Ig A nefropatia alebo Bergerova choroba: príznaky a liečba poškodenia glomerulov párového orgánu na pozadí ukladania imunoglobulínu A. Etiológia u detí

IgA nefropatia (Bergerova choroba) bola prvýkrát opísaná v roku 1968 ako glomerulonefritída vyskytujúca sa ako recidivujúca hematúria. V súčasnosti zaujíma IgA nefropatia jedno z prvých miest u dospelých pacientov s chronickou glomerulonefritídou, ktorí sú na hemodialýze.

Vo väčšine prípadov sa IgA nefropatia prejavuje v detstvačastejšie u chlapcov. Je charakterizovaná mezangiálnou proliferáciou v glomerulách obličiek v dôsledku ukladania imunoglobulínu A. V posledných rokoch sa väčšina pacientov spája s prevahou histokompatibilných antigénov HLA-DR triedy II.

Príčina IgA nefropatie (Bergerova choroba) neznámy.

Patogenéza IgA nefropatie (Bergerova choroba) spojené so zvláštnosťami metabolizmu IgA, pozostávajúceho z dvoch ľahkých a dvoch ťažkých reťazcov. Pri nefritíde IgA sa výrazne zvyšuje syntéza iba ľahkých reťazcov. V patogenéze zvýšenie syntézy IgA v kostná dreň v reakcii na vírusová infekcia a abnormálna produkcia IgA mononukleármi sliznice mandlí. K ukladaniu imunitných komplexov obsahujúcich IgA dochádza prevažne v mezangiu obličiek. Nedávne štúdie ukázali, že mezangiálna proliferácia je spojená s aktivitou cytokínov: IL-1, IL-6, FNO-a, rastového faktora doštičiek P a vaskulárneho rastového faktora.

Morfológia IgA-nefropatie (Bergerova choroba). Potvrdením diagnózy pri IgA nefritíde sú morfologické zmeny v obličkách. Vyžaduje sa biopsia obličiek. Svetelná mikroskopia ukazuje fokálnu alebo difúznu mezangiálnu proliferáciu - mesangioproliferatívnu glomerulonefritídu. Iba podľa svetelnej mikroskopie je však diagnostika IgA nefropatie nemožná. Vyžaduje sa imunofluorescenčná mikroskopia.

Imunofluorescenčná mikroskopia odhaľuje depozity IgA (ľahké reťazce) v obličkovom mezangiu, často v kombinácii s frakciou komplementu C3, niekedy IgG alebo IgM. Charakteristická je mezangiálna hypercelularita - mesangioproliferatívna glomerulonefritída.

Môže existovať segmentálna skleróza glomerulov, čo naznačuje ďaleko pokročilé ochorenie. Pri pokročilej IgA nefropatii sa prejavuje tubulárna atrofia a fibróza interstícia.

Príznaky IgA nefropatie (Bergerova choroba) . Nástup ochorenia je často v detstve. Prvé príznaky ochorenia zostávajú dlho skryté. Prvýkrát sa zisťuje makro- alebo mikrohematúria na pozadí akútnych respiračných vírusových infekcií s faryngitídou, tonzilitídou. V tomto prípade je interval medzi infekčným procesom a hematúriou zvyčajne 1-2 dni v porovnaní s 2-3 týždňami pri akútnej post-streptokokovej glomerulonefritíde. Žiadny edém alebo hypertenzia. Funkcia obličiek nie je narušená. Renálny proces postupuje pomaly a u pacientov s recidivujúcou hrubou hematúriou je stupeň poškodenia obličkového tkaniva menší ako u detí s takmer konštantnou hematúriou a proteinúriou. S progresiou ochorenia sa pod vplyvom vylučovaných cytokínov IL-1a, IL-6 a y-interferónu vyvíja poškodenie obličiek.

S rozvojom ochorenia u starších detí sa spája arteriálna hypertenzia a závažná proteinúria, čo sú nepriaznivé prognostické kritériá. Zníženie renálnych funkcií u viac ako polovice pacientov sa pozoruje po 10-12 rokoch. U detí je však väčšia pravdepodobnosť spontánnych remisií ako u dospelých.

Diagnóza IgA nefropatie (Bergerova choroba) .

Opakujúca sa makro- a (alebo) mikrohematúria v pozadí akútne infekcie.
Vylepšená úroveň IgA v sére a slinách.
Prítomnosť ľahkých reťazcov podtriedy IgA v biopsii obličiek na imunofluorescenčnej mikroskopii.

Liečba IgA nefropatie (Bergerova choroba) . Režim bez špeciálnych obmedzení. Bezlepková diéta s vylúčením výrobkov z pšenice, raže, ovsa, prosa s náhradou ryže, pohánky, kukurice.

Antibakteriálna liečba infekčných chorôb.

Predpoveď. Dôležité pre predikciu priebehu IgA nefropatie a účinnosti terapie je posúdenie prevalencie proliferačného procesu a stupňa sklerotických zmien v glomerulu aj interstíciu. pristúpenie arteriálnej hypertenzie na pozadí dlhodobej IgA nefropatie zhoršuje prognózu, v budúcnosti vo väčšine prípadov už u dospelých dochádza k rozvoju chronického zlyhania obličiek.

