Az infúziós terápia gyógyszerek és biológiai folyadékok csepegtetése vagy intravénás vagy szubkután infúziója a víz-elektrolit, sav-bázis egyensúly normalizálása, valamint a kényszerített diurézis (diuretikumokkal kombinálva) érdekében.

Az infúziós terápia indikációi: mindenféle sokk, vérveszteség, hipovolémia, folyadék-, elektrolit- és fehérjevesztés a fékezhetetlen hányás, intenzív hasmenés, folyadékbevitel megtagadása, égési sérülések, vesebetegség következtében; az alapvető ionok (nátrium, kálium, klór stb.) tartalmának megsértése, acidózis, alkalózis és mérgezés.

A kiszáradás fő jelei a következők: süllyedés szemgolyó a pályákon, tompa szaruhártya, a bőr száraz, rugalmatlan, szívdobogás jellemző, oliguria, a vizelet koncentrálódik és sötét sárga, az általános állapot depressziós. Az infúziós terápia ellenjavallatai az akut kardiovaszkuláris elégtelenség, tüdőödéma és anuria.

A kristályos oldatok képesek pótolni a víz- és elektrolithiányt. Vigyen fel 0,85% -os nátrium-klorid oldatot, Ringer és Ringer-Locke oldatokat, 5% -os nátrium-klorid oldatot, 5-40% glükóz oldatokat és egyéb oldatokat. Intravénásan és szubkután adják be őket, fúvókával (súlyos kiszáradással) és csepegtetéssel, 10-50 és több ml / kg térfogatban. Ezek a megoldások nem okoznak szövődményeket, kivéve a túladagolást.

Az infúziós terápia céljai: a BCC helyreállítása, a hypovolemia megszüntetése, a megfelelő szívteljesítmény biztosítása, a plazma normál ozmolaritásának fenntartása és helyreállítása, a megfelelő mikrocirkuláció biztosítása, a vérsejtek aggregációjának megakadályozása, a vér oxigénszállító funkciójának normalizálása.

A kolloid oldatok nagy molekulatömegű anyagok oldatai. Hozzájárulnak a folyadék visszatartásához az érrendszerben. Használjon gemodezt, poliglucint, reopoliglucint, reoglumánt. Bevezetésükkel komplikációk lehetségesek, amelyek allergiás vagy pirogén reakció formájában nyilvánulnak meg. Az alkalmazás módja intravénás, ritkábban szubkután és csepegtető. A napi adag nem haladja meg a 30-40 ml / kg-ot. Méregtelenítő tulajdonságokkal rendelkeznek. A parenterális táplálkozás forrásaként hosszú távú evés megtagadása vagy a szájon át történő etetés lehetetlensége esetén használják.

A vér és a kazein hidrolizinjeit használják (alvezin-neo, poliamin, lipofundin stb.). Aminosavakat, lipideket és glükózt tartalmaznak. Néha allergiás reakció lép fel az injekció beadásával.

Az infúzió sebessége és térfogata... A térfogatú infúziós sebesség szempontjából minden infúzió két kategóriába sorolható: a BCC -hiány gyors korrekcióját igénylő és nem szükséges. A fő problémát azok a betegek jelenthetik, akiknek szükségük van a hypovolemia gyors megszüntetésére. vagyis az infúzió sebességének és térfogatának biztosítania kell a szív teljesítményét annak érdekében, hogy megfelelően biztosítsa a szervek és szövetek regionális perfúzióját a vérkeringés jelentős központosítása nélkül.

A kezdetben egészséges szívű betegeknél három klinikai mérföldkő a leginformatívabb: az átlagos vérnyomás> 60 Hgmm. Művészet .; központi vénás nyomás - CVP> 2 cm víz. Művészet .; diurézis 50 ml / óra. Kétséges esetekben a tesztet térfogat -terheléssel kell elvégezni: 15-20 percen belül 400-500 ml kristályloid oldatot öntünk hozzá, és figyelemmel kísérjük a CVP és a diurézis dinamikáját. A CVP jelentős növekedése a diurézis növekedése nélkül szívelégtelenségre utalhat, ami arra utal, hogy összetettebb és informatívabb módszerekre van szükség a hemodinamika értékeléséhez. Ha mindkét pontszámot alacsonyan tartja, akkor hipovolémiára utal, majd a magas infúziós sebesség fenntartásával, újraértékeléssel. A vizeletmennyiség növekedése a prerenális oliguriát jelzi (a hipovolémiás eredetű vesék hipoperfúziója). A keringési elégtelenségben szenvedő betegek infúziós terápiája a hemodinamika egyértelmű ismeretét, kiterjedt és speciális monitorozást igényel.

A dextránok kolloid plazmahelyettesítők, ezért rendkívül hatékonyak a BCC gyors helyreállításában. A dextránok specifikus védő tulajdonságokkal rendelkeznek az ischaemiás betegségek és a reperfúzió ellen, amelyek kockázata mindig fennáll a nagyobb sebészeti beavatkozások során.

A dextránok negatív aspektusai közé tartozik a vérlemezkék szétesése miatti vérzés kockázata (különösen a reopoliglucinra jellemző), amikor szükségessé válik a gyógyszer jelentős adagjának (> 20 ml / kg) alkalmazása, valamint a vér antigén tulajdonságainak átmeneti változása. . A dextránok veszélyesek, mivel képesek a vese tubulusok hámjának "égését" okozni, ezért ellenjavallt vese ischaemia és veseelégtelenség esetén. Gyakran súlyos anafilaxiás reakciókat okoznak.

A humán albumin oldat különösen érdekes, mivel ez egy plazmahelyettesítő természetes kolloidja. Az endothel károsodásával járó kritikus állapotokban (elsősorban a szisztémás gyulladásos betegségek minden típusában) az albumin képes átjutni az extravaszkuláris intercelluláris térbe, vizet vonzva magához és súlyosbítva az intersticiális szöveti ödémát, elsősorban a tüdőben.

A frissen fagyasztott plazma egyetlen donortól származó termék. Az FFP -t elválasztják a teljes vértől, és a vérvétel után 6 órán belül azonnal lefagyasztják. 30 évig, műanyag zacskóban tárolva 1 évig. Tekintettel az alvadási faktorok labilitására, az FFP -t 37 ° C -on történő gyors felolvasztás után az első 2 órában kell beadni. Friss fagyasztott plazma (FFP) transzfúzió ad nagy kockázat veszélyes fertőzések, például HIV, hepatitis B és C, stb. fertőzés. Az anafilaxiás és pirogén reakciók gyakorisága az FFP transzfúziója során nagyon magas, ezért figyelembe kell venni az ABO rendszer kompatibilitását. Fiatal nők esetében pedig figyelembe kell venni az Rh kompatibilitást.

Jelenleg az FFP alkalmazásának egyetlen abszolút indikációja a koagulopátiás vérzés megelőzése és kezelése. Az FFP két fontos funkciót lát el egyszerre - hemosztatikus és az onkotikus nyomás fenntartása. Az FFP -t hipoagulációval, közvetett antikoagulánsok túladagolásával, terápiás plazmaferézissel, akut disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindrómával és véralvadási faktorok hiányával járó örökletes betegségekkel is transzfúzióban részesítik.

A megfelelő terápia mutatói a beteg tiszta tudata, meleg bőr, stabil hemodinamika, súlyos tachycardia és légszomj hiánya, elegendő diurézis - 30-40 ml / óra.

1. Vérátömlesztés

A vérátömlesztés szövődményei: a véralvadási rendszer transzfúzió utáni rendellenességei, súlyos pirogén reakciók hipertermikus szindrómával és kardiovaszkuláris dekompenzációval, anafilaxiás reakciók, eritrocita hemolízis, akut veseelégtelenség stb.

A legtöbb szövődmény középpontjában az idegen szövetek elutasításának reakciója áll. A konzerv egészvér transzfúziójára nincs utalás, mert a transzfúzió utáni reakciók és szövődmények kockázata jelentős, de a legveszélyesebb a befogadó magas fertőzési kockázata. A műtét során fellépő akut vérveszteség és a BCC hiány megfelelő pótlása esetén még a hemoglobin és a hematokrit éles csökkenése sem fenyegeti a beteg életét, mivel az érzéstelenítés alatti oxigénfogyasztás jelentősen csökken, további oxigénellátás megengedett, a hemodilúció segít megelőzni a mikrotrombuszok képződését és a vörösvértestek mobilizálása a raktárból, a véráramlás növelése stb.

1. Az eritrocita tömeg transzfúzióját a BCC helyreállítása után hajtjuk végre.

2. Súlyos, egyidejű patológia jelenlétében, amely halálhoz vezethet (például súlyos szívkoszorúér -betegség esetén a súlyos anaemia rosszul tolerálható).

3. A beteg vörösvérének következő mutatóinak jelenlétében: 70–80 g / l a hemoglobin és 25% a hematokrit, és az eritrociták száma 2,5 millió.

A vérátömlesztésre vonatkozó indikációk a következők: vérzés és a hemosztázis korrekciója.

Az eritrociták típusai: teljes vér, eritrocita tömeg, EMOLT (leukocitáktól elválasztott eritrocita tömeg, sóoldattal vérlemezkék). A vért intravénásan injekciózzák egyszer használatos rendszerrel, percenként 60–100 csepp sebességgel, 30–50 ml / kg térfogatban. A vérátömlesztés előtt meg kell határozni a recipiens és a donor vércsoportját és Rh faktorát, el kell végezni a kompatibilitásuk vizsgálatát, és a kompatibilitás biológiai vizsgálatát a beteg ágyánál. Amikor anafilaxiás reakció lép fel, a transzfúziót leállítják, és megkezdődnek a sokk megszüntetésére irányuló intézkedések.

A standard vérlemezke -koncentrátum kétszer centrifugált vérlemezkék szuszpenziója. A vérlemezkék minimális száma 0,5? 1012 literenként, leukociták - 0,2? 109 literenként.

A vérzéscsillapító tulajdonságok és a túlélés a legjellemzőbbek az előkészítés következő 12-24 órájában, de a gyógyszer a vérvétel időpontjától számított 3-5 napon belül felhasználható.

A vérlemezke -koncentrátumot thrombocytopenia (leukémia, csontvelő -aplasia), vérzéses szindrómás thrombopathia kezelésére használják.

2. Parenterális táplálkozás

Súlyos betegségek esetén, amelyeket a homeosztázis súlyos rendellenességei kísérnek, szükség van a test energiával és műanyaggal való ellátására. Ezért, ha valamilyen okból a szájon át történő étel zavart vagy teljesen lehetetlen, át kell vinni a beteget a parenterális táplálásra.

Különböző etiológiájú kritikus körülmények között a legjelentősebb változások a fehérje -anyagcserében következnek be - intenzív proteolízis figyelhető meg, különösen a csíkos izmokban.

A folyamat súlyosságától függően a szervezet fehérjéi napi 75-150 g mennyiségben katabolizálódnak (a napi fehérjeveszteséget a 11. táblázat tartalmazza). Ez az esszenciális aminosavak hiányához vezet, amelyeket energiaforrásként használnak a glikoneogenezis folyamatában, ami negatív nitrogén -egyensúlyhoz vezet.

11. táblázat

Napi fehérjeveszteség kritikus körülmények között

A nitrogénveszteség a testtömeg csökkenéséhez vezet, mivel: 1 g nitrogén = 6,25 g fehérje (aminosavak) = 25 g izomszövet. A kritikus állapot kezdetétől számított egy napon belül anélkül megfelelő terápia elegendő mennyiségű esszenciális tápanyag bevezetésével a saját szénhidrátkészlete kimerül, és a szervezet energiát kap a fehérjékből és zsírokból. Ebben a tekintetben nemcsak mennyiségi, hanem minőségi változásokat is végrehajtanak az anyagcsere folyamatokban.

A parenterális táplálkozás fő indikációi a következők:

1) fejlődési rendellenességek gyomor -bél traktus(a nyelőcső atresia, pylorus stenosis és mások, a műtét előtti és utáni időszak);

2) a szájüreg és a garat égési sérülései és sérülései;

3) kiterjedt testégés;

4) hashártyagyulladás;

5) bénító bélelzáródás;

6) magas bélfistulák;

7) fékezhetetlen hányás;

8) kóma;

9) súlyos betegségek fokozott katabolikus folyamatok és dekompenzált anyagcserezavarok (szepszis, tüdőgyulladás súlyos formái) kísérik; 10) sorvadás és disztrófia;

11) anorexia neurózisok miatt.

A parenterális táplálást a volemikus, víz-elektrolit rendellenességek kompenzációjának, a mikrocirkulációs zavarok kiküszöbölésének, a hipoxémiának és a metabolikus acidózisnak megfelelően kell elvégezni.

A parenterális táplálkozás alapelve, hogy megfelelő mennyiségű energiával és fehérjével látja el a szervezetet.

A parenterális táplálkozás céljából a következő oldatokat használjuk.

Szénhidrátok: A glükóz a minden korban elfogadható gyógyszer. A szénhidrátok arányának a napi étrendben legalább 50-60%-nak kell lennie. A teljes hasznosításhoz meg kell tartani az adagolási sebességet, a glükózt ellátni kell összetevőkkel - 1 U inzulin / 4 g, kálium, az energiafelhasználáshoz kapcsolódó koenzimek: piridoxál -foszfát, kokarboxiláz, liponsav és ATP - 0,5-1 mg / kg / nap intravénásan.

Helyesen adagolva a magas koncentrációjú glükóz nem vált ki ozmotikus diurézist és a vércukorszint jelentős növekedését. A nitrogéntartalmú táplálkozás végrehajtásához vagy kiváló minőségű fehérje-hidrolizátumokat (aminosol, aminon) vagy kristályos aminosavak oldatát kell használni. Ezek a készítmények sikeresen egyesítik az esszenciális és a nem esszenciális aminosavakat, alacsony toxicitásúak és ritkán okoznak allergiás reakciót.

A beadott fehérje gyógyszerek adagja a fehérje -anyagcsere zavara mértékétől függ. Kompenzált jogsértések esetén az injektált fehérje adagja 1 g / testtömeg -kg naponta. A fehérje-anyagcsere dekompenzációja, amelyet hipoproteinémia fejez ki, az albumin-globulin együttható csökkenése, a napi vizeletben a karbamid növekedése, megnövekedett dózisú fehérjét (3-4 g / kg / nap) és antikatabolikus terápiát igényel. Ez magában foglalja az anabolikus hormonokat (retabolil, nerabolil-25 mg intramuszkulárisan 1 alkalommal 5-7 nap alatt), a parenterális táplálkozási program felépítését hiperalimentációs módban (napi 140-150 kcal / testtömeg-kg), a proteázgátlókat (contrikal, trasilol 1000) E / kg naponta 5-7 napig). A műanyag megfelelő asszimilációja érdekében minden gramm bevitt nitrogént 200-220 kcal -val kell ellátni. A koncentrált glükózoldatokat tartalmazó aminosavoldatokat nem szabad injektálni, mivel mérgező keverékeket képeznek.

Az aminosavak beadásának relatív ellenjavallatai: vese- és májelégtelenség, sokk és hipoxia.

A zsíranyagcsere korrigálása és a parenterális táplálkozás kalóriatartalmának növelése érdekében többszörösen telítetlen zsírsavakat tartalmazó zsíremulziókat használnak.

A zsír a legmagasabb kalóriatartalmú termék, felhasználásához azonban szükséges az optimális dózis és beadási sebesség fenntartása. A zsíremulziókat nem szabad koncentrált poliionos glükóz oldattal beadni, sem előtte, sem utána.

Ellenjavallatok a zsíremulziók bevezetésére: májelégtelenség, lipémia, hipoxémia, sokkos állapotok, thrombohemorrhagiás szindróma, mikrocirkulációs zavarok, agyi ödéma, vérzéses diathesis. A parenterális táplálkozás fő összetevőire vonatkozó szükséges adatokat a 12. táblázat és a 13. táblázat tartalmazza.

12. táblázat

A parenterális táplálkozás fő összetevőinek adagjai, aránya, kalóriája

A parenterális táplálkozás felírása során szükséges a vitaminok optimális dózisának bevezetése, amelyek számos anyagcsere -folyamatban vesznek részt, mivel koenzimek az energiahasznosítási reakciókban.

13. táblázat

A parenterális tápláláshoz szükséges vitamin -adagok (mg / 100 kcal)

A parenterális táplálási programot, amelyet bármilyen módban hajtanak végre, az összetevők kiegyensúlyozott arányában kell megfogalmazni. A fehérjék, zsírok, szénhidrátok optimális aránya 1: 1,8: 5,6. Bizonyos mennyiségű vízre van szükség a fehérjék, zsírok és szénhidrátok lebontásához és beépítéséhez a szintézis során.

A vízigény és az élelmiszer kalóriatartalma közötti arány 1 ml H 2 O - 1 kcal (1: 1).

A pihenés energiafogyasztási igényének (EZP) kiszámítása Harris-Benedict szerint:

Férfiak - FAR = 66,5 + 13,7? súly, kg + 5? magasság, cm - 6,8? életkor (év).

Nők - FER = 66,5 + 9,6? súly, kg + 1,8? magasság, cm - 4,7? életkor (év).

Az EZP értéke, amelyet a Harris-Benedict képlet határoz meg, átlagosan 25 kcal / kg naponta. A számítás után a páciens fizikai aktivitási tényezőjét (FFA), a klinikai állapoton alapuló metabolikus aktivitási tényezőt (PMA) és a hőmérsékleti tényezőt (TF) választják ki, amelyek segítségével egy energiaszükséglet (PE) az adott beteget határozzák meg. Az FFA, FMA és TF számítási együtthatóját a 14. táblázat tartalmazza.

14. táblázat

Együttható az FFA, FMA és TF kiszámításához

A napi PE meghatározásához az EZP értékét meg kell szorozni FFA, FMA és TF értékekkel.

3. Méregtelenítő terápia

Súlyos mérgezés esetén aktív méregtelenítő terápiára van szükség, amelynek célja a méreganyagok megkötése és eltávolítása a szervezetből. Ebből a célból leggyakrabban polivinil -pirrolidon (neokompensán, hemodez) és zselatinol oldatokat használnak, amelyek felszívják és semlegesítik a toxinokat, amelyeket ezután a vesék választanak ki. Ezeket az oldatokat a beteg súlyának 5-10 ml / kg mennyiségében csepegtetik, C-vitamint és kálium-klorid legalább 1 mmol / testtömeg-oldatát adva hozzá. A Mafusol kifejezett méregtelenítő tulajdonsággal is rendelkezik, amely hatékony antihipoxáns és antioxidáns. Ezenkívül javítja a vér mikrocirkulációját és reológiai tulajdonságait, ami szintén hozzájárul a méregtelenítő hatáshoz. Különféle mérgezésekkel, az egyik legtöbb hatékony módszerek a méregtelenítés kényszerített diurézis.

A folyadékok intravénás beadását kényszerített diurézis végzése céljából írják elő súlyos mérgezési fokoknál és könnyebbeknél, amikor a beteg nem hajlandó inni.

A kényszerített diurézis ellenjavallatai: akut kardiovaszkuláris elégtelenség és akut veseelégtelenség (anuria).

A kényszerített diurézis megköveteli a befecskendezett folyadék térfogatának és mennyiségi összetételének szigorú elszámolását, a vízhajtók időben történő beadását, valamint a világos klinikai és biokémiai ellenőrzést. A vízbetöltés alapvető megoldásaként a következőket javasoljuk: glükóz 14,5 g; 1,2 g nátrium -klorid; 2,0 g nátrium -hidrogén -karbonát; 2,2 g kálium -klorid; desztillált víz 1000 ml -ig. Ez az oldat izotóniás, tartalmazza a szükséges mennyiségű nátrium -hidrogén -karbonátot, a kálium koncentrációja nem haladja meg a megengedett értéket, és a glükóz és a sók ozmotikus koncentrációjának aránya 2: 1.

A kényszerített diurézis kezdeti szakaszában tanácsos plazmahelyettesítő és bármilyen méregtelenítő oldatot is bevezetni: albumin 8-10 ml / kg, gemodez vagy neokompenzán 15-20 ml / kg, mafuzol 8-10 ml / kg, refortan vagy infukol 6-8 ml / kg, reopoliglucin 15-20 ml / kg.

Az injektált oldatok teljes mennyiségének a napi szükséglet körülbelül 1,5 -szeresének kell lennie.

5.4.1. Az intenzív terápia általános elvei:

Ha a beteget vérzéses sokk állapotban szállítják, akkor a vérveszteség infúziót és gyógyszeres korrekciós kezelést közvetlenül a kórház felvételi osztályán kell elkezdeni, és az intenzív osztályon kell folytatni!

Más esetekben az intenzív osztályon végzik a beteg sürgősségi osztályon végzett rövid vizsgálata után (laboratóriumi vizsgálat, endoszkópos vizsgálat stb.).

Az infúzió és a gyógyszeres korrekciós terápia alatti időfaktor rendkívül fontos szerepet játszik a betegek kezelésének eredményében, már a korai kezdetektől fogva kezelési intézkedések lehetővé teszi a visszafordíthatatlan változások kialakulásának megakadályozását. Bizonyos esetekben tanácsos intravénás folyadék -injekciót használni.

A beteg életének fenntartása, a szervi diszfunkciók megelőzése és megszüntetése az intenzív terápia (IT) fő célja. Fő összetevői a következők:

- hemodinamikai támogatás,

- légzési támogatás,

A gyomor szekréciójának elnyomása (a stressz fekélyek kialakulásának és a gyomor -bélrendszeri vérzések kialakulásának megakadályozása),

- táplálkozási támogatás,

- a véralvadási zavarok korrekciója és a mélyvénás trombózis megelőzése,

- Immunszubsztitúciós terápia.

Az artériás hipotenzió életveszélyes állapot, és sürgős intézkedéseket igényel a szervek és szövetek megfelelő perfúziójának helyreállítására. Ezért, ha a betegnél artériás hipotóniát diagnosztizálnak - ADSis. kevesebb, mint 75 Hgmm, artériás nyomás kevesebb, mint 60 Hgmm és találja az alacsony szívteljesítmény jeleit (zavartság, hideg bőr, oliguria), sürgős sürgősségi ellátásra van szükség.

A keringő vér mennyiségének hiányát mindenekelőtt az bizonyítja alacsony CVP (kevesebb, mint 5 Hgmm).

Az artériás hipotenzió kezelésének alapelvei:

1) A keringő vér optimális térfogatának helyreállítása.

2) A hipoxia megszüntetése és a biokémiai paraméterek korrekciója.

3) Inotróp (vazopresszoros) terápia elvégzése.

4) Az artériás hipotenziót kiváltó ok specifikus kezelése.

5.4.2. Az OCPPK -ban szenvedő betegek intenzív osztályán mindenekelőtt a következő tevékenységeket kell elvégezni:

Katéterezze a központi vénát;

Határozza meg a CVP értékét, amely kulcsfontosságú a diagnózisban, és segít a folyadékterápia mennyiségének meghatározásában;

Csatlakoztassa az EKG -monitort;

Katéterezze a hólyagot; a vizelés mennyisége a vese véráramlását és a szívteljesítményt jelzi (általában 40-60 ml / óra vagy 1 ml / perc).

5.4.3 Az ICU felügyeleti szabvány a következőket tartalmazza:

EKG pulzusszámítással;

Pulzus -oximetria;

A vérnyomás meghatározása nem invazív módszerrel automata üzemmódban 3-5 perces intervallummal;

CVP meghatározása;

Kapnográfia;

A légzésszám meghatározása;

Hőmérés;

Óránkénti diurézis.

5.4.4. Hemodinamikai támogatás.

A hemodinamikai támogatás indikációi:

1. A pokol kevesebb, mint 70 Hgmm.

2. SI kevesebb, mint 3,5 l / perc / m 2

3. OPSS kevesebb, mint 1100 dyn.sec. Cm –5

4. CVP kevesebb, mint 5 cm vízoszlop.

5. A pulzusszám több mint 110 ütés / perc.

Terápiás szerek a hemodinamikai támogatáshoz (3. ábra):

1. Infúziós készítmények.

2. Vasopresszor szerek.

3. Ionotróp terápia.

A hemodinamikai támogatás végső célja a hatékony szöveti perfúzió helyreállítása és a sejtek anyagcseréjének normalizálása.

Rizs. 3. Az artériás hipotenzió intenzív terápiájának algoritmusa

Az infúziós terápia fő feladatai:

- a központi hemodinamika helyreállítása;

- a mikrocirkuláció helyreállítása és a vér reológiai tulajdonságainak normalizálása;

- a transzkapilláris anyagcsere normalizálása;

- a vér oxigénkapacitásának normalizálása és oxigénszállító funkciójának helyreállítása.

Az infúziók átlagos térfogata általában körülbelül 30-40 ml / kg a beteg testtömegére vonatkoztatva, de elérheti az 50-60 ml / kg-ot és még többet is. Sok szempontból függ a vérveszteség mennyiségétől, a vérzés időtartamától és a test kompenzációs képességeitől. Ebben az esetben az intravénásan beadott gyógyszerek teljes térfogatának 60-80%-kal meg kell haladnia a mért vagy becsült vérveszteséget.

Az infúziós terápia hatékonyságának kritériumai a következők:

CVP - 5-12 cm vízoszlop;

A szisztolés vérnyomás több mint 100 Hgmm. Művészet .;

TÉRKÉP - több mint 70 Hgmm;

Diurézis - 0,5 ml / kg / h;

Hematokrit - több mint 30%;

Az artériás vér / hemoglobin oxigénnel való telítettsége nem kevesebb, mint 92 Hgmm. Művészet .;

A vena cava felső vértelítettsége legalább 70%.

A folyadékterápia parenterális folyadékterápia. Fő célja a folyadék mennyiségének és minőségének helyreállítása és fenntartása a test minden vízterületén - az érrendszerben, az extracellulárisban és a sejtben. Az infúziós terápiát csak olyan esetekben alkalmazzák, amikor a folyadékok és elektrolitok enterális felszívódási útja lehetetlen vagy korlátozott, vagy jelentős vérveszteség van, amely azonnali kompenzációt igényel.

Az oldatok infúzióját a víz- és elektrolit -anyagcsere szabályozó rendszerének meglévő megsértéseinek figyelembevételével kell elvégezni, amelyben elsősorban a vesék, a mellékvesék, az agyalapi mirigy és a tüdő vesz részt. Ez a szabályozás sokféle körülmény és betegség esetén megzavarodik, például sokk, szív- és veseelégtelenség esetén, a posztoperatív időszakban, emésztőrendszeri veszteségekkel, kiegyensúlyozatlan folyadékbevitellel és -kiválasztással.

