Sekcia imunológie.

Primárne (vrodené) imunodeficiencie

Koncept primárnych imunodeficiencií sa vyvinul v 60-tych rokoch XX storočia, hoci niektoré dedičné choroby imunitný systém boli opísané skôr. Od samého začiatku boli geneticky podmienené imunodeficiencie považované za „experimenty prírody“ (R. Goode), ktorých štúdium pomáha pochopiť imunologické mechanizmy. V mnohých prípadoch analýza molekulárneho základu imunodeficiencií skutočne umožnila odhaliť nové podrobnosti o štruktúre a fungovaní imunitného systému, avšak povaha defektov, ktoré sú základom primárnych imunodeficiencií, bola častejšie známa až po odhalení. všeobecných imunologických vzorcov, ktorých klinické potvrdenie sa ukázalo byť.

Primárne imunodeficiencie - extrémne zriedkavé choroby. Väčšina z nich sa deteguje s frekvenciou 1 z 10 5 -10 6 , niektoré s frekvenciou 1 z 10 4 . Len pri selektívnom deficite IgA bola stanovená frekvencia 1 z 500-1000. Ochorenie tejto skupiny sa zisťuje najmä v detstvo, keďže mnohí pacienti sa nedožívajú ani 20 rokov a vo zvyšku sú defekty do určitej miery kompenzované. Vďaka úspešná liečba Horná veková hranica sa zdala byť viac rozmazaná ako predtým.

Vzhľadom na osobitnú závažnosť týchto patologických reakcií, ako aj významný vedecký záujem, ktorý každý konkrétny prípad choroby predstavuje, primárne imunodeficiencie upútajú pozornosť nielen imunológov. Svetová organizácia Verejné zdravotníctvo s určitou frekvenciou vydáva materiály reflektujúce stav tohto problému.

Základom však je, že bez lymfocytov, ale s úplným zachovaním leukocytov a komplementu, neexistuje žiadna imunitná odpoveď: samotné, bez lymfocytov, sa mechanizmy preimunitnej bunkovej a humorálnej rezistencie nedokážu vyrovnať so skutočným, neustále sa meniacim množstvom infekčných mikroorganizmov a helmintov, ako aj umelých prísad do potravín a liečiv. Klinické príznaky a primerané laboratórne testy umožňujú diferencovať patológiu na úrovni lymfocytov a patológiu na úrovni nelymfocytárnych mechanizmov deštrukcie a uvoľňovania Ar.

Frekvencia PID je vo všeobecnosti 1 prípad na 10-100 tisíc živých novorodencov. Selektívne Nedostatok IgA vyskytuje oveľa častejšie - 1 na 500-1500 obyvateľov bežnej populácie.

Hlavný klinický defekt pri PID zodpovedá hlavnej prirodzenej funkcii imunity a spočíva v infekčných ochoreniach. Od začiatku druhej polovice XX storočia. ľudstvo žilo bez antibiotík, vtedy detská úmrtnosť na infekcie bola bežné a na pozadí vysokej detskej úmrtnosti na infekcie lekári neidentifikovali PID a imunológia bola nedostatočne rozvinutá. Len medzi rokmi 1920 a 1930. v lekárskej literatúre sa po prvý raz začali objavovať popisy chorôb, ktoré sa neskôr chápali ako PID. Prvú nosológiu identifikoval v roku 1952 anglický lekár Bruton, ktorý pri elektroforéze krvného séra chorého dieťaťa objavil úplná absencia g-globulíny (t.j. imunoglobulíny). Ochorenie sa nazýva Brutonova agamaglobulinémia. Neskôr sa ukázalo, že patológia je spojená s X chromozómom, jej moderný názov je Brutonova X-viazaná agamaglobulinémia.

Klasifikácia primárnych imunodeficiencií:

1. Syndrómy s deficitom AT.

2. Syndrómy s deficitom T-lymfocytov.

3. Kombinované T- a B-deficiencie.

4. Syndrómy s nedostatkom komponentov komplementu.

5. Syndrómy s defektmi v NK.

6. Syndrómy s defektmi vo fagocytoch.

7. Syndrómy s defektmi adhéznych molekúl.

Hlavnou klinickou „tvárou“ PID je takzvaný infekčný syndróm – zvýšená náchylnosť k infekciám všeobecne, opakujúci sa priebeh infekčných ochorení, nezvyčajne závažný klinický priebeh, atypické patogény (často oportúnne). Väčšina PID sa prejavuje v ranom detstve. PID je podozrivý, ak Malé dieťa chorý infekčné choroby viac ako 10-krát do roka. U detí s PID môžu infekcie pretrvávať. Je potrebné venovať pozornosť oneskoreniu vekové ukazovatele rozvoj, recidivujúce sinusitídy, otitis, pneumónia, hnačka, malabsorpcia, kandidóza. Pri fyzickom vyšetrení absencia lymfatické uzliny, mandle.

Ak klinické nálezy naznačujú PID, vykonajú sa nasledujúce laboratórne testy:

1. HIV test,

2. stanovenie krvného vzorca,

3. stanovenie hladín IgG, IgA, IgM v krvnom sére,

4. kožné testy HRT pre banálny Ar (Ar tetanus, záškrt, streptokok, tuberkulín, Proteus mirabilis, Trichophyton mentagrophytes, Candida albicans),

5. v prípade potreby počítanie subpopulácií T- a B-lymfocytov,

6. podľa špeciálnych klinických indikácií analýza na obsah zložiek komplementu (začína sa C3 a C4),

7. podľa špeciálnych indikácií rozbor stavu fagocytov (najjednoduchší a najinformatívnejší rozbor je test na obnovu farbiva terazolium blue),

8. molekulárno-genetický výskum, ak má zmysel (teda konkrétne perspektívy génovej terapie) a prostriedky.

Rozbory sa nerobia naraz, ale postupne, podľa toho, ako sa lekárovi darí alebo nepodarí rozpoznať nosológiu. Všetky analýzy sú drahé a nie je zvykom robiť „navyše“.

Primárne imunodeficiencie s defektnými imunoglobulínmi

Brutonova X-viazaná agamaglobulinémia

Chorí sú chlapci, ktorých matky sú nositeľkami defektného chromozómu X. Defectan je jeden gén na chromozóme X (Xq22); kódujúca proteín tyrozínkinázu špecifickú pre B-lymfocyty (označená na počesť Brutona ako Btk), homológna s členmi rodiny tyrozínkináz Tec.

Laboratórne údaje. Neexistujú žiadne periférne B-lymfocyty. AT kostná dreň v cytoplazme sú pre-B bunky s m-reťazcom. V sére sa IgM a IgA nezistia, IgG môže byť, ale málo (40-100 mg / dl). Analýza protilátok proti príslušným Ar krvným skupinám a protilátok proti vakcínovému Ar (tetanový toxín, difterický toxín a pod.) ukazuje ich absenciu. Počet T-lymfocytov a funkčné testy na T-lymfocyty sú v norme.

klinický obraz. Ak je rodinná anamnéza neznáma, diagnóza sa stane zrejmou v priemere vo veku 3,5 roka. Ochorenie je charakterizované ťažkými pyogénnymi infekciami, infekciami hornej časti (sinusitída, otitis) a dolnej časti (bronchitída, pneumónia) dýchacieho traktu môže sa vyskytnúť gastroenteritída, pyodermia, septická artritída (bakteriálna alebo chlamýdiová), septikémia, meningitída, encefalitída. Infekcie dýchacích ciest sú najčastejšie spôsobené Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus. Hnačku spôsobujú črevné baktérie alebo Giardia lambia. vírusové infekcie typické infekcie neurotropnými vírusmi ECHO-19, ktoré spôsobujú perzistentnú meningoencefalitídu. U chorých detí sa pri imunizácii živou obrnou spravidla pozoruje predĺžené vylučovanie vírusu detskej obrny cez sliznice a pri obnovenej a zvyšujúcej sa virulencii (t.j. v detskom kolektíve existuje reálne riziko infekcie zdravých deti s poliomyelitídou v dôsledku kontaktu s očkovaným dieťaťom s imunodeficienciou). Pri vyšetrovaní takýchto detí sa venuje pozornosť retardácii rastu, prstom vo forme paličky, zmeny tvaru hrudníka charakteristické pre choroby dolných dýchacích ciest, hypopláziu lymfatických uzlín a mandlí. Histologické vyšetrenie lymfoidného tkaniva odhalilo absenciu germinálnych centier a plazmatických buniek.

