Az erythremia (policitémia, Wakez-kór) daganatos betegségekre utal, mivel a vörösvértestek proliferációja okozza. Az esetek 2/3-ában a leukociták és a vérlemezkék száma egyszerre növekszik. Jóindulatú betegségnek számít. Ember klinikai megnyilvánulásai hosszú ideig élhet, de a súlyos szövődmények előre meghatározzák a halált.

A betegséget gyakrabban észlelik idős korban. A férfiak gyakrabban szenvednek ettől a patológiától, mint a nők. Az eritremia ritka betegség. Évente 4-5 új esetet regisztrálnak egymillió lakosra.

A patológia típusai

A nemzetközi osztályozás (ICD-10) szerint a betegség a leukémiák csoportjába tartozik. 2 forma létezik:

• akut vagy eritroleukémia (C94.0 kód);
• krónikus (C94.1 kód).

Figyelembe véve a vérpatológia előfordulását és fejlődését, az erythemia a következőkre oszlik:

• igaz - valójában meghatározza a betegséget a vörösvértestek tömegének növekedésével, nagyon ritka gyermekeknél;
• relatív (hamis) - normál számú vörösvértest esetén fordul elő, de a plazma térfogatának jelentős csökkenése, ha a szervezet folyadékot veszít.

Így néz ki a páciens sclera

Ennek a (valódi) policitémiának a patogenezise szerint a következők vannak:

• elsődleges - a mielocita sejt károsodott fejlődéséhez kapcsolódik;
• másodlagos - lehetséges reakcióként az oxigénhiányra tüdőbetegségekben, magasságba mászás, dohányzás; vagy az eritropoetin hormon vese általi fokozott szintézisének következménye daganatokkal, hidronephrosissal, cisztás elváltozásokkal, kisagy-, méhdaganatokkal.

NÁL NÉL gyermekkor figyelje meg a relatív eritrocitózist hasmenéssel, hányással, súlyos égési sérülésekkel. A másodlagos eritremia veleszületett szívhibákkal (), reumás rendellenességekkel () mitrális szűkület), súlyos hörghurut, agyalapi mirigy és vese daganatok.

Hogyan változik a vérsejtek fejlődése?

A patológiát az okozza, hogy a vörös csontvelőben a vérsejtek két fejlődési vonala képződik: normál és mutáns mielocitákból. Az abnormális klón megfelelő méretű, minden szükséges tulajdonsággal rendelkező vörösvértestet termel. Az egyetlen különbség az, hogy ezek a sejtek "nem engedelmeskednek" semmilyen szabályozási "parancsnak", nem reagálnak a hormonokra és egyéb tényezőkre.

Mivel a progenitor sejt „dönti” a szaporodás módját, egyidejűleg a szükségesnél több fehérvérsejtet és vérlemezkét termel.

Egy bizonyos időre minden vörösvérsejt a károsodott fejlődés követőjévé válik.

Miért fordul elő mutáció

Az erythemia okait még nem határozták meg pontosan. Csak kockázati tényezőket azonosítottak. Ezek tartalmazzák:

• örökletes hajlam - az egyik családban előforduló betegségek nagyobb gyakorisága bizonyítja; a mutációért felelős specifikus gének nem ismertek, és a prevalencia kockázata különösen magas az egyéb betegeknél genetikai betegségek(Down-szindróma, Marfan);
• a sugárzásnak való kitettség következményei - igazolja a betegség megnövekedett előfordulása a baleseti területeken, atomrobbanások után, a sugárzási módszerekkel végzett kezelés hátterében;
• mérgező anyagokkal való érintkezés - benzolvegyületek (benzin), rák kezelésére szolgáló citosztatikumok (Cyclophosphamid, Azathioprin), egyes antibakteriális szerek (Levomycetin) mutatják a legnagyobb mutáló hatást.

Ezen tényezők kombinációja jelentősen növeli az erythemia kockázatát.

A betegség szakaszai

A betegség lefolyásának szakaszokra bontása nagyon feltételes. A klinikán és a kvantitatív vérvizsgálaton alapul. Szokásos 3 szakaszt megkülönböztetni:

1. Kezdeti - gyakorlatilag nincsenek tünetei, hosszú ideig tarthat. Az egyetlen megállapítás az eritrociták mérsékelt növekedése a vérben, akár 7 x 10 12/literre is, a hemoglobinnal egyidejűleg.
2. Erythremiás - a vörösvértestek száma eléri a 8 vagy több x 10 12-t, a vérlemezkék és a leukociták szintje nő, az érrendszer túlcsordulása miatt a vér viszkózus lesz, kis vérrögök képződnek, amelyek megzavarják a véráramlást. Megnyilvánul a lép, mint vérsejteket elpusztító szerv reakciója. Növeli, és a vérvizsgálat során a szabad hemoglobin és a purin anyagok (eritrocita bomlástermékek) növekedését állapítják meg.
3. Vérszegénység - a megnövekedett aktivitás időszaka után a csontvelő elnyomódik és kötőszövettel benőtt. A vérsejtek "termelése" kritikus szintre csökken. Kompenzációként hematopoiesis gócok jelennek meg a májban és a lépben.

A tudósok ezt a folyamatot a mutáns sejtek metasztázisával azonosítják, és megpróbálják tovább felhasználni a máj és a lép szöveteit sejtvonaluk előállítására.

Klinikai megnyilvánulások

Az erythemia tünetei a betegség lefolyásának stádiumától függenek. Egyesek a betegség teljes időtartama alatt kitartanak anélkül, hogy eltűnnének. A gyermekek betegségének klinikai képe nem különbözik a felnőttekétől. Valószínűbb, hogy a betegség krónikus myeloid leukémiába vagy akut eritromyelózisba kerül.

Folyamatosan vörös kezek - a betegség tipikus megnyilvánulása

kezdeti szakaszban

NÁL NÉL kezdeti szakaszban a klinikai megnyilvánulások nem észrevehetők a beteg számára, el vannak takarva életkorral összefüggő változások 50 év felettieknél.

• Fejfájás - állandó, tompa. Az agy kis ereinek átjárhatóságának károsodása (ischaemia) okozza.
• Az arc, a fej, a végtagok, a szem sclera, a szájüreg bőrének kivörösödése.
• Fájdalom mozgás közben a kéz- és lábujjakban.

erythremiás stádium

Az erythremiás szakaszban megjelennek:

• lilás kék színű bőr;
• magas vérnyomás;
• égő fájdalmak a kéz- és lábujjak hegyén, az orron, a fülcimpákon, a hideg krémek segítenek, a kéz és a láb vízbe merítése;
• az érzékenység megsértése, majd a karok és lábak bőrének nekrotikus változásai a szöveti ischaemia és az alultápláltság megnyilvánulásaként;
• a máj és a lép megnagyobbodása kíséri tompa fájdalmak a hipochondriában;
• súlyos viszketés - a hisztamin felszabadulásával jár a megsemmisült leukocitákból;
• fogíny vérzés, elhúzódó vérzés sérülésekkel, foghúzással - jelzi a vérlemezkék csökkenését, szintézisének kimerülését a csontvelőben;
• ízületi fájdalom - az ízületi táska trombotikus alultápláltsága, a húgysavsók felhalmozódása okozza;
• heveny fekélyes elváltozások a gyomorban és a belekben – étellel összefüggő hirtelen hasi fájdalom, hányinger és hányás, folyékony fekete széklet képével.

Alacsony vasszint alakul ki a vörösvértestek termeléséhez szükséges fokozott fogyasztás miatt. Száraz bőrben, törékeny hajban, a száj sarkában lévő "elakadásokban", az ízérzés megsértésében, az immunitás éles csökkenésében nyilvánul meg.

A vaszkuláris trombózis súlyos megnyilvánulásai

Az erythremiás stádiumtól kezdve a trombózis hatással lehet az agy ereire, és ischaemiás stroke-ot okozhat. Ebben az esetben eltérő mértékű eszméletvesztés, gócos tünetek a trombus lokalizációjától függően, bénulás, érzékenységzavar.

A szívinfarktust a fokozott véralvadás és a szív koszorúereinek trombózisa is okozza. Jellemző hirtelen fellépő erős fájdalom a szegycsonttól balra, amely az állkapocsba, vállba, lapockákba sugárzik. A kép a szívizom nekrózis zónájának gyakoriságától függ.

A szív erythrémiával járó elváltozásai az összes kamra megnyúlását okozhatják, és az összehúzódási képesség csökken. Az ilyen jogsértéseket ödémával, általános gyengeséggel járó szívelégtelenség kialakulásához vezetik.

anémiás stádium

Ez a betegség végső időszaka. Megjelenik az erythemia kezelésének hiányában az előző szakaszokban. A fő tünetek okai:

• súlyos vérszegénység - általános gyengeség, a bőr sápadtsága, ájulás, légszomj, szívdobogásérzés;
• vérzés - vérzések lépnek fel az izmokban, az ízületekben, a mellhártya üregében, a szívburokban, a gyomorban, a belekben.

Az ilyen tüneteket szinte lehetetlen kompenzálni. Mert nagyon kevés a vérsejt.

Vizsgálat az erythemia kimutatására

A diagnózist már a kezdeti szakaszban felállítják egy általános vérvizsgálat adatai alapján. A sejtek száma utalhat a betegség fejlődési stádiumára.

Fő diagnosztikai paraméterek:

• az eritrociták, a vérlemezkék és a leukociták teljes számának növekedése;
• megnövekedett retikulociták szintje;
• a hemoglobinszint emelkedése;
• színindex a normán belül vagy felette;
• hematokrit - tükrözi az eritrociták tömegének százalékát a vérben;
• ESR () - csökken a vörösvértestek felhalmozódásával, mivel ez a sejtmembrán negatív töltésétől függ.

Változások a biokémiai vizsgálatokban

A diagnózis megerősítéséhez ellenőrizni kell a vörösvértestek pusztulásához kapcsolódó bizonyos anyagok szintjét. Azt mondja róla:

• a szabad vas növekedése (nem kötött);
• fokozott májteszt;
• a közvetett bilirubin növekedése;
• a húgysav növekedése.

A speciális tesztek a következők:

• a vasmegkötő képesség azonosítása a transzferrin szintje alapján;
• az eritropoetin hormon mennyisége (10-30 mIU / ml sebességgel a betegség kezdetén csökken, anémiás stádiumban - jelentős növekedés).

Begyűjtési eljárás csontvelő a szegycsontból

A csontvelő szúrása

A csontvelő-pont vizsgálata lehetővé teszi a mutáns sejtek gócainak azonosítását, fejlődési vonalaik megszámlálását, valamint a kötőszövettel való helyettesítés mértékének vizuális felmérését. Az elemzést mielogramnak nevezik.

Egyéb módszerek

A szövődmények diagnosztizálására instrumentális módszereket alkalmaznak:

• A lép és a máj ultrahangja - fokozott vérellátást, megnövekedett méretet, fokális fibrózist, szöveti infarktusokat tár fel;
• dopplerográfia - lehetővé teszi a szervek vérellátásának felmérését, az agy, a szív ereinek trombózisának megerősítését.

Kezelési célok

Az erythemia kezelése több célt is kitűz a célzott cselekvésre. Szükséges:

• elnyomja a mutáns sejtek szaporodását;
• csökkenti a vér viszkozitását és megakadályozza a trombózist;
• csökkenti a hemoglobin, hematokrit mennyiségét;
• kompenzálja a vashiányt;
• a vérsejtek bomlástermékeinek korrigálása;
• tüneti kezelés.

A vérvételi eljárás hasonló a véradáshoz

Van speciális diéta?

De számolnunk kell egyes termékek vérképzést serkentő képességével. Ezért a húst és a halat, a májat, a hüvelyeseket, a hajdinát ki kell zárni az étrendből. A sóska és a spenót növeli a purinszintet, ezért szintén nem ajánlott.

A gyógyszerek célzott alkalmazása

A kezeléshez olyan gyógyszereket használnak, amelyek komplikációkat okozhatnak. Ezért az adagolást a vérvizsgálatok eredményei folyamatosan figyelemmel kísérik.

1. A mutáns sejtek növekedésének visszaszorítására szolgáló citosztatikumok (kemoterápia) csoportját - Mielosan, Myelobromol, Hydroxyurea használják.
2. A véráramlás javításának eszközeként használjon - Aspirin, Curantil, Heparin injekciókban.
3. A hematokrit mérésére a véralvadási módszert alkalmazzák (200-400 ml vér a cubitalis vénából, tanfolyamon minden második napon).
4. Az eritrocitoferézis módszere abból áll, hogy legfeljebb 800 ml vért veszünk, speciális szűrőkön engedjük át, amelyek elválasztják az eritrocita tömegét, és visszaadjuk a plazmát leukocitákkal és vérlemezkékkel. Hetente egyszer történik, egy tanfolyamon - 5 eljárás.
5. A vasvesztés kompenzálására Ferrum Lek, Maltofer szerepel a kezelésben.
6. A húgysavsók cseréjét befolyásoló gyógyszerek közül az Allopurinolt, az Anturánt használják.

Az "egészséges" vörösvértestek transzfúziója késleltetheti a betegséget

Tüneti terápia

A betegség minden szakaszában meg kell előzni súlyos következményekkel jár. A konkrét tünetek kezelésére jogorvoslatokra van szükség.

• Nál nél magas vérnyomás vérnyomáscsökkentő gyógyszereket használnak.
• A bőrviszketést antihisztaminok eltávolítják.
• A vérszegénység növekedésével a donor vérét és a mosott vörösvértesteket transzfundáljuk.
• A gyomor és a belek fekélyeit Almagel, Omeprazole-lal kezelik.
• A szívelégtelenség kialakulása glikozidok alkalmazását igényli.

Az erythremiás betegeket a rendelőben tartják nyilván, évente gasztroenterológus, neurológus, reumatológus vizsgálja meg. Hematológus konzultált és megfigyelt.

Hogyan kezeljük a betegséget népi gyógymódokkal?

Van egy hemoglobint csökkentő növény – a kecskefűz, a kérge. A rajongók alkoholos tinktúrát készítenek belőle. Három napig sötét helyen kell állnia. Javasoljuk, hogy egy evőkanál naponta háromszor, étkezés előtt.

Előrejelzés

Az erythremiában szenvedő betegek prognózisa az orvos kezelésre vonatkozó ajánlásainak végrehajtásától, a kezelés szakaszától függ. egészségügyi ellátás, a kezdeti terápia időszerűsége.

Megfelelő diagnózis és kezelés mellett a betegek 20 évig vagy tovább élnek a betegség diagnosztizálása után. Lehetetlen előre megjósolni, hogyan reagál a szervezet a terápiára, milyen úton halad a betegség. A halálos kimenetelű magas kockázatok akut szívinfarktusra, szélütésre.
A policitémia jóindulatúsága nem befolyásolja a szövődményeket. Ezért a betegség hátterében a betegeknek súlyosabb állapotokat kell kezelniük.

Sejtszintű elváltozással - a mielopoézis előfutára, ennek a sejtnek a daganatra jellemző korlátlan növekedésével, amely megtartotta a képességét, hogy 4 hajtásra differenciálódjon, főleg vörösben. A betegség bizonyos szakaszaiban és néha a kezdetektől a lépben kialakuló mieloid metaplázia csatlakozik a csontvelő sejtburjánzásához.

Tünetek:

A betegség fokozatosan kezdődik. Fokozódik a bőr kivörösödése, gyengeség, elnehezülés a fejben, a lép megnagyobbodása, az artériás magas vérnyomás, és a betegek felénél fájdalmas mosás, mosás, úszás után. Néha a betegség első megnyilvánulása az ujjak nekrózisa, az alsó és a nagyobb artériák trombózisa. felső végtagok, thromboticus, szívizom- vagy tüdőinfarktus, és különösen heveny égő fájdalmak az ujjbegyekben, melyeket acetilszalicilsav 1-3 napig eliminál. Sok betegnél jóval a diagnózis felállítása előtt, a foghúzás után fürdés utáni viszketést és a vörösvértestek "jó" mutatóit figyelték meg, amelyeknek az orvosok nem tulajdonítottak kellő jelentőséget.

Az I. szakaszban, amelynek időtartama 5 év vagy több, a keringő vér mérsékelten megnövekszik, a lép nem tapintható. Ebben a szakaszban a vörösvértestek mérsékelt képződése dominál a vérben. A csontvelőben az összes hematopoietikus hajtás növekedése. Ebben az időben érrendszeri és zsigeri szövődmények lehetségesek, de nem gyakoriak.

Az eritremia kezdeti (I) szakaszának izolálása feltételes. Lényegében ez egy tünetmentes megnyilvánulású szakasz, amely inkább az idős betegekre jellemző. A lép általában nem tapintható, de a vizsgálata gyakran enyhe növekedést mutat. A betegség ezen szakaszában trombózisos szövődmények is előfordulhatnak.

A folyamat IIA stádiuma - erythremiás - kialakul, a lép mieloid átalakulása nem jellemző rá. Ennek a szakasznak az időtartama 10-15 év vagy több. A keringő vér térfogata megnő, a lép megnagyobbodik, és kicsit korábban a máj növekedése lehetséges. Trombózis az artériás és vénás erek, vérzéses szövődmények ebben a szakaszban gyakrabban figyelhetők meg. A vérvizsgálat "tiszta" eritrocitémiát vagy eritrocitémiát, valamint panmielózist és neutrophiliát jelez szúrásos eltolódással, a bazofilek számának növekedésével. A csontvelőben teljes három növekedésű hiperplázia, kifejezett megakariocitózissal, retikulin és fokális kollagén mielofibrózis lehetséges.

A IIB stádium egy erythremiás, kiterjedt folyamatot is tartalmaz, de a lép mieloid metapláziájával. Kisebb-nagyobb mértékben kifejezhető a vértérfogat növekedése, a máj és a lép növekedése figyelhető meg. A vérben ebben a szakaszban 1 μl-ben 15 H 103 feletti 15 H 103 feletti leukocitózissal járó vörösvértestek, vérlemezkék számának növekedése és a leukocita képlet mielocitákra, egyedi erythrokaryocytákra való eltolódása figyelhető meg. A csontvelőben, akárcsak az IIA stádiumban, a granulocita csíra növekedése dominálhat, retikulin és fokális kollagén lehetséges.

