A Nikolsky -tünet definíciója kivételes diagnosztikai értékkel bír a valódi (akantolitikus) pemphigus és epidermolízis esetén. A húgyhólyag burkolatának felhúzásakor megfigyeljük az epidermisz felső rétegeinek hámlását az egészséges bőr határain belül, a hólyag alján kívül. Ezt a jelenséget akantolízis vagy epidermolízis okozza. Nikolsky tünete családi pemphigus, bullous pemphigoid, akut lázas pemphigus, Lyell toxikus nekrolízis esetén is előfordulhat. Ha az ujját enyhén dörzsöli a bőrön a két hólyag között, az epidermisz is leválik. Bizonyos esetekben a tünet pozitív lehet a hólyagoktól távol eső területeken (pemphigus foliaceus).

Ha az ujját egy ép hólyagra nyomja, annak területe megnő, a gumiabroncs petyhüdtté válik, mivel a folyadék nyomása az epidermisz hámlásához vezet a nyomásponttól ellenkező irányban (Asbo-Hansen tünete Nikolsky-féle változat tünet). Ha a páciens hosszan tartózkodik egy helyzetben (ülve, fekve), akkor Nikolsky "spontán" tünete (Sheklakov "körte" tünete) észlelhető, ha a folyadék folyamatosan megnyomja a hólyag szélét, lehámlik az epidermisz.

Nikolsky tünete segít megkülönböztetni az acantholyticus pemphigus-t az exudatív erythema multiforme bullous formájától, a non-acantholyticus pemphigus-tól, a vegetatív Pyoderma Galoppo-tól, a Dühring-féle és Darier-kórtól, a subcornealis pustulosis-tól.

4. A Jadasson teszt beállítása

A Jadasson -tesztet a Duhring -féle dermatosis herpetiformis diagnózisának tisztázására végzik. Ha szükséges, három szakaszát egymás után hajtják végre, ha az első eredménye kétséges.

Első lépés. A bőrkiütésektől mentes bőrfelületre 1 cm 2 területet kell felvinni egy tömörített 50% -os kálium -jodid kenőcs alatt. A szimmetrikus területen történő ellenőrzéshez készítsen tömörítést vazelinnel. Nál nél pozitív minta 24 órával a K1 alkalmazása után kiütések jelentkeznek, amelyeket viszketés kísér.

Második fázis. A kálium -jodiddal ellátott borogatást a bőr azon területére kell felvinni, ahol a kiütések már jelen vannak. Pozitív teszt esetén a régi kiütések világosabbá válnak, a viszketés jelentősen megnő.

Harmadik szakasz. A nap folyamán a páciens 2-3 alkalommal kap 1 evőkanál 3% -os vizes kálium-jodid-oldatot. Pozitív teszt esetén a bőr bármely részén friss kiütések jelennek meg, amelyeket intenzív viszketés kísér.

5. Kenet-nyomatok vizsgálata akantolitikus sejteken

Elsőként citológiai módszert javasolt az epehólyag dermatózisainak diagnosztizálására A. Tzank. Ez a módszer pótolhatatlan a Duhring acantholyticus pemphigus, pemphigoid és herpetiform dermatosis differenciáldiagnosztikájában.

Forralással sterilizált ínydarabot enyhén préselnek egy friss buborék alsó felületére. Az anyagot zsírtalanított steril tárgylemezre visszük át, 1 percig metanollal rögzítjük, szobahőmérsékleten szárítjuk és Romanovsky -Giemsa szerint festjük (20-25 perc azureozinnal). A gyógyszert mikroszkóp alatt vizsgálják 10x40 nagyításban.

Az akantolitikus sejtek degeneratív-dystrophikusak. Kisebbek, mint a normál hámsejtek, kerek alakúak, nagy magjuk szinte az egész sejtet elfoglalja és intenzíven színeződnek. Két vagy több világosabb nucleoli látható a sejtmagban. A citoplazma a perem környékén peremként látható. Élesen bazofil.

Pemphigus (Pemphygus; szin. Pemphigus igaz, akantolitikus) - autoimmun betegség akantolízis eredményeként kialakult intraepidermális hólyagok képződése jellemzi.

A kiütések általánosítása és a folyamatosan progresszív lefolyás jellemzi, amely 6 hónap és 1,5-2 év között halálosan végződik (az eltérések lehetségesek, néha nagyon jelentősek, mind az egyik, mind a másik irányban). A betegség fokozódó súlyosságát különböző súlyosságú és időtartamú remissziók szakíthatják meg. A pemphigus általában a 40-60 éves embereket, főleg a nőket érinti, de lehetséges, hogy bármely korcsoportba tartozó emberek érintettek lehetnek.

A következő típusú pemphigus létezik: vulgáris, vegetatív, levél alakú, eritematózus... Ez a felosztás relatív: az egyik forma átalakítása a másikra lehetséges, különösen a kortikoszteroid terápia és a különböző formák kombinációjának hátterében.

Etiológia és patogenezis. Az etiológia ismeretlen. A legígéretesebb elmélet szerint a pemfiguszt a retrovírusok képviselője okozza genetikai hajlam jelenlétében. A pemphigus patogenezise autoimmun folyamatokon alapul, amelyek lényege az, hogy autoantitestek képződnek a cementező intercelluláris anyaggal és a tüskés réteg sejtmembránjaival szemben az antigén szerkezetükben bekövetkező változások hatására. Természetüknél fogva az IgG-hez tartoznak, és a közvetlen immunfluoreszcencia reakciójában rögzített antigén-antitest komplexek formájában találhatók az epidermisz sejtközi hídjaiban (a deszzómák és a tonofilamentumok csomópontjában), ami az elpusztításához vezet. a sejtek kommunikációja egymással - akantolízis, amelyet elősegít az észteráz proteolitikus rendszerek aktiválása az immun komplexek hatására. Amikor a pemphigusban szenvedő betegek epehólyag-folyadékában és vérszérumában közvetett immunfluoreszcens reakciót állítunk elő, "pemphigus-szerű" autoantitesteket is kimutatunk. Aktiválódik a B– és elnyomják a T-sejtes immunitást, csökken az interleukin-2 szintézise. A valódi pemphigus patogenezisének egy bizonyos helyét a víz és különösen a só -anyagcsere megsértése foglalja el, amint azt a nátrium -klorid napi vizeletben történő kiválasztásának éles csökkenése bizonyítja. A valódi pemphigus citológiai jellemzője az akantolitikus sejtek (Tzank -sejtek), amelyek a keratinociták közötti kommunikáció elvesztésének eredményeként keletkeztek, és diagnosztikai tesztként használták. Nyomtatott készítményekben észlelik őket: a friss erózió aljáról származó anyagot egy darab diákrágógumival, forralással sterilizálják, üveglapra öntik, levegőn szárítják, rögzítik és hematoxilinnel és eozinnal megfestik. Az akantolitikus pemphigus sejtek, amelyek általában kisebbek, mint a normál sejtek, nagyon nagy, intenzív ibolya vagy ibolyakék színű maggal rendelkeznek, amely szinte az egész sejtet elfoglalja. Két vagy több könnyű nukleolus látható benne. A citoplazma élesen bazofil, a mag körül világoskék, a periférián pedig sötétlila vagy kék. Az akantolitikus sejtek lehetnek egyszeri és többszörösek, klasztereket vagy akár rétegeket képezve. Kezdetben nem minden gyógyszerben találhatók akantolitikus sejtbetegségek; sokan vannak a betegség közepette. A citológiai módszer megkönnyíti a pemphigus felismerését, különösen akkor, ha sok akantolitikus sejt van, és újra azonosítják őket. Az igazi pemphigus kötelező jele az akantolízis, amely intraepidermális hólyagok kialakulásához vezet. Szövettanilag vízszintes repedések és üregek formájában tárulnak fel, amelyek tartalma fibrint, semleges leukocitákat, néha eozinofileket és akantolitikus sejtek komplexeit tartalmazza. Vulgáris és vegetatív pemphigus esetén az üregek szuprabazálisan helyezkednek el, levélszerűek és erythematózusak - a szemcsés réteg zónájában, gyakran a stratum corneum alatt.

A klinikai kép.

Pemphigus vulgaris leggyakrabban fordul elő. A betegség általában a szájnyálkahártya elváltozásaival kezdődik, amelyet gyakran influenza, mandulagyulladás, foghúzás és protézis segít. Elszigetelt maradhat több naptól 3-6 hónapig vagy tovább, akkor a bőr részt vesz a folyamatban. A nyálkahártyákon megjelenő kis buborékok, először egyetlen, bármely területen elhelyezkedhetnek; idővel a buborékok száma növekszik. Vékony és petyhüdt borításuk a maceráció és a nyelv rágása és mozgatása közben tapasztalható folyamatos nyomás alatt gyorsan kinyílik, és fájdalmas élénkvörös vagy fehéres eróziót fedez fel, amelyet a periféria mentén fehéres hámdarabok határolnak. Az eróziós folyamat további növekedésével számossá válnak, méretük növekszik; egymással összeolvadva kiterjedt léziókat képeznek, fésűs körvonalakkal. Fokozódik a nyálképződés. Az evés nehéz vagy szinte lehetetlen a fájdalom miatt. A gége és a garat vereségével a hang rekedt lesz. Az ajkak piros szegélyén az eróziót savós, vérzéses vagy impegyginizált kéreg borítja. Nehéz rothadó szag a szájból üldözi a beteget és másokat. A remissziós szakaszban a szájnyálkahártya eróziója hegek nélkül gyógyul. Néha a betegség kezdeti megnyilvánulásai a nemi szervek nyálkahártyáján lokalizálódnak. A szem kötőhártyája másodlagosan érintett. A bőr veresége fokozatosan kezdődik, általában a mellkason és a háton, egyetlen hólyag megjelenésével. Idővel számuk növekszik. A buborékok változatlan, ritkábban eritematózus alapon helyezkednek el; kicsik és savak; néhány nap múlva sárgás kéregként száradnak ki, amelyek leesnek, hiperémiás foltokat hagyva, vagy a hólyag kinyitásakor élénkpiros erózió képződik, sűrű váladékot választva ki. Az erózió ebben a szakaszban kissé fájdalmas és gyorsan hámlik. A betegek általános állapota továbbra is kielégítő. Kiütések pótlására. visszafejlődtek, újak jelennek meg. Ez a kezdeti szakasz 2-3 héttől több hónapig vagy akár évekig is eltarthat. Ezután következik a folyamat általánosítása, amelyet a kiütések gyors terjedése jellemez a bőrön, valamint a száj és a nemi szervek nyálkahártyájára való áttérés, ha korábban nem érintették őket. A kiütések bőségesek, elterjedtek, ha nem kezelik őket, a bőr teljes károsodásához vezethetnek. Az epidermisz felső rétegeinek hámlása miatti excentrikus növekedés következtében a buborékok mérete megnő, 3-4 cm vagy annál nagyobb átmérőjű; összeolvadhatnak egymással; gumijuk petyhüdt, tartalma zavaros. A váladék súlya alatt lévő nagy buborékok körte alakúak - "körte tünet". A hólyagburkolatok kisebb sérülések esetén is felszakadnak, ami erózió kialakulásához vezet. Az eróziók élénkvörös vagy kékes-rózsaszínűek; savós váladékkal, puha szürkésfehér vagy barnás lerakódásokkal vagy laza kéreggel borítva, amelyek heves elutasításával enyhe vérzés lép fel. A pemphigus eróziójának jellemző vonásai a perifériás növekedésre való hajlam és az epithelizáció hiánya. A perifériás növekedés és fúzió következtében az erózió nagy méreteket ölt - akár egy felnőtt tenyéréig. Nyomás- és súrlódási helyeken (lapockák, fenék, nagy redők) előfordulhatnak előzetes hólyagképződés nélkül. Fontos jellemző vulgáris pemphigus, mint az igazi pemphigus más formái. Nikolsky tünete, amelynek lényege az epidermisz mechanikus leválása (a felső rétegek elutasítása és elmozdulása). Ennek oka az ujj dörzsölése (csúszó nyomás) a látszólag egészséges bőrön mind a hólyag közelében, mind attól távol, vagy a húgyhólyag bélésének egy darabjának meghúzása, ami az epidermisz felső rétegeinek leválásához vezet. fokozatosan elvékonyodó szalag a látszólag egészséges bőrön. Módosítása az Asbo-Hansen jelenség: a bontatlan hólyag fedelére gyakorolt ​​ujjnyomás megnöveli annak területét az acantholytic epidermis hólyagfolyadékkal történő további rétegződése miatt.

A bőrkiütések általánosításával romlik a közérzet és Általános állapot betegek: gyengeség, rossz közérzet, csökkent étvágy, álmatlanság, láz 38-39 ° C-ig, hasmenés, ödéma, különösen alsó végtagok; másodlagos fertőzések csatlakoznak, cachexia alakul ki, amelyet megkönnyít a száj nyálkahártyájának károsodása, a jelentős fehérjevesztés (plazmorrhea) és a mérgezés következtében a táplálkozás nehézségei. Kezelés nélkül a betegek másodlagos fertőzések, cachexia miatt halnak meg.

Pemphigus vegetatív különbözik a vegetatív elemek túlsúlyában és a jóindulatúbb lefolyásban. A kezdetben vegetatív pemfigusszal járó hólyagok, mint a vulgáris pemphigus esetében, leggyakrabban a száj nyálkahártyáján, majd főként a természetes nyílások körül és a bőrredőkben (hónalj fossa, ágyék, az emlőmirigyek alatt, interdigitalis) helyezkednek el redők, köldök, mögött fülek). Amikor kinyitják a hólyagokat, amelyek mérete általában alacsonyabb, mint a pemphigus vulgarisé, rózsaszín-vörös színű, lédús növényzet, lágy konzisztencia, 0,2–1 cm magasságban és több képződik az eróziós felületen ; felületüket szürkés virágzás, savós vagy gennyes váladék, kéreg borítja; büdös szag érződik. A hajtásokon kívüli bőrön és a növényzet nyálkahártyáján ritka, a buborékok fejlődése ezeken a területeken ugyanaz, mint a pemphigus vulgaris esetében, azonban a nyálkahártya bőrrel (ajkak, orr, nemi szervek, végbélnyílás) gyakoriak a növekedési időszakok. A vegetáció visszafejlődésével kiszáradnak, ellaposodnak, erózión, hámképződésen mennek keresztül, és kiütés utáni hiperpigmentációt hagynak. A vegetatív pemphigus lefolyása hosszabb, mint a vulgáris, lehet teljes és elhúzódó (több hónap vagy akár év) remisszió. Nikolsky tünete csak a gócok közelében pozitív. Külsőleg egészséges bőrön általában a bőrön észlelhető végső szakasz, amelyben a fokozódó romlás hátterében a bőrelváltozások rendkívül hasonlóvá válnak a pemphigus vulgaris megnyilvánulásaihoz.

