Pohotovostná klinika pre infekčný toxický šok. Núdzová starostlivosť o infekčno-toxický šok u dieťaťa

Urgentná starostlivosť pri infekčno-toxickom šoku sa začína poskytovať už v prednemocničnom štádiu. Záchranka stabilizuje stav hemodynamiky (krvný tlak, pulz), stabilizuje dýchanie a vracia adekvátnu diurézu. Na tento účel sa intravenózne podávajú vazopresory: 2 ml 0,2% roztoku norepinefrínu (norepinefrín) s 20 ml fyziologického roztoku alebo 0,5-1 ml 0,1% roztoku adrenalínu (adrenalín) a glukokortikosteroidy: 90-120 mg prednizolón intravenózne alebo 8-16 mg dexametazónu intravenózne. Kyslíková terapia a umelá ventilácia pľúc sa vykonáva s ťažkým respiračným zlyhaním a zástavou dýchania.

Hospitalizácia sa vykonáva na jednotke intenzívnej starostlivosti alebo na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde sa poskytuje ďalšia neodkladná starostlivosť. Katetrizácia močového mechúra sa vykonáva na kontrolu diurézy, katetrizáciu podkľúčovej žily a monitorovanie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému.

Na udržanie hemodynamiky a životných funkcií tela aplikujte:

Inotropné látky:

200 mg dopamínu (5 ml 4% roztoku dopamínu, ktorý sa má rozpustiť v 400 ml 5% roztoku glukózy) sa podáva intravenózne rýchlosťou 3-5 µg/kg/min, po čom nasleduje zvýšenie na 15 µg/kg/ mi;

40 mg norepinefrínu (norepinefrín) (2 ml 0,2% roztoku norepinefrínu rozpusteného v 400 ml 5% roztoku glukózy) sa podáva intravenózne rýchlosťou 2 μg / kg / min a potom sa zvýši na 16 μg / kg / mil.

Glukokortikosteroidy:

Prednizolón sa používa intravenózne až do 10-15 mg / kg / deň. Až 120 mg sa podáva raz a ak sa pozoruje pozitívny účinok, potom sa po 4-6 hodinách postup opakuje.

Kyslíková terapia:

Zvlhčený kyslík sa inhaluje rýchlosťou 5 l/min.

Na korekciu hemoreologických porúch aplikujte:

Koloidné a kryštaloidné roztoky:

400 ml reopolyglucínu;

100 ml 10% roztoku albumínu;

400 ml 5% roztoku glukózy

400-800 ml fyziologického roztoku

Celkový objem tekutiny by nemal presiahnuť 80-100 ml / kg / deň.

Antitrombíny:

Podávajú sa nefrakčné heparíny: prvá dávka je 5000 IU intravenózne, potom sa 3-4 krát denne podáva subkutánne rýchlosťou 80 IU / kg / deň.

Antienzymatická terapia:

1 000 IU / kg / sutkontrykal alebo 5 000 IU / kg / sutgordox sa podáva intravenózne 3-4 krát denne, rozpustené v 500 ml fyziologického roztoku.

Tiež po núdzovej starostlivosti o infekčno-toxický šok by sa malo prejsť na bakteriostatické antibiotiká (erytromycín, linkomycín) alebo znížiť dávku antibiotika, ktoré sa predtým používalo na liečbu choroby, ktorá spôsobila šok.

118. Základné a za najnaliehavejšie opatrenie na liečbu a prevenciu progresie hemoragického šoku treba považovať hľadanie zdroja krvácania a jeho elimináciu.

Druhým zásadným úkonom, ktorý rozhoduje o záchrane života pacienta, je rýchlosť obnovy BCC. Rýchlosť infúzie určujú najdostupnejšie ukazovatele - krvný tlak, srdcová frekvencia, CVP a minútová diuréza. V tomto prípade by v prípade pokračujúceho krvácania mala predstihnúť rýchlosť odtoku krvi asi o 20 %.

Takúto mieru administrácie riešení je možné dosiahnuť len vtedy, ak je spoľahlivý prístup do centrály žilové cievy cez veľký katéter. Preto je katetrizácia podkľúčovej alebo jugulárnej žily zaradená do okruhu núdzových opatrení.

Netreba zabúdať ani na súčasnú katetrizáciu najlepšie dvoch periférnych ciev, ktoré sú nevyhnutné na dlhodobé prísne dávkované podávanie liekov, ako aj na inštaláciu katétra do močového mechúra.

(Možnosť 2): Na odstránenie straty tekutín pri kompenzovanom šoku ( počiatočné štádium hypovolemický šok) predpísať izotonický roztok chloridu sodného a 5% roztok glukózy, 5% roztok albumínu - 10 ml / kg, reopoliglyukina - 10-15 ml / kg.

Pri subkompenzovanom a kompenzovanom šoku by celkový objem koloidov mal byť aspoň tretina objemu infúzie a kryštaloidy - 2/3.

V prípade dekompenzovaného (teda najzávažnejšieho) hypovolemického šoku núdzová chirurgická korekcia hemodynamických porúch zahŕňa injekcie 5% roztoku albumínu, 6% roztoku reomakrodexu a roztoky nahrádzajúce plazmu: 6% roztok hemacelu 6% roztok plazmasterilu, 6% roztok hydroxyetylškrobu alebo hydroxyetylamylopektínu, 5% roztok jelefundolu.

Objem kryštaloidov by mal zahŕňať roztoky hydrogénuhličitanu sodného a glukózy. Chlorid draselný podávaný mimo nemocnice sa neodporúča kvôli riziku hyperkaliémie.

Ak šok postupuje, prechádza do subkompenzovaného a potom do dekompenzovaného štádia a terapia nedáva požadovaný účinok, predpisujú sa sympatomimetiká (dopamín - 1-5 mcg / kg za 1 minútu).

119. Núdzová starostlivosť pri útoku bronchiálna astma .

1. Okamžite je potrebné odstrániť príčinne významné alergény alebo čo najviac minimalizovať komunikáciu s pacientom.

2. Zabezpečte prístup čerstvého vzduchu, rozopnite pacientovi odev.

3. Podávajte jeden z liekov, ktoré majú bronchospazmolytický účinok: berotek N, salbutamol, berodual. 1-2 dávky sa podávajú pomocou aerosólového inhalátora s odmeranými dávkami alebo cez rozprašovač (interval medzi inhaláciami je 2 minúty).

4. Pacientovi môžete podať 1 tabletu aminofylínu.

5. Ak sa nedostaví žiadny účinok, inhaláciu zopakujte po 20 minútach.

120. Stav astmy nereaguje na liečbu pomocou inhalátorov. Na liečbu status asthmaticus je potrebné pravidelné používanie aerosólov a parenterálne podávanie antibiotík, ako je adrenalín a prednizón. Tiež na liečbu astmatického stavu, parenterálne podávanie terbutalínu, použitie síranu horečnatého, ktorý pomáha uvoľniť svalové tkanivo okolo dýchacieho traktu a inhibítor leukotriénu s protizápalovým účinkom. Ventilátor môže byť potrebný aj počas záchvatu astmatického stavu, ktorý nie je ovplyvnený konvenčnými liekmi na astmu, aby pomohol pľúcam a svalom v dýchacích cestách pracovať. V tomto prípade sa používa dýchacia maska ​​alebo dýchacia trubica, ktorá sa vkladá do nosa alebo úst. Tieto pomôcky sú dočasné, ich potreba pominie čo najskôr akútny záchvat prejde a funkcia pľúc sa obnoví. Je možné, že po takomto útoku budete musieť chvíľu zostať na oddelení. intenzívna starostlivosť.

Aby sa predišlo potrebe urgentnej hospitalizácie, je potrebné začať s liečbou astmy pri prvých, aj malých príznakoch a symptómoch status astmaticus.

121pneumotorax. Prvá pomoc: zastavenie krvácania a prúdenie vzduchu do pleurálnej dutiny priložením tesného hermetického obväzu. Prirodzene, nebude sterilný, pretože sa použijú improvizované prostriedky, ale do priameho kontaktu s ranou by mali prísť tie najčistejšie dostupné prostriedky. Zhora by bolo dobré doplniť obväz plastovou fóliou, handričkou pre presvedčivejšie utesnenie.

Na uľahčenie dýchania by ste mali pre zraneného vytvoriť zvýšenú polohu, opäť pomocou improvizovaných prostriedkov. Toto sa musí robiť opatrne, aby nespôsobilo ďalšie utrpenie.

Pri mdlobách si prineste do nosa liek s ostrým zápachom. Amoniak nie je vždy po ruke. Nahradiť ho môže parfum, odlakovač, benzín. Na bolesť - podajte analgín, aspirín, ak sú k dispozícii. A počkajte na príchod sanitky.

Zdravotná starostlivosť

Röntgenové vyšetrenie poskytne objektívny obraz lézie. Normálne sú na röntgenovom snímku jasne viditeľné rebrá a pľúca s charakteristickým pľúcnym vzorom. Môžete tiež posúdiť stupeň posunutia srdca a druhých pľúc. Pri pneumotoraxe je viditeľné zhrubnutie pľúcneho vzoru v komprimovaných pľúcach a prítomnosť plynu je doložená absolútnou transparentnosťou laterálneho úseku hrudníka(chýba vzor pľúc).

