A nyombélfekély differenciáldiagnózisa. Gyomorfekély és nyombélfekély diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája

Lokalizálás: krónikus fekély patkóbél a betegek 94%-ában a bél hagymájában lokalizálódik (hagymás fekély). Egyszerre két fekély lehet - az elülső és a hátsó falon ("csókos fekélyek"). Ritkán fekélyek alakulnak ki az izzó alatt (extra-bulb fekélyek).

A fekély átmérője általában nem haladja meg az 1,5 cm-t A gyomornyálkahártyában hipertrófiás gastritis, a nyombélnyálkahártyában pedig a krónikus duodenitis különböző stádiumai (felületes, diffúz, atrófiás) találhatók. A fekély gyakrabban hatol be a hasnyálmirigy fejébe, a hepatoduodenális szalagba. A fekély hegesedése a bura deformálódását, falán divertikulumszerű kiemelkedések kialakulását, a lumen szűkülését okozza.

Komplikációk: fekély perforáció (10%), vérzés (20%), szűkület (7-11%), fekély rákká alakulása (0,3%).

Patogenezis gyomorfekély patkóbél: a nyombélfekély kialakulásában számos tényező fontos, de a sósav vezető szerepet játszik.

1. Nyombélfekélyben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a gyomornedv fokozott savasságával járó hiperszekréció. A fokozott sósavszekréció okai: magas tónus vagus idegek, a parietális sejtek számának növekedése (genetikai vagy a gasztrin trofikus hatásának eredményeként), a gasztrin fokozott felszabadulása a G-sejtekből, a savtermelés gátlásának autoregulációjának antroduodenális mechanizmusának gyengülése.

A gyomornedv megnövekedett savassága összefügg a gyomor savsemlegesítő képességének csökkenésével is, ami a pilléres mirigyek lúgos nedvkiválasztásának csökkenése miatt következik be.

2. A gasztroduodenális dysmotilitás a gyomorból való gyorsított evakuálásban nyilvánul meg. A felgyorsult evakuálás, különösen a sűrű táplálék hatására a táplálék puffer szerepe csökken, a nyombélben megnő a savasság. Köztudott, hogy az élelmiszer-fehérjék nem csak a sósavszekréció serkentői, hanem egy erőteljes élelmiszer-puffer is, amely semlegesíti a sósavat és megköti a pepszint.

3. A nyombélhagyma tartalmának hosszan tartó "savasodása" fekély kialakulásához vezet.

Normál körülmények között a nyombélbe kerülő sósav a pylorus záródását okozza, a hasnyálmirigy-bikarbonátok semlegesítik, és a nyombél nyálkahártyájának sejtjei felszívják vagy semlegesítik. A duodenum összehangolt mozgékonyságának eredményeként biztosított a lúgos hasnyálmirigy-szekréció ellátása a gyomorból kiürült savtartalom felé.

Megállapították a fiziológiás depresszor létezését. A gyomor sósav-kiválasztásának mechanizmusa, amely akkor működik, amikor a sósav belép a duodenumba. Nyombélfekély esetén ez a hatás kevésbé kifejezett. Csökkent a lúgos szekréció hasnyálmirigy általi allokációja is.

A nyombélben található epe védőfaktor a sósav semlegesítése miatt.

4. A nyombél nyálkahártyájának a gyomornedv agresszív hatásaival szembeni ellenállásának csökkentése összefüggésbe hozható a fekélyt megelőző vagy a fekély következtében kialakuló duodenitisszel. A nyombél nyálkahártya védőgátjának megsértése következtében a H + -ionok fordított diffúziója nő. A nyombélnyálkahártya rezisztenciájának biztosításában annak vaszkularizációja fontos.

5. A pszichoszomatikus tényezők fontos szerepet játszanak a nyombélfekély patogenezisében. Különféle érzelmek, félelem, lelki stressz okozhat zavarokat a szekréciós és motoros funkció gyomor és nyombél.

6. Kapcsolat van a nyombélfekélybetegség és a májbetegség között.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében nő a nyombélfekély előfordulása. Ez az összefüggés részben a nyombéltartalom pufferkapacitásának csökkenésére vezethető vissza, ami a hasnyálmirigy-lé bikarbonát-koncentrációjának csökkenése miatt következett be. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és nyombélfekélyben szenvedő betegeknél nem fokozódik a sósav szekréciója.

A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a nyombélfekély és az endokrin betegségek kapcsolatát (lásd "Endokrin ulcerogén betegségek").

Klinika és diagnosztikanyombélfekély

A duodenum peptikus fekélye általában fiatal és középkorban kezdődik. A férfiak túlnyomórészt betegek. A nyombélfekély vezető tünete a fájdalom az epigasztrikus régióban. A fájdalom szindróma anamnesztikus jellemzőinek elemzése lehetővé teszi, hogy meglehetősen ésszerű feltételezést tegyen a nyombélfekély jelenlétéről. Jellemző a betegség lefolyásának periodikussága szezonális exacerbációkkal (tavaszi-őszi időszakokban), a fájdalom napi ritmusa, a fájdalom kapcsolata a táplálékfelvétellel.

Nyombélfekélyben szenvedő betegeknél késői fájdalom jelentkezik - étkezés után 11/2-3 órával, éjszakai és éhes fájdalmak. A fájdalom általában evés, hányás, savlekötők bevétele után csökken. A fájdalom ritmusa: éhség -> fájdalom -> étel -> enyhülés -> éhség -> fájdalom, stb. A fájdalom ritmusa a fájdalom és a gyomortartalom savasságával való összefüggés elemzésekor válik világossá.

Az étkezés (különösen a fehérjék) csökkenti a gyomorban lévő sósav koncentrációját, ami a fájdalom csökkenéséhez vagy megelőzéséhez vezet. A táplálék pufferhatása evés után 2-3 óráig tart, majd ismét megemelkedik a sósav koncentráció szintje és fájdalom jelentkezik. Az állandó fájdalom (gyulladásos) megjelenése az epigasztrikus régió jobb felében, az ágyéki régióba sugározva, a jobb lapocka alá, a jobb vállövbe, a hátba a fekély hasnyálmirigybe való behatolásának jele, a hepatoduodenális szalagba.

Gyomorégés - az egyik leggyakoribb tünet, égő érzéssé válhat, van cirkadián ritmus esemény.

A hányás a fájdalom magasságában jelentkezik, megkönnyebbülést hoz a betegnek. A hányás savanyú ízű, nagy mennyiségű gyomortartalom élelmiszer keveredése nélkül figyelhető meg a gyomornedv túlzott elválasztásával. Az élelmiszer-szennyeződések jelenléte a hányásban a gyomorból történő evakuálás lelassulásának jele.

A betegek objektív vizsgálata nem tár fel patognómikus tüneteket. Az aszténikus testalkatú betegek dominálnak. A vegetatív osztály rendellenességeinek jelei idegrendszer a vagus idegek hipertóniája miatt hipotenzió, bradycardia, fokozott izzadás (nedves hideg tenyér), kifejezett vörös (ritkán fehér) dermographismus.

Rizs. 102. Cél röntgenfelvétel a duodenális izzóról. A „niche”-t nyíl jelzi. Nyombélfekély.

A betegek táplálkozása normális, gyakran megnövekedett a gyakori étkezések miatt. Ritkábban fogyás figyelhető meg a szövődmények kialakulásának eredményeként (stenosis, vérzés, legyengítő fájdalom a fekély behatolásakor, alvászavar éjszakai fájdalmak során). A nyelv fehérrel van bevonva. A has tapintása során a jobb felső kvadráns fájdalmát és izomfeszülését határozzák meg, és ugyanazon a területen ütős fájdalom zónát találnak.

Az első speciális kutatási módszer, amelyet a nyombélfekély diagnózisa, radiológiai. A fekély közvetlen radiológiai jelei: a kontúrhoz vezető "domborzati rés" (102. ábra) vagy "niche", a nyálkahártya redőinek sugárirányú konvergenciája a fekélyhez, a nyombélgömb cicatriciális deformitása (tápláb alakjában, csőszűkület).

Az esophagogastroduodenoscopy a leginformatívabb kutatási módszer, amely lehetővé teszi a nyombélfekély és a nyelőcső és a gyomor kapcsolódó elváltozásainak diagnosztizálását (nyelőcsőgyulladás szívelégtelenséggel és anélkül, gastritis, bulbitis, fekélyek és eróziós kombinációk). Az endoszkópos vizsgálat a fekély gyógyulási folyamatának dinamikus monitorozására szolgál.

A gyomornedv elemzése, lásd "Speciális kutatási módszerek". Nyombélfekélyben gyakran előfordul fokozott kiválasztódás, nagy teljesítményű savtermelés éhgyomorra és hisztamin stimuláció után.

A gyomornedv magas savtartalma nem specifikus tünet, lehet különféle gyomor-nyombélbetegségeknél, beleértve a gyomorrákot is. A peptikus fekélyre nem jellemző a savanyúság.

A savtermelés szintjének számbavétele a betegség lefolyásának súlyosságának felmérésével kombinálva diagnosztikus és prognosztikai értékkel bír.

Ha a stimulált sósav sebessége meghaladja a 40 mmol/h-t, megnő a perforáció és a vérzés kockázata, és konzervatív kezelés nem tud megbízható hosszú távú hatást biztosítani. Ha a sósav bazális szekréciója meghaladja a stimulált szekréció 60%-át, a vér gasztrintartalmát radioimmunoassay-vel kell meghatározni.

Megkülönböztető diagnózis: a jellegzetes klinikai megnyilvánulásokkal járó nyombélfekély diagnosztizálása nem nehéz - a betegség lefolyásának szezonális gyakorisága, az étkezéssel járó fájdalom napi ritmusa jellemző erre a betegségre. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a nyombélfekélyre jellemző fájdalom szindróma megfigyelhető a gyomorfekély lokalizációjával, valamint a gyomorrák elsődleges fekélyes formájának kialakulásával. Ezért csak a röntgenvizsgálat endoszkópos vizsgálattal és a célzott gasztrobiopsziával kombinálva garantálhatja a helyes diagnózist.

Klinikai tanfolyam nyombélfekély Azokban az esetekben, amikor a paroxizmális fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik, epehólyag-gyulladásra, krónikus epehólyag-gyulladásra hasonlíthat. Peptikus fekély esetén azonban a betegség 3-4 hétig tartó súlyosbodásának szezonalitása, napi napi fájdalomritmus, hányás utáni fájdalom megszűnése, míg zsíros sült ételek fogyasztása után szórványosan lép fel májkólika, a fájdalom nem jelentkezik. hányás után eltűnnek. Roham során a betegek nyugtalanok, kényelmes testhelyzetet keresnek, a rohamok rövid ideig tartanak. A görcsoldók használata enyhíti a fájdalmat.

A has tapintása fájdalmat okoz az epehólyag betegségeiben a jobb hypochondriumban (a jobb egyenes izom szélén kívül), és nyombélfekély esetén - a jobb rectus izom területén (a vetület területén) a nyombélből a hasfalra). A differenciáldiagnózis szempontjából fontosak a gyomor, a nyombél és a cholecystography röntgenvizsgálatának eredményei. Ebben az esetben egyidejű nyombélfekélyes epeúti funkcionális elváltozások, vagy epehólyaggal való kombináció is kimutatható.

A nyombélfekélyhez való hasonlóságok krónikus hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethetnek, amelyben a has felső részének fokozott fájdalma a táplálékfelvételhez kapcsolódik. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban azonban a fájdalom gyakran övszerű jelleget ölt, nem tűnik el savlekötők szedése után, és hányás után fokozódhat. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásánál figyelembe kell venni az alkoholizmus szerepét az anamnézisben. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladást nyombélfekély kísérheti, gyakrabban a fekély hasnyálmirigybe való behatolása esetén.

A hasnyálmirigy, epehólyag ultrahangos vizsgálata a nyombélfekély differenciáldiagnózisához ad hasnyálmirigy-, epehólyag-betegségekkel kapcsolatos információkat.

Sebészeti betegségek. Kuzin M.I., Shkrob O.S. és mások, 1986

A vérzésre gyanító orvosnak válaszolnia kell a következő kérdésekre.

Van gyomor-bélrendszeri vérzés?
Mi volt a forrása?
Folytatódik a vérzés?
Mi a vérzési arány?
Milyen súlyos a vérveszteség?

Tünetek

Az akut, különösen a masszív gastroduodenális vérzés klinikai megnyilvánulásai meglehetősen világosak és a következőkből állnak gyakori tünetek, a vérveszteségre (súlyos gyengeség, szédülés, eszméletvesztés), valamint a gyomor-bél traktus lumenébe történő vérzésre jellemző megnyilvánulások (hematomesis, melena vagy hematochezia). A betegek jelentős részében a vérzés a peptikus fekélybetegség súlyosbodásának hátterében fordul elő, vagy az anamnézisben meg lehet jegyezni ennek a betegségnek a jellegzetes jeleit, jellegzetes "fekélyes" fájdalom szindrómával és az exacerbációk szezonális jellegével. Egyes betegeknél a korábban elvégzett sebészi kezelés eredménytelenségére utaló jelek találhatók, amikor az újonnan jelentkező fájdalomszindróma elsősorban peptikus fekély kialakulásához köthető. A véres hányás és a kátrányos széklet körülbelül ugyanolyan gyakori jelei a fekélyes etiológiájú vérzésnek, bár az izolált melena gyakrabban észlelhető, ha a fekély a nyombélben található.

Fizikai vizsgálati adatok

A fizikális vizsgálati adatok a vérzés súlyosságáról és feltehetően forrásáról adnak tájékoztatást. Zavart tudat, a bőr éles sápadtsága, gyakori gyenge telődés és feszültség pulzusa, vérnyomáscsökkenés és pulzusnyomás jelenléte a gyomorban egy nagy szám vér és vérrögök, valamint a rektális vizsgálat során - fekete folyadék vagy vérrel szennyezett tartalom - akut masszív vérzés jelei. Valójában ilyen esetekben vérzéses sokkról beszélünk (a globuláris vér mennyiségének hiánya általában több mint 30%). Enyhe és közepes súlyosságú emésztőrendszeri vérzés esetén (a keringő vörösvértestek térfogatának 30%-nál kisebb csökkenése) a klinikai megnyilvánulások kevésbé kifejezettek. A betegek általános állapota általában kielégítő vagy közepesen súlyos, a hemodinamikai paraméterek a normál tartományon belül vannak, vagy mérsékelten változnak, nincs nagy mennyiségű vér a gyomorban. A hányás és a melena ritkán ismétlődik.

Instrumentális módszerek

A mai napig a vezető módszer a vérzés típusának, jellegének diagnosztizálására és kiújulásának előrejelzésére természetesen továbbra is a sürgősségi fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS). Rendkívül fontos szerepet játszik a kezelési taktika meghatározásában.

A felső emésztőrendszer sürgős endoszkópos vizsgálatának fő indikációja az akut gyomor-bélrendszeri vérzés jeleinek jelenléte a betegben vagy annak gyanúja, valamint az endoszkópon keresztüli vérzéscsillapítás szükségessége. A vizsgálat hatékonysága annál nagyobb, minél korábban elvégzik – ideális esetben a kórházi felvételtől számított első órán belül (maximum 2 óra). A FEGDS lehetővé teszi a betegség kombinált szövődményeinek kimutatását - pyloroduodenalis szűkület és fekély behatolása.

Az ismételt (dinamikus) FEGDS indikációja a vérzés forrásának aktív monitorozásának szükségessége a kiújulásának folyamatos kockázata miatt (aktív kontroll FEGDS), a kórházban kialakult vérzés kiújulása marginális műtéti és érzéstelenítési kockázatú betegnél. fekélyvérzéssel.

Az emésztőrendszer felső szakaszainak tanulmányozására való felkészülés a lumenük legteljesebb kiürítéséből, a nyelőcső, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának vérből és vérrögökből történő mosásából áll. Úgy gondolják, hogy a legtöbb esetben ez a probléma megoldható úgy, hogy a gyomrot "jeges" vízzel mossuk egy vastag gyomorszondán keresztül. A szonda nagy belső átmérője lehetővé teszi a nagy vérrögök eltávolítását, és a helyi hipotermia - a vérzés intenzitásának csökkentését vagy teljes leállítását.

A sürgősségi endoszkópos beavatkozások aneszteziológiai ellátása igen változatos. A kutatások nagy része elvégezhető helyi érzéstelenítés garat premedikáció segítségével. A beteg nyugtalan viselkedése esetén, amely megnehezíti a vérzéscsillapítás megfelelő vizsgálatát vagy végrehajtását, intravénásan nyugtatókat, valamint intravénás vagy (ha a beteg instabil) endotracheális érzéstelenítést alkalmaznak.

Röntgen vizsgálat A felső emésztőrendszer, mint a gyomor-bélrendszeri vérzés sürgősségi diagnózisának módszere háttérbe szorult. Főleg a vérzés leállítása után alkalmazzák beszerzési módszerként további információ a gyomor-bél traktus anatómiai állapotáról és motoros evakuációs funkciójáról. Ugyanakkor az endoszkópos vizsgálat elvégzésének feltételei és az orvos nagy gyakorlati hozzáértése hiányában a röntgen módszerrel az esetek 80-85%-ában fekély kimutatható.

Angiográfiás módszer A vérzésdiagnosztikát még mindig meglehetősen korlátozottan használják. Speciális intézményekben használják a szükséges felszereléssel. A jól kidolgozott Seldinger vaszkuláris katéterezési technika lehetővé tette a cöliákia törzs, a felső mesenterialis artéria és ágaik, valamint a vénás törzsek szelektív vagy akár szuperszelektív képalkotását. A módszer sürgősségi műtéti körülményekkel kapcsolatos korlátait nemcsak technikai bonyolultsága, hanem viszonylag alacsony információtartalma is magyarázza: az extravazátumok jó kontrasztja a vérzés forrásától csak kellően nagy intenzitású artériás vérzéssel lehetséges. .

A szelektív angiográfia indikációi ismétlődő, visszatérő vérzések esetén fordulhatnak elő, amikor a vérzés forrása sem endoszkópos, sem radiográfiás módszerrel nem állapítható meg. Természetesen a diagnosztikus angiográfiát a terápiás endovaszkuláris beavatkozás első szakaszaként végzik, amelynek célja érszűkítő gyógyszerek szelektív infúziója, vérző artéria vagy véna embolizálása, vagy transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás anasztomózis bevezetése portális hipertónia és nyelőcsővarixból származó masszív vérzés esetén.

Az oesophagogastroduodenalis vérzés angiográfiás diagnosztikájának alkalmazásában felhalmozott tapasztalatok arra utalnak, hogy jó segítséget jelenthet olyan ritka, vérzést okozó betegségek azonosításában, mint a vaszkuláris aneurizma ruptura, vascularis-intestinalis fistulák, hemobilia, portalis hypertonia szindróma.

Laboratóriumi módszerek

A sürgősségi vérvizsgálat értékes diagnosztikai információkkal szolgál. A hemoglobin-koncentráció csökkenése, a vörösvértestek számának csökkenése, a hematokrit csökkenése, a leukocitózis természetesen a vérveszteség súlyosságától függ. Eközben az akut vérzés kezdetétől számított első órákban ezek a mutatók jelentéktelenül változhatnak, ezért viszonylagos jelentőséggel bírnak. A vérszegénység valódi súlyossága csak egy nap múlva válik világossáés több, amikor már kialakult a kompenzáló hemodilúció a szervezetnek az intravaszkuláris vérmennyiség helyreállításához szükséges extravascularis folyadék miatt.

A BCC és összetevőinek tanulmányozása lehetővé teszi a vérveszteség mennyiségének pontosabb meghatározását. A meglévő módszerek közül a T-1824-gyel (Evans-kék) végzett festékmódszer és a jelölt vörösvértesteket alkalmazó izotópos módszer a legelterjedtebb. Alkalmas sürgősségi műtétre egyszerű módszerek nomogramok segítségével, például a globuláris térfogat meghatározása hematokrit és hemoglobin koncentráció alapján. A globuláris térfogat csökkenése az akut vérzéseknél a legnagyobb jelentőségű, mivel hiányának gyógyulása lassan megy végbe, míg a többi indikátor (a keringő plazma és a bcc térfogata) csökkenése viszonylag gyorsan kiegyenlítődik.

