Obojstranný zápal glomerulov obličiek je závažná infekcia nazývaná glomerulonefritída. Často sa toto ochorenie vyskytuje po faryngitíde, tonzilitíde, šarlach a iných streptokokových infekciách. Proliferatívna glomerulonefritída sa vyznačuje tým, že je zvýšená permeabilita glomerulárnych membrán.

čo je choroba?

Glomeruly sa nachádzajú v obličkách, pozostávajú z krvných kapilár. Filtrujú krv a podieľajú sa na odstraňovaní prebytočnej tekutiny. Ak sú glomeruly poškodené, obličky fungujú s poruchami, čo vedie k zlyhaniu obličiek. Tento stav môže byť život ohrozujúci a vyžaduje si okamžitú liečbu.

Existujú rôzne poddruhy tejto choroby.

• Difúzna proliferatívna glomerulonefritída charakterizované striedaním období exacerbácie a remisie. Toto ochorenie je spôsobené poškodením ciev glomerulov.
• Mesangiálna proliferatívna glomerulonefritída je slabá alebo stredná difúzia. MPGN sa vyznačuje jasným zvýšením kapilár v glomerulách.
• Membranoproliferatívna glomerulonefritída - výrazné zhrubnutie bazálnej membrány.
• Mesangiálna proliferatívna glomerulonefritída- morfologický typ ochorenia, charakterizovaný miernym alebo slabým difúznym zväčšením kapilárneho riečiska v glomerulách

Toto sú najbežnejšie typy glomerulonefritídy, ale iné druhy tohto ochorenia sú klasifikované v medicíne.

Príčiny

Obličky čistia krv, ktorá do nich vstupuje, a potom cez kapiláry vstupuje do obličkových glomerulov. Tam tekutina prechádza cez glomerulárne membrány a tvorí sa primárny moč. Ak sú membrány vysoko priepustné, potom sa choroba rozvinie. Ak vykonáte analýzu, v zozbieranom moči sa nájdu bielkoviny a červené telá. Lekári zatiaľ neprišli na mechanizmus vedúci k takýmto poruchám.

Existuje hypotéza, že ide o odpoveď ľudského imunitného systému, pretože zapálené glomeruly sú príčinou výskytu protilátok. Pri ochorení opuchnú rôzne časti tela, potom sa obsah bielkovín v moči znižuje. Ochorenie sa vyskytuje v akútnej alebo chronickej (pomalej) forme. Ako choroba postupuje, môže byť chronická nedostatočnosť obličky.

Príznaky ochorenia

• Chuť do jedla klesá alebo úplne zmizne.
• Moč má hnedý odtieň kvôli krvi, ktorú obsahuje.
• Nepretržitá únava a apatia.
• Silný smäd.
• Bolesť v bedrovej oblasti.
• Opuch na tvári.
• Kašeľ, hromadenie tekutiny v pľúcach.
• Nočné svalové kŕče.
• Plaketa Hnedá farba v jazyku.
• Zápach amoniaku z úst.
• Žltá koža.

Typy diagnostiky

O charakteristické príznaky menovaný laboratórny výskum. Zvažuje sa infekcia dýchacieho traktu. Na diagnostiku glomerulonefritídy budú potrebné klinické a laboratórne údaje. Do úvahy sa berú existujúce chronické infekcie, prenesené v minulosti - akútna glomerulonefritída a iné systémové ochorenia.

• Menovaný všeobecná analýza nachádza sa v ňom moč, erytrocyty, proteín, leukocyty, mení sa špecifická hmotnosť tekutiny.
• Na objasnenie stavu obličiek sa odoberajú vzorky Reberg, Zimnitsky, Nicheporenko.
• Krvný test na prítomnosť vírusu hepatitídy.
• Biochémia krvi.
• Stanovenie protilátok proti streptokokom v krvi.
• Imunogram.

Od inštrumentálny výskum sú naplánované nasledujúce testy.

• Ultrazvuk obličiek.
• Biopsia obličiek.
• vylučovacia urografia.
• Elektrokardiogram.

Potrebné sú aj konzultácie ďalších odborníkov: lekára ORL, očného lekára, zubára - na detekciu infekčných ložísk a diagnostiku fundusu, ako aj hypertenzie.

Typy liečby

Používa sa základný liečebný režim:

• hospitalizácia na nefrologickom oddelení;
• v akútnom období - odpočinok na lôžku;
• diétne obmedzenia: voda nie viac ako liter pre dospelých, soľ - 3 a bielkoviny - do 80 g / deň, znížte príjem tukov a uhľohydrátov (dodržujte dva týždne);
• diuretická a antihypertenzívna liečba;
• protidoštičková liečba (predpisuje sa aspirín, dipyridamol);
• antikoagulačná liečba;
• v prítomnosti bakteriálnej infekcie - antibiotická terapia (na tento účel je lepšie odobrať tampón z nosohltanu na štúdium typu baktérií a ich citlivosti na liek);
• liečbu všetkých sprievodných ochorení.

