívna terapia akútnej pankreatitídy rieši tieto problémy:

1. Odstránenie bolesti a kŕčov, zlepšenie mikrocirkulácie v žľaze;
2. Boj proti šoku a obnovenie homeostázy;
3. Potlačenie exokrinnej sekrécie a aktivity žliazových enzýmov;
4. Boj proti toxémii;
5. Normalizácia činnosti pľúc, srdca, obličiek, pečene;
6. Prevencia a liečba komplikácií.

V rôznych fázach a obdobiach vývoja akútnej pankreatitídy, rôzne chirurgické zákroky s dvoma hlavnými cieľmi:

dok akútny záchvat choroby a predchádzať smrti.

Zabráňte recidíve akútnej pankreatitídy po prepustení pacienta z nemocnice.

Pre najlepšie riešenie hlavných problémov chirurgickej liečby a chirurgického zákroku u pacientov s akútnou pankreatitídou (v závislosti od fázy vývoja a obdobia priebehu ochorenia) sú rozdelené do 3 skupín:

Skoré, vykonávané v prvých hodinách a dňoch ochorenia v akútnom období vývoja edému alebo nekrózy žľazy. Indikácie pre skorú operáciu:

Ťažkosti pri stanovení diagnózy;

Difúzna enzymatická peritonitída s príznakmi ťažkej intoxikácie;

Kombinácia pankreatitídy s deštruktívnou cholecystitídou;

Obštrukčná žltačka.

Po zavedení urgentnej chirurgickej laparoskopie do praxe, ktorá umožňuje určiť formu pankreatitídy a určiť stav biliárneho systému, sa počet včasných operácií znížil. Okrem toho je možné laparoskopickú laváž použiť ako predoperačnú prípravu pacienta. Pri určitých indikáciách sa skoré operácie končia resekciou pankreasu a sanitáciou žlčového systému.

Operácie vo fáze topenia a sekvestrácie nekrotických ložísk pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva, ktoré sa zvyčajne vykonávajú v 2. – 3. týždni od začiatku ochorenia. Pri liečbe pacientov v tejto fáze je možné včas odstrániť odumreté tkanivá žľazy a retroperitoneálne tkanivo, to znamená vykonať nekrektómiu (po 10. dni choroby) alebo sekvestrektómiu (3.-4. týždeň od r. nástupu ochorenia) včas.

Neskoré (oneskorené) operácie, vykonávané plánovane počas obdobia ústupu alebo úplného odstránenia patologických zmien v pankrease. Tieto operácie sú indikované pri tých ochoreniach brušných orgánov, ktoré môžu spôsobiť pankreatitídu alebo prispieť k jej rozvoju (cholelitiáza, cholecystitída, gastroduodenálna obštrukcia, duodenostáza, duodenálny divertikul, obštrukcia pankreatického vývodu atď.). Sú zamerané na prevenciu recidívy akútnej pankreatitídy chirurgickou sanitáciou žlčových ciest a iných tráviacich orgánov, ako aj samotného pankreasu.

Hlavnou úlohou pankreatickej chirurgie je vytvorenie podmienok, ktoré vylučujú rozvoj hypertenzie v pankreatických vývodoch.

Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy je potrebná v situáciách, keď sa v tkanive pankreasu objavia ložiská nekrózy. Nekróza tkaniva je často sprevádzaná infekciou.

Bez ohľadu na potrebu chirurgickej intervencie bude odpoveďou na otázku, ktorý lekár lieči pankreatitídu, slovo chirurg. Je to on, kto bude schopný včas rozpoznať komplikácie a zvoliť správnu taktiku na zvládnutie pacienta.

Operácia akútnej pankreatitídy realizované v dvoch verziách:

• laparotómia, pri ktorej sa lekár dostane do pankreasu cez rezy na brušnej stene a v driekovej oblasti;
• minimálne invazívne metódy (laparoskopia, punkčno-drenážne intervencie), ktoré sa vykonávajú cez vpichy do brušnej steny pacienta.

