Anatómia.
A hasnyálmirigy a retroperitoneális térben helyezkedik el, L1-L2 szinten. Különbséget tesz a fej, a test és a farok között. A hasnyálmirigy feje a duodenummal szomszédos, a farok eléri a lépet. A test elülső és alsó felületeit a hashártya borítja. A mirigynek vékony kötőszövet -kapszulája és rosszul kifejezett kötőszöveti szeptuma van. A hasnyálmirigy hossza 15-25 cm, a fej szélessége 3-7,5 cm, a test 2-5 cm, a farok 2-3,4 cm A szerv tömege 60-115 g.
Hasnyálmirigy -topográfia.
1. A hasnyálmirigy feje az íntelen folyamattal a duodenum patkó alakú hajlatában fekszik. A test határán egy bevágás képződik, amelyben a felső mesenterikus artéria és véna áthalad. A fej mögött az alsó vena cava és a portális vénák, a jobb veseartéria és véna, valamint a közös epevezeték található.
2. Az aorta és a lép véna szomszédosak a test hátsó felszínével, és a bal vese artériával és véna, a bal mellékvese a farok mögött található.
3. A hasnyálmirigy nyaka a lép és az alsó mesenterikus vénák találkozásánál helyezkedik el.
4. A gyomor hátsó fala szomszédos a hasnyálmirigy elülső felületével. A keresztirányú vastagbél mesenteria gyökérének megkettőződése a mirigyek testének elülső széléről ered.
5. A hasnyálmirigy -vezeték (Wirsung -csatorna) egyesül a közös epevezetékkel, és a Vater -nyombél -papilla ampulláját képezi. Az esetek 20% -ában a csatornák külön -külön folynak a nyombélbe.
6. A hasnyálmirigy kiegészítő csatornája (Santorini -csatorna) a kisebb papillán nyílik meg 2 cm -rel a nagyobb nyombél -papilla felett.
Vérellátás:
1. vérellátás a hasnyálmirigy fejében - a felső és alsó pancreatoduodenalis artériák és vénák. A felső pancreatoduodenalis artéria a gasztro-duodenális artéria ága, az alsó a felső mesentericus artéria ága.
2. A test és a farok vért kap a lép artériájából.

Hasnyálmirigy -gyulladás
Osztályozás.
1. akut hasnyálmirigy -gyulladás
2. krónikus hasnyálmirigy -gyulladás
- krónikus visszatérő pancreatitis
- krónikus cholecystopancreatitis
- induktív pancreatitis
- pszeudotumoros pancreatitis
- kalkuláris pancreatitis
- pszeudocystás pancreatitis

Akut hasnyálmirigy.
Etiológia:
1. Az epeutak betegségei
- choledocholithiasis
- a Vater mellbimbójának szűkülete
- kalkuláris epehólyag -gyulladás (az Oddi záróizom görcsét okozhatja)
2. Bőséges zsíros étel és alkoholfogyasztás. Az alkohol serkenti a gyomor és a hasnyálmirigy szekrécióját, duzzanatot okoz a nyombél nyálkahártyájában, és károsítja a hasnyálmirigylé átjutását. Az alkohol görcsöt okozhat az Oddi záróizmában.
3. A has sérülése a hasnyálmirigy károsodásával
4. Sebészeti beavatkozások a hasnyálmirigyben és a szomszédos szervekben
5. Akut keringési rendellenességek a hasnyálmirigyben (érkötés, trombózis, embólia)
6. Súlyos allergiás reakciók
7. A gyomor és a nyombél betegségei (peptikus fekély, parapapilláris diverticulum, duodenostasis).

Az akut pancreatitis osztályozása.
Klinikai és morfológiai:
- a hasnyálmirigy -gyulladás ödémás formája (akut hasnyálmirigy -ödéma)
- zsíros hasnyálmirigy -nekrózis
- vérzéses hasnyálmirigy -nekrózis
Elterjedtség szerint:
- helyi
- részösszeg
- teljes
Az áramlással:
- abortív
- haladó
Betegség időszakai:
- hemodinamikai zavarok időszaka (1-3 nap)
- a parenchymás szervek funkcionális elégtelensége (5-7 nap)
- posztnekrotikus szövődmények (3-4 hét)
A morfológiai változások fázisai: ödéma, nekrózis és gennyes szövődmények.
Szövődmények:
- mérgező: hasnyálmirigy-sokk, téveszmés szindróma, máj-veseelégtelenség, kardiovaszkuláris elégtelenség;
- postnekrotikus: tályog, retroperitoneális szövet flegmonja, peritonitis, arrosív vérzés, ciszták és hasnyálmirigy -fistulák.
Az akut hasnyálmirigy -gyulladás a hasnyálmirigylé duodenumba történő kiáramlásának megsértése, a ductalis hipertónia kialakulása, az acinous sejtek károsodása következtében következik be, ami enzimatikus nekrózishoz és a pancreatocyták autolíziséhez vezet, ezt követően pedig a fertőzéshez.

Patogenezis:
Az akut pancreatitis patogenezise a hasnyálmirigy saját enzimjeinek autolízisén alapul. Az enzimek aktiválása a hasnyálmirigyben az intraductális nyomás növekedése miatt következik be, ami viszont a choledocholithiasis, az Oddi záróizom görcsének stb. Az aktivált enzimek elpusztítják az acinus falait, és belépnek a mirigy interstitiumába. Így gyulladás alakul ki, amelyet először ödéma, majd nekrózis kísér. Úgy gondolják, hogy a mirigy zsíros nekrózisa foszfolipáz A -t okoz, amely a véráramba kerülve hasonló nekrózist okozhat a hashártyán, a mellhártyán stb. A tripszin az erek falának megsemmisülését okozhatja (elpusztítja a rugalmas szálakat). A proteolitikus aktivitás fokozódhat az erek trombózisa miatt, ami végül masszív nekrózishoz vezet.

A klinikai kép.
Panaszok:
1. Állandó, hirtelen, erős övfájdalom és fájdalom az epigasztrikus régióban; a fájdalom intenzitása kissé csökken, ha a beteg leül, előrehajol.
2. Hányinger és hányás. Ismételt hányás, nem enyhítés. Először gyomor, majd béltartalom.
3. A mérgezés jelei: láz, eszméletvesztés, fejfájás, gyengeség, hidegrázás stb.

Tárgyilagosan:
1. A vizsgálat során:
- a bőr és a nyálkahártya gyakran sápadt, néha cianotikus vagy icterikus
- az arc és a törzs cianózisa (Mondor -tünet)
- az arc és a végtagok cianózisa (Lagerfeld -tünet)
- vér felszívódása a has oldalsó részeinek bőrén (Grey-Turner tünet)
- vér felszívódása a köldök körül - Cullen tünete
- petechiák a köldök körül (Grunwald -tünet)
- petechiák a fenéken (Davis tünet)
Az utolsó 4 tünet a hasnyálmirigy -nekrózisra jellemző.
2. A has tapintásakor:
- fájdalom és feszültség az epigasztrikus régióban, mérsékelt duzzanat
- pozitív tünet Shchetkina - Blumberg
- a Voskresensky pozitív tünete (a hasi aorta lüktetésének eltűnése)
-pozitív Mayo-Robson tünet (érzékenység tapintással a borda-csigolya szögben)

Hasnyálmirigy -nekrózis: súlyos állapot, ismételt hányás, láz, a bőr cianózisa, tachycardia, hypotensio, oliguria, peritonitis tünetei. A hasnyálmirigy súlyos gyulladása és nekrózisa vérzést okozhat a retroperitoneális térbe, ami hipovolémiához és a lágy szövetek vérének felhalmozódásához vezethet:
- a retroperitoneális tér lágy szöveteinek véráztatása a has oldalsó részeire terjed ki, ami az ekchimózis előfordulásához vezet - ez a szürke Turner tünete;
- a vér elterjedése a máj sarlószalagjának zsírszövetén keresztül, a köldökrégió ekcimózisának kialakulásához vezet - Cullen tünete.
Parapancreaticus flegmon és hasnyálmirigy tályog: romlás, láz, hidegrázás, gyulladásos beszivárgás a has felső részén, leukocitózis a leukocita képlet balra tolásával.

Diagnosztika.
1. Anamnézis:
- nagy mennyiségű zsíros és húsos ételek fogyasztása alkohollal kombinálva 1-4 órával az első tünetek (epigasztrikus fájdalom) megjelenése előtt.
2. Panaszok (lásd fent)
3. Objektív vizsgálat (lásd fent)
4. Laboratóriumi kutatási módszerek:
- szérum alfa -amiláz - az aktivitás az esetek 95% -ában emelkedik. Hasnyálmirigy -nekrózis esetén - a hasnyálmirigy progresszív pusztulása, az amiláz aktivitás csökkenhet; akut mumpsz esetén magas amiláz aktivitás is előfordulhat a vérben;
- amiláz clearance / kreatinin clearance. Az amiláz -tartalom meghatározása informatívabb, ha összehasonlítjuk az amiláz és az endogén kreatinin clearance -ét. Az 5 feletti amiláz / kreatinin clearance arány pancreatitis jelenlétét jelzi.
- Vizelet amiláz
5. Röntgen és speciális kutatási módszerek
- a hasi szervek röntgenfelvétele:
- meszesedés a kisebb omentum és a hasnyálmirigy területén, gyakrabban fordul elő krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő, alkohollal visszaélő betegeknél;
- a gáz felhalmozódása a kisebb omentum területén tályog kialakulásának jele vagy a hasnyálmirigy közelében;
- az iliopsoas izmok homályos árnyai (m. Psoas) a hasnyálmirigy retroperitoneális nekrózisával.
- A hasi szervek elmozdulása a kisebb omentum és a hasnyálmirigy közvetlen közelében elhelyezkedő szervek váladékozása és ödémája miatt.
- A keresztirányú vastagbél görcsös területei, közvetlenül a gyulladt hasnyálmirigy mellett; gázt tár fel a bél lumenében.
6. A bárium-szuszpenzióval végzett röntgen-kontrasztvizsgálatot a felső gasztrointesztinális traktus patológusainak diagnosztizálására használják.
- hasnyálmirigy -ödéma miatt lehetséges a duodenális patkó sugarának növelése.
- relaxációs duodenográfiával párnatünet észlelhető - a nyombél középső falának nyálkahártyájának redőinek simítása vagy eltörlése a hasnyálmirigy ödémája és a nyombélfal gyulladásos reakciója miatt.
7. Ultrahang. Az ultrahang elvégzésekor először is figyeljen a hasnyálmirigy anatómiájára és érrendszeri tereptárgyaira.
- a hasnyálmirigy duzzanata, annak megvastagodása anteroposterior irányban, a szövetek virtuális hiánya a hasnyálmirigy és a lép véna között - akut hasnyálmirigy -gyulladás jelei;
- ultrahanggal azonosíthatja a hasnyálmirigy egyéb patológiáit (például a csatorna átmérőjének megváltozását);
- krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban gyakran meszesedést vagy folyadékot tartalmazó pszeudocisztákat észlelnek;
- krónikus hasnyálmirigy -gyulladás esetén a hasüregben aszcitikus folyadék halmozódhat fel, amelyet ultrahang jól kimutat.
- A legtöbb esetben a hasnyálmirigy -betegségeknél echogenitása csökken az ödéma vagy gyulladás miatt. A daganatok is szinte mindig hipoechoikusak.
- Fokozott echogenitás - a gáz felhalmozódásának vagy a mirigy meszesedésének következménye.
- A hasüreg ultrahangjának korlátai vannak - nagy mennyiségű gáz felhalmozódása a bélben (például bélelzáródás esetén), nehéz vagy lehetetlen a belső szervek vizualizálása.
8. A CT értékesebb, mint az ultrahang, a bélben lévő gáz jelenléte nem befolyásolja az eredményt.
- a hasnyálmirigyben feltárt elváltozások értékelésének kritériumai megegyeznek az ultrahanggal.
- A hígított bárium -szuszpenzió gyomorba juttatása elősegíti a hasnyálmirigy világosabb megjelenítését.
9. Szelektív cöliákográfia. Ödémás hasnyálmirigy -gyulladás esetén az érrendszer növekedése derül ki, pancreatonecrosis esetén - a cöliákiás törzs lumenének szűkülése, a mirigy vérellátásának romlása azokon a területeken, ahol az érrendszer ki van kapcsolva.
10. Radioizotóp vizsgálat hasnyálmirigy -nekrózisban: az izotóp rögzítésének hiánya a hasnyálmirigyben, csökkent máj kiválasztási funkció.
11. Laparoszkópia. A zsírnekrózis, a vérzések és a gasztro-vastagbél szalag ödémájának fókuszát, a váladék jellegét (savós vagy vérzéses) azonosítják, és felmérik az epehólyag állapotát.

Kezelés.
A hasnyálmirigy -gyulladás ödémás formájának kezelését a sebészeti osztályon csak konzervatív módszerekkel végzik.
1. Terápiás böjt 2 napig, glükózoldatok bevezetése, Ringer -Locke 1,5-2 literes térfogatban, lítikus keverék (promedol, atropin, difenhidramin, novokain), proteázgátlók (contrycal, trasilol, gordox), 5 -FU és mérsékelt kényszerített diurézis;
2. Az Oddi záróizom és az erek görcsének enyhítésére a következő gyógyszereket mutatjuk be: paraverin-hidroklorid, atropin-szulfát, platifillin, no-spa és aminofillin terápiás adagokban.
3. Az antihisztaminok (pipolfen, suprastin, difenhidramin) csökkentik az erek permeabilitását, fájdalomcsillapító és nyugtató hatásúak.
4. Paranephralis novokain blokád és cöliákiás idegek blokádja a gyulladásos folyamat és a fájdalomreakció enyhítése, a hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentése, az Oddi záróizom tónusának normalizálása, az epe és a hasnyálmirigylé kiáramlásának javítása érdekében. Ezek a manipulációk helyettesíthetők 0,5% -os novokain oldat intravénás beadásával.
5. A fenti konzervatív intézkedések javítják az ödémás hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő betegek állapotát. Általában 3-5 napig a betegeket kielégítő állapotban bocsátják ki.

