सेप्सिस शब्दांकन। सेप्सिस का पैथोलॉजिकल एनाटॉमिकल डायग्नोसिस: दिशानिर्देश

सेप्सिस का पैथोलॉजिकल एनाटॉमिकल डायग्नोसिस: दिशानिर्देश / ओडी मिशनेव, ए.आई. शचेगोलेव, ओ.ए. ट्रुसोव। - मॉस्को, 2004।

सेप्सिस के दौरान विकसित होने वाले पैथोनैटोमिकल परिवर्तनों की तस्वीर, एक नियम के रूप में, काफी विशेषता है और ज्यादातर मामलों में मैक्रोस्कोपिक डेटा के आधार पर निदान करना संभव बनाता है। सेप्सिस के मुख्य मैक्रोस्कोपिक लक्षण एक प्राथमिक सेप्टिक घाव की उपस्थिति, माध्यमिक सेप्टिक फॉसी और प्लीहा में विशिष्ट परिवर्तन हैं। हालांकि, बड़े पैमाने पर एंटीबायोटिक चिकित्सा की शर्तों के तहत, सेप्सिस की नैदानिक और रूपात्मक तस्वीर महत्वपूर्ण रूप से बदल जाती है।

विशेष रूप से, प्राथमिक सेप्टिक फोकस का पता लगाना हमेशा संभव नहीं होता है, जिससे क्रिप्टोजेनिक सेप्सिस की बात करना संभव हो जाता है। इसके अलावा, सेप्सिस के नैदानिक निदान में, इसके मैक्रोस्कोपिक संकेतों की अनुपस्थिति बैक्टीरियोलॉजिकल और हिस्टोलॉजिकल अध्ययनों के परिणामों के बिना इस निदान को अस्वीकार करने का पर्याप्त कारण नहीं है। इस संबंध में, हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के लिए, प्राथमिक और माध्यमिक सेप्टिक फॉसी, मस्तिष्क, पिट्यूटरी ग्रंथि, फेफड़े, हृदय, यकृत, गुर्दे, प्लीहा, अधिवृक्क ग्रंथियों के साथ ऊतक लेना आवश्यक है। लसीकापर्व, थाइमस, अग्न्याशय और थायरॉयड ग्रंथियां। यदि अंतर्गर्भाशयी सेप्सिस का संदेह है, तो नाल, गर्भनाल, झिल्लियों की जांच करना आवश्यक है।

ऊतकीय परीक्षण के लिए अभिप्रेत ऊतक के टुकड़ों को तटस्थ फॉर्मेलिन, कार्नॉय के द्रव और 96% इथेनॉल में समानांतर में तय किया जाना चाहिए। यदि आवश्यक हो, तो शव परीक्षण के दौरान लिए गए अंगों और ऊतकों के टुकड़ों को इसके लिए तरल नाइट्रोजन में रखकर ताजा-जमे हुए अवस्था में संग्रहीत करना संभव है। उत्तरार्द्ध या उसमें सामग्री के भंडारण की शर्तों के अभाव में, इसे रेफ्रिजरेटर के फ्रीजर में रखा जा सकता है और क्रायोस्टेट पर अनुभाग बनाने के समय तक वहां संग्रहीत किया जा सकता है। निर्धारण के बाद काटे गए टुकड़े पैराफिन में एम्बेडेड होते हैं और आगे के ऊतकीय प्रसंस्करण मुख्य रूप से पैराफिन वर्गों पर किए जाते हैं।

पाने के लिए सामान्य विचारपता लगाए गए हिस्टोलॉजिकल परिवर्तनों की प्रकृति और ऊतकों में माइक्रोबियल रोगजनकों के सबसे महत्वपूर्ण संचय का पता लगाने के बारे में, फॉर्मेलिन में तय अंगों और ऊतकों के टुकड़ों से बने पैराफिन सेक्शन, कार्नॉय के तरल या अल्कोहल को हेमटॉक्सिलिन और ईओसिन के साथ दाग दिया जाता है। माइक्रोफ्लोरा के अधिक विस्तृत अध्ययन के लिए, वर्गों को नीला-पी-ईओसिन या ग्राम के साथ दाग दिया जाना चाहिए और पीएएस प्रतिक्रिया का उपयोग करके संसाधित किया जाना चाहिए। इन विधियों के उपयोग से ऊतकों में मौजूद माइक्रोफ्लोरा की पूरी तरह से पहचान करना संभव हो जाता है, और अक्सर इसकी प्रजातियों की संरचना (स्टैफिलोकोकी, स्ट्रेप्टोकोकी, अधिकांश कवक), या कम से कम इसके समूह संबद्धता (एंटरोबैक्टीरिया) को मोटे तौर पर स्थापित करना संभव हो जाता है। अधिकांश बैक्टीरिया और कुछ कवक (जैसे कैंडिडा) को मिथाइल ग्रीन - पाइरोनिन के साथ धुंधला करके भी अच्छी तरह से पता लगाया जाता है, जिसका उपयोग प्लाज्मा कोशिकाओं (उन्ना-पापेनहेम के अनुसार) या आरएनए (ब्रैकेट के अनुसार) का पता लगाने के लिए किया जाता है। इसके अलावा, लेवादिति चांदी संसेचन विधि का उपयोग करके ऊतकों में बैक्टीरिया का पता लगाया जा सकता है, जिसे विशेष रूप से इस उद्देश्य के लिए प्रस्तावित किया गया था, या इससे भी बेहतर, ऊतकों के ग्रिमेलियस चांदी संसेचन का उपयोग करके, जो हाल ही में एपीयूडी प्रणाली की कोशिकाओं की पहचान करने के लिए व्यापक रूप से उपयोग किया गया है। .

ल्यूमिनसेंट एंटीमाइक्रोबियल सेरा का उपयोग करके अंगों और ऊतकों में सेप्सिस रोगजनकों का पता लगाने के लिए इम्युनोमोर्फोलॉजिकल तरीकों का उपयोग न केवल ऊतकों में रोगाणुओं की उपस्थिति का पता लगाने की अनुमति देता है, बल्कि उनके प्रकार को भी सटीक रूप से निर्धारित करता है। इस तरह के अध्ययन पैराफिन वर्गों में किए जा सकते हैं, हालांकि, श्रेष्ठतम अंकताजा जमे हुए क्रायोस्टेट वर्गों को संसाधित करके प्राप्त किया गया। प्रारंभिक शव परीक्षा (मृत्यु की घोषणा के 30-60 मिनट बाद) के मामले में, अर्ध-पतले वर्गों और बाद में इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोपी का उपयोग करके हिस्टोबैक्टीरियोस्कोपिक अध्ययन किया जा सकता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि लाशों के अंगों और ऊतकों में पाए जाने वाले रोगाणु हमेशा केवल उन्हीं जगहों पर पाए जाते हैं जहां वे विवो में थे। यदि भंडारण के नियमों का पालन किया जाए तो शव में रोगाणुओं का पोस्टमार्टम प्रसार आमतौर पर नहीं होता है। मृत्यु के बाद के पहले घंटों में, केवल उनके कुछ प्रजनन को ही इलाकों में देखा जा सकता है, हालांकि, मृतकों की शव परीक्षा के दौरान, सामान्य समय पर किया जाता है, और इससे भी ज्यादा प्रशीतित कक्षों में शवों के भंडारण की शर्तों के तहत, सूक्ष्म और ऊतकीय अध्ययनों के परिणामों के सही मूल्यांकन में हस्तक्षेप नहीं करता है और यहां तक कि ऊतकों में माइक्रोफ्लोरा का बेहतर पता लगाने में भी योगदान देता है। इस संबंध में एकमात्र अपवाद रोगजनक हैं। अवायवीय संक्रमण- क्लोस्ट्रीडिया, तूफानी

जिसका प्रजनन मृत्यु के बाद पहले घंटों के भीतर ही स्पष्ट पोस्टमॉर्टम परिवर्तनों की ओर ले जाता है, जो इंट्राविटल परिवर्तनों की पहचान को बहुत जटिल करता है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सेप्सिस से मरने वाले रोगियों के शरीर का पैथोएनाटोमिकल शव परीक्षण तेजी से होने के कारण जल्द से जल्द किया जाना चाहिए। विकासशील प्रक्रियाएंऑटोलिसिस सेप्सिस में कैडवेरिक हेमोलिसिस की स्पष्ट प्रक्रियाओं के संबंध में, बड़े जहाजों के इंटिमा का धुंधलापन और रक्त वर्णक के साथ एंडोकार्डियम मनाया जाता है।

भले ही यह था बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षारोगी के जीवन के दौरान या नहीं, पोस्टमार्टम बैक्टीरियोलॉजिकल (और, यदि संभव हो तो, वायरोलॉजिकल) अध्ययन के लिए सामग्री तैयार करना और लेना आवश्यक है। अगर सितंबर संदिग्ध है

ऐसा अध्ययन निदान का दस्तावेजीकरण करता है और रोग के एटियलजि को स्थापित करता है। टिप्पणियों में

जब क्लिनिक में सेप्सिस का एटियलजि स्थापित किया गया है, तो इस तरह के अध्ययनों से एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रभावशीलता का मूल्यांकन करना और एटियलॉजिकल कारक में संभावित परिवर्तन की पहचान करना संभव हो जाता है।

इन अध्ययनों के लिए, रक्त हृदय या बड़ी वाहिकाओं से लिया जाता है (अक्सर क्यूबिटल या ऊरु शिरा से)। कपाल गुहा को खोलने से पहले शव का रक्त लिया जाता है। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि उरोस्थि को हटाते समय, मीडियास्टिनम और गर्दन के बड़े जहाजों को नुकसान न पहुंचे। उरोस्थि को हटाने के बाद, पेरीकार्डियम को सावधानी से खोला जाता है। दाहिने आलिंद की पूर्वकाल सतह को कैलक्लाइंड स्पैटुला से दागा जाता है, जहां से रक्त एक बाँझ पिपेट या सिरिंज के साथ खींचा जाता है, जिसे प्रशासन से पहले बर्नर की लौ पर भी जलाया जाता है। 5 मिलीलीटर की मात्रा में हृदय की गुहा या बड़े जहाजों से रक्त एक सूखी या बाँझ परखनली में रखा जाता है जिसमें अपूतिता नियमों के अनुपालन में एक निश्चित पोषक माध्यम होता है। रक्त भंडारण की स्थिति: तापमान +4-6ºС एक दिन से अधिक नहीं।

सेप्टिक फॉसी की सामग्री, प्लीहा के ऊतक, फेफड़े, गुर्दे, 5-7 सेंटीमीटर लंबी छोटी और बड़ी आंत के टुकड़े भी बैक्टीरियोलॉजिकल और वायरोलॉजिकल परीक्षा के लिए लिए जाते हैं, जो दोनों सिरों से प्रारंभिक रूप से लिगेट होते हैं। बैक्टीरियोलॉजिकल जांच के लिए अंगों और ऊतकों के टुकड़े कम से कम 3x3x3 सेमी होने चाहिए। उन्हें अलग-अलग जार में ग्राउंड-इन जार के साथ रखा जाता है।

बैक्टीरियोलॉजिकल शोध के समानांतर बैक्टीरियोस्कोपिक शोध करना आवश्यक है। बैक्टीरियोस्कोपिक और बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा के लिए सामग्री को एस्पिसिस के नियमों के अनुपालन में एक लौ पर कैलक्लाइंड किए गए उपकरणों का उपयोग करके और अच्छी तरह से धोए गए और खराब किए गए चश्मे का उपयोग करके लिया जाता है। स्मीयर की तैयारी जांच की जा रही सामग्री के प्रकार पर निर्भर करती है। यदि सामग्री तरल है, तो इसकी एक बूंद को एक स्लाइड पर लगाया जाता है और दूसरी स्लाइड के किनारे से स्मियर किया जाता है। यदि सामग्री मोटी है, तो इसे खारा से पतला किया जाता है और एक लूप का उपयोग करके कांच की स्लाइड पर एक पतली परत के साथ लिप्त किया जाता है। स्मीयर-छापों की तैयारी अध्ययन के तहत क्षेत्र (अंग या ऊतक की कटी हुई सतह, श्लेष्मा झिल्ली या सीरस झिल्ली) पर सीधे कांच की स्लाइड लगाकर की जाती है। परिणामी स्मीयरों को अच्छी तरह से सुखाया जाता है और सूखी गर्मी (70º C तक गर्म करने) के साथ तय किया जाता है। स्मीयरों पर ग्राम से दाग लग जाना चाहिए।

वर्गों में बैक्टीरिया का निर्धारण करने के लिए, पैराफिन की तैयारी का उपयोग करना आवश्यक है। ऊतक और अंग के नमूनों के लिए सबसे अच्छा फिक्सेटिव 96º अल्कोहल है, इससे भी बदतर - फॉर्मेलिन। अनुभागों को ग्राम-वीगर्ट या मेथिलीन ब्लू से रंगा जाना चाहिए।

सेप्सिस के विभेदक निदान के लिए एक आशाजनक तरीका रक्त सीरम में प्रोकैल्सीटोनिन के स्तर का मात्रात्मक जैव रासायनिक निर्धारण भी है (त्सोकोस एम। एट अल।, 2001)। इसके अलावा, एकाधिक अंग (गुर्दे, यकृत) की विफलता के निदान में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है जैव रासायनिक विश्लेषणरक्त सीरम (पर्म्याकोव एन.के. एट अल।, 1982)।

सेप्सिस के रोगियों की मृत्यु के सभी मामलों में, प्राथमिक सेप्टिक फोकस (प्रवेश द्वार) स्थापित करना आवश्यक है, जो कि कोई भी स्थानीय संक्रामक प्रक्रिया हो सकती है। ये त्वचा और चमड़े के नीचे के ऊतकों में फोड़े और अन्य दमनकारी प्रक्रियाएं हो सकती हैं, घावों का दमन और विभिन्न शुद्ध जटिलताएं हो सकती हैं। सर्जिकल हस्तक्षेप, प्युलुलेंट ओटिटिस और पुरुलेंट सूजनपरानासल साइनस, मौखिक श्लेष्म की सूजन और अल्सरेटिव-नेक्रोटिक प्रक्रियाएं, जठरांत्र पथ, फेफड़ों में suppurative प्रक्रियाएं, पायलोनेफ्राइटिस, प्युलुलेंट एंडोमेट्रैटिस, आदि। सेप्सिस के स्रोत आम हैं गहरी जलनत्वचा, प्युलुलेंट थ्रोम्बोफ्लिबिटिस, अक्सर लंबे समय तक शिरा कैथीटेराइजेशन के स्थानों में विकसित होता है, साथ ही साथ प्युलुलेंट एंडोकार्टिटिस, हृदय वाल्व सर्जरी की जटिलता के रूप में, या नशीली दवाओं के व्यसनों में होता है अंतःशिरा प्रशासनदवाएं।