Az infúziós terápia magában foglalja az alapterápiát, azaz a test fiziológiai szükségleteinek biztosítása víz és elektrolitok számára, valamint korrekciós terápia, amelynek célja a víz-elektrolit egyensúly fennálló megsértésének, beleértve a fehérjék és a hemoglobin koncentrációját a vérben, korrigálása.

Az infúziós terápia teljes térfogata két részből áll:

az infúziós közeg térfogata és összetétele az alapellátáshoz;

az infúziós közeg térfogata és összetétele a jogsértések kijavítására.

Így az infúziós terápia napi térfogata az azonosított rendellenességektől függően nagy vagy egyenlő lehet csak a víz és az elektrolitok egyensúlyának fenntartásához szükséges élettani feltételekkel.

Az infúziós terápia általános programjának összeállításához újra kell számítani az oldatok elektrolit- és szabadvíz -tartalmát. Mutassa be a kezelés egyik vagy másik összetevőjének ellenjavallatait. A kiindulási infúziós oldatok beállításával és elektrolit -koncentrátumok hozzáadásával létrejön a kiegyensúlyozott folyadékterápia alapja. Általában az infúziós terápia során a program végrehajtása során korrekcióra van szükség. A folyamatos kóros veszteségeket megfelelően kompenzálni kell. Ebben az esetben pontosan meg kell mérni az elveszett folyadékok mennyiségét és összetételét (a gyomorból és a belekből, csatornákon keresztül, diurézis stb.), És ha lehetséges, meg kell határozni azok összetételét. Ha ez nem sikerül, akkor az ionogramok adataiból kell kiindulni, és ki kell választani a megfelelő megoldásokat.

asztal Az 1. ábra a biológiai testfolyadékok elektrolit összetételét mutatja. A táblázat segítségével válassza ki a patológiás veszteségeknek megfelelő infúziós közeget. Nagyon súlyos rendellenességek esetén kiterjedt korrekcióra van szükség, és az alapvető megoldások aránya kicsi. Ezekben az esetekben alapvető megoldásokat használnak a korrekciós megoldások kiegészítéseként.

Asztal 1. Víz és elektrolitveszteség a biológiai folyadékokban

Folyékony	Átlagos veszteségmennyiség, ml / 24 óra	Elektrolitkoncentráció, mmol / l
					HCO3-
Vérplazma
Gyomornedv
Hasnyálmirigy lé
Titok vékonybél
»Friss ileosztómia
»» Régi
»Cecostomia
Folyékony széklet frakció

Infúziós terápia

Minden esetben infúziós terápiás programot kell készíteni, annak indoklásával a kórtörténetben. Az infúziós terápia helyességének legfontosabb feltételei: adagolás, infúziós sebesség, oldatok összetétele. Emlékeztetni kell arra, hogy a túladagolás gyakran veszélyesebb, mint némi folyadékhiány. Az oldatok infúzióját rendszerint a vízháztartás szabályozott rendszerének hátterében hajtják végre, ezért a gyors korrekció gyakran lehetetlen és veszélyes. A víz-elektrolit egyensúly és a folyadékeloszlás súlyos megsértése általában hosszú távú terápiát igényel, sok napig. Az infúziós terápia során különös figyelmet kell fordítani a szív-, tüdő- és veseelégtelenségben szenvedő betegekre, az idős és szenilis betegekre. Kötelező ellenőrizni a beteg klinikai állapotát, a hemodinamikát, a légzést, a diurézist. A legjobb feltételeket a szív, a tüdő, az agy és a vesék működésének megfigyelésével érik el. Minél súlyosabb a beteg állapota, annál gyakrabban vizsgálják a laboratóriumi adatokat és mérik a különböző klinikai mutatókat. Nagy jelentőséggel bír a beteg napi mérése (mérleg-ágy). A tipikus veszteségek átlagosan nem haladhatják meg a napi 250-500 g-ot

Az infúziós oldatok adagolásának módja

Az érpálya.Általános terápia. Leggyakrabban az infúziós oldatok bevezetését a könyök vénás punkciója végzi. A széles körű használat ellenére ennek a beadási módnak hátrányai vannak. Az oldat lehetséges szivárgása a bőr alatti szövetbe, fertőzés és véna trombózis. A koncentrált oldatok, az érfalat irritáló káliumkészítmények stb. Bevezetése kizárt. E tekintetben célszerű 24 óra elteltével vagy a gyulladás jeleinek megjelenésekor megváltoztatni a szúrás helyét. Kerülni kell a kar megszorítását a szúrás helyén, hogy ne akadályozza a vér áramlását a véna mentén. Próbálnak nem injekciózni hipertóniás oldatokat.

A perkután szúrás a mikrokatéterek karvénákba történő bevezetésével biztosítja a végtag megfelelő mobilitását, és jelentősen növeli a közeg bevezetésének megbízhatóságát. A katéterek kis átmérője kizárja a masszív infúzió lehetőségét. Így maradnak a defektút hátrányai.

A Venesection (katéterezés véna expozícióval) lehetővé teszi a katéterek behelyezését a felső és alsó vena cava -ba. A sebfertőzés és a vénás trombózis kockázata mindvégig fennáll, a katéterek edényekben való tartózkodásának időtartama korlátozott.

A felső vena cava perkután katéterezése szubklavia és supraclavicularis megközelítésekkel és belső nyaki véna kétségtelen előnyei vannak az infúziós terápiában. Az összes rendelkezésre álló útvonal leghosszabb működése, a szív közelsége és a központi vénás nyomás információk lehetségesek. A farmakológiai szerek bevezetése egyenértékű az intrakardiális injekciókkal. Az újraélesztés során biztosítani kell a magas infúziós sebességet. Ez az út lehetővé teszi az endokardiális stimulációt. Ugyanakkor nincsenek korlátozások az infúziós közeg bevezetésére. A beteg aktív viselkedésének feltételei megteremtődnek, megkönnyítik a gondozását. A trombózis és a fertőzés valószínűsége minimális, ha betartják az aszepszis és a katéter gondozásának minden szabályát. Komplikációk: helyi hematómák, hemopneumothorax, hydrothorax.

Speciális terápia. A köldökvénák katéterezése és az intraumbilális infúzió olyan tulajdonságokkal rendelkezik, mint a központi vénába történő infúzió. Az intraorganikus alkalmazás előnyét a máj patológiájában használják, de nincs lehetőség a CVP mérésére.

A perkután femorális artéria katéterezése után az aortán belüli infúziókat indikálják az újraélesztés során, hogy szivattyúzzák a táptalajt, javítsák a regionális véráramlást és gyógyszereket juttassanak a hasi szervekbe. Masszív folyadék-újraélesztéshez előnyös az aortán belüli beadás. Az artériás útvonal lehetővé teszi a vér és a CBS gázösszetételére vonatkozó pontos információk megszerzését a megfelelő vérminták vizsgálatakor, valamint a vérnyomás monitorozását, a MOC meghatározását a cirkulográfia módszerével.

Nem érrendszeri út. Az enterális beadás magában foglalja a vékony szonda jelenlétét a bélben, amelyet intraoperatívan vagy endoszkópos technikákkal végeznek.

A bélbe juttatva az izotóniás, sóoldat és glükóz oldatok, amelyeket kifejezetten a keverék enterális táplálására választottak, jól felszívódnak. Az oldatok rektális beadása korlátozott, mivel a bélben gyakorlatilag csak víz asszimilálható.

A szubkután adagolás rendkívül korlátozott (csak sók és glükóz izotóniás oldatainak beadása megengedett). A befecskendezett folyadék mennyisége naponta nem lehet több, mint 1,5 liter.

ALAPINFÚZIÓS TERÁPIA

Az alapvető infúziós terápia biztosítja a víz és az elektrolitok fiziológiai szükségletét. Ez az igény összefügg a napi folyadékvesztéssel. Tehát egy egészséges, normális vesefunkciójú ember naponta 1000-1500 ml vizeletet választ ki. A széklet vesztesége 100-300 ml naponta. A tüdőn és a bőrön keresztül elszenvedett veszteség átlagosan napi 1000 ml (850-1500 ml), ebből a folyadék 60% -a a bőrön keresztül, 40% -a pedig a tüdőn keresztül veszít. Ezek a veszteségek jelentősen megnövekedhetnek a test és a környezet magas hőmérsékletén, a levegő páratartalmán és különösen az izzadságon, amely elérheti a napi 1000-3000 ml-t.

A fentiek alapján az átlagos fiziológiai vízszükséglet (egyéb tényezők változatlanok mellett) átlagosan 1500 ml minden 1 m2 testfelületre 24 óra alatt. Egy 70 kg -os személy esetében ez a szükséglet napi 2500 ml. A víz- és elektrolit -egyensúly fenntartásának minimális szükséglete 700 ml, a maximális tűréshatár 1 m2 -re 24 óra alatt pedig 2700 ml naponta. Ezen határok túllépése a víz-elektrolit egyensúly megsértéséhez vezet.

Az elektrolitok fiziológiai szükségletének kielégítéséhez napi 50-70 mmol nátriumot, 50-70 mmol káliumot, 100 g szénhidrátot és 30-40 g fehérjét kell bevinni 1 m2 testfelületre naponta. A minimális nátrium- és káliumszükséglet napi 10 mmol 1 m2 testfelületen. A minimális szénhidrátmennyiség 75 g / 1 m2 testfelület naponta.

Ezeket az összetevőket számítással lehet megadni, vagy az alaporientáció formális megoldásaival lehet használni. A szénhidrát -oldatok (glükózoldat 5% vagy 10%, fruktóz -oldat 5% vagy 10%) biztosítják a szabad víz és részben az energia igényét. A szervezet elektrolitszükségletének kielégítésére félig elektrolit (azaz fele elektrolit-tartalommal a plazmához képest) infúziós oldatokat használnak. Hivatalos alapoldatként a Ringer -oldat átlagosan 1500 ml / m2 arányban használható, körülbelül 60 csepp / perc injekciós sebességgel. Ez a megoldás biztosítja a napi víz- és elektrolitszükségletet. Ennek az oldatnak a teljes adagja (2000-2500 ml / nap) fedezi a napi szükségletet, azaz körülbelül 100 mmol nátrium, 50 mmol kálium, 5 mmol magnézium, 100 mmol klór, 20 mmol foszfát.

Ha nincsenek hivatalos megoldások, akkor az alapoldatok úgy állíthatók elő, hogy a glükózoldatokat elektrolit -koncentrátumokkal keverik, vagy glükózoldatokat és oldatokat, például Ringer -féle vagy laktázolt, 1: 1 arányban adnak be. A káliumhiányt a káliumkoncentrátum infúziós keverékbe való bevezetésével biztosítják. Az alapvető karbantartást biztosító infúziós programot 24 órán keresztül állítjuk össze, és ez idő alatt a beteg állapotát, hemodinamikai paramétereit, RR, tudatosságát, diurézisét, ionogramját, CBS -jét figyeljük. Az elektrolitok szorbitos oldata (Na + - 45, K + - 25, Mg2 + - 5, Cl- - 45, acetát - 20, foszfát - 10 mmol / l) elegendő adaggal garantálja a víz fiziológiai szükségletét és elektrolitok. Akkor kell megadni, ha nincs szükség jelentős korrekcióra. Kifejezett víz-elektrolit zavarok és az enterális táplálkozás lehetetlensége hiányában a parenterális táplálkozás különösen fontos.

Korrekciós infúziós terápia

A korrekciós infúziós terápiát a víz- és elektrolit -egyensúly megsértésének orvoslására végzik. Ez lehet kiszáradás, vérveszteség, plazma veszteség, amelyet különböző betegségek okoznak. A korrekciós terápia példája lehet a II. És III. Fokú kiszáradás (azaz 2–4 liter vagy annál nagyobb folyadékveszteség). A súlyos kiszáradás jelei a száraz bőr, nyálkahártya, artériás hipotenzió, hipotermia, oliguria és anuria, agyi tünetek. A kiindulási támogatás nem elegendő a súlyos kiszáradással járó veszteségek kompenzálására, és nagyobb mennyiségre van szükség. Súlyos kiszáradás esetén a teljes térfogatot 2,4-3 l / m2 / nap sebességgel határozzuk meg, átlagosan 103 meq kationt és 103 meq aniont 1 liter oldatban. A legsúlyosabb kiszáradás esetén az oldat átlagos elektrolit -tartalma 113 meq / l kationra és 113 meq / l anionra nő. Ezt az oldatot lassan, 24 óra alatt kell beadni.

Az adagot a beteg súlya és magassága alapján számítják ki. Ez a kiszámított dózis csak a kezdeti kezelési időszakra alkalmas. Az infúziós terápiának számos klinikai megnyilvánulástól függően változnia kell: a vérkeringés állapotától, a beteg jólététől, a vizeletmennyiség mértékétől stb. A racionálisan választott terápia előfeltétele a rendellenességek felismerése, az ezeket a rendellenességeket szabályozó szervek és rendszerek működésének egyidejű felmérésével. Nagy jelentőségűnek kell lennie az anamnézisnek, amely bizonyos esetekben döntőnek bizonyul mind a betegség etiológiájának megállapításában, mind a folyadékveszteség mennyiségében és összetételében. A klinikai tüneteket gondosan elemezni kell a kutatási eredmények alapján. Mindezeknek meg kell alkotniuk az orvos elképzelését a rendellenességek természetéről. Ezt követően kezdődik a kezelés a diagnózis és az ebből a betegségből (állapotból) eredő patofiziológiai változások alapján.

A kapott információk alapján infúziós terápiás program készül. Ez utóbbit a beteg állapotának szoros felügyelete mellett kell elvégezni, lehetőleg az összes létfontosságú testfunkció megfigyelésével. Az infúziós terápia során szem előtt kell tartani, hogy egyik laboratóriumi vizsgálat sem ad pontos információt a víz-elektrolit egyensúlyhiány mértékéről és típusáról. Pontosságuk ellenére emlékeznünk kell arra, hogy "pillanatfelvételt képeznek a test legkisebb folyadéktéréről", és nemcsak a folyadék egyensúly változásait tükrözik, hanem a szabályozási és kompenzációs mechanizmusok miatti változásokat is. Ezért az infúziós közeg térfogatának és minőségi összetételének alátámasztásában nagy jelentőséget kell tulajdonítani az összes veszteség gondos mérésének vagy kiszámításának. A víz- és elektrolitveszteséget a vizeletben és a kiválasztott váladékban pontosan mérik. A folyadéknak a tüdőn és a bőrön keresztül történő eliminációját nem lehet pontosan meghatározni, ahogy a tápanyagok vagy a testszövetek elégetésekor nyert vízmennyiséget sem. Nagyon nehéz mérni az úgynevezett belső veszteségeket - a folyadék lerakódását a testüregekben, a belekben, az intersticiális térben. Ez a hiány nem állapítható meg a testtömeg mérésekor sem. A szervezetet minden helyzetben elegendő, de nem túlzott mennyiségű folyadékkal kell ellátni a megfelelő összetételű folyadékkal. A korrekciós terápia legnagyobb összetettsége speciális helyzetekben jelentkezik (sokk, sürgősségi preoperatív előkészítés, sürgős műtét, akut veseelégtelenség és egyéb rendellenességek) (2. táblázat).

2. táblázat. Korrekciós folyadékterápia bizonyos betegségek esetén

Tünet	Plazma koncentráció	Megoldások
Oliguria	Fehérje< 66 г/л	Mannit, szorbit
COP csökkenés, fehérjehiány	Tojásfehérje< 37 г/л	Albumin, fehérje
Az ozmotikus nyomás változása	Nátrium< 135 ммоль/л	3% és 5,85% nátrium -klorid oldat, 8,4% nátrium -hidrogén -karbonát oldat
	Nátrium> 147 mmol / l	Elektrolitmentes infúziós oldatok
Metabolikus acidózis	A bázisok hiánya több mint -5	Nátrium -hidrogén -karbonát, trometamol
Metabolikus alkalózis	A felesleges bázisok több mint +5	Kálium -klorid, arginin -klorid moláris oldatai
Káliumhiány	Kálium szint< 3,8 ммоль/л	7,5% -os kálium -klorid oldat
Túlzott kálium	Káliumszint> 5,2 mmol / l	10% kalcium -klorid oldat, 8,4% nátrium -hidrogén -karbonát oldat, 10% glükóz oldat
Akut és krónikus vérhiány	Fókuszáljon az alsó hemoglobin határértékekre és a vérmennyiség meghatározására	Vérátömlesztés, eritrocita tömeges transzfúzió

Az infúziós terápia végrehajtása során integrált megközelítésre van szükség a víz-, elektrolit-, sav-bázis- és energiaegyensúly minden megsértésének kiküszöbölésére. Bármely jogsértés kijavítása anélkül, hogy mindenféle jogsértést figyelembe vennének, nem elegendő, és ronthatja a beteg állapotát. Az infúziós terápia mennyiségi és minőségi paramétereit össze kell kapcsolni minden testrendszer működésével, különösen a kardiovaszkuláris, légzőszervi, húgyúti és endokrin rendszerekkel.

INTENZÍV KEZELÉS OSMOLÁROS ÉS HANGERŐI ZAVAROKRA

Hipertóniás kiszáradás. Okok: az ivóvíz hiánya, a szabad, elektrolitmentes víz elégtelen ellátása eszméletlen betegeknél; betegségek, amelyeket láz, erős izzadás, hiperventilláció, poliuria alacsony vizelet sűrűséggel kísér, szabad vízveszteség; akut fertőző folyamatok; vérmérgezés; asztmás állapot; vesebetegség; diabetes mellitus és diabetes insipidus. A hipertóniás kiszáradás felismerése klinikai és laboratóriumi adatokon (szomjúság, oliguria, agyi tünetek, megnövekedett plazma nátriumkoncentráció) alapul.

A kezelés abból áll, hogy megszünteti a szabad vízhiányt glükózoldatok intravénás beadásával, inzulinnal, 1 egység inzulinnal 4 g glükóz szárazanyagra. A glükóz metabolizálódik, és a víz pótolja az extracelluláris folyadék hiányát, csökkenti ozmolaritását és belép a sejtekbe. Az infúziók hozzávetőleges térfogata a plazma nátriumkoncentrációja, Ht, diurézis és a normál plazma ozmolaritás helyreállítása alapján határozható meg.

Izotóniás kiszáradás. Okai: a gyomor -bél traktus betegségei (kolera, akut gastritis, akut enterocolitis, élelmiszer -eredetű betegségek, bélelzáródás, hashártyagyulladás, hasnyálmirigy -gyulladás, gyomor- és bélfistulák), vér- és plazmaveszteség, kiterjedt sebészeti folyamatok, égési sérülések, többszörös mechanikai traumák, isostenuria, poliuria ... Az elveszett folyadék izotóniás a plazmához.

A klinikai tünetek izotóniás folyadékhiányra utalnak (csökkent CVP, hypovolemia, keringési zavarok, oliguria). A plazma nátrium koncentrációja változatlan.

A kezelést elsősorban izotóniás elektrolit oldatokkal végzik, keringési elégtelenség és sokk esetén plazmahelyettesítő oldatokat adnak be.

Az adagolás és az infúzió sebessége a kiszáradás mértékétől függ, és az adott klinikai kép határozza meg. Mérsékelt hiány esetén, ha nincs folyamatos veszteség, izotóniás elektrolitoldatokat írnak elő napi 2,5-3,5 l mennyiségben. Kifejezett veszteség esetén az infúziók mennyisége eléri az 5 l / nap értéket. Az infúziós oldatnak meg kell felelnie a terápia fő céljainak, és nemcsak a térfogatot, hanem a CBS ionos összetételét és eltolódásait is korrigálnia kell. Sokk esetén a sokkellenes intézkedések teljes komplexumát hajtják végre. A keringési rendellenességek izotóniás kiszáradásban hamarabb jelentkeznek, mint hipertóniás kiszáradásban. Vészhelyzetben a CVP indexet használják a folyadékterápia mennyiségének meghatározására.

Hipotonikus kiszáradás. Okai: betegségek, amelyekhez a vízveszteséget meghaladó elektrolitveszteség társul (Addison-kór, mellékvese elégtelenség, cukorbetegség, "sópazarló vese"); betegségek, amelyek izotóniás kiszáradást okoznak, és valódi nátriumhiányhoz vezetnek, szabad víz relatív feleslegével kombinálva; a hipotonikus kiszáradást elősegíti a folyadékveszteségek energetikai feltöltése elektrolitmentes oldatokkal.

A diagnózist klinikai és laboratóriumi adatok (súlyos hypovolemia, kardiovaszkuláris rendellenességek, csökkent plazma nátrium -koncentráció) alapján erősítik meg. A kezelés fő célja a hipertóniás folyadék hiányának megszüntetése.

A kezelést nátriumtartalmú oldatok infúziójával végezzük, a plazma ozmolaritásának csökkentésével. Ringer -oldatokat, izotóniás nátrium -klorid -oldatot stb. Használnak.Nagy nátriumhiány esetén a plazma nátriumkoncentráció ellenőrzése mellett moláris nátrium -klorid -oldatot írnak fel. Nem szabad "túlkorrekciót" keresni. Ha a plazma nátriumkoncentrációja eléri a 130 mmol / l értéket, akkor a szokásos szupportív terápiát kell végrehajtani.

Hipertóniás hiperhidratáció. Okai: ARF, elsődleges vagy másodlagos aldoszteronizmus, stressz, posztoperatív időszak; a nátriumot tartalmazó oldatok gyors beadása, különösen szívelégtelenségben és májcirrhosisban szenvedő betegeknél. A hipertóniás hiperhidratációt hipervolémia, szomjúság, a kardiovaszkuláris rendszer túlterhelésére utaló tünetek, a plazma nátriumkoncentrációjának növekedése jellemzi.

A kezelés fő célja a felesleges hipertóniás folyadék eltávolítása. Az izotóniás glükózoldatokat a diurezis és a lasix egyidejű stimulálásával adjuk be. A terápia megfelelőségének ellenőrzése az elektrolitok koncentrációjának és a plazma ozmolaritásának, a BCC -nek, a CVP -nek az ismételt meghatározása és a vizeletmennyiség szigorú elszámolása.

Izotóniás hiperhidratáció. Okai: ödémával járó betegségek - szívelégtelenség, Cushing -kór, terhességi toxikózis, májcirrhosis, vesebetegség, anasarca, ascites, különösen az izotóniás nátrium -klorid -oldatok túlzott infúziójának hátterében.

Kezelés : nátrium- és vízbevitel korlátozása, diurézis stimulálása ozmodiuretikus vagy saluretikus szerekkel, albumin frakcionált intravénás beadása, az alapbetegség terápiája. Figyelembe véve a diuretikumok mellékhatásait, ezeket használják: furoszemid - hipervolémia és metabolikus acidózis, etakrinsav - metabolikus acidózis, diakarb - metabolikus alkalózis esetén. A vizet és nátriumot tartalmazó oldatok infúzióját leállítják vagy szigorúan korlátozzák.

Hipotonikus túlhidráció. Okai: súlyosan gyengítő betegségek, amelyek súlygyarapodáshoz, szív- vagy veseelégtelenséghez, műtét utáni időszakhoz, stresszhez, agyhártyagyulladáshoz, túlzott sómentes oldatok infúziójához vezetnek. A klinikai képen a vízmérgezés tünetei, a plazma nátrium -koncentrációja csökken.

Kezelés: a nátrium -klorid moláris oldatának óvatos frakcionált adagolása plazmaionogram, az ozmotikus diuretikumok eltávolítása a felesleges víz eltávolítása érdekében, kortikoszteroidok, parenterális táplálkozás, az alapbetegség kezelése.

Hypoosmolar szindróma - olyan állapot, amelyet a plazma ozmolaritásának csökkenése és a nem specifikus neurológiai tünetek kialakulása jellemez. Ennek fő oka a plazma nátrium -koncentrációjának csökkenése. A kezelést csak olyan akut hipo -ozmoláris szindróma esetén végzik, amely rövid időn belül felmerült (olyan betegségek és állapotok, amelyek jelentős nátriumveszteséghez vezetnek, és amelyek nem pótolhatók a kezelés során - peritonitis, bélelzáródás, hasnyálmirigy -gyulladás, a gyomor -bél traktus akut fertőző betegségei, hányás, hasmenés, kényszerített diurézis, fokozott vízfogyasztás oliguriával).

A klinikai tüneteket a sejtek vízzel túltelítettsége okozza: agyi tünetek, oliguria, csökkent plazma ozmolaritás, hyponatremia.

Kezelés. A plazma ozmolaritásának jelentős csökkenésével (250 mosm / l alatt), a hyponatremiával és a hipovolemiával elsősorban hipertóniás (moláris vagy 5%-os) nátrium -klorid oldatokat használnak a vér térfogatának, a CVP -nek, a plazma nátrium -koncentrációjának és a vizeletmennyiségnek állandó ellenőrzése mellett. Ebben az esetben kerülni kell a gyors korrekciót. A nátriumot tartalmazó oldatok infúzióját csökkenő sebességgel hajtják végre, 24 órán belül legfeljebb 600 mmol nátriumot fecskendeznek be, az első 12 órában - körülbelül 50% -os oldatot. Az ozmodiuretikumokat egyidejűleg írják fel. A nátriumkoncentráció 130 mmol / l -re való emelkedésével a hipertóniás nátrium -klorid -oldat beadása leáll. A jövőben izotóniás elektrolit -oldatokat írnak elő: Ringer -oldat, laktasol. A kezelés során fontos a negatív vízháztartás megteremtése, ami a sejtek túlhidratációjának kezeléséhez szükséges.

Hipervolémiás és normovolémiás hypoosmolar hyponatremia esetén alacsonyabb koncentrációjú nátrium -kloridot (3% -os oldat) kell használni kálium -oldatok hozzáadásával, ha nincs veseelégtelenség. Erős vízhajtókat (mannit, furoszemid) kell felírni a negatív vízháztartás megteremtése és a veszélyes hipervolemia megelőzése érdekében. A kezelés célja a plazma normál ozmolaritásának helyreállítása. A kontroll az ozmometria és a plazma nátriumkoncentráció adatai, a vér térfogatának meghatározása, figyelembe véve a befecskendezett és elveszett folyadékot. Ugyanakkor nagy jelentőséget tulajdonítanak az alapbetegség kezelésének. A hypoosmolar hyponatremia megszüntetésével a vízmérgezés legveszélyesebb megnyilvánulásainak regressziója figyelhető meg, beleértve az agyi rendellenességeket.

