Výška vrcholu pľúc s emfyzémom. Syndróm, ktorý sa vyskytuje, keď je postihnutý hrtan
Na určenie výšky stojacej špičky sa prstový pesimeter umiestni nad kľúčnu kosť, rovnobežne s kľúčnou kosťou a od jej stredu sa poklepáva (metódou tichého poklepu) nahor a mierne dovnútra k ušnému lalôčiku, kým sa neobjaví tupý zvuk. . Značka je umiestnená na tej strane prsta plessimetra, ktorá smeruje k čistému zvuku pľúc, t.j. ku kľúčnej kosti. Norma: vyčnieva 3-4 cm nad kľúčne kosti, pravý vrchol je 1 cm pod ľavým.
2. Šírka polí Krenig- zonálny pľúcny zvuk nad vrcholom pľúc.
Na určenie šírky Kroenigových polí sa do stredu horného okraja trapézového svalu nainštaluje prstový pesimeter a vykoná sa tichý úder do ramena, kým sa neobjaví tupý zvuk, po ktorom sa urobí značka na strane čistý pľúcny zvuk. Ďalej sa na krk aplikuje perkusie, kým sa neobjaví tupý zvuk. Vzdialenosť (v cm) medzi dvoma značkami bude zodpovedať šírke Kroenigovho poľa. Bežne je šírka polí Koenig 5-6 cm.
S zvrásnením vrchov sa pozoruje zníženie výšky vŕškov a šírky Kroenigových polí. Najčastejšie sa to stane s pľúcnou tuberkulózou.
Zvýšenie výšky v stoji a šírky Kroenigových polí sa pozoruje pri emfyzéme a pri záchvate bronchiálna astma.
Dolná hranica pľúc
Dolná hranica pľúc je určená metódou perkusie pozdĺž medzirebrových priestorov zhora nadol a nachádza sa v mieste prechodu čistého pľúcneho zvuku na tupý. Hranica je označená zo strany jasného pľúcneho zvuku.
Umiestnenie dolných hraníc pľúc je normálne.
|
Topografický čiary |
Pravé pľúca |
Ľavé pľúca |
|
Peri-sternálna |
V medzirebrový priestor |
Neurčené |
|
Midclavicular |
VI medzirebrový priestor |
Neurčené |
|
Predné axilárne |
VII medzirebrový priestor |
VII medzirebrový priestor |
|
Priemerná axilárna |
VIII medzirebrový priestor |
VIII medzirebrový priestor |
|
Zadná axilárna |
IX medzirebrový priestor |
IX medzirebrový priestor |
|
Škapuliar |
X medzirebrový priestor |
X medzirebrový priestor |
|
Paravertebrálne |
Tŕňový výbežok XI hrudného stavca |
Posun dolnej hranice pľúc smerom nadol sa pozoruje pri nasledujúcich patologických stavoch:
1. emfyzém pľúc;
2. prolaps orgánov brušná dutina.
Posun dolnej hranice pľúc smerom nahor je často jednostranný a pozoruje sa pri nasledujúcich patologických stavoch:
1.hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine (exsudatívna pleuristika, hydrotorax, hemotorax);
2. zvrásnenie pľúc (pneumoskleróza, fibróza);
3. zväčšenie pečene alebo sleziny;
4. zvýšený tlak v dutine brušnej (ascites, tehotenstvo, plynatosť, výrazná obezita);
5. obštrukčná atelektáza.
Mobilita dolného pľúcneho okraja.
Stanovenie pohyblivosti dolného pľúcneho okraja sa vykonáva vpravo pozdĺž troch línií - strednej klavikulárnej, strednej axilárnej, lopatkovej a vľavo pozdĺž dvoch línií - strednej axilárnej a lopatkovej.
Etapy určovania pohyblivosti dolného pľúcneho okraja:
Nájsť nižšia hranicaľahké a označte ju.
Pacient sa maximálne nadýchne a zadrží dych. Vo výške nádychu pokračuje perkusia smerom nadol od spodného okraja pľúc, kým sa neobjaví tupý zvuk, značka zo strany čistého pľúcneho zvuku.
Po pokojnom dýchaní pacient maximálne vydýchne a zadrží dych. Vo výške výdychu sa perkusie vykonáva zhora nadol z 2-3 medzirebrových priestorov, kým sa neobjaví tupý zvuk, poznámka zo strany čistého pľúcneho zvuku.
Vzdialenosť medzi 2 a 3 bodmi je celková pohyblivosť dolného pľúcneho okraja.
Celková pohyblivosť dolného pľúcneho okraja je normálna:
Stredná klavikulárna línia - 4-6 cm;
Midaxilárna línia - 6-8 cm;
Škapuliar - 4-6 cm.
Zníženie pohyblivosti dolného okraja pľúc sa pozoruje, keď nasledujúce choroby:
- emfyzém pľúc;
- zápalová infiltrácia;
- preťaženie v dolnej časti pľúc;
- exsudatívna pleuristika;
- obliterácia pleurálnych listov.
Všeobecná kontrola
VŠEOBECNÁ KONTROLA
Poradie všeobecnej kontroly:
- všeobecný stav;
- poloha;
- vedomie;
- chôdza;
- vyšetrenie častí tela s hodnotením telesnej stavby, typu konštitúcie, držania tela;
- fyzický vývoj;
- neuropsychický vývoj.
1. Posúdenie celkového stavu
Objektívna štúdia dieťaťa začína charakteristikou celkového stavu, ktorý sa hodnotí podľa údajov externého vyšetrenia (poloha v posteli, vedomie, aktivita správania) a celého komplexu objektívneho výskumu pacienta. Pri posudzovaní celkového stavu sa berú do úvahy sťažnosti dieťaťa. Konečný záver o hodnotení stavu pacienta sa robí na konci fyzikálneho vyšetrenia, pri popise jeho stavu sa však táto charakteristika hodnotenia objektívnej štúdie kladie na prvé miesto.
Všeobecný stav pacient môže byť: uspokojivý, stredný, ťažký, mimoriadne ťažký.
Uspokojivý stav sa hovorí, keď nie sú zistené žiadne významné sťažnosti pacienta, ale s objektívnou štúdiou symptómov naznačujúcich stav dekompenzácie vitálnych funkcií. Stav strednej závažnosti je charakterizovaný prítomnosťou významných sťažností a subkompenzácie znakov funkcie životne dôležitých orgánov. Vo vážnom stave sa vyslovujú ťažkosti, môže dôjsť k strate vedomia, obmedzeniu pohyblivosti a dekompenzácii hl. fyziologické systémy organizmu. Mimoriadne vážny stav je charakterizovaný zhoršením týchto javov a objavením sa príznakov, život ohrozujúce dieťa.
Paralelne sa hodnotí prospievanie dieťaťa, pričom sa berie do úvahy nálada (rovnomerné, pokojné, rozjarené, vzrušené alebo depresívne, nestabilné), jeho reakcie na vyšetrenie a kontakt s ostatnými, záujem o hračky.
2. Posúdenie situácie
Poloha dieťaťa môže byť: aktívna, pasívna a nútená. Aktívnym sa rozumie poloha dieťaťa, v ktorej môže ľubovoľne meniť držanie tela, robiť aktívne pohyby. O pasívnej polohe hovoria vtedy, ak dieťa nevie zmeniť polohu bez pomoci zvonku. Nakoniec, ak na zmiernenie svojho stavu dieťa zaujme nejakú špeciálnu polohu (póza „ukazovacieho psa“ pri meningitíde, poloha v sede s dôrazom na okraj postele alebo na kolená pri záchvate bronchiálnej astmy, atď.), potom sa hodnotí ako nútený. Obmedzenie režimu o terapeutické indikácie nie je dôkazom pasívnej polohy pacienta.
3. Hodnotenie vedomia
Vedomie môže byť: jasné, ospalé (stupor, strnulosť), uspávajúce, komatózne (nedostatok vedomia). Vedomie je charakterizované ako jasné, ak sa pacient orientuje vo vlastnej osobnosti, mieste, čase a prostredí, primerane a bez ťažkostí odpovedá na otázky.
Pri pochybnom vedomí je reakcia na okolie spomalená, dieťa na podráždenie reaguje plačom, na otázky odpovedá zdĺhavo, neprimerane. V soporóznom stave je vedomie zakalené, nedochádza k žiadnej reakcii na prostredie, ale reakcia na bolestivé podráždenia zostáva.
