Stenóza konečníka po operácii. Ako liečiť črevnú stenózu a prognózu ochorenia

Ľudia sú neustále vystavení nepriaznivým vplyvom, ktoré sú sprevádzané o rôzne choroby. Pri absencii včasnej pomoci sa môžu vyskytnúť komplikácie s vážnymi následkami. Niektoré ochorenia sú bežné, iné zriedkavé. Jeden z zriedkavé choroby je zúženie konečníka. Príčiny patológie môžu byť vrodené anomálie, trauma, zápal.

Zníženie priechodnosti konečníka môže nastať pri poranení alebo zápale, ako aj vrodené.

Čo znamená zúženie konečníka?

Pod všeobecným pojmom sa spájajú dva typy patologických zmien - stenóza a striktúra, ktorých symptómy a liečba sú totožné. Majú však určité rozdiely. Pod striktúrou konečníka je zvykom chápať zúženie lúmenu v dôsledku zmien jeho stien na jednej alebo oboch stranách. Stenózy sú sprevádzané kruhovým zhutnením lúmenu v dôsledku patologických zmien, ako sú nádory a jazvy, postihujúce konečník a hrubé črevo alebo blízke orgány a tkanivá.

Existuje niekoľko zúžení lúmenu čreva s rôznymi charakteristikami a vlastnosťami:

Etiológia

Vyskytujú sa poranenia perinea, ktoré vedú k zúženiu konečníka:

• s mechanickým poškodením;
• v dôsledku niektorých chirurgických operácií na čreve;
• po ťažkom pôrode.

Zápal spôsobujúci zúženie konečníka sa môže vyskytnúť na pozadí:

• paraproktitída alebo nešpecifická ulcerózna proktokolitída;
• Crohnova choroba;
• aktinomykóza alebo lymfogranulomatóza;
• tuberkulóza;
• syfilis alebo kvapavka.

V dôsledku stláčania črevných stien nádormi alebo s patologickými zmenami v susedných orgánoch sa vytvára stenóza.

Zriedkavé príčiny vývoja patológie zahŕňajú poškodenie vyplývajúce z lekárskych manipulácií, napríklad zavedenie žieravých agresívnych liekov, použitie rádioterapiu zastaviť rast novotvarov v genitourinárny systém, konečníka a hrubého čreva.

Striktúry vyplývajúce zo zápalu v dôsledku ulceróznej kolitídy, aktinomykózy, kvapavkovej proktitídy, syfilisu, Crohnovej choroby, úplavice, tuberkulózy sa vyznačujú postupným vývojom prejavov a nespôsobujú prudkú zmenu lúmenu.

Klinický obraz

Všeobecný symptomatický obraz pozostáva z dvoch prejavov:

• pocit nepohodlia v konečníku;
• porušenie evakuácie výkalov z konečníka.

TO celkové príznaky Nepohodlie v oblasti konečníka

Zúženie počas zápalového procesu sa vyvíja pomaly. Na skoré dátumy pacient si nemusí všimnúť postupné zhutňovanie lumen konečníka. Proces môže trvať až niekoľko rokov od okamihu úľavy od základnej choroby. K zvýšeniu symptómov dochádza pri silnom zúžení lúmenu, keď je defekácia ťažká, čo vás núti konzultovať s odborníkom.

Pri silnom zúžení, keď sa zmeny stanú výraznými, je v črevných prejavoch krv. Ak sa v blízkosti konečníka vytvorilo patologické zúženie, objavia sa:

• bolestivé kŕče zvierača (tenesmus) konečník;
• svrbenie a pálenie;
• namáčanie a opuch s vlhkosťou (macerácia) kože okolo análnej oblasti;
• črevná inkontinencia.

Horné časti čreva sa značne rozširujú v dôsledku hromadenia výkalov nad oblasťou zúženia, čo spôsobuje značné nepohodlie a nadúvanie.

expresívnosť klinické prejavy patológia v análnom kanáli a konečníku, vytvorená v rôznych výškach od konečníka, závisí od stupňa zhutnenia tkaniva. Kompenzovaná patológia nie je charakterizovaná porušením defekácie. Subkompenzované zúženie je charakterizované nestálosťou prejavov defekácie. Dekompenzované prstencové zhutnenie stien je sprevádzané výraznými znakmi črevná obštrukcia.

Stupeň prejavu klinické príznaky závisí od rozsahu procesu. Pri porážke jednej steny čreva sú príznaky sotva viditeľné. S porážkou celého obvodu sú znaky živšie. Ak sú do procesu zapojené blízke tkanivá, objavia sa symptómy spolu so znakmi sprievodnej patológie chorôb, ako sú fistuly, insuficiencia zvierača atď.

Diagnostické metódy

Počas vyšetrenia sa zistí patológia

Patológiu možno zistiť pri rektálnom vyšetrení palpáciou, pomocou zrkadiel, biopsiou. Postupy sú predpísané, keď sa pacienti sťažujú na ťažkosti v procese fekálnej expresie, na prítomnosť pocitov cudzie telo zasahovanie do defekácie.

Pri vyšetrení sa zistí:

• otvorenie alebo zhutnenie oblasti zvierača;
• zjazvenie análnej kože;
• macerácia;
• zvyšky výkalov, hnis s hlienom v konečníku.

Palpácia konečníka odhaľuje veľkosť konečníka, povahu zúženia lúmenu čreva, stupeň infiltrácie črevných stien susednými tkanivami, hĺbku procesu zjazvenia. Hlavné možnosti diagnostiky patológie sú:

• Sigmoidoskopia (kolonoskopia) s odberom bioptického materiálu v oblastiach zúženia. V tomto procese sa skúmajú postihnuté a nepostihnuté oblasti pod a nad miestom zúženia. Na tento účel sa používa rektoskop alebo kolonoskop.
• Irrigoskopia, ktorej účelom je určiť závažnosť a rozsah patologických zmien, celkový stav čreva.

