Klinické pokyny na liečbu srvátky u detí. Ulcerózna kolitída
RCHD ( Republikánske centrum rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Archív - Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2010 (obj. č. 239)
Ulcerózna kolitída, bližšie neurčená (K51.9)
všeobecné informácie
Stručný opis
(NUC) je chronické zápalové ochorenie hrubého čreva charakterizované ulcerózno-nekrotickými zmenami na sliznici, ktorá je lokalizovaná najmä v jej distálnych oblastiach. Zmeny sa spočiatku vyskytujú v konečníku, potom sa postupne šíria proximálnym smerom a asi v 10 % prípadov zachytia celé hrubé črevo.
Crohnova choroba- nešpecifické primárne chronické, granulomatózne zápalové ochorenie zahŕňajúce všetky vrstvy črevnej steny v procese, charakterizované intermitentnými (segmentálnymi) léziami rôznych oddelení gastrointestinálny trakt... Dôsledkom transmurálneho zápalu je tvorba fistúl a abscesov.
Protokol"Ulcerózna kolitída. Crohnova choroba. Ulcerózna kolitída"
Kódy ICD-10: K 50; DO 51
K 50,0 Crohnova choroba tenkého čreva
K 50.1 Crohnova choroba hrubého čreva
K 50.8 Iné odrody Crohnovej choroby
K 51,0 Ulcerózna (chronická) enterokolitída
K 51.2 Ulcerózna (chronická) proktitída
K 51.3 Ulcerózna (chronická) rektosigmoiditída
Klasifikácia
Klasifikácia(v závislosti od miesta lézie)
Nešpecifická ulcerózna kolitída:
1. Podľa lokalizácie: distálna kolitída (proktitída, proktosigmoiditída), ľavostranná kolitída (lézia až po slezinnú flexúru), subtotálna kolitída, totálna kolitída, totálna kolitída s retrográdnou ileitídou.
2. Vo forme: akútna (1 záchvat), fulminantná (fulminantný priebeh - horúčka, krvácania, ľavostranná alebo totálna kolitída s komplikáciami: toxický megakolón, perforácia); chronické recidivujúce; chronický nepretržitý. Chronická forma - klinické príznaky nad 6 mesiacov
3. Vo fáze: exacerbácia, remisia.
4. Po prúde (závažnosť):
4.1 Pľúca: stolica do 4x denne s miernou prímesou krvi, chýba horúčka a tachykardia, stredne závažná anémia, ESR nie vyššie ako 30 mm/hod, komplikácie a mimočrevné prejavy nie sú typické.
4.2 Stredná: stolica 4 až 8-krát denne so zrazeninami alebo jasne červenou krvou, horúčka nízkeho stupňa, tachykardia nad 90 úderov/min., anémia 1 – 2 polievkové lyžice, ESR do 30 mm/hod., strata hmotnosti do 10 % , komplikácie nie sú typické, môžu sa vyskytnúť extraintestinálne prejavy.
4.3 Ťažká: stolica častejšie 8x denne so stratou krvi nad 100 ml, febrilná teplota, anémia 2-3 polievkové lyžice, ESR nad 30 mm/hod, ťažká tachykardia, úbytok hmotnosti nad 10%, charakteristické sú komplikácie a extraintestinálne prejavy.
Diagnostika
Diagnostické kritériá pre CD a NUC
Sťažnosti a anamnéza
Crohnova choroba - hnačka, bolesti v pravej bedrovej oblasti, perianálne komplikácie, horúčka, extraintestinálne prejavy (ankylozujúca spondylitída, artritída, kožné lézie), vnútorné fistuly, chudnutie.
Ulcerózna kolitída - krvácanie z konečníka, časté vyprázdňovanie, neustále nutkanie na stolicu, stolica hlavne v noci, bolesti brucha hlavne v ľavej bedrovej oblasti, tenezmy.
Fyzikálne vyšetrenie: podváha, príznaky intoxikácie, polyhypovitaminóza; bolesť pri palpácii brucha, hlavne v pravej a ľavej bedrovej oblasti.
Laboratórny výskum: zrýchlená ESR, leukocytóza, trombocytóza, anémia, hypoproteinémia, hypoalbuminémia, CRP, zvýšené alfa-2-globulíny, retikulocytóza.
Inštrumentálny výskum: kolonoskopia, sigmoidoskopia - prítomnosť priečnych vredov, áft, ohraničené oblasti hyperémie, edém vo forme "geografickej mapy", fistuly lokalizované kdekoľvek v gastrointestinálnom trakte.
Báriová kontrastná rádiografia - rigidita črevnej steny a jeho okrajové obrysy, striktúry, abscesy, konglomeráty podobné nádorom, fistulózne pasáže, nerovnomerné zúženie priesvitu čreva až po symptóm „čipky“.
Pri UC: granulácia (zrnitosť) sliznice, erózia a vredy, zubaté kontúry, zvrásnenie.
Histológia (po dohode s rodičmi) - edém a infiltrácia submukóznej vrstvy lymfoidnými a plazmatickými bunkami, hyperplázia lymfoidných folikulov a Peyerových plátov, granulómy. S progresiou ochorenia, hnisaním, ulceráciou lymfoidných folikulov, šírením infiltrácie do všetkých vrstiev črevnej steny, hyalínnou degeneráciou granulómov.
Ultrazvuk - zhrubnutie steny, znížená echogenicita, anechoické zhrubnutie steny čreva, zúženie lúmenu, oslabenie peristaltiky, segmentálne vymiznutie haustry, abscesy.
Indikácie pre odbornú konzultáciu:
zubár;
fyzioterapeut;
Chirurg (podľa indikácií).
Zoznam hlavných diagnostické činnosti:
1. Kompletný krvný obraz (6 parametrov).
2. Štúdium výkalov na skrytú krv.
3. Koprogram.
4. Ezofagogastroduodenoskopia.
5. Sigmoidoskopia.
6. Kolonoskopia.
7. Kontrastná rádiografia s báriom.
8. Histologické vyšetrenie bioptickej vzorky.
9. Stanovenie celkových bielkovín.
10. Stanovenie proteínových frakcií.
11. Koagulogram.
12. Zubár.
14. Fyzioterapeut.
15. Chirurg (podľa indikácií).
Ďalšie diagnostické testy:
1. Stanovenie bilirubínu.
2. Stanovenie cholesterolu.
3. Stanovenie glukózy.
4. Stanovenie ALT, AST.
5. Stanovenie C-reaktívneho proteínu.
6. Fluoroskopia žalúdka.
7. Ultrazvuk orgánov brušná dutina.
8. Stanovenie železa.
9. Kolonoskopia.
Odlišná diagnóza
|
Ukazovatele |
Nešpecifická ulcerózna kolitída |
Crohnova choroba |
|
Vek na začiatku |
akýkoľvek |
Do 7-10 rokov - veľmi zriedkavé |
|
Povaha nástupu ochorenia |
Akútna u 5-7% pacientov, postupná u ostatných (3-6 mesiacov) |
Akútne - extrémne zriedkavé, postupné počas niekoľkých rokov |
|
Krvácajúci |
Počas obdobia exacerbácie - konštantná |
Zriedkavo, častejšie - keď je do procesu zapojené distálne hrubé črevo |
|
Hnačka |
Častá, tekutá stolica, často s nočným vyprázdňovaním |
Stolica je zriedkavo pozorovaná viac ako 4-6 krát, kašovitá, hlavne cez deň |
|
Zápcha |
Málokedy |
Typickejšie |
|
Bolesť brucha |
Iba počas exacerbácie, intenzívnej pred defekáciou, po vyprázdnení ustúpi |
Typické, častejšie nie intenzívne |
|
Palpácia brucha |
Kŕčovité, bolestivé hrubé črevo |
Infiltráty a konglomeráty črevných slučiek, častejšie v pravej iliačnej zóne |
|
Perforácia |
Pri toxickej dilatácii do voľnej brušnej dutiny sú asymptomatické |
Typickejšie zastrešené |
|
Remisia |
Charakteristická, možno dlhodobá absencia exacerbácií s opačným vývojom štrukturálnych zmien v čreve |
Zaznamenajú sa zlepšenia, nedochádza k absolútnej remisii, črevná štruktúra sa neobnoví |
|
Malignita |
S trvaním ochorenia viac ako 10 rokov |
Málokedy |
|
Exacerbácie |
Príznaky sú závažné, ale horšie liečiteľné |
Symptómy ochorenia sa postupne zvyšujú bez veľkého rozdielu od obdobia pohody |
|
Lézie perianálnej oblasti |
U 20% pacientov macerácia, praskliny |
U 75 % pacientov sú perianálne fistuly, abscesy, vredy niekedy jedinými prejavmi ochorenia |
|
Prevalencia procesu |
Iba hrubé črevo: distálne, ľavostranné, celkové |
Akákoľvek časť tráviaceho traktu |
|
Striktórie |
Nie typické |
Často sa stretávajte |
|
Gaustation |
Nízke, hladké alebo chýbajúce |
Zahustené alebo normálne |
|
Slizničný povrch |
Zrnitý |
Hladký |
|
Mikroabscesy |
existuje |
nie |
|
Ulcerózne defekty |
Nepravidelný tvar, bez jasných hraníc |
Aftózna ulcerácia s korolou hyperémie alebo fisúrovitými pozdĺžnymi defektmi |
|
Kontaktné krvácanie |
existuje |
nie |
|
Evakuácia bária |
Normálne alebo zrýchlené |
Spomalil |
|
Skrátenie hrubého čreva |
Často je lúmen tubulárny |
Nie typické |
|
Lézia tenkého čreva |
Častejšie chýba, s retrográdnou ileitídou - jednotná ako pokračovanie kolitídy |
Prerušované, nerovnomerné, s tuhosťou steny, často na značnej dĺžke |
Lekárska turistika
Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Lekárska turistika
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Taktika liečby
Účel liečby:
Poskytovanie remisie;
Prevencia komplikácií.
V liečbe NUC a CD bola preukázaná účinnosť kyseliny 5-aminosalicylovej, glukokortikoidov a cytostatík.
Základná terapia spočíva v vymenovaní prípravkov kyseliny 5-aminosalicylovej. Mesalazín sa užíva v dávke 2-4 g / deň. hlavne vo forme tabliet alebo sulfasalazínu (2-8 g/deň, vždy v kombinácii s kyselina listová 5 mg/deň). Mesalazín je výhodný, pretože je menej toxický a má menej vedľajšie účinky.
V prítomnosti perianálnych lézií v komplexe liečebné opatrenia zahŕňajú metronidazol v dávke 1-1,5 g / deň.
Ďalšie lieky(antibiotiká, prebiotiká, enzýmy atď.) sa predpisujú podľa indikácií.
Po dosiahnutí remisie majú pacienti dostávať udržiavaciu liečbu mesalazínom alebo sulfasalazínom v dávke 2 g/deň najmenej 2 roky.
V prípade intolerancie na prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej sa používa prednizolón (10-30 mg každý druhý deň). Azatioprín sa predpisuje ako udržiavacia liečba pacientom, u ktorých sa jeho použitím dosiahla remisia (50 mg/deň).
Prevencia krvácania;
Prevencia fistúl;
Prevencia tvorby striktúr;
Prevencia hnisavých infekčných komplikácií;
Prevencia rozvoja stavov nedostatku (anémia, polyhypovitaminóza).
Ďalšie riadenie: pacienti s NUC a CD podliehajú dispenzárny dohľad s povinnou každoročnou návštevou lekára a sigmoidoskopiou s cielenou biopsiou rektálnej sliznice za účelom zistenia stupňa zápalu a dysplázie. Kolonofibroskopia s viacnásobnou cielenou biopsiou sa vykonáva pri celkovej kolitíde, ktorá existuje viac ako 10 rokov. Krvné testy a testy funkcie pečene sa vykonávajú raz ročne. V remisii sa pacientom s UC a CD predpisuje doživotne salofalk 0,5 x 2 r. v d. alebo sulfasalazín 1 g x 2 p. v d.
Zoznam základných liekov:
1. Mesalazín 250 mg, 500 mg, tab.
2. Sulfasalazín 500 mg, tabuľka.
3. Prednizolón 0,05, tab.
4. Metronidazol 250 mg, tabuľka.
Zoznam doplnkových liekov:
1. Azatioprín 50 mg, tabuľka.
2. Tiaminabromid 5%, 1,0
3. Pyridoxín hydrochlorid 5 %, 1,0
4. Aevit, čiapky.
5. Aktiferrin, sirup, kvapky, tablety
6. Methyluracil, 0,25 tablety, čapíky 0,5
7. Duphalac, sirup
8. Dicinon, roztok 12,5 %, 2,0 ml, tab. 0,250
9. Kyselina epsilon-aminokaprónová, roztok 5 %, 100 ml
Ukazovatele účinnosti liečby: vymiznutie patologických nečistôt vo výkaloch, úľava od bolesti brucha, normalizácia stolice, regresia systémových prejavov.
Hospitalizácia
Indikácie pre hospitalizáciu (plánovaná):
1. Prvýkrát s diagnózou NUC a CD.
2. Exacerbácia ochorenia (stredná a ťažký kurz, laboratórne príznaky aktivity procesu, prítomnosť systémových prejavov).
3. Prítomnosť komplikácií a riziko rozvoja aktivity procesu.
Požadovaný objem výskumu pred plánovanou hospitalizáciou:
Kompletný krvný obraz (6 indikátorov);
Celkový proteín a frakcie, CRP;
koagulogram;
sigmoidoskopia, irrigoskopia alebo kolonoskopia;
Fibrogastroduodenoscopy.
