Domov > Tvár a telo > Akantolytický pemfigus, symptómy a liečba. Pravý pemfigus (akantolytický) alebo pemfigus: znaky ochorenia a spôsoby liečby

Akantolytický pemfigus, symptómy a liečba. Pravý pemfigus (akantolytický) alebo pemfigus: znaky ochorenia a spôsoby liečby

Definícia Nikolského symptómu má výnimočnú diagnostickú hodnotu pri skutočnom (akantolytickom) pemfigu a epidermolýze. Pri natiahnutí kúska krytu močového mechúra pozorujeme odlupovanie horných vrstiev epidermis v rámci hraníc zdravú pokožku mimo základne bubliny. Tento jav je spôsobený akantolýzou alebo epidermolýzou. Nikolského symptóm sa môže vyskytnúť aj pri familiárnom pemfigu, bulóznom pemfigoide, akútnom febrilnom pemfigu, Lyellovej toxickej nekrolýze. Jemné trenie prsta na koži medzi dvoma pľuzgiermi tiež spôsobí odlupovanie epidermy. V niektorých prípadoch môže byť symptóm pozitívny v oblastiach vzdialených od pľuzgierov (pemphigus foliaceus).

Keď stlačíte prst na neporušený močový mechúr, jeho plocha sa zväčší, pneumatika ochabne, pretože tlak tekutiny vedie k exfoliácii epidermy v opačnom smere od miesta tlaku (Asbo-Hansenov príznak je variantom Nikolského symptóm). Pri dlhodobom pobyte pacienta v jednej polohe (sedenie, ležanie) sa môže zistiť Nikolského "spontánny" symptóm (Sheklakovov "hruškový" príznak), ak tekutina neustále tlačí na okraj močového mechúra a odlupuje epidermis.

Nikolského symptóm pomáha odlíšiť akantolytický pemfigus od bulóznej formy exsudatívneho multiformného erytému, neakantolytického pemfigu, vegetatívnej pyodermie Galoppo, Dühringovej a Darierovej choroby, subkorneálnej pustulózy.

4. Nastavenie testu Jadasson

Jadassonov test sa vykonáva na objasnenie diagnózy Duhringovej dermatózy herpetiformis. V prípade potreby sa postupne vykonajú tri z jeho etáp, ak je výsledok prvého z nich pochybný.

Prvý krok. Na oblasť kože bez vyrážok s plochou 1 cm 2 sa pod obklad aplikuje 50% masť jodidu draselného. Pre kontrolu na symetrickej ploche urobte obklad s vazelínou. o pozitívna vzorka 24 hodín po aplikácii K1 sa objavujú vyrážky, ktoré sú sprevádzané svrbením.

Druhá fáza. Kompresia s jodidom draselným sa aplikuje na oblasť kože, kde je už prítomná vyrážka. Pri pozitívnom teste sa staré vyrážky stávajú jasnejšie, svrbenie sa výrazne zvyšuje.

Tretia etapa. Počas dňa je pacientovi dovolené piť 1 polievkovú lyžicu 3% 2-3 krát vodný roztok jodid draselný. Pri pozitívnom teste sa na ktorejkoľvek časti pokožky objavia čerstvé vyrážky, ktoré sú sprevádzané intenzívnym svrbením.

5. Štúdium odtlačkov na akantolytických bunkách

Cytologickú metódu na diagnostiku žlčníkových dermatóz prvýkrát navrhol A. Tzank. Táto metóda je nenahraditeľná v diferenciálnej diagnostike akantolytického pemfigu, pemfigoidu a Duhringovej herpetiformnej dermatózy.

Kus žuvačky sterilizovaný varom sa zľahka pritlačí na spodnú plochu čerstvej bubliny. Materiál sa prenesie na odtučnené sterilné sklíčko, fixuje sa 1 minútu metanolom, suší sa pri teplote miestnosti a farbí sa podľa Romanovského - Giemsa (20-25 minút azureozínom). Liečivo sa skúma pod mikroskopom pri zväčšení 10x40.

Akantolytické bunky sú degeneratívne-dystrofické. Sú menšie ako normálne epitelové bunky, majú okrúhly tvar, veľké jadro, ktoré zaberá takmer celú bunku a je intenzívne sfarbené. V jadre možno vidieť dve alebo viac svetlejších jadierok. Cytoplazma je viditeľná pozdĺž periférie ako okraj. Je ostro bazofilný.

Pravý pemfigus je jednou z chorôb dermis. Dermatológovia klasifikujú túto patológiu ako autoimunitnú, ktorá sa vyznačuje chronickou povahou. Patológia sa prejavuje vo forme bublín, pokrývajú dermis, sliznice.

Vlastnosti choroby

Choroba zvažovaná v článku je medzi lekármi známa aj pod názvom akantolytická / bulózna dermatitída. Bubliny sú spôsobené akantolýzou (odlupovaním).

Choroba je chronická. Pacient môže zaznamenať remisie s rôznym trvaním, povahou závažnosti.

Porážka dermis sa častejšie pozoruje u osôb židovskej národnosti. Patológia sa tiež nachádza na východe Indie, medzi stredomorskými národmi (Arabi, Gréci, Taliani).

Niektorí vedci sa domnievajú, že takáto prevalencia choroby je dôsledkom príbuzenských manželstiev, ktoré sú medzi určitými národmi povolené. Podľa odbornej literatúry sú na infekciu touto formou dermatózy náchylnejšie ženy. Ale v praxi je ochorenie rovnako bežné u oboch pohlaví, ktorých vek sa pohybuje v rozmedzí 40 - 60 rokov. U detí je diagnostikovaná veľmi zriedkavo.

Pemfigus, pravý pemfigus (foto)

Klasifikácia pemfigu

Akantolytický pemfigus má niekoľko odlišných foriem, z ktorých každá má svoje vlastné charakteristiky:

  • listnatý;
  • seboroická;
  • vulgárny;
  • vegetatívny.

Príčiny výskytu

Etiológia tejto patológie nie je úplne pochopená. Vedci predložili 2 teórie o jeho pôvode:

  • vírusové;
  • autoimunitné.

Moderní vedci dokázali vedúcu úlohu autoimunitných procesov. Ich prejav sa považuje za odpoveď na prebiehajúce zmeny v antigénnej štruktúre dermálnych buniek. Túto reakciu spúšťajú rôzne škodlivé látky.

Tu sú faktory, ktoré ovplyvňujú rozrušenie buniek:

  • biologické;
  • fyzické;
  • chemický.

Symptómy

Každý z klinické formyštudovaná patológia sa vyznačuje chronickým zvlneným priebehom. Pri absencii vhodnej terapie dochádza k zhoršeniu celkového stavu. Zvážte znaky, ktoré sú vlastné každej z foriem skutočného pemfigu.

Vulgárne

Vyznačuje sa rôznymi veľkosťami, koža na močovom mechúre je skôr tenká, malátna. Pod kožou sa nachádza serózna tekutina. Na vizuálne zdravej derme, slizniciach pohlavných orgánov, úst, nosohltanu, orofaryngu sa objavujú pľuzgiere.

Spočiatku vyrážka pokrýva sliznice (ústa, hltan, nos, okraj pier). Pacienti môžu mať nasledujúce patológie:

  • rinitída;
  • stomatitída;
  • laryngitída;
  • zápal ďasien.

Charakteristické znaky tejto formy patológie sú:

  • hypersalivácia;
  • bolesť pri prehĺtaní;
  • výskyt špecifického zápachu v ústach;
  • bolesť pri rozprávaní.

Po 3 až 6 mesiacoch sa infekcia rozšíri na kožu. Bubliny nezostanú dlho neporušené kvôli veľmi tenkému povlaku. Veľmi rýchlo prasknú, po ktorých sú na derme viditeľné iba rany, ktoré spôsobujú bolesť. Bubliny môžu vyschnúť do kôry. periférny rast je charakteristický, zatiaľ čo stav pacienta sa výrazne zhoršuje. Môže sa objaviť intoxikácia, môže sa pripojiť sekundárna infekcia. Lekári zisťujú Nikolského symptóm (so slabým mechanickým účinkom je zaznamenané oddelenie vrstvy epitelu).

Listnatý

Tenkostenné bubliny sa neustále objavujú, objavujú sa na rovnakom mieste. Po prasknutí bublina zanecháva rany, tvoria sa na nich. kôry môžu byť masívne kvôli vysychaniu exsudátu. Sliznica nie je ovplyvnená.

Táto patológia sa vyznačuje:

  • tvorba plochých bublín;
  • pozitívny symptóm Nikolského;
  • vypúšťanie bublín;
  • rozvoj ;
  • vzhľad rán;
  • tvorba vrstvených kôr;
  • zhoršenie stavu;
  • rozvoj kachexie.

Seboroická

Seboroický syndróm (Senir-Asherov syndróm) sa spočiatku vyskytuje na seboroických oblastiach tela:

  • tvár;
  • späť;
  • pokožku hlavy;
  • prsník.

Postihnutá oblasť je oddelená jasnými hranicami. Na derme sú viditeľné kôry (žlté, hnedo-hnedé). Objavujú sa po zaschnutí malých pľuzgierov s tenkou, ochabnutou pokožkou. Po prasknutí, ku ktorému dochádza veľmi rýchlo, zostávajú rany. Ochorenie je charakterizované Nikolského symptómom. Po dlhých časových obdobiach (mesiace, roky) sa patológia presúva do nových oblastí tela. Niekedy pokrýva sliznice (môže sa objaviť v ústach).

Vegetatívny

Vegetatívny pemfigus. Môže zostať mnoho rokov vo forme benígnej patológie, ktorá zaberá extrémne obmedzené oblasti dermis. Zdravotný stav pacienta zostáva v uspokojivom stave. Pľuzgiere sa vyskytujú v ústach, genitáliách, nose a kožných záhyboch.

Spodok rán je pokrytý hnisavým kvetom, označeným pozdĺž obvodu. V blízkosti miesta infekcie bude Nikolského symptóm pozitívny.

Diagnostika

Všeobecné pravidlá

  • Diagnóza je založená na vonkajšie znaky patológia.
  • Odborníci berú do úvahy prítomnosť symptómu Nikolsky.
  • Priama reakcia je veľmi dôležitá.
  • Cytologické vyšetrenie. Špecialisti by mali odhaliť akantolytické bunky v nátere, zoškrabaní z rany. Ak je k dispozícii, diagnóza je presná.
  • Histopatologické štúdie. Špecialista vizualizuje príznaky akantolýzy (stratifikácia medzi bunkami tŕňovej vrstvy).

