Pid choroba. Primárne imunodeficiencie

Primárne imunodeficiencie(PID) sú vrodené poruchy imunitný systém spojené s genetickými defektmi v jednej alebo viacerých zložkách imunitného systému, menovite: komplement, fagocytóza, humorálna a bunková imunita. Spoločným znakom všetkých typov PID je prítomnosť recidivujúcich, chronických infekcií postihujúcich rôzne orgány a tkanivá, ktoré sú spravidla spôsobené oportúnnymi alebo oportúnnymi mikroorganizmami, t.j. flórou s nízkou virulenciou. PID sú často spojené s anatomickými a funkčnými poruchami iných systémov tela a majú niektoré charakterové rysy, umožňujúce stanoviť predbežnú diagnózu u novorodencov bez laboratórneho a imunologického vyšetrenia (pozri tabuľku).

Tabuľka. Údaje z fyzikálneho vyšetrenia na stanovenie predbežnej diagnózy PID

Údaje z prieskumu	Predbežná diagnóza
Vrodené srdcové chyby, hypoparatyreóza, typická tvár	DiGeorgov syndróm
Studené abscesy, typická tvár, pľúcna vzduchová cysta	Hyper IgE syndróm
Pomalé hojenie pupočnej rany	Porucha adhézie leukocytov (LAD syndróm)
Ekzém + trombocytopénia	Wiskott-Aldrichov syndróm
Ataxia + teleangiektázia	Louis Barov syndróm
Čiastočný albinizmus očí a kože, obrovské granuly vo fagocytoch	Chediak-Higachov syndróm
Absencia tieňa týmusu pri skiaskopii, abnormality vo vývoji rebier	Defekt adenozín deaminázy
Kandidové lézie kože a slizníc, endokrinopatie autoimunitnej kandidózy	Chronická mukokutánna

Rôzne zložky imunitného systému sa môžu podieľať na eliminácii mikróbov z makroorganizmu nerovnomerne. Podľa povahy infekčného procesu sa teda dá predbežne posúdiť aj to, ktorá zložka imunity dostatočne nefunguje. Takže s rozvojom hnisavých zápalových procesov kože a slizníc spôsobených pyogénnymi kokmi počas prvých dní života dieťaťa je dôvod premýšľať o prítomnosti vrodené chyby fagocytárny systém. Vyznačujú sa tiež veľmi pomalým hojením pupočnej rany a odpadávaním pupočnej šnúry. Infekčné procesy spojené s poruchou tvorby protilátok sa vyvíjajú spravidla v druhej polovici života dieťaťa po vymiznutí materských imunoglobulínov z krvného obehu. Najčastejšie tieto infekcie spôsobujú opuzdrené pyogénne mikroorganizmy (streptokoky, pneumokoky, Haemophiluls influlenzae atď.), ktoré postihujú horné a dolné dýchacie cesty. Pretrvávajúce neisseriové infekcie sú často spojené s vrodenými chybami v zložkách komplementu C5-C9. Časté infekčné procesy spôsobené vírusmi a inými vnútrobunkovými patogénmi naznačujú prítomnosť defektu v T-systéme imunity. Môže to naznačovať aj mukokutánna kandidóza. Základom pre predpoklad vrodených defektov T-lymfocytov je vždy triáda chronický zápal pľúc, dlhodobá ťažko liečiteľná hnačka a kandidóza. Kombinované defekty T- a B-systému imunity sa vyznačujú nezvyčajne ťažký priebeh infekčné procesy, ktoré sa vyvíjajú v prvom mesiaci života dieťaťa. Bez vhodnej liečby dieťa umiera spravidla v prvom roku života.

Laboratórne a imunologické vyšetrenie sa vykonáva s cieľom identifikovať špecifické porušenie imunitného systému a potvrdiť klinickú diagnózu. Primárnu diagnózu možno vykonať pomocou panelu skríningových laboratórnych testov.

Využitie panelu skríningových laboratórnych testov je možné takmer v každej krajskej alebo mestskej nemocnici, kde sa nachádza klinické diagnostické laboratórium. Hĺbkový rozbor však možno vykonať len v špecializovanom zdravotníckom zariadení s moderným laboratóriom klinickej imunológie. U pacienta s podozrením na PID je potrebné podrobne preskúmať funkčnú aktivitu fagocytov, T- a B-systémov imunity. Metodické prístupy k hodnoteniu imunity budú podrobnejšie opísané v príslušnej časti.

V súčasnosti je zistených viac ako 70 vrodených chýb imunitného systému a je pravdepodobné, že ich počet bude narastať so zdokonaľovaním metód molekulárnej imunodiagnostiky. PID je relatívne zriedkavé choroby: ich frekvencia je v priemere 1/25000-1/100000. Výnimkou je selektívny deficit IgA, ktorý sa vyskytuje s frekvenciou 1/500-1/700. Štúdium PID je veľmi zaujímavé pre teoretickú a aplikovanú imunológiu. Analýza molekulárno-genetických mechanizmov, ktoré sú základom týchto defektov, umožňuje identifikovať zásadne nové mechanizmy fungovania imunitného systému a následne vyvinúť nové prístupy k imunodiagnostike a imunoterapii ochorení spojených s poruchami imunitného systému.

Sekundárne imunodeficiencie (SID). Značný záujem pre klinickú imunológiu je štúdium VID, ktoré sú z kvantitatívneho hľadiska nepochybne dominantné medzi imunodeficienciami. VID sa týka porúch imunitného systému, ktoré sa vyvinú v neskorom postnatálnom období alebo u dospelých a nepredpokladá sa, že by boli výsledkom žiadneho genetického defektu. Medzi VID možno podmienečne rozlíšiť tri formy: získanú, indukovanú a spontánnu. Najvýraznejším príkladom prvej formy je syndróm získanej imunodeficiencie (AIDS), ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia ľudského lymfoidného tkaniva zodpovedajúcim vírusom. Indukované SID sú také stavy, ktorých výskyt je spojený s konkrétnou príčinou: vystavenie röntgenovému žiareniu, kortikosteroidy, cytostatiká, úrazy a chirurgické zákroky, ako aj poruchy imunity, ktoré vznikajú sekundárne k základnému ochoreniu (cukrovka, ochorenia obličiek a pečene, zhubné procesy atď.). Indukované formy VID sú spravidla prechodné a po odstránení príčiny dochádza vo väčšine prípadov k úplnej obnove imunity. Na rozdiel od indukovanej je spontánna forma VID charakterizovaná absenciou jasný dôvodčo spôsobilo porušenie imunologickej reaktivity. Podobne ako pri PID sa táto forma imunodeficiencie prejavuje vo forme chronických, recidivujúcich, infekčných a zápalových procesov bronchopulmonálneho aparátu a vedľajších nosových dutín, urogenitálneho a gastrointestinálneho traktu, očí, kože a mäkkých tkanív, spôsobených podobne ako PID oportúnnymi alebo oportúnne patogény s atypickými biologickými vlastnosťami a často s mnohonásobnou rezistenciou na antibiotiká. Z kvantitatívneho hľadiska je spontánna forma dominantnou formou VID.

• Hodnotenie imunitného stavu pri imunodeficienciách

Ako už bolo uvedené, štúdium imunitného stavu pri imunodeficienciách by malo zahŕňať štúdium množstva a funkčnej aktivity hlavných zložiek imunitného systému, ktoré hrajú hlavnú úlohu v protiinfekčnej obrane organizmu. Patria sem fagocytárny systém, komplementový systém, T- a B-systémy imunity. Metódy používané na hodnotenie fungovania týchto systémov podmienečne rozdeľuje R. V. Petrov a kol. (1984) pre testy 1. a 2. stupňa. Podľa týchto autorov sú testy úrovne 1 indikatívne a sú zamerané na identifikáciu hrubých defektov imunitného systému; Testy úrovne 2 sú funkčné a sú zamerané na identifikáciu špecifického „rozpadu“ imunitného systému. Hovoríme o testoch metód 1. stupňa zameraných na identifikáciu produktu fungovania zodpovedajúceho imunitného systému, ktorý určuje jeho antimikrobiálny účinok. Testy úrovne 2 sú nepovinné. Výrazne obohacujú informácie o fungovaní zodpovedajúceho imunitného systému.

Testy úrovne 1 na hodnotenie fagocytózy zahŕňajú stanovenie:

• absolútny počet neutrofilov a monocytov;
• intenzita absorpcie mikróbov neutrofilmi a monocytmi;
• schopnosť fagocytov zabíjať mikróby.

Proces fagocytózy pozostáva z niekoľkých etáp: chemotaxia, adhézia, absorpcia, degranulácia, usmrtenie a deštrukcia objektu. Ich štúdia má určitý význam pri hodnotení fagocytárneho procesu, pretože takmer v každom štádiu existujú imunodeficiencie spojené s prítomnosťou porúch. Hlavným výsledkom práce neutrofilov a monocytov je usmrtenie a zničenie mikróbov, t.j. úplná fagocytóza. Na posúdenie usmrtenia je možné odporučiť stanovenie tvorby reaktívnych foriem kyslíka v procese fagocytózy. Ak nie je možné určiť reaktívne formy kyslíka pomocou chemiluminiscencie, možno tvorbu superoxidového radikálu posúdiť redukciou nitrozíntetrazolia. V tomto prípade by sa však malo pamätať na to, že usmrcovanie mikróbov vo fagocyte sa uskutočňuje pomocou mechanizmov závislých od kyslíka aj nezávislých od kyslíka, t.j. stanovenie reaktívnych foriem kyslíka nedáva úplné informácie o tomto procese.

Testy 2. úrovne na hodnotenie fagocytózy zahŕňajú definíciu:

• intenzita chemotaxie fagocytov;
• expresia adhéznych molekúl (CD11a, CD11b, CD11c, CD18) na povrchovej membráne neutrofilov.

Testy 1. stupňa na posúdenie B-systému imunity zahŕňajú definíciu:

• imunoglobulíny G, A, M v krvnom sére;
• imunoglobulín E v krvnom sére;
• stanovenie percenta a absolútneho počtu B-lymfocytov (CD19, CD20) v periférnej krvi.

Stanovenie hladiny imunoglobulínov je stále dôležitým a spoľahlivá metóda hodnotenie imunity B-systému. Možno ju považovať za hlavnú metódu diagnostiky všetkých foriem imunodeficiencií spojených s biosyntézou protilátok.

Testy 2. stupňa na posúdenie B-systému imunity zahŕňajú definíciu:

• podtriedy imunoglobulínov, najmä IgG;
• sekrečné IgA;
• pomery kappa a lambda reťazcov;
• špecifické protilátky proti proteínovým a polysacharidovým antigénom;
• schopnosť lymfocytov poskytnúť proliferatívnu odpoveď na mitogény B- (stafylokoky, enterobaktérie lipopolysacharid) a T-B- (laconos mitogen).

Definícia podtried IgG má určitú diagnostickú hodnotu, pretože pri normálnej hladine IgG môžu existovať nedostatky v podtriedach imunoglobulínov. V niektorých prípadoch títo ľudia majú stavy imunodeficiencie sa prejavuje zvýšenou infekčnou morbiditou. IgG2 je teda podtriedou imunoglobulínu G, ktorý obsahuje hlavne protilátky proti polysacharidom enkapsulovaných baktérií (Haemophiluls influlenzae, Steptococculs pneumoniae). Preto nedostatok spojený s IgG2, ako aj IgA vedie k zvýšenej chorobnosti. respiračné infekcie. Príčinou stavov imunodeficiencie môžu byť aj poruchy v pomere IgA podtried a v pomere kappa a lambda reťazcov. Dôležitú informáciu o stave humorálnej imunity poskytuje stanovenie protilátok proti bakteriálnym proteínovým a polysacharidovým antigénom, keďže stupeň ochrany organizmu pred touto konkrétnou infekciou nezávisí od celkovej hladiny imunoglobulínov, ale od množstva protilátok. na jeho patogén. Zvlášť jasne to dokazujú údaje naznačujúce, že rozvoj chronickej sinusitídy a zápalu stredného ucha závisí u takýchto pacientov len od nedostatku IgG3 protilátok proti Moraxella catarrhalis. Ďalším jasným príkladom dôležitosti stanovenia špecifických protilátok môžu byť údaje dokazujúce, že u osôb trpiacich častými infekčnými procesmi dýchacieho traktu s normálnou hladinou všetkých tried imunoglobulínov je výrazne znížený titer protilátok proti Haemophiluls influlenzae.

Cenné informácie o stave humorálnej imunity možno získať nielen stanovením hladiny imunoglobulínov, ich podtried alebo protilátok proti určitým antigénom, ale aj štúdiom ich funkčných vlastností. V prvom rade by mali zahŕňať takú vlastnosť protilátok, ako je afinita, od ktorej do značnej miery závisí sila interakcie protilátok s antigénom. Produkcia protilátok s nízkou afinitou môže viesť k rozvoju stavu imunodeficiencie. Dokázali sme, že u osôb, ktoré často a dlhodobo trpia ochoreniami dýchacích ciest, pri normálnej hladine imunoglobulínov je mierne zvýšená hladina protilátok proti peptidoglykánu St.aulreuls, Str.pneulmoniae, Br.catarrhalis, afinita k protilátok proti týmto mikróbom je výrazne znížená.

