Ide o variant dynamického porušenia priechodnosti čreva, spôsobeného znížením tonusu a peristaltickej aktivity črevnej steny. Prejavuje sa nelokalizovanými bolesťami brucha, nevoľnosťou, vracaním, symetrickým nafukovaním, zápchou, progresívnym zhoršovaním celkového stavu. Diagnostikovaná obyčajnou rádiografiou, MSCT, ultrazvukom brušná dutina bárium klystír a kolonoskopia. Na liečbu sa vykonáva dekompresia gastrointestinálneho traktu, perirenálne a epidurálne blokády, predpisujú sa sympatolytiká, cholinomimetiká a prokinetiká. Od chirurgické metódy používa sa laparotomická nazogastrická intubácia.

ICD-10

K56.0 Paralytický ileus

Všeobecné informácie

Paralytická alebo adynamická črevná obštrukcia (paralytický ileus, črevná paréza) je funkčná porucha motoricko-evakuačnej funkcie tráviaceho traktu, zistená u 0,2 % chirurgických pacientov. V 75-92% prípadov sa vyvinie po operáciách na brušných a retroperitoneálnych orgánoch. Až 72 % pacientov je starších ako 60 rokov. Je to najviac častá možnosť obštrukcia u dojčiat a detí. Vyskytuje sa pri akút chronická forma. Paretický proces sa môže rozšíriť do všetkých tráviacich orgánov alebo jedného, ​​menej často niekoľkých úsekov gastrointestinálneho traktu. Vzniká druhýkrát na pozadí iných chorôb, následne určuje ich kliniku, priebeh a výsledok. Úmrtnosť dosahuje 32-42%.

Dôvody

Paralytický ileus je založený na progresívnom znižovaní črevného tonusu a peristaltiky, čo komplikuje priebeh iných ochorení a patologických stavov. Podľa pozorovaní odborníkov v oblasti klinickej gastroenterológie a proktológie sú príčiny hypotenzie a črevnej atónie, ktoré vedú k narušeniu normálneho prechodu potravinových hmôt,:

• Infekčno-toxické procesy. Paralytická forma črevnej obštrukcie je najčastejšie jedným z prejavov peritonitídy, vrátane tých, ktoré vznikli v pooperačné obdobie. Hypotenzia čreva a spomalenie peristaltiky sú možné pri pneumónii, sepse, endogénnych a exogénnych toxických stavoch: urémia, porfyrínová choroba, otrava morfínom atď.
• Neuroreflexné faktory. Príčinou rozvoja dynamického paralytického ilea môžu byť zranenia a ťažké syndróm bolesti, pozorované pre množstvo núdzové podmienky. Ochorenie je vyvolané žlčovými a obličkovými kolikami, torziami nádorov a cystami na vaječníkoch. Atonická črevná obštrukcia je vyvolaná pooperačným stresom, abdominálnou traumou.
• Neurogénne poruchy. Pri ochoreniach miechy, ktoré sú sprevádzané poruchami autonómnej regulácie práce, sa mení tonus a peristaltika čriev. tráviace orgány. Vývoj črevnej parézy komplikuje syringomyelia a terciárny syfilis (tasso dorsalis). Črevná adynamia sa pozoruje pri poraneniach chrbtice, šindľov.
• metabolické poruchy . Funkčná aktivita hladkých svalových vlákien črevnej steny sa mení pri nerovnováhe iónov (nízky obsah draslíka, horčíka, vápnika), nedostatku bielkovín a vitamínov. Porušenie peristaltiky a tonusu môže byť výsledkom hypoxie svalovej vrstvy pri mezenterickej trombóze a embólii, zlyhaní srdca, portálnej hypertenzii.

Špeciálnou formou adynamickej obštrukcie je idiopatická pseudoobštrukcia hrubého čreva, pri ktorej nie sú č jasné dôvody funkčná hypotenzia orgánu a mechanické prekážky propagácie stolica sa nezistia ani počas operácie. Priťažujúcim faktorom pri niektorom z ochorení sprevádzaných intestinálnou hypotenziou je obmedzenie motorickej aktivity v dôsledku vážneho stavu pacienta.

Patogenéza

Mechanizmus vývoja paralytického ilea závisí od príčin ochorenia. Najčastejšie je patogenéza poruchy spojená so zvýšením aktivity sympatického oddelenia ANS, čo spôsobuje spomalenie peristaltiky, relaxáciu pylorického zvierača a Bauhinovej chlopne. Porušenie inervácie sa vyskytuje na jednej z troch úrovní: pri zápale a traume sú autochtónne plexy črevnej steny podráždené a poškodené, s abdominálnou patológiou - retroperitoneálne nervové plexy, s poruchami chrbtice - miecha a miechové nervy.

Kľúčovou patogenetickou väzbou pri metabolickej a v niektorých prípadoch infekčno-toxickej adynamickej dysfunkcii steny hrubého resp tenké črevo je porušením normálnej vodivosti bunkovej membrány myocytov. Membránová vodivosť sa zhoršuje pri nedostatku niektorých iónov, vitamínov a mikroelementov, ktoré sú súčasťou enzýmových systémov vlákien hladkého svalstva, akumulácii toxických metabolitov. Ďalším faktorom s nedostatkom vápnika je porušenie kontraktility myofibríl.

Existujú tri štádiá vývoja paralytickej obštrukcie. Na počiatočná fáza pod vplyvom etiologického faktora je peristaltika inhibovaná, dochádza k paréze. Ďalšie štádium sa prejavuje črevnou stázou, pri ktorej je narušená evakuácia obsahu čreva, v jeho lúmene sa hromadí tekutina a plyny a zvyšuje sa vnútročrevný tlak. Konečné štádium je charakterizované porušením absorpčných procesov, zvýšením priepustnosti črevnej steny, zvýšením hypovolémie a intoxikácie, hemodynamických a viacerých orgánových porúch.

Symptómy

Klinický obraz ochorenia je charakterizovaný triádou znakov: bolesť brucha, vracanie, retencia stolice a plyny. Bolesť v paralytickej forme obštrukcie je menej intenzívna, nudná, bez jasnej lokalizácie. Nevoľnosť a vracanie majú spočiatku reflexný charakter a vyskytujú sa v čase najväčšej závažnosti záchvatu bolesti, zvratky môžu obsahovať nečistoty žlče, majú fekálny zápach. Zápcha je prerušovaný príznak, niektorí pacienti majú malé množstvo výkalov.

Tiež s paralytickým ileom sa pozoruje symetrické nadúvanie, je možné počuť "špliechanie" alebo zvuk "padajúcej kvapky". Typ dýchania pacientov prechádza do hrudníka. Od prvých hodín ochorenia je všeobecný stav narušený: dochádza k suchu v ústach, zisťuje sa pokles krvného tlaku, zvýšenie srdcovej frekvencie. Pri komplikovanom priebehu patológie dochádza k zvýšeniu telesnej teploty, k porušeniu vedomia a zníženiu denného objemu moču.

Komplikácie

Paralytický ileus, ak sa nelieči, môže viesť k perforácii črevnej steny, ktorá sa vyvíja v dôsledku ischémie a nekrózy všetkých vrstiev. Komplikácia sa vyskytuje zriedkavo (asi 3 % prípadov), zvyčajne v dôsledku nadmernej distenzie céka, dlhého priebehu ochorenia a invazívnych diagnostických postupov. Perforácia čreva je prognosticky nepriaznivý znak a vedie k smrti v priemere u 40 % pacientov.

AT terminálne štádium ischémia alebo v prítomnosti sprievodnej patológie gastrointestinálneho traktu črevná obštrukcia môže byť komplikované život ohrozujúcim profúznym krvácaním. Vzácnou komplikáciou akútneho obdobia ochorenia je pneumatizácia – tvorba vzduchom naplnených cýst v hrúbke steny čreva. Chronický variant ochorenia môže viesť k vzniku divertikuly alebo črevnej hernie. V dôsledku akumulácie toxínov a ich absorpcie do krvi sa vyvíja akútne zlyhanie obličiek, všeobecný syndróm intoxikácie s poškodením všetkých orgánov.

