Teplota počas hyperstimulácie. Časté a najnebezpečnejšie následky OHSS

Ovariálna hyperstimulácia je reakcia vaječníkov na vysokú dávku hormonálneho lieku, ktorý je pacientke predpísaný za účelom zvýšenia počtu zrelých vajíčok na IVF.

Ultrazvuk vaječníkov s hyperstimulačným syndrómom

Hlavným dôvodom, ktorý prispieva k výskytu ovariálnej hyperstimulácie, je zvýšenie dávky lieku podávaného na oplodnenie in vitro.

V dôsledku vysokej koncentrácie výsledného hormónu po punkcii sa v ženskom tele začínajú vyskytovať zmeny: zvyšuje sa produkcia estradiolu, krv sa stáva hustejšou, tekutina sa zle vylučuje a zostáva v tkanivách, čo spôsobuje opuch. V dôsledku toho sú vaječníky 10-20 cm.

Formy a symptómy

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je jednou z najčastejších komplikácií oplodnenia in vitro. Môže sa vyskytnúť tak počas obdobia opätovného vysadenia embryí do maternice, ako aj po tehotenstve.

Pozor! Medzi odborníkmi existuje názor, že čím bolestivejšie a skôr sa príznaky objavili, tým dlhšie bude zotavenie.

Existujú také formy porušenia:

• svetlo;
• ťažký.

Každá forma ovariálneho hyperstimulačného syndrómu má svoje vlastné znaky a intenzitu ich prejavu.

Príznaky ovariálnej hyperstimulácie:

1. Ľahká forma:

• neprimerané zvýšenie veľkosti brucha / pásu o 3 cm alebo viac;
• bolesť v dolnej časti brucha;
• bolesť, ťahanie bolesti vo vaječníkoch, pocit plnosti;
• nabrať váhu;
• porušenie močenia.

Dôležité! Výskyt vyššie uvedených znakov sa vysvetľuje zvýšením veľkosti vaječníkov, zhoršeným krvným obehom, vývojom cystických novotvarov, zápalom (,), akumuláciou tekutiny v tele.

1. Stredná:

• bolesť v oblasti vaječníkov, ktorá sa stáva akútnejšou, keď je trup naklonený alebo iné náhle pohyby;
• bolesť v dolnej časti brucha je konštantná a vyžaruje do nohy alebo krížovej kosti;
• opuchy rúk, nôh, vonkajšie reprodukčných orgánov(stydké pysky, klitoris);
• závraty, tmavnutie v očiach;
• dysbakterióza;
• nabrať váhu.

1. ťažký:

Ťažký ovariálny hyperstimulačný syndróm je charakterizovaný zväčšením vaječníkov o viac ako 12 cm a náhlou poruchou funkcie obličiek. V tomto prípade pacient potrebuje naliehavú lekársku starostlivosť a ošetrenie v nemocnici.

Rizikové skupiny

Bohužiaľ nie je možné s istotou povedať, u ktorého z pacientov sa rozvinie OHSS. Lekári však tvrdia, že pravdepodobnosť porušenia existuje u žien, ktoré:

• trpí alergickou reakciou;
• štíhla postava a svetlovlasý;
• majú novotvary na vaječníkoch (cystóza);
• sú stimulované a-GnRg a udržiavajú luteálnu fázu pomocou preparátov ľudského chorionického gonadotropínu;
• majú vysoké hladiny estradiolu v tele.

To je dôvod, prečo, aby sa zabránilo možné riziká a komplikácie IVF, každému pacientovi je pridelené úplné vyšetrenie a séria testov.

Liečebné metódy

Liečba ovariálnej hyperstimulácie závisí od závažnosti stavu. Pozrime sa podrobnejšie na každú formu a zodpovedajúce metódy liečby.

Svetlá forma

Liečba mierna forma ovariálna hyperstimulácia je zmena životného štýlu a absencia akýchkoľvek liekov.

V prvom rade sa pacientovi odporúča zaviesť bielkoviny do dennej stravy. Najlepšou možnosťou by však bola kompletná bielkovinová diéta. K jedeniu s OHSS patrí aj jedenie Vysoké číslo zelenina, varené ryby, chudé mäso, ovocie a zelenina.

Žena s touto poruchou by mala vypiť aspoň 3 litre tekutín denne. Najužitočnejšia a najefektívnejšia bude šípková tinktúra, zelený čaj, ovocné nápoje, kompóty, nesýtená minerálna voda.

Pamätajte! Pitie alkoholu a kávy s OHSS je prísne zakázané!

Liečba ľahkej formy zahŕňa aj pravidelné sledovanie hmotnosti a meranie množstva moču za deň. Časté močenie teda môže naznačovať zhoršenie stavu tela a prechod OHSS do ťažkej formy.

Pacientovi je zakázané akékoľvek fyzické cvičenie, tréning, vzpieranie, prepracovanosť, stres a nervozita. Pohlavie musí byť tiež vylúčené až do úplného zotavenia.

Stredná a ťažká forma

Stredne závažný až závažný ovariálny hyperstimulačný syndróm si vyžaduje neustále sledovanie a kontrolu Všeobecná podmienka telo pacienta, takže liečba prebieha iba v nemocnici.

Po prijatí do nemocnice sa žene najprv zmeria veľkosť brucha, hmotnosť, diuréza, ultrazvuk obličiek a pečene, elektrokardiogram a krvný test na Ht (hematokrit). Na základe výsledkov vyšetrenia lekár zvolí spôsob liečby - lekársky alebo chirurgický.

Medikamentózna terapia spočíva v užívaní kortikosteroidov, antiprostaglandínov, antihistaminík a profylaktických liekov na tromboembolizmus (Clexane, Fraxiparine atď.). Niekedy pacient podstúpi čistenie krvi (plazmaferézu).

Chirurgická intervencia pri hyperstimulácii vaječníkov sa vykonáva len ako posledná možnosť. Všetko závisí nielen od stupňa ochorenia, ale aj od prítomnosti novotvarov na vaječníkoch, vnútorného krvácania. Takže ak sa zistí veľká veľkosť, jej prasknutie alebo malignita, lekár predpíše laparoskopiu alebo laparotómiu. Zároveň predpisuje konzervatívnu terapiu, ktorá spočíva v:

• odstránenie bolestivých symptómov užívaním liekov proti bolesti;
• vyrovnávanie krvného obehu s plazmou, albumínom a proteínom, ktoré sa podávajú intravenózne;
• odstránenie nevoľnosti, závratov, vracania;
• normalizácia rovnováhy vody a elektrolytov.

Pamätajte! Včasná diagnostika a včasná liečba vám umožní zbaviť sa OHSS za 3-6 týždňov!

Dôsledky OHSS

Medzi hlavné dôsledky ovariálnej hyperstimulácie možno identifikovať nasledovné:
tj:

1. Exacerbácia chronických ochorení.
2. Slabá implantácia embrya pri IVF.
3. Nekróza vaječníka, ktorá ohrozuje úplné odstránenie orgánu alebo jeho časti (ooforektómia, resekcia).
4. Prasknutie cysty, krútenie jej nôh alebo samotného vaječníka.
5. Trombóza.
6. Akútne zlyhanie obličiek a pečene.

Dôležité! Ak dôjde k počatiu, celkový stav pacientky sa zhorší a bude trvať až do 12. týždňa tehotenstva.

Preventívne opatrenia

Ako sa vyhnúť hyperstimulácii vaječníkov? V prvom rade musíte znížiť dávku gonadotropínu (hCG) počas IVF alebo úplne vylúčiť hormonálnu stimuláciu. Samozrejme, šanca na počatie dieťaťa sa výrazne znižuje, ale telo nastávajúcej matky nie je vystavené žiadnemu neobvyklému stresu.

Prevencia OHSS počas stimulácie zahŕňa aj včasnú likvidáciu cystických novotvarov na vaječníkoch. Na tento účel odborník pravidelne vykonáva ultrazvuk panvových orgánov.

Ak má žena riziko vzniku ochorenia priamo počas tehotenstva, potom najčastejšie lekár navrhuje zmrazenie embryí a ich prenos v ďalšom priaznivom cykle.

Pamätajte! Prevencia ovariálnej hyperstimulácie spočíva v neustálom sledovaní rastu a vývoja folikulov a správnom dávkovaní hormónov.

Úvod

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) je najzávažnejšou komplikáciou vyplývajúcou z nadmernej ovariálnej stimulácie ako súčasť protokolov ART. Z hľadiska frekvencie výskytu je OHSS na druhom mieste viacpočetné tehotenstvo. Z hľadiska ohrozenia života pacientky ťažký OHSS konkuruje snáď len mimomaternicovému tehotenstvu.

