Hyperparatyreóza: Symptómy a liečba u žien. Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

Hyperparatyreóza je ochorenie, na ktoré sú náchylnejšie ženy ako muži a vyskytuje sa 2-3 krát častejšie. Toto ochorenie patrí medzi poruchy endokrinný systém a je spôsobená nadmernou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami. Tento hormón vedie k hromadeniu vápnika v krvi, čo spôsobuje poškodenie kostného tkaniva a obličiek. Keď je diagnostikovaná hyperparatyreóza, príznaky a liečba u žien - informácie, ktoré sú potrebné pre každého so zdravotným postihnutím štítna žľaza, najmä ak je dievča ohrozené - vo veku od 25 do 50 rokov.

Príčiny

Zdravá štítna žľaza produkuje normálne množstvo parathormónu, ale keď sa v nej vyskytnú poruchy, množstvo sa môže buď znížiť, alebo výrazne zvýšiť. Práca žľazy je ovplyvnená:

1. Nádory ktoré sa objavili v tkanivách štítnej žľazy alebo lymfatických uzlinách krku. V tomto prípade sú porušenia spôsobené malígnymi aj benígnymi novotvarmi.
2. Zlyhanie obličiek, prešiel do chronického štádia.
3. Dedičný autozomálne dominantný syndróm ktorý vyvoláva nádory v jednej alebo viacerých žľazách vnútorná sekrécia... Niekedy choroby spôsobujú hyperpláziu namiesto nádoru.
4. Choroby spojené s gastrointestinálny trakt.
5. Sekundárna hyperparatyreóza na pozadí nedostatku vitamínu D - jeden zo zriedkavých prípadov ochorenia, zvyčajne má chronická forma, čo vedie k zmenám v tkanivách vnútorných orgánov. Najčastejšie nie je porucha štítnej žľazy jej jediným príznakom.
6. Alimentárna hyperparatyreóza- choroba spôsobená nesprávnou výživou. Môže byť prítomný aj pri pestrej a vyváženej strave, ak telo niektoré živiny neabsorbuje.

V závislosti od príčin ochorenia existujú:

1. Primárna hyperparatyreóza – príčinou poruchy je ochorenie štítnej žľazy. Najčastejšie to je dedičné poruchy ktoré sú diagnostikované v ranom veku.
2. Sekundárna – objavuje sa ako odpoveď organizmu na dlhodobý nedostatok vápnika spôsobený nedostatkom potravy alebo nedostatkom vitamínu D. Ďalšou príčinou sekundárnej hyperparatyreózy je ochorenie kostného tkaniva alebo tráviaci systém, alebo keď obličky príliš rýchlo presúvajú vápnik z tela.
3. Terciárna - objavuje sa iba s predĺženým priebehom sekundárnej hyperparatyreózy, ktorá bez náležitej liečby vyvoláva výskyt adenómu v prištítnych telieskach.

Okrem súčasného ochorenia spôsobeného poruchami v štítnej žľaze existuje pseudohyperparatyreóza spôsobená produkciou látky podobnej funkcii ako parathormón. Takáto choroba sa objavuje v dôsledku zhubné nádory výrobu tejto látky. V tomto prípade neoplazmy ovplyvňujú iné žľazy v tele a priamo neovplyvňujú sekréciu parathormónu.

Symptómy

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky nie sú v počiatočných štádiách špecifické a v niektorých prípadoch ochorenie prechádza bez výraznejších prejavov. Preto je porucha zriedka diagnostikovaná v ľahká forma ak nie sú žiadne významné zmeny v tkanivách štítnej žľazy.

V počiatočných štádiách existujú:

• Bolesť hlavy a kognitívne poruchy.
• Zvýšená únava.
• Znížený svalový tonus, ktorý vedie k ťažkostiam s pohybom, je pre pacienta obzvlášť ťažké vyliezť po schodoch, dokonca aj do malej výšky.
• Zhoršenie v emocionálnej sfére, objavenie sa príznakov neurasténie a niekedy aj depresie. U ľudí so zníženou imunitou, ako aj u detí a starších ľudí sa môžu objaviť psychické poruchy, ktoré sa nedajú vysvetliť genetickou predispozíciou ani vonkajšími vplyvmi.
• Zmeny farby pleti na bledú a pri dlhšom porušení získava zemitý odtieň.
• Zmena chôdze, ktorá sa stáva kolísavou "kačicou", v dôsledku zníženia tonusu panvových svalov alebo zmien v kostnej štruktúre bokov.

V neskoršom štádiu sa vyskytujú poruchy kostného tkaniva:

1. Osteoporotické- rozvíjajúci sa pokles kostnej hmoty, ako aj porušenie jej štruktúry.
2. Fibrocystická osteitída- zápal v kostiach, ktorý vedie k vzniku cystických nádorov.

V dôsledku porušenia kostnej štruktúry majú pacienti často zlomeniny pri bežných pohyboch, ktoré nie sú traumatické. Takže človek si môže zlomiť ruku alebo nohu v posteli. V tomto štádiu ochorenia sa bolesť vyskytuje bez jasnej lokalizácie a najčastejšie sú charakterizované ako "bolesti kostí". Zlomeniny, ktoré sa objavia v tejto fáze, poskytujú menej bolestivé pocity než ten z zdravý človek, no zároveň sa horšie hoja, často ich sprevádzajú komplikácie. Zlomené kosti sa často nehoja správne, čo vedie k deformácii končatín.

Problémy so stavbou kostí spôsobujú nielen zlomeniny, ale aj zmeny na chrbtici, ktoré môžu spôsobiť skrátenie alebo prudké zhoršenie držania tela. Častý prípad je porušením celistvosti zubov, pri ktorých sa začínajú potácať v dôsledku porušenia alveolárnej kosti a tkaniva ďasien. Často v takýchto prípadoch začnú vypadávať aj zdravé stoličky.

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky sú nešpecifické, sa nazýva visceropatická. Je to veľmi zriedkavé. Tento prípad ochorenia sa postupne rozvíja, čo sťažuje diagnostiku. Spočiatku sa u človeka objavia príznaky intoxikácie, často opakované vracanie alebo hnačka, zvýšená plynatosť ako aj znížená chuť do jedla a rýchla strata telesná hmotnosť.

V gastrointestinálnom trakte sa môžu objaviť vredy, ktoré sú sprevádzané krvácaním, pričom liečba sliznice je neúčinná, čo spôsobuje časté exacerbácie a recidívy. Môže byť ovplyvnený pankreas, pečeň alebo žlčník. A tiež sa často zaznamenáva zvýšenie množstva vylúčeného moču nad dennú normu, čo je dôvod, prečo majú pacienti neustály smäd, ktorý nemožno uhasiť. S rozvojom ochorenia sa vápenaté soli ukladajú v tkanivách obličiek, čo spôsobuje ich zmenu a časom aj zlyhanie obličiek.

Diagnostika

Spočiatku choroba nemá žiadne špecifické príznaky, čo sťažuje diagnostiku. Existuje však množstvo bežných testov, ktoré môžu ukázať zvýšenie vápnika v tele:

1. Všeobecná analýza moču - kvapalina sa stáva zásaditejšou, pričom sa v nej nachádzajú vápenaté soli a zvyšuje sa aj množstvo fosforu. Niekedy sa v moči nachádza bielkovina, čo naznačuje zápal v obličkách. Súčasne sa znižuje hustota sekrétov, ale ich počet sa zvyšuje.
2. Biochemický krvný test - umožňuje zistiť zloženie krvi, presne určiť porušenie proporcií. Pri hyperparatyreóze sa zvyšuje množstvo celkového a ionizovaného vápnika v krvi a znižuje sa fosfor.

Konkrétne analýzy:

1. Chemiluminiscenčná imunoanalýza- odber vzoriek venóznej krvi na stanovenie množstva parathormónu.
2. Ultrazvuk štítnej žľazy- umožňuje určiť zmeny v tkanivách, ako aj odhaliť abnormality v lymfatických uzlinách.
3. Röntgen, CT alebo MRI- vykonáva sa na krku aj končatinách, ak sa pacient sťažuje na bolesť, neočakávané zlomeniny alebo zmeny v pohyblivosti.
4. Scintigrafia žľazy- umožňuje určiť, ako normálne sú prištítne telieska umiestnené, ako aj to, aké tkanivá sú ich súčasťou, či existujú patologické zmeny a ako orgán funguje.

Okrem všeobecných a špecifických testov môže lekár predpísať ďalšie štúdie na identifikáciu príčiny ochorenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je ochorenie sekundárne.

Liečba

Keď sa zistí hyperparatyreóza, liečba by mala byť komplexná, bude závisieť od základnej príčiny ochorenia. Pretože sú často prítomné nádory alebo iné abnormality v štruktúre štítnej žľazy, za optimálnu sa považuje kombinácia chirurgického zákroku a medikamentóznej terapie.

Pri počiatočnej diagnóze hyperparatyreózy klinické usmernenia lekári najčastejšie obsahujú odstránenie nádoru alebo dysplázie prištítnych teliesok. Ak je veľkosť zmenených tkanív malá, potom sa používa špeciálne endoskopické zariadenie, ktoré znižuje interferenciu s telom, čo má priaznivý vplyv na rýchlosť zotavenia.

Okrem toho lekári predpisujú rôzne opatrenia, ktoré pomáhajú znižovať vápnik v krvi. Na tento účel sa môže intravenózne podávať roztok chloridu sodného, ​​ako aj furosemid, chlorid draselný a 5% roztok glukózy. Takéto opatrenia sú však potrebné iba vtedy, ak je obsah vápnika príliš vysoký, čo môže vyvolať krízu. Súčasne sa zvyšuje zaťaženie obličiek, takže všetky lieky sa musia užívať len pod dohľadom lekára, aby sa znížila pravdepodobnosť patologických zmien.

Ak je ochorenie spôsobené malígnymi nádormi, potom sa po ich odstránení uskutoční ožarovanie alebo chemoterapia, ktorá sa vyberie individuálne v závislosti od priebehu ochorenia.

Ak je choroba diagnostikovaná v počiatočných štádiách a v tele nie sú žiadne vážne chronické ochorenia, potom je prognóza liečby celkom priaznivá. Keď choroba začne postihovať kostné tkanivo, ale nezachádza príliš ďaleko, liečba trvá 4 až 24 mesiacov. Za závažnejší prípad sa považuje poškodenie obličiek v dôsledku patologických zmien v orgánoch.

Pri ochorení, hyperparatyreóze, sa symptómy a liečba u žien nelíšia od tých, ktoré sú typické pre mužov, ale kvôli nestabilnej hormonálne pozadie, endokrinné žľazy sú náchylnejšie na zmeny. Preto je u sexuálne zrelých žien dôležité sledovať zdravotný stav štítnej žľazy a pravidelne kontrolovať množstvo vápnika v krvi.

Termín "hyperparatyreóza" označuje komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zvýšenej aktivity prištítnych teliesok - produkcie nadmerného množstva parathormónu. Existujú 3 formy tejto patológie, ale ktorákoľvek z nich postihuje najmä ženy (v pomere s mužmi 2-3:1) v zrelom veku - 25-50 rokov. O typoch hyperparatyreózy, príčinách a mechanizme jej vývoja, klinických prejavoch, princípoch diagnostiky a taktike liečby tohto stavu sa dozviete z textu nášho článku. Najprv si však povieme, o aký hormón ide – parathormón, a aké funkcie plní v ľudskom tele.

Parathormón: základy fyziológie

Parathormón je produkovaný bunkami prištítnych teliesok (inak - prištítnych teliesok), keď hladina ionizovaného vápnika v krvi klesne pod normálne hodnoty. Na týchto bunkách sú špeciálne receptory, ktoré určujú, koľko vápnika je v krvi, a na základe týchto údajov produkujú viac či menej parathormónu.

Hlavnou funkciou tohto hormónu v ľudskom tele je preto zvýšenie koncentrácie ionizovaného vápnika v krvi. Tento cieľ sa dosahuje tromi spôsobmi:

1. zisk
   aktivácia vitamínu D v obličkách, čím sa stimuluje tvorba špeciálnej látky z vitamínu - kalcitriolu, ktorá naopak urýchľuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo znamená, že väčšie množstvo tejto makroživiny sa dostáva do krvi z potravy . Táto cesta je možná len vtedy, ak je obsah vitamínu D v tele v normálnom rozmedzí a nie je znížený.
2. Aktivácia procesu reabsorpcie (reabsorpcie) vápnika z moču v obličkových tubuloch späť do krvného obehu.
3. Stimulácia bunkovej aktivity, hlavná funkciačo je deštrukcia kostného tkaniva. Nazývajú sa osteoklasty. Takže pod vplyvom parathormónu tieto bunky ničia kosť a vytvorený vápnik sa dostáva do krvného obehu. Výsledkom takýchto procesov sú krehké kosti náchylné na zlomeniny a vysoký stupeň vápnika v krvi.