TO dodatočné metódy diagnostika zahŕňa:

• röntgenové vyšetrenie čreva s kontrastom;
• analýza pre biochémiu;
• črevný ultrazvuk a brušná dutina;
• echokardiogram.

Najčastejšie postihuje slepé črevo a sigmoidné hrubé črevo, a klinický obraz v týchto prípadoch to nie je rovnaké. Rakovinové nádory pravej polovice hrubého čreva sú prevažne papilomatózno-adenomatózne, rýchlo ulcerujúce, ľavá polovica - cirhózna.

Pravdepodobnosť ochorenia počas života u bežnej populácie je asi 6%.

Ako rakovina žalúdka; môže byť vzhľad hubovité (hubovité), ulcerózne a infiltrujúce. Ako prekancerózne ochorenia možno uviesť črevnú polypózu, amébový granulóm a iné chronické zápalové ochorenia.

Príčiny rakoviny hrubého čreva

Po prvé, riziko jednoducho rastie s vekom. Po 40 rokoch sa výskyt z roka na rok zvyšuje a každých 10 rokov sa zdvojnásobuje. Po druhé, určité stravovacie návyky zvyšujú riziko rakoviny hrubého čreva, ako napríklad strava s vysokým obsahom tuku a nízkym obsahom vlákniny.

Symptómy a príznaky rakoviny hrubého čreva

Anamnéza. najviac bežný príznak je zmena frekvencie a charakteru stolice, no pacienti najčastejšie konzultujú s lekárom krvácanie z dolnej časti tráviaceho traktu. Bohužiaľ, oboje sú neskoré prejavy ochorenia. Krvácanie môže byť zjavné alebo skryté. Okultné krvácanie sa zvyčajne zistí digitálne rektálne vyšetrenie vykonávané z iného dôvodu alebo pri rozbore výkalov. Zmena charakteru stolice sa môže prejaviť zúžením fekálneho stĺpca v dôsledku zúženia lúmenu čreva nízko položeným nádorom. Možná zápcha. Ak nádor čiastočne uzavrie lúmen čreva, je možná hnačka. Možná je aj anémia, chudnutie, nechutenstvo, malátnosť, prítomnosť hmoty v brušnej dutine, tvorba enterovezikálnej alebo vonkajšej črevnej fistuly. V zriedkavých prípadoch pacient navštívi lekára s príznakmi, ktoré sú spôsobené metastázami rakoviny hrubého čreva (napríklad žltačka alebo bolesť kostí).

Pri fyzickom vyšetrení sa zaznamenáva strata hmotnosti, svalová atrofia a príznaky anémie. Palpácia brucha alebo digitálne rektálne vyšetrenie môže odhaliť nádor. V stolici sú stopy krvi, prípadne je pozitívny test na skrytú krv v stolici.

Počiatočné prejavy rakoviny hrubého čreva sú veľmi variabilné: bolesť bez výrazných zmien priechodnosti čreva (častejšie s pravostrannými léziami), ťažkosti s priechodnosťou čreva (zápcha, nadúvanie, falošné hnačky, čiastočná a úplná nepriechodnosť čriev, častejšie s ľavostrannými léziami). jednostranná lokalizácia nádoru), črevný diskomfort (poruchy chuti do jedla, distenzia a ťažoba v bruchu 3-4 hodiny po jedle, zápcha, plynatosť, grganie, nevoľnosť, periodické vracanie, dunenie v črevách), mikro- a makroskopické črevné krvácanie, poruchy celkového stavu – slabosť, horúčka, anémia (výrazná najmä pri pravostrannej lézii – slepé, vzostupné hrubé črevo).

Klinicky sa prejavuje sťažnosťami na miernu bolesť, najmä v podbrušku, zápchu, črevné krvácanie. Stoličky sú niekedy vo forme stuhy, obsahujú krv (niekedy skrytú), hlien, hnis zo sprievodnej zápalovej sigmoiditídy. Na začiatku ochorenia môže byť hnačka z podráždenia nádorom alebo po predchádzajúcej retencii stolice. Postupne pribúdajú známky črevnej obštrukcie, upchatia hustými fekálnymi masami (častejšie pri ľavostrannej rakovine) resp. akútna obštrukcia.

Nádor je hustý, často pohyblivý, niekedy bolestivý a väčšinou sa dá nahmatať už s rozvojom jasnej stenózy cez konečník alebo brušnú stenu.

Pri plnení čriev kontrastným klystírom a v horizontálnej polohe na trochoskope je možné pri palpácii pod clonou zistiť zúženie (striktúru), kruhový defekt (defekt) plnenia alebo nepružnosť (tuhosť) steny, ako aj lokálne oneskorenie kontrastnej hmoty po defekácii alebo len zmena reliéfu sliznice. Po nafúknutí vzduchom je možné vidieť nádor pokrytý báriom na pozadí normálneho obrysu čriev, menej často - rozšírenie nad rakovinovým zúžením.

Rakovinový defekt slepého čreva sa zistí aj pri bežnom röntgenovom vyšetrení po požití barínu.

Pomerne bežnú rakovinu možno rozpoznať romanoskopiou esovité hrubé črevo.

Známky ako vychudnutie, chudokrvnosť, horúčka, kachexia prichádzajú väčšinou neskôr. Všeobecný stav môžu byť uspokojivé; prekvapením je krvácanie alebo akútna črevná obštrukcia, peritonitída z perforácie čreva; v ostatných prípadoch ťažko vysvetliteľná horúčka, anémia s takmer úplná absenciačrevné príhody. Metastázy v lymfatických uzlinách pečene, kostí, mozgu a iných orgánov dotvárajú obraz choroby.

Komplikácie: akútna obštrukcia, invaginácia čreva, infekcia nádoru (hnisanie), penetrácia, perforácia nádoru atď.