Diagnostika

Je možné mať podozrenie na prítomnosť paralytického ilea, ak sa zistia patognomické fyzické príznaky (Valya, Mondora, Obukhov Hospital). Diagnostické vyhľadávanie je zamerané na komplexné vyšetrenie pacienta s cieľom zistiť príčinu patologický stav. Najinformatívnejšie sú nasledujúce metódy:

• Röntgenové vyšetrenie. Jednoduchá rádiografia brušnej dutiny určuje expanziu črevných slučiek, prevalenciu tekutiny alebo plynu v črevách, v dôsledku čoho neexistujú žiadne typické poháre Cloiber. Charakteristickým znakom obštrukcie je zaoblenie oblúkov čreva, pneumatizácia je zistená extrémne zriedkavo.
• Ultrazvukový postup. Ultrazvuk brušných orgánov sa vykonáva na vizualizáciu nadmerne roztiahnutých črevných slučiek s horizontálnymi hladinami tekutín. Sonografia tiež umožňuje objasniť priemer čriev a hrúbku ich stien, ktoré sú charakteristické pre lézie dutého orgánu v paralytická forma obštrukcia.
• Tomografia. Natívne a kontrastné MSCT brušnej dutiny je vysoko informatívna diagnostická metóda so senzitivitou a špecificitou 98 %. Počas štúdie sú vizualizované brušné orgány, sú vylúčené mechanické príčiny obštrukcie, šírenie zápalové procesy v črevnej stene.
• Kontrastná rádiografia hrubého čreva. Irrigoskopia slúži dodatočná metóda diagnostika paralytickej obštrukcie. Diagnóza je potvrdená vizualizáciou kontrastu v slepom čreve 4 hodiny po začiatku štúdie. Podľa indikácií môže byť namiesto röntgenovej metódy predpísaná kolonoskopia.

AT všeobecná analýza krvi odhalila strednú leukocytózu, zvýšené hladiny červených krviniek a hemoglobínu spojené so zhrubnutím v dôsledku dehydratácie. Pri biochemickom krvnom teste s paralytickou obštrukciou sa odhalí zvýšenie močoviny a kreatinínu, zníženie základných elektrolytov (chlór, draslík, horčík) a hypoproteinémia v dôsledku albumínovej frakcie.

Taktiky manažmentu pacienta zahŕňajú liečbu základného ochorenia, ktoré spôsobilo intestinálnu adynamiu a elimináciu symptómov intestinálnej obštrukcie. Na poskytnutie kvalifikovanej lekárskej starostlivosti je indikovaná hospitalizácia na chirurgickom oddelení. Úlohy patogenetickej a symptomatickej terapie sú:

• Dekompresia čreva. Na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu gastrointestinálneho traktu je nainštalovaná permanentná nazogastrická sonda. Možno retrográdne transrektálne ozvučenie čreva. Ako chirurgické metódy intestinálnej dekompresie sa používajú gastrostómia, enterostómia alebo cekostómia s inštaláciou sondy.
• Aktivácia nervovosvalového aparátu čreva. Na zvýšenie parasympatických regulačných účinkov sú znázornené M-cholinomimetiká, blokátory cholínesterázy. Vymenovanie hormónov s oxytocickým účinkom a prokinetikou vám umožňuje aktivovať hladké svaly. Nastavenie klystírov a elektrická stimulácia čreva zvyšuje lokálne reflexy.
• Blokovanie patologických impulzov. Zavedenie blokátorov ganglií, epidurálna anestézia, opakované jednorazové alebo predĺžené perirenálne blokády prerušujú tok sympatikových impulzov, znižujú bolesť, znižujú svalové napätie a vnútrobrušný tlak. Zároveň sa zlepšuje prekrvenie črevnej steny.

Až do úplného obnovenia motorických a evakuačných funkcií sa hypovolémia upraví a poruchy elektrolytov, lieky sa používajú na udržanie hemodynamiky. Na elimináciu a resorpciu črevných plynov sa používajú karminatívne látky s odpeňovacím účinkom. Pridelené podľa indikácií parenterálnej výživy, detoxikačná, dekontaminačná antibakteriálna a imunostimulačná terapia, hyperbarická oxygenácia. Ak konzervatívna liečba zlyhá, vykoná sa urgentná laparotómia s nazogastrickou intubáciou.

Prognóza a prevencia

Výsledok ochorenia závisí predovšetkým od času diagnózy a špecifických lekárske opatrenia. Prognóza je priaznivá, keď sa paralytický ileus zistí v prvý deň od začiatku ochorenia. Pri trvaní choroby viac ako 7 dní sa úmrtnosť zvyšuje 5-krát. Primárnou prevenciou patologického stavu je predchádzať a adekvátna terapia ochorenia, ktoré môžu prispieť k rozvoju črevnej obštrukcie.

Najväčší praktický význam v urgentnej chirurgii u detí má paralytický ileus, ktorý je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou pooperačného obdobia. Pri peritonitíde, dokonca aj po odstránení zdroja jej pôvodu, sa črevná paréza vo väčšine prípadov stáva hlavnou v zložitom reťazci vývoja systémových a lokálnych porúch. Podľa O. M. Mishareva (1977) práve prítomnosť parézy v 52,5 % prípadov slúžila ako hlavná indikácia k relaparotómii.

Zvýšený vnútročrevný tlak v dôsledku parézy zhoršuje obehové poruchy v črevnej steny. Funkčné zmeny v intraintestinálnych nervových zakončeniach sú nahradené ich organickým poškodením. Strata tekutín, bielkovín, elektrolytov do črevného lúmenu, porušenie procesu absorpcie v ňom vedie k hypovolémii, poruchám centrálnej a periférnej hemodynamiky. Zvyšuje sa priepustnosť črevnej steny a hrozí sekundárna infekcia brušnej dutiny. Dehydratácia, bakteriémia uzatvárajú vzniknutý začarovaný kruh, ktorý je ťažšie prelomiť, čím viac času ubehlo od vzniku parézy.

Bolo navrhnutých a používa sa množstvo spôsobov liečby črevnej parézy. Publikované údaje o účinnosti každého z nich samostatne a ich kombinovanom použití sú heterogénne a protichodné. Dôkazom toho sú málo opodstatnené opakované operácie ťažkých črevných paréz, ktoré sa nedajú zvládnuť konzervatívnymi opatreniami.

Neúspech konzervatívnej liečby pooperačných črevných paréz je podľa nášho názoru spôsobený najmä týmito príčinami:

1) nedostatočné posúdenie systémových porúch, ktoré sa vyskytujú pri paréze a ich úloha pri jej udržiavaní;

2) nedostatok dostatočne jasných predstáv o povahe lokálnych patofyziologických porúch vyvíjajúcich sa v črevnej stene;

3) iracionálna liečba, ignorovanie stagingu systémových a lokálnych porúch v klinickom priebehu pooperačnej parézy.

Obmedzenie po operácii motorickú funkciučrevá by sa mali pravdepodobne považovať za biologicky opodstatnenú, reflexnú ochrannú reakciu, ktorá sa vyvíja ako odpoveď na bakteriálne, mechanické alebo chemické podráždenie pobrušnice a nervových zakončení brušných orgánov. Reťazec tohto reflexu môže byť uzavretý nielen vo vyšších, ale aj v chrbticových úsekoch centrálneho nervový systém. To je samozrejme spôsobené výskytom črevnej parézy pri pneumónii, traume a zápalových procesoch v močovom trakte.

V súlade s modernými a patofyziologickými názormi sa domnievame, že bez ohľadu na príčiny, ktoré spôsobili črevnú parézu, prispievajú k jej udržaniu najmä dve vzájomne súvisiace okolnosti: stupeň porúch periférneho nervového aparátu a závažnosť porúch mikrocirkulácie v črevnej stene.

