A radiális és ulnáris artériák ligálása. Collateral keringés a vállövben

Axilláris artéria ligálása.

Kivetítés:
Az artéria vetületi vonala a hónalj szélességének elülső és középső harmada közötti határon, vagy a hajnövekedés elülső határa mentén fut (NI Pirogov szerint), vagy a váll mediális barázdájának felfelé irányuló folytatása ( Langenbecknek). A kar elrabló helyzetben van. 8-10 cm hosszú bőrmetszést végeznek a csőr-brachialis izom felett, 1-2 cm-re a vetítési vonaltól. A szubkután szövetet és a felszíni fasciát feldaraboljuk.
A belső burkolatot a hornyolt szonda mentén levágják. A csőr brachialis izmot egy kampóval kifelé tolják, és az izom fasciális hüvelyének középső falát a szonda mentén felmetszik. Az artéria a középső ideg mögött vagy az ideg középső és oldalsó kocsányai által kialakított villában található. Kint van n. musculocutaneus, mediálisan - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, mögött - n. radialis. A hónaljvénának, amelynek sérülése a légembólia lehetősége miatt veszélyes, befelé kell maradnia a sebészeti sebből. Az artéria el van ligálva.
Az axilláris artéria elkötése után a fedezeti keringést a szubklavia artéria ágai (aa. Transversa colli, suprascapularis) és az axilláris artéria (aa. Thoracodorsalis, circumflexa scapulae) végzik.

A brachialis artéria ligálása.

• az alsó pont a könyökhajlat közepén található (a humerus oldalirányú és középső epicondyle közötti távolság közepe), vagy egy pont a könyökhajlat vonalán, a bicepsz brachii ínának középső szélén.

A kar elrabló helyzetben van. 5-6 cm hosszú bemetszést végeznek a bicepsz brachii középső széle mentén, 1-1,5 cm-rel kifelé és a vetítési vonal elé. A bőrt, a bőr alatti szöveteket, a felszíni és a saját fasciát rétegekben boncoljuk. A sebben megjelenő bicepszizom kifelé horgolt. A bicepsz izom hüvelyének az artéria felett elhelyezkedő hátsó falának boncolása után a középső ideget tompa kampóval befelé toljuk, a brachialis artériát elkülönítjük a kísérő vénáktól és elkötjük.
A fedezeti keringést a váll mély artériájának ágai végzik, az ulnáris és radiális artériák visszatérő ágaival.

Radiális artériás ligálás.

• az alsó pont a radiális styloid folyamat középső széle (vagy 0,5-1 cm mediálisan a styloid folyamat oldalsó szélétől).

A kéz szupinációs helyzetben van. 6-8 cm hosszú bőrmetszést végzünk az edény nyúlványa mentén. A belső fascia bordázott szonda segítségével kinyílik, és megtalálható a sugárirányú artéria kísérő vénákkal.

Az alkar felső felében m között fut. brachioradialis (kívül) és m. pronator teres (belül) a radiális ideg felületes ágával együtt, az alkar alsó felében - az rn közötti horonyban. brachioradialis és rn. hajlító carpi radialis. Ligatort alkalmaznak a kiemelt artériára.

Az ulnáris artéria ligálása.

• a felső pont a könyökhajlat közepe;
• a középső pont az ulnáris ideg vetületi vonalának felső és középső harmadának határán van;
• az alsó pont a pisiform csont oldalsó széle.

A kéz szupinációs helyzetben van.
A vetítési vonal mentén 7-8 cm hosszú bőrmetszést készítünk. A saját fascia feldarabolása után az alkarot horoggal befelé húzza a kéz ulnáris hajlítója, és belép az izom és az ujjak felületes hajlítója közötti résbe. Az artéria az alkar saját fasciájának mély levele mögött fekszik. Két véna kíséri, az artériától kifelé az ulnáris ideg. Az artériát elkülönítik és ligálják.

A felületes tenyérív ívelése
(arcus palmaris superficalis).
felső pont - a pisiform csont oldalsó széle

Az alsó pont a két ujj tenyér-digitális redőjének oldalsó vége.
A felületes tenyérívet egy olyan metszés tárja fel, amely a pisiform csontot a mutatóujj tenyér-digitális redőjének oldalsó végével összekötő vonal középső harmadán belül történik. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a tenyér aponeurosisát boncoljuk, amely alatt a felületes tenyérív megtalálható

24-28
Femorális artéria elkötése.

• a felső pont - a lágyéki szalag hosszának középső és középső harmada közötti határon;
• alsóbb pont - mediális epicondyle combcsont(tuberculum adductorium)
• A.A.Bobrov szerint: A pont a lágyéki szalag mediális 2/5 és oldalsó 3/5 közötti határán van.

Az edény iránya megfelel ezeknek a vonalaknak, amikor a térd- és csípőízület hajlított, és a hátulsó végtag hajlított.

Az artéria elkötése a lágyéki szalag alatt, a femorális háromszögben és a femoralis-poplitealis csatornában végezhető.
A femorális artéria megkötése a femoralis háromszögben. A vetítési vonal mentén 8-9 cm hosszú bemetszéssel rétegenként feldaraboljuk a bőrt, a bőr alatti szöveteket, a felszíni és széles fasciát. A háromszög csúcsán a szabó izma tompa kampóval kifelé húzódik vissza. A szabóhüvely hátsó falát levágva a hornyolt szonda mentén, a combcsontok láthatóvá válnak. Ligatortűvel a fonalat az artéria alá vezetik, amely a femorális véna felett fekszik, és az edényt ligálják. A fedezeti keringést a comb artéria elkötése során a combcsont mély artériája alól az utóbbiak ágai végzik.

Popliteális artéria ligálása.

A popliteális artéria és a sípcsont -ideg (vetítési pont) - egy keresztirányú ujj mediálisan a popliteális fossa közepéig a popliteális redő szintjén.

8-10 cm hosszú vágással a bőrt, a bőr alatti szöveteket, a felszíni és a saját fasciát boncoljuk. A rostban a fascia alatt áthalad n. tibialis, amelyet tompa kampóval óvatosan kifelé húznak kifelé. Alatta egy popliteális véna található, és még mélyebben és kissé befelé a combcsont közelében lévő szövetben, a popliteális artéria el van különítve és ligálva. A fedezeti keringést a térdízület artériás hálózatának ágai végzik.

Az elülső sípcsonti artéria ligálása.

• felső pont - a sípcsont tuberositás oldalsó széle és a fibula feje közötti távolság közepe;
• az alsó pont a bokák közötti távolság közepe.

A vetítési vonal mentén 7-8 cm hosszú bőrmetszést készítünk. A szubkután szövet, a felületes és a belső fascia feldarabolása után a horgokat mediálisan eltávolítják m. tibialis elülső és oldalsó - m. extensor digitorum longus. A láb alsó harmadában be kell hatolnia a m közé. tibialis anterior és m. extensor hallucis longus. Az artéria a kísérő vénákkal az interosseous membránon található. Mély peroneális ideg fekszik rajta kívül. Az izolált artériát ligáljuk.

Hátsó sípcsont -artéria ligálás.

• a felső pont a popliteális artéria vetítési pontja;
• az alsó pont a belső boka hátsó széle és az Achilles -ín középső széle közötti távolság közepe.

A hátsó sípcsont -artéria megkötése az alsó láb középső harmadában. A vetítési vonal mentén 7-8 cm hosszú bőrmetszést készítünk. A szubkután szövetet, a felszínt és a láb saját fasciáját rétegekben boncoljuk. A gastrocnemius izom középső széle hátrafelé horgolt. A talpizmot a szálak mentén levágják, a csonthoz való rögzítésének vonalától 2-3 cm-re, és az izom szélét hátrafelé akasztják. Az artéria a lábszár saját fasciájának mély levele mögött található, amelyet egy barázdált szonda mentén boncolnak. Az artériát elválasztják a kísérő vénáktól, és a sípcsontideget kifelé haladva ligálják az általános szabályok szerint.

A láb dorsalis artériájának ligálása (a. dorsalis pedis )
felső pont - a hajók közötti átlagos távolság

A legalacsonyabb pont az első intermetatarsalis tér (a lábközépcsontok 1. és 2. feje között)
Hosszirányú bemetszést végeznek, az ín szabaddá válik hosszú extensor hüvelykujj... Az artéria a láb hátsó részének közepén fekszik, a fent említett ín oldalsó szélén. Kicsit magasabb, közvetlenül az alsó lábszár keresztszalagja alatt a hüvelykujj extensor longusának ínja keresztezi az edényt. A mély peroneális ideg az artéria közelében fekszik. Az artériát el kell választani a kísérő vénáktól (33. ábra).

FELSZERELŐ HAJÓK.

Az erek köthetők a sebben és az egész felületen. A seb bekötéséhez horgokkal bővítik, vagy meghosszabbítják a bemetszést.

az érhüvely kinyílik, egy edényt elkülönítünk, 2 ligatúrát hozunk alá: a sérülés helye fölött és alatt az ér felkötése és keresztezése a ligamentumok között. Ennek eredményeként megszűnik a központi és a perifériális ágainak görcse, és javul a biztosítékok kialakulása. Ha egy nagy edény sérült

A nagy ereket a legközelebbi mellékfolyók közé kell kötni.

• Külső nyaki artéria - bármilyen szinten
• jobb, ha nem rá, hanem a közös nyaki artériára írunk rá kötést, hogy számíthassunk a belső véráramlás helyreállítására nyaki ütőér a pajzsmirigy ellenkező oldalán és a véredényekben kialakult biztosítékok képződése miatt и Ha a belső nyaki artéria sérült
• A szubklavia artéria ott van ligálva, ahol kilép a skálaizom alól. (a pajzsmirigy törzse és a.transversa coli ága után)
• A hónalj artéria - az subscapularis artéria ágához közeli.
• Brachialis artéria - Jobb a váll mély artériájának ágai alatt ligálni.
• Az alkar és a kéz artériái - bármilyen szinten.
• A femorális artérián előnyösen ligatúrákat alkalmazunk a mély femoralis artéria eredete alatt.
• Poplitealis artéria - rossz bárhol
• Az alsó lábszár és a láb artériái - bármilyen szinten.

HAJÓVARASZTÁS:

HOZZÁFÉRÉS:

Az érhez való hozzáférésnek a legegyszerűbbnek és a legkevésbé traumatikusnak kell lennie, de elegendőnek kell lennie a neurovaszkuláris köteg izolálásához

Az alkalmazás előtt el kell végezni a seb PHO-ját: kivágni az életképtelen szöveteket, szükség esetén osteosynthesis-t végezni és biztosítani az alapos hemosztázist.

LEHETETLEN ÁLLAPOT - A TÖMEGFERTŐZÉSEK HIÁNYA A SEBBEN.

Mielőtt az artériát elkülönítenék a hüvelyből, 2% -os novokain oldatot kell beadni a periarteriális szimpatikus plexusok blokkolására. Ezután az érhüvelyet feldarabolják, és tompa műszerrel elvágják az artériákat, vénákat és idegeket.

Az erek kellő távolságban vannak kitéve a környező szövetektől, traumatizáló adventitia nélkül. Miután kiválasztotta az edényt a környező szövetekből, speciális vaszkuláris bilincseket - "bulldogokat" alkalmaznak központi és perifériás végeire. Ujjak húzzák az adventitiát, a felesleget levágják. Az anasztomózis alkalmazása előtt a vérrögöket folyadékárammal (novokain) mossuk ki; először a disztális, majd az edény proximális végéből. Az átjárhatóság helyreállításához varrhat hibát, foltot, körvarratot, kicserélhet egy alkatrészt, vagy létrehozhat egy bypass -söntöt. Oldalsó varrat kerül az artériára, ha annak lineáris sebzése kisebb vagy egyenlő az ér kerületének felével. A megszakított varratokat keresztirányban 1,5-2 mm távolságban alkalmazzák. egyik a másiktól. Ha a vérzés folytatódik; a varróvonalat egy csappantyúval rögzítheti a saját fasciájából / vénájából.

Középideg:

• a felső pont a hónaljszélesség elülső és középső harmadának határán van;
• a legalacsonyabb pont a bicepsz brachii ín mediális széle és a humerus medialis epicondyle közötti távolság közepe.

A vállon lévő középső ideg közel van a brachialis artériához. Ezért a vállon belül ugyanazok a szabályok szerint vannak kitéve, mint az artéria.

Az alkaron az elülső felület közepén 3-4 cm hosszú, a distalis csuklóredőnél végződő bemetszéssel látható. A bőrt, a bőr alatti zsírszövetet és a fasciát feldaraboljuk. A fascia feldarabolása után egy ideget találnak az ujj felületes hajlítójának inai között (m. Flexor digitorum superficialis) és az ujjak mély hajlítójának inai között (m. Flexor digitorum profundus)

Ulnáris ideg:

• a felső pont a hónaljszélesség elülső és középső harmadának határán van;
• a legalacsonyabb pont a humerus mediális epicondyle és az ulna olecranon közötti távolság közepe.

A vállon az ulnáris ideg metszéssel van kitéve, amely kissé hátrafelé fut a bicepsz brachii (m. Biceps) és a triceps brachii középső feje (m. Tricipitis) között. A bőr szubkután szövetekkel történő boncolása után az intermuscularis fascia fehéres csíkja látható, amely mögött a váll tricepszizomjának középső feje látható. Hülyén befelé haladva megtalálják az ulnáris ideget ennek az izomnak az elülső felületén.

A könyöknél bemetszést végzünk az ulna olecranonja (Olecranon) és a humerus medialis epicondyle között. Saját fasciájának boncolása után az ulnáris ideg feltárul, könnyen tapintható a bőrön keresztül.

Az alkaron az ulnáris ideg ugyanolyan metszéssel van kitéve, mint az ulnáris artéria.

Radiális ideg:

• a felső pont a deltoid izom hátsó szélének közepe, a vonal spirálisan irányul az alsó pontra;
• a legalacsonyabb pont a humerus oldalsó epicondyle és a bicepsz brachii ínának oldalsó széle, vagy az elülső oldalsó ulnar barázda közötti távolság közepe (a könyökhajlás szintjén).

Mivel a humerus körüli úton elég közel van hozzá, gyakran megsérül, ha ez a csont megsérül.
A beteg karja a könyökcsuklónál hajlítva a gyomorra kerül. Ezután a deltoid izom (m. Deltoideus) alatt a váll tricepsz izomának hosszú fejét (m. Tricipitis) szondázzák, bemetszést végeznek ennek az izomnak az oldalsó széle mentén, belépnek a hosszú és a az izom oldalfejek a csontig, és itt találják a sugárideget. A váll alsó felében bemetszést végeznek a bicepsz brachii izom ínje és a brachioradialis izom (m. Brachioradialis) közötti horonyban. A seb hátsó sarkában a tricepszizmot hátrafelé húzzák, majd az izmok mélyen láthatóvá válnak, a szálak iránya megközelítőleg egybeesik a végső metszés irányával - ez a brachioradialis és a brachialis izmok. Mindkét izom tompán szét van tolva, és a csont közelében lévő ideg látható.
A könyöknél a sugárirányú ideget legjobban a brachioradialis izom pereme mentén végzett bemetszés teszi ki. Ezt az izmot oldalirányban húzva találják a sugárirányú ideget a m felületén. supinatoris. Ezen a helyen oszlik meg mély és felszíni ágaira (ramus profundus és ramus superficialis)

Ülőideg:

• a felső pont - az ischialis tuberosity külső szélétől a nagyobb trochanter csúcsáig húzott vonal mediális és középső harmada közötti határon;
• az alsó pont a combcsont epicondyle (vagy a poplitealis fossa felső sarka) közötti távolság közepe.

