A mellkas vizsgálata során szerzett információk bemutatása előtt célszerű elidőzni az úgynevezett "azonosító pontokon", tereptárgyakon, topográfiai vonalakon, amelyek segítségével az orvos gyorsan meghatározhatja a tüdő felső és alsó határát, a tüdő vetületét. a mellkason lévő tüdőlebenyek stb. A mellkas elülső és hátsó felületén az ilyen tereptárgyak feltételesen több vízszintes vonal is lehet. Az elülső felületen:

· A kulcscsonton keresztül húzott vonal - az első borda mellkasra való vetületének felel meg jobb és bal oldalon.

· Sternális szög (angulus sterni, angulus Luodovici) - a nyél és a szegycsont teste között kialakuló szög. Ezen a helyen a szegycsont oldalsó felülete mentén mindkét oldalon a második bordák csatlakoznak, alattuk pedig tapintással jól körülhatárolható a második bordaköz.

· A férfiaknál a mellbimbókon keresztül húzott vízszintes vonal nagyrészt a IV bordák vetülete. A nők számára közismert okokból egy ilyen referenciapont elfogadhatatlan.

· Az utolsó borda, amely közvetlenül a szegycsonthoz kapcsolódik, a VII.

Ezenkívül a mellkas felületén feltételesen függőleges topográfiai vonalakat húznak, amelyek mentén meghatározzák a tüdő alsó határait (17. ábra).

1. Az elülső középvonal a szegycsont közepe mentén fut (linea mediana anterior).

2. A szegycsont vonala a szegycsont szélén fut – jobb és bal (linea sternalis sinistra et dextra).

3. A mid-clavicularis és a sternális vonalak közötti távolság közepén egy periszternális vonal található (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. A kulcscsont középső vonala (linea medioclaviculris sinistra et dextra) mindkét oldalon a kulcscsont közepén halad át. Férfiaknál a mellbimbón halad át, ezért gyakran bimbóvonalnak (linea mamilaris) nevezik.

5. Elöl az elülső hónaljvonal (linea axillaris anterior sinistra et dextra) határolja az axilláris üreget.

6. A középső hónaljvonal (linea axillaris media sinistra et dextra) a hónaljüreg közepén halad át.

7. Az axilláris fossa mögött a hátsó hónaljvonal (linea axillaris posterior sinistra et dextra) határolja.

8. A lapocka vonala (linea scapularis sinistra et dextra) a lapocka szögén halad át.

9. A lapocka és a hátsó középvonal közötti távolság közepén található a paravertebrális vonal (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Hátsó középvonal (linea mediana posterios), amely a csigolyák tövisnyúlványain halad át. Néha linea vertebralisnak nevezik.

Ezen egyszerű tereptárgyak ismeretében rövidebb és racionálisabb módon meg lehet határozni a tüdő alsó határát. Például meghatározta a jobb tüdő alsó határát a midclavicularis vonal mentén. Normális esetben a VI borda szintjén kell lennie. Hogyan kell ellenőrizni? Amint mondják, "a vesétől" számolhat, az 1. bordától vagy az 1. bordaköztől kezdve, felülről lefelé számolva. De ez egy hosszú és irracionális út. Rövidebb és racionálisabb út: menjen az utolsó bordához, amely a szegycsonthoz kapcsolódik - ez a VII. Felette van a VI bordaköz és a VI borda, itt minden bizonnyal a talált ütőpont is helyet kap.

Szeretnénk kiemelni egy véleményünk szerint nagyon fontos részletet: a bordaközi terek számítását a legjobb a bordák szegycsonthoz való csatlakozási pontjain elvégezni. Ezeken a helyeken még nagyon elhízott betegeknél is egyértelműen meghatározott bordaközi térnek megfelelő mélyedések (gödrök).

A mellkas hátsó felületén az ilyen tereptárgyak feltételesen lehetnek:

· A VII nyaki csigolya tövisnyúlványán keresztül húzott vízszintes vonal (prominens). Ennek a vonalnak a szintjén van mögötte a tüdő csúcsa;

· A lapocka gerincén keresztül húzott vonal keresztezi a gerincet a II. mellkasi csigolya szintjén. Ennek a metszéspontnak a pontjában kezdődik a feltételes vonal, amely a jobb és a bal tüdőt lebenyekre osztja. Erről később részletesebben lesz szó.

· A lapockák szögein keresztül húzott vízszintes vonal megfelel a VII bordák mellkasra való vetületének.

Rizs. 17... A mellkas oldalsó és elülső felszínének topográfiai vonalai.

A lapockák szögeiből (ami egyenértékű a VII bordával) az alatta lévő bordákat és a bordaközi tereket számítják az alsó meghatározásakor. tüdő határai a lapocka, a paravertebralis és a hátsó hónaljvonalak mentén. A hátsó felszínen más helyeken a bordák és a bordaközi terek tapintása a jól fejlett izomzat, gyakran a zsírszövet miatt nehézkes. Mint fentebb említettük, a gócos jellegű tüdőbetegségek (tüdőgyulladás, tályogok) diagnosztizálása során meg kell határozni, hogy ez a fókusz milyen arányban, és néha a tüdő egy szegmensében is található.

Ebben a tekintetben az orvosnak ismernie kell a tüdőlebenyek kivetülését a mellkason, a hátsó, oldalsó és elülső felületeken. Erről képet ad a mellkas mentén bizonyos szabályok szerint jobbra és balra húzott vonal. A jobb oldali vonal eleje a III mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén van. Ezután a jobb oldali hátsó felület mentén ez a vonal ferdén megy le, keresztezi a lapocka külső szélét az alsó és a középső harmad határán, eléri a hátsó hónaljvonalat, és keresztezi azt a IV. borda szintjén. Ezen a ponton a vonal két ágra oszlik: a felső a fő vonal folytatása, az IV borda mentén halad, és az elülső felületen a szegycsont jobb szélén ér véget.

E vonal fölé a mellkas hátsó, oldalsó és elülső felülete mentén a tüdő felső lebenye vetül. A vonal második ága a IV bordától a hátsó hónaljvonal mentén tovább folytatódik, ferdén ereszkedik le a VI bordáig, és a mellkas elülső felületén ér véget a midclavicularis vonal mentén. Ez a vonal határolja a tüdő középső lebenyét az oldalsó és az elülső felület mentén. Így a mellkas hátsó felületén jobbra, e vonal felett és alatt a felső és az alsó lebeny kivetül: az oldalsó felületen jobbra - a felső, a középső és a nem. a legtöbb alsó lebeny; az elülső felületen - a felső és a középső lebeny.

Bal oldalon ez a vonal, szintén a III mellkasi csigolya tövisnyúlványából kiindulva ugyanúgy megy, mint a jobb oldalon a IV borda szintjén a középső hónaljvonalig, de itt nem kettéválik, hanem megy. le és balra a VI bordáig a midclavicularis vonal mentén. Így bal oldalon a felső és alsó lebeny a mellkas hátsó felületére, a bal oldali oldalfelületre a felső és az alsó lebeny, az elülső felületre pedig csak a felső lebeny vetül.

Most nézzük meg közelebbről a mellkas vizsgálatával kapcsolatos kérdéseket. Jobb, ha a beteg áll vagy ül, derékig meztelenül, minden oldalról egyenletesen megvilágítva. A mellkas vizsgálata két részre osztható: statikus és dinamikus .

STATIKUS VIZSGÁLAT

Statikus ellenőrzés- a mellkas részleteinek vizsgálata a légzés figyelmen kívül hagyása nélkül, tartalmazza a supraclavicularis és subclavia fossae jellemzőit (kifejezett, simított vagy kidudorodó), a kulcscsontok elhelyezkedését, a bordákat (ferde, vízszintes), a mellkas állapotát. a bordaközi terek, az epigasztrikus és Louis-szögek jellemzői, a lapockák elhelyezkedése. Fel kell mérni a mellkas szimmetriáját, méreteit (az anteroposterior és az oldalsó méretek arányát). E tulajdonságok kombinációjával határozzuk meg alak mellkas.

A mellkas alakjában lehet Normál vagy kóros.

A megfelelő testalkatú embereknél normális mellkas figyelhető meg. A mellkas felei szimmetrikusak, a kulcscsont és a lapocka egy szinten vannak, a supraclavicularis fossa mindkét oldalon egyformán hangsúlyos. A felépítés típusai szerint a normál mellkas három formáját különböztetjük meg: normosztén, asztén és hipersztén.

Aszténiás mellkas(aszténiás alkatú személyeknél) hosszúkás, keskeny és lapos. A szupraclavicularis és subclavia fossa különálló, mély, a szegycsont csatlakozási szöge a nyelével nem kifejezett. Az epigasztrikus szög kisebb, mint 90°. Az oldalsó szakaszokon a bordák függőlegesebb irányt kapnak, az X borda nem kapcsolódik a bordaívhez. A bordaközi terek szélesek. Az anteroposterior és a laterális méret aránya (thoracalis index) kisebb, mint 0,65. A lapockák lemaradnak a mellkas felszínétől - pterygoid scapulae (scapulae alatae).

Hiperszténiás mellkas(hiperszténiás alkatú személyeknél): anteroposterior mérete megközelíti az oldalsó méretet; a supraclavicularis és subclavia fossa kisimult, néha kidudorodik a zsírszövet miatt; a test és a szegycsont markolatának csatlakozási szöge jól kifejezett; az epigasztrikus szög nagyobb, mint 90°. A mellkas oldalsó részeiben a bordák iránya vízszinteshez közelít, a bordaközök szűkek, a lapockák szorosan illeszkednek a mellkashoz. Az anteroposterior dimenzió és az oldalsó dimenzió aránya nagyobb, mint 0,75.

Normosztén (kúpos) mellkas(normosztén alkatú embereknél). Köztes pozíciót foglal el a mellkas aszténiás és hiperszténiás formái között. Az anteroposterior dimenzió és a laterális dimenzió aránya 0,65 - 0,75, az epigasztrikus szög 90º.

A mellkas kóros formái

Emfizémás(hordó alakú) mellkasa (18. ábra) hiperszténiára hasonlít. A bordaközi terek, ellentétben a hiperszténiával, szélesek, felül, és a subclavia üregei a tüdő felső részének duzzanata miatt kisimultak vagy kidudorodnak. A mellkasi index néha több, mint 1,0 az anteroposterior méretének növekedése miatt. A bordaív hordóra hasonlít. Tüdőtágulatban szenvedő betegeknél fordul elő, amelyeknél a tüdőszövet rugalmassága csökken, levegőssége nő, i.e. a tüdő térfogata megnő.

Paralitikus a mellkas (19. ábra) egy megváltozott aszténiás mellkasra hasonlít. Az anteroposterior mérete csökken, a mellkas lapos. Súlyosan lesoványodott embereknél és hosszan tartó tüdőtuberkulózisban szenvedő betegeknél fordul elő. Ezekben az esetekben a tüdő zsugorodik és mérete csökken. Gyakran aszimmetrikus is lehet (egyik fele kisebb, mint a másik).

Rizs. tizennyolc. Emfizémás forma Rizs. tizenkilenc. Bénulásos forma mellkas mellkas

Rachitikus(keeled, csirke) mellkasra jellemző az anteroposterior méretének markáns növekedése a hajógerinc alakjában előrenyúló szegycsont miatt. V gyermekkor azokon a helyeken, ahol a borda csontos része átmegy a porcos részbe, megvastagodások figyelhetők meg ("rozsdás rózsafüzér"). Néha a bordaívek felfelé hajlanak (a „filckalap” tünete).

Tölcsér alakú a mellkasra a szegycsont alsó részén tölcsér alakú bemélyedés jellemző. A szegycsont veleszületett fejlődési rendellenessége vagy a szegycsontot érő tartós nyomás ("cipész mellkas") eredményeként fordul elő,

Sajka alakú a mellkas abban különbözik a tölcsér alakútól, hogy a mélyedés alakja hasonló a csónak mélyedéséhez, főleg a szegycsont elülső felületének felső és középső részén található. Le van írva a ritka betegség gerincvelő - syringomyelia.

A mellkas deformációja megfigyelhető a gerinc trauma utáni görbületével, a gerinc tuberkulózisával, spondylitis ankylopoetikával stb.

4 lehetőség van a görbületére: 1) oldalirányú görbület - gerincferdülés; 2) hátrafelé görbület púp (gibbus) kialakulásával - kyphosis (kyphosis); 3) előrefelé görbület - lordosis; 4) a gerinc oldalsó és hátsó görbületének kombinációja - kyphoscoliosis. Ezért - a kyphoscolioticus mellkas (20. ábra).

A mellkas felsorolt ​​kóros formáit, különösen a tölcsér alakú, kyphoscoliotikus, angolkórt, amely esetenként jelentős mellkasi deformációval kíséri, az orvosnak kell társítania lehetséges megsértése a tüdő és a szív működése. Különösen súlyos kyphoscoliosis esetén a szív és a tüdő ördögi helyzetben van a mellkasban, ami megzavarja a normális gázcserét a tüdőben. Az ilyen betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek bronchitisben, tüdőgyulladásban, korán fejlődnek légzési nehézség... Az ilyen betegekben a nagy erek és a szív topográfiai kapcsolatának megsértése miatt a szisztémás keringésben a vérkeringés korán megzavarodik, az úgynevezett "kyphoscolioticus szív" tünetei alakulnak ki, az ilyen betegek korán meghalnak progresszív szívelégtelenségben.

Rizs. húsz... Kyphoscolioticus

mellkas

Kifejezetten tölcsér alakú mellkassal rendelkező újoncoknál meg kell határozni a külső légzés funkcióját (VC, MOD, MVL). A paraméterek eltéréseinek súlyosságától függően a rendszer részben alkalmasnak vagy nem alkalmasnak minősül a harci szolgálatra.