Diferenciácia

Pravý pemfigus by sa mal odlíšiť od mnohých chorôb, ktoré sa vyskytujú na sliznici vo vnútri ústna dutina:

  • alergia na lieky;
  • (multiformný exsudatívny);
  • pemfigoid;
  • Dühringova dermatitída ();
  • lichen planus (bulózny);
  • neakantolytický pemfigus (benígny).

O liečbe pemfigu u novorodencov, detí a dospelých si prečítajte nižšie.

Liečba akantolytického pemfigu

Ak máte podozrenie na pravý pemfigus, kontaktujte svojho dermatológa, zubára. Pred začatím liečby odborník špecifikuje formu lézie v derme.

Zvyčajne sa na liečbu používajú lieky. Môžete tiež použiť terapeutickú metódu, niektoré prostriedky tradičnej medicíny.

Terapeuticky

Na skoré hojenie, úľavu od bolesti je predpísaná lokálna liečba. Podnosy do ústnej dutiny urýchľujú epitelizáciu poranenej sliznice. Okrem podnosov používajú:

  • mazanie sliznice kortikosteroidnými masťami;
  • aplikácie na sliznicu;
  • používanie antiseptických liekov;
  • sanitácia ústnej dutiny;
  • opláchnutie roztokom manganistanu draselného (malo by byť teplé);
  • opláchnite chlórhexidínom (0,02 %);
  • liečba červeného okraja pier masťami s antibiotikami, kortikosteroidmi;
  • opláchnite chlóramínom (0,25%).

Ak je pemfigus komplikovaný kandidózou, predpisujú sa antifungálne látky.

  • Na urýchlenie hojenia rán vo vnútri ústnej dutiny sa používa laserová terapia (pomocou infračerveného, ​​hélium-neónového lasera).
  • Na zníženie vedľajším účinkom z použitia cytostatík, glukokortikoidov sa odporúča vykonať hemosorpciu, plazmaferézu.

Lieky

Pri liečbe pemfigu sa používajú kortikosteroidy. Práve tieto lieky sa považujú za hlavnú zbraň v boji proti nebezpečnej patológii. Tieto lieky zvyčajne predpisujú špecialisti.

strany: 50-60

E.N. Ochotnikova1, MD, DSc, profesor, primár. Detská klinika č.1, L.D. Kalyuzhnaya1, MD, DSc, profesor, vedúci. Dermatovenerologická klinika, Yu.I. Gladush2, generálny riaditeľ, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevnaya1 1 Národná lekárska akadémia postgraduálneho vzdelávania pomenovaná po P.L. Šupík, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash 22 Národná detská špecializovaná nemocnica "OKHMATDET", Kyjev

Pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) - ťažké autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktorej morfologickým základom je akantolýza – porušenie adhézie medzi bunkami epidermis kože alebo slizníc, vyvolané väzbou autoprotilátok na keratinocyty a vedúce k tvorbe pľuzgierov. Pemfigus postihuje najmä ľudí nad 35 rokov, častejšie ženy. Deti ochorejú veľmi zriedkavo. Pravý pemfigus - zhubné ochorenie charakterizované chronickým zvlneným priebehom, tvorbou pľuzgierov na nezmenenej koži a slizniciach, porušením Všeobecná podmienka chorý. Bez liečby je ochorenie zvyčajne smrteľné.

Epidemiológia

Výskyt pemphigus vulgaris je vo všeobecnosti 0,5-3,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Výskyt akantolytického pemfigu (ALP) v Bielorusku dosahuje 0,27 na 100 tisíc obyvateľov, v ostatných krajinách od 0,08 do 0,96 (v štátoch západnej Európy - Fínsko, Francúzsko, Grécko) po 1,6 na 100 tisíc obyvateľov krajín Blízkeho východu (Izrael a Irán).

Etiológia

Etiológia ALP nie je známa. Jeho výskyt môže byť spôsobený genetickými aj vonkajšími faktormi. Bola stanovená HLA asociácia s DR4, DR14, DQ1 a DQ3 antigénmi. Nástup choroby môže byť vyvolaný takými vonkajšími faktormi, ako je infekcia, odborná činnosť, použitie určitých produkty na jedenie a lieky, fyzikálne faktory, vírusy. Vonkajšie faktory môžu spustiť produkciu cytokínov, čo vedie k autoimunitnému procesu, ktorý poškodzuje tkanivo. Existujú rôzne teórie pôvodu ALP: vírusová, neurogénna, toxická, autoalergická, endokrinná, metabolická atď. Čo sa týka patogenézy pravého pemfigu, všeobecne sa uznáva povinná prítomnosť akantolýzy.

Patogenéza

Prvý krok vývoj procesu je spôsobený aktiváciou autoreaktívnych T buniek. Z neznámych príčin sa autoantigén dostáva do krvného obehu, odkiaľ je absorbovaný makrofágmi a B bunkami. Vstup antigénu do krvného obehu môžu spustiť endemické faktory, vírusové a bakteriálne infekcie užívanie liekov obsahujúcich sulfhydrylovú skupinu; provokatívnu úlohu zohráva aj dlhý pobyt v horúcom podnebí a na slnku.
Druhá fáza imunitná odpoveď vedie k aktivácii B-buniek a syntéze vysokoafinitných protilátok podtriedy IgG 4, ktoré sú počas exacerbácie ochorenia detegované v sére u 70 – 80 % pacientov. Je známe, že aktivované B-lymfocyty sa prepínajú na syntézu IgG 4 pod vplyvom interleukínov produkovaných pomocnými T-bunkami typu 2 (Th2-lymfocyty). Súčasne s rozvojom imunitnej odpovede na autoantigén (podľa typu odpovede na cudzí antigén) začínajú v organizme fungovať tolerančné mechanizmy. Jednou z hypotéz vysvetľujúcich, prečo nie všetci vnímaví jedinci dostanú pemfigus, je predpoklad, že vo väčšine prípadov nie sú aktivované Th2 lymfocyty, ale Th1 bunky, ktoré nie sú schopné vyvolať prechod B lymfocytov na syntézu IgG 4. V tomto prípade autoreaktívne T a B bunky pretrvávajú v organizme, ale produkované autoprotilátky nespôsobujú akantolýzu epidermis. Až väzbou autoprotilátok na keratinocyty dochádza k narušeniu adhézie medzi bunkami epidermis kože alebo slizníc, čo vyvoláva tvorbu pľuzgierov.

Klinický obraz a odrody pemfigu

Do skupiny pravý (akantolytický) pemfigus zahŕňajú nasledujúce formuláre:
vulgárny;
vegetatívny;
listové (exfoliatívne);
erytematózny (seboroický, Senir-Asherov syndróm).
Vo väčšine prípadov sa proces začína s ústna sliznica, potom sa môže rozšíriť na kožu a sliznice. Tieto zmeny v priebehu niekoľkých mesiacov a dokonca rokov môžu byť jediné príznaky choroby. V ústnej dutine proces prebieha inak ako na koži, čo sa vysvetľuje tým anatomické vlastnosti epitel. Typické pľuzgiere na ústnej sliznici sa zvyčajne nepozorujú. Pemphigus vulgaris v ústnej dutine spravidla prebieha bez pľuzgierov. Spočiatku sa v mieste lézie epitel zakalí, v strede ohniska sa vyskytuje erózia, ktorá sa rýchlo šíri po periférii. Ak prejdete špachtľou alebo tampónom cez takýto zakalený epitel, potom sa vrchná vrstva ľahko odstráni, čím sa obnaží erozívny povrch. Erózie s pemfigusom sú rôzne veľkosti- od drobnej oderky až po rozsiahle plochy stojacej červenej farby, často sú "nahé" (bez plaku) alebo pokryté pomerne ľahko odstrániteľným fibrinóznym plakom. Vyrážky sa objavujú na nezmenených alebo stredne zapálených slizniciach. Zároveň dosť silná bolesť najmä pri jedení a rozprávaní. Zvyšuje sa slinenie. Erózia je infikovaná mikroflórou a v neobrúsenej ústnej dutine je proces náročnejší. Prírastok kokálnej flóry, kandidóza a najmä fusospirochetóza zhoršuje stav pacienta. Okrem toho je tu silný hnilobný zápach.
Na koži pľuzgiere sa objavujú na nezmenenom alebo mierne hyperemickom podklade, lokalizované najmä v miestach odierania odevom, tlaku, macerácie (žalúdok, chrbát, podpazušie, záhyby v slabinách atď.). Bubliny v priebehu niekoľkých hodín po nástupe ochabnú, môžu mať hruškovitý tvar, potom sa otvoria a vytvárajú eróziu, ktorá je pokrytá krustami. Často sa pripája pyogénna infekcia. Veľmi bolestivé sú aj erózie na koži. Ich epitelizácia s priaznivým priebehom pemfigu prebieha bez jaziev.
Okrem sliznice ústnej dutiny a kože s pemfigusom, a iné sliznice - hltan, pažerák, žalúdok, črevá, dýchacieho traktu, vagína. Často sa nachádzajú lézie vnútorné orgány, ako aj výrazné zmeny v centrálnom a periférnom nervový systém... Tieto zmeny nie sú špecifické pre pemfigus a majú dystrofickú povahu.
Priebeh ochorenia zvyčajne chronické alebo subakútne, menej často akútne. Pred použitím glukokortikosteroidov (GCS) sa trvanie ochorenia pohybovalo od 2 mesiacov do 2 rokov a výsledok bol zvyčajne fatálny, ale v niektorých prípadoch ALP prebieha aj bez liečby benígne. Častejšie je proces charakterizovaný zvlneným priebehom: obdobia exacerbácií sú nahradené remisiami, niekedy sa vyskytujú spontánne, ale vo väčšine prípadov - pod vplyvom liečby.