Hyperosmolar szindróma hypernatremia miatt.

Okoz:

Az elektrolitmentes víz elvesztése és elégtelen bevitele, a nagy mennyiségű nátriumot tartalmazó infúziós elektrolit-oldatok ellenőrizetlen használata, hosszú távú kezelés ozmodiuretikumokkal és glükokortikoidokkal. A kóma a plazma ozmolaritásának jelentős növekedésével (több mint 340 mosm / l) alakul ki. Kezdettől fogva abba kell hagyni a nátriumot tartalmazó oldatok beadását. Írjon fel olyan oldatokat, amelyek csökkentik a plazma ozmolaritását: először 2,5% és 5% -os glükózoldatokat, majd hipotóniás és izotóniás elektrolitoldatokat glükózoldatokkal 1: 1 arányban. A nátrium gyorsabb kiválasztása érdekében lasix -ot használnak. Félni kell a hiperosmolaritás gyors korrekciójától. A kezelés hatékonyságának legjobb szabályozása a plazma ozmolaritásának és a nátrium -koncentráció ismételt mérése.

KORREKTÍV TERÁPIA METABOLIKUS ALKALÓZISRA

Metabolikus alkalózis esetén izotóniás nátrium -klorid -oldatot vagy Darrow -oldatot használnak. Súlyos hipoklórémia esetén nátrium -klorid (5,85%) moláris oldatát írják elő. Ajánlott kész formák használata - Darrow -oldat kálium -klorid hozzáadásával. A kezelést a nomogram alapján végzik. A közelmúltban felülvizsgálták a metabolikus acidózis sósavval történő kezelésére vonatkozó korábbi ajánlásokat. Nem adják be, mert a szervezet folyamatosan termel savakat, amelyek gyorsan metabolikus acidózist okozhatnak. A metabolikus alkalózis kezelésében a legfontosabb a nátrium-, kálium- és klórhiány megszüntetése, a vizelethajtó kezelés abbahagyása. Ezenkívül ajánlott glükózoldatok felírása. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy krónikus légzési elégtelenségben szenvedő betegeknél a meglévő metabolikus alkalózis nem igényel kezelést.

KORREKTÍV TERÁPIA METABOLIKUS ASIDÓZISRA

A fő feladat az alapbetegség (cukorbetegség, veseelégtelenség, sokk) azonosítása és kezelése. Egészen a közelmúltig vélemény volt arról, hogy a dokumentált metabolikus acidózis minden esetben szükség van nátrium -hidrogén -karbonát alkalmazására, de a közelmúltban ez a nézőpont vitatott. A nátrium -hidrogén -karbonát beadása a disszociációs görbe balra való eltolódását okozza, és rontja a szövetek oxigénellátását. Cukorbetegség esetén az acidózis terápia elegendő dózisú inzulin adagolásán alapul. A nátrium -hidrogén -karbonát bevezetését csak 7,0 alatti pH -értékű diabéteszes kóma esetén javasolják. A nátrium -hidrogén -karbonát kinevezését az autogén lúgok elvesztése (hasmenés, bélfistulák), égési sérülések, nagyobb műveletek, szívmegállás esetén jelzik. Egyetlen adag nem több, mint 1 mmol / testtömeg kg.

Az infúziós terápia szövődményei

Az infúzió technikájával és a közeg választott beadási módjával kapcsolatos szövődmények. Helyi és általános szövődmények lehetségesek: helyi hematómák, a szomszédos szervek és szövetek károsodása, flebitis, trombózis, embólia, szepszis. Hosszan tartó intravénás infúzió esetén az érfal szenved, ami trombus kialakulásához vezet. Az ilyen szövődmények megelőzése érdekében különféle vénákat használnak, a heparinizálás kötelező hosszan tartó vagy masszív infúziók esetén. A vaszkuláris ágyban lévő katétert 30-40 perc elteltével fibrinfóliával borítják, ami az embólia leválásához és migrációjához vezethet az érrendszerben.

A phlebitis nagyon alacsony vagy magas pH -jú oldatok alkalmazása esetén alakul ki. A központi vénákba történő infúzióknál az ilyen szövődmények ritkábban fordulnak elő, mint a perifériás vénákba történő infúziók esetén. Mindazonáltal a vena cava superior trombózisának számos esetét leírták a központi vénás katéterezés és a transzvenális ingerlés után. A felső vena cava a fő gyűjtő, amelyen keresztül a vér a mellkas felső feléből, a karokból, a fejből és a nyakból folyik. Ennek a vékonyfalú ereknek a teljes vagy hiányos elzáródását a következő tünetek kísérik: légszomj, köhögés, arcödéma, a nyak és a felső végtagok visszérbetegségei, neuropszichikus megnyilvánulások, kábulat, kóma, rengeteg felső fele a test (felső vena cava szindróma). A felső vena cava szindrómában szenvedő betegeket az intenzív osztályokon monitorozzák, amíg a szindróma által okozott légzőszervi és keringési rendellenességek megszűnnek. A felső vena cava trombózisa esetén antikoagulánsok és fibrinolitikus szerek kinevezése javasolt, gyulladásos folyamatokban antibiotikum -terápiát végeznek.

Artérián belüli infúziók esetén vérrög vagy angiospasmus alakulhat ki, ami a disztális végtagok keringésének károsodásához vezethet. Az infúzió megkezdése előtt javasoljuk, hogy periarteriálisan vagy artériába injektáljanak novokain oldatot heparinnal kombinálva, hogy csökkentsék az ilyen szövődmények kockázatát.

Anafilaxiás és allergiás reakciók bármilyen oldat bevezetésével lehetségesek, de sokkal gyakrabban fordulnak elő heterogén és autogén kolloid oldatok, fehérje jellegű készítmények használatakor. Az infúzió megkezdése előtt gondosan össze kell gyűjteni az allergia történetét. A legtöbb kolloid oldat bevezetésével biológiai vizsgálatot kell végezni.

A szövődmények a megváltozott homeosztázis következményei. Vízmérgezés elektrolitmentes folyadékok túlzott mértékű bevezetésével; anasarca sóoldatok túlzott adagolásával; acidózis vagy alkalózis; a vér ozmolaritásának megváltozása; hypoonkia és vérszegénység a túlzott hemodilúció miatt; a keringési rendszer túlterhelése (tüdőödéma, agyi ödéma, a veseműködés romlása).

Specifikus szövődmények: hipertermia, hidegrázás, reakció hideg oldatok bevezetésével és az infúzió sebességének növelésével, pirogén anyagok bevezetése, bakteriális szennyezett közeg, anafilaxiás sokk; a káliumkészítmények túladagolása, az infúziós közeg összetevőinek mellékhatásai, a gyógyászati ​​anyagok összeférhetetlensége.

A vérátömlesztéssel kapcsolatos szövődmények: transzfúziós reakciók (nem hemolitikus jellegű átmeneti lázas reakciók), hemolitikus reakciók, masszív transzfúziós szindróma.

Infúziós terápia az aneszteziológiában és az újraélesztésben a kritikus betegek kezelésének szerves része. A legnépszerűbbek nemzetközi ajánlások Nagy-Britannia (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for felnőtt. Sebészeti betegek. 2011) és Németország (Intravaszkuláris térfogatterápia felnőtteknél. Irányelvek a Németországi Tudományos Orvosi Társaságok Szövetségétől. 2016).

Infúziós terápia az intenzív osztályon feltételesen preoperatív és posztoperatív. Például, a műtét előtti előkészítés céljából beteg végezzen infúziós terápiát intenzív osztályon a hypovolemia korrigálása érdekében, elektrolit -egyensúlyhiány és szívritmuszavarok sürgősségi műtét előtt akut bélelzáródás miatt (előírt). Ebben az esetben a kezelés céljai nagyon világosak. Amiben, az intenzív infúziós terápia időtartama az intenzív ellátásban nem lehet több 1 óránál. Az infúziós terápia kiszámítása az intenzív osztályon a posztoperatív időszakban.

Az aneszteziológiában az infúziós terápia attól függ tudáson alapul. Az infúziós terápia célja mind az érrendszer térfogatának helyreállítása (a szívteljesítmény normalizálása), mind a folyadék egyensúly helyreállítása.

Infúziós terápia a sebészetben főleg a posztoperatív időszakban használják : parenterális táplálkozás, fehérje-elektrolit zavarok korrekciója stb. A sebészeti osztályon az infúziós-transzfúziós terápiát aneszteziológus-újraélesztő felügyelete mellett kell végezni ().

Az aneszteziológiában és az újraélesztésben használt gyógyszerek osztályozása (és, és)

A víz és az elektrolit egyensúly megsértése

Az aneszteziológiában és az újraélesztésben víz és elektrolit egyensúly elengedhetetlen a beteg perioperatív kezeléséhez - ettől függ földelt az infúziós terápia gyógyszereinek kiválasztása ... A normovolemia fenntartásában, a vízháztartás szabályozásában a fő szerep az antidiuretikus hormon (ADH) és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszeré, amelyek mindig reagálnak a hipovolemiára vagy a hypervolemiára a visszacsatolás elve szerint.

A jogsértések típusai

A víz- és elektrolit -egyensúly fő megsértései közé tartozik hipovolemia és hypervolemia, hypokalemia és hyperkalemia, hyponatremia és hypernatremia.

Hypovolemia

Hypovolemia - eltérés a keringő vér térfogata és a vaszkuláris ágy kapacitása között. A központi vénás nyomás (CVP) így csökken kevesebb, mint 60 mm víz Művészet. vagy negatív lesz. A hipovolemia rendellenes folyadékvesztés (vérzés, hányás, hasmenés stb.) Következtében, valamint endogén intoxikációs szindróma, anafilaktoid reakciók, stb. Következtében alakul ki. elektrolit -egyensúly zavarai. A hipovolemia kompenzáló mechanizmusai közé tartozik a szimpatikus idegrendszer fokozott stimulálása (tachycardia és fokozott perifériás érrendszeri ellenállás), szomjúság, az ADH és az aldoszteron felszabadulása.
A hipovolemia perioperatív pótlása javítja az eredményeket sebészeti kezelés Azonban a térfogat, a nátrium és a klorid túlterhelése jelenleg a megnövekedett mortalitás és a hosszan tartó kórházi kezelés vezető oka. Így úgy tűnik, hogy különös figyelmet kell fordítani az ellenőrizetlen veszélyére intravénás beadás nagy mennyiségű folyadékot, és javasolja a minimális elegendő mennyiségű hiánypótlást, azaz vezesse a visszafogott taktika elvei infúziós terápia.
A hipovolemia fokozza az általános érzéstelenítők hatását , valamint a hisztamin (morfin, atrakurium) felszabadulását okozó gyógyszerek és fokozzák a regionális (epidurális, spinális) érzéstelenítési módszerek szimpatolitikus hatásait.

Hypervolemia

Hypervolemia - az extracelluláris folyadék mennyiségének növekedése. Túlzott (iatrogén) folyadékterápia és veseelégtelenség esetén figyelhető meg. Központi vénás nyomás több mint 120 mm víz. utca ... Hypervolemia vezethet tüdőödémára különösen krónikus szívbetegségben és akut tüdőkárosodásban szenvedő betegeknél. A hipervolemia kompenzáló mechanizmusai közé tartozik az NT pro-BNP felszabadulása, ami a szűrés és a nátrium vesén keresztül történő kiválasztódásának növekedéséhez, valamint az aldoszteron és az ADH felszabadulásának csökkenéséhez vezet. A hipervolémiát a műtét előtt korrigálni kell (vizelethajtó kezelés, ultraszűrés), vagy ha lehetséges, halassza el a műtétet, mert nagy a szív- és érrendszeri és légúti szövődmények kockázata.

Hipokalémia

Hipokalémia - olyan állapot, amelyben a káliumkoncentráció szintje 3,5 mmol / l alá csökken ( norma K + 3,5-5,0 mmol / l). Jelentős káliumveszteséggel fordul elő: hányás, hasmenés, bélelzáródás, diuretikumok iatrogén alkalmazása, mellékvese -krízis stb., Vagy a szervezet káliumának elégtelen bevitele. Ha a vérplazma K + értéke 4 mmol / l-ről 3 mmol / l-re csökken, a teljes káliumhiány a szervezetben 100-200 mmol / l. Különbséget kell tenni a valódi hipokalémia és a K + -ionok vízszektorok közötti újraelosztásával járó hipokalémia között.
Míg a kálium koncentrációja nem csökken 3 mmol / l alá , a kipokalemia a legtöbb esetben tünetmentes. A hipokalémia klinikai megnyilvánulásai akkor jelentkeznek, ha a K + szint 3 mmol / l alá csökken. A leggyakoribb megnyilvánulások: izomgyengeség, dinamikus bélelzáródás, metabolikus alkalózis, a szív- és érrendszer rendellenességei (aritmiák, instabil hemodinamika). A hipokalémia EKG jelei : az RS - T szegmens vízszintes csökkenése az izolin alatt, a T hullám amplitúdójának csökkenése vagy kétfázisú vagy negatív T hullám kialakulása. Ezenkívül a kálium koncentrációjának csökkenését a sejtben egy az U hullám növekedése, ami jól láthatóvá válik az EKG -n. A kamrák elektromos szisztoléja, a Q - T intervallum meghosszabbodik.
Általánosan elfogadott, hogy a tervezett műveletet ajánlott K + koncentrációban végrehajtani nem kevesebb, mint 3-3,5 mmol / l , míg a hypokalemia kialakulásának ütemét figyelembe kell venni. A mérsékelt hipokalémia jellegzetes EKG -változások nélkül nem növeli jelentősen az érzéstelenítő szövődmények kialakulásának kockázatát. A kezelés a betegség okának kiderítéséből és a K + szint (0,2 meq / kg / óra iv) feltöltéséből áll. Nincs szükség a krónikus hipokalémia korrigálására ha a K + szint több mint 2,5 mEq / l az érzéstelenítés indukciója előtt, mert a gyors javítás több problémát okozhat, mint a meglévő hipokalémia. A művelet során folyamatosan ellenőrizni kell a K + szintjét, és szükség esetén pótolni kell a veszteségeit (0,5–1,0 meq i / v, amíg a tartalom normalizálódik). Indikáció intraoperatív infúzióhoz K + pitvari és kamrai aritmiák előfordulása. Hipokalémiára kell számítani hosszan tartó és traumatikus sebészeti beavatkozásokÓ.

Hiperkalémia

Hiperkalémia - olyan állapot, amelyben a kálium koncentrációja magasabb, mint 5,5 mmol / l. Ennek okai közé tartozik a K + sejtekből az extracelluláris térbe való mozgása, csökkent veseszűrés, acidózis, ischaemia, masszív hemolízis, iatrogén kálium infúzió. Klinikai tünetek: izomgyengeség, paresztézia, a szív ingerlékenységének zavarai, amelyek különösen riasztóvá válnak, ha a K + szintet több mint 7 mmol / l -rel meghaladják. EKG jelek: magas, keskeny, hegyes pozitív T hullámok és a kamrák elektromos szisztoléjának fokozatos lerövidülése - a Q - T intervallum. Ezenkívül a hiperkalémiát gyakran kíséri az atrioventrikuláris és intraventrikuláris vezetés lelassulása és a sinus bradycardia hajlama.
Hyperkalemia kezelés függ a vérplazma K + szintjétől és az EKG rendellenességek típusától. Általában a kalcium -glükonát (10 ml - 10%) vagy a kalcium -klorid (5 ml - 10%) részben megszünteti a hiperkalémia kardiotoxikus hatásait. Az ismételt bevezetés 5-7 percen belül lehetséges, ha az EKG változásai továbbra is fennállnak. Metabolikus acidózisban a nátrium -hidrogén -karbonát bevezetése a kálium mozgását okozza a sejtekbe, így az EKG normalizálásáig 10-15 percenként ismételt, 50 meq -os NaHCO 3 -dózis adható. Emlékeztetni kell arra, hogy a hiperventiláció a K + mozgását okozza az extracelluláris térbe. a glükóz és az inzulin elősegítik a K + mozgását az intracelluláris térbe. Vigyen be intravénásán 16 NE inzulint 20 ml 40% -os glükózoldattal 5-7 percenként. Hyperkalemia több mint 7 mmol / l jelzés arra testen kívüli dialízis.
Hiperkalémia esetén elektív műtét ajánlatos elhalasztani amíg a K + koncentrációja normalizálódik. A szukcinil -kolin és a K + -ionokat tartalmazó oldatok (Ringer -oldat, KMA) alkalmazása ellenjavallt, és mérsékelt hiperventiláció mellett mechanikus lélegeztetést kell végezni.

Hyponatremia

Hyponatremia - olyan állapot, amelyben a nátriumkoncentráció szintje 135 mmol / l alá csökken. Ez hypoosmoticus állapotot okoz, ami a folyadék kiáramlásához vezet az extracelluláris térből a celluláris térbe. Ha olyan anyagok koncentrációja nő, amelyek jelentősen befolyásolhatják a plazma ozmolaritását (glükóz, karbamid, alkohol, mannit stb.), Akkor az ozmolaritás növekedni fog az alacsony Na +-koncentráció ellenére.
A nátriumhiány általában hipovolemiával jár. A hyponatremia klinikai képe progresszív fejfájás, tudatzavar és gyakran neurológiai hiányosságok. A hyponatremia a sejtek instabilitását, a szívműködés romlását és aritmiák megjelenését okozza. A nátrium -koncentráció gyors csökkenése 120 mmol / l alá vezet agyi ödéma tüneteihez.

:

• hipovolémiával nátriumvesztés (hányás, erős izzadás, hasmenés) vagy diuretikumok túladagolása következtében szükséges a izotóniás kristályos oldatok transzfúziójával helyreállítani a volemikus állapotot;
• normovolémiával (vesebetegség esetén fordul elő, kóros osmoregulációs zavarokkal). A siker hipertóniás nátrium -klorid -oldat lassú infúziójával érhető el;
• hipervolémiával a központi idegrendszer betegségeiből, szívelégtelenségből, nefrotikus szindrómából adódóan hemodialízist kell alkalmazni.

A hyponatremia tüneteinek többsége eltűnik, miután a Na -koncentráció meghaladja a 125–130 mmol / l értéket, ezért az általános érzéstelenítés előtt nem szabad törekedni a nátriumszint teljes normalizálására. A prosztata transzuretrális reszekciója során az infúziós víz egy része felszívódik a hólyagmosás során, ami súlyos szövődményhez (TUR -szindróma) vezethet.

Hypernatremia

Hypernatremia - olyan állapot, amelyben a nátriumkoncentráció emelkedik több mint 145 mmol / l ... Ez a plazma hiperosmolaritásához és a folyadék kiáramlásához vezet az intracelluláris térből az extracellulárisba. Klinikai megnyilvánulások: gyengeség, apátia, tudatzavar. A hipernatrémia, a hyponatremiával ellentétben, gyakran agykárosodás tüneteivel és neurológiai tünetekkel jelentkezik. A sejtek kiszáradásával központi vénás trombózis fordulhat elő... Krónikus szívelégtelenség és májcirrhosis esetén a hypernatremia ödémához vezet.

A kezelés a beteg valódi térfogat -állapotától függ:

• hipovolemiában szenvedő betegek ... Ez az állapot a bőséges vízveszteséggel (hasmenés, hányás, ozmotikus diuretikumok ellenőrizetlen használata vagy a felmerült rendellenességek nem megfelelő pótlásával) összefüggésben jelentkezik. Hemodinamikai rendellenességek vagy látható mikrocirkulációs zavarok esetén az infúziós terápia 0,9% -os nátrium -klorid -oldattal kezdődik. Az erek térfogatának feltöltése után további korrekciót végzünk 5% -os glükózoldattal;
• normovolemiában szenvedő betegek ... Ez az állapot elsősorban cukorbetegségben fordul elő. A kezelés abból áll, hogy cukorbetegséget kezelnek, és a vízhiányt 5% -os glükózoldattal pótolják;
• hipervolémiában szenvedő betegek ... Ez az állapot a mellékvesekéreg krónikus nátrium -túlterhelése, a hipertóniás oldattal végzett hemodialízis vagy a hipertóniás oldat és nagy mennyiségű nátrium -hidrogén -karbonát infúziója miatt fordulhat elő. A felesleges nátriumot dialízissel vagy diuretikummal lehet eltávolítani, majd a vízveszteséget 5% -os glükózoldattal helyettesíteni. Az agyi ödéma kialakulásának elkerülése érdekében a vízhiányt fokozatosan pótolni kell.

Infúziós terápia az intraoperatív időszakban

Amikor altatási körülmények között sebészeti beavatkozásokat végeznek, az infúziós terápia szerves része. Emlékeztetni kell arra, hogy előző nap tervezett műtét a beteg tartózkodik az ételtől és a folyadéktól, míg az első órákban egy személy körülbelül 3 ml / kg / óra vizet veszít.

ASA ajánlások a műtét előtti böjtre

Így egy hat órás vízmentes periódussal a beteg folyadékhiánya 18 ml / kg ... Ezenkívül sok beteg nem vesz be semmit, a műtét előtti estétől kezdve, azaz több mint 10-12 órával az érzéstelenítés megkezdése előtt ... Ez különösen fontos azoknál a krónikus szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegeknél, akiknél a mérsékelt preoperatív hypovolemia hipotenziót okozhat az érzéstelenítés indukciója során. Ezért a műtét előtti időszakban fel kell mérni a beteg térfogatát, és csak stabil hemodinamikai paraméterekkel kell elkezdeni az érzéstelenítést.

Az infúziós terápia kiszámítása az érzéstelenítés során

Az intraoperatív időszakban, további folyadékveszteség a belső szervek felületéről való párolgással jár. A műtéti trauma következtében szöveti ödéma és extracelluláris folyadék-visszatartás lép fel, miközben a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválódik, és megnő az ADH-termelés, ezáltal fenntartva a víz-elektrolit egyensúly automatikus szabályozását.

Az infúziós terápia kiszámítása érzéstelenítés során a művelet mennyiségétől függ mivel különböző mennyiségű folyadék veszik el: a test felszínén végzett kisebb műtétekhez (például lipoma eltávolítás) 1-2 ml / kg / óra, közepes műtétekhez (például sérvjavítás) 5-10 ml / kg / óra, nagy műtétekhez (például pancreatoduodenalis reszekció) 10–15 ml / kg / óra. Az infúziós terápia sebessége függ a keringő vér mennyiségétől, amelyet a vérnyomás és a pulzusszám, a központi vénás nyomás (a jelzések szerint) és a vizeletmennyiség alapján értékelnek.

Infúziós-transzfúziós terápia a műtét során

Az intraoperatív infúziós-transzfúziós terápia feladatai:

• megfelelő mennyiségű keringő vér fenntartása;
• az oxigénszállítás hatékony szintjének fenntartása;
• az optimális kolloid-ozmotikus vérnyomás fenntartása;
• a vér sav-bázis állapotának korrekciója.

A jelentős vérveszteséggel nem járó műveletekben az infúziós terápia fő feladata az intraoperatív folyadékveszteség kompenzálása és a sav-bázis egyensúly helyreállítása. Az ilyen típusú műveletek során az átlagos infúziós sebesség 5-8 ml / kg / óra legyen.

JELZÉSEK TRANSZFÚZIÓS TERÁPIÁRA

Vérkomponensek transzfúziója indokolt, ha a termelés csökken, a pusztulás felgyorsul, a funkció károsodott, vagy bizonyos vérkomponensek (eritrociták, vérlemezkék vagy véralvadási faktorok) elvesznek.

Anémia

1. Hematokrit. Az eritrocita transzfúzió fő indikációja az a vágy, hogy fenntartsák a szövetek oxigénszállításának hatékony szintjét. Az egészséges emberek vagy a krónikus vérszegénységben szenvedő betegek általában könnyen tolerálják a Ht 20–25% -os csökkenését normál mennyiségű keringő folyadék mellett. Szükségesnek tartják a magasabb Ht szint fenntartását koszorúér -elégtelenségben vagy elzáródó perifériás érbetegségben szenvedő betegeknél, bár ennek a pozíciónak a hatékonysága nem bizonyított.

1. Ha vérszegénység fordul elő az intraoperatív időszakban, ki kell deríteni annak etiológiáját; oka lehet az elégtelen oktatás (vashiányos vérszegénység), a vérveszteség vagy a felgyorsult pusztulás (hemolízis).

1. A vérátömlesztés egyetlen indikációja a vérszegénység.

• A vérveszteséget általában a felhasznált törlőkendők száma, a szívóedényben lévő vér mennyisége stb.

Trombocitopénia

Spontán vérzésre lehet számítani, ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 20 000, de az intraoperatív időszakban kívánatos, hogy legalább 50 000 vérlemezke legyen. A thrombocytopenia a csökkent képződés (kemoterápia, daganat, alkoholizmus) vagy fokozott pusztulás (thrombocytopeniás purpura, hipersplenizmus, specifikus vérlemezke-kezelés (heparin, H2-blokkolók)) miatt is előfordulhat. Másodlagosan fordulhat elő masszív vérátömlesztési szindrómák kialakulása miatt .

Koagulopátia

A koagulopátiás vérzés diagnózisát a véralvadási rendszer vizsgálatának eredményei alapján kell elvégezni: vérzési idő (normál 5-7 perc); aktivált véralvadási idő (norma 90-130 mp).

Az infúziós és transzfúziós terápia alapelvei

Az infúziós terápia alapelvei a víz és az elektrolit egyensúly fiziológiájának megértésén és a térfogat állapotának objektív értékelésén alapul. részletesen le van írva.

Az infúziós transzfúziós terápia alapelvei:

Az infúziós terápiát a CVP ellenőrzése alatt végzik (a norma 10-12 Hgmm);
az infúziós terápia sebessége, térfogata és minőségi összetétele a műtét stádiumától függően változik;
a vér vagy a vörösvértestek transzfúziója a hemoglobin és a hematokrit szintjétől, és nem a vérveszteség mértékétől függ. A művelet utolsó szakaszában a hemoglobin nem lehet 90-100 g / l alatti;
a kolloid és kristályos oldatok arányát 1: 3 szinten tartják; 1: 4;
1000 ml feletti vérveszteség esetén gyors vérvisszatérítő eszközök (például Sellsaver készülék) használata javasolt.