Ak sa membránová proliferatívna glomerulonefritída lieči antibiotikami, predpisuje sa vápnik a iné desenzibilizačné látky, vitamín C a iné vitamíny. V ústach sa ohniská šírenia infekcie denne dezinfikujú pomocou liekov, inhalácií a fyzioterapie.

Na zníženie opuchu sa používajú diuretiká. Najúčinnejšie sú saluretiká, ktoré priaznivo pôsobia na srdce. Ak existuje arteriálna hypertenzia, potom sú indikované osmotické diuretiká. Imunosupresíva sú predpísané pre nefrotický účinok bez známok remisie. Počas liečby je potrebné prísne kontrolovať hladinu leukocytov 10. a 14. deň po pulznej terapii. V niektorých štádiách liečby sa odporúča zvýšený príjem tekutín na stimuláciu. časté močenie. S dlhým priebehom akútna forma ochorenia s prítomnosťou nefrotického syndrómu je indikované použitie liekov, ktoré stimulujú renálnu mikrostimuláciu.

Ak je ochorenie akútne, potom musí byť pacient hospitalizovaný - iný spôsob liečby neexistuje. Spočiatku pacient trávi dva týždne (a niekedy aj viac) v posteli, pod teplou prikrývkou - to zabezpečuje rovnomerné zahrievanie tela a normalizuje funkciu obličiek. Je žiaduce, aby pacient zostal v tejto polohe, kým edém nezmizne (v závažných prípadoch to môže trvať niekoľko mesiacov).

• nízkotučné mlieko;
• mäkký syr;
• pomarančový džús;
• vajcia;
• varené mäso;
• ryby.

Rybia polievka, bujóny, želé a iné jedlá obsahujúce extraktívne zložky sú zakázané.

Niektorým pacientom (nie všetkým) sa odporúča niekoľko dní suchý pôst. Po skončení hladovky by ste mali dodržiavať vyššie uvedenú diétu viac ako rok. Potom môžete odstrániť všetky obmedzenia v strave, s výnimkou normy. stolová soľ. Po dobu troch rokov po prepustení je pacientovi zakázané ťažké fyzické cvičenie, hypotermia, prehriatie.

Dispenzárne pozorovanie trvá tri roky po prijatí prvého normálna analýza- pacient pravidelne navštevuje lekára, odovzdáva moč na vyšetrenie. Toto sa stáva obzvlášť dôležité po utrpení ARVI, chrípky, iných prechladnutí a zranení. Ak existuje podozrenie na recidívu, vykoná sa hĺbkové vyšetrenie. Ak dôjde k zhoršeniu, pacient je hospitalizovaný. Pred konečným odhlásením sa skontroluje hladina cholesterolu a krvné spektrum.

Čo sa týka liečby ľudové prostriedky verdikt nefrológov je jednoznačný - táto metóda neprinesie úplné zotavenie. Avšak ľudové metódy sú dobré ako doplnkový liečebný faktor, ale nie v akútnej fáze, ale keď sa stav pacienta vráti do normálu. Liečba bylinami počas exacerbácie je plná smutného výsledku až do začiatku smrti - je potrebná urgentná hospitalizácia a použitie silných liekov. Keď sa stav stabilizuje, lekár sám predpíše diuretiká na báze brezových listov, jahôd, kvetov nevädze, kukuričných stĺpov atď.

Ženám, ktoré sa vyliečili z glomerulonefritídy, lekári neodporúčajú otehotnieť v nasledujúcich troch rokoch. Ak nebolo možné vyhnúť sa relapsu počas tehotenstva, musíte dodržiavať odporúčania:

• odpočinok počas dňa v posteli;
• obmedziť soľ a tekutiny v strave;
• proteín by sa nemal obmedzovať (ako odporúčajú iné, netehotné pacientky);
• použiť symptomatickú terapiu, vylúčiť etiologickú liečbu;
• niektoré typy fyzioterapie (endonazálna elektroforéza).

Ankoagulanciá, ktoré spôsobujú u plodu, sú kontraindikované hemoragický syndróm a smrť.

Prevencia chorôb

Aby sa zabránilo rozvoju patológie, je nevyhnutné vyliečiť všetky ohniská zápalu prítomné v tele (sinusitída, tonzilitída, zápal pľúc, ochorenia zubov). Malo by sa to vziať do úvahy membranózna proliferatívna glomerulonefritída a iné ochorenia obličiek sú komplikácie za ďalšími infekčné choroby. Náležitú pozornosť treba venovať ústnej hygiene a predchádzaniu podchladeniu. Pre rozvoj imunity je potrebné vytvrdzovať a jesť správne, nefajčiť a nezneužívať alkohol.

Membranoproliferatívna glomerulonefritída a určité choroby obličky sú veľmi nebezpečné patológie. Samoliečba je v tomto prípade obzvlášť nebezpečná - smrteľný výsledok je skutočný. Dokonca aj lekári radšej liečia takéto ochorenia v nemocnici ako doma.