Lombos pemphigus (exfoliatív) ritkábban fordul elő vulgáris, de gyakrabban vegetatív, nyálkahártya, ritka kivétellel, nem érintett. Kicsi buborékok jellemzik, vékony és petyhüdt borítással. Általában eritematikus háttérben jelennek meg. Gumiabroncsuk gyorsan és könnyen felszakad kisebb sérülések esetén is, vagy a hólyagfolyadék növekvő nyomásának hatására. Az így kialakult rózsaszín-vörös erózió felületes, bőséges savós kisüléssel, lamellás kéreggé szárad. Az ilyen kéregek a buborékfedél szakadása nélkül keletkezhetnek a tartalmuk kiszáradása miatt. A vékony lamellás kéreg papírlapokhoz hasonlít, ami megmagyarázza e fajta nevét. Általában a kéregeket nem utasítják el, mivel a váladék továbbra is elválik alattuk, ami új kéregréteg kialakulásához vezet. Ennek eredményeképpen masszív réteges kéreg keletkezik. A betegség gyakran az arcon, a fejbőrön, a mellkason és a hát felső részén fellépő elváltozásokkal kezdődik. Néha ezekre a lokalizációkra korlátozódik. hosszú idő- hónapok, sőt évek. Gyakrabban a folyamat gyorsan terjed a bőr mentén. Az érintett bőr diffúz hiperémiás, ödémás, petyhüdt hólyagokkal borított, síró eróziók, pikkelyek és réteges kéregek. Nikolsky tünete kifejezett, beleértve a külsőleg egészséges bőrt is. A pemphigus foliaceus lefolyása hosszú lehet - akár 2-5 évig vagy tovább. A betegek általános állapota hosszú hónapokig, néha évekig kielégítő maradhat, de fokozatosan általános gyengeség, rossz közérzet nő, és halál is bekövetkezik.

Pemphigus erythematous (seborrheás)általában az arc vagy a fejbőr elváltozásával kezdődik, amelyet később a mellkasra, a csontközi területre, a nagy redőkre és a bőr más területeire terjesztenek. A szem nyálkahártyája és kötőhártyája ritkán érintett. A kezdeti kiütéseket 2-5 cm átmérőjű, rózsaszín-piros plakkok jelzik, világos határokkal, lekerekített és szabálytalan körvonalakkal. Felületük fehér, száraz, szorosan elhelyezkedő pikkelyekkel borítható, így ezek a kiütések a lupus erythematosus gócaihoz hasonlítanak. Gyakrabban a plakkok felületét zsíros sárgásbarna pikkelyek és kéregek borítják, amelyek hasonlítanak a seborrhoeás ekcéma megnyilvánulásaihoz, különösen nedvesedés és erózió esetén. Nikolsky tünete pozitív, vagy gyakrabban gyengén pozitív, marginális. Idővel, 2-3 héttől 2-3 évig vagy tovább, buborékok jelennek meg, hasonlóan a pemphigus vulgarishoz és a levél alakú pemphigushoz. Kezdenek érvényesülni a betegség klinikai képében, ami az eritematózus pemphigus vulgaris vagy gyakrabban levél alakúvá alakulásához vezet.

A valódi pemphigus diagnózisa a klinikai tüneteken, a Nikolsky -féle tünet jellegén, a citológiai (Tzank -sejtek), a szövettani (intraepidermális vezikulák) és az immunfluoreszcenciás vizsgálatok eredményein alapul (IgG rögzítés az epidermisz sejtközi anyagában és a keringő felismerése) pemphigus-szerű "a vérben). Megkülönböztető diagnózis Lever bullous pemphigoidjával, Dühring herpetiformis dermatitisével, seborrheás ekcémával, krónikus fekélyes vegetatív pyoderma -val végeztük.

Kezelés: A fő gyógyszerek a kortikoszteroid hormonok. A prednizolon kezdeti dózisa 80-100 mg / nap általában elegendő a folyamat leállításához. Néha azonban nagyobb adagokra van szükség (akár 200 mg / nap vagy több). Megfelelően kiválasztott napi dózissal 10-14 napon belül egyértelmű terápiás hatás jelentkezik. A napi dózis csökkentése, különösen az elején magas, azonnal lehetséges a kezdeti 1 / 4-1 / 3-mal a folyamat leállításakor, a következő 2 hétben általában nem kell módosítani az adagot; további csökkentés lassan, a minimális karbantartásig történik. Amikor eléri a napi 20-30 mg-os adagot, annak további csökkentését a betegség kiújulásának elkerülése érdekében nagyon óvatosan kell elvégezni. Ezzel a megközelítéssel a fenntartó adag 5,0-2,5 mg lehet. A prednizolon mellett a pemphigus kezelésére triamcinolont (Kenacort, polcortolone), metilprednizolont, metipredet, urbazont, dexametazont, betametazont használnak prednizolonnal egyenértékű dózisban.

A kortikoszteroid terápia, amely általában hosszú ideig, néha sok évig tart, elkerülhetetlenül számos szövődménnyel jár együtt, beleértve az Itsenko-Cushing tünetegyüttest, elhízást, szteroid cukorbetegséget, az emésztőrendszer eróziós és fekélyes patológiáját, magas vérnyomást, trombózist és tromboembólia, csontritkulás, vérzéses hasnyálmirigy -gyulladás, álmatlanság, eufória, depresszió, akut pszichózis, szívinfarktus, agyi stroke, valamint különféle fertőzések hozzáadása. A szövődmények megelőzése érdekében fehérjékben és vitaminokban gazdag étrend ajánlott, éles szénhidrát-, zsír- és asztali só; napi 3 g kálium -klorid bevitel; a gyomornyálkahártya védelmezői, valamint az anabolikus hormonok, a B -vitaminok, másodlagos fertőzés hozzáadásával - antibiotikumok és kandidózis elleni szerek. A metotrexátot, az azatioprint és a ciklofoszfamidot, amelyek immunszuppresszív hatása jól ismert, a kortikoszteroid terápiát kiegészítő szerekként írják fel, különösen a pemphigus súlyos formáiban. A metotrexátot intramuszkulárisan adják be 25 mg -ban, 1 hetes időközönként; 6-8 injekciós kúrára. A tanfolyamok számát és a köztük lévő intervallumokat a betegség súlyossága határozza meg. Az azatioprint és ciklofoszfamidot orálisan adják be, 50-250 mg (2,5 mg / 1 kg testtömeg) és 100-200 mg naponta. A citosztatikumok alkalmazásának időtartama attól függ terápiás hatásés hordozhatóságuk. A citosztatikumok kezelésének legsúlyosabb szövődményei közé tartozik az emésztőrendszer nyálkahártyájának fekélyesedése, a máj, a vesék, a hasnyálmirigy működési zavara, a vérképzési rendellenességek, a mikrobiális, mycoticus, vírusos fertőzések, a spermato- és ovogenezis zavarai, alopecia. Annak érdekében, hogy a keringő autoantitesteket eltávolítsák a szervezetből, és fokozzák a kortikoszteroid hormonokkal szembeni érzékenységet, ezeket elsősorban kezdeti szakaszok betegségek, testen kívüli kezelési módszerek: plazmaferezis, hemoszorpció és hemodialízis. A T-sejtes immunitás kifejezett elnyomásával a taktivint 100 μg-t írják fel szubkután minden második napon (10. sz.), Majd 100 μg-ot 15 naponta 2-4 hónapig. A pemphigus helyi kezelése támogató szerepet játszik. Alkalmazzon anilin festékek, kortikoszteroid kenőcsök (celestoderm V garamicinnel, hyoxysone stb.), 5% dermatol vagy xeroform kenőcs oldatát. A pemphigus prognózisa mindig komoly, a relapszus megelőzése a racionális kezelés mellett magában foglal egy kímélő általános rendet, a megfázás kizárását, az intenzív inszolációt. A pemphigusban szenvedő betegeket állandó felügyelet alatt kell tartani.

BULLUS PEMFIGOID

Bullous pemphigoid (syn. Pemphigus non acantholytic, bullous pemphigoid Lever) - jóindulatú krónikus betegség bőr, amelynek elsődleges eleme egy hólyag, amely szubepidermálisan képződik az akantolízis jelei nélkül. Ebben a tekintetben az acantolytic sejteket nem észlelik, Nikolsky tünete negatív.

Etiológia és patogenezis. A betegség etiológiája ismeretlen. Annak a ténynek köszönhetően, hogy a dermatosis bizonyos esetekben paraneoplasztikus jellegű lehet, minden bullous pemphigoidos idős betegnek onkológiai vizsgálaton kell átesnie, hogy kizárja a belső szervek rákát. A dermatosis vírusos etiológiája megengedett. A betegség autoallergiás patogenezise a leginkább megalapozott: autoantitesteket (gyakrabban IgG, ritkábban IgA és más osztályok) az epidermisz bazális membránjával szemben, amelyek mind a vérben, mind a hólyagfolyadékban keringnek, és a hólyagosodás helyén rögzülnek. . A keringő és a rögzített antitesteket közvetett, illetve közvetlen immunfluoreszcenciával észlelik. Feltételezzük, hogy a buborékok képződése során az alaphártya területén lévő autoantitestek kötődnek az antigénhez és aktiválják a komplementet. Ezt a folyamatot a bazális réteg sejtjeinek károsodása kíséri. A gyulladásos sejtek lizoszomális enzimjei, amelyek a komplement komponensek kemotaktikus aktivitásának hatására vonzódnak a hatás helyéhez, fokozzák a pusztító folyamatokat az alaphártya területén, ami hólyagképződéssel végződik.

A pemphigoid legkorábbi szövettani jellemzője a szubepidermális mikrovakulumok képződése. Fúziójuk buborékok képződéséhez vezet, amelyek elválasztják az epidermiszt a dermistől, néha mikrovakulák maradnak a buborékok körül. A friss buborékok kerekek, kis méretűek; az intercelluláris hézagok kitágultak, de az akantolízis jelei nélkül. A buborékok kialakulása után nem sokkal az aljuk újbóli hámosodása következik be.

Elektronmikroszkóposan azt találták, hogy buborékok jelennek meg az átlátszó lemezen - a bazális sejtplazmamembrán és a bazális lemez közötti zónában. A dermisben - neutrofilek, eozinofilek és hisztiociták beszűrődése. A gyulladásos jelenségek növekedése a dermatosis klinikai képében az eozinofilek és a granulociták számának növekedésével jár nemcsak a dermisben, hanem a hólyagok tartalmában is; amikor elszáradnak, a mononukleáris sejtek kezdenek túlsúlyba kerülni.

A klinikai kép. A bullous pemphigoid főként 60 év feletti embereknél fordul elő. A nyálkahártya veresége, szemben az igazi pemphigusszal, nem elkerülhetetlen, bár nem kivételes ritkaság. A jó általános állapotú betegség hólyagok megjelenésével kezdődik az eritematikus vagy erythematosus-ödémás foltokon, ritkábban a külsőleg változatlan bőrön. A buborékok átlagos mérete 1-2 cm átmérőjű, félgömb alakú, sűrű feszített béléssel, savós vagy savós-vérzéses tartalommal. A sűrű borítás miatt ellenállóbbak, mint a valódi pemphigus buborékok. A kinyitás utáni eróziók nem hajlamosak a perifériás növekedésre, és gyorsan hámosodnak. Amikor a buborékok és az erózió tartalmát megszárítják, különböző méretű és vastagságú sárgás és sárgásbarna héjak képződnek. Az uralkodó lokalizáció a has alsó fele, a lágyéki redők, a hónalj fossa és a karok és lábak hajlító felületei. Az elváltozások kiterjedtek lehetnek, kiterjedhetnek a bőr nagy területeire, és nagyon korlátozottak, például egyetlen hólyag képviseli őket, például csak a köldökben. A nyálkahártya veresége a bullous pemphigoidban szenvedő betegek körülbelül 20-40% -ánál figyelhető meg, és ritka kivételektől eltekintve másodlagosan fordul elő; Általában a szájüreg korlátozza, és súlyos fájdalom és bőséges nyáladzás nélkül folytatódik, az ajkak piros szegélye kiütések nélkül marad. A folyamat előrehaladtával, és néha a kezdetektől fogva, buborékai elterjednek a bőrön, amíg egy általános, sőt univerzális kiütés kialakul. Ritka esetekben nagy, 5-10 cm átmérőjű hólyagok képződnek, majd kiterjedt eróziós felületek következnek, vagy a betegség kezdetén hólyagok, csalánkiütésszerű elemek és papulák jelennek meg, amelyeket idővel hólyagokkal helyettesítenek. A bullous pemphigoidos kiütést gyakran különböző intenzitású viszketés, égés és fájdalom kíséri. A bullous pemphigoid lefolyása krónikus, néha sok évig tart: remissziók szakíthatják meg, általában hiányosak. A visszaeséseket gyakran természetes és mesterséges UV -sugarak okozzák. Idővel a betegség súlyossága fokozatosan gyengül, és helyreáll. Az ilyen sikeres eredmény azonban nem mindig következik be: a bullous pemphigoid potenciálisan súlyos betegség, amely nem zárja ki a halált.

A bullous pemphigoid diagnózisa klinikai és szövettani leleteken, valamint közvetett és közvetlen immunfluoreszcens vizsgálatok eredményein alapul. Különösen nehéz megkülönböztetni a pemphigoidot a pemphigus vulgaristól, különösen annak kezdeti szakaszában, amikor gyakran nem találnak akantolitikus sejteket. A végső diagnózist segítik a szövettani (a hólyag szubepidermális, nem intraepidermális elhelyezkedése) és az immunfluoreszcens (az alapmembránban izzó, nem a tüskés rétegben) vizsgálatok eredményei. Gyakran előfordul, hogy a betegséget megkülönböztetik a Duhring -féle dermatitis herpetiformistól is.

