Szerzett aplasztikus anémia, paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Markiafava-Mikeli-kór)

Az anyagokat a RUDN Egyetem tankönyvéből mutatjuk be

Anémia. Klinika, diagnózis és kezelés / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. - M .: LLC "Orvosi Információs Ügynökség", 2013. - 264 p.

Az anyagok másolása és sokszorosítása a szerzők megjelölése nélkül tilos és törvény által büntetendő.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) szerzett klonális hemolitikus anémia A vérsejtek membránjának hibájával jár együtt, ezért a betegség a membranopathiák csoportjába tartozik, és az egyetlen szerzett membranopathia a csoportba tartozó betegségek között. A PNH membránhibájához vezető mutáció a pluripotens őssejt szintjén fordul elő, és a mutáció oka továbbra is tisztázatlan.

A PNH a lakosság körében 1:500 000 gyakorisággal fordul elő. Az emberek minden korcsoportban megbetegednek, de gyakrabban - 30-40 éves korban. A férfiak és a nők egyformán gyakran betegek.

Etiológia és patogenezis

Génpont mutáció PIGA egy pluripotens őssejt (PSC) 22-es vagy X-kromoszómáján a foszfatidil-linolinsav és a fehérjék képződésének megzavarásához vezet a vérsejtek felszínén CD 55 és CD 59, normál sejtekben olyan rendszert képez, amely blokkolja az aktivált komplement membránra gyakorolt ​​káros hatását a kaszkád képződése miatt CD 5 b –9 - a sejtmembránra proteolitikusan ható komplex.

Így a komplement működését zavaró tényezők hiánya a vérsejtek felszínén, és a hibás eritrociták, neutrofilek és vérlemezkék líziséhez vezet.

A PNH-val a betegek vérében két klón található: normál és patológiás, és a klinikai kép és a betegség lefolyásának súlyossága nagymértékben függ ezen klónok arányától.

Klinika

Az aktivált komplement proteolitikus hatása a hibás eritrociták intravascularis pusztulásához vezet, ami megnyilvánul. hemoglobinuria... A komplement aktiválása éjszaka, alvás közben történik, a pH savas oldal felé történő eltolódása miatt.

Klinikailag az alvás közbeni hemolízis a reggeli vizeletürítés során fekete vizelet felszabadulásával, rossz közérzettel, szédüléssel és sárga sclera panaszokkal nyilvánul meg. Ezenkívül a hemolízis provokálhat fertőző betegségekés néhány gyógyszert.

A hemolízissel járó anémiás tünetek mellett a PNH fontos szerepet játszik a klinikai gyakorlatban. trombotikus szövődmények amelyet a tromboplasztin és számos aktív enzim felszabadulása okoz az elpusztult sejtekből.

Gyakran a betegek egyik első panasza a hasi fájdalom, amely különféle akut hasi patológiákat szimulál. A hasi fájdalom a kis mesenterialis artériák trombózisával jár.

Thrombophlebitisa PNH-ban szenvedő betegek 12%-ában fordul elő, és különböző módon haladhat. Az egyik lehetőségnél a betegek krízisen kívüli állapota meglehetősen kielégítő, a tartalom Hb - körülbelül 80 - 90 g / l. Más betegeknél súlyos hemolitikus krízisek követik egymást, ami súlyos vérszegénységhez vezet. Gyakran trombózisos szövődmények kísérik őket.

Laboratóriumi adatok

Hemolitikus krízis során a hemoglobinszint éles csökkenése 20 g / l-re és az alá, és ezzel párhuzamosan az eritrociták számának csökkenése figyelhető meg. A remisszió időszakában a tartalom Hb és a vörösvértestek megnövekednek, azonban ritka esetekben eléri alsó határ Normák A legtöbb membranopathiától eltérően a PNH-ban az eritrociták membránjának hibáját nem kísérik jellegzetes változások a kóros eritrociták alakjában. A vérszegénység a legtöbb esetben normocitás és normokróm. Azonban a vizelet jelentős vasvesztesége esetén (a hemoglobinuria és hemosiderinuria következtében) vörösvértest-hipokrómia alakul ki. A retikulociták tartalma megnövekszik, de sokkal kisebb mértékben, mint a hasonló intenzitású hemolízissel járó veleszületett membranopathiákban. Rendellenes hemoglobint és csökkent enzimaktivitást (az acetilkolinészteráz kivételével) a PNH-val rendelkező eritrocitákban nem találtak. Az eritrociták ozmotikus rezisztenciája nem változik. PNH-ban szenvedő betegek eritrocitáinak steril körülmények között történő inkubációja során a normálisnál nagyobb autohemolízis figyelhető meg, amely azonban nem csökken glükóz hozzáadásával.

A leukociták száma a legtöbb esetben a neutropenia miatt csökken. Néha balra eltolódás van a leukogramon.

A vérlemezkeszám általában szintén alacsony. A vérlemezke funkció nem károsodik.

A csontvelő vizsgálata vörösvértest-hiperpláziát és elégtelen csontvelő-hematopoiesis jeleit tárja fel a vörösvértestek és a granulocita elemek érésének károsodása, valamint a megakariociták számának csökkenése formájában, gyakran a vérlemezkék megsértésével. Egyes PNH-ban szenvedő betegeknél a dysgematopoiesis jelei mellett csontvelő hypoplasia is előfordul, amely az aplasztikus anémiára jellemző.

Azokban az esetekben, amikor korábban megállapított hematopoietikus aplasiában szenvedő betegeknél komplementérzékeny PNH eritrociták és intravascularis hemolízis tünetei vannak, PNH-szindrómát diagnosztizálnak, amely az aplasztikus anémia hátterében alakult ki.

Nem szabad azonban elfelejteni a PNH ritka eseteit, amelyek a csontvelő hematopoiesis súlyos hemolitikus krízisek és egyéb káros hatások (fertőzések, egyes gyógyászati ​​szerek stb.) miatti kimerülése következtében aplasztikus anémiával végződnek.

A PNH fontos laboratóriumi tünete a hemoglobinuria. A plazma szabad hemoglobin tartalma az eritrociták intravaszkuláris pusztulása következtében a PNH-ban, a hemolízis súlyosságától függően, 11-280 mg% (legfeljebb 4 mg%).

A bilirubintartalom általában kissé megemelkedik, főként a nem konjugált frakció miatt. A PNH szérum vasszintje a betegség fázisától függ: hemolitikus krízisekben a hemoglobin vas plazmába történő felszabadulása miatt ferritinémia, nyugodt lefolyás esetén a vizeletben lévő vas elvesztése miatt hypoferritinémia. Vashiány PNH-ban, ezzel ellentétben vashiányos vérszegénység, amelyet a teljes és a látens vasmegkötő képesség egyidejű csökkenése kísér, nyilvánvalóan a transzferrin szintézis megsértése miatt a májban.

A vizelet vizsgálata során a PNH-ban szenvedő betegek többségénél hemoglobinuriát találnak. PNH esetén a hemoglobin viszonylag alacsony plazmakoncentrációban jelenik meg a vizeletben, ami a plazma haptoglobin-tartalmának csökkenésével jár. A hemoglobin vesén keresztül történő kiválasztódása során egy része újra felszívódik és lerakódik a tubulusok hámjában hemosziderin formájában, amely azután a vizelettel ürül. Érdekes módon a hemosiderinuria PNH-ban gyakrabban észlelhető, mint a hemoglobinuria, mivel a hemolitikus krízisen kívül is kialakul.

Diagnosztikaa betegség jellegzetes klinikai kép azonosításával jár, az intravaszkuláris hemolízis laboratóriumi jelei (hemoglobinémia (a vérszérum vörös színe centrifugálás után), a vér haptoglobinszintjének csökkenése, enyhe indirekt bilirubinémia, LDH emelkedés, hemoglobinuria, hemosiderinuria). A PNH diagnózisa a betegségben rejlő komplement-érzékeny eritrociták kimutatásán alapul. Erre a célra használják Hem savtesztés érzékenyebb szacharóz teszt.

A Hem-teszt elvégzésekor a vizsgált eritrocitákat normál, 6,4-es pH-ra savanyított szérumban inkubáljuk. Ilyen körülmények között csak a komplementre érzékeny eritrociták lizálódnak. Emlékeztetni kell arra, hogy a beteg vérének alacsony PNH-eritrocita-tartalma és a szérum komplementaktivitása alacsony, a Hem-teszt negatív eredményt adhat.

Érzékenyebb a szacharózteszt, amelyben a vizsgált eritrocitákat és kis mennyiségű normál szérumot izotóniás szacharóz oldatba helyezik. Szacharóz közegben csökkentett feszültség mellett a komplement aktívabb rögzítése az eritrociták felszínén és a komplementre érzékeny PNH eritrociták lízise megy végbe.

A PNH-klón jelenlétének bizonyítéka a PIG A károsodására jellemző jelek kimutatása a sejtmembránon. Modern módszerek Az áramlási citofluorometria lehetővé teszi a CD59 molekulák teljes vagy részleges hiányával járó vörösvértestek jelenlétének meghatározását a membránon, azonban a patológiás eritrociták nem mindig mutathatók ki, tekintettel kifejezett hemolízisükre. A legmegbízhatóbb a monocita granulociták vizsgálata, mivel a nukleáris sejtek kevésbé érzékenyek a komplement hatására.

Kezelés

A PNH patogenezisének világos megértésének hiánya miatt e betegség kezelése jelenleg tüneti jellegű.

A vérszegénység leküzdése érdekében helyettesítő vérátömlesztést alkalmaznak, amelynek gyakorisága a hemolízis súlyosságától és a csontvelő kompenzációs aktivitásától függ. Emlékeztetni kell arra, hogy a friss teljes vér PNH-betegekbe történő transzfúziója gyakran fokozott hemolízissel jár együtt. Ennek a reakciónak az oka nem világos. A PNH-ban szenvedő betegek jobban tolerálják a teljes vér vagy eritrocitatömeg transzfúzióját hosszú tárolási időn keresztül (több mint 7-8 nap), valamint a 3-5-ször mosott, leukocitáktól és vérlemezkéktől mentes vörösvértestek transzfúzióját. A mosott eritrociták alkalmazása a legjobb transzfúziós módszer a PNH kezelésében. Ha az izosenzitizáció kialakulása miatt reakció jelentkezik a mosott eritrocitákon, az indirekt Coombs-reakció miatt egyénileg kell kiválasztani a donort (12. ábra).

A PNH kezelésében fontos helyet foglalnak el vaskészítmények és androgén hormonok... Vasterápia javasolt PNH-ban szenvedő betegek számára, ha a betegség nyugodt lefolyása során vörösvértest-hipokrómiát és szérum vasszint-csökkenést észlelnek. A vaskészítményeket óvatosan kell alkalmazni (kis adagokban és csak peros ), mivel ismert, hogy egyes PNH-betegeknél képesek súlyos hemolitikus kríziseket kiváltani.