Nagy klinikai jelentősége aszimmetrikus növekedést vagy csökkenést mutat a mellkas egyik felében.

A mellkas egyik felének térfogatának csökkenése oka lehet: a) a központi hörgő elzáródása (elzáródása) növekvő daganat vagy idegentest által, ami a tüdő obstruktív atelektázisát (összeomlást, összeesést) eredményez; b) ráncosodási folyamatok a tüdőben (diffúz vagy nagyfokális pneumoszklerózis vagy tüdőcirrhosis - durva rostos növekedés kötőszöveti megoldatlan tüdőgyulladás után; tüdőrák, tuberkulózis); v) műtéti eltávolítás lebeny (lobectomia) vagy az egész tüdő (pulmonectomia), torakoplasztika után; G) ragasztási folyamat a pleurális üregben durva kikötések kialakulásával rosszul felszívódó exudatív mellhártyagyulladás után; e) magának a mellkasnak a deformációja sérülések, égési sérülések, bordák reszekciója után.

A mellkas egyik felének növekedése leggyakrabban különféle folyadékok felhalmozódásával jár a pleurális üregben - nem gyulladásos (transzudátum), gyulladásos (exudátum), vér (heatorx) vagy levegő (pneumothorax). Súlyos lebenyes tüdőgyulladás kifejezett gyulladásos tüdőödéma következtében két lebeny érintettsége esetén a mellkas fele is megnőhet az elváltozás oldalán.

Dinamikus mellkasvizsgálat

Magának a légzésnek a felmérését írja elő: 1) a légzés típusa, 2) gyakorisága, 3) mélysége, 4) ritmusa, 5) a mellkas felének a légzésben való részvételének szimmetriája, 6) a segédizmok részvétele a légzésben.

Légzési típusok. Kioszt: mellkasi, hasi, vegyes légzés típusai.

Mellkas típus a légzés főként nőknél figyelhető meg. A légzés a bordaközi izmok összehúzódásával történik. Belégzéskor a mellkas kitágul és felemelkedik.

Hasi típus légzés főként férfiaknál figyelhető meg. A légzőmozgásokat a rekeszizom és a hasfal izmai végzik.

Vegyes típus a légzésnek a mellkasi és a hasi légzés jellemzői vannak. Patológiás állapotokban a légzés típusa változhat. Különösen a férfiaknál a hasüregben előforduló kóros állapotok (zúzódások, perforált fekélyek, akut hasnyálmirigy-gyulladás, hashártyagyulladás stb.) járulnak hozzá a mellkasi légzés kialakulásához, mert ilyen esetekben a betegek kénytelenek kímélni a hasüreget a fájdalom miatt. Ugyanígy a nőknél a mellkasi kóros állapotok (bordatörés, száraz mellhártyagyulladás, mellhártyagyulladás) esetén a mellkasi légzés főként hasira változik.

Légzési sebesség. Nyugalomban a norma 16-20 légzés percenként. Fizikai erőfeszítéssel, érzelmi izgalommal, étkezés után a légzésszám nő.

Kóros fokozott légzés (tachypnea) fordul elő: 1) a kis hörgők lumenének szűkülésével (hörgőgörcs), 2) a tüdő légzőfelületének csökkenésével tüdőgyulladás esetén, a tüdő kompressziójával, tüdőinfarktussal; 3) éles mellkasi fájdalmakkal (száraz mellhártyagyulladás, bordatörés, myositis).

A légzés kóros csökkenése (bradipnea) akkor lép fel, ha a légzőközpont gátolt (agyvérzés, agyödéma, agydaganat, mérgező anyagok légzőközpontjának kitettsége). A légzésszámot stopperrel számolja 30 másodpercig. vagy egy percig.

Légzési mélység. A légzés lehet mély vagy sekély. A légzés mélysége fordítottan összefügg a légzés gyakoriságával: minél gyakrabban történik a légzés, annál sekélyebb; ritka légzés, általában mély. Ez alól a szabály alól kivételt képezhet a szűkületes légzés, amely ritka, elhúzódó, de ugyanakkor felületes is. Kussmaul mély, zajos légzése egyben gyors is lehet (vadászott állat légzése).

18/18. oldal

MELLKAS
A mellkasi üreg szerveinek vizsgálata a mellkas vizsgálatával kezdődik. Ügyeljen a mellkas formájára, a lágyrészek állapotára és légzési mozgások... A normál mellkas szimmetrikus, a kulcscsontok enyhén kiállóak, így a szupraclavicularis és subclavia fossa kissé mélyült; ez vonatkozik a bordaközi terekre is. Ez az állapot természetesen akkor fordul elő, ha a mellkas bélésének lágy szövetei nem túl vastagok. Louis szöge (angulus sterni, a. Louisi vagy a. Ludovici) észrevehető, mindkét bordaív a xiphoid folyamatnál megközelítőleg derékszögben konvergál. A mellkas ventrodorsalis irányú mérete körülbelül 1 a keresztirányú dimenzióban. A gerinc általában enyhén ívelt, először hátrafelé, körülbelül az ötödik mellkasi csigolyáig, majd előre, körülbelül a második ágyéki csigolyáig, majd ismét vissza a keresztcsont régiójában. Ezen túlmenően, körülbelül a hát közepén, a gerinc gyakran kissé jobbra ívelt. A gerinc túlzott íves görbületét hátrafelé kidudorodással kyphosisnak, elülső lordosisnak, a gerinc oldalirányú görbületét scoliosisnak nevezzük. Ezek a deformációk, mint tudják, általában a csigolyatestek károsodásával járó angolkór vagy a tuberkulózis eredményeként jelentkeznek.
A számból kóros formák mellkas, a következőket kell feltüntetni:

1. Lapos mellkas vagy bénulás, azaz hosszú, keskeny, lapos mellkas, a ventrodorsalis méret lerövidülésével. A supraclavicularis és subclavia fossa besüllyedt, az epigasztrikus szög hegyes, a tizedik borda gyakran szabad (costa decima fluctuans). A lapockák gyakran kiemelkedőek (scapulae alatae). Az ilyen mellkas egy speciális fizikum része, amelyet aszténiásnak, bénulásnak vagy más néven "phthisicnek" neveznek. Az ilyen személyek gyenge alkatúak, és korábban azt hitték, hogy hajlamosak a tuberkulózisra. A tény az, hogy egy nagy szám a tuberkulózisos betegeknek éppen olyan lapított a mellkasa. Továbbá el kell ismernünk, hogy a tuberkulózisra mint betegségre családi hajlam van, de magára a fertőzésre nem, és az ilyen alkati eltérés egyik jele a fent leírt mellkasi típus. Úgy tűnik, a lapos mellkasú személyeknek nincs nagy fizikai erejük.
2. Hordós láda. Ventrodorsalis irányban kiszélesedik, előre nagyobb domborulattal, mögötte kis kyphosissal. A mellkas folyamatosan túlzott belégzési helyzetben van, a bordaközök vízszintesek, a mellkas alsó nyílása kitágult, a bordaívek tompaszögben összefolynak. Legjellemzőbb formájában tüdőtágulatban (thorax emphysematicus) szenvedő egyénekben hordó mellkas található. Ugyanakkor a supraclavicularis fossa gyakran kidudorodik, és élesen kirajzolódnak a sternoclavicularis-bimbóizmok és a trapézizmok. A mellkas jelzett formája néha hiányzik tüdőtágulásban, különösen időskori emfizémában, és fordítva, gyakran megfigyelhető olyan személyeknél, akik nem szenvednek tüdőtágulatban. A hordó alakú mellkas megjelenésének feltétele a bordaporc csontosodása.
3. Kyphoscolioticus mellkas. Nyilvánvalóan aszimmetrikus bordaív a gerinc jelentős hátra és oldalra hajlása miatt. A gerincferdülés domború oldalán a mellkas púp formájában hátranyúlik, elöl pedig beesett. A gerincferdülés homorú oldalán a mellkas előrenyúlik, hátul beesett.
4. Tölcséres mellkas a mellkas elülső falának közepén a xiphoid folyamat régiójában és koponyán onnan. Az alakváltozás vagy veleszületett, vagy szerzett, például elszenvedett angolkór következtében, vagy mechanikai behatások eredményeként, nevezetesen a munka közben a szegycsont alsó részére gyakorolt ​​gyakori nyomás következtében, különösen a cipészeknél (cipész mellkas). A tölcséres mellkas nem fontos a belső betegségek patológiájában.
5. A csirkemellre jellemző a kiálló szegycsont, amely a hajó gerincének alakja; nincs is klinikai jelentősége.