प्राथमिक फोकस का आकारिकी कुछ हद तक रोगज़नक़ के प्रकार और गुणों पर निर्भर करता है। स्टेफिलोकोकल संक्रमण के लिए, फोड़े के गठन के साथ प्युलुलेंट सूजन विशिष्ट होती है, अधिक बार नरम ऊतकों (वसायुक्त ऊतक, कंकाल की मांसपेशियों) में। स्ट्रेप्टोकोकल संक्रमण के साथ, नेक्रोटिक परिवर्तन अधिक स्पष्ट होते हैं, और इसकी परिधि पर एक ल्यूकोसाइट प्रतिक्रिया बनती है। स्यूडोमोनास एरुगिनोसा संक्रमण के साथ, मुख्य रूप से छोटे ऊतक परिगलन स्पष्ट संचार विकारों के साथ होता है, रक्तस्रावी कोरोला के रूप में रक्तस्राव। इन foci के आसपास सेलुलर ल्यूकोसाइट प्रतिक्रिया नगण्य है, नेक्रोटिक द्रव्यमान के बीच ल्यूकोसाइट्स के नाभिक के टुकड़े, साथ ही मोनोसाइट्स और लिम्फोसाइट्स हैं। स्यूडोमोनास एरुगिनोसा नष्ट जहाजों की परिगलित दीवारों में और परिगलित द्रव्यमान में तीव्रता से गुणा करता है।

प्राथमिक सेप्टिक फोकस की विशेषता उपस्थिति खो सकती है, यह इम्यूनोडेफिशियेंसी स्थितियों के साथ होता है, विशेष रूप से, विभिन्न प्रकार के साथ

न्यूट्रोफिल की संरचना और कार्य का उल्लंघन। ल्यूकोसाइट घुसपैठविभिन्न मूल (जन्मजात या विषाक्त) या विकिरण चिकित्सा के एग्रानुलोसाइटोसिस के साथ अनुपस्थित हो सकता है, ल्यूकोसाइट्स के बिगड़ा हुआ प्रवासन के सिंड्रोम के साथ, मायलोपरोक्सीडेज सिस्टम की अपर्याप्तता और ल्यूकोसाइट्स की अन्य जन्मजात विसंगतियां। भड़काऊ कोशिकाओं की अनुपस्थिति में, नेक्रोटिक परिवर्तन प्राथमिक सेप्टिक फोकस में प्रबल होते हैं।

यदि मृतक में दो या दो से अधिक फॉसी पाए जाते हैं, जो प्राथमिक सेप्टिक फॉसी की भूमिका निभा सकते हैं, तो पता चला सेप्टिक फॉसी में से एक की प्रमुख भूमिका पर निर्णय एक विश्लेषण के साथ नैदानिक और शारीरिक तुलना के आधार पर किया जाना चाहिए। गतिशीलता और विकास के नैदानिक अभिव्यक्तियाँऔर मेटास्टेटिक सेप्टिक फॉसी के स्थानीयकरण को ध्यान में रखते हुए।

अल्सर और सेप्टिक रोधगलन द्वारा दर्शाए गए मेटास्टेटिक सेप्टिक फ़ॉसी, सेप्टिकोपाइमिया के निदान का दस्तावेजीकरण करते हैं और लगभग सभी ऊतकों और अंगों में पाए जा सकते हैं। अधिक बार वे मायोकार्डियम, गुर्दे, फेफड़े, कम अक्सर मस्तिष्क, यकृत, प्लीहा, अधिवृक्क ग्रंथियों में पाए जाते हैं, थाइरॉयड ग्रंथि, अग्न्याशय, चमड़े के नीचे के ऊतक और अंगों के ऊतक, कंकाल की मांसपेशियों, जोड़ों, हड्डियों। मेटास्टेटिक फ़ॉसी पार्श्विका एंडोकार्डियम में और हृदय के वाल्वों पर भी हो सकता है।

उसी समय, सेप्टिक एंडोकार्टिटिस के बारे में याद रखना आवश्यक है, जिसकी अपनी नैदानिक और रूपात्मक विशेषताएं हैं, जो वी.एल. बेल्यानिन और एमजी रयबाकोवा (2004) द्वारा मैनुअल में विस्तृत है।

पाइमिक फॉसी मैक्रोस्कोपिक परीक्षा द्वारा निर्धारित नहीं किया जा सकता है। उनकी पहचान करने के लिए, अंगों और ऊतकों की एक पूर्ण हिस्टोलॉजिकल परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है: उनका विशिष्ट संकेत सूक्ष्मजीवों के संचय के आसपास फोकल (मुख्य रूप से न्यूट्रोफिलिक) घुसपैठ है। इसी समय, कई न्यूट्रोफिलिक ग्रैन्यूलोसाइट्स क्षय की स्थिति में होते हैं और जब ठोस हरे रंग से दाग जाते हैं, तो उनमें धनायनित प्रोटीन नहीं होते हैं। गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी की टिप्पणियों में (साइटोस्टैटिक या विकिरण चिकित्सा की पृष्ठभूमि पर कैंसर के रोगियों में) दीर्घकालिक उपयोगकॉर्टिकोस्टेरॉइड्स) न्यूट्रोफिलिक घुसपैठ अनुपस्थित हो सकता है। ऐसे मामलों में, रोगजनकों के महत्वपूर्ण संचय के साथ फोकल नेक्रोसिस देखा जा सकता है।

मेटास्टेटिक सेप्टिक फ़ॉसी भी सेप्सिस ("द्वितीयक प्रवेश द्वार") का एक स्रोत हो सकता है, खासकर इसके लंबे समय तक चलने के मामलों में। इस मामले में, प्राथमिक सेप्टिक फोकस का "प्राथमिक प्रवेश द्वार", एक नियम के रूप में, संगठन और यहां तक कि उपचार से गुजरता है। दमन के प्राथमिक और मेटास्टेटिक फॉसी के उपचार के स्थल पर निशान कभी-कभी होते हैं पीला रंगलिपिड जमाव के कारण। बाहरी वातावरण के संपर्क में नहीं आने वाले अंगों में मेटास्टेटिक सेप्टिक फ़ॉसी का पता लगाना, उदाहरण के लिए, हृदय (मायोकार्डियम), मस्तिष्क, प्लीहा में, सेप्टिकोपाइमिया का एक विश्वसनीय रूपात्मक संकेत है।

यदि कैथीटेराइजेशन सेप्सिस का संदेह है, तो प्रदर्शन किए गए कैथीटेराइजेशन के समय, अवधि, संख्या और स्थान को स्थापित करना आवश्यक है। शव परीक्षण से पहले कैथेटर को हटाने की अनुमति नहीं है। शव परीक्षण के दौरान, सावधानीपूर्वक जांच करना आवश्यक है मुलायम ऊतकऔर शिरापरक वाहिकाओं कैथेटर की गहराई तक। यदि पोत की सूजन या घनास्त्रता के लक्षण पाए जाते हैं, तो संबंधित क्षेत्रों को बैक्टीरियोलॉजिकल और हिस्टोलॉजिकल परीक्षा के लिए लिया जाना चाहिए।

सेप्सिस की एक पर्याप्त रूप से विशिष्ट मैक्रोस्कोपिक अभिव्यक्ति इम्युनोजेनेसिस के अंगों में परिवर्तन है, विशेष रूप से, प्लीहा, जो ज्यादातर मामलों में बढ़ जाती है, कभी-कभी 2-3 गुना या अधिक। प्लीहा का कैप्सूल तनावपूर्ण या इसके विपरीत झुर्रीदार हो सकता है (उदाहरण के लिए, खून की कमी के साथ)। चीरे पर गूदे की उपस्थिति, ट्रेबेकुले की गंभीरता, रोम पर ध्यान दिया जाता है। चीरे की सतह के साथ चाकू की धार को हल्के से सहलाकर, खुरचने वाले ऊतक की प्रकृति और मात्रा का आकलन किया जाता है: सेप्सिस के लिए, एक नियम के रूप में, प्रचुर मात्रा में स्क्रैपिंग विशेषता है, यह तीव्र रक्त हानि में समान दिखता है (इन मामलों में, प्लीहा है आकार में कम और एक झुर्रीदार कैप्सूल है)। प्लीहा (विशेष रूप से, दिल के दौरे) में फोकल परिवर्तन की उपस्थिति, उनके आकार, आकार, रंग, कैप्सूल के संबंध में, कैप्सूल के किनारे से इस क्षेत्र में ऊतक की सूजन या पीछे हटने की डिग्री नोट की जाती है। हिस्टोलॉजिकल परीक्षा लाल गूदे में माइलॉयड कोशिकाओं की संख्या में वृद्धि दर्शाती है।

लगभग एक तिहाई मामलों में, प्लीहा बड़ा और पिलपिला नहीं होता है। यह, विशेष रूप से, दुर्बल रोगियों में, एलिमेंटरी डिस्ट्रोफी, तथाकथित घाव सेप्सिस, गंभीर जलन (सेप्सिस का "एस्पलेनो-रिएक्टिव" कोर्स) के साथ होता है। बढ़े हुए प्लीहा की अनुपस्थिति को एक खराब रोगसूचक संकेत माना जाता है (क्लोचकोव एन.डी. एट अल।, 2003)।

माइक्रोबियल एक्सपोजर और उनके विषाक्त पदार्थों के प्रभाव में, हेमोलिटिक एनीमिया की घटनाएं अक्सर होती हैं, जो संकेतों द्वारा प्रकट हो सकती हैं रक्तस्रावी सिंड्रोमऔर हल्का पीलिया। मायोकार्डियम में, यकृत, गुर्दे और फेफड़े, प्रतिवर्ती और अपरिवर्तनीय क्षति, साथ ही साथ कोशिका परिगलन, अलग-अलग डिग्री में देखे जाते हैं। ये नुकसान अंग की शिथिलता और कई अंग विफलता का मुख्य रूपात्मक सब्सट्रेट हैं, जो तथाकथित गंभीर सेप्सिस के विकास की विशेषता है। कार्डियक मायोसाइट्स को नुकसान, एक नियम के रूप में, संचार विकारों द्वारा दर्शाया जाता है, मायोसाइट्स को सिकुड़न क्षति, और मायोफिब्रिल्स के गांठदार विघटन।

यकृत में, हेपेटोसाइट्स की क्षति और परिगलन, मुख्य रूप से एसिनी (लोब्यूल्स के केंद्रीय खंड) के ज़ोन III में, अलग-अलग डिग्री में व्यक्त किए जाते हैं, साथ ही क्षति और एंडोथेलियोसाइट्स की संख्या में कमी और स्टेलेट की संख्या में कमी मैक्रोफैगोसाइट्स (कुफ़्फ़र कोशिकाएं) अलग-अलग डिग्री में नोट की जाती हैं। परिमाणीकरण के लिए हाल में हुए बदलावइम्यूनोहिस्टोकेमिकल अध्ययन करने की सिफारिश की जाती है (विशेष रूप से, एंडोथेलियल कोशिकाओं के लिए सीडी 31 और सीडी 34 का पता लगाना और कुफ़्फ़र कोशिकाओं के लिए सीडी 68)।

गुर्दे की क्षति तीव्र गुर्दे की विफलता के प्रीरेनल रूप के रूप में हो सकती है, जो ट्यूबलर नेक्रोसिस के साथ कॉर्टेक्स के हाइपोपरफ्यूजन और इस्किमिया द्वारा विशेषता है, साथ ही तीव्र गुर्दे की विफलता का एक गुर्दे का रूप है, जिसकी नैदानिक और रूपात्मक अभिव्यक्ति तीव्र ग्लोमेरुलोनेफ्राइटिस है या इंटरस्टिशियल नेफ्रैटिस (बेल्यानिन वीएल, रयबाकोवा एम। जी।, 2004)।

फेफड़ों में, तथाकथित वयस्क श्वसन संकट सिंड्रोम की तस्वीर देखी जा सकती है। सूक्ष्म परीक्षा से फेफड़े के ऊतकों के अंतरालीय शोफ, प्लेटलेट्स के इंट्रावास्कुलर संचय, ल्यूकोसाइट्स द्वारा एल्वियोली की दीवारों की घुसपैठ, हाइलिन झिल्ली का पता चलता है। एक इलेक्ट्रॉन माइक्रोस्कोप में, संवहनी एंडोथेलियम के विस्तारित अंतरकोशिकीय स्थान दिखाई देते हैं।

इसके अलावा, एक सेप्टिक प्रक्रिया का एक बहुत ही विशिष्ट सूक्ष्म संकेत तथाकथित ल्यूकोस्टेसिस की उपस्थिति है, अर्थात। रक्त वाहिकाओं के लुमेन में न्यूट्रोफिलिक ग्रैन्यूलोसाइट्स का संचय। ल्यूकोसाइट्स के इम्यूनोहिस्टोकेमिकल डिटेक्शन में अधिक प्रदर्शनकारी परिवर्तन देखे गए हैं।

पैरेन्काइमल अंगों को नुकसान के संकेतों के साथ, कुछ मामलों में, प्रतिपूरक प्रतिक्रियाओं की अभिव्यक्तियों का भी पता लगाया जा सकता है। विशेष रूप से, हाइपरप्लासिया

अस्थि मज्जा और पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली की गतिविधि में वृद्धि का संकेत परिवर्तन। अस्थि मज्जा एक ही समय में स्पंजी हड्डियां रसदार, ग्रे-गुलाबी दिखती हैं, ट्यूबलर हड्डियों में लाल या लाल रंग के फॉसी के साथ पीले अस्थि मज्जा।