Informácie
Pramene a literatúra
- Protokoly na diagnostiku a liečbu chorôb Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky (príkaz č. 239 zo dňa 4.7.2010)
- 1. Guido Adler. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída. M., "Geotar - med", 2001. 2. Liečba ulceróznej kolitídy. Spoločnosť chirurgie tráviaceho traktu. 2001. 3. American College of Radiology. Zobrazovacie odporúčania pre pacientov s Crohnovou chorobou. 2001. 4. Klinické usmernenia pre praktických lekárov. M, 2002. 5. Praktická gatsroenterológia pre pediatra, M.Yu. Denisov, M., 2004 6. Choroby starších detí, sprievodca lekárov, R.R. Shilyaev a kol., M, 2002 7. Praktická gatsroenterológia pre pediatra, V.N. Preobraženskij, Almaty, 1999
Informácie
Zoznam vývojárov:
1. Prednosta Kliniky gastroenterológie RCCH „Aksai“, F.T. Kipshakbajev.
2. Asistent Kliniky detských chorôb KazNMU pomenovaný po SD. Asfendiyarová, Ph.D., S.V. Choi.
Stiahnuť ▼: Google Play Market | Obchod s aplikaciami
Priložené súbory
Pozor!
- Samoliečba môže spôsobiť nenapraviteľné poškodenie vášho zdravia.
- Informácie zverejnené na webovej stránke MedElement nemôžu a nemali by nahradiť osobnú konzultáciu s lekárom. Nezabudnite kontaktovať poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ak máte nejaké zdravotné ťažkosti alebo príznaky, ktoré vás obťažujú.
- Voľba lieky a ich dávkovanie treba konzultovať s odborníkom. Potrebný liek a jeho dávkovanie môže predpísať iba lekár, berúc do úvahy chorobu a stav tela pacienta.
- Webová stránka MedElement je výlučne referenčným zdrojom. Informácie zverejnené na tejto stránke by sa nemali používať na neoprávnené zmeny v lekárskych predpisoch.
- Redakcia MedElement nezodpovedá za žiadne škody na zdraví alebo materiálne škody vyplývajúce z používania tejto stránky.
Granulomatózna alebo regionálna enteritída a/alebo kolitída, transmurálna ileitída, terminálna ileitída, CD, Crohnova choroba
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravotníctva Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2014
Crohnova choroba [regionálna enteritída] (K50), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna (CHRONICKÁ), ulceratívna kolitída, bližšie neurčená (K51.9)
Detská gastroenterológia, Pediatria, Detská chirurgia
všeobecné informácie
Stručný opis
Schválené odbornou komisiou
Pre rozvoj zdravotnej starostlivosti
Ministerstvo zdravotníctva Kazašskej republiky
Ulcerózna kolitída- chronická recidivujúca zápalová lézia hrubého čreva, šíriaca sa kontinuálne proximálnym smerom od rekta.
Crohnova choroba- nešpecifické primárne chronické, granulomatózne zápalové ochorenie zahŕňajúce všetky vrstvy črevnej steny v procese, charakterizované intermitentným (segmentálnym) poškodením rôznych častí gastrointestinálneho traktu. Dôsledkom transmurálneho zápalu je tvorba fistúl a abscesov.
I. ÚVODNÁ ČASŤ
Názov protokolu: Nešpecifická ulcerózna kolitída. Crohnova choroba u detí.
Kód protokolu
Kód (kódy) ICD - 10:
K50.0 Crohnova choroba tenkého čreva
K50 Crohnova choroba (regionálna enteritída)
K50.1 Crohnova choroba hrubého čreva
K50.8 Iné choroby
K50.9 Crohnova choroba, bližšie neurčená Crohnova choroba
K51 Ulcerózna kolitída
K51.0 Ulcerózna (chronická) enterokolitída
K51.1 Ulcerózna (chronická) ileokolitída
K51.2 Ulcerózna (chronická) proktitída
K51.3 Ulcerózna (chronická) rektosigmoiditída
K51.9 Ulcerózna kolitída, bližšie neurčená
Skratky používané v protokole
ALT - alanínaminotransferáza
AST - aspartátaminotransferáza
APTT - aktivovaný parciálny tromboplastínový čas
CD – Crohnova choroba
HIV - vírus ľudskej imunodeficiencie
GCS - glukokortikosteroidy
ORL - otorinolaryngológ
INR - Medzinárodný normalizovaný pomer
KLA - kompletný krvný obraz
OAM - všeobecný rozbor moču
PT - protrombínový čas
PTI - protrombínový index
PCR - polymerázová reťazová reakcia
RFMK - rozpustné fibrinomonomérne komplexy
CRP – C-reaktívny proteín
ESR - rýchlosť sedimentácie erytrocytov
TV – trombínový čas
ultrazvuk - ultrasonografia
TNF - tumor necrosis factor
FEGDS - fibroezofagogastroduodenoscopy
EKG - elektrokardiografia
UC - ulcerózna kolitída
5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová
ANCA - antineutrofilné cytoplazmatické protilátky
IgG - imunoglobulíny triedy G
PUCAI - Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy
РCDAI – index aktivity pediatrickej Crohnovej choroby
Dátum vytvorenia protokolu: 2014
Používatelia protokolu- pediatri nemocníc a ambulancií, detskí gastroenterológovia, všeobecní lekári, záchranári rýchlej zdravotnej starostlivosti.
Klasifikácia
Klinická klasifikácia
Ulcerózna kolitída:
Podľa dĺžky zápalový proces:
proktitída,
Ľavostranná kolitída (vrátane proktosigmoiditídy až po ohyb sleziny);
Celková kolitída (rozšírená kolitída alebo pankolitída s retrográdnou ileitídou alebo bez nej).
Podľa povahy toku:
Opakujúce sa (často, zriedka);
Nepretržitý
Podľa závažnosti útoku:
Svetlo,
priemer,
ťažký)
Ako odpoveď na liečbu steroidmi:
Rezistencia na steroidy – pretrvávanie aktivity ochorenia napriek intravenóznemu podaniu alebo perorálnemu podaniu adekvátnej dávky kortikosteroidov počas 7-14 dní
Závislosť od steroidov je dosiahnutie klinickej remisie počas liečby kortikosteroidmi a obnovenie symptómov pri znížení dávky alebo do 3 mesiacov po ich úplnom zrušení, ako aj v prípadoch, keď liečbu steroidmi nie je možné prerušiť do 14-16 týždňov.
Stupeň aktivity u detí je určený indexom pediatrickej aktivity pre ulceróznu kolitídu (PUCAI) (tabuľka 1)
stôl 1 Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy (PUCAI)
|
Symptómy |
Body |
| (1) Bolesť brucha | |
| Žiadna bolesť | 0 |
| Stredná bolesť | 5 |
| Silná bolesť | 10 |
| (2) Rektálne krvácanie | |
| Chýba | 0 |
| Nízky objem krvi, ktorý sa nachádza v menej ako 50 % stolice | 10 |
| Nízky objem krvi v takmer všetkej stolici | 20 |
| Značný objem (> 50 % stolice) | 30 |
| (3) Konzistencia stolice | |
| Sformovaný | 0 |
| Prakticky tvarovaný | 5 |
| Nie je úplne vytvorený | 10 |
| (4) Počet stolíc za deň | |
| 0-2 | 0 |
| 3-5 | 5 |
| 6-8 | 10 |
| >8 | 15 |
| (5) Nočná stolica (akákoľvek udalosť, ktorá spôsobila prebudenie) | |
| nie | 0 |
| Áno | 10 |
| (6) Úroveň aktivity | |
| Bez obmedzenia činnosti | 0 |
| Zriedkavé obmedzenia činnosti | 5 |
| Prísne obmedzenia činnosti | 10 |
| Celkový počet bodov PUCAI (0 – 85) |
Výklad bodov:
Vysoká aktivita: 65 a viac
Stredná aktivita: 35-64
Svetelná aktivita: 10-34
... Remisia (neaktívne ochorenie): menej ako 10
Crohnova choroba
Na posúdenie klinickej aktivity (závažnosti) CD sa používa index aktivity CD (Pediatrics Crohn's Disease Activity Index (РCDAI), Best index).
Pri výpočte sa berú do úvahy iba klinické (nie endoskopické) kritériá. Maximálny počet bodov je 600 (tabuľka 2). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 bodov - ako aktívne ochorenie, rozdelené na nízku (150-200 bodov), strednú (200-450) a vysokú aktivitu (viac ako 450 bodov).
Tabuľka 2 PCDAI index aktivity detskej Crohnovej choroby
| Kritériá | Body | |
| Bolesť brucha | nie | 0 |
| Nízka intenzita | 5 | |
| Silná intenzita | 10 | |
| Stolica, frekvencia, konzistencia | 0-1r / d, kvapalina bez krvných nečistôt | 0 |
| 2-5 r / d, s miernou prímesou krvi | 5 | |
| Viac ako 6 r / d | 10 | |
| Pohoda, aktivita | Bez obmedzenia činnosti | 0 |
| Mierne obmedzenie aktivity | 5 | |
| Výrazné obmedzenie činnosti | 10 | |
| Telesná hmotnosť | Žiadne chudnutie | 0 |
| Zníženie telesnej hmotnosti o 1-9% | 5 | |
| Strata hmotnosti viac ako 10% | 10 | |
| rast | Pod jeden centel | 0 |
| Od 1-2 centelov | 5 | |
| Pod dvoma centelami | 10 | |
| Bolestivosť v bruchu | Žiadna bolestivosť | 0 |
| Zaznamenáva sa bolestivosť, stvrdnutie | 5 | |
| Silná bolestivosť | 10 | |
| Pararektálne prejavy | nie | 0 |
| Aktívna fistula, citlivosť, absces | 10 | |
| Extraintestinálne prejavy | nie | 0 |
| jedna vec | 5 | |
| Viac ako dve | 10 | |
| Hematokrit u detí mladších ako 10 rokov | >33 | 0 |
| 28-32 | 2,5 | |
| <28 | 5 | |
|
hematokrit (dievčatá 11-19 rokov) |
>34 | 0 |
| 29-34 | 2,5 | |
| <29 | 5 | |
|
hematokrit (chlapci 11-14 rokov) |
>35 | 0 |
| 30-34 | 2,5 | |
| <30 | 5 | |
|
hematokrit (chlapci 15-19 rokov) |
>37 | 0 |
| 32-36 | 2,5 | |
| <32 | 5 | |
| ESR | <20 | 0 |
| 20-50 | 2,5 | |
| >50 | 5 | |
| albumín (g/dl) | >3.5 | 0 |
| 3.1-3.4 | 5 | |
| <3.0 | 10 |
Minimálne skóre je 0, maximum je 100, čím vyššie množstvo, tým vyššia zápalová aktivita.
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
UAC (6 parametrov);
Stanovenie celkového proteínu a proteínových frakcií;
Koagulogram (plazmatická tolerancia heparínu, APTT, doba rekalcifikácie, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogén);
Coprogram;
Bakteriologické vyšetrenie výkaly na dysbiózu;
Ultrazvuk brušných orgánov;
Ďalšie diagnostické vyšetrenia vykonávané na ambulantnej úrovni:
Biochemický krvný test (stanovenie ALT, AST, tymolový test, bilirubín, celkový cholesterol, glukóza, CRP);
Štúdium výkalov pre vajíčka helmintov;
Stanovenie antigénu HIV p24 v krvnom sére metódou ELISA;
Röntgenové vyšetrenie žalúdka s kontrastom (dvojitý kontrast);
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri plánovanej hospitalizácii:
UAC (6 parametrov);
Biochemický krvný test (celkový proteín a frakcie, CRP, AST, ALT, bilirubín, tymolový test, alkalická fosfatáza, elektrolyty)
Výskum stolice (koprogram);
Fibrorektosigmoidoskopia s vyšetrením histologickej vzorky
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia realizované na lôžkovej úrovni(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni):
UAC (6 parametrov);
Biochemický krvný test (stanovenie celkového proteínu, proteínových frakcií, sérového železa);
Koagulogram (stanovenie plazmatickej tolerancie na heparín, APTT, čas rekalcifikácie, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogén);
Stanovenie krvných elektrolytov;
Test na skrytú krv vo výkaloch;
Fibrorektosigmoidoskopia s vyšetrením histologickej vzorky;
Celková fibrokolonoskopia;
Irrigoskopia / irrigografia (dvojitá kontrastná);
Histologické vyšetrenie biopsií
Dodatočné diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni(v prípade urgentnej hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni):
Stanovenie antineutrofilného cytoplazmatického Ig G (ANCA combi) v sére metódou ELISA;
Celková videokolonoskopia;
CT hrubého čreva (virtuálna kolonoskopia);
Diagnostické kritériá pre CD a UC:
Sťažnosti a anamnéza:
Crohnova choroba:
Bolesť v pravej iliačnej oblasti
Perianálne komplikácie (paraproktitída, análne fisúry, anorektálne fistuly)
Horúčka
Extraintestinálne prejavy (ankylozujúca spondylitída, artritída, kožné lézie)
Vnútorné fistuly
Strata váhy
Ulcerózna kolitída:
Krvácanie z konečníka;
Časté pohyby čriev;
Neustále nutkanie na defekáciu;
Stolica väčšinou v noci;
Bolesť brucha, najmä v ľavej iliačnej oblasti;
Tenesmus.
Fyzikálne vyšetrenie:
Nedostatok telesnej hmotnosti;
Symptómy intoxikácie;
Symptómy polyhypovitaminózy,
Bolesť pri palpácii brucha, hlavne v pravej a ľavej bedrovej oblasti.
Index aktivity detskej ulceróznej kolitídy (PUCAI).
Laboratórny výskum:
UAC: zrýchlená ESR, leukocytóza, trombocytóza, anémia, retikulocytóza.