1. Antimikrobiálna chemoterapia.

2. Substitučná terapia: intravenózne infúzie imunoglobulínových preparátov darcovského séra každé 3-4 týždne po celý život. Dávky imunoglobulínových prípravkov sa vyberajú tak, aby sa v sére pacienta vytvorila koncentrácia imunoglobulínov, ktorá sa prekrýva nižšia hranica veková norma.

3. Príležitosť genetická terapia sa diskutuje. Gén Btk bol klonovaný, existujú však dôkazy, že hyperexkrécia tohto génu je spojená s malígnou transformáciou hematopoetického tkaniva.

X-viazaná agamaglobulinémia so syndrómom hyperimunoglobulinémie M

Chlapci, ktorých matky sú nositeľkami defektu, sú chorí. Molekulárny defekt s určitým stupňom predpokladu sa týka génu ligandu CD40. Nedostatočná expresia CD40L v T-lymfocytoch vedie k nemožnosti prepnúť syntézu tried imunoglobulínov v B-lymfocytoch z M na všetky ostatné izotypy.

Laboratórne údaje. IgG, IgA, IgE sa nezistia alebo ich je málo. Hladina IgM je zvýšená, môže byť výrazne. IgV sú spravidla polyklonálne, niekedy monoklonálne. V lymfoidnom tkanive nie sú žiadne zárodočné centrá, ale existujú plazmatické bunky.

klinický obraz. Opakujúce sa bakteriálne a flexibilné infekcie vrátane oportúnnych infekcií (Pneumocustis carinii). Môže existovať lymfadenopatia a splenomegália. podobný klinický obraz opísané pre pravdepodobne autozomálny typ dedičnosti patológie, ako aj pre niektoré prípady patológie u detí, ktoré mali vnútromaternicovú infekciu vírusom rubeoly.

Liečba. Podobne ako pri liečbe Brutonovej agamaglobulinémie, tzn. antimikrobiálna chemoterapia a pravidelné celoživotné infúzie imunoglobulínových preparátov darcovského séra.

Celé znenie prednášky je prezentované na diapozitívoch.

2.3. Klinické hodnotenie imunogramu Základné pravidlá pre interpretáciu imunogramu:

2.4. Požiadavky na odber krvi na imunologické štúdie

2.5. Zmeny imunitného stavu pri infekčných a zápalových procesoch

3.1. Hlavné fázy vývoja imunitného systému plodu

3.2. Kritické obdobia fungovania imunitného systému v postnatálnom štádiu vývoja

Primárne stavy imunodeficiencie (PID).

4.1.1. Pracovná klasifikácia primárnych imunodeficiencií.

4.2.1. Klinické a imunologické charakteristiky variantov PID

Chronická granulomatózna choroba

4.1.3. Prístupy k terapii primárnych imunodeficiencií.

4.1.4. Všeobecné princípy liečby primárnych imunodeficiencií.

4.2 Stavy sekundárnej imunodeficiencie (typ)

4.2.1. Etiológia sekundárnych imunodeficiencií.

4.2.2. Klasifikácia sekundárnych imunodeficiencií.

Základné pravidlá pre interpretáciu imunogramu:

Inštrumentálne metódy: vykonávané podľa noriem na diagnostiku a liečbu základného ochorenia a sprievodnej patológie.

Konzultácie špecialistov: sa vykonávajú podľa štandardov diagnostiky a liečby základného ochorenia a sprievodnej patológie.

4.2.4. Hlavné algoritmy porúch imunitného systému vo vzhľade.

1. Infekcia HIV a AIDS.

2. Webová infekcia.

4.2.5. Princípy rehabilitácie.

5. Imunotropná terapia

5.1. Klasifikácia imunotropných liekov.

Lieky, ktoré ovplyvňujú najmä neutrofilno-makrofágovú fagocytárnu aktivitu, indikátory vrodenej imunity.

5.2. Hlavné skupiny imunotropných liekov, ktoré našli uplatnenie v klinickej praxi.

5.2.1. Lieky s prevažujúcim účinkom na t-systém.

5.2.2. Lieky, ktoré prevažne ovplyvňujú proliferáciu a diferenciáciu B-lymfocytov.

myelopid

5.2.4. Lieky, ktoré ovplyvňujú najmä vrodenú imunitu (makrofágovo-neutrofilná fagocytóza, cytotoxicita, tvorba interferónu). Polyoxidonium

5.3 Základy substitučnej liečby.

5.4. Mimotelové metódy imunokorekcie

5.6 Všeobecné odporúčania pre vymenovanie imunotropných liekov.

6. Alergické ochorenia

6.2. patogenéza alergických ochorení.

6.3. Systematizácia exogénnych alergénov

1) Alergény neinfekčného pôvodu:

2) Alergény infekčného pôvodu:

6.4. Kroky na prípravu alergénových prípravkov:

6.5. Štandardizácia alergénov

6.6. Lekárske alergény

6.7. Prístupy k diagnostike alergických ochorení

7. Alergická rinitída.

7.1. Klasifikácia rinitídy.

7.2. Epidemiológia a etiológia rinitídy.

7.3. Príznaky alergickej rinitídy.

7.4. Patogenéza alergickej rinitídy.

Alergické mediátory typu 1

7.5. Diagnóza alergickej rinitídy.

7.5.1. Posúdenie závažnosti ochorenia a diferenciálna diagnostika.

7.6. Liečba alergickej rinitídy.

6.1 Eliminácia príčinného alergénu.

7.6.2. Alergén-špecifická imunoterapia (ASIT).

7.6. 4 stupňová schéma na liečbu celoročnej nádchy.

2. Mierna forma s intermitentnými klinickými prejavmi:

7.6.5. Prevencia alergickej rinitídy.

8. Senná nádcha.

Hlavné nozologické formy a syndrómy peľovej alergie

8.3. Kritériá na diagnostiku sennej nádchy.

8.4. Postupná schéma na liečbu sennej nádchy

9. Bronchiálna astma

9.1. Klasifikácia bronchiálnej astmy:

Závažnosť je určená nasledujúcimi ukazovateľmi:

9.2. Imunopatogenéza exogénnej (atopickej) bronchiálnej astmy

9.3. Diagnóza bronchiálnej astmy

10. Systémové ochorenia pľúc

Je zvykom klasifikovať eaa podľa závažnosti zápalu na:

11. Potravinové alergie.

11.1. Klasifikácia a charakteristika potravinových alergénov.

11.2. Potraviny, ktoré spôsobujú alergie

11.3. Klinické prejavy potravinovej alergie

11.4. Pseudoalergické reakcie.

11.5. Liečba potravinových alergií.

11.6. Atopická dermatitída.

11.6.1. Klasifikácia atopickej dermatitídy:

11.6.2. Zásady liečby atopickej dermatitídy

12. Alergia na lieky

12.1. Moderná klasifikácia komplikácií medikamentóznej liečby

12.2. Etiológia liekovej alergie

12.3. Mechanizmy vývoja liekovej alergie

1. Okamžité alergické reakcie.

2. Cytotoxické imunopatologické reakcie.

3. Imunokomplexné imunopatologické reakcie.

Ťažké formy liekovej alergie s vezikobulóznym syndrómom

12.4. Akútna toxicko-alergická reakcia na lieky (otar)

Klinické charakteristiky kŕdľov pre lieky

12.5. Klasifikácia prejavov alergií na lieky

12.6. Krížové reakcie na lieky

Krížové alergénne vlastnosti liekov

12.7. Diagnóza alergií na lieky

11.8. Liečba alergií na lieky

12.9. Drogový anafylaktický šok (rezance)

11.10. Prevencia liekových alergií

13. Autoimunitné ochorenia

12.1. Systematizácia autoimunitných ochorení

13.2. Imunopatogenéza autoimunitných ochorení

13.3. Imunodiagnostika autoimunitných ochorení

13.3. Základné princípy terapie autoimunitných ochorení

12.5. Autoimunitná tyroiditída

13.6. Reumatoidná artritída

14. Klinická imunológia nádorového rastu

14.1. Imunitný systém a rast nádorov.

13.2. Mechanizmy onkogenézy.

14.3. vlastnosti nádorových buniek

14.4. Mechanizmy protinádorovej imunity.

14.5. Mechanizmy „úniku“ nádorov spod kontroly imunitného systému:

14.6. Zmeny imunitného stavu nosičov nádorov v rôznych štádiách rastu nádoru.

Najinformatívnejšie nádorové markery malígnych novotvarov hlavných lokalizácií

13.8. Moderné prístupy k imunoterapii nádorov

6. Uveďte hlavné opatrenia používané v jednotlivých štádiách rozvoja anafylaktického šoku.

4.2.1. Klinické a imunologické charakteristiky variantov PID

Dedičná hypogamaglobulinémia (Brutonova choroba)

1) s prítomnosťou membránových IgM/IgD receptorov (BCR) na CD19+ lymfocytoch;

2) s absenciou expresie týchto imunoglobulínov na CD19+ membránach - lymfocytov.