Treba poznamenať, že negatívny účinok parathormónu na kostné tkanivo sa vyskytuje iba pri stálom, dlhotrvajúcom zvýšení jeho koncentrácie v krvi. Ak hladina hormónu prekračuje normu len periodicky a krátkodobo, stimuluje to naopak aktivitu osteoblastov - buniek zodpovedných za tvorbu kostí, teda kosti posilňuje. Existuje dokonca aj syntetický analóg parathormónu – teriparatid, ktorý sa používa na liečbu osteoporózy.

Typy, príčiny, mechanizmus rozvoja hyperparatyreózy

V závislosti od príčiny tohto syndrómu existujú 3 jeho formy. Uvažujme o každom z nich podrobnejšie.

1. Primárna hyperparatyreóza (Albrightov syndróm, Recklinghausenova choroba, paratyroidná osteodystrofia). Jeho príčinou je spravidla hyperplázia prištítnych teliesok alebo tvorba nádorov v oblasti týchto orgánov. Môže ísť o jednotlivé alebo viacpočetné adenómy, karcinóm, mnohopočetné syndrómy endokrinnej insuficiencie (jedným z ich prejavov je hyperplázia prištítnych teliesok). Pri ktoromkoľvek z týchto ochorení je narušená funkcia receptorov citlivých na hladinu vápnika – prah ich citlivosti je buď výrazne znížený, alebo úplne chýba. Výsledkom je, že bunky prištítnych teliesok produkujú veľké množstvo parathormón - vzniká hyperparatyreóza.
2. Sekundárna hyperparatyreóza. Považuje sa za kompenzačnú reakciu organizmu na zníženie koncentrácie vápnika v krvi. Vyskytuje sa s nasledujúcimi patológiami:

• ochorenia tráviaceho traktu (patológia pečene, malabsorpčný syndróm a iné), ktoré sú sprevádzané hypovitaminózou D a znížením absorpcie vápnika z čreva do krvi;
• (pokles hladiny vápnika v krvi sa vyvíja v dôsledku zníženia počtu funkčných nefrónov (štrukturálna jednotka, obličková bunka) a zníženia produkcie kalcitriolu v obličkách);
• hypovitaminóza D akejkoľvek povahy;
• ochorenia kostí (najmä osteomalácia).

Všetky vyššie uvedené ochorenia vedú (kvôli počtu receptorov buniek prištítnych teliesok citlivých na vápnik a stupňu citlivosti prežívajúcich receptorov) k zníženiu hladiny kalcitriolu (to tiež prispieva k zníženie počtu receptorov citlivých na vápnik), zníženie absorpcie vápnika z potravy do krvi. Prištítne telieska na to reagujú zvýšenou produkciou parathormónu, ktorý aktivuje procesy deštrukcie kostí, aby sa zvýšila koncentrácia iónov vápnika v krvi, a ak takéto porušenia trvajú dlho, potom sa rozvinie hyperplázia týchto žliaz. .

3. Terciárna hyperparatyreóza. Transformuje sa zo sekundárneho, keď sa adenóm vyvíja na pozadí hyperplastických prištítnych teliesok. To je prirodzene sprevádzané zvýšenou produkciou parathormónu.

Existuje ďalšia klasifikácia hyperparatyreózy, založená na závažnosti a povahe symptómov tejto patológie. Existujú také formy:

• manifestné (viscerálne, kostné, zmiešané formy a hyperkalcemická kríza); charakterizovaný živým klinickým obrazom;
• asymptomatické (bez klinických prejavov, náhodne sa zistí zvýšenie hladiny parathormónu, pri následnom cielenom vyšetrení sa odhalí nádor alebo hyperplázia prištítnych teliesok, ako aj mierny pokles minerálnej hustoty kostí);
• asymptomatická (v rozsahu od 30 do 40 % prípadov tejto patológie; symptómy sú mierne vyjadrené, hladina vápnika a parathormónu je mierne zvýšená, minerálna hustota kostí je mierne znížená, patologické zlomeniny nie, ale sú tu nejaké pomalé poruchy vnútorných orgánov).

Symptómy

Klinický obraz primárnej hyperparatyreózy je zvyčajne jasný. Symptómy sú výrazné najmä pri jej závažnom priebehu, ktorý je tiež charakterizovaný objavením sa množstva príznakov hyperkalcémie. Hlavnými prejavmi sú poruchy kostí a obličiek, ale existujú aj príznaky patológie z iných orgánov a systémov.

1. Symptómy muskuloskeletálneho systému:

• deformácie kostí, bolesť v nich, časté zlomeniny, dna a pseudogout;
• svalová slabosť, atrofia;
• cysty v oblasti kostí;
• v ťažkých formách - pocit plazenia, pocit pálenia, necitlivosť určitých častí tela (príznaky radikulopatie), paralýza panvových svalov;
• ak sa vyvinie hyperparatyreóza v mladý vek- kýlovitý hrudník, krátka dĺžka tubulárnych kostí, deformity chrbtice a rebier, uvoľnenie zubov.

2. Na strane obličiek dochádza k porušeniu ich funkcie, recidivujúcej nefrolitiáze (), kalcifikácii nefrónov.

3. Na strane tráviaceho traktu sa môžu vyskytnúť tieto porušenia:

• symptómy, ich časté recidívy;
• kalcifikácia pankreatických buniek;
• tvorba kameňov v kanáloch pankreasu;
• príznaky dyspepsie (nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla, rozrušená stolica (zápcha)) a strata hmotnosti.

4. Poškodenie krvných ciev (kalcifikácie v oblasti srdcových chlopní, koronárnych ciev, ciev očí a mozgu).

5. Zo strany psychiky: depresívne poruchy, podráždenosť, ospalosť, poruchy pamäti.

6. Silný smäd, vylučovanie veľkého objemu moču, časté nočné močenie.

8. Zo strany kĺbov - znaky, ukladanie vápnika v oblasti kĺbovej chrupavky.

Prejavy sekundárnej hyperparatyreózy sa líšia v závislosti od základného ochorenia. Terciárna hyperparatyreóza zodpovedá z hľadiska klinických prejavov sekundárnej hyperparatyreóze, ktorá jej predchádza - ťažká forma tejto patológie. Rozdiel je v tom, že koncentrácia parathormónu v krvi je ďaleko za normálnymi hodnotami - prekračuje ich 10 alebo dokonca 20-krát.

Komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou hyperparatyreózy je hyperkalcemická kríza. Prispievať k jeho rozvoju dlhodobo pokoj na lôžku pacient, nedostatočný príjem vápnika obsahujúceho drogy, vitamín D a tiazidové diuretiká.

Kríza nastáva náhle, keď hladina vápnika v krvi stúpne na 3,5-5 mmol / l (norma je 2,15-2,5 mmol / l). Jeho prejavom je exacerbácia všetkých príznakov hyperparatyreózy, teplo tela, akútna bolesť v žalúdku, ospalosť, vracanie, poruchy vedomia až kóma. Svaly atrofujú. Môžu sa vyvinúť nebezpečné stavy, ako je pľúcny edém, krvácanie, trombóza a perforácia vredov tráviaceho traktu.

Diagnostické princípy

Diagnostika je založená na zistení zvýšenej hladiny parathormónu v krvi pacienta a ďalšom objasnení príčin tohto stavu.

Koncentrácia parathormónu musí byť stanovená v nasledujúce prípady:

• ak sa zistia nejaké porušenia metabolické procesy v kostnom tkanive;
• keď sa zistí zvýšenie alebo zníženie sérových iónov fosforu a sodíka;
• ak pacient zaznamená časté zlomeniny kostí, ktoré nie sú spojené so zraneniami;
• ak pacient trpí recidivujúcou urolitiázou;
• ak pacient trpí chronickým zlyhaním obličiek v akomkoľvek štádiu;
• ak sú časté recidívy peptický vredžalúdok a dvanástnik;
• ak pacient trpí srdcovou arytmiou, chronickou hnačkou alebo dlhodobými neuropsychiatrickými poruchami.

Algoritmus na diagnostiku hyperparatyreózy

Podozrenie na hyperparatyreózu je možné v ktoromkoľvek z diagnostických štádií. Uvažujme o každom podrobnejšie.

Odber anamnézy

Ak lekár pri anamnéze zistí, že pacient trpí urolitiázou, ktorá sa často opakuje, alebo chronickým zlyhávaním obličiek, mal by okamžite myslieť na to, že pacient má aj hyperparatyreózu. To isté platí pre situácie, keď pacient opisuje časté zlomeniny kostí, ktoré sa objavujú akoby samy, ktorým nepredchádza trauma.

Objektívne vyšetrenie

U jedincov s hyperparatyreózou možno nájsť nasledovné:

• svalová slabosť;
• kačacia chôdza;
• deformity v oblasti lebky tváre, tubulárnych kostí a veľkých kĺbov;
• letargia;
• bledosť, často - sivý odtieň kože (zaznamenaný u osôb s poruchou funkcie obličiek);
• iné príznaky chorôb, ktoré viedli k hyperparatyreóze.

Laboratórna diagnostika

Hlavným príznakom hyperparatyreózy je zvýšená koncentrácia parathormónu v krvi.

Na zistenie príčiny tohto nárastu sa vykonávajú tieto štúdie:

• všeobecná analýza krvi;
• rozbor moču podľa Zimnitského, stanovenie výdaja moču;
• stanovenie hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, ako aj rýchlosť glomerulárnej filtrácie;
• štúdium hladiny ionizovaného vápnika a fosforu v krvi a moči;
• štúdium hladiny alkalickej fosfatázy v krvi;
• stanovenie koncentrácie oxyprolínu, osteokalcínu v krvi.

Inštrumentálna diagnostika

Pacientovi možno priradiť:

• Ultrazvuk prištítnych teliesok;
• vlastné počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie;
• scintigrafia týchto orgánov tálium-technéciom, oktreotidom alebo inými látkami;
• rádiografia postihnutých kostí;
• biopsia kosti so stanovením morfologickej štruktúry kosti, farbenie na hliník a tetracyklínový test;
• Ultrazvuk obličiek;
• gastroskopia a iné štúdie.

Odlišná diagnóza

Niektoré ochorenia majú podobný priebeh ako hyperparatyreóza, preto je tu veľmi dôležitá starostlivá diferenciálna diagnostika. Vykonáva sa s:

• zhubné nádory a ich metastázy;
• Pagetova choroba.

Zásady liečby

Ciele liečby sú:

• normalizovať hladinu vápnika av ideálnom prípade - a parathormónu v krvi;
• eliminovať príznaky hyperparatyreózy;
• zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu porúch z kostí a iných vnútorných orgánov.

Pri sekundárnej hyperparatyreóze je jednou z úloh liečby aj odstránenie hyperfosfatémie, inými slovami, normalizácia predtým zvýšenej hladiny fosforu v krvi. Za týmto účelom sa pacientom odporúča dodržiavať diétu: obmedziť príjem potravín s obsahom fosforu (sú to mlieko a výrobky z neho, sója, strukoviny, vajcia, pečeň, sardinky, losos, tuniak, potraviny obsahujúce veľa bielkovín, čokoláda , káva, pivo, orechy atď. iné).

Medikamentózna liečba primárnej hyperparatyreózy

Asymptomatické a mierne formy patológie u starších pacientov podliehajú konzervatívnemu manažmentu. V priebehu 1-2 rokov je pacient pod dohľadom a pravidelne sa podrobuje vyšetreniu. Na základe jeho výsledkov lekár určí, či proces napreduje, či pacient potrebuje liečbu.

Ak nemôžete urobiť bez užívania liekov, pacientovi sa predpíše:

• skupinové lieky (kyselina alendrónová, ibandrónová alebo pamidrónová);
• kalcitonín;
• estrogén-progestačné lieky (u žien po menopauze);
• kalcimimetiká (cinakalcet).

