Az ischaemiás szívbetegség sebészeti kezelésének módszerei. A szívbetegségek sebészeti kezelésének modern módszerei Angioplasztika és stentelés

»» N9-10 2001 »» Új orvosi enciklopédia 1962-ben D. Sabiston végezte el az első direkt műtéti szívizom revaszkularizációt autovénás CABG segítségével a Duke Egyetemen (USA). Sajnos a beteg a műtét utáni 2. napon agyvérzés következtében meghalt.
1964-ben Dr. Garret az M. DeBakey Klinikán első alkalommal végzett sikeresen a jobb koszorúér autovénás CABG-ját. A sönt 7 évvel a műtét után szabadalmaztatott.
1964. február 25évben Leningrádban V. I. Kolesov professzor a világon először végezte el a cirkumflex artéria revaszkularizációját segítségével. belső emlő artéria. Ő és csoportja ezt követően használt először két belső emlőartériát, amelyeket végeztek: instabil angina pectoris, akut szívinfarktus miatti műtéteket. :
Az autovénás koszorúér bypass graft tömeges fejlődése R. Favaloro argentin sebész nevéhez fűződik, aki az 1960-as évek végén a Cleveland Klinikán dolgozott. 1967 májusától 1971 januárjáig ez a csoport 741 CABG-műveletet hajtott végre, és ezt a tapasztalatot egy könyvben foglalta össze, amely leírja a CABG-műveletek alapelveit és technikáit.
Hazánkban e tevékenységek fejlesztéséhez nagyban hozzájárult a
M.D. Knyazev, B.V. Shabalkin, B.C. Dolgozók, R.S. Akchurin, Yu.V. Belov.

Sebészet koszorúér-betegség A szív a XX. századi orvostudomány egyik fő jelensége. Az Egyesült Államokban a teljes egészségügyi költségvetés 11%-át költik évente a koszorúér-betegség sebészeti kezelésére. Tekintettel a koszorúér-betegség elterjedtségére a gazdaságilag fejlett országok lakossága körében, a koszorúér-betegség miatti műtétek száma évről évre nő. A különböző típusú koszorúér angioplasztika fejlődése és elterjedése ellenére jelenleg az Egyesült Államokban évente 1 millió lakosra 2000 coronaria bypass graft (CABG) műtétet végeznek, Nyugat-Európában pedig 600-at, ugyanakkor Németországban, Svédországban , Belgium, Norvégia, Svájcban ez a szám meghaladja az évi 1000-et millió lakosra vetítve, és jelenleg is vannak kormányzati programok a CABG-műveleteket végző központok számának növelésére. Így az elmúlt 2 évben Németországban 25 új szív- és érrendszeri sebészeti központot nyitottak. Európában a legkevesebb CABG-műveletet Romániában, Albániában és a FÁK-országokban hajtják végre. A Szív- és Érsebészeti Tudományos Központ szerint. AN. Bakulev, 1996-ban Oroszországban 7 millió koszorúér-betegségben szenvedő beteget regisztráltak. Ez különös jelentőséget ad különböző szempontoknak sebészi kezelés IBS Oroszországban. Mielőtt részletesebben foglalkoznánk a CABG indikációival, bemutatjuk az American Heart Association osztályozását, amely szerint bizonyos eljárások indikációit a következő osztályokba osztják:
I. osztály: betegségek, amelyek esetében általános egyetértés van abban, hogy ezt az eljárást vagy kezelési módszer hasznosak és hatékonyak.
II. osztály: olyan betegségek, amelyek esetében eltérő vélemények vannak az elvégzett műveletek vagy eljárások hasznosságáról vagy megfelelőségéről.
II osztály a: a legtöbb vélemény egyetért az elvégzett eljárások hasznosságában vagy elégségességében.
II b osztály: az eljárás hiábavalósága vagy elégtelensége érvényesül a legtöbb véleményben ezzel kapcsolatban.
III. osztály: olyan állapotok, amelyek esetében általános egyetértés van abban, hogy az eljárás haszontalan vagy akár káros is lenne a betegre nézve.

A CABG célja a koszorúér-betegség (angina pectoris, aritmiák, szívelégtelenség) tüneteinek megszüntetése, az akut szívinfarktus megelőzése és a várható élettartam növelése. A CABG elvégzésének előnyeinek meg kell haladniuk a műtét kockázatát, és figyelembe kell venniük az adott beteg potenciális jövőbeni aktivitásának szintjét. A szívkoszorúér-betegség formáinak és változatainak sokfélesége, valamint számos kísérő tényező megköveteli a CABG-műtétek indikációinak alaposabb mérlegelését.
A CABG műtét indikációi tünetmentes vagy angina pectoris I-II funkcionális osztályú betegeknél vannak:
I. osztály
1. A bal szívkoszorúér (LCA) törzsének jelentős szűkülete (> 50%).
2. Egyenértékű az LCA törzs szűkületével - az LCA elülső interventricularis ága (LAD) és cirkumflex ága (OB) proximális részének > 70%-os szűkülete.
3. Hároméres lézió (az ejekciós frakció még jobban felerősíti a jelzéseket - EF< 0.50).
II osztály a
Proximális LAD szűkület (> 70%) - izoláltan vagy egy másik nagy ág szűkületével kombinálva (jobb koszorúér - RCA - vagy OB). II. osztály b
LAD-t nem tartalmazó egy- vagy kéteres koszorúér-elváltozás.
osztály III
Minden beteg, akinek szűkülete van a koszorúér-ágy fő ágaiban< 50%.
A CABG indikációi betegeknél stabil angina pectoris III-IV "funkcionális osztály vannak:
I. osztály
1. A bal szívkoszorúér törzsének jelentős szűkülete (> 50%).
2. Egyenértékű az LCA törzs szűkületével - a proximális LAD és OB > 70%-a.
3. Hároméres lézió (a műtét hatása nagyobb EF-ben szenvedő betegeknél< 0.50).
4. Kéteres lézió a LAD és EF jelentős proximális szűkületével< 0.50 или с очевидной ишемией миокарда при неинвазивных тестах.
5. Egy vagy két éres elváltozás proximális LAD szűkület nélkül, de nagy kiterjedésű ischaemiás szívizom és tünetek nagy kockázat nem invazív tesztekkel kimutatott végzetes szövődmények.
6. A maximális terápia ellenére tartósan fennálló súlyos angina. Ha az angina pectoris tünetei nem egészen jellemzőek, a súlyos szívizom-ischaemia egyéb bizonyítékait kell beszerezni.
II osztály a
1. A LAD proximális szűkülete egyéres lézióval.
2. Szignifikáns proximális LAD szűkület nélkül, de non-invazív tesztekkel meghatározott átlagos szívizomkárosodás és ischaemia zónával rendelkező egy- vagy kéteres koszorúér-lézió.
osztály III
1. Egy- vagy kétéres lézió a proximális LAD bevonása nélkül olyan betegeknél, akiknél a CAD enyhe manifesztációja van, és nem kaptak megfelelő terápia kis területen érintett a szívizom, vagy nem invazív vizsgálatok alapján nincs bizonyíték a szívizom iszkémiájára.
2. A coronariaágy határszűkületei (50-60%-os szűkület, kivéve az LCA törzset) és a myocardialis ischaemia hiánya non-invazív vizsgálatokban.
3. 50%-nál kisebb átmérőjű koszorúér-ágy szűkületei.