Az ülőideg expozíciója a comb felső harmadában.
A vetítési vonal mentén metszést végeznek, kissé az ischialis redő felett, lefelé haladva a vastag bőrön és a vastag bőr alatti rétegen keresztül, amíg meg nem látják a gluteus maximus izom ferde alsó szélét (m. Gluteus maximus).
Az izom fascia feldarabolása után megtalálják a comb izmait, és a metszés területén a bicepsz femoris (m.biceps femoris) külső széle található, messze lefelé az ischialis tuberositástól, kissé ferdén és oldalirányban. Ezt az izomszélt befelé húzzák, és alatta találják az ülőideget a laza kötőszövetbe

Az ülőideg expozíciója a comb középső harmadában.
A bőr, a bőr alatti zsír és a felületes fascia 10-14 cm hosszúságú bemetszését végzik a comb középső harmadában lévő vetítési vonal mentén. A seb szélei szétnyílnak, és kitárulnak a comb széles fasciája, amelynek levelei között a comb hátsó bőridege (n.cutaneus femoris posterior) hosszirányban fut. A fascia lata -t az ideg oldalirányú barázdázott szondája mentén boncoljuk a bőrmetszés irányába. A seb fasciájának boncolása után a bicepsz femoris izom (m. Biceps femoris) egymás mellett, az oldalsó oldalon, valamint a semitendinosus és a semimembranosus izmok (m. Semitendinosus et m. Semimembranosus) láthatóak a mediális oldalon. Az izomközi rést hülyén szétfeszítik. A seb mélyén, körülbelül 1 cm vastag fehéres zsinór formájában látható az ülőideg, amely a comb adduktor fő izomzatán fekszik. Tompa módon az ideget elkülönítik a környező zsírszövetektől

Tibiális ideg (vetítési pont) - egy keresztirányú ujj mediálisan a poplitealis fossa közepéig a poplitealis redő szintjén.

ugyanazzal a metszéssel van kitéve, mint a hátsó sípcsont artéria (a. tibialis posterior).

Gyakori peroneális ideg:

• felső pont - a poplitealis fossa felső sarka;
• az alsó pont a fibula nyakának oldalsó felülete.

A közös peroneális ideg a fibula fején látható. A fibula feje mögött ferde hosszanti metszést végeznek, amely spirálisan hajlik e csont nyaka körül. A peroneus longus izom (m. Peroneus longus) rögzítési helyén az ínszakasz boncolása után az ideg ezen izom mindkét része között található, egészen közel a csonthoz.

A felső végtagon az artériás törzsek kedvezőtlen ligációs szintje a hónalj artériájának terminális szakasza az subscapularis artéria után, és a brachialis artéria kezdeti szakasza a mély váll artéria elhagyása előtt (2).

Az axilláris artéria megkötése a subcapularis és a brachialis artéria szintje felett (1), valamint a mély brachialis artéria és a superior colularis ulnar arteria (4) kisülése alatt biztonságos, és nem jár együtt akut végtagi ischaemia kialakulásával . A brachialis artéria ligációs szintje a mély brachialis artéria (3) eredete alatt elfogadható, de kevésbé biztonságos, mint a negyedik szint. A kar bármely más fő artériájának izolált ligálása általában nem fenyegeti a keringési dekompenzáció kialakulását a felső végtag disztális részeiben.

Az alsó végtagon súlyos ischaemiás rendellenességek a legvalószínűbbek, ha a femorális artéria a mély femoralis artéria (1) kimenete és a poplitealis artéria teljes hosszában (4) felett van ligálva. A combcsont artériájának megkötése a combcsont -háromszög csúcsán a mély femorális artéria eredete alatt (2) és a szegmens középső harmadában (3) biztonságos és megengedett az artériás törzs sérülései esetén. A láb és a láb bármelyik fő artériájának izolált ligálása általában nem fenyegeti a súlyos ischaemiás szövődmények kialakulását.

A kompenzálatlan végtagi iszkémiában szenvedő betegeknél a végső gyógyulás lehetetlensége esetén ideiglenes érprotézist kell végezni. Kompenzált ischaemia esetén az ideiglenes érpótlás ellenjavallt, mivel ennek a módszernek a használata szövődményekkel járhat. Ha a műtét során vénás hipertónia jelei vannak, ami gyakoribb az alsó végtagok nagy vénás törzsének sérülése esetén, akkor nemcsak az artériák, hanem a vénák ideiglenes protetikázását is jelezni kell. Ideiglenes érprotézis esetén a végtag disztális szegmensének szubkután fasciotómiáját is el kell végezni, és immobilizációt kell végrehajtani. A szisztolés vérnyomást 100-120 Hgmm-nél alacsonyabb szinten kell tartani. Görcsoldó, vérlemezke -gátló szerek, reológiai hatású vérpótlók (reopoliglikin, reogluman) kerülnek bevezetésre.

Az ideiglenes érprotézis technikája kétlépcsős kezeléshez:

1. Az artéria elszigetelt, vaszkulcsokat helyeznek rá (ezek hiányában gumi forgókapuk), az artéria végeit megszabadítjuk a felesleges adventitiáktól, anélkül, hogy kivágnánk vagy összehangolnánk őket.

2. Vegyen egy szilikon vagy PVC csövet, amely megfelel a sérült edény átmérőjének, és vágja le a megfelelő részt. A csőszakasz hosszát az artériás hiba méretének megfelelően kell beállítani, további 3-4 cm-t hozzáadva az artéria lumenébe történő behelyezéshez (mindkét végén kb. 1-2 cm). A csövet fiziológiás nátrium -klorid -oldatba helyezzük heparinnal (2500 egység heparint adunk 200 ml oldathoz).

3. Győződjön meg arról, hogy az artéria disztális vége szabadalmazott, és helyezzen bele egy ideiglenes protézist, amelyhez két vékony szorítóval kell kinyújtani az érfalakat. Ha a bevezetés nehéz, nem erőltetik (fennáll a belső héj leválásának veszélye!), De a protézis vége ferdén van vágva, ami nagyban megkönnyíti bevezetését; rögzítse az ideiglenes protézist az artériában két kötéssel.

4. Miután ellenőrizte a protézis retrográd feltöltődését vérrel, az artériát ismét befogják. A bilincs nem alkalmazható magára a protézisre. Ezután az ideiglenes protézist sóoldattal mossuk heparinnal, a protézist behelyezzük az artéria középső (proximális) végébe, és rögzítjük egy kötéssel. A bilincsek először a periférián, majd az artéria középső végén lazulnak el, ügyelve arra, hogy az ideiglenes protézis jó véráramlást biztosítson. A cső körüli artéria proximális végére egy második ligamentumot helyezünk, a protézis mindkét végének belső ligatorait összekapcsoljuk, és kivesszük a sebbe. Az izmokat az ideiglenes protézis fölé varrják ritka varratokkal, a bőrt nem varrják.

5. Az újbóli beavatkozás során az ideiglenes protézist a protézis behelyezése során az artéria mindkét végének metszeteivel együtt kivágjuk.

Amikor a sérült ideiglenes protetikáját használja a sokkból való kilábalás után, sürgősen evakuálni kell, lehetőleg légi úton, egy speciális osztályra.

Speciális orvosi ellátás. A sérültek következő csoportjait különböztetjük meg:

1) Átmenetileg leállított vagy önállóan leállított elsődleges vérzéssel megsebesültek, akiknél a hajókat nem állították helyre a minősített segítségnyújtás szakaszában.

2) Másodlagos vérzéssel megsebesítve.

3) Pulzáló hematómákkal és aneurizmákkal sebzett.

4) Holt végtagokkal megsebesítve.

5) helyreállított vagy bekötözött edényekkel sebzett.

Először is vérzéssel megsebesülteket, ideiglenes artériás protéziseket, valamint az erek sikertelen helyreállítását vagy elkötését követően, növekvő végtagi ischaemia tüneteivel operálják. Az erek helyreállító műtétei ellenjavalltak a sebesültek általános súlyos állapotában, sebfertőzés kialakulásával, a sugárbetegség magasságában. A sebesülteket aneurizmákkal és arterio-vénás fistulákkal, gyógyult sebekkel, krónikus artériás és vénás elégtelenséggel küldik az érközpontokba.

Az érkárosodás műtétei általános és helyi érzéstelenítés... Ha elasztikus vérzéscsillapítót használnak az intraoperatív vérzés megakadályozására, akkor az erek azonnal széles, tipikus megközelítésnek vannak kitéve, tekintet nélkül a sebcsatorna lefolyására és a seb sebészeti kezelésére szolgáló metszésekre. Ha nem használnak szorítógyűrűt, az artériát először a seb felett kell kitenni. Az artériára gumitömlőt helyeznek. Tegye ugyanezt a sebből távolabbi artériával. Az erek csak ekkor vannak kitéve a seb szintjén.

Az edény helyreállítását oldalsó vagy kör alakú varrat felhelyezésével végezzük. Célszerű oldalsó varratot alkalmazni az olyan keresztirányú sebekre, amelyek az ér kerületének legfeljebb a felét teszik ki, és a hosszanti sebekre legfeljebb 1-1,5 cm hosszúságra. Más esetekben, még hiányos sérülés esetén is ajánlatos hogy keresztezze az artériát és körkörös varrással helyreállítsa.

A lőtt sebek vaszkuláris varratának felhelyezése előtt az artéria falának csak egyértelműen makroszkopikusan sérült területeit kell kivágni. Szükséges továbbá a felesleges adventitia eltávolítása a varrott edény végeiről, hogy a varrás során ne kerüljön az artéria lumenébe, majd nedvesítse meg az edény végeit heparinnal. Rossz véráramlás esetén az artéria perifériás végéből lumenét léggömbszondával előzetesen megtisztítják a vérrögöktől.

Körkörös varrás technika. Két vagy három U alakú varratot helyezünk az edényre atraumatikus szállal, egymástól azonos távolságra. Ezen varratok meghúzása közelebb hozza egymáshoz az edény végeit, és amikor össze vannak kötve, az intima alkalmazkodik. A szokásos csavart varratokat alkalmazzák közöttük. A forgókapuk ellazítása után (először perifériás, majd középső) vérzés következik be a varratvonalból, ezért az edényt sóoldattal megnedvesített szalvétával kell becsomagolni, és várni kell 4-5 percet. Az érszűkítő használata megkönnyíti az erek körkörös varratának felhordását és javítja annak eredményeit. A művelet végén az érvarrat területét izomszövet borítja.

Lehetőség van egy végpontok közötti vaszkuláris varrat felhelyezésére, amelynek hibái az artéria falában nem haladják meg a 2-3 cm-t, miközben 10 cm-rel kell mozgósítani az edényt a seb közepére és peremére, hajlítsa meg a végtagot az ízületnél. Nagyobb rendellenességek esetén az artériák autoplasztikáját az ép alsó végtag nagy saphena vénájának fordított metszetével végezzük (a véna perifériás végét az artéria középső végéhez varrjuk, hogy a vénás szelepek nem zavarja a véráramlást).

A sérült nagyvénák helyreállítására vonatkozó indikációk a vénás magas vérnyomás jelei, amely gyakrabban fordul elő az alsó végtagok nagy vénáinak sérülései esetén. Ha ebben az esetben a vénát elkötik, fasciotómiát kell végezni. Ha javításra van szükség, először az artériákat és a vénákat kell javítani. A műveletek fordított sorrendje a pulmonális artériák tromboembóliájához vezethet, és vérrögök halmozódhatnak fel a sérült vénában.

Ha az ér sérülését a csont törésével kombinálják, akkor először az osteosynthesis -t hajtják végre, majd az ér helyreállítását. Annak érdekében, hogy elkerüljék az iszkémia időtartamának növekedését az osteosynthesis során azoknál a betegeknél, akiknél kompenzálatlan ischaemia jelei vannak, tanácsos a műtétet a véráramlás ideiglenes helyreállításával kezdeni. Az intraoperatív ideiglenes protézis technikája némileg eltér a fentiektől. A lumenbe való behelyezés után az edény megfelelő átmérőjű csövét gumi forgókapukkal rögzítik, amelyek nem károsítják az érfalat. Ezenkívül nem lineáris, hanem hosszú hurok alakú ívelt protéziseket használnak, amelyek lehetővé teszik az osteosynthesis és más manipulációk biztonságos végrehajtását.

A mozgásszervi seb kezdeti sebészeti kezelését óvatosabban kell elvégezni. A jelzések szerint a töredékek végeinek reszekciója megengedett. Ebben a szakaszban előnyben részesítik a csontok oszteoszintézisét. Nagy sebek esetén külső osteosynthesis eszközökkel történik.

A fenyegető ischaemia hátterében végzett műveletek során az ischaemiás szegmens összes fasciális hüvelyének széles szubkután boncolását végzik hosszú ollóval. A végtag artériák helyreállítása során végzett profilaktikus fasciotomiát a következő indikációk szerint végezzük: késői (több mint 4 óra) vérkeringés helyreállítási időszakok kompenzálatlan végtagi ischaemia esetén; hosszú (1,5-2 óra) tartózkodás a hemosztatikus gátló végtagján; az egyidejű fővénák sérülése; a lágy szövetek kiterjedt károsodása és a végtag jelentős duzzanata; a sebesültek súlyos állapota korábbi, hosszú távú artériás hipotóniával.

Az alsó lábszár fasciotómiáját leggyakrabban az osteo-fasciális esetek szerkezeti jellemzői miatt használják. Technikája abból áll, hogy az alsó és a külső burkolatot egy hosszanti bemetszésből nyitják ki az alsó lábszár középső harmadának 8-10 cm hosszúságú antero-külső felületén, és kinyitják a felületes és mély hátsó tokokat ugyanabból a második bemetszésből a belső oldalon az alsó láb középső és alsó harmadának felülete. A bemetszéseket ritka varratokkal varrják, hogy megszüntessék a fertőzés kapuját.

A posztoperatív időszakban az artériás görcs megszüntetése érdekében infúziós transzfúziós terápiát folytatnak, kis molekulatömegű dextránokat, vérlemezke-gátló szereket és görcsoldókat alkalmaznak. Antikoaguláns terápiát az érrendszer helyreállítására szakaszos kezelésben általában nem végeznek.

A sebesültek evakuálása az erek helyreállítása vagy elkötése után, ha az általános állapot ezt lehetővé teszi, 6-12 óra múlva lehetséges. működés után. 3-4-10 napig az evakuálás veszélyes a másodlagos vérzés lehetősége miatt. Az evakuálás előtt az összes sebesültet, függetlenül a hajókon végzett beavatkozás jellegétől, szállító gumiabroncsokkal rögzítik, és ideiglenes zsákot alkalmaznak.

Az idegek károsodhatnak az artériás és vénás erekkel együtt. A leggyakrabban sérült a radiális, ulnáris, középső és ülőideg. A váll lövéses törése esetén idegkárosodást észleltek a sérültek 35,6% -ánál, az alkar csontjait - 30,5% -nál, a csípőt - 10,6% -nál, és az alsó láb csontjait 22,2% -nál (KA Grigorovich).