Čo robia chirurgovia: Otvorený pneumotorax sa prenesie na uzavretý zašitím rany.

Plyn sa potom odsaje, čím sa obnoví podtlak.

Vykonajte opatrenia na boj proti liekom proti bolesti spôsobujúcim šok.

Zápasí s prudkým poklesom krvný tlak v dôsledku straty krvi transfúziou krvi, a z toho vyplývajúceho šoku – lieky, ktoré stimulujú cievne a dýchacie centrá.

Chlopňový pneumotorax sa excíziou chlopne premení na uzavretý.

Potom sa plyn evakuuje pomocou špeciálneho zariadenia.

Definícia: infekčno-toxický šok je ohrozujúci stav, ktorý vzniká pod vplyvom exo- a endotoxínov, charakterizovaný komplexom metabolických porúch a mnohoorgánovou patológiou životne dôležitých funkcií organizmu - krvný obeh, dýchanie, centrálny nervový systém, endokrinný systém To vedie k narušeniu mikrocirkulácie a hypoxii hlbokého tkaniva. Tento stav sa môže vyskytnúť pri mnohých infekčných ochoreniach spôsobených baktériami, rickettsiou, vírusmi, spirochétami, hubami.

Cieľ: urgentná starostlivosť.

Akčný algoritmus:

1. pod nohy si dajte vyhrievaciu podložku (nohy zdvihnite na 30 0), podávajte zvlhčený kyslík. Okamžite to povedzte svojmu lekárovi;

2. podľa ordinácie lekára zadajte: - repoliglucín - 10-15 ml/kg intravenózne;

20% roztok albumínu 100-150 ml;

Kryštaloidné roztoky (laktosol, kvartosol);

10% roztok glukózy s inzulínom (1 jednotka na 5 g glukózy) v

3. objem do 1500 ml pod kontrolou krvného tlaku a diurézy;

4. Intravenózne podajte contrical – 1000 U/kg alebo Gordox – 7000 U/kg.

5. Pomaly intravenózne vstreknite roztok dopamínu 0,5% - 15 ml v 400 ml 5% roztoku glukózy (18-20 kvapiek za 1 minútu);

6. Heparín - 500 IU / kg denne, intravenózne;

7. 5% roztok kyseliny askorbovej - 4,0 intravenózny bolus;

8. 0,05% roztok strofantínu - 0,5 intravenózne kvapkanie v izotonickom roztoku chloridu sodného.

9. 2,5% roztok pipolfénu - 2 ml intravenózne prúdom.

10. Kokarboxyláza - 100 mg intravenózne v 10% roztoku glukózy.

11. 4% roztok hydrogénuhličitanu sodného - 200,0 intravenózne kvapkanie.

12. 2,4% roztok eufillinu - 10 ml intravenózne bolus

po normalizácii krvného tlaku.

13. 5% roztok kyseliny aminokaprónovej - 250 ml intravenózne

kvapkať.

14. Trental - 2-4 mg na 1 kg hmotnosti vnútrožilovo nakvapkať

izotonický roztok chloridu sodného.

15. Lasix - 4,0 intravenózny bolus.

16. antibakteriálne látky intravenózne:

Cefalosporíny - 100 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne;

Aminoglykozidy - 10 mg na 1 kg telesnej hmotnosti denne.

24. Štandard "Algoritmus pre núdzovú starostlivosť o hypertermiu"

1. Uložte pacienta do postele.

2. Uvoľnite tesné oblečenie.

3. Zabezpečte čerstvý vzduch.

4. Meranie teploty:

A. Ak je telesná teplota 37,0-37,5ºС, predpíšte si bohaté jedlo:

C. Ak je telesná teplota 37,5-38,0ºС, vyzlečte sa a vykonajte fyzické ochladenie: zrieďte alkohol 1:1, utrite a prikryte, naneste na čelo studený obklad ak je telesná teplota 38,0-38,5ºС a vyššia, podajte antipyretiká: panadol, paracetamol, ibuprofén atď.

5. Do 20-30 minút od začiatku akcie sa snažte vyvolať u dieťaťa močenie.

6. Po 20-30 minútach zmerajte telesnú teplotu.

7. Vykonajte korekciu prebiehajúcich činností s prihliadnutím na ukazovatele opakovanej termometrie.

25. Štandard „Poskytovanie neodkladnej starostlivosti o anafylaktický šok»

Cieľ:Úľava pri akútnych obehových a respiračných poruchách: blokovanie vstupu alergénu do krvného obehu: udržiavanie životných funkcií tela.

zdroje: tonometer, fonendoskop, sterilné: jednorazové striekačky, vatové tampóny, etylalkohol 70%, gumička, rukavice, pinzeta v dezinfekčnom roztoku, tácka, lieky: adrenalín 0,1 % - 0,5 ml, fyziologický roztok 200 ml, prednizón 30-60 mg, 10-15 ml. 5% roztok glukózy, suprastin 1% 2-4 ml alebo difenhydramín 1% 2-5 ml. eufillin 2,4% -10ml, strofantín 0,05% -0,5ml.

Akčný algoritmus:

1. Zastavte zavádzanie alergénu, aplikujte škrtidlo nad miesto vpichu:

2. Položte pacienta a fixujte jazyk, hlavu nabok, odstráňte zubnú protézu.

3. Zdvihnite nožný koniec postele:

4. Zabezpečte prístup čerstvého vzduchu, dodajte zvlhčený kyslík:

5. Kedy perorálny príjem alergénové lieky, umyť pacientovi žalúdok, ak to jeho stav dovoľuje.

6. Ovládajte pulz, dýchanie, krvný tlak.

7. Zaveďte epinefrín 0,1 % - 0,5 ml s 5 ml fyziologického roztoku. roztok v / in alebo s / c 0,5-1 ml v mieste vpichu alergénu.

8. Zaveďte prednizón 30-60mg, 10-15ml. 5 % roztok glukózy IV pomaly.

9. Zadajte suprastin 1% 2-4 ml alebo difenhydramín 1% 2-5 ml.

10. V prípade ťažkostí s dýchaním zaveďte intravenózne eufillin 2,4% -10 ml v 10 ml fyziologického roztoku.

11. Podajte strofantín 0,05 % -0,5 ml na 10 ml fyziologického roztoku intravenózne, ako je uvedené.

12. Sledujte stav pacienta: zmerajte pulz, krvný tlak.

Infekčno-toxický šok je reakcia organizmu na masívny generalizovaný účinok mikroorganizmov alebo ich toxínov rozkladajúcich sa v cievnom riečisku, ktoré sa vo veľkom počte dostávajú z ohniska zápalu do krvi a poškodzujú cievny endotel. Stav je charakterizovaný rýchlo progresívnou dekompenzáciou cievneho obehu u chorého dieťaťa s rozvojom tkanivovej hypoxie a bunkovej smrti.

Existujú tri štádiá alebo stupne šoku v závislosti od úrovne krvného tlaku:

Kompenzované štádium šoku. Toto štádium šoku je zriedkavo diagnostikované a rýchlo prechádza do ďalších štádií s výraznejším klinickým obrazom. Pozornosť treba venovať úzkosti dieťaťa, mramorovému vzoru kože ako prejavu narušenej mikrocirkulácie, tachykardii, studeným rukám a nohám, kompenzovanej metabolickej acidóze, krátkodobej respiračnej alkalóze; kompenzácia hemodynamických porúch; udržiavanie normálnych hodnôt krvného tlaku, zníženie pulzného tlaku, tachykardia; koeficient šoku - 1,5-2,0.

Subkompenzované štádium šoku. Považuje sa to za zjavnejšie, s tým sa odhalia hlavné symptómy šoku: stredne ťažké poruchy vedomia podľa typu stuporov alebo somnolencie, menej často excitácia, delírium, studené končatiny, akrocyanóza; svalová hypertonicita; niekedy zimomriavky. Tachykardia sa prejaví, srdcové ozvy sú tlmené, pulz je na periférii slabej náplne, ale je hmatateľný, krvný tlak klesá, ale nedosahuje prahový tlak renálnej filtrácie, takže močenie u detí je výrazne znížené (oligúria), stále pretrváva . Existuje prechod na hypodynamický typ centrálnej hemodynamiky, objem zdvihu srdca klesá. Metabolická acidóza s neúplnou kompenzáciou dýchania, hypoxémia. Koeficient šoku 2,0-3,0.

Dekompenzované štádium šoku. Výrazné zakalenie vedomia až do stupňa stuporov, kóma sa vyvíja neskoro v terminálnom období. Poklona. Záchvaty sú zriedkavé a sú spôsobené edémom mozgu. Charakteristická je difúzna cyanóza kože a slizníc, výskyt "kadaverických škvŕn". Studené končatiny, celková hypotermia. hemoragický syndróm. Pulz na periférii a krvný tlak sa spravidla neurčujú. Poruchy dýchania - jej patologické typy. Apnoe. Pokles systolického krvného tlaku pod 60 mm Hg, diastolický - na nulu. Tachykardia alebo bradykardia. Neexistuje žiadna diuréza (anúria). Dekompenzovaná metabolická acidóza, ťažká hypoxémia. Koeficient šoku je nad 3,0. Letalita pacientov tejto skupiny presahuje 20 %.