Diagnostika

Diagnóza ALP je stanovená na základe klinických údajov (lézie slizníc a kože), pozitívny príznak Nikolsky, výsledky cytologické štúdie(detekcia akantolytických buniek - Tzankove bunky), údaje z priamej reakcie imunofluorescencie (RIF), pri ktorej sa zisťuje luminiscencia medzibunkovej substancie ostnatej vrstvy pri ošetrení rezu konjugátom protilátok proti ľudskému IgG s fluoresceínom. .
Nikolského symptóm umožňuje odhaliť narušenie pevnosti povrchových vrstiev epidermis so slabým mechanickým namáhaním. Zároveň môže byť tento jav pozitívny pri rôznych formách pemfigu, ako aj pri iných ochoreniach: Duhringova dermatitis herpetiformis, epidermolýza a množstvo iných dermatóz. S pemfigusom nie je vždy určené, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Preto pre ALP nie je patognomická a jej absencia v každom konkrétnom prípade túto diagnózu nevylučuje.
Všeobecne akceptované diagnostická metóda je cytologická metóda odtlačkov (Tzankova metóda, 1948) - detekcia akantolytických buniek z povrchu čerstvej erózie. Nie vždy je však možné identifikovať akantolytické bunky. Závisí to od mnohých dôvodov, predovšetkým od štádia ochorenia a formy pemfigu. Detekcia akantolytických buniek v odtlačkoch prstov je doplnkovým testom, ktorý však v žiadnom prípade nenahrádza histologické vyšetrenie.
Na zabezpečenie správnej diagnózy je potrebné vykonať biopsia kože z lézie s čerstvými pľuzgiermi ... Pri príprave sa zaznamenáva medzibunkový edém epidermis a deštrukcia desmozómov v spodných častiach malpighickej vrstvy. Vyskytujú sa trhliny a bubliny, lokalizované hlavne suprabazálne. Dutina močového mechúra je vyplnená akantolytickými bunkami.
Predpoklad kvalifikovanou diagnózou pravého pemfigu je RIF. cez nepriamy RIF protilátky proti zložkám epidermy sa detegujú počas spracovania kryosekcií opičieho pažeráka so sérom pacientov a luminiscenčným sérom proti ľudskému IgG. Priamy RIF v rezoch kože pacientov priamo odhalí protilátky triedy IgG, lokalizované v medzibunkových priestoroch tŕňovej vrstvy epidermis.
Vďaka najnovším pokrokom v štúdiu antigénov spojených so skutočným pemfigusom je teraz možné vykonať imunochemické štúdie, čo umožňuje jasnejšie odlíšiť bulózne dermatózy a rôzne formy pravého pemfigu. U pacientov s pemfigom sa zisťujú autoprotilátky proti proteínom medzibunkovej adhézie kožných keratinocytov – desmoglein-3 a desmoglein-1, ktoré sú súčasťou desmozómov a tvoria kontakty medzi bunkami.

Hladina cirkulujúcich protilátok proti ľudskému desmogleínu-3 je zvýšená v sére u 80-85 % pacientov s pemfigusom v porovnaní s kontrolným sérom darcov. Liečba kortikosteroidmi vedie k zníženiu ich sérovej hladiny u 80 % pacientov so zvýšeným titrom. Vyskytli sa prípady klinického zlepšenia bez zníženia titra protilátok proti desmogleínu-3.

Odlišná diagnóza

Pravý pemfigus by sa mal primárne odlíšiť od pemfigoidu, exsudatívneho multiformného erytému, alergia na lieky, bulózna červená lichen planus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa. Ale akantolytické bunky sa nachádzajú iba v pemfigu.

Liečba

Hlavnou liečbou pemfigu je GCS (prednizolón, triamcinolón, dexametazón) a cytostatiká. Použitie kortikosteroidov u väčšiny pacientov vedie k úplnému alebo takmer úplnému vymiznutiu klinické príznaky choroby. Ak sa však liečba preruší, zvyčajne dôjde k relapsu. Preto by sa liečba takýchto pacientov mala vykonávať nepretržite, dokonca aj s úplná absencia klinické príznaky ochorenia. Používajú sa vysoké, takzvané šokové dávky, ktoré sa volia individuálne (50 – 80 mg prednizolónu alebo 8 – 10 mg dexametazónu denne u dospelých pacientov), ​​na 10 – 15 dní (až 3 – 4 týždne), do r. nové vyrážky sa zastavia. Potom sa dávka pomaly znižuje a upravuje na individuálne udržiavacie denné dávky: 10-15 mg prednizolónu alebo 0,5-1 mg dexametazónu. o dlhodobé užívanie GCS u takmer všetkých pacientov majú rôzne vedľajšie účinky, reaktivita organizmu klesá.
Na zníženie počtu komplikácií sa odporúča obmedzenie jedla. stolová soľ a vody, požívanie vitamínov, najmä vitamínu C a skupiny B, chlorid draselný 0,5-1 g 3x denne alebo iné prípravky draslíka (panangin, orotát draselný). Jedlá by mali byť prevažne bielkovinové s obmedzeným množstvom tukov a sacharidov.
Súčasne s kortikosteroidmi na liečbu pemfigu sa používajú cytostatiká, hlavne metotrexát: 35-50 mg raz týždenne.
Lokálna terapia je zameraná na boj so sekundárnou infekciou, dezodoráciu ústnej dutiny, redukciu bolesť... Odporúča sa dôkladná sanitácia ústnej dutiny, používanie antiseptických roztokov v nedráždivých koncentráciách, lieky proti bolesti vo forme ústnych kúpeľov, aplikácie, lubrikanty, používanie kortikosteroidných mastí. Pri kandidóze sa používa antifungálna terapia. Pri postihnutí pier zmierňujú utrpenie pacientov masti s GCS a antibiotikami, olejový roztok vitamín A a pod.Ale aj pri správnej a včasnej liečbe je prognóza pre pravý pemfigus berúc do úvahy komplikácie liečby kortikosteroidmi zostáva nepriaznivá.
Ako ilustráciu uvádzame klinický prípadťažký priebeh ALP u pacienta, ktorý bol liečený na pediatrickom oddelení Národnej detskej špecializovanej nemocnice (NSPH) „OKHMATDET“.
V našej praxi to bol prípad zriedkavého závažného systémového priebehu ALP u adolescenta, ktorý predstavoval náročnú diagnostickú úlohu pre mnohých pediatrov, ktorí tohto pacienta pozorovali. Preto je oň značný záujem praktických pediatrov rôznych odborností.
Dievča N., 15 rokov, obyvateľ vidieckej oblasti, bol prijatý na pediatrické oddelenie NSSB „OKHMATDET“ po preložení z pneumologického oddelenia Krajskej detskej nemocnice vo vážnom stave na náklady respiračné zlyhanie(DN) III stupeň zmiešaného charakteru, srdcové zlyhanie (SZ) II-A štádium s diagnózou: „Astma bronchiálna, perzistujúca forma, stredne ťažká, obdobie exacerbácie; vulgárny pemfigus slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus.
Z histórie života: dieťa z tretieho normálneho tehotenstva, tretieho fyziologický pôrod(má dvoch zdravých starších bratov), ​​pôrodná hmotnosť - 4 kg, výška - 54 cm. Do 2 rokov mala často dýchacie problémy pľúcne ochorenia a mierny prietok. Vo veku 5 rokov trpela submandibulárna lymfadenitída nevysvetliteľná etiológia; vo veku 6 rokov - mezenterická infekcia na pozadí ARVI; vo veku 8 rokov - cervikálna lymfadenopatia; v 14 rokoch - enterokolitída, pre ktorú bola hospitalizovaná. Od 5 rokov bola sledovaná u endokrinológa z dôvodu zvýšenia v štítna žľaza... Pred súčasnou chorobou sa aktívne venovala športu, zúčastňovala sa rôznych medziškolských súťaží.
Rodinná história zaťažený: otec - účastník likvidácie následkov havárie v jadrovej elektrárni v Černobyle, matka - zomrela na sklerózu multiplex.
Z anamnézy: koncom januára 2008 sa bez zjavného dôvodu objavili na perách, sliznici ústnej dutiny a vonkajších pohlavných orgánoch ochabnuté pľuzgiere, ktoré sa rýchlo otvorili a vytvorili erozívny bolestivý povrch, ktorý sa dlho nehojil. Počas celého obdobia ochorenia neboli pozorované kožné lézie. Konzultované zubným lekárom v mieste bydliska, diagnostikovaná aftózna stomatitída, gingivitída, glositída. Bola predpísaná lokálna terapia, ktorá nemala žiadny účinok. Liečená bola na lôžkovom oddelení ÚVN v mieste bydliska s diagnózou erythema multiforme exsudative, kde dostávala cefazolín, nystatín, lokálne metylénovú modrú, stomatidín, furacilín. Pri skúmaní

Index

dátum

pred prijatím do VATB

pobyt v DPHB

marec 2008

máj 2008

marec 2009

zadané.

apríla 2009

máj 2009

16.06.2009
Hemogram:
erytrocyty, 10 12 / l
hemoglobín, g / l
leukocyty, 10 9 / l
eozinofily, %
bodnutie,%
segmentované, %
lymfocyty, %
monocyty, %
krvných doštičiek, 10 6 / l
ESR, mm/h

–
–
8,2
8
5
69
7
11
–
25

–
–
7,6
6
8
58
11
17
–
34

4,26
140
10,2
0
3
73
19
5
–
33

4,9
146
10,5
16
0
58
19
7
438
22

4,47
141
19,0
2
1
73
14
10
240
13

4,26
133
12,6
2
5
75
13
5
220
29

3,6
110
12,6
2
9
76
9
5
430
36
Urogram
bez patológie
dobre
pri celkovej analýze moču sa objavila a zvýšila erytrocytúria
a podľa Nechiporenka
Bakteriálna kultúra s
ústna sliznica
Pneumokok
HIV markery:
protilátky proti HIV1 a HIV2 a p24 Ag
nezistený
nezistený
Wassermanova reakcia
negatívne
negatívne
Akantolytické bunky pri škrabaní z ústnej sliznice
objavil
objavil