सेप्सिस के विकास के शुरुआती चरणों में अधिवृक्क ग्रंथियों की कॉर्टिकल परत में, इसमें लिपिड में कमी के साथ कॉर्टेक्स में वृद्धि होती है, जिसे शोष और फोकल (और कुछ मामलों में स्पष्ट) delipoidization द्वारा प्रतिस्थापित किया जा सकता है। फोकल डिसकॉम्प्लेक्सेशन और कॉर्टिकल नेक्रोसिस हो सकता है। मज्जा तेजी से फुफ्फुस है, कभी-कभी रक्तस्राव के फॉसी के साथ, कभी-कभी बहुत बड़ा, एक हेमेटोमा के गठन के साथ। ये परिवर्तन तीव्र अधिवृक्क अपर्याप्तता का कारण बन सकते हैं। सेप्सिस में अधिवृक्क ग्रंथियों की ओर अंग के केंद्र में प्रारंभिक ऑटोलिटिक क्षय की प्रवृत्ति पर ध्यान आकर्षित किया जाता है।

पिट्यूटरी ग्रंथि में, पूर्वकाल लोब में बेसोफिल की संख्या में वृद्धि हो सकती है। अधिवृक्क ग्रंथियों में एट्रोफिक परिवर्तनों के संयोजन में पिट्यूटरी ग्रंथि में फोकल विघटन होना सेप्सिस में पिट्यूटरी-अधिवृक्क प्रणाली के कार्यात्मक थकावट के रूपात्मक अभिव्यक्ति का संकेत है।

सेप्सिस और प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम के पैथोएनाटोमिकल निदान के लिए एक आशाजनक तरीका, जिसमें ऑटोप्सी सामग्री का इम्यूनोहिस्टोकेमिकल अध्ययन शामिल है, विशेष रूप से, फेफड़े के ऊतकों में ई-सेलेक्टिन, वीएलए -4 और आईसीएएम -1 का पता लगाना (त्सोकोस एम। एट अल। , 2000, 2001)। सेप्सिस से मरने वाले रोगियों के सभी अवलोकनों ने इंट्राएल्वोलर, इंटरस्टिशियल और इंट्रावास्कुलर ल्यूकोसाइट्स में वीएलए -4 की सकारात्मक अभिव्यक्ति के साथ-साथ फुफ्फुसीय धमनियों, धमनी, प्रीकेपिलरी की एंडोथेलियल कोशिकाओं में ई-सेलेक्टिन और आईसीएएम -1 की एक स्पष्ट प्रतिक्रिया दिखाई। , केशिकाओं, शिराओं और नसों, और फुफ्फुसीय मैक्रोफेज और लिम्फोसाइटों में भी।

सेप्टिक शॉक के मुख्य मैक्रोस्कोपिक लक्षण गुर्दे में परिवर्तन (कॉर्टिकल परत के इस्किमिया और सेरेब्रल पिरामिड का एक तेज ढेर) और फेफड़े (द्रव्यमान और मात्रा में वृद्धि, अधिकता और एडिमा) हैं। हिस्टोलॉजिकल परीक्षा से ऊतकों के असमान रक्त भरने का पता चलता है विभिन्न निकायकुछ क्षेत्रों में रक्ताल्पता और अन्य में रक्त वाहिकाओं के अतिप्रवाह के साथ। बाद के मामले में, कीचड़ की घटनाएं अक्सर नोट की जाती हैं। सेप्टिक शॉक के लगभग आधे मामलों में, हेमोकैग्यूलेशन विकार प्रसारित इंट्रावास्कुलर कोगुलेशन (डीआईसी) के रूप में विकसित होते हैं, इसके बाद हाइपोकोएग्यूलेशन और फाइब्रिनोलिसिस होता है। इसी समय, विभिन्न अंगों की रक्त वाहिकाओं में फाइब्रिन, एरिथ्रोसाइट, ल्यूकोसाइट और मिश्रित छोटे बिखरे हुए थ्रोम्बी पाए जाते हैं। हालांकि, इन थ्रोम्बी का पोस्टमार्टम विश्लेषण देर से शव परीक्षा में हो सकता है। अक्सर, डीआईसी के साथ मेगाकारियोसाइटोसिस होता है, जो फेफड़ों की केशिकाओं में अच्छी तरह से पाया जाता है।

डीआईसी के अलावा, स्थानीयकृत इंट्रावास्कुलर जमावट सेप्सिस में हो सकता है, आमतौर पर उन अंगों में जहां एक गंभीर सूजन प्रक्रिया होती है।

डीआईसी की विशेषता ऊतकों और अंगों (घनास्त्रता के कारण) और जठरांत्र संबंधी मार्ग में अल्सर के साथ-साथ विभिन्न आकारों के रक्तस्राव और सीरस गुहाओं में रक्तस्राव, खोखले अंगों के लुमेन में छोटे परिगलन की उपस्थिति है। सबसे गंभीर अभिव्यक्तियाँडीआईसी सिंड्रोम में ट्रैब्युलर परत और एड्रेनल एपोप्लेक्सी के नेक्रोसिस, गुर्दे के कॉर्टिकल नेक्रोसिस, एडेनोहाइपोफिसिस के नेक्रोसिस, पेट के इरोसिव और अल्सरेटिव घाव, फेफड़ों में डिस्टेलेक्टासिस शामिल हैं।

पैथोएनाटोमिकल डायग्नोसिस और मेडिकल डेथ सर्टिफिकेट जारी करने के सिद्धांत

चिकित्सकों और पैथोलॉजिस्ट की अंतःविषय आपसी समझ के सिद्धांत ICD-10 सिफर के अपरिहार्य उपयोग के साथ सेप्सिस की स्पष्ट नोसोलॉजिकल पहचान पर आधारित होने चाहिए:

सेप्सिस स्थानीय की एक जटिलता के रूप में भड़काऊ प्रक्रियाएं, सर्जिकल हस्तक्षेप, चोटें;
सेप्सिस एक स्वतंत्र नोसोलॉजिकल इकाई के रूप में - मृत्यु का प्रारंभिक (मुख्य) कारण;
सेप्सिस एक संक्रामक रोग की अभिव्यक्ति (पाठ्यक्रम का प्रकार) के रूप में;
संक्रामक रोगों की जटिलता के रूप में सेप्सिस।

निदान की तुलना करते समय, नैदानिक निदान "सेप्टिक प्रक्रिया", "सेप्टिक स्थिति", "सेप्सिस?" अपरिभाषित माना जाता है और इसे ध्यान में नहीं रखा जाना चाहिए। हालांकि, यह आज ठीक है कि नैदानिक और रोग-संबंधी निदान में एक जटिलता के रूप में "प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम" की अवधारणा का उपयोग करने की संभावना का प्रश्न मान्य हो जाता है। जाहिर है, क्लिनिक में इस तरह के निदान के आवेदन के लिए हमहूँ कक्काजी हो जाएँगे ट्वैन्टी फर्स्ट सैन्चुरी तककोई विशुद्ध रूप से औपचारिक आधार नहीं है। पैथोएनाटोमिकल डायग्नोसिस के लिए, केवल उन बीमारियों और स्थितियों को शामिल किया जा सकता है जिनमें एक स्पष्ट नोसोलॉजिकल है, और इसलिए, पैथोएनाटोमिकल पहचान को इसमें शामिल किया जा सकता है। रूपात्मक चित्र के अनुसार, प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम को संक्रमण, नशा और पॉलीट्रामा के दौरान शरीर में विकसित होने वाले सामान्य परिवर्तनों के परिसर से अलग करना मुश्किल है। हालांकि, ऐसा भेद आवश्यक है, जो इस क्षेत्र में वैज्ञानिक अनुसंधान के लिए एक चुनौती के रूप में काम करना चाहिए।

वर्तमान में, ज्यादातर मामलों में, सेप्सिस पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है विभिन्न रोग. इस संबंध में, पैथोएनाटोमिकल डायग्नोसिस (और क्लिनिकल भी) और मृत्यु के मेडिकल सर्टिफिकेट में, उन्हें माना जाता है उलझनरोग और शर्तें:

स्थानीय दमनकारी प्रक्रियाओं की जटिलता;
चोट की जटिलता घाव पूति;
एक जटिलता जो 28 दिनों के भीतर विकसित हुई पश्चात की अवधि;
प्युलुलेंट थ्रोम्बोफ्लिबिटिस की जटिलता;
"शंट-सेप्सिस";
उलझन इम्युनोडेफिशिएंसी स्टेट्स;
एक जटिलता जो गंभीर बीमारियों की अंतिम अवधि में विकसित हुई।

बहुत कम बार, सेप्सिस का निदान किया जाता है मौत का मूल कारण- स्वतंत्र नोसोलॉजिकल यूनिट (मुख्य रोग):

क्रिप्टोजेनिक सेप्सिस;
स्पष्ट रूप से मामूली सतही आघात के साथ सेप्सिस;
प्रसव में सेप्सिस; प्रसवोत्तर पूति; गर्भपात के बाद सेप्सिस;
गर्भनाल सेप्सिस; नवजात शिशुओं की सेप्सिस;
जलसेक, आधान, टीकाकरण, चिकित्सीय इंजेक्शन से जुड़े सेप्सिस;
संक्रामक (जीवाणु, सेप्टिक) अन्तर्हृद्शोथ।

सेप्टिसोपीमिया जैसी इकाई के ICD-10 में अनुपस्थिति के कारण बहुत चर्चा होती है। कभी-कभी यह प्रश्न भी उठता है कि क्या अनुभागीय अभ्यास में प्रयुक्त सेप्सिस का नैदानिक और पैथोएनाटोमिकल वर्गीकरण, जो सेप्सिस को सेप्टिसीमिया और सेप्टिसोपीमिया में विभाजित करने के लिए प्रदान करता है, आधुनिक और, शायद, अधिक उन्नत विचारों से मेल खाता है जो बीसवीं सदी के अंत में उत्पन्न हुए थे। सदी।

यह नैदानिक और शारीरिक वर्गीकरण घातक परिणामों में पाए गए सेप्सिस की पैथोएनाटोमिकल तस्वीर का विवरण देता है, अर्थात। पैथोलॉजिकल एनाटॉमीतथाकथित गंभीर पूति . गंभीर सेप्सिस खुद को दो प्रकारों में प्रकट करता है: सेप्टीसीमिया और सेप्टिसोपीमिया के साथ संभव विकाससेप्टिक शॉक और कई अंग विफलता। एक समय में, एन.के. पर्म्याकोव ने, बिना कारण के, "सेप्टिसीमिया" शब्द के बजाय "सेप्टिक शॉक" की अवधारणा का उपयोग करने का सुझाव दिया।

श्रेय देने का प्रश्न क्लिनिक में निदान नहीं किया गया और केवल सेप्सिस के शव परीक्षण में पता चला, जो मृत्यु के मूल कारण की जटिलता थी। रोगों का अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण अभी तक इस तरह के आधार प्रदान नहीं करता है, हालांकि, स्वास्थ्य अधिकारियों के साथ समझौते के बाद, सर्जन और रोगविज्ञानी के समाजों द्वारा प्रस्तावित इस तरह के मानदंड को रूसी संघ के चिकित्सा संस्थानों में उपयोग के लिए अनुशंसित किया जा सकता है।

जीवाणुरोधी चिकित्सा की शर्तों के तहत, प्युलुलेंट मेटास्टेस के बिना सेप्सिस का एक सेप्टिकोपाइमिक संस्करण में संक्रमण संभव है। उसी समय, सेप्सिस का कोर्स शुरू में या तो सेप्टिकोपाइमिक हो सकता है, या "बल्ले से सही" विकसित हो सकता है - तीव्र रूप से, गंभीर सदमे अभिव्यक्तियों के साथ। कई विवाद शब्दावली संबंधी समस्याओं से संबंधित हैं, क्योंकि आईसीडी में "सेप्सिस" की कोई अवधारणा नहीं है, जिसे विशेषज्ञों के निर्णय से "सेप्टिसीमिया" नाम दिया गया था, और यहां तक कि "पाइमिक सेप्टिसीमिया" की बिल्कुल गलत अवधारणा को भी बाहर कर दिया गया था।

उसी समय, हम, रोगविज्ञानी, अनुशासित होना चाहिए, डब्ल्यूएचओ द्वारा स्थापित सांख्यिकीय विश्लेषण की प्रक्रिया के साथ, और अगले संशोधन तक, आईसीडी -10 की सिफारिशों के अनुसार सेप्सिस के आंकड़े रखें। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आज सभी सेप्सिस टिप्पणियों के संपूर्ण सांख्यिकीय विश्लेषण की आवश्यकता है रूसी संघ. इसके लिए न केवल अपेक्षाकृत दुर्लभ को ध्यान में रखना होगा सेप्सिस - मृत्यु का मूल कारण , लेकिन अधिक बार सेप्सिस - जटिलताओं,जो, दुर्भाग्य से, एक नियम के रूप में, सांख्यिकीय रिपोर्ट संकलित करने की आवश्यकताओं के लिए प्रदान नहीं किया जाता है।

हम मानते हैं कि सेप्सिस के नैदानिक वर्गीकरण (शिकागो, 1992) का उपयोग पैथोलॉजिस्ट द्वारा खंड परिणामों और नैदानिक डेटा की तुलना करते समय किया जाना चाहिए। पैथोलॉजिस्ट की भागीदारी और आधुनिक तकनीकों के उपयोग के साथ सेप्सिस के अध्ययन के लिए एक व्यापक अंतःविषय कार्यक्रम बनाना आवश्यक है - इम्यूनोहिस्टोकेमिकल, इलेक्ट्रॉन सूक्ष्म, अनुभागीय, बायोप्सी और शव परीक्षा सामग्री पर आणविक आनुवंशिक, साथ ही पर्याप्त प्रयोगात्मक मॉडल पर।

