बच्चों में नायक का उपचार नैदानिक दिशानिर्देश। नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन

आरसीएचआर ( रिपब्लिकन सेंटरस्वास्थ्य विकास मंत्रालय कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय)
संस्करण: पुरालेख - कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के नैदानिक प्रोटोकॉल - 2010 (आदेश संख्या 239)

अल्सरेटिव कोलाइटिस, अनिर्दिष्ट (K51.9)

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

(एनयूसी) बृहदान्त्र की एक पुरानी सूजन की बीमारी है, जो श्लेष्म झिल्ली में अल्सरेटिव-नेक्रोटिक परिवर्तनों की विशेषता है, जो मुख्य रूप से इसके बाहर के हिस्सों में स्थानीयकृत होती है। परिवर्तन शुरू में मलाशय में होते हैं, फिर क्रमिक रूप से समीपस्थ दिशा में फैलते हैं और लगभग 10% मामलों में पूरे बृहदान्त्र पर कब्जा कर लेते हैं।

क्रोहन रोग- प्रक्रिया में आंतों की दीवार की सभी परतों को शामिल करने वाली गैर-विशिष्ट प्राथमिक पुरानी, ग्रैनुलोमेटस सूजन की बीमारी, जो विभिन्न विभागों के आंतरायिक (खंडीय) घावों की विशेषता है जठरांत्र पथ. ट्रांसम्यूरल सूजन का परिणाम फिस्टुलस और फोड़े का गठन है।

शिष्टाचार"गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस। क्रोहन रोग। अल्सरेटिव कोलाइटिस"

आईसीडी-10 कोड:कश्मीर 50; कश्मीर 51

K50.0 छोटी आंत का क्रोहन रोग

K50.1 क्रोहन की कोलन की बीमारी

K50.8 क्रोहन रोग की अन्य किस्में

K51.0 अल्सरेटिव (क्रोनिक) एंटरोकोलाइटिस

K51.2 अल्सरेटिव (क्रोनिक) प्रोक्टाइटिस

K51.3 अल्सरेटिव (क्रोनिक) रेक्टोसिग्मोइडाइटिस

वर्गीकरण

वर्गीकरण(घाव के स्थान के आधार पर)

गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस:

1. स्थानीयकरण द्वारा: डिस्टल बृहदांत्रशोथ (प्रोक्टाइटिस, प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस), बाएं तरफा बृहदांत्रशोथ (प्लीहा के लचीलेपन को नुकसान), उप-कुल बृहदांत्रशोथ, कुल बृहदांत्रशोथ, प्रतिगामी ileitis के साथ कुल बृहदांत्रशोथ।

2. रूप से: तीव्र (1 हमला), फुलमिनेंट (फुलमिनेंट कोर्स - बुखार, रक्तस्राव, बाएं तरफा या जटिलताओं के साथ कुल कोलाइटिस: विषाक्त मेगाकोलन, वेध); क्रोनिक रिलैप्सिंग; जीर्ण निरंतर। जीर्ण रूप - नैदानिक लक्षण 6 महीने से अधिक

3. चरण से: उत्तेजना, छूट।

4. डाउनस्ट्रीम (गंभीरता):

4.1 फेफड़ा: दिन में 4 बार तक मल रक्त के मामूली मिश्रण के साथ, बुखार और क्षिप्रहृदयता अनुपस्थित है, मध्यम रक्ताल्पता, ईएसआर 30 मिमी / घंटा से अधिक नहीं है, जटिलताएं और अतिरिक्त आंत्र अभिव्यक्तियाँ विशिष्ट नहीं हैं।

4.2 मध्यम: थक्का या चमकीले लाल रक्त के साथ दिन में 4 से 8 बार मल, सबफ़ेब्राइल तापमान, 90 बीपीएम से अधिक क्षिप्रहृदयता, 1-2 बड़े चम्मच एनीमिया, 30 मिमी/घंटा के भीतर ईएसआर, 10% तक वजन घटाने, जटिलताएं विशिष्ट नहीं हैं , अतिरिक्त आंतों की अभिव्यक्तियाँ हो सकती हैं।

4.3 गंभीर: 100 मिली से अधिक रक्त की कमी के साथ दिन में 8 बार से अधिक मल, ज्वर का तापमान, 2-3 डिग्री का एनीमिया, 30 मिमी/घंटा से अधिक ईएसआर, गंभीर क्षिप्रहृदयता, 10% से अधिक वजन घटाने, जटिलताओं और अतिरिक्त आंतों की अभिव्यक्तियाँ विशिष्ट हैं।

निदान

सीडी और यूसी के लिए नैदानिक मानदंड

शिकायतें और इतिहास
क्रोहन रोग - दस्त, दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द, पेरिअनल जटिलताएं, बुखार, अतिरिक्त आंतों की अभिव्यक्तियाँ (एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस, गठिया, त्वचा के घाव), आंतरिक नालव्रण, वजन कम होना।

गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस - मलाशय से रक्तस्राव, बार-बार मल त्याग, लगातार शौच करने की इच्छा, मुख्य रूप से रात में मल, मुख्य रूप से बाएं इलियाक क्षेत्र में पेट में दर्द, टेनेसमस।

शारीरिक परीक्षा:शरीर के वजन में कमी, नशा के लक्षण, पॉलीहाइपोविटामिनोसिस; मुख्य रूप से दाएं और बाएं इलियाक क्षेत्रों में पेट के तालु पर दर्द।

प्रयोगशाला अनुसंधान: त्वरित ईएसआर, ल्यूकोसाइटोसिस, थ्रोम्बोसाइटोसिस, एनीमिया, हाइपोप्रोटीनेमिया, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, सीआरपी, अल्फा -2 ग्लोब्युलिन में वृद्धि, रेटिकुलोसाइटोसिस।

वाद्य अनुसंधान: कोलोनोस्कोपी, सिग्मोइडोस्कोपी - अनुप्रस्थ अल्सर, एफथे, हाइपरमिया के सीमित क्षेत्रों की उपस्थिति, "भौगोलिक मानचित्र" के रूप में एडिमा, जठरांत्र संबंधी मार्ग के किसी भी हिस्से में स्थानीयकरण के साथ फिस्टुला।

बेरियम कंट्रास्ट रेडियोग्राफी - कठोरता आंतों की दीवारऔर इसकी झालरदार रूपरेखा, सख्त, फोड़े, ट्यूमर जैसे समूह, फिस्टुलस मार्ग, "फीता" लक्षण तक आंतों के लुमेन का असमान संकुचन।
एनयूसी के साथ: म्यूकोसा, कटाव और अल्सर, दांतेदार आकृति, झुर्री के दानेदार (दानेदारता)।

ऊतक विज्ञान (माता-पिता के साथ समझौते से) - सबम्यूकोसल परत के लिम्फोइड और प्लाज्मा कोशिकाओं की एडिमा और घुसपैठ, लिम्फोइड फॉलिकल्स के हाइपरप्लासिया और पीयर के पैच, ग्रैनुलोमा। रोग की प्रगति के साथ, लिम्फोइड फॉलिकल्स का दमन, अल्सरेशन, आंतों की दीवार की सभी परतों में घुसपैठ का प्रसार, ग्रेन्युलोमा का हाइलाइन अध: पतन।

अल्ट्रासाउंड - दीवार का मोटा होना, इकोोजेनेसिटी में कमी, आंतों की दीवार का एनेकोइक मोटा होना, लुमेन का संकुचित होना, क्रमाकुंचन का कमजोर होना, हौस्ट्रा का खंडीय गायब होना, फोड़े।

विशेषज्ञ सलाह के लिए संकेत:

दंत चिकित्सक;

फिजियोथेरेपिस्ट;

सर्जन (संकेत द्वारा)।

मुख्य की सूची नैदानिक उपाय:

1. पूर्ण रक्त गणना (6 पैरामीटर)।

2. गुप्त रक्त के लिए मल की जांच।

3. कोप्रोग्राम।

4. एसोफैगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी।

5. सिग्मोइडोस्कोपी।

6. कोलोनोस्कोपी।

7. बेरियम के साथ कंट्रास्ट रेडियोग्राफी।

8. बायोप्सी की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा।

9. कुल प्रोटीन का निर्धारण।

10. प्रोटीन अंशों का निर्धारण।

11. कोगुलोग्राम।

12. दंत चिकित्सक।

14. फिजियोथेरेपिस्ट।

15. सर्जन (संकेतों के अनुसार)।

अतिरिक्त नैदानिक अध्ययन:

1. बिलीरुबिन का निर्धारण।

2. कोलेस्ट्रॉल का निर्धारण।

3. ग्लूकोज का निर्धारण।

4. एएलटी, एएसटी की परिभाषा।

5. सी-रिएक्टिव प्रोटीन का निर्धारण।

6. पेट का एक्स-रे।

7. अंगों का अल्ट्रासाउंड पेट की गुहिका.

8. लोहे का निर्धारण।

9. कोलोनोस्कोपी।

विभेदक निदान

संकेतक	गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस	क्रोहन रोग
शुरुआती उम्र	कोई भी	7-10 साल तक - बहुत कम
रोग की शुरुआत की प्रकृति	5-7% रोगियों में तीव्र, बाकी में क्रमिक (3-6 महीने)	तीव्र - अत्यंत दुर्लभ, कई वर्षों में क्रमिक
खून बह रहा है	तेज होने की अवधि के दौरान - स्थायी	शायद ही कभी, अधिक बार - प्रक्रिया में डिस्टल कोलन की भागीदारी के साथ
दस्त	बार-बार, ढीले मल, अक्सर रात में मल त्याग के साथ	मल शायद ही कभी 4-6 बार से अधिक देखा जाता है, मुख्य रूप से दिन के समय
कब्ज़	कभी-कभार	अधिक विशिष्ट
पेट दर्द	केवल अतिरंजना की अवधि के दौरान, शौच से पहले तीव्र, शौच के बाद कम हो जाता है	विशिष्ट, अक्सर हल्का
पेट का पल्पेशन	स्पस्मोडिक, दर्दनाक बृहदान्त्र	आंतों के छोरों की घुसपैठ और समूह, अधिक बार सही इलियाक क्षेत्र में
छेद	मुक्त उदर गुहा में विषाक्त फैलाव के साथ, कुछ लक्षण होते हैं	अधिक विशिष्ट कवर
क्षमा	विशेषता, शायद आंत में संरचनात्मक परिवर्तनों के विपरीत विकास के साथ उत्तेजना की लंबी अनुपस्थिति	सुधार होते हैं, कोई पूर्ण छूट नहीं होती है, आंत की संरचना बहाल नहीं होती है
बदनामी	10 साल से अधिक की बीमारी की अवधि के साथ	कभी-कभार
तीव्रता	रोग के लक्षण स्पष्ट हैं, लेकिन कम इलाज योग्य हैं	रोग के लक्षण धीरे-धीरे ठीक होने की अवधि से अधिक अंतर के बिना बढ़ते हैं
पेरिअनल घाव	20% रोगियों में, धब्बेदार, दरारें	75% रोगियों में, पेरिअनल फिस्टुलस, फोड़े, अल्सर कभी-कभी रोग की एकमात्र अभिव्यक्ति होते हैं।
प्रक्रिया की व्यापकता	केवल बड़ी आंत: बाहर का, बायां तरफा, कुल	पाचन तंत्र का कोई भी भाग
बाध्यताओं	विशिष्ट नहीं	अक्सर मिलते हैं
हौस्टेशन	कम, चपटा या अनुपस्थित	गाढ़ा या सामान्य
श्लैष्मिक सतह	दानेदार	निर्बाध
सूक्ष्म फोड़े	वहाँ है	नहीं
अल्सरेटिव दोष	स्पष्ट सीमाओं के बिना अनियमित आकार	हाइपरमिया या फिशर-जैसे अनुदैर्ध्य दोषों के प्रभामंडल के साथ एफथा जैसा अल्सरेशन
संपर्क रक्तस्राव	वहाँ है	नहीं
बेरियम निकासी	सामान्य या त्वरित	धीमा होते जाना
बृहदान्त्र छोटा	अक्सर, लुमेन ट्यूबलर होता है	विशिष्ट नहीं
छोटी आंत की चोट	अक्सर अनुपस्थित, प्रतिगामी ileitis के साथ - बृहदांत्रशोथ की निरंतरता के रूप में वर्दी	रुक-रुक कर, असमान, दीवार की कठोरता के साथ, अक्सर काफी हद तक

चिकित्सा पर्यटन

कोरिया, इज़राइल, जर्मनी, यूएसए में इलाज कराएं

चिकित्सा पर्यटन

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इलाज

उपचार रणनीति

उपचार का उद्देश्य:

छूट सुनिश्चित करना;

जटिलताओं की रोकथाम।

गैर-दवा उपचार

चिकित्सा उपचार

यूसी और सीडी के उपचार में, 5-एमिनोसैलिसिलिक एसिड, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स और साइटोस्टैटिक्स की प्रभावशीलता साबित हुई है।

मूल चिकित्सा में 5-अमीनोसैलिसिलिक एसिड की तैयारी निर्धारित करना शामिल है। 2-4 ग्राम / दिन की खुराक पर मेसालजीन का प्रयोग करें। मुख्य रूप से टैबलेट के रूप में या सल्फासालजीन (2-8 ग्राम / दिन, हमेशा संयोजन में) फोलिक एसिड 5 मिलीग्राम / दिन)। मेसालजीन को प्राथमिकता दी जाती है, क्योंकि यह कम विषैला होता है और इसमें कम होता है दुष्प्रभाव.

परिसर में पेरिअनल घावों की उपस्थिति में चिकित्सा उपाय 1-1.5 ग्राम / दिन की खुराक पर मेट्रोनिडाजोल शामिल करें।
अतिरिक्त दवाएं(एंटीबायोटिक्स, प्रीबायोटिक्स, एंजाइम, आदि) संकेत के अनुसार निर्धारित हैं।
एक बार छूट प्राप्त हो जाने के बाद, रोगियों को कम से कम 2 वर्षों के लिए मेसालजीन या सल्फासालजीन 2 ग्राम / दिन के साथ रखरखाव चिकित्सा प्राप्त करनी चाहिए।

5-अमीनोसैलिसिलिक एसिड की तैयारी के लिए असहिष्णुता के मामले में, प्रेडनिसोलोन (हर दूसरे दिन 10-30 मिलीग्राम) का उपयोग किया जाता है। Azathioprine को उन रोगियों के लिए रखरखाव चिकित्सा के रूप में निर्धारित किया जाता है जिनमें इसके उपयोग (50 मिलीग्राम / दिन) के साथ छूट प्राप्त की गई है।

निवारक कार्रवाई:

रक्तस्राव की रोकथाम;

फिस्टुला की रोकथाम;

सख्ती के गठन की रोकथाम;

प्युलुलेंट-संक्रामक जटिलताओं की रोकथाम;

कमी की स्थिति (एनीमिया, पॉलीहाइपोविटामिनोसिस) के विकास की रोकथाम।

आगे की व्यवस्था:यूसी और सीडी वाले रोगी इसके अधीन हैं औषधालय अवलोकनसूजन और डिसप्लेसिया की डिग्री की पहचान करने के लिए रेक्टल म्यूकोसा की लक्षित बायोप्सी के साथ डॉक्टर और सिग्मोइडोस्कोपी की अनिवार्य वार्षिक यात्रा के साथ। कई लक्षित बायोप्सी के साथ कोलोनोफिब्रोस्कोपी कुल बृहदांत्रशोथ के लिए किया जाता है जो 10 से अधिक वर्षों से अस्तित्व में है। ब्लड टेस्ट और लिवर फंक्शन टेस्ट हर साल किए जाते हैं। छूट में, यूसी और सीडी वाले रोगियों को जीवन के लिए सैलोफॉक 0.5 x 2 आर निर्धारित किया जाता है। दिन में या सल्फासालजीन 1 ग्राम x 2 पी। घ में

आवश्यक दवाओं की सूची:

1. मेसालजीन 250 मिलीग्राम, 500 मिलीग्राम, टैब।

2. सल्फासालजीन 500 मिलीग्राम, टैब।

3. प्रेडनिसोलोन 0.05, टैब।

4. मेट्रोनिडाजोल 250 मिलीग्राम, टैब।

अतिरिक्त दवाओं की सूची:

1. Azathioprine 50 मिलीग्राम टैब।

2. थायमिन ब्रोमाइड 5%, 1.0

3. पाइरिडोक्सिन हाइड्रोक्लोराइड 5%, 1.0

4. एविट, कैप।

5. एक्टिफेरिन, सिरप, बूँदें, गोलियाँ

6. मिथाइलुरैसिल, 0.25 टैब।, सपोसिटरी 0.5

7. डुफलैक, सिरप

8. डायसिनॉन, घोल 12.5%, 2.0 मिली, टैब। 0.250

9. एप्सिलॉन-एमिनोकैप्रोइक एसिड, घोल 5%, 100 मिली

उपचार प्रभावशीलता संकेतक:मल में रोग संबंधी अशुद्धियों का गायब होना, पेट में दर्द से राहत, मल का सामान्यीकरण, प्रणालीगत अभिव्यक्तियों का प्रतिगमन।

अस्पताल में भर्ती

अस्पताल में भर्ती होने के संकेत (योजनाबद्ध):

1. यूसी और सीडी का पहला स्थापित निदान।

2. रोग का बढ़ना (मध्यम और गंभीर कोर्स, प्रक्रिया गतिविधि के प्रयोगशाला संकेत, प्रणालीगत अभिव्यक्तियों की उपस्थिति)।

3. जटिलताओं की उपस्थिति और प्रक्रिया की गतिविधि के विकास का जोखिम।

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने से पहले अनुसंधान की आवश्यक राशि:

पूर्ण रक्त गणना (6 संकेतक);

कुल प्रोटीन और अंश, सीआरपी;

कोगुलोग्राम;

सिग्मोइडोस्कोपी, इरिगोस्कोपी या कोलोनोस्कोपी;

