Ochorenie kostnej drene: príčiny a symptómy. Krvný test príznakov ochorenia kostnej drene

Hlavným znakom takejto regenerácie je zvýšenie počtu retikulocytov (mladých červených krviniek) v periférnej krvi. Norma je 0,5-2%.

Regenerátor (napríklad aplastická anémia) - charakterizovaný absenciou retikulocytov.

Hyporegeneratívna (vitamín B 12 -anémia z nedostatku, anémia z nedostatku železa) - charakteristický je počet retikulocytov pod 0,5 %.

Norregenerátor alebo regeneračný (posthemoragický) - počet retikulocytov je normálny (0,5-2%).

Hyperregeneratívna (hemolytická anémia) - počet retikulocytov je viac ako 2%.

Patogenetická klasifikácia

Na základe mechanizmov rozvoja anémie ako patologického procesu

Dyshemopoetická anémia – anémia spojená s poruchou krvotvorby v červenej kostnej dreni

Anémia spojená s akútnou alebo chronickou stratou krvi

Anémia spojená so zvýšenou hemolýzou

Podľa etiológie

Anémia pri chronickom zápale:

Na infekcie:

tuberkulóza

bakteriálna endokarditída

bronchiektázie

pľúcny absces

brucelóza

pyelonefritída

osteomyelitídu

S kolagenózami:

systémový lupus erythematosus

· reumatoidná artritída

polyarteritis nodosa

Hortonova choroba

Megaloblastická anémia:

zhubná anémia

Hemolytická myokarditída

· Akútna posthemoragická anémia- anémia v dôsledku akútnej straty krvi počas krátkeho obdobia. Minimálna strata krvi, ktorá predstavuje nebezpečenstvo pre zdravie dospelého človeka, je 500 ml.

Etiológia.Príčinou straty krvi môže byť trauma, operácia, krvácanie zo žalúdočného vredu, príp dvanástnik z rozšírených žíl pažeráka, pri porušení hemostázy, mimomaternicové tehotenstvo, pľúcne ochorenia atď.

Patogenéza pozostáva z javov akút vaskulárna nedostatočnosť, spôsobené predovšetkým akútnou devastáciou cievneho riečiska, stratou plazmy; pri masívnej strate krvi dochádza aj k hypoxii úbytkom erytrocytov, kedy túto stratu už nie je možné kompenzovať zrýchlením obehu v dôsledku zvýšenej srdcovej frekvencie.

Klinický obraz. Cievne poruchy: búšenie srdca, dýchavičnosť, pokles arteriálneho a venózneho tlaku, bledosť kože a slizníc. Závažnosť týchto zmien nie je v jasnom vzťahu iba so stupňom straty krvi, pretože kolaps sa často objavuje ako reakcia na bolesť, trauma, ktorá spôsobila stratu krvi. Významným znakom vnútorného krvácania je náhle sucho v ústach. Závažnosť klinického obrazu je určená nielen množstvom stratenej krvi, ale aj rýchlosťou straty krvi. Určitý význam má aj zdroj straty krvi: krvácanie do tráviaceho traktu môže byť sprevádzané zvýšením telesnej teploty, obrazom intoxikácie, zvýšením hladiny močoviny v krvi (pri normálnej hladine kreatinínu); abdominálne krvácanie môže dokonca aj pri malom množstve krvi, ktoré vytieklo, spôsobiť príznaky stláčania orgánov atď.

Liečba začína zastavením krvácania. Rýchly pokles hemoglobínu pod 80 g/l (8 g %), hematokritu pod 25 %, plazmatických bielkovín pod 50 g/l (5 g %) je základom transfúznej terapie, pričom stačí doplniť stratu červene krviniek o 1/3; primárnou úlohou je obnoviť objem cirkulujúcej krvi transfúziou koloidných roztokov (placentárny alebo krvný albumín, čerstvá zmrazená plazma alebo proteín), polyglucínu alebo želatinolu. V neprítomnosti polyglucínu a želatinolu sa môže naliať 1000 ml 10% roztoku glukózy a potom 500 ml 5% roztoku; glukóza sa naleje rýchlosťou 0,5 g / (kg h). Reopoliglkzhin a jeho analógy ako protidoštičkové látky (t. j. lieky, ktoré znižujú zrážanlivosť krvi) by sa nemali používať v podmienkach možného obnovenia (alebo pokračujúceho) krvácania. Na kompenzáciu straty erytrocytov sa používa erytrocytová hmota. Indikáciou na transfúziu erytrocytov je zjavná masívna strata krvi (viac ako 1 l), pretrvávanie bledosti kože a slizníc, tachykardia a dýchavičnosť, napriek obnoveniu objemu cirkulujúcej krvi pomocou náhrad plazmy.

V žiadnom prípade by sme sa nemali snažiť doplniť stratu krvi v erytrocytoch "kvapkou po kvapke"; čerstvá zmrazená plazma spolu s náhradami plazmy sa musí podávať infúziou vo väčšom objeme, ako sa stratilo, a erytrocyty oveľa menej. Výsledná hemodilúcia poskytuje zlepšenú mikrocirkuláciu, zatiaľ čo masívne transfúzie plnej krvi alebo erytrocytov zvyšujú tvorbu mikrostáz v dôsledku šoku, prispievajú k rozvoju DIC.

Malá strata krvi je kompenzovaná zavedením soľných roztokov, albumínu. Plná krv sa podáva transfúziou v neprítomnosti červených krviniek a ak nie je k dispozícii žiadna konzervovaná krv, podáva sa transfúzia čerstvo citrátovej krvi (teplá, čerstvo pripravená) alebo sa vykonáva priama transfúzia (veľmi nežiaduce, pokiaľ to nie je absolútne nevyhnutné kvôli prítomnosti mikrozrazenín v krvi). taká krv). Pri chirurgickej strate krvi menšej ako 1 liter sa transfúzia červených krviniek zvyčajne nepoužíva.

· Anémia z nedostatku železa spojené s nedostatkom železa v organizme, čo spočiatku vedie k viacnásobným trofickým poruchám (suchá koža, lámavé nechty, vypadávanie vlasov), keďže sa zhoršuje funkcia tkanivových respiračných enzýmov obsahujúcich železo a následne je narušená tvorba hemoglobínu, vzniká hypochrómna anémia.

Etiológia a patogenéza anémie je daná nedostatočným príjmom železa v organizme: vo väčšine prípadov zohráva rozhodujúcu úlohu chronická strata krvi, ktorá nie je kompenzovaná príjmom železa z potravy, menej často (u detí sa to stáva). anémia je spôsobená malým počiatočným príjmom železa do tela plodu v dôsledku nedostatku železa u matky. Osobitnú skupinu tvoria pacienti po resekcii alebo s ťažkými léziami. tenké črevo(resekcia žalúdka bez sprievodnej enteritídy nevedie k rozvoju nedostatku železa).

Klinický obraz. Charakterizovaná letargiou, zvýšenou únavou ešte pred rozvojom ťažkej anémie, zápchou, bolesť hlavy, chuťová perverzia (pacienti jedia kriedu, hlinu, javí sa, sklon k pikantným, slaným jedlám a pod.), lámavosť, zakrivenie a priečne ryhovanie nechtov, vypadávanie vlasov, nutkanie na močenie, inkontinencia moču. Okrem týchto znakov, ktoré priamo nesúvisia s hladinou hemoglobínu v krvi, existujú znaky špecifické pre všetky anémie spojené so stupňom anémie: bledosť kože a slizníc, búšenie srdca, dýchavičnosť s fyzická aktivita. Dôležitý v klinickom obraze je povaha ochorenia, ktoré určilo nedostatok železa (žalúdočný vred, dvanástnikový vred, hemoroidy, myómy maternice, profúzna menorágia atď.). Krvné testy odhalia anémiu. Farebný index je zvyčajne nízky (niekedy pod 0,5); ťažká hypochrómia erytrocytov, ich anizocytov, poikilocytóza; ESR je zvyčajne mierne zvýšená. Najdôležitejším ukazovateľom ochorenia je zníženie hladiny sérového železa (norma je 13-28 mmol/l u mužov, 11-26 mmol/l u žien). Môžete si to skontrolovať aspoň týždeň po zrušení liekov s obsahom železa.

Diagnóza anémie z nedostatku železa je predbežne stanovená so zníženou hladinou hemoglobínu a nízkym farebným indexom na pozadí trofických porúch typických pre stavy nedostatku železa. To sa stáva presvedčivým pri nízkej hladine sérového železa a feritínu, ako aj pri zvýšení hladiny celkovej kapacity séra viazať železo. Ale aj v tomto prípade je potrebné presne určiť príčinu nedostatku železa, po ktorej sa vytvorí diagnóza choroby ako celku. S nízkym farebným indexom, ale bez zníženia hladiny sérového železa a bez trofických porúch charakteristických pre nedostatok železa, sa vyskytuje talasémia a anémia, spôsobené poruchou syntézy porfyrínov, najmä intoxikáciou olovom.

· Krvácanie z gastrointestinálny trakt je jednou z najčastejších príčin anémie z nedostatku železa. Gastrointestinálna krvná strata môže zostať skrytá po mnoho rokov, napriek viacnásobným röntgenovým, gastro-, duodeno- a kolonoskopickým štúdiám, pretože fibroidy a angiómy tenkého čreva nie sú vždy zistené v týchto štúdiách. Kvantitatívnu stratu krvi z gastrointestinálneho traktu možno hodnotiť iba pomocou označenia erytrocytov 51 Cr.

· Ďalšou skrytou príčinou straty krvi môžu byť krvácania do pľúcneho parenchýmu pri izolovanej pľúcnej hemosideróze. Ochorenie je charakterizované opakujúcimi sa epizódami pneumónie s rozvojom anémie z nedostatku železa, sprevádzané periodickým zvýšením hladiny retikulocytov v krvi. Röntgenové lúče odhaľujú zakalené viacnásobné, často asymetrické tiene, ktoré môžu zmiznúť v priebehu 1-2 dní. Fyzické údaje sú veľmi vzácne: ozýva sa mierne zvýšené vydychovanie, jednotlivé krepitavé sipoty. Telesná teplota je často nízka. Tvorba tieňov v pľúcach je spôsobená krvácaním (ak je ich objem veľký a opakujú sa, potom sa vyvíja anémia z nedostatku železa), sprevádzaná objavením sa "buniek srdcových chorôb" - makrofágov nasýtených hemosiderínom v spúte. Opakované pľúcne krvácania môžu viesť k rozvoju pľúcnej hemosiderózy. V pochybných prípadoch je na diagnostiku potrebná pľúcna biopsia.

Opísaný obraz pľúcnej hemosiderózy v kombinácii s ťažkou progresívnou nefritídou – Goodpastureovým syndrómom môže byť sprevádzaný aj anémiou z nedostatku železa. Goodpastureov syndróm sa vyvíja v dôsledku tvorby autoprotilátok proti bazálnej membráne glomerulov obličiek; tieto isté protilátky tiež pôsobia na bazálnu membránu pľúcnych alveol. Podobný klinický obraz, ktorý sa vyvíja pri glomerulonefritíde a hemoptýze, spôsobuje poškodenie endotelu glomerulov obličiek a pľúcnych ciev imunitnými komplexmi, ktoré sa môžu objaviť ako odpoveď na infekčný proces akejkoľvek povahy a sú určené imunofluorescenciou v biopsii obličky alebo pľúcne tkanivo. Imunitné komplexy sú často reprezentované kryoglobulínmi (komplex imunoglobulínov, ktoré sa zrážajú pri teplotách pod 37 C), ktoré môžu cirkulovať v krvi, ukladať sa pod endotelom ciev rôznych orgánov a tkanív, čo spôsobuje rozvoj generalizovanej vaskulitídy, napr. napríklad Schonlein-Genochova choroba. Anémia z nedostatku železa môže byť výsledkom chronického zápalového procesu v tele (chronická pyelitída, sepsa atď.).

