Mitrálna stenóza: klasifikácia choroby a úplné informácie o jej liečbe. Mitrálna stenóza

Slávny nemecký filozof Arthur Schopenhauer tvrdil, že deväť desatín nášho šťastia závisí od zdravia. Bez zdravia niet šťastia! Len úplná fyzická a duševná pohoda určuje zdravie človeka, pomáha nám úspešne zvládať choroby, protivenstvá, viesť aktívny spoločenský život, rozmnožovať potomstvo a dosahovať naše ciele. Ľudské zdravie je kľúčom k šťastnému a naplnenému životu. Len človek, ktorý je zdravý po všetkých stránkach, môže byť skutočne šťastný a schopnýPlne zažiť plnosť a rozmanitosť života, zažiť radosť z komunikácie so svetom.

O cholesterole hovoria tak nelichotivo, že sa len hodia na strašenie detí. Nemyslite si, že ide o jed, ktorý robí len to, čo ničí telo. Samozrejme, môže to byť škodlivé a dokonca nebezpečné pre zdravie. V niektorých prípadoch je však cholesterol pre naše telo mimoriadne potrebný.

Legendárny balzam s hviezdami sa objavil v sovietskych lekárňach v 70. rokoch minulého storočia. Bol to v mnohých ohľadoch nenahraditeľný, účinný a cenovo dostupný liek. S „hviezdičkou“ sa snažili liečiť všetko na svete: akútne respiračné infekcie, uštipnutie hmyzom, bolesti rôzneho pôvodu.

Jazyk je dôležitým ľudským orgánom, ktorý nielenže môže neustále rozprávať, ale aj bez toho, aby čokoľvek povedal, dokáže veľa povedať. A je mu čo povedať, najmä o zdraví.Napriek svojej malej veľkosti jazyk vykonáva množstvo životne dôležitých funkcií.

Za posledných niekoľko desaťročí sa prevalencia alergických ochorení(AZ) dostal epidemický status. Podľa najnovších údajov je postihnutých viac ako 600 miliónov ľudí na celom svete alergická rinitída(AR), približne 25 % z nich je v Európe.

Pre mnohých ľudí existuje medzi vaňou a saunou rovnaké znamienko. A veľmi malý počet tých, ktorí si uvedomujú, že existuje rozdiel, môže ľahko vysvetliť, v čom tento rozdiel je. Po podrobnejšom zvážení tejto otázky môžeme povedať, že medzi týmito pármi je významný rozdiel.

Neskorá jeseň, skorá jar, obdobia rozmrazovania v zime sú častým obdobím prechladnutia, dospelých aj detí. Z roka na rok sa situácia opakuje: ochorie jeden člen rodiny a po ňom ako reťazovo dýchavičnosť vírusová infekcia všetko vydržať.

Niektoré populárne lekárske týždenníky obsahujú ódy na sala. Ukazuje sa, že má rovnaké vlastnosti ako olivový olej, a preto ho môžete bez výhrad používať. Mnohí zároveň tvrdia, že pomôcť telu „očistiť“ sa dá jedine pôstom.

V 21. storočí sa vďaka očkovaniu tzv prevalencia infekčné choroby. Podľa WHO vakcíny zabránia dvom až trom miliónom úmrtí ročne! Ale napriek zjavným výhodám je imunizácia zahalená mnohými mýtmi, o ktorých sa aktívne diskutuje v médiách a vo všeobecnosti v spoločnosti.

Mitrálna stenóza- zúženie ústia ľavej predsiene v dôsledku splynutia medzi cípmi dvojcípej chlopne, zmeny subvalvulárnych štruktúr a fibrózna degenerácia chlopňového prstenca. To vytvára prekážky prietoku krvi z ľavej predsiene a je sprevádzané znížením zdvihového objemu a minútového objemu krvného obehu. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie. Najčastejšou príčinou mitrálnej stenózy je reumatizmus.

Klasifikácia mitrálnej stenózy

Najrozšírenejšia v Rusku bola klasifikácia mitrálnej stenózy navrhnutá A.N. Bakulev a E.A. Damir.

Zahŕňa 5 štádií vývoja defektu:

I - štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne sťažnosti, avšak objektívne vyšetrenie odhaľuje znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.

II - etapa relatívna nedostatočnosť krvný obeh. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ku ktorej dochádza, keď fyzická aktivita prejavujú sa známky hypertenzie v pľúcnom obehu, mierne zvýšený venózny tlak, nie sú však výrazné známky obehového zlyhania. Plocha mitrálneho otvoru je cca 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je od 4 do 5 cm.

III - počiatočné štádiumťažké obehové zlyhanie. V tomto štádiu existujú javy stagnácie v malých a veľkých kruhoch krvného obehu. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k zvýšeniu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.

IV - štádium výrazného zlyhania obehu s výraznou stagnáciou vo veľkom kruhu. Srdce je výrazne zväčšené, pečeň je veľká a hustá. Vysoký venózny tlak. Niekedy mierny ascites a periférny edém. Toto štádium zahŕňa aj pacientov s fibriláciou predsiení. Terapeutická liečba dáva zlepšenie. Mitrálny foramen je menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

V - zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N. D. Strážca. Výrazne sa zväčšuje veľkosť srdca, veľká pečeň, prudko zvýšený venózny tlak, ascites, výrazný periférny edém, neustála dýchavičnosť, dokonca aj v pokoji. Terapeutická liečba je neúčinná. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

Klinický obraz.

Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku zníženia minútového objemu krvného obehu a porušenia mechanizmu vonkajšieho dýchania. Jeho intenzita je priamo úmerná stupňu zúženia mitrálneho otvoru.

Palpitácia je po dyspnoe druhým príznakom mitrálnej stenózy a je prejavom kompenzačného mechanizmu pri stavoch nedostatočného minútového objemu krvného obehu.

Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté a vyskytujú sa hlavne vtedy, keď je reumatická vaskulitída kombinovaná s ťažkým prekrvením pľúcnych žíl a bronchiálnych ciev. Menej často je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom.

Pľúcny edém je spôsobený ťažkou hypertenziou malého kruhu v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a prenikaniu tekutej frakcie krvi do alveol.

Kašeľ je bežným príznakom mitrálnej stenózy a zvyčajne sa spája s kongestívnou bronchitídou.

Bolesti v oblasti srdca sú menej stálym znakom tohto defektu, objavujú sa až pri výraznom zväčšení ľavej predsiene, sprevádzané kompresiou ľavej koronárnej artérie.

Celková telesná slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu a je najmä dôsledkom chronickej hypoxie tela kostrového svalstva... Klinické prejavy mitrálnej stenózy sú veľmi rôznorodé. Môže byť maskovaný intrakardiálnymi hemodynamickými poruchami z iných príčin, nemusí spôsobiť vôbec subjektívne vnemy a súčasne spôsobiť náhly záchvat akútneho srdcového zlyhania s fatálnym koncom.

Diagnostika.

V typických prípadoch je bledosť kože s cyanózou pier, líc a špičky nosa.

Auskultačné údaje sú celkom charakteristické: „mápanie“, „delo“ prvý tón, prízvuk a bifurkácia druhého tónu nad pľúcnou tepnou.

Druhá zložka tohto tónu je zaznamenaná ako „kliknutie“.

Diastolický šelest s presystolickým zosilnením nad apexom srdca je charakteristickým auskultačným znakom mitrálnej stenózy, ak sínusový rytmus pretrváva.

Pri tachykardii môžu chýbať uvedené auskultačné znaky. Preto je pri vyšetrovaní pacienta potrebné znížiť srdcovú frekvenciu (upokojiť sa, poskytnúť pacientovi vodorovnú polohu, možno sa uchýliť k lieky) a potom zopakujte auskultáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové znaky sú celkom charakteristické: srdce má mitrálnu konfiguráciu s ostrým rozšírením pľúcna tepna a prívesok ľavej predsiene, výrazná kongescia v cievach pľúc zmiešanej povahy, v závažných prípadoch - príznaky hemosiderózy. Röntgenový snímok v pravej bočnej projekcii ukazuje zväčšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru.

Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa odchyľuje pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zvýšenie ľavej predsiene. Charakteristickým elektrokardiografickým znakom je odchýlka elektrická os srdce vpravo, príznaky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene a fibrilácia predsiení vo viac neskoré štádiá choroby.

Fonokardiografické znaky spravidla zodpovedajú áno inej auskultácii. Veľmi charakteristické sú echokardiografické údaje, ktoré umožňujú s veľkou presnosťou merať mitrálny otvor, získať predstavu o povahe anatomických zmien chlopne (obr. 2, a, b), rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a na posúdenie funkcie srdca.

Liečba.

Hlavnou metódou liečby pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgická liečba.

Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s ochorením v štádiu II-IV. Pacienti v štádiu I nepotrebujú operáciu. U pacientov s mitrálnou stenózou štádia V je chirurgická liečba absolútne kontraindikovaná, pretože je spojená s veľmi vysoké riziko.

Pri mitrálnej stenóze je možné vykonávať tak uzavreté (t.j. bez použitia umelého obehu), ako aj otvorené (v podmienkach umelého obehu) chirurgické zákroky. Do poslednej skupiny patria intervencie šetriace chlopne (otvorená mitrálna komisurotómia), ako aj náhrada chlopne umelá protéza... Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze je možné vykonať uzavretú mitrálnu komisurotómiu.

Uzavretá mitrálna komisuroktómia

Operácia spočíva v digitálnom alebo inštrumentálnom rozšírení mitrálneho otvoru oddelením adhézií mitrálnej chlopne v oblasti komizúr so subvalvulárnymi štruktúrami. Uzavretá mitrálna komisurotómia sa môže vykonávať z ľavostranného alebo pravostranného prístupu k srdcu, v súčasnosti sa však vykonáva najmä z pravostrannej anterolaterálnej torakotómie. Tento prístup poskytuje v prípade potreby možnosť prechodu ku korekcii defektu v podmienkach mimotelového obehu. Pri výkone z pravostranného prístupu k srdcu sa prst a nástroj zavedú do mitrálnej chlopne cez medzisieňovú ryhu (obr. 3, a, b). V prípadoch prítomnosti trombu v ľavej predsieni, rozsiahlej kalcifikácie mitrálnej chlopne, neúčinnosti pokusov o uzavretú komisurotómiu, ako aj pri ťažkej chlopňovej insuficiencii (II. a viac stupňov) po oddelení komizúr alebo poškodení ventilové štruktúry, pristupujú k otvorenej korekcii defektu v podmienkach umelého obehu.

Otvorená mitrálna komisurotómia

Otvorená mitrálna komisurotómia sa vykonáva disekciou komizúr a subvalvulárnych zrastov stenotickej mitrálnej chlopne pod kontrolou zraku v mimotelovom obehu (obr. 4).

Ak nie je možné chlopňu zachovať (pri ťažkých subvalvulárnych adhéziách, masívnej kalcifikácii, prítomnosti známok aktívnej infekčnej endokarditídy), ako aj v prípade nedostatočnosti mitrálnej chlopne po predchádzajúcej komisurotómii, vykoná sa jej protetika (obr. 5) pomocou umelých alebo biologických protéz (obr. 6) ...

Jeden z možné metódy korekcia mitrálnej stenózy pri jej nekomplikovanom priebehu je perkutánna balóniková dilatácia. Podstata metódy spočíva v pridržaní špeciálneho balónika pod röntgenovou a ultrazvukovou kontrolou do otvoru mitrálnej chlopne a jeho roztiahnutí prudkým nafúknutím balónika, v dôsledku čoho dôjde k oddeleniu hrbolčekov chlopne a eliminácii stenózy. je zabezpečená. Prístrojové vybavenie do mitrálnej chlopne možno dodať dvoma prístupmi: antegrádnym (od stehennej žily cez interatriálne septum do ľavej predsiene) alebo retrográdne (od femorálnej artérie do ľavej komory).

Defekt je charakterizovaný zúžením ľavej atrioventrikulárneho otvoru v dôsledku splynutia cípov dvojcípej chlopne, zmenami subvalvulárnych štruktúr a fibróznou degeneráciou chlopňového prstenca (obr. 1). Tieto zmeny vytvárajú prekážky prietoku krvi z ľavej predsiene do ľavej komory, čo je sprevádzané poklesom mŕtvice a minútovým krvným obehom. Mitrálna stenóza vedie k syndrómu pľúcnej hypertenzie.

Hlavnou príčinou mitrálnej stenózy je reumatizmus. Stenóza ľavého atrioventrikulárneho foramenu je zaznamenaná u 25% pacientov so srdcovými chorobami reumatickej genézy. Asi u 40 % pacientov sa vyvinie kombinované ochorenie mitrálnej chlopne, kombinácia stenózy a insuficiencie.

Ryža. 1. Vyrezaná mitrálna chlopňa. Ventily sú prudko vláknité zmenené. Otvor mitrálnej chlopne je štrbinovitý. V hrúbke chlopní sú usadeniny vápenatých solí.

Nádory (napríklad myxóm), sférický trombus v dutine ľavej predsiene a veľké vegetácie s infekčnou endokarditídou mitrálnej chlopne môžu tiež viesť k zúženiu ľavej atrioventrikulárneho otvoru.

Klasifikácia

Najrozšírenejšia v Rusku bola klasifikácia mitrálnej stenózy navrhnutá A.N. Bakulev a E.A. Damir, Zahŕňa päť štádií vývoja defektu.

Štádium I - úplná kompenzácia krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne sťažnosti, ale objektívne vyšetrenie odhaľuje znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.
Stupeň II - relatívne zlyhanie obehu. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ktorá sa vyskytuje počas cvičenia, odhaľuje príznaky hypertenzie v pľúcnom obehu, žilový tlak je mierne zvýšený, ale nie sú žiadne výrazné známky zlyhania obehu. Plocha mitrálneho otvoru je cca 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je od 4 do 5 cm.
Stupeň III - počiatočná fáza závažného zlyhania obehu. V malých a veľkých kruhoch krvného obehu sa objavujú známky stagnácie. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Zaznamenáva sa zväčšená pečeň. Plocha mitrálneho otvoru je 1 - 1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.
Štádium IV - výrazné zlyhanie obehu s výrazným preťažením vo veľkom kruhu. Srdce je rozšírené, pečeň je veľká, hustá. Zaznamenáva sa vysoký venózny tlak, niekedy mierny ascites a periférny edém. Toto štádium je charakterizované výskytom fibrilácie predsiení. Terapeutická liečba poskytuje dočasné zlepšenie. Mitrálny foramen je menší ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.
Štádium V zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N. D. Strážca. Výrazne sa zväčšuje veľkosť srdca, veľká pečeň, prudko zvýšený venózny tlak, ascites, výrazný periférny edém, neustála dýchavičnosť, dokonca aj v pokoji. Terapeutická liečba je neúčinná. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

Klinický obraz

Hlavnou sťažnosťou pacientov s mitrálnou stenózou je dýchavičnosť v dôsledku zníženia minútový objem obehu a narušenie mechanizmu vonkajšieho dýchania. Jeho intenzita je priamo úmerná stupňu zúženia mitrálneho otvoru. Palpitácie, druhý príznak mitrálnej stenózy po dyspnoe, sú prejavom jedného z kompenzačných mechanizmov, ktoré vznikajú ako odpoveď na nedostatočnosť SV. Hemoptýza a pľúcny edém sú menej časté, vyskytujú sa najmä pri kombinácii reumatickej vaskulitídy s ťažkým prekrvením pľúcnych žíl a priedušiek. Menej často je hemoptýza spojená s pľúcnym infarktom.