Ochorenie, po prvýkrát opísané v roku 1968 ako glomerulonefritída, vyskytujúce sa vo forme recidivujúcej hematúrie, je Bergerova choroba. V súčasnosti zaujíma IgA nefropatia jedno z prvých miest u dospelých pacientov s chronickou glomerulonefritídou, ktorí sú na hemodialýze. Vo väčšine prípadov sa príznaky ochorenia objavujú v detstve, častejšie u chlapcov. Liečbu môže predpísať iba lekár.

Príčiny ochorenia

Bergerova choroba u detí je charakterizovaná mezangiálnou proliferáciou v glomerulách obličiek v dôsledku ukladania imunoglobulínu A. V posledných rokoch sa väčšina pacientov spája s prevahou histokompatibilných antigénov HLA-DR triedy II.

Etiológia a patogenéza

Etiológia nie je známa.

Patogenéza je spojená so zvláštnosťami metabolizmu IgA, ktorý pozostáva z dvoch ľahkých a dvoch ťažkých reťazcov. Pri nefritíde IgA sa výrazne zvyšuje syntéza iba ľahkých reťazcov. V patogenéze je dôležité zvýšenie syntézy IgA v kostnej dreni ako odpoveď na vírusovú infekciu a abnormálna produkcia IgA mononukleárnymi bunkami sliznice mandlí. K ukladaniu imunitných komplexov obsahujúcich IgA dochádza prevažne v mezangiu obličiek. Nedávne štúdie ukázali, že mezangiálna proliferácia je spojená s aktivitou cytokínov: IL-1, IL-6, FNO-a, rastového faktora doštičiek P a vaskulárneho rastového faktora.

Morfológia choroby

Potvrdením diagnózy sú morfologické zmeny v obličkách. Pred začatím liečby je potrebná biopsia obličiek. Svetelná mikroskopia je charakterizovaná fokálnou alebo difúznou mezangiálnou proliferáciou - mesangio-proliferatívna glomerulonefritída [Papayan A. V. et al., 2001]. Len podľa svetelnej mikroskopie je však diagnostika Bergerovej choroby u malých detí nemožná. Vyžaduje sa imunofluorescenčná mikroskopia.

Imunofluorescenčná mikroskopia odhaľuje depozity IgA (ľahké reťazce) v mezangiu obličiek, často v kombinácii s frakciou komplementu C3, niekedy IgG alebo IgM. Bergerova choroba u detí je charakterizovaná príznakmi ako je mezangiálna hypercelularita – mesangio-proliferatívna glomerulonefritída.

Môže existovať segmentálna skleróza glomerulov, čo naznačuje ďaleko pokročilé ochorenie. S pokročilým ochorením sa prejavuje atrofia tubulov a fibróza interstícia.

Príznaky Bergerovej choroby

Nástup ochorenia sa často vyskytuje v detstve. Prvé príznaky a symptómy Bergerovej choroby zostávajú dlho skryté. Prvýkrát sa zisťuje makro- alebo mikrohematúria na pozadí akútnych respiračných vírusových infekcií s faryngitídou, tonzilitídou. V tomto prípade je interval medzi infekčným procesom a hematúriou zvyčajne 1-2 dni v porovnaní s 2-3 týždňami. s akútnou poststreptokokovou glomerulonefritídou. Žiadny edém alebo hypertenzia. Funkcia obličiek nie je narušená. Renálny proces postupuje pomaly a u pacientov s recidivujúcou hrubou hematúriou je stupeň poškodenia obličkového tkaniva menší ako u detí s takmer konštantnou hematúriou a proteinúriou. S progresiou ochorenia sa pod vplyvom vylučovaných cytokínov IL-1a, IL-6, gama-interferónu vyvíjajú symptómy poškodenia obličiek.

S progresiou ochorenia sa u starších chlapcov a dievčat vyvinie arteriálna hypertenzia, závažná proteinúria, čo sú nepriaznivé prognostické kritériá. Zníženie renálnych funkcií u viac ako polovice pacientov sa pozoruje po 10-12 rokoch. U dieťaťa sa však častejšie ako u dospelých môže vyskytnúť spontánna remisia.

Diagnóza Bergerovej choroby

Opakujúca sa makro- a (alebo) mikrohematúria na pozadí akútnych infekcií.
Zvýšené hladiny IgA v krvnom sére a slinách.
Prítomnosť ľahkých reťazcov podtriedy IgA 1 v biopsii obličiek na imunofluorescenčnej mikroskopii.

Liečba choroby

Rodičia si často kladú otázku: je táto choroba na celý život? Ak sa liečba vykonáva správne, príznaky Bergerovej choroby môžu byť čoskoro zabudnuté. Počas obdobia liečby by režim mal byť bez špeciálnych obmedzení. Bezlepková diéta s vylúčením výrobkov z pšenice, raže, ovsa, prosa s náhradou ryže, pohánky, kukurice. Antibakteriálna úprava infekčné choroby.

Prognóza Bergerovej choroby. Dôležité pre predikciu priebehu ochorenia a účinnosti liečby je posúdenie prevalencie proliferačného procesu a stupňa sklerotických zmien v glomerulu aj v interstíciu. Pridanie arteriálnej hypertenzie na pozadí dlhodobej IgA nefropatie zhoršuje prognózu, v budúcnosti sa vo väčšine prípadov CRF vyvíja už u dospelých.

