Hyperparathyreosis: tünetek és kezelés nőknél. Hyperparathyreosis: diagnózis, klinikai jelek és tünetek, modern kezelési módok

A hyperparathyreosis olyan betegség, amelyre a nők 2-3-szor gyakrabban fordulnak elő, mint a férfiak. Ez a betegség a rendellenességekhez tartozik endokrin rendszer, és a mellékpajzsmirigyek túlzott parathormon (PTH) termelése okozza. Ez a hormon a kalcium felhalmozódásához vezet a vérben, ami csontszövet- és vesekárosodást okoz. Ha diagnosztizálják a hyperparathyreosisot, a tünetek és a kezelés nőknél - minden fogyatékkal élő számára szükséges információ pajzsmirigy, különösen, ha a lány veszélyeztetett - 25 és 50 év között.

Okoz

Az egészséges pajzsmirigy normális mennyiségű mellékpajzsmirigy hormont termel, de ha zavarok lépnek fel benne, a mennyiség akár csökkenhet, akár jelentősen megnőhet. A mirigy munkáját befolyásolják:

Daganatok amelyek a pajzsmirigy szöveteiben vagy a nyak nyirokcsomóiban jelentek meg. Ebben az esetben a jogsértéseket rosszindulatú és jóindulatú daganatok is okozzák.
Veseelégtelenség, krónikus stádiumba ment át.
Örökletes autoszomális domináns szindróma amely egy vagy több mirigyben daganatokat provokál belső szekréció... Néha a betegségek daganat helyett hiperpláziát okoznak.
A kapcsolódó betegségek gyomor-bél traktus.
Másodlagos hyperparathyreosis D-vitamin-hiány hátterében - a betegség ritka eseteinek egyike, általában krónikus forma, ami a belső szervek szöveteiben elváltozásokhoz vezet. Leggyakrabban a pajzsmirigy meghibásodása nem az egyetlen tünete.
Alimentáris hyperparathyreosis- helytelen táplálkozás okozta betegség. Változatos és kiegyensúlyozott táplálkozás mellett is jelen lehet, ha a szervezet nem veszi fel a tápanyagok egy részét.

A betegség okaitól függően a következők vannak:

Primer hyperparathyreosis - a rendellenesség oka a pajzsmirigy betegsége. Leggyakrabban az örökletes rendellenességek amelyeket korai életkorban diagnosztizálnak.
Másodlagos – a szervezet válaszaként jelenik meg a táplálékhiány vagy a D-vitamin hiánya által okozott hosszú távú kalciumhiányra. A másodlagos mellékpajzsmirigy-túlműködés másik oka a betegség csontszövet vagy az emésztőrendszerre, vagy amikor a vesék túl gyorsan szállítják ki a kalciumot a szervezetből.
Harmadlagos - csak a másodlagos hyperparathyreosis elhúzódó lefolyása esetén jelenik meg, amely megfelelő kezelés nélkül adenoma megjelenését váltja ki a mellékpajzsmirigyekben.

A pajzsmirigy rendellenességei által okozott jelenlegi betegségen kívül létezik pszeudohyperparathyreosis, amelyet a mellékpajzsmirigyhormonhoz hasonló működésű anyag termelése okoz. Az ilyen betegség miatt jelenik meg rosszindulatú daganatok előállítja ezt az anyagot. Ebben az esetben a neoplazmák a szervezet más mirigyeit érintik, és közvetlenül nem befolyásolják a mellékpajzsmirigyhormon szekrécióját.

Tünetek

Hyperparathyreosis, amelynek tünetei a korai szakaszban nem specifikusak, és bizonyos esetekben a betegség jelentős megnyilvánulások nélkül elmúlik. Ezért a rendellenességet ritkán diagnosztizálják könnyű forma ha a pajzsmirigy szöveteiben nincs jelentős változás.

A korai szakaszban vannak:

Fejfájás és kognitív károsodás.
Fokozott fáradtság.
Csökkent izomtónus, ami mozgási nehézségekhez vezet, különösen nehéz a betegnek lépcsőzni, még kis magasságba is.
Az érzelmi szféra romlása, a neuraszténia jeleinek megjelenése, néha depresszió. A csökkent immunitású embereknél, valamint a gyermekeknél és az időseknél olyan mentális zavarok alakulhatnak ki, amelyek nem magyarázhatók genetikai adottsággal vagy külső hatásokkal.
A bőr színe sápadttá változik, és hosszan tartó megsértés esetén földes árnyalatot kap.
Változás a járásban, amely kacsázó "kacsává" válik, a medencei izmok tónusának csökkenése vagy a csípő csontszerkezetének megváltozása miatt.

Egy későbbi szakaszban rendellenességek lépnek fel a csontszövetben:

Osteoporotikus- a csonttömeg fejlődő csökkenése, valamint szerkezetének megsértése.
Fibrocisztás osteitis- gyulladás a csontokban, ami cisztás daganatok megjelenéséhez vezet.

A csontszerkezet megsértése miatt a betegek gyakran törések a normál mozgások során, amelyek nem traumatikusak. Tehát egy személy eltörheti a kezét vagy a lábát ágyban. A betegség ezen szakaszában a fájdalom egyértelmű lokalizáció nélkül jelentkezik, és leggyakrabban "fájdalmas csontokként" jellemzik. Az ebben a szakaszban megjelenő törések kevesebbet szállítanak fájdalmas érzések mint az egészséges ember, de ugyanakkor rosszabbul gyógyulnak, és gyakran szövődmények is kísérik. A törött csontok gyakran nem gyógyulnak megfelelően, ami a végtagok deformációjához vezet.

A csontszerkezeti problémák nemcsak töréseket, hanem gerincelváltozásokat is okoznak, ami miatt az ember megrövidül, vagy meredeken romolhat a testtartása. Gyakori eset a fogak integritásának megsértése, amelyben az alveoláris csont és az ínyszövet megsértése miatt tántorogni kezdenek. Gyakran ilyen esetekben még az egészséges őrlőfogak is kiesnek.

A hyperparathyreosis, amelynek tünetei nem specifikusak, visceropathiásnak nevezik. Nagyon ritka. A betegség ezen esete fokozatosan alakul ki, ami megnehezíti a diagnózist. Kezdetben az embernél mérgezés jelei jelentkeznek, gyakran ismétlődő hányás vagy hasmenés, fokozott puffadás valamint az étvágycsökkenés és gyors veszteség testsúly.

A gyomor-bél traktusban fekélyek jelentkezhetnek, amelyek vérzéssel járnak, míg a nyálkahártya kezelése eredménytelen, ami gyakori exacerbációt, visszaesést okoz. A hasnyálmirigy, a máj vagy az epehólyag érintett lehet. Ezenkívül gyakran a napi normát meghaladóan kiürült vizelet mennyiségének növekedését rögzítik, ezért a betegek állandó szomjúságot tapasztalnak, amelyet nem lehet csillapítani. A betegség kialakulásával kalcium sók rakódnak le a veseszövetekben, ami változásukat, idővel veseelégtelenséget okoz.

Diagnosztika

Kezdetben a betegségnek nincsenek specifikus tünetei, ami megnehezíti a diagnózist. De számos általános teszt is kimutathatja a kalcium növekedését a szervezetben:

Általános vizeletelemzés - a folyadék lúgosabbá válik, miközben kalcium-sók találhatók benne, és a foszfor mennyisége is nő. Néha fehérje található a vizeletben, ami gyulladásra utal a vesékben. Ugyanakkor a váladékok sűrűsége csökken, de számuk nő.
Biokémiai vérvizsgálat - lehetővé teszi a vér összetételének megismerését, az arányok megsértésének pontos meghatározását. Hyperparathyreosis esetén a vérben megnő a teljes és ionizált kalcium mennyisége, és csökken a foszfor.

Konkrét elemzések:

Kemilumineszcens immunoassay- vénás vérvétel a mellékpajzsmirigy hormon mennyiségének meghatározására.
A pajzsmirigy ultrahangja- lehetővé teszi a szövetek változásainak meghatározását, valamint a nyirokcsomók rendellenességeinek kimutatását.
Röntgen, CT vagy MRI- mind a nyakon, mind a végtagokon végezzük, ha a beteg fájdalomra, váratlan törésekre vagy mozgásképesség megváltozására panaszkodik.
A mirigy szcintigráfiája- lehetővé teszi annak meghatározását, hogy a mellékpajzsmirigyek milyen normálisan helyezkednek el, illetve milyen szövetek tartoznak hozzájuk, vannak-e kóros elváltozások, és hogyan működik a szerv.

Az általános és specifikus vizsgálatokon kívül az orvos további vizsgálatokat írhat elő a betegség okának azonosítására. Ez különösen fontos, ha a betegség másodlagos.

Kezelés

A hyperparathyreosis észlelésekor a kezelésnek átfogónak kell lennie, ez a betegség kiváltó okától függ. Mivel a pajzsmirigy szerkezetében gyakran vannak daganatok vagy egyéb rendellenességek, a műtét és a gyógyszeres terápia kombinációja tekinthető optimálisnak.

A hyperparathyreosis kezdeti diagnózisakor klinikai irányelvek az orvosok leggyakrabban a mellékpajzsmirigy daganatának vagy diszpláziájának eltávolítását tartalmazzák. Ha a megváltozott szövetek mérete kicsi, akkor speciális endoszkópos berendezést alkalmaznak, amely csökkenti a szervezet interferenciáját, ami jótékony hatással van a gyógyulás sebességére.

Ezenkívül az orvosok különféle intézkedéseket írnak elő a vér kalciumszintjének csökkentésére. Ehhez intravénásan nátrium-klorid oldat adható be, valamint furoszemid, kálium-klorid és 5%-os glükóz oldat is felírható. De ilyen intézkedésekre csak akkor van szükség, ha a kalciumtartalom túl magas, ami válságot okozhat. Ugyanakkor a vesék terhelése nő, ezért minden gyógyszert csak orvos felügyelete mellett szabad bevenni a kóros elváltozások valószínűségének csökkentése érdekében.

Ha a betegséget rosszindulatú daganatok okozzák, akkor azok eltávolítása után sugárkezelést vagy kemoterápiát végeznek, amelyet a betegség lefolyásától függően egyénileg választanak ki.

Ha a betegséget a korai szakaszban diagnosztizálják, és nincsenek súlyos krónikus betegségek a szervezetben, akkor a kezelés prognózisa meglehetősen kedvező. Amikor a betegség elkezdi érinteni a csontszövetet, de nem megy túl messzire, a terápia 4-24 hónapig tart. Súlyosabb eset a vesekárosodás, a szervek kóros elváltozásai miatt.

A betegségben, a hyperparathyreosisban a nők tünetei és kezelése nem tér el a férfiakra jellemzőktől, hanem az instabilitás miatt. hormonális háttér, az endokrin mirigyek érzékenyebbek a változásokra. Ezért fontos, hogy az ivarérett nők figyeljék a pajzsmirigy egészségét, és rendszeresen ellenőrizzék a kalcium mennyiségét a vérben.

A "hyperparathyreosis" kifejezés olyan tünetegyüttest jelöl, amely a mellékpajzsmirigyek fokozott aktivitásának eredményeként jelentkezik - a túlzott mennyiségű mellékpajzsmirigy hormon termelése. Ennek a patológiának 3 formája van, de ezek közül bármelyik főként a nőket érinti (a férfiakkal 2-3:1 arányban) érett korú - 25-50 éves. Cikkünk szövegének elolvasásával megtudhatja a hyperparathyreosis típusait, kialakulásának okait és mechanizmusát, klinikai megnyilvánulásait, a diagnózis alapelveit és a kezelési taktikát ebben az állapotban. De először is arról fogunk beszélni, hogy milyen hormon ez - a mellékpajzsmirigy hormon, és milyen funkciókat lát el az emberi szervezetben.

Mellékpajzsmirigy hormon: az élettan alapjai

A mellékpajzsmirigy hormont a mellékpajzsmirigy (egyébként - mellékpajzsmirigy) sejtjei termelik, amikor az ionizált vér kalciumszintje a normál érték alá csökken. Ezeken a sejteken speciális receptorok találhatók, amelyek meghatározzák, hogy mennyi kalcium van a vérben, és ezen adatok alapján több-kevesebb mellékpajzsmirigyhormont termelnek.

Ezért ennek a hormonnak a fő funkciója az emberi szervezetben az ionizált kalcium koncentrációjának növelése a vérben. Ezt a célt háromféleképpen lehet elérni:

Nyereség
a D-vitamin aktiválása a vesében. Ez serkenti a vitaminból egy speciális anyag, a kalcitriol képződését, ami viszont felgyorsítja a kalcium felszívódását a bélben, ami azt jelenti, hogy ebből a makrotápanyagból nagyobb mennyiség kerül a vérbe az élelmiszerekből. . Ez az út csak akkor lehetséges, ha a szervezet D-vitamin tartalma a normál tartományon belül van, és nem csökken.
A kalcium reabszorpciós (reabszorpciós) folyamatának aktiválása a vizeletből a vesetubulusokban, vissza a véráramba.
sejtaktivitás stimulálása, fő funkció amely a csontszövet elpusztítása. Ezeket oszteoklasztoknak nevezik. Tehát a mellékpajzsmirigy hormon hatására ezek a sejtek elpusztítják a csontot, és a képződött kalcium a véráramba kerül. Az ilyen folyamatok eredménye a törékeny, törésre hajlamos csontok és magas szint kalcium a vérben.

Meg kell jegyezni, hogy a mellékpajzsmirigy-hormon negatív hatása a csontszövetre csak akkor jelentkezik, ha a vérben a koncentrációja folyamatosan, hosszan tartó növekedést mutat. Ha a hormon szintje csak időszakosan és rövid ideig haladja meg a normát, ez éppen ellenkezőleg, serkenti az oszteoblasztok aktivitását - a csontképződésért felelős sejteket, vagyis erősíti a csontokat. A parathormonnak még egy szintetikus analógja is létezik - a teriparatid, amelyet csontritkulás kezelésére használnak.

A hyperparathyreosis típusai, okai, kialakulásának mechanizmusa

A szindróma okától függően 3 formája van. Tekintsük mindegyiket részletesebben.

Primer hyperparathyreosis (Albright-szindróma, Recklinghausen-kór, mellékpajzsmirigy osteodystrophia). Ennek oka általában a mellékpajzsmirigyek hiperpláziája vagy daganatképződés e szervek területén. Ez lehet egyszeres vagy többszörös adenoma, karcinóma, többszörös endokrin elégtelenség szindróma (egyik megnyilvánulása a mellékpajzsmirigy hiperplázia). Ezen betegségek bármelyikében a kalciumszintre érzékeny receptorok működése megzavarodik - érzékenységük küszöbe vagy jelentősen csökken, vagy teljesen hiányzik. Ennek eredményeként a mellékpajzsmirigy sejtjei termelnek nagyszámú mellékpajzsmirigy hormon - hyperparathyreosis fordul elő.
Másodlagos hyperparathyreosis. A szervezet kompenzációs reakciójának tekintik a vér kalciumkoncentrációjának csökkenésére adott válaszként. A következő patológiákkal fordul elő:

az emésztőrendszer betegségei (májpatológia, felszívódási zavar szindróma és mások), amelyeket D hipovitaminózis és a kalcium bélből a vérbe való felszívódásának csökkenése kísér;
(a vér kalciumszintjének csökkenése a működő nefronok (szerkezeti egység, vesesejt) számának csökkenése és a vese kalcitriol-termelésének csökkenése miatt alakul ki);
bármilyen jellegű hipovitaminózis D;
csontbetegségek (különösen osteomalacia).

