A nyombélfekély differenciáldiagnózisa. Gyomorfekély és nyombélfekély diagnosztikája és differenciáldiagnosztikája

Lokalizálás: krónikus fekély patkóbél a betegek 94%-ában a bélburokban lokalizálódik (bulbus fekély). Egyszerre két fekély lehet - az elülső és a hátsó falon ("csókos fekélyek"). Ritkán fekélyek alakulnak ki az izzó alatt (extrabulbus fekélyek).

A fekély átmérője általában nem haladja meg az 1,5 cm-t A gyomor nyálkahártyájában hipertrófiás gastritis tünetei, a duodenum nyálkahártyájában - a krónikus duodenitis különböző stádiumaiban (felületes, diffúz, atrófiás) találhatók. A fekély gyakrabban hatol be a hasnyálmirigy fejébe, a hepatoduodenális szalagba. A fekély hegesedése a bura deformálódását, falán divertikulumszerű kiemelkedéseket, a lumen szűkülését okozza.

Komplikációk: fekély perforáció (10%), vérzés (20%), szűkület (7-11%), fekély rákos degenerációja (0,3%).

Patogenezis gyomorfekély patkóbél: A nyombélfekély kialakulásában számos tényező játszik szerepet, de a sósav elsődleges fontosságú.

1. Nyombélfekélyben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető a gyomornedv fokozott savasságával járó hiperszekréció. A fokozott sósavszekréció okai: magas tónus vagus idegek, a parietális sejtek számának növekedése (genetikai vagy a gasztrin trofikus hatásának eredményeként), a gasztrin fokozott felszabadulása a G-sejtekből, a savtermelés gátlásának autoregulációjának antroduodenális mechanizmusának gyengülése.

A gyomornedv megnövekedett savassága összefügg a gyomor savsemlegesítő képességének csökkenésével is, ami a pilléres mirigyek lúgos nedvkiválasztásának csökkenése miatt következik be.

2. A gasztroduodenális dysmotilitás a gyomorból való gyorsított evakuálásban nyilvánul meg. A felgyorsult kiürítés hatására, különösen a sűrű tápláléknál, csökken a táplálék puffer szerepe, nő a duodenum savassága. Köztudott, hogy az élelmiszer-fehérjék nem csak a sósavszekréció serkentői, hanem egy erőteljes élelmiszer-puffer is, amely semlegesíti a sósavat és megköti a pepszint.

3. A nyombélhagyma tartalmának hosszan tartó "savasodása" fekélyek kialakulásához vezet.

Normál körülmények között a nyombélbe jutó sósav a pylorus bezáródását okozza, amelyet a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát semlegesít, a nyombél nyálkahártyájának sejtjei pedig felszívják vagy semlegesítik. A duodenum összehangolt motilitása következtében a gyomorból kiürített savas tartalom felé biztosított a lúgos hasnyálmirigy-szekréció ellátása.

Megállapította a fiziológiás depresszor létezését. A gyomor sósav-kiválasztásának mechanizmusa, amely akkor működik, amikor a sósav belép a duodenumba. Nyombélfekély esetén ez a hatás kevésbé kifejezett. A hasnyálmirigy lúgos váladékának szekréciója is csökkent.

A duodenumban lévő epe védőfaktor a sósav semlegesítése miatt.

4. A nyombélnyálkahártya gyomornedv agresszív hatásaival szembeni ellenállásának csökkenése összefüggésbe hozható a fekélyt megelőző vagy a fekély következtében kialakuló duodenitissel. A nyombél nyálkahártya védőgátjának megsértése következtében a H + -ionok fordított diffúziója nő. A nyombélnyálkahártya rezisztenciájának biztosításában annak vaszkularizációja fontos.

5. A nyombélfekély patogenezisében pszichoszomatikus tényezők játszanak szerepet. Különféle érzelmek, félelem, lelki stressz okozhatja a gyomor és a nyombél szekréciós és motoros működésének zavarait.

6. Kapcsolat van a nyombélfekélybetegség és a májbetegség között.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek körében nő a nyombélfekély előfordulása. Ez az összefüggés részben a nyombéltartalom pufferkapacitásának csökkenésére vezethető vissza a hasnyálmirigy-lé bikarbonát-koncentrációjának csökkenése következtében. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban és nyombélfekélyben szenvedő betegeknél nem fokozódik a sósav szekréciója.

A differenciáldiagnosztika során figyelembe kell venni a nyombélfekély és az endokrin betegségek közötti összefüggést (lásd "Endokrin ulcerogén betegségek").

Klinika és diagnosztikanyombélfekély

A nyombélfekély betegség általában fiatal és középkorban kezdődik. Leginkább a férfiak betegszenek meg. A nyombélfekély vezető tünete a fájdalom az epigasztrikus régióban. A fájdalom szindróma anamnesztikus jellemzőinek elemzése lehetővé teszi számunkra, hogy meglehetősen ésszerű feltételezést tegyünk a nyombélfekély jelenlétéről. Jellemzője a betegség lefolyásának periodikussága szezonális exacerbációkkal (tavaszi-őszi időszakokban), a fájdalom napi ritmusa, a fájdalom kapcsolata a táplálékfelvétellel.

A nyombélfekélyben szenvedő betegeknél késői fájdalmak jelentkeznek - étkezés után 11/2-3 órával, éjszakai és éhségérzet. A fájdalom általában evés, hányás és savlekötők bevétele után csökken. A fájdalom ritmusa: éhség -> fájdalom -> étel -> enyhülés -> éhség -> fájdalom, stb. A fájdalom ritmusa a fájdalom és a gyomortartalom savasságával való összefüggés elemzésekor válik világossá.

A táplálékfelvétel (különösen a fehérje) csökkenti a gyomorban lévő sósav koncentrációját, ami a fájdalom csökkenéséhez vagy megelőzéséhez vezet. A táplálék pufferhatása étkezés után még 2-3 óráig fennáll, majd ismét megemelkedik a sósav koncentrációja és fájdalom jelentkezik. Az állandó fájdalom (gyulladásos) megjelenése az epigasztrikus régió jobb felében, az ágyéki régióba, a jobb lapocka alá, a jobb vállövbe, a hátba sugározva a fekély hasnyálmirigybe való behatolásának jele, a hepato-duodenális szalagba.

A gyomorégés az egyik leggyakoribb tünet, égető fájdalomérzetté alakulhat át, van cirkadián ritmus esemény.

A hányás a fájdalom magasságában jelentkezik, megkönnyebbülést hoz a betegnek. A hányás savanyú ízű, nagy mennyiségű gyomortartalom élelmiszer-keverék nélkül figyelhető meg a gyomornedv túlzott elválasztásával. Az élelmiszer-szennyeződések jelenléte a hányásban a gyomorból történő evakuálás lelassulásának jele.

A betegek objektív vizsgálata nem tár fel patognomonikus jeleket. Az astheniás alkatú betegek dominálnak. A vegetatív osztály rendellenességeinek jelei idegrendszer a vagus idegek hipertóniája okozta hipotenzió, bradycardia, fokozott izzadás (nedves hideg tenyér), kifejezett vörös (ritkábban fehér) dermografizmus.

Rizs. 102. Látóröntgen a duodenális izzóról. A „niche”-t nyíl jelzi. Nyombélfekély.

A betegek táplálkozása normális, gyakran megnövekedett a gyakori étkezések miatt. Ritkábban fogyás figyelhető meg a szövődmények kialakulásának eredményeként (szűkület, vérzés, legyengítő fájdalom a fekély behatolásakor, alvászavar az éjszakai fájdalom során). A nyelv fehér virággal borított. A has tapintása során a jobb felső kvadráns fájdalmát és izomfeszülését határozzák meg, ugyanazon a területen az ütős fájdalom zónája található.

Az első speciális kutatási módszer, amelyet a nyombélfekély diagnózisa, egy röntgen. A fekély közvetlen radiológiai jelei: a kontúron megjelenő "könnyítési rés" (102. ábra) vagy "niche", a nyálkahártya redőinek sugárirányú konvergenciája a fekélyhez, a duodenális bulb cicatricialis deformációja (a nyombélgyulladás formájában). egy szárnyas, csőszerű szűkület).

Az esophagogastroduodenoscopy a leginformatívabb kutatási módszer, amely lehetővé teszi a nyombélfekély és a nyelőcső és a gyomor kapcsolódó elváltozásainak diagnosztizálását (nyelőcsőgyulladás cardia rendellenességekkel vagy anélkül, gastritis, bulbitis, fekélyek és eróziók kombinációja). Az endoszkópos vizsgálat a fekély gyógyulási folyamatának dinamikus monitorozására szolgál.

A gyomornedv elemzését lásd: „Speciális kutatási módszerek”. Nyombélfekély esetén gyakran tapasztalható hiperszekréció, magas savtermelés éhgyomorra és hisztamin stimuláció után.

A gyomornedv magas savassága nem specifikus tünet, előfordulhat különféle gyomor-nyombélbetegségekben, beleértve a gyomorrákot is. Az anacid nem jellemző a gyomorfekélyre.

A savtermelés szintjének a betegség lefolyása súlyosságának felmérésével kombinálva diagnosztikai és prognosztikai értéke van.

Ha a stimulált sósav áramlási sebessége meghaladja a 40 mmol/h értéket, fokozott a perforáció és a vérzés kockázata, ill. konzervatív kezelés nem tud megbízható hosszú távú hatást biztosítani. Ha a sósav bazális szekréciója meghaladja a stimulált szekréció 60%-át, a vér gasztrintartalmát radioimmunoassay-vel kell meghatározni.

Megkülönböztető diagnózis: A jellegzetes klinikai megnyilvánulásokkal járó nyombélfekély betegség diagnosztizálása nem nehéz - a betegség lefolyásának szezonális gyakorisága, a táplálékfelvétellel kapcsolatos fájdalom napi ritmusa jellemző erre a betegségre. Ugyanakkor szem előtt kell tartani, hogy a nyombélfekélyre jellemző fájdalomszindróma megfigyelhető a gyomorfekély lokalizációjával, valamint a gyomorrák elsődleges fekélyes formájának kialakulásával. Ezért csak a röntgenvizsgálat endoszkópos vizsgálattal és a célzott gastrobiopsziával kombinálva garantálhatja a helyes diagnózist.

Klinikai tanfolyam nyombélfekély Azokban az esetekben, amikor a paroxizmális fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik, epehólyag-gyulladásra, krónikus epehólyag-gyulladásra hasonlíthat. Peptikus fekélybetegség esetén azonban a betegség 3-4 hétig tartó súlyosbodásának szezonalitása, napi cirkadián fájdalomritmus, hányás utáni fájdalom megszűnése, míg zsíros sült ételek fogyasztása után szórványosan lép fel májkólika, a fájdalom nem szűnik meg. hányás után. Roham során a betegek nyugtalanok, kényelmes testhelyzetet keresnek, a rohamok rövid ideig tartanak. A görcsoldók használata enyhíti a fájdalmat.

A has tapintása fájdalmat okoz az epehólyag megbetegedéseinél a jobb hypochondriumban (a jobb végizom szélétől kifelé), nyombélfekély esetén pedig a jobb egyenes izom területén (az a duodenum vetülete a hasfalra). A differenciáldiagnózis szempontjából fontosak a gyomor, a nyombél és a kolecisztográfia röntgenvizsgálatának eredményei. Ebben az esetben az epeúti funkcionális elváltozások vagy nyombélfekélyhez társuló cholelithiasis kombinációja észlelhető.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, amelyben a felhasi fokozott fájdalom a táplálékfelvételhez kapcsolódik, hasonló lehet a nyombélfekélybetegséghez. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban azonban a fájdalom gyakran övszerű jelleget ölt, savlekötők szedése után sem szűnik meg, és hányás után felerősödhet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása során figyelembe kell venni az alkoholizmus szerepét a történelemben. A nyombélfekélyt krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kísérheti, gyakrabban a fekély hasnyálmirigybe való behatolása esetén.

A hasnyálmirigy és az epehólyag ultrahangos vizsgálata a nyombélfekély és a hasnyálmirigy- és epehólyag-betegségek differenciáldiagnózisához szükséges információkat nyújt.

Sebészeti betegségek. Kuzin M.I., Shkrob O.S. és mások, 1986.

A vérzést gyanító orvosnak válaszolnia kell a következő kérdésekre.

Van-e gyomor-bélrendszeri vérzés?
Mi lett a forrása?
Folytatódik a vérzés?
Mekkora a vérzés mértéke?
Milyen súlyos a vérveszteség?

Tünetek

Az akut, különösen masszív gastroduodenális vérzés klinikai megnyilvánulásai meglehetősen világosak és a következőkből állnak gyakori tünetek, a vérveszteségre (súlyos gyengeség, szédülés, eszméletvesztés), valamint a gyomor-bél traktus lumenébe történő vérzésre jellemző megnyilvánulások (hematomesis, melena vagy hematochezia). A betegek jelentős részében a vérzés a peptikus fekélybetegség súlyosbodásának hátterében fordul elő, vagy az anamnézisben meg lehet figyelni ennek a betegségnek a jellegzetes jeleit, jellegzetes „fekélyes” fájdalomszindrómával és az exacerbációk szezonalitásával. Egyes betegeknél a korábban elvégzett sebészeti kezelés eredménytelenségére utaló jelek találhatók, amikor az újonnan kialakuló fájdalomszindrómát elsősorban peptikus fekély kialakulásával kell összefüggésbe hozni. A véres hányás és a kátrányos széklet körülbelül ugyanolyan gyakori jelei a fekélyes etiológiájú vérzésnek, bár ha a fekély a nyombélben lokalizálódik, gyakrabban észlelhető izolált melena.

Fizikai vizsgálati adatok

A fizikális vizsgálati adatok jelzik a vérzés súlyosságát és a vérzés valószínű forrását. Zavart tudat, a bőr éles sápadtsága, gyakori pulzus, gyenge telítettség és feszültség, vérnyomás- és pulzusnyomás csökkenés, gyomorban való jelenlét egy nagy szám vér és vérrögök, valamint rektális vizsgálattal - fekete folyadék vagy vérrel kevert tartalom - akut masszív vérzés jelei. Valójában ilyen esetekben vérzéses sokkról beszélünk (a globuláris vér mennyiségének hiánya általában több mint 30%). Enyhe és közepes súlyosságú gyomor-bélrendszeri vérzés esetén (a keringő vörösvértestek térfogatának csökkenése kevesebb, mint 30%), a klinikai megnyilvánulások kevésbé kifejezettek. A betegek általános állapota általában kielégítő vagy közepesen súlyos, a hemodinamikai paraméterek a normál határokon belül vannak, vagy mérsékelten változnak, nincs nagy mennyiségű vér a gyomorban. A hányás és a melena ritkán ismétlődik.

Instrumentális módszerek

A mai napig a vezető módszer a vérzés típusának, jellegének diagnosztizálására és kiújulásának előrejelzésére természetesen továbbra is a sürgős fibroesophagogastroduodenoscopy (FEGDS). Rendkívül fontos szerepet játszik a kezelési taktika meghatározásában.

A felső emésztőrendszer sürgős endoszkópos vizsgálatának fő indikációja az akut gyomor-bélrendszeri vérzés jeleinek jelenléte a betegnél vagy annak gyanúja, valamint endoszkópos vérzéscsillapítás szükségessége. Minél nagyobb a vizsgálat hatékonysága, annál hamarabb elvégzik - ideális esetben a kórházi felvételtől számított első órán belül (maximum 2 óra). A FEGDS lehetővé teszi a betegség kombinált szövődményeinek - pyloroduodenalis szűkület és fekélypenetráció - kimutatását.

Az ismételt (dinamikus) PEGDS indikációja a vérzés forrásának aktív monitorozásának szükségessége annak kiújulásának (aktív kontroll PEGDS), visszatérő vérzésnek a fennállása miatt, amely extrém műtéti állapotú betegnél kórházban alakult ki. és érzéstelenítés kockázata fekélyes vérzéssel.

Az emésztőrendszer felső részének tanulmányozására való felkészülés a lumen lehető legteljesebb kiürítéséből, a vér és a nyelőcső, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának vérrögök mosásából áll. Úgy gondolják, hogy a legtöbb esetben ez a probléma megoldható úgy, hogy a gyomrot "jeges" vízzel mossuk egy vastag gyomorszondán keresztül. A szonda nagy belső átmérője lehetővé teszi a nagy vérrögök evakuálását, és a helyi hipotermia - a vérzés intenzitásának csökkenését vagy teljes leállítását.

A sürgősségi endoszkópos beavatkozások érzéstelenítő ellátása igen változatos. A kutatások nagy része alatt végezhető helyi érzéstelenítés garat szedáció segítségével. A beteg nyugtalan viselkedése esetén, amely megnehezíti a megfelelő vizsgálatot, illetve a vérzéscsillapítás elvégzését, intravénás nyugtatók, valamint intravénás, vagy (instabil állapot esetén) endotracheális érzéstelenítést alkalmaznak.

Röntgen vizsgálat a felső emésztőrendszer, mint a gyomor-bélrendszeri vérzés sürgősségi diagnózisának módszere, háttérbe szorult. Főleg a vérzés leállítása után alkalmazzák beszerzési módszerként további információ a gyomor-bél traktus anatómiai állapotáról és motoros evakuációs funkciójáról. Ugyanakkor az endoszkópos vizsgálat elvégzésének feltételei és az orvos nagy gyakorlati készsége hiányában a röntgen módszerrel az esetek 80-85%-ában fekélyt lehet kimutatni.

Angiográfiás módszer a vérzésdiagnosztika még mindig korlátozottan használható. Speciális intézményekben használják a szükséges felszereléssel. A jól kidolgozott Seldinger érkatéterezési technika lehetővé tette a cöliákia törzs, a mesenterialis arteria superior és ágai, valamint a vénás törzsek szelektív vagy akár szuperszelektív képalkotását. A módszer sürgősségi műtéti körülményekkel kapcsolatos korlátait nemcsak technikai összetettsége, hanem viszonylag alacsony információtartalma is magyarázza: az extravazátumok jó kontrasztja a vérzés forrásától csak kellően erős artériás vérzéssel lehetséges. .

A szelektív angiográfia indikációi ismétlődő, visszatérő vérzés esetén merülhetnek fel, amikor a vérzés forrása sem endoszkópos, sem röntgenvizsgálattal nem állapítható meg. Természetesen a diagnosztikus angiográfiát a terápiás endovaszkuláris beavatkozás első szakaszaként végzik, amelynek célja érszűkítő gyógyszerek szelektív infúziója, vérző artéria vagy véna embolizálása, vagy transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás fisztula bevezetése portális hipertónia és masszív vérzés a varikózus vénákból. a nyelőcső.

Az oesophagogastroduodenalis vérzés angiográfiás diagnosztikájának alkalmazásában felhalmozott tapasztalatok azt mutatják, hogy jó segítséget jelenthet olyan ritka, vérzéshez vezető betegségek azonosításában, mint az érrepedés, a vascularis-intestinalis fistulák, a hemobilia, a portalis hypertonia szindróma.

Laboratóriumi módszerek

A sürgősségi vérvizsgálat értékes diagnosztikai információkkal szolgál. A hemoglobin-koncentráció csökkenése, az eritrociták számának csökkenése, a hematokrit csökkenése, a leukocitózis kétségtelenül a vérveszteség súlyosságához kapcsolódik. Eközben az akut vérzés kezdete utáni első órákban ezek a mutatók jelentéktelenül változhatnak, ezért viszonylagos jelentőséggel bírnak. A vérszegénység valódi súlyossága csak egy nap múlva válik világossá.és még több, amikor már kialakult a kompenzáló hemodilúció az extravascularis folyadék miatt, amelyre a szervezetnek szüksége van az intravascularis vérmennyiség helyreállításához.

A BCC és összetevőinek tanulmányozása lehetővé teszi a vérveszteség mennyiségének pontosabb meghatározását. A meglévő módszerek közül a legelterjedtebb a T-1824 festékkel (Evans blue) végzett tintamódszer és a jelölt vörösvértesteket alkalmazó izotópos módszer. Sürgősségi műtéti körülmények között egyszerű, nomogramokat használó módszerek elfogadhatók, például a globuláris térfogat meghatározása hematokrit és hemoglobin koncentráció alapján. Az akut vérzésben a legnagyobb jelentősége a globuláris térfogat csökkenése, mivel annak hiányának helyreállítása lassan megy végbe, míg a többi indikátor (a keringő plazma és a BCC térfogata) csökkenése viszonylag gyorsan kiegyenlítődik.