A törés jelenlétét az idegvezetőben az érzékenység hiánya határozza meg a beidegzés zónájában és a megfelelő funkcióban. Ha a radiális ideg vállszinten sérült, akkor a kéz dorsiflexiója károsodott, és a hüvelykujj nem távolítható el. A vállon vagy az alkar felső harmadában lévő középső ideg károsodása esetén nincs az alkar aktív pronációja, a kéz radiális oldalra történő elrablása, a hüvelykujj ellenállása és hajlítása, a II - III. az ujjak és az összes ujj középső phalangeinak hajlítása. Ha az ulnáris ideg megsérül, a kiegyenesített hüvelykujj addukciója és elrablása zavart okoz, és a IV és V ujjak karomszerű helyzetet vesznek fel.

A brachialis plexus károsodása esetén megkülönböztetik a felső és az alsó törzs elváltozásait, ritkábban a teljes plexus teljes veresége. A felső törzs (C5 - C6) sérülése esetén a vállrablás és az alkar hajlításának lehetőségei korlátozottak, az alsó törzs (C5 - Th1) sérülése esetén pedig a kéz hajlítási funkciója és az ujjak, valamint a kéz kisizmai kiesnek.

A sípcsont -ideg károsodása a poplitealis fossa -ban a láb és a lábujjak talpi hajlításának képtelenségével jár. Ha a peroneális ideg sérült, a láb megereszkedik, dorsiflexiója lehetetlen. Az ülőideg teljes törését a láb és a lábujjak aktív mozgékonysága kíséri.

Az elsősegély a vérzés leállítása, aszeptikus kötés és immobilizáció. A végtag immobilizálását olyan helyzetben végezzük, amelyben az ideg a legkisebb feszültséget éli meg, ami megakadályozza a végtagok megereszkedését és a bénult izmok nyújtását (asztal ...).

Kezelés. Idegkárosodással komplikált törések esetén mindenekelőtt biztosítják a töredékek összehangolását és erős rögzítését. A rögzítést gyakrabban belső osteosynthesis vagy kompressziós figyelemelterelő eszközök segítségével végzik. Bizonyos esetekben, különösen a felső végtagok aprított törései esetén, a töredékek szilárd rögzítése és az ideg feszítés nélküli varrása érdekében a töredékek végeinek gazdaságos reszekcióját végzik. Kedvező körülmények között, és különösen akkor, ha a sebész birtokolja az idegvarrás technikáját, primer varratot alkalmaznak.

Asztal …

A végtag racionális immobilizálása idegkárosodás esetén

[K. A. Grigorovich szerint]

Idegek	Helyzet az ízületekben
Brachialis plexus, valamint a hónalj törzsei	Váll előre, könyök hajlítva és kissé előre
Radiális ideg a vállán	A váll adott. A könyök hajlított szögben kisebb, mint az egyenes: az alkar középső helyzetben van, a kéz dorsiflexióban van
Középideg a vállon és az alkaron	A váll adott. A könyök az egyenesnél kisebb szögben hajlított, az alkar fel van szúrva, a kéz és az ujjak enyhén hajlítva
Ulnáris ideg a vállon és az alkaron	A váll adott. A könyökízület ki van nyújtva, az alkar szupinált, a kéz a könyök oldalához van hajlítva
Femoralis ideg	Csípő hajlítás
Ülőideg	A csípőízület kiterjesztése, a térd hajlítása derékszögre, a láb derékszögben
Peroneális ideg a poplitealis fossa szintjén	Nyújtás a csípőízületben, hajlítás a térdben, láb a nyújtási helyzetben
Tibiális ideg a poplitealis fossa szintjén	Térdhajlítás, lábhajlítás

Ha nincsenek kedvező feltételek, a törést kezelik; a seb begyógyulása és a törés megszilárdulása után az idegek rekonstruálódnak.

Az elsődleges idegvarrás bizonyos körülmények között elvégezhető.

1. Nem lehetnek gennyes fertőzés jelei, és a sebészeti kezelés után varratokat lehet alkalmazni a sebre.

2. A sebésznek folyékonyan kell eljárnia az idegvarrás technikájában.

3. A sebészeti hozzáférésnek biztosítania kell a sérült ideg végeinek elkülönítését és mozgósítását a feszültség enyhítése érdekében.

A sérült területeket gazdaságosan eltávolítják éles borotvával ("frissítő"), és az epineuralis varratokat úgy helyezik fel, hogy az ideg végei ne csavarodjanak meg, ne forduljon elő tömörítés, görbület és hajlítás. Helyes varrás esetén mindkét vég keresztmetszete a legnagyobb pontossággal áll szemben.

Az ideg varrásához vékony (8-9 / 0) lavsan szálat használnak vágótűvel. A varratokat a központi és a perifériás idegszegmens epineuriumán keresztül alkalmazzák.

Késleltetett idegvarrás. Az ideg elszigetelt a körülötte kialakult hegektől. Ezután az ágyát kinyitják anélkül, hogy megzavarnák a vérellátást felfelé és lefelé a sérült ideg végeinek mozgósításához szükséges távolságig. Az idegvégeket eltávolítják és epineurális varratokat alkalmaznak.

Az oszteoszintézis és az ideg varrása után gipsz immobilizációt végeznek, és a sebesülteket rehabilitálják. Jelenleg az idegek hatékonyabb varrása érdekében mikrosebészeti technikákat alkalmaznak, amelyek lehetővé teszik az egyes idegkötegek összekapcsolását mikrovarratokkal. Ez különösen fontos annak a ténynek köszönhető, hogy a keresztmetszet bármely nagy, többfunkciós idege a kötőszövet 30-70% -a. Ez az egyik oka a hagyományos epineuralis varrat gyakori nem kielégítő eredményeinek. Az idegek mikrosebészeti varratának második jellemzőjét annak a lehetőségnek kell tekinteni, hogy a megfelelő kötegeket összevarrják azonosításuk után, ami jelentősen csökkenti az idegrostok heterogén regenerálódásának arányát.

A hátsó sípcsont artéria, 3 -nál fekvőa belső boka csatornája:

1 csatorna (közvetlenül a mediális malleolus mögött) - hátsó ín sípcsont izom;

2 csatorna (1 csatorna mögött) - hosszú hajlító ín ujjak;

3 csatorna (2 csatorna mögött) - hátsó sípcsont erek éssípcsontideg mögöttük fekszik;

4 csatorna (utólag és kifelé a 3. csatornától) - hosszú ín a nagylábujj hajlítója.

1.10. Hozzáférés az elülső tibialis artériához

Az elülső sípcsont artéria vetítési vonala innen származik pont a fej közötti távolság közepén fibula és tibialis tuberosity a külső és a belső bokák között félúton lévő pontra.

a. Hozzáférés az alsó lábszár felső felében

Bőrmetszés a vetítővonal mentén a tibialis tuberositástól csontok lefelé 8-10 cm;

A bőr alatti zsírszövetet és a felszíni fasciát rétegekben boncoljuk. Az alsó láb belső fasciáját alaposan megvizsgálják, hogy kimutassák

kötőszöveti réteg az elülső sípcsontizom és az ujjak extensor longus között. Az izmokat elválasztják, és tompa horgok segítségével elöl és oldalra húzzák;

Az elülső sípcsonti artériát az interosseous membránon keresik, a mély peronealis ideg kifelé fekszik.

b. Hozzáférés az alsó lábszár alsó felében

Bőrmetszés a vetítési vonal mentén 6-7 cm hosszú, amelynek alsó széle a szalagnak a bokák felett 1-2 cm-re kell, hogy véget érjen;

A szubkután zsír, a láb felszíni és saját fasciájának boncolása után a tibialis elülső izom inait és a nagylábujj hosszú nyújtóját horgok választják el egymástól;

Az elülső sípcsonti artéria és a mediálisan fekvő mély peroneális ideg a sípcsont antero-külső felületén található.

I. ALAPMŰVELETEK

VÉRHAJÓKON

Sérülések és érbetegségek műtétei elfogadottak 4 csoportra osztva (szerint):

1. Az erek lumenét megszüntető műveletek.

2. Az erek átjárhatóságát helyreállító műveletek.

3. Palliatív műveletek.

4. Az edényeket beidegző autonóm idegekkel végzett műveletek.

2.1. Érkötés (általános rendelkezések)

Az érkötést ideiglenes ill a vérzés végső megállása. Figyelni széles körben elterjedt az egészségügyi központokban érrendszeri patológiában szenvedő betegek sebészeti beavatkozások továbbaz erek átjárhatóságának helyreállítása, a fő elkötése az edényeket a vérzés végleges leállítása érdekében csak végső esetben lehet elvégezni (súlyos egyidejű sérülés, képtelenség minősített angiológiai ellátást nyújtani nagy áldozatárammal vagy távollétévelműködéséhez szükséges interferencia

hangszerelés). Emlékeztetni kell arra, hogy a fő edény elkötésekor a véráramlás krónikus elégtelensége mindig bizonyos fokig alakul ki, ami különböző súlyosságú funkcionális rendellenességek kialakulásához, vagy legrosszabb esetben gangréna kialakulásához vezet. Egy művelet - a hajó lekötése - végrehajtásakor számos általános rendelkezést szigorúan be kell tartani.

Működési hozzáférés. A műtéti hozzáférésnek nemcsak a sérült ér, hanem a neurovaszkuláris köteg egyéb összetevőinek jó vizsgálatát kell biztosítania, minimális traumával. A legjobb, ha tipikus vetületi vonalmetszéseket használ a nagy erek eléréséhez. Ha a seb a neurovaszkuláris köteg vetületében helyezkedik el, akkor a hozzáférés ezen keresztül hajtható végre. A seb sebészeti kezelése ebben az esetben a szennyezett és életképtelen szövetek kivágására, valamint az edény sérült területeinek eltávolítására csökken. Miután a neurovaszkuláris köteg és a környező fasciális hüvely megfelelő hosszúságban kitett, szükséges a sérült edény "izolálása", azaz elkülönítése a neurovaszkuláris köteg többi összetevőjétől. Az operatív hozzáférés ezen szakasza a következőképpen történik: a fascia befogása az anatómiai csipeszbe, a sebész elengedi azt a környező szövetekből úgy, hogy az edény mentén egy barázdált szondát könnyedén megsimogat. Egy másik technika is használható: a szúnyog típusú bilincset zárt ágakkal a lehető legközelebb kell felszerelni az edény falához. Óvatosan (az érfal sérülésének vagy az ér szakadásának elkerülése érdekében), az állkapcsokat az egyik vagy másik fal mentén szétterítve, az edény megszabadul a környező fasciától. A sebészeti beavatkozás sikeres végrehajtásához ki kell választani egy edényt 1-1,5 cm-rel a sérülés helye felett és alatt.

Gyors fogadtatás. Nagy és közepes méretű artériák ligálásakor 3 nem felszívódó varratkötést kell alkalmazni (2.1. Ábra)

szín: fekete; betűköz: 0,05pt "> 2.1

1. kötés - kötés varrás nélkül. A varrócérnát a sérült terület felett (a véráramlás irányához képest) az edény alá vezetik. Ennek az eljárásnak a megkönnyítésére Deschamp tűt használnak felszínes edényhez, vagy Cooper tűt, ha a kötendő edény mély.

Annak elkerülése érdekében, hogy az ideg beragadjon a ligamentumba, vagy ne károsítsa a vénát, a tűt az ideg (véna) oldaláról kell behelyezni. A cérnát sebészeti csomóval kötik össze;

2. ligatúra - ligatúra varrással. A ligatúra alatt alkalmazzák varrás nélkül, de a sérülés helye felett. Vastagságának közepén szúró tűvel az edényt átlyukasztják, és mindkét oldalán felkötik. Ez a ligatúra megakadályozza, hogy a fedőkötés varrás nélkül lecsússzon;

3. ligatúra - kötés varrás nélkül. Az érkárosodás helye alatt alkalmazzák, hogy megakadályozzák a vérzést, amikor a vér biztosítékon keresztül jut be a sérült érbe.

A sérült edény elkötése után a biztosíték véráramlásának leggyorsabb kifejlődése érdekében ajánlott átlépni a 2. és 3. ligamentum között. A fő artériát kísérő véna megkötése nem megfelelő, mivel csak rontja a vérkeringést a ligációs helytől disztálisan.

A sebészeti beavatkozás a neurovaszkuláris köteg fennmaradó elemeinek alapos vizsgálatával ér véget az esetleges károsodások azonosítása érdekében.

Műtéti seb varrása. Ha a seb sekély, és nem kétséges a sebészeti kezelés minősége, akkor rétegenként szorosan összevarrják. Ellenkező esetben a sebet ritka varratokkal varrják, és vízelvezetést hagynak a kesztyűgumiból.

2.2. A biztosíték véráramlási útvonalai

amikor nagy edényeket ligál

2.2.1. Biztosított véráramlás

amikor a közös nyaki artériát ligáljuk

A körkörös keringést a ligált artéria által szolgáltatott régióban végezzük:

A külső nyaki verőér ágain keresztül egészséges oldalról, anasztomizálva a működtetett oldal külső nyaki artériájának ágaival;

A szubklavia artéria ágain (shit -cervicalis törzs - a pajzsmirigy alsó artériája) a működtetett oldalról, a külső nyaki artéria (a pajzsmirigy felső artériája) ágaival anasztomizálva is a műtött oldalról;

A belső nyaki artéria elülső és hátsó összekötő artériáin keresztül. Annak érdekében, hogy felmérhessük a körforgásos véráramlás lehetőségét ezeken az ereken, célszerű meghatározni a koponyaindexet
(CHI), mivel a dolichocephalicákban (CHI kisebb vagy egyenlő 74,9) gyakrabban,
mint brachycephalics (RI 80,0 vagy annál nagyobb) egy vagy mindkettő
nincsenek összekötő artériák:

CHI = Wx100 / D

ahol W a parietális tubercles közötti távolság, D a glabella és a külső occipitalis kiemelkedések közötti távolság.

A működtetett oldal orbitális artériájának ágai révén a külső nyaki artéria végtagágaival (maxilláris és felületes temporális artéria).

2.2.2.

külső nyaki artéria

A járulékos véráramlás kialakulásának útjai ugyanazok, mint aa közös nyaki artéria elkötése, kivéve a szubklavia ágaitaz artériák a műtét oldaláról. A trombózis megelőzésérebelső carotis artéria, ha lehetséges,célszerű a külső carotis artériát ligálnia felső pajzsmirigy és a nyelvi artériák kisülése között.

2.2.3. A biztosíték véráramlása az öltözködés során
szubklavia és hónalj artériák

A körforgásos véráramlás kialakulásának útjai az öltözködés soránszubklavia artéria az 1. szegmensben (az interscalene bejárata előtttér), amíg a scapula keresztirányú artériája el nem hagyja ésgyakorlatilag nincs belső mellkasi artéria. Csaka vérellátás lehetséges útvonalai az anasztomózisok közöttbordaközi artériák és a hónalj mellkasi ágaiartériák (a lapockát körülvevő artéria és a háti artériasejtek). Ligáció a szubklavia artéria második szegmensében (intér a lépcsők között) lehetővé teszi a körforgalomban való részvételt vérkeringés a fent leírt keresztirányú artéria útvonala menténlapocka és a belső mellkasi artéria. Szubklaviai ligálás artériák

a 3. szegmensben (az 1. borda széléig) vagy öltözködésbenhónalj artéria az 1. vagy 2. szakaszban (ill kicsi mellizom vagy alatta) kiegészíti a körforgalmata véráramlás utolsó forrása a keresztirányú mély ágaa nyak artériái. A hónalj artériák ligálása a 3. szegmensben (tóla pectoralis major alsó széle a pectoralis major alsó széléig izmok) lent az subscapularis artéria kisülése nem hagy utakatkörkörös véráramláshoz.