पिछले दशकों में, सेप्सिस का उपचार सबसे अधिक दबाव वाली समस्याओं में से एक रहा है। सेप्सिस की वार्षिक घटना लगातार बढ़ रही है, अकेले संयुक्त राज्य अमेरिका में 700,000 से अधिक मामलों तक पहुंच गया है। सबसे पहले, यह सेप्सिस रोगजनकों की गुणात्मक संरचना में बदलाव, बहु-प्रतिरोधी अस्पताल उपभेदों में वृद्धि के साथ-साथ अधिक गंभीर रोगियों के एक दल के उद्भव के साथ जुड़ा हुआ है, जो कि महत्वपूर्ण प्रगति के परिणामस्वरूप बनता है। पहले से असाध्य रोगों का उपचार (सर्जिकल और पुनर्जीवन तकनीकों का अनुकूलन, प्रत्यारोपण में प्रगति, रुधिर विज्ञान और ऑन्कोलॉजी में आधुनिक कीमोथेराप्यूटिक दृष्टिकोण, एचआईवी संक्रमण का उपचार)। दिखने के बावजूद एक लंबी संख्याअत्यधिक प्रभावी एंटीबायोटिक्स, पिछले 50 वर्षों में सेप्सिस से जुड़ी मृत्यु दर में केवल 20% की कमी आई है और आज यह लगभग 40% है, जो मल्टीपल ऑर्गन डिसफंक्शन सिंड्रोम और सेप्टिक शॉक में 80-90% तक पहुंच गया है।

बैक्टेरिमिया और दूर के पाइमिक फ़ॉसी के बारे में शास्त्रीय विचार एक सामान्यीकृत संक्रामक प्रक्रिया के पूर्ण विकास को नहीं दर्शाते हैं और प्राथमिक घाव के एक निश्चित स्थानीयकरण के साथ सेप्सिस के पाठ्यक्रम के केवल संभावित नैदानिक रूप हैं। सेप्सिस के रोगजनन पर आधुनिक दृष्टिकोण की नैदानिक व्याख्या अमेरिकन कॉलेज ऑफ पल्मोनोलॉजिस्ट और सोसाइटी ऑफ क्रिटिकल मेडिसिन स्पेशलिस्ट्स - एसीसीपी / एससीसीएम (आर। बोन एट अल।, 1992) के सुलह सम्मेलन में प्रस्तावित नैदानिक मानदंड और वर्गीकरण था। ) एसीसीपी/एससीसीएम के अनुसार, सेप्सिस को संक्रमण के लिए शरीर की प्रणालीगत प्रतिक्रिया के रूप में परिभाषित किया जाता है, जिसकी विशेषता एक अच्छी तरह से परिभाषित संक्रामक कारणरोग और प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) की दो या अधिक विशेषताएं। एसएसवीओ है रोग संबंधी स्थिति, संक्रामक और गैर-संक्रामक दोनों कारणों से और दो या दो से अधिक संकेतों की उपस्थिति की विशेषता के कारण: 1) तापमान> 38 डिग्री सेल्सियस या< 36°С; 2) ЧСС >90/मिनट; 3) आरआर> 20/मिनट, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 या< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%। सेप्सिस को अंग विफलता, हाइपोपरफ्यूज़न और/या हाइपोटेंशन के साथ गंभीर माना जाता है। सेप्टिक शॉक को सेप्सिस-प्रेरित हाइपोटेंशन के रूप में परिभाषित किया गया है जो पर्याप्त द्रव जलसेक के बावजूद बना रहता है; छिड़काव के उल्लंघन के साथ जोड़ा जा सकता है, जो लैक्टिक एसिडोसिस, ओलिगुरिया, चेतना की तीव्र हानि के रूप में प्रकट होता है, लेकिन इन संकेतों तक सीमित नहीं है।

सेप्सिस के उपचार के लिए औषधीय दृष्टिकोण

बहुत प्रतिरक्षा विकार, एक संक्रामक एजेंट के संपर्क के परिणामस्वरूप उत्पन्न होता है और एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया द्वारा प्रकट होता है, पूरक प्रणाली की सक्रियता, साइटोकिन्स के बढ़े हुए संश्लेषण, एराकिडोनिक एसिड के मेटाबोलाइट्स और अन्य वासोएक्टिव पदार्थों की विशेषता है। प्रणालीगत सूजन के साथ, प्रतिरक्षा प्रतिक्रियाओं के मल्टीस्टेज कैस्केड शुरू हो जाते हैं, जमावट-एंटीकोआग्यूलेशन सिस्टम का अपचयन होता है, और शिथिलता होती है। कार्डियो-वैस्कुलर सिस्टम के, विभिन्न विकल्प बनते हैं चयापचयी विकार, सदमे के विकास को पूर्व निर्धारित करने वालों सहित।

गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक में औषधीय दृष्टिकोण निर्धारित करने में कठिनाई इस सिंड्रोम की जटिलता में निहित है, जिससे उपचार की रणनीति चुनना मुश्किल हो जाता है। संयोजन चिकित्सा की आवश्यकता संक्रामक नोसोलॉजी के प्रकट होने से ही निर्धारित होती है, जिसके कारण सेप्टिक शॉक का विकास हुआ, साथ ही गंभीर सेप्सिस से जुड़े कई सिंड्रोमों का निर्माण हुआ।

सेप्सिस और रोगजनक रूप से जुड़े सिंड्रोम के लिए निर्धारित दवाओं (दवाओं) को तीन समूहों में विभाजित किया जा सकता है:

उच्च स्तर के साक्ष्य वाली दवाएं जो रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करती हैं;
दवाएं जो जीवित रहने को प्रभावित किए बिना सकारात्मक रोगसूचक प्रभाव प्रदर्शित करती हैं;
प्रयोगात्मक उपकरण।

दवाओं का एकमात्र समूह जो रोग के पूर्वानुमान को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित करता है, वे जीवाणुरोधी दवाएं हैं। गैर-औषधीय दृष्टिकोण से, संक्रमण से लड़ने के उद्देश्य से सर्जिकल हस्तक्षेप को उसी श्रेणी में शामिल किया जा सकता है। व्यावहारिक दृष्टिकोण से, दवाओं के उपरोक्त समूहों के उपयोग के अपवाद के साथ, सेप्सिस थेरेपी में व्यक्तिगत लक्षणों का मुकाबला करने और महत्वपूर्ण अंगों और प्रणालियों के कार्य को बनाए रखने के उद्देश्य से दवाओं का उपयोग शामिल है (उदाहरण के लिए, सेप्टिक शॉक में) पर्याप्त जलसेक चिकित्सा और फेफड़ों के वैसोप्रेसर्स या यांत्रिक वेंटिलेशन की नियुक्ति सांस की विफलता) बदले में, प्रायोगिक समूह में ऐसी दवाएं शामिल हो सकती हैं जिनकी सेप्सिस में प्रभावशीलता के लिए आगे के अध्ययन की आवश्यकता होती है, उदाहरण के लिए, ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स, साथ ही साथ दवाओंजो नैदानिक परीक्षणों से गुजर रहे हैं, लेकिन पहले से ही कुछ नैदानिक प्रभावकारिता (सी 1-एस्टरेज़ अवरोधक, सक्रिय प्रोटीन सी, ट्यूमर नेक्रोसिस कारक अल्फा, आदि के एंटीबॉडी) का प्रदर्शन कर चुके हैं।

जीवाणुरोधी एजेंट

जीवाणुरोधी एजेंटों की प्रभावशीलता सीधी पाठ्यक्रम में देखी गई जीवाणु संक्रमणगंभीर सेप्सिस में काफी सीमित। इसलिए, रोगाणुरोधी दवाओं के जल्द से जल्द और सबसे पर्याप्त नुस्खे का कार्य प्रासंगिक है। एंटीबायोटिक दवाओं के अनुभवजन्य विकल्प के नियम प्राथमिक फोकस के स्थानीयकरण पर आधारित होते हैं, जो स्थिति की गंभीरता, सहवर्ती रोगों को निर्धारित करते हैं, एलर्जी के इतिहास को स्पष्ट करते हैं।

उच्च स्तर की संभावना के साथ प्रक्रिया के प्राथमिक स्थानीयकरण की पहचान एक संभावित रोगज़नक़ का सुझाव देती है। इसी समय, जैविक सामग्री (रक्त, मूत्र, फुफ्फुस द्रव, बायोप्सी, आदि) का सही और समय पर नमूना लेना एक अनिवार्य विशेषता होनी चाहिए। नैदानिक उपायसेप्सिस के साथ। उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने के लिए सबसे अधिक रोगाणुरोधी एजेंटों की नियुक्ति की अनुमति देता है प्रारंभिक तिथियांजीवाणु प्रक्रिया के सत्यापन के क्षण से, जो रोगी की स्थिति के त्वरित और पूर्ण नैदानिक और प्रयोगशाला-वाद्य विश्लेषण के साथ ही संभव है। एंटीबायोटिक दवाओं के निर्धारित समूह की फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, न्यूनतम प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं के साथ संक्रमण के प्राथमिक फोकस में दवा की आवश्यक एकाग्रता का निर्माण सुनिश्चित करता है, विशेष रूप से गंभीर बीमारी और कई अंग शिथिलता सिंड्रोम वाले रोगियों में ( ).

रक्त जमावट प्रणाली को प्रभावित करने वाली दवाएं

सेप्सिस में हेमोस्टेसिस प्रणाली में बहुआयामी परिवर्तन और शिथिलता के विभिन्न रूप एकीकृत एल्गोरिथम सिफारिशें बनाना मुश्किल बनाते हैं और रोगी की स्थिति के सबसे पूर्ण नैदानिक, प्रयोगशाला और वाद्य मूल्यांकन की आवश्यकता होती है। पैथोलॉजी की प्रगति के साथ, जमावट कारकों के संश्लेषण और खपत में गड़बड़ी के साथ, थ्रोम्बोसाइटोपेनिया और प्रसार इंट्रावास्कुलर जमावट (डीआईसी) के संकेत होते हैं। डीआईसी के विकास के संदेह के लिए चिकित्सीय उपायों की तत्काल शुरुआत की आवश्यकता है ( ).

गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले सक्रिय प्रोटीन सी (ड्रोट्रेकोगिन अल्फ़ा) की प्रभावशीलता के अध्ययन में उत्साहजनक परिणाम प्राप्त हुए हैं। सिंथेटिक सक्रिय प्रोटीन सी, साथ ही इसके अंतर्जात समकक्ष, एंटीथ्रॉम्बोटिक, प्रोफिब्रिनोलिटिक और विरोधी भड़काऊ प्रभाव प्रदर्शित करता है। PROWESS अध्ययन ने गंभीर सेप्सिस वाले रोगियों के समूह में 28 दिनों की अनुवर्ती अवधि में मृत्यु दर के पूर्ण जोखिम में 6.1% की उल्लेखनीय कमी दिखाई।

प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया की गंभीरता को प्रभावित करने वाली दवाएं

डेटा एक ओर ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) की क्षमता का संकेत देता है, दूसरी ओर, β-एड्रीनर्जिक रिसेप्टर्स और कैटेकोलामाइन के संश्लेषण को बढ़ाकर हृदय प्रणाली के कार्य में सुधार करने के लिए, एकत्रीकरण और आसंजन को रोककर प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया को संशोधित करने के लिए। ल्यूकोसाइट्स, साथ ही पूरक प्रणाली की सक्रियता को कम करने, सेप्सिस में उनके उपयोग के लिए सैद्धांतिक पूर्वापेक्षाएँ बनाते हैं। इसके अलावा, शरीर के लिए कोई गंभीर तनाव (सर्जरी, आघात, गंभीर संक्रमण) हाइपोथैलेमिक-पिट्यूटरी प्रणाली को सक्रिय करता है, जिससे कोर्टिसोल के संश्लेषण में वृद्धि होती है। इसलिए, सापेक्ष अधिवृक्क अपर्याप्तता के मामले में भी, जीसीएस को माना जाता है संभावित प्रकारप्रतिस्थापन चिकित्सा। नैदानिक अध्ययनों के परिणामों के आधार पर, कॉर्टिकोट्रोपिन परीक्षण (रक्त कोर्टिसोल एकाग्रता> 9 मिलीग्राम / डीएल कॉर्टिकोट्रोपिन प्रशासन के बाद) के परिणामों के अनुसार केवल अधिवृक्क अपर्याप्तता के लक्षणों वाले रोगियों में सेप्टिक शॉक के लिए कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के उपयोग की सिफारिश की जा सकती है। कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की नियुक्ति के सकारात्मक प्रभाव को 7 दिनों के लिए 50 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर फ्लूड्रोकार्टिसोन के संयोजन में हर 6 घंटे में 50 मिलीग्राम हाइड्रोकार्टिसोन के उपयोग के साथ वर्णित किया गया है।

गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के उपचार में सबसे आशाजनक दिशाओं में से एक आज पूरक प्रणाली पर प्रभाव है, क्योंकि इसकी अत्यधिक सक्रियता से गंभीर प्रणालीगत सूजन, केशिका पारगम्यता में वृद्धि और ऊतक विनाश होता है। सक्रियण का शास्त्रीय तरीका पूरक प्रणाली के सी 1 कारक के माध्यम से किया जाता है। सी 1-एस्टरेज़ अवरोधक सी 1 एस और सी 1 आर घटकों का एकमात्र ज्ञात अवरोधक है क्लासिक तरीकाजमावट कारकों XII, XIa और कल्लिकेरिन के पूरक सक्रियण और निष्क्रियता। इस तथ्य के बावजूद कि सी 1-एस्टरेज़ इनहिबिटर एक तीव्र चरण प्रोटीन है, गंभीर सेप्सिस या सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में, सेप्सिस में सी 1-एस्टरेज़ इनहिबिटर की पूर्ण और कार्यात्मक कमी होती है, जो इसके बढ़े हुए टूटने और खपत दोनों से जुड़ी होती है। प्रणालीगत परिसंचरण में और सूजन के फोकस में। एक बहिर्जात सी 1-एस्टरेज़ अवरोधक की उच्च खुराक की नियुक्ति में स्थानीय और प्रणालीगत सूजन दोनों का निषेध शामिल है, साथ ही केशिका पारगम्यता में कमी के कारण हेमोडायनामिक्स का स्थिरीकरण भी शामिल है। कई नेत्रहीन प्लेसबो-नियंत्रित नैदानिक परीक्षणों के परिणामों ने सी 1-एस्टरेज़ इनहिबिटर (2 दिनों के लिए 12,000 आईयू तक) की उच्च खुराक के प्रारंभिक प्रशासन की सुरक्षा की पुष्टि की, और गुर्दे की वसूली की दर पर दवा के सकारात्मक प्रभाव का भी पता चला। सेप्सिस या सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में कार्य, कई अंग अभिव्यक्तियों में कमी, कई पैमानों (LOD, SOFA) की गंभीरता सूचकांकों में कमी में व्यक्त किया गया। इसके अलावा, अवलोकन संबंधी अध्ययनों के दौरान, एक सकारात्मक प्रवृत्ति का उल्लेख किया गया था, जो सी 1-एस्टरेज़ इनहिबिटर के साथ इलाज किए गए रोगियों की मृत्यु दर में कमी में व्यक्त किया गया था। इस प्रकार, C1-अवरोधक का प्रारंभिक प्रशासन प्रणालीगत सूजन के अवांछनीय परिणामों से बचा जाता है और सेप्सिस या सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में रोगनिदान में सुधार करता है जिसमें पारंपरिक चिकित्सा अप्रभावी रही है।