Pľúcny edém je spôsobený ťažkou hypertenziou pľúcneho obehu v kombinácii so zlyhaním ľavej komory. Výsledná hypoxia vedie k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a prenikaniu tekutej frakcie krvi do alveol. Kašeľ je bežným príznakom mitrálnej stenózy a zvyčajne sa spája s kongestívnou bronchitídou. Bolesti v oblasti srdca sú menej stálym znakom tohto defektu, objavujú sa až pri výraznom zväčšení ľavej predsiene, sprevádzané kompresiou ľavej koronárnej artérie. Celková telesná slabosť je veľmi charakteristická pre mitrálnu stenózu, je dôsledkom chronickej hypoxie organizmu, najmä kostrového svalstva.

Diagnostika

V typických prípadoch je zaznamenaná bledosť kože s cyanózou pier, líc a špičky nosa. Auskultačné údaje sú veľmi charakteristické: "mápanie", "delový" tón I, prízvuk a bifurkácia tónu II nad pľúcnou tepnou. Druhá zložka tohto tónu je zaznamenaná ako „kliknutie“. Diastolický šelest s presystolickým zosilnením nad apexom srdca je charakteristickým auskultačným znakom mitrálnej stenózy, ak sínusový rytmus pretrváva. Pri tachykardii môžu tieto auskultačné znaky chýbať. Preto pri vyšetrovaní pacienta je potrebné dosiahnuť zníženie srdcovej frekvencie (upokojiť sa, poskytnúť pacientovi vodorovnú polohu, možno sa uchýliť k liekom) a potom zopakovať auskultáciu a fonokardiografiu.

Röntgenové príznaky sú celkom charakteristické: mitrálne srdce s ostrým rozšírením pľúcnej tepny a prívesku ľavej predsiene, výrazná kongescia v cievach pľúc zmiešanej povahy, v závažných prípadoch - príznaky hemosiderózy. Röntgenový snímok v pravej bočnej projekcii ukazuje zväčšenie pravej komory s vyplnením retrosternálneho priestoru. Kontrastný pažerák v tejto projekcii sa odchyľuje pozdĺž oblúka malého polomeru (do 6 cm), čo naznačuje zvýšenie ľavej predsiene.

Typickými elektrokardiografickými znakmi sú odchýlka elektrickej osi srdca vpravo, príznaky hypertrofie pravej komory a ľavej predsiene, ako aj fibrilácia predsiení v neskorších štádiách ochorenia. Fonokardiografické znaky sú zvyčajne v súlade s nálezmi pri auskultácii. Veľmi charakteristické sú echokardiografické údaje, ktoré umožňujú s veľkou presnosťou merať mitrálny otvor, získať predstavu o povahe anatomických zmien chlopne, rozpoznať prítomnosť trombózy ľavej predsiene a posúdiť funkčný stav. srdca.

Liečba

Hlavnou metódou liečby pacientov s mitrálnou stenózou je chirurgická liečba. Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov v štádiách II-IV ochorenia. Pacienti v štádiu 1 nepotrebujú operáciu. U pacientov s mitrálnou stenózou štádia V je chirurgická liečba absolútne kontraindikovaná, pretože je spojená s veľmi vysokým rizikom a nezlepšuje stav pacientov v dôsledku výrazných organických zmien v cievach pľúcneho obehu, myokardu a pečene.

Pri mitrálnej stenóze je možné vykonávať tak uzavreté (t.j. bez použitia umelého obehu), ako aj otvorené (v podmienkach umelého obehu) chirurgické zákroky. Pri nekomplikovanej mitrálnej stenóze sa najčastejšie vykonáva uzavretá mitrálna komisurotómia. Operácia spočíva v digitálnom alebo inštrumentálnom rozšírení ľavého venózneho otvoru oddelením fúzie chlopňových cípov v oblasti komisury. Uzavretá mitrálna komisurotómia môže byť vykonaná z ľavostrannej alebo pravostrannej torakotómie. Pre ľavostranný prístup chirurg vloží prst do ľavej predsiene cez predsieňový prívesok a zreviduje mitrálnu chlopňu. Komisurotómia sa vykonáva pomocou nástroja zavedeného do ľavej komory cez punkciu v srdcovom hrote (obr. 2).

Ryža. 2. Schéma vykonania uzavretej inštrumentálnej mitrálnej komisurotómie z ľavostranného prístupu.

Pri vykonávaní zásahu z pravostranného prístupu sa prst a nástroj privedú k mitrálnej chlopni cez interatriálny sulcus. Pravostranný prístup poskytuje pohodlnejší prechod na korekciu defektu v podmienkach umelého obehu. Je to nevyhnutné pri rozsiahlej kalcifikácii mitrálnej chlopne, prítomnosti trombu v ľavej predsieni, neúčinnosti pokusov o uzavretú komisurotómiu a tiež pri ťažkej chlopňovej insuficiencii (II. stupeň a viac) po oddelení komizúr resp. poškodenie ventilových štruktúr.

Otvorená mitrálna komisurotómia sa vykonáva disekciou komizúr a subvalvulárnych adhézií stenotickej mitrálnej chlopne pod vizuálnou kontrolou pod umelým obehom. Ak nie je možné chlopňu zachovať (ťažké subvalvulárne zrasty, masívna kalcifikácia, príznaky aktívnej infekčnej endokarditídy), ako aj pri insuficiencii mitrálnej chlopne po predchádzajúcej komisurotómii, vykonáva sa jej protetika umelými alebo biologickými protézami.

Jednou z možných metód korekcie mitrálnej stenózy pri jej nekomplikovanom priebehu je perkutánna balóniková dilatácia chlopne. Podstata metódy spočíva v privedení špeciálneho balónikového katétra do ľavého žilového otvoru pod RTG a ultrazvukovou kontrolou a jeho roztiahnutí prudkým nafúknutím balónika. To zaisťuje oddelenie vrcholov chlopne a elimináciu stenózy. Nástroj do mitrálnej chlopne môže byť podaný cez femorálnu žilu punkciou interatriálneho septa alebo cez femorálnu artériu a ľavú komoru.

Predpoveď

Výsledky chirurgickej liečby nekomplikovanej mitrálnej stenózy sú vo všeobecnosti dobré. Bezprostredne po operácii pacienti zaznamenajú zníženie dýchavičnosti, javy zlyhania obehu postupne miznú. Dlhodobé výsledky závisia od počiatočného stavu pacientov a štádia defektu, v ktorom chirurgický zákrok... Najlepšie sú, ak sa operácia vykonáva v štádiách II-III, keď sú sekundárne zmeny vo vnútorných orgánoch spôsobené zlyhaním krvného obehu reverzibilné.

Veľká väčšina týchto pacientov sa vracia k predchádzajúcej práci. Chirurgická liečba v štádiu ťažkých porúch prekrvenia s ireverzibilnými morfologickými zmenami vnútorné orgány(sklerotická fáza pľúcnej hypertenzie, ťažké dystrofické zmeny na myokarde, srdcová cirhóza pečene a pod.) neumožňuje dosiahnuť dostatočne kompletnú rehabilitáciu pacientov a stabilitu dosahovaných výsledkov z dlhodobého hľadiska.

Všetci pacienti, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu, by mali byť pod dohľadom reumatológa a dostávať sezónnu antireumatickú liečbu, pretože stále existuje riziko rozvoja mitrálnej restenózy alebo vzniku chlopňovej nedostatočnosti, pri ktorej je často potrebná opakovaná operácia.

Saveliev V.S.