Dôležitou funkčnou vlastnosťou je opsonizačná aktivita imunoglobulínov. Ako už bolo uvedené, neutrofil je ústrednou postavou v obrane tela proti extracelulárnym mikróbom. Jeho výkon tejto funkcie však do značnej miery závisí od opsonizačnej aktivity krvného séra, kde vedúcu úlohu v tejto aktivite zohrávajú imunoglobulíny a komplement. V štúdii 30 pacientov s bakteriémiou spôsobenou gramnegatívnymi baktériami sa zistilo, že neutrofily týchto pacientov mali zníženú schopnosť zabíjať E. coli. Záviselo to len od neschopnosti opsonizácie krvného séra pacientov, pretože pridanie séra zdravých darcov k neutrofilom týchto pacientov úplne obnovilo schopnosť neutrofilov zabíjať E. coli.

Testy 1. stupňa na posúdenie T-systému imunity zahŕňajú definíciu:

• celkový počet lymfocytov;
• percento a absolútny počet zrelých T-lymfocytov (CD3) a ich dve hlavné subpopulácie: pomocný/induktorový (CD4) a zabijak/supresor (CD8);
• proliferatívna odpoveď na hlavné T-mitogény: fytohemaglutinín a konkanavalín A.

Pri hodnotení B-systému imunity sme ako testy 1.stupňa odporučili stanovenie počtu B-lymfocytov, ako aj hladiny imunoglobulínov. Keďže tieto sú hlavným konečným produktom B-buniek, umožňuje to kvantitatívne aj funkčne hodnotiť B-imunitný systém. Takýto prístup je stále ťažko realizovateľný vo vzťahu k T-systému imunity, keďže cytokíny sú hlavným konečným produktom T-lymfocytov a systémy na ich stanovenie sú pre praktické laboratóriá klinickej imunológie stále málo dostupné. Napriek tomu je hodnotenie funkčnej aktivity T-systému imunity úlohou mimoriadnej dôležitosti, pretože pri normálnom počte T-buniek a ich subpopulácií môže byť znížená, niekedy dokonca výrazne. Metódy hodnotenia funkčnej aktivity T-lymfocytov sú pomerne zložité. Najjednoduchšou z nich je podľa nášho názoru blast-transformačná reakcia s použitím dvoch hlavných T-mitogénov: fytohemaglutinínu a konkanavalínu A. Proliferatívna odpoveď T-lymfocytov na mitogény je znížená takmer pri všetkých chronických infekčných a zápalových procesoch. zhubné ochorenia, najmä hematopoetický systém; so všetkými typmi imunosupresívnej liečby, s AIDS a so všetkými primárnymi imunodeficienciami T-buniek.

K testom 2. stupňa na posúdenie T-systému imunity zaraďujeme definíciu:

• produkcia cytokínov (interleukín-2, (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, gama-interferón, tumor nekrotizujúci faktor (TNF) atď.);
• aktivačné molekuly na povrchovej membráne T-lymfocytov (CD25, HLA-DR);
• adhézne molekuly (CD11a, CD18);
• proliferatívna odpoveď na špecifické antigény, najčastejšie na toxoidy záškrtu a tetanu;
• alergická reakcia pomocou kožných testov s radom mikrobiálnych antigénov.

Stanovenie produkcie cytokínov lymfocytmi a makrofágmi by sa bezpochyby malo stať hlavnou metódou v imunodiagnostike chorôb spojených s poruchami imunitného systému. Identifikácia cytokínov v niektorých prípadoch umožní presnejšie stanoviť diagnózu ochorenia a mechanizmus porúch imunity.

Je tiež dôležité určiť také prozápalové cytokíny ako TNF, IL-1 a gama-interferón. Ich úloha v etiopatogenéze rôznych akútnych a chronických zápalových procesov infekčného aj autoimunitného charakteru je veľká. Ich zvýšená tvorba je hlavnou príčinou septického šoku. Pri sepse môže hladina TNF v krvi dosiahnuť 1 ng / ml. Zhromažďujú sa údaje o úlohe prozápalových cytokínov v etiopatogenéze nešpecifických ulcerózna kolitída, roztrúsená skleróza, reumatoidná artritída, inzulín-dependentný diabetes atď.

Za dôležité pre imunodiagnostiku považujeme štúdium expresie aktivačných a adhéznych molekúl na povrchu T-lymfocytov. Ako už názov napovedá, identifikácia aktivačných molekúl poskytuje dôležité informácie o stupni aktivácie T-buniek. Zhoršená expresia IL-2 receptora sa pozoruje pri mnohých malígnych krvných ochoreniach - T-bunková leukémia, vlasatobunková leukémia, lymfogranulomatóza atď. - a autoimunitných procesoch: reumatoidná artritída, systémový lupus erythematosus, aplastická anémia, sklerodermia, Crohnova choroba, , inzulín-dependentný diabetes atď.

Špeciálna je podľa nás otázka využitia kožných testov pri diagnostike imunodeficiencií T-buniek. Ako už bolo uvedené, na odporúčanie zahraničných odborníkov a v súlade s odporúčaniami odborníkov WHO sa používajú ako skríning alebo testy úrovne 1 na posúdenie T-systému imunity. Dôvodom sú dve okolnosti. Po prvé, kožné testy- sú to najjednoduchšie a zároveň informatívne testy, ktoré umožňujú vyhodnotiť funkčnú aktivitu T-lymfocytov. Pozitívne kožné testy s niektorými mikrobiálnymi antigénmi s vysokou mierou pravdepodobnosti umožňujú vylúčiť prítomnosť imunodeficiencie T-buniek u pacienta. Po druhé, množstvo západných firiem vyvinulo systémy testovania kože, ktoré zahŕňajú hlavné antigény na určenie imunity T-buniek. To umožňuje hodnotiť funkčnú aktivitu imunitného T-systému za prísne kontrolovaných podmienok. Bohužiaľ v Rusku takéto systémy neexistujú, a preto sa prakticky nepoužívajú na hodnotenie T-systému imunity.

Hodnotenie imunitného systému u ľudí s príznakmi VID môže naraziť na množstvo ťažkostí, ktoré súvisia predovšetkým s hodnotením príčinných súvislostí. Zmeny, ktoré sa zaznamenajú počas analýzy parametrov imunitného systému, sú často výsledkom a nie príčinou patologického procesu. U osôb, ktoré sú často a dlhodobo choré na respiračné infekcie, je teda prudko zvýšená hladina protilátok proti hlavným bakteriálnym patogénom týchto infekcií. Podobná situácia sa pozoruje u pacientov s AIDS s infekčnými komplikáciami z dýchacieho traktu. Prirodzene, zvýšenie titrov protilátok proti respiračným patogénom u pacientov zo skupiny FDI aj u pacientov s AIDS je dôsledkom aktivácie imunitného systému v dôsledku infekčného a zápalového procesu v dýchacom trakte. Ďalšou ťažkosťou, s ktorou sa môže lekár stretnúť pri hodnotení imunitného stavu u pacientov s chronickými infekčnými a zápalovými procesmi, je voľba adekvátneho metodického postupu a voľba adekvátneho materiálu pre výskum. Aj keď výdobytky teoretickej a klinickej imunológie možno len ťažko preceňovať a imunológ disponuje veľkým súborom moderných metód na zisťovanie stavu imunitného systému, treba priznať, že o fungovaní imunitného systému ako celku vieme stále málo. . Špecifický vzťah medzi vývojom určitých chorôb a porušením rôznych častí imunitného systému nebol dostatočne študovaný. Preto často pri použití štandardných metód hodnotenia fagocytózy, T- a B-systémov imunity u pacientov s chronickými infekčnými a zápalovými procesmi lekár nedostane presvedčivé informácie o narušenej imunite. Takže napríklad pri zisťovaní imunitného stavu podľa vyššie uvedených parametrov u pacientov s chronické choroby vedľajších nosových dutín sme výraznejšie odchýlky neodhalili. Zároveň sa ukázalo, že takíto pacienti majú poruchu syntézy IgG3 protilátok proti Branhamella catarrhalis, a to je hlavný dôvod rozvoja základného patologického procesu. Ako už bolo uvedené, u osôb trpiacich častými infekčnými ochoreniami bronchopulmonálneho aparátu je zvýšený titer protilátok proti pôvodcom týchto ochorení. Ukázalo sa, že afinita týchto protilátok je u významnej časti pacientov výrazne znížená. A protilátky s nízkou afinitou sú neúčinné pri eliminácii patogénu z tela, a to môže byť jedným z dôvodov chronicity infekčného procesu. Takýchto príkladov by sa dalo uviesť veľa. Vo všetkých týchto prípadoch existujú klinicky jasné príznaky porušenia imunitného systému, ale nie vždy sú presvedčivo potvrdené pomocou imunolaboratórnych výskumných metód.

Navrhujeme zvážiť chronické, opakujúce sa, indolentné, ťažko kontrolovateľné tradičná liečba infekčné- zápalové procesy rôzne lokalizácie zistené u dospelých pacientov ako prejav stavu sekundárnej imunodeficiencie, bez ohľadu na to, či boli pomocou testov používaných v tomto laboratóriu zistené zmeny v imunitnom systéme alebo nie, t. j. v týchto prípadoch treba VID považovať za čisto klinický koncept. Nepochybujeme o tom, že prítomnosť chronického infekčno-zápalového procesu je výsledkom určitého druhu rozpadu jednej alebo viacerých zložiek imunitného systému, ktoré chránia telo pred infekciou. A ak by tieto poruchy neboli identifikované, potom by to mohlo byť, ako už bolo naznačené, výsledkom nevhodného metodologického prístupu, použitia nedostatočného materiálu na výskum alebo neschopnosti identifikovať existujúcu poruchu v danom štádiu vývoja vedy. . Typickým príkladom posledne menovanej situácie je syndróm LAD, ktorý spočíva v porušení expresie adhéznych molekúl na fagocytárnych bunkách. Jeho objav sa stal možným len vďaka nástupu hybridómovej technológie a vzniku monoklonálnych protilátok.

Zároveň si uvedomujeme, že vznik spontánnej formy SIA musí vychádzať z nejakých špecifických dôvodov. Pre zváženie týchto dôvodov je vhodné ešte raz pripomenúť, že ľudská imunita je zložitý viaczložkový systém a na ochrane organizmu pred infekciou sa podieľajú faktory vrodenej rezistencie aj získanej imunity. V počiatočných štádiách vývoja infekčného procesu - v prvých 96 hodinách - je telo chránené pred infekčným agens kombináciou nešpecifických imunitných faktorov, ako je systém komplementu, proteíny akútnej fázy, monokíny, fagocyty, prirodzení zabijaci , atď. Je možné, že defekt jedného z týchto systémov sa nejaký čas klinicky neprejaví vo forme zvýšenej infekčnej chorobnosti, keďže všetky ostatné zložky imunity sú v normálnom funkčnom stave a tento defekt kompenzujú. Zmeny v týchto kompenzačných zložkách, ktoré sa vyskytujú v priebehu času a pod vplyvom rôznych nepriaznivých faktorov, aj keď nie veľmi výrazné, však môžu mať kumulatívny efekt vedúci k fenotypovej manifestácii primárneho defektu a rozvoju zvýšenej chorobnosti. Dá sa predpokladať, že základom mnohých a možno takmer všetkých klinické formy VID, prejavujúca sa u dospelých vo forme zvýšenej infekčnej chorobnosti, je primárny imunologický deficit niektorej zložky imunitného systému, do určitého času kompenzovaný normálnou alebo vysokou funkčnou aktivitou ostatných zložiek tohto systému. Túto možnosť môže potvrdiť bežná variabilná imunodeficiencia (CVID), prejavujúca sa najčastejšie chronickými, recidivujúcimi infekciami bronchopulmonálneho aparátu a vedľajších nosových dutín. Toto ochorenie je charakterizované znížením hladiny všetkých tried imunoglobulínov. CVID má dva vrcholy: prvý vrchol sa vyvíja medzi 6-10 rokmi, druhý - medzi 26-30 rokmi a pred rozvojom ochorenia sú títo pacienti prakticky zdravých ľudí. Existuje značný dôkaz, že porucha humorálnej imunity u pacientov s CVID má genetický pôvod. Následne bol tento defekt do určitého času kompenzovaný normálnou alebo zvýšenou funkčnou aktivitou ostatných zložiek imunitného systému, ktoré chránia organizmus pred infekciou. Okrem CVID existuje množstvo ochorení súvisiacich s PID, ktoré sa však niekedy prejavia klinicky v dospelosti. Patria sem selektívny deficit IgA, deficit podtried IgG, deficit komplementového systému. Sú opísané prípady primárnej manifestácie u dospelých foriem PID, ktoré sú typické len pre detský vek. Patria sem deficit adenozíndeaminázy, Wiskott-Aldrichov syndróm, X-viazaná agamaglobulinémia. Spravidla je v týchto prípadoch oneskorený nástup príznakov ochorenia dôsledkom prítomnosti stredne ťažkého genetického defektu u tohto jedinca. Nemožno však vylúčiť kompenzačnú korekciu primárneho defektu v dôsledku iných zložiek imunity. Ich zmena v čase je to, čo umožňuje, aby sa primárny, aj mierny defekt imunitného systému klinicky prejavil.

• Použitie imunomodulátorov pri imunodeficienciách

Imunomodulačná liečba je pri PID neúčinná alebo neúčinná. Hlavnými metódami ich liečby sú antimikrobiálna a substitučná liečba. V zahraničí sa využíva rekonštrukčná terapia, ktorá spočíva v transplantácii chorých detí kostná dreň. Intenzívne sa rozvíjajú aj metódy génovej terapie.

