Divertikul pažeráka: príznaky a liečba. Liečba asymptomatických divertikulov

Divertikuly pažeráka sú výbežky steny pažeráka vo forme vaku alebo slepej trubice, ktoré komunikujú s lúmenom pažeráka. Tento výčnelok môže narušiť funkciu prehĺtania a pohyb potravy v pažeráku. V dutine výčnelku môže jedlo pretrvávať a hromadiť sa a môžu sa vyskytnúť zápalové procesy. Divertikuly možno klasifikovať podľa umiestnenia, typu vývoja a pôvodu.

10.1. Klasifikácia pažerákových divertikulov

ja. Rozlišujte medzi pravými a falošnými divertikulami pažeráka:

Pravý divertikul je výbežok, ktorého steny sú tvorené všetkými vrstvami steny pažeráka - sliznicou, svalovou a vonkajšou membránou;

Nepravý divertikul je výbežok sliznice cez defekt svalovej vrstvy steny pažeráka. Stena takéhoto výčnelku pozostáva iba zo sliznice a vonkajšej membrány.

II. Existujú vrodené a získané divertikuly.

III. Podľa mechanizmu vývoja sú získané divertikuly:

Divertikuly pulzu - zvyčajne sa vyvíjajú so zvýšením tlaku v pažeráku v dôsledku poruchy motility, stenózy dolného pažeráka. V tomto prípade stena pažeráka vyčnieva na slabšom mieste.

Trakčné divertikuly - vytvorené ako výsledok fúzie medzi stenou pažeráka a okolitými orgánmi. Zvyčajne dochádza k fúzii počas zápalového procesu v lymfatických uzlinách koreňov pľúc, priedušnice. V tomto prípade orgán, ku ktorému je časť pažeráka prispájkovaná, ho stiahne k sebe, stena pažeráka sa natiahne, vytvorí sa výbežok - divertikul.

Pulzno-trakčný divertikula je zmiešaný mechanizmus vývoja divertikula pažeráka.

IV. V závislosti od lokalizácie sa rozlišujú divertikuly:

Faryngálno-pažerákové (faryngoezofageálne, Zenkerove), pulzujúce, vychádzajúce zo zadnej steny hltana;

Bifurkácia - ťah, vychádzajúci z pravej steny pažeráka na úrovni bifurkácie priedušnice. Sú výsledkom zápalových procesov v mediastíne a pleurálnej dutine;

Epifrenálny (suprafrenický, supradiafragmatický) - pulzujúci, vychádzajúci z pravej steny pažeráka v jeho dolnej tretine. Takmer polovica pacientov s týmto typom divertikula trpí kardiospazmom alebo difúznym spazmom pažeráka;

Viacnásobné - spravidla funkčné, t.j. vzniká pri kontrakcii steny pažeráka a mizne, keď sa uvoľní.

10.2. Zenkerov divertikul

Najčastejšie sa divertikuly pažeráka vyskytujú v hrudnom pažeráku na zadná stena hltana a pažeráka. Takéto divertikuly sa nazývajú faryngálne vrecká alebo Zenkerove divertikuly.

Etiológia a patogenéza

Zenkerov divertikul sa vzťahuje na pulzujúce divertikuly nachádzajúce sa v blízkosti faryngoezofageálneho spojenia. Tento divertikul nie je skutočne pažerákový, pretože sa nachádza v hypofaryngeálnej oblasti. Slabým miestom zadnej steny faryngoezofageálnej junkcie je trojuholníkový defekt medzi šikmými vláknami dolného konstriktora hrtana a priečnymi vláknami cikofaryngeálneho svalu. Pri normálnej nervovosvalovej koordinácii pri prechode potravy z hrtana do pažeráka a kontrakcii zvierača dochádza k relaxácii cikohltanových svalov. Pri poruchách neuromuskulárnej koordinácie, stláčaní konstriktora a neuvoľňovaní krikofaryngeálnych svalov sa objavuje výčnelok zadnej steny faryngálnej jamky. Ak sa toto porušenie neodstráni, čoskoro sa výčnelok zmení na vačkovitý defekt a v medzisvalovom priestore sa vydúvajú iba slizničné a submukózne vrstvy s veľmi zriedkavými svalovými vláknami.

Ďalšou príčinou môže byť chronická faryngitída, ktorá narúša normálnu relaxáciu zvierača a spôsobuje vznik vydutia.

Možnou príčinou môže byť aj širší predozadný priemer hltana u mužov ako u žien, čo je príčinou vyššieho tlaku a nepriamo to potvrdzujú aj časté nálezy divertikulov u mužov.

Refluxná ezofagitída pri hernii pažeráka môže tiež zohrávať etiologickú úlohu. V štádiu tvorby divertikula je jeho vak, pozostávajúci zo slizníc a submukóznych membrán, lokalizovaný najskôr na zadnej stene, potom, keď sa zvyšuje, posúva sa doľava. V počiatočných štádiách má herniálny vak guľovitý tvar, neskôr sa stáva hruškovitým. Jeho rozmery môžu byť veľmi veľké a posúvať sa do mediastína, ale aj pri veľkom vaku zostáva vstupný otvor malý.

U mužov sú Zenkerove divertikuly pozorované 3-krát častejšie ako u žien. Celkový výskyt je 0,1 % ochorení pažeráka. V starobe môže mať etiologickú úlohu aj oslabenie hltanového svalstva.

Poliklinika

Vývoj klinických príznakov prechádza tromi štádiami:

V prvom štádiu sa pozorujú iba zápalové zmeny v krku.

V druhom štádiu sa pripája dysfágia.

V treťom sa objavia príznaky kompresie pažeráka.

Vo väčšine prípadov sa príznaky postupne zvyšujú. Spočiatku pacienti cítia podráždenie hrdla, slintanie a pocit cudzieho telesa pri prehĺtaní... Prehĺtanie môže narušiť aj príjem tekutín. Občas sa to stáva suchý kašeľ... S nárastom divertikula, regurgitácia, najmä v noci, po ťažkom jedle, zjedenom a nestrávenom jedle. S nástupom regurgitácie sa môžu vyskytnúť pľúcne komplikácie v dôsledku aspirácie obsahu divertikula. Skôr či neskôr sa pripojí obštrukcia pažeráka, ktorá je v ojedinelých prípadoch úplná. Prichádza vyčerpanie, strata hmotnosti... Niekedy môžete vidieť opuch a opuch na ľavej strane krku, ale to je veľmi zriedkavé. Symptómy sa v niektorých prípadoch vyvíjajú rýchlo, v priebehu niekoľkých mesiacov, niekedy v priebehu 10-15 rokov.

Ak sa v divertikule vyskytne zápalový proces - divertikulitída pacient sa sťažuje na bolesť v hrudnej kosti, vyžarujúca do chrbta, pod lopatkou. Existuje porušenie prehĺtania, regurgitácia. Teplota tela stúpa.

Diagnostika:

Kontrastná rádiografia pažeráka... Pomocou skiaskopie možno určiť priemer hrdla divertikula. Stagnácia potravy sa pozoruje pri veľkých divertikulách, čo sa niekedy považuje za plniaci defekt. Pre presnejšie RTG vyšetrenie je potrebné pred vyšetrením vyprázdniť divertikul;

Ezofagoskopia.

Komplikácie

Komplikácie divertikulov pažeráka môžu byť ich hnisanie, perforácia, zúženie pažeráka, malignita. Niekedy dochádza ku krvácaniu z divertikuly. Porucha prehĺtania spôsobená divertikulom a spätné hádzanie potravy do ústnej dutiny a priedušnice vedie k rozvoju pneumónie, pľúcnych abscesov a pleurisy. Niekedy môže divertikul spôsobiť angínu pectoris a srdcové arytmie.

Liečba

Určitú úľavu možno dosiahnuť prijatím polotekutých potravín, ako aj vody po jedle; vyliečenie je možné dosiahnuť iba chirurgickou liečbou.

Rozšírenie lúmenu pažeráka v dôsledku kompresie divertikulom sa neodporúča z dôvodu rizika perforácie steny divertikula.

Včasná operácia je nevyhnutná kvôli riziku infekcie, mediastinitídy, zápalu pľúc.

Existuje niekoľko spôsobov prevádzky.

Najrozšírenejšia je jednostupňová resekcia divertikula - kožný rez pozdĺž predného okraja m. sternocleidomastoideus. Divertikul sa obnaží stiahnutím štítna žľaza mediálne a krčnej tepny bočne. Krček divertikula, ktorý je zvyčajne dosť úzky, sa pretne a divertikul sa odstráni. Sliznica hrtana je zošitá samostatnými prerušovanými stehmi. Okraje svalovej vrstvy sú tiež starostlivo zošité. Operácia nepredstavuje osobitné riziko, relapsy sú zriedkavé. Pre malé divertikuly sa navrhuje perofaryngeálna myotómia. Prístup je rovnaký, navyše sa vedie pozdĺžny rez cez cikopfaryngeálne svaly v dĺžke 3-4 cm.Odôvodnením tejto operácie je názor o vzniku divertikula v dôsledku diskoordinácie mechanizmu faryngoezofageálneho zvierača. Niekedy sa ezofagoskopia používa na pomoc pri lokalizácii divertikula, na kontrolu zošívania steny, aby sa predišlo zúženiu priesvitu pažeráka.