Kezelés: kortikoszteroid hormonokat írnak fel (napi 40-80 mg prednizolon). A kezelés időtartamát és a napi adag csökkenésének ütemét a betegség súlyossága határozza meg. Citostatikumokat is alkalmaznak (azatioprin, ciklofoszfamid, metotrexát), mint a valódi pemphigus esetében. Az IgA antitestek kimutatása az alapmembránban vagy túlnyomórészt neutrofil infiltrátumban jelzi a szulfon -gyógyszerek, különösen a diaminodifenil -szulfon, avloszulfon, napi kétszeri 50 mg -os recept felírását a dermatitis herpetiformis esetében elfogadott sémák szerint. A külső terápia hasonló a pemphigus kezeléséhez. A prognózis kedvezőbb, mint valódi pemphigus esetén.

HERPETIFORM DERMATITIS IDŐBEN

A Dühring herpetiformis dermatitisz egy krónikus visszatérő bőrbetegség, amelyet a kiütések (hólyagok, hólyagok, papulák, hólyagok, bőrpír) valódi polimorfizmusa és súlyos viszketés jellemez.

Etiológia és patogenezis. Az etiológia ismeretlen. Ezek a betegség autoimmun jellegére utalnak, ezt bizonyítja a betegek túlnyomó többségében megtalálható gluténérzékeny enteropátia, valamint a dermoepidermális csomópontban az IgA lerakódások (antitestek a dermális papillák szerkezeti komponensei ellen) kimutatása a bazális membrán közelében. közvetlen immunfluoreszcencia. Az IgA lerakódások főleg szemcsék formájában helyezkednek el a dermis papillák tetején és azokon belül. Néhány betegnél glutén-antitestek (IgA) keringő immunkomplexeit is kimutatják. A betegség patogenezisében bizonyos szerepet játszik túlérzékenység a jódra és a genetikai hajlamra. A herpetiformis dermatitis para-onkológiai dermatózisként is megfigyelhető.

Szövettanilag szubepidermális vezikulumok tárulnak fel, amelyek szerózus tartalma gyakran gazdag eozinofilekben. A hólyagokat papillaris mikroabszcessziók (neutrofil és eozinofil granulociták felhalmozódása) határolják, amelyek a dermis papilláinak tetején helyezkednek el. Véredény a dermis kitágul, és neutrofilek, eozinofilek, elpusztult magok ("nukleáris por") és mononukleáris sejtek által képződött infiltrátumok veszik körül, neutrofil leukociták keverékével. Idővel a beszivárgás folyamatos lesz, általában az eozinofilek túlsúlyával. A szubepidermális hólyag alját fokozatosan fedheti be a regenerálódó epidermisz.

A klinikai kép. A betegség bármely életkorban előfordul, valamivel gyakrabban 30-40 év alatt. Megállapították a recepció provokatív szerepét egy nagy szám keményítő és jód, túlzott napozás és vírusos betegségek... A kezdet általában fokozatos, hetekig vagy hónapokig tart. A betegség krónikussá válik, 3 hónaptól 1 évig vagy tovább tartó remissziók szakítják meg. A bőrkiütéseket rosszullét, enyhe láz, bizsergés és különösen gyakran viszketés előzheti meg. A kiütés valódi polimorfizmusa jellemző, az eritematózus foltok, a csalánkiütés, a papulák és a hólyagok kombinációja miatt, amelyekhez hólyagok csatlakozhatnak. Az igazi polimorfizmust hamisak egészítik ki (erózió, excoriation, kéreg). Az eritematózus foltok általában kicsiek, lekerekítettek, meglehetősen világos határokkal rendelkeznek, a kitágult erekből származó effúzió tapadása miatt urticariális képződményekké alakulnak át, hajlamosak a perifériás növekedésre és az egymással való összeolvadásra kiterjedt rózsaszín-cianotikus színű gócokká, lekerekített, és gyakrabban fésűs vagy bizarr körvonalak világos határokkal. Felületük kivágódással, savós és vérzéses kéreggel, hólyagokkal van tarkítva, amelyek általában 2-3 cm vagy annál nagyobb átmérőjű gyűrűk formájában helyezkednek el. Az infiltrátum lerakódásakor az eritematózus foltok lédús rózsaszín-vörös papulákká alakulnak, kezdetben sima felülettel, amelyek végül feltűnő tulajdonságokat szereznek. Urticarialis és papularis kiütések előfordulhatnak előzetes erythematosus stádium nélkül. Az érintett vagy látszólag egészséges bőrön apró (2-3 mm átmérőjű) hólyagok jelennek meg, sűrű burkolat és átlátszó tartalom jellemzi őket, amelyek idővel zavarossá válnak és gennyesedhetnek. Amikor a hólyagok tartalma kiszárad, kéreg keletkezik, és amikor kinyílik, ami leggyakrabban a karcolás hatására következik be, az erózió ki van téve. A hólyagok csoportosítva herpeszkiütésre hasonlítanak. A buborékok ugyanazokkal a klinikai és evolúciós jellemzőkkel rendelkeznek, mint a vezikulák, de ez utóbbiaktól csak nagy méretükben térnek el (átmérőjük 0,5–2 cm vagy több). A kiütés általában szimmetrikus; a karok és a lábak, a könyök, a térd és a váll extensor felületén, valamint a keresztcsonton, a fenéken, a hát alsó részén, a nyak hátsó részén, a fejbőrön és az arcon helyezkednek el. Gyakran csoportosulnak. A nyálkahártya veresége ritka; csak néha bent szájüreg A vesiculobullous elemek az erózióra való áttéréssel jelennek meg. A dermatitis herpetiformis kiütések visszafejlődésével általában hipo- és hiperpigmentált foltok maradnak. Szubjektíven erős, néha égő, viszkető, néha fájdalmas. A betegek általános állapota a visszaesések során megzavarható: a testhőmérséklet emelkedik, a viszketés fokozódik, és az alvás zavart okoz. Tól től laboratóriumi változások Figyelembe kell venni a gyakori eozinofíliát a vérben és a hólyagfolyadékban.

A diagnózis a klinikai eredményeken alapul. A diagnózis megerősítéséhez a vérben és az epehólyag -folyadékban lévő eozinofilek számát határozzák meg. Emelt szint ezek mindkét folyadékban vagy az egyikben a dermatitis herpetiformis diagnózisa mellett tanúskodnak, azonban az eozinofília hiánya nem zárja ki azt; A jódos vizsgálatot (Jadasson -teszt) kétféleképpen alkalmazzák: bőrön és belül. 1 négyzetméterre lásd a látszólag egészséges bőrt, jobb alkarokat, kenjen be kenőcsöt 50% -os kálium -jodiddal borogatás alatt 24 órán keresztül. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a kenőcs alkalmazásának helyén bőrpír, hólyagok vagy papulák jelennek meg. Nál nél negatív eredmény nevezzen be 2-3 evőkanál 3-5% -os kálium-jodid-oldatot. A teszt akkor tekinthető pozitívnak, ha a betegség súlyosbodásának jelei jelennek meg. Súlyos dermatitis herpetiformis esetén a belső vizsgálat a betegség éles súlyosbodását okozhatja, ezért ilyen esetekben nem szabad elvégezni. A legmegbízhatóbbak a szövettani vizsgálat eredményei, amelyek lehetővé teszik a szubepidermális hólyag, a papilláris mikroabszcessziók és a "nukleáris por" kimutatását. Különösen értékesek a közvetlen immunfluoreszcencia adatai, amelyek az epidermális-dermális csomópont területén feltárják a granulátumokban vagy lineárisan elhelyezkedő IgA lerakódásokat. A differenciáldiagnózist bullous pemphigoid, pemphigus, bullous toxidermia esetén végzik.

Kezelés: a herpetiformis dermatitisben szenvedő betegeket egyidejűleg meg kell vizsgálni az egyidejű betegségek, elsősorban a gyomor -bélrendszeri, gócfertőzés, rák jelenlétére vonatkozóan, különösen az idősek és az utcai betegségek atipikus formái esetén. öreg kor... Fontos az étrend: a jódot és glutént tartalmazó termékek kizárásra kerülnek az étrendből. A leghatékonyabb szulfonsavak a következők: diafenil-szulfon (SDS, dapszon, avloszulfon), diucifon, szulfapiridin stb. Általában a diafenil-szulfonot vagy a diucifonot naponta kétszer 0,05-0,1 g-ban írják fel 5-6 napos ciklusokban, 1-3 nap ... A dózis a gyógyszer hatékonyságától és tolerálhatóságától függ. A dermatitis herpetiformis klinikai megnyilvánulásainak szulfon -gyógyszerekkel szembeni rezisztenciájával a kortikoszteroid hormonok átlagos napi adagokban jelennek meg. Helyileg meleg fürdőket írnak elő kálium -permanganáttal; a buborékokat és buborékokat kinyitják, majd fucorcinnal vagy festékek vizes oldatával kezelik; 5% dermatol kenőcs; kortikoszteroid kenőcsök és aeroszolok.

oldalak: 50-60

E.N. Okhotnikova1, MD, DSc, professzor, vezető. Gyermekgyógyászati ​​Osztály 1. sz., L.D. Kalyuzhnaya1, MD, DSc, professzor, vezető. Bőrgyógyászati ​​Klinika, Yu.I. Gladush2, főigazgató, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Ponochevnaya1 1 Országos posztgraduális oktatási orvosi akadémia, P.L. Shupika, O. N. Grishchenko2, O.A. Matash 22 Nemzeti Gyermek speciális Kórház "OKHMATDET", Kijev

A pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD -10 - L10) a bőr és a nyálkahártyák súlyos autoimmun betegsége, amelynek morfológiai alapja az akantolízis - a bőr hámsejtjei vagy nyálkahártyái közötti tapadás megsértése, az autoantitestek keratinociták képződésével való kötődése indukálja. A pemphigus elsősorban a 35 év feletti embereket, gyakrabban a nőket érinti. A gyerekek nagyon ritkán betegek. A valódi pemphigus rosszindulatú betegség, amelyet krónikus hullámzó lefolyás, hólyagok kialakulása a változatlan bőrön és nyálkahártyákon, valamint a betegek általános állapotának megsértése jellemez. Kezelés nélkül a betegség általában halálos.

Járványtan

A pemphigus vulgaris incidenciája általában 0,5-3,2 eset 100 ezer lakosra. Az acantholyticus pemphigus (ALP) előfordulási gyakorisága Fehéroroszországban eléri a 0,27 / 100 ezer lakost, más országokban - 0,08-0,96 (Nyugat -Európa államai - Finnország, Franciaország, Görögország) és 1,6 / 100 ezer lakos között. a Közel -Kelet országai (Izrael és Irán).

Etiológia

Az ALP etiológiája ismeretlen. Előfordulása genetikai és külső tényezőknek is köszönhető. Létrejött a HLA-asszociáció a DR4, DR14, DQ1 és DQ3 antigénekkel. A betegség kialakulását olyan külső tényezők provokálhatják, mint a fertőzés, szakmai tevékenység bizonyos ételek fogyasztása és gyógyszerek, fizikai tényezők, vírusok. Külső tényezők kiválthatják a citokinek termelését, ami autoimmun folyamathoz vezet, amely károsítja a szöveteket. Az ALP eredetéről különböző elméletek léteznek: vírusos, neurogén, toxikus, autoallergiás, endokrin, metabolikus stb. Ami az igazi pemphigus patogenezisét illeti, az akantolízis kötelező jelenléte általánosan elismert.

Patogenezis

Első lépés a folyamat fejlődése az autoreaktív T -sejtek aktiválásának köszönhető. Ismeretlen okokból az autoantigén belép a véráramba, ahonnan a makrofágok és a B -sejtek felszívják. Az antigén vérbe jutását endémiás tényezők, vírusos és bakteriális fertőzések, szulfhidril -csoportot tartalmazó gyógyszerek alkalmazása; provokatív szerepet játszik a hosszú tartózkodás a forró éghajlaton és a napon.
Második fázis az immunválasz a B-sejtek aktiválásához és az IgG 4 alosztály nagy affinitású antitesteinek szintéziséhez vezet, amelyeket a betegek 70-80% -ának szérumában észlelnek a betegség súlyosbodása során. Ismeretes, hogy az aktivált B-limfociták IgG 4 szintézisre váltanak a 2-es típusú T-helper sejtek (Th2-limfociták) által termelt interleukinek hatására. Az autoantigénre adott immunválasz kialakulásával egyidejűleg (egy idegen antigénre adott válasz típusa szerint) a tolerancia mechanizmusai működni kezdenek a szervezetben. Az egyik hipotézis, amely megmagyarázza, hogy miért nem minden fogékony személy kap pemphigus -t, az a feltételezés, hogy a legtöbb esetben nem a Th2 limfociták aktiválódnak, hanem a Th1 sejtek, amelyek nem képesek a B -limfociták lgG 4 szintézisre váltását kiváltani. Ebben az esetben az autoreaktív T- és B -sejtek megmaradnak a szervezetben, de a termelt autoantitestek nem okozzák az epidermisz akantolízisét. Csak az autoantitestek keratinocitákhoz való kötődése vezet a bőr vagy a nyálkahártya hámsejtjei közötti tapadás megszakításához, ami hólyagok kialakulását idézi elő.