सेप्सिस और सेप्टिक शॉक में हेमोडायनामिक विकारों का सुधार

धमनी हाइपोटेंशन का समय पर सुधार ऊतक छिड़काव को बहाल करना, होमोस्टैसिस को बनाए रखना और किसी भी मूल के सदमे के लिए रोग का निदान में सुधार करना संभव बनाता है। ईजीआरटी (अर्ली-गोल रिलेटेड थेरेपी) नामक एक रणनीति के सिद्धांतों का उपयोग करके किए गए थेरेपी ने प्रदर्शित किया है कि गंभीर सेप्सिस में छिड़काव विकारों का प्रभावी सुधार केवल आक्रामक हेमोडायनामिक निगरानी (केंद्रीय शिरापरक दबाव का मापन, पच्चर का माप) के शुरुआती उपयोग के साथ ही संभव है। दबाव फेफड़े के धमनी, केंद्र की संतृप्ति जहरीला खून) चिकित्सा के प्रमुख लक्ष्यों में केंद्रीय शिरापरक रक्त की संतृप्ति और हेमटोक्रिट का स्तर है, जिसका मूल्य पहले से ही गंभीर सेप्सिस के शुरुआती चरणों में मायोकार्डियल डिसफंक्शन वाले व्यक्तियों की पहचान करना संभव बनाता है और भारी जोखिमछिड़काव विकार। 70% से अधिक के केंद्रीय शिरापरक संतृप्ति को बनाए रखने की आवश्यकता के लिए इनोट्रोपिक डोबुटामाइन थेरेपी (डोबुट्रेक्स, डोबुटामाइन सोल्वे, डोबुटामाइन लाहेमा 250) और जोखिम वाले रोगियों में बड़ी मात्रा में जलसेक की आवश्यकता होती है। यह रणनीति वैसोप्रेसर्स की जल्दी वापसी में योगदान करती है, कृत्रिम फेफड़े के वेंटिलेशन को छोटा करती है, पूर्व और बाद के भार का अनुकूलन करती है, हृदय की सिकुड़न में सुधार करती है और गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में मृत्यु दर को काफी कम करती है।

सेप्टिक शॉक के पारंपरिक गहन फार्माकोथेरेपी का आधार जलसेक समाधान, इनोट्रोपिक और वैसोप्रेसर गतिविधि वाली दवाएं हैं। विभिन्न सिफारिशों के अनुसार, पहले 24 घंटों के लिए सेप्टिक शॉक वाले रोगियों के लिए क्रिस्टलोइड्स के लिए आवश्यक खुराक की खुराक 6-10 लीटर है, और कोलाइड्स के लिए यह पहले दिन के लिए 2-4 लीटर है। जलसेक की दी गई दर पर कार्डियक इंडेक्स (सीआई) में वृद्धि 25-40% तक पहुंच जाती है। यदि पिछले जलसेक ने बाएं वेंट्रिकल के सिकुड़ा कार्य में वृद्धि नहीं की और एसआई अभी भी 2.5 एल / मिनट / एम 2 से कम है, तो इनोट्रोपिक एजेंटों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। इस स्थिति में पसंद की दवा डोबुटामाइन है ( ) . सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में डोबुटामाइन का उपयोग करते समय, इसके β 2-एगोनिस्ट गुणों को ध्यान में रखना आवश्यक है, जबकि वैसोप्रेसर्स के साथ संयोजन, विशेष रूप से नॉरपेनेफ्रिन के साथ, वासोडिलेशन से बचा जाता है।

पैथोलॉजिकल प्रतिक्रियाओं की जटिलता सेप्सिस के उपचार को बहुत जटिल बनाती है। निस्संदेह, रोग के रोगजनन का सक्रिय अध्ययन सेप्सिस के आधुनिक फार्माकोथेरेपी में एक नई रणनीति के निर्माण में योगदान देगा।

आई. बी. लाज़रेवा, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार
ए. ए. इगोनिन, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार, एसोसिएट प्रोफेसर
एमएमए उन्हें। आई एम सेचेनोव, मास्को

पूतिकिसी भी एटियलजि (बैक्टीरिया, वायरल, फंगल) के संक्रमण के लिए शरीर की एक सामान्यीकृत (प्रणालीगत) प्रतिक्रिया है।

रक्तप्रवाह (बैक्टीरिया) में बैक्टीरिया की उपस्थिति हमेशा सेप्सिस के साथ नहीं होती है और इसलिए इसका अनिवार्य मानदंड नहीं हो सकता है। हालांकि, रक्त में रोगजनक सूक्ष्मजीवों का पता लगाना, सेप्सिस के अन्य लक्षणों के संयोजन में, निदान की पुष्टि करता है और एंटीबायोटिक चिकित्सा के चुनाव में मदद करता है।

प्रसूति में सेप्सिस किसके कारण होता है निम्नलिखित रोग:

एक संक्रमित गर्भपात के बाद एंडोमेट्रैटिस;

कोरियोएम्नियोनाइटिस;

प्रसव के बाद एंडोमेट्रैटिस;

कफयुक्त और गैंग्रीनस मास्टिटिस;

दमन, विशेष रूप से कफ, पेट की दीवार के घाव के बाद सीजेरियन सेक्शनया पेरिनेल घाव।

हेमटोजेनस और लिम्फोजेनस मार्ग से संक्रमण फैलाना संभव है। नैदानिक अभिव्यक्तियों की गंभीरता रोगज़नक़ के विषाणु और मैक्रोऑर्गेनिज्म की प्रतिरक्षा रक्षा पर निर्भर करती है। स्थानीय संक्रामक प्रक्रिया की प्रगति और प्रसार के परिणामस्वरूप, एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया और अंग विफलता विकसित होती है।

वर्तमान में, सोसाइटी ऑफ क्रिटिकल मेडिसिन स्पेशलिस्ट्स द्वारा प्रस्तावित सेप्सिस के वर्गीकरण को रूस में अपनाया गया है। सेप्सिस आवंटित करें; गंभीर पूति; सेप्टिक सदमे।

एटियलजि और रोगजनन।प्रसूति में संक्रमण का सबसे आम प्रेरक एजेंट ग्राम-पॉजिटिव माइक्रोफ्लोरा है: स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी, स्टैफिलोकोकस और एंटरोकोकस एसपीपीऔर अन्य ग्राम-नकारात्मक वनस्पतियों की भागीदारी से सेप्सिस विकसित करना संभव है: स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, एसिनेटोबैक्टर एसपीपी, क्लेबसिएला निमोनिया, ई. कोलाईऔर आदि।

सेप्सिस और अंग-प्रणाली की क्षति का विकास कैस्केड ह्यूमरल प्रतिक्रियाओं के प्रक्षेपण और अनियंत्रित प्रसार से जुड़ा हुआ है, जिसकी कुंजी सूजन के फोकस में और इससे दूर साइटोकिन्स की रिहाई है। विकासशील प्रतिक्रिया को प्रो-इंफ्लेमेटरी (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) और एंटी-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थों (IL-4, IL-10, IL-13, आदि) दोनों द्वारा नियंत्रित किया जाता है। सूक्ष्मजीवों के एक्सो- और एंडोटॉक्सिन लिम्फोसाइट्स, एंडोथेलियल कोशिकाओं को सक्रिय करते हैं। TNF एक प्रमुख प्रो-इंफ्लेमेटरी मध्यस्थ है जो सेप्सिस के रोगजनन में भूमिका निभाता है। टीएनएफ एंडोथेलियम के प्रोकोआगुलेंट गुणों को बढ़ाता है, न्यूट्रोफिल के आसंजन को सक्रिय करता है, अन्य प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स के संश्लेषण को प्रेरित करता है, अपचय ("तीव्र चरण" प्रोटीन का संश्लेषण), और बुखार को उत्तेजित करता है।

मध्यस्थों के संचयी प्रभाव एक प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम बनाते हैं। इस प्रतिक्रिया में तीन चरण होते हैं।

पहला चरण - स्थानीय; साइटोकिन्स का फोकल रिलीज जो सूजन के फोकस में प्रतिरक्षा और सूजन प्रतिक्रिया को नियंत्रित करता है। इन प्रणालियों की सक्रियता के परिणामस्वरूप और, तदनुसार, टी-कोशिकाओं, ल्यूकोसाइट्स, मैक्रोफेज, एंडोथेलियोसाइट्स, प्लेटलेट्स, स्ट्रोमल कोशिकाओं के संश्लेषण, घाव पुनर्जनन और संक्रमण स्थानीयकरण की प्रक्रियाओं को उत्तेजित किया जाता है।

स्टेज 2 - प्रणालीगत, जब साइटोकिन्स की एक छोटी मात्रा प्रणालीगत परिसंचरण में जारी की जाती है। संक्रामक प्रक्रिया का कोर्स प्रो-भड़काऊ और विरोधी भड़काऊ मध्यस्थों के बीच संतुलन से निर्धारित होता है। सामान्य परिस्थितियों में, होमोस्टैसिस को बनाए रखने और सूक्ष्मजीवों को नष्ट करने के लिए पूर्वापेक्षाएँ बनाई जाती हैं। उसी समय, अनुकूली परिवर्तन विकसित होते हैं: ल्यूकोसाइटोसिस में वृद्धि अस्थि मज्जा, जिगर में तीव्र चरण प्रोटीन का अतिउत्पादन, प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया का सामान्यीकरण, बुखार।

चरण 3 - भड़काऊ प्रतिक्रिया के सामान्यीकरण का चरण। अपर्याप्त विरोधी भड़काऊ तंत्र के साथ, प्रो-भड़काऊ साइटोकिन्स की एक महत्वपूर्ण मात्रा प्रणालीगत परिसंचरण में प्रवेश करती है, एक शक्तिशाली वासोडिलेटर - नाइट्रिक ऑक्साइड की एक महत्वपूर्ण मात्रा की रिहाई के साथ एंडोथेलियम पर विनाशकारी प्रभाव पड़ता है। यह बिगड़ा हुआ पारगम्यता और संवहनी उपकला के कार्य की ओर जाता है, ट्रिगरिंग डीआईसी सिंड्रोम, वासोडिलेशन, बिगड़ा हुआ माइक्रोकिरकुलेशन।

जीवाणु विषाक्त पदार्थों के निरंतर हानिकारक प्रभाव से संचार संबंधी विकार गहराते हैं। डीआईसी की प्रगति के साथ संयोजन में वेन्यूल्स का चयनात्मक ऐंठन माइक्रोकिरकुलेशन सिस्टम में रक्त के अनुक्रम में योगदान देता है। रक्त वाहिकाओं की दीवारों की पारगम्यता में वृद्धि से रक्त के तरल भाग का पसीना आता है, और फिर गठित तत्व अंतरालीय स्थान में चले जाते हैं। ये पैथोफिजियोलॉजिकल परिवर्तन बीसीसी में कमी में योगदान करते हैं - हाइपोवोल्मिया विकसित होता है। हृदय में रक्त का प्रवाह बहुत कम हो जाता है। तेज क्षिप्रहृदयता के बावजूद, हृदय की सूक्ष्म मात्रा परिधीय हेमोडायनामिक्स की बढ़ती हानि की भरपाई नहीं कर सकती है, और रक्तचाप में लगातार कमी होती है। ऊतक छिड़काव के प्रगतिशील उल्लंघन से गंभीर हाइपोक्सिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ ऊतक एसिडोसिस को और गहरा किया जाता है, जो रोगज़नक़ के विषाक्त प्रभाव के संयोजन में, जल्दी से बिगड़ा हुआ अंग कार्यों की ओर जाता है, और फिर उनके परिगलन के लिए। महत्वपूर्ण अंग महत्वपूर्ण रूपात्मक और कार्यात्मक परिवर्तनों से गुजरते हैं: "शॉक लंग", "शॉक किडनी", "शॉक यूटरस", आदि।

नैदानिक तस्वीर और निदानसेप्टिक प्रक्रिया के चरण द्वारा निर्धारित।

पर पूतिसंक्रमण का एक फोकस है (एंडोमेट्रैटिस, पेरिटोनिटिस, मास्टिटिस, आदि) और प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम के दो या अधिक लक्षण हैं:

शरीर का तापमान 38 डिग्री सेल्सियस या अधिक या 36 डिग्री सेल्सियस या उससे कम, ठंड लगना;

हृदय गति 90 प्रति मिनट या अधिक;

आरआर 20 मिनट से अधिक या हाइपरवेंटिलेशन (PaCO2 32 mmHg या उससे कम);

रक्त ल्यूकोसाइट्स 12 109 / एमएल से अधिक या 4 109 / एमएल से कम, अपरिपक्व रूपों की उपस्थिति 10% से अधिक है।

गंभीर पूतिएकाधिक अंग विफलता द्वारा प्रकट: कार्डियोपल्मोनरी, गुर्दे, हेपेटिक तीव्र सीएनएस क्षति। हाइपोटेंशन, ओलिगुरिया द्वारा नैदानिक रूप से प्रकट। एकाधिक अंग विफलता की गंभीरता का आकलन करने के लिए, अंतर्राष्ट्रीय SOFA स्केल (तालिका 31.1 देखें) (सेप्सिस अंग विफलता मूल्यांकन) का उपयोग किया जाता है, जिसमें प्रत्येक संकेत का मूल्यांकन बिंदुओं में किया जाता है। स्कोर जितना अधिक होगा, रोगी की स्थिति उतनी ही खराब होगी।

सेप्टिक सदमे- एकाधिक अंग विफलता और धमनी हाइपोटेंशन, की मदद से समाप्त नहीं किया गया आसव चिकित्साऔर कैटेकोलामाइन की नियुक्ति की आवश्यकता है।

निदान।निदान को स्पष्ट करने और सेप्सिस के लिए लक्षित चिकित्सा का चयन करने के लिए, संक्रमण के स्रोत को निर्धारित करना आवश्यक है। इसके अलावा, वे करते हैं:

रक्तचाप की निगरानी, माध्य रक्तचाप का निर्धारण, हृदय गति, श्वसन दर;

कम से कम हर 3 घंटे में शरीर के तापमान का मापन, खासकर ठंड लगने के बाद;

पूर्ण रक्त गणना (ल्यूकोसाइट गिनती, हीमोग्लोबिन, हेमटोक्रिट);

रक्त जमावट मापदंडों का अध्ययन - प्लेटलेट्स की संख्या, फाइब्रिनोजेन, फाइब्रिन मोनोमर्स के घुलनशील कॉम्प्लेक्स, फाइब्रिन और फाइब्रिनोजेन के डिग्रेडेशन उत्पाद, एंटीथ्रॉम्बिन III, प्लेटलेट एकत्रीकरण;

रक्त की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा, विशेष रूप से ठंड लगने के दौरान, एंटीबायोटिक दवाओं के लिए माइक्रोफ्लोरा की संवेदनशीलता का निर्धारण;

ड्यूरिसिस का प्रति घंटा नियंत्रण, मूत्र की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा, एंटीबायोटिक दवाओं के लिए माइक्रोफ्लोरा की संवेदनशीलता का निर्धारण;

सीरम (ना +, का +), क्रिएटिनिन, धमनी रक्त गैसों, पीएच में इलेक्ट्रोलाइट्स की एकाग्रता का निर्धारण;

एक्स-रे परीक्षा छाती;

रक्त में प्रोकैल्सीटोनिन का निर्धारण, सी- प्रतिक्रियाशील प्रोटीन.