Infúziós terápia a posztoperatív időszakban

Egy felnőtt napi folyadékigénye körülbelül 2000–3000 ml (1,5 l / m2), ebből általában 1500–1700 ml szájon át, 700–800 ml étkezés közben, és 150–250 ml endogén víz keletkezik. a szénhidrátok oxidációja következtében. A napi veszteségek: 1300-1500 ml a vizelettel (0,7 ml / kg / óra), 100-200 ml a széklettel, 300-500 ml légzéssel, 500-700 ml párolog el a testfelületről. A vízveszteség fokozódik láz mellett (kb. 500 ml / nap / nap), valamint hiperglikémia, vízhajtó kezelés, mellékvese -betegség (feokromocitóma, aldoszteroma) esetén.

Az infúziós terápia kiszámítása a posztoperatív időszakban

Hogyan kell kiszámítani a folyadékterápia mennyiségét? a posztoperatív időszakban? Ha a beteg nem tud folyadékot inni, és a nasogastricus cső felszerelése nem indokolt, akkor az élettani szükségleteket infúziós terápiával pótolják, hangerő melyik súlyától függ a páciens. Az infúziós terápia kiszámítása a posztoperatív időszakban a következő képlet szerint készül: 30-40 ml / kg / nap. Például egy 80 kg -os beteg infúziós terápia térfogata napi 3000 ml -nek kell lennie (35 x 80 = 2800 ml).

A posztoperatív időszakban különösen fontos a víz és elektrolit egyensúly korrekciója. Ha a műtét során nem kompenzálták az eredeti folyadékhiányt, akkor folytatni kell az infúziós kezelést vagy orális adagolás folyadékot a következő órákban. A víz-elektrolit egyensúly fenntartásához szükséges: nátrium 1-1,5 mmol / kg /, kálium 1 mmol / kg, kalcium, magnézium és foszfát 0,1-0,2 mmol / kg. Figyelembe kell venni a sebészeti taktika sajátosságaival járó kóros veszteségeket, például gyomor- vagy vastagbél -váladékot a szondán, fistulákon, lefolyásokon stb. infúziós terápia térfogataössze kell adni a beteg napi folyadékigényével(30-40 ml / kg / nap). Az elégtelen folyadékterápia az ozmoreceptorok és a baroreceptorok stimulálásához vezet, amelyek stimulálják az ADH -t, ami a betegek szomjúságának megjelenéséhez vezet. Izotóniás NaCl -oldatot nem szabad használni a perioperatív időszak térfogatának feltöltésére.

Oldatok infúziós terápiához

A folyadékterápiás megoldásokat a következőkre osztják: kristályos és kolloid- .
Kristályos oldatok vizes nátrium- és klóroldatok vagy glükózionok. Többségük izotóniás a plazmával szemben. A következő kiegyensúlyozott kristályos oldatok állnak rendelkezésre Oroszországban: sterofundin (B | Braun, Németország); ionoszteril (Fresenius, Németország) és plazmalit 148 (Baxter, USA). Így a Ringer, a Ringer -laktát, a Hartman és még inkább a só, klór -só, triszol stb. a kiegyensúlyozott megoldások nem!

Kolloid oldatok nagy molekulák vizes oldatainak nevezzük, amelyek tömege meghaladja a 10 000 daltont. Ezek a molekulák rosszul hatolnak be a kapilláris endotéliumon, ezért a kolloid oldatok növelik a plazma onkotikus nyomását.

Kristályos oldatok

Nátrium -klorid oldatok

Nátrium-klorid(NaCl 0,9%)

Javallatok... Elektrolit -egyensúlyhiány, nátriumhiány, kiszáradás különböző gyógyászati ​​anyagok feloldásához.

Ellenjavallatok... Az izotóniás NaCl oldatot nem szabad hipernatrémiával, agyi és tüdőödémát fenyegető keringési rendellenességekkel infundálni.

Ellenjavallatok... Az izotóniás NaCl oldatot nem szabad injekciózni hypernatremia, agyi és tüdőödémát fenyegető keringési rendellenességek, valamint nagy dózisú GC kezelés esetén.

Mellékhatások... Nagy mennyiségű izotóniás nátrium -klorid -oldat bevezetése nátrium -felhalmozódáshoz, ödémához, hiperklorémiás metabolikus acidózishoz, fokozott kálium -kiválasztáshoz vezethet a testhez stb.

Figyelmeztetések... Veseelégtelenség, szívelégtelenség, artériás magas vérnyomás, perifériás ödéma, terhes nők toxikózisa.

Ringer megoldása: kalcium -klorid 330 mg, kálium -klorid 300 mg, nátrium -klorid 8,6 g (nátrium 147 mmol / l, kálium 4 mmol / l, kalcium 2,25 mmol / l, kloridok 155,6 mmol / l).

Ringer -oldat laktáttal(Hartman -oldat): 1 liter oldat 6,02 g nátrium -kloridot, 3,138 g nátrium -laktátot, 373 mg kálium -kloridot, 294 mg kalcium -kloridot tartalmaz [ionos összetétel (mmol -ban): Na + - 131, K + - 5, Ca 2+ - 2, laktát - 28, Cl - - 112].

Csengő laktát, Hartmann megoldás(Oroszország); r - r d / inf. (palackok), 200 és 400 ml.

Hartman megoldása (Hemofarm A.D., Szerbia); r - r d / inf. (palack), 500 ml.

Glükóz oldatok

5% -os glükózoldat főleg a vízhiány kompenzálására használják, és elszigetelten adják be a betegeknek, jelentős elektrolitveszteség nélkül. Egy egészséges felnőtt napi vízszükséglete átlagosan 1,7–2,5 liter. Ez az összeg szükséges a normális vizeléshez és a bőrön, a tüdőn és a gyomor -bél traktuson keresztül történő veszteségek pótlásához. A kiszáradás (dehidratáció) akkor fordul elő, ha a vízveszteség meghaladja a bevitt mennyiségét, például kómában, dysphagiában vagy idős, apatikus emberekben, akik saját kezdeményezésükre nem isznak elegendő vizet. A túlzott vízveszteség jelentős elektrolitveszteség nélkül meglehetősen ritka a klinikai gyakorlatban, például láz, hyperthyreosis, hypercalcaemia, diabetes insipidus esetén. A vízhiány megszüntetéséhez szükséges 5% -os glükózoldat térfogata a rendellenesség súlyosságától függ, de általában 2–6 liter tartományban van.

5% -os glükózoldat a diabéteszes ketoacidózis kezelése során a hiperglikémia korrekciója után is előírják a folyamatban lévő inzulininfúzió hátterében. A hipertóniás glükózoldatokat (például 10–20%) inzulinnal és kalcium (vagy nátrium -hidrogén -karbonát) készítményekkel együtt adják be a hiperkalémia sürgősségi kezelésére.

Javallatok... A folyadékhiány, mint energiaforrás kompenzálása.

Ellenjavallatok... Cukorbetegség és hiperglikémiával járó állapotok.

Mellékhatások... A glükózoldatok, különösen a hipertóniás oldatok pH -ja alacsony, és a vénák irritációját és tromboflebitist okozhatnak.

Adagok és adagolás... A folyadékhiány kompenzálására; felhasznált energiaforrásként i / v 20-50% -os oldat inzulinnal kombinálva a kiszámított adagban.

Szőlőcukor(Oroszország); rr d / in.: erősítő. - 5%, 10%, 25%és 40%, 5, 10 és 20 ml; rr d / inf .: palack. - 5%, 100, 250 és 500 ml; 10% és 20%, 250 és 500 ml; üveg. vérpótlók esetében - 5% és 10% 200, 250, 400 és 500 ml; 20% és 40%, 200, 400 és 500 ml; tartályok - 5%, 10%és 20%, 100, 250, 500 és 1000 ml; polietilén tartályok. - 5%, 10%, 20%és 40%, 100, 200, 250, 400 és 500 ml; palackok - 5%, 10%, 20%és 40%, 100, 200, 250, 400 és 500 ml.

Glükoszteril (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Németország); r - r d / inf. 20% (palack), 250, 500 és 1000 ml.

Kolloid oldatok

Albumin oldatok

Ellenjavallatok... Szívelégtelenség, súlyos vérszegénység, hypervolemia, tüdőödéma.

Mellékhatások... Lehetséges hányinger, hányás, fokozott nyálképződés, láz és hidegrázás.

Figyelmeztetések... Ha a szív- és érrendszeri betegségek kórtörténetét jelzik, a gyógyszereket lassan kell beadni, hogy elkerüljék a vérnyomás gyors emelkedését, ezért a vérkeringés és a légzés monitorozása szükséges; koncentrált oldatok használata esetén szükség van a kiszáradás korrekciójára.

Izotóniás oldatok (4-5%) folyadékterápiához

Javallatok... A keringő plazma térfogatának akut vagy szubakut elvesztése, például égési sérülések, hasnyálmirigy -gyulladás, trauma, sebészeti beavatkozások szövődményei stb .; plazmacsere transzfúzió.

Koncentrált oldatok (20-25%) infúziós terápiához

Javallatok... Súlyos hypoalbuminemia, amely a keringő plazma térfogatának csökkenésével és általános ödémával jár, amikor a keringő plazma térfogatának növelésére van szükség a víz és a sók bevitelének korlátozása mellett; kiegészítő szer újszülöttkori hiperbilirubinémia csere -transzfúzióval történő kezelésére.

Placenta albumin oldat(Oroszország); r-rd / inf .: stabilizált (injekciós üveg vérpótlókhoz), 5%, 10%és 20%, 50, 100, 200 és 400 ml.

Tojásfehérje(Oroszország); rr d / inf .: amp, 5%, 10%és 20%, 10 és 20 ml; üveg. vérpótlók esetében 5%, 10%és 20%, 50, 100, 200 és 400 ml; palackok, 10%, 20, 50, 100, 200 és 400 ml; 20%, 50 és 100 ml.

Postab albumin oldat(Oroszország), humán albumin 20% (Baxter AG, Ausztria).

Plazmát helyettesítő oldatok

Dextrans (glükózpolimerek), zselatinkészítmények (zselatinol stb.) és hidroxietilált keményítő (HES; hetastarch, pentastarch csoportok stb.) - makromolekuláris vegyületek, amelyek lassan metabolizálódnak a szervezetben; úgy is használhatók Első vonalbeli gyógyszerek a keringő plazma térfogatának növelésére és fenntartására például égési sérülések és szeptikus sokk esetén. Ritkán szükségesek a só- és vízveszteség okozta sokk esetén, mivel ilyen helyzetekben a sokk kezelhető vízzel és elektrolit -cserével. Nem használhatók a keringő plazma térfogatának fenntartására égési sérülések vagy hashártyagyulladás esetén, ha a plazmafehérjék, víz és elektrolitveszteség néhány napnál vagy hétnél tovább tart. Ilyen esetekben plazmát kell használni. vagy nagy mennyiségű albumint tartalmazó készítmények. Rövid ideig tartó elsősegélynyújtásként vérplazma-helyettesítők használhatók vérzésre, amíg nincs lehetőség vérátömlesztésre.

Dextrán 40

10% -os dextrán oldat, amelynek átlagos relatív molekulatömege körülbelül 40 000, 5% -os glükóz- vagy 0,9% -os NaCl -oldatban.

Javallatok... A perifériás véráramlás lelassulásával járó állapotok; mikrocirkulációs zavarok sokkban, égési sérülésekben, zsírembóliában, hasnyálmirigy -gyulladásban, hashártyagyulladásban stb .; a posztoperatív és poszttraumás thromboembolia megelőzése, a transzplantátumokon kialakuló trombus stb.

Ellenjavallatok... Túlérzékenység dextránokkal szemben, trombocitopénia, vérzés, vesebetegség (oliguriával vagy anúriával), súlyos szívelégtelenség.

Mellékhatások... Hidegrázás, láz, láz, hányinger, bőrkiütés, lehetséges anafilaxiás reakciók az összeomlás kialakulásával. Vérzést okozhat, akut veseelégtelenséget okozhat.

Figyelmeztetések... Károsodott vesefunkció; használat előtt korrigálni kell a kiszáradást, és elegendő mennyiségű folyadékot kell bevezetni a kezelés során; nagyon óvatosan használja a keringési túlterhelés fennálló veszélyével (különösen szívelégtelenség esetén) és a tüdőödéma kialakulásával; terhes nők csak egészségügyi okokból írják fel. A dextránok képesek burkolni a vörösvértestek felületét, ami zavarhatja a vércsoport meghatározását, ezért mosott vörösvértesteket kell használni.

Adagok és adagolás... Mint i / v inf. először 500-1000 ml, a további kezelést a beteg állapotától függően végezzük.

Reopoliglyukin(Oroszország); r - r d / inf. (0,9%NaCl oldatban), 100 mg / ml: palack. vérpótlók esetén 100, 200 és 400 ml; polietilén tartályok, 250 és 500 ml; palackok, 200 és 400 ml.

Dextrán 70 (dextrán, átlagos molekulatömeg 50 000–70 000)

6% -os dextrán -oldat SOMM -mal, körülbelül 70 000 5% -os glükózoldatban vagy 0,9% -os NaCl -oldatban ( i / v infúzió).

Javallatok... A keringő plazma térfogatának gyors növelése érdekében a posztoperatív tromboembóliás szövődmények megelőzése.

Ellenjavallatok... A dextránokkal szembeni túlérzékenység, súlyos szív- és veseelégtelenség, traumás agysérülés, koponyaűri magas vérnyomás, vérzéses stroke, thrombocytopeniával és hypofibrinogenémiával járó vérzés.

Mellékhatások... Többnyire allergiás reakciók (csalánkiütés stb.), Súlyos anafilaxiás reakciók ritkák.

Adagok és adagolás... Mérsékelt vagy súlyos vérveszteség vagy égési betegség sokkos stádiumában (az első 48 órában) i / v inf. gyorsan fecskendezzen be, először 500-1000 ml-t, majd szükség esetén további 500 ml-t; teljes adag 20 ml / kg £ az első 24 órában.

Neorondex(Oroszország); r - r d / inf. 6% (palack vérpótlókhoz), 400 ml.

Poliglikukin(Oroszország); r - r d / inf. 6% (injekciós üveg vérpótlókhoz és palackokhoz), 100, 200 és 400 ml.

Poliglusol: dextrán (50 000–70 000 dalton): 60 g, 0,37 g kálium -klorid, 0,55 g kalcium -klorid -hexahidrát, 0,3 g – 1 liter magnézium -klorid -hexahidrát.

Polyglusol(Oroszország); r - r d / inf. (palack vérpótlókhoz), 100, 200 és 400 ml.

Hidroxietilált keményítő készítmények(Ő C)

A HES egy nagy molekulatömegű vegyület, amely polimerizált glükózmaradékokból áll. Ezt amilopektin (a burgonya- és kukoricakeményítőben található természetes poliszacharid) hidroxietilálásával nyerik, amelyet gyorsan (20 percen belül) hidrolizálnak a vérben. Ezért a keményítő stabilitásának növelése és hatásának időtartamának növelése érdekében az amilopektint hidroxietilációnak vetik alá (ennek a folyamatnak a mélységét a szubsztitúció mértéke jellemzi). A HES készítmények térfogat-helyettesítő hatásának súlyosságát és időtartamát a HES-anyag molekulatömege és a szubsztitúció mértéke határozza meg. Például a HES -készítményeket, amelyek SOMM -értéke körülbelül 200 000, és 0,5 -ös szubsztitúciós fokuk van, a pentastarch -csoportra, a HES -készítményeket pedig magas jelzett indexekkel (450 000–480 000 és 0,6–0,8) - a hetastarch -csoportra utalják.

Javallatok... A különböző eredetű (vérzéses, traumás, égési, szeptikus stb.) Hipovolémia és sokk megelőzése és terápiája, izovolémiás hemodilúció, terápiás hemodilúció stb.

Ellenjavallatok, mellékhatások, figyelmeztetések... Súlyos krónikus májbetegségben óvatosan, ellenjavallt HES -szel szembeni túlérzékenység, koponyaűri vérzés, túl- vagy súlyos kiszáradás esetén; hosszan tartó használat esetén lehetséges a nehezen kezelhető bőrviszketés, néha fájdalom van a vese területén stb.

A forrás nem maradt fenn

Az infúziós terápia indikációi: a kezdeti veszteségek pótlása, a szervezet szükségleteinek kielégítése (beleértve a szénhidrátokat, fehérjéket, zsírokat), az aktuális vagy párhuzamos veszteségek pótlása.

Az infúziós terápiát megkezdő orvosnak a következő elvet kell követnie: a hiányt a CBS és a víz-elektrolit egyensúly eltérései alapján kell pótolni. A jelenlegi szükségletek fedezésére használhatja a táblázatot (átlagos szükséglet milliliterben 1 m 2 testfelületen 1 napig). A további kóros veszteségeket szigorúan milliliterenként milliliterben kell pótolni. Vegye figyelembe nemcsak az elveszett gyümölcslevek és folyadékok mennyiségét, hanem összetételét is.

Az infúziós terápia fő célja a meglévő vízhiány gyors pótlása. Az első 45 perc optimális dózisa 360 ml / m 2. Az infúziós oldatok nem tartalmazhatnak nagy mennyiségű elektrolitot, előnyben kell részesíteni az 5% -os glükózoldatot, a Ringer-oldatot vagy a Ringer-Locke-oldatot. A vizelés felgyorsulása jelzi a kiválasztott adag helyességét.

Ha a vizeletmennyiség nem növekszik, akkor a folyadékbevitel sebességét nem szabad 120 ml / m 2 óránál nagyobb mértékben növelni; a kezdeti klinikai adatokat ellenőrizni kell. Az elveszett térfogat helyreállítása után elkezdheti kijavítani a CBS és a víz-só egyensúly megsértését, ha ekkor a szervezet maga nem kompenzálja azokat.

A jelenlegi vagy párhuzamos veszteségek és az időben történő helyettesítő terápia kompenzálása érdekében a bejövő folyadék gondos elszámolása szükséges. A parenterális táplálásra szánt beteg napi folyadékmennyiségének meg kell egyeznie a vizelet mennyiségével, a szívóedényekben lévő folyadékkal, a sebekből és fistulákból, a belekből és az izzadságtól. A kómában szenvedő betegeknek hólyagkatéterezésre van szükségük.

A terápia sikere a korábbi és napi veszteségek figyelembevételétől, valamint a napi folyadékigénytől függ. Az ismételt extracelluláris folyadékvesztés (hányással, hasmenéssel, fistulával) megváltoztatja az egyensúlyt.

Az infúzió sebessége nagy jelentőséggel bír, mivel a legtöbb szövődmény a folyadék kényszerített vagy nem kellően gyors (sokkban történő) beadásának következménye. Súlyos hiány esetén az egyenértékű keringés gyors helyreállítása nagyobb mennyiségű folyadék bevezetését igényli. 2000 ml / óra izotóniás oldat infúziója az izotóniás dehidratáció során nem okoz komplikációkat, azonban amint a vérnyomás stabilizálódik, csökkenteni kell a cseppek gyakoriságát.