A pemphigus klinikai képe és fajtái

A csoporthoz igaz (akantolitikus) pemphigus a következő űrlapokat tartalmazza:
vulgáris;
vegetatív;
leveles (hámló);
eritematózus (seborrheás, Senir-Asher-szindróma).
A legtöbb esetben a folyamat azzal kezdődik szájnyálkahártya, akkor átterjedhet a bőrre és a nyálkahártyákra. Ezek a változások több hónapig, sőt évekig tarthatnak az egyetlen tünet betegségek. A szájüregben a folyamat másképp zajlik, mint a bőrön, ami a hám anatómiai jellemzőivel magyarázható. A száj nyálkahártyáján jellemző hólyagokat általában nem figyelik meg. Általában a pemphigus vulgaris a szájüregben hólyagok nélkül halad. Kezdetben az elváltozás helyén a hám zavarossá válik, az erózió a fókusz közepén történik, gyorsan terjed a periféria mentén. Ha spatulát vagy tampont futtat egy ilyen zavaros hámon, akkor a felső réteg könnyen eltávolítható, és láthatóvá válik az eróziós felület. Az eróziók pemphigusszal vannak különböző méretek- a kis horzsolástól az álló, vörös színű kiterjedt felületekig gyakran "meztelenek" (lepedék nélkül), vagy meglehetősen könnyen eltávolítható rostos lepedék borítja őket. A kiütések változatlan vagy mérsékelten gyulladt nyálkahártyán jelennek meg. Ugyanakkor meglehetősen erős fájdalmakat észlelnek, különösen étkezés és beszéd közben. A nyálképződés fokozódik. Az eróziót a mikroflóra fertőzi, és a folyamat nehezebb a nem csiszolt szájüregben. A coccalis flóra, a candidiasis és különösen a fusospirochetosis hozzáadása súlyosbítja a beteg állapotát. Ezenkívül erős rothadásszag van.
A bőrön a hólyagok változatlan vagy enyhén hiperémiás alapon jelennek meg, elsősorban a ruhákkal való dörzsölés, nyomás, maceráció (gyomor, hát, hónalj, ágyéki redők stb.). A buborékok a megjelenés után néhány órán belül petyhüdtté válnak, körte alakúak lehetnek, majd kinyílnak, eróziót képeznek, amelyeket kéreg borít. Gyakran csatlakozik egy pirogén fertőzés. A bőr eróziója is nagyon fájdalmas. Hámosodásuk a pemphigus kedvező lefolyásával hegek nélkül történik.
Amellett, hogy a nyálkahártya a szájüreg és a bőr pemphigus, és más nyálkahártyák - garat, nyelőcső, gyomor, belek, légutak, hüvely. Gyakran előfordulnak belső szervek sérülései, valamint jelentős változások a központi és a perifériában idegrendszer... Ezek a változások nem specifikusak a pemphigusra, és dystrophikus jellegűek.
A betegség lefolyása általában krónikus vagy szubakut, ritkábban akut. A glükokortikoszteroidok (GCS) alkalmazása előtt a betegség időtartama 2 hónap és 2 év között változott, és az eredmény általában halálos volt, de bizonyos esetekben az ALP kezelés nélkül is jóindulatúan halad. Gyakrabban a folyamatot hullámszerű lefolyás jellemzi: az exacerbációk időszakát remissziók váltják fel, néha spontán, de a legtöbb esetben - a kezelés hatására.

Diagnosztika

Az ALP diagnózisát klinikai adatok (nyálkahártya és bőr elváltozás) alapján állapítják meg, pozitív tünet Nikolsky, eredmények citológiai vizsgálatok(akantolitikus sejtek kimutatása - Tzank sejtek), adatok az immunfluoreszcencia (RIF) közvetlen reakciójából, amelyben a tüskés réteg sejtközi anyagának lumineszcenciáját határozzák meg, amikor a metszetet humán IgG elleni antitestek fluoresceinnel való konjugátumával kezelik .
Nikolsky tünete lehetővé teszi az epidermisz felületi rétegeinek szilárdságának megsértését gyenge mechanikai igénybevétel esetén. Ugyanakkor ez a jelenség pozitív lehet a pemphigus különböző formáiban, valamint más betegségekben is: Duhring dermatitis herpetiformis, epidermolysis és számos más dermatosis esetén. A pemphigus esetében nem mindig határozzák meg, különösen a betegség korai szakaszában. Ezért az ALP esetében ez nem patognomónia, és hiánya minden egyes esetben nem zárja ki ezt a diagnózist.
Az általánosan elfogadott diagnosztikai módszer egy kenetnyomatok citológiai módszere (Tzank-módszer, 1948) - az akantolitikus sejtek kimutatása a friss erózió felületéről. Az akantolitikus sejtek azonosítása azonban nem mindig lehetséges. Ez számos októl függ, elsősorban a betegség stádiumától és a pemphigus formájától. Az akantolitikus sejtek kimutatása ujjlenyomat -kenetben további teszt, de semmilyen módon nem helyettesíti a szövettani vizsgálatot.
A helyes diagnózis biztosítása érdekében szükséges elvégezni bőrbiopszia a sérülésből friss hólyagokkal ... Az előkészítés során megfigyelhető az epidermisz sejtközi ödémája és a deszmoszóma pusztulása a Malpighi réteg alsó részein. Repedések és buborékok vannak, elsősorban szuprabázikusan. A hólyag ürege tele van akantolitikus sejtekkel.
Előfeltétel a valódi pemphigus minősített diagnózisa a RIF. Keresztül közvetett RIF az epidermisz összetevőivel szembeni antitesteket észlelnek a majom nyelőcső krioseczióinak feldolgozása során a betegek szérumával és a lumineszcens szérummal a humán IgG ellen. Közvetlen RIF a betegek bőrrészein közvetlenül feltárja az IgG osztályú antitesteket, amelyek az epidermisz tüskés rétegének sejtközi terében lokalizálódnak.
A valódi pemphigushoz kapcsolódó antigének vizsgálatának legújabb eredményei miatt most lehetővé vált a végrehajtás immunkémiai vizsgálatok, amely lehetővé teszi a bullous dermatosisok és a valódi pemphigus különböző formáinak egyértelműbb megkülönböztetését. A pemphigusban szenvedő betegeknél autoantitesteket detektálnak a bőr keratinociták sejtközi adhéziójának fehérjéi-a desmoglein-3 és a desmoglein-1-ellen, amelyek a deszmoszómák részét képezik, és kapcsolatot teremtenek a sejtek között.

A humán desmoglein-3 elleni keringő antitestek szintje a pemphigusban szenvedő betegek 80-85% -ában emelkedett a szérumokban, összehasonlítva a donorok kontrollszérumával. A kortikoszteroidok kezelése a szérumszint csökkenéséhez vezet a megnövekedett titerű betegek 80% -ánál. A klinikai javulás eseteit a desmoglein-3 elleni antitestek titerének csökkenése nélkül tárták fel.

Megkülönböztető diagnózis

A valódi pemphigus -t elsősorban meg kell különböztetni a pemphigoidtól, az exudatív erythema multiforme -tól, gyógyszer allergia, bullous lichen planus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa. De az akantolitikus sejtek csak a pemphigusban találhatók.

Kezelés

A pemphigus fő kezelési módjai a GCS (prednizolon, triamcinolon, dexametazon) és a citosztatikumok. A kortikoszteroidok alkalmazása a legtöbb betegnél teljes vagy majdnem teljes eltűnéshez vezet klinikai tünetek betegségek. Ha azonban a terápiát abbahagyják, általában visszaesés következik be. Ezért az ilyen betegek kezelését folyamatosan kell elvégezni, akár teljes hiánya a betegség klinikai tünetei. Alkalmazzon nagy, úgynevezett sokkadagokat, amelyeket egyedileg választanak ki (50-80 mg prednizolon vagy 8-10 mg dexametazon naponta felnőtt betegeknél), 10-15 napig (legfeljebb 3-4 hétig), amíg az új kiütések megszűnnek. . Ezután az adagot lassan csökkentik, és az egyéni fenntartó napi adagokhoz igazítják: 10-15 mg prednizolont vagy 0,5-1 mg dexametazont. Nál nél hosszú távú használat A GCS szinte minden betegnél eltérő mellékhatások, a szervezet reaktivitása csökken.
A szövődmények számának csökkentése érdekében ajánlott korlátozni az étkezési sót és a vizet, vitaminokat, különösen a C-vitamint és a B csoportot, a kálium-kloridot 0,5-1 g naponta háromszor, vagy más kálium-készítményeket (panangin, kálium-orotat). Az étkezésnek túlnyomórészt fehérje alapúnak kell lennie, korlátozott zsírok és szénhidrátok mellett.
A pemphigus kezelésére szolgáló kortikoszteroidokkal egyidejűleg citosztatikumokat alkalmaznak, elsősorban metotrexátot: 35-50 mg hetente egyszer.
Helyi terápia célja a másodlagos fertőzés leküzdése, a szájüreg szagtalanítása, a fájdalom csökkentése. Javasolt a szájüreg alapos higiénéje, antiszeptikus oldatok használata nem irritáló koncentrációban, fájdalomcsillapítók szájfürdők formájában, alkalmazások, kenőanyagok és kortikoszteroid kenőcsök használata. A candidiasis kezelésére gombaellenes terápiát alkalmaznak. Az ajkak vereségével a betegek szenvedését enyhítik a GCS -t és az antibiotikumokat tartalmazó kenőcsök, olajos oldat A -vitamin stb. De még a helyes és időben történő kezelés mellett is a valódi pemphigus prognózisa, figyelembe véve a GCS -terápia szövődményeit, továbbra is kedvezőtlen.
Illusztrációként adunk klinikai eset súlyos ALP lefolyás egy olyan betegnél, aki az OKHMATDET Nemzeti Gyermek Szakosított Kórház (NSPH) gyermekgyógyászati ​​osztályán kapott kezelést.
Gyakorlatunkban ez egy ritka, súlyos szisztémás ALP -kúra volt egy serdülőnél, amely nehéz diagnosztikai feladatot jelentett sok gyermekorvos számára, akik ezt a beteget figyelték meg. Ezért jelentős érdeklődés övezi a különböző szakterületek gyakorló gyermekorvosait.
N. lány, 15 éves, vidéki lakos, az NSSB "OKHMATDET" gyermekgyógyászati ​​osztályára került, miután a Regionális Gyermekkórház tüdőgyógyászati ​​osztályáról súlyos állapotba helyezték át, III. fokú, vegyes jellegű légzési elégtelenség (szívelégtelenség) miatt. HF) II-A stádium, amelynek diagnózisa "Bronchiális asztma, tartós forma, mérsékelt, exacerbációs időszak; a nyálkahártya vulgáris pemphigusja, másodlagos hiperkortizolizmus.
Az élettörténetből: egy harmadik normális terhességből származó gyermek, harmadik fiziológiai szülés(két egészséges idősebb testvére van), születési súlya - 4 kg, magassága - 54 cm. 2 éves koráig gyakran beteg volt légúti megbetegedések könnyű és mérsékelt pálya. 5 éves korában szenvedett submandibularis lymphadenitis megmagyarázhatatlan etiológia; 6 éves korban - mesenterialis fertőzés az ARVI hátterében; 8 éves korban - nyaki limfadenopátia; 14 éves korában - enterocolitis, ami miatt kórházba került. 5 éves korától endokrinológus figyelte meg, a növekedése miatt pajzsmirigy... A jelenlegi betegség előtt aktívan részt vett a sportban, különböző iskolák közötti versenyeken szerepelt.
Családi történelem terhelt: apa - a csernobili atomerőműben bekövetkezett baleset következményeinek felszámolásának résztvevője, anya - szklerózis multiplexben halt meg.
A kórtörténetből: 2008. január végén nyilvánvaló ok nélkül petyhüdt hólyagok jelentek meg az ajkakon, a szájnyálkahártyán és a külső nemi szerveken, amelyek gyorsan kinyíltak, és eróziós, fájdalmas felületet képeztek, amely sokáig nem gyógyult. A betegség teljes időtartama alatt nem figyeltek meg bőrelváltozásokat. A lakóhely fogorvosával konzultálva, afta stomatitis, ínygyulladás, glossitis diagnosztizálva. Helyi terápiát írtak fel, amelynek nem volt hatása. A lakóhelyi Központi Kerületi Kórház kórházában kezelték az erythema multiforme exudative diagnózisával, ahol cefazolint, nystatint, helyi metilén -kéket, sztomatidint, furacilint kapott. Vizsgáláskor

Index	dátum
	az ÁFA -hoz való felvétel előtt			maradjon az VATB -ban
	2008. március	2008. május	2009. március	belépett.	2009. április	2009. május	16.06.2009
Hemogram: vörösvértestek, 10 12 / l hemoglobin, g / l leukociták, 10 9 / l eozinofilek,% szúrás,% szegmentált,% limfociták,% monociták,% vérlemezkék, 10 6 / l ESR, mm / h	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Urogram	patológia nélkül	bírság	az eritrocituria megjelent és fokozódott a vizelet általános elemzésében és Nechiporenko szerint
Bakteriális tenyészet a szájnyálkahártya	Pneumococcus
HIV markerek: HIV1 és HIV2 és p24 Ag elleni antitestek	nem észlelt	nem észlelt
Wasserman reakció	negatív	negatív
Akantolitikus sejtek a száj nyálkahártyájából való kaparásban	felfedezték	felfedezték