Az androgének alkalmazása a PNH-ban e hormonok eritropoézisre gyakorolt ​​serkentő hatásán alapul. A Nerabol vagy analógjai 30-40 mg / nap dózisban történő kijelölése elősegíti a hemoglobinszint gyorsabb helyreállítását hemolitikus epizód után, és ezáltal jelentősen csökkenti a vérátömlesztés szükségességét. Az androgének alkalmazása különösen hatékony PNH esetén, hematopoietikus hypoplasiával.

A trombózisos szövődmények kezelésének taktikája a trombózis lokalizációjától, időtartamától és a véralvadási rendszer állapotától függ. Azokban az esetekben, amikor ez a szövődmény a beteg életét veszélyezteti, komplex trombolitikus és antikoaguláns terápia (fibrinolizin vagy urokináz, egy nikotinsav, heparin és indirekt antikoagulánsok) általános terápiás szabályok szerint és megfelelő adagokban.

Mivel heparin beadása után fokozott hemolízisről számoltak be, ezt az antikoagulánst nagy körültekintéssel kell alkalmazni.

Splenectomia PNH miatt nem javallott, mert posztoperatív időszak gyakran bonyolítja a mesenterialis erek trombózisa. A műtét kockázata csak a hipersplenizmus súlyos tüneteinek jelenlétében megengedett: mély leukopenia, amelyet gyakori fertőzések bonyolítanak és / vagy thrombocytopenia, amelyet súlyos vérzéses szindróma kísér.

Kifejlesztettek egy modern genetikai-technológiai gyógyszert, az Eculizumabot (Soliris, SOLIRIS®), amelyet az FDA (Food and Drug Administration) regisztrált PNH-ban szenvedő gyermekek és felnőttek kezelésére. Az ekulizumab egy glikozilált humanizált monoklonális antitest, a kappa immunglobulin (IgG2 / 4k), amely a humán komplement C5 fehérjéhez kötődik, és gátolja a komplement által közvetített sejtlízis aktiválódását. Az antitest a humán immunglobulin konstans régióiból és az egér immunglobulin komplementer-determinisztikus régióiból áll, amelyek egy humán antitest könnyű és nehéz láncának variábilis régióiba vannak beágyazva. Az ekulizumab két nehéz láncot tartalmaz, egyenként 448 aminosavból, és két könnyű láncot, egyenként 214 aminosavból. Molekulatömeg 147870 Igen. Az ekulizumabot egér myeloma NS0 sejttenyészetben állítják elő, és affinitási és ioncserélő kromatográfiával tisztítják. Az anyag előállítási folyamatába beletartoznak a specifikus inaktiválási és víruseltávolítási folyamatok is.

Az ekulizumab elnyomja a humán komplement terminális aktivitását, mivel nagy affinitást mutat C5 komponenséhez. Ennek eredményeként a C5 komponens C5a és C5b hasítása, valamint a C5b-9 terminális komplement komplex képződése teljesen blokkolva van. Így az ekulizumab helyreállítja a vérkomplement aktivitásának szabályozását, és megakadályozza az intravaszkuláris hemolízist PNH-betegekben. Másrészt a terminális komplement hiánya a kapszulázott mikroorganizmusok, elsősorban a meningococcus fertőzések fokozott előfordulásával jár. Ugyanakkor az ekulizumab fenntartja a korai komplement aktivációs termékek tartalmát, amelyek a mikroorganizmusok opszonizációjához és az immunkomplexek eliminálásához szükségesek. A Soliris gyógyszer betegeknek történő felírása a terminális komplement aktivitásának gyors és stabil csökkenésével jár. A legtöbb PNH-ban szenvedő betegnél az ekulizumab 35 μg/ml nagyságrendű koncentrációja a vérplazmában elegendő a terminális komplement aktiváció által kiváltott intravascularis hemolízis teljes gátlásához.

Az egyedülálló új klinikai eredményeknek és az orvosok számára megnyíló terápiás lehetőségeknek köszönhetően a betegek teljes életének és egészségének megőrzése érdekében az ekulizumabot gyorsított módon, a klinikai vizsgálatok harmadik szakaszának lefolytatása nélkül regisztrálták – ezzel sok életet menthet meg, mind a gyermekek, mind a gyermekek egészségét. felnőttek.

E tekintetben az Egyesült Államokban történt regisztrációt követően az Európai Bizottság a gyógyszerek pozitív véleményt adott ki az Eculizumab gyorsított európai regisztrációjáról, amely szintén a közeljövőben várható.

Tekintettel az ekulizumab magas költségére, a betegség okának befolyásolására való alkalmazásának lehetetlenségére, valamint arra, hogy egész életen át kell használni, a tartalék stratégiája, amelyet kifejezetten a nagyszámú PNH-sejttel rendelkező vagy a betegségben szenvedő betegek számára terveztek. trombózisra való hajlam leginkább rá alkalmazható.az APG-klón méretétől függően.

Jelenleg az egyetlen módja radikális kezelés A PNH egy allogén csontvelő-transzplantáció.

Lefolyás és prognózis

A prognózis az alapbetegség súlyosságától függ, rosszabb a vérátömlesztéstől függő, súlyos trombózisban szenvedő betegeknél. A betegek 10% -ánál a betegség spontán remissziói figyelhetők meg, másokban aplasztikus anémiává, MDS-vé, 5% -ában - akut leukémiává. Az átlagos várható élettartam 10-15 év.

A PNH krónikus és jelenleg teljesen gyógyíthatatlan betegség. A PNH súlyossága és a prognózis nagymértékben függ a komplementre érzékeny vörösvértest populáció méretétől, a csontvelő kompenzációs képességétől és a szövődmények előfordulásától, különösen vénás trombózis... A nehéz prognózis fogalma PNH-ban a közelmúltban jelentősen megváltozott az aktív tüneti terápia bevezetése miatt.

Megnövekedett azoknak a betegeknek a száma, akik hosszú ideje klinikai és hematológiai kompenzációban vannak, és ilyenkor normális életmódot folytatnak. A súlyos, életveszélyes trombózis. Egyes betegeknél idővel a betegség lefolyása enyhül a komplementre érzékeny vörösvértestek arányának csökkenésével. Ritka esetekben a kóros eritrociták teljes eltűnését írják le, ami a betegség gyógyításának alapvető lehetőségét jelzi.

Aplasztikus anémia - ritka betegség a vérrendszer, amelyet a perifériás vér pancytopeniája és a hipocelluláris (akár teljes aplasia) csontvelő jellemez, az aktív hematopoietikus szövet zsírszövettel való helyettesítésével. A betegség első leírása, amelyet P. Ehrlich készített, 1888-ból származik.

A betegség Európa és Amerika legtöbb régiójában fordul elő, évente 2-3 eset/1 millió lakos. Az aplasztikus anémia előfordulása 2-3-szor magasabb Kelet-Ázsiában. A megbetegedések két csúcsa van: 10-25 éves korban és 60 év felettieknél, jelentős nemi különbségek nélkül. Ritka formája a veleszületett aplasztikus anémia - Fanconi-féle vérszegénység, amely a legtöbb esetben autoszomális recesszív betegségként nyilvánul meg.

Etiológia és patogenezis
A betegség etiológiája az esetek 70-80%-ában ismeretlen (idiopátiás formák), más esetekben az aplasztikus anémia előfordulása különböző kémiai, fizikai tényezők, fertőzések (hepatitis utáni aplasztikus anémia, citomegalovírussal kapcsolatos formák, parvovírus fertőzés stb.).

A leggyakoribbak az aplasztikus anémia szerzett formái, de a betegség eseteinek akár 15-20%-a is lehet alkotmányos/veleszületett változata (Fanconi-féle vérszegénység, dyskeratosishoz társuló vérszegénység), melyet különféle citogenetikai rendellenességek kísérnek. Az aplasztikus anémia egy változata is létezik, amely paroxizmális éjszakai hemoglobinuriával társul.

Az aplasztikus anémiában a hematopoiesis aplasia kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa a hematopoietikus őssejt immunmediált károsodása. Ugyanakkor nem kizárt a hematopoietikus őssejtek funkcionális hibája és a vérképző mikrokörnyezet patológiája.

Aktív immunfolyamatok bizonyítékai a csontvelő Az aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél az érett és aktivált T-limfociták, a gyilkos-szuppresszor fenotípusú sejtek mennyisége megnövekszik, a helper-szuppresszor arány inverziója, amelyek természetesen ebben a betegcsoportban kimutathatók.

A hematopoiesis folyamatait negatívan befolyásoló citokinek szintjének emelkedése jellemzi, mint például az IFNu, az IL-2, a tumor nekrózis faktor (TNFα). Ugyanakkor úgy tűnik, hogy a betegség kialakulásában jelentős szerepet játszik a hematopoietikus sejtek Fas-függő apoptózisának fokozott kontrollálatlan kiváltó mechanizmusa. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegekre általában nem jellemző a vérképzést szabályozó tényezők hiánya, az aplasztikus anémia, a paroximasalis éjszakai hemoglobinuria és a myelodysplasiás szindróma között bizonyos patogenetikai összefüggések vannak, amelyek természete a mai napig nem teljesen tisztázott. Az aplasztikus anémia végül paroximasális éjszakai hemoglobinuriává és myelodysplasiás szindrómává alakulhat át. A közelmúltban végzett vizsgálatok szerint az aplasztikus anémiában szenvedő betegek 50-70%-ában egy kis PNH-klónt mutatnak ki hemolízis jelei nélkül. A myelodysplasiás szindrómát alátámasztó bizonyítékok hiányában citogenetikai rendellenességekkel rendelkező klónok kimutathatók egyes aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél.

Klinikai kép
A lefolyás súlyosságát, a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek korai halálozását és a kezelés összetettségét tekintve ez a kategória az akut leukémiás betegek csoportjához hasonlítható.

Az aplasztikus anémia súlyos formáiban a kezelés nélküli halálozás az első 6 hónapban eléri az 50% -ot vagy többet. A betegek halálának oka a betegség előrehaladása, valamint a vérzéses és súlyos fertőzéses szövődmények kialakulása.

A betegség klinikai megnyilvánulásai elsősorban anémiás és hemorrhagiás szindróma jelenlétének köszönhetőek. Az aplasztikus vérszegénységben szenvedő betegeknél a bőr és a látható nyálkahártyák sápadtsága eltérő súlyosságú. Általában vérzések vannak a bőrön és a nyálkahártyákon. különböző méretű- kisponttól a lefolyóig. Gyakran vannak vérzések a szemfenékben, a retinában, amelyet a látásélesség csökkenése kísér. Vérzések a nyálkahártyán szájüreg stomatitis, lágyrész-nekrotizációs tünetek kísérhetik. A súlyos vérzéses megnyilvánulásokkal járó betegség súlyos formáiban a bélfal vérzései lehetségesek. Az utóbbi esetben megfelelő klinikai kép alakul ki: fájdalom szindróma, puffadás és tapintási érzékenység, a perisztaltika zavarai. Ugyanakkor egyes betegeknél (átlagosan legfeljebb 20%) a kezdeti vizsgálat során látható vérzéses megnyilvánulások nem figyelhetők meg. a szív-érrendszer Tachycardia, a szív határainak kitágulása, tompa szívhangok, a szív felszíne feletti szisztolés zörej nyilvánul meg.