Pri výraznom stupni potlačenia mozgovej kôry dochádza k strate vedomia - kóme (kóme). Racionálne určite stupeň kómy. Na I. stupni kómy - nie je žiadne vedomie a dobrovoľné pohyby; rohovka a rohovkové reflexy sú zachované. II. stupeň kómy je charakterizovaný nedostatkom vedomia, areflexiou (zachované sú len pomalé reflexy zreníc), často sú pozorované poruchy dýchacieho rytmu. So stupňom kómy III chýbajú všetky reflexy, hlboké poruchy rytmu dýchania a srdcovej aktivity, cyanóza, hypotermia.
Nadmerne rozbúrené vedomie s nereálnosťou vnemov, halucináciami a psychomotorickým rozrušením sa nazýva delírium.
4. Chôdza
Na identifikáciu zmien v chôdzi sa pacientovi ponúka prechádzka po miestnosti. Normálne je chôdza rovnomerná, istá, pohyby pri chôdzi sú voľné, plynulé a uvoľnené. Poruchy chôdze môžu byť spôsobené patológiou kĺbov, kostí, svalov, nervov alebo hlavných tepien dolných končatín, ale aj ochoreniami mozgu a miechy.
5. Kontrola častí tela
Popis jednotlivých častí tela sa vykonáva v určitom poradí: hlava, krk, trup (predná, zadná plocha), horné končatiny, dolných končatín... Pri vyšetrovaní častí tela je potrebné popísať tvar, symetriu jednotlivých častí tela, ako aj prítomnosť drobných vývojových anomálií, prípadne príznakov dysembryogenézy (príloha 2). Detekcia 5 alebo viacerých menších anomálií má diagnostickú hodnotu.
Posudzuje sa postava, typ konštitúcie a držanie tela.
Telesná stavba je chápaná ako pomer výšky a priečnych rozmerov tela, symetria a proporcionalita jeho jednotlivých častí. Rozlišujte medzi správnou a nesprávnou postavou. Pri správnej fyzičke je obvod hrudníka asi v polovici výšky, obe polovice tela sú symetrické, veľkosť tela a jeho jednotlivých častí je proporcionálna, absentujú telesné poranenia, telesné postihnutia a vývojové abnormality.
Typ tela musí byť špecifikovaný s prihliadnutím na vekové charakteristiky... Je zvykom rozlišovať päť typov tela, ktoré sú uvedené v prílohe 3.
U detí je určená ústava školského veku... Podľa M.V. Pre Chernorutského je obvyklé rozlišovať tri ústavné typy: normostenický, hyperstenický, astenický.
Normostenický typ - stredný vzrast, jeho správny pomer k priečnym rozmerom tela, proporčné rozmery hlavy, krku, trupu a končatín. Hrudná a brušná časť tela sú približne rovnaké. Predozadná veľkosť hrudníka je o niečo menšia ako priečna. Epigastrický uhol je rovný. Nadklíčkové a podkľúčové jamky sú mierne vyjadrené, kľúčne kosti sú tiež stredne konštituované, priebeh rebier je stredne šikmý, pomer šírky rebier k medzirebrovému priestoru je 1:1, lopatka stredne prilieha k hrudníku .
Hyperstenický typ – nízky vzrast s relatívnou prevahou priečnych telesných rozmerov. Hlava je zaoblená, krk je krátky a hrubý, končatiny sú neúmerne krátke a široké. Telo je pomerne dlhé, oblasť brucha prevažuje nad hrudníkom. Hrudník je krátky a široký; epigastrický uhol je tupý. Predozadná veľkosť hrudníka sa približuje k priečnej. Supraklavikulárna a podkľúčová jamka sú slabo vyjadrené, kľúčne kosti sú slabo tvarované, priebeh rebier je bližšie k horizontále, pomer šírky rebier a medzirebrového priestoru je 2: 1, lopatky sú pevne pripevnené k hrudníka.
Astenický typ - vysoký rast s relatívnou prevahou veľkosti tela na dĺžku nad priečnymi rozmermi. Hlava je predĺžená vo vertikálnom smere, krk je dlhý a tenký, končatiny sú dlhé a tenké. Telo je relatívne krátke, jeho hrudná oblasť je väčšia ako brušná. Hrudný kôš je predĺžený, úzky a sploštený. Epigastrický uhol je ostrý. Predozadná veľkosť hrudníka je v porovnaní s priečnou zmenšená. Nadkľúčová a podkľúčová jamka sú výrazné, kľúčne kosti sú dobre kontúrované, priebeh rebier šikmý, pomer šírky rebier a medzirebrového priestoru je 1:2, lopatky sú od hrudníka pterygoidne vzdialené.
Na posúdenie držania tela je dieťa požiadané, aby vstalo, spustilo ruky pozdĺž tela. Na identifikáciu porušení držania tela je potrebné porovnať úroveň ramien (rovnaké alebo odlišné) vpredu, kľúčne kosti, závažnosť supraklavikulárnych a podkľúčových jamiek, úroveň bradaviek, ako aj relatívnu dĺžku končatiny (horné a dolné). Ďalej sa vykoná vyšetrenie zozadu: posúdi sa aj úroveň postavenia lopatiek, uhly lopatiek, stupeň priľnavosti lopatiek k hrudníku a symetria pásových trojuholníkov.
Pomocou krajčírskeho metra zmerajte vzdialenosť od chrbtice k uhlu lopatiek vpravo a vľavo. Ďalej je potrebné popísať závažnosť fyziologických kriviek chrbtice - krčná a drieková lordóza, hrudná kyfóza. Potom je dieťa požiadané, aby sa naklonilo dopredu (ruky sú voľne spustené) a lekár palpáciou (pozdĺž tŕňových výbežkov) posúdi priebeh chrbtice. Ak sú určené zakrivenia, potom je potrebné uviesť, v ktorej časti chrbtice: krčnej, hrudnej, bedrovej. Typy držania tela sú uvedené v prílohe 4.
6. Hodnotenie fyzický vývoj(podľa algoritmu)
7. Nervózne hodnotenie - duševný vývoj(pre deti do 3 rokov)
TECHNIKA VYŠETRENIA KOŽE
Vyšetrenie kože a jej derivátov sa vykonáva v určitom poradí:
farba;
čistota;
vlhkosť;
elasticita;
teplota.
Farba pokožky zdravého dieťaťa je rovnomerná, svetloružová, ružová a tmavá. Patologická farba je bledá, hyperemická, ikterická (ikterická), kyanotická (akrocyanóza, celková cyanóza, regionálna), zemitá šedá, bronzová (tmavohnedá).
Čistota pleti. Je opísaná povaha patologických zmien na koži. Patria sem vyrážky (exantém), fokálna depigmentácia a hyperpigmentácia, zvýšený vaskulárny obrazec, cievne nádory, jazvy, macerácia.
Schéma na opis patologických prvkov:
- lokalizácia;
- veľkosť;
- charakter - zápalový, nezápalový (pri stlačení na prvok);
- množstvo (jednoduché, viacnásobné);
- priľnavosť k podkladovým tkanivám.
U detí Osobitná pozornosť treba dať na vyšetrenie kožných záhybov pre ušnice, na krku, v podpazuší, v oblasti slabín, na stehnách, pod a medzi zadočkom, v medziprstových priestoroch a v pupku u novorodencov.
Štúdium kožných derivátov (vlasy, nechty).
Charakteristika vlasovej pokožky: hrúbka, hrúbka, lámavosť, suchosť, lesk, sekrécia kožného mazu, lupiny, hniezdna alebo difúzna plešatosť, úroveň rastu vlasov.
Telesné ochlpenie: zvýšené ochlpenie na tele (hypertrichóza), typ ochlpenia (normálny - vhodný pre pohlavie a vek, hirsutizmus, verilizácia).
Charakteristika nechtov: tvar, farba, ryhovanie, lámavosť, stav periungválneho valčeka.
Vyšetrenie viditeľných slizníc – dutiny ústnej, spojoviek, skléry. Zaznamenáva sa stupeň ich naplnenia krvou a zmena farby (bledosť, cyanotika, hyperémia, žltosť). Podrobné vyšetrenie ústnej dutiny a hrdla, ako nepríjemný zákrok pre dieťa nízky vek, treba pripísať na úplný koniec objektívneho výskumu.
Vlhkosť. Na určenie obsahu vlhkosti sa pokožka hladí chrbtom rúk po symetrických častiach tela v nasledujúcom poradí: tvár krk hrudník brucho chrbát zadok vonkajší a vnútorný povrch Horné končatiny dlane podpazušie dolných končatín podošvy.
Špeciálne diagnostická hodnota u detí detstvo má stanovenie obsahu vlhkosti v koži na zadnej strane hlavy, u detí v puberte - na dlaniach a chodidlách. Normálne má detská pokožka miernu vlhkosť.