A fenti betegségek mindegyike a kalcitriol szintjének csökkenéséhez vezet (aminek köszönhetően a mellékpajzsmirigy kalciumra érzékeny sejtjeinek receptorainak száma és a túlélő receptorok érzékenysége) csökken (ez is hozzájárul a a kalcium-érzékeny receptorok számának csökkenése), a kalcium élelmiszerből a vérbe történő felszívódásának csökkenése. A mellékpajzsmirigyek erre fokozott mellékpajzsmirigy-hormon termeléssel reagálnak, amely aktiválja a csontpusztulási folyamatokat a kalciumionok koncentrációjának növelése érdekében a vérben, és ha az ilyen megsértések hosszú ideig tartanak, akkor e mirigyek hiperpláziája alakul ki. .

3. Tercier hyperparathyreosis. Másodlagosból alakul át, amikor adenoma alakul ki a hiperplasztikus mellékpajzsmirigyek hátterében. Ez természetesen a mellékpajzsmirigy-hormon fokozott termelésével jár.

A hyperparathyreosisnak van egy másik osztályozása is, amely a patológia tüneteinek súlyosságán és természetén alapul. Vannak ilyen formák:

manifeszt (zsigeri, csont, vegyes formák és hiperkalcémiás krízis); élénk klinikai kép jellemzi;
tünetmentes (nincs klinikai megnyilvánulás, a parathormon szintjének növekedését véletlenül észlelik; ezt követő célzott vizsgálattal a mellékpajzsmirigy daganata vagy hiperplázia, valamint a csont ásványianyag-sűrűségének enyhe csökkenése derül ki);
tünetmentes (e patológia eseteinek 30-40% -a; a tünetek mérsékelten kifejeződnek, a kalcium és a mellékpajzsmirigy hormon szintje enyhén emelkedik, a csont ásványianyag-sűrűsége mérsékelten csökkent, kóros törések nem, de vannak lomha belső szervek rendellenességei).

Tünetek

Az elsődleges hyperparathyreosis klinikai képe általában világos. A tünetek különösen kifejezettek súlyos lefolyása esetén, amelyet a hiperkalcémia számos jelének megjelenése is jellemez. A fő megnyilvánulások a csontok és a vesék rendellenességei, de vannak más szervek és rendszerek patológiájának jelei is.

A mozgásszervi rendszer tünetei:

csontdeformitások, fájdalmak, gyakori törések, köszvény és álköszvény;
izomgyengeség, atrófia;
ciszták a csont területén;
súlyos formákban - kúszás érzése, égő érzés, bizonyos testrészek zsibbadása (radiculopathia jelei), a medenceizmok bénulása;
ha hyperparathyreosis alakul ki ben fiatal kor- begyulladt mellkas, csőcsontok rövid hossza, a gerinc és a bordák deformitása, a fogak kilazulása.

2. A vesék részéről működésük megsértése, visszatérő nephrolithiasis (), a nefronok meszesedése.

3. Az emésztőrendszer részéről a következő jogsértések fordulhatnak elő:

tünetek, gyakori visszaesésük;
hasnyálmirigy-sejtek meszesedése;
fogkő képződése a hasnyálmirigy csatornáiban;
dyspepsia tünetei (hányinger, hányás, étvágytalanság, felborult széklet (székrekedés)) és fogyás.

4. Az erek károsodása (meszesedés a szívbillentyűk, koszorúerek, szem és agy ereiben).

5. A psziché oldaláról: depresszív zavarok, ingerlékenység, álmosság, memóriazavar.

6. Erős szomjúság, nagy mennyiségű vizelet váladékozása, gyakori éjszakai vizelés.

8. Az ízületek oldaláról - jelek, kalcium lerakódás az ízületi porcok területén.

A másodlagos hyperparathyreosis megnyilvánulásai az alapbetegségtől függően változnak. A harmadlagos hyperparathyreosis klinikai megnyilvánulásait tekintve megfelel az azt megelőző másodlagos hyperparathyreosisnak - ennek a patológiának egy súlyos formája. A különbség az, hogy a vérben a mellékpajzsmirigy-hormon koncentrációja messze meghaladja a normál értékeket - 10-szer vagy akár 20-szor is meghaladja azokat.

Komplikációk

A hyperparathyreosis legfélelmetesebb szövődménye a hiperkalcémiás krízis. Hosszú távon járuljon hozzá a fejlesztéséhez ágynyugalom beteg, nem megfelelő kalciumtartalmú bevitel gyógyszerek, D-vitamin és tiazid diuretikumok.

A válság hirtelen fellép, amikor a vér kalciumszintje 3,5-5 mmol / l-re emelkedik (a norma 2,15-2,5 mmol / l). Megnyilvánulása a hyperparathyreosis összes tünetének súlyosbodása, hőség akut gyomorfájdalom, álmosság, hányás, tudatzavar, egészen kómáig. Az izmok sorvadása. Veszélyes állapotok alakulhatnak ki, mint például tüdőödéma, vérzés, trombózis és az emésztőrendszer fekélyeinek perforációja.

Diagnosztikai alapelvek

A diagnosztika a beteg vérében a megnövekedett mellékpajzsmirigyhormon szintjének kimutatásán és ezen állapot okainak további tisztázásán alapul.

Meg kell határozni a mellékpajzsmirigy hormon koncentrációját következő eseteket:

ha bármilyen jogsértést észlelnek anyagcsere folyamatok csontszövetben;
ha a foszfor- és nátriumionok szérumának növekedését vagy csökkenését észlelik;
ha a beteg gyakori csonttöréseket észlel, amelyek nem járnak sérülésekkel;
ha a beteg visszatérő urolithiasisban szenved;
ha a beteg bármely stádiumú krónikus veseelégtelenségben szenved;
ha gyakoriak a visszaesések gyomorfekély gyomor és nyombél;
ha a beteg szívritmuszavarban, krónikus hasmenésben vagy hosszan tartó neuropszichiátriai rendellenességben szenved.

Algoritmus a hyperparathyreosis diagnosztizálására

A hyperparathyreosis a diagnosztikai szakaszok bármelyikében gyanítható. Tekintsük mindegyiket részletesebben.

Anamnézis felvétel

Ha az anamnézis felvétele során az orvos azt tapasztalja, hogy a beteg gyakran kiújuló urolithiasisban vagy krónikus veseelégtelenségben szenved, azonnal gondolnia kell, hogy a betegnek mellékpajzsmirigy-túlműködése is van. Ugyanez vonatkozik azokra a helyzetekre is, amikor a páciens gyakori csonttöréseket ír le, amelyek mintha önmagukban jelentkeznének, és amelyeket nem előz meg trauma.

Objektív vizsgálat

A hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél a következők találhatók:

izomgyengeség;
kacsajárás;
deformitások az arckoponya, a csőszerű csontok és a nagy ízületek területén;
letargia;
sápadtság, gyakran - szürke bőrtónus (beszűkült vesefunkciójú személyeknél);
a hyperparathyreosishoz vezető betegségek egyéb jelei.

Laboratóriumi diagnosztika

A hyperparathyreosis fő tünete a parathormon fokozott koncentrációja a vérben.

A növekedés okának megállapítására ilyen tanulmányokat végeznek:

általános vérvizsgálat;
vizelet elemzése Zimnitsky szerint, a vizelet mennyiségének meghatározása;
a kreatinin és a karbamid szintjének meghatározása a vérben, valamint a glomeruláris szűrés sebessége;
az ionizált kalcium és foszfor szintjének vizsgálata a vérben és a vizeletben;
az alkalikus foszfatáz szintjének vizsgálata a vérben;
az oxiprolin, az oszteokalcin koncentrációjának meghatározása a vérben.

Műszeres diagnosztika

A pácienshez hozzárendelhető:

A mellékpajzsmirigyek ultrahangja;
saját számítógépes vagy mágneses rezonancia képalkotás;
e szervek szcintigráfiája tallium-technéciummal, oktreotiddal vagy más anyagokkal;
az érintett csontok radiográfiája;
csontbiopszia a csont morfológiai szerkezetének meghatározásával, festés alumínium és tetraciklin teszthez;
A vesék ultrahangja;
gasztroszkópia és egyéb vizsgálatok.

Megkülönböztető diagnózis

Egyes betegségek a hyperparathyreosishoz hasonló lefolyásúak, ezért itt nagyon fontos a gondos differenciáldiagnózis. A következőkkel hajtják végre:

rosszindulatú daganatok és metasztázisaik;
Paget-betegség.

Kezelési alapelvek

A kezelés céljai a következők:

normalizálja a kalcium szintjét, és ideális esetben - és a mellékpajzsmirigy hormont a vérben;
megszünteti a hyperparathyreosis tüneteit;
megakadályozza a csontok és más belső szervek rendellenességeinek további súlyosbodását.

Másodlagos hyperparathyreosisban a kezelés egyik feladata a hyperphosphataemia megszüntetése is, vagyis a vér korábban megemelkedett foszforszintjének normalizálása. Ennek érdekében tanácsos a betegeknek diétát betartani: korlátozni a foszfortartalmú élelmiszerek fogyasztását (ezek a tej és a belőle készült termékek, szójabab, hüvelyesek, tojás, máj, szardínia, lazac, tonhal, sok fehérjét tartalmazó élelmiszerek, csokoládé , kávé, sör, dió stb. egyéb).

Primer hyperparathyreosis gyógyszeres kezelése

Idős betegeknél a patológia tünetmentes és enyhe formái konzervatív kezelés alatt állnak. 1-2 éven belül a beteg megfigyelés alatt áll, időszakos vizsgálaton. Eredményei alapján az orvos megállapítja, hogy a folyamat előrehaladt-e, szükséges-e a beteg kezelés.

Ha nem tudja nélkülözni a gyógyszert, a betegnek felírják:

csoportos gyógyszerek (alendronsav, ibandronsav vagy pamidronsav);
kalcitonin;
ösztrogén-progesztációs gyógyszerek (postmenopauzás nőknél);
kalcimimetikumok (cinakalcet).

Ha a hyperparathyreosis oka a rák és sebészi kezelés lehetetlen, a betegeknek biszfoszfonátokat írnak fel kalcimimetikumokkal kombinálva, kényszerdiurézist szerveznek, és kemoterápiát is végeznek.

Másodlagos hyperparathyreosis orvosi kezelése

Attól függően, hogy milyen patológia vezetett a hyperparathyreosishoz, a beteg a következő gyógyszereket írhatja fel:

kalcium-karbonát (megköti a foszfort, csökkentve annak szintjét a vérben);
szevelamer (megköti a foszfort a tápcsatornában, normalizálja a lipidanyagcserét);
D-vitamin metabolitok - kalcitriol, parikalcitol vagy alfakalcidiol (hozzájárulnak a kalcium koncentrációjának növekedéséhez a vérben, és ennek következtében a mellékpajzsmirigy hormon szintjének csökkenéséhez);
kalcimimetikumok (cinakalcet); normalizálja a parathormon és a kalcium szintjét a vérben.

Sebészet

A végstádiumú krónikus veseelégtelenség hátterében, a tünetek előrehaladtával kialakult harmadlagos hyperparathyreosisra javallott. Primer hyperparathyreosis esetén is alkalmazzák, ha a célszerv károsodásának jelei vannak. Egy másik jelzés: a patológia másodlagos formájának konzervatív kezelésének hatástalansága.

A beavatkozásnak 2 típusa van: sebészeti és nem műtéti mellékpajzsmirigy-eltávolítás.

A nem sebészeti kezelés lényege, hogy kalcitriol vagy etil-alkohol injekcióval juttatják be a mellékpajzsmirigyek területére. A manipulációt ultrahangos ellenőrzés mellett végezzük. Ennek eredményeként a mirigy sejtjei szklerózisosak, és ennek megfelelően működése károsodik. Ezt a technikát visszatérő másodlagos hyperparathyreosis esetén alkalmazzák a műtéti beavatkozás alternatívájaként, míg a patológia elsődleges formájában hatástalan.

A másodlagos hyperparathyreosis sebészeti kezelése különböző mennyiségekben történhet:

három mirigy eltávolítása és a negyedik mirigy, a legkisebb méretű majdnem teljes eltávolítása (a szövetéből csak körülbelül 50 mg maradt);
a mellékpajzsmirigyek teljes eltávolítása az egyik (a legegészségesebb) átültetésével az alkarba;
az összes mellékpajzsmirigy teljes eltávolítása.

Az ilyen kezelés eredményeként a patológia fő klinikai megnyilvánulásai általában visszafejlődnek. A jövőben a beteget egy rendelőben regisztrálják (időszakonként vizsgálaton esik át), és konzervatív kezelést kap (hipokalcémiára - kalcium- és D-vitamin-készítmények, valamint kalcium-glükonát).

a CJ 1 ^ ® Posztgraduális képzés

/ Posztgraduális oktatás /

Nemzetközi endokrinológiai folyóirat

SZIMPÓZIUM "HYPERPARATHYROIDOSIS: DIAGNOSZTIKA, A KEZELÉS MODERN MEGKÖZELÍTÉSEI"

Vezeti: Donyecki Nemzeti Orvostudományi Egyetem. M. Gorkij. Ajánlott: endokrinológusoknak, terapeutáknak, háziorvosoknak.

V. I. PANKIV

Ukrán Endokrin Sebészeti, Transzplantációs Tudományos és Gyakorlati Központ endokrin szervekés az ukrán egészségügyi minisztérium szövetei

HYPERPARATHYROIDISIS: DIAGNÓZIS, KLINIKAI JELEK ÉS TÜNETEK, MODERN KEZELÉSI MEGKÖZELÍTÉSEK

Hyperparathyreosis (HPT) - klinikai szindróma jellegzetes tünetekkel és jelekkel a mellékpajzsmirigyek (PTG) fokozott parathormon (PTH) termelése, a PTH által kiváltott csontfelszívódás, valamint a kalcium- és foszforanyagcsere zavarai miatt.

A HPT prevalenciája 1:1000, a nők és férfiak aránya 2-3:1. Az előfordulás az életkorral növekszik, a posztmenopauzás nők 5-ször gyakrabban szenvednek HPT-ben, mint a férfiak.

A HPT általános osztályozása az etiopatogenetikai elv szerint:

Elsődleges HPT;

Másodlagos HPT;

harmadlagos HPT;

Pseudohyperparathyreosis.

A HPT osztályozása a klinikai tünetek súlyossága szerint:

manifeszt forma;

Malosyimptomás (enyhe) forma;

Tünetmentes forma.

Primer hyperparathyreosis

Járványtan

A primer hyperparathyreosis (PGPT) előfordulási gyakorisága különböző szerzők szerint től

0,0022-0,52%. A morbiditási arányok jelentős eltérése a PHPT korai formáinak diagnosztizálásának nehézségeiből, a normo- és hipokalcémiás formák jelenlétéből, a PHPT diagnosztikai színvonalából, a hiperkalcémia jelenlétére vonatkozó szűrés meglétéből vagy hiányából adódik. . Az átlagos értékek 25-28/100 000 lakos évente, a csúcs előfordulási gyakoriság 40-50 éves korban következik be. Ugyanakkor a PGPT 2-szeres

nőknél gyakoribb, a 60 év feletti korosztályban az arány eléri az 1:3-at (100 000-re évente kb. 190 60 év feletti nő szenved).