A lymphadenopathia, hepato- és splenomegalia nem jellemző az aplasztikus anémiára. Mély granulocitopénia esetén fokozott a hajlam fertőző és gyulladásos-nekrotikus szövődmények kialakulására.

A betegek 12-15%-ánál figyelhető meg az aplasztikus vérszegénység akut megjelenése, amely lázzal, nekrotizáló torokfájással, kifejezett orr-, ínygyulladással, méhvérzés, többszörös vérzés megjelenése a bőrön és a nyálkahártyákon. A betegek több mint 80% -ánál a betegség fokozatosan fejlődik ki az anémiás és vérzéses szindróma növekvő megnyilvánulásaival.

Fanconi vérszegénység esetén, amelyet általában fiatal korban észlelnek, csontrendszeri rendellenességek, bőrpigmentáció - „kávé tejjel” színű foltok.

Laboratóriumi kutatás
A teljes vérkép általában pancitopéniát mutat a limfociták viszonylagos megőrzésével. Az anémia általában normokróm, és retikulocitopénia jellemzi. Előfordulhat makrocitózis. A vérlemezkék száma jelentősen csökken, és általában kicsi.

Az aplasztikus anaemiában szenvedő betegek csontvelőképét a hematopoietikus sejtek számának csökkenése és a megnagyobbodott zsírterek jellemzik. Az eritropoiesis beszűkült vagy hiányzik, gyakran dyserythropoiesis figyelhető meg, amelyet nem kísérnek diszpláziás változások a vérképzés más soraiban, mint a mielodiszplasztikus szindróma esetében. A megakariociták és a granulocita sejtek száma jelentősen csökken. Mivel a csontvelő károsodása egyenetlen, az erythroid és a granulocytás csírák fokális hiperpláziája figyelhető meg, és ha "forró zsebüket" ép vérképzés fókuszával szívják, a mielogram indexek, különösen a betegség korai szakaszában, előfordulhatnak. közel legyen a normálishoz. A teljes sejtesség és a maradék hematopoietikus sejtek morfológiájának felmérése szempontjából döntő jelentőségű a csontvelői trepanobioptat minőségi készítményének vizsgálata.

Megkülönböztető diagnózis
Az aplasztikus anaemia diagnózisa a perifériás vér pancytopeniájának és a trepanobiopsziás adatok alapján csökkent csontvelő-sejtszám meghatározásán alapul. Jellemző az aktív hematopoietikus szövet zsírszövettel történő cseréje, atípusos sejtekkel való infiltráció és fibrózis jelei hiányában. A vérkenet és a csontvelő-készítmények alapos vizsgálata lehetővé teszi a diszpláziás neutrofilek és a kóros vérlemezkék, daganatsejtek jelenlétének kizárását.

Az aplasztikus anaemia diagnózisa során a nemzetközi kutatócsoportok az alábbi vérparaméterek közül legalább kettő jelenlétének figyelembevételét javasolják a csontvelőkép jellegzetes változásaival kombinálva: hemoglobinszint
Az aplasztikus anémia gyanújában szenvedő betegek vizsgálati terve teljes klinikai elemzés vér a vérlemezkék és retikulociták számának meghatározásával, a mielogram megszámlálásával és a csontvelő-trepanobiopszia szövettani vizsgálatával. A PNH-klón jelenlétével összefüggő betegség variánsainak azonosítása érdekében minden aplasztikus anémiában szenvedő betegnél nagy érzékenységű áramlási citometriával tesztelik a vérsejteket paroximasalis éjszakai humoglobinuria szempontjából. A potenciális csontvelő-recipiensek HLA-típusú vérsejteken mennek keresztül.

A betegség ritka veleszületett formáinak diagnosztizálásához fontos az alapos anamnézis felvétel és a beteg vizsgálata. A Fanconi-féle vérszegénység kizárása érdekében a vér limfocitáinak kromoszóma-analízisét mutatják be – a diepoxibutánnal vagy mitomicinnel kiváltott kromoszóma-lebontási tesztet.

Vezetéskor megkülönböztető diagnózis ki kell zárni a másodlagos genezisű citopéniákat. Ehhez a részletes anamnézis és kivizsgáláson túlmenően olyan vizsgálatok, mint a B12-vitamin és a folsav vérszintjének meghatározása, vírustesztek, csontvelősejtek immunfenotipizálása, ultrahang és echokardiográfia, kizárási vizsgálatok. reumás betegségekés egyéb vizsgálatok indikáció szerint.

Differenciáldiagnózist végeznek szerzett részleges vörösvérsejt-apláziával és veleszületett formával - Diamond-Blackfen anémiával is, amelyben a csontvelő eritroid vonalának aplasiája derül ki, miközben a granulo- és thrombocytopoiesis megmarad.

Osztályozás
A terápia taktikájának meghatározásához meg kell határozni az aplasztikus anémia súlyosságát. A nemzetközi osztályozásnak megfelelően az aplasztikus anémia súlyos és nem súlyos formáit szokás megkülönböztetni. Ennek az osztályozásnak a fő célja az volt, hogy azonosítsa azon betegek csoportját, akiknél a korai halálozás kockázata miatt elsősorban csontvelő-transzplantáció javasolt.

Kezelés
Az aplasztikus anémia kezelési stratégiájának a hematopoietikus őssejtek hiányának helyreállítására és a destruktív immunológiai folyamatok visszaszorítására kell irányulnia.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek csontvelői vérképzésének teljes helyreállítása csak vérképző őssejt-transzplantációval érhető el, amely a betegség súlyos és szupersúlyos formáiban szenvedő fiatal betegeknél a választandó módszer. A terápia fő módszere azonban a legtöbb beteg számára az immunszuppresszív terápia, mint elérhetőbb módszer, kevesebb ellenjavallattal, és hatékonyságát tekintve a hematopoietikus őssejt-transzplantációhoz hasonló módszer.

Az aplasztikus anémia csontvelő-transzplantációval történő kezelésére az első kísérletek az 1930-as években születtek, de a donorkiválasztási technológia és az akkori transzplantációs technika bonyolultsága és tökéletlensége korlátozta a transzplantáció alkalmazását. A donor szelekciós technológia és a csontvelő-transzplantáció végrehajtási módszerének fejlődésével bekerült a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek terápiájának standardjai közé, mint az újonnan diagnosztizált súlyos aplasztikus anaemiában szenvedő betegek HLA jelenlétében választott módszere. azonos rokon donorként és terápiás módszerként súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek számára. nehéz pálya olyan betegségek, amelyek nem reagáltak az anti-timocita immunglobulinnal és ciklosporinnal végzett kezelésre. Az allogén csontvelő-transzplantáció hatékonyságának növekedését a fertőző szövődmények előfordulási gyakoriságának csökkenése, a transzplantáció előtti előkészítési módok javulása, valamint a kilökődési reakciók és a graft-versus-host reakciók előfordulásának csökkenése eredményezte.

A csontvelő-transzplantáció és az aplasztikus anémia tanulmányozásával foglalkozó európai munkacsoport szerint a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek túlélési aránya hematopoietikus őssejt-transzplantáció után 1970-1979-ben. 43%, 1991-1996-ban. 69%-ra emelkedett, és 1997-2002-re. - akár 72%. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek hosszú távú túlélési aránya a transzplantáció után jelenleg elérheti a 80-96%-ot. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél a vérképző őssejtek előnyös forrása a csontvelő.

Enyhe aplasztikus anémiában és súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek 40 éves kor felett és/vagy HLA-kompatibilis testvérdonor nélküli betegek immunszuppresszív terápia elvégzése javasolt. Az immunszuppresszív terápia alkalmazása az aplasztikus anaemia patogenezisének, mint a vérképzés károsodott immunszabályozása által okozott kóros folyamatnak a koncepcióján alapul. Az immunszuppresszív terápia standard rendje, amely mind a súlyos aplasztikus anémiában, mind az enyhe aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél a legjobb eredményeket adja, az antitimocita immunglobulin és a ciklosporin A kombinációja. A kombinációs terápia előnyeit számos kutatócsoport megerősítette. Így az immunszuppresszív terápia 11 éves eredményei a német tudóscsoport szerint a remissziók gyakoriságának növekedését mutatták az anti-timocita immunglobulin és ciklosporin terápiához való hozzáadásával 41-ről 70%-ra az általános betegcsoportban. és 31-65% súlyos aplasztikus anémiában. Ugyanakkor a remisszió eléréséhez szükséges medián idő 82 napról 60 napra csökkent, a betegségmentes előfordulás pedig 18%-kal nőtt.

Immunglobulin antitimocita - állatok humán limfociták (magzati timociták) immunizálásával nyert gyógyszer. A sorozat gyógyszerei szelektív limfocitotoxikus hatást fejtenek ki az aktivált T-szuppresszorokkal szemben, gátolják a T-sejtek szuppresszív citokinek termelődését, és az apoptózisra hatnak azáltal, hogy csökkentik a Fas antigén expresszióját a betegek csontvelőjének CD+ sejtjein. .

A ciklosporin A a Tolipocladium inflatum gomba metabolitja, egy ciklikus polipeptid, amely szelektíven és reverzibilisen megváltoztatja a limfociták működését, elnyomva a limfokinek termelődését és rögzítését specifikus receptorokon; gátolja az immunkompetens sejtek sejtciklusának G0 és G1 fázisait, csökkenti az IL-2 és számos más citokin szintéziséért felelős gének aktivitását. A CsA előnye a specifikus reverzibilis hatása a hematopoiesisre gyakorolt ​​szuppresszív hatás hiányában, valamint a fertőzésellenes immunitás viszonylagos biztonsága.

A 4-5 napig tartó anti-timocita immunglobulinnal végzett terápiás kurzusokat kórházban végzik. A gyógyszer ajánlott adagja a ló antitimocita immunglobulin esetében 20-40 mg / testtömeg-kg. A jobb eredmények és a megelőzés érdekében allergiás reakciók, szérumbetegség esetén általában egyidejűleg glükokortikoidokat írnak fel rövid kúra formájában [metilprednizolon 1-3 mg / kg dózisban)]. Az anti-citotikus immunglobulin injekciók végén orális CsA-készítményeket írnak fel hosszú ideig (6 hónaptól) 5-7 mg / kg és nagyobb dózisban, jelentős toxicitás hiányában. Ennek a kezelési rendnek a használatakor a válaszarány 60-80%, a súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek 5 éves túlélési aránya pedig 75-85%.

Az immunszuppresszív kezelés során az első stabil pozitív eredmények általában 2-3 hónap elteltével figyelhetők meg, ezért a kezelés kezdetétől számított 3-6 hónap elteltével célszerű a terápia eredményét meghatározni. A terápia hatékonyságának kritériumai a teljes és részleges remisszió. A teljes klinikai és hematológiai remisszió feltételezi a betegség klinikai tüneteinek hiányát, a hemorrhagiás szindróma teljes enyhülését, a hemoglobin tartalma meghaladja a 110 g / l-t; a granulociták tartalma több mint 1,0x109 / l, a vérlemezkék több mint 100x109 / l (más esetekben több mint 125-150x109 / l). A részleges klinikai és hematológiai remissziót a hiánya jellemzi klinikai tünetek a hemorrhagiás szindróma betegségek és megnyilvánulásai, a hemoglobintartalom több mint 80 g / l, a hemokomponens terápiától függetlenül, a granulocita tartalom több mint 0,5x109 / l, a vérlemezkék több mint 20,0x109 / l.