गहन देखभाल सेप्टिक स्थितियांगहन देखभाल इकाइयों में पुनर्जीवनकर्ताओं के साथ मिलकर किया गया। इसमें शामिल है:

संक्रमण के प्राथमिक फोकस का उन्मूलन;

जीवाणुरोधी दवाओं का उपयोग;

चयापचय और कार्यों को सामान्य करने के लिए आसव चिकित्सा आंतरिक अंग;

हेमोडायनामिक और श्वसन समर्थन;

इम्यूनोरिप्लेसमेंट थेरेपी;

हेमोस्टेसिस का सुधार और गहरी शिरा घनास्त्रता की रोकथाम;

आंत्र पोषण;

एक्स्ट्राकोर्पोरियल उपचार।

संक्रमण के फोकस का उन्मूलनएंडोमेट्रैटिस के साथ, इसमें गर्भाशय गुहा से प्युलुलेंट डिट्रिटस को हटाने में शामिल होता है, जो या तो एक आपराधिक गर्भपात के परिणामस्वरूप, या सिजेरियन सेक्शन के बाद, बच्चे के जन्म के बाद कम बार बनता है। यह अंत करने के लिए, एक कुंद इलाज के साथ अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में, ऊतकों को पहले सावधानीपूर्वक हटा दिया जाता है, और फिर गर्भाशय गुहा को क्लोरहेक्सिडिन के 1% समाधान या मिरामिस्टिन के 0.01% समाधान से धोया जाता है। यदि चिकित्सा विफल हो जाती है, तो ट्यूब वाले गर्भाशय को हटा दिया जाता है।

यदि सेप्सिस का स्रोत है प्युलुलेंट मास्टिटिस, पोस्टऑपरेटिव घाव का दमन, फिर फोड़ा का एक विस्तृत उद्घाटन, खाली करना और जल निकासी दिखाया गया है।

पर्याप्त एंटीबायोटिक चिकित्सामें से एक है महत्वपूर्ण शर्तेंसेप्सिस उपचार। रोगज़नक़ की संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए एंटीबायोटिक्स निर्धारित किए जाते हैं। आधुनिक तरीकेरक्त संस्कृति अध्ययन 24 घंटे तक सूक्ष्मजीवों के विकास को ठीक करने की अनुमति देता है, और 24-48 घंटों के बाद रोगज़नक़ की पहचान करने के लिए। जब तक सूक्ष्मजीवविज्ञानी परिणाम उपलब्ध नहीं हो जाते, तब तक प्रथम-पंक्ति एंटीबायोटिक दवाओं के साथ अनुभवजन्य चिकित्सा का संकेत दिया जाता है। इनमें तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सीफ्रीट्रैक्सोन, सेफोटैक्सिम, सेफोपेरज़ोन) शामिल हैं; फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन); कार्बापेनम (इमिपेन, मेरोनेम)।

रोगज़नक़ के अलगाव के बाद, उनके प्रति संवेदनशीलता को ध्यान में रखते हुए, एटियोट्रोपिक एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है।

एंटीबायोटिक दवाओं को नाइट्रोनिडाज़ोल (मेट्रोनिडाज़ोल) डेरिवेटिव के साथ संयोजित करने की सलाह दी जाती है, जो एनारोबिक संक्रमण के खिलाफ अत्यधिक सक्रिय हैं।

जीवाणुरोधी दवाएंसेप्सिस के मामले में, इसे 5-10 दिनों के लिए केवल पैरेन्टेरली (अंतःशिरा) प्रशासित किया जाता है जब तक कि एक स्थिर परिणाम प्राप्त नहीं हो जाता है, ल्यूकोसाइट गिनती सामान्य हो जाती है (बाईं ओर कोई बदलाव नहीं)।

एंटीबायोटिक चिकित्सा के दौरान एक फंगल संक्रमण को रोकने के लिए, लेवोरिन, डिफ्लुकन, निज़ोरल, ओरंगल निर्धारित हैं।

एक महत्वपूर्ण घटकसेप्सिस के उपचार में है आसव चिकित्सा. इसका उद्देश्य विषहरण करना है, रक्त और ऊतक छिड़काव के रियोलॉजिकल और जमावट गुणों में सुधार करना, समाप्त करना है इलेक्ट्रोलाइट गड़बड़ी, डिस्प्रोटीनेमिया, एसिड-बेस बैलेंस की बहाली। जलसेक चिकित्सा, रक्त की चिपचिपाहट को कम करके, सूजन के केंद्र में एंटीबायोटिक दवाओं के वितरण में सुधार करती है और एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रभावशीलता को बढ़ाती है। जलसेक चिकित्सा के लिए, कोलाइड और क्रिस्टलॉयड दोनों का उपयोग किया जाता है।

बीसीसी की गंभीर कमी के लिए प्लाज्मा विकल्प (डेक्सट्रांस, जिलेटिनॉल, हाइड्रोक्सीएथाइल स्टार्च) का संकेत दिया जाता है। हाइड्रॉक्सीएथाइल स्टार्च के साथ आणविक वजनझिल्ली रिसाव के कम जोखिम और हेमोस्टेसिस पर कोई नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं होने के कारण 200/0.5 और 130/0.4 में डेक्सट्रांस पर संभावित लाभ है।

सेप्सिस के उपचार में, वे प्रयास करते हैं फेफड़ों के कार्य की बहाली(श्वास समर्थन)। सेप्टिक शॉक में, यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए अक्सर संकेत होते हैं। सेप्सिस का एक हल्का कोर्स एक फेस मास्क, नाक कैथेटर का उपयोग करके ऑक्सीजन थेरेपी के लिए एक संकेत है।

गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक में, पर्याप्त हेमोडायनामिक्स को जल्दी से बहाल करना आवश्यक है: सीवीपी 8-12 मिमी एचजी। कला।, एडीवी। अधिक

65 मिमीएचजी कला।, ड्यूरिसिस 0.5 मिमी / (किलो एच), हेमेटोक्रिट 30% से अधिक, रक्त संतृप्ति -

70% से कम नहीं।

श्वसन समर्थन और केंद्रीय शिरा के कैथीटेराइजेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ हेमोडायनामिक्स को जल्दी से बहाल करने के लिए, जलसेक चिकित्सा की जाती है। कार्डियक इंडेक्स में 3.5-4 एल / (मिनट एम 2) और एसवी ओ 2 (संतृप्ति) 70% से अधिक की कमी के साथ, कैटेकोलामाइन का उपयोग किया जाता है: डोपामाइन (10 μg / (किलो मिनट) या नॉरपेनेफ्रिन 10 तक की खुराक पर माइक्रोग्राम / (किलो मिनट)।

3.5 एल / (मिनट एम 2) से कम के कार्डियक इंडेक्स और 70% से कम के एसवी ओ 2 के साथ, डोबुटामाइन का उपयोग 20 / माइक्रोग्राम / (किलो मिनट) की खुराक पर किया जाता है, जिसमें एसबीपी 70 मिमी एचजी से कम होता है। कला। नॉरपेनेफ्रिन या डोपामाइन के संयोजन में।

हेमोडायनामिक्स को सामान्य करने के लिए, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स निर्धारित हैं: प्रेडनिसोलोन, डेक्सामेथासोन, बीटामेथासोन। 5-7 दिनों के लिए 240-300 मिलीग्राम / दिन की खुराक में हाइड्रोकार्टिसोन का उपयोग कैटेकोलामाइन की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए सहवर्ती अधिवृक्क अपर्याप्तता या दुर्दम्य सदमे के लिए किया जाता है।

टूटे हुए को ठीक करने के लिए रोग प्रतिरोधक शक्तिसेप्सिस में, पेंटाग्लोबिन (IgG, IgM, IgA) की प्रभावशीलता सिद्ध हुई है। यह तीन दिनों के लिए 28 मिली/घंटा की दर से प्रशासित होने पर 5 मिली/किलोग्राम की खुराक पर मृत्यु दर को कम करता है।

सेप्सिस में अन्य प्रतिरक्षात्मक दवाओं की प्रभावशीलता सिद्ध नहीं हुई है।

सुधार के लिए hemostasisउपयोग:

थक्के कारकों का सेवन करते समय ताजा जमे हुए प्लाज्मा के साथ प्रतिस्थापन चिकित्सा;

गहरी शिरा घनास्त्रता की रोकथाम के लिए प्लाज्मा और हेमोस्टेसिस के सेलुलर भागों में हाइपरकोएगुलेबिलिटी के लिए कम आणविक भार हेपरिन;

सक्रिय प्रोटीन सी, जिसमें थक्कारोधी, प्रोफिब्रिनोलिटिक और विरोधी भड़काऊ गुण होते हैं। इसका उपयोग गंभीर सेप्सिस और ऊतक हाइपोपरफ्यूजन के साथ कई अंग विफलता में किया जाता है।

हाइपरमेटाबोलिज्म की पृष्ठभूमि के खिलाफ सेप्सिस के उपचार में एक महत्वपूर्ण कड़ी और अपने स्वयं के कोशिकाओं के विनाश है आंत्र पोषण. जैव रासायनिक संकेतकों के आधार पर, इसके लिए वसा इमल्शन, ग्लूकोज, प्रोटीन, विटामिन, माइक्रोलेमेंट्स और इलेक्ट्रोलाइट्स का उपयोग किया जाता है।

पोषक तत्व मीडिया की संरचना और सेप्सिस में उनके प्रशासन का मार्ग जठरांत्र संबंधी मार्ग की स्थिति पर निर्भर करता है। यदि इसके कार्यों को संरक्षित रखा जाता है और केवल निगलने में दिक्कत होती है, तो मिश्रण को एक जांच के माध्यम से प्रशासित किया जाता है।

ग्लूकोज का स्तर 4.5-6.1 mmol/l के स्तर पर बना रहता है। ग्लूकोज के अंतःशिरा प्रशासन के साथ, संकेत के अनुसार इंसुलिन का उपयोग किया जाता है।

सेप्सिस की जटिल चिकित्सा में आवश्यक है बाह्य-सेप्सिस मध्यस्थों को बेअसर करने के तरीके। इसके लिए आवेदन करें:

30-36 घंटों में 5 प्लाज्मा वॉल्यूम तक के उत्सर्जन के साथ प्लाज्मा एक्सचेंज। ताजा जमे हुए प्लाज्मा, कोलाइड्स और क्रिस्टलॉयड का उपयोग करना;

विषाक्त पदार्थों के सोखने की एक विस्तृत श्रृंखला द्वारा विशेषता झिल्ली का उपयोग करके प्लास्मफेरेसिस;

संयुक्त प्लाज्मा उत्सर्जन और सोखना (इस प्रक्रिया में प्लाज्मा का आदान-प्रदान होता है, जो एक कारतूस से गुजरने के बाद रक्तप्रवाह में वापस आ जाता है जिसमें एक ठोस राल होता है जिसमें सोखने की क्षमता बढ़ जाती है)

ग्रंथ सूची

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गंभीर सेप्सिस का निदान और उपचार

और सेप्टिक शॉक

शिक्षाविद की अध्यक्षता में

सेप्सिस के लिए नैदानिक मानदंड

निम्नलिखित मानदंडों में से एक से अधिक के संयोजन में संक्रमण का संदेह या पुष्टि:

सामान्य मानदंड

अतिताप, तापमान >38.3oC

हाइपोथर्मिया, तापमान<36oC

हृदय गति> 90/मिनट (> सामान्य आयु सीमा से 2 मानक विचलन)

तचीपनिया

चेतना की गड़बड़ी

द्रव समर्थन की आवश्यकता (> 24 घंटे में 20 मिली/किग्रा)

मधुमेह की अनुपस्थिति में हाइपरग्लेसेमिया (>7.7 mmol/L)