S veľkými hraničnými faryngeálno-ezofageálnymi divertikulami bol navrhnutý (Korolev B.A., 1953) a úspešne vykonal operáciu anastomózy medzi dnom divertikula a hrudným pažerákom transepleurálnym ľavostranným prístupom v 4. medzirebrovom priestore.

Pravé divertikuly pažeráka sa častejšie nachádzajú v počiatočnej časti pažeráka, pomenovanej podľa autora, ktorý ich opísal, Tsenker (alebo hraničná). V tejto časti pažeráka sú divertikuly prevažne pulzačného pôvodu. Vo zvyšku pažeráka sa častejšie pozorujú trakčné divertikuly, ktoré sa v budúcnosti, keď sa zväčšia, môžu stať pulzatívnymi. Zenkerove divertikuly vznikajú priamo nad miazgou pažeráka v takzvanom Lymerovom trojuholníkovom priestore, kde sú steny pažeráka slabšie a náchylnejšie na tlak zvnútra (pulzačný mechanizmus), najmä s jazvami po poškodení podložného úseku, ako napr. ako aj pri iných ochoreniach (uviaznutie cudzie telo kŕče, opuchy, struma atď.), ktoré bránia prechodu potravy. V tomto prípade sa vytvára peristaltická kontrakcia nadložných svalov vysoký krvný tlak na obsah pažeráka nad striktúrou; tento tlak natiahne stenu pažeráka v mieste najmenšieho odporu, čo vedie k divertikulu. Zenkerove divertikuly sa zvyčajne nachádzajú na zadnej stene pažeráka, trochu laterálne a vľavo. Ich veľkosť sa pohybuje od hrášku po veľké jablko a ďalšie. S pažerákom komunikujú úzkym štrbinovitým alebo okrúhlym priechodom, ktorým sa divertikul postupne napĺňa hmotami potravy, ktoré ho zväčšujú do veľkosti, ktorá umožňuje jeho zistenie vonkajším vyšetrením prednej plochy krku.

K rozšíreniu divertikula dochádza postupne v priebehu mesiacov a rokov. V dôsledku stagnácie potravných hmôt v sliznici vystielajúcej divertikul vzniká chronický zápal, ktorý môže miestami ulcerovať a zápalový proces sa môže šíriť do hlbších vrstiev divertikula až za neho do hlbších periezofageálnych tkanív. V dôsledku uvoľnenia zápalového procesu mimo divertikula v okolitých tkanivách okolo jeho stien, na krku a v hornej časti hrudníka sa vyvinie cikatrický proces, ktorý vedie k fúzii pažeráka s okolitými tkanivami. Keďže jazvy v procese ich vývoja majú vlastnosť zmršťovania, tkanivá a orgány, s ktorými sú spojené, sú natiahnuté a deformované. V pažeráku tento proces vedie k tvorbe trakčných divertikulov.

Symptómy Zenkerovho divertikulu

Počiatočné príznaky tohto divertikula sú také mierne, že pacienti nedokážu presne určiť, kedy si začali všímať ťažkosti s prehĺtaním. Pacient, ktorý sa obrátil o pomoc na lekára s dysfágiou, si spomína, že už „veľmi dlho“, v skutočnosti pred 10 – 20 rokmi, si začal všímať viac hojný výtok sliny, pocit podráždenia a sucha v hrdle, vykašliavanie značného množstva hlienu niekedy zmiešaného s jedlom, bolesť hrdla a pretrvávajúci kašeľ, zhoršený po jedle (tlak naplneného domu na laryngeálne nervy), často končiaci zvracaním. Neskôr dochádza k pocitu prekážky v prechode potravy pažerákom, čo núti pacienta pomaly a opatrne prehĺtať dobre rozžuté jedlo v malých porciách. V počiatočné štádiá vývoj divertikulov, keďže je malý, je naplnený jedlom pri prvých dúškoch, po ktorých už neporušuje akt prehĺtania. Vo viac neskorších štádiách, keď dosiahne významnú hodnotu, je mimo pažeráka, ale v jeho tesnej blízkosti, preteká, stláča ho, čo spôsobuje zvýraznenú dysfágiu. Mnoho pacientov sa začne „dusiť“, umelo vyvolávať zvracanie a regurgitovať masy potravy, ktoré sa zdržiavali v divertikule. Súčasne sa vyprázdni divertikul pažeráka a pacient je opäť schopný prehĺtať, kým sa táto vakovitá expanzia pažeráka opäť nenaplní. Nie vždy sa však objaví nevoľnosť, vracanie a regurgitácia a pažerák stlačený divertikulom už neprejde ani dúškom rovnomernej tekutiny. Skúsenosti pacientov silná bolesť z natiahnutia pažeráka cez stlačenú časť sa ponáhľajú, otáčajú a ohýbajú hlavu rôznymi smermi, snažiac sa nájsť polohu, v ktorej sa divertikul môže vyprázdniť. Vo väčšine prípadov už pacienti vedia, akými pohybmi a v akej polohe hlavy je možné divertikul vyprázdniť, ak nie úplne, tak aspoň čiastočne. Po vyprázdnení divertikula pacienti pociťujú výraznú úľavu, opäť sa im vracia pocit hladu, ale okorenený strachom z nového opakovania nepríjemnej epizódy. Hustú potravu riedia tekutinou a berú ju po malých dúškoch, medzi ktorými vytvárajú „čakacie intervaly“, čím sa ubezpečujú, že hrudka potravy bez prekážok prešla do žalúdka.

Potrava zostávajúca v divertikule sa stáva jej stálym obsahom, stagnuje, rozkladá sa, v dôsledku čoho majú pacienti páchnuci zápach z úst a prenikanie týchto hnilobných hmôt do žalúdka a ďalej do čriev spôsobuje množstvo dyspeptické poruchy. Ak je v divertikule vzduch a tekutina, pacient sám a ostatní okolo neho môžu pri potriasaní hlavy a tela počuť zvuky transfúzie a špliechania.

Množstvo príznakov prítomnosti divertikula vyplýva z jeho mechanického pôsobenia na susedné orgány (priedušnica, krčný a brachiálny plexus, rekurentný nerv, krčné cievy), čo môže v niektorých prípadoch vyvolať poruchy funkcií týchto orgánov a radu patogonálne symptómy. Takže, keď sú hrtanové nervy stlačené, dochádza k fenoménu dysfónie, parézy intraaryngeálnych svalov, ktorých forma závisí od tlaku nervu, pri stláčaní priedušnice a veľkých ciev sa môžu vyskytnúť špecifické zvuky, synchrónne s dýchacie cykly a pulz.

Zápalový proces z divertikula sa šíri do susedných anatomických útvarov, objavujú sa bolesti, ktoré vyžarujú do krku, zadnej časti hlavy, za hrudnou kosťou, do lopatky atď.

Pacienti sa sťažujú na neustály smäd, hlad; chudnú. Ak je to vhodné radikálne opatrenia zomierajú na stratu sily a kachexiu. Smrteľné prípady sú možné aj pri divertikulach komplikovaných sekundárnymi zápalovými procesmi v susedných orgánoch. Takže podľa Lyudina 16-17% pacientov s pažerákovými divertikulami zomiera na zápal pľúc, gangrénu, pľúca alebo iné ochorenia spojené so závažnými infekčnými procesmi, ktoré sa rozšírili z perforovaného divertikula. Prispieva k tomuto progresívnemu stav imunodeficiencie nutričná (alimentárna) genéza (nedostatok bielkovín).

Diagnostika Zenkerovho divertikula

Diagnóza Zenkerovho divertikula je stanovená na základe vyššie uvedeného klinického obrazu. Z najdôležitejších príznakov je potrebné poznamenať periodický výskyt opuchu na prednej ploche krku počas jedla a jeho zmiznutie počas lisovania; zvláštne zvuky pretekajúcej kvapaliny po pití vody a iných tekutín; regurgitácia práve zjedeného jedla, prechodná bolesť na hrudníku, ktorá zmizne po regurgitácii alebo zvracaní atď. Keď tento divertikul zostúpi do hornej časti hrudníka počas poklepu, možno zistiť vysokú tympanitídu, čo naznačuje dutinu (Lefflerov symptóm).