Krvná chémia: hypoproteinémia, hypoalbuminémia, CRP, zvýšené alfa-2 globulíny
AK: detekcia antineutrofilných cytoplazmatických Ig G (ANCA) potvrdzuje diagnózu autoimunitných ochorení (ulcerózna kolitída).
Inštrumentálny výskum:
Kolonoskopia, sigmoidoskopia: prítomnosť priečnych vredov, áft, obmedzené oblasti hyperémie, edém vo forme "geografickej mapy", fistuly lokalizované v ktorejkoľvek časti gastrointestinálneho traktu.
Báriová kontrastná rádiografia- tuhosť črevnej steny a jej okrajových obrysov, striktúry, abscesy, nádorovité konglomeráty, fistulózne pasáže, nerovnomerné zúženie priesvitu čreva až po symptóm "čipky". Pri UC: granulácia (zrnitosť) sliznice, erózia a vredy, zubaté kontúry, zvrásnenie.
Histologické vyšetrenie- edém a infiltrácia submukóznej vrstvy lymfoidnými a plazmatickými bunkami, hyperplázia lymfoidných folikulov a Peyerových plátov, granulómy. S progresiou ochorenia, hnisaním, ulceráciou lymfoidných folikulov, šírením infiltrácie do všetkých vrstiev črevnej steny, hyalínnou degeneráciou granulómov.
ultrazvuk: zhrubnutie steny, znížená echogenita, anechoické zhrubnutie steny čreva, zúženie lúmenu, oslabenie peristaltiky, segmentálne vymiznutie haustry, abscesy.
Indikácie pre odbornú konzultáciu:
Očný lekár - vylúčiť poškodenie orgánu zraku);
Reumatológ - so zapojením do autoimunitného procesu kĺbov);
Chirurg - ak je podozrenie na akútne toxické rozšírenie hrubého čreva; pri absencii pozitívnej dynamiky z konzervatívnej terapie);
Onkológ (keď sa objavia príznaky dysplázie, rakoviny).
Phthisiatrician - vyriešiť otázku vedenia biologickej terapie
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika UC a CD
Tabuľka 3 Odlišná diagnóza YAK a BK
|
Ukazovatele |
Ulcerózna kolitída | Crohnova choroba |
| Vek na začiatku | akýkoľvek | do 7-10 rokov - veľmi zriedka |
| Povaha nástupu ochorenia | Akútna u 5-7% pacientov, postupná u ostatných (3-6 mesiacov) | Akútne - extrémne zriedkavé, postupné počas niekoľkých rokov |
| Krvácajúci | Počas obdobia exacerbácie - konštantná | Zriedkavo, častejšie - keď je do procesu zapojené distálne hrubé črevo |
| Hnačka | Častá, tekutá stolica, často s nočným vyprázdňovaním | Stolica je zriedkavo, častejšie ako 4-6 krát, kašovitá, hlavne cez deň |
| Zápcha | Málokedy | Typickejšie |
| Bolesť brucha | Iba počas exacerbácie, intenzívnej pred defekáciou, po vyprázdnení ustúpi | Typické, častejšie nie intenzívne |
| Palpácia brucha | Kŕčovité, bolestivé hrubé črevo |
Infiltráty a konglomeráty črevných slučiek, častejšie v pravej iliačnej zóne |
| Perforácia | Pri toxickej dilatácii do voľnej brušnej dutiny sú asymptomatické | Typickejšie zastrešené |
| Remisia | Charakteristická, možno dlhodobá absencia exacerbácií s opačným vývojom štrukturálnych zmien v čreve | Zaznamenajú sa zlepšenia, nedochádza k absolútnej remisii, črevná štruktúra sa neobnoví |
| Malignita | S trvaním ochorenia viac ako 10 rokov | Málokedy |
| Exacerbácie | Príznaky sú závažné, ale horšie liečiteľné | Symptómy ochorenia sa postupne zvyšujú bez veľkého rozdielu od obdobia pohody |
| Lézie perianálnej oblasti | U 20% pacientov macerácia, praskliny | U 75 % pacientov sú perianálne fistuly, abscesy, vredy niekedy jedinými prejavmi ochorenia |
| Prevalencia procesu | Iba hrubé črevo: distálne, ľavostranné, celkové | Akákoľvek časť tráviaceho traktu |
| Striktórie | Nie typické | Často sa stretávajte |
| Gaustation | Nízke, hladké alebo chýbajúce | Zahustené alebo normálne |
| Slizničný povrch | Zrnitý | Hladký |
| Mikroabscesy | existuje | nie |
| Ulcerózne defekty | Nepravidelný tvar bez jasných hraníc | Aftózna ulcerácia s korolou hyperémie alebo fisúrovitými pozdĺžnymi defektmi |
| Kontaktné krvácanie | existuje | nie |
| Evakuácia bária |
Normálne alebo zrýchlené |
Spomalil |
| Skrátenie hrubého čreva | Často je lúmen tubulárny | Nie typické |
| Lézia tenkého čreva | Častejšie chýba, s retrográdnou ileitídou - jednotná ako pokračovanie kolitídy |
Prerušované, nerovnomerné, s tuhosťou steny, často výrazné natiahnuť |
Lekárska turistika
Podstúpiť liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Lekárska turistika
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
Poskytnutie remisie
Prevencia komplikácií
Upozornenie na prevádzku
Taktika liečby
Liečba bez liekov
režim:
Režim 1 - posteľ;
Režim 2 - poloposteľ;
Režim 3 je všeobecný.
Diétna terapia- odporúčame varenú a dusenú kašu s obmedzením vlákniny, tukov a individuálne neznášanlivé potraviny (najčastejšie mlieko). Diéta číslo 4 (b, c). Zo stravy je vylúčené mlieko a mliečne výrobky, tuky (stredne a s krátkym reťazcom), vyprážané, korenené a slané jedlá, výrobky obsahujúce hrubú rastlinnú vlákninu (huby, otruby, slivky, sušené marhule, kivi, kapusta, reďkovky a pod.). obmedzte potraviny obsahujúce lepok (pšenica, raž, ovos a pod.). U dehydratovaných pacientov je indikované dodatočné podávanie tekutín. Pri celkovom poškodení čreva je v záujme zabezpečenia funkčného pokoja možný prechod na kompletnú parenterálnu výživu s prechodom na sondovú alebo enterálnu výživu pomocou polymérových a elementárnych diét.
Medikamentózna liečba
5-PÝTAJTE SA
Perorálne lieky 5-ASA sa odporúčajú ako liečba prvej línie na navodenie a udržanie remisie u detí s miernou až stredne ťažkou ulceróznou kolitídou. Kombinovaná liečba s perorálnym 5-ASA a lokálnym 5-ASA je účinnejšia.
Mesalazín: perorálne 30-50 mg / kg / deň (max. 4 g / deň) v 2 rozdelených dávkach; rektálne 25 mg / kg (až do 1 g raz); (deti od 6 rokov) počas 8-12 týždňov s postupným znižovaním dávky.
Sulfasalazín: perorálne 40-60 mg / kg / deň. v 2 dávkach (max. 4 g / deň) (deti od 6 rokov).
Perorálne kortikosteroidy u detí s UC sú účinné na navodenie remisie, ale nie na udržanie remisie. Perorálne kortikosteroidy sa odporúčajú používať pri stredne ťažkých až ťažkých záchvatoch so systémovými prejavmi a u individuálnych pacientov s ťažkým záchvatom bez systémových prejavov alebo u pacientov, ktorí nedosiahli remisiu počas liečby optimálnou dávkou 5-ASA. Pri ťažkých záchvatoch sa podáva intravenózna liečba steroidmi.
Prednizolón v dávke 1-2 mg / kg telesnej hmotnosti denne (4-8 týždňov) s postupným znižovaním dávky a vysadením v priebehu 3-4 mesiacov. ...
Pri predpisovaní hormonálnej liečby zvážte nasledovné:
Súčasný príjem prípravkov vápnika a vitamínu D je povinný.
... Počas obdobia liečby je potrebné pravidelné sledovanie hladín glukózy v krvi.
tiopuríny
Odporúča sa na udržanie remisie u detí s intoleranciou 5-ASA alebo u pacientov s často recidivujúcim priebehom (2-3 exacerbácie ročne) alebo s rozvojom hormonálne závislej formy ochorenia na pozadí liečby 5-ASA pri maximálnych dávkach ; tiopuríny sú neúčinné pri navodení remisie. Tiopuríny sa odporúčajú na udržiavaciu liečbu akútnej závažnej kolitídy po indukcii remisie steroidmi, pretože u týchto pacientov je väčšia pravdepodobnosť vzniku agresívneho ochorenia. Zároveň u detí s akútnou ťažkou kolitídou, ktoré predtým nedostávali 5-ASA, možno zvážiť udržiavaciu monoterapiu s 5-ASA, ak dôjde k rýchlej odpovedi na steroidy. Terapeutický účinok tiopuríny sa dosiahnu v priebehu 10-14 týždňov od začiatku liečby.
Azatioprín 1-2,5 mg / kg;
Merkaptopurín - 1-1,5 mg / kg v 2 rozdelených dávkach.
Liečba tiopurínom sa má prerušiť, ak sa objaví klinicky významná myelosupresia alebo pankreatitída.
metotrexát možno použiť len v obmedzenej podskupine pacientov s UC, bez odpovede alebo intoleranciou tiopurínu.
Biologická terapia
U pacientov s chronickou kontinuálnou alebo hormonálne závislou UC, nekontrolovanou 5-ASA alebo tiopurínmi, fistulóznymi formami CD, ako aj pri liečbe detí a dospievajúcich vo veku 6-17 rokov, sa má zvážiť možnosť predpisovania infliximabu. Infliximab sa má predpisovať na hormonálne rezistentnú formu ochorenia (rezistencia pri perorálnych aj intravenóznych liekoch). Ak bol infliximab predpísaný na akútny záchvat u pacienta, ktorý predtým neužíval tiopuríny, biologická liečba sa môže použiť ako doplnok k liečbe tiopurínmi. V tomto prípade možno liečbu infliximabom prerušiť približne po 4-8 mesiacoch. Infliximab je biologická liečba prvej línie pre deti s UC a predpisuje sa v dávke 5 mg/kg (3 indukčné dávky počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 5 mg/kg každých 8 týždňov ako udržiavacia liečba). Môže byť potrebný individuálny výber dávky. Adalimumab sa má používať len u pacientov so stratou odpovede na infliximab alebo s intoleranciou na infliximab. Optimálna počiatočná dávka je 160 mg, po ktorej nasleduje 80 mg o 2 týždne neskôr. Podporná subkutánna infúzia (40 mg každé 2 týždne) u pacientov, u ktorých bolo prvé podanie lieku účinné, predĺži trvanie remisie
Infliximab 5 mg/kg (3 indukčné dávky počas 6 týždňov, po ktorých nasleduje 5 mg/kg každých 8 týždňov ako udržiavacia liečba).
Adalimumab 160 mg, po ktorom nasledovali 80 mg o 2 týždne neskôr, po ktorých nasledovali subkutánne udržiavacie infúzie (40 mg každé 2 týždne)
Pred začatím biologickej liečby konzultácia s ftiziatrom - skríning na tuberkulózu (röntgen hrudníka, kvantiferónový test, ak nie je možné vykonať - Mantoux test, Diaskin test)
Ambulantná liečba drogami
Mesalazín 250 mg, 500 mg, tabuľka;
Sulfasalazín 500 mg, tab.;
Prednizolón 0,05 tab.
Zoznam doplnkových liekov(pravdepodobnosť použitia menšia ako 100 %):
Metronidazol 250 mg, tabuľka;
Tiamín bromid 5 % 1,0;
Pyridoxín hydrochlorid 5 % 1,0;
Retinol palmitát kapsuly 100 000 IU;
Alfa-tokoferolacetát kapsuly 100 mg;
Laktulóza 250 ml, 500 ml perorálny roztok.
Ústavná liečba drogami
Zoznam základných liekov(s 100% pravdepodobnosťou uplatnenia):
Mesalazín 250 mg, 500 mg, tab.
Sulfasalazín 500 mg, tab.
Prednizolón 0,05 tab.
MDT 616.348-002.44-07-08
ulcerózna kolitída: moderné prístupy k diagnostike a liečbe
S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2
1 oddelenie všeobecnej lekárskej praxe, 2 oddelenie nemocničnej terapie
Choďte na VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazaň
Abstraktné. Článok rozoberá klasifikáciu, klinický obraz, prístupy k diagnostike a moderné štandardy liečby ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Kritériá na hodnotenie závažnosti ulceróznej kolitídy podľa Truelove / Wittsovej a Mayovej škály, odporúčané v závislosti od závažnosti dávky liekov 5-ASA a glukokortikosteroidov; indikácie pre chirurgickú liečbu.
Kľúčové slová: ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.
NESPEOiFiO ULOERATÍVNA KOLÍTÍS: AKTUÁLNE PRÍSTUPY K DIAGNOSTIKE A LIEČBE
S.R. Abdoulkhakov1, R.A. Abdoulkhakov2
1 Oddelenie všeobecného lekárstva, 2 Oddelenie nemocničnej terapie,
^ Zan State Medical University, Kazaň
Abstraktné. Článok sa zaoberá klasifikáciou, klinikou, prístupmi k diagnostike a modernými štandardmi liečby nešpecifickej ulceróznej kolitídy na základe medzinárodných a ruských odporúčaní. Kritériá hodnotenia štádií závažnosti nešpecifickej ulceróznej kolitídy podľa Truelove / Witts a Mayo skóre; 5-ASA a kortikosteroidy odporúčané dávky v závislosti od štádií závažnosti; a sú uvedené indikácie na chirurgickú liečbu.
Kľúčové slová: nešpecifická ulcerózna kolitída, hodnotenie aktivity a závažnosti, liečba.