Prvá možnosť je spojená s oneskorením diferenciácie B-lymfocytov na zrelé bunky v štádiu ich transformácie na plazmatické bunky. Druhá možnosť môže byť výsledkom mutácie v génoch, ktoré riadia syntézu ťažkých reťazcov (delecia génov na 14. chromozóme).

Popísaných je niekoľko prípadov absencie B-lymfocytov v krvi dievčat, ktoré však boli pravdepodobne homozygotné pre mutáciu X-chromozómu, ktorá sa u nich prejavila klinicky.

Bežná variabilná imunitná nedostatočnosť (získaná hypogamaglobulinémia, hypogamaglobulinémia dospelých)

Bežná variabilná imunodeficiencia (CVID) je najčastejším prejavom dysimunoglobulinémie. Vyvíja sa v dôsledku porušenia schopnosti B-lymfocytov transformovať sa na plazmatické bunky. Laboratórna diagnostika je založená na detekcii celkovej sérovej koncentrácie IgM, IgG, IgA<300 мг%. В клинике чаще всего отмечаются рецидивирующие и хроническиемикробно-воспалительныепроцесы ЛОР-органов, глаз, легких, ЖКТ, гнойные поражения кожи. У детей с ОВИН не формируется специфический поствакцинальный иммунитет. У 1/3 больных отмечается сопутствующая анемия. Характерныгиперплазия лимфоузлов, кольца Пирогова-Вальдейера, увеличениеселезенки.ОВИН предрасполагает к аутоиммунным процессам. У взрослых больных с ОВИН часто развиваетсявосходящий холангит,желчекаменнаяболезнь, артриты и атопические процессы. Заболевание может манифестировать в разном возрасте (детском, подростковом или юношеском, средний возраст пациентов - 25 лет). Как правило, количествоВ-лимфоцитов в крови не снижено,но эти клетки не способны синтезировать иммуноглобулины какого-либо класса, чаще всегоIgG. Очень часто отмечается нарушение функционального состояния В-лимфоцитов. Предполагаются следующие механизмы развития ОВИН: поражениеCD19+-клеток, недостаточность функцийCD4+, дефицит цитокинов, отсутствие кооперации между Т- и В- лимфоцитами вследствие нарушения экспресссииCD40+. Предполагается полигенная природа заболевания. В основе патогенеза могут лежать дефекты одного или нескольких геновHLAIII.

Nedostatok podtriedy IgG

Existujú 4 podtriedy IgG. IDS sa vyvíja s nedostatkom každej z podtried, ale hladina celkového IgG je normálna. Tento stav možno zistiť len použitím špecifických antisér pre každú podtriedu. Keďže k dozrievaniu klonov B-lymfocytov vylučujúcich IgG2 a IgG4 nedochádza pred druhým rokom života, malé deti majú fyziologický deficit týchto podtried. Deficit IgG4 sa vyskytuje v 13 - 20 %, IgG2 v 50 % prípadov pacientov s primárnym IDS. Deficit IgG1 možno najčastejšie kompenzovať klinicky, v dôsledku tvorby protilátok iných podtried. V klinickom obraze dominujú opakované infekcie dýchacích ciest.

selektívny nedostatok Ig ALE

Toto je jedna z najbežnejších foriem primárneho IDS, ktorá sa vyskytuje v 1:100 až 1:700 prípadov. Zároveň je obsah IgA v krvnom sére nižší ako 5 mg% (0,05 g/l). Ostatné ukazovatele humorálnej imunity a funkčného stavu bunkovej imunity nie sú narušené. Sú 4 možnosti:

1) bez klinických prejavov;

2) s ataxiou - teleangiektáziou (Louis-Bar syndróm);

3) v kombinácii s IDS so zvýšenou syntézou IgM;

4) v kombinácii s chromozomálnymi mutáciami.

Na klinike sa najčastejšie pozorujú patologické procesy v orgánoch ENT a bronchopulmonálnom systéme. Spravidla sú znížené plazmatické aj sekrečné hladiny IgA, obe jeho podtriedy. Ako je známe, IgA aktivuje alternatívnu kaskádu komplementových reakcií a má baktericídnu aktivitu. Pri neprítomnosti alebo znížení IgA v sekrétoch sa vytvárajú podmienky pre otvorený prístup alergénov a mikrobiálnych antigénov do tkanív a pozoruje sa ich priamy kontakt s efektorovými bunkami. Klinicky sa to prejavuje alergickými a autoimunitnými reakciami, dysbakteriózou a zápalovými ochoreniami tráviaceho traktu. Približne 40 % pacientov má anti-IgA protilátky patriace do triedy IgG. Hlavná chyba , spôsobujúce rozvoj selektívneho IDS IgA sú v rozpore s terminálnou diferenciáciou B-lymfocytov. Okrem toho zohráva úlohu, že porucha IgA sa dedí ako monogénny znak a jej klinické prejavy sú polymorfné. Selektívny nedostatok IgA označuje neopraviteľné poruchy imunity. Funkcie CD3+ buniek nie sú narušené. Navrhuje sa anomália prepínania izotypov a defekty v cytokínoch, ktoré regulujú tieto procesy.

Imunodeficiencia so zvýšenou syntézou I gM

V tejto forme IDS obsah IgM presahuje 300 mg% (0,3 g / l) a pohybuje sa od 3,0 do 10 g / l, zatiaľ čo iné triedy imunoglobulínov sú zvyčajne znížené (IgG<200 мг%,IgA<5 мг%).. Кроме повышенной чувствительности к инфекции у таких больных отмечается образование аутоантител к гранулоцитам, тромбоцитам, склонность к аутоиммунным заболеваниям. Наследуется по рецессивному типу. При этом синдроме отмечается низкая активностьCD4+- иCD19+- лимфоцитов у novorodencov, t.j. základom defektu je porušenie prepínania syntézy imunoglobulínov na „dospelý“ typ (s prevahou IgG). Treba mať na pamäti, že existuje aj X-viazaná forma IDS so zvýšením IgM, ktorá je spojená s poruchou syntézy CD40L a patrí medzi kombinované IDS. V srdci patogenézy autozomálnej formy je defekt v géne cytidíndeaminázy, X-viazaný je deficit T-buniek spôsobený mutáciami v géne CD40.

Prechodná hypogamaglobulinémia u detí

Táto prechodná imunodeficiencia sa týka malých, benígnych, ale bežných foriem primárnych CID. V podstate ide o variant zaostávania za fyziologickým štartom syntézy vlastného IgG po období prirodzeného katabolizmu materského (placentárneho) IgG, ku ktorému dochádza do 3. mesiaca života, ale ktorého syntéza by za normálnych okolností mala byť doplnené v 1. ročníku. Laboratórna diagnostika je založená na poklese IgG<0,5 г/л, а такжеIgA<0,02 г/л иIgM<0,04 г/л. Характерны частые респираторные инфекции, патология ЛОР-органов, кожи, дисьактериоз ЖКТ. Транзиторная гипогаммаглобулинемия детского возраста проходит без лечения к 1,5-3 годам.