सूजन के लिए मानदंड

ल्यूकोसाइटोसिस > 12´109/ली

क्षाररागीश्वेतकोशिकाल्पता< 4´109/л

ल्यूकोसाइट्स की सामान्य सामग्री के साथ अपरिपक्व रूपों (>10%) की ओर शिफ्ट होना

हेमोडायनामिक मानदंड

धमनी हाइपोटेंशन: ADsysta<90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

SVO2 संतृप्ति> 70%

कार्डिएक इंडेक्स > 3.5 एल/मिनट/एम2

अंग की शिथिलता के लिए मानदंड

धमनी हाइपोक्सिमिया PaO2/FiO2<300

तीव्र ओलिगुरिया<0,5 мл/кг ´час

क्रिएटिनिन में 44 μmol/l (0.5 mg%) से अधिक की वृद्धि।

जमावट विकार: APTTb> 60 सेकंड। या INR >1.5

थ्रोम्बोसाइटोपेनिया< 100´109/л

हाइपरबिलीरुबिनेमिया >70 mmol/l

आंतों की पैरेसिस (आंत्र ध्वनियों की कमी)

ऊतक हाइपोपरफ्यूजन के संकेतक

हाइपरलैक्टेटेमिया> 1 मिमीोल / एल

केशिकाओं के देर से भरने का लक्षण, चरम सीमाओं का मरोड़ना

नोट: aBPsyst - सिस्टोलिक धमनी दाब, APav - माध्य धमनी दाब। ; bAPTT - सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय; सी अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात

पूति वर्गीकरण

रोग प्रक्रिया

नैदानिक और प्रयोगशाला संकेत

प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) विभिन्न मजबूत उत्तेजनाओं (संक्रमण, आघात, सर्जरी, आदि) के प्रभावों के लिए शरीर की एक प्रणालीगत प्रतिक्रिया है।

निम्नलिखित में से दो या अधिक द्वारा विशेषता:
- तापमान 38oС या £36oС
- हृदय गति 90/मिनट
- RR>20/मिनट या हाइपरवेंटिलेशन (PaCO2 £32 mm Hg)
– रक्त ल्यूकोसाइट्स >12´109/मिलीलीटर या
<4´109/мл, или незрелых форм >10%

सेप्सिस सूक्ष्मजीव आक्रमण के लिए प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया का एक सिंड्रोम है।

संक्रमण के फोकस की उपस्थिति और प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम के 2 या अधिक लक्षण

गंभीर पूति

सेप्सिस, अंग की शिथिलता, हाइपोटेंशन, बिगड़ा हुआ ऊतक छिड़काव के साथ संयुक्त। उत्तरार्द्ध की अभिव्यक्ति, विशेष रूप से, लैक्टेट, ओलिगुरिया, चेतना की तीव्र हानि की एकाग्रता में वृद्धि है

सेप्टिक सदमे

ऊतक और अंग हाइपोपरफ्यूजन, और धमनी हाइपोटेंशन के संकेतों के साथ सेप्सिस, जलसेक चिकित्सा द्वारा समाप्त नहीं किया गया है और कैटेकोलामाइन की नियुक्ति की आवश्यकता है

अतिरिक्त परिभाषाएं

एकाधिक अंग शिथिलता का सिंड्रोम

2 या अधिक अंग प्रणालियों में शिथिलता

आग रोक सेप्टिक शॉक

पर्याप्त जलसेक के बावजूद लगातार धमनी हाइपोटेंशन, इनोट्रोपिक और वैसोप्रेसर समर्थन का उपयोग

गंभीर पूति में अंग की शिथिलता के लिए मानदंड

अवयव की कार्य - प्रणाली

नैदानिक और प्रयोगशाला मानदंड

कार्डियोवास्कुलर सिस्टम

सिस्टोलिक बीपी 90 मिमी एचजी या औसत बीपी 70 मिमी एचजी हाइपोवोल्मिया के सुधार के बावजूद कम से कम 1 घंटे के लिए

मूत्र प्रणाली

मूत्राधिक्य< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения

श्वसन प्रणाली

श्वसन सूचकांक (PaO2/FiO2) 250 mmHg या एक्स-रे पर द्विपक्षीय घुसपैठ की उपस्थिति या यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता

2 दिनों के लिए 20 μmol / l से ऊपर बिलीरुबिन की सामग्री में वृद्धि या मानक से दो गुना या अधिक ट्रांसएमिनेस के स्तर में वृद्धि

क्लॉटिंग सिस्टम

प्लेटलेट की गिनती< 100.000 мм3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней

मेटाबोलिक डिसफंक्शन

आधार की कमी 5.0 mEq/L

प्लाज्मा लैक्टेट सामान्य से 1.5 गुना अधिक है

ग्लासगो का स्कोर 15 . से कम

स्केलSOFA (अनुक्रमिक अंग विफलता आकलन)

इसका उपयोग रोगी की स्थिति के दैनिक मूल्यांकन और चिकित्सा की प्रभावशीलता के मूल्यांकन के लिए किया जाता है।

सूचक

ऑक्सीजन

एमएमएचजी कला।

सौहार्दपूर्ण ढंग से-

संवहनी

मतलब बीपी,

एमएमएचजी कला।

या वैसोप्रेसर्स,

एमसीजी / किग्रा / मिनट

डोपामाइन< 5

या डोबुटामाइन

डोपामाइन 5-15

या नॉरपेनेफ्रिन

डोपामाइन>15

या नॉरपेनेफ्रिन

जमावट

प्लेटलेट्स,

बिलीरुबिन,

क्रिएटिनिन

ग्लासगो स्केल,

सेप्सिस में प्रोकैल्सीटोनिन की एकाग्रता का निर्धारण करने का व्यावहारिक महत्व

एल बाँझ संक्रमित अग्नाशयी परिगलन का विभेदक निदान (पीसीटी = एफएनए, लेकिन वास्तविक समय में)

एल रिलैपरोटॉमी के लिए संकेतों का निर्धारण ("मांग पर" मोड में रोगियों का प्रबंधन करते समय)

एल "छद्म-सेप्सिस" का विभेदक निदान और अज्ञात मूल के बुखार के सिंड्रोम

एल संक्रामक और गैर-संक्रामक एआरडीएस का विभेदक निदान

एल उच्च लागत उपचार (एंटीबायोटिक्स, एक्स्ट्राकोर्पोरियल विधियों) के लिए संकेतों का निर्धारण

एल नए उपचार परीक्षणों के लिए समावेशन मानदंड

1. पूति का शल्य चिकित्सा उपचार

सेप्सिस की प्रभावी गहन देखभाल केवल संक्रमण और पर्याप्त रोगाणुरोधी चिकित्सा के पूर्ण सर्जिकल स्वच्छता की स्थिति के तहत संभव है। सर्जिकल उपचार का उद्देश्य प्युलुलेंट-भड़काऊ फॉसी के पर्याप्त पुनर्वास के उद्देश्य से होना चाहिए। सर्जिकल हस्तक्षेप में शामिल हैं:

1. प्युलुलेंट गुहाओं का जल निकासी

2. संक्रमित परिगलन के foci को हटाना

3. हटाना आंतरिक स्रोतसंदूषण - उपनिवेशित प्रत्यारोपण (कृत्रिम हृदय वाल्व, संवहनी या संयुक्त कृत्रिम अंग), विदेशी संस्थाएं, अस्थायी रूप से चिकित्सीय उद्देश्यशरीर के ऊतकों या आंतरिक वातावरण (ट्यूबलर नालियों और कैथेटर्स) में पेश किया जाता है, साथ ही संक्रमण के स्रोत के रूप में माने जाने वाले खोखले अंगों में दोषों की सामग्री के प्रवाह को हटाने या समीपस्थ शटडाउन (अपहरण)।

अज्ञात प्राथमिक फोकस के साथ

घटना की शर्तें

पहली पंक्ति के साधन

वैकल्पिक साधन

विकसित

बाहर के अस्पताल

शर्तेँ

एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट

+/- एमिनोग्लाइकोसाइड

एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम

+/- एमिनोग्लाइकोसाइड

सेफ्ट्रिएक्सोन+/-

metronidazole

सेफोटैक्सिम+/-

metronidazole

सिप्रोफ्लोक्सासिन+/-

metronidazole

ओफ़्लॉक्सासिन+/-

metronidazole

पेफ्लोक्सासिन+/-

metronidazole

लेवोफ़्लॉक्सासिन+/-

metronidazole

मोक्सीफ्लोक्सासिन

विकसित

शर्तेँ

अस्पताल,

अपाचे II< 15,

सेफेपाइम+/-

metronidazole

सेफ़ोपेराज़ोन/सल्बैक्टम

इमिपेनेम

मेरोपेनेम

सेफ्टाजिडाइम+/-

metronidazole

सिप्रोफ्लोक्सासिन+/-

metronidazole

विकसित

शर्तेँ

अस्पताल,

अपाचे II> 15,

और/या पोन

इमेपेनेम

मेरोपेनेम

सेफ्टाजिडाइम+/-

metronidazole

सेफ़ोपेराज़ोन/सल्बैक्टम

सिप्रोफ्लोक्सासिन+/-

metronidazole

3. प्रारंभिक लक्षित चिकित्सा

4. वासोप्रेसर्स और इनोट्रोपिक सपोर्ट

वैसोप्रेसर थेरेपी की शुरुआत वॉल्यूमेट्रिक लोड (सीवीपी 8-12 एमएमएचजी) के प्रभाव की अनुपस्थिति में ही संभव है। पसंद की दवाएं डोपामाइन और (या) नॉरपेनेफ्रिन (मेज़टन) हैं। खुराक का चयन पर्याप्त अंग छिड़काव (BPme> 65 mmHg, diuresis> 0.5 ml/kg/h) की बहाली तक किया जाता है। डोपामाइन को "गुर्दे" की खुराक में निर्धारित करना अनुचित है। अपर्याप्त कार्डियक इंडेक्स (SvO2 .) के मामले में< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01-0.04 МЕ/мин.

श्वसन चिकित्सा

ज्वार की मात्रा 6 मिली/किलो आदर्श शरीर का वजन

पठारी दबाव< 30 см вод. ст.

इष्टतम झलक (आमतौर पर 10-15 सेमी wg)

एल्वियोली ("भर्ती") खोलने के लिए युद्धाभ्यास का अनुप्रयोग

सहायक मोड का प्रमुख उपयोग

6. कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स

· सेप्टिक शॉक की जटिल चिकित्सा में 5-7 दिनों के लिए 240-300 मिलीग्राम / दिन की खुराक में हाइड्रोकार्टिसोन का उपयोग हेमोडायनामिक्स के स्थिरीकरण में तेजी ला सकता है, संवहनी समर्थन को समाप्त कर सकता है और सहवर्ती अधिवृक्क अपर्याप्तता वाले रोगियों में मृत्यु दर को कम कर सकता है (के अनुसार) एसीटीएच परीक्षण)।

ACTH परीक्षण की संभावना के अभाव में, संकेतित खुराकों में हाइड्रोकार्टिसोन की अनुभवजन्य नियुक्ति का सहारा लें।

7. ग्लाइसेमिक नियंत्रण

ग्लाइसेमिया के स्तर को 4.5-6.1 mmol / l के भीतर बनाए रखने का प्रयास करना आवश्यक है। 6.1 mmol / l से अधिक के ग्लाइसेमिक स्तर पर, इंसुलिन जलसेक (0.5-1 IU / h की खुराक पर) मानदंड को बनाए रखने के लिए किया जाना चाहिए। ग्लूकोज एकाग्रता का नियंत्रण - नैदानिक स्थिति के आधार पर हर 1-4 घंटे में।

8. सक्रिय प्रोटीन सी (ज़िगरिस)

24 एमसीजी / किग्रा / मिनट की खुराक पर एपीएस (ड्रोट्रेकोगिन अल्फ़ा सक्रिय, ज़िग्रिस) की शुरूआत

96 घंटों के भीतर मृत्यु के जोखिम को कम करता है।

संकेत - APACHE II पैमाने पर 25 से अधिक अंकों की गंभीरता के साथ सेप्सिस

या दो-घटक बहु-अंग विफलता का विकास।

9. अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन

के भाग के रूप में अंतःशिरा इम्युनोग्लोबुलिन का उपयोग प्रतिरक्षी प्रतिस्थापनगंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक का उपचार, वर्तमान में सेप्सिस में प्रतिरक्षा सुधार का एकमात्र सिद्ध तरीका है, जिससे उत्तरजीविता बढ़ रही है। सबसे अच्छा प्रभावलगातार 3 दिनों के लिए 3-5 मिलीलीटर / किग्रा / दिन की खुराक पर आईजीजी और आईजीएम "पेंटाग्लोबिन" के संयोजन का उपयोग करते समय पंजीकृत। इम्युनोग्लोबुलिन के उपयोग के साथ इष्टतम परिणाम सदमे के प्रारंभिक चरण ("गर्म झटका") में और गंभीर सेप्सिस वाले रोगियों में और -20-25 अंकों की APACHE-II गंभीरता सूचकांक सीमा में प्राप्त किए गए थे।

10. गहरी शिरा घनास्त्रता की रोकथाम

में हेपरिन का उपयोग रोगनिरोधी खुराकगंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक वाले रोगियों में मृत्यु दर को कम करता है।

इस प्रयोजन के लिए, खंडित हेपरिन और कम आणविक भार हेपरिन तैयारी दोनों का उपयोग किया जा सकता है।

· कम आणविक भार हेपरिन की प्रभावकारिता और सुरक्षा खंडित की तुलना में अधिक है।

11. गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल स्ट्रेस अल्सर की रोकथाम

· स्ट्रेस अल्सर की घटनाएं 52.8% तक पहुंच जाएंगी।

· निवारक उपयोग H2 रिसेप्टर ब्लॉकर्स और प्रोटॉन इनहिबिटर

पंप जटिलताओं के जोखिम को 2 या अधिक बार कम करते हैं।

रोकथाम और उपचार की मुख्य दिशा पीएच को 3.5 (6.0 तक) से ऊपर बनाए रखना है।

एंटरल न्यूट्रिशन तनाव अल्सरेशन की रोकथाम में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है।

12. एक्स्ट्राकोर्पोरियल डिटॉक्सीफिकेशन

प्रतिस्थापन का उपयोग गुर्दे की चिकित्साएकाधिक अंग विफलता के ढांचे में तीव्र गुर्दे की विफलता के विकास में दिखाया गया है।

विस्तारित और आंतरायिक प्रक्रियाओं के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है

· लगातार शिरा-शिरापरक हेमो (डाया) निस्पंदन हेमोडायनामिक रूप से अस्थिर रोगियों और मस्तिष्क शोफ वाले रोगियों में बेहतर होता है।