Etiológia

A PGPT adenoma, hiperplázia vagy a PTG rákja miatt alakul ki. Megállapítást nyert, hogy a PGPT leggyakoribb oka a PTG adenoma (az esetek 80-85%-ában), hyperplasia 15-20%-ban fordul elő, a PTG rák előfordulási gyakorisága különböző források szerint 1-5%.

Patogenezis

PGPT esetén a PTH-szekréció elnyomásának mechanizmusa a hiperkalcémiára adott válaszként károsodik. A PTH túlzott termelése csökkenti a vese foszfát-reabszorpciós küszöbét, ami hypophosphataemia és hyperphosphaturia kialakulását idézi elő. A túlzott PTH és a hyperphosphaturia serkenti a kalcitriol 1,25 (OH) ^ 03 szintézisét a vesetubulusokban, ami jelentősen fokozza a kalcium bélrendszeri felszívódását.

A fenti út mellett a PTH felesleg felgyorsítja a csontreszorpció és a csontképződés folyamatait az oszteoblasztok aktiválódása és a citokin által közvetített osteoclast indukció következtében. Azt is gondolják, hogy a megnövekedett PTH szint a sejtek fokozott proliferációját okozza - az oszteoklasztok (PTH receptorokat hordozó) prekurzorai. A hosszan tartó PTH expozíció eredményeként a csontfelszívódási folyamatok érvényesülnek a csontképződési folyamatokkal szemben, ami osteopeniához, generalizált osteoporosishoz, fibrocisztás diszpláziához, barna daganatok kialakulásához, osteomalaciához és osteodystrophiához vezet.

A PGPT-ben számos szervi elváltozás kialakulása a hiperkalcémián alapul, ami nephrolithiasis és nephrocalcinosis kialakulását okozza. A gyomor-bél traktus károsodásának kialakulásában az érelmeszesedéssel és érmeszesedéssel járó hiperkalcémia mellett fontos a PTH szintjének emelése, a sósav és a pepszin szekréció fokozása.

A túlzott mennyiségű PTH a hiperkalcémiával együtt a következő kóros szív- és érrendszeri állapotok kialakulását is befolyásolja: artériás hipertónia (AH), bal kamrai (LV) hipertrófia, billentyű-, szívizom-, koszorúér-meszesedések, fokozott szívizom-összehúzódás, aritmiák . Hosszú távú hiperkalcémia esetén meszesedések rakódnak le a vesékben, az izmokban, a szívizomban, a nagy artériák falában, a szaruhártya felületes rétegeiben és a szem elülső határlemezében.

Klinikai jelek és tünetek

Kezdeti időszak:

Általános gyengeség;

Rossz közérzet;

Étvágytalanság;

Dyspeptikus tünetek;

polidipsia;

Polyuria, hypoisostenuria;

Adinamia;

Izom- és csontfájdalom;

Mentális zavarok;

Memóriazavar.

A PGPT csontos formája:

a) csontritkulás:

A csonttömeg progresszív csökkenése;

A csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése;

b) fibrocisztás osteitis;

c) pedjetoid.

A PGPT visceropathiás formája:

a) gyomor-bélrendszeri tünetek:

Étvágytalanság;

Hányinger;

Puffadás;

Fogyás;

Peptikus gyomorfekély és/vagy patkóbél;

hasnyálmirigy-gyulladás;

Pancreaticalculosis;

Pancreacalcinosis;

b) a szív- és érrendszer károsodása:

artériás magas vérnyomás;

Szívritmuszavarok;

Bal kamra hipertrófia;

A szívizom, a szívbillentyűk és a koszorúerek meszesedése;

c) vesekárosodás:

Nephrolithiasis;

nefrokalcinózis;

Haladó veseelégtelenség.

A PGPT vegyes formája

Hiperkalcémiás krízis (hirtelen kialakul):

Hányinger;

Fékezhetetlen hányás;

Éles hasi fájdalom;

Izom- és ízületi fájdalom;

Magas láz;

Rohamok;

a) ellenőrzés:

Súlyos esetekben a csontváz deformitása;

- "kacsa" járás;

Patológiás csonttörések;

A fogak lazasága és elvesztése;

A mellkas, a gerinc csontjainak deformációja;

Radicularis rendellenességek (feszülés tünetei, a medenceöv izmainak bénulása, alsó végtagok, parasthesia);

b) laboratóriumi diagnosztika:

Az összes és ionizált kalcium szintjének meghatározása a vérben;

A foszfor szintjének és az összes alkalikus foszfatáz (ALP) aktivitásának meghatározása a vérben (hipofoszfatémia és az alkalikus foszfatáz aktivitásának 1,5-6-szoros növekedése);

PTH meghatározása a vérben;

Vizeletvizsgálat: hyper- és normocalciuria, hyper-phosphaturia, fokozott hidroxiprolin kiválasztódás és megnövekedett cAMP szint;

Osteokalcin, N- és C-test peptidek, piridinolin, dezoxipiridinolin szintjének meghatározása;

v) instrumentális módszerek:

A csontváz különböző területeinek röntgenfelvétele;

Röntgen osteodenzitometria;

d) preoperatív helyi diagnózis:

Nem invazív módszerek: ultrahang, szcintigráfia, CT, MRI;

Invazív módszerek: PTG punkciója ultrahangos kontroll mellett, szelektív angiográfia, flebográfia, limfográfia, szelektív és nem szelektív vérvétel angiográfia során a PTH szint meghatározásával;

Intraoperatív módszerek: festékek injektálása, az eltávolított szövet sűrűségének meghatározása.

Megkülönböztető diagnózis:

rosszindulatú daganatok;

Másodlagos és harmadlagos HPT.

a) kiválasztási módszer: műtéti eltávolítás kórosan megváltozott PTG;

b) a PTG konzervatív megsemmisítése:

Radiopaque kontrasztanyag injekciója a pajzsmirigyet ellátó artériába;

Radiopaque anyag bejuttatása a pajzsmirigy parenchymájába;

Perkután etanolos abláció;

c) gyógyszeres terápia:

foszfátok;

Ösztrogének (monoterápia / gesztagénekkel kombinálva) a PGPT "enyhe" formájában szenvedő nőknél korai posztmenopauzás nőknél;

biszfoszfonátok;

Kalcimimetikumok.

Klinikai jelek és tünetek

A HGPT klinikai megnyilvánulása meglehetősen polimorf: a szinte tünetmentes hordozástól (a fejlett szűrővizsgálati rendszerrel rendelkező országokban végzett vizsgálatok szerint) a súlyos csontelváltozásokig, krónikus veseelégtelenségig, hasnyálmirigy-gyulladásig, depresszióig és hiperkalcémiás krízis jelenségekig.

Jelenleg a PGPT következő klinikai formáit különböztetik meg:

csont:

Osteoporotikus;

fibrocisztás osteitis;

Pagetoid;

b) visceropathiás:

Vese;

Gasztrointesztinális;

Neuropszichikus;

c) vegyes.

Egyes szerzők ragaszkodnak a ritkább klinikai változatok azonosításához: ízületi, kardiovaszkuláris, myalgiás, bőrallergiás, reumás formák. A hiperkalcémiás krízist külön kell figyelembe venni.

Jelenleg a HGPT diagnózisát az esetek több mint 50% -ában állítják fel, amikor véletlenül hiperkalcémiát észlelnek. A PGPT tünetei főként a következő szindrómákból állnak:

Csont;

Vese;

Neuromuszkuláris;

Gasztrointesztinális;

Diabetes insipidus.

Az atipikus vagy tünetmentes lefolyású betegség kezdeti szakaszában a betegek panaszai nem specifikusak és nagyon változatosak, ami nem teszi lehetővé, hogy csak ez alapján feltételezzük a PGPT diagnózisát. A PGPT-ben szenvedő betegek általában a következő panaszokkal jelentkeznek:

Általános gyengeség;

Rossz közérzet;

Étvágytalanság;

Dyspeptikus tünetek;

polidipsia;

poliuria (gyakran hypoizostenuria kíséri);

Adinamia;

homályos fájdalom az izmokban és a csontokban;

Mentális zavarok, depressziós állapotokig és öngyilkossági kísérletekig;

Memóriazavar.

Klinikai formától függően mozgásszervi panaszok (izomgyengeség, csontfájdalom, járászavarok), gasztroenterológiai (akut epigasztrikus fájdalom, étvágytalanság, hányinger, néha kép). akut has) vagy urológiai jellegű.

Tünetmentes vagy oligosimptomatikus PGPT esetén a PGPT klinikai és laboratóriumi jelei nem hajlamosak a progresszióra, és idővel csekély dinamikával rendelkeznek.

A vesetünetek a PGPT leggyakoribb megnyilvánulása (az esetek 40-50% -ában fordul elő), amelyet nephrolithiasis, sokkal ritkábban - nephrocalcinosis (az utóbbi általában progresszív veseelégtelenséghez vezet) jellemez.

Az esetek 5-10%-ában olyan jelentős csontszöveti elváltozásokat találnak, mint a fibrocisztás osteitis, óriássejtes daganatok, ciszták és epulidok. A csontforma keretein belül megkülönböztetik az osteoporoticus variánst, a fibrocysticus osteitist és a pajetoid változatot. Az oszteoporózisos változatot a csonttérfogat egységére jutó csonttömeg progresszív csökkenése jellemzi a normál értékhez viszonyítva a megfelelő nemű és korú személyeknél, a csontszövet mikroarchitektonikájának megsértése, ami a csontok fokozott törékenységéhez és növekedéséhez vezet. minimális traumából eredő törések kockázatában és anélkül is.

A gyomor-bélrendszeri tüneteket a PGPT-ben szenvedő betegek felében észlelik. A betegek étvágytalanságra, székrekedésre, hányingerre, puffadásra, fogyásra panaszkodnak. A gyomor- és/vagy nyombélfekély az esetek 10-15%-ában, pancreatitis 7-12%-ban, ritkábban pancreacalculosis és pancreaticalcinosis fordul elő. A peptikus fekélybetegség lefolyását PGPT-vel kifejezettebb klinikai kép jellemzi, gyakori exacerbációkkal, súlyos fájdalom szindrómával.

Az utóbbi időben sok szerző adott Speciális figyelem a kardiovaszkuláris rendszer károsodása PGPT-vel. Olyan változások, mint a magas vérnyomás, szívritmuszavarok, LV-hipertrófia és kisebb mértékben a szívizom, a szívbillentyűk és a koszorúerek meszesedése, még minimális vagy tünetmentes PGPT-vel rendelkező egyéneknél is megfigyelhetők.

A hiperkalcémiás krízis a HGPT súlyos szövődménye, amely törésekkel jár, fertőző betegségek, terhesség, immobilizáció, felszívódó savlekötők (pl. kalcium-karbonát) bevitele. Hirtelen alakul ki, a következőkkel:

Hányinger;

Fékezhetetlen hányás;

Éles hasi fájdalom;

Izom- és ízületi fájdalom;

Magas láz;

Rohamok;

Tudatzavar, kábulat, kóma.

A hiperkalcémiás krízis mortalitása eléri a 60%-ot.

Egyes szerzők különös figyelmet fordítottak a PGPT lefolyásának jellemzőire posztmenopauzás nőknél. A csontritkulás súlyossága szignifikánsan magasabb a HHPT-ben szenvedő nőknél a korai posztmenopauzális időszakban, mint ugyanabban a csoportban, ahol nem volt HHPT.

A PGPT diagnózisa elsősorban a vér kalciumszintjének meghatározásával kezdődik. Normális esetben a teljes kalciumtartalom 2,5-2,85 mmol / l tartományban van. A teljes kalcium meghatározásakor nem szabad megfeledkezni ennek a mutatónak a teljes fehérje és albumin koncentrációjától való függéséről. A PGPT-ben a normokalcémia kimutatásának oka lehet a vér kalcium meghatározására szolgáló laboratóriumi módszerek érzékenységének hiánya is, különösen viszonylag kis tömegű PTG adenoma, veseelégtelenség, károsodott kalcium felszívódás a bélből, D-vitamin hiány esetén. és a PGPT korai szakaszában.

A teljes kalciummal ellentétben az ionizált kalcium szintjét kevésbé befolyásolja a nem és az életkor. A hipoproteinémia okozta normocalcémiában az ionizált kalcium szintjének növekedése megbízhatóan jelzi a HGPT-t.

A nyilvánosan elérhető és tájékoztató jellegű laboratóriumi vizsgálatok közül meg kell említeni a vér foszforszintjének és az összes alkalikus foszfatáz aktivitásának meghatározását. A PHPT-t hipofoszfatémia és az alkalikus foszfatáz aktivitás 1,5-6-szoros növekedése jellemzi.

A PTG hiperfunkció közvetlen indikátorai közé tartozik a PTH meghatározása a vérben. A PTH-t a vérplazmában több frakció formájában határozzák meg: a legtöbb- körülbelül 80%-át - biológiailag inert immunogén C-terminális fragmens, 10-15%-át - intakt PTH, 5%-át - K-terminális fragmentum képviseli. Megbízhatóan fontos diagnosztikai érték mindenekelőtt az ép PTH molekula azonosítása, ennek meghatározására szolgáló módszerek érzékenysége PTG adenomás betegeknél közel 100%. A legmagasabb diagnosztikai érzékenység az immunradiometriás vagy enzimkapcsolt immunszorbens vizsgálatra jellemző PTH-ra -95,9, illetve 97%. Javasoljuk továbbá egy nagyon érzékeny (több mint 90%) immunochemiluminometrikus módszer alkalmazását. A legtöbb esetben a PTH és az ionizált kalcium egyidejű meghatározása elegendő a PGPT diagnózisához.

A PGPT-vel végzett vizeletvizsgálatok során általában hiper- vagy normokalciuriát, hyperphosphaturiát, a hidroxiprolin fokozott kiválasztódását és a cAMP-szint növekedését észlelik. Az ilyen változások azonban nem minden esetben figyelhetők meg.

Az oszteokalcin, a K- és C-telopeptidek, a piridinolin és a dezoxipiridinolin szintje szignifikánsan megemelkedik a PGPT manifeszt formáiban, ami a csontanyagcsere magas sebességére utal.

A csontrendellenességek kimutatására PGPT-ben a fő módszerek a csontváz különböző területeinek röntgenfelvétele és röntgen osteodenzitometria, amely a korai csonttömeg-vesztés kvantitatív diagnosztizálásához és a csont ásványi sűrűségének (BMD) monitorozásához szükséges a kezelés során. és a PGPT-s betegek rehabilitációja.

A kortikális és szivacsos csontszövet sűrűségében a 20%-ot meghaladó jelentős eltérések jellemző tulajdonság PGPT, és nem fordulnak elő más eredetű csontritkulásban. A PGPT-vel végzett BMD általában csökken a distalis radiusban, a proximális femurban. Sokkal kisebb csökkenés figyelhető meg az ágyéki gerincben.

A PGPT-t egy bizonyos radiológiai szemiotika jellemzi. A csontváz perifériás részében a csonttömeg elvesztése először a tubuláris csontok végrészeiben észlelhető, mivel itt a szivacsos csont túlsúlya van. Az endostealis reszorpció döntő szerepet játszik a HGPT-ben. Ennek a folyamatnak az eredménye a medulláris csatorna tágulása a kérgi réteg elvékonyodásával.