Elasticita. Na určenie elasticity kože pomocou indexu a palca sa koža bez podkožnej tukovej vrstvy uchopí do malého záhybu, potom sa záhyb uvoľní. Štúdium elasticity kože sa uskutočňuje v miestach malého nahromadenia podkožnej tukovej vrstvy v nasledujúcom poradí: na chrbte ruky, v podpazuší, na lakťoch, na chrbte chodidla.
Elasticita kože sa považuje za normálnu, ak sa kožná riasa narovná okamžite, pri zníženej elasticite dochádza k vyrovnávaniu kožnej riasy postupne. Zvlášť dôležité je stanovenie elasticity pokožky u malých detí.
Teplota. Teplota kože sa zisťuje palpáciou symetrických častí tela palpačnými plochami rúk v rovnakom poradí ako stanovenie vlhkosti kože, vrátane veľkých kĺbov a distálnych končatín. Teplota kože môže byť normálna, vysoká, nízka.
Na štúdium krehkosti kožných ciev je potrebné priložiť gumový obväz, škrtidlo alebo manžetu na dolnú tretinu ramena dieťaťa na 3-5 minút (príznak škrtidla, Konchalovsky-Rumpel-Leede), pričom zvýšenie tlaku v manžete na úroveň systolického tlaku, pulz o radiálna tepna treba uložiť. Pri zvýšenej krehkosti ciev po odstránení obväzu alebo turniketu v mieste jeho priloženia, ako aj v lakti a na predlaktí vznikajú drobné krvácania (spravidla nie viac ako 4-5 petechií). Môžete tiež palcom a ukazovákom chytiť kožný záhyb (test štipnutia), najlepšie na prednej alebo bočnej strane hrudníka, a záhyb alebo zovretie stlačiť. Ak sa v mieste zovretia objaví modrina, potom sa krehkosť ciev považuje za zvýšenú.
Štúdium dermografizmu sa uskutočňuje prechodom zhora nadol chrbtom ukazováka pravej ruky alebo rukoväťou kladiva cez kožu hrudníka a brucha. Po chvíli sa v mieste mechanického dráždenia objaví biely pruh (biely dermografizmus) alebo červený pruh (červený dermografizmus) a zaznamenáva sa aj rýchlosť jeho objavenia sa a vymiznutia (pretrvávajúce, nestabilné).
METÓDY ŠTÚDIA PODKOŽNEJ TUKOVEJ VRSTVY
Technika zahŕňa vyšetrenie a palpáciu.
Pri vyšetrení sa hodnotí:
* závažnosť podkožnej tukovej vrstvy (vyvinutá uspokojivo, stredne, nedostatočne, nadmerne, chýba);
* rovnomernosť distribúcie (rovnomerne rozložená, nerovnomerne).
Pri palpácii sa hodnotí:
* hrúbka podkožnej tukovej vrstvy - palcom a ukazovákom uchopte kožu a podkožné tkanivo v záhybe v týchto oblastiach: v oblasti veľkej prsný sval, na žalúdku - na úrovni pupka smerom von z neho, na vnútorných plochách ramena a stehna. U starších detí sa namiesto vnútorného povrchu stehna skúma záhyb v uhloch lopatiek. U malých detí je hrúbka záhybov podkožného tuku: na hrudi - 1,5 - 2,0 cm; na žalúdku - 2,0 - 2,5 cm; na ramene - najmenej 1,5 cm; na stehne - 3,0 - 4,0 cm.
U starších detí sa hrúbka záhybu odhaduje z centilových rozložení.
* konzistencia - vyhovujúca, zmäkčená (pastovitá, sypká), zhutnená;
* bolestivosť;
* prítomnosť podkožných útvarov (nádory, wen);
* prítomnosť edému - štúdium edému v systéme podkožného tkaniva sa vykonáva v miestach slabej závažnosti - v sakro-bedrovej oblasti, na prednom povrchu nôh (vyššie holennej kosti) a zastavte sa. Prstami sa na tieto miesta 5 - 10 sekúnd jemne tlačí a hodnotí sa prítomnosť, hĺbka a rýchlosť expanzie vytvorenej jamky. U zdravého dieťaťa sa depresia netvorí. Ak sa tlakom dosiahne odtlačok, ktorý postupne zmizne, ide o edém podkožného tkaniva; ak depresia okamžite zmizne, hovoria o edéme slizníc (pastovitosti).
Turgor mäkkých tkanív sa stanoví stlačením všetkých mäkkých tkanív na vnútornom povrchu ramena a stehna palcom a ukazovákom a posúdi sa stupeň odolnosti tkaniva voči tlaku.
Turgor mäkkých tkanív môže byť:
* elastický - dobrý stupeň odolnosti mäkkých tkanív;
* ochabnutý - slabý (ochabnutý, znížený) stupeň odolnosti mäkkých tkanív.
TECHNIKA VÝSKUMU DÝCHACÍCH ORGÁNOV
Objektívne vyšetrenie dýchacieho systému zahŕňa nasledujúce metódy:
* kontrola;
* palpácia;
* perkusie;
* auskultácia.
Inšpekcia
1. Horné dýchacie cesty:
nos - dýchanie nosom nie ťažké, ťažké (dýchanie s otvorenými ústami), účasť krídel nosa na dýchaní, výtok z nosových priechodov a ich povaha (serózny, hlienový, mukopurulentný, hnisavý, krvavý); striedavo sa kontroluje účasť na dýchaní každého nosového priechodu;
vedľajších nosových dutín(maxilárne, čelné) - zmeny na koži v dutinách (hyperémia, edém), prítomnosť bolesti pri palpácii a perkusie;
hltan (predné a zadné oblúky, mäkké podnebie, mandle, zadná stena hltana) - prítomnosť hyperémie, edému, plaku, stav lakún a hypertrofia mandlí, prítomnosť zrnitosti a výtoku na zadná stena hltanu.
2. Hrudník. Vyšetrenie popisuje:
* tvar, symetria hrudníka; pozornosť sa upriamuje na pomer predo-zadných a priečnych rozmerov, zvláštnosti postavenia ramenného pletenca, stav nadkľúčovej a podkľúčovej oblasti, jugulárnu jamku, priebeh rebier, šírku medzirebrového ramena. priestory, epigastrický uhol;
* účasť na akte dýchania oboch polovíc hrudníka - symetrické, zaostávajúce v dýchaní jednej z polovíc hrudníka;
* účasť na akte dýchania pomocných svalov (lichobežník, veľký prsný sval, sternocleidomastoideus, medzirebrové svaly, bránica, brušné svaly);
* dýchacie vlastnosti:
frekvencia dýchacie pohyby za minútu (normálne pre novorodenca 60 - 40; v 6. mesiaci 40 - 35; v 1. roku 35 - 30; v 2. roku 30 - 25; v 5. roku 25. -20.; v 10. roku 20; v 15. roku 16- 18; s patológiou - tachypnoe - zvýšená frekvencia dýchania, bradypnoe - zníženie).
rytmus - správny, nesprávny (typ porušenia),
hĺbka - plytká, stredná hĺbka, hlboká,
typ - hrudný, brušný, zmiešaný,
charakter - pomer nádychu a výdychu (zvyčajne 3: 1); s patológiou dyspnoe: inspiračná dýchavičnosť - nádych sa predlžuje, výdych - predlžuje sa výdych, zmiešané - obe fázy dýchania sú ťažké.
* exkurzia hrudníka - obvod hrudníka sa meria pri pokojnom dýchaní, vo výške maximálneho nádychu a maximálneho výdychu sa zisťuje rozdiel medzi nimi v cm.
Pri palpácii hrudníka sa určuje:
* bolestivosť;
* elasticita (odolnosť);
* vokálny jitter (definovaný v rovnakých oblastiach ako porovnávacie perkusie, pozri nižšie).
U malých detí sa počas plaču vyšetruje chvenie hlasiviek. Normálne je chvenie hlasu slabé a výraznejšie vpravo v hornej časti hrudníka. Zvýšenie chvenia hlasu je zaznamenané so zhutnením pľúcneho tkaniva a prítomnosťou dutín v pľúcach. Oslabenie – pri zablokovaní priedušiek (atelektáza pľúc), pri odtláčaní priedušiek od hrudnej steny (exsudát, pneumotorax).
Perkusie. Existujú dva typy perkusií: nepriame a priame. U malých detí je vhodnejšie vykonávať priame perkusie.
Porovnávacie perkusie vám umožňujú určiť pozadie zvuku pľúc a nájsť oblasti patológie. Anatomicky rovnomerne rozmiestnené oblasti pľúc sa porovnávajú na pravej a ľavej strane pomocou nárazu strednej sily.