Glomerulonefritída je ochorenie infekčnej povahy, ktoré sa prejavuje obojstranným zápalom glomerulov obličiek. Zvlášť často sa vyvíja po streptokokoch bakteriálne infekcie(šarlach, tonzilitída, faryngitída atď.).

Glomeruli sú štruktúry v obličkách, ktoré sa skladajú z drobných cievy. Uzly týchto ciev pomáhajú pri filtrovaní krvi a odstraňovaní prebytočnej tekutiny. Ak sú glomeruly poškodené, vaše obličky zlyhajú, čo môže viesť k zlyhaniu obličiek. Stavy, pri ktorých sú poškodené glomeruly, sa nazývajú glomerulonefritída (GN).

Glomerulonefritída je závažné ochorenie, ktoré môže byť život ohrozujúce a vyžaduje okamžitú liečbu. Proliferatívna glomerulonefritída sa prejavuje príznakmi, ktoré sú charakterizované vysokou permeabilitou glomerulárnej membrány.

Príčiny vývoja proliferatívnej glomerulonefritídy

Obličky možno nazvať akýmsi „kanalizačným systémom“ Ľudské telo. Keď do toho vstúpi krv párový orgán, jeho cesta leží cez najmenšie cievy priamo do obličkových glomerulov. Ďalej dochádza k tvorbe primárneho moču prostredníctvom troch hlavných procesov: filtrácia, reabsorpcia a sekrécia. Všetka tekutina presakuje cez glomerulárne membrány a primárny moč zostáva v samotnej kapsule.

Aké choroby sprevádza glomerulonefritída:

1. Renálne zlyhanie (chronické).

2. Proteinúria (keď je bielkovina prítomná v moči).

3. Hematúria (prítomnosť červených krviniek v moči).

Všetky tieto ochorenia sú charakterizované zvýšenou permeabilitou glomerulárnych membrán (glomerulárna membrána). Diagnóza "proliferatívnej glomerulonefritídy" sa uskutočňuje vtedy, keď sa všetky vyššie uvedené ochorenia navzájom kombinujú a spôsobujú rast obličkových glomerulov a zvýšenie membrány. Tento proces sa nazýva proliferácia, pri ktorej dochádza k úplnému naplneniu kapsuly kapilárnymi slučkami.

Mechanizmus, ktorý spôsobuje poruchu, je stále neznámy, ale predpokladá sa, že ide o odpoveď imunitného systému, pretože zápal glomerulu spúšťa uvoľňovanie protilátok. Porucha zvyčajne spôsobuje nefrotický syndróm (strata bielkovín v moči a opuch tela). Môže sa prejaviť ako akútna, chronická alebo rýchlo progresívna glomerulonefritída a môže progredovať do chronického zlyhania obličiek.

Príznaky proliferatívnej glomerulonefritídy

Hlavné príznaky, ktoré charakterizujú túto chorobu:

Tiež, ak si všimnete hnedý povlak na jazyku, zápach pripomínajúci čpavok z úst a koža sa stala žltkastou, musíte urýchlene vyhľadať lekársku pomoc.

Aké liečby sú dostupné pre glomerulonefritídu?

Jednou z prvých oblastí terapie je kontrola vysokých krvný tlak. Váš lekár vám môže predpísať lieky na krvný tlak vrátane:

Skupiny inhibítorov angiotenzín-konvertujúceho enzýmu:

Blokátory angiotenzínových receptorov:

• losartan,
• irbesartan,
• valsartan.

Iné lieky, ako sú kortikosteroidy, môžu byť predpísané na zníženie odpovede, ak máte imunitný systém napáda obličky.

Budete tiež musieť zmeniť stravu. Znížte množstvo bielkovín, soli a draslíka v potravinách. Sledujte, koľko tekutín vypijete. Okrem toho sa môžu odporučiť doplnky vápnika a diuretiká na zníženie opuchu.

Tento termín bol prvýkrát použitý v roku 1958 Karkom a kol. a potom zahrnuté do klasifikácií Fiaschi et al. (1959); Blainer a kol. (1960) a i. Tento pojem však od začiatku trpel neistotou. Niektorí veria, že membránovo-proliferatívna glomerulonefritída je jednoduchou kombináciou proliferatívnych a membránových zmien (vyššie bolo uvedené, že „skutočná membránová glomerulonefritída“ nie je sprevádzaná bunkovou proliferáciou); existencia fokálnej a difúznej formy membrány proliferatívna glomerulonefritída(Fiaschi a kol., 1959; V. V. Serov, 1973 atď.). Ťažkosti spočívajú v tom, že až doteraz niektorí výskumníci pripisujú akékoľvek zhrubnutie bazálnych membrán kapilár - fokálne alebo difúzne - membránovej glomerulonefritíde (Schwartz et al., 1970). Existuje však forma glomerulonefritídy, pre ktorú je charakteristická kombinácia difúzneho zhrubnutia bazálnych membrán kapilár s proliferáciou glomerulárnych buniek. V glomerulách sa zvyčajne prejavuje lobulácia. Po prvýkrát boli takéto zmeny opísané Allenom v roku 1951 ako lobulárna glomerulonefritída (čo najmä vyvolalo diskusiu o hrúbke bazálnych membrán pri lobulárnej glomerulonefritíde). Neskôr sa ukázalo, že difúzne zhrubnutie bazálnych membrán v kombinácii s difúznou proliferáciou mezangiálnych a endoteliálnych buniek glomerulov možno použiť ako kritérium pre membranóznu proliferatívnu glomerulonefritídu, ktorá sa líši morfologickými znakmi a zvláštnym klinickým obrazom (Burkholder et al. , 1970; West a McAdams, 1970; B. N. Tsibel, 1972).