A leggyakoribb radiológiai tünet a diffúz osteopenia, amely gyakoribb a tubuláris csontokban - az esetek 65-70%-ában, és jóval ritkábban a gerinc csontjaiban - 10-20%-ban. Súlyos PGPT esetén a kézujjak phalangusaira különösen jellemző subperiostealis reszorpció és a terminális phalangusok (különösen a középső és terminális) akroosteolízise észlelhető. Egy másik jellegzetes vonás lehet a megvilágosodott területek megjelenése a hosszú csontokban, amelyeket litikus mezőknek vagy cisztáknak neveznek. A medencecsontok cisztái összeolvadva nagy buborékos szappanos hab mintázatot képezhetnek (általában kifejezett későbbi szakaszaiban GPT).

Súlyos esetekben csontváz deformitás, kacsajárás, kóros csonttörések alakulnak ki. A fogak meglazulása és elvesztése, a mellkas, a gerinc csontjainak deformációja, radikuláris rendellenességek lépnek fel, amelyek feszültség tüneteihez, a medenceöv, alsó végtagok izomzatának bénulásához, paresztéziákhoz vezetnek.

A PTG betegségek preoperatív helyi diagnosztizálására számos modern módszert alkalmaznak, amelyek feltételesen oszthatók non-invazív és invazívra. A nem invazív módszerek közé tartozik az ultrahang, a szcintigráfia, a CT, az MRI. Mindezen módszereknek vannak előnyei és hátrányai is. Ennek vagy annak a módszernek a használata a helyzettől függ: karakter kóros folyamat(adenoma, adenoma multiplex, PTG hyperplasia), a megváltozott PTG lokalizációjának sajátosságai, primer műtét vagy PGPT recidívája.

Az ultrahang érzékenysége 34-95%, a specificitás eléri a 99%-ot. A vizsgálat eredményei nagymértékben függenek a szakember tapasztalatától ultrahang diagnosztika, a PTG tömege (500 mg-nál kisebb mirigy tömeg esetén az érzékenység jelentősen csökken - akár 30%). A módszer nem tájékoztató jellegű a PTG atipikus lokalizációja esetén - a szegycsont mögött, a nyelőcső utáni térben.

A szcintigráfiát általában tallium 201T1-gyel vagy technécium-pertechnetát 99mTc-vel végzik, amelyek mind a pajzsmirigyben, mind a megnagyobbodott pajzsmirigyben felhalmozódnak. Az egyik legújabb módszer a technetril-99mTc (99mTc-8e81atlb1-8c1n^garry) szcintigráfia, amely 99mTc és metoxi-izobutil-izonitril komplexe. A T1-201-hez képest a technetril-99mTc-vel végzett szcintigráfiát lényegesen alacsonyabb sugárterhelés és nagyobb hozzáférhetőség jellemzi, a módszer érzékenysége eléri a 91%-ot. A mai napig a techne-tril-99mTc-vel végzett szcintigráfia az hatékony módszer az 1 g-nál nagyobb tömegű adenomák műtét előtti lokalizációja, tipikus és atipikus helyeken lokalizálva.

A CT-módszer érzékenysége 34-87% (a PTG méretétől és elhelyezkedésétől függően). Ennek a módszernek a hátrányai az ionizáló sugárzás formájában jelentkező terhelés, a kontrasztanyagok, a sebészeti bilincsek és más, a PTG-t utánzó műtermékek használata.

széles körben használják. Van olyan vélemény, hogy a pajzsmirigy szöveteiben elhelyezkedő PTG-ket MRI-vel sokkal nehezebb megkülönböztetni, mint ultrahanggal, de a legfrissebb adatok alapján elmondható, hogy az MRI meglehetősen érzékeny módszer (50-90%).

Az invazív diagnosztikai módszerek közé tartozik az ultrahangos kontroll alatt végzett PTG punkció, a szelektív angiográfia, a flebográfia, a limfográfia, a szelektív és nem szelektív vérvétel angiográfia során a PTH-szint meghatározásával, valamint a különféle intraoperatív módszerek: festékek injektálása, a vese sűrűségének meghatározása. eltávolított szövet. Invazív módszereket alkalmaznak a PGPT kiújulásakor vagy a PTG sikertelen revíziója után, miközben a PGPT jelei továbbra is fennállnak.

Megkülönböztető diagnózis

Tekintettel arra, hogy a PGPT fő megnyilvánulása a hiperkalcémia, a differenciáldiagnózist más, hiperkalcémiával járó állapotokkal együtt végzik (1. táblázat). A hiperkalcémia leggyakoribb okai a PGT és a rosszindulatú daganatok. A rosszindulatú daganatokban fellépő hiperkalcémia összefüggésbe hozható egy PTH-szerű hormon, a PTH-szerű (vagy rokon) peptid (PTHrP) tumor általi termelésével. A HPT differenciáldiagnózisa másodlagos és harmadlagos HPT-vel a táblázatban látható. 2. A csontbetegségek diagnosztizálására és differenciáldiagnózisára szolgáló algoritmus PGPT-ben a 2. ábrán látható. 1.

Asztal 1. Patológiás állapotok hiperkalcémia jellemzi

Hiperkalcémia kialakulásával járó állapotok A hypercalcaemia kialakulásával járó állapotok okai

A mellékpajzsmirigyek elsődleges károsodása Primer hyperparathyreosis (adenoma, rák vagy a mellékpajzsmirigyek hiperpláziája) Hyperparathyreosis a többszörös endokrin neoplázia szindróma részeként

Rosszindulatú daganatok Rosszindulatú daganatok oszteolitikus metasztázisai a csontban Pseudohyperparathyreosis a daganat ektópiás PTH-szekréciójával Hematológiai rosszindulatú folyamatok (myeloma, lymphoma, leukémia, lymphogranulomatosis)

Veseelégtelenség Adinamikus csontbetegség Tercier hyperparathyreosis

Az endokrin rendszer betegségei Tirotoxikózis Akromegália Pheochromocytoma Krónikus mellékvese-elégtelenség

Családi hipokalciurikus hiperkalcémia

Gyógyszer okozta hiperkalcémia D- és A-vitamin túladagolása Lítium-készítmények Tiazid-diuretikumok Tej-lúgos szindróma

Immobilizáció Csonttörések Olyan szomatikus betegségek, amelyek hosszú ideig ágyba kényszerítik a beteget

Jelenleg sebészeti és terápiás megközelítések léteznek a PGPT kezelésére. A választott módszer a kórosan megváltozott PTG műtéti eltávolítása. A módszer hatékonysága 95-98%.

Alternatívaként sebészi kezelés A PTG konzervatív megsemmisítését a következő módszerekkel javasolták: radiopaque anyag injektálásával a PTG-t vérrel ellátó artériába angiográfiás katéteren keresztül vagy ultrahangos kontroll mellett közvetlenül a PTG parenchymába; perkután etanolos abláció. Ezeket a technikákat nem alkalmazzák széles körben a szövődmények magas előfordulási gyakorisága miatt, különösen a pontosság lehetetlensége miatt.

dózisú etanol és kibocsátása a környező szövetekbe hangszálbénulással, a PTG körüli fibrózissal és a hagyományos módszerekhez képest meglehetősen alacsony hatékonysággal (66-86%).

Még mindig vitatott, hogy minden PGPT-vel diagnosztizált betegnek szüksége van-e műtétre. A PTG eltávolítására vonatkozó javallatok továbbra is ellentmondásosak.

Európában és az Egyesült Államokban szigorú indikációkat dolgoztak ki a HHPT sebészi kezelésére, mivel a fejlett országokban a HHPT-ben szenvedő betegek körülbelül 50-60%-a enyhe lefolyású. A sebészeti kezelést olyan betegeknél végezzük, akik megfelelnek az alábbi kritériumok közül egynek vagy többnek:

2. táblázat: PTH, kalcium és foszfor koncentráció a vérben a hyperparathyreosis különböző formáira

Hyperparathyreosis PTH Kalcium-foszfor

Elsődleges tH t і

Másodlagos tt ІН tHi

Harmadfokú ttt t tH

Megjegyzések: ^ - csökkent koncentráció; H egy normál mutató; T - magas tartalom; TT - jelentős növekedés; TTT - éles növekedés (10-20-szor).

Macska; PN; PTG 4-N

Csontfájdalom, kóros törések

A kismedencei testhelyzetek agraphia, ciszták< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

mielóma

Csontáttétek ■ g

R-jelek

Diffúz

csontritkulás

C03t; Cant; PN; M-gradiens (vér); Bence Jones fehérje a vizeletben

Hyperparathyroid osteodystrophia

CANT 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometria

Osteomalacia

Macska; Pi; APG; CaMt; lerövidebb időigényű útvonal

1 Akár 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Megfigyelés OP megelőzése OP kezelése

Cai; PtN; SHFї; PTH t; krónikus veseelégtelenségben szenved

Művelet

Aktuális Aktuális

Cal] PtN; SHFї; CaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

D-vitamin + Ca kezelés

biszfoszfonátok,

kalcitonin

Művelet

Konzervatív Aktív

kezelési metabolitok

az O-vitamin indikációi szerint

1. ábra: A primer hyperparathyreosis csontformájának diagnosztizálására és differenciáldiagnózisára szolgáló algoritmus diagramja más osteopathiákkal

A teljes kalcium szintje a vérben több mint 3 mmol / l;

Napi több mint 400 mg kalcium kiválasztása a vizelettel;

Nephrolithiasis, rostos osteitis, visszatérő gyomor- vagy nyombélfekély és a PGPT egyéb zsigeri megnyilvánulásai jelenléte;

A kortikális csontok BMD-jének csökkenése több mint 2 SD-vel az I-kritérium szerint;

Csökkent kreatinin-clearance a HGPT-n kívüli egyéb okok hiányában;

50 év alatti életkor.

A PTG egyoldalú károsodásának feltétlen túlsúlya (95-98%) és az egyoldalú hozzáférés bizonyos előnyei (a posztoperatív szövődmények gyakoriságának csökkenése, a műtéti idő relatív csökkenése) ellenére a legtöbb kutató hajlamos a kétoldalú vizsgálat kötelező felülvizsgálatára. a PTG-t, mivel fennáll a kétoldali vagy többszörös adenoma hiányának, a hiperpláziának a veszélye, és ezáltal a pácienst ismételt műtétnek teszik ki tartós vagy visszatérő PGPT miatt.

Ha terhesség alatt diagnosztizálják a PGPT-t, a paratiroidectomia elfogadható a terhesség második trimeszterében.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a következők:

A visszatérő gégeideg károsodása;

Átmeneti vagy tartós hipokalcémia;

hypomagnesemia (nagyon ritka);

- "éhes csont szindróma" (olyan betegeknél alakulhat ki, akik a műtét előtt súlyos hiperkalcémiában szenvedtek).

Konzervatív kezelés

A gyógyszeres kezelést általában sikertelen műtét után írják elő, a műtét ellenjavallataival. Mérsékelt hypercalcaemiás, normál vagy enyhén csökkent csonttömegű, elhanyagolható veseműködési zavarban szenvedő 50 év feletti betegeknél is elvégezhető, emellett a beteg operációtól való határozott visszautasítása esetén is.

A gyógyszeres kezelés során foszfátokat használnak, amelyek kiküszöbölik a hiperkalcémiát és megakadályozzák a vesekövek képződését a kalcium-oxalátból és a hidroxiapatitból. Ez a kezelés ellenjavallt veseelégtelenség, 3 mmol/l-nél nagyobb összszérum kalciumkoncentráció és kiszáradás esetén. A foszfáthasználat gyakran növeli a PTH-szintet, és hozzájárulhat a kalcium-foszfát kőképződéshez. Ukrajnában a foszfátokat nem használják a hyperparathyreosis korrigálására.

Az ösztrogéneket gesztagénekkel kombinálva vagy monoterápiaként alkalmazzák a PGPT enyhe formájában szenvedő nőknél korai posztmenopauzás nőknél.

A biszfoszfonátok gátolják a csontfelszívódást. Így a pamidronsav egyszeri intravénás beadása lehetővé teszi a kalciumszint normalizálását akár több hétig is a betegek 80-100%-ánál.

A biszfoszfonátokat (alendronsavat szájon át éhgyomorra 10 mg 1 r / nap vagy 70 mg 1 r / hét vagy pamidronsavat 60 mg i / v 1 alkalommal 4-6 héten belül) hosszú ideig, 2-5 évig alkalmazzák. , BMD 1 évente egyszer, biokémiai paraméterek (kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz aktivitás, kreatinin) ellenőrzése mellett 3 havonta egyszer. A bifosz-fonátok nem csökkentik a PTH szintjét, de megakadályozzák a csontritkulás előrehaladását és az új csonttörések előfordulását.

Újabban az áramkörben gyógyszeres kezelés A HPT egy új gyógyszercsoportot vezetett be - az úgynevezett kalcimimetikumokat, amelyek jelentősen csökkentik a PTH szintjét az elsődleges és másodlagos HPT-ben szenvedőkben. A PTG fő sejtjeinek felszínén kalcium-érzékeny receptorok találhatók, amelyek a PTH szekréció fő szabályozói. A kalcium-utánzó szerek közvetlenül elnyomják a PTH szintet, növelve a kalcium szenzoros receptor érzékenységét az extracelluláris kalciummal szemben. A napi 30-180 mg-os cinakalcettel végzett placebo-kontrollos vizsgálatok 1000 hemodialízis kezelésben részesülő másodlagos HPT-ben szenvedő és 10 PTG karcinómában szenvedő betegnél a vér PTH- és kalciumszintjének jelentős csökkenését mutatták ki. Ezt a gyógyszercsoportot még nem regisztrálták Ukrajnában klinikai használatra.

A kezelés hatékonyságának értékelése

Műtéti kezelés után. A csontfájdalom megszűnése vagy csökkenése 3-6 hónapon belül, a BMD 6-12 hónap utáni 3-20%-os növekedése alapvonal, a peptikus fekély és a non-phrolithiasis kiújulásának hiánya. A kalcium szintjének normalizálása, a PTH közvetlenül a műtét után következik be, a foszfortartalom és az alkalikus foszfatáz aktivitás normalizálódása - a műtét után 6 hónapon belül. A PGPT nyilvánvaló formáiban szenvedő betegek 70% -ánál a paraadenomák eltávolítása után hypocalcaemia figyelhető meg, amely kalcium és D-vitamin bevitelét igényli, ami közvetve a műtét radikális jellegének jele.

A PGPT enyhe formáinak konzervatív kezelése középkorú és idős embereknél. A kalciumszint stabilizálása 3 mmol / l-ig, az alkalikus foszfatáz aktivitás 300 U / l-ig (0-270 sebességgel), a BMD stabilizálása (a megfigyelés évenkénti 3-4%-os csökkenése megengedett különböző esetekben csontváz részei), új, nem traumás csonttörések hiánya.

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények közé tartozik a visszatérő gégeideg sérülése, átmeneti vagy tartós hypocalcaemia. A műtét utáni vérzés ritkán fordul elő.

