Fyziologická nezrelosť bedrových kĺbov. Vekové znaky panvových kostí
Panva sa považuje za anatomicky úzku, ak je aspoň jeden z jej rozmerov znížený o 2 cm alebo viac v porovnaní s normou. Hlavným indikátorom zúženia panvy je veľkosť skutočného konjugátu: ak je menšia ako 11 cm, panva sa považuje za úzku.
Koncept klinicky (funkčne) úzkej panvy je spojený s procesom pôrodu: je zistený nesúlad medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvou matky bez ohľadu na veľkosť panvy.
KÓD ICD-10
O33.0 Deformácia panvových kostí spôsobujúca disproporciu vyžadujúcu lekársku starostlivosť matky.
O33.3 Zovretie panvového vývodu vedúce k nerovnováhe vyžadujúcej lekársku starostlivosť matky.
EPIDEMIOLÓGIA
Frekvencia detekcie anatomicky úzkej panvy je v priemere 3 % (1,04–7,7 %). Klinicky úzka panva je diagnostikovaná u 1,3–1,7 % všetkých pôrodov.
KLASIFIKÁCIA
Jednotná klasifikácia anatomicky úzkej panvy nebola prijatá. U nás sa používa klasifikácia úzkej panvy na základe tvaru a stupňa zúženia (obr. 52-22, 52-23, 52-24, 52-25). Podľa tvaru zúženia sa rozlišujú často a zriedkavo sa vyskytujúce formy úzkej panvy.
Bežné formy úzkej panvy (obr. 52-22-52-25):
--- priečne zúžené (45,2 %);
--- plochý:
- jednoduchý byt (13,6 %);
- plochá rachitická (6,5 %);
- panva s poklesom priameho priemeru širokej časti panvovej dutiny (21,8%).
Vo všeobecnosti rovnomerne zúžené (8,5 %).
Zriedkavé formy úzkej panvy (4,4%):
- šikmé a šikmé;
- panva, zúžená exostózami, kostnými nádormi, v dôsledku zlomenín panvových kostí s posunom;
- iné formy úzkej panvy.
Ryža. 52-22. Všeobecne rovnomerne zúžená panva.
Ryža. 52-23. Jednoduchá plochá panva.
Ryža. 52-24. Plochá rachitická panva.
Ryža. 52-25. Spoločná plochá panva.
V posledných rokoch došlo k výraznej zmene v štruktúre anatomicky úzkych panví, ktoré sa dajú zistiť. Ak koncom minulého storočia medzi úzkymi panvami prevládala rovnomerne zúžená panva, v súčasnosti sa častejšie zisťuje priečne zúžená panva a panva s poklesom priameho priemeru širokej časti malej panvovej dutiny. Použitie röntgenovej pelvimetrie umožnilo identifikovať také formy panvy, ktoré sa predtým neobjavili: asimilovaná (dlhá) panva je dôsledkom vrodenej anomálie panvy (čiastočná alebo úplná sakralizácia).
Podľa Krasovského klasifikácie existujú tri stupne zúženia panvy v závislosti od veľkosti skutočného konjugátu:
I - 9–11 cm;
II - 7,5–9 cm;
III - 7 cm alebo menej.
Frekvencia výskytu rôznych stupňov zúženia panvy:
I stupeň zúženia panvy - 96,8%;
II stupeň zúženia panvy - 3,18%;
III stupeň zúženia sa prakticky nevyskytuje.
Posúdenie stupňa zovretia panvy iba podľa veľkosti skutočného konjugátu nie je vždy spoľahlivé: so zúžením priečnych rozmerov panvy alebo sploštením krížovej kosti sa panvová dutina zúži, keď normálne veľkosti pravý konjugát.
Podľa stupňa zúženia sa priečne zúžená panva klasifikuje v závislosti od skrátenia priečnej veľkosti vtoku. Existujú tri stupne zúženia tejto formy panvy:
I stupeň zúženia (priečna veľkosť vchodu 12,5–11,5 cm);
II stupeň zúženia (priečny priemer 11,5–10,5 cm);
III stupeň (priemer priečneho vstupu menší ako 10,5 cm).
AT moderné podmienkyčastejšie sa vyskytujú úzke panvy prvého stupňa zúženia, „vymazané“, ťažko diagnostikovateľné pôrodníckym vyšetrením. Hrubo deformované panvy III. stupňa zúženia možno nájsť extrémne zriedkavo.
V anglickej literatúre sú panvy klasifikované na základe röntgenových údajov.
Existujú štyri hlavné formy ženskej panvy (obr. 52-26):
gynekoid (samica);
android (muž);
platypeloidný (plochý);
antropoidná (panva primátov, priečne zúžená).
Ryža. 52-26. Hlavné formy panvy.
1 - gynekoid; 2 - antropoid; 3 - android; 4 - platipeloidný.
Každá z vyššie uvedených foriem panvy je rozdelená rovinou prechádzajúcou cez priečnu veľkosť vstupu do malej panvy cez zadný okraj sedacích tŕňov na dva segmenty: predný (A - predný) a zadný (P - zadný) , kombinácie tvarov, ktoré dávajú ďalších 12 rôznych tvarov panvy. Podľa veľkosti sa rozlišujú veľké, stredné a malé panvy (malé zodpovedajú konceptu úzkej panvy).
ETIOLÓGIA
Dôvody vývoja anatomicky úzkej panvy sú veľmi rôznorodé a závisia od vplyvu prostredia na organizmus. Veľký význam pri formovaní panvy majú aj obdobia vnútromaternicového života, detstva a puberty.
