Cisztás fibrózis gyermekeknél: klinikai irányelvek a szülők számára. Cisztás fibrózis: a diagnózis és a kezelés modern megközelítése
Cisztás fibrózis (cisztás fibrózis)- a külső elválasztású mirigyek általános elváltozásával járó betegség. Ezt a gyakori autoszomális recesszív örökletes betegséget 1:2000 és 1:12000 újszülöttek között figyelik meg. A cisztás fibrózis széles körben elterjedt Nyugat-Európa iparosodott országaiban és az Egyesült Államokban is, ahol a diagnosztizált betegek száma a lakosság 7-8:100 000-e.
Etiológia és patogenezis
A cisztás fibrózis gént 1989-ben fedezték fel. A génmutáció következtében egy specifikus fehérje (MB transzmembrán szabályozó) szerkezete és működése felborul, amely a hasnyálmirigy kiválasztó csatornáit borító hámsejtek membránjának apikális részében lokalizálódik. , bélmirigyek, bronchopulmonáris rendszer, húgyúti rendszer, valamint a klór iontranszportjának szabályozása e sejtek és az intersticiális folyadék között. A cisztás fibrózisban az egyes szervek és rendszerek károsodásának patogenezise a nyálkaképző mirigyek fokozott viszkozitásának szekréciójával jár. A korai tüdőelváltozások (a gyermek életének 5-7. hetében) a hörgők nyálkahártyájának hipertrófiájával és a serlegsejtek hiperpláziájával járnak. A viszkózus bronchiális titok gátolja a csillós hám munkáját, és a hörgők vízelvezető funkciójának megsértéséhez vezet. A patogén mikroflóra belépése (leggyakrabban Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa és Haemophilus influenzae) krónikus gyulladásos folyamat kialakulásához vezet.
A cisztás fibrózist diffúz pneumofibrosis, bronchiectasia kialakulása jellemzi, amely tüdőtágulattal kombinálva pulmonalis hypertonia, cor pulmonale és jobb kamrai elégtelenség kialakulásához vezet.
A hasnyálmirigy kiválasztó csatornáinak viszkózus titkával való elzáródása megzavarja külső és intraszekréciós tevékenységét. Ez elsősorban a zsírok asszimilációjának megsértésével és a steatorrhoeával nyilvánul meg. A bélmirigyek hasonló elváltozásai a hasnyálmirigy-működés károsodásával kombinálva újszülötteknél meconium ileust, idősebb gyermekeknél végbélsüllyedést és disztális bélelzáródást okoznak.
Klinikai kép
A cisztás fibrózisnak három fő klinikai formája van.
- Vegyes forma a gyomor-bél traktus és a bronchopulmonalis rendszer elváltozásaival (78-80%).
- A tüdő domináns elváltozása (15-20%).
- A gasztrointesztinális traktus domináns elváltozása (5%).
Az újszülöttkori időszakban a gyermekeknél bélelzáródás (meconium ileus) alakulhat ki, amelyet hányás, puffadás, a meconium nem ürül ki, fokozódik a toxikózis és exsicosis. A cisztás fibrózis azonban gyakrabban jelentkezik csecsemőkorban, mivel a gyermeket vegyes táplálásra helyezik át. Bőséges bűzös gittszerű zsíros széklet jelenik meg (a változások a hasnyálmirigy exokrin aktivitásának megsértésével járnak), a máj megnagyobbodása, a dystrophia előrehalad, a végbél prolapsusa lehetséges. jellegzetes kinézet gyermekek: száraz, szürkés-földes bőr, vékony végtagok az ujjak terminális falánjainak deformációjával " dobverők”, megnagyobbodott, gyakran deformálódott mellkas, nagy duzzadt has. Ezután a bronchopulmonalis változások kezdenek érvényesülni a klinikai képben, ami meghatározza a prognózist a cisztás fibrózisban szenvedő betegek több mint 90% -ánál. A betegek aggódnak a tartós rögeszmés köhögés, a bronchorrhoea és a légszomj miatt. A köpet túlzott viszkozitása hozzájárul a másodlagos fertőzés megtapadásához és egy progresszív krónikus bronchopulmonalis folyamat kialakulásához, amely diffúz pneumofibrosissal, bronchiectasissal, cisztákkal, atelektáziával és korlátozott pneumoszklerózissal jár. Fokozatosan növekvő pulmonális szívelégtelenség.
A cisztás fibrózist komplikálhatja pneumothorax, pyopneumothorax, hemoptysis, tüdővérzés kialakulása.
Laboratóriumi és műszeres kutatás
A cisztás fibrózis diagnosztizálásához a verejtékfolyadékban lévő kloridok koncentrációjának meghatározását használják, amelyet legalább háromszor végeznek el. Cisztás fibrózis esetén a kloridok koncentrációja a verejtékfolyadékban meghaladja a 60 mmol / l-t. A verejtékben lévő kloridkoncentráció határértékeinek (40-60 mmol / l) kézhezvétele után DNS-elemzést kell végezni. Jelenleg a prenatális DNS-diagnosztikát sikeresen alkalmazzák.
A mellkas röntgenfelvétele tüdőtágulást, vándorló atelektázist, tüdőszöveti infiltrációt és pneumoszklerózist, fokozott és deformált tüdőmintázatot tár fel. A bronchoszkópia diffúz gennyes endobronchitist, a bronchográfia pedig széles körben elterjedt deformáló bronchitist és kétoldali bronchiectasist tár fel. A koprogramban nagy mennyiségű semleges zsír észlelhető.
Diagnózis és differenciáldiagnózis
A cisztás fibrózis fő diagnosztikai kritériumai:
- cisztás fibrózis testvéreknél;
- korán kifejlődött, terápiára érzékeny krónikus bronchopulmonalis folyamat;
- tipikus bél szindróma;
- pozitív teszt a verejtékben lévő kloridok meghatározására.
A differenciáldiagnózist veleszületett bronchopulmonalis diszplázia és fejlődési rendellenességek, szamárköhögés, elhúzódó broncho-obstruktív szindróma esetén végzik.
Kezelés
A cisztás fibrózis kezelése magában foglalja a hörgőfa folyamatos tisztítását, az antibiotikum-terápiát és a betegek táplálkozásának normalizálását.
- A hörgőfa tisztítására a mukolitikumokat nagy dózisban orálisan és aeroszolokban, testtartási vízelvezetésben, vibromasszázsban, autogén drenázsban, kényszerkilégzési technikában, bronchoszkópos higiéniában javallják.
- Az antibiotikum-terápiát a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek figyelembevételével kell elvégezni. Cisztás fibrózis esetén nagy dózisú baktericid antibiotikumokat, elhúzódó (2-3 hetes) kezelési ciklusokat, gyógyszerkombinációkat írnak elő a mikroflóra rezisztencia leküzdésére; a betegség súlyosbodásával jelzi intravénás beadás antibiotikumok inhalációval kombinálva. A közelmúltban antibiotikumokat nem csak súlyosbodás idején írtak fel, hanem azzal is megelőző cél a bronchiális fa krónikus kolonizációjával Pseudomonas aeruginosa-val. Használjon II-III generációs cefalosporinokat, aminoglikozidokat, karbapenemeket. Széles körben elterjedt az inhalációs antibiotikum terápia, a fluorokinolonok (ciprofloxacin) csoportjába tartozó antipszeudomonális gyógyszerek szájon át történő alkalmazása, az antibiotikumok intravénás otthoni beadása, ami csökkenti a keresztfertőzések lehetőségét és anyagköltségeket, javítja a betegek életminőségét. .
- A betegek táplálkozásának normalizálása érdekében magas kalóriatartalmú étrendre van szükség zsírkorlátozás nélkül, állandó fogadás gyomornedvnek ellenálló héjjal bevont enzimkészítmények (például kreon, pancitrát), zsírban oldódó vitaminok A, D, E, K.
Mára a cisztás fibrózis génmanipulált terápiáját fejlesztették ki.
Ellátó megfigyelés
A cisztás fibrózisban szenvedő betegeket erre szakosodott központokban kell megfigyelni, amelyek hálózatát hazánkban is kiépítik. A betegeket 3 hónaponként 1 alkalommal részletes vizsgálatnak vetik alá, beleértve az antropometriát, a külső légzés funkciójának meghatározását, általános klinikai tesztek vér és vizelet, koprogram, köpetelemzés a mikroflóra és az antibiotikum-érzékenység kimutatására. A vizsgálat eredményei alapján a kezelési és rehabilitációs rend korrigálásra kerül. Évente legalább egyszer mellkasröntgen, csontkormeghatározás, biokémiai és immunológiai vérvizsgálat, echokardiográfia és szervek ultrahangvizsgálata szükséges. hasi üreg. Az elmúlt években a betegeket aktívan megfigyelték és kezelték nappali kórházakban, valamint otthoni antibiotikum-terápiát írtak fel.