Diagnóza rakoviny hrubého čreva

1. Na zistenie anémie, všeobecná analýza krvi. Hladiny železa v sére sa stanovujú na potvrdenie nedostatku železa. Zvýšená aktivita ALP, ak sa zistí, že jej zdrojom je pečeň (tepelnou frakcionáciou alebo súčasným zvýšením aktivity 5"-nukleotidázy), poukazuje na metastázy v pečeni. Niekedy je jediným znakom metastázy v pečeni zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy resp. gama-HT v sére.Hyperbilirubinémia v kombinácii so zvýšenou aktivitou ALP indikuje mnohopočetné pečeňové metastázy alebo extrahepatálnu obštrukciu. žlčových ciest spôsobené zväčšenými lymfatickými uzlinami s ich metastatickou léziou. V zásade sa definícia CEA používa pri monitorovaní pacientov po primárna liečba: zvýšenie jeho hladiny naznačuje recidívu ochorenia alebo metastáz.
2. Irrigoskopia s predbežnou sigmoidoskopiou bola predtým prvou špecializovanou štúdiou v diagnostike rakoviny hrubého čreva. Defekt výplne s nevýraznými kontúrami alebo prstencovité zúženie lúmenu čreva, v dôsledku čoho pripomína jadro jablka, veľmi pripomína adenokarcinóm hrubého čreva.
3. Kolonoskopia je najlepšia metóda vyšetrenie hrubého čreva na prítomnosť polypov alebo zhubného nádoru. Okrem toho môžu byť polypy odstránené počas kolonoskopie a ak sú príliš veľké alebo nepohodlné na odstránenie kvôli príliš širokej základni, môže sa odobrať biopsia na histologické vyšetrenie.
4. CT kolonografia sa používa na detekciu polypov a rakoviny hrubého čreva, ale doteraz sa táto metóda veľmi nepoužíva.
5. Ak je to možné, snažia sa vylúčiť metastázy, na čo sa robí CT (s intravenóznym kontrastom). hrudníka, brucho a panvu. Pri metastázach v pečeni sa vykonáva MRI pečene na posúdenie ich počtu a veľkosti.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika rakoviny hrubého čreva

Včasná diagnostika rakoviny hrubého čreva, včasná na radikálnu operáciu, sa väčšinou nerobí pre podcenenie črevných fenoménov a neskoré RTG a sigmoidoskopické vyšetrenie pacienta. Rádiologicky je rakovina priečneho čreva ľahšie rozpoznateľná (s vylúčením rakoviny žalúdka, ktorá sekundárne postihuje hrubé črevo), ťažšie je, keď je rakovina lokalizovaná v zlomoch, napríklad sigmorektálnych, kde môže byť rakovinová deformita mylne považovaný za zovretie spastického stiahnutého čreva.

Rakovina čreva sa často mýli so špecifickou enterokolitídou (rakovina slepého čreva v dôsledku tuberkulózneho nádoru) alebo s banálnou kolitídou, polypózou, habituálnou zápchou, nezhubným zúžením (zo zrastov atď.).

Veľký význam má palpačné vyšetrenie v stoji, v ľahu na chrbte, na pravom a ľavom boku, v polohe koleno-lakť, vaginálne, rektálne (príznak „prázdnej ampulky“) vyšetrenie (posledné aj u pacientky pozícia v podrepe). Vyšetrenie výkalov na skrytú krv. Sigmoidoskopia a biopsia cez rektoskop. Röntgenové vyšetrenie(prechod bária hrubým črevom, kontrast. klystír, metóda dvojitého kontrastu), odhalí defekt plnenia, zúženie priesvitu čreva, tuhosť steny, zmeny reliéfu sliznice.

Rakovinu pravého hrubého čreva (najmä céka) treba odlíšiť od chronickej apendicitídy, ileocekálnej tuberkulózy, lézií pravej obličky a močovodu, vaječníkov, retroperitoneálneho tumoru, divertikulitídy, améby, Crohnovej choroby; rakovina priečneho tračníka - z nádorov väčšieho zakrivenia žalúdka, omenta, mezentéria; rakovina slezinného uhla a zostupného hrubého čreva - z lézií sleziny, chvosta pankreasu, fundusu žalúdka, ľavej obličky, nadobličiek, retroperitoneálnych nádorov; rakovina sigmoidálneho hrubého čreva - z lézií ľavej obličky, močovodu, močového mechúra, ľavý vaječník.

Liečba rakoviny hrubého čreva

Liečba a prognóza závisia od stupňa poškodenia čreva, zapojenia susedných orgánov do malígneho procesu a prítomnosti vzdialených metastáz. Na určenie štádia nádoru a prognózy ochorenia sa široko používa modifikovaná Dukesova klasifikácia.

Liečba je len včasná operácia; inak symptomatická.

Pri rakovinových štádiách A, B a C podľa Dukesa je liečba chirurgická. ak to stav pacienta dovoľuje. Pri karcinóme rekta sa najčastejšie vykonáva abdominoperineálna exstirpácia s kolostómiou alebo abdominoanálna resekcia so zachovaním análneho zvierača. Predoperačná rádioterapia a chemoterapia rakoviny konečníka zlepšuje chirurgické výsledky a zlepšuje celkové prežívanie. Pri proximálnejších nádoroch hrubého čreva je indikovaná segmentálna resekcia čreva s odstránením regionálnych lymfatických uzlín. V štádiu D rakoviny môže byť potrebná paliatívna resekcia čreva na krvácanie alebo črevnú obštrukciu alebo na jej prevenciu. Predoperačné ožarovanie, niekedy kombinované s chemoterapiou, môže znížiť štádium choroby podľa Dukesa a tým zlepšiť výsledky. chirurgická liečba. Chemo- a rádioterapia pre inoperabilnú rakovinu hrubého čreva sú neúčinné. Pri kostných metastázach radiačná terapia znižuje bolesť. Adjuvantná chemoterapia pre metastatické nádory sa vykonáva pomocou rôzne schémy(napr. 5-fluóruracil, kalciumfolinát a irinotekan; oxaliplatina plus raltitrexed). Povzbudivé výsledky sa dosiahli pri použití bevacizumabu, čo je humanizovaná monoklonálna protilátka proti endotelovému rastovému faktoru.

Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva

Predoperačná príprava

Pred vykonaním operácie je potrebné objasniť lokalizáciu nádoru a jeho rozsah, ako aj zistiť, či neexistujú vzdialené metastázy.

Je potrebné vykonať kolonoskopiu alebo sigmoidoskopiu, ako aj irrigoskopiu s dvojitým kontrastom (ak nie je črevná obštrukcia alebo perforácia).

Na vylúčenie metastáz v pečeni sa vykonáva CT alebo ultrazvuk pečene. Pomocou CT a transrektálneho ultrazvuku sa stav objasní panvových orgánov a hĺbku klíčenia rakoviny konečníka a na objasnenie štádia nádorového procesu je tiež vhodné vykonať MRI panvových orgánov.

V perioperačnom období je nevyhnutný aj predpis antibiotík a prevencia tromboembolických komplikácií.

Princípy resekcie hrubého čreva

Pri aplikácii anastomózy je potrebné opatrne „položiť okraje zošitých koncov čreva. Je dôležité, aby nedochádzalo k napínaniu stehov, stenóze anastomózy a porušeniu jej krvného zásobenia.

Minimálne invazívna chirurgia rakoviny hrubého čreva si získava na popularite, ale aká účinná je pri lokálne pokročilej rakovine, to sa ešte len uvidí. Bezprostredné výsledky týchto operácií ukázali, že s dostatočnými skúsenosťami chirurga sú bezpečné a plne opodstatnené. Ich dlhodobé výsledky ešte neboli preskúmané.

Rakovina konečníka

Pri rakovine konečníka by sa mal odstrániť spolu s okolitým tukovým tkanivom a proximálnou oblasťou pokrytou peritoneom (mezorektálna resekcia).

Proximálna hranica resekcie by mala byť 5 cm od viditeľných hraníc nádoru a distálna - 2 cm.

Lokálna excízia

MRI panvových orgánov a transrektálny ultrazvuk majú veľký význam pre prípravu na operáciu.

Približne 5 % prípadov s rakovinou konečníka sa môže obmedziť na lokálnu transrektálnu excíziu nádoru.

Tento spôsob liečby je odôvodnený malou veľkosťou nádoru, jeho nízkou lokalizáciou, najmä na zadnej stene, a vysokým stupňom diferenciácie.

Ak sa pri kontrolnom histologickom vyšetrení ukáže, že nádor je zle diferencovaný, nie je úplne odstránený alebo klíčia všetky vrstvy črevnej steny, potom v prípade, keď to stav pacienta dovoľuje, sa vykoná radikálna operácia.

Chirurgická liečba recidivujúceho karcinómu hrubého čreva

Lokálna recidíva nádoru sa vyskytuje častejšie pri rakovine konečníka a je zvyčajne charakterizovaná endofytickým rastom. Ak sa na základe vyšetrenia ukáže, že nádor je resekovateľný, je vhodné ho chirurgicky odstrániť.

Ak sú metastázy v pečeni obmedzené na jeden lalok alebo menej ako štyri v oboch lalokoch, resekcia pečene je opodstatnená, pretože šanca na vyliečenie dosahuje 30 %. V súčasnosti sa dosiahli povzbudivé výsledky aj pri laparoskopickej resekcii pečene.

V niektorých prípadoch je pri opakovaných metastázach opodstatnená resekcia pečene.

Adjuvantná chemoterapia pri rakovine hrubého čreva

Základné princípy

Približne polovica pacientov s rakovinou hrubého čreva po radikálnej chirurgickej liečbe zomiera na recidívu nádoru alebo na vzdialené metastázy. Príčinou týchto komplikácií sú mikrometastázy, ktoré neboli v čase operácie zistené. Cieľom adjuvantnej chemoterapie je eliminovať mikrometastázy a tým zabrániť relapsom.

Indikácie

Adjuvantná chemoterapia je pokus o zníženie rizika recidívy nádoru.

• Aká je pravdepodobnosť mikrometastáz?
• Môže adjuvantná chemoterapia zabrániť alebo oddialiť recidívu nádoru?
• Pri predpisovaní adjuvantnej chemoterapie je dôležitý interdisciplinárny prístup.

Riziko sa hodnotí na základe charakteristík nádorov

• Rakovina v štádiu C (podľa klasifikácie Duke), v ktorej regionálnej Lymfatické uzliny, sa vyznačuje vysoké riziko recidíva (približne 50 %). Existujú presvedčivé dôkazy, že adjuvantná chemoterapia toto riziko znižuje, preto ju väčšina onkologických centier zaraďuje do liečby pacientov, ak pre ňu neexistujú žiadne kontraindikácie.
• Rakovina v štádiu B (podľa Dukeovej klasifikácie), infiltrujúca svalovú vrstvu črevnej steny, ale nemetastázujúca do regionálnych lymfatických uzlín, je charakterizovaná stredným rizikom (30 %). Štúdie preukázali vhodnosť predpisovania adjuvantnej chemoterapie v tomto štádiu rakoviny hrubého čreva, pretože zvyšuje prežitie o 3-5%.
• Rakovina hrubého čreva má niektoré zvláštnosti. Absencia pobrušnice, ktorá do určitej miery slúži ako prirodzená bariéra pre rast nádoru do okolitých tkanív, a technické ťažkosti resekcie konečníka spôsobujú, že problém lokálnej recidívy rakoviny konečníka je obzvlášť dôležitý. Radiačná terapia pred alebo po operácii znižuje mieru recidívy. Do adjuvantnej liečby rakoviny rekta preto možno zaradiť ožarovanie aj chemoterapiu, čo pomôže znížiť frekvenciu systémových aj lokálnych recidív.

adjuvantná chemoterapia

Donedávna bola štandardnou adjuvantnou liečbou 5-FU v kombinácii s kyselina listová podávané intravenózne v prúde s trvaním liečby 6 mesiacov.

Pridanie oxaliplatiny k liečbe 5-FU a kalciumfolinátom zvyšuje účinok týchto liekov, zvyšuje prežívanie, ale častejšie sú aj toxické (väčšinou krátkodobé) účinky. Tento režim chemoterapie, označený ako FOLFOX, sa stal štandardom v mnohých krajinách pri liečbe pacientov s rakovinou hrubého čreva.

