Pečeňová otupenosť. Zmiznutie tuposti pečene

Pečeňové perkusie(obr. 429)

Poloha pečene v brušnej dutine je taká, že prilieha k hrudnej stene iba k časti horného predného povrchu

Ryža. 429. Perkusné hranice pečene pozdĺž topografických čiar. Bodky na tieni pečene označujú hranice absolútna tuposť pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene je 1-2 cm (jedno alebo dve rebrá), čo závisí od typu konštitúcie.

ti. Jeho horná časť, podobne ako kupola bránice, siaha od hrudnej steny hlboko do hrudnej dutiny, čiastočne zakrytá pľúcami. Susedstvo pečene ako hustého orgánu so vzduchovými (plynovými) nosnými orgánmi (nad pľúcami, pod črevami a žalúdkom) vytvára priaznivé podmienky pre stanovenie hraníc, veľkosti a konfigurácie bicích nástrojov.

Na perkusie pečene sa používajú obvyklé topografické orientačné body - rebrá a podmienené zvislé čiary hrudník. Najprv sa určia horné a potom dolné okraje pečene. Hore sú rozlíšené dve hranice tuposti pečene - relatívne a absolútne.

Relatívna tuposť pečene- toto je hranica medzi jasným pľúcnym zvukom a tuposťou spôsobenou hlbokou kupolou bránice. Táto hranica je blízko pravdy, často sa zhoduje s hranicou určenou ultrazvukom a počítačovou tomografiou. Perkusie, túto hranicu však nie je vždy ľahké nájsť kvôli hĺbke umiestnenia, najmä u obéznych pacientov a hypersteniky. Preto sa v praxi často obmedzujú na stanovenie iba absolútnej tuposti pečene, to znamená horného okraja pečene, ktorý nie je zakrytý okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným okrajom pľúc. Podľa nášho názoru je potrebné pri hodnotení veľkosti pečene s určitou korekciou a opatrnosťou sa neustále zameriavať na absolútnu tuposť pečene. Na klinike je veľa príkladov, keď je dolný okraj pľúc „na svojom mieste“ a kupola bránice je výrazne zdvihnutá. To sa pozoruje pri relaxácii bránice, subfrenického abscesu, echinokokózy pečene, rakoviny pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.

Relatívna tuposť pečene sa určuje predovšetkým pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary, potom podľa strednej axilárnej a lopatkovej čiary. Používa sa priemerný hlasný úder. Sila úderu závisí od telesný vývoj osoba: čím je väčšia, tým silnejší by mal byť úder do prsta plessimetra až po silné palpačné bicie. Tým sa dosiahne prienik nárazovej vlny do hĺbky 7-9 cm.

Perkusie začínajú z medzirebrového priestoru v strede ohybu

elegantná čiara so sekvenčným pohybom prsta nadol o 1-1,5 cm, je potrebné vziať do úvahy iba určitý zvukový rozdiel nad rebrami a medzikostálnymi priestormi, ako aj skutočnosť, že prechod z jasného pľúcneho zvuku na tupý bude postupný. Prvý pozoruhodný

otupenosť na pozadí jasného pľúcneho zvuku bude zodpovedať hranici relatívnej tuposti pečene. Pre presnosť je lepšie opakovať bicie 2-3 krát. Na axilárnej línii začína perkusia od rebier IV -V, pozdĺž lopatkovej čiary - od stredu lopatky.

Horná hranica relatívnej tuposti pečene pozdĺž strednej klavikulárnej čiary s pokojným dýchaním zdravý človek umiestnený na rebrá úrovne V, je vyznačený na hornom okraji prsta plessimetra. Horná hranica stredná axilárna čiara je na úrovni rebra VII, pozdĺž lopatkovej čiary - na rebre IX.

Na definovanie hornej hranice absolútna tuposť pečene tiché perkusie sa aplikujú podľa princípu určenia dolného okraja pľúc. Okraj vynikajúcej absolútnej tuposti pečene pozdĺž strednej klavikulárnej čiary sa nachádza na rebre VI(dolný okraj VI alebo horný okraj rebra VII), pozdĺž strednej axilárnej čiary - na rebre VIII, pozdĺž lopatky - na rebre X. Rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene leží v rámci 1-2 rebier.

Perkusie spodnej hranice absolútnej tuposti pečene spredu a zboku predstavujú určité ťažkosti v dôsledku tesného umiestnenia dutých orgánov, ktoré spôsobujú vysokú tympanitídu a skrývajú matný zvuk. Pri perkusiách zozadu sú ťažkosti spôsobené spojením tuposti pečene s tupým zvukom hrubých bedrových svalov, pravej obličky. Nie je možné medzi nimi rozlišovať.

Tympanitída brušnej dutiny s nárazom pečene spredu a zboku môže výrazne (o 2 až 3 cm) "znížiť" skutočná veľkosť pečene, najmä ak sa opuchnuté slučky čriev zdvihnú medzi pobrežný oblúk a pečeň, čo tiež prispieva k zatlačeniu pečene späť. Preto by mali byť výsledky perkusie pečene hodnotené s určitou opatrnosťou.

Na určenie dolného okraja pečene iba pozdĺž predných a bočných povrchov ticho alebo najtichšie perkusie. Môžete použiť metódu priamych úderov, pričom ľahké údery spôsobujete dužinou koncovej falangy stredného prsta priamo na brušnú stenu (metóda F. G. Yanovského).

Pri perkusiách obvyklým spôsobom je prstový pesimetr umiestnený vodorovne paralelné predpokladaný okraj pečene. Štúdia zvyčajne začína od úrovne pupka a prebieha pozdĺž zvislých topografických čiar: pozdĺž pravého mediánu-klavikulárnej;

Vpravo parasternálne;

Na prednej axilárnej pravej strane;

Na strednej podpazuší;

Na prednom mediáne;

Od vľavo parasternálne.

Pohyb prsta nahor počas nárazov by nemal byť väčší ako 1-1,5 cm a až do okamihu prechodu tympanického zvuku na úplne nudný. Na každom riadku je urobená značka pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra, to znamená zospodu. Spojením bodiek môžete získať predstavu o polohe dolného okraja pečene, jej konfigurácii.

Zdravý normostenický dolný okraj pečene sa nachádza:

pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary - na okraji pobrežného oblúka;

Vpravo parasternálna čiara - na 2 cm pod okrajom pobrežný oblúk;

Na prednej axilárnej línii vpravo - na rebre IX;

pozdĺž strednej axilárnej čiary vpravo - na okraji X;

pozdĺž prednej stredovej čiary- 3-6 cm pod okrajom xiphoidného procesu,

na ľavej parasternálnej čiare- na okraji pobrežného oblúka (VII-

VIII rebro).

V astenike je dolný okraj pečene pozdĺž stredovej čiary umiestnený v strednej vzdialenosti od základne xiphoidného procesu k pupku, u hypersteniky so širokým hrudníkom - na úrovni hornej tretiny tejto vzdialenosti, a niekedy na vrchole xiphoidného procesu. Pri veľkej plynovej bubline žalúdka, opuchnutom čreve, ako aj pri okrajovej polohe pečene (otočenie pečene pozdĺž prednej osi dozadu) nie je niekedy možné nájsť dolný okraj pečene.

V klinickej praxi je najrozšírenejšia metóda na hodnotenie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov(obr. 430). Pomocou obvyklých priemerných perkusií sa určia tri veľkosti pečene:

prvá veľkosť je stredná klavikulárna; perkusie sa vykonávajú pozdĺž strednej klavikulárnej línie zhora až do relatívna a absolútna tuposť pečene a nižšie; odráža veľkosť (hrúbku) pravý lalok pečeň;

druhá veľkosť je stredná veľkosť; horný bod nie je určený na bicie v dôsledku fúzie tuposti srdca a pečene,

Ryža. 430. Perkusné stanovenie hraníc a veľkostí pečene podľa M.G. Kurlov.

A. Na obrázku je znázornená poloha prsta pri bicie, miesto, kde bicie začínajú a končia. Stredná klavikulárna veľkosť:

- začiatok perkusií z medzikostálneho priestoru doprava;

- horná hranica vzhľadom na tuposť pečene je na rebre V, absolútna - na rebre VI;

- dolný okraj pečene je na okraji pobrežného oblúka. Stredná veľkosť:

- základňa xiphoidného procesu (úroveň kupoly membrány) sa odoberá pre hornú úroveň pečene;

- začiatok perkusií zospodu od úrovne pupka;

- dolný okraj pečene je tesne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného procesu k pupku (v závislosti od typu ústavy).