A klinikai képben gyakran az allergiás szövődmények és az urát-diathesis vezetnek.

Ebben a szakaszban a beteg kimerültsége, súlyosbodó trombotikus szövődmények és vérzés figyelhető meg.

Az erythemia III szakaszát vérszegénységnek nevezik. A csontvelőben myelofibrosis kifejezhető, a myelopoiesis egyes esetekben megmarad, más esetekben csökkent. Mieloid átalakulás figyelhető meg a megnagyobbodott lépben és májban. Az erythemia kimenetele ebben a szakaszban lehet akut leukémia, a hematopoiesis hipoplasztikus állapota és a nehezen minősíthető hematológiai elváltozások.

Az artériás hipertónia, amely az esetek 35-50%-ában eritrémiával fordul elő, a perifériás rezisztencia megnövekedett vérviszkozitása, krónikus urát diathesis kialakulása, a vese parenchyma keringési rendellenességei, a vese trombózisa és szklerózisa következtében alakul ki. artériák.

A mosással összefüggő erythremia-specifikus viszketés a betegek 50-55% -ánál figyelhető meg. Sok betegnél ez lesz a fő panasz, nem csak a vízzel való érintkezésből fakad, hanem spontán módon is befolyásolja a teljesítményt.

A betegség előrehaladott stádiumának gyakori szövődményei a mikrokeringési zavarok erythromelalgia klinikájával, az agyi és koszorúér-keringés átmeneti zavarai, valamint a vérzéses lábak, valamint a vénás és artériás erek trombózisa és vérzése. Már ebben a szakaszban előfordulhatnak a hemosztázis megsértései, amelyek gyakran látens trombogén veszélynek tűnnek, és csak laboratóriumi körülmények között és klinikai megnyilvánulások nélkül észlelhetők. Ugyanakkor a hemosztázis megsértése kifejezettebb lehet, ami helyi intravaszkuláris koagulációhoz vezethet a mikrotrombózis típusa szerint vagy disszeminált intravaszkuláris koagulációhoz - DIC.

Az erythremia trombotikus szövődményeinek kialakulásának mechanizmusa a keringő eritrociták tömegének növelése, a véráramlás lelassítása és a viszkozitás növelése. Fejlődésüket elősegíti a trombocitózis és a vérlemezkék minőségi zavarai. A vérplazmában gyakran meghatározzák a vérlemezkék keringő aggregátumait, ami nemcsak mennyiségi növekedésük eredménye, hanem a vérlemezkék funkcionális tulajdonságainak megsértése is.

Az erythremia vérzéses szövődményei teljesen megszűnnek a véralvadással kezelt betegeknél, amikor a hematokrit normalizálódik.

Az erythemia kialakulásával gyakran megfigyelhető vashiány, amely megszünteti a rengeteget. A vashiány klinikai megnyilvánulásai - gyengeség, nyelvgyulladás, fertőzésekkel szembeni rezisztencia csökkenése, köröm elvékonyodása - gyakrabban figyelhető meg idősebbeknél.

Az anémiás stádium kialakulását a klinikai és vérzéses adatok bizonyos dinamikája előzi meg, különösen a lép növekedése, a tömeg fokozatos csökkenése, a perifériás vér leukoeritroblasztos képének megjelenése. A csontvelőben fokozatosan kialakul a myelofibrosis, amihez típusváltozás, sejtburjánzás, a csontvelői erek patológiájának fokozódása és a hematopoiesis elégtelensége társulhat – a másodlagos myelofibrosisban kialakuló eritremia következménye.

A betegség lefolyásának más formái és változatai is léteznek, amelyeknél a mieloid átalakulás miatti lép növekedését már a kezdet kezdetén észlelik. A betegség citosztatikumokkal végzett kezelés utáni súlyosbodása főként a lép bőségével és megnagyobbodásával jelentkezik. Ezek mindig a betegség pancytotikus formái, leukoeritroblasztos vérképe, a normál erythremiánál súlyosabb.

Az erythremiától a korai és kifejezett extramedulláris terjedésben, a növekedés három növekedési irányában és a retikulin myelofibrosisban, az idiopátiás myelofibrosistól pedig a myeloproliferáció bőséges jelenlétében és időtartamában, a retikulin myelofibrosis gyors befejeződésére való hajlam hiányában különböznek.

Ugyanakkor az erythremiával együtt kialakuló vérszegénység eltérő fejlődési mechanizmusú lehet, nem mindig jár együtt a folyamat előrehaladásával, és sok esetben sikeresen kezelhető.
vashiányos lehet, vérzés és vérzés miatt; hemodilúció, amely a keringő plazma térfogatának növekedésével jár a lép növekedése miatt, hemolitikus, amelyet a lép működésének növekedése okoz. Végül, az erythremiában fellépő vérszegénység oka lehet a nem hatékony hematopoiesis. Az akut leukémia vagy a hematopoiesis hypoplasiája esetén az eritremia kimenetelével vérszegénység figyelhető meg, amely ezekre a folyamatokra jellemző.

Az erythremia kimenetelének gyakorisága akut leukémiában a kezeletleneknél 1%, a citosztatikumokkal (klórbutinnal) kezelteknél 11-15%, gyakrabban alakul ki akut myeloid leukémia és erythromyelosis. Az akut leukémia előhírnökei, amelyek néha 2-3 évvel a diagnózis előtt fordulnak elő, nem fertőző láz, motiválatlan, trombózis vagy pancitopénia, néha dermatitis.

A poszterytrémiás mielofibrózis a betegség természetes evolúciójának eredménye. Minden erythremiás betegnél megfigyelhető, aki túléli ezt az időszakot. Feltűnő a különbség hematológiai megnyilvánulásai és lefolyása között - jóindulatútól, hematológiai kompenzációval, rosszindulatúig, gyors vérszegénységgel, granulo- és thrombopoiesis depresszióval, esetenként alacsony százalékos blasztémiával. Ezekben az esetekben valószínűleg a betegség daganatos progresszióját kell feltételezni, aminek a blastos krízis formájában jelentkező megnyilvánulásai előtt hónapok, évek telhetnek el.

Előfordulás okai:

Az erythremiában nem találtak specifikus citogenetikai rendellenességet.

A kvantitatív kromoszómahibák, a szerkezeti rendellenességek klonális jellegűek, és nem találhatók meg a limfocitákban. A citosztatikumokkal kezelt betegeknél gyakrabban fordulnak elő. A szerzők szerint a betegek kezdetben

a kromoszómakészlet észlelt megsértése nem hajlamos a betegség rosszindulatúbb lefolyására.

Bár az elváltozások morfológiai, enzimatikus és citogenetikai jelei nyirokrendszer erythemia esetén nem áll rendelkezésre, a T-limfociták funkcionális állapota megváltozik: az ismert mitogénekre adott válasz csökken, és spontán aktivitásuk fokozódik.

A csontvelő erythremiás stádiumában általában a csírák szerkezetének teljes megsértése figyelhető meg a zsír elmozdulásával.

Ezen a klasszikus változaton kívül további 3 fajta változás figyelhető meg: az eritroid és a megakariocita hajtások számának növekedése, az eritroid és a granulocita hajtások számának növekedése; a túlnyomóan eritroid csírák növekedése. A csontvelő vasraktárai jelentősen csökkennek. A hematopoietikus lábfej gyakran kitágult, a zsírvelő vörösnek, vérképzőszervinek tűnhet.

A lép eltömődött, különböző korú infarktusos területeket, thrombocyta-aggregátumokat tartalmaz, és gyakran az orrmelléküregekben lokalizált myeloid metaplasia kezdeti, mérsékelt vagy jelentős jelei vannak. A follikuláris szerkezet általában megmarad.

A májban a rengeteg fibrózis gócokkal együtt, a májnyalábok összekapcsolódása, néha myeloid metaplasia a sinusoidokban lokalizálódik. Az epehólyagban gyakran nagyon vastag epe és pigmentkövek láthatók.

Gyakori lelet az urátkövek, pyelonephritis, ráncos vesék, ereik jelentős patológiája.

A betegség anémiás stádiumában a lép és a máj kifejezett mieloid átalakulása, valamint ezek növekedése következik be. A csontvelő gyakran fibrotikus. Ugyanakkor a mieloid szövet hiperplasztikus és redukált is lehet, a csontvelő edényei jelentősen megnövekednek és szerkezetileg megváltoznak. A parenchymalis szervekben disztrófiás és szklerotikus elváltozások derülnek ki. Gyakoriak a thromboticus szindróma megnyilvánulásai ill.

A vörösvértest-termelés funkcionális állapota a radiológiai vizsgálatok szerint meredeken javul: a vénába fecskendezett radioaktív vas felezési ideje lerövidül, a csontvelő hasznosul, felgyorsul a keringés.

Átlagos időtartam A vérlemezkék élettartama gyakran lerövidül, túlélésük és a lép mérete között negatív kapcsolat van.

Kezelés:

A kezelésre jelölje ki:

A kezelés feladata a hemoglobin mennyiségének 140-150 g/l-re (85-90 NE) és a hematokritnak (46-47%) történő normalizálása, mivel ebben az esetben az érrendszeri szövődmények kockázata jelentősen csökken. A vérvételt 500 ml-ben minden második napon a kórházban, majd 2 nap után járóbeteg-kezelésben írják fel. Véröntés helyett érdemesebb eritrocitaferézist végezni. A phlebotomiák számát a normál vörösvértestek elérése határozza meg.

Idős betegeknél, vagy a szív- és érrendszer egyidejű megbetegedéseiben szenvedőknél, vagy akik nem tolerálják a véralvadást, legfeljebb 350 ml vért távolítanak el egyszer, és a vérvételek közötti intervallumok valamelyest meghosszabbodnak. A véralvadás megkönnyítése és a trombotikus szövődmények megelőzése érdekében az eljárás előestéjén és napján vagy a vérvétel teljes időtartama alatt, valamint 1-2 héttel a kezelés befejezése után vérlemezke-gátló terápiát kell előírni - acetilszalicilsav 0,5-1 g / nap és csengő 150-200 mg/nap ugyanabban az időben. Ezenkívül közvetlenül a vérvétel előtt 400 ml reopoliglucin beadása javasolt.

Az acetilszalicilsav használatára vonatkozó ellenjavallatok esetén az orvos harangjátékot, papaverint vagy nikotinsav készítményeket ír elő. A kezelés végén 6-8 hetente ellenőrizzük a betegek állapotát és a vérképet.

A citosztatikumok alkalmazásának indikációi a leukocitózissal járó eritremia, thrombocytosis és a lép megnagyobbodása, bőrviszketés, zsigeri és vaszkuláris szövődmények, a beteg súlyos állapota, valamint a korábbi véralvadásos kezelés hatékonyságának hiánya, ezek szükségessége. a stabil thrombocytosis és a klinikailag megnyilvánuló vashiány gyakori ismétlődése, rossz toleranciája és szövődményei. Az utóbbi esetben a citosztatikumokkal végzett kezelés hátterében vaspótló terápiát végeznek. Idős kor betegek (50 év felett), a véralvadási terápia megszervezésének képtelensége kiterjeszti a citosztatikumokkal történő kezelés indikációit.

A citosztatikus kezelést általában flebotómiával kombinálják, amíg a hematokrit és a hemoglobin normalizálódik a citosztatikus terápia kezdetétől.

A kezelés hematológiai monitorozása hetente, a kezelés végén pedig 5 naponta történik.

Az urát diatézis a milurit (allopurinol) kinevezésére utal napi adag 0,3-1 g A gyógyszer csökkenti a húgysav szintézisét a hipoxantinból, amelynek tartalma a sejtek hiperkatabolizmusa miatt nő. A citosztatikumok kezelésében a gyógyszert profilaktikusan 200-500 mg vagy annál nagyobb napi adagban írják fel.

Mikrokeringési zavarok és különösen az erythromelalgia (hirtelen égő fájdalmak rohamai elsősorban a végtagokban helyi bőrpírral és bőrduzzanattal), amelyet főként az artériás véráramlás aggregációs blokkja okoz a kapillárisok és a kapillárisok szintjén. kis artériák, sikeresen kezelik napi 0,31 g acetilszalicilsavval. Az erythromelalgiában az egyik harangszó hatékonysága sokkal alacsonyabb.

Meg kell jegyezni, hogy az acetilszalicilsav széles körű elterjedésével összefüggésben jelent meg a gyomor-bélrendszeri vérzés, beleértve a hosszú távú és valós veszélyt jelentő. Elhúzódó orr- és ínyvérzés lehetséges.

Ezt a kezelési szövődményt a gyomor-bél traktus fel nem ismert fekélyes elváltozásai okozzák, amelyek az erythremiára jellemzőek és tünetmentesek, valamint a vérlemezkék kezdeti funkcionális hibája, amelyet az acetilszalicilsav súlyosbít.

Az akut vaszkuláris trombózis nem csak vérlemezke-disaggregánsok, hanem heparin, frissen fagyasztott plazma transzfúziók felírására is utal.

Az anémiás fázisban történő kezelés során figyelembe veszik a vérszegénység és egyéb tünetek kialakulásának mechanizmusát. Vashiány okozta vérszegénység ill folsav megfelelő helyettesítő terápiát írnak elő. A hemodilúciós vérszegénység kezelésének célja a lép csökkentése citosztatikumok és prednizon segítségével. A vörösvértestek elégtelen termelése által okozott vérszegénységet előnyösen androgénekkel vagy anabolikus szteroidokkal kezelik. A prednizolont főként feltételezett autoimmun eredetű vérszegénység és thrombocytopenia esetén, valamint a lép csökkentésére írják fel.

(kérdések: 8)

Annak érdekében, hogy önállóan eldönthesse, fontos-e Önnek genetikai vizsgálat elvégzése a BRCA 1 és BRCA 2 gének mutációinak meghatározására, kérjük, válaszoljon a teszt kérdéseire...

Az erythemia kezelése

Az erythemia okai

(polycythemia vera, Wakez-kór) progresszív mieloproliferatív betegség, amelyet elsősorban az eritrociták tömegének növekedése jellemez, és a betegek 2/3-ában - a leukociták és a vérlemezkék számának egyidejű növekedése.

Az erythemia prevalenciája 0,5-1/100 ezer lakosság között mozog, és az életkor előrehaladtával növekszik. Leginkább 50-60 éves férfiak betegek. A betegség etiológiája nem ismert.

Az eritremia a myelopoiesis őssejt-prekurzorának károsodása következtében alakul ki, azonban az a vélemény, hogy ebben a patológiában a proliferációs folyamat a pluripotens őssejt szintjén alakul ki. Ez magyarázza az érintettséget kóros folyamat mindhárom csontvelő-sejtvonal.

Az erythemia során három szakaszt különböztetnek meg:

• I - kezdeti, tünetmentes, mérsékelt bőség jellemzi, enyhe erythropitosis, a lép nem megnagyobbodott;
• II - a fejlett klinikai megnyilvánulások szakasza
  • IA - nincs myeloid metaplasia a lépben, megfigyelhető hepatosplenomegalia; a vérben - eritrocitémia, trombocitózis, a leukocita képlet balra tolódása, a bazofilek számának növekedése; a csontvelőben - három csíra teljes hiperpláziája (megakariocitózis);
  • IIB - a lép metapláziája, kifejezett plethora, spleno- és hepatomegalia jellemzi; a vérvizsgálatban - pancitózis, a leukocita képlet eltolódása a mielociták felé;
• III - terminális (anémiás), amelyet másodlagos myelofibrosis, vérszegénység, thrombocytopenia, leukopenia kialakulása jellemez; a májban és a lépben - mieloid metaplázia.

A betegséget hosszú és viszonylag jóindulatú lefolyás jellemzi. Az arc, a fül, az orr, a nyak, a disztális végtagok bőrének vörös-cianotikus színű árnyalata van (tünetben). A betegek felénél bőrviszketés jelentkezik, különösen vizes eljárások után. Gyakori tünetek fejfájás, általános gyengeség, szédülés, gyors fáradtság, memóriazavarok, álmatlanság, zsibbadás, bizsergés és fájdalom az ujjbegyekben (eritromelalgia), látásromlás.

Hogyan kezeljük az eritrémiát?

Legszélesebb körben azért kezeléserythemia véralvadásgátló terápia hátterében alkalmazzák: a vérvétel előtt a páciensnek szubkután injekciót adnak az elülső hasfalba 5000 NE heparint. Ha fennáll a trombózis veszélye, az antikoagulánsok a vérvételt követő napokban folytathatók. közvetlen cselekvés fél adagban.

Kötelező a hemodilúció sóoldatokkal vagy kis molekulatömegű dextrinekkel (reopoliglucin), amelyek javítják a mikrokeringést. A trombózis megelőzésére vérlemezke-gátló szereket írnak fel: trental, dipiridamol (csengő), ticlid, aszpirin és hasonlók.

A citosztatikus terápiát súlyos proliferációban szenvedő betegeknél alkalmazzák - vérlemezkék vagy a hematopoiesis mindhárom csírája, a lép vagy a máj progresszív megnagyobbodása esetén.

A mai napig, be kezeléserythemia Myelosant használnak, amelyet hipertrombocitózisra és progresszív splenomegaliára írnak fel. Az alkalmazás rövid időtartamát a gyógyszer kifejezett mieloszuppresszív hatása magyarázza.

A burjánzó sejtklónokra ható citosztatikum, a hidroxi-karbamid rövid távú hatást fejt ki, így párhuzamosan történik a vérvétel is.

Az allopurinol (milurit) hiperurikémiában szenvedő betegek számára javasolt. A gyakran vérző betegeket vas-kiegészítőkkel lehet kezelni, mert gyakran szideropenia alakul ki náluk.

Milyen betegségek társulhatnak

Az eritrémiával a vér mikrocirkulációjának megsértése, a fokozott trombózisra való hajlam átmeneti rendellenességek előfordulásához vezet az ilyen betegeknél. agyi keringés, .
A betegek 25%-a tapasztalhatja:

• a gyomor ereinek trombózisa miatt és patkóbél,
• ischaemia,
• a nyálkahártya trofikus rendellenességei néha előfordulhatnak a nyelőcső, gyomor,
• a mesenterialis erek trombózisa.