Ryža. 14. Membranoproliferatívna glomerulonefritída (biopsia).

Lobularita glomerulu, zvýšený počet buniek, zhrubnuté kapilárne bazálne membrány pozdĺž periférie lalokov. Farbené hematoxylínom-eozínom, UV. 300.
Ryža. 15. Membranoproliferatívna glomerulonefritída (biopsia).

Difúzne zhrubnutie bazálnych membrán kapilár, z ktorých väčšina nevníma striebro. Zhrubnutá mezangiálna kostra je intenzívne postriebrená. Jones-Mowry impregnácia. SW. 1300.

Glomeruly majú zvyčajne lobulárnu štruktúru (obr. 14) av tomto ohľade pripomínajú lobulárnu glomerulonefritídu (Mandalenakis et al., 1971). Počet buniek sa zvýši 2-2,5 krát, väčšina z nich sú umiestnené v centrách lalokov. Bazálne membrány kapilár sú zhrubnuté, vyzerajú ako homogénne stuhy a sú zafarbené ružová farba hematoxylín-eozín, žltá - s pikrofuchsínom, červená - s reakciou PAS. Pri použití niektorých iných škvŕn sa zistí významná zmena tinktorických vlastností bazálnych membrán, ktorá sa nenachádza v žiadnych iných léziách glomerulov. Pri farbení azanom bazálne membrány spravidla nevnímajú anilínovú modrú a sú zafarbené na červeno azokarmínom. Najzreteľnejšiu zmenu farbiacich vlastností bazálnych membrán však nachádzame pri postriebrení Jonesovou metódou alebo pri jej modifikáciách. Bazálne membrány nevnímajú striebro a sú zafarbené prídavným farbivom (napr. oranžová G) - Zároveň sa dosť intenzívne postriebria zhrubnuté a uvoľnené mezangiálne vlákna (obr. 15). Táto zmena farbiacich vlastností bazálnych membrán môže slúžiť ako jasný diferenciálny znak membranóznej proliferatívnej glomerulonefritídy (Burkholder a kol., 1970; West a McAdams, 1970).

Po prvýkrát takéto zmeny v bazálnych membránach pri nefrotickom syndróme pozoroval Jones (1957) a pripísal ich vývoju membranóznej glomerulonefritídy. Ako však ukazujú pozorovania iných autorov a naše vlastné štúdie, tieto zmeny sa vyskytujú aj v prípadoch s klinickým predpisom ochorenia na niekoľko mesiacov a ostnaté výbežky charakteristické pre membranóznu glomerulonefritídu sa nevyskytujú počas žiadneho trvania ochorenia. Prevládajúcu proliferáciu mezangiálnych buniek a zvýšenie mezangiálnej matrice pri tejto forme glomerulonefritídy, v súvislosti s ktorou je zreteľná lobulácia v glomerulách, indikujú Mandalenakis et al. (1971); Michael a spol. (1971); West a McAdams (1970); Burkholder a kol. (1970). Podstata zmien bazálnych membrán a patogenéza membranóznej proliferatívnej glomerulonefritídy je nejasná. Ochorenie sa vyskytuje prevažne v dospievania, je charakterizovaný nefrotickým syndrómom, dlhým, relatívne benígnym priebehom so spontánnymi remisiami, nízkou hladinou sérového komplementu a absenciou účinku steroidnej a imunosupresívnej terapie (West a McAdams, 1970). Burkholder a kol. (1970) našli v bazálnych membránach usadeniny IgG- a IgM-globulínu. Naopak, Holland a Benett (1972) zistili prevažne ukladanie βIC-globulínu v bazálnych membránach a len malé množstvo IgG. Autori pochybujú o imunitnej povahe tejto formy glomerulonefritídy a zaznamenávajú nesúlad medzi trvalo nízkymi hladinami komplementu a dlhodobými remisiami v priebehu ochorenia. V tomto ohľade je zaujímavý vývoj morfologických zmien v glomerulách. Herdman a kol. (1970) pozorovali pokles hrúbky bazálnych membrán s opakovať biopsiu v prípade membranóznej proliferatívnej glomerulonefritídy. Pri opakovanej biopsii s klinickou remisiou sme zistili nielen úbytok hrúbky bazálnych membrán, ale aj čiastočnú tvorbu nových s obnovením ich tintoriálnych vlastností. Proces prebiehal za účasti podocytov a bol sprevádzaný poklesom počtu mezangiálnych buniek na normu (obr. 16). Tieto zmeny môžu zodpovedať klinickej remisii ochorenia. Je možné, že fixácia komplementu spôsobí deštrukciu glykoproteínov bazálnej membrány kapilár a infiltráciu membrán plazmatickými glykoproteínmi; farbiace vlastnosti deponovaného proteínu sa líšia od membrán.