2.2.4. A biztosíték véráramlása az öltözködés során

ütőér

A brachialis artéria megkötése a váll mély artériájának eredete felett elfogadhatatlan, mivel nincsenek lehetőségek a körforgalom vérkeringésének fejlesztésére.

Amikor a brachialis artériát a váll mély artériája és a felső kommunikáló ulnáris artéria ürítése alatt ligáljuk, az ulnáris és a brachialis artériákba történő felosztásáig a ligációs helytől disztális vérkeringést két fő útvonalon hajtják végre:

1. Mély váll artéria → középső kollaterális artéria →
hálózat könyökízület→ sugárirányú visszatérő artéria → sugárirányú
artéria;

2. Brachialis artéria (a ligációs szinttől függően) →
felső vagy alsó kollaterális ulnáris artéria →
könyökízületi hálózat → elülső és hátsó ulnáris visszatérő
artéria - "ulnáris artéria.

2.2.5. A biztosíték véráramlása az öltözködés során

ulnáris és radiális artériák

A véráram helyreállítása a radiális vagy ulnáris artériák ligálása során a felületes és mély tenyérívek miatt történik, valamint egy nagy szám izomágak.

2.2.6. A biztosíték véráramlása az öltözködés során

combcsonti ütőér

Amikor a femoralis artériát a combcsont -háromszög tövében a felszíni epigasztrikus artéria és az iliumot körülvevő felszíni artéria eredete fölött ligáljuk, a körkörös vérkeringés kialakulása lehetséges a megnevezett ereken keresztül, amelyek anasztomózissal, illetve a felső epigasztrikus artéria és az ágyéki artériák perforáló ágai. A körforgalom kialakulásának fő útja azonban a comb mély artériáihoz kapcsolódik:

Belső csípőartéria - obturator artéria -
a combcsontot körülvevő mediális artéria felületes ága
csont - mély comb artéria;

Belső csípőartéria - felső és alsó
gluteális artéria - az oldalsó artéria emelkedő ága
a combcsontot körülvevő mély comb artéria.

Amikor a femoralis artériát a combcsont háromszögében a mély femoralis artéria eredete alatt, a comb elülső csatornáján belül ligáljuk, a körforgalom kialakulása a combot körülvevő külső artéria leszálló ágához kapcsolódik, és az anasztomózishoz kapcsolódik. és a hátsó, visszatérő sípcsonti artériák, amelyek az elülső sípcsont artériából nyúlnak ki ...

Amikor a femoralis artériát az adductor -csatornán belül a térd ereszkedő artériájának eredete alatt ligáljuk, a körkörös vérkeringéssel együtt, a fent leírt út mentén fejlődve (amikor a comb artériát a combcsont mély artériájának eredete alá kötjük), a járulékos véráramlást szintén az anasztomózisok mentén hajtják végre a térd ereszkedő artériája és az elülső sípcsont -visszatérő artéria között, az elülső sípcsont -artériából kiindulva.

2.2.7. Collateral véráramlás a popliteális artéria ligálása során

A körkörös vérkeringés fejlesztésének módjai öltözködés közbenpoplitealis artéria, hasonló a combcsont ligálásának útjaihoz artériák az adduktor csatornán belül az origó alatta térd ereszkedő artériája.

2.2.8. A kollaterális véráramlás az elülső ligálása során és a hátsó sípcsont artériák

A véráram helyreállítása az elülső vagy a hátsó kötés során a sípcsont artériák mindkét izomága miatt jelentkeznek,és az artériák, amelyek részt vesznek a külső és belső bokák érrendszerének kialakításában.

2.3. MŰVELETEK A HAJÓ -JÁTÉK NYISZTALÁSA

2.3.1. A hajók átjárhatóságának ideiglenes helyreállítása (ideiglenes külső bypass oltás)

Az edény megkerülése a véráram megkerülésének helyreállításaa fő ellátóedény. Elsősorban bypass műtéta szervek vagy szegmensek iszkémiájának kiküszöbölésére szolgálvégtagok jelentős (több mint 80%-os) szűkülettel vagy teljes a fő edény elzáródása, valamint megőrzése érdekében a szövetek vérellátása a nagy edényben végzett műveletek során. A külső bypass műtét magában foglalja a véráramlás helyreállításátmegkerülve az érintett területet.

Ha egy nagy hajó megsérül, és lehetetlen ellátniminősített angiológiai ellátás a közeljövőben, a vérzés ideiglenes leállítása és megelőzése érdekébenischaemiás szövetkárosodás (különösen azokban a régiókban, ahol nincsvagy a körforgásos véráramlás elégtelenül képviselt útvonalai), ideiglenes külső bypass műtét lehetséges.

Műveleti szakaszok:

1. Működési hozzáférés.

2. Operatív vétel:

a. Ideiglenes külső bypass oltás

Megállítja a vérzést a sérült edényből
a ligamentumok károsodásának helyére proximális és disztális
vagy forgókapuk;

Bevezetés elsősorban az edény proximális részébeshunt tűket, majd miután feltöltötték a shuntot vérrel, inproximális (2.2. ábra).

szín: fekete; betűköz: .15pt "> 2.2

b. Nagy kaliberű edény sérülése esetén célszerű

ideiglenes külső bypass használathoz

szilikonozott műanyag cső:

- forgókapuk kivetése a helyhez közeli és disztális irányba kár;

- az edény átmérőjének megfelelő cső bevezetése a hibán keresztüla véredény falát a proximális irányban, és rögzítseérfal kötése. Ezután a forgókaput meglazítjáka cső megtöltése vérrel. A cső szabad vége be van helyezvea disztális irányba az edénybe, és rögzítővel rögzítik (ábra.2.3). A cső állapotának és behelyezésének vizuális ellenőrzéséhezgyógyszer, a cső egy részét a bőrre húzzák.

Mindenesetre ideiglenes külső bypass műtéta következő órákban a beteget restaurátorral kell kezelninaya művelet a hajón.

2.3.2. A vérzés végleges leállítása

(helyreállítási műveletek)

Operatív beavatkozás az integritás helyreállítása érdekében edény áll

1. Online hozzáférés.

2. Gyors fogadás:

betűméret: 8.0pt; szín: fekete; betűköz: .1pt "> 2.3

Forgókapuk alkalmazása a sérülés helyén és alatt;

Az erek, idegek, csontok és lágyrészek alapos felülvizsgálataa kár jellegének és mértékének azonosítása;

Az angiospasmus megszüntetése érdekében a paravasalis szövetek beszivárgása meleg, 0,25% -os novokain oldattal, intravascularisaz értágítók bevezetése;

Az edény épségének helyreállítása kézikönyv alkalmazásávalvagy mechanikus érvarrat.

3. A seb varrásafertőtlenítése után (vérrögök eltávolítása, nem életképes szövet- és antibiotikummosás).

Az üzemeltetés legfelelősségteljesebb és legnehezebb pillanatafogadás az edény épségének helyreállítása, hiszen a sebésznek nemcsak az optimális taktikát kell választania az a lehetőség, hogy bezárja az edényben lévő hibát annak elkerülése érdekében, de azt is alkalmazza a 60 közül a legmegfelelőbbet (, 1955) az érvarrat módosítása.

2. 3.3. Technika és alapvető csatlakozási módszerek

véredény

Az érvarrás alkalmazás szakaszai:

1. A hajó mozgósítása: ívelt bilincs segítségével jelölje kielülső, oldalsó felületek és nem utolsó sorban vissza. Az edényt egy tartóra veszik, megkötözik és onnan keresztbe teszikő ágazik.

A mobilizáció akkor ér véget, amikor véget éra sérült edény jelentéktelenül közelebb hozható egymáshoz feszültség.

2. A hajó végeinek megközelítése: a hajó végeit elkapjáka sagittalis síkban alkalmazott vaszkuláris bilincsekforgatásuk megkönnyítésére, a szélektől 1,5-2,0 cm távolságra.Az érfalak szorítókkal való összenyomódásának olyan mértékűnek kell lennie, hogy az edény ne csússzon ki, de az intima ne sérüljön.

3. Az edény végeinek előkészítése a varráshoz: az edényt megmossákvéralvadásgátló oldatot, és kimetszik vagy megváltoztatjákfalszélek, felesleges adventitia membrán.

4. Érvarrás alkalmazása: így vagy úgy alkalmazzákkézi vagy mechanikus varrat felhelyezése. Öltések szükségesektegyen 1-2 mm-t hátra az edény szélétől, és figyelje meg ugyanezta köztük lévő távolságot. Az utolsó varrat meghúzása előttszükséges a levegő eltávolítása az ér lumenéből. Erre lőnekforgókaput (általában a perifériás területről), és meg kell tölteni az edénytvér kiszorítja a levegőt, vagy fecskendővel tölti fel az edénytsóoldat az utolsó laza varrat résén keresztül.

5. A vér kezdete az edényen keresztül: először a disztális és csak ezután a proximális turmixokat távolítják el.

Az érvarratokra vonatkozó követelmények:

Az érvarratnak szorosnak kell lennie;

Nem okozhat varrott edények szűkülését;

Az összevarrandó varratokat össze kell kötni a belsővelkagyló (intima);

Az edényen áthaladó vérnek érintkeznie kella lehető legkevesebb varrat.

Érvarratok osztályozása:

Érvarrat

Kézikönyv Mechanikai

Regionális

- invagináló

Csomóponti

Folyamatos

A leggyakrabban használt vaszkuláris varratok:

a. Él folytonos varrás Carrel:

- rögzítővarratok felhelyezése: az edény végeit a falak teljes vastagságában átszúrják úgy, hogy a csomó az oldalán legyenkalandos héj. Egyenlő távolságú átfedés még két tartóvarrat. A rögzítő varratok nyújtásakor a fal az edény háromszög alakot ölt, amely kizárjaaz ellenkező fal további varrása (2.4. ábra a);

- az egyik öltés használatával alkalmazza folyamatos csavaró varrat 0,5-1,0 mm öltésmérettel (2.4. ábra b). Miután befejezte a varrást a háromszög egyik oldalán, a cérna varráshoz használják, az egyik varrócérna kötve - tartók. A többi oldalt ugyanúgy varrják. háromszög, forgatva az edényt tartókkal.

Rizs. 2.4.

b. Briand és varangy külön varrása:

U-alakúak az edény elülső és hátsó falára.visszatartó varratok, amelyek csomói a véletlen oldalán helyezkednek el héj;

Az edény elforgatása, külön P-alakú varratok 1 mm -es lépéssel az anasztomózis teljes kerülete mentén (2.5. ábra).

Ez a varrás nem zavarja az edény növekedését, ezért alkalmazásalehetőleg gyermekeknél.

szín: fekete; betűköz: .1pt "> 2.5. ábra

v. Invaginációs varrat kettős Szolovjov mandzsettával:

- 4 invagináló varrattartó felhelyezésetávolságot egymástól a következő módon: középena hajó vége, az átmérő 1,5 részével eltérve a szélétől, kétszerkis területen az adventitia varrva van. Azutánugyanazt a szálat az edény szélétől 1 mm távolságra varrjákfal minden rétegen keresztül. Az edény kerületi része varrással van ellátvaaz intima oldalai az összes rétegen keresztül (2.6. ábra a);

- a központi szegmens intimájának varrattartóinak megkötésekorkifelé fordul és bejut a perifériás lumenbeszegmens (2.6. ábra b).

Rizs. 2.6

A varrat elégtelen tömítettsége esetén szét kell választanimegszakadt varratok a mandzsetta területén.

d. Hátsó falvarrás a következő helyen:

az edény forgásának lehetetlensége, Blalock:

Folyamatos U alakú varrat felhelyezése a hátsó falraerek: a tűt az adventitia oldaláról illesztik be, és kivágták oldalról

intima. Az edény egy másik szegmensébe ugyanazt a tűt egy szállal fecskendezik az intima oldaláról, majd a teljes falon keresztül kívülről befelé (2.7. Ábra).

szín: fekete; betűköz: .1pt "> 2.7

Húzza a szálakat egyenletesen az ellenkező irányba, a varrathúzza meg, amíg a belső héjak szorosan érintkeznekaz edény varrott szakaszai;

Folyamatos varrat elülső falának varrása ésmenetek megkötése a hátsó és az elülső falak varrásaiból.

2.3.4. Taktika az erek integritásának helyreállításához

1. Az edény teljes keresztirányú sebével a megváltozott végek kivágása után végpontok közötti anasztomózis alakul ki. aztlehetséges az ér szöveti hibájával 3-4 cm-ig, de ennél többre van szükségkiterjedt mozgósítását.

2. Ha az ér szöveti hibája több mint 4 cm, akkor az artéria átjárhatóságaállítsa vissza a nagy saphenous vénából vett autoveintcomb vagy a váll külső vénája. Autovenous graft hossza3-4 cm-rel nagyobbnak kell lennie, mint a cserélni kívánt hiba. Kapcsolatbanszelepberendezés jelenléte, az autovein távoli végeaz artéria proximális (központi) szegmensébe varrták és oda-vissza.

3. Jelentős hibákkal az artériás erekben a nagykaliberű a hasznosítási műveletben, célszerű használniszintetikus vaszkuláris protézisek.

4. Az érfal keresztirányú sebével, egy éllel a varrat.

5. Az edény hosszanti sebét összevarrjuk autovenózus tapasz (2.8. ábra) vagy tapasz használatával,

OPERATÍV MŰTÉT

Végtagok

HAJÓMŰVELETEK

Az artériás, vénás és nyirokereken végzett műtétek a modern sebészet nagy részét képezik, és sok esetben szervmegőrzőek. Ezért minden orvosnak, és még inkább egy kezdő sebésznek fel kell vérteznie magát az erek topográfiai anatómiájának ismereteivel és a vérzés leállítására és a vérellátás helyreállítására alkalmazott alapvető sebészeti technikákkal.

Az érsebészet fejlődésének jelenlegi szakaszát széles diagnosztikai képességek jellemzik a tökéletes (szelektív) vazográfia megjelenése miatt, a sebesség, a véráramlás és az elzáródás szintjének meghatározásával, az ultrahangos, radioizotóp és tomográfia használatával módszerek, valamint a fejlesztés különböző típusok valamint az artériák és vénák protézisének és bypass -oltásának módszerei. Nagy eredménynek kell tekinteni a mikrosebészet fejlesztését, amely lehetővé teszi a véráram helyreállítását még a 0,5-3 mm átmérőjű edényekben is.

Az érsebészet története az ókorban kezdődik. Nevekkel Antilusés Filagrius(III-IV. Század) klasszikus műtéti módszerei az érrendszeri aneurizmákhoz kapcsolódnak. Ambroise Paré században ő volt az első, aki végig ligálta az artériákat. 1719 g -ban. L. Geister módszert javasolt az artériák és vénák izolált ligálására, és 1793 -ban. Deschamp speciális tűt tervezett az erek alá történő kötéshez, később tűnek nevezték Deschamp. Az első sebész, aki az érfalat varrta Hellowell(1759), és a modern érvarrat kifejlesztése a franciáké A. Carrel(1902).