· Skrytým zdrojom straty krvi môžu byť takzvané čokoládové cysty. Častejšie hovoríme o cystách na vaječníkoch, opakovaných krvácaniach, pri ktorých dochádza k nedostatku železa v organizme, keďže hemosiderín vznikajúci v miestach krvácania sa nevstrebáva a nie je využitý pre potreby krvotvorby. Tieto cysty sú rozpoznané starostlivým gynekologickým a röntgenovým vyšetrením pomocou počítačovej tomografie, ultrazvuk. Nedostatočný príjem železa z potravy môže spôsobiť anémiu z nedostatku železa počas tehotenstva a dojčenia, zvýšený rast počas puberty u dievčat, aj keď vo všetkých týchto prípadoch ide zvyčajne o latentný, predchádzajúci nedostatok železa. Anémia z nedostatku železa Môže byť u predčasne narodených detí, u detí z viacpočetných tehotenstiev. Menoragia a metrorágia (napríklad s myómom maternice), strata krvi s hemoroidmi, krvácanie z nosa často spôsobujú anémiu. Vo všetkých prípadoch zdanlivo zrejmých príčin anémie z nedostatku železa je však potrebné starostlivo vylúčiť (predovšetkým klinicky) možné iné zdroje krvných strát, keďže anémia má často nie jeden, ale viacero dôvodov. Výskyt anémie z nedostatku železa u starších ľudí bez ohľadu na pohlavie vyžaduje vylúčenie možného nádoru gastrointestinálneho traktu.

· Liečba. V prvom rade je potrebné odstrániť príčinu straty krvi. Nezabudnite predpísať prípravky železa: hemostimulín, ferrocal, ferroplex, orferon, con-feron. Pri ťažkých formách anémie sa odporúča užívať 2 tablety jedného z týchto liekov 3x denne pred jedlom. Pri zlej tolerancii (nevoľnosť, bolesti brucha) sa tablety užívajú po jedle alebo počas jedla a v takom množstve, aby nedošlo k dyspeptickým poruchám. Zníženie dávky spomaľuje normalizáciu zloženia krvi. Prípravky železa sa zvyčajne užívajú niekoľko mesiacov, pri pretrvávajúcom zdroji krvných strát (napríklad menorágia), predpisujú sa s krátkymi prestávkami takmer neustále, pričom sa zameriavajú predovšetkým na subjektívne príznaky nedostatku železa (únava, ospalosť), prejavy krehkosti a deformácia nechtov, suchá koža , a potom na krvné parametre, ktoré pri správne organizovanom dispenzárne pozorovanie pre takýchto pacientov by mal byť porazený normálne.

Príjem suplementov železa zvyšuje tvorbu erytrocytov v kostnej dreni a je sprevádzaný zvýšením hladiny retikulocytov v krvi 8-12 dní po začiatku liečby (fakt, ktorý má diferenciálnu diagnostickú hodnotu). Nie je potrebné predpisovať kyselinu chlorovodíkovú, vitamíny B spolu s prípravkami železa; trochu zvyšuje vstrebávanie železa vitamín C. Liečba parenterálnymi prípravkami železa je menej účinná ako užívanie vo forme perorálnych tabliet.

Na intramuskulárnu injekciu sa používa zhektofer, ferbitol, Ferrum Lek atď. Posledná droga dostupné aj na intravenózne podanie. Indikáciou na parenterálne podanie železa pri anémii z nedostatku železa sú ťažké enteritídy, stavy po rozsiahlych resekciách tenké črevo(ale nie resekcie žalúdka). Dávky sú predpísané rýchlosťou 1,5 mg železa na 1 kg telesnej hmotnosti za deň. Zhektofer sa podáva intramuskulárne v dávke 2 ml denne pacientovi s hmotnosťou 60 kg.

Pri izolovanej pľúcnej hemosideróze sa spolu s liečbou preparátmi železa používa imunosupresívna liečba - prednizolón a pri neúčinnosti a v ťažkom klinickom stave azatioprín (Imuran), cyklofosfamid alebo iné cytostatiká. S Goodpastureovým syndrómom terapeutický účel používať rovnaké imunosupresíva spolu s plazmaferézou zameranou na odstránenie imunitných komplexov.

· Anémia z nedostatku železa spôsobené infekčným procesom, vyžaduje predovšetkým aktívnu antibiotickú terapiu. Prípravky železa v akútnom procese by sa nemali predpisovať, ak je jeho nedostatok spôsobený iba infekciou.

Liečba prípravkami železa sa zvyčajne vykonáva ambulantne. Kontrolné krvné testy sa odporúčajú po 1,5 týždni od začiatku liečby na zistenie vzostupu retikulocytov a po mesiaci, keď sa hladina hemoglobínu zvyčajne blíži k normálu; v. ďalšiu kontrolu stačí vykonať 1-krát za 3 mesiace a ešte menej často, ak pacient dobre posúdi subjektívne príznaky nedostatku železa. Tieto metriky sú dôležitým faktorom kontrola pre systematickú prevenciu stavov nedostatku železa. Aj pri absencii zjavných príznakov nedostatku železa, ale identifikácii jeho jednotlivých príznakov bez rozvoja anémie u tehotných žien a žien trpiacich profúznou menorágiou, je vhodné predpísať 1 tabletu prípravku železa denne až do všetkých týchto javov sa vylučujú (vitamín B12 a v podobných prípadoch iné vitamíny skupiny B). situácie sú zbytočné!). Počas tehotenstva sa často pozoruje pseudoanémia spôsobená hydrémiou (hemoglobín je asi 85-100 g / l, farebný index blízky jednej, ružová farba tváre a slizníc, absencia výraznej anizocytózy erytrocytov) nevyžaduje vôbec žiadnu špeciálnu antianemickú liečbu. Pseudoanémia prechádza bez stopy sama o sebe.

· Krvná transfúzia nie je indikovaná pri anémii z nedostatku železa, s výnimkou závažných stavov spojených s masívnou stratou krvi a sprevádzaných príznakmi akútnej posthemoragickej anémie.

· Anémia z nedostatku železa u starších často vyžaduje napojenie kardiotonických liekov, nakoľko sa komplikuje zlyhávaním srdca, zadržiavaním tekutín, hydrémiou, čo samo o sebe zhoršuje výsledky krvných testov. Dôkazom hydremickej pseudoanémie je zvýšenie počtu červených krviniek po liečbe diuretikami a kardiotonikami.

· dedičná anémia spojené s porušením syntézy porfyrínov (sideroahrestická anémia), sú charakterizované hypochrómiou erytrocytov, zvýšením hladiny železa v sére, ukladaním železa s obrazom hemosiderózy orgánov.

· Patogenéza najbežnejšej formy je spojená s porušením syntézy protoporfyrínu, čo vedie k narušeniu väzby železa a jeho hromadeniu v organizme s prudko narušenou tvorbou hemoglobínu.

Klinický obraz. Mierna anémia s výrazne zníženým farebným indexom. Trofické poruchy charakteristické pre stavy nedostatku železa nie sú pozorované. Neexistujú žiadne sťažnosti alebo existuje mierna slabosť, únava. Častejšie sú postihnutí muži. Ochorenie sa dedí recesívnym spôsobom, dedičnosť je viazaná na X chromozóm. Na začiatku ochorenia je niekedy zaznamenané mierne zväčšenie sleziny, neskôr v dôsledku zvýšeného ukladania železa v orgánoch vzniká hemosideróza pečene (pečeň sa zväčšuje a hustne), pankreas (objaví sa obraz cukrovka). Akumulácia železa v srdcovom svale vedie k závažnému zlyhaniu krvného obehu, hemosideróza semenníkov je sprevádzaná rozvojom eunuchoidizmu. Niekedy pokožka získa sivý odtieň.

Krvný obraz: výrazná hypochrómia erytrocytov (farebný index 0,4-0,6), znížená hladina hemoglobínu, v menšej miere zmenený počet erytrocytov, zvýšená hladina sérového železa. Morfologicky je zaznamenaná anizocytóza, poikilocytóza a niekedy malý počet foriem v tvare terča. Obsah retikulocytov je zvyčajne normálny. Ostatné hodnoty krvného obrazu sú v norme.

Diagnóza je stanovená na základe hypochrómnej anémie bez známok syndrómu nedostatku železa (nie sú výrazná asténia, suchá koža, vypadávanie vlasov, lámavosť a deformácia nechtov a pod.), zvýšené hladiny železa v sére. Treba mať na pamäti, že anémia z nedostatku železa je častejšia u žien a táto forma je takmer výlučne u mužov. Pri vyšetrení kostnej drene sa na rozdiel od anémia z nedostatku železa existuje vysoké percento prstencových sideroblastov (takmer všetky erytroryocyty sú prstencové sideroblasty). Odlišná diagnóza s talasémiou, viď tapasémia. Konečnú diagnózu možno stanoviť vyšetrením hladiny porfyrínov v erytrocytoch.

· Liečba. Priraďte pyridoxín (vitamín B6) 1 ml 5% roztoku v / m 2 krát denne. Pri účinnej terapii sa po 1,5 týždni prudko zvýši obsah retikulocytov a potom sa zvýši aj hladina hemoglobínu. Pri porušení aktivity enzýmu pyridoxalkinázy je účinkom použitie koenzýmu vitamínu Be - pyridoxalfosfátu (2 mg 3-krát denne v tabletách). Na liečbu hemosiderózy ako takej, sprevádzanej patológiou pečene, pankreasu a iných orgánov, ako aj na liečbu foriem rezistentných na vitamín B6 (trpia nimi muži aj ženy; dedičnosť je recesívna, nezávislá od pohlavia) Deferoxamín sa používa (desferal) v kúrach trvajúcich najmenej mesiac, 500 mg intramuskulárne denne. Za rok môže byť 4-6 takýchto kurzov. Zvýšené vylučovanie železa z tela pomocou deferoxamínu prispieva nielen k normalizácii funkcií narušených hemosiderózou orgánov, ale tiež znižuje stupeň anémie, zlepšuje činnosť kostnej drene blokovanej prebytkom železa.

· Anémia spôsobená otravou olovom v dôsledku porušenia syntézy porfyrínov a témy.

· Patogenéza je určená blokádou olova enzýmov zapojených do syntézy subjektu. V dôsledku toho sa vyvíja hypochrómna anémia s vysokou hladinou železa v sére. Olovo navyše poškodzuje membránu erytrocytov, čo spôsobuje zvýšenú hemolýzu. V dôsledku narušenej syntézy sa zvyšuje vylučovanie porfyrínov z tela, a čo je patognomické pre otravu olovom, kyselina delta-aminolevulová, ktorej hladina v moči sa zvyšuje desaťnásobne.

Klinický obraz sa skladá z spoločné znaky anemický syndróm bez príznakov nedostatku železa, polyneuritída, záchvatové bolesti brucha. Krvný test odhalí hypochrómnu anémiu, zvýšenie obsahu retikulocytov až o 10 % v dôsledku hemolýzy, bazofilnú punkciu v erytrocytoch a vysokú hladinu sérového železa. Kostná dreň má vysoké percento sideroblastov. Diagnóza je potvrdená výrazným zvýšením kyseliny delta-aminolevulínovej v moči. Ďalší dôležitá vlastnosť otrava olovom - zvýšené vylučovanie olova močom pri zavádzaní komplexov do tela (tetacin-kalcium, oxatiol atď.). Určitú pomoc pri diagnostike poskytujú anamnestické informácie o kontakte s olovom (napríklad odlievanie brokov, hračky, pitné mlieko či nakladaná zelenina uložená v remeselnej keramike, ktorej glazúra často obsahuje olovo).

