Erytrémia (polycytémia, Wakezova choroba) označuje nádorové ochorenia, pretože je spôsobená proliferáciou buniek erytrocytov. V 2/3 prípadov sa súčasne zvyšuje počet leukocytov a krvných doštičiek. Považuje sa za benígne ochorenie. Muž s klinické prejavy môže žiť dlho, ale ťažké komplikácie predurčujú smrť.

Ochorenie sa častejšie zisťuje v starobe. Muži trpia touto patológiou častejšie ako ženy. Erytrémia je zriedkavé ochorenie. Ročne sa zaregistruje 4-5 nových prípadov na milión obyvateľov.

Typy patológie

Podľa medzinárodnej klasifikácie (ICD-10) patrí ochorenie do skupiny leukémií. Existujú 2 formy:

• akútna alebo erytroleukémia (kód C94.0);
• chronická (kód C94.1).

Berúc do úvahy výskyt a vývoj patológie krvi, erytrémia sa delí na:

• pravda - v skutočnosti určuje ochorenie s nárastom hmoty erytrocytov, je veľmi zriedkavé u detí;
• relatívna (falošná) - vyskytuje sa pri normálnom počte červených krviniek, ale pri významnom znížení objemu plazmy, keď telo stráca tekutinu.

Takto vyzerá skléra pacienta

Podľa patogenézy tejto (pravej) polycytémie existujú:

• primárne - spojené s narušeným vývojom myelocytovej bunky;
• sekundárne - možné ako reakcia na nedostatok kyslíka pri pľúcnych ochoreniach, šplhanie do výšky, fajčenie; alebo je dôsledkom zvýšenej syntézy hormónu erytropoetínu obličkami s nádormi, hydronefrózou, cystickými zmenami, novotvarmi mozočka, maternice.

AT detstva pozorovať relatívnu erytrocytózu s hnačkou, vracaním, ťažkými popáleninami. Sekundárna erytrémia je spojená s vrodenými srdcovými chybami (), reumatickými chybami ( mitrálna stenóza), ťažká bronchitída, nádory hypofýzy a obličiek.

Ako sa mení vývoj krviniek?

Patológia je spôsobená tvorbou dvoch línií vývoja krvných buniek v červenej kostnej dreni: normálnej a z mutantného myelocytu. Abnormálny klon produkuje červené krvinky správnej veľkosti so všetkými potrebnými vlastnosťami. Rozdiel je len v tom, že tieto bunky „neposlúchajú“ žiadne regulačné „príkazy“, nereagujú na hormóny a iné faktory.

Keďže progenitorová bunka „rozhoduje“ o tom, ako sa rozmnožovať, súčasne produkuje viac ako je potrebné množstvo bielych krviniek a krvných doštičiek.

Do určitého času sa všetky červené krvinky stanú nasledovníkmi narušeného vývoja.

Prečo dochádza k mutácii

Príčiny erytrémie ešte neboli presne stanovené. Boli identifikované iba rizikové faktory. Tie obsahujú:

• dedičná predispozícia – preukázaná väčšou frekvenciou ochorení v jednej rodine; špecifické gény zodpovedné za mutáciu nie sú známe a riziko prevalencie je obzvlášť vysoké u pacientov s inými genetické choroby(Downov syndróm, Marfan);
• následky ožiarenia - potvrdené zvýšeným výskytom ochorenia v oblastiach nehôd, po atómových výbuchoch, na pozadí liečby radiačnými metódami;
• najväčší mutačný účinok má kontakt s toxickými látkami – zlúčeniny benzénu (benzín), cytostatiká, ktoré liečia rakovinu (Cyklofosfamid, Azatioprín), niektoré antibakteriálne látky (Levomycetin).

Kombinácia týchto faktorov výrazne zvyšuje riziko erytrémie.

Štádiá ochorenia

Rozdelenie priebehu ochorenia na štádiá je veľmi podmienené. Vychádza z kliniky a kvantitatívneho krvného testu. Je obvyklé rozlišovať 3 fázy:

1. Počiatočné - nemá prakticky žiadne príznaky, môže trvať dlho. Jediným nálezom je mierne zvýšenie erytrocytov v krvi až na 7 x 10 12 na liter súčasne s hemoglobínom.
2. Erytromický - počet červených krviniek dosahuje 8 a viac x 10 12, zvyšuje sa hladina krvných doštičiek a leukocytov, v dôsledku pretečenia cievneho riečiska krv viskózne, tvoria sa drobné krvné zrazeniny, ktoré narúšajú prietok krvi. Prejavuje sa reakcia sleziny ako orgánu, ktorý ničí krvinky. Zvyšuje sa a v krvnom teste sa zistí zvýšenie voľného hemoglobínu a purínových látok (produkty rozpadu erytrocytov).
3. Chudokrvnosť – po období zvýšenej aktivity je kostná dreň utláčaná a prerastená spojivovým tkanivom. "Produkcia" krviniek klesá na kritickú úroveň. Ako kompenzácia sa v pečeni a slezine objavujú ložiská hematopoézy.

Vedci prirovnávajú tento proces k metastázovaniu mutantných buniek s pokusmi o ďalšie využitie tkanív pečene a sleziny na produkciu ich línie.

Klinické prejavy

Príznaky erytrémie závisia od štádia priebehu ochorenia. Niektoré trvajú celé obdobie choroby bez toho, aby zmizli. Klinický obraz ochorenia u detí sa nelíši od dospelých. Pravdepodobnejší je prechod ochorenia do chronickej myeloidnej leukémie alebo akútnej erytromyelózy.

Neustále červené ruky - typický prejav choroby

počiatočná fáza

AT počiatočná fáza klinické prejavy nie sú pre pacienta viditeľné, sú maskované zmeny súvisiace s vekom u ľudí nad 50 rokov.

• Bolesť hlavy - konštantná, nudná. Spôsobené poruchou priechodnosti malých ciev mozgu (ischémia).
• Sčervenanie kože tváre, hlavy, končatín, skléry očí, ústnej dutiny.
• Bolesť pri pohybe prstov na rukách a nohách.

erytrémne štádium

V erytromickom štádiu sa objavia:

• purpurovo modrej farby koža;
• hypertenzia;
• pálivé bolesti v končekoch prstov na rukách a nohách, na nose, ušných lalôčikoch, pomáhajú studené vody, ponorenie rúk a nôh do vody;
• porušenie citlivosti, potom nekrotické zmeny na koži na rukách a nohách, ako prejav ischémie tkaniva a podvýživy;
• zväčšenie pečene a sleziny sprevádzané tupé bolesti v hypochondriu;
• závažné svrbenie - spojené s uvoľňovaním histamínu zo zničených leukocytov;
• krvácanie ďasien, predĺžené krvácanie so zraneniami, extrakcia zubov - naznačujú pokles krvných doštičiek, vyčerpanie ich syntézy v kostnej dreni;
• bolesť kĺbov - spôsobená trombotickou podvýživou kĺbového vaku, akumuláciou solí kyseliny močovej;
• akútne ulcerózne zmeny v žalúdku a črevách - s obrazom náhlej bolesti brucha spojenej s jedlom, nevoľnosťou a vracaním, tekutá čierna stolica.

Nízka hladina železa sa tvorí v dôsledku jeho zvýšenej spotreby na tvorbu červených krviniek. Prejavuje sa suchou pokožkou, krehkými vlasmi, "zaseknutím" v rohoch úst, porušením chuti, prudkým znížením imunity.

Závažné prejavy vaskulárnej trombózy

Počnúc erytrémickým štádiom môže trombóza postihnúť cievy mozgu a spôsobiť ischemickú mozgovú príhodu. V tomto prípade existuje iný stupeň straty vedomia, fokálne symptómy v závislosti od lokalizácie trombu, paralýza, zhoršená citlivosť.

Infarkt myokardu je tiež spôsobený zvýšenou zrážanlivosťou krvi a trombózou koronárnych artérií srdca. Typická náhla silná bolesť vľavo od hrudnej kosti, vyžarujúca do čeľuste, ramena, lopatky. Obraz závisí od prevalencie zóny nekrózy v myokarde.

Zmeny v srdci s erytrémiou môžu spôsobiť natiahnutie všetkých komôr so stratou kontraktility. Takéto porušenia sa nazývajú a vedú k vzniku srdcového zlyhania s edémom, všeobecnou slabosťou.

anemické štádium

Toto je terminálne obdobie choroby. Zobrazuje sa pri absencii liečby erytrémie v predchádzajúcich štádiách. Hlavné príznaky sú spôsobené:

• ťažká anémia - celková slabosť, bledosť kože, mdloby, dýchavičnosť, búšenie srdca;
• krvácanie - dochádza ku krvácaniu vo svaloch, kĺboch, pleurálnej dutine, osrdcovníku, žalúdku, črevách.

Kompenzovať takéto príznaky je takmer nemožné. Pretože krviniek je veľmi málo.

Vyšetrenie na zistenie erytrémie

Diagnóza sa robí už v počiatočnom štádiu na základe údajov zo všeobecného krvného testu. Počet buniek môže naznačovať štádium vývoja ochorenia.

Hlavné diagnostické parametre:

• zvýšenie celkového počtu erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov;
• zvýšená hladina retikulocytov;
• zvýšenie hemoglobínu;
• index farieb v rámci normy alebo nad ňou;
• hematokrit - odráža % hmoty erytrocytov v krvi;
• ESR () - klesá s akumuláciou erytrocytov, pretože závisí od negatívneho náboja bunkovej membrány.

Zmeny v biochemických testoch

Na potvrdenie diagnózy je potrebné skontrolovať hladinu niektorých látok spojených s deštrukciou červených krviniek. Hovorí o tom:

• rast voľného železa (neviazaného);
• zvýšené pečeňové testy;
• rast nepriameho bilirubínu;
• zvýšenie kyseliny močovej.

Špecifické testy sú:

• identifikácia schopnosti viazať železo podľa hladiny transferínu;
• množstvo hormónu erytropoetínu (pri rýchlosti 10 - 30 mIU / ml na začiatku ochorenia dochádza k poklesu, v anemickom štádiu - k výraznému zvýšeniu).

Postup zberu kostná dreň z hrudnej kosti

Punkcia kostnej drene

Vyšetrenie bodkovanej kostnej drene umožňuje identifikovať ložiská mutantných buniek, spočítať ich vývojové línie a vizuálne posúdiť stupeň nahradenia spojivovým tkanivom. Analýza sa nazýva myelogram.

Iné metódy

Pri diagnostike komplikácií sa používajú inštrumentálne metódy:

• Ultrazvuk sleziny a pečene - odhaľuje zvýšené zásobovanie krvou, zväčšenú veľkosť, fokálnu fibrózu, oblasti tkanivových infarktov;
• dopplerografia - umožňuje posúdiť prívod krvi do orgánov, potvrdiť trombózu ciev mozgu, srdca.

Ciele liečby

Liečba erytrémie stanovuje niekoľko cieľov pre cielené pôsobenie. Potrebné:

• potlačiť reprodukciu mutantných buniek;
• znížiť viskozitu krvi a zabrániť trombóze;
• znížiť množstvo hemoglobínu, hematokrit;
• kompenzovať nedostatok železa;
• opraviť produkty rozpadu krvných buniek;
• symptomatická liečba.

Postup pri odbere krvi je podobný ako pri darovaní krvi

Existuje špeciálna diéta?

Musíme ale rátať so schopnosťou niektorých prípravkov stimulovať krvotvorbu. Preto by mali byť zo stravy vylúčené mäso a ryby, pečeň, strukoviny, pohánka. Šťovík a špenát zvyšujú hladinu purínov, preto sa tiež neodporúčajú.

Cielené užívanie liekov

Na liečbu sa používajú lieky, ktoré môžu spôsobiť komplikácie. Preto je dávkovanie neustále kontrolované výsledkami krvných testov.

1. Používa sa skupina cytostatík na potlačenie rastu mutantných buniek (chemoterapia) - Mielosan, Myelobromol, Hydroxyurea.
2. Ako prostriedok na zlepšenie prietoku krvi použite - Aspirín, Curantil, Heparín v injekciách.
3. Na hematokrit sa používa metóda prekrvenia (200–400 ml krvi z kubitálnej žily v kurzoch každý druhý deň).
4. Metóda erytrocytoferézy spočíva v odbere až 800 ml krvi, jej prechode cez špeciálne filtre, ktoré oddeľujú hmotu erytrocytov, a vrátení plazmy s leukocytmi a krvnými doštičkami. Vykonáva sa raz týždenne, na kurz - 5 procedúr.
5. Na kompenzáciu straty železa sú do liečby zahrnuté Ferrum Lek, Maltofer.
6. Z liekov, ktoré ovplyvňujú výmenu solí kyseliny močovej, sa používajú Allopurinol, Anturan.

Transfúzia „zdravých“ červených krviniek môže ochorenie oddialiť

Symptomatická terapia

Vo všetkých štádiách ochorenia je potrebné predchádzať ťažké následky. Na riešenie špecifických symptómov sú potrebné nápravné opatrenia.

• O vysoký krvný tlak používajú sa antihypertenzíva.
• Svrbenie kože sa odstraňuje antihistaminikami.
• S nárastom anémie sa transfúzia darcovskej krvi a premytých červených krviniek.
• Vredy žalúdka a čriev sa liečia liekmi Almagel, Omeprazol.
• Rozvoj srdcového zlyhania si vyžaduje použitie glykozidov.

Pacienti s erytrémiou sú evidovaní v ambulancii, každoročne sú vyšetrovaní gastroenterológom, neurológom, reumatológom. Konzultované a pozorované hematológom.

Ako liečiť chorobu ľudovými prostriedkami?

Existuje rastlina, ktorá znižuje hemoglobín - kozia vŕba, jej kôra. Fanúšikovia z nej pripravujú tinktúru na alkohol. Na tmavom mieste je potrebné vydržať tri dni. Odporúča sa užívať polievkovú lyžicu trikrát denne pred jedlom.

Predpoveď

Prognóza pre pacienta s erytrémiou závisí od implementácie odporúčaní lekára na liečbu, štádia liečby pre zdravotná starostlivosť, včasnosť počiatočnej terapie.

Pri správnej diagnóze a liečbe pacienti žijú 20 a viac rokov po diagnostikovaní ochorenia. Nie je možné vopred predpovedať, ako telo zareaguje na terapiu, akou cestou sa choroba vydá. Smrteľný výsledok má vysoké riziká na akútny infarkt, mozgovú príhodu.
Benignita polycytémie neovplyvňuje komplikácie. Preto na pozadí ochorenia musia pacienti liečiť závažnejšie stavy.

S léziou na bunkovej úrovni - prekurzorom myelopoézy s neobmedzeným rastom tejto bunky charakteristickej pre nádor, ktorý si zachoval schopnosť diferenciácie na 4 klíčky, hlavne v červenej farbe. V určitých štádiách ochorenia a niekedy už od samého začiatku sa myeloidná metaplázia v slezine spája s proliferáciou buniek v kostnej dreni.

Symptómy:

Choroba začína postupne. Zvyšuje sa začervenanie kože, slabosť, ťažoba v hlave, zväčšenie sleziny, arteriálna hypertenzia, u polovice pacientov je bolestivá po umývaní, umývaní, plávaní. Niekedy sú prvými prejavmi ochorenia nekróza prstov, trombóza väčších tepien dolných, resp. Horné končatiny, trombotický infarkt, infarkt myokardu alebo pľúc a najmä akútne pálivé bolesti v končekoch prstov, eliminované kyselinou acetylsalicylovou počas 1-3 dní. U mnohých pacientov sa dávno pred stanovením diagnózy po extrakcii zubov pozorovalo svrbenie po kúpeli a „dobrý“ červený krvný obraz, ktorému lekári nepripisovali patričnú dôležitosť.

V štádiu I, ktorého trvanie je 5 a viac rokov, dochádza k miernemu zvýšeniu cirkulujúcej krvi, slezina nie je hmatateľná. V krvi v tomto štádiu prevláda mierna tvorba červených krviniek. V kostnej dreni, zvýšenie všetkých hematopoetických klíčkov. Cievne a viscerálne komplikácie sú v tomto čase možné, ale nie časté.

Izolácia počiatočného (I) štádia erytrémie je podmienená. V podstate ide o štádium s asymptomatickými prejavmi, charakteristickejšie pre starších pacientov. Slezina väčšinou nie je hmatateľná, no jej vyšetrenie často odhalí mierny nárast. V tomto štádiu ochorenia sú možné aj trombotické komplikácie.

IIA štádium procesu - erytromické - je vyvinuté, myeloidná transformácia sleziny je pre ňu netypická. Trvanie tejto fázy je 10-15 rokov alebo viac. Zvýši sa objem cirkulujúcej krvi, zväčší sa slezina a o niečo skôr je možné zvýšenie pečene. Trombóza artérií a žilových ciev, hemoragické komplikácie v tomto štádiu sú pozorované častejšie. Krvný test indikuje "čistú" erytrocytémiu alebo erytrocytémiu a buď panmyelózu a neutrofíliu s bodnutím, zvýšenie počtu bazofilov. V kostnej dreni je celková trojrastová hyperplázia s výraznou megakaryocytózou, možná retikulínová a fokálna kolagénová myelofibróza.

Štádium IIB zahŕňa aj erytromický, rozsiahly proces, ale s myeloidnou metapláziou sleziny. Zvýšenie objemu krvi môže byť vyjadrené vo väčšej alebo menšej miere, dochádza k zvýšeniu pečene a sleziny. V krvi v tomto štádiu dochádza k zvýšeniu erytrocytov, trombocytov s leukocytózou nad 15 H 103 v 1 μl a posunu leukocytového vzorca na myelocyty, jednotlivé erytrokarocyty. V kostnej dreni, ako v štádiu IIA, môže prevládať zvýšenie granulocytárneho zárodku, možný je retikulín a fokálny kolagén.

V klinickom obraze často vedú alergické komplikácie a urátová diatéza.

V tomto štádiu možno pozorovať vyčerpanie pacienta, zhoršenie trombotických komplikácií a krvácanie.