Šikmá veľkosť:

- horný bod je základom xiphoidného procesu;

Začiatok úderov z ľavej strednej časti klavikulárnej línie, bicie pozdĺž pobrežného oblúka;

Spodná hranica tuposti je v priesečníku ľavej parasternálnej čiary a pobrežného oblúka.

B. A-B-stredná-klavikulárna veľkosť, z relatívnej tuposti pečene je 12 cm, z absolútnej tuposti pečene (A 1 -B) sa rovná 10 cm. Táto veľkosť odráža hrúbku pravého laloku. B -G - stredná veľkosť je - 9 cm, odráža hrúbku ľavého laloku. B -D - šikmá veľkosť je 8 cm, odráža dĺžku ľavého laloku.

Vzorec veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov: pre mužov = 12 (10), 9, 8 pre ženy - o 1-2 cm menej ako pre mužov.

zistí sa nakreslením kolmice z bodu relatívnej tuposti pečene k jej priesečníku so stredovou čiarou; často zodpovedá základni xiphoidného procesu (úroveň membrány); najnižší bod druhej dimenzie je určený nárazmi od úrovne pupka po tuposť pečene. Druhá dimenzia odráža hrúbku pečene v jej strednej časti - to znamená hrúbku ľavého laloku;

tretia veľkosť - perkusie začínajú určením dolného okraja pečene na okraji ľavého pobrežného oblúka, prstový pesimetr je nainštalovaný kolmo na pobrežný oblúk na úrovni strednej klavikulárnej línie a perkusovaný pozdĺž pobrežného oblúka nahor, kým sa neobjaví tuposť pečene ; meranie sa vykonáva od nájdeného bodu k základni xiphoidného procesu; táto veľkosť odráža dĺžku ľavého laloku pečene.

Pre normostenickú s priemernou výškou je veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov sú približne rovnakí:

najprv - 12 cm pri meraní od relatívna hepatálna otupenosť; 10 cm pri meraní od absolútna tuposť pečene;

Druhý má 9 cm;

Tretí má 8 cm.

U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. V prípade vysokého a nízkeho vzrastu sa vykoná úprava o 2 cm na každých 10 cm odchýlky od priemernej výšky.

Existuje možnosť stanovenie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov, s ním, iba horný bod veľkosti I je určený na bicie. Dolné body všetkých troch veľkostí sú stanovené palpáciou.

Táto úprava v niektorých prípadoch môže poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.

Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov môže byť napísaný vo forme vzorca:

Bicie indikátory veľkosti pečene môžu sa výrazne líšia z normálneho termínu skutočná patológia pečene,čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu orgánu. V niektorých prípadoch však kedy normálny stavúdaje o perkusiách pečene môžu byť nadhodnotené alebo podhodnotené (falošné odmietnutie). Stáva sa to vtedy, keď patológia susedných orgánov vydáva tupý zvuk, ktorý sa spája s pečeňovou alebo bubienkovou „absorpciou“ hepatálnej tuposti.

Skutočné zväčšenie so všetkými tromi veľkosťami pečene sú častejšie spojené difúzne poškodenie pečene s hepatitídou, hepatocelulárnou rakovinou pečene, echinokokózou, amyloidózou, tukovou degeneráciou, náhlou poruchou odtoku žlče, cirhózou, tvorbou abscesov, ako aj so srdcovým zlyhaním. Je potrebné zdôrazniť, že nárast pečene je vždy sprevádzaný posunom hlavne jeho dolná hranica, horná takmer vždy zostáva rovnaký.

Falošné zväčšenie tuposti pečene pozorované pri zhutnení v dolnom laloku pravých pľúc, akumulácii tekutiny v pravej pleurálnej dutine, s uzavretou diafragmatickou pleurisou, subfrenickým abscesom, relaxáciou bránice, ako aj s výrazným zvýšením žlčníka, brušného nádoru nachádza sa v pravom hypochondriu.

Skutočné zníženie veľkosti pečene Stáva sa to pri akútnej atrofii pečene a atrofickom variante cirhózy pečene.

Falošné zníženie tuposti pečene zaznamená sa, keď je pečeň pokrytá opuchnutými pľúcami (emfyzém), opuchnutými črevami a žalúdkom, s pneumoperitoneom, s akumuláciou vzduchu v pečeni v dôsledku perforácie žalúdočného vredu a dvanástnik, ako aj v okrajovej polohe („rolovanie späť“) pečene.

Zmiznutie tuposti pečene môže to byť z nasledujúcich dôvodov:

Pneumoperitoneum;

Pneumoperitonitída s perforáciou brušnej steny, perforácia žalúdka a čriev;

Extrémne žltá atrofia pečene ("vagus pečeň");

Výrazné otáčanie pečene okolo prednej osi - okrajové I hore alebo dole. Ich posun nahor môže byť spôsobený vysoký intraabdominálny tlak v tehotenstve obezita, ascites, brušná cysta veľmi veľkých veľkostí, ako aj s poklesom objemu pravých pľúc (vráskanie, resekcia) a relaxácia pravej kupoly bránice.

Súčasný posun horných a dolných okrajov smerom nadol je možný s ťažkým emfyzémom pľúc, visceroptózou, pravostranným tenzorovým pneumotoraxom.

Perkusie žlčníka(obr. 431)

Perkusie žlčníka pri svojej normálnej veľkosti nie je veľmi informatívny. Je to spôsobené tým, že vyčnieva pod okraj pečene nie viac ako 0,5-1,2 cm. Iba so zvýšením žlčníka je možné získať zónu tupého (matného) zvuku nad miestom jeho projekcia na brušnú stenu: priesečník okraja pobrežného oblúka s vonkajším okrajom pravého priameho brušného svalu.

Na bicie sú prsty-pesimetr umiestnené horizontálne na brušnej stene v úrovni pupka, takže stred druhej falangy bol na vonkajšom okraji priameho svalu. Pomocou tichých alebo najtichších perkusií sa prst pomaly pohybuje hore k pobrežnému oblúku. Zhoda úrovne otupenosti s okrajom dolného okraja pečene naznačuje normálnu veľkosť žlčníka.

Sedí napravo od pacienta, tvárou k nemu (pacient leží na chrbte, ruky a nohy má natiahnuté pozdĺž tela), vykoná sa tichý úder. stanovenie horného okraja pečene pozdĺž pravej medziklavikulárnej čiary. Za týmto účelom je prst plessimetra umiestnený na medzikostálny priestor II kolmo na uvedenú čiaru tak, aby táto čiara pretínala stred strednej falangy prsta. Bicie pozdĺž medzirebrového priestoru, prst plessimetra sa pohybuje po tejto línii (smerom k pečeni). Keď sa perkusný zvuk zmení z jasného pľúcneho na tupý, perkusie sa zastavia, hrana je označená pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k jasnému pľúcnemu zvuku ( 1. bod ).

Pozdĺž stredovej čiary nie je horný okraj pečene určený, ale je označený nakreslením kolmice na neho z prvého bodu ( 2. bod ).

Spodná hranica pečene začnite určovať pozdĺž pravej medziklavikulárnej čiary. Prstový plessimetr je umiestnený na žalúdok na úrovni pupka v polohe kolmej na túto líniu a prstový plessimeter je posunutý nahor k pečeni. Keď sa tympanický perkusný zvuk zmení na tupý, perkusie sa zastavia. Označte hranicu pozdĺž okraja prsta plessimetra smerom k tympanickému zvuku ( 3. bod ).

Dolný okraj pozdĺž stredovej čiary je určený identicky, počnúc úrovňou pupka, až kým sa tympanický zvuk nezmení na tupý ( 4. bod ).

Potom sa stanoví dolný okraj pečene pozdĺž okraja ľavého pobrežného oblúka, pričom sa prstový pesimetr posunie v polohe kolmej na ľavý pobrežný oblúk, počnúc úrovňou predného konca 10. rebra v smere 2. bod, kým sa zvuk perkusie nezmení na tupý ( 5. bod ).

Hranice pečene u zdravého človeka:

horná- úroveň VI rebra na pravej strednej klavikulárnej línii;

nižšie: pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary, okraja pobrežného oblúka, pozdĺž stredovej čiary - na hranici hornej a strednej tretiny vzdialenosti od pupka k xiphoidnému procesu, pozdĺž ľavého pobrežného oblúka - na úrovni Rebro VII-VIII.

Stanovenie veľkosti pečene podľa Kurlova:

zmerajte vzdialenosť medzi 1 a 3 bodmi ( 1 veľkosť ), 2 a 4 body ( veľkosť 2 ), 2 a 5 bodov ( Veľkosť 3 ) - veľkosť pečene podľa Kurlova, ktorá je u zdravých jedincov 9 cm, 8 cm a 7 cm.

O posunutie horného okraja pečene nahor môžete premýšľať o extrahepatálnych zmenách (vysoké postavenie bránice, subfrenický absces, ascites).