Megkülönböztető diagnózis

Sok betegnél a vérzés a peptikus fekély súlyosbodásának hátterében fordul elő, vagy az anamnézisben meg lehet figyelni ennek a betegségnek a jellegzetes jeleit, jellegzetes "fekélyes" fájdalom szindrómával és az exacerbációk szezonális jellegével. Egyes esetekben a korábban elvégzett műtéti kezelés eredménytelenségére utaló jeleket találhatunk, amikor az újonnan jelentkező fájdalomszindróma elsősorban a peptikus fekély kialakulásához köthető.

A nyelőcső-gyomor csomópont nyálkahártyájának felszakadásából származó vérzésre (Mallory-Weiss-szindróma) kell gyanakodni, ha az alkohollal visszaélő fiatal betegeknél az ismétlődő hányás vörös vér megjelenésével végződik a hányásban. Idős betegeknél azonosítani kell vagy kizárni kell azokat a tényezőket, amelyek hajlamosak a nyelőcső-gyomor csomópont megrepedésére ( súlyos betegség a szív-érrendszerés tüdő, sérv nyelőcsőnyílás nyílás).

Határozatlan "gyomor" panaszok jelenléte, fogyás és a beteg általános állapotának megsértése (ún. apró tünetek szindróma) gyanússá tesz gyomordaganat mint a vérzés oka. A hányás ilyen esetekben gyakran „zacc” jellegű.

A vérzés miatt a nyelőcső visszér ismétlődő sötét vérhányás jellemzi. A kátrányszerű széklet általában 1-2 nap múlva jelenik meg. A korábbi betegségek közül fontos megemlíteni a máj és az epeúti betegségeket (elsősorban a májcirrózist), valamint az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos ismétlődő rohamait. A klinikai gyakorlatból ismert, hogy ezek a betegek gyakran szenvednek alkoholizmustól.

Az anamnézis adatait alaposan tisztázni kell, hogy ne maradjanak le nagyon fontos tényezők, amelyek akut gyomor-bélrendszeri vérzést okozhatnak. Fel kell deríteni a súlyos terápiás betegségek jelenlétét súlyos hemodinamikai rendellenességekkel (miokardiális infarktus, agyi keringés stb.), szisztémás betegségek (vérbetegségek, urémia stb.), lehetséges kezelés ulcerogén hatású gyógyszerek.

Egyes esetekben differenciáldiagnózist végeznek vérzés a felső légutakból, a nasopharynxből és a tüdőből amikor a beteg által lenyelt vér emésztőrendszeri vérzést szimulálhat. A gondosan összegyűjtött anamnézis és a beteg vizsgálata lehetővé teszi a tüdővérzés gyanúját: jellemző a habos vér élénkvörös színe, amelyet általában köhögés vagy egyéni köpködés választ ki. Emlékeztetni kell arra is, hogy bizonyos gyógyszerek (vaskészítmények, vikalin, karbolen stb.) bevétele után a széklet fekete elszíneződése lehetséges.

Saveliev V.S.

Sebészeti betegségek

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2014

Akut vérzés vagy perforáció nélkül (K25.3) Akut vérzés vagy perforáció nélkül (K26.3) Akut vérzés vagy perforáció nélkül (K27.3) Akut vérzés vagy perforáció nélkül (K28.3)

Gasztroenterológia gyermekeknek, Gyermekgyógyászat

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyva
Egészségfejlesztési Szakértői Bizottság

A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma

A gyomor és a nyombél peptikus fekélye- krónikus betegség, melynek jellemzője a fellángolása során a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának gyulladása, fekélyek kialakulása.

I. BEVEZETÉS

Protokoll neve- Gyomor- és nyombélfekély vérzés és perforáció nélkül

Protokoll kód

Kód (kódok) az ICD-10 szerint:

K25 Gyomorfekély

K25.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

K26 Nyombélfekély

K26.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

K27 Peptikus fekély, nem meghatározott

K27.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

K28 Gasztrojejunális fekély

K28.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

A protokollban használt rövidítések:

ALT - alanin aminotranszferáz

AST - aszpartát-aminotranszferáz

GIT - gyomor-bél traktus

PPI - protonpumpa-gátló

Hűtőfolyadék és nyombél - a gyomor és a nyombél nyálkahártyája

PCR - polimeráz láncreakció

KLA - teljes vérkép

OAM - általános vizeletvizsgálat

UBT - szén kilégzési teszt

Ultrahang - ultrahang

FEGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy

EKG - elektrokardiográfia

PU - peptikus fekély

ESPGHAN – Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (European Pediatric Society of Gastroenterologists, Hepatologists and Nutritionists)

NASPGHAN – Észak-amerikai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (Gastroenterológusok, Hepatológusok és Táplálkozáskutatók Észak-Amerikai Gyermekgyógyászati Társasága)

IgG - immunglobulin G

HP - Helicobacter pylori

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2014-es év.

Protokoll felhasználók: gyermekorvosok, gyermekgasztroenterológusok, háziorvosok, sürgősségi orvosok, mentősök.

Osztályozás

Klinikai besorolás

Lokalizáció szerint:

Gyomor: mediogastric; pyloranthral.

duodenum: bulbar; postbulbar.

Kombinált gyomor- és nyombélfekély.

Etiológia szerint:

A Helicobacter pylori-val kapcsolatos.

Nem kapcsolódik a Helicobacter pylorihoz.

Klinikai és endoszkópos szakasz:

Súlyosbodás:

friss fekély;

Az epithelializáció kezdete.

Exacerbációs süllyedés:

Fekély gyógyulása heg nélkül;

Cicatricialis és fekélyes deformitás.

Remisszió.

Súlyosság szerint:

Fény;

Közepes súlyosságú;

Nehéz.

Komplikációk:

Vérzés;

behatolás;

Perforáció;

Szűkület;

Perivisceritis.

A gyomor- és nyombélfekély diagnózisában a vezető szerepet a Helicobacter pylori fertőzés diagnózisa játssza. A gyermekek HP-fertőzésének diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabályokat az ESPGHAN / NASPGHAN ajánlja 2011-ben.

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

A járóbeteg-szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:

UAC (6 paraméter);

Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:

Helicobacter pylori kimutatása biológiai anyagokban PCR-rel;

A gyomornyálkahártya és a nyombél biopsziájának szövettani vizsgálata;

Biokémiai vérvizsgálat (szérum vas, bilirubin, ALT, AST, alfa-amiláz meghatározása);

A tervezett kórházi kezelésre utaló vizsgálatok minimális listája:

UAC (6 paraméter);

Biokémiai vérvizsgálat (bilirubin, ALT, AST meghatározása);

Az ürülék vizsgálata férgek és protozoák kimutatására;

Perianalis kaparás vizsgálata.

Kórházi szinten végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok(sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeznek):

UAC (6 paraméter);

Biokémiai vérvizsgálat (szérum vas meghatározása);

Helicobacter pylori non-invazív diagnosztikája (HELIK-teszt);

A Helicobacter pylori (HP) elleni összes antitest meghatározása vérszérumban ELISA módszerrel;

A hasi szervek ultrahangja;

Okkult vér kimutatása a székletben (hemokult teszt) expressz módszerrel;

A széklet vizsgálata (koprogram).

Kórházi szinten végzett további diagnosztikai vizsgálatok(sürgősségi kórházi kezelés esetén nem ambuláns szinten végzett diagnosztikai vizsgálatokat végeznek):

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, fehérjefrakciók, bilirubin, ALT, AST, alfa-amiláz meghatározása);

Helicobacter pylori kimutatása biológiai anyagokban PCR-rel

a gyomornyálkahártya és a nyombél biopsziájának szövettani vizsgálata);

Napi pH-metria endoszkópos módszerrel;

A gyomor röntgenvizsgálata kontraszttal;

A Helicobacter pylori bakteriológiai meghatározása, gyógyszerérzékenységének és antibiotikum rezisztenciának meghatározása

Diagnosztikai intézkedések a sürgősségi ellátás szakaszában végzik: nem hajtották végre.

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis

Panaszok:

Égő, fájó fájdalom az epigastriumban, a pyloroduodenalis zónában, gyakran éhgyomorra;

Étkezés utáni fájdalom csillapítása;

Dyspeptikus szindróma (hányinger, hányás, gyomorégés, böfögés stb.).

Anamnézis:

Terhelt öröklődés a gastroduodenális patológiához;

A táplálkozás jellege (az étrend megsértése, fűszeres, füstölt, sült ételek, szénsavas italok, száraz étkezés);

gyógyszerek szedése (glükokortikoszteroidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, fájdalomcsillapítók);

A stressztényezők azonosítása a gyermek környezetében;

Fizikális vizsgálat:

A vezető klinikai tünet: fájdalom az epigasztrikus régióban és a középvonaltól jobbra, a köldökhöz közelebb, gyakran hátra, hát alsó részén, jobb vállba, lapockákba, epigasztrikus régióba sugárzik.

Fájdalom a természetben: paroxizmális, szúró, vágás.

A fájdalom közvetlenül étkezés után (a gyomor szív- és szubkardiális szakaszának fekélyeivel), étkezés után fél órával-egy órával (a gyomor testének fekélyeivel) jelentkezik.

A pylorus régió és a nyombélhagyma fekélyei esetén általában késői fájdalmak figyelhetők meg (evés után 2-3 órával), fájdalom éhgyomorra. Gyakran észlelnek éjszakai fájdalmakat. "Moyningan" fájdalomritmusa: éhség - fájdalom - evés - megkönnyebbülés.

A fájdalom savlekötők, szekréció- és görcsoldó szerek bevétele és hőkezelés után megszűnik.

Dyspeptikus szindróma: gyomorégés (korai és legtöbb gyakori tünet), böfögés, hányinger, székrekedés.

A has felületes tapintása fájdalmas, mély - az elülső hasfal izomzatának védőfeszülése miatt nehéz.

Krónikus mérgezés és astheno-vegetatív rendellenességek tünetei.

Laboratóriumi kutatás

UAC: vérszegénység, leukopenia, relatív neutrophilia, eosinophilia, monocitózis, szövődmények jelenlétében - leukocitózis;

Vérkémia(az összfehérje szintjének csökkenése, dysproteinemia, sideropenia, koleszterinszint, bilirubin, transzaminázok változása - gyakrabban nyombélfekély esetén).

Coprogram: másodlagos malabszorpciós szindróma;

Az okkult vér ürüléke- pozitív eredmény;

Instrumentális kutatás

FEGDS: peptikus fekély, hegesedés és/vagy rosszindulatú daganat kimutatása; biopszia vétele a morfológiai vizsgálathoz és a HP fertőzés meghatározásához.

A szakértői tanács jelzései:

Konzultáció egy fogorvossal a krónikus fertőzési gócok azonosítása és higiéniája érdekében;

Konzultáció egy otolaryngológussal a krónikus fertőzési gócok azonosítására és higiéniájára;

neuropatológus konzultáció - súlyos pszichoszomatikus rendellenességek esetén;

Pszichológus/pszichoterapeuta konzultáció - pszichológiai támogatás a gyermek és a szülők számára, a gyermek lakókörnyezetének pszichológiai mikroklímájának normalizálása;

Gyógytornász konzultáció - fizioterápia kinevezésére egy átfogó kezelés részeként;

Sebész konzultációja - súlyos hasi fájdalom esetén.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis

Asztal 1. A gyomorfekély és a nyombélfekély differenciáldiagnosztikája

Egészségügyi turizmus

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Egészségügyi turizmus

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:

Az aktív gyulladás enyhítése a gyomornyálkahártyában és a nyombélben;

Fájdalom és dyspeptikus szindrómák enyhítése;

H. pylori eradikációja.

A gyomornedv savas-proteolitikus agressziójának csökkenése;

A gyógyulási folyamatok felgyorsítása és a peptikus fekély gyógyulása;

A szövődmények és a betegség kiújulásának megelőzése.

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés

Diéta:

1A számú diéta 5-7 napig: tej (ha megengedett), friss túró, zselé, zselé, nyálkás és pépesített levesek gabonafélékből és tejből, halszufflé, sókorlátozással.

1B számú diéta 14 napig: az étrend bővítésével - keksz, hús, hal, gabonapüré, gabonalevesek tejben, só mértékkel.

1. számú étrend: a mechanikai és vegyszerkímélő elvnek megfelelően.

A kímélő diéta időtartama a terápia hatékonyságától függ, az állapot javulása esetén az étrend kibővül, lehetséges az 1. számú táblázat váltakozása a diéta bővítésével, az 5. táblázat is használható.

A bizmutkészítmények szedésekor tejmentes diétát írnak elő (4. számú diéta). A fűszeres fűszerek, a pácolt és füstölt ételek nem tartoznak ide. Az étkezés töredékes, napi 5-6 alkalommal.

A napi rendszer és a terhelés optimalizálása.

Orvosi kezelés :

Előkészületek az első vonal eradikációs terápiájához:

PPI + amoxicillin + imidazol (metronidazol, tinidazol);

PPI + amoxicillin + klaritromicin;

Bizmutsók + amoxicillin + imidazol.

A háromkomponensű terápia időtartama 10 nap.

IPP:

Omeprazol - újszülöttek 700 mcg / kg naponta 1 alkalommal, szükség esetén 7-14 nap múlva 1,4 mg / kg-ig. 1 hónapos kortól 2 éves korig 700 mcg/kg naponta 1 alkalommal, szükség esetén 3 mg/kg-ig (maximum 20 mg); 10-20 kg súlyú gyermekek, 10 mg naponta 1 alkalommal, ha szükséges, legfeljebb 20 mg naponta 1 alkalommal; 20 kg-nál nagyobb súlyú gyermekek - 20 mg naponta 1 alkalommal, szükség esetén 40 mg. Helicobacter pylori okozta peptikus fekélybetegség esetén 1-12 éves gyermekek 1-2 mg/ttkg (max. 40 mg) naponta 1 alkalommal. 12-18 éves gyermekek: 40 mg naponta egyszer.

A lansoprazolt gyermekeknek írják fel, ha az omeprazol alkalmazása lehetetlen.

Az ezomeprazolt akkor írják fel, ha az omeprazol és a lansoprazol alkalmazása lehetetlen.

Hármas terápia

20 mg omeprazol (vagy 30 mg lansoprazol vagy 20 mg ezomeprazol) + 7,5 mg/kg klaritromicin (max. 500 mg) + 20-30 mg/kg amoxicillin (max. 1000 mg) vagy 40 mg/kg metronidazol (max. 500 mg);

A terápia betartását és a mellékhatásokat ellenőrizni kell.

Másodvonalbeli terápia (kvadroterápia) az első vonalbeli gyógyszerek hatástalansága esetén írják elő kolloid bizmut-szubcitrát (bizmut-trikálium-dicitrát) kiegészítő hozzáadásával:

4-8 mg/kg (max. 120 mg) naponta háromszor 30 percig. étkezés előtt és 4. alkalommal evés után 2 órával, lefekvés előtt bent. 12 évesnél idősebb gyermekek: 120 mg naponta négyszer (30 perccel étkezés előtt és lefekvés előtt) vagy 240 mg naponta kétszer; 8-12 éves gyermekek 120 mg naponta kétszer; 4-8 éves gyermekek napi 8 mg / kg dózisban, 2 részre osztva. A kúra 4-8 hét, a következő 8 hétben bizmut tartalmú készítmények nem használhatók; ismételt tanfolyam - 8 hét után.

A citoprotektorok (szukralfát, bizmut-trikálium-dicitrát, bizmut-szubgallát) bevonása fokozza az antibiotikumok Helicobacter pylori elleni hatását.

Prokinetika(a nyombél, epeutak motoros működésének normalizálása érdekében):

Domperidon 0,25-1,0 mg/ttkg naponta 3-4 alkalommal 20-30 percig. étkezés előtt a kezelés időtartama legalább 2 hét.

Az M-kolinerg receptorok blokkolása(a simaizmok tónusának és kontraktilis aktivitásának csökkentése érdekében belső szervek, csökkenti az emésztőmirigyek szekrécióját):

Hyoscin-butil-bromid 10 mg naponta háromszor 20-30 percig. étkezés előtt vagy intramuszkulárisan, amíg ki nem ürül fájdalom szindróma.

A fájdalom csillapítására nem elegendő hatékonysággal a platifillin 0,2%-os oldatát egyszeri adagokban alkalmazzák: 1-5 év 0,015 ml / kg, 6-10 év 0,0125 ml / kg, 11-14 év 0,01 ml / kg ill.

Drotaverine 2% - 6 év alatti gyermekek számára egyszeri 10-20 mg-os dózisban (maximális napi adag 120 mg); 6-12 éves korig egyszeri - 20 mg (maximális napi adag 200 mg); a kinevezés gyakorisága napi 1-2 alkalommal.

A funkcionális pihenés megteremtése és a gyomorszekréció csökkentése:

Antacidok

Alumínium-hidroxid + magnézium-hidroxid: 2-5 éves gyermekek 5 ml, 3 r. naponta, 5-12 éves korig 5-10 ml, napi 3-4 alkalommal, 12-18 éves korig 5-10 ml, 4 p. naponta (étkezés után és lefekvés előtt);

H2 hisztamin receptor blokkolók- 10 nap

ranitidin szájon át 2-4 mg/kg naponta kétszer (maximum 300 mg/nap),

A famotidin 10 kg-nál nagyobb súlyú gyermekekben 1-2 mg / kg naponta kétszer; 12 évesnél idősebb gyermekek 20 mg naponta kétszer.

Vegetotróp készítmények: Pavlova keveréke, valerian gyökér infúziója. A kezelés időtartama legalább 4 hét.

hasnyálmirigy enzimek(hasnyálmirigy kiürülési elégtelenségével, a folyamat súlyosságának enyhülése után): lipázra 10 000 x 3x étkezés közben, 2 hétig.

Amikor egy HP-baktérium megjelenik a beteg szervezetében a kezelés befejezése után egy évvel, a helyzetet a fertőzés visszaesésének kell tekinteni, nem pedig újrafertőződésnek. Ha a fertőzés kiújul, hatékonyabb kezelési rendre van szükség.

Orvosi ellátás járóbeteg alapon

Omeprazol 20 mg tabletta;

Clarithromycin 250 mg, 500 mg tabletta;

Amoxicillin 500 mg, 1000 mg tabletta; 250 mg, 500 mg kapszula; 250 mg/5 ml belsőleges szuszpenzió;

Bizmut-trikálium-dicitrát 120 mg tabletta.

Hyoscine butilbromid 10 mg drazsé, 20 mg/ml injekció; 10 mg-os kúpok;

Platifillin 2 ml, 0,2%-os oldatos injekció;

Pavlova keverék, 200 ml;

Fekvőbeteg szintű gyógykezelés

A főbbek listája gyógyszerek:

Omeprazol 20 mg tabletta;

Lansoprazol 15 mg, 30 mg kapszula;

Ezomeprazol 20 mg, 40 mg tabletta;

Clarithromycin 250 mg, 500 mg tabletta;

Metronidazol 250 mg tabletta; 0,5%-os oldatos infúzió 100 ml injekciós üvegben;

Amoxicillin 500 mg, 1000 mg tabletta; 250 mg, 500 mg kapszula; 250 mg/5 ml belsőleges szuszpenzió;

Domperidon 10 mg, 20 mg tabletta;

Ranitidin 150 mg, 300 mg tabletta;

Famotidin 20 mg, 40 mg tabletta;

Bizmut-trikálium-dicitrát 120 mg tabletta;

A további gyógyszerek listája:

Hioszcin-butil-bromid 10 mg drazsé, 20 mg/ml, injekció; 10 mg, kúpok;

Platifillin 2 ml, 0,2%-os oldatos injekció;

Pavlova keverék, 200 ml;

Pancreatin 10000, 25000 NE kapszula;

Retinol-palmitát, drazsé 3300 NE; kapszula 3300, 33000 NE olajos oldat;

tokoferol-acetát, 100 mg-os kapszula;

Piridoxin-hidroklorid 5%, 1 ml-es ampulla;

Tiamin-bromid 5%, 1 ml ampulla;

Drotaverine 2% ampulla 2 ml; tabletták 40 mg, 80 mg;

Folsav 1 mg-os tabletta;

Alumínium-hidroxid + Magnézium-hidroxid, szuszpenzió, 170 ml-es palack, tabletta, szuszpenzió tasakban (1 csomag - 15 ml); üveg 250 ml;

Valerian kivonat, 200 mg tabletta.

A sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott gyógyszeres kezelés: nem hajtották végre.

Más típusú kezelések: nem hajtják végre.

Műtéti beavatkozás: nem szerepel ebben a CP-ben.

Megelőző intézkedések

Az elsődleges prevenció magában foglalja a peptikus fekélybetegség kockázatának kitett betegek aktív korai felismerését és kezelését, az etiológiai tényezők kiküszöbölését.

Az elsődleges megelőzés magában foglalja az emésztőrendszer és a test egészének működésének normalizálását célzó intézkedéseket: kezelési rend és klinikai táplálkozás, elutasítás rossz szokások, helminthiasis vizsgálata, szájüreg higiénia.

A másodlagos megelőzés magában foglalja a relapszus elleni terápiát. A várható exacerbációt megelőző időszakokban végzik, és magában foglalja a gyomorfekély és nyombélfekély klinikai és endoszkópos stádiumának megfelelő diétás táplálkozást, fizioterápiás gyakorlatokat, vízi eljárásokat, fokozott fizikai aktivitást, keményedést, állapotjavulást, aminek jótékony hatással van a pszichére.

További irányítás

A gyomor- és nyombélfekélyben szenvedő betegeket orvosi megfigyelés alatt kell tartani.

Gyermekorvosi / háziorvosi vizsgálat - negyedévente 1 alkalommal a gyógyszertári megfigyelés első évében, majd stabil remisszió esetén - évente 2 alkalommal.

Gasztroenterológus vizsgálata - évente 2 alkalommal az őszi-tavaszi időszakban és "igény szerint" relapszus elleni kezelés a betegség bizonyos tünetei esetén.

Fül-orr-gégész, fogorvosi vizsgálatok - évente 2 alkalommal.

UAC, biokémiai elemzés vér (bilirubin, ALT, AST, összfehérje, amiláz) - évente 2 alkalommal.

FEGDS biopsziával - az első 3 évben évente kétszer, majd évente 1 alkalommal.

EKG, hasi szervek ultrahangvizsgálata - orvosi indikációk esetén.

A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói:

A fájdalom és a dyspeptikus szindrómák eltűnése

A Helicobacter pylori fertőzés felszámolása

A fekély gyógyulása

drogok ( hatóanyagok) használják a kezelésben

Alumínium-hidroxid (Alumínium-hidroxid)
Amoxicillin (amoxicillin)
Valerian rizóma gyökerekkel (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)
Bizmut-trikálium-dicitrát (Bizmut-trikálium-dicitratobismutát)
Hioszcin-butil-bromid (Hyoscine-butil-bromid)
Domperidon (Domperidon)
Drotaverin (Drotaverinum)
Klaritromicin (Clarithromycin)
Lansoprazol (Lansoprazole)
Magnézium-hidroxid (Magnézium-hidroxid)
Metronidazol (Metronidazol)
Omeprazol (omeprazol)
Pankreatin (Pancreatin)
Piridoxin (Piridoxin)
Platifillin (Platifillin)
Ranitidin (Ranitidin)
Retinol (Retinol)
Tiamin (Tiamin)
Tokoferol (tokoferol)
Famotidin (Famotidin)
Folsav
Ezomeprazol (Esomeprazol)

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:

Peptikus fekély súlyos klinikai képpel: súlyos fájdalom, hányás, dyspeptikus rendellenességek.

A tervezett kórházi kezelés indikációi:

gyomorfekély nehéz áramlás Helicobacter pylori-val kapcsolatos, nem irtható;

Gyomorbélfekély terhelt családi anamnézissel a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében;

Peptikus fekély kölcsönös súlyosbodási szindrómával (társbetegségek).

Információ

Források és irodalom

A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2014.
1. 1) Az ESPGHAN és a NASPGHAN bizonyítékokon alapuló irányelvei a gyermekek Helicobacter pylori fertőzésére //JPGN. – 2011.-köt. 53., 2.-r. 230-243. 2) Shcherbakov A.P., Shcherbakov P.L. Helicobacter pylori fertőzés kezelése gyermekeknél: az ESPGHAN és a NASPGHAN bizonyítékokon alapuló ajánlásai // Kezelőorvos.-2011.-№6.-p. 5-15. 3) Gyakorlati útmutató gyermekkori betegségekről. Főszerkesztőség alatt prof. V. F. Kokolina és prof. A. G. Rumjantsev. kötet II. Gyermekkori gasztroenterológia. Szerk. S. V. Belmer, A. I. Havkin, P. L. Scserbakov. Szerk. 2., átdolgozott. és további M., Medpraktika-M., 2010. 4) Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Drozdovskaya N.S. Peptikus fekély gyógyszeres terápiája gyermekeknél // Kezelőorvos.-2006.-No. 1.-p.26-29. 5) Koletzko S., Richy F., Bontems P. et al. Prospektív multicentrikus tanulmány az Európában élő gyermekektől származó Helicobacter pylori törzsek antibiotikum-rezisztenciájáról //Gut.2006; 55(12):1711-1716. 6) Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. A Helicobacter pylori fertőzés kezelésének jelenlegi koncepciói: a Maastricht III. konszenzus jelentés //Gut. 2007-jún. 56(6):772-781. 7) Baranskaya E.K., Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Modern megközelítések peptikus fekély kezelésére // A könyvben. A felső gyomor-bél traktus krónikus betegségeinek megelőzése és kezelése / Szerk. akad. V.T. Ivaskin. M.: Medpress-inform. - 2013. - 75-78.o. 8) Kornienko E.A. Helicobacter pylori fertőzés kezelése gyermekeknél: előadás gyermekorvosoknak // Szentpétervár, 2009. - 39. o. 9) Melnikova I.Yu., Novikova V.P. Az emésztőrendszer patológiájában szenvedő gyermekek és serdülők klinikai vizsgálata: oktatási segédlet // Szentpétervár, 2011 - 26-36. 10) Drumm B., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori fertőzés gyermekeknél: konszenzusos nyilatkozat // J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30:207-213. 11) Gold B., Colletti R. B., Abbott M., Czinn S., Elitsur Y., Hassall E. et al. Medical Position Paper: The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Helicobacter pylori fertőzés gyermekeknél: Ajánlások a diagnózishoz és a kezeléshez //J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31:490–497.

Információ

Függelék

Az ESPGHAN / NASPGHAN 2011 által ajánlott gyermekek HP-fertőzésének diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabályok

1. A HP fibrogastroduodenoscopia során történő diagnosztizálására a gyomor (antrum és test) biopsziája javasolt szövettani vizsgálat céljából.

2. A HP-fertőzés kezdeti diagnózisának a pozitív kórszövettani vizsgálat eredményein kell alapulnia, pozitív gyors ureázteszttel vagy pozitív baktériumtenyészettel kombinálva.

3. A radioizotópos szén kilégzési teszt (URT) megbízható non-invazív eszközként használható az eradikációs terápia értékelésére.

4. A székletben lévő HP kimutatására szolgáló non-invazív ELISA teszt eredményei felhasználhatók a HP eradikációjának nyomon követésére. Megbízhatóbb teszt.

5. A HP elleni antitestek (IgG, IgA) vérből, vizeletből, nyálból történő kimutatásán alapuló vizsgálatok klinikai felhasználásra nem megbízhatóak. A szerológiai tesztek önmagukban nem használhatók a HP-fertőzés diagnosztizálására vagy a terápia hatásának nyomon követésére, mivel a gyermekeknél a HP elleni antitestek (IgG vagy IgA) kimutatásának érzékenysége és specificitása nagyon eltérő. A specifikus IgG a fertőzés után hónapokig vagy akár évekig is pozitív maradhat. Ezért a gyermekgyógyászati klinikai gyakorlatban nem ajánlották megbízható diagnózishoz.

6. A Helicobacter pylori kimutatására invazív (biopsziás vizsgálatok) és non-invazív tesztek (UDT, székletvizsgálat) elvégzése javasolt a protonpumpa-gátlók abbahagyása után két héttel és az antibiotikum terápia befejezése után négy héttel.

7. HP-pozitív peptikus fekély megerősítése esetén eradikációs terápia megkezdése szükséges.

A HP eradikáció hatékonyságának meghatározására nem invazív vizsgálatot javasolnak a terápia befejezése után 4-8 héttel.

A folyamatban lévő eradikációs terápia eredménytelensége esetén a következő három intézkedés javasolt:

1. FEGDS biopsziával, szövettani vizsgálattal és érzékenységi vizsgálattal, beleértve az alternatív antibiotikumokat is (ha a terápia megkezdése előtt nem végezték el). Határozza meg a H. pylori törzs érzékenységét nemcsak a klaritromicinre, hanem az alkalmazott antibiotikumok teljes spektrumára is.

[e-mail védett]

Figyelem!

Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
A MedElement honlapján közzétett információk nem helyettesíthetik és nem helyettesíthetik a személyes orvosi konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
A MedElement webhely csak információs és referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Krónikus kiújuló betegség, melynek fő tünete a gyomor vagy a nyombél falának defektus (fekély) kialakulása.

Etiológia és patogenezis

Általánosan elfogadott, hogy a peptikus fekély polietiológiai betegség. Az öröklődés hajlamosít a betegség kialakulására, amint azt a közeli rokonok betegségei, a peptikus fekély előfordulásának egybeesése és lokalizációjának azonossága bizonyítja monozigóta ikreknél.

A meggyőző genetikai tényezők közé tartoznak a sósav maximális szekréciójának mutatói, a pepszinogén-I tartalma a vérszérumban, valamint a gasztrin fokozott felszabadulása az élelmiszer hatására. A peptikus fekély számos genetikailag meghatározott tényezőjében jelentős szerepet kap a vér csoportspecifitása, Rh-hovatartozása, a gyomornyálkahártya-glikoproteinek termeléséért felelős antigének kiválasztásának képessége stb. a mentális állapot genetikai jellemzői alapján.

Az elmúlt években a Helicobacter pylori fertőzést tartották a peptikus fekélybetegség leggyakoribb okának. Ezek a baktériumok főként a gyomor antrumában találhatók a hámsejtek felszínén lévő nyálkaréteg alatt. A duodenumban a Helicobacter pylori csak a gyomor metaplázia területein található. Ezeknek a baktériumoknak a nyálkahártyát károsító hatásának számos mechanizmusa bizonyítottnak tekinthető - a mikroorganizmusok közvetlen tapadása a hámsejtekhez, az ureáz enzim hatására felszabaduló ammónia és a bakteriális citotoxinok.

Ugyanakkor továbbra is vitatott a Helicobacter pylori szerepe a peptikus fekély etiológiájában. A Helicobacter pylori elmélet mellett szólnak a következők: ezeknek a mikroorganizmusoknak a gyakori kimutatása peptikus fekélybetegségben; a gastroduodenális fekélyek kiújulásának és a fertőzés tartós fennállásának kapcsolata. Ellene: kísérleti körülmények között a Helicobacter pylori gastritis szaporodhat, de fekély nem; a peptikus fekély nem rendelkezik a fertőzés epidemiológiai jellemzőivel; a fekély spontán gyógyulása nem következik be a Helicobacter pylori eltűnésével; az életkor előrehaladtával a Helicobacter pylori gastritis gyakorisága nő, és a nyombélfekélyek száma csökken.

Az sem világos, hogy a fekély miért lokalizálódik gyakrabban a nyombélben, és nem a gyomorban, ahol a helicobacter szennyeződés mindig kifejezettebb. A Helicobacter elmélet nem tudja megmagyarázni a peptikus fekély szezonális súlyosbodását. Végezetül aggasztó, hogy a Helicobacter peptikus fekély elmélet megjelenése és az eradikációs terápia széles körű bevezetése óta jelentősen megnőtt a gastrooesophagealis reflux betegségben és az ahhoz kapcsolódó szövődményekben szenvedő betegek száma, valamint nőtt a fekélyes vérzés és a fekélyek perforációja. Így a peptikus fekély etiológiájának egész problémája nem redukálható csak a Helicobacter pylori fertőzésre. Nyilvánvalóan az e mikroorganizmusok által okozott antralis gastritis hozzájárul a peptikus fekély kialakulásához azoknál az egyéneknél, akik genetikailag hajlamosak erre a betegségre.

A betegség előfordulásakor a táplálkozás rendjének és jellegének megsértése (például fűszeres és durva ételek szisztematikus használata, kapkodó ételek és száraz ételek), dohányzás és alkohollal való visszaélés, erős kávé, pszicho-érzelmi túlterhelés (elégtelen pihenés) és alvás, rendszertelen munkaidő, stresszes helyzetek), fizikai stressz. Hosszan tartó használat esetén kiválthatja a gyomorfekély kialakulását gyógyszerek, károsan befolyásolja a gyomor és a nyombél nyálkahártyáját (elsősorban nem szteroid gyulladáscsökkentők).

A peptikus fekély kialakulását elősegítik egyes belső szervek betegségei - a tüdő, a szív- és érrendszer, a máj, a hasnyálmirigy obstruktív betegségei, amelyeket e szervek és rendszerek funkcionális elégtelensége kísér. A fekélyek kialakulásában fontos szerepet játszhat a hiperszekréciós szindróma, például gastrinoma esetén.
A fekély közvetlen kialakulása az agresszív (proteolitikusan aktív gyomornedv, epe reflux, etanol, nikotin, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, Helicobacter pylori fertőzés stb.) és védőfaktorok közötti élettani egyensúly megsértése következtében következik be. (gyomor- és nyombélnyálkahártya, benne oldott bikarbonátokkal, sejtregeneráció, lokális véráramlás normál állapota stb.).

Tünetek és lefolyásA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A peptikus fekély vezető tünete a fájdalom, amely gyakrabban fordul elő az epigasztrikus régióban a középvonaltól balra (a gyomor testének fekélyeivel), vagy attól jobbra (a pylorus csatorna és a nyombélburok fekélyeivel) , gyakran sugárzik a bal fele mellkas, a szegycsont, a mellkasi vagy az ágyéki gerinc nyálkahártyájának területe. A fájdalom lehet sajgó, vágó, görcsös, tompa vagy intenzív. Általában egyértelműen a táplálékfelvétellel függ össze. Tehát a gyomor testének fekélyei esetén a fájdalom általában 30-60 perccel étkezés után jelentkezik (korai fájdalom), a pylorus csatorna és a nyombélgyulladás fekélyei esetén - 2-3 óra elteltével (késői fájdalom), mivel valamint éhgyomorra ("éhes fájdalmak"). ”), gyakran éjszaka.

A fájdalmat antacidok, görcsoldók, termikus eljárások az epigasztrikus régióban megszüntetik, a késői és „éhes” fájdalmak evés, különösen tejtermék után megszűnnek. Gyakran előfordul a savas gyomortartalom hányása a fájdalom csúcspontján, ami megkönnyebbülést hoz. A duodenum peptikus fekélyét gyakran székrekedés kíséri. A jó étvágy ellenére fogyás fordulhat elő, mivel a betegek az ételre korlátozódnak, félve a fájdalom előfordulásától vagy felerősödésétől.

Tapintással meghatározzák az epigasztrikus régió fájdalmát, néha a hasi izmok ellenállását. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyomor kardiális részének fekélyei esetén a fájdalom gyakran a szegycsont xiphoid folyamatának régiójában lokalizálódik, amelyet néha helytelenül a szívbetegség megnyilvánulásaként tekintenek.

Extra bulbusus fekélyek esetén a fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálható, ami a krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodását szimulálja. Egyes esetekben egyáltalán nincs fájdalom szindróma, megfelelője a különféle dyspeptikus rendellenességek, például gyomorégés, amely ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint a fájdalom.

A peptikus fekélynek vannak tünetmentes formái, ilyen betegeknél a betegséget véletlenül fedezik fel, vagy első klinikai megnyilvánulásai szövődmények.

DiagnózisA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A koprológiai vizsgálat rejtett vérzést állapít meg. A fekély gyomorban történő lokalizálásával a gyomornedv savassága normális vagy enyhén csökken, nyombélfekély esetén pedig megnő. A perzisztens hisztamin-rezisztens achlorhydria jelenléte kizárja a peptikus fekélybetegséget (esetleges rákos, trofikus, tuberkulózisos és egyéb jellegű fekélyek).

A röntgenvizsgálat a legtöbb esetben (60-80%) a bárium-szulfát szuszpenziójának korlátozott áramlását mutatja a nyálkahártya kontúrján túl - egy fekélyes rést. A gyomorban a fekélyek általában a kisebb görbület mentén, a nyombélben - az izzóban lokalizálódnak. A nyombélfekélyeken kívüli pylorus fekélyek ritkák és nehezen diagnosztizálhatók. A legmegbízhatóbb diagnosztikai módszer a gastroduodenoszkópia, amely lehetővé teszi a fekély kimutatását, természetének meghatározását, biopsziát (gyomorfekély esetén).

A Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák: bakteriológiai (biopsziás minta vetése differenciáldiagnosztikai táptalajra, a leginkább bizonyítékokon alapuló, de munkaigényes módszer, ritkán alkalmazott), szövettani (baktériumok festése a gyomornyálkahártya szövettani készítményeiben). ), citológiai (baktériumok festése kenetekben-lenyomatok biopsziás mintákban, ritkán használják), légzési ureáz teszt (a jelölt karbamid gyomorban történő lebomlása következtében felszabaduló szénizotópok meghatározása a kilégzett levegőben bakteriális hatás hatására ureáz), ureázteszt (az ureázaktivitás meghatározása gyomornyálkahártya biopsziában), szerológiai vizsgálat (bakteriális antigének elleni antitestek kimutatása).

Megkülönböztető diagnózisA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A differenciáldiagnózist fekélyes daganattal (beleértve az elsődleges fekélyes rákot), tuberkulózissal, szifilitikus fekéllyel végzik; fekélyesedés kollagenózisokkal, amiloidózis. A peptikus fekély jellemzője a fájdalom jellege (éhes, evés után egy bizonyos idő után, éjszaka), a betegség hosszú története, tavaszi és őszi időszakonkénti súlyosbodásokkal, sósav jelenléte a gyomornedvben a tanulmány. A kúra általában hosszú, tavaszi-őszi időszakban exacerbációkkal és kedvezőtlen tényezők hatására (stresszes helyzetek, táplálkozási hibák, erős szedés) alkoholos italok stb.).

KomplikációkA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Vérzés, perforáció, penetráció, deformitások és szűkületek, a fekély rákos elfajulása.

Előrejelzés A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Viszonylag jóindulatú, kivéve, ha komplikációk lépnek fel. A munkaképesség megmarad, de a rendszertelen étkezéssel, nagy érzelmi és fizikai túlterheléssel járó munkatípusok nem jelennek meg.

KezelésA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Az exacerbáció időszakában kórházban is elvégezhető, gyakrabban járóbeteg-alapon. Az első 2-3 hétben ágynyugalom, majd kórterem. Az etetés részleges és gyakori (napi 4-6 alkalommal), a táplálék teljes, kiegyensúlyozott, vegyszer- és mechanikailag kímélő (1a, 16, majd 1).

Modern elvek drog terápia a gyomor és a nyombélfekély nem különbözik egymástól. Az anti-helicobacter terápia, ideértve az antiszekréciós és antimikrobiális szerek alkalmazását, elismerten a visszaesés elleni kezelés alapja.

1. Hétnapos hármas adagolási rend: omeprazol 20 mg naponta kétszer vagy lansoprazol 30 mg naponta kétszer vagy pylorid (ranitidin/bizmut-citrát) 400 mg naponta kétszer + 250 mg klaritromicin naponta kétszer vagy tetraciklin 0,5 g naponta 4 alkalommal vagy 1,0 g Napi 2-szer, vagy amoxicillin 0,5 g naponta 4-szer vagy 1,0 g naponta 2-szer + metronidazol 400-500 mg naponta kétszer vagy furasalidon 0 2 g naponta 2-szer.

2. Hét-tíz napos negyedéves eradikációs terápia: napi 2x 20 mg omeprazol, vagy 2x 30 mg lansoprazol, vagy 2x 150 mg ranitidin, vagy napi 2x 20 mg famotidin + de-nol ill. ventrisol 120 mg naponta kétszer + tetraciklin 250 mg 5-ször, vagy amoxicillin 500 mg naponta 4-szer vagy 1,0 g naponta kétszer, vagy azitromicin 0,5 g naponta kétszer + metronidazol 200 mg naponta 5 alkalommal vagy furazalidon 0,1 g naponta háromszor.