Előrejelzés
A cisztás fibrózis prognózisa továbbra is kedvezőtlen, és a bronchopulmonalis elváltozások súlyossága határozza meg. A korai megjelenésű cisztás fibrózis súlyosabb, különösen azoknál a gyermekeknél, akiknek meconium ileusa volt. A prognózis szignifikánsan rosszabb a Pseudomonas aeruginosa hörgőfa krónikus kolonizációjában. Ugyanakkor a cisztás fibrózis diagnózisának és kezelésének előrehaladása a betegek túlélési arányának jelentős növekedéséhez vezetett. Szóval, ha az 50-es években. A XX. században a betegek mintegy 80%-a 10 éves kora előtt halt meg átlagos időtartama A cisztás fibrózisban szenvedő betegek várható élettartama 29 év vagy több.
Diagnosztikai módszerek
Az első dolog a diagnózis felállításához a terhesség első 10 hetében forduljon orvoshoz.
Elegendő, ha egy szakember köldökzsinórvért vesz az elemzéshez, és az ilyen eljárást indikációk szerint végzik el, ha fennáll az örökletes betegség átvitelének veszélye.
A korai diagnózis fő okai:
- olyan családi anamnézis, amelyben közeli rokonoknál cisztás fibrózisos eseteket jegyeztek fel;
- elhúzódó meddőség;
- a tüdő, a gyomor-bél traktus patológiája.
Minden genetikai vizsgálat elvégezhető mind a méhen belül, mind a gyermek születése után.
Az újszülött betegségének fő mutatója veleszületett meconium ileusnak nevezhető. Ugyanilyen informatív tanulmány egy gyermek izzadságtesztje.
Ehhez gyenge elektromos áramot használnak a verejtékmirigyek stimulálására.
A verejtéket egy órán keresztül speciális szűrőpapíron gyűjtik, hogy meghatározzák a klorid szintjét.
Cisztás fibrózis esetén a kloridszintnek több mint 60 egységnek kell lennie két különálló mintából.. Egészséges gyermekeknél ez a szám jóval alacsonyabb, de a most születetteknél a módszer nem mindig működik.
Ebben az esetben az immunreaktív tripszinogén vérvizsgálatát alkalmazzák.. Életének első 2 napjában a gyermek vért vesz a sarkából, hogy meghatározza egy speciális fehérje (tripszinogén) jelenlétét vagy hiányát.
A pozitív dinamika a betegség kialakulását jelzi. De egy ilyen vizsgálatot még mindig meg kell erősíteni verejtéktesztekkel és kémiai tesztekkel a génváltozások jelenlétére.
Ügyeljen arra, hogy végezzen ürülék társprogramját, biokémiai kutatás vér, DNS-elemzés (beleértve az intrauterint is), bronchoszkópia, spirometria, bronchográfia.
A kezelési sémák és módszerek
betegség be enyhe forma otthon kezelhető, súlyosabb fokú károsodás pedig tartós kórházi kezelést igényel.
A betegség teljes gyógyulása lehetetlen, de az egészségi állapot enyhítése, a szövődmények kialakulásának megakadályozása lehetséges a gyermekben.
A kezelésnek teljesnek kell lennie, beleértve a gyógyszerek egész sorát.
A pulmonalis formát némileg másképpen kezelik, mint a bélformát, és a vegyes patológiához a károsodás mértékétől függően egyéni gyógyszerek felírása szükséges.
Bél formával az orvos terápiás táplálkozást ír elő nagy mennyiségű fehérjetartalmú élelmiszer használatával, valamint a szénhidrátok és lipidek éles csökkentésével.
Bizonyos esetekben le kell mondania a tejről, de igyon sok folyadékot.
Ráadásul van élet drog terápia - gyakrabban ezek enzimkészítmények (Pancreatin, Mezim). A hepatociták egyidejű károsodásával hepatoprotektorokat használnak (Essentiale, Essliver).
Néha májátültetésre lehet szükség, ha a betegség súlyos. Ügyeljen arra, hogy a szervezetet vitaminokkal látja el, összpontosítson az élelmiszerek kalóriatartalmára. Az acetilciszteint az epe és a gyomorváladék kiáramlásának felgyorsítására írják fel.
Teljesen más kezelési rend működik a tüdő cisztás fibrózisában.. Ha tüdőgyulladás jelei jelennek meg, vagy ha bakteriális fertőzés van jelen, az orvos harmadik generációs antibiotikumokat (cefalosproinokat), aminoglikozidokat és fluorokinolonokat ír fel.
Mind injekciók, mind inhalációs spray-k formájában használják. Ügyeljen arra, hogy nyálkaoldó szereket használjon, amelyek segítik a köpet elvékonyodását és mielőbbi kilökődését (ACC, Amiloride, Fluifort).
A terápia gyakran kortikoszteroidokat vagy NSAID-okat is tartalmaz.
Kötelező eljárás lesz a napi hörgőelvezetés, amely segít eltávolítani a vastag nyálkahártyát a tüdőből és a hörgőkből. Saját erőből is meg lehet csinálni.
Elég, ha a gyermeket az oldalára fekteti úgy, hogy a hát alsó része kissé magasabban legyen, mint a válla. A gyermek enyhén veregetni kezdi a hátát, oldalát és mellkas hogy a létrejövő fényrezgés során a tüdő megtisztul a váladéktól.
Gyógyíthatósági előrejelzés
A leírt eljárásokon és gyógyszereken kívül dekongesztánsok, hörgőtágítók is alkalmazhatók.
Megfelelő fizikai aktivitás, speciális fizikoterápia, sétál a szabad levegőn.
A betegség gyógyíthatatlan, de az élettartam meghosszabbítása és minősége javítható, csak egy életen át szed minden szükséges gyógyszert.
A cisztás fibrózisban szenvedő gyermekek várható élettartama a másodlagos bakteriális fertőzés hozzáadódásától, a szövődmények mértékétől függ.
Ha a betegség enyhe, akkor az életre szóló prognózis kedvező.. Bronhopulmonalis patológiák, emésztőrendszeri rendellenességek jelenlétében a mortalitás nő (különösen egy év alatti gyermekeknél).
Az időben történő diagnózis és a megfelelő terápia növeli az élet meghosszabbításának esélyét. De ha a betegséget újszülöttnél diagnosztizálják, nagyon kicsi az esélye a túlélésre.
A szülők elkerülhetik gyermekük ilyen betegségét, előzetesen genetikai diagnózist felállított, és szakorvostól kapott tanácsot.
Kapcsolatban áll
EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUM, AZ OROSZORSZÁGI GYERMEKÜGYI SZÖVETSÉG
Az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium szabadúszó szakorvosa, az Orosz Tudományos Akadémia akadémikusa A.A. Baranov
___________________
MÓDSZERTAN............................................. | Hiba! A könyvjelző nincs meghatározva. |
MEGHATÁROZÁS................................................. .................................................. ...... | |
JÁRVÁNYTAN................................................. ................................................... | |
ETIOLÓGIA.................................................. .................................................. ........ | |
PATOGENEZIS................................................................ .................................................. ............ | |
OSZTÁLYOZÁS................................................. .................................................. | |
KLINIKAI KÉP ................................................... .............................................................. ............ | |
DIAGNOSZTIKA................................................................ .................................................. ..... | |
PÉLDÁK DIAGNÓZISRA................................................ ..................................................... ... | |
KEZELÉS................................................. .................................................. ............... | |
MEGELŐZÉS ................................................. .................................................. ................ . | |
ELŐREJELZÉS................................................. .................................................. ............... |
Adat klinikai irányelvek a Cisztás Fibrózisos Betegek Összoroszországi Szövetségével közösen készült, az Oroszországi Gyermekorvosok Szakszervezete Gyermekorvosok Szakmai Szövetsége Végrehajtó Bizottságának ülésén felülvizsgálták és jóváhagyták az Oroszországi Gyermekorvosok XVII. Kongresszusán "A gyermekgyógyászat aktuális problémái" 2013. február 15-én, 2014-ben frissítve. Jóváhagyva az Oroszországi Gyermekorvosok XVIII. Kongresszusán „A gyermekgyógyászat aktuális problémái” 2015. február 14-én.
A munkacsoport tagjai: akad. RAS Baranov A.A., Corr. RAS Namazova-Baranova L.S., prof., d.m.s. Simonova O.I., prof., Ph.D. Kashirskaya N. Yu., Prof., MD Kondratieva E.I., MD Roslavtseva E.A., Ph.D. Gorinova Yu.V., Ph.D. Krasovsky S.A., Ph.D. Tomilova A.Yu., Ph.D. Selimzyanova L.R.