III štádium erytrémie sa nazýva anemický. V kostnej dreni môže byť vyjadrená myelofibróza, myelopoéza je v niektorých prípadoch zachovaná a v iných znížená. Myeloidná transformácia sa pozoruje vo zväčšenej slezine a pečeni. Výsledok erytrémie v tomto štádiu môže byť akútna leukémia, hypoplastický stav krvotvorby a ťažko klasifikovateľné hematologické zmeny.

Arteriálna hypertenzia, ktorá sa vyskytuje s erytrémiou v 35-50% prípadov, je spôsobená zvýšením periférnej rezistencie v reakcii na zvýšenú viskozitu krvi, rozvojom chronickej urátovej diatézy, poruchami krvného obehu v renálnom parenchýme, trombózou a sklerózou obličiek. tepny.

Svrbenie špecifické pre erytrémiu spojené s umývaním sa pozoruje u 50 – 55 % pacientov. U mnohých pacientov sa stáva hlavnou sťažnosťou, vzniká nielen kontaktom s vodou, ale aj spontánne, ovplyvňuje výkonnosť.

Častými komplikáciami pokročilého štádia ochorenia sú poruchy mikrocirkulácie s klinikou erytromelalgie, prechodné poruchy cerebrálnej a koronárnej cirkulácie a hemoragické nohy, ako aj trombózy žilových a arteriálnych ciev a krvácanie. Už v tomto štádiu môže dôjsť k porušeniu hemostázy, ktoré často vyzerá ako latentné trombogénne nebezpečenstvo, zistené iba laboratórne a bez klinických prejavov. Súčasne môžu byť výraznejšie porušenia hemostázy, čo vedie k lokálnej intravaskulárnej koagulácii podľa typu mikrotrombózy alebo k diseminovanej intravaskulárnej koagulácii - DIC.

Mechanizmus rozvoja trombotických komplikácií erytrémie spočíva vo zvýšení hmotnosti cirkulujúcich erytrocytov, spomalení prietoku krvi a zvýšení jej viskozity. Ich vývoj je uľahčený trombocytózou a kvalitatívnymi poruchami krvných doštičiek. V krvnej plazme sa často určujú cirkulujúce agregáty krvných doštičiek, čo je výsledkom nielen ich kvantitatívneho zvýšenia, ale aj porušenia funkčných vlastností krvných doštičiek.

Hemoragické komplikácie erytrémie sú úplne eliminované u pacientov liečených prekrvením, keď je hematokrit normalizovaný.

S rozvojom erytrémie sa často pozoruje nedostatok železa, čím sa eliminuje množstvo. Klinické prejavy nedostatku železa – slabosť, zápaly jazyka, znížená odolnosť voči infekciám, rednutie nechtov – sa častejšie pozorujú u starších ľudí.

Vývoju anemického štádia predchádza určitá dynamika klinických a hemoragických údajov, najmä zväčšenie sleziny, postupné znižovanie množstva, objavenie sa leukoerytroblastického obrazu periférnej krvi. V kostnej dreni sa postupne rozvíja myelofibróza, ktorá môže byť sprevádzaná zmenou typu, proliferáciou buniek, zvýšením patológie ciev kostnej drene a neefektívnosťou hematopoézy - výsledkom erytrémie pri sekundárnej myelofibróze.

Existujú aj iné formy a varianty priebehu ochorenia, pri ktorých sa od začiatku zisťuje zvýšenie sleziny v dôsledku myeloidnej transformácie. K exacerbáciám ochorenia po liečbe cytostatikami dochádza najmä pri plejáde a zväčšení sleziny. Vždy ide o pancytotické formy ochorenia s leukoerytroblastickým krvným obrazom, závažnejšie ako bežná erytrémia.

Líšia sa od erytrémie skorým a výrazným extramedulárnym šírením, väčším trojstupňovým smerom rastu a retikulínovou myelofibrózou a od idiopatickej myelofibrózy v prítomnosti hojnosti a trvaní myeloproliferácie, absenciou tendencie k rýchlemu dokončeniu retikulínovej myelofibrózy.

Zároveň anémia, ktorá sa vyvíja s erytrémiou, môže mať odlišný mechanizmus vývoja, nie je vždy spojená s progresiou procesu a v mnohých prípadoch je úspešne liečená.
môže mať nedostatok železa v dôsledku krvácania a krvácania; hemodilúcia, spojená so zvýšením objemu cirkulujúcej plazmy v dôsledku zvýšenia sleziny, hemolytická, spôsobená zvýšením funkcie sleziny. Nakoniec, anémia pri erytrémii môže byť spôsobená neefektívnou hematopoézou. S výsledkom erytrémie pri akútnej leukémii alebo hypoplázii hematopoézy sa pozoruje anémia, ktorá je charakteristická pre tieto procesy.

Frekvencia výsledku erytrémie pri akútnej leukémii je 1% u neliečených a 11-15% u pacientov liečených cytostatikami (chlórbutín), akútna myeloidná leukémia a erytromyelóza sa vyvíjajú častejšie. Predzvesťou akútnej leukémie, ktorá sa niekedy vyskytuje 2-3 roky pred jej diagnózou, je neinfekčná horúčka, nemotivácia, trombóza alebo pancytopénia, niekedy dermatitída.

Posterytremická myelofibróza je výsledkom prirodzeného vývoja ochorenia. Pozoruje sa u každého pacienta s erytrémiou, prežívajúceho do tohto obdobia. Nápadný je rozdiel v jej hematologických prejavoch a priebehu – od benígnych, s hematologickou kompenzáciou, až po malígny, s rýchlou anémiou, útlmom granulo- a trombopoézy, niekedy s nízkopercentnou blastémiou. V týchto prípadoch je zrejme potrebné predpokladať nádorovú progresiu ochorenia, pred prejavmi ktorého v podobe blastickej krízy môžu uplynúť mesiace a roky.

Príčiny výskytu:

Pri erytrémii sa nezistili žiadne špecifické cytogenetické abnormality.

Kvantitatívne chromozómové defekty, štrukturálne aberácie sú klonálnej povahy a nenachádzajú sa v lymfocytoch. U pacientov liečených cytostatikami sú častejšie. Podľa autorov sa pacienti s iniciál

zistené porušenia chromozomálnej sady nie sú predisponované k malígnejšiemu priebehu ochorenia.

Hoci morfologické, enzymatické a cytogenetické príznaky lézií lymfatický systém s erytrémiou nie je k dispozícii, funkčný stav T-lymfocytov sa mení: zistí sa znížená odpoveď na známe mitogény a zvýšenie ich spontánnej aktivity.

V erytrémnom štádiu v kostnej dreni sa zvyčajne pozoruje úplné narušenie štruktúry zárodkov s vytesnením tuku.

Okrem tohto klasického variantu možno pozorovať ešte 3 typy zmien: nárast erytroidných a megakaryocytových klíčkov, nárast erytroidných a granulocytových klíčkov; zvýšenie prevažne erytroidných zárodkov. Zásoby železa v kostnej dreni sú výrazne znížené. Hematopoetická päta je často rozšírená a tuková dreň sa môže javiť ako červená, hematopoetická.

Slezina je prekrvená, obsahuje oblasti infarktov rôzneho veku, agregáty krvných doštičiek a často počiatočné, stredné alebo významné príznaky myeloidnej metaplázie lokalizovanej v dutinách. Folikulárna štruktúra je zvyčajne zachovaná.

V pečeni spolu s plejádou sú ložiská fibrózy, spojenie pečeňových lúčov, niekedy myeloidná metaplázia s lokalizáciou v sínusoidoch. V žlčníku sa často vyskytujú veľmi husté žlčové a pigmentové kamene.

Častým nálezom sú urátové kamene, pyelonefritída, zvráskavené obličky, výrazná patológia ich ciev.

V anemickom štádiu ochorenia dochádza k výraznej myeloidnej premene sleziny a pečene, ako aj k ich zvýšeniu. Kostná dreň je často fibrotická. Súčasne môže byť myeloidné tkanivo hyperplastické aj redukované, cievy kostnej drene sú prudko zvýšené a štrukturálne zmenené. V parenchýmových orgánoch sa odhaľujú dystrofické a sklerotické zmeny. Časté sú prejavy trombotického syndrómu resp.

Funkčný stav produkcie erytrocytov sa podľa rádiologických štúdií výrazne zvyšuje: polčas rádioaktívneho železa vstreknutého do žily sa skracuje, jeho využitie kostnou dreňou sa zvyšuje a cirkulácia sa zrýchľuje.

Priemerná dĺžka trvaniaživot krvných doštičiek sa často skracuje, existuje negatívny vzťah medzi ich prežívaním a veľkosťou sleziny.

Liečba:

Na liečbu vymenujte:

Úlohou liečby je normalizovať množstvo hemoglobínu na 140 – 150 g/l (85 – 90 IU) a hematokrit (46 – 47 %), pretože práve v tomto prípade sa výrazne znižuje riziko cievnych komplikácií. Krv sa predpisuje v 500 ml každý druhý deň v nemocnici a po 2 dňoch v ambulantnej liečbe. Namiesto krviprelievania je lepšie vykonať erytrocytaferézu. Počet flebotómií je určený dosiahnutím normálneho červeného krvného obrazu.

U starších pacientov alebo u tých, ktorí majú sprievodné ochorenia srdcovo-cievneho systému, alebo ktorí netolerujú prekrvenie, sa raz odoberie najviac 350 ml krvi a intervaly medzi prekrvením sa trochu predĺžia. Na uľahčenie prekrvenia a prevenciu trombotických komplikácií v predvečer a v deň zákroku alebo počas celého obdobia prekrvenia, ako aj 1-2 týždne po ukončení liečby sa má predpísať protidoštičková liečba - kyselina acetylsalicylová v dávke 0,5-1 g/deň a súčasne zvoní pri 150-200 mg/deň. Okrem toho sa bezprostredne pred odberom krvi odporúča podať 400 ml reopolyglucínu.

Pri kontraindikáciách používania kyseliny acetylsalicylovej lekár predpisuje zvonkohru, papaverín alebo prípravky kyseliny nikotínovej. Na konci liečby sa každých 6-8 týždňov monitoruje stav pacientov a krvný obraz.

Indikácie pre vymenovanie cytostatík sú erytrémia s leukocytózou, trombocytózou a zväčšením sleziny, svrbenie kože, viscerálne a cievne komplikácie, závažný stav pacienta, ako aj nedostatočná účinnosť predchádzajúcej liečby prekrvením, potreba ich časté opakovanie, zlá tolerancia a komplikácia stabilnej trombocytózy a klinicky manifestovaného nedostatku železa. V druhom prípade sa na pozadí liečby cytostatikami vykonáva substitučná liečba železom. Starší vek pacientov (nad 50 rokov), neschopnosť organizovať terapiu krviprelievaním rozširuje indikácie na liečbu cytostatikami.

Cytostatická liečba sa zvyčajne kombinuje s flebotómiou, ktorá sa podáva až do normalizácie hematokritu a hemoglobínu od samého začiatku cytostatickej liečby.

Hematologické monitorovanie priebehu liečby sa vykonáva týždenne a na konci liečby - každých 5 dní.

Urátová diatéza je indikáciou na vymenovanie miluritu (alopurinolu). denná dávka od 0,3 do 1 g.Droga znižuje syntézu kyseliny močovej z hypoxantínu, ktorej obsah sa zvyšuje v dôsledku bunkového hyperkatabolizmu. Pri liečbe cytostatík sa liek predpisuje profylakticky v dennej dávke 200 až 500 mg alebo viac.

Poruchy mikrocirkulácie a najmä erytromelalgia (návaly náhlych pálčivých bolestí najmä končatín s lokálnym začervenaním a opuchom kože), spôsobené najmä agregačným blokom arteriálneho prietoku krvi na úrovni kapilár a malých tepien, sa úspešne liečia kyselinou acetylsalicylovou v dávke 0,31 g denne. Účinnosť jednej zvonkohry pri erytromelalgii je oveľa nižšia.

Je potrebné poznamenať, že sa objavil v súvislosti s rozšíreným používaním kyseliny acetylsalicylovej gastrointestinálne krvácanie, vrátane dlhotrvajúceho a predstavuje skutočné nebezpečenstvo. Je možné predĺžené krvácanie z nosa a ďasien.

Táto komplikácia liečby je spôsobená jednak nerozpoznanými ulceratívnymi léziami gastrointestinálneho traktu, ktoré sú charakteristické pre erytrémiu a sú asymptomatické, ako aj počiatočným funkčným defektom krvných doštičiek, zhoršeným kyselinou acetylsalicylovou.

Akútna vaskulárna trombóza je indikáciou na predpisovanie nielen dezagregantov krvných doštičiek, ale aj heparínu, čerstvej zmrazenej plazmovej transfúzie.

Pri liečbe v anemickej fáze sa berie do úvahy mechanizmus vzniku anémie a iných symptómov. Anémia spôsobená nedostatkom železa resp kyselina listová je predpísaná vhodná substitučná liečba. Liečba hemodilučnej anémie by mala byť zameraná na zmenšenie sleziny pomocou cytostatík a prednizónu. Anémia spôsobená nedostatočnou tvorbou červených krviniek sa prednostne lieči androgénmi alebo anabolickými steroidmi. Prednizolón sa predpisuje hlavne pri podozrení na autoimunitný pôvod anémie a trombocytopénie, ako aj na zmenšenie sleziny.

(otázok: 8)

Aby ste sa mohli nezávisle rozhodnúť, či je pre vás dôležité vykonať genetické testovanie na určenie mutácií v génoch BRCA 1 a BRCA 2, odpovedzte na otázky tohto testu...

Liečba erytrémie

Príčiny erytrémie

(polycythemia vera, Wakezova choroba) je progresívne myeloproliferatívne ochorenie, ktoré je charakterizované predovšetkým zvýšením hmotnosti erytrocytov a u 2/3 pacientov - súčasným zvýšením počtu leukocytov a krvných doštičiek.

Prevalencia erytrémie sa pohybuje od 0,5 do 1 na 100 tisíc obyvateľov a zvyšuje sa s vekom. Väčšinou sú chorí muži vo veku 50-60 rokov. Etiológia ochorenia nie je známa.

Erytrémia sa vyvíja v dôsledku poškodenia prekurzora kmeňových buniek myelopoézy, existuje však názor, že proliferatívny proces v tejto patológii sa vyvíja na úrovni pluripotentnej kmeňovej bunky. To vysvetľuje zapojenie do patologický proces všetky tri bunkové línie kostnej drene.

Počas erytrémie sa rozlišujú tri štádiá:

• I - počiatočná, asymptomatická, charakterizovaná strednou plejádou, miernou erytropitózou, slezina nie je zväčšená;
• II - štádium rozvinutých klinických prejavov
  • IA - bez myeloidnej metaplázie sleziny, pozorovaná hepatosplenomegália; v krvi - erytrocytémia, trombocytóza, posun leukocytového vzorca doľava, zvýšenie počtu bazofilov; v kostnej dreni - celková hyperplázia troch zárodkov (megakaryocytóza);
  • IIB - charakterizovaná metapláziou sleziny, výraznou plétorou, spleno- a hepatomegáliou; v krvnom teste - pancytóza, posun vo vzorci leukocytov na myelocyty;
• III - terminálna (anemická), charakterizovaná vývojom sekundárnej myelofibrózy, anémie, trombocytopénie, leukopénie; v pečeni a slezine - myeloidná metaplázia.

Ochorenie sa vyznačuje dlhým a relatívne benígnym priebehom. Existuje červeno-kyanotická farba kože tváre, uší, nosa, krku, distálnych končatín (príznak plejády). U polovice pacientov sa objavuje svrbenie kože, najmä po vodných procedúrach. Časté príznaky sú bolesť hlavy, celková slabosť, závraty, rýchla únava, zmeny pamäti, nespavosť, necitlivosť, brnenie a bolesť v končekoch prstov (erytromelalgia), poruchy videnia.

Ako liečiť erytrémiu?

Najširšie pre liečbeerytrémia prekrvenie sa používa na pozadí antikoagulačnej liečby: pred prekrvením sa pacientovi subkutánne vstrekne do prednej brušnej steny 5 000 IU heparínu. Ak existuje hrozba trombózy, antikoagulanciá môžu pokračovať v nasledujúcich dňoch po odbere krvi. priama akcia v polovičných dávkach.

Povinné je hemoriedenie soľnými roztokmi alebo nízkomolekulárnymi dextrínmi (reopolyglucín), ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu. Na prevenciu trombózy sú predpísané protidoštičkové látky: trental, dipyridamol (zvonky), tiklid, aspirín a podobne.

Cytostatická liečba sa používa u pacientov s ťažkou proliferáciou - trombocyty alebo všetkými tromi klíčkami krvotvorby, s progresívnym zväčšením sleziny alebo pečene.

K dnešnému dňu v liečbeerytrémia Používa sa myelosan, ktorý sa predpisuje na hypertrombocytózu a progresívnu splenomegáliu. Krátka doba aplikácie sa vysvetľuje výrazným myelosupresívnym účinkom lieku.

Hydroxymočovina, cytostatikum, ktoré ovplyvňuje proliferujúce bunkové klony, má krátkodobý účinok, takže prekrvenie sa vykonáva paralelne.

Alopurinol (milurit) je indikovaný u pacientov s hyperurikémiou. Pacienti, ktorí často krvácajú, môžu byť liečení doplnkami železa, pretože sa u nich často rozvinie sideropénia.

Aké choroby môžu byť spojené

Pri erytrémii, porušení mikrocirkulácie krvi, tendencia k zvýšenej trombóze vedie u takýchto pacientov k výskytu prechodných porúch. cerebrálny obeh, .
25 % pacientov môže zažiť:

• v dôsledku trombózy žalúdočných ciev a dvanástnik,
• ischémia,
• trofické poruchy sliznice sa niekedy môžu vyskytnúť z kŕčových žíl pažeráka, žalúdka,
• trombóza mezenterických ciev.

Slenomegália je zistená u 90% pacientov a zvýšenie veľkosti pečene je menej časté.