Syndróm s hyper- ja g E - emia

Popísané v roku 1966. Davis a kol. ako Jóbov syndróm (podľa mena pacienta). Prejavuje sa v prvých mesiacoch života pyodermiou s generalizovanou ekzematóznou dermatitídou. 60-70% pacientov sú chlapci. Postihnutá je pokožka tváre, krku, pokožky hlavy. Typická je rinitída, konjunktivitída. Na koži sa tvoria jazvy, zrasty, „studené“ abscesy. Existuje silné svrbenie. V krvi, eozinofília, často - neutrofília s posunom doľava. V štruktúre IgE sú antistafylokokové protilátky vo vysokých titroch (odtiaľ iný názov - syndróm „Staphylococcus aureus“ so zvýšením IgE). Dochádza k poklesu IgG, zníženiu chemotaxie granulocytov, pravdepodobne v dôsledku vysokých koncentrácií histamínu, ktorý sa uvoľňuje pri aktivácii žírnych buniek. Pacienti sú schopní generovať veľké množstvo toxických kyslíkových radikálov, čo súvisí s tvorbou studených abscesov v podkoží. Jobov syndróm sa dedí autozomálne recesívnym spôsobom.

Dedičná a vrodená patológia imunity T-buniek sa prejavuje v rôznych štádiách ich dozrievania T-buniek – od kmeňovej bunky až po vývoj špecializovaných subpopulácií.

Lymfocytová dysgenéza (Nezelofov syndróm, francúzsky typ PID)

Pre tento IDS je typický kvantitatívny a funkčný deficit imunity T-buniek s normálnym obsahom imunoglobulínov. Popísané v roku 1964. Nezelof. Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom a prejavuje sa v prvých týždňoch a mesiacoch života. Dochádza k vývojovému oneskoreniu, zdĺhavému septickému procesu s hnisavými ložiskami v koži, pľúcach, často vzniká plesňová sepsa. Výrazná hypoplázia týmusu a lymfatických uzlín. V krvi - extrémne nízka hladina CD3 + -lymfocytov, nízka odpoveď na RBTL a HRT, zníženie funkcie CD16 + buniek. Najčastejšie je prognóza nepriaznivá.

Hypoplázia týmusu a prištítnych teliesok ( c DiGeorgov syndróm)

Opísaná autorom v roku 1965. Charakterizuje ju aplázia týmusu, nedostatočný rozvoj štítnej žľazy a prištítnych teliesok. ktoré sú spojené s defektom embryonálnej diferenciácie epitelu v oblasti 3. a 4. faryngálneho vrecka. Dievčatá ochorejú častejšie. Prejavuje sa od prvých dní života v podobe kŕčov (v dôsledku poklesu Ca++), infekcií dýchacích a močových ciest a porúch trávenia. Často sa kombinuje s malformáciami veľkých ciev a srdca (celkový arteriálny prietok krvi, dvojitý aortálny oblúk, dextrokardia atď.). Imunogram je podobný Nezelofovmu syndrómu. V spektre infekčných antigénov, ktoré spôsobujú patologické procesy, dominujú vírusy, Mycobacterium tuberculosis, huby a niektoré baktérie.

Kombinované imunodeficiencie

Dedičná lymfocytóza (PID švajčiarskeho typu)

Prejavuje sa v prvých mesiacoch života: oneskorenie priberania, anorexia, osýpky, afty, kožná kandidóza, intersticiálna pneumónia, vírusové infekcie (ovčie kiahne, CMV atď.). Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom alebo ako vlastnosť viazaná na pohlavie (75 % - chlapci). Je charakterizovaný poklesom počtu CD3 + -. v menšej miere CD19+-lymfocyty s poruchou funkčnej aktivity. Zaznamenáva sa hypoplázia lymfatického tkaniva. U niektorých detí sa zistí defekt týmusu, v niektorých prípadoch CD3+ lymfocyty neexprimujú HLA antigény II a II - „syndróm nahých lymfocytov“. Pri absencii HLAII (DR, DQ, DP) je charakteristická kombinácia so syndrómom narušenej absorpcie (malabsorpcie).

PID s tymómom (Goodov syndróm)

Je charakterizovaná hyperpláziou týmusu v dôsledku rastu strómy, lymfocytopénie, nízkych hladín imunoglobulínov v krvi. Zastavenie vývoja týmusu vedie k vzniku IDS s tymómom, ktorý je charakterizovaný kombináciou deficitu CD3+ a CD19+ lymfocytov. Predpokladá sa, že hlavný defekt sa prejavuje v skorých štádiách diferenciácie kmeňových buniek. Dôkazom toho je súčasný nedostatok erytroblastov v kostnej dreni a aplastická anémia. Patogenetický mechanizmus a údaje o dedičnosti tohto syndrómu ešte nie sú dostatočne študované.

Wiskott-Aldrichov syndróm

Opísaný v roku 1937 ako familiárny syndróm viazaný na X (u chlapcov). Prejavuje sa triádou príznakov: 1) sklon k recidivujúcim a chronickým infekciám dýchacieho systému a ORL orgánov, 2) hemoragický syndróm z trombocytopénie, 3) atopická dermatitída s ekzémom. Prejavuje sa z novorodeneckého obdobia. Zaznamenáva sa hypofunkcia týmusu, pokles hemoglobínu a erytrocytov, eozinofília, pokles a defekty krvných doštičiek (poruchy adhézie, agregácia, pokles obsahu ATP). Charakteristické sú petechie, krvácania zo slizníc. Kožné lézie sú perzistentné opakujúce sa. V imunograme IgM najčastejšie klesá s normálnou hladinou IgG, zvýšením IgA a IgE. Základom defektu je porušenie štruktúry bunkových membrán lymfocytov. Prognóza je často nepriaznivá: deti zomierajú na infekcie a dystrofiu.

deficitu IgA v kombinácii s ataxia-telangiektáziami (Louis-Bar syndróm)

Zaznamenáva sa prítomnosť ataxie a iných neurologických abnormalít s teleangiektáziou ciev skléry a tváre v kombinácii s imunologickými defektmi. Pozoruje sa poškodenie funkcie mozočka (s jeho následnou atrofiou), ako aj subkortikálnych ganglií, diencefalickej oblasti mozgovej kôry a vďaka tomu sa často vyskytujú pyramídové poruchy. Charakteristické sú poruchy chôdze, pomalosť vôľových pohybov, hyperkinéza, parkinsonské syndrómy a vegetatívno-vaskulárne poruchy. Často sa zaznamenáva pomaly tečúca pneumónia, ktorá končí rozvojom atelektázy, pneumosklerózy a bronchiektázie. Pacienti zaostávajú vo fyzickom vývoji. Odhalí sa hypoplázia týmusu, lymfatických uzlín a sleziny, lymfatického aparátu čreva. Imunogram ukazuje pokles B-lymfocytov s Fc-receptormi pre imunoglobulíny, nízku odpoveď v RBTL a absenciu IgA. Ochorenie je charakterizované autozomálne recesívnym spôsobom dedičnosti. U pacientov sa zisťujú spontánne chromozomálne zlomy, prestavby v chromozómoch 7 a 14 a porušenie mechanizmov opravy DNA. Prognóza je nepriaznivá.

Neúspech IL -2

Popísané v roku 1983. Súčasne na normálnej úrovni lymfocytov nedochádza k žiadnemu proliferačnému procesu na PHA a ConA. To naznačuje narušenie proliferačnej aktivity buniek v dôsledku nedostatku IL-2.

Neúspech NK (SD 16)

NK bunky poskytujú protinádorovú imunitu, ako aj odolnosť voči perzistencii intracelulárnych patogénov. Sú aktivované -interferónom a IL-2. Takáto nedostatočnosť sa nachádza v syndróme Chediak-Higashi.

Duncanova choroba

Tento X-viazaný IDS sa vyznačuje zvýšenou citlivosťou na vírus Epstein-Barrovej. Chlapci, ktorí mali infekčnú mononukleózu, majú dlhotrvajúcu horúčku, lymfadenopatiu, lymfocytózu, zväčšenie pečene a sleziny. Obsah imunoglobulínov je znížený alebo sa pozoruje dysimunoglobulinémia. Lymfoproliferatívny proces má najčastejšie fatálne následky v dôsledku tvorby lymfómov s prevládajúcou lokalizáciou v terminálnych úsekoch tenkého čreva, ako aj v dôsledku nekrózy pečene.