Body perkusií:
Na prednom povrchu hrudníka:
* supra- a subclavia fossa,
* kľúčna kosť,
* 2. medzirebrový priestor pozdĺž parasternálnej línie,
* 4. medzirebrový priestor pozdĺž strednej klavikulárnej línie.
Na bočných plochách hrudníka (pozdĺž strednej axilárnej línie):
2. medzirebrový priestor - hĺbka podpazušia,
4. medzirebrový priestor,
6. medzirebrový priestor.
Na zadnej strane hrudníka:
* nad lopatkami,
* medzi lopatkami - dve úrovne (prst - pesimeter je rovnobežný s chrbticou),
* pod lopatkami - jedna alebo dve úrovne (v závislosti od veku).
Pri vedení komparatívneho bicieho zvuku sa posudzuje charakter bicieho zvuku (čistý pľúcny, bubienkový, hranatý, tupý, tupý atď.) a jeho symetria vpravo a vľavo.
U malých detí (do 2 rokov) počet porovnávacích perkusií klesá:
* na prednej ploche hrudníka: nadklíčkové a podkľúčové oblasti, kľúčna kosť, 2. medzirebrový priestor;
* na bočných plochách: 2. a 4. medzirebrový priestor;
* na zadnej ploche hrudníka zostávajú body porovnávacieho úderu rovnaké ako u starších detí.
Topografické perkusie.
Určenie dolných hraníc začína pravými pľúcami. V tomto prípade je prstový pesimeter umiestnený rovnobežne s požadovanou hranicou. U detí po 3 rokoch sa perkusie vykonáva pozdĺž siedmich línií, do 3 rokov - pozdĺž troch línií (stredná klavikulárna, stredná axilárna, lopatková).
tabuľka 2
Dolné hranice pľúc u detí starších ako 2 roky
U detí mladších ako 2 roky sú dolné okraje pľúc umiestnené o jedno rebro vyššie (kvôli vysokému postaveniu bránice)
Stanovenie horných hraníc pľúc sa vykonáva u detí od 7 rokov. Horná hranica pľúc vpredu je vo vzdialenosti 2-4 cm od stredu kľúčnej kosti, za - na úrovni tŕňového výbežku VII krčného stavca.
Stanovenie šírky Krenigových polí (šírka kupoly pľúc) sa vykonáva od stredu trapézového svalu v smere ku krku a k ramenu.
U starších detí sa zisťuje pohyblivosť dolného pľúcneho okraja pozdĺž strednej axilárnej línie. Pohyblivosť okrajov pľúc je vyjadrená v centimetroch a predstavuje rozdiel medzi hranicami pľúc pri maximálnom nádychu a výdychu.
Pomocou perkusie môžete určiť stav lymfatické uzliny v oblasti koreňa pľúc.
Príznak Quranyi: priame perkusie sa vykonávajú pozdĺž tŕňových výbežkov z hrudných stavcov VII-VIII zdola nahor. Normálne je tuposť perkusného zvuku určená v dôsledku bifurkácie priedušnice u malých detí na II hrudnom stavci, u starších detí - na IV stavci. V prítomnosti tuposti pod špecifikovanými stavcami (zväčšenie vnútrohrudných lymfatických uzlín) sa symptóm považuje za pozitívny.
Symptóm Filosofovho pohára: hlasitý poklep sa vykonáva v prvom a druhom medzirebrovom priestore na oboch stranách smerom k hrudnej kosti (prst plessimetra je rovnobežný s hrudnou kosťou). Normálne je tuposť zaznamenaná na hrudnej kosti (negatívny príznak), ak je tuposť zaznamenaná mimo hrudnej kosti, príznak je pozitívny.
Arkavinov príznak: perkusie sa vykonávajú pozdĺž predných axilárnych línií zdola nahor smerom k podpazuším. Normálne sa skrátenie nepozoruje - symptóm je negatívny. V prípade zväčšenia lymfatických uzlín koreňa pľúc je zaznamenané skrátenie bicieho zvuku - pozitívny príznak (treba pamätať na to, že ak sa prstový pesimeter aplikuje na okraj veľkého prsného svalu, tuposť bude nasledovať zvuk bicích, čo možno mylne považovať za pozitívny príznak Arkavinu).
Auskultácia. Pred počúvaním je potrebné uvoľniť nosové priechody dieťaťa od obsahu. Auskultácia pľúc sa vykonáva stetoskopom v symetrických oblastiach vpravo a vľavo:
1.na prednom povrchu hrudníka:
* supra- a subclavia fossa,
* 2. medzirebrový priestor,
* 4. medzirebrový priestor.
2. Na bočných plochách hrudníka:
* 2. medzirebrový priestor,
* 4. medzirebrový priestor,
* 6. medzirebrový priestor.
3. Na zadnej strane hrudníka:
* nad lopatkami,
* medzi lopatkami - 2 úrovne,
* pod lopatkami - 1-2 úrovne (v závislosti od veku).
Počas auskultácie sa hodnotí:
* povaha hlavného dýchacieho hluku - vezikulárny, puerilný, tvrdý, bronchiálny, oslabený, zvýšený. Pri počúvaní dieťaťa v prvých šiestich mesiacoch života sa zdá, že hluk dýchania je oslabený. Od 6. do 18. mesiaca života deti počujú dýchanie typu zosilneného vezikulárneho dýchania s predĺženým výdychom (tzv. pôrodnícke dýchanie).
* bočné dýchacie zvuky - sipot, krepitus, hluk po pleurálnom trení. Je indikovaná ich lokalizácia, charakter, zvuk a fáza dýchania, v ktorej sú počuť.
Sipot sú: suché - vysoké (pískanie, škrípanie), nízke (hučanie, hučanie); mokré (veľké, stredné a malé bublinkové, zvučné, nezvučné). Je potrebné rozlišovať medzi sipotmi vychádzajúcimi z pľúc a bronchiálnym tkanivom od sipotov z hornej časti dýchacieho traktu- takzvaný orálny alebo drôtový sipot.
* bronchofónia - prenášanie hlasu z priedušiek do hrudníka určená auskultáciou; uprednostňuje sa šepkanie. Normálne reč nie je zreteľne počuť. Posilnenie bronchofónie je zaznamenané zhutnením pľúc, oslabením - v prítomnosti tekutiny, vzduchu, zvýšenej vzdušnosti pľúc v pleurálnej dutine.
S nárastom bronchiálnych lymfatických uzlín sa odhalí d'Espinov príznak: pri auskultácii nad tŕňovými výbežkami, počnúc od 7. do 8. hrudného stavca zdola nahor, zatiaľ čo dieťa šepká, dochádza k prudkému zvýšeniu vedenia zvuku pod 1. až 2. hrudným stavcom (symptóm pozitívny).
Symptóm Dombrowski: v oblasti ľavej bradavky sú počuť srdcové zvuky a potom sa fonendoskop prenesie do pravej axilárnej oblasti. Normálne sú tu tóny prakticky nepočuteľné (príznak je negatívny). Keď je pľúcne tkanivo zhutnené (zápal pľúc), sú tu dobre vykonávané (pozitívny príznak).
TECHNIKA KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU
Štúdium kardiovaskulárneho systému zahŕňa:
* kontrola;
* palpácia;
* perkusie;
* auskultácia;
* meranie krvný tlak;
* vykonávanie funkčných testov.
Vyšetrenie začína na tvári a krku pacienta. Dávaj pozor na:
* sfarbenie koža;
* prítomnosť patologickej pulzácie krčných tepien(príznak „tanca karotíd“) smerom dovnútra od sternocleidomastoidných svalov (normálne je zaznamenaná len slabá pulzácia karotických artérií);
* opuch a (alebo) pulzácia krčných žíl smerom von zo sternocleidomastoidných svalov (zaznamenané iba v patológii - stagnácia v systéme hornej dutej žily).
II. Vyšetrenie a palpácia oblasti srdca
Vyšetrenie a palpácia oblasti srdca sa vykonáva súčasne.
Pri vyšetrení a palpácii je opísaná prítomnosť alebo neprítomnosť deformácie hrudníka v oblasti srdca.
Apical Impact Assessment
Spočiatku sa apikálny impulz určuje vizuálne. Pri absencii vizualizácie tlaku sa zisťuje palpáciou (dlaň vyšetrovanej osoby je umiestnená v oblasti ľavej polovice hrudníka pri báze hrudnej kosti rovnobežne s rebrami). Potom sa vykoná palpácia končekmi 2–3 ohnutých prstov pravej ruky v medzirebrovom priestore, kde je predbežne určený apikálny impulz.