: vérkép: leukociták - 8,2x10 9 / l, eozinofilek - 8%, szúrt neutrofilek - 5%, szegmentált neutrofilek - 69%, limfociták - 7%, monociták - 11%, ESR - 25 mm / h; általános vizeletvizsgálat - nincs patológia; bakteriológiai vizsgálat (a száj nyálkahártyájából történő vetés) - a pneumococcus növekedése; A HIV -fertőzés markerei negatívak.
A terápia hatástalan volt: a hólyagok képződése folytatódott, és a nyálkahártya újabb és újabb területeit rögzítette; régiek - nagyon lassan gyógyultak anélkül, hogy hegeket hagytak volna. A bőr ép maradt. 2008 áprilisától megjelentek és rendszeresen megismétlődtek a teljes megfigyelési időszak alatt subfebrile állapot ... A beteget áttették a Regionális Gyermekkórház bőrgyógyászati ​​osztályára, ahol kétszer került kórházba (először - 9 napon belül, másodszor - 1 hónap). A nyálkahártya pemphigus gyanúja merül fel. Szervi ultrahang végzett hasi üreg- patológia nélkül. A biokémiai vérvizsgálat normális. Szifilisz markerek - nem azonosított. A hemoglogramban - relatív limfopénia normál leukocitatartalommal, abszolút és relatív monocitózis, ESR - 34 mm / óra (lásd 1. táblázat). Után kiegészítő vizsgálat(az akantolitikus sejtek kimutatása a szájnyálkahártya kaparásaiban) diagnózis: "A nyálkahártya akantolitikus pemfigusza" .
2008. május vége óta a lány GCS -terápiát kapott (60 mg prednizolon naponta intramuszkulárisan), klaritromicint, nisztatint, helyileg trimestint és levomycolt. 3 hét után át szájon át történő bevétel prednizolon napi kezdő dózisban 35 mg (0,7 mg / kg / nap), majd ezt követően az adagot fokozatosan csökkentve napi 5 mg -ra 2 hónapig. Pozitív, de instabil hatást észleltek: a napi 5 mg -os dózis elérésekor újabb súlyosbodás következett be (2008. augusztus; 1. ábra). 1 hónap elteltével (2008. szeptember végén) újra felvételre került a lakóhely szerinti bőrgyógyászati ​​osztályra, ahol a GCS dózisát napi 25 mg-ra emelték, ezt követően a szájnyálkahártya állapotának lassú javulása csak 3 hónap elteltével jegyezték meg (2008. december végén). Ekkor (11 hónappal a betegség kezdete után) a köhögés és a légszomj a fizikai terhelés során először a subfebrile állapot következő hullámának hátterében jelentek meg, amely fokozatosan erősödött.
A súlyosbodás visszaesése 1 hónappal később (2009 januárjában) alakult ki a kezdetektől kellemetlen szag a szájból, majd a nyálkahártyán petyhüdt hólyagok csatlakoztak szájüreg, fehéres bevonat a nyelven (2. ábra a, b), a külső nemi szervek hiperémiája és először a hörgők elzáródásának tünetei, amelyek miatt a beteget a Regionális Gyermekkórház tüdőosztályára vitték. a lakóhely, ahol a diagnózist megállapították: "Bronchiális asztma, tartós forma, mérsékelt, súlyosbodás, DN II fokú, nyálkahártya vulgáris pemphigus gyermekében, másodlagos hiperkortizolizmus" . A lány 1 hónapig volt kórházban. A vizsgálat során (lásd 1. táblázat): az ESR emelkedett maradt (33 mm / h), biokémiai kutatás vér- és általános vizeletvizsgálat - normál, bakteriológiai kutatás a patológiás mikroorganizmusok szaporodásának szájnyálkahártyájának kenetét nem észlelték; A hasi szervek ultrahangja és az EKG - normál határokon belül. Mellkasröntgen (CT) kiderült a pulmonális parenchima hiperinflációja ... A terápiát a bronchiális asztma kezelésére vonatkozó jegyzőkönyvnek megfelelően írták fel (Ukrajna Egészségügyi Minisztériuma 2005. december 27 -i 767. sz. Rendelete): infúziós terápia eufilinnel, ceftriaxonnal (5 nap), ventolin + ingacort 1 légzés naponta 2 alkalommal, prednizolon - napi 15 mg per os, asparkam - 1 tabletta naponta. A lány állapota fokozatosan romlott mind a szájüreg nyálkahártyájából, mind a légzőrendszerből, ezért 2009. március 24 -én áthelyezték az NDSS „OKHMATDET” gyermekosztályára.
Felvételkor az OKSMATDET NSSB -be a lány állapota súlyos a vegyes természetű kifejezett DN (III fok) miatt (inkább a hörgők elzáródása miatt), a HF II-A miatt a központi cianózis, a tachycardia, a motoros aktivitás korlátozásával. Testhőmérséklet - 37,7 ° C, légzésszám (RR) - 34 percenként, pulzusszám (HR) - 130 percenként, vérnyomás (BP) - 140/110 Hgmm. Art., Oxigén telítettség (SaO2) - 88%. Nehezen beszél a nyelv duzzanata és a DN súlyossága miatt, az ételbevitel nehéz a rágás és lenyelés fájdalma miatt. A bőr tiszta, sápadt, "márványos", száraz, a végtagok disztális részei cianotikusak, az érrendszeri szubkután hálózat kifejeződik; a másodlagos hiperkortizolizmus megnyilvánulásai (hirsutizmus, hold alakú arc) általános kimerültséggel (testtömeg - 48 kg, 162 cm magasság). Az arcon időnként fényes pír jelenik meg, amely rögzíti az arcok területét és az orrnyerget: diffúz erythema a változatlan bőrön, amely nem emelkedik felszínén. A nyirokcsomók minden csoportban kicsi, rugalmas.
A szájüreg nyálkahártyája, beleértve az ínyt is, kékes-lila, ödémás, elvékonyodott, helyenként eróziós elemekkel. A nyelv megnagyobbodott, fényes, sima, vékony, fehéres film borítja; a fogak megmaradnak. Az ajkak cianotikusak, ödémásak, a gyógyult eróziók után pigmentációval rendelkeznek.
Mellkas jelentősen duzzadt (még a szupraklavikuláris fossa -k is kisimulnak), a topográfiai ütőhangszerek a Kernig mezők bővülése figyelhető meg, alsó határ tüdő; összehasonlító ütőhangszerekkel - a dobozközi térben és a tüdő alsó részeiben kifejezett dobozhang hátterében - tympanitis. Auscultatory: in felső tagozatok mindkét tüdőből a légzés élesen legyengült, az alsóban - a gyengített légzés hátterében, kis mennyiségű száraz zihálás, helyenként bronchophonia, amfórikus légzés.
Határok relatív hülyeség a szív mérsékelten szűkült. A szív ritmusa helyes, a szívhangok legyengülnek, nincsenek zajok.
A has normál méretű, a szubkután érrendszer nem fejeződik ki. Mély tapintással fájdalom figyelhető meg az egész epigasztriumban, a máj 2-2,5 cm-rel a bordaív alatt van, a lép nem tapintható. A széklet minden nap normális volt. A diurézis megmarad, nincs perifériás ödéma. A vizelet tégla színű, a vizelés fájdalmas. Időszakos csontfájdalmat észlelnek. Nincsenek ízületi hibák, teljes mozgás minden ízületben. A külső nemi szervek nyálkahártyája ödémás, hiperémiás, helyenként erodált.
A laboratóriumi vizsgálatok eredményei:
a vérkép (a megfigyelés dinamikájában - lásd az 1. táblázatot): emelkedett hemoglobin (146 g / l), mérsékelt thrombocytosis (438x106 / l), eozinofília (16%), relatív lymphopenia (19%), ESR - 22 mm / h;
biokémiai elemzés vér: ALT - 16 egység / l (norma - legfeljebb 40), AST - 24 egység / l (norma - legfeljebb 40 egység / l), teljes bilirubin - 7,4 μmol / l, közvetlen - 0 μmol / l;
proteinogram: teljes fehérje - 76,8 g / l, albumin - 33,72 g / l, globulinok - 43,08 g / l, α 1 - 3,61 g / l, α 2 - 9,6 g / l, β - 10,75 g / l, γ - 19,12 g / l, A / G - 0,78, szeroglikoidok - 0,21, CRP - (+) , antisztreptolizin -O - negatív, reumatoid faktor - negatív;
teljes immunglobulin E (IgE) - 110 NE / ml (korhatár - kevesebb, mint 200 NE / ml);
urogram: vizelet sárga szín, átlátszó, fajsúly ​​- 1021, reakció - 6,0, fehérjenyomok, cukor nélkül, a látómezőben akár 70 -ig terjedő leukociták felhalmozódása, változatlan vörösvértestek - 25-30 a látómezőben, nincs henger, nincs hámsejt, nincs nyálka;
vizeletvizsgálat Nechiporenko szerint: leukociták - 3 250 per 1 ml, eritrociták - 87 500 per 1 ml;
a hüvelyből származó kenet citoszkópiája (nőgyógyász vizsgálatakor): leukociták - bőséges, eritrociták - bőséges, lapos hám - kevés, flóra - cocci, botok - szűkös; gonokokkuszok, Trichomonas - nem található;
a tracheobronchiális fáról származó öblítővíz citoszkópia: világos sárga, nyálkaképző, viszkózus konzisztencia, leukociták - kevés, eritrociták - kicsit változatlanok, hám - kevés, alveoláris makrofágok - kevés, szálak - nincs, fibrin - mérsékelt, Kurshman spiráljai - nem található, flóra - coccal -bacilláris, egy kicsit.
A műszeres vizsgálat eredményeit a

Vizsga típusa

Felmérés eredményei

OGK röntgen
Nincsenek beszűrődő árnyékok, fokozott pneumatizációjú tüdőmezők, fokozott intersticiális minta, a szív mérete csökken, a rekeszizom kupola deformálódik a pleurális tapadások miatt
Hasi ultrahang
Máj, hasnyálmirigy, vesék - nincs patológia
Bronchoszkópia
A nyelven, a torokban - a hólyagok tele vannak vérrel, vérzések jelennek meg hátsó fal garat; a légcsőben és a fő hörgőkben, vastag nyálkahártya -köpet jelentős mennyiségben
Számítógép
tomográfia (CT) OGK
A tüdő diffúz hiperventilációja a kis hörgők hörgő elzáródása miatt, a hörgők falai megvastagodnak, a lumen kibővül a többszörös hengeres és sacccularis bronchiectasis kialakulásával, helyenként a hypopneumatosis területein (3. ábra a-c). A légcső, a nagy hörgők járhatóak. A mediastinumban kis mennyiségű levegő van és lágy szövetek nyak
Külső légzés funkció (FVD)
FVC - 33%, FEV1 - 14%, Tiffno -index - 36%, COC 25-75 - 6%, COC 75 - 5%.
Teszt 500 mg salbutamollal porlasztón keresztül - negatív
Fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS)
A nyelőcső az egész nyelőcsőben ödémás, hiperémiás, pusztulási gócok nélkül. A cardia teljesen zárva van. A gyomorban kis mennyiségű váladék található kóros szennyeződések nélkül. A gyomor és a nyombél nyálkahártyája hiperémiás, ödémás, pusztulási gócok nélkül. Következtetés: hurutos esophagogastroduodenitis

A lánynak a következő terápiát írták fel:
a napi 15 mg -os prednizolont 12 mg metipredre cserélték, és 2009.04.04 -től az adagot 44 mg -ra (1 mg / kg / nap prednizolon esetén) emelték prof. L. D. Kalyuzhny;
oxigénterápia maszkon keresztül;
hörgőtágító kúra (4. sz.) 2 hétig;
mildronát (1 csepp naponta kétszer);
preduct (1 csepp naponta kétszer) 3-4 hetes tanfolyamok;
atenolol - 25 mg naponta kétszer, hosszú távú;
kvamatel - 20 mg naponta kétszer, hosszú ideig;
kalcemin - napi 2 tabletta, hosszú távú;
Diflucan rövid, 3-5 napos kurzusokon, 3 hetente;
infúziós terápia ciprofloxacinnal (400 mg / nap) és flukonazollal (400 mg / nap) 6 napon keresztül.
Görcsoldó szerek (papaverin, dibazol) használatakor a lánynak mellékhatása volt csalánkiütés, fokozott légszomj, tachycardia formájában. Az állapot romlását az aminofillin kinevezésével az előző szakaszban is észlelték (fokozott nehézlégzés, súlyos tachycardia). A szívfrekvencia növekedését figyelték meg a salbutamol (ventolin), a formoterol és a berodual belélegzése után is. Bármilyen inhaláció (aminofillin, lazolvan, acetilcisztein, ásványvíz) nőtt a hörgők elzáródása.
Figyelembe véve a betegség klinikai képének sajátosságait és a betegség anamnézisének adatait, hosszú távú bevitel GCS, a pemphigus vulgarisban szenvedő, másodlagos légúti fertőzésben szenvedő betegnél immunhiány gyanúja merült fel (másodlagos (?)), Amihez ki kellett zárni a disszeminált tuberkulózist, a tüdő mycosisát, krónikus obstruktív bronchitis kimenetelével, másodlagos súlyos emfizéma tüneteivel .
Lány megvizsgálta gyermekbőrgyógyász főorvos prof. L. D. Kalyuzhnoy: az "acantolyticus pemphigus" diagnózist megerősítették, ajánlott a GCS dózisának napi 1 mg / kg sebességgel történő növelése a prednizolon esetében mindaddig, amíg a nyálkahártya állapota meg nem javul, majd lassú adagcsökkentés következik.
Ellenőrzött gyermekorvos és allergológus prof. E.N. Okhotnikova és gyermek mellkasi sebész prof. P.P. Sokur ... A bronchiális asztma diagnózisa kizárt. Széles differenciáldiagnosztikai diagnosztikai keresésre van szükség a klinikai megnyilvánulások súlyos broncho-obstruktív szindróma a nyálkahártya károsodásával kombinálva:
idiopátiás fibrózisos alveolitis;
tüdőfibrózissal diffúz betegségek kötőszöveti(val vel valószinűbb, szisztémás lupus erythematosus (SLE) az eredmény stádiumában;
disszeminált tüdő tuberkulózis;
cisztás fibrózis;
pulmonalis vasculitis (Churg-Strauss-szindróma (CHS), Behcet-szindróma);
a tüdő aspergillózisa;
a tüdő veleszületett rendellenességei;
immunhiány;
visszatérő herpeszfertőzés.
Azzal a céllal megkülönböztető diagnózis nagyszámú műszeres és laboratóriumi kutatást végeztek.
1. A szükség differenciáldiagnózis SLE -vel a nyálkahártyák súlyos károsodása, a tipikus lokalizációjú erythema jelenléte, ízületi fájdalom, súlycsökkenés, mellhártyagyulladás (amit a mellhártya üregeiben tapasztaltak), tartós subfebrile állapot, krónikus tüdőfolyamat ( utolsó szakaszai- tüdőfibrózis deformáló folyamatok miatt, esetleges bronchiectasis kialakulásával). A következő mutatókat határozták meg:
LE sejtek - nem található;
nukleáris antitestek (ANA): kiderült - 4,8, 1,1 -nél kisebb negatív értékkel);
natív DNS elleni antitestek - nem észlelhetők;
az SLE -hez kapcsolódó DNS elleni antitesteket nem észlelték;
napi fehérjeveszteség a vizeletben - nyomok;
vizeletvizsgálat Zimnitsky szerint: a fajsúly ​​ingadozása - 1010 és 1024 között, napi vizeletmennyiség - 450 ml, ebből éjszaka - 220 ml;
vizeletvizsgálat Nechiporenko szerint: leukociták - 3 250 per 1 ml, eritrociták - 87 500 per 1 ml, változatlanabb;
Wasserman -reakció (RW) - negatív;
keringő immun komplexek (CIC) - 69 opt. egységek (általában - kevesebb, mint 50 nagykereskedelmi egység).
Tekintettel a kifejezett leukocituriára és az eritrocituriára, kevés változott vörösvértesttel, normál vizeletvizsgálattal Zimnitsky szerint és a fehérje elvesztésének hiányával a napi vizeletben, az eritrocituria helyének tisztázása érdekében a lányt nőgyógyász és urológus vizsgálta meg.
Nőgyógyászati ​​vizsgálat: vulvitis, másodlagos ragasztási folyamat a hüvelyben. Hüvelyi kenet citoszkópia: eritrociták - bőséges, pikkelyes hám - kevés, flóra - cocci, botok - alig.
Az urológus vizsgálata: vérzéses cystitis, a nyálkahártya állapota miatti cisztoszkópia nem javallt. A puha katéteren keresztül összegyűjtött vizelet elemzésekor Hólyag: leukociták - 6500 1 ml -ben, eritrociták - 19 000 1 ml -ben.
Meggyőzőbb laboratóriumi megerősítésre volt szükség az SLE diagnózisának megállapításához.
2. Tekintettel a bronchiectasis jelenlétére, a mellhártyagyulladás jeleire, a hosszú távú szuppresszív terápiára, a tartós subfebrile állapotra, a lesoványodásra, tanulmányokat végeztek azzal a céllal, hogy a tüdő tuberkulózis kizárása:
köpet és öblítővíz vetése tracheobronchialis fáról Jensen táptalaján - mikobaktériumokat nem észleltek (2 hónapos tenyésztés);
a köpet és az öblítővíz hármas citoszkópiája a tracheobronchiális fáról - nem mutattak ki mikobaktériumokat;
polimeráz láncreakció (PCR) mycobacterium tuberculosis esetén - negatív;
a Mantoux -reakció negatív;
konzultáció gyermekgyógyászati ​​főorvos prof. O.I. Belogortseva: nincs bizonyíték a tuberkulózisra.
3. A kizárás céljából immunhiány , amely alapján nem specifikus, krónikus bronchopulmonáris folyamat alakítható ki, immunológiai vizsgálatot végeztek