MÓDSZERTAN A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek : keresés elektronikusan
adatbázisok.
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek leírása : Az ajánlások bizonyítékai a Cochrane Library, az EMBASE, MEDLINE és PubMed adatbázisokban található publikációk. Keresési mélység - 5 év.
A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:
szakértői konszenzus;
A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:
szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.
A bizonyítékok elemzéséhez használt módszerek leírása
A publikációk potenciális bizonyítékforrásként történő kiválasztásakor a felhasznált
v Minden vizsgálat során felülvizsgálják a módszertant annak érvényessége érdekében. A vizsgálat eredménye befolyásolja a publikációhoz rendelt bizonyítékok szintjét, ami viszont befolyásolja az ajánlás erősségét.
A lehetséges hibák minimalizálása érdekében minden vizsgálatot egymástól függetlenül értékeltek. A becslések esetleges eltéréseit a szerzők teljes csoportja teljes körűen megvitatta. Ha nem sikerült konszenzusra jutni, független szakértőt vontak be.
Bizonyítéktáblázatok: a klinikai irányelvek szerzői töltik ki.
Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek : szakértői konszenzus.
Jó gyakorlati pontok (GPP-k)
Gazdasági elemzés
Költségelemzést nem végeztek, és nem elemezték a farmakoökonómiai publikációkat.
Külső szakértői értékelés.
Belső szakértői értékelés.
független szakértőket, akiket először arra kértek, hogy nyilatkozzanak arról, mennyiben érthető az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezése.
Az alapellátó orvosoktól érkeztek észrevételek ezen ajánlások bemutatásának érthetőségére, valamint a javasolt ajánlások napi gyakorlati eszközként való fontosságára vonatkozó értékelésükre.
A szakértőktől beérkezett észrevételeket a munkacsoport tagjai (az ajánlások készítői) gondosan rendszerezték és megvitatták. Minden egyes tételt külön tárgyaltak.
Konzultáció és szakértői értékelés
Munkacsoport
A végső felülvizsgálathoz és minőség-ellenőrzéshez az ajánlásokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők minden észrevételét és észrevételét figyelembe vették, a szisztematikus hibák kockázata a fejlesztés során. minimálisra csökkentették az ajánlásokat.
Hányados | Módszertani | minőség | Magyarázatok | |||||||||||||||
hitelesség | és előnyök | rendelkezésre álló bizonyítékok | Alkalmazás | |||||||||||||||
egyértelműen | Megbízható | következetes | ||||||||||||||||
érvényesül | bizonyíték, | alapján | ||||||||||||||||
elkészült | ||||||||||||||||||
alapított | költségek, | megdönthetetlen | bizonyíték, | használt | ||||||||||||||
bizonyíték | oda-vissza | benyújtott | Bármi | a legtöbb | ||||||||||||||
Jó minőség | eltérő formában. | az uralkodónál |
||||||||||||||||
betegek száma |
||||||||||||||||||
az értékelésbe vetett bizalmunk | Bármi |
|||||||||||||||||
haszon/kockázat arány. | változtatások | |||||||||||||||||
kivételek | ||||||||||||||||||
egyértelműen | Bizonyíték, | alapján | ||||||||||||||||
érvényesül | eredmények | -vel kiegészítve | ||||||||||||||||
néhány | korlátozásokat | Alkalmazás | ||||||||||||||||
alapított | költségek, | (vitatott | eredmények, | talán | ||||||||||||||
bizonyíték | oda-vissza | módszertani | a legtöbb esetben |
|||||||||||||||
közepes minőségű | közvetett vagy véletlenszerű stb.), | |||||||||||||||||
egyéb meggyőző | okokból. | |||||||||||||||||
További | kutatás | |||||||||||||||||
tartott), | valószínűleg, | |||||||||||||||||
beléjük vetett bizalmunkat befolyásolja | ||||||||||||||||||
haszon/kockázat értékelése | ||||||||||||||||||
és megváltoztathatják. | ||||||||||||||||||
valószínűleg, | Bizonyíték, | alapján | Viszonylag erős |
|||||||||||||||
érvényesülni fog | megfigyelő | kutatás, | ||||||||||||||||
lehetséges | szisztematikus klinikai | melyik tud | ||||||||||||||||
alapított | eredmények | -vel kiegészítve | megváltozott | |||||||||||||||
bizonyíték | költségek, | jelentős | hiányosságait. | fogadása | ||||||||||||||
Gyenge minőségű | oda-vissza | bizonyíték | ||||||||||||||||
meghatározatlannak tekinthető. | Jó minőség |
|||||||||||||||||
hasonló | Megbízható | bizonyíték, | ||||||||||||||||
lehetséges | alapján | a legjobb |
||||||||||||||||
erő alapú | kockázatokat és költségeket | elkészült | ||||||||||||||||
bizonyíték | megerősített | függ | ||||||||||||||||
Jó minőség | cáfolhatatlan adatok. | klinikai | ||||||||||||||||
További kutatás nem valószínű | helyzetekben | |||||||||||||||||
megváltoztatni az értékelésbe vetett bizalmunkat | (körülmények), | |||||||||||||||||
haszon/kockázat arány. | beteg | |||||||||||||||||
társadalmi | ||||||||||||||||||
preferenciák. | ||||||||||||||||||
hasonló | Bizonyíték, | alapján | ||||||||||||||||
eredmények | -vel kiegészítve | Alternatív | ||||||||||||||||
alapított | szövődmények | jelentős | korlátozásokat | |||||||||||||||
bizonyíték | azonban ebben az értékelésben | (vitatott | eredmények, | bizonyos | ||||||||||||||
közepes minőségű | módszertani | helyzetekben | ||||||||||||||||
bizonytalanság. | közvetett | véletlen), | ||||||||||||||||
bizonyíték, | néhány | betegek |
||||||||||||||||
benyújtott | Bármi | a legjobb választás. |
||||||||||||||||
eltérő formában. | ||||||||||||||||||
További | kutatás | |||||||||||||||||
tartott), | ||||||||||||||||||
az arányba vetett bizalom | ||||||||||||||||||
előnyeit és kockázatait, és megváltoztathatja azt. | ||||||||||||||||||
Kétértelműség | Bizonyíték, | alapján | |||||||||
arányértékelés | megfigyelő | kutatás, | |||||||||
alapított | előnyök, kockázatok | rendszertelen klinikai tapasztalat | alternatív | ||||||||
bizonyíték | komplikációk; | jelentős | megközelítések lehetnek |
||||||||
Gyenge minőségű | hiányosságait. | használt | |||||||||
hasonló | tekintett | egyenlő fokú. | |||||||||
lehetséges | határozatlan. | ||||||||||
szövődmények. | |||||||||||
*A táblázatban a számérték az ajánlások erősségének, a betűérték a bizonyítékok szintjének felel meg
MEGHATÁROZÁS
A cisztás fibrózis (Cysticus fibrosis – CF) egy autoszomális recesszív, monogén eredetű örökletes betegség, amelyet az összes külső elválasztású mirigy, valamint a létfontosságú szervek és rendszerek károsodása jellemez.
ICD-10 kód
E84 Cisztás fibrózis.
E84.0 Cisztás fibrózis pulmonalis megnyilvánulásokkal.
E84.1 Cisztás fibrózis bélrendszeri megnyilvánulásokkal.
E84.8 Cisztás fibrózis egyéb megnyilvánulásokkal
E84.9 Cisztás fibrózis, nem meghatározott
JÁRVÁNYTAN
A CF gyakorisága a kaukázusiak között 1:600 és 1:17 000 újszülött között változik. Az Orosz Föderációban a cisztás fibrózis gyakorisága 1:10 000 újszülött az Orvosi Genetikai Kutatóközpont Szövetségi Állami Költségvetési Intézménye szerint.
Moszkvában a medián túlélés 39,5 év.
ETIOLÓGIA
Az MB gént 1989-ben izolálták, a 7-es autoszóma hosszú karjának közepén található, 27 exont tartalmaz, és 250 000 bázispárt ölel fel. Szabályozza a CFTR nevű fehérje, a CF transzmembrán szabályozó szerkezetét és működését. Eddig mintegy 2000 mutációt izoláltak a cisztás fibrózis transzmembrán konduktancia szabályozó (CFTR) génjében, amelyek felelősek a CF-tünetek kialakulásáért. Közülük az országos regiszter szerint a leggyakoribb mutációk: F508del (52,79%), CFTRdele (2,3-6,32%), E92K (2,65%), 2184insA (2,02%), 3849+10kbC>T (1,65%) , 2143delT (1,65%), G542X (1,33%), N1303K (1,33%), W1282X (1,11%), L138ins (1,06%).