Liečba sa uskutočňuje komplexónmi pod kontrolou hladiny vylučovaného olova a kyseliny delta-aminolevulínovej v moči. Pri účinnej terapii sa jeho obsah v moči normalizuje.

· Megaloblastické anémie- skupina anémií, ktorých spoločným znakom je nález v kostnej dreni zvláštnych erytrokarocytov so štruktúrnymi jadrami, ktoré si tieto znaky zachovávajú pre neskoré štádiá diferenciácie (výsledok narušenej syntézy DNA a RNA v bunkách nazývaných megaloblasty), vo väčšine prípadov je megaloblastická anémia charakterizovaná farebným indexom nad jedna. Keďže syntéza nukleových kyselín sa týka všetkých buniek kostnej drene, častým príznakom ochorenia je zníženie počtu krvných doštičiek, leukocytov a zvýšenie počtu segmentov v granulocytoch.

· Anémia spojená s nedostatkom vitamínu B12 bez ohľadu na príčiny tohto nedostatku sa vyznačujú výskytom megapoblastov v kostnej dreni, intraoseálnou deštrukciou erytrocytov, hyperchrómnou makrocytovou anémiou, trombocytopéniou a neutropéniou, atrofickými zmenami na sliznici gastrointestinálneho traktu a zmenami v nervovom systéme vo forme lanovej myelózy.

Etiológia, patogenéza. Idiopatická forma anémie z nedostatku B12 (perniciózna anémia) vzniká v dôsledku nedostatočného príjmu exogénneho kyanokobalamínu (vitamínu B12) do organizmu, vyskytuje sa najmä u starších ľudí. Patogenéza nedostatku vitamínu B12 je častejšie spojená s porušením produkcie glykoproteínu, ktorý sa spája s potravinovým vitamínom B12 a zabezpečuje jeho absorpciu (vnútorný faktor). Často sa prvé príznaky ochorenia objavia po tom, čo utrpeli enteritídu, hepatitídu. V prvom prípade je to spôsobené porušením absorpcie vitamínu B12 v tenkom čreve, v druhom prípade s výdajom jeho zásob v pečeni, ktorá je hlavným depotom vitamínu B12. Oba provokatívne momenty však môžu zohrať úlohu spúšťacieho mechanizmu iba v prípade predtým existujúceho latentného nedostatku tohto vitamínu v dôsledku porušenia sekrécie vnútorného faktora. K rozvoju anémie z nedostatku B12 po totálnej gastrektómii (keď je sekrécia vnútorného faktora úplne eliminovaná) dochádza 5-8 a viac rokov po operácii. Počas tohto obdobia pacienti žijú so zásobami vitamínov v pečeni s minimálnou obnovou kvôli nevýznamnej absorpcii vitamínu v tenkom čreve, ktorá nie je spojená s vnútorným faktorom.

Pri výskyte nedostatku vitamínu v posledných prípadoch zohráva dôležitú úlohu jeho absorpcia nadmerne vyvinutou črevnou mikrobiálnou flórou.

Vzácnou formou nedostatku vitamínu B12 je recesívne dedičný Imerslund-Gresbeckov syndróm s poškodením črevného epitelu, obličiek a kože. Ochorenie sa vyvíja u detí a je charakterizované kombináciou megaloblastickej anémie s poškodením obličiek. Príležitostne sa choroba vyskytuje u dospelých.

· Jednou z príčin narušenej sekrécie vnútorného faktora môže byť chronická intoxikácia alkoholom, kedy je sprevádzaná toxickým poškodením sliznice žalúdka. Príčina najčastejšej idiomatickej formy ochorenia nie je celkom jasná, aj keď v mnohých prípadoch sa dá dokázať dedičnosť (recesívna dedičnosť).

Symptómy, priebeh, diagnóza. Klinický obraz nedostatku vitamínu B12 je charakterizovaný poškodením hematopoetického tkaniva, tráviaceho a nervového systému. Zaznamenáva sa slabosť, únava, palpitácie počas fyzickej námahy. Jeden z charakteristické znaky- lanová myelóza. Žalúdočná sekrécia je znížená, je možná pretrvávajúca achlórhydria. Často sú príznaky glositídy - "vyleštený" jazyk, pocit pálenia v ňom. Koža pacientov je niekedy mierne ikterická, hladina nepriameho bilirubínu v krvnom sére je zvýšená (v dôsledku zvýšeného odumierania megaloblastov obsahujúcich hemoglobín v kostnej dreni). Určuje sa mierne zvýšenie sleziny, menej často pečene.

Krvný obraz: výrazná anizocytóza erytrocytov spolu s veľmi veľkými (s priemerom viac ako 12 mikrónov) bunkami - megapocyty, najostrejšia poikilocytóza, zvýšená saturácia erytrocytov s hemoglobínovou hyperchrómiou, výskyt polysegmentovaných neutrofilov, hyperchrómna, menej často normochromická povaha anémie , trombocytopénia, leukopénia. Stupeň cytopénie môže byť odlišný, paralelizmus je zriedkavo zaznamenaný v znížení hladiny všetkých troch krviniek. Rozhodujúci význam v diagnostike má štúdium kostnej drene, ktorá odhaľuje prudké zvýšenie počtu prvkov erytroidnej série v nej s prevahou megaloblastov. Opísaný obrázok sa týka ďaleko vyspelých štátov.

Anémia s nedostatkom B12 je často určená iba krvným obrazom u pacientov bez akýchkoľvek sťažností: je zaznamenaná stredne závažná, zvyčajne hyperchromická anémia, leukopénia, trombocytopénia (niekedy buď trombocytopénia alebo leukopénia). Môže chýbať polysegmentácia jadier neutrofilov, výrazné zmeny tvaru erytrocytov. V kostnej dreni sa vo všetkých prípadoch nachádza veľké percento megaloblastov. Ak však pacient dostal injekciu vitamínu B12 niekoľko dní pred punkciou kostnej drene, potom megaloblastóza kostnej drene nemusí byť veľmi výrazná alebo môže chýbať úplne. Preto vo všetkých prípadoch normochromickej alebo hyperchrómnej anémie sprevádzanej leukocytopéniou a trombocytopéniou (voliteľný znak) je potrebné pamätať na najdôležitejšie pravidlo: pred predpísaním vitamínu B12 vykonať punkciu kostnej drene.

Červené krvinky, ktoré veľmi pripomínajú megaloblasty, sa môžu vyskytnúť pri akútnej erytromyelóze, ktorá je podobne ako anémia s nedostatkom B12 sprevádzaná miernym ikterom, často kombinovaným s leuko- a trombocytopéniou. Pri tejto leukémii však nie je taká výrazná anizo- a poikilocytóza ako pri anémii z nedostatku B2 a čo je najdôležitejšie, v kostnej dreni sa spolu s bunkami podobnými megaloblastom nachádza veľké množstvo myeloblastov alebo nediferencovaných blastov. V pochybných prípadoch by sa liečba vitamínom B12 mala začať po punkcii kostnej drene, čo v prípade anémie z nedostatku B12 po 8-10 dňoch povedie k prudkému zvýšeniu percenta retikulocytov v krvi (recikulocytová kríza), resp. zvýšenie hladiny hemoglobínu, vymiznutie výraznej anizocytózy v krvi a v kostnej dreni - megaloblasty. Pri akútnej erytromyelóze nemôže podávanie vitamínu B12 zmeniť ani krvný obraz, ani stav pacienta.

Stanovenie príčiny nedostatku vitamínu B12 je ďalšou fázou diagnostiky. Treba mať na pamäti, že nedostatok vitamínu B12 sa niekedy spája s rakovinou žalúdka, keďže rakovina žalúdka sa u ľudí trpiacich touto formou anémie vyskytuje o niečo častejšie. Spolu s vykonaním všetkých povinných štúdií (na vylúčenie invázie širokou pásomnicou, enteritídou a pod.) je potrebné verifikovať pomocou gastroskopie resp. röntgenové vyšetrenie pri absencii rakoviny žalúdka.

· Liečba. Kyanokobalamín (vitamín B12) sa podáva denne n/a v dávke 200-500 mgc 1-krát denne počas 4-6 týždňov. Po normalizácii krvotvorby a zloženia krvi, ku ktorej dochádza po 1,5-2 mesiacoch, sa vitamín podáva raz týždenne počas 2-3 mesiacov, potom počas šiestich mesiacov 2-krát mesačne (v rovnakých dávkach ako na začiatku kurzu) . V budúcnosti by mali byť pacienti zaradení do dispenzárnych záznamov; profylakticky sa im podáva vitamín B12 1-2x ročne v krátkych kúrach 5-6 injekcií. Toto odporúčanie sa môže zmeniť v závislosti od dynamiky krvného obrazu, stavu čriev, funkcie pečene.

· Diagnostiku ochorenia, ktorého najťažším prvkom je punkcia kostnej drene a liečbu vitamínom B12 je možné realizovať ambulantne. Trvanie invalidity je určené závažnosťou anémie a neurologických porúch. Pri tomto ochorení prakticky neexistuje trvalá invalidita. Nebezpečnou, život ohrozujúcou komplikáciou nedostatku vitamínu B12 je rozvoj kómy. Tento stav sa najčastejšie vyskytuje v Staroba u osôb, ktorým bola dlho pred touto komplikáciou vyšetrená periférna krv, alebo ktorým krv netestovali desiatky rokov. Starí ľudia hospitalizovaní v kóme, po zistení nízkej hladiny hemoglobínu, by mali okamžite vykonať punkciu hrudnej kosti, zafarbiť náter a po zobrazení obrázku B., ^deficientnej megaloblastickej anémie, začať so zavádzaním veľké dávky vitamín A; transfúzia hmoty erytrocytov sa začína až pri zistení nízkej hladiny hemoglobínu.

· anémia z nedostatku folátov- megaloblastická anémia, podobná vo svojich hlavných prejavoch anémii z nedostatku B12; sa vyvíja s nedostatkom kyseliny listovej. Malabsorpcia kyseliny listovej sa pozoruje u tehotných žien, ktoré trpia hemolytickou anémiou alebo zneužívali alkohol pred tehotenstvom, u predčasne narodených detí, najmä pri ich kŕmení. kozie mlieko, uliciach, ktorí podstúpili resekciu tenkého čreva, s tropickou sprue a celiakiou, u alkoholikov, ako aj v r. dlhodobé užívanie antikonvulzíva, ako je fenobarbital, difenín. Klinický obraz, obraz krvi a kostnej drene sú podobné ako pri deficite vitamínu B12, ale zvyčajne sa nevyskytuje glositída a funikulárna myelóza.

· Diagnózu anémie z nedostatku folátov možno spoľahlivo stanoviť znížením hladiny kyseliny listovej v erytrocytoch a krvnom sére. V praktickej práci je to ťažko realizovateľné. Objav megaloblastickej povahy anémie pri vyššie opísaných stavoch je dostatočným základom pre predpisovanie kyseliny listovej v dávke 5-15 mg/deň perorálne (táto dávka poskytuje liečivý účinok aj po resekcii tenkého čreva, pri enteritíde a pod.). Vzostup retikulocytov po 1,5-2 týždňoch liečby naznačuje správnosť diagnózy. Prevencia anémie z nedostatku kyseliny listovej spočíva v predpisovaní kyseliny listovej jedincom, ktorí už raz zažili jej nedostatok a trpia niektorým z vyššie opísaných stavov. Kyselina listová by sa mala podávať tehotným ženám s hemolytickou anémiou.