Sondovanie pažeráka je dôležité pre diagnostiku divertikuly. Pomocou tejto metódy je ťažké diagnostikovať malé divertikuly, pretože ich úzky vývod je maskovaný v záhyboch sliznice. Pri veľkých divertikloch sa sonda takmer vždy dostane do divertikula, pričom sa opiera o jeho dno vo výške približne 20 cm. V tomto momente je možné sondovať koniec sondy cez kožu na prednej ploche krku. Sonda zaseknutá v divertikule sa však môže opakovaným pokusom o túto manipuláciu dostať do žalúdka. Rovnakým spôsobom, ako uvádza V.Ya.Levit (1962), bude niekedy možné zaviesť inú tenšiu sondu do žalúdka vedľa sondy umiestnenej v divertikule, čo je cenná diagnostická technika indikujúca prítomnosť divertikula.

Pri ezofagoskopii je viditeľná koncentricky sa zužujúca štrbina, ktorá sa s hlbokým nádychom otvára vo forme lievika, kadiaľ prechádza trubica fibrogastroskopu. Sliznica viditeľná v prázdnom divertikule je bledá, pokrytá hustým hlienom, miestami natiahnutá, miestami zložená, s oddelenými oblasťami zápalu až ulcerácie.

Pri skiaskopii (grafii) je vidieť, ako kontrastná hmota padá priamo do divertikula a vypĺňa ho. V tomto prípade je divertikul vizualizovaný ako okrúhly alebo oválny tieň s hladkými okrajmi. Nepravidelnosti okrajov divertikula naznačujú fúziu jeho stien s okolitými tkanivami.

Oveľa menej často sa Zenkerove divertikuly nachádzajú medzi pulpou a kardiom a takmer vo všetkých prípadoch po 40 rokoch, častejšie u mužov. Veľkosť týchto divertikulov sa môže meniť od veľkosti hrášku po päsť dospelého človeka, ale môžu mať okrúhly alebo hruškovitý tvar. Divertikuly nad bránicou sa nazývajú epifrenálne, na rozdiel od epibronchiálnych, ktoré sa nachádzajú na úrovni priesečníka pažeráka s ľavým hlavným bronchom. Symptómy divertikuly tejto lokalizácie sa zistia, keď dosiahnu významnú veľkosť. Pacienti sa sťažujú najmä na búšenie srdca, nedostatok vzduchu, dýchavičnosť, pocit opory v epigastrickej oblasti, vymiznutie ihneď po zvracaní. Sťažnosti na dysfágiu buď chýbajú, alebo nie sú vyjadrené, pretože iba veľké vakové divertikuly v týchto častiach môžu tlačiť na pažerák a sťažovať prehĺtanie.

Úroveň divertikula možno určiť opakovaným sondovaním; epibroichiálny divertikul sa zvyčajne nachádza vo vzdialenosti 25-30 cm od predných zubov a epifrenálny divertikul je vo vzdialenosti 40-42 cm.Pri gastroskopii môže byť ťažké nájsť otvor spájajúci pažerák s divertikulom . Veľké divertikuly v dolnom pažeráku môžu byť zamenené za jeho difúznu expanziu. Základom diagnostiky je RTG vyšetrenie, pomocou ktorého je takmer vždy možné divertikul diagnostikovať, určiť jeho tvar, veľkosť a lokalizáciu.

Liečba pravých divertikulov pažeráka

Liečba pravých divertikulov pažeráka je rozdelená na symptomatickú, neoperačnú a chirurgickú. Všetky opatrenia by mali byť zamerané na elimináciu stlačenia pažeráka naplneným divertikulom, čo vedie k rozšíreniu stien nadložného segmentu, čo je sekundárna komplikácia divertikula a výrazne zvyšuje fenomén dysfágie. Keďže v počiatočných štádiách choroba zostáva nepovšimnutá, pacienti s už výrazne vyvinutým divertikulom so všetkými jeho vlastnými klinické príznaky... Prvou pomocou pri naplnenom divertikule je odstránenie stagnujúcich hmôt prepláchnutím, tento postup však neodstraňuje ochorenie, ktoré neustále postupuje a v konečnom dôsledku vedie k závažným komplikáciám. Neoperačné opatrenia nedokážu prelomiť vzniknutý začarovaný kruh (naplnenie divertikula, jeho expanzia, stagnácia a rozklad nahromadených hmôt, zápal sliznice, jej ulcerácia, šírenie infekcie do okolitých tkanív, periezofagitída, prerazenie divertikula, mediastinitída , atď.), preto je v takýchto prípadoch indikovaná chirurgická liečba. S poklesom výživy a silnou slabosťou pacienta (anémia, znížená imunita, poruchy metabolické procesy a pod.) pred hlavným chirurgickým zákrokom sa vykonáva predoperačná príprava (nasadenie gastrostómie na zabezpečenie plnohodnotnej vysokoenergetickej, bohatej na vitamíny a bielkoviny, výživa, zavedenie imunomodulačných a vitamínové prípravky, ako aj normalizáciu metabolizmu potravinových prísad a iných liekov podľa indikácií.

Existuje niekoľko spôsobov, ako chirurgicky odstrániť divertikuly. Kompletné odstránenie divertikula navrhol nemecký chirurg F. Kliige v polovici 19. storočia a odvtedy je táto metóda najradikálnejšia, vedúca k úplnému uzdraveniu. V budúcnosti boli navrhnuté nasledujúce metódy.

Girardova metóda je zameraná na invagináciu izolovaného divertikula do pažeráka bez otvorenia lumen pažeráka a zošitia stien pažeráka nad ním. Metóda je použiteľná pre malé divertikuly, ktoré nezasahujú do tráviacej funkcie pažeráka.
Metóda pohybu navrhnutá Schmidtom: pridelený vak sa presunie pod kožu a pripevní sa k svalom hltanu. Približne rovnaká je metóda N.A. Bogoraza (1874-1952), vynikajúceho sovietskeho chirurga, absolventa Vojenskej lekárskej akadémie, jedného zo zakladateľov rekonštrukčnej chirurgie, ktorý pridelený vak podkožne zašil a posúval nahor. Po 9 dňoch Goldman oddelil vak, oddelil a presunul pod kožu pomocou termočlánku.
Najúčinnejšia a najspoľahlivejšia metóda excízie vaku na jeho samom krku, po ktorej nasleduje zavedenie dvojpodlažného stehu na ranu pažeráka.

Pred zavedením antibiotík do praxe bola pooperačná mortalita podľa zahraničných autorov 8 – 10 %. V súčasnosti pri takýchto chirurgických zákrokoch prakticky neexistuje žiadny nepriaznivý výsledok.

V prvej tretine XX storočia. chirurgická liečba divertikulov vnútrohrudnej lokalizácie bola realizovaná veľmi zriedkavo z dôvodu veľkého nebezpečenstva ako samotného zákroku, tak aj častého intra- resp. pooperačné komplikácie... V súčasnosti, vzhľadom na výrazný pokrok v oblasti anestéziológie a resuscitácie, prebiehajú tieto chirurgické zákroky bez výraznejších negatívne dôsledky... Z operačných metód bola navrhnutá invaginácia izolovaného divertikula do lumen pažeráka a pri nízkom umiestnení vaku uloženie anastomózy medzi divertikulom a žalúdkom vytiahnutím až k otvoru bránice. Pooperačná mortalita s hrudnou lokalizáciou divertikula bola vyššia ako pri Zenkerovom divertikule, a preto sa predpokladalo, že malé vnútrohrudné divertikuly pažeráka sa nedajú liečiť vôbec a pri veľkých bola indikovaná neoperačná liečba vrátane systematického vymývania divertikula slabými antiseptickými roztokmi a kŕmenie pacienta cez žalúdočnú sondu. Avšak od 50-tych rokov XX storočia. prax liečby pacientov s nízko položenými divertikulami zahŕňa chirurgická metóda s použitím metód radikálnej excízie alebo resekcie pažeráka s uložením pažerákovo-žalúdočnej anastomózy. Neoperačné metódy sa používajú len ako prostriedok predoperačnej prípravy u vychudnutých pacientov, pri výskyte peri alebo ezofagitídy a pod.

Falošné divertikuly pažeráka

Falošné divertikuly pažeráka sú najčastejšie spojené so zápalovými procesmi vyskytujúcimi sa v paraezofageálnom lymfatické uzliny... Posledne menované, ktoré podliehajú cikatrickej degenerácii a vráskam, majú konštantný ťahový účinok na stenu pažeráka smerom von, čo spôsobuje jeho deformáciu s tvorbou trakčných divertikulov. V stene apikálnej časti takejto divertikuly je sliznica nahradená zjazveným tkanivom. Takéto divertikuly sa nachádzajú na prednej alebo bočnej stene pažeráka, hlavne na úrovni bifurkácie. Komunikácia s pažerákom je zvyčajne široká, pozdĺžne oválna, v priemere dosahuje 6-8 cm.

Príznaky falošného divertikula pažeráka

Nepravé divertikuly pažeráka s vyvinutý klinický obraz sa objavujú po 30 rokoch, keď chronická mediastinálna adenitída rôznej etiológie dokončí svoj vývojový cyklus (zjazvenie a zvrásnenie paraezofageálnych lymfatických uzlín). Symptómy vo väčšine prípadov chýbajú. Výsledná bolesť môže závisieť od zápalového procesu v stene divertikula alebo vo vonkajšom LN.