	Abs. mennyiség leukociták N - 7,6-10,6 x10 9 / l	Abs. mennyiség limfociták N - 2,1-5,2 x10 9 / l	T-limfociták N - 55-75%, N - 1,2-3,9 x10 9 / l	B-limfociták N - 12-25%, N - 0,25-1,3 x10 9 / l	T-help. %	T-leves. %	Tx / Tc N - 1,5-2,2	IgG N - 7,2-17,1 g / l	IgA N - 0,47-2,5 g / l	IgM N - 0,15-1,88 g / l	IgE N<200 Iu / ml
A beiratkozáskor
2009. június

. Az immunológus következtetése: az immunhiányt támogató adatokat nem azonosították. Az immunogram meglévő változásai az immunszuppresszív gyógyszerek hosszan tartó használatának köszönhetők. A szekréciós IgA szintje a nyálban 0,7 g / l (a norma 1-2 g / l).
Ezenkívül elvégezték a differenciáldiagnosztikát HIV fertőzés:
a HIV1 és HIV2 elleni antitesteket, valamint a p24 Ag -t nem mutatták ki.
4. Kizárni cisztás fibrózis izzadságvizsgálatot végeztünk: a kloridok koncentrációja a verejtékben 10 meq / l (általában kevesebb, mint 40 meq / l).
5. Tekintettel a tüdő kifejezett emphysemájára, kizárt α1-antitripszin hiány ennek az enzimnek a vérben lévő szintje szerint - 2,3 g / l (normál - 2-4 g / l).
6. Differenciáldiagnosztikát végeztünk azzal szisztémás vaszkulitisz különösen azzal ASC szindróma - rendkívül ritka betegség a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban. A felnőtt lakosság körében a nők háromszor gyakrabban betegek, mint a férfiak. Ezért, figyelembe véve a lány nemét és életkorát, aki ekkor már megközelítette a 16 évet, a patológia ezen változatát is figyelembe vették. Mivel ez a szisztémás vaszkulitisz ritka, tanácsos az SCS -szindróma klinikai diagnosztikai kritériumaira térni:
asztma - azonnal súlyos lefolyást kap, ami arra kényszeríti az orvosokat, hogy a korai szakaszban szisztémás glükokortikoszteroidokat írjanak fel. A betegség súlyosbodása gyakori, mérsékelt dózisú kortikoszteroidokkal rosszul kontrollálható. A szisztémás vaszkulitisz jeleinek megjelenésével az asztma súlyossága csökken. A pleurális elváltozások viszonylag gyakoriak, a váladék nagyszámú eozinofilt tartalmaz;
illékony tüdőinfiltrátumok: az asztma lefolyásának sajátossága a tüdőinfiltrátumok megjelenése. A betegek 2/3 -án regisztrálják őket, ami valószínűbbé teszi az SCS -szindróma diagnosztizálását. A tüdőben lévő beszűrődések átmeneti jellegűek, gyakran több szegmensben lokalizálódnak, átterjedhetnek az intersticiális szöveten, és gyorsan megfordulhatnak a GCS felírásakor;
allergiás rhinitis, sinusitis a betegek 70% -ában fordul elő;
a vér eozinofíliája - több mint 10%;
extravaszkuláris szövet eozinofília - a biopsziás adatok szerint;
mono- / polineuropátia a betegek több mint 60% -ánál észlelték; a központi idegrendszer károsodásának jelei lehetnek érzelmi zavarok, vérzéses stroke, szívroham, epilepsziás rohamok formájában.
Az SCS -szindróma diagnosztizálásához 6 kritériumból 4 szükséges, míg a diagnosztikai érzékenység meghaladja a 85%-ot.
Az asztma megjelenése és a szisztémás vasculitis jeleinek megjelenése között eltelt idő átlagosan 3 év. Minél rövidebb, annál kedvezőtlenebb az SChS prognózisa. A folyamat általánosítását megelőzi a tartós láz, súlyos mérgezés, súlycsökkenés időszaka. Megjelennek más szervek és rendszerek károsodásának klinikai tünetei. A betegek 2/3 -án - bőr megnyilvánulásai fájdalmas purpura, petechiák formájában az alsó végtagokban, ritkábban - csalánkiütés, bullous kiütés, fekélyek. A nyálkahártya vereségét nem írják le. Az emésztőrendszer részéről - hasi fájdalom, hasmenés a betegek 1/3 -án, amelynek oka eozinofil gasztroenteritis, bélperforáció a nekrotizáló vasculitis miatt, a mesentericus erek vasculitis. A szív oldaláról - coronaritis, eozinofil myocarditis, amelynek eredménye a fibrosis és a pericarditis, a betegek 20% -ában figyelhető meg, de a halálozások 50% -át okozza. A vese érintettsége kevésbé gyakori a CFS -ben.