Laparotómia sa vykonáva, ak sa zistia hnisavé komplikácie pankreatickej nekrózy: abscesy, infikované cysty a pseudocysty, rozšírená infikovaná nekróza pankreasu, retroperitoneálna celulitída, peritonitída.

Uchyľujú sa k rozsiahlym zásahom a s jasnou negatívnou dynamikou na pozadí liečby s minimálne invazívnymi a konzervatívne metódy, krvácajúci.

Na odstránenie výpotku pri aseptických formách ochorenia a obsahu infikovaných tekutých útvarov sa používa laparoskopia a punkcia s následnou drenážou. Minimálne invazívne metódy môžu byť tiež použité ako prípravná fáza pre laparotómiu.

Hlavným opatrením pri príprave pacienta na operáciu je pôst. Je to tiež prvá pomoc pri pankreatitíde.

Neprítomnosť potravy v žalúdku a črevách pacienta výrazne znižuje riziko komplikácií spojených s infekciou brušnej dutiny črevným obsahom, ako aj s aspiráciou zvratkov počas anestézie.

V deň operácie:

• pacient neprijíma žiadne jedlo;
• pacientovi sa podá čistiaci klystír;
• pacientovi sa podáva premedikácia.

Premedikácia je úvod lieky, uľahčenie vstupu pacienta do anestézie, potlačenie strachu z operácie, zníženie sekrécie žliaz, prevencia alergických reakcií.

Na tento účel prášky na spanie, trankvilizéry, antihistaminiká, anticholinergiká, neuroleptiká, analgetiká.

Chirurgická liečba akútnej pankreatitídy sa zvyčajne vykonáva v celkovej endotracheálnej anestézii v kombinácii so svalovou relaxáciou. Počas operácie je pacient na ventilátore.

Najbežnejšie chirurgické zákroky pri akútnej pankreatitíde

1. Distálna resekcia pankreasu. Ide o odstránenie chvosta a tela pankreasu rôznych veľkostí. Vykonáva sa v prípadoch, keď je lézia pankreasu obmedzená a nezachytáva celý orgán.
2. Medzisúčet resekcia spočíva v odstránení chvosta, tela a väčšej časti hlavy pankreasu. Uložte iba jeho oblasti susediace s dvanástnikom. Operácia je prípustná len s celkovou léziou žľazy. Keďže tento orgán je nepárový, po takejto operácii dokáže plne obnoviť jeho funkciu iba transplantácia pankreasu.
3. Nekrsekvestrektómia vykonávané pod kontrolou ultrazvuku a fluoroskopie. Odhalené tekuté formácie pankreasu sa prepichnú a ich obsah sa odstráni pomocou drenážnych rúrok. Ďalej sa do dutiny zavádzajú drenáže väčšieho kalibru a vykonáva sa umývanie a vákuová extrakcia. V konečnom štádiu liečby sa veľkokalibrové drenáže nahrádzajú malokalibrovými, čím sa zabezpečí postupné hojenie dutiny a pooperačnej rany pri zachovaní odtoku tekutiny z nej.

Komplikácie chirurgickej liečby akútnej pankreatitídy

Väčšina nebezpečné komplikácie pooperačné obdobie sú:

• zlyhanie viacerých orgánov;
• pankreatogénny šok;
• septický šok.

Neskôr u pacientov, ktorí podstúpili operáciu pankreasu následky môžu byť:

• pseudocysty;
• pankreatické fistuly;
• diabetes mellitus a exokrinná insuficiencia;
• dyspepsia.

Výživa a režim pacienta po operácii pankreasu

V prvých 2 dňoch po operácii je pacient nalačno. Potom sa do stravy postupne zavedie čaj, šťouchané vegetariánske polievky, varené cereálie, parná proteínová omeleta, sušienky, tvaroh - to je všetko, čo môžete jesť po operácii pankreasu počas prvého týždňa.

V budúcnosti pacienti dodržiavajú obvyklú stravu pre choroby tráviaceho systému. Fyzická aktivita pacienta je určená objemom operácie.