Ryža. 16. Opakovaná biopsia toho istého pacienta ako na obr. 15, prevzaté po 2 rokoch.

Kapilárne membrány sú v porovnaní s predchádzajúcou štúdiou oveľa tenšie, miestami na nerozoznanie od normálnych, niektoré sú striebristé. Mesangiálny rámec je tiež oveľa tenší. Impregnácia a zväčšenie sú rovnaké,
čo je na obr. pätnásť.

Obnovenie tinktoriálnych vlastností je možné len vtedy, keď sa obnoví samotná membrána. Ochorenie sa vyznačuje pomerne dlhým priebehom, no postupne môžu glomeruly hyalinizovať a rozvíjať sa zlyhanie obličiek(Jones, 1957; Mandalenakis a kol., 1971). Tinktoriálne vlastnosti membrány, charakteristické pre túto formu glomerulonefritídy, sú zachované vo zvyšných glomerulách a možno ich použiť na odlišná diagnóza a prierezový materiál. Zmeny v tubuloch zodpovedajú fáze priebehu ochorenia - pri nefrotickom syndróme sa môžu proteíny a lipidy hromadiť v epiteli proximálnych stočených tubulov, pri zlyhaní obličiek je zaznamenaná tubulárna atrofia a desolácia nefrónov.

Odlišná diagnóza v skorých štádiách ochorenia, keď je proliferácia menej výrazná, sa uskutočňuje s membránovou glomerulonefritídou. Jediným spoľahlivým diagnostickým znakom je strata argyrofílie bazálnymi membránami počas Jones-Mowryho striebrenia v prípade membranóznej proliferatívnej glomerulonefritídy a prítomnosť striebristých hrotov na trochu stenčenej membráne pri membranóznej glomerulonefritíde. Vo viac neskoré štádiá choroby, v prítomnosti výraznej lobulárnej štruktúry glomerulov, proliferácie a zhrubnutia membrán, diferenciácia sa uskutočňuje s lobulárnou glomerulonefritídou. A v tomto prípade je spoľahlivým znakom pomer bazálnych membrán k striebru. Pri lobulárnej glomerulonefritíde argyrofília bazálnych membrán počas Jonesovho-Mowryho striebrenia vždy zostáva alebo sa zvyšuje so zhrubnutím bazálnych membrán, zatiaľ čo pri membranoproliferatívnej glomerulonefritíde sa afinita membrán k striebru úplne alebo čiastočne stráca (v prípadoch obnovy membrány) * .

* Na dosiahnutie uspokojivých výsledkov pri postriebrení by hrúbka parafínových rezov nemala presiahnuť 3 mikróny.