A hatékony gyógyszerkombinációk alkalmazása szükségtelenné teszi az eradikáció ellenőrzését szövődménymentes nyombélfekély esetén. A peptikus fekély lefolyása által komplikált gyomorfekélyben szenvedő betegeknél az eradikációs terápia hatékonyságát legkorábban 4-6 hét elteltével ellenőrizzük. legalább két diagnosztikai módszerrel (általában szövettani és ureáz) végzett befejezése után.
Ha a Helicobacter fertőzés továbbra is fennáll a mikroorganizmusoknak a kezelés egyik összetevőjével szembeni valószínű rezisztenciája miatt, egy második eradikációs terápiát kell végrehajtani egy új séma szerint.

Az eradikációs terápia befejezése után a klinikai tünetek végleges megszüntetése és a fekély hegesedésének elérése érdekében szekréciót gátló szerrel (omeprazol 20 mg naponta 1 alkalommal, vagy lansoprazole 30 mg 1 alkalommal, vagy ranitidin 300 mg 1 alkalommal) naponta egyszer, vagy famotidin 40 mg 1 naponta egyszer, vagy piloride 400 mg naponta egyszer) további 5-7 hétig.

Az antacidokat (almagel, phosphalugel, maalox stb.) főként adjuvánsként alkalmazzák a fájdalom, dyspepsia gyors csillapítására. Az antacidok és a szelektív antikolinerg szerek (gastrocepin) fekélyellenes terápiaként történő alkalmazása nyilvánvalóan lehetséges a betegség enyhe lefolyásával, ritka exacerbációkkal, a gyomornedv savasságának mérsékelt növekedésével és komplikációk nélkül.

Helicobacter pylori fertőzéssel nem összefüggő peptikus fekélybetegség esetén a kezelés magában foglalja a kiválasztást gátló szerek (300 mg ranitidin vagy napi 40 mg famotidin) antacidokkal (Maalox stb.) kombinálva, vagy szukralfát (Ventera) alkalmazását. napi 4 g adagban.

A fekélyes hegesedés eredményeit általában 4 és 6 hét után figyelik. nyombélfekély kezelésére és 6 és 8 hét után. gyomorfekéllyel. Ha a fekély 12 héten belül nem hegesedik, tanácsos megduplázni a protonpumpa-gátló kezdeti adagját, vagy át kell vinni a beteget protonpumpa-gátló terápiára (ha korábban H2-hisztamin receptor blokkoló kezelésben részesült).

Fenntartó terápia szükségesnek tekinthető olyan esetekben, amikor a peptikus fekélybetegség nem jár Helicobacter pylori fertőzéssel, ha a Helicobacter pylori ellenes kezelés két kísérlete nem járt sikerrel, a peptikus fekélybetegség bonyolult lefolyása esetén (ha a kórelőzményben szerepel fekély perforációja, vérzése), valamint kísérő betegségek fennállása esetén is állandó fogadás nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek. Szekréciót gátló szerek (150 mg ranitidin vagy 20 mg famotidin naponta egyszer, éjszaka) javasolt napi bevitele.

Az igény szerinti terápia magában foglalja a kiválasztást gátló gyógyszerek alkalmazását, ha a Helicobacter pylori sikeres eradikációja után leukorrhoea vagy epigasztrikus diszkomfort lép fel; használjon ranitidint, famotidint vagy omeprazolt 2-3 napig teljes egészében napi adagés tovább 2 héten belül. fél adagban. A szanatóriumi kezelés csak a stabil remisszió szakaszában javasolt (Zheleznovodsk, Borjomi, Essentuki, Pyatigorsk, Morshyn, Staraya Russa stb.).

Megelőzés A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A munka, az élet és a táplálkozás higiénés normáinak betartása, a dohányzástól való tartózkodás és a szisztematikus alkoholfogyasztás, a gyomornyálkahártyát károsító gyógyszerek (különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek) (ha lehetséges) tartózkodása.

A peptikus fekély súlyosbodása során a betegeket klinikai megfigyelés alatt kell tartani a relapszus elleni aktív kezeléssel. A vizsgálatot minden exacerbációnál és tervszerűen végzik - gyomorfekély esetén évente 1 alkalommal, nyombélfekély esetén 2 évenként 1 alkalommal.

A krónikus gastritis olyan krónikus betegségek csoportja, amelyeket morfológiailag a gyomornyálkahártya gyulladásos és degeneratív elváltozásai jellemeznek.

JÁRVÁNYTAN

Nehéz megítélni a krónikus gastritis valódi előfordulását. Ennek oka egyrészt a morfológiai diagnózis szükségessége, másrészt a betegség gyakori tünetmentes lefolyása; éppen ezért nem minden beteg kér orvosi segítséget. Különféle források szerint a teljes felnőtt lakosság 50-80%-a szenved krónikus gyomorhurutban; előfordulása az életkorral növekszik.

OSZTÁLYOZÁS

A krónikus gastritis osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-1.

40-1. táblázat. A gastritis nemzetközi osztályozása (1996)

típus gyomorhurut	Szinonimák	Etiológiai tényezőket
nem atrófiás	B típusú, felületes, hiperszekréciós	H. pyloriés egyéb tényezők
atrófiás	Az A típusú vészes vérszegénységhez társul	Autoimmun rendellenességek
Különleges formák:
kémiai;	C típusú, reaktív, reflux gastritis	Kémiai irritáló szerek, epe, NSAID-ok
sugárzás;		ionizáló sugárzás
limfocita;	Cöliákiával összefüggő gyomorhurut	Idiopátiás, immunmechanizmusok, glutén, H. pylori
nem fertőző granulomatózus;	Izolált granulomatózis	Crohn betegség, szarkoidózis, Wegener granulomatosis, idegen testek, idiopátiás
eozinofil;	Ételallergia, egyéb allergének	Allergiás
egyéb fertőző

A gyomornyálkahártya elváltozásainak mértékének felmérése a módosított Sydney-rendszer szerint (1994-ben felülvizsgálva) vizuális analóg skála segítségével történik a következő mutatók szerint: szennyeződés H. pylori, gyulladásos aktivitás, atrófia és intestinalis metaplasia.

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A krónikus gastritis eseteinek túlnyomó többsége (85-90%) fertőzéssel jár Helicobacter pylori, melynek etiológiai szerepe bizonyított és általánosan elismert.

. Krónikus nem atrófiás (helicobacter) gyomorhurut. A fertőzés közötti patogenetikai kapcsolat H. pylori 1983-ban fedezték fel a gastroduodenális zóna egyes betegségeit, amikor J. Warren és B. Marshall Ausztráliából spirál alakú baktériumok (későbbi elnevezése) jelenlétéről számoltak be. H. pylori) krónikus gastritisben és peptikus fekélyben szenvedő betegek gyomrában. H. pylori- a krónikus gyomorhurut kialakulásának fő oka. A fertőzés széklet-orális és orális-orális úton történik. A kedvezőtlen társadalmi-gazdasági körülmények hozzájárulnak a fertőzés terjedéséhez. A fejlett országokban H. pylori a lakosság 30-40%-ánál mutatják ki, a fertőzés elsősorban gyermekeknél, serdülőknél, valamint fiatal kor(20 évig). A fejlődő országokban fertőzés H. pylori sokkal magasabb (akár 90%). Számos virulenciafaktor ismert H. pylori megtelepednek, majd megmaradnak a gazdaszervezetben.

n Flagella megengedi H. pylori mozog a gyomornedv és a nyálkarétegben.

n H. pylori képes a gyomorhámsejtek plazmolemmájához kapcsolódni, és elpusztítani e sejtek citoszkeletonjának összetevőit.

n H. pylori ureázt és katalázt termel. Az ureáz lebontja a gyomornedvben található karbamidot, ami növeli a mikroba közvetlen környezetének pH-értékét és megvédi a gyomor savas környezetének baktériumölő hatásától.

n H. pylori képes elnyomni bizonyos immunreakciókat, különösen a fagocitózist.

n H. pylori adhezineket termel, amelyek elősegítik a baktériumok adhézióját a hámsejtekhez, és gátolják fagocitózisukat a polimorfonukleáris leukociták által.

Kitettség a vakuolizálódó VacA citotoxinnak, amely a legtöbb törzset termeli H. pylori A karbamid ureáz általi lebontása során keletkező ammónia pedig a hámsejtek vakuolizációjához és halálához vezet. A bakteriális enzimek (foszfolipázok A és C) hatására a hámsejtek membránjainak integritása megbomlik, és csökken a károsító tényezőkkel szembeni ellenállása. Ezenkívül a foszfolipázok megzavarhatják a gyomornyálkahártya védő funkcióját. H. pylori immunreakciók kaszkádját váltják ki, IL, lizoszómális enzimek, TNF, NO-szintetáz képződésével kísérve a nyálkahártyában, ami viszont fokozza az immunglobulinok termelését, elősegíti a leukociták migrációját és támogatja a gyulladást. Gyulladásos reakció, amely a gyomor nyálkahártyájában alakul ki a bevezetés hatására H. pylori, önmagában is hozzájárul a gyomorhám épségének megsértéséhez. Fertőzött betegeknél H. pylori, a gasztrin (az antrális G-sejtek által kiválasztott, gyomorszekréciót serkentő peptidhormon) koncentrációja a vérszérumban és a pepszinogén képződése (melyet a gyomorfenék nyálkahártyájának fundus mirigyeinek fő sejtjei termelnek) növelni, amit figyelembe kell venni fontos tényezők krónikus gyomorhurut és nyombélfekély kialakulásának kockázata.

. Krónikus atrófiás (autoimmun) gyomorhurut. Az etiológia ismeretlen. A patogenezisben a fő szerepet az autoimmun mechanizmusok játsszák. Ez megerősíti a gyomorhurut másokkal való kombinációját autoimmun betegség, úgymint autoimmun pajzsmirigygyulladás, Addison-Birmer-kór, poliglanduláris endokrin patológia, IgA-hiány stb. Az autoimmun gastritis legjellemzőbb tünete a parietális sejtek elleni antitestek és az intrinsic faktor jelenléte. A gyomornyálkahártya parietális sejtjeinek autoimmun károsodása halálukhoz, a fundus mirigyek sorvadásához és achlorhydriához vezet. Ez utóbbi pedig a G-sejtek állandó stimulációját és a hipergasztrinaemiát okozza (több mint 1000 pg/ml). A hypergastrinemia az enterokromaffin sejtek hiperpláziájához vezet, ami az autoimmun gastritisben szenvedő betegek körülbelül 5% -ában karcinoid kialakulását okozhatja, a gyomor adenokarcinóma kialakulásának kockázata háromszorosára nő. Az intrinsic faktor elleni autoantitestek blokkolják annak B12-vitaminhoz való kötődését, ami B12-vitamin-hiányos vérszegénységhez vezet.

. Kémiai (reaktív) gyomorhurut leggyakrabban az epe és a hasnyálmirigy enzimek refluxával vagy az NSAID-ok hosszú távú alkalmazásával társul.

n Kémiai gasztritisz gyakran megfigyelhető a reszekált gyomor csonkjában, vagotómia után, veleszületett vagy szerzett pylorus elégtelenséggel, krónikus duodenum obstrukcióval. A krónikus gyomorhurut ezen formájának kialakulása a duodenum tartalmának (hasnyálmirigy enzimek, epesavak és sóik, lizolecitin) gyomorba kerülésével jár, ami károsítja a gyomornyálkahártyát. Ezenkívül a gyomornyálkahártya hisztamintartalma megnövekszik (a gyomortartalom lúgosodása miatt), ami ödémához és a véráramlás romlásához vezet, vérzések és eróziók kialakulásával.

n A krónikus gyomorhurut kialakulása az NSAID-ok hosszú távú alkalmazása során a prosztaglandin szintézis gátlásával jár, ami a védő mukopoliszacharidok szintézisének csökkenéséhez és a nyálkahártya reparatív folyamatainak megzavarásához vezet.

. limfocita gyomorhurut. E forma etiológiája és patogenezise ismeretlen, az összes gyomorhurut 4,5% -át teszi ki. Feltételezhető, hogy az ok az azonosítatlan antigének helyi expozíciójára adott immunreakció.

. Eozinofil gyomorhurut- ismeretlen etiológiájú krónikus kiújuló betegség. Rendkívül ritkán látható. Egyes betegek anamnézisében szerepel bronchiális asztma, ekcéma és egyéb az atópiás fenotípussal összefüggő betegségek. Az élelmiszer-fehérjékkel szembeni túlérzékenységet is megállapították.

. Granulomás gyomorhurut. A gyomorban lévő granulómák a szarkoidózisban szenvedő betegek 10%-ában, a Crohn-betegségben szenvedők 7%-ában, valamint tuberkulózisban, mycosisban, idegen testek a gyomorban.

PATOMORFOLÓGIA

A legtöbb létező patomorfológiai osztályozásban a krónikus gyomorhurut két fő formáját különböztetik meg: nem atrófiás (felületes), mirigysorvadás nélkül jelentkező és atrófiás. Külön vegye figyelembe a morfológiai változásokat speciális formák gyomorhurut.

Krónikus nem atrófiás (Helicobacter pylori) gastritisben a folyamat gyakrabban lokalizálódik a gyomor antrumában. A hámsejtek ellaposodnak, a határok közöttük elmosódnak, a sejtmagok a felszínre tolódnak, egyenetlenül festődnek. Vacuolák találhatók a hámsejtekben. A gyulladásos elváltozások subepiteliális ödéma és leukocita infiltráció formájában nyilvánulnak meg. A jövőben a folyamat átterjed a gyomor testére a pangastritis kialakulásával, az atrófiás változások kezdenek érvényesülni a gyulladásosak felett.

A krónikus atrófiás (autoimmun) gastritisre a nyálkahártya, elsősorban a gyomorfenék és a gyomortest károsodása jellemző. korai fejlesztés sorvadás. A krónikus betegség legjellemzőbb tünete atrófiás gyomorhurut- a gyomornyálkahártya mirigyeinek elhalása. A fennmaradó mirigyek lerövidülnek, a fő és a parietális sejtek száma csökken. Ugyanakkor gyulladásos infiltráció, az intramurális limfoid szövet hiperpláziája és fibrózis lép fel. A betegség korai szakaszában az atrófia nem kifejezett, és fokális jellegű. Egy későbbi szakaszban atrófiás elváltozások alakulnak ki az egész gyomornyálkahártyán.

Kémiai (reaktív) gastritis esetén a morfológiai változások a gyomorgödrök epitéliumának hiperpláziájából, ödémából és a simaizomsejtek proliferációjából állnak a mérsékelt gyulladás hátterében.

A limfocitás gyomorhurut fő tünete a gyomornyálkahártya epitéliumának kifejezett limfocitás beszűrődése (a limfociták száma meghaladja a 30-at 100 hámsejtre). Az esetek túlnyomó többségében (76%) pangastritist észlelnek, 18 és 6% -ban - fundicus és antrális gastritist. Makroszkóposan, FEGDS-sel, megvastagodott redők, csomók és eróziók határozhatók meg, amelyek elsősorban a gyomor testében lokalizálódnak.

Az eozinofil gastritist a nyálkahártya és a gyomorfal más rétegeinek eozinofilek általi kifejezett beszivárgása, ödémája és sokasága jellemzi. Leggyakrabban az antrum érintett.

A granulomatosus gastritisre jellemző, hogy a nyálkahártya lamina propriájában epithelioid sejtes granulomák jelennek meg, amelyekben esetenként óriási, többmagvú sejteket mutatnak ki.

Az óriás hipertrófiás gyomorhurut (Menetrier-kór) fő morfológiai jele a nyálkahártya óriás redői, amelyek az agy kanyarulataihoz hasonlítanak. A szövettani vizsgálat a gödrök mélyülése miatt erősen megvastagodott nyálkahártyát mutat. A gödrök kanyargósnak, kitágultnak tűnnek, és gyakran található nyálka a lumenükben. A kitágult fossae körül simaizomszálak növekedése látható. Ezek a változások lehetnek fokálisak vagy diffúzok. A hám lapos lehet, bél metaplázia jeleivel. Keressen különböző méretű cisztákat. Abszolút és relatív csökkenés tapasztalható a fő- és parietális sejtek számában, miután azokat nyálkatermelő sejtekkel helyettesítik, ami achiliában nyilvánul meg.

A krónikus gastritis klinikai képe változatos, és a betegség stádiumától, a gyomor szekréciós funkciójától és a gyulladásos folyamat lokalizációjától függ.

A krónikus, nem atrófiás gyomorhurut általában fiatal korban kezdődik. A klinikai tünetek fájdalomból és dyspeptikus szindrómákból állnak.

n A fájdalom szindróma általában hasonlít a nyombélfekélyhez (az epigasztrikus és a köldöktáji fájdalom, amely éhgyomorra jelentkezik), de általában kevésbé kifejezett. A fájdalom természeténél fogva lehet akut görcsös vagy nem erős fájdalom. Néha a fájdalom röviddel étkezés után jelentkezik. A fájdalmak nem szezonális jellegűek, általában az étrend hibáival jelentkeznek, és amikor megfigyelik, elmúlnak.

n A dyspeptikus szindróma gyomorégéssel, savas böfögéssel, ritkábban hányingerrel és gyomortartalom hányással nyilvánul meg.

Az atrófiás gyomorhurut főként közép- és időskorban figyelhető meg. Gyakran kombinálják B 12-vitamin-hiányos vérszegénységgel, pajzsmirigygyulladással, thyreotoxicosissal, primer hypoparathyreosissal. Néha a betegség látens. A legjellemzőbb tünet az étkezés utáni nehézség érzése az epigasztrikus régióban, a túlevés érzése, a gyomor teltsége. A betegek aggódnak az étel és a levegő böfögése miatt, ami kellemetlen utóíz a szájban. Az étvágy csökken. Puffadás és laza széklet lehetséges.

Mert klinikai kép A reaktív gasztritisz tüneteinek hármasa jellemzi: fájdalom az epigasztrikus régióban, evés után fokozódik, hányás epekeverékkel, enyhülést hoz és fogyás.

Az óriás hipertrófiás gyomorhurut leggyakoribb tünete az epigasztrikus régióban jelentkező, változó intenzitású, gyakran fájdalmas jellegű fájdalom. Evés után jelentkeznek, és a gyomor nehézségi érzése kíséri. Hányás és hasmenés lehetséges. Az étvágy gyakran csökken, néha az anorexiáig. A legtöbb betegnél a testtömeg csökkenése (10-20 kg-mal) figyelhető meg. Az esetek 25-40% -ában perifériás ödéma figyelhető meg a gyomornedvvel történő jelentős fehérjeveszteség miatt. Az eróziókból származó gyomorvérzés lehetséges.

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

röntgen tanulmány

A röntgenvizsgálat nem teszi lehetővé a krónikus gyomorhurut fő formáinak diagnosztizálását, de használható fekélyek, rák, polipózis és más gyomorbetegségek kizárására, nyombél gyomor reflux, óriás hipertrófiás gastritis, krónikus duodenum obstrukció azonosítására.

A duodenum átjárhatóságának krónikus elzáródásának röntgenjelei a kontrasztanyag lumenében 45 másodpercnél hosszabb ideig tartó késése, a lumen kitágulása, a duodenális gyomor reflux jelenléte.

Óriási hipertrófiás gastritis esetén a nyálkahártya ráncai élesen megvastagodnak egy korlátozott területen (helyi változattal) vagy az egész gyomorban (diffúz változattal). Az érintett területen a gyomor fala rugalmas, a perisztaltika látható.

Fibroesophagogastroduodenoscopia

A FEGDS a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának vizsgálata mellett lehetővé teszi biopsziás anyag beszerzését morfológiai és szövettani vizsgálathoz, majd a krónikus gastritis formájának pontos diagnózisát. A szövettani következtetések egységesítésére vizuális analóg skálát javasoltak. A legpontosabb reprezentációt legalább öt biopszia vizsgálatával kaphatjuk meg (két-két az antrumból és a szemfenékből, egyet pedig a gyomor szögéből).

Nem atrófiás (felületes) gyomorhurut: a nyálkahártya fényes (néha fibrin bevonattal), ödémás, hiperémiás, vérzések lehetségesek.