: hemogram: leukocyty - 8,2x109 / l, eozinofily - 8%, bodavé neutrofily - 5%, segmentované neutrofily - 69%, lymfocyty - 7%, monocyty - 11%, ESR - 25 mm / h; všeobecná analýza moč - žiadna patológia; bakteriologické vyšetrenie (kultúra z ústnej sliznice) - rast pneumokoka; markery HIV infekcie sú negatívne.
Terapia bola neúčinná: tvorba pľuzgierov pokračovala a zachytávala stále nové a nové oblasti slizníc; starý - hojí sa veľmi pomaly, nezanecháva žiadne jazvy. Koža zostala neporušená. Od apríla 2008 sa objavovali a pravidelne opakovali počas celého obdobia pozorovania subfebrilný stav ... Pacientka bola prevezená na dermatologické oddelenie RÚVZ, kde bola hospitalizovaná dvakrát (prvýkrát - do 9 dní, druhýkrát - 1 mesiac). Existuje podozrenie na pemfigus slizníc. Bol vykonaný ultrazvuk brušných orgánov - žiadna patológia. Biochemický krvný test je normálny. Markery syfilisu – neidentifikované. V hemograme - relatívna lymfopénia s normálnym obsahom leukocytov, absolútna a relatívna monocytóza, ESR - 34 mm / h (pozri tabuľku. 1). Po dodatočné vyšetrenie(detekcia akantolytických buniek v zoškraboch z ústnej sliznice) diagnóza: "Akantolytický pemfigus slizníc" .
Od konca mája 2008 dievča dostávalo liečbu GCS (prednizolón 60 mg denne intramuskulárne), klaritromycín, nystatín, lokálne trimestin a levomykol. Po 3 týždňoch prevedený na orálne podávanie prednizolón doma denná dávka 35 mg (0,7 mg/kg/deň), po čom nasleduje postupné znižovanie dávky na 5 mg denne počas 2 mesiacov. Bol zaznamenaný pozitívny, ale nestabilný efekt: po dosiahnutí dávky 5 mg denne došlo k ďalšej exacerbácii (august 2008; obr. 1). Po 1 mesiaci (koniec septembra 2008) bola znovu prijatá na kožné oddelenie v mieste bydliska, kde sa dávka GCS zvýšila na 25 mg denne, po čom sa pomaly zlepšoval stav ústnej sliznice. bol zaznamenaný až po 3 mesiacoch (na konci decembra 2008). V tomto čase (11 mesiacov po nástupe choroby) sa prvýkrát objavil kašeľ a dýchavičnosť s fyzická aktivita na pozadí ďalšej vlny subfebrilného stavu, ktorá sa postupne zintenzívnila.
Recidíva exacerbácie sa vyvinula o 1 mesiac neskôr (v januári 2009) od začiatku zlý zápach z úst, potom ochabnuté pľuzgiere na sliznici úst, belavý povlak na jazyku (obr. 2 a, b), hyperémia vonkajších pohlavných orgánov a prvýkrát príznaky bronchiálnej obštrukcie, pre ktorú bol pacient prijatý na pneumologické oddelenie Krajskej detskej nemocnice v mieste bydliska, kde bola stanovená diagnóza: "Priedušková astma, perzistujúca forma, stredná, exacerbácia, DN II. stupňa u dieťaťa s vulgárnym pemfigusom slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus" . Dievča bolo v nemocnici 1 mesiac. Pri vyšetrení (pozri tabuľku 1): ESR zostal zvýšený (33 mm/h), biochemický výskum rozbor krvi a celkového moču - normálny, s bakteriologický výskumšmuhy z ústnej sliznice rastu patologických mikroorganizmov neboli zistené; Ultrazvuk brušných orgánov a EKG - v medziach normy. Röntgen hrudníka (CT) odhalený hyperinflácia pľúcneho parenchýmu ... Terapia bola predpísaná podľa liečebného protokolu bronchiálna astma(Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 767 zo dňa 27. decembra 2005): infúzna terapia s eufylínom, ceftriaxónom (5 dní), ventolinom + ingakortom 1 inhalácia 2-krát denne, prednizolón - 15 mg denne per os, asparkam - 1 tableta denne. Stav dievčatka sa postupne zhoršoval ako zo sliznice ústnej dutiny, tak aj z dýchacej sústavy, a preto bola 24. marca 2009 prevezená na detské oddelenie NDSS „OKHMATDET“.
Po prijatí do NSSB "OKHMATDET" stav dievčaťa je ťažký pre výraznú DN (III. stupeň) zmiešaného charakteru (skôr pre bronchiálnu obštrukciu), SZ II-A s prejavmi centrálnej cyanózy, tachykardiou, obmedzením pohybovej aktivity. Telesná teplota - 37,7 ° C, frekvencia dýchania (RR) - 34 za 1 min, srdcová frekvencia (HR) - 130 za 1 min, krvný tlak(BP) - 140/110 mm Hg. Art., saturácia kyslíkom (SaO2) - 88%. Rozpráva s ťažkosťami pre opuch jazyka a závažnosť DN, príjem potravy je sťažený pre bolesť pri žuvaní a prehĺtaní. Koža je čistá, bledá, je tam "mramorovanie", suchosť, distálne časti končatín sú cyanotické, je vyjadrená vaskulárna subkutánna sieť; prejavy sekundárneho hyperkortizolizmu (hirzutizmus, mesačná tvár) s celkovým vyčerpaním (telesná hmotnosť - 48 kg s výškou 162 cm). Na tvári sa pravidelne objavuje jasné začervenanie, ktoré zachytáva oblasť líc a mosta nosa: difúzny erytém na nezmenenej koži, ktorý nevystupuje nad jej povrch. Lymfatické uzliny vo všetkých skupinách, malé, elastické.
Sliznica ústnej dutiny vrátane ďasien je modrofialová, edematózna, stenčená, miestami s prvkami erózie. Jazyk je zväčšený, pokrytý lesklým, hladkým, tenkým, belavým filmom; zuby sú zachované. Pysky sú cyanotické, edematózne, s pigmentáciou po zahojených eróziách.
Hrudný kôš výrazne opuchnuté (aj nadkľúčové jamky sú vyhladené), s topografické perkusie je zaznamenané rozšírenie Kernigových polí, nižšia hranica pľúca; s komparatívnou perkusiou - na pozadí výrazného boxového tónu miestami v medzilopatkovom priestore a v dolných častiach pľúc - tympanitída. Auskultačné: v horné divízie v oboch pľúcach je dýchanie prudko oslabené, v dolných - na pozadí oslabeného dýchania, malého množstva suchého sipotu, miestami bronchophonia, amforického dýchania.
Hranice relatívna hlúposť srdcia sú stredne zúžené. Rytmus srdca je správny, srdcové ozvy sú oslabené, nie je hluk.
Brucho je normálnej veľkosti, podkožná vaskulatúra nie je výrazná. Pri hlbokom palpácii je bolesť zaznamenaná v celom epigastriu, pečeň je 2-2,5 cm pod rebrovým oblúkom, slezina nie je hmatateľná. Stolica bola denne normálna. Diuréza je zachovaná, žiadny periférny edém. Moč je tehlovej farby, močenie je bolestivé. Zaznamenáva sa periodická bolesť kostí. Neexistujú žiadne kĺbové poruchy, plný pohyb vo všetkých kĺboch. Sliznica vonkajších pohlavných orgánov je edematózna, hyperemická, miestami erodovaná.
Výsledky laboratórnych testov:
hemogram (v dynamike pozorovania - pozri tabuľku 1): zvýšený hemoglobín (146 g / l), mierna trombocytóza (438x106 / l), eozinofília (16%), relatívna lymfopénia (19%), ESR - 22 mm / h;
biochemická analýza krv: ALT - 16 jednotiek / l (norma - do 40), AST - 24 jednotiek / l (norma - do 40 jednotiek / l), celkový bilirubín - 7,4 μmol / l, priamy - 0 μmol / l;
proteinogram: celkové bielkoviny - 76,8 g / l, albumín - 33,72 g / l, globulíny - 43,08 g / l, α 1 - 3,61 g / l, α 2 - 9,6 g / l, β - 10,75 g / l, γ - 19,12 g / l, A / G - 0,78, séroglykoidy - 0,21, CRP - (+) , antistreptolyzín-O - negatívny, reumatoidný faktor - negatívny;
celkový imunoglobulín E (IgE) - 110 IU / ml (veková norma - menej ako 200 IU / ml);
urogram: moč žltá farba, transparentný, merná hmotnosť - 1 021, reakcia - 6,0, stopy bielkovín, bez cukru, akumulácia leukocytov do 70 v zornom poli, nezmenené erytrocyty - 25-30 v zornom poli, bez valcov, bez epitelových buniek, žiadny hlien;
analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 na 1 ml, erytrocyty - 87 500 na 1 ml;
cytoskopia steru z pošvy (pri vyšetrení gynekológom): leukocyty - hojné, erytrocyty - hojné, plochý epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo; gonokoky, Trichomonas - nenašli sa;
cytoskopia výplachovej vody z tracheobronchiálneho stromu: svetlo žltá, hlienovitá, viskózna konzistencia, leukocyty - málo, erytrocyty - trochu nezmenené, epitel - trochu, alveolárne makrofágy - trochu, vlákna - nie, fibrín - mierny, Kurshmanove špirály - nenajde sa, flora - coccal-bacillar, trochu.
Výsledky inštrumentálneho vyšetrenia sú uvedené v

Typ vyšetrenia

Výsledky prieskumu

RTG OGK
Neexistujú žiadne infiltračné tiene, pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, ​​srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií
Ultrazvuk brucha
Pečeň, pankreas, obličky - žiadna patológia
Bronchoskopia
Na jazyku, v hrdle - pľuzgiere sú naplnené krvou, krvácanie zadná stena hltanu; v priedušnici a hlavných prieduškách hustý hlienovo-hnisavý spút vo významnom množstve
Počítač
tomografia (CT) OGK
Difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchiálnej obštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je rozšírený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vakovitých bronchiektázií, miestami oblasti hypopneumatózy (obr. 3 a-c). Priedušnica, veľké priedušky sú priechodné. V mediastíne je malé množstvo vzduchu a mäkkých tkanív krku
Funkcia vonkajšieho dýchania (FVD)
FVC - 33%, FEV1 - 14%, Tiffno index - 36%, COC 25-75 - 6%, COC 75 - 5%.
Test so salbutamolom 500 mg cez nebulizér - negatívny
Fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS)
Sliznica v celom pažeráku je edematózna, hyperemická, bez ložísk deštrukcie. Kardia je úplne uzavretá. V žalúdku je malé množstvo sekrétu bez patologických nečistôt. Sliznica žalúdka a dvanástnik hyperemické, edematózne, bez ložísk deštrukcie. Záver: katarálna ezofagogastroduodenitída