Ulcerózna kolitída (NUC) je chronické zápalové ochorenie hrubého čreva charakterizované ulceratívnymi a deštruktívnymi zmenami na jeho sliznici.
Prevalencia vo svete je 50-230 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiológia UCN ako celku v Rusku nie je známa; prevalencia v moskovskom regióne je 22,3 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Ročný nárast pacientov s NUC vo svete je 5-20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Epidemiologické štúdie v Spojených štátoch ukázali, že NUC sa vyskytuje 3-5 krát častejšie medzi bielou populáciou ako medzi Afroameričanmi a medzi Židmi - 3,5 krát častejšie ako medzi nežidovskými ľuďmi. Ochorenie sa vyskytuje vo všetkých vekových skupinách, ale hlavný vrchol výskytu sa vyskytuje v 20-40 rokoch. Muži a ženy ochorejú rovnako často. U fajčiarov sa NUC vyskytuje 2-krát menej často ako u nefajčiarov. Úmrtnosť na zápalové ochorenia čriev, vrátane NUC, je 6 prípadov na 1 milión obyvateľov vo svete, v Rusku - 17 prípadov na 1 milión obyvateľov. V Rusku sa vo väčšine prípadov diagnostikuje niekoľko rokov po nástupe prvých klinických príznakov ochorenia.
Klasifikácia
I. Podľa klinického priebehu:
Akútna forma.
Fulminantná (blesková) forma.
Chronická forma.
Recidivujúce (epizódy exacerbácie trvajúce 4-12 týždňov sú nahradené obdobiami remisie).
Kontinuálne (klinické príznaky pretrvávajú dlhšie ako 6 mesiacov).
II. Podľa lokalizácie:
Distálna kolitída (proktitída, proktosigmoiditída).
Ľavostranná kolitída (až do úrovne stredu priečneho tračníka).
Celková kolitída (v niektorých prípadoch s retrográdnou ileitídou).
III. Podľa závažnosti klinických prejavov (aktivity ochorenia):
Mierna forma.
Ťažká forma.
IV. Podľa odpovede na liečbu steroidmi1:
Závislosť na steroidoch.
Odolnosť voči steroidom.
Závažnosť exacerbácie ulceróznej kolitídy sa hodnotí podľa kritérií Truelove a Wittsa (1955), doplnených M. Kh. Levitan (tabuľka 1).
Okrem toho možno použiť systém hodnotenia závažnosti kliniky Mayo (Mayo Index).
Mayo index = frekvencia stolice + prítomnosť krvácania z konečníka + endoskopický nález + posudok všeobecného lekára
Frekvencia stolice:
0 - frekvencia stolice normálna pre daného pacienta;
1 Je dôležité vyriešiť otázku potreby pridať
imunosupresíva, biologické látky alebo chirurgická liečba.
Posúdenie závažnosti UC
Znaky Ľahký Stredný Ťažký
Frekvencia stolice< 4 раз в сут >4-krát denne> 6-krát denne
Krvácanie z konečníka Slabé Závažné Závažné
Teplota Normálna< 37,8°С >37,8 ° C počas 2 dní zo 4
Srdcová frekvencia Normálna< 90 в мин >90 ot./min
Hemoglobín, g / l Viac ako 111 105-111 Menej ako 105
ESR, mm/h Menej ako 20 20-30 Viac ako 30
1 - frekvencia stolice presahuje obvyklú hodnotu o 1-2 palce
2 - frekvencia stolice je o 3-4 V vyššia ako zvyčajne
3 - frekvencia stolice prekračuje obvyklú hodnotu o 5 alebo viac za deň.
Rektálne krvácanie:
0 - žiadna viditeľná krv;
1 - stopy krvi v menej ako polovici pohybov čriev;
2 - viditeľná krv v stolici pri väčšine pohybov čriev;
3 - prevládajúce uvoľňovanie krvi.
Endoskopický obraz:
0 - normálna sliznica (remisia);
1 - mierna (hyperémia, rozmazaný vaskulárny vzor, granulovaná mukózna membrána);
2 - stredný stupeň (ťažká hyperémia, absencia cievneho vzoru, zrnitosť, erózia sliznice);
3 - ťažké (ulcerácia, spontánne krvácanie).
generál klinické charakteristiky(na základe posudku lekára podľa troch kritérií: denné hlásenia pacienta o pocitoch v bruchu, celkový zdravotný stav pacienta a charakteristika objektívneho stavu pacienta):
0 - norma (remisia);
1 - mierna forma;
2 - mierna forma;
3 - ťažká forma.
Interpretácia Mayovho indexu:
0-2 - remisia / minimálna aktivita ochorenia;
3-5 - mierna forma NUC;
6-10 - stredná forma NUC;
11-12 - ťažká forma NUC.
Etiológia a patogenéza. Etiológia UC nie je úplne známa. V patogenéze ochorenia sa predpokladá významnosť zmien imunologická reaktivita, dysbiotické posuny, alergické reakcie, genetické faktory, neuropsychické poruchy.
Existuje genetická predispozícia k UC (familiárne prípady ulceróznej kolitídy) a asociácia UC s antigénmi histokompatibilného komplexu HLA. Medzi najbližšími príbuznými sa NUC vyskytuje 15-krát častejšie ako v bežnej populácii.
Patologická anatómia. Zápal rôznych častí hrubého čreva je určený morfologicky. Sliznica je hyperemická, edematózna, ulcerovaná; vredy sú okrúhleho tvaru, rôznych veľkostí. Mikroskopické zmeny sú charakterizované infiltráciou lamina propria plazmatickými bunkami, eozinofilmi, lymfocytmi, mastocytmi a neutrofilmi.
Klinický obraz. V klinickom obraze sú tri vedúce syndrómy spojené s poškodením čreva: poruchy stolice, hemoragické a bolestivé syndrómy(Tabuľka 2). Nástup ochorenia môže byť akútny alebo postupný.
Hlavným príznakom je mnohopočetná (v ťažkých prípadoch až 20-krát denne) vodnatá stolica zmiešaná s krvou, hnisom a hlienom v kombinácii s tenezmami a falošným nutkaním na stolicu. Často sa pri nutkaní na stolicu uvoľní len krvavý hlien. Hnačka je najvýraznejšia pri postihnutí pravej strany hrubého čreva, kde dochádza k vstrebávaniu vody a elektrolytov. Ak sa zápalový proces šíri v proximálnom smere na väčšinu hrubého čreva, ochorenie je sprevádzané výrazným krvácaním. V počiatočnom období ochorenia, prebiehajúceho vo forme proktosigmoiditídy, sa môže vyskytnúť zápcha, najmä v dôsledku spazmu sigmoidálneho hrubého čreva. Počas obdobia remisie sa hnačka môže úplne zastaviť.
Bolesť brucha - zvyčajne bolesť, menej často - kŕče. Lokalizácia bolesti závisí od dĺžky patologického procesu. Najčastejšie ide o oblasť sigmatu, hrubého čreva a konečníka, menej často - peri-umbilikálna alebo pravá iliakálna oblasť. Bolesť je zvyčajne horšia pred pohybom čriev a zmiernenie po pohybe čriev. U mnohých pacientov sa intenzita bolesti zvyšuje 30-90 minút po jedle. S progresiou ochorenia sa stráca súvislosť medzi príjmom potravy a bolesťami brucha (t.j. doznieva gastroolytický reflex, pri ktorom po jedle nastáva zvýšená peristaltika čriev).
Tenesmus - falošné túžby s uvoľňovaním krvi, hlienu a hnisu ("rektálne pľuvanie") s malým alebo žiadnym výkaly; sú znakom vysokej aktivity zápalového procesu v konečníku.
Zápcha (zvyčajne kombinovaná s tenezmami) je spôsobená spastickou kontrakciou črevného segmentu nad léziou, charakteristickou pre ohraničené distálne formy NUC.
Neskôr sa pripájajú celkové príznaky: nechutenstvo, nevoľnosť a vracanie, slabosť, chudnutie, horúčka, anémia.
Fulminantná forma je takmer vždy charakterizovaná úplným poškodením hrubého čreva, rozvojom komplikácií (toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia), vo väčšine prípadov vyžaduje urgentné chirurgická intervencia... Choroba začína akútne, v priebehu 1-2 dní sa rozvinie výrazný klinický obraz s frekvenciou krvavých stolíc viac ako 10-krát denne, poklesom hladiny hemoglobínu menej ako 60 g / l, zvýšením ESR o viac ako 30 mm / h.
Tabuľka 2 Frekvencia črevné symptómy na začiatku ochorenia a jeden rok po vzniku ochorenia (podľa M. Rotha, V. Bernhartda, 2006)
Extraintestinálne prejavy sa zisťujú u 10-20 % pacientov s ulceróznou kolitídou, častejšie v totálnych léziách hrubého čreva (tab. 3).
Erythema nodosum a pyoderma gangrenosum sú spôsobené prítomnosťou cirkulujúcich imunitných komplexov, bakteriálnych antigénov a kryoproteínov.
Aftózna stomatitída sa pozoruje u 10 % pacientov s UC, afty vymiznú so znížením aktivity základného ochorenia.
Poškodenie očí - episkleritída, uveitída, konjunktivitída, keratitída, retrobulbárna neuritída, choroiditída - sa vyskytuje v 5-8% prípadov.
Zápalové lézie kĺbov (sakroiliitída, artritída, ankylozujúca spondylitída) sa môžu kombinovať s kolitídou alebo sa môžu vyskytnúť pred nástupom hlavnej symptomatológie.
Kostné prejavy: osteoporóza, osteomalácia, ischemická a aseptická nekróza sú komplikáciami liečby kortikosteroidmi.
Všetky extraintestinálne prejavy, s výnimkou ankylozujúcej spondylitídy a hepatobiliárnych ochorení, po koloprotektómii vymiznú.
Komplikácie NUC: toxická dilatácia hrubého čreva, perforácia, profúzne krvácanie, striktúry, malignita, sepsa, trombóza a tromboembólia.
Toxická dilatácia hrubého čreva je akútna expanzia hrubého čreva, hlavne zostupných a priečnych častí, so zvýšením tlaku v jeho lúmene. Klinicky charakterizované prudkým a progresívnym zhoršovaním stavu pacienta: hypertermia, rýchlo sa zvyšujúca slabosť, bolesť brucha, časté riedka stolica S hojný výtok krv, hnis, tachykardia, arteriálna hypotenzia, abdominálna distenzia a oslabenie/neprítomnosť črevný hluk na auskultácii. Na pozadí steroidnej terapie klinické príznaky možno vymazať. Diagnóza sa potvrdí, keď
obyčajná rádiografia brušných orgánov. V závislosti od priemeru hrubého čreva
3 stupne toxickej dilatácie:
I stupeň - priemer čreva je menší ako 8 cm;
II stupeň - priemer čreva je 8-14 cm;
III stupeň - priemer čreva je viac ako 14 cm.
Perforácia sa zvyčajne vyvíja s toxickou dilatáciou hrubého čreva a je diagnostikovaná prítomnosťou voľného plynu v bruchu na röntgene. Typické príznaky- bolesť brucha, nadúvanie, palpačná bolestivosť, príznaky podráždenia pobrušnice - môžu byť vymazané pri užívaní steroidných liekov.
Trombóza a tromboembolizmus sú prejavom vysokej aktivity zápalového procesu a vyvíjajú sa na pozadí hyperkoagulácie. Najčastejšie sa pozoruje trombóza povrchových alebo hlbokých žíl nohy alebo iliofemorálna trombóza. Prítomnosť recidivujúceho tromboembolizmu je indikáciou pre kolektómiu.
Diagnostika
Endoskopické vyšetrenie (kolonoskopia) s biopsiou je hlavnou metódou na potvrdenie diagnózy, posúdenie stupňa aktivity zápalového procesu, stanovenie dĺžky procesu a sledovanie účinnosti liečby. NUC je charakterizovaná absenciou vaskulárneho vzoru, granularitou, hyperémiou a edémom sliznice, prítomnosťou kontaktného krvácania a/alebo erózií a vredov. Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva histologické vyšetrenie biopsií: odhalia sa príznaky nešpecifického imunitného zápalu, ktoré však nie sú patognomické pre NUC.
Vo fáze remisie môžu endoskopické zmeny úplne chýbať.
Pri ťažkých exacerbáciách nie je kolonoskopia vždy možná kvôli riziku komplikácií.
Pri endoskopickom vyšetrení sa hodnotí aktivita zápalového procesu v NUC (tab. 4, obr. 1).
Röntgenové vyšetrenie(irrigoskopia, irrigografia) umožňuje stanoviť dĺžku procesu pre charakteristické znaky: sploštenie alebo absencia gaustrov (príznak "vodnej fajky"), skrátenie hrubého čreva; je možné identifikovať depoty bária zodpovedajúce ulceratívnym defektom, pseudopolypom, striktúram (obr. 2).