Megkülönböztető diagnózis

Sok betegnél a vérzés a peptikus fekélybetegség súlyosbodása hátterében fordul elő, vagy az anamnézisben meg lehet figyelni ennek a betegségnek a jellegzetes jeleit, jellegzetes "fekélyes" fájdalom szindrómával és az exacerbációk szezonalitásával. Egyes esetekben a korábban elvégzett sebészi kezelés eredménytelenségére utaló jeleket találhatunk, amikor az újonnan kialakuló fájdalomszindrómát elsősorban peptikus fekély kialakulásával kell összefüggésbe hozni.

Az emésztőrendszer-gyomor csomópont nyálkahártyájának megrepedése miatti vérzésre (Mallory-Weiss-szindróma) kell gyanakodni, ha az alkohollal visszaélő fiatal betegeknél az ismételt hányás vörös színű vért eredményez a hányásban. Idős betegeknél azonosítani kell vagy kizárni kell azokat a tényezőket, amelyek hajlamosak a nyelőcső-gyomor csomópont megrepedésére ( súlyos betegségek a szív-érrendszerés tüdő, sérv nyelőcsőnyílás diafragma).

A homályos "gyomor" panaszok jelenléte, a fogyás és a beteg általános állapotának megsértése (ún. apró tünetek szindróma) gyanússá tesz gyomor duzzanat mint a vérzés oka. A hányás ilyen esetekben gyakran „zacc” jellegű.

A vérzés miatt a nyelőcső visszér a sötét vér ismételt hányása jellemző. A kátrányos széklet általában 1-2 nap múlva jelenik meg. A korábbi betegségek közül fontos megemlíteni a máj és az epeúti betegségeket (elsősorban a májcirrózist), valamint az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyos ismétlődő rohamait. A klinikai gyakorlatból ismert, hogy ezek a betegek gyakran szenvednek alkoholizmustól.

Az anamnézis adatait gondosan tisztázni kell, hogy ne hagyják ki azokat a nagyon fontos tényezőket, amelyek akut gyomor-bélrendszeri vérzést okozhatnak. Meg kell találni a súlyos hemodinamikai rendellenességekkel járó súlyos terápiás betegségek jelenlétét (miokardiális infarktus, jogsértés agyi keringésés mások), szisztémás betegségek (vérbetegségek, urémia stb.), lehetséges kezelés ulcerogén hatású gyógyszerek.

Egyes esetekben differenciáldiagnózist végeznek vérzés a felső légutakból, a nasopharynxből és a tüdőből amikor a beteg által lenyelt vér emésztőrendszeri vérzést szimulálhat. A gondosan összegyűjtött anamnézis és a beteg vizsgálata lehetővé teszi a tüdővérzés gyanúját: jellemző a habzó vér élénkpiros színe, amely általában köhögéssel vagy köpéssel szabadul fel. Emlékeztetni kell arra is, hogy bizonyos gyógyszerek (vaskészítmények, vikalin, karbolén stb.) bevétele után a széklet fekete elszíneződése lehetséges.

Saveliev V.S.

Sebészeti betegségek

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségügyi Fejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai protokolljai - 2014

Akut vérzés vagy perforáció nélkül (K25.3), akut vérzés vagy perforáció nélkül (K26.3), akut vérzés vagy perforáció nélkül (K27.3), akut vérzés vagy perforáció nélkül (K28.3)

Gyermekgasztroenterológia, Gyermekgyógyászat

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyva
Egészségügyi Fejlesztési Szakértői Bizottság

A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma

Peptikus fekély és nyombélfekély- krónikus betegség, melynek jellemzője a fellángolása során a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának gyulladása, fekélyek kialakulása.

I. BEVEZETŐ RÉSZ

Protokoll neve- Gyomor- és nyombélfekély vérzés és perforáció nélkül

Protokoll kód

Az ICD-10 kódja (kódjai):

K25 Gyomorfekély

K25.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

K26 Nyombélfekély

K26.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

K27 Peptikus fekély, nem meghatározott

K27.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

K28 Gasztrojejunális fekély

K28.3 Akut, vérzés vagy perforáció nélkül

A protokollban használt rövidítések:

ALT - alanin aminotranszferáz

AST - aszpartát-aminotranszferáz

Gasztrointesztinális traktus - gyomor-bél traktus

PPI - protonpumpa-gátló

Hűtőfolyadék és nyombél - a gyomor és a nyombél nyálkahártyája

PCR - polimeráz láncreakció

KLA - teljes vérkép

OAM - általános vizeletelemzés

UDT - szén-légzésteszt

Ultrahang - ultrahang vizsgálat

FEGDS - fibroesophagogastroduodenoscopy

EKG - elektrokardiográfia

YAB - peptikus fekély

ESPGHAN – Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság

NASPGHAN – Észak-Amerikai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság

IgG - immunglobulin G

HP - Helicobacter pylori

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2014-es év.

Protokoll felhasználók: gyermekorvosok, gyermekgasztroenterológusok, háziorvosok, sürgősségi orvosok, mentősök.

Osztályozás

Klinikai besorolás

Lokalizáció szerint:

Gyomor: mediogastric; pyloroantral.

Duodenum: bulbar; postbulbar.

Kombinált gyomor- és nyombélfekély.

Etiológia szerint:

A Helicobacter pylori-val kapcsolatos.

Nem kapcsolódik a Helicobacter pylorihoz.

Klinikai és endoszkópos szakasz:

Súlyosbodás:

Friss fekély;

Az epithelializáció kezdete.

Az exacerbáció enyhülése:

Fekély gyógyulás heg nélkül;

Cicatricialis és fekélyes deformitás.

Remisszió.

Súlyosság szerint:

Könnyűsúlyú;

Közepes súlyosságú;

Nehéz.

Komplikációk:

Vérzés;

Behatolás;

Perforáció;

Szűkület;

Periviscerite.

A gyomorfekély és nyombélfekély diagnózisában a vezető szerepet a Helicobacter pylori fertőzés diagnózisa játssza. A gyermekek HP-fertőzésének diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabályokat az ESPGHAN / NASPGHAN javasolta 2011-ben.

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

Ambuláns szinten végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok:

UAC (6 paraméter);

Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:

Helicobacter pylori kimutatása biológiai anyagokban PCR-rel;

A hűtőfolyadék és a duodenum biopsziás mintájának szövettani vizsgálata;

Biokémiai vérvizsgálat (szérum vas, bilirubin, ALT, AST, alfa-amiláz meghatározása);

A tervezett kórházi kezelésre utaló vizsgálatok minimális listája:

UAC (6 paraméter);

Biokémiai vérvizsgálat (bilirubin, ALT, AST meghatározása);

Az ürülék vizsgálata férgek és protozoonok számára;

A perianális kaparás tanulmányozása.

Fekvőbeteg szinten végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok(sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeznek):

UAC (6 paraméter);

Biokémiai vérvizsgálat (szérum vas meghatározása);

Helicobacter pylori non-invazív diagnosztikája (HELIK teszt);

A Helicobacter pylori (HP) elleni összes antitest meghatározása vérszérumban ELISA módszerrel;

A hasi szervek ultrahangja;

Okkult vér kimutatása a székletben (hemokult teszt) expressz módszerrel;

Székletkutatás (coprogram).

Fekvőbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok(sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeznek):

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, fehérjefrakciók, bilirubin, ALT, AST, alfa-amiláz meghatározása);

Helicobacter pylori kimutatása biológiai anyagokban PCR-rel

a hűtőfolyadék és a duodenum biopsziás mintájának szövettani vizsgálata);

Napi pH-metria endoszkópos módszerrel;

A gyomor röntgenvizsgálata kontraszttal;

A Helicobacter pylori bakteriológiai meghatározása, gyógyszerérzékenységének és antibiotikum rezisztenciának meghatározása

Diagnosztikai intézkedések a sürgősségi ellátás szakaszában végezzük: nem hajtották végre.

Diagnosztikai kritériumok

Panaszok és anamnézis

Panaszok:

Égő, fájó fájdalom az epigastriumban, a pyloroduodenalis zónában, gyakran éhgyomorra;

Étkezés utáni fájdalom enyhítése;

Dyspeptikus szindróma (hányinger, hányás, gyomorégés, böfögés stb.).

Anamnézis:

Komplikált öröklődés a gastroduodenális patológiához;

Az étrend jellege (az étrend megsértése, fűszeres, füstölt, sült ételek, szénsavas italok, száraz élelmiszerek visszaélése);

gyógyszerek szedése (glükokortikoszteroidok, nem szteroid gyulladáscsökkentők, fájdalomcsillapítók);

A stressztényezők azonosítása a gyermek környezetében;

Fizikális vizsgálat:

A vezető klinikai tünet: fájdalom az epigasztrikus régióban és a középvonaltól jobbra, a köldökhöz közelebb, gyakran a hátba, a hát alsó részébe, a jobb vállba, a lapockaba, az epigasztrikus régióba sugárzik.

Fájdalom a természetben: paroxizmális, varrás, vágás.

A fájdalom közvetlenül étkezés után (a gyomor szív- és szubkardiális részének fekélyeivel), étkezés után fél órával-egy órával (gyomorfekély esetén) jelentkezik.

A pylorus régió és a nyombélhagyma fekélyei esetén általában késői fájdalmak figyelhetők meg (evés után 2-3 órával), fájdalom éhgyomorra. Gyakoriak az éjszakai fájdalmak. Moiningan fájdalomritmusa: éhség - fájdalom - táplálékfelvétel - megkönnyebbülés.

A fájdalmak savlekötők, szekréciót gátló és görcsoldó szerek, hőkezelés után megszűnnek.

Dyspeptikus szindróma: gyomorégés (a legkorábbi és leggyakoribb tünet), böfögés, hányinger, székrekedés.

A has felületes tapintása fájdalmas, a mély tapintás az elülső hasfal izomzatának védőfeszülése miatt nehézkes.

Krónikus mérgezés és astheno-vegetatív rendellenességek tünetei.

Laboratóriumi kutatás

UAC: vérszegénység, leukopenia, relatív neutrophilia, eosinophilia, monocitózis, szövődmények jelenlétében - leukocitózis;

Vérkémia(az összfehérje szintjének csökkenése, dysproteinemia, sideropenia, koleszterinszint, bilirubin, transzaminázok változása - gyakrabban nyombélfekély esetén).

Coprogram: másodlagos malabszorpciós szindróma;

Az okkult vér ürüléke- pozitív eredmény;

Instrumentális kutatás

FEGDS: fekély, hegesedés és/vagy rosszindulatú daganat kimutatása; biopszia vétele a morfológiai vizsgálathoz és a HP fertőzés meghatározásához.

A szakorvosi konzultáció indikációi:

Fogorvosi konzultáció a krónikus fertőzési gócok azonosítása és fertőtlenítése érdekében;

Konzultáció egy otolaryngológussal a krónikus fertőzési gócok azonosítása és higiéniája érdekében;

Konzultáció neuropatológussal - súlyos pszichoszomatikus rendellenességek esetén;

Pszichológus / pszichoterapeuta konzultáció - a gyermek és a szülők pszichológiai támogatása, a gyermek lakókörnyezetének pszichológiai mikroklímájának normalizálása;

Gyógytornász konzultáció - komplex kezelés részeként fizioterápia felírásához;

Sebész konzultáció - súlyos hasi fájdalom esetén.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis

Asztal 1... A fekély és a nyombélfekély differenciáldiagnózisa

Egészségügyi turizmus

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Egészségügyi turizmus

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:

Az aktív gyulladás enyhítése a hűtőfolyadékban és a nyombélben;

Fájdalom és dyspeptikus szindrómák enyhítése;

A H. pylori kiirtása.

A gyomornedv savas-proteolitikus agressziójának csökkenése;

A fekély helyreállítási és gyógyulási folyamatainak felgyorsítása;

A szövődmények és a betegség kiújulásának megelőzése.

Kezelési taktika

Gyógyszermentes kezelés

Diéta:

1A számú diéta 5-7 napig: tej (ha megengedett), friss túró, zselé, zselé, nyálkás és pépesített levesek gabonafélékből és tejből, halszufflé, korlátozott sótartalommal.

1B számú diéta 14 napig: az étrend bővítésével - keksz, hús, hal, gabonapüré, gabonalevesek tejjel, só mértékkel.

1. diéta: a mechanikai és kémiai takarékosság elvét követve.

A kímélő diéta időtartama a terápia hatékonyságától függ, állapot javulása esetén a diéta kibővül, lehetséges az 1. számú táblázat váltakozása a diéta bővítésével, az 5. táblázat is használható.

A bizmutkészítmények szedésekor tejmentes diétát írnak elő (4. számú diéta). A fűszeres fűszerek, a pácolt és füstölt ételek kizártak. Az étkezés töredékes, napi 5-6 alkalommal.

A napi rutin és a terhelések optimalizálása.

Gyógyszeres kezelés :

Első vonalbeli eradikációs terápiás gyógyszerek:

PPI + amoxicillin + imidazol (metronidazol, tinidazol);

PPI + amoxicillin + klaritromicin;

Bizmutsók + amoxicillin + imidazol.

A háromkomponensű terápia időtartama 10 nap.

API:

Omeprazol - újszülöttek 700 mcg / kg naponta egyszer, szükség esetén 7-14 nap elteltével legfeljebb 1,4 mg / kg. 1 hónaptól 2 évig 700 mcg / kg naponta egyszer, szükség esetén legfeljebb 3 mg / kg (maximum 20 mg); 10-20 kg testtömegű gyermekek 10 mg naponta egyszer, szükség esetén legfeljebb 20 mg naponta egyszer; 20 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekek - 20 mg naponta egyszer, szükség esetén 40 mg. Helicobacter pylori okozta peptikus fekély esetén 1-12 éves gyermekeknél 1-2 mg/ttkg (max. 40 mg) naponta egyszer. 12-18 éves gyermekek, 40 mg naponta egyszer.

A lansoprazolt gyermekeknek írják fel, ha az omeprazol alkalmazása lehetetlen.

Az ezomeprazolt akkor írják fel, ha az omeprazol és a lansoprazol alkalmazása lehetetlen.

Háromutas terápia

Omeprazol 20 mg (vagy lansoprazol 30 mg vagy esomeprazol 20 mg) + klaritromicin 7,5 mg / kg (max. 500 mg) + amoxicillin 20-30 mg / kg (max 1000 mg) vagy metronidazol 40 mg / kg (max.) ;

A terápia betartását és a mellékhatásokat ellenőrizni kell.

Másodvonalbeli terápia (kvadroterápia) Az első vonalbeli gyógyszerek hatástalansága esetén írják elő kolloid bizmut-szubcitrát (bizmut-trikálium-dicitrát) kiegészítő hozzáadásával:

4-8 mg / kg (max. 120 mg) naponta háromszor 30 percig. étkezés előtt és 4. alkalommal 2 órával étkezés után, lefekvés előtt bent. 12 évesnél idősebb gyermekek 120 mg naponta négyszer (30 perccel étkezés előtt és lefekvés előtt) vagy 240 mg naponta kétszer; 8-12 éves gyermekek 120 mg naponta kétszer; 4-8 éves gyermekek 8 mg / kg / nap dózisban, 2 részre osztva. A kúra 4-8 hét, a következő 8 hétben bizmut tartalmú készítmények nem használhatók; ismételt tanfolyam - 8 hét után.

A citoprotektorok (szukralfát, bizmut-trikálium-dicitrát, bizmut-szubgallát) bevonása fokozza az antibiotikumok Helicobacter-ellenes hatását.

Prokinetika(a nyombél, epeutak motoros működésének normalizálása érdekében):

Domperidon 0,25-1,0 mg / kg naponta 3-4 alkalommal 20-30 percig. étkezés előtt, a kezelés időtartama legalább 2 hét.

M-kolinerg receptor blokkoló(a simaizmok tónusának és kontraktilis aktivitásának csökkentése érdekében belső szervek, csökkenti az emésztőmirigyek szekrécióját):

Hioscin-butil-bromid 10 mg naponta háromszor 20-30 percig. étkezés előtt vagy intramuszkulárisan az eliminációig fájdalom szindróma.

A fájdalomcsillapítás nem megfelelő hatékonysága esetén 0,2%-os platifillin oldatot használnak egyszeri adagokban: 1-5 éves korig 0,015 ml / kg, 6-10 éves korig 0,0125 ml / kg, 11-14 éves korig 0,01 ml / kg ill.

Drotaverin 2% - 6 év alatti gyermekek számára 10-20 mg egyszeri adagban (maximális napi adag 120 mg); 6-12 éves egyedülálló - 20 mg (maximális napi adag 200 mg); a kinevezés gyakorisága napi 1-2 alkalommal.

A funkcionális pihenés megteremtése és a gyomorszekréció csökkentése:

Antacidok

Alumínium-hidroxid + magnézium-hidroxid: 2-5 éves gyermekek 5 ml, 3 r. naponta, 5-12 éves korig 5-10 ml, napi 3-4 alkalommal, 12-18 éves korig 5-10 ml, 4 r. naponta (étkezés után és lefekvés előtt);

H2 hisztamin receptor blokkolók- 10 nap

2-4 mg / kg ranitidin naponta kétszer (maximum 300 mg / nap),

Famotidin szájon át 10 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknek 1-2 mg / kg naponta kétszer; 12 évesnél idősebb gyermekek 20 mg naponta kétszer.

Vegetotróp gyógyszerek: Pavlov keveréke, valerian gyökér infúziója. A kezelés időtartama legalább 4 hét.

Hasnyálmirigy enzimek(kiválasztó hasnyálmirigy-elégtelenség esetén, a folyamat súlyosságának enyhülése után): 10 000 lipáz x 3-szor étkezés közben, 2 héten belül.

Amikor egy évvel a kezelés befejezése után HP-baktériumok jelennek meg a beteg szervezetében, a helyzetet a fertőzés visszaesésének kell tekinteni, nem pedig újrafertőződésnek. Ha a fertőzés kiújul, hatékonyabb kezelési rendet kell alkalmazni.

Ambuláns gyógyszeres kezelés

Omeprazol 20 mg tabletta;

Clarithromycin 250 mg, 500 mg tabletta;

Amoxicillin 500 mg, 1000 mg tabletta; 250 mg, 500 mg kapszula; 250 mg / 5 ml belsőleges szuszpenzió;

Bizmut-trikálium-dicitrát 120 mg tabletta.

Hyoscine-butil-bromid 10 mg tabletták, 20 mg / ml oldatos injekció; 10 mg-os kúpok;

Platyphyllin 2 ml, 0,2%-os oldatos injekció;

Pavlova keverék, 200 ml;

Fekvőbeteg gyógyszeres kezelés

A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:

Omeprazol 20 mg tabletta;

Lansoprazol 15 mg, 30 mg kapszula;

Ezomeprazol 20 mg, 40 mg tabletta;

Clarithromycin 250 mg, 500 mg tabletta;

Metronidazol 250 mg tabletta; 0,5% -os infúziós oldat 100 ml üvegben;

Amoxicillin 500 mg, 1000 mg tabletta; 250 mg, 500 mg kapszula; 250 mg / 5 ml belsőleges szuszpenzió;

Domperidon 10 mg, 20 mg tabletta;

Ranitidin 150 mg, 300 mg tabletta;

Famotidin 20 mg, 40 mg tabletta;

Bizmut-trikálium-dicitrát 120 mg, tabletta;

A további gyógyszerek listája:

Hyoscine-butil-bromid 10 mg tabletták, 20 mg / ml, oldatos injekció; 10 mg, kúp;

Platyphyllin 2 ml, 0,2%, oldatos injekció;

Pavlova keverék, 200 ml;

Pancreatin 10000, 25000 NE kapszula;

Retinol-palmitát, tabletták 3300ME; kapszula 3300, 33000 NE olajos oldat;

tokoferol-acetát, 100 mg-os kapszula;

Piridoxin-hidroklorid 5%, ampulla 1 ml;

Tiamin-bromid 5%, ampulla 1 ml;

Drotaverin 2% ampulla 2 ml; tabletták 40 mg, 80 mg;

Folsav 1 mg tabletta;

Alumínium-hidroxid + Magnézium-hidroxid, szuszpenzió, 170 ml-es palack, tabletta, szuszpenzió tasakban (1 csomag - 15 ml); üveg 250 ml;

Valerian kivonat, tabletta 200 mg.

A sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott orvosi ellátás: nem hajtották végre.

Egyéb kezelések: nem hajtják végre.

Műtéti beavatkozás: ebben a kereskedelmi ajánlatban nem szerepel.

Megelőző intézkedések

Az elsődleges prevenció a peptikus fekélybetegséggel fenyegetett betegek aktív korai felismerését és kezelését, az etiológiai tényezők kiküszöbölését biztosítja.

Az elsődleges megelőzés magában foglalja az emésztőrendszer és a test egészének funkcióinak normalizálását célzó intézkedéseket: a kezelési rend és a terápiás táplálkozás, a rossz szokások elutasítása, a helminthiasis vizsgálata, a szájüreg higiéniája.

A másodlagos megelőzés a relapszus elleni terápiát foglalja magában. Az állítólagos exacerbációt megelőző időszakokban végzik, és magában foglalja a gyomorfekély és nyombélfekély klinikai és endoszkópos stádiumának megfelelő diétás táplálkozást, fizioterápiás gyakorlatokat, vízi eljárásokat, fokozott fizikai aktivitást, keményedést, a környezet javítását. jótékony hatással van a pszichére.

További irányítás

A gyomor- és nyombélfekélyben szenvedő betegeket orvosi megfigyelés alatt kell tartani.

Gyermekorvosi / háziorvosi vizsgálat - negyedévente egyszer a betegellátási megfigyelés első évében, majd stabil remisszióval - évente 2 alkalommal.

Gasztroenterológus vizsgálata - évente 2 alkalommal az őszi-tavaszi időszakban és "igény szerint" relapszus elleni kezelés a betegség bizonyos tünetei esetén.

Fül-orr-gégész, fogorvosi vizsgálatok - évente 2 alkalommal.

UAC, biokémiai elemzés vér (bilirubin, ALT, AST, összfehérje, amiláz) - évente 2 alkalommal.

FEGDS biopsziával - évente 2 alkalommal az első 3 évben, majd évente egyszer.

EKG, hasi szervek ultrahangvizsgálata - orvosi indikációk esetén.

A kezelés hatékonyságának és a protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek biztonságosságának mutatói:

A fájdalom és a dyspeptikus szindrómák eltűnése

A Helicobacter Pylori fertőzés felszámolása

A fekélyhiba gyógyulása

Előkészületek ( hatóanyagok) használják a kezelésben

Alumínium-hidroxid
Amoxicillin
Valerian officinalis rizóma gyökerekkel (Valerianae officinalis rhizomata cum radicibus)
Bizmut-trikálium-dicitrato-biszmutát
Hioszcin-butil-bromid
Domperidon
Drotaverinum (Drotaverinum)
Klaritromicin
Lansoprazol (Lansoprazole)
Magnézium-hidroxid
Metronidazol (Metronidazol)
Omeprazol (omeprazol)
Pankreatin
Piridoxin
Platifillin
Ranitidin
Retinol (Retinol)
tiamin
Tokoferol
Famotidin
Folsav
Ezomeprazol

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi

A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:

Peptikus fekélybetegség kifejezett súlyosbodási klinikai képpel: súlyos fájdalom szindróma, hányás, dyspeptikus rendellenességek.

A tervezett kórházi kezelés indikációi:

Gyomorfekély súlyos lefolyású Helicobacter pylori-val kapcsolatos, nem irtható;

Gyomorfekély terhelt családi anamnézissel a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében;

Peptikus fekélybetegség kölcsönös megterhelés szindrómával (egyidejű betegségek).

Információ

Források és irodalom

A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségügyi Fejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2014
1. 1) Az ESPGHAN és a NASPGHAN bizonyítékokon alapuló irányelvei a gyermekek Helicobacter pylori fertőzésére // JPGN. - 2011.-köt. 53. szám 2.-p. 230-243. 2) Shcherbakov A.P., Shcherbakov P.L. Helicobacter pylori fertőzés kezelése gyermekeknél: az ESPGHAN és a NASPGHAN tudományosan megalapozott ajánlásai // Kezelőorvos.-2011.-№6.-p. 5-15. 3) Gyakorlati útmutató gyermekkori betegségekre. Főszerkesztőség alatt prof. V.F.Kokolina és prof. A. G. Rumjanceva. kötet II. Gyermek gasztroenterológia. Szerk. S. V. Belmera, A. I. Havkin, P. L. Scserbakova. Szerk. 2., rev. és add hozzá. M., Medpraktika-M., 2010.4) Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Drozdovskaya N.S. Peptikus fekélybetegség gyógyszeres terápiája gyermekeknél // Kezelőorvos.-2006.-№1.-26-29.o. 5) Koletzko S., Richy F., Bontems P. et al. Prospektív multicentrikus tanulmány az Európában élő gyermekektől származó Helicobacter pylori törzsek antibiotikum-rezisztenciájáról //Gut.2006; 55 (12): 1711-1716. 6) Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. A Helicobacter pylori fertőzés kezelésének jelenlegi koncepciói: a Maastricht III konszenzus jelentés // Gut. 2007. – jún. 56 (6): 772-781. 7) Baranskaya E.K., Ivashkin V.T., Sheptulin A.A. Modern megközelítések peptikus fekély kezelésére // A könyvben. A felső gyomor-bél traktus krónikus betegségeinek megelőzése és kezelése / Szerk. akad. V.T. Ivaskina. M.: Medpress-inform. - 2013 .-- 75-78.o. 8) E. A. Kornyienko Helicobacter pylori fertőzés kezelése gyermekeknél: előadás gyermekorvosoknak // Szentpétervár, 2009. - 39. o. 9) Melnikova I.Yu., Novikova V.P. Emésztőrendszeri patológiás gyermekek és serdülők klinikai vizsgálata: oktatási segédlet // Szentpétervár, 2011– 26-36.o. 10) Drumm B., Koletzko S., Oderda G. Helicobacter pylori fertőzés gyermekeknél: konszenzusos nyilatkozat // J Pedatr Gastroenterol Nutr. 2000; 30, 207-213. 11) Gold B., Colletti R. B., Abbott M., Czinn S., Elitsur Y., Hassall E. et al. Orvosi álláspont: The North American Society for Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Helicobacter pylori fertőzés gyermekeknél: Ajánlások a diagnózishoz és a kezeléshez // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000; 31, 490-497.

Információ

Alkalmazás

A gyermekek HP-fertőzésének diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó szabályokat az ESPGHAN / NASPGHAN 2011 ajánlja.

1. A HP fibrogastroduodenoscopia során történő diagnosztizálására a gyomor (antrum és test) biopsziája javasolt szövettani vizsgálat céljából.

2. A HP-fertőzés kezdeti diagnózisának a pozitív kórszövettani vizsgálat eredményein kell alapulnia, pozitív ureáz gyorsteszttel vagy pozitív baktériumtenyészettel kombinálva.

3. A radioizotópos szén kilégzési teszt (UBT) megbízható, nem invazív tesztként használható az eradikációs terápia értékelésére.

4. A nem invazív ELISA teszt eredményei a HP székletben történő kimutatására használhatók a HP eradikációjának nyomon követésére. Megbízhatóbb teszt.

5. A HP elleni antitestek (IgG, IgA) vérben, vizeletben, nyálban történő kimutatásán alapuló tesztek nem megbízhatóak klinikai körülmények között. A szerológiai tesztek önmagukban nem használhatók a HP-fertőzés diagnosztizálására vagy a terápia hatásának nyomon követésére, mivel a gyermekeknél a HP elleni antitestek (IgG vagy IgA) kimutatásának érzékenysége és specificitása nagyon eltérő. A specifikus IgG a fertőzés után hónapokig vagy akár évekig is pozitív maradhat. Ezért a klinikai gyermekgyógyászati gyakorlatban nem javasolták megbízható diagnózis céljából.

6. A Helicobacter pylori meghatározására invazív (biopsziás vizsgálatok) és non-invazív tesztek (UBT, székletvizsgálat) elvégzése javasolt a protonpumpa-gátlók abbahagyása után két héttel és az antibiotikum terápia befejezése után négy héttel.

7. HP-pozitív peptikus fekélybetegség igazolása esetén eradikációs terápia megkezdése szükséges.

A HP eradikáció hatékonyságának meghatározására nem invazív vizsgálatot javasolnak a terápia befejezése után 4-8 héttel.

A folyamatban lévő eradikációs terápia eredménytelensége esetén a következő három intézkedés javasolt:

1. FEGDS biopsziával, szövettani vizsgálattal és érzékenység meghatározásával, beleértve az alternatív antibiotikumokat is (ha a terápia megkezdése előtt nem végezték el). A H. pylori törzs érzékenységének meghatározása nemcsak a klaritromicinre, hanem az alkalmazott antibiotikumok teljes spektrumára is.

[e-mail védett]

Figyelem!

Az öngyógyítás helyrehozhatatlan egészségkárosodást okozhat.
A MedElement honlapján közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik a személyes orvosi konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi szolgáltatóhoz, ha bármilyen egészségügyi állapota vagy tünete zavarja Önt.
A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a szükséges gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
A MedElement webhely kizárólag referenciaforrás. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvosi rendelvények jogosulatlan megváltoztatására.
A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.

Krónikus visszatérő betegség, melynek fő tünete a gyomor vagy a nyombél falának defektus (fekély) kialakulása.

Etiológia és patogenezis

Általánosan elfogadott, hogy a peptikus fekélybetegség polietiológiai betegség. Az öröklődés hajlamosít a betegség kialakulására, ennek bizonyítéka a közeli rokonok megbetegedése, a peptikus fekélybetegség előfordulásának és lokalizációjának azonossága egypeptikus ikreknél.

A bizonyítékokon alapuló genetikai tényezők közé tartoznak a sósav maximális szekréciójának mutatói, a pepszinogén-I tartalma a vérszérumban, valamint a gasztrin felszabadulás növekedése az élelmiszer hatására. A peptikus fekélybetegség genetikailag meghatározott tényezői között fontos helyet kap a vér csoportspecifitása, Rh-hovatartozása, a gyomornyálkahártya glikoproteinek termeléséért felelős antigének szekretálási képessége stb. a mentális állapot genetikai jellemzői játszanak szerepet.

Az utóbbi években a peptikus fekélybetegség kialakulásának leggyakoribb okának a Helicobacter pylori fertőzést tartják. Ezek a baktériumok főként a gyomor antrumában találhatók a hámsejtek felszínén lévő nyálkaréteg alatt. A duodenumban a Helicobacter pylori csak a gyomor metaplázia területein található. Ezeknek a baktériumoknak a nyálkahártyát károsító hatásának számos mechanizmusa bizonyítottnak tekinthető - a mikroorganizmusok közvetlen tapadása a hámsejtekhez, az ureáz enzim hatására felszabaduló ammónia és a bakteriális citotoxinok.

Ugyanakkor a Helicobacter szerepe a peptikus fekélybetegség etiológiájában továbbra is vitatott. A Helicobacter pylori elmélet mellett szólnak a következők: ezeknek a mikroorganizmusoknak a gyakori kimutatása peptikus fekélybetegségben; a gastro-odenális fekélyek kiújulásának összefüggése a fertőzés tartósságával. Ellene: a kísérlet körülményei között a Helicobacter pylori gastritis szaporodhat, de fekély nem; a peptikus fekélybetegségnek nincsenek fertőzési epidemiológiai jellemzői; a fekély spontán gyógyulása nem következik be a Helicobacter eltűnésével; az életkor előrehaladtával a Helicobacter pylori gastritis gyakorisága nő, és a nyombélfekélyek száma csökken.

Az sem világos, hogy a fekély miért lokalizálódik gyakrabban a nyombélben, és nem a gyomorban, ahol a Helicobacter kolonizáció mindig kifejezettebb. A Helicobacter pylori elmélet nem tudja megmagyarázni a peptikus fekélybetegség szezonális súlyosbodását. Végül riasztó, hogy a peptikus fekélybetegség Helicobacter pylori elméletének megjelenése és az eradikációs terápia széles körű bevezetése óta jelentősen megnőtt a gastrooesophagealis reflux betegségben és a kapcsolódó szövődményekben szenvedő betegek száma, valamint nőtt a betegek száma. a fekélyes vérzés és a fekélyek perforációjának előfordulásában. Így a peptikus fekélybetegség etiológiájának egész problémája nem redukálható csak a Helicobacter pylori fertőzésre. Nyilvánvalóan az e mikroorganizmusok által okozott antralis gastritis hozzájárul a peptikus fekélybetegség kialakulásához azoknál a személyeknél, akik genetikailag hajlamosak erre a betegségre.

A betegség kezdetén a táplálkozás rendjének és jellegének zavarai (például fűszeres és durva ételek szisztematikus használata, kapkodó ételek és száraz ételek), dohányzás és alkoholfogyasztás, erős kávé, pszicho-érzelmi túlterhelés (elégtelen pihenés) és alvás, rendszertelen munkaidő, stresszes helyzetek), fizikai stressz. A hosszú távú használat peptikus fekély kialakulását okozhatja gyógyszerek, károsan befolyásolja a gyomor és a nyombél nyálkahártyáját (elsősorban nem szteroid gyulladáscsökkentők).

A peptikus fekélybetegség kialakulását elősegítik egyes belső szervek betegségei - a tüdő, a szív- és érrendszer, a máj, a hasnyálmirigy obstruktív betegségei, amelyeket e szervek és rendszerek funkcionális elégtelensége kísér. A fekélyek kialakulásában fontos szerepet játszhat a hiperszekréciós szindróma, például gastrinoma esetén.
A fekély azonnali kialakulása az agresszív (proteolitikusan aktív gyomornedv, epe reflux, etanol, nikotin, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, Helicobacter pylori fertőzés stb.) és a védőfaktorok (gyomor) közötti élettani egyensúly megsértése következtében következik be. és nyombélnyálka a benne oldott szénhidrogénekkel, sejtregeneráció, a helyi véráramlás normál állapota stb.).

Tünetek és lefolyásA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A peptikus fekélybetegség vezető tünete a fájdalom, amely gyakrabban fordul elő az epigasztrikus régióban a középvonaltól balra (a gyomor testének fekélyeivel), vagy attól jobbra (a pylorus csatorna és a nyombélburok fekélyeivel). ), gyakran a mellkas bal felébe, a xiphoid folyamat szegycsontjába, mellkasi vagy ágyéki gerincébe sugárzik. A fájdalom lehet sajgó, vágó, görcsös, tompa vagy intenzív. Általában egyértelműen a táplálékfelvételhez kapcsolódik. Tehát a gyomor testének fekélyei esetén a fájdalom általában 30-60 perccel étkezés után jelentkezik (korai fájdalom), a pylorus csatorna és a nyombélgyulladás fekélyei esetén - 2-3 óra elteltével (késői fájdalom), mivel valamint éhgyomorra („éhes fájdalom”), gyakran éjszaka.

A fájdalmat savlekötők, görcsoldók, epigasztrikus régió termikus eljárásai enyhítik, a késői és „éhes” fájdalmak evés, különösen tej után megszűnnek. Gyakran előfordul a savas gyomortartalom hányása a fájdalom csúcspontjában, ami enyhülést hoz. A nyombélfekélyt gyakran székrekedés kíséri. A jó étvágy ellenére fogyás figyelhető meg annak következtében, hogy a betegek az ételre korlátozódnak, félve a fájdalom megjelenésétől vagy felerősödésétől.

Tapintással meghatározzák az epigasztrikus régió fájdalmát, néha a hasi izmok ellenállását. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a szív gyomorfekélye esetén a fájdalom gyakran a szegycsont xiphoid folyamatában lokalizálódik, amelyet néha helytelenül a szívbetegség megnyilvánulásaként tekintenek.

Extra bulbus fekélyek esetén a fájdalom a jobb hypochondrium területén lokalizálható, ami a krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodását szimulálja. Egyes esetekben egyáltalán nincs fájdalom szindróma, megfelelője különféle dyspeptikus rendellenességek, például gyomorégés, amely ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint a fájdalom.

A peptikus fekélybetegségnek vannak tünetmentes formái, ilyen betegeknél a betegséget véletlenül fedezik fel, vagy első klinikai megnyilvánulásai szövődmények.

DiagnózisA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A koprológiai vizsgálat látens vérzést állapít meg. A gyomorfekély lokalizációjával a gyomornedv savassága normális vagy valamelyest csökken, nyombélfekély esetén pedig megnövekszik. A perzisztáló hisztamin-rezisztens achlorhydria jelenléte kizárja a peptikus fekélybetegséget (rákos, trofikus, tuberkulózisos és egyéb jellegű fekélyek lehetségesek).

A röntgenvizsgálat a legtöbb esetben (60-80%) a bárium-szulfát szuszpenziójának korlátozott áramlását mutatja a nyálkahártya kontúrján túl - fekélyes fülke. A gyomorban a fekélyek általában a kisebb görbület mentén, a nyombélben - az izzóban lokalizálódnak. A hagymás nyombélfekélyen kívüli pylorus fekélyek ritkák és nehezen diagnosztizálhatók. A legmegbízhatóbb diagnosztikai módszer a gastroduodenoszkópia, amely lehetővé teszi a fekély kimutatását, természetének meghatározását, biopsziát (gyomorfekély esetén).

A Helicobacter pylori fertőzés diagnosztizálására a következő módszereket alkalmazzák: bakteriológiai (biopszia vetése differenciáldiagnosztikai táptalajra, a leginkább bizonyítékokon alapuló, de munkaigényes módszert ritkán alkalmazzák), szövettani (baktériumok festése a gyomornyálkahártya szövettani készítményeiben), citológiai (baktériumok festése kenetben-lenyomat biopsziában, ritkán használt), légzési ureáz teszt (a jelölt karbamid gyomorban történő hasítása következtében felszabaduló szénizotópok meghatározása a kilégzett levegőben bakteriális ureáz hatására), ureáz teszt (meghatározás az ureáz aktivitás vizsgálata a gyomornyálkahártya biopsziájában), szerológiai vizsgálat (baktériumok antigénjei elleni antitestek kimutatása).

Megkülönböztető diagnózisA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A differenciáldiagnózist fekélyes daganattal (beleértve az elsődleges fekélyes rákot), tuberkulózisos, szifilitikus fekéllyel végezzük; fekélyesedés kollagenózissal, amiloidózis. A peptikus fekélybetegség jellemzője a fájdalom jellege (éhes, evés után egy bizonyos idő után, éjszaka), a betegség hosszú története, időszakos súlyosbodással a tavaszi és őszi időszakban, sósav jelenléte a gyomorban. gyümölcslé a vizsgálat során. A kúra általában hosszú, tavaszi-őszi időszakban súlyosbodással és kedvezőtlen tényezők hatására (stresszes helyzetek, étkezési pontatlanságok, erős alkoholos italok fogyasztása stb.).

KomplikációkA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Vérzés, perforáció, penetráció, deformitások és szűkületek, fekélyek rákos degenerációja.

Előrejelzés A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Viszonylag kedvező, kivéve, ha komplikációk lépnek fel. A munkaképesség megmarad, de a rendszertelen táplálkozással, nagy érzelmi és fizikai túlterheléssel járó munkatípusok nem jelennek meg.

KezelésA gyomor és a nyombél peptikus fekélye

Az exacerbáció során kórházban, gyakrabban járóbeteg-körülmények között végezhető. Az első 2-3 hétben. ágy mód, majd kórterem. Az étkezések részlegesek és gyakoriak (napi 4-6-szor), az étrend teljes értékű, kiegyensúlyozott, vegyszer- és mechanikailag kímélő (1a, 16, majd 1).