फाइब्रोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी।

जानकारी

स्रोत और साहित्य

कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के रोगों के निदान और उपचार के लिए प्रोटोकॉल (04/07/2010 के आदेश संख्या 239)
1. 1. गुइडो एडलर। क्रोहन रोग और अल्सरेटिव कोलाइटिस। एम।, "जियोटार - शहद", 2001। 2. अल्सरेटिव कोलाइटिस का प्रबंधन। एलिमेंटे ट्रैक्ट की सर्जरी सोसायटी। 2001. 3. अमेरिकन कॉलेज ऑफ रेडियोलॉजी। क्रोहन रोग के रोगियों के लिए इमेजिंग सिफारिशें। 2001. 4. अभ्यास करने वाले चिकित्सकों के लिए नैदानिक दिशानिर्देश। एम, 2002। 5. बाल रोग विशेषज्ञ के लिए व्यावहारिक गैस्ट्रोएंटरोलॉजी, एम.यू। डेनिसोव, एम।, 2004 6. बड़े बच्चों के रोग, चिकित्सकों के लिए एक गाइड, आर.आर. शिलाएव एट अल।, एम, 2002 7. एक बाल रोग विशेषज्ञ के लिए व्यावहारिक गैस्ट्रोएंटरोलॉजी, वी.एन. प्रीओब्राज़ेंस्की, अल्माटी, 1999

जानकारी

डेवलपर्स की सूची:

1. गैस्ट्रोएंटरोलॉजी विभाग के प्रमुख, आरसीसीएच "अक्से", एफ.टी. किपशाकबायेवा।

2. बाल रोग विभाग के सहायक काज़एनएमयू के नाम पर। एस.डी. असफेंडियारोवा, पीएच.डी., एस.वी. चोई।

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ग्रैनुलोमेटस या क्षेत्रीय आंत्रशोथ और/या बृहदांत्रशोथ, ट्रांसम्यूरल इलाइटिस, टर्मिनल ileitis, सीडी, क्रोहन रोग

RCHD (कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य विकास के लिए रिपब्लिकन केंद्र)
संस्करण: कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के नैदानिक प्रोटोकॉल - 2014

क्रोहन रोग [क्षेत्रीय आंत्रशोथ] (K50), अल्सरेटिव (क्रोनिक), अल्सरेटिव (क्रोनिक), अल्सरेटिव (क्रोनिक), अल्सरेटिव (क्रोनिक), अल्सरेटिव कोलाइटिस, अनिर्दिष्ट (K51.9)

बच्चों के लिए गैस्ट्रोएंटरोलॉजी, बाल रोग, बच्चों के लिए सर्जरी

सामान्य जानकारी

संक्षिप्त वर्णन

विशेषज्ञ आयोग द्वारा स्वीकृत

स्वास्थ्य विकास के लिए

कजाकिस्तान गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय

नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन- बृहदान्त्र का पुराना आवर्तक सूजन घाव, मलाशय से समीपस्थ दिशा में लगातार फैल रहा है।

क्रोहन रोग- प्रक्रिया में आंतों की दीवार की सभी परतों को शामिल करने वाली गैर-विशिष्ट प्राथमिक पुरानी, ग्रानुलोमेटस सूजन की बीमारी, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट के विभिन्न हिस्सों के आंतरायिक (सेगमेंटल) घावों की विशेषता है। ट्रांसम्यूरल सूजन का परिणाम फिस्टुलस और फोड़े का गठन है।

I. प्रस्तावना

प्रोटोकॉल का नाम: गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस। बच्चों में क्रोहन रोग।

प्रोटोकॉल कोड

आईसीडी कोड (एस) - 10:

K50.0 छोटी आंत का क्रोहन रोग

K50 क्रोहन रोग (क्षेत्रीय आंत्रशोथ)

K50.1 क्रोहन की कोलन की बीमारी

K50.8 अन्य प्रकार की बीमारी

K50.9 क्रोहन रोग, अनिर्दिष्ट

K51 अल्सरेटिव कोलाइटिस

K51.0 अल्सरेटिव (क्रोनिक) एंटरोकोलाइटिस

K51.1 अल्सरेटिव (पुरानी) इलियोकोलाइटिस

K51.2 अल्सरेटिव (क्रोनिक) प्रोक्टाइटिस

K51.3 अल्सरेटिव (क्रोनिक) रेक्टोसिग्मोइडाइटिस

K51.9 अल्सरेटिव कोलाइटिस, अनिर्दिष्ट

प्रोटोकॉल में प्रयुक्त संक्षिप्ताक्षर

एएलटी - ऐलेनिन एमिनोट्रांस्फरेज़

एएसटी - एस्पार्टेट एमिनोट्रांस्फरेज़

APTT - सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय

सीडी - क्रोहन रोग

एचआईवी - मानव इम्युनोडेफिशिएंसी वायरस

जीसीएस - ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स

ईएनटी - otorhinolaryngologist

INR - अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात

केएलए - पूर्ण रक्त गणना

ओएएम - सामान्य मूत्रालय

पीटी - प्रोथ्रोम्बिन समय

पीटीआई - प्रोथ्रोम्बिन इंडेक्स

पीसीआर - हाफ-मरेज चेन रिएक्शन

RFMK - घुलनशील फाइब्रिनोमोनोमर कॉम्प्लेक्स

सीआरपी - सी-रिएक्टिव प्रोटीन

ईएसआर - एरिथ्रोसाइट अवसादन दर

टीवी - थ्रोम्बिन समय

अल्ट्रासाउंड - अल्ट्रासाउंड प्रक्रिया

टीएनएफ - ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर

FEGDS - फ़ाइब्रोसोफेगोगैस्ट्रोडोडोडेनोस्कोपी

ईसीजी - इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी

यूसी - अल्सरेटिव कोलाइटिस

5-एएसए - 5-अमीनोसैलिसिलिक एसिड

एएनसीए - एंटी-न्यूट्रोफिल साइटोप्लाज्मिक एंटीबॉडी

आईजीजी - कक्षा जी इम्युनोग्लोबुलिन

PUCAI - बाल चिकित्सा अल्सरेटिव कोलाइटिस गतिविधि सूचकांक

सीडीएआई - बाल रोग क्रोहन रोग गतिविधि सूचकांक

प्रोटोकॉल विकास तिथि: 2014

प्रोटोकॉल उपयोगकर्ता- अस्पतालों और पॉलीक्लिनिक्स के बाल रोग विशेषज्ञ, बाल रोग विशेषज्ञ, सामान्य चिकित्सक, आपातकालीन चिकित्सा सेवाओं के पैरामेडिक्स।

वर्गीकरण

नैदानिक वर्गीकरण

नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन:

लंबाई से भड़काऊ प्रक्रिया:

प्रोक्टाइटिस,

बाएं तरफा बृहदांत्रशोथ (प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस सहित, प्लीहा के लचीलेपन तक);

कुल बृहदांत्रशोथ (प्रतिगामी ileitis के साथ या बिना व्यापक कोलाइटिस या पैनकोलाइटिस)।

प्रवाह की प्रकृति से:

आवर्तक (अक्सर, शायद ही कभी);

निरंतर

हमले की गंभीरता:

आसान,

औसत,

भारी)

स्टेरॉयड थेरेपी के जवाब में:

स्टेरॉयड प्रतिरोध - 7-14 दिनों के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की पर्याप्त खुराक के अंतःशिरा या मौखिक प्रशासन के बावजूद रोग गतिविधि की निरंतरता

स्टेरॉयड निर्भरता कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के दौरान नैदानिक छूट की उपलब्धि है और लक्षणों की बहाली जब खुराक कम हो जाती है या उनकी पूर्ण वापसी के 3 महीने के भीतर, साथ ही उन मामलों में जहां स्टेरॉयड थेरेपी 14-16 सप्ताह के भीतर बंद नहीं की जा सकती है।

बच्चों में गतिविधि की डिग्री अल्सरेटिव कोलाइटिस (PUCAI) के लिए बाल चिकित्सा गतिविधि सूचकांक द्वारा निर्धारित की जाती है (तालिका 1)

तालिका नंबर एकअल्सरेटिव कोलाइटिस के लिए बाल चिकित्सा गतिविधि सूचकांक (PUCAI)

लक्षण	अंक
(1) पेट दर्द
कोई दर्द नहीं	0
मध्यम दर्द	5
गंभीर दर्द	10
(2) मलाशय से खून बहना
अनुपस्थित है	0
50% से कम मल में खून की थोड़ी मात्रा पाई जाती है	10
लगभग सभी मल में रक्त की थोड़ी मात्रा	20
महत्वपूर्ण मात्रा (> मल का 50%)	30
(3) मल की स्थिरता
बनाया	0
व्यावहारिक रूप से गठित	5
पूर्ण विकसित नहीं	10
(4) प्रति दिन मल की संख्या
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) रात्रि मल (कोई भी जागरण अवसर)
नहीं	0
हां	10
(6) गतिविधि स्तर
कोई गतिविधि सीमा नहीं	0
दुर्लभ गतिविधि प्रतिबंध	5
गंभीर गतिविधि प्रतिबंध	10
PUCAI स्कोर का योग (0-85)

स्कोर व्याख्या:

उच्च गतिविधि: 65 और ऊपर

मध्यम गतिविधि: 35-64

हल्की गतिविधि: 10-34
. छूट (रोग सक्रिय नहीं): 10 . से नीचे

क्रोहन रोग

सीडी की नैदानिक गतिविधि (गंभीरता) का आकलन करने के लिए, सीडी गतिविधि सूचकांक (बाल रोग क्रोहन रोग गतिविधि सूचकांक (पीसीडीएआई), सर्वश्रेष्ठ सूचकांक) का उपयोग किया जाता है।

गणना केवल नैदानिक (एंडोस्कोपिक नहीं) मानदंडों को ध्यान में रखती है। अंकों की अधिकतम संख्या 600 है (तालिका 2)। सीडीएआई<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 अंक - कम (150-200 अंक), मध्यम (200-450) और उच्च गतिविधि (450 अंक से अधिक) में विभाजन के साथ एक सक्रिय बीमारी के रूप में।

तालिका 2।बाल चिकित्सा क्रोहन रोग गतिविधि सूचकांक PCDAI

मानदंड		अंक
पेट दर्द	नहीं	0
	कम तीव्रता	5
	तीव्र तीव्रता	10
मल, आवृत्ति, स्थिरता	0-1r/d, रक्त अशुद्धियों के बिना तरल	0
	2-5r / d, रक्त के एक छोटे से मिश्रण के साथ	5
	6 आर / डी . से अधिक	10
भलाई, गतिविधि	कोई गतिविधि सीमा नहीं	0
	मध्यम गतिविधि प्रतिबंध	5
	महत्वपूर्ण गतिविधि सीमा	10
शरीर का द्रव्यमान	कोई वजन कम नहीं	0
	शरीर के वजन में 1-9% की कमी	5
	10% से अधिक वजन घटाने	10
वृद्धि	एक सेंट से नीचे	0
	1-2 सेंट . से	5
	दो सेंट से नीचे	10
पेट में दर्द	कोई व्यथा नहीं	0
	व्यथा, एक मुहर है	5
	गंभीर व्यथा	10
पैरारेक्टल अभिव्यक्तियाँ	नहीं	0
पैरारेक्टल अभिव्यक्तियाँ	सक्रिय फिस्टुला, कोमलता, फोड़ा	10
अतिरिक्त आंतों की अभिव्यक्तियाँ	नहीं	0
	एक	5
	दो से अधिक	10
10 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में हेमटोक्रिट	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
hematocrit (लड़कियां 11-19 साल की हैं)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
hematocrit (लड़कों 11-14 वर्ष)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
hematocrit (लड़के 15-19 वर्ष)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ईएसआर	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
एल्बुमिन (जी/डीएल)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

न्यूनतम स्कोर 0 है, अधिकतम 100 है, स्कोर जितना अधिक होगा, सूजन की गतिविधि उतनी ही अधिक होगी।

निदान

द्वितीय. निदान और उपचार के तरीके, दृष्टिकोण और प्रक्रियाएं

बुनियादी और अतिरिक्त नैदानिक उपायों की सूची

आउट पेशेंट स्तर पर की गई मुख्य (अनिवार्य) नैदानिक परीक्षाएँ:

यूएसी (6 पैरामीटर);

कुल प्रोटीन और प्रोटीन अंशों का निर्धारण;

कोगुलोग्राम (हेपरिन, एपीटीटी, पुनर्गणना समय, पीवी-पीटीआई-आईएनआर, आरएफएमके, टीवी, फाइब्रिनोजेन के लिए प्लाज्मा सहिष्णुता);

कोप्रोग्राम;

जीवाणु अनुसंधानडिस्बैक्टीरियोसिस के लिए मल;

पेट के अंगों का अल्ट्रासाउंड;

बाह्य रोगी स्तर पर की गई अतिरिक्त नैदानिक परीक्षाएं:

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (एएलटी, एएसटी, थाइमोल परीक्षण, बिलीरुबिन, कुल कोलेस्ट्रॉल, ग्लूकोज, सीआरपी का निर्धारण);

हेल्मिंथ अंडे के लिए मल की जांच;

एलिसा विधि द्वारा रक्त सीरम में p24 एचआईवी प्रतिजन का निर्धारण;

विपरीत (डबल कंट्रास्ट) के साथ पेट की एक्स-रे परीक्षा;

नियोजित अस्पताल में भर्ती होने का हवाला देते समय की जाने वाली परीक्षाओं की न्यूनतम सूची:

यूएसी (6 पैरामीटर);

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन और अंश, सीआरपी, एएसटी, एएलटी, बिलीरुबिन, थाइमोल परीक्षण, क्षारीय फॉस्फेट, इलेक्ट्रोलाइट्स)

मल की जांच (कोप्रोग्राम);

हिस्टोलॉजिकल तैयारी की जांच के साथ फाइब्रोरेक्टोसिग्मोइडोस्कोपी

अस्पताल स्तर पर किए गए बुनियादी (अनिवार्य) नैदानिक परीक्षाएं(आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, आउट पेशेंट स्तर पर नहीं की गई नैदानिक परीक्षाएं की जाती हैं):

यूएसी (6 पैरामीटर);

जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (कुल प्रोटीन, प्रोटीन अंश, सीरम आयरन का निर्धारण);

कोगुलोग्राम (हेपरिन, एपीटीटी, पुनर्गणना समय, पीवी-पीटीआई-आईएनआर, आरएफएमके, टीवी, फाइब्रिनोजेन के लिए प्लाज्मा सहिष्णुता का निर्धारण);

रक्त इलेक्ट्रोलाइट्स का निर्धारण;

गुप्त रक्त के लिए मल का विश्लेषण;

हिस्टोलॉजिकल तैयारी के अध्ययन के साथ फाइब्रोरेक्टोसिग्मोइडोस्कोपी;

कुल फाइब्रोकोलोनोस्कोपी;

इरिगोस्कोपी / सिंचाई (डबल कंट्रास्टिंग);

बायोप्सी नमूनों की हिस्टोलॉजिकल जांच

अस्पताल स्तर पर किए गए अतिरिक्त नैदानिक परीक्षण(आपातकालीन अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, नैदानिक परीक्षाएं की जाती हैं जो बाह्य रोगी स्तर पर नहीं की जाती हैं):

एलिसा विधि द्वारा रक्त सीरम में एंटीन्यूट्रोफिल साइटोप्लाज्मिक आईजी जी (एएनसीए कॉम्बी) का निर्धारण;

कुल वीडियो कॉलोनोस्कोपी;

बड़ी आंत का सीटी स्कैन (आभासी कॉलोनोस्कोपी);

सीडी और यूसी के लिए नैदानिक मानदंड:

शिकायतें और इतिहास:

क्रोहन रोग:

दाहिने इलियाक क्षेत्र में दर्द

पेरिअनल जटिलताएं (पैराप्रोक्टाइटिस, गुदा विदर, एनोरेक्टल फिस्टुलस)

बुखार

एक्सट्राइंटेस्टाइनल अभिव्यक्तियाँ (बेचटेरेव रोग, गठिया, त्वचा के घाव)

आंतरिक नालव्रण

वजन घटना

नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन:

मलाशय से रक्तस्राव;

मल त्याग में वृद्धि;

लगातार शौच करने की इच्छा;

मुख्य रूप से रात में मल;

पेट में दर्द मुख्य रूप से बाएं इलियाक क्षेत्र में;

टेनेसमस।

शारीरिक परीक्षा:

शरीर के वजन में कमी;

नशा के लक्षण;

पॉलीहाइपोविटामिनोसिस के लक्षण,

मुख्य रूप से दाएं और बाएं इलियाक क्षेत्रों में पेट के तालु पर दर्द।

बाल चिकित्सा अल्सरेटिव कोलाइटिस गतिविधि सूचकांक (PUCAI)।

प्रयोगशाला अनुसंधान:

यूएसी:त्वरित ईएसआर, ल्यूकोसाइटोसिस, थ्रोम्बोसाइटोसिस, एनीमिया, रेटिकुलोसाइटोसिस।

रक्त रसायन:हाइपोप्रोटीनेमिया, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया, सीआरपी, अल्फा -2 ग्लोब्युलिन में वृद्धि

एलिसा:एंटीन्यूट्रोफिल साइटोप्लाज्मिक आईजी जी (एएनसीए) का पता लगाने से ऑटोइम्यून बीमारियों (अल्सरेटिव कोलाइटिस) के निदान की पुष्टि होती है।

वाद्य अनुसंधान:

कोलोनोस्कोपी, सिग्मोइडोस्कोपी:अनुप्रस्थ अल्सर, एफथे, हाइपरमिया के सीमित क्षेत्रों की उपस्थिति, "भौगोलिक मानचित्र" के रूप में एडिमा, जठरांत्र संबंधी मार्ग के किसी भी हिस्से में स्थानीयकरण के साथ फिस्टुला।