Počas vnútromaternicového života môže dôjsť k nesprávnemu formovaniu panvy v dôsledku metabolických porúch medzi matkou a plodom, najmä minerálnych. Dôležitú úlohu zohráva strava tehotnej ženy, nedostatok vitamínov atď.
V novorodeneckom období a ranom detstve môže byť patologická formácia panvy spôsobená nedostatočnou umelou výživou, podmienkami ustajnenia, nedostatočnou výživou, krivicou, ťažkou detskou prácou, infekčné choroby(kostná tuberkulóza, poliomyelitída), poranenia panvy, chrbtice, dolných končatín.
Počas puberty môže byť zmena štruktúry panvy spôsobená výrazným emočným a fyzickým stresom, stresovými situáciami, zvýšeným športom, vystavením faktoru zrýchlenia, hormonálna nerovnováha a dokonca aj nosenie úzkych nohavíc vyrobených z hustej, nepružnej látky (takzvaná „riflová“ panva).
V súčasnosti zmizli také patologické formy úzkej panvy ako rachitické, kyfotické, šikmé, ostré stupne zúženia, čo je spojené so zrýchlením, zlepšením životných podmienok obyvateľstva.
KLINICKÝ OBRAZ A DIAGNOSTIKA
Pri diagnostike anatomicky úzkej panvy sú dôležité tieto údaje:
Celková anamnéza, z ktorej je potrebné zistiť choroby alebo úrazy, ktoré utrpela tehotná žena v detstve, vrátane rachitídy a iných, ktoré ovplyvňujú tvorbu a stavbu kostry.
Špeciálna anamnéza: začiatok a charakter menštruácie, priebeh predchádzajúcich tehotenstiev a pôrodov, hmotnosť skôr narodených detí a ďalšie údaje, ktoré umožňujú posúdiť funkciu ženských pohlavných orgánov pred tehotenstvom a predchádzajúcimi pôrodmi.
Všeobecné objektívne údaje: výška a telesná hmotnosť tehotnej ženy, telesná proporcionalita, pohyblivosť kĺbov, stavba chrbtice a ďalšie údaje, ktoré umožňujú posúdiť stav kostry v súčasnosti.
Špeciálne všeobecné údaje: tvar brucha, keď neskoršie dátumy tehotenstvo (u prvorodičiek špicaté a u viacrodičiek „visiace“), uhol sklonu panvy (normálne je 45–55 °, pri úzkej panve je to často viac, pričom krížová kosť, zadok a vonkajšie pohlavné orgány sú vychýlené dozadu lordóza driekovej chrbtice je výrazná).
Informácie o veľkosti panvy možno získať z vonkajšej pelvimetrie, hoci korelácia medzi veľkosťami veľkej a malej panvy nie je absolútna. Okrem merania d. sprinarum, d. cristarum, d. trochanterica a externa externa, mali by sa vykonať dodatočné merania panvy.
DOPLŇUJÚCE MERANIE PRE DIAGNOSTIKU ÚZKY PANVY
Laterálny konjugát (vzdialenosť medzi anteroposteriorným a zadným horným iliakálnym tŕňom) je normálny - 14,5–
15 cm.Parameter je možné zmenšiť na 13,5 cm.
Normálna výška symfýzy je 5–6 cm, čím vyššia je lonová artikulácia, tým kratší je pravý konjugát.
Obvod panvy je normálny - 85 cm.
Solovyovov index - 1,4–1,5 cm Hrubé zápästia naznačujú zníženie panvovej kapacity.
Pravý konjugát - odčítajte 8–9 cm od vonkajšieho konjugátu alebo odčítajte Solovyovov index od diagonálneho konjugátu (s normálnou veľkosťou symfýzy - 1,5 cm; s vysokou symfýzou - 2 cm).
Sakrálny kosoštvorec Michaelisa (obr. 52-27) tvoria tieto útvary:
- zhora - V bedrový stavec;
- zospodu - horná časť krížovej kosti (miesto, kde vznikajú sedacie svaly);
- zo strán - zadné horné výbežky iliakálnych kostí.
Rozmery: šírka - 10 cm, výška - 11 cm, výška horného trojuholníka - 4,5 cm.
Pri meraní priečnej veľkosti panvového vývodu (11 cm) sa na vnútorné okraje sedacích tuberkulóz nainštaluje panvový merač a k výslednému údaju sa pridá 1–1,5 cm (zvyčajne 9,5) podľa hrúbky mäkkých tkanív.
Pri meraní priamej veľkosti výstupu z malej panvy (9-11 cm) sa panva položí na vrchol kostrče a spodný okraj symfýzy, od získanej hodnoty (normálne 12-12,5 cm) odčítajte 1,5 cm pre hrúbku krížovej kosti a mäkkých tkanív.
Ryža. 52-27. Tvar sakrálneho kosoštvorca s úzkymi panvami.
1 - normálna panva; 2 - plochá rachitická panva; 3 - rovnomerne zúžená panva; 4 - šikmá panva.
Diagnóza úzkej panvy a stupeň jej zúženia sa stanovuje na základe údajov z externej pelvimetrie a vaginálneho vyšetrenia. Pri vaginálnom vyšetrení sa zisťuje kapacita panvy, veľkosť diagonálneho konjugátu, vyšetruje sa sakrálna dutina, ischiálne tŕne a tuberkulózy, zisťuje sa prítomnosť falošného mysu, exostóza a deformity malej panvy (tabuľka 52- 2). Okrem toho sa na určenie vnútorných rozmerov malej panvy používa röntgen (röntgenová pelvimetria) a ultrazvuk (tabuľka 52-3).