Dievčaťu bola predpísaná nasledujúca terapia:
prednizolón v dennej dávke 15 mg bol nahradený metipredom - 12 mg a od 3.04.2009 bola dávka zvýšená na 44 mg (1 mg/kg/deň u prednizolónu) podľa odporúčania prof. L. D. Kalyuzhny;
kyslíková terapia cez masku;
priebeh bronchodilatácie (č. 4) počas 2 týždňov;
mildronát (1 kvapka 2-krát denne);
preduct (1 kvapka 2-krát denne) v 3-4 týždňových kurzoch;
atenolol - 25 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kvamatel - 20 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kalcemín - 2 tablety denne, dlhodobo;
Diflucan v krátkych kúrach 3-5 dní každé 3 týždne;
infúzna liečba ciprofloxacínom (400 mg / deň) a flukonazolom (400 mg / deň) počas 6 dní.
Pri použití spazmolytiká (papaverín, dibazol) bolo dievča pozorované vedľajšia reakcia vo forme urtikárie, zvýšenej dýchavičnosti, tachykardie. Zhoršenie stavu bolo zaznamenané aj v predchádzajúcom štádiu s vymenovaním aminofylínu (zvýšená dýchavičnosť, ťažká tachykardia). Zvýšenie srdcovej frekvencie bolo zaznamenané aj po inhalácii salbutamolu (ventolinu), formoterolu a berodualu. Pri akýchkoľvek inhaláciách (aminofylín, lazolvan, acetylcysteín, minerálna voda) sa zaznamenalo zvýšenie bronchiálnej obštrukcie.
Vzhľadom na vlastnosti klinický obraz choroby a údaje o anamnéze, dlhodobý príjem GCS, u pacienta s pemphigus vulgaris so sekundárnou infekciou dýchacích ciest, podozrenie na imunodeficienciu (sekundárne (?), ktoré si vyžiadalo vylúčenie diseminovanej tuberkulózy, pľúcnej mykózy s vyústením do chronickej obštrukčnej bronchitídy s príznakmi sekundárneho ťažkého emfyzému .
Dievča preskúmané hlavný detský dermatológ prof. L. D. Kalyuzhnoy: diagnóza „Akantolytický pemfigus“ bola potvrdená, odporúčalo sa zvyšovať dávku GCS o 1 mg/kg denne pre prednizolón až do zlepšenia stavu slizníc, po ktorom nasledovalo pomalé znižovanie dávky.
Skontrolované pediater a alergológ prof. E.N. Ochotnikovej a detského hrudného chirurga prof. P.P. Sokur ... Diagnóza bronchiálnej astmy je vylúčená. Diagnostické vyhľadávanie so širokým rozsahom odlišná diagnóza v spojení s klinické prejavyťažký broncho-obštrukčný syndróm v kombinácii s poškodením slizníc:
idiopatická fibrózna alveolitída;
pľúcna fibróza s difúzne ochorenia spojivové tkanivo(s skôr systémový lupus erythematosus (SLE) v štádiu výsledku;
diseminovaná pľúcna tuberkulóza;
cystická fibróza;
pľúcna vaskulitída (Churgov-Straussovej syndróm (CHS), Behcetov syndróm);
aspergilóza pľúc;
vrodené malformácie pľúc;
imunodeficiencie;
opakujúca sa herpetická infekcia.
Na účely diferenciálnej diagnostiky sa uskutočnilo veľké množstvo inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.
1. Potreba diferenciálna diagnostika so SLE bola spôsobená ťažkým poškodením slizníc, prítomnosťou erytému typickej lokalizácie, bolesťami kĺbov, úbytkom hmotnosti, predchádzajúcou zápal pohrudnice (dokazujúcou zrasty v pleurálnej dutine), pretrvávajúci subfebrilný stav, chronický pľúcny proces (na záverečné fázy- pľúcna fibróza spôsobená deformačnými procesmi s možnou tvorbou bronchiektázií). Boli určené tieto ukazovatele:
LE bunky - nenašli sa;
antinukleárne protilátky (ANA): identifikované - 4,8, so zápornou hodnotou menšou ako 1,1);
protilátky proti natívnej DNA - nezistené;
protilátky proti DNA spojené so SLE neboli zistené;
denná strata bielkovín v moči - stopy;
analýza moču podľa Zimnitského: kolísanie špecifickej hmotnosti - od 1 010 do 1 024, denný objem moču - 450 ml, z toho noc - 220 ml;
analýza moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 3 250 na 1 ml, erytrocyty - 87 500 na 1 ml, viac nezmenené;
Wassermanova reakcia (RW) - negatívna;
cirkulujúce imunitné komplexy (CIC) - 69 opt. Jednotky (v norme - menej ako 50 veľkoobchodných jednotiek).
Vzhľadom na výraznú leukocytúriu a erytrocytúriu s málo zmenenými erytrocytmi v normálna analýza moču podľa Zimnitského a absencia strát bielkovín v dennom moči, za účelom objasnenia ložiska erytrocytúrie dievčatko vyšetril gynekológ a urológ.
Vyšetrenie u gynekológa: vulvitis, sekundárny adhezívny proces vo vagíne. Cytoskopia vaginálneho náteru: erytrocyty - hojné, skvamózny epitel- málo, flóra - koky, palice - málo.
Vyšetrenie u urológa: hemoragická cystitída, cystoskopia v dôsledku stavu slizníc nie je indikovaná. Pri analýze moču odobratého cez mäkký katéter z močového mechúra: leukocyty - 6 500 v 1 ml, erytrocyty - 19 000 v 1 ml.
Na stanovenie diagnózy SLE bolo potrebné presvedčivejšie laboratórne potvrdenie.
2. Vzhľadom na prítomnosť bronchiektázie, príznaky pleurisy, dlhodobú supresívnu terapiu, pretrvávajúci subfebrilný stav, vychudnutosť, boli vykonané štúdie s cieľom vylúčenie pľúcnej tuberkulózy:
výsev spúta a výplachová voda z tracheobronchiálneho stromu na Jensenovo médium - mykobaktérie neboli zistené (kultivácia 2 mesiace);
trojitá cytoskopia spúta a výplachovej vody z tracheobronchiálneho stromu – neboli zistené žiadne mykobaktérie;
polymerázová reťazová reakcia (PCR) na mycobacterium tuberculosis - negatívna;
Mantouxova reakcia je negatívna;
konzultácia hlavný detský ftiziater prof. O.I. Belogortseva: neexistuje dôkaz o tuberkulóze.
3.Za účelom vylúčenia imunodeficiencie , na základe čoho mohol vzniknúť nešpecifický chronický bronchopulmonálny proces, bolo realizované imunologické vyšetrenie.

Abs. množstvo
leukocyty
N - 7,6-10,6
x10 9 / l

Abs. množstvo
lymfocytov
N - 2,1-5,2
x10 9 / l

T-lymfocyty
N - 55-75%,
N - 1,2-3,9
x10 9 / l

B-lymfocyty
N - 12-25%,
N - 0,25-1,3
x10 9 / l

T-help.
%

T-polievka.
%

Tx / Tc
N -
1,5-2,2

IgG
N -
7,2-17,1
g/l

IgA
N -
0,47-2,5
g/l

IgM
N -
0,15-1,88
g/l

IgE
N<200
Iu/ml

Pri zápise
júna 2009

. Záver imunológa: údaje v prospech imunodeficiencie neboli identifikované. Existujúce zmeny v imunograme môžu byť spôsobené dlhodobým užívaním imunosupresívnych liekov. Úroveň sekrečného IgA v slinách je 0,7 g / l (norma je 1-2 g / l).
Okrem toho bola vykonaná diferenciálna diagnostika s HIV infekcia:
protilátky proti HIV1 a HIV2, ako aj p24 Ag sa nezistili.
4. Vylúčiť cystická fibróza bol vykonaný potný test: koncentrácia chloridov v pote bola 10 meq/l (normálne menej ako 40 meq/l).
5. Vzhľadom na výrazný emfyzém pľúc je to vylúčené nedostatok α1-antitrypsínu podľa hladiny tohto enzýmu v krvi - 2,3 g / l (normálne - 2-4 g / l).
6. Diferenciálna diagnóza bola vykonaná s systémová vaskulitída najmä s ASC syndróm - mimoriadne zriedkavé ochorenie v pediatrickej praxi. V dospelej populácii sú ženy choré 3-krát častejšie ako muži. Preto, berúc do úvahy pohlavie a vek dievčaťa, ktoré sa v tom čase blížilo k 16 rokom, sa zvažoval aj tento variant patológie. Vzhľadom na to, že táto systémová vaskulitída je zriedkavá, je vhodné sa zamerať na klinické diagnostické kritériá pre syndróm SCS:
astma - okamžite nadobudne ťažký priebeh, ktorý núti lekárov včas predpisovať systémové glukokortikosteroidy. Exacerbácie ochorenia sú časté, nedostatočne kontrolované miernymi dávkami kortikosteroidov. S nástupom príznakov systémovej vaskulitídy sa závažnosť astmy znižuje. Pleurálne zmeny sú pomerne časté, exsudát obsahuje veľké množstvo eozinofilov;
prchavé pľúcne infiltráty: znakom priebehu astmy je objavenie sa pľúcnych infiltrátov. Sú registrované u 2/3 pacientov, čo zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy syndrómu SCS. Infiltráty v pľúcach sú prechodného charakteru, sú často lokalizované v niekoľkých segmentoch, môžu sa šíriť cez intersticiálne tkanivo a pri predpisovaní kortikosteroidov rýchlo ustupujú;
alergická rinitída, sinusitída vyskytujú sa u 70 % pacientov;
eozinofília krvi - viac ako 10 %;
eozinofília extravaskulárneho tkaniva - podľa údajov z biopsie;
mono-/polyneuropatia pozorované u viac ako 60 % pacientov; môžu sa vyskytnúť známky poškodenia centrálneho nervového systému vo forme emočných porúch, hemoragických mŕtvic, srdcových infarktov, epileptických záchvatov.
Na stanovenie diagnózy syndrómu SCS sú potrebné 4 kritériá zo 6, pričom diagnostická senzitivita presahuje 85 %.
Časový interval medzi vznikom astmy a objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy je v priemere 3 roky. Čím je kratšia, tým je prognóza SChS nepriaznivejšia. Generalizácii procesu predchádza obdobie dlhotrvajúcej horúčky, ťažkej intoxikácie, straty hmotnosti. Objavujú sa klinické príznaky poškodenia iných orgánov a systémov. U 2/3 pacientov - kožné prejavy vo forme bolestivej purpury, petechie na dolných končatinách, menej často - žihľavka, bulózna vyrážka, vredy. Porážka slizníc nie je opísaná. Na strane tráviaceho systému - bolesti brucha, hnačky u 1/3 pacientov, ktorých príčinou je eozinofilná gastroenteritída, perforácia čreva v dôsledku nekrotizujúcej vaskulitídy, vaskulitída mezenterických ciev. Zo strany srdca - koronaritída, eozinofilná myokarditída s vyústením do fibrózy a perikarditídy, sa pozoruje u 20% pacientov, ale spôsobuje až 50% úmrtí. Postihnutie obličiek je pri CFS menej časté.