Tüdő. A szívbetegségben szenvedők légzőszerveiben különféle változások következnek be. A fő figyelmet a pulmonalis keringésben a vér stagnálására kell fordítani, amelyet a tüdővénákból a bal pitvarba történő véráramlás akadályozása okoz. Leggyakrabban vagy a mitralis defektussal járó tüdő krónikus vénás pangásáról van szó, amely általában lassan alakul ki a vértorlódás és a bal pitvarban megnövekedett nyomás következtében, vagy a bal kamrai elégtelenség kialakulása miatti, különböző okok miatt túlterhelt gyorsabb pangásról. . Passzív tüdőpangás is előfordulhat a szívaktivitás hanyatlása nélkül a tüdő véráramlásának akadályozása következtében, például gyulladásos infiltrátumok és tüdődaganatok esetén. A megnövekedett vérkeringés a tüdőben is aktívan fejlődhet a gyulladásos folyamat során, valamint bármely más szervben, amelyet aktív tüdőhiperémiának neveznek.
A passzív hiperémiával járó tüdő kóros adatai függenek
a vénás pangás mértékéről, méretéről és időtartamáról. A tüdőpangás akut stádiumában a tüdő domborúvá, nehézzé válik, a lebenyek szélein gyakran emphysema jelenik meg. A tüdő sötétvörös színt kap, a szövet a kitágult erek, különösen a hajszálerek jelentős feltöltődése miatt erősen megtelt vérrel. A fokozott extravasatio miatt a tüdőszövet enyhe ödémája, egyes esetekben kifejezett ödéma jelentkezik. Krónikus vénás pangásban a tüdőszövet a normálisnál sűrűbbé válik, elveszíti rugalmasságát és kevesebb levegőt tartalmaz [Bash (v. Basch)]. A tüdő élénkvörös színűvé válik - a tüdő vörös tömörödésének szakasza. A tüdőszövet konzisztenciájának növekedését a kötőszövet burjánzása okozza, ami a hajszálerek falának megvastagodásának, a kötőszövet retikuláris rostjainak számának növekedésének és megvastagodásának a következménye, vagy egyúttal kollagénrostokká történő átalakulásuk eredménye (fibrózis);
alveoláris septa kitágul [Sikl]. A kanyargós kapillárisok megtelnek vérrel és bedudorodnak az alveolusokba, jelentősen csökkentve a lumenüket. Ezenkívül savós transzudátumot számos alveolus tartalmaz. Erős vértöltés is megfigyelhető a viszonylag nagy ereken, sőt a legnagyobb ereken is. A hörgők nyálkahártyája élénkvörös vagy akár sötétvörös, mintha vérrel ázna. A hörgők vagy savós folyadékot tartalmaznak, vagy nyálkával vannak tele; vörösvértestek, leukociták és vérpigmentet tartalmazó hám keveredik a hörgők tartalmával. Az ateroszklerózist gyakran észlelik a tüdőartéria ágain.
Előbb-utóbb a vörösvértestek és a leukociták a tágult hajszálerekből diapedezimenként az alveolusokba távoznak, amelyekben a hámló hám is felhalmozódik. A nagy, kerek alakú sejtek is bejutnak az alveolusok lumenébe, felszívják az alveolusokban bomló eritrociták hemoglobinjának mirigyes komponensét. Ezek a sejtek nagy mennyiségű szemcsés, amorf aranysárga vagy barnás pigment hemosiderint halmoznak fel. Ezek a sejtek, más néven "Herzfehlerzelleti" ("cellules cardiaques"), végül jelentős számban jutnak be a köpetbe, és adják annak jellegzetes megjelenését. Ezek azonban nem feltétlenül jellemzőek a szívhibákra. Megtalálhatók az alveolusokban és a köpetben egyéb kóros állapotokban is, főként tüdőinfarktusban, egyes esetekben krónikus tüdőgyulladásban is [Sylla]. Még mindig nem minden szerző osztja ugyanazt a véleményt e pigmenttartalmú sejtek eredetéről. A legtöbb szerző azt feltételezi, hogy ezek a sejtek az alveoláris epitéliumból származnak, amely fagocitózis tulajdonsággal rendelkezik. Egyes szerzők kifogásolják ezt a nézetet, miszerint a vasat tartalmazó sejtek néha egész alveoluscsoportokat töltenek ki, amelyekben nem lehet kimutatni az alveoláris epitélium proliferációjának jeleit [Cellen]. Egyes szerzők szerint ezek a sejtek az intersticiális kötőszövetben is megtalálhatók.
Az elpusztult vörösvértestek és szabad pigmentrészecskék, valamint a hemosiderint tartalmazó sejtelemek nagy része a nyirokerekbe kerül, és elhelyezkedésük mentén lerakódik az intralobuláris vagy interlobuláris intersticiális kötőszövetben vagy a tüdőparenchyma nyiroktüszőiben és a legközelebbi nyirokrendszerben. csomópontok. A fenti változások eredményeként a tüdőszövet idővel egyértelműen sűrűsödik, és téglavörös, vöröses és akár barna színűvé válik - a tüdő cianotikus vagy barna indurációjának szakaszában.
A tüdő vénás pangásának legfontosabb klinikai megnyilvánulásai a légszomj, köhögés és cianózis. A légszomj bizonyos mértékig függ a tüdő vénás pangásának mértékétől. Előfordulhat azonban, hogy a tüdőpangás fizikai jelei előtt megjelennek. Jelentős nyugalmi nehézlégzés esetén gondos ütőhangszeres, auscultációs és röntgenvizsgálattal ki kell deríteni, hogy a dyspnoe oka pulmonalis pangás vagy hydrothorax, esetleg mindkét elváltozás egyidejűleg. A tüdőpangást a köhögési késztetés is jelzi. A köhögési késztetés nem a garatból vagy a gégéből jön, hanem a mellkas mélyén. A köhögés gyakran rohamok formájában jelenik meg, és szívelégtelenségre utal, különösen azokban az esetekben, amikor nem a külső hőmérséklet változása, hanem a fizikai erőfeszítés eredményeként jelentkezik vagy súlyosbodik. A köhögés egyrészt az alveolusokba történő extravazáció következtében, főként gyorsan kialakuló pangás vagy a már meglévő pangás hirtelen romlásával, másrészt a hörgők egyidejű hurutos gyulladása miatt jelentkezik. A vénás pangás önmagában valószínűleg nem okoz jelentős köhögési irritációt. A cianózis gyakran korai tünetés a szívelégtelenség egyéb jeleinek megjelenése előtt észlelhető.
A tüdőben a vér stagnálásának fokozatos kialakulása, amint azt főként a mitralis szűkületnél (a pulmonalis vénás pangás mitrális típusa) figyelték meg, általában elkerüli a korai klinikai felismerést. A légszomj kezdetben csak jelentős fizikai megterhelés esetén jelentkezik, és általában csak a késői szakaszban válik sürgősebbé. Gyakran meglepő, hogy a klinikailag vagy röntgenvizsgálattal megállapított előrehaladott, krónikus tüdőpangás milyen kisebb betegségeket okoz. A légszomj azonban önmagában nem teljesen megbízható tünete a tüdőpangásnak, hiszen más eredetű is lehet, például különböző broncho-pulmonalis szövődmények esetén jelentkezhet. Ugyanez vonatkozik a köhögésre és a cianózisra is.
Szövődménymentes vénás pangásban szenvedő, mitrális defektusban szenvedő betegek tüdejének egyszerű fizikális vizsgálatával általában hosszú ideig nem lehet határozott elváltozásokat megállapítani. A tüdő vizsgálatának fizikális lelete gyakran a normál határokon belül van, annak ellenére, hogy a tüdőben a vér jelentős stagnálására utaló röntgenjelek jelen vannak. Egyes esetekben egyszeri sípoló légzés és csikorgás hallható. A mitralis szűkületben szenvedő betegek tüdejének normál fizikális vizsgálata tehát nem zárja ki a tüdőpangást. Ebben az esetben a kollaterális tüdőzörej szemiológiai jelentősége is csökken, mivel a fizikai adatok szerint időnként nehéz megkülönböztetni a viszonylag nagy horderejű tüdő vénás pangást a fertőző hörghuruttól, amelyre a tendencia megfigyelhető. szívbetegségben és tüdőpangásban szenvedők. A felső légutak lázas hurutos gyulladásának jelei fertőző bronchitisre utalnak. A subfebrilis hőmérséklet-emelkedés jelenléte önmagában nem döntő, mivel a dekompenzált szívbetegeknél időről időre megemelkedik a hőmérséklet, és akut légúti fertőzés jelei nélkül. Amikor intersticiális vagy alveoláris tüdőödéma lép fel, amint azt gyakran megfigyelik a "szűk" során mitrális szűkület, a tüdőn nedves rale jelenik meg, amely csak akkor válik hangzatossá, ha a tüdőszövet beszivárgása is előfordul.
A legértékesebb adatokat a röntgenvizsgálat szolgáltatja, hiszen a pulmonalis mintázat lényegében érképződés. A tüdővénákban a vér stagnálásának fontos röntgenjele a tüdőgyökerek fokozott mintázata és árnyékának növekedése, valamint a középső és felső tüdőmező fokozott érrendszeri mintázata. Ezt a képet centrális, típusú pulmonalis pangásnak nevezzük (lásd az I. függeléket). V kezdeti szakaszaiban A centrális típusú tüdőpangást általában a tüdőgyökértől koponyán belüli vaszkuláris mintázat növekedése jelzi, először a bal, majd a jobb oldalon. Idővel fokozott érmintázat jelenik meg szálak formájában, oldalirányban is a tüdő gyökerétől. A középső és felső pulmonalis mezőben durva hálózat alakul ki, amely meglehetősen nagy hurkokból áll. A középső tüdőmezők átlátszóságának diffúz csökkenése fokozatosan alakul ki, idővel a tüdő felső részeit is lefedve, előrehaladott stádiumban pedig az alsó pulmonalis mezőkben is megjelenik. A tüdőgyökerek árnyéka gyakran sugár alakú, néha nyírfa szál alakú, és a sugarak koponya és oldalirányban eltérnek [Sylla]. Egyes esetekben a tüdőgyökerek megnagyobbodott árnyékai a mediastinum daganatának benyomását keltik, különösen a nyirokcsomók tüdőgyökereinek jelentős növekedése esetén, amelyben nagy mennyiségű vastartalmú pigment halmozódott fel. . Kivételes esetekben a diffúz vénás pangás az egyik oldalon a gyökérzónában bronchogén daganatot szimulálhat.
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kezdődő vénás pangás a tüdőben még röntgenvizsgálat segítségével sem állapítható meg teljes biztonsággal. Így diagnosztikai érték csak pozitív röntgenadatokkal rendelkezik.
Néha nagyon hosszú vénás pangás esetén a tüdőben, mitrális hibával, számos gombostűfejnyi kis meszesedett góc, sőt lencse is látható a skigramon a tüdőmezőkben (II. ábra). Általában az alsó pulmonalis mezőkben helyezkednek el, gyakran a középső és ritkábban a felső tüdőmezőkben. Salinger felhívta a figyelmet ezekre a gócokra, és a tüdő gumós disszeminált csontosodásának nevezte őket krónikus vénás pangásban. A boncoláskor a meghatározott szerző megállapította, hogy számos kemény, sárga-fehér meszes, sőt elcsontosodott gócot képviselnek, amelyek a metszés felszíne fölé emelkednek. Szerkezetükben a heteroplasztikus csontszövetnek felelnek meg. Pezzuoli, Gasparini és Folli (Pezzuoli, Gasparini, Folli) ezen elváltozások szövettani vizsgálata során szintén megállapították, hogy a gócok csontlemezekből állnak. Salinger a leírt változások bekövetkezését azzal magyarázza, hogy a vörösvértestekkel és pigmentet tartalmazó hámsejtekkel teli tüdőalveolusok kötőszöveti degeneráción mennek keresztül, majd csontmetaplasiával. Továbbá elhangzott az a vélemény is, hogy a kérdés a kisméretű vérzéses infarktusokban fellépő változásokra vonatkozik, amelyek nekrózison és meszesedésen mennek keresztül. Az élet során differenciáldiagnosztikai nehézségek adódhatnak a pneumoconiosistól való differenciálódás kapcsán, és főként a hematogén miliáris tuberkulózis disszemináció gyógyulásából eredő disszeminált meszesedésekből, amelyek általában főként a koponya- és középső tüdőmezőben helyezkednek el. A mitrális szűkülettel járó meszes gócok különböző méretű és eltérő telítettségű árnyékokat adnak, míg a meszes tuberkulózisos csomók általában kicsik és azonosak az árnyék méretét és telítettségét tekintve. Az anamnézis, a mitrális betegség klinikai és skiascopos jelei, a tüdőben a vér pangása, a gócok mérete és elhelyezkedése hozzájárul a kapott adatok helyes értékeléséhez. A szakirodalom továbbá azt jelzi, hogy a diagnózis felállításakor bizonyos mértékig támaszkodni lehet arra a régóta ismert klinikai tapasztalatra, hogy a mitralis szűkületben szenvedő betegek csak ritkán szenvednek tüdőtuberkulózisban. Néhány közelmúltbeli tanulmány azonban kimutatta, hogy a pulmonalis tuberkulózist körülbelül olyan gyakran figyelik meg a mitralis defektusban szenvedő betegeknél, mint azoknál, akiknek nincs ilyen hibája, azzal a különbséggel, hogy mitrális szűkület esetén a tuberkulózist általában kedvező lefolyás jellemzi.
Speciális figyelem megérdemlik a miliary röntgenárnyékokat a tüdőn a tüdőszövetben lévő hemosiderin pigment lerakódása miatt. Ezek az árnyékok elsősorban a középső és alsó pulmonalis mezőkön helyezkednek el, és a miliáris tuberkulózis disszeminációval ellentétben általában hiányoznak a tüdőcsúcs területein (III. ábra). Az ilyen lerakódások mitrális defektusban fordulnak elő, amelyet a tüdő vénás pangása kísér, és legnyilvánvalóbbak az ilyen hibával járó hosszan tartó betegség esetén, különösen ismételt hemoptysis esetén.
Egyes esetekben a vér stagnálása a pulmonalis vénákban mitrális hibával a tüdő képében különböző számú lineáris, általában élesen korlátozott, vízszintesen elhelyezkedő árnyékok láthatók, amelyek szélessége leggyakrabban körülbelül 1 mm, és hossza körülbelül 2 cm. Leggyakrabban az alsó pulmonalis mezők oldalsó részein figyelhetők meg a costophrenic sinus közelében, gyakrabban a jobb, mint a bal oldalon. Általában keskenyebbek és rövidebbek, mint a rekeszizom felett elhelyezkedő atelectasis. Az atelektázok száma nem olyan nagy, mint a fenti, Kerley (1951) által leírt lineáris csíkos árnyékok, amelyeket a szakirodalom Kerley-vonalak néven is idéz (IV. ábra). Úgy gondolják, hogy a tüdőlebenyek septumainak árnyékait képviselik, amelyek a tüdővénákban a vér stagnálása során megváltoztak. Ezek a változások minden valószínűség szerint azon alapulnak, hogy az interlobuláris septa telítődött savós folyadékkal. véredény, és a melléken nyirokerek, különösen subpleurális. Idővel a válaszfalak rostos megvastagodása következik be. Valóban összefüggést állapítottak meg a lineáris árnyékok megjelenése és a pulmonalis kapilláris nyomás növekedése között [Carmichael et al. (Carmichael)]. Ezek a mitrális szűkületben szenvedő betegeknél látható lineáris árnyékok eltűnhetnek a sikeres mitralis commissurotomia után. Meg kell jegyezni, hogy hasonló lineáris árnyékok figyelhetők meg a tüdő képében szilikózisban is.
A tüdőpangás rontja a szellőzést. A tüdő létfontosságú kapacitása csökken, és egyenes arányban a tágult tüdővénákban pangó vér mennyiségének növekedésével, ami a pulmonalis vénás nyomásfokozódás következménye, és a pulmonalis légtér csökkenését okozza. Hasonlóképpen a visszér csökkenti a tüdőszövet rugalmasságát, mivel a tüdőnek még levegőt tartalmazó részei között széles, rugalmatlan véroszlopok formájában rétegek találhatók. A folyadéknak az alveolusokba való extravazációjával a tüdő légterének további csökkenése következik be. Az elhúzódó tüdőpangás ezt követően tüdőfibrózishoz vezet az erekből felszabaduló eritrociták állandó fagocitózisa következtében, és ennek eredményeként a tüdő létfontosságú kapacitása tovább csökken. A tüdő létfontosságú kapacitásának mérését a tüdővénás pangás korai felismerésének módszereként javasolták. Ehhez azonban a tüdő életkapacitásának ebben az esetben kapott értékét össze kellene vetni a pangás kezdete előtti életkapacitás értékével, de ilyen lehetőség természetesen csak ritkán adódik. esetek. A tüdő vitálkapacitásának abszolút értéke önmagában nem meghatározó a kezdődő pangás felismerésében, mivel a tüdő életkapacitás értékeinek határai általában túl szélesek (nőknél 3-4 liter, 4 liter). -5 liter férfiaknak). A tüdő életkapacitásának mutatói a súlytól, magasságtól, a rekeszizom állásától, a fizikai fejlettségtől, a készségektől és az autonóm rendszer állapotától függenek. idegrendszer a vizsgált személyé. Továbbá számolni kell azzal a ténnyel is, hogy a tüdő vénás pangásán kívül még vannak olyan kóros állapotok, amelyek jelentősen csökkentik a tüdő életkapacitását. Ez elsősorban a tüdőtágulatot foglalja magában. Természetesen a mitrális defektusban szenvedő betegek előrehaladott tüdőpangása esetén a tüdő létfontosságú kapacitása általában jelentősen csökken, és akár egy liter alá is csökkenhet, és ismét kifejezett növekedést mutat a szív állapotának javulásával. A tüdőkapacitás mérése fontosabb a szívelégtelenség lefolyásának nyomon követése és a kezelés szempontjából, mint a tüdőpangás korai szakaszának felismerése. Ezért a tüdőkapacitás növekedése kardiotóniás kezeléssel általában a tüdőpangás csökkenését jelzi. A gyakorlatban javasolt a tüdő életkapacitás mérésének gyakrabban történő alkalmazása, mivel ez a vizsgálat nem igényel sok időt, és jelenleg az orvos rendelkezésére áll egy könnyű mobil eszköz, amely könnyen alkalmazható a beteg ágyánál is. .
A vénás, gyakran a tüdőben, dinamikus bal kamrai elégtelenség következtében, például hipertóniás szívbetegségben vagy az aortabetegség előrehaladott stádiumában, általában gyorsabban fejlődik, és sokkal korábban alkalmas a klinikai felismerésre, mint a pulmonális pangás a mitralisban. betegség, amelyben láthatóan a jobb kamrának több ideje áll rendelkezésére, hogy alkalmazkodjon a megnövekedett terheléshez a szívizom megfelelő hipertrófiájával szívasztma rohamok és akut tüdőödéma A fizikális vizsgálat során nedves rales látható a tüdő tövében, sok esetben inkább a jobb oldalon, mint a bal oldalon.. Dan ebből a típusból a tüdő gyökereitől koponya irányban eltávozó csíkszerű érárnyékok mellett diffúz elsötétülést is ad, főként a tüdő alsó és oldalsó szakaszán. A radiológusok ezt a képet a tüdőpangás perifériás típusának nevezik. (Art. Fig. V.).
Gyakran előfordul, hogy a röntgenvizsgálat vegyes típusú tüdőpangást tár fel, azaz központi és perifériás. Ez főként kombinált billentyűhibák esetén figyelhető meg, például kombinált aorta-mitrális betegség esetén, valamint mitrális szűkület és mitralis regurgitáció kombinációja esetén.
A dinamikus bal kamrai elégtelenség következtében kialakuló vénás pangás és a tüdő ödémás impregnálásával járó nedves dörgés a tüdő tövében nem keverhető a pulmonalis atelectasiában hallható, általában crepitáns jellegű, kis nedves zörgésekkel (ún. atelectaticus crepitus). ). Hosszan tartó stagnálás következtében mitrális defektussal, főleg szűkülettel, vagy azzal krónikus elégtelenség A bal kamrában a tüdő térfogata megnő, és így kóros állapot léphet fel, amely bizonyos mértékig a tüdőtágulathoz hasonlít. White szerint funkcionális jellegváltozásról van szó, amely általában már nem észlelhető a boncoláskor, amikor a tüdőerek már üresek. Az ilyen betegeknél a tüdő szellőzése csökken, és az auskultáció adatai hasonlóak az emphysema változásaihoz. Ezenkívül a tüdőpangást kísérő sípoló légzést nem szabad összekeverni tüdőgyulladás vagy tüdőinfarktus esetén fellépő zihálással. Ráadásul egyeseknél, különösen az időseknél „a tüdő töve felett, egyik vagy másik oldalon folyamatosan nedves zörgés hallatszik, ami nem szívelégtelenségből adódó tüdőpangás jele. Ezek nem tűnnek el. kardiotóniás kezelés után pleurális összenövések, amelyek a tüdő egy korlátozott területén főként nyirokpangást okoznak.
A vér előrehaladott pangása esetén a tüdőkeringésben viszonylag gyakori tünet a köhögés - akár száraz, akár nyálkás viszkózus köpet. Ha a tüdőpangást nem kíséri szövődmény hörghurut formájában, akkor kevés a köpet. Alkalmanként a köpetben vércsíkok vagy csokoládébarna pelyhek találhatók, amint azt fentebb említettük.
A tüdőben lévő vér torlódásának fokozódásával a légszomj egyre súlyosabbá válik, és a körülményektől függően ortopnoe-ba fordul át, és ezt követően állandó levegőhiány lép fel. Különféle tüdőszövődmények, mint pl gyulladásos folyamatok a hörgőkben szívroham, tüdőgyulladás, hidrothorax vagy pleurális váladék jelentősen fokozza a légzési zavarokat.
Néha nehézségekbe ütközik a betegágyban kialakuló bronchopneumonia és a tüdő egyszerű vénás pangása közötti különbségtétel, különösen, ha a vér torlódása érintett, főként a tüdő alsó lebenyeiben (hipostázis). A lázas hőmérséklet és a fokozott dyspnoe nem teljesen jelzi a differenciáldiagnózist. Egyes esetekben a röntgenvizsgálat hozzájárul az állapot helyes felméréséhez. A leukocitózis nagymértékben, a leukociták viszonylag kifejezett balra tolódása és a leukociták durva toxikus változása a tüdőben gyulladásos fókuszt jelez.
Tüdőinfarktus. A tüdőinfarktus a leginkább gyakori szövődmény vénás pangás a dekompenzált szívbetegek tüdejében, és ez a halálukat felgyorsító egyik fő tényező. Ebben az esetben vérzéses infarktusról van szó. A friss szívroham úgy néz ki, mint egy sötétvörös, sűrű tüdőszövet fókusz, amely nem tartalmaz levegőt, és vérrel telített, amely elhagyta az ereket a légterekbe és a tüdő intersticiális szövetébe. Az elváltozások szinte mindig érintkeznek a mellhártyával, és gyakran szabálytalan alakúak. Néha kerekek, míg mások
esetek többé-kevésbé határozottan ék alakúak, a háromszög alapja a mellhártya alatt, csúcsa pedig a tüdő gyökere felé irányul. A vérzéses tüdőinfarktusok mérete a borsó nagyságától a narancsig terjed. A nem túl friss gócok színe vörösesbarnától barnáig terjed. A szívinfarktus többnyire az alsó lebenyekben található, gyakrabban a jobb, mint a bal oldalon, és főként a tüdő oldalsó régióiban. Ritkábban a jobb középső lebenyben és még ritkábban a felső lebenyben fordulnak elő (az összes szívroham körülbelül 10% -a), és rendkívül ritka esetekben - a tüdő csúcsán. A szívroham gyakran számos.
A szívroham a pulmonalis artéria egyik ágának lumenének embóliával vagy ritka esetekben helyi trombussal történő elzáródása következtében jelentkezik. A tüdőben a keringési rendszerben való elhelyezkedésük miatt jelentős az embólia lehetősége; a levált vérrögök, daganatsejtek, baktériumok, zsírcseppek, légbuborékok vagy méhlepénybolyhok részecskék embolussá válhatnak. A 75 µm-nél kisebb átmérőjű részecskék szabadon áthaladhatnak az általánosan elérhető arterio-vénás anasztomózisokon. Szerencsére a tüdőben az érrendszer úgy épül fel, hogy az erek elzáródása sok esetben nem rontja a tüdő működését.