Nedostatok komplementového systému (C)

Systém komplementu zvyšuje špecifickú obranyschopnosť v imunitných odpovediach tela. Jeho aktivácia vedie k priamej lýze buniek a stimulácii fagocytárnej aktivity. Aktivačný proces je spôsobený enzýmovými systémami obmedzenej proteolýzy.

Klasický spôsob aktivácie komplementového systému zabezpečuje jeho účasť na tvorbe imunitných komplexov, ktoré môžu zahŕňať IgM, IgG1, 2, 3, fragment Hagemanovho faktora, proteín A mikroorganizmov, CRP komplexy (napr. molekula DNA), niektoré vírusy a vírusom zasiahnuté bunky. Vo všeobecnosti je táto dráha zameraná na posilnenie imunitnej cytolýzy.

Nedostatočnosť fagocytózy

Kostmanov syndróm .

Popísané v roku 1956. Prejavuje sa v ranom detstve opakovanými bakteriálnymi infekciami kože a vlasovej pokožky, zápalmi pľúc, osteomyelitídou, sepsou. Je charakterizovaná neutropéniou, monocytózou, eozinofíliou a anémiou. V kostnej dreni sa nachádzajú známky oneskoreného dozrievania myelocytov. Dedí sa autozomálne recesívnym spôsobom, podobne ako niektoré iné vrodené neutropénie (neutropénia s eozinofíliou, Chediak-Higashiho syndróm, Fanconiho pancytopénia).

Chediak-Higashiho syndróm.

Popísané v roku 1952. charakterizované kombináciou prejavov čiastočného albinizmu kože, vlasov a očí, horúčkovitých stavov, pancytopénie, sklonu k infekčným a zápalovým ochoreniam, neuropatií. Zápalové procesy na slizniciach dýchacích ciest a na koži vyvoláva najčastejšie zlatý stafylokok alebo iné grampozitívne baktérie. Zaznamenáva sa hepatosplenomegália, objavujú sa kožné krvácania (trombocytopénia), vytvára sa septický stav. Väčšina pacientov sa nedožije 10 rokov.

Pre citáciu: Rezník I.B. IMUNODEFICIENTNÉ PODMIENKY GENETICKEJ POVAHY: NOVÝ POHĽAD NA PROBLÉM // BC. 1998. Číslo 9. S. 3

Teraz je jasné, že primárna imunodeficiencia nie je taká zriedkavá, ako sa bežne verilo. Napriek pokroku v oblasti diagnostických metód však viac ako 70 % pacientov so stavom imunodeficiencie nie je diagnostikovaných. Článok predstavuje klinické kritériá a panel primárnych laboratórnych metód na diagnostiku primárnych imunodeficiencií. V súčasnosti sa ukazuje, že primárna imunodeficiencia nie je taký zriedkavý stav, ako sa predtým uvažovalo. Napriek pokroku v diagnostike sa však imunodeficiencia nevyskytuje u viac ako 70 % pacientov. V práci sú uvedené klinické kritériá a panel primárnych laboratórnych diagnostických testov na primárne imunodeficiencie. I.B. Reznik Vedúci oddelenia klinickej imunológie Výskumného ústavu detskej hematológie Ministerstva zdravotníctva Ruska, doktor lekárskych vied, profesor Ruskej štátnej lekárskej univerzity.

MUDr. I. B. Reznik, vedúci oddelenia klinickej imunológie Výskumného ústavu detskej hematológie, Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie; Profesor Ruskej štátnej lekárskej univerzity.

Úvod

V normálnom priebehu tehotenstva v intrauterinnom období vývoja je dieťa v sterilných podmienkach. Hneď po narodení ho začnú osídľovať mikroorganizmy. Keďže základná mikroflóra nie je patogénna, táto kolonizácia nespôsobuje ochorenie. Následne vystavenie patogénnym mikroorganizmom, s ktorými sa dieťa nestretlo, spôsobuje rozvoj zodpovedajúceho infekčného ochorenia. Každý kontakt s patogénom vedie k rozšíreniu imunologickej pamäte a vytvára dlhodobú imunitu.
Štyri hlavné zložky imunitného systému sa podieľajú na ochrane jedinca pred neustálymi útokmi vírusov, baktérií, húb a prvokov, ktoré môžu spôsobiť infekčné ochorenia. Tieto zložky zahŕňajú protilátkami sprostredkovanú imunitu alebo B-bunkovú imunitu, T-bunkovú imunitu, fagocytózu a komplementový systém. Každý z týchto systémov môže pôsobiť samostatne, ale zvyčajne v priebehu imunitnej odpovede dochádza k interakcii zložiek imunitného systému.
Endogénne, spravidla geneticky podmienené defekty jednej zo zložiek imunitného systému vedú k narušeniu obranného systému organizmu a sú klinicky detegované ako jedna z foriem stavu primárnej imunodeficiencie (PID). Keďže na normálnom fungovaní imunitného systému a imunitnej odpovede sa podieľa mnoho typov buniek a stovky molekúl, PID je založená na mnohých typoch defektov. Vedecká skupina WHO, ktorá každé 2 roky publikuje správy o probléme PID, v najnovšej správe upozorňuje na viac ako 70 identifikovaných defektov, ktoré sú základom PID, pričom pred 2 rokmi ich počet bol 50 a pred 4 rokmi iba 17. Príklady PID sú uvedené v tabuľke. jeden .
Nedávno, v súvislosti s objavom molekulárnych defektov, ktoré sú základom mnohých imunodeficiencií, a výraznou variabilitou klinického obrazu a závažnosti priebehu PID, uvedomením si možnosti ich neskorej manifestácie, a to aj u dospelých, sa ukazuje, že PID nie je taký zriedkavý stav, ako sa o ňom doteraz uvažovalo. Pre veľkú časť PID je frekvencia 1/25 000 - 1/100 000, hoci varianty vrodených porúch imunity, ako je selektívny deficit IgA, sa vyskytujú u belochov s frekvenciou 1/500 - 1/700 ľudí. Celková prevalencia PID nie je známa, avšak podľa Immune Deficiency Foundation - IDF (USA) je tento údaj 4-krát vyšší ako výskyt cystickej fibrózy.