V súčasnosti sa skúma účinnosť dodatočného predpisovania liekov, ktoré blokujú receptory EGF a VEGF.

5-FU tiež slúži ako rádiosenzibilizátor. U pacientov s rakovinou konečníka pred a po operácii sa radiačná terapia vykonáva súčasne s chemoterapiou, aby sa zvýšil jej účinok. Ak chcete odstrániť vzdialené mikrometastázy, môžete predĺžiť priebeh adjuvantnej chemoterapie.

Vedľajšie účinky

Účinnosť a závažnosť vedľajších účinkov 5-FU výrazne závisí od dávky lieku a jeho režimu, ako aj od individuálnych charakteristík pacientov. Vedľajšie účinky väčšina pacientov nespôsobuje vážne následky a neobmedzovať ich činnosť. Tento liek môže byť predpísaný aj starším pacientom.

Najčastejšie vedľajšie účinky.

• Nevoľnosť a zvracanie.
• Mukozitída ústnej dutiny.
• Hnačka.
• Hyperémia a bolestivosť kože dlaní a chodidiel.
• Periférna neuropatia (ak je súčasťou liečby oxaliplatinou).

Chemoterapia pre pokročilú rakovinu hrubého čreva

Pokročilá rakovina hrubého čreva je štádium rakoviny, pri ktorom je radikálnosť operácie pochybná.

Hlavným kritériom prevalencie rakoviny sú metastázy. Prognóza je vo väčšine prípadov zlá, liečba je paliatívna, aj keď chemoterapia moderné drogy umožňuje mierne zvýšiť prežívanie pacientov.

Medián prežívania u pacientov s pokročilým karcinómom bez liečby je približne 6 mesiacov.

Chemoterapia je vo väčšine prípadov základom liečby, ale nevylučuje radiačnú terapiu a resekciu pečene v prípade metastáz v pečeni.

Do kategórie rozšírenej rakoviny patria aj niektoré prípady rakoviny s jednotlivými metastázami, t.j. prípady, v ktorých je radikálne odstránenie nádoru v zásade možné alebo sa môže uskutočniť po predchádzajúcej chemoterapii. Identifikácia tejto kategórie pacientov si vyžaduje účasť špecialistov rôznych profilov a je dôležitá pre posúdenie možnosti chirurgického zákroku.

5-FU je v súčasnosti najpoužívanejším liekom v monochemoterapii pacientov s rakovinou hrubého čreva. Neexistuje konsenzus o optimálnej dávke a režime jeho podávania. Väčšina onkológov tomu však verí intravenózne podanieúčinnejšie a je sprevádzaná menej výraznými toxickými účinkami. Biochemická modulácia súčasným podávaním kalciumfolinátu (leukovorínu) zlepšuje účinnosť. Pri liečbe kombináciou týchto liekov sa zlepšenie zaznamená u 10-50% pacientov.

Zdá sa, že takáto variabilita je spôsobená osobitosťami výberu pacientov, ako aj rozdielnou účinnosťou daných režimov chemoterapie.

Chemoterapia predlžuje očakávanú dĺžku života približne o 6 mesiacov v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí ju len dostávajú symptomatická liečba. Toxicita liekov na chemoterapiu závisí od spôsobu ich podávania: pri tryskovej aplikácii je myelosupresia výraznejšia, pri infúzii - hnačka a zmeny na koži dlaní a chodidiel.

oxaliplatina- zlúčenina platiny, ktorá vykazuje protinádorovú aktivitu pri rakovine hrubého čreva. V klinických štúdiách sa zistil synergizmus tohto liečiva a fluórpyrimidínov. Ukázalo sa, že kombinovaná liečba týmito liekmi je účinnejšia ako monoterapia 5-FU, pričom niektoré štúdie preukázali aj zlepšenie prežívania. Je pozoruhodné, že kombinovaná liečba znížila rozsah nádorového procesu, vytvorila priaznivejšie podmienky pre chirurgickú intervenciu a prispela k predĺženiu trvania remisie. A hoci sa neuskutočnili prospektívne štúdie o tejto otázke, kombinovaná liečba sa často predpisuje pacientom s pravdepodobne jedinými metastázami do regionálnych lymfatických uzlín.

irinotekan- inhibítor topoizomerázy. Liek sa ukázal ako účinný pri monoterapii, prvej aj druhej línie. Pri zaradení do prvej línie kombinovanej chemoterapie s 5-FU a kyselinou listovou irinotekan zvyšuje účinnosť týchto liekov, ako aj prežívanie pacientov, a preto je tento režim akceptovaný ako štandard. Zaznamenávajú sa však závažné toxické prejavy, najmä hnačka a neutropénia. Preto neexistuje konsenzus o optimálnom režime prvej línie chemoterapie rakoviny hrubého čreva.

kapecitabín je proliečivo 5-FU podávané perorálne. Pri pokročilom karcinóme hrubého čreva je účinnejší ako 5-FU a jeho účinok na prežívanie pacienta je mu ekvivalentný. Vymenovanie kapecitabínu perorálne je významnou výhodou tohto lieku oproti intravenóznemu 5-FU. Predbežné výsledky súbežného podávania kapecitabínu s irinotekanom alebo oxaliplatinou boli povzbudivé a viedli k väčším štúdiám porovnávajúcim účinnosť týchto liekov.

Aj keď boli vyvinuté iné perorálne deriváty fluórlirimidínu, neboli tak široko používané ako kapecitabín.

Účinnosť kombinovaného podávania vyššie uvedených liečiv bola skúmaná v mnohých klinických štúdiách. Všeobecne sa uznáva, že polychemoterapia je účinnejšia, aj keď je sprevádzaná výraznejšími toxickými účinkami. Keďže liečba týmito liekmi je vo väčšine prípadov paliatívna, vyvstáva množstvo dôležitých otázok.