A PGPT diagnosztizálásának fő hibái a sokféleséggel kapcsolatosak klinikai kép valamint az ionizációs szint meghatározására szolgáló módszerek elégtelen elérhetősége

fürdőkalcium és foszfor a vérben visszatérő peptikus fekélybetegség esetén, urolithiasis, diabetes insipidus szindróma. Idős betegeknél gyakran nem diagnosztizálják a PHPT-t diffúz osteoporosis jelenlétében, ez utóbbi miatt a betegek hosszan tartó kezelésen esnek át, indokolatlanul kalcium és D-vitamin készítményt kapnak.

A sikeres műtét után a PGPT klinikai tüneteinek többsége fordított fejlődésen megy keresztül. A PGPT műtéti kezelése után, i.e. a PTH túltermelés megszüntetése után a klinikai tünetek és a biokémiai paraméterek meglehetősen gyors fordított fejlődése figyelhető meg. Így a vér kalciumszintje a műtét után néhány óra (maximum néhány nap) alatt normalizálódik. Megfelelően elvégzett sebészeti kezelés után, a legtöbb esetben 6-12 hónapig (vagy tovább) hipokalcémia lép fel, amely D-vitamin vagy aktív metabolitjai, valamint kalciumkészítmények alkalmazását teszi szükségessé. A hipofoszfatémia és a magas alkalikus foszfatáz aktivitás 6-8 hónapon belül normalizálódik. A nephrolithiasisban szenvedő betegek 90% -ában a kőképződés leáll. Jelentős javulás figyelhető meg a csontrendszerben. A PHPT megszüntetése után egy éven belül jelentős BMD-növekedés figyelhető meg (14-25%-kal), a betegek harmadánál ezek a mutatók normalizálódtak, a többi beteg pedig az oszteoporózisos betegek kategóriájából a osteopeniában szenvedők kategóriája. A munkaképesség akkor áll helyre, ha a kezelés előtt nem volt kifejezett csontvázdeformitás vagy krónikus veseelégtelenséghez vezető súlyos vesekárosodás.

Másodlagos hyperparathyreosis

Etiológia

A HPT-t a hipokalcémiára, hiperfoszfatémiára és alacsony kalcitriolszintre adott válaszként túlzott PTH-szekréció jellemzi. Mindez a CRF-ben történik, amely a CHPT leggyakoribb oka. A VHPT egyéb, ritkább okai az étkezési kalcium rossz felszívódása a gyomor-bél traktus patológiáiban, a D-vitamin hiánya vagy anyagcserezavarai, valamint a vesén keresztüli magas kalciumkiválasztás.

Patogenezis

Az aktív nefronok tömegének csökkenése krónikus veseelégtelenségben hiperfoszfatémiához vezet, amelyet a vér kalciumionjainak csökkenése kísér. Hipokalcium

A demia és a hiperfoszfatémia serkenti a PTG szintézisét a PTG-ben. A kalcium a PTG-ben található kalciumreceptorokon keresztül befolyásolja a PTH szintézis folyamatait, amelyek mennyisége és érzékenysége csökken. A CRF növekedésével a vesékben szintetizált kalcitriol hiánya lép fel, és a PTG-ben csökken a kalcitriol receptorok száma. Ennek eredményeként a kalcitriolnak a PTH szintézisére és szekréciójára kifejtett szuppresszív hatása gyengül, és a csontváz rezisztenciája alakul ki a kalciumhatással szemben, ami a PTH túlzott szekréciójával is együtt jár. A kalcitriol hiánya csökkenti a kalcium felszívódását a bélben, ami hipokalcémiához és osteomalacia kialakulásához vezet. A hipokalcémia tovább serkenti a PTH termelődését, ami hozzájárul a fokozott csontreszorpcióhoz és a csontpusztuláshoz. A PTH hosszan tartó stimulációja PTG hiperpláziához vezet.

Klinikai jelek és tünetek Másodlagos hyperparathyreosis Az IHPT kialakulásával kapcsolatos vese osteodystrophiák formái:

a) Rostos osteitis:

Hosszú távú tünetmentes;

Csontfájdalom;

Viszkető bőr;

myopathia;

Diffúz meszesedés;

kalcifilaxis;

Csonttörések;

Csont deformitások;

PTH-szint> 500 ng/ml;

Magas ALP aktivitás;

Hiperfoszfatémia

b) Osteomalacia (idült veseelégtelenséggel, hemodialízissel):

Mineralizációs rendellenességek;

A csontok átépülése élesen lelassul;

intenzív ossalgia;

Gyakori patológiás törések;

A központi idegrendszer károsodása (a dialízises demenciáig és a vérképzés gátlásáig).

Harmadlagos hyperparathyreosis:

A VHPT kifejezett formájaként megy végbe.

Foszfor, ionizált kalcium, alkalikus foszfatáz, PTH szintjének meghatározása a vérben:

a) A csontanyagcsere indikátorainak meghatározása:

Csontképződési markerek: oszteokalcin, alkalikus foszfatáz;

Csontreszorpciós markerek.

b) A csontrendellenességek kimutatásának módszerei:

Osteodenzitometria (röntgenabszorpciós vizsgálat a proximális combcsont és az alkar csontjaiban mért BMD-vel);

Röntgen vizsgálat.

c) A PTG vizualizálása:

Radionuklid módszerek.

d) A vese osteodystrophiák diagnosztizálásának arany standardja:

Csontbiopszia morfometriával, tetraciklin teszttel és alumíniumfestéssel.

e) VHPT átállása TGPT-re:

Spontán változás hiponormokalcémiából hiperkalcémiába;

Megkülönböztető diagnózis:

Elsődleges HPT;

Másodlagos HPT;

Másodlagos hyperparathyreosis:

az étrendi foszforbevitel korlátozása;

Kalciumkészítmények;

Foszfátkötő savkötők;

A D-vitamin aktív metabolitjai;

Kalcimimetikumok;

Foszfátkötő gyógyszerek.

A konzervatív terápia hatástalansága miatt:

Sebészeti PTE;

Nem sebészeti PTE (kalcitriol / etanol perkután injekciója a hiperplasztikus PTG-be ultrahangos ellenőrzés mellett).

Harmadlagos hyperparathyreosis:

Sebészeti PTE.

Klinikai jelek és tünetek

Az IHPT kialakulásához kapcsolódó vese osteodystrophiák fő formái a rostos osteitis és az osteomalacia.

Rostos osteitis. Betegség hosszú idő tünetmentes. A betegség előrehaladtával csontfájdalom jelentkezhet, viszkető bőr, myopathia, diffúz meszesedés, calci-phylaxis, súlyos hyperparathyreosis esetén a fibrózis okozta vérszegénység súlyosbodik csontvelő, csonttörések, csontdeformitások lépnek fel. Magas PTH szint (több mint 500 ng / ml), magas alkalikus foszfatáz aktivitás, hiperfoszfatémia jellemzi.

Az osteomalaciát elsősorban a mineralizáció károsodása jellemzi, a csontszövet átépülési folyamatai élesen lelassulnak. Az IHPT maximális súlyossága a hosszú ideje hemodializált betegeknél jelentkezik, míg az osteomalacia első jelei már a krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában jelentkeznek. A hemodialízis során további káros hatást fejt ki a csontvázra az alumínium felhalmozódása a szervezetben, amely alumínium tartalmú gélek, egyes oldatok és alumíniumtól nem tisztított gélek bevételekor kerül oda.

hemodialízishez használt csapvíz. Az osteomalacia alumínium genezise jelenleg ritka. A klinikai képet intenzív ossalgia, gyakori kóros törések jellemzik a központi idegrendszer károsodásával kombinálva - az elektroencefalogram tünetmentes változásaitól a dialízises demenciáig és a hematopoiesis gátlásáig.

Foszfor, teljes és ionizált kalcium, alkalikus foszfatáz, PTH szintjének meghatározása a vérben. A vizsgálatok lehetővé teszik a foszfor-kalcium anyagcserezavarok súlyosságának, irányultságának felmérését, kötelező a kiválasztáshoz kezelési taktikaés megfigyelő terápia. HDPT esetén mérsékelt hipokalcémia vagy normál összkalciumszint van. Figyelembe véve a hypoproteinémia lehetőségét, a sav-bázis egyensúly zavarait IHPT-hez vezető betegségekben (krónikus veseelégtelenség, felszívódási zavar, stb.), célszerű az ionizált kalcium szintjét vizsgálni. A krónikus veseelégtelenség által okozott IHPT-vel a vér foszfortartalma gyakran megemelkedik. A gyomor-bél traktus patológiája által okozott VHPT esetén a vér foszforszintje normális vagy alacsony.

A kalcium-foszfát anyagcsere kompenzációjának és az IHPT prognózisának fontos mutatója a kalciumkoncentráció foszforkoncentrációval való szorzata, amelynek normál esetben 4,5 mmol/l alatt kell lennie.

Az IHPT súlyosságának előrejelzéséhez a leginformatívabb a PTH és az ALP meghatározása, valamint a kalciumkoncentráció szorzata a vér foszforkoncentrációjával.

A csontanyagcsere mutatóinak meghatározása:

A végstádiumú krónikus veseelégtelenségben a csontképződési markerek (oszteokalcin, alkalikus foszfatáz és csontizoenzimje, I-es típusú kollagén propeptid) mindig megemelkednek. A dinamika értékelésére alkalmas leginformatívabb marker csontváltozások, a csont alkalikus foszfatáza;

A csontfelszívódás vérben meghatározott markerei - a savas tartarát-rezisztens foszfatáz, az I-es típusú kollagén karboxi- és aminoterminális telopeptidjei - jelentős mértékben. megnövekedett koncentrációk végstádiumú krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél. Tanulmányuknak egyelőre csak elméleti értéke van.

A csontbetegségek kimutatásának módszerei:

Az osteodenzitometria a csontsűrűség csökkenését mutatja 3-5%-os csonttömeg-veszteséggel, ez egy korai diagnosztikai teszt. A leginformatívabb a kétenergiás röntgenabszorpciós mérés, amely a proximális combcsont és az alkar csontjaiban méri a BMD-t, i.e. a csontváz olyan területein, ahol túlsúlyban van a kortikális csontszövet;

Röntgenvizsgálat - A kezek, medencecsontok, csigolyák, tubulus röntgen

stey - lehetővé teszi a HPT, a csontritkulás vagy az osteomalacia jeleinek azonosítását, és így segít megkülönböztető diagnózis vese osteodystrophiák a klinikai megnyilvánulások szakaszában.

A PTG vizualizálása hiperplázia vagy harmadlagos hyperparathyreosis gyanúja esetén ultrahang, CT, MRI és radionucleid módszerekkel történik.

Mivel nehéz invazív vizsgálatot végezni, az alkalikus foszfatáz csontfrakcióját a csontanyagcsere-zavarok diagnosztikájában radioimmunoassay módszerrel határozzák meg. Ha értéke > 27 U/L, a PTH 260 pg/ml-nél nagyobb növekedésének prediktív értéke a nagy forgalmú csontpatológia (a VHPT-re jellemző) diagnózisában 84-ről 94%-ra nő.

A kezelés célja:

Az IHPT csontszövődményeinek megelőzése vagy lassítása;

Az IHPT vaszkuláris szövődményeinek kialakulásának megelőzése vagy lassítása;

A normál (gasztrointesztinális traktus patológiás) vagy optimális (krónikus veseelégtelenség esetén) PTH-szint elérése;

A vér kalcium- és foszfortartalmának normalizálása, a kalcium és foszfor koncentrációjának szorzata 4,5-re.

A hiperfoszfatémia kezelése krónikus veseelégtelenségben

Az egyik fontos feladat a hyperphosphataemia megelőzése és kezelése.

Az étrendi foszforbevitel korlátozása. A magas foszfortartalmú élelmiszerek közé tartozik a tej és származékai, bab, szójabab, bab, szójatermékek, száraz borsó, lencse, zöldségkeverékek, fehérjetermékek, tojás, máj, máj, lazachal, szardínia, tonhal, kenyér és gabonafélék (kukoricakenyér) , árpa, korpa, gofri, korpás kenyér), néhány ital (sör, kóla, kávé), csokoládé, dió.

Ezenkívül a kalcium-karbonát bevitele hozzájárul a vér foszforszintjének csökkenéséhez: szájon át étkezés közben vagy után, 200 ml víz ivása, 500-1000 mg 3 r / nap, majd 1250-2500 mg 3 r / nap, sokáig. Az adag 2-4 hetente növelhető a foszforszint szabályozása mellett az optimális dózisig - 4 g / nap (maximális adag - 6 g / nap). Kalcium-citrátot és más citrátot tartalmazó gyógyszerkészítményeket nem szabad használni, mert elősegítik az alumínium felszívódását a bélben.

Egy új foszfátkötő gyógyszer a szevelamer. Hatásmechanizmusa a foszfátok megkötése a gyomor-bél traktusban. Emiatt a hemodialízis kezelés alatt álló krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek vérének foszfortartalma csökken. Ezenkívül a szevelamer csökkenti az összkoleszterin és az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterint. A szevelamert a mai napig nem regisztrálták Ukrajnában.

Talán foszfátkötő savkötők (jelenleg ritkán használt) kinevezése súlyos hiperfoszfatémiával és más gyógyszerek hatástalanságával 1 hónapig.

A terápia során kerülni kell a hypophosphataemia kialakulását.

A D-vitamin aktív metabolitjai a következők:

hipokalcémiával;

Osteomalacia;

Krónikus veseelégtelenség gyermekeknél;

Krónikus veseelégtelenség és görcsoldó terápia;

Proximális myopathia.

A D-vitamin aktív metabolitjainak dózisai az IHPT súlyosságától, a mellékhatások előfordulásától függenek, és egyedileg kerülnek kiválasztásra. Alfakalcidolt és kalcitriolt egyaránt alkalmaznak. A következő adagolási módokat különböztetjük meg: napi (állandó), időszakos, impulzusterápia - a gyógyszer heti adagját 1-2 r / hétben adják be. Az impulzusterápia orális formákkal és gyógyszerekkel egyaránt elvégezhető intravénás beadás... Különböző szerzők szerint a folyamatos és az időszakos kezelési rendek egyformán hatékonyak a PTH-szint csökkentésében. Az intravénás pulzusterápia a leghatékonyabb az IHPT és a 600 ng/ml feletti PTH-szint súlyos formáiban.

A PTH optimális szintjének eléréséhez szükséges hatékony heti dózisok a PTH kezdeti szintjétől függenek, és 1,5 μg alfacalcidol PTH-val 260-400 pg/ml, 2,5 μg / hét PTH-val 400-800 pg/ml, növekedéssel. PTH-ban több mint 800 pg / ml - legfeljebb 4 μg / hét.

Az alfacalcidol vagy kalcium-triol kezelés kezdetén és az adag kiválasztásakor 2 hetente ellenőrizni kell a teljes és ionizált kalcium és a plazmafoszfor szintjét, a PTH - 1 alkalommal 3 hónaponként. A dózis kiválasztása általában 4-8 hetet vesz igénybe, ezalatt hajlamos a plazma kalciumszintjének emelkedésére.

Mérsékelt hiperkalcémia esetén a D-vitamin aktív metabolitjainak adagját kétszeresére kell csökkenteni, súlyos hiperkalcémia esetén átmenetileg meg kell szüntetni. A kezelés során a plazma kalcium-, foszfor-, alkalikus foszfatáz-szintjét havonta egyszer, a PTH-t 6 havonta egyszer ellenőrizzük.