Modern elvek drog terápia gyomorfekély és nyombélfekély nem különbözik. Az anti-Helicobacter pylori terápia, beleértve az antiszekréciós és antimikrobiális szerek alkalmazását, elismerten a relapszus elleni kezelés alapja.

1. Hétnapos hármas kezelési rend: napi 2x 20 mg omeprazol vagy 2x 30 mg lansoprazol vagy napi 2x 400 mg pylorid (ranitidin/bizmut-citrát) + 250 mg klaritromicin naponta kétszer, ill. tetraciklin 0, 5 g naponta 4-szer vagy 1,0 g naponta 2-szer, vagy amoxicillin 0,5 g naponta 4-szer vagy 1,0 g naponta 2-szer + metronidazol 400-500 mg naponta kétszer vagy furazalidon 0, 2 g 2-szer egy nap.

2. Hét-tíz napos negyed eradikációs terápia: napi 2x 20 mg omeprazol, vagy sucti 2x 30 mg lansoprazol, vagy 2x 150 mg ranitidin, vagy napi 2x 20 mg famotidin + de-nol ill. ventrisol 120 mg naponta kétszer + tetraciklin 250 mg 5-ször, vagy amoxicillin 500 mg naponta 4-szer vagy 1,0 g naponta kétszer, vagy azitromicin 0,5 g naponta kétszer + metronidazol 200 mg naponta 5 alkalommal vagy furazalidon 0,1 g naponta háromszor.

A hatékony gyógyszerkombinációk alkalmazása szükségtelenné teszi az eradikáció ellenőrzését szövődménymentes nyombélfekély esetén. A peptikus fekélybetegség lefolyása által bonyolított gyomorfekélyben szenvedő betegeknél az eradikációs terápia hatékonyságát legkorábban 4-6 hét elteltével ellenőrizzük. legalább két diagnosztikai módszerrel (általában szövettani és ureáz) végzett befejezése után.
Ha a Helicobacter fertőzés a mikroorganizmusoknak az elvégzett kezelés valamelyik összetevőjével szembeni valószínű rezisztenciája miatt továbbra is fennáll, egy második eradikációs terápia egy új séma szerint történik.

Az eradikációs terápia befejezése után a klinikai tünetek végleges enyhülése és a fekély hegesedésének elérése érdekében antiszekréciós szerrel történő kezelést végzünk (omeprazol 20 mg naponta egyszer, vagy lansoprazol 30 mg naponta egyszer, vagy ranitidin 300 mg naponta egyszer). nap, vagy 40 mg famotidin naponta egyszer, vagy pylorid 400 mg naponta egyszer) további 5-7 hétig.

Az antacidumokat (almagel, phosphalugel, maalox stb.) főként segédanyagként használják a fájdalom és a dyspepsia gyors enyhítésére. Az antacidok és a szelektív antikolinerg szerek (gastrocepin) alkalmazása alapvető fekélyellenes terápiaként nyilvánvalóan lehetséges a betegség enyhe lefolyásával, ritka exacerbációkkal, a gyomor savasságának mérsékelt növekedésével és a szövődmények hiányával.

Helicobacter pylori fertőzéssel nem összefüggő peptikus fekélybetegség esetén a kezelés magában foglalja a kiválasztást gátló szerek (300 mg ranitidin vagy napi 40 mg famotidin) antacidokkal (maalox stb.) kombinálva, vagy szukralfát (venter) alkalmazását. napi 4 g adagban.

A fekélyes hegesedés eredményének monitorozása általában 4 és 6 hét elteltével történik. nyombélfekély kezelésére és 6 és 8 hét után. gyomorfekéllyel. Ha a fekély 12 héten belül nem hegesedik, tanácsos megduplázni a protonpumpa-gátló kezdő adagját, vagy át kell vinni a beteget protonpumpa-gátló terápiára (ha korábban hisztamin H2-receptor blokkolóval kezelték).

Szupportív terápia szükséges olyan esetekben, amikor a peptikus fekélybetegség nem jár Helicobacter pylori fertőzéssel, ha a Helicobacter pylori ellenes kezelés két kísérlete sikertelen volt, a peptikus fekélybetegség bonyolult lefolyása esetén (ha a kórelőzményben fekély szerepel perforáció, vérzés), valamint kísérő betegségek fennállása esetén, amihez szükséges állandó fogadtatás nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek. Szekréciót csökkentő szerek (150 mg ranitidin vagy 20 mg famotidin naponta egyszer, éjszaka) javasolt napi bevitele.

Az igény szerinti terápia magában foglalja a kiválasztás gátló gyógyszerek alkalmazását, ha a Helicobacter pylori sikeres kiirtását követően leukorrhoea vagy epigasztrikus diszkomfort jelentkezik; használjon ranitidint, famotidint vagy omeprazolt 2-3 napig teljes egészében napi adagok e és tovább 2 héten belül. az adag felében. A szanatóriumi kezelés csak a stabil remisszió szakaszában javasolt (Zheleznovodsk, Borzhomi, Essentuki, Pyatigorsk, Morshin, Staraya Russa stb.).

Profilaxis A gyomor és a nyombél peptikus fekélye

A munka, az élet és a táplálkozás higiéniai normáinak betartása, a dohányzástól való tartózkodás és a szisztematikus alkoholfogyasztás, a gyomornyálkahártyát károsító gyógyszerek (különösen a nem szteroid gyulladáscsökkentők) szedésének megtagadása (ha lehetséges).

A peptikus fekélybetegség súlyosbodása esetén a betegeket gyógyszertári felügyelet alatt kell tartani, és aktív relapszus elleni kezelést kell végezni. A vizsgálatot minden exacerbációkor és tervszerűen - gyomorfekély esetén évente egyszer, nyombélfekély esetén 2 évente egyszer - végezzük.

A krónikus gastritis olyan krónikus betegségek csoportja, amelyeket morfológiailag a gyomornyálkahártya gyulladásos és degeneratív elváltozásai jellemeznek.

JÁRVÁNYTAN

Nehéz megítélni a krónikus gastritis valódi előfordulását. Ennek oka egyrészt a morfológiai diagnózis szükségessége, másrészt a betegség gyakori tünetmentes lefolyása; éppen ezért nem minden beteg kér orvosi segítséget. Különféle források szerint a teljes felnőtt lakosság 50-80%-a szenved krónikus gyomorhurutban; előfordulása az életkorral növekszik.

OSZTÁLYOZÁS

A krónikus gastritis osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-1.

40-1. táblázat. A gyomorhurut nemzetközi osztályozása (1996)

Típusú gyomorhurut	Szinonimák	Etiológiai tényezőket
Nem atrófiás	B típusú, felületes, hiperszekréciós	H. pyloriés egyéb tényezők
Atrófiás	Az A típusú vészes vérszegénységhez társul	Autoimmun rendellenességek
Különleges formák:
kémiai;	C típusú, reaktív, reflux gastritis	Kémiai irritáló szerek, epe, NSAID-ok
sugárzás;		Ionizáló sugárzás
limfocita;	Cöliákiával összefüggő gyomorhurut	Idiopátiás, immunmechanizmusok, gluténmentes, H. pylori
nem fertőző granulomatózus;	Izolált granulomatózis	Crohn betegség, szarkoidózis, Wegener granulomatosis, idegen testek, idiopátiás
eozinofil;	Ételallergia, egyéb allergének	Allergiás
egyéb fertőző

A gyomornyálkahártya elváltozásainak mértékének értékelése a módosított Sydney-rendszer szerint (1994-ben felülvizsgálva) vizuális analóg skála segítségével történik a következő mutatók szerint: H. pylori, gyulladás, sorvadás és intestinalis metaplasia aktivitása.

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A krónikus gastritis eseteinek túlnyomó többsége (85-90%) fertőzéssel jár Helicobacter pylori, melynek etiológiai szerepe bizonyított és általánosan elismert.

. Krónikus nem atrófiás (Helicobacter pylori) gyomorhurut... A fertőzés patogenetikai kapcsolata H. pylori 1983-ban fedezték fel a gastroduodenális zóna egyes betegségeit, amikor J. Warren és B. Marshall Ausztráliából spirál alakú baktériumok (későbbi elnevezése) jelenlétéről számoltak be. H. pylori) krónikus gastritisben és peptikus fekélyben szenvedő betegek gyomorban. H. pylori- a krónikus gyomorhurut kialakulásának fő oka. A fertőzés széklet-orális és orális-orális úton történik. A fertőzés terjedését elősegítik a kedvezőtlen társadalmi-gazdasági körülmények. A fejlett országokban H. pylori a lakosság 30-40%-ában észlelhető, és a fertőzés elsősorban gyermekeknél, serdülőknél, valamint fiatal korban (20 éves korig) fordul elő. A fejlődő országokban fertőzés H. pylori sokkal magasabb (akár 90%). Számos virulenciafaktor ismert, amelyek lehetővé teszik H. pylori benépesül, majd megmarad a gazdaszervezetben.

n Flagella megengedi H. pylori gyomornedvben és nyálkarétegben mozog.

n H. pylori képes a gyomorhámsejtek plazmolemmájához kapcsolódni, és elpusztítani e sejtek citoszkeletonjának összetevőit.

n H. pylori ureázt és katalázt termel. Az ureáz lebontja a gyomornedvben található karbamidot, ami növeli a mikroba közvetlen környezetének pH-értékét és megvédi a gyomor savas környezetének baktériumölő hatásától.

n H. pylori képes elnyomni bizonyos immunválaszokat, különösen a fagocitózist.

n H. pylori adhezineket termel, amelyek elősegítik a baktériumok adhézióját a hámsejtekhez, és gátolják fagocitózisukat a polimorfonukleáris leukociták által.

Kitettség a vakuolizáló citotoxin VacA-nak, amelyet a legtöbb törzs termel H. pylori A karbamid ureáz általi hasítása során képződő ammónia pedig a hámsejtek vakuolizációjához és halálához vezet. A bakteriális enzimek (foszfolipázok A és C) hatására a hámsejtek membránjainak integritása megbomlik, és csökken a károsító tényezőkkel szembeni ellenállása. Ezenkívül a foszfolipázok képesek megzavarni a gyomornyálkahártya védő funkcióját. H. pylori immunreakciók kaszkádját váltják ki, amihez IL, lizoszómális enzimek, TNF, NO-szintetáz képződik a nyálkahártyában, ami viszont fokozza az immunglobulinok termelését, elősegíti a leukociták migrációját és fenntartja a gyulladást. Gyulladásos reakció, amely a gyomor nyálkahártyájában alakul ki a behatolás hatására H. pylori, maga is hozzájárul a gyomorhám épségének megzavarásához. Fertőzött betegeknél H. pylori, növeli a vérszérumban a gasztrin (az antrális G-sejtek által kiválasztott peptidhormon, serkenti a gyomorszekréciót) koncentrációját és a pepszinogén képződését (amelyet a gyomorfenék nyálkahártyájának fundus mirigyeinek fő sejtjei termelnek), amelyek a fontos kockázati tényezők a krónikus gyomorhurut és nyombélfekély kialakulásában.

. Krónikus atrófiás (autoimmun) gyomorhurut... Az etiológia ismeretlen. Az autoimmun mechanizmusok nagy szerepet játszanak a patogenezisben. Ezt megerősíti a gyomorhurut másokkal való kombinációja autoimmun betegség, mint például autoimmun pajzsmirigygyulladás, Addison-Birmer-kór, poliglanduláris endokrin patológia, IgA-hiány stb. Az autoimmun gastritis legjellemzőbb tünete a parietális sejtek elleni antitestek és az intrinsic faktor jelenléte. A gyomornyálkahártya parietális sejtjeinek autoimmun károsodása halálukhoz, a fundus mirigyek sorvadásához és achlorhydriához vezet. Ez utóbbi viszont a G-sejtek állandó stimulációját és a hipergasztrinaemiát okozza (több mint 1000 pg / ml). A hypergastrinemia az enterokromaffin sejtek hiperpláziájához vezet, ami az autoimmun gastritisben szenvedő betegek körülbelül 5% -ában karcinoid kialakulásának oka lehet, a gyomor adenokarcinóma kialakulásának kockázata háromszorosára nő. Az intrinsic faktor elleni autoantitestek blokkolják annak B12-vitaminhoz való kötődését, ami B12-vitamin-hiányos vérszegénység kialakulásához vezet.

. Kémiai (reaktív) gyomorhurut leggyakrabban az epe és a hasnyálmirigy enzimek refluxával vagy az NSAID-ok hosszú távú alkalmazásával társul.

n Kémiai gyomorhurut gyakran megfigyelhető a reszekált gyomor csonkjában, vagotómia után, veleszületett vagy szerzett pylorus elégtelenséggel, krónikus nyombélelzáródással. A krónikus gyomorhurut ezen formájának kialakulása a nyombél tartalmának (hasnyálmirigy enzimek, epesavak és sóik, lizolecitin) gyomorba kerülésével jár, ami károsítja a gyomornyálkahártyát. Ezenkívül a gyomor nyálkahártyájában megnő a hisztamin tartalom (a gyomortartalom lúgosítása miatt), ami ödémához és a véráramlás károsodásához vezet, vérzések és eróziók kialakulásával.

n A krónikus gyomorhurut kialakulása az NSAID-ok hosszan tartó alkalmazása során a prosztaglandin szintézis gátlásával jár, ami a védő mukopoliszacharidok szintézisének csökkenéséhez és a reparatív folyamatok megzavarásához vezet a nyálkahártyában.

. Limfocitikus gyomorhurut... Ennek a formának a etiológiája és patogenezise ismeretlen, az összes gyomorhurut 4,5%-át teszi ki. Feltételezhető, hogy az ok az azonosítatlan Ag helyi hatására adott immunválasz.

. Eozinofil gyomorhurut- ismeretlen etiológiájú krónikus visszatérő betegség. Rendkívül ritka. Egyes betegek anamnézisében szerepel bronchiális asztma, ekcéma és egyéb az atópiás fenotípussal összefüggő betegségek. Az élelmiszer-fehérjékkel szembeni túlérzékenységet is megállapították.

. Granulomás gyomorhurut... A gyomorban lévő granulómák a szarkoidózisban szenvedő betegek 10%-ában, a Crohn-betegségben szenvedők 7%-ában, valamint tuberkulózisban, mycosisban, idegen testek a gyomorban.

PATOMORFOLÓGIA

A legtöbb meglévő patomorfológiai osztályozásban a krónikus gyomorhurut két fő formáját különböztetik meg: nem atrófiás (felületes), mirigysorvadás nélkül lezajló és atrófiás. A morfológiai változásokat külön kell figyelembe venni speciális formák gyomorhurut.

Krónikus nem atrófiás (Helicobacter pylori) gastritisben a folyamat gyakrabban lokalizálódik a gyomor antrumában. A hámsejtek ellapulnak, a határvonalak elmosódnak közöttük, a sejtmagok a felszínre szorulnak, egyenetlenül festődnek. Vacuolák találhatók a hámsejtekben. A gyulladásos elváltozások subepiteliális ödéma és leukocita infiltráció formájában nyilvánulnak meg. A jövőben a folyamat átterjed a gyomor testére a pangastritis kialakulásával, az atrófiás változások kezdenek érvényesülni a gyulladásosak felett.

A krónikus atrófiás (autoimmun) gastritisre a nyálkahártya, elsősorban a szemfenék és a gyomortest károsodása jellemző. korai fejlesztés sorvadás. A krónikus betegség legjellemzőbb tünete atrófiás gyomorhurut- a gyomornyálkahártya mirigyeinek elhalása. A fennmaradó mirigyek lerövidülnek, a fő és a parietális sejtek száma csökken. Ugyanakkor gyulladásos infiltráció, intramurális limfoid szövet hiperplázia és fibrózis lép fel. A betegség korai szakaszában az atrófia enyhe és fokális jellegű. Egy későbbi szakaszban atrófiás elváltozások alakulnak ki az egész gyomornyálkahártyán.

Kémiai (reaktív) gyomorhurut esetén a morfológiai változások a gyomorgödrök epitéliumának hiperpláziája, ödéma és a simaizomsejtek proliferációja a mérsékelt gyulladás hátterében.

A limfocitás gyomorhurut fő tünete a gyomornyálkahártya epitéliumának kifejezett limfocita beszűrődése (a limfociták száma meghaladja a 30-at 100 hámsejtre). Az esetek túlnyomó többségében (76%) pangastritist találnak, 18 és 6% -ban fundikus és antrális gastritist. Makroszkóposan, FEGDS-sel meghatározzák a megvastagodott redőket, csomókat, eróziót, amely elsősorban a gyomor testében lokalizálódik.

Az eozinofil gastritist a nyálkahártya és a gyomorfal más rétegeinek kifejezett eozinofil beszűrődése, ödémája és sokasága jellemzi. Az antrum gyakrabban érintett.

A granulomatosus gastritisre jellemző, hogy a nyálkahártya lamina propriájában epithelioid sejtes granulomák jelennek meg, amelyekben esetenként óriási, többmagvú sejteket mutatnak ki.

Az óriás hipertrófiás gyomorhurut (Menetrie-kór) fő morfológiai jele a nyálkahártya óriás ráncai, amelyek az agy csavarodásaira emlékeztetnek. A szövettani vizsgálat a gödrök mélyülése miatt erősen megvastagodott nyálkahártyát tár fel. A gödrök csavarodottnak, kitágultnak tűnnek, lumenükben gyakran található nyálka. A kitágult üregek körül simaizomzsinórok burjánzása látható. Ezek a változások lehetnek fokálisak és diffúzok is. A hám lapos lehet, bél metaplázia jeleivel. Különféle méretű ciszták találhatók. Abszolút és relatív csökkenés tapasztalható a fő- és parietális sejtek számában, miután azokat nyálkatermelő sejtekkel helyettesítik, ami achiliában nyilvánul meg.

A krónikus gastritis klinikai képe változatos, és a betegség stádiumától, a gyomor szekréciós funkciójától és a gyulladásos folyamat lokalizációjától függ.

A krónikus, nem atrófiás gyomorhurut általában fiatal korban kezdődik. A klinikai tünetek fájdalomból és dyspeptikus szindrómákból állnak.

n A fájdalom szindróma általában a nyombélfekélyhez hasonlít (az epigasztrikus és a köldöktáji fájdalom, amely éhgyomorra jelentkezik), de általában kevésbé kifejezett. A fájdalom természete lehet akut görcsös vagy nem intenzív fájdalom. Néha a fájdalom röviddel étkezés után jelentkezik. A fájdalmak nem szezonálisak, általában az étrend hibáival jelentkeznek, és annak betartásával csillapodnak.

n A dyspeptikus szindróma gyomorégéssel, savanyú böfögéssel, ritkábban hányingerrel és gyomortartalom hányással nyilvánul meg.

Az atrófiás gyomorhurut főként közép- és időskorban figyelhető meg. Gyakran kombinálják B 12-vitamin-hiányos vérszegénységgel, pajzsmirigygyulladással, thyreotoxicosissal, primer hypoparathyreosissal. Néha a betegség látens. A legjellemzőbb tünet az étkezés utáni nehézség érzése az epigasztrikus régióban, a túlevés érzése, a telt gyomor. A betegek aggódnak az étel és a levegő böfögése, kellemetlen szájíz miatt. Csökkent étvágy. Puffadás és instabil széklet lehetséges.

Mert klinikai kép A reaktív gasztritisz tüneteinek hármasa jellemzi: fájdalom az epigasztrikus régióban, evés után fokozódik, hányás epekeverékkel, enyhülést hoz és fogyás.

Az óriás hipertrófiás gastritis leggyakoribb tünete az epigasztrikus régióban jelentkező, változó intenzitású, gyakran fájdalmas jellegű fájdalom. Evés után jelentkeznek, és a gyomor nehézségi érzése kíséri. Hányás és hasmenés lehetséges. Az étvágy gyakran csökken, néha egészen az anorexiáig. A legtöbb betegnél a testtömeg csökkenése figyelhető meg (10-20 kg-mal). Az esetek 25-40% -ában perifériás ödéma figyelhető meg, amelyet a gyomornedvből származó jelentős fehérjeveszteség okoz. Lehetséges gyomorvérzés az eróziókból.