Symptómy Na začiatku ochorenia,% Po 1 roku,%
Črevné krvácanie 80 100
Hnačka 52 85
Bolesť brucha 47 35
Análne trhliny 4 4
Análna fistula 0 0
Tabuľka 3
Symptómy Frekvencia 5-20% Frekvencia pod 5%
Súvisí s aktivitou zápalového procesu v čreve Aftózna stomatitída. Erythema nodosum. Artritída. Očné lézie. Trombóza, tromboembolizmus Pyoderma gangrenosum
Nespája sa s aktivitou zápalového procesu v čreve Sakroiliitída. Psoriáza Ankylozujúca spondylitída. Reumatoidná artritída... Sklerotizujúca cholangitída. Cholangiogénny karcinóm. Amyloidóza
Dôsledky malabsorpcie, zápalu atď. Steatohepatitída. Osteoporóza. Anémia. Cholelitiáza
Aktivita NUC podľa údajov endoskopického vyšetrenia
Aktivita
Minimálne znamenie (I stupeň) stredné (II stupeň) vysoké (III stupeň)
Hyperémia difúzna difúzna difúzna
Zrnitosť Nie Áno Vyjadrené
Edém Áno -
Cievny vzor Neprítomný Neprítomný Neprítomný
Krvácanie Petechiálne krvácanie Kontaktné, stredne vyjadrené Spontánne, vyjadrené
Erózia Single Multiple Multiple s ulceráciou
Vredy nie sú osamelé
Fibrín Nie Áno Hojný
Hnis (v lúmene a na stenách) Nie Nie alebo nevýznamný Veľa
Ryža. 1. Endoskopický obraz pri NUC (a - minimálna, b - stredná, c - vysoká aktivita)
Ryža. 2. Röntgenová snímka s NUC (príznak „vodnej fajky“)
Bakteriologické vyšetrenie výkalov sa vykonáva s cieľom vylúčiť infekčnú kolitídu.
Laboratórne metódyštúdie sú dôležité pre stanovenie závažnosti UC. Okrem toho s predĺženým priebehom ochorenia v dôsledku hnačky sa vyvíja hyponatrémia, hypochlorémia, hypoalbuminémia a postupuje pokles telesnej hmotnosti; anémia je bežná. Pre ťažké formy ochorenia je charakteristické zvýšenie ESR, prítomnosť leukocytózy.
Odlišná diagnóza
Ulcerózna kolitída sa rozlišuje predovšetkým s črevnými infekciami, ischemickou kolitídou, Crohnovou chorobou.
Pri diferenciálnej diagnostike s infekčnou patológiou má prvoradý význam mikrobiologické vyšetrenie výkalov.
Ischemická kolitída. Charakteristický starší vek pacientov, typické RTG znaky (príznak „digitálnych depresií“, pseudodivertikuly), detekcia makrofágov obsahujúcich hemosiderín pri histologickom vyšetrení biopsií sliznice hrubého čreva.
Najväčšie ťažkosti môžu nastať pri rozlišovaní medzi ulceróznou kolitídou a Crohnovou chorobou (granulomatózna kolitída) s lokalizáciou v hrubom čreve (tabuľka 5).
Diferenciálna diagnostika ulceróznej kolitídy a Crohnovej choroby
Príznaky NUC Crohnovej choroby
Klinické: krvavá hnačka 90-100% 50%
Nádorové útvary v brušnej dutine Veľmi zriedkavé Často
Perianálna lokalizácia neexistuje 30-50%
Kolonoskopia: Prítomnosť proktitídy 100% 50%
Histológia: Distribúcia Sliznica Transmurálna
Bunkové infiltráty Polymorfonukleárne lymfocyty
Žľazy narušené Normálne
Redukcia pohárikovitých buniek Často, keď je proces aktívny Neprítomné
Granulomas Absent Have diagnostická hodnota
Rádiologické: Distribúcia Ťažká Lokalizovaná
Symetria Áno Nie
Vredy povrchové hlboké
Striktúry Veľmi zriedkavé Často
Fistuly nikdy často
Liečba. Diéta
Predpisujú sa rôzne diétne možnosti, ktoré spomaľujú črevný tranzit (4, 4a, 4b), bohaté na bielkoviny, s obmedzeným množstvom tukov.
Cieľom liečby NUC je navodenie a udržanie klinickej a endoskopickej remisie, zlepšenie kvality života pacienta, prevencia relapsu a prevencia komplikácií.
Medikamentózna terapia
V súčasnosti má lekár k dispozícii pomerne veľký arzenál liekov, ktoré sú účinné pri liečbe pacientov s chronickými zápalovými ochoreniami čriev. Výber liekov a metódy liečby závisí od nasledujúcich charakteristík ochorenia u konkrétneho pacienta:
1. Prevalencia (lokalizácia) patologického procesu v čreve.
2. Závažnosť exacerbácie (mierna, stredná, ťažká), ktorá nie vždy koreluje s prevalenciou zápalového procesu. Určenie závažnosti ochorenia je potrebné predovšetkým na vyriešenie otázky potreby hospitalizácie pacienta a vymenovania hormonálnej terapie.
3. Účinnosť predtým používaných liekov (s predchádzajúcou exacerbáciou a pred začiatkom predpísanej terapie).
4. Prítomnosť komplikácií.
Pri liečbe NUC sú základné dve skupiny liekov:
Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (sulfa-salazín, mesalazín).
Glukokortikosteroidy (GCS).
Prípravky kyseliny 5-aminosalicylovej (5-ASA).
Pred príchodom mesalazínu bol liekom voľby v liečbe pacientov s UC sulfasalazín, zavedený do klinickej praxe začiatkom 40. rokov 20. storočia. Po vstupe do hrubého čreva sa asi 75 % sulfa-salazínu pôsobením bakteriálnych azoreduktáz štiepi na dve zložky - kyselinu 5-aminosalicylovú a sulfónamidovú zložku sulfapyridín. Koniec 70. rokov - skorý
80-te roky bolo dokázané, že sulfapyridín nemá vlastnú protizápalovú aktivitu. Väčšina nežiaducich účinkov pri užívaní sul-fasalazínu súvisí práve so systémovým pôsobením sulfapyridínu a najčastejšie sa vyskytujú u jedincov s geneticky podmienenou „pomalou“ acetyláciou sulfapyridínu v pečeni na acetylsulfapyridín. Frekvencia vedľajších účinkov pri používaní sulfasalazínu (nevoľnosť, vracanie, svrbenie, závrat, bolesť hlavy, alergické reakcie a iné) dosahuje podľa niektorých zdrojov 55 %, v priemere 20 – 25 %. Tieto účinky sú často závislé od dávky, preto sa odporúča prerušiť užívanie sulfasalazínu na 1-2 týždne, potom pokračovať v užívaní lieku v dávke 0,125-0,25 g/deň, postupne zvyšovať dávku o 0,125 g/týždeň až do dosiahne sa udržiavacia dávka 2 g/deň. Závažné vedľajšie účinky (agranulocytóza, leukopénia, impotencia) sulfasalazínu sa pozorujú u 12 – 15 % pacientov. Po zistení, že jedinou aktívnou protizápalovou zložkou sulfasalazínu je kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA), ďalšie vyhliadky vo vývoji účinný liek na liečbu chronického zápalového ochorenia čriev.
Prípravky "čistého" 5-ASA predstavujú tri skupiny farmakologických činidiel. Prvý z nich zahŕňa mesalazín (salofalk, pentasa, mesacol), v ktorom je 5-ASA uzavretá v rôznych chemické zloženie membrány postupne sa rozpúšťajúce v gastrointestinálnom trakte V ďalšom prípravku 5-ASA - olsalazíne - sú dve molekuly 5-ASA spojené azo väzbou, ktorej deštrukcia nastáva pôsobením mikroorganizmov hrubého čreva. Lieky tretej skupiny pozostávajú z 5-ASA a inertného neadsorbovateľného vodiča; k uvoľňovaniu 5-ASA dochádza aj vplyvom črevnej mikroflóry. Napriek existencii množstva liekov 5-ASA tvoria mesalazínové lieky základ liekovej terapie NUC.
Pokiaľ ide o mechanizmus účinku liekov 5-ASA, väčšina štúdií sa venuje štúdiu
účinok týchto liečiv na metabolizmus kyseliny arachidónovej a potlačenie aktivity cyklooxygenázy. Avšak vzhľadom na to, že nesteroidné protizápalové lieky, ktoré sú založené na inhibícii cyklooxygenázy, neovplyvňujú priebeh zápalového procesu v čreve, možno tento mechanizmus len ťažko považovať za vedúci. Zároveň sa ukázalo, že sulfasalazín aj prípravky „čistej“ 5-ASA zvyšujú lokálnu koncentráciu prostaglandínov, o ktorých je známe, že majú cytoprotektívny účinok. Medzi ďalšie možné mechanizmy účinku patrí vplyv 5-ASA na tvorbu imunoglobulínov, interferónov, prozápalových cytokínov, potlačenie aktivity voľných kyslíkových radikálov, zníženie zvýšenej bunkovej permeability atď.
V súčasnosti sú mesalazínové prípravky dostupné vo forme 3 dávkové formy: tablety, čapíky a mikroklyzéry.
Lokálna aplikácia prípravkov 5-ASA
Lokálna liečba je indikovaná v prípade distálnej kolitídy (proktitída, proktosigmoiditída alebo ľavostranná kolitída) a ako súčasť kombinovanej liečby bežnej kolitídy (vzhľadom na to, že zápalový proces pri NUC vždy postihuje distálne črevo).
Placebom kontrolované klinické štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu vo forme klyzmatu v dávke 1-4 g/deň a rektálnych čapíkov v dávke 0,5-1,5 g/deň pri navodení remisie u pacientov s ľavostrannou kolitídou, proktosigmoiditída a proktitída s miernou až stredne závažnou závažnosťou závažnosti ochorenia. Klinický efekt pri rektálnej ceste podávania liekov pri liečbe ľavostranných lézií je takmer vždy vyšší ako pri perorálnom podaní, maximálny účinok sa dosahuje pri kombinovanom použití perorálnej a rektálnej formy mesalazínu. Pena je distribuovaná v konečníku a sigmoidnom hrubom čreve, čapíky - iba v konečníku. Keď sa 5-ASA podá v klystíre, absorbuje sa 20 – 30 % celkovej dávky a má systémový účinok, väčšina liečiva má miestna akcia.
Salofalk v klystíre 2 a 4 g (30 a 60 ml) sa používa na liečbu ľavostranných foriem ulceróznej kolitídy. Klystír s obsahom 2 g salofalku (30 ml) je možné predpísať na mierne až stredne ťažké formy ulceróznej kolitídy, najmä v prípadoch, keď je lézia obmedzená na konečník a sigmoidálne hrubé črevo. Obsah klystíru sa podáva denne večer pred spaním [60 ml (4 g) klystír sa môže použiť v dvoch krokoch: druhá časť klystíru sa podáva po vyprázdnení prvého čreva alebo nasledujúce ráno].
Pri porovnaní rôznych možností liečby distálnej kolitídy sa ukázalo, že účinnosť mesalazínu pri rektálnom podaní je porovnateľná a podľa niektorých údajov aj vyššia v porovnaní s kortikosteroidmi pri klystíre a perorálnom podaní mesalazínu. Metaanalýza klinických štúdií ukázala, že rektálne podávanie mesalazínu je účinnejšie pri navodení remisie ľavostranných lézií v porovnaní s rektálnym podávaním steroidov.
Je zaujímavé, že použitie klystírov s 5-ASA poskytuje spoľahlivý terapeutický účinok aj pri liečbe pacientov rezistentných na predchádzajúce perorálne podávanie.
liečba sulfasalazínom, systémovými a lokálnymi kortikosteroidmi.
Čo sa týka udržiavacej liečby lokálnymi formami mesalazínu, ukázalo sa, že častejšie podávanie liekov (čapíky 2-krát denne alebo klystíry denne) vedie k nižšej frekvencii recidív v porovnaní s viac zriedkavé použitie lieky (čapíky 1-krát denne alebo klystíry 1-krát za 2-3 dni). Orálny príjem Prípravky 5-ASA Placebom kontrolované štúdie preukázali vysokú účinnosť mesalazínu v dávke 1,6-4,8 g/deň pri navodení remisie u pacientov s miernou a stredne závažnou NUC. Výsledky metaanalýz potvrdzujú prítomnosť závislosti od dávky pri perorálnom podávaní mesalazínu. Účinnosť mesalazínu v dávke 0,8 – 4,0 g/deň a sulfasalazínu v dávke 4 – 6 g/deň je približne rovnaká, avšak pri jeho užívaní sa pozoruje výrazne väčší počet vedľajších účinkov. V miernych a stredne ťažkých formách je priemerná dávka sulfasalazínu 4-6 g / deň, mesalazín - 2-4 g / deň. Po dosiahnutí účinku sa odporúča postupné znižovanie dávky lieku. Štúdie ukazujú, že vysoké dávky mesalazínu používané vo fáze exacerbácie sú v niektorých prípadoch prakticky ekvivalentné účinnosti ako glukokortikoidy. Vysoké dávky liekov 5-ASA sa však neodporúčajú dlhšie ako 8-12 týždňov.
Maximálny efekt terapie možno dosiahnuť kombináciou perorálnych a miestne formy mesa lazina.
V prípade dlhodobého užívania je vhodnejšie vymenovanie mesalazínu pred sulfasalazínom kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov. Vedľajšie účinky pri užívaní mesalazínu Vedľajšie účinky sú zriedkavé. Opísané prípady toxická hepatitída pankreatitída, perikarditída, intersticiálna nefritída. Avšak pozorovania Hanauera a kol. (1997) u pacientov užívajúcich mesalazín v rôznych dávkach až do 7,2 g/deň po dobu až 5,2 roka neodhalili žiadne nežiaduce účinky na funkciu obličiek. U malého počtu pacientov boli popísané nežiaduce účinky vo forme zvýšenej hnačky a bolesti brucha, ktoré sú bežne spojené s precitlivenosťou na 5-ASA.
Použitie mesalazínu u detí Pri exacerbácii ochorenia, v závislosti od závažnosti ochorenia a veku dieťaťa, sú odporúčané dávky mesalazínu 30-50 mg/kg telesnej hmotnosti denne v 3 dávkach. V prípade zápalu ohraničeného na ľavú polovicu hrubého čreva je možné použiť lokálne liekové formy (čapíky, klystíry). Na prevenciu relapsov sa v závislosti od veku mesalazín predpisuje v dávke 15-30 mg / kg telesnej hmotnosti denne v 2 dávkach. Ak dieťa váži viac ako 40 kg, predpisuje sa zvyčajná dávka mesalazínu pre dospelých. Oficiálne usmernenia pre liečbu dojčiat a detí nízky vek nie, čo je spôsobené nedostatočnými skúsenosťami s užívaním mesalazínu v tejto vekovej skupine. Vek do 2 rokov sa považuje za kontraindikáciu užívania mesalazínu.