• Ktorá kombinácia je najúčinnejšia?
• V akom poradí je lepšie tieto lieky predpisovať?
• Aká je optimálna dĺžka liečby?
• Ktorý režim liečby je vhodnejší – nepretržitý alebo prerušovaný?

Tieto a ďalšie otázky budú predmetom budúceho výskumu.

Chemoterapia druhej línie

irinotekan bol prvým liekom s preukázanou protinádorovou aktivitou pri podávaní pacientom s recidivujúcou rakovinou hrubého čreva po chemoterapii 5-FU alebo progresii rakoviny napriek takejto chemoterapii.

oxaliplatina ako monochemoterapeutický liek druhej línie je pomerne menej študovaný, ale jeho pridanie k 5-FU, keď bol 5-FU neúčinný, prinieslo povzbudivé výsledky.

Optimálny liečebný režim s týmito liekmi ešte nebol vyvinutý.

Nové cytotoxické lieky

Bevacizumab (Avastin)- inhibítor angiogenézy. blokujúci endoteliálny rastový faktor. Nedávne štúdie o účinnosti tohto lieku pri zaradení do chemoterapie IFL [irinotekán + 5-FU + kalciumfolinát (leukovorín)] ukázali zvýšenie prežívania Zolného. V súčasnosti je patentovaný v USA a Európe, ale na objasnenie jeho účinnosti v iných kombináciách a režimoch chemoterapie je potrebný ďalší výskum.

Cetuximab (Erbitux) je monoklonálna protilátka proti EGFR. Droga bude pravdepodobne zaradená do štandardné schémy chemoterapia na rakovinu hrubého čreva.

Radiačná terapia pre rakovinu hrubého čreva

Rektum v platnosti anatomické vlastnosti má pevnú polohu v panve, takže ak je postihnutá rakovinou, je možná liečba ožarovaním.

Pri rakovine konečníka možno radiačnú terapiu vykonať pred aj po operácii.

U 10-15% pacientov pred operáciou je konečník prispájkovaný k okolitým tkanivám a teda neresekovateľný. Iba polovica týchto pacientov má vzdialené metastázy. Pomocou radiačnej terapie (v režime 50-60 Gy počas 5 týždňov) je možné urobiť rakovinou postihnutý konečník resekovateľný v 35-75% prípadov.

Zúženie konečníka môže mať vrodenú povahu, ako aj dôsledok traumy, zápalu alebo nádorových procesov.

Vrodené zúženia rekta sú lokalizované v prevažnej väčšine v oblasti análneho prstenca, menej často 2-3 cm nad ním a extrémne zriedkavo vo zvyšku konečníka.

Zvyčajne už v prvých dňoch po narodení dieťaťa sú ťažkosti s defekáciou. Cez zúžený konečník sa v tenkej stuhe vytlačí črevný obsah alebo vytečie zakalená stojatá tekutina. Objem brucha sa zvyšuje. Úzkosť rastie. Pacient málo jedáva, zle spí. menej často klinické príznaky vrodené striktúry nevznikajú v prvých dňoch, ale v prvých týždňoch či dokonca mesiacoch po narodení.

Na liečbu vrodenej striktúry konečníka sa používajú tieto opatrenia: 1) systematická expanzia pomocou Gegarovej bougie, ako aj prstom chirurga alebo matky; 2) súčasná disekcia zužujúceho krúžku, rozšírenie miesta zúženia prstom, po ktorom nasleduje bougienage alebo bez neho; 3) pozdĺžna disekcia zužujúceho prstenca a šitie rany sliznice v priečnom smere; 4) cirkulárna excízia jazvového prstenca a zošitie prekrývajúcej zdravej sliznice s podkladom alebo s kožou.

Opatrenia uvedené v bodoch 3 a 4 sa u novorodencov ťažko vykonávajú, preto sa používajú veľmi zriedkavo.

Niekedy sa môžete obmedziť na maximum jednoduchá metóda. Špička Peanovej svorky sa zasunie do análneho krúžku a jej vetvy sa rozšíria na maximum. Potom sa nástroj vyberie a namiesto neho sa chirurgov malíček niekoľkokrát zasunie do konečníka s rukavicou oblečenou a namazanou vazelínou tak, aby sa prst úplne, až po medziprstovú ryhu, dostal do konečníka. Zvyčajne táto udalosť stačí na to, aby dieťa následne vytvorilo normálny proces defekácie. Ak sa znovu objavia ťažkosti s defekáciou, roztiahnite ju pomocou šišky alebo prsta. 1-2 krát týždenne je potrebné opakovať ďalšie 1-2 mesiace. Túto manipuláciu možno naučiť matku dieťaťa.

Pri vysoko umiestnených pretrvávajúcich vrodených striktúrach rekta, pri zlyhaní bougienage, sa z parasakrálnej incízie vyreže zužujúci krúžok. Predtým sa môže aplikovať neprirodzený konečník alebo sa operácia vykoná bez tohto preventívneho kroku.

Zúženie po zranení môžu byť obmedzené alebo postihovať konečník na veľkej ploche.

Pre obmedzené prstencové jazvovité zúženia možno odporučiť vyššie uvedené štyri spôsoby liečby. Okrem toho, ako pri veľkom, tak hlavne pri rozšírenom jazvovom zúžení, možno použiť niekoľko ďalších metód. chirurgická liečba tieto zúženia.

Prekrývaný neprirodzený konečník. V druhom štádiu sa parasakrálny prístup približuje k miestu zúženia čreva a rozdeľuje túto oblasť pozdĺžne v celom rozsahu. Nadmerné podkožné tkanivo sa vyreže. Sliznica a ďalšie vrstvy rektálnej steny po celom obvode rany sa prišijú k okrajom kožného rezu. Ukazuje sa široká fistula v tvare pery. Po 3-4 týždňoch môže byť táto fistula uzavretá dvoma spôsobmi. Na oboch stranách fistuly sa mobilizujú pomerne široké kožné chlopne, ktoré sú obrátené dovnútra epitelom, von podkožným tkanivom a zošité katgutovými stehmi. Preplatia to zadná stena konečníka. Jednoduchou mobilizáciou kože krížovej kosti a gluteálne oblasti s laxatívnymi rezmi alebo pohybom prichádzajúcich chlopní sa koža nad ponorenými chlopňami obnoví.