Charakteristika apikálneho impulzu:
* lokalizácia (medzirebrový priestor a vzťah k strednej klavikulárnej línii; primeraný veku; posunutý);
* charakter: pozitívny (pri systole dochádza k opuchu medzirebrových priestorov); negatívne (so systolou - retrakcia medzirebrových priestorov);
* šírka (plocha): lokalizovaná (plocha normálne nepresahuje 1-1,5 cm2); rozliaty (u malých detí treba považovať za rozliatie cvaknutie hmatateľné v dvoch alebo viacerých medzirebrových priestoroch);
* výška (amplitúda): nízka (nízka alebo nízka amplitúda), stredná výška (stredná amplitúda), vysoká (vysoká amplitúda);
* sila: oslabená, stredná sila, posilnená (zdvihnutie);
* posunutie v stoji, v ľahu, v ľahu na ľavom a pravom boku;
* rytmus: správny, nesprávny (arytmia);
* prítomnosť tremorov (diastolický tremor s mitrálnou stenózou).
3. Hodnotenie srdcového tepu
Impulz sa určuje vizuálne a palpáciou. Ruka subjektu je umiestnená rovnobežne s hrudnou kosťou na samotnej hrudnej kosti a ľavá polovica hrudníka. Normálne sa srdcový tep nezistí.
Charakteristické pre tlkot srdca:
* nie je určené vizuálne, nie je hmatateľné;
* určené vizuálne, hmatateľné (len v patológii);
* prítomnosť symptómu systolického alebo diastolického tremoru: systolický tremor sa zhoduje s otrasom, diastolický sa určuje v intervale medzi kontrakciami.
4. Posúdenie cievneho zväzku (2. medzirebrový priestor vpravo a vľavo na okraji hrudnej kosti)
Cievny zväzok sa hodnotí vizuálne a palpáciou.
Charakteristika cievneho zväzku:
* prítomnosť vizuálnej a palpačnej určenej pulzácie, opuchu;
* prítomnosť symptómu systolického a dysstolického tremoru.
5. Epigastrická pulzácia (pulzácia epigastrickej oblasti srdcového pôvodu je charakterizovaná jej smerom zhora nadol - spod xiphoidného výbežku - a výrazným zvýšením s hlbokou inšpiráciou):
* neurčuje sa vizuálne, palpáciou;
* ak je stanovené (iba v prípade patológie): pozitívne alebo negatívne;
III. Ortoperkusia srdca
Priame perkusie. Tento typ perkusie je vhodnejší na použitie u malých detí, najmä u novorodencov a dojčiat.
Nepriame perkusie sa používajú u detí všetkých vekových skupín.
1) Určenie hraníc relatívna hlúposť srdce (OTC). Pred určením hraníc relatívnej tuposti srdca je potrebné perkusne nájsť dolný okraj pravých pľúc, aby sa určila výška bránice, potom "stúpať" o jeden okraj nahor. Potom nainštalujte prstový plezimeter (koncová falanga) do medzirebrového priestoru kolmo na priebeh rebra. Hranice srdca sa určujú v nasledujúcom poradí:
* pravá hranica relatívnej tuposti srdca;
* ľavá hranica relatívnej tuposti srdca;
* horná hranica relatívnej tuposti srdca.
Meranie priemeru srdcovej tuposti v detstvo je potrebné posúdiť dynamiku patologického procesu vo forme zmien hraníc relatívnej tuposti srdca.
Poznámka! Meranie priemeru srdca sa vykonáva sčítaním vzdialeností od pravého okraja k stredovej čiare tela a od strednej čiary tela k ľavému okraju.
Určenie hraníc pľúc má veľký význam pre diagnostiku mnohých patologických stavov. Schopnosť odhaliť perkusné posunutie orgánov hrudníka jedným alebo druhým smerom umožňuje už vo fáze vyšetrenia pacienta bez použitia komplementárne metódyštúdie (najmä rádiologické) na podozrenie na prítomnosť určitého ochorenia.
Ako merať hranice pľúc?
Samozrejme, môžete použiť inštrumentálne metódy diagnostiku, urobte röntgen a zhodnoťte, ako sú pľúca umiestnené vo vzťahu ku kostnému rámu. Najlepšie je to však urobiť bez vystavenia pacienta žiareniu.
Stanovenie hraníc pľúc v štádiu vyšetrenia sa vykonáva metódou topografickej perkusie. Čo to je? Perkusie je štúdia založená na identifikácii zvukov, ktoré vznikajú pri poklepaní na povrch ľudského tela. Zvuk sa mení v závislosti od oblasti, v ktorej štúdium prebieha. Nad parenchymálnymi orgánmi (pečeň) alebo svalmi je hluchý, nad dutými orgánmi (črevami) - bubienkový a nad pľúcami naplnenými vzduchom získava zvláštny zvuk (pulmonálny perkusný zvuk).
Vykonané táto štúdia nasledujúcim spôsobom. Jedna ruka sa položí dlaňou na oblasť štúdia, dva alebo jeden prst druhej ruky udrie do prostredníka prvej (pesimeter), ako kladivo na nákove. Výsledkom je, že môžete počuť jednu z vyššie uvedených možností zvuku perkusií.
Perkusie sú porovnávacie (zvuk sa hodnotí v symetrických oblastiach hrudníka) a topografické. Ten je určený len na určenie hraníc pľúc.
Ako správne vykonávať topografické perkusie?
Plessimeter na prst sa nastaví na bod, od ktorého sa štúdia začína (napríklad pri určovaní hornej hranice pľúc pozdĺž predného povrchu začína nad strednou časťou kľúčnej kosti) a potom sa presunie do bodu, kde meranie by malo približne skončiť. Hranica je definovaná v oblasti, kde sa pľúcny perkusný zvuk stáva matným.
Pre uľahčenie výskumu by mal prstový plessimeter ležať rovnobežne s požadovanou hranicou. Krok ofsetu je približne 1 cm.Topografická perkusia sa na rozdiel od porovnávacej perkusie vykonáva jemným (tichým) poklepom.
Horná hranica
Poloha vrcholov pľúc sa posudzuje vpredu aj vzadu. Na prednom povrchu hrudníka slúži kľúčna kosť ako referenčný bod, na zadnej strane - siedmy krčný stavec (má dlhý tŕňový proces, pomocou ktorého sa dá ľahko odlíšiť od iných stavcov).
Horné hranice pľúc sú normálne umiestnené takto:
- Vpredu, nad úrovňou kľúčnej kosti o 30-40 mm.
- Za, zvyčajne na rovnakej úrovni ako siedmy krčný stavec.
Štúdia by sa mala vykonať takto:
- Vpredu je prst plessimetra umiestnený nad kľúčnou kosťou (približne v priemete jej stredu) a potom posunutý nahor a smerom dovnútra, kým sa zvuk bicích neotlmí.
- Zozadu začína štúdia od stredu chrbtice lopatky a potom sa prstový pesimeter posunie nahor tak, aby bol na strane siedmeho krčného stavca. Perkusie sa vykonávajú, kým sa neobjaví tupý zvuk.
Posun horných hraníc pľúc
K posunutiu hraníc smerom nahor dochádza v dôsledku nadmernej vzdušnosti pľúcneho tkaniva. Tento stav je typický pre emfyzém - ochorenie, pri ktorom sú steny alveol príliš natiahnuté, v niektorých prípadoch aj ich deštrukcia s tvorbou dutín (býkov). Zmeny v pľúcach s emfyzémom sú nezvratné, alveoly napučiavajú, schopnosť ustupovania sa stráca, elasticita je prudko znížená.
Hranice ľudských pľúc (v tomto prípade hranice vrcholu) sa môžu pohybovať smerom nadol. Je to spôsobené znížením vzdušnosti pľúcneho tkaniva, čo je stav, ktorý je príznakom zápalu alebo jeho následkov (proliferácia spojivového tkaniva a zvrásnenie pľúc). Hranice pľúc (horné), umiestnené pod normálnou úrovňou, sú diagnostickým znakom patológií, ako je tuberkulóza, pneumónia, pneumoskleróza.
Spodná čiara
Na jej meranie potrebujete poznať hlavné topografické línie hrudníka. Metóda je založená na pohybe rúk výskumníka po naznačených líniách zhora nadol, kým sa pľúcny perkusný zvuk nezmení na tupý. Mali by ste tiež vedieť, že hranica prednej ľavej časti pľúc nie je symetrická k pravej kvôli prítomnosti vrecka na srdce.
Vpredu sú spodné hranice pľúc určené pozdĺž línie prechádzajúcej pozdĺž bočného povrchu hrudnej kosti, ako aj pozdĺž línie klesajúcej zo stredu kľúčnej kosti.