Az instabil anginában és nem áthatoló AMI-ben szenvedő betegek CABG-re vonatkozó javallatai nemcsak a betegek e kategóriájának javulásával járnak, hanem a betegek túlélési arányának csökkenésével is. fájdalom szindrómaés jobb életminőséggel. Egyes kutatók magasabb mortalitásról számoltak be a CABG után instabil anginában és nem áthatoló szívizominfarktusban szenvedő betegeknél, és kimutatták, hogy az egyik lényeges feltételek Ezen betegek műtéti eredményeinek javítása ezen betegek állapotának előzetes gyógyszeres stabilizálása. Ugyanakkor más szerzők nem találtak ilyen szigorú függőséget a betegek előzetes gyógyszer-stabilizációjától. A CABG indikációi instabil anginában és nem áthatoló szívinfarktusban szenvedő betegeknél vannak:
I. osztály
1. Az LCA törzs jelentős szűkülete.
2. Egyenértékű az LCA törzs szűkületével.
3. Myocardialis ischaemia jelenléte a maximális terápia ellenére.
II osztály a
Proximális LAD stenosis egy- vagy kettős ér érintettséggel.
II. osztály b
Egy- vagy kettős ér elváltozás proximális LAD szűkület nélkül.
osztály III
Minden más lehetőség.
Az elmúlt években a trombolitikus terápia és a primer ballon angioplasztika sikere miatt a transzmurális akut szívinfarktus (AMI) sebészi kezelésének indikációi szűkültek. A sebészeti beavatkozás kétségtelen jelzései transzmurális AMI-vel vannak mechanikai szövődmények - akut mitrális elégtelenség, defektus interventricularis septumés a szív bal kamrájának falának szakadása.
A betegek műtéti indikációi transzmurális AMI-vel mechanikai szövődmények nélkül egy:
I. osztály
Nincs bizonyíték.
II osztály a
Folyamatos ischaemia/infarktus rezisztens a
maximális terápia.
II. osztály b
1. Progresszív szívelégtelenség ischaemiás szívizommal az infarktus zónán kívül.
2. A szívizom reperfúzió lehetősége in korai időpontok (< 6 до 12 часов) от развития ОИМ.
osztály III
A szívizom reperfúziója az AMI kezdetétől számított több mint 12 órában.

A közelmúltban megújult a figyelem a betegek kezelésére IHD alacsony szívizom kontraktilitással, mivel számos tanulmány kimutatta, hogy ezeknél a több érbetegségben szenvedő betegeknél gyakran reverzibilis szívizom ischaemia van, és a CABG ezeknél a betegeknél stabilizálhatja és javíthatja a koszorúér-betegség lefolyását. Különbséget kell tenni azon állapot között, amikor egy alacsony ejekciós frakcióval rendelkező betegnél súlyos angina és ischaemia tünetei vannak, valamint a szívelégtelenség minimális megnyilvánulása. Ilyen esetekben a szívizom revaszkularizációjára utalnak. Másrészt, ha a betegnél a szívelégtelenség kifejezett megnyilvánulásai vannak az angina pectoris alacsony funkcionális osztályával, további vizsgálatokat kell végezni (stressz echokardiográfia) annak érdekében, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a betegnek van-e az úgynevezett "alvó" szívizom. , melynek revascularisatiója javítja a beteg állapotát. Mindazonáltal a csökkent szívizomfunkciójú és az LCA törzs sérült, három- és kéteres betegségben szenvedő betegeknél (különösen a proximális LAD bevonásával a folyamatban) várható a sebészi kezelés előnyösebb hatása a gyógyszeres kezeléshez képest. . Tekintettel arra, hogy az USA-ban és Nyugat-Európában végzett nagyméretű randomizált vizsgálatok, amelyek alapján kidolgozták a koszorúér-betegség különböző formáinak sebészi kezelésének fent leírt indikációit, gyakorlatilag nem vontak be olyan betegeket, akiknek az ejekciós frakciója 0,30-nál kisebb, akkor ezeknél a betegeknél a sebészi kezeléstől még nagyobb előnyre kell számítanunk.a terápiához képest.

A műtéti szívizom revaszkularizáció pozitív hatása betegeknél is kimutatható kamraival ritmuszavarok, akik kamrafibrillációt szenvedtek, vagy elektrofiziológiai vizsgálat során kamrai tachycardiát vagy fibrillációt válthattak ki. a tse-
A CABG hatékonyabb a kamrai fibrilláció megelőzésében, mint a kamrai tachycardia, mivel az utóbbi aritmia mechanizmusa nagyobb valószínűséggel kapcsolódik a heges myocardium régiójában található „reentry” mechanizmushoz, mint a szívizom ischaemiájához. Ilyen esetekben általában defibrillátor-kardioverter kiegészítő beültetése szükséges.
A szív bal kamrájának aneurizmáival A sebészeti kezelés indikációja a következő állapotok valamelyikének fennállása:
1. Angina II-IV funkcionális osztály a Canadian Association of Cardiology osztályozása szerint vagy instabil angina.
2. Szívelégtelenség II-IV funkcionális osztály a NYHA szerint.
3. Súlyos szívritmuszavarok gyakori formájában kamrai extrasystole vagy kamrai tachycardia.
4. Laza trombus az LV üregében.
Egy lapos, rendezett trombus jelenléte az LV üregében önmagában nem jelzi a műtétet. A koszorúerek egyidejű, 70%-át meghaladó LV aneurizma szűkülete további myocardialis revaszkularizáció indikációjaként szolgál az LV aneurizma reszekciójához.