Röntgenová pelvimetria umožňuje merať priame a priečne rozmery panvy s chybou 2 mm.
Röntgenová metóda výskumu na posúdenie veľkosti a tvaru panvy sa môže použiť mimo tehotenstva alebo v gestačnom veku 38 týždňov a viac. Indikáciou pre RTG pelvimetriu je zmenšenie veľkosti veľkej a malej panvy, odhalené pri externom a internom pôrodníckom vyšetrení, veľké veľkosti plodu (4000 g a viac), komplikácie predchádzajúcich pôrodov (predĺžený pôrod, trauma plodu a novorodenca, zavádzanie pôrodníckych klieští atď.), prezentácia plodu panvou.
PRÍKLADY FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY
Prvá fáza urgentnej dodávky. Priečne zúžená panva, I stupeň zúženia. Vysoký rovný stojatý šev v tvare šípky.
Druhé obdobie urgentnej dodávky. Jednoduchá plochá panva, I stupeň zovretia. Nízky priečny zahnutý šev.
Tehotenstvo 39-40 týždňov. Všeobecná rovnomerne zúžená panva, I stupeň zúženia. Veľké ovocie.
Prvá fáza urgentnej dodávky. Plochá rachitická panva, I stupeň zúženia. Klinický nesúlad medzi veľkosťou hlavy a panvy matky.
ZNAKY MECHANIZMU PORÚČENIA V RÔZNYCH PODOBÁCH ÚZKEJ PANVE
Pri priečne zúženej panve, s nárastom pravých konjugátov, sa často pozoruje vysoké vzpriamené postavenie hlavy, čo je priaznivé pre túto formu úzkej panvy. Ak je však zátylok plodu otočený dozadu, často sa vyskytujú príznaky klinického nesúladu medzi veľkosťou hlavy matky a panvy, čo sa považuje za indikáciu CS.
Pre priečne zúženú panvu bez zväčšenia priamej veľkosti vchodu je charakteristické šikmé predné parietálne asynklitické uloženie hlavičky plodu.
Pri plochej rachitickej a jednoduchej plochej panve hlava dlho stojí šípovitým stehom v priečnej veľkosti vchodu do panvy, predĺžením hlavy pri vchode do panvy, asynklitickým vkladom a ostrou konfiguráciou. hlavy plodu.
Pre panvu so zmenšenou priamou veľkosťou širokej časti dutiny je charakteristické zavedenie hlavičky plodu šípovitým stehom do priečnej veľkosti vchodu do malej panvy. Vnútorná rotácia hlavy so zadnou časťou hlavy vpredu je spojená s prechodom zo širokej časti dutiny do úzkej. Prípadne šikmé asynklitické vloženie hlavy. Pôrod pri pohľade zozadu sprevádza klinický nesúlad medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy matky.
Tabuľka 52-2. Hlavné rozmery niektorých foriem panvy, priečne, rovné, cm
Tabuľka 52-3. Charakteristika rôznych foriem úzkej panvy
| Taz | Rozmery panvy, cm | Vstupný formulár panvy | lonový oblúk | |||||
| priečne | rovno | |||||||
| priečny vstup (najväčší) | medzikostné | intertuberous | priamy vstup | rovná široká časť dutiny | rovná úzka časť dutiny | |||
| Normálne | 12,5–13 | 10,5 | 11 | 11,0–11,5 | 12,5 | 11–11,5 | Okrúhly ovál | Stredná |
| Priečne zúžené | 10,7–12,3 | 9,3–10 | 9,3–10,3 | 11,5 | 11,4–12 | 10,3–11 | Pozdĺžne-oválne | úzky |
| So skráteným priemerom širokej časti dutiny | 12,5–13 | 10,5–11 | 11 | 11,2–13 | 10,7–12 | 11–11,6 | Okrúhly ovál | Stredná |
| jednoduchý byt | 12,5–13 | 9,3–10 | 10,3–11 | 10 | 10,8–11,8 | 9,9–10,4 | priečny ovál | Široký |
| Plochý rachitický | 12,7–13 | 10,4 | 10,7 | 9,6–10,5 | 11–12,4 | 11–12,4 | priečny ovál | Široký |
| rovnomerne zúžené | 11,1–12 | 8,3–9,8 | 8,7–10,8 | 10,1–11 | 10,9–11,4 | 10,9 | Okrúhly ovál | Stredná |
Mechanizmus pôrodu s celkovo rovnomerne zúženou panvou je charakterizovaný flexiou hlavičky pri vstupe do panvy, max.
flexia na prechode zo širokej časti dutiny do úzkej, dolichocefalická konfigurácia hlavy (tab. 52-4).
KOMPLIKÁCIE PRI PÔRODE PRE MAMKU A PLODU
U žien s úzkou panvou sa častejšie vyskytujú abnormálne polohy plodu: priečne, šikmé, panvové prezentácie, pohyblivosť hlavičky plodu pri vstupe do panvy na konci tehotenstva, predčasný odtok OB.