Podľa druhej techniky sa labiálna fistula uzavrie Filatovovou chlopňou. Oba konce chlopne sú prichytené na koncoch fistuly. Potom sa chlopňa pozdĺžne rozreže na oboch stranách. Na okrajoch fistuly sa robia lineárne kožné rezy, ktoré sa zbiehajú s rezmi na chlopni. Okraje rán chlopne sa prišijú v dvoch poschodiach k okrajom kožných rán okolo fistuly. V tomto prípade predná stena Filatovovej chlopne tvorí zadnú stenu konečníka, ale zadná stena čreva môže byť vytvorená iba z kožných chlopní odobratých zo strany labiálnej fistuly, otočených dovnútra epitelom a zošité. Rana získaná v mieste vyrezania a zošitia týchto chlopní je uzavretá Filatovovou chlopňou, ktorá sa v tomto prípade rozprestiera do jednej roviny a vytvára iba vonkajší, epiteliálny kryt. Po stabilnom zahojení všetkých rán je eliminovaný neprirodzený konečník.

Zúženie po zápalových procesoch. Táto skupina cikatrických striktúr v určitej časti opakuje predchádzajúcu skupinu traumatických striktúr, keďže poranenie je zvyčajne sprevádzané zápalový proces, čo môže mať za následok cikatrické zmeny v čreve. Preto budú metódy liečby podobné. Zápalové striktúry sú najčastejšie zo všetkých zúžení konečníka.

Okrem dobre známych, typických operácií jednoduchých jazvovitých striktúr konečníka, môžu existovať rôzne možnosti intervencií. Niekedy sa operácia stáva individuálnou pre každého pacienta. Na podporu toho uvádzame príklad z našich vlastných pozorovaní.

Zúženie v nádoroch môže byť jednak z kompresie zvonku alebo v dôsledku klíčenia steny nádorom a exofytického prerastania do črevného lúmenu, ako aj kruhovým prekrytím až do úplného uzavretia lúmenu. V tomto prípade sú poruchy funkcie konečníka dvojakého druhu. Spravidla dochádza k progresívnemu zúženiu konečníka a k porušeniu funkcie evakuácie. S nízko položeným rakovinové nádory zvierača, jeho kontraktilná aktivita je niekedy natoľko narušená, že súčasne so striktúrou čreva dochádza k výrazným javom inkontinencie črevného obsahu.

Extraorganické, benígne, najčastejšie dermoidné nádory sú odstránené v kapsule. Tu sa pozorujú aj organoidné nádory - teratómy, ktoré nemajú kapsulu, ale rastú z väčšej časti pomaly.

zvyčajne intraorgánovo zhubné nádory sú vyrezané v zdravých tkanivách, to znamená, že sa odstráni väčšina alebo celý konečník. Pri vysokom umiestnení nádoru je možné zachovať análny zvierač. Pri nízkej polohe, ktorá sa stáva častejšie (6 cm od zvierača a menej), sa konečník odstráni so zvieračom.

Ak sa nádor rozšíri na značnú vzdialenosť pozdĺž konečníka na úroveň ostrohy a vyššie, potom pri radikálnej operácii je potrebné odstrániť distálnu časť sigmy. Aby sa voľný koniec zostávajúcej časti sigmy dostal do análnej oblasti, niekedy zostáva tak málo orgánu, že jeho sliznica je s určitým napätím prišitá kožou. Takéto napätie, ako aj prítomnosť virulentnej infekcie v niektorých prípadoch vedú k hnisaniu a erupcii stehov. Sigma sa sťahuje a posúva nahor. Medzi jeho sliznicou a okrajom kože análneho prstenca zostáva kanál pokrytý granuláciami. Postupne je tento defekt pokrytý epitelom sliznice zhora a kožou zospodu. Súčasne dochádza k zjazveniu tkanív pod kanálom, pokrytých granuláciami a zúženiu jeho lúmenu. Na konci epitelizácie alebo dokonca neskôr v nasledujúcich mesiacoch po operácii môže striktúra dosiahnuť taký rozsah, že defekácia bude úplne nemožná.

Niekedy nie je ľahké vyriešiť otázku: od čoho závisí táto štruktúra od recidívy nádoru alebo od kruhovej jazvy, ktorá zostala na mieste sekundárne zhojenej operačnej rany? Ak je možné cez zúžené miesto prejsť prstom, potom je potrebné zistiť, či je zúžené miesto obmedzeným jazvovitým procesom bez infiltrácie okolitých tkanív, alebo naopak, k zúženiu došlo v dôsledku recidívy a klíčenia čreva. steny a panvového tkaniva nádorom. Pri prudkom zúžení konečníka a neschopnosti vložiť prst cez neho u žien pomáha palpačné vyšetrenie cez vagínu vo veľkej miere tento problém vyriešiť.

Ak existuje podozrenie na recidívu, mala by sa urobiť biopsia. Ak sa podozrenie potvrdí, tak pri mobilnom nádore je potrebné ho opäť radikálne odstrániť. Ak je existujúci nádor prispájkovaný k panvovým kostiam, potom by sa mal použiť neprirodzený konečník v bedrovej oblasti alebo vyššie pomocou priečneho hrubého čreva.

Zúženie konečníka je zmenšenie priemeru análneho krúžku a celého análneho kanála v dôsledku zjazvenia.
Zúžený análny kanál nemôže prejsť stolica normálny priemer. Na uvoľnenie čreva z výkalov je pacient nútený užívať preháňadlá a robiť klystíry.
Môžete hovoriť o zúžení, ak nemôžete dostať ukazovák do čreva a držať ho inštrumentálne vyšetrenie.