Klasifikácia

Všadeprítomná frekvencia výskytu a veľký deštruktívny potenciál OHSS v rôzne skupiny pacientov podstupujúcich ART liečbu okamžite identifikovali nosológiu ako jednu z dominantných diagnóz v praxi reprodukčného špecialistu. Na druhej strane, na pochopenie taktiky a správnej reprodukovateľnosti diagnostických a liečebných činností, ktoré sú optimálne z hľadiska účinnosti, bezpečnosti a nákladov, bola potrebná jasná a pohodlná klasifikácia, ktorej vývoj sa, ako čas ukázal, stal ťažkou úlohou. . Nahromadením veľkého množstva analytických informácií sa ukázalo, že jedným z hlavných znakov syndrómu je nestabilita komplexu symptómov od pacienta k pacientovi, ako aj nedostatočná prediktívna hodnota rizika progresie každého z nich. príznaky oddelene.
Preto bol hodnotiaci a klasifikačný pohľad na OHSS za posledných 40 rokov viackrát revidovaný, a to vo všeobecnosti počas celého obdobia existencie OHSS ako takého, od momentu, keď sa v širokej praxi objavili induktory ovulácie a agonisty GnRH.

Najvyššia potreba efektívneho a bezpečného IVF, veľká dynamika implementácie a evolúcie samotnej technológie liečby predurčila tento medicínsky odbor ako najviac otvorený úvahám a inováciám. Tento princíp neobišiel ani takú komplikáciu IVF, ktorá je najťažšie pochopiť a liečiť, ako je OHSS. Názory, ktoré boli testované a testované priamo tam, v praxi. Klasifikácia nosológie sa teda niekoľkokrát zmenila, doplnila, skomplikovala a zjednodušila podľa klinickej vymoženosti. Ako čas ukázal, najpraktickejšiu klasifikáciu OHSS navrhli Rabau E et al., neskôr doplnené ďalšími autormi (Schenker JG et al.; Golan A, Ron-el R, Herman A et al.). Klasifikácia navrhuje rozdeliť syndróm na stupne závažnosti: mierny, stredný (stredný) a ťažký. Neskôr Navot D et al určili osobitný stupeň syndrómu – kritický OHSS, ktorý hovorí sám za seba, ako stav vyžadujúci osobitnú pozornosť.

Úspešnosť klasifikácie spočíva v tom, že gradácia podľa stupňov je založená na hlavných významných majákoch syndrómu (sťažnosti, zväčšenie vaječníkov, ascites, oligúria, dyspeptické prejavy, indikátory klinická štúdia krvi, hormonálnych profilov a pod.), ktorých dynamika na jednej strane umožňuje objektívne predpovedať priebeh ochorenia u pacienta, ktorého symptomatická korekcia na druhej strane umožňuje zastaviť, resp. najmenej kompenzovať rozvoj život ohrozujúceho stavu. Ešte raz súhlas, že OHSS ako taký je ochorenie, ktoré prakticky neumožňuje etiologickú liečbu.

Svetelný stupeň	Priemerný stupeň	Ťažký stupeň	kritický stupeň
Nepohodlie v bruchu Nevoľnosť Rozšírenie vaječníkov ≤ 5-8 cm	Bolesť brucha Distenzia brucha s akumuláciou ascitickej tekutiny epizódy zvracania Hnačka Hct > 41 % Leukocytóza >10 Zväčšenie vaječníkov > 5-8 cm	masívny ascites Pleurálny výpotok opakované zvracanie Hemokoncentrácia, Hct > 45 % Leukocytóza >15 Hypoproteinémia Hypotenzia Tachykardia Oligúria Kreatinín 1-1,5 mg/dl Klírens kreatinínu ≥50 ml/min Zlyhanie pečene Dýchavičnosť Edém, anasarka Poruchy elektrolytov (hyponatrémia, hyperkaliémia, hypokalciémia)	napätý ascites hydrotorax, Hct > 55 % Leukocytóza >25 Oligúria alebo anúria Kreatinín > 1,5 mg/dl Klírens kreatinínu < 50 мл/мин zlyhanie obličiek Tromboembolické javov ARDS Výrazné zväčšenie vaječníkov elektrolyt poruchy (hyponatrémia, hyperkaliémia, hypokalciémia)

Etiológia OHSS

K dnešnému dňu zostáva etiológia OHSS v mnohých smeroch nejasná. Okrem toho, že ide o úplne iatrogénny stav, ktorý sa vyskytuje len u žien, ktoré dostávajú priame alebo nepriame induktory ovulácie schopné vyvolať super-odpoveď rastu veľkého počtu folikulov, je jednoznačne jasné, že ide o hCG- indukovaný stav, ktorý sa nikdy nevyvinie, keď sa odmietne zavedenie spúšťača ovulácie, rovnako ako pokračujúca aktivácia vaječníkov hormónom hCG pre skoré dátumy tehotenstva alebo po dodatočnom podaní, poskytuje predĺženie patologického stavu.

Vo všeobecnosti v podmienkach pochopiteľnej príčiny spúšťacieho faktora a živého klinického obrazu spôsobeného patologickou vaskulárnou permeabilitou zostávajú sprostredkujúce mechanizmy rozvoja a priebehu OHSS až do konca neznáme. Takže takmer všetky látky produkované vaječníkmi s jednou alebo druhou fyziologickou vazoaktivitou a proangiogenicitou boli podozrivé zo spoluúčasti, vrátane prorenínu, renínu, prostaglandínov, angiotenzínu II, vaskulárneho endotelového rastového faktora (VEGF), tumor nekrotizujúceho faktora α (TNF-α), inzulínu podobný rastový faktor 1 (IGF-1), epidermálny rastový faktor (EGF), základný fibroblastový rastový faktor (BFGF), doštičkový rastový faktor (PDGF), transformujúce rastové faktory
(TGF) α a β a interleukíny 1β, 2, 6. Zároveň výskumníci zdôrazňujú vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF) (Levin ER, Rosen GF, Cassidenti DL et al., 1998; Neulen J, Yan Z Raczek S. a kol., 1995; Pellicer A., ​​Albert C., Mercader A. a kol., 1999). Ukázalo sa, že hladiny VEGF korelujú so závažnosťou OHSS a ukázalo sa, že rekombinantný VEGF je schopný vyvolať prejavy OHSS u králikov.

Patogenéza OHSS

Klinické prejavy OHSS sú spôsobené kaskádou patologické procesy vznikajúce zvýšením celkovej vaskulárnej permeability, ale predovšetkým kapilárneho cievneho riečiska. V dôsledku toho sa intravaskulárna tekutina redistribuuje do tretieho priestoru (brušné, hrudné dutiny, perikardiálna dutina) a medzibunkového priestoru.
V dôsledku toho sa vyvíja ascites, pleurálny a perikardiálny výpotok a hemokoncentrácia.
V dôsledku hypovolémie a kompresie dolnej dutej žily zväčšovaním (napätého) ascitu sa znižuje venózny návrat (prúd krvi do srdca), znižuje sa srdcový výdaj, čo následne vedie k zníženiu prietoku krvi pečeňou a zníženiu proximálnej renálna perfúzia, ktorá spolu s hypovolémiou vedie k oligúrii, poruchy elektrolytov(hyponatrémia, hyperkaliémia, hypokalciémia, prerenálna azotémia a acidóza), zlyhanie obličiek. Narastajúcu hypovolémiu komplikujú trombotické poruchy, ktoré samy o sebe nesú potenciálne riziká, ktoré sa spolu s poklesom kapilárneho prietoku krvi v dôsledku redistribúcie krvi realizujú v lokálnych ischemických prejavoch s najrôznejšími následkami. Nárast pleurálneho a perikardiálneho výpotku ďalej zhoršuje priebeh OHSS. Ako je vidieť, patologické kruhy sú uzavreté na úrovni hemokoncentrácie, hypovolémie, akumulácie tekutiny v treťom priestore a oligúrie.

Rizikové faktory a prevencia OHSS

OHSS je špeciálna podmienka v tom, že má silnú súvislosť nielen s povahou liečby, ale čo je dôležité, vo väčšej miere s údajmi konkrétneho pacienta podstupujúceho stimulačný protokol. Hneď od začiatku sa ukázalo, že OHSS je kontrastné ochorenie, ktoré sa v zásade nevyskytuje u jednej skupiny pacientov a u inej je ťažko zvládnuteľné s obrovským deštruktívnym potenciálom. Pochopiac to, v snahe správne naplánovať logiku liečby a získať folikulárnu odozvu požadovanú z hľadiska množstva a dôsledkov, každý reprodukčný lekár automaticky roluje v hlave rovnaký cyklus otázok a odpovedí, čo pomáha orientovať sa v dostupnosti a aktivite folikulárnej rezervy, čím sa dosiahne správna odpoveď na stimuláciu, ale zabráni sa rozvoju OHSS.