Liečba erytrémie doma

Pacienti s erytrémiou, napriek tomu, že sa toto ochorenie často kombinuje s ochoreniami srdca, obličiek či tráviaceho traktu, vyžadujú hospitalizáciu a všetky následné zákroky pod prísnym dohľadom zdravotníkov.

Samoliečba v štádiu diagnostikovanej erytrémie je neprijateľná, pacient je prepustený domov až po normalizácii krvného obrazu.

Aké lieky na liečbu erytrémie?

• - 5 000 IU subkutánne do prednej brušnej steny pred odberom krvi;
• hydroxymočovina - predpísaná v dávke 1-1,5 g denne;
• - v dávke 2-6 mg denne najviac 4-6 týždňov.

Liečba erytrémie ľudovými metódami

Použitie ľudových prostriedkov v rámci liečba erytrémie nespustí proces normalizácie krvného obrazu. Vyžaduje sa na liečbu Komplexný prístup, s profesionálne metódy, použitie špecifických postupov a farmaceutických prípravkov. extrakty liečivé rastliny neprinášajú želaný efekt, ich použitie pôsobí len ako oneskorenie drahocenného času.

Liečba erytrémie počas tehotenstva

Liečba erytrémie počas tehotenstva sa vykonáva na základe špecializovanej diagnostiky a odborného poradenstva. Lekár si musí byť vedomý situácie ženy, rovnaké informácie, ako aj analýzy, ktoré s ňou predtým vykonal, tvoria základ diagnózy. Liečba sa zvyčajne vykonáva podľa štandardnej schémy.

Ktorých lekárov kontaktovať, ak máte erytrémiu

Diagnóza erytrémie je založená na cytomorfologickej štúdii krvi, kostnej drene, údajoch z ďalších vyšetrovacích metód. Erytrémia môže byť podozrivá u mužov so zvýšením hladín hemoglobínu o viac ako 170 g / l, počet erytrocytov je viac ako 6 * 10 12 / l, u žien - 150 g / la 5,3 * 10 1 2 / l .

Najinformatívnejšie je stanovenie celkového objemu erytrocytov rádiologickou metódou, ktorá v prípade erytrémie u mužov presahuje 36 ml / kg a u žien - 32 ml / kg.

Okrem vyššie uvedených ukazovateľov pacienti so skutočnou polycytémiou vykazujú zvýšenie hematokritu, s progresiou ochorenia sa spája trombocytóza, možno pozorovať leukocytózu s posunom vzorca leukocytov doľava k myelocytom; viskozita krvi sa zvyšuje 5-8 krát. ESR sa prudko zníži (0-2 mm za 1 hodinu). Zvýšenie aktivity základnej neutrofilnej fosfatázy je patognomické pre erytrémiu.

Štúdium bodkovanej kostnej drene je často neinformatívne, preto na overenie diagnózy je vhodné vykonať histologické vyšetrenie kostnej drene (trepanobiopsia), ktoré určí hyperpláziu erytrocytov alebo všetkých troch myelopoéznych zárodkov, mierne zvýšenie počet erytro- a normoblastov. Táto štúdia vám umožňuje oddeliť erytrémiu od myelofibrózy. V prvom prípade je tukové depot úplne nahradené hyperplastickým krvotvorným tkanivom, najmä megakaryocytmi, nie sú žiadne známky fibrózy alebo sú nevýznamné. Pri druhej patológii je zistená zmenená kostná architektonika, hematopoetické tkanivo je nahradené spojivovým tkanivom.

V krvnom sére pacientov s erytrémiou ukazujú zvýšená hladina vitamín B12, zvýšená viskozita krvi, vysoký hematokrit, vysoký stupeň kyselina močová. U pacientov s častým krvácaním sa môže vyvinúť sideropénia (syndróm nedostatku železa).
Na objektivizáciu diagnózy erytrémie sa navrhujú štandardizované kritériá pre symptómy:

• kategória A
  • zvýšenie celkového objemu erytrocytov nad 36 ml / kg u mužov a 32 ml / kg u žien;
  • normálna saturácia arteriálnej krvi kyslíkom;
  • splenomegália;
• kategória B
  • trombocytóza viac ako 400 g/l;
  • leukocytóza nad 12 g/l;
  • index aktivity alkalickej fosfatázy neutrofilov je nad 100 jednotiek; zvýšená hladina vitamínu B12.

Diagnóza sa považuje za pravdepodobnú, ak má pacient všetky tri kritériá kategórie A alebo dve kategórie A a akékoľvek dve kategórie B.

Choroby treba odlíšiť od sekundárnej a relatívnej erytrocytózy.
Sekundárnu erytrocytózu možno rozdeliť na fyziologickú, teda tú, ktorá vzniká kompenzačnou hyperprodukciou erytropoetínu, a erytrocytózu v dôsledku neadekvátnej tvorby erytropoetínu. Prvá skupina zahŕňa:

• hypoxický stav spôsobený pobytom vo výške,
• srdcovo-cievne ochorenia,
• najmä vrodené chyby srdcia,
• ochorenie pľúc s alveolárnou hypoventiláciou,
• u silných fajčiarov
• methemoglobinémia,
• súvisiaca polycytémia (abnormálny hemoglobín s vysokou afinitou ku kyslíku).

Druhá skupina zahŕňa:

• ochorenie obličiek
  • hydronefróza,
  • cysty,
  • hypoxia obličiek v dôsledku trombózy renálnych artérií,
• masívne myómy maternice,
• primárna rakovina pečene v počiatočných štádiách,
• cerebelárny hemangióm.

Relatívna erytrocytóza zahŕňa erytrocytózu, ktorá vzniká znížením objemu cirkulujúcej krvi a sekundárnym zahustením krvi s relatívnou prevahou počtu erytrocytov na jednotku objemu krvi - pri dehydratácii organizmu, redistribúcii krvnej plazmy, popáleninách , neurovaskulárne reakcie.

erytrémia

Erythremia (alebo polycythemia vera) je nádor krvného systému, ktorý vzniká z progenitorovej bunky myelopoézy. Erytrémia je variantom chronickej leukémie a považuje sa za najbenígnejší krvný nádor. Inými slovami, erytrémia prebieha dlho a vedie ku komplikáciám pomerne neskoro.

Príčiny

Príčina vývoja erytrémie zostáva neznáma. V súčasnosti sa za najbežnejšiu považuje vírusovo-genetická teória vývoja ochorenia. Podľa tejto teórie sú niektoré typy vírusov schopné preniknúť do tela a infikovať nezrelé bunky v kostnej dreni alebo lymfatických uzlinách. V budúcnosti sa infikované bunky začnú často deliť, čo vedie k nástupu nádorového procesu.

Čo sa týka dedičných príčin erytrémie, je otázne, keďže toto ochorenie sa často vyskytuje v rodinách.

Predisponujúce faktory pre rozvoj erytrémie môžu byť: žiarenie, látky obsiahnuté v lakoch a farbách, niektoré typy vírusov, črevné infekcie, tuberkulóza, chirurgické zákroky, stres.

Symptómy

Hlavné príznaky erytrémie sú:

pletorický syndróm: bolesti hlavy a závraty, bolesti za hrudnou kosťou s fyzická aktivita, erytrocyanóza, "králičie oči" (sčervenanie očí), svrbenie, zvý krvný tlak, erytromelalgia, ťažkosť na ľavej strane brucha v dôsledku zväčšenej sleziny;

myeloproliferatívny syndróm: bolesť kostí, ťažkosť v ľavej a hornej časti brucha;

únava a celková slabosť;

zvýšenie telesnej teploty.

Diagnostika

Diagnóza erytrémie zahŕňa:

analýza anamnézy a sťažností pacienta;

fyzické vyšetrenie;

·rozbor krvi;

·chémia krvi;

· Analýza moču;

výskum kostnej drene;

biopsia trefínu;

Ultrazvukové vyšetrenie vnútorných orgánov;

špirálová počítačová tomografia;

·Magnetická rezonancia.

Typy chorôb

Erytrémia prebieha v niekoľkých fázach:

I. Počiatočné štádium trvajúce 5 rokov alebo viac.

II. Polycytemické štádium s ďalšou myeloidnou metapláziou sleziny. Trvá od 5 do 15 rokov.

III. Štádium anémie - vzniká 15-20 rokov po nástupe ochorenia.

Akcie pacienta

Výskyt alarmujúcich symptómov si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc. Pri potvrdení diagnózy "erytrémie" by mal pacient prísne dodržiavať odporúčania lekára a podstúpiť potrebné kurzy liečby.

Liečba

Aby sa normalizoval počet krviniek, praktizuje sa prekrvenie. Spravidla sa odoberie 200 až 400 ml krvi. Pred procedúrou prekrvenia sú pacientovi predpísané špeciálne lieky, ktoré zlepšujú prietok krvi a znižujú jej zrážanlivosť.

Odstránenie prebytočných červených krviniek je možné pomocou erytrocyteferézy – spôsobu prečistenia krvi mimo tela.

Chemoterapia sa uskutočňuje v druhej fáze, v prítomnosti myeloidnej metaplázie sleziny. Pri výraznom zvýšení sleziny (v dôsledku výskytu nádorového procesu v nej) sa ukazuje, že rádioterapiu.

Symptomatická liečba erytrémie zahŕňa použitie antihypertenzív, antihistaminiká, protidoštičkové látky, antikoagulanciá, hemostatické a diuretiká.

V treťom štádiu ochorenia je indikovaná transfúzia krvných zložiek. Vykonáva sa transfúzia hmoty erytrocytov a krvných doštičiek (s výrazným znížením počtu krvných doštičiek).

Komplikácie

Komplikácie s erytrémiou môžu byť:

Trombóza, ktorá sa môže vyskytnúť v rôznych častiach tela;

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje pri akomkoľvek (aj malom) chirurgické zákroky Oh. V zriedkavých prípadoch sa môže vyskytnúť spontánne krvácanie, najmä z ciev tráviaceho traktu a z hemoroidov;

urolitiáza a dna;

Nedostatok liečby môže viesť k smrti pacienta 18 mesiacov po diagnóze. Liečba môže predĺžiť dĺžku života o 7-15 rokov. Najčastejšie pacient zomrie v dôsledku trombózy, v zriedkavých prípadoch - v dôsledku krvácania a vývoja sekundárnych nádorov.

Prevencia

Erytrémii zatiaľ nie je možné zabrániť.

Školiaci manuál bol presunutý z fóra Health Compass, aby sa zaistila bezpečnosť z dôvodu čiastočného odstránenia radikálnych obrázkov používateľa, ktorý zverejnil tento materiál na fóre, zo stránky a chýbajúcej odpovede na žiadosť o aktuálnej situácii zo strany vlastníkov zdroja.

Demidová A.V., doktorka lekárskych vied, prof., prednosta. Interné oddelenie
choroby Ústredného ústavu pre zdokonaľovanie lekárov

Erytrémia je chronická benígna leukémia charakterizovaná zvýšenou produkciou červených krviniek a v menšej miere a nekonzistentne aj bielych krviniek a krvných doštičiek.

Klinické symptómy ochorenia sú determinované predovšetkým plejádou – nárastom hmoty cirkulujúcich červených krviniek – a jej následkami v podobe zhrubnutia a zvýšenia viskozity krvi. Pletorický syndróm definuje množstvo charakteristických subjektívnych "cievnych" ťažkostí - slabosť a znížená schopnosť pracovať, sfarbenie kože podľa typu erytrocyanózy, mierna splenomegália, ako aj cievne komplikácie - erytromelalgia, trombóza, krvácanie, krvácanie, diseminované intravaskulárne agregácia krvných doštičiek (DVA), DIC - syndróm, symptomatická arteriálna hypertenzia a viscerálne komplikácie, ako sú žalúdočné a dvanástnikové vredy, nefropatia.

Zvýšená tvorba krvných doštičiek a narušenie ich funkčných vlastností sú zodpovedné za vznik erytromelalgie (akútne pálivé bolesti v končekoch prstov s hyperémiou a opuchom kože) a určite zvyšujú riziko vzniku všetkých ostatných, najmä trombotických komplikácií erytrémie. .

Erytrémia, ak sa nelieči, je typickým príkladom trombofilného syndrómu s vysokou pravdepodobnosťou vzniku klinické príznaky poruchy hemostázy.

Zvýšená tvorba granulocytov vrátane bazofilov je sprevádzaná objavením sa takzvaných myeloproliferatívnych symptómov, medzi ktoré patrí svrbenie spojené s vodnými procedúrami (veľmi špecifické pre erytrémiu), ako aj porušenie metabolizmu urátov - hyperurikémia a urikozúria bez, resp. s klinickými prejavmi vo forme diatézy kyseliny močovej a obličkových kameňov, dny alebo dnavej polyartralgie. Urátová diatéza je často komplikovaná chronickou pyelonefritídou.

Zväčšenie sleziny je charakteristický príznak erytrémia a môže byť spôsobená:

1. zvýšené ukladanie bunkových prvkov krvi;
2. "pracovná" hypertrofia v dôsledku zvýšenia jej sekvestračnej funkcie;
3. extramedulárna hematopoéza (myeloidná metaplázia s prevahou erytropoézy).

Tieto príčiny splenomegálie sa často kombinujú. Príčiny zväčšenia pečene sú podobné, ale nie totožné: chronická cholecystohepatitída spôsobená častou infekciou žlče v dôsledku jej pleiochrómie a zvýšenej tvorby kameňov, fibróza pečene môže viesť aj k hepatomegálii.

Škála klinických príznakov, vaskulárnych a viscerálnych komplikácií sa značne líši v závislosti od individuálnej závažnosti a dĺžky trvania ochorenia, stupňa zapojenia jednotlivých klíčkov krvotvorby do myeloproliferatívneho procesu, možného zapojenia sleziny do myeloidnej hematopoézy, prírastku infekčných a alergické komplikácie (posledné sú veľmi charakteristické pre erytrémiu a prejavujú sa urtikáriou, vazomotorická rinitída a intolerancia na množstvo liekov), vplyv „pozaďových“ ochorení (erytrémia trpí najmä v staršom a senilnom veku). Často sa do popredia dostávajú neurologické, nefrologické, srdcové patológie, ako aj vaskulárne symptómy v rôznych variantoch, až po trombózu arteriálnych kmeňov, gangrénu prstov na nohách, chronickú venóznu nedostatočnosť atď.

Erytrémia je charakterizovaná určitým stagingom ochorenia a zmenou z pletorického štádia do anemického štádia, zvyčajne cez fázu myeloidnej metaplázie sleziny. Je však známy špeciálny variant erytrémie, ktorý je od začiatku sprevádzaný splenomegáliou v dôsledku myeloidnej metaplázie.

Patogenéza anémie v anemickom štádiu ochorenia je nejednoznačná. Rozlíšiť:

• anémia spôsobená nedostatkom železa a kyseliny listovej;
• hemodilučná anémia;
• hypersekvestračná hemolytická anémia;
• autoimunitná hemolytická anémia;
• anémia spôsobená poruchou tvorby červených krviniek (neefektívna erytropoéza, potlačenie erytropoézy pri leukémii, výrazná myelofibróza, hypoplázia hematopoézy atď.). Tieto dôvody sa môžu kombinovať.

Medzi nozologické formy anemického štádia patrí posterytremická myelofibróza, Rh „-pozitívna a Rh“-negatívna chronická myeloidná leukémia (veľmi zriedkavé), akútna leukémia, hematopoetická aplázia (posledné dve formy sa zvyčajne zaznamenávajú u pacientov liečených cytostatikami). V niektorých prípadoch je ťažké kvalifikovať terminálne stavy vo výsledku erytrémie.

Vypočúvanie, vyšetrenie a vyšetrenie pacientov s erytrémiou by sa malo vykonávať podľa špecifického plánu, ktorého účelom je získať úplný obraz o klinické príznaky tohto prípadu erytrémie, prítomnosť alebo neprítomnosť komplikácií, štádium ochorenia, jeho trvanie, spoľahlivosť diagnózy, vykonaná liečba a jej účinnosť. Ten je dôležitý pre ďalší výber liečebnej metódy, ako aj pre predikciu výsledkov erytrémie, z ktorých niektoré, a najmä akútna leukémia, sú v príčinnej súvislosti s leukemogénnym účinkom cytostatík.

Terapia má vplyv na klinické a hematologické prejavy erytrémie, vyrovnáva ich a sťažuje diagnostiku.

Nižšie navrhnutý plán vyšetrenia pacientov s erytrémiou je určený aj na vedeckú analýzu informácií získaných počas prieskumu a vyšetrenia pacientov.