Pri VID je opodstatnenejšie a vhodnejšie použitie imunomodulátorov. Menovanie posledne menovaného by sa malo vždy uskutočniť na základe klinického a imunologického vyšetrenia. V závislosti od výsledkov tohto prieskumu možno rozlíšiť dve skupiny ľudí:

• s klinickými príznakmi narušenej imunity v kombinácii so špecifickými zmenami jej parametrov identifikovaných pomocou imunologických metód;
• majúce len klinické príznaky narušenej imunity bez zmeny parametrov imunity.

Hlavným kritériom pre vymenovanie imunomodulátorov je klinický obraz. Imunomodulátory môžu byť (alebo odporúčané) použité v komplexnej terapii pacientov prvej aj druhej skupiny. Vzniká otázka, aké špecifické imunomodulátory by sa mali predpísať v prítomnosti príznakov VID? Tento problém je obzvlášť akútny u pacientov bez zistených abnormalít v imunitnom systéme. Na zodpovedanie tejto otázky je potrebné stručne analyzovať hlavné mechanizmy protiinfekčnej ochrany, pretože hlavným prejavom imunodeficiencie, ako už bolo uvedené, je zvýšená infekčná morbidita. Primárnym cieľom používania imunomodulátorov u pacientov s príznakmi VID je zvýšenie protiinfekčnej odolnosti organizmu.

Bežne možno všetky mikroorganizmy rozdeliť na extracelulárne a intracelulárne. Hlavnými efektorovými bunkami v boji proti extracelulárnym patogénom sú neutrofily. Ich absorpcia a baktericídne funkcie sú výrazne posilnené v prítomnosti komplementu a IgG, ako aj vtedy, keď sú aktivované tumor nekrotizujúcim faktorom - (TNF), interleukínom-1 (IL), IL-6 a inými cytokínmi produkovanými makrofágmi, NK bunky a T-lymfocyty. Hlavnými efektorovými bunkami v boji proti intracelulárnym patogénom sú makrofágy, NK bunky a T lymfocyty. Ich mikrobicídne a cytotoxické vlastnosti sa prudko zvyšujú pod vplyvom interferónov, TNF a iných cytokínov produkovaných po aktivácii tých istých troch bunkových populácií antigénmi patogénov. Prvou bunkou, s ktorou sa stretne patogén, ktorý prekonal slizničné alebo kožné integumenty, je tkanivový makrofág. Makrofág, ktorý mikrób zachytil, sa aktivuje a syntetizuje množstvo monokínov, ktoré zvyšujú funkčnú aktivitu nových monocytov/makrofágov, neutrofilov a NK buniek. Tento makrofág, ktorý rozštiepi mikrób pomocou svojho enzýmového systému, prezentuje svoje antigénne determinanty T- a B-lymfocytom, čím iniciuje vývoj humorálnych a bunkových odpovedí a produkuje niektoré cytokíny potrebné na ich vývoj.

Na základe analýzy tejto zjednodušenej schémy protiinfekčnej ochrany (pozri obrázok) možno usúdiť, že na jej stimuláciu je najvhodnejšie použitie takých imunomodulátorov, ktoré pôsobia najmä na bunky monocyto-makrofágového systému (MMS). ). Pri aktivácii tohto systému sa dáva do pohybu celý súbor špecifických i nešpecifických faktorov obrany organizmu proti infekcii. Predtým sme všetky imunomodulátory rozdelili do troch skupín: exogénne, endogénne a chemicky čisté alebo polymérne. Vo všetkých týchto troch skupinách imunomodulátorov sú dostupné lieky, ktoré majú prevládajúci účinok na bunky MMC. K vysokému výkonu liečivé prípravky medzi najnovšiu generáciu s prevažujúcim účinkom na MMS bunky patrí polyoxidonium, lykopid, myelopid, jeho frakcia MP-3.

Absorpčná aj mikrobicídna aktivita fagocytujúcich buniek závisí od funkčnej aktivity T-lymfocytov a konkrétne od ich schopnosti produkovať cytokíny, ktoré tieto bunky vyzbrojujú. Preto imunomodulátory s prevažujúcim účinkom na T-lymfocyty a indukujúce syntézu takýchto cytokínov v nich budú stimulovať funkčnú aktivitu neutrofilných leukocytov a MMC buniek, teda aktivovať protiinfekčnú obranyschopnosť organizmu. Imunomodulátory pôsobiace na T-systém imunity zahŕňajú množstvo liečiv odvodených z týmusu hovädzieho dobytka, ako aj ich predchodcu - taktivínu. Najnovšia generácia imunomodulátorov s týmto účinkom zahŕňa myelopid (jeho frakciu MP-1) a imunofan. Ak považujeme makrofág za centrálnu bunku pri aktivácii imunitného systému, tak pri použití imunomodulátorov s prevažujúcim účinkom na túto bunku aktivujeme imunitný systém, ktorý možno podmienečne označiť ako odstredivý, teda idúci z centra do periférie. Pomocou imunomodulátorov s prevažujúcim účinkom na T-systém imunity realizujeme aktiváciu imunity v smere opačnom ako je prirodzený pohyb aktivačného signálu, teda hovoríme o odstredivej aktivácii. V konečnom dôsledku sa dáva do pohybu celý imunitný systém, v dôsledku čoho sa zvyšuje protiinfekčná obrana organizmu. Rozsiahla klinická prax ukazuje, že oba typy imunitnej aktivácie možno úspešne použiť pri komplexnej liečbe pacientov s VID. Zvlášť jasným príkladom je použitie imunomodulátorov na liečbu chirurgických infekcií, ktoré môžu slúžiť ako typický príklad indukovanej formy VID. Takmer všetky lieky, ktoré ovplyvňujú imunitný systém a sú schválené pre lekárske využitie(levamizol, prodigiosan, pyrogenal, nukleinát sodný, diucifon, taktivin, thymogen, atď.) sa použili na liečbu týchto infekcií a všetky vo všeobecnosti vykazovali dobré klinické výsledky. V súčasnosti má imunológ veľký výber imunomodulátory na liečbu VID, a až po aplikácii v klinickej praxi sa nakoniec vyberie najviac účinné lieky, ktorý bude podobne ako aspirín, srdcové glykozidy, antibiotiká a pod. ešte dlho zaradený do arzenálu imunológa. Spravidla pri chronických infekčných a zápalových procesoch v akútnom štádiu lekár predpisuje antibiotiká. Domnievame sa, že v týchto prípadoch je vhodné súčasne predpisovať aj imunomodulátory. o simultánna aplikácia antibiotiká a imunomodulátory dosiahli väčší terapeutický účinok ako pri samostatnom podávaní. Antibiotikum zabíja alebo inhibuje funkčnú aktivitu patogénu; imunomodulátor priamo (polyoxidonium, likopid, mielopid) alebo nepriamo (taktivín, imunofan atď.) zvyšuje funkčnú aktivitu fagocytov, čím zvyšuje ich baktericídny účinok. Na pôvodcu ochorenia sa aplikuje dvojitý úder, vďaka čomu sa dosiahne väčšia účinnosť komplexnej liečby.

Zhrnutím vyššie uvedeného sa domnievame, že použitie imunomodulátorov v kombinácii s inými liekmi pomôže imunológom efektívnejšie liečiť pacientov s príznakmi VID.

O imunodeficiencii všeobecne

Podstata každej imunitnej odpovede spočíva v rozpoznaní a eliminácii cudzorodých látok antigénneho charakteru z tela, a to ako exogénne prenikajúcich (mikroorganizmy), tak aj endogénne vytvorených (bunky infikované vírusmi, bunky modifikované xenobiotikami, starnutie, nádorové bunky atď.). ). Ochranu tela pred cudzorodými látkami zabezpečujú humorálne a bunkové faktory vrodenej a získanej imunity, ktoré tvoria jeden funkčný komplex, navzájom sa dopĺňajú a sú v neustálom kontakte a interakcii.

Vo fungovaní imunitného systému, ako v každom inom systéme tela, môžu nastať poruchy, ktoré vedú k rozvoju chorôb, ktoré sú primárne charakteristické pre tento systém. Takéto porušenia zahŕňajú:

• nesprávne rozpoznanie cudzích a vlastných antigénov, čo vedie k rozvoju autoimunitných procesov;
• hyperergická alebo zvrátená imunitná odpoveď, ktorá vedie k rozvoju alergických ochorení;
• neschopnosť vyvinúť normálnu imunitnú odpoveď, čo vedie k rozvoju imunodeficiencie

Poznámka!

Niektoré všeobecné princípy imunoterapie pre pacientov s dôkazom VID

• Hlavným dôvodom na vymenovanie imunomodulátorov by mal byť klinický obraz, ktorý sa vyznačuje prítomnosťou chronických, pomalých a ťažko liečiteľných konvenčne infekčných a zápalových procesov.
• Imunomodulátory sa až na výnimky nepoužívajú ako monoterapia, ale spravidla sú neoddeliteľnou súčasťou komplexnej liečby.
• Pri predpisovaní antibakteriálnych, antimykotických alebo antivírusových liekov pacientom s príznakmi VID je vhodné súčasne predpisovať imunomodulátory s prevažujúcim účinkom na bunky MMC.

Sekcia imunológie.

Primárne (vrodené) imunodeficiencie

Koncept primárnej imunodeficiencie sa vyvinul v 60. rokoch 20. storočia, hoci niektoré dedičné choroby imunitného systému boli opísané skôr. Od samého začiatku boli geneticky podmienené imunodeficiencie považované za „experimenty prírody“ (R. Goode), ktorých štúdium pomáha pochopiť imunologické mechanizmy. V mnohých prípadoch analýza molekulárneho základu imunodeficiencií skutočne umožnila odhaliť nové podrobnosti o štruktúre a fungovaní imunitného systému, avšak povaha defektov, ktoré sú základom primárnych imunodeficiencií, bola častejšie známa až po odhalení. všeobecných imunologických vzorcov, ktorých klinické potvrdenie sa ukázalo byť.

Primárne imunodeficiencie sú extrémne zriedkavé ochorenia. Väčšina z nich sa deteguje s frekvenciou 1 z 10 5 -10 6 , niektoré s frekvenciou 1 z 10 4 . Len pre selektívne Nedostatok IgA frekvencia je 1 z 500-1000. Ochorenie tejto skupiny sa zisťuje najmä v detskom veku, keďže mnohí pacienti sa nedožívajú 20 rokov, u ostatných sú defekty do určitej miery kompenzované. Vďaka úspešná liečba Horná veková hranica sa zdala byť viac rozmazaná ako predtým.

Vzhľadom na mimoriadnu závažnosť týchto patologických reakcií, ako aj významný vedecký záujem, ktorý predstavuje každý konkrétny prípad ochorenia, primárne imunodeficiencie priťahujú pozornosť nielen imunológov. Svetová zdravotnícka organizácia pravidelne zverejňuje materiály odzrkadľujúce stav tohto problému.

Základom však je, že bez lymfocytov, ale s úplným zachovaním leukocytov a komplementu, neexistuje žiadna imunitná odpoveď: samotné, bez lymfocytov, sa mechanizmy preimunitnej bunkovej a humorálnej rezistencie nedokážu vyrovnať so skutočným, neustále sa meniacim množstvom infekčných mikroorganizmov a helmintov, ako aj umelých prísad do potravín a liečiv. Klinické príznaky a adekvátne laboratórne testy umožňujú odlíšiť patológiu na úrovni lymfocytov a patológiu na úrovni nelymfocytárnych mechanizmov deštrukcie a uvoľňovania Ar.

Frekvencia PID je vo všeobecnosti 1 prípad na 10-100 tisíc živých novorodencov. Oveľa bežnejší je selektívny deficit IgA – 1 na 500-1500 obyvateľov bežnej populácie.

Hlavný klinický defekt pri PID zodpovedá hlavnej prirodzenej funkcii imunity a spočíva v infekčných ochoreniach. Od začiatku druhej polovice XX storočia. ľudstvo žilo bez antibiotík, potom detská úmrtnosť na infekcie bola bežné a na pozadí vysokej detskej úmrtnosti na infekcie lekári neidentifikovali PID a imunológia bola nedostatočne rozvinutá. Len medzi rokmi 1920 a 1930. v lekárskej literatúre sa po prvý raz začali objavovať popisy chorôb, ktoré sa neskôr chápali ako PID. Prvú nosológiu identifikoval v roku 1952 anglický lekár Bruton, ktorý pri elektroforéze krvného séra chorého dieťaťa zistil úplnú absenciu g-globulínov (t.j. imunoglobulínov). Ochorenie sa nazýva Brutonova agamaglobulinémia. Neskôr sa ukázalo, že patológia je spojená s X chromozómom, jej moderný názov je Brutonova X-viazaná agamaglobulinémia.

Klasifikácia primárnych imunodeficiencií:

1. Syndrómy s deficitom AT.

2. Syndrómy s deficitom T-lymfocytov.

3. Kombinované T- a B-deficiencie.

4. Syndrómy s nedostatkom komponentov komplementu.

5. Syndrómy s defektmi v NK.

6. Syndrómy s defektmi vo fagocytoch.

7. Syndrómy s defektmi adhéznych molekúl.

Hlavnou klinickou „tvárou“ PID je takzvaný infekčný syndróm – zvýšená náchylnosť k infekciám všeobecne, opakujúci sa priebeh infekčných ochorení, nezvyčajne závažný klinický priebeh, atypické patogény (často oportúnne). Väčšina PID sa prejavuje v ranom detstve. Podozrenie na PID je, ak má malé dieťa infekčné ochorenia viac ako 10-krát do roka. U detí s PID môžu infekcie pretrvávať. Pozornosť by sa mala venovať oneskoreniu vekových ukazovateľov vývoja, recidivujúcej sinusitíde, zápalu stredného ucha, zápalu pľúc, hnačke, malabsorpcii, kandidóze. Záverečné vyšetrenie odhalí absenciu lymfatických uzlín a mandlí.