Új D-vitamin-készítményeket - 22-hidroxi-kalci-triolt, parikalcitriolt, 1а-hidroxi-D2-vitamint - nem regisztráltak Ukrajnában.

A kalcimimetikumok - a kalcium-érzékeny receptorok modulátorai - hatékonyan csökkentik a PTH szintjét a kalcium és a foszfor szintjének kisebb változásaival. Állatkísérletek során kimutatták, hogy a kalcimimetikumok a csontsejtek kalciumreceptorin keresztül az osteitis fibrózisának fordított kifejlődését idézik elő. Placebo-kontrollos vizsgálatok a cinakalcet napi 30-180 mg-os dózisában

1000 hemodialízis kezelésben részesülő IHPT-ben szenvedő betegnél szignifikánsan csökkent a PTH és a kalcium szintje a vérben. Ez a gyógyszercsoport klinikai felhasználásra nincs regisztrálva Ukrajnában.

Sebészet

A VHPT konzervatív terápiájának hatástalansága miatt mind a sebészeti, mind a nem sebészeti parathyroidectomiát (PTE) alkalmazzák. A nem sebészeti PTE magában foglalja a kalcium-triol vagy etanol perkután injekcióit a hiperplasztikus PTG-be ultrahangos ellenőrzés mellett.

EHTP-vel röntgen-csontmegnyilvánulásokkal és PTG hiperpláziával műtéti beavatkozás a következő esetekben látható:

Folyamatosan emelkedett vér kalciumszint (a másodlagos HPT átmenet a harmadlagos állapotba);

A kalciumkoncentráció termékének növekedése a szérum foszforkoncentrációjával 6-6,9 mmol / l-re vagy magasabbra, a lágyszövetek progresszív meszesedésével kombinálva, a foszfátbevitel súlyos korlátozása ellenére;

AHPT által okozott progresszív csontvázkárosodás;

Állandó, elviselhetetlen viszketés, amely nem alkalmazható a hagyományos kezelési módszerekre;

Kalcifilaxis.

A kezelés hatékonyságának értékelése

A PTH optimális szintje a krónikus veseelégtelenség stádiumától függően:

a) a GFR 50-ről 20 ml / percre történő csökkenésével - a norma felső határához képest 1-1,5-szeresére nő;

b) a GFR csökkenésével< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) hemodialízis vagy peritoneális dialízis során - 2-3-szorosára nő;

A kalcium, a foszfor szintjének normalizálása a vérben és a kalciumkoncentráció termékének foszforkoncentrációval történő normalizálása a 4-5 tartományban;

A viszketés megszüntetése, az izomgyengeség csökkentése;

A BMD stabilizálása denzitometriás adatok alapján és új patológiás csonttörések hiánya.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

Mellékhatások kalcium só terápia:

székrekedés, az urolithiasis súlyosbodása, ritkán - hiperkalcémia.

A D-vitamin-készítményekkel végzett kezelés mellékhatásai: hiperkalcémia, megnövekedett karbamid- vagy kreatininszint, székletzavarok, hányinger, álmosság.

A szevelamer használatának mellékhatásai: puffadás, székrekedés, hasi fájdalom, hányinger, allergiás reakciók.

Hibák és indokolatlan megbízások

A VHPT a krónikus veseelégtelenség meglehetősen korai, dialízis előtti szakaszában kezdődhet, már a kreatinin-clearance (glomeruláris filtrációs ráta) 60 ml/perc alá csökkenésével; ezt sok belgyógyász alábecsüli, ezért a megelőző kezelést a D-vitamin aktív metabolitjaival nem írják elő időben.

Csak a mérsékelten emelkedett PTH-értékkel járó PTG hiperplázia kimutatása, amely a D-vitamin aktív metabolitjaival végzett terápiával szabályozható, nem utal PTE-re.

Megengedhetetlen a D-vitamin aktív metabolitjainak (alfakalcidol és kalcitriol) előírása hiperfoszfatémia és hiperkalcémia esetén. A kalcium és a foszfor terméke nem haladhatja meg a 6 mmol / l-t, különben a metasztatikus meszesedés kockázata meredeken megnő.

Az IHPT prognózisa az alapbetegség lefolyásától, időtartamától és a terápia megfelelőségétől függ. Az IHPT időben történő és megfelelő kezelése jól szervezett monitorozással javíthatja a betegek életminőségét és megelőzheti a csonttörések kialakulását.

A PTE utáni prognózis kedvező: megszűnnek a csontfájdalmak, viszketés, javul a bőr trofizmusa a calcifilaxiás eredetű ischaemiás nekrózis helyein. Szövődmények: hipokalcémia, amely kalcium-kiegészítők, al-facalcidol vagy calcitriol folyamatos adását igényli; ritkán - posztoperatív vérzés, visszatérő idegkárosodás, fertőzés. Az IHPT kiújulási aránya PTE után 15-40% között mozog, mert a műtét segítségével a betegség fő oka nem szűnik meg, és ha kis mennyiségű mellékpajzsmirigy szövet is marad, lehetséges a PTG hyperplasia újbóli kialakulása.

Harmadlagos hyperparathyreosis

Etiológia és patogenezis

Az alacsony vagy normál kalciumszintről a hiperkalcémiára történő spontán változás HRPT-vel a másodlagos HRPT-ről harmadlagosra való átmenetet jelzi. A harmadlagos HPT-vel (THPT) a vér PTH-tartalma 10-20-szor magasabb a normálnál.

Alkalmanként az IHPT-ben szenvedő betegeknél, akiknél a krónikus veseelégtelenség hátterében hipokalcémiát szenvedtek, hiperkalcémiája van, amely veseátültetés után következik be. A jól működő új vese normalizálja a foszforkoncentrációt, ami a kalciumszint emelkedéséhez vezet. Ezenkívül az új vese aktívan termel kalcitriolt a fennmaradó hiperplasztikus PTG-k PTH-szintjének növekedésére és a foszforszint csökkenésére válaszul. Idővel általában hiperplasztikus PTG-k involúciója következik be. Ez a folyamat hónapokig, néha évekig is eltarthat.

Klinikai jelek és tünetek

Klinikailag a TGPT az IHPT kifejezett formájaként fordul elő.

Ha az emelkedett kalcium- és PTH-szint nem normalizálódik, haladjon tovább Klinikai tünetek A VHPT, valamint a THPT krónikus veseelégtelenség hátterében, peritoneális dialízissel vagy hemodialízissel végzett terápia, az egyetlen kezelés a PTE.

A kezelés szövődményei és mellékhatásai

A leggyakoribb posztoperatív szövődmények közé tartozik a visszatérő gégeideg károsodása, átmeneti vagy tartós kalcium. A műtét utáni vérzés ritkán fordul elő.

Hibák és indokolatlan megbízások

Az adenoma vagy PTG hiperplázia THPT klinikai és laboratóriumi jeleinek alapos felkutatásának hiánya nem teszi lehetővé az ehhez az állapothoz szükséges PTE időben történő és megfelelő végrehajtását.

A terápia folytatása a D-vitamin aktív metabolitjaival, amelyek tartósan hajlamosak hiperkalcémiára és hiperfoszfatémiára (a VHPT THPT-re való átállását nem figyelik).

Kedvező időben PTE-vel.

Bibliográfia

1. Endokrinológia / Szerk. P.N. Bodnar. - Vinnicja: Nova Kniga, 2007 .-- 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Tankönyv. - 2. kiadás - M .: Média, 2009 .-- 432p.

3. Az endokrin rendszer betegségeinek és anyagcserezavarainak racionális farmakoterápiája / Szerk. I.I. Dedova, G.A. Melnicsenko. - M.: Litterra, 2006 .-- S. 406-428.

4. Cserenko S.M. Primer hyperparathyreosis: a patogenezis alapjai, a diagnózis és a műtéti kezelés. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pachko N.V., Martinyuk L.P. hogy be. Klinikai endokrinológia diagramokban és táblázatokban. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 p.

6. AACE / AAES Primer hyperparathyreosis Munkacsoport. Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége és az Amerikai Endokrin Sebészek Szövetsége álláspontja az elsődleges hyperparathyreosis diagnózisáról és kezeléséről // Endocr Pract. - 2005. - 1. évf. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormonok és az ásványi anyagcsere zavarai / Szerk. írta: Kronenberg H. M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Williams Textbook of Endocrinology. - 12h szerk. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: fej. 28.

8. Eastell R. A tünetmentes primer hyperparathyreosis diagnosztizálása: a harmadik nemzetközi műhely ismertetése / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endokrinol. Metab. - 2009. - 1. évf. 94 (2). - 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinológia. Integrált megközelítés. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. A mellékpajzsmirigyek, hiperkalcémia és hipokalcémia / Szerk. írta: Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. kiadás - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: fej. 253. P

Kedves kollégák!

A szimpózium tesztfeladataira 2013.12.31-ig kizárólag on-line módon válaszolhat a www.mif-ua.com oldalon, és a résztvevőkről oklevelet kaphat.

Kérdések a 83. sz. szimpóziumhoz Hyperparathyreosis: diagnózis, klinikai jelek és tünetek, modern kezelési módok

TESZT PROBLÉMÁK

1. A mellékpajzsmirigy-hormon hiányát a következők jelenléte jellemzi:

□ a) tónusos görcsök;

□ b) emelkedett hőmérséklet;

□ c) hasmenés;

□ d) szomjúság;

□ e) az agy fokozott rohamaktivitása.

2. Az elsődleges hyperparathyreosis jellemzői:

□ a) a szérum kalciumszintjének csökkenése;

□ b) megnövekedett szérum kalciumszint;

□ c) megnövekedett szérumfoszfor;

□ d) a vesék által kiválasztott foszfor csökkenése;

□ e) az alkalikus foszfatáz aktivitásának csökkenése.

3. Primer hyperparathyreosis alakul ki:

□ a) mellékpajzsmirigy adenoma jelenlétében;

□ b) a mellékpajzsmirigy apláziája;

□ c) daganatos metasztázisok a mellékpajzsmirigyben;

□ d) a mellékpajzsmirigyek amiloidózisa;

□ e) vérzések a mellékpajzsmirigyben.

4. A hyperparathyreosisban szenvedő csontokban az összes felsorolt változás megfigyelhető, kivéve:

□ a) ciszták;

□ b) csontritkulás;

□ c) a csont kérgi rétegének elvékonyodása;

□ d) a medulláris csatorna szűkülete;

□ e) törések.

5. Másodlagos pajzsmirigy-túlműködés figyelhető meg a felsorolt állapotok mindegyikében, kivéve:

□ a) károsodott felszívódás szindróma a bélben;

□ b) krónikus veseelégtelenség;

□ c) laktáció;

□ d) Itsenko-Cushing-kór;

□ e) nyombélfekély.

6. Primer hyperparathyreosisban a felsorolt rendszerek és szervek mindegyike a leggyakrabban érintett, kivéve:

□ a) csontrendszer;

□ b) vesék;

□ c) hasnyálmirigy;

□ d) gyomor;

□ e) máj.

7. A hyperparathyreosis leggyakrabban éves korban jelentkezik:

□ a) 20 éves korig;

□ b) 20-50 éves korig;

□ c) 60-65 éves korig;

□ d) 70-75 éves korig;

□ e) 80-85 éves korig

8. A hyperparathyreosis legkorábbi tünetei közé tartozik az összes felsorolt tünet, kivéve:

□ a) általános izomgyengeség;

□ b) gyors fáradékonyság;

□ c) a neuromuszkuláris ingerlékenység csökkenése és hipotenzió kialakulása bizonyos csoportokban

□ d) fájdalom megjelenése a lábban;

□ e) csonttörések.

9. A betegeknél a hyperparathyreosis kialakulása következtében a fentiek mindegyike megfigyelhető, kivéve:

□ a) kimerültség;

□ b) érdes, száraz, érdes bőr;

□ c) a gerinc görbülete;

□ d) harang alakú mellkas;

□ e) megnagyobbodott has a benne lévő folyadék felhalmozódása miatt.

10. A pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegek csontjainak károsodása röntgenvizsgálattal csak akkor mutatható ki, ha a csontanyag veszteség mértéke legalább:

11. A hyperparathyreosis renális formája a fentiek mindegyikében rejlik, kivéve:

□ a) kétoldali kőképződés;

□ b) ismétlődő kőképződés;

□ c) kőképződés;

□ d) a hiperkalcémia klinikai megnyilvánulásai;

□ e) hiperkalcémiás krízisek hiánya.

12. A másodlagos hyperparathyreosis vezető tünete:

□ a) hiperkalcémia;

□ b) hiperfoszfatémia;

□ c) hyperkalaemia;

□ d) hypernatraemia;

□ e) hyperchloraemia.

13. Másodlagos pajzsmirigy-túlműködés a felsorolt betegségek mindegyikében előfordulhat, kivéve:

□ a) angolkór;

□ b) myeloma multiplex;

□ c) csontszarkoidózis és csontrák metasztázisok;

□ d) akut és krónikus veseelégtelenség;

□ e) diffúz toxikus golyva.

14. A primer hyperparathyreosis kezelésének hatékonyságát a következők igazolhatják:

□ a) a szomjúság megszűnése;

□ b) hányinger és hányás megszűnése;

□ c) a foszfor-kalcium anyagcsere normalizálása;

□ d) a csontfájdalom megszűnése;

□ e) súlygyarapodás.

15. A vázrendszer károsodása hyperparathyreosisban a felsorolt tünetek mindegyikével nyilvánul meg, kivéve:

□ a) csontfájdalom;

□ b) törések hosszú távú gyógyulása;

□ c) fájdalmas törések;

□ d) csont deformáció a törés egyenetlen egyesülése miatt;

□ e) csontok többszörös diszlokációja.

16. Pajzsmirigy-túlműködésben a következő vesetünetek mindegyike a leggyakoribb, kivéve:

□ a) a vesék koncentrációjának csökkenése;

□ b) oxalaturia;

□ c) szomjúság és polyuria;

□ d) uraturia;

□ e) foszfaturia.

17. Pajzsmirigy-túlműködésben a betegek az alábbi gyomor-bélrendszeri panaszok mindegyikével jelentkezhetnek, kivéve:

□ a) hányinger;

□ b) hányás;

□ c) csökkent étvágy;

□ d) székrekedés;

□ e) gyomor-bélrendszeri vérzés.

18. A hyperparathyreosisban szenvedő betegek külső vizsgálata során a fentiek mindegyike megtalálható, kivéve:

□ a) a végtagok és a gerinc törése vagy deformitása;

□ b) vérzési gócok jelenléte a nyak lágy szöveteiben;

□ c) felső és alsó állkapocs epulidjai;

□ d) szürke-földes bőrszín;

□ e) a beteg testsúlyának nem megfelelő magassága és súlynormái.

19. Pajzsmirigy-túlműködésben szenvedő betegeknél a csontrendszer röntgenfelvételein az összes alábbi elváltozás látható, kivéve:

□ a) szisztémás osteoporosis jelenléte;

□ b) az ujjak terminális phalangusainak gödrösödése, a fő és a periostealis subperiostealis reszorpció.

az ujjak középső falánjai;

□ c) a koponya finoman repedezett szerkezete;

□ d) a hosszú csontok kérgi rétegének elvékonyodása, töréseik, ciszták jelenléte, ill.

barna daganatok;

□ e) a csontok szklerotikus elváltozásai méretük csökkenésével.