Ak je príčinou hyperparatyreózy rakovina a chirurgická liečba nie je možné, pacientom sa predpisujú bisfosfonáty v kombinácii s kalcimimetikami, organizuje sa forsírovaná diuréza a vykonáva sa aj chemoterapia.

Medikamentózna liečba sekundárnej hyperparatyreózy

V závislosti od toho, aká patológia viedla k hyperparatyreóze, môžu byť pacientovi predpísané nasledujúce lieky:

• uhličitan vápenatý (viaže fosfor, čím sa znižuje jeho hladina v krvi);
• sevelamer (viaže fosfor v tráviacom trakte, normalizuje metabolizmus lipidov);
• metabolity vitamínu D - kalcitriol, parikalcitol alebo alfakalcidiol (prispievajú k zvýšeniu koncentrácie vápnika v krvi a následne k zníženiu hladiny parathormónu v ňom);
• kalcimimetiká (cinakalcet); normalizovať hladiny parathormónu a vápnika v krvi.

Chirurgia

Je indikovaný na terciárnu hyperparatyreózu, ktorá sa vyvinula na pozadí konečného štádia chronického zlyhania obličiek s progresiou jeho symptómov. Používa sa aj pri primárnej hyperparatyreóze, ak sú príznaky poškodenia cieľových orgánov. Ďalšia indikácia: nedostatok účinku konzervatívnej liečby sekundárnej formy patológie.

Existujú 2 typy intervencie: chirurgická a nechirurgická paratyreoidektómia.

Podstatou nechirurgického zákroku je zavedenie do oblasti prištítnych teliesok injekciou kalcitriolu alebo etylalkoholu. Manipulácia sa vykonáva pod kontrolou ultrazvuku. Výsledkom je, že bunky žľazy sú sklerotizované a jej funkcia je teda narušená. Táto technika sa používa na recidivujúci sekundárny hyperparatyreoidizmus ako alternatíva k chirurgickej intervencii, zatiaľ čo v primárnej forme patológie je neúčinná.

Chirurgická liečba sekundárnej hyperparatyreózy sa môže vykonávať v rôznych objemoch:

• odstránenie troch žliaz a takmer úplné odstránenie štvrtej žľazy, najmenšej veľkosti (zostáva len asi 50 mg jej tkaniva);
• úplné odstránenie prištítnych teliesok s transplantáciou jednej z nich (najzdravšej) do predlaktia;
• úplné odstránenie všetkých prištítnych teliesok.

V dôsledku takejto liečby hlavné klinické prejavy patológie spravidla ustupujú. V budúcnosti je pacient registrovaný na dispenzári (pravidelne sa podrobuje vyšetreniu) a dostáva konzervatívnu liečbu (pre hypokalcémiu - prípravky vápnika a vitamínu D, ako aj glukonát vápenatý).

a CJ 1 ^ ® Postgraduálne vzdelávanie

/ Postgraduálne vzdelávanie /

Medzinárodný endokrinologický časopis

SYMPÓZIUM "HYPERPARATYROIDÓZA: DIAGNOSTIKA, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE"

Vedie: Doneck National Medical University. M. Gorkij. Odporúča sa pre: endokrinológov, terapeutov, rodinných lekárov.

V. I. PANKIV

Ukrajinské vedecké a praktické centrum pre endokrinnú chirurgiu, transplantácie endokrinných orgánov a tkaniny Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny

HYPERPARATYREÓZA: DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ ZNAKY A PRÍZNAKY, MODERNÉ LIEČEBNÉ PRÍSTUPY

Hyperparatyreóza (HPT) - klinický syndróm s charakteristickými symptómami a znakmi v dôsledku zvýšenej produkcie parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH indukovanej kostnej resorpcie a porúch metabolizmu vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1. Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5-krát častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

Primárne HPT;

Sekundárne HPT;

terciárne HPT;

Pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

Forma manifestu;

Malosymptomatická (mierna) forma;

Asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Frekvencia výskytu primárnej hyperparatyreózy (PGPT) je podľa rôznych autorov od

0,0022 až 0,52 %. Významný rozdiel v chorobnosti je spôsobený ťažkosťami v diagnostike včasných foriem PHPT, prítomnosťou normo- a hypokalcemických foriem, úrovňou diagnostiky PHPT, prítomnosťou alebo absenciou skríningu v populácii na prítomnosť hyperkalcémie. . Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu nastáva vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PGPT 2-krát

častejšie u žien, vo vekovej skupine nad 60 rokov dosahuje pomer 1:3 (ročne trpí asi 190 žien nad 60 rokov na 100 000).

Etiológia

PGPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo rakoviny PTG. Zistilo sa, že najčastejšou príčinou PGPT je adenóm PTG (80-85% prípadov), hyperplázia sa vyskytuje u 15-20%, výskyt rakoviny PTG je podľa rôznych zdrojov 1-5%.

Patogenéza

Pri PGPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu 1,25 (OH) ^ 03 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje črevnú absorpciu vápnika.

Okrem vyššie uvedenej dráhy nadbytok PTH urýchľuje procesy kostnej resorpcie a tvorby kosti v dôsledku aktivácie osteoblastov a cytokínmi sprostredkovanej indukcie osteoklastov. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevažujú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kosti, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

© Pankiv V.I., 2013

© "International Journal of Endocrinology", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Tvorba početných orgánových lézií pri PGPT je založená na hyperkalcémii, ktorá spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vzniku poškodenia gastrointestinálneho traktu je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a kalcifikáciou ciev dôležité zvýšenie hladiny PTH, zvýšenie sekrécie kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Nadmerné množstvo PTH spolu s hyperkalcémiou ovplyvňuje rozvoj nasledujúcich patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), chlopňové, myokardiálne, koronárne kalcifikácie, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie . Pri dlhodobej hyperkalciémii dochádza k ukladaniu kalcifikátov v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchových vrstvách rohovky a prednej hraničnej platničky oka.

Klinické príznaky a symptómy

Počiatočné obdobie:

Všeobecná slabosť;

malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické symptómy;

polydipsia;

Polyúria, hypoizostenúria;

Adinamia;

Bolesť svalov a kostí;

Mentálne poruchy;

Zhoršenie pamäti.

Kostná forma PGPT:

a) osteoporotické:

Progresívne zníženie kostnej hmoty;

Porušenie mikroarchitektoniky kostného tkaniva;

b) fibrocystickej osteitídy;

c) pedjetoid.

Visceropatická forma PGPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

anorexia;

nevoľnosť;

plynatosť;

Chudnutie;

Peptické žalúdočné vredy a/alebo dvanástnik;

pankreatitída;

Pankreatikulóza;

Pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

Arteriálna hypertenzia;

arytmie;

Hypertrofia ľavej komory;

Kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií;

c) poškodenie obličiek:

nefrolitiáza;

nefrokalcinóza;

Progresívne zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PGPT

Hyperkalcemická kríza (náhle sa rozvinie):

nevoľnosť;

Neskrotné zvracanie;

Ostrá bolesť brucha;

Bolesť svalov a kĺbov;

Vysoká horúčka;

Záchvaty;

a) kontrola:

V závažných prípadoch deformácia kostry;

- "kačacia" chôdza;

Patologické zlomeniny kostí;

Uvoľnenie a strata zubov;

Deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

Radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín parestézia);

b) laboratórna diagnostika:

Stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

Stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy (ALP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy o 1,5-6 krát);

Stanovenie PTH v krvi;

Analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

Stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-body peptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

v) inštrumentálne metódy:

Röntgenové vyšetrenie rôznych oblastí kostry;

röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná lokálna diagnostika:

Neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI;

Invazívne metódy: punkcia PTG pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH;

Intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.

Odlišná diagnóza:

Zhubné novotvary;

Sekundárne a terciárne HPT.

a) spôsob výberu: chirurgické odstránenie patologicky zmenené PTG;

b) konzervatívna deštrukcia PTG:

Injekcia kontrastnej látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej štítnu žľazu;

Zavedenie rádioopaknej látky do parenchýmu štítnej žľazy;

Perkutánna etanolová ablácia;

c) lieková terapia:

fosfáty;

Estrogény (monoterapia / v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PGPT u žien v ranom štádiu postmenopauzy;

bisfosfonáty;

Kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy HGPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenášania (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým systémom skríningových štúdií) po ťažké kostné lézie, chronické zlyhanie obličiek, pankreatitídu, depresiu a fenomény hyperkalcemickej krízy.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto klinické formy PGPT:

kosť:

osteoporotické;

Fibrocystická osteitída;

Pagetoid;

b) visceropatické:

obličkové;

Gastrointestinálne;

neuropsychické;

c) zmiešané.

Niektorí autori trvajú na identifikácii zriedkavejších klinických variantov: kĺbové, kardiovaskulárne, myalgické, kožné alergické, reumatoidné formy. Hyperkalcemická kríza sa posudzuje samostatne.

V súčasnosti je diagnóza HGPT stanovená vo viac ako 50% prípadov, keď je náhodne zistená hyperkalcémia. Príznaky PGPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:

Kosť;

obličkové;

Neuromuskulárne;

Gastrointestinálne;

Diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PGPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PGPT majú spravidla tieto sťažnosti:

Všeobecná slabosť;

malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické symptómy;

polydipsia;

Polyúria (často sprevádzaná hypoisostenúriou);

Adinamia;

Nejasná bolesť svalov a kostí;

Duševné poruchy až po depresívne stavy a pokusy o samovraždu;

Zhoršenie pamäti.

V závislosti od klinickej formy sa môžu vyskytnúť ťažkosti pohybového aparátu (slabosť svalov, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologické (akútna bolesť v epigastriu, strata chuti do jedla, nevoľnosť, niekedy obraz akútne brucho) alebo urologického charakteru.

Pri asymptomatickej alebo oligosymptomatickej PGPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PGPT náchylné na progresiu a majú malú dynamiku v priebehu času.

Renálne symptómy sú najčastejším prejavom PGPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), charakterizované rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózou (druhá zvyčajne vedie k progresívnemu zlyhaniu obličiek).

Také významné zmeny v kostnom tkanive, ako je fibrocystická osteitída, obrovské bunkové nádory, cysty a epulidy, sa nachádzajú v 5-10% prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, fibrocystická osteitída a pajetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšeniu v riziku zlomenín z minimálnej traumy a aj bez nej.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PGPT. Pacienti sa sťažujú na nechutenstvo, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatalkulóza a pankreatická cinóza. Priebeh vredovej choroby s PGPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami, syndrómom silnej bolesti.

V poslednej dobe dáva veľa autorov Osobitná pozornosť poškodenie kardiovaskulárneho systému s PGPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sa pozorujú aj u jedincov s minimálnym alebo asymptomatickým PGPT.

Hyperkalcemická kríza je závažná komplikácia HGPT spojená so zlomeninami, infekčné choroby, tehotenstvo, imobilizácia, príjem vstrebateľných antacíd (napr. uhličitan vápenatý). Vyvíja sa náhle, s výskytom:

nevoľnosť;

Neskrotné zvracanie;

Ostrá bolesť brucha;

Bolesť svalov a kĺbov;

Vysoká horúčka;

Záchvaty;

Zmätenosť vedomia, stupor, kóma.

Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60 %.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť znakom priebehu PGPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je významne vyššia u žien s HHPT vo včasnom postmenopauzálnom období v porovnaní s rovnakou skupinou bez HHPT.

Diagnostika PGPT začína predovšetkým stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa celkový obsah vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika by sa nemalo zabúdať na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Dôvodom detekcie normokalcémie pri PGPT môže byť aj nedostatočná citlivosť laboratórnych metód na stanovenie vápnika v krvi, najmä v prípade relatívne malého množstva PTG adenómu, renálneho zlyhania, zhoršenej absorpcie vápnika v čreve, nedostatku vitamínu D. a skoré štádium PGPT.

Na rozdiel od celkového vápnika je hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnená pohlavím a vekom. Pri normokalciémii v dôsledku hypoproteinémie bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať HGPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivitu celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. PHPT sa vyznačuje hypofosfatémiou a zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6 krát.