Ak klinické nálezy naznačujú PID, vykonajú sa nasledujúce laboratórne testy:

1. HIV test,

2. stanovenie krvného vzorca,

3. stanovenie hladín IgG, IgA, IgM v krvnom sére,

4. HRT kožné testy na banálny Ar (Ar tetanus, diftéria, streptokok, tuberkulín, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5. v prípade potreby počítanie subpopulácií T- a B-lymfocytov,

6. podľa špeciálnych klinických indikácií analýza na obsah zložiek komplementu (začína sa C3 a C4),

7. podľa špeciálnych indikácií rozbor stavu fagocytov (najjednoduchší a najinformatívnejší rozbor je test na obnovu farbiva terazolium blue),

8. molekulárno-genetický výskum, ak má zmysel (teda konkrétne perspektívy génovej terapie) a prostriedky.

Rozbory sa nerobia naraz, ale postupne, podľa toho, ako sa lekárovi darí alebo nepodarí rozpoznať nosológiu. Všetky analýzy sú drahé a nie je zvykom robiť „navyše“.

Primárne imunodeficiencie s defektnými imunoglobulínmi

Brutonova X-viazaná agamaglobulinémia

Chorí sú chlapci, ktorých matky sú nositeľkami defektného chromozómu X. Defectan je jeden gén na chromozóme X (Xq22); kódujúci proteín tyrozínkinázu špecifickú pre B-lymfocyty (označenú na počesť Brutona ako Btk), homológnu s členmi rodiny tyrozínkináz Tec.

Laboratórne údaje. Neexistujú žiadne periférne B-lymfocyty. Kostná dreň má v cytoplazme pre-B bunky s m-reťazcom. V sére sa IgM a IgA nezistia, IgG môže byť, ale málo (40-100 mg / dl). Analýza protilátok proti príslušným Ar krvným skupinám a protilátok proti vakcínovému Ar (tetanový toxín, difterický toxín a pod.) ukazuje ich absenciu. Počet T-lymfocytov a funkčné testy na T-lymfocyty sú v norme.

Klinický obraz. Ak je rodinná anamnéza neznáma, diagnóza sa stane zrejmou v priemere vo veku 3,5 roka. Ochorenie je charakterizované ťažkými pyogénnymi infekciami, infekciami horných (sinusitída, otitis) a dolných (bronchitída, pneumónia) dýchacích ciest, môže sa vyskytnúť gastroenteritída, pyodermia, septická artritída (bakteriálna alebo chlamýdiová), septikémia, meningitída, encefalitída. Infekcie dýchacích ciest sú najčastejšie spôsobené Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Hnačku spôsobujú črevné baktérie alebo Giardia lambia. vírusové infekcie typické infekcie neurotropnými vírusmi ECHO-19, ktoré spôsobujú perzistentnú meningoencefalitídu. U chorých detí sa pri imunizácii živou obrnou spravidla pozoruje predĺžené vylučovanie vírusu detskej obrny cez sliznice a pri obnovenej a zvyšujúcej sa virulencii (t.j. v detskom kolektíve existuje reálne riziko infekcie zdravých deti s poliomyelitídou v dôsledku kontaktu s očkovaným dieťaťom s imunodeficienciou). Pri vyšetrovaní takýchto detí sa venuje pozornosť spomaleniu rastu, prstom vo forme paličiek, zmenám tvaru hrudníka, charakteristickým pre choroby dolných dýchacích ciest, hypopláziu lymfatických uzlín a mandlí. Histologické vyšetrenie lymfoidného tkaniva odhalilo absenciu germinálnych centier a plazmatických buniek.

1. Antimikrobiálna chemoterapia.

2. Substitučná terapia: intravenózne infúzie imunoglobulínových preparátov darcovského séra každé 3-4 týždne po celý život. Dávky imunoglobulínových prípravkov sa vyberajú tak, aby sa v sére pacienta vytvorila koncentrácia imunoglobulínov, ktorá sa prekrýva nižšia hranica veková norma.

3. Diskutuje sa o možnosti genetickej terapie. Gén Btk bol klonovaný, existujú však dôkazy, že hyperexkrécia tohto génu je spojená s malígnou transformáciou hematopoetického tkaniva.

X-viazaná agamaglobulinémia so syndrómom hyperimunoglobulinémie M

Chlapci, ktorých matky sú nositeľkami defektu, sú chorí. Molekulárny defekt s určitým stupňom predpokladu sa týka génu ligandu CD40. Nedostatočná expresia CD40L v T-lymfocytoch vedie k nemožnosti prepnúť syntézu tried imunoglobulínov v B-lymfocytoch z M na všetky ostatné izotypy.

Laboratórne údaje. IgG, IgA, IgE sa nezistia alebo ich je málo. Hladina IgM je zvýšená, môže byť výrazne. IgV sú spravidla polyklonálne, niekedy monoklonálne. V lymfoidnom tkanive nie sú žiadne zárodočné centrá, ale existujú plazmatické bunky.

klinický obraz. Opakujúce sa bakteriálne a flexibilné infekcie vrátane oportúnnych infekcií (Pneumocustis carinii). Môže existovať lymfadenopatia a splenomegália. Podobný klinický obraz je opísaný pre pravdepodobne autozomálny typ dedičnosti patológie, ako aj pre niektoré prípady patológie u detí, ktoré mali vnútromaternicovú infekciu vírusom rubeoly.

Liečba. Podobne ako pri liečbe Brutonovej agamaglobulinémie, tzn. antimikrobiálna chemoterapia a pravidelné celoživotné infúzie imunoglobulínových preparátov darcovského séra.

Celé znenie prednášky je prezentované na diapozitívoch.

Každý človek má imunitný systém navrhnutý tak, aby rozpoznal a chránil telo pred cudzími látkami. Konečným cieľom imunity je ničenie mikroorganizmov, atypických buniek, ktoré majú negatívny vplyv na ľudské zdravie. V závislosti od pôvodu sa rozlišujú primárne a sekundárne imunodeficiencie. Pri imunodeficiencii sú všetky infekcie a choroby ťažšie, častejšie sa menia na chronická forma a mať komplikácie.

Čo je primárna imunitná nedostatočnosť?

Primárna imunodeficiencia je dedičná alebo získaná počas vývoja plodu, pri ktorej sú problémy s fungovaním imunitného systému. Inými slovami, dieťa sa narodí bez schopnosti brániť sa akýmkoľvek infekciám a vírusom. Primárna imunodeficiencia u detí je diagnostikovaná v nízky vek. Pacienti s ťažkou formou zvyčajne zomierajú. Pri niektorých formách ochorenia možno prvé príznaky odhaliť už v dospelosti. K tomu dochádza vtedy, keď má pacient dobrú kompenzáciu určitej formy ochorenia. Klinický obraz je vyjadrený opakovanými a chronickými infekčnými procesmi. Často postihuje bronchopulmonálny systém, orgány ENT, kožu a sliznice. Primárna imunodeficiencia môže viesť k rozvoju purulentnej lymfadenitídy, abscesu, osteomyelitídy, meningitídy a sepsy.

Niektoré formy sa prejavujú alergiami, autoimunitnými ochoreniami a môžu vyvolať vznik zhubných nádorov. Imunológia pomôže rozpoznať primárne imunodeficiencie - veda, ktorá študuje mechanizmy sebaobrany tela pred akýmikoľvek škodlivými látkami.

Sú diagnostikované vrodené imunodeficiencie dosť ťažké. Včasná diagnóza je dôležitá z nasledujúcich dôvodov:

• včasná diagnostika a správne predpísaná liečba prispievajú k udržaniu vysokej kvality života pacientov po mnoho rokov;
• diagnostika primárnej imunitnej nedostatočnosti a rozpoznanie defektných génov umožňuje prístupnou formou vysvetliť výsledky medicínsko-genetického záveru členom rodiny a uskutočniť prenatálnu diagnostiku.

Primárne imunodeficiencie: klasifikácia

Imunodeficiencia označuje pretrvávajúcu zmenu v imunitnom systéme spôsobenú poruchou jedného alebo viacerých mechanizmov imunitnej odpovede. Existujú jej štyri typy:

1. Súvisiace s vekom, vznikajú v ranom detstve alebo v starobe.
2. Získané.
3. Infekčné, vyprovokované vírusom.
4. Vrodené (primárne imunodeficiencie).

Klasifikácia primárnej imunitnej nedostatočnosti je nasledovná:

1. Imunitná nedostatočnosť spojená s poškodením niekoľkých typov buniek:

   ● Retikulárna dysgenéza – charakterizovaná úplnou absenciou kmeňových buniek. Táto forma ochorenia je nezlučiteľná so životom.
   ● Ťažká kombinovaná imunodeficiencia spôsobená defektmi T-lymfocytov aj B-lymfocytov.

2. Imunitná nedostatočnosť spôsobená najmä poškodením T-buniek: Di Georgeov syndróm, ktorý sa vyznačuje absenciou alebo nedostatočným vyvinutím týmusu (brzlíku) a prištítnych teliesok, vrodenými srdcovými chybami, deformáciami v štruktúre tváre. Choroba môže byť sprevádzaná abnormalitami vo vývoji kostry, obličiek a nervového systému.
3. Imunitná nedostatočnosť s prevládajúcou léziou B-buniek.
4. Porážka myeloidných buniek vyvoláva primárnu imunodeficienciu. Chronické granulomatózne ochorenie má výrazný defekt v produkcii reaktívnych foriem kyslíka. V dôsledku toho sa vyskytujú chronické infekcie vyvolané baktériami alebo hubami.
5. Imunodeficiencie spojené s defektmi v komplementovom systéme. Tieto defekty vedú k nedostatku alebo úplnej absencii rôznych zložiek komplementu.

Existujú tiež bunkové, bunkovo-humorálne a primárne humorálne imunodeficiencie. Poruchy spojené s nedostatkom lymfocytov, makrofágov a plazmatických buniek možno pripísať bunkovej forme imunitnej nedostatočnosti. Humorálna forma je spôsobená nedostatkom protilátok.

Čo je sekundárna imunodeficiencia?

Tento typ imunodeficiencie nie je dedičné ochorenie. Získava sa počas života. Vplyv biologických, chemických a environmentálnych faktorov môže viesť k jeho rozvoju. Nie je chránený pred sekundárnou imunodeficienciou a ľuďmi, ktorí vedú nezdravý životný štýl, sú podvyživení, v neustálom strese. Najčastejšie sú postihnutí dospelí.

Klasifikácia sekundárnych imunodeficiencií

Medzi sekundárne stavy imunitnej nedostatočnosti rozlišujem tri formy:

• získaný, ktorého príkladom je AIDS, vyvolaný porážkou imunitného systému vírusom ľudskej imunodeficiencie;
• vyvolané, v dôsledku vystavenia špecifickým stimulom vo forme röntgenových lúčov, použitie kortikosteroidov, trauma a chirurgické zákroky;
• spontánne, charakterizované absenciou zjavnej príčiny, ktorá viedla k nástupu imunitnej nedostatočnosti.

Sekundárne imunodeficiencie sa tiež delia na reverzibilné a ireverzibilné. Variantom reverzibilnej imunitnej nedostatočnosti môže byť hladovka a s ňou spojený nedostatok vitálnych dôležité komponenty. Infekcia HIV je príkladom nezvratnej formy imunodeficiencie.

Známky imunodeficiencie

Hlavným príznakom ochorenia je predispozícia človeka k častým ochoreniam infekčnej povahy. Primárna imunodeficiencia je charakterizovaná opakujúcimi sa infekciami dýchacích ciest. Tu je potrebné jasne rozlišovať medzi ľuďmi s imunodeficienciou a s oslabenou imunitou.

Charakteristickým príznakom tohto ochorenia je výskyt bakteriálnych infekcií, s častými recidívami. To sa prejavuje opakujúcimi sa bolesťami hrdla, svrbením v nose, čo vedie k rozvoju chronickej sinusitídy, bronchitídy a zápalu stredného ucha. Telo v procese liečby nie je schopné úplne zbaviť pôvodcu ochorenia, a preto dochádza k relapsom. Primárna imunodeficiencia u detí môže viesť k autoimunitným ochoreniam, ako je autoimunitná endokrinopatia, hemolytická anémia, reumatoidná artritída. Deti v tomto stave sú náchylné na niekoľko infekčných agens naraz. Tiež typické pre daný stav je porucha zažívacie ústrojenstvo. Primárna imunodeficiencia u dospelých sa môže prejaviť Vysoké číslo bradavice a papilómy na tele.

Diagnóza primárnej imunitnej nedostatočnosti

Diagnóza ochorenia začína zberom anamnézy. Lekár by mal odobrať rodinnú anamnézu, najmä ak je diagnostikované dieťa s primárnou formou. Pacient by mal byť vyšetrený, stav sliznice a koža, veľkosť pečene a sleziny. Takáto diagnóza je charakterizovaná aj prejavmi v podobe zápalu očí, opuchu nozdier, chronického dlhotrvajúceho kašľa.