Pozitív eredmény klinikai és hematológiai javulás következhet be, melyben nincsenek kifejezett vérzéses megnyilvánulások, csökken a hemokomponens terápia szükségessége, és javulnak a hematológiai paraméterek 0,5x109 / l-nél nagyobb granulocitaszámnál, 20,0x109 / l feletti vérlemezkéknél. l.

Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának felmérésére a betegség lefolyásának súlyosságától függően az európai szakértői csoport a következő kritériumokat javasolja. Alapján naprakész ajánlások, a CsA-t a maximális hematológiai válasz elérése után [stabil részleges remisszió minden vérképzőszervi növekedés javulásával, teljes remisszió] 6-12 hónapig folytatni kell, majd fokozatos törlést kell követni, ami minimálisra csökkenti a relapszusok számát.

Pozitív tapasztalatok vannak a ciklofoszfamid nagy dózisú alkalmazásáról a terápia első vonalában. Az első 1996-os publikációk kimutatták jó hatást immunszuppresszív terápia ezekkel a gyógyszerekkel aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, de a kezelés során súlyos szövődmények, köztük halálos fertőzések esetén. Ahogy azonban a kísérőterápia javult, a későbbi publikációk azt mutatják szép eredmények Súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél teljesebb és stabilabb remissziót eredményezett, bár ezeket az eredményeket randomizált, kontrollos vizsgálatok nem erősítették meg.

A súlyos aplasztikus anémiában szenvedő betegek anti-timocita immunglobulinnal/CsA-val végzett kombinált terápia első kezelésének eredménytelensége miatt mérlegelik a csontvelő-transzplantáció lehetőségét egy kompatibilis, nem rokon donortól. Ugyanakkor a kedvező eredmények valószínűsége nagyobb, ha a transzplantációt korábbi időpontban hajtják végre.

Az immunszuppresszív terápia, mint az aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelési módszerének hátrányai a következők:
a hematopoiesis maradék hibáinak megőrzése (a csontvelő hypoplasia gócainak megőrzése, a mielokariociták funkcionális inferioritása formájában);
magas a visszaesés kockázata (a betegek 20-30% -a és több);
késői klonális szövődmények (akár 20-60% hosszú távú követéssel), beleértve a myelodysplasiás szindrómát, akut leukémia, paroximasalis éjszakai hemoglobinuria.

A relapszusok gyakorisága aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél az immunszuppresszív terápia első vonalát követően viszonylag magas, de a legtöbb esetben az ilyen visszaeséseket sikeresen kezelik ismételt immunszuppresszív terápia során, és nem rontják jelentősen az általános prognózist. Így a közelmúltban végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az első sikeres terápia utáni visszaeséssel, amely anti-timocita immunglobulint tartalmazott, az ismételt kezelések a betegek 11-65% -ánál vezetnek remisszióhoz.

A 2. és az azt követő terápia során lehetőség van olyan gyógyszerek alkalmazására, mint az alemtuzumab, mikofenolsav készítmények a CsA intolerancia kezelésére. Bizonyíték van a daclizumab (IL-2 receptor elleni rekombináns monoklonális antitestek) és számos más immunszuppresszív gyógyszer alkalmazásának pozitív tapasztalataira, de még mindig nincs elég meggyőző adat ezek alkalmazásáról aplasztikus anémiában szenvedő betegek nagy csoportjaiban. .

A korábban aplasztikus anémiában szenvedő betegek kezelésében alkalmazott splenectomiát ma már ritkán alkalmazzák, bár egyes szerzők a 2-3. terápiasorban indokoltnak tartják alkalmazását, különösen autoimmun komponens jelenlétében.

Kimutatták, hogy a kezelés korai megkezdése és a megfelelő egyidejű terápia nagy jelentőséggel bír az aplasztikus anémia terápia eredményeinek javításában. Ez utóbbi magában foglalja a hemokomponens helyettesítő terápiát a vörösvértestek és a vérlemezkék szintjének biztonságos szinten tartása érdekében.

A vérlemezke-koncentrátum felírásának indikációi a vérlemezkeszámmal járó vérzéses szindróma
Az elmúlt években kísérletek történtek trombopoietin receptor agonisták (eltrombopag) alkalmazására a kontrollra. hemorrhagiás szindróma ami jó eredményeket mutatott. Ezenkívül bizonyíték van arra, hogy a trombopoietin receptor agonisták nemcsak a vérlemezkék számának növekedéséhez és a vérzéses megnyilvánulások enyhítéséhez vezethetnek, hanem más sejtvonalakat is javítanak.

Mivel a transzfúziós függőség gyakran vezet transzfúzió utáni vastúlterheléshez aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél, a vaskelátképző terápia javasolt olyan betegeknél, akiknél gyakori vörösvérsejt-transzfúzió és 1000 mg/l feletti szérum ferritinszint.

Ha aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél fertőző szövődmények lépnek fel, a terápiát az immunszuppresszív terápiában részesülő betegekre vonatkozó szabályok szerint kell elvégezni, előzetes időpont egyeztetéssel. antibakteriális gyógyszerek széleskörű akciók, gombaellenes szerek a javallatok szerint.

A vérképzőszervi stimulánsok alkalmazását aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél - granulocita telep-stimuláló faktor és eritropoetin - a legtöbb kutató nem tartja megfelelőnek, mivel ezek a betegek ebben a betegcsoportban alacsonyak, és fokozott a klonális szövődmények kockázata. A hosszú távú megfigyelések és metaanalízisek adatai, amelyeket a 2000-es években rendszeresen bemutattak az Amerikai Hematológiai Társaság, az Európai Hematológiai Társaság, az Európai Csontvelő-transzplantációs csoport és mások tudományos kongresszusain és hematológiai konferenciáin, azt mutatták, hogy a Az eritropoetin és a G-CSF nem befolyásolja szignifikánsan a mortalitás csökkenését vagy a terápiára adott általános és általános válaszok növekedését. Mindazonáltal mély granulocitopéniás betegek súlyos szisztémás fertőzései esetén rövid G-CSF-kúrák javasoltak, a betegség prognózisa elsősorban az aplasia súlyosságától és az aktív terápia korai megkezdésétől függ. Kezelés nélkül, súlyos formákban a betegek akár 50% -a meghal az első hónapokban, és ezzel együtt modern terápia a hosszú távú túlélési arány 70-80%.

Ami az immunszuppresszív terápiát illeti, minél jobbak a kezelési eredmények azoknál a betegeknél, akiknél korai granulocita és retikulocita válaszreakciók jelentkeztek. A rendelkezésre álló adatok azt is jelzik, hogy a PNH klónhoz kapcsolódó aplasztikus anémiában szenvedő betegek jobb választ adnak az immunszuppresszív terápiára. A betegség prognózisát befolyásoló tényezők között szerepel az immunszuppresszív terápia hatékonysága és a klonális evolúció valószínűsége, a közelmúltban a figyelem irányul a vérsejtek telomerhosszának lerövidítésére.

Ebben a betegcsoportban nincs családi hajlam a vérszegénységre, nincsenek veleszületett rendellenességek és újszülöttkori rendellenességek. Az aplasztikus anaemia bármely életkorban előfordulhat gyermekeknél és felnőtteknél, esetenként specifikus mérgezéssel vagy fertőzéssel is összefüggésbe hozható, de gyakran ilyen összefüggést nem figyelnek meg, és akkor a vérszegénységet "idiopátiásnak" tekintik.

Egyes gyógyszerek, mint például a 6-merkaptopurin, a metotrexát, a ciklofoszfamin és a buszulfán, bizonyos előre megjósolható dózisfüggő képességgel rendelkeznek a csontvelő gátlására. Ha ez a depresszió folytatódik, csontvelő-apláziához vezet, amely általában gyorsan megszűnik a gyógyszer abbahagyása után. Ezek a gyógyszerek ugyanazon a mechanizmuson keresztül károsítják a normál csontvelő sejteket, mint a leukémiás sejtek növekedését. Működésük biokémiai elvei meglehetősen jól ismertek. A csontvelő sugársérülése ugyanebbe a kategóriába tartozik.

Egyéb gyógyszerek, mint az akrikin, kloramfenikol, fenilbutazon és görcsoldók, normál terápiás dózisban alkalmazva nagyon kevés embernél okozhat mély csontvelői apláziát, és ez az aplázia előre nem jelezhető. Gyakran visszafordíthatatlan, és a betegek körülbelül fele meghal. Ebbe a kategóriába tartozik az inszekticidekkel, például DDT-vel és néhány szerves oldószerrel való mérgezés. Gyakran nem világos, hogy a vérszegénység összefüggésbe hozható-e egy adott gyógyszerrel. Előfeltétel ilyen kapcsolat miatt gyógyszert szed az elmúlt 6 hónapban. A legismertebb és tanulmányozott közülük a kloramfenikol. Ez a gyógyszer az ismert etiológiai ágensek listájának élén áll a Scott és munkatársai által leírt szerzett aplasztikus vérszegénységben szenvedő betegek csoportjában, valamint a Shahidi-i beteg gyermekek ugyanazon csoportjában. Az ínyence 8 éven keresztül 16 olyan esetet figyelt meg Sydneyben, amelyekben a betegséget a feltételezések szerint a kloramfenikol fogyasztása okozta. A halálos kimenetelű szerzett aplasztikus anémia abszolút előfordulási gyakorisága azokban a populációkban, amelyekben semmilyen veszélyes gyógyszerrel való érintkezés nem volt ismert, és ismert volt, hogy különféle gyógyszerekkel, köztük a kloramfenikollal érintkeztek.

A kloramfenikollas kezelés 13-szorosára növeli az aplasztikus anémia kialakulásának valószínűségét, de az is nyilvánvaló, hogy ez a növekedés kicsi. Más gyógyszerek esetében a kockázat még kisebb. A brit gyógyszerbiztonsági bizottság azonban azt javasolja, hogy a kloramfenikolt szisztémásan alkalmazzák a tífuszos lázon és a hemofil influenzaszerű agyhártyagyulladáson kívül minden más betegség esetén, csak gondos klinikai és általában laboratóriumi vizsgálatok után, amelyek azt jelzik, hogy más antibiotikum nem lesz elegendő. Soha nem szabad szisztémásan alkalmazni egy banális fertőzésre.