O posun horného okraja pečene nadol môžete premýšľať o prítomnosti nízkeho intraabdominálneho tlaku, posunu membrány nadol.

Zvýšenie spodnej hranice pečene charakteristické pre vysoké postavenie bránice, zníženie veľkosti pečene.

Posun dolného okraja pečene smerom nadol pozorované pri nízkom postavení bránice, zväčšenej pečeni s hepatitídou, cirhóze, rakovine pečene a srdcovom zlyhaní.

X. PALPÁCIA PEČENE A ŽALÚZIE

Palpácia pečene

Pacient leží na chrbte s rukami založenými na hrudi a nohami predĺženými pozdĺž tela. Ľavou rukou musíte uchopiť okraj pobrežného oblúka tak, aby palec bol umiestnený vpredu, index a stred - vzadu na pobrežnom oblúku a prsteň a malý prst - pod rebrami na mäkké tkanivá... Potom je pobrežný oblúk stlačený, aby sa obmedzila respiračná odchýlka hrudníka. Pravá (palpujúca) ruka dostane počiatočnú polohu pre palpáciu (prsty II a V sú zatvorené, prsty III a IV sú mierne ohnuté tak, aby konce prstov II-V boli na rovnakej čiare). Ruka je umiestnená naplocho na pravej polovici brucha v takej polohe, aby končeky prstov smerovali k dolnému okraju pečene medzi vonkajší okraj pravého priameho brušného svalu a pravú prednú axilárnu čiaru, o 1-2 cm nižšie. perkusie nájdený dolný okraj pečene. Pacientovi sa ponúkne, aby sa nadýchol. Pri vdýchnutí je koža stiahnutá (k pupku), čím sa vytvorí záhyb a požiada pacienta, aby vydýchol. Súčasne s výdychom sú prsty palpujúcej ruky ponorené hlboko do hypochondria a IV-V prsty ľavej ruky tlačia zadnú brušnú stenu dopredu. Po ponorení je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol. V tomto prípade zostupná membrána posúva pečeň nadol a jej okraj obchádza vrcholy prstov a kĺže po nich.

Je potrebné opraviť polohu okraja pečene vo vzťahu k pobrežnému oblúku, určiť tvar okraja pečene (ostrý, zaoblený), jeho obrys (rovnomerný, nerovný), konzistenciu (mäkký; hustý, tvrdý) ), bolestivosť. Ak spodný okraj pečene vyčnieva spod okraja pobrežného oblúka, určia sa vlastnosti predného povrchu pečene (hladké, jemnozrnné, hľuzovité).

Detekcia citlivosti pečene pri palpácii je charakteristická pre zápalové poškodenie pečene. Prítomnosť hustého, ostrého okraja pečene, jeho hladkého alebo hrboľatého povrchu je charakteristická pre cirhózu, nádory pečene.

Pečeň je najväčšia žľaza v ľudskom tele. Nachádza sa vpravo v dolnej časti hrudníka. Jeho funkcie sú rozmanité. Je to „filter“ tela, ktorý udržuje stálosť vnútorného prostredia.

Metóda, ktorá vám umožňuje zistiť veľkosť pečene podľa Kurlova, teda na posúdenie funkcií má veľký diagnostická hodnota... Umožňuje vám navrhnúť diagnózu v počiatočných štádiách bez ďalších vyšetrení.

Podstata Kurlovovej metódy

Ľudské tkanivá majú rôznu hustotu. Pri perkusiách, to znamená klepaní v projekčnej zóne určitej časti tela, dochádza k rôznym zvukovým javom. Toto je základ pre stanovenie veľkosti pečene podľa Kurlova.

Vyšetrovanie môže byť jednoduché, údery prstami jednej ruky a priemerné. V druhom prípade je tretí prst pravej ruky poklepaný na strednú falangu toho istého prsta ľavej ruky.

Bicie nástroje by ste mali robiť v ľahu na chrbte. Najprv je určená stredná klavikulárna čiara vpravo. Beží uprostred kľúčnej kosti, potom u mužov po bradavkách. U žien by ste sa nemali riadiť bradavkami, pretože prsia majú rôzne tvary. Potom sú tu predný medián, ktorý prebieha pozdĺž stredu hrudnej kosti, a ľavý pobrežný oblúk.

Horný okraj žľazy je zvlnený zhora nadol pozdĺž strednej klavikulárnej čiary. Pri hladkých úderoch zhora nadol pozdĺž strednej klavikulárnej uhlopriečky zaznie jasný pľúcny zvuk, ktorý je vzhľadom na obsah voľného plynu v pľúcach, potom je zvuk otupený. Toto je horná projekcia orgánu. Obvykle sa táto projekcia prenáša horizontálne do stredu. Horný priemet nie je definovaný pozdĺž pobrežného oblúka.

Spodná hranica časti tela sa skúma pozdĺž všetkých troch línií. V tomto prípade dochádza k prechodu od tympanického zvuku (podobný zvuku bubna, vzniká tiež kvôli obsahu vzduchu v čreve, ale v menšom množstve ako v pľúcach) k tupému.

Veľkosti u detí

Veľkosť orgánu u detí detstvo a školáci sú veľmi odlišní. Na konci školy je telo fyzicky úplne formované, už veľkosťou a podielom zodpovedá dospelým. U dojčiat je väčšia, zaberá 4,2% tela a u dospelého iba 2,7%.

Hmotnostná tabuľka podľa veku:

U dojčiat najdôležitejšia časť tela ešte nemá lobulárnu štruktúru a jej činnosť je stále nedokonalá. Do roku, keď získa akcie, je ten pravý väčšina... Vo veku ôsmich rokov začína plne vykonávať všetky funkcie, pretože pečeňové bunky sa zlepšujú, získavajú charakteristickú radiálnu polohu.

Hranice pečene u detí mladších ako 6-8 rokov sa výrazne líšia od hraníc u starších detí. Pri perkusiách podľa Kurlovovej metódy bude dolná hranica pozdĺž všetkých troch priamych čiar o 2-4 cm nižšia. Celková hmotnosť sa výrazne zvyšuje u detí s infekčné choroby, poruchy gastrointestinálny trakt... Dodržiavanie takýchto chorôb sa dá ľahko vysvetliť.

Bunky v lalôčikoch sa naďalej diferencujú až 8-10 rokov a dovtedy nedokážu detoxikovať bakteriálne toxíny. Tkanivá sú však dobre zásobené krvou a rýchlo sa regenerujú.

Veľkosti pre dospelých

U dospelých je pečeň normálne umiestnená v epigastrickej oblasti v pravom hypochondriu, pokrytá membránou. Skladá sa zo štyroch lalokov: štvorcový, caudate, pravý a ľavý.

Posledný lalok je čiastočne obsadený epigastriom. Celková hmotnosť žľazy je približne 1,5 kilogramu. Hmotnosť každého laloku sa určuje na najbližší centimeter pomocou ultrazvuku.

Hranice parenchymálneho orgánu zhora dosahujú chrupavku piateho rebra vpravo, kde je orgán pokrytý bránicou, a vľavo šieste rebro. Spodný okraj pečene by za normálnych okolností nemal presahovať pobrežný oblúk, ale vľavo ísť pod ním do bodu spojenia chrupavky siedmeho a ôsmeho rebra.

Na prednej strednej línii je hranica medzi hornou a strednou tretinou vzdialenosti od pupka a xiphoidného procesu a pozdĺž ľavého pobrežného oblúka - na úrovni pozdĺž okraja hrudnej kosti.

Celková hmotnosť „filtra“ tela sa líši v závislosti od štruktúry osoby, tiež sa ľahko mení, keď rôzne choroby. Väčšina bežné dôvody u dospelých - vírusová hepatitída a alkoholická cirhóza. Normálne veľkosti: dĺžka je asi 28 centimetrov, výška ľavého laloku je 15 cm a naopak je až 20-21 cm.

Normy podľa Kurlovovej metódy u dospelých:

Pečeňové perkusie vydávajú tupý zvuk. Najväčšia žľaza je čiastočne pokrytá pľúcami, takže sa objavujú 2 timbre: absolútne a relatívne. Na orientáciu zvyčajne stačí definícia absolútnej hlúposti. O táto štúdia osoba by mala byť v horizontálnej polohe a ruka by mala byť rovnobežná s projekciou.

Mali by ste tiež zvážiť techniku. Klepanie môže byť hlasné, tiché, najtichšie. Pri skúmaní tejto časti tela sa používa tichý úder, pričom sa stredne silnými ťahmi aplikuje prstom.

Najbežnejším spôsobom určenia veľkosti žľazy je vyššie uvedená technika.