U nás je jednou z hlavných príčin chronického zlyhania obličiek glomerulonefritída, ktorej priebeh a prognóza podľa moderných koncepcií závisí od imunitno-zápalových mechanizmov poškodenia obličkového tkaniva. Pri prevládajúcom ukladaní imunitných komplexov obsahujúcich imunoglobulíny A (IgA) v mezangiu glomerulov vzniká takzvaná IgA nefropatia (IgAN), čiže Bergerova choroba. Tento typ glomerulonefritídy je najbežnejší na svete s odhadovaným výskytom 5 prípadov na 100 000 obyvateľov. V európskej, severoamerickej a austrálskej populácii jej frekvencia dosahuje 10-12% všetkých glomerulonefritíd a v ázijských - až 30%. IgA nefropatia je najbežnejšia v Japonsku, kde predstavuje až 50 % všetkých prípadov glomerulonefritídy.

IgA nefropatia bola prvýkrát popísaná v roku 1968 Bergerom a Hinglaisom pod názvom „interkapilárne depozity IgA-IgG“ na základe 55 prípadov nefropatie s „idiopatickým ukladaním IgA v mezangiu“. Prípady opísané v tejto štúdii sa vyznačovali relatívne priaznivým priebehom so zriedkavým rozvojom arteriálnej hypertenzie a zlyhania obličiek. Ďalšia štúdia vybraných Berger et al. patológia ukázala heterogenitu tejto skupiny nefritídy a možnosť ťažkého a rýchlo progresívneho priebehu ochorenia.

Nástup ochorenia je častejší u mladý vek. Pomer mužov a žien medzi chorými sa považuje za 2:1, v Japonsku až na 6:1.

Etiológia a patogenéza Bergerovej choroby, napriek neustálemu a starostlivému štúdiu, nie je úplne jasná. Spolu s idiopatickými formami sú v rámci chorôb bežné IgA nefropatie gastrointestinálny trakt(predovšetkým celiakia, ako aj zápalové ochorenia čriev, ochorenia pečene), systémové ochorenia (systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída), psoriáza, sarkoidóza atď. Ako možné etiologické faktory sú infekčné (vírusy hepatitídy B, herpes vírusy, E. coli, huby, Kochov bacil a pod.), potraviny (lepok, alfa-laktalbumín, beta-laktalbumín, kazeín a pod.) a endogénne antigény (pri nádoroch lymfoidného tkaniva - lymfogranulomatóza, lymfóm). Existujú aj dôkazy o genetickej predispozícii na rozvoj Bergerovej choroby. Je ukázaná asociácia IgA nefropatie s autozomálne dominantnými mutáciami chromozómu 6q22-23, je opísaný vzťah medzi IgA nefritídou a HLA BW35 a HLA-DR-4 antigénom. Bola odhalená súvislosť medzi progresiou IgA nefropatie a polymorfizmom génu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE).

Patogenéza

Je známe, že pri IgA nefropatii dochádza k zvýšeniu koncentrácie imunitných komplexov obsahujúcich IgA, a to ako v dôsledku zvýšenej produkcie protilátok, tak v dôsledku porušenia ich klírensu. Hlavnou hypotézou patogenézy, ktorá v súčasnosti prevláda, je abnormálna glykozylácia a polymerizácia IgA s ukladaním imunitných komplexov obsahujúcich abnormálny IgA do glomerulov, s aktiváciou leukocytov a zápalovou kaskádou. Normálne monomérny IgA cirkuluje v ľudskom sére, zatiaľ čo polymérne formy vylučované sliznicami prakticky nevstupujú do obehu. Túto hypotézu podporuje množstvo štúdií. V roku 2003 Haddad E. a kol. ukázali pokles syntézy monomérneho IgA v slizniciach a zvýšenie produkcie polymérneho IgA v kostnej dreni pri IgA nefropatii. Na základe štúdie Kar Neng Lai et al. Predpokladá sa, že sérový IgAl defektný v galaktóze a kyselinách sialových je pravdepodobne produkovaný slizničnými lymfoidnými bunkami, ale mechanizmus jeho prenosu do krvi zostáva neznámy.

V dôsledku zmeny štruktúry molekuly IgA je narušený jej klírens pečeňovými bunkami – na pečeňových bunkách sa exprimuje asialoglykoproteínový receptor ASGPR, ktorý rozpoznáva konečné zvyšky galaktózy a katabolizuje IgA. Okrem toho trpí proces tvorby komplexu antigén-protilátka, vrátane interakcie s Fc receptorom. Deglykozylovaný IgA polymerizuje a získava afinitu k extracelulárnym proteínom – fibronektínu, laminínu, kolagénu typu IV. V dôsledku zmeny C3-väzbového miesta na molekule IgAl je narušený proces aktivácie komplementového systému. Nedostatočne glykozylovaný IgA začína pôsobiť ako antigén – produkcia IgA a IgG sa zvyšuje proti nedostatočne glykozylovanému IgA. Okrem toho sa ukázalo, že nedostatočne galaktozylovaný IgA u pacientov s IgA nefropatiou významne zvyšuje apoptózu a syntézu NO mezangiálnymi bunkami v porovnaní so zdravými IgA. Väzba imunitných komplexov mezangiálnymi bunkami obličkového glomerulu s tvorbou IgA depozitov vedie k aktivácii komplementového systému, spúšťa syntézu rôznych cytokínov a rastových faktorov obličkovými a cirkulujúcimi bunkami, čo vedie k charakteristickým histopatologickým príznakom.