PLÁN VYŠETRENIA PACIENTOV S PODOZRENÍM NA ERYTRÉMIU

• Výsluch pacienta [šou]

  PRI ROZHOVOROCH PACIENTOV BY STE MALI ZISTIŤ:

  1. či sú alebo nie sú prítomné nasledujúce ťažkosti - slabosť, potenie, znížená výkonnosť, strata hmotnosti, bolesti hlavy a závraty, strata pamäti, sťahujúca bolesť v srdci, akútna pálivá bolesť v prstoch, zmiernená kyselinou acetylsalicylovou, bolesť končatín spôsobená trombóza žilových ciev a (alebo) porušenie arteriálneho krvného zásobenia, svrbenie spojené s užívaním vodných procedúr, epizódy urtikárie a iných alergických prejavov, ťažkosti v ľavom hypochondriu, ostré bolesti táto lokalizácia, dyspeptické javy a bolesti v epigastriu (nalačno alebo po jedle, nočné bolesti a pod.), dysurické javy a bolesti typu obličková kolika, vylučovanie piesku alebo kameňov močom, artralgia;
  2. čas prejavu prvých príznakov ochorenia (dôležité na objasnenie trvania ochorenia) a ich charakter;
  3. čas prvého zistenia zmien v testoch periférnej krvi a ich charakter;
  4. čas a miesto diagnózy erytrémie, prítomnosť alebo neprítomnosť takých kritérií pre diagnózu erytrémie počas tohto obdobia, ako je splenomegália, pancytóza a panmyelóza v histomorfologickom preparáte kostnej drene;
  5. znaky priebehu ochorenia, prítomnosť alebo neprítomnosť cievnych a viscerálnych komplikácií erytrémie v anamnéze, predchádzajúca liečba a jej účinnosť (úplné a neúplné remisie, čiastočné zlepšenie, žiadny efekt), trvanie remisií, klinické prejavy relapsov ochorenia, dynamika ochorenia.
• Vyšetrenie pacienta [šou]

  PRI VYŠETRENÍ PACIENTOV SÚ CHARAKTERIZOVANÉ:

  • sfarbenie pokožky tváre, dlaní, chodidiel, viditeľných slizníc. Hodnotenie stupňa erytrémie charakteristickej pre erytrémiu: + mierny, ++ stredný, +++ významný;
  • sfarbenie kože dolných končatín(či sú pigmentácie v dôsledku tromboflebitídy, trofických porúch, edému, žihľavky, krvácania);
  • veľkosť sleziny podľa Kurlova;
  • veľkosť pečene podľa Kurlova;
  • stav periférnych arteriálnych a venóznych ciev;
  • krvný tlak;
  • telesná hmotnosť pacientov;
  • stav pľúc, srdca, tráviaceho traktu, obličiek podľa fyzikálneho vyšetrenia.
• Laboratórny výskum [šou]

  LABORATÓRNY VÝSKUM:

  • analýza periférnej krvi s počítaním počtu retikulocytov, krvných doštičiek, ESR. Štúdium morfológie erytrocytov, neutrofilov a krvných doštičiek v zafarbenom nátere. Hematokrit (odstreďujte 40 minút pri 3000 ot./min.).
  • cytochemická štúdia - obsah neutrofilnej alkalickej fosfatázy v nátere periférnej krvi.
  • biochemický krvný test - železo v sére, bilirubín, pečeňové transaminázy, proteíny a proteínové frakcie, protrombínový index, kreatinín, dusík močoviny, alkalická fosfatáza, kyselina močová, laktátdehydrogenáza, histamín a histidíndekarboxyláza;
  • Analýza moču. S nízkou špecifickou hmotnosťou - Zimnitského test; venovať pozornosť možnej prítomnosti urátov v moči, leukocytúria, bakteriúria;
• Morfologické štúdie [šou]

  MORFOLOGICKÉ ŠTÚDIE:

  • trepanová biopsia ilium(žiaduce je dodatočné farbenie histologických preparátov dusičnanom strieborným, azureozínom podľa Mallory-Heidenhaina a pruskou modrou na železo).

    Indikuje sa vo všetkých prípadoch podozrenia na erytrémiu na potvrdenie diagnózy, objasnenie morfologického variantu a štádia ochorenia. Hodnotí sa stupeň bunkovej hyperplázie, najmä msgakaryocytov, stav retikulínovej a kolagénovej strómy, obsah železa;

  • punkcia hrudnej kosti. Je indikovaný hlavne pri podozrení na rozvoj akútnej leukémie. Spolu s výpočtom myelogramu sa uskutočňuje cytogenetická štúdia bodových buniek. Treba sa vyhnúť veľkému množstvu aspirátu, riedeniu krvi. V punktáte kostnej drene sa stanoví obsah sideroblastov, počíta sa celularita a počet megakaryocytov v 1 mm 3 (v komôrke);
  • punkcia sleziny. Indikácie - v erytromickom štádiu, keď slezina vyčnieva spod rebrového okraja o viac ako 5 cm (alebo) v prítomnosti leukoerytroblastického vzoru periférnej krvi; leukocytóza viac ako 15 000, výrazné bodnutie a väčší posun doľava, erytrokaryocytóza, anizopoikilocytóza; pri podobnom krvnom obraze sa predpokladá myeloidná metaplázia sleziny.
• Rádiologický výskum [šou]

  RÁDIOLOGICKÉ ŠTÚDIE:

  • meranie hmotnosti cirkulujúcich erytrocytov pomocou značky erytrocytov CR 51 . Indikácia - vo všetkých prípadoch podozrenia na erytrémiu, a najmä ak je to potrebné, vykonať diferenciálnu diagnostiku s relatívnou erytrocytózou;
  • scintitopografické štúdium krvotvorby pomocou 99m Te. Indikácie:
    • nehmatateľná slezina, aby sa objasnila jej skutočná veľkosť (dôležité pre odlišná diagnóza s erytrocytózou);
    • na objasnenie štádia ochorenia (diafyzárna hematopoéza sa zvyčajne pozoruje v štádiách 2B-3 erytrémie).

    V súčasnosti je možné určiť veľkosť sleziny jednoduchšie - ultrazvuk, ako aj počítačová tomografia;

  • funkčná štúdia erytropoézy s použitím Fe59. Indikácia - podozrenie na neúčinnú erytropoézu u pacientov v anemickom štádiu ochorenia a extramedulárnej (slezinovej) hematopoéze;
  • štúdium životnosti erytrocytov pomocou značky Cr 51. Indikácia - spontánna normalizácia červeného krvného obrazu, najmä pri veľkej slezine. Podozrenie na hypersplenizmus a hemolytickú povahu anémie.
• Výskum transportu kyslíka [šou]

  ŠTÚDIA DOPRAVY KYSLÍKA

  Stanovenie arteriálnej saturácie kyslíkom, P 50, krivka disociácie oxyhemoglobínu. Indikácia - diferenciálna diagnostika s hypoxickou erytrocytózou v prípadoch, keď je diagnóza erytrémie pochybná.

• Kultúrne štúdium [šou]

  KULTÚRNY VÝSKUM (odber materiálu punkciou hrudnej kosti):

  • erytroidná kultúra bez a s prídavkom erytropoetínu. Indikácia - diferenciálna diagnostika erytrémie s erytrocytózou, neriešená inými metódami;
  • kultúra granulocytov. Indikácia - diferenciálna diagnóza so subleukemickou myelózou, inými metódami neriešená (pri erytrémii nie je zvýšený alebo mierne zvýšený počet granulocytových prekurzorov, pri subleukemickej myelóze prudko zvýšený);
  • fibroblastová kultúra. Indikácia - diferenciálna diagnostika so subleukemickou myelózou, inými metódami neriešená. Pri erytrémii je rast fibroblastov dobrý a naopak.
• Stanovenie obsahu erytropoetínov v krvnom sére a moči [šou]

  STANOVENIE OBSAHU ERYTHROPOETÍNOV V KRVNOM SÉRE A MOČI

  Indikácia - diferenciálna diagnostika erytrémie a erytrocytózy, ak nie je riešená iným spôsobom. Ak jednorazové stanovenie obsahu erytropoetínov nie je informatívne, je potrebné ich opätovne vyšetriť pred a po niekoľkých odberoch krvi.

• Štúdium hemostázy [šou]

  ŠTÚDIA HEMOSTÁZY

  Je žiaduce vo všetkých prípadoch, nevyhnutne podľa nasledujúcich indikácií:

  • klinické príznaky poruchy mikrocirkulácie a trombocytárnej hemostázy (erytromelalgia, dynamické poruchy cerebrálnej cirkulácie, angína pectoris, nosová, gingiválna a krvácanie z maternice, krvácanie na koži atď.);
  • komplikácia erytrémie s trombózou arteriálnych a venóznych ciev;
  • podozrenie na diseminovanú intravaskulárnu agregáciu krvných doštičiek.

  Študujú sa tieto testy: spontánna a ADP - agregácia trombocytov, autokoagulačný test, čas zrážania kaolínu-cefalínu, antiheparínová aktivita plazmy a krvných doštičiek (podľa V.G. Lycheva v modifikácii B.F. Arkhipova), protrombínový čas podľa Quicka, trombínový čas podľa Biggsovi a McFarlaneovi, koncentrácia antitrombínu III podľa Abildgaarda v modifikácii K.M.Bishevského, doba zrážania trombínu-heparínu podľa K.M.Bishevského (na stanovenie plazmatickej heparínovej rezistencie), XII - závislá fibrinolýza podľa G.F.Arkhipova, koncentrácia PDP v sére ( použitím antifibrinogénového séra alebo tyrozínovej metódy), etanolových a protamínsulfátových testov, krvnej fibrinolytickej aktivity lýzou euglobulínu.

VYŠETROVACÍ PLÁN PRE PACIENTOV S ERRYTÉMIOU V ANEMICKOM ŠTÁDIU OCHORENIA

• Vypočúvanie a vyšetrenie pacienta [šou]

  Počas výsluchu a vyšetrenia pacienti by mali venovať pozornosť sťažnostiam súvisiacim s anemický syndróm, možné porušenie hemostáza s krvácaním a krvácaním, splenomegália, hepatomegália a portálny blok, urátová diatéza (polyartralgia, diatéza kyseliny močovej s atakami obličkovej koliky a vylučovaním piesku a kameňov), ako aj možný výskyt horúčky, osalgie, lymfadenopatie, vyčerpania, infekčných komplikácie.

  MUSÍTE ŠPECIFIKOVAŤ

  • čas spontánnej normalizácie indikátorov červenej krvi, výskyt anémie, jej dynamika;
  • hmotnosť, druhy použitej cytostatickej terapie, priebeh a celkové dávky, jej znášanlivosť a cytopenické komplikácie, účinnosť liečby;
  • posledná liečba cytostatikami (čas, liek, znášanlivosť, účinok);
  • výsledky predchádzajúceho punkčno-trepanačného vyšetrenia pacientov v erytrémickom a anemickom štádiu.
• Laboratórny výskum [šou]

  LABORATÓRNY VÝSKUM

  • krvný test + krvné doštičky + retikulocyty + hematokrit + neutrofilná alkalická fosfatáza (v náteroch periférnej krvi);
  • analýza moču, Zimnitsky test;
  • proteíny a proteínové frakcie, sérový bilirubín, pečeňové transaminázy, alkalická fosfatáza, močovinový dusík, kreatinín, sérová kyselina močová, laktátdehydrogenáza, sérové ​​železo.
• Morfologické štúdie [šou]

  MORFOLOGICKÉ ŠTÚDIE

  Sternálna punkcia s počtom myelogramov a cytogenetickým vyšetrením, trepanobiopsia ilia, punkcia sleziny (s počtom trombocytov nad 100 000 a bez krvácania), punkcia zväčšeného lymfatické uzliny(Ak nejaké existujú).

• Röntgenové štúdie [šou]

  RÁDIOLOGICKÉ VYŠETRENIA

  • rutinný výskum ( hrudný kôš, gastrointestinálny trakt, obličky - podľa klinických indikácií);
  • röntgenové snímky hrudníka a bedrový chrbtica, panvové kosti, jeden stehenná kosť a rameno (na zistenie osteosklerózy).
• Rádiologický výskum [šou]

  RÁDIOLOGICKÉ ŠTÚDIE

  • funkčná štúdia erytropoézy s použitím Fe 59 na posúdenie účinnosti erytropoézy, jej topografie, životnosti erytrocytov;
  • štúdium životnosti erytrocytov pomocou Cr 51, štúdium topografie hematopoézy pomocou 99m Te;
  • štúdium obsahu kyseliny listovej (rádioimunitná metóda).
• Imunologické štúdie [šou]

  IMUNOLOGICKÉ ŠTÚDIE

  • imunitné komplexy v krvnej plazme a neutrofiloch;
  • imunochemická štúdia proteínov krvného séra;
  • stanovenie T- a B-lymfocytov;
  • stanovenie podtypov T-lymfocytov.

DIAGNOSTIKA A DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA RYTRÉMIE

Erytrémia patrí medzi ochorenia, ktorých diagnostika nie je jednoduchá. Faktory určujúce ťažkosti pri diagnostike erytrémie:

1. Možnosť zmiešania erytrémie so sekundárnou absolútnou a relatívnou erytrocytózou (pozri schému 1) v tých prípadoch (30-35%), keď nie je leukocytóza, trombocytóza a splenomegália, na základe ktorých je diagnostikovaná erytrémia.
2. Vonkajšie prejavy erytrémie a zmeny farby krvi môžu byť kompenzované rozvojom chronického nedostatku železa v dôsledku zjavného alebo okultného krvácania z gastrointestinálneho traktu a ďasien. Ich príčinou je venózna plejáda v kombinácii s poruchou funkcie krvných doštičiek, ako aj častá komplikácia erytrémie s eróziami a vredmi žalúdka a dvanástnika, ktoré sa môžu vyskytnúť s bolesťou alebo bez nej. Pacienti s erytrémiou nedostatku železa majú obvyklú farbu kože a normálne množstvo hemoglobínu pri analýze periférnej krvi, takže často nie je diagnostikovaný.
3. Prejavy erytrémie možno vyrovnať aj jej komplikáciou intrahepatálnej a najmä extrahepatálnej portálnej hypertenzie. Súčasne vznikajúci hypersplenizmus neguje hematologické prejavy hyperprodukcie krviniek. Prítomnosť erytrémie sa v takýchto prípadoch odhalí splenektómiou (SE), ktorá sa zvyčajne vykonáva pri extrahepatálnej portálnej hypertenzii, bez toho, aby naznačovala, že ide o komplikáciu erytrémie.
4. Diagnóza erytrémie môže byť komplikovaná a nesprávne zameraná prítomnosťou takých sprievodných ochorení, ako je difúzna pneumoskleróza, hypertenzia, renovaskulárna hypertenzia, hypernefroidná rakovina obličiek atď., Ktoré samotné môžu byť príčinou rozvoja reaktívnej sekundárnej absolútnej erytrocytózy. Často praktizovaný situačný prístup (keď existuje dôvod predpokladať druhý a naopak) môže viesť k chybným záverom.

   Pri nezávislých ochoreniach sa môžu vyskytnúť také komplikácie erytrémie, ako je urátová diatéza, ulcerózne lézie gastrointestinálneho traktu, arteriálna hypertenzia atď., Najmä preto, že zmeny v krvných testoch charakteristické pre erytrémiu môžu byť mierne výrazné.

5. Negatívny vplyv na diagnostiku erytrémie poskytuje vymenovanie liečby, kým sa neobjasnia príčiny červenej krvi. Prepúšťanie krvi komplikuje diagnózu, a to tak z hľadiska vyrovnania množstva, ako aj z dôvodu možnosti rozvoja reaktívnej leukocytózy a trombocytózy, ktoré sa zvyčajne považujú za erytrémiu. Diferenciálna diagnostika erytrémie a sekundárnej erytrocytózy po terapii je odsúdená na neúspech.
6. Všeobecne sa uznáva, že leukocytóza a trombocytóza naznačujú prítomnosť erytrémie. Medzitým to nie je vždy tak. Podľa našich údajov, ktoré sa zhodujú s údajmi získanými S. S. Soboleva et al. (1972), extrahepatálna portálna hypertenzia spôsobená trombózou slezinnej žily, ako aj Budd-Chiariho syndróm, môže byť sprevádzaná nielen „čistou“ erytrocytózou, ale aj pancytózou. To isté platí pre jednotlivé prípady paraneoblastickej erytrocytózy, ako aj pre renovaskulárnu hypertenziu na podklade anomálií vo vývoji renálnych artérií.

   Interpretácia povahy hemopatie pri vyššie uvedených ochoreniach je veľmi ťažká, pretože každá z nich môže byť tiež komplikáciou erytrémie. jeden

   *1 Je vhodné pripomenúť, ako Lawrence a spol. (1977) vyriešili problém charakteru červenej krvi tečúcej s pocytózou u pacientov s polycystickým ochorením obličiek: zvýšenie erytropoetickej aktivity zrejme hovorilo v prospech reaktívnej povahy červenej krvi, ale keď po medicínskej obliterácii cýst obsah erytropoetínov v krvi klesol a pancytóza zostala, autori dospeli k záveru o náhodnom spojení dvoch samostatných ochorení - erytrémie a cysty obličiek.

   Vo všetkých prípadoch je pri diferenciálnej diagnóze potrebné pokúsiť sa správne pochopiť príčinu a následok, pričom sa riadime nielen logikou klinických faktorov, ale aj celým systémom rozlišovania leukemických od reaktívnych (pozri protokol N5). s použitím na rovnaký účel kultúrnych štúdií nielen erytrocytov, ale aj fibroblastov a granulocytov.

7. Diagnostika erytrémie môže byť ťažká pre jej atypický začiatok, napríklad leukocytózou, trombocytózou alebo len splenomegáliou bez zmien v počte červených krviniek. Rozvoj pletorického syndrómu sa niekedy oneskoruje aj o niekoľko rokov, čo určuje prvotné nastavenie inej hematologickej diagnózy ako erytrémia – primárna trombocytémia alebo subleukemická myelóza – myelofibróza. Niekedy je tento hematologický atypizmus nástupu ochorenia veľmi jednoducho dešifrovaný, napríklad detekciou nedostatku železa maskujúceho plejádu, ale v iných prípadoch je spontánny, spojený s nezvyčajným vývojom myeloproliferatívneho procesu.
8. V niektorých prípadoch má ochorenie, ktoré je podobné erytrémii pri pletorickom syndróme, množstvo príznakov iných myeloproliferatívnych ochorení, napríklad výraznú splenomegáliu v dôsledku myeloidnej metaplázie, leuko-erytroblastický obraz periférnej krvi, retikulín alebo kolagénovú myelofibrózu v histologickom príprava kostnej drene, ktorá je typickejšia pre subleukemickú myelózu-myelofibrózu ako pre erytrémiu.

   Niekedy je forma ochorenia blízka primárnej trombocytémii (chronická megakaryocytárna myelóza). Je problematické, kde sa tieto "hybridy" týkajú, ako ich definovali Pettit et al. (1981), formy ochorenia a ako ich označiť. Vzájomné prekrývanie symptómov je fenomén veľmi charakteristický pre chronické myeloproliferatívne ochorenia (CMPD). Napriek týmto ťažkostiam sa treba snažiť o stanovenie nozologickej diagnózy, pretože tá určuje prognózu aj terapiu.