Na stanovenie presnej diagnózy by sa mal vykonať podrobný krvný test, ktorý ukáže počet rôznych buniek v tele, hladinu imunoglobulínu. Povinný je rozbor, ktorý ukáže obsah bielkovín v krvi, čo naznačuje schopnosť tela odolávať rôznym infekciám.

Prenatálna diagnostika

Zistilo sa, že primárna imunodeficiencia je dedičné ochorenie a nie také vzácne, ako sa myslelo. K dnešnému dňu je možné identifikovať nosičstvo zmutovaného génu a poradiť rodinám, ktoré plánujú porodiť dieťa s rizikom vzniku ochorenia. Ak už má rodina dieťa s týmto ochorením, vykoná sa mutačná analýza a po nej diagnostická štúdia embryo. Na tento účel sa vykonáva molekulárna analýza plodovej vody, ktorá obsahuje bunky plodu.

Komplikácie po imunodeficiencii

Primárne a sekundárne imunodeficiencie môže viesť ku komplikáciám vo forme závažných infekčných ochorení, ako je sepsa, zápal pľúc a abscesy. Vzhľadom na pomerne širokú škálu chorôb spôsobených imunodeficienciou, možné komplikácie sa musí určiť individuálne.

Liečba stavu imunodeficiencie

Primárna imunodeficiencia, ktorej liečba je zložitý a zdĺhavý proces, si vyžaduje dodržiavanie zdravého životného štýlu a vyhýbanie sa akýmkoľvek infekciám. Pred predpísaním komplexnej liečby by sa mala stanoviť presná diagnóza stanovením prerušeného spojenia v imunitnom obrannom systéme. Ak sa zistí nedostatok imunoglobulínu, substitučná liečba sérami obsahujúcimi protilátky sa vykonáva počas celého života. Vzniknuté komplikácie pri infekčných ochoreniach sa liečia antibiotikami, antivírusovými a antimykotickými liekmi. V niektorých prípadoch sa primárna imunodeficiencia lieči imunoglobulínom podávaným subkutánne alebo intravenózne.

Imunokorekcia sa uskutočňuje aj vďaka transplantácii kostnej drene a užívaniu imunomodulátorov.

Deti s týmto ochorením by nemali byť očkované živými vakcínami. Dospelí žijúci s dieťaťom sú očkovaní iba inaktivovanou vakcínou proti detskej obrne.

Sekundárna imunodeficiencia má menej výrazné poruchy vo fungovaní imunitného systému.

Toto ochorenie je vyvolané poruchami hematopoetického systému, ktoré môžu byť vrodené alebo získané. Kostná dreň jednoducho prestane produkovať krvinky. Existuje nedostatok erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.

Výskyt môže byť vyvolaný individuálnou neznášanlivosťou, najmä niektorými lieky. Dôvod tejto citlivosti nie je vždy jasný, ale môže byť spôsobený genetickým defektom v hematopoetických bunkách.

Iné príčiny môžu byť tiež:

Príznaky aplastickej anémie

Príznaky tohto stavu zahŕňajú:

• neustála únava a slabosť;
• nepravidelný srdcový rytmus;
• bledá koža;
• časté krvácanie z nosa;
• predĺžené krvácanie po rezoch;
• krvácanie z ďasien;
• časté infekčné choroby;
• závraty a migrény.

Liečba aplastickej anémie

Mierne prípady ochorenia vyžadujú len neustále sledovanie pacienta. Pri zložitejších stavoch sa používa transfúzia krvi, transplantácia kostnej drene a špeciálne lieky, ktoré stimulujú krvotvorné bunky. Často sa počas liečby používajú imunosupresíva, ktoré pomáhajú oslabiť imunitnú odpoveď organizmu, čo spôsobuje, že bunky imunitného systému nereagujú na kostné tkanivo. V posledných rokoch sa lekári čoraz častejšie prikláňajú k včasnej transplantácii kostnej drene, ktorá sa vyhne mnohým komplikáciám.

Prevencia primárnej imunitnej nedostatočnosti

Syndróm primárnej imunodeficiencie je dedičné ochorenie, a preto preň neexistujú žiadne preventívne opatrenia. Aby sa predišlo prejavom stavu imunodeficiencie, mal by sa identifikovať možný nosič defektného génu v rodine s pozitívnou anamnézou. Pre patológiu, ako je ťažká kombinovaná imunodeficiencia, je možná intrauterinná diagnóza.

Preventívnym opatrením proti vzniku sekundárnych imunodeficiencií je správna životospráva, mierna fyzická aktivita a vyhýbanie sa zaneseniu infekcie HIV do tela. A preto sa treba vyhýbať nechráneným sexuálnym vzťahom a uistiť sa, že sa používajú sterilné lekárske nástroje. Choroby vyvolané imunodeficienciou sú zložité a zákerné v akomkoľvek prejave. Starostlivý prístup k vášmu zdraviu, integrovaný prístup a včasný prístup k lekárom pomôžu zachrániť našu budúcnosť - naše deti.

POMÔCŤ PRAXI

MDT 612.216-112

Prijaté 31.04.08

L.M. KARZÁKOVÁ, O.M. MUCUKOV,
N.L. RASSKAZOVÁ

PRIMÁRNA A SEKUNDÁRNA IMUNODEFICIENTNOSŤ

Republikánska klinická nemocnica,

Detská mestská nemocnica №3, Cheboksary

Zvažujú sa zásady diagnostiky a liečby stavov imunodeficiencie. Veľká pozornosť sa venuje ochoreniam primárnej imunodeficiencie. Priniesla vypracované autorov Registrovať primárny imunodeficiencie Čuvašsko.

Tu sú zásady diagnostiky a liečby imunodeficientných stavov. Veľkú pozornosť priťahujú primárne imunodeficientné ochorenia. Obsahuje zoznam primárnych imunodeficientných chorôb v Čuvašsku, ktorý vypracovali autori.

Imunodeficiencie, poruchy imunitnej odpovede, sa delia do dvoch veľkých skupín – primárne (vrodené) a sekundárne (získané), spôsobené rôznymi endogénnymi (ochorenia) a exogénnymi vplyvmi (napríklad negatívnymi faktormi prostredia). Primárne imunodeficiencie (PID) sú zvyčajne spôsobené genetickými defektmi a len niekedy nededičnými defektmi, ktoré vznikajú v embryonálnom období. Typickým prejavom PID je porušenie antiinfekčnej rezistencie s rozvojom rekurentných a / alebo chronických infekcií rôznej lokalizácie. Typ infekčných patogénov, na ktoré je telo precitlivené, závisí od defektu jedného alebo druhého spojenia imunitnej odpovede. Porucha tvorby protilátok (nedostatočnosť humorálnej časti imunitnej odpovede) teda vedie k zníženiu rezistencie hlavne proti baktériám (stafylokoky, streptokoky, pneumokoky, E. coli, Proteus, Klebsiella) a enterovírusy. Porušenie bunkovej väzby imunitnej odpovede je charakterizované zvýšenou predispozíciou k vírusovým, protozoálnym infekciám, tuberkulóze, kryptokokóze, leishmanióze. Pri poruchách fagocytózy sú najčastejšou príčinou infekčného syndrómu mikroorganizmy, ktoré produkujú katalázu (stafylokoky, E. coli, Serratia marcescens, Nocardia, Aspergillus atď.), väčšina gramnegatívnych baktérií a húb (Candida albicans, Aspergillus). Porucha komplementového systému sa prejavuje infekciami spôsobenými kokmi a Neisseriami. Pri kombinovanom porušení imunitnej odpovede (kombinované imunodeficiencie) je infekčný syndróm spôsobený baktériami aj vírusmi, hubami a prvokmi.

V niektorých prípadoch je infekčný syndróm kombinovaný s neimunologickými prejavmi - s jasne definovanými príznakmi z iných orgánov a systémov. DiGeorgeov syndróm sa teda prejavuje nielen porušením bunkovej väzby imunity, ale aj apláziou alebo hypopláziou týmusu, agenézou prištítnych teliesok, malformáciami srdca a veľkých ciev, dysembryogenéznymi stigmami (rozštiepenie podnebia, absencia ušných lalôčikov atď.). Pri Louis-Barovom syndróme sa kombinovaná imunitná nedostatočnosť (zníženie počtu T-lymfocytov, zníženie hladiny IgA) kombinuje s cerebelárnou ataxiou a teleangiektáziou na koži a očných sklére. Pri Wiskott-Aldrichovom syndróme vzniká kombinovaný defekt imunity (pokles počtu T-lymfocytov, pokles hladiny IgM) v kombinácii s ekzémom a trombocytopéniou.

Primárne imunodeficiencie

Prvý prípad vrodenej imunodeficiencie (agamaglobulinémia v dôsledku geneticky podmienenej poruchy tvorby imunoglobulínov) opísal Bruton v roku 1952. Odvtedy bolo rozpoznaných viac ako 100 rôznych defektov primárneho imunitného systému. Niektoré PID sú celkom bežné. Napríklad frekvencia selektívneho deficitu IgA dosahuje 1:500. Pre väčšinu ostatných PID je toto číslo 1:50 000 – 1:100 000. Podľa mnohých publikácií je vo svete jasná poddiagnostika a oneskorenie v načasovaní diagnostiky PID. Z iniciatívy Jeffrey Model Foundation (USA) a ESID (Európska spoločnosť pre štúdium imunodeficiencie) boli vyvinuté kritériá na podozrenie na PID u pacientov.

Kritériá PID:

1. Časté zápaly stredného ucha (6-8 krát do roka).

2. Časté infekcie dutín (4-6 krát ročne).

3. Viac ako dva potvrdené zápaly pľúc.

4. Opakované hlboké abscesy kože a vnútorných orgánov.

5. Potreba dlhodobej terapie (viac ako 2 mesiace) antibiotikami na zastavenie infekcie.

6.Potreba intravenózne podanie antibiotiká na zastavenie infekcie.

7. Viac ako dve závažné infekcie (meningitída, osteomyelitída, sepsa).

8. Nevybavené dieťa vo výške a hmotnosti.

9. Pretrvávajúca plesňová infekcia kože vo veku nad 1 rok.

10. Prítomnosť PID u príbuzných, skoré úmrtia na ťažké infekcie alebo niektorý z uvedených symptómov.

Detekcia viac ako jedného z uvedených symptómov u pacienta by mala upozorniť na PID a byť signálom pre imunologickú štúdiu. Úloha a miesto PID v štruktúre chorobnosti a úmrtnosti vo svete sa pripisuje veľký význam, čo bolo dôvodom vytvorenia národných registrov PID v západnej Európe, Amerike a Austrálii. Analýza údajov zahrnutých v registroch umožňuje posúdiť výskyt PID v rôznych častiach sveta, etnických populácií, určiť prevládajúce formy patológie a tým vytvoriť predpoklady na zlepšenie kvality diagnostiky zriedkavých foriem ochorení porovnávanie nových prípadov s analógmi dostupnými v registri. V Rusku sa od roku 1992 vedie aj register PID na základe údajov z analýzy prípadov hospitalizácie a odvolania pacientov na oddelenia Štátneho vedeckého centra Ruskej federácie „Inštitút imunológie“. Mnoho prípadov PID diagnostikovaných v regiónoch však zostáva nevysvetlených. Vytvorenie akéhokoľvek registra by malo byť založené na jednotnej klasifikácii chorôb. Vzhľadom na stručnosť histórie štúdia PID nie je jej klasifikácia stále konečná. Vedecká skupina WHO každé 2-3 roky zverejňuje správy a odporúčania o systematike PID, pričom ako implementáciu moderné metódy diagnostika sa výrazne mení počet opísaných foriem ochorenia a poradie ich klasifikácie . Podľa najnovšej klasifikácie WHO (2004) sú PID rozdelené do nasledujúcich skupín:

1. PID s prevažne protilátkovými defektmi (humorálne imunodeficiencie):

· X-viazaná agamaglobulinémia (XVAGG);

bežná variabilná imunitná nedostatočnosť (CVID);

agamaglobulinémia s normálnou resp zvýšená hladina IgM;

selektívny nedostatok IgA;

Prechodná hypogamaglobulinémia v detstve (neskorý imunologický začiatok).

2. PID s prevažne defektmi T-buniek:

• primárny nedostatok CD4+ buniek;
• nedostatok IL-2;
• viacnásobný nedostatok cytokínov;
• porucha prenosu signálu + myopatia;
• defekt prítoku vápnika s myopatiou.

3. Stavy kombinovanej imunodeficiencie:

• ťažká kombinovaná imunodeficiencia (SCID);
• Wiskott-Aldrichov syndróm;
• ataxia - leangiectasia (Louisov - Barov syndróm).

4. Poruchy fagocytózy:

• chronické granulomatózne ochorenie;
• Chediak-Higashiho syndróm.

5. Poruchy v systéme komplementu.

6. Imunodeficiencie spojené s inými závažnými poruchami mimo imunitného systému:

• hyper-IgE syndróm (Jobov syndróm);
• chronická mukokutánna kandidóza;
• črevná lymfangiektázia;
• enteropatická akrodermatitída.