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

röntgen tanulmány

A röntgenvizsgálat nem teszi lehetővé a krónikus gyomorhurut fő formáinak diagnosztizálását, de segítségével kizárható a fekély, a rák, a polipózis és más gyomorbetegségek, feltárhatók a duodenális reflux, az óriás hipertrófiás gastritis, a krónikus nyombélelzáródás.

A krónikus nyombélelzáródás röntgenjelének tekintik a kontrasztanyag lumenében 45 s-ot meghaladó késést, a lumen kitágulását, a duodenális reflux jelenlétét.

Óriási hipertrófiás gastritis esetén a nyálkahártya ráncai élesen megvastagodnak korlátozott területen (helyi változattal) vagy az egész gyomorban (diffúz változattal). Az érintett területen a gyomor fala rugalmas, a perisztaltika látható.

Fibroesophagogastroduodenoscopia

A FEGDS a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának vizsgálata mellett lehetővé teszi biopsziás anyag beszerzését morfológiai és szövettani vizsgálathoz, majd a krónikus gastritis formájának pontos diagnosztizálását. Vizuális analóg skálát javasoltak a szövettani leletek egységesítésére. A legpontosabb reprezentációt legalább öt biopszia (két-két az antrumból és a szemfenékből, valamint egy a gyomor sarkából) vizsgálatával kaphatjuk meg.

Nem atrófiás (felületes) gyomorhurut: a nyálkahártya fényes (néha fibrinbevonattal), ödémás, hiperémiás, vérzések lehetségesek.

Atrófiás gyomorhurut: a nyálkahártya elvékonyodott, halványszürke színű, áttetsző erekkel, a megkönnyebbülés simított. Mérsékelt atrófiával az enyhén elvékonyodott nyálkahártya szélesebb területei váltakoznak a különböző formájú és kis méretű, fehéres színű sorvadásos területekkel. Kifejezett atrófiával a nyálkahártya élesen elvékonyodik, cianotikus árnyalatú helyeken könnyen sérülékeny. A redők teljesen eltűnnek.

Kémiai (reaktív) gyomorhurut: a kapuőr tátog, a gyomornyálkahártya hiperémiás, ödémás. Jelentős mennyiségű epe található a gyomorban. Eróziók találhatók az anasztomózis területén.

Óriás hipertrófiás gyomorhurut: agyi görbületekre emlékeztető óriási redők, nagy mennyiségű nyálka található a gyomorban; a nyálkahártya könnyen sérülékeny, gyakran eróziók, vérzések találhatók. Ha a bél metaplázia jelei jelen vannak, évente endoszkópos vizsgálatokat kell végezni biopsziával.

Tanulmány szekréciós funkciókat gyomor

A gyomor szekréciós funkciójának vizsgálata frakcionált gyomor-intubáció vagy intragasztrikus pH-metria módszerével történik (40-2., 40-3. táblázat), parenterális ingerek (hisztamin, pentagasztrin) alkalmazásával.

táblázat 40-2. A gyomor antrumának intragasztrikus pH-metriájának mutatói

40-3. A gyomor testének intragasztrikus pH-metriájának mutatói

Emeletről emeletre manometria

A technika egy katéter bevezetéséből és a nyomásváltozások regisztrálásából áll a felső gyomor-bél traktusban. Kémiai (reaktív) gastritis esetén a nyombélben a nyomás 200-240 mm-ig emelkedik. Művészet. (általában 80-130 mm vízoszlop).

Leleplező Helicobacter pylori*

* Az eradikációs terápia sikerének megerősítése érdekében (lásd a 40.2 pontot „Gyomor- és nyombélfekély”), ezeket a vizsgálatokat legkorábban 4-6 héttel a kezelés befejezése után kell elvégezni.

Minden meglévő módszereket azonosítása H. pylori nagyjából két csoportra osztható: invazív és non-invazív. A PCR diagnosztika elvégezhető mind a gyomornyálkahártya biopsziájában (invazív), mind a beteg székletében (nem invazív módszer).

Az invazív vizsgálatok a FEGDS-t a gyomornyálkahártya biopsziájával végzik. Azonosítani H. pylori a kapott mintákban bakteriológiai, morfológiai (citológiai, szövettani) és biokémiai (ureáz teszt) módszereket alkalmaznak.

n Bakteriológiai módszer: a biopsziás mintát homogenizálják, szelektív táptalajra oltják, és mikroaerofil körülmények között, 37 °C hőmérsékleten növesztik. Ezt követően mikroszkópos vagy biokémiai azonosítást végeznek a tenyésztett baktériumfajtáknál.

n A morfológiai vizsgálat lehetővé teszi a pontos diagnózis felállítását, különösen bakteriológiai módszerrel vagy ureázteszttel kombinálva. A morfológiai vizsgálat specifitása a biopsziás mintában más típusú baktériumok jelenlététől és mennyiségétől függ. H. pylori.

q Citológiai módszer - Romanovsky-Giemsa és Gram szerint festett gyomornyálkahártya biopsziás kenet-lenyomatainak mikroszkópos vizsgálata.

q A szövettan a kimutatás aranystandardja H. pylori... A biopsziákat formalinban rögzítik, majd paraffinba ágyazzák. A metszeteket Romanovsky-Giemsa szerint festjük. H. pylori jól láthatóak a hematoxilin-eozinnal festett vagy ezüsttel impregnált szövettani készítményekben a Worthin-Starry szerint. Jó eredményeket kapunk az akridinnarancssárgával festett kenetek fluoreszcens mikroszkópos vizsgálatával. A szennyezettség mértékét mennyiségileg értékeljük: 0 - nincs baktérium a készítményben, 1 - gyenge szennyezettség (legfeljebb 20 mikrobatest a látómezőben), 2 - mérsékelt szennyezettség (20-50 mikrobatest a készítményben). nézet), 3 - kifejezett szennyeződés (több mint 50 mikrobatest a látómezőben). A teljes értékű morfológiai diagnózishoz több biopszia tanulmányozása szükséges.

q A monoklonális antitesteket és az avidin-biotin-peroxidáz komplexet alkalmazó immunhisztokémiai módszer nagyon érzékeny (a szelektíven használt antitestek csak festenek H. pylori).

n Biokémiai módszer (ureáz teszt). A gyomornyálkahártya biopsziás mintáját karbamidot tartalmazó folyékony vagy gélszerű közegben inkubáljuk indikátor jelenlétében. Ha jelen van a biopsziában H. pylori a keletkező ureáz a karbamidot ammóniává alakítja, ami megváltoztatja a közeg pH-ját és ennek következtében az indikátor színét.

A non-invazív módszerek közül szerológiai vizsgálatokat alkalmaznak (antitestek kimutatása H. pyloriés mások) és légzési teszt.

n A szerológiai vizsgálatok a leginformatívabbak a baktériumok szervezetben való jelenlétének meghatározására a nagy epidemiológiai vizsgálatok során. Klinikai alkalmazás ezt a tesztet korlátozza az a tény, hogy nem teszi lehetővé az anamnézisben a fertőzés tényének megkülönböztetését a fertőzés jelenlététől. H. pylori jelenleg. A közelmúltban megjelentek az érzékenyebb rendszerek, amelyek az enzim-linked immunosorbent assay (ELISA) segítségével lehetővé teszik az eradikáció igazolását a betegek vérszérumában lévő anti-Helicobacter antitestek titerének csökkentésével standard időn belül (4-6 hét). ). A gyorstesztek segítségével csökkenthető a fertőzés kezdeti diagnózisának költségei H. pylori, hiszen a pozitív teszteredmény egyértelmű klinikai helyzetben kiküszöböli a költséges endoszkópos vizsgálatot, valamint a direkt diagnosztikai módszerek alkalmazását. A gyorstesztek azonban nem használhatók a kezelés utáni eradikáció megerősítésére.

n Légzésvizsgálat: jelenlét H. pylori a gyomorban egy adott baktérium ureáz aktivitása határozza meg. A beteg szájon át 13 C-os vagy 14 C-os karbamidot tartalmazó oldatot vesz be. Jelenlétében H. pylori az enzim lebontja a karbamidot, ennek hatására a kilélegzett levegő jelölt szénizotóppal (13 C vagy 14 C) tartalmaz CO 2 -t, melynek szintjét tömegspektroszkópiával vagy szcintillációs számláló segítségével határozzuk meg. A kilégzési teszt hatékonyan diagnosztizálhatja az eradikációt. Normál esetben a stabilizált 13 C vagy 14 C izotóp tartalma nem haladja meg a kilélegzett levegő összes szén-dioxid mennyiségének 1%-át.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

A krónikus gyomorhurut mellett megkülönböztetik az úgynevezett funkcionális gyomorbántalmakat is, amelyek differenciáldiagnózisa rendkívül nehéz, mivel ez biopsziát igényel, amelyet krónikus gastritisben ritkán végeznek. A krónikus atrófiás gastritist meg kell különböztetni a csökkent szekréciós funkciójú gyomorfekélytől, a gyomor jó- és rosszindulatú daganataitól. A legfontosabb feladat a gyomorrák differenciáldiagnózisa. Nehézségek merülnek fel az endofita tumor növekedésével. A helyes diagnózis érdekében komplex röntgen-endoszkópos vizsgálatot alkalmaznak többszörös célzott biopsziával a nyálkahártya leginkább megváltozott területeiről. Nem tisztázott esetekben dinamikus megfigyelés történik újra tartása FEGDS biopsziával. Egyes tisztázatlan helyzetekben az endoszkópos ultrahang hatásos.

KEZELÉS

A krónikus gastritist általában járóbeteg-alapon kezelik. A kórházi kezelés csak súlyos exacerbáció esetén javasolt, ha komplex vizsgálatot kell végezni, és a differenciáldiagnózis nehézségei vannak. A kezelés a gyomorhurut típusától, a gyomor szekréciós funkciójától, a betegség fázisától függ, és speciális étrendet, gyógyszeres kezelést, fizioterápiát és gyógyfürdő kezelést foglal magában.

DIÉTOTERÁPIA

Az étkezésnek töredékesnek kell lennie (napi 5-6 alkalommal), az étel nem lehet forró. Krónikus, nem atrófiás gyomorhurutban zárja ki a gyomornyálkahártyát irritáló ételeket és ételeket (sós, füstölt ételek, pácok, csípős fűszerek stb.). Krónikus atrófiás gastritisben, amely szekréciós elégtelenséggel jár, olyan diéta javasolt, amely biztosítja a mechanikai takarékosságot a gyomor szekréciós aktivitásának kémiai stimulálásával kombinálva. Ebből a célból az étrend tartalmaz hús-, hal- és zöldségleveseket, erős húsleveseket, sovány húst és halat, zöldségeket és gyümölcsöket, gyümölcsleveket, kávét. Az étrendet a betegség súlyosbodásának időszakára írják elő. A remisszió kezdete után a betegeknek a nehezen emészthető élelmiszerek (zsír, tejföl, tejszín), valamint az erjesztő ételek (teljes tej, friss tésztatermékek, szőlő stb.) kivételével a megfelelő táplálkozás javasolt.

ORVOSI TERÁPIA

Krónikus nem atrófiás gyomorhurut

Felszámolás Helicobacter pylori pontban meghatározott "Peptikus fekély és nyombélfekély" 40.2.

Antisecretory terápia... A gyomorszekréciót befolyásoló gyógyszereknek öt fő csoportja van.

Az antacidumok (40-4. táblázat) elősegítik a sósav semlegesítését, a pepszin adszorpcióját. Ezenkívül az alumíniumtartalmú savkötők citoprotektív hatást fejtenek ki, fokozzák a glikoproteinek szintézisét a gyomornyálkahártyában, és javítják a reparatív folyamatokat. Jelenleg előnyben részesítik a nem felszívódó (nem szisztémás) savkötőket. A különböző antacidok összehasonlító jellemzőit a táblázat tartalmazza. 40-5. A savlekötő szereket napi 3-4 alkalommal étkezés után 1-2 órával és lefekvés előtt tanácsos felírni.

táblázat 40-4. Antacidok

táblázat 40-5. Az antacidok hatásának sebességének és időtartamának összehasonlító jellemzői

A nem szelektív m-antikolinerg szerek (atropin, platifillin, methocinia-jodid) enyhe szekréciót gátló hatást fejtenek ki, hatásuk rövid ideig tart, gyakran előfordulnak mellékreakciók (szájszárazság, tachycardia, székrekedés, vizelési zavarok, megnövekedett szemnyomás stb.), ezért jelenleg ritkán használják őket.

A szelektív m-antikolinerg szerek (pirenzepin) szelektíven blokkolják a gyomornyálkahártya fundikus mirigyeinek receptorait, és nem befolyásolják jelentősen a simaizom és a szív m-kolinerg receptorait. A pirenzepint szájon át naponta kétszer 50 mg-mal írják fel (reggel és este 30 perccel étkezés előtt); a kezelés első napjaiban a gyógyszer háromszori bevétele megengedett. A kúra körülbelül 2-3 hét, miközben a klinikai tünetek... Súlyos fájdalom és dyspeptikus szindrómák esetén a pirenzepin intravénásan vagy intramuszkulárisan adható be 10 mg naponta kétszer.

H 2 hisztamin receptor blokkolók (40-6. táblázat): a leggyakrabban alkalmazott ranitidin (150 mg naponta kétszer orálisan vagy intramuszkulárisan) és famotidin (20 mg naponta kétszer orálisan vagy intravénásan). A cimetidint (800-1200 mg / nap) ritkán alkalmazzák a nagyszámú mellékhatás miatt (a központi idegrendszer diszfunkciója, a máj zsíros degenerációja, impotencia stb.).

táblázat 40-6. A hisztamin H2 receptor blokkolók összehasonlító farmakodinámiája

A H +, K + -ATPáz blokkolók ("protonpumpa" blokkolók) - omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol - rendkívül szelektív gátló hatást fejtenek ki a gyomor savképző funkciójára. Az omeprazol és ezomeprazol napi adagja 40 mg (20 mg naponta kétszer vagy 40 mg egyszer), lansoprazol - 60 mg, rabeprazol - 20-40 mg.

Kábítószer, védelmező (borítékolható) nyálkás héj

A szukralfát megköti az izolecitint, a pepszint és az epesavakat, növeli a gyomorfal prosztaglandintartalmát és fokozza a gyomornyálka képződését (citoprotektív hatás). A gyógyszert naponta 4-szer 1 g-ra írják fel (3-szor 1 órával étkezés előtt és lefekvés előtt). A kezelés időtartama általában 2-3 hét.

A bizmut-trikálium-dicitrát hatásmechanizmusa szerint közel áll a szukralfáthoz. Ezenkívül képes gátolni a létfontosságú funkciókat. H. pylori, ami miatt e fertőzés kezelésére antibiotikumokkal és metronidazollal együtt alkalmazzák. A gyógyszert naponta kétszer 0,24 g-ban írják fel (reggel és este, 30 perccel étkezés előtt). Nem ajánlott a bizmut-trikálium-dicitrátot savlekötő szerekkel kombinálni. A gyógyszer jól tolerálható, de a bizmut központi idegrendszerre és májra gyakorolt toxikus hatásának megelőzése érdekében a kezelés időtartama nem haladhatja meg a 8 hetet. Károsodott veseműködés esetén ezt a gyógyszert nem alkalmazzák.

Krónikus atrófiás gyomorhurut

Ennek a formának a gyógyszeres terápiáját csak súlyosbodás idején végezzük.

Gyomorszekréciós elégtelenség helyettesítő terápiája - sósav pepszinnel, betain + pepszin. A nyálkahártya-erózió jelenlétében a gyógyszerek ellenjavallt.

Helyettesítő terápia a hasnyálmirigy kiválasztó funkciójának csökkentésére (például epe + hasnyálmirigyből és a vékonybél nyálkahártyájából származó por, pankreatin, pankreatin + epekomponensek + hemicellulóz).

B 12-vitamin-hiányos vérszegénység kezelése (lásd az 54. „Vérszegénység” fejezetet).

Gyógynövény: írjon fel gyulladáscsökkentő hatású gyógynövényeket: útifűlevél, kamilla, menta, orbáncfű, macskagyökér infúzió (1 evőkanál pohár vízhez) 1/3-1/4 csésze 3-4 alkalommal egy nap étkezés előtt 3-4 hétig; útifű lé 1 evőkanál vagy útifű nagy levelek kivonata 0,5-1 g naponta 3 alkalommal.

A szöveti trofizmust javító és a reparatív folyamatokat fokozó gyógyszerek: egy nikotinsav(1%-os oldat in/in 1-10 ml 10 napig vagy in/m 3-5 ml 20 napig), inozin 0,2 g naponta háromszor 40 perccel étkezés előtt 20-30 nap, B 1, B 2 vitaminok , folsav.

A központi és perifériás dopaminreceptorok blokkolói fájdalomra és súlyos dyspeptikus tünetekre (lásd alább a „Kémiai (reaktív) gastritis” című részt).

A Maastrichti Megállapodás (2000) ajánlásaival összhangban az atrófiás gastritist az eradikációs terápia indikációjaként is tekintik (lásd 40.2 „Peptikus fekély és nyombélfekély”).

Kémiai (reaktív) gyomorhurut

A kezelés célja a gasztrointesztinális motilitás normalizálása és az epesavak kötődése.

Annak megakadályozására, hogy a duodenum tartalma a gyomorba kerüljön, dopaminreceptor-blokkolókat (dopaminreceptor-blokkolókat (dopamin és metoklopramid 10 mg naponta háromszor, étkezés előtt 30 perccel 2-3 héten keresztül) alkalmaznak, amelyek növelik a tónusot. pylorus és az intragasztrikus nyomás, megakadályozzák a duodenum retroperisztaltikus összehúzódásait. A metoklopramid fő mellékhatásai a fejfájás, álmatlanság, gyengeség, impotencia, gynecomastia, extrapiramidális rendellenességek. A domperidon a leghatékonyabb antireflux gyógyszer. Annak a ténynek köszönhetően, hogy nem hatol át a vér-agy gáton, a gyógyszer gyakorlatilag mentes a mellékhatásoktól.

A gyomornyálkahártya epesavakkal szembeni védelme érdekében antacidokat (például alumínium-foszfátot) írnak fel a szokásos napi adagban. Előnyben részesítik a gél alapú savkötőket, mert gyorsabb a hatásuk.

Óriás hipertrófiás gyomorhurut

Hosszú távú (2-3 hónapos) kezelés szükséges. Az étrend magas kalóriatartalmú, gazdag fehérjében (150-200 g / nap). A gyógyszerek közül m-antikolinerg szereket, hisztamin H 2 receptor blokkolókat vagy H +, K + -ATPáz inhibitorokat használnak. Kezelésrezisztens hypoproteinémia, ismételt vérzés esetén műtéti kezelés javasolt.

FIZIKOTERÁPIA

A fizioterápiát széles körben alkalmazzák a krónikus gastritisben szenvedő betegek komplex kezelésében. A fájdalom enyhítésére prokain, platifillin, paraffin, ozokerit és iszap elektroforézist alkalmaznak. Szinuszos modulált áramokat és deciméteres elektromágneses hullámokat használnak a mirigyek stimulálására közepesen súlyos szekréciós elégtelenséggel járó krónikus gastritisben.

SPA KEZELÉS

A gyógyfürdő kezelés az exacerbációs szakaszon kívül javallt. Nem atrófiás krónikus gastritisben a gyomor megőrzött és megnövekedett szekréciós funkciójával a szénhidrogén ásványvizek étkezés után 2-3 órával jelennek meg (Borjomi, Zheleznovodsk, Jermuk, Arzni, Mirgorod üdülőhelyein). A szekréciós elégtelenséggel járó krónikus atrófiás gastritisben a kloridos, nátrium-, szénhidrogén-kloridos ásványvizeket étkezés előtt 15-20 perccel jelzik (Essentuki, Truskavets, Morshin, Staraya Russa üdülőhelyeken). Ásványvíz melegen, gáz nélkül inni.

ELŐREJELZÉS

Nem atrófiás krónikus gastritis esetén a prognózis általában kedvező. A betegek hosszú ideig munkaképesek maradnak. A betegség nem befolyásolja a betegek időtartamát és életminőségét. Hosszú távú spontán remissziók lehetségesek. Kevésbé kedvező prognózis óriás hipertrófiás gastritisben és diffúz atrófiás gastritisben szenvedő betegeknél a gyomorrák kialakulásának fokozott kockázata miatt.