Atrophiás gyomorhurut: a nyálkahártya elvékonyodott, halványszürke színű, áttetsző erekkel, a megkönnyebbülés simított. Mérsékelt sorvadás esetén az enyhén elvékonyodott nyálkahártya szélesebb területei különböző formájú és kis méretű fehéres sorvadászónákkal váltakoznak. Kifejezett atrófiával a nyálkahártya élesen elvékonyodik, helyenként cianotikus árnyalatú, könnyen sérülékeny. A ráncok teljesen eltűnnek.

Kémiai (reaktív) gastritis: a pylorus tátong, a gyomor nyálkahártyája hiperémiás, ödémás. Jelentős mennyiségű epe található a gyomorban. Eróziók találhatók az anasztomózis területén.

Óriás hipertrófiás gyomorhurut: az agy kanyarulataira emlékeztető óriási redők, nagy mennyiségű nyálka található a gyomorban; a nyálkahártya könnyen sérülékeny, gyakran találunk eróziót, vérzést. Ha a bél metaplázia jelei vannak, évente endoszkópos vizsgálatokat kell végezni biopsziával.

Tanulmány szekréciós funkciókat gyomor

A gyomor szekréciós funkciójának vizsgálatát frakcionált gyomorszondával vagy intragasztrikus pH-metriával (40-2. táblázat, 40-3. táblázat) végezzük parenterális ingerek (hisztamin, pentagasztrin) segítségével.

táblázat 40-2. A gyomor antrumának intragasztrikus pH-metriájának mutatói

40-3. A gyomor testének intragasztrikus pH-metriájának mutatói

Emeletről emeletre manometria

A technika egy katéter bevezetéséből és a nyomásváltozások rögzítéséből áll a felső gyomor-bél traktusban. Kémiai (reaktív) gastritis esetén a nyombélben a nyomás 200-240 mm-re emelkedik. Művészet. (általában 80-130 mm vízoszlop).

Leleplező Helicobacter pylori*

* Az eradikációs terápia sikerének megerősítése érdekében (lásd a 40.2 pontot „Gyomor- és nyombélfekély”), ezeket a vizsgálatokat legkorábban 4-6 héttel a kezelés befejezése után kell elvégezni.

Minden meglévő módszereket azonosítása H. pylori nagyjából két csoportra osztható: invazív és non-invazív. A PCR diagnosztika mind a gyomornyálkahártya biopsziás mintáiból (invazívan), mind a beteg székletéből (non-invazív módszer) elvégezhető.

Az invazív vizsgálatok a FEGDS-t a gyomornyálkahártya biopsziájával végzik. Azonosítani H. pylori a kapott mintákban bakteriológiai, morfológiai (citológiai, szövettani) és biokémiai (ureáz teszt) módszereket alkalmaznak.

n Bakteriológiai módszer: a biopsziát homogenizáljuk, szelektív táptalajra oltjuk és mikroaerofil körülmények között 37 °C hőmérsékleten növesztjük. Ezt követően mikroszkópos vagy biokémiai azonosítást végeznek a tenyésztett baktériumok típusára.

n A morfológiai vizsgálat lehetővé teszi a pontos diagnózis felállítását, különösen bakteriológiai módszerrel vagy ureáz vizsgálattal kombinálva. A morfológiai vizsgálat specifitása a biopsziában más fajokhoz tartozó baktériumok jelenlététől és mennyiségétől függ H. pylori.

q Citológiai módszer - Romanovsky-Giemsa és Gram szerint festett gyomornyálkahártya biopsziás minták keneteinek-lenyomatainak mikroszkópos vizsgálata.

q Szövettani módszer – a kimutatás aranystandardja H. pylori. A biopsziákat formalinban rögzítik, majd paraffinba ágyazzák. A metszeteket Romanovsky-Giemsa szerint festjük. H. pylori jól láthatóak a hematoxilin-eozinnal festett vagy Warthin-Starry szerint ezüsttel impregnált szövettani készítményekben. Jó eredményeket kapunk az akridinnarancssárgával festett kenetek fluoreszcens mikroszkópos vizsgálatával. A szennyezettség mértéke számszerűsíthető: 0 - nincs baktérium a készítményben, 1 - gyenge szennyezettség (legfeljebb 20 mikrobatest a látómezőben), 2 - mérsékelt szennyezettség (20-50 mikrobatest a látómezőben) ), 3 - súlyos szennyeződés (több mint 50 mikrobatest látható). A teljes morfológiai diagnózishoz több biopsziás minta vizsgálata szükséges.

q A monoklonális Abs-t és az avidin-biotin-peroxidáz komplexet alkalmazó immunhisztokémiai módszer nagy érzékenységű (a szelektíven használt Abs csak fest H. pylori).

n Biokémiai módszer (ureáz teszt). A gyomornyálkahártya biopsziáját karbamidot tartalmazó folyékony vagy gélszerű közegben inkubáljuk indikátor jelenlétében. Ha jelen van a biopsziában H. pylori a keletkező ureáz a karbamidot ammóniává alakítja, ami megváltoztatja a közeg pH-ját és ennek következtében az indikátor színét.

A nem invazív módszerek közül szerológiai vizsgálatokat alkalmaznak (antitestek kimutatása a H. pylori stb.) és légvételi teszt.

n A szerológiai vizsgálatok a leginformatívabbak a baktériumok szervezetben való jelenlétének meghatározására a nagy epidemiológiai vizsgálatok során. Klinikai alkalmazás Ennek a tesztnek az a ténye korlátozódik, hogy nem teszi lehetővé az anamnézisben szereplő fertőzés tényének megkülönböztetését a fertőzés jelenlététől H. pylori jelenleg. Az utóbbi időben olyan érzékenyebb rendszerek jelentek meg, amelyek az enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) segítségével megerősíthetik az eradikációt azáltal, hogy csökkentik az anti-Helicobacter antitestek titerét a betegek vérszérumában szabványos időközönként (4-6 hét). A gyorstesztek segítségével csökkenthető a fertőzés elsődleges diagnózisának folyamata H. pylori, hiszen a pozitív vizsgálati eredmény egyértelmű klinikai helyzetben lehetővé teszi a költséges endoszkópos vizsgálat, valamint a direkt diagnosztikai módszerek alkalmazásának kizárását. A gyorstesztek azonban nem használhatók a kezelés utáni eradikáció megerősítésére.

n Légzésvizsgálat: jelenlét H. pylori a gyomorban az erre a baktériumra specifikus ureáz aktivitása határozza meg. A beteg szájon át 13 C-on vagy 14 C-on jelölt karbamidot tartalmazó oldatot vesz be. Jelenlétében H. pylori az enzim lebontja a karbamidot, ennek hatására a kilélegzett levegő jelölt szénizotóppal (13 C vagy 14 C) tartalmaz CO 2 -t, melynek szintjét tömegspektroszkópiával vagy szcintillációs számláló segítségével határozzuk meg. A légúti teszt hatékonyan diagnosztizálhatja az eradikációt. Normál esetben a stabilizált 13 C vagy 14 C izotóp tartalma nem haladja meg a kilélegzett levegő összes szén-dioxid mennyiségének 1%-át.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

A krónikus gyomorhurut mellett megkülönböztetik a gyomor úgynevezett funkcionális rendellenességeit is, amelyek differenciáldiagnózisa rendkívül nehéz, mivel ehhez biopszia szükséges, amelyet krónikus gyomorhurutban ritkán végeznek. A krónikus atrófiás gastritist meg kell különböztetni a csökkent szekréciós funkciójú gyomorfekélytől, a gyomor jó- és rosszindulatú daganataitól. A legfelelősebb feladat a gyomorrák differenciáldiagnózisa. Nehézségek merülnek fel az endofita tumor növekedésével. A helyes diagnózis érdekében komplex röntgen endoszkópos vizsgálatot alkalmaznak többszörös célzott biopsziával a nyálkahártya leginkább megváltozott szakaszaiból. Nem tisztázott esetekben dinamikus megfigyelés történik újravezetése FEGDS biopsziával. Egyes tisztázatlan helyzetekben az endoszkópos ultrahang hatásos.

KEZELÉS

A krónikus gastritist általában járóbeteg-alapon kezelik. Kórházi kezelés csak súlyos exacerbáció esetén indokolt, ha komplex vizsgálatra van szükség és a differenciáldiagnózis nehézségei vannak. A kezelés a gyomorhurut típusától, a gyomor szekréciós funkciójától, a betegség fázisától függ, és bizonyos étrendet, gyógyszeres kezelést, fizioterápiát és gyógyfürdőkezelést foglal magában.

DIÉTATERÁPIA

Az étkezésnek töredékesnek kell lennie (napi 5-6 alkalommal), az étel nem meleg. Krónikus, nem atrófiás gyomorhurut esetén a gyomornyálkahártyát irritáló ételek és ételek (sós, füstölt ételek, pácok, fűszeres fűszerek stb.) kizártak. A szekréciós elégtelenséggel járó krónikus atrófiás gastritisben olyan diéta javasolt, amely biztosítja a mechanikai takarékosságot a gyomor szekréciós aktivitásának kémiai stimulálásával kombinálva. Ebből a célból az étrend tartalmaz hús-, hal- és zöldségleveseket, erős húsleveseket, sovány húst és halat, zöldségeket és gyümölcsöket, gyümölcsleveket, kávét. Az étrendet a betegség súlyosbodásának időszakára írják elő. A remisszió kezdete után a betegeknek teljes értékű diéta javasolt, kivéve a nehezen emészthető ételeket (zsír, tejföl, tejszín), valamint az erjedést okozó ételeket (teljes tej, friss tésztatermékek, szőlő, stb.).

ORVOSI TERÁPIA

Krónikus nem atrófiás gyomorhurut

felszámolása Helicobacter pylori szakaszban meghatározott "Gyomor- és nyombélfekély" 40.2.

Antisecretory terápia. A gyomorszekréciót befolyásoló gyógyszereknek öt fő csoportja van.

Az antacidumok (40-4. táblázat) hozzájárulnak a sósav semlegesítéséhez, a pepszin adszorpciójához. Ezenkívül az alumíniumtartalmú antacidok citoprotektív hatást fejtenek ki, fokozzák a gyomornyálkahártya-glikoproteinek szintézisét és javítják a reparatív folyamatokat. Jelenleg előnyben részesítik a nem felszívódó (nem szisztémás) savkötőket. A különböző antacidok összehasonlító jellemzőit a táblázat tartalmazza. 40-5. A savlekötő szereket étkezés után 1-2 órával, napi 3-4 alkalommal és lefekvés előtt tanácsos felírni.

táblázat 40-4. Antacidok

táblázat 40-5. Az antacidok hatásának sebességének és időtartamának összehasonlító jellemzői

A nem szelektív m-antikolinerg szerek (atropin, platyfillin, metocinium-jodid) enyhe szekréciót gátló hatásúak, hatásuk rövid ideig tart, gyakran előfordulnak mellékreakciók (szájszárazság, tachycardia, székrekedés, vizeletürítési zavar, megnövekedett intraokuláris nyomás stb.) , ezért jelenleg ritkán használják őket.

A szelektív m-kolinerg blokkolók (pirenzepin) szelektíven blokkolják a gyomornyálkahártya fundikus mirigyeinek receptorait, és nem befolyásolják jelentősen a simaizom és a szív m-kolinerg receptorait. A pirenzepint szájon át naponta kétszer 50 mg-mal írják fel (reggel és este 30 perccel étkezés előtt); a kezelés első napjaiban háromszor vegyük be a gyógyszert. A kúra körülbelül 2-3 hét, miközben a klinikai tünetek. Súlyos fájdalom és dyspeptikus szindrómák esetén a pirenzepin intravénásan vagy intramuszkulárisan adható be 10 mg naponta kétszer.

Hisztamin H 2 receptor blokkolók (40-6. táblázat): A leggyakrabban használt ranitidin (150 mg naponta kétszer orálisan vagy intramuszkulárisan) és famotidin (20 mg naponta kétszer orálisan vagy intravénásan). A cimetidint (800-1200 mg / nap) ritkán alkalmazzák a nagyszámú mellékhatás miatt (a központi idegrendszer megzavarása, a máj zsíros degenerációja, impotencia stb.).

táblázat 40-6. A hisztamin H2 receptor blokkolók összehasonlító farmakodinámiája

A H +, K + -ATPáz blokkolók ("protonpumpa" blokkolók) - omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol - rendkívül szelektív gátló hatást fejtenek ki a gyomor savképző funkciójára. Az omeprazol és ezomeprazol napi adagja 40 mg (20 mg naponta kétszer vagy 40 mg egyszer), lansoprazol - 60 mg, rabeprazol - 20-40 mg.

Előkészületek, védelmező (borítékolható) nyálkahártya héj

A szukralfát megköti az izolecitint, a pepszint és az epesavakat, növeli a gyomorfal prosztaglandintartalmát és fokozza a gyomornyálka képződését (citoprotektív hatás). A gyógyszert naponta 4-szer 1 g-ra írják fel (3-szor 1 órával étkezés előtt és lefekvés előtt). A kezelés időtartama általában 2-3 hét.

A bizmut-trikálium-dicitrát hatásmechanizmusában hasonló a szukralfáthoz. Ezenkívül képes gátolni a létfontosságú tevékenységet H. pylori, ami miatt e fertőzés kezelésére használják, antibiotikumokkal és metronidazollal együtt. A gyógyszert naponta kétszer 0,24 g-mal írják fel (reggel és este, 30 perccel étkezés előtt). Nem ajánlott a bizmut-trikálium-dicitrátot savlekötő szerekkel kombinálni. A gyógyszer jól tolerálható, de a bizmut központi idegrendszerre és májra gyakorolt toxikus hatásának megelőzése érdekében a kezelés időtartama nem haladhatja meg a 8 hetet. Károsodott veseműködés esetén ezt a gyógyszert nem alkalmazzák.

Krónikus atrófiás gyomorhurut

Ebben a formában a gyógyszeres terápiát csak az exacerbáció időszakában végezzük.

Helyettesítő terápia a gyomor szekréciós elégtelenségére - sósav pepszinnel, betain + pepszin. A gyógyszerek alkalmazása ellenjavallt a nyálkahártya erózióinak jelenlétében.

Helyettesítő terápia a hasnyálmirigy kiválasztó funkciójának csökkenésével (például epe + por a hasnyálmirigyből és a nyálkahártyából vékonybél, pankreatin, pankreatin + epekomponensek + hemicellulóz).

B 12-vitamin-hiányos vérszegénység kezelése (lásd az 54. „Vérszegénység” fejezetet).

Fitoterápia: írjon fel gyulladáscsökkentő hatású gyógynövényeket: útifűlevél, kamilla, menta, orbáncfű, macskagyökér infúzió (1 evőkanál pohár vízhez) 1/3-1/4 csésze 3-4 alkalommal nap étkezés előtt 3-4 hétig; útifű lé 1 evőkanál vagy nagy útifű levél kivonat 0,5-1 g naponta 3 alkalommal.

A szöveti trofizmust javító és a reparatív folyamatokat fokozó gyógyszerek: egy nikotinsav(1%-os intravénás oldat 1-10 ml 10 napig vagy IM 3-5 ml 20 napig), inozin 0,2 g naponta 3-szor 40 perccel étkezés előtt 20-30 napig, B1, B 2 vitaminok, folsav.

A központi és perifériás dopaminreceptorok blokkolói fájdalomra és súlyos dyspeptikus tünetekre (lásd alább a „Kémiai (reaktív) gastritis” című részt).

A Maastrichti Megállapodás (2000) ajánlásaival összhangban az atrófiás gastritist az eradikációs terápia indikációjaként is tekintik (lásd a 40.2 pontot "Gyomor- és nyombélfekély").

Kémiai (reaktív) gyomorhurut

A kezelés célja a gyomor-bélrendszeri motilitás normalizálása és az epesavak megkötése.

Annak megakadályozására, hogy a duodenum tartalma a gyomorba kerüljön, dopamin receptor blokkolókat alkalmaznak (domperidon és metoklopramid 10 mg naponta 3-szor étkezés előtt 30 perccel 2-3 hétig), amelyek növelik a pylorus tónusát és az intragasztrikus nyomást, megakadályozzák a duodenum retroperisztaltikus összehúzódásai. A metoklopramid fő mellékhatásai: fejfájás, álmatlanság, gyengeség, impotencia, gynecomastia, extrapiramidális rendellenességek. A domperidon a leghatékonyabb antireflux gyógyszer. Annak a ténynek köszönhetően, hogy nem hatol át a vér-agy gáton, a gyógyszer gyakorlatilag mentes a mellékhatásoktól.

A gyomornyálkahártya epesavakkal szembeni védelme érdekében antacidokat (például alumínium-foszfátot) írnak fel a szokásos napi adagban. Előnyben részesítendők a gélszerű savkötők, mivel gyorsabb hatásúak.

Óriás hipertrófiás gyomorhurut

Hosszú távú (2-3 hónapos) kezelés szükséges. Az étrend magas kalóriatartalmú, fehérjében gazdag (150-200 g / nap). A gyógyszerek közül m-antikolinerg szereket, a hisztamin H 2 -receptorainak blokkolóit vagy a H +, K + -ATPáz inhibitorait használják. Kezelésrezisztens hypoproteinémia, ismételt vérzés esetén műtéti kezelés javasolt.

FIZIKOTERÁPIA

A fizioterápiát széles körben alkalmazzák a krónikus gastritisben szenvedő betegek komplex kezelésében. A fájdalom szindróma megállítására prokain, platifillin, paraffin, ozocerit és iszap elektroforézisét alkalmazzák. Mérsékelt szekréciós elégtelenséggel járó krónikus gastritisben a mirigyes apparátus stimulálására szinuszos modulált áramokat és deciméteres elektromágneses hullámokat használnak.

SPA KEZELÉS

A szanatórium- és gyógyfürdő kezelés az exacerbáció szakaszán kívül javallt. Nem atrófiás krónikus gastritis esetén, a gyomor megőrzött és fokozott szekréciós funkciójával, étkezés után 2-3 órával szénkarbonátos ásványvizek javasoltak (Borjomi, Zheleznovodsk, Jermuk, Arzni, Mirgorod üdülőhelyeken). Krónikus atrófiás gyomorhurutban, szekréciós elégtelenséggel, kloridos, nátrium-, hidrogén-karbonát-kloridos ásványvizet 15-20 perccel étkezés előtt jeleznek (Essentuki, Truskavets, Morshyn, Staraya Russa üdülőhelyeken). ásványvíz melegen, gáz nélkül inni.

ELŐREJELZÉS

Nem atrófiás krónikus gastritisben a prognózis általában kedvező. A betegek hosszú ideig épek maradnak. A betegség nem befolyásolja a betegek időtartamát és életminőségét. Hosszú távú spontán remissziók lehetségesek. Kedvezőtlenebb prognózis óriás hipertrófiás gastritisben és diffúz atrófiás gastritisben szenvedő betegeknél a gyomorrák kialakulásának fokozott kockázata miatt.

40.2. A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A gyomor- és nyombélfekély krónikus, visszaeső betegség, amelynek jellemzője a súlyosbodás időszakában a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának fekélyek kialakulása.

JÁRVÁNYTAN

A peptikus fekély az egyik leggyakoribb betegség (a felnőtt lakosság körülbelül 5-10%-a), és a koszorúér-betegség után a második helyen áll prevalenciában. Oroszországban a gyomor- és nyombélfekély előfordulási gyakorisága 2001-ben 157,6 volt 100 000 lakosra vetítve. A férfiak gyakrabban betegek, főleg 50 év alattiak.