Diagnostika

Klinická diagnostika TSS spočíva predovšetkým v identifikácii symptómov narušenej centrálnej a periférnej hemodynamiky.

Najtypickejšími príznakmi šoku je chlad v distálnych častiach rúk a nôh, ako aj ostrá bledosť kože s progresívnou difúznou cyanózou rôznych odtieňov. Výskyt hypostázických škvŕn („kadaveróznych škvŕn“) na dolných častiach tela, krku, ušníc, pokles krvného tlaku (na začiatku pulzný a potom systolický a diastolický na nulu) v kombinácii s progresívnou tachykardiou, zvýšenie Allgover koeficient (srdcová frekvencia / krvný tlak nad 2 u detí nízky vek a 1 u starších detí) sa zvyčajne pozoruje pri TSS III. Pri II-III. stupni ITSH sa pozorujú krvácania do kože, slizníc, nosové a žalúdočné krvácania, čo naznačuje vývoj DIC.

Treba mať na pamäti, že TSS sa vyvíja na pozadí mnohých infekčných ochorení, ktoré majú svoje vlastné charakteristické symptómy. Meranie krvného tlaku je povinným postupom na stanovenie diagnózy TSS a sledovanie účinnosti terapie.

Laboratórna diagnostika

V všeobecná analýza krv často odhalila leukopéniu (zriedkavo hyperleukocytózu) a výraznú bodavú a segmentovanú neutrofíliu. Trombocytopénia a pokles protrombínového indexu pod 50 % nie sú tiež zriedkavé.

Povinná kultivácia krvi a materiálu z ložísk infekcie na mikroflóre.

Diagnostický význam má laboratórna detekcia markerov toxémie tak bakteriálneho (exotoxíny stafylokoka, klostrídie, shigel, endotoxíny salmonely, iné gramnegatívne baktérie – lipid A) alebo vírusového (hemaglutiníny, neuraminidáza a pod.), ako aj endogénneho pôvodu s stanovenie koncentrácie molekúl priemernej hmotnosti v krvi, amoniaku, fenolu, všeobecnej toxicity atď.

Výsledky laboratórnych štúdií však nemajú prvoradý význam pri určovaní taktiky liečby. Terapia by sa mala začať pred laboratórnymi údajmi a mala by byť založená na klinickej diagnóze šokového syndrómu.

Podľa protokolárneho programu sú všetky deti s TSS liečené od okamihu diagnózy. V prednemocničnom štádiu, pred prevozom do nemocnice, sa mu intravenózne alebo intramuskulárne podáva prednizolón 3-5 mg/kg (alebo hydrokortizón 10-15 mg/kg), antikonvulzívum (seduxen, relanium) za prítomnosti alebo pri hrozbe kŕčov, pri prevoze oxygenoterapiou a pri zistení u pacientov s II. a najmä III. stupňom TSS - intravenózne podanie plazmatických expandérov (albumín, reopolyglucín, resp. Ringerov roztok) so súčasnou doplnkovou aplikáciou hydrokortizónu, v prípade respiračné zlyhanie, vykonáva sa mechanická ventilácia.

Základná terapia

TSS je život ohrozujúci stav a pri jeho diagnostike sa realizuje urgentná terapia, ktorej úspešnosť závisí od súdržnosti a prehľadnosti celého tímu odborníkov pracujúcich na oddelení alebo JIS.

Oxygenoterapia v prítomnosti spontánneho dýchania kyslíka v koncentrácii 40-60% objemu cez masku alebo nosový katéter. V prípade stupňa ITSIII je mechanická ventilácia povinná od prvých minút terapie v režime hyperventilácie a zvýšeného tlaku na konci výdychu (4-8 cm vodného stĺpca) pri liečbe syndrómu respiračnej tiesne II (dospelí) typu .

Pri intenzívnej infúznej terapii je potrebný žilový prístup. Pri TSS II, III stupňa je potrebná katetrizácia aspoň dvoch žíl, z ktorých jedna by mala byť centrálna. Prednizolón alebo metipred bolus sa vstrekuje intravenózne tryskou v dávke 10-20-30 mg/kg v závislosti od stupňa TSS a jeho prognózy v čase vyšetrenia. 5% roztok albumínu, reopolyglucínu, reoglumanu (môže sa pridať Ringerov roztok) sa kvapká rýchlosťou závislou od stupňa hypotenzie: pri ITS I stupni - 10 ml / kg počas 1 hodiny, II - 10 ml / kg počas 30 minút, III - 10 ml / kg po dobu 10-15 minút, nepretržite monitorovať krvný tlak a súčasne dosiahnuť jeho zvýšenie na 80-90 mm Hg. Prognosticky nebezpečné je výrazné zvýšenie systolického krvného tlaku, ako aj pretrvávanie hypotenzie po dobu dlhšiu ako 2-3 hodiny po šokovej liečbe. Počas prvých 2-3 hodín infúznej liečby by mal pacient dostať viac ako 40 ml / kg tekutiny.

Pri hyposystole sa súbežne s infúziou expandérov plazmy podáva dopamín rýchlosťou 5-15 μg / kg za 1 minútu alebo dobutrex v rovnakej dávke. Pri absencii účinku jedného z kardiotoník v dávke nad 15 mcg / kg za 1 minútu je možné jeho podávanie kombinovať s norepinefrínom alebo adrenalínom v dávke 0,1 - 1,0 mcg / kg za 1 minútu. Dlhodobé podávanie vazopresorov vo vysokých dávkach je nebezpečné pre rozvoj anúrie, organického akútneho zlyhania obličiek.

Na pozadí stúpajúceho krvného tlaku sa intravenózne podávajú mikrocirkulanty (trental, agapurín, komplamin atď.), protidoštičkové látky (curantil, tiklid), inhibítory proteázy (gordox 10 000 - 20 000 U / kg alebo contrical - 1 000 U / kg).

Po 2-3 hodinách liečby sa lasix podáva v dávke 1-2 mg/kg na prevenciu mozgového edému.

Etiotropná terapia

Voľba antibakteriálne lieky za 1 deň liečby závisí od navrhovanej nozologickej formy ochorenia. Aby sa predišlo Jarisch-Gersteimerovej reakcii na začiatku liečby, uprednostňujú sa bakteriostatické antibiotiká alebo postupné zvyšovanie dávok baktericídnych liečiv: penicilíny, najmä chránené (amoxiclav, augmentín), cefalosporíny (ceftriaxón, cefotaxím, cefepim a vankomycín. Uistite sa, že injekčne podávate pentaglobín alebo oktagam intravenózne rýchlosťou 5 ml / kg telesnej hmotnosti počas 3 dní av prípade ich neprítomnosti - akýkoľvek iný imunoglobulín na intravenózne podanie.

Patogenetická a syndrómová terapia

Na pozadí TSS sa často vyvíja DIC, takže heparín sa predpisuje opatrne. Jeho použitie v dávke 200-300 IU / kg denne je povinné na presné overenie hyperkoagulability. Pri krvácaní, rýchlom náraste ekchymózy sa heparín nepredpisuje, uprednostňuje sa zavedenie čerstvej zmrazenej plazmy v dávke 10-15 ml / kg alebo viac počas 1-2 hodín intenzívnej liečby (do 20-30 ml / kg za deň).

Antiproteázové lieky môžu byť užitočné, ale ich použitie je najviac opodstatnené v počiatočnom štádiu šoku pred rozvojom zjavného DIC a okamžite vo vysokých dávkach (gordox - 10 000 - 20 000 U / kg, kontrické - 1 000 - 2 000 U / kg) intravenózne.

Srdcové zlyhanie vo výške ITS je spôsobené nízkym venóznym návratom, takže srdcové glykozidy nie sú indikované. Výhodné sú kardiotonické činidlá, ako je dopamín alebo dobutrex. Zavedenie srdcových glykozidov (strofantín, digoxín) je opodstatnené po stabilizácii krvného tlaku (systolický tlak 80-90 mm Hg).

Pri kritickej úrovni toxémie je vhodné zaradiť do terapeutického komplexu mimotelovú detoxikáciu, najlepšie plazmaferézu alebo náhradu výmeny plazmy. Používam ich po 3-4 hodinách od začiatku liečby u pacienta s TSS II-III stupňa, najmä s nízkou diurézou na pozadí relatívne stabilizovaného krvného tlaku.

Dohľad a kontrola

Deti s TSS by mali byť pod neustálou vizuálnou kontrolou personálu a monitorovaním kardiohemodynamiky. Povinné meranie parametrov krvného tlaku každých 10-15 minút počas prvých hodín terapie. Po stabilizácii systolického tlaku krvi v rozmedzí 80-90

mmHg. meria sa každú hodinu až do zotavenia z kritického stavu.

Pri ťažkých formách infekčných ochorení sa môžu vyvinúť núdzové situácie, ktoré si vyžadujú naliehavú situáciu zdravotná starostlivosť chorý. Úspech núdzovej terapie závisí od včasnej diagnostiky ťažkých foriem infekčných ochorení s rozvojom kritických stavov v nich. Najčastejšie sa núdzové stavy prejavujú vo forme infekčno-toxických a anafylaktických šokov, hypertermických a hypovolemických syndrómov, mozgového edému - opuchu, akútneho respiračného, ​​​​hepatálneho a renálneho zlyhania, krvácania z vnútorných orgánov. Pacienti s vyššie uvedenými stavmi sú okamžite hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Zastavme sa pri hlavných havarijných stavoch v infektológii a poskytovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti pre ne (vo forme predlekárskej a liečebnej).