Priame indikátory hyperfunkcie PTG zahŕňajú stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšina- asi 80 % - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15 % - intaktný PTH, 5 % - K-koncový fragment. Spoľahlivo dôležitou diagnostickou hodnotou je predovšetkým identifikácia intaktnej molekuly PTH, ktorej senzitivita metód stanovenia sa u pacientov s PTG adenómom blíži k 100 %. Najvyššia diagnostická senzitivita je typická pre imunorádiometrickú alebo enzýmovú imunoanalýzu pre PTH -95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použiť vysoko citlivú (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickú metódu. Vo väčšine prípadov na stanovenie diagnózy PGPT postačuje súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

Pri testoch moču s PGPT sa spravidla zisťuje hyper- alebo normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšenie hladín cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Hladiny osteokalcínu, K- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu sú signifikantne zvýšené pri manifestných formách PGPT, čo poukazuje na vysokú rýchlosť kostného metabolizmu.

Na detekciu kostných porúch pri PGPT sú hlavnými metódami röntgenové vyšetrenie rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby. a rehabilitácia pacientov s PGPT.

Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú charakteristický znak PGPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze inej genézy. BMD s PGPT je spravidla znížená v distálnom rádiu, proximálnom femure. Oveľa menší pokles je pozorovaný v driekovej chrbtici.

PGPT sa vyznačuje istou rádiologickou semiotikou. Úbytok kostnej hmoty v periférnej časti skeletu sa zisťuje najskôr v koncových častiach tubulárnych kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti tu. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu pri HGPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy.

Najčastejším röntgenovým znakom je difúzna osteopénia, ktorá sa častejšie vyskytuje v tubulárnych kostiach - v 65-70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10-20%. Pri ťažkej forme PGPT možno zistiť subperiostálnu resorpciu, najmä charakteristickú pre falangy prstov ruky, a akroosteolýzu terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Ďalšou charakteristickou črtou môže byť výskyt oblastí osvietenia v dlhých kostiach, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v panvových kostiach, ktoré sa spájajú, môžu vytvárať vzor mydlovej peny s veľkými bublinami (zvyčajne vo výraznej neskorších štádiách GPT).

V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza, patologické zlomeniny kostí. Vyskytuje sa uvoľnenie a strata zubov, deformácia kostí hrudníka, chrbtice, radikulárne poruchy vedúce k príznakom napätia, paralýze svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézie.

Na predoperačnú lokálnu diagnostiku ochorení PTG sa používajú mnohé moderné metódy, ktoré možno podmienečne rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú výhody aj nevýhody. Použitie tejto alebo tej metódy závisí od situácie: charakteru patologický proces(adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia PTG), zvláštnosti lokalizácie zmeneného PTG, primárna operácia alebo recidíva PGPT.

Senzitivita ultrazvuku je od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie vo veľkej miere závisia od skúseností špecialistu v ultrazvuková diagnostika, hmotnosť PTG (s hmotnosťou žľazy menšou ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v postezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva s táliom 201T1 alebo technéciom technecistanom 99mTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze aj vo zväčšenej štítnej žľaze. Jednou z najnovších metód je scintigrafia s použitím technetrilu-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n ^ garry), komplexu 99mTc a metoxyizobutylizonitrilu. Scintigrafia s technetrilom-99mTc sa oproti T1-201 vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, senzitivita metódy dosahuje 91 %. K dnešnému dňu je scintigrafia s techne-tril-99mTc efektívna metóda predoperačná lokalizácia adenómov s hmotnosťou viac ako 1 g, lokalizovaných na typických a atypických miestach.

Citlivosť metódy CT sa pohybuje od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a umiestnenia PTG). Nevýhodou tejto metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov napodobňujúcich PTG.

je široko používaný. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú PTG punkciu pod ultrazvukovou kontrolou, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstránené tkanivo. Invazívne metódy sa používajú pri recidíve PGPT alebo po neúspešnej revízii PTG, pričom známky PGPT pretrvávajú.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PGPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PGT a malígne novotvary. Hyperkalcémia pri malígnych novotvaroch môže byť spojená s produkciou hormónu podobného PTH nádorom, nazývaného peptid podobný PTH (alebo príbuzný) (PTHrP). Diferenciálna diagnostika HPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení kostí pri PGPT je znázornený na obr. 1.

Stôl 1. Patologické stavy charakterizované hyperkalciémiou

Stavy sprevádzané rozvojom hyperkalcémie Príčiny stavov sprevádzaných rozvojom hyperkalcémie

Primárne poškodenie prištítnych teliesok Primárna hyperparatyreóza (adenóm, rakovina alebo hyperplázia prištítnych teliesok) Hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie

Zhubné nádory Osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti Pseudohyperparatyreóza s ektopickou sekréciou PTH nádorom Hematologické malígne procesy (myelóm, lymfóm, leukémia, lymfogranulomatóza)

Renálne zlyhanie Adynamická kostná choroba Terciárna hyperparatyreóza

Choroby endokrinného systému tyreotoxikóza akromegália feochromocytóm chronická adrenálna insuficiencia

Familiárna hypokalciurická hyperkalciémia

Hyperkalcémia vyvolaná liekmi Predávkovanie vitamínmi D a A Lítiové prípravky Tiazidové diuretiká Mliečno-alkalický syndróm

Imobilizácia Zlomeniny kostí Somatické ochorenia, ktoré pacienta dlhodobo pripútajú na lôžko

V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PGPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG. Účinnosť metódy je 95-98%.

Ako alternatívu chirurgická liečba konzervatívna deštrukcia PTG bola navrhnutá nasledujúcimi metódami: injekciou látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny privádzajúcej krv do PTG cez angiografický katéter alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do PTG parenchýmu; perkutánna etanolová ablácia. Tieto techniky nie sú široko používané kvôli vysokému výskytu komplikácií, najmä kvôli nemožnosti presného

dávka etanolu a jeho uvoľnenie do okolitých tkanív s tvorbou ochrnutia hlasiviek, fibrózou okolo PTG a pomerne nízkou účinnosťou v porovnaní s konvenčnými technikami (66-86%).

Stále sa diskutuje o tom, či všetci pacienti s diagnózou PGPT vyžadujú operáciu. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

V Európe a Spojených štátoch amerických boli vyvinuté prísne indikácie pre chirurgickú liečbu HHPT, keďže asi 50 – 60 % pacientov s HHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

Tabuľka 2. Koncentrácia PTH, vápnika a fosforu v krvi pre rôzne formy hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza PTH Vápnik Fosfor

Primárne tH t і

Sekundárny tt ІН tHi

Terciárne ttt t tH

Poznámky: ^ - znížená koncentrácia; H je normálny indikátor; T - vysoký obsah; TT - výrazné zvýšenie; TTT - prudký nárast (10-20 krát).

mačka; PN; PTG 4-N

Bolesť kostí, patologické zlomeniny

Agrafia pozícií panvy, cysty< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Myelóm

Kostné metastázy ■ g

R-znaky

Difúzne

osteoporóza

C03t; CaNt; PN; M-gradient (krv); Proteín Bence Jones v moči

Hyperparatyroidná osteodystrofia

Cant 11; PN; ALP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometria

Osteomalácia

mačka; Pi; APG; CaMt; mTt

1 Až 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Pozorovanie Prevencia OP Liečba OP

Cai; PtN; SHFї; PTH t; majú chronické zlyhanie obličiek

Prevádzka

Aktuálne Aktuálne

Cal] PtN; SHFї; CaMi; PTHtCatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Liečba vitamínom D + Ca

bisfosfonáty,

kalcitonín

Prevádzka

Konzervatívny aktívny

liečebné metabolity

podľa indikácií vitamínu O

Obrázok 1. Schéma algoritmu na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku kostnej formy primárnej hyperparatyreózy s inými osteopatiami

Hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol / l;

Vylučovanie vápnika v moči za deň viac ako 400 mg;

Prítomnosť nefrolitiázy, fibróznej osteitídy, opakujúcich sa vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PGPT;

Zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa I-kritéria;

Znížený klírens kreatinínu pri absencii iných príčin iných ako HGPT;

Vek menej ako 50 rokov.

Napriek bezpodmienečnej prevahe (95-98 %) jednostranného poškodenia PTG a niektorým výhodám jednostranného prístupu (zníženie incidencie pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie operačného času) sa väčšina výskumníkov prikláňa k povinnej obojstrannej revízii PTG. PTG, pretože existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúci alebo opakujúci sa PGPT.

Ak je diagnóza PGPT stanovená počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri gravidity.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patria:

Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu;

Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- "syndróm hladných kostí" (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).

Konzervatívna liečba

Medikamentózna liečba je spravidla predpísaná po neúspešnej operácii s kontraindikáciami na operáciu. Môže sa vykonávať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a nevýznamne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.

Pri medikamentóznej liečbe sa využívajú fosfáty, ktoré dokážu eliminovať hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná pri zlyhaní obličiek, celkovej koncentrácii vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l a dehydratácii. Užívanie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže prispieť k tvorbe kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou formou PGPT u žien v ranom štádiu postmenopauzy.

Bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda umožňuje normalizovať hladinu vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov.

Bisfosfonáty (kyselina alendronová perorálne nalačno 10 mg 1 r / deň alebo 70 mg 1 r / týždeň alebo kyselina pamidronová 60 mg i / v 1 krát za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov , pod kontrolou BMD 1 1x ročne, biochemické parametre (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) 1x za 3 mesiace. Bifosfonáty neznižujú hladinu PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Nedávno v okruhu medikamentózna liečba HPT zaviedla novú triedu liekov - takzvané kalcimimetiká, ktoré výrazne potláčajú hladinu PTH u osôb s primárnou a sekundárnou HPT. Na povrchu hlavných buniek PTG sa nachádzajú receptory citlivé na vápnik, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH, čím zvyšujú citlivosť senzorického receptora pre vápnik na extracelulárny vápnik. Placebom kontrolované štúdie s cinakalcetom v dávke 30 až 180 mg denne na 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou a 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významný pokles hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20 % základná línia, absencia recidívy peptického vredu a nefrolitiázy. K normalizácii hladiny vápnika, PTH dochádza ihneď po chirurgickej liečbe, k normalizácii obsahu fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy - do 6 mesiacov po operácii. U 70% pacientov so zjavnými formami PGPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo svedčí o radikálnosti operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PGPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika do 3 mmol / l, aktivita alkalickej fosfatázy do 300 U / l (pri normálnej rýchlosti 0-270), stabilizácia BMD (pokles o 3-4 % za rok pozorovania je povolený v rôznych časti kostry), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poranenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike PGPT sú spojené s rozmanitosťou klinický obraz a nedostatočná dostupnosť metód na stanovenie úrovne ionizácie

kúpeľ vápnika a fosforu v krvi pri opakovanom vredovom ochorení žalúdka, urolitiáza, syndróm diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti podstupujú dlhodobú liečbu tejto druhej, bezdôvodne dostávajú prípravky vápnika a vitamínu D. liečbu.

Väčšina klinických príznakov PGPT po úspešnej operácii prechádza opačným vývojom. Po chirurgickej liečbe PGPT, t.j. po odstránení nadprodukcie PTH je zaznamenaný pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Hladina vápnika v krvi sa teda v priebehu niekoľkých hodín (maximálne niekoľkých dní) po operácii vráti do normálu. Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe vo väčšine prípadov na 6-12 mesiacov (a viac) dochádza k hypokalciémii vyžadujúcej použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a prípravkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90% pacientov s nefrolitiázou sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie je pozorované na strane kostrového systému. Do roka po eliminácii PHPT sa pozoruje výrazné zvýšenie BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšok pacientov z kategórie pacientov s osteoporózou prechádza do tzv. kategórie osôb s osteopéniou. Schopnosť pracovať sa obnoví, ak pred liečbou neboli žiadne výrazné deformácie kostry alebo závažné poškodenie obličiek vedúce k chronickému zlyhaniu obličiek.

Sekundárna hyperparatyreóza

Etiológia

HPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízke hladiny kalcitriolu. Toto všetko prebieha v CRF, ktorá je najčastejšou príčinou CHPT. Ďalšie, zriedkavejšie príčiny VHPT sú zlé vstrebávanie vápnika z potravy pri patológii gastrointestinálneho traktu, nedostatok vitamínu D alebo poruchy jeho metabolizmu, vysoké vylučovanie vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalcium

Demia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTG v PTG. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v PTG, ktorých množstvo a citlivosť klesá. So zvýšením CRF nastáva nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a počet kalcitriolových receptorov v PTG klesá. V dôsledku toho je supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH oslabený a kostra sa stáva rezistentnou voči pôsobeniu vápnika, ktoré je tiež sprevádzané hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje črevnú absorpciu vápnika, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia ďalej stimuluje produkciu PTH, čo prispieva k zvýšenej kostnej resorpcii a deštrukcii kosti. Dlhodobá stimulácia PTH vedie k hyperplázii PTG.