Okrem opísaných existujú aj recesívne dedičné formy megaloblastickej anémie, kedy sa anémia spolu s ďalšími znakmi vyskytuje u detí a nie je možné ju liečiť vitamínmi B, 2 resp. kyselina listová. Títo pacienti by mali byť vyšetrení v špecializovaných inštitúciách.

· Hemolytická anémia spojené so zvýšenou deštrukciou erytrocytov. Všetky hemolytické stavy sú charakterizované zvýšením obsahu produktov rozpadu erytrocytov - bilirubínu alebo voľného hemoglobínu v krvi alebo výskytom hemosiderínu v moči. Dôležitým znakom je výrazné zvýšenie percenta „novorodeneckých“ erytrocytov-retikupocytov v krvi v dôsledku zvýšenia tvorby červených krviniek. Kostná dreň pri hemolytickej anémii sa vyznačuje výrazným zvýšením počtu červených krviniek.

· Dedičná mikrosférocytóza. Etiológia, patogenéza. Choroba sa dedí dominantným spôsobom. Hemolýza je založená na poruche štruktúry erytrocytovej membrány, ktorá spôsobuje jej zvýšenú permeabilitu a prispieva k prenikaniu nadbytočného sodíka do erytrocytov a hromadeniu vody. Červené krvinky nadobúdajú sférický tvar a poškodzujú sa pri prechode úzkymi priestormi dutín sleziny. Poškodené bunky sú zachytené makrofágmi (intracelulárna hemolýza); premena hemoglobínu na bilirubín v nich vedie k nepriamej hyperbili-rubinémii, žltačke.

Klinický obraz. Vnútrobunkový rozpad červených krviniek určuje klinické prejavy ochorenia – žltačka, zväčšená slezina, anémia, sklon k tvorbe kameňov v žlčníka, charakteristické morfologické zmeny v erytrocytoch, retikulocytóza. Prvé klinické prejavy ochorenia môžu byť v akomkoľvek veku, aj keď v skutočnosti sa začína už od narodenia. Veľmi zriedkavým a nešpecifickým príznakom ochorenia je tvorba trofické vredy na nohách. Po dlhú dobu, od raného detstva, je existujúca hemolýza sprevádzaná hyperpláziou kostnej drene, čo následne vedie k poruche tvorby kostí. Dochádza k deformácii čeľustí s nesprávnym usporiadaním zubov, vysokým podnebím, vyčnievajúcim čelom, miernou mikroftalmiou atď. Slezina je vždy hmatná.

Krvný obraz: mikrosférocytóza erytrocytov, vysoká retikulocytóza, zvyčajne počítaná v desiatkach percent, normochrómna anémia rôznej závažnosti, niekedy je počet erytrocytov a hemoglobín v norme. Počas hemolytickej krízy je možná neutrofilná leukocytóza. Takzvané zotavovacie krízy sa vyskytujú veľmi prudko, keď zvýšená hemolýza počas niekoľkých dní nie je sprevádzaná erytropoézou; retikulocyty miznú z krvi, rýchlo sa zvyšuje anémia, klesá hladina bilirubínu. Sférocytóza erytrocytov zodpovedá ich zníženej osmotickej rezistencii. Priemerný priemer erytrocytov sa zmenšuje, respektíve ich hrúbka sa zväčšuje, a preto vo väčšine buniek nie je viditeľné žiadne centrálne osvietenie, pretože erytrocyt sa mení z bikonkávneho na sférický.

· Diagnóza. Žltačka, zväčšená slezina, sférocytóza erytrocytov, ich znížená osmotická stabilita, vysoká retikulocytóza, deformácia tvárovej lebky a zväčšenie sleziny robia diagnózu hereditárnej sférocytózy nepochybnou. Podobné príznaky možno spravidla zistiť u jedného z rodičov pacienta, hoci ich závažnosť môže byť rôzna. V zriedkavých prípadoch sú rodičia úplne zdraví. Ťažkosti s diagnostikou sú často spôsobené cholelitiázou, ktorá zvyčajne sprevádza dedičnú mikrosférocytózu (v dôsledku tvorby bilirubínových kameňov v kanáloch a žlčníku). Nepriama bilirubinémia charakteristická pre hemolýzu pri cholelitiáze je nahradená priamou - vzniká obštrukčná žltačka. Bolestivosť v oblasti žlčníka, určité zväčšenie pečene sú bežné znaky dedičnej mikrosférocytózy. Často sú pacienti po mnoho rokov mylne považovaní za osoby trpiace ochorením žlčových ciest alebo pečene. Jedným zdrojom chýb je nedostatok informácií o retikulocytoch.

Sférocytóza červených krviniek a iné príznaky hemolýzy (žltačka, zväčšená slezina, retikulocytóza) sa nachádzajú aj pri autoimunitnej hemolytickej anémii. Na rozdiel od dedičnej mikrosférocytózy však na lebke tváre nie sú žiadne zmeny, príznaky dedičnej mikrosférocytózy u žiadneho z rodičov; pri prvých klinických prejavoch autoimunitnej hemolýzy ešte nie je výrazné zväčšenie sleziny, bolesti v oblasti žlčníka, ale výraznejšia je anizocytóza a poikilocytóza erytrocytov ako pri mikrosférocytóze. V pochybných prípadoch je potrebné vykonať Coombsov test, ktorý je pozitívny (priamy test) vo väčšine prípadov autoimunitnej hemolytickej anémie a negatívny pri dedičnej mikrosférocytóze. V kyslom erytrograme sa zisťujú zmeny charakteristické pre dedičnú mikrosférocytózu: zisťuje sa prudký nárast rezistencie erytrocytov voči pôsobeniu kyseliny chlorovodíkovej s typickou krivkou ich lýzy v čase, pokles ich rezistencie po premytí.

· Liečba. Radikálna metóda - splenektómia, indikovaná pri ťažkej hemolýze, anémii, cholelitiáza, bércových vredov.U detí je vhodné vykonať splenektómiu po 7-8 roku života, avšak ťažká anémia, ťažké hemolytické krízy sú priamou indikáciou na operáciu v každom veku.Po operácii praktická zotavenie sa vyskytuje u všetkých pacientov, hoci sférocytóza erytrocytov zostáva a len veľmi málo dôkazov o zvýšenej hemolýze. kalkulózna cholecystitída súčasne možno vykonať cholecystektómiu sosplenektómiou. Pri regeneračných krízach sa podáva transfúzia erytrocytovej hmoty, niekedy sa predpisuje prednizolón v dávke 40-60 mg denne.

· Dedičná ovalocytóza (eliptocytóza)- dominantne dedičná anomália erytrocytov, niekedy komplikovaná zvýšenou hemolýzou. Väčšina nosičov anomálie nemá žiadne známky zvýšenej hemolýzy. Klinický obraz ochorenia s hemolýzou zodpovedá dedičnej mikrosferocytóze. Diagnóza je stanovená na základe ovalocytózy väčšiny erytrocytov a známok intracelulárnej hemolýzy (žltačka, retikulocytóza, zväčšenie sleziny).

· Liečba. S ťažkou hemolýzou - splenektómiou.

Dedičná stomatocytóza je dominantne dedičná anomália v tvare červených krviniek, niekedy komplikovaná intracelulárnou hemolýzou. Samotná anomália je asymptomatická.

Zdá sa, že patogenéza hemolytického syndrómu je podobná ako pri dedičnej sférocytóze.

· Klinický obraz hemolytického syndrómu je charakterizovaný žltačkou, retikulocytózou, zväčšením sleziny. Špecifickou črtou erytrocytov pri tomto ochorení sú dve zvláštne línie spájajúce sa pozdĺž okrajov bunky v oblasti centrálneho osvetlenia erytrocytu. Dávajú mu tvar úst, odtiaľ názov anomálie.

· Hemolytická anémia spôsobené nedostatkom glukózo-6-fosfát dihydrogenázy (G-6-PDH). Choroba je rozšírená vo viacerých krajinách Ázie a Afriky. V ZSSR sa vyskytuje v Azerbajdžane, menej často v iných zakaukazských republikách, sporadicky - všade. Gén, ktorý reguluje syntézu G-6-FDG, sa nachádza na X chromozóme. Porušenie štruktúry tohto génu, ktoré vedie k nedostatku enzýmu, sa vyskytuje hlavne u mužov. Genetické poruchy v tomto štrukturálnom géne sa značne líšia: aktivita enzýmu je v niektorých prípadoch len o niečo nižšia ako normálne, v iných takmer chýba. Patologické procesy spojené s deficitom G-6-PD sú veľmi rôznorodé. Klinicky sa prejavujú hemolytickými krízami v reakcii na užívanie niektorých liekov, konzumáciu fazule fava, ale možný je aj chronický hemolytický proces, ktorý sa zhoršuje pod vplyvom rovnakých provokujúcich vplyvov.

Patogenéza zvýšenej hemolýzy pri deficite G-6-PD nie je celkom jasná. Porušenie procesov obnovy v erytrocytoch vedie k oxidácii hemoglobínu, zrážaniu globínových reťazcov, zvýšenej deštrukcii takýchto erytrocytov v slezine.

Klinický obraz. Hemolytická kríza s deficitom G-6-PDG je charakterizovaná objavením sa tmavého moču (hemosiderín a voľný hemoglobín v moči), miernou žltačkou na 2. až 3. deň užívania lieku, ktorý vyvolal hemolýzu. Ďalšie užívanie tohto lieku vedie k ťažkej intravaskulárnej hemolýze s horúčkou, bolesťami kostí rúk a nôh, v závažných prípadoch k poklesu krvného tlaku, anemickej kóme. V krvi - neutrofilná leukocytóza (niekedy veľmi vysoká) s posunom do myelocytov, ťažká anémia, vysoká retikulocytóza. Moč tmavohnedý. Hladina bilirubínu je mierne zvýšená v dôsledku nepriameho. Provokatérmi hemolýzy sú chinín, chinín, primachín, sulfónamidy (vrátane antidiabetík), nitrofurány, deriváty 8-hydroxychinolínu (nitroxolín atď.), kyselina nalidixová (nevigramon), izoniazid (tubazid), ftivazid, PAS, antipyrín, fenacetín, amidopyrín , kyselina acetylsalicylová, vikasol. Tieto lieky pravdepodobne nevyčerpávajú zoznam provokatérov hemolytickej krízy pri deficite G-6-PD. Jeho objasneniu bráni provokatívna úloha samotnej infekcie, ktorá spôsobila predpisovanie lieku. Keďže závažnosť lézie súvisí s dávkou lieku, jej okamžité zrušenie vedie k ústupu hemolýzy. Niekedy dochádza k dočasnému zastaveniu hemolýzy, napriek pokračujúcemu príjmu provokujúceho lieku (pravdepodobne v dôsledku uvoľnenia veľkého počtu vysoko odolných mladých foriem erytrocytov do krvi). Závažná hemolytická kríza môže spôsobiť akútnu nekrózu s ťažkým zlyhanie obličiek.

Osobitnou formou ochorenia je ťažká hemolytická kríza u novorodencov, ktorej klinický obraz zodpovedá konfliktu Rhesus.

· favizmus- rozvoj akútneho hemolytického syndrómu u niektorých jedincov s nedostatkom G-6-PD v reakcii na konzumáciu bôbu s jedlom alebo požitie peľu z tejto rastliny. Obraz hemolytickej krízy zodpovedá tomu, ktorý je opísaný pri užívaní liekov, ale rozvíja sa skôr - v priebehu niekoľkých hodín po užití týchto bôbov sa objaví ťažká hemolýza s rozvojom zlyhania obličiek. Hemolýza vyvolaná peľom týchto bôbov nastáva niekoľko minút po kontakte s nimi, prebieha ľahko.