FELSZERELŐ HAJÓK

A jelenlegi fejlődési szakaszában a sebészet, öltözködés egy nagy véredény kényszerműtétként használható, gyakran a sebész erőtlenségét jelzi. A fő artéria megkötése, még a biztosítékkeringés kialakulása szempontjából is viszonylag kedvező helyen, mindig veszélyes, és nekrózissal, vagy legjobb esetben súlyos ischaemiás szindrómával jár együtt, amelyet "ligált érbetegségnek" neveznek.

278 * TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS OPERATÍV MŰTÉT O- 4. fejezet

Rizs. 4-1. A metszések diagramja az artériák összekötésére. 1 - közös nyaki artéria, 2, 3 - szubklavia artéria, 4 - hónalj artéria, 5 - brachialis artéria, 6 - radiális artéria, 7 - ulnáris artéria, 8 - csípőartéria, 9.10 - femoralis artéria, 11.12 - hátsó és elülső sípcsont artéria. (Tól től: Komarov B.D.

Az edényekhez való operatív hozzáférés során a vetítési vonalakat kell vezérelni (4-1. Ábra).

Az edény hüvelyének kinyitásakor az artériát elkülönítik a kísérő vénáktól. A véna és az artéria közötti rés oldaláról tűvel De Shana a vénába felváltva két ligamentumot (központi és perifériás) viszünk be 1,5-2 cm távolságra egymástól (4-2. ábra). A perifériás és a központi ligatura között vénás edény kereszt, 0,5 cm -re indul a központtól.

Nagy artériás törzs ligálásakor először az ér középső végét kötjük sebészeti csomóval, majd a perifériás végét. Ezután 0,5 cm -re távolabb a központtól

Rizs. 4-2. Általános elvek vénás erek megkötése.

Rizs. 4-3. A nagy artériás erek varrással történő megkötésének általános elvei. A nyíl a véráramlás irányát, a szaggatott vonal az edény metszéspontját jelzi.

A fűzőkötést a kötésre alkalmazzák annak érdekében, hogy elkerüljék a kötés esetleges megcsúszását a kialakult "ütő" miatt (4-3. Ábra).

Ligálás után az artériás törzset átmetszik annak érdekében, hogy megszakítsák az ér adventitiájában haladó szimpatikus idegeket, ami az együttérzés hatását kelti. Ez a manipu- | A láció teremti meg a legjobb feltételeket az I biztosíték forgalom fejlesztéséhez.

A vérkeringés helyreállításának lehetőségei a körforgalmi utak mentén a nagy artériák elkötése után ezek kötési szintjétől függnek; erek és a fedezet I. vérkeringésének fejlettsége. A fedezeti vérkeringést elsősorban a különböző artériás törzsek I ágai között meglévő anasztomózisok okozzák, míg az újonnan kialakított biztosítékok csak 60-70 nap múlva kezdenek működni.

ARTERY MŰVELETEK

A sebészeti kezelésnek alávetett artériák betegségei közül öt I fő csoportot különböztethetünk meg.

1. Malformációk és rendellenességek: az 1. aorta coarctációja, az artériák bezáródásának megakadályozása (botanikus-én halászat) csatorna, az I szív és az erek kombinált hibái, érrendszeri daganatok (te-I mangioma).

2. Aortoarteritis: betegség Takayasu, betegség Reino, elpusztító endarteritis, thrombus-angiitis (betegség Burger).

3. Atherosclerosis és következményei: ischaemiás szívbetegség, agyi ischaemiás betegség, végtagok gangréna,] trombózis és az artériák aneurizmája.

Végtagi sebészeti beavatkozás ♦ 279

4. Sérülések: érrendszeri sérülések, traumás aneurizmák.

5. Elzáródások: akut és krónikus, embólia és trombózis.

VEZETÉSI SOROK

ÉS NAGY HAJÓK BÉLYEZÉSE

A brachialis artéria expozíciója és ligálása (a. brachialis) a vállán

A váll mentén a brachialis artéria feltárására szolgáló vetítési vonal a hónalj csúcsától húzódik sulcus bicipitalis medialis a bicepsz brachii ina és a humerus belső epicondyle közötti távolság közepéig (4-4. ábra).

Rizs. 4-4. Brachialis artéria vetítési vonala.(Tól től: Kalasnyikov R. N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktikus útmutató az operatív sebészethez aneszteziológusok és újraélesztők számára. - Arhangelszk, 1999.)

Öltözködés a. brachialis az attól való eltérés szintje alatt kell végrehajtani a. profunda brachi. Az ágak között biztosítékkeringés alakul ki a. profunda brachiiés a. collateralis ulnaris superior sugárirányú és ulnáris artériák visszatérő ágaival (a. reccurens radialisés ulnaris).

A brachialis artéria expozíciója és ligálása (a. brachialis) a kubitális fossa -ban

Az ulnáris fossa brachiális artériájának feltárására szolgáló metszést a vetítési vonal középső harmadában készítjük el, amely a belső epicondyle felett 2 cm -re lévő pontból húzódik.

Rizs. 4-5. Vetítési vonal a brachialis artéria feltárására a cubital fossa -ban.

a humerus, a könyök közepén keresztül hajolva az alkar külső széléig (4-5. ábra).

A brachialis artéria kötése az ulnar fossa-ban ritkán vezet az alkar keringési zavaraihoz, mivel a brachialis arteria ágai és a radiális és ulnar artériák visszatérő erek között jól kialakult anastomosisok vannak, amelyek a könyökízület körül alakulnak ki rete cubiti.

Radiális artériás expozíció (a. radialis)

A sugárirányú artéria expozíciós vonala a bicepsz brachii ín középső szélétől vagy az ulnáris fossa közepétől a sugárirányú artéria pulzuspontjáig, vagy az artériák sztloid folyamatától mediálisan 0,5 cm -re található pontig tart. radiális csont (4-6. ábra).

Rizs. 4-6. Vetítővonalak az alkar radiális és ulnáris artériáinak feltárásához.(Tól től: Elizarovsky SI., Kalashnikov R.N. A műtét és topográfiai anatómia... - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Ulnáris artéria expozíció (a. ulnaris)

Az ulnáris artéria vetítési vonala a humerus belső epicondylájától a pisiform csont külső széléig tart (os pisiforme)(lásd 4-6. ábra).

Femorális artéria expozíció és ligálás (a. femoralis)

Vetítési vonal (vonal Gyorsítótár) felülről lefelé halad, kívülről befelé a felső elülső csípőgerinc közötti távolság közepétől (spina iliaca anterior superior)és a szeméremtest szimfízise (symphisis pubis) a combcsont adduktor tuberkulusához (tuberculum adductorium ossis femoris)(4-7. Ábra).

Rizs. 4-8. A popliteális artéria megkötésének helyének kiválasztása, a popliteális artéria a-vetületi vonala, a popliteális artéria 6 ága. A világos körök az elülső és a hátsó sípcsont artériák legkedvezőbb ligációs zónáit jelzik. A szaggatott vonal jelzi az ízületi teret és a nemkívánatos kötések átfedését. 1- femorális artéria, 2 csökkenő térdartéria, 3- felső oldali térdartéria, 4- popliteális artéria, 5- felső mediális térdartéria, 6- alsó oldali térdartéria, 7- elülső tibiális visszatérő artéria, 8- alsó mediális térdartéria , 9 - elülső sípcsont artéria, 10 - peronealis artéria, 11 - hátsó sípcsont artéria. (Tól től: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. A fő erek akut traumája. - M., 1973.)

A VÉRZÉS LEÁLLÍTÁSÁNAK ÚTJAI

A vérzés lekötéssel történő leállítását korszakunk elején írták le. Celsus.

Rizs. 4-7. A femorális artéria vetítési vonala mentén Ken. (Tól től: Kalasnyikov PH., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Praktikus útmutató az operatív sebészethez aneszteziológusok és újraélesztők számára. -Arkhangelsk, 1999.)

Öltözködéskor a. femoralis emlékezni kell a visszavonás szintjére a. profunda femoris, az artéria ligálását a származási helytől távol kell elvégezni. A comb artéria ligálása során a biztosíték keringése helyreáll anasztomózisok között a. glutea inferiorés a. circumflexa femoris lateralis, a. pudenda externaés a. pudenda interna, a. obturatóriumokés a. circumflexa femoris medialis.

Poplitealis artéria expozíció és ligálás (a. poplitea)

A vetítési vonalat függőlegesen meg lehet húzni a poplitealis fossa közepén, kissé hátralépve a középvonaltól oldalra, hogy ne sértse meg v. saphena parva(4-8. Ábra).

Osztályozás

A vérzés leállításának módszerei két csoportra oszthatók: ideiglenes és végleges. A vérzés ideiglenes leállításának módjai

magában foglalja a végtag felemelését és maximalizálását az ízületben, nyomókötést és a seb tamponizálását Mikulich-Radetsky. Ha artériás a vérzés, akkor a seb feletti ér ereit bizonyos anatómiai struktúrákhoz préselheti [például a külső nyaki artéria megnyomásával. (a. carotis externa) a VI nyakcsigolya álmos tuberkulusához; rizs. 4-9].

A végtagokban jelentkező kisebb vérzések a végtag felemelésével, a seb gézzel tamponálásával vagy nyomáskötéssel szabályozhatók. A vérzés ideiglenes leállításához törés hiányában,

A végtagok műtéti sebészete -O- 281

Rizs. 4-9. Az artériák ujjnyomás helye.(Tól től: Komarov DB. Sürgősségi sebészeti ellátás trauma esetén. - M., 1984.)

változtassa meg a végtag maximális hajlítását az ízületben a sebhely felett.

Ujjnyomással a vérzést rövid időre meg lehet állítani, és csak vészhelyzetben folyamodnak, mielőtt bilincseket helyeznek a sebesült érre.

A gumigyűrű alkalmazása az artériás vérzés helye fölött történik, főleg a vállon vagy a combon. Vigye fel a bőrre lágy szövet a felesleges sérülések elkerülése érdekében. Az izzót úgy alkalmazzák, hogy az alkalmazási hely alatti artériák pulzálása leálljon. A túl kicsi kompresszió nem éri el a célt, a túl szoros meghúzás veszélyes, mivel az idegek és az erek összenyomódnak, aminek következtében a jövőben bénulás alakulhat ki, vagy az ér intimja károsodhat. vérrögképződéshez és a végtag gangrénájához vezethet. A szorítózsák felhelyezését nemcsak vérzésre, hanem a műtét alatti vérveszteség megelőzésére is használják. Ezt a módszert azonban nem szabad ideiglenesen használni

új az időseknél, kifejezett ateroszklerózisban és gyulladásos betegségekben (diffúz gennyes folyamat, lymphangitis, anaerob fertőzés). Az izzót legfeljebb 1-2 órán keresztül tartják a végtagon, majd a kötés felhelyezése után jegyzetet rögzítenek a túrái alá, melyben feltüntetik az izzókészítés alkalmazásának idejét.

Ha a nagy erek megsérülnek, akkor nehéz ideiglenesen megállítani a vérzést tamponáddal vagy kötéssel. Ilyen esetekben hemosztatikus bilincseket használnak. Peana, Kochera vagy "szúnyog", amellyel vérző edényt ragadnak meg sebben és bekötözik, vagy kötést helyeznek a bilincsre, majd a beteget kórházba szállítják, ahol végső megáll.

Az ujjak gyors fáradtsága és az artériás törzsek mély préselésének lehetetlensége miatt azonban jobb, ha 1873 -ban javasolt gumitömlőt használnak a vérzés ideiglenes leállítására. Esmar-khom. Lehetőség van hemosztatikus bilincs alkalmazására is a sebben lévő edényben.

A vérzés végleges leállításának módjai Ezek mechanikus (hemosztatikus bilincsek alkalmazása stb.), Fizikai (például elektrokoagulációs módszer), kémiai (hidrogén -peroxid, viaszpaszta segítségével a diploicus vénák vérzésének leállítására) és biológiai (hemosztatikus szivacs, omentum stb.) ).

Operatív beavatkozások nagy edényeken, ha sérültek, két csoportra oszthatók. Az első csoportba tartoznak az edény ligálásának módszerei a sebben vagy a sebben, a második - a zavart véráramlás helyreállításának módszerei az érvarrat és az érplasztika használatával.

Ér ligálás

Az edény bekötözése a sebbe. Az eljárást sürgősségi esetekben sérülésekkel vagy lőtt sebekkel végzik (ábra. 4-10). Az edény sebben történő megkötése a leggyakoribb módszer a vérzés megállítására, célja az ér lumenének lezárása a sérülés helyén.

A hajó átkötése végig. Az artériát leggyakrabban ligálják előzetes szakaszként, mielőtt eltávolítják a szervet vagy testrészt. A hajó megkötése

282 <■ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS OPERATÍV MŰTÉT ♦ 4. fejezet

a kis kaliberű edények kötését néha csavarás váltja fel.

Rizs. 4-10. Séma a vérzés leállítására a sebben maradt hemosztatikus bilincs segítségével, további szűk tamponáddal Mikulich-Radetsko-

mu.(Feladó: Rövid műtéti kurzus topográfiai anatómiával / Szerk .: V. N. Sevkunenko. - L., 1947.)

a sérülés helyéhez közeli termelés során, hogy csökkentse a vér áramlását a szerv vagy a végtag sérült részébe. ... Javallatok

1. Az a képtelenség, hogy az edényt súlyos szövetkárosodással rendelkező sebbe öltöztessük.

2. A fertőző folyamat súlyosbodásának veszélye a sebben végzett manipulációk következtében.

3. A traumás aneurizma jelenléte.

4. A végtag amputációjának szükségessége az anaerob fertőzés hátterében, amikor az izzítógyűrű ellenjavallt.

5. Eróziós vérzés veszélye. Működési hozzáférések. Az artéria ligálása során közvetlen és körforgalmi megközelítések lehetségesek. Közvetlen hozzáférés esetén a lágyrészeket boncolják a vetítési vonalak mentén, körkörös bőrmetszéseket végeznek, 1-2 cm-re visszahúzódva az artéria vetítési vonalától.

Bizonyos esetekben az edény végigkötését végzik, hogy ideiglenesen kikapcsolják a vérkeringést egy adott területen, amikor nagy vérveszteség várható (például szarkóma eltávolításakor a combot bekötözik a. iliacae ext.). A kötést a művelet idején alkalmazzák, majd eltávolítják.

Néha a hajó összekötésének szokásos módszere helyett az úgynevezett folyamatos vágási varrathoz folyamodnak Heidenhain(lásd a 6. fejezetet). A forgácsot akkor használják, ha a szokásos kötszer megbízhatatlan a lefoglalt edény mélysége vagy a ligamentum lecsúszásának veszélye miatt. Annak elkerülése érdekében, hogy sok idegen test ne maradjon a sebben bemerülő ligamentumok formájában,

Érvarrat

Az érsebészek fejlődésének fontos előfeltétele volt a tanítás N.I. Pirogov az I. végtagok edényeinek elhelyezkedési szabályszerűségeiről a környező szövetekhez képest, az "Artériás törzsek és fasciák sebészeti anatómiája" című munkában (1837) leírtakról.

I törvény - minden nagyobb artériák tubák

vénákkal és idegekkel | zártak fasciális hüvelyek vagy hüvelyek.