A reakció intenzitása az elzáródott ér méretétől és a bronchiális artériákból kiinduló kollaterális keringés állapotától függ. A pulmonalis artéria törzsének vagy annak egyik fő ágának elzáródása kiterjedt tüdőödémát okoz, amit szívinfarktus nélküli halál követ. A tüdőben egy kis vagy akár közepes méretű ág elzáródása, egyéb kóros elváltozások nélkül, nem járhat együtt szívinfarktus kialakulásával az érintett területen. A pulmonalis artéria ágai nem terminális artériák Cohnheim terminális típusú artériákról szóló tanának értelmében. Figyelembe kell venni, hogy a tüdő 4 érrendszerrel rendelkezik: pulmonalis artériák és vénák, valamint bronchiális artériák és vénák. A pulmonalis artéria egyik ágának elzáródása olyan személynél, akinek tüdőkeringése egyéb kóros elváltozások nélkül nem jár vagy nem súlyos következményekkel jár, hiszen a hörgőartériából kiinduló kollaterális keringés sok esetben elegendő a tüdő érintett területeinek életképességének fenntartásához. Ha azonban a tüdőben már az elzáródás előtt pangás van a pulmonalis vénákban, akkor a tüdőartéria egy ágának embóliás elzáródása esetén vérzéses infarktus lép fel, elsősorban az érfal megnövekedett vörösvértest- és vörösvértest-áteresztő képessége miatt. magas vérnyomás a vénás keringésben. Ezért a vérzéses infarktusok olyan gyakran fordulnak elő mitrális szűkületben és a tüdő cianotikus indurációjában szenvedő betegeknél.
A legtöbb tüdőembólia szívbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő. Az embóliák a végtagok vagy a kismedencei vénák mélyvénáiból vagy a jobb szívből származnak.
Sokáig azt hitték, hogy a mitrális szűkületben a tüdőinfarktusok fő forrása a jobb pitvarban, különösen a jobb pitvar fülüregében kialakuló parietális trombusok, amelyek oly gyakran mitrális defektussal képződnek. Fontos tényező pitvari immobilitásnak és a véráramlás lelassulásának tekintették pitvarfibrillációval, ami előbb-utóbb a mitralis szűkületben szenvedő betegek túlnyomó többségénél megjelenik. Feltételezték továbbá, hogy gyakran a vérrögök vagy azok részecskéi letörnek, és a szívből a tüdőkeringésbe kerülnek a túl erőteljes kardiotóniás kezelés során. Egyes szerzők hangsúlyozták, hogy az embólia fő veszélye abban a pillanatban van, amikor a villogás megszűnik - mind spontán, mind a kezelés eredményeként -, amikor a pitvarok ismét szinuszritmusban kezdenek összehúzódni. A klinikai tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a mitralis szűkületben előforduló embólia gyakran előfordul a sinusritmus fenntartása mellett. Ma már ismert, hogy a szívelégtelenség fontos szerepet játszik a szívbetegek tüdőinfarktusának kialakulásában, és hogy az embóliák leggyakrabban a medence és az alsó végtagok vénáiból származnak. Szinte minden dekompenzált, hosszú ideig ágyhoz kötött szívbetegnél vérrögök keletkeznek a hasüreg nagy vénáiban (belső csípővénák) és a medenceüregben (méhvénák, herevénák) vagy az alsó végtagokban (erős vénák, "rejtett vénák"). ").... Ha igaz, hogy a perifériás vénás trombózis eseteinek többségében tüdőembólia lép fel - amint azt a közelmúltban végzett alapos vizsgálatok is igazolják -, ami nyilvánvalóan sok betegnél klinikailag észrevehetetlen, akkor ebben az esetben nagyon kevés krónikus szívbetegségben szenvedő beteg lenne. soha nem fejlődött kudarc tüdőembólia.
A szívbetegeknél a tüdőembólia további forrása a szívizominfarktusban fellépő parietális trombusok, amelyek a szívizmot az enocardiumig érintik; az ilyen szívrohamot a szívinfarktus tromboembóliás formájának is nevezik. Ritkábban tüdőembólia fordul elő a billentyűkön és a jobb szív falán lévő trombózisos lerakódások miatt szubakut bakteriális endocarditisben.
A különböző statisztikák meglehetősen következetesen mutatják, hogy a perifériás vénás vérrögök a tüdőembólia nagyon fontos forrásai. Ez elsősorban az alsó végtagok mélyvénáira és a kismedencei vénákra vonatkozik, amelyekben gyakran képződnek vérrögök, leggyakrabban thrombophlebitis után, különösen szülés, műtétek és sérülések után, amelyek miatt a betegek hosszú ideig ágyban kell maradniuk. A szívinfarktus, amely leggyakrabban a hasüregben vagy a kismedencei üregben végzett műtétek után jelentkezik, általában a beavatkozást követő második-harmadik héten jelentkezik. A sérülés utáni embólia, például a végtag zúzódása, gyakran csak négy-öt héttel a sérülés után következik be. A műtét vagy sérülés utáni embólia megjelenését gyakran rövidebb vagy hosszabb ideig tartó hőmérséklet-emelkedés előzi meg, ami nagy valószínűséggel a thrombophlebitis jele. A főként csonttörésekkel járó zsírembólia jelei néhány órán belül vagy a sérülést követő első napokban jelentkeznek. A tüdőembólia szívbetegségben nem szenvedőknél is megjelenhet az alsó végtagok látens mélyvénás trombózisának véletlen és váratlan szövődményeként, amely műtét vagy szülés után nem jelentkezett. A tüdőembólia a fenti esetekben az akut cor pulmonale néven ismert akut szívbetegség speciális klinikai és elektrokardiográfiás képét okozhatja. Bauer gazdag tapasztalata alapján azt jelzi, hogy ezt a képet az operált betegek körülbelül 1,6%-ánál és a betegek körülbelül 2,1%-ánál figyelte meg. Belgyógyászat; viszonylag gyakran találkozott vele a sérülés után alsó végtagok(Wu Yi, 9%).
Fiatal nőknél gyakrabban fordul elő tüdőembólia, mint fiatal férfiaknál, idős korban pedig ez a különbség a férfiak és nők között csökken. Az embólia viszonylag gyakrabban fordul elő elhízott egyéneknél, mint normál testsúlyú egyéneknél. Az életkor előrehaladtával az embólia előfordulási gyakorisága növekszik, a legnagyobb számban 40 és 60 éves kor között fordul elő.
A pulmonalis artéria egy ágának lumenének trombus általi elzáródása viszonylag ritkán okoz tüdőinfarktust. Ez előfordulhat egyes akut fertőző betegségekben, például tífusz esetén, valamint olyan állapotok esetén, amikor a tüdő keringésében a véráramlás jelentősen lelassul és az érfal zavart szenved.
A vérzéses tüdőinfarktus sorsa más. A tüdőparenchyma viszonylag ellenálló a keringési zavarokkal szemben, és a szívinfarktus által érintett területen nem esik át olyan gyorsan és könnyen elhalásra, mint például a veseinfarktusoknál. Egyes vérzéses infarktusok, különösen a kicsik, gyógyulása az alveolusokba és az intersticiális szövetekbe felszabaduló vér egyszerű szétesésével és további reszorpciójával valósulhat meg. Az a tény, hogy nem minden szívroham nekrotizálódik, arra utal, hogy az infarktusos területek ellátása kielégítheti a szövet szükségleteit. Bruner igazolta Virchow elméletét, miszerint a három lehetséges vérellátási forrás közül a tüdőartéria ágának elzáródása által érintett terület normál vérellátását, azaz a pulmonalis artéria kollaterális ágait, a bronchiális artériák és a tüdővénák csak a hörgőartériákból származó véráramlásnak van pozitív értéke. Egy ilyen vérellátás, bár csekély, elegendő lehet a tüdőszövet életképességének megőrzéséhez, mivel a tüdőben a szellőztetés óta a gázcsere nem függ a tüdő artériás vérellátásától, és a tüdő szükségleteitől. A tüdőparenchyma egyéb anyagcsere-folyamatai még korlátozott mennyiségű vérrel is könnyen kielégíthetők. Ennek ellenére a legtöbb esetben a vérzéses infarktusok középpontjában az alveoláris falak nekrózisa lép fel, és a periférián reaktív produktív gyulladás alakul ki fibroblasztok burjánzásával és granulációs szövet képződésével. A nagyszámú erekkel rendelkező granulációs szövet az alveolusokba nő, és részt vesz az alveolusokban található szöveti bomlástermékek felszívódásában. A szívinfarktus által érintett terület hegszövetté változik, és fokozatosan zsugorodik. A reaktív produktív gyulladás a szomszédos egészséges parenchymára is átterjedhet, és kiterjedt tüdőfibrózist okozhat. A fertőzés szívinfarktusba való bejutása az érintett terület gennyedését, elfolyósodását vagy masszív nekrózisát okozhatja, és ezek a folyamatok a szomszédos egészséges parenchymába kerülhetnek. Ebben az esetben általában a mellhártya érintett, és empyema alakulhat ki. A pleurális üregbe való áttöréssel általában pyopneumothorax fordul elő.
A tüdőinfarktus klinikai képe. A tüdőembólia számos esetét klinikailag nem ismerik fel, mivel a szívroham jelei csak az esetek kisebb részében jelentkeznek. A tüdőembólia tünetei az elzáródott ér méretétől, valamint az elzáródás sebességétől és méretétől függenek.
Ha az embólia mérete olyan nagy, hogy a tüdőartéria törzse teljesen el van zárva, vagy annak nagy része el van zárva, akkor általában néhány percen belül bekövetkezik a fulladás okozta halál. Ez előfordulhat figyelmeztető jelek nélkül, például egy normálisnak tűnő posztoperatív időszakban. A végzetes embóliát azonban gyakran egy vagy több kevésbé súlyos embólia előzi meg. A tüdőartéria törzsének embóliájával járó súlyos, hirtelen fulladást a vérkeringés azonnali leállása és az agyi ischaemia magyarázza. Ehhez járul még a jobb kamra hiperakut elégtelensége a vér masszív fordított stagnálásával a szisztémás keringés nagy vénáiban, ahonnan refleximpulzusok áramlanak ki a légzőközpontba.
A beteg azonnali halálával nem járó esetekben, a tüdőartéria egy nagy ágának elzáródása vagy számos kis ág embóliája esetén akut fenyegető állapot alakulhat ki, amely előbb-utóbb a beteg halálát is okozhatja. Hirtelen tartós fulladás, éles fájdalom áthatol a mellkason, vagy összehúzódás és szorítás érzése a mellkasban, különösen a szegycsont mögött, nagy gyengeség, hányinger és néha hányás, valamint a közelgő halál érzése. Gyakran túlsúlyban van a sokk képe légszomjjal vagy anélkül. A beteg elsápad, az arckifejezés szorongást tükröz, a bőr hamvas színűvé válik, amely főleg az arcon észlelhető, majd fokozódó cianózisba fordul. A bőr hideg és nedves. Akut tüdőödéma alakul ki. Vérnyomás gyorsan esik, a pulzus felgyorsul, fonalassá válik vagy nem is érezhető teljesen, a légzés jelentősen felgyorsul. A halál perceken vagy órákon belül bekövetkezhet. A leírt súlyos, halálos kimenetelű állapot még a pulmonalis artériás ágynak csak kis részét elzáró embóliák esetén is kialakulhat. Néha a boncolás váratlanul csak egy kisebb tüdőinfarktust tár fel. Ilyen esetekben a beteg halála nehezen magyarázható csupán az embólia vérkeringésre gyakorolt ​​mechanikus hatásával. Úgy gondolják, hogy a szívműködés akut hanyatlásának heves klinikai tüneteit kis embóliákkal a tüdőben nagy valószínűséggel a reflex okozza. Az okok elsősorban a tüdőartéria egyéb ágainak reflexgörcsében, főként az infarktussal szomszédos területeken jelentkeznek, ezt követi a pulmonalis keringés nyomásnövekedése és a jobb kamra terhelésének növekedése, hasonlóan a reflex vaszkuláris görcsök előfordulása a végtagok artériáinak embóliás elzáródása során.
A pulmonalis artériák embóliára adott válaszként való szűkülésének kérdése még nem megoldott. Az új nézetek szerint a bomlástermékek nagyon rövid időn belül felszabadulnak az embolusból, és humorális módon sokk tüneteit, hörgőgörcsöket és tüdőarteriolák görcsöket okoznak. Ezenkívül lehetséges, hogy a tüdőerek hirtelen elzáródása vagus reflexeket és légszomjat okoz tüdőembóliával.
A szakirodalom azt is említi, hogy a tüdőinfarktus káros hatással lehet a szívre a koszorúerek vagus idegen keresztüli reflexgörcsei (cardiopulmonalis reflex) révén. A tüdőinfarktus egyes esetekben, különösen ismételt embólia után, a boncoláskor nekrotikus gócokat találtak a szívizomban, ami akut myocardialis ischaemiára utal.
A szívinfarktushoz hasonló természetű retrosternális fájdalom, valamint a disszekció során észlelt szívizom nekrotikus elváltozásai, még akkor is, ha a koszorúerek jelentős elváltozása nélkül is, a tüdőartéria mechanikus blokádjának tudhatók be, ami vércsökkenést okoz. átfolyó bal szív, és ezáltal a koszorúereken keresztüli véráramlás csökkenése. Csökkenés valamiben vérnyomás a szisztémás keringésben, egyidejű összeomlással. A jobb szív akut megnagyobbodása szintén megzavarhatja a koszorúér-keringést, ami akadályozhatja a vér szabad áramlását a sinus coronariaüregből. Ismeretes továbbá, hogy a szívkoszorúér eredetű anginás fájdalomnak természetében és lokalizációjában megfelelő fájdalomrohamok néha megfigyelhetők olyan betegségekben, amelyek a tüdőerek rezisztenciájának növekedésével járnak, mint például a krónikus pulmonális szívbetegség és a mitralis szűkület. A szív régiójában fellépő fájdalomrohamok a tüdőartéria nyomásának hirtelen további növekedésének tulajdoníthatók. A szívkoszorúér eredetű angina pectorishoz hasonlóan általában fizikai megerőltetés hatására alakulnak ki, és nyugalmi körülmények között gyorsan eltűnhetnek. Abban különböznek a klasszikus angina pectoris rohamaitól, hogy nem tűnnek el a nitroglicerin bevétele után, és néha az oxigén belélegzése nagyon gyors jótékony hatást fejt ki. Jellegzetes vonás cianózis kísérheti a fő tüdőbetegség, vagy mitralis szűkület. Ezért egyes szerzők úgy vélik, hogy a masszív tüdőembólia esetén a mellkasi fájdalmat bizonyos mértékig a pulmonalis artériában bekövetkező hirtelen nyomásnövekedés is okozhatja, és közvetlenül a tüdőartéria és nagy ágai megnyúlásából eredhet.
Súlyos, de a beteg azonnali halálával nem járó tüdőembóliánál, esetenként kisebb embóliáknál is megjelenhetnek olyan testi tünetek, amelyek a jobb szív metszeteinek növekedésére és a tüdőartéria törzsének kitágulására utalnak. a pulmonalis artériában bekövetkező hirtelen nyomásnövekedés eredményeként jelentkeznek. Ide tartoznak a következő jelek: 1. A nyaki vénák fokozott telődése, és esetenként a tágult nyaki vénák pulzálása is, amely szinkronban van a kamrák pulzálásával, és leginkább ülő helyzetben figyelhető meg. 2. Egy megnagyobbodott jobb kamra felfelé irányuló lökése a pitvari régióban, amelyet legjobban a szegycsont alsó szélén, a mellkasfalra helyezett kézzel lehet észlelni. 3. Látható és tapintható pulzáció a pulmonalis artériában, azaz a szegycsonttól balra lévő második és harmadik bordaközi térben. 4. A szívütős tompaság területének növekedése jobb oldalon a szegycsont alsó részén. 5. A második hang kiemelése a pulmonalis artéria felett. 6. A vágta ritmusa legjobban a szegycsont alsó részén vagy a szegycsont jobb szélén hallható. 7. Hangos szisztolés ejekciós zörej a pulmonalis artériában, a legjobban hallható a második vagy harmadik bal bordaközi térben, a bal parasternális vonal mentén. 8. Szisztolés zörej, melynek epicentruma a szegycsont alsó része felett vagy a szegycsont alsó részének jobb szélén, belégzéssel erősödik, mely a tricuspidalis billentyű elégtelenségéből adódó zörejre jellemző jelenség. Következésképpen kialakul az akut cor pulmonale képe.
Ha a beteg a kezdeti kritikus időszakban nem hal meg, vagy a kezdet nem volt olyan heves, mint fentebb leírtuk, akkor 24-48 órán belül, sőt esetenként még később is megjelenhetnek a tüdőinfarktus egyértelmű jelei. A mellkasi fájdalom viszonylag gyakori. Általában ez egy tipikus pleurális fájdalom, amely a mellkas különböző részein lokalizálódik, az infarktus helyétől függően, és ezért leggyakrabban az oldalsó területeken. A fájdalom hirtelen jelentkezik, és mélyen felerősödik
belélegzés, köhögés és nevetés, és gyakran felszínes légzést okoz, szinte mindig tipikus száraz, nehezen elnyomható, pleurális irritáló köhögéssel jár. A legtöbb esetben a fájdalom akut szúró jellegű, és különböző intenzitású lehet. A mellhártya gyulladása okozza a szívroham helyén. A fájdalom csak a mellhártya parietális rétegéből származik (a zsigeri réteg nem érzékel fájdalomimpulzusokat), és a bordaközi idegeken keresztül terjed, így általában viszonylag határozottan korlátozott, és gyakran fájdalom kíséri, amikor megnyomják a megfelelő bordaközi terekben. .
A szegycsontban vagy a pitvarban és a szomszédos területeken lokalizálódó fájdalom, valamint jelentős intenzitása és elhúzódása miatt a szívinfarktus téves diagnózisát idézheti elő. Néha a fájdalom távoli helyen is megjelenik. A rekeszizom mellhártya laterális és hátsó perifériás területének károsodása esetén a fájdalom általában a mellkas alsó hátsó és laterális területén jelentkezik, míg a rekeszizom mellhártya centrális és elülső területének károsodása tipikus acromiális fájdalmat okoz a vállban, ami hiperesthesia és fájdalom kísérheti, ha a megfelelő területen megnyomják, tehát hogyan vezeti le a fájdalmat a phrenicus centripetális rostjai mentén (4., 5. és 6. nyaki szegmens). A vállízület mozgása ugyanakkor nem korlátozott. Ha a phrenicus mellhártya sérült, a phrenicus ideg irritációja következtében tartós csuklás jelentkezhet. Ha fájdalmat érez a hasüregben, akkor gyanítható, hogy ez az üreg sérült, ami arra készteti az orvost, hogy laparotomiát végezzen.
További tünet a néha legyengítő köhögés. Gyakran véres köpet felszabadulásával jár. A hemoptysis változó intenzitású, vékony vércsíkokkal kezdődik, amelyek csak rövid ideig jelennek meg a köpetben, egészen a csak vérből vagy vérrel erősen kevert köpetig, amely jellegzetes "húsos" megjelenést kölcsönöz és több napon keresztül választódik ki. . Ezt követően az ilyen köpet barna árnyalatot kap a hematin képződése következtében, és részben rozsdás színt is kap, mint a tüdőgyulladásban. A felköhögött vér teljes mennyisége jelentéktelen. A köpet egyes részei, amelyek valamilyen módon vérrel kevert nyálkahártyából állnak, a köpőcsészében különálló érmék formájában vannak, anélkül, hogy egy közös masszává olvadnának össze. A szívbetegeknél azonban nem minden hemoptysis a tüdőinfarktus megnyilvánulása. Korábban már említettük, hogy mitrális szűkület esetén gyakran ismételt hemoptysist figyelnek meg kis mennyiségű friss vér bekeverésével a köpetben, már a tüdővénákban a vér egyszerű pangása mellett szívroham kialakulása nélkül, és gyakran jelentős mértékben is. vérömleny figyelhető meg jelentős tüdővérzésig a varikózus anasztomizáló erek szakadásával.a hörgők nyálkahártyája alatt található.
A tüdőinfarktus fizikai jelei általában csak 24 órával az érelzáródás után jelentkeznek. A kisebb szívinfarktusok gyakran egyáltalán nem alkalmasak ütőhangszeres detektálásra, és csak auskultációval észlelhetők, sőt bizonyos esetekben nem is auscultációs jelenségeket adnak. A szívinfarktus kellően nagy méretével és annak értelmében vett kedvező elhelyezkedésével fizikai azonosítás, az érintett terület az ütőhangszerek korlátozott tompaságában nyilvánul meg, néha dobhártya árnyalattal. A hangremegés fokozódása figyelhető meg az infarktus területén. A mellhártya egyidejű károsodásával az érzett fájdalom helyén pleurális súrlódási zaj hallható; ez a súrlódás általában megszűnik, ha jelentős mennyiségű váladék képződik. Ha a pleurális gyulladás folytatódik hosszú idő, akkor a mellhártya érzékenysége minden valószínűség szerint gyengül, hiszen a mellhártya súrlódási zaja hetekig vagy akár hónapokig is hallható, de a beteg már nem érez mellhártya fájdalmat. Ha a folyamathoz exudatív mellhártyagyulladás is társul, akkor az érintett oldalon a tüdő tövénél tompaság jelenik meg, a váladék gyakran vérzéses. Az auszkultáció során gyakran kialakulnak rezonáns nedves orrhangok, nagy szívinfarktusok esetén hörgőlégzés és kóros bronchofónia is. A tüdő koponyarészeinek viszonylag nagy kiterjedésű infarktusa, amely viszonylag ritka, egy specifikus tüdőfolyamat gyanúját vetheti fel. A hemorrhagiás tüdőinfarktus fizikai adatait a legtöbb esetben jelentős instabilitás jellemzi.
A szívinfarktus korai szakaszában végzett röntgenvizsgálat gyakran nem tár fel határozott elváltozást. A Camp (Camp) korai változásnak tekinti az embólia által érintett oldalon a tüdőgyöker árnyékának erősödését, minden valószínűség szerint a tüdőerek tágulásának köszönhetően. Előbb-utóbb szívinfarktus okozta árnyék jelenik meg a röntgenfelvételen (VI. ábra), és bizonyos esetekben pleurális váladék. Csak néha a szívrohamhoz kapcsolódó árnyék háromszög alakú, de sokkal gyakrabban szabálytalan alakú, sőt néha ovális. Az árnyék különböző telítettségű, szerkezet nélküli, és leggyakrabban a középső és alsó tüdőmezőkben található. Egyes esetekben a megjelenő röntgenelváltozások néhány órán vagy néhány napon belül ismét teljesen eltűnnek. A szívroham gyakran csak akkor észlelhető, ha különböző vetületekben készít képeket. Néha több élesen korlátozott, különböző telítettségű, általában szabálytalan alakú árnyék van. A szívinfarktus röntgenképet sok esetben átfedi a tüdőben fellépő vértorlódás vagy az egyidejű tüdőgyulladás, így a röntgenvizsgálat során a szívinfarktus felismeretlen marad. Ráadásul a tüdőinfarktus röntgenképe egyáltalán nem specifikus; hasonló képek figyelhetők meg tüdőgyulladással, tüdőtályoggal, tuberkulózissal és daganatokkal.
Tüdőinfarktus esetén a hőmérséklet emelkedik. Nem szövődményes esetekben azonban általában nem túl magas, kivéve az első napokat, amikor 39 ° C fölé emelkedhet. Hosszan tartó lázas hőmérséklet figyelhető meg a következő okok miatt:

1. Szívrohamhoz társuló tüdő gyulladásos beszűrődése. Ilyen körülmények között a tüdőszöveti infiltráció jelei az objektív kép előterébe kerülnek, és a fő folyamat, azaz a tüdőembólia felismeretlen maradhat. Az új vizsgálatokból egyértelműen kiderül, hogy sok, sőt talán a legtöbb posztoperatív tüdőgyulladásnak tekintett elváltozás valójában a tüdőembólia alapján alakul ki.
2. Tüdőinfarktushoz társuló exudatív mellhártyagyulladás.
3. Szívinfarktus felszaporodása tüdőembólus fertőzés következtében és tüdőtályog kialakulása (VII. a, b ábra), ezt követő empyemával vagy tüdő gangréna megjelenésével. A hőmérséklet magas és szeptikus lesz. Piszkos barna-vörös vagy csokoládé színű váladék jelenik meg

Rizs. 13. Egy 57 éves akut pulmonális szívbetegségben szenvedő nő elektrokardiogramja. A görbe pulmonalis P-hullámokat (P - pulmonale), rSR "kamrai komplexeket a III és VI vezetékben, rsR" S "kamrai komplexeket a V2 elvezetésben, mély S hullámokat a V5-V6 elvezetésekben, az ST szegmens lefelé elmozdulását az I elvezetésekben és II, az aVF és V ¥ 4-V6 vezetékekben és negatív T hullámok az I és II vezetékekben, valamint az aVL, aVF és VI-V6 vezetékekben.
undorító szaggal. Ennek a köpetnek a mikroszkópos vizsgálata elasztikus rostokat tartalmazhat. Az egyidejű pyopneumothorax általában fokozza a légszomjat és a fájdalmat.
Az eritrocita ülepedési reakció szövődménymentes tüdőinfarktusban nem gyorsul fel jelentősen. A vérképen gyakran találnak leukocitózist, általában nem olyan jelentős, mint tüdőgyulladásban. Ha tüdőembólia során nem alakul ki szívroham, akkor emelkedett hőmérsékletés leukocitózis hiányzik.
A tüdőartéria nagy ágai masszív embóliájának klinikai képét gyakran nehéz megkülönböztetni a szívinfarktus képétől. Mindeközben a tüdőembólia és a szívinfarktus megkülönböztetése nagy gyakorlati jelentőséggel bír, hiszen a vena saphena lekötése sok esetben eredményesnek bizonyult, amikor az embóliát az antikoaguláns kezelés ellenére is megismételték; Néhány különleges esetek mérlegelni kell az embólus tüdőartériákból történő eltávolításának lehetőségét is.
Bár a hármasban - mellkasi fájdalom, nehézlégzés és összeomlás - szívinfarktus esetén a legtöbb esetben a fájdalom, míg a masszív tüdőembólia esetén a legtöbb esetben - légszomj és összeomlás, számos esetben más is lehet a helyzet. . Ha ezt az állapotot thrombophlebitis, krónikus fertőzés, műtét vagy szülés előzte meg, akkor a tüdőembólia sokkal valószínűbb, mint a szívinfarktus, amely ilyen körülmények között ritkábban fordul elő.