Na základe vyššie uvedených teoretických úvah a analýz klinický priebeh pooperačná parézačrevá, identifikovali sme tri štádiá jeho vývoja, líšiace sa od seba závažnosťou systémových a lokálnych porúch [Bairov G. A., Parnes D. I., 1976]. Laboratórne štúdie uskutočnené na klinike potvrdili platnosť tejto klasifikácie.

klinický obraz.jaetapa. Vyskytuje sa bezprostredne po operácii. V tomto štádiu parézy nie sú žiadne organické zmeny v intramurálnych plexusoch; mikrocirkulačné zmeny v črevnej stene sú prechodné (spazmus arteriol a metaarteriol s arteriovenóznym posunom v cievach čreva).

Všeobecný stav pacientov, indikátory hemodynamiky a vonkajšieho dýchania, zmeny rovnováhy vody a elektrolytov v dôsledku traumy a trvania chirurgická intervencia, a s doplnenou stratou krvi nie sú hrozivé.

Brucho je mierne rovnomerne opuchnuté, vo všetkých jeho oddeleniach sú zreteľne počuť peristaltické zvuky nerovnomernej sily; vracanie je časté (s ľahkým obsahom žalúdka) alebo zriedkavé (s malou prímesou obsahu dvanástnika). Je možné, že tomuto štádiu paralytickej obštrukcie predchádza spastické štádium, ktoré sa však u pooperačného pacienta nedá klinicky zistiť.

II etapa. Pri nej spolu s funkčnými dochádza aj k organickým zmenám periférnych nervových ústrojenstiev, v dôsledku výraznejších porúch mikrocirkulácie.

Celkový stav pacientov je vážny. Deti sú nepokojné, je zaznamenaná dýchavičnosť, tachykardia; krvný tlak sa udržiava na normálnych hodnotách alebo sa zvyšuje. Pri štúdiu rovnováhy vody a elektrolytov sa zisťuje hyponatrémia, hypochlorémia a v niektorých prípadoch hypokaliémia; objem cirkulujúcej krvi (CBV) je znížený na 25 % východiskovej hodnoty, najmä v dôsledku objemu plazmy.

Brucho je výrazne opuchnuté, občas je možné počúvať jednotlivé ochabnuté peristaltické zvuky; zvracanie obsahu dvanástnika sa často opakuje.

III etapa. V tomto štádiu parézy dominujú morfologické zmeny v nervovom aparáte črevnej steny a brušných autonómnych nervových plexusoch; zmeny v mikrocirkulácii sú charakterizované paretickou expanziou prekapilár a patologickým ukladaním krvi v kapacitných cievach. Celkový stav pacientov je veľmi vážny. Deti sú zriedka vzrušené, častejšie inhibované. Vyskytuje sa ostrá tachykardia a tachypnoe, pokles systolickej tepny

tlak el do 90 mm Hg. čl. (12 kPa) a nižšie, oligúria až anúria. Biochemické štúdie odhaľujú pokles BCC. v rozsahu od 25 do 40 % počiatočných údajov, hyponatriémia, hypochlorémia, hypokaliémia, posun CBS smerom k metabolickej acidóze (u detí mladších ako 1 rok je pomerne často zaznamenaná metabolická alkalóza).

Brucho je rovnomerne opuchnuté, niekedy stúpa nad rebrové oblúky; pri jej auskultácii nie je možné počúvať peristaltiku („tiché brucho“). Pri perkusiách sa najčastejšie určuje tuposť na šikmých miestach; to druhé je skôr spôsobené akumuláciou tekutiny v lúmene natiahnutých slučiek ("ťažké črevo"), než jej prítomnosťou vo voľnej brušnej dutine. Toto štádium parézy je charakterizované zvracaním s prímesou stagnujúceho „črevného“ obsahu.

II. a III. Preto je liečba pokročilej črevnej parézy takmer totožná s liečbou zápalu pobrušnice.

Klinický obraz paralytického ilea, ktorý sa vyvíja u detí s ťažkou toxikózou akejkoľvek etiológie, zvyčajne zodpovedá stavu charakteristickému pre štádium II-III.

Odlišná diagnóza uskutočnené s včasnou pooperačnou adhezívnou obštrukciou. Mechanická obštrukcia sa líši od paralytickej akútnosti prvých prejavov (kŕčovité bolesti brucha, vracanie, zadržiavanie plynov a stolice, zvýšená črevná motilita atď.). Oveľa ťažšie je diagnostikovať skorú pooperačnú adhezívnu obštrukciu 8 hodín po jej vzniku a neskôr, keď už nie je žiadny alebo takmer žiadny príznak viditeľnej peristaltiky. L. M. Roshal v takýchto prípadoch odporúča použitie irrigografie. Prítomnosť kolabovaného hrubého čreva naznačuje mechanickú obštrukciu, jeho normálny alebo zväčšený priemer umožňuje podozrenie na parézu čreva. V ťažkých prípadoch pre odlišná diagnóza je potrebné vykonať súbor opatrení zameraných na obnovenie motorickej a evakuačnej funkcie čreva; po opakovaných epidurálnych blokádach (2-3, s intervalom 2-2"/ 2 hod.) podať dieťaťu intravenózne vekovú dávku proserínu. Pri dynamickej obštrukcii sa stav pacienta zlepšuje, zastavuje sa vracanie, obnovuje sa priechod plynov, niekedy výkaly prejdú.Pri mechanickej obštrukcii po vykonaných opatreniach sa bolesti brucha a nadúvanie zvyšujú, vracanie sa stáva častejšie a plyny a výkaly neprechádzajú.

Liečba paralytický ileus je zložený z korekcie systémových porúch homeostázy a boja proti lokálnym prejavom parézy. Pri odstraňovaní systémových porúch má vedúcu úlohu racionálna infúzna terapia.

Opatrenia na liečbu lokálnych prejavov parézy sú podmienene rozdelené do troch skupín:

1) opatrenia zamerané na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu - neustále sondovanie žalúdka; chirurgické metódy intestinálnej dekompresie sondovaním cez gastrostómiu [Isakov Yu. F. a kol., 1980], cez enterostómiu [Misha-rev O. S., Kotovich L. E., 1977], cez cekostómiu, retrográdne zavedenie sondy cez konečník;

2) opatrenia zamerané na zvýšenie intestinálnej motility v dôsledku priamej aktivácie jeho nervovosvalového aparátu:

a) posilnenie tonusu parasympatickej inervácie pomocou inhibítorov cholínesterázy (prozerín, nibufín), M-cholinomimetík (aceklidín);

b) aktivácia hladkého svalstva čreva (pituitrín);

c) posilnenie „lokálnych“ reflexov (klystíry, črevná elektrická stimulácia);

d) ovplyvnenie črevných osmoreceptorov intravenóznym podaním hypertonického roztoku chloridu sodného, ​​sorbitolu, sormantolu;

3) opatrenia zamerané na zlepšenie regionálneho prietoku krvi, prerušenie toku patologických impulzov zo zápalového ložiska a vytvorenie „funkčného odpočinku“ čreva:

a) opakované jednorazové perirenálne blokády; predĺžená pararenálna blokáda;

b) opätovné zavedenie 0,25% roztoku novokaínu do brušnej dutiny;

c) intramuskulárne a intravenózne podanie gangliolytiká;

d) hyperbarická oxygenácia.

Na základe klinických pozorovaní a laboratórnych štúdií sa domnievame, že výber jednej alebo druhej metódy liečby črevnej parézy, postupnosť použitia rôznych opatrení a ich racionálna kombinácia by mala byť určená predovšetkým štádiom parézy.

Pri liečbe parézy I. štádia sú účinné všetky opatrenia vedúce k zvýšeniu intestinálnej motility. Toto sa však musí vykonávať na pozadí účinnej pooperačnej analgézie. Súčasne predĺžená epidurálna blokáda poskytuje vynikajúci účinok; výtok plynu a v niektorých prípadoch aj stolicu sme pozorovali po 1. alebo 2. injekcii anestetika do epidurálneho priestoru u 97 % pacientov s týmto štádiom parézy.