A betegek 90%-ában szlenomegáliát találnak, és ritkábban fordul elő a máj méretének növekedése.

Az erythemia kezelése otthon

Az erythremiában szenvedő betegek annak ellenére, hogy ezt a betegséget gyakran szív-, vese- vagy emésztőrendszeri betegségekkel kombinálják, kórházi kezelést és minden ezt követő eljárást orvosi szakemberek szigorú felügyelete mellett kell elvégezni.

Az öngyógyítás a diagnosztizált eritremia szakaszában elfogadhatatlan, a beteget csak a vérkép normalizálása után engedik haza.

Milyen gyógyszerekkel lehet kezelni az eritrémiát?

• - 5000 NE szubkután az elülső hasfalba, vérvétel előtt;
• hidroxi-karbamid - napi 1-1,5 g dózisban írják elő;
• - napi 2-6 mg dózisban legfeljebb 4-6 hétig.

Az erythemia kezelése népi módszerekkel

A népi gyógymódok alkalmazása a kereten belül erythemia kezelése nem indítja el a vérkép normalizálásának folyamatát. A kezeléshez szükséges Komplex megközelítés, val vel professzionális módszerek, speciális eljárások és gyógyszerészeti készítmények alkalmazása. kivonatok orvosi növények nem hozzák létre a kívánt hatást, használatuk csak az értékes idő késleltetéseként hat.

Az erythemia kezelése terhesség alatt

Az erythemia kezelése terhesség alatt speciális diagnosztika és szaktanácsadás alapján történik. Az orvosnak tisztában kell lennie a nő helyzetével, ugyanezek az információk, valamint a vele korábban végzett elemzések képezik a diagnózis alapját. A kezelést általában a standard séma szerint végzik.

Melyik orvoshoz kell fordulni, ha erythremiája van?

Az erythremia diagnózisa a vér, a csontvelő citomorfológiai vizsgálatán, valamint a további vizsgálati módszerek adatain alapul. Erythremia gyanítható azoknál a férfiaknál, akiknél a hemoglobinszint több mint 170 g / l, a vörösvértestek száma több mint 6 * 10 12 / l, nőknél - 150 g / l és 5,3 * 10 1 2 / l .

A leginformatívabb az eritrociták teljes térfogatának radiológiai módszerrel történő meghatározása, amely férfiaknál az erythremiával meghaladja a 36 ml / kg-ot, és a nőknél a 32 ml / kg-ot.

A fenti mutatók mellett a valódi policitémiában szenvedő betegeknél a hematokrit növekedése figyelhető meg, a betegség előrehaladtával a trombocitózis is csatlakozik, a leukocitózis megfigyelhető a leukocita képlet balra történő eltolódásával a mielociták felé; a vér viszkozitása 5-8-szorosára nő. Az ESR élesen csökken (0-2 mm 1 óra alatt). A bázikus neutrofil-foszfatáz aktivitásának növekedése patognomikus az eritrémiára.

A csontvelőpont vizsgálata gyakran nem informatív, ezért a diagnózis igazolására célszerű csontvelő szövettani vizsgálatot végezni (trepanobiopszia), amely meghatározza az eritrocita vagy mindhárom myelopoiesis csíra hiperpláziáját, a myelopoiesis csíra mérsékelt növekedését. az eritro- és normoblasztok száma. Ez a vizsgálat lehetővé teszi az erythemia és a myelofibrosis elkülönítését. Az első esetben a zsírraktárt teljesen felváltja a hiperplasztikus vérképző szövet, különösen a megakariociták, fibrózisra utaló jelek nincsenek, vagy jelentéktelenek. A második patológiában megváltozott csontarchitektonikát találunk, a hematopoietikus szövetet kötőszövet váltja fel.

Az erythremiás betegek vérszérumában azt mutatják emelt szint B12-vitamin, fokozott vérviszkozitás, magas hematokrit, magas szint húgysav. A gyakori vérzésben szenvedő betegeknél szideropenia (vashiány-szindróma) alakulhat ki.
Az erythemia diagnózisának tárgyiasítása érdekében standardizált tüneteket javasolnak:

• A kategória
  • az eritrociták össztérfogatának növekedése 36 ml / kg felett férfiaknál és 32 ml / kg nőknél;
  • az artériás vér normális telítettsége oxigénnel;
  • splenomegalia;
• B kategória
  • trombocitózis több mint 400 g/l;
  • leukocitózis 12 g/l felett;
  • a neutrofilek alkalikus foszfatázának aktivitási indexe 100 egység felett van; megnövekedett B12-vitamin szint.

A diagnózis akkor tekinthető valószínűnek, ha a beteg mindhárom A kategóriás kritériummal vagy két A kategóriával és bármelyik két B kategóriával rendelkezik.

A betegségeket meg kell különböztetni a másodlagos és relatív eritrocitózistól.
A másodlagos eritrocitózis fiziológiásra osztható, azaz olyanra, amely az eritropoetin kompenzációs hiperprodukciója miatt következik be, és az eritropoetin nem megfelelő termeléséből adódó eritrocitózisra. Az első csoport a következőket tartalmazza:

• hipoxiás állapot a tengerszint feletti magasság miatt,
• szív-és érrendszeri betegségek,
• különösen születési rendellenességek szívek,
• tüdőbetegség alveoláris hypoventillációval,
• erős dohányosoknál
• methemoglobinémia,
• kapcsolódó policitémia (kóros hemoglobin, magas oxigénaffinitással).

A második csoport a következőket tartalmazza:

• vesebetegség
  • hidronephrosis,
  • ciszták,
  • a vese artériák trombózisa miatti hipoxia,
• masszív méh mióma,
• primer májrák a korai stádiumban,
• kisagyi hemangioma.

A relatív eritrocitózis magában foglalja az eritrocitózist, amely a keringő vér térfogatának csökkenése és a vér másodlagos megvastagodása miatt következik be, az egységnyi vérre vonatkoztatott vörösvértestek számának relatív túlsúlyával - a test kiszáradása, a vérplazma újraelosztása, égési sérülések során. , neurovaszkuláris reakciók.

erythemia

Az eritremia (vagy polycythemia vera) a vérrendszer daganata, amely myelopoiesis progenitor sejtből származik. Az eritremia a krónikus leukémia egyik változata, és a legjóindulatúbb vérdaganatnak számít. Más szóval, az eritremia hosszú ideig tart, és meglehetősen későn vezet szövődményekhez.

Okoz

Az erythemia kialakulásának oka továbbra is ismeretlen. Jelenleg a betegség kialakulásának vírus-genetikai elmélete tekinthető a leggyakoribbnak. Ezen elmélet szerint bizonyos típusú vírusok képesek bejutni a szervezetbe, és megfertőzni a csontvelő vagy a nyirokcsomók éretlen sejtjeit. A jövőben a fertőzött sejtek gyakran osztódnak, ami a daganatos folyamat kialakulásához vezet.

Ami az erythemia örökletes okait illeti, megkérdőjelezhető, mivel ez a betegség gyakran családokban fordul elő.

Az erythemia kialakulását hajlamosító tényezők lehetnek: sugárzás, lakkokban és festékekben lévő anyagok, bizonyos típusú vírusok, bélfertőzések, tuberkulózis, sebészeti beavatkozások, stressz.

Tünetek

Az erythemia fő tünetei a következők:

pletorikus szindróma: fejfájás és szédülés, fájdalom a szegycsont mögött a fizikai aktivitás, erythrocyanosis, "nyúlszem" (a szem kivörösödése), viszketés, fokozott vérnyomás, erythromelalgia, a lép megnagyobbodása miatti nehézség a has bal oldalán;

mieloproliferatív szindróma: csontfájdalom, nehézség a bal és a felső hasban;

fáradtság és általános gyengeség;

a testhőmérséklet emelkedése.

Diagnosztika

Az eritremia diagnózisa a következőket tartalmazza:

a beteg anamnézisének és panaszainak elemzése;

fizikális vizsgálat;

·vérvizsgálat;

·vérkémia;

·A vizelet elemzése;

a csontvelő kutatása;

trefin biopszia;

A belső szervek ultrahangvizsgálata;

spirális számítógépes tomográfia;

·Mágneses rezonancia képalkotás.

A betegségek típusai

Az eritremia több szakaszból áll:

I. 5 évig vagy tovább tartó kezdeti szakasz.

II. Policitémiás stádium a lép további mieloid metapláziájával. 5-15 évig tart.

III. Vérszegénység stádium - 15-20 évvel a betegség kezdete után alakul ki.

A páciens cselekedetei

A riasztó tünetek megjelenése azonnali orvosi ellátást igényel. Az "erythremia" diagnózisának megerősítésekor a betegnek szigorúan be kell tartania az orvos ajánlásait, és el kell végeznie a szükséges kezelést.

Kezelés

A vérsejtek számának normalizálása érdekében vérvételt végeznek. Általában 200-400 ml vért vesznek ki. A véralvadási eljárás előtt a betegnek speciális gyógyszereket írnak fel, amelyek javítják a véráramlást és csökkentik a véralvadást.

A felesleges vörösvértestek eltávolítása az eritrocitaferézis segítségével lehetséges - a vér testen kívüli tisztításának módja.

A kemoterápiát a második szakaszban, a lép mieloid metapláziájának jelenlétében végezzük. A lép kifejezett növekedésével (a daganatos folyamat előfordulása miatt) kimutatható, hogy sugárterápia.

Az erythemia tüneti kezelése vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazását foglalja magában, antihisztaminok, vérlemezke gátló szerek, véralvadásgátlók, vérzéscsillapító és vizelethajtó szerek.

A betegség harmadik szakaszában a vérkomponensek transzfúziója javallt. Vörösvértest- és vérlemezke-tömeg transzfúziót hajtanak végre (a vérlemezkék számának jelentős csökkenésével).

Komplikációk

Az erythemia szövődményei lehetnek:

Trombózis, amely a test különböző részein fordulhat elő;

Bármilyen (még kicsi) vérzés is sebészeti beavatkozásokÓ. Ritka esetekben spontán vérzés léphet fel, különösen a gyomor-bél traktus ereiből és az aranyérből;

urolithiasis és köszvény;

A kezelés hiánya a diagnózis után 18 hónappal a beteg halálához vezethet. A kezelés 7-15 évvel növelheti a várható élettartamot. Leggyakrabban a beteg trombózis miatt hal meg, ritka esetekben - vérzés és másodlagos daganatok kialakulása miatt.

Megelőzés

Az erythemia megelőzésére még nincs mód.

Az oktatási kézikönyv a biztonság érdekében az Egészségügyi Iránytű fórumról átkerült, mivel részben eltávolították az oldalról az anyagot a fórumon közzétevő felhasználó radikális képeit, és nem érkezett válasz a jelenlegi helyzetre vonatkozó megkeresésre. az erőforrás tulajdonosai.

Demidova A.V., az orvostudományok doktora, Prof., vezető. Belső Osztály
Központi Orvosfejlesztési Intézet betegségei

Az eritremia egy krónikus jóindulatú leukémia, amelyet a vörösvértestek fokozott termelése, valamint kisebb mértékben és következetlen módon a fehérvérsejtek és vérlemezkék termelése jellemez.

A betegség klinikai tüneteit elsősorban a rengeteg - a keringő vörösvértestek tömegének növekedése - és ennek következményei a megvastagodás és a megnövekedett vér viszkozitása határozza meg. A Plethoric szindróma számos jellegzetes szubjektív "érrendszeri" panaszt határoz meg - gyengeség és csökkent munkaképesség, a bőr elszíneződése az erythrocyanosis típusától függően, enyhe splenomegalia, valamint érrendszeri szövődmények - erythromelalgia, trombózis, vérzés, vérzés, disszeminált intravascularis vérlemezke-aggregáció (DVA), DIC-szindróma, tünetekkel járó artériás magas vérnyomás és zsigeri szövődmények, például gyomor- és nyombélfekély, nephropathia.

A vérlemezkék fokozott képződése és funkcionális tulajdonságaik megsértése felelős az erythromelalgia (akut égető fájdalmak az ujjbegyekben hiperémiával és bőrduzzanattal) eredetéért, és minden bizonnyal növeli az erythremia minden egyéb, és különösen trombotikus szövődményének kialakulásának kockázatát. .

Az eritremia, ha nem kezelik, tipikus példája a thrombophiliás szindrómának, amely nagy valószínűséggel alakul ki. klinikai tünetek hemosztázis zavarok.

A granulociták, köztük a bazofilek fokozott képződését az úgynevezett mieloproliferatív tünetek megjelenése kíséri, amelyek magukban foglalják a vizes kezeléssel járó viszketést (különösen specifikus az eritrémiára), valamint az urát anyagcsere megsértését - hyperuricemia és uricosuria anélkül, hogy ill. klinikai megnyilvánulásokkal húgysav-diathesis és vesekő, köszvény vagy köszvényes polyarthralgia formájában. Az urát diatézist gyakran krónikus pyelonephritis bonyolítja.

A lép megnagyobbodása az jellegzetes tünet erythemia, és ennek oka lehet:

1. a vér sejtes elemeinek fokozott lerakódása;
2. „működő” hipertrófia a szekveszter funkciójának növekedése miatt;
3. extramedulláris hematopoiesis (mieloid metaplázia az erythropoiesis túlsúlyával).

A splenomegalia ezen okai gyakran kombinálódnak. A májmegnagyobbodás okai hasonlóak, de nem azonosak: krónikus epehólyaggyulladás, amelyet az epe pleiochromiája és fokozott kőképződése miatti gyakori fertőzése okoz, májfibrózis is hepatomegáliához vezethet.

A klinikai tünetek, a vaszkuláris és zsigeri szövődmények köre a betegség egyéni súlyosságától és időtartamától, az egyes hematopoietikus hajtások mieloproliferatív folyamatban való részvételének mértékétől, a lép mieloid vérképzésben való esetleges érintettségétől, a fertőző vérképzésben való részvételétől függően széles skálán mozog. és allergiás szövődmények (ez utóbbiak nagyon jellemzőek az erythremiára, és csalánkiütésben nyilvánulnak meg, vazomotoros rhinitisés számos gyógyszerrel szembeni intolerancia), a "háttérbetegségek" hatása (az erythemia főként idős és szenilis korban szenved). Gyakran a neurológiai, nefrológiai, szívpatológiák, valamint az érrendszeri tünetek különböző változatokban kerülnek előtérbe, egészen az artériás törzsek trombózisáig, a lábujjak gangrénéjéig, krónikus vénás elégtelenségig stb.

Az eritrémiát a betegség bizonyos stádiuma jellemzi, és a pletorikus stádiumból anémiás stádiumba való átállás, általában a lép mieloid metapláziájának fázisán keresztül. Ismert azonban az erythremia egy speciális változata, amely a mieloid metaplázia következtében kialakuló splenomegaliával jár a kezdetektől.

A vérszegénység patogenezise a betegség anémiás stádiumában nem egyértelmű. Megkülönböztetni:

• vas- és folsavhiány miatti vérszegénység;
• hemodilúciós vérszegénység;
• hypersequestration hemolitikus anémia;
• autoimmun hemolitikus anémia;
• vérszegénység a vörösvértestek képződésének károsodása miatt (az erythropoiesis hatástalansága, az erythropoiesis elnyomása leukémia során, kifejezett myelofibrosis, hematopoietikus hypoplasia stb.). Ezek az okok kombinálhatók.

Az anémiás stádium nosológiai formái közé tartozik a poszterythrémiás myelofibrosis, az Rh "-pozitív és Rh"-negatív krónikus mieloid leukémia (nagyon ritka), akut leukémia, hematopoietikus aplasia (az utolsó két formát általában citosztatikumokkal kezelt betegeknél figyelik meg). Egyes esetekben az erythemia kimenetelének terminális állapotait nehéz minősíteni.

Az erythremiás betegek kikérdezését, vizsgálatát és vizsgálatát meghatározott terv szerint kell végezni, melynek célja a teljes kép készítése klinikai szolgáltatások Ebben az erythemia-esetben a szövődmények megléte vagy hiánya, a betegség stádiuma, időtartama, a diagnózis megbízhatósága, az elvégzett kezelés és annak hatékonysága. Ez utóbbi fontos a következő kezelési mód kiválasztásához, valamint az erythemia kimenetelének előrejelzéséhez, amelyek közül néhány, különösen az akut leukémia ok-okozati összefüggésben áll a citosztatikumok leukémiás hatásával.

A terápia hatással van az eritremia klinikai és hematológiai megnyilvánulásaira, kiegyenlíti azokat, és nehezíti a diagnózist.

Az alábbiakban javasolt erythremiás betegek vizsgálati terve a betegek felmérése és vizsgálata során nyert információk tudományos elemzésére is szolgál.