20. A hyperparathyreosis diagnosztikájában a legértékesebb tesztek a fentiek mindegyike, kivéve a következők megállapítását:

□ a) hiperkalcémia hiperfoszfatémiával kombinálva;

□ b) hypercalciuria, hypoisostenuria a polyuria hátterében;

□ c) magas szintű 17-KS és 17-OKS;

□ d) az alkalikus foszfatáz fokozott aktivitása;

□ e) jellegzetes röntgenkép a csontrendszer oldaláról.

A hyperparathyreosis endokrinológiai rendellenességek által okozott betegség, amely a mellékpajzsmirigy hormonok szekréciójának növekedését idézi elő. A kalcium és a foszfor metabolikus folyamatainak jelentős megsértése jellemzi. Ennek a jogsértésnek a következtében a csontok törékennyé válnak, ami növeli a károsodás és a törések kockázatát.

Különbséget kell tenni a betegség elsődleges, másodlagos és harmadlagos formái között. Táplálkozási hyperparathyreosis csak az állatorvosi gyakorlatban fordul elő.

Beszéljünk a www.weboldalon arról, hogyan nyilvánul meg a hyperparathyreosis, milyen kezelés, milyen okai vannak, mik a szakorvosi ajánlások a betegségre - mindez a mai beszélgetésünk lesz:

A betegség okai, tünetei

Primer hyperparathyreosis (Recklinghausen-kór):

Okoz

Ennek a formának a leggyakoribb oka a mellékpajzsmirigy magányos adenomájának vagy más szóval mellékpajzsmirigynek a jelenléte. Ritkábban többszörös adenomát neveznek az elsődleges forma okának. Még kevésbé gyakori a mellékpajzsmirigyrák. A betegség ezen formáját gyakrabban diagnosztizálják felnőtteknél, de néha gyermekeknél és időseknél is előfordulhat.

Meg kell jegyezni, hogy primer hyperparathyreosis figyelhető meg többszörös endokrin neoplázia szindrómák esetén.

Hogyan jelenik meg a primer hyperparathyreosis (tünetek)

A betegség hosszú ideig nem jelentkezhet, mivel tünetmentesen fejlődik. Ez jellemző rá kezdeti szakaszban amikor a kalciumszint enyhén megemelkedik. A betegség kialakulásával jellegzetes tünetek jelennek meg. Súlyos szövődmények alakulhatnak ki, például hiperkalcémiás krízis.

Ez a forma azonban leggyakrabban a következő tünetekkel nyilvánul meg:

Változások a csontszövetben: fokozódik a csontok törékenysége, gyakori törések jelentkeznek. Néha csökkenhet a beteg növekedése;

Urolithiasis, nephrolithiasis;

Emelkedett ionizált kalciumszint, súlyos kalciuria, súlyos hiperkalcémia megnyilvánulásai;

A hyperparathyreosis elsődleges formájának zsigeri szövődményei: rostos periostitis, nephrocalcinosis;

Másodlagos és harmadlagos hyperparathyreosis

A mellékpajzsmirigyek másodlagos túlműködését és hiperpláziáját, amely az elhúzódó hipokalcémia hátterében fordul elő, a hyperphosphataemiát másodlagos hyperparathyreosisnak nevezik.

A harmadlagosra jellemző a mellékpajzsmirigy adenoma kialakulása, amely a hosszú ideig tartó másodlagos hyperparathyreosis hátterében zajlik.

A másodlagos hyperparathyreosis okai

A patológia másodlagos formájának fő okait krónikus veseelégtelenségnek, valamint az emésztőrendszer egyes betegségeinek nevezik.

Hogyan nyilvánul meg a harmadlagos és másodlagos hyperparathyreosis (tünetek)?

A másodlagos és harmadlagos formák klinikai tünetei hasonlóak az alapbetegségéhez. Leggyakrabban krónikus veseelégtelenséget (CRF) találnak.

A speciális jellemzők a következők:

Fájó csontok;

Izomgyengeség, ízületi fájdalom;

Gyakori sérülések, törések, csontdeformitások;

Jellegzetes tünet lehet az artériák meszesedése is. Ez az állapot ischaemiás változásokat idéz elő. A karokon és lábakon periartikuláris meszesedések kialakulásában nyilvánul meg.

Lehetséges a kötőhártya meszesedésének kialakulása is. Ha ezt a patológiát visszatérő kötőhártya-gyulladással kombinálják, olyan állapot lép fel, amelyet a szakértők vörösszem-szindrómának neveznek.

Hogyan korrigálható (kezelés) a harmadlagos és másodlagos hyperparathyreosis?

A hyperparathyreosis másodlagos és harmadlagos formáinak kezelése meglehetősen bonyolult. Súlyos esetekben hemodialízist írnak elő, veseátültetést végeznek, ami körülbelül 10-15 évvel meghosszabbítja a beteg életét.

A gyógyszeres kezelés felírásakor a Rocaltrol gyógyszert használják. Ugyanakkor gondosan ellenőrizni kell a vizelettel kiválasztott kalciumot. D-vitamin metabolitokat írnak fel, például Calcitriolt, foszfátkötő alumínium készítményeket használnak.

Nagyon magas kalciumszint mellett, valamint súlyos tünetek jelenlétében a beteg szükségszerűen kórházba kerül, majd a kezelést kórházi környezetben végzik. A csontszövet nagyfokú törékenysége esetén szigorú ágynyugalom van, egészséges étel.

Ha a kalciumszint enyhén megemelkedik, jellegzetes tünetek hiányzik vagy enyhén kifejezett, sürgős orvosi beavatkozás nem szükséges. A beteg normális életet élhet a munkaképesség korlátozása nélkül. Az orvos javaslatára a betegnek terápiás táplálékot lehet mutatni. Alapelveit mindig egyénileg alakítjuk ki.

A hyperparathyreosis megelőzése érdekében a krónikus vese- és emésztőrendszeri betegségeket időben kell kezelni. Látogass el többet, sportolj, gyakorolj nap- és légfürdő segítségével. Nagyon fontos elkerülni a stresszes körülményeket. Egészségesnek lenni!

Svetlana, www.site
Google

- Kedves Olvasóink! Kérjük, válassza ki a talált elírási hibát, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűket. Írd meg nekünk, hogy mi a baj.
- Kérjük, hagyja meg megjegyzését alább! Kérünk benneteket! Tudnunk kell a véleményét! Kösz! Köszönöm!

Az idézethez: Antsiferov M.B., Markina N.V. Modern megközelítések az elsődleges hyperparathyreosis diagnosztizálására és kezelésére // BC. 2014. 13. sz. 974. o

Bevezetés

Egészen a közelmúltig a primer hyperparathyreosis (PGPT) a ritka endokrin betegségek peremének számított, amihez a kalcium-foszfor anyagcsere zavara társul, urolithiasis (urolitiasis) kialakulásával, a csontrendszer károsodása spatológiai (alacsony traumás) törésekkel. .

Egészen a közelmúltig a primer hyperparathyreosisról (PHPT) a ritka endokrin betegségek egyikeként beszéltek, amelyhez a kalcium-foszfor anyagcsere zavara társul, urolithiasis (urolitiázis) kialakulásával, a vázrendszer károsodása kóros (alacsony traumás) törésekkel. .

A betegség valódi prevalenciájának elképzelésében bekövetkezett változások azután következtek be, hogy a teljes és ionizált kalcium meghatározását széles körben bevezették a standard biokémiai vérvizsgálatba. Ez lehetővé tette, hogy a PGPT-ről mint gyakoribb endokrin betegségről beszéljünk. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a HHPT prevalenciája a svájci 3,2 eset/100 ezer lakostól az Egyesült Államokban 7,8 eset/100 ezer lakosig terjed. A PHPT prevalenciája a fiatal férfiak és nők körében közel azonos, míg az életkor előrehaladtával a nők háromszor nagyobb arányban vannak kitéve ennek a betegségnek, mint a férfiak. A Moszkvai Egészségügyi Minisztérium endokrinológiai rendelője (ED) szerint a PHPT minden népességcsoportban gyakori, de előfordulása az idősebb korosztályban megfigyelhető. A PGPT-t leggyakrabban 55 év feletti nőknél diagnosztizálják. Az újonnan diagnosztizált PGPT-vel ED-ben részt vevő 302 beteg között 290 nő és 12 férfi volt.

Az elsődleges hyperparathyreosis diagnózisa

A PGPT kialakulása az esetek 80-85%-ában a négy mellékpajzsmirigy (PTG) egyikének adenomájára vezethető vissza, az esetek 10-15%-ában egy vagy több PTG hiperpláziája vagy többszörös adenoma. A PTG adenoma helyi diagnosztizálását a segítségével végezzük ultrahang vizsgálat(Ultrahang). Ennek a módszernek az információtartalma eléri a 95%-ot, azonban 0,5 g-nál kisebb mirigytömeg esetén 30%-ra csökken. A PTG adenomákat általában a technetril szcintigráfia során vizualizálják. Ennek a módszernek az érzékenysége a PTG adenoma esetében eléri a 100% -ot, és a PTG hiperplázia esetében - 75%. Az esetek 20%-ában ektopiás PTG adenoma figyelhető meg, és szcintigráfiával nem mindig észlelhető. Ebben az esetben a fej és a nyak szervek multispirális komputertomográfiája is elvégzésre kerül az adenoma kimutatására. elülső mediastinum, szívburok, hátsó nyelőcső tér.

A PGPT diagnózisának laboratóriumi módszerei a mellékpajzsmirigyhormon (PTH), a szabad és ionizált kalcium, foszfor, alkalikus foszfatáz, kreatinin, D-vitamin vérben, valamint kalcium és foszfor meghatározásán alapulnak a napi vizeletben.

Az elsődleges hyperparathyreosis osteo-visceralis szövődményeinek patogenezise és klinikai megnyilvánulásai

A PHPT fő célszervei a túlzott PTH szekréció és a hiperkalcémia miatt a mozgásszervi, húgyúti rendszer, gyomor-bél traktus(Gastrointestinalis traktus). Közvetlen összefüggést találtak a PTH és a kalciumszint, valamint a kardiovaszkuláris patológiákból eredő morbiditás és mortalitás növekedése között.

Az izom-csontrendszer veresége a PGPT során a csont ásványianyag-sűrűségének (BMD) csökkenésében és a másodlagos csontritkulás kialakulásában nyilvánul meg. Az oszteoporózis kialakulása közvetlenül összefügg a PTH csontszövetre gyakorolt hatásával. A PTH részt vesz az oszteoklasztok differenciálódási és proliferációs folyamataiban. A lizoszómális enzimek és az érett oszteoklasztok által termelt hidrogénionok hatására a csontmátrix feloldódik és lebomlik. A PHPT körülményei között a csontszövet reszorpciós folyamatai érvényesülnek az új csontszövet képződési folyamataival szemben, és az alacsony traumás törések kialakulásának okai.

A PTH csontszövetre gyakorolt közvetített hatása összefügg a vesetubulusokra gyakorolt hatásával. A PTH, amely csökkenti a vesetubulusokban a foszfát reabszorpciót, növeli a foszfaturiát, ami a plazma foszfátszintjének csökkenéséhez és a kalcium csontokból történő mobilizálásához vezet.

A csontritkulás okozta változások a gerinc csontjaiban a kisebb csontdeformitásoktól a kompressziós törésekig terjednek. A legnagyobb változások a kérgi szerkezetű csontokban találhatók. A betegek általában izomgyengeségre, csontfájdalomra, gyakori törésekre és a betegség lefolyása alatti növekedési csökkenésre panaszkodnak. A törések kockázata PGPT-vel kétszer nagyobb a kérgi és trabekuláris struktúrájú csontokban.

A PGPT csontszövődményeinek azonosítására a distalis radius, az ágyéki gerinc és a proximális régiók kettős energiás röntgenabszorpciós mérése történik. combcsontok... A distalis sugár vizsgálatba való bevonásának szükségessége a BMD legjelentősebb csökkenése miatt magyarázható ezen a területen a PGPT során.

A PGPT súlyos, nyílt lefolyásával Röntgen vizsgálat lehetővé teszi a súlyos csontrendellenességek azonosítását: cisztás rostos osteodystrophia, subperiostealis csontreszorpció. A hiperkalcémia a fő oka a zsigeri rendellenességek kialakulásának HGPT jelenlétében. A kalcium vizelettel történő fokozott kiválasztódása a vesetubulusok antidiuretikus hormonra való érzékenységének csökkenéséhez vezet, ami a vese vízvisszaszívásának és a vesék koncentrációs képességének csökkenésében nyilvánul meg. A hosszú távú hypercalcaemia nephrocalcinosis kialakulásához, ennek következtében a glomeruláris filtrációs ráta csökkenéséhez és krónikus veseelégtelenség kialakulásához vezet. A GFR 60 ml/perc alatti csökkenése a PGPT sebészeti kezelésének indikációja. A PGPT-ben szenvedő betegeknél az esetek több mint 60%-ában visszatérő ICD fordul elő. A nephrolithiasis azonosítása is abszolút jelzés a PTG adenoma azonnali eltávolítására. A radikális kezelés ellenére a nephrolithiasis kialakulásának kockázata a következő 10 évben is fennáll.

Minden PGPT-ben szenvedő beteg vese ultrahangon megy keresztül, meghatározza a glomeruláris filtrációs rátát (GFR) a zsigeri rendellenességek kimutatására.

A PGPT enyhe formájában szenvedő betegeknél a szív- és érrendszeri károsodás tüneteinek hiányában a koszorúerek szerkezeti változásai figyelhetők meg. PGPT-vel az esetek 15-50%-ában artériás hipertóniát (AH) mutatnak ki. Többel súlyos lefolyású A kardiovaszkuláris rendszer PGPT károsodását a koszorúerek és a szívbillentyűk meszesedése, a bal kamra hipertrófiája kíséri. A hiperkalcémia mellett az intracelluláris kalcium-tartalom növekedése, a plazma renin aktivitásának növekedése, a hypomagnesemia és a glomeruláris filtrációs sebesség csökkenése a krónikus veseelégtelenség kialakulásával szintén részt vesz a hipertónia kialakulásának mechanizmusában. Számos populációs tanulmány megerősítette, hogy közvetlen kapcsolat van a megnövekedett morbiditás és mortalitás között szív-és érrendszeri betegségek valamint a PTH és a kalcium vérszintje.

A gasztrointesztinális traktus betegségei szintén közvetlenül kapcsolódnak a hiperkalcémiához, ami a gasztrin és a sósav szekréciójának növekedéséhez vezet. A PGPT-ben szenvedő betegek 50% -ánál megfigyelhető a gyomor és a nyombél peptikus fekélye. A PGPT-ben szenvedő betegek peptikus fekélybetegségének lefolyását hányinger, hányás, étvágytalanság és fájdalom az epigasztrikus régióban kíséri. A PGPT zsigeri gasztrointesztinális szövődményeinek azonosítására esophagogastroduodenoscopiát (EGDS) végeznek.

Primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek kezelése és kezelése

A kalciumszinttől függően megkülönböztetjük a csont, zsigeri vagy csont-zsigeri szövődmények jelenlétét, a PGPT manifeszt és enyhe formáit. A PGPT enyhe formája viszont tünetmentes és tünetmentes formákra oszlik.