PATOGENEZIS
A CFTR a külső szekréciós mirigyek (verejték-, nyálmirigyek, hörgőmirigyek, hasnyálmirigy, belek, urogenitális traktus) kiválasztó csatornáit bélelő hámsejtek membránjának apikális részében lokalizálódik, szabályozza az elektrolitok (főleg klór) szállítását. ) e sejtek és az intercelluláris folyadék között. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a CFTR valójában egy kloridcsatorna. Az MB gén mutációi nemcsak a kloridionok transzportját, hanem szekrécióját is megzavarják. Ha nehéz áthaladniuk a sejtmembránon, a nátrium-visszaszívás fokozódik. mirigysejtek, a lumen elektromos potenciálja zavart okoz, ami az elektrolit összetétel megváltozását és a külső váladékmirigyek váladékának kiszáradását okozza. Ennek eredményeként a felszabaduló titok túlságosan vastag és viszkózus lesz. Ez érinti a tüdőt, a gyomor-bélrendszert, a májat, a hasnyálmirigyet, urogenitális rendszer(2. táblázat).
2. táblázat. |
|||||||||||
CF patogenezis |
|||||||||||
Szervek és rendszerek | Patológiás folyamatok | Végeredmény | |||||||||
hörgő obstrukció, | légzési elégtelenség, |
||||||||||
fertőzésekkel szembeni tolerancia csökkenése, | pulmonális hipertónia, |
||||||||||
gyarmatosítás | légúti | szív elégtelenség. |
|||||||||
Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) és | |||||||||||
kóros | |||||||||||
mikroorganizmusok | |||||||||||
krónikus | gyulladás | légúti | |||||||||
bronchiectasis, | megsemmisítés | ||||||||||
tüdő parenchima. | |||||||||||
Hasnyálmirigy | a mirigy csatornáinak elzáródása, | Szabálysértés | |||||||||
ciszták megjelenése | zsíros, sértő, dús) |
||||||||||
kudarc | hasnyálmirigy | hanyatlás | tápláltsági állapot |
||||||||
(belső és külső szekréció), | (gyermekeknél - fejlődési késés), |
||||||||||
bélrendszeri felszívódási zavar. | beriberi, | ||||||||||
végbél prolapsus, |
|||||||||||
cukorbetegség. | |||||||||||
Cholestasis, cholelithiasis. | |||||||||||
portál | magas vérnyomás, |
||||||||||
hipersplenizmus, | máj |
||||||||||
kudarc | |||||||||||
Belek | A széklet megnövekedett viszkozitása/tapadása | Bélelzáródás |
|||||||||
reproduktív rendszer (in | Akadály | későbbi | Meddőség | ||||||||
a herék efferens csatornái, | |||||||||||
azoospermia | |||||||||||
A tüdő- és szívelégtelenség progressziója a leginkább gyakori ok betegek halála (95%). Egyéb okok a gazdaságilag fejlett országokban: a szervátültetés szövődményei - 12%; májbetegségek és májelégtelenség - az esetek 2,3% -a; sérülések - 2,1%; öngyilkosság - 0,8%; mások - 1,3%.
OSZTÁLYOZÁS
Az Egészségügyi Világszervezet, a Nemzetközi Cisztás Fibrózis Szövetség, az Európai Cisztás Fibrózis Tematikus Hálózat, az Európai Cisztás Fibrózis Szövetség közösen szervezett munkacsoportúj osztályozás kidolgozása érdekében.
A New Revision Nemzetközi Betegségek Osztályozásának legfrissebb verziója a következő:
- Klasszikus cisztás fibrózis hasnyálmirigy-elégtelenséggel (PI);
- Klasszikus cisztás fibrózis ép hasnyálmirigyfunkcióval (PS);
- atipikus cisztás fibrózis;
- izolált obstruktív azoospermia 2 ;
- krónikus hasnyálmirigy-gyulladás 2 ;
- allergiás bronchopulmonalis aspergillosis (ABPA) 2 ;
- disszeminált bronchiectasis 2 ;
- diffúz panbronchiolitis 2 ;
- szklerotizáló cholangitis 1 ;
- újszülöttkori hipertripszinogenémia;
- a mutációk közül legalább egyet azonosítottak.
Ma azonban a klinikai gyakorlatban a 3. táblázatban bemutatott osztályozást alkalmazzák.
3. táblázat Klinikai osztályozás cisztás fibrózis
A bronchopulmonalis elváltozások jellemzői enenia | |||||||
tevékenység | Klinikai | Endoszkópos | Funkcionális: | Komplikációk |
|||
folyamat | szellőzés | ||||||
elégtelenség | |||||||
1. Bronchitis: | Endobronchitis: | akadály | Tályogok |
||||
vegyes | Remisszió | hurutos | atelektázia, |
||||
(tüdő- | visszaesek | hurutos | |||||
bél) | Korlátoz | pyopneumothorax, |
|||||
Tevékenység: | krónikus | tüdő szív, |
|||||
Tüdő | hemoptysis, |
||||||
2. Tüdőgyulladás: | Korlátozott, | vérzés |
|||||
bél- | megismételt, | gyakori | vándorolt | (tüdő, |
|||
visszaesek | gyomor) |
||||||
arcüreggyulladás, ödémás |
|||||||
Súlyosbodás: | szindróma, cirrhosis |
||||||
máj ekvivalensek |
|||||||
tüdőgyulladás | meconium ileus, |
||||||
lemorzsolódás egyenesen |
|||||||
zsigeri, lag in |
|||||||
fizikai fejlődés |
|||||||
Természetesen a jövőben az ismeretek elmélyülésével ez a besorolás is felülvizsgálatot igényel.
KLINIKAI KÉP
A legtöbb betegnél a CF első tünetei már az első életévben észlelhetők, bár vannak esetek a betegség későbbi kialakulására is - akár felnőttkorig.
2 - Ezenkívül izolálják a sóvesztő formát vagy a pszeudo-Bartter-szindrómát (hipokálium és natremia a metabolikus alkalózis hátterében), az újszülöttkori hipertripszinogenémiát és a betegség különféle atipikus formáit.
A betegnél az 5. táblázatban jelzett tünetek megléte szükséges megkülönböztető diagnózis MV. Figyelembe kell venni, hogy a 2. táblázatban bemutatott tünetek listája hozzávetőlegesen a CF-betegek figyelembe vett korcsoportjainak megfelelően került összeállításra. E tünetek bármelyike előfordulhat fiatalabb vagy idősebb gyermekeknél (4. táblázat).
4. táblázat Klinikai megnyilvánulások differenciáldiagnózist igényel CF-vel
Tünetek és szindrómák |
||
Ismétlődő vagy krónikus légúti tünetek, például köhögés vagy légszomj |
||
Ismétlődő vagy krónikus tüdőgyulladás |
||
Lemaradás a fizikai fejlődésben |
||
Laza, dús, olajos és sértő széklet |
||
krónikus hasmenés |
||
végbél prolapsus |
||
Elhúzódó újszülöttkori sárgaság |
||
Sós bőríz |
||
Hőguta vagy kiszáradás meleg időben |
||
Krónikus hipoelektrolitémia |
||
Családtörténeti adatok a gyermekek elhalálozásáról az első életévben vagy a testvérek jelenlétéről |
||
hasonló klinikai megnyilvánulások |
||
Hipoproteinémia / ödéma |
||
Iskola előtti | Tartós köhögés gennyes köpettel vagy anélkül |
|
Diagnosztikailag tisztázatlan visszatérő vagy krónikus nehézlégzés |
||
Súlyban és magasságban lemaradva |
||
végbél prolapsus |
||
Intussuscepció |
||
krónikus hasmenés |
||
A "dobrúd" tünete |
||
Sókristályok a bőrön |
||
Hipotóniás kiszáradás |
||
Hipoelektrolitémia és metabolikus alkalózis |
||
Hepatomegalia vagy diagnosztikailag tisztázatlan kóros májfunkció |
||
Iskola | Ismeretlen etiológiájú krónikus légúti tünetek |
|
Pseudomonasaeruginosa a köpetben |
||
Krónikus arcüreggyulladás |
||
orrpolipózis |
||
bronchiectasis |
||
A "dobrúd" tünete |
||
krónikus hasmenés |
||
Hasnyálmirigy-gyulladás |
||
végbél prolapsus |
||
Hepatomegalia |
||
Ismeretlen etiológiájú májbetegség |
||
Tinédzserek | Ismeretlen etiológiájú gennyes tüdőbetegség |
|
felnőttek | A "dobrúd" tünete |
|
Hasnyálmirigy-gyulladás |
||
Distális bélelzáródás szindróma |
||
Légúti tünetekkel járó diabetes mellitus |
||
Májcirrózis és portális hipertónia jelei |
||
növekedési retardáció |
||
késleltetett szexuális fejlődés |
||
Férfi meddőség azoospermiával |
||
Csökkent termékenység a nőknél |
A CF-et progresszív lefolyás, gyakori exacerbációk jellemzik a fertőző ágensek aktivitása miatt: Haemophilus influenzae (H. influenzae), P. aeruginosa, Staphylococcus aureus (S. aureus), Burkholderia cepacia (B. cepacia).