A lány felmérési adatai:
p -ANCA - nem található;
IgE - 110 NE / ml (korhatár - kevesebb, mint 200 NE / ml);
citoszkópia kenetek-nyomatok az arc, a nyelv, a külső nemi szervek nyálkahártyájának felszínéről: rétegzett pikkelyes hámrétegek dystrophia tüneteivel, helyenként az egyes sejtek nekrobiosisáig; az eozinofil leukociták felhalmozódása szegmentált neutrofilek, bazofilek és a monocita sorozat egyes sejtjeinek keverékével; egyes területeken - kiterjedt rétegek, amelyek kizárólag eozinofilekből állnak. Egy morfológus következtetése: nekrotizáló nyálkahártya -gyulladás, valószínűleg allergiás eredetű;
a vér eozinofíliája - 16%, a GCS megnövekedett dózisának hátterében végzett további vizsgálat után az eozinofilek száma a normál határokon belül volt;
az OGK radiográfiája: fokozott pneumatizációjú tüdőmezők, fokozott intersticiális minta, nincs infiltratív árnyék, a szív mérete csökken, a membrán kupolája deformálódik a pleurális adhéziók miatt, nincs infiltratív elváltozás. Meg kell jegyezni, hogy az SCS -be való beszivárgások átmeneti jellegűek, a GCS felírásakor gyorsan fordított fejlődésen mennek keresztül. A lány már régóta kortikoszteroidokat kapott, ezért a vizsgálat szakaszában nem lehetett kimutatni a beszivárgásokat. A CFS pleurális változásai viszonylag gyakoriak. A pleurális adhéziók jelenléte azt jelzi, hogy a lánynak mellhártyagyulladása volt;
CT CT: a tüdő diffúz hiperventilációja a kis hörgők hörgő elzáródása miatt, a hörgők falai megvastagodnak, a lumen megnagyobbodik több hengeres és sacccularis bronchiectasis kialakulásával, helyenként a hypopneumatosis területein. Az SCS -vel változásokat észlelnek a hörgők azon részén is, amelyek falai megvastagodtak; egyes helyeken a bronchiectasis kialakulására is kiterjeszthetők. Ezek a radiológiai leletek korrelálnak az érfal eozinofil beszivárgásával és annak az intersticiális szövetre történő kiterjesztésével;
a bőr szindróma hiányzott, a nyálkahártya elváltozása megerősített akantolízissel dominált;
nem figyeltek meg mono- / polyneuropathia szindrómát;
rhinitis és sinusitis nem volt klinikailag megfigyelhető.
Ebben az esetben a 6 diagnosztikai kritériumból 3 (asztma tünetei, a vér és a szövetek eozinofíliája) volt elégtelen laboratóriumi megerősítéssel, ezért nem volt lehetséges az SCS megerősítése vagy kizárása.
7. Figyelembe véve a szájüreg és a külső nemi szervek nyálkahártyájának elváltozását, differenciáldiagnosztikát végeztünk Behcet -kór .
A Behcet -kór fő klinikai tünetei a következők 4 típusú megnyilvánulás:
orális - mély, nagyon fájdalmas aphthous stomatitis, ínygyulladás, glossitis, pharyngitis formájában;
okuláris - hypopyon, choreoretinitis, iridocyclitis és gyakran - panuveitis, a látás progresszív csökkenésével;
a nemi szervek nekrotikus fekélye, amelyet durva hegesedés követ;
bőrváltozások - jellegzetes erythema nodosum, fekélyes elváltozások, thrombophlebitis, pyoderma.
A Behcet -kór apró jelei a következők:
ízületi szindróma a középső ízületek aszimmetrikus mono-oligoarthritis formájában, romboló változások kialakulása nélkül;
az emésztőrendszer eróziós és fekélyes elváltozásai;
nagy vénák thrombophlebitis - felső és alsó vena cava;
a központi idegrendszer súlyos károsodása - meningoencephalitis, polyneuropathia, demencia.
A kezdet lehet akut vagy fokozatos. Jelentős, hogy gyermekkorban, a betegség első tüneteitől (motiválatlan láz, fejfájás, visszatérő stomatitis) a Behcet -kór teljes képéig több évig is eltarthat (1 -től 10 -ig). A Behcet -kór lefolyása nagyon változó. Jellemzően hullámzó lefolyás, gyakoribb visszaesésekkel a betegség első éveiben és ritka exacerbációkkal 5-7 év után. Gyermekkorban a vesék és a belek másodlagos amiloidózisa ritka. Az amiloidózis kialakulásának kockázati tényezői a betegség serdülőkorban történő megjelenése, a férfi nem, a betegség teljes formája, a lefolyás súlyossága és a betegség időtartama. Az amiloidózis 1,5-2 év utáni gyors fejlődésének eseteit írják le. Az Amyloidosis mellett a Behcet -betegséget bonyolíthatja a pulmonális artéria aneurizma, a koponyaűri artériás aneurizma és az alsó és felső vena cava trombózisa.
A Behcet-kórnak nincsenek specifikus laboratóriumi jelei, ezért a diagnózist a hosszú távú klinikai megfigyelések eredményei alapján állapítják meg. A petergia pozitív tesztjét írják le, amely 0,5-1 ml nátrium-klorid fiziológiás sóoldatának szubkután beadását jelenti (pozitív teszt esetén hiperémia jelenik meg az injekció helyén). A lányt petergiára tesztelték - 24 és 72 óra elteltével az eredmény negatív volt.
A beteget a szemész dinamikusan figyelte meg: a látószervek patológiája nem derült ki. A nyálkahártya elváltozásának jellege nem fekélyes volt, hanem eróziós, ami lehetővé tette a Behcet -betegség kizárását.
8. Tekintettel a súlyos broncho-obstruktív szindrómára, differenciáldiagnosztikát végeztünk a allergiás bronchopulmonalis aspergillosis (ABPA) a tüdőben , amelynek diagnosztikai kritériumai a következők:
asztma tünetei;
beszivárog a tüdőbe;
a vér és a köpet eozinofíliája;
aspergillus vetése a köpetből;
pozitív allergén bőrteszt Aspergillus fumigatus;
megnövekedett teljes IgE szint;
megnövekedett specifikus IgE szint A. fumigatus;
megnövekedett IgG szint A. fumigatus.
Ennek érdekében a következőket hajtották végre:
a köpet és az öblítővíz kettős beoltása a tracheobronchiális fáról Sabouraud táptalaján: A. fumigatus- Nem található;
a teljes IgE szint meghatározása - az életkori normán belül;
specifikus IgE tartalmának meghatározása Aspergillus spp.- alacsony szintű, specifikus IgE Candida albicans- magas szint;
vérvizsgálat: vér eozinofília a felvételkor - 16%;
köpet citoszkópia - leukociták nagy számban, sokan eozinofilek;
az OGK radiográfiája: tüdőmezők infiltratív árnyékok nélkül.
A klinikai és laboratóriumi vizsgálatok adatai szerint, valamint a pozitív hatás hiánya miatt a GCS kezelés hátterében az ABLA kizárásra került.
9. A bronchopulmonáris rendszer veleszületett rendellenességei nem erősítették meg az anamnézis adatai (a lány viszonylag egészséges gyermekként nőtt fel, testnevelés órákon vett részt, sportversenyeken vett részt, iskolák közötti olimpiákon), az ismételt hörgőkutatás és a CT -vizsgálat eredményei.
10. Herpetikus fertőzések kétszer kizárták: az 1, 2, 6, 8 típusú, EBV típusú EBV elleni antitesteket nem észlelték.
11. Súlyos szöveti eozinofília kapcsán differenciáldiagnosztikát végeztünk a hipereozinofil szindróma a szegycsont punkciójával. A hematológus következtetése a mielogram eredményei alapján: a készítmények mérsékelten hypocellulárisak, miközben a fő csontvelőindexeket a normál tartományon belül tartják. Nem volt bizonyíték a hipereozinofil szindrómára.
Az ex consilio kizárásával a diagnózis a következő volt:
fő: "Acantolyticus pemphigus a nyálkahártya szisztémás elváltozásaival (szájüreg, tracheobronchialis fa, húgyúti, reproduktív rendszer, emésztőrendszer);
szövődmények: "Mucopurulentus obstruktív hörghurut másodlagos súlyos tüdőtágulással, többszörös atelektázia és hipoxiás kardiopátia kialakulásával."
A további terápia taktikája az antibiotikum -terápia kiválasztásából állt, a tracheobronchiális fa mikroflórájával szembeni érzékenység szerint ( Staphylococcus epidermidis meticillin-rezisztens 10 5 mt / ml + Enterococcus faecalis 105 mt / ml, vankomicinre, teikoplaninra érzékeny). Az infúziós terápiában az antibiotikumokat vankomicin (legfeljebb 14 nap), metronidazol, biszeptol (7 nap) váltotta fel. Ezenkívül a kezelés komplexe napi 6 ml -t tartalmaz, mint mildronát, lazolvan. 1200 mg dózisú acetilcisztein enterális beadásával a hörgők elzáródását figyelték meg.
4 bronchoszkópiát végeztünk, amelyek lehetővé tették az elkészítést következtetés a tüdőgyógyászoknak : a bronchopulmonáris rendszer gyulladásos folyamatát úgy kell értelmezni, mint a nyálkahártya szisztémás károsodását az alapbetegség hátterében.
A szájnyálkahártya, valamint a légcső és a hörgők biopsziája tarthatatlan volt a nyálkahártya enyhe sérülékenysége és a vérzés veszélye miatt.
A kezelés 4. hetében a lány állapota javult: aktivitása megnőtt (lassan tudott járni a test körül, de a légszomj jelentős növekedése miatt nehezen mászott fel a második emeletre), a légzésszám normalizálódott (16-18 perc 1 perc alatt), a bőr cianózisa csökkent (SaO 2-95-97%), pulzusszám-80-90 percenként, a szív- és csontfájdalom eltűnt, a vérnyomás enyhén csökkent (115/80 -85 Hgmm). A köhögés ritkább lett, a köpet átlátszó, kevésbé viszkózus. Pozitív dinamikát figyeltek meg a nyálkahártyák részéről is: a nyelv duzzanata csökkent, az arc és a külső nemi szervek felületének eróziója szinte epithelizálódott. Bizonyos pozitív dinamikák mutatkoztak a vérkép -mutatók részéről (ESR normalizált - 13 mm / h, mérsékelt leukocitózissal - 19x10 9 / l neutrofil jellegű szegmentált űrlapok - 73% valószínűleg a kortikoszteroid terápia miatt); urogramok (bár a vizelet Nechiporenko szerinti elemzésében: leukociták - 2500 1 ml -ben, eritrociták - 40 000 1 ml -ben); FVD adatok: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, Tiffno index - 36%, COC 25-75 - 8%, COC 75 - 8%.
2009. április végére azonban romlás következett be: a légzőrendszer részéről - fokozott hörgő -elzáródás, távoli zihálás jelentkezett, ami az acetilcisztein használatának hátterében a köpet mennyiségének növekedésével járt a légutakban 1200 mg / nap dózisban; a nyálkahártyákon - a javítási folyamatok lelassultak, új buborékok jelentek meg. A hematológiai paraméterek romlottak: ESR emelkedett (20 mm / h), szeroglikoid szint emelkedett - 0,45 opt. egységek, amelyek az immunszuppresszív terápia intenzívebbé tételére kényszerültek: a metotrexát 15 mg / hét (10 mg / m2 / hét) dózisban szerepelt a kezelésben, a metipred adagját 1,5 mg / kg / nap értékre emelték. A következő 2 hétben a légszomj csökkent, a száraz zihálás eltűnt, és az új kiütések megjelenése megszűnt. A stabil, mérsékelt állapotban lévő lányt 2 hétre hazaengedték, és azt ajánlották, hogy folytassa a metipred és a metotrexát azonos adagokban, valamint a kalcium- és káliumkészítmények, az atenolol és a quamatel szedését.
2 héttel később, 2009. május közepén a lány ismét kórházba került, állapotának romlása miatt a megnövekedett hörgő-elzáródás (DN-III-IV fok) és a HF IIA miatt. A másodlagos hiperkortizolizmus jelenségei továbbra is fennálltak, mint korábban. Panaszok voltak gyengeségre, cardialgiára, fejfájásra, rossz alvásra, ossalgiára. A köhögés gyakori, terméketlen, fájdalmas lett, reggel a nyálkahártya -köpet alig maradt. A bőr fokozott cianózisa. A minimális fizikai aktivitást a pulzus jelentős növekedése kísérte (nyugalomban percenként 100-110, a kórteremben könnyű séta után 130-140 perc). Gyengült szívhangok, légzési aritmia. Auskultáció a tüdő felett: élesen legyengült légzés, egyszeri száraz zihálás kilégzéskor. A szájüreg nyálkahártyája kevésbé ödémás, kevésbé hyperemiás, elvékonyodott, a nyelv 2/3 -a hámosodik, a nyelv alatti régióban új, kis méretű hólyag található. Az íny nyálkahártyája elvékonyodik, kiteszi a fogak alsó részét, nem vérzik.
EKG: alsó pitvari ritmus, légzési aritmia, a kamrák késői repolarizációjának fázisának megsértése, a szívizom hipoxiás változásai.
EchoCG: bal kamra: EDV - 74 ml, EF - 63% - jó kontraktilitás; az interatrialis septum vastagsága 6 mm, az aorta átmérője 22 mm, a pulmonalis törzs átmérője 26 mm, a nyomásgradiens a pulmonalis artéria szelepén 4 mm Hg. Art., A nyomásgradiens az aorta szelepén 4 mm Hg. Művészet. Nincsenek adatok a szelep és a szívizom patológiája mellett.
Újra konzultált bőrgyógyász prof. L. D. Kalyuzhnoy: a nagy dózisú GCS nyálkahártyákra gyakorolt ​​hatásának hiánya miatt ajánlott a metipred adagjának csökkentése; és tüdőgyógyász-terapeuta prof. VC. Gavrisyuk : súlyos broncho-obstruktív szindróma, másodlagos emfizéma, többszörös atelektázis jelenléte a hörgők nyálkahártyájának károsodásával, ödémájával és a vízelvezető funkció csökkenésével jár. Nincs bizonyíték a tüdőfibrózisra. Javasolt egy második citosztatikus szer - a sandimmun - csatlakoztatása, majd a metotrexát kiszorítása, egy immunológussal együtt, hogy mérlegeljék az intravénás immunglobulin -kezelés lehetőségét.
Figyelembe véve a beteg állapotának súlyosságát, a köpet gennyes jellegét és a hematológiai aktivitási mutatók növekedését, a kezelést infúziós terápiával fokoztuk az izzadság mennyiségével antibiotikumokkal - ceftriaxon + targocid, majd ciprofloxacin, levofloxacin (7- 10 nap), metabolitok (egymást követően mildronát, riboxin), lazolvan. A kardiológus ajánlásai szerint az atenololt digoxinnal helyettesítették napi háromszor 0,00125 mg dózisban. Inhalációval kapható berodual, majd spiriva (mivel β 2 -agonista, amely a berodual, fokozott cardialgia része). Folytatott terápia kvamatel, kalcium és kálium készítményekkel a kortikoszteroidok adagjának csökkenése mellett. További 3 hörgőtágítót végeztünk. Köpetben: citoszkópiával - leukociták nagy számban, amelyekből sok eozinofil van, bakteriológiai vizsgálattal - Staphylococcus aureus 5x105 sejt / ml. Az antibakteriális terápiát a mikroflóra érzékenységének figyelembevételével végezték.
A lány állapota javult: a légzési és szívelégtelenség megnyilvánulásai csökkentek, a motoros aktivitás kissé növekedett, a hematológiai aktivitás mutatói csökkentek, azonban a nyálkahártyákon nem figyeltek meg pozitív dinamikát, a tachycardia megmaradt (szívfrekvencia - 100- 110 perc 1 perc nyugalomban), annak ellenére, hogy 2 hétig digoxint szedett.
2009. május végére a beteg állapota ismét rosszabbodott: a testhőmérséklet emelkedett, tachycardia, tachypnea, gyengeség nőtt, az ESR emelkedett (45 mm / h), a köpet nyálkahártyás lett (a köpet tenyésztésének negatív eredményei a flórán) , a köhögés fájdalmassá vált, a köpetváladék súlyosbodott, új hólyagok jelentek meg a száj nyálkahártyáján.
Végrehajtva az OGK radiográfiája a mellhártyagyulladás kizárása érdekében: a mellhártyagyulladást támogató adatokat nem azonosították, megjelölték az emphysema progresszív tünetei... Az EKG bioelektromos stressz jeleit mutatta a jobb szívben a miokardiális hipoxia hátterében. A szívglikozidok dózisának növelését a vérplazma tartalmának szabályozása nélkül a GCS (a transzportfehérjékért folytatott verseny) szedése során nem tartották megfelelőnek a toxikus hatástól való félelem miatt. Ismét β-blokkolók (50 mg / nap) és enalapril (10 mg / nap) kapcsolódnak a kezeléshez.
Immunológus ismételt konzultációja: az immunogram adatai (lásd a 3. táblázatot) megfelelnek az életkornak; nem volt szükség immunglobulinok beadására. A terápiára adott válasz hiányos és következetlen volt. A T-limfociták aktivitásának elnyomására irányuló taktikák célszerűségével összefüggésben, a reparatív folyamatok minimális elnyomásával, egy második citosztatikumot, a sandimmun-t javasoltak, majd a metotrexát megszüntetésére tett kísérletet CD-3 monoklonális antitestek alkalmazásával.
A 2009. június 1 -jei kezelés során a Sandimmun -t napi 200 mg dózisban adták a metotrexáthoz. Ezen a ponton a GCS dózisa 0,8 mg / kg / nap volt a prednizon esetében. Ismét 3 hörgőtisztító terápiát végeztünk.
A terápia ellenére a lány állapota fokozatosan romlott: gyengeség és DN, amely nem tette lehetővé a beteg aktív mozgását, fájdalmak jelentek meg a hasban, csontokban, vérszegénység jelei. A parenterális gyógyszeradagolást metipred, quamatel, kálium, a D3 -vitamin aktív metabolitja (forcal) és wobenzym intravénás beadásával helyettesítették. Stabil oxigénfüggőség jelent meg.
A vér sav -bázis állapotának vizsgálata: pH - 7,35; pCO2-62; p02-31; BE - +6,5.
A vér biokémiai paraméterei (teljes fehérje, bilirubin és frakciói, ALT, AST, elektrolitok, kreatinin, glükóz, karbamid) a dinamikus vizsgálat során a betegség teljes időtartama alatt a normál határokon belül voltak, a glükóz (7,2 mmol / l) kivételével ) és karbamid (7,9 mmol / l) az élettartam végén.
2009. június 17 -én a lányt súlyos kardiopulmonális elégtelenség miatt áttették az intenzív osztályra. Csak az orrkanülön keresztül történő folyamatos oxigénterápia tette lehetővé a SaO 2 megfelelő szinten tartását. 2009. június 22 -én, hörgés után bőrpántot vettek szövettani vizsgálatra. A spontán légzés hatástalansága miatt a lányt nem extubálták és átvitték gépi lélegeztetésre. 7 nap elteltével, 2009. június 29 -én aszisztolát rögzítettek, az elvégzett újraélesztési intézkedések eredménytelenek voltak, a lány meghalt. A rokonok megtagadása miatt nem végeztek kóros vizsgálatot.
Ennek az ALP-esetnek a bonyolultsága mindenekelőtt ennek a patológiának a ritkaságában rejlik, nemcsak felnőtteknél, hanem különösen gyermekeknél, ami miatt rendkívül széles és mélyreható differenciáldiagnózisra volt szükség különböző betegségek esetén (SLE , tüdő tuberkulózis, cisztás fibrózis, immunhiányok, α 1 - antitripszin, szisztémás vaszkulitisz, ABPA, veleszületett rendellenességek a hörgők fejlődésében, herpeszes fertőzések, HIV -fertőzés, hipereozinofil szindróma). Ezenkívül a betegség lefolyását extrém agresszivitás jellemezte, amely halálos kimenetelű volt 1,5 évvel a betegség kezdete után, három testrendszer (légző-, emésztő- és urogenitális rendszer) nyálkahártyájának általános bevonása a folyamatba látható bőrkárosodás nélkül, és a kezelés sikertelen. A serdülőkori megbetegedések ezen esete ismét felhívja a gyermekorvosok figyelmét arra, hogy az elmúlt évtizedekben megjelent a korábban csak felnőttekre jellemző betegségek „fiatalodásának” tendenciája, amely tükrözi a „felnőtt” gyors „inváziójának” problémáját. patológiát a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatba.

A referenciák kiadásban vannak

A kifejezés " akantolitikus pemphigus»(AP) a bőrt és a nyálkahártyákat érintő rosszindulatú cisztás betegségek csoportját foglalja magában. Az AP a bőr és a nyálkahártyák autoimmun, potenciálisan halálos betegsége, amely klinikailag az intraepidermális hólyagok jelenlétében nyilvánul meg. A betegek kezelése a akantolitikus pemphigus a bőrgyógyászat egyik legnehezebb problémája.