OSZTÁLYOZÁS

A peptikus fekély osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-7.

táblázat 40-7. A peptikus fekély osztályozása

Által etiológiája

Társult, összekapcsolt, társított valamivel H. pylori

nem társul hozzá H. pylori

Által lokalizáció

Gyomorfekélyek:

Szív- és szubkardiális osztályok;

Antral osztály;

pylorus csatorna

Nyombélfekély:

izzók;

Extra hagymás osztály (extra hagymás fekélyek)

Kombinált gyomor- és nyombélfekély

Által típus fekélyek

Egyedülállók

Többszörös

Által méret (átmérő) fekélyek

Kicsi, legfeljebb 0,5 cm átmérőjű

Közepes, átmérője 0,5-1 cm

Nagy, átmérője 1,1-2,9 cm

Óriás, 3 cm vagy nagyobb átmérő - gyomorfekély esetén, 2 cm-nél nagyobb - nyombélfekély esetén

Által klinikai lefelé

Tipikus

Atipikus:

atipikus fájdalom szindrómával;

Fájdalommentes (de egyéb klinikai tünetekkel)

Tünetmentes

Által szint gyomor váladék

fokozott szekrécióval

Normál szekrécióval

alacsony szekrécióval

Által karakter áramlatok

Újonnan diagnosztizált peptikus fekély

Ismétlődő tanfolyam:

ritka exacerbációkkal (1 alkalommal 2-3 év alatt vagy kevesebb);

éves exacerbációkkal;

gyakori exacerbációkkal (évente kétszer vagy többször)

Által szakasz betegségek

Súlyosbodás

Remisszió:

klinikai;

anatómiai:

epithelizáció;

Hegesedés (vörös heges stádium és fehér heg állapot).

funkcionális

Által elérhetőség szövődmények

Vérzés

behatolás

Perforáció

Szűkület

Rosszindulatúság

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

Jelentős szerepet játszik a peptikus fekély kialakulásában H. pylori. A betegség egyéb okai között megkülönböztetik az étkezési hibákat (a táplálkozás rendjének és jellegének megsértése: durva takarmány, száraz élelmiszerek hosszan tartó fogyasztása, hosszú szünetek az étkezések között stb.), neuropszichés (stressz) faktor, a váladék növekedése. gyomornedv és a védőfaktorok (mukoproteinek, bikarbonátok) aktivitásának csökkenése, rossz szokások jelenléte (dohányzás, alkoholfogyasztás), örökletes tényezők stb. agresszió tényezői és a gyomornyálkahártya védelme.

KLINIKAI KÉP

A peptikus fekély klinikai képét nagy polimorfizmus jellemzi, és a fekély lokalizációjától, méretétől és mélységétől, a gyomor szekréciós funkciójától és a beteg életkorától függ. A fő tünet a fájdalom. Általában egyértelmű előfordulási ritmusuk van, kapcsolatuk a táplálékfelvétellel, gyakoriságuk. Az evés után eltelt idővel kapcsolatban szokás megkülönböztetni a korai, késői és „éhes” fájdalmakat.

A korai fájdalmak étkezés után 0,5-1 órával jelentkeznek, fokozatosan erősödnek, 1,5-2 óráig fennállnak, csökkennek és eltűnnek, ahogy a gyomortartalom kiürül a nyombélbe. A korai fájdalmak a gyomorfekélyre jellemzőek. A szív-, szubkardiális és fundális részlegek vereségével a fájdalom közvetlenül étkezés után jelentkezik.

A késői fájdalom evés után 1,5-2 órával jelentkezik, fokozatosan növekszik, ahogy a tartalom kiürül a gyomorból. Jellemzőek a pylorus gyomor és a nyombélgyulladás fekélyére.

. Az "éhes" (éjszakai) fájdalmak evés után 2,5-4 órával jelentkeznek, és a következő étkezés után eltűnnek. Ezek a fájdalmak a nyombél és a pylorus gyomorfekélyére is jellemzőek.

A korai és késői fájdalom kombinációja figyelhető meg azoknál a betegeknél, akiknek kombinált vagy többszörös gyomor- és nyombélfekélye van.

A fájdalom súlyossága (fájdalmastól a vágó fájdalmakig) a fekélyes defektus lokalizációjától (gyomortesti fekélyeknél jelentéktelen, pylorus és extrabulbusus fekélyekkel éles), életkorától (fiataloknál intenzívebb), ill. komplikációk jelenléte. A fájdalom általában megszűnik az antiszekréciós gyógyszerek bevétele után. A fájdalom lokalizációja a fekély helyétől függ. Tehát a szív- és szubkardiális régió fekélyei esetén a fájdalom leggyakrabban a szegycsont xiphoid folyamatának régiójában fordul elő, a gyomor testének fekélyeivel - a középvonaltól balra lévő epigasztrikus régióban, a mellkas fekélyeivel. pylorus és nyombélfekély - a középvonaltól jobbra. A fájdalom jelzett vetülete nem mindig felel meg a fekélyes folyamat egyik vagy másik lokalizációjának. A gyomor felső részének fekélyeinél a szegycsont mögött vagy attól balra gyakran atipikus fájdalmak figyelhetők meg, amelyek az angina pectorishoz hasonlítanak. Extra bulbusus fekélyek esetén a fájdalom a hátsó vagy a jobb lapocka alatti régióban érezhető. Sok betegnél a fájdalom besugárzása figyelhető meg: magas fekélyekkel (szív-, szubkardiális) - a precordialis régióban, a bal lapocka, a mellkasi gerincben, a nyombélburok (különösen a hátsó fal) és a bulbous régió fekélyeivel - ágyéki régióban, a jobb lapocka alatt, az interscapularis térben, és néha a jobb csípőtájban. A fájdalom lokalizációjának és besugárzásának ilyen sokféle lehetősége peptikus fekélybetegségben diagnosztikai hibákat okozhat, ami a krónikus epehólyag-gyulladás, a koszorúér-betegség, a mellkasi és ágyéki gerinc osteochondrosisának diagnosztizálásának oka.

Néha a sugárzó fájdalom megjelenése szövődmények kialakulásához kapcsolódik.

Amikor a fekély behatol a hasnyálmirigybe, tartós fájdalom jelentkezhet az ágyéki régióban.

Amikor a fekély behatol a hepatoduodenális ínszalagba, a fájdalom a mellkas jobb felébe sugárzik.

A gyomor-lépszalagba való behatoláskor a fájdalom a mellkas bal felébe sugárzik.

A betegek 24-28%-ánál a peptikus fekély atipikusan jelentkezik: fájdalommentesen vagy más betegségre emlékeztető fájdalommal.

DIAGNOSZTIKA

A diagnózis magában foglalja a peptikus fekély kimutatását, azonosítását H. pylori, a gyomor szekréciós funkciójának tanulmányozása.

FEKÉLYHIBA ÉSZLELÉSE

A peptikus fekély kimutatása röntgen- vagy endoszkópos módszerrel történhet.

A fekély jellegzetes közvetlen jele a röntgenvizsgálat során a "rés" tünete - egy kontrasztos tömeg árnyéka, amely kitöltötte a fekélykrátert. A fekély sziluettje profilban (kontúr "rés") vagy teljes arcon látható a nyálkahártya redőinek hátterében ("relief-niche"). A kis "rések" radiológiailag megkülönböztethetetlenek. A kontúr „rés” formája lehet kerek, ovális, résszerű, lineáris, hegyes vagy szabálytalan. A kis fekélyek körvonalai általában egyenletesek és világosak. Nagy fekélyeknél a körvonalak egyenetlenné válnak a granulációs szövet kialakulása, a nyálkahártya felhalmozódása és a vérrögök miatt. A "rés" alján kis bemélyedések láthatók, amelyek megfelelnek az ödémának és a nyálkahártya beszivárgásának a fekély szélein. A dombormű "rés" úgy néz ki, mint egy kontrasztos tömeg tartós kerek vagy ovális felhalmozódása a gyomor vagy a nyombél belső felületén. Krónikus fekély esetén a domborzati "rés" szabálytalan alakú, egyenetlen körvonalú lehet. Néha a nyálkahártya ráncainak konvergenciája van a fekélyhez. A fekély közvetett radiológiai jelei közé tartozik a folyadék jelenléte a gyomorban éhgyomorra, a kontrasztanyag felgyorsult előrehaladása a fekélyzónában és regionális görcs. A gyomorban és az izzóban a görcs általában a fekély szintjén jelentkezik, de az ellenkező oldalon. Ott a szervfal kontúrjának visszahúzódása egyenletes körvonalakkal alakul ki - ez a "mutatóujj" tünete. Gyakran megfigyelt duodeno-gyomor reflux.

A FEGDS egy informatívabb módszer (az esetek 98% -ában fekélyt találnak), amely nemcsak a fekély kimutatását és gyógyulásának szabályozását teszi lehetővé, hanem a gyomornyálkahártya elváltozásainak szövettani értékelését is, hogy kizárja a rosszindulatú daganatokat. Az akut stádiumban lévő fekély leggyakrabban lekerekített. A fekély alját fibrines bevonat borítja, és gyakrabban festik be sárga. A fekély körüli nyálkahártya hiperémiás, ödémás. A fekély szélei általában magasak, egyenletesek, a fekély körül gyulladásos szár képződik. A gyógyuló fekélyt a hiperémia csökkenése jellemzi, a gyulladásos szár kisimul, a fekély mélyebbé válik, az alja kitisztul és granulátummal borítja be. A fekély széleinek és aljának biopsziájának eredménye szerint a gyógyulási folyamat megerősített. Változások a nézetben leukocita infiltráció kitartani hosszú idő a nyálkahártya integritásának helyreállítása után.

HELICOBACTER PYLORI KITEKINTÉSE

A FEGDS lefolytatása során biopsziás mintákat vesznek a gyomornyálkahártyából, majd azonosítják H. pylori(Részletekért lásd a 40.1 „Krónikus gyomorhurut” pontot).

A GYOMORSZEKRETORIA FUNKCIÓJÁNAK VIZSGÁLATA

A gyomor szekréciós funkciójának vizsgálata nem kis jelentőséggel bír, hiszen az optimális kezelési rend meghatározásakor figyelembe veszik a gyomorsavszekréció szintjét.

A szondától ( invazív ) A módszerek általában frakcionált gyomorszondát és szondás pH-metriát alkalmaznak a gyomor és a nyombél különböző részein.

n A gyomorszekréció serkentésére a hisztamin szubmaximális dózisainak alkalmazása (0,008 mg/kg) optimális. A maximális hisztamin tesztet (0,024 mg/kg) használják a hisztamin-rezisztens achlorhydria kizárására. A hisztamin mellékhatásai: hőérzet, hányinger, szédülés, légszomj, bőrpír, tachycardia, vérnyomáscsökkenés. Megelőzésük érdekében 30 perccel a vizsgálat megkezdése előtt 2 ml 2% -os klórpiramin oldatot kell beadni szubkután. A hisztamin bevezetésére vonatkozó ellenjavallatok jelenlétében a gasztrin szintetikus analógját használják - 6 μg / kg dózisú pentagastrint, amely gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat.

n A gyomor és a nyombél különböző részeinek tartalmának pH-értékének meghatározása többcsatornás pH-szondával történik. A gyomor szokásos pH-értéke 1,3-1,7. Nyombélfekélyben szenvedő betegeknél általában 0,9-1,0-ra csökkennek. Kényelmes pH-metria használata a gyógyszerek sósav szekréciós folyamatára gyakorolt hatásának felmérésére.

Probeless (non-invazív) módszereket (desmoid teszt, savteszt) ritkán alkalmaznak, mert nem rendelkeznek kellő érzékenységgel és jelentős hibákat adnak az eredményekben.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

A gyomor- és nyombélfekély differenciáldiagnózisát a táblázat mutatja be. 40-8. A gyomor- és nyombélfekély nemcsak a peptikus fekély megnyilvánulása lehet, hanem más betegségek is. kóros állapotok szervezet. Ebben az esetben tüneti fekélyeket diagnosztizálnak (40-9. táblázat). A tünetekkel járó fekélyek általában akutak, többszörösek, felületesek, kitörölt klinikai képpel járnak, és gyakran vérzéssel bonyolítják őket. Gyorsan gyógyulnak, ha az őket kiváltó okot megszüntetik (leggyakrabban gyógyszerek, különösen NSAID-ok szedése, 40-10. táblázat). A jó- és rosszindulatú gyomorfekélyek differenciáldiagnózisa a biopsziás anyag citológiai és szövettani vizsgálatának eredményein alapul.

táblázat 40-8. A gyomor- és nyombélfekély differenciáldiagnosztikája

jelek	Nyombél fekélyek	Gyomor fekélyek
Domináns kor		40 év feletti
Domináns nem	Férfiaknál gyakrabban	Férfiak és nők egyformán gyakran
	Éjszakai, éhes	Közvetlenül evés után
	Jellemtelen
	Normális, fokozott vagy félelem az ételtől	Étvágytalanság
Testtömeg	stabil	Általában csökken
	Csak a diagnózis megerősítésére látható	Ismételje meg 5-6 hetes kezelés után a fekélyes hegesedés megerősítésére
	Nem az azonosítás érdekében hajtották végre vagy hajtották végre H. pylori	Több biopszia szükséges

táblázat 40-9. A tünetekkel járó gyomorfekély fő típusai

táblázat 40-10. Differenciáldiagnózis peptikus és tüneti (NSAID által kiváltott) fekélyek között

	NSAID okozta fekélyek	Peptikus fekély
Etiológia	Az NSAID-ok károsító hatása a gyomornyálkahártyára	H. pylori vagy többtényezős
Lokalizálás	Főleg gyomorsérülés	Főleg duodenum
Patogenezis	A nyálkahártya helyi védő tulajdonságainak csökkenése a prosztaglandin szintézis károsodása miatt	Kiegyensúlyozatlanság a védő és agresszív tényezők
Tünetek	Gyakrabban tünetmentes	Fájdalom, dyspepsia
	Gyakrabban idős	Fiatal vagy átlagos
Endoszkópos jelek	Egy vagy több elváltozás, a környező nyálkahártya ép	Egyetlen hiba, körülvevő nyálkahártya gyulladás jeleivel
Terápiás megközelítés	Exogén prosztaglandinok	felszámolása H. pylori, a sósav elválasztás visszaszorítása

KEZELÉS

A szövődménymentes peptikus fekély súlyosbodásával járó betegek ambuláns ellátása lehetséges. A következő betegcsoportok tartoznak kórházi kezelés alá: újonnan diagnosztizált gyomorfekély, bonyolult és gyakran visszatérő lefolyású, kifejezett fájdalomtünet, amely nem múlik el ambuláns kezeléssel, súlyos gyomorfekély hátterében kísérő betegségek.

DIÉTATERÁPIA

Zárja ki azokat az ételeket, amelyek a betegség megnyilvánulását okozzák vagy fokozzák (fűszeres fűszerek, pácolt és füstölt ételek). Az étkezés töredékes, napi 5-6 alkalommal. Az exacerbáció során az ételt párolják.

ORVOSI TERÁPIA

Fekélyes betegség, társult tól től Helicobacter pylori

A nyombélfekélyek 95%-a és a gyomorfekélyek 87%-a összefügg H. pylori. A Maastrichti Megállapodás (2000) ajánlásaival összhangban a peptikus fekély kezelése H. pylori, az eradikációs (azaz a mikroorganizmus elpusztítását célzó) terápia végrehajtását jelenti. Az eradikációs terápia modern sémájának a következő követelményeknek kell megfelelnie: pusztítás H. pylori az esetek legalább 80%-ában; olyan mellékhatások előfordulása, amelyek az esetek kevesebb mint 5% -ában a kezelés abbahagyását okozzák; a terápia időtartama legalább 7 nap.

Első vonalbeli terápiaként háromkomponensű kezelési rend alkalmazása javasolt, beleértve a H +, K + -ATPáz blokkolók bármelyikét (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, ezomeprazol) vagy bizmut-trikálium-dicitrátot standard dózisban, két kombinációban. antibakteriális gyógyszerek - 500 mg klaritromicin naponta kétszer és amoxicillin 1000 mg naponta kétszer vagy metronidazol 500 mg naponta kétszer legalább 7 napig. Figyelembe véve a törzsek nagy elterjedtségét Oroszországban H. pylori metronidazollal szemben rezisztensek, a klaritromicin és az amoxicillin kombináció előnyösebb. Az antiszekréciós szerek optimális pH-értéket biztosítanak az antibakteriális szerek hatásához, és megszüntetik a sósav károsító hatását a gyomor és a nyombél nyálkahártyájára. Alapkészítményként az eddigi leghatékonyabb szekréciót gátló gyógyszerek (H +, K + -ATPáz blokkolók) alkalmazása javasolt.

Ha nincs hatás, a második vonalbeli terápiát alkalmazzák - négykomponensű sémát, beleértve a H +, K + -ATPáz blokkolót standard adagban naponta kétszer, bizmut-trikálium-dicitrátot 120 mg naponta 4 alkalommal, tetraciklint 500 napi 4-szer mg és a metronidazol 500 mg naponta 4-szer legalább 7 napig. Ha a kezelés hatástalan, további taktikát határoznak meg, figyelembe véve a mikroorganizmus antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységét.

Nem szövődményes nyombélfekélyben az antiszekréciós kezelést az eradikáció után nem folytatják. Gyomorfekély, valamint súlyos kísérőbetegségek hátterében vagy szövődményekkel járó nyombélfekély esetén a fekély hatékonyabb gyógyulása érdekében 2-5 hétig javasolt az antiszekréciós terápia folytatása.

Az eradikáció hatékonyságának értékelését legkorábban 4-6 héttel a kezelés befejezése után kell elvégezni, legalább két diagnosztikai módszerek, valamint a baktériumok közvetlen kimutatási módszereinek alkalmazásakor a gyomornyálkahártya biopsziájában (bakteriológiai, morfológiai) két mintát kell megvizsgálni a gyomor testéből és egy mintát az antrumból. Az eradikáció megerősítésére szolgáló citológiai módszer nem alkalmazható.

Az eradikációs terápia kudarcai általában törzsrezisztenciával járnak. H. pylori az alkalmazott antibakteriális gyógyszerekre (leggyakrabban nitroimidazol származékokra vagy makrolidokra). Ilyen esetekben más gyógyszeres kezelési rendet alkalmaznak, ha ez után az irtást nem sikerül elérni, meg kell határozni a törzs érzékenységét. H. pylori az alkalmazott antibiotikumok teljes spektrumára. Ha a kezelést követő egy éven belül egy baktérium jelenik meg a beteg szervezetében, akkor a fertőzés visszaesésének minősül, és hatékonyabb kezelési módokat alkalmaznak a kezelésre.

Fekélyes betegség, nem társult tól től Helicobacter pylori

Az antiszekréciós gyógyszerek minden csoportját alkalmazzák: antacidok, H 2 -hisztamin receptor blokkolók, H +, K + -ATPáz blokkolók a szokásos adagolásban.

SEBÉSZETI KEZELÉS

Abszolút javallatok: perforáció, bőséges vérzés, szűkület, súlyos evakuációs zavarokkal járó, rosszindulatú daganat. Relatív javallatok: többszörös bőséges gyomor-bélrendszeri vérzés az anamnézisben; áthatoló fekélyek; gyógyszeres kezelésre rezisztens fekélyek. A műtéti kezelés módjának megválasztásakor előnyben részesítik a szervmegőrző műtéteket.

SZOLGÁLTATÁS ÉS MEGELŐZÉS

A peptikus fekély exacerbációinak megelőző gyógyszeres terápiájában két megközelítés létezik.

Folyamatos (hónapokig, sőt évekig) fenntartó terápia féldózisú szekréciót csökkentő gyógyszerrel (pl. famotidin 20 mg/nap vagy omeprazol 20 mg/nap). Alkalmazható az eradikációs terápia hatástalansága, a peptikus fekély szövődményei (vérzés vagy perforáció), az egyidejű erozív és fekélyes reflux nyelőcsőgyulladás, valamint az NSAID-t igénylő betegségek esetén, 60 évesnél idősebb, évente visszatérő peptikus fekélyes betegeknél.

A megelőző terápia „igény szerint” magában foglalja a szekréciót gátló gyógyszerek szedését, amikor a peptikus fekély súlyosbodásának tünetei jelentkeznek - az első 2-3 napban teljes napi adagban, majd 2 hétig fél adagban. Ha az exacerbáció tünetei teljesen eltűnnek, a terápiát abba kell hagyni, ellenkező esetben FEGDS-t és egyéb vizsgálatokat kell végezni, az exacerbáció során előírtak szerint. Ezt a típusú terápiát akkor alkalmazzák, ha a peptikus fekély tünetei a sikeres eradikáció után jelentkeznek. H. pylori.

ELŐREJELZÉS

A szövődménymentes peptikus fekélybetegség prognózisa kedvező. Az eradikációt követően az első évben csak a betegek 6-7%-ánál fordulnak elő relapszusok. A korai diagnózis és az időben történő kezelés megakadályozza a szövődmények kialakulását és megőrzi a betegek munkaképességét. A prognózis rosszabbodik a betegség hosszú időtartamával, gyakori, elhúzódó relapszusokkal, a peptikus fekély bonyolult formáival, különösen a fekély rosszindulatú degenerációjával.