A zsíros és vérzéses hasnyálmirigy -nekrózis kezelését az intenzív osztályon végzik.
1. Az OCU gyors helyreállítása és a víz-elektrolit anyagcsere normalizálása érdekében glükóz, Ringer-Locke, nátrium-hidrogén-karbonát, reopoliglucin, hemodez oldatokat injektálnak intravénásan, lítikus keverék, proteázgátlók, citosztatikumok, kardiális szerek, majd plazma, albumin, fehérje a diurézis egyidejű stimulálásával. A reopoliglucin csökkenti a vér viszkozitását és megakadályozza a vérsejtek aggregációját, ami javítja a mikrocirkulációt és csökkenti a hasnyálmirigy -ödémát. A hemodézis megköti a toxinokat és gyorsan eltávolítja azokat a vizeletből.
2. A citosztatikumok (5-FU, ciklofoszfamid) gyulladáscsökkentő, deszenzibilizáló hatásúak és-ami a legfontosabb! - gátolja a proteolitikus enzimek szintézisét.
3. A proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox) gátolják a tripszin, kallikrein, plazmin aktivitását, inaktív komplexeket képezve velük. Intravénásan adják be 3-4 óránként, feltöltő dózisokkal (80-160-320 ezer egység- napi adag ellentámadást).
4. A diurézis kényszerítésére 15% mannitot (1-2 g / testtömeg kg) vagy 40 mg lasix-ot használnak.
5. A széles spektrumú antibiotikumok (kefzol, cefamezin stb.) És a thienam (karbapenem csoport) megakadályozzák a gennyes szövődmények kialakulását.
6. A hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentése érdekében, hideg az epigasztrikus régióba, a gyomortartalom aspirációja, intragasztrikus hipotermia.
7. A vér ultraibolya lézersugárzása (15 perc, 2-10 alkalom) enyhíti a fájdalmat és a gyulladást, javítja a vér reológiai tulajdonságait és a mikrokeringést.
8. A testen kívüli méregtelenítés (plazmaferezis, limfoszorpció) módszerei a hasnyálmirigy enzimek, kallikrein, toxinok és sejtbomlástermékek szervezetből történő eltávolítására irányulnak.
9. Közeli fókusz sugárkezelés gyulladásgátló hatása van. 3-5 ülést hajtanak végre.
10. A peritonitis jeleinek előrehaladása esetén a kisebb omentum és a hasüreg műtéti vízelvezetése indokolt (mind laparoszkópiával, mind gyomor -bél traktussal elvégezhető).
A hasnyálmirigy -nekrózis sebészeti kezelése.
A korai műtétre vonatkozó indikációk (1-5 nap): diffúz peritonitis tünetei, a hasi szervek akut sebészeti megbetegedésének kizárása, az akut pancreatitis és a destruktív cholecystitis kombinációja, a konzervatív terápia hatástalansága.

A művelet célja: a hashártyagyulladást kiváltó ok megszüntetése, a váladék eltávolítása a hasüregből, az epehólyag megváltozása, a közös epevezetékből származó kőzetek, a hasnyálmirigy -szekréció és az epe kiáramlását akadályozó akadályok megszüntetése, az epeutak dekompressziója, a gyulladásos-nekrotikus folyamat lehatárolása az omentális bursában, az omental bursa és a hasüreg elvezetése és áramlási dialízise, ​​a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója.
- Akut hasnyálmirigy -gyulladással komplikált akut epehólyag -gyulladásban az epeutakon végzett műveleteket (kolecisztosztómia, kolecisztektómia, choledocholithotomia) kombinálnak parapankreatikus novokain -blokáddal, nekrektómiával, az omental bursa és a hasüreg elvezetésével;
- A hasnyálmirigy hasítását fókuszos zsíros és vérzéses hasnyálmirigy -nekrózissal végezzük annak érdekében, hogy megakadályozzuk az enzimek és a bomlástermékek retroperitoneális szövetbe való elterjedését, és korlátozzuk a hasnyálmirigy és az omental bursa nekrotikus folyamatát;
- Bizonyos esetekben a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója csökkenti a mortalitást, a hasnyálmirigy -enzimekkel való mérgezést, javítja a hemodinamikát és megakadályozza a posztnekrotikus szövődmények kialakulását. Jobb, ha a betegség 5-7. Napján végezzük, amikor a nekrózis határai egyértelműen meghatározottak, a konzervatív terápia hatástalansága nyilvánvalóvá válik. A szerv egy részének reszekcióját ritkán használják sérülése és alacsony hatékonysága miatt. Csak a nyilvánvaló nekrózis jeleit tartalmazó szöveteket távolítják el.
- A gennyes szövődmények fázisában (a betegség 2-3 hete) a hasnyálmirigy tályogának megnyitása, a gennyes váladék eltávolítása az omentális bursából és a hasüregből, a retroperitoneális flegmon megnyitása, a sekvestrektómia és a vízelvezetés látható.

Súlyos akut hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran légzési distressz szindróma alakul ki, és az effúzió felhalmozódik a mellhártya üregében. Gyakrabban a bal pleurális üregben nagy mennyiségű alfa-amilázt tartalmazó effúziót találnak. Ebben a tekintetben súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél meg kell határozni a vér oxigén parciális nyomását, és mellkasi röntgenfelvételt kell végezni a mellhártyagyulladás és a tüdőgyulladás korai diagnosztizálásához.

Krónikus pancreatitis.
A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás középpontjában egy gyulladásos-szklerotikus folyamat alakul ki, amely a külső és belső váladék... A hasnyálmirigy parenchyma megvastagodása (induráció) van a túlnövekedés miatt kötőszöveti, szálas hegek, pszeudociszták és meszesedések megjelenése.
Etiológia.
1. Elsődleges krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban a gyulladásos folyamat csak a hasnyálmirigyben lokalizálódik.
2. Másodlagos krónikus hasnyálmirigy -gyulladás alakul ki cholelithiasis, peptikus fekély, nyombél diverticula esetén.
3. Az elsődleges krónikus hasnyálmirigy -gyulladás etiológiájában szerepet játszanak a traumák, az allergiák, a Wirsung -csatorna szűkülete, a krónikus alkoholizmus, a keringési zavarok és az akut hasnyálmirigy -gyulladás rohamai.
Osztályozás.
Klinikai és morfológiai formák:
1. Krónikus cholecystopancreatitis.
2. Krónikus visszatérő hasnyálmirigy -gyulladás.
3. Induktív hasnyálmirigy -gyulladás.
4. Pseudotumorous pancreatitis.
5. Kalkuláris hasnyálmirigy -gyulladás.
6. Pseudocystás pancreatitis.
Szövődmények:
1. A hasnyálmirigy cisztái.
2. A Wirsung -csatorna szűkülete.
3. A lép vénájának trombózisa.
4. Portál magas vérnyomás.
5. Cukorbetegség.

A cikk tartalma

A betegség akut gyulladásos-degeneratív folyamaton alapul, amelyet a proteolitikus enzimek mirigyen belüli aktiválása okoz különböző okok (epe- és nyombél-magas vérnyomás, trauma, fertőzés, allergiás reakció gyógyszerek, élelmiszerek stb.) Hatására. .

Az akut pancreatitis etiológiája, patogenezise

Kétségtelen, hogy az akut hasnyálmirigy -gyulladás az epehólyag és az epeutak betegségeivel jár. Az epeutak hipertóniájával összefüggésben az Escherichia coli, citokináz tartalmú epe dobása felhalmozódik a hasnyálmirigyben, melynek hatására a tripszinogén tripszinné, a kaplikreinogén kallikreinné, a kimotripszinogén kimotripszinné alakul, és a karboxipeptidáz aktiválódik.
A saját enzimek aktiválása a mirigyszövet későbbi károsodásához vezet. A tripszin és a lipáz egymás után vagy egyszerre aktiválódik. A tripszin elsősorban befolyásolja véredény bénulásukat, vérzéscsillapodást, masszív ödémát, későbbi vérzéseket okozva. A tripszin hatás megmagyarázza az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezdeti fázisait - ödémát és vérzéses mirigy -nekrózist. Az akut hasnyálmirigy -gyulladás másik fontos patomorfológiai szubsztrátja - a zsíros nekrózis - az aktivált lipáz hatásával jár, amely a szöveti semleges zsírokat glicerinre és zsírsavakra bontja. . A vízben oldódó glicerin felszívódik, és a zsírsavak in situ kötődnek kalciumsókkal, oldhatatlan szappanokat (sztearinsav -foltokat) képezve. Allergiás hasnyálmirigy -gyulladás léphet fel tetraciklin, klórtetraciklin nagy dózisának bevétele után, szteroid terápia után. Ellentétben a külföldi szerzők adataival, akik jelentős mennyiségű (akár 60%-os) alkoholos hasnyálmirigy -gyulladást jelentenek, adataink szerint az epeutak patológiájával összefüggő elsődleges akut hasnyálmirigy -gyulladás érvényesül a betegeknél. A kóros elváltozások a stádiumtól függenek a folyamatról. Az ödéma fázisában a mirigy térfogata makroszkopikusan 2-3-szorosára nő, nehezen tapintható, halvány színű, üveges ödémával. érrendszeri ágyat jegyeznek fel. A mirigy megnagyobbodott, petyhüdt, felületét vérzések borítják. A szövettani vizsgálat az ödémát, az eritrociták felhalmozódását, a nekrózis jelenségeit váltakozik a viszonylag jól megőrzött mirigyszövet területeivel. A hasüregben - vérzéses folyadék.
Zsíros nekrózis esetén a hasnyálmirigy petyhüdt, felülete jellegzetes szürkésfehér foltokkal tarkított, a sztearin cseppjeire hasonlít. Ezek a foltok különböző méretűek és formájúak, és megtalálhatók a hashártyán és az omentumon. Ezeknek a területeknek a szövettani vizsgálata súlyos nekrotikus elváltozásokat tár fel a mirigyszövetben, a zsírsavak kristályaiban. A gennyes hasnyálmirigy -gyulladás másodlagos felhalmozódás következtében jelentkezik, lehet gócos (tályog a mirigyben), és diffúz, a mirigy jelentős részének gennyes bomlásával és a gennyes folyamat átmenetét a környező szövetekre. Bizonyos esetekben hamis ciszta alakulhat ki a hasnyálmirigy -szövet nekrózisának helyén.
Az akut pancreatitis osztályozása:
1) intersticiális (ödémás forma);
2) vérzéses (vérzéses ödéma);
3) nekrotikus (hasnyálmirigy -nekrózis - teljes és részleges);
4) gennyes.

Akut pancreatitis klinika

A betegség az esetek 90% -ában nőknél fordul elő, és 50% -uk 50 évnél idősebb, azonban a betegség gyermekkorban is elszigetelt. Általában az akut hasnyálmirigy -gyulladás súlyos étkezés, alkoholfogyasztás után, fizikai vagy lelki fáradtság. Sok ayamnesisben szenvedő beteg epehólyag -betegségre vagy cholelithiasisra utal.
Az akut hasnyálmirigy -gyulladás az epigasztrikus régió akut fájdalmában nyilvánul meg, amelyet ismétlődő fékezhetetlen hányás, először étel, majd epe kísér. A fájdalom az epigasztrikus régióban és a bal hipochondriumban lokalizálódik, öv jellegű, a bal lapockába és a szívbe sugárzik. A betegek állapota súlyos, mérgezési tüneteket észlelnek - tachycardia, hypotensio, súlyos esetekben - összeomlás és sokk.
A bőr sápadtsága, cianózisa jellemzi, és egyes betegeknél - sárgaság. Holstad (1901) a hasi bőr cianózisát írta le akut pancreatitisben, Turner (1920) - a has oldalsó felületeinek cianózisát. Mondor (1940) akut hasnyálmirigy -gyulladásban lila foltok jelenlétét hangsúlyozta az arc és a törzs bőrén. A testhőmérséklet a betegség kezdetén normális vagy szubfebrilis, akkor 38-39 ° C-ra emelkedhet. Jellemző a fokozott pulzusszám és hipotenzió. A has mérsékelten kitágult. A hasnyálmirigy hasnyálmirigyének hasnyálmirigy -enzimek által okozott másodlagos károsodása következtében bélparézis, puffadás, széklet és gázvisszatartás alakul ki.
A has tapintása meghatározza a hasfal merevségét és éles fájdalmat az epigasztrikus régióban és a bal hipochondriumban. A fájdalom zónája megfelel a hasnyálmirigy vetületének az epigasztrikus régióban a köldök felett 6-7 cm-rel (Kerte tünete) és a bal kozto-csigolya szöggel (Mayo-Robson tünete).
V.M. Voskresensky (1942) leírta, hogy a hasnyálmirigy ödémája miatt az epigasztrikus régióban a tapintás során eltűnt az aorta lüktetése Az akut hasnyálmirigy-gyulladást sokrétű elváltozások, az úgynevezett plurisceralis szindróma jellemzi. Sok betegnél kezdetben kevés a hasüregbe való effúzió, majd 1-3 liter vérzéses váladék képződik, mellhártyagyulladás, pericarditis, vesekárosodás és máj-veseelégtelenség léphet fel. A hasnyálmirigy -nekrózis kialakulásával a betegek állapota élesen romlik.

Az akut pancreatitis diagnózisa

A röntgenvizsgálat feltárja közvetett jelek hasnyálmirigy -gyulladás - a keresztirányú vastagbél duzzanata, a bal psoas izom homályos kontúrja (Tobna tünete) és a rekeszizom bal kupolájának mobilitásának korlátozása. A vizeletben a diasztáz tartalom növekedése nagy diagnosztikai értékkel bír. Ennek a mutatónak a növekedése a betegek 90% -ában figyelhető meg, és 128 és 50 000 egység között mozog. A diasztázszint emelkedésének mértéke nem mindig felel meg a hasnyálmirigy -gyulladás súlyosságának. A hiperglikémia, a mirigy szigetelt részének károsodása következtében, a betegek 10% -ában észlelhető, rossz prognosztikai jel. a vizsgálatok azt mutatják, hogy megvastagodott, megnövekedett a hematokrit, a dehidratáció és a leukocitózis következtében kialakuló hemoglobin 30 10Q g / l-ig, megnövekedett ESR (40-55 mm / h). A betegek hipoklórémia, hipokalcémia, hipoproteinémia, fokozott teljes véralvadási aktivitás és csökkent véralvadásgátló aktivitás jellemzik.

Az akut pancreatitis differenciáldiagnosztikája

Az akut hasnyálmirigy -gyulladást meg kell különböztetni a perforált fekélytől, az akut epehólyag -gyulladástól, a bélelzáródástól, az ételtoxikológiai fertőzéstől, a vese kólikától, a szívinfarktustól. A perforált fekéllyel szemben az akut hasnyálmirigy -gyulladás növekvő tünetekkel jár: ismétlődő hányás, fekélyes gáz hiánya a hasi anamnézisben és anamnézis A szabad fekélyes gáz és az anamnézis nehéz megkülönböztetni az akut bélelzáródástól, mivel a bénító elzáródás jelenségeivel folytatódik. A mechanikai elzáródást görcsös fájdalom, a béltartalom hányása, Valya, Sklyarov tünetei jellemzik.
A röntgenvizsgálat során a mechanikai elzáródást Kloyber tálai jellemzik. A dinamikus elzáródás tünetei nem dominálnak, és gyorsan eltűnnek az ágyéki novokain blokádja után A. V. Vishnevsky szerint. Az akut epehólyag -gyulladást az akut hasnyálmirigy -gyulladással ellentétben a jobb hipochondriumban jelentkező fájdalom jellemzi, amely a jobb vállba, a jobb lapockába sugárzik. Az akut epehólyag -gyulladás tünetei nem nőnek gyorsan, és a peritonitis néhány nappal a betegség kezdete után alakul ki. A kolecisztitisz fájdalmát fájdalomcsillapítók és gyógyszerek enyhítik. Akut hasnyálmirigy -gyulladásban a gyógyszerek nem befolyásolják a fájdalom intenzitását.
Az ételmérgezés gastroenterocolitis tünetekkel jár, néha a központi idegrendszer károsodott aktivitásával, ami nem fordul elő akut hasnyálmirigy -gyulladásban. Az ételmérgezést nem a hasfal merevsége, a hasnyálmirigy helyi fájdalma és a bélparézis jellemzi.
Nehéz megkülönböztetni a mesenterialis trombózist az akut destruktív hasnyálmirigy -gyulladástól, mivel mindkét betegség mérgezési tünetekkel, kardiovaszkuláris rendellenességekkel, bélparézissel és súlyos fájdalom szindrómával jelentkezik. A mesenterikus erek trombózisa, laza széklet, vérkeverékkel, kávézacc színű hányás figyelhető meg, ami nem jellemző az akut hasnyálmirigy -gyulladásra. a hasnyálmirigyből.
A szívinfarktust és az angina pectorist néha súlyos fájdalom kísérheti az epigasztrikus régióban, és tévesen diagnosztizálják, mint akut hasnyálmirigy -gyulladást. A szívinfarktust nem jellemzik a hasnyálmirigy -gyulladásra, az epe ismételt hányására, a hasnyálmirigy helyi érzékenységére, a bélparézisre és a hasfal merevségére jellemző jelek.
A miokardiális infarktus fizikai és elektrokardiológiai vizsgálatai során a szívműködés kifejezett megsértéseit határozzák meg.
A helyes diagnózis szempontjából nagy jelentőségű a vér, a vizelet és a vércukorszint diasztáz tartalmának vizsgálata.