BETEGEK VIZSGÁLATI TERVE GYANÚSÍTOTT ERYTHREMIÁHOZ

• A beteg kihallgatása [előadás]

  A BETEGEK KÉZIÉSE ESETÉN TUDJA MEG:

  1. a következő panaszok fennállnak-e vagy sem - gyengeség, izzadás, csökkent hatékonyság, fogyás, fejfájás és szédülés, emlékezetkiesés, összehúzódó szívfájdalom, heveny égő fájdalom az ujjakban, acetilszalicilsav enyhíti, végtagfájdalom a vénás erek trombózisa és (vagy) az artériás vérellátás károsodása, a vizes kezeléssel összefüggő viszketés, csalánkiütés és egyéb allergiás megnyilvánulások, nehézség a bal hypochondriumban, éles fájdalmak ez a lokalizáció, dyspeptikus jelenségek és epigasztrikus fájdalom (éhgyomorra vagy evés után, éjszakai fájdalmak stb.), dysuriás jelenségek és ilyen típusú fájdalmak vese kólika, homok vagy kövek vizeletürítése, ízületi fájdalom;
  2. a betegség első jeleinek megnyilvánulásának időpontja (fontos a betegség időtartamának tisztázása érdekében) és természetük;
  3. a perifériás vérvizsgálatok változásainak első észlelésének időpontja és azok jellege;
  4. az eritremia diagnózisának időpontja és helye, az erythremia diagnosztizálására szolgáló olyan kritériumok jelenléte vagy hiánya erre az időszakra, mint a splenomegalia, pancytosis és panmyelosis a csontvelő hisztomorfológiai előkészítésében;
  5. a betegség lefolyásának jellemzői, az erythremia vaszkuláris és zsigeri szövődményeinek jelenléte vagy hiánya az anamnézisben, korábbi kezelés és annak hatékonysága (teljes és nem teljes remisszió, részleges javulás, hatás nélkül), a remisszió időtartama, a betegség visszaesésének klinikai megnyilvánulásai, betegség dinamikája.
• A beteg vizsgálata [előadás]

  A BETEGEK VIZSGÁLATÁNAK JELLEMZŐK:

  • az arc, a tenyér, a láb bőrének elszíneződése, a látható nyálkahártyák. Az eritrémiára jellemző eritremia mértékének értékelése: + enyhe, ++ közepes, +++ szignifikáns;
  • bőr elszíneződése Alsó végtagok(van-e thrombophlebitis, trofikus rendellenességek, ödéma, csalánkiütés, vérzés következtében kialakuló pigmentfoltok);
  • a lép mérete Kurlov szerint;
  • a máj mérete Kurlov szerint;
  • a perifériás artériás és vénás erek állapota;
  • vérnyomás;
  • a betegek testtömege;
  • a tüdő, szív, gyomor-bél traktus, vesék állapota fizikális vizsgálat szerint.
• Laboratóriumi kutatás [előadás]

  LABORATÓRIUMI KUTATÁS:

  • a perifériás vér elemzése a retikulociták, a vérlemezkék és az ESR számának számlálásával. Az eritrociták, neutrofilek és vérlemezkék morfológiájának vizsgálata festett kenetben. Hematokrit (centrifugálás 40 percig 3000 fordulat/perc sebességgel).
  • citokémiai vizsgálat - a neutrofil alkalikus foszfatáz tartalma perifériás vérkenetben.
  • vér biokémiai elemzése - szérum vas, bilirubin, máj transzaminázok, fehérjék és fehérjefrakciók, protrombin index, kreatinin, karbamid-nitrogén, alkalikus foszfatáz, húgysav, laktát-dehidrogenáz, hisztamin és hisztidin-dekarboxiláz;
  • A vizelet elemzése. Alacsony fajsúlyú - Zimnitsky teszt; ügyeljen az urátok lehetséges jelenlétére a vizeletben, leukocyturiára, bakteriuriára;
• Morfológiai vizsgálatok [előadás]

  MORPHOLÓGIAI TANULMÁNYOK:

  • trephine biopszia ilium(a szövettani preparátumok további festése ezüst-nitráttal, azureozinnal Mallory-Heidenhain szerint és porosz kékkel vas esetén kívánatos).

    A diagnózis megerősítésére, a betegség morfológiai változatának és stádiumának tisztázása érdekében minden erythemia-gyanú esetén javallott. Felmérjük a celluláris hiperplázia mértékét, különös tekintettel az msgakariocitákra, a retikulin és kollagén stroma állapotát, a vastartalmat;

  • szegycsont punkciója. Főleg akut leukémia kialakulásának gyanúja esetén javasolt. A mielogram kiszámításával együtt a pontozott sejtek citogenetikai vizsgálatát is elvégzik. Kerülni kell a nagy mennyiségű aspirátumot, a vér hígítását. A csontvelő pontjában meghatározzuk a sideroblasztok tartalmát, megszámoljuk a sejtszámot és a megakariociták számát 1 mm 3 -ben (a kamrában);
  • a lép szúrása. Javallatok - erythremiás stádiumban, amikor a lép több mint 5 cm-rel kinyúlik a borda széle alól (vagy) a perifériás vér leukoeritroblasztos mintázatának jelenlétében; leukocytosis több mint 15 000, kifejezett szúrás és több balra tolódás, eritrokariocitózis, anisopoikilocytosis; hasonló vérkép mellett a lép mieloid metapláziája várható.
• Radiológiai kutatás [előadás]

  RADIOLÓGIAI TANULMÁNYOK:

  • a keringő eritrociták tömegének mérése a vörösvértestek CR 51 jelölésével. Javallat - minden erythremia gyanúja esetén, és különösen szükség esetén differenciáldiagnózis elvégzése relatív eritrocitózissal;
  • Hematopoiesis szcintitopográfiás vizsgálata 99m Te segítségével. Javallatok:
    • nem tapintható lép a valódi méretének tisztázása érdekében (fontos a megkülönböztető diagnózis eritrocitózissal);
    • a betegség stádiumának tisztázása érdekében (a diaphysealis hematopoiesis általában az eritremia 2B-3 szakaszában figyelhető meg).

    Jelenleg a lép méretének meghatározása egyszerűbben elvégezhető - ultrahang, valamint számítógépes tomográfia;

  • az erythropoiesis funkcionális vizsgálata Fe 59 felhasználásával. Javallat - hatástalan eritropoiesis gyanúja a betegség anémiás stádiumában és az extramedulláris (lép) hematopoiesisben;
  • a vörösvértestek élettartamának vizsgálata a Cr 51 jelöléssel. Javallat - a vörösvértestek spontán normalizálása, különösen nagy lép esetén. A hypersplenismus és a vérszegénység hemolitikus természetének gyanúja.
• Oxigéntranszport kutatás [előadás]

  OXIGÉNSZÁLLÍTÁSI TANULMÁNY

  Az artériás oxigénszaturáció, P 50, oxihemoglobin disszociációs görbe meghatározása. Javallat - differenciáldiagnózis hypoxiás eritrocitózissal olyan esetekben, amikor az erythremia diagnózisa kétséges.

• Kulturális tanulmányozás [előadás]

  KULTURÁLIS KUTATÁS (anyagmintavétel sternális punkcióval):

  • eritroid kultúra eritropoetin nélkül és hozzáadásával. Javallat - erythremia differenciáldiagnózisa eritrocitózissal, amelyet más módszerekkel nem oldanak meg;
  • granulociták tenyésztése. Javallat - differenciáldiagnózis szubleukémiás mielózissal, amelyet más módszerekkel nem oldanak meg (eritrémiával a granulocita prekurzorok száma nem vagy kissé megnövekszik, szubeukémiás myelosis esetén meredeken emelkedik);
  • fibroblaszt kultúra. Javallat - differenciáldiagnózis subleukémiás myelosissal, amelyet más módszerekkel nem oldanak meg. Eritrémiával a fibroblasztok növekedése jó, és fordítva.
• A vérszérum és a vizelet eritropoietin tartalmának meghatározása [előadás]

  AZ ERITROPOETIN TARTALMÁNAK MEGHATÁROZÁSA A VÉRSZÉRUMBAN ÉS A VIZELEMETBEN

  Javallat - erythremia és erythrocytosis differenciáldiagnózisa, ha más módon nem oldódik meg. Ha az eritropoetin-tartalom egyszeri meghatározása nem tájékoztató jellegű, akkor többszöri vérvétel előtt és után újra kell vizsgálni.

• A vérzéscsillapítás vizsgálata [előadás]

  A HEMOSTASIS VIZSGÁLATA

  Minden esetben kívánatos, szükségszerűen a következő jelzések szerint:

  • a károsodott mikrokeringés és a vérlemezke-érrendszeri vérzéscsillapítás klinikai tünetei (eritromelalgia, az agyi keringés dinamikus zavarai, angina pectoris, orr-, íny- és méhvérzés, vérzések a bőrön stb.);
  • az erythemia szövődménye artériás és vénás erek trombózisával;
  • disszeminált intravascularis vérlemezke-aggregáció gyanúja.

  A következő teszteket vizsgáljuk: spontán és ADP - vérlemezke-aggregáció, autokoagulációs teszt, kaolin-cefalin alvadási idő, plazma és vérlemezkék antiheparin aktivitása (V.G. Lychev szerint B.F. Arkhipov módosításában), protrombin idő Quick szerint, trombin idő szerint Biggs és McFarlane szerint az antitrombin III koncentrációja Abildgaard szerint K. M. Bishevsky módosításában, trombin-heparin alvadási idő K. M. Bishevsky szerint (plazma heparinrezisztencia meghatározására), XII - függő fibrinolízis G. F. Arkhipov szerint, szérum PDP koncentráció ( antifibrinogén szérum vagy tirozin módszer alkalmazásával), etanol és protamin-szulfát tesztek, vér fibrinolitikus aktivitása euglobulin lízissel.

VIZSGÁLATI TERV A BETEGSÉG VÉRÉNYES Stádiumában lévő erythrémiás BETEGEKNEK

• A beteg kikérdezése, vizsgálata [előadás]

  Kihallgatás és vizsgálat során a betegeknek figyelniük kell a kapcsolódó panaszokra anémiás szindróma, lehetséges megsértése vérzéscsillapítás vérzésekkel és vérzéssel, splenomegalia, hepatomegalia és portális blokk, urát diatézis (polyarthralgia, húgysav-diathesis vesekólika rohamokkal és homok- és kőváladékkal), valamint lehetséges láz, ossalgia, lymphadenopathia, kimerültség, fertőző szövődmények.

  MEG KELL ADNI

  • a vörösvértestek spontán normalizálódásának ideje, a vérszegénység megjelenése, dinamikája;
  • súlya, az alkalmazott citosztatikus terápia típusai, lefolyása és összdózisai, tolerálhatósága és citopéniás szövődményei, kezelés hatékonysága;
  • utolsó kezelés citosztatikumokkal (idő, gyógyszer, tolerálhatóság, hatás);
  • az erythremiás és anémiás stádiumban lévő betegek korábbi punkciós-trepanációs vizsgálatának eredményei.
• Laboratóriumi kutatás [előadás]

  LABORATÓRIUMI KUTATÁS

  • vérvizsgálat + vérlemezkék + retikulociták + hematokrit + neutrofil alkalikus foszfatáz (perifériás vérkenetekben);
  • vizeletvizsgálat, Zimnitsky-teszt;
  • fehérjék és fehérjefrakciók, szérum bilirubin, máj transzaminázok, alkalikus foszfatáz, karbamid-nitrogén, kreatinin, szérum húgysav, laktát-dehidrogenáz, szérum vas.
• Morfológiai vizsgálatok [előadás]

  MORFOLÓGIAI TANULMÁNYOK

  Sternális punkció mielogram számlálással és citogenetikai vizsgálattal, csípőcsont trephin biopszia, léppunkció (100 000 feletti vérlemezkeszámmal, vérzés nélkül), megnagyobbodott punkció nyirokcsomók(Ha vannak ilyenek).

• Röntgenvizsgálatok [előadás]

  RADIOLÓGIAI VIZSGÁLATOK

  • rutin kutatás ( mellkas, gyomor-bél traktus, vesék - klinikai javallatok szerint);
  • mellkas röntgenfelvételek és ágyéki gerinc, medencecsontok, egy combcsontés a váll (az oszteoszklerózis kimutatására).
• Radiológiai kutatás [előadás]

  RADIOLÓGIAI TANULMÁNYOK

  • az erythropoiesis funkcionális vizsgálata Fe 59 felhasználásával az eritropoézis hatékonyságának, topográfiájának és az eritrociták élettartamának felmérésére;
  • a vörösvértestek élettartamának vizsgálata Cr 51-gyel, a hematopoiesis topográfiájának vizsgálata 99m Te-vel;
  • folsav tartalom vizsgálata (radioimmun módszer).
• Immunológiai vizsgálatok [előadás]

  IMMUNOLÓGIAI TANULMÁNYOK

  • immunkomplexek a vérplazmában és a neutrofilekben;
  • vérszérumfehérjék immunkémiai vizsgálata;
  • T- és B-limfociták meghatározása;
  • a T-limfociták altípusainak meghatározása.

AZ ERITHREMIÁS DIAGNOSZTIKA ÉS DIFFERENCIÁLDIAGNOSZTIKA

Az erythremia azon betegségek közé tartozik, amelyek diagnosztizálása nem egyszerű. Az erythemia diagnózisának nehézségeit meghatározó tényezők:

1. Az erythremia és a másodlagos abszolút és relatív eritrocitózis keveredésének lehetősége (lásd 1. ábra) azokban az esetekben (30-35%), amikor nincs leukocitózis, thrombocytosis és splenomegalia, amely alapján erythremiát diagnosztizálnak.
2. Az erythremia külső megnyilvánulásait és a vér színének megváltozását ellensúlyozhatja a krónikus vashiány kialakulása a gyomor-bél traktusból és az ínyből származó nyílt vagy rejtett vérzés következtében. Oka a vénás bőség és a vérlemezkeműködés károsodása, valamint az erythemia gyakori szövődménye a gyomor és a nyombél eróziójával és fekélyével, amely fájdalommal vagy anélkül is előfordulhat. A vashiányos eritrémiában szenvedő betegek bőrének szokásos színe és normál mennyiségben hemoglobin a perifériás vér elemzésében, ezért gyakran nem diagnosztizálják.
3. Az erythremia megnyilvánulásait az intrahepatikus és különösen az extrahepatikus portális hipertónia szövődménye is kiegyenlíti. Az egyidejűleg kialakuló hipersplenizmus tagadja a vérsejtek túltermelésének hematológiai megnyilvánulásait. Az erythemia jelenlétét ilyen esetekben splenectomiával (SE) tárják fel, amelyet általában extrahepatikus portális hipertónia esetén végeznek, anélkül, hogy az erythremia szövődményéről lenne szó.
4. Az erythremia diagnózisát bonyolíthatja és félrevezetheti olyan kísérő betegségek jelenléte, mint a diffúz pneumosclerosis, hypertonia, renovascularis hypertonia, hypernephroid veserák stb., amelyek maguk is okozhatják a reaktív másodlagos abszolút eritrocitózis kialakulását. A gyakran begyakorolt ​​szituációs megközelítés (amikor az utóbbit feltételezhetjük és fordítva) téves következtetésekhez vezethet.

   Független betegségek esetén az erythremia olyan szövődményei, mint az urátdiathesis, a gyomor-bél traktus fekélyes elváltozásai, artériás magas vérnyomás stb. is bevehetők, különösen mivel az erythremiára jellemző vérvizsgálati változások enyhén kifejezettek lehetnek.

5. Az erythemia diagnózisára negatív hatást gyakorol a kezelés kijelölése, amíg a vörösvértestek okait nem tisztázzák. A véralvadás megnehezíti a diagnózist, mind a tömeg kiegyenlítése, mind a reaktív leukocitózis és thrombocytosis kialakulásának lehetősége miatt, amelyeket általában az erythemia javára tekintenek. Az erythremia és a másodlagos eritrocitózis differenciáldiagnózisa a terápia után kudarcra van ítélve.
6. Általánosan elfogadott, hogy a leukocitózis és a trombocitózis az eritremia jelenlétét jelzi. Mindeközben ez nem mindig van így. Adataink szerint, amely egybeesik S. S. Soboleva és munkatársai által szerzett adatokkal. (1972) szerint a lépvéna trombózisa által okozott extrahepatikus portális hipertónia, valamint a Budd-Chiari szindróma nemcsak "tiszta" eritrocitózissal, hanem pancitózissal is együtt járhat. Ugyanez vonatkozik a paraneoblasztos erythrocytosis egyedi eseteire, valamint a veseartériák fejlődési anomáliáin alapuló renovascularis hypertoniára.

   A hemopathia természetének értelmezése a fenti betegségekben nagyon nehéz, mivel mindegyik az erythemia szövődménye is lehet. egy

   *1 Helyénvaló felidézni, hogy Lawrence et al. (1977) megoldotta a pacitózissal járó vörös vér természetének kérdését policisztás vesebetegségben szenvedő betegeknél: az eritropoetikus aktivitás növekedése a vörösvértestek reaktív természete mellett szólt, de amikor a ciszták orvosi eltüntetése után A vér eritropoetintartalma csökkent, a pancitózis pedig megmaradt, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy két különálló betegség - az eritremia és a vese ciszta - véletlenszerű összefüggése van.

   A differenciáldiagnózis felállításakor minden esetben meg kell próbálni helyesen megérteni az okot és az okozatot, amelyet nemcsak a klinikai tényezők logikája vezérel, hanem a leukémiás és a reaktív megkülönböztetés teljes rendszere is (lásd az N5 protokollt). ugyanerre a célra nemcsak eritrociták, hanem fibroblasztok és granulociták tenyésztési vizsgálatát is felhasználják.

7. Az erythremia diagnosztizálása nehéz lehet atípusos megjelenése miatt, például leukocitózissal, trombocitózissal vagy csak splenomegaliával, a vörösvértestek változása nélkül. A pletorikus szindróma kialakulása esetenként több évig késik, ami meghatározza a hematológiai diagnózis kezdeti beállítását, amely nem az erythemia - primer thrombocytemia vagy subleukémiás myelosis - myelofibrosis. A betegség kezdetének ezt a hematológiai atipizmusát néha nagyon egyszerűen megfejtik, például a vashiány kimutatásával, amely elfedi a rengeteget, más esetekben azonban spontán, a mieloproliferatív folyamat szokatlan fejlődésével jár együtt.
8. Egyes esetekben a betegség, amely hasonló a pletorikus szindróma erythrémiájához, számos egyéb myeloproliferatív betegségre utal, például kifejezett splenomegalia myeloid metaplasia miatt, a perifériás vér leuko-eritroblaszt mintája, retikulin vagy kollagén mielofibrózis szövettani vizsgálatban. a csontvelő preparációja, ami inkább jellemző a subleukémiás myelosis-myelofibrosisra, mint az erythremiára.

   Néha a betegség formája közel áll az elsődleges trombocitémiához (krónikus megakariocita myelosis). Problémás, hogy ezek a „hibridek” hol vonatkoznak Pettit és mtsai. (1981), a betegség formái és megnevezésük. A tünetek kölcsönös átfedése a krónikus mieloproliferatív betegségekre (CMPD) nagyon jellemző jelenség. E nehézségek ellenére törekedni kell a nozológiai diagnózis felállítására, hiszen ez határozza meg a prognózist és a terápiát egyaránt.