Chirurgické ochorenia

Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte mitrálnu stenózu (stenózu mitrálnej chlopne)

Čo je mitrálna stenóza (stenóza mitrálnej chlopne)

Mitrálna stenóza (stenóza mitrálnej chlopne)- Ide o zúženie ľavého atrioventrikulárneho otvoru. Mitrálna chlopňa sa nachádza medzi ľavou predsieňou a ľavou komorou. Otvára sa v diastole a cez komorový otvor do ľavej komory cez mitrálnu chlopňu voľne prúdi arteriálna krv pravej predsiene. V systole sa chlopňa pod tlakom krvi pri kontrakcii ľavej komory zatvára a zabraňuje spätnému toku krvi z ľavej komory do ľavej predsiene. Ventil pozostáva z dvoch listov. o mitrálna stenóza chlopne sa zahusťujú, rastú spolu, zmenšuje sa veľkosť atrioventrikulárneho otvoru.

Čo spôsobuje mitrálnu stenózu (mitrálna stenóza)

Dôvod mitrálna stenóza, ako väčšina získaných srdcových chýb, je predtým prenesený reumatizmus v 80% prípadov. Zvyšných 20% sú ostatní infekčné choroby vnútorná výstelka srdca, ateroskleróza, trauma srdca, syfilis a pod.. Zúženie vchodu z ľavej predsiene do ľavej komory spôsobuje zvýšenie tlaku v ľavej predsieni, krv z pľúcneho obehu sa nestihne odčerpať, a tlak v cievach pľúc stúpa. Kvôli vysoký krvný tlak vzniká kŕč v pľúcnych cievach a to všetko vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnej tepne, ktorá opúšťa pravú komoru a odvádza krv do pľúc. Pravá srdcová komora je hypertrofovaná v dôsledku zvýšené zaťaženie... Postupne sa vyčerpáva jeho kompenzačná rezerva, rozširuje sa, znižuje sa kontraktilita srdcového svalu pravej komory. Pravá komora už nedokáže úplne odčerpať krv zo systémového obehu. Dochádza k zlyhaniu srdca. Vzhľad trpezlivý s mitrálna stenóza už dlho nebol zmenený. Postupne sa objavuje dýchavičnosť, búšenie srdca. Pacient netoleruje fyzickú aktivitu. V priebehu času, s rastom stenózy, sa u pacienta vyvinie takzvaný "mitrálny rumenec" - modro-ružový odtieň pier a líc. Ak priložíte ruku k hrudníku v oblasti srdca takéhoto pacienta, môžete pocítiť chvenie, takzvané „mačacie pradenie“.

Patogenéza (čo sa stane?) Počas mitrálnej stenózy (stenóza mitrálnej chlopne)

Normálne u dospelých je plocha otvoru mitrálnej chlopne 4-6 metrov štvorcových. pozri Pri mitrálnej stenóze sa stáva menej ako 2 metre štvorcové. cm, čo vedie k zvýšeniu gradientu prenosového tlaku. Pri ťažkej stenóze (menej ako 1 cm2), udržiavať srdcový výdaj tlak v ľavej predsieni by mal byť asi 25 mm Hg. čl. Zvyšuje sa tlak v pľúcnych žilách a kapilárach, znižuje sa poddajnosť pľúc, pri námahe sa objavuje dýchavičnosť. Prvé epizódy dyspnoe sa zvyčajne vyskytujú ako odpoveď na zvýšený prietok krvi cez chlopňu, pretože to zvyšuje gradient prenosového tlaku.

Na určenie závažnosti stenózy je potrebné merať gradient prenosového tlaku aj objemovú rýchlosť prietoku krvi. Ten závisí nielen od srdcového výdaja, ale aj od srdcovej frekvencie: tachykardia hlavne skracuje diastolu (teda čas, počas ktorého musí krv prejsť mitrálnou chlopňou), teda s rovnakým srdcovým výdajom a plochou otvorenie mitrálnej chlopne, vyššia srdcová frekvencia spojená s vyšším gradientom prenosového tlaku.

Podobné úvahy platia aj pre trikuspidálnu stenózu.

Pri izolovanej mitrálnej stenóze je diastolický tlak v ľavej komore normálny; jeho zvýšenie naznačuje systolickú alebo diastolickú dysfunkciu ľavej komory, ktorá je možná pri súbežných defektoch aorty, mitrálnej insuficiencii, arteriálnej hypertenzie, Ischemická choroba srdca, reumatická myokarditída. Systolická dysfunkcia ľavej komory (znížená ejekčná frakcia) je prítomná u 25 % pacientov s dlhotrvajúcou ťažkou mitrálnou stenózou. Je to spôsobené predĺženým poklesom predpätia a sklerotickými zmenami v bazálnych častiach ľavej komory susediacich s mitrálnym anulom. Ak sínusový rytmus pretrváva, potom na tlakových krivkách v ľavej predsieni a PAWP s izolovanou mitrálnou stenózou sú viditeľné vlny s vysokou amplitúdou A (silná predsieňová systola) a mierny pokles Y (pomalý pokles tlaku po otvorení mitrálnej chlopne). .

Ak pri mitrálnej stenóze, ako aj pri iných ochoreniach ľavého srdca, systolický tlak v pľúcnej tepne prekročí 50 mm Hg. Art., vtedy sa s tým pravá komora prestane vyrovnávať, pravá komora sa roztiahne a diastolický tlak v nej sa zvýši. Počas cvičenia sa tlak v ľavej predsieni, PAWP a tlak v pľúcnici ešte zvýši. Pri ťažkej stenóze je tlak v pľúcnici vysoký aj v pokoji, ojedinele dosahuje aj krvný tlak.

Srdcový výdaj. V pokoji je možný normálny (s vysokým gradientom prenosového tlaku) aj znížený srdcový výdaj (s nízkym gradientom tlaku). Pri stredne ťažkej stenóze sa srdcový výdaj v pokoji blíži k normálu, ale pri námahe sa nedostatočne zvyšuje. Pri závažnej stenóze, najmä na pozadí prudko zvýšenej pľúcnej vaskulárnej rezistencie, je srdcový výdaj v pokoji znížený a počas cvičenia sa nezvyšuje alebo dokonca klesá. hlavný dôvod pokles srdcového výdaja je prekážkou plnenia ľavej komory, no niekedy zohráva úlohu aj dysfunkcia jednej alebo oboch komôr.

Pľúcna hypertenzia. Klinický obraz a hemodynamika pri mitrálnej stenóze je do značnej miery určená tlakom v pľúcnej tepne.

Príčiny pľúcnej hypertenzie:

pasívny prenos tlaku z ľavej predsiene;
spazmus pľúcnych arteriol ako odpoveď na zvýšený tlak v pľúcnych žilách;
opuch stien malých pľúcnych ciev;
obliterácia pľúcnych ciev.

Ťažký pľúcna hypertenzia vedie k insuficiencii pľúcnej chlopne, trikuspidálnej insuficiencii a zlyhaniu pravej komory.

Ochrannú úlohu zohrávajú aj zmeny na pľúcnych cievach, ktoré zabraňujú stagnácii v pľúcach: zúženie arteriol bráni pretečeniu pľúcnych kapilár pri záťaži a znižuje prietok krvi do stenotickej mitrálnej chlopne, no zároveň sa znižuje aj srdcový výdaj.

Príznaky mitrálnej stenózy (stenóza mitrálnej chlopne)

Od prvého reumatického záchvatu až po objavenie sa ťažkostí charakteristických pre mitrálnu stenózu v krajinách s miernym podnebím to trvá v priemere 20 rokov, takže ťažkosti sa zvyčajne objavujú vo veku 30-40 rokov. Čoraz častejšie sa vyskytujú pacienti, u ktorých sa súvislosť medzi ochorením a reumou nepodarí zistiť. Podľa údajov získaných pred rozšíreným používaním kardiochirurgie trvá od vzniku pokojovej dýchavičnosti až po smrť zvyčajne 2-5 rokov. V rozvojových krajinách (Južná a Juhovýchodná Ázia, Stredná Amerika, Blízky východ) choroba postupuje rýchlejšie a často sa prejavuje už v 20. roku. Zároveň sa pomaly progresívna mitrálna stenóza u starších ľudí čoraz častejšie zisťuje v západnej Európe a Spojených štátoch.