DIAGNOSZTIKA
A CF diagnózisát egy vagy több jellemző jelenléte igazolja fenotípusos megnyilvánulások CF kombinálva a CFTR génmutáció bizonyítékával, mint például: CFTR génmutációk kimutatása genotipizálás során vagy a kloridok szintjének emelkedése a páciens verejtékmirigyeinek szekréciójában.
A klasszikus módszer a verejték elektrolit-összetételének meghatározására (klór vagy nátrium) a pilokarpin elektroforézis módszerével Gibson és Cook (1959) szerint a "diagnosztika aranystandardja", háromszor hajtják végre. A klór határértékei 40-59 mmol/l, patológia 60 mmol/l és magasabb (legalább 100 mg izzadság súlya esetén).
A speciális izzadságelemzőkkel végzett izzadásteszt lehetővé teszi, hogy 30 percen belül megkapja az elektrolitok eredményét, legalább 3-10 mcg tömeggel.
A vezetőképesség meghatározásakor pozitív eredmény cisztás fibrózis esetén egy mutatót kell figyelembe venni: 80 mmol / l felett; határérték: 50-80 mmol / l; normál - legfeljebb 50 mmol / l. A 170 mmol/l feletti vezetőképességi értékeket meg kell kérdőjelezni.
Kiegészítő tesztként nazális potenciálkülönbség vizsgálata. Normális esetben a potenciálkülönbség határai -5 mV és -40 mV között vannak; cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél ezek a határértékek -40 mV és -90 mV között mozognak
Fenotípusos megnyilvánulások hiányában a CF diagnózisa megállapítottnak tekinthető, ha:
- az alanynak mutációja van a CFTR génben és/vagy a verejtékezési teszt pozitív eredménye, és a CF diagnózisát megerősítették az alany testvéreiben;
- CFTR génmutáció és/vagy
- pozitív verejtékvizsgálati eredményeket találtak az újszülöttnél.
A CF diagnosztikai kritériumai
A CF diagnosztizálásának problémáinak megoldására, ideértve annak atipikus formáit is, olyan kritériumokat dolgoztak ki, amelyek szerint a CF esetében kötelező a jellegzetes klinikai szindróma jelenléte, valamint a kloridcsatorna-funkció károsodásának bizonyítéka.
Jelenleg számos lehetőség létezik a CF diagnosztikai kritériumaira, amelyeket a szakemberek alkalmaznak. Ha rendelkezésre állnak az újszülöttek szűrése és az orrpotenciálok különbségének mérési módszerei, akkor az 5. táblázatban bemutatott séma releváns A diagnózis megerősítéséhez elegendő két jel, minden oszlopból egy.
5. táblázat: CF diagnosztikai kritériumok.
CF testvéreknek
Pozitív újszülöttkori szűrés
Pozitív orrkülönbség
Plusz potenciálok
Két jelentős mutáció a CFTR génben
A diagnosztikai kritériumok másik lehetősége a 6. táblázatban bemutatott jellemzők kombinációja. Ezeket a kritériumokat európai szakértőkből álló csoport dolgozta ki.
6. táblázat: A 2014-es európai szabványok által jóváhagyott diagnosztikai kritériumok
Az idézethez: Amelina E.L., Chuchalin A.G. CISZTUS FISSIDOSIS: A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MODERN MEGKÖZELÍTÉSE // Kr. e. 1997. 17. sz. S. 8
A cisztás fibrózis az egyik leggyakoribb autoszomális recesszív örökletes betegség, amely az európai faj képviselői körében gyakori, és a gyermekek és serdülők körében a morbiditás és mortalitás tényleges oka. Az elmúlt évtizedekben a cisztás fibrózisban szenvedő betegek száma jelentősen megnőtt a jobb diagnózisnak és a terápia integráltabb megközelítésének köszönhetően.
Az utóbbi időben a sejtpatológia, a genetika és a molekuláris biológia fejlődésének eredményeként némi előrelépés történt a cisztás fibrózis tudományos megközelítésében. Ez a cikk áttekintést nyújt a cisztás fibrózis problémájának jelenlegi állapotáról, és érinti a fő okokat, az öröklődés típusát, a jelenlegi terápiát és a patológia tanulmányozásának új eredményeit.
A cisztás fibrózis (CF) az egyik leggyakoribb autoszomális recesszív öröklött betegség az európai népességben, és a gyermekek és fiatal felnőttek morbiditási és mortalitási okai közé tartozik. Az elmúlt évtizedekben a CF-betegek száma jelentősen megnőtt a javuló diagnózisnak és a terápia átfogóbb megközelítésének köszönhetően. A közelmúltban a CF-ről szóló tudományos ismeretek javultak a sejtpatológia, a genetika és a molekuláris biológia fejlődésének eredményeként. Ez a cikk áttekinti a CF-ről alkotott ismereteink jelenlegi állását, és kiterjed a fő okokra, az öröklődés módjára, a jelenlegi terápiára és a tüdőbetegség új megközelítéseire.
E. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Pulmonológiai Kutatóintézet, Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztérium, Moszkva
igen. L. Amelina, A. G. Chuchalin
Pulmonológia, Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva
M Az ucoviscidosis (CF) egy örökletes betegség, amelyet a külső elválasztású mirigyek szisztémás diszfunkciója okoz.
A betegséget először viszonylag nemrég, 1938-ban írták le. Dorothy Andersen patológus a hasnyálmirigy cisztás degenerációját írta le kisgyermekek tüdőpatológiájával kombinálva. Aztán felmerült a betegség angol neve - Cystic fibrosis (cystic fibrosis). 1946-ban Farber javasolta a "cisztás fibrózis" kifejezést (a latin nyálka - nyálka, viszkózus - viszkózus), jelezve a külső elválasztású mirigyek által kiválasztott kiválasztás viszkozitásának növelésének szerepét. A régi német legendákban azonban már korábban is jelezték, hogy ha egy gyerek csókolózása közben sós ízt érez, akkor a gyermek halálra van ítélve.
H- normál gén
M- cisztás fibrózis gén
Rizs. 1. Autoszomális recesszív típusú öröklődés CF-ben.
Az elmúlt években az MF-ről, sejt- és molekuláris szintű fejlődési mechanizmusáról szóló tudományos ismeretek rohamosan fejlődtek. Ma már ismert, hogy a CF a leggyakoribb monogén eredetű betegség az európaiak körében. Az európai faj minden 25. képviselője a CF gén hordozója. A CF prevalenciája Közép-Európában a legmagasabb – 2000 születésre 1 beteg gyermek jut.
A CF oroszországi előfordulására vonatkozó epidemiológiai vizsgálatok egymásnak ellentmondó adatokat állapítottak meg - 1:3860 újszülötttől 1:12300-ig. 
Rizs. 2. Az iontranszport mechanizmusa a hámsejt apikális membránján keresztül CF-ben.
A CF diagnózisának és kezelésének előrehaladása jelentős változásokhoz vezetett a betegség várható élettartamában. 1938-ban a betegek 70%-a az első életévben meghalt. 1996-ban a CF-ben szenvedő betegek átlagos várható élettartama az Egyesült Államokban és Nyugat-Európában elérte a 29 évet. Oroszország hasonló mutatója csak 16 év. A Brompton Kórház felnőtt CF-központjában egy 72 éves beteget figyeltek meg. Ez a lemaradás a szakosodott CF-központok országos hálózatának elégtelen fejlettségéből, az önálló felnőttek számára kialakított CF-klinika hiányából adódik.
Etiológia és patogenezis
A CF a hetedik kromoszóma hosszú karján található gén mutációja következtében alakul ki. Az öröklődés típusa autoszomális recesszív (1. ábra).
Jelenleg több mint 400 mutáció ismeretes, amelyek közül Európában és Oroszországban az F 508 mutáció (a finilalanin aminosav elvesztése az 508-as pozícióban) a leggyakoribb.
A DNS szerkezetének ilyen változása a transzmembrán MV regulátor (MVTR) működésének zavarához vezet, amely fehérje biztosítja a kloridionok transzportját a hámsejt membrán apikális részén (2. ábra). E hiba eredményeként a klorid anionok a sejtben maradnak, fokozzák a nátrium- és vízkationok felszívódását, „kiszárítják” az exokrin mirigyek által termelt nyálkát. A kiválasztás viszkozitásának növekedése a külső elválasztású mirigyek csatornáinak eltömődéséhez, a kiválasztás felhalmozódásához és ciszták képződéséhez vezet. A külső elválasztású mirigyek szisztémás diszfunkciójának képe alakul ki.