Az aplasztikus anémia kialakulásának mechanizmusa kloramfenikol hatására nem tisztázott. Az aplasztikus anaemia előfordulása nincs összefüggésben a kezelés dózisával és időtartamával, és nem magyarázható az arra érzékeny egyének elégtelen kiválasztódásával. In vitro lehet igazolni a nukleinsavak szintézisének gátlását normál csontvelősejtekben, de csak olyan koncentrációban, amely meghaladja az in vivo használtat. Felmerült, hogy kis mennyiségű kloramfenikolt fogyaszthat a tőgygyulladás miatt kezelt tehenek tejében, és ezek a kis mennyiségek érzékenyíthetik a csontvelőt a további terápiás dózisokkal szemben. Azt is felvetették, hogy felfedezetlen szinergia van más gyógyszerekkel, amelyek önmagukban valószínűleg ártalmatlanok. A kloramfenikol okozta pancitopéniás letális aplasia etiológiáját tárgyalva meg kell jegyezni, hogy az ezt a gyógyszert kapó betegek jelentős részében teljesen eltérő, reverzibilis és dózisfüggő csontvelő-depresszió figyelhető meg. A kloramfenikolt kapó 22 beteg közül 10-nél több nagy vakuolát találtak a csontvelő korai eritroblasztjaiban, ami gyakran az eritrociták és a retikulociták számának csökkenésével járt. Ezek a változások egy héttel a gyógyszer abbahagyása után eltűnnek. Kifejlődésüket nyilvánvalóan elősegítik a megnövekedett dózisok, a plazmából való késleltetett kiürülés és a felgyorsult eritropoézis. Ugyanezek a vakuolák fenilalanin vagy riboflavin hiánya esetén is megfigyelhetők.

Az egyéb gyógyszerek által kiváltott apláziák etiológiájával kapcsolatban mindig is fennállt a kísértés, hogy immunmechanizmusok hatását sugallják, esetleg a gyógyszeres kezelés típusa szerint - haptén. Ezeket a mechanizmusokat azonban soha nem bizonyították. Az aplasztikus anaemia immunológiai eredetét egyetlen klinikai szituációban állapították meg, mégpedig a transzfúzióban részesült immunológiailag inkompetens csecsemők graft versus host reakciója esetén. A DDT-vel való véletlen ismételt érintkezést követően kifejezett anafilaktoid reakció kialakulása is arra utal, immunmechanizmus... Newwig három magyarázatot javasolt a gyógyszer okozta apláziára: a) direkt és toxikus hatás csontvelősejteken, például benzollal való tartós expozíció után; b) valódi allergia, amelynek megnyilvánulásai kis adaggal való érintkezés után gyorsan jelentkeznek; c) hosszú távú érintkezés nagy dózisokkal, azaz "nagy dózisú allergia". Ez a leggyakoribb forma. A szerző ezt elsősorban a sejtmembránok károsodásával magyarázza. Genetikai hajlam is feltételezhető, amint azt egypetéjű ikreknél a kloramfenikollal való érintkezést követően fellépő vérképzavar jelzi. Nemrég a Lancetben jelentek meg áttekintő cikkek a Newwig-féle orvosi aplasztikus anémiáról.

Hasonló problémák merülnek fel az aplasztikus vérszegénység vírusfertőzés által okozott korábbi kialakulásával kapcsolatban. Ezt a jelenséget jól tanulmányozták fertőző hepatitisben. Aplasztikus anaemia 5, 4-19 éves betegnél alakult ki 1-7 héttel a hepatitis kezdete után. Számos hasonló esetet leírtak, köztük 3 esetet Schwartz et al. Ezek a szerzők megjegyezték, hogy a fertőző hepatitisben gyakran megfigyelhető a granulociták, a vérlemezkék és a hemoglobin számának átmeneti csökkenése, és hogy a csontvelő-apláziához vezető progresszív változások nagyon kis számú betegnél a teljes folyamat folytatását jelenthetik, ami valószínűleg genetikai hajlamtól függ. Itt láthat egy analógiát a kloramfenikol mérgezéssel. Átmeneti csontvelő-hipopláziával járó pancitopéniát számos RNS-vírus okozta fertőzéssel kapcsolatban is leírtak, beleértve a rubeola- és influenza-mikrovírusokat, parainfluenza-vírusokat, mumpsz- és kanyaróvírusokat. Két kísérleti vírusos fertőzések egerekben, azaz az MVH-3 és a venezuelai lovak encephalitisének trinidadi törzse pancytopeniát és csontvelő hypoplasiát okoz, és a vírus a csontvelőből is beoltható. Az aplasztikus anémia egyéb okaihoz hasonlóan autoimmun folyamat feltételezhető.

A szerzett aplasztikus anémiák körülbelül felében nem fordult elő súlyos fertőzés vagy mérgező anyagokkal való érintkezés. Wolf nagy anyagot publikált, köztük 334 szerzett pancytopenia esetet, és 191 esetben, azaz 57,2%-ban a vérszegénységet idiopátiásnak minősítették.

Gurman anyagában az idiopátiás anémiában szenvedő betegek relatív száma kisebb volt, azaz 104-ből 28-an szenvedtek szerzett aplasiában. Shahidi anyagai alapján 17 esetből 5, Desposito anyaga alapján 9 esetből 5 esetben a vérszegénység idiopátiás volt. Egyelőre nem világos, hogy ezekben az esetekben a betegségeket azonosítatlan vírusfertőzés okozza-e. Úgy tűnik, hogy az idiopátiás esetek legalább egy része egy speciális csoportba illeszkedik, amelyet pre-leukémiának vagy az aplasztikus fázisban lévő leukémiának nevezhetünk.

Melhorn és munkatársai 6 gyermeket írnak le, akiknél erős, vitathatatlan bizonyítékok alapján 1 év 11 hónapos és 6 éves korukban aplasztikus anémiát diagnosztizáltak, de ezeknél a gyerekeknél 9 hét és 20 hónap között akut lymphoblastos alakult ki. leukémia... Ennek a 6 betegnek egy közös vonása volt – a szokásosnál gyorsabb, terápiás hatás szemben az aplasztikus anaemia kezdeti kortikoszteroid kezelésével. Gurman ugyanezt jegyezte meg, és ezt a hatást egy esetben is megfigyeltük, amikor akut limfoblasztos leukémia 3 hónap után alakult ki. A pancitopénia önmagában adott kortikoszteroid-kezelésre adott gyors válaszreakciója jelentősen eltér az aplasztikus anémia egyéb eseteiben tapasztalható szokásos válaszhiánytól. Meg kell jegyezni, hogy az aplasztikus anaemia benzol és kloramfenikol által okozott hasonló leukémiás átalakulását leírták.

Szerzett aplasztikus anémia tünetei

A szerzett aplasztikus vérszegénységet megközelítőleg ugyanazok a tünetek és objektív jelek jellemzik, mint az alkotmányos formát, de nincs pigmentáció, alacsony termet és veleszületett csontváz vagy belső szervek rendellenességei. A betegség előfordulási korosztálya szélesebb, kivéve talán a kloramfenikol okozta apláziát, amelyben a maximális előfordulási gyakoriság a 3. és 7. év között van. A betegség szerzett formájában szenvedő betegek 43%-ánál a nagy anyagban Wolf: és 67%-ánál a nagy összefoglaló anyagban a Gourmet a kórelőzményében, általában az elmúlt 6 hónapban ismétlődően érintkezett gyógyszerekkel vagy vegyszerekkel. amelyekről ismert, hogy hajlamosak az aplasztikus anémiára.

Newman és munkatársai 14 idiopátiás pancytopeniában szenvedő gyermeket írtak le, és megjegyezték, hogy a három fő tünet – anémia, láz és purpura – mellett fontos negatív előjelek, azaz a hepatosplenomegalia, lymphadenopathia, szájfekélyek és sárgaság hiánya. Megfigyelhető azonban a szájnyálkahártya purpurája és az ínyvérzés. Néha előfordulhat gyulladásos limfadenopátia, amely helyi szepszishez kapcsolódik.

Ha a gyermeknél vörös vizelet alakul ki, akkor paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kialakulását kell feltételezni.

Laboratóriumi diagnosztika

A perifériás vérkép megközelítőleg megegyezik az alkotmányos formában lévővel, de a neutropenia mélyebb, néha megközelíti az agranulocitózist. Ezenkívül a csontvelő kifejezettebb aplasiája van, amely szinte néhány zsíros területből áll, amelyekben nincsenek hemikus sejtek. A még csontvelőben lévő eritroid prekurzorok 5-90%-ánál megaloblasztos változások és a "dyserythropoiesis" egyéb jelei figyelhetők meg. Azoknál a betegeknél, akiknek dózisfüggő, klóramfenikol okozta reverz csontvelő-szuppressziója van, az eritroid és mieloid prekurzorok vakuolizációját figyelték meg a csontvelőben, hasonlóan a fenilalanin-hiánynál megfigyelthez. A magzati hemoglobin szintje ugyanolyan mértékben emelhető, mint az alkotmányos formákban, de kevésbé folyamatosan. A 400 μg% (illetve 5%) feletti szintek a szerzett betegségek jobb prognózisát jelezték, de az ugyanabban az intézetben kezelt későbbi esetek elemzése nem erősítette meg ezeket a megállapításokat, valószínűleg más módszer alkalmazása miatt.

Az aminaciduria, amelyet a konstitúciós formájú betegek körülbelül felénél figyeltek meg, hiányzik, és nincs késés a csontkorban.

Az ebben a betegségben szenvedő felnőtt betegek több mint fele lymphopeniában és hypogammaglobulinémiában szenved szubnormális IgG-szinttel.

Egyidejű hemolízis, beleértve a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriát... Egyes aplasztikus anémiában szenvedő betegeknél az eritrociták élettartama lerövidül. Ez arra utal, hogy a vörösvértestek hibája néha nemcsak mennyiségi, hanem minőségi is. Ilyenkor fokozott szekvesztrálás figyelhető meg a lépben. A retikulocitózis, aminek ebben az esetben kellett volna, általában kizárt a csontvelő aplasia miatt. Egyes esetekben a haptoglobin tartalma csökken. Ebben a betegségben a hemolízis egyik oka a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) és az aplasztikus anémia kombinációjának szokatlan szindróma. Ezt a szindrómát akkor kell feltételezni, ha az aplasztikus anaemiában szenvedő beteg bilirubinszintje emelkedett, vagy spontán retikulocitózis jelentkezik. A diagnózist a savas szérum hemolízis (CSH) PNH-vizsgálata, valamint a hemosiderinuria-teszt igazolja. A PNH bizonyos esetekben csak a legérzékenyebb eritrocita populáció, azaz a retikulociták és a fiatal eritrociták vizsgálatával mutatható ki, amelyeket úgy kapunk, hogy a leukocita-vérlemezke alatti réteget 20-35 ml vér 500 G-en történő centrifugálása után pipettával óvatosan eltávolítjuk.