Spolu s hemolytickými krízami s nedostatkom G-6-FDG je možná trvalá hemolýza s miernou žltačkou, miernou anémiou, zvýšením percenta retikulocytov v krvi a zvýšením veľkosti sleziny. Vystavenie opísaným provokujúcim faktorom, vrátane infekcie, zvyšuje hemolýzu. S istotou je možné diagnostikovať iba pomocou metód, ktoré stanovujú aktivitu G-6-PD v erytrocytoch. V diferenciácii s imunitnou hemolýzou pomáha Coombsova reakcia, najmä pri hemolytickom ochorení novorodencov, keď neexistuje inkompatibilita pre Rh antigén. Keďže nedostatok G-6-PD je bežný v Zakaukazsku, najmä v Azerbajdžane, hemolytická kríza u etnických predstaviteľov tohto regiónu si vždy vyžaduje vylúčenie tohto ochorenia. Chronické formy zvýšenú hemolýzu je potrebné odlíšiť predovšetkým od talasémie, hemoglobinopatie, ktorej distribučná zóna sa zhoduje s deficitom G-6-FDG.

· Liečba. Zrušenie lieku, ktorý spôsobil hemolytickú krízu. Riboflavín 0,015 g 2-3x denne vo vnútri, erevitída 2 ml 2x denne / m. Pri ťažkej hemolytickej kríze, aby sa zabránilo zlyhaniu obličiek, sa pomaly intravenózne vstrekuje 5% roztok hydrogénuhličitanu sodného (reopoliglyukín je kontraindikovaný pri zlyhaní obličiek), furosemid (lasix) - 40-60 mg alebo viac intravenózne opakovane na zvýšenie diurézy. S rozvojom anúrie sa používa plazmaferéza, ak je to potrebné, hemodialýza. Ťažký anemický syndróm s počiatočnými príznakmi anemickej kómy môže byť dôvodom na transfúziu červených krviniek. Vzhľadom na to, že niekedy je potrebné vyriešiť otázku krvných transfúzií pred zistením povahy hemolytickej krízy, mali by sa použiť umyté červené krvinky (najlepšie rozmrazené).

· Prevencia. Opatrné odoberanie histórie. Každý nosič defektu musí byť vybavený zoznamom kontraindikovaných liekov. lieky a vedomí si nebezpečenstva jedenia fava fazule. Preventívne očkovanie nosičov tohto defektu by sa malo vykonávať iba podľa prísnych epidemiologických indikácií.

· talasémia- skupina dedičných hemolytických anémií, charakterizovaných ťažkou hypochrómiou erytrocytov s normálnou alebo zvýšenou hladinou železa v krvnom sére. Obsah bilirubínu v krvi je často zvýšený, je zaznamenaná mierna retikulocytóza, zväčšenie sleziny. V našej krajine je choroba distribuovaná najmä v Azerbajdžane, menej často v Gruzínsku, Arménsku, Tadžikistane, Uzbekistane; sporadické prípady môžu byť všadeprítomné. Pri talasémii je narušená syntéza jedného zo štyroch globínových reťazcov. Dedičnosť patológie od jedného (heterozygotnosť) alebo oboch rodičov (homozygotnosť), typ prerušeného reťazca určuje závažnosť klinických prejavov.

Patogenéza zvýšenej smrti erytrocytov je spojená s narušenou štruktúrou bunky v dôsledku nesprávneho pomeru globínových reťazcov v nej. Okrem skrátenia života erytrocytov pri talasémii dochádza k odumieraniu erytroryocytov v kostnej dreni – k takzvanej neúčinnej erytropoéze.

Klinický obraz homozygotnej talasémie je charakterizovaný ťažkou hypochrómnou anémiou, výraznou anizocytózou erytrocytov, prítomnosťou terčovitých foriem (namiesto normálneho osvietenia je v strede určená hemoglobínová škvrna pripomínajúca terč). Skorý nástup hemolýzy, sprevádzaný ostrou hyperpláziou kostnej drene, vedie k hrubým poruchám tvárovej lebky (štvorec, vežová lebka, sedlový nos, maloklúzia, postavenie zubov atď.). Včasný nástup anémie spôsobuje telesnú a duševnú nevyvinutosť dieťaťa. Existuje mierna žltosť (v dôsledku nepriameho bilirubínu). Slezina je zväčšená. Rádiologicky sa určuje zhrubnutie a zvláštna štruktúra hubovitej vrstvy kostí lebečnej klenby: „chlpatá“ štruktúra. Pacienti sú náchylní na infekčné choroby. Pri ťažkej anémii deti zomierajú v prvom roku života. Existujú aj menej závažné formy homozygotnej talasémie, kedy sa pacienti dožívajú dospelosti.

· Heterozygotná talasémia sa môže vyskytnúť pri stredne ťažkej hypochrómnej anémii, miernej retikulocytóze, miernom ikteruse, miernom zväčšení sleziny. Príznaky zvýšenej hemolýzy u heterozygotného nosičstva však nemusia chýbať. Morfológia erytrocytov je podobná opísanej, aj keď závažnosť zmien je menej výrazná.

Krvný obraz pri talasémii je charakterizovaný vyššie opísanou morfológiou erytrocytov, nízkym farebným indexom. Počet erytrocytov je normálny alebo mierne zvýšený, leukogram, počet krvných doštičiek sa nemení. Diagnostický príznak - normálne alebo zvýšené hladiny železa v sére.

· Diagnóza. Podozrenie na talasémiu je možné pri zistení hypochrómnej anémie s výraznou anizocytózou erytrocytov, ich zameraním (príznak nie je absolútne špecifický), zväčšenou slezinou a normálnou hladinou sérového železa. Ak je pri anémii s nedostatkom železa suplementácia železa sprevádzaná zvýšením hladiny retikulocytov v krvi do polovice alebo konca druhého týždňa liečby, potom pri talasémii príjem železa nemení hladinu retikulocytov. Forma talasémie môže byť určená len špeciálnou štúdiou globínových reťazcov.

Liečba ťažkých homozygotných foriem sa redukuje na korekciu anémie pomocou transfúzií červených krviniek v takom množstve, ktoré umožňuje udržať hemoglobín na úrovni 85 g/l (tzv. supertransfúzia) a zároveň odstrániť nadbytočný žehliť s desferapom. Transplantácia kostnej drene môže byť jednou zo skorých terapií. Pri ťažkej hemolýze a výraznom zväčšení sleziny je indikovaná splenektómia, ale zriedkavo je potrebné uchýliť sa k talasémii.

· Prevencia. Keďže ťažká homozygotná forma ochorenia sa častejšie vyskytuje v manželstvách pokrvných príbuzných, je potrebné takýmto manželstvám predchádzať.

· Kosáčiková anémia. Vo veľkej skupine chorôb spôsobených porušením zloženia aminokyselín globínu - hemoglobinopatie, je kosáčikovitá anémia najbežnejšia. Ochorenie sa vyskytuje v dvoch formách: homozygotná (závažná) a heterozygotná; ten je komplikovaný anemickou krízou len v špeciálnych podmienkach hladovanie kyslíkom. Sama o sebe je anomália v štruktúre globínu (náhrada kyseliny glutámovej v beta reťazci globínu vapínom) dedená dominantne, avšak klinicky výrazné prejavy ochorenia sa vyskytujú len u homozygotov, t.j. dedia sa recesívne. Kosáčikovitá anémia je bežná v strednej Afrike, sporadické prípady sa vyskytujú medzi ľuďmi afrického pôvodu všade; v SNŠ boli centrá šírenia kosáčikovitej anémie zaznamenané v Zakaukazsku.

Klinický obraz homozygotnej formy tvorí skorá ťažká hemolytická anémia, ktorá má normochromický alebo hyperchrómny charakter, ter. Fyzická a určitá mentálna retardácia spojená so skorým rozvinutým a hlbokým anemickým syndrómom, sprevádzaná poruchami kostry; deti sú tenké s predĺženými končatinami, lebka je zvláštne deformovaná, vysoká, zúžená, často má zhrubnutý šev predných častí vo forme hrebeňa. Typické sú trombotické komplikácie. Trombóza ciev, ktoré kŕmia kosti, sú sprevádzané silnou bolesťou dlhých kostí a kĺbov, ich opuchom. Pozoruje sa aseptická nekróza hláv stehennej kosti a ramennej kosti. Často sú trombózy mezenterických ciev, pľúcne infarkty. Hemolytická kríza zvyčajne prebieha s vysokou teplotou, výraznou neutrofilnou leukocytózou s omladením vzorca, trombocytózou. Masívna intravaskulárna hemolýza počas krízy je sprevádzaná uvoľňovaním tmavého moču, v ktorom sa stanovuje hemosiderín. Často sú vredy na nohách. Na začiatku ochorenia býva slezina často zväčšená, neskôr pre opakované infarkty sa zmenšuje a prestáva byť hmatateľná. Pečeň je tiež trochu zväčšená.

Krvný obraz: normochromická anémia, výrazná anizocytóza erytrocytov, prítomnosť zvláštnych foriem pripomínajúcich pologrot, malý počet cieľových erytrocytov. Skutočné kosáčikovité erytrocyty sa zisťujú iba špeciálnou vzorkou s disiričitanom sodným, ktorý ako redukčné činidlo spôsobuje nedostatok kyslíka v erytrocytoch, čo vedie ku kryštalizácii hemoglobínu v nich a vzniku kosáčikovitých foriem. Odstránenie krycieho skla z prípravku – prístup kyslíka – vedie k obnoveniu normálnej formy erytrocytov.

· Klinické prejavy heterozygotnej formy sa pozorujú iba pri hemolytických krízach vyvolaných anoxickými stavmi (let v lietadle bez pretlakovania kabíny, ťažký zápal pľúc, anestézia a pod.). Krízu sprevádzajú viaceré trombotické komplikácie. V krvi anémia, neutrofilná leukocytóza, trombocytóza. Erytrocyty prechádzajú rovnakými zmenami ako v homozygotnej forme, rovnaký test odhalí polmesiac. Elektroforéza hemoglobínu v homozygotnej forme zisťuje prítomnosť iba S-hemoglobínu a v heterozygotnej forme S- a A-frakciu hemoglobínu.

· Liečba. Počas obdobia hemolytickej krízy - hospitalizácia pacienta a otepľovanie, pretože pri nízkej teplote sú znaky kosáčikovitého tvaru ™ výraznejšie. Vnútri vymenovať kyselina acetylsalicylová(ako deagregant a faktor, ktorý mení afinitu hemoglobínu ku kyslíku) v dávke 0,5 g 3x denne. Pri ťažkej anémii sa transfúzia červených krviniek.

Okrem kosáčikovitých hemoglobinopatií existujú aj iné hemoglobínové anomálie, ktoré zvyčajne spôsobujú hemolytický syndróm iba v homozygotnom stave: je zaznamenaná mierna žltačka, zväčšená slezina, anizocytóza a niekedy zameranie na erytrocyty, retikulocytóza. Elektroforéza hemoglobínu vám umožňuje objasniť povahu hemoglobinopatií. Môže sa vyskytnúť heterozygotnosť dvoch patologických hemoglobínov alebo ich kombinácia s tapasémiou.

· Hemolytická anémia s nestabilnými amoglobínmi. Špeciálnu skupinu hemolytických anémií tvorí nosičstvo nestabilných hemoglobínov; ich nestabilita voči účinkom oxidačných činidiel, dochádza k zahrievaniu v dôsledku substitúcií aminokyselín v alfa alebo beta reťazci globínu. Choroby sa dedia podľa dominantného typu, sú zriedkavé, neexistujú homozygotné formy.