Laboratórna diagnostika Jedným z hlavných úspechov modernej medicíny je veľmi rýchle zavedenie nových bunkových, imunochemických a molekulárnych metód v diagnostike a liečbe. Zároveň sú na diagnostické postupy kladené veľmi vysoké požiadavky a nie je povolené používanie neštandardizovaných (v celosvetovom meradle) metód, ktoré sú reprodukovateľné len v jednom alebo viacerých laboratóriách. Takže výsledok štúdie, ktorá zahŕňa „T-lymfocyty“, „B-lymfocyty“, „T-pomocníky“, „T-supresory“ a tak ďalej, je v zásade nečitateľný, pretože nie je možné porozumieť na základe akých kritérií je bunka určená, ako napríklad "T-supresor". Okrem toho treba mať na pamäti, že tá istá bunka môže inhibovať jeden variant imunitnej odpovede (vykonávať supresorovú funkciu) a iniciovať iný variant (pomocná funkcia). Preto často sa vyskytujúce závery o nedostatočnosti supresorového alebo pomocného článku imunity, urobené aj na základe výsledkov štandardných metód, ako je použitie antilymfocytárnych protilátok, sú v mnohých prípadoch neopodstatnené. Lekár by pri predpisovaní štúdie imunity nemal hľadať znaky imunitného profilu alebo imunogramy, ale jasne pochopiť, ktorý výsledok potvrdzuje alebo vyvracia jeho diagnostický koncept alebo je dôležitý z hľadiska diferenciálnej diagnózy. Vzhľadom na veľké možnosti diagnostiky imunodeficiencií, vysokú cenu jednotlivých štúdií je potrebné dodržiavať nasledujúcu taktiku laboratórnej diagnostiky (a organizácie laboratória): od lacných, informatívnych a jednoduchých metód až po drahé a zložité, pričom do úvahy frekvenciu výskytu jednotlivých imunodeficiencií. Odporúčania na použitie metód na primárnu diagnostiku imunodeficiencií sú uvedené nižšie. Panel skríningových testov Počet WBC a počet náterov: *absolútny počet neutrofilov *absolútny počet lymfocytov *absolútny počet krvných doštičiek Úroveň g - globulíny (proteinogram krvného séra) Sérové ​​imunoglobulíny: *IgG *IgM *IgA Hladiny špecifických (post-vagiálnych) protilátok Kožné testy HRT PID identifikované testami v tomto paneli X-viazaná agamaglobulinémia Bežný variabilný imunologický deficit Hyper IgM syndróm Selektívny nedostatok IgA Ťažká kombinovaná imunodeficiencia Wiskott-Aldrichov syndróm neutropénia Použitie takéhoto skríningového panelu umožňuje rozlíšiť najbežnejšie PID. Ďalšia diagnostika vám umožňuje identifikovať ďalšiu sériu chorôb alebo objasniť predbežné diagnózy. Ak klinicky pozorovaný imunodeficitný stav nie je možné potvrdiť laboratórnymi testami, je vhodné vykonať štúdie v centrách špecializovaných na oblasť vrodených chýb imunity zaradených do medzinárodnej siete. Klinická diagnóza "nediferencovaná PID" je zároveň kompetentná, ak na jej základe lekár správne určí prognózu a predpíše terapiu. Molekulárne mechanizmy Posledných 5 rokov (1993 - 1997) je charakterizovaných aktívnou a úspešnou detekciou molekulárnych defektov v stavoch primárnej imunodeficiencie. Úzka interakcia siete centier v rôznych krajinách Európy a USA, otvorené informácie o profile jednotlivých centier a moderné komunikačné prostriedky umožňujú v súčasnosti objasniť variant imunodeficitného stavu u viac ako 90 - 95 % pacientov. prípady. Čo dáva takúto interakciu? Molekulárna diagnostika preukázala existenciu variantov ochorení s atypickým, zvyčajne miernejším priebehom (napr. X-viazaná agamaglobulinémia s neskorým nástupom, mierny pokles hladiny imunoglobulínov, prítomnosť 1–2 % b-lymfocytov v periférna krv). Znalosť presnej diagnózy v takýchto prípadoch určuje správny výber potrebného terapeutického režimu. Objasnenie molekulárnej diagnózy môže byť do určitej miery užitočné pri konštrukcii individuálnej prognózy. Napríklad sa zdá, že missence mutácie v 2. exóne génu WASP kódujúceho proteín Wiskott-Aldrichovho syndrómu sú spojené s miernejším a prognosticky priaznivejším priebehom ochorenia. Genetické poradenstvo založené na znalosti molekulárneho defektu umožňuje identifikovať nositeľov recesívneho génu medzi príbuznými probanda. Je možné prenatálne diagnostikovať PID, čo je dôležité najmä pri opakovaných tehotenstvách v rodinách zaťažených imunodeficienciou. Perspektívy génovej terapie budú diskutované nižšie. Okrem toho, molekulárno-genetický prístup k štúdiu stavov imunodeficiencie umožňuje získať nevyhnutné teoretické informácie o fyziológii ľudského imunitného systému, pretože mnohé laboratórne modely, napríklad zvieratá so zničeným („knockout“) génom, často sa fenotypovo nezhodujú so zodpovedajúcim ľudským fenotypom. Sérové ​​imunoglobulíny: *IgG *IgM *IgA Hladiny špecifických (post-vagiálnych) protilátok Kožné testy DTH X-viazaná agamaglobulinémia Bežná variabilná imunologická deficiencia Hyper-IgM syndróm Selektívna deficiencia IgA Ťažká kombinovaná imunodeficiencia Wiskott-Aldrichov syndróm Neutropénia Použitie takéhoto skríningu panel nám umožňuje rozlíšiť najbežnejšie PID. Ďalšia diagnostika vám umožňuje identifikovať ďalšiu sériu chorôb alebo objasniť predbežné diagnózy. Ak klinicky pozorovaný imunodeficitný stav nie je možné potvrdiť laboratórnymi testami, je vhodné vykonať štúdie v centrách špecializovaných na oblasť vrodených chýb imunity zaradených do medzinárodnej siete. Klinická diagnóza "nediferencovaná PID" je zároveň kompetentná, ak na jej základe lekár správne určí prognózu a predpíše terapiu. PID je liečiteľná s cieľom minimalizovať obmedzenia choroby a umožniť pacientovi viesť produktívny život až do dospelosti. Patogenetická, klinická a prognostická variabilita tejto skupiny ochorení značne komplikuje ich terapiu; Voľba terapie sa spravidla nezakladá ani tak na hodnotení stavu pacienta, ale na kumulatívnych svetových skúsenostiach nahromadených vo svete údajov o vplyve určitých metód na priebeh a výsledok ochorenia. liečbe. Opis aj vo všeobecnosti terapeutických protokolov používaných pri určitých nozologických variantoch imunodeficitných stavov nie je v rámci tohto článku možný, avšak prítomnosť hrubých terapeutických chýb v liečbe pacientov s imunodeficienciou po stanovení diagnózy si vyžaduje uvedenie hlavné metódy a princípy terapie stavov imunodeficiencie. Antimikrobiálna terapia zahŕňa antibiotiká, antimykotiká a antivirotiká. Keď sa objavia príznaky aktívnej infekcie, predpíše sa začatie liečby v závislosti od základného defektu imunitného systému (pozri časť Infekčný syndróm vyššie). Pri podozrení na generalizáciu infekcie je nutná hospitalizácia pacienta a intravenózne podanie kombinácií antibiotík s čo najširším spektrom účinku až do identifikácie pôvodcu (krvné kultúry) a/alebo dosiahnutia účinku. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, má sa predpísať antimykotikum (amfotericín B). Mnohé imunodeficiencie, predovšetkým kombinované a T-bunky, vyžadujú stálu antimikrobiálnu liečbu, predovšetkým na prevenciu infekcie oportúnnou flórou (napríklad kombinácia trimetoprim / sulfametoxazol + ketokonazol + acyklovir). V niektorých prípadoch sa používajú rotačné schémy 3-5 antibiotík, pričom priebeh liečby každého z nich je 2-4 týždne. Porušenie existujúcich schém vedie k postupnému zhoršovaniu stavu pacienta. Náhradná terapia Ide predovšetkým o pravidelné intravenózne infúzie imunoglobulínu, zvyčajne v dávke 0,2-0,4 g na 1 kg telesnej hmotnosti pacienta každé 3-4 týždne. Minimálna účinná hladina IgG v sére pacienta pred ďalšou infúziou by mala byť 500 mg/dl. Alternatívnou terapiou je infúzia čerstvej zmrazenej plazmy (20-40 ml plazmy zodpovedá približne 0,2-0,4 g IgG pri koncentrácii IgG 1000 mg/dl). Pri použití tejto metódy je však riziko parenterálnej infekcie veľmi vysoké, a preto je potrebné zhodnotiť možnosť získania pravidelných darcov. Vykonávajú sa aj pomalé subkutánne infúzie 16,5% roztoku imunoglobulínu (táto metóda sa v Rusku nepoužíva). Pri špecifických imunodeficienciách je indikovaná substitúcia množstva iných faktorov: napríklad polyetylénglykol-adenozíndeamináza pri ťažkej kombinovanej imunodeficiencii spôsobenej deficitom adenozíndeaminázy; C1INH pri familiárnom angioedéme (nedostatok C1 inhibítora zložky komplementu); rastové faktory (G-CSF alebo GM-CSF) pri Kostmannovom syndróme, cyklickej neutropénii alebo hyper-IgM syndróme. Rekonštrukčná terapia zahŕňa transplantáciu kostnej drene (BMT) a génovú terapiu. V súčasnosti sa vo svete vykonalo niekoľko stoviek BMT pre mnohé vrodené chyby imunitného systému. Prvá TČM s deficitom celkových g -reťazca interleukínových receptorov (ťažká kombinovaná T-B + imunodeficiencia) bola u nás vykonaná v roku 1997. Najzávažnejšími problémami transplantácie je zlyhanie prihojenia a reakcia štepu proti hostiteľovi. Technika a protokoly BMT pre imunodeficiencie sa líšia od techník a protokolov alogénnych transplantácií pre rakovinu a vrodené metabolické defekty. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri transplantácii od príbuzného identického darcu, podobné výsledky sa dosahujú pri transplantácii od nepríbuzného identického darcu, horšie výsledky sa dosahujú pri transplantácii od príbuzného haploidentického darcu. V rokoch 1996-1997. vykonali tri prenatálne transplantácie kmeňových buniek (v Taliansku a USA). S vyššie uvedeným deficitom adenozíndeaminázy podstúpilo 5 pacientov (2 v USA a 3 v Európe) transplantáciu génu kódujúce adenozíndeaminázu s variabilným účinkom. Deti sú vo vyhovujúcom stave, expresia transplantovaného génu je fixná, zostáva však závislosť od periodickej injekcie polyetylénglykoladenozíndeaminázy. Režimová, symptomatická a podporná terapia zahŕňa široké spektrum aktivít. Očkovanie pre pacientov s PID môže byť nebezpečné, neúčinné alebo veľmi dôležité. V prípadoch, keď je zachovaná schopnosť akejkoľvek imunitnej odpovede, imunizácia nie je nielen zakázaná, ale aj indikovaná, a to aj v intenzívnejších režimoch ako u zdravého dieťaťa. Je možné použiť usmrtené vakcíny (čierny kašeľ, záškrt, tetanus, inaktivovaná vakcína proti detskej obrne, hepatitída B). Očkovanie má aj diagnostickú hodnotu, tvorba špecifických protilátok poukazuje na zachovanie alebo nemožnosť špecifickej imunitnej odpovede. Okrem niektorých ojedinelých prípadov sú živé vakcíny kontraindikované u pacientov s PID, očkovanie rodinných príslušníkov a prostredie pacientov živou vakcínou proti detskej obrne je nebezpečné pre možnosť vzniku poliomyelitídy. Po účinnej rekonštrukčnej terapii potrebujú pacienti s PID imunizáciu, ako zdravé deti, ale možno ju vykonať vo veku minimálne 2 rokov a minimálne 1 rok po úspešnej BMT. Záver Ako vyplýva z vyššie uvedeného, ​​moderná medicína poskytuje možnosti liečby pacientov s vrodenými chybami imunitného systému. Rýchlosť zavádzania nových technológií nám neumožňuje považovať ani pacientov s najťažšími variantmi imunodeficitného stavu za beznádejných. Molekulárna diagnostika a genetické poradenstvo sa u nás sprístupnili a zaradenie centier do medzinárodnej siete rozširuje možnosti každého z nich. Okrem toho používanie moderných komunikačných prostriedkov umožňuje konzultácie na diaľku a výmenu biologického materiálu, ako je DNA. Zároveň podľa nepriamych výpočtov (pozri „Úvod“) viac ako 70 % (!) pacientov s PID nie je diagnostikovaných a zomierajú na septické, onkologické, neurologické, autoimunitné alebo iné ochorenia. Použitie odporúčaných klinických kritérií a panelu primárnych laboratórnych metód dostupných na úrovni krajských a veľkých mestských nemocníc s následným objasnením diagnózy v špecializovanom centre zabezpečuje racionálnu konzervatívnu terapiu v mieste bydliska pacienta a agresívnejšiu terapiu, ako je BMT, v špecializovaných centrách. Literatúra: 1. Rosen FS, Wedgwood RJP, Eibl M, Fischer A, Aiuti F, Notarangelo L, Kishimoto T, Resni ck IB, Hammarstrom L, Seger R, Chapel H, Thompson RA, Cooper MD, Geha RS, Good RA, Waldmann TA. Primárne ochorenia imunitnej nedostatočnosti. Správa vedeckej skupiny WHO. Klinická a experimentálna imunológia 1997; 109 (Suppl. 1): 1 - 28. 2. Pozrite si register ESID. hppt://www.cnt.ki.se/esidre gistry/intro.html. 3. Rezník I.B. Aktuálny stav problematiky primárnych imunodeficiencií. // Pediatria. 1996. - č.2. - S. 3-14.