Pri I stupni zúženia panvy a priemernej veľkosti plodu je možný spontánny nekomplikovaný pôrod. O
II stupeň zúženia panvy, dlhé trvanie pôrodu predstavuje hrozbu pre zdravie ženy a zvyšuje riziko perinatálnej smrti plodu. III stupeň zúženia panvy je indikáciou pre plánovanú CS. Pri úzkej panve počas pôrodu sa môžu vyskytnúť nasledujúce komplikácie:
Predčasný a skorý odtok OB a prolaps malých častí plodu;
Anomálie pracovnej činnosti;
Klinický nesúlad medzi veľkosťou hlavy plodu a panvou matky;
chorioamnionitída pri pôrode;
PONRP;
hypoxia a intrakraniálne poškodenie plodu;
preťahovanie a pretrhnutie kĺbov panvy matky;
nadmerná extenzia dolného segmentu a ruptúra maternice;
kompresia mäkkých tkanív prítomnou časťou plodu, čo vedie k výskytu urogenitálneho a rektálneho traktu
vaginálne fistuly;
Krvácanie po sebe a skoro popôrodné obdobie.
Klasifikácia klinicky úzkej panvy v závislosti od stupňa diskrepancie medzi panvou rodiacej ženy a hlavou plodu poskytuje tri stupne diskrepancie.
I stupeň nesúladu:
- znaky vloženia hlavy a mechanizmu pôrodu, charakteristické pre existujúcu formu zúženia panvy;
- konfigurácia hlavy je dobrá.
Tieto momenty v prítomnosti intenzívnej pracovnej aktivity prispievajú k prekonaniu existujúcej prekážky z panvy a priaznivému výsledku pôrodu. Trvanie pôrodného aktu je o niečo dlhšie. Prvý faktor pri intenzívnej pôrodnej aktivite tiež prispieva k ukončeniu pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál.
II stupeň nesúladu:
- znaky vloženia hlavy a mechanizmu pôrodu, charakteristické pre túto formu zúženia panvy;
- výrazná konfigurácia hlavy;
- predĺžené státie hlavy v jednej rovine panvy;
- príznaky tlaku močového mechúra(ťažkosti s močením);
- znak splachovania Vastenom.
III stupeň nesúladu:
- znaky vkladania hlavy, ktoré sú vlastné vo forme zúženia panvy, často mechanizmus vkladania hlavy nezodpovedá tejto forme anatomicky úzkej panvy;
- výrazná konfigurácia hlavy alebo nedostatok schopnosti konfigurácie hlavy;
- pozitívny znak Vasten;
- závažné príznaky tlaku na močový mechúr, rodiaca žena sa nemôže sama vymočiť, prímes krvi v moči;
- predčasný výskyt nedobrovoľných neúspešných pokusov;
- nedostatok translačného pohybu hlavy s úplným otvorením krčka maternice a intenzívnou pracovnou aktivitou;
- príznaky hroziaceho prasknutia maternice.
Tabuľka 52-4. Mechanizmy pôrodu s úzkou panvou
| Kritériá | Rovnomerne zúžená panva | jednoduchá plochá panva | Rachitická panva | Priečne zúžená panva |
| 1. moment | · Dlhé státie v rovine vstupu · Maximálna flexia hlavy · Šípkový šev len v šikmej veľkosti | · Dlhé státie vo vstupnej rovine · Mierna extenzia hlavy · Sagitálny steh len v priečnom rozmere · Asynklitická inzercia hlavičky (Negel) | Ohýbanie hlavy Rovný zametaný šev Vysoký rovný stojatý zametaný šev | |
| 2. moment | Vnútorná rotácia hlavy s ostrou konfiguráciou hlavy Roedererov asynklitizmus | Vnútorná rotácia na prechode zo širokej do úzkej časti panvy | Vnútorná rotácia na prechode zo širokej do úzkej časti panvy | |
| 3. moment | Predĺženie hlavy | Predĺženie hlavy | Predĺženie hlavy | Predĺženie hlavy |
| 4. moment | Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy | Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy | Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy | |
| drôtový bod | Malá pružina | Veľký fontanel | Veľký fontanel | Malá pružina |
| Fixačný bod | Parietálne tuberkulózy - vnútorný povrch pubických oblúkov | Subokcipitálna jamka - spodný vnútorný okraj pubickej symfýzy | Subokcipitálna jamka - spodný vnútorný okraj pubickej symfýzy | |
| Veľkosť, v ktorej sa rodí hlava | Malý šikmý - 9,5 cm | Rovné - 12 cm | Rovné - 12 cm | Malý šikmý - 9,5 cm |
| pôrodný nádor | V oblasti malej fontanely | V oblasti veľkého fontanelu | V oblasti veľkého fontanelu | V oblasti malej fontanely |
| tvar hlavy | Ostro dolichocefalický | sploštený | sploštený | Dolichocefalický |
Znak Vasten sa určuje v prítomnosti pravidelnej pracovnej aktivity, po odtoku vody a fixácii hlavy vo vchode do panvy. Na výskum sa dlaň položí na povrch symfýzy a presunie sa do oblasti prezentujúcej hlavy. Ak je predná plocha hlavičky nad rovinou symfýzy, diagnostikuje sa nesúlad medzi panvou a hlavičkou (Vastenov príznak je pozitívny) a pôrod nemôže skončiť sám. Ak je predná plocha hlavy pod rovinou symfýzy, potom je Vastenov príznak negatívny; ak je na rovnakej úrovni - Vastenov príznak je zarovnaný (obr. 52-28).
Ryža. 52-28. Znamenie Vasten.
A - negatívny (zhoda medzi veľkosťou panvy a hlavy); B - flush (malý nesúlad);
B - pozitívne (zrejmý nesúlad).
Na posúdenie znaku Zanggemeister sa C. externa meria tazometrom, potom sa predná brušná vetva tazometra presunie do najviac vyčnievajúcej časti hlavy plodu (druhá vetva tazometra nie je preskupená). Ak je výsledná veľkosť menšia ako hodnota C. externa, potom sa Zanggemeisterov znak považuje za negatívny; ak viac, znak Zanggemeister je pozitívny (rozpor medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvy matky). Ak sú výsledné rozmery rovnaké, naznačuje to relatívny nesúlad medzi hlavou plodu a panvou matky.