Vagy talán gyógyszeripari összeesküvés? A Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szolgálat 2005. május 24 -i rendelete N 1100 -Pr / 05 Az alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidont 12600 ± 2700 - povidont hatóanyagként tartalmazó gyógyszerek állami nyilvántartásba vételének törléséről és azok kizárásáról az állami gyógyszernyilvántartásukat [előadás] RENDELÉS 2005. május 24 N 1100-Pr / 05 AZ ÁLLAMI REGISZTRÁCIÓ TÖRLÉSÉRŐL POLYVINYLPYRROLIDONE -t TARTALMAZÓ GYÓGYSZEREK ALACSONY MOLEKULÁRIS GYÓGYSZER 12600 +/- 2700 - POVIDON HATÓANYAG ÉS KIZÁRÁSÁNAK A DROGOK ÁLLAMI NYilvántartásából A kis molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700- povidont és 8000 +/- 2000 hatóanyagot tartalmazó infúziókhoz tartozó gyógyszerek specifikus farmakológiai aktivitására és általános toxikus hatására vonatkozó összehasonlító tanulmány új adataihoz kapcsolódóan, a az Orosz Föderáció polgáraival való bánásmód hatékonysága és biztonsága RENDELEK: Törölje a kis molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700 - Povidont hatóanyagként tartalmazó gyógyszerek állami nyilvántartásba vételét az Orosz Föderációban, és 2005. szeptember 1 -től zárja ki őket az állami gyógyszernyilvántartásból a függeléknek megfelelően. 2005. szeptember 1 -je óta az e rendelet 1. pontjában meghatározott gyógyszerek nem tartoznak az Orosz Föderáció területén tanúsítás, értékesítés és orvosi felhasználás hatálya alá. Az Állami Ellenőrzési Minisztérium az orvosi termékek forgalmazása és a fogyatékossággal élő személyek rehabilitációs eszközei területén (VA Belonozhko) felfüggeszti az engedélyek kiadását az Orosz Föderáció területére olyan gyógyszerkészítmények és gyógyszerek behozatalára, amelyek kis molekulatömegű polivinilpirrolidont 12600 tartalmaznak +/- 2700 - Povidone a rendelés állami nyilvántartásba vételének időpontjától. Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szakterületen működő Engedélyezési Minisztérium (A.A. Korsunsky) engedélyek újbóli kiadására a gyógyszerek gyártásához való jog érdekében annak érdekében, hogy kizárja belőlük az alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700- povidont tartalmazó gyógyszereket. Fenntartom az irányítást e parancs végrehajtása felett. R.U.KHABRIEV A Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szolgálat levele 2005. augusztus 31-én, N 01I-451 /05. Magyarázat a Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szolgálat megrendeléséhez N 1100-PR / 5, 2005. május 24. [előadás] SZÖVETSÉGI SZOLGÁLTATÁS FELÜGYELETRE A SZFÉRÁBAN EGÉSZSÉG ÉS TÁRSADALMI FEJLŐDÉS LEVÉL 2005. augusztus 31 N 01I-451/05 Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szövetségi Felügyeleti Szolgálathoz 2005. május 24-i N 1100-Pr / 05 végzéssel benyújtott kérdésekkel kapcsolatban kifejtjük. Amint az említett végzésből közvetlenül következik, az állami nyilvántartásba vétel 2005. szeptember 1 -jei megszűnése csak az infúziós gyógyszerekre vonatkozik, amelyek alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700 - Povidont tartalmaznak hatóanyagként. Más gyógyszerek, például az Enterodesis, valamint az alacsony molekulasúlyú orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700- Povidon segédanyagként történő bejegyzését 2005. május 24-i végzéssel nem törlik. N 1100-Pr / 05. A Szövetségi Szolgálat vezetője R.U.KHABRIEV A Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szolgálat levele 2006.03.22. / 05 [előadás] SZÖVETSÉGI SZOLGÁLTATÁS FELÜGYELETRE A SZFÉRÁBAN EGÉSZSÉG ÉS TÁRSADALMI FEJLŐDÉS LEVÉL 2006. március 02 N 01-6275 / 06 Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Szövetségi Szolgálat 2005. május 24-i végzésével kapcsolatos kérdésekkel kapcsolatos levél kapcsán N 1100-Pr / 05 "Az alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidont 12600 +tartalmazó gyógyszerek állami nyilvántartásba vételének törléséről" - 2700 - Povidon a hatóanyag minőségében, és kizárásuk az Állami Gyógyszernyilvántartásból ”, tájékoztatjuk Önt a következőkről. Amint az említett rendeletből közvetlenül következik, az állami nyilvántartásba vétel 2005. szeptember 1 -jétől történő megszüntetése csak az infúziós gyógyszerekre vonatkozik, amelyek alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700 - Povidont tartalmaznak hatóanyagként. Az orvosi használatra tiltott helyett 12600 +/- 2700 orvosi polivinilpirrolidont tartalmazó infúziós oldatok használhatók, alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidont 8000 +/- 2000 tartalmazó infúziós oldatok. Így ismét felhívjuk a figyelmet arra a tényre, hogy az alacsony molekulatömegű orvosi polivinil-pirrolidon 8000 +/- 2000-t tartalmazó gyógyszerek, az alacsony molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidon 12600 +/- 2700-at segédanyagként tartalmazó gyógyszerek, valamint a belső (orális) alkalmazásra szánt gyógyszerek. amelyek kis molekulatömegű orvosi polivinilpirrolidont 12600 +/- 2700 hatóanyagként tartalmaznak (például Enterodesis), nem tartoznak az említett rendelet hatálya alá, és orvosi felhasználásuk megengedett. A Szövetségi Szolgálat vezetője R.U.KHABRIEV V.V. Afanasjev, Sürgősségi Orvostudományi Osztály, Szentpétervári Orvosi Akadémia, posztgraduális oktatás, Toxikológiai Intézet. - Mit használjunk hemodézis helyett? [előadás] Sürgősségi orvosi osztály, Szentpétervári Orvosi Akadémia posztgraduális oktatás, Toxikológiai Intézet MIT HASZNÁLHAT A HEMODÉZIS HELYETT? A hemodézis használatának tilalma. A Szövetségi Egészségügyi és Társadalmi Fejlesztési Szolgálat körlevelével (N 1100-Pr / 05, 2005. május 24.) a hemodézist betiltották a klinikai gyakorlatban történő további felhasználásra, és a gyártását felfüggesztették. Ez a döntés kétértelmű reakciót váltott ki az orvosi közösségből. Az orvosok hosszú évek óta hemodézist alkalmaztak az orvosi ellátás minden szakaszában, különböző profilú betegeknél, és gyakran ezt a gyógyszert kellett keresni. A hemodézis segítségével lehetséges volt a hemodinamika "támogatása" a prehospitális szakaszban, a toxikológusok ezt a gyógyszert a hemodilúció, a kényszerített diurézis és egyéb intézkedések részeként használták, a kardiológusok a hemodézis vérlemezke -gátló tulajdonságaival számoltak, az aneszteziológusok a hemodezt használták súlyos betegek kezelésére. a posztoperatív időszakban a pszichiáterek ezt a gyógyszert infúziós alapként használták központilag ható szerek beadására; egyszóval sok szakember széles körben alkalmazta a hemodézist, bízva jótékony tulajdonságaiban. A tesztelt gyógyszer leállt? Emlékezzünk vissza, hogy a hemodézis összetétele alacsony molekulatömegű polivinil -pirrolidonokat tartalmaz, átlagos tömege 12 600 (a maximális tömeg nem haladhatja meg a 45 000 -et), elektrolitokat, például nátrium -kloridot (5,5 g), kálium -kloridot (0,42 g), kalcium -kloridot ( 0,005 d), nátrium-hidrogén-karbonát (0,23 g) és pirogénmentes víz (legfeljebb 1 l). Az infúziós közegek egyik besorolása szerint a hemodezt a méregtelenítő hatású vérpótlóknak tulajdonították, elsősorban azért, mert képes megkötni és eltávolítani a méreganyagokat a szervezetből. Ez utóbbi tulajdonságot kolloid festékek alkalmazásával hozták létre, amelyeket a vesék gyorsabban választottak ki a hemodézis hátterében. A polivinil -pirrolidonok képesek voltak a BCC növelésére is, ennek eredményeként a hemodézist a térfogatterápia részeként alkalmazták. Hogyan nem tudott megfelelni a sok helyzetben tesztelt "régi" gyógyszer a modern orvostudomány sürgető szükségleteinek?! Egyszerű fogyasztói kérdések merülnek fel, amelyekre az orvosnak egyértelmű válaszokat kell adnia: Mi az oka a Szövetségi Szolgálat ezen döntésének? Milyen információk vonatkoztak a hemodézis káros hatására a gyógyszer felszabadulásának megszüntetésére? Hogyan helyettesíthetjük a szokásos hemodézist, amely az infúziós terápia részévé vált? Itt, az igazságosság kedvéért, megjegyezzük, hogy a hemodézis alkalmazásának fenti (és egyéb) esetei közül sajnos egyetlen esetben sem volt teljes és pontos meggyőződés konkrét cselekvése végrehajtásában. Ezt a gyógyszert szinte mindig más infúziós közegekkel vagy más anyagokkal kombinálva alkalmazták, kivéve talán azokat az elszigetelt eseteket, amikor az akkori klinikai vizsgálatok körülményei között hemodézist alkalmaztak bizonyos élelmiszer -toxikológiai fertőzésekre. A hemodézist azonban aktívnak, előnyösnek és biztonságosnak tekintették. Ez a vélekedés abból fakadt, hogy abban az időben, amikor a hemodézis megjelent a klinikai gyakorlatban, az összehasonlító vizsgálatok kérdéseit, a gyógyszerek biztonságosságának értékelését és a gyógyszerek mellékhatásainak regisztrálásának kritériumait máshogy közelítették meg, mint általában. tedd ma. Kirándulás a történelembe Ezért a feltett kérdések megválaszolásához szükséges egy rövid kirándulás a gyógyszerek preklinikai és klinikai értékelésének fejlődésének történetébe, amely az elmúlt évtizedekben történt a világ farmakológiai gyakorlatában, és hogy jellemezze a hemodézis sajátos és összehasonlító tevékenységét. azoknak a betegségeknek és állapotoknak a farmakogenezisével kapcsolatos új nézetek fényében, amelyeken belül ezt a gyógyszert használták. Kezdjük a fővel - a gyógyszerek befolyásolják az emberek életminőségét, és a farmakoterápia irányát a specifikus farmakológiai tevékenység diktálja gyógyszerkészítmény, amelynek hatását a betegség klinikai megnyilvánulásainak megszüntetése és a beteg felépülésének felgyorsítása kíséri. Ugyanakkor minden gyógyszer, mind a legmodernebb, mind a hosszú távú, potenciális veszélyt hordoz magában, amely mellékhatásokban is megnyilvánulhat, még akkor is, ha az orvos helyesen írja fel a gyógyszereket, vagy ha a beteg helyesen veszi őket be. , tk. minden gyógyszer xenobiotikum, azaz az emberi testtől idegen anyagok, amelyek megváltoztathatják az anyagcsere folyamatokat. Ezenkívül az orvos nem tudja felismerni a gyógyászati ​​anyagok hatásának következményeit, különösen akkor, ha nem éber e tekintetben, vagy ha nincs megfelelő információ, és különösen, ha az orvos csak a jótékony hatásról van meggyőződve. a gyógyszerkészítményből. Az utolsó pontot ki kell emelni, különösen akkor, ha az orvosok "régi" és látszólag időnként tesztelt farmakológiai anyagokat használnak. Számítsuk ki a költségeket Megjegyezzük továbbá, hogy az Egyesült Államokban végzett tanulmányok szerint, ahol, mint ismeretes, a gyógyszeres terápia szövődményeinek elszámolása és ellenőrzése a legszigorúbb, összehasonlítva más országokkal, azt találták, hogy a meglévő modern ellenőrzési módszerek egyike sem a gyógyszerek mellékhatásai teljes mértékben figyelemmel kísérik azok előfordulásának gyakoriságát. Általánosan elfogadott, hogy egy átlagos kórházban az ismert és bevált gyógyszerek (ún. , 2000 dollár. Így a farmakoterápia szövődményei által okozott éves gazdasági kár meghaladja a 2 milliárd dollárt. (Bates és mtsai, 1997; Morelli, 2000). A 60 -as években, amikor a hemodez megjelent az Állami Gyógyszerkönyvben, nem létezett központosított rendszer a gyógyszerek mellékhatásainak nyomon követésére, legalábbis az, amely hazánkban jelenleg létezik, tehát a hemodez felírása során fellépő sok hatás tekintetében (és más anyagok), nem mindig figyelt, más kategóriák jelenségeire utalva (a beteg állapotához kapcsolódó hatások, a polifarmácia hatásai stb.). Vegye figyelembe, hogy abban az időben kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatokat sem végeztek. Fontos hangsúlyozni azt is, hogy a gyógyászati ​​anyagok preklinikai értékelése nem felelt meg a jelenlegi GLP szabályoknak (és magukat a szabályokat még nem dolgozták ki véglegesen). A krónikus toxicitás paramétereinek és típusainak értékelése korlátozott formában létezett. Az egyik szabály, amely a mai napig fennmaradt, az új farmakológiai anyagok krónikus toxicitásának felmérésének taktikájában - az egyszer használatos gyógyszerek (és a hemodez kinevezése beleillik ebbe az időkeretbe) 10 napig szabályozta egy új vegyület vizsgálatát , ami a hemodézis kapcsán történt. De nem ez a fő szempont. A polivinil -pirrolidont, amely a hemodez része, divatos szer ezekben az években, átlagos molekulatömege 12 600 dalton, a farmakológiai anyagok potenciális hordozójaként alkalmazták hatásuk időtartamának növelése érdekében. Hosszú hatású gyógyszerek kifejlesztésének alapjául szolgált az a munkahipotézis, miszerint az alacsony molekulatömegű polivinil-pirrolidon-bázis nem metabolizálódik, a vesék szűrik, és az emberi szervezet számára ép. A poli (vinil-pirrolidon) -on no-shpa-t (drotaverin), egy időben létező vérnyomáscsökkentő gyógyszereket és néhány más farmakológiai hatóanyagot próbált "ültetni". Az új farmakológiailag aktív anyagok krónikus toxicitásának altípusainak, immunotróp és egyéb tulajdonságainak kísérleti vizsgálatát, valamint farmakokinetikai paramétereik értékelését később kezdték el elvégezni. Vegye figyelembe, hogy a polivinil -pirrolidonnal kombinálva sok anyag elvesztette specifikus aktivitását, ezért ennek a hipotézisnek a továbbfejlesztését felfüggesztettük. Számok és tények A hemodézis részét képező elektrolitok összességében kielégítették az infúziós terápia gyakorlatát, azonban összehasonlító elemzés arra a következtetésre jutott, hogy összetételük más infúziós közegekkel összehasonlítva nem kiegyensúlyozott (lásd 1. táblázat). Ezt követően ez a körülmény szolgált a hemodézis bevezetésének egyik ellenjavallatának, nevezetesen a súlyos elektrolit-rendellenességek és a sav-bázis egyensúly megfogalmazásának alapjául. A hemodézis kinevezésére azonban nem voltak abszolút ellenjavallatok, Közülük a gyermekorvosok az elsők között vették észre az anyag bevezetésével járó mellékhatásokat, majd más szakemberek, akik különböző reakciókat észleltek a hemodézis bevezetésére reagálva, arcpirulás, levegőhiány és a vérnyomás csökkenése. Néhány beteg „remegett”, különösen a hemodézis gyors bevezetésével. A toxikológusok a hemodézist csak az infúzió megerősítésének részeként írták fel más közegekkel, különösen nátriumtartalmú anyagokkal. Ne feledje, hogy ha izolált formában adják be, a "vérszorbens" - ahogy a hemodezt néha nevezték - hatását nem lehetett nyomon követni, mert a gyógyszer más infúziós közeggel való kombinált beadását szinte mindig elvégezték. A betegeknél tisztázatlan veseműködési zavarok fordultak elő, beleértve a vizeletmennyiség csökkenését az utóbbi gondos megfigyelésével, különösen a krónikus mérgezés ipari szerekkel történő hosszú távú kezelésével. Az orvosok hajlamosak voltak ezeket a mellékhatásokat a hemodézis által okozott "allergiás" reakcióknak tulajdonítani. Így fokozatosan kialakult a vélemény a gyógyszer "allergén hatásáról", azonban a gyógyszert továbbra is széles körben alkalmazták a klinikai gyakorlatban. Ha visszatérünk az 1. táblázathoz, világossá válik, hogy a hemodézis elektrolit összetétele nem tökéletes, különösen a toxikológiai igények kielégítésére, bár a polivinil -pirrolidon képes megkötni a kis méregmolekulákat (MNiSMM). Itt véleményünk szerint bujkál fő jellemzője ez a hordozó: más anyagok megkötésére képes saját elektrolitok felszabadítására (emlékezzünk, a hemodézis kijelölésének egyik ellenjavallata - elektrolit -anyagcserezavarok), és az MNiSMM megkötésével a polivinilpirrolidon új tulajdonságokat és allergén tulajdonságokat szerezhet biokémiai átalakulás. M.Ya professzor számos munkája. A Malakhova, amelyet az elmúlt 10 évben végeztek, azt jelzik, hogy minden kóros állapotot az MNiSMM felhalmozódása kísér, ami egyenesen arányos ennek az állapotnak a súlyosságával. Ez azt jelenti, hogy sok betegség vagy állapot esetén a hemodézis potenciális veszélyt hordozhat, és káros hatással lehet a sejtmembránokra, amelyek gátló funkciót látnak el a méregtelenítő szervekben, például a vesékben. Ma a hemodézis szorpciós kapacitása, még ha nagyon magas is (ami kétséges, mivel értékelésének módszerei, kolloid festékek használatával elavultak), semmiképpen sem versenyezhetnek a korszerű efferens módszerekkel. méregtelenítés. Sokan közülük a legközelebbi expozícióban képesek gyorsan és teljesen kivonni a mérgeket mérgezés esetén és a különböző betegségek esetén képződött MNiSMM -et. Ha azonban az expozíciós idő elég hosszú, akkor még ezek a módszerek sem mindig működnek. Az ígéretes farmakológiai védelem a természetes méregtelenítés fokozására szolgáló módszerek kifejlesztésében rejlik, különösen abban a részében, amikor farmakológiailag aktív (aktív) vegyületek hatására a vese-, máj-, szívizom- vagy bármely más sejt képes energiát fenntartani. anyagcserét és elvégezze a természet által hozzá rendelt funkciót. ... Természetesen ez a jövő gyógyszere, azonban a mai igények diktálják a hemodézis megfelelő helyettesítésének szükségességét, mind a cselekvés minőségét, mind a farmakoökonómiai értékelési kritériumokat tekintve. Mi van cserébe? A vérpótlók - hemokorrektorok - csoportjából a hemodez gyakorlatilag az egyetlen méregtelenítő gyógyszer volt. Analógját (neohemodesis) és homológját (polydesis - kis molekulatömegű polivinil -alkohol oldata) gyakorlatilag nem használják. Az oxigénátviteli funkcióval rendelkező vérpótlók csoportja (fluorozott szénhidrogének emulziói, keményítők) túl drágák a széles körben történő alkalmazáshoz, nincsenek teljesen tanulmányozva, és a klinikai tapasztalatok továbbra is felhalmozódnak velük kapcsolatban. A fehérjék parenterális táplálására szolgáló készítmények és a dextránon vagy zselatinon alapuló "hemodinamikai" vérpótlók eltérő hatásirányúak és más felhasználási javaslatok. A víz-só és sav-bázis állapot legszélesebb körben használt szabályozói: 0,9% -os NaCl-oldat egyensúlytalan oldat, gyorsan elhagyja az érrendszert, ellenjavallt magas vérnyomás- és hiperhidratációban, alkalmas rövid távú manipulációkhoz (pl. , a kórház előtti szakaszban) vagy korrekciós szerként. Ringer-Locke oldatok, Ringer-laktát (Hartmann-oldat), acesol, diszol klór-só- összetételükben "fiziológiásabb" oldatokat, a nátrium -kloriddal összehasonlítva, elkülönítve és más infúziós közegekkel kombinálva is használnak, azonban mindegyik nem képes közvetlenül befolyásolni a sejtek energia -anyagcseréjét, és nem rendelkezik szorpcióval tulajdonságok ... Hazánkban nem használnak foszforilezett szénhidrátokat tartalmazó oldatokat, azonban vannak olyan oldatok, amelyek a trikarbonsav -ciklus (Krebs -ciklus) összetevőit tartalmazzák, például fumársavat és borostyánkősavat. Az első gyógyszert mafusolnak, a másodikat a reamberinnek nevezik. Az utóbbi előnyei nemcsak az elektrolitok kiegyensúlyozott összetételében rejlenek (lásd az 1. táblázatot), vagy egy adott hordozó N-metil-glükamin jelenlétében az oldatban, hanem abban is, hogy a borostyánkősav kizárólagos szerepet játszik a Krebs-ben ciklus, összehasonlítva a fumársavval, az almasavval és más savakkal. A Reamberin egy új antihypoxant, a hemodézis modern helyettesítője A Reamberin viszonylag új gyógyszer, de preklinikai és klinikai vizsgálatait teljes körűen elvégezték, és megfelelnek a modern követelményeknek. Nagyon fontos megjegyezni, hogy a Reamberin egy hazai gyógyszer, és nem drága. Meglehetősen jól tanulmányozták a klinikai gyakorlatban, mind a kórházi, mind a kórházi szakaszban, és a gyakorlati egészségügyi dolgozók kedvező véleményeket kapnak erről. Részletes leírások Reamerin akciói megtalálhatók a szakirodalomban. Itt csak azt a tényt jegyezzük meg, hogy a Reamberin hatásának fontos pozitív oldala a kifejezett antihypoxikus és méregtelenítő tulajdonságai, ami lehetővé teszi, hogy szubsztrát antihypoxantumként, a hemodézis modern helyettesítőjeként ajánlják. Sajnos (vagy fordítva, a bizonyítékokon alapuló orvoslás méltóságára) a hemodézis nem az egyetlen gyógyszer, amelyre vonatkozóan az orvosi gyakorlatban történő használat során elegendő számú negatív megfigyelés gyűlt össze. Egy másik példa a mannit, amely viszonylag korlátozott szer például a perindoprillel összehasonlítva, azonban gyakorlatilag pótolhatatlan egyes klinikai helyzetekben, amelyek idegsebészeti, toxikológiai, újraélesztési stb. Így a legújabb adatok meggyőzően jelzik a mannit azon képességét, hogy stimulálja az apoptózis kialakulását. Sajnos, ellentétben a hemodézissel, ma nincs helyettesítője a mannitnak, így előbb -utóbb akut lesz a mannithoz hasonló hatású, de ilyen félelmetes mellékhatástól mentes új gyógyszerek szintézisének kérdése. A Szövetségi Szolgálat döntése kimutatta, hogy a kábítószerek mellékhatásainak ellenőrzésére szolgáló terjedelmes gépben elmozdulások zajlanak, és a bizonyítékokon alapuló orvoslás módszerei kezdenek működni hazánkban. Az idő megmutatja…

MEGOLDÁSOK AZ INFÚZIÓTERÁPIÁRA

Céljuk szerint minden megoldás a következő csoportokra osztható (W. Hartig, 1982):

1. extracelluláris és intracelluláris folyadékpótlók [előadás]

   Az extracelluláris folyadékpótlók 2,5%, 5% és 10% cukoroldatok, kevés vagy egyáltalán nem elektrolitokkal. E megoldások fő célja a vízhiány megszüntetése az extracelluláris szektorban. Desztillált vizet nem szabad intravénásan beadni, mivel ez hipotonikus az eritrocitákkal szemben, és hemolízisüket okozza. A cukoroldatok transzfúziója megakadályozza a hemolízist, lassan víz szabadul fel belőlük, miközben a glükóz elfogy, vagy glikogén képződik, majd eloszlik az extra- és intracelluláris terek között.

   A klinikai gyakorlatban izotóniás nátrium -klorid oldatot használnak. Sok betegségre írják fel, bár használatát szigorúan korlátozni kell (nátriumhiány mellékvese -elégtelenségben, gyomornedv elvesztése). Az ionos összetétel szerint helyesebb fiziológiásnak nevezni az élettani oldatot, mivel 1 liter 0,9% -os nátrium-klorid-oldat 154 mmol / l nátriumot és klórt tartalmaz (változatlan vérplazmában a nátriumtartalom 142 mmol) / l, klór - 103 mmol / l). Így 1 liter 0,9% -os nátrium -klorid -oldattal együtt felesleges mennyiségű nátriumot (12 mmol / l) és klórt (51 mmol / l) juttatunk az extracelluláris térbe. Egy ilyen aránytalanság jelentősen megterheli a vesék kiválasztó funkcióját. A műtét utáni víz- és nátrium -visszatartás (aldoszteron és vazopresszin hatására) azonban kizárja a fiziológiai egyensúly fenntartásának lehetőségét. A nátrium és a klór visszatartása a szervezetben Cl -ionok - ekvivalens mennyiségű HCO -ionok - kiszorulásához vezet, aminek következtében hiperklorémiás metabolikus acidózis alakul ki. Az izotóniás nátrium -klorid -oldat nem lehet az egyetlen folyadékpótló a műtét utáni időszakban. Ha 5% -os glükózoldatot ad hozzá, mentesíti a testet az elektrolit -túlterheléstől, és lehetővé teszi a vesék számára a víz eltávolítását a benne feloldott anyagcseretermékekkel együtt. Az elveszett extracelluláris folyadék ideális helyettesítője a Hartman -megoldás.

   A nátrium -hidrogén -karbonát a fő megoldás a metabolikus acidózis kezelésére. A nátrium -laktát alkalmazását rendkívül óvatosan kell kezelni. A nátrium -laktát hatásmechanizmusa az, hogy NaHCO 3 -ra és CO 2 -vá oxidálva a HCO koncentrációjának növekedéséhez vezet - az extracelluláris szektorban. Következésképpen a nátrium -laktát bevezetése növeli az oxigénfogyasztást, ami nagyon nemkívánatos bármilyen típusú hipoxia esetén. Ezenkívül a máj glikogénképző funkciójának vagy a testen kívüli keringésnek (és néha spontán) megsértésével a laktát anyagcseréje leáll. Infúziója ilyen esetekben annyira megnövelheti a meglévő metabolikus acidózist, hogy a halál elkerülhetetlenné válik. Ezért a metabolikus acidózis korrekciójában a nátrium -hidrogén -karbonátnak meg kell őriznie a vezető szerepet.

   Az extracelluláris folyadékpótlók
   Megoldás	Tonikusság	energia érték		Na +	K +	Ca 2+	Cl -	Laktát
   		kj	kcal	mmol / l
   Elektrolitmentes folyadékok:
   2,5% -os vizes glükózoldat (25 g)	Hipotonikus	418	100	-	-	-	-	-
   5% -os vizes glükózoldat (50 g)	Izotóniás	837	200	-	-	-	-	-
   10% -os vizes glükózoldat (100 g)	Hipertóniás	1674	400	-	-	-	-	-
   50% -os invertcukor 5% -os vizes oldata	Izotóniás	837	200	-	-	-	-	-
   Invertált cukor 10% -os vizes oldata (100 g)	Hipertóniás	1674	400	-	-	-	-	-
   10% -os vizes fruktóz -oldat (100 g)	Hipertóniás	1674	400	-	-	-	-	-
   5% alkohol, 5% vizes glükózoldat (50 g)	Hipertóniás	2322	555	-	-	-	-	-
   Helyettesítő oldatok (kálium nélkül) 0,9% -os nátrium -klorid -oldat alapján:
   2,5% -os glükózoldat (25 g)	Hipertóniás	418	100	154	-	-	154	-
   5% -os glükózoldat (50 g)	Hipertóniás	837	200	154	-	-	154	-
   10% glükózoldat (100 g)	Hipertóniás	1674	400	154	-	-	154	-
   10% fruktóz oldat (100 g)	Hipertóniás	1674	400	154	-	-	154	-
   5% invertcukor oldat (50 g)	Hipertóniás	837	200	154	-	-	154	-
   10% invertcukor oldat (100 g)	Hipertóniás	1674	400	154	-	-	154	-
   Hidratáló oldatok vagy oldatok a kezdeti hidratáláshoz:
   2,5% -os glükózoldat (25 g) 0,45% -os nátrium -klorid -oldatban	Izotóniás	418	100	77	-	-	77	-
   5% -os glükózoldat 0,45% -os nátrium -klorid -oldatban	Hipertóniás	837	200	77	-	-	77	-
   0,45% -os nátrium -klorid oldat	Hipotonikus	-	-	77	-	-	77	-
   Pótoldatok (izoelektrolit):
   5% -os glükózoldat (50 g) Ringer -laktát -oldatban	Hipertóniás	837	200	147	4,0	2	155	28
   laktált (Hartman -féle) Ringer -oldat	Izotóniás	-	-	130	4	1	111	28
   10% -os glükózoldat (100 g) Ringer -laktát -oldatban	Hipertóniás	1674	400	147	4	2	155	28
   Ringer megoldása	Izotóniás	-	-	147	4	2	155	-
   5% -os glükózoldat (50 g) Ringer -oldatban	Hipertóniás	837	200	147	4	2	155	-
   Különleges cseremegoldások:
   5% -os nátrium -klorid oldat	Hipertóniás	-	-	855	-	-	855	-
   0,9% -os nátrium -klorid oldat		-	-	154	-	-	154	-
   5% -os nátrium -hidrogén -karbonát oldat	Hipertóniás	-	-	595		-	-	-
   Intracelluláris folyadékpótlók
   5% glükózoldat (50 g), 0,3% kálium -klorid oldat (3 g), inzulin (10 E) Ringer -oldatban	Hipertóniás	837	200	147	44	2	195	-
   10% glükózoldat (100 g), 0,6% kálium -klorid oldat (6 g), inzulin (20 E)	Hipertóniás	674	400	-	80	-	80	-
   K 2 HPO 4 oldat (4,5 g), KH 2 PO 4 (1 g), nátrium -klorid (5,5 g)	Izotóniás	-	-	94	52	-	94	-

   Az intracelluláris folyadékhelyettesítők kálium- és glükóz -sók nátrium nélküli oldatai, vagy kis mennyiségben. Káliumhiányra használják, és különösen akkor hatékonyak, ha a kálium helyett nátrium marad a sejtben. Bármilyen anoxia vagy az anyagcsere megváltozása hozzájárul a kationok újraeloszlásához, aminek következtében a sejtmembrán depolarizációja következik be, a különböző szervek későbbi működési zavaraival. Ezeket az eltolódásokat csak intracelluláris folyadékpótlók bevezetésével lehet megelőzni vagy enyhíteni.

   Ezek a megoldások a legkedvezőbb hatást a posztoperatív időszakban, normalizálják a szív- és érrendszer, az agy, a máj, a vesék és a belek működését. Hatásuk jelentősen megnő, ha aszparaginsav (Panangin) sóival kombinálják.

2. megoldások a BCC hiány javítására;
   • Egész vér [előadás]

     Az elveszett térfogat cseppenkénti feltöltése teljes vérrel széles körben elfogadottá vált, de ezt a taktikát az elmúlt években felülvizsgálták. A vérveszteség miatti BCC -hiány esetén a teljes vér transzfúziója (különösen tartósítószer nélkül) a legfontosabb terápiás szer. A teljes vér egyidejűleg kiküszöböli a víz, a fehérjék, az elektrolitok és az eritrociták hiányát, amelyek megőrzik sajátos funkcióikat. Növeli a vörösvértestek számát, a hemoglobin szintjét, a vér oxigénkapacitását és normalizálja az arteriovenózus oxigénkülönbséget. A teljes vérátömlesztés különösen fontos nagy vérveszteség esetén, amikor a súlyos vérszegénység hipoxiához és a vér pufferkapacitásának kritikus csökkenéséhez vezet.

     A közvetlen vérátömlesztés a leghatékonyabb. A közvetlen vérátömlesztés kifejezett terápiás hatása a tartósítószerek (nátrium -citrát) hiányával és a donor eritrocitáinak gyorsabb alkalmazkodásával jár. A közvetlen vérátömlesztést 40-50% vagy annál nagyobb BCC-hiány, magas fokú mérgezés, valamint amikor nagy mennyiségű tartósított vér infúziója nem működött, és a veszélyes hipotónia fennáll. A módszer széles körű alkalmazása azonban korlátozott, mivel technikai nehézségei vannak a sérülés utáni korai szakaszban történő megvalósításával, valamint a megfelelő számú donor hiányával. Ezért a konzervvért gyakran átöntik.

     A sürgősségi sebészetben vérátömlesztést írnak elő a normál térfogat helyreállításához és fenntartásához, az oxigénszállítás fenntartásához vagy normalizálásához, az agranulocitózis során a leukociták számának növeléséhez, valamint a plazma kolinészteráz szintjének növeléséhez a szukcinilkolin hosszan tartó expozíciója esetén. Gyakorlatilag nincs más jel a vérátömlesztésre, mivel ezeket nem lehet a konzervvér biológiai értékére vonatkozó adatokkal alátámasztani.

     Ezenkívül a vérátömlesztés kockázata meghaladhatja terápiás hatását. A szövődmények előfordulási gyakorisága a donorvér transzfúziója során eléri a 10% -ot, és a halál, közvetlenül a vérinfúzióval összefüggésben, a betegek 0,1-2% -ában figyelhető meg (GA Ryabov, 1988).

     A teljes vért citrát-glükóz (CH) vagy citrát-foszfát-glükóz (CPG) pufferrel tartósítják. R. D. Miller (1985) szerint az eritrociták és a 2,3-difoszfoglicerát (2,3-DPG) jobban megőrződnek a CFG oldatban. Ezenkívül a CFH -oldat citrát- és káliumtartalma 20% -kal kevesebb, mint a CH -pufferben; a CFG-pufferrel tartósított vér pH-ja 0,1-0,3-kal magasabb; az ATP szintje az ilyen vérben is közelebb áll a normálishoz. A tartósítószer típusától függetlenül a vér maximális eltarthatósága 21 nap. Eddig nem sikerült ideális vérstabilizátort létrehozni, ezért a konzervvér transzfúziója során azonos típusú szövődmények és mellékreakciók jelentkeznek.