रोगजनक चिकित्सा के उद्देश्य के लिए सेप्टिक शॉक में उच्च मात्रा प्रक्रियाओं का उपयोग करना संभव है।

13. पोषण संबंधी सहायता

· ऊर्जा मूल्य- 25 - 35 किलो कैलोरी / किग्रा / 24 घंटे - तीव्र चरण

· ऊर्जा मूल्य - 35 - 50 किलो कैलोरी / किग्रा / 24 घंटे - स्थिर अतिचयापचय का चरण;

ग्लूकोज -< 6 г/кг/24 час;

लिपिड - 0.5 - 1 ग्राम / किग्रा / 24 घंटे;

प्रोटीन - 1.2 - 2.0 ग्राम / किग्रा / 24 घंटे (0.20 - 0.35 ग्राम नाइट्रोजन / किग्रा / 24 घंटे), नाइट्रोजन संतुलन की सावधानीपूर्वक निगरानी;

इलेक्ट्रोलाइट्स - Na+, K+, Ca2 संतुलन गणना और प्लाज्मा सांद्रता के अनुसार + P2 (> 16 mmol / 24 घंटे) + Mg2 (> 200 mg / 24 घंटे)

24-36 घंटों के भीतर पोषाहार सहायता की प्रारंभिक शुरुआत

· प्रारंभिक आंत्र पोषण को पूर्ण आंत्रेतर पोषण के सस्ते विकल्प के रूप में देखा जाता है।

पोषण सहायता पद्धति का चुनाव पोषण संबंधी कमियों की गंभीरता और जठरांत्र संबंधी मार्ग के कार्यों की स्थिति पर निर्भर करता है: मौखिक सेवनएंटरल डाइट, एंटरल ट्यूब फीडिंग, पैरेंट्रल न्यूट्रिशन, पैरेंटेरल + एंटरल ट्यूब फीडिंग।

साहित्य:

1. XXI सदी की शुरुआत में सेप्सिस। वर्गीकरण, नैदानिक नैदानिक अवधारणा और उपचार। पैथोलॉजिकल और एनाटोमिकल डायग्नोस्टिक्स: प्रैक्टिकल गाइड. - एम .: उनके नाम पर नेशनल सेंट्रल एकेडमी ऑफ आर्ट्स का पब्लिशिंग हाउस, 2004। - 130 पी।

2. सर्जिकल संक्रमण के लिए गाइड / एड। ,। - सेंट पीटर्सबर्ग: "पीटर", 2003. - 853 पी।

3. डेलिंगर आरपी, कारलेट जेएम, मसूर एच एट अल। गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक के प्रबंधन के लिए जीवित सेप्सिस अभियान दिशानिर्देश। क्रिट केयर मेड 32: 858-871, 2004।

करगंडा राज्य चिकित्सा अकादमी

नेत्र विभाग, ईएनटी - पुनर्जीवन के दौरान रोग

सारांश

"गंभीर सेप्सिस और सेप्टिक शॉक का निदान और उपचार"

करगंडा 2008

सेप्सिस के लिए नैदानिक मानदंड

सामान्य मानदंड

अतिताप, तापमान >38.3 o C हाइपोथर्मिया, तापमान<36 o C Частота сердечных сокращений >90/मिनट (>सामान्य आयु सीमा से 2 मानक विचलन) तचीपनिया चेतना की हानि तरल पदार्थ के समर्थन की आवश्यकता (24 घंटे में 20 मिली/किलोग्राम) मधुमेह की अनुपस्थिति में हाइपरग्लेसेमिया (>7.7 mmol/l)

सूजन के लिए मानदंड

ल्यूकोसाइटोसिस > 12´10 9 / एल ल्यूकोपेनिया< 4´10 9 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) सामान्य ल्यूकोसाइट गिनती के साथ रक्त सी-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन> सामान्य रक्त प्रोकैल्सीटोनिन से 2 मानक विचलन> सामान्य से 2 मानक विचलन

हेमोडायनामिक मानदंड

धमनी हाइपोटेंशन: बीपी सिस्टम<90 мм. рт. ст., АД ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД сист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация S V O 2 >70% कार्डिएक इंडेक्स > 3.5 एल/मिनट/एम2

अंग की शिथिलता के लिए मानदंड

धमनी हाइपोक्सिमिया पाओ 2 / एफआईओ 2<300 Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВ b >60 सेकंड। या INR के साथ >1.5 थ्रोम्बोसाइटोपेनिया< 100´10 9 /л Гипербилирубинемия >70 mmol/l आंतों के पैरेसिस (आंत्र ध्वनियों की कमी)

ऊतक हाइपोपरफ्यूजन के संकेतक

हाइपरलैक्टेटेमिया> 1 एमएमओएल / एल विलंबित केशिका रीफिल का लक्षण, चरम सीमाओं का मार्बलिंग

नोट: एक बीपी सिस्ट - सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर, बीपी एवी - माध्य धमनी दबाव।; बी एपीटीटी - सक्रिय आंशिक थ्रोम्बोप्लास्टिन समय; सी अंतर्राष्ट्रीय सामान्यीकृत अनुपात

पूति वर्गीकरण

रोग प्रक्रिया	नैदानिक और प्रयोगशाला संकेत
प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम (एसआईआरएस) विभिन्न मजबूत उत्तेजनाओं (संक्रमण, आघात, सर्जरी, आदि) के प्रभावों के लिए शरीर की एक प्रणालीगत प्रतिक्रिया है।	निम्नलिखित में से दो या अधिक द्वारा विशेषता: - तापमान 38 o C या £36 o C - हृदय गति 90/मिनट - RR>20/मिनट या हाइपरवेंटिलेशन (PaCO 2 £32 mmHg) – रक्त ल्यूकोसाइट्स >12´10 9 /ml or <4´10 9 /мл, или незрелых форм >10%
सेप्सिस सूक्ष्मजीव आक्रमण के लिए प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया का एक सिंड्रोम है।	संक्रमण के फोकस की उपस्थिति और प्रणालीगत सूजन प्रतिक्रिया सिंड्रोम के 2 या अधिक लक्षण
गंभीर पूति	सेप्सिस, अंग की शिथिलता, हाइपोटेंशन, बिगड़ा हुआ ऊतक छिड़काव के साथ संयुक्त। उत्तरार्द्ध की अभिव्यक्ति, विशेष रूप से, लैक्टेट, ओलिगुरिया, चेतना की तीव्र हानि की एकाग्रता में वृद्धि है
सेप्टिक सदमे	ऊतक और अंग हाइपोपरफ्यूजन, और धमनी हाइपोटेंशन के संकेतों के साथ सेप्सिस, जलसेक चिकित्सा द्वारा समाप्त नहीं किया गया है और कैटेकोलामाइन की नियुक्ति की आवश्यकता है
अतिरिक्त परिभाषाएं
एकाधिक अंग शिथिलता का सिंड्रोम	2 या अधिक अंग प्रणालियों में शिथिलता
आग रोक सेप्टिक शॉक	पर्याप्त जलसेक के बावजूद लगातार धमनी हाइपोटेंशन, इनोट्रोपिक और वैसोप्रेसर समर्थन का उपयोग

गंभीर पूति में अंग की शिथिलता के लिए मानदंड

अवयव की कार्य - प्रणाली	नैदानिक और प्रयोगशाला मानदंड
कार्डियोवास्कुलर सिस्टम	सिस्टोलिक बीपी 90 एमएमएचजी या माध्य बीपी 70 एमएमएचजी हाइपोवोल्मिया के सुधार के बावजूद कम से कम 1 घंटे के लिए
मूत्र प्रणाली	मूत्राधिक्य< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
श्वसन प्रणाली	श्वसन सूचकांक (PaO 2 /FiO 2) 250 mmHg या एक्स-रे पर द्विपक्षीय घुसपैठ की उपस्थिति या यांत्रिक वेंटिलेशन की आवश्यकता
यकृत	2 दिनों के लिए 20 μmol / l से ऊपर बिलीरुबिन की सामग्री में वृद्धि या मानक से दो गुना या अधिक ट्रांसएमिनेस के स्तर में वृद्धि
क्लॉटिंग सिस्टम	प्लेटलेट की गिनती< 100.000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
मेटाबोलिक डिसफंक्शन	-पीएच 7.3 - आधार की कमी 5.0 एमईक्यू / एल - प्लाज्मा लैक्टेट सामान्य से 1.5 गुना अधिक
सीएनएस	ग्लासगो का स्कोर 15 . से कम

स्केल SOFA (अनुक्रमिक अंग विफलता आकलन)

बाँझ संक्रमित अग्नाशयी परिगलन का विभेदक निदान (पीसीटी = एफएनए, लेकिन वास्तविक समय में)

रिलेपरोटॉमी के लिए संकेतों का निर्धारण ("मांग पर" मोड में रोगियों का प्रबंधन करते समय)

"स्यूडोसेप्सिस" का विभेदक निदान और अज्ञात मूल के बुखार के सिंड्रोम

संक्रामक और गैर-संक्रामक एआरडीएस का विभेदक निदान

उच्च लागत वाले उपचारों के लिए संकेतों का निर्धारण (एंटीबायोटिक्स, एक्स्ट्राकोर्पोरियल तरीके)

नए उपचारों का परीक्षण करते समय समावेशन मानदंड।

सेप्सिस का सर्जिकल उपचार

सेप्सिस की प्रभावी गहन देखभाल केवल संक्रमण और पर्याप्त रोगाणुरोधी चिकित्सा के पूर्ण सर्जिकल स्वच्छता की स्थिति के तहत संभव है। सर्जिकल उपचार का उद्देश्य प्युलुलेंट-भड़काऊ फॉसी के पर्याप्त पुनर्वास के उद्देश्य से होना चाहिए। सर्जिकल हस्तक्षेप में शामिल हैं:

1. प्युलुलेंट गुहाओं का जल निकासी

2. संक्रमित परिगलन के foci को हटाना

3. संदूषण के आंतरिक स्रोतों को हटाना - उपनिवेशित प्रत्यारोपण (कृत्रिम हृदय वाल्व, संवहनी या संयुक्त कृत्रिम अंग), चिकित्सीय उद्देश्यों (ट्यूबलर नालियों और कैथेटर्स) के लिए अस्थायी रूप से ऊतकों या शरीर के आंतरिक वातावरण में एम्बेडेड विदेशी निकाय, साथ ही हटाने या समीपस्थ डिस्कनेक्शन (अपहरण) संक्रमण के स्रोत के रूप में माने जाने वाले खोखले अंगों में दोषों की सामग्री का प्रवाह।

घटना की शर्तें	पहली पंक्ति के साधन	वैकल्पिक साधन
अस्पताल के बाहर की स्थितियों में विकसित सेप्सिस	एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट +/-एमिनोग्लाइकोसाइड एम्पीसिलीन/सल्बैक्टम +/- एमिनोग्लाइकोसाइड सेफ्ट्रिएक्सोन+/- मेट्रोनिडाजोल सेफोटैक्सिम+/- मेट्रोनिडाजोल	सिप्रोफ्लोक्सासिन+/- मेट्रोनिडाज़ोल ओफ़्लॉक्सासिन+/- मेट्रोनिडाज़ोल पेफ़्लॉक्सासिन+/- मेट्रोनिडाज़ोल लेवोफ़्लॉक्सासिन+/- मेट्रोनिडाज़ोल मोक्सीफ़्लॉक्सासिन
अस्पताल से प्राप्त सेप्सिस, अपाचे II< 15, без ПОН	सेफेपाइम +/- मेट्रोनिडाजोल	इमिपेनेम मेरोपेनेम सेफ्टाजिडाइम +/- मेट्रोनिडाजोल सिप्रोफ्लोक्सासिन +/- मेट्रोनिडाजोल
अस्पताल से प्राप्त सेप्सिस, APACHEII > 15, और/या PON	इमेपेनेम मेरोपेनेम	सेफ्टाजिडाइम +/- मेट्रोनिडाजोल

वैसोप्रेसर्स और इनोट्रोपिक सपोर्ट

वैसोप्रेसर थेरेपी की शुरुआत वॉल्यूमेट्रिक लोडिंग (सीवीपी 8-12 एमएमएचजी) के प्रभाव की अनुपस्थिति में ही संभव है। पसंद की दवाएं डोपामाइन और (या) नॉरपेनेफ्रिन (मेज़टन) हैं। खुराक का चयन पर्याप्त अंग छिड़काव (BPme> 65 mmHg, diuresis> 0.5 ml/kg/h) की बहाली तक किया जाता है। डोपामाइन को "गुर्दे" की खुराक में निर्धारित करना अनुचित है। अपर्याप्त कार्डियक इंडेक्स (SvO 2 .) के मामले में< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

श्वसन चिकित्सा:

· ज्वार की मात्रा 6 मिली/किलोग्राम आदर्श शरीर का वजन।

पठारी दबाव< 30 см вод. ст.

इष्टतम PEEP (आमतौर पर पानी के स्तंभ का 10-15 सेमी)।

एल्वियोली ("भर्ती") खोलने के लिए युद्धाभ्यास का अनुप्रयोग।

सहायक मोड का प्रमुख उपयोग।

कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स:

· सेप्टिक शॉक की जटिल चिकित्सा में 5-7 दिनों के लिए 240-300 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर हाइड्रोकार्टिसोन का उपयोग हेमोडायनामिक्स के स्थिरीकरण में तेजी ला सकता है, संवहनी समर्थन को समाप्त कर सकता है और सहवर्ती अधिवृक्क अपर्याप्तता वाले रोगियों में मृत्यु दर को कम कर सकता है (के अनुसार) एसीटीएच परीक्षण)।

ग्लाइसेमिक नियंत्रण

ग्लाइसेमिया के स्तर को 4.5-6.1 mmol/l के भीतर बनाए रखने का प्रयास करना आवश्यक है। 6.1 mmol / l से अधिक के ग्लाइसेमिक स्तर पर, इंसुलिन जलसेक (0.5-1 IU / h की खुराक पर) मानदंड को बनाए रखने के लिए किया जाना चाहिए। ग्लूकोज एकाग्रता का नियंत्रण - नैदानिक स्थिति के आधार पर हर 1-4 घंटे में।