A PGPT enyhe formája diagnosztizálható:

a normokalcémia vagy a szérum kalciumszintje legfeljebb 0,25 mmol / l-rel haladja meg a norma felső határát;
a PGPT zsigeri megnyilvánulásainak hiányában;
a denzitometriás eredmények szerint a BMD-t a T-kritérium legfeljebb 2,5 SD-vel csökkenti;
az anamnézisben nincs jele alacsony traumás töréseknek.

Az utóbbi időben a PGPT enyhe formájában szenvedő betegek kimutatási aránya 80%-ra nőtt.

A PHPT normokalcémiás formájában szenvedő betegek 40%-ánál 3 éves követési időszak alatt súlyos hypercalciuriát észleltek nephrolithiasis kialakulásával, a BMD csökkenést alacsony traumás törések kialakulásával. Ugyanakkor a 8 évig követett betegek többségénél nem alakult ki PGPT csont- és zsigeri szövődménye. Így a beteg műtéti kezeléséről eseti alapon kell dönteni. Az ICD progressziójával a GFR 60 ml / perc alatti csökkenése, csontritkulás vagy alacsony traumás törések kialakulása, valamint a laboratóriumi paraméterek negatív dinamikája (a kalcium és a PTH szintjének emelkedése a vérszérumban ), műtéti kezelés javasolt.

A PHPT enyhe, tünetmentes formájában, osteopeniában szenvedő betegek kezelése általában konzervatív. Minden betegnek olyan diétát ajánlanak, amelyben a kalciumbevitel 800-1000 mg-ra korlátozódik, a folyadékbevitel pedig 1,5-2,0 literre emelkedik. Ha a dinamikus megfigyelés során a csontritkulás kialakulásával csökken a BMD, akkor a betegeknek biszfoszfonát csoportból származó gyógyszereket írnak fel. A biszfoszfonátok (BP) a szervetlen pirofoszfátok analógjai. A BP foszfátcsoportjainak két fő funkciója van: kötődés a sejt ásványi anyagához és sejt által közvetített antireszorptív aktivitás. A BP-expozíció fő célsejtje az oszteoklaszt. Amikor endocitózissal bejut az oszteoklasztba, a BP-k a mevalonát útvonalon hatnak - blokkolják a farnezil-pirofoszfát-szintáz enzimet, ami az oszteoklaszt normál működéséhez szükséges szignálfehérjék módosulásának gátlásához és reszorpciós aktivitásának csökkenéséhez vezet. A betegek aktív monitorozásának taktikájának feltétlenül tartalmaznia kell olyan mutatók ellenőrzését, mint a PTH, a teljes és ionizált kalcium, a kreatinin, a napi vizelettel történő kalciumkiválasztás (3 hónaponként 1 alkalommal, majd 6 hónaponként 1 alkalommal). 12 havonta feltétlenül végezzen vese ultrahangot, denzitometriát.

A közelmúltban lehetővé vált a másodlagos osteoporosis kezelése PHPT-ben szenvedő betegeknél RANKL elleni monoklonális humán antitestek (denosumab) alkalmazásával. Más antireszorptív gyógyszerekkel (biszfoszfonátok) ellentétben a denosumab csökkenti az oszteoklasztok képződését anélkül, hogy megzavarná az érett sejtek működését. A denosumab (60 mg x 6 hónap) bebizonyította legjobb eredmény a kortikális és trabekuláris csontszövet ásványianyag-sűrűségének növelése szempontjából az alendronáthoz képest (hetente 70 mg x 1 alkalommal). A denosumab biszfoszfonátokkal (alendronáttal) végzett terápia után történő alkalmazása a BMD további növekedéséhez vezet.

A PGPT manifeszt formáját akkor diagnosztizálják, ha:

a teljes kalcium szintje a vérben több mint 0,25 mmol / l-rel meghaladja a norma felső határát;
a PGPT csont-, zsigeri vagy oszteo-zsigeri szövődményei vannak.

3,0 mmol/l feletti kalciumszint esetén a betegek pszichózist okozhatnak. A 3,5-4,0 mmol / l közötti kalciumszint hiperkalcémiás krízis kialakulását okozhatja, amelyben a halálozási arány eléri az 50-60% -ot.

Ha a PGPT manifeszt formáját észlelik a PTG adenoma meghatározott lokalizációjával, sebészeti kezelés javasolt. A PTG, a mediastinalis és a nyaki szervek MSCT ultrahangjának és szcintigráfiájának negatív eredményei magas kalcium- és PTH-szintű betegeknél, valamint csont- és zsigeri szövődmények esetén lehetséges. sebészet a PTG lehetséges elhelyezkedésének összes zónájának felülvizsgálatával. A PTG adenoma sikeres eltávolításának megerősítésére a PTH-szint intraoperatív meghatározása javasolt.

A PTG adenoma eltávolítása a leginkább radikális módszer PGPT kezelése. Posztoperatív szövődmény A PGPT tartós vagy átmeneti hipokalcémia. Ebben a tekintetben a betegeknek hosszú ideig kell szedniük a D-vitamin aktív metabolitjait (alfakalcidol, kalcitriol) és kalciumkészítményeket. V posztoperatív időszak az alfacalcidol átlagos adagja 1,75 mcg / nap lehet, a kalcium átlagos adagja - legfeljebb 2000 mg / nap. Perzisztáló normokalcémia esetén a gyógyszerek adagját fokozatosan támogató adagokra csökkentik - 1,0-1,5 μg D-vitamin aktív metabolitjai és 1000 mg kalcium naponta. A műtét utáni kezelés, valamint a D-vitamin és a kalciumkészítmények aktív metabolitjainak beadása a posztoperatív időszakban a BMD jelentős növekedéséhez vezet 12 hónapon belül. A súlyos csontritkulás tüneteit mutató menopauzás nőknek a kalcium- és alfakalcidol-készítmények egy évig tartó szedése után a biszfoszfonát-csoportból származó gyógyszereket kell felírniuk.

A PGPT manifeszt formájában szenvedő betegek konzervatív kezelése történik:

a hyperparathyreosis visszatérő lefolyása esetén;
nem radikális műtét után;
ha vannak ellenjavallatok a sebészeti kezelésre (súlyos kísérő betegségek);
atipikusan elhelyezkedő PTG adenomával;
ha a mediastinalis és nyaki szervek PTG, MSCT szcintigráfiáján lehetetlen az adenomát megjeleníteni.

A betegek dinamikus megfigyelés alatt állnak, az adenoma képalkotó vizsgálatát 12 hónaponként 1 alkalommal végezzük.

A PGPT manifeszt formájával a vérben magas a kalciumszint. Ebben a tekintetben a betegek a kalcium-érzékeny receptor (CaSR) alloszterikus modulátorát - cinacalcet - írják fel. A gyógyszer kezdeti adagja 30 mg / nap, majd 2-4 hetente titrálják. a cél kalciumszint eléréséig. A gyógyszer maximális adagja 90 mg x 4 r. / nap. A gyógyszert szájon át, étkezés közben vagy közvetlenül étkezés után kell bevenni. A gyógyszer adagját a teljes és ionizált kalcium szintjének, valamint a kalcium és a foszfor vizelettel történő kiválasztásának ellenőrzése mellett titráljuk.

A cinacalcet (30-90 mg / nap) 3 éves alkalmazása mellett 65, manifeszt formájú PHPT-betegnél nemcsak a vér kalciumszintje csökkent az első 2 hónapban, hanem a retenció is. a teljes megfigyelési időszak alatt elért eredményből. Az átlagos összkalcium szint a vérben a kezelés előtt 2,91 mmol/l volt, 3 év után a kezelés alatt - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

A további csontvesztés megelőzése és a törések kockázatának csökkentése érdekében a biszfoszfonátok csoportjába tartozó gyógyszerekkel antireszorptív terápiát írnak elő súlyos csontszövődményekkel járó manifeszt PHPT-ben szenvedő betegek számára.

Primer hyperparathyreosis a többszörös endokrin neoplázia szindróma (MEN-szindróma) részeként

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a PTG adenoma vagy hiperplázia által okozott hyperparathyreosis az esetek 1-2% -ában része lehet a többszörös endokrin neoplázia (MEN-szindróma) szindrómának.

Az 1-es típusú MEN szindróma autoszomális domináns öröklődési móddal rendelkezik, és a 11-es kromoszóma hosszú karjában lévő tumorszuppresszor gén mutációjával jár. Az esetek 90%-ában a PGPT a betegség első megnyilvánulása, amely hosszú ideig tünetmentes. Általános szabály, hogy az 1-es típusú MEN szindrómával a PTG adenoma méhen kívüli elhelyezkedése vagy az összes mirigy hiperpláziája kiderül. Az 1-es típusú MEN szindrómában a PGPT-t más endokrin mirigyek többszörös képződményeivel kombinálják: 70% -ban - az agyalapi mirigy elülső részének daganataival (prolaktinoma, szomatosztatinoma, kortikotropinóma), az esetek 40% -ában - szigetsejt-daganatokkal (insulinoma, glucagonoma) , gastrinoma) ...

A MEN 2-es típusú szindróma egy autoszomális domináns génmutációs RET szindróma. A betegséget PTG-hiperplázia, medulláris pajzsmirigyrák és pheochromocytoma kialakulása jellemzi. Az esetek 50%-ában öröklődik.

Következtetés

Így a PGPT súlyos fogyatékosságot okozó betegség. A PGPT korai felismerése és a PTG adenoma műtéti eltávolítása megelőzheti az osteo-visceralis szövődmények kialakulását. Ezzel együtt van egy olyan betegcsoport, akiket több okból nem lehet megoperálni. Ezen betegek konzervatív kezelése magában foglalja a cinakalcet-terápiát. Csontkomplikációk jelenlétében a biszfoszfonát csoportból származó gyógyszereket hosszú ideig írják fel. Különös figyelmet kell fordítani az újonnan diagnosztizált PHPT-vel rendelkező fiatal betegekre, mivel ez az 1-es vagy 2-es típusú MEN szindróma része lehet. A PGPT-ben szenvedő betegek differenciáldiagnózisának és kezelésének algoritmusait az 1. és 2. séma mutatja be.

Irodalom

Y. V. Blagosklonnaya, E. V. Shlyakhto, A. Yu. Babenko Endokrinológia. SPb, 2007.189.
Mokrysheva N.G. Primer hyperparathyreosis. Epidemiológia, klinika, a diagnózis és a kezelés modern alapelvei: Szerzői absztrakt. dis. ... dok. édesem. tudományok. M., 2011.23 p.
Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmusok a betegek vizsgálatára és kezelésére az endokrinológiában: az ESC MH RF Szövetségi Állami Intézmény módszertani ajánlásai II. rész, hyperparathyreosis. M., 2009.
Rozhinskaya L. Ya. Az elsődleges hyperparathyreosis etiológiájának, patogenezisének, klinikai képének, diagnózisának és kezelésének modern fogalmai // Kezelőorvos. 2009.-№ 3. S. 22-27.
AACE / AAES álláspontnyilatkozat az elsődleges hyperparathyreoidismus diagnózisáról és kezeléséről // Endocr. Gyakorlat. 2005. 11. évf. P. 49-54.
Silverberg S.J. et al. A primer hyperparathyreosis 10 éves prospektív vizsgálata mellékpajzsmirigy műtéttel vagy anélkül // N. Engl. J. Med. 1999. 341. évf., 17. szám, 1249. o.
Khan A.A. et al. Alendronát primer hyperparathyreosisban: kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2004. évf. 89 No. 7. P. 3319-3325.
Mack L.A. et al. Tünetmentes primer hyperparathyreosis: sebészeti perspektíva // Surg. Clin. North Am. 2004. évf. 84. No. 3. P. 803-816.
Peacock M. et al. A cinakalcet-hidroklorid fenntartja a hosszú távú normokalcémiát elsődleges hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2005. évf. 90. No. 1. P.135-141.
Coxon F. P., Thompson K., Rogers M. J. A biszfoszfonátok hatásmexanizmusának megértésében elért legújabb eredmények // Current Options Pharmacol. 2006. évf. 6.P.307-312.
Thompson K. et al. A biszfoszfonát gyógyszerek citoszolos bejutásához a vezikulák savanyítása szükséges a folyadékfázisúdocitózis után // Mol. Pharmacol. 2006. évf. 69. No. 5. P. 148-152.
Dunford J.E. et al. A fehérje preniláció biszfoszfonátok általi gátlása a Rac, Cdc42 és Rho GTPázok tartós aktiválását okozza // J. Bone Mineral Research. 2006. évf. 21. P. 684-694.
Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hipertónia primer hyperparathyreosisban: az adrenerg és a rennin-angiotenzin-aldoszteron rendszerek szerepe // Mineral and Electrolyte Metabolism. 1995. Vol. 21. P. 77-81.
Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Szérum kalcium és kardiovaszkuláris rizikófaktorok és betegségek the Tromso study // Hypertension. 1999. évf. 34. P. 484-490.
Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokalcémiás primer hyperparathyreosis: egy új klinikai fenotípus további jellemzése // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2007. évf. 92. P. 3001-3005.
Perrier N. D. Tünetmentes hyperparathyreosis: orvosi téves elnevezés? // Sebészet. 2005. évf. 137. No. 2. P.127-131.
Marcocci C. et al. Bemutatva: 10. Európai Endokrinológiai Kongresszus. 2008. május 3-7. Berlin, Németország. Absztrakt 244 és poszter
Peacock et al. Bemutatva: Az Amerikai Csont- és Ásványkutatási Társaság 28. ülésén. 2006. szeptember 14-19.; Philadelphia, USA. Absztrakt 1137 / M
Boonen S. et al. Primer hyperparathyreosis: diagnózis és kezelés idősebb egyénben // Eur. J. Endocrinol. 2004. évf. 151. Iss.3. P.297-304.
Schlutter K. D. PTH és PTHrP: Hasonló szerkezetek, de eltérő funkciók // NewsPhysiol. Sci. 1999. 14. évf. P. 243-249.
Silverberg S. J. A tünetmentes primer hyperparathyreosis diagnózisa és kezelése Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Gyakorlat. Endokrinol. Metab. 2006. évf. 2. Iss.9. 494. o.
Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Kezdődő "" primer hyperparathyreosis: a "formefruste" "egy régi betegség" // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. 88. évf. P. 5348-5352.
Bilezikian J.P. et al. Összefoglaló nyilatkozat a tünetmentes primer hyperparathyreosisról: a 21. század perspektívája // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2002. évf. 87. No. 12. P. 5353-5361.
Shoback D.M. et al. A kalcimimeticinakalcet normalizálja a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek szérum kalciumszintjét // J. Clin. Endokrinol. Metab. 2003. évf. 88. No. 12. P. 5644-5649.
Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. A primer hyperparathyreosis műtét előtti és utáni törésének kohorszvizsgálati kockázata // BMJ. 2000. évf. 321 (7261). P. 598-602.
Weber T., Keller M., Hense I. et al. A mellékpajzsmirigy-eltávolítás hatása az életminőségre és a neuropszichológiai tünetekre primer hyperparathyreosisban // World J. Surg. 2007. évf. 31. P. 1202-1209.
Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. A denosumab hatása a csont ásványianyag-sűrűségére és a csontforgalomra az alendronát-terápiáról átlépő posztmenopauzás nőknél // JBMR. 2010. évf. 25. P. 837-846.