Hasnyálmirigy -gyulladás(más görögből. hasnyálmirigy- hasnyálmirigy + -ez- gyulladás) - olyan betegségek és szindrómák csoportja, amelyekben hasnyálmirigy -gyulladás van.
A hasnyálmirigy gyulladása esetén a mirigy által kiválasztott enzimek nem szabadulnak fel a duodenumba, hanem magukban a mirigyben aktiválódnak, és elkezdik elpusztítani (önemésztés). A folyamat során felszabaduló enzimek és toxinok bejuthatnak a véráramba, és súlyosan károsíthatják más fontos szerveket, például a szívet, a vesét és a májat.
Az akut hasnyálmirigy -gyulladás nagyon súlyos betegség, amely azonnali kezelést igényel. Ezenkívül akut hasnyálmirigy -gyulladás esetén általában kórházi kezelésre van szükség orvosok felügyelete mellett.

2. Osztályozás.

Az áramlás jellege szerint különbséget tesz:
1. akut hasnyálmirigy -gyulladás
2. Akut visszatérő hasnyálmirigy -gyulladás
3. krónikus hasnyálmirigy -gyulladás
4. krónikus hasnyálmirigy -gyulladás súlyosbodása

Leggyakrabban a krónikus hasnyálmirigy -gyulladás az akut hasnyálmirigy -gyulladás következménye.
Az akut kiújuló és a krónikus hasnyálmirigy -gyulladás súlyosbodása közötti átmenet meglehetősen önkényes.
A hasnyálmirigy -szindróma (amylasemia, lipasemia), a fájdalom szindróma megnyilvánulása kevesebb, mint 6 hónappal a betegség kezdete után az akut hasnyálmirigy -gyulladás kiújulásának tekinthető, és több mint 6 hónapja - a krónikus hasnyálmirigy -gyulladás súlyosbodása.

A vereség jellege szerint mirigyek (a mirigy elváltozásának térfogata - a mirigy nekrózis területének mérete), megkülönböztethetők:
1. Ödémás forma (egyetlen pancreatocyták nekrózisa, a nekrózis szigeteinek kialakulása nélkül).
2. A pusztító forma a pancreatonecrosis, amely lehet:
- kis fokális hasnyálmirigy -nekrózis
- közepes fokális hasnyálmirigy-nekrózis
- nagyfokú hasnyálmirigy-nekrózis
- teljes részösszegű hasnyálmirigy -nekrózis

A "hasnyálmirigy -nekrózis" kifejezés inkább kóros, mint klinikai, ezért nem teljesen helyes diagnózisként használni.

A teljes-részösszegű hasnyálmirigy-nekrózis kifejezés azt jelenti, hogy a mirigy megsemmisül, és károsítja az összes részt (fej, test, farok).

Az osztályozás (V.I. Filin, 1979) szerint a következőket különböztetjük meg hasnyálmirigy -gyulladás fázisai:
1. Enzimatikus fázis (3-5 nap).
2. Reaktív fázis (6-14 nap).
3. A lefoglalási fázis (a 15. naptól).
4. Kimeneti szakasz (6 hónap vagy több a betegség kezdetétől).

Az akut pancreatitis klinikai megnyilvánulásait veszik alapul.

Halálosság különbséget tesz:

1. Korai halálozás (több szervi elégtelenség következtében).
2. Késői mortalitás (a pusztító hasnyálmirigy-gyulladás gennyes-szeptikus szövődményeinek eredményeként-gennyes-nekrotikus parapankreatitisz).

3. Etiológia.

A hasnyálmirigy -gyulladás leggyakoribb okai cholelithiasisés alkoholt inni.

Ezenkívül a hasnyálmirigy -gyulladás okai lehetnek mérgezés, trauma, vírusos betegségek, műtétek és endoszkópos manipulációk. A nagy mennyiségű A- és E -vitamin súlyosbíthatja a krónikus hasnyálmirigy -gyulladást is.

4. Klinikai megnyilvánulások.

Az akut hasnyálmirigy -gyulladás tipikus jelei között: intenzív epigasztrikus fájdalom, hirtelen, erős, állandó fájdalom a felső hasban. Sugárzás a test bal felére. A hányás hajthatatlan, epével keveredik, és nem hoz enyhülést.
A hasnyálmirigy fejének növekedésével obstruktív sárgaság lehetséges (az epe kiáramlásának megsértése, ami az epe pigmentek felhalmozódásához vezet a vérben és a testszövetekben), sárga bőr, sötét vizelet és a széklet világossága kíséretében.

5. Diagnosztika.

Nem mindig könnyű diagnosztizálni a hasnyálmirigy -gyulladást, ehhez számos műszeres módszert alkalmaznak:

• gasztroszkópia
• Hasi ultrahang
• hasi röntgen
• számított és mágneses rezonancia képalkotás
• klinikai vérvizsgálat
• vérkémia
• A vizelet elemzése

Gasztroszkópia lehetővé teszi, hogy meghatározza a gyomor és a nyombél gyulladásos folyamatban való részvételének mértékét, a hasnyálmirigy -gyulladás közvetett jeleit, a másodlagos fekélyek és eróziók előfordulását.
Ultrahang a hasüreg szerveit használják a szervekben bekövetkező változások kimutatására gyomor -bél traktus, beleértve a hasnyálmirigyet és a környező szöveteket: a nagy erek szűkítése, folyadék jelenléte a hasüregben stb.
Számítógépes tomográfia, mágneses rezonancia képalkotás lehetővé teszi a hasnyálmirigy szerkezeti változásainak, a hasüreg más szerveinek állapotának felmérését. Ennek elvégzéséhez speciális kontrasztanyagot kell bevennie.
Klinikai vérvizsgálat gyulladás jelenlétének kimutatására használják.
Vérkémia funkciót adhat meg belső szervek valamint megerősíti a diagnózist. Ha a hasnyálmirigy megsérül, az enzimek szintje megnő.

6. Kezelés.

A hasnyálmirigy -gyulladás kezelése- összetett, konzervatív vagy sebészeti beavatkozást igénylő feladat.

A hasnyálmirigy -gyulladás (különösen akut) kezelése a következőkre irányul:

• fájdalomcsillapítás
• a hasnyálmirigy -szekréció gátlása
• a vérbe került enzimek inaktiválása
• az Oddi záróizom görcsének csökkentése
• a hidroionos zavarok korrekciója
• a hemodinamikai rendellenességek elleni küzdelem
• fertőzés megszüntetése

A sebészeti beavatkozás indikációja a korai szakaszban a konzervatív terápia hatásainak hiánya, az enzimatikus peritonitis jelenléte, a későbbi szakaszokban - gennyes szövődmények.

Profilaxis A pancreatitis célja az exacerbációk számának csökkentése. Ehhez kövesse számos ajánlást:

• tartsd be a diétát
• az alkoholfogyasztás elkerülése vagy korlátozása
• olyan gyógyszereket szed, amelyek javítják az emésztést
• időben kezelje az epekőbetegséget

A kezelés a betegség súlyosságától függ. Ha szövődmények nem alakulnak ki, a belső szervek: vesék, máj vagy tüdő stb. Károsodása formájában, akkor az akut hasnyálmirigy -gyulladás gyógyulással végződik.
A kezelés célja a test létfontosságú funkcióinak fenntartása és a szövődmények megelőzése.
A kórházi tartózkodás elengedhetetlen. Súlyos esetekben egy személynek intravénás (parenterális) vagy csöves etetésre lehet szüksége 2-6 hétig, amíg a hasnyálmirigy működése helyreáll. A betegség enyhe eseteiben a parenterális táplálást nem alkalmazzák.
A kórházi tartózkodás után egy személynek speciális étrendet ajánlhatnak, kizárva az alkoholt, a fűszeres, zsíros, irritáló ételeket.
Amikor az akut hasnyálmirigy -gyulladás megszűnik, az orvos meghatározza az okot, amely megakadályozhatja a jövőbeni támadásokat. Egyes embereknél a támadás oka egyértelmű, másoknál kutatást kell végezni.

7. Krónikus hasnyálmirigy -gyulladás.

A fájdalomcsillapítás az első lépés a krónikus pancreatitis kezelésében.

A következő lépés egy olyan étrend megtervezése, amely korlátozza az elfogyasztott szénhidrátok és zsírok mennyiségét.

Az orvos felírhat hasnyálmirigy -enzimeket étellel, ha a hasnyálmirigy nem szabadítja fel eléggé őket. Néha inzulinra vagy más gyógyszerekre van szükség a vércukorszint szabályozásához.

A hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedőknek abba kell hagyniuk az alkoholfogyasztást, diétázniuk kell, és rendszeresen gyógyszereket kell szedniük az orvos utasítása szerint.

Akut ödémás hasnyálmirigy -gyulladás - maximális konzervatív terápia az intenzív osztályon, abszolút éhség (a hasnyálmirigy -stimuláció kikapcsolása), parenterális táplálkozás, gyomortömlő a gyomortartalom elszívására és H2 -blokkolók (Ranitidin, Zantic), hogy a gyomornedv ne stimulálja a hasnyálmirigy -szekréciót .

Folyadék -utánpótlás (kb. 4 liter naponta az érintetlen szövetek vérellátásának javítása érdekében, az artériás, központi vénás nyomástól, hőmérséklettől függően).

Elektrolitok (K, Ca, Na, Cl) pótlása szükség szerint Fájdalomcsillapítás: mérsékelt fájdalom esetén Pethidin (Dolantin), súlyos fájdalom esetén: Procain 2 g / nap és ezenkívül Pethidin (Dolantin) 50 mg intravénásan, 50-100 mg szubkután vagy intramuszkulárisan 3-4 óránként (opiátok nem megengedettek, mivel a záróizom görcse miatt a csatornák nyomásának növekedéséhez vezetnek).

A fertőzés megelőzése a hőmérséklet emelkedésével, egyes klinikákban rendszeres antibiotikum -profilaxist végeznek Hemodialízis vagy plazmaferézis: a toxikus mediátorok eltávolítása többszörös szervi elégtelenség kialakulásával. Az inzulin javallott> 250 mg / dl hiperglikémia esetén. A normál étrendre való átmenet során - hasnyálmirigy -enzimeket adva. További gyógyszerek: kalcitonin, szomatosztatin, karboanhidráz -blokkolók, glukagon a hormonszekréció csökkentésére, aprotinin, trazilol, mindezek a gyógyszerek kellően csökkentik a lefolyás súlyosságát és a halálozást.

Epees hasnyálmirigy -gyulladásban epekőbetegséggel: ERPHG és endoszkópos papillotomia (EPT) a kövek eltávolításával.

Hasnyálmirigy -pszeudocisztákkal: 50% -uk 6 hónapon belül önmagában eltűnik. > 10 cm -es méretnél a spontán eltűnés irreális, ismételt szúrásokra van szükség ultrahang ellenőrzés vagy műtét (cystojejunostomia) alatt. A műtét indikációi: 6 hét után> 5-8 cm-es tartós ciszták (ezen értéknél az esetek 50% -ában szövődmények fordulnak elő). Műtétet hajtanak végre a hasnyálmirigy -fisztula kifelé helyezésére akut esetben - marsupializáció (például CT vagy ultrahang ellenőrzése alatt szúrás alkalmazásával vagy a ciszta falának a hasfalhoz való varrásával). Jobb belső elvezetés fistulával a vékonybélbe - cystojejunostomia. Az akut hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő cisztákat meg kell különböztetni a valódi cisztáktól: cisztás fibrózis, echinococcus, policisztás hasnyálmirigy (veleszületett), mucinózus cystoadenoma (potenciálisan rosszindulatú).

Hasnyálmirigy -tályog vagy pszeudocisztás szuperinfekció esetén - szúrások ultrahang ellenőrzés alatt és a kórokozó azonosítása célzott antibiotikum terápia céljából.

Az akut pancreatitis sebészeti kezelése

Műtéti kezelés javallata - akut nekrotikus hasnyálmirigy -gyulladás, amely a szomszédos szervekre terjed ki ("gumihas", hashártyagyulladás), tályogképződés, nekrózis, kiterjedt nekrózis, szepszis, ascites kialakulása a hasüregbe belépő váladék miatt, csatorna -nekrózissal, vagy ha a beteg állapota az első 2 3 nap rosszabbodik, valamint rosszindulatú folyamat gyanúja esetén.

Sebészeti hozzáférés: felső keresztirányú, a Bursa omentalis nyílása és nekrosectomia, a hasnyálmirigy -medence ismételt mosása (napi 12 liter szívással történő mosás) a vízelvezetésen keresztül, relaparotómiák cipzáras zárral (a hasüreg ideiglenes lezárása).

Szükség esetén a hasnyálmirigy részleges reszekciója széles körű nekrózis (magas mortalitás) esetén.

Az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezelése a helyreállítási fázisban: parenterális táplálkozás 1 hétig; majd tea, keksz. Panaszok hiányában: nyálkás táplálkozás, az infúziós terápia csökkentése. Étkezés a 8-9. Naptól: krumplipüré, tej, tészta, alacsony zsírtartalmú kefir, az infúziós kezelés abbahagyása. Étkezés 10-14 napig: további hús. 4-8 hétig kerülje a nehezen emészthető, magas zsírtartalmú ételek, sült, káposzta, forró fűszerek fogyasztását. Az ödémás hasnyálmirigy -gyulladással történő alkoholfogyasztás megtagadása legalább 6 hónapig, nekrotikus formában egész életen át.

Az enzimek szájon át történő beadása: az élelmiszer gyors csökkentésére akut fázisban és az enterális táplálás kezdetén. 8 hét elteltével az enzimkészítmények csak károsodott felszívódási folyamatok esetén javallottak (csökkent kimotripszin a székletben, steatorrhea, kóros pancreatolauril teszt).

Az akut pancreatitis előrejelzése

Ödémás forma: gyakrabban teljes gyógyulás (mortalitás maximum 5%), nekrosectomia után, programozott öblítéssel Bursa omentalis (mortalitás 10%), teljes mortalitás körülbelül 10-15%. A vérzéses-nekrotizáló formában (III. Fokozat) a halálozási arány 25-50%.