Metóda stanovenia tuposti pečene podľa Obraztsova nestratila svoj význam.

Horná hranica absolútnej tuposti je stanovená v troch líniách: parasternálna, stredná klavikulárna a predná axilárna.

Spodný náraz je vykonávaný na všetkých piatich vrátane predného stredného priameho a pobrežného oblúka. Technika je podobná tej, ktorá je popísaná vyššie.

Veľkosti vzoriek sú normálne:

Palpácia pečene

Palpácia častí tela môže byť povrchná a hlboká. Pri povrchovom palpácii ruka mierne tlačí na prednú brušnú stenu. Pri chorobách žľazy určuje lokálnu bolesť v správnom hypochondriu a epigastrickej oblasti. Silná bolesť hovoriť o zápalu pobrušnice, akútnej cholecystitíde a cholelitiáze. Mierna alebo stredná bolesť v pravom hypochondriu je často prípad chronickej cholecystitídy.

Hlboká palpácia je založená na skutočnosti, že obsah brušnej dutiny klesá hlbokým nádychom a vankúšikmi 2-5 prstov cítite spodný okraj vyšetrovanej časti tela.

Podľa metódy je potrebné sedieť napravo od predmetu a ľavou rukou uchopiť pobrežný oblúk. V tomto prípade je palec vpredu a ďalšie štyri sú v bedrovej oblasti. To sťažuje roztiahnutie rebier počas vdýchnutia a podporuje vypudenie parenchymálneho orgánu bránicou. Na hypochondrium sú umiestnené štyri prsty pravej ruky.

Potom sa subjekt musí zhlboka nadýchnuť žalúdkom. Okraj kapsuly by mal byť normálne hladký, zaoblený, bezbolestný a tesný. Palpácia môže byť ťažká u ľudí s ťažkou obezitou, ako aj u športovcov s dobre vyvinutými priamymi brušnými svalmi.

Ťažké zhutnenie tkaniva sa vyskytuje pri rakovine, cirhóze alebo chronickej hepatitíde.

Zvýšenie je možné pri srdcovom zlyhaní pravej komory, krvných ochoreniach, ako je leukémia, anémia, infekčné choroby, hepatitída a cirhóza. Je sprevádzaná silnou bolesťou v dôsledku rozťahovania kapsuly, s výnimkou cirhózy.

Tuberozita povrchu a okraja naznačuje rakovinu alebo echinokokózu.

4. Auskultácia veľkých nádob

5. Druhy angiografie

6.A) aorto-femorálna protetika

V. Žilová patológia dolných končatín

1. Funkčné testy priechodnosti hlbokých žíl, pochodový test Delbe-Perthes a test Pratt-1

2. Test na poruchu ventilu: (Troyanov-Tredelenburg, Gackenbruch).

3. Test na identifikáciu komunikujúcich žíl: Pratt, Sheinisov trojzväzkový test.

4. Čítanie flebrogramov.

5. Indikátory systému zrážania krvi, čítanie koagulogramov.

6.A) venektómia

Vi. Ischémia srdca

1. čítanie EKG,

2. Vedenie velometrie - účasť

3. Zoznámenie sa s röntgenovou operačnou sálou a metódou koronárnej angiografie

VII. Kompletná blokáda

VIII. Vrodené a získané srdcové chyby

1 čítanie napr

2. Čítanie rádiografov

3. Čítanie fonokardiogramov

5. Zoznámenie sa s röntgenovou operačnou sálou a metódami skúmania dutín srdca (sondovanie, meranie tlaku atď.)

6. Punkcia perikardu (zad.)

7. Zoznámenie sa s metódami podchladenia, umelý obeh.

IX. Ochorenia žalúdka

1. Čítanie retrogenogramov: ulceratívna nika, plyn v brušnej dutine

2. Definícia tuposti pečene

3. Syndróm "Splash noise"

4. Stanovenie tekutiny v brušnej dutine

5. Palpácia nádoru (veľkosť, pohyblivosť)

6. Prítomnosť oddelených metastáz: Virchova, Krukenberg

7. FGS, laparoskopia, laparocentéza

Kapitola 10. PH-metria v chirurgickej praxi

10. 1. Zdôvodnenie liečebných metód

10.2. Intraoperačná intragastrická pH metria

10.3. Vyhodnotenie výsledkov chirurgického zákroku

9. Sondovanie a výplach žalúdka

10. Perirenálna blokáda

X. Peritonitída

1. Príznaky Shchetkin-Blumberg, Mendel

2. Auskultácia brušnej dutiny (absencia peristaltiky)

3. Perkusie brucha (prítomnosť výpotku, absencia tuposti pečene)

4. Rektálne a vaginálne vyšetrenie na stanovenie Douglasovho abscesu

5. Čítanie rádiografií so subfrenickým abscesom a plynom nad kupolou membrány

6. Fistulografia (zadok)

7. Účasť na operáciách:

XI. Choroby štítnej žľazy

1. Palpácia štítnej žľazy

2. Príznaky tyreotoxickej strumy

3. Čítanie a interpretácia ultrazvuku štítnej žľazy

4. Interpretácia výsledkov štúdie hormónov (t3, t4, ttg), imunitného systému (imunogramy)

5. Pomoc pri operáciách

XII. Ochorenie pečene a žlčových ciest

2. Čítanie, interpretácia klinických a biochemických parametrov krvi

3. Zoznámenie sa s metódami výskumu röntgenového kontrastu:

4. Ultrazvuk pečene

5. CTG brušných orgánov s kontrastom

6. Účasť na operáciách:

7. Údržba pooperačného obdobia:

XIII. Pankreatická choroba

1. Príznaky: Courvoisier, Kerte, Bond, Voskresensky, Mayo-Robson

3. Rhpg s obštrukčnou žltačkou

4. Účasť na operáciách:

XIV. Hernia prednej a brušnej steny

1. Stanovenie veľkosti otvoru hernie

2. Príznak "kašľa tlačiť"

3. Účasť na operáciách: (zad.)

4. Pitva aponeurózy vonkajšieho šikmého brušného svalu skalpelom a nožnicami.

XV. Črevná choroba

1. Príznaky črevnej obštrukcie (Valya, Sklyarova, Kivulya, Danse, „padajúca kvapka“, Obukhovova nemocnica)

2. Čítanie rádiografií (Kloyberova misa), kontrastná štúdia tenkého čreva

3. Irrigoskopia.

2. Definícia tuposti pečene

Pečeňové perkusie (obr. 429)

Poloha pečene v brušnej dutine je taká, že prilieha k hrudnej stene iba k časti horného predného povrchu

Ryža. 429. Perkusné hranice pečene pozdĺž topografických čiar. Na tieni pečene bodky označujú hranice absolútnej tuposti pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene je 1-2 cm (jedno alebo dve rebrá), čo závisí od typu konštitúcie.

Pri perkusiách pečene sa používajú obvyklé topografické orientačné body - rebrá a podmienené zvislé čiary hrudníka. Najprv sa určia horné a potom dolné okraje pečene. Hore sú rozlíšené dve hranice tuposti pečene - relatívne a absolútne.

Relatívna tuposť pečene- toto je hranica medzi jasným pľúcnym zvukom a tuposťou spôsobenou hlbokou kupolou bránice. Táto hranica je blízko pravdy, často sa zhoduje s hranicou určenou ultrazvukom a počítačovou tomografiou. Perkusie, túto hranicu však nie je vždy ľahké nájsť kvôli hĺbke umiestnenia, najmä u obéznych pacientov a hypersteniky. Preto sa v praxi často obmedzujú na definíciu iba absolútnej tuposti pečene, to znamená na hornú hranicu pečene, ktorá nie je pokrytá okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným okrajom pľúc. Podľa nášho názoru je potrebné pri hodnotení veľkosti pečene s určitou korekciou a opatrnosťou sa neustále zameriavať na absolútnu tuposť pečene. Na klinike je veľa príkladov, keď je dolný okraj pľúc „na svojom mieste“ a kupola bránice je výrazne zdvihnutá. To sa pozoruje pri relaxácii bránice, subfrenického abscesu, echinokokózy pečene, rakoviny pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.

Relatívna tuposť pečene sa určuje predovšetkým pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary, potom podľa strednej axilárnej a lopatkovej čiary. Používa sa priemerný hlasný úder. Sila úderu závisí od fyzického vývoja osoby: čím je väčší, tým silnejší by mal byť úder do prsta plessimetra až po silné palpačné bicie. Tým sa dosiahne prienik nárazovej vlny do hĺbky 7-9 cm.