40.2. GYOMOR ÉS KETTŐS CÉLÚ

A gyomor- és nyombélfekély krónikusan visszatérő betegség, melynek jellemzője a súlyosbodás során a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának fekélyek kialakulása.

JÁRVÁNYTAN

A peptikus fekélybetegség az egyik leggyakoribb betegség (a felnőtt lakosság körülbelül 5-10%-a), és az ischaemiás szívbetegség után a második helyen áll prevalenciában. Oroszországban a gyomor- és nyombélfekély előfordulási gyakorisága 2001-ben 157,6 volt 100 000 lakosra vetítve. A férfiak gyakrabban betegek, főként 50 év alattiak.

OSZTÁLYOZÁS

A peptikus fekélybetegség osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-7.

táblázat 40-7. A peptikus fekély osztályozása

Által etiológiája

Társult, összekapcsolt, társított valamivel H. pylori

Nincs társítva H. pylori

Által lokalizáció

Gyomorfekélyek:

Szív- és szubkardiális osztályok;

Antral osztály;

Pylorus csatorna

Nyombélfekély:

Izzók;

Transbulb (extrabulbos fekélyek)

Kombinált gyomor- és nyombélfekély

Által típus fekélyek

Magányos

Többes szám

Által méret (átmérő) fekélyek

Kicsi, legfeljebb 0,5 cm átmérőjű

Közepes, átmérője 0,5-1 cm

Nagy, átmérője 1,1-2,9 cm

Óriás, 3 cm és nagyobb átmérő - gyomorfekélyre, 2 cm-nél nagyobb - nyombélfekélyre

Által klinikai árapály

Tipikus

Atipikus:

atipikus fájdalom szindrómával;

Fájdalommentes (de egyéb klinikai megnyilvánulásokkal)

Tünetmentes

Által szint gyomor váladék

Fokozott szekrécióval

Normál szekrécióval

Csökkent szekréció

Által természet áramlatok

Újonnan diagnosztizált peptikus fekély

Ismétlődő tanfolyam:

ritka exacerbációkkal (2-3 évente vagy ritkábban);

éves exacerbációkkal;

gyakori exacerbációkkal (évente kétszer vagy többször)

Által szakasz betegségek

Súlyosbodás

Remisszió:

klinikai;

anatómiai:

Epithelizáció;

Hegesedés (vörös heges stádium és fehér heg állapot).

Funkcionális

Által elérhetőség szövődmények

Vérzés

Behatolás

Perforáció

Szűkület

Rosszindulatú daganat

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A peptikus fekélybetegség kialakulásában a fő szerepet az H. pylori... A betegség egyéb okai között megkülönböztetik az étkezési hibákat (a táplálkozás rendjének és jellegének megsértése: durva élelmiszerek, száraz élelmiszerek hosszan tartó használata, hosszú szünetek az étkezések között stb.), neuropszichés (stressz) faktor, fokozott gyomorszekréció. lé és a védőfaktorok (mukoproteinek, bikarbonátok) aktivitásának csökkenése, rossz szokások jelenléte (dohányzás, alkoholfogyasztás), örökletes tényezők stb. agresszió tényezői és a gyomornyálkahártya védelme.

KLINIKAI KÉP

A peptikus fekélybetegség klinikai képét nagy polimorfizmus jellemzi, és a fekélyhiba lokalizációjától, méretétől és mélységétől, a gyomorszekréciós funkciótól és a beteg életkorától függ. A fő tünet a fájdalom. Általában egyértelmű előfordulási ritmusuk van, kapcsolatuk van a táplálékfelvétellel és gyakoriságuk. Az evés után eltelt idővel kapcsolatban szokás megkülönböztetni a korai, késői és „éhes” fájdalmakat.

A korai fájdalmak étkezés után 0,5-1 órával jelentkeznek, fokozatosan erősödnek, 1,5-2 óráig fennállnak, csökkennek és megszűnnek, ahogy a gyomortartalom kiürül a nyombélbe. A korai fájdalmak a gyomor testének fekélyeire jellemzőek. A szív-, szubkardiális és fundus-osztályok vereségével a fájdalom közvetlenül étkezés után jelentkezik.

A késői fájdalom evés után 1,5-2 órával jelentkezik, fokozatosan növekszik, ahogy a tartalom kiürül a gyomorból. Jellemzőek a pylorus gyomor és a nyombélgyulladás fekélyére.

... Az "éhes" (éjszakai) fájdalmak evés után 2,5-4 órával jelentkeznek, és a következő étkezés után eltűnnek. Ezek a fájdalmak a nyombélfekélyre és a pylorus gyomorfekélyre is jellemzőek.

A korai és késői fájdalom kombinációja figyelhető meg olyan betegeknél, akiknek egyidejű vagy többszörös gyomor- és nyombélfekélyük van.

A fájdalom súlyossága (a fájó fájdalmaktól az unalmas fájdalmakig) a fekély lokalizációjától (gyomortesti fekélyeknél jelentéktelen, pylorus és extrabulbus fekélyeknél éles), életkorától (fiataloknál intenzívebb) és a fekélyek jelenlététől függ. szövődmények. A fájdalom általában enyhül az antiszekréciós gyógyszerek bevétele után. A fájdalom lokalizációja a fekély helyétől függ. Tehát a szív- és szubkardiális régiók fekélyei esetén a fájdalom leggyakrabban a szegycsont xiphoid folyamatában jelentkezik, a gyomor fekélyeivel - a középvonaltól balra lévő epigasztrikus régióban, a pylorus és a nyombélfekély fekélyeivel - a középvonaltól jobbra. A fájdalom meghatározott vetülete nem mindig felel meg a fekélyes folyamat egyik vagy másik lokalizációjának. A gyomor felső részének fekélyeinél gyakran figyelhetők meg a szegycsont mögött vagy attól balra lévő atipikus fájdalmak, amelyek az angina pectorisban szenvedőkre emlékeztetnek. Extra bulbusus fekélyek esetén fájdalom érezhető a háton vagy a jobb lapocka alatt. Sok betegnél fájdalom-besugárzás figyelhető meg: magas fekélyek esetén (szív, szubkardiális) - a szív előtti régióban, a bal lapocka, a mellkasi gerincben, a nyombélhagyma (különösen a hátsó fal) és a bulbus szakasz fekélyei esetén - az ágyéki régióban , a jobb lapocka alatt, az interscapularis térben, és néha a jobb csípőrégióban. A peptikus fekélybetegségben a fájdalom lokalizációjának és kisugárzásának ilyen változatos lehetőségei diagnosztikai hibákat okozhatnak, ami a krónikus kolecisztitisz, az ischaemiás szívbetegség, a mellkasi és ágyéki gerinc osteochondrosisának diagnosztizálásának oka.

Néha a sugárzó fájdalom megjelenése szövődmények kialakulásához kapcsolódik.

A fekélynek a hasnyálmirigybe való behatolásával tartós fájdalom jelentkezhet az ágyéki régióban.

Amikor a fekély behatol a hepato-duodenális szalagba, a fájdalom a mellkas jobb felébe sugárzik.

A gyomor-lépszalagba való behatoláskor a fájdalom a mellkas bal felébe sugárzik.

A betegek 24-28%-ánál a peptikus fekélybetegség atipikus: fájdalomszindróma nélkül vagy más betegségre emlékeztető fájdalmakkal.

DIAGNOSZTIKA

A diagnosztika magában foglalja a peptikus fekély kimutatását, azonosítását H. pylori, a gyomor szekréciós funkciójának vizsgálata.

CÉLHIBA ÉSZLELÉSE

A peptikus fekély kimutatása röntgen- vagy endoszkópos módszerrel történhet.

A fekély jellegzetes közvetlen jele a röntgenvizsgálat során a "rés" tünete - egy kontrasztos tömeg árnyéka, amely kitöltötte a fekélyes krátert. A fekély sziluettje profilban (kontúr "rés") vagy teljes arcon látható a nyálkahártya redőinek hátterében ("relief-niche"). A kis "rések" radiológiailag megkülönböztethetetlenek. A kontúr „rés” formája lehet kerek, ovális, résszerű, lineáris, hegyes vagy szabálytalan. A kis fekélyek körvonalai általában egyenletesek és határozottak. Nagy fekélyeknél a körvonalak egyenetlenné válnak a granulációs szövet kialakulása, a nyálkahártya felhalmozódása és a vérrögök miatt. A "rés" alján kis bemélyedések láthatók, amelyek megfelelnek az ödémának és a nyálkahártya beszivárgásának a fekély szélein. A dombormű "rés" úgy néz ki, mint a kontrasztos tömeg tartós kerek vagy ovális felhalmozódása a gyomor vagy a nyombél belső felületén. Krónikus fekély esetén a domborzati "rés" szabálytalan alakú, egyenetlen körvonalú lehet. Néha megfigyelhető a nyálkahártya redőinek konvergenciája a fekélyhibához. A fekély közvetett röntgenjelei közé tartozik a folyadék jelenléte a gyomorban éhgyomorra, a kontrasztanyag felgyorsult előrehaladása a fekélyzónában és regionális görcs. A gyomorban és az izzóban a görcs általában a fekély szintjén jelentkezik, de az ellenkező oldalon. A szervfal kontúrjának visszahúzódása egyenletes körvonalakkal történik - ez a "mutatóujj" tünete. Gyakran megfigyelhető a duodeno-gyomor reflux.

A FEGDS egy informatívabb módszer (az esetek 98% -ában fekélyt találnak), amely nemcsak a fekélyhibák kimutatását és gyógyulásának ellenőrzését teszi lehetővé, hanem a gyomornyálkahártya elváltozásainak szövettani vizsgálatát is lehetővé teszi a rosszindulatú daganatok kizárása érdekében. A fekély az exacerbáció szakaszában leggyakrabban lekerekített. A fekély alját fibrines plakk borítja, és gyakran színezett sárga... A fekély körüli nyálkahártya hiperémiás, ödémás. A fekély szélei általában magasak, egyenletesek, a fekély körül gyulladásos szár képződik. A gyógyuló fekélyt a hiperémia csökkenése jellemzi, a gyulladásos szár kisimul, a fekély mélyebbé válik, az alja megtisztul és granulátummal borítja. A fekély széleinek és aljának biopsziája megerősíti a gyógyulási folyamatot. A leukocita infiltráció formájának változásai továbbra is fennállnak hosszú idő a nyálkahártya integritásának helyreállítása után.

HELICOBACTER PYLORI KITEKINTÉSE

A FEGDS végrehajtásakor biopsziát vesznek a gyomornyálkahártyáról, majd ezt követően kimutatják H. pylori(további részletekért lásd a 40.1 „Krónikus gyomorhurut” pontot).

A GYOMOR TITKOS FUNKCIÓJÁNAK TANULMÁNYA

A gyomor szekréciós funkciójának vizsgálata nem kis jelentőséggel bír, hiszen az optimális kezelési rend meghatározásakor figyelembe veszik a gyomorsavszekréció szintjét.

A szondától ( invazív ) A módszerek általában frakcionált gyomor-intubációt és szondás pH-metriát alkalmaznak a gyomor és a nyombél különböző részein.

n A gyomorszekréció serkentésére a hisztamin szubmaximális adagja (0,008 mg/kg) az optimális. A hisztamin-rezisztens achlorhydria kizárására a maximális hisztamin tesztet (0,024 mg / kg) használják. A hisztamin mellékhatásai: hőérzet, hányinger, szédülés, légzési nehézség, bőrpír, tachycardia, vérnyomáscsökkenés. Megelőzésük érdekében 30 perccel a vizsgálat megkezdése előtt 2 ml 2% -os klórpiramin oldatot fecskendeznek be szubkután. Ha a hisztamin beadására ellenjavallatok vannak, a gasztrin szintetikus analógját használják - pentagasztrint 6 μg / kg dózisban, amely gyakorlatilag nem okoz mellékhatásokat.

n A gyomor és a nyombél különböző részeinek tartalmának pH-értékének meghatározása többcsatornás pH-szondával történik. A gyomor szokásos pH-értéke 1,3-1,7. Nyombélfekélyben szenvedő betegeknél általában 0,9-1,0-ra csökkennek. Kényelmes pH-mérőt használni a gyógyszerek sósavszekrécióra gyakorolt hatásának felmérésére.

Probeless (non-invazív) módszereket (desmoid teszt, acidotest) ritkán alkalmaznak, mivel nem rendelkeznek kellő érzékenységgel és jelentős hibákat adnak az eredményekben.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

A gyomor- és nyombélfekély differenciáldiagnózisát a táblázat mutatja be. 40-8. A gyomor- és nyombélfekély nemcsak a peptikus fekélybetegség megnyilvánulása lehet, hanem mások is. kóros állapotok szervezet. Ebben az esetben tüneti fekélyeket diagnosztizálnak (40-9. táblázat). A tünetekkel járó fekélyek általában akutak, többszörösek, felületesek, törölt klinikai képpel fordulnak elő, gyakran vérzéssel bonyolítják. Gyorsan gyógyulnak, ha az őket kiváltó okot megszüntetik (leggyakrabban gyógyszerek, különösen NSAID-ok szedése, 40-10. táblázat). A jó- és rosszindulatú gyomorfekélyek differenciáldiagnózisa a biopsziás anyag citológiai és szövettani vizsgálatának eredményein alapul.

táblázat 40-8. A gyomor- és nyombélfekély differenciáldiagnosztikája

Jelek	Nyombél fekélyek	Gyomor fekélyek
Az uralkodó életkor		40 év feletti
Az uralkodó nem	Férfiaknál gyakrabban	Férfiaknál és nőknél egyformán gyakran
	Éjszakánként "éhes"	Közvetlenül evés után
	Jellemtelen
	Normális, fokozott vagy félelem az evéstől	Étvágytalanság
Testtömeg	Stabil	Általában csökken
	Csak a diagnózis megerősítésére látható	Ismételje meg 5-6 hetes kezelés után a fekélyes hegesedés megerősítésére
	Ne végezzen vagy végezzen észlelés céljából H. pylori	Többszörös biopszia szükséges

táblázat 40-9. A tünetekkel járó gyomorfekély fő típusai

táblázat 40-10. Differenciáldiagnózis peptikus és tüneti (NSAID által kiváltott) fekélyek között

	NSAID okozta fekélyek	Peptikus fekély
Etiológia	Az NSAID-ok károsító hatása a gyomornyálkahártyára	H. pylori vagy többtényezős
Lokalizálás	Gyomorérzékenység dominál	Főleg duodenum
Patogenezis	A nyálkahártya helyi védő tulajdonságainak csökkenése a prosztaglandin szintézis károsodása miatt	Kiegyensúlyozatlanság a védő és agresszív tényezők
Tünetek	Gyakrabban tünetmentes	Fájdalom, dyspepsia
	Gyakrabban idős	Fiatal vagy átlagos
Endoszkópos jelek	Egy vagy több elváltozás, a környező nyálkahártya ép	A nyálkahártyát körülvevő egyetlen hiba gyulladás jeleivel
Terápiás megközelítés	Exogén prosztaglandinok	Felszámolás H. pylori, a sósav elválasztás visszaszorítása

KEZELÉS

A szövődménymentes peptikus fekélybetegség súlyosbodásával járó betegek ambuláns ellátása lehetséges. A következő betegcsoportok tartoznak kórházi kezelés alá: újonnan diagnosztizált gyomorfekély, bonyolult és gyakran visszatérő lefolyású, kifejezett fájdalomtünet, amely nem múlik el ambuláns kezeléssel, peptikus fekély, amely súlyos kísérő betegségek hátterében alakult ki. .

DIÉTOTERÁPIA

Zárja ki azokat az ételeket, amelyek a betegség megnyilvánulását okozzák vagy súlyosbítják (forró fűszerek, pácolt és füstölt ételek). Az étkezés töredékes, napi 5-6 alkalommal. Az exacerbáció során az ételt párolják.

ORVOSI TERÁPIA

Fekélyes betegség, társult val vel Helicobacter pylori

Az esetek 95%-a nyombélfekély és 87%-a gyomorfekély társul H. pylori... A Maastrichti Megállapodás (2000) ajánlásaival összhangban a peptikus fekélybetegség kezelése H. pylori, az eradikációs (azaz a mikroorganizmus elpusztítását célzó) terápia elvégzését jelenti. Az eradikációs terápia modern sémájának a következő követelményeknek kell megfelelnie: pusztítás H. pylori az esetek legalább 80%-ában; olyan mellékhatások előfordulása, amelyek az esetek kevesebb mint 5% -ában a kezelés abbahagyását okozzák; a terápia időtartama legalább 7 nap.

Első vonalbeli terápiaként a háromkomponensű kezelési rend alkalmazása javasolt, beleértve a H +, K + -ATPáz blokkolók bármelyikét (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, ezomeprazol) vagy bizmut-trikálium-dicitrátot standard dózisban, két kombinációban. antibakteriális gyógyszerek - 500 mg klaritromicin naponta kétszer és amoxicillin 1000 mg naponta kétszer vagy metronidazol 500 mg naponta kétszer legalább 7 napig. Tekintettel a törzsek nagy elterjedtségére Oroszországban H. pylori, metronidazollal szemben rezisztens, a klaritromicin és az amoxicillin kombináció előnyösebb. Az antiszekréciós szerek optimális pH-értéket biztosítanak az antibakteriális szerek hatásához, és megszüntetik a sósav károsító hatását a gyomor és a nyombél nyálkahártyájára. Alapvető szerként a leghatékonyabb antiszekréciós szerek (H +, K + -ATPáz blokkolók) alkalmazása javasolt.

Hatás hiányában a második vonalbeli terápiát alkalmazzák - négykomponensű kezelési rendet, beleértve a H +, K + -ATPáz blokkolót standard dózisban naponta kétszer, bizmut-trikálium-dicitrátot 120 mg naponta négyszer, tetraciklint. 500 mg naponta négyszer és 500 mg metronidazol naponta 4-szer legalább 7 napig. Ha a kezelés hatástalan, további taktikákat határoznak meg, figyelembe véve a mikroorganizmus antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységét.

Nem szövődményes nyombélfekélyben az antiszekréciós kezelést az eradikáció után nem folytatják. Gyomorfekély, valamint nyombélfekély esetén, súlyos kísérőbetegségek hátterében vagy szövődményekkel járó, 2-5 hétig tartó antiszekréciós terápia folytatása javasolt a fekély hatékonyabb gyógyulása érdekében.

Az eradikáció hatékonyságának értékelését legkorábban 4-6 héttel a kezelés befejezése után kell elvégezni legalább két diagnosztikai módszerek Ezen túlmenően, ha a gyomornyálkahártya biopsziájában (bakteriológiai, morfológiai) a baktériumok közvetlen kimutatására szolgáló módszereket alkalmazunk, két mintát kell megvizsgálni a gyomor testéből és egy mintát az antrumból. A citológiai módszer nem alkalmazható az eradikáció megerősítésére.

Az eradikációs terápia kudarcai általában törzsrezisztenciával járnak H. pylori az alkalmazott antibakteriális gyógyszerekre (leggyakrabban nitroimidazol származékokra vagy makrolidokra). Ilyen esetekben más gyógyszeres kezelési rendet alkalmaznak, ha ezt követően az irtást nem sikerül elérni, meg kell határozni a törzs érzékenységét. H. pylori az alkalmazott antibiotikumok teljes spektrumára. A baktériumok megjelenése a beteg szervezetében a kezelést követő egy éven belül a fertőzés visszaesésének minősül, és hatékonyabb kezelési rendet alkalmaznak a kezelésre.

Fekélyes betegség, nem társult val vel Helicobacter pylori

Az antiszekréciós gyógyszerek minden csoportját alkalmazzák: antacidok, hisztamin H 2 receptor blokkolók, H +, K + -ATPáz blokkolók a szokásos adagolásban.

SEBÉSZETI KEZELÉS

Abszolút javallatok: perforáció, bőséges vérzés, szűkület, súlyos evakuációs zavarokkal járó, rosszindulatú daganat. Relatív javallatok: ismétlődő bőséges gyomor-bélrendszeri vérzés az anamnézisben; áthatoló fekélyek; gyógyszeres kezelésre rezisztens fekélyek. A műtéti kezelés módjának megválasztásakor előnyben részesítik a szervmegőrző műtéteket.