9. Jednou z príčin diagnostických chýb je precenenie možností histomorfologického vyšetrenia kostnej drene – trepanobiopsia ilium. Faktory negatívnej hodnoty možno systematizovať takto:
   • Získavanie technicky nepodarených vzoriek kostnej drene (čo do množstva materiálu, jeho fragmentácie a kvality spracovania).
   • Štandardné farbenie prípravkov hematoxylínom-eozínom pri obvyklej hrúbke rezu 5 mikrónov neumožňuje s istotou rozlíšiť malé bunky, a teda určiť typ proliferácie. Jedinou výnimkou sú megakaryocyty. Je potrebné použiť rozlišovacie škvrny, najmä azúrový eozín, ktorý farbí prvky erytroidnej série; ako aj impregnácia dusičnanom strieborným na posúdenie stavu retikulínovej strómy a ciev, často zmenených pri erytrémii a ešte viac pri iných hemoblastózach.
   • Pomerne málo je známe, že výsledky štúdie môžu závisieť od miesta odberu kostnej drene. Takže v niektorých našich pozorovaniach bola myelofibróza zistená v trepanáte získanom biopsiou cez hrebeň bedrovej kosti a normálna kostná dreň bola nájdená v priečnej biopsii a iba v biopsii získanej zo zadnej tuberkulózy bola panmyelóza, ktorá potvrdila klinickú diagnostika erytrémie. Konečná diagnóza založená na analýze prvých dvoch liekov môže byť chybná; v tomto ohľade je výhodnejšia "zadná" biopsia kostnej drene.
   • Nasledujúce ustanovenie je obzvlášť dôležité. Morfologicky sa diagnóza erytrémie považuje za presnú, ak sa zistí trojriadková hyperplázia, označovaná termínom "panmyelóza". Frish a kol. navrhol novú morfologickú klasifikáciu erytrémie, v ktorej sa okrem vyššie uvedeného klasického variantu rozlišujú ešte tri: hyperplázia erytroidných a granulocytových klíčkov, erytroidné a megakaryocytové klíčky a iba erytroidné. Identifikácia posledného morfologického variantu, t.j. leukémia s jedným rastom, ktorá podlieha overeniu (podľa našich údajov tento znak nesvedčí v prospech erytrémie); pri jej potvrdení sa diagnostické možnosti morfologickej výskumnej metódy ešte viac zúžia.
   • Pri štúdiu trepanátu v bežnom svetelnom mikroskope je takmer nemožné rozlíšiť leukemickú (erytromickú) myeloproliferáciu od reaktívnej. Možno to bude uskutočniteľné pomocou elektrónovej mikroskopie, ale v praxi by sme sa mali v zložitých prípadoch snažiť získať iné ako morfologické dodatočné dôkazy na diagnostiku erytrémie.
   • Je známe, že asi v 1 % prípadov môžu chýbať zmeny v kostnej dreni s výraznou erytrémiou (Ellis et al., 1975). Naše dve pozorovania potvrdzujú takúto možnosť, ktorá skôr súvisí s náhodným zásahom do nezmenenej oblasti, no dôležitý je samotný fakt.

   Všetko uvedené neznehodnocuje význam trepanobiopsie, ktorej priekopníkom u nás i vo svete je naša klinika, ale vyžaduje si objektívne posúdenie možností. túto metódu. Kurnick (1972) sa tiež domnieva, že trepanobiopsia pri erytrémii má diagnostické schopnosti len v 80-85%. Je potrebné poznamenať, že informačný obsah metódy možno zvýšiť nielen v dôsledku skvalitnenia odberu vzoriek, spracovania a farbenia preparátov, zrýchlením doby spracovania preparátov, čo v štúdiách Ellisa et al. tvoria 1 deň, ale aj v dôsledku použitia farbenia na železo, ktorého zníženie obsahu v prípravku je charakteristické pre erytrémiu.

10. Vyvinuté v Spojených štátoch amerických a stali sa všeobecne akceptovanými kritériami na diagnostiku erytrémie sú založené na komplexnom hodnotení určitého rozsahu štúdií.

KLASIFIKÁCIA ČERVENEJ KRVI

1. erytrémia (polycytémia vera)
2. SEKUNDÁRNA ABSOLÚTNA RYTROCYTÓZA
   1. NA ZÁKLADE GENERALIZOVANEJ HYPOXIE TKANIV

      A. S arteriálnou hypoxémiou

      • výšková choroba
      • Chronická obštrukčná choroba pľúc
      • vrodené srdcové chyby
      • Získané ochorenie srdca: myxóm, hypertrofická kardiomyopatia
      • Arteriovenózne skraty v pľúcach
      • Primárna pľúcna hypertenzia, Ayers-Arrilageova choroba, alveolárne-kapilárne bloky rôzneho pôvodu
      • Pickwickov syndróm
      • Karboxyhemoglobinémia

      B. Bez arteriálnej hypoxémie

      • Hemoglobinopatie so zvýšenou afinitou ku kyslíku
      • Vrodený nedostatok 2,3 DR9 v erytrocytoch
   2. PARANEOBLASTICKÁ RYTROCYTÓZA
      • Hypernefroidná rakovina
      • Hemangioblastóm cerebellum
      • Hepatóm
      • fibromyóm
      • Nádory žliaz s vnútornou sekréciou
   3. NA ZÁKLADE LOKÁLNEJ HYPOXIE OBLIČIEK
      • hydronefróza
      • Stenózy renálnych artérií (hlavne vrodené)
3. RELATÍVNA ERYTROCYTÓZA (Gaisbeckov syndróm)
4. PRIMÁRNA ERYTROCYTÓZA VZNIKNUTÁ ENDOGÉNOU HYPERPRODUKCIOU ERYTROPOETÍNU (hlavne recesívne dedičné ochorenie)
5. RODINNÁ erytrocytóza nejasného pôvodu (dedičná erytrocytóza v Čuvašsku a Jakutsku)

Položka 1 z kategórie A znakov zabezpečuje meranie hmotnosti cirkulujúcich erytrocytov (MCE) podľa Cr 51 na 1 kg telesnej hmotnosti. Detekcia zvýšenia MCE umožňuje okamžite vylúčiť relatívnu erytrocytózu, čo je hlavná hodnota metódy. Na konečnú diagnózu tejto erytrocytózy sa odporúča dodatočné meranie objemu cirkulujúcej plazmy (CVV) sérovým albumínom značeným I131, pretože výpočet VCV z venózneho hematokritu je nepresný: neodráža hematokrit celého tela. Podľa Gilberta (1982) je diagnóza relatívnej erytrocytózy spoľahlivá, ak je CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Pozornosť treba venovať týmto u nás relatívne málo známym erytrocytózam, pričom podľa amerických autorov sa vyskytujú 5-krát častejšie ako sekundárne absolútne erytrocytózy (Berlin, 1975). Zaujímavá je informácia Gilberta (1982) o kauzálnej súvislosti s fajčením tabaku nielen absolútnej, ale aj relatívnej erytrocytózy.

Pri diferenciálnej diagnóze medzi erytrémiou a absolútnou erytrocytózou nie je metóda merania MCE informatívna, pretože v oboch prípadoch sa pozoruje jej zvýšenie. Absencia alebo malý stupeň zvýšenia MCE sa môže vyskytnúť pri erytrémii s nedostatkom železa v dôsledku mikrocytózy a zníženia objemu každého erytrocytu.

Treba poznamenať, že Výbor pre štandardizáciu rádiologického výskumu zmenil normy MCE: pre mužov sa za normu považuje 36 ml / kg, pre ženy - 32 ml / kg. Ako spoľahlivejšie je vhodnejšie vypočítať MCE na 1 m 2 povrchu tela. Požiadavky na spoľahlivosť rádiologických meraní sa zvyšujú: Gilbert (1982) považuje za nárast len ​​tie hodnoty MCE, ktoré sú o viac ako 25 % vyššie ako je norma predpokladaná pre daného človeka na 1 m 2 povrchu tela.

Zaradenie normálnej arteriálnej saturácie kyslíkom (92 %) do počtu diagnostických kritérií sa uskutočnilo s cieľom vylúčiť najbežnejšiu sekundárnu absolútnu erytrocytózu spôsobenú arteriálnou hypoxémiou.

Treba však poznamenať, že táto štúdia samotná nestačí na úplné vylúčenie hypoxickej erytrocytózy (pozri protokol N3).

Diagnostická hodnota zmien fosfatázovej aktivity neutrofilov je obmedzená skutočnosťou, že jej zvýšenie sa pozoruje len u približne 80 % pacientov s erytrémiou.

Zvýšenie nenasýtených vit. 12-väzbová kapacita krvného séra pri erytrémii stanovená rádioimunitnou metódou je spojená so zvýšenou sekréciou transkobalamínu, nosného proteínu vit. B 12 (Wasserman a kol., 1956). Metóda nie je v krajine zavedená a problematická je aj jej špecifickosť.

Mnoho prípadov erytrémie nespadá do týchto diagnostických kritérií a potom otázka overenia diagnózy zostáva otvorená. Potvrdenie diagnózy považujeme za povinné pomocou trepanobiopsie ilium, vždy starostlivo analyzujeme znaky klinický obraz choroby, dávajte pozor na prítomnosť svrbenie kože spojené s vodnými procedúrami, ako presvedčivý príznak erytrémie. To isté platí pre trombofilné a súčasne hemoragické diatézy, ktoré sú charakteristické len pre erytrémiu a pri erytrocytóze sa nepozorujú.

Možnosti diagnostiky erytrémie sa teraz rozšírili v dôsledku použitia rádiologických, kultúrnych, biologických a iných testov, ktoré sú popísané nižšie.

Scintigrafická štúdia topografie hematopoézy, ktorú sme spolu s Ya.D. Sakhibovom (1983) vykonali pomocou 99m Te, ukázala, že dáva predstavu o veľkosti sleziny, aký je jej hlavný význam. Čo sa týka topografie krvotvorby, tá závisí od štádia erytrémie a často sa nijako nelíši od tej, ktorá sa pozoruje pri erytrocytóze.

Bateman a kol. (1980) zdôrazňujú veľký význam merania slezinného poolu erytrocytov: podľa ich údajov je pri erytrémii vždy zvýšený, v rozmedzí od 121 ml s nehmatnou slezinou až po 203 ml s jej nárastom.

Hodnota cytogenetických štúdií je obmedzená nedostatkom meraní markerov erytrémie, avšak samotný fakt detekcie aneuploidie pozorovaný u 20-25 % pacientov pri použití moderné metódyštúdie by sa mali zvážiť v prospech erytrémie a nie sekundárnej erytrocytózy.

Veľkým úspechom je vývoj metódy na získanie kultúry erytrocytov a jej využitie na diagnostiku a odlišná diagnóza erytrémia (Zanjani, 1975). V prospech erytrémie sa uvažuje rast erytroidnej kultúry v médiu bez prídavku erytropoetínu (EP), v prospech erytrocytózy sa uvažuje rast len ​​v médiu s prídavkom EP (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Kultúra fibroblastov má tiež diagnostickú hodnotu: rastie s erytrémiou, ale pri erytrocytóze sa to nepozoruje.

Veľký význam sa prikladá aj stanoveniu EP v krvnom sére, ktorého obsah je pri erytrémii prudko znížený a pri sekundárnej absolútnej erytrocytóze je zvýšený takmer bez ohľadu na ich pôvod.

Podľa Napier a Wieczorek (1981), diagnostická hodnota stanovenie obsahu EP sa zvyšuje, ak sa štúdie uskutočňujú pred a po prekrvení: erytrémia je charakterizovaná absenciou alebo nízkym stupňom odpovede na prekrvenie, pre hypoxickú erytrocytózu - významné zvýšenie, pre paraneoblastickú a renálnu - bez odpovede.

V diferenciálnej diagnostike erytrémie možno v súčasnosti využiť informácie o morfologických a funkčných znakoch krviniek, popísané v protokole N5. Najväčší význam sa pripisuje zvýšeniu obsahu histamínu a histidíndekarboxylázy, lyzozýmu, serotonínu v krvi, absolútnemu zvýšeniu počtu bazofilov, ktoré sa deteguje pomocou špeciálneho moridla akrylovou modrou. Používajú sa aj iné, vrátane imunologických vlastností klonu neoplastických buniek (pozri protokol N5).

V súčasnosti teda existujú takmer úplné možnosti na určenie povahy červenej krvi, ale podliehajú formulácii vhodných štúdií, čo je naliehavá úloha pre zdravotnú starostlivosť v krajine. Služba vyšetrenia pacientov by mala byť centralizovaná.

V praxi treba vždy na jednej strane pátrať po potvrdení diagnózy erytrocytózy, na druhej strane, ak taká chýba, hľadať dôvody reaktívnej sekundárnej erytrocytózy so znalosťou patogenetickej klasifikácie erytrocytózy (viď. Schéma 1) a berúc do úvahy úvahy uvedené v odseku 3. Smer výskumu (či hľadať hypoxickú erytrocytózu, alebo paraneoplastickú, či renálnu, či hormonálnu) zvyčajne určuje klinický obraz samotného ochorenia.

Prístup k diagnóze môže byť tiež štandardizovaný, ako navrhuje Gilbert (1982), ktorý vyvinul 5 protokolov na štúdium pacientov uvedených nižšie, „spustených“ od okamihu, keď sa zistil zvýšený hematokrit.

Na uľahčenie používania týchto protokolov uvádzame krátke komentáre.

Podľa protokolu N1 sa vyšetrujú pacienti s hematokritom (Ht).<55>55 %. So zvýšením MCE je možná erytrémia aj absolútna erytrocytóza. Ak ukazovatele spĺňajú kritériá pre diagnózu erytrémie, potom sa táto diagnóza vykoná; ak je podozrenie na erytrémiu, ale nie je dostatok informácií v jej prospech, pacienti sa dodatočne vyšetrujú podľa protokolu N5. Pri absencii známok panmyelózy a nehmatnej sleziny sa vykoná ultrazvukové alebo scintigrafické stanovenie jej veľkosti. Detekcia splenomegálie zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy erytrémie, ale konečné potvrdenie diagnózy pochádza zo štúdie N5.

Izolovaná erytrocytóza bez splenomegálie je indikátorom pre ďalšie štúdium pacientov podľa protokolu N3, ktorého účelom je identifikovať alebo vylúčiť všetky typy hypoxickej erytrocytózy na podklade arteriálnej hypoxémie aj len tkanivovej hypoxémie, ktorej príčinou môžu byť obe hemoglobinopatie so zvýšenou afinitou ku kyslíku a nedostatkom 2,3-difosfoglycerátu v erytrocytoch. Mala by tiež vylúčiť karboxyhemoglobinémiu spôsobenú pretrvávajúcim fajčením tabaku, iné zriedkavé príčiny hypoxickej erytrocytózy, najmä nočnú hypoventiláciu pľúc, celkovú obezitu atď. (pozri protokol N3). Výskum by mal byť dostatočne hlboký av niektorých prípadoch monitorovať, čo sa dosiahne zavedením arteriálneho katétra.

S vylúčením hypoxickej erytrocytózy sa uskutočňuje ďalší výskum podľa protokolu N4, ktorého účelom je identifikácia erytrocytózy na základe rôznych nádorov (pozri schému 1) a lokálnej renálnej ischémie. Ak sa tieto nezistia rutinnými klinickými štúdiami, vykoná sa vyšetrenie erytroidnej kultúry a obsahu erytropoetínov (pozri vyššie).

Pri absencii zvýšenia hladiny erytropoetínov a endogénneho rastu kolónií sa diagnostikuje erytrémia.

V prospech erytrémie hovoria nielen kvantitatívne ukazovatele počtu leukocytov a trombocytov, ale aj ich kvalitatívne zmeny, ako aj produkcia zvýšeného množstva histamínu, lyzozýmu, transkobalamínu-3 granulocytmi so zvýšením nenasýtených vit. V 12-väzbovej kapacite krvného séra. Vlastnosti buniek erytromického klonu uvedené v protokole N5 sa odporúčajú vziať do úvahy v tých izolovaných prípadoch, keď napriek hĺbkovým štúdiám zostáva povaha červenej krvi nejasná.

Pacienti s červenou krvou neznámeho pôvodu nie sú liečení cytostatikami a sú pravidelne vyšetrovaní, kým sa nezistí povaha červenej krvi.

LIEČBA ERYTRÉMIE

VŠEOBECNÉ USTANOVENIA

Moderná liečba erytrémie pozostáva z cytostatickej liečby a krvných exfúzií. Ten môže byť nezávislým spôsobom liečby alebo doplnkom k cytostatickej terapii. Teoretickým základom pre použitie posledného uvedeného je súčasné chápanie erytrémie ako neoplastického ochorenia krvného systému.

Pri liečbe erytrémie majú veľký význam aj metódy symptomatickej terapie takých prejavov a komplikácií erytrémie, ako je pruritus, urátová diatéza, erytromelalgia, vaskulárna trombóza a krvácanie, arteriálna hypertenzia, žalúdočné a dvanástnikové vredy a strata hmotnosti.

Na rozdiel od iných leukémií, ktoré sa liečia prevažne podľa štandardizovaných programov, pri erytrémii je vždy potrebné rozhodnúť o výbere preferovanej terapie pre tohto konkrétneho pacienta. Je to dané širokou škálou klinických a hematologických foriem ochorenia, rozdielom v jeho závažnosti, štádiu ochorenia, potrebou zohľadniť vek pacientov a preukázanými leukemickými účinkami terapie rádioaktívnym fosforom, P. 32 a niektoré chemoterapeutické lieky s alkylačným mechanizmom účinku. Týka sa to najmä chlórbutínu (Vechk et al., 1986), ale týka sa to aj myelosanu (Landaw, 1984), alkeránu (melfalánu) a v menšej miere imifosu.

Túžba dosiahnuť normalizáciu červenej krvi pomocou cytostatík, ktorá si vyžaduje dostatočne veľké dávky týchto liekov, je zbytočná, pretože rovnaký, ale rýchlejší a bez negatívnych dôsledkov je možné dosiahnuť prekrvením. Preto je cytostatická terapia v súčasnosti vždy kombinovaná s prekrvením: vymenovanie prvého je normalizácia počtu leukocytov, krvných doštičiek a veľkosti sleziny, vymenovanie druhého je normalizácia hematokritu (Ht-45%). , o čo sa treba vždy snažiť. Vhodnosť tejto kombinácie vyplýva aj z toho, že cytostatiká spôsobujú remisiu po 2-3 mesiacoch. po ukončení liečby a krviprelievanie má rýchly účinok na pletorický syndróm, ktorý zvyčajne určuje kliniku choroby.