बेरियम कंट्रास्ट रेडियोग्राफी- आंतों की दीवार की कठोरता और इसकी झालरदार रूपरेखा, सख्ती, फोड़े, ट्यूमर जैसे समूह, फिस्टुलस मार्ग, आंतों के लुमेन का "फीता" लक्षण तक असमान संकुचन। यूसी के साथ: म्यूकोसा, कटाव और अल्सर, दांतेदार आकृति, झुर्री के दानेदार (दानेदारता)।

हिस्टोलॉजिकल परीक्षा- सबम्यूकोसल परत के लिम्फोइड और प्लाज्मा कोशिकाओं की एडिमा और घुसपैठ, लिम्फोइड फॉलिकल्स का हाइपरप्लासिया और पीयर्स पैच, ग्रैनुलोमा। रोग की प्रगति के साथ, लिम्फोइड फॉलिकल्स का दमन, अल्सरेशन, आंतों की दीवार की सभी परतों में घुसपैठ का प्रसार, ग्रेन्युलोमा का हाइलाइन अध: पतन।

अल्ट्रासाउंड:दीवार का मोटा होना, इकोोजेनेसिटी में कमी, आंतों की दीवार का एनेकोइक मोटा होना, लुमेन का संकुचित होना, क्रमाकुंचन का कमजोर होना, हौस्ट्रा का खंडीय गायब होना, फोड़े।

विशेषज्ञ सलाह के लिए संकेत:

ऑप्टोमेट्रिस्ट - दृष्टि के अंग को नुकसान को बाहर करने के लिए);

रुमेटोलॉजिस्ट - जोड़ों की ऑटोइम्यून प्रक्रिया में भागीदारी के साथ);

सर्जन - यदि बृहदान्त्र के तीव्र विषैले फैलाव का संदेह है; रूढ़िवादी चिकित्सा से सकारात्मक गतिशीलता की अनुपस्थिति में);

ऑन्कोलॉजिस्ट (यदि डिसप्लेसिया, कैंसर के लक्षण दिखाई देते हैं)।

Phthisiatrician - जैविक चिकित्सा आयोजित करने के मुद्दे को हल करने के लिए

विभेदक निदान

यूसी और सीडी का विभेदक निदान

टेबल तीन विभेदक निदानयाक और बीके

संकेतक	नासूर के साथ बड़ी आंत में सूजन	क्रोहन रोग
शुरुआती उम्र	कोई भी	7-10 साल तक - बहुत कम
रोग की शुरुआत की प्रकृति	5-7% रोगियों में तीव्र, बाकी में क्रमिक (3-6 महीने)	तीव्र - अत्यंत दुर्लभ, कई वर्षों में क्रमिक
खून बह रहा है	तेज होने की अवधि के दौरान - स्थायी	शायद ही कभी, अधिक बार - प्रक्रिया में डिस्टल कोलन की भागीदारी के साथ
दस्त	बार-बार, ढीले मल, अक्सर रात में मल त्याग के साथ	मल शायद ही कभी मनाया जाता है, अधिक बार 4-6 बार से अधिक, मुख्य रूप से दिन में मटमैला
कब्ज़	कभी-कभार	अधिक विशिष्ट
पेट दर्द	केवल अतिरंजना की अवधि के दौरान, शौच से पहले तीव्र, शौच के बाद कम हो जाता है	विशिष्ट, अक्सर हल्का
पेट का पल्पेशन	स्पस्मोडिक, दर्दनाक बृहदान्त्र	आंतों के छोरों की घुसपैठ और समूह, अधिक बार सही इलियाक क्षेत्र में
छेद	मुक्त उदर गुहा में विषाक्त फैलाव के साथ, कुछ लक्षण होते हैं	अधिक विशिष्ट कवर
क्षमा	विशेषता, शायद आंत में संरचनात्मक परिवर्तनों के विपरीत विकास के साथ उत्तेजना की लंबी अनुपस्थिति	सुधार होते हैं, कोई पूर्ण छूट नहीं होती है, आंत की संरचना बहाल नहीं होती है
बदनामी	10 साल से अधिक की बीमारी की अवधि के साथ	कभी-कभार
तीव्रता	रोग के लक्षण स्पष्ट हैं, लेकिन कम इलाज योग्य हैं	रोग के लक्षण धीरे-धीरे ठीक होने की अवधि से अधिक अंतर के बिना बढ़ते हैं
पेरिअनल घाव	20% रोगियों में, धब्बेदार, दरारें	75% रोगियों में, पेरिअनल फिस्टुलस, फोड़े, अल्सर कभी-कभी रोग की एकमात्र अभिव्यक्ति होते हैं।
प्रक्रिया की व्यापकता	केवल बड़ी आंत: बाहर का, बायां तरफा, कुल	पाचन तंत्र का कोई भी भाग
बाध्यताओं	विशिष्ट नहीं	अक्सर मिलते हैं
हौस्टेशन	कम, चपटा या अनुपस्थित	गाढ़ा या सामान्य
श्लैष्मिक सतह	दानेदार	निर्बाध
सूक्ष्म फोड़े	वहाँ है	नहीं
अल्सरेटिव दोष	स्पष्ट सीमाओं के बिना अनियमित आकार	हाइपरमिया या फिशर-जैसे अनुदैर्ध्य दोषों के प्रभामंडल के साथ एफथा जैसा अल्सरेशन
संपर्क रक्तस्राव	वहाँ है	नहीं
बेरियम निकासी	सामान्य या त्वरित	धीमा होते जाना
बृहदान्त्र छोटा	अक्सर, लुमेन ट्यूबलर होता है	विशिष्ट नहीं
छोटी आंत की चोट	अक्सर अनुपस्थित, प्रतिगामी ileitis के साथ - बृहदांत्रशोथ की निरंतरता के रूप में वर्दी	आंतरायिक, असमान, दीवार की कठोरता के साथ, अक्सर एक महत्वपूर्ण हर जगह

चिकित्सा पर्यटन

कोरिया, इज़राइल, जर्मनी, यूएसए में इलाज कराएं

चिकित्सा पर्यटन

चिकित्सा पर्यटन पर सलाह लें

इलाज

उपचार के लक्ष्य:

छूट सुनिश्चित करना

जटिलताओं की रोकथाम

ऑपरेशन चेतावनी

उपचार रणनीति

गैर-दवा उपचार

तरीका:

मोड 1 - बिस्तर;

मोड 2 - अर्ध-बिस्तर;

मोड 3 - सामान्य।

आहार चिकित्सा- फाइबर, वसा और व्यक्तिगत रूप से असहिष्णु खाद्य पदार्थों (आमतौर पर दूध) के प्रतिबंध के साथ उबले हुए और उबले हुए शुद्ध खाद्य पदार्थों की सिफारिश की जाती है। आहार संख्या 4 (बी, सी)। दूध और डेयरी उत्पाद, वसा (मध्यम और छोटी श्रृंखला), तले हुए, मसालेदार और नमकीन खाद्य पदार्थ, मोटे वनस्पति फाइबर युक्त खाद्य पदार्थ (मशरूम, चोकर, आलूबुखारा, सूखे खुबानी, कीवी, सफेद गोभी, मूली, आदि) को पोषण से बाहर रखा गया है, लस (गेहूं, राई, जई, आदि) युक्त उत्पादों को सीमित करें। निर्जलीकरण वाले मरीजों को अतिरिक्त द्रव प्रशासन दिखाया जाता है। कुल आंतों की क्षति के मामले में, कार्यात्मक आराम सुनिश्चित करने के लिए, बहुलक और मौलिक आहार का उपयोग करके ट्यूब या एंटरल पोषण में संक्रमण के साथ पूर्ण पैरेंट्रल पोषण में स्थानांतरित करना संभव है।

चिकित्सा उपचार

5-एसीके

हल्के से मध्यम सक्रिय अल्सरेटिव कोलाइटिस वाले बच्चों में छूट के प्रेरण और रखरखाव के लिए मौखिक 5-एएसए की सिफारिश की जाती है। मौखिक 5-एएसए और सामयिक 5-एएसए के साथ संयोजन चिकित्सा अधिक प्रभावी है।

मेसालजीन: मौखिक रूप से 30-50 मिलीग्राम/किलोग्राम/दिन (अधिकतम 4 ग्राम/दिन) 2 विभाजित खुराकों में; रेक्टली 25 मिलीग्राम / किग्रा (एक बार 1 ग्राम तक); (6 साल की उम्र के बच्चे) धीरे-धीरे खुराक में कमी के साथ 8-12 सप्ताह के लिए।

सल्फासालजीन: मौखिक 40-60 मिलीग्राम / किग्रा / दिन। 2 खुराक में (अधिकतम 4 ग्राम / दिन) (6 वर्ष से बच्चे)।

बच्चों में यूसी में ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स छूट को प्रेरित करने में प्रभावी होते हैं, लेकिन छूट को बनाए रखने में नहीं। प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के साथ मध्यम से गंभीर हमलों के लिए और प्रणालीगत अभिव्यक्तियों के बिना गंभीर हमलों वाले चयनित रोगियों में या 5-एएसए की इष्टतम खुराक के साथ चिकित्सा पर छूट प्राप्त नहीं करने वाले रोगियों में मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की सिफारिश की जाती है। एक गंभीर हमले में, अंतःशिरा स्टेरॉयड थेरेपी की जाती है।

प्रेडनिसोलोन प्रति दिन शरीर के वजन के 1-2 मिलीग्राम/किलोग्राम की दर से (4-8 सप्ताह) धीरे-धीरे खुराक में कमी और 3-4 महीनों के भीतर वापसी के साथ। .

हार्मोन थेरेपी निर्धारित करते समय, निम्नलिखित पर विचार किया जाना चाहिए:

कैल्शियम, विटामिन डी की खुराक का सहवर्ती सेवन अनिवार्य है
. उपचार की अवधि के दौरान, रक्त शर्करा के स्तर की नियमित निगरानी आवश्यक है।

थियोप्यूरिन्स

5-एएसए असहिष्णुता वाले बच्चों में या बार-बार होने वाले पाठ्यक्रम (प्रति वर्ष 2-3 एक्ससेर्बेशन) या 5-एएसए थेरेपी के दौरान रोग के हार्मोन-निर्भर रूप के विकास के साथ रोगियों में अधिकतम खुराक पर छूट बनाए रखने की सिफारिश की जाती है; थियोपुरिन छूट को प्रेरित करने में अप्रभावी हैं। स्टेरॉयड के साथ छूट को शामिल करने के बाद तीव्र गंभीर बृहदांत्रशोथ में रखरखाव चिकित्सा के लिए थियोपुरिन की सिफारिश की जाती है क्योंकि इन रोगियों में रोग के आक्रामक पाठ्यक्रम की संभावना अधिक होती है। हालांकि, तीव्र गंभीर बृहदांत्रशोथ वाले बच्चों में जिन्हें पहले 5-एएसए नहीं मिला है, रखरखाव 5-एएसए मोनोथेरेपी पर विचार किया जा सकता है यदि स्टेरॉयड के लिए तेजी से प्रतिक्रिया हो। उपचारात्मक प्रभावथियोप्यूरिन उपचार की शुरुआत से 10-14 सप्ताह तक की अवधि में प्राप्त किया जाता है।

Azathioprine 1-2.5 मिलीग्राम / किग्रा;

मर्कैप्टोप्यूरिन - 2 खुराक में 1-1.5 मिलीग्राम / किग्रा।

चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण मायलोस्पुप्रेशन या अग्नाशयशोथ की स्थिति में थियोपुरिन थेरेपी बंद कर दी जानी चाहिए।

methotrexateकेवल यूसी वाले रोगियों के सीमित उपसमूह में उपयोग किया जा सकता है जो थियोपुरिन के प्रति अनुत्तरदायी या असहिष्णु हैं।

जैविक चिकित्सा

क्रोनिक निरंतर या हार्मोन-निर्भर यूसी वाले रोगियों में, 5-एएसए या थियोपुरिन द्वारा नियंत्रित नहीं, सीडी के फिस्टुलस रूपों, साथ ही साथ 6-17 वर्ष के बच्चों और किशोरों के उपचार में, इन्फ्लिक्सिमैब पर विचार किया जाना चाहिए। Infliximab को रोग के हार्मोन-प्रतिरोधी रूप (मौखिक और अंतःशिरा दोनों दवाओं के प्रतिरोध) के लिए निर्धारित किया जाना चाहिए। यदि थियोपुरिन-भोले रोगी में तीव्र हमले के लिए इन्फ्लिक्सिमाब दिया गया था, तो बायोलॉजिक थेरेपी को थियोपुरिन थेरेपी के सहायक के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है। इस मामले में, लगभग 4-8 महीनों के बाद इन्फ्लिक्सिमैब थेरेपी को बंद किया जा सकता है। इन्फ्लिक्सिमाब 5 मिलीग्राम/किलोग्राम की खुराक पर यूसी वाले बच्चों के लिए पहली पंक्ति की जैविक चिकित्सा है (रखरखाव चिकित्सा के रूप में हर 8 सप्ताह में 5 मिलीग्राम/किलोग्राम के बाद 6 सप्ताह में 3 प्रेरण खुराक)। व्यक्तिगत खुराक समायोजन की आवश्यकता हो सकती है। Adalimumab का उपयोग केवल उन रोगियों में किया जाना चाहिए जिन्होंने इन्फ्लिक्सिमैब के प्रति अपनी प्रतिक्रिया खो दी है या इन्फ्लिक्सिमैब के प्रति असहिष्णु हैं। इष्टतम प्रारंभिक खुराक 160 मिलीग्राम है और उसके बाद 2 सप्ताह के बाद 80 मिलीग्राम है। जिन रोगियों में दवा का पहला प्रशासन प्रभावी था, उन रोगियों में उपचर्म (40 मिलीग्राम हर 2 सप्ताह) में रखरखाव के संक्रमण, छूट की अवधि बढ़ाएँ

इन्फ्लिक्सिमाब 5 मिलीग्राम / किग्रा (6 सप्ताह के लिए 3 प्रेरण खुराक और रखरखाव चिकित्सा के रूप में हर 8 सप्ताह में 5 मिलीग्राम / किग्रा)।

Adalimumab 160 मिलीग्राम और उसके बाद 80 मिलीग्राम 2 सप्ताह बाद, फिर रखरखाव के संक्रमण (हर 2 सप्ताह में 40 मिलीग्राम)

जैविक चिकित्सा शुरू करने से पहले, एक चिकित्सक के साथ परामर्श - तपेदिक के लिए स्क्रीनिंग (छाती के अंगों का एक्स-रे, क्वांटिफेरॉन परीक्षण, यदि यह करना असंभव है - मंटौक्स परीक्षण, डायस्किन परीक्षण)

एक आउट पेशेंट के आधार पर प्रदान किया जाने वाला चिकित्सा उपचार

मेसालजीन 250 मिलीग्राम, 500 मिलीग्राम टैब .;

सल्फासालजीन 500mg टैब .;

प्रेडनिसोलोन 0.05 टैब।

अतिरिक्त दवाओं की सूची(आवेदन की 100% से कम संभावना):

मेट्रोनिडाजोल 250 मिलीग्राम टैब ।;

थायमिन ब्रोमाइड 5% 1.0;

पाइरिडोक्सिन हाइड्रोक्लोराइड 5% 1.0;

रेटिनोल पामिटेट कैप्सूल 100,000 आईयू;

अल्फा-टोकोफेरोल एसीटेट कैप्सूल 100 मिलीग्राम;

लैक्टुलोज 250 मिली, 500 मिली ओरल सॉल्यूशन।

रोगी के स्तर पर प्रदान किया गया चिकित्सा उपचार

आवश्यक दवाओं की सूची(100% कास्ट चांस होने पर):

मेसालजीन 250 मिलीग्राम, 500 मिलीग्राम टैब।

सल्फासालजीन 500mg टैब।

प्रेडनिसोलोन 0.05 टैब।

यूडीसी 616.348-002.44-07-08

गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस: निदान और उपचार के लिए वर्तमान दृष्टिकोण

एस.आर.अब्दुलखाकोव1, आर.ए.अब्दुलखाकोव2

1 सामान्य चिकित्सा पद्धति विभाग, 2 अस्पताल चिकित्सा विभाग

गो वीपीओ "कज़ान स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी ऑफ़ रोज़्ज़द्रव", कज़ानो

सार। लेख अंतरराष्ट्रीय और रूसी सिफारिशों के आधार पर गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस के उपचार के लिए वर्गीकरण, नैदानिक तस्वीर, निदान के दृष्टिकोण और आधुनिक मानकों पर चर्चा करता है। ट्रूलोव/विट्स और मेयो स्केल के अनुसार अल्सरेटिव कोलाइटिस की गंभीरता का आकलन करने के लिए मानदंड, 5-एएसए और ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड की खुराक की गंभीरता के आधार पर अनुशंसित, दिए गए हैं; सर्जिकल उपचार के लिए संकेत।

कीवर्ड: गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस, गतिविधि और गंभीरता का आकलन, उपचार।

नॉन-स्पीफियो uLOERATivE coLitis: निदान और उपचार के लिए अप-टू-डेट दृष्टिकोण

एस.आर. अब्दुलखाकोव1, आरए अब्दुलखाकोव2

1 सामान्य चिकित्सा पद्धति विभाग, 2 अस्पताल चिकित्सा विभाग,

^ज़ान स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी, कज़ानो

सार। लेख अंतरराष्ट्रीय और रूसी सिफारिशों के आधार पर वर्गीकरण, क्लिनिक, निदान के दृष्टिकोण और गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस उपचार के आधुनिक मानकों से संबंधित है। ट्रूलोव/विट्स और मेयो स्कोर के अनुसार गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस के गंभीरता चरणों के आकलन का मानदंड; 5-एएसए और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स ने गंभीरता के चरणों के आधार पर खुराक की सिफारिश की; और सर्जिकल उपचार के लिए संकेत प्रस्तुत किए जाते हैं।

मुख्य शब्द: गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस, गतिविधि और गंभीरता का आकलन, उपचार।

गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस (एनयूसी) बृहदान्त्र की एक पुरानी सूजन की बीमारी है, जो इसके श्लेष्म में अल्सरेटिव-विनाशकारी परिवर्तनों की विशेषता है।

दुनिया में प्रचलन प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 50-230 मामले हैं। पूरे रूस में एनयूसी की महामारी विज्ञान अज्ञात है; मॉस्को क्षेत्र में प्रसार प्रति 100,000 जनसंख्या पर 22.3 मामले हैं। विश्व में यूसी रोगियों की वार्षिक वृद्धि प्रति 100,000 जनसंख्या पर 5-20 मामले हैं। संयुक्त राज्य अमेरिका में महामारी विज्ञान के अध्ययनों से पता चला है कि अफ्रीकी अमेरिकियों की तुलना में सफेद आबादी में यूसी 3-5 गुना अधिक होता है, और यहूदियों में - गैर-यहूदी लोगों की तुलना में 3.5 गुना अधिक बार होता है। रोग सभी आयु समूहों में होता है, लेकिन मुख्य घटना चोटी 20-40 वर्षों में होती है। पुरुष और महिलाएं समान आवृत्ति से बीमार पड़ते हैं। धूम्रपान करने वालों में, धूम्रपान न करने वालों की तुलना में NUC 2 गुना कम होता है। यूसी सहित सूजन आंत्र रोगों से मृत्यु दर दुनिया में प्रति 1 मिलियन जनसंख्या पर 6 मामले हैं, और रूस में प्रति 1 मिलियन जनसंख्या पर 17 मामले हैं। रूस में, ज्यादातर मामलों में, रोग के पहले नैदानिक लक्षणों की शुरुआत के कई वर्षों बाद निदान किया जाता है।

वर्गीकरण

I. नैदानिक पाठ्यक्रम के अनुसार:

तीव्र रूप।

फुलमिनेंट (बिजली) रूप।

जीर्ण रूप।

आवर्तक (4-12 सप्ताह तक चलने वाले एक्ससेर्बेशन के एपिसोड को छूट की अवधि से बदल दिया जाता है)।

निरंतर (नैदानिक लक्षण 6 महीने से अधिक समय तक बने रहते हैं)।

द्वितीय. स्थानीयकरण द्वारा:

डिस्टल कोलाइटिस (प्रोक्टाइटिस, प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस)।

बाएं तरफा बृहदांत्रशोथ (अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य के स्तर तक)।

कुल बृहदांत्रशोथ (कुछ मामलों में प्रतिगामी ileitis के साथ)।

III. नैदानिक अभिव्यक्तियों (रोग गतिविधि) की गंभीरता के अनुसार:

प्रकाश रूप.