Rizs. 14 a-c. Egy 72 éves akut pulmonális szívbetegségben szenvedő nő elektrokardiogramja a (1964.10.21.): a szív elektromos tengelyének balra, vízszintes eltérése elektromos helyzet szív-, kamrai komplexek rSr "a VI és V2 vezetékekben. b (1964.10.23-tól): a görbe mély Q-hullámot mutat a III-as elvezetésben és QS-t az aVF-ben, széles S-hullámot az I-es és II-es elvezetésben, mély és széles S hullám a V3-V6 vezetékekben, az ST szegmens lefelé elmozdulása az I elvezetésben és az aVL, V5 és V6 elvezetésekben, negatív T hullám a III-ban és az aVF és VI- ¥ 4. in vezetékekben (10.30-tól .1964. .): QS és egy lapított negatív T hullám a III elvezetésben az aVF elvezetésben és egy mély S hullám a VI-V5 elvezetésekben, míg az ST szegmens lefelé eltolódása a b elektrokardiogramon, VI-tól V4-ig negatív T-hullámba megy át (a "koszorúér" T-hullám képe).

Ha több napig ismeretlen eredetű tachycardia vagy lázas hőmérséklet előzte meg, akkor valószínűleg tüdőembóliáról van szó. Hasonlóképpen, a tüdőembólia valószínűbb, mint a szívinfarktus szívizombetegségben vagy a mitralis szűkület pitvarfibrillációval. Tipikus véres köpet megjelenése és a tüdő infiltrációja vagy mellhártyagyulladás jelei a jövőben kóros állapot megerősíti a tüdőembólia diagnózisát, míg a perikardiális súrlódási zörej észlelése szívinfarktus jele lehet. Azonban ezen körülmények egyike sem minden egyes esetben teljesen meghatározó a tüdőembólia és a szívinfarktus közötti különbségtétel szempontjából. E két kóros állapot korai felismerését elősegítheti a vérben lévő transzaminázok aktivitásának vizsgálata, amely tüdőembóliában kórosan nem emelkedik.
A differenciáldiagnózis egyes betegeknél nagyban megkönnyítheti az elektrokardiográfiás vizsgálatot. A jobb kamra hirtelen túlterheltségét okozó tüdőembólia esetén az elektrokardiogram gyakran az első órákban mutat olyan elváltozásokat, amelyek bizonyos mértékig az akut pulmonalis szívbetegségre jellemzőek (13. és 14. ábra). Ezek a következő változásokat foglalják magukban: a) magas éles fog P (P pulmouale) a II kb. III elvezetésben; b) az S-hullám nagy amplitúdója az I-es elvezetésben és egy mély Q-hullám a III-as elvezetésben (az úgynevezett QIII-SI-szindróma, McGinn és White leírása; c) az ST-szegmens lefelé elmozdulása a II-es és III-as elvezetésben, negatív T fog a III. elvezetésben és egy lapított, néha akár negatív lapos T hullám a II. Következésképpen a normál végtag képe bizonyos mértékig hasonlít a szívroham képére. hátsó fal szívek. Nincs azonban kóros Q a II. elvezetésben és az ólom aVF-ben, sem az ST szegmens felfelé tolódása a III. d) az ST szegmens lefelé elmozdulása és a T hullám inverziója a jobb oldali mellkasi vezetékekben (VI-V3), esetenként S hullámokkal kombinálva, a bal oldali mellkasi vezetékekben is megjelenve (V4-V6) vagy egy minta blokád jobb láb Tavara az Ő kötegéből; e) tüdőembólia egyes esetekben a bal oldali mellkasi vezetékekben az ST szegmens lefelé tolódását és a T hullám inverzióját is észlelték; Az ilyen adatok egy hirtelen fellépő retrosternalis fájdalommal és az összeomlás jeleivel járó betegnél könnyen az elsődleges koszorúér-elégtelenség téves diagnózisához vezetnek, és a változások fő okát, a tüdőembóliát, fel sem ismerik. A T-hullám legkifejezettebb inverziója esetén a jobb oldali mellkasi vezetékekben, és ezen elváltozások megjelenésével a bal oldali mellkasi vezetékekben is (V6-ig vagy akár V7-ig), valamint kifejezett S-hullámokkal ezek a bal kamra feletti elvezetések, amelyek később a T-hullám változásaival együtt eltűnnek, fennáll a tüdőembólia alapos gyanúja. Mindkét változás (T és S) minden valószínűség szerint a jobb kamra funkciójának megváltozásának eredménye a tüdőembólia során. Egyes betegeknél azonban ezek a T-hullám-elváltozások kezdetben csak a bal oldali mellkasi vezetékekben találhatók, és csak néhány napig jelennek meg. Ilyenkor általában utólag is megjelennek a jobb kamra feletti mellkasi vezetékek elváltozásai, amelyek aztán esetenként a szív ezen részére korlátozódhatnak, és akár több hónapig is megtalálhatók. Ha a későbbiekben nem veszik újra az elektrokardiogramot, vagy idővel nincsenek egyértelmű tüdőinfarktus jelei, akkor nagyon valószínű, hogy a helyes diagnózis nem lehetséges.
Az akut pulmonális szívbetegségre utaló elektrokardiográfiás elváltozások általában az embólia megjelenését követő első órákban kezdenek kialakulni, és 1-3 nap alatt érik el a maximumot. A legtöbb esetben ezek a változások lassan elmúlnak.
A tüdőinfarktus egyértelmű klinikai képe nehézségek nélkül felismerhető. A tüdőinfarktus fenti szubjektív jelei és objektív tünetei azonban gyakran teljesen vagy részben hiányoznak. Egyes szívinfarktusok tipikus panaszokat okoznak, de nem járnak testi tünetekkel, míg más esetekben ennek az ellenkezője igaz. Egyes esetekben a szívroham felismerhetetlen marad mind a beteg ágyánál, mind a betegágynál Röntgen vizsgálatés összetéveszthető tüdőgyulladással, mellhártyagyulladással, szívinfarktussal vagy más kóros állapottal. A szívrohamnak gyakran nincsenek helyi jelei, és az egyetlen objektív tünet a hemoptysis. Ezért a véres köpet szívbetegségben, különösen mitrális szűkületben mindig felkelti ennek a szövődménynek a gyanúját, bár sok szívbetegnél a hemoptysis nem tüdőinfarktus, hanem más ok miatt következik be. Másrészt a betegágynál végzett megfigyelések azt mutatják, hogy a hemoptysis még súlyos szívrohamok esetén is hiányozhat. A testi tünetek közül a leggyakoribb és legértékesebb a mellhártya dörzsölése, amelyet fájdalom kísér. Néha csak a vérzéses pleurális váladék kimutatása vezeti az orvost a szívroham helyes diagnózisához. A differenciáldiagnózis szempontjából nagy jelentősége van annak, hogy a tüdőpangásos egyszerű hidrothorax ne tartalmazzon vért.
A legtöbb esetben a tüdőinfarktus - egyes szakirodalmi adatok szerint a boncoláskor vizsgált esetek hozzávetőleg 60-70%-a - élete során fel nem ismert marad, mivel sok betegnél a szívinfarktus klasszikus klinikai képe nem eléggé kifejezett. Ezért a tüdőembólia és a szívinfarktus további klinikai tüneteit kell keresni. Figyelmet érdemel minden olyan változás, amely a kóros folyamatok során jelentkezik, amelyekben gyakran megfigyelhető a tüdőembólia.
A tüdőembólia gyanúja az alábbi körülmények között indokolt:

1. A huzamosabb ideig fekvő betegeknél, különösen krónikus szívbetegeknél vagy műtét utáni betegeknél minden esetben hirtelen szubjektív állapotromlás, különös szorongás és félelem, hirtelen és indokolatlan légszomj, láz, a szívműködés felgyorsulása , ugyanakkor nem találunk más olyan szövődményt, amely megmagyarázhatná a kóros állapot hirtelen romlását.
2. Ha a beteg állapotának romlása esetén az urobilinogén és az urobilin vizeletben történő kiválasztása hirtelen megnövekszik, akkor a vér bilirubinszintje megemelkedik, sárgaság vagy akár nyilvánvaló sárgaság jelentkezik, és hirtelen megnövekszik és felfájdalma a májat megtalálják, akkor a tüdőinfarktus diagnózisa tipikus pleurális fájdalom vagy a köpetben lévő vér megjelenése, valamint a szívinfarktus fizikai és skiascopos jeleinek hiányában is indokolt.
3. Amikor a pulmonalis artéria és a jobb kamra tágulásának jelei jelennek meg, mint például a szív tompaságának fokozódása jobbra, a tüdőartéria ívének kitüremkedése a röntgenfelvételen, a tüdőartéria feletti második tónus növekedése, a máj gyors megnagyobbodása, cianózis és ödéma. Nagyon jellemző erre az állapotra a digitalis és a diuretikumok kezelésének gyakran megfigyelt hatástalansága.