     A tartósítószer hozzáadása nem akadályozza meg a vér legfontosabb tulajdonságainak elvesztését. A tárolás során a vörösvértestek erőssége és a vérplazma összetétele megváltozik. A konzervált vér, ellentétben a natív vérrel, sokkal alacsonyabb vérzéscsillapító hatással rendelkezik. Ez a nátrium -citrát jelenlététől és a vérlemezkék halálától 3 nap végéig függ, mivel a vérplazmával kalciumkomplexek képződnek. A tárolás 9. napján a tartósított vérben lévő fibrin visszahúzódik, ami kizárja a hemosztázis harmadik fázisának lehetőségét. Ugyanakkor a véralvadás V. és VIII. Faktorának aktivitása csökken. A vér eltarthatósági idejének növekedésével nő az eritrocita membrán permeabilitása, aminek következtében a kálium elhagyja az eritrocitákat, és a nátrium veszi át a helyét. Ez körülbelül 2 g szabad kálium felhalmozódásához vezet minden liter vérben. A kationok ilyen újraelosztása megváltoztatja az eritrociták szállítási funkcióját. 3 napos tárolás után a hatékony oxigénszállítást csak 50% biztosítja (V.A. Klimansky, 1979). A tartósított vér, amelyet nátrium -citrát és glükóz stabilizál, nagyon gyorsan a hemoglobin disszociációs görbéjének balra tolásához vezet. Ez azt jelenti, hogy a tárolt vér hemoglobinja jobban megköti az oxigént, és rosszabbul adja a szöveteknek. Ezek a változások az első tárolási nap végére kezdődnek, és a 7. napon érik el a maximumot. A vérátömlesztés anoxia kialakulásához vezethet, ha a páciens hemoglobin tartalma 35 -ről 55% -ra emelkedik a nagy mennyiségű megőrzött vér transzfúziója miatt. Az ilyen transzfúzió után a szövetek oxigénellátása csökken, mivel a transzfúzió előtt a páciens vére a kötött oxigén körülbelül 40% -át adta a sejteknek, és utána - legfeljebb 20% -ot.

     A konzerv vér hemoglobinhoz való oxigén iránti affinitásának növekedése azzal magyarázható, hogy a 2,3-DPG szintje az eritrocitákban csökken a tárolás során; a 2,3-DPG tartalma az eritrocitákban nagymértékben függ a hem-tartósítószer összetételétől. A citrát-glükóz hemokonzervatív TsOLIPK No. 76 alkalmazásakor a 2,3-DPG szintje az eritrocitákban meredeken csökken a tárolástól számított 3-7 napon belül, és amikor a TsOLIPK No. 2-t írják elő, a 2,3-DPG koncentrációja csökken lassabban, és a tárolás után 14 napon belül közel marad az eredetihez. Ezért a vérátömlesztés a tartósítószer hatásának figyelembevétele és korrekció nélkül súlyos anoxia kialakulását fenyegeti. Ennek megakadályozása érdekében normalizálni kell a kationok arányát a plazma és az eritrociták között a transzfúziós vérben, 5,8% -os nátrium -klorid -oldat hozzáadásával minden 500 ml citrált vérhez (hemokonzervatív TSOLIPK No. 76). A nátrium -klorid oldata normalizálja az oxigén hemoglobin általi megkötését (GV Golovin és mtsai, 1975).

     Különböző betegségek (vírusos hepatitis, szifilisz, malária, álomkór, AIDS) vérátömlesztéssel az egyik legtöbb lehetséges szövődmények... A bakteriálisan szennyezett konzervvér transzfúziója során súlyos reakciókat és akár halált is megfigyelnek. Számos gram-negatív rúd jól szaporodik a vér tárolási hőmérsékletén, és súlyos reakció alakulhat ki transzfúzió után. Úgy gondolják, hogy még a modern ellenőrzés mellett is a tárolt vér körülbelül 2% -a fertőződhet meg. A fertőzés első jele a kezdődő hemolízis (vöröses csík megjelenése az eritrocita üledék felett). Később a vérszérum rózsaszínűvé válik, és "lakkozott" lesz. A gram-negatív baktériumok toxikus hatását fokozza a szabad hemoglobin jelenléte a vérben. Ezért még a hemolízis jelenlétének gyanúja is ellenjavallat az ilyen vér transzfúziójára.

     A transzfúziós eritrociták felezési ideje normál körülmények között 34 nap. Azonban az összes vérátömlesztés körülbelül 30% -ában, különösen azoknál a betegeknél, akik gyakran ismétlődnek, az eritrociták tapasztalata csak 14-16 napig tart. Többszöri vérinfúzió esetén a beteg teste érzékeny lesz, és minden további transzfúzió fokozza az inkompatibilitási reakciót. A reakciók gyakorisága az első vérátömlesztés során 0,2-0,7%között mozog, és ismételt infúziók esetén számuk 10 -szeresére nő. Az intravaszkuláris hemolízist általában az ABO inkompatibilitása okozza, és az összes vérátömlesztés 0,2% -ában regisztrálják. Leggyakrabban a klinikai gyakorlatban allergiás reakciók vannak a vérátömlesztésre, csalánkiütés, csalánkiütés, asztmás rendellenességek formájában. Súlyos gégeödéma és súlyos asztmás rohamok ritkábbak.

     1 liter konzervvér 8800 mmol citromsavat tartalmaz. A citrát mérgezést azonban nem maga a citrátion okozza, hanem a Ca 2+ ionhoz való kötődése. Ezért a hipokalcémia tünetei dominálnak: artériás hipotenzió, az impulzusnyomás csökkenése, a végső disztális nyomás növekedése a szívkamrákban és a CVP, a Q-T intervallum meghosszabbítása az EKG-n. Nagy mennyiségű tartósítószer bevezetése metabolikus acidózis kialakulásához vezet, különösen azokban az esetekben, amikor a citrát metabolizmusa a májban károsodott (súlyos májbetegség, sokk, csecsemőkor). A pH csökkenésével egyidejűleg nő a kálium koncentrációja a vérplazmában. Ezért tetanikus görcsök és akár asystole is lehetséges. Ezenkívül nagy mennyiségű nátrium -citrát infúziójával hipertóniás hidratáció alakul ki egy tipikus klinikával. Ezért masszív transzfúziót követően (5 vagy több injekciós üveg) szigorúan ellenőrizni kell a vérplazma Na +, K +, Ca 2+ ion tartalmát és a pH értékét.

     G. Gruber (1985) szerint minden felnőtt beteg 2 liter vért tud bevinni legfeljebb 50 ml / perc sebességgel, nem félve a nitrátmérgezés kialakulásától.

     Mivel a nitrát mérgezés jelenleg rendkívül ritka, a kalcium pótlása nem ajánlott. Különösen veszélyesek a ciklopropánnal vagy fluorotánnal végzett érzéstelenítés során (aritmiák). A kalcium -klorid oldatot (10%) szigorú indikációk szerint kell alkalmazni (hipokalcémia jelei - a Q -T intervallum meghosszabbodása vagy hiperkalémia - akut T hullám). Előnyben kell részesíteni a kalcium -klorid oldatot, mert 3 -szor több kalciumot tartalmaz, mint egy 10% -os kalcium -glükonát -oldat. Relatív molekulatömeg a kalcium -klorid 147, a kalcium -glükonát 448.

     A konzervált vér sav (V. A. Agranenko, N. N. Skachilova, 1986). A CH oldat és a CFH oldat pH -ja 5, illetve 5,5. Ezért a konzervvér savanyítása azonnal megkezdődik: a tartósítószer bevezetése után pH-ja 7-6,99-re csökken. A konzervvér saját anyagcseréjének eredményeként tejsav és piruvasav halmozódik fel, amelyek mennyisége a 21. napra 5 mmol / (l · nap) értékre válik, a pH továbbra is 6,8-6,6-ra csökken. A tartósított vér acidózisa nagyrészt a magas PCO 2-nek köszönhető, amely eléri a 20-29,3 kPa (150-220 Hgmm) értéket.

     Következésképpen minden palack vérrel nagy mennyiségű H + -ion kerül a beteg testébe, ami jelentősen csökkenti a vér pufferkapacitását. A vér előmelegítése szintén növeli a H + -ionok termelését. Ismerve az acidózis myocardiumra gyakorolt ​​negatív hatását, számíthatunk szívelégtelenség kialakulására masszív vérátömlesztéssel. Ennek a szövődménynek a megelőzésére sok szerző javasolja 44,6 mmol nátrium -hidrogén -karbonát intravénás beadását minden 5 ampulla transzfúziós vérben. Azonban a modern tanulmányok (R. D. Miller, 1985) kimutatták, hogy a nátrium -hidrogén -karbonát empirikus bevezetése néha még káros is. Célszerű a lúgosító terápiát az artériás vér CBS vizsgálata után elkezdeni (minden 5 ampulla vérátömlesztés után), ha a metabolikus acidózis diagnózisa megállapításra kerül. Általában a becsült nátrium -hidrogén -karbonát -hiány felét vezetik be, majd újra ellenőrzik a szennyvíztisztító berendezést.

     A nátrium -hidrogén -karbonát túlzott adagolása metabolikus alkalózist, hyperosmolaritást és egyidejű sejtdehidrációt okozhat. Csak azokban az esetekben, amikor konzervált vérátömlesztés után kifejezett metabolikus acidózis (7 mmol / l -nél nagyobb bázishiány) alakul ki, nátrium -hidrogén -karbonát alkalmazása javasolt.

     Nagy érdeklődésre tarthat számot a vér viszkozitásának növekedése, mivel annak hőmérséklete a hematokritszám változása nélkül csökken. A vérhőmérséklet 38-ról 8 ° C-ra történő csökkenése a viszkozitás háromszoros növekedéséhez vezet. Ezért az utóbbi időben ajánlott a vér felmelegítése a transzfúzió előtt, de csak természetesen... A hűtőszekrényből vett vérnek 30-60 percig szobahőmérsékleten kell állnia. A vér bármilyen más módon történő felmelegítése 2-3-szorosára növeli a transzfúzió utáni szövődmények előfordulását.

     Nagy mennyiségű vér vérátömlesztésekor a véralvadási zavarok leggyakoribb megnyilvánulása a súlyos thrombocytopenia, valamint az V. és VIII. Faktor hiánya volt (BV Petrovsky, O. K. Gavrilov, Ch. S. Guseinov, 1974). A véralvadási zavarok bármely betegnél lehetségesek, ha 5 liter vagy több konzerv vért adtak át neki 1 napig.

     Káliummérgezést figyeltek meg nagy mennyiségű vér transzfúziója után, hosszú ideig tárolva, különösen olyan betegeknél, akiknek csökkent a vesekiválasztási funkciója. A tárolás 10. napján a kálium koncentrációja a vérplazmában 4-5-ről 15 mmol / l-re nő, és a 21. napon ez az érték eléri a 25 mmol / l-t. Az ammónia koncentrációja egy friss vér fiolájában 12-24 µmol / l. 21 napos tárolás után mennyisége 400-500 μmol / l-re nő.

     Azoknál a betegeknél, akiknél magas vérkoncentrációjú ammónia található májbetegség, vesegyulladás vagy gyomor -bélrendszeri vérzés hátterében, 1 üveg vér hosszú ideig történő beadása kóma kialakulásához vezethet.

     Lamellás aggregátumok képződhetnek a tartósított vérben, valamint a hajszálerekben a sokk során. Következésképpen a konzervvér nem mindig a választott gyógyszer az elveszett térfogat pótlására. A tartósított vér viszkozitása jelentősen megnő az eritrociták duzzadása miatt. Ez a két tényező határozza meg a mikrocirkulációs zavar mértékét. Ezért a megnövekedett kezdeti viszkozitás mellett a teljes konzervvért nem lehet átengedni. Az alábbiakban a citrátvérben (4 ± 1) ° C hőmérsékleten történő tárolás során bekövetkező változás jellege látható.

     Indikátor, μmol / l	1. nap	7. nap	14. nap	21. nap	28. nap
     Plazma hemoglobin	0-1,55	3,87	7,75	15,5	23,2
     pH	7	6,85	6,77	6,68	6,65
     Szőlőcukor	19,4	16,6	13,6	11,6	10,5
     Tejsav	2,22	7,77	13,3	15,5	16,6
     Szervetlen foszfátok	0,58	1,45	2,13	2,90	3,06
     Nátrium	150	148	145	142	140
     Kálium	3-4	12	24	32	40
     Ammónia	21,4	185,6	191,3	485,5	571,2

     A vérátömlesztés szövődményei közé tartozik az úgynevezett sokkotüdő kialakulása. Az eltarthatósági időtől függetlenül a tartósított vér vörösvérsejtjeinek akár 30% -a aggregátumok formájában, 40 mikron átmérőjű. Ezek az aggregátumok a vaszkuláris mederbe kerülve a tüdő kapilláris szűrőjében leülepednek, növelik az alveoláris holtteret és jelentősen fokozzák az arteriovenózus tolatást a tüdő szintjén. A megelőzést speciális szűrőkön keresztüli vérátömlesztés biztosítja.

     A transzfúziós donor vörösvértestek és vérplazma 25-30% -a leválik a keringésből, és különböző szervekben és szövetekben rakódik le.

     Az akut vérveszteséggel járó transzfúziós terápia kompenzálja a térfogathiányt, javítja a kapilláris vérkeringést és az onkotikus vérplazma nyomását, megakadályozza az intravaszkuláris aggregációt és a mikrotrombók képződését, dezaggregáló hatást biztosít a lerakódott vérnek az aktív véráramba való bevonásához és eritrociták lefoglalása. A donor vérátömlesztés kompenzálja a térfogathiányt, de nem mindig állítja helyre a károsodott mikrocirkulációt. Ezért a teljes donorvért csak nagy vérveszteségre használják mesterséges keringéssel végzett műtétek során és vérzésre súlyos vérzéses szindróma (akut fibrinolízis, hemofília) hátterében, és mindig plazmahelyettesítő oldatokkal kombinálva.

     1. megakadályozzák a véralvadási rendellenességeket és a belső égésű motorok kialakulását. Ehhez 5-10 adag konzervvér transzfúziója után meg kell határozni a vérlemezkék számát, az aktivált tromboplasztin időt és a fibrinogén koncentrációt. Készítse elő a vérlemezkék tömegét. Azoknak a betegeknek, akik már 10 véradagot kaptak, és további transzfúziót igényelnek, csak friss vérre van szükségük;
     2. transzfúzió előtt mindig melegítse fel a vért;
     3. használjon rövid élettartamú vért és mikroszűrőket;
     4. minden 5 ampulla vér transzfúziója után határozza meg a PaO 2, PaCO 2, artériás pH ill vénás vér(a nátrium -hidrogén -karbonát -oldat pontos adagolásához), a vérplazma Na +, K +, Ca 2+ -ion tartalma;
     5. figyelemmel kíséri az EKG -mutatók változásait, hogy időben diagnosztizálja a keringő vér kálium- és kalciumkoncentrációjának megsértését.

     A hemolitikus transzfúziós reakciók leggyakrabban laboratóriumi hiba, rossz címkézés vagy a címke rossz olvasásának következményei. A súlyos reakciók halálozási aránya a mai napig 40-60%. Általános érzéstelenítésben a hemolízis általában hipotenzióval, vérzéssel vagy hemoglobinuriával jár. Az intravaszkuláris hemolízis leggyakrabban veseelégtelenséget és disszeminált intravaszkuláris koagulációt okoz. Ha szövődményt észlel, szükséges:

     1. állítsa le a vérátömlesztést;
     2. fenntartani a diurézist legalább 75-100 ml / óra szinten elektrolitoldatok intravénás transzfúziójával, 12,5-50 g mannit bevezetésével. Elégtelen hatás esetén 40 mg furoszemidet kell intravénásan beadni;
     3. lúgosítja a vizeletet, és pH-ját 8-ra állítja 40-70 mmol nátrium-hidrogén-karbonát intravénás beadásával. Csak akkor adjon további adagokat, ha megfelelő vizelet -pH -értékek állnak rendelkezésre;
     4. a vérplazma és a vizelet hemoglobin -tartalmának, valamint a vérlemezkék számának, az aktivált tromboplasztin -időnek és a vérplazmában lévő fibrinogén koncentrációjának meghatározására;
     5. megakadályozza az artériás hipotenziót a megfelelő vese véráramlás fenntartása érdekében;
     6. végezzen teljes cserevérátömlesztést.

     A vér sejtes elemeinek hiányában célszerű bevezetni azokat, amelyek hiánya kóros megnyilvánulások kialakulásához vagy súlyosbodásához vezetett vagy vezethet. Az eritrocitahiány pótolható eritrocita tömeggel, amelyből 1 mm 3 körülbelül 10 millió vörösvértestet tartalmaz. A vörösvértestek használatára vonatkozó indikációk: krónikus vagy szubakut anaemia, hemodinamikai zavarok nélkül (az eritrociták száma kevesebb, mint 3 millió, a hemoglobin kevesebb, mint 90 g / l, vagy 6 mmol / l). Ugyanebből a célból a mosott eritrociták transzfúzióját mutatjuk be. Ez a gyógyszer nem tartalmaz leuko-, trombotikus és fehérje antigéneket, vérsejt-metabolitokat, felesleges elektrolitokat és tartósítószereket. Bevezetését nem kíséri immun- és pirogén reakciók kialakulása. A felolvasztott vörösvértestek transzfúziója nem kevésbé hatékony. A mosott és felolvasztott vörösvértestek különösen akkor indokoltak, ha a korábbi transzfúziók során nem volt megfelelő reakció.

     Az eritrociták (O er) térfogatának pótlására N. I. Davis és D. Cristopher (1972) a következő képletet javasolta (az adag minden formában azonos):

     hiány O er = O er1 - (OP x H 2),

     ahol O er1 a normál térfogat egy adott betegnél; OP - normál vérplazmatérfogat; H 2 - hematokrit szám a vénás vérben a vizsgálat időpontjában.

     A teljes donor vérének vagy vörösvértest -transzfúziója az akut mikrocirkulációs zavarok hátterében (azok megszüntetése nélkül) súlyosbítja a disszeminált intravaszkuláris koagulációt, csökkenti a vér reológiai tulajdonságait, következésképpen a szövetek oxigén- és oxidációs szubsztrátokkal való ellátását. Ennek eredményeként durva anyagcserezavarok alakulnak ki, és megteremtődnek a sejthalál előfeltételei. Ezért az akut vérveszteséggel járó transzfúziós terápiát meg kell különböztetni annak mennyiségétől, intenzitásától, mértékétől, a hemodinamikai rendellenességek stádiumától és a beteg általános állapotától függően.

     A kezelés minden esetben a vér reológiai tulajdonságait javító oldatok infúziójával kezdődik (hemokorrektorok). Csökkentik a vér viszkozitását, növelik a z-potenciált, és széteső hatásuk van. Ezek közé tartozik a reopoliglucin, a zselatin és a vérplazma.

     Az adagot a következő képlet segítségével lehet kiszámítani:

     OP hiány = OK - (OK x N 1) / N 2

     ahol OP a vérplazma térfogata a vizsgálat során; OK - a vérplazma normál térfogata egy adott betegnél; H 1 az adott beteg normális hematokrit száma; H 2 - hematokrit a vizsgálat idején.

     Mérsékelt vérveszteség esetén (legfeljebb 12-15 ml / kg) lehetséges a vér nem transzfúziója, hanem korlátozni kell a reopoliglucin vagy zselatin infúzióját megfelelő adagban, izotóniás nátrium-klorid-oldattal és Ringer-oldattal kombinálva. 8-10 ml / kg. Ezek a megoldások intersticiális víz tartalékot hoznak létre, megakadályozzák a sejtek kiszáradását és megmentik a szervezet kompenzációs reakcióit. A plazmahelyettesítők és elektrolit -oldatok infúziója a feltüntetett adagokban sebészeti beavatkozásokhoz javallott, minimális vérveszteséggel, a központi és a perifériás hemodinamika javítása, valamint némi térfogattartalék létrehozása érdekében hirtelen vérzés esetén. Ha a vérveszteség eléri a 16-25 mg / kg-ot, akkor a plazmahelyettesítőket és az adományozott vért 2: 1 arányban kell átönteni. A sóoldatok adagját 15 ml / kg -ra emelik. 30-35 ml / kg vérveszteség esetén az oldatok és a vér aránya 1: 1, 35 ml / kg vérveszteség esetén pedig 1: 2. A vérveszteséggel járó transzfúziós terápia teljes dózisának minél nagyobbnak kell lennie, annál jelentősebb a BCC hiány, és minél később kezdődik a kezelés.

   • Vérplazma [előadás]

     A natív plazma valójában citrált vér, vörösvértestek nélkül, és plazmahelyettesítő. A fagyasztott plazmát friss plazmából készítik. Előzetesen centrifugáljuk, hogy kicsapjuk a formázott elemeket, majd -20 és -30 ° C hőmérsékletre hűtjük. Az átvitel veszélye vírusos májgyulladás a plazma bevezetésével ugyanaz, mint a konzervvér bevezetésével. Az allergiás reakciók gyakorisága is azonos. A száraz plazma előnyei a hosszú távú megőrzés, a vírusos hepatitis átvitelének és az allergiás reakciók előfordulásának csökkentése.

     Az albumin az összes tejsavófehérje mintegy 60% -át teszi ki. Fenntartja a kolloid ozmotikus nyomást és a BCC -t, zsírokat, szénhidrátokat, pigmenteket és egyéb anyagokat szállít a szervekbe és szövetekbe, szabályozza bizonyos hormonok (pajzsmirigy, szteroid) és ionok (Ca 2+, Mg 2+) koncentrációját szabad állapotban. vér ... Az albumin kifejezett amfoter tulajdonságokkal rendelkezik. A pH -tól függően úgy viselkedik, mint egy sav vagy egy bázis. Az albumin molekula rendkívül hidrofil. Sűrű hidratáló héj veszi körül, ami nagyobb vízoldékonyságot, stabilitást és elektromos töltést biztosít. Az albuminnak kifejezett vizelethajtó hatása van. 5-8 napig kering a véráramban, de 24 óra elteltével a beadott mennyiségnek csak 60% -a marad. Enyhe szétbontó hatása van, és javítja a mikrokeringést. Az albumin bevezetése gyors hatást biztosít bármilyen etiológiájú hypoproteinemia kezelésében. Az albumin oldat 100 ml -es injekciós üvegekben kapható, és onkotikus aktivitása 250 ml plazmának felel meg. Az albumin 10% -os oldata 132 mmol / l nátriumot és klórt, 166 mmol / l glükózt és stabilizátort tartalmaz. Albumin transzfúzió során nem jelentettek vírusos hepatitis átvitel eseteit. A vaszkuláris ágyban tovább marad, mint más vérplazma készítmények, és plazma-tágító tulajdonságokkal rendelkezik. Minden gramm száraz albumin 17-18 ml folyadékot von be az injektált térfogat mellett az érrendszerbe. Az albumin nem zavarja az oxigénszállítást, amíg a hematokrit értéke kisebb, mint 0,3. A donor száraz és natív plazmát, albumint és fehérjét használják a hipoproteinémia korrigálására. A natív plazma szükséges dózisának kiszámítása (körülbelül 60 g / l fehérjét tartalmaz) a következő képlet szerint történik:

     P = 8 x T x D

     ahol P a natív plazma teljes dózisa, ml; T a beteg súlya, kg; D - teljes fehérjehiány, g / l.

     A vérplazma normál szintjének helyreállításához szükséges albumin -dózist a következő képlet határozza meg:

     A = 5 x T x D (a),

     ahol A a 10% -os albumin -oldat teljes dózisa, ml; T a beteg súlya, kg; D (a) - albuminhiány, g / l.

     Kívánatos, hogy a számított dózist 2-3 napon belül adja meg.

     A közelmúltban a különböző plazmapótlók gyártása egyre növekszik. A mesterséges kolloidok használata csábító mindenekelőtt a korlátlan mennyiségben történő beszerzés lehetőségével és a vérkészítményekre jellemző számos mellékhatás hiányával. Az ismert, úgynevezett vérpótló oldatok egyike sem felel meg a névnek, mivel az eritrociták hiánya miatt nem vesznek részt az oxigénszállításban.

     A plazmahelyettesítő olyan megoldás, amely egy ideig normalizálja az elveszett plazmatérfogatot. Minden vérre és plazmahelyettesítőre a következő követelmények vonatkoznak: az onkotikus, ozmotikus nyomásnak és viszkozitásnak meg kell egyeznie a vérrel. Egyetlen terápiás hatásúnak és kielégítő eltarthatósági idejűnek kell lenniük, könnyen metabolizálhatók és kiürülhetnek a szervezetből oly módon, hogy ne zavarják a szervműködést még az ismételt infúziók után sem. Az oldatok nem lehetnek mérgezőek, megzavarhatják a vérzéscsillapítást és a véralvadást, agglutinációt okozhatnak, vörösvérsejtek és leukociták lízisét, zavarhatják a vércsoportok meghatározását, zavarhatják a vérképzést és a fehérjeszintézist, gátolhatják a vesefunkciót, csökkenthetik a MOS -t és növelhetik a metabolikus acidózis mértékét. , érzékenyítik a szervezetet és antigének képződését okozzák. Mindezen követelményeknek megfelelő anyagot még nem szereztek be. Mindazonáltal, ha ez egyszer lehetségessé válik, akkor még akkor is rosszabb lesz, mint az emberi vérplazma, mivel nem lesz specifikus fehérjefunkciója.

     A vérpótlóknak számos pozitív tulajdonsága van: ipari termelés; nagy tartalékok létrehozásának lehetősége; normál körülmények között hosszú ideig tárolható; transzfúzió anélkül, hogy figyelembe vennék a beteg vérének csoporthoz való tartozását. A betegség átvitelének veszélye gyakorlatilag nincs. A pirogén és egyéb mellékreakciók gyakorisága minimálisra csökken.

   • Dextrán [előadás]

     Dextrán nagy molekulatömegű keményítő poliszacharidokból és glikogénből áll. Ezt a dextrán-szacharóz cukortartalmú termékekre kifejtett hatásának eredményeként nyerik (az enzim a leukonostok baktériumok egyes törzseinek növekedése során keletkezik). A különböző országokban előállított számos dextrán készítményt hagyományosan két csoportra osztják: dextrán-70 és dextrán-40. Csak az átlagos relatív molekulatömeg értékében különböznek egymástól. Hazánkban a dextrán-70-gyel azonos poliglucint és a dextrán-40-nek megfelelő reopoliglucint állítanak elő; mindkét készítményt izotóniás nátrium -klorid -oldat alapján készítik.