ADAGOLÁS ÉS MEGELŐZÉS

A peptikus fekélybetegség súlyosbodásának megelőzésére szolgáló gyógyszeres kezelésnek két megközelítése van.

Folyamatos (hónapokig vagy akár évekig) fenntartó terápia féldózisú szekréciót csökkentő gyógyszerrel (például famotidin 20 mg / nap vagy omeprazol 20 mg / nap). Az eradikációs terápia eredménytelensége, peptikus fekélybetegség szövődményei (vérzés vagy perforáció), egyidejű erozív-fekélyes reflux nyelőcsőgyulladás és NSAID-kezelést igénylő betegségek esetén, évente visszatérő peptikus fekélybetegségben 60 év feletti betegeknél alkalmazzák.

A „igény szerint” megelőző terápia azt jelenti, hogy a gyomorfekély súlyosbodásának tünetei megjelennek - az első 2-3 napban teljes napi adaggal, majd 2 héten belül fél adaggal - szekréciót gátló gyógyszerek szedését. Ha az exacerbáció tünetei teljesen eltűnnek, a terápiát abba kell hagyni, ellenkező esetben FEGDS-t és egyéb vizsgálatokat kell végezni, az exacerbációban előírtak szerint. Ezt a fajta terápiát akkor alkalmazzák, ha a peptikus fekély betegség tünetei a sikeres eradikáció után jelentkeznek. H. pylori.

ELŐREJELZÉS

A szövődménymentes peptikus fekélybetegség prognózisa kedvező. Az eradikációt követően az első évben csak a betegek 6-7%-ánál fordulnak elő relapszusok. A korai diagnózis és az időben történő kezelés megakadályozza a szövődmények kialakulását és megőrzi a betegek munkaképességét. A prognózis rosszabbodik, ha a betegség hosszú a kórtörténete, gyakori, hosszú távú visszaesésekkel, a peptikus fekélybetegség bonyolult formáival, különösen a fekély rosszindulatú degenerációjával.

40.3. GYOMORRÁK

A gyomorrák egy rosszindulatú daganat, amely a gyomornyálkahártya hámjából fejlődik ki. Oroszországban a megbetegedések és mortalitások tekintetében a második helyen áll a rosszindulatú daganatok között (100 000 lakosonként 40). A férfiak körülbelül 2-szer gyakrabban betegek. A gyomorrák ritkán alakul ki 40 év alatti embereknél. A csúcs előfordulása 50-59 éves korban következik be.

OSZTÁLYOZÁS

A gyomorrák különböző osztályozása létezik klinikai, morfológiai, endoszkópos adatok alapján. A gyomorrák nemzetközi TNM osztályozása ( tumor- elsődleges daganat, nodulus- regionális vereség nyirokcsomók, metasztázis- távoli áttétek, tab. 40-11) a daganatos folyamat terjedésének mértékének meghatározásán alapul. Jelenleg szokás a korai gyomorrák elkülönített izolálása (a nyálkahártya és a nyálkahártya alatti membránon belül elhelyezkedő, legfeljebb 3 cm átmérőjű, a gyomorfal izomhártyájába való behatolás és áttétek nélküli kis daganat megfelel a T. 1 N 0 M 0), jó prognózis jellemzi (a gyomor reszekcióját követően az ötéves túlélési arány 95%). A gyomorrák endoszkópos osztályozását lásd az alábbi Endoszkópos diagnosztika című részben. A gyomorrák kóros besorolásához lásd az alábbi Pathomorfológia részt.

40-11. táblázat. A gyomorrák nemzetközi TNM osztályozása (4. kiadás)

T - elsődleges tumor

T X - nem elegendő adat az elsődleges daganat felméréséhez

T 0 - az elsődleges daganatot nem észlelték

T jelentése - (karcinóma ban ben szitu) preinvazív karcinóma: intraepiteliális daganat a lamina propria inváziója nélkül

T 1 - a daganat beszivárog a gyomor falán a nyálkahártya alá

T 2 - a daganat beszivárog a gyomor falán a subserous membránba

T 3 - a daganat behatol a savós membránba (visceralis peritoneum) anélkül, hogy megtámadná a szomszédos struktúrákat

T 4 - a daganat a szomszédos struktúrákra terjed

N - regionális nyirok- csomók

N X - nem elegendő adat a regionális nyirokcsomók értékeléséhez

N 0 - nincs jele a regionális nyirokcsomók áttétes elváltozásainak

N 1 - metasztázisok vannak a perigasztrikus nyirokcsomókban, legfeljebb 3 cm-re az elsődleges daganat szélétől

N 2 - metasztázisok vannak a perigasztrikus nyirokcsomókban az elsődleges daganat szélétől 3 cm-nél nagyobb távolságra, vagy a bal gyomor, a közös máj-, lép- vagy cöliákia artériák mentén elhelyezkedő nyirokcsomókban

M - távoli metasztázisok

M X - nem elegendő adat a távoli metasztázisok meghatározásához

M 0 - nincsenek távoli áttétek jelei

M 1 - távoli metasztázisok vannak

ETIOLÓGIA

A gyomorrák oka nem ismert. A gyomorrák kialakulására hajlamosító tényezők sokfélék, exogén és endogén csoportokra oszthatók.

EXOGÉN TÉNYEZŐK

. Rákkeltő anyagok... Feltárták a kapcsolatot a dohányzás és a különféle tartósítószereket és nitrátokat tartalmazó élelmiszerek gyakori fogyasztása között. Nem maguk a nitrátok rendelkeznek rákkeltő tulajdonságokkal, hanem származékaik (nitritek, nitrozaminok, nitrozamidok), amelyek alacsony gyomorsav mellett (pH 5,0 és magasabb) nitrátredukáló baktériumokat képeznek. Ismeretes, hogy az aszkorbinsav e vegyületek antagonistája.

. Fertőzés Helicobacter pylori ... A gyomorrák gyakran a krónikus atrófiás gastritis hátterében alakul ki Helicobacter pylori... Az ilyen háttérben fellépő sorvadás és diszplázia rákmegelőző betegségnek minősül. 1994-ben a WHO Nemzetközi Rákkutató Ügynöksége tulajdonított H. pylori az ember számára első osztályú rákkeltő anyagokra, pl. rákkeltő anyagok, amelyek feltétlen kapcsolatban állnak a gyomorrák előfordulásával.

ENDOGÉN TÉNYEZŐK

Elhalasztott műtét gyomorfekély miatt (a kockázat körülbelül 2,4-szeresére nő).

A hám nagyfokú diszpláziája, különösen a bél típusú (általában a duodenumból származó epe refluxával alakul ki). Különösen veszélyes a hiányos bél metaplázia.

B 12-vitamin - hiányos vérszegénység, primer és másodlagos immunhiány, Menetrie-kór, adenomatosis.

Génmutációkkal összefüggő gyomorrák p53 , APC, k- ras... A heterozigótaság nagyobb gyakoriságú elvesztése a kromoszóma következő régióiban figyelhető meg: 17p (gén lókusz p53), 5q (gén lókusz APC) és 18q (gén lókusz DCC).

PATOMORFOLÓGIA

HISZTOMORFOLÓGIA

A gyomorrák fő szövettani formáit a táblázat tartalmazza. 40-12. Az erősen differenciált adenokarcinómák általában lassan fejlődnek ki, és későn adnak áttétet. A gyomorrák rosszul differenciált formái rosszindulatúbbak: hamarabb adnak áttétet, és kevésbé reagálnak a kezelésre.

táblázat 40-12. A gyomorrák szövettani formái

MAKROMORFOLÓGIA

Exofitikus daganatokáltalában a gyomor lumenében nőnek, és az egészséges szövetektől elhatárolódnak. Az ilyen növekedés kevésbé rosszindulatú.

. Polipoid tumor(az esetek 3-10%-ában) gyakran a kisebb görbületen lokalizálódik, és általában széles alapon elhelyezkedő gombasapka, vagy hosszú, karmazsin színű száron polip, melynek felülete eróziókkal és fibrinlerakódásokkal borított. A daganat körüli nyálkahártya nem változik. Mérete nagyon változó - néhány millimétertől a gyomor teljes lumenét elfoglaló óriási daganatig.

. Csészealj (tál alakú) rák- széles alapon lévő, közepén szétesett daganat, magas gerincszerű élekkel, daganatszövetből álló fekély formájában. A rákos fekély alja egyenetlen, piszkosszürke vagy sötétbarna bevonat borítja. A fekélykráterben vérrögök és trombózisos erek láthatók. A daganat élesen elkülönül az egészséges szövettől. Ha a daganat a kisebb görbületen helyezkedik el, akkor infiltratív növekedést kaphat.

. Folt rák- ritka forma (az esetek 1%-a). Makroszkóposan a nyálkahártya 1-2 cm átmérőjű fehéres vagy szürkés megvastagodása, esetenként fekélyesedéssel.

Endofita daganatok kitágulva, megragadja a gyomorfal szomszédos szakaszait, beszivárogva és minden irányban szétterjedve.

. Fekélyes infiltratív rák- a leggyakoribb az endofiták között (az esetek 60%-a). Mély fekély, sűrű, göröngyös aljú. A fekély mérete nagyon változó. A fekélyt körülvevő területeket beszivárogtatja a daganatszövet, amely a gyomorfal minden rétegén és a szomszédos szerveken keresztül nő. A gyomor fala megvastagodott, megkeményedett. A daganat körül a nyálkahártya atrófiás, merev, normál redők nélkül. A daganat leggyakrabban a gyomor kimeneti szakaszán, a kisebb görbületen és a szív alatti szakaszon lokalizálódik. Korai metasztázisokat ad.

. Diffúz szálas rák (szoknya) gyakoriságát tekintve a második helyen áll, és az összes gyomorrák 25-30%-át teszi ki. Gyakrabban lokalizálódik a kimeneti szakaszban, körkörösen szűkíti és az egész gyomorra terjed, jelentősen csökkentve a méretét. A gyomor fala megvastagodott, merev. A nyálkahártya redői is megvastagodtak, többszörös fekélyesedéssel. Az infiltráció elkaphatja a gyomor szalagjait, aminek következtében felhúzódik a májhoz, a hátsó hasfalhoz, a hasnyálmirigyhez stb. Gyakran alakul ki rákos lymphangitis.

. Diffúz kolloid- rák- ritka típusú daganat, amely főként a nyálkahártya alatti rétegben vagy az izomhártya rétegei között terjed, nyálkahártya tartalmú sejtekből képződött nyálkahártya-rétegek formájában. A gyomor fala jelentősen megvastagodott, a vágásban nyálka folyik ki belőle. A gyomor nagymértékben megnagyobbítható.

Az esetek körülbelül 10-15%-ában a daganat vegyes vagy átmeneti formái vannak.

Metastáció

A gyomorrák három módon ad áttétet: limfogén, hematogén, implantációs. A legjellemzőbb áttétek a Virchow, Schnitzler, Krukenberg.

. Limfogén út a leggyakrabban. A rákos sejtek belépnek nyirokerek amikor kicsíráznak vagy intersticiális terekből.

. Hematogén út lehetséges, ha a daganat a lumenbe nő véredény... Ebben az esetben leggyakrabban a daganatsejtek bejutnak a májba.

. Beültetés metasztázis... Amikor egy daganat a gyomor savós membránjába csírázik, a daganatsejtek lehámlanak a felszínéről. A hasüreg lumenébe kerülve a parietális vagy zsigeri peritoneumra telepedhetnek.

KLINIKAI KÉP

KLINIKAI JELEK

A gyomorrák klinikai tünetei nem specifikusak és változatosak (a betegek 60%-ánál a gyomorrákot más betegségek kivizsgálása során vagy rutinvizsgálat során észlelik). A betegek általában aggódnak az indokolatlan kényelmetlenség és fájdalom miatt az epigasztrikus régióban. A testtömeg csökkenését a betegek 80% -a észleli, az étellel való gyors telítettség - 65%, az anorexia - 60%. Dysphagia és hányás a betegek 50% -ánál fordul elő. A fizikális vizsgálat eredményei általában előrehaladott betegségre utalnak. Ez tapintható daganat az epigastriumban, sárgaság, hepatomegalia (tapintható csomók a májban), ascites, cachexia, Virchow-féle áttét (nyirokcsomók növekedése a bal oldalon a supraclavicularis régióban, jellemző gyomorrákra). A rektális vizsgálat során a Schnitzler-féle áttét a rectovaginális (rectovesicalis) fossaban található.

Attól függően, hogy a klinikai képben bizonyos tünetek túlsúlyban vannak, a gyomorrák lefolyásának több klinikai változatát különböztetjük meg.

. Lázas választási lehetőség akkor fordul elő, ha a gyomorfekély fertőzött és/vagy súlyos daganatos mérgezés esetén. A láz subfebrilis, de néha a testhőmérséklet 39-40 ° C-ra emelkedik, és reggel maximálisan emelkedik; antibiotikumokkal szemben rezisztens.

. Víztől irtózó választási lehetőség(ödéma hipoproteinémia következtében alakul ki) hosszantartó alultápláltság esetén alakul ki.

. Sárgaság elleni választási lehetőség fokozott hemolízissel jelentkezik ill toxikus hepatitis daganatos bomlástermékeknek való kitettség eredményeként, de gyakrabban metasztatikus májkárosodás következménye.

. Vérzéses (vérszegény) választási lehetőség elhúzódó látens vérzéssel alakul ki. A csontvelő metasztatikus elváltozásai esetén anémiával együtt leukocitózis fordulhat elő, mielociták és mieloblasztok megjelenésével a perifériás vérben.

. Merevgörcsös választási lehetőség pylorus szűkülettel fordul elő.

. Bél választási lehetőség székrekedés vagy hasmenés kíséri.

A gyomorrák lefolyása magának a daganatnak a növekedési formájától is függ. A gyomor lumenében növekvő exofitikus rák csekély helyi tüneteket okoz. Gyakran a vérzés az első megnyilvánulása. Az endofitikus rákban a betegek hosszú ideig csak az általános állapot megsértésével foglalkoznak (gyengeség, sápadtság, étvágytalanság, fogyás). Ahogy a daganat növekszik, a tünetek a helyétől függően jelentkeznek.

A pylorus régió rákot az átjárhatóság megsértésének jelei jellemzik: gyors jóllakottság, teltségérzet az epigastriumban, majd az elfogyasztott étel hányása.

A szívrégió rákot fokozódó dysphagia, mellkasi fájdalom, regurgitáció jellemzi.

A gyomor testének veresége látensen megy végbe, és gyakran a betegség kezdeti megnyilvánulása az általános állapot megsértése: gyengeség, csökkent étvágy, fogyás, nehézség érzése az epigasztrikus régióban.

Gyakran az antrumban alakul ki a gyomorrák elsődleges fekélyes formája, amely a „fekélyszerű” szindróma tüneteivel – „éhes” késő esti fájdalmakkal – nyilvánul meg.

RÖNTG TANULMÁNY

A helyesen elvégzett röntgenvizsgálat a gyomorrák korai stádiumának jelenlétére utal a betegek 40% -ánál. A korai rák legfontosabb radiológiai jelei a következők.

A nyálkahártya domborművének átstrukturálási területei, korlátozott területen, a redők megvastagodásával és kaotikus elrendezésével vagy legalább az egyik tartós megvastagodásával.

A nyálkahártya redőinek simasága kis területen, a gyomor kontúrjának egyenetlensége, érdessége, egyenetlensége.

A gyomorrák exofitikus formáira a késői stádiumban jellemző a marginális vagy központi (ritkábban) telődési hiba ("plusz-szövet") tünete: körvonalai csomósak, tövénél a daganatra alkalmas redők letörnek. A daganat egyértelműen elhatárolódik a változatlan nyálkahártyától. A csészealj alakú gyomorrák jellegzetes tünete (az exofitikus daganat szétesésével) a bárium depó jelenléte a töltési hiba ("mínusz szövet") közepén.

Az endofita rák esetében a növekedés sajátosságai miatt különösen fontos a nyálkahártya domborzati változásainak vizsgálata. Jellemző jelek: redők hiánya, a gyomor deformációja a kivezető szakasz körkörös szűkülete, a kisebb görbület lerövidülése, szögének kiszélesedése, a gyomor belső méreteinek csökkenése (későbbi szakaszokban).

ENDOSKÓPOS DIAGNOSZTIKA

Az endoszkópos diagnózis a leginkább informatív, mivel lehetővé teszi a biopsziás anyag beszerzését a diagnózis megerősítéséhez. A korai gyomorrák endoszkópos osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-13.

táblázat 40-13. A korai gyomorrák endoszkópos osztályozása

A kiálló rák 0,5-2 cm méretű exofitikus polipoid neoplazmákat foglal magában, kifejezetlen vagy rövid szárral, széles alappal és lapos vagy visszahúzott csúcsgal. Színe általában világosabb, mint a környező nyálkahártya színe, ami bizonyos mértékig a vérzések, fekélyek következménye. Műszeres "tapintással" és biopsziával vérzés lép fel. A neoplazma általában a nyálkahártyával együtt elmozdul az alatta lévő szövetekhez képest.

Az emelkedett rák olyan képződmény, amely 3-5 mm-rel a nyálkahártya felszíne fölé emelkedik, fennsík formájában, nekrózisos és depressziós területekkel. Ez az altípus ritka (legfeljebb 4%). Gyakrabban a daganatok közepén mélyedés van, a széleken pedig kidudorodik.

A laphámrák a nyálkahártya lekerekített formájú tömörített területének formájában látható, amely mentes a nyálkahártya tipikus megkönnyebbülésétől, merev a műszeres "tapintás" során.

A mélyebb rákot vizuálisan jól körülhatárolható lapos eróziós mezők jellemzik, amelyek egyenetlen szélei kissé a nyálkahártya szintje alatt helyezkednek el. Az elváltozás fókuszában nincs a normál nyálkahártyára jellemző fényesség. A depresszió régiójában ép nyálkahártya-területek találhatók szigetek és egyenetlen kiemelkedések formájában.

A homorú rák a nyálkahártya legfeljebb 1-3 cm átmérőjű, a nyálkahártya felszíne fölé emelkedő, egyenetlen aljú, egyenetlenül megvastagodott merev élekkel rendelkező hibája, melynek mélysége 5 mm-nél is nagyobb lehet.

A gyomorrák korai formáinak vizuális diagnosztizálása és differenciáldiagnózisa jóindulatú polipokkal és fekélyekkel nagyon nehéz; e tekintetben további kutatási módszerek (biopszia, kromogasztroszkópia, fluoreszcens endoszkópia) alkalmazására van szükség. Lumineszcens endoszkópia - a korai gyomorrák kimutatása a daganat belső és tetraciklin lumineszcenciájának tanulmányozásával, amelyet gasztroszkópiával és biopsziás mintákkal határoznak meg. A rosszindulatú daganatok területén és a rákelemek jelenlétében a biopsziás mintákban saját lumineszcenciájának intenzitása csökken, és a lumineszcencia növekszik a tetraciklin beadása után, mivel a tumorsejtek képesek felhalmozni azt. A kromogasztroszkópia a nyálkahártya azon képességén alapul, hogy aktívan felszívja (abszorbeálja) a festékeket a bél metaplázia és diszplázia területén. A korai gyomorrák végleges diagnózisa csak többszörös biopszia morfológiai vizsgálatának adatai alapján lehetséges.

Az előrehaladott gyomorrák endoszkópos osztályozását a táblázat tartalmazza. 40-14.

40-14. táblázat. A gyomorrák előrehaladott formáinak endoszkópos osztályozása

Polipoid rák- világosan körülhatárolt exofitikusan növekvő daganat széles alappal. A daganat felülete lehet sima, göröngyös és csomós. Gyakran vannak különféle formájú fekélyek, amelyeket nekrotikus plakk borít. Leggyakrabban a daganatok egyszeresek, ritkábban többszörösek, és a nem érintett nyálkahártya szakaszai választják el őket egymástól.