Perkusie začínajú z medzirebrového priestoru v strede ohybu

Horná hranica relatívnej tuposti pečene pozdĺž strednej klavikulárnej čiary s pokojným dýchaním u zdravého človeka je zapnutý rebrá úrovne V, je vyznačený na hornom okraji prsta plessimetra. Horná hranica stredná axilárna čiara je na úrovni rebra VII, pozdĺž lopatkovej čiary - na rebre IX.

Vpravo parasternálne;

Na prednej axilárnej pravej strane;

Na strednej podpazuší;

Na prednom mediáne;

Od vľavo parasternálne.

Zdravý normostenický dolný okraj pečene sa nachádza:

pozdĺž pravej strednej klavikulárnej čiary - na okraji pobrežného oblúka;

Vpravo parasternálna čiara - na 2 cm pod okrajom pobrežný oblúk;

Na prednej axilárnej línii vpravo - na rebre IX;

pozdĺž strednej axilárnej čiary vpravo - na okraji X;

pozdĺž prednej stredovej čiary- 3-6 cm pod okrajom xiphoidného procesu,

na ľavej parasternálnej čiare- na okraji pobrežného oblúka (VII-

VIII rebro).

V klinickej praxi je najrozšírenejšia metóda na hodnotenie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov(obr. 430). Pomocou obvyklých priemerných perkusií sa určia tri veľkosti pečene:

druhá veľkosť je stredná veľkosť; horný bod nie je určený na bicie v dôsledku fúzie tuposti srdca a pečene,

Ryža. 430. Perkusné stanovenie hraníc a veľkostí pečene podľa M.G. Kurlov.

A. Na obrázku je znázornená poloha prsta pri bicie, miesto, kde bicie začínajú a končia. Stredná klavikulárna veľkosť:

- začiatok perkusií z medzikostálneho priestoru doprava;

- horná hranica vzhľadom na tuposť pečene je na rebre V, absolútna - na rebre VI;

- dolný okraj pečene je na okraji pobrežného oblúka. Stredná veľkosť:

- základňa xiphoidného procesu (úroveň kupoly membrány) sa odoberá pre hornú úroveň pečene;

- začiatok perkusií zospodu od úrovne pupka;

- dolný okraj pečene je tesne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného procesu k pupku (v závislosti od typu ústavy).

Šikmá veľkosť:

- horný bod je základom xiphoidného procesu;

Začiatok úderov z ľavej strednej časti klavikulárnej línie, bicie pozdĺž pobrežného oblúka;

Spodná hranica tuposti je v priesečníku ľavej parasternálnej čiary a pobrežného oblúka.

Vzorec veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov: pre mužov = 12 (10), 9, 8 pre ženy - o 1-2 cm menej ako pre mužov.

Pre normostenickú s priemernou výškou je veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov sú približne rovnakí:

najprv - 12 cm pri meraní od relatívna hepatálna otupenosť; 10 cm pri meraní od absolútna tuposť pečene;

Druhý má 9 cm;

Tretí má 8 cm.

U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. V prípade vysokého a nízkeho vzrastu sa vykoná úprava o 2 cm na každých 10 cm odchýlky od priemernej výšky.

Existuje možnosť stanovenie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov, s ním, iba horný bod veľkosti I je určený na bicie. Dolné body všetkých troch veľkostí sú stanovené palpáciou.

Táto úprava v niektorých prípadoch môže poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.

Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov môže byť napísaný vo forme vzorca:

Bicie indikátory veľkosti pečene môžu sa výrazne líšia z normálneho termínu skutočná patológia pečene,čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu orgánu. V niektorých prípadoch však môžu byť údaje o bicích v normálnom stave pečene nadhodnotené alebo podhodnotené (falošná odchýlka). Stáva sa to vtedy, keď patológia susedných orgánov vydáva tupý zvuk, ktorý sa spája s pečeňovou alebo bubienkovou „absorpciou“ hepatálnej tuposti.

Skutočné zníženie veľkosti pečene Stáva sa to pri akútnej atrofii pečene a atrofickom variante cirhózy pečene.

Falošné zníženie tuposti pečene Je zaznamenané, keď je pečeň pokrytá opuchnutými pľúcami (emfyzém), opuchnutými črevami a žalúdkom, s pneumoperitoneom, s akumuláciou vzduchu v pečeni v dôsledku perforácie žalúdočných vredov a dvanástnikových vredov, ako aj v okrajovej polohe („rolovanie“ chrbát “) pečene.

Zmiznutie tuposti pečene môže to byť z nasledujúcich dôvodov:

Pneumoperitoneum;

Pneumoperitonitída s perforáciou brušnej steny, perforácia žalúdka a čriev;

Extrémne žltá atrofia pečene ("vagus pečeň");

Súčasný posun horných a dolných okrajov smerom nadol je možný s ťažkým emfyzémom pľúc, visceroptózou, pravostranným tenzorovým pneumotoraxom.

Perkusie žlčníka (obr. 431)

Ak pred úderom žlčníka bol dolný okraj pečene už určený podľa topografických čiar, a ukázalo sa, že je vyrovnaný, potom nemá zmysel perkusie žlčníka. Ak má okraj pečene deformáciu s vypuklým stredom klavikulárnej čiary alebo mierne doprava alebo doľava, je dôvod predpokladať zvýšenie žlčníka.

Palpácia pečene a žlčníka

Metóda palpácie je rozhodujúca pri štúdiu pečene a žlčníka, umožňuje vám získať najkompletnejšie

informácie o fyzickom stave týchto orgánov:

lokalizácia;

veľkosť;

forma;

Ryža. 431. Perkusie žlčníka.

Pessimetr prsta je inštalovaný horizontálne na úrovni pupka, stred falangy by mal byť na vonkajšom okraji priameho svalu. Močový mechúr je lokalizovaný v oblasti priesečníka okraja pobrežného oblúka a vonkajšieho okraja priameho svalu.

povaha povrchu;

povaha okraja pečene;

citlivosť;

posunutie.

Zakaždým po palpácii pečene a žlčníka ich musí lekár charakterizovať podľa vyššie uvedenej schémy.

Ťažkosti s palpáciou pečene a žlčníka spočívajú v tom, že väčšina týchto orgánov leží hlboko v hypochondriu a hmatateľné sú iba malé oblasti:

Predný povrch ľavého laloku pečene;

Antero-dolný okraj pečene od pravej strednej klavikulárnej k ľavej parasternálnej línii;

Čiastočne spodný povrch pravého laloku pečene;

Spodok žlčníka.

Avšak často kvôli značnej hrúbke prednej brušnej steny nie je možné nahmatať napätie jej svalov, predný povrch ľavého laloku pečene a jeho dolný okraj a lekár musí posúdiť stav pečene so zameraním iba pri palpácii jeho dolného okraja pri pobrežnom oblúku pozdĺž strednej klavikulárnej čiary. Len so slabou brušnou stenou, zníženou výživou, prolapsom a zväčšením pečene a žlčníka môžu byť informácie dostatočne úplné.

Palpácia pečene a žlčníka sa vykonáva podľa zásad hlbokej palpácie brušných orgánov(obr. 432). Pacient je zvyčajne v horizontálnej polohe, menej často sa štúdia vykonáva vo vzpriamenej polohe, leží na ľavej strane a sedí.

Dávajte pozor na polohu rúk lekára. Ľavá ruka zakrýva a stláča pobrežný oblúk, pričom obmedzuje jeho pohyb pri vdýchnutí, čo prispieva k väčšiemu posunu pečene nadol. Prsty pravej ruky sú nastavené rovnobežne s okrajom pečene, ruka leží na žalúdku, šikmo, dlaň je umiestnená nad pupkom.

Ryža. 432. Bimanuálne palpácia pečene

Zvláštnosťou palpácie pečene v polohe na chrbte je, že brušné svaly by mali byť čo najviac uvoľnený, ramená sú mierne pritlačené k hrudníku, predlaktia a ruky sú položené na hrudi. Význam tejto polohy ruky je výrazne obmedziť horné pobrežné dýchanie a posilniť bránicu. Tým sa dosiahne maximálny posun pečene nadol hlbokým nádychom, jej výstup z hypochondria a b O zvýšená dostupnosť výskumu.

Dodatočné zapojenie ľavej ruky lekára do palpácie pečene.Ľavá ruka je umiestnená na pravej bedrovej oblasti od úrovne posledných dvoch rebier kolmých na chrbticu a ponorí sa do toho čo najviac,čo vedie k výraznému posunu zadnej brušnej steny dopredu. Palec tej istej ruky je umiestnený na okraji pobrežného oblúka vpredu. Vytvárajú sa teda podmienky pre výrazný pokles v zadno-laterálnej časti spodnej časti hrudníka, ktorý bráni jeho expanzii s hlbokým nádychom a prispieva k väčšiemu posunu pečene smerom nadol z hypochondria.