Dostupnosť pozitívne symptómy Vasten a Zangemeister - absolútny znak funkčne úzkej panvy, je indikáciou pre CS.
Novorodenci s úzkou panvou sú klasifikovaní ako vysoké riziko; často dochádza k pôrodnému poraneniu plodu, často si vyžaduje resuscitáciu, intenzívne sledovanie a liečbu dieťaťa.
RIADENIE PÔRODU S ÚZKOU PANvou
Taktika vedenia pôrodu v úzkej panve sa určuje individuálne, berúc do úvahy všetky údaje objektívneho vyšetrenia a prognózy pre rodiacu ženu a plod.
Na predpovedanie výsledku pôrodu v úzkej panve bolo navrhnutých mnoho metód: indexy, prognostické škály atď.
Väčšina z nich je založená na údajoch röntgenovej cefalopelvimetrie, čo nie je možné vo všetkých pôrodníckych zariadeniach. V posledných rokoch boli vyvinuté matematické modely na predpovedanie pôrodu s úzkou panvou. Informatívny ukazovateľ charakterizujúci pomer hmotnosti plodu k veľkosti priamej veľkosti širokej časti panvovej dutiny u žien s plochou panvou a zníženou priamou veľkosťou širokej časti dutiny. S funkčne plnou panvou tento ukazovateľ zodpovedá 281,1, s klinicky úzkou panvou - 303,7.
Osobitný význam v prognóze pôrodu majú rozmery výstupu z malej panvy. Bežne je súčet medzikostných, bituberálnych rozmerov a priamej veľkosti panvového vývodu v priemere 33,5 cm, pri sume menšej o 31,5 cm je prognóza výsledku pôrodu nepriaznivá. Aktívne vedenie očakávaného pôrodu je v súčasnosti všeobecne akceptované. Vykonajte špeciálnu kontrolu pracovnej činnosti. Lieky, ktoré zvyšujú kontrakcie maternice, by sa mali používať opatrne. Aby sa predišlo skorému odtoku OB, rodiacej žene sa neodporúča vstávať. V procese pôrodu sa opakovane vykonáva prevencia hypoxie plodu. Pri zistení známok nesúladu medzi hlavičkou plodu a panvou matky v I. alebo II. období je potrebné pôrod dokončiť CS operáciou.
Príznaky klinického nesúladu medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvou rodiacej ženy:
· Predĺžené státie hlavy nad vchodom do panvy, napriek dobrej pôrodnej aktivite, veľký generický nádor na hlave.
· Pozitívny príznak Vasten a Zangemeyster s vyliatymi vodami a hlavou plodu pritlačenou k vchodu do panvy, úplné alebo takmer úplné otvorenie os maternice.
Porucha funkcie moču v dôsledku tlaku močovej trubice hlavička plodu.
Opuch vonkajších pohlavných orgánov a okrajov os maternice.
Pretiahnutie dolného segmentu maternice. Bolestivosť pri palpácii, vysoké postavenie kontrakčného prstenca.
Značné ťažkosti pri funkčnom hodnotení panvy a pri výbere spôsobu pôrodu vznikajú pri výraznom zúžení širokej časti panvovej dutiny, pretože v neskorších štádiách pôrodu sa objavujú známky nekonzistentnosti.
Príčiny nesúladu medzi hlavou plodu a panvou matky:
· Malý stupeň zúženia panvy a veľký (3600 g a viac) plod – 60 %.
Nepriaznivá prezentácia a vloženie hlavičky plodu s malým stupňom zovretia a normálnou veľkosťou panvy - 23,7 %.
· Veľké veľkosti ovocia pri normálnych veľkostiach misky - 10%.
·Ostré anatomické zmeny v panve – 6,1 %.
Iné dôvody – 0,9 %.
VÝBER SPÔSOBU DOdania
· Umelé vyvolanie pôrodu (indukovaný pôrod) je indikované pri predčasnom odtoku OB, normálnej veľkosti plodu, cefalickej prezentácii a I. stupni zúženia panvy.
Pri spontánnom pôrode je nutná kontrola monitorovania, udržiavanie partogramu, prevencia hypoxie plodu, funkčné posúdenie panvy, prevencia krvácania, disekcia hrádze, pripravenosť na resuscitáciu novorodenca.
Plánovaná CS sa vykonáva podľa nasledujúcich indikácií:
- anatomicky úzka panva II-III stupeň zúženia, deformácia panvy, exostózy, kostné nádory;
- kombinácia I. stupňa zúženia panvy s pôrodníckou patológiou: pomaturitné obdobie, veľký plod, panvová prezentácia, nesprávna poloha a prezentácia plodu, ťažká preeklampsia, chronická hypoxia plodu, pokročilý vek prvorodičiek, jazva na maternici, anamnéza mŕtvo narodených detí, anomálie vo vývoji pohlavných orgánov, tehotenstvo po IVF.
Pôrod končí urgentnou CS operáciou pri komplikovanom priebehu (predčasný odtok OB, abnormálna pôrodná aktivita, klinický nesúlad medzi veľkosťou hlavičky plodu a panvou rodičky, abrupcia placenty, akútna hypoxia plodu, krvácanie).
· Ak sa veľkosť panvy a hlavy, ktorá sa nachádza v širokej časti panvovej dutiny, nezhoduje, treba vykonať CS.