Otázka odpoveď	vysoké riziko	nízky risk
Folikulárna rezerva	Multifolikulárna štruktúra vaječníkov	Vyčerpanie folikulárnej rezervy
Dávkový induktor	Vysoká	Nízka
Vek	Vek do 37	Vek nad 37 rokov
História indukcie	Anamnéza nadmernej reakcie na stimuláciu	Anamnéza slabej reakcie na stimuláciu
Taktika indukčného protokolu	zníženie	zvyšovanie
Typ indukčného protokolu	Agonista	Antagonista
Induktor	Rekombinantné gonadotropíny	Močové gonadotropíny, clostilbegit
Synchronizácia odpovede vaječníkov na stimuláciu	Synchrónna odpoveď vaječníkov s mnohými folikulmi v každom z nich	Výrazná asynchrónia so zlou odpoveďou jedného z vaječníkov, tu stav po odstránení jedného z vaječníkov
Spúšť	hCG	GnRH agonista
Transfer ako fakt	Prestup	Zrušenie prevodu
Prenos z pozície počtu embryí	Neselektívny prevod	Transfer jedného embrya (selektívny transfer)
podpora	HCG v období po prestupe	Podpora bez HCG
BMI (pomer výška/hmotnosť)	Astenická postava	Nadmerná telesná hmotnosť

Najdôležitejšími prediktormi rizika OHSS sú počet antrálnych folikulov (folikulárna rezerva) dostupných na stimuláciu vo vaječníkoch a dávka podaného induktora ovulácie, čo nie je prekvapujúce, keďže OHSS je stav závislý od dávky v podmienkach nadmerná folikulárna odpoveď. Správne uvedené odpovede na ďalšie menej dôležité otázky vám umožňujú kontrolovať malé percento zostávajúceho rizika OHSS alebo sa s ním vyrovnať „s malou krvou“ obídením ostrých zákrut.

Množstvo komparatívnych štúdií o hodnotení rizika OHSS pri použití urinárnych (ľudský menopauzálny gonadotropín (HMG-hMG)) a rekombinantných gonadotropínov (rFSH) teda ukázalo protichodné závery, ktoré zdôrazňujú, že HMG bezpečné lieky z pozície rizika OHSS, potom vyhladenie akýchkoľvek štatistických rozdielov vôbec (Out HJ, Mannaerts BM, Driessen SG, Bennink HJ, 1995). Napriek tomu je väčší biologický potenciál rFSH pravdepodobne stále spojený s väčším rizikom rozvoja klinicky významného OHSS, pretože je spojený s veľkým počtom získaných oocytov.

Avšak výber gonadotropínu na indukciu je v skutočnosti menej dôležitý ako výber protokolu a taktiky indukcie.
Dôležitý bod kontrolovaná stimulácia je výber taktiky indukcie. Je známe, že existujú dva typy taktiky:

• Up-scaling protokol s nízkym začiatkom, s možnosťou úpravy dávky smerom nahor, ak je to potrebné, aby sa zachránilo viac folikulov pred atréziou
• Na druhej strane protokol downscalingu zahŕňa vysokú dávku induktora na začiatku s možnosťou zníženia dávky podávaného FSH až do úplného zlyhania (riadený šmyk alebo dojazd) s dobehom 1-3 alebo viac dní pred zavedie sa spúšťač (Sher G et al., 1993, 1995).

Početné štúdie zaznamenali, že taktika indukcie má oveľa väčšiu váhu ako rizikový faktor pre OHSS ako typ podávaného gonadotropínu (Hedon B, Hugues J.; Homburg R, Levy T, Ben-Rafael Z., 1995)
Stupňujúci sa protokol má zároveň nižšie riziko rozvoja závažného OHSS, pretože znamená adekvátnejšiu kontrolu nad skupinou vyvíjajúcich sa folikulov, ale je zrejmé iba vtedy, ak bola počiatočná dávka presne zvolená z minimálneho dávkového koridoru pre tohto jedinca. Okrem toho existujú práce, ktoré zaznamenávajú pokles frekvencie tehotenstva v cykloch s kontrolovaným driftom (Isaza V, Garcia-Velasco JA, Aragones M, et al., 2002; Ulug U, Bahceci M, Erden HF, Shalev E, Ben -Shlomo I., 2002), čo sa mi vôbec nechce priznať.

Dnes je už dobre známe, že štartujú zložitý mechanizmus ovariálny hyperstimulačný syndróm je exogénny hCG používaný ako spúšťač. Pochopenie tohto princípu viedlo reprodukčných lekárov všade k tomu, aby upustili od používania hCG ako prvku posttransferovej podpory v prípadoch potenciálneho alebo dokonca teoretického rizika OHSS a nahradili ho progesterónom a v prípade potreby estrogénovými doplnkami. Rovnako ako hľadanie pokusov o vyhubenie OHSS, ako praktickej nozologickej jednotky, vyhýbaním sa hCG vo všeobecnosti, a to aj vo forme spúšťača ovulácie.

Objav princípu spúšťania folikulov zavedením hCG bol prelomom v reprodukčnej medicíne, pretože umožnil štandardizovať kvalitu liečby. Ale práve od tohto terapeutického kroku sa začala história OHSS.
Pochopenie tohto zarovnania podnietilo výskumníkov, aby hľadali alternatívu k exogénnemu hCG. A je logické predpokladať, že bolo navrhnuté použiť exogénny LH ako endogénny LH.

Medzi zjavné nevýhody substitúcie LH patrí vysoká cena rekombinantného LH a jeho krátky polčas rozpadu (asi 20 minút), čo si vynucuje použitie vysokých dávok lieku s možnými opakovanými injekciami, aby sa zabezpečil blízky fyziologický hormonálny stav. na druhej strane dlhodobé podávanie a vysoké dávky LH nemusia významne znížiť riziko OHSS.
Porovnanie rLH a rhCG v IVF cykloch ukázalo znížené riziko progresie OHSS do stredne ťažkých a ťažkých štádií (European Recombinant LH study group, 2001) u pacientov dostávajúcich jednu dávku rLH.
Loumaye E, Piazzi A, Engrand P., 1998 publikovali porovnávaciu štúdiu rôznych dávok LH (od 5 000 IU do 30 000 IU) s 5 000 IU rhCG. Autori dospeli k záveru, že vo všetkých skupinách sa dosiahla adekvátna konečná indukcia a získali sa podobné počty zrelých oocytov. Zároveň riziko vzniku OHSS zrejme priamo záviselo od dávky podaného spúšťača. V skupine do 10 000 IU rLH OHSS stredného a ťažkého stupňa nebol zaznamenaný. U 1 z 26 žien, ktoré dostali 30 000 IU rLH, sa vyvinul stredne závažný OHSS. Zatiaľ čo u 14 zo 121 žien v skupine s hCG (5 000 IU) bola liečba komplikovaná progresiou OHSS, pričom jedna mala závažný stupeň.

Druhý prístup nahradenia spúšťača zahŕňa indukciu natívneho LH podávaním agonistu GnRH v liečebných cykloch, kde je to možné (samozrejme, GnRH agonit nemôže byť použitý ako spúšťač ovulácie v cykloch, kde bol použitý ako doplnok na desenzibilizáciu hypofýzy).
Napriek teoretickej logike prístupu nebola prvá skúsenosť s použitím takejto taktiky útechou (Breckwoldt M, Czygan PJ, Lehmann F., 1974; Crosignani PG, Trojsi L, Attanasio A, Tonani E., 1975), ktorá odklonila pozornosť výskumníkov z danej témy už mnoho rokov. Neskôr sa však k tejto téme vrátili. Lanzone A, Fulghesu AM, Apa R, Caruso A., 1989; Imoedemhe D, Chan R, Sigue A, Pacpaco E., 1991 pristupovali k problému dôslednejšie, pričom ako prví informovali o úspešnom použití agonistu GnRH ako spúšťača ovulácie. To viedlo k početným štúdiám na vyhodnotenie použitia agonistu GnRH ako spúšťača ovulácie v cykloch IVF (Gonen Y, Balakier H, Powell W., 1990; Itskovitz J, Boldes R, Levron J, Erlik Y, Kahana L. 1991 Kulikowski M., Wolczynski S., Kuczynski W., Grochowski D., 1995), ako aj cykly riadenej indukcie ovulácie mimo oplodnenia in vitro (Gerris J, De Vits A, Joostens M.; Kulikowski M a kol., 1995) .
Väčšina výskumníkov súhlasila s tým, že prax používania agonistu GnRH je spojená so zníženým rizikom rozvoja stredného až závažného OHSS poskytnutím primeraného počtu kvalitných oocytov. Ešte dôležitejšie je, že počas celého obdobia používania prístupu nebol zaznamenaný vôbec žiadny nezvládnutý kritický OHSS.
V procese rozšírenej praxe však prístup odhalil jedno významné mínus - zníženie frekvencie tehotenstva v dôsledku najhlbšieho nedostatku luteálnej fázy. Za takýchto okolností má návrh na dvojstupňovú liečbu pacientok s vysokým rizikom OHSS, zahŕňajúcu nahradenie spúšťača ovulácie GnRH agonistom, príjem oocytov a následnú kryokonzerváciu kvalitne sa vyvíjajúcich embryí. dozrel sám od seba. Ich použitie v cykloch rozmrazovania druhej fázy. Griesinger G et al., 2007, preukázali primeranosť tohto prístupu s úmernou kumulatívnou mierou tehotenstva, pričom úplná absencia stredného a ťažkého stupňa OHSS.