A CABG-n átesett betegek II. fokozatú mitrális elégtelenségének korrekciójára vonatkozó javallatok kérdése jelenleg is vitatható. Ez az elégtelenség hátterében mind a szívinfarktus vagy tranziens ischaemia következtében fellépő papillárisizom-diszfunkció, mind a mitrális billentyű rostos gyűrűjének az LV üreg átalakítása és tágulása következtében kialakuló kitágulása áll. III-IV. fokozatú mitrális elégtelenség esetén A mitrális billentyű beavatkozási jelzései abszolúttá válnak, II. fokú mitrális elégtelenség esetén ezek a jelek kevésbé nyilvánvalóak. Jelenleg kimutatták, hogy az ilyen betegek 70%-ában izolált szívizom revaszkularizációval jelentős mértékben csökkenthető a mitrális elégtelenség mértéke. És csak akkor, ha a mitrális elégtelenség mértéke nő az echokardiográfiával kombinált terhelési tesztek során, a betegeket általában kimutatják. Plasztikai műtét a mitrális billentyűn.

A szívkoszorúér-betegség műtéte, amikor a distalis koszorúerek átjárhatósága megmarad, a koszorúér bypass graft. A műtétet kardiopulmonális bypass körülményei között végezzük. A szívhez való operatív hozzáférést longitudinális, medián szternotómiával végezzük. A szternotómiával egyidejűleg vénás graftokat izolálnak és készítenek elő az alsó lábszáron vagy a combon lévő nagy saphena vénából. Néha a belső emlőartéria egy szegmensét használják. A véna graft hossza a használandó söntök számától függ. Végezzen hipotermiás perfúziót (28-30 °C) hemodilatációval (hematokrit 25-28%).

A farmakológiai hidegkardioplégia és a bal kamra drenázsa lehetővé teszi az autovéna distalis anasztomózisainak optimális feltételeinek biztosítását a koszorúér-artériákkal. Az előzetes adatok alapján röntgen vizsgálat(koszorúér angiográfia adatai) az epicardialis ágyból izoláljuk a megfelelő koszorúeret, disztális elzáródási helyeit lekötjük és keresztezzük.
A nagy koszorúerek teljes elzáródása esetén a műtét szív-tüdő gép csatlakoztatása nélkül is elvégezhető. A koszorúér autovénával történő anasztomózisa előtt az utóbbit megfordítják, hogy a billentyűk ne zavarják a véráramlást, a véna végét 45°-os szögben levágják. A koszorúér a szűkület helyétől hosszanti irányban, távolabb nyílik. Először egy end-to-end anasztomózist alkalmaznak a sönt és a transzectált koszorúér distalis szegmense között. Ennek az anasztomózisnak a felhelyezése könnyebben végrehajtható egy speciális bougie-n, amelyet egy sönt segítségével hajtanak végre a koszorúérbe.

Ezután a felszálló aortát oldalirányban összenyomják, a falába ovális lyukat vágnak, és a shunt és az aorta között anasztomózist végzünk. A sönt az aorta hossztengelyére merőlegesen van elhelyezve. Az anasztomózist folyamatos csavaró varrattal alkalmazzák, vagy más módszereket alkalmaznak az anasztomózis kialakítására. Az érintett koszorúér-artériákkal rendelkező shuntok összes disztális anasztomózisának alkalmazása után a keresztirányú szorítót eltávolítják a felszálló aortából, helyreállítják a szívműködést, és a parietális felszálló aorta összenyomása után proximális anasztomózisokat végeznek. Két vagy három artéria söntölhető egyszerre.

Emlőkoszorúér bypass. A műtét technikájának fő jellemzője, hogy a szternotómia után a belső mellkasi artériát mobilizálják a szájából a bal szubklavia artériánál a rekeszizomba. A szegycsont szélének megemelésére speciális retraktort használnak, a belső mellkasi artériát a kísérő vénával és a környező zsírszövettel együtt izolálják, lekötik és keresztezik az oldalágakat. Kötözze be az artéria disztális végét a rekeszizom felett, és keresztezze azt. Ezután a központi végét előkészítik az anasztomózishoz. A koszorúeret legfeljebb 5 mm hosszú lineáris bemetszéssel nyitják meg, és anasztomózist alkalmaznak. A szívkoszorúér teljes elzáródása esetén az anasztomózis a végponttól a végéig alkalmazható, miután az artériát keresztezi az elzáródás helye alatt. A bal belső emlőartéria a bal koszorúér rendszerének egyik ágának revaszkularizációjára szolgál, a jobb oldali - az elülső interventricularis vagy jobb koszorúér.

A koszorúerek angioplasztikája. Ez egy módszer a koszorúér mechanikus tágítására a szűkület területén, speciális ballonkatéterrel. A katétert a vezető mentén vezetik, és a ballont az artéria szűkült szakaszának területére helyezik. A Seldinger technikát használják a katéter átvezetésére a femoralis artérián. A ballont 4-6 atm nyomás alatt fújják fel, fokozatosan bővítve a szűkületi területet. Az egész eljárást a páciens heparinizálása mellett végezzük, antianginális gyógyszereket és kalcium-antagonistákat alkalmaznak. A tágítást 0,5-1,5 cm hosszúságú koszorúér-szűkület jelenlétében lehet elvégezni. A tágulás során azonban szívizom ischaemia, infarktus, ritmuszavarok kialakulása a fibrillációig lehetséges. Ezért a tágítást csak a műtőben végezzük, ha a szívsebészeti csapat készen áll a szívizom sürgősségi sebészeti revascularisatiójára koszorúér trombózis kialakulása, intimaleválás és akut miokardiális infarktus kialakulása esetén.

Endovaszkuláris módszerek szívritmuszavarok, ischaemiás szívbetegség (ballon angioplasztika, stentelés), szívhibák (VSD lezárása, ASD, PDA), sebészeti (koszorúér bypass graft, mini-koszorúér bypass graft, korrekció) kezelésére születési rendellenességek elnevezett Szív- és Érsebészeti Tudományos Központban szívek, artériák, aorta protetikázását végzik. A.N. Bakuleva (Moszkva).

A koszorúér perkután arterializációjának műtéti technikája. Ez egy egyedülálló módszer a szív vérellátásának helyreállítására, amely helyettesítheti a coronaria bypass műtétet és sok szívbeteg ember életét mentheti meg. Normális esetben a szívizomba jutó vér a koszorúereken keresztül érkezik, amelyek az aortából indulnak el. Mindegyik artéria mellett található egy koszorúér, amelyen keresztül a vér a szívizomból távozik. A szívkoszorúér-betegségben plakk képződik a koszorúérben, ami megakadályozza a vér áramlását a szívbe. A vénákban plakkok nem képződnek. Ennek a műtétnek az a lényege, hogy egy speciális katéter segítségével csatorna jön létre a beszűkült artéria és a normál koszorúér között.

Kiviteli technika műtéti beavatkozás. A műtétet érzéstelenítés és nyitás nélkül végezzük mellkas Ennek az eljárásnak a végrehajtásához az artériát femorális katéterezéssel vagy helyi infiltrációs érzéstelenítéssel szabaddá teszik. Továbbá egy ultrahangos érzékelővel és speciális tűvel ellátott katétert helyeznek be a femorális artérián keresztül a koszorúérbe, majd átszúrják az artéria falát és a szomszédos vénát.