9. A diagnosztikai hibák egyik oka a csontvelő hisztomorfológiai vizsgálatának lehetőségeinek túlbecslése - az ilium trepanobiopsziája. A negatív értéktényezők a következőképpen rendszerezhetők:
   • Technikailag sikertelen csontvelő-minták beszerzése (anyagmennyiség, töredezettség, feldolgozás minősége szempontjából).
   • A készítmények standard festése hematoxilin-eozinnal a szokásos 5 mikronos metszetvastagságnál nem teszi lehetővé a kis sejtek magabiztos megkülönböztetését, és ezáltal a proliferáció típusának meghatározását. Az egyetlen kivétel a megakariociták. Megkülönböztető foltokat kell használni, különösen azúr-eozint, amely színezi az eritroid sorozat elemeit; valamint ezüst-nitráttal történő impregnálás a retikulin stroma és az erek állapotának felmérésére, amely gyakran megváltozik eritrémiában és még inkább más hemoblasztózisokban.
   • Viszonylag keveset tudunk arról, hogy a vizsgálat eredménye a csontvelő-mintavétel helyétől függhet. Tehát egyes megfigyeléseink szerint a csípőtarajon keresztül biopsziával nyert trepanátban mielofibrózist, a transzverzális biopsziában pedig normális csontvelőt találtak, és csak a hátsó tuberkulózisból vett biopsziában volt panmyelosis, ami megerősítette a klinikai képet. erythemia diagnózisa. Az első két gyógyszer elemzésén alapuló végső diagnózis téves lehet; ebben a tekintetben a "posterior" csontvelő biopszia előnyösebb.
   • A következő rendelkezés különösen fontos. Morfológiailag az erythemia diagnózisa akkor tekinthető pontosnak, ha háromsoros hiperpláziát észlelnek, amelyet a "panmyelosis" kifejezéssel jelölnek. Frish et al. javasolta az erythemia új morfológiai osztályozását, amelyben a fenti klasszikus változaton kívül még hármat különböztetnek meg: az erythroid és a granulocita hajtások hiperpláziáját, az eritroid és a megakariocita hajtásokat, és csak az eritroidot. Az utolsó morfológiai változat azonosítása, i.e. egyszeri növekedésű leukémia, ellenőrzésre szorul (adataink szerint ez a jel nem az eritremia mellett tanúskodik); ha beigazolódik, a morfológiai kutatási módszer diagnosztikus lehetőségei még jobban beszűkülnek.
   • A trepanát hagyományos fénymikroszkópban történő tanulmányozása során szinte lehetetlen megkülönböztetni a leukémiás (erythremiás) mieloproliferációt a reaktívtól. Talán ez megvalósítható elektronmikroszkóppal, de a gyakorlatban nehéz esetekben törekedni kell arra, hogy a morfológiaitól eltérő kiegészítő bizonyítékokat szerezzenek az erythemia diagnózisához.
   • Ismeretes, hogy az esetek körülbelül 1%-ában hiányozhatnak a csontvelőben bekövetkező változások, amelyek jelentős erythremiával járnak (Ellis et al., 1975). Két megfigyelésünk megerősít egy ilyen lehetőséget, amely inkább változatlan területen történt véletlenszerű találathoz kapcsolódik, de maga a tény fontos.

   A fentiek mind nem hiteltelenítik a trepanobiopszia jelentőségét, melynek úttörője az országban és a világon a mi klinikánk, de a lehetőségek objektív felmérését igényli. ez a módszer. Kurnick (1972) is úgy véli, hogy az erythremiában a trepanobiopszia csak 80-85%-ban rendelkezik diagnosztikai képességekkel. Megjegyzendő, hogy a módszer információtartalma nem csak a mintavétel, a preparátumok feldolgozása és festése minőségének javítása, a preparátumok feldolgozási idejének felgyorsítása következtében növelhető, ami Ellis et al. 1 napot teszik ki, hanem a vasfestés alkalmazása következtében is, amelynek a készítményben való tartalmának csökkenése az erythremiára jellemző.

10. Az Egyesült Államokban kifejlesztett, és az erythemia diagnózisának általánosan elfogadott kritériumaivá vált, és bizonyos vizsgálatok átfogó értékelésén alapul.

A VÖRÖS VÉR OSZTÁLYOZÁSA

1. eritremia (polycythemia vera)
2. SZEKUNDÁRIS ABSZOLÚT ERITROCITÓZIS
   1. ÁLTALÁNOS SZÖVETI HIPOXIA ALAPJÁN

      A. Artériás hipoxémiával

      • magassági betegség
      • Krónikus obstruktív légúti betegség
      • veleszületett szívhibák
      • Szerzett szívbetegség: myxoma, hypertrophiás kardiomiopátia
      • Arteriovenosus shuntok a tüdőben
      • Primer pulmonalis hypertonia, Ayers-Arrilage-kór, különböző eredetű alveoláris-kapilláris blokkok
      • Pickwick-szindróma
      • Karboxihemoglobinémia

      B. Artériás hipoxémia nélkül

      • Hemoglobinopátiák fokozott oxigénaffinitással
      • A 2,3 DR9 veleszületett hiánya az eritrocitákban
   2. PARANEOBLASTIKUS ERITROCITÓZIS
      • Hypernephroid rák
      • A kisagy hemangioblasztóma
      • Hepatoma
      • fibromióma
      • Az endokrin mirigyek daganatai
   3. A VESE HELYI HIPOXIA ALAPJÁN
      • hidronephrosis
      • Veseartéria szűkület (főleg veleszületett)
3. relatív eritrocitózis (Gaisbeck-szindróma)
4. AZ ERYTROPOETIN ENDOGÉN HIPERPRODUKCIÓJA ALATT AZ ELSŐDLEGES ERITROCITÓZIS (főleg recesszív örökletes betegség)
5. TISZTÁZATLAN GENESISŰ CSALÁDI ERITROCITÓZIS (örökletes eritrocitózis Csuvashiában és Jakutföldön)

A jelek A kategóriájának 1. pontja a keringő eritrociták (MCE) tömegének Cr 51 szerint 1 testtömegkilogrammonkénti mérését írja elő. Az MCE növekedésének kimutatása lehetővé teszi a relatív eritrocitózis azonnali kizárását, amely a módszer fő értéke. Ennek az eritrocitózisnak a végső diagnózisához a keringő plazma térfogatának (CVV) további mérése javasolt I 131-gyel jelölt szérumalbuminnal, mivel a VCV vénás hematokritból történő kiszámítása pontatlan: nem tükrözi az egész szervezet hematokritját. Gilbert (1982) szerint a relatív eritrocitózis diagnózisa megbízható, ha a CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Figyelmet kell fordítani ezekre a hazánkban viszonylag kevéssé ismert relatív eritrocitózisokra, amelyek amerikai szerzők szerint 5-ször gyakrabban fordulnak elő, mint a másodlagos abszolút erythrocytosis (Berlin, 1975). Érdekes Gilbert (1982) információi a dohányzással való ok-okozati összefüggésről, nemcsak az abszolút, hanem a relatív eritrocitózisról is.

Az erythemia és az abszolút erythrocytosis differenciáldiagnózisa során az MCE mérési módszere nem informatív, mivel mindkét esetben növekedése figyelhető meg. Az MCE hiánya vagy kismértékű növekedése előfordulhat vashiányos eritrémiában a mikrocitózis és az egyes eritrociták térfogatának csökkenése miatt.

Meg kell jegyezni, hogy a Radiológiai Kutatások Szabványosítási Bizottsága megváltoztatta az MCE-szabványokat: férfiaknál 36 ml / kg a normának, nőknél 32 ml / kg. Előnyösebb, mint megbízhatóbb, ha az MCE-t a testfelület 1 m 2 -ére számítjuk. Növekednek a radiológiai mérések megbízhatóságával szemben támasztott követelmények: Gilbert (1982) csak azokat az MCE értékeket tekinti növekedésnek, amelyek több mint 25%-kal haladják meg az adott személyre 1 m 2 testfelületre vetített normát.

A normál artériás oxigénszaturáció (92%) beépítése a diagnosztikai kritériumok közé azért történt, hogy kizárjuk az artériás hypoxemia okozta leggyakoribb másodlagos abszolút erythrocytosist.

Meg kell azonban jegyezni, hogy ez a vizsgálat önmagában nem elegendő a hipoxiás eritrocitózis teljes kizárásához (lásd az N3 protokollt).

A neutrofilek foszfatáz aktivitásában bekövetkezett változások diagnosztikus értékét korlátozza az a tény, hogy a növekedés csak az erythremiás betegek körülbelül 80% -ánál figyelhető meg.

Telítetlen vit növekedése. A radioimmun módszerrel meghatározott vérszérum 12-kötő képessége eritrémiában a transzkobalamin, a vit hordozó fehérje fokozott szekréciójával függ össze. B 12 (Wasserman et al., 1956). A módszer az országban még nem ismert, sajátossága is problematikus.

Az erythemia sok esete nem fér bele ezekbe a diagnosztikai kritériumokba, így a diagnózis igazolásának kérdése nyitva marad. Kötelezőnek tartjuk a diagnózis megerősítését a csípőcsont trepanobiopszia segítségével, mindig gondosan elemezzük a jellemzőket klinikai kép betegségek, figyeljen a jelenlétére bőrviszketés vizes eljárásokkal kapcsolatos, mint az erythemia meggyőző tünete. Ugyanez vonatkozik a thrombophiliás és egyben vérzéses diatézisre is, amely csak az erythremiára jellemző, és az eritrocitózisban nem figyelhető meg.

Az alábbiakban ismertetett radiológiai, kulturális, biológiai és egyéb vizsgálatok alkalmazása révén mára bővültek az erythemia diagnosztizálásának lehetőségei.

A vérképzés topográfiájának szcintigráfiás vizsgálata, amelyet Ya.D. Sakhibovval (1983) végeztünk 99m Te segítségével, azt mutatta, hogy képet ad a lép méretéről, mi a fő jelentősége. Ami a hematopoiesis topográfiáját illeti, az az eritremia stádiumától függ, és gyakran semmiben sem különbözik az erythrocytosisban megfigyelttől.

Bateman et al. (1980) hangsúlyozzák az eritrociták lépkészletének mérésének nagy jelentőségét: adataik szerint eritrémiával ez mindig megnövekszik, nem tapintható lép esetén 121 ml-től a növekedésével együtt 203 ml-ig terjed.

A citogenetikai vizsgálatok értékét korlátozza az erythemia markermérésének hiánya, azonban a betegek 20-25%-ánál maga az aneuploidia kimutatásának ténye figyelhető meg a használat során. modern módszerek a vizsgálatokat az erythemia, és nem a másodlagos eritrocitózis mellett kell mérlegelni.

Nagy eredmény az eritrocita tenyészet előállítására szolgáló módszer kifejlesztése, valamint a diagnosztikai és megkülönböztető diagnózis eritremia (Zanjani, 1975). Az eritroid tenyészet eritropoetin (EP) hozzáadása nélküli tápközegben történő növekedését az eritremia javára tekintik, a csak EP hozzáadásával végzett tápközegben történő növekedést pedig az eritrocitózis javára (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). A fibroblasztok tenyésztése is diagnosztikus értékű: erythremiával nő, de eritrocitózisnál ez nem figyelhető meg.

Nagy jelentőséget tulajdonítanak a vérszérum EP meghatározásának is, melynek tartalma erythremiában élesen lecsökken, másodlagos abszolút erythrocytosisban pedig szinte eredetétől függetlenül emelkedik.

Napier és Wieczorek (1981) szerint diagnosztikai érték az EP-tartalom meghatározása nő, ha a vizsgálatokat vérvétel előtt és után végezzük: az erythremiát a véralvadásra adott válasz hiánya vagy alacsony foka jellemzi, hypoxiás eritrocitózis esetén jelentős növekedés, paraneoblasztos és vese esetén nincs válasz.

Az erythemia differenciáldiagnózisában jelenleg az N5 protokollban leírt, a vérsejtek morfológiai és funkcionális jellemzőire vonatkozó információk használhatók. A legnagyobb jelentőséget a hisztamin és a hisztidin-dekarboxiláz, a lizozim, a szerotonin tartalom növekedésének tulajdonítják a vérben, a bazofilek számának abszolút növekedését, amelyet akrilkék speciális festéssel észleltek. A neoplasztikus sejtklón egyéb, köztük immunológiai jellemzőit is alkalmazzák (lásd az N5 protokollt).

Így jelenleg szinte teljes körűen megvannak a lehetőségek a vörösvértestek természetének meghatározására, de megfelelő vizsgálatok elkészítéséhez, ami az ország egészségügyének sürgető feladata. A betegvizsgálati szolgáltatást központosítani kell.

A gyakorlatban mindig egyrészt az erythemia diagnózisának megerősítését kell keresni, másrészt ennek hiányában keresni kell a reaktív másodlagos eritrocitózis okait, ismerve az eritrocitózis patogenetikai osztályozását (ld. séma) és a (3) bekezdésben megjelölt szempontok figyelembevételével. A kutatás iránya (akár hypoxiás eritrocitózist, akár paraneoplasztikus, akár vese-, vagy hormonálist keresünk) általában magának a betegségnek a klinikai képét határozza meg.

A diagnózis megközelítése szabványosítható is, amint azt Gilbert (1982) javasolta, aki 5 protokollt dolgozott ki az alábbiakban bemutatott betegek vizsgálatára, amelyek attól a pillanattól kezdõdtek, amikor emelkedett hematokritot észleltek.

E protokollok használatának megkönnyítése érdekében rövid megjegyzéseket adunk.

Az N1 protokoll szerint a hematokrit (Ht) betegeket megvizsgálják<55>55%. Az MCE növekedésével erythremia és abszolút eritrocitózis is lehetséges. Ha a mutatók megfelelnek az erythemia diagnózisának kritériumainak, akkor ezt a diagnózist felállítják; ha fennáll az erythemia gyanúja, de nem áll rendelkezésre elegendő információ a javára, a betegeket az N5 protokoll szerint kiegészítő vizsgálatnak vetik alá. Panmyelosis és nem tapintható lép jeleinek hiányában ultrahanggal vagy szcintigráfiával meghatározzák a méretét. A splenomegalia kimutatása növeli az erythremia diagnózisának valószínűségét, de a diagnózis végleges megerősítése egy N5 vizsgálatból származik.

A splenomegalia nélküli izolált erythrocytosis indikátora a betegek további vizsgálatának az N3 protokoll szerint, amelynek célja az összes hipoxiás eritrocitózis azonosítása vagy kizárása mind artériás hipoxémia, mind csak szöveti hipoxémia alapján, amelynek oka mindkét hemoglobinopátia lehet. fokozott oxigénaffinitással és 2,3-difoszfoglicerát hiányával az eritrocitákban. Ki kell zárnia továbbá a tartós dohányzás okozta karboxihemoglobinémiát, a hipoxiás eritrocitózis egyéb ritka okait, különösen a tüdő éjszakai hipoventilációját, az általános elhízást stb. (lásd az N3 protokollt). A kutatásnak elég mélynek kell lennie, és bizonyos esetekben monitoroznia kell, ami artériás katéter bevezetésével érhető el.

A hypoxiás eritrocitózis kizárásával további kutatások zajlanak az N4 protokoll szerint, melynek célja a különböző daganatokon (lásd 1. séma) és a lokális vese ischaemián alapuló eritrocitózis azonosítása. Ha ez utóbbiakat a rutin klinikai vizsgálatok nem mutatják ki, az eritroidtenyészetet és az eritropoetin-tartalmat megvizsgálják (lásd fent).

Az eritropoietinek szintjének növekedése és a telepek endogén növekedése hiányában eritrémiát diagnosztizálnak.

Az erythemia mellett nemcsak a leukociták és a vérlemezkék számának mennyiségi mutatói szólnak, hanem azok minőségi változásai, valamint a granulociták megnövekedett mennyiségű hisztamin, lizozim, transzkobalamin-3 termelése a telítetlen vit növekedésével. A vérszérum 12-kötő képességében. Az erythremiás klón sejtjeinek N5 protokollban jelzett tulajdonságait javasolt figyelembe venni azokban az izolált esetekben, amikor a mélyreható vizsgálatok ellenére a vörösvértestek természete tisztázatlan marad.

Az ismeretlen eredetű vörösvérű betegeket nem kezelik citosztatikumokkal, és időszakonként megvizsgálják őket, amíg a vörösvértestek természetét nem állapítják meg.

ERYTHREMIA KEZELÉSE

ÁLTALÁNOS RENDELKEZÉSEK

Az eritremia modern terápiája citosztatikus terápiából és vérürítésből áll. Ez utóbbi önálló kezelési módszer vagy citosztatikus terápia kiegészítése lehet. Ez utóbbi alkalmazásának elméleti alapja az erythemia jelenlegi felfogása, mint a vérrendszer daganatos betegsége.

Az erythremia kezelésében az erythremia olyan megnyilvánulásainak és szövődményeinek tüneti terápiás módszerei is nagy jelentőséggel bírnak, mint a viszketés, az urát diathesis, az erythromelalgia, a vaszkuláris trombózis és a vérzés, az artériás magas vérnyomás, a gyomor- és nyombélfekély, valamint a fogyás.

Más leukémiáktól eltérően, amelyeket főként standardizált programok szerint kezelnek, az erythremiával mindig el kell dönteni az adott beteg számára előnyben részesített terápia kiválasztását. Ezt a betegség klinikai és hematológiai formáinak sokfélesége, súlyosságának különbsége, a betegség stádiuma, a betegek életkorának figyelembevétele és a radioaktív foszforos kezelés bizonyított leukémiás hatásai határozzák meg, P. 32, és néhány alkilező hatásmechanizmusú kemoterápiás gyógyszer. Ez különösen vonatkozik a klórbutinra (Vechk és mtsai., 1986), de vonatkozik a myelosanra (Landaw, 1984), az alkeránra (melfalánra) és kisebb mértékben az imifoszra is.

Felesleges az a vágy, hogy citosztatikumok segítségével normalizálják a vörösvértestet, amihez kellően nagy dózisok szükségesek ezekből a gyógyszerekből, mivel ugyanazt, de gyorsabban és negatív következményektől mentesen érheti el a véralvadás. Ezért a citosztatikus kezelést jelenleg mindig vérleadással kombinálják: az első kijelölése a leukociták számának, a vérlemezkék számának és a lép méretének normalizálása, a második kijelölése a hematokrit (Ht-45%) normalizálása. , amire mindig törekedni kell. Ennek a kombinációnak a célszerűsége abból is következik, hogy a citosztatikumok 2-3 hónap után remissziót okoznak. a kezelés befejeztével a vérvétel gyorsan hat a pletorikus szindrómára, amely általában meghatározza a betegség klinikáját.