Klinický obraz je charakterizovaný homolytickým syndrómom (žltačka, retikulocytóza, anémia, zväčšená slezina). U niektorých pacientov je hemolýza takmer asymptomatická, u iných je výrazná. Anémia je zvyčajne normochromická, pozoruje sa anizocytóza, niekedy Heinzove telieska, mierne zacielenie na erytrocyty; existuje ich bazofilná interpunkcia. Posledné dva javy naznačujú prenášanie nestabilného hemoglobínu.

· Diagnóza. Keď sú erytrocyty vystavené rôznym oxidačným činidlám, ako je brilantná krezylová modrá, nestabilný hemoglobín podlieha denaturácii a vyzráža sa vo forme malých okrúhlych inklúzií. V niektorých prípadoch sa kontroluje tepelná stabilita erytrocytov.

· Liečba nie je dostatočne vyvinutá; pri splenomegálii a ťažkom hemolytickom syndróme splenektómia vo väčšine prípadov trochu znižuje intenzitu hemolýzy.

· Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria(PNH, Markyafava-Micheleova choroba, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria s konštantnou hemosiderinúriou, Strübing-Markyafavaova choroba) je druh získanej hemolytickej anémie, ktorá sa vyskytuje pri konštantnej intravaskulárnej hemolýze, hemosiderinúrii, inhibícii granulátu a trombocytopoéze.

Patogenéza ochorenia je spojená s intravaskulárnou deštrukciou erytrocytov, ktoré sú z veľkej časti defektné. Spolu s patologickou populáciou erytrocytov je zachovaná aj časť normálnych buniek s normálnou životnosťou. Boli zistené porušenia v štruktúre granulocytov a krvných doštičiek. Ochorenie nie je dedičné, ale nie sú známe žiadne vonkajšie faktory vyvolávajúce vznik defektnej bunkovej populácie, ktorou je klon, teda potomok jednej pôvodne zmenenej bunky. Trombotické komplikácie pri PNH sú spojené s intravaskulárnou hemolýzou, ktorá vyvoláva trombózu. Pôvod dôležitého, ale zďaleka nie povinného príznaku ochorenia - nočných alebo ranných záchvatov hemoglobinúrie - zostáva nejasný. Paroxyzmus sa nespája s dennou dobou, ale so spánkom, ktorý cez deň môže vyvolať aj krízu. Zvýšená citlivosť na komplement patologické erytrocyty s PNH. Možno to je základ pre vyvolanie hemolytickej krízy transfúziou čerstvej krvi, ktorá obsahuje faktory aktivujúce komplement. Transfúzia krvi skladovanej dlhšie ako týždeň nevyvoláva hemolýzu.

Klinický obraz. Ochorenie sa vyvíja pomaly: prejavujú sa mierna anémia, slabosť, únava, búšenie srdca pri námahe, bolesti brucha, často spojené s trombózou mezenterických ciev. Koža a sliznice sú bledé ikterické, sivasté v dôsledku anémie a ukladania hemosiderínu. Charakterizované príznakmi intravaskulárnej hemolýzy. Vzhľad čierneho moču je nekonzistentným znakom. Keďže PNH je často sprevádzaná leukopéniou (hlavne v dôsledku granulocytopénie), sú možné chronické infekčné komplikácie. Trombocytopénia sa môže zhoršiť hemoragický syndróm. Dlhodobé vylučovanie hemoglobínu a hemosiderínu močom postupne vedie k rozvoju stavu nedostatku železa - dochádza k astenickému syndrómu, objavuje sa suchá koža, lámavé nechty.

Krvný obraz je spočiatku charakterizovaný normochrómnou a potom hypochrómnou anémiou, malou retikulocytózou (2-4 % alebo viac), leukopéniou a trombocytopéniou. Morfológia erytrocytov nemá žiadne charakteristické znaky. V kostnej dreni sa pozoruje hyperplázia červeného klíčku, ale v trepanáte dochádza k miernemu zvýšeniu celularity kostnej drene, ktorá sa s rozvojom ochorenia môže stať hypoplastickou. V súvislosti s prebiehajúcou intravaskulárnou hemolýzou v plazme je zvýšený obsah voľného hemoglobínu (normálne menej ako 0,05 g/l). Hladiny železa v sére sú spočiatku normálne, potom môžu byť výrazne znížené. Spolu s typickým nástupom ochorenia, kedy dominuje hemolytický syndróm, môže vzniknúť obraz aplastického syndrómu, ktorý sa o niekoľko rokov môže skomplikovať hemolytickou krízou s typickou nočnou hemoglobinúriou. Hemolytická kríza častejšie vyvoláva transfúziu krvi.

· Diagnóza sa stanovuje na základe známok intravaskulárnej hemolýzy (anémia, mierna retikulocytóza, hemosiderín v moči). Objasnite diagnózu pomocou špeciálnych štúdií (pozitívny test na sacharózu, Hemov test, negatívny test Coombs).

Hemolyzín má podobný vzhľad ako PNH autoimunitná hemolytická anémia, vyskytujúce sa pri intravaskulárnej hemolýze, je charakterizovaná prítomnosťou hemolyzínov v krvnom sére, pozitívny rozpad Coombs. Na rozdiel od PNH zvyčajne nemá leukopéniu a trombocytopéniu dobrý efekt podať prednison. Obraz kostnej drene umožňuje odlíšiť PNH od aplastickej anémie: pri aplázii je trepanát charakterizovaný prevahou tuku, pri hemolýze - bunkovou hyperpláziou, v ojedinelých prípadoch sa však u PNH môže vyvinúť obraz hypoplázie kostnej drene, aj keď hemosiderín sa neustále nachádza v moči a retikulocytóza v krvi.

Liečba v neprítomnosti ťažkej anémie sa nevykonáva. Ťažký anemický syndróm vyžaduje transfúziu červených krviniek; najlepšie výsledky sa dosiahnu transfúziou umytých alebo odležaných erytrocytov počas 7-10 dní. Pri hypoplázii hematopoézy sú indikované anabolické steroidy: nerobol 10-20 mg denne alebo retabolil 50 mg intramuskulárne počas 2-3 týždňov. Používajú sa prípravky železa, ktoré však niekedy môžu vyvolať hemolytickú krízu. Aby sa predišlo kríze, železo sa počas liečby anabolickými steroidmi predpisuje v malých dávkach. Pri trombóze je indikovaný heparín: pri prvej injekcii sa intravenózne podá 10 000 IU, potom 5 000 – 10 000 IU 2 – 3-krát denne pod kožu brucha (tenkou ihlou do hĺbky 2 cm do tukového tkaniva) pod kontrolou zrážania krvi. Kontraindikácie liečby heparínom - nedávna exacerbácia peptický vredžalúdka alebo dvanástnika, ako aj prítomnosť zdrojov krvácania.

· Imunitné hemolytické anémie vyvinúť pod vplyvom protilátok na erytrocyty. Hlavné formy imunitnej hemolytickej anémie: 1) autoimunitné v dôsledku výskytu protilátok proti vlastným červeným krvinkám v tele; 2) haptenické, spôsobené fixáciou telu cudzích hapténových antigénov (lieky, vírusy atď.) na erytrocytoch s protilátkami vytvorenými ako odpoveď na kombináciu hapténu s proteínom tela; 3) izoimunitné, spojené s požitím protilátok matky proti erytrocytom dieťaťa do tela novorodenca (s inkompatibilitou medzi dieťaťom a matkou pre antigén Rh a oveľa menej často pre antigény systému ABO).

· Autoimunitná hemolytická anémia. Základom patologického procesu je rozpad imunolytickej necitlivosti na vlastný antigén.

Klinický obraz choroby pozostáva z príznakov anemického syndrómu; závažnosť stavu pacientov je určená závažnosťou a závažnosťou anémie. V chronickom, pomaly sa rozvíjajúcom procese môže byť prvým príznakom ochorenia mierna žltačka (v dôsledku nepriameho bilirubínu); súčasne sa zistí anémia. V iných prípadoch je nástup ochorenia charakterizovaný rýchlou hemolýzou s rýchlo sa zvyšujúcou anémiou a žltačkou. Často sa zvyšuje telesná teplota. Slezina je často zväčšená. Možno zvýšenie pečene v dôsledku cholelitiázy, tukovej degenerácie. Zvyčajne je počuť funkčný systolický šelest na vrchole a spodnej časti srdca a často sa určuje Etonova bifurkácia.

Krvný obraz je charakterizovaný normochrómnou anémiou (pri akútnej hemolýze môže hladina hemoglobínu klesnúť až do katastrofálnych čísel, pacient môže upadnúť do anemickej kómy). Morfológia erytrocytov sa výrazne nemení, ale niekedy je zaznamenaná ich mikrosférocytóza, ktorá si vyžaduje odlíšenie od dedičnej mikrosférocytózy. Pri akútnej hemolýze možno v krvi stanoviť jednotlivé erytrocyty. Úroveň retikulocytov je vysoká. Biela krv sa výrazne nemení, ale hemolytická kríza môže byť sprevádzaná krátkou neutrofilnou leukocytózou (predpis steroidných hormónov pri hemolýze môže byť sprevádzaný veľmi vysokou neutrofilnou leukémiou s posunom k promyelocytom). Počet krvných doštičiek je zvyčajne normálny. Dochádza však k autoimunitnej cytolýze, ktorá postihuje dva zárodky – doštičku a erytrocyt (Ivensov-Fischerov syndróm). V tomto prípade sa klinicky určujú príznaky hemolytickej anémie a trombocytopenickej purpury. Pre kostnú dreň pri autoimunitnej hemolytickej anémii je charakteristické podráždenie červeného klíčku (pri hemolýze v kombinácii s trombocytopéniou je v kostnej dreni zaznamenaná vysoká megakaryocytóza), často však možno nájsť vysoké percento retikulárnych buniek - zvláštnych prvkov s hruboštruktúrované jadro s jadierkom a širokou cytoplazmou obsahujúcou slabú azúrovo-vláknitú zrnitosť. Biochemické štúdie odhaľujú okrem hyperbilirubinémie aj zvýšenie obsahu gamaglobulínov, ktoré môžu mať v niektorých prípadoch monoklonálny charakter.

Nie je možné predvídať priebeh hemolytického procesu, často sa musí zvýšiť dávka predpísaných steroidných hormónov (prvá dávka je zvyčajne 60 mg denne), ak na prvú nereaguje. Ochorenie sa môže prejaviť ako jediná epizóda hemolýzy alebo môže mať chronický priebeh.

Spolu s touto najbežnejšou formou autoimunitnej hemolytickej anémie, pri ktorej sú erytrocyty poškodené autoprotilátkami absorbované makrofágovými bunkami sleziny (intracelulárna hemolýza), existuje forma ochorenia s intravaskulárnou hemolýzou. Charakteristickým znakom v tomto prípade je vylučovanie tmavého moču v dôsledku hemoglobinúrie a hemosiderinúrie. Pri ťažkej hemolýze je možná trombóza v systéme mezenterických ciev s výskytom silnej paroxyzmálnej bolesti brucha a nadúvania v dôsledku črevnej parézy. Spravidla sa trombujú malé cievy a nevyvíja sa črevná gangréna, nie je potrebný chirurgický zákrok. Niekedy môže dôjsť k intravaskulárnej hemolýze v reakcii na ochladenie (studená hemoglobinúria). Táto forma hemolytickej anémie je spojená s pôsobením sérových hemolyzínov na erytrocyty pacienta.