Imunodeficiencia je porušením ochranných funkcií ľudského tela v dôsledku oslabenia imunitnej odpovede na patogény rôzneho charakteru. Veda opísala celý rad takýchto stavov. Táto skupina ochorení je charakterizovaná nárastom a zhoršením priebehu infekčných ochorení. Zlyhania v práci imunity sú v tomto prípade spojené so zmenou kvantitatívnych alebo kvalitatívnych charakteristík jej jednotlivých zložiek.

Vlastnosti imunity

Imunitný systém zohráva dôležitú úlohu v normálnom fungovaní organizmu, pretože je určený na detekciu a ničenie antigénov, ktoré môžu prenikať jednak z vonkajšieho prostredia (infekčné), ale aj byť výsledkom nádorového bujnenia vlastných buniek (endogénne). Ochrannú funkciu zabezpečujú predovšetkým vrodené faktory ako fagocytóza a komplementový systém. Získané a bunkové sú zodpovedné za adaptačnú reakciu tela. Komunikácia celého systému prebieha prostredníctvom špeciálnych látok - cytokínov.

V závislosti od príčiny výskytu sa stavy porúch imunity delia na primárne a sekundárne imunodeficiencie.

Čo je primárna imunodeficiencia

Primárne imunodeficiencie (PID) sú poruchy imunitnej odpovede spôsobené genetickými defektmi. Vo väčšine prípadov sú zdedené a ide o vrodené patológie. PID sa najčastejšie zisťujú v ranom veku, no niekedy sa diagnostikujú až v dospievaní alebo dokonca v dospelosti.

PID je skupina vrodených chorôb s rôznymi klinickými prejavmi. Medzinárodná klasifikácia chorôb zahŕňa 36 opísaných a dostatočne preštudovaných stavov primárnej imunodeficiencie, no podľa lekárskej literatúry ich je okolo 80. Faktom je, že nie u všetkých chorôb sa podarilo identifikovať zodpovedné gény.

Len pre génové zloženie chromozómu X je charakteristických minimálne šesť rôznych imunodeficiencií, a preto je frekvencia výskytu takýchto ochorení u chlapcov rádovo vyššia ako u dievčat. Existuje predpoklad, že vnútromaternicová infekcia môže mať etiologický vplyv na vznik vrodenej imunodeficiencie, toto tvrdenie však zatiaľ nie je vedecky potvrdené.

Klinický obraz

Klinické prejavy Primárne imunodeficiencie sú také rozmanité ako tieto stavy samotné, ale existuje jeden spoločný znak - hypertrofovaný infekčný (bakteriálny) syndróm.

Primárne imunodeficiencie, ale aj sekundárne, sa prejavujú sklonom pacientov k častým recidivujúcim (recidivujúcim) ochoreniam infekčnej etiológie, ktoré môžu byť spôsobené atypickými patogénmi.

Tieto ochorenia najčastejšie postihujú bronchopulmonálny systém a orgány ORL osoby. Často sú postihnuté aj sliznice a koža, čo sa môže prejaviť ako abscesy a sepsa. Bakteriálne patogény spôsobujú bronchitídu a sinusitídu. Imunokompromitovaní ľudia často pociťujú skorú plešatosť a ekzém, niekedy aj alergické reakcie. Výnimočné nie sú ani autoimunitné poruchy a sklon k zhubným novotvarom. Imunodeficiencia u detí takmer vždy spôsobuje oneskorenie duševného a fyzického vývoja.

Mechanizmus vývoja primárnych imunodeficiencií

Klasifikácia chorôb podľa mechanizmu ich vývoja je najinformatívnejšia v prípade štúdia stavov imunodeficiencie.

Lekári rozdeľujú všetky choroby imunitnej povahy do 4 hlavných skupín:

Humorálne alebo B-bunky, medzi ktoré patrí Brutonov syndróm (agamaglobulinémia spojená s chromozómom X), nedostatok IgA alebo IgG, nadbytok IgM pri všeobecnom nedostatku imunoglobulínu, jednoduchá variabilná imunodeficiencia, prechodná hypogamaglobulinémia novorodencov a množstvo iných ochorení spojených s humorálnou imunitou .

Primárne imunodeficiencie T-buniek, ktoré sa často nazývajú kombinované, pretože prvé poruchy vždy narušia humorálnu imunitu, ako je hypoplázia (Di Georgeov syndróm) alebo dysplázia (T-lymfopénia) týmusu.

Imunodeficiencie spôsobené poruchami fagocytózy.