A KEZELÉSI MÓDSZER ELŐÍRÁSÁNAK ÉS VÁLASZTÁSÁNAK FELTÉTELEI

1. Az erythemia diagnózisának bizonyítéka [előadás]

   Különösen fontos a citosztatikus terápia felírásakor, amelyért az orvos személyesen felelős. Mivel az erythemia nem az egyetlen oka az erythema kialakulásának, és előfordulhat olyan erős diagnosztikai pontok nélkül is, mint a splenomegalia, leukocytosis és thrombocytosis, ezért szükséges további módszerek tanulmányok, amelyek segítenek megoldani az erythemia és a másodlagos tüneti eritrocitózis differenciáldiagnózisának problémáját (lásd fent).

2. A betegség stádiumának meghatározása [előadás]

   A betegség stádiumának meghatározása: erythremiás, amely kezdeti vagy tünetmentes (1. stádium), kihelyezett, myeloid metaplasia nélkül (2A), a lép mieloid metapláziájával és anémiával (3. stádium), jelezve a vérszegénység konkrét patogenezisét és a hematológiai kimenetel természete. Természetesen a terápia tevékenysége és konkrét tartalma a betegség fejlődésének különböző szakaszaiban eltérő.

   • színpadra állítom mérsékelt tömeg jelenléte jellemzi; a perifériás vér elemzésénél csak a vörösvér mutatói emelkednek, a leukociták és a vérlemezkék száma normális. A lép gyakran nem tapintható, de ultrahang, szcintigráfiai vizsgálat általában enyhe növekedést mutat ki benne.
   • II szakasz- erythremiás, az erythemia előrehaladott klinikai megnyilvánulásainak stádiuma. Gyakori tünetek ebben az időszakban: fejfájás, fejfájás, angina pectoris, gyengeség, artériás magas vérnyomás, vizes kezeléssel járó bőrviszketés, fogínyvérzés, bármilyen, akár kisebb sebészeti beavatkozás utáni masszív vérzés, trombózisos szövődmények, erythromelalgia. A következőkre oszlik:
     • IIA szakasz lép mieloid metaplázia nélkül jelentkező, a lép enyhe vagy mérsékelt megnagyobbodásával, fokozott vérellátása és fokozott lerakódási és szekveszter funkciói miatt. A perifériás vér elemzésében bekövetkező változások a tiszta eritrocita variánstól és a pancitózis típusától függően egyaránt előfordulhatnak. A csontvelőben (hisztomorfológiai vizsgálat) három vagy két különböző súlyosságú hematopoietikus hajtás hiperpláziáját, megakariocitózist mutatnak ki.
     • IIB szakasz a lép mieloid metapláziájával. A plethora okozta klinikai tünetekkel (a keringő eritrociták tömegének növekedése) együtt az ún. mieloproliferatív tünetek: viszketés, súlyos splenomegalia, gyakran - urát diatézis, fogyás. A csontvelőben a celluláris hiperplázia és megakariocitózis mellett általában retikulin myelofibrosis figyelhető meg (ezt a hisztomorfológiai készítmény ezüst-nitráttal történő festése mutatta ki), hiperplázia és az erek eldurvulása, valamint gyakran fokális vagy diffúz kollagén mielofibrózis. A lép pontjában háromvonalas mieloid metaplázia van, túlsúlyban az eritropoézissel. Ebben a szakaszban a tömeg fokozatos csökkenése és a hematopoiesis átterjedése a tubuláris csontok diaphysisére figyelhető meg. Hematológiailag jellemző a növekvő leukocitózis, neutrofil, a képlet balra tolódása mielociták felé, eritrokariocitózis, aniso-poikilocytosis, eritrociták polikromatofíliája.

       Ez a szakasz a vörösvértestek normalizálódásának periódusával végződhet az eritrociták fokozott lépszekvetrációja vagy az erythropoiesis hatástalansága miatt, vagy mindkét ok kombinációja, a mieloproliferáció vezető vonalának granulocitássá és esetenként megakariocitá válása miatt.

   • III szakasz- anémiás, különböző vérszegénységi mechanizmusokon alapuló, amelyek közül a főbbek az eritrociták lép hemolízisének fokozódása, az erythropoiesis hatástalansága és a csontvelői eritropoiesis csökkenése mind a mieloproliferáció (leukomizáció) vezető vonalának változása, mind a diffúz kollagén kialakulása miatt mielofibrózis. Az anémiás stádium a poszterythrémiás myeloid metaplasiától és myelofibrosistól eltérő erythremia kimenetelén alapulhat: prestroleukémiás myelodysplasia, akut leukémia, krónikus Ph "negatív és Ph" pozitív mieloid leukémia, hematopoiesis posztcitosztatikus savas aplasia, autoimmun hemothrocys, deficiens és irriteremiás foltosodás . A vérszegénység okai kombinálhatók.

     A vérszegénység mellett ennek a stádiumnak a klinikai képe jelentős splenohepatomegalia okozta tüneteket is mutat: alultápláltság, urát diathesis, thrombocytopenia okozta vérzés, DIC, fertőző szövődmények stb. Lehetséges a májfibrózis miatti portálblokk és esetenként másodlagos Budd - Chiari szindróma. A myelodysplasiát cytopenia, ossalgia és gyakran nem fertőző láz jellemzi. Ez utóbbiban a lép mérete lehet nagy, ha myelodysplasia alakul ki a lép mieloid metapláziáján átesett betegeknél, és kicsi is.

     Az akut leukémia klinika nem igényel megjegyzést. Az erythremiában szenvedő betegek akut leukémiájában a vérkép jellemzője a blastosis és a neutrophilia gyakori (de nem kötelező) kombinációja a vérképletben. Az akut leukémia kialakulását gyakran jóval megelőzi egy lázas szindróma, amely a perifériás vér elemzésével nem magyarázható.

     Egyes betegeknél a lép mieloid metapláziáját nem a hosszú távú erythremiás szakasz végén, hanem a kezdetektől, a diagnózis időpontjában észlelik. Ezek az erythremia sajátos, sokkal súlyosabb és nehezen kezelhető formái, amelyek szinte állandó kemoterápiás kezelést igényelnek, és gyakrabban végződnek akut leukémiával.

3. A hematológiai variáns meghatározása [előadás]

   Vannak tiszta eritrocitémiás, pancitotikus, bicitikus (eritro + trombocitózis, eritro + leukocitózis). A vérképletet is értékelik. A leukocita képlet eltolódása a granulocitopoiesis közbenső sejtjeibe, az eritrokariociták (normoblasztok) jelenléte általában a lép mieloid metapláziájának megnyilvánulása. Természetesen a betegség tiszta eritrocitémiás változata esetén logikusabb a terápiát kizárólag a véralvadásra korlátozni, és fordítva.

4. A betegség klinikai képének elemzése [előadás]

   A betegség klinikai képének elemzése abból a szempontból történik, hogy elkülönítik a keringő eritrociták tömegének növekedése által okozott pletorikus (hemodinamikai) tüneteket, valamint a mieloproliferatív tüneteket, amelyek magukban foglalják a bőrviszketést, az urát diatézist, a csalánkiütést és más típusú allergiák, jelentős splenomegalia, erythromelalgia stb. A sokféle tünet kiküszöbölhető vérvétellel, de nem myeloproliferatív, amelyek jelenléte gyakran meghatározza a citosztatikus terápia megválasztását. A betegség súlyossága általában erős érv lehet egy aktívabb, i.e. citosztatikus terápia.

5. A vérlemezke-érrendszeri és koagulációs hemosztázis vizsgálatából származó adatok értékelése [előadás]

   A vaszkuláris szövődmények jelenléte (vagy hiánya) patogenezisük tisztázásával, i.e. a vérlemezke-érrendszeri és koagulációs hemosztázis vizsgálatának adatainak értékelésével. Vaszkuláris trombózisban szenvedő betegek Ebben a pillanatban vagy a történelemben kockázati csoportot alkotnak, tk. hajlamosak visszaesni. Prognosztikailag különösen veszélyesek az ischaemiás (trombotikus) stroke visszaesései. Ez egyaránt megköveteli a vérzéscsillapítási zavarok korrigálására szolgáló eszközök időben történő kijelölését, valamint az erythema alapvető kezelését citosztatikumok segítségével. önkezelés Az artériás magas vérnyomás is szóba kerül, ami növeli az ischaemiás és vérzéses stroke kockázatát.

6. Az eritremia, gyomor- és nyombélfekély zsigeri szövődményeinek jelenléte vagy hiánya [előadás]

   Mivel hisztamin-függőek, inkább meghatározhatják a citosztatikumokkal végzett terápia kiválasztását, nem pedig a flebotomiát.

7. A betegek életkora és az utódnemzés vágya [előadás]

   Ceteris paribus, a fiatal életkor fontos érv amellett, hogy nyilvánvaló okokból (akut leukémia kialakulásának veszélye, menstruációs ciklus, utódoknak).

8. Vörösvértesttömeg mérési adatok Cr 51 alkalmazásával, 1 testtömeg kg-ra számítva [előadás]

   A vérürítés megvalósíthatóságának és mennyiségének eldöntésekor nagyon kívánatos, hogy rendelkezzenek adatokkal a vörösvértestek tömegének Cr 51-gyel történő mérésére vonatkozóan, 1 testtömegkilogrammonként számolva.

9. Iliac trepanobiopszia adatok [előadás]

   A csípőcsont trepanobiopsziás adatainak jelenléte fontos mind az erythemia diagnózisának megerősítése, mind a betegség súlyosságának, a celluláris hiperplázia mértékének és természetének értékelése szempontjából: a kifejezett panmyelosis megakariocitózissal és a myeloid sejtek hiperpláziájával a gyógyszer felírása mellett dönt. citosztatikumok, míg kis mértékű hyperplasia és annak domináns fókusza az eritropoézis irányába - a véralvadás terápia javára.

   A csontvelő állapotáról a hisztomorfológiai vizsgálat során nyert információ közvetlenül összefügg a citosztatikum dózisának megválasztásával. Mind az elégtelen hatás, mind a citopéniás szövődmények gyakran a citosztatikum elfogadott kezelési dózisa és a csontvelő-hiperplázia mértéke közötti eltérésből adódnak.

10. A vesék funkcionális állapota [előadás]

    Figyelembe kell venni a vesék funkcionális állapotát (legalább a vizelet fajsúlyát a mintában Zimnitsky szerint, a karbamid-nitrogént és a kreatinint). Összefügg a kemoterápiás szerek eliminációjával, és befolyásolja a citosztatikumok mellékhatásainak gyakoriságát és súlyosságát. Figyelmet kell fordítani az urátok jelenlétére a vizeletben - a húgysav-diatézis tanúi, amelyek általában allopurinollal történő korrekciós terápiát igényelnek, és különösen a citosztatikus terápia során.

11. Kísérő betegségek [előadás]

    Az erythremiás kísérőbetegségeket azonosítani és értékelni kell, különösen a szív- és érrendszeri, tüdő- és májbetegségeket. Befolyásolják a véralvadás toleranciáját, a remisszió időtartamát, és további gyógyszeres korrekciót igényelnek. Megfigyeléseink szerint az egyidejű pneumosclerosis, cor pulmonale és artériás hypoxemia jelenléte lerövidíti az elért remisszió idejét. A szívelégtelenségben szenvedő betegek rosszabbul tolerálják a tömeges vérzést. A rossz májműködésű betegeket óvatosan kell kezelni citosztatikumokkal. Azok a betegek, akiknek egyidejű artériás magas vérnyomás ezen felül kell venni vérnyomáscsökkentő gyógyszerek a vérnyomás-emelkedés állítólagos (vagy bizonyított) patogenezisével összhangban.

AZ EGYES KEZELÉSI MÓDSZEREK JELLEMZŐI

Köpölyözés

A CSELEKVÉS MECHANIZMUSA. A véralvadás segítségével az érágy tehermentesítése a felesleges vérből valósul meg, ami gyors tüneti hatást hoz az „érrendszeri” panaszok kapcsán. Az ismételt vérvétel vashiányos állapotot idéz elő, amely szabályozza a hemoglobin képződést, kisebb mértékben az eritropoézist.

A vashiányos eritrémiát a pletorikus szindróma hiánya (a bőr és a nyálkahártyák színe normális vagy ahhoz közeli), valamint a különböző mértékben csökkent hemoglobin mennyisége és a megnövekedett vörösvértestek száma közötti aránytalanság, a szín csökkenése jellemzi. index, az eritrociták mikrocitózisa és hypochromia, jól ismert a laboratóriumi orvosok számára. A keringő eritrociták tömege a mikrocitózis és az egyes vörösvértestek térfogatának csökkenése miatt közel áll a normálhoz. 45%-os hematokrit index (Ht) mellett a vér fizikai tulajdonságai megközelítik a normálisat, a vérzéses szövődmények veszélye szinte megszűnik, a trombózisos szövődmények pedig jelentősen csökkennek.

A véralvadás nem szabályozza a leukociták és a vérlemezkék számát, sőt, átmeneti vagy stabil reaktív thrombocytosis kialakulását idézhetik elő. Ebből a szempontból a véradás aligha tekinthető megfelelő módszernek a kezdetben megnövekedett vérlemezke- és leukocitaszámú betegek kezelésére.

A véralvadás hatása a lép méretére változó, sok esetben pozitív. Ez pangásos splenomegaliára vonatkozik, de nem myeloid metaplasiára. Utóbbi esetben a lép méretének növekedésére való hajlam megmarad, és nem szabályozzák, ami utóbb megerősítetlen feltételezést adott a véralvadás mielofibrózis kialakulását gyorsító hatásáról. Néha enyhítik a viszketést, ami a hisztamin és a szerotonin egy részének a vérrel való eltávolításával magyarázható. Általában a bőrviszketést nem szünteti meg a véralvadás, valamint az erythromelalgia, a gyomor- és nyombélfekély, valamint az urátdiathesis.

A véralvadási terápia hátrányai közé tartozik az előállításuk technikai nehézsége, amely azonban leküzdhető (lásd alább). A vérvételnek van egy vitathatatlan előnye, hogy nincs leukémia és onkogén mellékhatások, valamint jó medián túlélést biztosít.

A vérvétel, mint önálló kezelési mód javallatai a rövid távú és jóindulatú eritremia, ennek tisztán eritrocita hematológiai változata, a fogamzóképes korban jelentkező betegség, mivel a citosztatikumok alkalmazása itt nem kívánatos, valamint a premenopauzális időszakban (menopauza, amely bekövetkezik). A citosztatikumok bevétele után idő előtt gyakran kóros lefolyású és nehezen tolerálható betegek), citosztatikus terápia utáni eritremia visszaesésével, ha ezek csökkent vagy normál leukociták és vérlemezkék számával fordulnak elő.

A terápia célja a hematokrit (Ht) illetve a hemoglobin (Hb) mennyiségének normalizálása 45%-kal, illetve 140-150 g/l-rel. Ezekkel a mutatókkal élesen csökken az érrendszeri szövődmények kockázata. A Ht és Hb normalizálásához szükséges phlebotomiák száma nagyon eltérő a különböző betegeknél, amit a betegség súlyossága és az erythropoiesis feszültségének mértéke határoz meg. Egyes betegeknél ez 15-20 volt, és a hatás nem teljes és rövid ideig tart, másokban csak 3-4. Az integument színének normalizálása hamarabb megtörténik, mint a Ht.

Amikor a kezelési program eredményeként a Ht és a Hb normalizálódik, a pácienst utóvizsgálatra és perifériás vérvizsgálatra jelölik ki a klinikán, 4-6 hetente egyszer. Ezeknek a mutatóknak a növekedésével ismét vérvételt végeznek azok normalizálása érdekében. Ha a remisszió (normál Ht) fennmarad, a beteget 2 hónap múlva újabb vizsgálatra írják elő, és így tovább.

A vérvételt 500 ml-ben minden második napon a kórházban, majd 2 nap után járóbeteg-kezelésben írják fel. Ritkább véralvadási ritmus is lehetséges, például heti 1-2 alkalommal. Előnyben részesítjük azonban az intenzívebb kezelési rendet, amely rövidebb idő alatt biztosítja a kívánt eredményt.

Idős betegeknél és egyidejűleg szív-és érrendszeri betegségek, különösen a vérzést nem tűrő szívhibáknál, egyszerre legfeljebb 350 ml vért távolítanak el, a vérvételek közötti időközök pedig valamelyest megnyúlnak. A véralvadás elősegítésére és a trombotikus szövődmények megelőzésére, amelyek kialakulását elősegíti a thrombocytopoiesis reaktív növekedése és a fiatal, hiperfunkcionális vérlemezkék felszabadulása a vérbe, célszerű az első véradás előestéjén kezdődő thrombocyta-aggregáció gátló kúrát előírni. és 1-2 héttel a véralvadási kúra befejezése után (reaktív thrombocytosis jelenlététől vagy hiányától függően): curantil napi 150-200 mg és aszpirin vagy időszakosan, 0,5 g naponta vérvételkor, vagy folyamatosan 100 mg 2 naponta többször étkezés után. A trombózisos szövődmények kockázati csoportjában az aszpirin adagja napi 0,5 g-ra emelhető. Ezen túlmenően, közvetlenül a vérvétel előtt javasoljuk a reopoliglucin intravénás beadását 400 ml-es adagban, és Dufo tűn keresztül a másik kéz cubitalis vénájába - 5000 egység. heparin.

Ha ellenjavallatok vannak az aszpirin szedésére (gyomor- és nyombélfekély, erozív gyomorhurut, vérlemezkék funkcionális hibája vérzésre hajlamos) csak harangjátékot írnak fel. Ha a csengőt rosszul tolerálják (egyes betegeknél fejfájást és (vagy) angina pectorist okoz), helyettesíthető más vérlemezke-diszaggregánsokkal: papaverin 0,04 naponta háromszor, nikotinsav 0,05 naponta 4 alkalommal étkezés után vagy trental napi 300-600 mg adagban.