PREVENCIA VÝVOJA ÚZKY PÁNVY A PÔRODNÝCH KOMPLIKÁCIÍ
Prevencia vývoja anatomicky úzkej panvy by sa mala vykonávať v detstva. Patrí sem racionálna strava, odpočinok, striedma cvičiť stres, telesná výchova a šport, zabezpečenie harmonického rozvoja tela a správneho formovania kostnej panvy, dodržiavanie pravidiel školskej hygieny a ochrany práce u dospievajúcich dievčat. Nevyhnutné je včasné rozpoznanie a liečba hormonálnych porúch, ktoré ovplyvňujú aj tvorbu kostnej panvy.
Lekári predpôrodné kliniky by mala zahŕňať tehotné ženy s úzkou panvou alebo s podozrením na úzku panvu s vysokým rizikom perinatálnych a pôrodníckych komplikácií. Pri manažovaní gravidity zabezpečiť racionálnu výživu ako prevenciu veľkého plodu, dodatočné merania panvy, ultrazvuk v II. a III. trimestri na objasnenie polohy a odhadovanej hmotnosti plodu, RTG pelvimetriu podľa indikácií, hospitalizáciu. v pôrodnici niekoľko dní pred pôrodom, včasná diagnostika formy a stupňa zúženia panvy, výber racionálneho spôsobu pôrodu.
Pohlavné rozdiely v kostnej panve sa črtajú už u novorodenca, ktorého formovaná panva obsahuje medzi osifikačnými centrami a po obvode hojné množstvo chrupavky. Panva novorodenca je nižšia a širšia ako panva novonarodeného chlapca, čo vyjadruje pomerne veľký priemer panvového vstupu. Verejný oblúk u novorodenca je tiež o niečo širší ako u chlapca.
AT všeobecné štúdium panvy u novorodencov vykazovali úplne iné pomery vo veľkosti a tvare panvy v rôznych pohlaví. Okrem stupňa osifikácie sa panva novorodenca v mnohom líši od panvy dospelého človeka. Krížová kosť s pomerne úzkymi krídlami má tu zhora nadol takmer rovnú plochu a miesto jej skĺbenia s posledným bedrovým stavcom, umiestneným vysoko nad vchodom do panvy, len mierne vystupuje v podobe mysu. (ostrohu). Predný povrch krížovej kosti, v horizontálnom aj vertikálnom smere, je bez konkávnosti. Kostrč je mierne zakrivený dopredu. Zakrivenie chrbtice v driekovej a hrudnej oblasti v súlade s absenciou zakrivenia krížovej kosti je nevýznamné. Iliakálne kosti, umiestnené takmer vertikálne, stúpajú strmo nahor a majú len mierne konkávny vnútorný povrch.
Tvar panvy dieťaťa spolu s embryonálnymi momentmi a rastovou energiou je primárne ovplyvnený tlakom chrbtice pri sedení, státí a chôdzi, protitlakom z dolných končatín spojeným s panvovým kruhom v bedrových kĺboch, ako napr. ako aj tlak vyvíjaný iliakálnymi kosťami na lonový kĺb.
Fyziologická kyfóza hrudnej časti chrbtice má za následok kompenzačné zakrivenie jej driekovej časti (bedrová lordóza) a navyše spôsobuje rotáciu krížovej kosti okolo svojej horizontálnej osi, pričom mys sa pod tlakom od telo. Vrch krížovej kosti, držaný v dolných častiach silnými vláknami spinosakrálnych a tuberosakrálnych väzov, sa nemôže oprieť, preto musí byť celá krížová kosť ohnutá okolo svojej horizontálnej osi a vďaka tomu sa vpredu stáva konkávnou. V tomto prípade sú sakrálne stavce najsilnejšie stlačené za sebou a sú tu nižšie ako vpredu.
Ak nie je na strane chrbtice žiadna záťaž, napríklad pri dlhodobom ležaní na chrbte, panva nadobúda znaky charakteristické pre panvu novorodenca. Pod vplyvom takýchto faktorov je možné eliminovať fyziologické zakrivenie chrbtice a krížovej kosti, ako aj zvýšené napätie panvy v priečnom smere (panva v ľahu). Ak ďalej neexistuje protitlak zo strany bedier s existujúcim tlakom z chrbtice, potom sa možnosť rozšírenia panvy do strán neúmerne zväčší. Pri absencii silného spojenia medzi panvovými kosťami v symfýze (rozdelená panva) by mal panvový krúžok vpredu doširoka otvorene rásť.
Keďže zadné konce iliakálnych kostí sú spojené s krížovou kosťou silnými väzmi a pri silnom posune mysu dopredu musia sledovať pohyby krížovej kosti, vďaka tomu získavajú stehenné kosti tendenciu sa navzájom rozchádzať a , ako to bolo, zlomiť panvový kruh v symfýze. Keďže symfýza odoláva možnosti tohto prasknutia, je tiež stiahnutá. Priečny úsek panvy sa teda zväčšuje, zatiaľ čo predo-zadný rozmer panvového kruhu sa zodpovedajúcim spôsobom zmenšuje. Výsledkom je, že panvový vstup nadobúda typický priečne oválny tvar s vyčnievajúcim mysom.
Takže charakteristické zmeny v panve novorodenca sú rotácia a flexia krížovej kosti, zväčšenie priečneho a zníženie priamych rozmerov panvy.