Pri miernej stenóze často nie sú žiadne sťažnosti, hoci fyzikálne vyšetrenie odhalí mnohé symptómy defektu. Avšak aj pri miernom zvýšení gradientu prenosového tlaku v pokoji, zvýšenie srdcového výdaja (pri fyzickom a emocionálnom strese, pohlavnom styku, horúčke, ťažkej anémii, paroxyzmálnej tachykardii, tehotenstve, tyreotoxikóze) prudko zvyšuje PAWP, čo spôsobuje dýchavičnosť a kašeľ. Prudké zvýšenie prietoku krvi na pozadí ťažkej stenózy vedie k pľúcnemu edému. V polohe na chrbte narastá prekrvenie pľúc, dochádza k ortopnoe a nočným záchvatom srdcovej astmy. Čím menšia je plocha otvoru mitrálnej chlopne, tým horšie pacienti znášajú fyzickú aktivitu a tým vyššia je pravdepodobnosť predsieňových arytmií - extrasystoly, paroxyzmálna tachykardia, flutter predsiení, fibrilácia predsiení.

Vysoká frekvencia kontrakcie komôr s fibriláciou predsiení spôsobuje prudké zvýšenie dýchavičnosti. Výskyt trvalej formy fibrilácie predsiení je kritickým momentom v priebehu ochorenia, jeho progresia je potom výrazne rýchlejšia.

Hemoptýza s mitrálnou stenózou sa vyskytuje v dôsledku prasknutia pľúcnych žíl, keď sa tlak v nich zvyšuje - zvyčajne s vysokým tlakom v ľavej predsieni pri absencii významného zvýšenia odporu pľúcnych ciev. Takáto hemoptýza nie je takmer nikdy smrteľná, v priebehu času sa pľúcne žily zahustia a hemoptýza zmizne. Je však potrebné ju odlíšiť od iných typov hemoptýz, ktoré sa tiež často vyskytujú pri mitrálnej stenóze a sú spôsobené pľúcnym edémom, pľúcnym infarktom alebo bronchitídou.

S progresiou ochorenia a zvýšením pľúcnej vaskulárnej rezistencie (alebo v dôsledku pridania trikuspidálnej stenózy alebo insuficiencie) často ustupujú príznaky pľúcnej kongescie, pľúcny edém a hemoptýza sú menej časté a ľahšie. Pľúcna hypertenzia však zvyšuje dodatočné zaťaženie pravej komory a dochádza k zlyhaniu pravej komory: objavuje sa slabosť, ťažoba v bruchu (v dôsledku hepatomegálie), edém, ascites, hydrotorax (zvyčajne pravostranný).

Opakovaná PE, niekedy s pľúcnym infarktom, je jednou z hlavných príčin smrti pri mitrálnej stenóze.

Bronchitída, bronchopneumónia, lobárna pneumónia... Infekčný endokard nie je bežný pre izolovanú mitrálnu stenózu, ale keď je stenóza kombinovaná s mitrálnou regurgitáciou, je to celkom bežné.

10% pacientov má bolesť na hrudníku, zvyčajne spôsobenú pľúcnou hypertenziou alebo ochorením koronárnych artérií, ale často sa nezistí žiadna príčina.

Zmeny v pľúcach. Okrem pľúcnej hypertenzie sa často vyvíja skleróza a zhrubnutie kapilár a alveolárnych sept. Klesá VC, celková kapacita pľúc, maximálna ventilácia pľúc a pomer absorpcie kyslíka k MOU. Posledný indikátor u pacientov s ťažkou mitrálnou stenózou počas cvičenia nerastie, pretože by to malo byť normálne.

Zvýšenie tlaku v pľúcnych kapilárach počas cvičenia ďalej znižuje poddajnosť pľúc. Niekedy odpor stúpa dýchacieho traktu... To všetko zvyšuje prácu dýchania a spôsobuje dýchavičnosť. V dôsledku sklerózy alveol a zníženia prietoku kapilárnej krvi môže dôjsť k zníženiu difúznej kapacity pľúc, najmä pri záťaži. Hrá úlohu a výpotok v intersticiálnom priestore a alveolách. Prebytočná tekutina sa odstraňuje zvýšením lymfodrenáže, čo zabraňuje alveolárnemu edému pľúc. Kvôli vysoký tlak v ľavej predsieni klesá perfúzia dolných častí pľúc v stoji a horných sa zvyšuje.

Tromboembolizmus. Krvné zrazeniny sa môžu vyvinúť v ľavej predsieni, najmä v jej rozšírenom uchu. Je plná tromboembolizmu tepien mozgu, obličiek, sleziny, končatín. Riziko tromboembolizmu je vyššie pri fibrilácii predsiení, u starších ľudí s nízkym srdcovým výdajom a tromboembóliou v anamnéze. Tromboembólia je možná aj pri miernej mitrálnej stenóze a je jej prvým prejavom. Po nedávnom tromboembolizme je pravdepodobnosť zistenia trombu v ľavej predsieni (napríklad počas operácie) nižšia ako pri absencii tromboembólie; to naznačuje, že tromboembolizmus je zvyčajne spôsobený skôr čerstvými krvnými zrazeninami ako starými krvnými zrazeninami. Príležitostne veľké krvné zrazeniny na úzkej báze a voľné zrazeniny blokujú otvor mitrálnej chlopne, symptómy v tomto prípade (mdloby, bolesť na hrudníku, závislosť srdcového šelestu od polohy tela) pripomínajú myxóm ľavej predsiene.

Klasifikácia. Najrozšírenejšia klasifikácia mitrálnej stenózy, ktorú navrhol A.N. Bakulev a E.A. Damir. Zahŕňa 5 štádií vývoja defektu:

I - štádium úplnej kompenzácie krvného obehu. Pacient nevykazuje žiadne sťažnosti, avšak objektívne vyšetrenie odhaľuje znaky charakteristické pre mitrálnu stenózu. Plocha mitrálneho otvoru je 3-4 cm 2, veľkosť ľavej predsiene nie je väčšia ako 4 cm.
II - štádium relatívneho zlyhania obehu. Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, ku ktorej dochádza pri námahe, odhaľujú sa známky hypertenzie v pľúcnom obehu, mierne sa zvyšuje venózny tlak, ale nie sú výrazné známky zlyhania obehu. Plocha mitrálneho otvoru je cca 2 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je od 4 do 5 cm.
III - počiatočná fáza závažného zlyhania obehu. V tomto štádiu existujú javy stagnácie v malých a veľkých kruhoch krvného obehu. Srdce je zväčšené. Venózny tlak je výrazne zvýšený. Dochádza k zvýšeniu pečene. Plocha mitrálneho otvoru je 1-1,5 cm2. Veľkosť ľavej predsiene je 5 cm alebo viac.
IV - štádium výrazného zlyhania obehu s výraznou stagnáciou vo veľkom kruhu. Srdce je výrazne zväčšené, pečeň je veľká a hustá. Vysoký venózny tlak. Niekedy mierny ascites a periférny edém. Toto štádium zahŕňa aj pacientov s fibriláciou predsiení. Terapeutická liečba prináša zlepšenie. Mitrálny foramen je menší ako 1 cm 2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.
V - zodpovedá terminálnemu dystrofickému štádiu zlyhania obehu podľa V.Kh. Vasilenko a N. D. Strážca. Výrazne sa zväčšuje veľkosť srdca, veľká pečeň, prudko zvýšený venózny tlak, ascites, výrazný periférny edém, neustála dýchavičnosť, dokonca aj v pokoji. Terapeutická liečba je neúčinná. Plocha mitrálneho otvoru je menšia ako 1 cm2, veľkosť ľavej predsiene je väčšia ako 5 cm.