Az akut pancreatitis szövődményei

• hasnyálmirigy -nekrózis (akut nekrotizáló pancreatitis) rossz prognózissal, a zsírszövet retroperitoneális nekrózisa
• pszeudociszták képződnek a hegek területén (fertőző, traumatikus vagy akut vagy (akár 10 cm -es)
• vérzés, a lép vénáinak összenyomódása, közös epevezeték, az A. gastroduodenalis eróziója, a gyomor elmozdulása, duodenum 12, vastagbél, fistulák képződése a szomszédos szervekkel, perforáció, vérzés, fertőzés, nyirokkiáramlás elzáródása, ascites, mellhártyagyulladás
• emésztőrendszeri vérzés az erek eróziójával, a lép vénájának trombózisa
• sokk veseelégtelenséggel, akut légzési elégtelenség, fogyasztási koagulopátia, részleges bélelzáródás, akut kudarc több test
• tályogképződés, lekötés, szepszis
• átmenet a krónikus hasnyálmirigy -gyulladásra

A hasnyálmirigy -gyulladás megelőzése: az alkohol megtagadása, az alapbetegség kezelése

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

SMOLENSK ÁLLAMI ORVOSI AKADÉMIA

ORVOSKAR

KÓRHÁZI Műtét Osztálya

Módszertani értekezleten vitatták meg

(3. jegyzőkönyv)

MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS

GYAKORLATI GYAKORLÁSRA

Téma: "AKUT PANCREATITIS"

Módszertani fejlesztés

kitalálva: A. A. Beskosny

MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS

(diákoknak)

Téma: "AKUT PANCREATITIS"

Az óra időtartama - 5 óra

I. Óraterv

	I. szakasz	Elhelyezkedés
	Részvétel a délelőtti konferencián Kórházi sebészeti klinika orvosai	Tanszék konferenciaterme
	Szervezeti tevékenységek	Tanulószoba
	A témával kapcsolatos háttérismeretek ellenőrzése	Tanulószoba
	Beteg felügyelet	Kamrák, öltöző
	Felügyelt betegek elemzése	Tanulószoba
	Az óra témájának megbeszélése	Tanulószoba
	Az anyagi asszimiláció ellenőrzése	Tanulószoba
	A tudás tesztelése	Tanulószoba
	Szituációs feladatok megoldása	Tanulószoba
	Feladatok meghatározása a következő leckéhez	Tanulószoba

II... Motiváció

Akut hasnyálmirigy- a hasnyálmirigy gyulladásos-nekrotikus elváltozásai, amelyek különböző okok miatt enzimatikus autolízis következtében alakulnak ki.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek a sebészeti betegek teljes számának 5-10% -át teszik ki. Az esetek 15-20% -ában az akut pancreatitis kialakulása destruktív. Hasnyálmirigy-nekrózis esetén a betegek 40-70% -a fertőződik meg nekrotikus pusztítás gócával. A pusztító hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő betegek halálának 80% -át fertőző szövődmények okozzák.

III. A vizsgálat célkitűzései

A tanulónak kell képesnek lenni:

- a beteg panaszainak értékelése, az akut hasnyálmirigy -gyulladásra jellemző jelekre összpontosítva (súlyos, tartós fájdalmak lokalizálódnak az epigasztriumban, gyakran övsömör jellegűek; ismételt hányás, amely nem hoz enyhülést; hasi duzzanat);

- a betegség történetében fordítson különös figyelmet a panaszok megjelenésére fűszeres, sült, zsíros ételek, alkohol, valamint a gyomor -bél traktus korábbi betegségei (gastritis, gyomorfekély és 12 nyombélfekély, epehólyag -gyulladás, hasnyálmirigy -gyulladás) után ;

- azonosítani az élet történetében: az alkohollal való visszaélés, a túlevés, előnyben részesítve a zsíros és fűszeres ételeket, az emésztőrendszer betegségei a rokonokban;

- vizsgálatakor ügyeljen a bőr és a nyálkahártyák állapotára (extravazátumok, elszíneződés, helyi ödéma), azonosítsa a hasnyálmirigy -gyulladás destruktív formáira jellemző tüneteket: Mondor (lila foltok az arcon és a törzsön), Halstead (hasi cianózis) bőr), Davis (cianózisos has, petechiák a fenéken és barnás elszíneződés a hát alsó részén), Cullen (a bőr sárgasága és duzzanata a köldök körül);

- fizikális vizsgálat során azonosítsa az akut hasnyálmirigy-gyulladás tüneteit: mérsékelt duzzanat az epigasztriumban a bélparezis miatt, a hasfal merevsége, fájdalom a hipogastrikus régióban és a bal hipochondriumban (a beszivárgás a betegség 5-7. napján jelentkezhet) , valamint Kerte, Meio-Robson, V.M. Voskresensky specifikus tünetei;

- értékelje az állapotot a szív-érrendszerből(szívhangok, pulzus, vérnyomás, CVP, EKG, mikrocirkuláció, pulmonális szövődmények (tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, RDS, "sokkos" tüdő), máj (méret, bőrszín), vese (diurézis, vizelet színe);

- helyesen értelmezze a laboratóriumi vérvizsgálatok adatait, összpontosítva a leukocitózisra és a leukocita képlet, az elektrolit -egyensúly, a sav -bázis egyensúly, a bilirubin, a karbamid, a cukor, az amiláz, a kreatinin, az enzim (LDH, ALT, AST, alkalikus foszfatáz) eltolódására, C-reaktív fehérje, koagulogram indikátorok (fokozott koaguláció és csökkent fibrinolitikus aktivitás, napi vizeletmennyiség és változások a vizeletben (proteinuria, mikrohematuria);

- a műszeres diagnosztika adatainak értékelése:

a) a hasüreg és a mellkas fluoroszkópiája és radiográfiája.

b) endoszkópos módszerek (laparoszkópia és gastroduodenoszkópia);

c) a hasüreg röntgen-számítógépes tomográfiája;

d) a hasnyálmirigy és a periampuláris zóna szerveinek ultrahangvizsgálata.

- differenciáldiagnosztika elvégzése: perforált gyomorfekély, akut bélelzáródás, akut epehólyag -gyulladás, ételtoxikológiai fertőzések, mesenterialis vascularis trombózis, miokardiális infarktus esetén;

- végezzen novokain blokádot (perirenal, kerek májszalag).

A tanulónak kell tudni ;

— a hasnyálmirigy anatómiai osztályai, topográfiája és szekréciós funkciója,

- az akut pancreatitis etiológiája, patogenezise, ​​klinikai és morfológiai formái;

- a klinikai lefolyás időszakai, az akut hasnyálmirigy -gyulladás szövődményei; - laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszerek; - konzervatív kezelés módszerei,

- a műtét indikációi és mennyisége az akut hasnyálmirigy -gyulladás szövődményeinek jellegétől függően (peritonitis, nekrózis és hasnyálmirigy -tályogok, gennyes omentobursitis, retroperitoneális parapancreaticus flegmon, destruktív epehólyag -gyulladás vagy obstruktív sárgaság akut hasnyálmirigy -gyulladással kombinálva).

IV-A. Alap tudás

1. A biliopancreoduodenalis zóna sebészeti anatómiája.

Előadások topográfiai anatómia.

1. A hasnyálmirigy és a máj működésének klinikai és biokémiai paraméterei.

Klinikai biokémiai előadások.

1. Az akut, nem komplikált és bonyolult hasnyálmirigy -gyulladás morfológiai formái.

Előadások a kóros anatómiáról.

1. A hasnyálmirigy, a máj és az epeutak betegségei.

Előadások Belgyógyászatés a sebészet.

IV-B. Irodalom új témában

Fő:

1. Sebészeti betegségek / Szerk. M.I. Unokatestvére (MMA). Tankönyv

MZ.-Kiadó "Orvostudomány", 2000.

2. Sebészeti betegségek / Az Egészségügyi Minisztérium tankönyve. - "Medicine" kiadó, 2002.

3. Műtét / Under. Szerk. Yu.M. Lopukhina, V.S. Savelyeva (Orosz Állami Orvostudományi Egyetem). Tankönyv UMO MH. - "GEOTARMED" kiadó, 1997.

4. Sebészeti betegségek / Alul. Szerk. Yu.L. Sevcsenko. Az Egészségügyi Minisztérium tankönyve. - 2 kötetben - "Medicine" kiadó, 2001.

5. Útmutató az általános sebészet gyakorlati képzéséhez / Szerk .: V.K.Gostischev (MMA) - "Medicine" Kiadó, 1987.

7. Előadások a kórházi műtét menetéről.

További

1. Sebészeti pancreatológia. Útmutató orvosoknak / Szerk. V. D. Fedorova, I. M. Burieva, R. Z. Ikramova, M. "Orvostudomány", 1999.

1. Hasnyálmirigy -nekrózis (klinika, diagnózis, kezelés) / Szerk. Yu.A. Nemsterenko, S.G. Shapovolyantsa, V.V. Lapteva, Moszkva - 1994.
2. Kórházi sebészet: műhely / A. M. Ignashov, N. V. Putov. - SPb.:

Péter, 2003.

5. A hasnyálmirigy műtéte / Szerk. M. V. Danilova, V. D. Fedorova. M. Medicine, 1995.

5. Módszertani fejlesztés osztályok a témában: "Akut hasnyálmirigy -gyulladás".

Önálló tanulási kérdések:

a) alapismeretek alapján:

1. A máj, az epeutak és a hasnyálmirigy anatómiája.

2. A hasnyálmirigy és a biliopancreatoduodenalis zóna szerveinek topográfiai anatómiája.

3. A hasnyálmirigy élettana.

b) új témában:

1. Az akut hasnyálmirigy -gyulladás és a hasnyálmirigy -trauma okai.
2. Az epe hasnyálmirigy -gyulladásának okai és patogenezise.
3. A posztoperatív pancreatitis okai.
4. A hasnyálmirigy és az epeutak kutatási módszerei.
5. A máj szintetikus, méregtelenítő és kiválasztó funkcióinak mutatói.
6. Az akut pancreatitis tünetei és klinikája.
7. A súlyos akut pancreatitis klinikai és paraklinikai jelei.
8. A bonyolult destruktív pancreatitis tünetei.
9. A szervi elégtelenség tünetei, akut komplikált pancreatitis.

10. Megkülönböztető diagnózis akut hasnyálmirigy -gyulladás bonyolult nyombélfekéllyel és gyomorfekéllyel, akut vakbélgyulladás, epehólyag -gyulladás, mesenteriothrombosis, bélelzáródás, miokardiális infarktus.

11. Differenciális megközelítés az akut pancreatitis kezelésében, súlyosságától és szövődményeitől függően.

12. A szövődmény nélküli akut pancreatitis kezelése.

13. A fertőzött hasnyálmirigy -nekrózis és szövődményeinek kezelése.

14. Prediktív kritériumok az akut pancreatitis lefolyására.

15. A hasnyálmirigy -nekrózis sebészeti kezelésének indikációi.

V.1. A kérdés története

A hasnyálmirigy akut patológiájával kapcsolatos első információk a 17. század közepére nyúlnak vissza. 1641 -ben Tulpius (Hollandia) leírta a boncolás során általa felfedezett mirigy tályogát, egy nőcsoportot, aki akut betegség hasi üreg. Az akut pancreatitis diagnózisa ismeretlen volt. Minden beteget megfigyeltek és más betegségek leple alatt kezeltek. A pontos diagnózist csak a patológusok állapították meg a metszeti táblán. Az akut hasnyálmirigy -gyulladással kapcsolatos információk csak a 19. század elején jelentek meg, és bonyolult hasnyálmirigy -gyulladásra vonatkoztak. 1804 -ben. A portál idézte megfigyelését a hasnyálmirigy tályogáról és nekrózisáról. A Recur több tályogos mirigykészítményt mutatott be. És csak 1865 -ben. Rokitansky volt az első, aki leírta a pancreatitis vérzéses formáját.

Az akut hasnyálmirigy -gyulladást, mint önálló betegséget E. Klebs 1870 óta azonosította.

Az akut hasnyálmirigy -gyulladás első klinikai és morfológiai jellemzőit a bostoni Reginald Fitz patológusa adta meg 1889 -ben. Nagyon sokáig viták folytak az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezeléséről. Sok szerző azt hitte legjobb módszer kezelés - konzervatív, műtét nélkül, míg mások úgy vélték, hogy el kell végezni a környező szövetek és epeutak vízelvezetését. Fitz a hasnyálmirigy -nekrózisban elhunyt betegek boncolása után arra a következtetésre jutott: "A hasnyálmirigy -nekrózis túlélését a hasnyálmirigy -szövet károsodásának területe határozza meg."

Óriási hozzájárulás az exokrin hasnyálmirigy -tevékenység fiziológiájának tanulmányozásához I. P. Pavlov és iskolája (1898).

Az akut hasnyálmirigy -gyulladás kialakulásának két teljesen eltérő megközelítése fennmaradt mindaddig, amíg E.L. Opie (1901) általánosan elfogadott elméletet terjesztett elő: a nagy nyombél -papilla ampulla elzáródását, majd a hasnyálmirigy -csatornák magas vérnyomását (közös csatornaelmélet).

Az első sikeres akut hasnyálmirigy -gyulladást 1890 -ben végezték el. W.S. Halsted (Boston). Az első műtétet Európában Werner Korte (Berlin) végezte 1895 -ben. Csakúgy, mint N. Senn és W. Halsted, ő is az akut hasnyálmirigy -gyulladás sebészeti kezelését szorgalmazta azzal kapcsolatban, hogy a hasnyálmirigy -nekrózis mielőbbi nekrektómiáját kell elvégezni, és megfelelően ki kell üríteni. a retroperitoneális tér ... Az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezelésének megközelítése élesen megoszlott a sebészeti kezelés támogatói és ellenfelei között.

1908 -ban Julius Wohlgemuth (Berlin) leírt egy módszert az amiláz (diasztáz) koncentrációjának mérésére a vérszérumban. A módszer gyorsan megtalálható az orvosi gyakorlatban. E módszer felfedezése előtt az akut hasnyálmirigy -gyulladás diagnózisa csak az intraoperatív leleten vagy a boncolás során kapott adatokon alapult.

Az 1920 -as évekre Lord Moynihan munkájának köszönhetően felvázolták az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezelésére szolgáló sebészeti taktikákat. Csak a súlyos betegség lefolyású betegeket műtötték. A 30 és 60 közötti időszakban az akut hasnyálmirigy -gyulladás kezelésében az uralkodó vélemény a konzervatív kezelés hatékonyságáról. Ennek ellenére az akut pancreatitis bonyolult formáiban szenvedő betegek több mint 50% -a továbbra is meghalt.

1960 eleje óta egy sebészcsoport L.F. Hollender klinikai és intraoperatív anyag felhasználásával elkezdte tanulmányozni a pancreatonecrosis kialakulását és kapcsolatát a betegséget kísérő szövődményekkel. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy csak a mirigy nekrotikus szövetének korai eltávolítása képes megállítani a folyamatot és megelőzni a súlyos szövődményeket. A 80 -as évekig a hasnyálmirigy -nekrózis radikális műveleteit széles körben végezték - a hasnyálmirigy reszekciójától a pancreatectomiáig, beleértve a pancreatduodenectomiát és a pancreaticastrectomiát. Az ilyen műveletek során a halálozás elérte az 50-80%-ot.

A röntgen-számítógépes tomográfia 1980-as, 1984 óta pedig a C-reaktív fehérje klinikai gyakorlatban történő bevezetése lehetővé tette a pancreatonecrosis azonosítását a műtét előtti szakaszban. Az új technológiák alapján Hans Beger és munkatársai (Ulm, 1985) új sebészeti megközelítést dolgoztak ki a hasnyálmirigy -nekrózis kezelésében. Kíméletes nekrektómián alapul, a hasnyálmirigy -reszekció alternatívájaként.