IgA nefropatia označuje mesangioproliferatívnu glomerulonefritídu, t.j. nefritídu, pri ktorej sú prozápalové a profibrotické zmeny spôsobené aktiváciou komplementového systému a produkciou cytokínov lokalizované hlavne v glomerulárnom mezangiu. Tieto zmeny sú charakterizované proliferáciou mezangiálnych buniek obličkových glomerulov, expanziou mezangia, ukladaním imunitných komplexov do mezangiálneho glomerulu a subendotelu. Toto je najbežnejšia morfologická forma chronickej glomerulonefritídy, ktorá spája celú skupinu variantov ochorenia.

Klinické prejavy

Klinické prejavy Bergerovej choroby u približne 50 % pacientov sú synfaryngitída makrohematúria, t.j. makrohematúria (často viditeľná voľným okom), ktorá sa vyskytuje na pozadí horúčkovitého ochorenia dýchacích ciest. Je známe, že UV žiarenie zvyšuje hematúriu, môže sa objaviť aj po očkovaní, črevné infekcie alebo ťažké fyzická aktivita. Niektorí pacienti to uvádzajú tupú bolesť v driekovej oblasti. Možné trvalé alebo prechodné zvýšenie krvný tlak(PEKLO). Prechodné akútne renálne zlyhanie (ARF) je zriedkavé a je pravdepodobne spôsobené tubulárnou obštrukciou odliatok z červených krviniek. Najčastejšie sa v priebehu času funkcia obličiek úplne obnoví.

V latentnom priebehu IgA nefropatie, ktorá je oveľa častejšia, sa pozoruje mikrohematúria (t.j. erytrocytúria viac ako 3-4 erytrocyty na zorné pole), často sprevádzaná malou (menej ako 0,5 gramu za deň) proteinúriou (PU) . Niektorí pacienti majú artralgiu, myalgiu, Raynaudov syndróm, polyneuropatiu, hyperurikémiu.

S rozvojom nefrotického syndrómu (PU nad 3 g/deň, hypoalbuminúria, hyperlipidémia) narastajú hypoonkotické edémy, niekedy až rozvoj ascitu a anasarky, hypovolémia. V takýchto situáciách prichádza do popredia prevencia komplikácií – nefrotická (kinínová) kríza s bolesťami brucha a erysipelovým kožným erytémom, hypovolemický šok, trombóza, ťažké infekcie, obehové zlyhanie.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnóza sa robí na základe klinické prejavy a výsledky laboratórna diagnostika(v prvom rade - prítomnosť makro- alebo mikrohematúrie). U významnej časti pacientov je zvýšený obsah IgA v krvnom sére s prevahou jeho polymérnych foriem. Podľa väčšiny výskumníkov stupeň jeho zvýšenia neodráža stupeň aktivity nefropatie a neovplyvňuje prognózu. Pri absencii údajov z biopsie v latentnom priebehu ochorenia sa však zvýšenie hladiny IgA v krvnom sére nad 3,15 g/l považuje za diagnostické kritérium pre IgA nefropatiu. Existujú tiež vysoké titre imunokomplexov obsahujúcich IgA. Hladiny komplementu sú zvyčajne normálne.

Hlavnou diagnostickou metódou je biopsia obličiek s morfologickou štúdiou biopsie. Svetelná mikroskopia preparátu odhalí zvýšenie počtu buniek v mezangiu a zvýšenie množstva mezangiálnej extracelulárnej matrix. Imunohistochemickým vyšetrením sa zistí akumulácia IgA v mezangiu vo forme jednotlivých granúl splývajúcich navzájom, často v kombinácii s C3 a IgG (obr.).

Odlišná diagnóza vykonávané predovšetkým s urologickou patológiou sprevádzanou hematúriou: urolitiáza, nádory obličiek a močové cesty, orgánová tuberkulóza močový systém Cystoskopia pre túto kategóriu pacientov je stále „zlatým štandardom“ diagnostiky, hoci jej diagnostická hodnota u mladých pacientov (do 40 rokov) je nízka, keďže riziko rakoviny močového mechúra v tejto vekovej skupine nevýznamné. Moderné metódy Röntgenová diagnostika – ultrazvukové skenovanie, röntgenová alebo magnetická rezonančná počítačová tomografia umožňuje dobre zobraziť nielen horné močové cesty, ale aj močový mechúr a má oproti cystoskopii nepochybné výhody z hľadiska znášanlivosti a rizika poškodenia dolných močových ciest. močové cesty. Nevylučujú však úplne nádor močového mechúra u pacientov s vysoké riziko jeho vývoj by mal byť doplnený cystoskopiou.

Prítomnosť PU (viac ako 0,3 g/l) spolu s výskytom erytrocytových odliatkov v sedimente svedčí o glomerulárnom, tubulárnom alebo nerenálnom ochorení. Niekedy je možné len morfologicky odlíšiť IgA nefropatiu od iných nefropatií (ochorenie tenkej bazálnej membrány, Alportov syndróm a pod.), ktoré sa vyskytujú s podobnými prejavmi. Takže v prípade ochorenia tenkej bazálnej membrány, zdedenej autozomálne dominantným spôsobom, pri absencii depozitov IgA v obličkovom tkanive, dochádza k výraznému stenčeniu glomerulárnej bazálnej membrány, merané elektrónovou mikroskopiou. V prospech dedičného, X-viazaného Alportovho syndrómu, senzorineurálnej straty sluchu, deformity šošovky, leiomyomatózy môže naznačovať.