Engmann L, DiLuigi A, Schmidt D et al., 2008 porovnávali cykly s antagonistom GnRH, pri ktorom hrozí rozvoj OHSS. V prvej skupine bol za účelom prevencie OHSS použitý princíp znižovacieho protokolu, v prípade potreby s riadeným driftom (coasting), v druhej skupine ako spúšťač GnRH agonista a v druhej skupine Z pacientov autori okrem progesterónu použili doplnok estrogénu a luteínu. Autori nezistili žiadny rozdiel v miere gravidity medzi týmito dvoma taktikami, ale 31 % všetkých pacientok v skupine so spúšťačom hCG vyžadovalo lekársku starostlivosť pre klinicky významné formy OHSS, v porovnaní so žiadnymi takýmito problémami u pacientok v skupine s agonistom a spúšťačom.

Zaujímavou otázkou je výber typu protokolu a riziko vzniku stredne ťažkého a ťažkého OHSS.
Praktizujúci špecialista na reprodukciu vie, že napriek všetkým svojim výhodám ponúka dlhý „C“ protokol s agonistom GnRH výrazne nižšiu schopnosť kontrolovať kohortu vyvíjajúcich sa folikulov v porovnaní s protokolom, keď sa antagonista GnRH používa na potlačenie ovulačného vrcholu LH. . Je logické vyvodiť záver, že u pacientov v dlhom protokole existuje väčšie riziko OHSS.
Pre objektivitu však treba uviesť, že závery výskumníkov sa v tejto časti problematiky rozchádzali.
Takže Griesinger G, Diedrich K, Tarlatzis BC, 2006, neodhalili rozdiel vo výskyte stredne ťažkého a ťažkého OHSS pri porovnaní dlhého protokolu a protokolu s ant-GnRH.
Naproti tomu neskoršie objemové metaanalýzy (Al-Inany H, Abou-Setta AM, Aboulghar MA., 2007; Ludwig M, Katalinic A, Diedrich K., 2001) a multicentrické štúdie (Ragni G et al., 2005), ktorí preukázali štatisticky významné zníženie výskytu OHSS v protokoloch antagonistov GnRH, pričom cetrorelix bol výhodnejší ako ganirelix.

Existujú štúdie, v ktorých autori navrhujú zvýšenie dávky antagonistu GnRH, aby sa ešte viac znížilo riziko vzniku ťažkých foriem OHSS (de Jong D et al., 1998), čo naznačuje, že hlbšia supresia vylučovania gonadotropínov u pacientov ohrozených OHSS skupiny, môžu byť efektívnejšie s pozíciami diskutovaných rizík.
Existujú aj práce, v ktorých sa navrhuje pokračovať v desenzibilizácii hypofýzy v dlhých a krátkych protokoloch s agonistom GnRH (Endo T, Honnma H, Hayashi T et al., 2002) alebo blokovať sekrečnú aktivitu gonadotropínu v hypofýze pomocou Antagonista GnRH počas dlhého (až 7 dní) obdobia po zavedení spúšťača ovulácie v cykloch, po ktorých nasleduje konzervácia embryí. Tento prístup sa však javí ako kontroverzný z hľadiska pomeru efektivita/náklady, keďže aktivitu žltého telieska, a teda riziko vzniku včasného OHSS u pacientov v protokoloch s agonistom GnRH, zabezpečuje predovšetkým stimulácia exogénne podávaného hCG, a nie endogénneho LH. A vylúčenie rizika progresie OHSS u pacientov v protokole ant-GnRH je takmer zaručene zabezpečené nahradením spúšťača GnRH agonistom, čo samo o sebe poskytuje adekvátnu prevenciu rizika stredne ťažkého a ťažkého OHSS.

Vzhľadom na to, že OHSS je sprevádzaný poklesom objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku straty tekutej časti krvi, preventívny účel bolo navrhnuté použitie koloidných krvných náhrad v čase punkcie folikulov (Shalev E a kol., 1995; Isik AZ a kol., 1996; Gokmen O a kol., 2001). Takáto stratégia sa zdá byť ešte logickejšia, ak si spomenieme, že v momente vpichu dochádza okrem tekutej časti krvnej plazmy k skrytej strate krvi aj v dutine mnohopočetných folikulárnych cýst, ktoré napriek relatívne malému objemu stále môže získať klinický význam, v podmienkach už progresívneho OHSS. Hodnota albumínu sa zároveň považuje za spoľahlivo preukázanú a hodnota prípravkov hydroxyetylškrobu na profylaktické účely zostáva nejasná.
Avšak pochopiteľným obmedzením použitia albumínu sú jeho prirodzené alergické reakcie, riziko vírusových a priónových ochorení a cena.

Metformín a biguanid druhej generácie, syntetizátory inzulínu, sa ukázali ako potenciálne užitočné v skupine pacientov s rizikom OHSS (DeLeo D., 1999; Khattab S. et al., 2006).

Kortikosteroidné lieky (Rjosk HK, Abendstein BJ, Kreuzer E, Schwartzler P., 2001) možno stále považovať len za experimentálny liečebný krok, pretože iné štúdie sa nepreukázali ako skutočne účinné (Lainas T, Petsas G, Stavropoulou G a et al., 2002, Tan SL, Balen A, el Hussein E, 1992).

Na rôznych miestach boli vyjadrené názory na účinnosť niektorých liekov v prevencii progresie OHSS (indometacín, inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE), pentoxifylín). Bohužiaľ, väčšina z nich sa ukázala ako relatívne neúčinná alebo má potenciálne teratogénne vlastnosti, a preto sú kontraindikované pri použití v IVF cykloch.

Zaujímavé z hľadiska perspektív v prevencii OHSS sú štúdie zamerané na VEGF ako významného účastníka rozvoja syndrómu. Povzbudivé údaje sa teda získali použitím antagonistu receptora VEGF na modeli potkanov (Gomez R a kol., 2002).

Z tejto pozície je pochopiteľný účinok kabergolínu (Dostinex), agonistu dopamínového receptora, ktorý inaktivuje VEGF receptor-2. Prospektívna, randomizovaná, dvojito zaslepená, kontrolovaná štúdia od Alvareza C. et al. v roku 2007 preukázala účinnosť lieku v dávke 0,5 mg denne odo dňa podania hCG ako spúšťača ovulácie v indukovaných cykloch s darcovstvom oocytov.

Taktika prenosu embryí
Vzhľadom na dôležitosť prítomnosti hCG v krvi pre rozvoj a udržanie patologickej aktivity vaječníkov v kontexte OHSS sa stalo logické ponúknuť kryokonzerváciu všetkých vyvíjajúcich sa vysokokvalitných embryí. Tento prístup zaručuje blok vo vývoji neskorého OHSS, ktorý sa prejavuje ako odpoveď na chorionickú aktivitu implantovaného embrya (Garrisi G, Navot D., 1992).

Ďalšou dôležitou pozorovacou nuansou je dynamika vývoja OHSS. Ako je známe, skorý OHSS indukovaný spúšťacou dávkou hCG nadobudne svoju maximálnu závažnosť 3-5 dní po punkcii folikulu. Ďalšia dynamika má často negatívny vektor, čo sa dá ľahko vysvetliť prítomnosťou hCG v krvi. Bolo zaznamenané, že absencia komplikovaného OHSS v deň prenosu blastocysty je charakterizovaná dobrou prognózou neskorého OHSS. Na druhej strane, vyššia miera gravidity počas prenosu blastocysty umožňuje dosiahnuť vyššiu mieru gravidity pri prenose, čo trvá na praktizovaní selektívneho prenosu, aspoň v skupine pacientok ohrozených OHSS (Kinget K. et al., 2002; Trout SW, Bohrer MK, Deifer DB, 2001).

Sľubným smerom v reprodukčnej medicíne z hľadiska prevencie rizika OHSS je zlepšenie práce s nezrelými oocytmi (Child TJ et al., 2002; Tan SL et al., 2002)

Liečba

Liečba OHSS je empirickej povahy, takže úplne závisí od individuálneho klinického prípadu.

Mierne formy OHSS nevyžadujú medikamentózna liečba, len zvýšenie príjmu tekutín. Bez prenosu embryí alebo v prípade absencie tehotenstva sa vyliečenie samo upraví v priebehu niekoľkých dní, takmer okamžite po odstránení hCG z krvi, zvyčajne 7-10 dní po zavedení spúšťača ovulácie. Keď dôjde k otehotneniu, mierny OHSS môže progredovať, ale najčastejšie nie ďalej ako stredne závažný, čo si vo väčšine prípadov nevyžaduje hospitalizáciu. Praktizovanie IVF vo väčšine liečebných cyklov je sprevádzané rozvojom mierneho OHSS, čo nám umožňuje nazvať túto formu ochorenia nie komplikáciou, ale očakávaným dôsledkom. Vyhnúť sa zhoršeniu stavu možno považovať za logický manažment pacientky, ktorá ako takú vyžadovala indukciu ovulácie.