7. Imunodeficiencie spojené s lymfoproliferatívnymi procesmi.

Najbežnejšie formy PID sú:

X-viazaná agamaglobulinémia alebo Brutonova choroba (1:50 000) sa pozoruje u chlapcov v 5. – 9. mesiaci života, keď dochádza k deplécii transplantovaných materských imunoglobulínov. Ochorenie sa prejavuje recidivujúcimi pyogénnymi infekciami (zápal pľúc, sinusitída, mezotympanitída, meningitída). Dôležité diagnostický príznak - Lymfatické uzliny, slezina nereaguje so zvýšením zápalového procesu. Imunolaboratórna štúdia odhaľuje: 1) zníženie alebo absenciu y-globulínov v krvnom sére; 2) zníženie hladiny IgG v sére (menej ako 2 g / l) v neprítomnosti alebo prudké zníženie hladín IgM a IgA; 3) absencia alebo prudký pokles počtu B-lymfocytov (CD19+ alebo CD20+) v obehu, menej ako 2 %; 4) absencia alebo hypoplázia mandlí; 5) malá veľkosť lymfatických uzlín; 6) zachovaná funkcia T-lymfocytov.

CVID (1:10 000 - 1:50 000) je heterogénna skupina ochorení s poruchou tvorby protilátok a odlišným typom dedičnosti. Pojem "variabilný" znamená prejavy ochorenia v rôznom veku (deti, dospievajúci, dospelí) s individuálnymi variáciami v type a závažnosti imunodeficiencie. Podľa klinického obrazu CVID pripomína Brutonovu chorobu, hlavný rozdiel je v čase manifestácie ochorenia: priemerný vek klinickej manifestácie CVID je 25 rokov, diagnóza je 28 rokov. Prežitie pacientov závisí od stupňa poklesu hladiny IgG a nedostatočnosti bunkovej väzby imunitnej odpovede: čím viac sú exprimované, tým skôr pacienti s CVID zomierajú. Táto forma PID postihuje rovnako mužov aj ženy. Ako všetky humorálne imunodeficiencie, aj CVID sa klinicky prejavuje recidivujúcimi a chronickými zápalmi pľúc, zápalmi dutín, zápalom stredného ucha, často sa tvoria bronchiektázie, v polovici prípadov je postihnutý gastrointestinálny trakt s príznakmi malabsorpcie, chudnutím, hnačkami, hypoalbuminémiou, nedostatkom vitamínov. Charakterizované chronickými zápalovými procesmi v črevách ( enterovírusové infekcie) s rozvojom nodulárnej lymfoidnej hyperplázie. Asi jedna tretina pacientov má splenomegáliu a/alebo difúznu lymfadenopatiu. V 22 % prípadov sa vyvinú autoimunitné prejavy (zhubné resp hemolytická anémia trombocytopénia, neutropénia, reumatoidná artritída, dysfunkcia štítna žľaza). Imunolaboratórna štúdia odhaľuje: 1) normálny alebo mierne znížený počet cirkulujúcich B-lymfocytov; 2) zníženie sérových hladín IgG a IgA, v menšej miere - hladina IgM; zníženie celkovej koncentrácie IgG + IgA + IgM menej ako 3 g / l; 3) celkový počet T-bunky sú normálne alebo mierne redukované v dôsledku zníženia počtu T-pomocných subpopulácií; 4) znížený imunoregulačný index CD4+/CD8+.

Selektívny deficit IgA (1:700 u belochov; 1:18 500 u Japoncov) je charakterizovaný poklesom sérových hladín IgA na 0,05 g/l a nižšie (dosť často na 0) pri normálnom obsahu iných tried imunoglobulínov. Ak je koncentrácia IgA nad 0,05 g/l, ale pod 0,2 g/l, potom by sa mala stanoviť diagnóza „čiastočný (čiastočný) deficit IgA“. Nedostatok IgA je vo väčšine prípadov asymptomatický, u niektorých jedincov sa však prejavuje sinopulmonálnymi infekciami v kombinácii s alergickými prejavmi (atopická dermatitída, senná nádcha, bronchiálna astma angioedém atď.) a autoimunitné (sklerodermia, reumatoidná artritída, vitiligo, tyroiditída).

Prechodná hypogamaglobulinémia u detí („pomalý imunologický štart“) je charakterizovaná nízkymi hladinami imunoglobulínov. Začiatok ochorenia je od 5-6 mesiaca, kedy dieťa náhle bez zjavnej príčiny začne ochorieť na opakujúce sa pyogénne infekcie obličiek a dýchacích ciest. Je to spôsobené tým, že materské IgG, ktoré dieťa dostane transplantátom, sú v tomto veku katabolizované a tvorba vlastného IgG, zvyčajne od 4. mesiaca, je oneskorená. Pri tejto forme imunodeficiencie sú hladiny IgG a IgA často znížené, zatiaľ čo hladina IgM je v normálnom rozmedzí alebo dokonca zvýšená. B-lymfocyty, lymfatické uzliny a mandle nie sú zmenené. Táto prechodná imunodeficiencia sa vyskytuje u 5-8% dojčiat (zvyčajne predčasne narodených alebo imunokompromitovaných detí) a zvyčajne ustúpi bez liečby do 1,5-4 rokov.

Hyper-IgE syndróm (Jobov syndróm). Diagnóza "Jobovho syndrómu" sa stanovuje na základe opakovaného (najmenej dvojnásobného) zvýšenia sérovej koncentrácie celkového IgE nad 1000 IU / ml v prítomnosti dermatitídy a opakovaných hlbokých hnisavých infekcií s "prechladnutím" priebeh: abscesy kože, podkožia, lymfatických uzlín, zápaly stredného ucha. Zvlášť nebezpečné sú ťažké epizódy akútnej pneumónie, vrátane deštruktívnych s vyústením do pneumokély, pečeňových abscesov. Charakteristické sú anomálie skeletu, spontánne zlomeniny tubulárnych kostí, hrubé dysplastické črty tváre. Patogenetický mechanizmus ochorenia spočíva v tom, že Th1 nie je schopný produkovať interferón-γ. To vedie k zvýšeniu aktivity Th2, čo sa prejavuje zvýšenou produkciou IgE. Tá spôsobuje uvoľňovanie histamínu, ktorý blokuje rozvoj zápalovej reakcie (s tým je spojená tvorba studených abscesov). Okrem toho histamín inhibuje chemotaxiu neutrofilov.

Chronická mukokutánna kandidóza. Je charakterizovaná kandidálnymi léziami kože, slizníc, nechtov, pokožky hlavy. Ochorenie je založené na unikátnom defekte T-lymfocytov, ktorý spočíva v tom, že tieto bunky nie sú schopné vyvinúť normálnu odpoveď, najmä produkovať faktor, ktorý inhibuje migráciu makrofágov (MYF) na antigén Candida albicans. Kožný test HPRT na tento antigén je tiež negatívny. Pacienti majú zároveň normálny počet T-lymfocytov a ich odpoveď na iné antigény nie je narušená. Žiadna zmena v humorálnej odpovedi na Candida antigén. Syndróm je kombinovaný s autoimunitnou polyglandulárnou endokrinopatiou. Liečba je symptomatická antimykotická liečba.

Chronická granulomatózna choroba (CGD). Ide o vrodenú formu defektu pri fagocytóze. Neutrofily majú normálnu chemotaxiu, absorpčnú aktivitu, ale tvorba "respiračného vzplanutia" je narušená. Kataláza-pozitívne mikroorganizmy (Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella, Serratia marcescens, Salmonella, huby Aspergillus) tvoria granulómy v lymfatických uzlinách, pečeni, pľúcach a gastrointestinálnom trakte. Charakterizované vývojom recidivujúcej lymfadenitídy, abscesov (pečeňových, pľúcnych, perirektálnych), osteomyelitídy, ulceróznej stomatitídy, rinitídy, konjunktivitídy. Niektorí pacienti s CHB diagnostikovanou v detstve sa dožívajú 30 rokov. Diagnózu potvrdzuje NST-test (nitromodrý tetrazóliový redukčný test), ktorý má v uvažovanej patológii nulové hodnoty. Liečba: denné profylaktické podávanie antistafylokokových antibiotík, interferónu-γ subkutánne 3x týždenne.

Na základe pozorovaní sme vytvorili Register PID of Chuvashia, ktorý zahŕňa 19 pacientov so 7 formami imunodeficiencie (tabuľka 1).

stôl 1

Register primárnych imunodeficiencií Chuvashia

Z viac ako 100 známych overených foriem PID sme identifikovali 7. V národnom registri Ruska je popísaných 19 foriem PID. Upozorňujeme, že 15 z PID prezentovaných v registri bolo diagnostikovaných až po prechode pacientov do dospelej siete zdravotnej služby. V registri nie sú zahrnuté deti s prechodnou hypogamaglobulinémiou v ranom veku. Je to spôsobené nedostatkom jasných kritérií na diagnostiku tejto formy PID a ťažkosťami pri odlíšení od stavov sekundárnej imunodeficiencie u detí mladších ako 3 roky. Okrem toho v registri nie sú žiadne SCID, o ktorých je známe, že sú spôsobené poruchami humorálneho aj bunkového mechanizmu imunitnej odpovede a vedú k smrti detí vo veľmi ranom veku. Zvyčajne sú diagnostikované retrospektívne pri pitve klinickým a patologickým porovnaním. Žiaľ, v našej republike patoanatomické úrady neevidujú SCID, odpisujú smrteľné následky prípadov výrazných defektov imunitného systému na niektoré závažné infekcie (sepsa, meningitída atď.). Republiková miera výskytu selektívneho deficitu IgA tiež nezodpovedá realite. Podľa mnohých autorov je prevalencia tejto formy PID 1:500. Napríklad v registri PID v oblasti južného Uralu je toto ochorenie z hľadiska frekvencie výskytu na prvom mieste a prevažnú väčšinu so selektívnym deficitom IgA tvoria deti. Náš republikový register zahŕňa iba dospelých pacientov s daným PID. Nízka detegovateľnosť selektívneho deficitu IgA je s najväčšou pravdepodobnosťou spojená s variabilitou klinických prejavov imunologického defektu, ktoré sú často veľmi mierne. Značný počet pacientov s imunopatológiou má zvýšenú frekvenciu respiračných vírusových infekcií. Je príznačné, že zvýšená frekvencia infekcií, často zaznamenaná v ranom detstve, výrazne klesá v nasledujúcich rokoch. Viac ako 20 % pacientov so selektívnym deficitom IgA trpí alergickými a autoimunitné ochorenia. U niektorých pacientov sa imunologický defekt klinicky neprejaví. Pravdepodobne nízka frekvencia zastúpenia selektívneho deficitu IgA v republikovom registri je spôsobená jeho nedostatočným záchytom odborníkmi. Príkladom dobre zisteného PID v Čuvašsku je CVID, ktoré je po selektívnom deficite IgA druhým najčastejším v národnom registri Ruskej federácie. Dôvodom efektívnej detekcie CVID je dobrá informovanosť lekárov siete dospelých o kritériách diagnostiky tejto patológie v dôsledku opakovaných demonštrácií pacientov na klinických prehľadoch a konferenciách Asociácie terapeutov z Chuvashia.

V Čuvašsku je teda detekcia kombinovaných imunodeficiencií, selektívneho deficitu IgA nízka, čo zjavne súvisí s nedostatkom základných znalostí v klinickej imunológii medzi lekármi rôznych špecializácií (vrátane otázok súvisiacich s klinickými prejavmi, diagnostikou PID), ako aj nedostatočné využívanie imunologických diagnostických metód lekármi.

Sekundárne imunodeficiencie. Medzi dospelými sú prevažne bežné stavy sekundárnej imunodeficiencie. Častejšie sa pozorujú získané defekty v bunkovej imunitnej odpovedi, menej často v humorálnej. Dôvodom je zrejme to, že T bunky sú citlivejšie na apoptogénne faktory ako B bunky chránené pred apoptotickou smrťou Bcl proonkogénnym antigénom exprimovaným na ich membráne a apoptóza je známa ako hlavný mechanizmus bunkovej smrti imunitného systému. a rozvoj imunitnej nedostatočnosti. Akékoľvek faktory, ktoré môžu vyvolať apoptózu T-buniek (ionizujúce žiarenie, stres, zvýšené hladiny glukokortikosteroidov a etanolu, infekcia atď.), môžu hrať kauzálnu úlohu pri výskyte sekundárnej imunodeficiencie T-buniek. Sekundárna nedostatočnosť humorálnej imunitnej odpovede sa spravidla vyvíja na pozadí už existujúcich závažných ochorení. Hlavné stavy, ktoré spôsobujú získanú nedostatočnosť humorálneho mechanizmu adaptívnej imunity, sú nasledovné:

1) nedostatok bielkovín spojený s malabsorpčným syndrómom, chronickou pankreatitídou, celiakiou, horieť choroba(syntéza molekúl imunoglobulínu je narušená v dôsledku nedostatku "stavebného materiálu" - aminokyselín);

2) stavy vedúce k strate imunoglobulínov a imunokompetentných buniek - nefrotický syndróm (pri glomerulonefritíde glomerulárny filter prechádza nielen na bielkoviny s nízkou molekulovou hmotnosťou, ale aj na globulíny s vysokou molekulovou hmotnosťou, vrátane imunoglobulínov), krvácanie, lymforea, popáleniny;

3) mnohopočetný myelóm (myelóm - abnormálny klon B-lymfocytov, ktorý nadobudol vlastnosti nekontrolovaného rastu, produkuje imunoglobulíny jednej triedy, jednej špecifickosti, rastúci myelóm nahrádza normálne klony B-lymfocytov v kostnej dreni, produkujúce imunoglobulíny iných , približne 108, rôzne špecificity, s rozvojom IgA myelóm znížené hladiny IgG a IgM, IgG myelóm je sprevádzaný poklesom IgA a IgM a pri IgD myelóme a ochorení ľahkého reťazca sú tri hlavné triedy imunoglobulínov znížené);

4) syndróm splenektómie (keď je slezina odstránená, bunková imunitná odpoveď trpí v menšej miere, ale humorálna väzba je výrazne inhibovaná, pretože slezina je prevažne orgánom tvorby protilátok).