Oveľa náročnejšia je liečba pacientov s II a III štádiom parézy. Terapia neskoré štádiá paréza by mala byť komplexná, zameraná na nápravu lokálnych a predovšetkým systémových porúch. Pri liečbe lokálnych prejavov neskorých štádií parézy má prvoradý význam použitie prostriedkov, ktoré prispievajú k vytvoreniu stavu „funkčného odpočinku“.

črevá. Na tento účel sa na klinike od roku 1968 uprednostňuje predĺžená epidurálna blokáda.

U detí s parézou štádia II bol flatus zaznamenaný až po 4-6 epidurálnych blokádach, vykonaných v intervaloch 2 1/2-3 1/2 hodiny.Vracanie prestalo po 2.-3. blokáde. Stolička sa objavila po 7.-9.blokáde, t.j. do polovice 2 dní.

U detí s parézou v štádiu III po 3-4 epidurálnych blokádach zmizne nezávislá bolesť brucha, zníži sa tachykardia a dýchavičnosť; časté vracanie kongestívnej povahy sa stáva zriedkavejším. Žalúdok je však stále „nemý“. Výskyt prinajmenšom slabej peristaltiky, zistený auskultáciou, spravidla až po 6-8 epidurálnej blokáde, nepriamo naznačuje funkčnú "pripravenosť" čreva na zvýšenú motorickú funkciu. Potom je intravenózne podanie vekovej dávky prozerínu súčasne s ďalšou blokádou takmer vo všetkých prípadoch sprevádzané výrazným výtokom plynatosti a hojnou riedkou stolicou. Vypúšťanie stagnujúceho tekutého črevného obsahu vedie k zníženiu hypertermie.

Pri liečbe paréz v neskorom štádiu je kontinuálna transnazálna intubácia žalúdka nevyhnutnou podmienkou, pokiaľ pretrváva stagnujúci charakter obsahu. Je potrebné počítať s objemom strát každých 6 hodín a pri parenterálnej výžive ho primerane dopĺňať. Frakčné kŕmenie tekutou potravou s postupným rozširovaním stravy (berúc do úvahy základné ochorenie a povahu chirurgického zákroku) sa začína až po odstránení preťaženia žalúdka.

Použitie opatrení 2. skupiny u detí s parézou štádia III ju len zhoršuje a v konečnom dôsledku môže chirurga prinútiť k mimoriadne riskantnej a neopodstatnenej relaparotómii.

Na obnovenie narušenej funkcie čriev sú mimoriadne dôležité regionálne vegetatívne blokády (perirenálne, epidurálne). Antiparetický účinok epidurálnej blokády je najvýraznejší pri jej profylaktickom použití. V tomto smere považujeme predĺženú epidurálnu anestéziu za absolútne indikovanú u všetkých detí operovaných pre peritonitídu, črevnú obštrukciu a iné. vážnych chorôb brušných orgánov.

Pri použití dlhodobej epidurálnej anestézie u detí operovaných na peritonitídu sa účinky črevnej parézy II-III štádia v prevažnej väčšine prípadov zastavia najneskôr do 2 - začiatku 3 dní. Predĺžená epidurálna blokáda vedie k obnoveniu motoricko-evakuačnej funkcie čreva v prvých dňoch po operácii a tým do značnej miery zabraňuje nárastu intoxikácie.

Priaznivý účinok epidurálnej blokády pri liečbe pooperačných paréz je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

1) dlhodobá regionálna „blokáda sympatika;

2) anestézia a zníženie intraabdominálneho tlaku znížením svalového napätia;

3) zreteľný účinok zvýšenia intestinálnej motility a skorého obnovenia jeho motoricky evakuačnej funkcie.

Je ťažké preceňovať dôležitosť ktoréhokoľvek z týchto faktorov. Prvý je však najdôležitejší. Len v prípade dosiahnutia regionálnej blokády sympatika počas epidurálnej anestézie možno počítať s maximálnym efektom pri liečbe neskorých štádií paréz a peritonitídy. Súčasne, analogicky so známym účinkom perirenálnej blokády podľa A. V. Višnevského, epidurálna anestézia aktívne ovplyvňuje zápalový proces v brušných orgánoch odstránením angiospazmu a zlepšením mikrocirkulácie v črevnej stene a pobrušnici.

Nepriamym dôkazom priaznivého vplyvu epidurálnej blokády na regionálnu mikrocirkuláciu je výrazné zvýšenie koncentrácie antibiotika oxyglukocyklínu v tkanive apendixu a brušného exsudátu pri peritonitíde u detí, ktoré sme zistili v porovnaní s podobnou skupinou pacientov ktorí nepodstúpili predoperačnú epidurálnu blokádu [Parnes D. I., Komissarov I. A., 1979].

Maximálna blokáda sympatickej inervácie v najväčšej miere prispieva k aktivácii parasympatickej aktivity, čo vedie k zvýšeniu intestinálnej motility.

Na dosiahnutie regionálnej blokády sympatiku počas epidurálnej anestézie (ak sa používa na liečbu neskorých štádií parézy) je potrebné, aby injikované anestetikum blokovalo korene IV-XI segmentov hrudnej chrbtice - miesto vzniku celiakálnych nervov. Ako viete, veľké, malé a najmenšie celiakálne nervy tvoria sympatickú časť celiakálneho plexu, hlavné autonómne centrum pre reguláciu trofizmu a motorickej funkcie čreva.

Nami realizovaná systematická RTG kontrola a rozbor výsledkov liečby umožnili odhaliť pravidelnú závislosť antiparetického účinku od výšky konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru. Podľa našich údajov je optimálne umiestnenie vnútorného konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru na úrovni IV-V hrudných stavcov. U detí mladších ako 3 roky je to možné dosiahnuť punkciou a katetrizáciou v dolnej časti hrudníka; vzhľadom na malú veľkosť epidurálneho priestoru pokryje injekčné anestetikum aj horné hrudné segmenty. U starších detí je potrebné katetrizovať epidurálny priestor na úrovni VI-VIII hrudných stavcov.

Vo všetkých prípadoch je potrebné vykonať röntgenovú kontrolu polohy katétra zavedeného do epidurálneho priestoru. Na kontrast katétra je potrebné zaviesť do jeho lúmenu akúkoľvek vo vode rozpustnú kontrastnú látku (urotrast, diodeon, verografín) v množstve 0,1-0,15 ml roztoku na každých 20 cm dĺžky katétra; mali by sa uprednostniť röntgenkontrastné katétre. Umiestnenie katétra v tieni mediálne k báze priečnych výbežkov na priamom röntgenovom snímku a pred bázou tŕňových výbežkov na laterálnej naznačuje, že katéter je v projekcii kostného miechového kanála. Absencia príznakov blokády chrbtice po zavedení „dávky účinku“ trimekaínu naznačuje umiestnenie katétra v epidurálnom priestore.

S rádiologickým potvrdením umiestnenia katétra v epidurálnom priestore na príslušnej úrovni (IV-VI hrudné stavce) úplná absencia známky eliminácie črevných paréz po následných 6-8 epidurálnych blokádach nám umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti predpokladať výskyt situácie vyžadujúcej opakovaný chirurgický zákrok (mechanická obštrukcia). Rovnako sa toto ustanovenie vzťahuje aj na prípady obnovenia črevnej parézy po jej dočasnom odstránení v skoršom termíne. Dlhodobá epidurálna anestézia tak umožňuje včas odhaliť rozvinuté komplikácie, ktoré sú pri klasickej liečbe maskované „bežnou“ črevnou parézou v prvých 3-5 dňoch pooperačného obdobia. Trvanie epidurálnej anestézie u detí s parézou štádia II-III bola 4-5 dní; skoršie ukončenie jej realizácie v niektorých prípadoch vedie k obnoveniu parézy a vynúti si rekatetrizáciu epidurálneho priestoru.