Ak je tlak vyvíjaný telom veľmi výrazný a panva je príliš poddajná v dôsledku pružnosti a mäkkosti jej stien, potom pri nadmernom priečnom namáhaní vzniká zúžená panva, takzvaná plochá panva. Podobne ako pri vzniku takejto panvy si možno vo všeobecnosti ľahko predstaviť vznik najrôznejších úzkych panví, ako aj sledovať celý proces premeny panvy plodu a dieťaťa na sexuálne zrelú panvu.
Ak práve plánujete dieťa, potom vám moderná medicína v najskorších štádiách umožňuje vykonávať PGD - preimplantačnú genetickú diagnostiku. Táto diagnóza umožní určiť veľa odchýlok na úrovni génov už v počiatočnom období vývoja embrya.
*+ lievik
* cylindrický
* okrúhly
*eliptické
*žiadny tvar
Panvové kosti novorodenca vo veľkej miere?
*+ chrupavkovité a početnejšie
* kosť
* dvojvrstvové
* mierne tvarované
* základy rebier
79. Parietálne svaly panvy zahŕňajú:
* + vnútorný obturátorový sval
*zdvíhanie konečníka
* vonkajší iliakálny sval
* m. quadratus dorsi
* široký sval chrbtový
Svaly laterálnej bedrovej oblasti sa nachádzajú v?
* + tri vrstvy
* dve vrstvy
* jedna vrstva
* štyri vrstvy
* päť vrstiev
81. V bedrovom trojuholníku (PTI) sa môže u detí vyskytnúť:
* inguinálna hernia
* stehenné prietrže
* bránicové prietrže
* parakolón
82. U dievčat je močový mechúr uložený hlbšie ako u chlapcov a nachádza sa jeho predná stena:
*+ extraperitoneálne a priľahlé k prednej stene brucha a panvy
* leží v panvovej dutine
* leží intraperitoneálne
* v zadnom fornixe vagíny
*vo vajcovodoch
83. Prvé poschodie malej panvy obsahuje orgány, ktoré sú pokryté pobrušnicou:
*+ väčšina z nich maternica
* zostupná dvojbodka
* vzostupné hrubé črevo
* slepé črevo
* priečny tračník
84. Existujú spôsoby, ako odhaliť obličky:
* + extraperitoneálne
*rovnobežne s pupartitným väzom
* hypochondrium
* transrektálne
* prevertebrálne
Pri paranefritíde produkujú
*+ lumbotómia
* transperitoneálna nefrektómia
* hemifrurerektómia
* čiastočná nefrektómia
* subkapsulárna nefrektómia
Koľko zvieračov je v hltane
Koľko divízií má hltan
88. Cievy fronto-parietálno-okcipitálnej oblasti sa nachádzajú v:
*+ v podkožnom tukovom tkanive
89. Hematóm mäkkých tkanív lebečnej klenby zaberá oblasť zodpovedajúcu tylovej kosti, nachádza sa:
* v subaponeurotickom tkanive
* + v subperiostálnom tkanive
* supraponeurotické vlákno
* interaponeurotické tkanivo
90. Ak sa hematóm mäkkých tkanív frontálno-parietálno-okcipitálnej oblasti šíri po celom povrchu lebečnej klenby, potom sa nachádza v:
*v podkožnom tukovom tkanive
* + v subaponeurotickom tkanive
* v subperiostálnom tkanive
* supraponeurotické vlákno
* interaponeurotické tkanivo
91. Časový proces tukového tela líca v časovej oblasti sa nachádza v:
*podkožné tkanivo
*+ subaponeurotické tkanivo
* interaponeurotické tkanivo
* v hrúbke svalu
* pod svalom
92. Jaskyňa mastoidný proces premietané na:
* + predný horný kvadrant
* anteroinferior kvadrant
* zadný horný kvadrant
* zadný dolný kvadrant
* váhy spánková kosť
93. Kostný kanálik tvárový nerv v oblasti mastoidného výbežku sa premieta do:
* horný kvadrant
*+ predný kvadrant
* zadný horný kvadrant
* zadný dolný kvadrant
* šupiny spánkovej kosti
94. Sínusy dura mater sa nachádzajú:
* +medzi plátmi tvrdej škrupiny
*v subaponeurotickom tkanive
* v epidurálnom priestore
* v subdurálnom priestore
* v subarachnoidálnom priestore
95. Sínus sigmoideus anastomózuje priamo s:
*horný sagitál
* dolný sagitál
* priečne
* + jaskynný
Do žily čelnej oblasti lebečnej klenby
* rovný sínus
* + jaskynný
* nadradený sagitál
* dolný sagitál
* sigmatu
97. Epidurálny hematóm sa nachádza:
*medzi dura mater a arachnoidálnym
* + medzi pevnými mozgových blán a kosť
*medzi arachnoidálnym a pia mater
*medzi vrstvami dura mater
* pod pia mater
98. Mimické svaly inervované vetvami nervu:
* okulomotorické
*trojka
*putovanie
* + tvár
* cervikálny plexus
99. Pterygoidný (venózny) plexus sa nachádza:
* + v temporálno-pterygoidnom bunkovom priestore
* v podkožnom tkanive
* vo vláknine pod m. žuvacie zariadenie
* v perifaryngeálnom bunkovom priestore
* v spánkovom svale
100. V predsieni ústnej dutiny ústi kanálik príušnej slinnej žľazy:
* pri koreni jazyka
* v oblasti uzdičky jazyka
*medzi prvým a druhým dolným molárom
*+ medzi prvým a druhým horným molárom
*medzi špicom a rezákom
101. Zrakový nerv prechádza do očnice cez:
*horná orbitálna trhlina
** vizuálny kanál
* supraorbitálny zárez (otvor)
* dolná orbitálna trhlina
* oválny otvor
102. Do lebečnej dutiny a. Médium meningea preniká cez:
* okrúhly otvor
*+ tŕňový otvor
*oválny otvor
* foramen stylomastoid
* veľký okcipitál
Topografia n. ulnaris v dolnej tretine ramena?