Strana 15 zo 60

Membranoproliferatívna glomerulonefritída (mesangiokapilárna glomerulonefritída)
Membranoproliferatívna glomerulonefritída (MPGN) je chronická difúzna forma proliferatívnej glomerulonefritídy so špecifickými histologickými a imunologickými zmenami a nálezmi z elektrónovej mikroskopie. zmeny v obličkách môžu byť spôsobené niektorými nesúvisiacimi systémovými poruchami (napr. lipodystrofia, nedostatok α1-antitrypsínu, vrodená absencia zložky C2 v systéme komplementu), ale zvyčajne MPGN pôsobí ako primárne ochorenie. Jeho dva typy sú dobre známe: I a II. Klinicky sú na nerozoznanie. Renálne prejavy zahŕňajú nefrotický syndróm, akútnu nefritídu, nefrosonefritídu, asymptomatickú proteinúriu, rýchlo progresívnu (mesáčikovitú) glomerulonefritídu, chronické zlyhanie obličiek alebo rekurentnú masívnu hematúriu. Zvyčajne sa prejavuje hypertenzia a azotémia. Napriek tomu, že špecifická etiológia nie je známa, zmeny v obličkách sú spôsobené imunologickými mechanizmami: typ I sa vyznačuje typickou cestou aktivácie komplementu s ukladaním imunitného komplexu, typ II má alternatívnu cestu aktivácie so sérovým nefrotickým faktorom C3 . Dievčatá ochorejú častejšie ako chlapci, zvyčajne v puberte alebo v ranej dospelosti. Oba typy sa rozlišujú podľa histologického a imunologického a elektrónového mikroskopického vyšetrenia. Histologický obraz sa u oboch typov výrazne zhoduje: glomeruly sa zväčšujú, mezangiálne bunky proliferujú celkom rovnomerne a steny kapilár sa zhrubnú. Môže dôjsť k výraznému zvýšeniu množstva matrice s tendenciou ku glomerulárnej lobulácii. Často existujú epiteliálne útvary polmesiaca. AT počiatočná fáza možná neutrofilná infiltrácia glomerulov.
Pri type I vedú subendotelové akumulácie a umiestnenie mezangiálnej matrice medzi endotel a bazálnu membránu k zhrubnutiu stien kapilár, čo vytvára dojem dvojitého obrysu. Pri type II dochádza k zhrubnutiu kapilárnych stien v dôsledku ukladania hustých refrakčných hmôt v samotnej bazálnej membráne, čo jej dáva vzhľad stuhy. Elektrón-mikroskopické vyšetrenie v strednej časti bazálnej membrány ukazuje elektrón-husté hmoty, ktoré nahrádzajú a rozširujú hustú platňu. Rovnaké hmoty sa nachádzajú v mezangiu, glomerulárnom puzdre a tubulárnej bazálnej membráne. Typ II MPGN sa niekedy označuje ako ochorenie s hustým
ložiskami alebo s hustými intramembránovými ložiskami. Niektorí autori rozlišujú ochorenie typu III s priľahlými subepitelovými a subendoteliálnymi ložiskami, ktoré deštruujú bazálnu membránu a prekrývajú hustú platničku.
Výsledky imunologických štúdií naznačujú určitý rozdiel v prejavoch typu I; najbežnejšie z nich sú granulárne depozity obsahujúce IgG, IgM, C3, Clq a C4 pozdĺž periférnych slučiek s premenlivou fluorescenciou mezangiálnych štruktúr. Súčasne u mnohých pacientov dochádza k akumulácii properdínu a SZ. Naproti tomu u pacientov s MGPN typu II sú veľké akumulácie C3 detegované v okrúhlych hrboľatých ložiskách v mezangiu a veľmi malé, ak sa vyskytnú, v intramembranóznych ložiskách; properdin sa spravidla nevyskytuje.
Sérový komplement u I. typu je reprezentovaný zníženým množstvom Clq a C4 a premenlivým poklesom množstva C3, na základe čoho sa predpokladá klasická dráha aktivácie komplementového systému, kým pri II. vyjadruje sa množstvo tejto zložky, ktorá je spojená s alternatívnou aktivačnou dráhou; hladina Clq a C4 zostáva v normálnom rozmedzí. Nefritický faktor C3 sa stanovuje častejšie ako u I. typu.
Typ I je 2-3 krát častejší ako typ II, ktorý sa môže vyvinúť u pacientov s lipodystrofiou. Typ II sa často opakuje v transplantovanej obličke. Dievčatá častejšie ako chlapci trpia idiopatickou formou ochorenia, ktorá sa prvýkrát objavuje v dospievaní alebo na začiatku dospievania. Takmer 1/3 pacientov s MPGN má nefrotický syndróm, hoci je to menej ako 10 % detí, ktoré ním trpia; u pacientov z Oz je vyjadrený obraz akútnej nefrosefritídy a u ostatných sa epizodicky objavuje masívna hematúria, asymptomatická proteinúria a chronické progresívne zlyhanie obličiek. Proteinúria nie je selektívna. Hypertenzia a pokles GFR sú zaznamenané asi u 1/3 pacientov, takmer u 10 % sa rozvinie renálne zlyhanie do 2 rokov a k dlhodobej prognóze treba pristupovať s veľkou opatrnosťou, keďže v polovici prípadov ochorenie progreduje a do 10 rokov môže prejsť do chronického zlyhania obličiek.zlyhanie. Neexistuje konsenzus o liečbe pacientov.
Môže sa použiť prednizón (alternatívny liečebný režim) veľké dávky), dipyridamol, antikoagulanciá a antimetabolity. Výsledky získané autormi tejto časti naznačujú, že rýchlosť progresie ochorenia sa môže znížiť a stav pacienta sa zlepší, ak sa bude liečiť skoro (v akútnom štádiu) azatioprínom a prednizónom každý druhý deň a pokračovať v liečbe niekoľko rokov. Pre pacientov v konečnom štádiu zlyhania obličiek je najoptimálnejším riešením transplantácia obličky; napriek tomu, že ochorenie sa môže rozšíriť na transplantovanú obličku, nemusí byť sprevádzané závažnými klinickými prejavmi.

MEMBRANOPROLIFERATÍVNA GLOMERULONEFRITÍDA

Membranoproliferatívna GN (MPGN) je ochorenie a zároveň morfologický variant glomerulárnych lézií, vrátane heterogénnych patologických stavov s rôznymi patogénne mechanizmy vývoj: ukladanie imunitných komplexov, chronická trombotická mikroangiopatia, chronická rejekcia štepu atď. Histologický obraz je charakterizovaný glomerulárnou hypercelularitou, expanziou mezangiálnej matrix, zhrubnutím steny kapilár.

Patogeneticky sa MPGN spočiatku líši od iných variantov chronickej glomerulonefritídy prítomnosťou u väčšiny pacientov hypokomplementémia.