Diagnóza mitrálnej stenózy (stenóza mitrálnej chlopne)

Pri počúvaní srdca sa určuje diastolický šelest. Šelest vzniká, keď krv v diastole prúdi cez zúžený mitrálny otvor do komory. Hluk sa po cvičení zvyšuje. Na elektrokardiograme sa zistí zvýšenie ľavej predsiene a pravej komory. Zmeny v pľúcach sa zisťujú pomocou röntgenu. Na echokardiograme môžete vidieť zhrubnutie hrbolčekov mitrálnej chlopne, porušenie ich pohybu, zmenšenie veľkosti atrioventrikulárneho otvoru, ukladanie vápenatých solí na hrbolčeky chlopne. Niekedy sa trombus nachádza v zväčšenej pravej predsieni.

Liečba mitrálnej stenózy (stenóza mitrálnej chlopne)

Asymptomatický priebeh nevyžaduje vymenovanie drogy... V prítomnosti klinické prejavy hlavnými prostriedkami konzervatívnej terapie sú diuretiká a betablokátory. Vymenovanie vazodilatancií je nežiaduce, pretože v dôsledku nemožnosti zvýšenia srdcového výdaja v reakcii na zníženie periférnej rezistencie sa u pacientov vyvíja ťažká arteriálna hypotenzia a reflexná tachykardia v dôsledku skrátenia diastoly zhoršuje zásobovanie ľavej komory krvou a zvyšuje stagnácia krvi v ľavej predsieni a pľúcnej tepne. Všetci pacienti podstupujú prevenciu recidívy reumatizmu a infekčnej endokarditídy.

Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení, výrazné zväčšenie ľavej predsiene, tromboembolizmus v anamnéze vyžadujú pravidelné podávanie nepriamych antikoagulancií (warfarín). V epizódach tromboembolizmu je indikované vymenovanie heparínu v kombinácii s aspirínom, klopidogrelom. Pri konštantnej forme fibrilácie predsiení sa liečba uskutočňuje podľa všeobecných zásad.

Tehotenstvo je možné s dostatočnou plochou mitrálneho otvoru (viac ako 1,5 cm 2) a pri absencii zvýšenia srdcového zlyhania, inak je indikované jeho prerušenie. Vo výnimočných prípadoch, napr neskoršie dátumy, je možné u tehotných žien vykonať balónikovú valvuloplastiku a dokonca mitrálnu komisurotómiu.

Indikáciou pre chirurgickú liečbu je zmenšenie plochy mitrálneho otvoru pod 1,2-1,0 cm2, ťažká pľúcna hypertenzia - aj s asymptomatickým priebehom, ako aj prítomnosť recidivujúceho tromboembolizmu.

Chirurgia mitrálna stenóza. Operácia na liečbu stenózy mitrálnej chlopne bola jednou z prvých operácií srdca. Bola vykonaná uzavretá mitrálna komisurotómia. Zrastené mitrálne cípy boli roztrhnuté alebo rozrezané. Táto operácia stále prebieha. Iba v moderné podmienky vyrába sa na takzvanom „suchom“ srdci v stroji srdce-pľúca. To vám umožňuje podrobne preskúmať mitrálnu chlopňu, posúdiť jej stav. V prípade potreby je možné vykonať plast ventilu.

Ak je chlopňa výrazne poškodená a nie je možné ju opraviť, táto chlopňa sa nahradí umelou mechanickou srdcovou chlopňou. U malých pacientov, najmä žien, je možné podstúpiť šetriacu operáciu. Ide o uzavretú mitrálnu komisurotómiu (disekciu stehov) alebo balónikovú dilatáciu (expanziu) stenotického atrioventrikulárneho otvoru. Operácia sa vykonáva cez podkľúčovú alebo inú tepnu. Hrudník nie je otvorený a prístroj srdce-pľúca sa nepoužíva.

Úmrtnosť počas chirurgickej liečby mitrálna stenóza nepresahuje 0,5 %. Restenóza (restenóza) sa môže vyskytnúť u štvrtiny pacientov. V tomto prípade sa vykonáva výmena mitrálnej chlopne. Úmrtnosť pri náhrade mitrálnej chlopne je 3-5%. Výsledky chirurgickej liečby sú dobré.

Predpoveď. Mitrálna stenóza, dokonca aj malá, je náchylná na progresiu v dôsledku relapsov reumatizmu, na ktorý sú takíto pacienti veľmi náchylní. Väčšina pacientov zomiera na komplikácie a srdcové zlyhanie. Chirurgická liečba zlepšila prognózu, avšak progresia ochorenia s rozvojom restenózy a iných komplikácií je možná s výbornými okamžitými výsledkami operácie.

Schopnosť pracovať. Pacienti s mitrálnou stenózou sú kontraindikovaní v práci spojenej s fyzickým alebo veľkým emočným stresom, chladením. S rozvojom komplikácií sú pacienti zvyčajne postihnutí.

Prevencia mitrálnej stenózy (mitrálna stenóza)

Prevencia sa redukuje na prevenciu streptokokovej infekcie a reumatizmu. Všetci pacienti sú systematicky pozorovaní v kardioreumatologickej ambulancii polikliniky.

1. Normálne je oblasť mitrálneho otvoru:

a) 1-2 cm2

b) 2-4 cm2

c) 4-6 cm2

d) všetky odpovede sú správne

2. Keď sa ozve mitrálna stenóza:

a) zosilnený prvý tón a diastolický šelest nad vrcholom

b) zvýšený prvý tón a systolický šelest nad vrcholom

c) akcent druhého tónu a systolický šelest nad aortou

d) oslabenie druhého tónu a diastolického šelestu nad aortou

e) oslabenie prvého tónu a systolický šelest nad vrcholom

3. Pri mitrálnej stenóze sa rozširujú hranice srdca:

a) hore a doprava

b) hore a doľava

d) doprava

e) nerozšírené

4. Pacient s mitrálnou stenózou a fibriláciou predsiení má náhle pálivé bolesti v epigastrickej oblasti. Brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, bolesť v bruchu, peristaltika nie je počúvaná, otupenosť pečene zachovalé, bez tuposti v šikmých miestach brucha. V prípade súrne Röntgenové vyšetrenie neexistuje žiadna brušná patológia. Aká je vaša diagnóza?