मध्यम रूप।

गंभीर रूप।

चतुर्थ। स्टेरॉयड थेरेपी के जवाब में1:

स्टेरॉयड की लत।

स्टेरॉयड प्रतिरोध।

एनयूसी के तेज होने की गंभीरता का आकलन ट्रूलोव एंड विट्स (1955) के मानदंडों के अनुसार किया जाता है, जो एम.के.एच. लेविटन (तालिका 1)।

इसके अलावा, मेयो क्लिनिक गंभीरता स्कोरिंग सिस्टम (मेयो इंडेक्स) का उपयोग किया जा सकता है।

मेयो इंडेक्स \u003d मल आवृत्ति + मलाशय से रक्तस्राव की उपस्थिति + एंडोस्कोपी डेटा + सामान्य चिकित्सा राय

मल आवृत्ति:

0 - इस रोगी के लिए मल की आवृत्ति सामान्य;

1 यह तय करने के लिए महत्वपूर्ण है कि क्या जोड़ना है

प्रतिरक्षादमनकारी एजेंट, जैविक एजेंट, या शल्य चिकित्सा उपचार।

यूसी . की गंभीरता का मूल्यांकन

संकेत हल्के मध्यम गंभीर

मल आवृत्ति< 4 раз в сут >दिन में 4 बार > दिन में 6 बार

मलाशय से रक्तस्राव नगण्य उच्चारण उच्चारण

तापमान सामान्य< 37,8°С >4 . में से 2 दिनों के लिए 37.8°C

नाड़ी दर सामान्य< 90 в мин >90 प्रति मिनट

हीमोग्लोबिन, g/l 111 से अधिक 105-111 105 से कम

ESR, mm/h 20 से कम 20-30 30 से अधिक

1 - मल की आवृत्ति सामान्य से 1-2 इंच . से अधिक हो जाती है

2 - मल की आवृत्ति सामान्य से 3-4 इंच अधिक हो जाती है

3 - मल की आवृत्ति सामान्य से 5 या अधिक प्रति दिन अधिक होती है।

मलाशय से रक्तस्राव:

0 - कोई दृश्यमान रक्त नहीं;

1 - आधे से भी कम मल त्याग में रक्त के निशान;

2 - अधिकांश मल त्याग में मल में दिखाई देने वाला रक्त;

3 - रक्त का प्रमुख आवंटन।

इंडोस्कोपिक चित्र:

0 - सामान्य श्लेष्मा झिल्ली (छूट);

1 - हल्के डिग्री (हाइपरमिया, धुंधला संवहनी पैटर्न, श्लेष्म झिल्ली का दानेदारपन);

2 - मध्यम डिग्री (गंभीर हाइपरमिया, संवहनी पैटर्न की कमी, ग्रैन्युलैरिटी, श्लेष्म झिल्ली का क्षरण);

3 - गंभीर (अल्सर, सहज रक्तस्राव)।

आम नैदानिक विशेषता(तीन मानदंडों के अनुसार डॉक्टर के निष्कर्ष के आधार पर: पेट में संवेदनाओं के बारे में रोगी की दैनिक रिपोर्ट, रोगी की सामान्य भलाई और रोगी की उद्देश्य स्थिति की विशेषताएं):

0 - मानदंड (छूट);

1 - आसान रूप;

2 - मध्यम रूप;

3 - गंभीर रूप।

मेयो सूचकांक व्याख्या:

0-2 - छूट/न्यूनतम रोग गतिविधि;

3-5 - यूसी का हल्का रूप;

6-10 - यूसी का मध्यम रूप;

11-12 - यूसी का गंभीर रूप।

एटियलजि और रोगजनन। एनयूसी का एटियलजि पूरी तरह से ज्ञात नहीं है। रोग के रोगजनन में, परिवर्तनों का महत्व माना जाता है प्रतिरक्षाविज्ञानी प्रतिक्रिया, डिस्बिओटिक परिवर्तन, एलर्जी प्रतिक्रियाएं, आनुवंशिक कारक, न्यूरोसाइकिएट्रिक विकार।

यूसी (अल्सरेटिव कोलाइटिस के पारिवारिक मामले) और एचएलए हिस्टोकोम्पैटिबिलिटी कॉम्प्लेक्स एंटीजन के साथ यूसी का जुड़ाव एक आनुवंशिक प्रवृत्ति है। निकटतम रिश्तेदारों में, यूसी सामान्य आबादी की तुलना में 15 गुना अधिक बार होता है।

पैथोलॉजिकल एनाटॉमी। रूपात्मक रूप से, बृहदान्त्र के विभिन्न भागों की सूजन निर्धारित की जाती है। श्लेष्म झिल्ली हाइपरमिक, एडेमेटस, अल्सरेटेड है; एक गोल आकार के अल्सर, विभिन्न आकार। सूक्ष्म परिवर्तन प्लाज्मा कोशिकाओं, ईोसिनोफिल, लिम्फोसाइट्स, मस्तूल कोशिकाओं और न्यूट्रोफिल द्वारा लैमिना प्रोप्रिया की घुसपैठ की विशेषता है।

नैदानिक तस्वीर। नैदानिक तस्वीर में, आंतों की क्षति से जुड़े तीन प्रमुख सिंड्रोम हैं: मल विकार, रक्तस्रावी और दर्द सिंड्रोम(तालिका 2)। रोग की शुरुआत तीव्र या क्रमिक हो सकती है।

मुख्य लक्षण कई (गंभीर मामलों में दिन में 20 बार तक) रक्त, मवाद और बलगम के साथ मिश्रित पानी का मल, टेनेसमस के साथ संयुक्त और शौच करने की झूठी इच्छा है। अक्सर, शौच करने की इच्छा होने पर केवल खूनी बलगम निकलता है। दस्त सबसे अधिक स्पष्ट होता है जब बड़ी आंत का दाहिना आधा प्रभावित होता है, जहां पानी और इलेक्ट्रोलाइट्स अवशोषित होते हैं। बृहदान्त्र के एक बड़े हिस्से में समीपस्थ दिशा में भड़काऊ प्रक्रिया के प्रसार के मामले में, रोग महत्वपूर्ण रक्तस्राव के साथ होता है। रोग की प्रारंभिक अवधि में, जो प्रोक्टोसिग्मॉइडाइटिस के रूप में होता है, कब्ज हो सकता है, मुख्य रूप से सिग्मॉइड बृहदान्त्र की ऐंठन के कारण। छूट के दौरान, दस्त पूरी तरह से बंद हो सकता है।

पेट में दर्द - आमतौर पर दर्द, कम बार - ऐंठन। दर्द का स्थानीयकरण रोग प्रक्रिया की सीमा पर निर्भर करता है। सबसे अधिक बार, यह सिग्मॉइड, बृहदान्त्र और मलाशय का क्षेत्र होता है, कम बार - पैराम्बिलिकल या दायां इलियाक क्षेत्र। आमतौर पर, मल त्याग से पहले दर्द बढ़ जाता है और मल त्याग के बाद कम हो जाता है। कई रोगियों में खाने के 30-90 मिनट बाद दर्द की तीव्रता बढ़ जाती है। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, भोजन और पेट दर्द के बीच संबंध खो जाता है (यानी गैस्ट्रोकोलिटिक रिफ्लेक्स फीका पड़ जाता है, जिसमें खाने के बाद आंतों की गतिशीलता बढ़ जाती है)।

टेनेसमस - रक्त, बलगम और मवाद ("मलाशय थूक") के कम या नहीं के साथ निकलने के साथ झूठा आग्रह स्टूल; मलाशय में भड़काऊ प्रक्रिया की उच्च गतिविधि का संकेत हैं।

घाव के ऊपर आंतों के खंड के स्पास्टिक संकुचन के कारण कब्ज (आमतौर पर टेनेसमस के साथ संयुक्त), यूसी के सीमित डिस्टल रूपों की विशेषता है।

बाद में, सामान्य लक्षण जुड़ते हैं: एनोरेक्सिया, मतली और उल्टी, कमजोरी, वजन कम होना, बुखार, एनीमिया।

फुलमिनेंट रूप को लगभग हमेशा बृहदान्त्र के कुल घाव, जटिलताओं के विकास (बृहदान्त्र का विषाक्त फैलाव, वेध) की विशेषता होती है, ज्यादातर मामलों में इसके लिए तत्काल आवश्यकता होती है शल्य चिकित्सा संबंधी व्यवधान. रोग तीव्र रूप से शुरू होता है, 1-2 दिनों के भीतर एक स्पष्ट नैदानिक तस्वीर दिन में 10 बार से अधिक खूनी मल की आवृत्ति के साथ सामने आती है, हीमोग्लोबिन के स्तर में 60 ग्राम / लीटर से कम की कमी, ईएसआर में 30 मिमी / घंटा से अधिक की वृद्धि .

टी ए बी एल ई 2 आवृत्ति आंतों के लक्षणरोग की शुरुआत में और रोग की शुरुआत के एक साल बाद (एम। रोथ, वी। बर्नहार्ट, 2006 के अनुसार)

यूसी के 10-20% रोगियों में अतिरिक्त आंतों की अभिव्यक्तियों का पता लगाया जाता है, अधिक बार बृहदान्त्र को कुल नुकसान के साथ (तालिका 3)।

पर्विल अरुणिकाऔर पायोडर्मा गैंग्रीनोसम परिसंचारी प्रतिरक्षा परिसरों, जीवाणु प्रतिजनों और क्रायोप्रोटीन की उपस्थिति के कारण होते हैं।

एफ़्थस स्टामाटाइटिस यूसी के 10% रोगियों में देखा जाता है, एफ़्थे गायब हो जाता है क्योंकि अंतर्निहित बीमारी की गतिविधि कम हो जाती है।

आंखों की क्षति - एपिस्क्लेराइटिस, यूवाइटिस, नेत्रश्लेष्मलाशोथ, केराटाइटिस, रेट्रोबुलबार न्यूरिटिस, कोरॉइडाइटिस - 5-8% मामलों में होता है।

जोड़ों के सूजन संबंधी घाव (सैक्रोइलाइटिस, गठिया, एंकिलॉज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस) को कोलाइटिस के साथ जोड़ा जा सकता है या मुख्य लक्षणों की शुरुआत से पहले हो सकता है।

हड्डी की अभिव्यक्तियाँ: ऑस्टियोपोरोसिस, ऑस्टियोमलेशिया, इस्केमिक और सड़न रोकनेवाला परिगलन कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी की जटिलताएं हैं।

एंकिलोज़िंग स्पॉन्डिलाइटिस और हेपेटोबिलरी रोग के अपवाद के साथ सभी अतिरिक्त अभिव्यक्तियां, कोलोप्रोक्टेक्टोमी के बाद गायब हो जाती हैं।

यूसी की जटिलताएं: बृहदान्त्र का विषाक्त फैलाव, वेध, विपुल रक्तस्राव, सख्ती, दुर्दमता, सेप्सिस, घनास्त्रता और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म।

बृहदान्त्र का विषाक्त फैलाव बृहदान्त्र का एक तीव्र विस्तार है, मुख्य रूप से अवरोही और अनुप्रस्थ, इसके लुमेन में दबाव में वृद्धि के साथ। रोगी की स्थिति में तेज और प्रगतिशील गिरावट की नैदानिक रूप से विशेषता: अतिताप, तेजी से बढ़ती कमजोरी, पेट दर्द, बार-बार तरल मलसाथ प्रचुर मात्रा में उत्सर्जनरक्त, मवाद, क्षिप्रहृदयता, धमनी हाइपोटेंशन, सूजन और कमजोर / अनुपस्थिति आंत्र ध्वनिगुदाभ्रंश पर। स्टेरॉयड थेरेपी के दौरान नैदानिक लक्षणमिटाया जा सकता है। निदान की पुष्टि की जाती है

पेट के अंगों की सादा रेडियोग्राफी। बड़ी आंत के व्यास के आधार पर,

विषाक्त फैलाव की 3 डिग्री:

मैं डिग्री - आंत का व्यास 8 सेमी से कम है;

II डिग्री - आंत का व्यास 8-14 सेमी;

III डिग्री - आंत का व्यास 14 सेमी से अधिक है।

वेध आमतौर पर बृहदान्त्र के विषाक्त फैलाव की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है और एक्स-रे परीक्षा के दौरान उदर गुहा में मुक्त गैस की उपस्थिति से निदान किया जाता है। विशेषता लक्षण- पेट में दर्द, सूजन, तालु की कोमलता, पेरिटोनियल जलन के लक्षण - स्टेरॉयड दवाएं लेते समय मिटाया जा सकता है।

घनास्त्रता और थ्रोम्बोम्बोलिज़्म भड़काऊ प्रक्रिया की उच्च गतिविधि की अभिव्यक्ति है और हाइपरकोएग्यूलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होते हैं। सबसे अधिक बार, निचले पैर या इलियोफेमोरल थ्रॉम्बोसिस की सतही या गहरी नसों का घनास्त्रता मनाया जाता है। आवर्तक थ्रोम्बेम्बोलिज्म की उपस्थिति कोलेक्टोमी के लिए एक संकेत है।

निदान

बायोप्सी के साथ एंडोस्कोपिक परीक्षा (कोलोनोस्कोपी) निदान की पुष्टि करने, भड़काऊ प्रक्रिया की गतिविधि की डिग्री का आकलन करने, प्रक्रिया की सीमा स्थापित करने और उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी करने का मुख्य तरीका है। एनयूसी को संवहनी पैटर्न की अनुपस्थिति, ग्रैन्युलैरिटी, हाइपरमिया और श्लेष्म झिल्ली की सूजन, संपर्क रक्तस्राव और / या कटाव और अल्सर की उपस्थिति की विशेषता है। निदान की पुष्टि करने के लिए बायोप्सी नमूनों की हिस्टोलॉजिकल जांच की जाती है: गैर-विशिष्ट प्रतिरक्षा सूजन के लक्षण प्रकट होते हैं, हालांकि, यूसी के लिए पैथोग्नोमोनिक नहीं हैं।

छूट चरण में, एंडोस्कोपिक परिवर्तन पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकते हैं।

गंभीर तीव्रता में, जटिलताओं के जोखिम के कारण कोलोनोस्कोपी हमेशा संभव नहीं होता है।

एंडोस्कोपिक परीक्षा आयोजित करते समय, यूसी में भड़काऊ प्रक्रिया की गतिविधि का आकलन किया जाता है (तालिका 4, अंजीर। 1)।

एक्स-रे परीक्षा(सिंचाई, सिंचाई) आपको प्रक्रिया की लंबाई के अनुसार निर्धारित करने की अनुमति देता है विशेषताएँ: गास्त्र की चिकनाई या अनुपस्थिति ("पानी के पाइप" का लक्षण), बृहदान्त्र का छोटा होना; अल्सरेटिव दोष, स्यूडोपॉलीप्स, सख्ती (चित्र 2) के अनुरूप बेरियम डिपो की पहचान करना संभव है।

लक्षण रोग की शुरुआत में, % 1 वर्ष के बाद, %

आंतों से खून बह रहा 80 100

दस्त 52 85

पेट दर्द 47 35

गुदा विदर 4 4

गुदा नालव्रण 0 0

टेबल तीन

लक्षण आवृत्ति 5-20% आवृत्ति 5% से कम आवृत्ति

आंत में भड़काऊ प्रक्रिया की गतिविधि के साथ संबद्ध कामोत्तेजक स्टामाटाइटिस। गांठदार पर्विल। गठिया। आँख की क्षति। घनास्त्रता, थ्रोम्बोम्बोलिज़्म पायोडर्मा गैंग्रीनोसम