V.2.Etiológia

Okoz akut pancreatitis kialakulása: epeúti betegségek (cholelithiasis, choledocholithiasis, stenosis) Vaterova papilla), alkoholfogyasztás és bőséges zsíros ételek, hasi trauma a hasnyálmirigy károsodásával, hasnyálmirigy és szomszédos szervek sebészeti beavatkozása, akut keringési rendellenességek a mirigyben (érkötés, trombózis, embólia), súlyos allergiás reakciók, gyomor -bélrendszeri betegségek és nyombél (peptikus fekély, parapapilláris divertikulum, duodenostasis).

Akut hasnyálmirigy a hasnyálmirigylé duodenumba történő kiáramlásának megsértése, a ductalis hipertónia kialakulása, az acinous sejtek károsodása következtében következik be, ami enzimatikus nekrózishoz és a pancreatocyták autolíziséhez vezet, ezt követően a fertőzés hozzáadásával.

1) Hasnyálmirigy -csatorna szinten csatlakozik a közös epevezetékhez Vaterova papilla az esetek 80% -ában; akadály fojtogatott kő formájában, a nagy nyombél -papilla szűkülete, a záróizom görcse Oddi kalkuláris epehólyag -gyulladásban vagy choledocholithiasisban a hasnyálmirigy -lé kifolyásához és / vagy az epe refluxához vezethet Virzung csatorna.

2) Táplálkozási tényező (alkohol) serkenti a gyomor és a hasnyálmirigy szekrécióját, a duodenális nyálkahártya ödémáját és a hasnyálmirigy -lé áthaladásának megzavarását okozza, ami akut pancreatitis kialakulásához vezet.

V. 3. Patogenezis

Az acinous sejtek fő funkciója: 1) az emésztőenzimek vagy zimogének prekurzorai (tripszinogén, kimotripszinogén, proelasztáz, prokarboxipeptidáz A és B, foszfolipáz A2) szintézise; 2) inaktív formában tartása; 3) a hasnyálmirigyben lévő enzimek átjutása a nyombél lumenébe.

A zimogéneket az endoplazmatikus retikulumban szintetizálják, és szekréciós granulátumokban tárolják. Az acinous sejtek stimulálása után a granulátumok tartalma exocitózis útján az intercelluláris térbe, majd a hasnyálmirigy -csatornákba kerül, amelyek ezután belépnek a nyombélbe. A nyombél lumenében átalakulnak: a tripszinogén az enterokináz hatására tripszinné alakul.

A tripszin kulcsfontosságú enzim, amelynek hatására minden más proenzim gyorsan aktiválódik, nem zárva ki saját proenzimjét, a tripszinogént. A tripszinogént a hasnyálmirigylé két izoformában tartalmazza - trpsinogén –1 és trpszinogén –2. Egészséges alanyokban a tripszinogén –1 és a tripszinogén –2 aránya 4: 1. Az átalakítás során a tripszinogén elveszíti terminális peptidjét, az aktív tripszin peptidet.

Általában a proteolízis elleni fő védekezési mechanizmus az enzimek intracellulárisan inaktív formáinak szintézise és mozgása, valamint a proteázok -1-antitripszinek és a2-makroglobulinok gátlása, amelyek az intercelluláris térben és a szisztémás keringésben találhatók.

Első fázis

Az akut pancreatitis patogenezise nem teljesen ismert. Az első fázis a károsodási mechanizmusok kiváltásából áll, amelyek gyakran a hasnyálmirigyen kívül helyezkednek el. Ennek oka lehet az epekőbetegség vagy az alkoholfogyasztás. Ezeknek az állapotoknak a kapcsolata szilárdan megalapozott, azonban a gyakorlatban az összefüggést magyarázó mechanizmusok még ismeretlenek. A kísérleti akut hasnyálmirigy -gyulladás (a közös epevezeték elkötése) során az első órákban a szövettani vizsgálat szerint hasnyálmirigy -nekrózis gócokat találtak. A klinikai gyakorlatban összefüggést állapítottak meg a közös epevezeték elzáródásának ideje (calculi) és az akut pancreatitis súlyossága között.

Az a tény, hogy a tripszinogént az acinous sejtekben lizoszomális hidrolázok aktiválják ( katepszin B). Ez a mechanizmus a fő az akut hasnyálmirigy -gyulladás intracelluláris fejlődésének okai szempontjából. Az emésztő- és lizoszomális enzimek kölcsönhatásának eredményeként a hasnyálmirigy sejtjei megsemmisülnek. Miután felszabadultak, a hasnyálmirigy sejtközi térébe, a retroperitoneális térbe, a hasüregbe és a szisztémás keringésbe jutó enzimek elpusztítják a szöveteket a lipolízis, a proteolízis és a hasnyálmirigy-szövet helyi önemésztése következtében.

Második fázis

A hasnyálmirigy -nekrózis patogenezisét nem lehet csak az enzimek hasnyálmirigyre gyakorolt ​​hatásával magyarázni. Az akut pancreatitis patogenezisének másik fontos mechanizmusa a különböző gyulladásos mediátorok alkalmazása. Valójában a hasnyálmirigy -nekrózis patogenezise azonos a szisztémás gyulladásos válasz szindrómával - szepszis, politrauma, iszkémiás szöveti reperfúzió és égési sérülések - előforduló állapotokkal. Ebben az esetben a hasnyálmirigy emésztőenzimjei nem vesznek részt ezen állapotok patogenezisében. A gyulladásgátló citokinek kaszkádja azonnal követi az acinous sejtek károsodását.

A hasnyálmirigy korlátozott gyulladása egy kezdeti fiziológiai védekező válasz, amelyet az egész testben erős tényezők szabályoznak. A helyi gyulladás feletti kontroll elvesztése a gyulladásos sejtek és közvetítőik ellenőrizetlen aktiválásához vezet, amelyeket klinikailag szisztémás gyulladásos válasz szindrómának neveznek. A szervi diszfunkció a szisztémás gyulladásos válasz szindróma gyakori szövődménye. Típusai: tüdőelégtelenség, sokk, vese-, máj- és többszervi elégtelenség.

Így a hasnyálmirigy -nekrózis patogenezise a helyi nekrózistól és a hasnyálmirigy -gyulladástól a szisztémás gyulladásos válasz szindrómáig fejlődik.

H. Beger és mtsai szerint a hasnyálmirigy devitalizált szövetének fertőzése a béltartalomnak a már meglévő nekrotikus gócokba és aszeptikus tályogok üregeibe való behatolása következtében következik be, ún. bakteriális transzlokáció. A szennyeződés másik módja a véráram, a nyirokerek és az epe refluxja a hasnyálmirigy -csatornákba. Sok szerző nem zárja ki, hogy a hasnyálmirigy szövetében szaprofita mikroflóra van, amely bizonyos körülmények között virulenssé válik.

V... 4. Terminológia és osztályozás

Az akut hasnyálmirigy -gyulladás és szövődményeinek kifejezéseinek meghatározása

Term	Meghatározás
Akut hasnyálmirigy	A hasnyálmirigy gyulladása
Enyhe vagy mérsékelt akut pancreatitis	Minimális szervműködési zavarok jellemzik, amelyek helyreállnak a keringő folyadék térfogatának megfelelő feltöltése során
Súlyos akut pancreatitis	A következő változások egy vagy több jelenléte jellemzi: Helyi szövődmények (hasnyálmirigy -nekrózis, hasnyálmirigy -álciszták, hasnyálmirigy -tályog). Szerv leállás. 3 pont a Renson -skálán 8 pont az APACHEII skálán
A hasnyálmirigy -folyadék akut felhalmozódása a hasban	A folyadék felhalmozódása a hasnyálmirigy közelében a betegség kezdetén. A folyadék felhalmozódása nem korlátozott.
Hasnyálmirigy -nekrózis	A vizsgálat során kiderül a hasnyálmirigy devitalizált szövete. Hasonló módon diagnosztizálják a kontrasztos CT segítségével.
Akut hasnyálmirigy pszeudociszták	A hasnyálmirigy -váladékot tartalmazó folyadék felhalmozódása, amely a környező rostos szövetekre korlátozódik.
Hasnyálmirigy tályog	A genny felhalmozódása magában a mirigyben vagy annak közelében.

A hasnyálmirigy -nekrózis kialakulásának vázolt jellemzői szerint az akut hasnyálmirigy -gyulladás modern besorolásának alapja éppen azok a tényezők, amelyek valós idejű azonosítása határozza meg a betegség végzetes kimenetelét vagy bonyolult fejlődését:

A nekrotikus folyamat elterjedtsége a hasnyálmirigyben, a retroperitoneális szövet különböző részeiben és a hasüregben;

A különböző lokalizációjú nekrotikus szövetek fertőzésének tényezője;

A beteg állapotának súlyossága integrált rendszerek szerint.

Ezeknek az adatoknak megfelelően a pancreatonecrosis kialakulásában elkülönítik a fertőzés előtti és fertőző fázisokat kóros folyamatés naponta értékeli ezeket a pozíciókat a beteg ágyánál, amelyek a hasnyálmirigy, a retroperitoneális szövetek és a hasüreg nekrotikus elváltozásainak előfordulásától, valamint a betegség időzítésétől és az intenzív ellátás "minőségétől" függően bizonyos klinikai, műszeres és laboratóriumi jelekkel rendelkeznek. Ami a sebészeti kezelés differenciált taktikájának megválasztását illeti az akut hasnyálmirigy-gyulladás destruktív formáinak osztályozásakor, valamint a folyamat prevalenciájának jellemzőit (kis-, nagy-fókuszú, részösszeg), a betegség következő, minőségileg eltérő formái megkülönböztethetők:

1) steril hasnyálmirigy -nekrózis;

2) fertőzött hasnyálmirigy -nekrózis. Ennek az osztályozásnak a fő rendelkezései teljes mértékben összhangban vannak az 1991 -ben Atlantában, 1997 -ben Európában és 2000 -ben elfogadott nemzetközi osztályozással. Oroszországban.

A betegség első, fertőzés előtti szakaszában a következő intraabdominális szövődményeket különböztetjük meg:

1) enzimatikus ascites-peritonitis, amelynek kialakulását az autoenzim "agressziója" határozza meg, amely abakteriális körülmények között fordul elő, általában a betegség korai szakaszában;

2) parapankreatikus infiltrátum, amelynek morfológiai alapja a retroperitoneális szövet különböző részeinek nekrotikus ("abacterial") flegmonja és

3) különböző érettségű pszeudociszták, amelyek a betegség kezdetétől számított egy hónap elteltével keletkeznek.

A kóros folyamat fertőző szakaszában az egyidejű fejlődés a legjellemzőbb:

1) szeptikus nekrotikus flegmona a retroperitoneális tér különböző részein;

2) pancreatogén tályog (retroperitonealis vagy intraperitoneális), amely jobban megfelel a hasnyálmirigy és a retroperitoneális szövet károsodásának korlátozott (kis- vagy nagyfókuszú) formáinak alakulásához;

3) gennyes hashártyagyulladás (a retroperitoneális tér "nyomásmentesítésével").

Az extra-hasi szövődmények a következők:

1) pancreatogén enzimatikus sokk;

2) szeptikus (vagy fertőző toxikus) sokk;

3) több szerv diszfunkciója / elégtelensége, amely a beteg állapotának súlyosságát jelzi az integrált rendszerek -skálák szerint - APACHE II, MODS, SOFA;

4) súlyos pancreatogén szepszis.

Elterjedtség szerint: helyi, részösszeg, összesen.

Adrift: abortív és progresszív.

Betegségi időszakok

(1) Hemodinamikai rendellenességek (1-3 nap).

(2) A parenchymás szervek funkcionális elégtelensége (5-7 nap).

(3) Nekrotikus szövődmények (3-4 hét).

A morfológiai változások fázisai:ödéma, nekrózis és gennyes szövődmények.

Szövődmények: mérgező (hasnyálmirigy-sokk, téveszmés szindróma, máj-vese- és kardiovaszkuláris elégtelenség) és poszt-nekrotikus (hasnyálmirigy-tályog, retroperitoneális szövet flegmonja, peritonitis, arzív vérzés, ciszták és hasnyálmirigy-fistulák).

V... 5. Klinikai kép

Fájdalom szindróma

1) Az akut hasnyálmirigy -gyulladást állandó erős övfájdalom és fájdalom jellemzi az epigasztrikus régióban, amelyet hányinger és hányás kísér.

2) A has tapintással fájdalmas, feszült és mérsékelten duzzadt az epigasztrikus régióban.

3) Pozitív tünet Shchetkin-Blumberg, Voskresensky(a hasi aorta lüktetésének eltűnése, nem tévesztendő össze egy tünettel ing), Mayo-Robson, Razdolsky . A tünetek súlyossága a betegség formájától, a mérgezés mértékétől és a szövődményektől függ.

4) Megfelelő kezelés esetén a fájdalomreakció 3-5 nappal eltűnik, az impulzus, a testhőmérséklet és a vérnyomás normalizálódik.

5) A legkifejezettebb fájdalom szindróma hasnyálmirigy -nekrózisban ( erőteljes fájdalom, az epigasztrikus régióban). A hasnyálmirigy-nekrózis progresszív lefolyásával 7-10 napig. a hasi fájdalom betegségei csökkennek a hasnyálmirigy érzékeny idegvégződéseinek halála miatt.

Bőr és nyálkahártya gyakran sápadt, néha cianotikus vagy icterikus. Cianózis jelenik meg az arcon és a törzsön (szindróma Mondor), arc és végtagok (tünet Lagerlef), ekchimózis - a has oldalsó részeinek bőrén (tünet, Szürke Turner), a köldök körül (tünet Cullen). Tünetek Grunwald(petechiák a köldök körül) és Davis(petechiák a fenéken) a hasnyálmirigy -nekrózisra jellemzőek.

A testhőmérséklet ödémás hasnyálmirigy -gyulladással normális, hasnyálmirigy -nekrózis esetén - emelkedett.

A hasnyálmirigy -nekrózist az jellemzi súlyos állapot, hányás, láz, a bőr cianózisa, tachycardia, hypotensio, oliguria, peritonitis tünetei. Gyakran a mérgezés általános jelei érvényesülnek a betegség helyi megnyilvánulásaival szemben.

Parapancreatic -el flegmon és tályog a hasnyálmirigy romlása, megnövekedett testhőmérséklet, hidegrázás, gyulladásos beszivárgás a hasüreg felső emeletén, leukocitózis a leukocita képlet balra tolásával.

A hasnyálmirigy súlyos gyulladása és nekrózisa okozhatja retroperitoneális vérzés, hipovolemiához (hypotensio, tachycardia) és vér lágyrészekben történő felhalmozódásához vezethet;

1) A retroperitoneális tér lágy szöveteinek véráztatása a has oldalsó részeire terjed ki, ami az ekchimózis kialakulásához vezet - Grey Turner tünete.

2) A vér elterjedése a máj sarlószalagjának zsírszövetén keresztül, ami a köldökrégió ekcimózisának kialakulásához vezet - Cullen tünete. |

V. 6. Diagnosztika

\

Anamnézis. Összefüggés van az akut hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása és a nagy mennyiségű zsíros és húsos ételek alkohollal kombinált bevitele között 1-4 órával az első tünetek (epigasztrikus fájdalom) megjelenése előtt. A fájdalom intenzitása enyhén csökken, ha a beteg leül, előrehajol.