Od roku 1968 až po súčasnosť je dlhodobá epidurálna blokáda metódou voľby v liečbe pooperačných črevných paréz na všetkých detských chirurgických oddeleniach v Petrohrade a skúsenosti s jej používaním zahŕňajú viac ako 5000 pozorovaní. Počas tohto obdobia neboli nikdy použité dekompresné operácie na liečbu parézy.

Na záver treba ešte raz zdôrazniť, že liečba črevných paréz u detí musí prebiehať diferencovane v závislosti od štádia ochorenia; títo pacienti potrebujú intenzívnu starostlivosť, ktorú vykonávajú spoločne chirurg a resuscitátor.

Paralytický ileus je nebezpečný stav, pretože ak nie je správne liečený, vedie k úplnej paralýze orgánu. Najčastejšie sa vyskytuje u ľudí v strednom veku, ako aj u dôchodcov.

Symptómy ochorenia spočiatku pripomínajú rôzne ochorenia tráviaceho traktu. a preto je ťažké diagnostikovať včas. Ak máte podozrenie na paralytický ileus, mali by ste sa okamžite poradiť s lekárom, aby ste mohli začať správnu liečbu.

Pri paralytickom ileu dochádza k zníženiu tonusu svalov čreva a pozoruje sa aj oslabenie peristaltiky. Kvôli tejto patológii dochádza k narušeniu uvoľňovania látok z vnútorného orgánu, čo negatívne ovplyvňuje stav pacienta. V medicíne existujú mechanické a dynamické obštrukcie.

Bez ohľadu na typ, mali by ste okamžite konzultovať s lekárom, ak sa objavia príznaky. Toto ochorenie môže viesť k smrti pacienta, ak mu nie je poskytnutá pomoc.

Vo väčšine prípadov sa po diagnostikovaní tejto choroby vyžaduje. Do tohto momentu by človek nemal užívať lieky proti bolesti, robiť si klystíry či výplachy žalúdka. Takéto opatrenia môžu mazať klinický obrazčo znemožňuje stanoviť presnú diagnózu.

Príčinou paralytického ilea sú často iné ochorenia, najmä tie, ktoré pacient nelieči. Preto by ste mali starostlivo sledovať svoje zdravie, aby ste sa nemuseli stretnúť s inými patologiami.

Je dôležité poznať príznaky ochorenia, ak nechcete čeliť vážnym komplikáciám a nezvratným následkom.

Dôvody vzhľadu

Paralytický ileus sa neobjavuje v zdravých ľudí ktorí nemajú vážne ochorenia. Malo by byť zrejmé, že črevná paréza nie je nezávislou chorobou, pretože to sa vyskytuje na pozadí iných patológií. Preto stojí za to vedieť, aké ochorenia vedú k tomu, že človek trpí patológiou. gastrointestinálny trakt.

Čo vedie k obštrukcii:

• Porušenie hernie a volvulus čreva.
• Pokrytie lúmenu s adhéziami, ktoré sa môžu vyskytnúť v súvislosti s prenesenou operáciou.
• Dostupnosť žlčové kamene, helmintov a cudzie telesá v čreve.
• Zápalové ochorenia brušnej dutiny.
• Pankreatitída, ktorú človek nelieči.
• Avitaminóza a srdcové zlyhanie.
• Diabetes mellitus, pásový opar.
• infarktu a trombózy.
• Výskyt abdominálnej traumy.

Prekážka sa môže objaviť v dôsledku toho, čo bolo vykonané chirurgická intervencia. zvyčajne túto patológiu dochádza bezprostredne po operácii, najmä ak osoba nedodržiava opatrenia predpísané lekárom. V tomto prípade sa obštrukcia označuje ako dynamický typ.

Bez ohľadu na to, čo spôsobilo chorobu, stojí za to oboznámiť sa s jej príznakmi. Keď sa zistia prvé príznaky, musíte navštíviť nemocnicu, aby bolo možné stanoviť presnú diagnózu. Ak sa potvrdí črevná obštrukcia paralytického typu, potom budete musieť konať tak, ako hovorí lekár.

Hlavné príznaky

Paréza čreva môže začať náhle a prejaviť sa postupne. Po prvé, existuje bolestivý syndróm, ktorý postihuje brucho. Akonáhle začne útok, človek je nútený zaujať určitú polohu tela, čo umožňuje zmierniť utrpenie.

Bolesť je prenikavá a sprevádza ju studený pot, nízky krvný tlak a tachykardia.

Ďalšie príznaky:

• Nadúvanie. Pomerne často pozorované u osoby, ktorá trpí črevnou obštrukciou.
• Zvýšená telesná teplota. Nestáva sa to vo všetkých prípadoch, ale stále je to dosť často prítomné.
• Nevoľnosť a zvracanie. Obštrukcia má charakteristické črty, napríklad vo zvratkoch sú najprv prítomné potravinové prvky a potom sa objaví žlč. Ako choroba postupuje, človek začne zvracať výkaly, v ktorých sa nachádza obsah čreva. Má mimoriadne nepríjemný zápach.
• Človek má problémy s vyprázdňovaním, objavuje sa zápcha či hnačka.
• Často sa pozoruje plynatosť, zatiaľ čo plyny hojne odchádzajú.
• Brucho nadobúda nepravidelný tvar, čo tiež umožňuje podozrenie na obštrukciu.

Osoba by mala byť upozornená týmito príznakmi, pretože sú dôvodom návštevy lekára. Nezávisle paralytický ileus nezmizne, môže viesť k smrti.

etapy

Má tri štádiá, ktoré sa vyvíjajú pri absencii správnej liečby. Spravidla, aby sa človek dostal do posledného štádia, trvá to asi dva dni. Preto nemôžete váhať, ak nechcete čeliť komplikáciám.

• V prvej fáze sťažuje sa pacient bolesť v oblasti brucha a plynatosti. Tieto prejavy je možné zamieňať s mnohými problémami gastrointestinálneho traktu, a preto ich nemožno diagnostikovať. počiatočná fáza trvá od dvoch do dvanástich hodín, po ktorých začína ďalšia etapa.
• Druhý stupeň vývoj trvá od 12 do 36 hodín a spolu s ním sa bolesť začína znižovať. Pacient si môže myslieť, že sa zlepšil, a čoskoro problém zmizne sám, ale namiesto zotavenia sa začnú príznaky dehydratácie a otravy tela.
• Posledná etapa sa môže objaviť o dva dni alebo o niečo neskôr. Osoba zaznamenáva zhoršenie blahobytu a negatívne symptómy sa prudko zvyšujú. Existujú príznaky poškodenia vnútorných orgánov. Zvyšuje sa dehydratácia a je ovplyvnený nervový systém. Je naliehavé vyhľadať odbornú pomoc, inak človek zomrie.

Najlepšie je poradiť sa s lekárom, keď sa objavia iba prvé príznaky. Aj keď pacient v skutočnosti netrpí paralytickým ileom, stále bude užitočné uistiť sa, že je všetko v poriadku.

Pri potvrdení diagnózy je dôležité urobiť všetko, čo lekár povie. V inej situácii človek očakáva nepriaznivý výsledok, pretože samoliečba neprinesie požadované výsledky.

Diagnóza ochorenia

Samozrejme, diagnostika ochorenia sa neobmedzuje len na vymenovanie príznakov. Na stanovenie diagnózy nebude stačiť, aby lekár vedel, čo pacienta znepokojuje. Bude potrebné urýchlene podstúpiť vyšetrenia, aby bolo možné urobiť presný záver.