Ha az orvos figyelmen kívül hagyja a tüdőembólia lehetőségét, akkor nem állítja fel azonnal a helyes diagnózist, mivel a végtagvénák trombózisának nyilvánvaló jelei gyakran hiányoznak, vagy csak néhány nappal az embólia megjelenése után jelentkeznek. Különösen ügyelni kell a posztoperatív tüdőgyulladás diagnosztizálására, amely gyakran tüdőinfarktust rejt. A helyes értékelés jelentése posztoperatív szövődmények abban áll, hogy a tüdőembólia gyakran nem elszigetelt esemény, és figyelembe kell venni a további embólia lehetőségét, amely jelentősen ronthatja az operált beteg állapotát.
A tüdőinfarktus mindig súlyos szövődmény a szívbetegeknél. Általában egyértelmű romlás tapasztalható. keringési feltételek,
ami szerencsére a legtöbb esetben normalizálódik. Ennek ellenére sok betegnél a szívroham a szívműködés gyors romlását okozza, és jelentősen felgyorsítja a halálozást. Minél súlyosabb a szívelégtelenség, annál súlyosabb a tüdőinfarktus prognózisa. A mellhártyagyulladással járó tüdőinfarktus szövődménye esetén jelentős vérzéses váladék képződése esetén a betegség lefolyása is súlyosabb. A szeptikus folyamatok során fertőzött embólusok által okozott szívinfarktusok prognózisa általában kedvezőtlen. Azonban még egy kedvező lefolyású szívinfarktus is rontja a szívbetegek prognózisát, mivel az embólia gyakran megismétlődik. Néha a szívbetegek kóros állapotának kritikus romlása csak ismételt embólia után következik be, de ebben az esetben már egy kis embólia is okozhat hirtelen halál beteg.

Azonosító pontok és vonalak a mellkason

A mellkas szerveit feltárva szokás a bordák, a gerinc tövisnyúlványai és a feltételes vonalak mentén navigálni. A bordák megszámlálásakor emlékezni kell arra, hogy az I borda a kulcscsont alatt található, a II borda a nyél és a szegycsont test találkozásánál kapcsolódik a szegycsonthoz, a XI és XII borda nem kapcsolódik a szegycsonthoz. szegycsont. A tövisnyúlványok számlálása a VII. nyakcsigolyától kezdődik, mivel ez áll a legélesebben. A lapockák egészséges emberekben a II-VII-es bordák közötti helyet foglalják el. A kulcscsontok felett és alatt felső és kulcscsont alatti fossa található.

Rizs. 4. Azonosító vonalak a mellkason elöl.

1 - elülső középvonal; 2 - szegycsontvonal; 3 - szegycsontvonal; 4 - midclavicularis vonal.

Rizs. 5. Azonosító vonalak a mellkas oldalán. 1 - bal középső hónalj vonal; 2 - bal elülső hónaljvonal; 3 - bal hátsó axilláris vonal.

A következő hagyományos függőleges azonosító vonalak találhatók a mellkason: 1) az elülső középvonal függőlegesen halad át a szegycsont közepén; 2) a jobb és a bal szegycsontvonal a szegycsont mindkét szélén fut végig; 3) a jobb és a bal midclavicularis vonal függőlegesen halad át mindkét kulcscsont felezőpontján; 4) a jobb és a bal szegycsontvonal függőlegesen fut középen a két fenti vonal között; 5) az elülső, középső és hátsó hónaljvonalak áthaladnak a hónalj elülső, középső és hátsó szélén; 6) a jobb és a bal lapocka vonala leengedett váll mellett áthalad a lapocka szögén; 7) a paravertebrális vonal félúton fut a hátsó középvonal és a lapocka vonalai között; 8) a hátsó középvonal függőlegesen halad át a csigolyák tövisnyúlványain (4., 5., 6. ábra).

A testhőmérséklet és a láz típusai

A testhőmérséklet mérése fontos a betegség felismerésében és lefolyásának meghatározásában, ezért minden fekvőbeteg esetében rendszeres testhőmérsékletmérés történik legalább napi 2 alkalommal: reggel 7 és 9 óra között, valamint este, 5 és 7 óra között. Egyes betegségeknél az orvos utasítása szerint a testhőmérsékletet 3 vagy akár 2 óránként mérik.

A testhőmérsékletet általában a hónaljban mérik. Ebben az esetben először is gondoskodni kell arról, hogy a hónalj bőre száraz legyen, mivel ellenkező esetben a hőmérő a ténylegesnél alacsonyabb hőmérsékletet mutat; másodsorban úgy, hogy a hőmérő vége hermetikusan zárt térben legyen, amihez a mélyedés mélyébe helyezzük, és a kezét szorosan a mellkashoz nyomjuk. A hőmérsékletmérés ideje 10-15 perc.

Rizs. 6. Azonosító vonalak a mellkason hátul.

1 - hátsó középvonal; 2 - lapocka vonal.

Egy egészséges felnőtt testhőmérséklete napközben 36 és 37 ° között mozog. Normális esetben az átlagos napi testhőmérséklet a hónaljban 36,4-36,8 °.

Ha nem lehetséges a testhőmérséklet mérése a hónaljban (ha a beteg eszméletlen vagy izgatott), vagy nem kívánatos (szimuláció gyanúja), akkor a mérést a végbélben kell elvégezni, amelynek ekkor ürülékmentesnek kell lennie. A bevezetés megkönnyítése érdekében a hőmérőt zsírral megkenjük, és a páciens oldalsó helyzetében a hosszának feléig behelyezzük. Mérési idő 5-10 perc. Normális esetben a végbél hőmérséklete 0,5 ° -kal magasabb, mint a hónaljban, átlagosan 36,9-37,2 ° naponta.

Rizs. 7. Tartós láz (tífusz).

A láz a hőanyagcsere megsértése, amelyet a hőszabályozás zavara okoz, és a testhőmérséklet emelkedése jellemez. 41-42 ° fölé emelkedése emberi életet fenyeget.

A lázat az esetek túlnyomó többségében fertőzés okozza, de a láz nem fertőző eredetű is lehet, amely például műtét utáni szövetlebomással, csonttöréssel, belső vérzéssel, vérátömlesztéssel jár. Egyes esetekben a testhőmérséklet emelkedik a központi idegrendszerből származó impulzusok hatására (termoneurosisok).

A hőmérséklet-emelkedést a magasság, az időtartam, az ingadozások jellege, a különböző szakaszok aránya és az általános áramlás különbözteti meg.

Rizs. 8. Gyengülő láz (exudatív mellhártyagyulladás).

Magasság szerint a hőmérséklet subfebrilis (37-38 °), mérsékelten lázas (38-39 °), magas lázas (39-41 °) és hiperláz (41 ° felett).

Időtartamát tekintve múló vagy mulandó láz különböztethető meg - több órán át és legfeljebb 1-2 napig tartó hőmérséklet-emelkedés, akut - legfeljebb 15 napig tartó hőmérséklet-emelkedés, szubakut - legfeljebb 45 napig és krónikus. - 45 nap felett.

A hőmérséklet-ingadozás jellege szerint a következő típusú lázokat különböztetjük meg.

1. Állandó láz (febris continua) - hosszú, magas, általában legalább 39 °, hőmérséklet napi ingadozása legfeljebb 1 °; tífuszra és tífuszra, valamint croupos tüdőgyulladásra jellemző (7. ábra). Gyengülő láz (febris femittens) - napi ingadozások több mint 1 °; a hőmérséklet általában 38 ° alá esik; gennyes betegségeknél, tüdőgyulladásnál figyelhető meg (8. ábra).

Rizs. 9. Időszakos láz (malária).

Időszakos láz (febris intermittens) - a testhőmérséklet emelkedése a betegség rohama alatt a rohamon kívül 1-2 napig normál vagy akár szubnormális (36 ° alatti) hőmérsékleti időszakokkal váltakozik, több fokos ingadozással; maláriára jellemző (9. ábra).

4. Ismétlődő láz (febris recurrens) - a növekvő és csökkenő hőmérséklet helyes váltakozása több napig; visszaeső lázra jellemző (10. ábra).

Rizs. 10. Visszaeső láz (visszaeső láz).

5. Hullámszerű láz - a hőmérséklet fokozatos emelkedésének időszakaiban a magas számokig, és fokozatos csökkenése subfebrilis vagy normál számokig; brucellózisban és lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél fordul elő (11. ábra).

6. Hektikus láz - gyakori kóros testhőmérséklet-ingadozások a nap folyamán, néha akár 40 °C-ig vagy még tovább is, normál és szubnormális számok csökkenésével; a tüdőtuberkulózis és a szepszis végső stádiumában figyelhető meg (12. ábra, a).

Rizs. 11. Hullámzó láz (brucellózis).

7. Perverz láz - a testhőmérséklet napi ingadozása szokatlan megjelenésű - a reggeli hőmérséklet magasabb, mint az esti; a tuberkulózis és a szeptikus betegségek súlyos eseteiben megfigyelhető (12. ábra, b).

8. Szabálytalan láz - rendszertelen, rendszertelen napi hőmérséklet-ingadozás, határozatlan ideig; számos betegségben megfigyelhető, mint például influenza, diftéria, vérhas, heveny reuma, endocarditis, tuberkulózis, mellhártyagyulladás, szepszis stb. (13. ábra).

12. a ábra - hektikus láz (tüdőtuberkulózis); b - perverz láz.

A láz során megkülönböztetünk egy kezdeti hőmérséklet-emelkedési időszakot, egy több órától több napig tartó csúcsidőszakot és egy hőmérsékletcsökkenés időszakát; ugyanakkor vagy néhány órán belüli gyors esés következik be - ún. kritikus esés (krupos tüdőgyulladással, maláriával stb.), vagy fokozatos, több napon át tartó csökkenés - litikus esés (tífusz lázzal, skarláttal). láz).

13. ábra Szabálytalan láz (gócos tüdőgyulladás).

Betegek klinikai kutatási módszerei

1. Testalkat, kövérség

A "testfelépítés" (habitus) fogalma magában foglalja a beteg alkatát, magasságát és testsúlyát.

Normál típus- a végtagok arányos fejlettsége jellemzi, a mellkasi régió megközelítőleg megegyezik a hasival, az epigasztrikus szög megközelíti a derékszöget, a nyaki-váll szöge megközelíti a 110 fokot, az anteroposterior és az oldalsó méretek aránya 0,65 - 0,75. jól fejlett izmok

Aszténikus típus- jellemzi a végtagok jelentős túlsúlya a test felett, a mellkas túlsúlya a hasnál, a cervicobrachialis szög több mint 110 fok, az epigasztrikus szög éles, a nyak vékony és hosszú, az izmok gyengén fejlettek.

Az általános benyomás a túlnyomó hossznövekedés, a test szerkezetének karcsúsága és könnyedsége, gyengeség általános fejlődést... A növekedés gyakran átlag feletti, a végtagok túlsúlyban vannak a viszonylag rövid test felett. A mellkas a has felett van. Szívük kicsi, az aorta és az egész érrendszer szűk, a tüdő hosszú és viszonylag nagy. A membrán lefelé van. A gyomor kicsi, hosszú és alacsony, a mesenteria hosszú, a bél rövidebb, vékony falú és kis kapacitású, a máj és a lép kisebb, mint a hiperszténiás betegeknél, a máj és a vese gyakran kimarad.

Az aszténikusok gyakran szenvednek légzőrendszeri betegségekben, peptikus fekélyben 12 patkóbél, thyreotoxicosis, neurózisok. Alacsonyabb a vércukorszintjük

Hiperszténiás típus- viszonylag rövid végtagok jellemzik, a has túlsúlya a mellkas felett, széles vállak (nyaki-váll szöge kisebb, mint 110 fok), az anteroposterior dimenzió az oldalsó felé közelít, a nyak széles, sűrű, az epigasztrikus szög tompa, a az izomréteg jól fejlett. Az általános benyomás a szélességben, a tömegben, a nehézkességben, a kövérségben és a szerkezet erősségében uralkodó növekedés. A végtagok rövidek, a magasság átlagos, jelentős a fej, a mellkas, a has térfogata.

Az ilyen típusú embereknél a szív viszonylag nagy, és a membrán magas helyzete miatt vízszintesen helyezkedik el. Az aorta és az egész érrendszer széles. Tüdejük rövid és kicsi. A gyomor nagy, rövid, magasan elhelyezkedő, a bélfodor rövid, a belek vastag falúak, a máj, a vesék és a hasnyálmirigy nagyobb.

A hiperszténiás betegek nagyobb valószínűséggel szenvednek koszorúér-betegségben, magas vérnyomás, diabetes mellitus, anyagcserezavarok

Az izmok vizsgálatakor az akaratlagos izmok fejlettségi fokát, görcsöket, remegést, izomtónust, valamint tapintási fájdalmat, izomerőt értékelnek. Az izomsorvadás gyakran fordul elő legyengült betegeknél, bizonyos idegrendszeri betegségekben szenvedőknél, amelyek végtagbénulással vagy parézissel járnak, valamint krónikus ízületi károsodás esetén.