Diagnostika falošných divertikul pažeráka

Diagnóza sa robí na základe sondovania, fibrogastroskopie a rádiografie. Pri sondovaní je potrebné postupovať opatrne kvôli existujúce nebezpečenstvo perforácia ťažného divertikula, ktorého stena je vždy stenčená a ľahko sa poškodí.

Liečba falošných divertikul pažeráka

Liečba falošných divertikulov pažeráka s prebiehajúcim regionálnym zápalovým procesom je len neoperačná a mala by byť zameraná na elimináciu tohto zápalového procesu. Pri zahojenom ohnisku je úlohou liečby eliminovať faktory, ktoré prispievajú k prechodu trakčného divertikula na pulzačný, predovšetkým predchádzať alebo eliminovať spazmus pažeráka a fenomén ezofagitídy. Ak sa cudzie teleso zasekne alebo sa v divertikule zadržia masy potravy, mali by sa odstrániť. Odstránenie fenoménov chronického zápalu sliznice divertikula a pažeráka sa dosiahne opakovaným umývaním antiseptickými a adstringentnými roztokmi. Keď divertikul prenikne do susedných orgánov, vznikajú mimoriadne nebezpečné komplikácie, ktoré si vyžadujú naliehavú chirurgickú intervenciu. Chirurgická liečba divertikulu vnútrohrudného pažeráka je v kompetencii hrudných chirurgov. So Zenkerovou divertikulou chirurgické zákroky sú dostupné pre ORL chirurgov so skúsenosťami s chirurgickými zákrokmi na hrtane a krku.

Je ich veľa rôzne patológie tráviaci trakt. V poslednej dobe sa čoraz častejšie začína zisťovať u pacientov s chronická gastritída, cholecystitída alebo pankreatitída, organické zmeny v pažeráku, ktoré sa nazývajú divertikuly.

Takéto zmeny sa prejavujú v rôznych klinické príznaky, z ktorých možno rozlíšiť jednu hlavnú - dysfágiu (poruchy prehĺtania).

Pojem choroby

Divertikul pažeráka je výbežok vo forme malého vrecka steny orgánu do mediastinálnej dutiny.

Zo všetkých prípadov tvorby divertikulov tráviaceho traktu tvoria divertikuly pažeráka asi 40 % prípadov. Najčastejšie sú deformity lokalizované v hrudnej oblasti orgánu (bifurkácia) u ľudí trpiacich akýmikoľvek ochoreniami žalúdka alebo čriev, žlčníka alebo pankreasu.

Klasifikácia

Podľa mechanizmu výskytu sú divertikuly pažeráka rozdelené do nasledujúcich skupín:

Pulz- patria sem Zenkerove divertikuly (na úrovni prechodu hltana do pažeráka). Vznikajú najmä v dôsledku slabosti svalovej vrstvy steny pažeráka na úrovni krikoidného hltanového svalu. Divertikuly pulzu sú charakterizované tvorbou výbežku hlienovej a submukóznej vrstvy steny pažeráka cez malé otvory v svalovej vrstve.
Trakcia divertikuly vznikajú v dôsledku akýchkoľvek predchádzajúcich zápalových ochorení orgánov obklopujúcich pažerák. V dôsledku vymiznutia zápalu vznikajú jazvy alebo zrasty, ktoré ťahajú určitý úsek steny pažeráka. Týmto spôsobom vznikajú deformity, nazývané divertikuly.
Trakčná pulzácia divertikuly alebo zmiešané - vznikajú v dôsledku porúch motility a slabosti svalovej vrstvy orgánu, ako aj v dôsledku tvorby jaziev a adhézií v mediastíne.

Divertikuly pažeráka sú klasifikované podľa lokalizácie:

Zenkerov divertikul ( vrchná časť pažerák, ktorý ohraničuje hltan);
Bifurkácia alebo epibronchiálne, ktoré sa nachádzajú na úrovni strednej časti pažeráka;
Epifrenálne - divertikuly, ktoré sa nachádzajú v dolnej tretine pažeráka nad bránicou;
Subfrenické alebo brušné divertikuly pažeráka sa nachádzajú pod bránicou.

Fotografia divertikula pažeráka s röntgenovou kontrastnou štúdiou

V závislosti od štruktúry výčnelku existuje ďalšia klasifikácia divertikula pažeráka:

Pravé divertikuly - zahŕňajú všetky membrány pažeráka (vrátane svalovej);
Falošné alebo pseudodivertikuly sú oblasti deformácie steny pažeráka, pozostávajúce zo slizničných a submukóznych vrstiev, ktorých výčnelok sa vyskytuje cez svalovú vrstvu.

Príčiny

Medzi dôvody rozvoja divertikuly pažeráka patria najčastejšie:

Predchádzajúce ochorenia zápalovej povahy sliznice pažeráka alebo žalúdka, nedostatočnosť srdcovej časti žalúdka a, rôzne choroby hubová etiológia.
Príčinou môžu byť často vrodené oblasti zúženia pažeráka alebo získané (následkom alebo poranením) na určitej úrovni, v tomto prípade sa divertikul vytvorí mierne nad touto oblasťou. Tento proces sa vysvetľuje zvýšením tlaku v tráviacom trakte a oslabením svalovej vrstvy steny pažeráka.
Ak je narušená evakuačná funkcia pažeráka, dochádza k spastickým kontrakciám steny orgánu, čo môže viesť k vytvoreniu výčnelku sliznice a podslizničnej membrány cez otvor vo svalovej vrstve. Takéto divertikuly sa nazývajú pulzačné.
Často sú príčinou vzniku vrecka ochorenia mediastína alebo lymfatických uzlín zápalovej povahy v anamnéze. Tuberkulóza lymfatických uzlín alebo mediastinitída, zápal pohrudnice alebo lymfadenitída takmer vždy končí zjazvením. Jazvu predstavujú vlákna spojivového tkaniva, ktoré tvoria takzvané zrasty medzi orgánmi vrátane pažeráka (zrasty). Tieto jazvy alebo zrasty môžu ťahať za stenu pažeráka, preto vzniká vakovitý výbežok.

Symptómy pažerákového divertikula

Klinický obraz divertikula pažeráka závisí od toho, kde sa zmeny nachádzajú:

Zenkerova divertikula prejavujú sa pocitom nevoľnosti, zvýšenou sekréciou hlienu, najmä počas spánku, je zaznamenaný syndróm dysfágie (ťažkosti s prehĺtaním potravy, pevnej alebo tekutej). Pre tohto typu Divertikuly pažeráka sa vyznačujú mdlobou, ťažkými závratmi a ťažkosťami s dýchaním, sčervenaním tváre, ktoré sa nazýva „fenomén blokády“. Tento jav je zastavený nástupom zvracania. Regurgitácia potravy je spôsobená jej stagnáciou v patologických vreckách pažeráka. S rastom divertikula sa zvyšuje pocit cudzieho telesa v pažeráku, môže sa objaviť štípanie a suchý kašeľ.
Keď sa miesto deformácie steny nachádza v strednej časti pažeráka (bifurkácia a suprafrenické divertikuly), klinika nie je taká výrazná. Ak je divertikul väčší ako 2 cm, pacient sa môže sťažovať na bolesti na hrudníku a pretrvávajúci kašeľ (najmä v noci), zhoršené prehĺtanie potravy rôznej konzistencie a regurgitáciu, môže sa vyskytnúť prehĺtanie vzduchu počas jedla, čo má za následok nepríjemné následky(nadúvanie a žalúdočné ťažkosti).
Často sú divertikuly pažeráka v jeho dolných častiach zmiešaného pôvodu (pulzačno-trakčný divertikul). Vo väčšine prípadov sa nijako neprejavujú. Pri tomto type patológie sa vyskytuje dysfágia, vzduch vstupujúci do žalúdka pri prehĺtaní, regurgitácia jedla, bolesť na hrudníku a v hornej časti brucha, ako aj kŕče hladkého svalstva priedušiek, periodické zvýšenie srdcovej frekvencie reflexnej povahy.

Diagnostika

Hlavné metódy diagnostiky divertikuly pažeráka sú:

Obyčajná rádiografia. Na všeobecnom röntgene je zvyčajne dobre vizualizovaná dutina, ktorá je v komunikácii s pažerákom a je naplnená vzduchom.
alebo MRI hrudníka.
Röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky (bárium). Táto metóda umožňuje určiť prítomnosť divertikula, presné umiestnenie, šírku jeho krku a čas, počas ktorého sa obsah evakuuje.
Ezofagoskopia je pomerne informatívna metóda na vyšetrenie pažeráka. Počas ezofagoskopie môžete odobrať malé množstvo materiálu a poslať ho na histologický rozbor.
Ak existuje podozrenie na prítomnosť porušení motorickú funkciu horná časť tráviaceho traktu, potom sa vykoná manometria pažeráka.
V niektorých prípadoch stačí len objektívna štúdia. Pri palpácii krčnej oblasti môžete nájsť mäkký výbežok - Zenkerov divertikul.