Általában ezzel a szindrómával a PNH-t az aplasztikus anémia hátterében észlelik, gyakran az erythropoiesis bizonyos mértékig helyreállása után. Több esetben fordított sorrendet figyeltek meg, azaz súlyos vagy végzetes csontvelő-elégtelenség alakult ki a PNH hátterében. Lewis és Dayes szisztematikusan tesztelte az összes aplasztikus anémiában szenvedő páciensét, és azt találta, hogy 46-ból 7-nél (15%) volt laboratóriumi kritérium a PNH-ra. 2 közülük ezt követően kialakult a PNH tipikus mintája. A kérdést más nézőpontból közelítve a szerzők azt találták, hogy a PNH-ban szenvedő 60 beteg közül legalább 15-nél voltak kezdetben aplasia jelei. A PNH általában felnőtt férfiak betegsége. Úgy tűnik azonban, hogy az aplasia esetén előforduló forma fiatalabb korban jelentkezik, és gyermekeket érinthet. Gardner 11 ilyen beteget figyelt meg, köztük 6-25 éves, 2 beteg 7 és 9 éves volt. Ezek ketten fiúk voltak. A PNH diagnosztizálása előtt aplasztikus anémiában szenvedtek, amely 2 és 5 évig tartott.

Érdekessége ennek a kombinált szindrómának, hogy az aplasztikus vérszegénység lehet Fanconi típusú, klóramfenikollal, nyugtatókkal, rovarirtókkal, gyomirtókkal és egyéb anyagokkal való érintkezés után is kialakulhat, és idiopátiás is lehet. Lewis és Dayes úgy véli, hogy a fő kapcsolat a csontvelő-aplázia és a PNH között van, és nem a csontvelő-károsodást okozó etiológiai tényezők és a PNH között. Mindkét szerző, valamint Gardner és Bloom azt sugallja, hogy az aplasia időszakában a csontvelői őssejtek szomatikus mutációja következik be, ami a PNH-ban rejlő kóros eritrociták másodlagos klónjának megjelenéséhez vezet, és elkezdenek termelődni. a csontvelő későbbi regenerációja során. Hozzá kell tenni, hogy bár a PNH jellegzetes hibája az eritrocitákban koncentrálódik, a granulociták is megváltoznak. A „bőrablak” módszer a fagocitáló aktivitásuk és az alkalikus foszfatáz aktivitásuk csökkenését mutatja. Ezzel szemben a szövődménymentes aplasztikus anaemia esetén a granulociták alkalikus foszfatáz aktivitása általában megnő.

Kezelés

A kezelés elvileg megegyezik az alkotmányos aplasztikus anémia kezelésével, azonban gondoskodni kell arról, hogy a gyógyszerrel vagy a toxikus anyaggal való érintkezést, ha ismert, megszüntessük. Az újbóli expozíció végzetes visszaesést okozhat azoknál a betegeknél, akiknél az első apláziás roham átesett, és akár végzetes anafilaxiás sokkot is kiválthat.

A támogató intézkedések közé tartozik a vérátömlesztés is, míg a vérszegénység elég mély ahhoz, hogy tüneteket okozzon, általában 4-6 g% hemoglobinszintnél. Az eritrocitatömeget nemcsak a nyilvánvaló vérzések kezelésére használják, hanem törekedni kell a szint 8-9 g%-ra történő emelésére. A magasabb hemoglobinszint az eritropoézis élesebb gátlásához vezet. A thrombocytopeniás vérzést vérlemezkében gazdag plazma vagy vérlemezkekoncentrátum gyors infúziójával kezelik (4 E/m2). Intramuszkuláris injekció kerülni kell. Minden eljárás során szigorúan be kell tartani az aszepszist, és erőteljesen kell kezelni a fertőzéseket baktericid antibiotikumokkal. Mivel a neutropenia általában különösen mély az aplasztikus anémia szerzett formáiban, a neutropeniás fázisban speciális neutropéniás rendszer alkalmazható: a szájüreg 0,1%-os gibitán oldattal történő öblítése naponta 4 alkalommal étkezés után (tiszta antiszeptikumból, mosószerek és színezékek nélkül) ); az orrlyukak kenése naseptin kenőccsel naponta háromszor; napi fürdés. Az íny kenése 1%-os gibitán fogászati ​​géllel naponta 2 alkalommal (fogmosás helyett). Amikor a betegek kórházban vannak, valamilyen fordított védőgáttal ellátott izolációra van szükség a kórházi mikroflóra szennyeződésének kockázatának csökkentése érdekében. A profilaktikus szisztémás antibiotikum terápiát határozottan el kell utasítani, mert növeli a gombás fertőzésekre és az antibiotikum-rezisztens fertőzésekre való hajlamot. A fertőzés kezdete fokozott vérzési hajlamban nyilvánulhat meg. A fertőzéssel nemcsak a vérlemezkék száma csökken, hanem adott vérlemezkeszám mellett a vérzéses hajlam is nő.

Androgének... Az androgének + kortikoszteroidok specifikus terápiáját ugyanúgy hajtják végre, mint az alkotmányos formákban, azaz oximetalon belül - 4-5 mg / kg / nap + 5 mg prednizolon naponta kétszer 20 kg-ig terjedő gyermekeknél, 5 mg 3 egyszer naponta 20-40 kg testtömeggel és napi 4 alkalommal 40 kg feletti testtömeggel. A különbség az, hogy a vérszegénység szerzett formáinál a hatás a betegek kisebb százalékában érhető el, a kezelésre adott válasz lassabban megy végbe, de a kezelésre reagáló betegeknél a remisszió az androgén és a kortikoszteroidok megszüntetése után is folytatódik. Fanconi vérszegénységben a csontvelő-elégtelenség gyorsan kiújul a terápia abbahagyása után. Sőt arra is felhívták a figyelmet, hogy ez a körülmény nehéz esetekben felhasználható a szerzett formának az alkotmányostól való megkülönböztetésekor.

Az androgénekkel és szteroidokkal végzett kezelés első eredményei nagyon lenyűgözőek voltak. 17 szerzett aplasztikus anémiában szenvedő (12 esetben toxikus, 5 esetben idiopátiás) gyermek közül 10-nek volt tartós retikulocitózisa, amely 1-7 hónapos androgén és kortikoszteroid kombinációs kezelés után 5-15%-ban tetőzött. Ezek közül a gyerekek közül 9 életben maradt, később hemoglobintartalmuk emelkedett. Átmeneti retikulocitózist figyeltek meg egyéb reakciók nélkül 3 gyermeknél. A retikulocitózis megjelenésének időpontja és a hemoglobinszint emelkedése közötti eltérést ezeknél a betegeknél a hemolízis magyarázta. Ezenkívül a csontvelő-regeneráció korai szakaszában képződő eritrociták normál szérumvasszint és emelkedett szabad protoporfirin-szint esetén hipokróm hatásúak a vörösvértestekben, ami sejtblokkolásra utal a hemoglobinszintézisben. A hemoglobinszint maximális növekedését 2-15 hónappal az androgén-kezelés megkezdése után figyelték meg. A csontvelő dinamikájának vizsgálatakor a kezelés korai szakaszában olyan retikuláris sejtek csoportjait találták, amelyek érettek és eritroid gócokká alakulnak azoknál a betegeknél, akik ezt követően reagálnak a kezelésre. Minden emelkedett hemoglobinszintű betegnél a szegmentált sejtek számának növekedése is megfigyelhető volt 1 μl-ben több mint 1500-ra, azonban a vérlemezkék reakciója kevésbé volt kifejezett, és csak 25 000-90 000-et értek el 1 μl-ben. Általában a szegmentált neutrofilek száma lassabban nőtt, mint a hemoglobin szintje, és még lassabban nőtt a vérlemezkék száma. Az androgénkezelés teljes időtartama ezeknél a betegeknél 2 és 15 hónap között változott, a kezelés abbahagyása után meghatározatlan ideig remisszióban maradtak. 2 betegnél, akik pozitívan reagáltak a kezelésre, idiopátiás aplasia volt, 8 - toxikus. A nem reagáló betegek közül 3-nak idiopátiás és 4-nek toxikus formája volt az aplasia. A szerzők ezt javasolták hosszú távú kezelés nagy dózisú kortikoszteroidok károsíthatják a csontvelő működését azáltal, hogy növelik a zsírszövet mennyiségét a csontvelőben.

Desposito és munkatársai hasonló eredményeket értek el androgének + szteroidok használatával. 9 szerzett aplasztikus anaemiában szenvedő gyermekből 5-nél jelentkezett kifejezett hematológiai javulás, amely stabilnak bizonyult. 2 gyermek idiopátiás, 3 - toxikus formája volt. (A kezelésre nem reagáló betegek közül 3-nak idiopátiás anémiája, 1-nek toxikus anémiája volt.) Hasonló időzítési arányokat figyeltek meg. A thrombocytaszám csak a kezelés megkezdése után 9-17 hónappal emelkedett szignifikánsan, és akkor is csak egy betegnél érte el az 50 000-et és 2 betegnél a 100 000-et 1 μl-nél, miközben a hemoglobin és a szegmentált sejtek normálisak voltak. A kezelést 7-11 hónap elteltével leállították; 5 betegből 4-nél a hemoglobinszint átmenetileg 1-3 hónappal csökkent. A betegeket 1-3 évig követték nyomon. Ez idő alatt nem volt visszaesésük.

E két jelentés szerint a gyermekek valamivel több mint felénél pozitív reakciót figyeltek meg, és a kezelés az aplasztikus anémia idiopátiás és toxikus formáiban egyaránt hatásos volt. A betegek körében mérgező formák a reakciók gyakorisága talán valamivel magasabb volt.

Az utolsó cikk megjelenéséig úgy tűnt, hogy a betegek ritkán maradnak életben androgénkezelés nélkül. A legutóbbi két jelentésben megfigyelt javuló túlélés a tüneti terápia előrehaladásának tulajdonítható, beleértve az antibiotikumokat és a vérlemezke-transzfúziót. Különösen Hein és munkatársai anyaga új megvilágításba helyezi a betegség természetes lefolyását, és látszólag kitölti az androgénnel kezelt és androgénmentes betegek közötti űrt (33 betegből 30-nál a vérszegénység etiológiája toxikus volt, nem idiopátiás, ami magyarázhatja a kedvezőbb prognózist). A Gourmet 104, Bostonból és Sydney-ből szerzett aplasztikus anémiában szenvedő beteg gyermek áttekintésében azt jelzi, hogy a teljes túlélés 34% volt. kombinált kezelés androgének és kortikoszteroidok, és 19%, ha csak kortikoszteroidokkal vagy szupportív kezeléssel kezelik.

Az újabb jelentések, köztük az ugyanazon Bostoni Gyermekkórház eredményei, az adatok kevésbé kielégítőek. A halálozási arány 70-80% volt az androgének, a kortikoszteroidok és a szupportív kezelés ellenére. A túlélési görbe kétfázisú. Sok beteg korán meghal fertőzések és vérzés következtében az első 6 hónapban. Jelenleg megkérdőjeleződik az androgének hatékonysága súlyos szerzett aplasiában szenvedő betegeknél.