Azok a szervek érintettek, amelyek hámsejtjeiben a kloridcsatornák működése károsodik. Ezek a felső és alsó légutak, a verejtékcsatornák, a nyálmirigyek kiválasztó csatornái, a hasnyálmirigy, az epeutak, a belek, a vas deferens.
A kloridcsatornák blokádja miatt a klorid- és nátriumionok nem szívódnak vissza a verejtékcsatornákban, ami ezen ionok koncentrációjának jelentős növekedéséhez vezet 1 ml verejtékben. Ezt a jelenséget a CF diagnosztikájában használják. Emlékeztetni kell arra is, hogy a forró évszakban az ilyen betegeknél az edzés során jelentős elektrolitveszteség lép fel, ami összeomláshoz vezethet.
A hasnyálmirigy veresége, amelyet csatornáinak vastag, viszkózus titkokkal való eltömődése okoz, ciszták képződéséhez, valamint a hasnyálmirigy parenchyma cisztás-rostos degenerációjához vezet. Ennek eredményeként exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség alakul ki steatorrhoea tüneteivel, felszívódási zavarral, zsírban oldódó A, D, E, K vitamin hiányával, fizikai fejlődési késleltetéssel. Idősebb korban a hasnyálmirigy stroma rostos degenerációja és a Langerhans-szigetek károsodása következtében endokrin hasnyálmirigy-elégtelenség alakul ki, ami diabetes mellitus kialakulásához vezet.
Az epeutak veresége biliaris cirrhosis kialakulásához vezet portális hipertóniával, amelyet a nyelőcső varikózus vénái (esetleg vérzéssel), ascites, splenomegalia és hypersplenismus fejeznek ki. Az ultrahangos vizsgálat minden CF-ben szenvedő betegnél epehólyag-képződést tár fel, 15%-ban ennek hátterében epehólyagkövek képződnek.
3. ábra. A 15 éves V. beteg sima röntgenfelvétele krónikus gennyes-gyulladásos folyamat súlyosbodása során a tüdőben (a) és intravénás antibiotikum kezelés után (b). Csökkent a fokális és peribronchiális infiltráció, azonban megmarad a tüdőmintázat durva növekedése és deformációja, a tüdőgyökerek kitágulása és a túlterheltség.
A bélkárosodás fő mechanizmusa, hogy a nátrium- és klórion-transzport károsodása miatt a bél lumenében az elektrolit- és folyadéktartalom erősen lecsökken, ami csecsemőkorban meconiumos bélelzáródáshoz, gyermekkorban végbélsüllyedéshez és a fejlődéshez vezethet. bélelzáródás az ileocecalis szög szintjén idősebb korban.
A vas deferens kétoldali atreziája azoospermiához és férfi meddőséghez vezet a férfi betegek 97%-ában.
Szinte minden CF-es beteg arcüreggyulladásban szenved, a betegek 30%-ának orrpolipózisa van.
A tüdőpatológia különleges helyet foglal el a CF klinikai képében. Ez a tüdőkárosodás és az azt követő szövődmények okozza a CF-es halálozások 70%-át.
A kóros folyamat a tüdőben a gyermek születése után kezdődik, amikor a hörgők lumenében vastag és viszkózus titok képződik, ami a mukociliáris clearance megsértéséhez vezet. A kialakuló mucostasis kedvező alapot jelent a fertőző és gyulladásos folyamatok kialakulásához. Krónikus gennyes hörghurut, gyakori bronchopneumonia atelectasis, bronchiolo-bronchiectasis kialakulásához vezet, későbbi életkorban szövődmények pneumothorax, tüdővérzés formájában. A bronchopulmonalis rendszer kóros elváltozásainak előrehaladtával fokozódik a lélegeztetés-perfúzió egyensúlyhiánya, hypoxia, pulmonalis hypertonia lép fel, krónikus cor pulmonale alakul ki. Mindez a légzési és szív- és érrendszeri elégtelenség növekedéséhez vezet, ami a beteg halálának közvetlen oka.
Klinikai megnyilvánulások
A hámsejtekben a CFTR fehérje mennyiségét és minőségét különböző mértékben befolyásoló nagyszámú mutáció határozza meg a CF klinikai megnyilvánulásainak változatosságát.
A CF klinikai megnyilvánulásai mind korai csecsemőkorban, mind későbbi életkorban jelentkezhetnek. A betegség viszonylag kedvező lefolyása mellett a CF hosszú ideig tünetmentes lehet, esetenként krónikus arcüreggyulladás vagy férfi meddőség kivizsgálása során kerül megállapításra a diagnózis.
Az újszülöttkori időszakban felhívják a figyelmet a testtömeg enyhe növekedésére, a felszívódási zavar jeleire. Az esetek 10%-ában a CF korai csecsemőkorban meconium ileusszal kezdődik.
A posztnatális időszakban az ismétlődő bronchopulmonalis fertőzések a CF vezető manifesztációjává válnak.
A CF diagnózisa a jellemzők alapján történik klinikai kép pozitív verejtékteszttel kombinálva. A CF klasszikus diagnosztikai hármasa a következő:
- pozitív verejtékteszt (60 mEq/l feletti verejték-klorid);
- fertőző és gyulladásos jellegű tüdőpatológia;
- bél szindróma.
A diagnózis megerősítést nyer:
- terhelt családi történelem;
- a genetikai elemzés pozitív eredménye;
- az immunreaktív tripszin emelkedett szintje a vérben (a vizsgálat diagnosztikus értékű az újszülöttkori szűrésben, mivel ezek a mutatók a születéstől a 8. élethétig emelkednek);
- a vas deferens elzáródása által okozott azoospermia.
A CF diagnózisának felállításakor a felnőtteknek figyelniük kell a beteg jellegzetes megjelenésére. Általában olyan fiatal betegekről van szó, akiknél alultápláltság jelei vannak, alacsony termetű, hosszú kórtörténetükben krónikus hörghurut, bronchiectasis, krónikus arcüreggyulladás vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. Aktív kikérdezéssel azonosíthatók a hasmenéssel kapcsolatos panaszok, a lányoknál előfordulhat jogsértés menstruációs ciklus.
A páciens fizikális vizsgálata aszténikus testalkatot, hordó alakú mellkast, a distalis phalangus deformitását "dobverő" formájában állapítja meg. Légszomj, akrocianózis léphet fel. Az auskultáció során különböző méretű zörrenések hallhatók a tüdőben. A has tapintása feltárhatja a máj, a lép méretének növekedését.
Röntgenvizsgálat megállapítja a tüdő túlterheltségét, láthatóak az infiltrációs vagy atelektázis területek, a hörgők falának megvastagodása, pneumothorax képe lehetséges. A számítógépes tomográfia többszörös bronchiectasist mutatott ki.
A tüdőfunkciós vizsgálatok obstruktív rendellenességeket tárnak fel a maradék térfogat növekedésével kombinálva. A kialakult pneumoszklerózis következtében korlátozó változások is lehetségesek. A tüdő diffúziós képességét a betegség későbbi szakaszaiban a hipoventiláció csökkenti.
Az elektrokardiogram tachycardia jeleit mutatja, a jobb szív túlterhelését.
A köpet mikrobiológiai vizsgálata rendkívül fontos a bronchopulmonalis rendszerben a fertőző folyamat kórokozójának meghatározásához, a betegség lefolyásának előrejelzéséhez és az antibiotikum terápia célzott felírásához.