· Občas (väčšinou starší ľudia) sa vyskytujú formy intracelulárnej hemolýzy spôsobenej studenými aglutinínmi na erytrocyty. Provokatér takejto hemolýzy je zvyčajne prudké ochladenie. Choroba sa stáva chronickou. Pacienti spravidla netolerujú chlad; po dlhom pobyte v chlade je možné vyvinúť gangrénu prstov. špecifická vlastnosť Týmto procesom je autoaglutinácia erytrocytov pri odbere krvi pri izbovej teplote, ktorá môže interferovať so stanovením hladiny erytrocytov a ESR. Krv môže aglutinovať v nátere, v skúmavke. Pri zahrievaní zmizne aglutinácia. V krvnom sére pacientov sa pri určovaní proteínových frakcií zistí gradient monoklonálnych imunoglobulínov súvisiacich s protilátkami proti chladu.

Diagnóza autoimunitnej hemolytickej anémie sa stanovuje na základe všeobecných príznakov hemolýzy (zvýšený krvný bilirubín alebo výskyt hemosiderínu v moči, zvýšenie percenta retikulocytov v krvi a detekcia autoprotilátok na povrchu erytrocytov pomocou Coombsov test, ktorý je pozitívny v takmer 60 % prípadov autoimunitnej hemolýzy). Vyššie percento pozitívnych nálezov dáva súhrnný hemaglutinačný test. Obidve vzorky je možné dodať v špecializovaných inštitúciách. Na diagnostické účely, ale len vo výnimočných prípadoch, možno vykonať terapiu steroidnými hormónmi, ktoré v priebehu niekoľkých dní znižujú alebo eliminujú zvýšenú hemolýzu. Diagnostika a vývoj špecifického liečebného programu pre autoimunitnú hemolytickú anémiu sa vykonáva v špecializovanom zariadení. Následná liečba sa zvyčajne vykonáva ambulantne.

· Liečba. Liečba sa zvyčajne začína vymenovaním 60 mg prednizolónu (pre dospelých) denne. Pri ťažkom hemolytickom procese s rýchlo progresívnou anémiou sa dávka prednizolónu rýchlo zvyšuje na 100-200 mg denne. Neúčinnosť liečby steroidmi, zistená zvýšením anémie, percenta retikulocytov, môže vyžadovať splenektómiu na samom začiatku ochorenia. Zvyčajne sa otázka splenektómie musí rozhodnúť po niekoľkých mesiacoch. konzervatívna liečba. Podľa životne dôležitých indikácií a ak je splenektómia neúčinná, predpisujú sa imunosupresíva (cyklofosfamid, azatioprín, metotrexát atď.). S ťažkým anemický syndróm transfúzia krvi vybranej podľa nepriameho Coombsovho testu alebo premytých (najlepšie zmrazených) erytrocytov.

· Aplastická (hypoplastická) anémia- skupina ochorení charakterizovaná progresívnym poklesom obsahu formovaných prvkov v periférnej krvi a kostnej dreni.

Podobné informácie.

Jeho úloha ako centrálneho orgánu imunity spočíva v tom, že vytvára a nepretržite udržiava populáciu počiatočných buniek, ktoré sú spoločným prekurzorom buniek hematopoetického a imunitného systému. Tieto prekurzory sa nazývajú kmeňové hematopoetické bunky kostnej drene.

Z kostnej drene sa kmeňové bunky dostávajú do krvného obehu. Tento proces je pod kontrolou systému hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Zníženie produkcie adrenokortikotropného hormónu (ACTH) vedie k zvýšeniu rýchlosti migrácie kmeňových buniek do krvi. Naopak, zvýšená produkcia tohto hormónu vedie k potlačeniu uvoľňovania kmeňových buniek z kostnej drene.

Červená kosť plní dve hlavné funkcie:

tvorba a diferenciácia všetkých krviniek na základe autonómnej populácie kmeňových buniek

antigén-nezávislá diferenciácia B-lymfocytov. Zdrojom vývoja je kmeňová bunka.

Červená kostná dreň okrem funkcie hematopoézy plní aj funkciu imunogenézy, keďže je centrálnym orgánom imunogenézy. V červenej kostnej dreni dochádza k proliferácii B-lymfocytov nezávislej na antigéne. Počas tohto procesu získavajú B-lymfocyty na svojom povrchu imunoglobulínové receptory pre rôzne antigény. A v tomto stave sa posielajú do zón periférnych orgánov krvotvorby závislých od antigénu.

2. Týmus ako centrálny ľudský orgán.

T bunky pochádzajú z kmeňových buniek kostnej drene. Na pódiu pre-T tymocyty, ktoré sa tvoria z kmeňovej bunky, spoločného prekurzora T - B buniek, sa posielajú do týmusu dozrieť. "T" v T bunkách znamená týmus. Týmus je orgán za hrudnou kosťou, ktorý O zabezpečuje vývoj naivných T-buniek na určitý typ zrelých T-buniek (pomocníkov, zabijakov). Najdôležitejšia lekcia, ktorú získali T bunky v týmuse ako centrálnom orgáne imunitný systém Je to schopnosť odlíšiť sa od druhého. V týmusu sa T bunky učia napádať patogény, infikované bunky, ale nie zdravé bunky! Týmus môžu opustiť iba zrelé T bunky. To je jeden z hlavných dôvodov, prečo náš veľmi silný imunitný systém nenapáda naše vlastné telo.

Táto schopnosť T-lymfocytov nereagovať na svoje sa nazýva autotolerancia. V týmusu existuje prísny výber T-lymfocytov na toleranciu: asi 99 % T-buniek, ktoré obývajú týmus, odumrie. Tento proces smrti samovoľne reagujúcich T buniek sa nazýva negatívny výber.

T-lymfocyty rozpoznávajú antigén v komplexe s proteínmi hlavného histokompatibilného komplexu pomocou receptora viažuceho antigén. Receptor je jedinečný svojou štruktúrou, je schopný rozpoznať len jeden typ antigénu. To znamená, že týmus produkuje milióny druhov receptorov T-buniek viažucich antigén. Každý T lymfocyt nesie len jeden typ receptora, ktorý určuje špecifickosť.

2.1 Lokalizácia anatómia a morfológia týmusu.

Týmusová žľaza pozostáva z dvoch nerovnakých lalokov - pravého a ľavého, spájaných voľným spojivovým tkanivom. Niekedy je medzi hlavné laloky vklinený medziľahlý. Konfigurácia týmusu pripomína pyramídu s vrcholom nahor.

Parenchým je mäkkej konzistencie, ružovo-šedej farby. Rozlišuje sa telo a štyri rohy týmusu: dva horné (krčné) ostré, niekedy dosahujúce štítnu žľazu, a dva spodné (hrudné) zaoblené, široké, tvoriace základ týmusu. Menej často môže týmus pozostávať z jedného alebo troch lalokov a veľmi zriedkavo z viacerých lalokov (až 6). Cervikálna časť, užšia, sa nachádza pozdĺž priedušnice, niekedy dosahuje štítnu žľazu. Hrudná časť, ktorá sa rozširuje smerom nadol, klesá za hrudnou kosťou na úroveň medzirebrového priestoru III-IV a pokrýva veľké cievy srdca a vyššia časť osrdcovníka. Veľkosť a hmotnosť žľazy sa mení s vekom (veková involúcia).

Vonku je týmusová žľaza pokrytá kapsulou spojivového tkaniva. Priečky sa z neho rozprestierajú vo vnútri orgánu a rozdeľujú žľazu na lalôčiky. V každom laloku sa rozlišuje kôra a dreň. Orgán je založený na epiteliálnom tkanive, pozostávajúcom z procesných buniek - epitelioretikulocytov. Všetky epitelioretikulocyty sú charakterizované prítomnosťou desmozómov, tonofilamentov a keratínových proteínov, produktov hlavného histokompatibilného komplexu na ich membránach.

Epitelioretikulocyty sa v závislosti od lokalizácie líšia tvarom a veľkosťou, tinctoriálnymi znakmi, hustotou hyaloplazmy, obsahom organel a inklúzií. Opisujú sa sekrečné bunky kôry a drene, nesekrečné (alebo podporné) bunky a bunky epitelových vrstevnatých teliesok - Hassalove telieska (Gassalove telieska).

Sekrečné bunky produkujú faktory podobné regulačným hormónom: tymozín, tymulín, tymopoetíny. Tieto bunky obsahujú vakuoly alebo sekrečné inklúzie.

Epitelové bunky v subkapsulárnej zóne a vonkajšej kôre majú hlboké invaginácie, v ktorých sú umiestnené lymfocyty, ako v kolíske. Vrstvy cytoplazmy týchto epiteliocytov - "kŕmidlá" alebo "chůvičky" medzi lymfocytmi môžu byť veľmi tenké a predĺžené. Zvyčajne takéto bunky obsahujú 10-20 lymfocytov a viac.

Lymfocyty môžu vstupovať a vystupovať z invaginácií a vytvárať s týmito bunkami pevné spojenia. Ošetrovateľské bunky sú schopné produkovať α-tymozín.

Okrem epiteliálnych buniek sa rozlišujú pomocné bunky. Patria sem makrofágy a dendritické bunky. Obsahujú produkty hlavného histokompatibilného komplexu, vylučujú rastové faktory (dendritické bunky), ktoré ovplyvňujú diferenciáciu T-lymfocytov.

Kôra - periférna časť lalôčikov týmusu obsahuje T-lymfocyty, ktoré husto vypĺňajú medzery kostry retikulárneho epitelu. V subkapsulárnej zóne kortikálnej substancie sa nachádzajú veľké lymfoidné bunky - T-lymfoblasty, ktoré sem migrovali z červenej kostnej drene. Proliferujú pod vplyvom tymozínu vylučovaného epitelioretikulocytmi. Nové generácie lymfocytov sa objavujú v týmusu každých 6-9 hodín Predpokladá sa, že T-lymfocyty kortikálnej látky migrujú do krvného obehu bez toho, aby vstúpili do drene. Tieto lymfocyty sa líšia zložením receptorov od T-lymfocytov drene. S prietokom krvi sa dostávajú do periférnych orgánov lymfocytopoézy - lymfatických uzlín a sleziny, kde dozrievajú na podtriedy: antigén-reaktívni zabijaci, pomocníci, supresory. Do obehového riečiska sa však nedostanú všetky lymfocyty vytvorené v týmuse, ale iba tie, ktoré sú „vycvičené“ a získali špecifické cytoreceptory pre cudzie antigény. Lymfocyty, ktoré majú cytoreceptory pre svoje vlastné antigény, spravidla odumierajú v týmuse, čo je prejavom selekcie imunokompetentných buniek. Keď sa takéto T-lymfocyty dostanú do krvného obehu, vzniká autoimunitná reakcia.

Bunky kortikálnej substancie sú určitým spôsobom ohraničené z krvi hematotymickou bariérou, ktorá chráni diferencujúce lymfocyty kortikálnej substancie pred nadbytkom antigénov. Pozostáva z endotelových buniek hemokapilár s bazálnou membránou, perikapilárneho priestoru s jednotlivými lymfocytmi, makrofágmi a medzibunkovou substanciou, ako aj epiteloretikulocytov s ich bazálnou membránou. Bariéra má selektívnu permeabilitu vzhľadom na antigén. Keď je bariéra porušená, medzi bunkovými prvkami kortikálnej substancie sa nachádzajú aj jednotlivé plazmatické bunky, granulované leukocyty a žírne bunky. Niekedy sa v kôre objavujú ložiská extramedulárnej myelopoézy.

Dreň lalôčikov týmusu na histologických preparátoch má svetlejšiu farbu, pretože obsahuje menej lymfocytov v porovnaní s kortikálnou substanciou. Lymfocyty v tejto zóne predstavujú recirkulujúcu zásobu T-lymfocytov a môžu vstúpiť a vystúpiť z krvného obehu cez postkapilárne venuly.