Imunodeficiencie v dôsledku dysfunkcie

Náchylnosť na infekcie

Pretože príčinou imunodeficiencie môže byť porušenie rôznych väzieb
imunitný systém, potom citlivosť na infekčné agens nebude pre každý konkrétny prípad rovnaká. Takže napríklad pri humorálnych ochoreniach je pacient náchylný na infekcie spôsobené streptokokmi, stafylokokmi, pričom tieto mikroorganizmy často vykazujú rezistenciu na antibakteriálne lieky. Pri kombinovaných formách imunodeficiencie sa k baktériám môžu pripojiť vírusy, ako sú herpes alebo plesne, ktoré sú zastúpené najmä kandidózou. Fagocytárna forma je charakterizovaná hlavne rovnakými stafylokokmi a gramnegatívnymi baktériami.

Prevalencia primárnych imunodeficiencií

Dedičné imunodeficiencie sú pomerne zriedkavé ľudské ochorenia. Frekvencia výskytu porúch imunity tohto druhu sa musí posudzovať pre každé konkrétne ochorenie, pretože ich prevalencia nie je rovnaká.

Vrodenou dedičnou imunodeficienciou bude trpieť v priemere len jeden novorodenec z päťdesiatich tisíc. Najčastejším ochorením v tejto skupine je selektívny deficit IgA. Vrodená imunodeficiencia tohto typu sa vyskytuje v priemere u jedného z tisíc novorodencov. Navyše 70 % všetkých prípadov deficitu IgA súvisí s úplnou nedostatočnosťou tejto zložky. Niektoré zriedkavejšie ľudské choroby imunitného charakteru, ktoré sú dedičné, sa zároveň môžu rozložiť v pomere 1:1 000 000.

Ak vezmeme do úvahy frekvenciu výskytu PID-ochorení v závislosti od mechanizmu, potom sa objaví veľmi zaujímavý obraz. Primárne imunodeficiencie B-buniek alebo, ako sa tiež bežne nazývajú, poruchy tvorby protilátok, sú bežnejšie ako iné a predstavujú 50 – 60 % všetkých prípadov. Súčasne sú T-bunkové a fagocytárne formy diagnostikované u 10-30% pacientov. Najzriedkavejšie sú ochorenia imunitného systému spôsobené defektmi komplementu – 1 – 6 %.

Treba tiež poznamenať, že údaje o výskyte PID sú v rôznych krajinách veľmi odlišné, čo môže byť spôsobené genetickou predispozíciou určitej národnej skupiny k určitým mutáciám DNA.

Diagnóza imunodeficiencie

Primárna imunodeficiencia u detí je najčastejšie určená predčasne, v dôsledku
s tym, ze je dost tazke urobit takuto diagnozu na urovni miestneho pediatra.

To zvyčajne vedie k oneskorenému začiatku liečby a zlej prognóze terapie. Ak lekár na základe klinického obrazu ochorenia a výsledkov celkových vyšetrení navrhne stav imunodeficiencie, v prvom rade by mal dieťa poslať na konzultáciu k imunológovi.
V Európe existuje Asociácia imunológov, ktorá sa zaoberá štúdiom a vývojom metód liečby takýchto ochorení, nazývaná EOI (European Society for Immunodeficiencies). Vytvorili a neustále aktualizovali databázu PID ochorení a schválili diagnostický algoritmus pre pomerne rýchlu diagnostiku.

Diagnóza začína zberom anamnézy choroby. Osobitná pozornosť by sa mala venovať genealogickému aspektu, pretože väčšina vrodených imunodeficiencií je dedičná. Ďalej, po vykonaní fyzikálneho vyšetrenia a získaní údajov zo všeobecných klinických štúdií sa vykoná predbežná diagnóza. V budúcnosti, aby sa potvrdila alebo vyvrátila domnienka lekára, musí pacient absolvovať dôkladné vyšetrenie u odborníkov, akými sú genetik a imunológ. Až po vykonaní všetkých vyššie uvedených manipulácií môžeme hovoriť o konečnej diagnóze.

Laboratórny výskum

Ak je počas diagnózy podozrenie na syndróm primárnej imunodeficiencie, je potrebné vykonať nasledujúce laboratórne testy:

Stanovenie podrobného krvného vzorca (osobitná pozornosť sa venuje počtu lymfocytov);

Stanovenie obsahu imunoglobulínov v krvnom sére;

Kvantitatívne počítanie B- a T-lymfocytov.

Dodatočný výskum

Okrem už vyššie uvedených laboratórnych diagnostických testov budú v každom konkrétnom prípade predpísané individuálne doplnkové testy. Existujú rizikové skupiny, ktoré musia byť testované na infekciu HIV alebo na genetické abnormality. Lekár počíta aj s možnosťou, že ide o ľudskú imunodeficienciu 3 alebo 4 typov, pri ktorej bude trvať na podrobnom preštudovaní pacientovej fagocytózy nastavením testu s indikátorom tetrazolínovej modrej a kontrolou zloženia komplementu. systém.

Liečba PID

Je zrejmé, že potrebná terapia bude závisieť predovšetkým od samotného imunitného ochorenia, ale vrodenú formu, žiaľ, nemožno úplne odstrániť, čo sa nedá povedať o získanej imunodeficiencii. Na základe moderného medicínskeho vývoja sa vedci snažia nájsť spôsob, ako odstrániť príčinu na úrovni génov. Kým ich pokusy neboli úspešné, možno konštatovať, že imunodeficiencia je nevyliečiteľný stav. Zvážte princípy aplikovanej terapie.

Náhradná terapia

Liečba imunodeficiencie sa zvyčajne znižuje na substitučnú liečbu. Ako už bolo spomenuté vyššie, telo pacienta nie je schopné samostatne produkovať určité zložky imunitného systému, alebo je ich kvalita výrazne nižšia, ako je potrebné. Terapia bude v tomto prípade spočívať v podávaní liekov protilátok alebo imunoglobulínov, ktorých prirodzená tvorba je narušená. Najčastejšie sa lieky podávajú vnútrožilovo, niekedy je však možná aj podkožná cesta, aby sa uľahčil život pacientovi, ktorý v tomto prípade nemusí znovu navštevovať zdravotnícke zariadenie.

Princíp substitúcie často umožňuje pacientom viesť takmer normálny život: štúdium, prácu a odpočinok. Imunita oslabená chorobou, humorálnymi a bunkovými faktormi a neustála potreba podávania drahých liekov samozrejme nedovolí pacientovi úplne sa uvoľniť, ale stále je to lepšie ako život v pretlakovej komore.

a prevencia

Vzhľadom na to, že každá bakteriálna alebo vírusová infekcia, ktorá je pre zdravého človeka bezvýznamná pre pacienta s ochorením skupiny primárnej imunodeficiencie, môže byť smrteľná, je potrebné kompetentne vykonávať prevenciu. Tu prichádzajú do úvahy antibakteriálne, protiplesňové a antivírusové lieky. by sa malo robiť špeciálne na preventívne opatrenia, pretože oslabený imunitný systém nemusí umožniť vysokokvalitnú liečbu.

Okrem toho treba pamätať na to, že takíto pacienti sú náchylní na alergické, autoimunitné a ešte horšie na nádorové stavy. To všetko bez úplného lekárskeho dohľadu nemusí človeku umožniť viesť plnohodnotný životný štýl.

Transplantácia

Keď sa špecialisti rozhodnú, že pre pacienta nie je iné východisko ako operácia, možno pristúpiť k transplantácii kostnej drene. Tento zákrok je spojený s viacerými rizikami pre život a zdravie pacienta a v praxi ani v prípade úspešného výsledku nemusí vždy vyriešiť všetky problémy človeka s poruchou imunity. Pri takejto operácii je celý príjemca nahradený tým istým, ktorý poskytol darca.

Primárne imunodeficiencie sú najťažším problémom modernej medicíny, ktorý, žiaľ, ešte nie je úplne vyriešený. Pri ochoreniach tohto druhu stále prevláda nepriaznivá prognóza, čo je dvojnásobne smutné vzhľadom na fakt, že najčastejšie nimi trpia deti. Napriek tomu sú mnohé formy imunitnej nedostatočnosti zlučiteľné s plnohodnotným životom za predpokladu, že sú včas diagnostikované a je nasadená adekvátna terapia.