Ako sa lieči divertikul pažeráka?

Prevádzka

Chirurgická intervencia v prítomnosti divertikula pažeráka je indikovaná v prípadoch, keď je zhoršená kvalita života pacienta (človek nemôže normálne prehĺtať jedlo a vodu, cíti intenzívnu neustálu bolesť) alebo keď sa vyvinú komplikácie.

V tomto prípade sa vykonáva divertikulektómia - excízia výčnelku a šitie defektu pažeráka pomocou chlopní bránice alebo pleury.

Existuje ďalší spôsob eliminácie divertikula - intususcepcia. Intususcepcia divertikula je metóda ponorenia steny výbežku do dutiny pažeráka s plastickou operáciou steny pažeráka.

Konzervatívna liečba

V počiatočných štádiách vývoja patológie (s malou veľkosťou divertikula) sa liečba uskutočňuje konzervatívne. Pacient musí dodržiavať určitý diétny režim, ktorý poskytuje jemný účinok (jesť sekané jedlo, nie horúce).

Pri liečbe zohráva dôležitú úlohu aj pravidelná konzumácia malých jedál. U pacientov s divertikulom pažeráka sa vo všeobecnosti odporúča výplach teplá voda alebo antiseptický roztok v polohe na zlepšenie odtoku pažeráka.

Liečba ľudovými prostriedkami

Divertikuly pažeráka sa môžu umývať aj infúziami z liečivé byliny: oregano, harmanček, kanufery a cinquefoil. Pôsobia protizápalovo a používajú sa ako prevencia rozvoja divertikulitídy.

Komplikácie

Divertikul pažeráka nemusí človeka vôbec obťažovať, ale niekedy ho môžu sprevádzať také komplikácie:

divertikulitída;
mediastinitída;
Flegmóna krku, septické stavy;
Tvorba fistulóznych priechodov;
Krvácajúca;
Patológie dýchacieho systému: aspiračná pneumónia, bronchitída, pľúcne abscesy.

Prognóza a prevencia

Prognóza kvality života po chirurgickom odstránení divertikula pažeráka je vcelku priaznivá.

Klinické príznaky po operácii úplne vymiznú a pacient môže normálne jesť bez nepohodlia.

Aby ste predišli vzniku divertikula pažeráka, mali by ste dodržiavať určité pravidlá príjmu potravy: nejesť príliš horúce jedlo, pred prehltnutím ho dôkladne rozžuť, neprejedať sa a jesť aspoň trikrát denne.

Video o divertikulitíde pažeráka:

Na identifikáciu divertikulu pažeráka, jeho lokalizáciu, ako aj výber správnej taktiky chirurgickej liečby mi musíte poslať moju osobnú e-mailovú adresu [e-mail chránený] [e-mail chránený] kopírovaťúplný popis gastroskopie, RTG pažeráka a žalúdka s báriom, najlepšie ultrazvuk orgánov brušná dutina, musíte uviesť vek a hlavné sťažnosti. Potom môžem dať presnejšiu odpoveď na vašu situáciu.

Divertikul pažeráka- Ide o výbežok submukózy a sliznice steny pažeráka cez defekt v jeho svalovej membráne.

Prvý opis divertikuly pažeráka urobil anglický anatóm Ludlow (1764). Náš ruský vedec Rokitanskij (1840) rozdelil všetky divertikuly pažeráka na pulzačné a trakčné a opísal epibronchiálne divertikuly. Nemecký vedec Zenker (1877) charakterizoval divertikulu pažeráka a hltana.

Divertikuly sú vrodené a získané (sú oveľa bežnejšie), druhé sa vyskytujú v dôsledku zápalových zmien v stene orgánu a okolitých tkanivách.

1 Lokalizácia pažerákového divertikula (1- ľavý hlavný bronchus, 2- peribronchiálny divertikul, 3- priedušnica, 4- dolný hltanový zúženie, 5- Zenkerov divertikul, 6- pravý hlavný bronchus, 7- pažerák, 8- epifrenik Obr. - bránica, 10 - brušná časť pažeráka).

Svojím pôvodom môžu byť pulzačné (na základe zvýšenia tlaku v lúmene orgánu, po ktorom nasleduje protrúzia submukóznej vrstvy a sliznice) a ťahové (zápalový proces okolo pažeráka sťahuje jeho stenu k sebe s tvorbou výčnelku).

V závislosti od lokalizácie sa divertikuly pažeráka delia na (obr. 1):
- hltanovo-pažerákový (tzv. Zenkerov divertikula),
- epibronchiálna (nachádza sa v strednej časti pažeráka, v oblasti bifurkácie - najčastejšia lokalizácia)
- epifrenický (umiestnený nad bránicou).

Divertikuly sa pozorujú častejšie po 50 rokoch, najmä u mužov.

Faryngeálny - pažerákový (Tsenker) divertikul.

Hlavnou úlohou v patogenéze tvorby tohto typu divertikulov je achalázia (nie schopnosť relaxovať) krikoidných hltanových svalov, v dôsledku čoho dochádza k narušeniu otvorenia horného pažerákového zvierača v reakcii na prehĺtanie. Nadmerný intraluminálny tlak tlačí submukóznu vrstvu do vytvoreného svalového defektu. Ďalej divertikul klesá medzi zadnú stenu pažeráka a chrbticu. Vnútorný povrch divertikula je pokrytý sliznicou, môže mať povrchové erózie, ohniská zápalu a jazvy.

Klinický obraz a diagnostika divertikula hltana - pažeráka.

Malé divertikuly sa prejavujú bolesťou hrdla, suchým kašľom, pocitom cudzieho telesa, zvýšené slinenie... Pri jeho naplnení jedlom sa môže vyvinúť porucha prehĺtania (dysfágia). Na krku sa môže objaviť vydutina, najmä keď je hlava stiahnutá dozadu. S nárastom veľkosti divertikula sa objavuje spontánny reflux. nestrávené jedlo z lumen divertikula do pažeráka. V dôsledku stláčania priedušnice sa môžu objaviť ťažkosti s dýchaním a pri stlačení vratného nervu sa objaví chrapľavý hlas. Pri dlhšom zadržiavaní potravy v divertikule sa objavuje hnilobný zápach z úst. Všetky tieto prejavy vedú k podvýžive a strate hmotnosti.

Puchkov K.V., Ivanov V.V. et al Technológia dávkovanej elektrotermálnej ligácie v štádiách laparoskopických operácií: monografia. - M .: ID MEDPRACTICA, 2005 .-- 176 s.

Puchkov K.V., Bakov V.S., Ivanov V.V. Simultánne laparoskopické chirurgické zákroky v chirurgii a gynekológii: Monografia. - M .: ID MEDPRACTICA, 2005 .-- 168 s.

Puchkov K.V., Rodichenko D.S. Manuálna sutúra v endoskopickej chirurgii: monografia. - M .: MEDPRAKTIKA, 2004 .-- 140 s.

Zenkerov divertikula môže byť komplikovaná rozvojom divertikulitídy (zápal steny), ďalej flegmóna krku, mediastinitída, vznik pažerákovej fistuly atď. Dýchacie cesty) obsah divertikula vedie k chronickej bronchitíde, opakovaným zápalom pľúc, pľúcnym abscesom. Môže dôjsť ku krvácaniu z erodovanej sliznice divertikula, vzniku polypov a rakoviny sliznice v ňom.

Diagnostika Zenkerovho divertikula.

Pri vyšetrení a palpácii krku možno niekedy nájsť divertikuly faryngu a pažeráka. Výčnelok má mäkkú konzistenciu, s tlakom sa zmenšuje, po nabratí vody perkusiou nad ním môžete určiť hluk špliechania.

Hlavnou diagnostickou metódou je kontrastné röntgenové vyšetrenie, ktoré zisťuje prítomnosť divertikula, šírku krku, trvanie retencie bária v ňom, stupeň obštrukcie pažeráka, príznaky polypu a rozvoj rakoviny v divertikule. , tvorba pažerákovo-bronchiálnych a pažerákovo-mediastinálnych fistúl. Fibroendoskopické vyšetrenie umožňuje zistiť prítomnosť divertikula, odhaliť ulceráciu jeho sliznice, prítomnosť krvácania, diagnostikovať polyp alebo rakovinu v divertikule. Vzhľadom na vysoké riziko perforácie divertikula pažeráka by sa mala ezofagoskopia vykonávať s veľkou opatrnosťou.

Optimálne je vykonať ezofagomanometriu – štúdium motility pažeráka. Pacientov s koronárnymi príznakmi konzultuje kardiológ, EKG štúdia, Holterov monitoring, EchoCG.