Dlaň pravej ruky lekára je položená naplocho na bruchu v pravom hypochondriu so štyrmi prstami roztiahnutými a stredným prstom mierne ohnutým tak, aby konce prstov boli v jednej línii rovnobežnej s predpokladaným alebo už známym dolným okrajom perkusie. pečeň. Končeky prstov by mali byť umiestnené 1 až 2 cm pod okrajom pečene (pobrežný oblúk) pozdĺž strednej klavikulárnej čiary a mal by byť vytvorený malý kožný záhyb, ktorý by posunul pokožku nadol.

Po priložení paží je pacient vyzvaný, aby sa nadýchol a vydychoval. priemer hĺbky, pri každom výdychu prsty postupne a opatrne (nie hrubo) klesajú do hĺbky pravého hypochondria (dole a dopredu pod pečeňou). Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že počas vdýchnutia zostali prsty ponorené, odolávať stúpajúcej brušnej stene. Obvykle stačia 2-3 dvojité cykly.

Hĺbka ponorenia prstov bude závisieť od odporu brušnej steny pacienta a od jeho pocitov, ak sa objaví mierna bolesť, štúdia sa ukončí. Je potrebné urobiť prvé ponorenie prstov plytké (asi 2 cm), vzhľadom na to, že okraj pečene leží povrchne bezprostredne za brušnou stenou.

Po zadaní prstov do brušnej dutiny je subjekt vyzvaný, aby urobil pokojný, ale hlboký brušný dych. V tomto prípade pečeň klesá a predný dolný okraj pečene je

padá do umelého vrecka (duplikát brušnej steny), vytvoreného stlačením brušnej steny prstami lekára. Na vrchole inšpirácie, s plytkým ponorením prstov, okraj pečene vykĺzne z vrecka a obchádza prsty. Počas hlbokého ponorenia lekár urobí pohyb končekmi prstov až k pobrežnému oblúku, pričom sa kĺže po dolnom povrchu pečene a potom po jeho okraji.

Palpácia sa opakuje niekoľkokrát, stupeň ponorenia prstov do hĺbky hypochondria sa postupne zvyšuje. V budúcnosti sa podobná štúdia uskutoční s posunom palpujúcej ruky lekára vpravo a vľavo od strednej klavikulárnej línie. Ak je to možné, je potrebné preskúmať okraj pečene po celej dĺžke od pravého k ľavému pobrežnému oblúku.

Ak palpácia zlyhá, okraj pečene sa nezachytí, je potrebné zmeniť polohu prstov a mierne ich posunúť nadol alebo nahor.

Popísaným spôsobom je možné u väčšiny zdravých ľudí prehmatať pečeň (až 88% u mladých ľudí). Palpáciu nie je možné vykonať z nasledujúcich dôvodov:

Silný rozvoj svalov brušnej steny;

Odpor vyšetrovaného palpácie;

Obezita;

Otočenie pečene späť okolo prednej osi (okrajová poloha - dolný okraj pečene sa posunie nahor a horný - chrbát a nadol);

Súbor opuchnutých črevných slučiek medzi brušnou stenou a predným povrchom pečene, ktoré tlačia pečeň späť. Okraj normálnej pečene je najčastejšie hmatateľný

na okraji pobrežného oblúka pozdĺž strednej klavikulárnej línie a vo výške inšpirácie padá 1-2 cm pod okraj rebier. Pozdĺž ďalších zvislých čiar, najmä pozdĺž pravého parasternálneho a predného mediánu, pečeň nie je často namáhaná kvôli namáhaným priamym svalom. Na pravej prednej axilárnej línii nie je normálna pečeň ani hmatná, ale kvôli hĺbke umiestnenia pod pobrežným oblúkom.

Ak brušná stena neponúka silný odpor a neexistuje obezita, distenzia brucha a pečeň nie je hmatateľná (zvyčajne sa kombinuje s výrazným znížením tuposti pečene), metóda palpácie pečene vo vzpriamenej polohe alebo v je možné použiť polohu objektu na ľavej strane. Princíp palpácie je rovnaký. Vykonáva sa palpácia v stoji

s určitým sklonom vyšetrovaného dopredu, ktorý pomáha uvoľniť brušné svaly a znížiť pečeň o 1-2 cm.

Palpácia pečene a žlčníka v sede(obr. 433). Táto metóda nie je v učebniciach popísaná, má však niekoľko výhod. Je to pohodlné, jednoduché a často informatívnejšie ako klasické prehmatanie s ležiacim pacientom.

Subjekt sedí na pevnom gauči alebo stoličke, trochu sa predkloní a položí ruky na jeho okraj. Výsledkom je relaxácia brušných svalov. Sklon sa môže zmeniť, dýchacie pohyby vykonáva brucho.

Lekár, umiestnený vpredu a napravo od pacienta, ho ľavou rukou drží za rameno a mení sklon trupu na maximálnu relaxáciu brušných svalov. Pravá ruka lekára je umiestnená na vonkajšom okraji pravého priameho svalu kolmo na brušnú stenu, ale dlaňou hore. Pri každom výdychu (2-3 dýchacie cykly) sa prsty bez zmeny polohy ponoria hlboko do hypochondria až k zadnej stene. Potom je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol. V tomto momente pečeň klesá a leží spodným povrchom na dlani, čím vytvára ideálne podmienky pre palpáciu.

Miernym ohnutím prstov lekár urobí kĺzavý pohyb

k pobrežnému oblúku (okraj pečene), pričom získate predstavu o elasticite pečene, povahe dolného povrchu a okraja pečene, ich citlivosti. Postupným posúvaním ruky laterálne a mediálne môžete získať predstavu o väčšine spodného povrchu pečene a jeho okraji. Niekedy počas palpácie na okraji priameho svalu môžete prehmatať žlčník alebo miestnu bolesť. To platí najmä pre osoby so slabou brušnou stenou a s rozšíreným žlčníkom. Pri klasickej metóde palpácie je to menej úspešné.

Treba poznamenať, že pri klasickej metóde palpácie pečene sa prsty lekára dotýkajú iba orgánu

Ryža. 433. Palpácia pečene a žlčníka v sede.

preunguálne oblasti koncových falangov a hlavne najprominentnejšie prístupné časti pečene. Pri palpácii v sede sú pečeň a žlčník palpované celým povrchom koncových falangov, ktoré majú najväčšiu citlivosť, a študijná plocha je oveľa väčšia. Táto technika často umožňuje odlíšiť príčinu bolesti v pravom hypochondriu - či už je to kvôli patológii pečene alebo žlčníka alebo oboch, alebo ochoreniu dvanástnika.

Pečeň zdravého človeka je pri palpácii elastická, jej povrch je hladký, rovnomerný, okraj pečene je ostrý alebo zaoblený, bezbolestný, niekedy počas vyšetrenia môže byť mierne vtiahnutý.

Pri palpácii dolného okraja pečene je v zriedkavých prípadoch možné určiť dva zárezy: jeden je lokalizovaný vpravo na okraji priameho svalu a zodpovedá umiestneniu žlčníka, druhý v prednej strednej línii tela.

Okrem opísaných spôsobov palpácie pečene za prítomnosti ascitu môžete použiť aj takzvaný „hlasovací lístok“ alebo trhavé prehmatanie (obr. 434). Za týmto účelom lekár položí stlačené prsty II, III a IV pravej ruky na brušnú stenu nad oblasť záujmu a robí krátke trhavé pohyby hlboko do brušnej dutiny do hĺbky 3-5 cm. Štúdia začína od spodnej tretiny brucha, pričom ide do pečene, je lepšie dodržať topografické čiary.

Pri dotyku pečene prsty vnímajú husté telo, ktoré sa ľahko posúva nadol, a potom sa vznáša ako kus ľadu vo vode a zasahuje prsty.

Je možné použiť podobnú techniku s niektorými zvláštnosťami a pri absencii ascitu za účelom stanovenia okraja pečene, najmä u ľudí so slabou brušnou stenou a so zväčšenou pečeňou. Ak to chcete urobiť, dvoma alebo tromi prstami pravej ruky doktor robí kĺzavé pohyby ľahkým trhnutím(je to možné bez nich) z xiphoidného procesu, od okraja pobrežného oblúka smerom nadol. Tam, kde je pečeň - prsty vnímajú odpor, kde končí - odpor zmizne a prsty ľahko spadnú do hĺbky brušnej dutiny. Techniku môžete mierne upraviť - choďte hore z úrovne pupka. Prvý odpor voči prstom bude kvôli okraju pečene.

Ryža. 434. Nárazový pohmat pečene za prítomnosti ascitu (AF Tomilov, 1990).