Prideľte primárne (idiopatické) a sekundárne varianty MPGN. Predtým sa primárne MPGN delilo na 3 typy. V súčasnosti patrí do MPGN iba typ I so subendoteliálnymi depozitmi. Kvôli rozdielom v patogenéze, povahe histologických zmien, priebehu a prognóze (aj po transplantácii obličky) je BPD (predtým označovaný ako MPGN typu II) teraz vyňatá zo skupiny MPGN a priradená do skupiny C3 glomerulopatií (bez Ig vklady). Typ III sa významne nelíši od typu I MPGN tak z hľadiska morfologického vzoru, ako aj z hľadiska klinický priebeh a prognóza, preto bola vylúčená.

Epidemiológia. V minulosti bol MPGN bežnejší, ale vďaka úspešným opatreniam na prevenciu a liečbu infekčných ochorení v poslednom desaťročí vo vyspelých krajinách Európy a Severnej Ameriky sa výskyt MPGN znížil. Vo všeobecnosti je výskyt primárnej MPGN v ekonomicky rozvinutých krajinách veľmi nízky, zatiaľ čo v rozvojových krajinách zostáva vysoký. Idiopatická MPGN zvyčajne postihuje deti a dospievajúcich. Bežnejší je MPGN I. BPD je zriedkavé ochorenie, čo predstavuje iba 5 % všetkých primárnych prípadov MPGN. Rovnako ako MPGN I je typický pre deti a dospievajúcich.

Typ I MPGN

Patogenéza. MPGN typu I, alebo teraz jednoducho MPGN, sa vyvíja v dôsledku ukladania cirkulujúcich imunitných komplexov v subendoteliálnom priestore GBM a mezangia, čo vedie k aktivácii komplementu pozdĺž klasickej dráhy. Charakterizovaná hypokomplementémiou. Tieto procesy vedú k proliferácii mezangiálnych buniek a expanzii mezangiálnej matrice. Mesangiálne bunky tvoria cytoplazmatické výrastky, ktoré prechádzajú pod endotelové bunky a syntetizujú materiál GBM pozostávajúci z kolagénu typu IV (ako aj mezangia). Kapilárna stena glomerulu z troch vrstiev sa tak stáva päťvrstvovou:

1) endoteliálna bunka;

2) novovytvorený GBM;

3) cytoplazma mezangiálnej bunky;

4) počiatočné GBM s vkladmi;

5) podocyty.

Glomeruly nadobúdajú mnohobunkový, lalokový vzhľad, lúmeny kapilárnych slučiek sa zužujú. Tento proces je difúzny.

Pri farbení podľa Jonesa vytvárajú dvojité bazálne membrány typický vzor „tram rail“. Pri IF prebieha pozdĺž periférie steny kapiláry granulovaná luminiscencia IgG, C3, menej často IgM. Keď sa MPGN vyznačuje aj poškodením tubulov a interstícia. Odhaľuje sa zápalová infiltrácia neutrofilmi a mononukleárnymi bunkami, makrofágmi. Detekcia MPGN u dospelých vyžaduje vylúčenie chronickej antigenémie. Častejší je sekundárny MPGN spojený s vírusovou hepatitídou B, C, bakteriálnou endokarditídou, SLE, Sjögrenovým syndrómom, chronickou lymfocytovou leukémiou, deficitom α1-antitrypsínu na pozadí shuntovej nefritídy. Pri vírusovej hepatitíde C vzniká kryoglobulinemická GN, ktorá je morfologicky charakterizovaná okrem variantu MPGN aj prítomnosťou kapilárnych trombov (kryoglobulínov a imunoglobulínov), arteritídou. Pri EM sú usadeniny a hmoty v kapilárnom lúmene organizované ako tubuly alebo taktoidné zmeny. Pri IF je luminiscencia IgM, C3, IgG nielen pozdĺž periférie kapilárnych slučiek, ale aj v lúmene kapilár, čo zodpovedá kapilárnym trombom.

Klinický obraz . MPGN sa prejavuje nefritickým syndrómom, nefrotickým syndrómom alebo kombináciou oboch. Na začiatku ochorenia má tretina pacientov hypertenziu a zlyhanie obličiek. Zároveň môže byť ťažké rozlíšiť ho od OPIGN. OPGN sa však vyznačuje zlepšením priebehu s úľavou od hlavných príznakov nefritického syndrómu počas prvých týždňov. Pri MPGN typu I sú symptómy stabilné alebo sa stávajú závažnejšími. Nedochádza k spontánnym remisiam ochorenia, prebieha chronicky a v priebehu 5-10 rokov progreduje do rozvoja ESRD.