     A kolloid ozmotikus nyomás és a víz megkötésének képessége elsősorban a különböző dextrán frakciók átlagos relatív molekulatömegétől függ. Minél nagyobb a dextrán relatív molekulatömege, annál nagyobb a koncentrációja és a kolloid ozmotikus nyomása, de ez az összefüggés nem lineáris. A relatív molekulatömeg 50 -szeres növekedése csak kétszeresére növeli a kolloid ozmotikus nyomást. Azt találták, hogy 1 g dextrán intravénás beadása 20-25 ml-rel növeli a BCC-t az extracelluláris folyadék vonzása miatt. A kísérleti és klinikai megfigyelések eredményei azt mutatják, hogy a dextrán-70 és a dextrán-40 intravénás beadása növeli a BCC-t, a MOS-t, növeli a vérnyomást, az impulzus amplitúdót és a véráramlási időt, javítja a vér reológiai tulajdonságait, a mikrocirkulációt és csökkenti a perifériás ellenállást. A dextrán térfogathatásának időtartama a relatív molekulatömegtől, a beadott gyógyszer mennyiségétől és a beteg kezdeti állapotától függ. Hipovolémiában szenvedő betegeknél a plazma térfogatának növekedése sokkal tovább tart, mint a normovolemia esetén. Ennek oka a dextrán erőteljes kolloid-ozmotikus hatása, amely az intersticiális folyadékot az érrendszerbe vonzza. Ugyanakkor a dextrán megakadályozza a hipoxia vagy hipotermia következtében kialakuló sejtduzzanatot.

     A parenterálisan beadott dextrán nagy részét a vesék választják ki, mivel a veseküszöb körülbelül 50 000. normál funkció vesékkel, 6 órával az infúzió után a dextrán-70 30% -a és a dextrán-40 60% -a ürül ki, 24 órán belül pedig-40 és 70%. Nagyon kis százalékát választják ki a belek. A szervezetben lévő dextrán fennmaradó része a májban, a lépben és a vesékben szén -monoxidra és vízre metabolizálódik 70 mg / kg sebességgel 24 óra alatt. Valójában 2 hét elteltével az összes dextrán teljesen kiürül, és a szén -dioxid formájában ürül ki, amelynek egy része az aminosavak képződésében szerepel.

     A dextrán kapilláris permeabilitása elsősorban a relatív molekulatömegtől függ. Nem megy át a méhlepényen. A szokásos klinikai adagok (0,5-1 l / h) mellett a dextrán koncentrációja a vérplazmában eléri az 5-10 g / l-t. Tartalma a vérplazmában és a vizeletben való kiválasztás sebessége nemcsak a relatív molekulatömegtől függ. Ezeket az infúzió sebessége, mennyisége és a betegek kezdeti állapota is meghatározza (hypo- vagy hypervolemia). A dextrán-40 koncentrációja a vérplazmában gyorsabban csökken, mint a dextrán-70, azonos mennyiségű injektált oldattal, ami az alacsony relatív molekulatömegű molekulák nagyobb permeabilitásával magyarázható. A 14 000-18 000 relatív molekulatömegű molekulák felezési ideje körülbelül 15 perc, ezért 9 órával az infúzió után szinte teljesen eltűnnek az érrendszerből. A dextrán nem csak nem károsítja a veseműködést, de még növeli is a vizelet termelését és kiválasztását. Nyilvánvaló, hogy ennek oka a vese véráramlásának javulása, az oxigénfogyasztás növekedése, amely a véráramlás újraelosztásából adódik. Bebizonyosodott, hogy a dextrán-40 beadása utáni enyhe ozmotikus diurézis nem magától a dextrántól, hanem a sóoldószertől függ. A 10% -os dextrán-40 oldat azonban erős hiperonkotikus képességgel rendelkezik, ezért dehidratált betegeknél nemcsak a víz-só egyensúly egyidejű korrekciójával használható.

     Súlyos hipovolémia esetén (a vér térfogatának több mint 20% -ának elvesztése) a dextránt önmagában nem szabad transzfúzióban alkalmazni, mivel súlyosbíthatja a sejtek kiszáradását. Az elveszett térfogatot egyenlő mennyiségű dextrán, kiegyensúlyozott elektrolitoldat és vér váltja fel. A dextrán alkalmazásának abszolút ellenjavallata a szerves veseelégtelenség és az anuria kialakulása. Prerenális veseelégtelenség esetén a dextrán alkalmazása javasolt. A krónikus vesebetegségben szenvedő betegek csak végső megoldásként használhatnak 6% -os dextrán-70 oldatot (ez sokkal lassabban vonzza a vizet az érrendszerbe).

     A dextrán készítmények infúzióját követően az allergiás reakciók gyakorisága meredeken csökkent. Nagyon ritka esetekben csalánkiütés és a testhőmérséklet emelkedése jelentkezik. Bebizonyosodott, hogy az emberi emésztőcsatornában dextránt termelő mikroorganizmusok találhatók. Ezenkívül megtalálható különböző szövetekben és egyes fehérjékben. Ezért a cukorból különböző mikrobatörzsek segítségével nyert dextrán bevezetése az antigén-antitest típusú reakciókhoz vezethet.

     A vérsejtek aggregációja felgyorsul, amikor fokozott koncentráció vérplazma fehérjékben (globulinek, fibrinogén) vagy más, magas relatív molekulatömegű fehérjékben. Az agglutináció méretének mennyiségi kifejezését az eritrociták aggregációs képessége (OSEA) határozza meg. Normális emberi plazmában az OSEA 1 mm / l. Az 50 000 relatív molekulatömegű dextrán esetében ez egyenlő 0. A dextrán relatív molekulatömegének növekedésével az OSEA gyorsan növekszik. Tehát 100 000 relatív molekulatömeggel 10 mm / g, értéke pedig fibrinogén oldat esetén 17 mm / l; ez azt jelenti, hogy a fibrinogén oldatban a vérsejtek aggregációja 17 -szer gyorsabban megy végbe, mint a natív plazmában. A nagyon magas relatív molekulatömegű (több mint 150 000) dextrán intravaszkuláris vér aggregációt indukálhat. Ugyanakkor a 40 000 -nél kisebb relatív molekulatömegű gyógyszerek nem növelik az agglutináció sebességét. Ebből egy fontos gyakorlati következtetés következik: sokkban és más, a mikrocirkuláció károsodásával járó körülmények között 40 000 -nél nagyobb relatív molekulatömegű dextrán készítményeket nem szabad használni. Azt is bebizonyították, hogy a vér viszkozitása csökken a dextrán-40 bevezetése után, és nő a dextrán-70 bevezetése után. Ezért a mikrocirkuláció javulása csak a dextrán-40 (reopoliglucin) infúziója után következik be.

     A dextrán-70 klinikai adagokban kissé meghosszabbítja a normális alvadási időt, megakadályozva a szabad, aktív vérlemezke-faktorok megjelenését. A dextrán-40 legfeljebb 2 g / kg dózisban nincs hatással a véralvadási mechanizmusokra. A 20 mg / ml vérkoncentrációjú reopoliglucin azonban meghosszabbítja a fibrinképződés és visszahúzódás idejét (V. S. Saveliev et al., 1974). A vérzés gyakorisága a testen kívüli keringés alkalmazásával végzett műtétek és a dextrán-40 perfúziója után 7,5-ről 3,6%-ra csökkent. Ugyanakkor a perfúzió időtartama több mint 90 perc, a vérzés fokozódik (V. Schmitt, 1985). Hipotermia esetén a dextrán-40 alkalmazása fokozza a fibrinolitikus aktivitást.

     A rheopoliglucin legértékesebb tulajdonsága az antitrombotikus hatása. A műtét alatti vérveszteség pótlása vérrel és dextránnal 1: 1 arányban ötszörösére csökkenti a posztoperatív trombózis és thromboembolia előfordulását. G. Rikker (1987) szerint az antitrombotikus hatás ugyanaz, mint a kis dózisú heparin szubkután beadásakor. Ennek a hatásnak a mechanizmusát a hemodilúció magyarázza, a vénás véráramlás növekedése, különösen a mélyvénákban. alsó végtagok, javítja a véráramlást, valamint közvetlen hatással van a véralvadási és a fibrinolízis folyamatára. Azt találtuk, hogy a dextrán infúzió után fokozódik a vérrögök lízise. A vérlemezkék tapadásának gyengülésével párhuzamosan folytatódik. Mindkét folyamat néhány órával azután éri el maximumát, hogy a vérben lévő dextrán szintje is elérte a legmagasabb szintet. A dextrán átmenetileg megváltoztatja a VIII. Véralvadási faktor szerkezetét és funkcióját.

     A dextránnal azonos kolloid-ozmotikus hatású albumin azonos mennyiségű bevezetése nem akadályozza meg a trombózis kialakulását. A trombózis és a tromboembóliás szövődmények megelőzésére és kezelésére a következő adagok ajánlottak: 10-20 ml reopoliglucin 1 kg testtömegre intravénásan 4-6 órán keresztül az 1. napon, és ennek az adagnak a fele az összes következő napon, amíg a tünetek teljesen eltűnnek.

     A reopoliglucin jelentősen javítja a miokardiális infarktus lefolyását, az alsó végtagok endarteritisét, az agyi és mesenterikus erek trombózisát, valamint a fagyásokat és égési sérüléseket. A reopoliglucin alkalmazásának abszolút indikációi a sokk, a szepszis, az embólia és más akut állapotok mikrocirkulációs zavarokkal (érrendszeri elégtelenség, testen kívüli keringés, nagy dózisú röntgen-kontrasztanyagok beadása).

   • Zselatin [előadás]

     A klinikán háromféle zselatin oldatot használnak. A kiindulási anyagban és az elkészítési módban különböznek egymástól, de azonos a relatív molekulatömegük. A készítmények nagyon kicsi és nagyon nagy molekulák keverékéből állnak, ezért csak az oldat átlagos relatív molekulatömegét tüntettük fel. A zselatin előállításának kiindulási anyaga a szarvasmarha bőre, inai és csontjai. A kapott zselatint (6% -os oldat) további kémiai és fizikai kezelésnek vetjük alá, amíg körülbelül 35 000 relatív molekulatömegű végterméket nem kapunk. Zselatint karbamidból is elő lehet állítani. Hazánkban zselatinolt állítanak elő - 8% -os étkezési zselatin oldatot, amelynek átlagos relatív molekulatömege 20 000 ± 5000; kolloid ozmotikus nyomása 1,96-2,35 kPa (20-24 cm vízoszlop).

     Az intravénásan beadott zselatin körülbelül fele kiválasztódik az 1. napon. 500 ml zselatinol bevezetése után koncentrációja a vérplazmában 7,8 g / l, 6 óra elteltével alig éri el a kezdeti érték 20-25% -át, 24 óra elteltével pedig csak a nyomokat határozzák meg. Kevés adat áll rendelkezésre a zselatin szervezetben történő metabolizmusáról. A zselatin jelzett aminosavakkal történő hosszan tartó parenterális beadása esetén 72 óra elteltével kis mennyiségű szétesett zselatint találunk. Ezért nincs értelme gyógyszereit parenterális táplálásra használni. Ezenkívül a zselatin fehérjeszintézisre gyakorolt ​​gátló hatásáról is beszámoltak. A zselatin készítmények képesek növelni a diurézist (L. G. Bogomolova, T. V. Znamenskaya, 1975).

     A zselatin, mint minden más fehérje gyógyszer, antigénként is viselkedhet, és kocsonyás ellenanyagokat okozhat. Ezért a zselatin infúziók után (az esetek 10% -ában) antigén-antitest reakciók lehetségesek. Klinikailag exanthema, sápadtság, hyperesthesia, akrocyanosis, a kötőhártya vörössége, hányinger, tüsszentés, köhögés, préselő fájdalom a mellkasban, levegőhiány érzése, elviselhetetlen viszketés, láz. Ezt a tünetet a vérsejtek kifejezett aggregációja egészíti ki. Ha összehasonlítjuk a dextrán és a zselatin készítmények hatását az eritrociták és a vérlemezkék aggregációjának mértékére, akkor kiderül, hogy az 59.000 -nél nagyobb relatív molekulatömegű dextránok felgyorsítják az aggregációt, a zselatin esetében pedig a 18.000 relatív molekulatömeg Így a körülbelül 35 000 átlagos relatív molekulatömegű zselatin ugyanúgy gyorsítja a "súlyzó" reakciót, mint a 75 000 relatív molekulatömegű dextrán.

     Minden zselatinkészítmény jelentősen növeli a vér viszkozitását, ezért koagulálószerként használják. Mikrocirkulációs zavarok esetén tartózkodni kell attól, hogy az elveszett vérplazma térfogatát tiszta zselatin oldatokkal helyettesítsék. Jobb kombinálni a zselatint a dextrán-40-gyel 1: 1 arányban. A tartós tárolású zselatinoldatok pszeudoagglutinációt okoznak, ami megnehezítheti a vércsoport meghatározását. A zselatin antitrombotikus hatása kicsi, és megfelel a dextrán-70-nek. Ennek oka a vérzés és a véralvadási idő némi meghosszabbodása, valamint a hemodilúció. Azonban minden jelenleg használt zselatin készítmény kevésbé kifejezett térfogati hatással rendelkezik, mint a vér, a plazma vagy a dextrán. A BCC növekedése a zselatin oldatok infúziója után az első órákban megfelel a bevitt mennyiségnek (ES Uvarov, VN Nefedov, 1973).

     A sokk zselatin oldatokkal történő kezelésének eredményei nem sokban különböznek azoktól az eredményektől, amikor az elveszett vérmennyiséget sóoldattal helyettesítik.

   • Polivinil -pirrolidon [előadás]

     Szintetikus eredetű anyag, vinil -pirrolidon polimer. A poli (vinil -pirrolidon) kísérletben és klinikán kifejtett hatásának tanulmányozásának eredményei indokolttá teszik a használat visszatartását (L. V. Usenko, L. N. Aryaev, 1976), különösen a magas relatív molekulatömegű származékait. Megállapítást nyert, hogy minden gyógyszer, amelynek relatív molekulatömege legfeljebb 25 000, vagy nagyobb, részben felhalmozódik a retikuloendoteliális rendszerben, és sok éven át nem ürül ki a vizelettel (L. A. Sedova, 1973). Ezen részecskék további sorsa ismeretlen. Még nincs bizonyíték arra, hogy metabolizálódnak a szervezetben. Egyes kutatók úgy vélik, hogy a körülbelül 40 000 relatív molekulatömegű polivinil -pirrolidon készítmények alkalmazása után a fagocita aktivitás csökken.

     A hazai ipar előállítja a hemodez gyógyszert, amelynek átlagos relatív molekulatömege 12 600 ± 2700, kolloid ozmotikus nyomása 6,57 kPa (67 cm vízoszlop) és pH -ja körülbelül 6. Radioaktív módszerekkel a hemodézis időtartama az érrendszerben az ágy pontosan meghatározott. Kiderült, hogy ezek a frakciók azonnal kilépnek a keringésből, és ezért nincs térfogati hatásuk. A polivinil -pirrolidont (18% -os oldat) már a beadás vége előtt kimutatták a vizeletben; 3 óra elteltével 48,3% eliminálódott, és 6 óra elteltével a gyógyszer teljesen hiányzott az érrendszerből. A hemodézis enyhe vizelethajtó hatást okoz. A mellékhatások allergiás reakciókban és ismételt adagolás esetén hipotenzióra való hajlamban fejeződnek ki.

     A hemodézis alkalmazásának fő indikációja a különböző eredetű mérgezés egyidejű mikrocirkulációs zavarokkal, ami annak köszönhető, hogy a polivinil -pirrolidon frakciók képesek megkötni a mérgező bomlástermékeket. A polivinil -pirrolidon ezen tulajdonságát azonban néhány külföldi kutató vitatja. Elővigyázatosságból legfeljebb 1000 ml hemodézist kell beadni egyszer. Az elveszett vérmennyiséget csak egészségügyi okokból pótolja a hemodézis. A méregtelenítő hatás eléréséhez elegendő 5-15 ml / kg hemodézis injekciót adni gyermekeknek és 30-35 ml / kg felnőtteknek. Az újbóli infúzió 12 óra elteltével lehetséges ugyanabban az adagban.

   • Keményítő [előadás]

     A hidroxi -etil -keményítő vérpótlóként való alkalmazását terápiás hatása indokolja, amely nagyon közel áll a dextránéhoz. Nem okoz antigén és toxikus hatásokat, és nem zavarja a véralvadási folyamatokat. Kenyér- és rizsszemekből nyerik, relatív molekulatömege 100 000.

     A klinikai vizsgálatok első eredményei elegendő hatékonyságot és jó infúziós toleranciát jeleznek. A keményítő lebomlásának folyamatát azonban még nem vizsgálták, nincs kizárva az átmeneti felhalmozódási jelenség, és a páciens egyes betegek keményítőoldatokkal szembeni intoleranciájának patofiziológiai mechanizmusa sem tisztázott. Az ilyen reakciók megelőzésére szolgáló intézkedéseket nem dolgoztak ki.

3. oldatok parenterális táplálásra

   MŰVÉSZES ENTERAL
   ÉS SZÜLŐI ÉTEL

Az anyagcsere energiahatékonysága, valamint a létfontosságú rendszerek és az anyagcserét biztosító parenchymás szervek (máj, tüdő, vese) funkcionális képessége különleges szerepet játszik a stresszes helyzetek leküzdésében. A táplálkozás hiánya nagyon veszélyes, mivel a sebgyógyulási folyamatok megzavarásához, fehérjementes ödéma kialakulásához, különböző fertőzések aktiválódásához vezethet a szervezet immunbiológiai védőreakcióinak csökkenése, a hormonok szintézisének és enzimek és véralvadási faktorok.

A mesterséges táplálkozásnak több típusa létezik: enterális, parenterális, kombinált.

Enterális táplálkozás

Az enterális táplálkozás a legközelebb a természeteshez, és közvetlen ellenjavallatok hiányában írható fel.

Először is meg kell győződni arról, hogy az étel beleken keresztül történő átjutása (perisztaltika) helyreáll, és a d-xiláz terheléssel rendelkező vékonybél felszívódási képessége ellenőrzött. Ez a cukor aktívan felszívódik csak a vékonybélben, gyakorlatilag nem metabolizálódik a szervezetben és kiválasztódik a vizelettel. 5 g gyógyszer 2 órás vizelettel történő lenyelése után legalább 1,2-1,4 g legyen. A 0,7-0,9 g alatti kiválasztás a bélben történő felszívódás megsértését jelzi.

A táplálkozás a terápia része. Ha a beteg súlyosan megsérti a víz, sav-bázis és elektrolit egyensúlyt, akkor először meg kell javítani őket.

Az anyagcsere szintjétől függően kiszámítják a napi fehérje mennyiséget és az élelmiszer energiaértékét. Biztosítani kell, hogy az étrend elegendő mennyiségű esszenciális tényezőt - aminosavakat és zsírokat - tartalmazzon. Asztal 1. az energia -anyagok, aminosavak és kálium napi szükségletét mutatja a műtét utáni időszakban, enterális táplálkozással (W. Abbott, 1975) [előadás] .

1. táblázat: Energiaanyagok, aminosavak és kálium napi szükséglete a műtét utáni időszakban, enterális táplálkozással (W. Abbott, 1975 szerint)

Ezenkívül az étrend 150-250 g egyszerű szénhidrátot tartalmaz. A meghatározott összetételű étrend felírása előtt ki kell javítani a víz-só egyensúly és a CBS parenterális megsértését. Az első napon a becsült adag felét adják be.

F.G. Lang és társszerzői (1975), W. Abbott (1985) megteremtették az előfeltételeket az úgynevezett elemi diéták előállításához. Ezek szintetikus esszenciális aminosavak keveréke és zsírsavak, egyszerű szénhidrátok, elektrolitok, nyomelemek és vitaminok. Az összetevők adagjait úgy választják ki, hogy biztosítsák a kiegyensúlyozott étrendet és annak magas energiaértékét. A keverékeket por vagy szemcsés formában állítják elő, jól oldódnak vízben és semleges ízűek, nem igényelnek emésztést, és rendszerint maradék nélkül felszívódnak. Így az elemi étrend kijelölése megakadályozza a tápcsatorna túlcsordulását, a mikroflóra migrációját és a puffadást.

Jelenleg több elemi diéta ("Complan", "Biosorbit", "Vivasorb") talált alkalmazást külföldön. Példaként a Complan keverék kémiai összetételét adjuk meg. Kiegyensúlyozott mennyiségű fehérjét, szénhidrátot és zsírt tartalmaz, valamint alapvető vitaminokat és sókat. A keverék sárgás színű por, vízben vagy bármely más oldószerben (tej) könnyen oldódik, kellemes ízű, kis mennyiségű zsírt, keményítőt és búzafehérjét tartalmaz, ezért a betegek jól tolerálják (450 g keverék) 8368 kJ -t vagy 2000 kcal -t biztosít) [előadás] .

Keverje össze a keverék összetételét
Fehérje (aminosavak)	140 g	B -vitamin 1	5,3 mg
Zsírok (esszenciális zsírsavak)	14 g	Riboflavin	5 mg
Szénhidrátok (fruktóz)	200 g	Pantoténsav	13,5 mg
Kalcium	3,8 g	Kolin	334 mg
Foszfor	3,6 g	B -vitamin 6	1,9 mg
Nátrium	1,8 g	B -vitamin 12	10 mcg
Kálium	5 g	Folsav	250 mcg
Klór	3,4 g	C vitamin	45 mg
Vas	36 mg	D-vitamin	1100 egység
Jód	200 mg	E -vitamin (acetát)	24 mg
A -vitamin	5000 egység	K -vitamin	5 mg

A keverék napi adagja ágyban fekvő beteg esetében 112-450 g között mozog, vízben való hígítás után a keveréket meg lehet inni, vagy csöves csepegtetőn vagy patakon keresztül lehet bevinni.

Szonda etetése a mesterséges enterális táplálkozás egyik fajtája. Folyadékok és tápoldatok bevezetését biztosítja nasogastricus, nasoduodenalis, nasojejunalis poliuretán szondákon keresztül, valamint nyelőcső-, gasztro- vagy jejunostomia folyamatos (csepegtető) vagy frakcionált módszerrel.

• Javallatok [előadás] .
  • kóma,
  • trauma a maxillofacialis régióban,
  • a garat és a nyelőcső elzáródása,
  • fokozott anyagcsere -állapotok (égés, szepszis, politrauma),
  • a fej és a nyak műtét utáni állapotai,
  • a parenterális táplálkozás kiegészítéseként, különösen a betegek enterális táplálásra való áttérése során.
• Ellenjavallatok: bélelzáródás, fékezhetetlen hányás, proximális bélfistulák, kifejezett szekrécióval.
• Viselkedési szabályok [előadás] .

  A szonda etetési szabályai

  Folyamatos csepegtetési módszer: állapítsa meg a szonda helyét levegő bevezetésével vagy a tartalom beszívásával; hígítsa a befecskendezett terméket 2,1 kJ / ml koncentrációra; állítsa be az adagolás sebességét legfeljebb 50 ml / h -ra felnőtteknél, és még alacsonyabbra gyermekeknél; ellenőrizze a maradék tartalmat 6 óránként (ha mennyisége meghaladja a 100 ml -t, 1 órás szünet szükséges); glükózuria hiányában, hasmenés, hiperglikémia, kellemetlen szubjektív érzésekés a maradék tartalom mennyisége nem haladja meg a 100 ml -t, napi 25 ml / órával növelheti az oldat beadásának sebességét; a végső adagolási sebesség elérésekor, az energiaigény alapján, a bevezetett keverékek energiaértéke 24 óránként 1/4 -rel növelhető.

  Töredékes módszer: az 1. napon 2 óránként adjon be 1 adagot 30-45 percig; a 2. napon, 3 óra elteltével injektáljon 1 adagot 45-60 perc sebességgel; növelje az injekciók közötti intervallumot, amíg a beteg napi 4-5 adagot nem tud felszívni; az adagolás sebessége nem haladhatja meg a 10 ml / l -t, és a maradék tartalom mennyisége a következő beadás előtt kevesebb, mint 100 ml.

• Kötelező feltételek [előadás] .

  A szondatáplálás előfeltételei:

  1. a testtömeg napi ellenőrzése;
  2. az energiamérleg és a fehérjék mennyiségének pontos szabályozása, figyelembe véve a rendelkezésre álló műszakokat 8 óránként;
  3. a szonda helyzetének ellenőrzése minden etetés előtt vagy 6 óra elteltével folyamatos módszerrel;
  4. a glükóz és a nitrogén toxinok koncentrációjának meghatározása a vizeletben 8 óránként, amíg a tápkeverékek bevitele stabilizálódik, majd naponta;
  5. az etetés megszüntetése puffadással és hasmenéssel;
  6. gondos laboratóriumi ellenőrzés;
  7. a szájüreg, az orrjáratok, a gasztro- vagy jejunostomia napi alapos ápolása és tisztítása;
  8. a lehető legnagyobb motoros aktivitás módját.
• Keverékek összetétele csöves etetéshez [előadás] .

  Az elkészítendő tápanyag -összetételnek magas energiaértékkel kell rendelkeznie, és elegendő mennyiségű műanyagot kell tartalmaznia viszonylag kis térfogatban. Célszerű a vékonybélbe adandó oldatok összetételét a chyme összetételéhez a lehető legközelebb vinni. MM Baklykova és társszerzői (1976) 3 keveréket kínálnak csöves etetéshez (2. táblázat).

  2. táblázat. A szondatápláláshoz használt keverékek összetétele
  Keverje össze a hozzávalókat	A keverék összetevőinek mennyiségi összetétele, g
  	Keverék N 1	Keverék N 2	Keverék N 3
  Húsleves	500	1000	2000
  Főtt hús	-	200	400
  Vaj	50	50	50
  Tojássárgája)	36	100	100
  Tejföl	100	100	100
  Répalé	200	200	100
  Almalé	200	200	100
  Szárított sárgabarack	150	100	100
  Zabpehely	30	30	30
  Búzadara	-	-	40
  Burgonya	-	-	200

  Ezeket a keverékeket az emésztőcsatornán végzett műtét után 5-6 napon belül csöves etetésre ajánljuk. Minden formula A és B részből áll, amelyeket külön tárolnak a hűtőszekrényben, és közvetlenül fogyasztás előtt összekeverik. A B rész szárított sárgabarack főzetet, sárgarépát és almalét tartalmaz. Használat előtt hozzáadjuk a becsült mennyiségű vizet és sót. Injektáljon 400-500 ml keveréket naponta 3-4 alkalommal szondán keresztül. Ezenkívül 5-10 mg Nerobolt tartalmaz a keverék 3 naponta egyszer.