आंत Sacroiliitis में भड़काऊ प्रक्रिया की गतिविधि से जुड़ा नहीं है। सोरायसिस एंकिलोसिंग स्पॉन्डिलाइटिस। रूमेटाइड गठिया. स्क्लेरोजिंग हैजांगाइटिस। कोलेजनोजेनिक कार्सिनोमा। अमाइलॉइडोसिस

कुअवशोषण, सूजन आदि के परिणाम। स्टीटोहेपेटाइटिस। ऑस्टियोपोरोसिस। एनीमिया। पित्ताश्मरता

एंडोस्कोपिक परीक्षा के अनुसार यूसी गतिविधि

गतिविधि

न्यूनतम (I डिग्री) मध्यम (II डिग्री) उच्च (III डिग्री) पर हस्ताक्षर करें

हाइपरमिया डिफ्यूज डिफ्यूज डिफ्यूज

अनाज नहीं हाँ उच्चारण

एडिमा हाँ - -

संवहनी पैटर्न अनुपस्थित अनुपस्थित अनुपस्थित

रक्तस्राव पेटीचियल रक्तस्राव संपर्क, मध्यम सहज, गंभीर

अल्सरेशन के साथ इरोजन सिंगल मल्टीपल मल्टीपल

अल्सर कोई नहीं एकल एकाधिक

फाइब्रिन नहीं हाँ प्रचुर मात्रा में

मवाद (लुमेन में और दीवारों पर) नहीं नहीं या थोड़ी मात्रा में

चावल। 1. यूसी में इंडोस्कोपिक तस्वीर (ए - न्यूनतम, बी - मध्यम, सी - उच्च गतिविधि)

चावल। 2. एनयूसी में एक्स-रे तस्वीर ("पानी के पाइप" का लक्षण)

संक्रामक बृहदांत्रशोथ को बाहर करने के लिए मल की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा की जाती है।

प्रयोगशाला के तरीकेयूसी की गंभीरता को स्थापित करने में अध्ययन महत्वपूर्ण हैं। इसके अलावा, दस्त के कारण रोग के एक लंबे पाठ्यक्रम के साथ, हाइपोनेट्रेमिया, हाइपोक्लोरेमिया, हाइपोएल्ब्यूमिनमिया विकसित होता है, वजन कम होता है; अक्सर एनीमिया देखा जाता है। रोग के गंभीर रूपों को ईएसआर में वृद्धि, ल्यूकोसाइटोसिस की उपस्थिति की विशेषता है।

विभेदक निदान

गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस को मुख्य रूप से आंत के संक्रामक घावों, इस्केमिक कोलाइटिस, क्रोहन रोग से अलग किया जाता है।

संक्रामक विकृति विज्ञान के साथ विभेदक निदान में, मल की सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा सर्वोपरि है।

इस्केमिक कोलाइटिस। विशेषता वृद्धावस्थारोगी, विशिष्ट रेडियोलॉजिकल संकेत ("उंगली के निशान", स्यूडोडायवर्टिकुला के लक्षण), कोलन म्यूकोसा के बायोप्सी नमूनों की हिस्टोलॉजिकल परीक्षा में हेमोसाइडरिन युक्त मैक्रोफेज का पता लगाना।

बड़ी आंत में स्थानीयकरण के साथ गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस और क्रोहन रोग (ग्रैनुलोमेटस कोलाइटिस) के बीच अंतर करते समय सबसे बड़ी कठिनाइयां उत्पन्न हो सकती हैं (तालिका 5)।

अल्सरेटिव कोलाइटिस और क्रोहन रोग का विभेदक निदान

यूसी क्रोहन रोग के लक्षण

नैदानिक: खूनी दस्त 90-100% 50%

उदर गुहा में ट्यूमर जैसा द्रव्यमान बहुत दुर्लभ अक्सर

पेरिअनल स्थानीयकरण 30-50% नहीं होता है

कोलोनोस्कोपी: प्रोक्टाइटिस की उपस्थिति 100% 50%

हिस्टोलॉजी: स्प्रेड म्यूकोसा ट्रांसम्यूरल

सेलुलर घुसपैठ पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर लिम्फोसाइटिक

ग्रंथियां परेशान सामान्य

गॉब्लेट कोशिकाओं में कमी अक्सर जब प्रक्रिया सक्रिय होती है अनुपस्थित

ग्रेन्युलोमा अनुपस्थित है नैदानिक मूल्य

एक्स-रे: वितरण स्थानीयकृत व्यक्त किया गया

समरूपता हाँ नहीं

अल्सर सतही गहरा

सख्त बहुत दुर्लभ आम

फिस्टुलस कभी नहीं अक्सर

इलाज। आहार

वसा के प्रतिबंध के साथ, प्रोटीन से भरपूर आंतों के संक्रमण (4, 4a, 4b) को धीमा करते हुए, विभिन्न आहार विकल्प निर्धारित किए जाते हैं।

यूसी उपचार के लक्ष्य नैदानिक और एंडोस्कोपिक छूट का प्रेरण और रखरखाव, रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार, पुनरावृत्ति की रोकथाम और जटिलताओं की रोकथाम हैं।

चिकित्सा चिकित्सा

वर्तमान में, डॉक्टर के पास दवाओं का काफी बड़ा शस्त्रागार है जो पुरानी सूजन आंत्र रोगों के रोगियों के उपचार में प्रभावी हैं। दवाओं का चुनाव और उपचार की विधि किसी विशेष रोगी में रोग की निम्नलिखित विशेषताओं पर निर्भर करती है:

1. आंत में रोग प्रक्रिया की व्यापकता (स्थानीयकरण)।

2. तीव्रता (हल्के, मध्यम, गंभीर) की गंभीरता, जो हमेशा सूजन प्रक्रिया की व्यापकता से संबंधित नहीं होती है। रोगी के अस्पताल में भर्ती होने और हार्मोन थेरेपी की नियुक्ति के मुद्दे को हल करने के लिए सबसे पहले रोग की गंभीरता का निर्धारण आवश्यक है।

3. पहले इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं की प्रभावशीलता (पिछले उत्तेजना के साथ और निर्धारित चिकित्सा की शुरुआत से पहले)।

4. जटिलताओं की उपस्थिति।

एनयूसी के उपचार में बुनियादी दवाओं के दो समूह हैं:

5-अमीनोसैलिसिलिक एसिड (सल्फासालजीन, मेसालजीन) की तैयारी।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस)।

5-अमीनोसैलिसिलिक एसिड (5-एएसए) की तैयारी

मेसालजीन के आगमन से पहले, यूसी के रोगियों के उपचार में पसंद की दवा सल्फासालजीन थी, जिसे 1940 के दशक की शुरुआत में नैदानिक अभ्यास में पेश किया गया था। बड़ी आंत में प्रवेश करने के बाद, लगभग 75% सल्फासालजीन को बैक्टीरिया एज़ोरेडक्टेस - 5-एमिनोसैलिसिलिक एसिड और सल्फोनामाइड घटक सल्फापाइरीडीन की क्रिया द्वारा दो घटकों में विभाजित किया जाता है। 70 के दशक के अंत - जल्दी

80s यह दिखाया गया है कि सल्फापीरीडीन में कोई आंतरिक विरोधी भड़काऊ गतिविधि नहीं है। सल्फासलाज़ीन लेते समय अधिकांश दुष्प्रभाव सल्फापीरीडीन की प्रणालीगत क्रिया के साथ ठीक से जुड़े होते हैं और वे अक्सर उन व्यक्तियों में देखे जाते हैं जिनमें सल्फापीरीडीन के जिगर में एन-एसिटाइलसल्फापीरिडिन के आनुवंशिक रूप से निर्धारित "धीमी" एसिटिलीकरण होता है। सल्फासालजीन (मतली, उल्टी, खुजली, चक्कर आना, सिरदर्द) का उपयोग करते समय साइड इफेक्ट की आवृत्ति एलर्जीआदि) कुछ आंकड़ों के अनुसार, 55%, औसतन 20-25% तक पहुंचता है। ये प्रभाव अक्सर खुराक पर निर्भर होते हैं, इसलिए, 1-2 सप्ताह के लिए सल्फासालजीन लेना बंद करने की सिफारिश की जाती है, इसके बाद दवा को 0.125-0.25 ग्राम / दिन की खुराक पर फिर से शुरू किया जाता है, धीरे-धीरे खुराक को 0.125 ग्राम / सप्ताह तक बढ़ाया जाता है। 2 ग्राम / दिन की रखरखाव खुराक तक पहुंचने तक। 12-15% रोगियों में सल्फासालजीन का उपयोग करते समय गंभीर दुष्प्रभाव (एग्रानुलोसाइटोसिस, ल्यूकोपेनिया, नपुंसकता) देखे जाते हैं। यह पाया गया कि सल्फासालजीन का एकमात्र सक्रिय विरोधी भड़काऊ घटक 5-एमिनोसैलिसिलिक एसिड (5-एएसए) है, आगे की संभावनाएं विकास में हैं प्रभावी दवापुरानी सूजन आंत्र रोग के इलाज के लिए इसके साथ जुड़ा हुआ है।

"शुद्ध" 5-एएसए की तैयारी औषधीय एजेंटों के तीन समूहों द्वारा दर्शायी जाती है। इनमें से पहला मेसालजीन (सैलोफॉक, पेंटासा, मेसाकॉल) है, जिसमें 5-एएसए विभिन्न में संलग्न है। रासायनिक संरचनागैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट में धीरे-धीरे घुलने वाले गोले एक अन्य 5-एएसए तैयारी में, ओलसालजीन, दो 5-एएसए अणु एक एज़ो बॉन्ड से जुड़े होते हैं, जिसका विनाश कोलोनिक सूक्ष्मजीवों की कार्रवाई के तहत होता है। तीसरे समूह की तैयारी में 5-एएसए और एक निष्क्रिय गैर-अवशोषित कंडक्टर शामिल है; 5-एएसए की रिहाई भी आंतों के माइक्रोफ्लोरा की कार्रवाई के तहत होती है। फिर भी, कई 5-एएसए तैयारियों के अस्तित्व के बावजूद, मेसालजीन की तैयारी यूसी के लिए दवा चिकित्सा का आधार बनती है।

5-एएसए की तैयारी की क्रिया के तंत्र के लिए, अधिकांश अध्ययन अध्ययन के लिए समर्पित हैं

एराकिडोनिक एसिड के चयापचय और साइक्लोऑक्सीजिनेज गतिविधि के दमन पर इन दवाओं का प्रभाव। हालांकि, यह देखते हुए कि गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं, जो साइक्लोऑक्सीजिनेज के निषेध पर आधारित हैं, आंत में भड़काऊ प्रक्रिया के पाठ्यक्रम को प्रभावित नहीं करती हैं, इस तंत्र को शायद ही अग्रणी माना जा सकता है। इसी समय, सल्फासालजीन और "शुद्ध" 5-एएसए दोनों तैयारियों को प्रोस्टाग्लैंडीन की स्थानीय एकाग्रता को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है, जिन्हें साइटोप्रोटेक्टिव प्रभाव के लिए जाना जाता है। कार्रवाई के अन्य संभावित तंत्रों में, इम्युनोग्लोबुलिन, इंटरफेरॉन, प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकिन्स के उत्पादन पर 5-एएसए का प्रभाव, ऑक्सीजन मुक्त कणों की गतिविधि का दमन, सेल पारगम्यता में कमी, आदि।

वर्तमान में, मेसालजीन की तैयारी 3 . के रूप में उपलब्ध है खुराक के स्वरूप: गोलियाँ, सपोसिटरी और माइक्रोकलाइस्टर्स।

5-एएसए की तैयारी का सामयिक अनुप्रयोग

डिस्टल बृहदांत्रशोथ (प्रोक्टाइटिस, प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस या बाएं तरफा कोलाइटिस) के मामले में और उन्नत कोलाइटिस के लिए एक संयोजन चिकित्सा के हिस्से के रूप में सामयिक उपचार का संकेत दिया जाता है (यह देखते हुए कि यूसी में भड़काऊ प्रक्रिया हमेशा बाहर की आंत को प्रभावित करती है)।

प्लेसबो-नियंत्रित नैदानिक अध्ययनों ने 1-4 ग्राम / दिन की खुराक पर एनीमा और 0.5-1.5 ग्राम / दिन की खुराक पर रेक्टल सपोसिटरी के रूप में मेसालजीन की उच्च प्रभावकारिता को हल्के से मध्यम बाएं रोगियों में छूट को प्रेरित करने में दिखाया है। -पक्षीय बृहदांत्रशोथ, प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस और प्रोक्टाइटिस रोग की गंभीरता। बाएं तरफा घावों के उपचार में दवा प्रशासन की मलाशय पद्धति का नैदानिक प्रभाव मौखिक प्रशासन की तुलना में लगभग हमेशा अधिक होता है, अधिकतम प्रभाव मेसालजीन के मौखिक और मलाशय रूपों के संयुक्त उपयोग से प्राप्त होता है। फोम मलाशय और सिग्मॉइड बृहदान्त्र में वितरित किया जाता है, सपोसिटरी - केवल मलाशय में। एनीमा में 5-एएसए की शुरूआत के साथ, कुल खुराक का 20-30% अवशोषित हो जाता है और इसका प्रणालीगत प्रभाव होता है, अधिकांश दवा में होता है स्थानीय कार्रवाई.

2 और 4 ग्राम (30 और 60 मिली) के एनीमा में सैलोफॉक का उपयोग अल्सरेटिव कोलाइटिस के बाएं तरफा रूपों के इलाज के लिए किया जाता है। 2 ग्राम सैलोफॉक (30 मिली) युक्त एनीमा अल्सरेटिव कोलाइटिस के हल्के और मध्यम रूपों के लिए निर्धारित किया जा सकता है, खासकर उन मामलों में जहां घाव मलाशय और सिग्मॉइड कोलन तक सीमित है। एनीमा की सामग्री को रोजाना शाम को सोने से पहले दिया जाता है [60 मिली (4 ग्राम) के एनीमा को दो खुराक में इस्तेमाल किया जा सकता है: एनीमा के दूसरे हिस्से को पहले या अगले दिन से आंतों को खाली करने के बाद प्रशासित किया जाता है। सुबह]।

डिस्टल बृहदांत्रशोथ के लिए विभिन्न उपचार विकल्पों की तुलना में, रेक्टल मेसालजीन की तुलना में, और कुछ रिपोर्टों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड एनीमा और मौखिक मेसालजीन से भी बेहतर पाया गया। नैदानिक अध्ययनों के एक मेटा-विश्लेषण से पता चला है कि रेक्टल मेसालजीन रेक्टल स्टेरॉयड की तुलना में बाईं ओर के घावों में छूट को प्रेरित करने में अधिक प्रभावी है।

दिलचस्प बात यह है कि 5-एएसए एनीमा का उपयोग पिछले मौखिक प्रशासन के प्रतिरोधी रोगियों के उपचार में भी एक महत्वपूर्ण चिकित्सीय प्रभाव प्रदान करता है।

सल्फासालजीन, प्रणालीगत और सामयिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ उपचार।

सामयिक मेसालजीन के साथ रखरखाव चिकित्सा के संबंध में, यह दिखाया गया है कि दवाओं के अधिक लगातार प्रशासन (सपोसिटरी दिन में 2 बार या एनीमा) अधिक की तुलना में कम पुनरावृत्ति दर की ओर जाता है। दुर्लभ उपयोगतैयारी (मोमबत्ती प्रति दिन 1 बार या एनीमा 2-3 दिनों में 1 बार)। मौखिक सेवन 5-एएसए की तैयारी प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों ने हल्के से मध्यम यूसी वाले रोगियों में छूट को प्रेरित करने में 1.6-4.8 ग्राम / दिन की खुराक पर मेसालजीन की उच्च प्रभावकारिता दिखाई है। मेटा-विश्लेषण के परिणाम मौखिक मेसालजीन के साथ खुराक-निर्भरता की उपस्थिति की पुष्टि करते हैं। 0.8-4.0 ग्राम / दिन की खुराक पर मेसालजीन और 4-6 ग्राम / दिन की खुराक पर सल्फासालजीन की प्रभावशीलता लगभग समान है, हालांकि, बाद वाले का उपयोग करते समय, काफी अधिक संख्या में दुष्प्रभाव देखे जाते हैं। हल्के और मध्यम रूपों में, सल्फासालजीन की औसत खुराक 4-6 ग्राम / दिन, मेसालजीन - 2-4 ग्राम / दिन है। प्रभाव प्राप्त करने के बाद, दवा की खुराक में धीरे-धीरे कमी की सिफारिश की जाती है। अध्ययनों से पता चलता है कि एक्ससेर्बेशन चरण में उपयोग की जाने वाली मेसालजीन की उच्च खुराक, कुछ मामलों में, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की प्रभावशीलता के लगभग बराबर होती है। हालांकि, 5-एएसए की तैयारी की उच्च खुराक का उपयोग 8-12 सप्ताह से अधिक नहीं करने की सलाह दी जाती है।

चिकित्सा का अधिकतम प्रभाव मौखिक और के संयोजन से प्राप्त किया जा सकता है स्थानीय रूपमेसा लाज़िना।

लंबे समय तक उपयोग के मामले में, कम साइड इफेक्ट के कारण सल्फासालजीन की तुलना में मेसालजीन की नियुक्ति बेहतर होती है। मेसालजीन लेने पर साइड इफेक्ट काफी कम होते हैं। मामलों का वर्णन किया गया है विषाक्त हेपेटाइटिस, अग्नाशयशोथ, पेरिकार्डिटिस, बीचवाला नेफ्रैटिस। हालाँकि, हनौएर एट अल की टिप्पणियों । (1997) 5.2 साल तक 7.2 ग्राम / दिन तक विभिन्न खुराक पर मेसालजीन लेने वाले रोगियों के लिए, गुर्दे के कार्य पर कोई प्रतिकूल प्रभाव नहीं पड़ा। कम संख्या में रोगियों में, प्रतिकूल घटनाओं को बढ़े हुए दस्त और पेट दर्द के रूप में वर्णित किया गया है, जो आमतौर पर 5-एएसए के लिए अतिसंवेदनशीलता से जुड़े होते हैं।