Prognosztikus jelek... Gurman munkája szerint a prognózis rosszabb aplasztikus vérszegénység esetén fertőzéseket, különösen fertőző májgyulladást, vagy egy rövid kloramfenikol-kúrát követően. A prognózis kedvezőbb idiopátiás esetekben, valamint vérszegénységben szenvedő betegeknél, ami görcsoldó szerek vagy ismételt kloramfenikol kezeléssel magyarázható. Feltételezték, hogy annak a gyermeknek a csontvelője, akinél egy rövid kúra után aplasztikus anémia alakult ki, gyakran depressziósabb, mint azé a gyermeké, akinek pancytopeniáját csak ismételt gyógyszeres kezelések okozzák. Ismeretes, hogy súlyos csontvelőhipocellularitással küzdő gyermekeknél különösen nehéz prognózist jelez a limfociták száma a csontvelőben, több mint 85%, a neutrofilek száma 200-nál kevesebb 1 μl-ben vagy a vérlemezkék száma 20 000-nél kevesebb. 1 μl-ben. Ezen adatok alapján Gamitt és munkatársai azt javasolták, hogy a hepatitis után kialakuló súlyos aplasiát a korai csontvelő-transzplantáció indikációjának kell tekinteni, mivel az ilyen típusú betegek mindössze 10%-a éli túl a fenntartó kezelést + + androgéneket és szteroidokat.

Csontvelő átültetés... A súlyos szerzett aplasztikus anémiák androgénkezelésének sikertelensége miatt a kutatók a csontvelő-transzplantáció lehetőségét vizsgálták. Az egypetéjű ikrek csontvelőjének intravénás infúziója után a csontvelő funkciója 10 esetből 5-ben gyorsan helyreállt. Ha egypetéjű ikrek formájában nem állnak rendelkezésre donorok, akkor komoly akadályt jelent a graft esetleges kilökődése, vagy ha gyökeret ver, a graft-versus-host reakció. A normál testvérek között azonban egy a 4-hez az esélye annak, hogy hisztokompatibilis donort találnak, amelyet HL-A tipizálás és vegyes limfocita tenyészet segítségével azonosítanak a fennmaradó hisztokompatibilitási lókuszok azonosítására. Ezek az óvintézkedések csökkentik a graft inkompatibilitási problémáját, de nem oldják meg teljesen. A kilökődés lehetőségének csökkentése vagy megszüntetése érdekében további immunszuppresszív terápia szükséges, például nagy dózisú ciklofoszfamid a csontvelő-transzplantáció előtt, illetve metotrexát kezelés a transzplantáció után. Mielőtt megkísérelné ezt a javító intézkedést, masszív szupportív ellátást kell végezni, beleértve a beteg steril környezetben történő ápolását, leukocita és vérlemezke transzfúziót a kritikus első napokban, valamint egy nagy tapasztalattal rendelkező orvosi csapatot. Thomas és munkatársai a csontvelő begyűjtésének, feldolgozásának és infúziójának technikáját írják le. 24 súlyos aplasztikus anémiában szenvedő beteg (köztük 8 14 év alatti) (14 idiopátiás anaemia, 4 hepatitis utáni vérszegénység, 4 - gyógyszer okozta, 1 - PNH, 1 - Fanconi anémia), akik nem reagáltak a hagyományos kezelésre transzplantációt kapott a HL-A-ban azonos testvérektől. 21 betegnél gyors csontvelő-regenerációt figyeltek meg, ami a legtöbb esetben – a genetikai markerek segítségével meghatározottak szerint – a donorsejteknek köszönhető. 4 betegnél a graftot elutasították, és ők meghaltak. Négy beteg másodlagos betegségben halt meg, 11-en élnek működő transzplantációval. A megfigyelési időszak 141 naptól 823 napig tartott. Tíz beteg tért vissza normál aktív életmódjához. Ezek az eredmények, amelyeket egy seattle-i kutatócsoport kapott, másokat is a módszer alkalmazására késztettek. ábrán. A 25. ábra a Royal Marsden Kórház csontvelő-transzplantációs csoportja által az Egyesült Királyságban végzett első transzplantáció eredményét mutatja. Lehetséges, hogy ez így fog menni további kezelés az első segélyhíváskor rossz prognosztikai tünetekkel rendelkező betegek.

Különböző típusú kezelések... A splenectomia olyan betegek számára javasolt, akik nem reagálnak más, sejtes csontvelő kezelésre. Ennek a műtétnek a feltételezett hatása azonban az esetek nagy csoportjának elemzése során nem igazolódott, és mivel a splenectomia meglehetősen veszélyes ezeknél a thrombocytopeniás betegeknél, általában nem javasolt. Kivételt képezhetnek azok a betegek, akiknél hemolízis elem van, és a lépben vörösvértest-elválasztást észleltek. Megállapítást nyert, hogy a lépeltávolítás megnöveli a vérlemezkék élettartamát aplasiás betegeknél, akiken már nem segít a vérlemezke-transzfúzió.

Intravénás fitohemagglutinint javasoltak aplasztikus anémiára, de az eddig összegyűjtött adatok nem támasztják alá a módszer megvalósíthatóságának hipotézisét. A vaskezelés ellenjavallt, csakúgy, mint a kobaltkezelés, amely hányingert, hányást és megnagyobbodást okoz pajzsmirigy. Folsavés a B12-vitamin hatástalanok még a megaloblasztos elváltozásokban szenvedő betegeknél sem.

Női magazin www.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria ritka kórkép keringési rendszer egy személy, és különleges veszélyt jelent az életére. Annak ellenére, hogy egy ilyen betegségnek genetikai alapja van, az orvosok egyértelműen kijelentik, hogy lehetetlen a patológiát örökletes betegségnek tekinteni.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria ritka állapot

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria az élet során alakul ki, leggyakrabban 20 év feletti és 40 év alatti embereknél diagnosztizálják. A patológia előfordulási gyakorisága körülbelül 16 eset egymillió állampolgárra vetítve. Leggyakrabban ilyen betegség esetén az eritrociták súlyosan károsodnak, különösen a membránjuk idő előtt elpusztul, majd intravaszkuláris bomlásuk provokálódik. Ezt a kóros folyamatot orvosi terminológia - hemolízis kíséri.

A patológia okai és tünetei

Az eritrociták lebontása miatt a hemoglobin bejut a plazmába. Van egészséges ember a plazma hemoglobintartalma nem haladhatja meg az 5%-ot, a hemoglobinurián átesett betegeknél a százalékos arány több mint ötszörösére nőhet. Ilyen mutatókkal a makrofágrendszer nem képes teljesen feldolgozni a bejövő pigmentet, aminek következtében a hemoglobin kénytelen bejutni a vizeletbe.

Az orvosok azt javasolják, hogy azonnal kérjenek segítséget, amint a PNH tünetei megjelennek. Természetesen hasznos információval rendelkezni arról, hogy konkrétan mi provokálja a betegséget, valamint, hogy milyen klinikai tünetek utalnak a betegségre. Természetesen a beteg csak akkor szerez ilyen információt, ha az orvos diagnosztizálja a betegséget. Emiatt a tünetek megjelenésekor a beteg valószínűleg nem tud azonnal gyanakodni egy ilyen veszélyes betegségre. Világossá válik, hogy az orvosok miért javasolják nyomatékosan, hogy az egészségi állapot enyhe romlása vagy a korábban nem jellemző tünetek megjelenése esetén is tessék nyugodtan eljárni és szakemberhez fordulni. Ha nem észlelik a betegség jeleit, a beteg megnyugodhat, és folytathatja szokásos életét. A probléma azonosítása esetén az orvos a patológia kialakulásának korai szakaszában megkezdheti a kezelést, ami hozzájárul a magas szint az orvosi ellátás hatékonyságát.

A betegség okai

Az orvosok egy olyan mutációt tekintenek, amely egyetlen őssejt gént, a PIG-A-t érinti egy ilyen veszélyes patológia fő okának. Sajnos a kutatóknak még nem sikerült megtalálniuk a mutáció pontos okait.

Ezzel együtt az orvosok megjegyezték, hogy minden harmadik beteg, akit át kellett esnie, olyan veszélyes betegséggel kénytelen szembenézni, mint a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria.

Ha csak egy mutáció történt, a kóros sejt osztódni kezd, és ugyanazokat a kóros sejteket "szüli", fokozatosan növelve a számukat. Eljön a pillanat, amikor az összes vörösvérsejt hibás lesz. Egy ilyen kóros elváltozás miatt a sejt nem tud ellenállni saját immunrendszerének.

A patológia kialakulásának ösztönzőjeként bizonyos betegségek, amelyeken a betegnek át kellett menniük, felléphetnek. Közöttük:

• akut fertőző betegségek;
• tüdőgyulladás;
• a keringési rendszer betegségei.

Egy ilyen veszélyes kóros folyamat kialakulásában nem csak a betegségek lehetnek a bűnösök. Ilyen problémákat okozhatnak:

• egy másik csoport;
• súlyos hipotermia, amelyen az emberi test átesett;
• sérülés;
• mérgezés;
• égési sérülések;
• hosszútávú.

Az orvosok is találtak ilyen összefüggést, amely abban áll, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szorosan összefügg a hemoglobinszint emelkedésével.

A patológia tünetei és formái

A legfontosabb tünet, amely egyértelműen jelzi a hemoglobinuria kialakulását, a sötét vizelet felszabadulása, amely barna szín... Azonban nem mindig lehet észlelni egy ilyen jelet a patológia kialakulásának korai szakaszában. Egyértelműen csak a betegek felénél figyelhető meg különböző stádiumokban. A többi beteg egyáltalán nem észlel semmilyen változást a vizelet színében.

Éppen ezért a legtöbb esetben nem a tünetek alapján állapíthatja meg az orvos a hemoglobinuria diagnózisát, hanem számos laboratóriumi vizsgálat eredménye.

És mégis megjelenhetnek olyan jelek, amelyek miatt az ember ilyen veszélyes betegségre gyanakszik. A betegek aktívan panaszkodnak paroxizmális fájdalomra a hasban és mellkas... Ezenkívül a vérszegénység minden jele megjelenik, amikor a beteg elveszítheti az eszméletét, elájulhat, szédül és súlyos gyengesége van.

Bőrfedőés a sclera megszerezheti sárga árnyalat... A betegek számára néha fájdalmassá válik a lenyelés. A férfiak merevedési zavarokkal szembesülnek. A betegek még fizikai aktivitás hiányában is súlyos légszomjra, valamint gyors fáradtságra panaszkodnak.

A páciens vizuális vizsgálata, a tapintás során az orvos észleli a máj, a lép megnagyobbodását, és megállapítja bizonyos területek fájdalmát, amely a tapintás hátterében jelentkezik. Egyes esetekben a betegek panaszkodhatnak a testhőmérséklet emelkedéséről.

Szemrevételezéses ellenőrzés és laboratóriumi diagnosztika lehetővé teszi az orvosok számára a patológia formájának meghatározását:

• szubklinikai (a problémák csak laboratóriumi diagnosztika során észlelhetők, gyakran ilyen betegséggel együtt aplasztikus anémia is kimutatható);
• klasszikus (a beteg észreveszi a tüneteket, és a klinikai vizsgálatok során a laboránsok észlelik az eritrocitákat, leukociákat érintő mutációs folyamatokat);
• hematopoiesis zavaraihoz kapcsolódik (a hemolízis minden jelét észlelik és megerősítik, a csontvelő vérképzésének anomáliáit is kimutatják).

A betegség diagnózisa és kezelése

Ha van ilyen klinikai tünetek, nem jellemző tünetek, a betegnek orvoshoz kell fordulnia, mivel lehetetlen önállóan diagnosztizálni a patológiát, annál veszélyesebb az öngyógyítás felírása és elvégzése.