Zúženie sa inak nazýva stenóza alebo striktúra.
Stenóza konečníka môže mať rôznu závažnosť.
Pri miernej stenóze je zúženie malé a pacient pociťuje len ťažkosti pri defekácii. Ukazovák voľne prechádza do konečníka.
Pri strednej stenóze je zúženie výraznejšie, pacient môže ísť na toaletu len s tekutými výkalmi. Ukazovák nemôže byť vložený do čreva.
Pri silnom zúžení je možné len s ťažkosťami vysledovať lúmen análneho kanála.

Najčastejšie sa zúženie análneho kanála tvorí po operácii odstraňovania hemoroidov, análnych trhlín a kondylómov konečníka, ak pri operácii nie sú splnené základné technické požiadavky a je odstránený veľký počet tkaniny.
Môžete mať podozrenie na zúženie konečníka alebo striktúru análneho kanála, ak ste nedávno podstúpili operáciu konečníka a máte ťažkosti s vyprázdnením. Výkaly sa splošťujú alebo stenčujú, niekedy nadobúdajú vzhľad ceruzky („ceruzková“ stolica), črevo nie je úplne vyprázdnené pri odchode na toaletu, je tu pocit neúplného čistenia a nespokojnosti, veľké množstvo jasne červenej krvi vychádza z konečníka.
Diagnózu zúženia konečníka môžete objasniť pri konzultácii s proktológom. Lekár vykonáva digitálne vyšetrenie konečníka a hodnotí veľkosť análneho kanála, rozťažnosť jeho stien a ich elasticitu, hodnotí funkciu análnych zvieračov. Rektoskopia je tiež povinná, ak je možné zaviesť zariadenie do čreva. Ak je zúženie výrazné, potom sa urobí pokus o vyšetrenie konečníka endoskopom.

Po objasnení príčiny a stupňa stenózy sa určuje taktika liečby.
Liečba stenózy (striktúry) konečníka môže prebiehať bez chirurgického zákroku, iba ak je stupeň zúženia malý. V tomto prípade sú predpísané: diéta s množstvom vlákniny, laxatíva na zmäkčenie stolice, rozšírenie análneho kanála špeciálnymi dilatátormi (bougie) - bougienage.
Ak je zúženie konečníka výrazné, potom to nebude možné bez operácie.
Operácie na zúženie konečníka sú rozdelené do dvoch typov: zásahy do zvierača a plastická operácia v konečníku. Umožňujú vám obnoviť lúmen konečníka, zastaviť krvácanie a bolesť pri chodení na toaletu, výkaly voľne prechádzajú cez análny krúžok.
Progresívnym typom chirurgickej liečby zúženia konečníka je laserová plastická operácia konečníka. Majú mnoho výhod, poskytujú bezkrvnú operáciu a rýchle zotavenie po nej.

anonym , Žena, 22 rokov

Dobrý deň! Niekoľko rokov po sebe som trpel zápchou, ku ktorej sa neskôr pridali aj praskliny. Bez ohľadu na to, čo urobila. A tesne pred pôrodom sa začali objavovať hrčky. Z toho, čo som pochopil, sú to hemoroidy. A po pôrode Cisársky rez) Vôbec nemôžem ísť .... pekelná bolesť, silné krvácanie,) edém, hrbolčeky a výkaly vychádzajú ťažko a veľmi tenko (ako u malých detí) ...... Je to naozaj zúženie konečníka. Chirurgické zákroky strach. Existuje nejaký iný spôsob, ako vyriešiť tento problém. Ospravedlňujem sa, že všetko opisujem takýmto spôsobom. Ale sám som lekár a preto viem, že bude jednoduchšie stanoviť diagnózu a zvoliť liečbu.

Vážená pani, to, čo popisujete, môže byť prejavom hypertonicity vnútorného zvierača análneho kanála ako dôsledok chronického až jazvovitého zúženia análneho kanála. V prvom prípade je možné použiť dostatočne efektívne lieky, v druhej - spôsob liečby sa vyberá individuálne. V každom prípade treba prísť na vyšetrenie k lekárovi, ktorý bude vedieť určiť, aká je vaša klinická situácia a ako ju najlepšie riešiť. Ak máte bolesť a krv v stolici dlhší čas, nie je to normálne a treba to účinne liečiť. Nie vždy s takýmito príznakmi sa vyžaduje chirurgický zákrok, tak sa nebojte a choďte k lekárovi, ktorý vám pomôže vrátiť sa do normálneho zdravia a zabudnúť na vaše problémy!

Konzultácia s proktológom na tému "Zúženie konečníka" je uvedená len na referenčné účely. Na základe výsledkov konzultácie sa prosím poraďte s lekárom, vrátane identifikácie možných kontraindikácií.

O konzultantovi

Podrobnosti

Kandidát lekárskych vied.

Vedúci oddelenia onkologickej koloproktológie Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity pomenovanej po I.I. ONI. Sechenov. Vyučuje koloproktológov, chirurgov, je odborným asistentom na Klinike koloproktológie a endoskopickej chirurgie. V odborných komunitách lekárov má vysokú prestíž – je členom rady Ruskej spoločnosti kolorektálnych chirurgov, riadnym členom Európskej spoločnosti koloproktológov a Americkej spoločnosti kolorektálnych chirurgov.

Absolvovala stáž v USA, Veľkej Británii, Kórei. Má patenty na nové medicínske technológie.

Oblasť profesionálnych záujmov:
- minimálne invazívna bezbolestná liečba hemoroidov, análnych trhlín
- moderné metódy liečba anorektálnych fistúl, epiteliálne prechody kostrče (cysta kostrče)
- liečba funkčných porúch panvových orgánov: prolaps, prolaps konečníka, obštrukčný defekačný syndróm (zhoršené vyprázdňovanie konečníka)
- ulcerózna kolitída, Crohnova choroba
- črevné polypy benígne nádoryčrevá
- zhubné nádory (rakovina) hrubého čreva: laparoskopické operácie, rozšírené disekcie lymfatických uzlín, operácie bez stómie, nervy šetriace operácie
- rekonštrukčné a obnovovacie operácie na odstránenie črevnej stómie