Zboku sú dôležitými orientačnými bodmi tri axilárne línie - predná, stredná a zadná, ktoré začínajú od predného okraja, od stredu a od zadného okraja axilárnej dutiny. Zozadu je okraj pľúc definovaný vo vzťahu k línii klesajúcej z uhla lopatky a línii umiestnenej na boku chrbtice.
Posun dolných hraníc pľúc
Treba poznamenať, že v procese dýchania sa objem tohto orgánu mení. Preto sú dolné okraje pľúc normálne posunuté o 20-40 mm nahor a nadol. Pretrvávajúca zmena polohy hranice naznačuje patologický proces v hrudníku alebo bruchu.
Pľúca sa nadmerne zväčšujú s emfyzémom, čo vedie k obojstrannému posunutiu hraníc smerom nadol. Ďalšími dôvodmi môžu byť hypotenzia bránice a výrazný prolaps brušných orgánov. Dolná hranica sa posúva smerom nadol z jednej strany v prípade kompenzačnej expanzie zdravých pľúc, keď je druhá v kolapsovom stave, napríklad v dôsledku celkového pneumotoraxu, hydrotoraxu atď.
Smerom nahor sa hranice pľúc pohybujú zvyčajne v dôsledku ich zvrásnenia (pneumoskleróza), kolapsu laloka v dôsledku bronchiálnej obštrukcie, akumulácie exsudátu v pleurálnej dutine (v dôsledku čoho sa pľúca zrútia a zmršťujú ku koreňu). Patologické stavy v brušnej dutine sú tiež schopné posunúť hranice pľúc smerom nahor: napríklad akumulácia tekutiny (ascites) alebo vzduchu (s perforáciou dutého orgánu).
Hranice pľúc sú normálne: tabuľka
Dolné hranice u dospelých |
||
Štúdijný odbor | Pravé pľúca | Ľavé pľúca |
Čiara na bočnom povrchu hrudnej kosti | 5 medzirebrový priestor | |
Línia klesajúca od stredu kľúčnej kosti | ||
Línia vychádzajúca z predného okraja podpazušia | ||
Línia od stredu podpazušia | ||
Línia od zadného okraja podpazušia | ||
Linka na stranu chrbtice | 11 hrudný stavec | 11 hrudný stavec |
Umiestnenie zvršku pľúcne hranice popísané vyššie.
Zmena indikátora v závislosti od postavy
V astenike sú pľúca predĺžené v pozdĺžnom smere, takže často klesajú mierne pod všeobecne akceptovanú normu, končiac nie na rebrách, ale v medzirebrových priestoroch. Pre hyperstenikov je naopak charakteristická vyššia poloha spodnej hranice. Ich pľúca sú široké a splošteného tvaru.
Ako sa nachádzajú pľúcne hranice u dieťaťa?
Presne povedané, hranice pľúc u detí prakticky zodpovedajú hraniciam u dospelých. Vrcholy tohto orgánu u detí, ktoré ešte nedosiahli predškolský vek, nie sú určené. Neskôr sa zistia vpredu 20-40 mm nad stredom kľúčnej kosti, za - na úrovni siedmeho krčného stavca.
Umiestnenie spodných hraníc je uvedené v tabuľke nižšie.
Hranice pľúc (tabuľka) |
||
Štúdijný odbor | Vek do 10 rokov | Vek nad 10 rokov |
Čiara prebiehajúca od stredu kľúčnej kosti | Vpravo: 6 rebier | Vpravo: 6 rebier |
Línia vychádzajúca zo stredu podpazušia | Vpravo: 7-8 rebier Vľavo: 9 rebier | Vpravo: 8 rebier Vľavo: 8 rebier |
Čiara zostupujúca z uhla lopatky | Vpravo: 9-10 rebier Vľavo: 10 rebier | Vpravo: 10 rebier Vľavo: 10 rebier |
Dôvody posunutia pľúcnych hraníc u detí nahor alebo nadol príbuzný normálne hodnoty rovnako ako u dospelých.
Ako určiť pohyblivosť dolného okraja orgánu?
Už bolo povedané vyššie, že počas dýchania sa spodné hranice posúvajú vzhľadom na normálne hodnoty v dôsledku expanzie pľúc pri nádychu a poklesu pri výdychu. Normálne je takýto posun možný v rozmedzí 20-40 mm smerom nahor od spodného okraja a o rovnakú hodnotu smerom nadol.
Stanovenie pohyblivosti sa vykonáva pozdĺž troch hlavných línií začínajúcich od stredu kľúčnej kosti, stredu podpazušia a uhla lopatky. Výskum sa uskutočňuje nasledovne. Najprv sa určí poloha spodného okraja a urobí sa značka na koži (môžete použiť pero). Potom je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol a zadržal dych, po ktorom sa opäť nájde spodná hranica a urobí sa značka. A nakoniec, poloha pľúc sa určuje pri maximálnom výdychu. Teraz, so zameraním na značky, môžete posúdiť, ako sú pľúca posunuté vzhľadom na ich spodnú hranicu.
Pri niektorých ochoreniach je pohyblivosť pľúc výrazne znížená. Stáva sa to napríklad pri hrotoch resp Vysoké číslo exsudát v pleurálnych dutinách, strata elasticity v pľúcach pri emfyzéme a pod.
Ťažkosti pri vedení topografických perkusií
Táto výskumná metóda nie je jednoduchá a vyžaduje určité zručnosti a lepšie - aj skúsenosti. Ťažkosti vznikajúce pri jeho aplikácii sú zvyčajne spojené s nesprávnou technikou vykonávania. Čo sa týka anatomické vlastnostičo môže robiť problémy výskumníkovi, je to najmä vyjadrená obezita. Vo všeobecnosti je najjednoduchší spôsob vykonávania perkusie na asténii. Zvuk je jasný a hlasný.
Čo je potrebné urobiť na ľahké definovanie hraníc pľúc?
- Presne vedieť, kde, ako a aké hranice hľadať. Dobrá teoretická príprava je kľúčom k úspechu.
- Prechod od čistého k nudnému zvuku.
- Prstový pesimeter by mal ležať rovnobežne s určovanou hranicou, ale mal by sa pohybovať kolmo na ňu.
- Udržujte ruky uvoľnené. Perkusie si vyžadujú malé úsilie.
A, samozrejme, veľmi dôležité sú skúsenosti. Cvičenie buduje sebavedomie.
Zhrnúť
Perkusie sú veľmi dôležitou diagnostickou metódou výskumu. Umožňuje podozrievať mnohých patologické stavy orgány hrudníka. Odchýlka hraníc pľúc od normálnych hodnôt, zhoršená pohyblivosť dolného okraja sú príznakmi niektorých závažných ochorení, ktorých včasná diagnostika je dôležitá pre plnú liečbu.
4.5 Určite exkurziu dolného okraja pľúc pozdĺž stredoklavikulárnej, strednej axilárnej a lopatkovej línie. Stanovte dolnú hranicu pľúc pozdĺž danej línie s pokojným dýchaním. Požiadajte dieťa, aby sa zhlboka nadýchlo a zadržalo dych vo výške nádychu . Znovu určte hranicu pľúc v tejto polohe a označte ju Požiadajte dieťa, aby pri výdychu vydýchlo a zadržalo dych Určte a označte hranicu pľúc pri výdychu Vzdialenosť medzi definovanými hranicami pľúc max. nádych a výdych je pohyblivosť (exkurzia) dolného okraja pľúc.
4.6 Vykonajte perkusie lymfatických uzlín v oblasti bifurkácie priedušnice, koreňa pľúc, tracheobronchiálnych uzlín podľa metód opísaných nižšie.
Príznak Koránu... Perkusie priamo prstom pozdĺž tŕňových výbežkov chrbtice, začínajúc od 7-8 hrudných stavcov zdola nahor. Tlmenie poklepového zvuku na druhom hrudnom stavci u malého a štvrtého hrudného stavca u starších detí naznačuje negatívny príznak Koranyi.
Symptóm Filosofovho pohára. Umiestnite prst plessimetra rovnobežne s hrudnou kosťou do prvého a druhého medzirebrového priestoru. Vykonajte hlasné poklepy v prvom a druhom medzirebrovom priestore na oboch stranách stredokľúčovej línie smerom k hrudnej kosti. U zdravého dieťaťa je na hrudnej kosti zaznamenaná tuposť.
Arkavinov príznak. Umiestnite prstový pesimeter na prednú axilárnu líniu rovnobežne s medzirebrovým priestorom. Vykonajte perkusie pozdĺž predných axilárnych línií zospodu od 7-8 medzirebrového priestoru nahor smerom k pazuchám. U zdravého dieťaťa sa skrátenie nepozoruje.