  Jelenleg az enterális, beleértve a csöves etetést is ipari termelésre használják, kémiai összetételében kiegyensúlyozott, könnyen emészthető táplálkozási keverékek(1 ml keverék 6,3-8,4 kJ vagy 1,5-2 kcal-t tartalmaz). Legtöbbjük 1500-3000 ml térfogatban tápanyagokat, vitaminokat és sókat tartalmaz.

  1. tejből, tejszínből, tojásból, húslevesből és zöldséglevekből készül, finomra őrölt termékek (hús, hal, túró) hozzáadásával;
  2. bébiételektől ("Baby", "Baby", "Health" stb.);
  3. különféle keverékek enterális táplálkozáshoz (fehérje, zsírmentes, laktózmentes stb.);
  4. konzerv keverékek ipari termelésből természetes termékek(hús és zöldség, hús és gabonafélék, tej és gabonafélék, tej és gyümölcs, gyümölcs és zöldség);
  5. ipari "instant" keverékek fehérjék, zsírok, szénhidrátok alapján növényi eredetű("Naga-Sonda", "Biztosítás", "Traumacal" stb.);
  6. "elemi" diéták szintetikus aminosavak, egyszerű cukrok, vitaminok, alacsony zsírtartalmú ásványi anyagok keverékéből ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb", stb.).
• [előadás] .

  Az enterális (csöves) táplálás szövődményei

  1. Aspirációs tüdőgyulladás.

     Megelőzés:

     1. az ágy fejét folyamatosan 30 ° -kal emelik folyamatos csepegtető módszerrel, és legalább 1 órával a töredékes táplálkozási ülés után;
     2. a folyamatos módszer túlnyomó alkalmazása;
     3. a szonda helyének és a maradék tartalom mennyiségének ellenőrzése 6 óránként;
     4. a szonda felszerelése a kapu mögé.
  2. Hasmenés.

     Megelőzés:

     1. a folyamatos módszer alkalmazása;
     2. laktózmentes termékek használata;
     3. tápanyagkeverékek tenyésztése.
  3. Dehidráció (másodlagos) koncentrált oldatok bevezetése miatt.

     Megelőzés: további találkozó az 50% -os víz keverékének teljes térfogatához, ha más módon nem adják be.

  4. Metabolikus rendellenességek.

     Megelőzés: gondos klinikai és laboratóriumi ellenőrzés.

  5. A szonda bevezetésével (trauma) vagy az emésztőcsatornában való hosszú tartózkodással (szövődmények) kapcsolatos szövődmények.

     Megelőzés: hőre lágyuló poliuretán szondák használata.

Parenterális táplálkozás

Javallatok [előadás] .

• a testtömeg több mint 10% -ának elvesztése a műtét előtti és utáni időszakokban;
• képtelenség 5 vagy több napig enni (sok diagnosztikai tesztek, bélelzáródás, hashártyagyulladás, súlyos fertőzés);
• hosszú távú gépi szellőzés;
• nekrotizáló enterokolitisz, az emésztés és az élelmiszer felszívódásának károsodása vagy más életveszélyes patológia koraszülött és újszülött csecsemőknél;
• veleszületett fejlődési rendellenességek (bél atresia, tracheoesophagealis fistula stb.);
• rövid bél szindróma;
• a bél funkcionális kiürítésének szükségessége, amikor akut hasnyálmirigy, bélfistulák, szekréciós hasmenés;
• a bélcső obstruktív károsodása, amely zavarja az enterális táplálkozást; súlyos sérülések és égési sérülések, amelyek drámaian megnövelik az anyagcsere -szükségletet vagy kizárják az enterális táplálkozást;
• sugárzás vagy kemoterápia az onkológiai gyakorlatban, amikor az enterális táplálkozás lehetetlen;
• a bélcső egyes gyulladásos betegségei;
• fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn -betegség stb .;
• kóma;
• neurológiai patológia (pszeudobulbar bénulás stb.), ha a parenterális táplálást csővel kombinálják.

• gyors kezdetű fogyás> 10%;
• az albumin tartalma a vérben kevesebb, mint 35 g / l;
• a tricepsz brachii izom bőrredőjének vastagsága férfiaknál kevesebb, mint 10 mm, nőknél kevesebb, mint 13 mm;
• a váll közepének kerülete férfiaknál kevesebb, mint 23 cm, nőknél kevesebb, mint 22 cm;
• a limfociták száma a vérben kevesebb, mint 1,2-10 9 / l;
• a kreatinin kiválasztási index csökkenése.

A parenterális táplálkozás megkezdése előtt ki kell küszöbölni az olyan tényezőket, mint a fájdalom, a hipovolemia, az érszűkület, a traumás sokk, a testhőmérséklet túlzott ingadozása.

A parenterális táplálkozás fő célja, hogy kielégítse a szervezet műanyag szükségleteit, megakadályozza a sejtfehérjék lebomlását, valamint kompenzálja az energia- és víz-elektrolit egyensúlyt. Ha ezt nem sikerül elérni, a szervezet a korlátozott tartalékait használja fel: glükóz, glikogén, zsír, fehérjék; ugyanakkor a beteg tömeget veszít. A napi 10 g nitrogénveszteség 60 g fehérje elvesztésének felel meg, amelyet 250 g izom tartalmaz. A veszteségek különösen nagy kiterjedt műveletek során jelentkeznek.

Az energiaszükséglet nagymértékben változik betegekenként. Különbséget kell tenni a maximális, átlagos és minimális energiaigény között:

Nyugalmi állapotban 1 kg testtömeg 105-126 kJ (25-30 kcal), beleértve 1 g / nap fehérjét. A láz, a stresszes helyzetek vagy a műtét utáni anyagcsere felgyorsulása következtében megnő az energiaigény. A testhőmérséklet 1 ° C -kal történő emelése 10%-kal növeli az energiát. A 70 kg -os beteg minimális energiaigénye a műtét utáni időszakban 7531 kJ (1800 kcal) (Yu.P. Butylin és mtsai, 1968; V. P. Smolnikov, A. V. Sudzhyan, 1970; V. D. Bratus és mtsai, 1973) .

Parenterális táplálásra

• szénhidrátok (1 g szénhidrát-18 kJ),
• fehérjék (1 g fehérje - 17 kJ),
• zsírok (1 g zsír - 38 kJ)
• többértékű alkoholok.

Ezen anyagok egyike sem adható szárazon intravénásan. Ezért bizonyos minimális mennyiségű folyadék szükséges azok feloldásához.

A terápia tervezésekor három egymással összefüggő tényezőt kell figyelembe venni: a páciens minimális folyadék- és elektrolitszükségletét, a maximális folyadéktoleranciát, az energia- és a különböző gyógyszerek szükségességét.

Nagyon nehéz biztosítani a szükséges energiát, ha a befecskendezett folyadék térfogata meghaladja a BCC -t. Ugyanakkor ismert, hogy az energiaszükségletek kielégítése drámaian növeli a maximális toleranciát. A minimális vízszükségletet a mérgező termékek vesék által történő hatékony kiválasztása határozza meg, valamint az a minimális térfogat, amelyben a kívülről bevezetett anyagok feloldhatók. A maximális toleranciát a maximális vesekiválasztás és a vese vizelethígító képessége határozza meg. A legracionálisabb 150 ml vízfogyasztás minden 418 kJ (100 kcal) bazális anyagcserében (V.D.Bratus et al., 1973). Ez az érték a homeosztázis állapotától függően különböző betegeknél változik.

Szénhidrátok a parenterális táplálásban

A szénhidrátok "nagy" energiaforrás, közvetlenül részt vesznek az intersticiális anyagcserében, megakadályozzák a hipoglikémia, ketózis kialakulását, kompenzálják a glikogénhiányt, és "közvetlen" energiát juttatnak a központi idegrendszerbe és a májba. A fehérjékkel ellentétben nem képeznek maradékot, amely a vesén keresztül történő kiválasztást igényli. A magas koncentrációjú glükózoldatok vízhajtó hatásúak.

A parenterális tápláláshoz glükóz, fruktóz, szorbit, xilit, etil -alkohol oldatokat használnak. Különböző értékekkel rendelkeznek, és célzottan kell alkalmazni őket. A fruktóz a májban, a zsírszövetben, a vesékben és a bélnyálkahártyában metabolizálódik. Átalakulása akkor sem változik, ha a májban zavart a glükóz anyagcsere. A fruktóz gyorsabban alakul glikogénné, mint a glükóz. A műtét utáni időszakban a glükokortikoidok fokozott felszabadulásával a fruktóz tolerancia megmarad, míg a glükóz ezzel szemben csökken. A fruktóz erősebb antiketogen hatású, mint a glükóz. Inzulin nélkül is használható. A glükóz cseréje minden szervben megtörténik, de az agynak és az izmoknak különösen szüksége van rá. Ezért a glükózt az izmok és az agy energiaellátására, a fruktózt pedig májkárosodásra, ketoacidózisra és a posztoperatív időszakra jelzik. A klinikai gyakorlatban 5%, 10% és 20% fruktóz és glükóz oldatokat használnak. A magasabb koncentráció (30-40%) tromboflebitis kialakulását és a vízcsere megzavarását okozhatja (ozmotikus diurézis miatti kiszáradás). A thrombophlebitis gyakorisága csökken a jelzett koncentrációjú oldatok központi vénákba történő infúziójával. A 10 g -os glükóz 1 órán belül kiég, és az inzulin felgyorsítja ezt a folyamatot. A fruktózt valamivel gyorsabban lehet beadni, mint a glükózt.

A xilit és a szorbit szállítható, inzulin nélkül metabolizálódik, és antiketogen hatásuk van. A xilit glükuronsavvá alakul, ezért különösen a májfunkció megsértése esetén javasolt. A szorbit fruktózra bomlik. Koleretikus, vizelethajtó és perisztaltikát stimuláló hatása van, és javítja a vér reológiai tulajdonságait is. A negatív szempont a vesék által történő fokozott eltávolítása, valamint a metabolikus acidózis súlyosbításának képessége (A. Z. Zilber, 1986).

Az etil -alkohol fehérjéket és zsírokat tárol a szervezetben, szénhidrátként működik, és gyorsan eljuttatja a szükséges energiát (1 g 96% -os etil -alkohol 29,7 kJ, azaz 7,1 kcal). Az etil -alkohol használata ellenjavallt eszméletvesztés és májkárosodás esetén. Nincs hörgőszűkítő hatása, és bizonyos esetekben még a hörgőgörcsöt is enyhíti. Az etil -alkohol nem helyettesítheti teljesen a szénhidrátokat, és bevezetése megengedett olyan dózisokban, amelyek nem okoznak mérgezést. Az alkohol infúziót elvégezhetjük aminosavakkal és szénhidrátokkal kombinálva (Varga P., 1983). Az alkohol mérgező koncentrációja a vérben 1,0-1,5 ‰, a megengedett legnagyobb koncentráció 5 ‰. A mérgezés elkerülése érdekében a napi adagolt alkohol teljes dózisa nem haladhatja meg az 1 g / kg-ot, 5% -os oldat 17-20 ml / h beadási sebességgel.

Fehérjék a parenterális táplálásban

A teljes parenterális táplálást nem lehet csak cukoroldattal ellátni. A napi fehérjeszükségletet ki kell elégíteni. Egy fehérjemolekulában 23 aminosavat azonosítanak fehérjemolekulákkal az emberi szövetekben. Pótolhatatlannak és nem cserélhetőnek minősülnek. Az ideális aminosav -keverék megfelelő mennyiségű esszenciális és esszenciális aminosavat tartalmaz. Az alábbiakban felsoroljuk az esszenciális aminosavak napi minimális szükségletét egy felnőtt számára.

Aminosav	Minimális napi szükséglet, g	Átlagos napi adag, g
Fenilalanin	1,1	2,2
Izoleucin	0,7	1,4
Leucin	1,1	2,2
Metionin	1,1	2,2
Lizin	0,8	1,6
Treonin	0,5	1
Triptofán	0,25	0,5
Valine	0,8	1,6

A fehérjehiány kompenzálására szolgáló aminosavoldatok bevezetése peritonitis, súlyos vérveszteség, szövetkárosodás, bélelzáródás, tüdőgyulladás, empyema, sebek és üregek hosszantartó elvezetése, ascites, súlyos dyspepsia, bélgyulladás, fekélyes vastagbélgyulladás, agyhártyagyulladás és egyéb betegségek esetén javasolt súlyos akut betegségek.

Relatív ellenjavallatok a szív dekompenzációja, a máj- és veseelégtelenség, különösen a maradék nitrogénszint növekedésével, dekompenzált metabolikus acidózissal.

A vér, plazma, vérszérum, albumin és fehérje oldatok nem nagyon alkalmasak parenterális táplálásra. Bár a vér körülbelül 180 g / l fehérjét (30 g plazmafehérjét és 150 g hemoglobinfehérjét) tartalmaz, a parenterális táplálásra való alkalmazása hatástalan, mivel a transzfundált vörösvértestek élettartama 30 és 120 nap között van, és csak ezúttal a fehérjék a szükséges aminosav -komplexekké alakulnak, és belépnek a szintézisbe. Ezenkívül a hemoglobinból hiányzik az esszenciális aminosav izoleucin. A vérplazma fehérjefrakciói is szegények izoleucinban és triptofánban, felezési ideje pedig nagyon hosszú (globulin - 10 nap, albumin - 26 nap).

A transzfúziós vér, plazma és szérumalbumin fontossága a megfelelő hiány kompenzálása: vérveszteség esetén - vérátömlesztés, teljes fehérjehiány - plazma, albuminhiány esetén - szérumalbumin beadása.

Általában a fehérjeigény 1 g / kg. Súlyosan beteg betegeknél jelentősen megnő (V. Schmitt és mtsai, 1985).

A klinikai gyakorlatban széles körben használják a fehérje -hidrolizátumokat (kazein -hidrolizátum, hidrolizin és aminokrovin). Infúziójuk során a következő szabályt kell betartani: minél nagyobb a fehérje -hidrolizátum bevezetésének sebessége, annál kevésbé emészthető. Kezdetben az infúziós sebesség nem haladhatja meg a 2 ml / perc értéket. Ezután fokozatosan növeljük 10-15 ml / perc értékre. Májkárosodásban szenvedő betegeknél a fehérjeoldatokat nagyon lassan kell beadni. Éles fehérjehiány esetén 2 liter fehérje -hidrolizátumot lehet bevinni 1 nap alatt.

A fehérje -hidrolizátumok kiindulási anyaga a kazein és az izomfehérjék. Ezen készítmények fő előnye, hogy természetes táplálkozási termékekből készülnek, aminosavak fiziológiai összetételével. Ugyanakkor, amikor a fehérjéket aminosavakra osztják, nem mindig lehetséges a teljes hidrolízis elérése: a fehérjemolekulák töredékei maradnak az oldatban, amelyeket nemcsak tápanyagként nem használnak fel, hanem mérgező tulajdonságokkal is rendelkeznek. Ők a felelősek az allergiás reakciók viszonylag magas százalékáért a kazein hidrolízis készítmények infúziói után (különösen ismételt).

Az aminosavoldatok a parenterális táplálkozás legteljesebb eszközei. Teljesen pirogénmentesek és stabilak. Az aminosavak keverékeinek összetétele megváltoztatható a betegség jellegétől és az adott aminosav észlelt hiányától függően. Ideális esetben ezeknek az oldatoknak tartalmazniuk kell az összes esszenciális aminosavat, valamint egy bizonyos mennyiségű nitrogént, amelyekből a szervezet önállóan képes létrehozni a fennmaradó aminosavakat. Az aminosavoldatok alkalmazásának ellenjavallatai a veseelégtelenség, a megmaradt nitrogéntartalom növekedésével, súlyos májkárosodással. A napi adag 1-1,5 g / kg, fokozott katabolizmussal, 1,5-2 g / kg. A minimális napi szükséglet 0,5 g / kg. Az intravénás beadási sebesség felnőttnél nem haladhatja meg a 2 ml / kg / órát. A sebesség növekedése az aminosavak fokozott veszteségéhez vezet a vizeletben. A mellékhatások hányinger vagy hányás formájában rendkívül ritkák.

Minden aminosavoldat olyan élelmiszereket tartalmaz, amelyek szükségesek a fehérjeszintézis és az elektrolitok energiafelhasználásának fedezéséhez. 1 g nitrogén metabolizmusához 502-837 kJ (120-200 kcal) szükséges, ezért szorbit vagy xilit van az oldatban. A glükóz nem alkalmas erre a célra, mivel a sterilizálás során aminosavakkal mérgező termékeket képezhet, amelyek akadályozzák további átalakulásukat. Jelenleg a klinika 5% izotóniás aminosol oldatot (732 kJ vagy 175 kcal), 5% -os aminoszol szorbiton készült oldatát (1443,5 kJ vagy 345 kcal), 5% izotóniás aminofusin oldatot (753 kJ vagy 180 kcal) használ )). Ezek az oldatok 10 mmol / l nátriumot és 17 mmol / l káliumot tartalmaznak. Házi drog a 13 aminosavat és szorbitot tartalmazó poliamin könnyen felszívódik a szervezetben. 145 ml triptofánt tartalmaz 100 ml -enként. A poliamin napi adagja 400-1200 ml / nap.

A fehérjekészítmények mellett szénhidrát-energia donorokat kell bevezetni. Ellenkező esetben az aminosavak elhasználódnak a disszimilációs folyamatokban. Ezzel párhuzamosan ajánlatos kiegyensúlyozott mennyiségű elektrolitot bevezetni. Különösen fontos a kálium, amely aktívan részt vesz a fehérjeszintézis folyamatában. Az anabolikus szteroidok, a B -vitaminok (B1 - 60 mg, B6 - 50 mg, B12 - 100 mg) párhuzamos alkalmazása felgyorsítja a zavart nitrogén egyensúly normalizálódását (GM Glants, RA Krivoruchko, 1983).

Zsírok parenterális táplálásban

A zsírokat sikeresen alkalmazzák a parenterális táplálásban a magas energia érték: 1 liter 10% -os zsírtartalmú emulzió körülbelül 5,230 kJ (1,23 kcal) tartalmaz. A zsírokat lipoproteinekkel szállítják és szívják fel a vérből (elsősorban) a máj, a retikuloendoteliális rendszer, a tüdő, a lép és a csontvelő.

A máj és a tüdő viseli a fő terhet a zsírok átalakításának folyamatában. Az elmúlt években módszereket fejlesztettek ki a jól tolerálható zsíremulziók előállítására, amelyek kiindulási anyaga gyapotmag, szójabab és szezámolaj. Ezeket az olajokat (triglicerideket) 1-2 emulgeálószer stabilizálja.

A zsírok használatára vonatkozó jelzések a parenterális táplálkozás, amelyet hosszú ideig végeznek, és különösen azok az esetek, amikor folyadékkorlátozás szükséges - veseelégtelenség, anuria. Különleges indikációk közé tartozik az étvágytalanság, a barbiturát -mérgezés, a terhesség, a koraszülés és az újszülöttek parenterális táplálása.

Ellenjavallatok: sokk, a zsíranyagcsere megsértése (hiperlipémia, nephrotikus szindróma), zsírembólia, vérzéses diatezis, akut hasnyálmirigy -gyulladás, súlyos májkárosodás, kóma (kivéve az urémiát), súlyos klinikai megnyilvánulásokkal járó érelmeszesedés, agyi apoplexia és szívinfarktus.

Adagolás: 1-2 g zsír 1 kg testtömegre 24 óránként 70 kg testtömeg esetén 100 g zsír szükséges (2 üveg 10% -os lipofundin oldat). 10-15 lipofundin vagy intralipid injekciós üveg használata után 2-3 nap szünetet kell tartani, és laboratóriumi megfigyelést kell végezni a máj és a vér számos funkcionális és morfológiai paramétereiről (véralvadás, a plazma mértékének meghatározása) zavarosság). Lassú infúziós sebesség ajánlott. Eleinte az ütés 5 csepp / perc, majd az első 10 percben 30 cseppre nő, és jó toleranciával elérheti az 5-8 g / órát. Nagy sebességű zsíremulziók infúziója esetén (több mint 20-30 csepp / perc) nemkívánatos mellékhatások, megsértik a tolerancia határát, ami miatt a bevezetett anyagokat részben a vesék választják ki. Célszerű kombinálni a zsír emulziókat aminosav oldatokkal és hozzáadni heparint (5000 NE minden egyes Lipofundin palackhoz). A zsírokat hűtőszekrényben tároljuk 4 ° C -on, és az infúzió előtt szobahőmérsékletre melegítjük. Nem szabad rázni őket, mivel a demulzifikáció könnyen bekövetkezik a későbbi mellékhatásokkal. Az intralipid infúziók után néha enyhe testhőmérséklet emelkedést, arcpirulást, hidegrázást és hányást figyeltünk meg (azonnali reakció). A zsírok bevezetésének késői reakciója (Overlusion szindróma) rendkívül ritka, és májkárosodásból áll, sárgasággal vagy anélkül, a bróm-szulfalein teszt meghosszabbításából, a protrombin szintjének csökkenéséből és a lépsejtből. Ugyanakkor anaemia, leukopenia, thrombocytopenia, vérzés figyelhető meg. Ha figyelik az adagolást és az adagolás sebességét, a mellékhatások megelőzhetők.

Harrison (1983) szerint a zsíremulziók infúziója csökkenti a tüdő diffúziós kapacitását és csökkenti a PaO 2 -t. Leírták a zsír felhalmozódásának megfigyeléseit koraszülötteknél, akik túlzott mennyiségű lipidet kaptak, ami a szellőzés-perfúzió arány megsértéséhez és a légzési elégtelenség kialakulásához vezetett. Ezért a lipidek és a parenterális táplálkozás egyéb összetevőinek kijelölését a légzési elégtelenség jeleivel rendelkező, kritikus állapotú betegeknél rendkívül óvatosan kell végezni, szoros klinikai és laboratóriumi ellenőrzés mellett.

Minden beteg esetében egyedi infúziós tervet kell készíteni, amely biztosítja a következő szabályok betartását:

1. a glükóz bevezetésének sebessége nem haladhatja meg a szervezetben történő felhasználásának mértékét - legfeljebb 0,5 g / (kg · h);
2. aminosavak és hidrolizátumok keverékeit egyidejűleg kell bevezetni olyan anyagokkal, amelyek energiát biztosítanak asszimilációjukhoz (1 g bevitt nitrogén 800 kJ, azaz 3349 kcal energiát igényel);
3. a vízben oldódó vitaminok adagjának a napi szükséglet kétszeresének kell lennie; hosszú távú parenterális táplálkozás esetén szükséges a zsírban oldódó vitaminok bevezetése;
4. a nyomelemek hiányát hetente 2-3 alkalommal vérplazma transzfúzióval és vérrel (vas) szüntetik meg; a foszforszükségletet (30-60 mmol / nap) KH 2 PO 2 oldattal pótoljuk (MV Danilenko et al., 1984).

Ajánlott az aminosavak és a koncentrált cukoroldatok és az esszenciális elektrolitok kombinációja. Különleges esetekben zsíros emulziókat adnak hozzá. Megfelelő energiaellátásra van szükség ahhoz, hogy az aminosavak beépüljenek a fehérjeszintézisbe. Az infúziós oldatok időegységenkénti pontos adagolása különösen fontos újszülötteknél, valamint erős anyagok bevezetésekor. A cseppek szükséges gyakoriságának megállapításához feltételezhető, hogy a 15-20 csepp 1 ml.

A parenterális táplálkozás viszonylag nehéz vállalkozás, mivel a szervezet elveszíti saját szabályozását. Az első alkalomkor szükség van legalább részben az enterális útvonal használatára. Ez különösen igaz a traumás agysérülésben szenvedő betegekre, kiterjedt mély égési sérülések, tetanusz, amelyben az energiaszükségletet nem lehet csak parenterális táplálással kielégíteni.

Ilyen esetekben a kombinált enterális és parenterális táplálkozás képes biztosítani a fehérjeszükségletet, normalizálja az energia- és víz-só egyensúlyt.

Súlyos égési sokk kényszerített diurézisének infúziós terápiája

Módszer: ozmotikus vízhajtók alkalmazása elektrolitpótló terápia Súlyos egyidejű betegségek hiányában a számított folyadékmennyiség 30%-kal nő. A felnőttek számára a napi folyadékmennyiség - 6-10 liter - három részre oszlik. poliglucin 400 ml hemodez 400 ml novokain 250 ml glükóz 10% 400 ml szóda 4% 250 ml mannit 10% 500 ml csengő 400 ml A napi adag két részét adják be az első 6-9 órában. Az első rész 1,5-2 óra, a második rész 6-9 óra. A harmadik rész - az 1. nap második felében. Az infúzió során az impulzus, a nyomás, a CVP, a hőmérséklet, az óránkénti vizeletmennyiség szabályozása.

Kezdje az infúziót glükóz -novokain keverékkel, alacsony vérnyomással - poliglucinnal. A szóda fúvóka bevezetése után mannit 10% - 500,0 vagy karbamid 15% - 400,0. Ha a hatás nem kielégítő (+) lasix 40-100 mg. A veseerek görcsének enyhítésére - novokain, aminofillin, pentamin 1 mg / kg tachyphylaxiával. Plazma lúgosítás a sav-bázis egyensúly szabályozása alatt. Az acidózis vak korrekciója 4% szóda vagy triszamin 200-300 ml. A kiválasztott vizelet mennyisége a folyadékterápia megfelelőségének mutatója A diurézis sebessége 80-100 ml / óra Az égési sokk sikeres kezelésével a 2. napon a kiszámított folyadék 2. felét öntik, a szódát törlik, a fehérjekészítményeket összekapcsolják - albumin, fehérje, plazma. A kialakult diurézis módszerének jellemzői Bízhatnak az ápoló személyzetben a napi mennyiség 2/3-ának bevezetése az 1. 8-12 órában diuretikumok alkalmazása a ganglionos blokád hátterében hipotenzió nélkül, ami lehetővé teszi az anuria megoldását A kezelés hatására az oligoanuria stádiuma 2-2,5 órára csökken.Az első nap végére a betegek kilábaltak a sokkos állapotból. Az oliguria korábban 4-6 óra volt, a hozam 2-3 nap.