Je zvykom rozlišovať dve hlavné formy IgA nefropatie: primárnu IgA nefropatiu alebo Bergerovu chorobu a sekundárnu IgA nefropatiu, ktorá je dôsledkom iných ochorení. Spojenie IgA nefropatie s hemoragická vaskulitída(Shenlein-Genoch purpura), pri ktorej je podobný morfologický obraz v obličkách v kombinácii so zvýšením sérovej IgA nefropatie, v súvislosti s ktorou niektorí autori predpokladajú, že IgA nefropatia je monoorganická forma hemoragickej vaskulitídy.

Existuje asi 30 chorôb spojených s ukladaním IgA v obličkách:

purpura Shenlein-Henoch;
celiakia, vrátane subklinických foriem;
nešpecifické ulcerózna kolitída;
Crohnova choroba;
herpetiformná dermatitída;
psoriáza;
cystická fibróza;
sarkoidóza;
rakovina pľúc;
črevné nádory;
monoklonálna IgA gamapatia;
non-Hodgkinove lymfómy;
rakovina pankreasu;
infekcie spôsobené mykoplazmou;
toxoplazmóza;
cirhóza pečene;
chronická hepatitída;
Žltačka typu B;
hemosideróza pľúc;
kryoglobulinémia;
polycytémia;
Sjögrenov syndróm;
reumatoidná artritída;
sklerodermia;
mnohopočetný myelóm;
Behcetova choroba;
ankylozujúca spondylitída (Bekhterevova choroba).

Manažment pacientov s IgA nefropatiou

Priebeh a prognóza sekundárnych foriem IgA nefropatie najčastejšie závisí od aktivity základného ochorenia a kontrola nad ním umožňuje kontrolovať priebeh nefropatie.

Prognóza idiopatickej IgA nefropatie je relatívne priaznivá. Renálne zlyhanie, ktoré sa vyvinie u 15-30% pacientov do 15 rokov, postupuje pomaly. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu, sú:

mužské pohlavie;
výrazný PU (viac ako 1 g / deň);
zlyhanie obličiek (sérový kreatinín nad 150 µmol/l);
závažnosť hematúrie (viac ako 50-100 v p / sp);
arteriálna hypertenzia;
závažnosť morfologických zmien v biopsii (glomeruloskleróza, prítomnosť mesiačikov, synechie, imunitné depozity v kapilárnych slučkách, závažnosť proliferácie, zmeny tubulointerstícia: tubulárna atrofia, intersticiálna fibróza atď.);
metabolické poruchy(hyperurikémia, hyperlipidémia);
Vek;
dedičnosť (nosič DD polymorfného markera I/D génu ACE).

Vyšší vek na začiatku ochorenia je spojený s výraznejšími sklerotickými a tubulointersticiálnymi zmenami. Popísané sú aj faktory zhoršujúce prognózu u familiárnych prípadov Bergerovej choroby (autozomálne dominantné mutácie 6q22-23, polymorfizmus génu beta2-glykoproteínu 1, ICAM-1, rozvoj nefropatie v jednej generácii).

V 20-50% prípadov sa môže po transplantácii obličky opakovať. V tomto prípade je lepšie prežívanie štepu ako pri iných nefropatiách. Pri Bergerovej chorobe sa neodporúča transplantácia od blízkych príbuzných.

Variabilita klinických a patofyziologických prejavov IgAN stále neumožňuje nájsť všeobecne akceptovaný prístup k liečbe ochorenia. Prognóza pre každého jednotlivého pacienta, ani pri zohľadnení stanovených klinických a morfologických prognostických faktorov, nie je zďaleka vždy zrejmá.

Neexistuje jednotný prístup ani pokiaľ ide o účelnosť eliminácie ložísk infekcie (tonzilektómia, apendektómia). Tradične sa predpokladá, že tonzilektómia znižuje počet epizód hrubej hematúrie a niekedy dokonca aj hladinu PU a sérového IgA. Mnohí renomovaní výskumníci však spochybňujú výsledky starých prác, ktoré tvrdia účinnosť tonzilektómie, pretože majú závažné metodologické chyby a nezodpovedajú moderné princípy medicína založená na dôkazoch. Väčšina autorov sa zhoduje v tom, že údaje o možnom pozitívnom vplyve tonzilektómie na progresiu Bergerovej choroby si vyžadujú komplexné štúdium a overenie na súčasnej úrovni.

Ak akútne respiračné alebo gastrointestinálne infekcie vyvolávajú výskyt alebo zhoršenie hematúrie, považuje sa za vhodné vykonať antibiotickú terapiu, pokiaľ možno s prihliadnutím na citlivosť pravdepodobného patogénu.

Potreba úplnej kontroly hypertenzie, najlepšie s ACE inhibítory(ACE inhibítory) alebo antagonisty receptora angiotenzínu II (ARB) sú teraz nepochybné. Je potrebné udržiavať hladinu krvného tlaku pod 130/80 mm Hg. čl. Okrem kontroly hypertenzie majú ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB) aj antiproteinurické a antifibrotické účinky. Na zvýšenie hypotenzného a antiproteinurického účinku je možná kombinovaná liečba s ACE inhibítormi a ARB.