Pacienti so stredne ťažkým OHSS potrebujú výrazne zvýšiť príjem tekutín, bielkovinovú diétu, s použitím špeciálnych proteínových prípravkov, v prípade potreby doplnenie objemu cirkulujúcej krvi a antikoagulačnú liečbu. Pacient je poučený, aby kontroloval množstvo vypitých tekutín, vylučovanie moču (ako indikátor oligúrie), telesnú hmotnosť a dynamiku obvodu brucha (ako markery zvýšenia intraabdominálnej tekutiny a edému).

Dynamika hematokritu so zvýšením o > 45 % alebo 30 % východiskovej hodnoty naznačuje rozvoj ťažkého OHSS, zatiaľ čo zvýšenie hematokritu o 1 % naznačuje stratu 2 % tekutej časti krvnej plazmy. Tento pomer je užitočné pamätať pri plánovaní fluidnej terapie, v ktorej negatívny dôsledok môže mať nedostatočné aj nadmerné dopĺňanie. Druhým laboratórnym signálom zhoršenia OHSS môže byť zvyšujúca sa leukocytóza nad 20-25 000/mm3 v dôsledku hemokoncentrácie a celkovej stresovej reakcie. Takýto obraz sa nedá kompenzovať orálnym podaním kvapaliny. A hoci kryštaloidy nie sú schopné adekvátne kompenzovať nedostatok tekutej časti krvnej plazmy, kvôli vysokej vaskulárnej permeabilite stav hyponatrémie trvá na potrebe užívania liekov tejto série, z ktorých najlogickejšie možno považovať fyziologický roztok, v prípade potreby s doplnkami vápnika. Objem infúzie kryštaloidov sa môže meniť od 1,0 l do 3,0 l, zriedkavo viac. Je dôležité si uvedomiť, že v podmienkach vysokej vaskulárnej permeability, napriek rýchlemu zlepšeniu renálnej perfúzie, majú kryštaloidy tendenciu zhoršovať ascites a hydrotorax. Naproti tomu obmedzenie príjmu tekutín/infúzií má pozitívny vplyv na ascites, ale negatívne na perfúziu obličiek a pečene, ohrozuje rozvoj viacorgánového zlyhania, hemokoncentrácie, čo je v medicínskom odporúčaní určite neprijateľné, pretože povedie k rozvoju kritického stavu.

Sledovanie stavu pacienta sa vykonáva podľa denníka, kde sa zaznamenáva Krvný tlak, Pulz, Obvod brucha, Telesná hmotnosť, Objem vypitej a vylúčenej tekutiny. Rovnako ako laboratórne údaje odrážajúce hemokoncentráciu, rovnováhu elektrolytov, funkciu pečene a obličiek, krvné bielkoviny, ako aj indikátory systému hemostázy. Ak je korekcia stavu kryštaloidmi neadekvátna, na terapiu sa pripájajú koloidné infúzie (prípravky hydroxyetylškrobu (HES), albumín). Albumín má najvhodnejšie substitučné vlastnosti, pretože je hlavným proteínom strateným z krvného obehu pri zhoršení OHSS. Dávky podávaného HES a albumínu, frekvencia podávania sa môže značne líšiť. Referenčným bodom pre adekvátnosť liečby je hematokrit a diuréza. Uvedomenie si dostatočnosti doplnenia tekutej časti krvnej plazmy v podmienkach pretrvávajúcej oligúrie môže byť dôvodom na epizodické použitie furosemidu vo výške infúzie. Je dôležité si uvedomiť, že použitie furosemidu v podmienkach hypovolémie môže vyvolať hypovolemický šok, preto je kategoricky neprijateľné.
Riziko vzniku trombotických komplikácií trvá na pozadí použitia antikoagulancií, avšak ich dávka sa môže v prípade potreby zvýšiť podľa laboratórnych údajov.

Paracentéza, ako spôsob evakuácie ascitickej tekutiny, ktorá sa nadmerne hromadí brušná dutina takmer okamžite sa etablovala ako nevyhnutná liečba pre pacientov s ťažkým a kritickým OHSS.
Vykonáva sa za aseptických podmienok pod vedením ultrazvuku. Indikáciou pre paracentézu je intenzívny ascites, ktorý zhoršuje hemodynamické poruchy útlakom dolnej dutej žily, funkcie obličiek a pečene.
Táto technika umožňuje evakuáciu prebytočnej tekutiny punkciou prednej brušnej steny, vrátane inštalácie permanentného katétra alebo cez vagínu. Povolené sú aj rôzne možnosti odstraňovania tekutín, vrátane spontánnej evakuácie pôsobením gravitácie a vnútrobrušného tlaku alebo pomocou vákuovej pumpy. Počas manipulácie sa neodporúča súčasne odstraňovať veľké objemy tekutiny, neodporúča sa ani odstraňovať všetku tekutinu z brušnej dutiny, treba mať na pamäti, že pri odstraňovaní ascitickej tekutiny z tela pacienta sú veľké objemy bielkovín natrvalo odstránené.
Ako možnú možnosť doplnenia strát bielkovín možno nájsť v tlači návrhy na využitie recirkulácie ascitickej tekutiny do žilového riečiska (Koike T et al., 2000), ktorá znižuje potrebu exogénneho albumínu a objem infúzie terapiu.
Paracentéza je kontraindikovaná u pacientov s podozrením na intraabdominálne krvácanie.

V prípade zhoršenia priebehu OHSS, dekompenzácie stavu s rozvojom viacorgánového zlyhania pri stavoch kritického OHSS, žiaľ, takmer jedinou efektívna metóda liečbou zostáva ukončenie tehotenstva zo zdravotných dôvodov.

Ako záver

Syndróm ovariálnej hyperstimulácie je možno najuznávanejšou diagnózou v oblasti klinickej ľudskej reprodukcie. Bohužiaľ, po mnoho rokov bola táto nosológia v skutočnosti nevyhnutným spoločníkom oplodnenia in vitro, pričom sa uznáva ako nevyhnutná cena za možnosti, ktoré ponúka samotná technológia IVF (Abramov Y, Elchalal U, Schenker JG, 1999).
Medzitým je OHSS komplexné a rozsiahle ochorenie z hľadiska pochopenia patologických procesov, ktoré sa neustále snaží zhoršovať každý symptóm jednotlivo a celkový stav tela pacienta ako celku. Dynamika vývoja, nie vždy dostatočná prognostická hodnota symptomatického a laboratórneho obrazu, veľké devastačné následky a niekedy aj neúčinná symptomatická terapia, ktorú máme, nás núti uznať OHSS ako vážneho protivníka. A tu sa najlepšie hodí parafrázovaný aforizmus Baurzhana Toyshibekova: „Najlepšia vojna je tá, ktorej sa dalo vyhnúť. A, našťastie, história ľudskej reprodukcie je plná nielen faktov o zisťovaní následkov neefektívnej liečby OHSS, ale aj rozumných a vyvážených návrhov, ako mu predchádzať („vyhnúť sa“). Dnes stačí, aby ošetrujúci lekár, ktorý plánuje logiku stimulačného protokolu, správne odpovedal len na niekoľko jednoduchých otázok, a tým výrazne znížil riziko ťažkých foriem OHSS, ktoré sa nedajú správne korigovať, pričom zostáva len niekoľko percent riziko za nepredvídateľnosťou samotného syndrómu. Pokračovanie v téme vojnových aforizmov: „Ak chceš mier, priprav sa na vojnu“ – Flavius ​​​​​Renat Vegetius, vyhlásenie, že plne odráža podstatu OHSS, prístupy k jeho prevencii a liečbe.

In vitro fertilizácia pre mnoho žien je jediný spôsob, ako mať dieťa, ale v niektorých prípadoch môže byť táto metóda vedľajšie účinky. Medzi nimi je zaznamenaný stav nadmernej stimulácie ženských pohlavných žliaz. Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS) - čo to je a ako vzniká?

Všeobecné informácie

Niektoré ženy majú problémy s ovuláciou a nedarí sa im otehotnieť. Často sa to prejavuje v neschopnosti tela vytvoriť plnohodnotné vajíčko. Takéto prípady si vyžadujú umelá stimulácia ovulácie. Pri stimulácii je vaječník ovplyvnený špeciálnymi prípravkami. Každý organizmus na takéto akcie reaguje inak. U niektorých žien sa rozvinie ovariálny hyperstimulačný syndróm, ktorého symptómy niekedy nie sú okamžite rozpoznateľné, čo ešte viac komplikuje liečbu.

Niektoré ženy majú problémy s ovuláciou a nemôžu otehotnieť

Ovariálny hyperstimulačný syndróm je prevažne umelý stav, ktorý sa vyskytuje v reakcii na vystavenie hormónom, ktoré ovplyvňujú ovuláciu. Takéto lieky sa používajú pri liečbe neplodnosti, darcovstve vajíčok, umelé oplodnenie. V prírode sú prípady OHSS možné u žien, ktoré takéto lieky neužívali, ale je to veľmi zriedkavé. Ženské pohlavné žľazy v tomto stave produkujú steroidné hormóny v nadmernom množstve. Vysoká koncentrácia estrogénu a progesterónu (tie isté hormóny) negatívne ovplyvňuje endotel.