Ezt a nyílást egy ballonnal bővítik, és egy csövet helyeznek be, csatornát hozva létre a koszorúér és a véna között. A csatorna feletti véna elzáródott. Egy véna elvesztése nem befolyásolja komolyan a szív keringését. A műtét hatására a vér elkezdi megkerülni az artéria beszűkült szakaszát, és a vénán keresztül bejut a szívizom érintett területeire. Kiderül, hogy a vénában a véráramlás iránya megfordul, és a véna artériaként kezd funkcionálni.

A beteg az eljárást követően egy napig az orvosok felügyelete alatt áll, majd hazaengedhetik a kórházból.

Ez a módszer több tízezer betegen segít, akiknél a koszorúerek kifejezett elváltozásai miatt nem lehet angioplasztikát (az artéria beszűkült szakaszának kitágítása speciális ballonnal) és koszorúér bypass műtétet végezni.

A III-IV FC azt jelenti, hogy a farmakoterápia nem elég hatékony. A műtéti kezelés indikációit és jellegét a koszorúér angiográfia eredményei alapján határozzuk meg, a koszorúér elváltozások mértékétől, prevalenciájától és jellemzőitől függően.
A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének 2 fő módszere van: ballonos koszorúér angioplasztika (CAP) és koszorúér bypass graft (CABG).
Abszolút leolvasások A CABG-hez a bal szívkoszorúér törzsének szűkülete vagy hároméres lézió jelenléte, különösen, ha az ejekciós frakció csökken. E két javallaton kívül a CABG ésszerű kettős érbetegségben szenvedő betegeknél, ha a bal elülső leszálló ág proximális szűkülete van. A bal koszorúér törzsének szűkületében szenvedő betegek CABG-je megnöveli a betegek várható élettartamát a gyógyszeres kezeléshez képest (a CABG után 5 év túlélése - 90%, gyógyszeres kezelés esetén - 60%). Valamivel kevésbé hatékony a CABG a három ér betegsége esetén a bal kamrai diszfunkcióval kombinálva.
A CAP az úgynevezett invazív (vagy intervenciós) kardiológia módszere. A KAP hosszú távú eredményeit még nem vizsgálták kellőképpen. Mindenesetre a legtöbb betegnél megfigyelhető a tüneti hatás - az angina pectoris eltűnése.

Koszorúér angioplasztika

A CAP eljárás lényege egy atherosclerosisos plakk zúzása katéter segítségével felfújható ballonnal (65. ábra).

Rizs. 65. Ballonos koszorúér angioplasztika:

A - a koszorúér kritikus szűkülete; B - szonda bevezetése felfújó ballonnal a koszorúérbe; B - léggömb felfújása és lepedék zúzás; D - a véráramlás szinte teljes helyreállítása az érintett artériában

A CAP mellett számos egyéb módszert is alkalmaznak az atheroscleroticus plakk elpusztítására lézerrel vagy ultrahanggal, direkt és rotációs atherectomiával.
A CAP „ideális” koszorúér-elváltozása egy rövid (1 cm-nél kisebb), proximális, koncentrikus, egyenes és sima, nem meszesedő szűkület. Ezzel a változattal (A típusú – diszkrét szűkület) a CAP a betegek több mint 85%-ánál hatásos. Számos kis kiterjedésű koncentrikus szűkület könnyen kiküszöbölhető. Kiterjedtebb (akár diffúz) szűkület, meszesedés, kifejezett hajlítások, excentrikus szűkületek vagy teljes elzáródás (B és C típusok) esetén a CAP kockázata nagyobb, a hatékonyság pedig alacsonyabb: körülbelül 60-85% a B típusban és kevesebb 60%-nál nagyobb a C típusban.
A CAP indikációi folyamatosan bővülnek a teljesítménytechnika fejlesztésével. Korunkban a CAP-t háromeres elváltozások, egy koszorúér többszörös szűkülete esetén is végezzük koszorúér bypass graftokban szűkülettel, sőt a bal koszorúér törzsének károsodása esetén is. A fő szövődmény az intima leválása trombózissal és elzáródással. A CAP kockázata viszonylag alacsony, a halálozási arány kevesebb, mint 1%. A sürgősségi CABG szükségessége kevesebb, mint 3%, a szívinfarktus valószínűsége a CAP során kevesebb, mint 5%. A sikeres CAP kritériuma a szűkületi terület átmérőjének legalább 20%-os növelése a koszorúér lumenének több mint 50%-ának helyreállításával és az angina pectoris megszüntetésével. Sikeres CAP a betegek 90%-ánál figyelhető meg.
A CAP fő problémája a restenosisok gyakori előfordulása. Az első hetekben vagy hónapokban a betegek 20-30%-ánál, 30-45%-ánál az első 6-9 hónapban, és egy év után akár 70%-ánál is megfigyelhető korai reokklúzió. Az ismételt CAP szinte mindig hatásos. De ismételt CAP után a resztenózis kockázata még jobban megnő („a beteg gyakran szívsebész rendszeres kliense lesz”). A resztenózis megelőzése érdekében állandó aszpirin bevitelt írnak elő (gyakran klopidogrellel kombinálva). Ezenkívül stenteket helyeznek be a koszorúerekbe - fém vagy műanyag endovaszkuláris protézisek (66., 67. ábra).

A sztentek használatának hátterében a koszorúerek reokklúzióinak és resztenózisainak előfordulási gyakorisága 20-30% -kal csökkent. Ha a CAP után egy éven belül nincs restenosis, akkor a következő 3-4 év prognózisa nagyon jó.

Rizs. 66. Szenteléssel járó koszorúér angioplasztika eljárása:
A - stenttel ellátott ballon tartása a szűkület helyén; B - koszorúér angioplasztika stent elhelyezéssel; B - a szonda eltávolítása után a stent a koszorúérben marad

Az aorta és a koszorúerek szűkülettől távolabbi szakaszai közötti sönt létrehozására leggyakrabban a láb saphena vénáiból származó autograftokat használnak (68. ábra).