Klinické príznaky a symptómy Sekundárny hyperparatyreoidizmus Formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom IHPT:

a) Fibrózna osteitída:

Dlhodobé asymptomatické;

Bolesť kostí;

Svrbivá pokožka;

myopatia;

Difúzna kalcifikácia;

kalcifylaxia;

Zlomeniny kostí;

Deformácie kostí;

hladina PTH > 500 ng / ml;

Vysoká aktivita ALP;

Hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

Poruchy mineralizácie;

Prestavba kostí sa prudko spomalí;

Intenzívna ossalgia;

Časté patologické zlomeniny;

Poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a inhibície hematopoézy).

Terciárna hyperparatyreóza:

Pokračuje ako výrazná forma VHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie.

b) Metódy zisťovania porúch kostí:

Osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia);

Röntgenové vyšetrenie.

c) Vizualizácia PTG:

Rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnych osteodystrofií:

Biopsia kosti s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníkom.

e) Prechod VHPT na TGPT:

Spontánna zmena z hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

Primárne HPT;

Sekundárne HPT;

Sekundárna hyperparatyreóza:

Obmedzenie príjmu fosforu v strave;

Vápnikové prípravky;

antacidá viažuce fosfáty;

Aktívne metabolity vitamínu D;

kalcimimetiká;

Lieky viažuce fosfáty.

Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie:

chirurgická PTE;

Nechirurgické PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu / etanolu do hyperplastického PTG pod ultrazvukovou kontrolou).

Terciárna hyperparatyreóza:

Chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavnými formami renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom IHPT sú fibrózna osteitída a osteomalácia.

Fibrózna osteitída. Choroba dlho je asymptomatická. S progresiou ochorenia sa môže objaviť bolesť kostí, Svrbivá pokožka, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia, s ťažkou hyperparatyreózou, zhoršuje sa anémia spôsobená fibrózou kostná dreň, vznikajú zlomeniny kostí, deformácie kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng / ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy, hyperfosfatémiou.

Osteomalácia je charakterizovaná predovšetkým poruchou mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. Maximálnu závažnosť IHPT dosahuje u pacientov, ktorí sú dlhodobo hemodialýzovaní, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek. Počas hemodialýzy má ďalší nepriaznivý účinok na kostru akumulácia hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri nečistenom hliníku.

voda z vodovodu používaná na hemodialýzu. Hliníková genéza osteomalácie je v súčasnosti zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou osalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s poškodením centrálneho nervového systému – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a inhibíciu krvotvorby.

Stanovenie hladiny fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi. Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu fosforu a vápnika, ich orientáciu, sú povinné pre výber taktika liečby a monitorovanie terapie. Pri HDPT dochádza k miernej hypokalciémii alebo normálnym hladinám celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, porúch acidobázickej rovnováhy pri ochoreniach vedúcich k IHPT (chronické renálne zlyhanie, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné vyšetriť hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi s IHPT, spôsobený chronickým zlyhaním obličiek, je často zvýšený. Pri VHPT spôsobenej patológiou gastrointestinálneho traktu je hladina fosforu v krvi normálna alebo nízka.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie metabolizmu fosforečnanu vápenatého a prognózy IHPT je súčin koncentrácie vápnika od koncentrácie fosforu, ktorá by normálne mala byť pod 4,5 mmol/l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti IHPT je stanovenie PTH a ALP, ako aj súčin koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí (osteokalcín, alkalická fosfatáza a jej kostný izoenzým, propeptid kolagénu typu I) sú v konečnom štádiu chronického zlyhania obličiek vždy zvýšené. Najinformatívnejší marker vhodný na hodnotenie dynamiky kostné zmeny je kostná alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie, stanovené v krvi, - kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a aminoterminálne telopeptidy kolagénu I. typu - sú významné zvýšené koncentrácie u pacientov s konečným štádiom chronického zlyhania obličiek. Ich štúdia má zatiaľ len teoretickú hodnotu.

Metódy zisťovania porúch kostí:

Osteodenzitometria odhaľuje zníženie hustoty kostí so stratou kostnej hmoty o 3-5%, je včasným diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická röntgenová absorpciometria merajúca BMD v proximálnom femur a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

RTG vyšetrenie - RTG rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych

stey - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a tým pomáha pri odlišná diagnóza renálne osteodystrofie v štádiu klinických prejavov.

Vizualizácia PTG v prípade podozrenia na ich hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyreoidizmus sa vykonáva pomocou ultrazvukových, CT, MRI a rádionukleidových metód.

Pretože je ťažké vykonať invazívnu štúdiu, kostná frakcia alkalickej fosfatázy sa stanovuje pri diagnostike porúch kostného metabolizmu rádioimunoanalýzou. Keď je jeho hodnota > 27 U / l, prediktívna hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg / ml pri diagnostike kostnej patológie s vysokým obratom (charakteristická pre VHPT) sa zvyšuje z 84 na 94%.

Účel liečby:

Prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií IHPT;

Prevencia alebo spomalenie rozvoja vaskulárnych komplikácií IHPT;

Dosiahnutie normálnej (s patológiou gastrointestinálneho traktu) alebo optimálnej (s chronickým zlyhaním obličiek) hladiny PTH;

Normalizácia obsahu vápnika a fosforu v krvi, súčin koncentrácie vápnika a fosforu na 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jednou z dôležitých úloh je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu v strave. Medzi potraviny s vysokým obsahom fosforu patrí mlieko a jeho deriváty, fazuľa, sójové bôby, fazuľa, sójové produkty, suchý hrach, šošovica, zeleninové zmesi, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, lososové ryby, sardinky, tuniak, chlieb a cereálne produkty (kukuričný chlieb , jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého prispieva k zníženiu hladiny fosforu v krvi: ústami počas jedla alebo po jedle, pitie 200 ml vody, 500 - 1 000 mg 3 r / deň, potom 1 250 - 2 500 mg 3 r / deň, na dlhú dobu. Dávka sa môže zvyšovať každé 2-4 týždne pod kontrolou hladiny fosforu na optimálnu dávku - 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Citrát vápenatý a iné lieky obsahujúce citrát sa nemajú používať, pretože podporujú vstrebávanie hliníka v čreve.

Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. V dôsledku toho sa obsah fosforu v krvi pacientov s chronickým zlyhaním obličiek podstupujúcich hemodialýzu znižuje. Okrem toho sevelamer znižuje celkový cholesterol a cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.

Možno vymenovanie antacíd viažucich fosfát (v súčasnosti zriedkavo používaných) s ťažkou hyperfosfatémiou a neúčinnosťou iných liekov po dobu 1 mesiaca.

Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:

S hypokalciémiou;

osteomalácia;

Chronické zlyhanie obličiek u detí;

Chronické zlyhanie obličiek a antikonvulzívna liečba;

Proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti IHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa tieto spôsoby podávania: denná (konštantná), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 r / týždeň. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať pomocou perorálnych foriem a liekov intravenózne podanie... Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pri ťažkých formách IHPT a hladiny PTH nad 600 ng/ml.

Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a sú 1,5 μg alfakalcidolu s PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 μg/týždeň s PTH od 400 do 800 pg/ml, so zvýšením v PTH viac ako 800 pg / ml - do 4 μg / týždeň.

Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcium-triolom a pri voľbe dávky je potrebné kontrolovať hladinu celkového a ionizovaného vápnika a plazmatického fosforu každé 2 týždne, PTH - 1 krát za 3 mesiace. Výber dávky zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých existuje tendencia k zvýšeniu hladín vápnika v plazme.

Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D by sa mala znížiť 2-krát, pri závažnej hyperkalciémii by sa mala dočasne zrušiť. V priebehu liečby sa monitoruje hladina vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy v plazme raz za mesiac, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalci-triol, parikalcitriol, 1а-hydroxyvitamín D2 - neboli na Ukrajine zaregistrované.

Kalcimimetiká – modulátory kalcium-senzitívnych receptorov – účinne znižujú hladinu PTH s menšími zmenami hladiny vápnika a fosforu. V pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká prostredníctvom kalciových receptorov na kostných bunkách vyvolávajú reverzný vývoj fibrózy osteitídy. Placebom kontrolované štúdie s cinakalcetom v dávke 30 až 180 mg denne

1000 pacientov s IHPT liečených hemodialýzou preukázalo významný pokles hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.

Chirurgia

Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie VHPT sa používa chirurgická aj nechirurgická paratyreoidektómia (PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcium-triolu alebo etanolu do hyperplastického PTG pod ultrazvukovou kontrolou.

S EHTP s röntgenovými kostnými prejavmi a PTG hyperpláziou chirurgická intervencia zobrazené v nasledujúcich prípadoch:

Neustále zvýšená hladina vápnika v krvi (prechod sekundárnej HPT na terciárnu);

Zvýšenie produktu koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v sére na 6-6,9 mmol / l alebo viac v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek závažnému obmedzeniu príjmu fosfátov;

Progresívne poškodenie kostry spôsobené AHPT;

Neustále, neznesiteľné svrbenie, ktoré nie je prístupné konvenčným metódam liečby;

Kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

Optimálna hladina PTH v závislosti od štádia chronického zlyhania obličiek:

a) s poklesom GFR z 50 na 20 ml / min - zvyšuje sa 1-1,5 krát od hornej hranice normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;

Normalizácia hladín vápnika, fosforu v krvi a produktu koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v rozmedzí 4-5;

Odstránenie svrbenia, zníženie svalovej slabosti;

Stabilizácia BMD podľa denzitometrických údajov a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky liečba vápnikovou soľou:

zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky terapie prípravkami vitamínu D: hyperkalcémia, zvýšená hladina močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky používania sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a nerozumné úlohy

VHPT môže začať v pomerne skorých štádiách chronického zlyhania obličiek pred dialýzou, už s poklesom klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; to mnohí internisti podceňujú, a preto preventívna liečba aktívnymi metabolitmi vitamínu D nie je načas ordinovaná.

Detekcia len PTG hyperplázie so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktoré je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Pri hyperfosfatémii a hyperkalciémii je neprípustné predpisovať aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol). Súčin vápnika a fosforu by nemal prekročiť 6 mmol / l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.

Prognóza IHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba IHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: miznú bolesti kostí, svrbenie, zlepšuje sa trofizmus kože v miestach ischemickej nekrózy kalcifilaxie. Komplikácie: hypokalciémia, vyžadujúca neustále podávanie doplnkov vápnika, al-fakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie rekurentných nervov, infekcia. Miera recidívy IHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40 %, pretože pomocou operácie sa neodstráni hlavná príčina ochorenia a pri ponechaní aj malého objemu tkaniva prištítnych teliesok je možný opätovný rozvoj hyperplázie PTG.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena z nízkych alebo normálnych hladín vápnika na hyperkalcémiu s HRPT naznačuje prechod zo sekundárnej HRPT na terciárnu. Pri terciárnej HPT (THPT) je obsah PTH v krvi 10-20-krát vyšší ako normálne.

Pacienti s IHPT, ktorí mali hypokalciémiu na pozadí chronického zlyhania obličiek, majú príležitostne hyperkalciémiu, ku ktorej dochádza po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentráciu fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho nová oblička aktívne produkuje kalcitriol v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšnými hyperplastickými PTG a zníženie hladín fosforu. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastických PTG. Tento proces môže trvať mesiace, niekedy aj roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky sa TGPT vyskytuje ako výrazná forma IHPT.

Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH nenormalizujú, postupuje sa Klinické príznaky VHPT, ako aj THPT, vyvinuté na pozadí chronického zlyhania obličiek, terapie peritoneálnou dialýzou alebo hemodialýzou, jedinou liečbou je PTE.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodný alebo pretrvávajúci vápnik. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a nerozumné úlohy

Chýbajúce dôkladné vyhľadávanie klinických a laboratórnych príznakov THPT adenómu alebo hyperplázie PTG neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE potrebného pre tento stav.

Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (nesleduje sa prechod VHPT na THPT).