बच्चों में मेसालजीन का उपयोग रोग की तीव्रता के साथ, रोग की गंभीरता और बच्चे की उम्र के आधार पर, मेसालजीन की अनुशंसित खुराक 3 खुराक के लिए प्रति दिन शरीर के वजन के 30-50 मिलीग्राम / किग्रा है। बड़ी आंत के बाएं आधे हिस्से तक सीमित सूजन के मामले में, स्थानीय खुराक रूपों (सपोसिटरी, एनीमा) का उपयोग करना संभव है। रिलैप्स की रोकथाम के लिए, उम्र के आधार पर, मेसालजीन को 2 खुराक के लिए प्रति दिन 15-30 मिलीग्राम / किग्रा शरीर के वजन की खुराक पर निर्धारित किया जाता है। यदि बच्चे का वजन 40 किलोग्राम से अधिक है, तो मेसालजीन की सामान्य वयस्क खुराक निर्धारित की जाती है। शिशुओं और बच्चों के इलाज के लिए आधिकारिक दिशानिर्देश प्रारंभिक अवस्थानहीं, इस आयु वर्ग में मेसालजीन के साथ अपर्याप्त अनुभव के कारण। 2 वर्ष से कम आयु को मेसालजीन लेने के लिए एक contraindication माना जाता है।

गर्भावस्था और स्तनपान के दौरान मेसालजीन का उपयोग

गर्भावस्था मेसालजीन के उपयोग के लिए एक contraindication नहीं है। इसके अलावा, कई कार्यों में

गर्भावस्था के दौरान मेसालजीन की खुराक को कम किए बिना एनयूसी के साथ चिकित्सा जारी रखने की सिफारिश की जाती है। स्तनपान के दौरान 5-एएसए की तैयारी का उपयोग भी सुरक्षित माना जाता है, क्योंकि केवल थोड़ी मात्रा में दवा दूध में गुजरती है।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का प्रभाव प्रणालीगत (iv, प्रेडनिसोलोन, हाइड्रोकार्टिसोन के मौखिक या मलाशय प्रशासन) या स्थानीय (गैर-प्रणालीगत) क्रिया (रेक्टल या) से जुड़ा हो सकता है। मौखिक प्रशासनबुडेसोनाइड)। ग्लूकोकार्टिकोइड्स का उपयोग गंभीर यूसी में या 5-एएसए दवाओं के साथ पिछली चिकित्सा की अप्रभावीता के मामले में किया जाता है। पसंद की दवाएं प्रेडनिसोलोन और इसके मिथाइलेटेड एनालॉग हैं। प्रेडनिसोलोन की सबसे प्रभावी खुराक प्रति दिन 1 मिलीग्राम / किग्रा है, हालांकि, गंभीर मामलों में, प्रेडनिसोलोन की उच्च (1.5-2 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन) खुराक का उपयोग 5-7 दिनों के लिए किया जा सकता है, इसके बाद खुराक में कमी की जा सकती है। 1 मिलीग्राम / दिन तक। किग्रा यूसी के तीव्र हमले के मामले में, अंतःशिरा स्टेरॉयड (प्रेडनिसोलोन 240-360 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन सक्सेनेट 400-500 मिलीग्राम / दिन) के छोटे पाठ्यक्रम (7 दिन) प्रभावी होते हैं। हार्मोनल दवाओं की खुराक में कमी तब शुरू होती है जब नैदानिक सुधार प्राप्त होता है (औसतन, चिकित्सा के 2-3 सप्ताह के बाद)।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रणालीगत क्रिया

यह ध्यान में रखते हुए कि शारीरिक परिस्थितियों में, प्लाज्मा कोर्टिसोल का स्तर सुबह 6 से 8 बजे के बीच उच्चतम होता है, सुबह में ग्लुकोकोर्टिकोइड्स की एक बड़ी खुराक लेने की सिफारिश की जाती है। 40 मिलीग्राम की खुराक पर सुबह का मौखिक प्रशासन 10 मिलीग्राम की अलग-अलग खुराक के दैनिक सेवन के 4 गुना प्रभावशीलता में तुलनीय है हार्मोन थेरेपी के लिए दुर्दम्य रोग के मामलों में, दैनिक खुराक को उच्च सुबह की खुराक में विभाजित करना प्रभावी हो सकता है (2/ 3 दैनिक खुराक) और कम शाम (1/3 दैनिक खुराक)। प्रेडनिसोलोन का मौखिक प्रशासन प्रति दिन 40-60 मिलीग्राम की खुराक के साथ शुरू होता है (जब तक कि छूट प्राप्त नहीं हो जाती है, आमतौर पर 2 सप्ताह से 1 महीने तक) धीरे-धीरे 5 मिलीग्राम तक कम हो जाती है और बाद में मेसालजीन दवाओं के साथ चिकित्सा के दौरान वापसी होती है।

हाइड्रोकार्टिसोन को रेक्टली (माइक्रोकलाइस्टर्स में) या अंतःशिरा में लगाया जाता है। अल्सरेटिव प्रोक्टाइटिस या प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस के साथ, माइक्रोकलाइस्टर्स में हाइड्रोकार्टिसोन का प्रशासन, दिन में 1-2 बार 125 मिलीग्राम प्रभावी होता है। गंभीर मामलों में, 300-500 मिलीग्राम की दैनिक खुराक में हाइड्रोकार्टिसोन के पैरेन्टेरल प्रशासन का उपयोग किया जाता है।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अंतःशिरा प्रशासन के संकेत गंभीर यूसी और मौखिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए अपवर्तकता हैं, क्योंकि यूसी के रोगियों में अक्सर मौखिक रूप से लिए गए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के अवशोषण और चयापचय में कमी होती है। उदाहरण के लिए, गंभीर यूसी वाले व्यक्तियों में कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की एक छोटी चोटी प्लाज्मा सांद्रता होती है और स्वस्थ स्वयंसेवकों की तुलना में 40 मिलीग्राम प्रेडनिसोलोन की एकल खुराक के बाद धीमी कमी होती है। अंतःशिरा प्रशासन प्लाज्मा में जीसीएस के समान स्तर की ओर जाता है जैसा कि स्वस्थ व्यक्तियों में होता है। अंतःशिरा उपयोग 5 दिनों के भीतर जीसीएस अल्सरेटिव कोलाइटिस की गंभीर वृद्धि वाले 55-60% रोगियों में नैदानिक छूट की उपलब्धि की ओर जाता है।

इस घटना में कि 7-10 दिनों के लिए जीसीएस के पैरेंट्रल उपयोग से नैदानिक छूट की उपलब्धि नहीं होती है, सर्जिकल उपचार की उपयुक्तता पर सवाल उठाने की सिफारिश की जाती है।

हाल ही में, नई पीढ़ी के ग्लुकोकोर्टिकोइड्स (फ्लूटिकासोन .) पर बहुत ध्यान दिया गया है

प्रोपियोनेट, बीक्लोमेथासोन डिप्रोपियोनेट, बिडेसोनाइड), जिसकी स्थानीय गतिविधि मेथिलप्रेडनिसोलोन की तुलना में काफी अधिक है। इसके अलावा, जिगर के माध्यम से पहले मार्ग के दौरान तेजी से चयापचय के परिणामस्वरूप, प्रणालीगत क्रिया के कारण उनके दुष्प्रभावों की गंभीरता आमतौर पर अभ्यास में उपयोग किए जाने वाले हार्मोन की तुलना में काफी कम है। उनमें से सबसे अधिक अध्ययन बुडेसोनाइड है। इस प्रकार, बुडेसोनाइड में जीसीएस रिसेप्टर्स के लिए आत्मीयता मेथिलप्रेडनिसोलोन की तुलना में 195 गुना अधिक है। दवा की स्वीकृत खुराक का केवल 2% प्रणालीगत परिसंचरण में प्रसारित होता है, 95% से अधिक दवा ऊतकों से बांधती है। वर्तमान में, सूजन आंत्र रोग के उपचार के लिए आहार में शामिल करने के लिए बुडेसोनाइड की सिफारिश की जाती है।

गैर-प्रणालीगत कार्रवाई के साथ मौखिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स

बडेसोनाइड 10 मिलीग्राम / दिन और प्रेडनिसोलोन 40 मिलीग्राम / दिन का उपयोग करने वाले तुलनात्मक अध्ययन ने तुलनीय प्रभावकारिता दिखाई; बिडसोनाइड लेते समय रोगियों के दो समूहों में अंतर केवल कम दुष्प्रभावों में था।

ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ स्थानीय चिकित्सा (प्रणालीगत प्रभाव)

हाइड्रोकार्टिसोन, प्रेडनिसोलोन, मिथाइलप्रेडनिसोलोन और अन्य स्टेरॉयड दवाओं को एनीमा या सपोसिटरी के रूप में ठीक से प्रशासित किया जाता है और साथ ही मौखिक रूप से ली गई दवा को अवशोषित किया जाता है, और, तदनुसार, सभी का कारण हो सकता है दुष्प्रभावप्रणालीगत जीसीएस की विशेषता।

रेक्टल हाइड्रोकार्टिसोन 100-175 मिलीग्राम / दिन या प्रेडनिसोलोन 20-30 मिलीग्राम / दिन के साथ रेक्टली प्रशासित 5-एएसए की तुलना में अध्ययनों की एक छोटी संख्या ने सक्रिय अल्सरेटिव प्रोक्टाइटिस और प्रोक्टोसिग्मोइडाइटिस वाले रोगियों में इन उपचार विकल्पों की समान नैदानिक प्रभावकारिता दिखाई है। हालांकि, इस मेटा-विश्लेषण ने यूसी की छूट को प्रेरित करने में रेक्टल स्टेरॉयड पर ठीक से प्रशासित मेसालजीन की तैयारी का लाभ दिखाया।

स्थानीय ग्लुकोकोर्तिकोइद चिकित्सा की प्रभावशीलता दवा के प्रवेश की गहराई और आंतों के लुमेन में इसके रहने की अवधि पर निर्भर करती है। अध्ययनों से पता चला है कि एनीमा के रूप में जीसीएस की शुरूआत के साथ, दवा प्रवेश करती है अवग्रह बृहदान्त्रऔर डिस्टल अवरोही बृहदान्त्र तक पहुँचता है, और अनुकूल परिस्थितियों में - प्लीहा कोण। दवा के प्रवेश की गहराई एनीमा की मात्रा पर निर्भर करती है। हालांकि, बड़ी मात्रा में एनीमा का उपयोग करते समय, रोगी अक्सर उन्हें लंबे समय तक रखने में असमर्थ होते हैं। रेक्टल फोम के रूप में जीसीएस की शुरूआत आंत में दवा के प्रतिधारण में योगदान करती है और इस प्रकार प्रशासित दवा की खुराक को कम करना संभव बनाता है।

इस प्रकार, रेक्टली प्रशासित कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 20-40 मिलीग्राम/दिन, हाइड्रोकार्टिसोन 100-250 मिलीग्राम/दिन, आदि) के लघु पाठ्यक्रम किसी भी गंभीरता के डिस्टल अल्सरेटिव कोलाइटिस के उपचार में प्रभावी हैं, लेकिन उन्हें निरंतर उपयोग के लिए अनुशंसित नहीं किया जाता है। साइड इफेक्ट की संभावना के लिए ..

रेक्टल ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (स्थानीय क्रिया)

प्लेसबो-नियंत्रित अध्ययनों से पता चला है कि 2-8 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर ब्यूसोनाइड के मलाशय (एनीमा के रूप में) प्रशासन से हल्के से मध्यम रोगियों में नैदानिक सुधार होता है।

बृहदान्त्र की गंभीरता और बाएं तरफा घाव। यह पता चला कि 2 मिलीग्राम बिडसोनाइड युक्त एनीमा का रोग की नैदानिक और एंडोस्कोपिक तस्वीर पर समान सकारात्मक प्रभाव पड़ता है क्योंकि एनीमा में 5-एएसए के 4 ग्राम होते हैं।

प्रणालीगत रूप से सक्रिय कॉर्टिकोस्टेरॉइड लेने से जुड़े साइड इफेक्ट्स में 3-5% रोगियों में चंद्रमा के आकार का चेहरा, मुँहासे, संक्रामक जटिलताओं, इकोस्मोसिस, उच्च रक्तचाप, हिर्सुटिज़्म आदि जटिलताएं शामिल हैं। घटना की आवृत्ति मधुमेह, लंबे समय तक जीसीएस लेने वाले लोगों में हाइपोग्लाइसेमिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है, जनसंख्या में औसत से 2.23 गुना अधिक है।

स्टेरॉयड थेरेपी की प्रतिक्रिया के आधार पर, निम्नलिखित स्थितियों को प्रतिष्ठित किया जाता है: स्टेरॉयड प्रतिरोध और स्टेरॉयड निर्भरता।

स्टेरॉयड प्रतिरोध - 4 सप्ताह के लिए प्रेडनिसोलोन 0.75 मिलीग्राम / किग्रा / दिन सहित पर्याप्त चिकित्सा के प्रभाव की कमी, आसव चिकित्सा(एरिथ्रोमास, प्रोटीन समाधान, आदि), यदि आवश्यक हो - एंटीबायोटिक्स एक विस्तृत श्रृंखलाक्रियाएँ।

स्टेरॉयड निर्भरता: 1) रोग की तीव्रता के बिना जीसीएस थेरेपी की शुरुआत से 3 महीने के भीतर स्टेरॉयड की खुराक को 10 मिलीग्राम / दिन (प्रेडनिसोलोन के संदर्भ में) से कम करने की असंभवता; 2) जीसीएस के उन्मूलन के बाद 3 महीने के भीतर बीमारी के दोबारा होने की उपस्थिति।

यूसी के उपचार में इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स (एज़ैथियोप्रिन, मेटाट्रेक्सेट, साइक्लोस्पोरिन) आरक्षित दवाएं हैं। उनकी नियुक्ति के संकेत स्टेरॉयड निर्भरता और स्टेरॉयड प्रतिरोध हैं।

Azathioprine का उपयोग UC में स्टेरॉयड-प्रतिरोधी और रोग के स्टेरॉयड-निर्भर रूपों के लिए मोनोथेरेपी के रूप में किया जाता है; 5-एएसए दवाओं के साथ रखरखाव चिकित्सा के दौरान लगातार उत्तेजना वाले रोगियों में एंटी-रिलैप्स उपचार के रूप में; हार्मोन की खुराक में कमी के साथ सूजन की सक्रियता के मामले में। Azathioprine की अनुशंसित खुराक प्रति दिन 2 मिलीग्राम / किग्रा (150 मिलीग्राम से अधिक नहीं) है। चिकित्सीय प्रभाव - 12 सप्ताह के बाद; उपचार की अवधि - कम से कम 12 महीने। साइड इफेक्ट की अनुपस्थिति में, इसे 50 मिलीग्राम / दिन की न्यूनतम खुराक पर रखरखाव चिकित्सा के रूप में लंबे समय तक इस्तेमाल किया जा सकता है।

मेटाट्रेक्सेट का उपयोग यूसी के स्टेरॉयड-प्रतिरोधी रूपों में किया जाता है; 25 मिलीग्राम इंट्रामस्क्युलर रूप से सप्ताह में एक बार 2 सप्ताह के लिए निर्धारित किया जाता है, फिर खुराक को 7.5-15 मिलीग्राम तक कम किया जा सकता है। अपेक्षित समय उपचारात्मक प्रभाव- 3-4 सप्ताह, सक्रिय चरण की अवधि - 12-16 सप्ताह, रखरखाव चरण की अवधि -

12-16 सप्ताह (खुराक प्रति सप्ताह 7.5 मिलीग्राम)। वर्तमान में, यूसी में मेटाट्रेक्सेट के उपयोग की सिफारिश केवल प्रभाव की अनुपस्थिति में या अज़ैथियोप्रिन को निर्धारित करने में असमर्थता में की जाती है।

साइक्लोस्पोरिन फुलमिनेंट कोर्स और यूसी के गंभीर प्रसार में प्रभावी है, 5-7 दिनों के लिए प्रति दिन 2-3 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। स्टेरॉयड-प्रतिरोधी रोगियों के 50% में छूट का कारण बनता है।

अमीनोसैलिसिलेट्स की प्रभावशीलता का मूल्यांकन चिकित्सा के 14-21 वें दिन, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स - 7-21 वें दिन, एज़ैथियोप्रिन - 2-3 महीने के बाद किया जाता है।

सूजन आंत्र रोग के लिए जैविक चिकित्सा

Infliximab (Remicade) जैविक मूल की एक एंटी-साइटोकाइन दवा है, जो

प्रो-इंफ्लेमेटरी साइटोकाइन - ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर अल्फा (TNF-a) के लिए एक काइमेरिक मानव-माउस मोनोक्लोनल एंटीबॉडी (!d G) है। इन्फ्लिक्सिमाब 75% मानव और 25% माउस प्रोटीन है। चर "माउस" टुकड़े के लिए धन्यवाद, टीएनएफ-ए के प्रति एंटीबॉडी की एक उच्च आत्मीयता और साइटोकिन के प्रभाव को बेअसर करने के लिए इन्फ्लिक्सिमैब की क्षमता सुनिश्चित की जाती है। एंटीबॉडी का "मानव" घटक काइमेरिक अणु की कम प्रतिरक्षा प्रदान करता है।

TNF-a शरीर में घुलनशील रूप में मौजूद होता है, और यह आंशिक रूप से इम्युनोकोम्पेटेंट कोशिकाओं की झिल्लियों पर भी तय होता है। इस संबंध में, इन्फ्लिक्सिमैब का एक महत्वपूर्ण लाभ टीएनएफ-ए के दोनों रूपों को बेअसर करने की क्षमता है।