• Najprv musíte darovať krv na rozbor, aby mohol odhaliť prítomnosť patologických zmien v nej.
• Budete tiež potrebovať röntgenové vyšetrenie brušnej oblasti, aby ste pochopili, s čím presne je človek chorý.
• Okrem toho môže lekár predpísať ultrazvuk, ak po vyššie uvedených štúdiách nie je možné získať všeobecný obraz choroby.
• Pri prvom vyšetrení bude lekár venovať pozornosť stavu jazyka, pretože by mal byť suchý a s bielym povlakom. Pozrie sa aj na žalúdok - s paralytickou obštrukciou je opuchnutý a nerovnomerne. Po stanovení diagnózy sa začne okamžitá liečba. Ak sa všetko urobí včas, osoba bude zachránená.

Liečebné metódy

Pacient nemusí očakávať, že bude môcť byť liečený doma, ak sa potvrdí črevná obštrukcia. Nevyhnutná bude hospitalizácia na chirurgickom oddelení, aby bola pomoc poskytnutá včas. Obštrukcia je charakterizovaná nárastom symptómov, a to sa deje rýchlo. Tiež človek začína trpieť výraznou dehydratáciou, ktorú tiež nemožno ignorovať.

Pred lekárskym vyšetrením by človek nemal užívať lieky proti bolesti, ako aj preháňadlá. Nie je dovolené robiť klystíry a opláchnuť žalúdok, aby nedošlo k mazaniu príznakov. Po stanovení diagnózy sa vykoná množstvo činností.

Konzervatívna liečba zahŕňa použitie prostriedkov, ktoré sa používajú na blokovanie črevných impulzov. Tiež je človeku predpísaný Rheomacrodex a chlorid draselný na stimuláciu orgánu. Okrem toho lieky, musíte použiť sifónový klystír. Je dôležité používať prostriedky, ktoré odstránia intoxikáciu tela a zlepšia črevnú motilitu.

Je to nevyhnutné v prípadoch, keď konzervatívne opatrenia už nepomáhajú. Osoba bude uspaná pomocou plnej anestézie. Na vykonanie pohybu čriev po operácii budete musieť vykonať nazointestinálnu intubáciu. Bude tiež potrebné odstrániť stázu, preto sa vykonávajú chirurgické zákroky. Ihneď po vykonaní operácie sa z osoby odstráni toxický obsah. Po ukončení operácie sa črevá umyjú a vypustia.

Ak sa objaví paralytický ileus, bude dôležité nielen odstrániť samotnú patológiu, ale aj postarať sa o liečbu choroby, ktorá spôsobila problém. Ako už bolo uvedené, črevný strih nie je nezávislou chorobou. To znamená, že je potrebné nielen liečiť, ale aj, ak je to možné, odstrániť sprievodné ochorenie.

Je dosť ťažké urobiť predpoveď o tom, ako presne skončí paralytický ileus. Koniec koncov, veľa závisí od toho, čo presne spôsobilo patológiu. Ak príčina nie je život ohrozujúca, potom je zvyčajne pozitívny výsledok. Veľa bude tiež závisieť od toho, ako správne je zvolená liečba, ako aj od toho, v akom štádiu je choroba.

Je mimoriadne dôležité dbať na to, aby nedošlo k recidíve črevnej obštrukcie. Je to najpravdepodobnejšie, ak bola osoba diagnostikovaná. Bude potrebné implementovať preventívne opatrenia aby sa zabránilo opätovnému výskytu patológie. Najmä musíte prehodnotiť stravu a zbaviť sa zlé návyky. Črevná obštrukcia by sa nemala ignorovať a čakať, kým neprejde sama, pretože to povedie k nebezpečným následkom.

Detská chirurgia: poznámky z prednášok M. V. Drozdova

2. Paralytický ileus

Najväčší praktický význam v urgentnej chirurgii u detí má paralytický ileus, ktorý je najčastejšou a najzávažnejšou komplikáciou pooperačného obdobia.

V prítomnosti peritonitídy (aj po odstránení zdroja jej pôvodu) intestinálna paréza vo väčšine prípadov získava vedúcu úlohu v zložitom reťazci vývoja systémových a lokálnych porúch.

Zvýšený vnútročrevný tlak v dôsledku parézy zhoršuje obehové poruchy v črevnej stene.

Funkčné zmeny v intraintestinálnych nervových zakončeniach sú nahradené ich organickým poškodením.

Strata tekutín, bielkovín, elektrolytov v črevnom lúmene, narušenie procesu absorpcie v ňom, čo vedie k hypovolémii. zodpovedajúce poruchy centrálnej a periférnej hemodynamiky.

Zvyšuje sa priepustnosť črevnej steny, hrozí sekundárna infekcia brušnej dutiny. Dehydratácia, bakteriémia uzatvárajú vzniknutý začarovaný kruh, ktorý je ťažšie prelomiť, čím viac času ubehlo od vzniku parézy.

Zlyhanie konzervatívnej liečby pooperačnej črevnej parézy je spôsobené najmä týmito dôvodmi:

1) nedostatočné posúdenie systémových porúch, ktoré sa vyskytujú pri paréze a ich úloha pri jej udržiavaní;

2) nedostatok dostatočne jasných predstáv o povahe lokálnych patofyziologických porúch vyvíjajúcich sa v črevnej stene;

3) iracionálna liečba, ignorovanie stagingu systémových a lokálnych porúch v klinickom priebehu pooperačnej parézy.

Obmedzenie motorickej funkcie čreva, ku ktorému došlo po operácii, by sa malo pravdepodobne považovať za biologicky opodstatnenú, reflexnú ochrannú reakciu, ktorá sa vyvíja v reakcii na bakteriálne, mechanické alebo chemické podráždenie pobrušnice a nervových zakončení brušných orgánov.

Reťazec tohto reflexu sa dá uzavrieť nielen vo vyšších. ale aj v miechových oblastiach centrálneho nervového systému. Ten je, samozrejme, spôsobený výskytom črevnej parézy pri pneumónii, traume a zápalových procesoch močového traktu.

V súlade s modernými patofyziologickými názormi sa verí, že bez ohľadu na príčiny, ktoré spôsobili črevnú parézu, prispievajú k jej udržaniu najmä dve vzájomne súvisiace okolnosti: stupeň porúch periférneho nervového aparátu a závažnosť porúch mikrocirkulácie v črevnej stene.

Klinický obraz

ja inscenujem vzniká bezprostredne po operácii. V tomto štádiu parézy nie sú žiadne organické zmeny v intramurálnych plexusoch; mikrocirkulačné zmeny v črevnej stene sú prechodné (spazmus arteriol a metaarteriol s arteriovenóznym posunom v cievach čreva).

Celkový stav pacientov, ukazovatele hemodynamiky a vonkajšieho dýchania, posuny vo vodnej a elektrolytovej rovnováhe sú spôsobené traumou a trvaním chirurgického zákroku a neohrozujú v prípade straty krvi.

Brucho je mierne, rovnomerne opuchnuté, pri auskultácii sú zreteľne počuť peristaltické zvuky, nerovnomernej sily; vracanie je časté (s ľahkým obsahom žalúdka) alebo zriedkavé (s malou prímesou obsahu dvanástnika). Je možné, že tomuto štádiu paralytického ilea predchádza spastické štádium, ktoré sa však u pooperačného pacienta nedá klinicky zistiť.

II etapa. Pri nej spolu s funkčnými dochádza aj k organickým zmenám periférnych nervových ústrojenstiev, v dôsledku výraznejších porúch mikrocirkulácie.

Celkový stav pacientov je vážny. Deti sú nepokojné, je dýchavičnosť, tachykardia; krvný tlak sa udržiava na normálnych hodnotách alebo sa zvyšuje.

Pri štúdiu rovnováhy vody a elektrolytov sa odhaľujú: hyponatrémia, hypochlorémia, v niektorých prípadoch hypokaliémia; BCC je znížený na 25 % v porovnaní s počiatočnými údajmi, najmä kvôli objemu plazmy.

Brucho je výrazne opuchnuté, pri auskultácii je občas možné počúvať pomalé jednotlivé peristaltické zvuky; zvracanie obsahu dvanástnika sa často opakuje.