Pri týchto stavoch môže dôjsť k poklesu obsahu protilátok až na úroveň hypo-, agamaglobulinémie. Na rozdiel od vrodených foriem so sekundárnym defektom v humorálnom mechanizme imunitnej odpovede sa hladiny imunoglobulínov menia v závislosti od priebehu a závažnosti základného procesu, ich obsah sa môže normalizovať (bez imunoglobulínovej substitučnej liečby) počas obdobia remisie. základné ochorenie.

Na základe údajov odborníkov WHO ako etiopatogénnych faktorov sekundárnej nedostatočnosti bunkovej imunitnej odpovede treba uviesť:

1) vplyv fyzikálnych a chemických faktorov:

• fyzikálne (ionizujúce žiarenie, mikrovlny, vysoká alebo nízka teplota vzduchu v suchých klimatických zónach atď.);
• chemické látky (imunosupresíva, chemoterapia, kortikosteroidy, lieky, herbicídy, pesticídy, znečistenie spôsobené človekom životné prostredie soli ťažkých kovov);

2) moderný spôsob života človeka (fyzická nečinnosť, prebytok informácií s rozvojom „informačnej“ choroby);

3) podvýživa (nedostatok základných mikroživín v dennej dávke vody a potravy – zinok, meď, železo, vitamíny – retinol, kyselina askorbová, alfa-tokoferol, kyselina listová; proteín-energetická podvýživa, podvýživa, kachexia, metabolické poruchy, obezita);

3) vírusové infekcie:

• akútne - osýpky, rubeola, mumps, ovčie kiahne, chrípka, hepatitída, herpes atď.;
• perzistentná - chronická hepatitída B, subakútna sklerotizujúca panencefalitída, AIDS atď.;
• vrodené - cytomegália, rubeola (TORCH-komplex);

4) protozoálne invázie a helmintiázy (malária, toxoplazmóza, leishmanióza, trichinelóza, askarióza atď.);

5) bakteriálne infekcie (stafylokokové, pneumokokové, meningokokové, tuberkulózne atď.);

6) zhubné formácie najmä lymfoproliferatívne;

7) autoimunitné ochorenia;

1. stavy vedúce k strate imunokompetentných buniek (krvácanie, lymforea);
2. exogénne a endogénne intoxikácie (otrava, tyreotoxikóza, dekompenzovaný diabetes mellitus);
3. porušenie neurohormonálnej regulácie (stresové účinky - ťažká trauma, operácie, fyzické, vrátane športu, preťaženie, duševná trauma);
4. prirodzené imunodeficiencie - rané detstvo, gerontologický vek, tehotné ženy (prvá polovica tehotenstva).

Sekundárne imunodeficiencie sú ostrý(spôsobené akútnym infekčným ochorením, traumou, intoxikáciou, stresom a pod.) a chronický(vyvíjajúce sa na pozadí chronických purulentno-zápalových ochorení, nádorov, chronického stresu, imunosupresívnej liečby, života v regiónoch s nepriaznivými environmentálnymi a geochemickými podmienkami atď.). Akútne imunodeficiencie sa diagnostikujú na základe identifikácie abnormalít v parametroch imunogramu – zníženie počtu T-lymfocytov (CD3+), T-pomocníkov (CD4+), zníženie imunoregulačného indexu (CD4+/CD8+). Spravidla sú prechodné a pri priaznivom priebehu a adekvátnej etiopatogenetickej liečbe základného ochorenia s pridaním známych, tzv. všeobecných posilňujúcich liekov a prostriedkov (vitamíny, adaptagény, fyzioterapeutické procedúry a pod.), postupne ustávajú. ako aj energeticko-metabolická terapia (wobenzym, koenzým Q10) . Chronické imunodeficiencie sa môžu vyskytovať v troch variantoch: 1) s klinickými a laboratórnymi príznakmi, 2) s klinickými príznakmi pri absencii laboratórnych abnormalít, 3) s kauzálnym faktorom (napríklad život v environmentálne nepriaznivých podmienkach), bez klinických prejavov. a prítomnosť imunologických porúch. Prvý typ je bežnejší. Pri druhom type, keď sa imunodeficiencia prejavuje len klinicky, ale na typickom imunograme nie sú zistené žiadne zmeny, nie je vylúčené narušenie fungovania imunitného systému na jemnejšej úrovni, ktoré sa pri bežnom vyšetrení nezistí. Formálne normálne hodnoty indikátory imunitného stavu, ktoré sú odrazom individuálnej odpovede imunitného systému, môžu byť pre daného jedinca „patologické“, nedokážu zabezpečiť dostatočne vysokú úroveň odolnosti organizmu. Tretí typ, ktorý sa prejavuje len ako imunolaboratórne príznaky imunodeficiencie, je v podstate predchorobou, rizikovým faktorom pre ochorenia spojené so sekundárnou imunodeficienciou – infekčné, autoimunitné, onkologické atď. Tretí typ imunodeficiencie je často sprevádzaný príznakmi syndrómu chronickej únavy.

Syndróm chronickej únavy a imunitnej dysfunkcie (CFS). Prvýkrát opísaný A. Lloydom a spoluautormi v roku 1984 a charakterizovaný ako chronická únava u pacienta, ktorá nezmizne po odpočinku a vedie časom k výraznému zníženiu výkonnosti, psychickej aj fyzickej. Zistenie výraznej nerovnováhy imunitného systému u pacientov s CFS bolo základom pre transformáciu názvu choroby na syndróm chronickej únavy a imunitnej dysfunkcie. CFS je registrovaná najmä v ekologicky nepriaznivých regiónoch s vysoký stupeň znečistenie životného prostredia chemicky škodlivými látkami alebo so zvýšenou úrovňou žiarenia. Tieto faktory negatívne ovplyvňujú stav imunitného systému (predovšetkým bunkový mechanizmus adaptívnej imunity), ktorý zjavne podporuje perzistenciu latentných vírusov s poškodením centrálneho nervového systému a aktiváciu latentných vírusov (herpes vírus, vírus Epstein-Barrovej ). Nástup klinických prejavov CFS je zvyčajne spojený s anamnézou prechladnutia, menej často emocionálny stres. Príznaky CFS pozostávajú z ťažkej únavy, svalovej slabosti, ktorá neustupuje ani po nočnom spánku, ťažkostí so zaspávaním, povrchného spánku s nočnými morami a opakujúcich sa stavov depresie. Pre pacientov s CFS, najmä mladých ľudí, je typická citlivosť na respiračné vírusové infekcie. Pacienti sa sťažujú na bolesť a bolesť hrdla (neexsudatívna faryngitída). U niektorých pacientov je zaznamenaná strata hmotnosti, bledá farba kože, znížený turgor. Podľa mnohých výskumníkov sú imunologické poruchy v patofyziologickom základe CFS. U väčšiny pacientov sa skutočne zistí zníženie počtu T buniek, zníženie ich proliferačnej aktivity, zníženie funkcie NK buniek a dysimunoglobulinémia. Komplexná liečba pacientov s CFS zahŕňa vymenovanie tricyklických antidepresív, nesteroidných protizápalových liekov, imunomodulátorov a adaptogénov pod kontrolou imunogramov.

Princípy korekcie stavov imunodeficiencie. Korekcia humorálnej insuficiencie zahŕňa vymenovanie substitučnej imunoterapie a stimulantov produkcie protilátok. Substitučná imunoterapia je indikovaná pri celkovej koncentrácii imunoglobulínov pod 5 g/l. Imunoglobulínové prípravky (sandoglobulín, oktagam, intraglobín alebo normálny ľudský imunoglobulín na intravenózne podanie) sa podávajú intravenózne 2-krát týždenne v dávke 0,1-0,2 g/kg v mesačnej dávke do 1,2 g/kg. Pri agamaglobulinémii CVID typu sú indikované stimulanty tvorby protilátok: myelopid 3 mg (0,3% roztok 1 ml) intramuskulárne každý druhý deň 6-8 injekcií, nukleinát sodný - 0,2 g 3x denne perorálne 21 dní alebo Derinat 1,5% roztok 5 ml v intervaloch 2-3 dní 8-10 intramuskulárnych injekcií.

V prípade poškodenia fagocytárnej väzby sa používajú: polyoxidonium 0,006-0,012 g pre dospelých každý druhý deň, prvých 5 injekcií, potom v intervaloch 2-3 dní, v priebehu 7-10 intramuskulárnych injekcií; licopid 1 tableta 1 krát denne pod jazyk počas 10 dní (tableta pre dospelých - 0,01 g každá); Derinat 0,25% roztok - 2 kvapky do nosa 3-4 krát denne počas 10 dní.

V prípade defektov v bunkovej väzbe adaptívnej imunity sa používajú: 1) lieky týmusového pôvodu (tymalín 0,010-0,020 g/mv noci 7-10 injekcií; tymogén 0,01% -1 ml/m denne - 3- 10 injekcií; imunofan 0,005% - 1,0 ml s / c alebo / m 5-7 injekcií každý druhý deň alebo 2-3 dni, v priebehu 8-10 injekcií); 2) interferónové prípravky (ľudský leukocytový interferón 1 000 000 IU intramuskulárne 2-krát týždenne až do 6 mesiacov; reaferón 3 000 000-5 000 000 IU intramuskulárne 2-krát týždenne od 4 týždňov do 6 mesiacov); 3) rekombinantný analóg IL-2 - roncoleukín 500 000-1 000 000 IU intravenózne kvapkaním alebo s / c s intervalom 48-72 hodín 3-5-10 injekcií; 4) stimulanty endogénnej interferonogenézy (amiksín 0,125 g - prvý deň 2 tablety po jedle, potom každý druhý deň 1 tableta; cykloferón - tablety 0,15 g a injekčný roztok 12,5% - 2 ml, predpísané podľa základnej schémy pre 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29 dní).

BIBLIOGRAFIA

1. Kovalchuk L.V., Cheredeev A.N. Apoptotické imunodeficiencie // Moderné problémy alergológie, klinickej imunológie a imunofarmakológie: Zborník referátov. správa 2. národný kongres RAAKI. M., 1998. S. 615-619.
2. Rezník I.B. Aktuálny stav problematiky primárnych imunodeficiencií // Pediatria. 1996. Číslo 2. s. 4-14.
3. Yartsev M.N., Yakovleva K.P. Register stavov primárnej imunodeficiencie Ústavu imunológie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie // Imunológia. 2005. Číslo 3. s. 23-27.
4. Bruton O.C. Agamaglobulinémia // Pediatria. 1952 zv. 9. S. 722-726.
5. Cunningham-Rundles C. Klinická a imunologická analýza 103 pacientov s bežnou variabilnou imunodeficienciou// J. Clin. Immunol. 1989 Vol. 9. S. 22-33.
6. Lloyd A.R. a kol. Imunologické abnormality pri syndróme chronickej únavy // Med. J. Aust. 1989 Vol. 151. S. 122-124.
7. Matamoros F.N. a kol. Syndróm primárnej imunodeficiencie v Španielsku: prvá správa Národného registra u detí a dospelých // J. Clin. Immunol. 1997 Vol. 17. S. 333-339.

- skupina patologických stavov prevažne vrodenej povahy, pri ktorých dochádza k porušeniu práce určitých častí imunitného systému. Príznaky sa líšia v závislosti od typu ochorenia, hlavne je zvýšená náchylnosť na bakteriálne a vírusové agens. Diagnóza patológie sa vykonáva pomocou laboratórnych výskumných metód, molekulárnej genetickej analýzy (pre dedičné formy) a štúdia anamnézy pacienta. Liečba zahŕňa substitučnú liečbu, transplantáciu kostnej drene a opatrenia na kontrolu infekcie. Niektoré formy imunodeficiencie sú nevyliečiteľné.

Všeobecné informácie

Primárne imunodeficiencie sa aktívne študujú od 50-tych rokov XX storočia - potom, čo prvý stav tohto typu, ktorý dostal jeho meno, opísal v roku 1952 americký pediatr Ogden Bruton. V súčasnosti je známych viac ako 25 druhov patológie, väčšina z toho geneticky podmienené choroby. Výskyt rôznych typov imunodeficiencie sa pohybuje od 1 : 1 000 do 1 : 5 000 000. Prevažnú väčšinu pacientov tvoria deti do 5 rokov, ľahké formy môžu byť najskôr zistené u dospelých. V niektorých prípadoch je stav imunodeficiencie zistený iba na základe výsledkov laboratórne testy. Niektoré typy ochorenia sú kombinované s početnými malformáciami, majú vysokú úmrtnosť.