Počet mitoticky sa deliacich buniek v dreni je asi 15-krát menší ako v kôre. Charakteristickým znakom ultramikroskopickej štruktúry procesných epitelioretikulocytov je prítomnosť vakuol v tvare hrozna a intracelulárnych tubulov v cytoplazme, ktorých povrch tvorí mikrovýrastky.

V strednej časti drene sú vrstvené epitelové telieska (corpusculum thymicum) - Gassalove telieska. Sú tvorené koncentricky vrstvenými epitelioretikulocytmi, ktorých cytoplazma obsahuje veľké vakuoly, keratínové granuly a zväzky fibríl. Počet týchto tiel u človeka sa zvyšuje do obdobia puberty, potom klesá. Funkcia orgánov nebola stanovená.

Funkčná aktivita týmusu v tele je sprostredkovaná najmenej dvoma skupinami faktorov: bunkovými (tvorba T-lymfocytov) a humorálnymi (sekrécia humorálneho faktora).

T-lymfocyty vykonávajú rôzne funkcie. Tvoria plazmatické bunky, blokujú nadmerné reakcie, udržiavajú stálosť rôznych foriem leukocytov, vylučujú lymfokíny, aktivujú lyzozomálne enzýmy a makrofágové enzýmy a ničia antigény.

Humorálne zložky imunitného systému - globulíny plazmy a iných telesných tekutín, syntetizované makrofágmi lymfatických uzlín, sleziny, pečene, kostnej drene atď., ktoré deaktivujú cudzie antigény. Sú obsiahnuté v krvi, v menšom množstve - v orgánoch a tkanivách oddelených od krvi histohematickými bariérami - koža, sliznice, mozog, obličky, pľúca atď. Imunoglobulíny vykonávajú lokálne reakcie a sú prvou vrstvou obranyschopnosti organizmu proti antigénom. Špecifickosť ľudských imunitných odpovedí sa vytvorila v predchádzajúcich generáciách v dôsledku stretnutí s určitými antigénmi.

Elektroforeticky izolované gama-globulíny krvného séra sa delia na niekoľko typov.Pri imunizácii sa najprv zvyšuje obsah Ig, potom IgG a potom atď.. Normálne, čiže prirodzené, ľudské protilátky sú protilátky tekutín a tkanív zdravého človeka.

Stresové účinky (psycho-emocionálny stres, teplo, chlad, hladovanie, krvné straty, silná fyzická námaha) inhibujú tvorbu T-lymfocytov. Možné spôsoby realizácie stresových účinkov na týmus môžu byť vaskulárne (zníženie prietoku krvi v žľaze) a humorálne (účinok kortikoidov potláčajúcich mitózu buniek a pod.). Dlhotrvajúci stres je sprevádzaný rozvojom symptómov podobných syndrómu chradnutia (wasting – syndróm, z anglického waste – míňať, míňať) v podobe črevných porúch, zvýšenej lámavosti nechtov, zvýšeného vypadávania vlasov, zhoršeného turgoru a vlhkosti pokožky. , znížená imunita atď.

Kostná dreň je najdôležitejším orgánom ľudského hematopoetického systému. Nachádza sa vo vnútri tubulárnych, plochých a krátkych kostí. Zodpovedá za proces tvorby nových krviniek, ktoré nahradia mŕtve. Je zodpovedný aj za imunitu.

Kostná dreň je jediný orgán, ktorý obsahuje veľké množstvo kmeňových buniek. Keď je orgán poškodený, kmeňové bunky sú odoslané do miesta lézie a diferencujú sa na bunky tohto orgánu.

Žiaľ, vedcom sa zatiaľ nepodarilo odhaliť všetky tajomstvá kmeňových buniek. Ale jedného dňa sa to možno stane, čo predĺži dĺžku života ľudí a možno dokonca povedie k ich nesmrteľnosti.

Kostná dreň, ktorá sa nachádza v kostiach dospelého človeka, má približnú hmotnosť 2600 gramov.
Za 70 rokov vyprodukuje kostná dreň 650 kilogramov červených krviniek a 1 tonu bielych krviniek.

Užitočné produkty pre kostnú dreň

Odrody mastných rýb. Vďaka obsahu esenciálnych mastných kyselín sú ryby jedným z najpotrebnejších produktov pre normálne fungovanie kostnej drene. Je to spôsobené tým, že tieto kyseliny sú zodpovedné za produkciu kmeňových buniek.
Vlašské orechy . Vzhľadom na to, že orechy obsahujú látky ako jód, železo, kobalt, meď, mangán a zinok, sú veľmi dôležitým produktom pre kostnú dreň. Polynenasýtené mastné kyseliny v nich obsiahnuté sú navyše zodpovedné za funkciu krvotvorby.
Kuracie vajcia. Vajcia sú zdrojom luteínu potrebného pre kostnú dreň, ktorý je zodpovedný za regeneráciu mozgových buniek. Okrem toho luteín zabraňuje trombóze.
Kuracie mäso . Bohatý na bielkoviny je zdrojom selénu a vitamínov skupiny B. Pre svoje vlastnosti je nevyhnutným produktom pre stavbu mozgových buniek.
Tmavá čokoláda. Stimuluje činnosť kostnej drene. Aktivuje bunky, rozširuje cievy, je zodpovedný za zásobovanie kostnej drene kyslíkom.
Mrkva . Mrkva vďaka karoténu v nej obsiahnutom chráni mozgové bunky pred zničením a tiež spomaľuje proces starnutia celého organizmu.
Morské riasy. Obsahuje veľké množstvo jódu, ktorý sa aktívne podieľa na tvorbe kmeňových buniek a ich ďalšej diferenciácii.
Špenát . Vďaka vitamínom, stopovým prvkom a antioxidantom obsiahnutým v špenáte je aktívnym ochrancom buniek kostnej drene pred degeneráciou.
Avokádo. Má anticholesterolový účinok na cievy, zásobuje kostnú dreň živiny a kyslík.
Arašidy. Obsahuje kyselinu arachidónovú, ktorá sa podieľa na tvorbe nových mozgových buniek, ktoré nahrádzajú tie odumreté.

1 Pre aktívnu prácu kostnej drene je potrebná dobrá výživa. Zo stravy je žiaduce vylúčiť všetky škodlivé látky a konzervačné látky.
2 Okrem toho aktívny životný štýl ktorý zabezpečí mozgovým bunkám dostatok kyslíka.
3 Vyhnite sa hypotermii, v dôsledku ktorej je možné oslabenie imunity, ako aj narušenie fungovania kmeňových buniek.

Ľudové lieky na obnovenie funkcie kostnej drene

Aby ste normalizovali prácu kostnej drene, mali by ste raz týždenne používať nasledujúcu zmes:

Vlašské orechy- 3 ks.
Avokádo je stredne veľké ovocie.
Mrkva - 20 g.
Arašidy - 5 zŕn.
Zelený špenát - 20 g.
Mäso mastná ryba(varené) - 120 g.

Všetky ingrediencie pomelieme a rozmixujeme v mixéri. Konzumujte počas dňa.

Škodlivé potraviny pre kostnú dreň

Alkohol. volania vazospazmus, vedú k podvýžive buniek kostnej drene. A výsledkom toho môžu byť nezvratné procesy vo všetkých orgánoch v dôsledku problémov s regeneráciou kmeňovými bunkami.
Soľ. Spôsobuje zadržiavanie tekutín v tele. V dôsledku toho dochádza k zvýšeniu krvného tlaku, čo môže spôsobiť krvácanie a stlačenie mozgových štruktúr.
Tučné mäso. Zvyšuje hladinu cholesterolu, čo môže mať negatívny vplyv na cievy, ktoré vyživujú kostnú dreň.
Klobásy, krutóny, nápoje, produkty dlhodobého skladovania. Obsahujú látky, ktoré sú škodlivé pre normálne fungovanie kostnej drene.

Kostná dreň je lokalizovaná vo vnútornej dutine tubulárnych a plochých kostí, je to prevažne hematopoetický orgán, kmeňové bunky (HSC) kostnej drene sú prekurzormi pre všetky krvinky – lymfocyty, myelocyty, erytrocyty. V červenej kostnej dreni sa v dôsledku proliferácie a diferenciácie progenitorových buniek tvoria erytrocyty a leukocyty, ktoré sa nakoniec uvoľňujú do periférnej krvi. Kostná dreň je zároveň centrálnym orgánom imunity. V kostnej dreni cicavcov B-lymfocyty dozrievajú, emigrujú z kostnej drene, usadzujú sa v B-dependentných zónach periférnych lymfoidných orgánov a tvoria B-bunkovú väzbu imunity. CKK kostnej drene tiež migrujú do týmusu v najskorších štádiách embryogenézy, kde dozrievajú na T-lymfocyty, ktoré tvoria T-bunkové spojenie imunity. Kostná dreň plní aj niektoré funkcie periférnych orgánov imunitného systému a v kostnej dreni vzniká sekundárna imunitná odpoveď. Štrukturálna organizácia kostnej drene je znázornená na obr. 1.2.

Hematopoetické bunky v kostnej dreni
Hematopoetické bunky sú lokalizované v červenej kostnej dreni, ktorá sa nachádza v hubovitej stróme, ktorá je tvorená vo forme slučkového rámu vláknami retikulínu a retikulárnymi bunkami. Vytvorené cylindrické laloky (šnúry) husto zložených buniek hematopoetického tkaniva okrem retikulárnych buniek obsahujú erytroidné elementy, lymfocyty, monocyty, makrofágy, granulocyty, megakaryocyty, žírne bunky, fibroblasty. Lobuly sa tvoria okolo arteriol a sú od seba oddelené drenážnymi sínusoidmi lemovanými endotelovými bunkami, pretínajúcimi sa makrofágmi a retikulárnymi bunkami. Topograficky sa bunky v kostnej dreni nenachádzajú náhodne, ale v závislosti od povrchu endostu a od cievy. Lymfocyty a monocyty sú lokalizované okolo arteriálnych vetiev, mastocytov a megakaryocytov – v blízkosti sínusoidov a trombocytov z megakaryocytov sa tvoria už v lúmene prínosových dutín, granulocyty sú umiestnené v strede hematopoetického povrazca, ďaleko od sínusoidov. Makrofágy sú lokalizované tak na báze erytroblastických ostrovčekov, ako aj v blízkosti venóznych dutín.
Stromálne bunky v kostnej dreni
Retikulárna stróma kostnej drene, ktorá sa nachádza okolo krvných ciev, je prepichnutá nemäsitými sympatickými vláknami, ktoré sú spojené s najbližšími časťami miechy. Parenchým kostnej drene obsahuje nevýznamnú časť autonómnych nervových vlákien s pozitívnou reakciou na acetylcholínesterázu.
Proliferatívna aktivita buniek kostnej drene
Proliferatívna aktivita buniek lokalizovaných v kostnej dreni sa zvyšuje od periférie do centra, zatiaľ čo lokalizácia progenitorových buniek, ktoré tvoria kolónie hematopoetických buniek v kultúrach in vivo (KOE-C) a in vitro (KOE-K), sa zvyšuje, na naopak, od stredu k periférii (obr. 1.2). Experimentálne sa napríklad zistilo zvýšenie počtu KOE-C v kostnej dreni myší od centra po perifériu z 20 na 40 na 100 tisíc karyocytov. Analýza vzájomnej závislosti proliferácie buniek kostnej drene a ich diferenciácie viedla k záveru, že princíp stavby kostnej drene, týmusu, lymfoidných folikulov a črevného epitelu je podobný - diferenciačné zóny sú oddelené od zón aktívnej proliferácie buniek, ako dozrievajú, bunky sa presúvajú z jednej zóny do druhej.