Údaje z prieskumu dievčaťa:
p-ANCA - nenájdené;
IgE - 110 IU / ml (veková norma - menej ako 200 IU / ml);
cytoskopia šmuhy-odtlačky z povrchu sliznice líc, jazyka, vonkajších pohlavných orgánov: vrstvy vrstevnatého dlaždicového epitelu s príznakmi dystrofie, miestami až nekrobiózou jednotlivých buniek; akumulácia eozinofilných leukocytov s prímesou segmentovaných neutrofilov, bazofilov a jednotlivých buniek monocytovej série; v niektorých oblastiach - rozsiahle vrstvy, pozostávajúce výlučne z eozinofilov. Záver morfológa: nekrotizujúca mukozitída, s najväčšou pravdepodobnosťou alergického pôvodu;
eozinofília krvi - 16%, pri ďalšom vyšetrení na pozadí zvýšených dávok GCS bol počet eozinofilov v normálnych hraniciach;
Rádiografia OGK: pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, ​​žiadne infiltračné tiene, srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií, nie sú žiadne infiltratívne zmeny. Treba poznamenať, že infiltráty pri SCS sú prechodného charakteru, pri predpisovaní GCS rýchlo prechádzajú opačným vývojom. Dievčatko dlhodobo užívalo kortikosteroidy, preto sa v štádiu vyšetrenia infiltráty nemusia zistiť. Pleurálne zmeny pri CFS sú pomerne časté. Prítomnosť pleurálnych zrastov svedčí o zápale pohrudnice, ktorým dievča trpí;
CT CT: difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchiálnej obštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je zväčšený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vačkovitých bronchiektázií, miestami oblasti hypopneumatózy. Pri SChS sa zisťujú zmeny aj na strane priedušiek, ktorých steny sú zhrubnuté; na niektorých miestach môžu byť rozšírené až do vzniku bronchiektázie. Tieto rádiologické nálezy korelujú s eozinofilnou infiltráciou steny cievy a jej rozšírením do intersticiálneho tkaniva;
kožný syndróm chýbal, dominovali lézie slizníc s potvrdenou akantolýzou;
nebol pozorovaný žiadny mono-/polyneuropatický syndróm;
rinitída a sinusitída neboli klinicky pozorované.
V tomto prípade boli 3 (príznaky astmy, eozinofília krvi a tkanív) zo 6 diagnostických kritérií s nedostatočným laboratórnym potvrdením, a preto nebolo možné potvrdiť ani vylúčiť SCS.
7. S prihliadnutím na léziu slizníc ústnej dutiny a vonkajších pohlavných orgánov bola vykonaná diferenciálna diagnostika s Behcetova choroba .
Medzi hlavné klinické príznaky Behcetovej choroby patrí 4 typy prejavov:
orálna - vo forme hlbokej, veľmi bolestivej aftóznej stomatitídy, gingivitídy, glositídy, faryngitídy;
očné - hypopyon, choreoretinitída, iridocyklitída a často panuveitída s progresívnym poklesom videnia;
nekrotická genitálna ulcerácia, po ktorej nasleduje hrubé zjazvenie;
kožné zmeny - charakteristický erythema nodosum, ulcerózne lézie, tromboflebitída, pyodermia.
Malé príznaky Behcetovej choroby zahŕňajú:
kĺbový syndróm vo forme asymetrickej mono-oligoartrózy stredných kĺbov bez vývoja deštruktívnych zmien;
erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu v celom rozsahu;
tromboflebitída veľkých žíl - horná a dolná dutá žila;
ťažké poškodenie centrálneho nervového systému - meningoencefalitída, polyneuropatia, demencia.
Nástup môže byť akútny alebo postupný. Je príznačné, že v detskom veku môže od prvých príznakov ochorenia (nemotivovaná horúčka, bolesti hlavy, opakujúce sa stomatitídy) až po úplný obraz Behcetovej choroby uplynúť niekoľko rokov (od 1 do 10). Priebeh Behcetovej choroby je veľmi variabilný. Typicky zvlnený priebeh s častejšími recidívami v prvých rokoch ochorenia a zriedkavými exacerbáciami po 5-7 rokoch. V detstve je sekundárna amyloidóza obličiek a čriev zriedkavá. Za rizikové faktory pre rozvoj amyloidózy sa považuje začiatok ochorenia v dospievaní, mužské pohlavie, úplná forma ochorenia, závažnosť priebehu a trvanie ochorenia. Boli opísané prípady rýchleho rozvoja amyloidózy po 1,5-2 rokoch. Okrem amyloidózy môže byť Behcetova choroba komplikovaná pľúcnou aneuryzmou, intrakraniálnymi arteriálnymi aneuryzmami a trombózou dolnej a hornej dutej žily.
Neexistujú žiadne špecifické laboratórne príznaky Behcetovej choroby, takže diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov dlhodobého klinického pozorovania. Opisuje sa pozitívny test na petergiu, ktorý spočíva v subkutánnom podaní fyziologického roztoku chloridu sodného 0,5-1 ml (pri pozitívnom teste sa v miestach vpichu objaví hyperémia). Dievčatko bolo testované na petergiu – po 24 a 72 hodinách bol výsledok negatívny.
Pacient bol pozorovaný v dynamike oftalmológom: nebola odhalená žiadna patológia zo strany orgánov zraku. Povaha lézie slizníc nebola ulceratívna, ale erozívna, čo umožnilo vylúčiť Behcetovu chorobu.
8. Vzhľadom na závažný broncho-obštrukčný syndróm bola diferenciálna diagnostika vykonaná s alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA) pľúc , ktorého diagnostické kritériá zahŕňajú:
príznaky astmy;
infiltráty v pľúcach;
eozinofília krvi a hlienu;
výsev aspergillus zo spúta;
pozitívny alergénový kožný test Aspergillus fumigatus;
zvýšená hladina celkového IgE;
zvýšená hladina špecifického IgE k A. fumigatus;
zvýšená hladina IgG až A. fumigatus.
Na tento účel sa vykonalo nasledovné:
dvojité naočkovanie spúta a výplachovej vody z tracheobronchiálneho stromu na Sabouraudovo médium: A. fumigatus- Nenájdené;
stanovenie celkovej hladiny IgE - v rámci vekovej normy;
stanovenie obsahu špecifických IgE k Aspergillus spp.- nízka hladina, špecifický IgE k Candida albicans- vysoký stupeň;
krvný test: krvná eozinofília v čase prijatia - 16%;
cytoskopia spúta - leukocyty vo veľkom počte, z ktorých je veľa eozinofilov;
rádiografia OGK: pľúcne polia bez infiltračných tieňov.
Podľa údajov klinického a laboratórneho vyšetrenia a z dôvodu nedostatku pozitívneho účinku na pozadí liečby GCS bola ABLA vylúčená.
9. Vrodené malformácie bronchopulmonálneho systému neboli potvrdené údajmi z anamnézy (dievča vyrastalo ako relatívne zdravé dieťa, navštevovalo hodiny telesnej výchovy, zúčastňovalo sa športových súťaží, na medziškolských olympiádach), výsledky opakovanej bronchoskopie a CT.
10. Herpetické infekcie dvakrát vylúčené: protilátky proti HSV typu 1, 2, 6, 8, EBV neboli zistené.
11. V súvislosti s ťažkou tkanivovou eozinofíliou bola vykonaná diferenciálna diagnostika s hypereozinofilný syndróm s výkonom punkcie hrudnej kosti. Záver hematológa na základe výsledkov myelogramu: preparáty sú stredne hypocelulárne, pričom hlavné indexy kostnej drene udržiavajú v normálnom rozmedzí. Neexistoval žiadny dôkaz pre hypereozinofilný syndróm.
Vylúčením ex consilio bola stanovená diagnóza:
hlavné: „Akantolytický pemfigus so systémovými léziami slizníc (ústna dutina, tracheobronchiálny strom, močové cesty, reprodukčný systém, tráviaci trakt);
komplikácie: "Mukopurulentná obštrukčná bronchitída so sekundárnym ťažkým emfyzémom, vznikom mnohopočetnej atelektázy a hypoxická kardiopatia."
Taktika ďalšej terapie spočívala vo výbere antibiotickej terapie podľa citlivosti na mikroflóru tracheobronchiálneho stromu ( Staphylococcus epidermidis meticilín rezistentný 10 5 mt / ml + Enterococcus faecalis 105 mt / ml, citlivý na vankomycín, teikoplanín). V infúznej liečbe boli antibiotiká nahradené vankomycínom (do 14 dní), metronidazolom a biseptolom (7 dní). Okrem toho komplex liečby zahŕňa mildronát, lazolvan, 6 ml denne. Pri enterálnom podaní acetylcysteínu v dávke 1200 mg sa zaznamenalo zvýšenie bronchiálnej obštrukcie.
Boli vykonané 4 bronchoskopie, ktoré umožnili zhotoviť záver pre pneumológov : zápalový proces bronchopulmonálneho systému by sa mal interpretovať ako systémové poškodenie sliznice na pozadí základného ochorenia.
Biopsia ústnej sliznice, ako aj priedušnice a priedušiek bola neudržateľná pre miernu zraniteľnosť slizníc a hrozbu krvácania.
V 4. týždni tejto liečby sa stav dievčaťa zlepšil: jej aktivita sa zvýšila (mohla pomaly chodiť po budove, ale ťažko vyliezla na druhé poschodie kvôli výraznému zvýšeniu dýchavičnosti), frekvencia dýchania sa vrátila do normálu (16-18 za 1 min), cyanóza kože sa znížila (SaO 2 - 95-97%), srdcová frekvencia - 80-90 za minútu, bolesti srdca a kostí zmizli, krvný tlak sa mierne znížil (115 / 80 -85 mm Hg). Kašeľ sa stal menej častým, spúta je priehľadná, menej viskózna. Pozitívna dynamika bola zaznamenaná aj na strane slizníc: opuch jazyka sa znížil, erózia na povrchu líc a vonkajších pohlavných orgánov bola takmer epitelizovaná. Na strane hemogramových indikátorov bola určitá pozitívna dynamika (normalizovaná ESR - 13 mm / h, so strednou leukocytózou - 19x10 9 / l neutrofilnej povahy v dôsledku segmentované formy – 73 % pravdepodobne v dôsledku liečby kortikosteroidmi); urogramy (hoci pri analýze moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 2 500 v 1 ml, erytrocyty - 40 000 v 1 ml); Údaje FVD: FVC - 72 %, FEV 1 - 23 %, Tiffno index - 36 %, COC 25-75 - 8 %, COC 75 - 8 %.
Do konca apríla 2009 však došlo k zhoršeniu: z dýchacieho systému - zvýšená bronchiálna obštrukcia, objavil sa vzdialený sipot, ktorý súvisel so zvýšením objemu spúta v dýchacom trakte na pozadí použitia acetylcysteínu. v dávke 1200 mg / deň; na slizniciach - reparačné procesy sa spomalili, objavili sa nové bubliny. Hematologické parametre sa zhoršili: ESR zvýšená (20 mm/h), zvýšená hladina séroglykoidov - 0,45 opt. jednotiek, čo prinútilo zintenzívniť imunosupresívnu liečbu: do liečby bol zaradený metotrexát v dávke 15 mg/týždeň (10 mg/m2/týždeň), dávka metipredu sa zvýšila na 1,5 mg/kg/deň. Počas nasledujúcich 2 týždňov sa dýchavičnosť znížila, suchý sipot zmizol a výskyt nových vyrážok sa zastavil. Dievča v stabilizovanom, stredne ťažkom stave bolo prepustené domov na 2 týždne s odporúčaniami pokračovať v užívaní metipredu a metotrexátu v rovnakých dávkach, ako aj prípravkov vápnika a draslíka, atenololu a quamatelu.
O 2 týždne neskôr, v polovici mája 2009, bolo dievča opäť hospitalizované so zhoršeným stavom pre zvýšenú bronchiálnu obštrukciu (DN - III-IV stupeň) a SZ IIA. Fenomény sekundárneho hyperkortizolizmu pretrvávali ako predtým. Vyskytli sa sťažnosti na slabosť, kardialgiu, bolesti hlavy, zlý spánok, ossalgiu. Kašeľ sa stal častým, neproduktívnym, bolestivým, ráno hlienovo-hnisavý spút takmer neodchádzal. Zvýšená cyanóza kože. Minimálna fyzická aktivita bola sprevádzaná výrazným zvýšením srdcovej frekvencie (100-110 za minútu v pokoji, 130-140 za minútu po prechádzke po oddelení). Oslabené srdcové ozvy, respiračná arytmia. Auskultácia nad pľúcami: prudko oslabené dýchanie, jeden suchý sipot pri výdychu. Sliznica ústnej dutiny je menej edematózna, menej hyperemická, stenčená, jazyk epitelizovaný z 2/3, v sublingválnej oblasti je nový mechúr malého rozmeru. Sliznica ďasien je zriedená, odhaľuje spodnú časť zubov, nekrváca.
EKG: nižší predsieňový rytmus, respiračná arytmia, porušenie fázy neskorej repolarizácie komôr, hypoxické zmeny v myokarde.
EchoCG: ľavá komora: EDV - 74 ml, EF - 63% - dobrá kontraktilita; hrúbka medzisieňového septa je 6 mm, priemer aorty je 22 mm, priemer kmeňa pľúcnice je 26 mm, tlakový gradient cez chlopňu pľúcnice je 4 mm Hg. Art., tlakový gradient cez aortálnu chlopňu je 4 mm Hg. čl. Neexistujú žiadne údaje v prospech patológie chlopní a myokardu.
Opakovane konzultované dermatológom prof. L. D. Kalyuzhnoy: kvôli nedostatku účinku vysokých dávok GCS na sliznice sa odporúča znížiť dávku metipredu; a pneumológ-terapeut prof. VC. Gavrisyuk : prítomnosť ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu, sekundárny emfyzém, mnohopočetná atelektáza je spojená s poškodením bronchiálnej sliznice, jej edémom a znížením drenážnej funkcie. Neexistujú žiadne dôkazy o pľúcnej fibróze. Odporúčalo sa pripojiť druhé cytostatikum – sandimmune s následným vytesnením metotrexátu, spolu s imunológom zvážiť možnosť liečby intravenóznym imunoglobulínom.
S prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, hnisavý charakter spúta a zvýšenie ukazovateľov hematologickej aktivity bola liečba posilnená infúznou terapiou v množstve výpotku antibiotikami - ceftriaxón + targocid, ďalej ciprofloxacín, levofloxacín (7- 10 dní každý), metabolity (postupne mildronát, riboxín), lazolvan. Podľa odporúčaní kardiológa bol atenolol nahradený digoxínom v dávke 0,00125 mg 3x denne. Prijíma sa inhaláciou berodual a potom spiriva (keďže β 2 -agonista, ktorý je súčasťou beroduálnej, zosilnenej kardialgie). Pokračujúca liečba kvamatelom, prípravkami vápnika a draslíka na pozadí zníženia dávky kortikosteroidov. Boli vykonané ďalšie 3 bronchodilatanciá. V spúte: s cytoskopiou - veľké množstvo leukocytov, z ktorých je veľa eozinofilov, s bakteriologickým vyšetrením - Staphylococcus aureus 5x105 buniek/ml. Antibiotická terapia bola vykonaná s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry.
Stav dievčaťa sa zlepšil: znížili sa prejavy respiračného a srdcového zlyhania, mierne sa zvýšila motorická aktivita, znížila sa úroveň hematologických ukazovateľov aktivity, nebola však pozorovaná pozitívna dynamika na strane slizníc, pretrvávala tachykardia (srdcová frekvencia - 100 -110 za 1 minútu v pokoji), napriek tomu, že digoxín užívali 2 týždne.
Koncom mája 2009 sa stav pacienta opäť zhoršil: zvýšila sa telesná teplota, zvýšila sa tachykardia, tachypnoe, slabosť, zvýšila sa ESR (45 mm / h), spúta sa stala mukopurulentnou (s negatívnymi výsledkami kultivácie spúta na flóre) , kašeľ sa stal bolestivým, výtok spúta sa zhoršil, na sliznici úst sa objavili nové pľuzgiere.
Vykonané rádiografia OGK aby sa vylúčila zápal pohrudnice: údaje v prospech zápal pohrudnice neboli identifikované, označené progresívne príznaky emfyzému... EKG vykazovalo známky bioelektrického stresu v pravom srdci na pozadí hypoxie myokardu. Zvyšovanie dávky srdcových glykozidov bez kontroly ich obsahu v krvnej plazme pri užívaní GCS (súťaž o transportné proteíny) sa považovalo za nevhodné v obave z toxického účinku. K liečbe boli opäť pripojené β-blokátory (50 mg/deň) a enalapril (10 mg/deň).
Znovu konzultované s imunológom: tieto imunogramy (pozri tabuľku 3) zodpovedajú veku; nebolo potrebné podávať imunoglobulíny. Odpoveď na terapiu bola neúplná a nekonzistentná. V súvislosti s účelnosťou taktiky zameranej na potlačenie aktivity T-lymfocytov s minimálnym potlačením reparačných procesov bolo odporúčané druhé cytostatikum sandimmun a následne pokus o zrušenie metotrexátu, ak bol neúčinný, použiť CD-3 monoklonálne protilátky.
V liečbe 1. júna 2009 bol k metotrexátu pridaný sandimmune v dávke 200 mg denne. V tomto bode bola dávka GCS 0,8 mg/kg/deň pre prednizón. Opäť sa uskutočnili 3 sedenia broncho-sanitačnej terapie.
Napriek terapii sa stav dievčatka postupne zhoršoval: slabosť a DN, ktoré pacientke neumožňovali aktívny pohyb, objavovali sa bolesti brucha, kostí, prejavy anémie. Parenterálne podanie liečiva bolo nahradené intravenóznym podaním metipredu, quamatelu, draslíka, aktívneho metabolitu vitamínu D3 (forcal) a wobenzymu. Objavila sa stabilná kyslíková závislosť.
Štúdium acidobázického stavu krvi: pH - 7,35; pC02 - 62; p02-31; BE - +6,5.
Biochemické parametre krvi (celkový proteín, bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, elektrolyty, kreatinín, glukóza, močovina) počas dynamickej štúdie boli počas celého obdobia ochorenia v normálnych medziach, s výnimkou glukózy (7,2 mmol/l ) a močovinou (7,9 mmol/l) na konci života.
17. júna 2009 bolo dievča prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti pre ťažkú ​​kardiopulmonálnu insuficienciu. Iba kontinuálna oxygenoterapia cez nosové kanyly umožnila udržať SaO 2 na správnej úrovni. 22. júna 2009 po broncho-sanitácii bol odobratý kožný lalok na histologické vyšetrenie. Pre neúčinnosť spontánneho dýchania dievča neextubovali a preložili na mechanickú ventiláciu. Po 7 dňoch, 29. júna 2009, bola zaznamenaná asystólia, vykonané resuscitačné opatrenia boli neúčinné, dievča zomrelo. Patologické vyšetrenie nebolo vykonané z dôvodu odmietnutia príbuzných.
Zložitosť tohto prípadu ALP spočíva predovšetkým vo vzácnosti tejto patológie nielen u dospelých, ale najmä u detí, čo viedlo k potrebe extrémne širokej a hĺbkovej diferenciálnej diagnostiky pri rôznych ochoreniach (SLE, pľúcna tuberkulóza, cystická fibróza, imunodeficiencie, α 1 -antitrypsín, systémová vaskulitída, ABPA, vrodené anomálie vo vývoji priedušiek, herpetické infekcie, infekcia HIV, hypereozinofilný syndróm). Okrem toho bol priebeh ochorenia charakterizovaný extrémnou agresivitou s vývojom smrteľného výsledku 1,5 roka po nástupe ochorenia, generalizovaným postihnutím slizníc troch telesných systémov (dýchací, tráviaci a urogenitálny systém) v procese bez viditeľného poškodenia kože a zlyhania liečby. Tento prípad ochorenia u tínedžera opäť upozorňuje pediatrov na tendenciu „omladzovania“ chorôb, ktorá bola predtým charakteristická len pre dospelých a ktorá sa objavila v posledných desaťročiach, a odráža problém rýchlej „invázie“ „ dospelých“ do pediatrickej praxe.