Pri izolovanej alebo synfaryngitídovej hematúrii v kombinácii s malou PU a stabilnou funkciou obličiek nie je imunosupresívna liečba indikovaná. Na nefroprotektívne účely sa môžu použiť ACE inhibítory, ARB a dipyridamol. Dipyridamol bol navrhnutý na liečbu nefrologických pacientov kvôli jeho protidoštičkovému a protidoštičkovému účinku. Ďalej bola preukázaná schopnosť dipyridamolu mierne znižovať PU a hematúriu, ako aj inhibovať zhoršovanie funkcie obličiek. V posledných rokoch sa predmetom štúdia stali nové nefroprotektívne vlastnosti dipyridamolu, vrátane jeho antioxidačného účinku.

Pri výraznejšej progresii, PU viac ako 1 g / deň, hypertenzii, normálnej alebo mierne zníženej funkcii obličiek, spolu s tým možno predpísať glukokortikosteroidy (GCS): prednizolón 60 mg / deň podľa striedavého režimu počas 3 mesiacov, po ktorom nasleduje hodnotenie aktivity a postupné znižovanie dávky s účinnosťou. Vplyv imunosupresív na priebeh pomaly progresívnych foriem ochorenia však nebol dokázaný. V ideálnom prípade by sa kortikosteroidy mali predpisovať, keď je preukázaná kombinácia klinických a histologických príznakov aktívneho zápalu (napríklad ťažká hematúria v kombinácii s proliferatívnymi a nekrotizujúcimi zmenami v glomerulách obličiek).

Len pri vysokom riziku progresie (PU nad 1-3,5 g/deň) podávanie kortikosteroidov v striedavom režime spôsobilo pokles PU a stabilizáciu renálnych funkcií. Účinnosť cytostatickej terapie pri liečbe týchto typov Bergerovej choroby bola preukázaná. Pulzná terapia s ultravysokými dávkami cyklofosfamidu (CFA) vykazovala signifikantne nižšiu toxicitu ako perorálne podávanie, s rovnakou účinnosťou oboch režimov z hľadiska aktivity ochorenia.

Pri PU viac ako 3,5 g/deň alebo pri pokročilom nefrotickom syndróme je nevyhnutná aktívna liečba prednizolónom v kombinácii s cytostatikami, a to aj v ultravysokých dávkach - CFA pulzná terapia sa vykonáva v dávke 1 g/m 2 povrchu tela 1 krát za 3 týždne 2 g a viac v kombinácii s prednizolónom 0,5-1 mg/kg/deň s dynamickou kontrolou účinnosti liečby.

Cyklosporín sa môže použiť, keď je predchádzajúci protokol neúčinný v dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. Jeho použitie vo väčšine prípadov umožňuje znížiť PU, koncentráciu IgA v sére a je účinné pri dosiahnutí remisie pri GCS-rezistentnej alebo závislej glomerulonefritíde s nefrotickým syndrómom.

Mykofenolátmofetil zatiaľ nenašiel široké uplatnenie v liečbe pacientov s Bergerovou chorobou, a preto sa doteraz nenazbierali dostatočné údaje na posúdenie jeho účinnosti v indukčnej a monoterapii, ako aj pri liečbe pacientov s výrazným poklesom vo funkcii obličiek. Ak však nie je možné pokračovať v liečbe kortikosteroidmi a / alebo CFA, tento liek, keď sa užíval 1-2 roky v počiatočnej dávke 2 000 mg denne a udržiavacej dávke 1 000 mg denne v 2 dávkach, vykazoval dobré výsledky. tolerancie s výrazným antiproteinurickým účinkom a stabilizáciou funkčného stavu obličiek.

Efektívnosť rybí olej sa zatiaľ nepreukázalo, aj keď mnohé významné kliniky (Mayo Clinic a iné) zaraďujú do liečby svojich pacientov dlhodobo vysoké dávky polynenasýtených mastných kyselín. Preukázateľne omega-3 mastné kyseliny nedokážu znížiť PU, ale zatiaľ sa nezistilo, či dokážu spomaliť progresiu IgAN.

Na zníženie zvýšenej u pacientov chronické choroby obličky s kardiovaskulárnym rizikom, ako aj s nefroprotektívnym účelom sú statíny široko používané. Ich vplyv na progresiu renálneho procesu sa uskutočňuje nielen v dôsledku hypolipidemického účinku so znížením infiltrácie interstícia obličiek modifikovanými lipidmi a inhibíciou sklerotických procesov, ale aj v dôsledku mnohopočetných pleiotropných účinkov (protidoštičkové, anti- zápalové, cytostatické, antiproteinurické atď.).

Diétne odporúčania sa vyvíjajú individuálne, berúc do úvahy charakteristiky priebehu nefropatie u konkrétnej osoby. Odporúčania prísneho obmedzenia príjmu soli (do 3-5 g / deň) a extraktívnych látok sú univerzálne. Pri znížení filtračnej funkcie (glomerulárna filtrácia (GFR) menej ako 60 ml / min / 1,73 m2) sa prejavuje mierna reštrikcia bielkovín - do 0,8 - 0,6 g / kg telesnej hmotnosti / deň, s nefrotickým syndrómom by mal byť príjem bielkovín 1 g / kg telesnej hmotnosti / deň. Pacienti s obezitou, zníženou toleranciou sacharidov, hyperlipidémiou by mali obmedziť ľahko dostupné sacharidy a živočíšne tuky. O odvykaní od fajčenia sa nehovorí. Fyzická aktivita zahŕňa obmedzenie povolaní traumatickým športom a inak, pri absencii nekontrolovanej hypertenzie, nefrotického syndrómu alebo rýchlo progresívneho poklesu filtračnej funkcie, nie je obmedzený.