Ez a thrombocyta-aggregáció ellenes terápia a kurzusváltozatban kötelező azoknak a betegeknek, akiknél magas a thromboticus szövődmények kockázata (előzményükben, különösen a véralvadás, eritromelalgia, szív-dekompenzáció, az eritremia trombocita hematológiai változata, a vérzéscsillapítás vizsgálata szerint hiperkoagulabilitás) időszakában. minden más esetben kívánatos, ha nincs ellenjavallat. A véralvadás a thrombocyta-aggregáció ellenes terápia hátterében könnyen elvégezhető, míg nélkülük a vér magas viszkozitása miatt nehézkes. Segítségükkel a véralvadás trombózisos szövődményeinek megelőzése valósul meg: ha korábban az exfúziós terápia során nem voltak ritkák, ma már gyakorlatilag hiányoznak.

A véralvadás által kiváltott vashiány kezelési cél, általában jól tolerálható és nem visszatérítendő, mivel a vaspótlás felgyorsítja a pletorikus szindróma kiújulását és növeli a vérvétel szükségességét. Csak a vashiány súlyos toleranciája és súlyos gyengeség, száraz bőr, törékeny körmök és a fertőzésekkel szembeni ellenállás csökkenése esetén javasolt a vasterápia. Mivel a kinevezése után a betegség rendszeres vérvételt igénylő visszaesése következik be, ezt az ördögi kört javasolt vaskészítmények és citosztatikumok egyidejű adásával megszüntetni.

A véralvadásos kezelést reaktív trombocitózis kialakulása kísérheti. Ha a vérlemezkék száma kevesebb, mint 1 millió, a thrombocyta-aggregáció terápia folytatása javasolt, amíg az 400 000-re nem csökken, és amikor a thrombocytemia stabilizálódik, citosztatikumok kijelölése. A jövőben lehetőség van a vérleadással történő kezelés folytatására, ugyanazon elv alapján, hogy állandó kontrollt kell elérni a rengeteg felett, fenntartva a normál Ht és Hb értékeket.

Ellenjavallat a további kezelés phlebotomia a fent említett és klinikailag kifejezett vashiány, rossz tolerancia, hatékonyság hiánya, gyakori phlebotomia és nagy mennyiségű vér eltávolítása rövid hatástartam mellett pancytosis és splenomegalia kialakulása, i.e. mieloproliferáció előrehaladása.

A véralvadást felválthatja az eritrocitaferézis (ECF), amelynek a Ht és a Hb normalizálása is a feladata.

Az ECF módszer nagyméretű üvegcentrifugákkal vagy vérfrakcionátorokkal (RK-0.5, FK-3.5, FKU-5000, IVM, CS-1000 stb.) kivitelezhető. Alapja 1000-1400 ml eritrokoncentrátum kivonása a betegektől a kapott saját plazma visszaadása mellett, és az eltávolított vörösvértest-térfogat izotóniás nátrium-klorid oldattal és reopoligliukinnal való pótlása. Az ECF eljárások száma a keringő eritrociták kezdeti számától és térfogatától függ (átlagosan 1-2 eljárás 5-7 napos időközökkel). Az ECF-et a betegek általában jól tolerálják, és a vérparaméterek hosszú távú normalizálódását okozza (átlagosan 1-1,2 év).

A kezelés egyszerűsége és biztonságossága, az erythrocytepheresis kezelés jobb hatása a vérvételhez képest egyértelmű előnye ennek a terápiának. Ugyanakkor nem szabályozza az erythemia, a leukocytosis és a thrombocytosis mieloproliferatív tüneteit sem. Növekedésük az alapja a betegek citosztatikus kezelésre való átadásának.

CITOSZTATIKUS TERÁPIA

Az erythemia bármely citosztatikus terápiája a csontvelő fokozott aktivitásának visszaszorítására és a sejtelemek hiperprodukciójának szabályozására irányul. A megfelelően kiválasztott gyógyszer és annak dózisa biztosíthatja a sejt-zsír arány normalizálását a csontvelőben.

A citosztatikus kezelés indikációi: leukocitózissal, trombocitózissal és splenomegaliával, bőrviszketéssel, zsigeri és érrendszeri szövődményekkel járó eritremia, súlyos lefolyásúáltalában, de csak a korábbi véralvadási terápia elégtelen hatékonysága mellett, gyakori ismétlésük szükségessége, rossz tolerancia vagy klinikailag megnyilvánuló jelentős vashiány komplikációja esetén. A betegek előrehaladott életkora (több mint 50 év), a véralvadási terápia megszervezésének és nyomon követésének lehetetlensége a vidéken élő betegek miatt kibővíti a citosztatikus terápia indikációit.

A citosztatikus kezelés ellenjavallata A betegek gyermek- és fiatalkori életkora, a korábbi szakaszokban a kezelésre való rezisztencia jelenléte, valamint a múltban túlzottan aktív citosztatikus terápia a betegségnek a vérszegénység fázisába való átmenetétől való félelem miatt.

A citosztatikus terápia hatása 3 hónap elteltével értékelni kell. a kezelés befejezése után, ami azzal magyarázható, hogy a kezelés előtt termelődő eritrociták átlagosan körülbelül 2-3 ms-ig élnek. A leukociták és thrombocyták számának csökkenése az élettartamuknak megfelelően jóval korábban következik be, a maximális citopéniás hatás pedig a kezelés első hónapjának végén jelentkezik.

Minden citosztatikus terápia hatékonyságának kritériuma a hematológiai remisszió elérése, teljes, amikor minden vérkép normális, és részleges, amelyben legtöbbször csak a vörösvértestek, vagy a leukociták és (vagy) a vérlemezkék száma marad némileg emelkedett. A remissziót a klinikai tünetek teljes vagy hiányos regressziója kíséri.

A kezelés minőségének mutatója a remisszió időtartama, és annak közvetlen biztonsága - az oldalsó citopéniás hatás mértéke.

HEMATOLÓGIAI ELLENŐRZÉSI RENDSZER A CITOSZTATIKUS TERÁPIA ELJÁRÁSA FELÉ

A radioaktív foszforral végzett kezelés gyakorlatilag nem igényel kontroll vérvizsgálatot a kezelés során, de annak befejezése után ajánlatos 3 hónapon keresztül 2 hetente vérvizsgálatot végezni a gyógyszer citopéniás hatásának időben történő azonosítása érdekében.

Az erythemia kemoterápiája során hematológiai kontrollt kell végezni 1 alkalommal 7-10 naponként a kezelés első három hetében, majd 1 alkalommal 5 naponként; a perifériás vér vizsgálatának időzítése a kezelés után - 2 hetente három hónapig. A hematológiai dinamika a kezelés során befolyásolja az adott gyógyszer végső adagjának kiválasztását. A kezelést le kell állítani, ha a leukociták száma 5000-re és (vagy) a vérlemezkék száma 150 000-re csökken, figyelembe véve a citopenia növekedésének elkerülhetetlenségét még a gyógyszer abbahagyása esetén is. Ha ezek a citopéniás hatások, amelyek korlátozzák a gyógyszerek kezelési dózisát, nem jelentkeznek, a beteg a gyógyszer teljes tervezett adagját megkapja.

A menstruáció alatt szünetet kell tartania a kezelésben, ami bizonyos mértékig hozzájárul a menstruációs funkció megőrzéséhez.

Jelenleg az eritremia citosztatikus terápiáját radioaktív foszfor, P 32 és különféle kemoterápiás gyógyszerek segítségével végzik: alkilező szerek és antimetabolitok. Bár az R 32-t hazánkban ritkán használják, két kezelési rendet fogunk jelezni ezzel a gyógyszerrel.

1. Frakcionált módszer a P 32 szájon át történő beadásával 2-3 mS-es frakcionált dózisokban 5-7 napos időközönként, amelyet empirikusan vettek fel.

   A tanfolyam adagja ezzel a kezelési módszerrel 5-8 mS (a gyógyszer felszívódása a bevitt dózis 70-50%-a). használják hazánkban.

2. A gyógyszert intravénásan adják be egyszeri 2,3 mS/m 2, de legfeljebb 5 mS dózisban. 12 hét elteltével, elégtelen hatással, a P 32-t újra bevezetik az elsőt 25%-kal meghaladó dózisban. A következő 12 hét után szükség esetén egy harmadik kúrát hajtanak végre, további 25%-os, de legfeljebb 7 mS-os dózisemeléssel. A következő kezelést P 32-vel, ha szükséges, legkorábban 6 hónap múlva kell elvégezni. A teljes éves dózis nem haladhatja meg a 15 mS-t. Ez a terápia a betegek 85-90%-ában olyan hatást ér el, amely nem igényel fenntartó terápiát.

KEMOTERÁPIA

Az erythemia kezelésére a következőket használják:

1. Lúgos hatású citosztatikus készítmények:
   • Etilén-amin - klórbutin (leukerán), ciklofoszfamid, melfalán. Miután amerikai szerzők prospektív tanulmányai (Vechk et al., 1981, 1986) megállapították a klórbutin erős mutagén hatását, már nem használták eritremia kezelésére.
   • Etilénimin - imifosz, trenimol, dipin.
   • Busulyran (mielosan, mileran), mielobromol, citosztop
   • Prodimin
   • Natulan (prokarbazin)
2. Antimetabolitok: 6-merkaptopurin, hidroxi-karbamid, tioguanin, azauridin (azaribin), citozin arabinozid.

A közelmúltban ezek közül a gyógyszerek közül a hidroxi-karbamidot részesítették előnyben, és a 6-mercatopurint főként blasztémia megjelenésekor alkalmazzák.

Az 1. táblázat a leggyakrabban alkalmazott kezelési rendeket mutatja, feltüntetve a gyógyszerek napi és kezelési dózisait. N1. táblázat. Az erythemia kezelési rendjei különféle citosztatikumokkal

Drog	Dózisok		Kezelési rendek
	napidíj	szakdolgozatok
Imiphos	50 mg	400-600 mg	N1 séma 50 mg (1 injekciós üveg) 10 ml fiziológiás sóoldathoz IM vagy IV, az első 3 napon naponta, majd minden második napon. N2 séma 50 mg h/nap imifosz beadása (a kezdetektől)
Mielosan	2-4-6 mg	180-280 mg vagy több	1 lap. (2 mg) szájon át, naponta 1-2-3 alkalommal, és a leukociták számának csökkenésével minden második nap, ritkábban 2-3 hónapig, a remisszió bekövetkeztéig.
mielobromol	250 mg	7,5-10 g vagy több	1 lap. (250 mg) naponta, mivel a leukociták száma csökken, minden második nap vagy ritkábban a remisszió bekövetkeztéig
Cytostop	400 mg-1 g	7-10 g	N1 séma 1 g (10 100 mg-os tabletta) egyszer 7-10 napig N2 séma 400-600 mg naponta (4-6 100 mg-os tabletta 2-3 adagban) naponta 12 vagy több napig, a kúradagig eléri a 7-10 g-ot
melfalán (alkerán)	6-10 mg		6-10 mg szájon át naponta egyszer reggeli előtt 5-7 napig, majd 2-4 mg naponta három hétig vagy tovább

A kezelési módszer általában, és különösen a citosztatikus terápia megválasztása bizonyos nehézségeket okoz. A Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, USA) ajánlása szerint, sok éves prospektív tanulmányok alapján:

1. A 70 éves és idősebb betegeknél a P 32 előnyösebb - a terápia vérleadással kombinálva.
2. 50 évesnél fiatalabb betegeknél, különösen fogamzóképes korú nőknél, csak véralvadási terápia. Jelenlétében abszolút leolvasások citosztatikus terápiára ebben a korban - csak hidroxi-karbamid (Hydrea, Litalir). Ez a gyógyszer nem növeli az erythemia előfordulását akut leukémiában, nem okoz amenorrhoeát, és meglehetősen jól szabályozza a leukocitózist és a trombocitózist.
3. 50-70 éves korban - egyéni terápiaválasztás. Ha nincs trombózisveszély, akkor a vérvételt részesítik előnyben. A citosztatikumok közül itt is előnyös a hidroxi-karbamid.

Meg kell jegyezni, hogy a hidroxi-karbamid hatékonyságát tekintve az eritroid csírára kifejtett hatásának erőssége szempontjából gyengébb az alkilezőszereknél, ezért továbbra is jelentős a véralvadás iránti igény azoknál, akik ezt a gyógyszert szedik. Ha az alkilezőszerekkel végzett kezelés egy kúra, akkor a hidroxi-karbamidos kezelés végleges. Egyes esetekben a gyógyszer szelektíven elnyomja a thrombopoiesist, ami korlátozza a leukociták számának normalizálásának lehetőségét. A lép méretére gyakorolt ​​hatás (a betegség 2B stádiumának problémája és a poszteritrémás mieloid metaplázia) gyengébb, mint az imifosz, a mielozán és más alkiláló gyógyszerek. E tekintetben az alkilezőszerek használatának megtagadása korainak és nem kellően indokoltnak tűnik, különösen idős és idős betegek esetében.

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszer kiválasztásakor ajánlatos a következőket figyelembe venni: az imiphos egyformán hatékony mind pancitózissal járó eritremia esetén, mind leukocitózis és trombocitózis nélkül. A remisszió 1-5 évig tart, átlagosan 2-3 évig. A többi alkilezőszer közül a választott szernek tekinthető, figyelembe véve nemcsak a nagy hatékonyságot, hanem a kezelési rend egyszerűségét és az alacsony mutagén hatást is.

A myelosan előnyösen alkalmazható a betegség trombocita és leukocitás formáinak kezelésére, annak 2B stádiumában. Előnye, de egyben hátránya a megakariocita csírához való szelektív affinitása: jól kontrollálja a thrombocytosist, de krónikus thrombocytopenia kiváltója is lehet. A túladagolás tele van a hematopoiesis prognosztikailag kedvezőtlen aplasia kialakulásának kockázatával. A kezelési rend is kényelmetlen: a gyógyszer két-három hónapos, változó napi adagokban történő bevétele állandó hematológiai monitorozást igényel. Ennek ellenére a myelosan terápia elég hatékony módszer erythemia kezelése. A fenntartó terápia heti 2-4 mg gyógyszer kijelölésével meghosszabbítja a remissziós időszakot.

A myelobromollal végzett terápia kényelmes az erythemia ambuláns kezelésére. A remisszió átlagos időtartama fenntartó terápia nélkül nem haladja meg a 8 hónapot, a citopéniás mellékhatás sokkal kevésbé kifejezett, mint az imifosz és a myelosan esetében, és mindig reverzibilis. A gyógyszer bevált a 2B stádiumú eritremia és a lép poszteritrémás mieloid metapláziájának kezelésében, mint a leukociták számának és a lép méretének progresszív növekedésének szabályozására szolgáló eszköz. Kivételként más alkilezőszereket, köztük a melfalánt is alkalmaznak, például ha az imiphos és a myelosan hatástalanok vagy jelentős lépmegnagyobbodás esetén (a gyógyszer jelentősen csökkenti a lép méretét).

A betegség visszaesését ugyanazzal a citosztatikus szerrel kell kezelni, amely a remissziót okozta. Az új gyógyszerre való átállást vagy a korábbi hatásosság hiánya vagy a betegség új minősége indokolja. Ha a citosztatikus terápia utáni relapszus myeloproliferatív tünetek és pancytosis nélkül, érrendszeri szövődmények nélkül következik be, akkor vérürítéssel kezelhető mindaddig, amíg azok hatásosak, és amíg a thrombocytosis és jelentős leukocytosis meg nem jelenik.

AZ ERITHREMIA TERÁPIÁJÁNAK MEGKÖZELÍTÉSEI A BETEGSÉG SZAKASZTÓL FÜGGŐ

A kezdeti szakaszban 3 lehetséges terápiás taktikai lehetőség különböztethető meg:

• Az aktív terápia minden típusától való tartózkodás. Az indikáció a teljes szubjektív jóllét és a betegség tüneteinek alacsony súlyossága, valamint a betegség progressziójának hiánya a dinamikus megfigyelés során. Az ilyen kezelési taktikát meghatározó közvetett tényező a betegek fiatal kora, az utódnemzés vágya.
• Vérömlesztő terápia. Ennek indikációja a betegek pletorikus szindrómájának és „érrendszeri” panaszainak súlyossága.
• Citosztatikus terápia. Ennek javallata az erythemia és az erek súlyos atherosclerosisának kombinációja, különösen a végtagok artériás keringésének károsodása, az agyi keringés dinamikus rendellenességei, a koszorúér-elégtelenség, a vénás trombózis jelei.

A 2A stádiumú eritremia kezelése - a lép mieloid metapláziája nélkül - mind véralvadással, mind citosztatikumokkal történik. A terápia megválasztásának alapelveit fentebb tárgyaltuk.

A 2A stádiumú tisztán eritrocitémiás formákban citosztatikus terápia akkor indokolt, ha a plethora nagy súlyosságot ér el, a betegek szubjektív állapota jelentősen romlik, és a véralvadási terápia csekély hatású, vagy több okból nem végezhető el.

Érrendszeri szövődmények fennállása esetén a citosztatikumok felírásának kérdése a javukra dől el, függetlenül a betegség hematológiai változatától. Ebben a szakaszban az imiphost részesítjük előnyben.

A betegség II B stádiumát citosztatikus gyógyszerekkel kezelik, de a kezelés célja nem a teljes hematológiai és klinikai remisszió elérése (ez nem kivitelezhető), hanem a mieloproliferatív folyamat megfékezése. Hidroxi-karbamidot, myelosant, mielobromolt, ritkábban imifost használnak. A lép korai myeloid metaplasiája esetén intenzívebb citosztatikus kemoterápia szükséges. A P 32 terápia hatástalan, veszélyesebb leukémiás következményekkel jár, ezért a betegség e szokatlan formájában szenvedő betegeknél nem alkalmazható.

AZ ERITREMIA ERITREMIKUS SZAKASZÁNAK TÜNETI KEZELÉSE

A vaszkuláris szövődmények kezelése mindenekelőtt a rengeteg vérvétel segítségével történő megszüntetését, majd citosztatikumok alkalmazását igényli. Ezenkívül a következő terápiás intézkedéseket hajtják végre.