A betegség következtében a halálozás az első két évben eléri a 30% -ot. Glükokortikoszteroid gyógyszerek (GCS) alkalmazása nélkül a halál ebben az időszakban szinte elkerülhetetlen. A remissziók instabilak még a HSCP tartós támogató terápiája esetén is.

Az AP Hippokratész korától ismert. P. V. megjelenése előtt Nikolsky (1889) pemphigus ismeretlen eredetű bőr bullous elváltozása volt. 1953 -ban W.F. Kar szövettani módszerrel, majd 1964 -ben EH Buetner és R.E. Jordon az immunfluoreszcens módszerrel leírta ennek a dermatózisnak a morfológiai jellemzőit.

Az AP különbözik a bullous dermatosis csoport más betegségeitől, a klinikai képen, a súlyos lefolyáson és a rossz prognózison kívül. Az organo-autoimmun betegségek közé tartozik. A fő kóros akantolitikus pemphigus tünete egy akantolízis- a rétegzett pikkelyes hám malpighiás sejtjei közötti kommunikáció elvesztése. A citológiai vizsgálathoz az anyagot kenet-nyomatokkal veszik fel, amelyeket May-Grunwald-Giemsa technika szerint festenek. Acantolysis diagnosztizálták az erózió észlelése alapján az acantolitikus sejtek buborékainak felületén vagy alján. A Tzank akantolytikus sejtjei a rétegzett pikkelyes hám malpighi rétegének sejtjei, amelyek degeneratív-dystrophikus változásokon mentek keresztül. Intenzíven lila színűek, általában kisebb méretűek, mint a normál sejtek, és egy sejtmagjuk van, amely a sejtterület kétharmadát foglalja el, és több sejtmag.

Az AP dermatózis, amely viszonylag ritka. N.D. szerint Sheklakova, a bőrgyógyászati ​​betegségekben szenvedő betegek 0,74% -ánál diagnosztizálják. A világon az AP eseteit 3 ​​és 89 év között regisztrálják. A férfiak és nők előfordulási gyakorisága egyes szerzők szerint azonos, mások szerint azonban elsősorban a nők betegek. Jelenleg az AP -t minden faj és etnikai csoport betegében diagnosztizálják, főleg zsidók körében. Az AP Oroszországban mindenütt elterjedt, előfordulási gyakorisága körülbelül 0,028 / 10 000 lakos. Betegek között akantolitikus pemphigus 15-84 éves korban 71,3%volt nő, akiknél 77,8%-ban diagnosztizáltak pemphigus -t, levél alakú - 9,7%-ban, seborrheás - 9,7%-ban, vegetatív - 2,8%-ban.

Oldal 1 /2

Igazi pemphigus- krónikus autoimmun betegség, amelyre jellemző, hogy hólyagok jelennek meg a látszólag változatlan bőrön és / vagy nyálkahártyákon, amelyek intraepidermálisan helyezkednek el és akantolízis eredményeként alakulnak ki.

Járványtan

A valódi pemphigus előfordulása minden bőrbetegség között 0,7-1%, és a vulgáris (közönséges) pemphigus aránya az igaz pemphigus esetek akár 80% -át teszi ki. A nők 40 év után gyakrabban betegek, az utóbbi években a 18 és 25 év közötti fiatalok megbetegedései gyakoribbá váltak; gyermekek és serdülők ritkán megbetegednek valódi pemphigusszal.

Osztályozás

Megkülönböztetni Az igazi pemphigus 4 klinikai fajtája:
■ vulgáris (közönséges);
■ vegetatív;
■ levél alakú;
■ erythematosus (seborrheás).

Etiológia

A betegség etiológiája ismeretlen. Jelenleg elismerik az autoimmun folyamatok vezető szerepét, amelyek az epidermális sejtek antigén szerkezetének változásaira reagálva alakulnak ki különböző károsító szerek hatására. A sejtek károsodása kémiai, fizikai, biológiai tényezők hatására lehetséges, különösen a retrovírusok hatása lehetséges az akantolízis kialakulásának mechanizmusában részt vevő proteolitikus enzimek fokozott aktivitásának hátterében.

Patogenezis

Az epidermális sejtekre gyakorolt ​​káros hatás és a specifikus IgG termelése következtében az epidermisz sejtjei közötti kötések megsemmisülnek, majd hólyagok képződnek. A valódi pemphigus morfogenezisének vezető láncszeme az akantolízis, amelyet a pemphigus IgG kölcsönhatása okoz a sejtmembránok glikoproteinekjeivel (pemphigus antigének), aminek következtében a deszzómák elpusztulnak, és a keratinociták reprodukciós képessége romlik.

A valódi pemphigus kialakulásának kockázati tényezői különféle exogén és endogén tényezők lehetnek (beleértve a genetikai hajlamot is).

Az igazi pemphigus klinikai tünetei és tünetei

Minden klinikai formát hosszú krónikus hullámzó lefolyás jellemez, ami kezelés hiányában a betegek általános állapotának megsértéséhez vezet.

Pemphigus vulgaris: különböző méretű hólyagok vékony, petyhüdt béléssel, savós tartalommal, amelyek a szájüreg, az orr, a nasopharynx és az oropharynx, a nemi szervek látszólag változatlan bőrén és / vagy nyálkahártyáján jelennek meg.
Az első kiütések leggyakrabban a száj, az orr, a torok nyálkahártyáján és / vagy az ajkak piros szegélyén jelentkeznek. Hosszú ideig a betegeket fogorvosok vagy fül -orr -gégész orvosok figyelik meg stomatitis, ínygyulladás, nátha, gégegyulladás stb. Miatt. Jellemző tulajdonsága a túlzott szivárgás és a szájból származó specifikus szag.
Ezután 3-6 hónap múlva vagy egy éven belül a folyamat gyakoribbá válik a bőr károsodásával. A buborékok rövid ideig fennmaradnak, és a nyálkahártyákon megjelenésük néha észrevétlen, mivel a buborékok borítói vékonyak, gyorsan kinyílnak, és hosszú távú, nem gyógyuló fájdalmas eróziót képeznek. Néhány hólyag a bőrön kérgekké zsugorodhat. A pemphigus vulgaris által okozott erózió általában világos rózsaszín színű, fényes nedves felülettel. Az eróziók egyik jellemzője a perifériás növekedésre való hajlam, míg a bőrfolyamat általánosítása kiterjedt elváltozások kialakulásával, az általános állapot romlásával, másodlagos fertőzés kialakulásával, mérgezés kialakulásával és kezelés hiányában elhalással . Nikolsky tünete (az epidermisz rétegeinek elválasztása a bazális rétegen, enyhe mechanikai hatással) pozitív lehet mind a fókuszban, mind a közelében, sőt a látszólag egészséges bőrön is, távol a sérüléstől.

Seborrheic, vagy eritematózus, pemphigus (Senir-Asher-szindróma): ellentétben a pemphigus vulgarisszal, amelyben kezdetben a nyálkahártya érintett, a folyamat a seborrheás területeken kezdődik (az arc, hát, mellkas, fejbőr bőrén).
A betegség kezdetén az eritematózus elváltozások világos határokkal jelennek meg az arcon, amelyek felszínén sárgás vagy barnásbarna színű, különböző vastagságú kéreg található. A buborékok általában kicsi méretűek, gyorsan szürkés-sárgás kéreggé zsugorodnak, ha elutasítják, az erodált felület láthatóvá válik. A hólyagok nagyon vékony, petyhüdt béléssel rendelkeznek, amely rövid ideig fennmarad, ezért a hólyagok gyakran észrevétlenek maradnak a betegek és az orvosok számára. Nikolsky tünete pozitív az elváltozásokban. A lézió meglehetősen világos határainak, kéregnek vagy pikkelyeknek, kéregnek, bőrpírnak, a folyamat súlyosbodásának inszolációval való jelenléte miatt a seborrhoeás pemphigus -t gyakran meg kell különböztetni a seborrhoeás dermatitistől vagy a korongos lupus erythematosus -tól. A betegség hónapokig, évekig korlátozható, majd a bőr és a nyálkahártyák új területeinek (gyakrabban a szájüreg) vereségével terjedhet, a folyamat általánosításával a betegség megszerzi a pemphigus vulgaris jellemzőit.

Pemphigus levél eritematikus-laphámkiütések, vékonyfalú hólyagok jellemzik, amelyek ugyanazon a helyen jelennek meg újra, kinyitáskor rózsaszín-vörös erózió látható, majd lamellás kéreg képződik, néha meglehetősen masszív az elválasztott váladék állandó száradása miatt. A nyálkahártya veresége nem jellemző. Lehetséges a kiütések gyors terjedése lapos hólyagok formájában, az egymással egyesülő eróziók, réteges kéregek, pikkelyek exfoliatív eritroderma kialakulásával, az általános állapot romlása és másodlagos fertőzés hozzáadása. A halál szepszis vagy cachexia következménye lehet. Nikolsky tünete még a látszólag egészséges bőrön is pozitív.

Vegetatív pemphigus sok éven keresztül jóindulatúan haladhat, korlátozott lézió gócokkal, a beteg kielégítő állapotában. Hólyagok gyakran megjelennek a szájüreg nyálkahártyáján, a természetes nyílások körül (száj, orr, nemi szervek stb.) És a bőrredők területén (hónalj, lágyék, a fül mögött, az emlőmirigyek alatt). Az erózió alján lágy, lédús, kellemetlen szagú növényzet képződik, amelyet savós és / vagy gennyes lepedék borít, pustulák vannak a periférián, ami megkülönbözteti ezt a betegséget a krónikus vegetatív piodermától. Nikolsky tünete csak az elváltozások közelében pozitív. A terminális szakaszban a bőrfolyamat nagyon hasonlít a pemphigus vulgarishoz.
A valódi pemphigus különböző klinikai formákra való felosztása önkényes, mivel az egyik fajta klinikai képe hasonlíthat a másik képére, és az egyik formáról a másikra való átmenet is lehetséges. A terápia alapelvei nem különböznek szignifikánsan a különböző klinikai formákban, azonban a betegek kezelésének vannak bizonyos jellemzői, amelyeket az alábbiakban ismertetünk.

A valódi pemphigus diagnózisa a betegség klinikai képén, Nikolsky pozitív tünetén és annak módosításain alapul (ND Sheklakov által leírt "körte" jelenség, G. Asboe-Hansen tünete), amelyek a az akantolízis jelensége és a laboratóriumi kutatási módszerek, például:
■ citológiai elemzés az akantolitikus sejtek jelenlétére az erózió aljáról származó kenet-nyomatokban (az akantolitikus sejtek jelenléte a hólyagokban nem patognomóniás, hanem a betegség nagyon fontos diagnosztikai jele);
■ szövettani vizsgálat (lehetővé teszi a repedések és buborékok intraepidermális helyének kimutatását);
■ közvetlen immunfluoreszcens módszer (megállapítja a G osztályú immunglobulinok jelenlétét az epidermisz sejtközi ragasztóanyagában).

Megkülönböztető diagnózis

Lever bullous pemphigoidjával, Duhring herpetiformis dermatitisével, krónikus jóindulatú családi pemphigus Guzhero-Hailey-Hailey-vel, lupus erythematosus-szal, seborrheás dermatitisszel, Lyell-szindrómával, krónikus vegetatív pyoderma-val vezérelt.

Lever bullous pemphigoidja különbözik a valódi pemphigus -tól a feszes hólyagok jelenlétében, sűrű borítással, meglehetősen gyorsan hámló (másodlagos fertőzés hiányában) erózióval, Nikolsky -tünet hiányával, a hólyagok szubepidermális elrendezésével, az akantolitikus sejtek hiányával és a G osztályú immunglobulinok az epidermisz bazális membránja mentén.

A valódi pemphigusszal ellentétben polimorf viszkető kiütés, sűrű, feszült hólyagok jellemzik ödémás, giremizált alapon, az eróziók gyors epithelializációja, Nikolsky-tünet hiánya és akantolitikus sejtek hiánya az erózió aljáról származó kenetben, a hólyagok szubepidermális elhelyezkedése, az immunglobulin A lerakódása a területen, magas eozinofil tartalom a hólyagfolyadékban és / vagy a perifériás vérben.

For krónikus jóindulatú családi pemphigus Guzhero-Haley-Haley megkülönböztető jellemzője az elváltozás családi jellege, a jóindulatú lefolyás, a nyári szezon romlása, az elváltozások jelenléte a kedvenc helyeken (a nyak oldalsó felülete, hónalj, inguinalis redők, a köldök területe), a maceráció jelenléte kanyargós repedések kialakulása, például agyi kanyarodások, amelyek e betegségeknél patognomonikusak. Nikolsky tünete nem mindig pozitív, és csak az elváltozásokban. Akantolitikus sejtek találhatók, de nincsenek jelei a degenerációnak; az immunglobulinok lerakódása nem jellemző. A betegség remissziós időszakokkal és súlyosbodásokkal folytatódik, nem igényel állandó kezelést. A kiütések gyakran engednek a regressziónak, még akkor is, ha csak helyi terápiát írnak elő szisztémás gyógyszerek alkalmazása nélkül.

Discoid lupus erythematosus jellemzi a tünetek triádját eritéma, hiperkeratózis és sorvadás formájában. Az akantolitikus sejtek és az intraepidermális vezikulumok hiányoznak. Nikolsky tünete negatív.

Seborrheás dermatitis, annak ellenére, hogy hasonlít a seborrheás pemphigushoz, meglehetősen könnyű megkülönböztetni tőle, mivel nincsenek klinikai és laboratóriumi jelei az akantolízisnek, a nyálkahártya elváltozásainak, a valódi pemphigusra jellemző szövettani és immunfluoreszcens jeleknek.
Ellentétben az igazi pemphigusszal Lyell -szindróma- akut, súlyos betegség, amelyet láz, kiütések polimorfizmusa kísér, és általában a gyógyszerek szedésével jár.
For krónikus vegetatív pyoderma, a vegetatív pemphigusra emlékeztető jelek mellett a súlyos pyoderma tünetei jellemzőek: erózió, fekélyek, mély folliculitis. Ebben az esetben Nikolsky tünete negatív, és a valódi pemphigus laboratóriumi jelei hiányoznak.