Priaznivé s včasným PTE.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnycja: Nova Kniga, 2007 .-- 344 s.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. - 2. vyd. - M .: Médiá, 2009 .-- 432s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinného systému a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. - M.: Litterra, 2006 .-- S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pachko N.V., Martinyuk L.P. že v. Klinická endokrinológia v diagramoch a tabuľkách. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE / AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov / Ed. Kronenberg H. M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR // Williamsova učebnica endokrinológie. - 12h vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94 (2). - S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinológia. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253. P

Drahí kolegovia!

Do 31.12.2013 môžete odpovedať na zadania testov na sympózium iba on-line na www.mif-ua.com a získať certifikáty účastníkov.

Otázky na sympózium č. 83 Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

TESTOVACIE PROBLÉMY

1. Nedostatok parathormónu je charakterizovaný prítomnosťou:

□ a) tonické kŕče;

□ b) zvýšená teplota;

□ c) hnačka;

□ d) smäd;

□ e) zvýšená záchvatová aktivita mozgu.

2. Primárna hyperparatyreóza je charakterizovaná:

□ a) zníženie sérového vápnika;

□ b) zvýšená hladina vápnika v sére;

□ c) zvýšený sérový fosfor;

□ d) zníženie fosforu vylučovaného obličkami;

□ e) znížená aktivita alkalickej fosfatázy.

3. Primárna hyperparatyreóza sa vyvíja:

□ a) v prítomnosti adenómu prištítnych teliesok;

□ b) aplázia prištítnych teliesok;

□ c) nádorové metastázy v prištítnej žľaze;

□ d) amyloidóza prištítnych teliesok;

□ e) krvácania do prištítnej žľazy.

4. V kostiach s hyperparatyreózou sú zaznamenané všetky uvedené zmeny okrem:

□ a) cysty;

□ b) osteoporóza;

□ c) rednutie kortikálnej vrstvy kosti;

□ d) zúženie medulárneho kanála;

□ e) zlomeniny.

5. Sekundárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri všetkých uvedených ochoreniach okrem:

□ a) syndróm zhoršenej absorpcie v čreve;

□ b) chronické zlyhanie obličiek;

□ c) laktácia;

□ d) Itsenko-Cushingova choroba;

□ e) dvanástnikový vred.

6. Pri primárnej hyperparatyreóze sú najčastejšie postihnuté všetky uvedené systémy a orgány, okrem:

□ a) kostrový systém;

□ b) obličky;

□ c) pankreas;

□ d) žalúdok;

□ e) pečeň.

7. Hyperparatyreóza sa najčastejšie objavuje vo veku:

□ a) do 20 rokov;

□ b) od 20 do 50 rokov;

□ c) od 60 do 65 rokov;

□ d) od 70 do 75 rokov;

□ e) od 80 do 85 rokov

8. Medzi najskoršie príznaky hyperparatyreózy patria všetky uvedené príznaky okrem:

□ a) celková svalová slabosť;

□ b) rýchla únavnosť;

□ c) zníženie nervovosvalovej dráždivosti a rozvoj hypotenzie v určitých skupinách

□ d) objavenie sa bolesti v nohách;

□ e) zlomeniny kostí.

9. V dôsledku rozvoja hyperparatyreózy u pacientov možno pozorovať všetky vyššie uvedené, s výnimkou:

□ a) vyčerpanie;

□ b) drsná, suchá, drsná pokožka;

□ c) zakrivenie chrbtice;

□ d) zvonovitá hruď;

□ e) zväčšené brucho v dôsledku nahromadenia tekutiny v ňom.

10. Poškodenie kostí u pacientov s hyperparatyreózou možno röntgenovým vyšetrením zistiť len pri úbytku kostnej hmoty v množstve najmenej:

11. Renálna forma hyperparatyreózy je vlastná všetkým vyššie uvedeným, okrem:

□ a) tvorba bilaterálnych kameňov;

□ b) opakujúca sa tvorba kameňov;

□ c) tvorba kameňov;

□ d) klinické prejavy hyperkalcémie;

□ e) absencia hyperkalcemických kríz.

12. Hlavným príznakom sekundárnej hyperparatyreózy je:

□ a) hyperkalcémia;

□ b) hyperfosfatémia;

□ c) hyperkaliémia;

□ d) hypernatriémia;

□ e) hyperchlorémia.

13. Sekundárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť pri všetkých uvedených ochoreniach okrem:

□ a) krivica;

□ b) mnohopočetný myelóm;

□ c) sarkoidóza kostí a metastázy rakoviny kostí;

□ d) akútne a chronické zlyhanie obličiek;

□ e) difúzna toxická struma.

14. Účinnosť liečby primárnej hyperparatyreózy môže byť preukázaná:

□ a) vymiznutie smädu;

□ b) zastavenie nevoľnosti a vracania;

□ c) normalizácia metabolizmu fosforu a vápnika;

□ d) vymiznutie bolesti kostí;

□ e) prírastok hmotnosti.

15. Poškodenie kostrového systému pri hyperparatyreóze sa prejavuje všetkými uvedenými príznakmi, s výnimkou:

□ a) bolesť kostí;

□ b) dlhodobé hojenie zlomenín;

□ c) bolestivé zlomeniny;

□ d) deformácia kosti v dôsledku nerovnomerného spojenia zlomeniny;

□ e) viacnásobné dislokácie kostí.

16. Pri hyperparatyreóze sú najčastejšie všetky nasledujúce renálne symptómy, okrem:

□ a) zníženie koncentrácie v obličkách;

□ b) oxalatúria;

□ c) smäd a polyúria;

□ d) uraturia;

□ e) fosfatúria.

17. Pri hyperparatyreóze sa u pacientov môžu vyskytnúť všetky nasledujúce ťažkosti z gastrointestinálneho traktu, okrem:

□ a) nevoľnosť;

□ b) vracanie;

□ c) znížená chuť do jedla;

□ d) zápcha;

□ e) gastrointestinálne krvácanie.

18. Pri externom vyšetrení pacientov s hyperparatyreózou môžete nájsť všetky vyššie uvedené, s výnimkou:

□ a) zlomeniny alebo deformity končatín a chrbtice;

□ b) prítomnosť ložísk krvácania v mäkkých tkanivách krku;

□ c) epulidy hornej a dolnej čeľuste;

□ d) sivo-zemitá farba kože;

□ e) nesúlad hmotnosti pacienta s normami výšky a hmotnosti.

19. U pacienta s hyperparatyreózou ukazujú röntgenové snímky kostrového systému všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) prítomnosť systémovej osteoporózy;

□ b) prítomnosť jamiek na terminálnych falangách prstov, subperiostálna resorpcia hlavného a

stredné falangy prstov;

□ c) prítomnosť jemne popraskanej štruktúry lebky;

□ d) rednutie kortikálnej vrstvy dlhých kostí, ich zlomeniny, prítomnosť cýst a

hnedé nádory;

□ e) sklerotické zmeny kostí so zmenšením ich veľkosti.

20. Najhodnotnejšie testy v diagnostike hyperparatyreózy sú všetky vyššie uvedené, s výnimkou stanovenia:

□ a) hyperkalcémia kombinovaná s hyperfosfatémiou;

□ b) hyperkalciúria, hypoizostenúria na pozadí polyúrie;

□ c) vysoká úroveň 17-KS a 17-OKS;

□ d) zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy;

□ e) charakteristický röntgenový obraz zo strany kostrového systému.

Hyperparatyreóza je ochorenie spôsobené endokrinologickými poruchami, ktoré vyvolávajú zvýšenie sekrécie parathormónov. Vyznačuje sa výrazným porušením metabolických procesov vápnika a fosforu. V dôsledku tohto porušenia sa kosti stávajú krehkými, čím sa zvyšuje riziko poškodenia a zlomenín.

Rozlišujte medzi primárnou, sekundárnou a terciárnou formou ochorenia. Nutričná hyperparatyreóza sa vyskytuje iba vo veterinárnej praxi.

Porozprávajme sa na stránke www.site o tom, ako sa hyperparatyreóza prejavuje, aká liečba, aké sú jej príčiny, aké sú odporúčania špecialistov na toto ochorenie – to všetko bude náš dnešný rozhovor:

Príčiny, príznaky choroby

Primárna hyperparatyreóza (Recklinghausenova choroba):

Príčiny

Najčastejšou príčinou tejto formy je prítomnosť solitárneho adenómu prištítneho telieska alebo inými slovami paratyroma. Menej často sa viaceré adenómy nazývajú príčinou primárnej formy. Ešte menej častá je rakovina prištítnej žľazy. Táto forma ochorenia je častejšie diagnostikovaná u dospelých, ale niekedy sa môže vyskytnúť aj u detí a starších ľudí.

Je potrebné poznamenať, že primárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri syndrómoch mnohopočetnej endokrinnej neoplázie.

Ako sa prejavuje primárna hyperparatyreóza (príznaky)

Ochorenie sa nemusí prejaviť dlho, pretože sa vyvíja asymptomaticky. Toto je typické pre počiatočná fáza keď je hladina vápnika mierne zvýšená. S rozvojom ochorenia sa objavujú charakteristické symptómy. Môžu sa vyvinúť závažné komplikácie, ako je hyperkalcemická kríza.

Najčastejšie sa však táto forma prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

Zmeny kostného tkaniva: zvyšuje sa krehkosť kostí, dochádza k častým zlomeninám. Niekedy môže dôjsť k zníženiu rastu pacienta;

Urolitiáza, nefrolitiáza;

Zvýšené hladiny ionizovaného vápnika, závažná kalciúria, prejavy závažnej hyperkalcémie;

Viscerálne komplikácie primárnej formy hyperparatyreózy: fibrózna periostitis, nefrokalcinóza;

Sekundárna a terciárna hyperparatyreóza

Sekundárna hyperfunkcia a hyperplázia prištítnych teliesok, vyskytujúce sa na pozadí dlhotrvajúcej hypokalcémie, hyperfosfatémia sa nazýva sekundárna hyperparatyreóza.

Pre terciárny je charakteristický vývoj adenómu prištítnych teliesok, ktorý prebieha na pozadí dlhotrvajúcej sekundárnej hyperparatyreózy.

Príčiny sekundárnej hyperparatyreózy

Hlavné príčiny sekundárnej formy patológie sa nazývajú chronické zlyhanie obličiek, ako aj niektoré ochorenia tráviaceho systému.

Ako sa prejavuje terciárna a sekundárna hyperparatyreóza (príznaky)?

Klinické príznaky sekundárnej a terciárnej formy sú podobné ako pri základnej chorobe. Najčastejšie sa zistí chronické zlyhanie obličiek (CRF).

Medzi špecifické vlastnosti patrí:

Boľavé kosti;

Svalová slabosť, artralgia;

Časté zranenia, zlomeniny, deformácie kostí;

Charakteristickým príznakom môže byť aj kalcifikácia tepien. Tento stav vyvoláva ischemické zmeny. Prejavuje sa tvorbou periartikulárnych kalcifikátov na rukách a nohách.

Je tiež možné vyvinúť konjunktiválnu kalcifikáciu. Keď sa táto patológia spojí s opakujúcimi sa zápalmi spojiviek, vzniká stav, ktorý odborníci označujú ako syndróm červených očí.

Ako sa koriguje (liečba) terciárna a sekundárna hyperparatyreóza?

Terapia sekundárnych a terciárnych foriem hyperparatyreózy je pomerne komplikovaná. V závažných prípadoch je predpísaná hemodialýza, vykonáva sa transplantácia obličiek, čo predlžuje život pacienta asi o 10-15 rokov.

Pri predpisovaní liekovej liečby sa používa liek Rocaltrol. Zároveň sa starostlivo monitoruje vápnik vylučovaný močom. Predpisujú sa metabolity vitamínu D, napríklad Kalcitriol, používajú sa hliníkové prípravky viažuce fosfáty.

Pri veľmi vysokej hladine vápnika, ako aj v prítomnosti závažných symptómov je pacient nevyhnutne hospitalizovaný, po ktorom sa liečba uskutočňuje v nemocničnom prostredí. V prítomnosti vysokej krehkosti kostného tkaniva sa mu ukazuje prísny odpočinok na lôžku, zdravé jedlo.

Ak je hladina vápnika mierne zvýšená, charakteristické symptómy chýba alebo je mierne vyjadrený, nie je potrebná naliehavá lekárska intervencia. Pacient môže viesť normálny život bez obmedzenia pracovnej schopnosti. Na odporúčanie lekára možno pacientovi ukázať terapeutickú výživu. Jeho princípy sa vždy vyvíjajú individuálne.