PODMIENKY PRE PREDPISY A VOĽBU METÓDY LIEČBY

1. Dôkaz o diagnóze erytrémie [šou]

   Je to dôležité najmä pri predpisovaní cytostatickej terapie, za ktorú je osobne zodpovedný lekár. Keďže erytrémia nie je jedinou príčinou erytému, a keďže sa môže vyskytnúť bez takých silných stránok diagnózy, ako je splenomegália, leukocytóza a trombocytóza, je potrebné zapojiť dodatočné metódyštúdie, ktoré pomáhajú vyriešiť problém diferenciálnej diagnostiky erytrémie a sekundárnej symptomatickej erytrocytózy (pozri vyššie).

2. Určenie štádia ochorenia [šou]

   Stanovenie štádia ochorenia: erytrémické, ktoré sa delí na počiatočné alebo asymptomatické (1. štádium), rozvinuté, bez myeloidnej metaplázie (2A), rozvinuté s myeloidnou metapláziou sleziny a anemické (štádium 3), čo naznačuje konkrétnu patogenézu anémie a charakter hematologického výsledku. Prirodzene, aktivita terapie a jej špecifický obsah sa budú líšiť v rôznych štádiách vývoja ochorenia.

   • ja inscenujem charakterizované prítomnosťou mierneho množstva; pri analýze periférnej krvi sú zvýšené iba ukazovatele červenej krvi, počet leukocytov a krvných doštičiek je normálny. Slezina často nie je hmatateľná, no ultrazvukové, scintigrafické vyšetrenie jej väčšinou odhalí mierne zväčšenie.
   • II etapa- erytrémický, štádium pokročilých klinických prejavov erytrémie. Častými príznakmi v tomto období sú bolesti hlavy, tiaže v hlave, angina pectoris, slabosť, arteriálna hypertenzia, svrbenie kože spojené s vodnými procedúrami, krvácanie ďasien, masívne krvácanie po akýchkoľvek, aj menších chirurgických zákrokoch, trombotické komplikácie, erytromelalgia. Delí sa na:
     • Štádium IIA vyskytujúce sa bez myeloidnej metaplázie sleziny, s miernym alebo stredným zväčšením sleziny v dôsledku jej zvýšeného krvného zásobenia a zvýšenej funkcie ukladania a sekvestrácie. Zmeny v rozbore periférnej krvi môžu prebiehať ako podľa čistého variantu erytrocytov, tak aj podľa typu pancytózy. V kostnej dreni (histomorfologické vyšetrenie), hyperplázia troch alebo dvoch hematopoetických klíčkov rôznej závažnosti, megakaryocytóza.
     • IIB štádium s myeloidnou metapláziou sleziny. Spolu s klinickými príznakmi spôsobenými plétorou (zvýšenie hmoty cirkulujúcich erytrocytov), ​​tzv. myeloproliferatívne príznaky: pruritus, ťažká splenomegália, často - urátová diatéza, strata hmotnosti. V kostnej dreni sa spolu s bunkovou hyperpláziou a megakaryocytózou zvyčajne pozoruje retikulínová myelofibróza (zistená farbením histomorfologického preparátu dusičnanom strieborným), hyperplázia a zhrubnutie ciev a často fokálna alebo difúzna kolagénová myelofibróza. V punktáte sleziny je trojriadková myeloidná metaplázia s prevahou erytropoézy. V tomto štádiu možno pozorovať postupný pokles plejády a šírenie krvotvorby do diafýzy tubulárnych kostí. Hematologicky je charakteristická stúpajúca leukocytóza, neutrofília, posun vzorca doľava k myelocytom, erytrokaryocytóza, anizo-poikilocytóza, polychromatofília erytrocytov.

       Toto štádium môže končiť obdobím normalizácie červeného krvného obrazu v dôsledku zvýšenej sekvestrácie erytrocytov v slezine alebo neúčinnej erytropoézy, prípadne kombináciou oboch príčin so zmenou vedúcej línie myeloproliferácie na granulocytárnu a ojedinele megakaryocytárnu.

   • III etapa- anemický, založený na rôznych mechanizmoch anemizácie, z ktorých hlavnými sú zvýšenie hemolýzy erytrocytov v slezine, neúčinná erytropoéza a zníženie erytropoézy kostnej drene ako v dôsledku zmeny vedúcej línie myeloproliferácie (leukomizácie), tak aj vývoja difúzneho kolagénu myelofibróza. Štádium anémie môže byť založené na iných výsledkoch erytrémie, ako je posterytremická myeloidná metaplázia a myelofibróza: prestroleukemická myelodysplázia, akútna leukémia, chronická Ph „negatívna a Ph“ pozitívna myeloidná leukémia, postcytostatická aplázia hematopoézy, autoimunitná hemolýza kyseliny železnej a hemolýza železa . Príčiny anémie sa môžu kombinovať.

     Spolu s anémiou sa v klinickom obraze tohto štádia prejavujú symptómy spôsobené výraznou splenohepatomegáliou: podvýživa, urátová diatéza, krvácanie spôsobené trombocytopéniou, DIC, infekčné komplikácie atď. Je možný portálny blok v dôsledku fibrózy pečene a občas sekundárny Budd - Chiari syndróm. Myelodysplázia je charakterizovaná cytopéniou, osalgiou a často neinfekčnou horúčkou. Veľkosť sleziny v druhom prípade môže byť veľká, ak sa myelodysplázia vyvinie u pacientov, ktorí prešli štádiom myeloidnej metaplázie sleziny, a malá.

     Klinika akútnej leukémie nepotrebuje komentár. Charakteristickým znakom krvného obrazu pri akútnej leukémii u pacientov s erytrémiou je častá (ale nie povinná) kombinácia blastózy s neutrofíliou v krvnom vzorci. Rozvoju akútnej leukémie často dlho predchádza febrilný syndróm, ktorý nie je možné vysvetliť analýzou periférnej krvi.

     U niektorých pacientov sa myeloidná metaplázia sleziny zistí nie na konci erytrémického štádia dlhodobého priebehu, ale od samého začiatku, v čase diagnózy. Ide o zvláštne, oveľa závažnejšie a ťažko liečiteľné formy erytrémie, vyžadujúce takmer neustálu chemoterapiu, častejšie končiace akútnou leukémiou.

3. Stanovenie hematologického variantu [šou]

   Existujú čisté erytrocytemické, pancytotické, bicytické (erytro + trombocytóza, erytro + leukocytóza). Hodnotí sa aj krvný vzorec. Posun leukocytového vzorca na intermediárne bunky granulocytopoézy, prítomnosť erytrokaryocytov (normoblastov) sú spravidla prejavmi myeloidnej metaplázie sleziny. Prirodzene, pri čistom erytrocytémickom variante ochorenia je logickejšie obmedziť terapiu na samotné prekrvenie a naopak.

4. Analýza klinického obrazu choroby [šou]

   Analýza klinického obrazu choroby sa vykonáva z hľadiska izolácie pletorických (hemodynamických) symptómov spôsobených zvýšením množstva cirkulujúcich erytrocytov a myeloproliferatívnych, medzi ktoré patrí svrbenie kože, urátová diatéza, žihľavka a iné typy alergie, výrazná splenomegália, erytromelalgia atď. Pletorické symptómy možno eliminovať prekrvením, nie však myeloproliferatívne, ktorých prítomnosť často rozhoduje o voľbe cytostatickej liečby. Závažnosť ochorenia vo všeobecnosti môže byť silným argumentom v prospech aktívnejšieho, t.j. cytostatická terapia.

5. Vyhodnotenie údajov zo štúdie doštičkovo-vaskulárnej a koagulačnej hemostázy [šou]

   Prítomnosť (alebo absencia) vaskulárnych komplikácií s objasnením ich patogenézy, t.j. s hodnotením údajov zo štúdie trombocytárnej a koagulačnej hemostázy. Pacienti s vaskulárnou trombózou tento moment alebo v histórii tvoria rizikovú skupinu, tk. majú tendenciu k recidíve. Prognosticky sú nebezpečné najmä recidívy ischemických (trombotických) mozgových príhod. To si vyžaduje tak včasné vymenovanie prostriedkov na korekciu porúch hemostázy, ako aj zásadnú liečbu erytému pomocou cytostatík. samoliečba arteriálna hypertenzia je tiež predmetom, čo zvyšuje riziko ischemickej a hemoragickej mŕtvice.

6. Prítomnosť alebo absencia viscerálnych komplikácií erytrémie, vredov žalúdka a dvanástnika [šou]

   Keďže sú závislí od histamínu, môžu rozhodnúť o voľbe liečby cytostatikami a nie flebotómii.

7. Vek pacientov a túžba mať potomkov [šou]

   Ceteris paribus, nízky vek je dôležitým argumentom v prospech upustenia od cytostatickej liečby z pochopiteľných dôvodov (hrozba vzniku akútnej leukémie, vplyv na menštruačný cyklus, pre potomkov).

8. Údaje o meraní hmotnosti erytrocytov pomocou Cr 51 vypočítané na 1 kg telesnej hmotnosti [šou]

   Pri rozhodovaní o uskutočniteľnosti a objeme exfúzie krvi je veľmi žiaduce mať k dispozícii údaje o meraní hmotnosti erytrocytov pomocou Cr 51 v prepočte na 1 kg telesnej hmotnosti.

9. Údaje o iliačnej trepanobiopsii [šou]

   Prítomnosť údajov z trepanobiopsie ilium je dôležitá tak na potvrdenie diagnózy erytrémie, ako aj na posúdenie závažnosti ochorenia, stupňa bunkovej hyperplázie a jej povahy: v prospech predpisovania sa zvažuje výrazná panmyelóza s megakaryocytózou a hyperpláziou myeloidných buniek. cytostatiká, zatiaľ čo malý stupeň hyperplázie a jej prevládajúce zameranie v smere erytropoézy - v prospech krvotvornej terapie.

   Informácie o stave kostnej drene získané pri histomorfologickom vyšetrení priamo súvisia s výberom dávky cytostatika. Nedostatočný účinok aj cytopenické komplikácie sú často spôsobené nesúladom medzi akceptovanou dávkou cytostatika a stupňom hyperplázie kostnej drene.

10. Funkčný stav obličiek [šou]

    Je potrebné brať do úvahy funkčný stav obličiek (aspoň špecifickú hmotnosť moču vo vzorke podľa Zimnitského, močovinový dusík a kreatinín). Súvisí s elimináciou chemoterapeutických látok a ovplyvňuje frekvenciu a závažnosť nežiaducich účinkov cytostatík. Pozornosť je potrebné venovať aj prítomnosti urátov v moči – svedkov diatézy kyseliny močovej, vyžadujúcich korekčnú terapiu alopurinolom všeobecne a pri cytostatickej liečbe zvlášť.

11. Sprievodné choroby [šou]

    Je potrebné identifikovať a posúdiť komorbidity erytrémie, najmä kardiovaskulárne, pľúcne a pečeňové. Ovplyvňujú toleranciu krviprelievania, trvanie remisií a vyžadujú dodatočnú korekciu liekov. Podľa našich pozorovaní prítomnosť sprievodnej pneumosklerózy, cor pulmonale a arteriálnej hypoxémie skracuje čas dosiahnutých remisií. Pacienti so srdcovými chybami horšie znášajú masívne prekrvenie. Pacienti so zlým funkčným stavom pečene by mali byť liečení cytostatikami opatrne. Pacienti so sprievodným arteriálnej hypertenzie musí dodatočne prijať antihypertenzíva v súlade s údajnou (alebo preukázanou) patogenézou vzostupu krvného tlaku.

CHARAKTERISTIKA JEDNOTLIVÝCH LIEČEBNÝCH METÓD

Krviprelievanie

MECHANIZMUS AKCIE. Pomocou prekrvenia sa dosiahne odľahčenie cievneho riečiska od prebytočnej krvi, čo prináša rýchly symptomatický efekt vo vzťahu k „cievnym“ ťažkostiam. Opakované prekrvenie vytvára stav nedostatku železa, ktorý riadi tvorbu hemoglobínu, v menšej miere erytropoézu.

Erytrémia z nedostatku železa je charakterizovaná absenciou pletorického syndrómu (farba kože a slizníc je normálna alebo takmer normálna) a nepomer medzi množstvom hemoglobínu zníženým v rôznej miere a zvýšeným počtom erytrocytov, znížením farby index, mikrocytóza a hypochrómia erytrocytov, dobre známa laboratórnym lekárom. Hmotnosť cirkulujúcich erytrocytov je blízka normálu v dôsledku mikrocytózy a zníženia objemu jednotlivého erytrocytu. Pri hematokritovom indexe (Ht) 45% sa fyzikálne vlastnosti krvi približujú k norme, riziko hemoragických komplikácií takmer zmizne a trombotické komplikácie sú výrazne znížené.

Krv nekontroluje počet leukocytov a krvných doštičiek, navyše môže spôsobiť rozvoj reaktívnej trombocytózy, prechodnej alebo stabilnej. V tomto smere možno len ťažko považovať za adekvátnu metódu liečby pacientov s pôvodne zvýšeným počtom krvných doštičiek a leukocytov.

Vplyv krviprelievania na veľkosť sleziny je variabilný, v mnohých prípadoch je pozitívny. To sa týka kongestívnej splenomegálie, ale nie myeloidnej metaplázie. V druhom prípade tendencia zväčšovania veľkosti sleziny zostáva a nie je nimi kontrolovaná, čo následne viedlo k nepotvrdenému predpokladu o účinku krviprelievania na urýchlenie rozvoja myelofibrózy. Niekedy zmierňujú svrbenie, čo možno vysvetliť odstránením časti histamínu a serotonínu s krvou. Zvyčajne nie je svrbenie kože eliminované prekrvením, ako aj erytromelalgia, žalúdočné a dvanástnikové vredy a urátová diatéza.

K nevýhodám bloodletting terapie patrí technická náročnosť ich výroby, ktorá sa však dá prekonať (pozri nižšie). Bloodletting má jednu nespornú výhodu, ktorou je absencia leukémie a onkogénnych vedľajších účinkov, ako aj poskytovanie dobrého mediánu prežitia.

INDIKÁCIE na prekrvenie ako nezávislú metódu liečby sú erytrémia krátkeho trvania a benígneho priebehu, jej čisto erytrocytový hematologický variant, ochorenie v plodnom veku, keďže použitie cytostatík je nežiaduce tu a v premenopauzálnom období (nastáva menopauza predčasne po užití cytostatík má často patologický priebeh a pacienti ich ťažko tolerujú), s relapsmi erytrémie po cytostatickej liečbe, ak sa vyskytnú pri zníženom alebo normálnom počte leukocytov a trombocytov.

Cieľom tejto terapie je normalizovať hematokrit (Ht) resp. množstvo hemoglobínu (Hb), resp. 45% a 140-150 g/l. Práve s týmito indikátormi sa prudko znižuje riziko vaskulárnych komplikácií. Počet flebotómií potrebných na normalizáciu Ht a Hb sa u rôznych pacientov značne líši, čo je určené závažnosťou ochorenia a stupňom napätia erytropoézy. U niektorých pacientov to bolo 15-20 a účinok bol neúplný a krátkodobý, u iných iba 3-4. Normalizácia farby kože sa dosiahne skôr ako Ht.

Keď sa v dôsledku tohto liečebného programu dosiahne normalizácia Ht a Hb, pacientovi je pridelené kontrolné vyšetrenie a štúdium periférnej krvi na klinike s frekvenciou 1 krát za 4-6 týždňov. S nárastom týchto ukazovateľov sa opäť uskutočňuje prekrvenie, aby sa normalizovali. Ak sa udrží remisia (normálna Ht), pacient je naplánovaný na ďalšie vyšetrenie o 2 mesiace atď.

Krv sa predpisuje v 500 ml každý druhý deň v nemocnici a po 2 dňoch v ambulantnej liečbe. Možný je aj zriedkavejší rytmus krviprelievania, napríklad 1-2 krát týždenne. Uprednostňuje sa však intenzívnejší liečebný režim, ktorý poskytuje požadovaný výsledok v kratšom čase.

U starších pacientov a pacientov so sprievodným javom srdcovo-cievne ochorenia, najmä srdcových chýb, ktoré neznášajú prekrvenie, neodoberá sa naraz viac ako 350 ml krvi a intervaly medzi prekrvením sa o niečo predlžujú. Na uľahčenie prekrvenia a prevenciu trombotických komplikácií, ktorých vznik je uľahčený reaktívnym zvýšením trombocytopoézy a uvoľňovaním mladých, hyperfunkčných krvných doštičiek do krvi, sa odporúča predpísať kúru protidoštičkovej liečby začínajúcu v predvečer prvého odberu krvi. a končiace 1-2 týždne po ukončení krvnej kúry (v závislosti od prítomnosti alebo neprítomnosti reaktívnej trombocytózy): curantyl 150-200 mg denne denne a aspirín alebo prerušovane, 0,5 g denne odber krvi alebo nepretržite 100 mg 2 krát denne po jedle. V rizikovej skupine pre trombotické komplikácie môže byť dávka aspirínu zvýšená na 0,5 g denne. Okrem toho bezprostredne pred prekrvením odporúčame intravenózne podanie reopolyglucínu v dávke 400 ml a cez ihlu Dufo do loketnej žily druhej ruky - 5000 jednotiek. heparín.

Ak existujú kontraindikácie užívania aspirínu (žalúdočné a dvanástnikové vredy, erozívna gastritída, funkčná defektnosť krvných doštičiek so sklonom ku krvácaniu) predpisujú sa len zvonkohry. Ak je zvonkohra zle znášaná (u niektorých pacientov spôsobuje bolesti hlavy a (alebo) angínu pectoris), môže sa nahradiť inými dezagregantmi krvných doštičiek: papaverínom 0,04 3-krát denne, kyselina nikotínová 0,05 4-krát denne po jedle alebo trental v dennej dávke 300-600 mg.