Tento stav je nebezpečný pre svoje komplikácie, a to:

• vnútorné infekčné procesy;
• syndróm respiračnej tiesne dospelých (ARDS, ťažké respiračné poškodenie pľúc);
• zlyhanie srdca, pečene alebo obličiek;
• DIC (intravaskulárna koagulácia);

Vysoká koncentrácia estrogénu a progesterónu (tie isté hormóny) negatívne ovplyvňuje endotel

• trombóza;
• koagulopatia;
• mimomaternicové tehotenstvo;
• prasknutie ovariálnych cýst;
• krútenie príveskov.

Okrem toho na pozadí oslabeného stavu tela môže pacient zhoršiť ďalšie chronické ochorenia. Mortalita s ovariálnou hyperstimuláciou je 1 prípad na 45-50 tisíc pacientok. Smrteľný výsledok sa môže najčastejšie vyskytnúť pri akútnom zlyhaní obličiek alebo srdca, ARDS.

Príčiny

Ovariálna hyperstimulácia sa vyvíja ako špecifická odpoveď na darovanie vajíčok alebo IVF, v niektorých prípadoch to vedie k zvýšeniu koncentrácie steroidných hormónov. Obsah estrogénu a progesterónu v krvi pacientok je abnormálne vysoký. Uskutočňuje sa vedecký výskum, ktorého účelom je študovať etiológiu OHSS a zlepšiť taktiku liečby.

Úmrtnosť v dôsledku ovariálnej hyperstimulácie je 1 prípad na 45-50 tisíc pacientok

Šírenie patológie

Žiaľ, napriek štúdiám tejto patológie neexistuje trend smerom k poklesu miery výskytu. Jeho frekvencia sa pohybuje od 0,5-14% v závislosti od zvolenej schémy stimulácie procesu ovulácie.

Približne 0,2 % až 10 %. celkový počet prípady ochorenia sú komplikácie. Je to spôsobené tým, že pri miernych formách OHSS nemusí vôbec vyžadovať liečbu a odznie sám, ako aj tým, že klinický obraz spočiatku často mazané, pacienti vyhľadajú pomoc neskoro.

Symptómy

Príznaky ochorenia sa objavia pomerne skoro - 2-5 dní po užití liekov. Symptómy sa vyvíjajú rýchlo a stav ženy sa môže pohybovať od normálneho až po závažný. Najčastejšie pacienti venujú pozornosť iba intenzívnej častej bolesti, ignorujúc iné príznaky patológie. charakteristické symptómy choroby budú

Približne 0,2 % až 10 % z celkového počtu prípadov ochorenia tvoria komplikácie

• ascites - nahromadenie tekutiny v brušnej dutine;
• sťažené dýchanie spôsobené predchádzajúcim príznakom;
• bolesť v dolnej časti brucha;
• nevoľnosť;
• zvracať;
• "letí" pred očami;
• poruchy stolice;
• kašeľ, obzvlášť silný pri ležaní;
• teplota;
• ťažkosti s močením;
• opuch kože dolných končatín(anasarca);
• zníženie množstva moču;
• hypotenzia.

Choroba sa môže vyskytnúť ako s postupným nárastom symptómov, tak aj akútne, náhle

Okrem toho sa často pozoruje prírastok hmotnosti. Postupne klesá s liečbou hlavných symptómov.

Choroba sa môže vyskytnúť ako s postupným nárastom symptómov, tak aj akútne, náhle. V druhom prípade už za pár hodín dochádza k redistribúcii tekutiny v tele, čo vedie k edému a tvorbe polyserozitídy.

Klasifikácia

Klinický obraz choroby je dosť rôznorodý. Na uľahčenie liečby takýchto pacientov lekári rozdeľujú OHSS podľa závažnosti priebehu. Každá fáza ochorenia si vyžaduje individuálny prístup k liečbe.

Všeobecne akceptovaná klasifikácia nebola schválená, ale od klinických a laboratórnych prejavov možno vysledovať štyri stupne závažnosti patológie:

Každá fáza ochorenia si vyžaduje individuálny prístup k liečbe.

1. Svetlo. Zo strany krvného tlaku a porúch srdcového rytmu nie sú pozorované. Pacienti môžu pociťovať mierne nepohodlie v oblasti hypogastrickej oblasti (dolnej časti brucha). Počas generálky klinická analýza krvný hematokrit je nižší ako 40 %. Na ultrazvuku je priemer vaječníkov 8 cm.
2. Priemerná. Príznaky sa stávajú výraznejšími. Pacienti sa sťažujú na nevoľnosť, vracanie a niekedy aj poruchy stolice. Dýchanie a srdcová frekvencia sa zvyšujú. BP môže byť nízky. Dochádza k miernemu zvýšeniu hmotnosti. Mierne sa zväčšuje najmä obvod brucha. Existujú známky akumulácie tekutiny v brušnej dutine. Veľkosť gonád presahuje 8 cm, hematokrit - 40-45%.
3. Ťažký. Symptómy sa naďalej stupňujú. Niekedy ich sprevádza pocit strachu. Rozvíja sa tachykardia a dýchavičnosť. Tlak naďalej klesá. Je tu horúčka. V závažných prípadoch sa môže vyvinúť anasarka, hydrotorax, hydroperikard. Na ultrazvuku priemer vaječníkov presahuje 12 cm, hematokrit je 40-55%. Podľa výsledkov klinického krvného testu je leukocytóza často (viac ako 15 x 109 / l). Množstvo denného moču je výrazne znížené.
4. Kritické. Sťažnosti pacientov pretrvávajú. Množstvo tekutiny v dutinách sa zvyšuje. Existuje ascites. Existuje riziko rozvoja ARDS, tromboembólie alebo zlyhania obličiek. Krvný test ukazuje leukocytózu (25 x 109/l), hematokrit - 55 % a viac. Moč nemusí prúdiť do močového mechúra.

Ovariálna hyperstimulácia sa určuje na základe anamnézy, inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.

Chýbajúci jednotný klasifikačný systém sťažuje aj zber štatistických údajov o chorobe. Vzhľadom k tomu, že tento moment neexistujú žiadne všeobecne akceptované kritériá, mierne stupne patológie, keď pacient nevyžaduje pozorovanie v nemocnici alebo diagnóza ešte nebola potvrdená, jednoducho vypadnú z dohľadu. Všetky údaje sa získavajú na štúdium patológie, najmä od pacientov so stredne ťažkým alebo ťažkým OHSS.

Diagnostika

Ovariálna hyperstimulácia sa určuje na základe anamnézy, inštrumentálnych a laboratórnych štúdií. Ak sa ochorenie nezachytilo náhodou a pacient po zistení príznakov cielene vyhľadal pomoc, možno aj na základe vyšetrenia stanoviť diagnózu. V tomto prípade budú žľazy prehmatané cez brušnú stenu.

Pri absencii zjavných príznakov je pacientovi predpísané:

Diagnóza ovariálnej hyperstimulácie potvrdená symptómami a výsledkami testov

• klinické a biochemická analýza krv;
• Analýza moču;
• rádiografia OGK;

Tieto metódy výskumu sú zamerané nielen na potvrdenie diagnózy, ale aj na identifikáciu potenciálnych komplikácií a posúdenie ich závažnosti. Diagnózu ovariálnej hyperstimulácie podporujú symptómy a výsledky testov. V prípade ochorenia je zvýšený obsah krvných leukocytov, znateľný je nárast veľkosti žliaz (až 25 cm). Hustota moču a krvi bude tiež vysoká.

Liečba

Ak sa v počiatočných štádiách zistí ovariálny hyperstimulačný syndróm, liečba sa vykonáva ambulantne. Niekedy terapia nevyžaduje ani použitie liekov - je predpísaná pokoj na lôžku, odpočinok, bielkovinová diéta s obmedzením soli.

Pacienti by mali byť pod neustálym dohľadom, ako aj tam vysoké riziko rýchly vývoj symptómov

V stredne ťažkom alebo ťažkom stave je nutná hospitalizácia. Pacienti by mali byť neustále pod dohľadom, pretože existuje vysoké riziko rýchleho rozvoja symptómov. Stav pacienta sa neustále hodnotí pomocou vyšetrení a testov. Taktika liečby drogami je nasledovná:

• fyziologické roztoky - na zvýšenie objemu cirkulujúcej krvi a zníženie jej viskozity;
• "Fraksiparín", "Dalteparín" - na prevenciu trombózy;
• "Paracetamol", "Nurofen", "Ortofen" - na úľavu od bolesti, zníženie teploty a zmiernenie zápalu;
• antibiotiká široký rozsah- na prevenciu alebo liečbu infekcií.