Aby sa predišlo hyperparatyreóze, mali by sa včas liečiť chronické ochorenia obličiek a tráviaceho systému. Viac navštevujte, športujte, cvičte s pomocou slnka a vzduchových kúpeľov. Je veľmi dôležité vyhnúť sa stresovým situáciám. Byť zdravý!

Svetlana, www.stránka
Google

- Vážení naši čitatelia! Vyberte nájdený preklep a stlačte Ctrl + Enter. Napíšte nám, čo je tam zlé.
- Prosím, zanechajte svoj komentár nižšie! Pýtame sa vás! Potrebujeme poznať váš názor! Vďaka! Ďakujem!

Pre citáciu: Antsiferov M.B., Markina N.V. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy // BC. 2014. Číslo 13. S. 974

Úvod

Primárna hyperparatyreóza (PGPT) bola donedávna označovaná ako okraj zriedkavých endokrinných ochorení, ktorý je sprevádzaný poruchou metabolizmu vápnika a fosforu s rozvojom urolitiázy (Urolitiáza), poškodením kostrového systému patologickými (nízkotraumatickými) zlomeninami. .

Donedávna sa o primárnej hyperparatyreóze (PHPT) hovorilo ako o jednom zo zriedkavých endokrinných ochorení, ktoré je sprevádzané poruchou metabolizmu vápnika a fosforu s rozvojom urolitiázy (Urolitiáza), poškodením kostrového systému s patologickými (nízkotraumatickými) zlomeninami. .

Zmeny v predstave o skutočnej prevalencii tohto ochorenia nastali po rozšírenom zavedení stanovenia celkového a ionizovaného vápnika do štandardného biochemického krvného testu. To umožnilo hovoriť o PGPT ako o bežnejšom endokrinnom ochorení. Podľa epidemiologických štúdií sa prevalencia HHPT pohybuje od 3,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov vo Švajčiarsku po 7,8 prípadov na 100 tisíc obyvateľov v Spojených štátoch amerických. Prevalencia PHPT medzi mladými mužmi a ženami je takmer rovnaká, pričom s vekom sú ženy vystavené tejto chorobe trikrát častejšie ako muži. Podľa Endokrinologického dispenzáru (ED) Moskovského ministerstva zdravotníctva je PHPT bežné vo všetkých skupinách populácie, ale jeho prevalencia je zaznamenaná v staršej vekovej skupine. PGPT je najčastejšie diagnostikovaná u žien nad 55 rokov. Medzi 302 pacientmi navštevujúcimi ED s novodiagnostikovanou PGPT bolo 290 žien a 12 mužov.

Diagnóza primárnej hyperparatyreózy

Vývoj PGPT je v 80-85% prípadov spôsobený adenómom jedného zo štyroch prištítnych teliesok (PTG), v 10-15% prípadov sa pozoruje hyperplázia jedného alebo viacerých PTG alebo mnohopočetné adenómy. Lokálna diagnostika PTG adenómu sa vykonáva pomocou ultrazvukové vyšetrenie(Ultrazvuk). Informačný obsah tejto metódy dosahuje 95 %, avšak pri hmotnosti žľazy menšej ako 0,5 g klesá na 30 %. PTG adenómy sa spravidla vizualizujú počas technetrilovej scintigrafie. Citlivosť tejto metódy pre adenóm PTG dosahuje 100% a pre hyperpláziu PTG - 75%. Ektopický adenóm PTG možno pozorovať v 20% prípadov a nie vždy sa zistí na scintigrafii. V tomto prípade sa na detekciu adenómu dodatočne vykonáva multispirálna počítačová tomografia orgánov hlavy a krku predné mediastinum, osrdcovník, zadný ezofágový priestor.

Laboratórne metódy diagnostiky PGPT sú založené na stanovení parathormónu (PTH), voľného a ionizovaného vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy, kreatinínu, vitamínu D v krvi, vápnika a fosforu v dennom moči.

Patogenéza a klinické prejavy osteo-viscerálnych komplikácií primárnej hyperparatyreózy

Hlavnými cieľovými orgánmi, ktoré sú ovplyvnené PHPT v dôsledku nadmernej sekrécie PTH a hyperkalcémie, sú muskuloskeletálny, močový systém, gastrointestinálny trakt(Gastrointestinálny trakt). Zistil sa priamy vzťah medzi PTH a hladinami vápnika a zvýšením morbidity a mortality na kardiovaskulárne patológie.

Porážka pohybového aparátu počas PGPT sa prejavuje znížením kostnej minerálnej denzity (BMD) a tvorbou sekundárnej osteoporózy. Rozvoj osteoporózy priamo súvisí s účinkom PTH na kostné tkanivo. PTH sa podieľa na procesoch diferenciácie a proliferácie osteoklastov. Pod vplyvom lyzozomálnych enzýmov a vodíkových iónov produkovaných zrelými osteoklastmi dochádza k rozpúšťaniu a degradácii kostnej matrice. V podmienkach PHPT prevažujú procesy resorpcie kostného tkaniva nad procesmi tvorby nového kostného tkaniva a sú príčinou vzniku nízkotraumatických zlomenín.

Sprostredkovaný účinok PTH na kostné tkanivo je spojený s jeho účinkom na renálne tubuly. PTH, ktorý znižuje reabsorpciu fosfátov v obličkových tubuloch, zvyšuje fosfatúriu, čo vedie k zníženiu hladín fosfátov v plazme a mobilizácii vápnika z kostí.

Osteoporotické zmeny v kostiach chrbtice siahajú od malých kostných deformácií až po kompresívne zlomeniny. Najväčšie zmeny sa nachádzajú v kostiach s kortikálnou štruktúrou. Pacienti sa spravidla v priebehu ochorenia sťažujú na svalovú slabosť, bolesti kostí, časté zlomeniny a znížený rast. Riziko zlomenín pri PGPT je 2-krát vyššie v kostiach s kortikálnou aj trabekulárnou štruktúrou.

Na identifikáciu kostných komplikácií PGPT sa vykonáva dvojenergetická röntgenová absorpciometria distálneho rádia, bedrovej chrbtice a proximálnych oblastí stehenné kosti... Potreba zahrnúť distálny rádius do štúdie je spôsobená najvýraznejším poklesom BMD v tejto oblasti počas PGPT.

S ťažkým zjavným priebehom PGPT Röntgenové vyšetrenie umožňuje identifikovať závažné poruchy kostí: cystická fibrózna osteodystrofia, subperiostálna kostná resorpcia. Hyperkalcémia je hlavným dôvodom rozvoja viscerálnych porúch v prítomnosti HGPT. Zvýšené vylučovanie vápnika močom vedie k zníženiu citlivosti obličkových tubulov na antidiuretický hormón, čo sa prejavuje znížením renálnej reabsorpcie vody a koncentračnej schopnosti obličiek. Dlhodobá hyperkalcémia vedie k rozvoju nefrokalcinózy a v dôsledku toho k zníženiu rýchlosti glomerulárnej filtrácie a rozvoju chronického zlyhania obličiek. Pokles GFR o menej ako 60 ml/min je indikáciou pre chirurgickú liečbu PGPT. Opakované ICD u pacientov s PGPT sa vyskytuje vo viac ako 60 % prípadov. Identifikácia nefrolitiázy je tiež absolútna indikácia na rýchle odstránenie PTG adenómu. Napriek radikálnej liečbe riziko vzniku nefrolitiázy pretrváva počas nasledujúcich 10 rokov.

Všetci pacienti s PGPT podstúpia ultrazvuk obličiek, stanovia rýchlosť glomerulárnej filtrácie (GFR) na zistenie viscerálnych porúch.

Štrukturálne zmeny v koronárnych cievach pri absencii symptómov poškodenia kardiovaskulárneho systému sa nachádzajú u pacientov s miernou formou PGPT. Arteriálna hypertenzia (AH) sa zistí pomocou PGPT v 15-50% prípadov. S viac ťažký priebeh Poškodenie kardiovaskulárneho systému PGPT je sprevádzané kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní, hypertrofiou ľavej komory. Spolu s hyperkalcémiou sa na mechanizme rozvoja hypertenzie podieľa aj zvýšenie obsahu intracelulárneho vápnika, zvýšenie aktivity plazmatického renínu, hypomagneziémia a zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie s rozvojom chronického zlyhania obličiek. Niekoľko populačných štúdií potvrdilo priamy vzťah medzi zvýšenou chorobnosťou a úmrtnosťou na srdcovo-cievne ochorenie a hladiny PTH a vápnika v krvi.

Choroby gastrointestinálneho traktu sú tiež priamo spojené s hyperkalcémiou, ktorá vedie k zvýšeniu sekrécie gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej. U 50% pacientov s PGPT je zaznamenaný vývoj peptických vredov žalúdka a dvanástnika. Priebeh vredovej choroby u pacientov s PGPT je sprevádzaný nevoľnosťou, vracaním, anorexiou a bolesťou v epigastrickej oblasti. Na identifikáciu viscerálnych gastrointestinálnych komplikácií PGPT sa vykonáva ezofagogastroduodenoscopy (EGDS).

Manažment a liečba pacientov s rôznymi formami primárnej hyperparatyreózy

V závislosti od hladiny vápnika sa rozlišuje prítomnosť kostných, viscerálnych alebo kostno-viscerálnych komplikácií, manifestná a ľahká forma PGPT. Mierna forma PGPT sa zase delí na asymptomatické a asymptomatické formy.

Miernu formu PGPT možno diagnostikovať:

• s normokalciémiou alebo hladinami vápnika v sére, ktoré presahujú hornú hranicu normy nie viac ako 0,25 mmol / l;
• pri absencii viscerálnych prejavov PGPT;
• podľa výsledkov denzitometrie je BMD znížená podľa T-kritéria najviac o 2,5 SD;
• v anamnéze nie je náznak nízkotraumatických zlomenín.

V poslednej dobe sa miera detekcie pacientov s miernou formou PGPT zvýšila na 80%.

U 40 % pacientov s normokalcemickou formou PHPT bola počas 3-ročného obdobia sledovania zistená ťažká hyperkalciúria s rozvojom nefrolitiázy, došlo k poklesu BMD s rozvojom nízkotraumatických zlomenín. Zároveň sa u väčšiny pacientov, ktorí boli sledovaní 8 rokov, nevyvinuli kostné a viscerálne komplikácie PGPT. Rozhodnutie o chirurgickej liečbe pacienta sa teda musí robiť od prípadu k prípadu. S progresiou ICD, poklesom GFR pod 60 ml / min, rozvojom osteoporózy alebo nízkotraumatických zlomenín, ako aj s negatívnou dynamikou laboratórnych parametrov (zvýšenie hladiny vápnika a PTH v krvnom sére ), odporúča sa chirurgická liečba.

Manažment pacientov s miernou asymptomatickou formou PHPT s osteopéniou bez zlomenín v anamnéze je zvyčajne konzervatívny. Všetkým pacientom sa odporúča diéta s obmedzeným príjmom vápnika na 800-1000 mg/deň a zvýšený príjem tekutín na 1,5-2,0 litra. Ak počas dynamického pozorovania dôjde k poklesu BMD s rozvojom osteoporózy, pacientom sú predpísané lieky zo skupiny bisfosfonátov. Bisfosfonáty (BP) sú analógy anorganických pyrofosfátov. Fosfátové skupiny BP majú dve hlavné funkcie: väzbu na bunkový minerál a bunkami sprostredkovanú antiresorpčnú aktivitu. Hlavnou cieľovou bunkou pre expozíciu BP je osteoklast. Pri jeho vstupe do osteoklastov endocytózou pôsobia BP na mevalonátovú dráhu – blokujú enzým farnezylpyrofosfátsyntázu, čo vedie k inhibícii modifikácie signálnych proteínov nevyhnutných pre normálnu funkciu osteoklastu a zníženiu jeho resorpčnej aktivity. Taktika aktívneho monitorovania pacientov musí nevyhnutne zahŕňať sledovanie takých ukazovateľov, ako je PTH, celkový a ionizovaný vápnik, kreatinín, denné vylučovanie vápnika močom (1 krát za 3 mesiace, potom - 1 krát za 6 mesiacov). Každých 12 mesiacov nezabudnite vykonať ultrazvuk obličiek, denzitometriu.