Infekčno-toxický šok.

Infekčno-toxický šok (ITS) sa vyskytuje pri generalizovaných formách infekčných ochorení v dôsledku masívnej deštrukcie patogénu v krvi s uvoľnením toxínu. Toxinémia vedie k rozvoju komplexných imunologických a patofyziologických procesov s vývojom akútna nedostatočnosť mikrocirkulačné zásobovanie krvou. Dochádza k zvýšeniu permeability cievnej steny, zníženiu objemu cirkulujúcej krvi, jej zhrubnutiu, DIC (diseminovaná intravaskulárna koagulácia), progresívnej tkanivovej hypoxii, poškodeniu buniek.

Hlavnými klinickými prejavmi TSS v infekčnej patológii sú poruchy hemodynamických parametrov (pulz, hladina krvného tlaku), respiračných funkcií (rýchlosť a rytmus dýchania), močenie a poruchy vedomia. Podľa závažnosti klinické prejavy zdieľať tri stupne šoku.

JEHO prvý stupeň(kompenzovaný) sa prejavuje úzkosťou a nepokojom pacientov na pozadí hypertermie (39 - 41 0 C). Koža je suchá, horúca na dotyk, tachykardia, krvný tlak je mierne zvýšený, diuréza nie je narušená.

ITSH druhého stupňa(subkompenzovaná) prebieha s excitáciou, striedajúc sa s letargiou, určitým poklesom teploty (v porovnaní s pôvodne vysokou). Koža je bledá, s chladom rúk a nôh, cyanózou končekov prstov a nosa. Charakteristická je ťažká tachykardia a hypotenzia, slabý pulz, tlmené srdcové ozvy, zrýchlené dýchanie, znížená diuréza (oligúria).

ITSH tretieho stupňa(dekompenzovaný) je sprevádzaný hypotermiou, poruchou vedomia až kómou. Koža je studená s ťažkou celkovou cyanózou, pulz je častý, vláknitý, krvný tlak je prudko znížený, srdcové ozvy sú tlmené, dýchanie je časté, plytké, pozoruje sa anúria. U mnohých pacientov sa rozvinie meningeálny syndróm v dôsledku mozgového edému.

Úspešná patogenetická liečba TSS je možná len v kombinácii s etiotropnou liečbou základného ochorenia.

Uvádzame schému postupného poskytovania neodkladnej starostlivosti pacientom s TSS.

Prvá pomoc :

Poskytnite pacientovi polohu so zdvihnutým koncom lôžka;

V prípade hypertermie aplikácia ľadu v danej oblasti krčných tepien inguinálne oblasti a obalenie hlavy ľadovými obkladmi;

Zabezpečte prístup na čerstvý vzduch, poskytnite pacientovi zvlhčený kyslík;

Monitorujte teplotu, pulz a krvný tlak;

Kontrola moču.

Prvá pomoc :

Reopoliglyukin 400 - 800 ml intravenózne, najprv prúdom, potom kvapkať;

Prednizolón 5-10 mg / kg alebo hydrokortizón 125 - 500 mg intravenózne pod kontrolou krvného tlaku;

Glukóza 5 - 10% - 400 ml intravenózne;

- inzulín 8 - 16 jednotiek intravenózne;

- albumín 10 - 20% - 200 - 400 ml intravenózne;

- heparín 5 - 10 tisíc jednotiek intravenózne;

- furosemid 1% - 2 ml intravenózne.

Anafylaktický šok.

Anafylaktický šok (AS) je okamžitý typ alergickej reakcie u jedincov s precitlivenosťou na protilátky cirkulujúce v krvi a fixované v tkanivách (reaktoroch). AS vzniká pri opakovanom podávaní heterológnych imunitných prípravkov, antibiotík a menej často chemoterapeutických liekov osobám s precitlivenosťou na ne. Pri injekčnom podaní alergénov takýmto osobám nastáva prudká reakcia „antigén-protilátka“ (trieda imunoglobulínov E) s deštrukciou bunkových membrán a uvoľnením biologicky aktívnych látok (histamín, serotonín, bradykinín atď.) venózneho riečiska. obehový systém. To spôsobuje pokles srdcový výdaj, pokles krvného tlaku, zníženie dodávky kyslíka do tkanív.

AS sa prejavuje búrlivým a často bleskovým priebehom: objavuje sa úzkosť, strach, bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť, vracanie, po niekoľkých minútach nastáva strata vedomia a smrť.

S postupným vývojom procesu pacienti zaznamenávajú pocit znecitlivenia pier, jazyka, tváre. Nastáva pocit zvierania v hrudníku a nedostatok vzduchu, vzniká astmatický záchvat s kašľom, hlučným, pískavým dýchaním s ťažkosťami pri nádychu a výdychu. Tvár sa stáva červenou, opuchnutou, objavuje sa opuch odlišná lokalizácia vrátane Quinckeho edému, urtikárie. Rýchlo sa rozvíjajúce a progresívne príznaky akút vaskulárna nedostatočnosť. Krvný tlak katastrofálne klesá, pulz sa zrýchľuje na 160-200 úderov za minútu a stáva sa vláknitým. Vedomie je narušené, pozoruje sa rozšírenie zreníc, kŕče, niekedy bolesť brucha, vracanie, hnačka, mimovoľné močenie a defekácia.

Pri prvých príznakoch AS zdravotná sestra naliehavo prijme nasledujúce opatrenia a zavolá lekára.

Prvá pomoc :

Zastavte podávanie lieku;

Znížte hlavový koniec postele;

Uvoľnite krk z obmedzujúceho oblečenia, položte pacienta na pravú stranu;

Aplikujte turniket nad miesto vpichu na 25 minút;

Nasekajte miesto vpichu 0,1% roztokom adrenalínu;

Zaveďte ústne dýchacie cesty;

Podávajte zvlhčený kyslík;

Sledujte srdcovú frekvenciu a krvný tlak.

Prvá pomoc :

- hydrochlorid adrenalínu 0,1% - 0,5 - 1,0 ml intravenózne bolus pomaly pri 100 - 200 ml 0,9% roztoku chloridu sodného;

- prednizolón 90-150 mg alebo hydrokortizón 400-600 mg intravenózne, najskôr prúdom, potom kvapkaním;

Poliglukin alebo reopoliglyukin 400 ml intravenózne kvapkať;

- suprastin 2% 2 ml, pipolfen 2,5% - 2 ml intravenózne;

- droperidol 0,25% - 2 - 4 ml intravenózne;

Strofantin 0,05 % - 1 ml, mezaton 1 % - 1 - 2 ml intravenózne nakvapkať na 200 - 250 ml injekčného roztoku.

Pre bronchospazmus:

Eufillin 2,4% - 10 ml intravenózne pomaly;

Sanitácia horných dýchacích ciest;

Prestup na OITR.

hypertermický syndróm.

Horúčka je najviac častý prejav infekčná choroba. Patogenéza horúčky je spôsobená porušením neurohumorálna regulácia tvorba a prenos tepla vznikajúce pod vplyvom mikrobiálnych toxínov a pyrogénnych látok vznikajúcich pri rozpade tkanív, krviniek a iných zložiek. Za normálnych okolností je produkcia a výdaj tepla vyvážený, čím sa teplota ľudského tela udržiava na hodnote cca 37 0 C.

Horúčková reakcia nie je len prejavom ochorenia, ale aj jedným zo spôsobov, ako ho zastaviť. V období horúčky človek aktivuje aktivitu rôzne telá a systémov, čo spôsobuje, že telo pracuje v zmenenejších a zložitejších podmienkach. Zistilo sa, že rozmnožovanie mikroorganizmov v zvýšená teplota prudko klesá. Horúčka má teda na makroorganizmus nielen patologický, ale aj sanitačný účinok.

Podľa stupňa zvýšenia teplota subfebrilná (37 - 38 0 C), stredne vysoká, alebo febrilná (38 - 39 0 C), vysoká alebo pyretická (39 - 41 0 C) a ultravysoká, alebo hyperpyretická (nad 41 0 C) sa rozlišujú.

Pri infekčných ochoreniach sprevádzaných hypertermiou sa okrem klinické príznaky z hlavného ochorenia sú vyjadrené prejavy spôsobené hypertermiou - poruchy centrálneho nervového systému, kardiovaskulárneho systému, dýchacích orgánov a obličiek. Takže zo strany centrálneho nervového systému sú zaznamenané bolesti hlavy a závraty, poruchy spánku a vedomia, konvulzívny syndróm. Zaznamenáva sa tachykardia, hypotenzia, tlmené srdcové ozvy, rozvoj kolapsu. Dýchanie sa stáva častým, arytmickým, rozvíja sa zlyhanie obličiek až po anúriu.

Terapeutický účinok pri hypertermii možno dosiahnuť len kombináciou etiotropnej liečby zameranej na pôvodcu ochorenia v kombinácii s patogenetickou terapiou (antipyretická, desenzibilizačná, antikonvulzívna).

Uvádzame schému poskytovania urgentnej terapie hypertermického syndrómu.