a) perforácia vredu 12 - dvanástnik

b) akútna pankreatitída

c) akútna cholecystitída

d) tromboembolizmus hornej mezenterickej artérie

e) akútne črevná obštrukcia

5. Zvýšený prvý tón a diastolický šelest na vrchole sú charakteristické pre:

a) mitrálna insuficiencia

b) aortálna nedostatočnosť

c) mitrálna stenóza

d) komplexný defekt aorty

e) stenóza pľúcnej tepny

6. Uveďte hlavné auskultačné príznaky mitrálnej stenózy:

a) tlieskanie prvého tónu hore

b) akcent a rozštiepenie druhého tónu nad pľúcnou tepnou

c) postsystolický mitrálny klik

d) diastolický šelest na srdcovom hrote s presystolickým zosilnením

e) všetko vyššie uvedené je pravda

7. Mitrálnu stenózu charakterizuje všetko okrem:

a) „prepeličí“ rytmus

b) príznak „mačacie mrnčanie“

c) Musset symptóm

d) Graham-Still hluk

e) všetko je pravda

8. Uveďte hemodynamické posuny pri mitrálnej stenóze

a) preťaženie tlakom ľavej predsiene

b) zvýšený tlak v pľúcnych žilách

c) zvýšený tlak v pľúcnej tepne

d) hypertrofia pravej komory

e) všetko je správne

9. Diastolický šelest s mitrálnou stenózou:

a) vyžaruje do ľavej axilárnej oblasti

b) sa lepšie počúva v polohe na pravej strane

c) sprevádzaný tretím tónom

d) je lepšie počuť v polohe na ľavej strane vo fáze výdychu

e) lepšie počúva vzpriamená poloha

10. Keď sa pozoruje mitrálna stenóza:

a) sploštenie pásu srdca

b) odchýlka pažeráka pozdĺž oblúka veľkého polomeru

c) odchýlka pažeráka pozdĺž oblúka malého polomeru

d) zväčšenie ľavej komory

e) rozšírenie vzostupnej aorty

11. Na posúdenie závažnosti mitrálnej stenózy sú najdôležitejšie tieto ukazovatele:

a) oblasť mitrálneho otvoru podľa echokardiografie

b) gradient maximálneho transmisného diastolického tlaku

c) end-diastolický priemer ľavej komory

d) čas na zníženie gradientu maximálneho prenosového tlaku na polovicu

12. Grahamov-Stillov hluk je charakteristický:

a) na prolaps mitrálnej chlopne

b) na mitrálnu stenózu

c) pre HNZL

d) pre aortálnu insuficienciu

13. Pri akej poruche je počuť systolický šelest?

a. nedostatočnosť mitrálnej chlopne

b. stenóza ľavej žily

v. nedostatočnosť semilunárnych aortálnych chlopní

d) aortálna stenóza

14. Symptómy sú charakteristické pre mitrálnu insuficienciu:

a. mávajúci prvý tón na vrchu

b. vrcholový systolický šelest

v. zvýšenie hraníc srdca vľavo

d) znížený srdcový výdaj

15. Insuficiencia mitrálnej chlopne sa môže vyvinúť v dôsledku:

a. reuma

b. infarkt myokardu

v. trauma hrudníka

d) infekčná endokarditída

všetky vyššie uvedené choroby

16. Pri mitrálnej insuficiencii je:

a. objemové preťaženie

b. tlakové preťaženie

v. preťaženie objemom a tlakom

žiadne preťaženie

e) neexistuje správna odpoveď

17. Hlavné auskultačné príznaky insuficiencie mitrálnej chlopne:

a. systolický šelest na srdcovom vrchole s charakteristickým vedením vľavo

b. oslabenie prvého tónu v hornej časti a v Botkinovom bode

v. zosilnenie a rozdelenie druhého tónu

d) objavenie sa tretieho tónu

všetky vyššie uvedené

7. Sebakontrola pri situačných úlohách

1. Prijatý 28-ročný pacient so sťažnosťami na bolesti kĺbov rúk a nôh, závraty, horúčku do 37,5 o C. Objektívne: koža a viditeľné sliznice sú bledé, výrazná pulzácia karotídy, resp. podkľúčové tepny. Apikálny impulz v 6. medzirebrovom priestore, 1 cm vľavo od strednej kľúčnej čiary, je difúzny, zosilnený. Auskultačné: protodiastolický šelest v Botkin-Erbovom bode, oslabenie o 2 tóny v aorte. Pulz - 90 za minútu, rytmický, rýchly, vysoký. TK 180/40 mm Hg Pečeň nie je zväčšená, nedochádza k edému. EKG: levogram, hypertrofia ľavej komory.

1. Diagnóza a jej zdôvodnenie?

2. Priame a nepriame znaky ochorenie srdca?

3. Ďalšie metódy výskum?

4. Taktika liečby?

2. 18-ročný pacient sa sťažuje na potenie, búšenie srdca, slabosť, dýchavičnosť pri chôdzi. „Pred týždňami ma bolelo hrdlo. Pri vyšetrení: subfebrilný stav, pulz 92 za minútu, oslabenie o 1 tón na vrchole, jemný systolický šelest. Na EKG: PQ - 0,26 sek. Na PCG: systolický šelest s nízkou amplitúdou na vrchole, ktorý nie je spojený s 1 tónom, zníženie amplitúdy o 1 tón, ESR 26 mm / h.

1. Ako posúdiť zmeny na srdci?

2. Čo je patogén túto chorobu?

3. Aký je pôvod systolického šelestu?

4. Čo laboratórny výskum môže potvrdiť diagnózu?

3. júla. Na recepcii 5-ročné dievčatko, telesná teplota 37,6 o C, sťažnosti na migračné bolesti veľkých kĺbov. Mama sa domnieva, že choroba sa začala asi pred 3 týždňami, ale kvôli neustále sa meniacim sťažnostiam sa neponáhľala navštíviť lekára a pomýlila si ich s rozmarmi dieťaťa. V zime a na jar malo dievča 3 angíny a niekoľkokrát trpelo akútnymi respiračnými infekciami, prakticky sa nezúčastňovalo Materská škola... V súčasnosti sa obáva bolesti v pravom a ľavom kolene členkové kĺby, koža nad nimi je mierne hyperemická, edematózna, jej teplota je zvýšená, pohyby v kĺboch sú bolestivé. Na koži hrudníka sú matné ružové škvrny s osvietením v strede. Povedzte svojej mame, že s najväčšou pravdepodobnosťou je to:

1. Infekčno-alergická polyartritída.

2. Reumatická artritída.

3. Lymská borelióza.

4. Reumatoidná artritída.

5. Sklerodermia.

Svoju odpoveď zdôvodnite.

4. Pacient, 52-ročný, bol prijatý so sťažnosťami na dýchavičnosť v pokoji, opuchy končatín a zväčšenie brucha. V detstve trpela polyartritídou. Vo veku 26 rokov bola zistená srdcová chyba. 10 rokov prerušenia, dýchavičnosť pri námahe. 2 roky opuch a zväčšenie brucha. Bol často hospitalizovaný. Objektívne: výška - 165 cm, hmotnosť - 89 kg. Edém na nohách, hnedá pigmentácia. V pľúcach ťažké dýchanie, bez pískania. BH – 20 za minútu. Krčné žily sú opuchnuté, rozšírené a pulzujú v oblasti srdca vľavo od hrudnej kosti. Srdce je rozšírené vo všetkých smeroch. Srdcové ozvy sú tlmené, arytmické, na vrchole 1 tónu zosilnené, fúkajúci systolický šelest, na báze xiphoidálneho výbežku, systolický šelest, hrubší, zosilňujúci pri nádychu. Srdcová frekvencia 115 za minútu, pulz 90 za minútu, TK 110/80 mm Hg. Brucho je zväčšené, ascites je určený. Pečeň je 15 cm pod okrajom rebrového oblúka, hustá, s ostrým okrajom, pulzuje. EKG: fibrilácia predsiení, pravogram, príznaky hypertrofie pravej komory. Otázky: 1. Pacientovi je diagnostikovaná mitrálna stenóza. Uveďte pre a proti. 2.Ako vysvetliť šelest xiphoidného procesu a zmeny pečene? 3.Úplná diagnóza? 4.Taktika na fibriláciu predsiení?

5. Pacient, 32-ročný, bol prijatý so sťažnosťami na dýchavičnosť pri chôdzi. Časté bolesti hrdla od detstva. V 15 rokoch kĺby boleli a opúchali. V 20 rokoch bola diagnostikovaná srdcová chyba, dýchavičnosť pri chôdzi počas šiestich mesiacov. objektívne: všeobecný stav mierna závažnosť. V pľúcach je vezikulárne dýchanie, bez pískania. BH – 18 za minútu. Hranice srdca rozšírené doľava o 2 cm, hrubý systolický šelest, akcent 2 tónov v druhom medzirebrovom priestore vľavo, pulz - 72 za minútu, krvný tlak 120/70 mm Hg. Pečeň nie je zväčšená, nedochádza k edému. EKG: PQ - 0,24 sek. Otázky: 1. Na aký druh srdcového ochorenia môžete myslieť? 2. Aké ďalšie auskultačné údaje sú možné? 3.Čo je príčinou srdcových chorôb? 4. Čo je potrebné objasniť a akými spôsobmi?