Diferenciálna diagnostika pažerákového divertikula sa vykonáva s GERD, ezofagospazmom, herniou otvor pažeráka bránice, striktúry pažeráka, achalázia kardie, rakovina pažeráka, mediastinálna cysta, angina pectoris, ischemická choroba srdca.

Liečba divertikuly pažeráka

Pri malej veľkosti divertikuly žiadne komplikácie, absolútne kontraindikácie k chirurgickej liečbe sa vykonáva konzervatívna terapia zameraná na prevenciu zadržiavania potravinových hmôt v divertikule a zníženie možnosti vzniku divertikulitídy.

Konzervatívna terapia zahŕňa dodržiavanie diéty a diéty. Jedlo by malo byť teplé, očistené, nedráždivé pre sliznicu. Je vhodné prijímať jedlo v zlomkových dávkach, až 6-krát denne. Po každom jedle pacient vypije až 100-200 ml minerálka alebo inej ohriatej tekutiny a vykonáva posturálnu drenáž divertikula (drenáž polohou tela). Ak je prítomná ezofagitída, pridáva sa medikamentózna terapia.

Chirurgická liečba divertikuly hltanu - pažeráka (Zenker).

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú nasledovné: komplikácie (perforácia, penetrácia, krvácanie, stenóza pažeráka, rakovina, vznik fistúl), veľké divertikuly komplikované aspoň krátkym oneskorením masy potravy v nich, dlhé zadržiavanie potravy v divertikule bez ohľadu na jeho veľkosť. Nie účinnosť konzervatívnej terapie.

Podstatou chirurgickej liečby je úplné odstránenie divertikula(odrezanie od pažeráka s následným zošitím steny orgánu) - divertikulektómia: divertikulum sa izoluje od okolitých tkanív ku krku, vykoná sa myotómia, vyreže a otvor v stene pažeráka sa zošije.

Od cervikálneho prístupu izolujeme faryngeálne-pažerákové divertikuly. Kozmetický kožný rez sa urobí v projekcii predného okraja ľavého sternokleidomastoidného svalu. Mobilizujeme ľavý lalok štítnej žľazy, odstraňujeme mediálne, nervovocievny zväzok - laterálne. Pred operáciou sa do pažeráka zavedie hrubá sonda, ktorá výrazne uľahčuje chirurgickú liečbu divertikula pažeráka. Potom vykonáme extramukózna ezofagomyotómia niekoľko centimetrov, pričom sa uistite, že všetky vlákna m sú skrížené. cricopharyngeus (krikopharyngeálna myotómia). Divertikul izolujeme ku krku a jeho spodinu zošijeme endoskopickým staplerom EndoGia-30 (Švajčiarsko). Prípravok posielame na histopatologické vyšetrenie. Dĺžka pobytu na klinike je 2-3 dni. Môžete jesť za 1-2 dni.

Epifrenálny divertikula

Epifrenálne divertikuly, zvyčajne pulzujúce, sú umiestnené na zadnej alebo pravej stene pažeráka 2-11 cm nad bránicou. Divertikuly sú guľovitého alebo hríbovitého tvaru. Pri tvorbe epifrenálnych divertikulov majú rozhodujúci význam tieto faktory: slabosť svalovej steny, zvýšený vnútroezofágový tlak a tlak hrčky potravy na slabé časti steny pažeráka. Svalová slabosť môže byť vrodená alebo získaná. K zvýšeniu intraezofageálneho tlaku dochádza v dôsledku nekoordinovanej peristaltiky pažeráka a jeho dolného zvierača.

Symptómy a klinické prejavy epifrenálneho divertikula

Takmer polovica epifrenálnych divertikulov sa zistí náhodne, ako röntgenový nález. Zvyčajne ide o divertikuly s priemerom do 2-3 cm. Pri epifrenálnych divertikulach sa pacienti sťažujú na pocit ťažkosti, bolesti v dolnej časti hrudnej kosti alebo v xiphoidnom výbežku, progresívnu poruchu prehĺtania. Niektorí pacienti majú aerofágiu, hnilobný dych, regurgitáciu starého rozloženého jedla. V niektorých prípadoch sa môžu vyskytnúť záchvaty bronchiálna astma, angina pectoris. Závažnosť symptómov ochorenia závisí od veľkosti divertikula a stupňa jeho naplnenia potravinovými hmotami.

Indikácie pre operáciu epifrenálneho divertikula sa nelíšia od liečby Zenkerovho divertikula. Operácia je indikovaná pri komplikáciách: perforácia, penetrácia, krvácanie, stenóza pažeráka, rakovina, vznik fistúl, veľké divertikuly, komplikované aspoň krátkym oneskorením masy potravy v nich, predĺžené zadržiavanie potravy v divertikule bez ohľadu na jeho veľkosť . Nedostatočná účinnosť konzervatívnej terapie.

Veľmi dôležité! Znakom môjho prístupu k voľbe taktiky liečby u pacientov s divertikulou pažeráka je skoršie určenie indikácií pre chirurgická liečba laparoskopickou metódou (cez niekoľko punkcií brušnej steny), bez čakania na rozvoj komplikácií a bez plytvania časom zbytočnými konzervatívnymi metódami liečby.

Tradičným prístupom k epifrenálnym divertikulám, ktorý používa väčšina kliník, je zvyčajne ľavostranná torakotómia pozdĺž medzirebrového priestoru VII-VIII.

V súčasnosti sa v chirurgii pažerákových divertikulov čoraz viac rozširujú spôsoby ich odstraňovania pomocou videotorakoskopických alebo laparoskopických (čo je ešte menej traumatizujúcich) techník.

Moje skúsenosti s liečbou pacientov s divertikulou pažeráka sú viac ako 14 rokov... Počas tejto doby som bol schopný úspešne operovať laparoskopicky a vyliečiť sa viac ako 100 pacientov.

Veľmi dôležité! Na rozdiel od iných ambulancií používam minimálne invazívny laparoskopický prístup, ktorý umožňuje bez otvorenia pleurálnej dutiny izolovať epifrenálny divertikul vo vzdialenosti až 8-10 cm od kardie, odstrániť ho a spoľahlivo uzavrieť ranu pažeráka . K tomu zošívam spodinu divertikula endoskopickým staplerom EndoGia-30 (Švajčiarsko), ktorý umožňuje aplikovať 3-radový titánový steh.

Základom presnej techniky bezkrvného oddelenia divertikula od okolitých tkanív je použitie dávkovaného cievneho ligačného systému LigaSure (Švajčiarsko).

Veľmi dôležité! Odstránenie divertikula pažeráka robím vždy pod intraoperačnou kontrolou fibroezofagoskopie, to umožňuje počas operácie (pomocou osvetlenia) poskytnúť chirurgovi výborný referenčný bod v okolitých tkanivách a hlavne vyrezať divertikul pod dvojnásobkom vizuálna kontrola (laparoskopia a fibroizofagoskopia). Táto dvojitá kontrola zase zaručuje úplnosť jeho excízie a absenciu zúženia priesvitu pažeráka po zošití divertikulovej nožičky staplerom.

V prípade kombinácie epifrenálnych divertikulov a achalázie kardie, hiátovej hernie, chronickej refluxnej ezofagitídy vykonávam simultánnu simultánnu chirurgickú intervenciu: divertikulektómiu a korekciu hiátovej hernie alebo kardiomyotómiu vo vlastnej modifikácii.

Pacient začína chodiť nasledujúci deň po operácii, za 1-2 dni jesť. Prepustená je na 3. deň po kontrolnom RTG hrudníka.

Teda čím skôr (pred rozvojom komplikácií) sa vykonáva chirurgický zákrok o divertikule pažeráka, lepšie výsledky liečbe.

Faryngeálne-pažerákové divertikuly sú operované hrudným chirurgom, prístup ku krku, cez kozmetický rez pomocou ligaSure (Švajčiarsko) dávkovaného systému ligácie cievy na izoláciu divertikula a endoskopického staplera EndoGia-30 (Švajčiarsko), ktorý umožňuje bezpečné 3-radový titánový steh na umiestnenie na stenu pažeráka.

Ryža. 2. Odstránenie divertikula pažeráka pomocou endoskopického staplera, laparoskopický prístup.

Epifrenálne divertikuly (od 1 do 10 cm od kardie) operujem laparoskopicky punkciami, aj pomocou systému dávkovanej cievnej ligácie LigaSure (Švajčiarsko) na izoláciu divertikula a endoskopického staplera EndoGia-30 (Švajčiarsko) (obr. 2). V tomto prípade vykonávam všetky štádiá pod dvojitou zrakovou kontrolou – laparoskopickou a fibroezofagoskopickou zo strany lúmenu pažeráka.

Všetky vyššie uvedené opatrenia umožňujú vykonávať chirurgické zákroky na divertikulach pažeráka spoľahlivo, s minimálnym počtom komplikácií, s krátkou dobou hospitalizácie a rýchlym návratom do normálneho života.