A- počiatočná poloha ruky; B- zatlačenie a úder prstov o pečeň (šípky ukazujú šíriacu sa tekutinu z priestoru medzi brušnou stenou a pečeňou); V.- pečeň po údere ide hlboko do brucha, tekutina opäť vyplní priestor medzi brušnou stenou a pečeňou; G- pečeň sa vznáša - druhý úder, cítený prstami.

Pri perkusiách a palpácii pečene niekedy vznikajú ťažkosti súvisiace s rotáciou okolo prednej (priečnej) osi dopredu alebo dozadu. (obr. 435). Keď sa otáčate späť, okraj pečene prechádza do hypochondria, perkusie, predné rozmery pečene sa znižujú a nie je to hmatateľné. Pri otáčaní dopredu predný okraj pečene klesá pod pobrežný oblúk, pričom horný okraj relatívnej hepatálnej tuposti je zachovaný na rovnakej úrovni. Perkusie, predné rozmery pečene sa zväčšia a vytvoria falošný dojem z jeho nárastu.

Ryža. 435. Schéma rotácie pečene okolo prednej osi:

A- otočiť sa, B- otočte sa dopredu (okrajová poloha pečene).

Na rozlíšenie skutočného a falošného nárastu alebo zníženia veľkosti pečene po určení jej predných rozmerov je potrebné určiť veľkosť tuposti pečene pozdĺž zvislých topografických čiar za sebou, kde je obvykle pás otupenosti 4-6 cm. Keď pečeň sa otočí dopredu, prúžok sa zúži alebo môže zmiznúť, pričom sa otočí späť - zvýši sa. Na presnejšie určenie veľkosti sa používa ultrazvuk pečene a skenovanie.

Štúdia pečene musí nevyhnutne zahŕňať perkusie s definíciou hraníc a veľkosti pečene, potom palpáciu. Je dôležité vziať do úvahy túto postupnosť, pretože pečeň môže byť zatlačená nadol, niekedy môže byť jej spodný okraj na úrovni pupka, čo pri absencii perkusií vytvára falošnú predstavu o rozšírení orgánu. Zvlášť to zdôraznil N.D. Strazhesko (obr. 436).

Metóda palpácie žlčníka sa nelíši od metódy takejto štúdie pečene, informatívnejšia je však podľa nášho názoru palpácia v sede študovaného (obr. 433). Zóna sondovania žlčníka je 2-3 cm pod miestom jeho projekcie alebo mierne doprava na úrovni strednej klavikulárnej čiary. U zdravého človeka nie je žlčník hmatateľný, keďže jeho hustota je menšia ako hustota brušnej steny, štúdia je bezbolestná.

Ryža. 436. Možnosti umiestnenia pečene v brušnej dutine:

1 - normálna poloha; 2 - mierny prolaps pečene; 3 - významné opomenutie.

Všimnite si toho, že dole ide hlavne pravá vonkajšia časť pečene.

Na palpáciu žlčníka existuje špeciálna technika (obr. 437). Spočíva v tom, že ľavá dlaň lekár sa položí na pobrežný oblúk skúmaného tak, aby prvá falanga palca bola nad oblasťou žlčníka a zvyšok ležal na povrchu hrudnej steny. Pri inspiračnej výške palec

cíti oblasť žlčníka, robí posuvný pohyb v rôznych smeroch a postupne klesá 2-3 cm do hypochondria.

Príznaky patológie identifikované palpáciou pečene:

Zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene, ktoré sa hodnotí podľa úrovne postavenia dolného okraja pečene;

Zmeny v charaktere dolného okraja a predného povrchu pečene;

Prítomnosť bolesti pri palpácii;

Prítomnosť pulzácie pečene.

Lekár posudzuje zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene predovšetkým podľa výsledkov perkusií, ako je podrobne popísané vyššie. To sa však dá urobiť podľa výsledkov palpácie, podľa úrovne stoja spodnej hrany. Ako viete, horná úroveň pečene má výraznú stabilitu polohy a keď sa zmení veľkosť orgánu, posunie sa iba jeho dolná hranica.

Zväčšená pečeň možno uniforma a nerovnomerné.

Rovnomerné zväčšenie pečene vyskytuje sa s edémom pečene (stagnácia krvi, zápal, zhoršený odtok žlče), s akumulačnými ochoreniami (tuková hepatóza, hemochromatóza, zhoršené

Ryža. 437. Palpácia žlčníka ľavou rukou.

výmena medi, amyloidóza), s difúznym vývojom spojivové tkanivo, difúzny rast nádoru a hematopoetické ložiská. Najväčší nárast pečene, keď jeho spodný okraj dosahuje pupok a dokonca ilium, je charakteristický pre kongestívnu pečeň, hepatocelulárny karcinóm, hypertrofickú cirhózu pečene, amyloidózu.

Nerovnomerné zväčšenie pečene kvôli rastu v jednom z lalokov nádoru, tvorbe syfitovej gumy, rastu alveolárneho alebo jednokomorového echinokoka v pečeni.

Zmenšenie pečene sa stáva s akútnou atrofiou pečene, atrofickou cirhózou pečene, niekedy so syfilisom.

Opäť upozorňujeme na skutočnosť, že zvýšenie alebo zníženie veľkosti pečene môže byť falošné v dôsledku otáčania pečene okolo prednej osi dopredu alebo dozadu.

Okraj pečene by sa malo skúmať s špeciálna starostlivosť po všetkom. Musí sa vyznačovať nasledujúcimi vlastnosťami:

Lokalizácia;

Smerovosť okraja;

Hustota (konzistencia);

Povaha povrchu okraja;

Vlnenie;

Bolestivosť.

Lokalizácia dolného okraja pečene zvyčajne sa hodnotí podľa 4 zvislých čiar: pravá stredná klavikulárna, pravá parasternálna, stredná a ľavá parasternálna. Mohol by byť vynechaný s nárastom pečene, s ptózou pečene, s jej otočením pozdĺž prednej osi dopredu. Okraj pečene môže byť raz-

späť doprava pozdĺž sagitálnej osi, pričom pravý lalok pečene sa zníži a ľavý sa zdvihne. Okraj pečene teda ide šikmo hore sprava doľava.

Okraj pečene nemusí byť hmatateľný, čo je uľahčené znížením veľkosti pečene, otočením pečene späť (okrajová poloha), pokrývaním pečene plynom alebo opuchom čriev.

Hustota okrajov pečene môžu byť zvýšené alebo znížené. Mierne zhutnenie hrán pozorované s rozvojom zlyhania pravej komory, s hepatitídou, tukovou hepatózou, syfilisom. Významná hustota Stáva sa to pri cirhóze pečene, rakovine, leukémii, echinokokóze, ale najmä pri amyloidóze (hustota dreva).

Mäkká, cestovitá pečeň zaznamenané pri akútnej atrofii pečene.

Podľa formy pri patologických stavoch môže byť okraj pečene ostrý, zhrubnutý, zaoblený a vlnitý.

Ostrá hrana sa stáva s cirhózou pečene, to je vždy kombinované so zvýšením jej hustoty. Zaoblené Stáva sa to pri venóznej stagnácii (zlyhanie pravej komory), tukovej degenerácii, amyloidóze. Vlnitý tvar okraj získava s cirhózou a rakovinou pečene. Zahustené okraj sa stáva s venóznou stagnáciou, so zápalovými léziami pečene, s ťažkosťami v odtoku žlče.

Predný a dolný povrch pečene v patologických stavoch môže byť rovnomerný, hladký, ale môže byť aj hrboľatý. Hladké povrch je zaznamenaný pri hepatitíde, skladovacích ochoreniach, leukémii, hepatocelulárnom karcinóme. Lumpy pečeň má povrch s cirhózou, metastatickou rakovinou, echinokokózou, syfilisom (ďasno). S echinokokovou cystou umiestnenou na prednom povrchu pečene je možné určiť zaoblenú, bezbolestnú a elastickú formáciu.

Vlnenie celý okraj pečene, na celom jeho povrchu je pozorovaná nedostatočnosť trikuspidálnej srdcovej chlopne. Pulzácia pečene iba pozdĺž stredovej čiary je prenosová pulzácia z brušnej aorty.

Bolesť pečene pri palpácii v dôsledku mechanického podráždenie preťaženej kapsuly pečene,čo sa stane so stagnujúcou pečeňou, hepatitídou, abscesom, cholangitídou, rýchlym rastom nádoru, echinokokom, syfilisom. Bolesť pri palpácii sa vyskytuje pri podráždení zapáleného pobrušnice pokrývajúceho dolnú časť

povrch pečene, to znamená s perihepatitídou. Pri amyloidóze, cirhóze, chorobách zásob, leukémii, rakovine pečene často nie je bolesť pri palpácii.