Na normalizáciu práce hormónov a reguláciu procesu ovulácie sa používa Dostinex - jeden z najviac účinnými prostriedkami s hyperstimuláciou vaječníkov. Počas užívania tohto lieku musíte veľa piť, aby ste urýchlili vylučovanie aktívna ingrediencia z tela.

Pri ascite sa pacientom ukáže transvaginálna alebo abdominálna punkcia na odstránenie tekutiny, ktorá sa hromadí v tkanivách.

Preventívne opatrenia sa musia dohodnúť s lekárom

Ak je stav pacientky kritický, môže sa objaviť otázka umelého prerušenia tehotenstva. To vám umožní rýchlo znížiť koncentráciu chorionického gonadotropínu v krvi, čo vedie k regresii účinkov hyperstimulácie.

Prevencia

Ešte pred vymenovaním stimulačných liekov je potrebné dbať na prevenciu hyperfunkcie vaječníkov. Preventívne opatrenia sa musia dohodnúť s lekárom. Je veľmi dôležité vypočítať všetky možné skoré a neskoré riziká. Prevencia zahŕňa nasledujúce body:

• použitie minimálnych dávok gonadotropných liekov;
• vylúčenie chorionického gonadotropínu alebo odmietnutie jeho ovulačných dávok;
• užívanie liekov zo skupiny agonistov dopamínového receptora typu II od samého začiatku vymenovania hlavného lieku, ktorý spúšťa ovuláciu;
• aspirácia folikulov, ak je to možné;
• nahradenie liekov chorionickým gonadotropínom liekmi s progesterónom.

OHSS sa vyvíja ako sprievodné ochorenie už existujúcich patológií

Vo väčšine prípadov IVF sa hyperstimulačnému syndrómu vyhýba.

Niekedy sa OHSS vyvinie ako sprievodné ochorenie už existujúcich patológií. Napríklad sa to môže stať s polycystou. V tomto prípade vždy preventívna liečba. Komu chirurgická intervencia málokedy pribehnú. Ak konzervatívne metódy nemajú očakávaný účinok, pacientke sa ukáže demodulácia vaječníkov. Operácia sa vykonáva podľa metódy laparoskopie. esencia chirurgická intervencia pri odstraňovaní horného plášťa vaječníka a cysty, ak nejaké existujú. Po operácii je predpísaný priebeh lekárskej liečby vrátane hormonálne lieky aby sa upevnil účinok a nakoniec sa zabránilo riziku hyperstimulácie.

Predpovede

Prognóza pacientok s ovariálnou hyperstimuláciou je zvyčajne povzbudivá. Aj keby sa však oplodnenie podarilo, v prvých dvoch trimestroch hrozí samovoľný potrat. Pre trimester III je typická komplikácia vo forme fetoplacentárnej insuficiencie a možný je aj predčasný pôrod.

Pacientom sa ukazuje pozorovanie počas celého obdobia tehotenstva, pravidelné testy zrážanlivosti krvi, ako aj pečeňové testy na posúdenie fungovania orgánu.

Pri návšteve lekára o sťažnostiach na príznaky hyperstimulácie je dôležité, aby žena hovorila čo najpodrobnejšie o nuansách svojho problému. Počas liečby by ste mali počúvať svoju pohodu, hovoriť o jej najmenších zmenách. Ak sa pacient necíti veľmi dobre, je lepšie trvať na urgentnej hospitalizácii – pobyt pod neustálym lekárskym dohľadom je bezpečnejší.

Ovariálna hyperstimulácia je odpoveďou týchto orgánov na podanie lieku a ich zvýšenie. V tomto prípade telo mierne mení rôzne procesy: krv sa zahusťuje, kapiláry a cievy sa stenčujú a tekutina takmer neopúšťa telo. Bohužiaľ to zatiaľ nie je najväčší problém. Ak sa rozvinie, nakoniec povedie k syndrómu, ktorý bude oveľa ťažšie vyliečiť.

Dnes je syndróm ovariálnej hyperstimulácie bežnou patológiou mnohých žien, takže každá z nich by mala vedieť, aké môžu byť príznaky a príčiny, ktoré prispievajú k nástupu ochorenia. Najdôležitejšie je, že ak zistíte akékoľvek podobné príznaky, musíte čo najskôr kontaktovať špecialistu, inak môže problém spôsobiť veľké škody na tele.

Čo je OHSS

OHSS (ovariálny hyperstimulačný syndróm) je závažnou komplikáciou, ktorá sa môže vyskytnúť po IVF procedúre. Hlavným dôvodom, ktorý uvádzajú lekári, ktorí už študovali veľa podrobností o tejto chorobe, je úvod do ženské telo nadmerné množstvo liekov potrebných na

Syndróm sa môže prejaviť kedykoľvek. Napríklad pred v maternici alebo po implantácii.

Príčiny

Moderná medicína, hoci dosiahla dosť vysoký stupeň, ale stále nikto nevie presne určiť možnosť hyperstimulácie vaječníkov u konkrétnej pacientky po zákroku. Telo každej ženy bude reagovať na zmeny po svojom, takže predchádzať problémom hneď bude dosť ťažké.

Ale aj napriek tomu lekári schválili určité faktory, ktoré najčastejšie prispievajú k vzniku a rýchlemu rozvoju ochorenia. Tento zoznam napríklad obsahuje:

• predispozícia k patológii na genetickej úrovni u žien s prirodzenou svetlou farbou vlasov do 36 rokov (takto pacienti zvyčajne nemajú sklon k nadváhe);
• prenesené;
• nadmerná aktivita estradiolu v obehovom systéme;
• alergické reakcie na lieky, ktoré boli nedávno potvrdené.

Zahraniční vedci predložili niekoľko ďalších bodov súvisiacich s postupom IVF a najčastejšími prípadmi nástupu ochorenia. Môže to byť teda vyprovokované:

• významné chyby v dávkovaní liekov;
• príliš nízka telesná hmotnosť ženy (sklon k anorexii a podobne);
• náhla negatívna reakcia na určité hormonálne lieky;
• podobné problémy v minulosti.

Symptómy

Pri pozorovaní nižšie uvedených faktorov možno s istotou povedať, že sa vyvíja ovariálny hyperstimulačný syndróm. Symptómy pomôžu overiť presnú prítomnosť problému iba vtedy, ak je dodržaná aspoň polovica navrhovaného zoznamu:

1. AT počiatočná fáza pacient bude cítiť ťažkú ​​​​a slabosť. V dolnej časti brucha sa objaví opuch, ťahanie a náhla bolesť. Pacient má výrazné zvýšenie močenia.
2. Pri priemernej úrovni závažnosti sa najprv pozoruje nevoľnosť a vracanie a potom sa prejaví hnačka, nadúvanie a zvýšenie telesnej hmotnosti.
3. Ťažký stupeň so sebou nesie vážnejšie zmeny - časté dýchavičnosť, zmena srdcového tepu. Pacient môže mať hypotenziu, brucho je príliš zväčšené.

Diagnostika

Až po vykonaní potrebnej diagnózy bude jasné, ako liečiť ovariálny hyperstimulačný syndróm u konkrétnej pacientky. Koniec koncov, telo každého človeka reaguje na určité lieky rôznymi spôsobmi.

Ako už bolo spomenuté vyššie, ovariálny hyperstimulačný syndróm pri IVF je pomerne častým problémom. Jej liečba nebude príliš jednoduchá, no kontakt s lekárom by ste nemali odkladať.

Štandardná diagnostika je založená na nasledujúcich faktoroch:

• Analýza všetkých sťažností pacientov. Napríklad s prudkým zhoršením pohody má časté bolesti brucha bez konkrétneho dôvodu, striedajúcu nevoľnosť a vracanie.
• Povinná anamnéza ochorenia, ak sa príznaky začali objavovať po uvoľnení vajíčka z vaječníka.
• Analýza histórie života. Zohľadňujú sa predchádzajúce choroby, prítomnosť rôznych zlé návyky, podobné prípady vývoja ochorenia po IVF procedúre.
• Výsledky celkového vyšetrenia u gynekológa, prehmatanie brucha (je potrebné prehmatať vaječníky).
• Ultrazvukový postup presne ukáže prítomnosť plodu a tiež umožní odhaliť prebytočnú tekutinu, ktorá sa nahromadila v brušnej dutine.
• Opatrne laboratórny výskum krvi. Môže existovať nadmerné množstvo pohlavných hormónov, všeobecná analýza ukáže prítomnosť oblastí kondenzovanej krvi a biochemické - sotva viditeľné známky zmien vo fungovaní obličiek.
• Analýza moču (počas vedenia bude vidieť pokles moču, zvýšenie hustoty, ako aj vylučovanie bielkovín močom).
• Elektrokardiografia a potom ultrazvukové žiarenie srdca (to odhalí niektoré abnormality v srdcovej práci).
• Röntgenové snímky hrudníka ukážu prítomnosť tekutiny vo vnútornej dutine hrudníka, ako aj v perikardiálnom vaku.