Pooperačné sledovanie

Po operácii zostávajú na koži brucha 3-4 rezy dlhé 5-10 mm. Pacienti od prvého dňa začínajú vstávať z postele, piť a na druhý deň brať tekuté teplé jedlo. Prepustenie z nemocnice sa vykonáva 3-4 dni v závislosti od závažnosti ochorenia. Pacient môže začať pracovať za 2 - 3 týždne. Prísna strava by sa mala dodržiavať jeden a pol až dva mesiace, mäkšia - 2-3 mesiace. Ďalej pacient spravidla vedie normálny život - bez liekov a diéty.

Každý deň odpovedám na vaše listy niekoľko hodín.

Zaslaním listu s otázkou si môžete byť istí, že vašu situáciu dôkladne preštudujem a v prípade potreby si vyžiadam ďalšie lekárske dokumenty.

Rozsiahle klinické skúsenosti a desaťtisíce úspešných operácií mi pomôžu pochopiť váš problém aj na diaľku. Mnohí pacienti nevyžadujú chirurgickú starostlivosť, ale správne vybranú konzervatívna liečba zatiaľ čo iní naliehavo potrebujú operáciu. A v skutočnosti a v inom prípade načrtávam taktiku konania a v prípade potreby odporúčam prechod dodatočné vyšetrenia alebo urgentná hospitalizácia. Je dôležité si uvedomiť, že niektorí pacienti to vyžadujú predúprava sprievodné ochorenia a správna predoperačná príprava.

V liste určite (!) uveďte vek, hlavné sťažnosti, bydlisko, kontaktné telefónne číslo a e-mailovú adresu pre priamu komunikáciu.

Aby som mohol podrobne odpovedať na všetky vaše otázky, pošlite spolu s požiadavkou aj naskenované správy z ultrazvuku, CT, MRI a konzultácií iných odborníkov. Po preskúmaní vášho prípadu vám pošlem buď podrobnú odpoveď, alebo list s doplňujúcimi otázkami. V každom prípade sa vám pokúsim pomôcť a ospravedlniť vašu dôveru, ktorá je mojou najvyššou hodnotou.

S úctou,

chirurg Konstantin Puchkov"

Divertikulum pažeráka možno považovať za proces alebo výčnelok smerom von z hlavnej trubice, ktorý sa opakuje anatomická štruktúra steny a majú vlastnú dutinu. Chorobu prvýkrát opísal patológ Ludlow v roku 1764. Dodatok má slepý koniec. Počas patológie je dôležitá lokalizácia divertikula a jeho vplyv na susedné orgány a tkanivá. Zápal vo vydutej oblasti sa nazýva divertikulitída.

Štatistiky

Z hľadiska frekvencie sú divertikuly hrudného pažeráka 20-krát vyššie ako podobné lézie krčnej a brušnej časti. Celková prevalencia je 40 % všetkých divertikulov zažívacie ústrojenstvo... o Röntgenové vyšetrenie patológia sa zistí u 2% osôb.

Najčastejšie sa divertikul pažeráka prejavuje ako jediná formácia (90% prípadov), ale u 1/10 pacientov sa nachádzajú viaceré výčnelky. Zistilo sa, že muži po päťdesiatke častejšie ochorejú a trpia chronické choroby tráviace orgány (gastritída, peptický vred, patológia žlčových ciest).

Možné 3 oblasti lokalizácie divertikulov (4 - subfrenický priestor)

Vlastnosti pažeráka ovplyvňujúce priebeh divertikulitídy

Horná hranica hrudnej pažerákovej trubice je podmienená línia druhého hrudného stavca zo strany zadného mediastína (priestor obklopujúci srdce). Dolná - zhoduje sa s pažerákovým otvorom bránice. Celý segment je u dospelého človeka dlhý 16–18 cm, od chrbtice je oddelený tenkou vrstvou tukového tkaniva.

Pevne v kontakte s vnútornou vrstvou pleury (mediastinálna oblasť). Pažerák prechádzajúci zhora nadol sa najskôr nachádza vľavo od priedušnice, potom obchádza oblasť aorty a žily azygos, na úrovni štvrtého hrudného stavca sa nachádza vedľa ľavého hlavného bronchu a priedušnice. rozdvojenie.

Tu ľavá predsieň srdca a stena osrdcovníka, oblúk aorty, podkľúčová tepna susedia s pažerákom vpredu. Rekurentný nerv a viaceré skupiny lymfatických uzlín sprevádzajú pažerák počas celého priebehu. Tesná blízkosť dôležitých orgánov hrudníka vedie k ich poškodeniu s divertikulami pažeráka.

Príčiny

Podľa pôvodu sú divertikuly pažeráka rozdelené na vrodené a získané. Vrodená tvorba sa tvorí v súvislosti s porušením tvorby vrstiev steny pažerákovej trubice. V určitej oblasti nedostatočne hustý sval, ktorý nevydrží zaťaženie a vedie k vyčnievaniu.

Proces tvorby divertikulov sa tiež nazýva divertikulóza. Vinou sa vyvinú získané divertikuly zápalové procesy v susedných orgánoch (pľúca, pleura, osrdcovník) a v samotnom pažeráku, poranenia. Divertikuly sa objavujú s predĺženým priebehom:

ezofagitída;
mediastinitída;
gastroezofageálny reflux;
plesňová infekcia;
tuberkulóza regionálnych lymfatických uzlín;
kŕč pažeráka;
achalázia;
jazvovité zúženie pažeráka.

Mechanizmus tvorby výčnelkov môže byť pulzačný, ťahový alebo zmiešaný.

Divertikul pulzu je vždy spojený s dysfunkciou motility steny pažeráka, spastickými kontrakciami svalovej vrstvy s následným zvýšením intraezofageálneho tlaku. To vedie k natiahnutiu a vydutiu na najslabšom mieste.
Trakčný mechanizmus – spôsobený fúziou a abnormálnou fixáciou steny pažeráka k zapálené lymfatické uzliny oblasti mediastína. V dôsledku toho sa svalová vrstva natiahne a potom vyčnieva.

Pri zmiešanom type prebiehajú oba mechanizmy účinku.

Chirurg sa zaoberá diagnostikou a liečbou patológie.

Klasifikácia divertikuly

V závislosti od morfologickej štruktúry stien divertikuly sa delia:

na nepravých (pseudodivertikuly) - v zóne prolapsu nie je svalová membrána, v podstate sa nelíšia od hernií, vždy majú získaný charakter, zvyčajne beztvaré, na vzniku sa podieľa ťažný mechanizmus, postupovať proti pozadie adhézií-jazvičných deformít v oblasti zápalu alebo novotvaru;
pravda - zodpovedajú štruktúre steny pažeráka, často vrodenej, spôsobenej tvorbou cysty v embryonálnom období.

Akékoľvek dutiny (abscesy, cysty, novotvary), ktoré vybuchli zo susedných tkanív do pažeráka, sa označujú ako pseudodivertikuly. Popisujú sa typické prípady (Bischofov pseudodivertikulum) spôsobené poškodením steny pažeráka s hltanovým abscesom, hnisaním branchiómového tumoru.

Podľa lokalizácie sa divertikuly rozlišujú:

hltanovo-pažerákové (faryngoezofageálne, hraničné, Zenkerove divertikuly, prechodné, krčné);
bifurkácia (epibronchiálna, parabronchiálna, horná hrudná);
suprafrenické (epifrenálne, dolné hrudné).

Pretože topografická poloha spôsobuje zvláštnosti prejavu a rozdiely v prístupoch k liečbe, uvedieme samostatný popis každej formy.

Vlastnosti divertikuly hltanu a pažeráka

Tento druh sa vyskytuje zriedkavo (3-5% všetkých prípadov). Podľa mechanizmu tvorby sa označujú ako pulzačné. Tieto zahŕňajú 75% všetkých pulzujúcich divertikulov v pažeráku. U mužov sa vyskytujú 3-krát častejšie ako u žien. Chirurgovia sa domnievajú, že je to uľahčené veľkou veľkosťou hrtana a hltana.

Lokalizácia je charakteristická na zadnej stene hltana a pažeráka. Tu sa medzi svalovými snopcami vytvorí anatomické slabé miesto (Killianov trojuholník). Nekonzistentné kontrakcie so súčasným mechanickým tlakom hrudky potravy vytvárajú v zóne výstupok smerom von vo forme vrecka.

Tento druh sa vyznačuje veľmi pomalým rastom.

Veľkosti sa pohybujú od veľkosti čerešne až po gigantickú. Vo vnútri divertikula sa rozlišuje telo a krk, sú vystlané sliznicou a v závislosti od veľkosti sa môžu nahromadiť až liter tekutiny. Príznaky Zenkerovho divertikula pažeráka závisia od veľkosti. Je zvykom rozdeliť ich do 3 etáp. V prvom štádiu sú všetky príznaky nestabilné, iba funkčné, nešpecifické poruchy.