CF-es betegek kezelésére javasolt antibakteriális gyógyszerek
| Saphilococcus aureus | Cloxacillin | 25 mg/kg/nap |
| Flucloxacillin | 70 mg/kg/nap | |
| Fuzidinsav | 50 mg/kg/nap | |
| Klindamicin | 20-40 mg/kg/nap | |
| Rifampicin | 15 g/kg/nap | |
| Cephaloporin antibiotikumok 1. és 2. generáció | 100 mg/kg/nap | |
| Pseudomonas aeruginosa | ||
| A krónikus kolonizáció megelőzése | Ciprofloxacin | 20-50 mg/kg/nap orálisan |
| Colistin | 1-2 millió egység naponta kétszer belélegezve | |
| krónikus gyarmatosítás | ||
| Exacerbációk kezelése (3 hét) | Azlocillin | 250-500 mg / kg / nap intravénásan |
| vagy | Piperacillin | 300 mg/kg/nap IV |
| Amikacin | 15 mg/kg/nap IV | |
| tervezett tanfolyamok | Gentamcin | 8-12 mg/ttkg/nap intravénásan |
| 2 hetente 3 havonta | Tobramicin | 10-20 mg / kg / nap intravénásan |
| 2 antipszeudomonális | Netilmicin | 10-12 mg / kg / nap intravénásan |
| drog | Cefszulodin | 100-150 mg / kg / nap intravénásan |
| Ceftazidim | 100-250 mg / kg / nap intravénásan | |
| Aztreonam | 150-250 mg / kg / nap intravénásan | |
| Tienamycin | 50-75 mg/ttkg/nap intravénásan | |
| Ciprofloxacin | 15-50 mg / kg / nap orálisan, intravénásan | |
| Hosszú távú terápia | ||
| Colistin | 1-2 millió egység belélegezve | |
| Gentamicin | 160-240 mg naponta kétszer | |
| Tobramicin | 100-300 mg | |
| karbenicillin | 1-2 g |
A CF-ben a mikrobiális táj meglehetősen jellemző. Kisgyermekkorban a Staphylococcus aureus (Staphilococcus aureus) dominál, majd csatlakozik a Haemophilus influenzae (Haemofilus influenzae), serdülőkorban pedig megjelenik a Pseudomonas aeruginosa. Az utóbbi években különösen Nyugat-Európa és Amerika országaiban gyakran vetik el a legtöbb antibiotikumnak ellenálló Pseudomonas cepacia vagy Burgholderia cepacia. A Pseudomonas aeruginosa fertőzés megjelenése különféle következményekkel járhat a betegre nézve: a tünetmentes hordozástól a betegség lefolyásának jelentős leromlásáig, a gyulladásos folyamat kifejezett aktiválódásával és a funkcionális paraméterek romlásával.
Kezelés
Klinikai, funkcionális és mikrobiológiai adatok alapján épül fel a CF kezelés taktikája.
A terápia fő céljai a következők:
- a bronchiális elzáródás csökkentése;
- fertőzés ellenőrzése;
- a beteg tápláltsági állapotának javítása.
Az egyidejű szövődmények aktív kezelését kell végezni, kompenzálni kell a légzési és szívelégtelenséget, és a betegség terminális időszakában maximális kényelmet kell biztosítani a beteg számára.
A CF új, forradalmi kezelési módjai (pl. génterápia) fejlesztés alatt állnak.
Csökkent hörgőelzáródás több gyógyszercsoport segítségével hajtják végre. Ezek mucolitikumok, hörgőtágítók, kineziterápiás technikákkal kombinálva.
A mucolitikumokat - a köpet viszkozitását csökkentő gyógyszereket (N-acetilcisztein és analógjai) - tablettákban, inhalációban és intravénásan alkalmazzák.
1994 óta használják a DNázt - egy olyan gyógyszert, amely a hörgő lumenében elpusztult neutrofilek DNS-ét hasítja. Amint azt a közelmúltban befejezett multicentrikus vizsgálatok kimutatták, napi kétszeri 2,5 mg gyógyszer belélegzése a beteg közérzetének javulásához, az exacerbációk számának csökkenéséhez, a funkcionális mutatók javulásához és ennek eredményeként a beteg minőségének javulásához vezet. az életé.
A légáramlás javítására hörgőtágítókat is használnak. Ezek b-agonisták (szalbutamol, szalmeterol) és M-antikolinerg szerek (ipratropium-bromid) készítményei. Alkalmazásuk hatékonyságát a gyógyszer belélegzése utáni elzáródás reverzibilitásának mutatói határozzák meg a külső légzés funkciójának vizsgálatában. A hörgőtágítókat leggyakrabban napi eljárások komplexumában használják, beleértve a mucolitikumok belélegzését és a kineziterápiás gyakorlatokat.
A kineziterápia a fizioterápia egy fajtája, amelynek célja a köpet mobilizálása és eltávolítása a hörgőfáról. A kineziterápia legelterjedtebb formái az aktív légzési ciklus és a bőgés, az autogén drenázs, az ütős masszázzsal kombinált poszturális drenázs. Lebegés és PEP maszk (pozitív kilégzési nyomás) használható pozitív kilégzési nyomás létrehozására és a kilégzés összeomlásának megelőzésére.
Küzdelem a fertőzés ellen. Az antibiotikumok bevezetése az orvosok fegyvertárába 1940-ben volt a legjelentősebb esemény, amely megváltoztatta a CF-betegek prognózisát. Az antibiotikumok továbbra is a sarokkövei ennek a patológiának a kezelésében. Az antibakteriális terápiát a köpetkultúra eredményének figyelembevételével írják elő időszakos kurzusokban exacerbációk során vagy tervezett módon, valamint az alapterápia részeként az exacerbációk közötti remissziós időszak meghosszabbítására (lásd a táblázatot).
Megváltozik az antibakteriális gyógyszerek farmakokinetikája CF-ben: a májban felgyorsult gyógyszermetabolizmus és a megnövekedett vese clearance miatt a beadott antibiotikum maximális koncentrációja a CF-es betegek vérszérumában a vártnál kisebb. Ezért a CF nagy dózisú gyógyszert igényel, maximális adagolási gyakorisággal.
A CF antibakteriális terápiája a köpet mikrobiológiai vizsgálatának eredményein alapul, az izolált kórokozó antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározásával.
Az exacerbációk kezelésében a staphylococcus fertőzések választott gyógyszerei a penicillinrezisztens penicillinek (flucloxacillin, dicloxacillin), az 1. és 2. generációs cefalosporinok (cefalexin, cefaclor), a doxiciklin, a klindamicin, a rifampicin, a fusidin is. Az elmúlt években meticillinrezisztens staphylococcus aureust tenyésztettek ki CF-ben szenvedő betegek köpetéből. Ebben az esetben a vankomicin válik a választott gyógyszerré.
A Pseudomonas aeruginosa kolonizálása során a terápiát általában két antipseudomonális gyógyszer alkalmazásával, intravénásan, legalább 14 napon keresztül végezzük. Ezek a 3. generációs cefalosporinok (ceftazidim), aminoglikozidok (gentamicin, szisomicin, amikacin), karbapenemek (tienam, meronem) gyógyszerei. A difluorozott kinolonok csoportjába tartozó gyógyszer - ciprofloxacin - az egyetlen tabletta formájában előállított antipszeudomon gyógyszer, amely nagyon fontos a betegek ambuláns kezelésében.
Az exacerbációk kezelése a hőmérséklet emelkedésével, fokozott köhögéssel, súlyosbodó légszomjjal és a köpet mennyiségének növekedésével kezdődik. Az exacerbáció objektív mutatói: oxigén deszaturáció, a kényszerített kilégzési térfogat másodpercenkénti 10%-os vagy nagyobb csökkenése, a fizikai és radiológiai kép megváltozása.
Számos CF-központban tervszerűen 3 havonta végeznek intravénás terápiát a Pseudomonas aeruginosa hordozó állapotában. Az intravénás antibiotikum-terápia nem csak kórházban, hanem otthon is elvégezhető.
Az exacerbáción kívül antipseudomonális gyógyszerek (kolimicin, karbenicillin, gentamicin) hosszú távú inhalációja javasolt a folyamatban lévő fertőző folyamat elnyomására. Az inhalációs antibiotikum-terápia hatékonyságának és biztonságosságának hosszú távú vizsgálatai a klinikai megnyilvánulások stabilizálódását és a funkcionális paraméterek javulását, valamint a Pseudomonas aeruginosa kolonizációjának csökkenését bizonyították. A szisztémás expozíció hiánya miatt az inhalációs antibiotikum-terápia mellékhatásai minimálisak.
Az inhalációs terápia hatékonysága nagymértékben függ az alkalmazott inhalátortól. A porlasztó és a kompresszor kombinációja számos előnnyel rendelkezik az ultrahangos inhalátorral szemben. Porlasztó használatakor jobb diszperzió érhető el, amelyben az inhalált gyógyszer behatol az alsó légutakba; ráadásul az ultrahangos inhalátor valamelyest felmelegíti a gyógyszert, ami megváltoztathatja az antibiotikum tulajdonságait.
A CF-es beteg napi kezelésének a következőképpen kell történnie: a beavatkozásokat hörgőtágító inhalációval kezdjük, ha indokolt; majd - nyálkaoldó szer belélegzése és / vagy tabletta bevétele; 10-15 perc elteltével - kineziterápia, köhögés; szünet után - egy antibiotikum belélegzése.
Javított tápláltsági állapot nagyon fontos a beteg általános közérzete és a fertőző folyamat lefolyása, a légzőizmok fejlődése, és ennek eredményeként a CF-es beteg prognózisa szempontjából.