Táto protidoštičková liečba v kurzovej verzii je povinná pre pacientov s vysokým rizikom trombotických komplikácií (v anamnéze a najmä v období krvácania, erytromelalgie, srdcovej dekompenzácie, trombocytárneho hematologického variantu erytrémie, hyperkoagulability podľa štúdie hemostázy) a je žiaduce vo všetkých ostatných prípadoch, ak neexistujú žiadne kontraindikácie. Bloodletting na pozadí protidoštičkovej terapie je ľahké vykonať, zatiaľ čo bez nich sú ťažké kvôli vysokej viskozite krvi. S ich pomocou sa dosiahne prevencia trombotických komplikácií krviprelievania: ak predtým počas exfúznej terapie neboli nezvyčajné, teraz prakticky chýbajú.

Nedostatok železa vyvolaný krvácaním je cieľom liečby, zvyčajne dobre tolerovaný a nevratný, pretože suplementácia železom urýchľuje recidívu pletorického syndrómu a zvyšuje potrebu krviprelievania. Len pri ťažkej tolerancii nedostatku železa a objavení sa ťažkej slabosti, suchej kože, lámavosti nechtov a zníženej odolnosti voči infekciám je indikovaná liečba železom. Keďže po jeho vymenovaní zvyčajne dochádza k relapsu ochorenia vyžadujúcemu pravidelné prekrvenie, odporúča sa tento začarovaný kruh odstrániť súčasným podávaním prípravkov železa a cytostatík.

Liečba krvi môže byť sprevádzaná rozvojom reaktívnej trombocytózy. Keď je počet krvných doštičiek menší ako 1 milión, je indikované pokračovanie protidoštičkovej liečby, kým neklesne na 400 000, a keď sa trombocytémia stabilizuje, vymenovanie cytostatík. V budúcnosti je možné pokračovať v liečbe krviprelievaním, vedenej rovnakým princípom dosahovania neustálej kontroly nad plejádou, udržiavaním normálnej Ht a Hb.

Kontraindikácia na ďalšia liečba flebotómia je vyššie spomínaný a klinicky výrazný nedostatok železa, zlá tolerancia, nedostatočná účinnosť, potreba častých flebotómií a odoberania veľkého množstva krvi s krátkym trvaním účinku, rozvoj pancytózy a splenomegálie, t.j. progresia myeloproliferácie.

Prekrvenie možno nahradiť erytrocytaferézou (ECF), ktorá má za úlohu aj normalizáciu Ht a Hb.

Metóda ECF sa môže vykonávať pomocou veľkých sklenených centrifúg alebo krvných frakcionátorov (RK-0,5, FK-3,5, FKU-5000, IVM, CS-1000 atď.). Je založená na odbere 1000-1400 ml erytrokoncentrátu pacientom s návratom prijatej vlastnej plazmy a nahradením odobraného objemu erytrocytov izotonickým roztokom chloridu sodného a reopolyglucínom. Počet procedúr ECF závisí od počiatočného počtu a objemu cirkulujúcich erytrocytov (1-2 procedúry v priemere s intervalmi 5-7 dní). EKF je pacientmi zvyčajne dobre tolerovaná a spôsobuje dlhodobú normalizáciu krvných parametrov (v priemere 1-1,2 roka).

Jednoznačnou výhodou tejto terapie je jednoduchosť a bezpečnosť liečby, lepší efekt liečby erytrocytoferézou v porovnaní s prekrvením. Nekontroluje však ani myeloproliferatívne symptómy erytrémie, leukocytózy a trombocytózy. Ich rast je základom pre presun pacientov na cytostatickú liečbu.

CYTOSTATICKÁ TERAPIA

Akákoľvek cytostatická terapia erytrémie je zameraná na potlačenie zvýšenej aktivity kostnej drene a dosiahnutie kontroly nad hyperprodukciou bunkových elementov. Správne zvolený liek a jeho dávka môže zabezpečiť normalizáciu pomerov medzi bunkami a tukom v kostnej dreni.

Indikácie pre cytostatickú liečbu: erytrémia vyskytujúca sa s leukocytózou, trombocytózou a splenomegáliou, svrbením kože, viscerálnymi a cievnymi komplikáciami, ťažký priebeh všeobecne, ale len pri nedostatočnej účinnosti predchádzajúcej krviprelievania, potrebe ich častého opakovania, ich zlej tolerancii alebo komplikácii klinicky prejaveného výrazného nedostatku železa. Pokročilý vek pacientov (viac ako 50 rokov), nemožnosť zorganizovať a monitorovať krvnú terapiu vzhľadom na skutočnosť, že pacienti žijú na vidieku, rozširujú indikácie pre cytostatickú liečbu.

Kontraindikácie cytostatickej liečby sú detský a mladistvý vek pacientov, prítomnosť refraktérnosti na liečbu v minulých štádiách, ako aj nadmerne aktívna cytostatická liečba v minulosti z dôvodu strachu z prechodu ochorenia do fázy anémie.

Účinok cytostatickej liečby treba vyhodnotiť po 3 mesiacoch. po ukončení liečby, čo sa vysvetľuje tým, že erytrocyty produkované pred liečbou v priemere žijú asi 2-3 ms. Zníženie počtu leukocytov a krvných doštičiek nastáva oveľa skôr v závislosti od ich životnosti a maximálny cytopenický účinok nastáva na konci prvého mesiaca liečby.

Kritériom účinnosti akejkoľvek cytostatickej liečby je dosiahnutie hematologických remisií, úplných, keď sú všetky krvné obrazy v norme, a čiastočných, pri ktorých najčastejšie zostávajú mierne zvýšené len erytrocyty, prípadne leukocyty a (alebo) krvné doštičky. Remisie sú sprevádzané ústupom klinických symptómov, buď úplných alebo neúplných.

Ukazovateľ kvality liečby je trvanie remisií, a jeho okamžitá bezpečnosť – stupeň vedľajšieho cytopenického pôsobenia.

SYSTÉM HEMATOLOGICKEJ KONTROLY POKROKU CYTOSTATICKEJ TERAPIE

Liečba rádioaktívnym fosforom prakticky nevyžaduje kontrolné krvné testy počas liečby, ale po ukončení sa odporúča vyšetrenie krvi raz za 2 týždne počas 3 mesiacov, aby sa včas rozpoznal cytopenický účinok lieku.

Počas chemoterapie erytrémie sa má vykonávať hematologická kontrola s frekvenciou 1 krát za 7-10 dní počas prvých troch týždňov liečby a 1 krát za 5 dní potom; načasovanie štúdie periférnej krvi po liečbe - každé 2 týždne počas troch mesiacov. Hematologická dynamika v priebehu liečby ovplyvňuje výber konečnej liečebnej dávky konkrétneho lieku. Liečba sa má ukončiť, keď počet leukocytov klesne na 5 000 a (alebo) počet krvných doštičiek na 150 000, pričom treba vziať do úvahy nevyhnutnosť zvýšenia cytopénie aj po vysadení lieku. Ak sa tieto cytopenické účinky, ktoré obmedzujú priebeh dávky liekov, nevyskytnú, pacientovi sa podá plná plánovaná dávka lieku.

Počas menzes si musíte dať pauzu v liečbe, čo do istej miery prispieva k zachovaniu menštruačnej funkcie.

V súčasnosti sa cytostatická liečba erytrémie uskutočňuje pomocou rádioaktívneho fosforu, P32 a rôznych chemoterapeutických liečiv: alkylačných činidiel a antimetabolitov. Hoci sa R ​​32 u nás používa zriedka, pri tomto lieku uvedieme dva liečebné režimy.

1. Frakčná metóda s perorálnym podávaním P 32 vo frakčných dávkach 2-3 mS v intervaloch 5-7 dní, ktorá sa brala empiricky.

   Kurzová dávka pri tomto spôsobe liečby je 5-8 mS (absorpcia lieku je 70-50% podanej dávky). používané v našej krajine.

2. Liečivo sa podáva intravenózne v jednej dávke 2,3 mS/m2, ale nie viac ako 5 mS. Po 12 týždňoch sa pri nedostatočnom účinku znovu nasadí P 32 v dávke presahujúcej prvú o 25 %. Po nasledujúcich 12 týždňoch sa v prípade potreby uskutoční tretí cyklus liečby s ďalším zvýšením dávky o 25%, ale nie viac ako 7 mS. Ďalšie ošetrenie P 32 sa v prípade potreby vykoná najskôr po 6 mesiacoch. Celková ročná dávka by nemala presiahnuť 15 mS. Touto terapiou sa dosahuje účinok, ktorý nevyžaduje udržiavaciu liečbu u 85-90 % pacientov.

CHEMOTERAPIA

Pri liečbe erytrémie sa používajú:

1. Cytostatické prípravky alkalického účinku:
   • Etylénamín - chlórbutín (leukeran), cyklofosfamid, melfalan. Po zistení vysokého mutagénneho účinku chlórbutínu prospektívnymi štúdiami amerických autorov (Vechk et al., 1981,1986) sa už nepoužíval na liečbu erytrémie.
   • Etyléneimín - imifos, trenimol, dipín.
   • Busulyran (myelosan, mileran), myelobromol, cytostop
   • Prodimin
   • Natulan (prokarbazín)
2. Antimetabolity: 6-merkaptopurín, hydroxymočovina, tioguanín, azauridín (azaribín), cytozínarabinozid.

V poslednej dobe sa z týchto liekov uprednostňuje hydroxymočovina a 6-merkatopurín sa používa hlavne pri výskyte blastémie.

V tabuľke 1 sú uvedené najčastejšie používané liečebné režimy, uvedené sú denné a priebehové dávky liekov. Tabuľka N1. Liečebné režimy erytrémie s rôznymi cytostatikami

Droga	Dávky		Liečebné režimy
	denný príspevok	ročníkové práce
Imiphos	50 mg	400-600 mg	Schéma N1 50 mg (1 injekčná liekovka) zriedených na 10 ml fyziologického roztoku IM alebo IV, prvé 3 dni denne a potom každý druhý deň. Schéma N2 Podávanie imifosu 50 mg h/deň (od úplného začiatku)
Mielosan	2-4-6 mg	180-280 mg alebo viac	1 tab. (2 mg) perorálne 1-2-3 krát denne, a keď počet leukocytov klesá, každý druhý deň a menej často počas 2-3 mesiacov, kým nedôjde k remisii.
myelobromol	250 mg	7,5-10 g alebo viac	1 tab. (250 mg) denne denne, keď sa počet leukocytov znižuje, každý druhý deň alebo menej, až kým nedôjde k remisii
Cytostop	400 mg-1 g	7-10 g	Schéma N1 1 g (10 tabliet po 100 mg) jedenkrát počas 7-10 dní Schéma N2 400-600 mg denne (4-6 tabliet po 100 mg v 2-3 dávkach) denne počas 12 alebo viac dní, kým sa nedosiahne dávka Dosiahne sa 7-10 g
melfalan (alkeran)	6-10 mg		6-10 mg perorálne raz denne pred raňajkami počas 5-7 dní, potom 2-4 mg denne počas troch týždňov alebo dlhšie

Výber liečebnej metódy vo všeobecnosti a konkrétneho prostriedku cytostatickej terapie predstavuje určité ťažkosti. Podľa odporúčania Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, USA), na základe dlhoročných prospektívnych štúdií:

1. Pre pacientov vo veku 70 rokov a viac je vhodnejší P 32 - terapia v kombinácii s odberom krvi.
2. U pacientov mladších ako 50 rokov, najmä u žien vo fertilnom veku, iba krvná terapia. V prítomnosti absolútne hodnoty na cytostatickú terapiu v tomto veku - iba hydroxyurea (Hydrea, Litalir). Tento liek nezvyšuje výskyt erytrémie pri akútnej leukémii, nespôsobuje amenoreu a celkom dobre kontroluje leukocytózu a trombocytózu.
3. Vo veku 50-70 rokov - individuálny výber terapie. Ak nehrozí trombóza, uprednostňuje sa prekrvenie. Z cytostatík je tu výhodná aj hydroxymočovina.

Treba poznamenať, že pokiaľ ide o účinnosť, hydroxymočovina je horšia ako alkylačné činidlá, pokiaľ ide o silu jej účinku na erytroidný zárodok, a preto u tých, ktorí užívajú tento liek, zostáva významná potreba krviprelievania. Ak je liečba alkylačnými činidlami priebehom, potom je liečba hydroxymočovinou trvalá. V niektorých prípadoch liek selektívne potláča trombopoézu, čo obmedzuje možnosť normalizácie počtu leukocytov. Účinok na veľkosť sleziny (problém štádia 2B ochorenia a posterytrémická myeloidná metaplázia) je slabší ako účinok imifosu, myelosanu a iných alkylačných liekov. V tomto ohľade sa odmietnutie použitia alkylačných činidiel javí ako predčasné a nedostatočne odôvodnené, najmä u starších a senilných pacientov.

Pri výbere lieku v tejto skupine sa odporúča zvážiť nasledovné: imifos je rovnako účinný v prípadoch erytrémie vyskytujúcej sa s pancytózou a bez leukocytózy a trombocytózy. Remisie trvajú od 1 do 5 rokov, v priemere 2-3 roky. Možno ho považovať za liek voľby spomedzi ostatných alkylačných činidiel, berúc do úvahy nielen vysokú účinnosť, ale aj jednoduchosť liečebného režimu a nízky mutagénny účinok.

Myelosan je preferovaný na liečbu trombocytových a leukocytových foriem ochorenia, jeho štádia 2B. Výhodou, no zároveň nevýhodou je jeho selektívna afinita k megakaryocytárnemu zárodku: dobre kontroluje trombocytózu, ale môže byť aj príčinou chronickej trombocytopénie. Predávkovanie je spojené s rizikom vzniku prognosticky nepriaznivej aplázie hematopoézy. Liečebný režim je tiež nepohodlný: dvoj- až trojmesačný príjem lieku v rôznych denných dávkach si vyžaduje neustále hematologické monitorovanie. Napriek tomu stačí myelosanová terapia efektívna metóda liečba erytrémie. Udržiavacia terapia s vymenovaním 2-4 mg lieku týždenne predlžuje obdobie remisie.

Terapia myelobromolom je vhodná na ambulantnú liečbu erytrémie. Priemerné trvanie remisie bez udržiavacej liečby nepresahuje 8 mesiacov, cytopenický vedľajší účinok je oveľa menej výrazný ako u imifosu a myelosanu a je vždy reverzibilný. Liek sa osvedčil pri liečbe erytrémie štádia 2B a posterytrémnej myeloidnej metaplázie sleziny ako prostriedok na kontrolu progresívneho nárastu počtu leukocytov a veľkosti sleziny. Iné alkylačné činidlá vrátane melfalanu sa používajú výnimočne, napríklad pri neúčinnosti imifosu a myelosanu alebo pri výraznej splenomegálii (liek výrazne zmenšuje veľkosť sleziny).

Relapsy ochorenia by sa mali liečiť rovnakým cytostatikom, ktoré spôsobilo remisiu. Prechod na nový liek by mal byť odôvodnený buď nedostatočnou účinnosťou predchádzajúceho alebo novou kvalitou ochorenia. Ak dôjde k relapsu po cytostatickej liečbe bez myeloproliferatívnych symptómov a pancytózy a bez cievnych komplikácií, možno ho liečiť exfúziou krvi, pokiaľ sú účinné a kým sa neobjaví trombocytóza a významná leukocytóza.

PRÍSTUPY K TERAPII RYTRÉMIE V ZÁVISLOSTI NA ŠTÁDIU OCHORENIA

V počiatočnom štádiu možno rozlíšiť 3 možné možnosti terapeutickej taktiky:

• Abstinencia od všetkých typov aktívnej terapie. Indikáciou je úplná subjektívna pohoda a nízka závažnosť symptómov ochorenia, ako aj absencia progresie ochorenia pri dynamickom pozorovaní. Nepriamym faktorom určujúcim takúto taktiku liečby je nízky vek pacientov, túžba mať potomstvo.
• Krvná terapia. Indikáciou pre to je závažnosť pletorického syndrómu a "vaskulárne" ťažkosti pacientov.
• Cytostatická terapia. Indikáciou k nej je kombinácia erytrémie s ťažkou aterosklerózou ciev a najmä s prítomnosťou známok porúch arteriálnej cirkulácie na končatinách, dynamických cievnych mozgových príhod, koronárnej insuficiencie, venóznej trombózy.

Liečba erytrémie v štádiu 2A - bez myeloidnej metaplázie sleziny - sa vykonáva prekrvením aj cytostatikami. Zásady výberu terapie sú uvedené vyššie.

Pri čisto erytrocytémických formách štádia 2A je cytostatická liečba indikovaná, ak plétora dosahuje vysokú závažnosť, subjektívny stav pacientov je výrazne narušený a terapia krvotvorbou je málo účinná alebo ju nemožno vykonať z viacerých dôvodov.

V prítomnosti vaskulárnych komplikácií je otázka predpisovania cytostatík rozhodnutá v ich prospech, bez ohľadu na hematologický variant ochorenia. V tejto fáze uprednostňujeme imifos.

Štádium II B ochorenia sa lieči cytostatikami, ale cieľom liečby nie je dosiahnuť kompletné hematologické a klinické remisie (nie je to možné), ale obmedziť myeloproliferatívny proces. Používa sa hydroxymočovina, myelosan, myelobromol, menej často imifos. V prípadoch včasnej myeloidnej metaplázie sleziny je potrebná intenzívnejšia cytostatická chemoterapia. Terapia P 32 je neúčinná, nebezpečnejšia s leukemickými následkami a nemala by sa používať u pacientov s touto nezvyčajnou formou ochorenia.

SYMPTOMATICKÁ LIEČBA ERITREMICKÉHO ŠTÁDIA ERYTRÉMIE

Liečba cievnych komplikácií si vyžaduje v prvom rade elimináciu plejády pomocou prekrvenia a následne použitie cytostatík. Okrem toho sa vykonávajú nasledujúce terapeutické opatrenia.