40.3. GYOMORRÁK

A gyomorrák egy rosszindulatú daganat, amely a gyomornyálkahártya hámjából fejlődik ki. Az oroszországi morbiditás és mortalitás tekintetében a második helyen áll a rosszindulatú daganatok között (az előfordulási gyakoriság 100 000 lakosonként 40). A férfiak körülbelül 2-szer gyakrabban betegszenek meg. A gyomorrák ritkán alakul ki 40 évnél fiatalabb embereknél. A csúcs előfordulása 50-59 éves korban következik be.

OSZTÁLYOZÁS

A gyomorrák különböző osztályozása létezik klinikai, morfológiai és endoszkópos adatok alapján. A gyomorrák nemzetközi TNM osztályozása ( tumor- elsődleges daganat nodulus- regionális vereség nyirokcsomók, metasztázis- távoli áttétek, tab. 40-11) a daganatos folyamat terjedésének mértékének meghatározásán alapul. Jelenleg a korai gyomorrákot külön izolálják (egy kis, legfeljebb 3 cm átmérőjű daganat a nyálkahártyán és a nyálkahártya alatt található, a gyomorfal izomhártyájába való behatolás nélkül és áttétek nélkül, a T 1-nek felel meg N 0 M 0), jó prognózis jellemzi (a gyomor reszekciója után az ötéves túlélési arány 95%). A gyomorrák endoszkópos osztályozását lásd az alábbi „Endoszkópos diagnózis” című részben. A gyomorrák patomorfológiai osztályozását lásd a „Patológia” részben.

40-11. táblázat. A gyomorrák nemzetközi TNM osztályozása (4. kiadás)

T - elsődleges tumor

T X - nem elegendő adat az elsődleges daganat felméréséhez

T 0 - primer daganat nincs meghatározva

T jelentése - (karcinóma ban ben szitu) preinvazív karcinóma: intraepiteliális daganat a lamina propria inváziója nélkül

T 1 - a daganat behatol a gyomor falába a nyálkahártya alatti rétegbe

T 2 - a daganat behatol a gyomor falába a subserous membránba

T 3 - a daganat benő a savós membránba (visceralis peritoneum) anélkül, hogy behatolna a szomszédos struktúrákba

T 4 - a daganat a szomszédos struktúrákra terjed

N - regionális nyirok- csomópontok

N X Nem elegendő adat a regionális nyirokcsomók értékeléséhez

N 0 - nincs jele a regionális nyirokcsomók áttétes elváltozásainak

N 1 - metasztázisok vannak a perigasztrikus nyirokcsomókban, legfeljebb 3 cm-re az elsődleges daganat szélétől

N 2 - metasztázisok vannak a perigasztrikus nyirokcsomókban az elsődleges daganat szélétől 3 cm-nél nagyobb távolságra, vagy a bal gyomor, a közös máj-, lép- vagy cöliákia artériák mentén elhelyezkedő nyirokcsomókban

M - távoli metasztázisok

M X - nem elegendő adat a távoli metasztázisok meghatározásához

M 0 - nincsenek távoli áttétek jelei

M 1 - távoli metasztázisok vannak

ETIOLÓGIA

A gyomorrák oka nem ismert. A gyomorrák kialakulására hajlamosító tényezők sokfélék, exogén és endogén.

EXOGÉN TÉNYEZŐK

. Rákkeltő anyagok. Összefüggést találtak a dohányzás és a különféle tartósítószereket, nitrátokat tartalmazó élelmiszerek gyakori fogyasztása között. Nem maguk a nitrátok rendelkeznek rákkeltő tulajdonságokkal, hanem származékaik (nitritek, nitrozaminok, nitrozamidok), amelyeket a nitrátredukáló baktériumok hoznak létre a gyomornedv alacsony savassága mellett (pH 5,0 és magasabb). Ismeretes, hogy az aszkorbinsav e vegyületek antagonistája.

. Fertőzés Helicobacter pylori . A gyomorrák gyakran a krónikus atrófiás gastritis hátterében alakul ki Helicobacter pylori. Az ilyen háttérrel fellépő atrófiát és diszpláziát rákmegelőző betegségeknek tekintik. 1994-ben a WHO Nemzetközi Rákkutató Ügynöksége minősítette H. pylori az első osztályú humán rákkeltő anyagokhoz, pl. rákkeltő anyagok, amelyek feltétlen kapcsolatban állnak a gyomorrák előfordulásával.

ENDOGÉN TÉNYEZŐK

Korábbi műtét gyomorfekély miatt (a kockázat körülbelül 2,4-szeresére nő).

A hám nagyfokú diszpláziája, különösen a bélben (általában a duodenum epe refluxával alakul ki). Különösen veszélyes a hiányos bél metaplázia.

B 12 vitamin - hiányos vérszegénység, elsődleges és másodlagos immunhiányok, Menetrier-kór, adenomatosis.

Génmutációkkal összefüggő gyomorrák p53 , APC, k- ras. A heterozigótaság elvesztése nagyobb gyakorisággal figyelhető meg a kromoszóma következő régióiban: 17p (gén lókusz p53), 5q (gén lókusz APC) és 18q (gén lókusz DCC).

PATOMORFOLÓGIA

HISZTOMORFOLÓGIA

A gyomorrák fő szövettani formáit a táblázat tartalmazza. 40-12. A jól differenciált adenokarcinómák általában lassan fejlődnek ki, és későn adnak áttétet. A gyomorrák rosszul differenciált formái rosszindulatúbbak: hamarabb adnak áttétet és kevésbé kezelhetők.

táblázat 40-12. A gyomorrák szövettani formái

MAKROMORFOLÓGIA

Exofitikus daganatokáltalában a gyomor lumenében nőnek, és az egészséges szövetektől elhatárolódnak. Ez a növekedés kevésbé rosszindulatú.

. polipoid tumor(az esetek 3-10%-ában) gyakran a kisebb görbületen lokalizálódik, és általában széles alapon elhelyezkedő gombasapka, vagy hosszú száron lila színű polip, melynek felülete eróziókkal, fibrinlerakódásokkal borított. A daganat körüli nyálkahártya nem változik. Mérete nagyon változó - néhány millimétertől a gyomor teljes lumenét elfoglaló óriási daganatig.

. csészealj alakú (pohár alakú) rák- széles alapon lévő, közepén összeomlással rendelkező daganat, magas gerincszerű élekkel rendelkező fekély formájában, amely daganatszövetből áll. A rákos fekély alja egyenetlen, piszkosszürke vagy sötétbarna bevonat borítja. A fekély kráterében vérrögök és trombózisos erek láthatók. A daganat élesen elhatárolódik az egészséges szövettől. Ha a daganat a kisebb görbületen helyezkedik el, infiltratív növekedést kaphat.

. plakk alakú rák- ritka forma (az esetek 1%-a). Makroszkóposan a nyálkahártya 1-2 cm átmérőjű fehéres vagy szürkés megvastagodása, esetenként fekélyekkel.

Endofita daganatok, növekszik, megragadja a gyomor falának szomszédos szakaszait, beszivárogva és minden irányba terjedve.

. Fekélyes infiltratív rák- az endofiták között a leggyakoribb (az esetek 60%-a). Mély fekély, sűrű, göröngyös aljú. A fekély mérete nagyon változó. A fekélyt körülvevő területeket a gyomorfal minden rétegén és a szomszédos szerveken átszövő daganatszövet fertőzi meg. A gyomor fala megvastagodott, tömörödött. A daganat körül a nyálkahártya atrófiás, merev, normál redők nélkül. A daganat leggyakrabban a gyomor kimeneti szakaszán, a kisebb görbületen és a szív alatti szakaszon lokalizálódik. Korán metasztázik.

. diffúz szálas rák (szoknya) gyakorisága szerint a második helyen áll, és az összes gyomorrák 25-30%-át teszi ki. Gyakrabban lokalizálódik a kimeneti szakaszban, körkörösen szűkíti azt és átterjed az egész gyomorra, jelentősen csökkentve a méretét. A gyomor fala megvastagodott, merev. A nyálkahártya redői is megvastagodtak, többszörös fekélyesedéssel. Az infiltráció elkaphatja a gyomor szalagjait, aminek következtében felhúzódik a májhoz, a hátsó hasfalhoz, a hasnyálmirigyhez stb. Gyakran alakul ki rákos lymphangitis.

. diffúz kolloid- rák- ritka típusú daganat, amely főként a nyálkahártya alatti rétegben vagy az izomhártya rétegei között terjed, nyálkát tartalmazó sejtekből kialakuló nyálkahártya-rétegek formájában. A gyomor fala jelentősen megvastagodott, vágáson váladék folyik ki belőle. A gyomor jelentősen megnagyobbodhat.

Körülbelül az esetek 10-15%-ában a daganat vegyes vagy átmeneti formája van.

METASZTÁZIS

A gyomorrák három módon ad áttétet: limfogén, hematogén, implantációs. A legjellemzőbb áttétek a Virchow, Schnitzler, Krukenberg.

. Limfogén út a leggyakoribb. A rákos sejtek beleesni nyirokerek csírázásuk során vagy intersticiális terekből.

. Hematogén út lehetséges, ha a daganat a lumenbe nő véredény. Ebben az esetben leggyakrabban a daganatsejtek bejutnak a májba.

. Beültetés metasztázis. Amikor egy daganat a gyomor savós membránjába nő, a daganatsejtek leválik a felszínéről. A hasüreg lumenébe kerülve a parietális vagy zsigeri peritoneumra telepedhetnek.

KLINIKAI KÉP

KLINIKAI JELEK

A gyomorrák klinikai tünetei nem specifikusak és változatosak (a betegek 60% -ánál a gyomorrákot más betegségek vizsgálatakor vagy megelőző vizsgálat során észlelik). A betegek általában aggódnak az epigasztrikus régióban fellépő ok nélküli kényelmetlenség és fájdalom miatt. A betegek 80% -a súlycsökkenést észlel, étkezés közben gyors jóllakottság - 65%, anorexia - 60%. A betegek 50%-ának dysphagiája és hányása van. A fizikális vizsgálat eredményei általában a betegség előrehaladott stádiumát jelzik. Ez tapintható daganat az epigastriumban, sárgaság, hepatomegalia (tapintható csomók a májban), ascites, cachexia, Virchow-áttét (nyirokcsomók növekedése a bal oldalon a supraclavicularis régióban, jellemző gyomorrákra). A rektális vizsgálat során a Schnitzler-féle áttét a rectovaginális (rectovesicalis) mélyedésben található.

Attól függően, hogy bizonyos tünetek túlsúlyban vannak a klinikai képben, a gyomorrák lefolyásának több klinikai változatát különböztetjük meg.

. Lázas választási lehetőség akkor fordul elő, ha egy fekélyhiba fertőzött és/vagy súlyos daganatmérgezés esetén. A láz subfebrilis, de néha a testhőmérséklet 39-40 ° C-ra emelkedik, maximum reggel emelkedik; antibiotikumokkal szemben rezisztens.

. Víztől irtózó választási lehetőség(ödéma hipoproteinémia következtében alakul ki) hosszantartó alultápláltság esetén alakul ki.

. Sárgaság elleni választási lehetőség fokozott hemolízissel jelentkezik ill toxikus hepatitis daganatos bomlástermékeknek való kitettség eredményeként, de gyakrabban metasztatikus májkárosodás következménye.

. Vérzéses (vérszegény) választási lehetőség hosszan tartó rejtett vérzéssel alakul ki. A csontvelő metasztatikus elváltozásai esetén anémiával együtt leukocitózis fordulhat elő, mielociták és mieloblasztok megjelenésével a perifériás vérben.

. Merevgörcsös választási lehetőség pylorus szűkülettel fordul elő.

. Bél választási lehetőség székrekedés vagy hasmenés kíséri.

A gyomorrák lefolyása magának a daganatnak a növekedési formájától is függ. A gyomor lumenében növekvő exofitikus rák csekély helyi tüneteket okoz. Gyakran az első tünet a vérzés. Az endofita rákban a betegek hosszú ideig csak az általános állapot megsértése miatt aggódnak (gyengeség, sápadtság, étvágytalanság, fogyás). Ahogy a daganat nő, a tünetek a helyétől függően jelentkeznek.

A pylorus régió rákjára jellemzőek az átjárhatóság megsértésének jelei: gyors jóllakottság, teltségérzet az epigastriumban, majd az elfogyasztott étel hányása.

A szívrákot fokozódó dysphagia, mellkasi fájdalom és regurgitáció jellemzi.

A gyomor testének károsodása látensen történik, és gyakran a betegség kezdeti megnyilvánulása az általános állapot megsértése: gyengeség, étvágytalanság, fogyás, nehézség érzése az epigasztrikus régióban.

Gyakran az antrumban alakul ki a gyomorrák elsődleges fekélyes formája, amely a "fekélyszerű" szindróma tüneteivel - "éhes" késő esti fájdalmakkal nyilvánul meg.

RÖNTG VIZSGÁLAT

Helyesen végrehajtva röntgen vizsgálat korai stádiumú gyomorrák jelenlétére utal a betegek 40%-ánál. A korai rák legfontosabb radiográfiai jellemzői a következők.

A nyálkahártya domborművének átstrukturálási területei, korlátozott területen, megvastagodás és a redők kaotikus elrendezése vagy legalább az egyik tartós megvastagodása.

A nyálkahártya redőinek simasága kis területen, a gyomor körvonalának egyenetlenségei, érdességei, fogazásai.

A gyomorrák exofitikus formáit a későbbi stádiumokban marginális vagy centrális (ritkábban) telődési hiba ("plusz-szövet") tünete jellemzi: kontúrjai göröngyösek, a daganat kialakulására alkalmas redők a tövénél letörnek. . A daganat egyértelműen elhatárolódik a változatlan nyálkahártyától. A csészealj alakú gyomorrák jellegzetes tünete (az exofitikus daganat bomlásával) a bárium depó jelenléte a töltési hiba ("mínusz szövet") közepén.

Az endofita rákos megbetegedések esetében a növekedés sajátosságaival összefüggésben különösen fontos a nyálkahártya domborzati változásainak vizsgálata. Jellemző tulajdonságok: redők hiánya, a gyomor deformációja a kimeneti szakasz körkörös szűkülete formájában, a kisebb görbület lerövidülése, szögének kiegyenesedése, a gyomor belső méreteinek csökkenése (későbbi szakaszokban).

ENDOSKÓPOS DIAGNÓZIS

Az endoszkópos diagnózis a leginformatívabb, mivel lehetővé teszi a biopsziás anyag beszerzését a diagnózis megerősítéséhez. A korai gyomorrák endoszkópos osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-13.

táblázat 40-13. A korai gyomorrák endoszkópos osztályozása

A kiálló rákos megbetegedések közé tartoznak a 0,5-2 cm méretű, exofita polipoid neoplazmák, amelyek kifejezetlen vagy rövid szárral, széles alappal, lapos vagy visszahúzott csúcstal rendelkeznek. Színe általában világosabb, mint a környező nyálkahártya színe, ami bizonyos mértékig vérzések, fekélyek következménye. Műszeres "tapintással" és biopsziával vérzés lép fel. A neoplazma általában a nyálkahártyával együtt elmozdul az alatta lévő szövetekhez képest.

Az emelkedett rák olyan képződmény, amely 3-5 mm-rel a nyálkahártya felszíne fölé emelkedik, fennsík formájában, nekrózisos és depressziós területekkel. Ez az altípus ritka (legfeljebb 4%). Gyakrabban a daganatok közepén egy mélyedés, a széleken pedig egy dudor található.

A lapos rákot a nyálkahártya lekerekített formájú tömörített területeként tekintik, amely mentes a nyálkahártya jellegzetes megkönnyebbülésétől, merev műszeres "tapintással".

A mély rákot vizuálisan egyértelműen meghatározott lapos eróziós mezők jellemzik, egyenetlen szélekkel, amelyek kissé a nyálkahártya szintje alatt helyezkednek el. Az elváltozásban nincs normál nyálkahártyára jellemző fényesség. Az elmélyülés területén ép nyálkahártya-területek találhatók szigetek és egyenetlen kiemelkedések formájában.

A homorú rák a nyálkahártya legfeljebb 1-3 cm átmérőjű, a nyálkahártya felszíne fölé emelkedő merev élekkel, egyenetlen aljzatú hibája, melynek mélysége 5 mm-nél is nagyobb lehet.

A gyomorrák korai formáinak vizuális diagnosztizálása és differenciáldiagnózisa jóindulatú polipokkal és fekélyekkel nagyon nehéz; e tekintetben további kutatási módszerek (biopszia, kromogasztroszkópia, lumineszcens endoszkópia) alkalmazása szükséges. Fluoreszcens endoszkópia - a korai gyomorrák kimutatása a daganat belső és tetraciklin lumineszcenciájának tanulmányozásával, amelyet gasztroszkópia során és biopsziás mintákból határoznak meg. Rosszindulatú daganatok területén és a biopsziás mintákban rákos elemek jelenlétében a tetraciklin beadása után a saját lumineszcenciájának intenzitása csökken, a lumineszcencia pedig növekszik a tumorsejtek felhalmozási képessége miatt. A kromogasztroszkópia a nyálkahártya azon képességén alapul, hogy aktívan felszívja (abszorbeálja) a festékeket a bél metaplázia és diszplázia területén. A korai gyomorrák végleges diagnózisa csak több biopszia morfológiai vizsgálatának adatai alapján lehetséges.

Az előrehaladott gyomorrák endoszkópos osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-14.

40-14. táblázat. A gyomorrák előrehaladott formáinak endoszkópos osztályozása

polipoid rák- egyértelműen körülhatárolt, exofitikusan növekvő daganat széles alappal. A daganat felülete lehet sima, göröngyös és csomós. Gyakran vannak különféle formájú fekélyek, amelyeket nekrotikus plakk borít. A daganatok gyakrabban magányosak, ritkábban többszörösek, és a nyálkahártya érintetlen területei választják el őket egymástól.

Nem infiltratív rákos fekély(csészealj alakú rák) nagy, 2-4 cm átmérőjű, mély fekélyként jelenik meg, amely egyértelműen elkülönül a környező szövetektől. A fekély szélei egyenetlenek, aláásottak, és úgy néznek ki, mint egy megvastagodott szár, amely a nyálkahártya felszíne fölé emelkedik. Egyes területeken, az alsó úgy tűnik, hogy lebeg a szélén, és ez formájában egy fésű, és az egész fekély - csészealjak vagy tálak. Az alja általában egyenetlen, piszkos szürkétől bevonattal borítva sötétbarna. A fekély szélei fokozott vérzést mutatnak, a környező nyálkahártya atrófiás.

beszivárgó rákos fekélyélesen markáns szélei vannak, amelyek helyenként hiányoznak, és dombos alja közvetlenül átmegy a környező nyálkahártyába. A fekély körüli nyálkahártya ráncai merevek, szélesek, alacsonyak, levegő befecskendezésekor nem egyenesednek ki, perisztaltikus hullámok nem nyomon követhetők. A fekély szélei és a környező nyálkahártya között nincs határ. A fekélykráter körvonalait gyakran nehéz felvázolni a durva alsó domborzat jelenléte miatt. Ilyen esetekben az infiltratív rákos fekély több, egymástól nem élesen elhatárolt hibaként jelenik meg, és egy rákos tömbön található. Az infiltratív rákos fekély a gyomor súlyos deformációjához vezet.

diffúz beszivárgó rák. Nyálkahártya alatti daganatnövekedés esetén endoszkópos diagnózisa nehéz, és közvetett jeleken alapul: a szervfal merevsége a lézió helyén, a domborzat finom simasága és a nyálkahártya halvány színe. A nyálkahártya bevonásával a „rosszindulatú” megkönnyebbülés tipikus endoszkópos képe alakul ki: az érintett terület kissé megduzzad, a redők mozdulatlanok, „fagyottak”, levegő befecskendezésekor nem egyenesednek ki jól, csökken a perisztaltika. vagy hiányzik, a nyálkahártya „élettelen”, színében a szürke tónusok dominálnak. Megfigyelhető a szerv falának rugalmasságának csökkenése és üregének szűkülése. Még egy kis levegőinjekciót is regurgitáció és fájdalmas érzések kísérnek.