Referencie sú v edícii

Strana 1 z 2

Pravý pemfigus- chronické autoimunitné ochorenie charakterizované objavením sa pľuzgierov na zjavne nezmenenej koži a/alebo slizniciach, lokalizovaných intraepidermálne a vytvorených ako výsledok akantolýzy.

Epidemiológia

Výskyt pravého pemfigu spomedzi všetkých kožných ochorení je 0,7-1% a podiel vulgárneho (obyčajného) pemfigu tvorí až 80% prípadov pravého pemfigu. Ženy sú častejšie choré po 40 rokoch, v posledných rokoch sa častejšie vyskytujú prípady ochorenia mladých ľudí vo veku od 18 do 25 rokov; deti a dospievajúci zriedka ochorejú na pravý pemfigus.

Klasifikácia

Rozlišovať 4 klinické odrody pravého pemfigu:
■ vulgárne (obyčajné);
■ vegetatívne;
■ listovitý;
■ erytematózne (seboroické).

Etiológia

Etiológia ochorenia nie je známa. V súčasnosti sa uznáva vedúca úloha autoimunitných procesov, ktoré sa vyvíjajú v reakcii na zmeny v antigénnej štruktúre epidermálnych buniek pod vplyvom rôznych škodlivých činidiel. Poškodenie buniek je možné v dôsledku chemických, fyzikálnych, biologických faktorov, najmä je možné pôsobenie retrovírusov na pozadí zvýšenej aktivity proteolytických enzýmov zapojených do mechanizmov vývoja akantolýzy.