Még egy tapasztalt orvos sem tudja diagnosztizálni a hemoglobinuriát pusztán külső megnyilvánulások alapján. Más patológiáktól csak laboratóriumi diagnosztikával lehet megkülönböztetni. Külső jelek hemoglobinuria hasonlóak az ilyenek tüneteihez kóros folyamatok, mint a máj és a lép megbetegedései, melyek fokozódásával, lázzal, sárgasággal, retikulocitózissal járnak.

Diagnosztikai vizsgálat

A fő diagnosztikai technikák a általános elemzés vér és vizelet, amely során a hemoglobin és a haptoglobin szintje megállapítható. Ezenkívül a laboratóriumi vizsgálatok kimutathatják a hibás eritrocitákat, meghatározhatják számukat.

A laboratóriumi diagnosztika magában foglalja az áramlási citometriát, egy sor szerológiai vizsgálatot, amelyek közül az egyik a Coombs-teszt. Egy ilyen mintával együtt elvégzik a Hartman- és Hem-teszteket is, amelyek lehetővé teszik az APG végső megerősítéséhez kedvező adatok beszerzését.

Kezelés

Ha a betegnél olyan betegséget diagnosztizálnak, mint a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, az orvosok azonnal kezelési rendet dolgoznak ki, figyelembe véve a diagnosztikai vizsgálatok eredményeit.

Sajnos ebben a szakaszban nem sikerült olyan hatékony módszereket találni, amelyek képesek lettek volna megállítani a mutációs folyamatot. Emiatt az orvosok csak szubsztitúciós terápiát végeznek, amely magában foglalja a „jó” eritrocitákkal rendelkező donor vérének infúzióját.

A páciensbe beadandó vér speciális képzésen esik át. Egy héten belül megfagy, erős hatása alatt alacsony hőmérsékletek minden leukocita elpusztul a donor vérében. A vér csak ezután áll készen a transzfúzióra. Ha kihagy egy ilyen előkészítő szakaszt, a leukociták a hemolízis súlyosbodását okozhatják. Az ilyen transzfúziók számát az orvos határozza meg, de leggyakrabban nem lehet kevesebb ötnél.

Ezenkívül a kezelés magában foglalja:

• anabolikus hormonok;
• antioxidánsok;
• vaskészítmények.

Ha a beteg hajlamos a vérrögök kialakulására, a "Heparin" gyógyszert kell alkalmazni, amely megakadályozza a trombózis növekedését.

Az orvosok írják fel gyógyszereket támogatja a májat. Ajánlott lehet sebészet, melynek során eltávolítják a lépet, ha jelentős mértékben megnövekszik és az ezzel járó szívinfarktus jelei.

Sajnos az orvosi megfigyelések kénytelenek megállapítani, hogy a betegség észlelése után a fenntartó terápia továbbra is végzetes. Emiatt az orvosok azt javasolják, hogy kerüljék a mérgező mérgezést. Nincs más megelőző intézkedések nem ajánlható, mivel a betegség okait még nem azonosították.

Tehát annak a betegnek, aki vérszegénység vagy paroxizmális éjszakai hemoglobinuria jeleit észleli, orvoshoz kell fordulnia, jóhiszeműen át kell mennie egy diagnosztikai vizsgálaton, és kifogástalanul követnie kell az összes kezelési javaslatot.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) (Markiafava-Micheli-kór) egy ritka szerzett betegség, amelyet krónikus hemolitikus anémia, időszakos vagy tartós hemoglobinuria és hemosiderinuria, trombózis és perifériás vér citopenia jellemez.

A PNH egy klonális csontvelő-betegség, amely egy vér-őssejt mutációjából ered. A mutáció következménye abnormális hematopoietikus sejtek klónjának megjelenése a citoplazmatikus membrán hibájával, így savas környezetben rendkívül érzékenyek a komplementre.

Járványtan... 1 év alatt 1 millió emberre 2 új APG-esetet észlelnek. Valamivel gyakrabban a 20-40 évesek betegek, nemtől függetlenül.

Etiológia Az APG-t nem vizsgálták eléggé. A betegség bizonyított klonalitása lehetővé teszi, hogy beszéljünk a vér őssejt mutációját előidéző ​​etiológiai tényezők szerepéről.

Patogenezis. A vér őssejtmutációjának következménye a kóros sejtklónok kialakulása a csontvelőben, ami rendellenes eritrociták, granulociták és vérlemezkék kialakulását eredményezi.

Genetikai szinten a PNH kialakulásának oka az aktív X kromoszómához kapcsolódó PIG gén pontmutációja. Ez a mutáció a glikozil-foszfatidil-inozitol horgony (GPI-horgony) szintézisének megzavarásához vezet, amely számos membránfehérje sejtmembránhoz való kapcsolódásáért felelős.

A vér őssejt mutációjának következménye, hogy leszármazottai a citoplazmatikus membrán szerkezetének átrendeződése következtében különleges komplementérzékenységre tesznek szert. Klonális betegségként a PNH átalakulhat ONELL-vé (leggyakrabban akut eritroblasztos leukémiává) és MDS-vé. Az AA a PNH-ban szenvedő betegek 25%-ánál alakul ki.

A klinikai kép. A legtöbb esetben a betegség vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg: gyengeség, fokozott fáradtság, légszomj, szívdobogásérzés, szédülés. A hemolitikus kríziseket fertőzés, erős fizikai megterhelés, műtét, menstruáció vagy gyógyszeres kezelés válthatja ki. A betegség klasszikus formája esetén általában éjszaka alakul ki hemolitikus krízis, amikor a vér pH-értéke enyhén eltolódik a savas oldalra. Ebben az esetben ébredés után fekete vizelet jelenik meg. A hemoglobinuriát általában jellemző tünetnek tekintik, de nem szükséges. Egy tartósabb tünet a hemosiderinuria. A hemolízist az ágyéki, az epigasztrikus régiók, a csontok és az izmok fájdalma, hányinger és hányás, valamint láz kísérheti.

Vizsgálatkor: sápadtság, sárgaság, a bőr bronzos elszíneződése és lépmegnagyobbodás. A hemolitikus kríziseket egy viszonylag nyugodt állapot váltja fel, amelyben a hemolízis mértéke és a klinikai megnyilvánulások súlyossága csökken. A betegek hajlamosak a trombózisra, ami halálhoz vezet (agyi erek trombózisa, a szív koszorúér-erei, a hasüreg és a máj nagy erei). A vese glomerulusainak elzáródása az ARF oka. A vas túlzott felhalmozódása a vesékben (hemosiderosis) krónikus veseelégtelenséget okozhat. Diagnosztika.

A PNH elsődleges ötlete az intravaszkuláris hemolízis klinikai és laboratóriumi jeleinek észlelésekor alakul ki:

Normokróm vérszegénység;

A retikulociták számának növekedése;

fekete vizelet megjelenése (hemoglobinuria);

A hemosiderin kimutatása a vizeletben;

Fájdalom az ágyéki és epigasztrikus régióban.

A PNH gyanúja fokozódik, ha a fenti tünetek mindegyike a hemogram változásával kombinálódik: normokróm anémia, leukopenia és thrombocytopenia észlelhető. Vas- és folsavhiány lép fel, mivel az élelmiszerekből korlátozott folátot viszünk be. A visszatérő trombózis azonosítása szintén segíthet a diagnózisban.

Az intravaszkuláris hemolízis jeleinek hiánya (például az intercrisis időszakban) megnehezíti a PNH diagnózisát. Ilyen helyzetben csak az anamnesztikus adatok alapos elemzésével lehet gyanítani a betegség fennállását.

Az APG megerősítéséhez vagy kizárásához Hem tesztet és/vagy szacharóztesztet kell végezni. Ezek a tesztek feltárhatják az eritrociták fokozott komplementérzékenységét savas környezetben, még az intravaszkuláris hemolízis klinikai megnyilvánulásainak hiányában is. A fenti vizsgálatok bármelyikének elvégzésekor kapott pozitív eredmény szükséges és elégséges feltétele az APH megállapításának. Negatív eredmények mindkét teszt kizárja a PNH-t.

Viszonylag a közelmúltban áramlási citometriát alkalmaztak a PNH diagnózisának igazolására, amely a CB-55 és CB-59 vörösvértesteken, CB-14 monocitákon, CB-16 granulocitákon és CB-58 limfocitákon történő csökkent expressziójának meghatározásán alapult. Egyes jelentések szerint ez a módszer megbízhatóságában nem rosszabb, mint a fent tárgyalt minták.

A csontvelő patomorfológiája: a hematopoiesis eritroid vonalának mérsékelt hiperpláziája. A granulocita prekurzorok és megalociták száma csökken. Egyes esetekben kifejezett hypoplasia területei észlelhetők, amelyet az ödémás stroma és a zsírsejtek képviselnek.

Differenciáldiagnosztika. Ha intravaszkuláris hemolízis jeleit észlelik, a diagnózis nem nehéz, mivel az intravaszkuláris hemolízissel járó betegségek köre korlátozott. Nehézségek ebben a csoportban csak a PNH és az AIHA termikus hemolizinekkel történő megkülönböztetése esetén tapasztalhatók. Mindkét betegség klinikai megjelenése nagyon hasonló, de PNH esetén gyakran csökken a leukociták és/vagy a vérlemezkék száma. A kételyeket végül immunológiai módszerekkel oldják meg a hemolizin osztályba tartozó antitestek kimutatására a páciens vérszérumában és (vagy) a vörösvértestek felszínén rögzített vörösvértest-ellenes antitestek kimutatására. Az intravaszkuláris hemolízis kimutatása esetén tanácsosnak tűnik a szacharózteszt és (vagy) a Hem-teszt szerepeltetése az elsőbbségi vizsgálatok között.

Ha citopéniát észlelnek, és nincsenek klinikai és laboratóriumi intravaszkuláris hemolízis jelei, differenciáldiagnózisra van szükség a perifériás vérben előforduló tricytopeniával járó betegségek esetén. A csontvelő citológiai vizsgálata kis mértékben szűkíti a differenciáldiagnosztikai keresés tartományát.

Kezelés. A PNH kezelés patogenetikai módszere a csontvelő-transzplantáció hisztokompatibilis donorból. Ha a mielogén transzplantációhoz nem lehet donort kiválasztani, tüneti terápiát végeznek, amelynek célja a felmerülő szövődmények enyhítése, valamint helyettesítő terápia mosott vörösvértestekkel vagy felolvasztott mosott eritrocitákkal. A prednizolon vagy más kortikoszteroidok és (vagy) immunszuppresszánsok alkalmazása nem ad hatást, mivel ezeknek a gyógyszereknek nincs megfelelő alkalmazási pontja.

Előrejelzés. A betegek átlagos várható élettartama 4 év. Leírták a hosszú távú spontán remisszió eseteit.

Megelőzés. A PNH hatékony megelőzése nincs. A trombózis megelőzésére és kezelésére heparint írnak fel. A reopoliglucint a reológia javítására is használják.