Auskultácia.
Počúvanie sa vykonáva nad symetrickými oblasťami pľúc: nad vrcholmi, pozdĺž stredných klavikulárnych línií (vľavo až 2 medzirebrové priestory, vpravo - po spodný okraj pľúc), pozdĺž stredových línií od podpazušia smerom dole, nad lopatkami, medzi lopatkami v paravertebrálnych oblastiach, pod lopatkami. U zdravého dieťaťa do 6 mesiacov. je počuť oslabené vezikulárne dýchanie, od 6.mes. do 6 rokov - puerilné, nad 6 rokov - vezikulárne.
Bronchofónia - vedenie hlasu z priedušiek do hrudníka, určené auskultáciou. Požiadajte svoje dieťa, aby povedalo „šálka čaju“ a počúvalo symetrické oblasti pľúc. U zdravého dieťaťa je hlas vedený rovnakým spôsobom nad symetrickými oblasťami pľúc. Mať malé dieťa bronchofónia je počuť počas plaču.
Kapitola IV
Metodika štúdia kardiovaskulárneho systému.
Inšpekcia
1.1 Vyhodnoťte oblasť srdca, pričom dávajte pozor na prítomnosť deformácie v podobe „srdcového hrbolčeka“ (parasternálne alebo ľavostranné vydutie hrudníka), vyhladenie medzirebrových priestorov, pulzáciu nad oblasťou srdca, v oblasti srdca. epigastria.
1.2 Venujte pozornosť pulzácii ciev krku, jugulárnej jamky.
Palpácia srdca.
2.1 Pohmatom stanovte polohu srdca v hrudníku (vľavo, vpravo), pričom dlaň pravej ruky položte na hrudník v hrudnej kosti.
2.2 Určite lokalizáciu apikálneho impulzu. Za týmto účelom položte dlaň pravej ruky na ľavú (alebo pravú v prípade dextrapozície) polovicu hrudníka, základňou ruky k hrudnej kosti, prstami k axilárnej oblasti, medzi 4 až 7 rebier. V tomto prípade je možné približne určiť polohu apikálneho impulzu. Potom ho prehmatajte končekmi dvoch alebo troch ohnutých prstov pravej ruky, umiestnených kolmo na povrch hrudníka, v medzirebrovom priestore, kde sa predtým nachádzalo miesto apikálneho impulzu. Miesto, kde prsty pri stlačení miernou silou začnú cítiť zdvíhacie pohyby srdca, sa nazýva apikálny impulz. Palpácia apikálneho impulzu umožňuje okrem toho lokalizácia, odhadnúť prevalencia (šírka), a silu.
Ø Lokalizácia apikálny impulz zvyčajne závisí od veku dieťaťa. U detí mladších ako 2 roky sa apikálny impulz nachádza v 4. medzirebrovom priestore, 1,5-2 cm smerom von od ľavej strednej kľúčnej čiary; vo veku 2-7 rokov - v 5. medzirebrovom priestore, 0,5-1,5 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie; nad 7 rokov - v 5. medzirebrovom priestore pozdĺž strednej kľúčnej čiary alebo 0,5 - 1 cm mediálne od nej.
Ø Prevalencia apikálnym impulzom sa rozumie ním vytvorená oblasť otrasu hrudníka, bežne má priemer 1-2 cm. Impulz u detí treba považovať za difúzny impulz, hmatateľný v dvoch alebo viacerých medzirebrových priestoroch.
Ø Moc apikálny impulz sa meria tlakom vyvíjaným hrotom srdca na palpujúce prsty. Rozlišujte medzi slabým, stredným a silným tlakom.
2.3 Určite prítomnosť srdcového tepu. Na palpáciu srdcového tepu umiestnite konce troch až štyroch ohnutých prstov pravej ruky do 3-4 medzirebrového priestoru naľavo od hrudnej kosti. Posúďte prítomnosť pulzu, jeho umiestnenie, silu a rozsah.
3. Topografické poklepanie srdca vymedziť hranice jeho relatívnej a absolútnej hlúposti.
Relatívna tuposť srdce charakterizuje skutočnú projekciu srdca do hrudníka. V tomto prípade je časť srdca pokrytá pľúcnym tkanivom, ktoré vydáva skrátený perkusný zvuk. Pravá hranica relatívnej tuposti zodpovedá priemetu pravej predsiene, horná - do ľavej predsiene, ľavá - do ľavej komory.
Absolútna hlúposť srdce (tupý zvuk) tvorí časť srdca, ktorá nie je pokrytá pľúcami a charakterizuje veľkosť pravej komory.
1) Určte pravú hranicu relatívnej tuposti srdca.
Za týmto účelom umiestnite prst plessimetra pozdĺž stredovej klavikulárnej línie vpravo, rovnobežne s medzirebrovým priestorom a perkusie od kľúčnej kosti nadol, kým sa neobjaví tuposť. Potom zdvihnite prstový plessimeter o jeden medzirebrový priestor nahor, otočte ho rovnobežne s hrudnou kosťou a perkusiou, pričom postupne posúvajte prstový plessimeter pozdĺž medzirebrového priestoru smerom k srdcu, až kým sa neobjaví tupý perkusný zvuk. Pozdĺž vonkajšieho okraja prsta, smerom k jasnému biciemu zvuku, označte pravú hranicu srdca.
2) Určte pravú hranicu absolútnej tuposti srdca.
Na určenie absolútnej tuposti srdca sa používajú tiché perkusie. Prstový plessimeter je nasadený pravá hranica relatívnej tuposti rovnobežne s hrudnou kosťou a posúvajte ju dovnútra doľava, kým sa neobjaví tupý zvuk. Hranica je vyznačená pozdĺž vonkajšieho okraja prsta smerom k čistému zvuku.
3) Určte hornú hranicu relatívnej tuposti srdca.
Umiestnite prst plessimetra rovnobežne s kľúčnou kosťou pozdĺž ľavej parasternálnej línie a poklepte smerom od kľúčnej kosti smerom nadol, až kým zvuk perkusie neutíchne. Označte hranicu pozdĺž vonkajšieho okraja prsta smerom k čistému zvuku.
4) Určte hornú hranicu absolútnej tuposti srdca.
Umiestnite prstový plessimeter na hornú hranicu relatívnej tuposti srdca a pokračujte v úderoch smerom nadol k srdcu, kým sa neobjaví tupý bicí zvuk. Označte hranicu pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra smerom k čistému zvuku.
5) Určte ľavú hranicu relatívnej tuposti srdca.
Najprv nájdite apikálny impulz palpáciou; potom umiestnite prst plessimetra do medzirebrového priestoru, kde bol určený apikálny impulz, smerom von z neho (pozdĺž prednej axilárnej línie), paralelne s požadovaným okrajom a poklepte smerom k hrudnej kosti, až kým zvuk poklepu nezmizne. Označte hranicu pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra smerom k čistému zvuku.
6) Určte ľavú hranicu absolútnej tuposti srdca.
Umiestnite prstový pesimeter na ľavú hranicu relatívnej tuposti srdca a pokračujte v úderoch smerom k hrudnej kosti, kým sa neobjaví tupý úderový zvuk. Označte hranicu pozdĺž vonkajšieho okraja prsta plessimetra smerom k čistému zvuku.
U detí možno topografický úder prstom aplikovať priamo na hrudník.
Vekové hranice srdca podľa V.I. Molchanov sú uvedené v tabuľke 5.
Tabuľka 5
Hranice srdca u detí
| Vek (roky) | Hranice relatívnej tuposti | ||
| Správny | Horná | Vľavo | |
| 0 – 2 | Pravá parasternálna línia | II rebro | 1,5-2 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie |
| 2 – 7 | Do vnútra od pravej parasternálnej línie | II medzirebrový priestor | 0,5-1,5 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie |
| 7 – 12 | Presahuje pravý okraj hrudnej kosti nie viac ako 1 cm. | III rebro | Na ľavej strednej klavikulárnej línii alebo 0,5-1 cm mediálne od nej |
| Hranice absolútnej hlúposti | |||
| 0 – 2 | Ľavá línia hrudnej kosti | III rebro | Ľavá stredná klavikulárna línia |
| 2 – 7 | III medzirebrový priestor | ||
| 7 – 12 | IV rebro | Ľavá parasternálna línia |
4. Auskultácia srdca... Auskultácia srdca sa vykonáva v 5 klasických bodoch (tabuľka 6).
Horná hranica pľúc, t.j. výška vrcholov u detí predškolského veku nie je určená, pretože vrcholy ich pľúc nepresahujú kľúčnu kosť. Stanovenie výšky hornej časti pľúc v stoji u starších detí začína spredu. Prst pesimetra je umiestnený v supraklavikulárnej jamke, rovnobežne s kľúčnou kosťou, pričom terminálna falanga sa dotýka vonkajšieho okraja sternocleidomastoideus. Perkusie na prst plessimetra, pohyb hore a mediálne, kým sa zvuk neskráti. Normálne sa táto oblasť nachádza vo vzdialenosti 2-4 cm od stredu kľúčnej kosti. Hranica je vyznačená na strane prsta plessimetra smerom k čistému zvuku. Vzadu sa perkusie vrcholov vykonáva od stredu lopatiek chrbtice smerom k tŕňovému výbežku 7. krčného stavca. Pri prvom výskyte skrátenia zvuku bicích nástrojov sa perkusie zastaví. Normálne sa výška zaostalého vrcholu určuje na úrovni tŕňového výbežku 7. krčného stavca.