Patogenéza

V dôsledku poškodzujúceho účinku na epidermálne bunky a produkcie špecifického IgG sú väzby medzi bunkami epidermis zničené, po čom nasleduje tvorba pľuzgierov. Vedúcim článkom v morfogenéze pravého pemfigu je akantolýza, ktorá je spôsobená interakciou pemfigu IgG s glykoproteínmi bunkových membrán (antigény pemfigu), v dôsledku čoho dochádza k deštrukcii desmozómov a narušeniu reprodukčnej schopnosti keratinocytov.

Rizikovými faktormi pre rozvoj pravého pemfigu môžu byť rôzne exogénne a endogénne faktory (vrátane genetickej predispozície).

Klinické príznaky a symptómy pravého pemfigu

Všetky klinické formy sú charakterizované dlhým chronickým zvlneným priebehom, ktorý pri absencii liečby vedie k narušeniu celkového stavu pacientov.

Pemphigus vulgaris: pľuzgiere rôznych veľkostí s tenkým ochabnutým krytom so seróznym obsahom, ktoré sa objavujú na zjavne nezmenenej koži a / alebo slizniciach ústnej dutiny, nosa, nosohltanu a orofaryngu, genitálií.
Prvé vyrážky sa najčastejšie objavujú na slizniciach úst, nosa, hrdla a/alebo červenom okraji pier. Pacienti sú dlhodobo pozorovaní u zubných lekárov alebo lekárov ORL pre stomatitídu, zápal ďasien, rinitídu, laryngitídu atď. Pacienti sa obávajú bolesti pri jedení, rozprávaní a prehĺtaní slín. Charakteristickým znakom je hypersalivácia a špecifický zápach z úst.
Potom, po 3-6 mesiacoch alebo do jedného roka, sa proces stáva bežnejším s poškodením kože. Bublinky pretrvávajú krátko a na slizniciach je ich výskyt niekedy nepostrehnuteľný, pretože obaly močového mechúra sú tenké, rýchlo sa otvárajú a vytvárajú dlhotrvajúce nehojace sa bolestivé erózie. Niektoré pľuzgiere na koži sa môžu zmenšiť na kôry. Erozia s pemphigus vulgaris má zvyčajne svetloružovú farbu s lesklým mokrým povrchom. Charakteristickým znakom erózií je tendencia k periférnemu rastu, zatiaľ čo je možná generalizácia kožného procesu s tvorbou rozsiahlych lézií, zhoršenie celkového stavu, pridanie sekundárnej infekcie, rozvoj intoxikácie a smrť pri absencii liečby. . Nikolského symptóm (oddelenie vrstiev epidermis ležiacich nad bazálnou vrstvou s miernym mechanickým účinkom) môže byť pozitívny tak v ohnisku, ako aj v jeho blízkosti, a to aj na zjavne zdravej koži ďaleko od lézie.

Seboroická, alebo erytematózny, pemfigus (Senir-Asherov syndróm): na rozdiel od pemphigus vulgaris, pri ktorom sú spočiatku postihnuté sliznice, proces začína na seboroických oblastiach (na koži tváre, chrbta, hrudníka, pokožky hlavy).
Na začiatku ochorenia sa na tvári objavia erytematózne lézie s jasnými hranicami, na povrchu ktorých sú kôry rôznej hrúbky, žltkastej alebo hnedohnedej farby. Bubliny majú zvyčajne malú veľkosť, rýchlo sa zmenšujú na sivasto-žltkasté kôry, po odmietnutí ktorých je vystavený erodovaný povrch. Pľuzgiere majú veľmi tenkú, ochabnutú výstelku, ktorá krátkodobo pretrváva, preto pľuzgiere často zostávajú nepovšimnuté pacientmi a lekármi. Nikolského symptóm je pozitívny v léziách. Vzhľadom na prítomnosť pomerne jasných hraníc lézie, krusty alebo šupiny-chrasty, erytém, exacerbáciu procesu s insoláciou, seboroický pemfigus sa často musí odlíšiť od seboroickej dermatitídy alebo diskoidného lupus erythematosus. Choroba môže byť obmedzená na mesiace, roky, potom sa môže rozšíriť s porážkou nových oblastí kože a slizníc (častejšie ústnej dutiny), so zovšeobecnením procesu choroba nadobúda znaky pemphigus vulgaris.

Pemphigus foliaceus charakterizované erytematózno-skvamóznymi vyrážkami, tenkostennými pľuzgiermi, ktoré sa znovu objavujú na tých istých miestach, po otvorení ktorých sa obnaží ružovo-červená erózia, po ktorej nasleduje tvorba lamelárnych kôr, niekedy dosť masívnych v dôsledku neustáleho vysychania oddeleného exsudátu. Porážka slizníc nie je typická. Je možné rýchle šírenie vyrážok vo forme plochých pľuzgierov, erózie, ktoré sa navzájom spájajú, vrstvené krusty, šupiny s rozvojom exfoliatívnej erytrodermie, zhoršenie celkového stavu a pridanie sekundárnej infekcie. Smrť môže nastať v dôsledku sepsy alebo kachexie. Nikolského symptóm je pozitívny aj na zjavne zdravej pokožke.

Vegetatívny pemfigus po mnoho rokov môže byť benígna, s obmedzenými léziami v uspokojivom stave pacienta. Pľuzgiere sa často objavujú na slizniciach ústnej dutiny, okolo prirodzených otvorov (ústa, nos, pohlavné orgány atď.) a v oblasti kožných záhybov (axilárne, inguinálne, za uchom, pod prsnými žľazami). Na dne erózie sa vytvára mäkká, šťavnatá, páchnuca vegetácia pokrytá seróznym a / alebo hnisavým plakom s prítomnosťou pustúl na periférii, vďaka čomu sa toto ochorenie odlišuje od chronickej vegetatívnej pyodermie. Nikolského symptóm je pozitívny len v blízkosti lézií. V terminálnom štádiu je kožný proces veľmi podobný pemphigus vulgaris.
Rozdelenie pravého pemfigu do rôznych klinických foriem je ľubovoľné, od r klinický obraz jednej odrody sa môže podobať obrazu inej a možný je aj prechod z jednej formy do druhej. Princípy terapie sa v rôznych klinických formách výrazne nelíšia, existujú však niektoré črty manažmentu pacienta, ktoré budú popísané nižšie.

Diagnóza pravého pemfigu je založená na klinickom obraze choroby, pozitívnom symptóme Nikolského a jeho modifikáciách (fenomén „hruška“ opísaný ND Sheklakovom, symptóm G. Asboe-Hansena), ktoré sú založené na tzv. fenomén akantolýzy a laboratórne výskumné metódy, ako napríklad:
■ cytologický rozbor na prítomnosť akantolytických buniek v odtlačkoch zo spodnej časti erózií (prítomnosť akantolytických buniek v močovom mechúre nie je patognomická, ale je veľmi dôležitým diagnostickým znakom ochorenia);
■ histologické vyšetrenie (umožňuje zistiť intraepidermálne umiestnenie trhlín a bublín);
■ metóda priamej imunofluorescencie (stanovuje prítomnosť imunoglobulínov triedy G v medzibunkovej adhezívnej substancii epidermis).

Odlišná diagnóza

Vedené s Leverovým bulóznym pemfigoidom, Duhringovou herpetiformnou dermatitídou, chronickým benígnym familiárnym pemfigusom Guzhero-Haley-Haley, lupus erythematosus, seboroická dermatitída, Lyellov syndróm, chronická vegetatívna pyodermia.

Bulózna páka pemfigoidu sa od pravého pemfigu líši prítomnosťou napätých pľuzgierov s hustou výstelkou, pomerne rýchlo epitelizujúcimi (pri absencii sekundárnej infekcie) eróziami, absenciou Nikolského symptómu, subepidermálnym usporiadaním pľuzgierov, absenciou akantolytických buniek a umiestnením triedy G imunoglobulíny pozdĺž bazálnej membrány epidermis.

Vyznačuje sa na rozdiel od pravého pemfigu polymorfnou svrbivou vyrážkou, hustými napätými pľuzgiermi na edematóznom giremiazickom podklade, rýchlou epitelizáciou erózií, absenciou Nikolského symptómu a akantolytických buniek v maze-odtlačok zo spodku erózií, subepidermálny umiestnenie pľuzgierov, ukladanie imunoglobulínu A v oblasti vysoký obsah eozinofilov v tekutine močového mechúra a / alebo periférnej krvi.

Pre chronický benígny familiárny pemfigus Guzhero-Haley-Haley charakteristickým znakom je familiárna povaha lézie, benígny priebeh, zhoršenie v letnej sezóne, prítomnosť lézií na obľúbených miestach (laterálna plocha krku, axilárne, inguinálne záhyby, oblasť pupka), prítomnosť macerácie s tvorba kľukatých trhlín, ako sú cerebrálne konvolúcie, patognomické pre túto chorobu. Nikolského symptóm nie je vždy pozitívny a iba v léziách. Akantolytické bunky sa našli, ale žiadne známky degenerácie; ukladanie imunoglobulínov nie je typické. Choroba prebieha s obdobiami remisie a exacerbácií, nevyžaduje stálu liečbu. Vyrážky často ustupujú do regresie, aj keď je predpísaná iba lokálna terapia bez použitia systémových liekov.

Diskoidný lupus erythematosus sa vyznačuje charakteristickou triádou symptómov vo forme erytému, hyperkeratózy a atrofie. Akantolytické bunky a intraepidermálne vezikuly chýbajú. Nikolského symptóm je negatívny.

Seboroická dermatitída, napriek podobnosti so seboroickým pemfigusom je od neho celkom ľahké odlíšiť kvôli absencii klinických a laboratórnych príznakov akantolýzy, slizničných lézií, histologických a imunofluorescenčných príznakov charakteristických pre pravý pemfigus.
Na rozdiel od pravého pemfigu Lyellov syndróm- akútne závažné ochorenie, ktoré je sprevádzané horúčkou, polymorfizmom vyrážok a býva spojené s užívaním liekov.
Pre chronická vegetatívna pyodermia, okrem príznakov pripomínajúcich vegetatívny pemfigus sú charakteristické príznaky závažnej pyodermie: erózia, vredy, hlboká folikulitída. V tomto prípade je Nikolského symptóm negatívny a laboratórne príznaky skutočného pemfigu chýbajú.


Odporúčame tiež