III etapa. V tomto štádiu parézy dominujú morfologické zmeny v nervovom aparáte črevnej steny a brušných autonómnych nervových plexusoch; mikrocirkulačné zmeny sú charakterizované paretickou expanziou prekapilár a patologickým ukladaním krvi v kapacitných žilách. Celkový stav pacientov je veľmi vážny.

Deti sú zriedka vzrušené, častejšie inhibované. Zaznamenáva sa ťažká tachykardia a tachypnoe, pokles systolického krvného tlaku na 90 mm Hg. čl. a nižšie, oligúria až anúria, biochemický výskum odhalili: pokles BCC v rozmedzí od 25 do 40 % v porovnaní s počiatočnými údajmi, hyponatriémiu, hypochlorémiu, hypokaliémiu, posun CBS smerom k metabolickej acidóze (u detí mladších ako jeden rok sa často zaznamenáva metabolická alkalóza).

Brucho je ostro, rovnomerne opuchnuté, niekedy stúpa nad rebrové oblúky; pri jej auskultácii v celom rozsahu nie je možné počúvať peristaltiku - "nemý žalúdok".

Pri perkusiách sa najčastejšie určuje tuposť na šikmých miestach; to druhé je skôr spôsobené akumuláciou tekutiny v lúmene natiahnutých slučiek ("ťažké črevo") ako jej prítomnosťou vo voľnej brušnej dutine. Toto štádium parézy je charakterizované zvracaním s prímesou stagnujúceho črevného obsahu.

II. a III. Preto je liečba pokročilej črevnej parézy takmer totožná s liečbou zápalu pobrušnice.

Klinický obraz paralytického ilea, ktorý sa vyvíja u detí s ťažkou toxikózou akejkoľvek etiológie, zvyčajne zodpovedá stavu charakteristickému pre toto štádium

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s včasnou pooperačnou adhezívnou obštrukciou.

Mechanická obštrukcia sa líši od paralytickej akútnej jej prvých prejavov (kŕčovité bolesti brucha, vracanie, retencia plynov a stolice, zvýšená peristaltika čriev).

Oveľa ťažšie je diagnostikovať skorú pooperačnú adhezívnu obštrukciu 8 a viac hodín po jej vzniku, kedy nie je prítomný žiadny alebo takmer žiadny príznak viditeľnej peristaltiky. L. M. Roshal v takýchto prípadoch odporúča použitie kontrastnej irrigografie.

Prítomnosť kolabovaného hrubého čreva naznačuje mechanickú obštrukciu, jeho normálny alebo zväčšený priemer umožňuje podozrenie na parézu čreva.

V zložitých prípadoch by sa na diferenciálnu diagnostiku mal vykonať súbor opatrení zameraných na obnovenie funkcie motorickej evakuácie čreva; po opakovaných epidurálnych blokádach (2-3 s intervalom 2-2,5 hodiny) vstreknite dieťaťu intravenózne dávku prozerínu podľa veku.

Pri dynamickej obštrukcii sa stav pacienta zlepšuje, vracanie sa zastaví, obnoví sa výtok plynu a niekedy prechádza stolica.

Pri mechanickej obštrukcii sa po prijatých opatreniach zväčšuje bolesť brucha a nadúvanie, zvracanie sa stáva častejšie, plyny a stolica neprechádzajú.

Liečba

Liečba paralytického ilea pozostáva z korekcie systémových porúch homeostázy a boja proti lokálnym prejavom parézy. Pri odstraňovaní systémových porúch má vedúcu úlohu racionálna infúzna terapia.

Opatrenia na liečbu lokálnych prejavov parézy možno podmienečne rozdeliť do troch skupín.

1. Činnosti zamerané na pasívnu evakuáciu stagnujúceho obsahu: neustále sondovanie žalúdka; chirurgické metódy dekompresie čreva sondovaním cez gastrostómiu, cez enterostómiu, cez cekostómiu, retrográdne zavedenie sondy cez konečník.

2. Činnosti zamerané na zvýšenie intestinálnej motility vďaka priamej aktivácii jeho nervovosvalového aparátu:

1) posilnenie tonusu parasympatickej inervácie pomocou inhibítorov cholínesterázy (prozerín), M-cholinomimetík (aceklidín);

2) aktivácia hladkého svalstva čreva (pituitrín);

3) posilnenie lokálnych reflexov: klystíry, črevná elektrická stimulácia;

4) vplyv na črevné osmoreceptory intravenóznym podaním hypertonického roztoku chloridu sodného sorbitolu, sormantolu.

3. Opatrenia zamerané na zlepšenie regionálneho prekrvenia, prerušenie toku patologických impulzov zo zápalového ložiska a vytvorenie „funkčného pokoja“ čreva:

1) opakované jednorazové perirenálne blokády; predĺžená pararenálna blokáda;

2) opakované zavedenie 0,25% roztoku novokaínu do brušnej dutiny;

3) intramuskulárne a intravenózne podanie gangliolytík;

4) predĺžená epidurálna blokáda;

5) hyperbarické okysličenie.

Pri liečbe paréz v neskorom štádiu je kontinuálna transnazálna intubácia žalúdka nevyhnutnou podmienkou, pokiaľ pretrváva stagnujúci charakter obsahu. Je potrebné počítať s objemom strát každých 6 hodín a pri parenterálnej výžive ho primerane dopĺňať.

Frakčné kŕmenie tekutou potravou s postupným rozširovaním stravy (berúc do úvahy základné ochorenie a povahu chirurgického zákroku) sa začína až po odstránení preťaženia žalúdka.

Použitie opatrení skupiny II u detí s parézou štádia III ju len umocňuje a môže v konečnom dôsledku prinútiť chirurga vykonať mimoriadne riskantnú a neopodstatnenú relaparotómiu.

Na obnovenie narušenej funkcie čriev majú prvoradý význam regionálne vegetatívne blokády (perinefrická, epidurálna). Antiparetický účinok epidurálnej blokády je najvýraznejší pri jej profylaktickom použití.

V tomto smere je predĺžená epidurálna anestézia absolútne indikovaná u všetkých detí operovaných pre peritonitídu, nepriechodnosť čriev a iné ťažké ochorenia brušných orgánov.

Pri použití predĺženej epidurálnej anestézie u detí operovaných na peritonitídu sa účinky črevnej parézy štádia II-III zastaví v prevažnej väčšine prípadov najneskôr 2-x - začiatok 3-x dní.

Predĺžená epidurálna blokáda vedie k obnoveniu motoricko-evakuačnej funkcie čreva v prvých dňoch po operácii a tým do značnej miery zabraňuje nárastu intoxikácie.

Priaznivý účinok epidurálnej blokády pri liečbe pooperačných paréz je spôsobený nasledujúcimi faktormi:

1) dlhodobá regionálna blokáda sympatiku;

2) anestézia a zníženie intraabdominálneho tlaku znížením svalového napätia;

3) zreteľný účinok zvýšenia intestinálnej motility a skorého obnovenia jeho motoricky evakuačnej funkcie.

Je ťažké preceňovať dôležitosť ktoréhokoľvek z týchto faktorov. Prvý je však najdôležitejší.

Len v prípade dosiahnutia regionálnej blokády sympatika počas epidurálnej anestézie možno počítať s maximálnym efektom pri liečbe neskorých štádií paréz a peritonitídy.

Súčasne, analogicky so známym účinkom perirenálnej blokády podľa A. V. Višnevského, epidurálna anestézia aktívne ovplyvňuje zápalový proces v brušných orgánoch odstránením angiospazmu a zlepšením mikrocirkulácie v črevnej stene a pobrušnici.

Maximálna blokáda sympatickej inervácie v najväčšej miere prispieva k aktivácii parasympatickej aktivity, čo vedie k zvýšeniu intestinálnej motility.

Na dosiahnutie regionálnej blokády sympatiku počas epidurálnej anestézie (ak sa používa na liečbu neskorých štádií parézy) je potrebné, aby injikované anestetikum blokovalo korene IV–XI hrudných miechových segmentov, miesto vzniku celiakálnych nervov. Ako viete, veľké, malé a najmenšie celiakálne nervy tvoria sympatickú časť celiakálneho plexu - hlavné autonómne centrum pre reguláciu trofizmu a motorickej funkcie čreva.