Liečba. MPGN sa ťažko lieči. Avšak pri idiopatickom MPGN typu I môže imunosupresívna liečba spomaliť progresiu. U detí a dospievajúcich dlhodobá liečba PZ v dávke 60 mg/m 2 so striedavým priebehom, po ktorom nasleduje pomalé znižovanie dávky s celk. maximálne trvanie liečba až do 5 rokov v niektorých prípadoch viedla k zníženiu hladiny proteinúrie a zlepšeniu prežívania obličiek, hoci sa neuskutočnili žiadne následné randomizované štúdie. U dospelých a detí s MPGN s NS a progresívnym poklesom GFR sa ako indukčná liečba navrhuje perorálny cyklofosfamid alebo MMF v kombinácii so striedavými alebo dennými nízkymi dávkami kortikosteroidov (KDIGO, 2012). Ďalšími liekmi voľby môžu byť rituximab a v menšej miere inhibítory kalcineurínu (zvýšená hypertenzia, rýchlejší pokles funkcie obličiek). Vzhľadom na malý počet pozorovaní je ťažké vyvodiť závery týkajúce sa účinnosti. Mnohým pacientom je predpísaná udržiavacia liečba (symptomatická, diuretická, antihypertenzívna, nefroprotektívna).

So sekundárnym MPGN vyvíjajúcim sa na pozadí infekcie ( vírusová hepatitída B a C), systémové ochorenia (kryoglobulinémia, SLE a pod.), pri nádorových ochoreniach sa histologické zmeny nelíšia od tých pri idiopatickom variante. V liečbe sú potrebné vyššie uvedené typy udržiavacej terapie v kombinácii s liečbou spúšťacieho faktora rozvoja MPGN - infekcie. V prítomnosti vírusu hepatitídy C sa používa kombinovaná antivírusová liečba. Toto by malo brať do úvahy štádium CKD, toleranciu liekov pacientmi. U pacientov so zmiešanou kryoglobulinémiou, nefrotickou PU a zníženou GFR sa odporúča predpísať antivírusovú liečbu v kombinácii s plazmaferézou, rituximabom alebo CF v kombinácii s pulzmi kortikosteroidov (KDIGO, 2012).

Nižšie je uvedená anamnéza pacienta, pozorovaná od začiatku ochorenia až po transplantáciu obličky.

Obrázok 4.7. Membranoproliferatívna glomerulonefritída typu I. (Mikrofotografia - A.V. Suchanov, Moskva, 2004).

Dievča M., 9 rokov, nefrotický + nefritický syndróm.

A. Lobulárny vzhľad glomerulov v dôsledku výraznej proliferácie mezangiálnych buniek, zvýšenie mezangiálnej matrice, stagnácia mononukleárnych buniek a neutrofilov v lúmene kapilárnych slučiek. Svetelná mikroskopia, PAS x100.

C. Na EM možno rozlíšiť päť úrovní steny kapiláry, počnúc lúmenom kapiláry: 1) endoteliálna bunka; 2) novovytvorený GBM; 3) cytoplazma mezangiálnej bunky; 4) počiatočné GBM so subendoteliálnymi depozitmi; 5) podocyty. Stáza mononukleárov v lúmene kapiláry. Elektrónová mikroskopia.

Pri svetelnej mikroskopii: 20 glomerulov, všetky zväčšené, laločnaté (obrázok 4.7A). Hypercelularita v dôsledku proliferácie mezangiocytov, endoteliocytov a retencie leukocytov v glomerulárnych slučkách. Stena kapilárnych slučiek je značne zhrubnutá. difúzne degeneratívne zmeny v kanáloch. Mierna fokálna infiltrácia interstícia mononukleárnymi bunkami. Tepny a arterioly sa nezmenia. Imunofluorescenčná mikroskopia ukazuje výraznú (+++) luminiscenciu IgG a C3 pozdĺž kapilárnych slučiek granulárnych glomerulov a v mezangiu. Vyšetrenie elektrónovým mikroskopom odhalilo veľa mezangiálnych, subendotelových a málo intramembranóznych ložísk imunokomplexového typu. Mnohé subendoteliálne ložiská sú v procese riešenia. V mnohých oblastiach kapilárnych slučiek je zaznamenaná tvorba novej bazálnej membrány a interpozícia mezangia (obrázok 4.7B). Významné zvýšenie mezangiálnej matrice a proliferácia mezangiocytov. V kapilárnych slučkách je veľa lymfocytov a segmentovaných leukocytov.

Morfologický záver: Membranoproliferatívna glomerulonefritída typu 1.

Klinická a morfologická diagnóza: Steroid-rezistentný nefrotický syndróm s hematúriou a arteriálnej hypertenzie s membranoproliferatívnou glomerulonefritídou typu 1.

Dieťa bolo preložené na terapiu so striedavou kúrou prednizolónu s poklesom na 40 mg/m2/48 h v kombinácii s ACE inhibítorom, proti ktorému prvé 3,5 roka zostávala GFR dievčaťa v norme – 101 ml/min. napriek pretrvávajúcej proteinúrii 1-1,5 g/s.

The klinický prípad demonštruje vplyv na prežívanie obličiek pri dlhodobej striedavej liečbe prednizolónom v kombinácii s ACE inhibítory s membránoproliferatívnym GN typu 1. Následne pri exacerbáciách nefrotického syndrómu dievča dostávalo CsA, CF, MMF, ale bez trvalého efektu. 8 rokov po nástupe ochorenia, v dôsledku voj terminálne štádium CKD podstúpilo proaktívnu (bez dialýzy) transplantáciu obličky.