Laboratóriumi kutatási módszerek:

1. 1. ? -A vérszérum amiláza. Akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a szérum β-amiláz aktivitása az esetek 95% -ában megnő. Körülbelül 5% -ban a vizsgálat eredményei hamis pozitívak, a betegek 75% -ánál jellemző hasi fájdalom és fokozott szérum aktivitás α-amiláz, akut hasnyálmirigy-gyulladás derül ki. A krónikus gyulladásban károsodott hasnyálmirigyben a szintetikus folyamatok gátoltak; ezért a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodásával az α-amiláz tartalma nem növekedhet. Hasnyálmirigy-nekrózisban a hasnyálmirigy progresszív pusztulását a β-amiláz aktivitásának csökkenése is kíséri. A vérben keringő β-amilázt nemcsak a hasnyálmirigy, hanem a nyálmirigyek is kiválasztják. Ezért az enzim aktivitása a vérben fokozódik akut mumpsz esetén.
2. 2. Amiláz clearance / kreatinin clearance. Az amiláz -tartalom meghatározása informatívabb, ha összehasonlítjuk az amiláz és az endogén kreatinin clearance -ét. Az 5 feletti amiláz / kreatinin clearance arány pancreatitis jelenlétét jelzi.
3. 3. C-reaktív protein- a gyulladás akut fázisának fehérje. Nál nél CRP szint 120 mg / l vérben a betegek 95% -a hasnyálmirigy -nekrózist mutat. A CRP -t a vitalizált és devitalizált hasnyálmirigy -szövet diszkriminatív mutatójának tekintik akut hasnyálmirigy -gyulladásban.

Sugár és más kutatási módszerek

1.Sima röntgenfelvétel a hasüreg szervei a hasnyálmirigy -gyulladás diagnosztizálásához viszonylag nem informatívak. Néha a következő változások megtalálhatók egy egyszerű röntgenfelvételen.

- Meszesedés a kisebb omentum és a hasnyálmirigy területén, gyakrabban fordul elő krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő betegeknél, akik alkohollal visszaélnek.

- A gáz felhalmozódása a kisebb omentum területén a hasnyálmirigyben vagy annak közelében tályog kialakulásának jele.

- A csípőizmok homályos árnyéka (m. psoas) a hasnyálmirigy retroperitoneális nekrózisával.

- A hasi szervek elmozdulása a kisebb omentum és a hasnyálmirigy közvetlen közelében elhelyezkedő szervek váladékozása és ödémája miatt.

- A keresztirányú vastagbél görcsös területei, közvetlenül a gyulladt hasnyálmirigy mellett; gázok kimutatása a bél lumenében ( Gobier tünet).

- Krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban tünet jelentkezik fordított hármas.

2. Röntgen kontrasztvizsgálat bárium szuszpenzióval a felső emésztőrendszer patológiájának diagnosztizálására használják:

A hasnyálmirigy -ödéma miatt lehetséges a duodenális patkó sugarának növekedése.

A relaxációs duodenográfiával azonosítani lehet párna tünet - a nyombél középső falának nyálkahártyájának redőinek simítása vagy eltörlése a hasnyálmirigy ödémája és a nyombélfal gyulladásos reakciója miatt.

3. Hasnyálmirigy ultrahang- értékes módszer a hasnyálmirigy -gyulladás diagnosztizálására. Az ultrahang elvégzésekor mindenekelőtt figyelni kell a hasnyálmirigy anatómiájára és érrendszeri nevezetességeire:

A hasnyálmirigy ödémája, az anteroposterior irányú megvastagodása, a szövetek virtuális hiánya a hasnyálmirigy és a lép véna között az akut hasnyálmirigy -gyulladás jelei.

Az ultrahang a hasnyálmirigy egyéb patológiáit is felfedheti ( például, a csatorna átmérőjének változása). Krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban gyakran kimutatják a mirigy meszesedését és a folyadékot tartalmazó pszeudocisztákat. Krónikus hasnyálmirigy -gyulladásban a hasüregben aszcitikus folyadék halmozódhat fel, amelyet ultrahang jól kimutat. Különféle betegségek a hasnyálmirigy változásokat okozhat szövete echogenitásában:

A legtöbb esetben a hasnyálmirigy betegségei esetén echogenitása csökken az ödéma vagy gyulladás miatt. A daganatok is szinte mindig hipoechoikusak.

Az echogenitás növekedése a gáz felhalmozódásának vagy a mirigyek meszesedésének következménye.

A hasnyálmirigy szövetében elhelyezkedő folyadék szerkezet lehet ciszta, tályog vagy limfóma.

Az ultrahang feltárja a patológiát epehólyag (például, cholecystitis, choledocholithiasis vagy a közös epevezeték tágulása). A hasi ultrahangnak korlátai vannak. Tehát nagy mennyiségű gáz felhalmozódásával a bélben (például, bélelzáródással), nehéz vagy lehetetlen a belső szervek vizualizálása. Az ultrahangos vizsgálat előnyei a hatékonyság, a nem invazivitás, a rugalmasság (ágy melletti alkalmazás) és az újrafelhasználhatóság. Az ultrahang különös jelentőséggel bír az epees hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában és a fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis igazolásában a hasnyálmirigy-szövet finom tűvel történő aspirációjával és az aspirátum Gram-festésével. A tanulmány információtartalma 50% és 85% között változik. A diagnózis nehézségeit a bélparézis és az egyidejű elhízás okozza.

4. Kontrasztos dinamikus röntgen-számítógépes tomográfia(CD RCT) súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegeknél végezzük. A CD RCT elvégzésének indokai a C-reaktív fehérje megkülönböztető mutatói és az állapot felmérésére szolgáló integrált skálák, amelyek súlyos lefolyást jeleznek és / vagy az akut hasnyálmirigy-gyulladásból eredő szervi elégtelenséget jelzik.

A hasnyálmirigy -nekrózist a mirigy és a csatornarendszer megsemmisülése jellemzi. Ezért a hasnyálmirigy nem kontrasztos területeinek, intersticiális folyadékának jelenlétében a CD PKT szerint az állapotot a hasnyálmirigy nekrózisa és a mirigy ductalis rendszerének károsodása értelmezi.

5. Röntgen-komputertomográfia kontrasztjavítás nélkül

Egyidejű vesepatológiával, fokozott érzékenységgel a kontrasztanyagokkal szemben, a PKT CD ellenjavallt. Ezekben az esetekben nem kontrasztos PKT-t használnak, amelynek adatait a Balthazar-Ranson integrálskála szerint kell értelmezni. Így az A fokozatot a nekrózis hiánya jellemzi, és a Ranson -skála 0 pontjának felel meg; B fokozat ( a hasnyálmirigy helyi vagy diffúz megnagyobbodása kombinálva hipodenzív zárványokkal a szöveteiben, homályos kontúrokkal, a hasnyálmirigy -csatorna bővítése) - a hasnyálmirigy nekrózisa legfeljebb 30% -os területet foglal el, és 2 pontnak felel meg; C fok ( változások a mirigyszövetben, hasonlóan a B szakaszhoz, amelyhez gyulladásos elváltozásokat adnak, a parapapcreaticus szövetben) - a mirigyelhalás területének 30-50% -a, és 3 pontnak felel meg; D fokozatú, több mint 50% hasnyálmirigy -nekrózis ( jellegzetes változások a C + fokú folyadékképződményekben a hasnyálmirigyen kívül) - 4 pontnak felel meg; E- ( megfelel a D fokozatú változásoknak + két vagy több folyadékképződésnek a hasnyálmirigyen kívül vagy tályog - gáz jelenlétének) - 6 pontnak felel meg.

6. Szelektív cöliákográfia. Ödémás hasnyálmirigy -gyulladás esetén az érrendszer növekedése derül ki, pancreatonecrosis esetén - a cöliákiás törzs lumenének szűkülete, a mirigy vérellátásának romlása a területeken Leállitás vaszkuláris ágy.

7. Radioizotóp kutatás hasnyálmirigy -nekrózis esetén: az izotóp rögzítésének hiánya a hasnyálmirigyben, a máj kiválasztási funkciójának csökkenése.

8. Laparoszkópia. A zsírnekrózis, a vérzések és a gasztro-vastagbél szalag ödémájának fókuszai, a váladék jellege (savós vagy vérzéses) kiderül, és felmérik az epehólyag állapotát.

9. A p és O 2, valamint a mellkasröntgen meghatározása. Súlyos akut hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő betegeknél gyakran légzési distressz szindróma alakul ki, és az effúzió felhalmozódik a mellhártya üregében. Gyakrabban a nagy mennyiségű β-amilázt tartalmazó effúzió a bal pleurális üregben található. Ebben a tekintetben az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos formájú betegeknél meg kell határozni a p és O 2 értékeket, és mellkasi röntgenfelvételt kell végezni a mellhártyagyulladás és a tüdőgyulladás korai diagnosztizálásához.

V. 7.Előrejelzés

Renson

a. A felvételkor jeleket észleltek

(1) 55 év felett.

(2) A leukociták száma a perifériás vérben több mint 16x10 9 / l.

(3) Az éhomi vércukorszint magasabb, mint 11 mmol / l.

(4) A vérben az LDH aktivitás 350 NE / l felett van.

b. A jeleket 48 órával a felvétel után észlelték

(1) A Ht csökkenése 10%-kal.

(2) A vér AMK -tartalmának növekedése 1,8 mmol / l -ig.

(3) A szérum kalciumkoncentrációja 2 mmol / l alatt van.

(4) p a O 2 60 Hgmm alatt.

(5) A bázishiány több mint 4 meq / l.

(6) Folyadékveszteség harmadik tér .

Integrált skála az akut pancreatitis súlyosságának felméréséreAPACHE— II

	Normális felett					Normális alatt
Fiziológiai mutatók
1. Rektális hőmérséklet, ° C
2. Átlagos vérnyomás, Hgmm.
4. Légzésszám (szellőzéstől függetlenül)
5. A-aDO 2 vagy PaO 2 oxigénellátása, Hgmm.
egy FIO2< 0,5 Значение A-aDO 2
b FIO 2< 0,5 только PaO 2
6. Artériás vér pH -ja
7. Na + szérum, mmol / l
8. K + szérum, mmol / l
akutra veseelégtelenség)
10. Hematokrit,%
11. Leukociták, mm 3 1000 mezőben / sp.
12. Glasgow Coma Scale Index (GCS) index = 15 mínusz GCS érték
A. 12 betegindikátor értékeinek összege
Szérum HCO 2 (vénás vérben, mmol / l) (nem ajánlott, artériás vérgázok hiányában használják)

Glasgow -kóma skála (GCS) Kategóriánként egy értéket számít

Verbális reakció	orientált
	gátolt
	a válasz nem a helyén van
	homályos hangok
	Nincs válasz
Motoros reakció	parancsokat hajt végre
	jelzi a fájdalom lokalizációját
	hajlító válasz a fájdalomra
	szubkortikális mozgások
	extensor válasz a fájdalomra
Szemreakció	spontán
Összesített GCS:

APACHE-II mutató: Pontok összegeA + B + C

B. Korjelző

C. A krónikus betegségek indexe

Ha a betegnek korábban súlyos belső működési zavarai vagy immunrendszeri zavarai voltak, állapotát a következőképpen értékelik:
a) olyan beteg, akit nem műtöttek meg
befejezett vagy vészhelyzeti művelet után - 5 pont;
b) a beteg után tervezett műtét- 2 pont.
A belső szervek működési zavarainak vagy immunhiányának jelenlétét igazolni kell a klinikára történő felvétel előtt a következő kritériumok szerint:
Máj: morfológiailag bizonyított májcirrhosis, igazolt máj hipertónia, a gasztrointesztinális traktus felső részéből származó vérzés epizódjai, amelyek portális magas vérnyomással járnak, korábbi májelégtelenségi epizódok, encephalopathia, kóma.
A szív- és érrendszer: a New York -i besorolás szerinti IV funkcionális osztály angina pectoris.
Légzőrendszer: krónikus korlátozó, obstruktív vagy vaszkuláris tüdőbetegség, amely jelentős korlátozást eredményez a fizikai aktivitás(például képtelenség felmászni a lépcsőn vagy kiszolgálni magát); bizonyított krónikus hypoxia, hypercapnia, másodlagos polycythemia, súlyos pulmonális hipertónia(> 40 Hgmm), függés a mechanikus szellőzéstől.
Vese: ismételt eljárások hemodialízis hosszú ideig.

Immunhiány: a beteg kezelés alatt áll, amely csökkenti a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenállását (immunszuppresszív gyógyszerek, kemoterápia, sugárzás, hosszú távú szteroid terápia vagy nagy dózisok), vagy a beteg súlyos betegségben szenved, amely csökkenti a szervezet fertőzésekkel szembeni ellenállását (például leukémia, limfóma) , AIDS).

A hipovolémiával járó vesekárosodást intenzív folyadékterápiával kezelik. Az akut tubuláris nekrózis kialakulásához peritoneális dialízis vagy hemodialízis szükséges.
Szükséges ellenőrizni a vér oxigén telítettségét, ha az csökken

Végső előrejelzés

Ha a beteg kevesebb 3 (Ranson) / 8 (APACHE II) a fenti jelek, a halálozás 0,9%; ha több mint 7/25 jel van, a halálozási arány majdnem 100%.

(1) A rossz prognosztikai jelek 48 órával a felvétel után általában a toxikus sokk és a hasnyálmirigy súlyos helyi megsemmisülése miatt következnek be.

(2) Általános hatások (például, sokk és hipoxia) okozzák a hasnyálmirigy bomlástermékeit a véráramba.

V. 8. Konzervatív kezelés akut hasnyálmirigy

célja a hipovolémiás sokk, a hasnyálmirigy bomlástermékeivel való mérgezés leküzdése; szív- és érrendszeri, hemodinamikai, víz-só és anyagcserezavarok, peritonitis és posztnekrotikus szövődmények.

Az ödémás pancreatitis kezelése a sebészeti osztályon csak konzervatív módszerekkel végzik.

(1) 2 napos terápiás böjt, glükózoldatok beadása, Ringer-Locke 1,5-2 liter térfogatban lítikus keverék (promedol, atropin, difenhidramin, novokain), proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox), 5-FU és mérsékelt kényszerített diurézis.

(2) A záróizom görcsének enyhítésére Oddiés erekben a következő gyógyszereket mutatjuk be: papaverin-hidroklorid, atropin-szulfát, platifillin, no-shpa és aminofillin terápiás adagokban.

(3) Az antihisztaminok (pipolfen, suprastin, difenhidramin) csökkentik az erek permeabilitását, fájdalomcsillapító és nyugtató hatásúak.

(4) Paranephral novokain blokád és a cöliákiás idegek blokádja a gyulladásos folyamat és a fájdalomreakció enyhítése, a hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentése, a záróizom tónusának normalizálása érdekében Oddi, az epe és a hasnyálmirigylé kiáramlásának javítása. Ezek a manipulációk helyettesíthetők 0,5% -os novokain oldat intravénás beadásával.

(5) A fenti konzervatív intézkedések javítják az ödémás hasnyálmirigy -gyulladásban szenvedő betegek állapotát. Általában 3-5 napig a betegeket kielégítő állapotban bocsátják ki.

Hasnyálmirigy -nekrózis kezelés intenzív osztályon végzik.