• Pri cievnej trombóze sa predpisujú dezagreganty krvných doštičiek: aspirín 0,5 – 1 g denne a zvonkohra 150 mg denne, proti ktorým je možné vykonávať aj prekrvenie bez rizika zhoršenia trombózy; ak štúdie hemostázy odhalia hyperkoagulabilitu a prítomnosť produktov degradácie fibrinogénu, heparín je indikovaný intravenózne alebo pod kožu brucha v jednej dávke 5 000 - 10 000 jednotiek. 2-4 krát denne. Dávka heparínu sa určuje kontrolou zrážanlivosti krvi a vizuálnym pozorovaním miest vpichu heparínu (pri ťažkých hematómoch sa liek zruší).

  Predmetom trombolytickej terapie môže byť aj akútna trombóza veľkej žily a tepny.

  S trombogénnym nebezpečenstvom podľa kliniky (dynamické poruchy cerebrálnej cirkulácie, nestabilná angína a iné) alebo laboratórne štúdie sa na účely prevencie používajú najmä dezagreganty krvných doštičiek, menej často heparín. Treba mať na pamäti, že liečba aspirínom u pacientov s erytrémiou je často komplikovaná krvácaním z nosa, ďasien a gastrointestinálneho traktu. Táto komplikácia je spôsobená tak prítomnosťou predpokladu vo forme nerozpoznaných ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu, charakteristických pre erytrémiu, ktoré môžu byť pred užitím aspirínu klinicky asymptomatické, ako aj počiatočným funkčným defektom krvných doštičiek, ktorý aspirín zhoršuje. V tejto súvislosti by sa pri rozhodovaní o jeho predpisovaní, najmä vo veľkých dávkach, malo vykonať gastroskopické vyšetrenie.

  Lokálna liečba akútnej tromboflebitídy: prvý deň obaľovanie nôh ľadovými obkladmi, ďalší týždeň heparínová masť a masť Višnevského. Ak existuje podozrenie na komplikáciu erysipelu, priebeh penicilínu alebo polosyntetických prípravkov penicilínu.

• Závažné krvácanie, najmä po operácii, si vyžaduje použitie všeobecnej a lokálnej hemostatickej terapie. Efektívne intravenózne injekcie kyselina aminokaprónová, čerstvá mrazená plazma v množstve 400 ml, ako aj topická aplikácia kyselina aminokaprónová.
• Erytromelalgia je najtypickejšou mikrocirkulačnou komplikáciou erytrémie, ktorá sa prejavuje vo forme záchvatov akútnej pálivej bolesti v prstoch alebo chodidlách na pozadí obmedzeného začervenania tejto oblasti. Je to indikácia na vymenovanie 0,5 g aspirínu alebo 25 mg metindolu. Zvýšená erytromelalgia s nedostatočným účinkom pri užívaní aspirínu je indikáciou pre ďalšie vymenovanie heparínu.

  Podobne sa liečia aj iné poruchy mikrocirkulácie, najmä dynamické poruchy cerebrálnej cirkulácie. V druhom prípade sa reopolyglucín používa aj ako prostriedok núdzovej terapie bez alebo s prekrvením.

• Diatéza kyseliny močovej (s klinickými prejavmi vo forme nefrolitiázy, dny alebo asymptomaticky) si vyžaduje stály príjem alopurinolu (milurit) v dennej dávke 200 mg až 1 g; okrem toho sa odporúča piť veľa zásaditých vôd, alkalizujúca diéta.
• Svrbenie kože na predpis antihistaminiká(difenhydramín, tavegil, diazolín, pipolfén). V zahraničí sa na tento účel používa periaktín (cyproheptadín), ktorý má antihistamínový a antiserotonínový mechanizmus účinku. Predpisuje sa v dávke 4 mg perorálne až 3-krát denne alebo pred užitím vodných procedúr. Možno účinná terapia blokátor H2-histamínových receptorov - cimetidín, ktorý sa predpisuje 300 mg perorálne 3-krát denne. Informácie o pozitívnom účinku cholestyramínu sa nepotvrdili. Niektorí autori odporúčajú aspirín na liečbu svrbenia, ale podľa našich pozorovaní je tu neúčinný.
• arteriálnej hypertenzie. Výber metódy liečby je určený jej patogenézou a závažnosťou. V mnohých prípadoch postačuje exfúzia krvi, ale stabilnú hypertenziu s fixným zvýšením periférnej a renálnej vaskulárnej rezistencie treba liečiť vazodilatanciami vrátane antagonistov vápnika (nifedipín, corinfar), klonidínu alebo betablokátorov. S renovaskulárnym mechanizmom hypertenzie (je možné s erytrémiou) je indikovaný kaptopril.
• Diétna terapia erytrémie. Mierne obmedzená strava sa ukazuje ako potravina bohatá na železo. Prílišné obmedzenia sú nevhodné.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

• Významná postcytostatická cytopénia (leukocyty<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Prítomnosť nedávnych vaskulárnych komplikácií.
• Výrazná závažnosť ochorenia, čo sťažuje pacientovi časté návštevy kliniky na liečbu a sledovanie priebehu liečby.
• Podozrenie na hematologickú transformáciu choroby a potrebu objasniť ju pomocou punkcie sleziny, pečene, kostnej drene a trepanobiopsie ilium, cytogenetická štúdia.
• Potreba krviprelievania u pacientov, ktorí predtým trpeli vaskulárnymi komplikáciami.
• Potreba chirurgických zákrokov, dokonca aj takých malých, ako je extrakcia zubov.

Vo všetkých ostatných prípadoch majú byť pacienti sledovaní a liečení ambulantne.

LIEČBA METAPLÁZIE POSTERYTHREMICKEJ MYELOIDNEJ SLEZINY

Toto obdobie je charakterizované progresívnym rastom sleziny, vymiznutím pletorického syndrómu, často (ale nie vždy) nárastom leukocytózy a omladením krvného obrazu. Počet krvných doštičiek môže byť zvýšený, normálny a znížený. Kostná dreň zostáva hypercelulárna, ale už existuje retikulínová a často kolagénová myelofibróza. Všetky tieto príznaky slúžia ako základ pre odmietnutie liečby krviprelievaním, s výnimkou občas pozorovaných relapsov pletorického syndrómu, ktoré sú eliminované vymenovaním krvi.

Indikácie pre cytostatickú liečbu sú leukocytóza > 30 000/mm 3 , trombocytóza > 600 000/mm 3 a progresívny rast sleziny. Hydroxymočovina, myelobromol alebo myelosan sa užívajú v dávke 2-6 mg denne, ale v krátkych kúrach (10-20 dní). Cieľom liečby je obmedziť myeloproliferatívny proces: znížiť leukocytózu na 10 000-15 000/mm 3, trombocytózu - na 500 000/mm 3 a menej, zmenšiť veľkosť sleziny a zastaviť progresiu splenomegálie. Liečba by mala prebiehať pod prísnejšou hematologickou kontrolou ako v erytrémickom štádiu, vzhľadom na možnosť neočakávane rýchleho poklesu krvného obrazu na vidiek relatívne malých dávok cytostatík (napriek zvýšenému počtu krviniek sú rezervy kmeňových buniek evidentne do určitej miery vyčerpané). Odporúča sa súčasne predpisovať alopurinol kvôli vysokej frekvencii diatézy kyseliny močovej v tomto štádiu a pravdepodobnosti jej zvýšenia počas liečby.

S benígnym priebehom tohto štádia, stabilným krvným obrazom, leukocytózou< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapeutická taktika pri detekcii trombocytopénie závisí od jej patogenézy. Pri hypersplenickej genéze sa využíva prednizolón (pozri nižšie), jeho kombinácia s gama terapiou alebo cytostatikami v malých dávkach, ako aj splenektómia.

Pri porušení tvorby krvných doštičiek je splenektómia kontraindikovaná. Konzervatívna terapia nebola dostatočne vyvinutá. Používa sa hlavne prednizón. Ak je leukemizácia pozorovaná súčasne s trombocytopéniou alebo je diagnostikovaná myelodysplázia, je potrebné otestovať možnosti liečby cytozín-arabinozidom v malých dávkach (10-25 mg denne) alebo vinkristínom v dávke 1 mg intravenózne raz týždenne.

Stabilizácia obrazu červenej krvi na normálnej úrovni je možná aj u pacientov s malým stupňom splenomegálie bez jej zjavnej myeloidnej metaplázie. V neprítomnosti leukocytóza a trombocytóza, nie je potrebná aktívna terapia, a v ich prítomnosti dobrý efekt vykresľuje stály príjem litalira v dennej dávke 0,5-1g. Z vyššie uvedených dôvodov je žiaduce obmedziť použitie alkylačných činidiel.

TERAPIA ANEMICKÉHO ŠTÁDIA RYTRÉMIE

Terapia anemického štádia sa uskutočňuje diferenciáciou, berúc do úvahy jej patogenézu. Pri anémii spôsobenej nedostatkom železa alebo kyseliny listovej je predpísaná vhodná substitučná liečba (dávky kyseliny listovej 5-15 mg / deň).

Mechanizmus hemodilúcie anémie je skutočný s výraznou splenomegáliou, vždy spojenou so zvýšením objemu cirkulujúcej plazmy. Hemodilúcia nie je sprevádzaná klinickými príznakmi anémie. V týchto prípadoch je anémia laboratórny jav, nič viac. Ak sa lieči, potom pomocou prostriedkov na kontrakciu sleziny: radiačná terapia, cytostatiká a (alebo) prednizolón. Anémia spôsobená nedostatočnou tvorbou červených krviniek sa prednostne lieči androgénmi alebo anabolickými hormónmi. Prednizolón sa predpisuje hlavne pri podozrení na autoimunitnú genézu anémie (a trombocytopénie), ako aj na zmenšenie veľkosti sleziny. Používajú sa dva liečebné režimy:

1. vymenovanie vysokej dávky prednizolónu (90-120 mg denne) počas 2 týždňov. nasleduje prechod na stredné a malé dávky pri účinnú liečbu a stiahnutie lieku, ak je neúčinné;
2. vymenovanie od samého začiatku priemerných denných dávok (20-30 mg) a potom malých dávok (15-10 mg) po dobu 2-3 mesiacov s povinným vysadením lieku na 1-2 mesiace. a opätovné začatie liečby. V mnohých prípadoch existuje jasný pozitívny účinok steroidnej terapie, ktorej mechanizmus účinku nie je úplne objasnený.

V PRAXI TERAPIE ANEMICKÉHO ŠTÁDIA RYTRÉMIE SA V NEDÁVNOM čase VYUŽÍVA SPLENETOMIA.

Indikácie pre splenektómiu sú:

• Hemolytická anémia a trombocytopénia v dôsledku hypersplenizmu a autoimunitných komplikácií choroby. V prospech hemolytickej genézy anémie svedčí retikulocytóza, skrátenie životnosti erytrocytov značených Cr 51 a v prospech úlohy sleziny pri hyperhemolýze erytrocytov - zvýšenie indexu sekvestrácie sleziny. Nepriamy, ale pozitívny je pozitívny účinok liečby steroidmi, ktorá by mala byť predpísaná pred odoslaním pacientov na operáciu.
• Obrovská veľkosť sleziny, ktorá určuje komplikácie kompresie, opakované infarkty sleziny.
• Komplikácia intra- a extrahepatálnej portálnej hypertenzie so zodpovedajúcimi klinickými prejavmi.

Kontraindikácie splenektómie sú myelodysplázia (po odstránení sleziny sa u týchto pacientov čoskoro rozvinie akútna leukémia), vysoká leukocytóza so zrelým a nezrelým krvným obrazom, výrazné zvýšenie pečene; komplikácia DIC, zhoršený funkčný stav obličiek, kardiovaskulárneho systému, vysoký vek (zhoršuje sa znášanlivosť operácie).

Odstránenie sleziny s hmotnosťou viac ako 3 kg je závažným chirurgickým zákrokom, predovšetkým kvôli pravidelnému narušeniu hemostázy a riziku krvácania počas operácie a trombofilných komplikácií po nej. Na splenektómiu by preto mali byť odosielaní len pacienti, ktorí úplne vyčerpali možnosti konzervatívnej terapie a ktorí ju podľa somatického stavu znášajú.

Splenektómia by sa mala vykonávať iba na špecializovaných chirurgických oddeleniach s dobre zavedenou hemostázou a resuscitačnou službou, vysokokvalifikovanými chirurgmi.

Pri správnom výbere pacientov na operáciu pekné výsledky veľa rokov.

Výsledky erytrémie pri akútnej leukémii sa liečia polychemoterapiou, ktorej výber je ovplyvnený jej histochemickým variantom. Často praktizované znižovanie denných a liečebných dávok je spôsobené súčasnou prítomnosťou myelofibrózy. Účinnosť liečby je nízka, no v niektorých prípadoch sa môže život pacientov predĺžiť o 1-2 roky.

Liečba myelodysplastických stavov u pacientov s erytrémiou nebola prakticky vyvinutá.

Krvné obrazy, ktoré sa podobajú alebo sú chronickou myeloidnou leukémiou, sa liečia myelosanom, myelobromolom a litalirom. Náhle zvýšenie počtu leukocytov má zlú prognostickú hodnotu z hľadiska následného rozvoja mocenskej krízy.

Najčastejším morfologickým podkladom všetkých hematologických transformácií erytrémie je myelofibróza. Prostriedky ovplyvnenia posledného neexistujú (výnimkou je fokálna myelofibróza, čiastočne reverzibilná pod vplyvom adekvátnej cytostatickej liečby). Liečba je určená hematologickými a klinickými problémami štádia posterytrémnej myeloidnej metaplázie a myelofibrózy.

Indikáciou pre hemotransfúziu je hladina hemoglobínu pod 80-90 g/l bez ohľadu na typ hematologického výsledku.

Progresívne chudnutie môžu zastaviť anabolické hormóny (nerobol - 15-30 mg denne, retabolil, stanazonol atď.).

Ťažko kvalifikovateľné hematologické výsledky sú najčastejšie preakútna leukémia myelodysplázia. Vyhliadky na jej liečbu sú malé, liečebné režimy nie sú vypracované.

Keď je pacientovi s erytrémiou diagnostikované jedno alebo iné lymfoproliferatívne ochorenie: mnohopočetný myelóm, lymfocytový alebo prolymfocytový lymfóm atď., Zvolia sa liečebné režimy, ktoré sú prispôsobené tomuto a ovplyvňujú erytromické indikátory červenej krvi.

• Terapeutický nihilizmus pri erytrémii nie je opodstatnený z dôvodu rizika cievnych komplikácií, invalidizácie pacientov a hlavnej príčiny smrti v erytrémickom štádiu, avšak nie je opodstatnená ani nadmerná terapeutická aktivita proti tejto benígnej hemoblastóze. Konanie lekára musí byť rozumné a jemné.
• Hoci miera subjektívnych porúch prirodzene odráža závažnosť ochorenia, pri rozhodovaní o liečbe by sme sa nemali riadiť ani tak nimi, ako skôr objektívnymi kritériami závažnosti ochorenia, pretože sa nemusia zhodovať. Iatrogénny účinok krvného testu a detekcia „zvýšených“ hodnôt v ňom je dobre známy. Pacienti hysterického skladu, preceňujúci hodnotu krvného testu, sa okamžite začnú cítiť zle a často vyžadujú od lekára neprimerane aktívne metódy liečby.
• Nemali by ste robiť unáhlené a nerozumné závery o neúčinnosti predpísaného lieku. Mala by byť založená na skúsenostiach s najmenej dvoma alebo tromi úplnými liečebnými cyklami, po ktorých sa liek môže zmeniť na iný. Rýchle nahradenie jedného lieku druhým, ktoré lekári často praktizujú, nie je opodstatnené a nebezpečné. Sú pacienti, ktorým krátkodobo predpisovali myelosan, myelobromol, imifos, chlórbutín atď. Tento terapeutický skok je často spôsobený tým, že pomocou vybraného cytostatika sa nedosiahne úplná normalizácia červenej krvi. Medzitým je táto, skutočne častá skutočnosť, iba základom pre dodatočné vymenovanie krviprelievania.
• Obavy týkajúce sa prevencie hromadenia celkových dávok alkylačných cytostatík sú odôvodnené potvrdením ich leukemického účinku. Nie je isté, že aspoň niektoré z nich neurýchľujú rozvoj myelofibrózy alebo neurčujú závažnosť jej priebehu. Obmedzenie celkových dávok možno dosiahnuť rozumnou kombináciou cyklov cytostatickej liečby s liečebnými cyklami samotným prekrvením v prípadoch, keď relapsy ochorenia prebiehajú čisto erytrocytemickou líniou. Zavedenie takých antimetabolitov, ako je hydroxymočovina, do praxe liečby erytrémie je veľmi rozumné, rovnako ako hľadanie iných nemutagénnych cytostatických liečiv.
• Symptomatická liečba jednotlivých prejavov a komplikácií erytrémie by mala vychádzať zo znalosti ich patogenézy a vtedy je účinná.
• Mali by ste si byť vedomí vysokého nebezpečenstva pre život pacientov s chirurgickými zákrokmi. Sú sprevádzané masívnym krvácaním a následne vaskulárnou trombózou, DIC.

Plánované operácie by sa mali vykonávať v období remisie erytrémie v hematologických centrách, kde je chirurgické oddelenie, hemostaziologická služba a kompetentný lekár. Urgentné operácie by sa mali vykonávať po rýchlej eliminácii plejády erytrocytaferézou alebo masívnym prekrvením s následným zavedením kryoplazmy až do 1 litra denne, použitím decynonu, adroxónu, inhibítorov fibrinolýzy, zabezpečujúcich dobrú lokálnu hemostázu.

Aj taká malá operácia, akou je extrakcia zuba, by mala byť načasovaná tak, aby sa zhodovala s obdobím remisie a mala by sa vykonávať hlavne v nemocnici. Zubný lekár by mal byť informovaný o prítomnosti erytrémie u pacienta.