Rizs. 67. Koszorúér angioplasztika stent elhelyezéssel:
A - kezdeti koszorúér angiogram; B - a stent helyzetének diagramja a koszorúérben a szűkület megszüntetése után; B - koszorúér angiográfia stentelés után

Rizs. 68. Koszorúér bypass graft
Shuntot helyeztünk az aorta és az elülső leszálló artéria közé.
láb vénák

Lehetőség szerint a belső mellkasi artériát tolatásra ("MKS" - emlőkoszorúér bypass graft) használják. A belső mellkasi artéria a koszorúérrel van összekötve - ennek a módszernek az előnye a shuntok átjárhatóságának jóval hosszabb megőrzése - a betegek mintegy 95%-ánál 10 évig. A saphena vénák 10 év utáni alkalmazásakor a shunt átjárhatósága a betegek körülbelül 50% -ában megmarad (ugyanakkor a shunt elzáródás az első néhány hétben 10%, egy éven belül - 15-20%, 5% -ban figyelhető meg -7 év - a betegek 25-30%-ában).
Minél kifejezettebb az angina pectoris, annál kevésbé hatékony gyógyszeres kezelés, mivel az angina súlyossága a koszorúér-tartalék csökkenésének mértékét tükrözi. A CABG megszünteti ezt az okot (revascularisatio). Ezért nem váratlan, hogy a CABG maximális hatása súlyosabb koszorúér-betegségben és károsodott bal kamrafunkcióban szenvedő betegeknél figyelhető meg. Hogyan erősebb megsértése a bal kamra működése, annál nagyobb a szövődmények kockázata a műtét során és in posztoperatív időszak. De minél nagyobb a műtét előnyei.
Biztonsági szempontból „ideális” lenne normális vagy enyhén károsodott bal kamrafunkciójú betegeknél elvégezni a CABG-t, de akkor a műtét haszna is elhanyagolható lenne. A CABG-t általában olyan betegeknél végezzük, akiknél az EF kevesebb, mint 50%, míg a maximális hatás azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknél kifejezettebb a bal kamrai diszfunkció - az EF 40% alatti csökkenése mellett. Rendkívül kifejezett szívizomkárosodás esetén (EF kevesebb, mint 15-20%), általában szinte nincs életképes szívizom, így a műtét ezekben az esetekben haszontalan (ilyen betegeknél általában nincs angina pectoris, nincsenek területek reverzibilis ischaemia, kivéve az "alvó" szívizom területeinek lehetséges jelenlétét).
A CABG ellenjavallata a nyitott artériák hiánya, amelyek lumenje legalább 1 mm a szűkülettől távolabb, vagy az életképes szívizom hiánya az érintett artéria vérellátásának területén. Mindkét állapot meglehetősen ritka.
A kórházi mortalitás 1 és 4% között van (normál EF mellett - kevesebb, mint 1%), az MI előfordulását a CABG-ben az esetek 2,5-5% -ában észlelik.

Nagyon fontos leszokni a dohányzásról! Lehetőleg műtét előtt. A műtét után minden betegnek aszpirint vagy aszpirint írnak fel dipiridamollal kombinálva. A szívkoszorúér-betegség kockázati tényezőinek ellenőrzése hozzájárul a söntök átjárhatóságának hosszabb megőrzéséhez.
Az elmúlt években az "akut koronária szindróma (ACS)" kifejezés széles körben elterjedt. Az akut koszorúér-betegség (ACS) magában foglalja az instabil anginát (UA) és a miokardiális infarktust (MI). Mivel az NS és az MI nem különböztethető meg a klinikán, a beteg felvételekor, EKG-regisztrációt követően a két diagnózis egyikét állapítják meg: „akut koszorúér-szindróma szegmens elevációval. UTCA» vagy "akut koszorúér-szindróma szegmensemelkedés nélkül UTCA». Az ACS egy adott változatának végső diagnózisa mindig retrospektív. Az első esetben nagyon valószínű a fogas MI kialakulása K, a másodikban - valószínűbb instabil angina vagy a szívinfarktus kialakulása fog nélkül K. Az ACS két lehetőségre való felosztása elsősorban a korai kezdéshez szükséges orvosi intézkedések: ST elevációval járó ACS-ben trombolitikus, ST eleváció nélküli ACS-ben trombolitikus kezelés nem javasolt. Figyelembe kell venni, hogy a betegek vizsgálata során „nem ischaemiás” diagnózis is kimutatható, például tüdőembólia, szívizomgyulladás, aorta dissectio, neurocirkulációs dystonia, vagy akár extracardialis patológia, pl. akut betegségek hasi üreg.

Akut koszorúér-szindrómák a "sérülékeny" plakk gyulladásával és szakadásával kezdődik. A gyulladás során megfigyelhető a makrofágok, monociták és T-limfociták aktivációja, gyulladásos citokinek termelődése és proteolitikus enzimek szekréciója. Ennek a folyamatnak a tükörképe a gyulladás akut fázisának markereinek (akut fázis reaktánsok) szintjének növekedése az ACS során, pl. C-reaktív protein, amiloid A, interleukin-6. Ennek eredményeként a plakk kapszula megsérül, majd megreped. Az ACS patogenezise a következő változások sorozataként ábrázolható:
♦ a "sebezhető" plakk gyulladása;
♦ plakk szakadás;
♦ vérlemezke aktiválás;
♦ érszűkület;
♦ trombózis.
E tényezők kölcsönhatása, fokozatosan fokozódva szívinfarktus kialakulásához vagy halálhoz vezethet.
Az ST szegmens eleváció nélküli ACS-ben nem okkluzív „fehér” trombus képződik, amely főként vérlemezkékből áll. A "fehér" trombus mikroembólia forrása lehet a szívizom kisebb ereiben, kis nekrózisgócok ("mikroinfarktusok") kialakulásával. Az ST-szegmens elevációs ACS-ben a „fehér” thrombus okkluzív „vörös” trombust képez, amely főleg fibrinből áll.
A koszorúér thromboticus elzáródása következtében transzmurális szívinfarktus alakul ki.
Az egyetlen módszer az ACS egyik vagy másik változatának diagnosztizálására az EKG regisztráció. Amikor az ST szegmens elevációt azonosítják, az esetek 90%-ában ezt követően Q-hullámú MI alakul ki. A tartós ST-elevációval nem rendelkező betegeknél az ST-szegmens depressziója, negatív T-hullámok, a fordított T-hullámok pszeudonormalizálódása vagy EKG-változások hiányoznak ( ezen túlmenően a tartós ST-eleváció nélküli ACS-ben szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál előfordulnak átmeneti ST-eleváció epizódjai). Az ST-szegmens depresszióban szenvedő betegeknél a Q-hullámmal járó miokardiális infarktus vagy a 30 napon belüli halálozás valószínűsége átlagosan körülbelül 12%, negatív T-hullámok regisztrálása esetén - körülbelül 5%, EKG-változások hiányában - 1-5%. A Q-hullámú MI-t EKG-val diagnosztizálják (Q-hullám megjelenése). A Q-hullám nélküli miokardiális infarktus kimutatásához meg kell határozni a szívizom nekrózis markereit a vérben. A választott módszer a szív T vagy I troponinszintjének meghatározása. A második helyen a kreatin-foszfokináz (MB CPK) MB-frakció tömegének vagy aktivitásának meghatározása áll. Az MI jelének tekintjük, ha a troponin T szintje magasabb, mint
0,1 μg / l (troponin I - több mint 0,4 μg / l), vagy a CPK MB 2-szeres vagy nagyobb növekedése. A vérben emelkedett troponinszintű betegek ("troponin-pozitív" betegek) körülbelül 30%-ánál a CPK MB a normál tartományon belül van. Emiatt a troponinok definíciójának alkalmazásakor az MI diagnózisa nagyobb számban kerül megállapításra, mint az MB CPK alkalmazásakor (a troponinok növekedése nem ischaemiás szívizom-károsodásban is megfigyelhető, pl. tüdőembólia, myocarditis, szívelégtelenség és krónikus veseelégtelenség).