Nem infiltratív rákos fekély(csészealj alakú rák) úgy néz ki, mint egy nagy, 2-4 cm átmérőjű mély fekély, amely egyértelműen elhatárolódik a környező szövetektől. A fekély szélei egyenetlenek, aláaknázottak, és úgy néznek ki, mint egy megvastagodott szár, amely a nyálkahártya felszíne fölé magasodik. Egyes területeken az alja, úgymond, a széléig lebeg, és gerinc formáját ölti, és az egész fekély csészealjakká vagy tálakká válik. Az alja általában egyenetlen, piszkosszürkétől sötétbarnáig terjedő bevonattal borított. A fekély szélein fokozott vérzés tapasztalható, a környező nyálkahártya atrófiás.

Beszivárgó rákos fekély enyhe szélei vannak, amelyek helyenként hiányoznak, és göröngyös alja közvetlenül átmegy a környező nyálkahártyába. A fekély körüli nyálkahártya ráncai merevek, szélesek, alacsonyak, levegő pumpálásakor nem egyenesednek ki, a perisztaltikus hullámok nem nyomon követhetők. A fekély szélei és a környező nyálkahártya közötti határ hiányzik. A fekélykráter körvonalait gyakran nehéz felvázolni a durva alsó domborzat miatt. Ilyen esetekben az infiltratív rákos fekély több, egymástól nem élesen elhatárolt hiba formájában jelenik meg a rákkeltő tömegen. Az infiltratív rákos fekély a gyomor durva deformációjához vezet.

Diffúz beszivárgó rák... Nyálkahártya alatti daganatnövekedés esetén az endoszkópos diagnózisa nehéz, és közvetett jeleken alapul: a szervfal merevsége a lézió helyén, a domborzat finom simasága és a nyálkahártya halvány elszíneződése. A nyálkahártya bevonásával a folyamatban tipikus endoszkópos kép alakul ki a "rosszindulatú" domborzatról: az érintett terület kissé megduzzad, a redők mozdulatlanok, "lefagytak", levegőpumpálással rosszul kiegyenesednek, a perisztaltika csökken, ill. hiányzik, a nyálkahártya "élettelen", színét a szürke tónusok uralják ... Megfigyelhető a szerv falának rugalmasságának csökkenése és üregének szűkülése. Még enyhe levegőbefecskendezés is kíséri annak regurgitációját és fájdalmas érzéseit.

Fertőzés és gyulladás kialakulása esetén az infiltratív rákot vizuálisan nehéz megkülönböztetni a felületes gastritis és a jóindulatú fekélyesedés lokális formájától, különösen a proximális gyomorban. Ezt mindig szem előtt kell tartani, és minden akut fekélyről biopsziát kell készíteni. Szövettani és citológiai vizsgálat A biopsziás anyag kritikus fontosságú a gyomorrák és morfológiai típusa végleges diagnózisának felállításában.

ENDOSONOGRAFIA

Az endosonográfia lehetővé teszi a gyomorfal beszivárgásának mélységének meghatározását.

ULTRAHANGOS KUTATÁS ÉS SZÁMÍTÓGÉPES TOMOGRÁFIA

A hasi és kismedencei szervek ultrahangja és CT-je áttéteket tár fel a májban és Krukenberg áttéteket (petefészekben). Ezen képződmények metasztatikus eredetét csak az alatti szövettani vizsgálattal (biopsziával) lehet igazolni műtéti beavatkozás(diagnosztikai laparotomia és laparoszkópia). Rosszindulatú természetük megerősítése után a gyomorrák stádiuma IV (M 1).

LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA

Vérszegénység a krónikus vérveszteség és a tumor metabolitok vörösre gyakorolt toxikus hatása miatt Csontvelő a betegek 60-85%-ánál figyelték meg. Az esetek 50-90%-ában a székletben lévő rejtett vérre adott reakció pozitív. Megvizsgálják a gyomor tartalmát a β-glükuronidáz aktivitásának és savasságának növekedésére.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKA

A gyomorrákot meg kell különböztetni a gyomorfekélytől és a jóindulatú gyomordaganatoktól (polipok stb.). Minden esetben csak a célzott gasztrobiopsziával lehet végül megerősíteni a gyomorrák diagnózisát.

Fekélyes betegség gyomor... A következő tünetek gyomorrákra utalnak.

A fekély széleinek szabálytalansága az egyik szélének aláaknázásával, a másik szélének megemelkedésével és „kúszásával”.

Szabálytalan alakú (amőbaszerű).

A nyálkahártya szemcsézettsége a fekély körül, a nyálkahártya megvastagodása.

A fekély szélei néha élénkvörösek, megjelenésükben friss granulációra emlékeztetnek.

A rákos fekély körüli nyálkahártya petyhüdt, sápadt, laza, vérző.

Alja viszonylag lapos, sekély, szürke, szemcsés.

A fekély széleinek fekélyesedése.

A rosszindulatú fekély alapja merev, a nyálkahártya ráncai az egyik széléhez konvergálnak.

Több célzott gasztrobiopsziát mutatnak be, és szövetmintát kell venni egy ilyen fekély széléről és aljáról egyaránt.

Polipok gyomor... A polipoid gyomorrák jelentős méretű (legalább 2 cm), széles alappal rendelkezik, amely a környező nyálkahártyába jut. Az ilyen képződmény csúcsán erózió, bevérzés, ödéma, nekrózis léphet fel, i.e. pusztításának jelei. A polip kis mérete, keskeny alapja, a zavartalan nyálkahártya lédússága általában a daganat jóindulatú természetére utal. Legtöbbjük hiperplasztikus polip. Figyelembe kell azonban venni az adenomatózus polipok rosszindulatú daganatainak magas előfordulását (legfeljebb 40%). Ezért a széles alappal rendelkező és 2 cm-nél nagyobb méretű polipokat morfológiájuk későbbi vizsgálatával el kell távolítani.

Egyéb jóindulatú daganatok (leiomyoma, xantóma) ritkák. A jóindulatú daganat fő jelei: ép nyálkahártya, a gyomor motilitása megmarad, a hajtogatás kifejezett, a nyálkahártya színe nem változik (kivétel: a xanthoma kifejezett sárga színű).

KEZELÉS

A gyomorrák kezelésének jellegét szigorúan a betegség stádiuma határozza meg.

Szakasz én és II

Radikálisnak mutatkozott sebészet... Sem a kemoterápiát, sem a sugárterápiát nem alkalmazzák önálló kezelési módként.

Színpad III

Kombinált vagy palliatív műtét adjuváns terápiával kombinálva. Ha a gyomorrák nem operálható, kombinált terápiát (sugár- és kemoterápia) végeznek.

Színpad IV

Kemoterápia javasolt. Fájdalmas helyi áttétes elváltozások esetén a sugárterápia alkalmazható.

SEBÉSZET

Az egyetlen radikális módszer a kezelés műtéti marad. A kemoterápiát és a sugárterápiát, mint független módszereket csak a műtét ellenjavallatai esetén alkalmazzák (például IV. stádiumú gyomorrák). A műtét hatókörét egyénileg választják ki, figyelembe véve a gyomorrák lokalizációját, prevalenciáját és stádiumát, valamint a beteg általános állapotát.

Egyetlen marginális áttét jelenléte esetén a májban vagy petefészekben gyakran radikális műtétet hajtanak végre az M 1 ellenére (IV. stádium). Az ilyen műveletek feltételesen radikálisnak minősülnek.

A fő típusok radikális működőképes beavatkozások

Distális részösszeg gyomor reszekció.

Proximális részösszeg gyomor reszekció.

Gastrectomia.

Kombinált gastrectomia a daganatot behatoló szerv (hasnyálmirigy, vastagbél stb.) további reszekciójával, peteeltávolítás (Krukenberg-áttéttel), májreszekció (egyetlen marginális áttéttel a májban), splenectomia (a nyirokcsomók károsodásával a lép kapuja). A daganatot a gyomorral, a nyirokcsomó komplexummal és a reszekált szervekkel egyetlen blokkban távolítják el.

A radikális műtéteket a nagyobb és kisebb omentum reszekciója, valamint a coeliakia törzs (C), a közös máj (H) és lép (L) artériák, valamint az aorta (A) mentén kiterjedt lymphadenectomia kíséri. Ez határozza meg a mennyiséget (radikalitást) és ennek megfelelően a művelet nevét. Például: gastrectomia lymphadenectomiával - HCLA.

Enyhítő tevékenységek

A palliatív műtétek célja a gyomor-bél traktus átjárhatóságának helyreállítása, a gyomorvérzés kockázatának csökkentése és a szervezet daganatos mérgezésének csökkentése. Működésképtelen daganat okozta szövődmények kezelésére használják. Az utóbbi időben a nyelőcső átjárhatóságának biztosítására szűkületben endoszkópos stenteket alkalmaznak, amelyek megakadályozzák a nyelőcső lumenének beszűkülését egy behatoló daganat által. Ha a stent felszerelése lehetetlen, gasztrosztómás csövet kell alkalmazni a beteg táplálására. A palliatív műtétek fő típusai.

Palliatív gyomor reszekció.

A gastroenteroanastomosis előírása.

Gasztrosztómia.

SUGÁRKEZELÉS

A sugárterápia, mint a gyomorrák független kezelése hatástalan. Egyes esetekben a szív régiójának rákja és inoperábilis betegek esetében nagy energiájú forrásokkal végzett sugárterápiát végeznek. Az esetek 1/3-ában a besugárzást követően átmenetileg csökken a daganat mérete, és javul a gyomor szívizomrészének átjárhatósága.

KEMOTERÁPIA

A kemoterápia mint független módszer a kezelést csak a gyomorrák nem operálható formáira alkalmazzák. A mono- vagy polikemoterápiával végzett kezelési kísérletek a fluorouracil és a tegafur bizonyos hatékonyságát mutatták ki (a betegek 18-30%-ánál a daganat részlegesen visszafejlődik). Jelenleg a polikemoterápiát leggyakrabban a FAM I, FAM II sémák szerint alkalmazzák (fluorouracil, doxorubicin, mitomicin). A kemoterápiát kurzusokban végzik, a teljes tanfolyam és a napi adagok kiszámításával (a beteg testének súlya vagy területe szerint). A kemoterápia rendszerint számos mellékhatással jár: a vérképzés gátlása (mieloszuppresszió), gyomor-bélrendszeri rendellenességek (hányinger, hányás, gombás nyálkahártya fertőzések), toxikus szervek (szív, máj, vese, tüdő, idegrendszer), helyi szövetkárosodás az injekció beadásának helyén. A kemoterápia során a leukopenia és thrombocytopenia kialakulásának kockázata miatt nagy jelentősége van a vérkép napi ellenőrzésének. Ugyanakkor immunstimuláló gyógyszereket írnak fel (molgramosztim, kalcium-folinát). V kritikus esetek vérkészítmények transzfúziójához folyamodnak (leukocitatömeg, közvetlen vérátömlesztés). A kemoterápia során fellépő hányás általában központi eredetű, ezért hányáscsillapítók alkalmazása célszerű. A beteg súlyos általános állapotával, kimerültséggel, kiterjedt metasztázisokkal, peritoneális karcinomatózissal, széteső daganatból származó vérzéssel, rákellenes gyógyszerek nem javallottak.

A KEZELÉS EREDMÉNYEI ÉS ELŐREJELZÉS

A műtéti kezelés azonnali eredménye a műtét mennyiségétől és a beteg általános állapotától függ. A posztoperatív mortalitás átlagosan 10-17% (40-15. táblázat). A hosszú távú eredmények nagymértékben függenek a betegség stádiumától és a daganat szövettani szerkezetétől. A prognózis kedvezőtlen a rosszul differenciált rákos megbetegedések és rák esetében. Számos tanulmány kimutatta a betegek várható élettartamának enyhe növekedését adjuváns sugárzás és kemoterápia alkalmazása esetén. Átlagos időtartam e betegcsoport élete 8 hónap.

táblázat 40-15. Öt éves túlélési arány sebészi kezelés gyomorrák

40.4. FUNKCIONÁLIS (NEMUNGLIC) DISPEPSZIÓ

A funkcionális (nem fekélyes) dyspepsia egy tünetegyüttes, amely magában foglalja az epigasztrikus régióban jelentkező fájdalmat vagy kényelmetlenséget, nehézséget és teltségérzetet az epigastriumban étkezés után, puffadást, hányingert, hányást, böfögést, gyomorégést és egyéb tüneteket, amelyek alapos vizsgálattal nem azonosít semmilyen szervi betegséget.

JÁRVÁNYTAN

Az USA-ban és Nagy-Britanniában a lakosság 26, illetve 41%-ánál figyeltek meg diszpepsziás panaszokat. Oroszországban a funkcionális dyspepsia előfordulása eléri a 30-40% -ot. A betegség gyakrabban figyelhető meg fiatal korban (17-35 év), 1,5-2-szer gyakrabban nőknél.

OSZTÁLYOZÁS

A klinikai képtől függően a funkcionális diszpepsziának három változatát különböztetjük meg: fekélyes (a peptikus fekélyhez hasonló fájdalmak dominálnak), diszkinetikus (evés utáni nehézség, puffadás, hányinger stb.) és nem specifikus (vegyes tünetek).

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A funkcionális dyspepsia etiológiájával és patogenezisével kapcsolatos kérdések továbbra is tisztázatlanok. Úgy gondolják, hogy a következő tényezők szerepet játszhatnak a betegség kialakulásában:

A sósav túlzott szekréciója;

Táplálkozási hibák;

Pszichogén tényezők;

A felső gyomor-bél traktus motilitásának megsértése (nyelőcső-gyomor reflux, késleltetett evakuálás a gyomorból, károsodott antroduodenális koordináció);

A gyomorfal nyúlási érzékenységének küszöbének csökkenése;

. H. pylori.

A funkcionális dyspepsia fő tüneteinek oka a gyomor és a nyombél motoros funkcióinak megsértése. A következő motor-helyreállítási szabálysértések érvényesülnek.

Gastroparesis - a gyomor antrum motilitásának gyengülése a tartalom kiürítésének lelassulásával a funkcionális dyspepsiában szenvedő betegek 50% -ánál.

A gyomor elhelyezésének megsértése - a proximális gyomor ellazulási képességének csökkenése evés után a tartalom falaira gyakorolt növekvő nyomásának hatására. Az étkezés utáni normál szállás mellett a gyomor térfogata az intragasztrikus nyomás növekedése nélkül nő.

A perisztaltika ritmusának megsértése (gyomordysrhythmia) az antroduodenális koordináció zavara, a gyomor motilitásának kialakulása a bradygasztrikus (gyakrabban), tachygasztrikus vagy vegyes típus szerint.

A különbözőek között összefüggés van klinikai tünetek valamint a gyomor és a nyombél bizonyos mozgászavarai. Például hányinger és hányás társulhat gastroparesishez, teltségérzethez az epigasztrikus régióban - a gyomor receptor apparátusának nyúlási érzékenységének megsértésével, korai jóllakottság érzésével - gyomorrontással.

KLINIKAI KÉP ÉS DIAGNOSZTIKA

A fekélyszerű változatnál állandó vagy időszakos, változó intenzitású fájdalmak vagy kellemetlen érzések figyelhetők meg az epigasztrikus régióban, amelyeknek nincs egyértelmű kapcsolata a táplálékfelvétellel. A diszkinetikus változatnál a betegeket zavarja a túlcsordulás érzése, az evés utáni nehézség az epigasztrikus régióban, puffadás, hányinger, hányás, gyors telítettség érzése stb. Nem specifikus változat esetén a funkcionális dyspepsia különböző változatainak kombinációja figyelhető meg ugyanabban a betegben, és nem lehet elkülöníteni a vezető tünetet. A funkcionális dyspepsiát hosszú (hosszú távú) lefolyás jellemzi, kifejezett progresszió nélkül.

A funkcionális dyspepsia diagnózisa a hasonló tünetekkel (GERD, gyomor- és nyombélfekély, gyomorrák, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, epehólyag-gyulladás) megnyilvánuló szerves patológia kizárásán alapul.

A funkcionális dyspepsia diagnózisa három előfeltétel megléte esetén állítható fel ("A funkcionális dyspepsia diagnosztikai kritériumai", Róma, 1999).

Perzisztens vagy visszatérő dyspepsia (fájdalom vagy kellemetlen érzés, amely az epigasztrikus régióban lokalizálódik a középvonal mentén), amelynek időtartama legalább 12 hét az elmúlt 12 hónapban.

Szerves betegségre utaló bizonyítékok hiánya, melyet gondos anamnézis felvétel, FEGDS és a hasi szervek ultrahangja igazol.

A dyspepsia nem csökken a székletürítés után, és nem kíséri változás a széklet gyakoriságában vagy alakjában (ezek a tünetek az irritábilis bél szindrómára jellemzőek).

A differenciáldiagnózisban fontos szerepet játszik az úgynevezett "szorongásos tünetek" azonosítása, amelyek közé tartozik a dysphagia, láz, motiválatlan fogyás, vér a székletben, leukocitózis, fokozott ESR, vérszegénység. E tünetek közül legalább egy észlelése kizárja a funkcionális dyspepsia diagnózisát; ilyen esetekben a beteg alapos kivizsgálása szükséges annak érdekében, hogy kiderüljön, súlyosabb betegsége van.

ESZKÖZI ÉS LABORATÓRIUMI KUTATÁS

A FEGDS kizárja a felső gasztrointesztinális traktus szerves patológiáját (GERD, gyomor- vagy nyombélfekély, gyomorrák).

A hepatobiliáris zóna ultrahangja epekőbetegséget, krónikus hasnyálmirigy-gyulladást észlel.

A szcintigráfia az "arany standard" a gyomorürülés sebességének mérésére.

Az elektrogasztrográfia a gyomor elektromos aktivitásának rögzítésén alapul (a falak összehúzódását tükrözve) az epigasztrikus régióba telepített elektródák segítségével. Normális esetben a gyomorösszehúzódások gyakorisága körülbelül 3 hullám percenként (2,4 hullám percenként vagy kevesebb - bradygastria, 3,6-9,9 hullám percenként - tachygastria).

A gastroduodenális manometria a gyomor és a nyombél antrumának üregébe helyezett miniatűr szenzorok segítségével értékeli a gyomorfal összehúzódása során bekövetkező nyomásváltozást.

A röntgenvizsgálat kimutatja az emésztőrendszer különböző részeinek szűkületét vagy tágulatát, késleltetett gyomorürülést, kizárja a betegség organikus jellegét.

Laboratóriumi módszerek: klinikai (eritrociták, leukociták, ESR tartalma) és biokémiai [AST, ALT, alkalikus foszfatáz (ALP), GGTP aktivitása] vérvizsgálatok elvégzése, széklet vizsgálata rejtett vérre.

KEZELÉS

A kezelés összetett, és magában foglalja az életmód, az étrend és az étrend jellegének normalizálását célzó intézkedéseket, drog terápia, ha szükséges - pszichoterápiás módszerek.

Ha lehetséges, szüntesse meg a fizikai és érzelmi túlterhelést, amely negatívan befolyásolja a gyomor-bél traktus mozgékonyságát.

Elfogadhatatlan a hosszú szünetek az étkezésben, a zsíros és fűszeres ételek, tartósítószerek, pácok, füstölt húsok, kávé használata.

Kerülje a dohányzást, az alkoholt és a szénsavas italokat.

Drog terápia.

n Fekélyszerű változat esetén antacidokat és szekréciót gátló szereket írnak fel (H 2 hisztamin receptor blokkolók: ranitidin 2x 150 mg, famotidin 2x 20 mg; H +, K + -ATPázok blokkolók - omeprazol, rabeprazol 20 mg naponta kétszer, lansoprazol 30 mg naponta kétszer).

n Diszkinetikus változat esetén prokinetikumokat alkalmazunk: domperidon, metoklopramid.

n Nem specifikus variáns esetén kombinált terápia prokinetikumokkal és antiszekréciós szerekkel javasolt.

n Az azonosításkor H. pylori eradikációs terápiát kell végezni (lásd 40.2 pont "Gyomor- és nyombélfekély").

Depressziós vagy hipochondriális reakciók esetén racionális pszichoterápia szükséges, esetleg antidepresszánsok kijelölése.