O účinnosti terapie svedčí:

stabilizácia a normalizácia funkcie vylučovania dusíka obličkami;
normalizácia krvného tlaku;
zníženie PU a hematúrie až po normalizáciu testov moču;
s vysokým PU - zníženie jeho hladiny menej ako 0,5-1 g / deň;
s nefrotickým syndrómom - dosiahnutie remisie.

Aj po dosiahnutí remisie ochorenia by pacienti mali byť pod dohľadom nefrológa a terapeuta s kontrolou základných ukazovateľov aspoň 2-4x ročne a pri výskyte interkurentných ochorení.

Literatúra

Atkins R. J. Glomerulonefritída // Nefrológia a dialýza. 2000; 2; 4:225-229.
Berger J., Hinglais N. Interkapilárne depozity IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74:694-695.
Malkoch A. V., Belmer S. V. Nefropatia pri celiakii. V knihe: Celiakia u detí (pod redakciou S. V. Belmer a M. O. Revnová). M.: Medpraktika-M, 2010, s. 264-268.
Haddad E., Moura I. C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R. C., Peuchmaur M. Zvýšená expresia CD71 mezangiálneho IgAl receptora pri Bergerovej chorobe a Henoch-Schnnleinovej nefritíde: Asociácia medzi expresiou CD71 a depozitmi IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327-337.
Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Charakteristika väzby polymérneho R-IgA na leukocyty pri IgA nefropatii // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309-2319.
Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Patogenéza IgA nefropatie // Seminár z nefrológie. 2004; 24; 3:197-217.
Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. O spresnení klinickej a morfologickej klasifikácie chronickej glomerulonefritídy // Nefrológia a dialýza. 1999; 1; 2-3: 100-106.
D'Amico G. Prirodzená anamnéza idiopatickej IgA nefropatie a faktory predpovedajúce výsledok ochorenia // Semin Nephrol. 2004; 24:179-196.
Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropatia u detí a dospelých: porovnanie histologických znakov a klinických výsledkov.
Racionálna terapia v nefrológii. Ed. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskoy, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. Tonsilárny IgAl ako možný zdroj hypoglykozylovaného IgAl v sére pacientov s IgA nefropatiou // Transplantácia Nephrol Dial. 2003; 18(6): 1108-1114.
Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Vol 21.
Coppo R., Peruzzi L., Amore A. a kol. IgACE: placebom kontrolovaná, randomizovaná štúdia inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín u detí a mladých ľudí s IgA nefropatiou a stredne závažnou proteinúriou // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
Tang S., Leung G. S. Mycofenolát mofetil zmierňuje pretrvávajúcu proteinúriu pri IgA nefropatii // Kidney Int. 2005; 68:8802.

I. B. Kolina, Kandidát lekárskych vied

Najprv ich MGMU. I. M. Sechenov, Moskva

Patológie obličiek sú celkom bežné. Patria sem infekcie, ako je pyelo- a glomerulonefritída. Okrem nich existujú aj iné patológie močového systému. Jedným z nich je Bergerova choroba. Táto patológia je tiež bežná anomália. U mužov je diagnostikovaná asi v 20% prípadov. Toto porušenie sa vzťahuje nielen na problémy nefrológie, ako to má imunitný mechanizmus rozvoj. Táto patológia môže byť podozrivá z hlavného príznaku - hrubej hematúrie.

Bergerova choroba - čo to je?

Táto patológia je jednou z foriem.V porovnaní s hypertenzným a nefrotickým variantom priebehu má Bergerova choroba priaznivejšiu prognózu. Napriek tomu, že bola diagnostikovaná v nízky vek(15-30 rokov), zriedka sa stáva ťažkou zlyhanie obličiek. Hlavnými prejavmi ochorenia sú hrubá hematúria a nepohodlie v driekovej oblasti. Táto patológia sa môže vyskytnúť aj v detstve. V mužskej populácii sa vyskytuje 4-krát častejšie ako u žien. Ako pri všetkých patológiách, diagnóza sa robí podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD). Bergerova nefropatia má kód N02, čo znamená "pretrvávajúca a opakujúca sa hematúria".

Dôvody rozvoja choroby

Hlavnou príčinou ochorenia je Najčastejšie sa patológia obličiek vyvíja po vírusovej a bakteriálne infekcie. Tiež dôvod môže byť plesňové ochorenia. Zvyčajne sa príznaky objavia niekoľko dní po ústupe infekcie v hornej časti dýchacieho traktu(SARS, tonzilitída, faryngitída). Bezprostrednou príčinou ochorenia je akumulácia imunitných komplexov v stenách obličkových ciev. V niektorých prípadoch existuje súvislosť medzi patológiou a zaťaženou dedičnou anamnézou (familiárna IgA nefropatia). Okrem toho je choroba spojená s genetickou predispozíciou. Existujú nasledujúce provokujúce faktory:

Podchladenie.
Znížená imunita.
Chronické vírusové a bakteriálne procesy v horných dýchacích cestách.