(1) A BCC gyors helyreállítása és a víz-elektrolit anyagcsere normalizálása i / v glükóz oldatot fecskendeznek, Ringer-Locke, nátrium-hidrogén-karbonát, rheopolik-lukin, hemodez, lítikus keverék, proteáz inhibitorok, citosztatikumok, kardiális szerek, majd plazma, albumin, fehérje a diurézis egyidejű stimulálásával. A reopoliglucin csökkenti a vér viszkozitását és megakadályozza a vérsejtek aggregációját, ami javítja a mikrocirkulációt és csökkenti a hasnyálmirigy -ödémát. A hemodézis megköti a toxinokat és gyorsan eltávolítja azokat a vizeletből.

(2) A citosztatikumoknak (5-FU, ciklofoszfamid) gyulladáscsökkentő, érzéstelenítő hatása van, és ami a legfontosabb! - gátolja a proteolitikus enzimek szintézisét.

(3) A proteáz inhibitorok (contrycal, trasilol, gordox) gátolják a tripszin, kallikrein, plazmin aktivitását, inaktív komplexeket képezve velük. Bemutatkoznak i / v 3-4 óránként feltöltő adagokkal (80-160-320 ezer egység-napi adag contrikal).

(4) A diurézis kikényszerítésére 15% mannitot (1-2 g / testtömeg-kg) vagy 40 mg lasix-ot használnak.

(5) A széles spektrumú antibiotikumok (kefzol, cefamezin stb.) És a thienam (karbapenem csoport) megakadályozzák a gennyes szövődmények kialakulását.

(6) A hasnyálmirigy külső szekréciójának csökkentése érdekében a hideg az epigasztrikus régióba, a gyomortartalom aspirációja és az intragasztrikus hipotermia.

(7) A testen kívüli méregtelenítés módszerei (plazmaferezis, limfoszorpció) ) a hasnyálmirigy enzimek, a kallikrein, a toxinok és a sejtbomlástermékek eltávolítására irányulnak a szervezetből.

(8) A közeli fókuszú sugárterápia gyulladáscsökkentő hatású, 3-5 ülést végeznek.

(9) A hashártyagyulladás jeleinek progressziója esetén a kisebb omentum és a hasüreg sebészeti elvezetése indokolt (elvégezhető akár laparoszkópiával, akár laparotomiával).

V... 9. A hasnyálmirigy -nekrózis sebészeti kezelése

A korai műtét indikációi(1-5 napos betegség): diffúz peritonitis tünetei, az akut kizárásának képtelensége sebészeti betegség hasi szervek, akut pancreatitis és destruktív cholecystitis kombinációja, a konzervatív terápia hatástalansága.

A művelet célja: a hashártyagyulladást kiváltó ok megszüntetése, a váladék eltávolítása a hasüregből, az epehólyag megváltozása, a közös epevezetékből származó kövek, a hasnyálmirigy -szekréció és az epe kiáramlását akadályozó akadályok megszüntetése, az epeutak dekompressziója, a gyulladásos-nekrotikus folyamat lehatárolása az omentális bursában, a hasüreg omental bursajának vízelvezetése és áramlási dialízise, ​​a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója.

Nál nél akut epehólyag -gyulladás, amelyet akut hasnyálmirigy -gyulladás bonyolít, végezzen műtétet az epeutakon (cholecystostomia, cholecystectomia, choledocholithotomia, endoszkópos papillotomia) kombinálva parapancreaticus novokain blokáddal, necrectomiával, az omental bursa és a hasüreg elvezetésével.

Hasnyálmirigy hasizom fokális zsíros és vérzéses hasnyálmirigy -nekrózissal végezzük annak érdekében, hogy megakadályozzuk az enzimek és a bomlástermékek retroperitoneális szövetbe való terjedését, és korlátozzuk a hasnyálmirigyben és az omental bursában fellépő nekrotikus folyamatokat.

Egyes esetekben a hasnyálmirigy nekrotikus részének reszekciója csökkenti a mortalitást, a hasnyálmirigy enzimekkel való mérgezést, javítja a hemodinamikát és megakadályozza a posztnekrotikus szövődmények kialakulását. Jobb, ha a betegség 5-7. Napján végezzük, amikor a nekrózis határai egyértelműen meghatározottak, a konzervatív terápia hatástalansága nyilvánvalóvá válik. A rezekciót, a szerv egyes részeit ritkán használják sérülései és alacsony hatékonysága miatt. Csak a nyilvánvaló nekrózis jeleit tartalmazó szöveteket távolítják el.

A gennyes szövődmények fázisában(2-3 hetes betegség) fel kell nyitni a hasnyálmirigy tályogját, el kell távolítani a gennyes váladékot az omentális bursa-ból és a hasüregből, fel kell nyitni a retroperitonealis flegmonot, a sequestrectomiát és a vízelvezetést.

1. Vi.Betegvizsgálati séma.

A panaszok észlelésekor fordítson különös figyelmet az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalomra, az övfájdalomra, a fájdalomra, amely nem hoz enyhülést a hányás után.

A betegség anamnézisének összegyűjtésekor különös figyelmet kell fordítani a betegség első jeleinek idejére, az alkoholfogyasztásra, a zsíros, sült ételekre, a hasi sérülésekre.

Távoli anamnézisben az átvitt betegségek (epekő betegség, posztkolecisztektómia szindróma, a hasi szervek korai műtétei) azonosítására; étrendi és családi anamnézis gyűjtése.

A fizikális vizsgálat során figyeljen a bőr állapotára, a perifériás nyirokcsomókra, a sárgaság jeleire, a hashártyagyulladásra és a mérgezésre.

Ha akut hasnyálmirigy-gyulladás jeleit észlelik, további laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszereket kell alkalmazni (vizelet / szérum amiláz, szérum glükóz, kalcium, OAC, OAM, B \ C, ultrahang, röntgen-számítógépes tomográfia, laparoszkópia).

Vii.Szituációs feladatok

1. A sebészeti osztályra egy 60 éves beteget vittek be, akinek panasza volt, hogy az epigasztrikus régióban intenzív övfájdalom van, ami a gerinc felé sugárzik; emellett panaszkodik állandó hányingerre, kimerítő hányásra először étellel, majd epével.

A betegség anamnéziséből ismert, hogy előző nap ivott nagyszámú alkoholos italok.

Tárgyilagosan: az állapot súlyos, az arcbőr sápadt cianózissal, a sclera kissé icterikus. BP 90/50 Hgmm Pulzus 120 ütés / perc. A has elülső felületén a bőr sápadt, cianózisos területekkel, a köldökben ecchymosis területeket észlelnek. A has mérsékelten feszült, feszült, fájdalmas felső tagozatok, perisztaltika nem hallható. Tapintás, a hasi aorta lüktetése nem észlelhető. A hasüreg sima röntgenfelvétele felfedte a vastagbél hurkokat. Az ultrahangos vizsgálat kimutatta a hasnyálmirigy megnagyobbodását, homályos határokkal és hipo -ehoikus sűrűségű heterogén területekkel, valamint szabad folyadékot a hasüregben. A máj és az epeutak részéről nem mutattak ki patológiát. Paraklinikai vizsgálatok: vér leukociták - 16 x 109 / l, vér karbamid - 11,2 mmol / l, szérum kalcium - 1,5 mmol / l, laktát -dehidrogenáz (LDH) - 1800 egység / l, hematokrit - 29%, amiláz aktivitás Wolhelmuth vizelet 2048 egység.

Kérdések: 1. Nevezze meg a betegség fő klinikai és paraklinikai tüneteit. Milyen betegségről beszélünk? 2. Milyen további kutatásokat kell elvégeznie a betegnek?

Válaszminta: 1. Halstead, Grunwald, Mondor, Voskresensky, Gobier tünetei. Akut destruktív pancreatitisről beszélünk - hasnyálmirigy -nekrózisról. A betegséget enzimatikus hasnyálmirigy -gyulladás, sokk bonyolította. 2. A diagnózis tisztázása és a létfontosságú szervek felmérése érdekében biokémiai, hemodinamikai paramétereket kell megállapítani, meghatározni a vér sav-bázis összetételét, az oxigén részleges feszültségét, a kiválasztó rendszer paramétereit. Diagnosztikai és terápiás célokra laparoszkópiát végeznek. Másnap végezze el a hasüreg röntgen-számítógépes tomográfiáját.

2. A beteg, 44 éves, 11 napig van diagnosztizálva, akut hasnyálmirigy -gyulladás, súlyos lefolyású. Panaszok a fájdalomról az epigasztrikus régióban, hidegrázás. Közepes súlyosságú állapot. A bőr száraz, a testhőmérséklet 39 0 C. Az epigasztrikus régióban 8x7x3 cm -es infiltrátum tapintható, világos határok nélkül, fájdalmas. A peritoneális irritáció tünetei megkérdőjelezhetők. An. vér: ööö. 3,1x10 12 / l, leukociták 16x10 9 / l, szúrásuk - 12, szegmentált - 56, limfociták - 4, ESR 20 mm / óra. A hasnyálmirigy ultrahangja - a vizsgálat lehetetlen, mivel a bélgázok elzárják a vizsgálati területet.

Kérdések: 1. Az akut hasnyálmirigy -gyulladás milyen formájáról, szövődményeiről beszélünk? 2. Milyen vizsgálat szükséges a beteg számára? 3. Válassza ki a kezelési taktikát.

Mintaválasz: 1. Fertőzött hasnyálmirigy -nekrózis, amelyet a hasnyálmirigy tályog bonyolít. 2. A diagnózis megerősítése érdekében a beteg hasi röntgen-számítógépes tomográfiáját kell elvégezni. 3. A páciensnek sürgősségi műtétet mutatnak - a tályog megnyitása és elvezetése, antibakteriális, méregtelenítő terápiát végezve.

3. Egy 35 éves férfi, akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisával kórházba került 2 nappal a betegség után. Panaszok a fájdalomról az epigasztrikus régióban, hányinger. Testhőmérséklet 37,1 0 С. Vizelet diasztázis 1024 egység Wolhelmut szerint. An. vér: ööö. 4,1x10 12 / l, leukociták 7,2x10 9 / l, szúrás belőlük - 4, szegmentált - 70, limfociták - 14, ESR 12 mm / óra. Ht 41%. Szérum glükóz - 6,0 mmol / L, LDH - 465 NE / L, AST - 23 NE / L, karbamid 7,2 mmol / L. A hasnyálmirigy ultrahangja - ödéma, a mirigy parenchimájának heterogenitása. A fej mérete 32 mm, a test 28 mm, a farok pedig 31 mm. A mirigy kontúrjai homályosak. Az epeutak patológiáját nem tárták fel. 2 napos kórházi kezelés után a kezelés során a beteg állapota változatlan volt: Ht - 40%, szérum karbamid - 7,3 mmol / L, szérum kalcium - 1,8 mmol / L, p a O 2 - 64 mm Hg, az alaphiány 4 meq / l. Az utolsó napi vizeletmennyiség 2100 ml volt, infúziós terápiával - 3800 ml.

Kérdések: 1. Az előrejelzése az akut pancreatitis lefolyásának felmérésére szolgáló integrált skálán alapul, Renson szerint. 2. Határozza meg a menedzsment kezelési taktikáját. 3. Antibakteriális gyógyszereket kell adni a betegnek?

Minta válasz: 1. Kedvező. A Renson -skálán - 2 pont (LDH - 465 és szérum kalcium - 1,8 mmol / l). 2. A következő kezelést kell elvégezni: pihenés; hideg az epigasztrikus régióban 1-2 napig; nélkülözés (az orális táplálkozás megtagadása); fájdalomcsillapítók (baralgin), görcsoldó gyógyszerek (no-shpa); a hasnyálmirigy biológiai funkcióját gátló gyógyszerek (szandosztatin); infúziós terápia a beteg testtömege alapján, az óránkénti vizeletmennyiség ellenőrzése alatt. 3. Bevezetések antibakteriális gyógyszerek nem szükséges.

roe ??? I (?? lial, méregtelenítő, antihypoxáns hatás és normalizálja az anyagcsere folyamatokat a szervezetben.

A salétrom -oxid használata. A biológia és az orvostudomány jelentős eseménye volt az endogén nitrogén-monoxid (NO) felfedezése, amelyet a sejtek NO-szintázok felhasználásával állítanak elő, és univerzális szabályozó-hírvivőként működik. A kísérlet megállapította az endogén NO szerepét a szövetek oxigénellátásában és hiányát a gennyes sebekben. A lágyrészek gennyes-nekrotikus elváltozásainak sebészeti kezelésének és a fizikai tényezők komplexének (ultrahang, ózon és NO? Terápia) együttes alkalmazása gyorsítja a seb eltávolítását a mikroflórából és a nekrotikus tömegekből, gyengíti és eltünteti a gyulladásos megnyilvánulásokat és a mikrocirkulációt rendellenességek, aktiválják a makrofágválaszt és a fibroblasztok proliferációját, a granulációs szövet növekedését és a peremhámképződést.

10. Anaerob fertőzés.

Az anaerobok teszik ki a túlnyomó többséget normál mikroflóra személy. Élnek: a szájüregben (az ínyzsebekben a flóra 99% -ban anaerob), a gyomorban (hipo- és savanyú körülmények között a gyomor mikrobiális tája megközelíti a bélrendszert), a vékonybélben (anaerobok az aeroboknál kisebb mennyiségben találhatók), a vastagbélben (az anaerobok fő élőhelye). Etiológiájuk szerint az anaerobokat klosztridiális (spóraképző), nem klostridiális (nem spóraképző), bakterioid, peptostreptococcusos és fuzobaktériumokra osztják.

Az egyik gyakori tünetek anaerob fertőzés a mikroflóra hiánya a terményekben, standard izolációs módszerekkel (anaerosztátok használata nélkül). Mivel az anaerob mikroflóra mikrobiológiai azonosítása speciális felszerelést és hosszú időt igényel, expressz diagnosztikai módszerek lehetővé teszi a diagnózis megerősítését egy órán belül:

Natív kenet mikroszkópiája Gram szerint festve;

Az érintett szövetek sürgős biopsziája (amelyet kifejezett fokális szöveti ödéma, a dermális sztróma pusztulása, az epidermisz bazális rétegének fokális nekrózisa, a bőr alatti szövet, a fascia, az izomrostok myolízise és megsemmisülése, perivaszkuláris vérzések stb. Jellemez)

Gáz -folyadék kromatográfia (illékony zsírsavak meghatározása - ecetsav, propionsav, vajsav, izoborsav, valeriás, izovalerikus, nejlon, fenol és származékai, amelyeket az anyagcsere során anaerobok termelnek a tenyésztőközegbe vagy a kórosan megváltozott szövetekbe).

A gáz-folyadék kromatográfia és a tömegspektrometria adatai szerint nemcsak az aszporogenikus anaerobok, hanem a klostridiális mikroflóra (gáz gangréna kórokozói) is azonosítható, amelyet a 10-hidroxi-savak (10-oxisztearinsav) jellemeznek. ).

A fókusz lokalizációjától függetlenül az anaerob folyamatnak számos közös és jellemzője van:

A váladék kellemetlen rothadó szaga.

A sérülés rothadt jellege.

Piszkos, szűkös váladék.

Gázképződés (gázbuborékok a sebből, a bőr alatti szövet krepitusa, gáz a genny szintje felett a tályog üregében).

A seb közelsége az anaerobok természetes élőhelyeihez.

A sebészeti klinikán végbemenő anaerob folyamatok közül meg kell jegyezni egy speciális formát - az elülső hasfal epifasciális kúszó flegmonját, amely a műtétek után szövődményként alakul ki (gyakrabban a vakbélműtét után gangrenózus -perforált vakbélgyulladással).