Sokan vannak szív-és érrendszeri betegségek amelyeket nem kezelnek konzervatív terápiával. A patológia megszüntetéséhez radikálisabb módszerekre van szükség, ezt csinálják a sebészet a kardiológiában. Korábban a betegeknek el kellett viselniük nyílt műveletek szív, ma már sok minden megváltozott, és ez minimális beavatkozással lehetővé vált

A sebészet az orvostudomány azon ága, amely a különféle betegségekÉs kóros folyamatok beáramló emberi test amelyeket műtéttel lehet kezelni. Bármely sebészeti kezelés több egymást követő lépésből áll: a beteg előkészítése, érzéstelenítő alkalmazása, maga a műtét.

Ha korábban a sebészet inkább a betegség okának radikális megszüntetésére irányult, ma a sebészek egyre gyakrabban fontolgatják a test egyik vagy másik részének rekonstrukcióját.

A sebészeti kezelés nagyon kiterjedt, és az orvostudomány különböző területeihez kapcsolódik. A szív- és érrendszeri megbetegedések sebészetben történő kezelésére külön szakasz van - szívsebészet. Modern vívmányok ezen a területen lehetővé teszik a szívkoszorúér-betegség leghatékonyabb gyógyítását, valamint a szedését megelőző intézkedések szívinfarktus kialakulása.

Videó Szívbetegségek kezelése.A szívbetegségek modern diagnosztikai és kezelési módszerei

A modern szívsebészet főbb típusai

A szívsebészet igazi forradalma azután kezdődött, hogy az endovideosebészetet aktívan kutatták és bevezették a gyakorlatba. Az ilyen progresszív technológiák lehetővé tették, hogy a mellkason végzett nagy bemetszésekről a minimálisan invazív kezelési módszerekre térjünk át, amelyek használat után szinte láthatatlanok.

A szívbetegségek sebészeti kezelésének leghíresebb modern módszerei:

• A koszorúér angioplasztika az egyik vezető módszer, amellyel sok szívkoszorúér-betegségben szenvedő beteg életminőségét sikerült megmenteni és javítani.
• A ballon angioplasztika egy másik módja az ischaemia által érintett koszorúerek kezelésének, aminek eredményeként helyreállítható a vérkeringés a szív érintett területén.
• Koszorúér angiográfia - ez a módszer diagnosztikai és terápiás is, ezért az IHD lefolyásától függően egy vagy másik célra használható.
• A szívkoszorúér bypass átültetés viszonylag régi módszer, de továbbra is aktívan használják, mivel lehetővé teszi a vérkeringés számára egy bypass üzenet létrehozását, amely gyakran szükséges a szíverek súlyos atherosclerotikus elváltozásaihoz.

A szívbetegségek sebészi kezelésének további, hasonlóan ismert módszerei a rádiófrekvenciás abláció, a szívbillentyűműtét és a minimálisan invazív szívműtét. Az indikációktól függően egy vagy másik típusú sebészeti beavatkozást hajtanak végre, amely után a betegnek általában sikerül teljesebb és eseménydúsabb életet élnie.

Koszorúér angiográfia

Ez az arany standard a szívkoszorúér-betegség diagnosztizálásában. A szív- és érrendszeri betegségek sebészeti kezelésének számos módszerével együtt alkalmazzák. Leggyakrabban szívkoszorúér bypass beültetés, ballonos és koszorúér angioplasztika előtt végzik.

Videók koszorúér angiográfia

A koszorúér angiográfia szakaszai:

• Enyhe fájdalomcsillapítót adnak be.
• Egy kis bemetszést végeznek a femorális artérián.
• Egy kis katétert helyeznek az edénybe.
• A katéter a koszorúerek és a szív felé mozog.
• Amikor a katéter eléri a kívánt helyet, egy kontrasztanyagot távolítanak el rajta keresztül az erekbe, ami jól látható a speciális berendezéseken.
• Normális esetben minden érnek átjárhatónak kell lennie a kontraszt számára, az artériák szűkülésével kanyargós vagy élesen „leszakadt” erek figyelhetők meg.

A koszorúér angiográfia eredményei alapján az orvos meghatározhatja a szűkült erek számát és elhelyezkedését, valamint a rajtuk áthaladó vér hozzávetőleges mennyiségét. Egyes esetekben az eljárást egy korábbi CABG eredményeinek meghatározására hajtják végre.

Koszorúér angioplasztika

A modern innovatív műveletekre utal. Megvalósításának lényege a koszorúér lumenének helyreállítása, amely szűkült vagy elzáródott, ami megzavarta a normális vérkeringést.

A koszorúér angioplasztika során az ér kóros részének stentelését vagy ballonozását végzik.

A szívkoszorúér angioplasztikája és a koszorúér stenttel kombinálva a következő betegségeket kezeli:

• a koszorúér-betegség;
• anginás rohamok;
• perifériás érbetegség;
• renovascularis betegség;
• miokardiális infarktus.

Egyes esetekben a coronaria angioplasztika nem hozza meg a várt eredményt, ilyenkor coronaria bypass graftot (CABG) végeznek. Az angioplasztikának azonban kulcsfontosságú előnyei vannak a CABG-vel szemben. Konkrétan nincs szükség endotrachealis érzéstelenítésre, a műtét után gyorsabb a rehabilitáció, szükség esetén ugyanez az eljárás megismételhető. Emellett az angioplasztika minimálisan invazív sebészeti beavatkozásnak számít, így szükség esetén idős betegek kezelésére is alkalmazható.