Prvá pomoc :

Mokré zábaly;

Priloženie ľadového obkladu na hlavu v oblasti krčných tepien a inguinálnych oblastí;

Fúkanie ventilátora;

Potieranie kože 70 0 alkoholom;

Zabezpečte prístup k čerstvému ​​vzduchu a zvlhčenému kyslíku;

Kontrola teploty, pulzu a krvného tlaku.

Prvá pomoc :

Lytické zmesi:

a) chlórpromazín 2,5% - 1-2 ml

pipolfen 2,5% - 1-2 ml

novokaín 0,25% - 6-8 ml intramuskulárne

b) analgín 50 % - 2 ml

difenhydramín 1% - 1 ml

hydrochlorid papaverínu 2% - 2 ml intramuskulárne

No-shpa 2 ml intramuskulárne alebo intravenózne

Ochladené na 10 - 15 0 roztokov 5% glukózy, Ringer, "Trisol", "Acesol", "Laktosol", Gemodez, reopoliglyukin 400-800 ml intravenózne;

V prípade potreby preneste na JIS na ďalšiu korekciu terapie.

Prejavom môže byť hypertermický syndróm liečivá choroba(endotoxická reakcia typu Jarisch-Hexheimer s použitím veľkých dávok benzylpenicilínu v liečbe pacientov s meningokokémiou a šokových dávok chloramfenikolu pri brušnom týfuse). V týchto prípadoch by sa súčasne so schémou naliehavých opatrení na hypertermiu mala znížiť dávka vyššie uvedených antibiotík.

Edém-opuch mozgu.

Edém-opuch mozgu (ONGM) vzniká pri infekčných ochoreniach, ku ktorým dochádza pri rozsiahlych zápalových zmenách mozgu a mozgových blán (encefalitída, meningitída, meningoencefalitída). V dôsledku vystavenia toxickým látkam dochádza k zvýšeniu priepustnosti cievnej steny a uvoľneniu tekutej časti krvi do medzibunkového priestoru (edém membrán a mozgovej látky). S nárastom edému a opuchu mozgového tkaniva, intrakraniálny tlak, medulla oblongata je zaklinená do foramen magnum s poškodením vazomotorického a dýchacieho centra.

Klinické prejavy ONGM zodpovedajú syndrómu hypertenzie. Prichádza silná bolesť hlavy, opakované vracanie, ktoré neprináša úľavu, porucha vedomia až kóma, klonické a tonické kŕče. Vzhľad pacienta je charakterizovaný nasledujúcimi znakmi: tvár je hyperemická, cyanotická, často nafúknutá, pokrytá potom. Vyvíja sa dýchavičnosť, bradykardia, po ktorej nasleduje tachykardia, existuje tendencia k zvýšeniu krvného tlaku. Zisťuje sa stuhnutosť krčných svalov a iné meningeálne príznaky, fokálne prejavy poškodenia mozgu. V budúcnosti sa zvyšuje tachykardia, pulz sa stáva arytmickým, krvný tlak klesá, dýchanie je hlboké, arytmické, objavuje sa cyanóza kože, rozšírenie zreníc a absencia reflexov.

Pri rozvoji ONGM v dôsledku špecifického infekčného ochorenia je potrebné pokračovať v etiotropnej terapii a postupovať v urgentných opatreniach podľa navrhnutej schémy.

Prvá pomoc :

Poskytnite pacientovi polohu na chrbte s hlavou otočenou na stranu;

Kontrola teploty, pulzu, krvného tlaku;

Pri vzrušení - mäkká fixácia pacienta;

Ľadové obklady na hlavu, v oblasti krčných tepien a inguinálnych oblastí;

Kyslík cez nosový katéter.

Prvá pomoc :

Glukóza 10% - 400-800 ml intravenózne;

Reopoliglyukin, reogluman 400 ml intravenózne;

Albumín 10-20% - 100 ml intravenózne;

Manitol 20% - 1-2 g / kg denne intravenózne;

Lasix 40-80 mg intravenózne alebo intramuskulárne;

Lumbálna punkcia;

Ak nedôjde k žiadnemu účinku, prejdite na OIRT.

Dehydratačný (hypovolemický) šok.

Dehydratačný šok (DS) je ťažký stupeň dehydratácie organizmu, ktorý vzniká pri akútnych črevných infekčných ochoreniach (cholera, salmonelóza, otrava jedlom, escherichióza) v dôsledku straty tekutín a elektrolytov s profúznymi hnačkami a profúznym vracaním.

V patogenéze DS má hlavný význam zvýšená sekrécia vody a solí enterocytmi. tenké črevo do lúmenu čreva v dôsledku vystavenia enterotoxínom patogénov akútnych črevných infekčných ochorení. V dôsledku masívnej straty tekutín zvratkami a stolicou sa znižuje obsah tekutiny v intersticiálnom priestore a bunkách, znižuje sa objem cirkulujúcej krvi, je narušená mikrocirkulácia, vzniká hypoxia tkaniva, acidóza s. metabolické poruchy v orgánoch a systémoch.

Klinicky má pacient na pozadí častej tekutej, vodnatej stolice a opakovaného zvracania pokles kožného turgoru, cyanózu, suchosť slizníc úst a očí, zachrípnutie hlasu až afóniu. Pulz je častý, mäkký, krvný tlak je prudko znížený, srdcové ozvy sú tlmené, srdcový rytmus je narušený. Objavujú sa tonické kŕče svalov končatín, hypotermia. Diuréza je výrazne znížená alebo chýba (oligúria alebo anúria).

o laboratórny výskum je zaznamenané zhrubnutie krvi (zvýšený hematokrit, hemoglobín a erytrocyty), zníženie obsahu draslíka a sodíka, acidóza.

S oneskorením terapeutických opatrení u pacientov s DS v dôsledku zhoršenej cirkulácie krvi v obličkách (“šoková oblička”) sa môže vyvinúť akútne zlyhanie obličiek.

Nemôžete začať liečbu výplachom žalúdka, dokonca ani s neodbytným vracaním, vstúpiť do adrenalínu, noradrenalínu, mezatónu v prítomnosti hypotenzie v dôsledku dehydratácie, ako východiskové roztoky nemožno použiť plazmu, bielkoviny a koloidné roztoky.

Navrhovaná schéma poskytovania núdzovej starostlivosti pacientom s DS sa môže použiť iba v počiatočnom štádiu liečby, ďalšia komplexná terapia sa vykonáva na JIS.

Prvá pomoc :

Uložte pacienta na cholerové lôžko po jeho zvážení;

Otočte hlavu alebo pacienta na bok, odstráňte vankúš;

Pomoc pri vracaní a hnačke;

Kontrola pulzu, krvného tlaku a telesnej teploty;

Účtovanie množstva zvratkov, výkalov a moču;

Orálna rehydratácia roztokmi glukózy a soli (Regidron, Oralit, Raislit, Citroglusan atď.);

Pri absencii štandardných perorálnych roztokov sa používa nasledujúca zmes: na jeden liter vody, 8 lyžičiek cukru, 1 lyžička. stolová soľ a ½ lyžičky. hydrogénuhličitan sodný.

Prvá pomoc :

Štandardné soľné roztoky "Quartasol", "Trisol", "Acesol", "Chlosol" atď., Najprv intravenózne bolus 100-200 ml / min počas 30 minút, potom 50-75 ml / min počas jednej hodiny a potom intravenózne kvapkať berúc do úvahy stratenú tekutinu pod kontrolou elektrolytov, pH a relatívnej hustoty krvi;

Pri absencii účinku prebiehajúcej terapie prevezte na JIS.

Akútne zlyhanie pečene. Akútne zlyhanie pečene (ALF) je najčastejšie spôsobené vírusová hepatitída B a D. Vyskytuje sa v dôsledku masívnej nekrózy hepatocytov a akumulácie cerebrotoxických látok v krvi, čo spôsobuje rozvoj symptómov.

Klinicky je akútne zlyhanie obličiek charakterizované rozvojom nasledujúcich syndrómov:

Dyspeptické: na pozadí rastúcej žltačky sa objavuje anorexia, časté nekontrolovateľné vracanie, neznesiteľné čkanie, „pečeňový zápach“ z úst, zmenšenie veľkosti pečene, často s syndróm bolesti v pravom hypochondriu.

Hemoragické: hemoragický exantém, modriny, krvácanie z nosa, krv v spúte a zvratky z kávovej usadeniny;

Srdcové: bolesť v oblasti srdca bradykardia, následne tachykardia, hypotenzia, sklon ku kolapsu;

Hematologické:

a) v periférnej krvi je leukopénia s lymfocytózou nahradená neutrofilnou leukocytózou, zvyšuje sa ESR;

b) v krvnom sére zvýšenie hladiny bilirubínu so znížením aktivity transferáz (bilirubín - enzymatická disociácia), porušenie systému zrážania krvi.

V závislosti od stupňa narušenia činnosti centrálnej nervový systém Existujú štyri štádiá hepatálnej encefalopatie: precoma I, precoma II, kóma I, kóma II.

Precoma štádium I je charakterizované porušením rytmu spánku (ospalosť počas dňa a nespavosť v noci, rušivý spánok, často s nočnými morami), emočná labilita, závraty, pomalé myslenie, dezorientácia v čase a priestore, mierne chvenie končekov prstov.

V štádiu precoma II sa odhaľuje zmätenosť vedomia, psychomotorická agitácia, ktorá je nahradená ospalosťou, adynamiou a zvýšeným tremorom rúk.