6. 18-ročný pacient sa sťažuje na potenie, búšenie srdca, slabosť, dýchavičnosť pri chôdzi. „Pred týždňami ma bolelo hrdlo. Pri vyšetrení: subfebrilný stav, pulz 92 za minútu, oslabenie o 1 tón na vrchole, jemný systolický šelest. Na EKG: PQ - 0,26 sek. Na PCG: systolický šelest s nízkou amplitúdou na vrchole, ktorý nie je spojený s 1 tónom, zníženie amplitúdy o 1 tón, ESR 26 mm / h. Otázky: 1.Ako posúdiť zmeny v srdci? 2. Čo je pôvodcom tohto ochorenia? 3. Aký je pôvod systolického šelestu? 4. Aké laboratórne testy môžu potvrdiť diagnózu?

7. 36-ročný pacient sa donedávna cítil spokojne a pracoval. V predvečer prijatia sa po výraznej fyzickej námahe objavili búšenie srdca a dýchavičnosť. Pri prijatí je srdcový rytmus správny, hrubý intenzívny systolický šelest v druhom bode, TK 110/95 mm Hg. Otázky: 1. Aký druh srdcovej chyby možno predpokladať? 2.Kde by mal byť hluk vedený? 3. Aký pulz je typický pre túto poruchu? 4. Čo je okrem hluku charakteristické pre tento defekt u pacienta? 5. Čo možno nájsť na EKG?

8. 40-ročný pacient je dlhodobo pod dohľadom reumatológa. Nedávno sa dýchavičnosť zvýšila, na nohách sa objavil edém. Pri vyšetrení cyanotické sčervenanie na lícach, pulzácia v epigastrickej oblasti pod xiphoidným procesom. Srdce je rozšírené doľava a nahor a trasie sa nad vrcholom. Pri auskultácii nad vrcholom, hlasný 1 tón, bifurkácia 2 tóny, rytmus srdcovej činnosti je nesprávny. Pečeň je 3 cm pod rebrovým oblúkom, opuchy nôh. Otázky: 1. Čo chýba v popise auskultačných údajov? 2. Kvôli čomu dochádza k rozdvojeniu 2 tónov? 3.Čo indikuje epigastrická pulzácia? 4. Štádium srdcového zlyhania?

9. 32-ročná žena prišla na bežné vyšetrenie. Anamnéza - v 14 rokoch prvý reumatický záchvat, vyskytujúci sa pri poškodení kĺbov a endokarditíde. Sťažnosti na slabosť, rýchlu únavu, dýchavičnosť počas cvičenia, večer sú opuchy na chrbte chodidiel. Stav je vyhovujúci, Kožačistý, bledý. Srdcové zvuky sú tlmené, je počuť dosť hrubý pansystolický šelest. Holene sú mierne pastovité. Vaša taktika: 1. Pozorovanie v dynamike. 2. Odporúčanie na konzultáciu kardiochirurgovi. 3. Predpisovanie antibiotík a furosemidu. 4. Smer pre ultrazvuk srdca s dopplerografiou ..

10. 42-ročný pacient má reumu, aktívnu fázu, komplexné mitrálne ochorenie srdca, časté komorové predčasné údery, CH 2 B Art. Chorý 20 rokov. Predpísané lieky: digitoxín 0,1 mg 2x denne pred jedlom, hypotiazid 50 mg ráno nalačno, amiodarón 0,2 2x denne po jedle. Na pozadí liečby na 5. deň sa pacient začal sťažovať na nevoľnosť, vracanie a zvýšenú dýchavičnosť. Bolesť v pravom hypochondriu, srdcová frekvencia - 46 za minútu, zriedkavé komorové predčasné údery, krvný tlak 140/80 mm Hg. Otázky: Čo možný dôvod zhoršenie?

11. Pacient, 19-ročný, bol odoslaný na vyšetrenie s predpokladanou diagnózou mitrálnej choroby srdca. Pri vyšetrení bol zistený systolický šelest na srdcovom hrote. Otázky: 1. Aká je vada pacienta? 2.Možné dôvody? 3. Ktorá vyšetrovacia metóda je najinformatívnejšia na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy srdcového ochorenia?

12. 42-ročný pacient má výrazný posun hraníc relatívnej tuposti srdca doľava, zvýšenie apikálneho impulzu. Výrazný príznak systolického tremoru v druhom medzirebrovom priestore vpravo od hrudnej kosti a oslabenie o 2 tóny na tom istom mieste. Otázky: 1. Aký zlozvyk vám napadne? 2. Ktorý z auskultačných javov musí u tohto pacienta určite prebiehať. 3. Zmeny EKG. 4. Aký výskum je potrebné vykonať na stanovenie diagnózy?

1. Vnútorné lekárstvo: Učebnica: V 2 zväzkoch / Kolektív. autor; otv. vyd. Galyavich, A.S.; hlavný vyd. Martynov, A.I.; hlavný vyd. Mukhin, N.A., hlavný redaktor. Moiseev, V.S.; ... - Moskva: GEOTAR-MED. - (XXI storočie), 2001.-

ďalšie:

2. Klasifikácia chorôb vnútorných orgánov a metódy terapeutického výskumu. Študentský sprievodca lekárske univerzity a praktizujúcich... Ed. Golofeevsky V.Yu - Petrohrad: Foliant, 2006. - 296 s.

3. Maev I.V., Lyakhova T.M., Shestakov V.A. Metódy výskumu pacientov.- Moskva: VUNMTs, 1999.- 54 s.

4. Okorokov A.N. Diagnostika chorôb vnútorných orgánov: v 7 zväzkoch. Zväzok 7: Diagnostika chorôb srdca a krvných ciev - 2003. - 416 s.

5. Pomerantsev V.A. Pokyny pre diagnostiku a liečbu vnútorných chorôb. Moskva: GOU VUNMTs MH RF.- 2001.-527 s.

6. Diagnóza s srdcovo-cievne ochorenie... Formulácia, klasifikácia: praktická príručka/ Ed. S.G. Gorokhova. - Moskva: GEOTAR-Media, 2005 .-- 93 s. (4 kópie)

7. Klinická kardiológia: Príručka pre lekárov. Ed. R.K.Shlant, R.V. Alexander. Za. z angličtiny Mukhina N.A. - SPb: Peter, 2006. - 256

Učebné pomôcky.

Shtegman O.A., Matyushin G.V. Študijná príručka o základoch dekódovania elektrokardiogramu. Uch.-met. - Krasnojarsk: publ. LLC "Verso", 2005. - 8 s.
Demko I.V., Tislenko L.N., Shtegman O.A., Pavlova N.Yu. a ostatná anamnéza a zákl klinické syndrómy na klinike vnútorných chorôb. Uch.-met. príspevok, vyd. MUDr., prof. Tereščenko Yu.A. Krasnojarsk, 2004. - 20 s.
Dereviankin Yu.S., Demko I.V., Shtegman O.A. Diagnostika vrodených a získaných srdcových chýb. Uch-met. príspevok. Ed. MUDr., prof. Tereščenko Yu.A. Krasnojarsk, 2003. - 24 s.
Tereshchenko Yu.A., Pavlova N.Yu. Pracujte pri lôžku pacienta. Uch.-met. - Krasnojarsk: publ. LLC "Verso", 2006. - 24 s.
Tereshchenko Yu.A., Tislenko L.N., Demko I.V. a iné.Normy praktických vedomostí a zručností v interné lekárstvo pre žiakov 4. ročníka položiť. fakulty. Uch.-met. príspevok. Krasnojarsk, 2002, 27 s.
Metodický vývoj na túto tému.

INŠTRUKCIE

PRE ŠTUDENTOV

na mimoškolské samostatná práca

1. Téma „Akútna reumatická horúčka. Mitrálne srdcové chyby."...