Systematická RTG kontrola a analýza výsledkov liečby odhalili jasnú pravidelnú závislosť antiparetického účinku od úrovne konca katétra zavedeného do epidurálneho priestoru.

Najoptimálnejšie je umiestnenie vnútorného konca katétra, zavedeného do epidurálneho priestoru, na úrovni IV-V hrudných stavcov.

U detí mladších ako 3 roky je to možné dosiahnuť punkciou a katetrizáciou v dolnej časti hrudníka; vzhľadom na malú veľkosť peridurálneho priestoru pokryje injekčné anestetikum aj horné hrudné segmenty.

U starších detí je potrebné katetrizovať epidurálny priestor na úrovni VI–VIII hrudných stavcov.

V súčasnosti sa vo všetkých prípadoch vykonáva röntgenová kontrola umiestnenia katétra zavedeného do epidurálneho priestoru.

Na kontrast katétra počas rádiografie je potrebné zaviesť do jeho lúmenu akúkoľvek vo vode rozpustnú kontrastnú látku (urotrast, diódu, verografín) v množstve 0,1-0,15 ml roztoku na každých 20 cm dĺžky katétra; mali by sa uprednostniť röntgenkontrastné katétre.

Umiestnenie katétra v tieni mediálne k báze priečnych výbežkov na priamom obraze a pred bázou tŕňových výbežkov na laterálnej naznačuje, že katéter je v projekcii kostného miechového kanála.

Neprítomnosť príznakov blokády chrbtice po zavedení „dávky účinku“ trimekaínu naznačuje umiestnenie katétra v epidurálnom priestore.

Pri röntgenovom potvrdení umiestnenia katétra v epidurálnom priestore na príslušnej úrovni (IV–VI hrudné stavce) úplná absencia známok vymiznutia črevných paréz po následných 6–8 epidurálnych blokádach umožňuje predpokladať vysoký stupeň pravdepodobnosti výskytu situácie vyžadujúcej opakovaný chirurgický zákrok (mechanická obštrukcia). Rovnako sa toto ustanovenie vzťahuje aj na prípady obnovenia črevnej parézy po jej dočasnom vyriešení v počiatočných štádiách.

Paralytický ileus je typ dynamického ilea, v dôsledku progresívneho poklesu tónu a peristaltiky črevné svalov (paréza) až po úplnú paralýzu čriev. Paréza (ochrnutie) zachytáva buď všetky časti gastrointestinálneho traktu, alebo je lokalizovaná v jednom, menej často vo viacerých jeho úsekoch.

Etiológia:

1. Zápalové procesy v brušnej dutine vedúce k rozšírenej peritonitíde.

2. Nezápalové procesy v retroperitoneálnom priestore (pankreatická nekróza, paranefritída).

3. Zápalové procesy v samotnom čreve (toxická dilatácia pri Crohnovej chorobe, UC).

4. Poranenia brušných orgánov vrátane operačných, retroperitoneálny hematóm.

5. Metabolické poruchy (diabetická pseudoperitonitída, urémia).

6. Trombóza a embólia mezenterických ciev pri ateroskleróze, vaskulitíde s rozvojom ischémie, segmentálnej alebo totálnej nekróze – hemostatická obštrukcia.

POLIKLINIKA:

Etapy klinického priebehu:

1. Počiatočné štádium – štádium „výkriku ilea“ – pri paralytickom OKN, toto štádium chýba. Najčastejšie je to prejav zápalu pobrušnice a vyskytuje sa pri ťažkých poruchách homeostázy.

2. Štádium imaginárnej pohody - bolesť sa stáva konštantnou, peristaltika je oslabená, nadúvanie, úplné zadržiavanie stolice a plynov, objavenie sa známok narušenia homeostázy.

3. Štádium zanedbanej obštrukcie (závažné poruchy homeostázy) - brucho je výrazne opuchnuté, chýba peristaltika, sú možné peritoneálne príznaky potením črevného obsahu, nekrózou alebo prasknutím steny čreva. Výrazné príznaky porušenia homeostázy. Progresívne hemodynamické poruchy, závažná dysfunkcia viacerých orgánov.

Sťažnosti- bolesť brucha neustáleho vyklenutia charakteru, nevoľnosť, opakované vracanie, nevylučovanie výkalov a plynov, silná slabosť.

Anamnéza- charakteristické pre zápalové procesy v brušnej dutine, ktoré vedú k rozsiahlej peritonitíde ( akútna apendicitída, perforovaný vred, akútna salpingitída), zápalové procesy v retroperitoneálnom priestore (pankreatická nekróza, paranefritída), abdominálna trauma vrátane chirurgických, retroperitoneálne hematómy, zápalové procesy v samotnom čreve (Crohnova choroba), diabetes mellitus, ateroskleróza, vaskulitída. Inšpekcia- Rovnomerné nadúvanie.

Palpácia- bolestivosť na všetkých oddeleniach, odpor brušnej steny, pozitívne peritoneálne príznaky. Perkusie - tympanitída. Auskultačné - oslabenie alebo absencia peristaltiky, zvuk špliechania v opuchnutých slučkách, zvuk padajúcej kvapky.

Tachykardia, hypotenzia, hypermetria.

Diagnostika:

röntgen- vysoké postavenie kupoly bránice, atelektáza, výpotok v pohrudnici sú možné. Opuchnuté slučky čriev, Kloiberove misky, prevaha plynu nad kvapalinou.

ultrazvuk, CT- tekutina vo voľnej brušnej dutine, črevné kľučky natiahnuté plynom. Intraluminálne ukladanie tekutiny, rozšírenie lúmenu tenkého čreva, zhrubnutie jeho záhybov.

Laparoskopia- rovnomerné opuchnuté hyperemické slučky, zakalený výpotok, fibrínové filmy.

Kolonoskopia- nie je implementovaný.

Liečba:

Taktika liečby v závislosti od etiológie:

1. Ak je príčinou peritonitída (akútna chirurgické ochorenia, poranenia brušných orgánov) - eliminácia zdroja peritonitídy, toaleta a drenáž brušnej dutiny.

2. Ak je príčinou nekróza pankreasu, paranefritída (retroperitoneálny absces, makrofokálna nekróza) - otvorenie a drenáž abscesu, etapová nekrektómia.

3. Ak je príčinou retroperitoneálny hematóm; dlhodobé operácie na brušných orgánoch, vrátane peritonitídy a hemoperitonea; diabetická pseudoperitonitída, urémia - konzervatívna liečba.

4. Ak je príčinou mezenterická trombóza (hemostatická obštrukcia) - resekcia nekrotického tkaniva.

Konzervatívna liečba by mala cielene ovplyvňovať patogenézu črevnej obštrukcie. Jeho princípy sú nasledovné.

1. Dekompresiu proximálneho gastrointestinálneho traktu je potrebné zabezpečiť aspiráciou obsahu cez nazogastrickú alebo nazointestinálnu sondu. Vyhlásenie o čistiacich a sifónových klystích.

2. Nevyhnutná je korekcia porúch vody a elektrolytov a eliminácia hypovolémie. Je nevyhnutné doplniť nedostatok draslíka, pretože prispieva k zhoršeniu črevnej parézy.

3. na odstránenie hemodynamických porúch je okrem primeranej rehydratácie potrebné použiť reologicky aktívne prostriedky - reopoliglyukín, pentoxifylín atď.

4. transfúzia proteínových hydrolyzátov, zmesi aminokyselín, albumínu, bielkovín a v závažných prípadoch aj krvnej plazmy.

5. spazmolytiká (atropín, platifillin, drotaverín atď.),

6. infúzia zlúčenín s nízkou molekulovou hmotnosťou (hemodez, sorbitol, manitol atď.) a antibakteriálnych látok.