Kóma I (plytká kóma) je charakterizovaná stavom bezvedomia so zachovaním reakcie na silné podnety, vzhľad patologické reflexy Babinský, Gordon, Oppenheim, výskyt mimovoľného močenia a defekácie.

Coma II (hlboká kóma) sa líši od predchádzajúcej v neprítomnosti reflexov, úplnej strate reakcie na akékoľvek podnety. Charakteristický je vzhľad dýchania typu Kussmaul alebo Cheyne-Stokes.

Cenným laboratórnym testom, ktorý umožňuje predpovedať a kontrolovať akútne zlyhanie obličiek, je protrombínový index, ktorý v počiatočných štádiách akútneho zlyhania obličiek výrazne klesá (až 0,5 a menej rýchlosťou 0,8 - 1,05).

V klinickej praxi encefalopatia nie vždy prebieha s vymedzeným štádiom. AKI je najčastejšie prejavom fulminantu akútna hepatitída B, sa vyvíja prevažne u jedincov mladý vek, najmä u žien, a vo väčšine prípadov končí fatálne, bez ohľadu na včasnú a kompletnú terapiu.

Uvádzame počiatočnú schému patogenetickej terapie akútneho zlyhania obličiek.

Prvá pomoc :

Sledujte správanie pacienta;

Odhalenie hemoragický syndróm(krvácanie na koži, prímes krvi vo zvratkoch, spúte, stolici a moči);

Pomoc pacientovi počas zvracania;

Zabezpečenie pitného režimu;

Kontrola pulzu a krvného tlaku;

Obmedzenie režimu motora;

Pri vzrušení mäkká fixácia pacienta.

Prvá pomoc:

Východiskový roztok (glukóza 5 % - 400 ml., Prednizolón 150 - 250 mg, kyselina askorbová 5 % - 8 - 10 ml, korglykón 0,06 % - 0,5 ml, inzulín 8 jednotiek, panangín 10 ml, hydrochlorid papaverínu 2 % - 6 ml, kokarboxyláza 150 mg) intravenózne;

Reopoliglyukin 400 ml s heparínom 10 tisíc jednotiek intravenózne;

Kontrykal 40 tisíc jednotiek intravenózne;

Prestup na OITR.

Akútne respiračné zlyhanie. Akútne respiračné zlyhanie (ARF) sa môže vyvinúť pri niektorých infekčných ochoreniach - záškrt, chrípka a parainfluenza, botulizmus, tetanus, besnota atď.

Najčastejším ventilačným ORF v dôsledku zhoršenej priechodnosti dýchacích ciest je stenóza hrtana ( pravá krupica s diftériou), stenózna laryngo-tracheobronchitída, akútny bronchospazmus.

Pri akútnej stenóze hrtana na pozadí symptómov základného ochorenia, chrapotu hlasu, hrubého „štekajúceho“ kašľa, potom vzniká hlučné stenózne dýchanie s predĺženým dychom a zatiahnutím supraklavikulárnych oblastí a medzirebrových priestorov.

Existujú tri stupne ODN:

I. štádium (kompenzované) sa prejavuje úzkosťou pacienta, pocitom nedostatku vzduchu. Dýchanie sa zrýchľuje (tachypnoe) až 25-30 krát za 1 minútu, bez účasti pomocných dýchacích svalov. Existuje bledosť a zvýšená vlhkosť kože s akrocyanózou, tachykardiou, miernym zvýšením krvného tlaku.

Stupeň II (subkompenzovaný) je charakterizovaný porušením vedomia pacienta s výskytom vzrušenia, delíria. Dýchanie sa zrýchľuje až 40-krát za minútu. za účasti pomocných dýchacích svalov a retrakcie poddajných miest hrudníka. Koža je vlhká, studená s rozšírenou cyanózou. Vyslovuje sa tachykardia (až 120-140 úderov za minútu) a arteriálna hypertenzia.

Stupeň III (dekompenzovaný) je charakterizovaný vývojom kómy konvulzívneho syndrómu, rozšírenými žiakmi, cyanózou a bledou pokožkou so sivastým nádychom. Frekvencia dýchania je viac ako 40-krát za minútu, niekedy je dýchanie zriedkavé a arytmické. Pulz je ťažko hmatateľný, arytmický, krvný tlak prudko klesá.

Prvá pomoc:

Dajte pacientovi polohu v polosede;

Zabezpečte prístup na čerstvý vzduch;

Uvoľnite pacienta z obmedzujúceho oblečenia;

Dajte pacientovi zvlhčený kyslík cez nosový katéter;

Monitorujte dýchanie, pulzný krvný tlak;

Teplý obal pacienta;

Horúce kúpele nôh (teplota 37-39 o C);

Horčičné náplasti na hrudi;

Inhalácia 2% roztoku hydrogénuhličitanu sodného.

Prvá pomoc:

Aerosól s efedrínom, aminofylínom, inhaláciou hydrokortizónu;

Atropín sulfát 0,1% - 0,5 ml subkutánne;

Eufillin 2,4% - 10 ml intravenózne pomaly;

Prednizolón 30 mg intramuskulárne;

Furosemid 1% - 2-4 ml intramuskulárne.

Akútne zlyhanie obličiek.

Akútne zlyhanie obličiek (AKF) u infekčných pacientov sa môže vyvinúť s hemoragická horúčka s renálnym syndrómom (HFRS), leptospirózou, tropickou maláriou, žltou zimnicou atď. AKI pri infekčných ochoreniach vzniká v dôsledku expozície obličkového tkaniva patogénmi, bakteriálnymi toxínmi, patologickými metabolitmi atď.

Počiatočná fáza sa prejavuje miernym poklesom diurézy na pozadí symptómov základnej choroby.

Oligoanurická fáza je charakterizovaná poklesom množstva vylúčeného moču až po úplné zastavenie močenia (anúria). Existujú bolesti v bedrovej oblasti, bolesti hlavy, nevoľnosť, vracanie, zvýšený krvný tlak. V dôsledku akumulácie dusíkatých metabolitov v krvi sa môže vyvinúť encefalopatia s klinikou prekómy alebo kómy. Hyperkaliémia je sprevádzaná svalovou slabosťou, bradykardiou, srdcovou arytmiou, črevnou parézou. Rozvíjajúca sa metabolická acidóza je kompenzovaná rýchlym a hlbokým dýchaním (Kussmaulov typ). V dôsledku zadržiavania tekutín v tele (hypervolémia) vzniká edematózny syndróm, ktorý zvyšuje zlyhanie srdca.

Pri úspešnom priebehu AKF prechádza do fázy polyúrie s obnovením diurézy a zotavením.

Prvá pomoc:

Monitorujte diurézu;

Kontrola pulzu, krvného tlaku, dýchania;

Sledujte správanie pacienta;

Poskytovanie pomoci pri závislosti;

Nasledujte stoličku.

Prvá pomoc:

Glukóza 40% - 20-40 ml intravenózne;

Inzulín - 12 IU subkutánne;

Eufillin 2,4% - 10 ml intravenózne, pomaly;

Furosemid 1% - 2-4 ml intramuskulárne;

Manitol 1-1,5 g/kg telesnej hmotnosti intravenózne, kvapkať;

Reopoliglyukin 400 ml intravenózne, kvapkanie.

Črevné krvácanie pri brušnom týfuse.

Napriek výraznému poklesu výskytu týfusu a paratýfusu črevné krvácanie s nimi je stále hrozivá komplikácia.

Črevné krvácanie vzniká najčastejšie v treťom týždni ochorenia a vzniká v dôsledku porušenia celistvosti cievnej steny pri tvorbe vredov v tenkom čreve.

Počas obdobia krvácania sa objaví ostrá bledosť koža, všeobecná slabosť, závrat. Telesná teplota pacienta klesne na normálnu hodnotu, pulz sa zrýchli po relatívnej bradykardii, zmäkne. Na teplotnom liste je kríženie teploty a pulzu („nožnice“, slovami autorov v minulosti „prekliaty kríž“). Arteriálny tlak klesá, niekedy sa rozvinie kolaps. Na druhý deň nadobudne stolica typický dechtovitý vzhľad (melena). Pri masívnom krvácaní z čriev sa uvoľňuje šarlátová krv. Výsledok krvácania závisí od včasnej diagnózy a terapie. Uvádzame schému poskytovania neodkladnej starostlivosti pri črevnom krvácaní.

Prvá pomoc:

Kontrola teploty, pulzu a krvného tlaku;

starostlivé vyšetrenie stoličky;

Absolútny pokoj;

Ľadový obklad na bruchu

starostlivosť o ústnu sliznicu;

Hlad 10-12 hodín;

Príjem tekutín vo forme kúskov ľadu do 400 ml denne;

Po 10-12 hodinách, želé, kissel;

Na druhý deň maslo, tekuté cereálie, dve vajíčka uvarené namäkko.

Prvá pomoc:

Jemná palpácia brucha;

Povinná skúška kresla;

Kontrola systému zrážania krvi;

Transfúzia plnej krvi 100-200 ml, trombo-erytrocytová hmota 100-200 ml;

Chlorid vápenatý 10% 20 ml intravenózne;

Vikasol 1% roztok - 2-4 ml intramuskulárne;

Kyselina aminokaprónová 5% - 100 ml intravenózne kvapkanie.