• Értrombózis esetén vérlemezke-disaggregánsokat írnak fel: napi 0,5-1 g aszpirint és napi 150 mg-ot harangjátékra, amely ellen vérvétel is végezhető a trombózis súlyosbodásának veszélye nélkül; ha a vérzéscsillapítási vizsgálatok hiperkoagulabilitást és fibrinogén bomlástermékek jelenlétét tárják fel, a heparint intravénásan vagy a has bőre alatt egyszeri, 5000-10000 egységnyi dózisban adják. Napi 2-4 alkalommal. A heparin adagját a véralvadás ellenőrzése és a heparin injekció beadásának helyének vizuális megfigyelése határozza meg (súlyos hematómák esetén a gyógyszert törölték).

  A nagyvénák és artériák akut trombózisa is a trombolitikus terápia tárgya lehet.

  A klinika szerint trombogén veszély esetén (az agyi keringés dinamikus zavarai, instabil anginaés mások) vagy laboratóriumi vizsgálatok, megelőzés céljából elsősorban thrombocyta-diszaggregánsokat, ritkábban heparint alkalmaznak. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az erythremiában szenvedő betegek aszpirinterápiáját gyakran bonyolítja orr-, íny- és gyomor-bélrendszeri vérzés. Ezt a szövődményt egyrészt előfeltétele a gyomor-bél traktus fel nem ismert fekélyes elváltozásai, amelyek az erythremiára jellemzőek, és amelyek klinikailag tünetmentesek lehetnek az aszpirin bevétele előtt, másrészt a kezdeti funkcionális vérlemezke-hiba, amelyet az aszpirin súlyosbít. Ebben a tekintetben, amikor eldöntik, hogy felírják-e, különösen nagy dózisok esetén, gasztroszkópos vizsgálatot kell végezni.

  Akut thrombophlebitis helyi kezelése: az első napon a lábak bepakolása jégakkukkal, a következő héten heparin kenőcs és Vishnevsky kenőcs. Ha az erysipela szövődményének gyanúja merül fel, penicillin vagy félszintetikus penicillin-készítmények.

• Súlyos vérzés, különösen műtét után, általános és helyi vérzéscsillapító terápia alkalmazását igényli. Hatékony intravénás injekciók aminokapronsav, frissen fagyasztott plazma 400 ml mennyiségben, valamint helyi alkalmazás aminokapronsav.
• Az erythromelalgia az erythremia legtipikusabb mikrokeringési szövődménye, amely akut égő fájdalom rohamai formájában nyilvánul meg az ujjakban vagy a talpban, ennek a területnek a korlátozott kipirosodása hátterében. Ez 0,5 g aszpirin vagy 25 mg metindol kinevezésére utal. Az aszpirin bevételének elégtelen hatásával megnövekedett eritromelalgia a heparin további kinevezésére utal.

  Hasonlóan kezelnek más mikrokeringési rendellenességeket is, különösen az agyi keringés dinamikus rendellenességeit. Ez utóbbi esetben a reopoliglucint sürgősségi terápiaként is alkalmazzák, vérvétel nélkül vagy azzal együtt.

• A húgysav-diatézis (nephrolithiasis, köszvény vagy tünetmentes klinikai megnyilvánulásokkal) az allopurinol (milurit) állandó bevitelét igényli 200 mg és 1 g közötti napi adagban; ezen kívül bő lúgos vizek fogyasztása, lúgosító diéta javasolt.
• Receptre enyhül a bőrviszketés antihisztaminok(difenhidramin, tavegil, diazolin, pipolfen). Külföldön erre a célra periaktint (ciproheptadint) használnak, amely antihisztamin és antiszerotonin hatásmechanizmussal rendelkezik. 4 mg-ot szájon át, legfeljebb napi 3 alkalommal vagy vízkezelési eljárások előtt írják fel. Lehet hatékony terápia a H2-hisztamin receptorok blokkolója - cimetidin, amelyet 300 mg szájon át naponta háromszor írnak fel. A kolesztiramin pozitív hatásával kapcsolatos információkat nem erősítették meg. Egyes szerzők az aszpirint ajánlják a viszketés kezelésére, de megfigyeléseink szerint ez itt nem hatékony.
• artériás magas vérnyomás. A kezelési mód kiválasztását annak patogenezise és súlyossága határozza meg. Sok esetben elegendő a vér kiürítése, de a perifériás és vese érrendszeri rezisztenciájának fix növekedésével járó stabil magas vérnyomást értágítókkal kell kezelni, beleértve a kalcium antagonistákat (nifedipin, corinfar), klonidint vagy béta-blokkolókat. A hypertonia renovascularis mechanizmusával (eritremia esetén lehetséges) a captopril javallt.
• Diétás terápia eritremia esetén. A mérsékelten hússzegény étrend vasban gazdag ételként szerepel. A túlzott korlátozások nem megfelelőek.

A KÓRHÁZI ELHELYEZÉS JAVASLATAI

• Jelentős posztcitosztatikus citopénia (leukociták<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• A közelmúltban kialakult érrendszeri szövődmények jelenléte.
• A betegség kifejezett súlyossága, ami megnehezíti a beteg számára, hogy gyakran látogasson el a klinikára kezelés céljából és figyelemmel kísérje a kezelés előrehaladását.
• A betegség hematológiai átalakulásának gyanúja és annak tisztázása lép-, máj-, csontvelő-punkció és a csípőbél trepanobiopszia segítségével, citogenetikai vizsgálat.
• A vérvétel szükségessége olyan betegeknél, akik korábban érrendszeri szövődményekben szenvedtek.
• Sebészeti beavatkozások szükségessége, még olyan kicsik is, mint a foghúzás.

Minden más esetben a betegeket ambulánsan kell megfigyelni és kezelni.

POTERITREMIÁS MYELOID LÉP METAPLASIA KEZELÉSE

Ezt az időszakot a lép progresszív növekedése, a pletorikus szindróma eltűnése, gyakran (de nem mindig) a leukocitózis növekedése és a vérkép megfiatalodása jellemzi. A vérlemezkék száma növelhető, normál és csökkenthető. A csontvelő hipercelluláris marad, de már van retikulin és gyakran kollagén mielofibrózis. Mindezek a jelek a véralvadásos terápia megtagadásának alapjául szolgálnak, kivéve a pletorikus szindróma esetenként megfigyelt relapszusait, amelyek a vérvétel kijelölésével megszűnnek.

A citosztatikus terápia indikációi a leukocitózis >30 000/mm 3 , a thrombocytosis > 600 000/mm 3 és a lép progresszív növekedése. A hidroxi-karbamidot, a mielobromolt vagy a mielozánt napi 2-6 mg-ban, de rövid ciklusokban (10-20 nap) alkalmazzák. A kezelés célja a mieloproliferatív folyamat visszaszorítása: a leukocitózis 10 000-15 000/mm 3 -re, a thrombocytosis - 500 000/mm 3 és az alá csökkentése, a lép méretének csökkentése és a splenomegalia progressziójának megállítása. A kezelést szigorúbb hematológiai kontroll mellett kell végezni, mint az erythremiás stádiumban, tekintettel a viszonylag kis dózisú citosztatikumok vidéki vérképének váratlanul gyors csökkenésére (a megnövekedett vérsejtszám ellenére az őssejt tartalékok nyilvánvalóan bizonyos mértékig kimerült). Célszerű egyidejűleg allopurinolt is felírni, mivel ebben a szakaszban nagy a húgysav-diatézis gyakorisága és a kezelés alatti növekedés valószínűsége.

Ennek a szakasznak a jóindulatú lefolyása esetén stabil vérkép, leukocitózis< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

A thrombocytopenia kimutatásának terápiás taktikája a patogenezisétől függ. Hipersplenicus genezisével a prednizolont használják (lásd alább), gamma-terápiával vagy kis dózisú citosztatikumokkal kombinálva, valamint lépeltávolítást.

A vérlemezkék képződésének megsértése esetén a splenectomia ellenjavallt. A konzervatív terápia nem fejlődött eléggé. Főleg a prednizont használják. Ha egyidejűleg leukémiát figyelnek meg thrombocytopeniával vagy myelodysplasiával, meg kell vizsgálni a citozin-arabinozid kis dózisú (10-25 mg naponta), vagy a vinkrisztin 1 mg-os dózisú intravénásan hetente egyszer történő kezelésének lehetőségeit.

A vörösvértest képének normál szinten történő stabilizálása kis fokú splenomegaliában szenvedő betegeknél is lehetséges, nyilvánvaló mieloid metaplázia nélkül. Leukocitózis és trombocitózis hiányában aktív terápia nem szükséges, és jelenlétükben jó hatást rendereli állandó fogadás litalira napi 0,5-1g adagban. Az alkilezőszerek alkalmazását a fenti okok miatt kívánatos korlátozni.

AZ ERITHREMIÁS VÉRÉNYES SZAKASZÁNAK TERÁPIÁJA

Az anémiás stádium terápiája differenciálással történik, figyelembe véve a patogenezist. Vas- vagy folsavhiány okozta vérszegénység esetén megfelelő helyettesítő terápiát írnak elő (5-15 mg / nap folsav adag).

A vérszegénység hemodilúciós mechanizmusa valódi jelentős splenomegalia esetén, amely mindig a keringő plazma térfogatának növekedésével párosul. A hemodilúciót nem kísérik anémia klinikai tünetei. Ezekben az esetekben a vérszegénység laboratóriumi jelenség, nem több. Ha kezelik, akkor lépösszehúzó szerek segítségével: sugárterápia, citosztatikumok és (vagy) prednizolon. A vörösvértestek elégtelen termelése által okozott vérszegénységet előnyösen androgénekkel vagy anabolikus hormonokkal kezelik. A prednizolont főként anémia (és thrombocytopenia) feltételezett autoimmun genezisére, valamint a lép méretének csökkentésére írják fel. Két kezelési rendet alkalmaznak:

1. nagy dózisú prednizolon (90-120 mg naponta) kinevezése 2 hétig. ezt követi a közepes és kis adagokra való áttérés hatékony kezelésés a gyógyszer visszavonása, ha az hatástalan;
2. Az átlagos napi adagok (20-30 mg), majd kis adagok (15-10 mg) kinevezése a kezdetektől fogva 2-3 hónapig, a gyógyszer 1-2 hónapos kötelező visszavonásával. és a kezelés újraindítása. Sok esetben egyértelműen pozitív hatása van a szteroidterápiának, amelynek hatásmechanizmusa nem teljesen ismert.

AZ ERITHREMIÁS VÉRÉNYES Stádiumának TERÁPIÁJÁNAK GYAKORLATÁBAN ÚJABBAN ALKALMAZZÁK SPLENETOMIÁT.

A splenectomia indikációi a következők:

• Hemolitikus vérszegénység és thrombocytopenia mind a hypersplenismus, mind a betegség autoimmun szövődményei miatt. A vérszegénység hemolitikus genezise mellett a retikulocitózis, a Cr 51-gyel jelölt eritrociták élettartamának lerövidülése, a lépnek a vörösvértestek hiperhemolízisében betöltött szerepe mellett - a lép megkötési indexének növekedése tanúskodik. Közvetett, de pozitív a szteroidterápia pozitív hatása, amelyet a betegek műtétre utalása előtt kell felírni.
• A lép hatalmas mérete, amely meghatározza a kompressziós szövődményeket, a lép ismételt infarktusait.
• Az intra- és extrahepatikus portális hipertónia szövődménye a megfelelő klinikai megnyilvánulásokkal.

A splenectomia ellenjavallata a myelodysplasia (a lép eltávolítása után ezeknél a betegeknél hamarosan akut leukémia alakul ki), magas leukocitózis érett és éretlen vérképe mellett, jelentős májnövekedés; a DIC szövődménye, a vesék, a szív- és érrendszer működési állapotának károsodása, idős kor (romlik a műtét tolerálhatósága).

A 3 kg-ot meghaladó lép eltávolítása komoly sebészeti beavatkozás, elsősorban a vérzéscsillapítás rendszeres megsértése és a műtét során fellépő vérzés, valamint az azt követő trombofil szövődmények kockázata miatt. Ezért lépeltávolításra csak azokat a betegeket érdemes beutalni, akik már teljesen kimerítették a konzervatív terápia lehetőségeit, és szomatikus állapotuk szerint képesek elviselni azt.

A lépeltávolítást csak szakosodott sebészeti osztályokon szabad elvégezni, jól bevált vérzéscsillapító és újraélesztési szolgálattal, magasan képzett sebészekkel.

A műtétre szánt betegek megfelelő kiválasztásával, jó eredmények sok éven.

Az akut leukémiában az erythemia kimenetelét polikemoterápiával kezeljük, melynek kiválasztását a hisztokémiai változata befolyásolja. A napi és a kezelési dózisok gyakran alkalmazott csökkentését a myelofibrosis egyidejű jelenléte okozza. A kezelés hatékonysága alacsony, de egyes esetekben a betegek élete 1-2 évvel meghosszabbítható.

A myelodysplasiás állapotok kezelését erythremiában szenvedő betegeknél gyakorlatilag nem fejlesztették ki.

A krónikus mielogén leukémiára emlékeztető vérképeket mielozánnal, mielobromollal és litalirral kezelik. A leukociták számának hirtelen növekedése rossz prognosztikai értékkel bír a későbbi hatalmi válság kialakulását illetően.

Az erythremia összes hematológiai átalakulásának leggyakoribb morfológiai alapja a myelofibrosis. Az utóbbira gyakorolt ​​​​hatás eszköze nem létezik (kivétel a fokális myelofibrosis, amely részben reverzibilis a megfelelő citosztatikus terápia hatására). A kezelést a poszterythremiás myeloid metaplasia és myelofibrosis stádiumának hematológiai és klinikai problémái határozzák meg.

A hemotranszfúzió indikációja a 80-90 g/l alatti hemoglobinszint, függetlenül a hematológiai kimenetel típusától.

A progresszív fogyás megállítható anabolikus hormonokkal (nerobol - napi 15-30 mg, retabolil, stanazonol stb.).

A nehezen minősíthető hematológiai kimenetel leggyakrabban az akut leukémia előtti myelodysplasia. Kezelésének kilátásai kicsik, kezelési rendeket nem dolgoztak ki.

Amikor egy erythremiában szenvedő betegnél egy vagy másik limfoproliferatív betegséget diagnosztizálnak: myeloma multiplex, limfocitás vagy prolimfocitás limfóma stb., az utóbbihoz igazodó kezelési sémákat választanak ki, amelyek befolyásolják a vörösvérsejtek eritrémás mutatóit.

• Az erythremiában a terápiás nihilizmus nem indokolt az érrendszeri szövődmények kockázata, a betegek rokkantsága, valamint az erythremiás stádiumban a fő halálok miatt, ugyanakkor nem indokolt a túlzott terápiás aktivitás e jóindulatú hemoblastosis ellen sem. Az orvos intézkedéseinek ésszerűnek és kényesnek kell lenniük.
• Bár a szubjektív zavarok mértéke természetesen tükrözi a betegség súlyosságát, a kezelés eldöntésekor nem annyira ezek alapján kell vezérelni, mint inkább a betegség súlyosságának objektív kritériumait, mert előfordulhat, hogy nem esnek egybe. A vérvizsgálat iatrogén hatása és a benne lévő "emelkedett" értékek kimutatása jól ismert. A hisztérikus raktár páciensei, akik túlbecsülik a vérvizsgálat értékét, azonnal rosszul érzik magukat, és gyakran indokolatlanul aktív kezelési módszereket igényelnek az orvostól.
• Nem szabad elhamarkodott és ésszerűtlen következtetéseket levonnia az előírt gyógyszer hatástalanságáról. Legalább két vagy három teljes kúra tapasztalatán kell alapulnia, amely után a gyógyszert másikra lehet cserélni. Nem indokolt és veszélyes az egyik gyógyszer gyors helyettesítése egy másikkal, amelyet gyakran az orvosok is alkalmaznak. Vannak olyan betegek, akiknek rövid ideig myelosan, myelobromol, imifosz, klórbutin stb. Ezt a terápiás ugrást gyakran az okozza, hogy a kiválasztott citosztatikum segítségével a vörösvértestek teljes normalizálása nem érhető el. Eközben ez a valóban gyakori tény csak az alapja a vérontás további kinevezésének.
• Az alkilező citosztatikumok összdózisának felhalmozódásának megelőzésével kapcsolatos aggodalmat indokolja leukémiás hatásuk megerősítése. Nem biztos, hogy legalább egy részük nem gyorsítja fel a myelofibrosis kialakulását, vagy nem határozza meg lefolyásának súlyosságát. Az összdózis korlátozása elérhető a citosztatikus terápia és a kizárólag véralvadásos terápia ésszerű kombinációjával olyan esetekben, amikor a betegség visszaesése tisztán eritrocitémiás vonal mentén halad. Az ilyen antimetabolitok, például a hidroxi-karbamid bevezetése az eritremia kezelésének gyakorlatába nagyon ésszerű, csakúgy, mint más nem mutagén citosztatikus gyógyszerek keresése.
• Az erythremia egyéni megnyilvánulásainak és szövődményeinek tüneti terápiája a patogenezis ismeretén kell, hogy alapuljon, és akkor hatékony.
• Tisztában kell lennie azzal, hogy a sebészeti beavatkozások során nagy veszély fenyegeti a betegek életét. Masszív vérzéssel, majd vaszkuláris trombózissal (DIC) kísérik.

A tervezett műtéteket az erythemia remisszió időszakában olyan hematológiai központokban kell elvégezni, ahol sebészeti osztály, vérzéscsillapító szolgálat és hozzáértő orvos működik. Sürgős műtéteket kell végezni, miután eritrocitaferézissel vagy tömeges vérvétellel gyorsan elimináltuk a rengeteget, majd napi 1 literig cryoplasma bevezetése, decinon, adroxon, fibrinolízis gátlók alkalmazása, jó helyi vérzéscsillapítás biztosítása.

Még egy olyan kis műtétet is, mint a foghúzás, úgy kell időzíteni, hogy egybeessen a remisszió időszakával, és főként kórházban kell elvégezni. A fogorvost tájékoztatni kell arról, hogy a páciensnél erythemia van.