Odrody

Celkovo sa v medicíne rozlišujú dva typy syndrómu:

1. Skoré. Vyvíja sa bezprostredne po ovulácii. V prípade, že k otehotneniu v žiadnom prípade nedôjde, znamená to stiahnutie syndrómu a príchod novej menštruácie.
2. Neskoro. Rozvíja sa a dáva o sebe vedieť až v druhom alebo treťom mesiaci tehotenstva. V tomto prípade je ovariálny hyperstimulačný syndróm, ktorého liečba nebude jednoduchá, pomerne náročná.

Okrem toho existujú tri hlavné stupne závažnosti ochorenia:

1. Svetlo. Nie príliš nápadné zhoršenie pohody, určité nepohodlie a opuch v bruchu.
2. Priemerná. Výraznejšia bolesť brucha, zhoršenie stavu a opuch. Objavuje sa aj zvýšený pocit nevoľnosti a zvracania. A v brušnej dutine sa začne hromadiť tekutina.
3. Ťažký. Veľmi sa pociťovalo silné zhoršenie stavu človeka, slabosť ostré bolesti v žalúdku. Tlak klesá, v dôsledku nahromadenej tekutiny sa objavuje dýchavičnosť.

Liečba

AT mierny prípad formy ovariálneho hyperstimulačného syndrómu (s IVF) liečba zahŕňa len zmeny v štandardnej strave:

• Musíte si urobiť harmonogram používania tekutiny a prísne ho dodržiavať. Môže to byť nielen obyčajná minerálka, ale aj zelený čaj či domáci kompót. Je potrebné vyhnúť sa alkoholu a sýteným nápojom.
• V jedle jedzte nie príliš tučné mäso, zeleninu a ryby vo varenom stave.
• Fyzická aktivita by nemala byť veľká, vyhýbať sa treba aj nadmernému prepätiu.

Ale liečba stredne ťažkých a ťažkých foriem ochorenia prebieha výlučne v nemocnici. Tu sa vykonáva neustále monitorovanie stavu pacienta (monitorovanie respiračných funkcií, práce kardiovaskulárneho systému, pečene a obličiek). Pacientovi je poskytnutá terapia prostriedkami znižujúcimi vaskulárnu permeabilitu (antihistaminiká, kortikosteroidy atď.), Ako aj liekmi, ktoré znižujú hrozbu tromboembólie (Clexane, Fraxiparin atď.).

Komplikácie

Ovariálny hyperstimulačný syndróm môže viesť k niektorým problémom, ktoré sú škodlivé aj pre telo pacientky. Tie obsahujú:

• akumulácia tekutiny (niekedy až 20 litrov) v brušnej dutine;
• prasknutie jedného vaječníka a závažné krvácanie;
• srdcové problémy (keď sval nemôže fungovať vo svojom normálnom rytme);
• predčasné vyčerpanie dvoch vaječníkov.

Ako sa vyhnúť problémom

Predtým, ako sa žena definitívne rozhodne pre IVF postup, lekári by určite mali zvážiť všetky možné preventívne opatrenia:

1. Zrušte zavedenie určitej ovulačnej dávky konkrétneho lieku, ktorý sa používa počas postupu.
2. Na chvíľu zrušte prenos embryí a následný prenos do maternice pri najbližšej menštruácii.
3. Zbavte sa cýst čo najviac, ako aj folikulov, ktoré sa neustále objavujú počas stimulačného obdobia.

Existuje mnoho názorov na to, ako predchádzať ovariálnemu hyperstimulačnému syndrómu. Recenzie takéhoto plánu možno nájsť na rôznych fórach na internete, ale na záchranu zdravia nestačí len počúvať iných ľudí. Musíte si uvedomiť vážnosť situácie a ak sa objavia nejaké príznaky, mali by ste sa čo najskôr poradiť s lekárom.

Prevencia

Okrem vyššie uvedených základných metód existujú aj iné metódy prevencie. Ich pôsobenie bude pre niektorých pacientov oveľa efektívnejšie. Koniec koncov, ženy, ktoré chcú mať dieťa, starostlivo sledujú svoje zdravie, aby ich plod nemal žiadne problémy.

Prevencia ovariálneho hyperstimulačného syndrómu pozostáva z nasledujúcich pravidiel:

1. Je potrebné skontrolovať dávkovanie akéhokoľvek lieku.
2. Dávku gonadotropínov je možné znížiť, ak to nenaruší požadovaný výsledok po zákroku. Pri úspešnom znížení dávky si môžete byť takmer stopercentne istí, že ochorenie sa vám už vyhlo.
3. Po absolvovaní všetkých testov a absolvovaní požadovaných postupov môže lekár dospieť k záveru, že embryo môže byť zmrazené. To bude tiež hrať dôležitú úlohu pri predchádzaní problémom.

Kto je ohrozený chorobou

Nie je možné presne predpovedať, kto je ohrozený rozvojom ochorenia. Ale sú najčastejšie prípady, kedy sa syndróm ovariálnej hyperstimulácie prejavil. Medzi nimi je malá telesná hmotnosť dievčaťa alebo ženy, ktorá sa rozhodla podstúpiť zákrok, ako aj pacientka s cystózou alebo polycystickými vaječníkmi (môže ísť o ochorenie v súčasnosti, ale aj v minulosti).

Medicína na modernej úrovni má za sebou mnohé úspechy, no stále nemôže dosahovať ideálne výsledky. Preto pred zákrokom žiadny lekár nemôže zaručiť absenciu ochorenia po IVF. Ale ak si všimnete jeho vývoj v počiatočných štádiách, potom liečba nebude príliš dlhá.

Ovariálny hyperstimulačný syndróm (OHSS)- Toto patologický stav, ktorý sa vyvinie po aplikácii hormonálne lieky na stimuláciu ovulácie. Medzi klinické prejavy tohto syndrómu patrí respiračné a kardiovaskulárne zlyhanie, ascites, anasarka, oligoanúria a gastrointestinálne poruchy. Diagnóza ovariálneho hyperstimulačného syndrómu sa stanovuje na základe fyzikálneho vyšetrenia, všeobecných laboratórnych testov, ultrazvuku, RTG hrudníka. Liečba zahŕňa normalizáciu reologických vlastností krvi, ak je to potrebné - kyslíkovú podporu a evakuáciu ascitickej, pleurálnej alebo perikardiálnej tekutiny.

Inštrumentálna diagnostika pri ovariálnom hyperstimulačnom syndróme sa realizuje RTG hrudníka, ultrazvukom a EKG. Prvá technika vám umožňuje určiť prítomnosť tekutiny v hrudníku a perikardiálnych dutinách, ako aj vývoj RDS. EKG môže vykazovať ventrikulárny extrasystol, zníženie amplitúdy zubov a masívne zmeny elektrolytov v myokarde. Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje zobraziť zväčšené vaječníky, študovať ich štruktúru, určiť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine, pleurálnych dutinách a osrdcovníku a vyhodnotiť dynamiku srdca.

Liečba ovariálneho hyperstimulačného syndrómu

Podstatou konzervatívnej liečby ovariálneho hyperstimulačného syndrómu je doplnenie BCC, normalizácia reologických vlastností krvi, prevencia rozvoja viacorgánového zlyhania, tromboembólie, RDS a akútneho zlyhania obličiek. Hypovolémiu zastavujeme infúznou terapiou kryštaloidmi (NaCl 0,9 %, kombinované fyziologické roztoky) s ďalším prídavkom koloidov. Bolestivý syndróm s ovariálnym hyperstimulačným syndrómom sa eliminuje spazmolytikami a nenarkotickými analgetikami. Prevencia tromboembolických komplikácií sa uskutočňuje pomocou nefrakcionovaného heparínu alebo heparínov s nízkou molekulovou hmotnosťou.

Pri RDS je povinná kyslíková podpora alebo mechanická ventilácia. Pri závažných hemodynamických poruchách alebo kritickom stave pacienta sa vykonáva antibiotická liečba, aby sa predišlo bakteriálnym komplikáciám. Chirurgická liečba pri ovariálnom hyperstimulačnom syndróme môže spočívať v evakuácii nahromadenej tekutiny (laparo- a torakocentéza, perikardiálna punkcia), mediánovej laparotómii pre vnútorné krvácanie, torziu alebo ruptúru vaječníka a pod.

Predikcia a prevencia ovariálneho hyperstimulačného syndrómu

Prognóza pre ženu s ovariálnym hyperstimulačným syndrómom je zvyčajne dobrá. Pri úspešnom oplodnení existuje riziko spontánneho potratu v I. a II. trimestri, placentárnej insuficiencie a predčasného pôrodu v III. trimestri. Prevencia ovariálneho hyperstimulačného syndrómu zahŕňa podrobné dodržiavanie pokynov ošetrujúceho pôrodníka-gynekológa, používanie nižších dávok liekov pri výskyte rizikových faktorov OHSS, vyvážená strava s použitím veľkého objemu tekutiny, prevencia fyzického alebo psycho-emocionálneho preťaženia, úplné vyšetrenie pred začiatkom stimulácie ovulácie, abstinencia od sexuálnej aktivity.