Príčiny primárnych imunodeficiencií

Stavy imunodeficiencie primárneho charakteru sa začínajú vytvárať v štádiu vnútromaternicového vývoja pod vplyvom rôznych faktorov. Často sú kombinované s inými defektmi (dystrofie, anomálie tkanív a orgánov, fermentopatia). Podľa etiologického základu existujú tri hlavné skupiny vrodené patológie imunitný systém:

• v dôsledku genetických mutácií. Prevažná väčšina chorôb vzniká v dôsledku defektov v génoch zodpovedných za vývoj a diferenciáciu imunokompetentných buniek. Zvyčajne sa zaznamenáva autozomálne recesívna alebo pohlavne viazaná dedičnosť. Existuje malý podiel spontánnych a zárodočných mutácií.
• V dôsledku teratogénnych účinkov. Vrodené problémy s imunitou môžu byť spôsobené vplyvom toxínov rôzneho charakteru na plod. Imunodeficiencia často sprevádza malformácie spôsobené infekciami TORCH.
• Nejasná etiológia. Do tejto skupiny patria prípady, keď nie je možné identifikovať príčinu oslabenia imunitného systému. Môže byť ešte nepreskúmané genetické abnormality slabé alebo neznáme teratogénne účinky.

Pokračuje štúdium príčin, patogenézy a hľadanie metód liečby primárnych imunodeficiencií. Existujú už náznaky celej skupiny podobných stavov, ktoré sa neprejavujú výraznými príznakmi, ale za určitých podmienok môžu vyvolať infekčné komplikácie.

Patogenéza

Mechanizmus vývoja imunitnej nedostatočnosti závisí od etiologického faktora. V najbežnejšom genetickom variante patológie v dôsledku mutácie niektorých génov nie sú nimi kódované proteíny buď syntetizované, alebo majú defekt. V závislosti od funkcií proteínu dochádza k narušeniu procesov tvorby lymfocytov, ich premeny (na T- alebo B-bunky, plazmatické bunky, prirodzených zabíjačov) alebo uvoľňovania protilátok a cytokínov. Niektoré formy ochorenia sú charakterizované znížením aktivity makrofágov alebo komplexnou nedostatočnosťou mnohých väzieb imunity. Odrody imunodeficiencie, spôsobené vplyvom teratogénnych faktorov, sa najčastejšie vyskytujú v dôsledku poškodenia základov imunitných orgánov - týmusu, kostnej drene, lymfoidného tkaniva. Nedostatočná rozvinutosť jednotlivých prvkov imunitného systému vedie k jeho nerovnováhe, ktorá sa prejavuje oslabením obranyschopnosti organizmu. Primárna imunodeficiencia akéhokoľvek pôvodu spôsobuje rozvoj častých plesňových, bakteriálnych alebo vírusových infekcií.

Klasifikácia

Počet typov primárnych imunodeficiencií je pomerne veľký. Je to spôsobené komplexnosťou imunitného systému a úzkou integráciou jeho jednotlivých väzieb, v dôsledku čoho narušenie alebo „vypnutie“ jednej časti prispieva k oslabeniu obranyschopnosti celého organizmu ako celku. K dnešnému dňu bola vyvinutá komplexná rozvetvená klasifikácia takýchto stavov. Pozostáva z piatich hlavných skupín imunodeficiencií, z ktorých každá zahŕňa niekoľko najbežnejších typov patológie. V zjednodušenej verzii môže byť táto klasifikácia znázornená takto:

1. Primárne nedostatky bunkovej imunity. Skupina spája stavy spôsobené nedostatočnou aktivitou alebo nízkou hladinou T-lymfocytov. Príčinou môže byť nedostatok týmusu, fermentopatia a iné (hlavne genetické) poruchy. Najčastejšími formami tohto typu imunodeficiencie sú DiGeorge a Duncan syndrómy, orotacidúria, deficit lymfocytových enzýmov.
2. Primárne nedostatky humorálnej imunity. Skupina stavov, pri ktorých je znížená funkcia prevažne B-lymfocytov, narušená syntéza imunoglobulínov. Väčšina foriem patrí do kategórie dysgamaglobulinémie. Najznámejšie syndrómy sú Bruton, West, IgM alebo deficit transkobalamínu II.
3. Kombinované primárne imunodeficiencie. Rozsiahla skupina ochorení so zníženou aktivitou bunkovej a humorálnej imunity. Podľa niektorých správ tento typ zahŕňa viac ako polovicu všetkých typov imunitnej nedostatočnosti. Medzi nimi sa rozlišujú ťažké (Glanzmann-Rinickerov syndróm), stredne ťažké (Louis-Barova choroba, autoimunitný lymfoproliferatívny syndróm) a menšie imunodeficiencie.
4. Primárne zlyhanie fagocytov. Genetické patológie, ktoré spôsobujú zníženú aktivitu makro- a mikrofágov - monocytov a granulocytov. Všetky choroby tohto typu sú rozdelené do dvoch veľkých skupín - neutropénia a defekty v aktivite a chemotaxii leukocytov. Príkladom je Kostmanova neutropénia, syndróm lenivých leukocytov.
5. Doplňte nedostatok bielkovín. Skupina stavov imunodeficiencie, ktorých vývoj je spôsobený mutáciami v génoch kódujúcich zložky komplementu. V dôsledku toho je narušená tvorba komplexu atakujúceho membránu a trpia ďalšie funkcie, na ktorých sa tieto proteíny podieľajú. To spôsobuje na komplemente závislé primárne imunodeficiencie, autoimunitné stavy resp.

Príznaky primárnej imunodeficiencie

Klinický obraz rôznych foriem deficitu imunity je veľmi rôznorodý, môže zahŕňať nielen imunologické poruchy, ale aj malformácie, nádorové procesy, dermatologické problémy. To umožňuje pediatrom alebo imunológom rozlíšiť rôzne typy patológie aj v štádiu fyzikálneho vyšetrenia a základného laboratórny výskum. Existujú však určité všeobecné príznaky, ktoré sú podobné pri ochoreniach každej skupiny. Ich prítomnosť naznačuje, ktorý článok alebo časť imunitného systému bola ovplyvnená vo väčšej miere.

Pri primárnych deficitoch bunkovej imunity prevládajú vírusové a plesňové ochorenia. Toto sú časté prechladnutia, závažnejšie ako normálne, priebeh detských vírusových infekcií (ovčie kiahne, mumps), ťažké herpetické lézie. Často sa vyskytuje kandidóza ústnej dutiny, pohlavných orgánov, vysoká pravdepodobnosť plesňových infekcií pľúc, gastrointestinálneho traktu. Jedinci s nedostatkami v bunkovej väzbe imunitného systému majú zvýšené riziko vzniku malígnych novotvarov - lymfómov, rakoviny rôznej lokalizácie.

Zvyčajne sa prejavuje oslabenie humorálnej obranyschopnosti tela precitlivenosť na bakteriálne agens. U pacientov sa vyvinie pneumónia, pustulárne kožné lézie (pyodermia), ktoré často nadobúdajú závažný charakter (stafyloderma alebo streptoderma, erysipel). Pri poklese hladiny sekrečného IgA sú postihnuté najmä sliznice (spojivka očí, povrchy ústnej a nosnej dutiny), ako aj priedušky a črevá. Kombinované imunodeficiencie sú sprevádzané vírusovými aj bakteriálnymi komplikáciami. Často sa do popredia nedostávajú prejavy nedostatočnej imunity, ale iné, špecifickejšie príznaky – megaloblastická anémia, malformácie, nádory týmusu a lymfatického tkaniva.

Vrodená neutropénia a narušená fagocytóza granulocytov sú tiež charakterizované častým výskytom bakteriálnych infekcií. Hnisavé zápalové procesy s tvorbou abscesov v rôznych orgánoch nie sú nezvyčajné, pri absencii liečby je možná tvorba flegmónu, sepsa. Klinický obraz imunodeficiencií spojených s komplementom je prezentovaný buď ako zníženie odolnosti organizmu voči baktériám, alebo vo forme autoimunitných lézií. Samostatný variant porúch imunity závislej od komplementu – dedičná ANO – sa prejavuje recidivujúcimi edémami v rôznych častiach tela.

Komplikácie

Všetky typy primárnej imunodeficiencie spája zvýšené riziko závažných infekčných komplikácií. V dôsledku oslabenia obranyschopnosti tela spôsobujú patogénne mikróby vážne škody rôzne telá. Najčastejšie postihnuté pľúca (pneumónia, bronchitída, bronchiektázia), sliznice, koža, orgány gastrointestinálny trakt. V závažných prípadoch ochorenia je to infekcia, ktorá spôsobuje smrť v dojčenskom veku. Exacerbácia patológie môže viesť k komorbidity- megaloblastická anémia, anomálie vo vývoji srdca a ciev, poškodenie sleziny a pečene. Niektoré formy stavov imunodeficiencie v dlhodobom horizonte môžu spôsobiť vznik malígnych nádorov.

Diagnostika

V imunológii sa používa obrovské množstvo techník na určenie prítomnosti a identifikáciu typu primárnej imunodeficiencie. Častejšie sú stavy imunodeficiencie vrodené, takže sa dajú zistiť už v prvých týždňoch a mesiacoch života dieťaťa. Časté bakteriálne resp vírusové ochorenia, zaťažená dedičná anamnéza, prítomnosť iných malformácií. Odrody miernych imunodeficiencií možno určiť neskôr, často sa objavia náhodne počas laboratórnych testov. Hlavné metódy diagnostiky dedičných a vrodených porúch imunity sú:

• Všeobecná kontrola. Podozrenie na prítomnosť ťažkej imunodeficiencie je možné aj pri vyšetrovaní kože. U chorých detí sa často zisťuje ťažká dermatomykóza, pustulárne lézie, atrofia a erózia slizníc. Niektoré formy sa prejavujú aj opuchom podkožného tukového tkaniva.
• Laboratórne testy. Leukocytový vzorec v všeobecná analýza krv je narušená - je zaznamenaná leukopénia, neutropénia, agranulocytóza a iné anomálie. U niektorých odrôd je možné zvýšenie hladiny určitých tried leukocytov. Biochemický krvný test pri primárnej imunodeficiencii humorálneho typu potvrdzuje dysgamaglobulinémiu, prítomnosť neobvyklých metabolitov (s fermentopatiou).
• Špecifické imunologické štúdie. Na objasnenie diagnózy sa používa množstvo metód na zistenie aktivity imunitného systému. Patrí medzi ne analýza aktivovaných leukocytov, fagocytárna aktivita granulocytov, hladina imunoglobulínov (všeobecne a jednotlivé frakcie - IgA, E, G, M). Uskutočňuje sa tiež štúdia hladiny frakcií komplementu, interleukínu a interferónu u pacienta.
• Molekulárna genetická analýza. Dedičné odrody primárnych imunodeficiencií môžu byť diagnostikované sekvenovaním génov, ktorých mutácie vedú k jednej alebo druhej forme ochorenia. To potvrdzuje diagnózu pri syndrómoch DiGeorge, Bruton, Duncan, Wiskott-Aldrich a mnohých ďalších stavoch imunodeficiencie.

Diferenciálna diagnostika sa primárne robí so získanými sekundárnymi imunodeficienciami, ktoré môžu byť spôsobené rádioaktívnou kontamináciou, otravou cytotoxickými látkami, autoimunitnými a onkologickými patológiami. Obzvlášť ťažké je rozlíšiť príčinu nedostatku pri vyhladených formách, ktoré sú determinované hlavne u dospelých jedincov.

Liečba primárnych imunodeficiencií

Neexistujú jednotné princípy liečby pre všetky formy patológie v dôsledku rozdielov v etiológii a patogenéze. V najťažších prípadoch (Glanzmann-Rinickerov syndróm, Kostmanova agranulocytóza) sú akékoľvek terapeutické opatrenia dočasné, pacienti zomierajú na infekčné komplikácie. Niektoré typy primárnych imunodeficiencií sa liečia transplantáciou kostnej drene alebo týmusu plodu. Nedostatočnosť bunkovej imunity možno zmierniť použitím špeciálnych faktorov stimulujúcich kolónie. Pri fermentopatii sa terapia uskutočňuje pomocou chýbajúcich enzýmov alebo metabolitov - napríklad biotínových prípravkov.

S dysglobulinémiou (primárna humorálna imunodeficiencia) sa používa substitučná terapia - zavedenie imunoglobulínov chýbajúcich tried. Pri liečbe akejkoľvek formy je mimoriadne dôležité dbať na elimináciu a prevenciu infekcií. Pri prvých príznakoch bakteriálnej, vírusovej alebo plesňovej infekcie je pacientom predpísaný priebeh vhodných liekov. Na úplné vyliečenie infekčných patológií sú často potrebné vyššie dávky. lieky. U detí sú všetky očkovania zrušené - vo väčšine prípadov sú neúčinné a niektoré sú dokonca nebezpečné.

Prognóza a prevencia

Prognóza primárnej imunodeficiencie sa značne líši podľa odlišné typy patológia. Ťažké formy môžu byť nevyliečiteľné, čo vedie k smrti v prvých mesiacoch alebo rokoch života dieťaťa. Iné odrody možno úspešne kontrolovať prostredníctvom substitučnej terapie alebo iných terapií s malým dopadom na kvalitu života pacienta. Ľahké formy si nevyžadujú pravidelný lekársky zásah, pacienti by sa však mali vyhýbať podchladeniu a kontaktu so zdrojmi infekcie a pri príznakoch vírusovej alebo bakteriálnej infekcie kontaktovať špecialistu. Preventívne opatrenia sú vzhľadom na dedičnú a často vrodenú povahu primárnych imunodeficiencií obmedzené. Ide o lekárske genetické poradenstvo pre rodičov pred počatím dieťaťa (so zhoršenou dedičnosťou) a prenatálnu genetickú diagnostiku. Počas tehotenstva by sa ženy mali vyhýbať kontaktu s toxickými látkami alebo zdrojmi vírusových infekcií.