Použitie mesalazínu počas tehotenstva a laktácie
Tehotenstvo nie je kontraindikáciou užívania mesalazínu. Navyše v mnohých dielach
počas gravidity sa odporúča pokračovať v liečbe NUC bez zníženia dávky mesalazínu. Používanie prípravkov 5-ASA počas laktácie sa tiež považuje za bezpečné, pretože len malé množstvo liečiva prechádza do mlieka.
Glukokortikosteroidy
Účinok glukokortikosteroidov (GCS) môže byť spojený so systémovým (intravenózne, perorálne alebo rektálne podanie prednizolónu, hydrokortizónu) alebo lokálnym (nesystémovým) účinkom (rektálny resp. orálne podávanie budezonid). Glukokortikoidy sa používajú pri ťažkej NUC alebo v prípade neúčinnosti predchádzajúcej terapie liekmi 5-ASA. Liekmi voľby sú prednizolón a jeho metylované analógy. Najúčinnejšia dávka prednizolónu je 1 mg/kg denne, avšak v závažných prípadoch možno použiť vyššie (až 1,5-2 mg/kg denne) dávky prednizolónu počas 5-7 dní, po ktorých nasleduje zníženie dávky do 1 mg/kg V prípade akútneho záchvatu NUC sú účinné krátke cykly (7 dní) intravenózneho podávania steroidov (prednizolón 240-360 mg/deň alebo hydrokortizónsukcinát 400-500 mg/deň). Zníženie dávky hormonálnych liekov začína, keď sa dosiahne klinické zlepšenie (v priemere po 2-3 týždňoch liečby).
Systémové pôsobenie glukokortikosteroidov
Vzhľadom na to, že za fyziologických podmienok je hladina kortizolu v plazme najvyššia v čase od 6. do 8. hodiny ráno, odporúča sa užiť veľkú dávku glukokortikoidov ráno. Ranný perorálny príjem v dávke 40 mg je účinnosťou porovnateľný so 4-krát denne individuálnymi dávkami 10 mg, nižšou večernou dávkou (1/3 dennej dávky). Perorálne podávanie prednizolónu sa začína dávkami 40-60 mg denne (až do dosiahnutia remisie, zvyčajne od 2 týždňov do 1 mesiaca) s postupným znižovaním na 5 mg a následným zrušením počas liečby mesalazínovými liekmi.
Hydrokortizón sa podáva rektálne (v mikroklyzéroch) alebo intravenózne. Pri ulceróznej proktitíde alebo proktosigmoiditíde je účinné podávanie hydrokortizónu v mikroklyzéroch 125 mg 1-2x denne. V závažných prípadoch sa používa parenterálne podávanie hydrokortizónu v denných dávkach 300-500 mg
Indikácie na intravenózne podanie kortikosteroidov sú závažné NUC a refraktérnosť na perorálne kortikosteroidy, pretože pacienti s NUC často pociťujú zhoršenú absorpciu a metabolizmus perorálne podávaných kortikosteroidov. Takže napríklad u osôb s ťažkou NUC je nižšia maximálna plazmatická koncentrácia GCS a pomalší pokles po jednorazovej dávke 40 mg prednizolónu v porovnaní so zdravými dobrovoľníkmi. Intravenózne podanie vedie k rovnakej hladine GCS v plazme ako u zdravých jedincov. Intravenózne podanie GCS do 5 dní vedie k dosiahnutiu klinickej remisie u 55 – 60 % pacientov s ťažkou exacerbáciou ulceróznej kolitídy.
Ak parenterálne podávanie GCS počas 7-10 dní nevedie k dosiahnutiu klinickej remisie, odporúča sa položiť otázku vhodnosti chirurgickej liečby.
V poslednej dobe sa veľká pozornosť venuje novej generácii glukokortikoidov (flutikazón
propionát, beklometazóndipropionát, budezonid), ktorých lokálna aktivita je oveľa vyššia ako u metylprednizolónu. Navyše, v dôsledku rýchleho metabolizmu pri prvom prechode pečeňou je závažnosť ich nežiaducich účinkov v dôsledku systémového pôsobenia výrazne nižšia ako u hormónov, ktoré sa v praxi štandardne používajú. Najviac študovaným z nich je budezonid. Takže afinita budezonidu k GCS-receptorom je 195-krát vyššia ako afinita metylprednizolónu. V systémovom obehu cirkulujú len 2 % podanej dávky liečiva, viac ako 95 % liečiva sa viaže na tkanivá. V súčasnosti sa budezonid odporúča zaradiť do liečby zápalových ochorení čriev.
Nesystémové perorálne glukokortikosteroidy
Porovnávacie štúdie použitia budezonidu 10 mg/deň a prednizolónu 40 mg/deň preukázali ich porovnateľnú účinnosť; rozdiel v týchto dvoch skupinách pacientov bol len v menšom počte vedľajších účinkov pri užívaní budezonidu.
Lokálna liečba glukokortikosteroidmi (systémový účinok)
Hydrokortizón, prednizolón, metylprednizolón a iné steroidné lieky podávané rektálne vo forme klystíru alebo čapíkov sa vstrebávajú rovnako ako liek užívaný perorálne, a preto môžu spôsobiť vedľajšie účinky charakteristické pre systémový GCS.
Malý počet štúdií porovnávajúcich rektálne podávané lieky 5-ASA s rektálnym hydrokortizónom 100-175 mg/deň alebo prednizolónom 20-30 mg/deň preukázal rovnakú klinickú účinnosť týchto možností liečby u pacientov s aktívnou ulceróznou proktitídou a proktosigmoiditídou. Vykonaná metaanalýza však ukázala výhodu rektálne podávaných mesalazínových prípravkov oproti rektálnym steroidom pri navodení remisie NUC.
Účinnosť lokálnej terapie glukokortikoidmi závisí od hĺbky prieniku liečiva a od trvania jeho prítomnosti v lúmene čreva. V uskutočnených štúdiách sa ukázalo, že keď sa kortikosteroidy podávajú vo forme klystíru, liek vstupuje do esovité hrubé črevo a dosahuje distálne časti zostupného hrubého čreva a za priaznivých podmienok - slezinný uhol. Hĺbka prieniku lieku závisí aj od objemu klystíru. Pri použití klystíru s veľkým objemom ich však pacienti často nedokážu udržať po dlhú dobu. Zavedenie kortikosteroidov vo forme rektálnej peny podporuje zadržiavanie liečiva v čreve a tým umožňuje znížiť dávku podávaného liečiva.
Krátke kúry rektálne podávaných kortikosteroidov (prednizón 20-40 mg/deň, hydrokortizón 100-250 mg/deň atď.) sú teda účinné pri liečbe distálnej ulceróznej kolitídy akejkoľvek závažnosti, neodporúčajú sa však používať nepretržite kvôli možným vedľajším účinkom....
Rektálne glukokortikosteroidy (lokálne pôsobenie)
Placebom kontrolované štúdie ukázali, že rektálne (vo forme klystíru) podávanie budezonidu v dávke 2-8 mg/deň vedie ku klinickému zlepšeniu u pacientov s miernym až stredne ťažkým
závažnosti a ľavostrannej lézie hrubého čreva. Ukázalo sa, že klystíry s obsahom 2 mg budezonidu majú rovnako pozitívny vplyv na klinický a endoskopický obraz ochorenia ako klyzmy s obsahom 4 g 5-ASA.
Vedľajšie účinky spojené s príjmom systémového GCS zahŕňajú mesačnú tvár, akné, infekčné komplikácie, ekchymózu, hypertenziu, hirsutizmus atď. komplikácie - u 3-5% pacientov. Frekvencia výskytu cukrovka, vyžadujúce vymenovanie hypoglykemických liekov, u osôb dlhodobo užívajúcich GCS, je 2,23-krát vyšší ako je priemer v populácii.
V závislosti od odpovede na liečbu steroidmi sa rozlišujú tieto stavy: rezistencia na steroidy a závislosť od steroidov.
Rezistencia na steroidy - nedostatok účinku adekvátnej liečby vrátane prednizolónu 0,75 mg / kg / deň počas 4 týždňov, infúzna terapia(erythromass, proteínové roztoky atď.), V prípade potreby - antibiotiká veľký rozsah akcie.
Závislosť od steroidov: 1) nemožnosť znížiť dávku steroidov na menej ako 10 mg / deň (v zmysle prednizolónu) do 3 mesiacov od začiatku liečby GCS bez exacerbácie ochorenia; 2) prítomnosť relapsu choroby do 3 mesiacov po zrušení GCS.
Imunosupresíva (azatioprín, metatrexát, cyklosporín) v liečbe NUC sú rezervnými liekmi. Indikácie pre ich vymenovanie sú závislosť od steroidov a rezistencia na steroidy.
Azatioprín sa používa v NUC ako monoterapia na steroid-rezistentné a steroid-dependentné formy ochorenia; ako liečba proti relapsu u pacientov s častými exacerbáciami na pozadí udržiavacej liečby liekmi 5-ASA; pri zvýšenom zápale s poklesom dávky hormónov. Odporúčaná dávka azatioprínu je 2 mg / kg denne (nie viac ako 150 mg). Terapeutický účinok - po 12 týždňoch; trvanie liečby je najmenej 12 mesiacov. Pri absencii vedľajších účinkov sa môže používať dlhodobo ako udržiavacia terapia v minimálnej dávke 50 mg / deň.
Metatrexát sa používa na formy NUC rezistentné na steroidy; menovaný na 25 mg / m 1 krát týždenne počas 2 týždňov, potom sa dávka môže znížiť na 7,5-15 mg. Očakávaný čas terapeutický účinok- 3-4 týždne, trvanie aktívnej fázy - 12-16 týždňov, trvanie podpornej fázy -
12-16 týždňov (dávka 7,5 mg týždenne). V súčasnosti sa použitie metatrexátu na liečbu NUC odporúča len pri absencii účinku alebo nemožnosti predpísať azatioprín.
Cyklosporín je účinný pri fulminantnom priebehu a závažnej exacerbácii NUC, podáva sa intravenózne v dávke 2-3 mg/kg denne počas 5-7 dní. Spôsobuje remisiu u 50 % pacientov rezistentných na steroidy.
Účinnosť aminosalicylátov sa hodnotí 14. – 21. deň liečby, kortikosteroidy – 7. – 21. deň, azatioprín – po 2 – 3 mesiacoch.
Biologická liečba zápalového ochorenia čriev
Infliximab (remicade) je biologické anticytokínové liečivo, ktoré
je chimérická ľudsko-myšia monoklonálna protilátka (!qG) proti prozápalovému cytokínovému tumor nekrotizujúcemu faktoru alfa (TNF-a). Infliximab je 75 % ľudský a 25 % myší proteín. Vďaka variabilnému „myšiemu“ fragmentu je zabezpečená vysoká afinita protilátok k TNF-a a schopnosť infliximabu neutralizovať pôsobenie cytokínu. "Ľudská" zložka protilátok poskytuje nízku imunogenicitu chimérickej molekuly.
TNF-a existuje v tele v rozpustnej forme a je tiež čiastočne fixovaný na membránach imunokompetentných buniek. V tomto smere je významnou výhodou infliximabu jeho schopnosť neutralizovať obe formy TNF-a.
Klinická účinnosť infliximabu je spojená s jeho protizápalovými a imunomodulačnými účinkami na črevnú sliznicu; nedochádza však k potlačeniu systémovej imunitnej odpovede. Po intravenózne podanie infliximab dlho cirkuluje v krvi, čo umožňuje jeho podávanie raz za 4-8 týždňov. Je známe, že pacienti s NUC majú zvýšené koncentrácie Sérový TNF-a, ktorý klesá počas remisie ochorenia.
Indikácie pre vymenovanie infliximabu v NUC (od roku 2006) sú stredne ťažké a ťažké formy ochorenia (Mayo index - od 6 do 12) s neúčinnosťou, neznášanlivosťou štandardnej liečby alebo prítomnosťou kontraindikácií na jej implementáciu. Infliximab (remicade) pre NUC sa odporúča podávať každých 8 týždňov po indukčnej liečbe (indukčný režim – 0, 2, 6 týždňov).
Podporná liečba a udržiavanie remisie
Výskyt recidívy ulceróznej kolitídy po ukončení perorálnej terapie resp lokálna liečba sulfasalazín alebo prípravky „čistého“ 5-ASA dosahujú do roka 74 %. Miera recidív je ešte vyššia po ukončení lokálnej liečby u pacientov s distálnou kolitídou.
Je spoľahlivo dokázané, že glukokortikoidy nezabránia recidíve ulceróznej kolitídy. Účinnosť liekov 5-ASA v prevencii relapsu sa považuje za jednoznačne preukázanú a dávky v rozmedzí od 0,75 do 4 g denne sú rovnako účinné pri udržiavaní remisie. V súčasnosti sa pacientom s UC odporúča vykonávať dlhodobú udržiavaciu liečbu s možno nižšími dávkami sulfasalazínu (2 g/deň) alebo mesalazínu (1-1,5 g/deň). Použitie mesalazínu ako udržiavacej liečby je vhodnejšie kvôli menšiemu počtu vedľajších účinkov v porovnaní so sulfasalazínom. Na predĺženie remisie možno rovnako dobre použiť klystíry a perorálne lieky; v prípade distálnej lézie sa môžete obmedziť na prípravky 5-ASA na topická aplikácia... Napríklad na prevenciu recidívy ulceróznej kolitídy obmedzenej na rektálne lézie zvyčajne postačuje použitie čapíkov Salofalk 250 mg 3-krát denne.