Ballon angioplasztika

Ez a módszer az artériás szűkületben szenvedő betegek kezelésére eltérő lokalizáció nagyon hasonló a koszorúér angioplasztikához. Az egyetlen dolog, hogy a művelet során egy speciális ballont használnak, amelyet leeresztett állapotban vezetnek be az edénybe. A sebészeti beavatkozás kezdetén a tű beadási helyén érzéstelenítést végeznek, majd egy vezetőt küldenek az edénybe, amely lehetővé teszi az erek állapotának felmérését és az artériák szűkületi helyeinek azonosítását. Ezt az eljárást angiográfiának nevezik.

A szűkített terület meghatározása és a ballonos angioplasztika elvégzésére vonatkozó döntés lehetővé teszi egy másik vezető alkalmazását, amelynek végén egy leeresztett ballon található. A sérülés elérésekor levegőt fecskendeznek be a vezetőn keresztül, és a ballont felfújják, automatikusan kitágítva a leszűkült területet. A ballont ezután leeresztik és eltávolítják az edényből.

A ballonos angioplasztika után stentelést kell végezni, mivel a kitágult ér gyakran beszűkül, ami koszorúér-betegség rohamokhoz vezet.

Fontos megjegyezni, hogy a koszorúér- és ballon angioplasztikát anélkül végezzük fájdalom. Elég a beteljesülés helyi érzéstelenítés hogy a műtét teljes lefolyása normál érzéstelenítés mellett történjen. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a vezető előrehaladása az edényeken gyakorlatilag nem érezhető.

Mikor ellenjavallt a ballonos angioplasztika? A műtétet nem hajtják végre krónikus veseelégtelenségben, fertőző betegségek, tüdőödéma, szívelégtelenség a dekompenzáció stádiumában, súlyos vérképzőrendszeri rendellenességek.

A koszorúerek véráramlásának helyreállítását célzó sikeres műtét jelentősen javíthatja a beteg életminőségét. Az ilyen kezelés hatékonyságának időtartama körülbelül öt év, a lényeg az, hogy az első évben ne forduljon elő restenosis, azaz az edény újbóli szűkülete.

Koszorúér bypass beültetés

Helyreállító műtét, amelynek célja a vérellátó rendszer normalizálása, egy vagy több ér szűkülete miatt megzavarva. Az angioplasztikától eltérően a CABG bypass shuntok kialakításának módszerét alkalmazza, amelyek vaszkuláris protézisek. A söntök felszerelése lehetővé teszi a normál vérkeringés helyreállítását a koszorúereken keresztül, ezáltal kiküszöböli a szívkoszorúér-betegség, az angina pectoris és a szívinfarktus kialakulásának előfeltételeit.

A láb vénája saphena vagy a mellkasfal artériája, leggyakrabban a bal, érprotézisként működik. Az utóbbi lehetőségnél a sönt használatának hatékonysága nagyobb, mivel az artériák nem esnek olyan gyorsan össze, mint a vénáknál.

A CABG elvégzésének technikája ma más, de a műtétnek van néhány olyan jellemzője, amelyet érdemes tudni a bypass műtétre készülő betegeknek:

• Kezdetben eldől a mesterséges vérellátó rendszer (ICS) bekötése vagy az élő szíven végzett műtét.
• Az ISC nélküli műtét előnyei: a vérsejtek nem sérülnek, a műtét rövidebb ideig tart, a műtét után a rehabilitáció sikeresebb, és az ISC után nem jelentkeznek szövődmények.
• A műtét időtartama az implantátum felvételének választott módszerétől, valamint a CABG végrehajtásának módjától függ - ISC-vel vagy anélkül. A legtöbb esetben a bemutatott műtéti kezelési módszer akár 3-4 órát is igénybe vesz.

Videó Koszorúér bypass graft Szívműtét

Az utóbbi időben a koszorúér bypass graft egyre sikeresebbé vált. Továbbra is megoldódnak a legoptimálisabb érprotézisekkel kapcsolatos problémák, és egyre kevesebb a műtétre fordított idő.

A szívbillentyűk műtétei

A szívbillentyűk műtéteihez számos különféle technika kapcsolódik, amelyeket az elégtelenség vagy szűkület megszüntetése érdekében végeznek. A főbbek a következő sebészeti beavatkozások:

1. Balloon billentyűplasztika - közepes vagy súlyos billentyűszűkület esetén alkalmazzák. Arra utal, hogy nem sebészeti módszerek kezelés, a műtét során a szelep nyílásába ballont helyeznek, amelyet ezután kinyitnak és eltávolítanak.
2. Annuloplasztika – sebészeti plasztikai módszerekre utal, amelyeket a billentyűelégtelenség kezelésére használnak. A műtét során szükség esetén kalciumlerakódásokat távolítanak el, és az ínszalagok szerkezete is helyreállítható. A művelet eredménye leggyakrabban pozitív, de sok függ a sérült terület összetettségétől.
3. Varratplasztika - rekonstrukciós sebészeti beavatkozásokra utal, amelyek alapja lehet osztott szelepek varrása, a szelepek közelében található húrok lerövidítése. Rekonstrukciós műanyag manapság egyre gyakrabban használják, és ellentétben a szívbillentyűprotézisek beültetésével, kíméletesebbnek és sikeresebbnek tartják. De megvalósításuk csak a szeleplapok durva deformációinak hiányában lehetséges.

Hogyan készüljek fel a szívbillentyű műtétre? Először is konzultálni kell a kezelőorvossal. Szükség esetén beszélgetésre kerül sor különféle magasan képzett szakemberekkel (sebész, aneszteziológus, kardiológus). Szükség esetén a sebészeti kezelés előtt konzultálni kell a hozzátartozókkal. Fontos, hogy a műtét előtt, a kezdés előtt 8 órával már nem lehet ételt fogyasztani.

Minimálisan invazív szívműtét

Ma a szívbetegségek sebészeti kezelésének fejlett módszerei közé tartoznak. Ezeket endoszkópos technológiák részvételével végzik, amelyek lehetővé teszik az alacsony traumás és nagyon hatékony eljárások elvégzését.

Az endoszkópos technológia egy endoszkóp használatán alapul – speciális csövek, amelyek rugalmasak, rugalmasak és elég vékonyak ahhoz, hogy áthaladjanak a bőrön lévő apró szúrásokon. Minden endoszkóp világítási rendszerrel van felszerelve, amely segít a sebészeti beavatkozás minden finomságának áttekintésében.

A minimálisan invazív műtéteket leggyakrabban felnőtteknél a szívkoszorúér-betegségek, gyermekeknél a veleszületett szívbetegségek kezelésére használják.

Minimálisan invazív műtét után gyorsabban és könnyebben elmúlik rehabilitációs időszak. A műtét utáni fájdalom enyhe, a tüdőgyulladás és más fertőzéses szövődmények sokkal ritkábban fordulnak elő. Ez a módszer azonban nem mindig használható, ezért a konzultáció során a kezelőorvos vagy szívsebész ad bővebb tájékoztatást.