Šírka vrcholov pľúc (Krenigove polia) je určená sklonmi ramenného pletenca. Plessimeter pre prsty je inštalovaný v strede ramena tak, že stredná falanga prsta leží na prednom okraji trapézového svalu v smere kolmom na ňu. Perkusie najprv smerom ku krku na hranicu prechodu čistého zvuku na tupý (vnútorná hranica), potom od východiskového bodu v strede ramenného pletenca na bočnú stranu, kým sa neobjaví tupý zvuk (vonkajšia hranica). Meraním vzdialenosti medzi vnútornou a vonkajšou hranicou úderov sa určí šírka Kroenigových polí.
U starších detí sa zisťuje pohyblivosť pľúcneho okraja. Po určení spodnej hranice pokojným dýchaním a jej vyznačení dermografom požiadajú dieťa, aby sa zhlboka nadýchlo a zadržalo dych vo výške nádychu, potom hranicu opäť nájdu a urobia to isté vo výške silný výdych. Pohyblivosť pľúcneho okraja je vyjadrená v centimetroch a predstavuje rozdiel medzi hranicami pľúc pri maximálnom nádychu a výdychu.
Porovnávacie perkusie... Porovnajte anatomicky identické oblasti pľúc na pravej a ľavej strane. Vpredu: nad a pod kľúčnymi kosťami; zo strán: pozdĺž prednej, strednej, zadnej axilárnej línie; zozadu: pozdĺž lopatkovej a paravertebrálnej línie (poklepaním krížom). Finger-plesimeter vo všetkých častiach pľúc, okrem medzilopatkovej oblasti, je umiestnený pozdĺž medzirebrových priestorov. V medzilopatkovej oblasti je pesimetrický prst rovnobežný s chrbticou.
Keď poklepete na pľúca, môžete počuť tieto zvuky:
1) čistý zvuk pľúc
2) tupý zvuk s rôznymi odtieňmi od tlmeného až po absolútne nudný (femorálny);
3) bubienkový zvuk (vyšší ako zvuk v zdravých pľúcach), ktorý sa približuje k biciemu tónu brušnej dutiny cez črevné slučky.
Pomocou perkusie je možné určiť stav lymfatických uzlín v oblasti bifurkácie priedušnice, koreňa pľúc, tracheobronchiálnych uzlín.
Symptóm Korán: priame perkusie sa vykonávajú pozdĺž tŕňových výbežkov, počnúc od 7-8 hrudných stavcov zdola nahor. Normálne sa u malých detí získa tuposť bicieho zvuku na druhom hrudnom stavci, u starších detí na štvrtom hrudnom stavci. V tomto prípade sa symptóm Koránu považuje za negatívny. V tomto prípade, prítomnosť tuposti pod špecifikovanými stavcami, symptóm sa považuje za pozitívny.
Symptóm Arkavin. Perkusie sa vykonávajú pozdĺž predných axilárnych línií zdola nahor smerom k podpazuším. Normálne sa skrátenie nepozoruje (negatívny príznak). V prípade nárastu lymfatických uzlín pľúcneho koreňa sa zaznamená skrátenie poklepového zvuku a symptóm sa považuje za pozitívny (treba si uvedomiť, že ak sa prst plesimetra priloží na okraj prsného svalu, dostane tlmený zvuk bicích, čo možno mylne považovať za pozitívny príznak Arkavinu).
Symptóm Filosofovove misky. Hlasité poklepy sa vykonávajú v prvom a druhom medzirebrovom priestore na oboch stranách smerom k hrudnej kosti (prst plessimetra je rovnobežný s hrudnou kosťou) Bežne sa skrátenie poklepového zvuku zaznamenáva na hrudnej kosti - negatívny príznak Pri tuposti, vychýlenie od hrudnej kosti hrudnej kosti, symptóm je pozitívny. Tento príznak sa zistí so zvýšením lymfatických uzlín umiestnených v predné mediastinum.
Auskultácia. Sú počuteľné symetrické oblasti: vrchol, predná plocha pľúc, bočné úseky, podpazušie, zadné úseky pľúc nad lopatkami, medzi lopatkami, pod lopatkami, paravertebrálne oblasti. Je vhodnejšie počúvať dieťa podobne ako bicie v sede, u malých detí je lepšie s odloženými rukami alebo pokrčenými v lakťoch a ohnutými na bruško. Ťažko chorých pacientov možno počúvať v polohe na chrbte, najmä preto, že poloha pacienta pri auskultácii nehrá rovnakú úlohu ako pri perkusiách.
Pri počúvaní je potrebné určiť charakter dychu. Rozlišujte medzi vezikulárnym, tuhým, bronchiálnym, pôrodným dýchaním. U detí prvého roku života (do 6 mesiacov) sa zdá, že hluk pri dýchaní je oslabený. Pri počúvaní zdravého dieťaťa po 6 mesiacoch až 3-5 rokoch je zvyčajne počuť dýchanie zosilneného vezikulárneho typu s predĺženým výdychom (puerilné dýchanie). Mechanizmom výskytu aj zvukovou charakteristikou sa detské dýchanie približuje tvrdému alebo tvrdému dýchaniu. Výskyt detského dýchania u detí sa vysvetľuje štrukturálnymi znakmi dýchacieho systému:
Úzky lúmen priedušiek;
Väčšia elasticita a tenká hrudná stena, ktorá zvyšuje jej vibrácie;
Výrazný rozvoj intersticiálneho tkaniva, ktorý znižuje vzdušnosť pľúcneho tkaniva.
Na odlíšenie detského dýchania, charakteristické pre zdravé deti, od ťažkého dýchania, ktoré sa vyskytuje pri ochoreniach bronchopulmonálneho aparátu, je potrebné venovať pozornosť jeho prevalencii (tvrdé dýchanie je spravidla počuť v určitých častiach pľúc, detské dýchanie je rovnomerné po celom povrchu) a ďalšie sprievodné príznaky... Okrem toho je potrebné poznamenať zvučnosť dýchania - rozlišujú: normálne, zvýšené a oslabené dýchanie.
Auskultáciou možno odhaliť bronchofóniu (zvýšené vedenie zvuku, najčastejšie spojené so zhutnením tkaniva).
Na identifikáciu bronchofónie sa ako východiskový bod používa pravý medzilopatkový priestor (projekcia pravého bronchu), po vypočutí v tomto bode sa stetoskop rýchlo prenesie do iných častí pľúc. Počúvanie prebieha, kým dieťa vyslovuje slová „mačiatko-kis“, „jeden-dva-tri“ alebo plač (u malých detí). Počúvanie zvuku rovnakej sily ako v pravom medzilopatkovom priestore a iných častiach pľúc nám umožňuje hovoriť o pozitívny príznak bronchofónia.
Príznak Dombrowski... Počúvanie zvukov srdca v oblasti ľavej bradavky a potom sa fonendoskop prenesie do pravej axilárnej oblasti. Normálne sú tu tóny prakticky nepočuteľné (negatívny príznak) Pri zhutnení pľúcneho tkaniva sú tu dobre vedené (pozitívny príznak).
D Espinov príznak. Auskultácia sa vykonáva nad tŕňovými výbežkami, počínajúc od 7-8 hrudných stavcov, zdola nahor, zatiaľ čo dieťa šepká (slová „mačiatko-mačiatko“, „jeden-dva-tri“). Normálne dochádza k prudkému zvýšeniu vedenia zvuku v oblasti prvého a druhého hrudného stavca (negatívny príznak). V prípade nárastu lymfatických uzlín v oblasti tracheálnej bifurkácie sa vedenie hlasu pozoruje pod uvedenými stavcami (príznak je pozitívny).