Nedávno bolo možné liečiť sekundárnu osteoporózu u pacientov s PHPT pomocou monoklonálnych ľudských protilátok proti RANKL (denosumab). Na rozdiel od iných antiresorpčných liekov (bisfosfonátov) denosumab znižuje tvorbu osteoklastov bez narušenia funkcie zrelých buniek. Preukázal sa denosumab (60 mg x 6 mesiacov). najlepší výsledok v zmysle zvýšenia minerálnej hustoty kortikálneho a trabekulárneho kostného tkaniva v porovnaní s alendronátom (70 mg x 1-krát týždenne). Podávanie denosumabu po liečbe bisfosfonátmi (alendronátom) vedie k ďalšiemu zvýšeniu BMD.

Zjavná forma PGPT je diagnostikovaná, ak:

• hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 0,25 mmol / l nad hornou hranicou normy;
• existujú kostné, viscerálne alebo osteo-viscerálne komplikácie PGPT.

Pri hladine vápnika nad 3,0 mmol/l sa u pacientov môže vyvinúť psychóza. Hladiny vápnika v rozmedzí 3,5-4,0 mmol / l môžu spôsobiť rozvoj hyperkalcemickej krízy, pri ktorej úmrtnosť dosahuje 50-60%.

Pri zistení manifestnej formy PGPT so špecifikovanou lokalizáciou PTG adenómu sa odporúča chirurgická liečba. Pri negatívnych výsledkoch ultrazvuku a scintigrafie PTG, MSCT orgánov mediastína a krku u pacientov s vysokými hladinami vápnika a PTH a pri výskyte kostných a viscerálnych komplikácií je možné chirurgický zákrok s revíziou všetkých zón možného umiestnenia štítnej žľazy. Na potvrdenie úspešného odstránenia PTG adenómu sa odporúča intraoperačné stanovenie hladiny PTH.

Odstránenie PTG adenómu je najviac radikálna metóda liečbe PGPT. Pooperačná komplikácia PGPT je pretrvávajúca alebo prechodná hypokalciémia. V tejto súvislosti je potrebné, aby pacienti dlhodobo užívali aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol, kalcitriol) a prípravky vápnika. V pooperačné obdobie priemerná dávka alfakalcidolu môže byť 1,75 mcg / deň, priemerná dávka vápnika - až 2000 mg / deň. Pri pretrvávajúcej normokalcémii sa dávky liekov postupne znižujú na podporné - 1,0-1,5 μg aktívnych metabolitov vitamínu D a 1000 mg vápnika denne. Chirurgická liečba a podávanie aktívnych metabolitov vitamínu D a preparátov vápnika v pooperačnom období vedie k výraznému zvýšeniu BMD v priebehu 12 mesiacov. Ženy v menopauze s príznakmi ťažkej osteoporózy po ročnom užívaní prípravkov vápnika a alfakalcidolu potrebujú predpisovať lieky zo skupiny bisfosfonátov.

Konzervatívna liečba pacientov s manifestnou formou PGPT sa vykonáva:

• s opakujúcim sa priebehom hyperparatyreózy;
• po neradikálnej operácii;
• ak existujú kontraindikácie chirurgickej liečby (ťažké sprievodné ochorenia);
• s atypicky umiestneným adenómom PTG;
• ak nie je možné zobraziť adenóm na scintigrafii PTG, MSCT orgánov mediastína a krku.

Pacienti sú pod dynamickým pozorovaním, zobrazovacie štúdie adenómu sa vykonávajú 1-krát za 12 mesiacov.

Pri manifestnej forme PGPT je vysoká hladina vápnika v krvi. V tejto súvislosti sa pacientom predpisuje alosterický modulátor receptora citlivého na vápnik (CaSR) - cinakalcet. Počiatočná dávka lieku je 30 mg / deň, po ktorej nasleduje titrácia každé 2-4 týždne. kým sa nedosiahne cieľová hladina vápnika. Maximálna dávka lieku je 90 mg x 4 r. / deň. Liek sa užíva perorálne s jedlom alebo bezprostredne po jedle. Dávka liečiva sa titruje pod kontrolou hladín celkového a ionizovaného vápnika, vylučovania vápnika a fosforu močom.

Na pozadí 3-ročného užívania cinakalcetu (30-90 mg/deň) sa u 65 pacientov s manifestnou formou PGPT počas prvých 2 mesiacov prejavilo nielen zníženie hladiny vápnika v krvi, ale aj jeho zadržiavanie. výsledku získaného počas celého obdobia pozorovania. Priemerná hladina celkového vápnika v krvi pred liečbou bola 2,91 mmol/l, po 3 rokoch liečby – 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Aby sa zabránilo ďalšiemu úbytku kostnej hmoty a znížilo sa riziko zlomenín, u pacientov s manifestnou PHPT s ťažkými kostnými komplikáciami sa predpisuje antiresorpčná liečba liekmi zo skupiny bisfosfonátov.

Primárna hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN syndróm)

Treba mať na pamäti, že hyperparatyreóza spôsobená adenómom alebo hyperpláziou PTG môže byť v 1-2% prípadov súčasťou syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie (MEN-syndróm).

Syndróm MEN typu 1 má autozomálne dominantný spôsob dedičnosti a je spojený s mutáciou v tumor-supresorovom géne v dlhom ramene chromozómu 11. V 90% prípadov je PGPT prvým prejavom ochorenia, ktoré je dlhodobo asymptomatické. Pri syndróme MEN typu 1 sa spravidla odhalí ektopická lokalizácia PTG adenómu alebo hyperplázia všetkých žliaz. Pri syndróme MEN typu 1 sa PGPT kombinuje s viacerými formáciami iných žliaz s vnútornou sekréciou: v 70 % - s nádormi prednej hypofýzy (prolaktinóm, somatostatinóm, kortikotropinóm), v 40 % - s nádormi z ostrovčekových buniek (inzulínóm, glukagonóm gastrinóm)...

Syndróm MEN typu 2 je syndróm autozomálne dominantnej génovej mutácie RET. Ochorenie je charakterizované hyperpláziou PTG, rozvojom medulárnej rakoviny štítnej žľazy a feochromocytómom. V 50% prípadov je dedičná.

Záver

PGPT je teda ťažké invalidizujúce ochorenie. Včasná detekcia PGPT a chirurgické odstránenie PTG adenómu môže zabrániť rozvoju osteo-viscerálnych komplikácií. Spolu s tým existuje skupina pacientov, ktorí nemôžu byť operovaní z viacerých dôvodov. Konzervatívna liečba týchto pacientov zahŕňa liečbu cinakalcetom. V prítomnosti kostných komplikácií sa lieky zo skupiny bisfosfonátov predpisujú dlhodobo. Veľkú pozornosť treba venovať mladým pacientom s novodiagnostikovanou PHPT, pretože môže byť súčasťou MEN syndrómu 1. alebo 2. typu. Algoritmy pre diferenciálnu diagnostiku a manažment pacientov s PGPT sú uvedené v schémach 1 a 2.

Literatúra

1. Y. V. Blagosklonnaya, E. V. Shlyakhto, A. Yu Babenko Endokrinológia. SPb, 2007,189 s.
2. Mokrysheva N.G. Primárna hyperparatyreóza. Epidemiológia, klinika, moderné princípy diagnostiky a liečby: Autorský abstrakt. dis. ... dokt. med. vedy. M., 2011,23 s.
3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Algoritmy na vyšetrenie a liečbu pacientov v endokrinológii: metodické odporúčania Federálnej štátnej inštitúcie ESC MH RF. Časť II, hyperparatyreóza. M., 2009.
4. Rozhinskaya L. Ya. Moderné koncepty etiológie, patogenézy, klinického obrazu, diagnostiky a liečby primárnej hyperparatyreózy // Ošetrujúci lekár. 2009.-№ 3. S. 22-27.
5. Stanovisko AACE / AAES k diagnostike a manažmentu primárneho hyperparatyreoidizmu // Endokr. Prax. 2005. Vol.11. S. 49-54.
6. Silverberg S.J. a kol. 10-ročná prospektívna štúdia primárneho hyperparatyreoidizmu s operáciou prištítnych teliesok alebo bez nej // N. Engl. J. Med. 1999. Vol 341. Číslo 17. S. 1249.
7. Khan A.A. a kol. Alendronát pri primárnej hyperparatyreóze: dvojito zaslepená, randomizovaná, placebom kontrolovaná štúdia // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2004. Zv. 89 č. 7. str. 3319-3325.
8. Mack L.A. a kol. Asymptomatická primárna hyperparatyreóza: chirurgická perspektíva // ​​Surg. Clin. Severná Am. 2004. Zv. 84. Číslo 3. P. 803-816.
9. Peacock M. a kol. Cinakalcet hydrochlorid udržuje dlhodobú normokalciémiu u pacientov s primárnou hyperparatyreózou // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. Zv. 90. Číslo 1. S.135-141.
10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M. J. Nedávne pokroky v chápaní mechanizmu účinku účinku bisfosfonátov // Current Options Pharmacol. 2006. Zv. 6.S.307-312.
11. Thompson K. a kol. Cytosolický vstup bisfosfonátových liekov vyžaduje acidifikáciu vezikúl po tekutej fázeendocytóze // Mol. Pharmacol. 2006. Zv. 69. Číslo 5. S. 148-152.
12. Dunford J.E. a kol. Pohltenie prenylácie proteínov bisfosfonátmi spôsobuje trvalú aktiváciu Rac, Cdc42 a Rho GTPáz // J. Bone Mineral Research. 2006. Zv. 21. S. 684-694.
13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hypertenzia pri primárnom hyperparatyreoidizme: úloha adrenergných a renín-angiotenzín-aldosterónových systémov // Metabolizmus minerálov a elektrolytov. 1995. Vol. 21. S. 77-81.
14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Sérový vápnik a kardiovaskulárne rizikové faktory a choroby štúdia Tromso // Hypertenzia. 1999. Vol. 34. S. 484-490.
15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. a kol. Normocalcemický primárny hyperparatyreoidizmus: ďalšia charakterizácia nového klinického fenotypu // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Zv. 92. S. 3001-3005.
16. Perrier N. D. Asymptomatická hyperparatyreóza: lekárske nesprávne pomenovanie? // Chirurgia. 2005. Zv. 137. Číslo 2. S.127-131.
17. Marcocci C. a kol. Prezentované na: 10. Európskom kongrese endokrinológie. 3. – 7. mája 2008. Berlín, Nemecko. Abstrakt 244 a plagát
18. Peacock a spol. Prezentované na: 28. stretnutí Americkej spoločnosti pre výskum kostí a minerálov. 14. - 19. september 2006; Philadelphia, USA. Abstrakt 1137 / M
19. Boonen S. a kol. Primárna hyperparatyreóza: diagnostika a liečba u staršieho jedinca // Eur. J. Endocrinol. 2004. Zv. 151. Iss.3. S.297-304.
20. Schlutter K. D. PTH a PTHrP: Podobné štruktúry, ale rôzne funkcie // NewsPhysiol. Sci. 1999. Vol.14. S. 243-249.
21. Silverberg S. J. Diagnóza a manažment asymptomatického primárneho hyperparatyreoidizmu Silverberg S. J., Bilezikian J. P. // Nat. Clin. Prax. Endocrinol. Metab. 2006. Zv. 2. Iss.9. S. 494.
22. Silverberg S. J., Bilezikian J. P. Začínajúci "" primárny hyperparatyreoidizmus: "" formafrusta "" starej choroby // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Vol.88. S. 5348-5352.
23. Bilezikian J.P. et al Súhrnné vyhlásenie z workshopu o asymptomatickom primárnom hyperparatyreoidizme: perspektíva pre 21. storočie // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 87. Č. 12. S. 5353-5361.
24. Shoback D.M. a kol. Kalcimimeticcinakalcet normalizuje sérový vápnik u jedincov s primárnou hyperparatyreózou // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2003. Zv. 88. Č. 12. S. 5644-5649.
25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. a kol. Riziko zlomeniny v kohortovej štúdii pred a po operácii pre primárny hyperparatyreoidizmus // BMJ. 2000. Zv. 321 (7261). S. 598-602.
26. Weber T., Keller M., Hense I. a kol. Vplyv paratyreoidektómie na kvalitu života a neuropsychologické symptómy pri primárnej hyperparatyreóze // World J. Surg. 2007. Zv. 31. S. 1202-1209.
27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. a kol. Účinky denosumabu na minerálnu hustotu kostí a kostný obrat u žien po menopauze, ktoré prechádzajú z liečby alendronátom // JBMR. 2010. Zv. 25. S. 837-846.