Zaoberali sme sa charakteristikami jednotlivých núdzových stavov pri infekčných chorobách, určili sme pre ne počiatočnú terapeutickú taktiku, bez toho, aby sme sa dotkli niektorých z nich, ktoré sa v praktickej infektológii vyskytujú zriedka (zlyhanie obehu, DIC) a sú zohľadnené pri štúdiu iných medicínskych disciplíny (terapia, chirurgia atď.).

Mnoho infekčných chorôb je spôsobených vstupom patogénnych baktérií do nášho tela. rôzne cesty. V procese ich aktívneho života sa do ľudského tela uvoľňuje množstvo škodlivých látok, ktoré môžu spôsobiť infekčný toxický šok (ITS). Tento stav je nebezpečný, pretože jeho prvé príznaky mnohí vnímajú ako prechladnutie. Ľudia sa neponáhľajú k lekárovi, snažia sa liečiť liekmi, ktoré sú v tomto prípade úplne zbytočné, čo ešte viac zhoršuje intoxikáciu. Medzitým v tele pokračujú závažné patologické zmeny, ktoré môžu viesť k smrti. Celoruská organizácia zaoberajúca sa medicínou katastrof spolu s Profilovou komisiou Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie boli vyvinuté na liečbu a diagnostiku infekčného toxického šoku. klinické usmernenia. Vychádzajú z viac ako 20-ročných skúseností a umožňujú lekárom prehľadne a rýchlo pracovať na záchrane ľudského života. Tieto odporúčania sú zamerané na výskyt TSS v núdzových situáciách, ale všetky ich ustanovenia sú relevantné v každodennom živote.

Všeobecná definícia

Infekčno-toxický šok je naliehavý patologický stav, ktorý si vyžaduje čo najskôr lekársku pomoc. Baktérie absolútne všetkých druhov, ktoré prenikli do akéhokoľvek orgánu ľudského tela, sa začínajú rýchlo množiť. U infikovanej osoby tento proces spôsobuje symptómy charakteristické pre každú chorobu. Zároveň sa človek otrávi látkami nazývanými exotoxíny. V priebehu života ich vylučujú baktérie. Ak neliečite antibiotikami, stav pacienta sa výrazne zhorší. Môže to mať za následok aj smrť.

Ste však na omyle, ak si myslíte, že antibiotiká problém úplne vyriešia. Pri zničení baktérií z ich zničených mŕtvych buniek sa do ľudského tela uvoľňujú jednotlivé štrukturálne zložky, ktoré sa nazývajú endotoxíny. Svojou povahou nie sú o nič menej nebezpečné ako exotoxíny.

Oba typy týchto látok škodlivých pre človeka, ktoré vstupujú do krvi, spôsobujú narušenie jeho transportnej funkcie, kyslíkové hladovanie tkanív a v dôsledku toho závažné patológie životne dôležitých orgánov.

Kód pre infekčno-toxický šok podľa 10. revízie ICD je A48.3. Táto klasifikácia bola prijatá v roku 1989. Je hlavnou štatistickou základňou zdravotníctva vo všetkých krajinách sveta. Predchádzajúca revízia bola vykonaná v roku 1975. Hoci dnes už zastaranú klasifikáciu takmer nikto nepoužíva, v niektorých učebniciach ju stále možno nájsť. Aby bolo jasné čo choroba prichádza reči, poznamenávame, že kód pre infekčno-toxický šok podľa ICD 9. revízie je 040.82.

Tento stav sa môže vyskytnúť u ľudí v akomkoľvek veku, od dojčiat až po veľmi starých mužov. Jeho výskyt je určený silou imunitný systém pacient a typ mikróbu.

Vo všeobecnosti možno TSS charakterizovať ako kombináciu závažných zápalový proces(základné ochorenie) a obehové zlyhanie.

Patogenéza

Mikrobiologické štúdie umožnili dostatočne podrobne študovať patogenézu infekčno-toxického šoku. Bez terapie sa do krvi pacienta dostávajú bakteriálne toxíny, ktoré ničia bunky. Tieto toxické látky sú špecifické pre každý mikrób, ale všetky sú veľmi nebezpečné. Napríklad v množstve len 0,0001 mg zabije morča.

S antibiotikami preniká do krvi pacienta obrovské množstvo cytokínov, adrenalínu a iných látok, ktoré spôsobujú kŕče v arteriolách a venulách. V dôsledku toho krv nemôže dodávať kyslík a živiny do orgánových tkanív. To vedie k ich ischémii ( hladovanie kyslíkom) a porušenie acidobázickej rovnováhy tela ako celku (acidóza).

V ďalšom štádiu dochádza k uvoľňovaniu histamínu, zníženiu citlivosti krvných ciev na adrenalín a paréze arteriol. Klinicky dochádza k úniku krvi z ciev do medzibunkového priestoru.

Tento proces je sprevádzaný nielen krvácaním, ale aj poklesom krvi v cievach tela (hypovolémia). Je to nebezpečné, pretože do jej srdca sa vracia menej, ako je potrebné na jeho normálnu činnosť.

Ischémia a hypovolémia spôsobujú narušenie všetkých systémov. Pacientovi sú diagnostikované problémy s dýchaním, poruchy srdcového rytmu a iné nebezpečné príznaky.

Etiológia

Infekčno-toxický šok sa vo väčšine prípadov vyskytuje pri ochoreniach sprevádzaných bakteriémiou (mikróby cirkulujú v krvi), ako je leptospiróza, brušný týfus. Často sa však stáva komplikáciou takýchto ochorení:

• Zápal pľúc.
• Salmonelóza.
• Dyzentéria.
• HIV alebo AIDS.
• Šarlátová horúčka.
• záškrt.

Niektoré vírusové ochorenia môžu tiež spôsobiť TSS:

• Chrípka.
• Kiahne.

Ohrození sú aj pacienti s diagnózou:

• Tracheitída.
• Sínusitída.
• popôrodná sepsa.
• Komplikovaný potrat.
• Pooperačné infekcie.
• uzavreté rany(v nose).
• Alergická dermatitída.
• otvorené rany vrátane popálenín.

U žien môže TSS pochádzať z používania tampónov, ktoré niekedy pomáhajú zlatému stafylokokovi dostať sa do vagíny.

V lekárskej praxi boli zaznamenané prípady nástupu infekčno-toxického šoku pri používaní nedostatočne sterilných vaginálnych antikoncepčných prostriedkov.

Ľudia oboch pohlaví, ktorí užívajú drogy, môžu tiež vyvinúť TTS.

Predšokový stav

Existujú tri stupne infekčno-toxického šoku, ktorý sa nazýva kompenzovaný, dekompenzovaný a ireverzibilný. Mnohí lekári však rozlišujú aj štvrtý stupeň, nazývaný predšokový alebo skorý.

Tento stav môže mať nasledujúce príznaky:

• Arteriálny tlak je stabilný a pulz je znížený.
• Tachykardia.
• Bolesť hlavy.
• Mierna nevoľnosť.
• Slabosť.
• Bolesť vo svaloch.
• Bezdôvodná depresia, pocit úzkosti.
• Pokožka je teplá, studené môžu byť len nohy alebo ruky.
• Farba pleti je normálna.
• U niektorých ľudí teplota stúpa na 39-40 stupňov.
• Krvácanie v sliznici oka.

Index šoku menší ako 1,0.

Keď sa takéto príznaky objavia na pozadí kurzu infekčná choroba je potrebné zavolať sanitku, pretože nie je možné vykonať terapiu infekčno-toxického šoku doma. Núdzová pomoc, ktorú by mali poskytnúť príbuzní pacienta, pozostáva z nasledujúcich činností:

• Zabezpečte čerstvý vzduch do miestnosti.
• Odstráňte (alebo uvoľnite) tesný odev z pacienta.
• Pod nohy mu dajte vyhrievaciu podložku a pod hlavu objemný vankúš.

Je dôležité si uvedomiť, že aj pri príznakoch predšokového stavu je hospitalizácia povinná.

Prvý stupeň

Nazýva sa to výrazný alebo kompenzovaný šok. V tomto štádiu má pacient:

• Znížený krvný tlak na kritickú úroveň.
• Slabý a častý pulz (viac ako 100 úderov za minútu).
• Pokožka je studená a vlhká.
• Cyanóza.
• Inhibícia reakcií.
• Apatia.
• Tachypnoe. Pre dospelých je to 20 nádychov/výdychov za minútu. Pre deti - 25, pre bábätká - 40.

Index šoku je v rozmedzí 1,0-1,4.

V prípade toxického šoku druhého stupňa by sa mala okamžite poskytnúť lekárska starostlivosť. Zahŕňa opatrenia na detoxikáciu organizmu, obnovenie normálneho krvného obehu, zabezpečenie stabilného dýchania a srdcového tepu.

Druhý stupeň

Jeho názov je dekompenzovaný šok. Stav pacienta sa stále zhoršuje. Je pozorovaný:

• Krvný tlak 70 mm. rt. čl. a nižšie.
• Vysoká srdcová frekvencia.
• Všeobecná cyanóza.
• Dýchavičnosť.
• Niekedy môžete pozorovať žltačku alebo mramorovanie.
• Oligúria.
• U niektorých pacientov sa môže vyskytnúť vyrážka s nekrózou.