II. Törvény - ezeknek az eseteknek a falait a saját fascia képezi, amely a szomszédos izmokat takarja.

III. Törvény - a vágáson, az erek hüvelyei háromszög alakúak, az alap tsh amely kifelé néz. A hüvely csúcsa mindenképpen "közvetlenül vagy közvetve" a csonthoz van rögzítve. Az erek elhelyezkedésének szabályszerűségei III

a végtagok idegkötegei diktálják, hogy operatív hozzáférés szükséges hozzájuk, mint referenciapont a bemetszéshez, hogy kiválasszuk az egyik vagy másik izom szélét, amely az intermuscularis tér egyik oldalát képezi. A jobb navigálás érdekében, mind az edényeken végzett műveletek során, mind az előkészítés során j, emlékezni kell az erek vetítési vonalaira. A nagy artériás törzsek megkötése gyakran súlyos vérkeringési rendellenességeket okoz, és a végtag gangrénájával végződik. Ezért a sebészek hosszú ideig olyan műveletek kifejlesztésére törekedtek, amelyek lehetővé teszik a sérült artéria véráramának folyamatosságának helyreállítását.

Oldalsó és körkörös vaszkuláris varratokat fejlesztettek ki (4-11. Ábra). Az oldalsó varrat parietális sebekhez, a körkörös varrat pedig teljes anatómiai | összetörni az edényt.

Az érvarrat felhelyezésének szakaszai

1. A hajó mozgósítása.

2. A lágyrészek, erek, idegek, csontok felülvizsgálata és a seb elsődleges sebészeti kezelése.

3. Az edény végeinek előkészítése a varráshoz (gumi forgókapuk vagy ércsípők vannak felhelyezve az edények végére).

4. Közvetlen varrás.

Rizs. 4-11. Az érrendszeri sérülések kezelésének módszerei, a-

oldalsó varrat felhelyezése, 6 - az artéria sérült területének reszekciója, c - körkörös varrat felhelyezése, d - artériás protézis. (Feladó: A szív és az erek sürgősségi műtéte / Szerkesztette M.E. De -Beyki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. A véráramlás elindítása az érben, a varrat tömítettségének és az ér átjárhatóságának ellenőrzése. Alapvető követelmények az érvarratokhoz

1. Az edények varrott végeinek sima belső felületükkel (endothel) a varratvonal mentén kell érintkezniük.

2. A vaszkuláris varrat felhelyezését anélkül kell elvégezni, hogy a varrott erek endotéliuma megsérülne.

3. A sérült edény széleit a lumen minimális szűkülésével kell összekötni.

4. Az érfal abszolút feszességének létrehozása.

5. A vérrögök megelőzése: az erek varrására használt anyag nem lehet a lumenben és nem érintkezhet vérrel.

Fontos feltétel az ér elegendő mozgósítása, a műtéti terület alapos kivágása az edény proximális és disztális részeinek ideiglenes rögzítésével. A varrást speciális műszerek és atraumatikus tűk segítségével alkalmazzák, amelyek

Végtagi sebészeti beavatkozás -O- 283

minimális traumát biztosít az érfalnak, különösen annak belső membránjának (intima).

Az érvarrat felhelyezése során biztosítva van az erek belső bélésének tapadása egymáshoz. A lumenben nem lehetnek varratok vagy a középső vagy külső membrán területei, mivel ezek trombózist okozhatnak. Az edény varrott végeit heparinnal öblítjük és rendszeresen megnedvesítjük. Kerülje, hogy vér kerüljön a varróanyagra.

Az artéria varratával ellentétben a vénás varratot kisebb szálfeszességgel alkalmazzák, miközben meghúzzák az egyes öltéseket. Vénás varráshoz használjon ritkább öltéseket (kb. 2 mm -re egymástól). Minél vastagabbak az edény falai, annál ritkább varratok használhatók az edény tömítettségének biztosítására.

A varrat az érfal minden rétegén keresztül kerül felhelyezésre. Az edények varrott végeinek belső héjjal meg kell érniük a varratvonalat. A tűt körülbelül 1 mm-re helyezik be az edény szélétől, a varrási öltéseket 1-2 mm távolságra helyezik el egymástól. A kórosan megváltozott falaknál megfigyelhető a varratok fogzásának tendenciája, ezért ha nagy átmérőjű edényeket varratba varrunk, több szövet fog el, és megnő az egyes öltések közötti távolság. Az érvarratnak szorosnak kell lennie mind az érfalak közötti érintkezési vonal mentén, mind azon a helyen, ahol a szálak áthaladnak. Ezt a varratok kellő meghúzása biztosítja. A varrat elhelyezése során a varrási asszisztens folyamatosan fenntartja a varrat feszességét. A feszességet a varrás után a disztális bilincs eltávolításával kell végrehajtani. Jelentős vérzés hiányában a központi bilincset eltávolítják, és meleg sóoldattal megnedvesített tampont alkalmaznak az edényre néhány percig, hogy a varrásvonal mentén megállítsák a vérzést.

A trombus kialakulásának megelőzése az edényben annak ideiglenes befogása során a heparin helyi bevezetését jelenti az edény adduktor és kimeneti szegmenseibe vagy az általános véráramba, a vénába 5-10 perccel az edény befogása előtt. Az edény hosszan tartó szorításakor ajánlatos kissé kinyitni a disztális és proximális bilincseket az utolsó varratok felhelyezése előtt, hogy eltávolítsa a

284 ♦ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS OPERATÍV MŰTÉT "4. fejezet

vérrögök képződhetnek. Miután felvarrta és kiengedte az artériát a bilincsekből vagy szorítókancsokból, győződjön meg arról, hogy lüktetés van az edény perifériás részében. Az érvarratok osztályozása. V Jelenleg a kézi érvarrat több mint 60 módosítása ismert. Négy csoportra oszthatók.

I. csoport - a legszélesebb körben használt

csavart varratok Karrel, Morozova satöbbi.; az erek szegmensei közötti anasztomózist folyamatos varrattal hozzák létre.

II. Csoport - fordított varratok; a folytonos matracvarrás jobb érintkezést biztosít az intimával.

III csoport - invaginációs varratok javasoltak Murphy 1897 -ben

IV. Csoport - különböző módszerek az anasztomózisok megerősítésére felszívódó protézisekkel.

Érvarrat Kutatószoba. Az edény proximális és disztális részeinek mobilizálása és leválasztása után a véráramból speciális bilincsek segítségével az utóbbiak mindkét végét három, egymástól azonos távolságra elhelyezkedő vezetővarrat-tartóval minden rétegen átvarrják. Érvarrat felhelyezésekor a rögzítő varratokat úgy nyújtják, hogy az edények végeinek érintkezési vonala háromszög alakú legyen. A rögzített varratok közötti intervallumokban az edény szomszédos széleit varrják

Rizs. 4-12. Érvarrás technika Kutatószoba. a - élek és folytonos csavart varrat, c - perifériás érrendszeri aneurizmák edényének varrása. - M., 1970.)

folyamatos folyamatos varrással. A folytonos varrás öltéseit egymástól 1 mm távolságban kell elvégezni minden rétegen keresztül, az edény széleinek enyhe megfogásával a teljes kerület mentén úgy, hogy a varratok meghúzása után a szálak ne nyúljanak bele lumen (ábra. 4-12).

A varrás Kutatószoba van néhány hátránya.

A varrat merev gyűrű alakú menettel borítja az edényt.

Gyakran a szálak kinyúlnak az edény lumenébe.

A varrás nem mindig biztosít teljes tömítést

tity.

Ajánlat Kutatószoba, kétségtelenül fontos szerepet játszott az érsebészet fejlesztésében, bár az érvarrat bevezetése a klinikai gyakorlatba hosszú évekig nem történt meg, mivel a sebészeknek ekkor még nem voltak eszközeik a posztoperatív trombózis leküzdésére. Az antikoagulánsok csak 30 évvel az első megjelenés után jelentek meg Kutatószoba.

Érvarrat Morozova. Az I vaszkuláris varrat felhelyezésekor a javasolt három helyett két varrást használjon-I szánalmas Kutatószoba. I Az edény végei két megszakított varrattal vannak összekötve, én a tartókkal, amelyeket az ellenkező oldalra helyezünk. Az egymásra helyezett varratok közé folyamatos csavaró varrat kerül, az I -t és a varrócérnát folyamatosan feszültség alatt kell tartani, hogy harmadik rögzítő varratként működjön, növelve az edény lumenét.

tsa-t három varrattartó hozza össze, b- varrás a szívó- "Vymi varratok. (Forrás: Sebészet

Érvarrat Henkin. Nagyon ritkán közbenső megszakított varratokat alkalmaznak a rögzítővarratok között. Ezután a varratsort az autovein faláról kivágott hüvellyel csomagolják. A hüvelyt az edényhez ad-szellőztetésre varrják, három varrással a tetején és három alul. Ez a módosítás csökkenti a köztes varratok számát, és ezért csökkenti a trombusképződés és az érszűkület valószínűségét.

Érvarrat Sapozhnikov. A sérült artéria központi és perifériás szegmenseinek kimetszése után (4 cm -t meg nem haladó hibával) az adduktor végét mozgósítják. A penge által levágott végeken, az oldalsó felületek mentén éles ollóval, körülbelül 2 mm hosszúságú bemetszéseket végeznek úgy, hogy minden réteg azonos szinten legyen vágva. Ez lehetővé teszi az edény falának forgatását mandzsetta formájában. A középső és a perifériális végén kialakított mandzsettákat összehozzuk, és folyamatos varrással varrjuk át az összes réteget.

Így a varrás után az edényszegmensek belső héja szorosan érintkezik, biztosítva az érvarrat lezárását. Ennek a módosításnak az az előnye, hogy az ér lumenje az anasztomózis helyén szélesebb, mint az addukciós és kisülési szegmens. Ez jó feltételeket teremt a vérkeringéshez, különösen az első napokban, amikor a műtét utáni ödéma szűkíti az ér lumenét.

Ér a varratPolyantseva. A rögzítő öltéseket U alakú öltések formájában alkalmazzák, elforgatva az edény belső falát. Az egymásra helyezett varratok nyújtása után körbefutó folytonos varrat kerül felhelyezésre.

Ér a varratJeboli-Gross. Az invertáló U alakú varrat megszakított és matracvarrással, valamint folyamatos matracvarrással készülhet.

Eversion vascularis varratok. A vaszkuláris varratok fő követelményeit az eversion varratok is teljesítik (ábra. 4-13).

Az edény proximális és disztális végeinek hátsó falának varrásához először csomós matracvarrást alkalmaznak szögben, az öltések meghúzása nélkül. Csak a teljes hátsó fal felvarrása után az edény végei összeilleszkednek, ugyanakkor meghúzzák a szálakat, és ezáltal elérik a varratvonal feszességét. Az első csomóvarrat kötve van. A vége vele társul

Végtagi sebészeti beavatkozás ♦ 285

Rizs. 4-13. Az elforduló matrac vaszkuláris varrat felhelyezésének technikája.(Tól től: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

folyamatos varrás. A vaszkuláris seb második sarkát egy másik megszakított matracvarrással varrjuk, amellyel a folytonos varrócérna végét összekötjük. Az elülső fal egy folyamatos matracvarrással van varrva. A matracvarrásnak vannak hátrányai.

1. Az anasztomotikus terület szűküléséhez vezethet.

2. Gátolja az artéria növekedését és tágulását.

Egyéb vaszkuláris varratok

Hiányos, különösen foltos erek esetén használjon U-alakú vagy hurok alakú varratot, majd erősítse meg több csomó öltéssel.

Hosszirányú, lineáris vagy apró lyukas sebek esetén megszakított varratok sorozata alkalmazható. A lumen szűkülete ezt követően kiegyenlítődik, ha nem éri el túl nagy fokokat, és nem haladja meg az edény átmérőjének 2/3 -át.

Kisebb oldalsérülésekkel, különösen a vénákkal, korlátozhatja magát a parietális ínszalag felhelyezésére.

Ha az artériás fal oldalsó hibájának mérete olyan nagy, hogy a fentebb leírt lineáris varrat felhelyezésekor a lumen túlzottan beszűkülhet, akkor a hiba lezárható a közeli véna falának tapaszával. amelyet gyakran megszakított vagy folyamatos varratokkal varrnak az artéria falára. Teljes anatómiával

286 <■ TOPOGRÁFIAI ANATÓMIA ÉS MŰKÖDÉSI Műtét o 4. fejezet

az edény megszakadása és a végeinek feszültség nélküli összehozása lehetetlen, a véna egy részét átültetik a hiba helyére. A műanyagok esetében általában a saphena vénát használják. A vénát meg kell fordítani, és perifériás végével az artéria középső végébe kell varrni, hogy a szelepek ne zavarják a véráramlást. Ezt követően a vénafal funkcionálisan átalakul, és szövettani vizsgálat után az artéria falára hasonlít.

Bármilyen varrat felhelyezésekor az edény végeinek feszültség nélkül kell érintkezniük. Ehhez az edény kimetszését mérsékelten kell elvégezni, és a végtagokat olyan helyzetbe kell helyezni, amelyben a végek közelítése a lehető legnagyobb lenne (például hajlítás a térdízületben az arteria popliteális varrásakor). Győződjön meg arról, hogy az asszisztens megfelelően és egyenletesen nyújtja a rögzítő szálak végeit, különben az ellenkező fal beszorulhat a varratba. Az érvarrást csak a seb teljes sebészeti kezelésének feltételével alkalmazzák. Ha sebfeltöltés lehetséges, az érvarrat felhelyezése ellenjavallt.

HAJTATLAN HAJÓ CSATLAKOZÁSI MÓDSZEREK

Ezek a módszerek magukban foglalják az edényen kívüli szerkezetek (például gyűrű) használatát Donyeck), nál nél

amelyek segítségével az edény egyik végét a másikba invaginálják az edényfalak szilárd külső kerethez való rögzítésével.

INVAGINÁCIÓI ÉRVÁGÓ

Gyűrűk Donyeck

Az eversion varrat egyik ismert módosítása az anastomosis szűkülésének elkerülése érdekében az edény fémgyűrűkkel való összekapcsolása. Donyeck(1957) különböző kaliberű, speciális tüskékkel a szélén.

Technika. Az edény középső végét behelyezzük a gyűrű lumenébe, és csipesszel csavarjuk, mandzsetta formájában úgy, hogy széleit tüskékkel szúrják át és át. Ezután az edény középső végét a gyűrűre helyezve bevezetjük az edény perifériás végének lumenébe, és az utóbbi falait csipesszel is felhelyezzük a tövisre (ábra. 4-14).

Invaginációs varrat Murphy

Az invaginációs varrat lényege a módszer szerint Murphy abban rejlik, hogy az edény perifériás szegmense az edény fordított középső végére kerül, aminek következtében az edény belső héjai szorosan érintkeznek,

III EH én

| itt: 5

Rizs. 4-14. Egy edény varrása gyűrűkkel Donyeck, a-gyűrű, b-végső varrás, c-egymáshoz illeszkedő varrás, d-oldalsó varrás. (Tól től: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Perifériás érrendszeri aneurizmák műtéte. - M., 1970.)

Végtagi sebészeti beavatkozás ♦ 287

az anasztomózis feszessége, és kizárja a szálak kilépését az edény lumenébe. Az invaginációs módszer akkor a legkényelmesebb, ha különböző kaliberű artériákat kell varrni, és ha az artéria központi szegmensének átmérője kisebb, mint a perifériás.