Pacient sa sťažuje na pravidelné príznaky:

bolesť hrdla;
zmena slinenia spôsobujúca sucho v ústach alebo naopak hromadenie slín;
kašeľ;
nepohodlie pri prehĺtaní;
Hrča v hrdle so vzrušením alebo jedlom.

Pacienti sú dlhodobo liečení faryngitídou. Pri vyšetrení lekár zaznamenáva bolestivosť a napätie žuvacieho svalu (Pottingerov príznak). V druhej etape klinické prejavy spôsobené preťažením hlienu, častíc potravy, vzduchu v dutine divertikula. Všeobecný stav pacient nie je narušený, považuje sa to za uspokojivé.

Pri dôkladnom vyšetrení sa zistí asymetrické zhrubnutie na krku, mäkká vydutina mizne pri palpácii, ale rastie s príjmom potravy. Ak človek zjedol tekuté jedlo, poklepanie je sprevádzané zvukom špliechania a pri palpácii je cítiť dunenie. Auskultácia odhalí charakteristické bublanie.

Pacient zaznamenáva zhoršené prehĺtanie tekutej aj pevnej stravy, mierne grganie v noci pri ležaní, hnilobný zápach z úst.

Tlak na susedné orgány provokuje ďalšie príznaky(kompresný syndróm):

kašeľ v noci;
zmena farby hlasu;
lapanie po dychu;
ráno pacienti nájdu hlien na vankúši.

Vývoj záchvatu sa považuje za charakteristický po jedle: tvár sa zmení na červenú, dochádza k uduseniu, závratom až do mdloby. Zlepšenie prichádza po zvracaní. Štádium dekompenzácie - stav pacienta trpí, človek stráca váhu, všetky príznaky sú výrazne výrazné, objavujú sa komplikácie.

Osoba má ťažkosti s prehĺtaním tekutej a pevnej stravy

Aký je rozdiel medzi bifurkačnými divertikulami?

Lokalizácia bifurkácie v štruktúre divertikula pažeráka je 70 až 80%. Vyskytujú sa častejšie u žien vo veku 40-60 rokov. Mechanizmom, ťahové alebo zmiešané, čisto pulzujúce sú veľmi zriedkavé. Ak veľkosť nedosiahne 2 cm v priemere, potom pacienti nepociťujú nepohodlie.

Pri veľkých veľkostiach, zúženom krku, často dochádza k zápalu, preto sa objavujú príznaky: bolesť za hrudnou kosťou alebo v epigastriu, ožarovanie do chrbta, ťažkosti s prehĺtaním, regurgitácia, zlý zápach z úst, zvýšená teplota... Bolesť sa považuje za povinný (absolútny) príznak divertikulitídy.

Vlastnosti epifrenálneho divertikula

Podľa pôvodu - pulzujúca, lokalizovaná častejšie v suprafrenickom segmente brušného pažeráka. Frekvencia detekcie v štruktúre divertikulov je od 10 do 15%. Najviac prípadov bolo zistených u žien vo vekovej skupine 50-60 ročných, v 2/3 je kombinovaný s kardiospazmom.

Predpokladá sa, že na tvorbe sa podieľajú slabé miesta dolných segmentov pažerákovej trubice, nekoordinovaná kontrakcia svalov kardia žalúdka a pažeráka, zvýšený tlak vo vnútri pažeráka, hernia pažerákového otvoru bránice. Morfologická štruktúra stena obsahuje všetky vrstvy pažeráka. Častejšie vyčnievajú predné alebo ľavé bočné oblasti.

Nedosahujte veľké veľkosti (zvyčajne nie viac ako 2–3 cm). Takže ½ prípadov sa zistí počas vyšetrenia a sú asymptomatické. Príznaky veľkých divertikulov sú spôsobené podráždením blúdivý nerv, tlakom na prednú stenu pažeráka.

Symptómy zahŕňajú:

ťažkosti s prehĺtaním;
ťažkosť v spodnej časti hrudnej kosti;
pocit "zaseknutej hrče";
nevoľnosť;
zvýšená regurgitácia;
hnilobný zápach z úst.

Pri významných veľkostiach sú možné nasledovné:

bolesť v oblasti srdca;
kardiopalmus;
dyspnoe;
prejav "grganie" v epigastriu.

Diagnostika

Väčšina prístupná metóda slúži ako zameriavacie tomografické vyšetrenie pažeráka röntgenovým prístrojom. Umožňuje vám fotografovať v rôznych hĺbkach, identifikovať príznaky divertikula, určiť tvar, veľkosť, uhol odchýlky krku, prítomnosť zápalu.

Kontrast vám umožňuje identifikovať výčnelok steny pažeráka

V prípade veľkých divertikulov sú na prehľadnom obrázku viditeľné dutiny s hladinou kvapaliny, vzduch a je sledovaná komunikácia s pažerákom. Bifurkačné divertikuly sú dobre detekované pri malých veľkostiach, pretože majú zvyčajne široký vchod a sú jasne kontrastné.

Pre zobrazenie trakcie môže byť potrebná kontrastná štúdia s pacientom v horizontálnej polohe. Za príznak divertikulitídy sa považuje oneskorenie kontrastu v čase 2 minúty alebo viac, čo odhaľuje vrstvenie obsahu tela výčnelku. Počítačová tomografia - poskytuje presnejšie výsledky, vykonáva sa s kontrastom a bez neho.

Ezofagoskopia - umožňuje preskúmať všetky časti pažeráka, identifikovať zmeny na stenách, príznaky zápalu. Pomocou fibrogastroskopie si môžete všimnúť (reverzný reflux potravy zo žalúdka), identifikovať choroby, ktoré spôsobili divertikul, odobrať materiál na biopsiu. Postup sa vykonáva opatrne, pretože existuje riziko perforácie steny.

Na štúdium kontraktilnej funkcie svalov pažeráka sa vykonáva manometria pažeráka. V odlišná diagnóza je potrebné rozlišovať s patológiou srdca, preto je potrebná elektrokardiografia, monitorovanie Holtera.

Aké sú komplikácie divertikulitídy?

Zápal divertikula s predĺženým priebehom môže viesť k:

k záchvatom udusenia;
flegmóna na krku;
chronická bronchitída;
Aspiračná pneumónia, pľúcny absces;
krvácajúca;
absces tvorba divertikula;
erózia sliznice;
perforácia do okolitého tkaniva;
mediastinitída s ezofageálno-mediastinálnou fistulou;
polypy pažeráka;
rakovinová degenerácia.

Bifurkačná divertikulitída je najzriedkavejšou tendenciou ku komplikáciám.

Liečba divertikula pažeráka

Výber liečby závisí od veľkosti divertikula a rizika komplikácií. Pri malých formách a uspokojivom zdravotnom stave pacienta sa odporúča pozorovanie a konzervatívna terapia u gastroenterológa. Dôležitá je diéta založená na maximálnom šetrení sliznice pažeráka.

Odporúča sa vzdať pevnej stravy, vyprážaných jedál, kyslých uhoriek, alkoholu, korenistých korenín, veľmi teplých a studených nápojov, pripravovať dostatočne nasekané jedlá, polotekuté, varené, dusené, dusené, pyré, prijímať jedlo v malých dávkach, pomaly, dobre žuť.

Po každom jedle sa odporúča vykonať činnosti na úplné vyprázdnenie divertikulárneho vaku. Pre to:

piť vodu, kompót, želé, mlieko;
niekoľkokrát napnúť;
zaujmite polohu, ktorá je prospešná pre drenáž.

Aby sa zabránilo úniku v noci, je najlepšie spať na vysokom vankúši. Chirurgická liečba spočíva v odstránení veľkých divertikulov. Zobrazuje sa, či existuje resp vysoké riziko komplikácie, závažné príznaky. Za pohodlných podmienok sa malá veľkosť divertikula ponorí do lúmenu pažeráka (podľa typu zníženia hernie), stena je šitá bez plastickej chirurgie.

Operácia zahŕňa excíziu vaku (divertikulektómiu) s následnou plastikou defektu steny chlopňou z bránice alebo pleurálneho listu

Tradičné metódy liečby

Ľudové lieky môžu výrazne pomôcť zastaviť rast divertikula s jeho malými rozmermi. Na tento účel sa odporúča vykonať "výplach" pažeráka v noci. Spočíva v pití teplej prevarenej vody, následnom ohnutí trupu a dávení s vykašliavaním. Od liečivé byliny pripravte si odvar, bylinkový čaj a pite dvakrát denne. Harmanček, šípky, semienko kôpru, materina dúška postačí. Liečivé odvary treba užiť do mesiaca.

Predpoveď

Po operácii divertikul zmizne, dlhodobé výsledky sú dobré. Pacient necíti nepríjemné príznaky... Kontrolné štúdie by sa mali vykonávať aspoň raz ročne, pretože riziko rastu nádoru zostáva.

Odhalenie divertikula pažeráka v kompenzovanom štádiu predchádza zápalu a následným komplikáciám. Výskyt jedného z príznakov si vyžaduje návštevu lekára a kompletné vyšetrenie.