A javításhoz szüksége van:
- az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség azonosítása;
- állandó helyettesítő terápiát végezni új generációs enzimkészítményekkel. Ezek pH-érzékeny héjú mikrogömb alakú enzimek (kreon, pancitrát). A gyógyszert minden étkezésnél legfeljebb 2000 egység adagban írják fel. lipáz a beteg 1 kg testtömegére vonatkoztatva. Ha hasonló adagolás mellett a felszívódási zavar tünetei továbbra is fennállnak, vagy hiperacid gastritisre utalnak, H2-receptor-blokkolókat (cimetidin, ranitidin) vagy protonpumpa-gátlókat (omeprazol) adnak a terápiához;
- megfelelő helyettesítő terápia mellett a CF-ben szenvedő betegek étrendjében nem szabad megszorításokat alkalmazni. Ellenkezőleg, figyelembe véve a folyamatosan zajló fertőzéses folyamatot, a CF-ben a kalóriabevitel a szükséges 120-150%-a kell, hogy legyen, ennek 35%-a a zsírok miatt;
- további A-, D-, E-, K-vitamin bevitel szükséges - általában a szokásos napi adag dupláját írják elő.
- Ha a fenti intézkedések hatástalanok, ha a beteg testtömege jelentősen csökken, magas kalóriatartalmú táplálék-kiegészítőket írnak fel koktélok formájában, olyan dózisban, amely a felnőttek számára napi 800 kcal-t kompenzál. Ha szükséges, nyelőcső- vagy gyomorszondán keresztül nyelőcső- vagy gyomorszondán keresztül nyelőcső- vagy gyomorszondán keresztül nyelőcső- vagy gyomorszondát használjon.
A CF kezelésében új irány a gyulladáscsökkentő terápia alkalmazása. Mivel a CF-ben a bronchiális obstrukció nagyrészt hiperaktív gyulladásos válaszra vezethető vissza, helyénvalónak tűnik szteroid és nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek alkalmazása. Egy 4 évig tartó és a közelmúltban lezárult amerikai vizsgálatban a szisztematikusan ibuprofént szedő betegek légzési funkcióinak jelentős javulását, valamint az antibakteriális gyógyszerek iránti igény csökkenését találták.
Kortikoszteroid gyógyszereket alkalmaznak a CF-es betegek kezelésére, akik egyidejűleg bronchiális asztmában vagy allergiás bronchopulmonalis aspergillosisban szenvednek. Egy 4 éves vizsgálatban, amelyben a szisztémás kortikoszteroid terápia hatékonyságát értékelték minden másnap 2 mg/ttkg dózisban, jelentős klinikai és funkcionális hatást értek el. A késleltetett adatok szerint (6 év után) azonban növekedési retardációt, csontritkulást, szürkehályogot mutattak ki a szteroidokat kapott betegek egy csoportjában. A kortikoszteroidok rövid kurzusok esetén javasoltak az exacerbációk kezelésére. Jelenleg vizsgálják az inhalációs szteroidterápia szerepét a CF kezelésében.
Szövődmények kezelése. A CF tüdőpatológiájának előrehaladtával olyan szövődmények alakulnak ki, mint a hipoxémia, ami pulmonális hipertóniához és cor pulmonale kialakulásához vezet. Ebben az esetben hosszú távú oxigénterápia (a vérgáz paramétereknek megfelelően), angiotenzin-konvertáló enzim gátlókkal (kaptopril, enalapril), valamint a kialakuló keringési elégtelenség hagyományos kezelése történik.
A tracheobronchialis fa súlyos gyulladása, különösen a bronchiectasias területeken, gyakran tüdővérzéshez vezet, ami azonban ritkán a beteg halálának közvetlen oka. Ha a konzervatív kezelés sikertelen, angiográfia javasolt bronchiális artéria embolizációval vagy sebészeti beavatkozással.
A pneumothorax a CF meglehetősen gyakori szövődménye felnőtteknél, amely a subpleurális bullák szakadása miatt alakul ki. A szabad levegőnek a pleurális üregből történő eltávolítása után ismételt pneumothorax esetén kémiai vagy sebészeti pleurodézist hajtanak végre. Most azokban az országokban, ahol tüdőátültetést végeznek, ennek a manipulációnak az indikációi szűkültek.
Átültetés egy újabb lehetőség a CF-betegek számára, miután a gyógyszeres terápiás erőforrásokat kimerítették.
A transzplantáció indikációi a súlyos légzési elégtelenség, amelynek a kényszerkilégzési térfogata 1 másodperc alatt kevesebb, mint 30%, az ellenjavallatok hiánya és a beteg aktív vágya.
A transzplantáció során mindkét tüdőt átültetik, lehetőség van a tüdő-szív komplexum átültetésére is, amit a "dominó" eljárás követ, vagyis a CF-beteg szívének átültetése egy másik recipiensre. A súlyos donorszervhiány miatt előfordul, hogy élő donortól (mindegyik szülőtől egy-egy rész) átültetést végeznek, de ez a műtét sok etikai kifogást vet fel, és rendkívül ritka.
A CF-betegek és orvosaik másik reménye a génterápia. A CFTR fehérje gént szintetizálták, és aktív kísérletek folynak ennek a génnek a hörgőhámsejtekbe történő bejuttatására. Bebizonyosodott, hogy a 10%-os normál CFTR is képes fiziológiás tüdőfunkciót biztosítani. Az első klinikai vizsgálatokat adenovírus vektor (USA, Kanada) és liposzómák (Anglia, Franciaország) felhasználásával végezték. Klinikailag szignifikáns eredményt még nem értek el, a kutatás azonban folyamatban van, mivel siker esetén a CF kezelésének új szakasza kezdődik - a betegség kezelésének etiológiai megközelítésének szakasza.
Irodalom:
1. Andersen D.H. A hasnyálmirigy cisztás fibrózisa és kapcsolata a cöliákiával. Klinikai és patológiai vizsgálat. Am J Dis Child 1938;56:344-99.
2. Chuchalin A. G., Samilchuk E. I. Cisztás fibrózis - a probléma állapota. Ter. archívum - 1993;65;(3):3-8.
3. Hodson ME, Geddes DM (szerk.), London: Chapman és Hall, 1995.
4. Potapova O. Yu. Absztrakt - A cisztás fibrózis molekuláris genetikai elemzése Oroszországban - S.P. 1994, p. 24.
5. Petrova N.V., Az RCCH tudományos és gyakorlati konferenciájának anyaga - M - 1995, p. 96.
6. Kapranov N. I. Rachinsky S. V. Cisztás fibrózis - M. - 1995.
7. Cisztás fibrózis Alapítvány. 1995. Patient Registry 1994 Annual Data Report. Bethesda, Maryland.
8. Taussig L.M. The reproductive system, Cystic Fibrosis Brugman, S. M. (szerk. L. M. Taussig), Thieme-Stratton, New York 1984;324-7.
9 Davis PB, et al. Cystic Fibrosis, Am J. Respir Crit Care Med 154:1229-56 (1996).
10 Warner JO et al. Cisztás fibrózis gyermekeknél, in Respiratory Medicine (második kiadás), London 1995:1330-1340.
11. van Haren EHJ, et al. Hörgőtágító válasz cisztás fibrózisban szenvedő felnőtt betegeknél: hatások a nagy és kis légutakra. Eur J Respir Dis 1991;4:301-7.
12 Govan JWR, et al. A Pseudomonas cepacia társadalmi érintkezés útján történő átvitelének bizonyítéka cisztás fibrózisban. Lancet 1993;342:15.
13 Hodson M.E. Aeroszolizált dornáz alfa (rhDNáz) cisztás fibrózis kezelésére. Am J 1995; 151:70-4.
14. Pryor JA és Webber BA. Fizioterápia cisztás fibrózis esetén - melyik technika? Fizioterápia 1992;78:105-8.
15. Webb AK. A tüdőfertőzés kezelése cisztás fibrózisban Scand J Infect Dis Suppl 1995;96:24-7.
16 Cysyic Fibrosis Trust. A cisztás fibrózis kezelése felnőtteknél, Egyesült Királyság 1995.
17. Konstan MW, et al. 1995 A nagy dózisú ibuprofén hatása cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél.
18. Niolaizik WH, MH. Schoni, 1996. Kísérleti tanulmány az inhalált kortikoszteroidok tüdőfunkcióra gyakorolt hatásának felmérésére cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, J Pediatr 128:271-4.
19. Kotloff, Zuckerman. Tüdőtranszplantáció cisztás fibrózis esetén: speciális szempontok Chest March 1996;109(3):787-98.
20. Dél-K.W. A cisztás fibrózis génterápiája: aktuális kérdések. Brit J. Hosp Med. 1996;55(8):495-99.