Mechanizmus vývoja Bergerovej choroby

Patogenéza ochorenia je spojená s ukladaním imunitných komplexov v stenách krvných ciev. Normálne je za filtrovanie krvi zodpovedný glomerulárny aparát obličiek. Skladá sa z mnohých nefrotických ciev. Po infekcii prvky zápalového procesu - imunitné komplexy - zostávajú v tele a usadzujú sa v glomerulárnom aparáte. V dôsledku toho sa vyvíja glomerulonefritída. Renálne cievy nemôžu normálne fungovať kvôli imunitným komplexom a je narušená filtrácia krvi. Okrem toho zápalový proces spôsobuje akumuláciu tekutiny (edém parenchýmu) a znižuje priepustnosť bazálnej membrány. V dôsledku toho sa vyvíja makro- a mikrohematúria. Príčiny týchto procesov sú poškodenie glomerulov a prenikanie tekutiny (krvi) cez bazálnu membránu.

Aké sú príznaky Bergerovej choroby?

Klinický obraz Bergerovej choroby pripomína Je však dôležité tieto choroby od seba odlíšiť. Najčastejšou príčinou glomerulonefritídy je stafylokoková infekcia. Spôsoby liečby týchto ochorení sa tiež líšia. Hlavné príznaky Ig A nefropatie sú:

Hematúria. Najčastejšie je to tento príznak, ktorý pacientov núti hľadať zdravotná starostlivosť. Hrubá hematúria znamená vzhľad, ktorý je často sprevádzaný nepríjemnými pocitmi.
Mikrohematúria je príznak, ktorý zostáva pre človeka neviditeľný a zisťuje sa iba v špeciálnych vzorkách.
Bolesť v bedrovej oblasti. Najčastejšie sú tupé boľavé povahy. Na rozdiel od iných zápalových procesov v obličkách (pyelonefritída) sa na oboch stranách pozoruje nepohodlie.
Prítomnosť predchádzajúcej infekcie horných dýchacích ciest.
Zvýšenie telesnej teploty.
Všeobecná slabosť.
Proteinúria je výskyt bielkovín v moči. Zaznamenáva sa v zriedkavých prípadoch s atypickým priebehom ochorenia.

Diagnóza Ig A-nefropatie

Hlavným diagnostickým kritériom Bergerovej choroby je chronický priebeh. Zvyčajne príznaky obťažujú pacienta 2-3 krát do roka, po infekcii. Je tiež dôležité poznamenať, že choroba je benígna. Napriek intermitentnej hematúrii zostáva stav obličiek normálny. Na rozdiel od iných zápalových procesov (pyelo-, glomerulonefritída) sa CRF pri Bergerovej chorobe vyvinie len zriedka.

Laboratórna diagnostika zahŕňa KLA, OAM a špeciálne vzorky moču (Nechiporenko, Zimnitsky). Sú potrebné na detekciu erytrocytov a leukocytov. V závislosti od toho sa izoluje mikro- a makrohematúria. IN všeobecná analýza moč môže obsahovať bielkoviny. Ak chcete skontrolovať, či došlo k porušeniu, pacient musí darovať krv z žily na biochémiu. Pri tejto analýze je dôležité poznať hladinu kreatinínu, ktorá zostáva pri Bergerovej chorobe normálna. Na stanovenie konečnej diagnózy sa vykoná test na prítomnosť Ig A v krvi. V zriedkavých prípadoch sa vykonáva biopsia obličiek, pri ktorej sa v cievnom aparáte nachádzajú imunitné komplexy. Tiež pre odlišná diagnóza sa vykonáva ultrazvuk.

Imunologický zápal obličiek: liečba

Napriek benígnemu priebehu ochorenia je terapia pri recidívach nevyhnutná. Je potrebné nielen na zmiernenie symptómov patológie, ale aj na prevenciu komplikácií a zachovanie funkcie obličiek. Liečba začína sanitáciou ložísk infekcie. Najčastejšie sa na to predpisujú antibiotiká (lieky "Amoxicilín", "Cefazolin") a antivírusové látky(lieky "Viferon", "Genferon"). Okrem toho sú NSAID potrebné na zmiernenie zápalu v glomerulárnom aparáte obličiek. Najčastejšie používané lieky sú Canephron, Ibuprofen. Pri ochoreniach obličiek sú účinné bylinné lieky. Predpísané sú aj špeciálne odvarky a infúzie (knotweed, brezové šišky, medvedica).

Ak je choroba ťažko liečiteľná, dochádza k častým relapsom alebo komplikáciám, potom sa vykoná hormonálna terapia. Zvyčajne predpisujte liek "Prednizolón", ako aj cytostatické látky. V niektorých prípadoch je potrebná protidoštičková terapia, prostriedky na zlepšenie prietoku krvi (liek "Kurantil").

Prevencia Bergerovej choroby

Malo by sa pamätať na to, že Bergerova choroba sa týka chronických patológií. Preto, aby sa predišlo exacerbáciám, je potrebné vykonať preventívne opatrenia. Je dôležité včas dezinfikovať ložiská infekcie (tonzilitída, sinusitída), nevystavovať sa podchladeniu. Pacienti by tiež mali pravidelne absolvovať kurzy bylinnej medicíny, podporovať imunitný systém.