Patologický stav žlčníka palpácia sa môže prejaviť:

Zväčšenie močového mechúra;

Bolestivosť v oblasti žlčníka. Zväčšenie žlčníka deje sa to zvýšením jeho obsahu:

Zvýšenie množstva žlče;

Prítomnosť kameňov;

Akumulácia zápalovej tekutiny seróznej alebo purulentnej povahy;

Dropsy žlčníka; ako aj rast nádoru močového mechúra. K zvýšeniu objemu žlčníka dochádza v dôsledku porušenia odtoku žlče so zlou priechodnosťou žlčových ciest v oblasť močového mechúra alebo spoločný žlčovod(kameň, kompresia, jazvy, opuch). Objem žlčníka sa zvyšuje s jeho atóniou, ako aj s kvapkaním. Dropsy sa vyvíja na pozadí predĺženej blokády kameňom alebo stlačením cystického kanálika, absorbuje sa cystická žlč a močový mechúr sa naplní transudátom.

Zväčšený žlčník je hmatateľne vnímaný ako elastický okrúhly alebo hruškovitý útvar, často ľahko posunutý do strán. Iba s nádorom nadobúda nepravidelný tvar, tuberositu a hustú konzistenciu.

Bolestivosť pri palpácii žlčníka sa pozoruje jeho preťaženie, zápal jeho steny vrátane zápalu pobrušnice, ktorá ho pokrýva (pericholecystitída). Bolesť je často zaznamenaná pri kameňoch alebo rakovine žlčníka.

Je ich niekoľko techniky palpácie vyvolávajúce bolesť, používa sa na diagnostiku patológie žlčníka. 1. Prenikajúca palpácia na identifikáciu Kera symptómu

(obr. 438) a Obraztsov-Murphyho symptóm (obr. 439).

Ruka lekára je položená na žalúdok tak, aby koncové falangy prstov II a III boli nad bodom žlčníka - priesečníkom pobrežného oblúka a vonkajšieho okraja pravého priameho svalu. Ďalej je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol. Vo výške vdýchnutia sa prsty ponoria do hĺbky hypochondria. Vzhľad bolesti naznačuje

Ryža. 438. Poloha ruky pri štúdiu Kera symptómu.

Ryža. 439. Poloha ruky pri štúdiu symptómu Obraztsov-Murphy.

volá k patológii žlčníka - pozitívny symptóm Kera, absencia bolesti - Kera symptóm ( -).

Ruka lekára je položená naplocho pozdĺž priamych brušných svalov, takže koncová falanga palca bola v mieste žlčníka.Ďalej sa na pozadí pokojného dýchania pacienta prst jemne ponorí do hypochondria o 3 až 5 cm. Potom je pacient pozvaný na hlboký nádych, počas ktorého by mal palec lekára zostať v hypochondriu a vyvíjať tlak na brušnej steny. Pri vdýchnutí žlčník „narazí“ na prst. S jeho patológiou dochádza k bolesti, symptóm Obraztsov-Murphy je pozitívny, absencia bolesti je symptómom (-).

2. Bitie ulnárnej časti dlane pozdĺž pobrežného oblúka vľavo potom vpravo- identifikácia symptómu Grekov-Ortner (obr. 440). S patológiou žlčníka spôsobuje klepanie vpravo bolesť.

3. Tlak ukazováka v supraklavikulárnych oblastiach teda vľavo

Ryža. 440. Identifikácia symptómu Grekov-Ortner.

napravo medzi nohami sternocleidomastoidných svalov - identifikácia symptómu Mussey (symptóm phrenicus, ryža. 441). S patológiou žlčníka spôsobuje tlak vpravo bolesť.

Odhalenie pri pohmatu zväčšenej, s hladkými, napnutými stenami, bolestivé, posunutý žlčník pri vdýchnutí a palpácii je definovaný ako pozitívny symptóm Courvoisier-teriér.

Ryža. 441. Identifikácia Mussiho symptómu.

Auskultácia pečene a žlčníka

Auskultácia pečene nie je veľmi informatívna. Cieľom je identifikovať hluk trenia pobrušnice, ku ktorému dochádza počas vývoja perihepatitídy a pericholecystitídy. (obr. 442). Počúvanie sa vykonáva sekvenčným pohybom fonendoskopu po prednom povrchu pečene (horná polovica epigastria) a na okraji pobrežného oblúka pozdĺž strednej klavikulárnej čiary vpravo. Pri auskultácii sa pacient pokojne zhlboka nadýchne dovnútra a von z brucha, čo prispieva k väčšiemu posunu pečene, žlčníka a treniu pobrušnicových plátov.

U zdravých ľudí hluk trenia pobrušnice o pečeň a žlčník chýba, ucho často zachytáva iba zvuky peristaltiky orgánov obsahujúcich plyn.

Pri perihepatitíde, pericholecystitíde je počuť hluk peritoneálneho trenia, pripomínajúci hluk pleurálneho trenia, jeho intenzita môže byť odlišná.

Ryža. 442. Počúvanie hluku peritoneálneho trenia počas perihepatitídy a pericholecystitídy.

Tu to musíme spomenúť na miestnych zápal pobrušnice, vyvíjajúca sa okolo pylorickej časti žalúdka, dvanástnika, žlčníka a hrubého čreva, často dochádza k zvláštnej zmene otupenosti pečene. Vďaka adhéziám, ktoré sa vyvinú medzi uvedenými orgánmi, opuchu žalúdka, ktorý sa v takýchto prípadoch tlačí doprava a hore, a opuchu pravého kolikového zakrivenia, by sa pečeň mala zdvihnúť nahor a otočiť sa okolo priečnej osi.

Ale však toto adhézie zasahujú do pohybu s uvedenými orgánmi a parietálnym pobrušnicou, a preto nemôže zaujať okrajovú pozíciu. Ohybnejšia a menej masívna časť pečene, to znamená ľavý lalok a časť pravého, ležiaca bližšie k ligamentum suspensorium, sa posunie nahor, hlavne zvyšok pravého laloku zostane na svojom mieste.

to okolnosť v súvislosti s tesnejším priliehaním žalúdka akoby k spájke s pečeňou a niekedy aj s hrubým črevom, ktoré v niektorých prípadoch postupuje k dolnému okraju pečene, dochádza k deformácii tuposti pečene a vzniku dojmu medzi pravá hrudná kosť a bradavkové línie v dolnom okraji tuposti. Tieto zmeny v konfigurácii spodnej hranice otupenosti pečene sú veľmi cenné. klinické príznaky lokálna peritonitída v tejto oblasti (perigastritída, periduodenitída, pericholecystitída).

návrat do vymiznutie tuposti pečene, treba spomenúť, že to môže byť spôsobené nielen kolosálnou plynatosťou čriev, ale aj prechodom črevných slučiek medzi pečeňou a bránicou.

Tento jav je celkom pozorovaný zriedka a len pre určité podmienky... Aby došlo k prechodu črevných slučiek, je potrebné, aby sa pečeň zmenšila a zhutnila; ak je pečeň normálna, musíte uvoľniť brušné svaly a zvýšiť pohyblivosť pečene a čriev. Také stavy sú na jednej strane s atrofickou cirhózou a žltou atrofiou, na strane druhej so získanou splanchnoptózou.

V normálnom vzťahu keď črevné slučky s plynatosťou vyvíjajú tlak na pečeň, nebudú môcť ísť medzi pečeňou a bránicou z toho dôvodu, aby sa mäkká normálna pečeň ľahko prispôsobila priestorovým vzťahom. Nielenže sa otáča, ale aj akoby sa rozprestiera a po celú dobu zostáva jeho konvexný povrch v kontakte s membránou. Ale ak je pečeň znížená, a najmä ak tiež zhustla, potom keď sú črevné slučky stlačené, nezapadá tak tesne k membráne a črevá sa môžu dostať medzi ňu a membránu.

Zvlášť uprednostňuje postup na črevnú pečeň, prudký zostup pečene so splanchnoptózou, keď navyše kvôli letargii brušného lisu nedochádza k úplnému tesnému kontaktu s brušnou stenou a črevá vďaka natiahnutiu väzy a mezentéria, staňte sa mobilnejšími. Väčšinu prípadov nálezu črevných slučiek na pečeni som musel presne sledovať pri získanej splanchnoptóze. Takéto prekrývanie črevných slučiek (najčastejšie flexura hepatica, colon ascendens, niekedy slučka tenké črevo) sa môže vyskytnúť pri perforovanej peritonitíde a pri uvoľňovaní plynov do voľného priestoru brušná dutina, pretože v tomto prípade plyn môže presunúť pečeň od brušnej steny a membrány do stredovej čiary; črevné slučky môžu vstúpiť do priestoru, ktorý sa objaví, a dokonca tam byť fixované adhéziami.