Šokový index má hodnotu 1,5. V tomto štádiu dochádza k ťažkému, niekedy nezvratnému poškodeniu orgánov. Takéto patológie v centrálnom nervovom systéme sú obzvlášť nebezpečné. Avšak s včasnou a kompetentnou lekárskou starostlivosťou môže byť pacient stále zachránený.

Tretí stupeň

Tento stav sa vyvíja u pacientov, ktorí nie sú liečení včas. Volá sa - neskoré štádium alebo nezvratný šok. Zároveň dochádza k nezvratným premenám vnútorných orgánov, často nezlučiteľných so životom. Klinika infekčno-toxického šoku v tomto štádiu:

Hypotermia (telesná teplota pod 35 stupňov).

• Pokožka je studená, zemitej farby.
• Cyanóza okolo kĺbov.
• Nedobrovoľná defekácia.
• Anúria.
• Veľmi namáhavé dýchanie.
• Maskovaná tvár.
• Pulz je vláknitý (niekedy nie je vôbec počuteľný).
• Strata vedomia.
• Kóma.
• Index šoku je nad 1,5.

Všimnite si, že TSS sa vo väčšine prípadov vyvíja veľmi rýchlo. U niektorých pacientov sú prvé dve štádiá také prchavé, že sa nedajú rozlíšiť. Preto nie je potrebné pokúšať osud, pochybovať a dúfať v zázrak. Ak sa vyskytnú vyššie opísané príznaky pred šokom, musíte okamžite zavolať sanitku. Pamätajte, že tretia (záverečná) fáza môže prísť do 1 hodiny.

Infekčno-toxický šok u detí

U detí, rovnako ako u dospelých, sa TSS vyskytuje v dôsledku otravy tela endo- a exotoxínmi vylučovanými patogénnymi mikróbmi. Jeho znaky sú v rýchlom (niekedy bleskovo rýchlom) vývoji zníženia krvného obehu v cievach, čo vedie k smrti buniek vo všetkých orgánoch. Najväčším nebezpečenstvom pre deti (najmä dojčatá) sú stafylokoky a streptokoky. Bábätká preto spravidla ešte nemajú silnú imunitu bakteriálne ochorenia bežia ťažšie.

Veľmi často sa u detí so zápalom pľúc vyvinie infekčný toxický šok. Pľúca mladých pacientov sú veľmi citlivé na jedovaté toxíny. So zastavením krvného obehu v mikrocievach a kapilárnej paréze sa v alveolách pozoruje mikroembólia, čo vedie k hypoxii. Dieťa môže zomrieť nie na základnú chorobu (v tomto prípade zápal pľúc), ale na udusenie.

Iné nebezpečných chorôb a stavy, ktoré môžu viesť k TSS:

• Úle.
• Alergia.
• Dysbakterióza.
• Dyzentéria.
• Kiahne.
• HIV AIDS.
• Šarlátová horúčka.
• záškrt.

Rodičia by mali venovať pozornosť nasledujúcim príznakom u dieťaťa:

• Prudký nárast teploty.
• Horúčka.
• malá vyrážka na dlaniach a chodidlách.
• Letargia (dieťa, ako handra), spôsobená prudkým poklesom krvného tlaku.
• Mramorovanie alebo iné sfarbenie kože.
• Zníženie vylučovania moču (je možné pozorovať frekvenciou výmeny plienok).
• Zvracanie, hnačka (vodnatá stolica).
• Konjunktivitída (nezobrazuje sa vo všetkých prípadoch).

Každý rodič by mal jasne pochopiť, že samoliečba je neprijateľná. Pri najmenšom podozrení na infekčno-toxický šok existuje len jedno odporúčanie - okamžite zavolať sanitku. Pred jej príchodom treba bábätku nechať vypiť vodu izbovej teploty. Ak má zimomriavky a ľadové končatiny, musíte dieťa zahriať a pri vysokej teplote z neho naopak vyzliecť prebytočné (najmä vlnené) oblečenie. V miestnosti musíte tiež otvoriť okno, ktoré zabezpečí čerstvý vzduch.

Ak sa pri liečbe antibiotikami vyskytne TSS, je potrebné ich užívanie prerušiť ešte pred príchodom lekárov. Je tiež neprijateľné podávať dieťaťu antipyretiká a lieky "na hnačku". Pri veľmi vysokej teplote môžete bábätko vyzliecť a utrieť vodou izbovej teploty, na čelo dať studený obklad, ktorý treba pravidelne meniť.

Urgentná starostlivosť

V dôsledku veľmi rýchleho rozvoja infekčno-toxického šoku začínajú pohotovostní lekári často poskytovať pohotovosť priamo na mieste.

Prvým krokom je stabilizácia dýchania. V prípade potreby (pacient nedýcha) sa vykonáva umelá ventilácia pľúc a oxygenoterapia.

Ďalej lekári ambulancie podávajú intravenózne vazopresory - "Norepinefrín" alebo "Norepinefrín" s fyziologickým roztokom. Dávkovanie sa môže meniť v závislosti od veku pacienta a jeho stavu. Glukokortikosteroidy sa podávajú aj intravenózne. Najčastejšie sa používa prednizolón alebo dexametazón. Deti môžu do výpočtu zadať "Metipred bolus" - 10 mg / kg v druhom stupni, 20 mg / kg - v treťom, 30 mg / kg vo štvrtom.

Na jednotke intenzívnej starostlivosti naďalej poskytovať neodkladnú starostlivosť. Pacienti vstupujú do katétrov do močového mechúra a do podkľúčovej žily. Neustále monitorujte dýchanie a činnosť srdca, sledujte množstvo vylúčeného moču. Pacientom sa podáva:

• Inotropné lieky (regulujú srdcové kontrakcie).
• Glukokortikosteroidy.
• Koloidné roztoky (správne hemorheologické poruchy).
• antitrombíny.

Diagnostika

Výskum sa vykonáva, keď je pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti. Vykonajte nasledujúce analýzy:

• Biochemická krv (s jej pomocou určiť typ patogénu, jeho reakciu na antibiotiká).
• Všeobecný moč a krv.
• Meria sa množstvo vylúčeného moču za deň.
• V prípade potreby vykonajte inštrumentálnu diagnostiku vrátane ultrazvuku, MRI, EKG. Je potrebné určiť stupeň patologických zmien v životne dôležitých orgánoch.

Diagnóza toxického šoku je založená na klinických príznakoch (kým nie sú k dispozícii výsledky testov). Jeho hlavné kritériá:

• Dynamická progresia zhoršovania v krátkom časovom období.
• Cyanóza.
• Akútne respiračné zlyhanie.
• Vzhľad kadaveróznych škvŕn na krku, trupe, nohách.
• Veľmi nízky krvný tlak (až na nulu).

Liečba toxického šoku

Na jednotke intenzívnej starostlivosti pacient pokračuje v umelej ventilácii a kyslíkovej terapii (pomocou masky alebo nosového katétra). Tlak sa meria každých 10 minút a keď sa stav stabilizuje - každú hodinu.

Pravidelne sa kontroluje aj množstvo vylučovaného moču. Ak indikátory dosiahnu hodnoty 0,5 ml / min. - 1,0 ml / min, to naznačuje účinnosť prebiehajúcej resuscitácie.

Povinné správanie infúzna terapia. Zahŕňa zavedenie intravenózneho (1,5 litra), "Albumín" alebo "Reopoliglyukin" (1,5-2,0 litra). Dávky sa podávajú dospelým. U detí sa počítajú na kg hmotnosti.

Na obnovenie prietoku krvi v obličkách sa podáva "dolamín". Dávkovanie: 50 mg liečiva v 250 ml glukózy 5 %.

Na obnovenie prietoku krvi v cievach sa podávajú glukokortikosteroidy. U pacientov s prvým stupňom TSS sa Prednizolón podáva intravenózne každých 6-8 hodín a pacientom so šokom tretieho a druhého stupňa každé 3-4 hodiny.

Ak dôjde k hyperkoagulácii DIC syndróm, zadajte "Heparín". Najprv sa to robí prúdom a potom kvapkaním. Zároveň je potrebné neustále monitorovať ukazovatele zrážanlivosti krvi.

Taktiež sa pacientovi podáva antibiotická terapia a detoxikácia organizmu.

Po odstránení pacienta z ITS pokračuje intenzívna liečba, aby sa vylúčila akákoľvek insuficiencia (srdcová, pľúcna, obličková).

Predpovede

Žiaľ, len pri prvom stupni infekčno-toxického šoku je prognóza priaznivá. Ak bol pacient prevezený na jednotku intenzívnej starostlivosti včas a dostal potrebnú terapiu, zvyčajne je po 2-3 týždňoch prepustený z nemocnice v uspokojivom stave.

Pri druhom stupni TSS závisí prognóza od troch faktorov:

• Profesionalita lekárov.
• Aké silné je telo pacienta.
• Aký mikrób spôsobil TSS.

Na druhom stupni sa pozoruje približne 40-65% úmrtí.

Veľmi malé percento pacientov prežíva s TSS 3. stupňa. Ľudia po takom vážnom stave potrebujú dlhodobú rehabilitáciu, aby sa v čo najväčšej miere obnovila činnosť orgánov, v ktorých nastali zmeny.