Dlhodobý príjem(do 2 rokov) udržiavacia dávka mesalazínu spravidla zabezpečuje udržanie stabilnej remisie; naopak, u pacientov s remisiou, ktorá počas užívania lieku pretrváva rok, pri prechode na placebo sa relapsy pozorujú u 55 %
prípadov v priebehu nasledujúcich 6 mesiacov. Pri pokračujúcej udržiavacej liečbe je miera recidívy za rovnaké obdobie len 12 %. Pravidelné užívanie mesalazínu navyše znižuje riziko vzniku kolorektálneho karcinómu, ktorý sa výrazne častejšie vyskytuje pri ulceróznej kolitíde a Crohnovej chorobe. Na pozadí dlhodobé užívanie mesalazínom sa výskyt karcinómov stáva porovnateľným s priemerom v populácii. Preto by sa o otázke zastavenia udržiavacej liečby po 1-2 rokoch pri absencii relapsov malo rozhodnúť v každom prípade individuálne.
Tabuľka 6 Dávky liekov odporúčané na liečbu ulceróznej kolitídy
* Odporúča sa znížiť dávku prednizolónu o 10 mg/týždeň na dávku 30 mg, po ktorej nasleduje týždenné zníženie o 5 mg na dávku 10 mg/deň atď., s dávkou 20 mg/deň odporúčané na mesiac. Po dosiahnutí remisie sa má GCS zrušiť; zrušenie kortikosteroidov - pri užívaní mesalazínu.
Neexistuje jednoznačný názor na vhodnosť použitia liekov proti hnačke u pacientov s UC; niektorí autori neodporúčajú ich vymenovanie z dôvodu možnosti rozvoja toxickej dilatácie hrubého čreva a nevýznamného terapeutického účinku.
V rámci liečby NUC dochádza k úprave dysbiotických porúch. Ďalšie metódy liečby NUC zahŕňajú aj hyperbarickú oxygenáciu (HBO), plazmaferézu, hemosorpciu.
Distálna ulcerózna kolitída
Mierna forma - mesalazín 1-2 g / deň rektálne vo forme čapíkov alebo klystírov.
Stredná forma - rektálny mesalazín (2-4 g / deň vo forme klystíru alebo čapíkov) alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystíru. Pri proktitíde je znázornené zavedenie steroidov do čapíkov.
Ak je lokálna liečba neúčinná, kombinácia aminosalicylátov (sulfasalazín, mesalazín)
2-3 g / deň ústami s rektálnym podaním alebo kortikosteroidmi vo forme klystírov.
Ťažká forma - perorálny prednizolón 0,5-1 mg / kg telesnej hmotnosti denne v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov (prednizolón - 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň).
Ľavostranné NNC
Mierna forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 3-4 g / deň, mesalazín 2-3 g / deň) vo vnútri a mesalazín
2-4 g / deň rektálne.
Stredná forma - aminosalicyláty (sulfasalazín 4-6 g / deň, mesalazín - 3-4,8 g / deň) perorálne a mesalazín 2-4 g / deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125-250 mg / deň ) vo forme klystírov.
Pri absencii klinického účinku - prednizolón 1 mg / kg telesnej hmotnosti denne ústami v kombinácii s rektálnym podávaním kortikosteroidov a mesalazínu (prednizolón - 20 - 30 mg / deň alebo hydrokortizón - 125 - 250 mg / deň alebo mesalazín - 2-4 g / deň).
Ťažká forma - prednizolón 1-1,5 mg/kg telesnej hmotnosti denne IV a mesalazín 2-4 g/deň rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg/deň alebo hydrokortizón 125-250 mg/deň) vo forme klystírov. ..
Celková NUC
Ľahká forma - aminosalicyláty (sulfasalazín
3-4 g / deň, mesalazín - 2-3 g / deň) vo vnútri a mesalazín 2-4 g rektálne alebo kortikosteroidy (prednizolón 20-30 mg / deň alebo hydrokortizón 125 mg / deň) vo forme klystírov.
Stredná forma - prednizón 1-1,5 mg / kg telesnej hmotnosti denne.
Ťažká forma - prednizolón IV 160 mg / deň alebo metipred 500 mg alebo hydrokortizón i / m 500 mg / deň (125 mg 4-krát) počas 5-7 dní, potom prednizolón 1,5-
2 mg / kg telesnej hmotnosti denne ústami (ale nie viac ako 100 mg denne).
V prípade neúčinnosti konzervatívnej terapie sa vykonáva chirurgická liečba.
Indikácie pre chirurgická liečba
Primerané klinické príznaky podozrenie na perforáciu čreva;
Toxická dilatácia hrubého čreva, ktorá nie je prístupná cielenej komplexnej terapii;
Zriedkavé prípady hojného výskytu črevné krvácanie;
Nedostatok účinku adekvátnej konzervatívnej liečby:
Hormonálna rezistencia a hormonálna závislosť;
Neúčinnosť alebo závažné vedľajšie účinky pri užívaní imunosupresív (azatioprín, metotrexát, cyklosporín);
Neustála hrozba rozvoja komplikácií hormonálnej liečby (osteoporóza, steroidný diabetes, arteriálnej hypertenzie infekčné komplikácie);
Vývoj pretrvávajúcich striktúr s príznakmi čiastočnej intestinálnej obštrukcie;
Rakovina na pozadí chronického zápalového procesu.
Najvýhodnejšou operáciou je proktokolektómia so zachovaním prirodzeného konečníka.
Prognóza UC je určená závažnosťou samotného ochorenia, prítomnosťou komplikácií vyžadujúcich chirurgickú intervenciu a vysoké riziko rozvoj rakoviny hrubého čreva.
Riziko malignity v NUC je určené 4 hlavnými faktormi:
Trvanie ochorenia (viac ako 8 rokov s celkovou kolitídou, viac ako 15 rokov s ľavostrannou kolitídou);
Liečivo Dávka
Exacerbácia ochorenia Glukokortikosteroidy 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazín E-4 g / deň
5-ASA 2-4 g/deň
5-ASA v klystíre 1-2 g / deň
5-ASA v čapíkoch 500 mg 2-krát denne
Prevencia relapsu Sulfasalazín 2 g / deň
5-ASA 1,5 g/deň
5-ASA v klystíre 1 g / deň
Prevalencia zápalového procesu (celková kolitída) a závažnosť ochorenia;
Vek prvej exacerbácie (menej ako 30 rokov);
Kombinácia s primárnou sklerotizujúcou cholangitídou.
Riziko tvorby karcinómu pri NUC
Trvanie nad - 10 rokov 2 %
choroby (pravdepodobnosť 20 rokov 9%
vznik karcinómu) 30 rokov 19 %
Výskyt proktitídy * 1.7
cessa (zvýšené riziko ľavostrannej kolitídy * 2.8
obyvateľov) Celková kolitída * 14.8
Rakovina s NUC sa môže vyvinúť kdekoľvek
hrubé črevo; z väčšej časti sú solitárne a lokalizované v distálnych oblastiach. U 10 – 25 % pacientov však možno súčasne odhaliť dva alebo viac karcinómov.
U neoperovaných pacientov s pankolitídou sa po 20 rokoch vyvinie karcinóm hrubého čreva v 12 – 15 % prípadov. Histologicky sú karcinómy na pozadí NUC najčastejšie reprezentované adenokarcinómami.
Pri trvaní NUC ochorenia 10 rokov alebo viac v prípade ľavostrannej kolitídy a 8 rokov alebo viac s totálnou léziou na prevenciu rakoviny hrubého čreva sa odporúča ročná alebo 1-krát za 2 roky kolonoskopia (pri užívaní 3- 4 biopsie každých 10-15 cm čreva, ako aj zo všetkých makroskopicky podozrivých oblastí).
Prítomnosť príznakov ťažkej dysplázie je indikáciou pre preventívnu kolektómiu. Ak sa zistí mierna dysplázia, odporúča sa kontrolná štúdia po 3 mesiacoch s histologickým overením. V prípade potvrdenia dysplázie nízkeho stupňa sa odporúča kolektómia, ak nie, po roku kolonoskopia. V prípade histologických zmien, keď je prítomnosť dysplázie pochybná, sa odporúča druhá kolonoskopia po roku, pri absencii dysplastických zmien - po 1-2 rokoch.
Možnosť chemoprofylaxie kolorektálneho karcinómu u pacientov s UC je dokázaná: dlhodobý (5-10 rokov) príjem mesalazínu v dávke min.
1,2 g/deň znižuje riziko rakoviny o 81 % (v porovnaní s pacientmi, ktorí neužívali mesalazín). Pri nižších dávkach, ako aj pri užívaní
2 g sulfasalazínu denne, účinok bol výrazne nižší. Jedinci s UC a primárnou sklerotizujúcou cholangitídou majú vyššie riziko vzniku kolorektálneho karcinómu v porovnaní s pacientmi s UC bez cholangitídy. Predpísanie prípravkov kyseliny ursodeoxycholovej v dávke
13-15 mg/kg denne vedie u týchto pacientov k významnému zníženiu rizika vzniku karcinómov.
LITERATÚRA
1. Adler, G. Crohnova choroba a ulcerózna kolitída / G. Adler; za. s ním. A.A. Sheptulina.-M .: GEOTAR-MED, 2001.-500 s.
2. Belousová, E.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba / E. A. Belousová.-M.: Triáda, 2002.-130 s.
3. Goigoriev, P.Ya. Referenčná príručka pre gastroenterológiu / P. Ya. Grigoriev, E. P. Yakovenko.-M.: Med. informovať. agentúra, 1997.-480 s.
4. Goigorieva, G.A. Ulcerózna kolitída a Crohnova choroba: diagnostika a liečba komplikovaných foriem / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // Klinické perspektívy gastroenterológie, hepatológie.-2002.- č. 5.-С.34- 39.
5. Masevič, Ts.G. Moderná farmakoterapia chronických zápalových ochorení čriev / Ts.G. Masevich,
S.I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-№ 1.-S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG Lokálna terapia distálnych foriem ulceróznej kolitídy / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, č. 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazín pri liečbe zápalových ochorení čriev. Farmakokinetika a klinická účinnosť / SI Sitkin // Gastroenterológia St. Petersburg.-2002.-№ 1.-S. 15.
8. Khalif, I.L. Zápalové ochorenia čriev (ulcerózna kolitída a Crohnova choroba): klinický obraz, diagnostika a liečba / I. L. Khalif, I. D. Loranskaya.-M.: Mikloš, 2004.-88 s.
9. Shifrin, O.S. Moderné prístupy na liečbu pacientov s ulceróznou kolitídou / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, č. 6.-С.24-29.
10. Hanauer, S.B. Renálna bezpečnosť dlhodobej terapie mesalamínom pri zápalovom ochorení čriev (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.- A991.
11. Zápalové črevné ochorenie: Od lavice po lôžko / ed. autori S. R. Targan, F. Shanahan, L. C. Karp. - 2. vydanie -Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 s.
12. Lamers, C. Porovnávacia štúdia lokálne pôsobiaceho glukokortikoidu budezonidu a 5-ASA klystírovej terapie pri proktitíde a proktosigmoiditíde / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology. 1991.-zv. 100.-A223.
13. Lofberg, R. Perorálny budezonid verzus prednizolón pri apáciách s aktívnou rozsiahlou a ľavostrannou ulceróznou kolitídou / R. Lofberg, A. Danielsson, O. Suhr // Gastroenterology - 1996.-zv. 110.-P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektálne kortikosteroidy versus alternatívne liečby ulceróznej kolitídy: metaanalýza / J. K. Marshall, E. J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Lokalizácia tumor nekrotizujúceho faktora alfa imunohistochémiou pri chronickom zápalovom ochorení čriev / S. H. Murch // Gut.-1993.-Zv. 34 (12) .- S.1705-1709.
16. Sutherland, L.R. Prehodnotený sulfasalazín: metaanalýza 5-aminosalicylovej pri liečbe ulceróznej kolitídy / L. R. Sutherland, G. R. May, E. A. Shaffer // Ann. Stážista. Med., 1993, zv. 118.-S.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternatívy k sulfasalazínu: metaanalýza 5-ASA pri liečbe ulceróznej kolitídy / L. R. Sutherland,
D. E. Roth, P. L. Beck // Inflam. Črevo. Dis.-1997.-Zv. 3.- S.5-78.
MDT 616.36-004-06-07-08
DIAGNOSTIKA A LIEČBA KOMPLIKÁCIÍ CIRÓZY PEČENE. MANAŽMENT PACIENTOV SO SYNDRÓMOM ASCITICKÝCH HRAN
I. A. Gimaletdinová
Klinická nemocnica Ministerstva vnútra Republiky Tatarstan, Kazaň
Klinický obraz cirhózy pečene je do značnej miery determinovaný rozvojom komplikácií: edematózno-ascitický syndróm, hepatálna encefalopatia, krvácanie z kŕčových žíl pažeráka atď. Tento článok sa zaoberá prístupmi k liečbe pacientov s edematózno-ascitickým syndrómom cirhóza
Ulcerózna kolitída je pomerne závažné zápalové ochorenie čriev. Je to spôsobené závažnosťou priebehu, veľkým počtom komplikácií a častými úmrtiami. Ak sa ochorenie nelieči, môže viesť k malignancii. Pri ulceróznej kolitíde treba čo najprísnejšie dodržiavať klinické odporúčania lekára, aby sa predišlo vzniku komplikácií.