Amikor a kulcscsont alatti artériát szubklávizáljuk, 2 cm -rel alatta és azzal párhuzamosan metszést végzünk. A bőrt, a bőr alatti szöveteket és a felszíni fasciát boncoljuk. A nagy mellizom (m.pectoralis major) az azt borító fasciával együtt a kulcscsontból ferdén lefelé és kifelé vágódik. Ezután óvatosan kinyitják a sternoclavicularis fasciát (f.clavipectoralis), és feltárják a mellizom kisebb izmát (m. Pectoralis minor). A szubklavia artéria az utóbbi felső széle mentén található, mediális, amelyhez a véna fekszik, és oldalt a brachialis plexushoz (9. ábra).

9. ábra A kulcscsont alatti arteria szubklavia expozíciója. 1 - bőr szubkután zsírral; 2 - nagy mellizom; 3 - mellizom kisebb; 4 - szubklavia véna; 5 - szubklavia artéria; 6 - a brachialis plexus törzsei

A szubklavia artéria ligálása során a biztosítékkeringés anasztomózisok révén alakul ki a. transzversae colli és a. transzversae scapulae, c aa. circumflexae humeri anterior et posterior és a. circumflexa scapulae, valamint az ág anastomosisai a. thoracica interna c a. thoracica lateralis és a. thoracica suprema.

Axilláris artéria ligálása (a.axillaris).

Az axilláris artéria két helyen van ligálva: a kulcscsont alól való kijáratnál és a hónalj fossa -ban. Az artéria megkötésének szintje a művelet céljától függ. Ha az öltözködést artériás sérülés miatt végzik, akkor a végtag tápanyagtartalmának megőrzése érdekében törekedni kell arra, hogy bekötözze azt a szubkapuláris artéria (a. hogy kitöltse a brachialis artériát (a. Brachialis).

Az axilláris artéria megkötése a kulcscsont alól való kijáratnál.

A beteg a görgőn fekszik; karját eltávolítják a mellkasról, és kissé kinyújtják, hogy a deltoid és a pectoralis főizmok (sulcus deltoideopectoralis) közötti barázda jobban látható legyen. A kulcscsontból kiindulva 8-20 cm hosszú ferde bemetszést végeznek a megadott horony mentén. A bőr és a bőr alatti szövet felnyitása után a kéz oldalsó saphena vénája (v. Cephalica) látható. A véna felfelé hajlik, tompán hatol át a deltoid (m. Deltoideus) és a pectoralis major (m. Pectoralis major) izmok közötti szöveten, és eléri a szorosan feszített fasciát - pl. Deltoideopectoralis, amely alatt az erek találhatók. Ezen a fascián keresztül jön a thoracoacromialis artéria (a.thoraco-acromialis), amely kereszteződik a ligatúrák között. A fascia tompán oszlik meg, amely alatt a pectoralis minor (m. Pectoralis minor) fekszik. Ennek az izomnak a mediális széle mentén a fascia mélyen fekvő lapja tompán szét van tolva, a hónalj véna (v.axillaris) mediálisan található, amelyet lefelé húznak, és mélyebb, mögötte az artéria.

A hónalj artériájának ligálása a hónalj fossa -ban.

A páciens kezét egyenes vonalnál nagyobb szögben távolítják el a testről, és a pronáció és a szupináció közötti köztes helyzetbe állítják. Érződik az egyidejűleg megfeszülő coracobrachialis izom (m.coracobrachialis), amely konduktorként szolgálhat, mivel a hónalj artéria éppen ezen izom alatt fekszik. Ennek az izomnak a középső széle megfelel a hónalj szőrös részének elülső határának. A hónalj középső és elülső harmadának határán hosszanti metszést végeznek, a coracohumeralis izom mediális széle láthatóvá válik, és a fasciáját felmetszik. Vastag hónalj véna van kitéve, amely a teljes működési területet elfoglalja. Alatta könnyű megtalálni a vastag radiális ideget (n. Radialis), amely eltűnik a mélységben. Amikor artériát keres, emlékeznie kell arra, hogy a középső ideg (n. Medianus) közel van a coracohumeralis izom középső széléhez. Az ideg és az artéria megkülönböztetéséhez nyomon kell követni; akkor látható lesz, hogyan alakul ki a brachialis plexus mediális és oldalsó törzséből. Ennek az idegnek az oldalsó széle mögött egy vékonyabb izomzatos ideg található (n. Musculocutaneus.). Az ulnáris ideget (n. Ulnaris) a középső ideg kifelé húzásával találják meg. Ha egyidejűleg befelé húzza az ulnáris ideget, akkor az axilláris artéria szabaddá válik (10. ábra).

Rizs. 10. A hónalj artériájának exponálása a hónalj fossa 1- coracobrachialis izomzatában; 2- hónalj artéria; 3- középideg; 4- ulnáris ideg; 5- hónalji véna.

Collateralis keringés a hónalj artériájának felső szakaszán, azaz származási központ a. subscapularis, valamint aa. circumflexae humeri anterior et posterior, távoli mellékíveken keresztül helyreáll, amelyek közül a legfontosabb:

1) r. leszáll a. transzversae colli - a. subscapularis (ágán keresztül - a. circumflexa scapulae);

2) a. transversa scapulae (a. subclavia -ból) - aa. circumflesae scapulae és humeri postеrior;

3) bordaközi ágak a. thoracica interna - a. thoracica lateralis, néha a. thoraco-acromialis, valamint a szomszédos izmokba zárt helyi íveken keresztül.

Amikor a hónalj artériát a fentebb megnevezett főágak perifériájához kötjük, a vérkeringés teljes helyreállításának esélye kisebb, mivel csak a biztosítékok a. profunda brachii és aa. circumflexae humeri hangya. és posztolni. és helyi izomfedezetek, viszonylag kevésbé fejlettek.

A brachialis artéria ligálása (a. Brachialis).

A brachialis artéria lekötését a váll mély artériájának (a.profunda brachii) belsejében lévő váladék alatt végezzük, amely a fő fedezeti út.

A beteg kezét ugyanúgy távolítják el, mint az axilláris artéria ligálása során. Az artéria megkötésének tipikus helye a felkar középső harmadában van.

Az arteria brachialis kötése a váll középső harmadában.

A brachialis artéria feltárásához bemetszést végzünk a bicepsz brachii középső széle mentén. A bőrt, a bőr alatti szöveteket, a felszíni fasciát és a váll belső fasciáját boncoljuk. A bicepsz brachii izomzatot (m.biceps brachii) kifelé húzzák, az artériát elkülönítik a szomszédos idegektől és vénáktól, és ligálják (11. ábra).

A biztosíték keringése jól helyreállítható a váll mély artériájának anasztomózisai segítségével a. visszatérő radialis; aa. collaterales ulnares sup. és inf., c a. recidív ulnaris és intramuszkuláris erek ágai.

11. ábra. A brachialis artéria expozíciója a váll területén. 1- bicepsz brachii; 2- középső ideg; 3- brachialis artéria; 4- ulnáris ideg; 5- brachialis véna; 6- az alkar mediális bőridege.

A brachialis artéria megkötése a cubital fossa -ban.

A kezet eltávolítják a testről, és erős szupináció helyzetbe állítják. A bicepsz brachii ina érezhető. Ennek az inaknak az ulnáris széle mentén metszést végeznek. A könyök középső vénája (v. Mediana cubiti) belép a metszésbe a szubkután szövetben, amelyet a két ligatura között kereszteznek.

Óvatosan boncolva egy vékony homloklemezt, a bicepsz ín láthatóvá válik; akkor láthatóvá válik a lacertus fibrosus, amely ferdén halad felülről lefelé. Ezt az ínfeszülést óvatosan a bőr bemetszésének irányába vágják.

Közvetlenül alatta egy artéria fekszik, amelyet egy véna kísér. Amikor artériát keres, emlékeznie kell arra, hogy az edény meglehetősen közel van a bőr alá, ezért lassan, óvatosan és szigorúan rétegekben kell haladnia.

A brachialis artéria kötése az ulnar fossa -ban biztonságos, mivel a körkörös vérkeringés számos anasztomotikus úton, a könyök artériás hálózatát alkotva (rete cubiti) alakulhat ki: aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superior et inferior, aa. ismétlődő radialis, recidiv ulnaris, recidivis interossea. Ebben az esetben a mellső artériákat anasztomálják a megfelelő visszatérőkkel.

A radiális és ulnáris artériák ligálása
(a.radialis, a.ulnaris)

Az ulnáris és radiális artériák az alkar különböző szintjein vannak ligálva.

A radiális artéria ligálása az izomrégióban.

Ha a kéz supinációs helyzetben van, a brachioradialis izom középső széle mentén metszést végeznek az alkar felső és középső harmadának határán; boncolja az alkar sűrű fasciáját. A brachioradialis izom visszahúzódik a sugárirányú oldalra, ugyanakkor a hajlítócsoportot (m. Flexor carpi radialis és mélységben m. Flexor digitorum superficialis) az ulnáris oldalra tolja. Itt egy nagyon vékony homloklap alatt könnyen megtalálható az artéria, az ereivel együtt.

A radiális ideg (ramus superficialis n. Radialis) vékony felületes ága itt halad át a sugárirányú artériával, de nem közvetlenül az erek mellett, hanem valamivel távolabb a sugárirányú oldaltól, a brachioradialis izom alá rejtve (12. ábra).

A radiális artéria ligálása az ín régióban.

Rövid hosszanti metszést ejtenek a könyökhajlító ínei és a brachioradialis izom ina között, a sűrű fasciát feldarabolják és megtalálják a sugárirányú artériát a vénákkal; a radiális ideg itt már nem kíséri az artériát.

Rizs. 12. A sugárirányú artéria kitettsége az alkar középső harmadában. 1 - radiális artéria; 2 - radiális véna; 3- a radiális ideg felületes ága; 4- brachioradialis izom.

Az ulnáris artéria ligálása az izomrégióban.

Az izületi régió ulnáris artériájának ligálására bemetszést végzünk az alkar felső harmadában a vetítési vonal mentén. A metszést hosszú ideig kell elvégezni, mivel az artéria mélyen fekszik. Az alkar fasciáját boncoljuk, a csukló ulnáris hajlítójának inát fekve

elég messze a könyök oldalán. Ebben az esetben gyakran abba a hibába esnek, hogy túl közel mennek az alkar középvonalához az ujjak felszíni hajlítójának izomkötegei között. Amikor az ulnáris flexor széle megtalálható, szétfeszítve a szöveteket, belépnek az ulnar flexor és az ujjak felületes hajlítója közé, és találnak egy artériát, amely az ujjak mély hajlítóján fekszik, és finom mély fascia borítja. Vastag ulnáris ideg fekszik az ulnáris él mentén.

Az ulnáris artéria ligálása az ín régióban.

Az ulnáris flexor ín sugárirányú szélén rövid bőrmetszést végeznek, és megtalálják az ulnáris artériát, mellette az ulnáris oldalon pedig az ulnáris ideg (13. ábra).

Rizs. 13. Az ulnáris artéria kitettsége az alkar alsó harmadában. 1 - ulnáris artéria; 2 - ulnáris ideg; 3 - az ujjak felületes hajlítója; 4 - csukló hajlító ulnáris.

Az ulnáris és radiális artériák megkötése a fedezetkeringés helyreállítása értelmében nem fenyeget semmilyen komplikációt.

A felületes tenyérív ívelése
(arcus palmaris superficalis).

A felületes tenyérívet egy olyan metszés tárja fel, amely a pisiform csontot a mutatóujj tenyér-digitális redőjének oldalsó végével összekötő vonal középső harmadán belül történik. A bőrt, a bőr alatti szövetet és a tenyér aponeurosisát boncoljuk, amely alatt a felületes tenyérív található (14. ábra).

Rizs. 14. A felületes tenyérív feltárása.

A FELSŐ végtag idegeinek expozíciója

Ideg expozíció mediánja (n.medianus)

A vállon lévő középső ideg közel van a brachialis artériához. Ezért a vállon belül ugyanazok a szabályok szerint vannak kitéve, mint az artéria.

Az alkaron az elülső felület közepén 3-4 cm hosszú, a distalis csuklóredőnél végződő bemetszéssel látható. A bőrt, a bőr alatti zsírszövetet és a fasciát feldaraboljuk. A fascia felmetszése után egy ideget találnak az ujj felszíni hajlítójának inai (m. Flexor digitorum superficialis) és az ujjak mély hajlítójának inai (m. Flexor digitorum profundus) között (16. ábra).

A sugárideg expozíciója (n. Radialis)

Mivel a humerus körüli úton elég közel van hozzá, gyakran megsérül, ha ez a csont megsérül.

A beteg karja a könyökcsuklónál hajlítva a gyomorra kerül. Ezután a deltoid izom (m. Deltoideus) alatt a váll tricepsz izomának hosszú fejét (m. Tricipitis) szondázzák, bemetszést végeznek ennek az izomnak az oldalsó széle mentén, belépnek a hosszú és a az izom oldalfejek a csontig, és itt találják a sugárideget. A váll alsó felében bemetszést végeznek a bicepsz brachii izom ínje és a brachioradialis izom (m. Brachioradialis) közötti horonyban. A seb hátsó sarkában a tricepszizmot hátrafelé húzzák, majd az izmok mélyen láthatóvá válnak, a szálak iránya megközelítőleg egybeesik a végső metszés irányával - ez a brachioradialis és a brachialis izmok. Mindkét izom tompán szét van tolva, és a csont közelében lévő ideg látható.

A könyöknél a sugárirányú ideget legjobban a brachioradialis izom pereme mentén végzett bemetszés teszi ki. Ezt az izmot oldalirányban húzva találják a sugárirányú ideget a m felületén. supinatoris. Ezen a helyen oszlik meg mély és felületes ágaira (ramus profundus és ramus superficialis) (15. ábra).

Rizs. 15. A sugárirányú ideg expozíciója a vállon. 1 - deltaizom; 2 - radiális ideg; 3 - brachialis izom; 4 - a tricepsz brachii külső feje; 5 - az alkar hátsó bőridege.

Rizs. 16. Az alkar középső és ulnáris idegeinek kitettsége. 1 - az ujjak felületes hajlítója; 2 - ulnáris ideg; 3 - ulnáris artéria; 4 - a középső ideg; 5 - a kéz mély hajlítója; 6 - az ulnáris ideg háti ága; 7 - csukló hajlító ulnáris.

Az ulnáris ideg expozíciója (n. Ulnaris)

A vállon az ulnáris ideg metszéssel van kitéve, amely kissé hátrafelé fut a bicepsz brachii (m. Biceps) és a triceps brachii középső feje (m. Tricipitis) között. A bőr szubkután szövetekkel történő boncolása után az intermuscularis fascia fehéres csíkja látható, amely mögött a váll tricepszizomjának középső feje látható. Hülyén befelé haladva megtalálják az ulnáris ideget ennek az izomnak az elülső felületén.

A könyöknél bemetszést végzünk az ulna olecranonja (Olecranon) és a humerus medialis epicondyle között. Saját fasciájának boncolása után az ulnáris ideg feltárul, könnyen tapintható a bőrön keresztül.

Az alkaron az ulnáris ideget ugyanaz a metszés teszi ki, mint az ulnáris artériát (16. ábra).