इन्फ्लिक्सिमाब की नैदानिक प्रभावकारिता आंतों के श्लेष्म पर इसके विरोधी भड़काऊ और इम्यूनोमॉड्यूलेटरी प्रभावों से जुड़ी है; हालांकि, प्रणालीगत प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया का कोई दमन नहीं है। बाद में अंतःशिरा प्रशासन infliximab लंबे समय तकरक्त में घूमता है, जो आपको हर 4-8 सप्ताह में एक बार इसमें प्रवेश करने की अनुमति देता है। यह ज्ञात है कि यूसी के रोगियों में है उच्च सांद्रतासीरम टीएनएफ-ए, जो रोग की छूट के दौरान कम हो जाता है।

यूसी (2006 से) के लिए इन्फ्लिक्सिमैब निर्धारित करने के संकेत रोग के मध्यम और गंभीर रूप हैं (मेयो इंडेक्स - 6 से 12 तक) अप्रभावीता, मानक चिकित्सा के प्रति असहिष्णुता या इसके कार्यान्वयन के लिए मतभेदों की उपस्थिति के साथ। यूसी के लिए इन्फ्लिक्सिमाब (रेमीकेड) को इंडक्शन थेरेपी (प्रेरण योजना - 0, 2, 6 सप्ताह) के बाद हर 8 सप्ताह में प्रशासित करने की सिफारिश की जाती है।

रखरखाव चिकित्सा और छूट का रखरखाव

मौखिक चिकित्सा को बंद करने के बाद अल्सरेटिव कोलाइटिस की पुनरावृत्ति की आवृत्ति या स्थानीय उपचारसल्फासालजीन या "शुद्ध" 5-एएसए की तैयारी एक वर्ष के भीतर 74% तक पहुंच जाती है। डिस्टल कोलाइटिस के रोगियों में स्थानीय उपचार बंद करने के बाद पुनरावृत्ति की आवृत्ति और भी अधिक होती है।

यह विश्वसनीय रूप से दिखाया गया है कि ग्लुकोकोर्टिकोइड्स अल्सरेटिव कोलाइटिस की पुनरावृत्ति को नहीं रोकता है। पुनरावर्तन को रोकने में 5-एएसए की तैयारी की प्रभावशीलता को स्पष्ट रूप से सिद्ध माना जाता है, प्रति दिन 0.75 से 4 ग्राम तक की खुराक छूट को बनाए रखने में समान रूप से प्रभावी होती है। वर्तमान में, यूसी के रोगियों को सल्फासालजीन (2 ग्राम / दिन) या मेसालजीन (1-1.5 ग्राम / दिन) की संभवतः कम खुराक के साथ दीर्घकालिक रखरखाव चिकित्सा करने की सलाह दी जाती है। सल्फासालजीन की तुलना में कम दुष्प्रभावों के कारण रखरखाव चिकित्सा के रूप में मेसालजीन के उपयोग को प्राथमिकता दी जाती है। एनीमा और मौखिक तैयारी लंबे समय तक छूट में समान रूप से सफल हो सकती है; एक दूरस्थ घाव के मामले में, 5-एएसए की तैयारी को सीमित किया जा सकता है स्थानीय आवेदन. उदाहरण के लिए, मलाशय को नुकसान तक सीमित अल्सरेटिव कोलाइटिस की पुनरावृत्ति की रोकथाम के लिए, आमतौर पर दिन में 3 बार 250 मिलीग्राम सैलोफॉक सपोसिटरी का उपयोग पर्याप्त होता है।

दीर्घकालिक उपयोग(2 साल तक) मेसालजीन की रखरखाव खुराक, एक नियम के रूप में, स्थिर छूट का रखरखाव प्रदान करती है; इसके विपरीत, एक छूट वाले रोगियों में जो दवा लेते समय एक वर्ष तक बनी रहती है, जब प्लेसीबो में स्थानांतरित किया जाता है, तो 55% में रिलैप्स देखे जाते हैं।

अगले 6 महीनों में मामले निरंतर रखरखाव चिकित्सा के साथ, इसी अवधि में पुनरावृत्ति दर केवल 12% है। इसके अलावा, मेसालजीन के नियमित उपयोग से कोलोरेक्टल कार्सिनोमा का खतरा कम हो जाता है, जो अल्सरेटिव कोलाइटिस और क्रोहन रोग में काफी अधिक आम है। पीछे की ओर दीर्घकालिक उपयोगमेसालजीन, कार्सिनोमस की घटना जनसंख्या में औसत के बराबर हो जाती है। यही कारण है कि रिलैप्स की अनुपस्थिति में 1-2 साल के बाद रखरखाव चिकित्सा को रोकने का प्रश्न प्रत्येक मामले में व्यक्तिगत रूप से तय किया जाना चाहिए।

टी ए बी एल ई 6 अल्सरेटिव कोलाइटिस के उपचार में अनुशंसित दवाओं की खुराक

* प्रेडनिसोलोन की खुराक को 10 मिलीग्राम/सप्ताह से 30 मिलीग्राम की खुराक तक कम करने की सिफारिश की जाती है, और फिर 20 मिलीग्राम/दिन की खुराक के साथ साप्ताहिक 5 मिलीग्राम घटाकर 10 मिलीग्राम/दिन, आदि की खुराक कर दी जाती है। एक महीने के लिए। छूट प्राप्त करने के बाद, GCS को रद्द कर दिया जाना चाहिए; जीसीएस रद्द करना - मेसालजीन लेते समय।

यूसी के रोगियों में डायरिया-रोधी दवाओं के उपयोग की सलाह पर कोई स्पष्ट राय नहीं है; कुछ लेखक बृहदान्त्र के विषाक्त फैलाव और एक नगण्य चिकित्सीय प्रभाव के विकास की संभावना के कारण उनकी नियुक्ति की अनुशंसा नहीं करते हैं।

यूसी के उपचार के हिस्से के रूप में, डिस्बिओटिक विकारों का सुधार किया जाता है। यूसी के लिए अतिरिक्त उपचारों में हाइपरबेरिक ऑक्सीजनेशन (एचबीओ), प्लास्मफेरेसिस और हेमोसर्प्शन भी शामिल हैं।

डिस्टल यूसी

हल्का रूप - मेसालजीन 1-2 ग्राम / दिन सपोसिटरी या एनीमा के रूप में।

मध्यम रूप - एनीमा के रूप में मेसालजीन रेक्टली (2-4 ग्राम / दिन एनीमा या सपोसिटरी के रूप में) या कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 20-30 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन 125 मिलीग्राम / दिन)। प्रोक्टाइटिस के साथ, सपोसिटरी में स्टेरॉयड की शुरूआत का संकेत दिया जाता है।

स्थानीय चिकित्सा की अप्रभावीता के साथ - अमीनोसैलिसिलेट्स (सल्फासालजीन, मेसालजीन) का संयोजन

2-3 ग्राम / दिन मौखिक रूप से उनके गुदा प्रशासन या कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ एनीमा के रूप में।

गंभीर रूप - रेक्टल कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन - 20-30 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन 125 मिलीग्राम / दिन) के संयोजन में प्रति दिन मौखिक प्रेडनिसोलोन 0.5-1 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन।

लेफ्ट साइडेड यूसी

हल्का रूप - अमीनोसैलिसिलेट्स (सल्फासालजीन 3-4 ग्राम / दिन, मेसालजीन 2-3 ग्राम / दिन) मौखिक रूप से और मेसालजीन

2-4 ग्राम / दिन सही ढंग से।

मध्यम रूप - अमीनोसैलिसिलेट्स (सल्फासालजीन 4-6 ग्राम / दिन, मेसालजीन - 3-4.8 ग्राम / दिन) मौखिक रूप से और मेसालजीन 2-4 ग्राम / दिन रेक्टली या कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 20-30 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन 125-250 मिलीग्राम / दिन) ) एनीमा के रूप में।

नैदानिक प्रभाव की अनुपस्थिति में - कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और मेसालजीन (प्रेडनिसोलोन - 20-30 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन - 125-250 मिलीग्राम / दिन, या मेसालजीन - के रेक्टल प्रशासन के साथ मौखिक रूप से प्रति दिन शरीर के वजन का प्रेडनिसोलोन - 2-4 ग्राम / दिन)।

गंभीर रूप - प्रेडनिसोलोन 1-1.5 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन प्रति दिन IV और मेसालजीन 2-4 ग्राम / दिन रेक्टली या कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 20-30 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन 125-250 मिलीग्राम / दिन) एनीमा के रूप में।

कुल एनयूसी

हल्का रूप - एमिनोसैलिसिलेट्स (सल्फासालजीन

3-4 ग्राम / दिन, मेसालजीन - 2-3 ग्राम / दिन) मौखिक रूप से और मेसालजीन 2-4 ग्राम रेक्टली या कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (प्रेडनिसोलोन 20-30 मिलीग्राम / दिन या हाइड्रोकार्टिसोन 125 मिलीग्राम / दिन) एनीमा के रूप में।

मध्यम रूप - प्रेडनिसोलोन 1-1.5 मिलीग्राम/किलोग्राम प्रति दिन शरीर के वजन का।

गंभीर रूप - अंतःशिरा प्रेडनिसोलोन 160 मिलीग्राम / दिन या मेटिप्रेड 500 मिलीग्राम या हाइड्रोकार्टिसोन / मी 500 मिलीग्राम / दिन (125 मिलीग्राम 4 बार) 5-7 दिन, फिर प्रेडनिसोलोन 1.5-

प्रति दिन 2 मिलीग्राम / किग्रा शरीर का वजन मौखिक रूप से (लेकिन प्रति दिन 100 मिलीग्राम से अधिक नहीं)।

रूढ़िवादी चिकित्सा की अप्रभावीता के मामले में, सर्जिकल उपचार किया जाता है।

के लिए संकेत शल्य चिकित्सा

यथोचित चिक्तिस्य संकेतसंदिग्ध आंत्र वेध;

लक्षित जटिल चिकित्सा के लिए उत्तरदायी नहीं है बृहदान्त्र का विषाक्त फैलाव;

विपुल के दुर्लभ मामले आंतों से खून बहना;

पर्याप्त रूढ़िवादी उपचार के प्रभाव की कमी:

हार्मोनल प्रतिरोध और हार्मोनल निर्भरता;

इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स (अज़ैथियोप्रिन, मेथोट्रेक्सेट, साइक्लोस्पोरिन) लेते समय अप्रभावीता या गंभीर दुष्प्रभाव;

हार्मोनल थेरेपी (ऑस्टियोपोरोसिस, स्टेरॉयड मधुमेह) की जटिलताओं के विकास का निरंतर खतरा, धमनी का उच्च रक्तचाप, संक्रामक जटिलताओं);

आंशिक आंत्र रुकावट के लक्षणों के साथ लगातार सख्ती का विकास;

एक पुरानी भड़काऊ प्रक्रिया की पृष्ठभूमि पर कैंसर।

प्राकृतिक गुदा के संरक्षण के साथ सबसे पसंदीदा ऑपरेशन प्रोक्टोकोलेक्टॉमी है।

एनयूसी के लिए रोग का निदान रोग की गंभीरता से ही निर्धारित होता है, सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता वाली जटिलताओं की उपस्थिति, और भारी जोखिमपेट के कैंसर का विकास।

एनयूसी में घातकता का जोखिम 4 मुख्य कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है:

रोग की अवधि (कुल बृहदांत्रशोथ के साथ 8 वर्ष से अधिक, बाएं तरफा बृहदांत्रशोथ के साथ 15 वर्ष से अधिक);

औषधीय उत्पादखुराक

रोग का गहरा होना ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स 60 मिलीग्राम ^ 0 मिलीग्राम ^ 10 मिलीग्राम *

सल्फासालजीन ई-4 ग्राम/दिन

5-एएसए 2-4 ग्राम/दिन

एनीमा में 5-एएसए 1-2 ग्राम/दिन

सपोसिटरी में 5-एएसए 500 मिलीग्राम दिन में 2 बार

पुनरावृत्ति की रोकथाम Sulfasalazine 2 g/day

5-एएसए 1.5 ग्राम/दिन

एनीमा में 5-एएसए 1 ग्राम/दिन

भड़काऊ प्रक्रिया की व्यापकता (कुल बृहदांत्रशोथ) और रोग की गंभीरता;

पहली तीव्रता की आयु (30 वर्ष से कम);

प्राथमिक स्क्लेरोज़िंग हैजांगाइटिस के साथ संयोजन।

यूसी . में कार्सिनोमा बनने का खतरा

10 साल से अधिक की अवधि 2%

रोग (संभावना 20 वर्ष 9%

कार्सिनोमा का विकास) 30 वर्ष 19%

प्रो-प्रोक्टाइटिस की व्यापकता *1.7

प्रक्रिया (बाएं तरफा बृहदांत्रशोथ के लिए बढ़ा जोखिम *2.8

जनसंख्या) कुल बृहदांत्रशोथ *14.8

एनयूसी में कैंसर किसी भी क्षेत्र में विकसित हो सकता है

बड़ी आँत; अधिकांश भाग के लिए वे एकान्त हैं और दूरस्थ वर्गों में स्थानीयकृत हैं। हालांकि, 10-25% रोगियों में एक ही समय में दो या अधिक कार्सिनोमा हो सकते हैं।

12-15% मामलों में 20 साल बाद पैनकोलाइटिस के गैर-संचालित रोगियों में, कोलन कार्सिनोमा विकसित होता है। हिस्टोलॉजिकल रूप से, यूसी की पृष्ठभूमि के खिलाफ कार्सिनोमा को अक्सर एडेनोकार्सिनोमा द्वारा दर्शाया जाता है।

बाएं तरफा बृहदांत्रशोथ के मामले में 10 साल या उससे अधिक की यूसी बीमारी की अवधि के साथ और कुल घाव के साथ 8 साल या उससे अधिक, कोलन कैंसर की रोकथाम के लिए सालाना या 2 साल में 1 बार कोलोनोस्कोपी की सिफारिश की जाती है (3 लेने के साथ) -4 बायोप्सी आंत के हर 10-15 सेमी, साथ ही सभी मैक्रोस्कोपिक रूप से संदिग्ध क्षेत्रों से)।

गंभीर डिसप्लेसिया के लक्षणों की उपस्थिति निवारक colectomy के लिए एक संकेत है। यदि हल्के डिसप्लेसिया का पता चलता है, तो हिस्टोलॉजिकल सत्यापन के साथ 3 महीने के बाद एक अनुवर्ती अध्ययन की सिफारिश की जाती है। निम्न-श्रेणी के डिसप्लेसिया की पुष्टि के मामले में, एक वर्ष के बाद कोलोनोस्कोपी की अनुपस्थिति में, कोलेक्टोमी की सिफारिश की जाती है। हिस्टोलॉजिकल परिवर्तनों के मामले में, जब डिस्प्लेसिया की उपस्थिति संदिग्ध होती है, तो एक वर्ष के बाद, डिस्प्लास्टिक परिवर्तनों की अनुपस्थिति में - 1-2 वर्षों के बाद कोलोनोस्कोपी दोहराने की सिफारिश की जाती है।

यूसी के रोगियों में कोलोरेक्टल कैंसर के कीमोप्रिवेंशन की संभावना साबित हुई है: कम से कम की खुराक पर मेसालजीन का दीर्घकालिक (5-10 वर्ष से अधिक) प्रशासन

1.2 ग्राम / दिन के परिणामस्वरूप कैंसर के विकास के जोखिम में 81% की कमी आई (उन रोगियों की तुलना में जिन्होंने मेसालजीन नहीं लिया)। कम खुराक पर, साथ ही लेते समय

प्रति दिन 2 ग्राम सल्फासालजीन, प्रभाव काफी कम था। यूसी और प्राइमरी स्क्लेरोजिंग हैजांगाइटिस वाले व्यक्तियों में कोलोरेक्टल कैंसर विकसित होने का जोखिम यूसी के बिना हैजांगाइटिस के रोगियों की तुलना में अधिक होता है। एक खुराक पर ursodeoxycholic एसिड की तैयारी का प्रशासन

प्रति दिन 13-15 मिलीग्राम/किलोग्राम इन रोगियों में कार्सिनोमा के विकास के जोखिम में उल्लेखनीय कमी लाता है।

साहित्य

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यूडीसी 616.36-004-06-07-08

लिवर सिरोसिस की जटिलताओं का निदान और उपचार। EDEMATE-ASCITIS SYNDROME के साथ रोगियों का प्रबंधन

आई.ए. गिमालेटदीनोवा

तातारस्तान गणराज्य, कज़ान के लिए आंतरिक मामलों के मंत्रालय का नैदानिक अस्पताल

सार: जिगर के सिरोसिस की नैदानिक तस्वीर काफी हद तक जटिलताओं के विकास से निर्धारित होती है: एडेमेटस-एसिटिक सिंड्रोम, हेपेटिक एन्सेफैलोपैथी, एसोफेजियल वैरिस से रक्तस्राव, आदि। यह लेख सिरोसिस में एडेमेटस-एसिटिक सिंड्रोम वाले रोगियों के प्रबंधन के दृष्टिकोण पर चर्चा करता है।

अल्सरेटिव कोलाइटिस एक काफी गंभीर सूजन आंत्र रोग है। यह पाठ्यक्रम की गंभीरता, बड़ी संख्या में जटिलताओं और मृत्यु के लगातार मामलों के कारण है। यदि अनुपचारित छोड़ दिया जाता है, तो रोग घातक हो सकता है। गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस के साथ, जटिलताओं के विकास को रोकने के लिए डॉक्टर की नैदानिक सिफारिशों का यथासंभव सख्ती से पालन किया जाना चाहिए।

अल्सरेटिव कोलाइटिस का वर्गीकरण

अल्सरेटिव कोलाइटिस पाठ्यक्रम की प्रकृति, स्थानीयकरण, अभिव्यक्तियों की गंभीरता और चिकित्सा की प्रतिक्रिया से अलग है।