Klasifikácia ulceróznej kolitídy
Ulcerózna kolitída sa vyznačuje povahou priebehu, lokalizáciou, závažnosťou prejavov a odpoveďou na terapiu.
Podľa priebehu ochorenia existujú:
- akútna a chronické formy;
- fulminant, inými slovami, blesk;
- recidivujúce, keď sú štádiá exacerbácie nahradené štádiami remisie. Obdobia môžu trvať jeden až tri mesiace;
- nepretržité, keď symptómy pretrvávajú dlhšie ako šesť mesiacov.
Závažnosť ochorenia môže byť mierna, stredná a ťažká. Závisí od mnohých faktorov, ako je závažnosť aktuálneho štádia, prítomnosť alebo absencia komplikácií, odpoveď na liečbu atď.
Klinické usmernenia sa budú líšiť v závislosti od typu ulceróznej kolitídy. Liečbu predpisuje lekár individuálne.
Nešpecifická kolitída je recidivujúca forma ochorenia, pretože po štádiách exacerbácie nasleduje remisia. Príznaky ulceróznej kolitídy u dospelých počas exacerbácie sa môžu líšiť v závislosti od zamerania lézie a intenzity procesu.
Ak je postihnutý konečník, krvácajúci z konečníka, bolestivé pocity v dolnej časti brucha, falošné túžby. Ak je postihnuté hrubé črevo, zaznamená sa hnačka a samotné výkaly obsahujú krv. Okrem toho je vľavo výrazná kŕčovitá bolesť, chuť pacienta klesá a hnačka trpí, čo vedie k prudkému úbytku hmotnosti.
Ak sú črevné lézie globálne, existujú silná bolesť v bruchu, hojná hnačka s krvácaním. To môže viesť k dehydratácii alebo ortostatickému šoku v dôsledku náhleho poklesu krvného tlaku. Najväčšie nebezpečenstvo však predstavuje fulminantná forma ochorenia, keďže hrozí pretrhnutie črevnej steny alebo toxické zväčšenie samotného čreva.
Okrem vyššie uvedeného majú niektorí pacienti ďalšie extraintestinálne symptómy;
- stomatitída;
- vyrážky na koži;
- zápalové ochorenia oka;
- poškodenie kĺbov, mäkkosť kostí;
- ochorenia žlčových ciest a obličiek.
Na diagnostiku ulceróznej kolitídy sú odporúčania lekárov nasledovné:
- Kolonoskopia – vyšetrenie lúmenu hrubého čreva a vnútorné steny vrátane biopsie postihnutej oblasti.
- Irrigoskopia - röntgenové vyšetrenie s prídavkom bária, v dôsledku ktorého sa zisťujú vredy, zmeny veľkosti čreva, zúženie lúmenu atď.
- Počítačová tomografia - poskytuje úplný obraz o stave čreva.
- Koprogram, testy krvi a výkalov.
Pri ulceróznej kolitíde závisia odporúčania národnej liečby od mnohých faktorov, ako je lézia, závažnosť štádia a prítomnosť komplikácií. V prvom rade menovaný konzervatívna liečba, ktorej účelom je zastaviť rozvoj ochorenia a zabrániť opätovnému výskytu. Ľahké formy kolitídy sa liečia ambulantne, v závažnejších prípadoch - v nemocnici. Lieky spadajú do dvoch kategórií:
- protizápalové látky, imunosupresíva a steroidy;
- pomocné lieky, ktoré sa predpisujú individuálne.
Okrem liekov má veľký význam výživa pacienta. Je potrebné dodržiavať prísnu diétu zameranú na šetrné účinky na črevá. V tomto prípade by jedlo malo byť kalorické a bohaté na bielkoviny. Vylúčiť by ste mali surové ovocie a zeleninu, alkohol, vyprážané mastné jedlá.
Pozrite si video o ulceróznej a ulceróznej kolitíde.
V prípadoch, keď konzervatívna liečba nefunguje alebo sa objavia závažné komplikácie, s ulceróznou kolitídou, národné odporúčania sú zamerané na potrebu chirurgickej intervencie.
Pri najťažších formách ochorenia, keď je lézia príliš veľká, hovoríme o úplnom odstránení hrubého čreva. Výsledkom je, že operovaný pacient zostáva invalidný, pretože stráca schopnosť análnej defekácie. Takže chirurgický zákrok menovať len v najextrémnejších prípadoch.
Ulcerózna kolitída u detí si vyžaduje vážnejší prístup k diagnostike a liečbe. Je to spôsobené ťažkosťami pri stanovení diagnózy, závažnejšími a agresívne formyúnik.
Pri ulceróznej kolitíde u detí sú klinické odporúčania na liečbu závažnejšie, proces hojenia môže trvať aj viac ako jeden rok. Primárne vykonávané medikamentózna terapia aby sa ochorenie prenieslo do ľahšej formy a dosiahlo sa štádium remisie. V tomto prípade je veľmi dôležité dodržiavať diétu, obmedziť fyzická aktivita, vyhýbajte sa stresu, prepracovaniu a infekčným chorobám.
Krvácanie vedie k nedostatku bielkovín v tele, takže ich musíte konzumovať viac rýb, mys, kuracie mäso, vajcia. Ak dieťa úplne splnilo všetky predpisy lekára, potom by sa jeho telesná hmotnosť mala začať zvyšovať. To naznačuje úspešnosť terapie.
Okrem širokej škály liekov je predpísaná lokálna terapia. prostriedky na hojenie rán, to vám umožňuje zmierniť stav pacienta. Okrem toho môžu byť predpísané výživové doplnky, bylinné prípravky a homeopatia.
Ak konzervatívna liečba nepomôže alebo sa vyvinú závažné komplikácie, lekár predpíše operáciu.
Pri liečbe ulceróznej kolitídy u detí je potrebné s plnou zodpovednosťou dodržiavať klinické odporúčania lekára. Keďže ochorenie je veľmi závažné, celý priebeh terapie trvá niekoľko mesiacov až niekoľko rokov pod neustálym dohľadom skúseného gastroenterológa. Je potrebné dosiahnuť úplné porozumenie medzi lekárom, rodičmi a dieťaťom, potom je možné zotavenie bez následkov ulceróznej kolitídy alebo prechodu choroby do štádia remisie na dlhú dobu.
Podeľte sa o svoje skúsenosti s liečbou ochorenia čriev - ulceróznej kolitídy v
Tieto odporúčania vypracovala odborná komisia Ruskej gastroenterologickej asociácie, LLC Asociácia koloproktológov Ruska a Spoločnosť pre štúdium zápalových črevných chorôb v rámci Asociácie koloproktológov Ruska, ktorá pozostáva z:
|
Ivaškin Vladimír Trofimovič | |
|
Shelygin Jurij Anatolievič | |
|
Abdulganieva Diana Ildarovna | |
|
Abdulkhakov Rustem Abbasovič | |
|
Alekseeva Oľga Polikarpovna |
Nižný Novgorod |
|
Baranovský Andrej Jurijevič |
Saint Petersburg |
|
Elena Belousová | |
|
Golovenko Oleg Vladimirovič | |
|
Grigorjev Jevgenij Georgievič | |
|
Nikolaj Kostenko |
Astrachan |
|
Alexej Nizov | |
|
Nikolaeva Nonna Nikolaevna |
Krasnojarsk |
|
Osipenko Marina Fedorovna |
Novosibirsk |
|
Pavlenko Vladimír Vasilievič |
Stavropol |
|
Parfenov Asfold Ivanovič | |
|
Poluektová Elena Alexandrovna | |
|
Rumjancev Vitalij Grigorievič | |
|
Timerbulatov Vil Mamilovič | |
|
Tkačev Alexander Vasilievič |
Rostov na Done |
|
Kalifa Igor Ľvovič | |
|
Chubezov Dmitrij Anatolievič | |
|
Chashkova Elena Yurievna | |
|
Shifrin Oleg Samuilovič | |
|
Shchukina Oksana Borisovna |
Saint Petersburg |
SKRATKY 4
1. ÚVOD 4
2. DEFINÍCIA A KLASIFIKÁCIA ULCERICKÉHO KOLITU 5
3. DIAGNOSTIKA ULCERATÍVNEJ KOLITIDY 7
4. Konzervatívna liečba ulceróznej kolitídy 10
5. CHIRURGICKÁ LIEČBA ULTRA KOLITÍDY 13
6. PREDPOVEĎ 18
SKRATKY
CRP – C-reaktívny proteín
5-ASA - kyselina 5-aminosalicylová
6-MP - 6-merkaptopurín
AB - antibiotiká
AZA - azatioprín
CD – Crohnova choroba
IBD - Zápalové črevné ochorenie
GCS - glukokortikosteroidy
CI - interval spoľahlivosti
IARA - anastomóza ileoanálneho rezervoáru
IFM - infliximab
NSAID - nesteroidné protizápalové lieky
PSC - primárna sklerotizujúca cholangitída
RCT – randomizovaná kontrolovaná štúdia
CPP - Syndróm dráždivého rezervoáru
LE - Úroveň dôkazov
UC - ulcerózna kolitída
1. Úvod
Zápalové ochorenie čriev (IBD), ktoré zahŕňa ulceróznu kolitídu (UC) a Crohnovu chorobu (CD), bolo a zostáva jedným z najzávažnejších problémov modernej gastroenterológie. Napriek tomu, že incidencia IBD je výrazne nižšia ako u iných gastroenterologických ochorení, ale z hľadiska závažnosti priebehu, frekvencie komplikácií a úmrtnosti zaujímajú jedno z popredných miest v štruktúre ochorení gastrointestinálneho traktu. po celom svete. Neustály záujem o IBD je primárne spôsobený tým, že napriek dlhej histórii štúdia ich etiológia zostáva neznáma a patogenéza nie je dostatočne objasnená 1 2.
Ulcerózna kolitída (UC) je chronický stav, ktorý postihuje iba hrubé črevo a nikdy sa nerozšíri tenké črevo... Výnimkou je stav označovaný termínom „retrográdna ileitída“, avšak tento zápal je dočasný a nie je skutočným prejavom UC.
Prevalencia UC sa pohybuje od 21 do 268 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Ročný nárast incidencie je 5 – 20 prípadov na 100 tisíc obyvateľov a toto číslo sa naďalej zvyšuje (približne 6-krát za posledných 40 rokov) 3.
Spoločenský význam UC je určený prevalenciou ochorenia medzi mladými ľuďmi v produktívnom veku – vrchol výskytu UC nastáva v 20. – 30. roku, ako aj zhoršenie kvality života v dôsledku chronicity procesu, a následne časté ústavné ošetrenie 4.
Tieto usmernenia pre diagnostiku a liečbu pacientov s UC sú usmerneniami pre lekárov, ktorí takýchto pacientov riadia a liečia. Odporúčania podliehajú pravidelnej revízii v súlade s novými dôkazmi z vedeckého výskumu v tejto oblasti. Tieto odporúčania vychádzajú z literárnych údajov a európskeho konsenzu založeného na dôkazoch o diagnostike a liečbe ulceróznej kolitídy, ktorý je hlavným usmernením pre liečbu UC v Európskej únii.
Tieto usmernenia zahŕňajú nasledujúce časti: definícia a klasifikácia ulceróznej kolitídy, diagnostika, konzervatívna a chirurgická liečba. Pre jednotlivé ustanovenia odporúčaní sú uvedené úrovne dôkazov podľa všeobecne uznávanej klasifikácie Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch (tabuľka 1).
Stôl 1.Úrovne dôkazov a stupne odporúčaní založené na usmerneniach Oxfordského centra pre medicínu založenú na dôkazoch 5
|
úroveň |
Diagnostický výskum |
Terapeutický výskum |
|
Systematický prehľad homogénnych diagnostických testov úrovne 1 |
Systematický prehľad homogénnych RCT |
|
|
Validačná kohortová štúdia kvalitatívneho zlatého štandardu |
Samostatná RCT (úzky CI) |
|
|
Špecifickosť alebo citlivosť je taká vysoká, že pozitívny alebo negatívny výsledok umožňuje vylúčiť/stanoviť diagnózu |
Všetko alebo nič študovať |
|
|
Systematické preskúmanie homogénnych diagnostických testov> úroveň 2 |
Systematický prehľad (homogénnych) kohortových štúdií |
|
|
Prieskumná kohortová štúdia s kvalitatívnym zlatým štandardom |
Samostatná kohortová štúdia (vrátane nízkokvalitných RCT; t.j<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение) |
|
|
Výskum výsledkov; environmentálne štúdie |
||
|
Systematický prehľad homogénnych štúdií úrovne 3b a vyššie |
Systematický prehľad homogénnych prípadovo-kontrolných štúdií |
|
|
Štúdium s nekonzistentným náborom alebo bez vykonania štúdie zlatého štandardu pre všetky predmety |
Samostatná prípadová-kontrolná štúdia |
|
|
Prípadovo-kontrolná štúdia alebo štúdia s nekvalitným alebo nesamostatným „zlatým“ štandardom |
Séria prípadov (a kohortové štúdie alebo štúdie prípadových kontrol s nízkou kvalitou) |
|
|
Odborný posudok bez starostlivého kritického hodnotenia alebo založený na fyziológii, štúdiách na laboratórnych zvieratách alebo vývoji „prvých zásad“ |
Odborný posudok bez prísneho kritického hodnotenia, štúdií na laboratórnych zvieratách alebo vypracovania prvých zásad |
|
|
A Konzistentný výskum úrovne 1 V Konzistentné štúdie úrovne 2 alebo 3 alebo extrapolácia zo štúdií úrovne 1 SŠtúdie úrovne 4 alebo extrapolácia na základe úrovne 2 alebo 3 D Dôkazy úrovne 4 alebo ťažko zovšeobecniteľné alebo nekvalitný výskum na akejkoľvek úrovni |
||