TOPOGRÁFIAI-ANATÓMIAI INDOKOLÁS ÉS TECHNIKA A NOVOCAINE BLOCADES TELJESÍTMÉNYÉHEZ

Kulenkapf brachialis plexus blokk.

Javallatok: tűzálló neuralgia, a felső végtag és a vállízület műtétei során.

Technika: brachialis plexus blokk elvégezhető a beteg fekvésével vagy ülésével. Az injekció oldalán lévő kezet lefelé húzzák, a tűt a bőr előzetes érzéstelenítése után 1,5 cm -re a kulcscsont felső széle közepe fölé kell behelyezni a mellkasi csigolya tüskés III felé, 3 cm mélységig. és 20 ml 2% -os novokain oldatot fecskendezünk be (17. ábra). Az oldat a nyaki V fascia alatti külső méhnyak háromszög mély sejtterébe kerül a brachialis plexus kötegeinek fasciális hüvelyébe és az arteria subclavia hüvelyébe. A novokain lefelé csak a kulcscsont alsó széléig hatol, ahol a brachialis plexus törzsének topográfiája megváltozik a szubklāvikus artériához képest. Az érzéstelenítés 30 perc alatt következik be, és 1,5 - 2 órán át tart. Amikor az oldatot közvetlenül a plexusba fecskendezik, amint azt a fájdalom végtagokba történő besugárzása is bizonyítja, azonnal fájdalomcsillapítás következik be. A brachialis plexus blokádjával lehetséges a mellhártya kupolájának sérülése, a végtag és a rekeszizom bénulása.

Rizs. 17. A novokain beadási pontjai a vago-szimpatikus blokád során A.V. Vishnevsky (A); brachialis plexus Kulenkanpf (B) szerint. A vonal a külső juguláris véna vetületét jelzi.

A kéz konduktív érzéstelenítése Brown-Usoltseva szerint.

Javallatok: a kéz sebeinek sebészeti kezelése, a kéz felszíni flegmonjának megnyitása.

Technika: a kéz hátán a metacarpalis csontok középső és proximális harmadának határának szintjén, az interosseous terek vékony tűvel 0,25% -os novokain -oldat intradermális injekcióját készítik (18. ábra). Ezután vesznek egy vastagabb tűt, és lassan a csontközi térben a tenyér szubkután szövetébe tolják, előzetesen 0,5% -os novokain oldatot küldve a tű előrehaladásához. Mindegyik interosseous térben egymás után 8-10 ml novokain oldatot injektáljon, amely eloszlik a celluláris terekben: a kéz alsóbb hátsó részében, mély (podtendinous) és felületes (subgaponeuroticus) középső tenyérrétegben, tener és hipotén. A kezet beidegző ulnáris, középső és radiális idegek ágai áthaladnak ezeken a sejttereken.

Ujjvezetési érzéstelenítés
Oberst-Lukashevich szerint .

Javallatok: ujjsebek sebészeti kezelése, panaritiumok megnyitása a köröm és a középső phalanges területen.

Technika: az ujj tövére egy szorítót helyeznek, amely disztális, és amelyhez két injekciót végeznek a fő phalanx háti felületének oldalán (18. ábra). 1% -os novokain oldatot (1-2 ml) fecskendeznek az injekció beadásának területére, és ezt az ujj háti idegeinek blokkolására használják, majd a tűt a tenyér felszíne és a tenyér blokádja felé tartják. idegeket végeznek. Az érzéstelenítés 5-10 perc alatt következik be. Az ujj idegtörzsének blokádja elvégezhető szorítókötél alkalmazása nélkül is, azonban alkalmazása megakadályozza a műtéti seb vérzését, ami lehetővé teszi a műtét kedvezőbb körülmények között történő elvégzését.

Rizs. 18. Oberst-Lukashevich (a) szerinti blokádokkal ellátott novokain bevezetésének pontjai; Brown-Usoltseva (b).

ARTIKÁK ÉS IDEGEK VETÍTÉSE
ALSÓ végtagok

BUTCH REGION
(regio glutea)

Kiváló gluteális erek és idegek(a., v. et n.glutealis superiorеs) az ilium felső hátsó gerincét a nagyobb trochanter csúcsával összekötő vonal középső és középső harmadának határára vetülnek. Ez a pont egybeesik a körte feletti nyílás helyzetével (19. ábra).

Alsó gluteális erek és idegek(a., v. et v. glutealis inferiorеs) egy olyan pontra vetülnek, amely a felső hátsó csípőgerincet az ischialis tubercle oldalsó szélével összekötő vonal közepe alatt helyezkedik el. Ez a pont egybeesik a körte alatti nyílás helyzetével (19. ábra).

Rizs. 19. A felső gluteális erek és ideg (a), valamint az alsó gluteális erek és ideg (b) vetületi pontja.

Ugyanebben a pontban az ülőideg gluteális régiójába, a comb hátsó bőridege, a pudendális erek és az ideg kiáramlását vetítik ki.

Az erek és az idegek fenti vetületei határozzák meg azokat a területeket, amelyeket el kell kerülni az intramuszkuláris injekcióknál. az intramuszkuláris injekciókhoz biztonságos a gluteális régió felső-oldalsó négyzete.

CSÍPŐTERÜLET
(regio femoris)

Femorális artéria és véna(a.v. femoralé) a pontot összekötő vonal mentén, a lágyéki redő középső és középső harmada közötti határon a combcsont mediális kondillájának hátsó szélével vetülnek.

E vetület meghatározásakor a végtagot kissé meg kell hajlítani a térd- és csípőízületeknél, és kifelé kell forgatni (20. ábra).

Femoralis ideg(n.femoralis) a comb elülső felületére vetül a lágyéki redő külső és középső harmadának határán.

Kivetítés ülőideg (n.ischiaticus) függőleges vonal mentén halad a nagyobb trochanter hátsó széle és az ülőgumó közötti távolság közepén elhelyezkedő ponttól a poplitealis fossa szélességének közepén lévő pontig (21. ábra) ).

Kivetítés a comb saphenous vénája (v.savena magna) egy vonal mentén halad, amely a comb mediális kondillájának hátsó szélétől fut, egészen a lágyéki redő középső és középső harmadának határán található pontig.

Kilépési pont a comb külső bőridege (n.cutaneus femoris lateralis) mediálisan és az elülső felső csípőgerinc alatt helyezkedik el. Ez a sartorius izom és a comb fascia lata feszítő izom közötti barázdának felel meg.

A kilépés helye a bőr alatt a comb hátsó bőridege (n.cutaneus femoris posterior) a gluteális redő közepére vetül.

20. ábra. A femorális artéria és véna vetülete (a); femorális ideg

21. ábra. Ülőideg vetülete.

TÉR TERÜLET
(regio nemzetség)

A popliteális régió neurovaszkuláris kötegének vetülete ( popliteális artéria, véna és sípcsont -ideg ) (a.v. poplitea et n. tibialis) a poplitealis fossa felső és alsó sarkát összekötő vonal határozza meg.

A popliteális artéria osztódásának helye a poplitealis fossa alsó sarkában található, amely megfelel a tibialis tuberosity frontjának (22. ábra).

Kivetítés közös peroneális ideg (n.peroneus communis) a bicepsz ín hátsó-belső széle hosszának felel meg. A rostos fej területén az ideg kissé eltér az inaktól, és a rostos fej hátsó-alsó felületén fekszik. Ezen a ponton az ideget tapintják zsinór formájában, amely ferdén halad hátulról lefelé és előre.

Rizs. 22. A popliteális erek kivetítése (a); sípcsontideg (b).

(v.savena magna et n.savenus) a combcsont mediális kondillája mögött található pontra vetül.

Kis saphena véna(v.savena parva) a poplitealis fossa alsó sarkát a poplitealis fossa szélességének közepén elhelyezkedő ponttal összekötő vonal mentén vetül ki, amely megfelel a gastrocnemius izom feje által kialakított mélyedésnek.

SHIN TERÜLET
(regio cruris)

Elülső sípcsont artéria és mély peroneális ideg(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) egy olyan vonal mentén vetülnek, amely a sípcsont tuberitása és a fibula feje közötti távolság közepét összekötő pontból húzódik, és a bokák közötti távolság közepén (23. ábra).

Rizs. 23. Az elülső sípcsonti artéria, a mély peronealis ideg (a) és a láb dorsalis artériájának vetülete (b).

Kilépési pont felületes peroneális ideg (n.peroneus superficialis) a bőr alatt az alsó lábszár középső és alsó harmadának határán helyezkedik el az ujjak hosszú nyújtója és a peroneális izmok között.

Hátsó sípcsont artéria és sípcsont ideg(a.tibialis posterior et n.tibialis) a poplitealis fossa szélességének közepét a medialis malleolus és az Achilles -ín közötti távolság közepével összekötő vonal mentén vetítik ki (24. ábra).

Rizs. 24. A hátsó sípcsont -artéria és a sípcsont -ideg vetülete.

Peroneális artéria(a.peronea) a poplitealis fossa és az oldalsó boka alsó szögéből húzott vonal középső és alsó harmadába vetül.

Nagy saphenous véna és saphenous ideg

Kis saphena véna

Nagy saphenous véna és saphenous ideg(v. saphena magna et n. saphenus) egy olyan vonal mentén vetülnek ki, amely összeköti azt a pontot, amely egy keresztirányú ujjal helyezkedik el a medialis malleolus előtt és a combcsont mediális kondillájának hátsó felületével.

Kis saphena véna(v. saphena parva) vetül az Achilles -ín oldalsó szélét a poplitealis fossa alsó szögével összekötő vonal mentén.

LÁBTERÜLET
(regio pedis)

Kivetítés a láb dorsalis artériája (a.dorsalis pedis) egy vonal határozza meg, amely összeköti a bokák közötti távolság közepét az első interdigital térrel. Az artéria lüktetésének pontját a hüvelykujj extensor longusának ínjától kifelé határozzák meg (23. ábra).

Mély peroneális ideg(n.peroneus profundus) (terminális ág) az első intermetatarsalis tér szintjére vetül.

Osztály hátsó sípcsont artéria és sípcsont ideg (a.tibialis posterior et n.tibialis) a középső boka hátsó széle és a calcanealis tubercle közötti távolság közepére vetül.

Belső talpi artéria és az azonos nevű ideg a lábfejben (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) a mediális malleolus hátsó széle és a calcanealis tubercle közötti távolság közepétől az első interdigitalis térig húzott vonal mentén vetülnek (25. ábra).

Külső talpi artéria és az azonos nevű ideg a lábfejben (a. plantaris lateralis et n. plantaris lateralis) a mediális malleolus hátsó széle és a calcanealis tubercle közötti távolság közepétől a negyedik interdigitalis térig húzott vonal mentén vetülnek (25. ábra).

Rizs. 25. Belső (a) és külső (b) talpi artériák és vénák vetítése.

HAJÓK ÉS IDEGEK EXPOZÍCIÓJA
ALSÓ végtagok

Az erek expozíciója és ligálása
ALSÓ végtagok

A külső csípőartéria ligálása ( a. iliaca exsterna)

A bábszalaggal párhuzamosan, felette 1 cm-rel 12-15 cm hosszú bemetszést végzünk úgy, hogy a bemetszés közepe egybeesik az artéria vetítési vonalával. A spermatikus zsinór károsodásának elkerülése érdekében a bemetszés belső végének 3 cm -re kell lennie a tuberculum pubicum -tól.

A bőrt szubkután szövetekkel, a felületes fasciával és a lamina Thompsoni -val boncoljuk.

A vasa epigastrica superficialis szálban található két ligatura között van vágva.

A külső ferde izom aponeurosisát a barázdált szonda mentén boncoljuk.

A belső ferde és keresztirányú hasizmok alsó széleit tompa horoggal felfelé húzzák, majd a keresztirányú fascia láthatóvá válik.

A keresztirányú fasciát egy bordázott szondán keresztül boncoljuk, és behatol a zsírszövet laza rétegébe (tunica adiposa).

Tompa módon a szövetet szétfeszítik, és megtalálják a külső csípőartériát.

Cooper ligátor tűjén, az origó felett a. epigastricae inferior és a. circumflexae ilium profunda, az artéria alá kötést kötnek, ügyelve arra, hogy ne sérüljön az azonos nevű szomszédos véna (26. ábra).

A biztosítékkeringés kialakulásában anasztomózisok a. epigastrica superior et. epigastrica inferior, aa. glutea superior et inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a. obturatoria és a. circumflexa femoris medialis.

Femorális artéria elkötése ( a. femoralis)

A femorális artéria ligálását végezzük: 1) a comb mély artériájának (a.profunda femoris) eredete fölött és alatt lévő lágyéki szalag alatt 2) az adduktor csatornában (vadászcsatorna).

Kötés a lágyéki szalag alatt.

A végtag eltávolításakor a comb mély artériájának ágaiból származó vérzés elkerülése érdekében a comb artériát a comb mély artériájának eredete fölé ligálják.

26. ábra. A külső csípőartéria kitettsége

1 - genitális -femoralis ideg; 2 - külső csípőartéria;
3 - külső csípővénák; 4 - alsó epigasztrikus artéria;
5 - külső csípő nyirokcsomó; 6 - a has külső ferde izomának aponurózisa; 7 - csípőízület; 8 - belső ferde hasizom; 9 - keresztirányú hasizom;
10 - hashártya; 11- keresztirányú fascia; 12 - Thomson tányérja.

Ha meg akarja menteni a végtagot, és be kell kötni az artériát sérülése miatt, akkor be kell kötni a comb artériáját a comb mély artériájának eredete alá, ami a fő biztosíték útja az alsó rész vérellátásának. a végtag.

Ehhez 6-8 cm hosszanti metszést végeznek, amely a lágyéki szalag közepétől indul, és az artéria vetületi vonala mentén lefelé irányul (27. ábra). Miután elvágták a bőrt és a felületes fasciát, egyes esetekben azonnal a fasciára esnek, és kiteszik sarló alakú szélét, míg más esetekben óvatosan és fokozatosan kell áthaladni a nyirokcsomókat tartalmazó bőr alatti zsírrétegen. Ezután a comb fascia lata -t lefelé boncoljuk a bőrseb irányába, miközben kinyitjuk a femorális erek hüvelyét, amely itt nagyon felületesen helyezkedik el.

Rizs. 27. A comb artéria kitettsége a lágyéki szalag alatt. 1- femoralis artéria; 2- femorális véna.

A fedezeti keringés anasztomózisok révén helyreáll a.glutea inferior et a. circumflexa femoris lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. obturatoria és a. circumflexa femoris medialis stb.

A comb artéria megkötése a Scarp háromszögben.

A vetítési vonal mentén 8-9 cm hosszú bőrmetszést végzünk úgy, hogy alsó vége 13-15 cm-re legyen a bábszalag alatt. Rétegenként boncoljuk a bőr alatti szövetet és f. superficialis.

Vágja a bordázott szonda mentén f. lata. Edge m. sartorii tompa kampóval kifelé húzódik. A szabó hüvelyének hátsó falát, amelyen keresztül az erek átvilágítanak, óvatosan boncoljuk egy hullámos szonda mentén.

Az artériát elkülönítik, és a Deschamp -tűn lévő ligatúrát annak belső oldaláról, a kisülés alól hozzák a. profundae femoris.

A biztosíték keringése helyreáll a miatt. profundae femoris.