Fertőzés és gyulladás esetén az infiltratív rákot vizuálisan nehéz megkülönböztetni a felületes gyomorhurut és a jóindulatú fekélyek helyi formájától, különösen a proximális gyomorban. Ezt mindig emlékezni kell, és minden akut fekélyből biopsziát kell venni. Szövettani és citológiai kutatás A biopsziás anyagok kulcsfontosságúak a gyomorrák végső diagnózisának és morfológiai típusának felállításában.

ENDOSONOGRAFIA

Az endosonográfia lehetővé teszi a gyomorfal beszivárgásának mélységének meghatározását.

ULTRAHANG ÉS SZÁMÍTÓGÉPES TOMOGRÁFIA

A hasüreg és a kismedence ultrahangja és CT-je májmetasztázisokat és Krukenberg-áttétet (a petefészekben) tár fel. Ezen képződmények metasztatikus eredetét csak az alatti szövettani vizsgálattal (biopsziával) lehet igazolni műtéti beavatkozás(diagnosztikai laparotomia és laparoszkópia). Rosszindulatú természetük megerősítésekor a gyomorrák stádiuma IV (M 1).

LABORATÓRIUMI DIAGNÓZIS

Vérszegénység a krónikus vérveszteség és a tumor metabolitok vörösre gyakorolt toxikus hatása miatt Csontvelő a betegek 60-85%-ánál figyelték meg. Az esetek 50-90%-ában a székletben lévő rejtett vérre adott reakció pozitív. A gyomortartalom megnövekedett α-glükuronidáz aktivitását és savasságát vizsgálják.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

A gyomorrákot meg kell különböztetni a gyomorfekélytől és a gyomor jóindulatú daganataitól (polipok stb.). Minden esetben csak célzott gasztrobiopsziával lehet végül megerősíteni a gyomorrák diagnózisát.

Fekélyes betegség gyomor. A következő jelek gyomorrák gyanúját teszik lehetővé.

A fekély széleinek szabálytalansága az egyik szélének aláaknázásával, a másik szélének megemelkedésével és „kúszásával”.

Szabálytalan alakú (amőbaszerű).

A fekély körüli nyálkahártya szemcséssége, a nyálkahártya megvastagodása.

A fekély szélei néha élénkvörösek, megjelenésükben friss granulátumokra emlékeztetnek.

A rákos fekély körüli nyálkahártya lomha, sápadt, porhanyós és vérzik.

Alja viszonylag lapos, sekély, szürke színű, szemcsés.

A fekély széleinek fekélyesedése.

A rosszindulatú fekély alapja merev, a nyálkahártya ráncai az egyik széléhez konvergálnak.

Több célzott gasztrobiopszia javasolt, és szövetmintát kell venni az ilyen fekély széléről és aljáról egyaránt.

polipok gyomor. A polyposis gyomorrák jelentős méretű (legalább 2 cm), széles alappal rendelkezik, amely a környező nyálkahártyába megy át. Az ilyen képződmény tetején erózió, bevérzés, ödéma, nekrózis lehet, azaz. a pusztulás jelei. A polip kis mérete, keskeny alapja, az ép nyálkahártya lédússága általában a daganat jóindulatú természetére utal. Legtöbbjük hiperplasztikus polip. Figyelembe kell azonban venni az adenomatózus polipok rosszindulatú daganatainak magas gyakoriságát (legfeljebb 40%). Ezért a széles alapon lévő és 2 cm-nél nagyobb polipokat eltávolítják, majd morfológiájukat vizsgálják.

Egyéb jóindulatú daganatok (leiomyoma, xantóma) ritkák. Főbb jellemzői jóindulatú daganat: zavartalan a nyálkahártya, a gyomor perisztaltikája megmarad, a redősödés kifejezett, a nyálkahártya színe nem változik (kivétel: a xanthoma kifejezett sárga színű).

KEZELÉS

A gyomorrák kezelésének jellegét szigorúan a betegség stádiuma határozza meg.

szakasz én És II

Radikális sebészet. Független kezelési módként sem kemoterápiát, sem sugárterápiát nem alkalmaznak.

Színpad III

Kombinált vagy palliatív műtét adjuváns terápiával kombinálva. Ha a gyomorrák nem operálható, kombinált terápiát (sugár- és kemoterápia) végeznek.

Színpad IV

Kemoterápia javasolt. Fájdalmas helyi metasztatikus elváltozások esetén sugárterápia alkalmazható.

SEBÉSZET

az egyetlen radikális módszer A kezelés továbbra is sebészeti. A kemo- és sugárterápiát, mint független módszereket csak műtéti ellenjavallatokkal alkalmazzák (például IV. stádiumú gyomorrák). A műtét mennyiségét egyedileg választják meg, figyelembe véve a gyomorrák lokalizációját, prevalenciáját és stádiumát, valamint a beteg általános állapotát.

Egyetlen marginális máj- vagy petefészekáttét jelenlétében gyakran radikális műtétet hajtanak végre, az M 1 ellenére (IV. stádium). Az ilyen műveletek feltételesen radikálisnak minősülnek.

Fő típusok radikális működőképes beavatkozások

A gyomor disztális részösszegének reszekciója.

A gyomor proximális részösszege reszekciója.

Gastrectomia.

Kombinált gastrectomia daganattal benőtt szerv (hasnyálmirigy, vastagbél stb.) további reszekciójával, peteeltávolítás (Krukenberg-áttéttel), májreszekció (egyetlen marginális májáttéttel), splenectomia (a nyirokcsomók károsodásával a hilumban) a lép). A gyomorral, a nyirokcsomók komplexével és a reszekált szervekkel rendelkező daganatot egyetlen blokkban távolítják el.

A radikális műtéteket a nagyobb és kisebb omentum reszekciója, valamint a coeliakia törzs (C), a közös máj (H) és lép (L) artériák, valamint az aorta (A) mentén kiterjedt lymphadenectomia kíséri. Ez határozza meg a mennyiséget (radikalitást) és ennek megfelelően a művelet nevét. Például: gastrectomia lymphadenectomiával - HCLA.

Enyhítő tevékenységek

A palliatív műtétek célja a gyomor-bél traktus átjárhatóságának helyreállítása, a gyomorvérzés kockázatának csökkentése és a szervezet daganatos mérgezésének csökkentése. Működésképtelen daganat okozta szövődmények kezelésére használják. Az utóbbi időben a nyelőcső átjárhatóságának biztosítására szűkületben endoszkópos sztenteket alkalmaznak, amelyek megakadályozzák a nyelőcső lumenének szűkülését egy növekvő daganat miatt. Ha nem lehet stentet felszerelni, gasztrosztómiát helyeznek el a beteg táplálására. A palliatív műtétek fő típusai.

A gyomor palliatív reszekciója.

A gastroenteroanastomosis előírása.

Gasztrosztómia.

SUGÁRKEZELÉS

A sugárterápia, mint a gyomorrák önálló kezelési módja, hatástalan. Egyes esetekben a kardiális régió rákos megbetegedéseinél és inoperábilis betegeknél a sugárterápiát nagy energiájú forrásokkal végzik. Az esetek 1/3-ában a besugárzás után átmenetileg csökken a daganat mérete, és javul a gyomor szívi részének átjárhatósága.

KEMOTERÁPIA

A kemoterápia mint független módszer a kezelést csak a gyomorrák nem operálható formáira alkalmazzák. A mono- vagy polikemoterápiás kezelési kísérletek a fluorouracil és a tegafur bizonyos hatékonyságát mutatták ki (a betegek 18-30%-ánál a daganat részlegesen visszafejlődik). Jelenleg a polikemoterápiát leggyakrabban a FAM I, FAM II sémák szerint alkalmazzák (fluorouracil, doxorubicin, mitomicin). A kemoterápiát kurzusokban végzik, a teljes tanfolyam és a napi adagok kiszámításával (a beteg testének súlya vagy területe szerint). A kemoterápia általában számos mellékhatással jár: a vérképzés gátlása (mieloszuppresszió), gyomor-bélrendszeri betegségek (hányinger, hányás, a nyálkahártyák gombás elváltozásai), toxikus szervek (szív, máj, vese, tüdő, idegrendszer) károsodása, helyi szövetkárosodás az injekció beadásának helyén. A kemoterápia során a leukopenia és thrombocytopenia kialakulásának kockázata miatt nagy jelentősége van a vérkép napi ellenőrzésének. Ezzel párhuzamosan immunstimuláló gyógyszereket (molgramosztim, kalcium-folinát) írnak fel. BAN BEN kritikus esetek vérkészítmények transzfúziójához folyamodnak (leukocitatömeg, közvetlen vérátömlesztés). A kemoterápia során fellépő hányás általában központi eredetű, ezért célszerű hányáscsillapítót alkalmazni. A beteg súlyos általános állapotával, kimerültséggel, kiterjedt metasztázisokkal, peritoneális karcinomatózissal, pusztuló daganatból származó vérzéssel, daganatellenes szerek nem javallottak.

KEZELÉSI EREDMÉNYEK ÉS PROGNÓZIS

A műtéti kezelés azonnali eredménye a műtét mennyiségétől és a beteg általános állapotától függ. A posztoperatív mortalitás átlagosan 10-17% (40-15. táblázat). A hosszú távú eredmények nagymértékben függenek a betegség stádiumától és a daganat szövettani szerkezetétől. Az alacsony fokú rák és a sclera esetében rossz a prognózis. Számos tanulmány igazolta, hogy a betegek várható élettartama enyhén megnőtt az adjuváns sugárkezelés és kemoterápia alkalmazásával. Átlagos időtartam Ennek a betegcsoportnak az élettartama 8 hónap.

táblázat 40-15. Öt éves túlélés a sebészi kezelés gyomorrák

40.4. FUNKCIONÁLIS (NEM FEKÉLYES) DYSPEPSIA

A funkcionális (nem fekélyes) dyspepsia egy tünetegyüttes, amely magában foglalja a fájdalmat vagy kellemetlen érzést az epigasztrikus régióban, a nehézséget és a teltségérzetet az epigastriumban étkezés után, puffadást, hányingert, hányást, böfögést, gyomorégést és egyéb tüneteket, amelyek alapos vizsgálat után nem lehet szervi betegséget azonosítani.

JÁRVÁNYTAN

Az Egyesült Államokban és az Egyesült Királyságban a lakosság 26, illetve 41%-ánál figyeltek meg diszpepsziás panaszokat. Oroszországban a funkcionális dyspepsia előfordulása eléri a 30-40% -ot. A betegség gyakrabban figyelhető meg fiatal korban (17-35 év), 1,5-2-szer gyakrabban nőknél.

OSZTÁLYOZÁS

A klinikai képtől függően a funkcionális dyspepsiának három változatát különböztetjük meg: fekélyszerű (a gyomorfekélyhez hasonló fájdalom dominál), diszkinetikus (evés utáni nehézség, puffadás, hányinger stb.) és nem specifikus (vegyes tünetek). .

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A funkcionális dyspepsia etiológiájának és patogenezisének kérdései még mindig nem teljesen tisztázottak. Úgy gondolják, hogy a következő tényezők szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában:

A sósav túlzott szekréciója;

Táplálkozási hibák;

Pszichogén tényezők;

A felső gyomor-bél traktus motilitásának megsértése (nyelőcső-gyomor reflux, a gyomorból való kiürítés lelassulása, az antroduodenális koordináció károsodása);

A gyomor falának nyújtásra való érzékenységi küszöbének csökkentése;

. H. pylori.

A funkcionális dyspepsia fő tüneteinek oka a gyomor és a nyombél motoros funkcióinak megsértése. A következő motoros evakuációs zavarok dominálnak.

Gastroparesis - a gyomor antrum motilitásának gyengülése a tartalom kiürítésének lelassulásával a funkcionális dyspepsiában szenvedő betegek 50% -ánál figyelhető meg.

A gyomor alkalmazkodásának megsértése - a gyomor proximális részének ellazulási képességének csökkenése étkezés után a tartalom falaira gyakorolt növekvő nyomásának hatására. Az étkezés utáni normál szállás mellett a gyomor térfogatának növekedése az intragasztrikus nyomás növekedése nélkül történik.

A perisztaltika ritmusának megsértése (gyomorritmuszavar) - az antroduodenális koordináció zavara, a gyomor perisztaltika kialakulása bradygasztrikus (gyakrabban), tachygasztrikus vagy vegyes típusú.

A különbözőek között összefüggés van klinikai tünetek valamint a gyomor és a nyombél bizonyos motoros rendellenességei. Például émelygés és hányás társulhat gastroparesishez, teltségérzethez az epigasztrikus régióban - a gyomor receptor apparátusának nyúlási érzékenységének megsértésével, korai telítettség érzésével - a gyomor akkomodációs zavarával. .

KLINIKAI KÉP ÉS DIAGNÓZIS

A fekélyszerű változatnál állandó vagy időszakos, változó intenzitású fájdalmak vagy kellemetlen érzések figyelhetők meg az epigasztrikus régióban, amelyeknek nincs egyértelmű kapcsolata a táplálékfelvétellel. A diszkinetikus változatban a betegeket zavarja teltségérzet, evés utáni nehézség az epigasztrikus régióban, puffadás, hányinger, hányás, gyors telítettség érzése stb. Egy nem specifikus változatnál a funkcionális dyspepsia különböző változatainak kombinációja figyelhető meg ugyanabban a betegben, és nem lehet elkülöníteni a vezető tünetet. A funkcionális dyspepsiát hosszú (hosszú távú) lefolyás jellemzi, kifejezett progresszió nélkül.

A funkcionális diszpepszia diagnózisa a hasonló tünetekkel megnyilvánuló szerves patológia kizárásán alapul (GERD, gyomor- és nyombélfekély, gyomorrák, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, cholelithiasis).

A funkcionális dyspepsia diagnózisa három előfeltétel teljesítése esetén állítható fel ("A funkcionális dyspepsia diagnosztikai kritériumai", Róma, 1999).

Perzisztens vagy visszatérő dyspepsia (fájdalom vagy kellemetlen érzés, amely az epigasztrikus régióban lokalizálódik a középvonal mentén), amelynek időtartama legalább 12 hét az elmúlt 12 hónapban.

Szerves betegségre utaló bizonyíték hiánya, amelyet alapos anamnézis felvétel, FEGDS és a hasi szervek ultrahangja igazol.

A dyspepsia nem javul a székletürítés után, és nem kíséri változás a széklet gyakoriságában vagy alakjában (ezek a tünetek az irritábilis bél szindrómára jellemzőek).

A differenciáldiagnózisban fontos szerepet játszik az úgynevezett "szorongásos tünetek" azonosítása, amelyek közé tartozik a dysphagia, láz, motiválatlan fogyás, vér jelenléte a székletben, leukocitózis, fokozott ESR, vérszegénység. E tünetek közül legalább egynek a kimutatása kizárja a funkcionális dyspepsia diagnózisát; ilyenkor a beteg alapos kivizsgálása szükséges, hogy nála súlyosabb betegséget fedezzünk fel.

MŰSZERES ÉS LABORATÓRIUMI TANULMÁNYOK

A FEGDS kizárja a felső gasztrointesztinális traktus szerves patológiáját (GERD, gyomor- vagy nyombélfekély, gyomorrák).

A hepatobiliáris zóna ultrahangja cholelithiasist, krónikus hasnyálmirigy-gyulladást tár fel.

A szcintigráfia az "arany standard" a gyomorürülés sebességének meghatározására.

Az elektrogasztrográfia a gyomor elektromos aktivitásának rögzítésén alapul (a falak összehúzódását tükrözve) az epigasztrikus régióba telepített elektródák segítségével. Normális esetben a gyomor összehúzódásainak gyakorisága körülbelül 3 hullám percenként (2,4 hullám percenként vagy kevesebb - bradygastria, 3,6-9,9 hullám percenként - tachygastria).

A gastroduodenális manometria a gyomor és a nyombél antrumának üregébe helyezett miniatűr szenzorok segítségével értékeli a nyomásváltozást a gyomorfal összehúzódása során.

A röntgenvizsgálat kimutatja az emésztőrendszer különböző részeinek szűkületét vagy tágulatát, késleltetett gyomorürülést, kizárja a betegség organikus jellegét.

Laboratóriumi módszerek: klinikai (eritrocita, leukocita, ESR) és biokémiai [AST, ALT, alkalikus foszfatáz (AP, GGTP) aktivitása] vérvizsgálatok, okkult székletvérvizsgálatok elvégzése.

KEZELÉS

A kezelés összetett, és magában foglalja az életmód, az étrend és a táplálkozás jellegének normalizálását, drog terápia, ha szükséges - pszichoterápiás módszerek.

Ha lehetséges, szüntesse meg a fizikai és érzelmi túlterheléseket, amelyek hátrányosan befolyásolják a gyomor-bél traktus mozgékonyságát.

A hosszú étkezési szünetek, zsíros és fűszeres ételek, tartósítószerek, pácok, füstölt húsok és kávé használata elfogadhatatlan.

Kerülje a dohányzást, alkoholt és szénsavas italokat.

Drog terápia.

n Fekélyszerű változat esetén antacidokat és szekréciót gátló szereket írnak fel (hisztamin H 2 receptor blokkolók: ranitidin 150 mg naponta kétszer, famotidin 20 mg naponta kétszer; H +, K + -ATPáz blokkolók - omeprazol, rabeprazol 20 mg naponta kétszer, lansoprazol 30 mg naponta kétszer).

n Egy diszkinetikus változatnál prokinetikumokat alkalmaznak: domperidon, metoklopramid.

n Egy nem specifikus változatban prokinetikumokkal és antiszekréciós szerekkel kombinált terápia javasolt.

n Amikor észleli H. pylori eradikációs terápiát kell végezni (lásd 40.2 pont "Gyomor- és nyombélfekély").

Depressziós vagy hipochondriális reakciók jelenlétében racionális pszichoterápia szükséges, lehetőség van antidepresszánsok felírására.

itthon > anya és gyermek > A nyombélfekély differenciáldiagnózisa. Gyomorfekély és nyombélfekély diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája

A nyombélfekély differenciáldiagnózisa. Gyomorfekély és nyombélfekély diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája

Tünetek

Fizikai vizsgálati adatok

Instrumentális módszerek

Laboratóriumi módszerek

Megkülönböztető diagnózis

Általános információ

Rövid leírás

Osztályozás

Diagnosztika

Megkülönböztető diagnózis

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kezelés

drogok ( hatóanyagok) használják a kezelésben

Kórházi ápolás

Információ

Források és irodalom

Információ

Figyelem!

Etiológia és patogenezis

Tünetek és lefolyásA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

DiagnózisA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Megkülönböztető diagnózisA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

KomplikációkA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Előrejelzés A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

KezelésA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Megelőzés A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

JÁRVÁNYTAN

OSZTÁLYOZÁS

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

PATOMORFOLÓGIA

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

KEZELÉS

DIÉTATERÁPIA

ORVOSI TERÁPIA

FIZIKOTERÁPIA

SPA KEZELÉS

ELŐREJELZÉS

40.2. A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

JÁRVÁNYTAN

OSZTÁLYOZÁS

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

KLINIKAI KÉP

DIAGNOSZTIKA

FEKÉLYHIBA ÉSZLELÉSE

HELICOBACTER PYLORI KITEKINTÉSE

A GYOMORSZEKRETORIA FUNKCIÓJÁNAK VIZSGÁLATA

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

KEZELÉS

DIÉTATERÁPIA

ORVOSI TERÁPIA

SEBÉSZETI KEZELÉS

SZOLGÁLTATÁS ÉS MEGELŐZÉS

ELŐREJELZÉS

40.3. GYOMORRÁK

OSZTÁLYOZÁS

ETIOLÓGIA

EXOGÉN TÉNYEZŐK

ENDOGÉN TÉNYEZŐK

PATOMORFOLÓGIA

HISZTOMORFOLÓGIA

MAKROMORFOLÓGIA

METASZTÁZIS

KLINIKAI KÉP

KLINIKAI JELEK

RÖNTG VIZSGÁLAT

ENDOSKÓPOS DIAGNÓZIS

ENDOSONOGRAFIA

ULTRAHANG ÉS SZÁMÍTÓGÉPES TOMOGRÁFIA

LABORATÓRIUMI DIAGNÓZIS

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

KEZELÉS

SEBÉSZET

SUGÁRKEZELÉS

KEMOTERÁPIA

KEZELÉSI EREDMÉNYEK ÉS PROGNÓZIS

40.4. FUNKCIONÁLIS (NEM FEKÉLYES) DYSPEPSIA

JÁRVÁNYTAN