Az izmok vizsgálatánál fontos az esetenként fellépő akaratlan izomösszehúzódások - görcsök - helyes jellemzése is. Megkülönböztetni:

Tetániás görcsök - viszonylag elhúzódó (több perctől több óráig tartó) görcsös izomösszehúzódások (meningitis, veszettség, tetanusz); Klónusos rohamok – gyorsan követik egyik izomösszehúzódást a másik után (például epilepsziás rohamok esetén

LÉGZŐSZERVEK VIZSGÁLATA Mellkas formák

Normosztén

Hiperszténiás

Aszténikus

A mellkas kóros formái

Emfizémás

Paralitikus

Rachitikus

Tölcsér alakú

Scaphoid mellkasi deformitás

Változás csak a mellkas egyik felének térfogatának növekedése vagy csökkenése miatt

A mellkas alakját számos jel határozza meg:

A supraclavicularis és subclavia terek állapota A bordák iránya Az intercostalis terek szélessége

Az anteroposterior és a laterális méret aránya Az epigasztrikus szög értéke A lapockák mellkashoz való tapadása

Normosztén forma Jellemzők:

Sima, enyhén simított supra- és subclavia fossa

Élívek ferde útja

A bordaközök mérsékelt szélessége, a bordák szélessége megegyezik a bordaközök szélességével Az anteroposterior és az oldalsó méretek aránya 2:3 Derékszögű bordaszög

A lapockák szorosan illeszkednek a mellkas hátsó felületéhez

Az aszténikus formát a következők jellemzik:

Subclavia és subclavia fossa visszahúzódása

Az oldalsó szakaszokon a bordák ferdén, majdnem függőlegesen futnak

A bordaközök szélesek, a bordák keskenyek

Az oldalsó dimenzió jelentősen túlsúlyban van az anteroposteriorhoz képest (2:1)

Az epigasztrikus szög kisebb, mint 90 °

A lapockák lazán a mellkason vannak

Louis szöge nem kimondott

Hiperszténiás forma Jellemzők:

A supraclavicularis és subclavia fossa nem kifejezett

A bordák szinte vízszintesen futnak

A bordaközi terek szűkek, a bordák szélesek

A mellkas széles

Az anteroposterior dimenzió az oldalsó felé közelít

Tompa epigasztrikus szög

A lapockák szorosan illeszkednek a mellkashoz

Louis szöge kifejeződik

A MELLKAS PATOLOGIAI FORMÁI

Emphysemás forma Jellemzők:

Az anteroposterior mellkas méretének növekedése

Kihelyezett epigasztrikus szög A bordák vízszintesebb iránya

Megnövekedett bordaközi terek

A supraclavicularis fossae kidudorodása vagy ellaposodása

A lapockák szorosan illeszkednek a mellkashoz

Mellkas a belégzési fázisban

Mellkasi deformitás Scoliosis (oldalirányú görbület)

Kyphosis (hátra görbület púpképződéssel)

Lordosis (előre görbület)

Kyphoscoliosis (oldalra és hátulsó görbület)

Bénulásos forma

A bordaív elölről hátrafelé lapított

Az anteroposterior mérete körülbelül 1/2 oldalirányú

A supraclavicularis és subclavia fossa süllyed

Széles bordaközi terek

A lapockák pterigoidan a test mögött helyezkednek el.

Az epigasztrikus szög kisebb, mint 60 °

Rachitikus forma

Az anteroposterior méretének növekedése

A mellkas anterolaterális felületei mindkét oldalon összenyomódnak, és hegyesszögben kapcsolódnak a szegycsonthoz.

Tölcsér alakú forma Normosztén, hipersztén vagy aszténikus formára hasonlít, de van benne

tölcsér alakú bemélyedés a szegycsont alsó részén ("cipész mellkas")

Kyphoscoliosis A mellkas egyik felének térfogatváltozása Növekedés:

Nagy mennyiségű gyulladásos folyadék, váladék vagy nem gyulladásos folyadék pleurális effúziója A mellkas egyik felének térfogatváltozása: csökkenés:

Pleurális adhézió kialakulása vagy a pleurális üreg teljes túlnövekedése:

a tüdő egy részének ráncosodásával a kötőszövet burjánzása miatt

egy rész vagy egy egész tüdő műtéti eltávolítása után

atelectasia esetén A mellkas egyik felének lemaradása a légzés során

Bármilyen egyoldalú kóros folyamat a tüdőben (tályog, atelektázia stb.)

Patológiás folyamatok a pleurális üregben, folyadék felhalmozódásával (exudatív mellhártyagyulladás, hemothorax stb.)

Száraz mellhártyagyulladás, bordaközi neuralgia, bordatörés, súlyos fájdalom szindróma kíséretében

2. Mitrális szűkület Mitrális szűkület (MS ) szerzett reumás szívbetegség, amellyel

a bal kamra véráramlásának akadályozása a mitrális billentyű szintjén.

A "tiszta" szűkület az összes szelephiba 25% -át teszi ki, a kombinált hiba - további 40%. A nők és férfiak aránya 4:1. A reuma mitrális szűkülethez vezet azáltal

a teljes szelepberendezés veresége.

A léziók kombinációja határozza meg az SM három formáját:

A commissural forma, amelyben a gyulladásos növekedések a szelepek széle mentén helyezkednek el, különösen az akkordok rögzítési helyein. Ebben az esetben lassú összeolvadás megy végbe a szelepek perifériától a középpontig történő bezárásának vonalán, és egy "tiszta" MS kialakulása következik be;

- Az MC szelepes formája akkor fordul elő, amikor a komiszúrák összeolvadása megelőzi a szelepek megvastagodását, eldurvulását, meszesedését.

A szelep szerkezeti változásai csökkentik a nyitást normál fiziológiás töltési nyomáson.

A lyuk gyakran résszerű formát ölt, csorba, egyenetlen élekkel. Szelep alakú MC-vel még a nyílás területének mérsékelt csökkenésével is megteheti

legyen a súlyos SM klinikája;

- Az SM chordális formáját az ínszalagok és billentyűk egyidejű károsodása okozza. A lerövidített, szklerózisos, részben összehegesztett húrok a teljes pitvarkamrai apparátust a bal kamra üregébe viszik le, és egy ülő tölcsért alkotnak sűrű összeolvadt élekkel. A szórólapok idővel folyamatosan, rossz pozícióban immobilizálódnak, így nem csak a nyitásuk, de a zárásuk is hibássá válik, és a mitralis billentyű elégtelensége csatlakozik a szűkülethez.

Az SM ezen formái lehetnek tiszta formában, de gyakran kombinálják őket, de az egyik forma továbbra is uralkodó marad.

Hemodinamika.

A normál mitrális nyílás területe 4-6 cm2. Nyugalomban az atrioventrikuláris véráramlás csak egy 2 cm2 területű központon halad át, 5 Hgmm nyomásgradiens mellett. Művészet.

Fizikai terhelés hatására a szív vénás véráramlása megnövekszik, a kis körben megemelkedik a nyomás, reflex tachycardia lép fel, és rövidebb diasztolé alatt megnövekedett mennyiségű vérnek kell átjutnia a mitrális nyíláson (a tachycardia lerövidíti ezt a fázist). Ez csak akkor válik lehetségessé, ha a mitrális nyílás teljes területét felhasználják, és a bal pitvarban megnő a nyomás.

A mitrális nyílás 2 cm2-es vagy nagyobb területű, nyugalmi állapotban lévő gyenge szűkülete nem okoz ellenállást a véráramlással szemben. Fizikai munka során azonban még enyhe szűkület esetén is a bal pitvarban a nyomásemelkedés a normálisnál nagyobb lesz.

Mitrális szűkület esetén a hemodinamika károsodik a mitrális nyílás jelentős szűkületével, amikor annak területe 1,5 cm2-re vagy kevesebbre csökken. Ahol:

A diasztolé során a bal pitvarból származó vérnek nincs ideje a bal kamrába mozogni, a vér egy része a pitvarban marad, amelyet a tüdővénákból származó új rész egészít ki;

A bal pitvar megtelik és nyomást termel.

A nyomást a pitvar fokozott összehúzódása és hipertrófiája kompenzálja, de a bal pitvar szívizomja meglehetősen gyenge és kontraktilitása rohamosan csökken, a pitvar még jobban kitágul, a nyomás még nagyobb lesz benne.

Ennek eredményeként a pulmonalis vénákban megemelkedik a nyomás, reflexszerűen a pulmonalis keringés arteriolák görcsje lép fel, és a pulmonalis artériában megemelkedik a nyomás;

Ennek eredményeként a jobb kamra munkája fokozódik. A jobb kamra hipertrófiás;

A bal kamra kevés vért kap, a normálisnál kevesebb munkát végez, ezért mérete némileg csökkenhet.

A mitralis szűkület természetes lefolyása rendkívül sokrétű, nemcsak a defektusképződés ütemének különbsége, hanem a progressziója miatt is. Viszonylag ritka klinikai megnyilvánulásai 20-30 éves kor előtt fordulnak elő, de a tünetek megjelenésével a betegség lefolyása súlyosbodik, különösen 4-5 életévtizedben.

A mitralis szűkület tünetei tükrözik annak súlyosságát és szövődményeit, és a betegség tünetei a betegek felében hirtelen, felében fokozatosan alakulnak ki. Az SM fő tünetei:

A légszomj a súlyos SM szinte állandó tünete. Kezdetben gyors séta, lépcsőzés és súlyok cipelése során fordul elő.

Súlyosabb esetekben a légszomj tartóssá válik, és fekvéskor rosszabbodik.

Súlyos légszomj esetén általában köhögés jelentkezik, ritkábban hemoptysis a pulmonalis-bronchialis vénás anasztomózisok szakadása miatt, amely a pulmonális hipertóniára jellemző;

- terheléskor jelentkező szívdobogás, amely pihenéssel megáll;

- az éjszakai fulladás paraxisa, súlyos esetekben arra kényszeríti a beteget, hogy lehajtott lábbal üljön

- tüdőödéma habzó rózsaszín köpettel;

- súlyos gyengeség, nehézség a végtagokban, fáradtság (aktív pulmonális hipertóniával);

- hajlam a bronchopulmonáris fertőzésre;

- nagy kör embólia

OBJEKTÍV ADATOK Általános vizsgálat: Állapot kielégítő Fiatalabb koránál Tiszta tudat A test helyzete aktív Mitrális arc Acrocyanosis Fizikai adatok.

TAPINTÁSRA:

1) Az apikális impulzus gyengül vagy nem észlelhető, mert a szív csúcsa befelé fordul

és utólag a hipertrófiás jobb kamra miatt;

2) Meghatározzák a szívimpulzust;

3) "Macska dorombolása" a mitrális billentyű vetületének területén.

4) Popov tünete - pulzus a bal oldalon radiális artéria gyengébb, mint a jobb oldalon.

5) A vérnyomás általában normális vagy enyhén alacsony szisztolés vérnyomás és enyhén magas diasztolés

6) a nyaki vénák lüktetése és duzzanata,

7) a máj megnagyobbodása és pulzálása.

A jobb és a bal karon a pulzus aszimmetriája észlelhető a bal szubklavia artéria hipertrófiás bal pitvar általi összenyomása miatt (pulsus differentens, Savelyev-Popov tünet).

Az apikális impulzus tapintásakor gyengülése figyelhető meg, mivel a hipertrófiás hasnyálmirigy hátul visszanyomja az LV-t - "macska dorombolása" is kimutatható - diasztolés remegés Ütés közben

1) A szív határainak elmozdulása felfelé és jobbra;

2) A szív mitrális konfigurációja lapított szívderékkal.

HALLGATÓZÁS

Az MS hangjelzése hangos, tiszta, vibráló. Egyfajta „kalapácsütés” érzést kelt, amely tapintásra „kopogásként” érzékelhető a szív területén.

Hangos I hang hallható mind szinuszritmusban (ha nincs megnyúlás a PQ-intervallumban), mind pitvarfibrillációban. Az I hang hangereje különösen hangsúlyos a szűkület kezdeti szakaszában. A mitrális billentyű nyitóhangja az SM legjellemzőbb auscultatorikus jele, amely a diasztolé elején, a csúcson hangos kattanó hang - "nyitó kattanás".

egy háromtagú ritmus, amely felkelti az orvos figyelmét, és már a DS megjelenése előtt SM-re utal.

Diasztolés zörej a szív csúcsán - közvetlenül a mitrális billentyű nyitásának kattanása után kezdődik.

Kifejezett SM és sinus ritmus esetén az LH protodiasztolés, csökkenő; Kis MS LH esetén, mezo-diasztolés vagy preszisztolés növekedés;

Az LH hallgatási helyét a csúcsban egy "folt" korlátozza, de ettől jobbra és balra nagyon erős zaj hallható.

A P tónus hangsúlyozása a pulmonalis artérián Súlyos magas vérnyomás esetén további auscultációs tünetek is jelentkezhetnek:

Pulmonalis regurgitáció diasztolés zöreje a pulmonalis artérián a második bordaközi térben a bal oldalon (Graham-Still zörej).

Instrumentális kutatás.

Röntgenvizsgálat: pulmonalis hypertonia hiányában a legkorábban: a bal pitvari függelék kitüremkedése a bal kontúron; a bal pitvar hátsó növekedése és a szív eltérése egy kis sugarú ív mentén; a nyelőcső báriummal való szembeállítása során;

Súlyos SM-ben - a pulmonalis artéria és a jobb kamra növekedése; a mitrális billentyű meszesedése; Göndör vonalak - az intersticiális tüdőödéma jele

Röntgen jelek A szív mitrális konfigurációja a bal pitvar megnagyobbodása a jobb kamra megnagyobbodása

Pulmonális hipertónia (vénás és artériás) Bal kamra normál méretek vagy csökkentett

A szív mitrális konfigurációja

A derekát a bal pitvari függelék kidudorodása simítja (3 szívív)

enyhe SM esetén gyakran normális, mérsékelt és súlyos mitrális obstrukció esetén jellegzetes elváltozások vannak:

mindenekelőtt ez a P hullám expanziója (P mitrale), a QRS tengely jobbra való eltérése.

A jobb kamrai hipertrófia jelei a szisztolés nyomás szintjétől függenek. 100 Hgmm feletti nyomással. Művészet. minden PCG-ben jobb kamrai hipertrófia figyelhető meg

olyan betegek, akik nemrégiben gyomorvérzést szenvedtek,

súlyos szívkárosodásban szenvedő betegek: II-III fokú magas vérnyomás, angina pectoris, orron keresztüli légzési nehézség nátha, nyelési nehézség és fájdalmas nyelés

a gyomorhurut súlyosbodása, gyomorfekély gyomor- és nyombélfekély, epehólyag-gyulladás súlyosbodása, a nyelőcső vénáinak megnagyobbodása,