Anaerob klosztridiális fertőzés- akut fertőző betegség, amelyet a sebbe való behatolás és a Clostridia nemzetség spóraképző anaerobjainak szaporodása okoz ( Clostridium perfringens, Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium hystolyticum). A betegség gyakrabban alakul ki a sérülés utáni első 3 napban, ritkábban - néhány óra vagy egy hét elteltével, lőtt sebekkel, a sebészeti osztályokon - az alsó végtagok atherosclerotikus gangréna amputációja után, és még a vakbélműtét után is, stb. . Az anaerob fertőzés valószínűsége élesen megnő, ha idegen testek jelennek meg a sebekben, csonttörésekben és sérült nagy artériákban, mivel az ilyen sebeken sok ischaemiás, nekrotikus szövet található, mély, rosszul levegőztetett zsebek.

Az anaerob klostridiák számos erős exotoxint (neuro-, nekro-, enterotoxin, hemolizin) és enzimeket (hialuronidáz, neuraminidáz, fibrinolizin, kollagenáz és elasztáz, lecitináz stb.) Választanak ki, amelyek szöveti ödémát, éles permeabilitást, nekrózist és hemolízisszöveteket okoznak , a szervezet súlyos mérgezése a belső szervek károsodásával.

A betegek mindenekelőtt feltörő fájdalmat éreznek a sebben, a körülötte lévő szövetek duzzanata gyorsan növekszik. A bőrön lila-cianotikus színű gócok jelennek meg, amelyek gyakran jelentős távolságra terjednek el a sebből proximális irányban, és hólyagok vannak tele zavaros vérzéses tartalommal. A seb körüli szövetek tapintásakor meghatározzák a crepitus -t.

A helyi megnyilvánulásokkal egyidejűleg mély általános rendellenességeket észlelnek: gyengeség, depresszió (ritkábban - izgalom és eufória), a testhőmérséklet emelkedése lázas számjegyekig, kifejezett tachycardia és gyors légzés, a bőr sápadtsága vagy sárgasága, progresszív vérszegénység és mérgezés, májkárosodással - a sclera sárgasága ...

Az érintett végtag röntgenfelvétele gázokat mutat a szövetekben. Az anaerob fertőzés diagnózisa elsősorban klinikai bizonyítékokon alapul. A terápiás taktika szintén a betegség klinikai képén alapul.

Anaerob fertőzés esetén a szövetek nekrotikus elváltozásai dominálnak, és gyulladásos és proliferációs elváltozások gyakorlatilag nincsenek.

Anaerob, nem klostridiális fertőzés(rothadó fertőzést) nem spóraképző anaerobok okozzák: B. coli, B. putrificus, Proteus, bakteroidok ( Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus), fuzobaktériumok ( Fusobacterium), stb., gyakran staphylococcusokkal és streptococcusokkal kombinálva.

A helyi szöveti elváltozásokat és a szervezet általános reakcióját tekintve a rothadó fertőzés közel áll az anaerob Clostridium fertőzéshez. Jellemző az elhalási folyamatok túlsúlya a gyulladásos folyamatokkal szemben.

Klinikailag a lágy szövetek helyi folyamata általában nem klostridialis flegmon formájában jelentkezik, elpusztítva a bőr alatti zsírszövetet (cellulit), fasciát (fasciitis), izmokat (myositis).

A beteg általános állapotát súlyos toxémia kíséri, gyorsan bakteriális-toxikus sokkhoz vezet, gyakori halállal.

A rothadó fertőzést gyakrabban figyelik meg súlyos fertőzött sebzett sebeken vagy nyílt töréseknél, a lágy szövetek kiterjedt megsemmisítésével és a sebek szennyeződésével.

Műtéti beavatkozás anaerob clostridialis és nem klostridialis fertőzés esetén az elhalt szövetek, különösen az izmok széles körű boncolásából és teljes kimetszéséből áll. A kezelést követően a sebet bőségesen mossuk oxidálószerek oldataival (hidrogén -peroxid, kálium -permanganát -oldat, ózonosított oldatok, nátrium -hipoklorit), további "csíkos" bemetszéseket ejtünk a seben kívüli kóros elváltozások zónájában, a sebszélen. csíkos "bemetszések túlmutatnak a gyulladásos fókusz határain, és a nekrózist kivágják, a sebeket nem varrják vagy tamponozzák, majd levegőztetik. A művelet után hiperbár oxigenizációt alkalmaznak.

Antibiotikum terápia anaerob fertőzések esetén.

Az anaerob fertőzések empirikus alkalmazásához ajánlott klindamicin(Delacil C). De mivel a legtöbb ilyen fertőzés vegyes, a terápiát általában több gyógyszerrel végzik, például: klindamicin aminoglikoziddal. Sok anaerob törzs gátolja rifampin, linkomicin(linkocin). Jól működik gram-pozitív és gram-negatív anaerob kokuszokon benzilpenicillin... Ennek ellenére gyakran van intolerancia. Cseréje az eritromicin, de rosszul esik Bacteroides fragilisés fuzobaktériumok. Az antibiotikum hatékony anaerob kokuszok és rudak ellen. fortum(aminoglikozidokkal kombinálva), cefobid(cefalosporin).

Az anaerob mikroflóra befolyásolására használt gyógyszerek között különleges helyet foglal el metronidazol- metabolikus méreg sok súlyos anaerob számára. A metronidazol sokkal gyengébben hat a baktériumok gram-pozitív formáira, mint a gram-negatívakra, ezért alkalmazása ezekben az esetekben nem indokolt. Műveletben zárja be metronidazol kiderült, hogy mások imidazolok – niridazol(aktívabb, mint a metronidazol), ornidazol, tinidazol.

1% -os oldatot is használnak dioxidin(legfeljebb 120 ml iv. felnőtteknek),
és karbenicillin(12-16 g / nap IV. Felnőtteknek).

11. Az öltözködéscsere gyakorlati megvalósítása.

Az öltözködés cseréjét steril körülmények között kell elvégezni. Mindig szükség van az úgynevezett „nem érintési technika” alkalmazására. Ne érintse meg a sebet vagy a kötést kesztyű nélkül. Az öltözködési orvosnak különleges intézkedéseket kell tennie, hogy megvédje magát a fertőzéstől: latex kesztyű, szemvédő, valamint száj- és orrmaszk szükséges. A beteget kényelmesen kell elhelyezni, és a seb területének könnyen hozzáférhetőnek kell lennie. Jó fényforrásra van szükség.

Ha a kötés nem jön le, akkor nem szabad leszakítani. A kötést aszeptikus oldattal (hidrogén -peroxid, Ringer -oldat) nedvesítik, amíg le nem jön.

Fertőzött sebek esetén a sebterületet kívülről befelé tisztítják, szükség esetén fertőtlenítőszereket használnak. A seb nekrózisa szikével, ollóval vagy kürettel mechanikusan eltávolítható (előnyben kell részesíteni a szikét; az ollóval vagy a kretétával történő eltávolítás a szövetek összezúzódásának és újbóli sérülésének kockázatával jár).

Megfelelően hatékony sebek tisztításához, ha aszptikus oldattal mossuk a fecskendőből, enyhe dugattyúnyomással. Mély sebek esetén a mosás gomb alakú hornyolt szondával vagy rövid katéteren keresztül történik. A folyadékot szalvétával kell összegyűjteni a tálcán.

A granuláló szövet érzékenyen reagál a külső hatásokra és a károsító tényezőkre. A granulálószövet kialakulásának elősegítésének legjobb módja a seb nedves állapotban történő állandó karbantartása és a sérülések elleni védelem a kötszerek cseréjekor. A túlzott granulátumot általában cauterizáló ceruzával (lapis) távolítják el.

Ha a seb szélei hajlamosak az epithelizációra és a befelé görbülésre, akkor a seb széleinek sebészeti kezelése javasolt.

A jól fejlődő hám nem igényel más gondozást, csak nedvességtartást és a sérülések elleni védelmet kötszerek cseréjekor.

A sebésznek gondoskodnia kell arról, hogy a kiválasztott sebkötés optimálisan illeszkedjen a sebfelülethez - a sebváladék csak akkor szívódhat fel, ha jó a kapcsolat a kötés és a seb között. A kötszerek, amelyek mozgás közben nincsenek biztonságosan rögzítve, irritálhatják a sebet és lassíthatják a sebgyógyulást.

Vii.Betegvizsgálati séma.

Amikor panaszokat észlel egy betegben, azonosítsa a sebfolyamat bonyolult lefolyásának adatait (gyulladás jelei, testhőmérséklet -emelkedés stb.).

Gyűjtse össze részletesen a betegség történetét, különös figyelmet fordítva
a sebképződés etiológiai és patogenetikai mozzanatairól, háttérállapotokról (stressz, alkohol, drog, kábítószer -mérgezés, erőszakos cselekmények stb.).

A hosszú távú történelem során azonosítsa azokat a múltbeli betegségeket vagy meglévő szenvedéseket, amelyek befolyásolják a reparatív folyamatot és az immunállapotot, állapítsa meg a lehetséges jelentőségét a beteg életmódjának és munkakörülményeinek kialakulásában.

Végezzen külső vizsgálatot és értelmezze a kapott információkat (a szövetkárosodás jellege, a seb mérete, a sérülések száma, lokalizációja, a gyulladásos elváltozások jelenléte, a vérzés kockázata, a regionális nyirokcsomók állapota).

Mérje fel a beteg általános állapotát, a test mérgezésének mértékét, tisztázza a sérülés jellegét és mértékét (a seb mélysége, a sebcsatorna és a testüregek aránya, a csontok és a belső szervek károsodásának jelenléte) , gyulladásos elváltozások jelenléte a seb mélységében).

Vegyen anyagot a sebből a mikrobiológiai kutatásokhoz, vagy értelmezze a már rendelkezésre álló eredményeket (a seb mikrobiális tája, mikrobiális szennyeződés mértéke, a mikroflóra antibiotikumokkal szembeni érzékenysége).

A páciens kötéséhez szükség esetén végezzen nekrektómiát, sebmosást, vízelvezetést, fizioterápiát.

Újraöltözködéskor értékelje a sebfolyamat dinamikáját.

Írjon fel antibakteriális, immunkorrekciós, méregtelenítő kezelést, fizioterápiás kezelési módszereket.

VIII.Szituációs feladatok.

1. Egy 46 éves beteg ismeretlen személyektől kapott egy nem átható késes sebet a mellkasában. A kezdeti szakaszban jelentkezett egészségügyi ellátás, elsődleges sebészeti eltávolítás a sebet, az azt követő vízelvezetéssel és varrással elvégezték a tetanusz megelőzésére antitoxikus antitetanus szérummal és tetanus toxoiddal. Ha végig nézzük
5 napon keresztül a bőr hiperémiáját, szöveti ödémát, helyi hőmérséklet -emelkedést, fájdalmas beszivárgást észleltek a seb területén. A vízelvezetés mentén gennyes váladék van.

Adja meg a sebfázis szakaszát, határozza meg az orvosi taktikát.

Válasz a mintára: A klinikai példa leírja a gennyes gyulladás fázisát egy varrott és leeresztett sebben, miután a mellkas egy nem áthatoló késes sebét sebészeti kezelés után végezték el. Szükséges a varratok eltávolítása, a seb felülvizsgálata, gennyes szivárgások vizsgálata, a sebből steril tű fecskendő vagy pamut törlőanyag kiválasztása a mikrobiológiai vizsgálathoz (a natív anyag közvetlen mikroszkópia, a baktériumtenyészet és az érzékenység meghatározása) a mikroflórát az antibiotikumokra), fertőtlenítse 3% -os hidrogén-peroxid-oldattal, telepítse a vízelvezetést, és vigyen fel antiszeptikus kötést egy antibakteriális vízben oldódó kenőccsel (például: Levosin vagy Levomekol kenőccsel). Rendeljen egy második öltözködést egy nap alatt.

2. Egy 33 éves beteg a bal lábán véletlenül sérülést szenvedett, sérülést szenvedett a bőrön, a bőr alatti zsírban és az izmokban. A sebészeti osztályon a seb elsődleges sebészeti kezelését végezték el, ritka varratok felhelyezésével, a tetanusz profilaxisát antitoxikus tetanuszellenes szérummal és tetanusz toxoiddal végezték. Mivel a sebgyógyulás szakaszában gennyes gyulladás alakult ki, a varratokat eltávolították. A vizsgálat idején a sebhiba rossz méretű, granulálással végzik, a sebszélek területén elutasított szöveti nekrózis található.

Tüntesse fel a sebgyógyulás típusát, a sebfolyamat stádiumát, az öltözködéshez nyújtott segítség összegét és végrehajtásának módját.

Mintaválasz: A seb másodlagos szándékkal gyógyul, a váladékozás szakasza véget ér (a nekrotikus szövetek elutasítása), vannak jelei a javítás szakaszának (granulációs szövet kialakulása). Szükséges a seb fertőtlenítése antiszeptikumokkal, nekrektómia, antimikrobiális, fájdalomcsillapító, ozmotikus, dekongesztáns, sebgyógyító, nekrolitikus hatású kötés felhelyezése (például: hidrofil sebkötszer vagy antibakteriális vízoldható kenőcs "Levosin", "Levomekol" ). Távolítsa el a kötést steril körülmények között; tisztítsa meg a sebet kívülről befelé az egyik fertőtlenítő oldattal; szikével távolítsa el a nekrózist, enyhe dugattyúnyomással fecskendővel öblítse le a sebet, helyezze fel és rögzítse jól a kötést.

3. Az akut gangrenózus vakbélgyulladás vakbélműtétje után a beteg panaszkodni kezdett, hogy felszakad a fájdalma a sebben. A vizsgálat a seb körül, a bőrön lévő szövetek kifejezett duzzanatát mutatta ki - lila -cianotikus színű gócok, amelyek a sebről különböző irányokba terjednek, inkább a has oldalfalán, valamint zavaros vérzéses tartalommal töltött hólyagokat. . A seb körüli szövetek tapintásakor meghatározzák a crepitus -t. A beteg kissé eufórikus, lázas hőmérséklet, tachycardia van.

Mi a feltételezett diagnózisa? Hogyan tisztázható a diagnózis? Melyek lesznek a kiemelt intézkedések

Mintaválasz: A posztoperatív időszakot bonyolította az anaerob fertőzés kialakulása a műtéti sebben a vakbélműtét után. A diagnózist jellegzetes klinikai tünetek állapítják meg, és a Gram szerint festett natív kenet mikroszkópiájával, az érintett szövetek sürgős biopsziájával, gáz-folyadék kromatográfiával és tömegspektrometriával tisztázható. A varratokat el kell távolítani; szétválasztani a seb széleit; széles hozzáférést biztosítanak az elhalt szövetek további boncolásával és teljes kivágásával; további "csíkos" metszéseket végezzen a hasfal patológiás változásainak területén a seben kívül; a nekrózis kivágása után bőségesen öblítse le a sebeket oxidálószerek (hidrogén -peroxid, kálium -permanganát -oldat, ózonozott oldatok, nátrium -hipoklorit) oldataival; ne varrjon sebeket vagy tampont; biztosítják a sebek levegőztetését. Az antibakteriális és méregtelenítő terápiát korrigálni kell, ha lehetséges, hiperbár oxigenizációt írnak elő.

(374 alkalommal látogatták meg, 1 látogatás ma)