Videó Minimálisan invazív szívműtét Izraelben. Kérdések és válaszok

A sebészeti módszer széles körben elterjedt, és szilárdan bekerült a koszorúér-betegségben szenvedő betegek komplex kezelésének eszköztárába. David Sabiston 1962-ben valósította meg klinikailag az aorta és a koszorúér közötti bypass shunt létrehozásának ötletét, amely az aorta között shuntot állított be. és a koszorúér. 1964-ben V. I. Kolesov leningrádi sebész létrehozta az első anasztomózist a belső mellkasi artéria és a bal koszorúér között. A korábban javasolt számos, az angina pectoris megszüntetésére irányuló műtét jelenleg történelmi jelentőségű (a szimpatikus csomópontok eltávolítása, a hátsó gyökerek átmetszése gerincvelő, szívkoszorúerek periarterialis sympathectomiája, pajzsmirigy-eltávolítás cervicalis sympathectomiával kombinálva, epicardium skarfikációja, cardiopericardiopexia, pedunculated omentum lebeny felvarrása az epicardiumhoz, belső emlőartériák lekötése). A koszorúér-sebészetben a teljes arzenál széles körben használatos a diagnosztikai szakaszban. diagnosztikai módszerek, hagyományosan a kardiológiai gyakorlatban (EKG, beleértve a fizikai aktivitásés drogtesztek Röntgen-módszerek: a mellkasi szervek röntgenfelvétele; radionuklid módszerek; echokardiográfia, stressz echokardiográfia). A bal szív katéterezése lehetővé teszi a bal kamra végdiasztolés nyomásának mérését, ami fontos annak funkcionális képességének felméréséhez, különösen, ha ezt a vizsgálatot méréssel kombináljuk. szív leállás. A bal ventriculográfia lehetővé teszi a falak mozgásának és kinetikájának tanulmányozását, valamint a bal kamra falainak térfogatának és vastagságának kiszámítását, a kontraktilis funkció értékelését és az ejekciós frakció kiszámítását. Az F. Sones által 1959-ben kidolgozott és a klinikai gyakorlatba bevezetett szelektív koszorúér angiográfia a szívkoszorúerek és fő ágak objektív vizualizálására, anatómiai és funkcionális állapotuk, az atheroscleroticus elváltozások mértékének és természetének, kompenzációs vizsgálatára szolgál. biztosítéki keringés, a koszorúerek disztális ágya stb. A szelektív koszorúér angiográfia az esetek 90-95%-ában objektíven és pontosan tükrözi a koszorúér ágy anatómiai állapotát. A koszorúér-angiográfia és a bal ventriculográfia indikációi:

1. Nem invazív diagnosztikai módszerekkel kimutatott myocardialis ischaemia
2. Bármilyen típusú angina pectoris jelenléte, amelyet non-invazív kutatási módszerekkel igazolnak (nyugalmi EKG-változások, napi testmozgással végzett vizsgálat EKG monitorozás)
3. Szívinfarktus anamnézisében, majd infarktus utáni angina pectoris
4. Szívinfarktus bármely fázisban
5. Átültetett szív koszorúér-ágyának tervezett monitorozása
6. A szívkoszorúér-ágy állapotának műtét előtti értékelése 40 évesnél idősebb, billentyűbetegségben szenvedő betegeknél.

Az elmúlt évtizedekben a szívizom revaszkularizációját a szűkületes koszorúerek transzluminális ballonos dilatációjával (angioplasztika) alkalmazták a koszorúér-betegség kezelésében. A módszert 1977-ben A. Gruntzig vezette be a kardiológiai gyakorlatba. Az angioplasztika indikációja a koszorúér proximális szakaszainak hemodinamikailag jelentős elváltozása (kivéve az ostialis szűkületeket), ha nincs súlyos meszesedés és az artéria disztális ágyának károsodása. A visszaesések gyakoriságának csökkentése érdekében a ballonos angioplasztikát speciális atrombogén vázszerkezetek - sztentek - beültetése egészíti ki a szűkület helyére (1. ábra). Szükséges állapot A szívkoszorúér angioplasztikája egy kész operatív és sebészeti csapat rendelkezésre állása a sürgősségi koszorúér bypass műtét elvégzésére komplikációk esetén. Jelenleg a sebészeti kezelés indikációinak meghatározásának alapja a következő tényezők:

1. A betegség klinikai képe, azaz az angina pectoris súlyossága, rezisztenciája drog terápia.
2. A koszorúér-ágy elváltozásának anatómiája: a koszorúerek elváltozásának mértéke, lokalizációja, az érintett erek száma, a koszorúér-vérellátás típusa.
3. A szívizom kontraktilis funkciójának állapota.

Ezek a tényezők, amelyek közül az utolsó kettő különösen fontos, meghatározzák a betegség prognózisát természetes lefolyásában és gyógyszeres kezelésében, valamint a működési kockázat mértékét. Ezen tényezők értékelése alapján meghatározzák a koszorúér bypass graft javallatait és ellenjavallatait. Az IHD-ben szenvedő betegek főként a következő esetekben javallottak:

• a koszorúerek többszörös elváltozásai;
• a bal koszorúér szárszűkületének jelenléte;
• a bal vagy a jobb koszorúér ostialis szűkületének jelenléte;
• az elülső interventricularis artéria szűkülete, amikor az angioplasztika elvégzése lehetetlen.

A sebészeti kezelés fő ellenjavallatai a következők:

• a perifériás koszorúerek diffúz többszörös elváltozásai;
• a szívizom csökkent kontraktilis funkciója (az ejekciós frakció kevesebb, mint 0,3)
• súlyos szívelégtelenség jelenléte (II B-III stádium)
• szívinfarktus utáni korai időszakok (legfeljebb 4 hónap).

A koszorúér bypass graft graftjaként a comb nagy saphena vénáját és a lábszár vénáját használják. A kardiopulmonális bypass alatt végzett műtét fő szakaszai a következők:

• a szív-tüdő gép csatlakoztatása, szívmegállás és a koszorúér-ágy felülvizsgálata után distalis end-to-side anasztomózist végeztünk a koszorúérrel (1., 2. ábra);
• a szívműködés helyreállítása után - a shunt proximális anasztomózisának bevezetése az aortával az aortafal oldalirányú összenyomásával.

Az utóbbi időben az autológ artériákat egyre gyakrabban használják söntként. Figyelembe véve a cardiopulmonalis bypass körülményei között végzett műtétek invazivitását, az elmúlt évtizedekben sebészeti beavatkozások koszorúereken dobogó szíven. Ebben az esetben a szív falát különféle stabilizátorok (vákuum, mechanikus) segítségével rögzítik (3. ábra).