रोग के पाठ्यक्रम के अनुसार, वहाँ हैं:

तेज और जीर्ण रूप;
फुलमिनेंट, दूसरे शब्दों में बिजली तेज;
आवर्तक, जब उत्तेजना के चरणों को छूट के चरणों से बदल दिया जाता है। अवधि एक से तीन महीने तक चल सकती है;
लगातार जब लक्षण छह महीने से अधिक समय तक बने रहते हैं।

रोग की गंभीरता हल्की, मध्यम और गंभीर हो सकती है। यह कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे कि वर्तमान चरण की गंभीरता, जटिलताओं की उपस्थिति या अनुपस्थिति, उपचार की प्रतिक्रिया, और इसी तरह।

अल्सरेटिव कोलाइटिस के प्रकार के आधार पर, नैदानिक सिफारिशें अलग-अलग होंगी। उपचार चिकित्सक द्वारा व्यक्तिगत आधार पर निर्धारित किया जाता है।

गैर-विशिष्ट बृहदांत्रशोथ रोग का एक पुनरावर्ती रूप है, क्योंकि तीव्रता के चरणों को छूट द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है। एक उत्तेजना के दौरान वयस्कों में अल्सरेटिव कोलाइटिस के लक्षण घाव और चल रही प्रक्रिया की तीव्रता के आधार पर भिन्न हो सकते हैं।

यदि मलाशय प्रभावित होता है, तो हैं खून बह रहा हैगुदा से दर्दनिचले पेट में, झूठे आग्रह। जब बृहदान्त्र प्रभावित होता है, दस्त का उल्लेख किया जाता है, और मल में ही रक्त होता है। इसके अलावा, बाईं ओर एक स्पष्ट ऐंठन दर्द होता है, रोगी को भूख और दस्त में कमी होती है, जिससे तेज वजन कम होता है।

यदि आंतों के घाव वैश्विक हैं, तो हैं गंभीर दर्दपेट में, रक्तस्राव के साथ प्रचुर दस्त। इससे रक्तचाप में अचानक गिरावट के कारण निर्जलीकरण या ऑर्थोस्टेटिक शॉक हो सकता है। लेकिन सबसे बड़ा खतरा रोग का पूर्ण रूप है, क्योंकि आंतों की दीवार के टूटने या आंत में ही विषाक्त वृद्धि का खतरा होता है।

उपरोक्त के अलावा, कुछ रोगियों में अन्य अतिरिक्त आंतों के लक्षण होते हैं;

स्टामाटाइटिस;
त्वचा के चकत्ते;
आंखों की सूजन संबंधी बीमारियां;
संयुक्त क्षति, हड्डी की कोमलता;
पित्त प्रणाली और गुर्दे के रोग।

गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस के निदान के लिए, डॉक्टरों की सिफारिशें इस प्रकार हैं:

कोलोनोस्कोपी - बड़ी आंत के लुमेन की जांच और भीतरी दीवारेंप्रभावित क्षेत्र की बायोप्सी सहित।
इरिगोस्कोपी बेरियम के अतिरिक्त के साथ एक एक्स-रे परीक्षा है, जो अल्सर, आंत के आकार में परिवर्तन, लुमेन के संकुचन आदि का खुलासा करती है।
कंप्यूटेड टोमोग्राफी - आंत की स्थिति की पूरी तस्वीर देता है।
कोप्रोग्राम, रक्त और मल परीक्षण।

अल्सरेटिव बृहदांत्रशोथ में, राष्ट्रीय उपचार सिफारिशें कई कारकों पर निर्भर करती हैं, जैसे घाव की साइट, चरण की गंभीरता, और जटिलताओं की उपस्थिति। पहले असाइन किया गया रूढ़िवादी उपचार, जिसका उद्देश्य रोग के विकास को रोकना और पुन: प्रकट होने से रोकना है। बृहदांत्रशोथ के हल्के रूपों का इलाज एक आउट पेशेंट के आधार पर किया जाता है, अधिक गंभीर मामलों में - एक अस्पताल में। चिकित्सा तैयारीदो श्रेणियों में विभाजित हैं:

विरोधी भड़काऊ दवाएं, इम्यूनोसप्रेसेन्ट और स्टेरॉयड;
सहायक दवाएं जो व्यक्तिगत आधार पर निर्धारित की जाती हैं।

दवाओं के अलावा रोगी के पोषण का बहुत महत्व है। आंतों पर प्रभाव को कम करने के उद्देश्य से सख्त आहार का पालन करना आवश्यक है। साथ ही भोजन उच्च कैलोरी और प्रोटीन से भरपूर होना चाहिए। कच्चे फल और सब्जियां, शराब, तले हुए वसायुक्त खाद्य पदार्थों को बाहर रखा जाना चाहिए।

अल्सरेटिव और अल्सरेटिव कोलाइटिस के बारे में वीडियो देखें।

ऐसे मामलों में जहां रूढ़िवादी उपचार विफल हो जाता है या गंभीर जटिलताएं होती हैं, अल्सरेटिव कोलाइटिस के लिए, राष्ट्रीय सिफारिशें सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता पर ध्यान केंद्रित करती हैं।

रोग के सबसे गंभीर रूपों में, जब घाव बहुत बड़ा होता है, तो हम कोलन को पूरी तरह से हटाने की बात कर रहे हैं। नतीजतन, संचालित रोगी अक्षम रहता है, क्योंकि वह गुदा से शौच करने की क्षमता खो देता है। इसलिए शल्य चिकित्साकेवल सबसे चरम मामलों में निर्धारित।

बच्चों में अल्सरेटिव कोलाइटिस के निदान और उपचार के लिए अधिक गंभीर दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। यह निदान करने में कठिनाइयों के कारण है, अधिक गंभीर और आक्रामक रूपलीक।

बच्चों में अल्सरेटिव बृहदांत्रशोथ के लिए, उपचार के लिए नैदानिक सिफारिशें अधिक गंभीर हैं, और पुनर्प्राप्ति प्रक्रिया में एक वर्ष से अधिक समय लग सकता है। सबसे पहले, यह किया जाता है दवा चिकित्सारोग को एक हल्के रूप में अनुवाद करने और एक छूट चरण प्राप्त करने के लिए। साथ ही डाइट का पालन करना बहुत जरूरी है, लिमिट शारीरिक गतिविधितनाव, अधिक काम और संक्रामक रोगों से बचें।

रक्तस्राव से शरीर में प्रोटीन की कमी हो जाती है, इसलिए आपको इसका उपयोग करने की आवश्यकता है अधिक मछली, केप, चिकन, अंडे। यदि बच्चा डॉक्टर के सभी नुस्खे का पूरी तरह से पालन करता है, तो उसके शरीर का वजन बढ़ना शुरू हो जाना चाहिए। यह चिकित्सा की सफलता को इंगित करता है।

व्यापक स्पेक्ट्रम दवाओं के अलावा, स्थानीय चिकित्सा निर्धारित है। घाव भरने वाले एजेंट, यह रोगी की स्थिति को कम करने की अनुमति देता है। इसके अलावा, पोषक तत्वों की खुराक, हर्बल उपचार और होम्योपैथी निर्धारित की जा सकती है।

यदि रूढ़िवादी उपचार मदद नहीं करता है या गंभीर जटिलताएं विकसित होती हैं, तो डॉक्टर सर्जरी निर्धारित करता है।

बच्चों में गैर-विशिष्ट अल्सरेटिव कोलाइटिस के उपचार में, डॉक्टर की नैदानिक सिफारिशों का पूरी जिम्मेदारी के साथ पालन किया जाना चाहिए। चूंकि रोग बहुत गंभीर है, इसलिए एक अनुभवी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट की निरंतर देखरेख में चिकित्सा के पूरे पाठ्यक्रम में कई महीनों से लेकर कई वर्षों तक का समय लगता है। डॉक्टर, माता-पिता और बच्चे के बीच पूरी समझ हासिल करना जरूरी है, फिर अल्सरेटिव कोलाइटिस के परिणामों के बिना ठीक होना संभव है या बीमारी लंबे समय तक छूट में जाती है।

आंत्र रोग - अल्सरेटिव कोलाइटिस के इलाज के अपने अनुभव को साझा करें

इन सिफारिशों को रूसी गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल एसोसिएशन, एसोसिएशन ऑफ कोलोप्रोक्टोलॉजिस्ट ऑफ रशिया एलएलसी और सोसाइटी फॉर द स्टडी ऑफ इंफ्लेमेटरी बाउल डिजीज के एसोसिएशन ऑफ कोलोप्रोक्टोलॉजिस्ट्स ऑफ रशिया के विशेषज्ञ आयोग द्वारा विकसित किया गया था, जिसमें शामिल हैं:

इवाश्किन व्लादिमीर ट्रोफिमोविच
शेलीगिन यूरी अनातोलीविच
अब्दुलगनीवा डायना इल्डारोवना
अब्दुलखाकोव रुस्तम अब्बासोविच
अलेक्सेवा ओल्गा पोलिकारपोवना	निज़नी नावोगरट
बारानोव्स्की एंड्री यूरीविच	सेंट पीटर्सबर्ग
बेलौसोवा ऐलेना अलेक्जेंड्रोवना
गोलोवेंको ओलेग व्लादिमीरोविच
ग्रिगोरिएव एवगेनी जॉर्जीविच
कोस्टेंको निकोलाई व्लादिमीरोविच	आस्ट्राखान
निज़ोव एलेक्सी अलेक्जेंड्रोविच
निकोलेवा नोना निकोलायेवना	क्रास्नोयार्स्क
ओसिपेंको मरीना फेडोरोव्नास	नोवोसिबिर्स्क
पावलेंको व्लादिमीर वासिलिविच	स्टावरोपोल
पारफेनोव असफोल्ड इवानोविच
पोलुकटोवा ऐलेना अलेक्जेंड्रोवना
रुम्यंतसेव विटाली ग्रिगोरिएविच
टिमरबुलतोव विल ममिलोविच
तकाचेव अलेक्जेंडर वासिलिविच	रोस्तोव-ऑन-डॉन
खलीफा इगोर लवोविच
खुबेज़ोव दिमित्री अनातोलीविच
चाशकोवा ऐलेना युरेवना
शिफरीन ओलेग सैमुइलोविच
शुकिना ओक्साना बोरिसोव्ना	सेंट पीटर्सबर्ग

संक्षिप्ताक्षर 4

1. परिचय 4

2. अल्सरेटिव कोलाइटिस की परिभाषा और वर्गीकरण 5

3. अल्सरेटिव कोलाइटिस का निदान 7

4. अल्सरेटिव कोलाइटिस का रूढ़िवादी उपचार 10

5. अल्सरेटिव कोलाइटिस का सर्जिकल उपचार 13

6. पूर्वानुमान 18

संकेताक्षर

सी-आरपी - सी-रिएक्टिव प्रोटीन

5-एएसए - 5-अमीनोसैलिसिलिक एसिड

6-एमपी - 6-मर्कैप्टोप्यूरिन

एबी - एंटीबायोटिक्स

AZA - अज़ैथियोप्रिन

सीडी - क्रोहन रोग

आईबीडी - सूजन आंत्र रोग

जीसीएस - ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स

सीआई - आत्मविश्वास अंतराल

IARA - इलियोअनल जलाशय सम्मिलन

आईएफएम - इन्फ्लिक्सिमाब

NSAIDs - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवाएं

पीएससी - प्राथमिक स्केलेरोजिंग हैजांगाइटिस

आरसीटी - यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण

आरआरआर - चिड़चिड़ा जलाशय सिंड्रोम

एलई - साक्ष्य का स्तर

यूसी - अल्सरेटिव कोलाइटिस

1। परिचय

सूजन आंत्र रोग (आईबीडी), जिसमें अल्सरेटिव कोलाइटिस (यूसी) और क्रोहन रोग (सीडी) शामिल हैं, आधुनिक गैस्ट्रोएंटरोलॉजी में सबसे गंभीर समस्याओं में से एक रही है और बनी हुई है। इस तथ्य के बावजूद कि आईबीडी की घटनाओं के संदर्भ में, वे अन्य गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिकल रोगों से काफी कम हैं, लेकिन पाठ्यक्रम की गंभीरता, जटिलताओं और मृत्यु दर की आवृत्ति के संदर्भ में, वे रोगों की संरचना में अग्रणी स्थानों में से एक पर कब्जा कर लेते हैं। दुनिया भर में जठरांत्र संबंधी मार्ग के। आईबीडी में निरंतर रुचि मुख्य रूप से इस तथ्य के कारण है कि, अध्ययन के एक लंबे इतिहास के बावजूद, उनकी एटियलजि अज्ञात बनी हुई है, और रोगजनन को पर्याप्त रूप से स्पष्ट नहीं किया गया है।

अल्सरेटिव कोलाइटिस (यूसी) एक पुरानी बीमारी है जो केवल कोलन को प्रभावित करती है और कभी नहीं फैलती है छोटी आंत. अपवाद "रेट्रोग्रेड ileitis" शब्द द्वारा निर्दिष्ट स्थिति है, हालांकि, यह सूजन अस्थायी है और यूसी की सही अभिव्यक्ति नहीं है।

यूसी की व्यापकता प्रति 100,000 जनसंख्या पर 21 से 268 मामलों के बीच है। रुग्णता में वार्षिक वृद्धि प्रति 100 हजार जनसंख्या पर 5-20 मामले हैं, और यह आंकड़ा लगातार बढ़ रहा है (पिछले 40 वर्षों में लगभग 6 गुना) 3।

यूसी का सामाजिक महत्व युवा कामकाजी उम्र के लोगों में बीमारी की प्रबलता से निर्धारित होता है - यूसी की चरम घटना 20-30 वर्षों में होती है, साथ ही प्रक्रिया की पुरानीता के कारण जीवन की गुणवत्ता में गिरावट, और, फलस्वरूप, बार-बार इनपेशेंट उपचार 4।

यूसी के रोगियों के निदान और उपचार के लिए ये सिफारिशें उन चिकित्सकों के लिए एक मार्गदर्शक हैं जो ऐसे रोगियों का प्रबंधन और उपचार करते हैं। सिफारिशें इस क्षेत्र में नए शोध डेटा के अनुसार नियमित संशोधन के अधीन हैं। ये सिफारिशें अल्सरेटिव कोलाइटिस के निदान और उपचार के लिए साहित्य डेटा और यूरोपीय साक्ष्य-आधारित सहमति पर आधारित हैं, जो यूरोपीय संघ के देशों में यूसी के उपचार के लिए अग्रणी दिशानिर्देश है।

इन सिफारिशों में निम्नलिखित खंड शामिल हैं: अल्सरेटिव कोलाइटिस की परिभाषा और वर्गीकरण, निदान, रूढ़िवादी और शल्य चिकित्सा उपचार। सिफारिशों के कुछ प्रावधानों के लिए, साक्ष्य के स्तर ऑक्सफोर्ड सेंटर फॉर एविडेंस-बेस्ड मेडिसिन (तालिका 1) के आम तौर पर स्वीकृत वर्गीकरण के अनुसार दिए गए हैं।

तालिका नंबर एक।साक्ष्य-आधारित चिकित्सा दिशानिर्देशों के लिए ऑक्सफोर्ड सेंटर के आधार पर साक्ष्य स्तर और सिफारिश के ग्रेड

स्तर	नैदानिक अध्ययन	चिकित्सीय अनुसंधान
	स्तर 1 सजातीय नैदानिक परीक्षणों की व्यवस्थित समीक्षा	सजातीय आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा
	कोहोर्ट अध्ययन को मान्य करने वाला गुणात्मक स्वर्ण मानक	सिंगल आरसीटी (संकीर्ण सीआई)
	विशिष्टता या संवेदनशीलता इतनी अधिक है कि सकारात्मक या नकारात्मक परिणाम बाहर/निदान करता है	सभी या कुछ भी नहीं अध्ययन
	सजातीय नैदानिक अध्ययनों की व्यवस्थित समीक्षा> 2 स्तर	(सजातीय) कोहोर्ट अध्ययनों की व्यवस्थित समीक्षा
	गुणात्मक स्वर्ण मानक के साथ खोजपूर्ण कोहोर्ट अध्ययन	सिंगल कोहोर्ट अध्ययन (निम्न गुणवत्ता वाले आरसीटी सहित; यानी के साथ<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		"परिणामों" का अध्ययन; पर्यावरण अध्ययन
	स्तर 3 बी और उच्च समरूप अध्ययनों की व्यवस्थित समीक्षा	सजातीय केस-कंट्रोल स्टडीज की व्यवस्थित समीक्षा
	असंगत भर्ती के साथ अध्ययन करें या सभी विषयों में कोई स्वर्ण मानक अध्ययन न करें	अलग केस-कंट्रोल स्टडी
	केस-कंट्रोल या निम्न-गुणवत्ता या गैर-स्वतंत्र स्वर्ण मानक अध्ययन	केस सीरीज़ (और निम्न गुणवत्ता वाले कोहोर्ट या केस-कंट्रोल अध्ययन)
	कठोर आलोचनात्मक मूल्यांकन के बिना या शरीर विज्ञान, प्रयोगशाला पशु अध्ययन, या "पहले सिद्धांतों" के विकास के आधार पर विशेषज्ञ की राय	कठोर आलोचनात्मक मूल्यांकन, प्रयोगशाला पशु अध्ययन, या "पहले सिद्धांतों" के विकास के बिना विशेषज्ञ राय
लेकिनस्तर 1 समवर्ती अध्ययन परलगातार टियर 2 या टियर 3 अध्ययन या टियर 1 अध्ययनों से एक्सट्रपलेशन साथ मेंटियर 4 अध्ययन या टियर 2 या 3 से एक्सट्रपलेशन डीस्तर 4 के साक्ष्य या किसी भी स्तर पर सामान्यीकरण या निम्न-गुणवत्ता वाले अनुसंधान के लिए कठिन