* Predné a mediálne od a. brachialis
* 2 cm dovnútra od a. brachialis
* +Sprevádza a. collateralis ulnaris inferior
Kde je n. radialis v dolnej tretine ramena?
* medzi ramenný sval a biceps brachii
* V ryhe ulnárneho nervu
* + Medzi m. brachialis a m. brachioradialis
* V brachiálnom kanáli
* Nachádza sa v boxe m. triceps brachii
Kde je n. musculocutaneus v strednej tretine ramena?
* Medzi coracobrachiálnym svalom a krátkou hlavou bicepsového svalu
* V laterálnej ulnárnej ryhe
* + Medzi biceps brachii a brachialis
* Medzi olekranonom a mediálnym epikondylom ramena
* Medzi brachialis a brachioradialis svaly
Aký nerv môže byť poškodený pri zlomenine chirurgického krčka ramena?
*+nervus axilary
* nervus medianus
* musculocutaneus nervus
* nervus radialis
* nervus ulnaris
Aká časť hrubého čreva sa najčastejšie používa na vytvorenie neprirodzeného konečník?
* + sigmoid
* zostupne
* priečny tračník
108. Pomenujte chybu pri otváraní priedušnice, keď sa po zavedení tracheotomickej kanyly neobnoví dýchanie:
* poškodenie pažeráka
* + sliznica nie je otvorená
* tracheostómia umiestnená nízko
* poškodenie nervus laryngeus recurens
Aký nerv môže byť poškodený pri zlomenine ramennej kosti v strednej tretine?
* musculocutaneus nervus
*+nervus radialis
* nervus ulnaris
*Nervus axillaris
* + Volkovič-Djakovov
* Gerard - Spasokukotsky
* Shchetkin - Blumberg
* Fedorov
* Pirogov
111. Tvárová tepna vzniká:
* + Z vonkajšej krčnej tepny (a. Carotis externa).
* Z vnútornej krčnej tepny (a.carotis interna).
* Z bazilárnej tepny (a.basilaris).
* Zo spoločnej krčnej tepny (a.carotis communis).
* Z maxilárnej tepny (a.maxillaris).
112. Aké anatomické útvary susedia s prednou a zadnou plochou brušného pažeráka?
* Vetvy sympatického kmeňa.
* Cievy, ktoré tvoria hrudný lymfatický kanál.
* + Vagusové nervy.
*Frenické nervy.
* Dolnú dutú žilu.
Čo je herniálny vak vytvorený pri vrodenej inguinálnej hernii?
* + vaginálny výbežok pobrušnice
* parietálny peritoneum
* mezentéria tenké črevo
* membrány semenníkov
* steny močového mechúra
114. V hrúbke záhybu pobrušnice, od vrchu močového mechúra k pupku, je:
* pupočná žila;
* pupočná tepna;
* + močovodu;
* močová žila;
* dolná hlboká epigastrická žila
115. Pri strednej laparotómii sa pupok zvyčajne obchádza:
* pupok je rozrezaný pozdĺž
* pupok je prerezaný naprieč
* na výbere strany nezáleží
116. Prítomnosť semenníka v herniálnom vaku je typická pre:
* priama hernia
* šikmé inguinálna hernia
* femorálna hernia
Čo sa pozoruje pri vrodenom equinovani?
* + Posun a porušenie správnej artikulácie kostí
* Zvyšuje hlasitosť talus
* Kalkaneus chýba
* Scaphoid chýba
*Vnútorný členok sa nezmenil
Molostov Valerij Dmitrievič
Kandidát lekárskych vied
Akokoľvek sa to pediatrom môže zdať zvláštne, novonarodené dieťa má priame indikácie na liečbu manuálnou terapiou. Samozrejme, aplikácia manuálna terapia k novonarodenému dieťaťu si vyžaduje veľkú starostlivosť a nehu. Dobrý manuálista musí cítiť normu fyzický dopad dojčaťu. Príliš slabý a príliš jemný vplyv na dieťa chorobu nevylieči, bude to zbytočné. Príliš hrubé vystavenie poškodí iba zdravie dieťaťa a spôsobí jeho celoživotné postihnutie. Preto s manuálnym dopadom na dieťa všetky akcie musia mať formu pomalých a opatrných akcií. 9 mesiacov je dieťa v matke a spravidla v polohe hlavou dolu. Po 6 mesiacoch tehotenstva je dieťa plne anatomicky formované. Zvyšné 3 mesiace pred pôrodom je dieťa v polohe hlavičkou a prípadné otrasy, skoky či pády matky z malej výšky dieťa vníma ako údery do hlavy a krku. Preto možno tvrdiť, že v prenatálnom stave sa dieťaťu často robia modriny cervikálny chrbtice, čo môže viesť k rozvoju osteochondrózy aj u novorodenca.
1. Kompresný efekt pôrodu na chrbticu dieťaťa. Počas 9 mesiacov tehotenstva žena zvyšuje počet svalových vlákien maternice a vagíny takmer 3-krát. Plod je „pokrytý“ svalovou vrstvou maternice s hrúbkou 3-4 cm, potom je tu vrstva plodovej vody s hrúbkou 2-3 cm. Plod je v stave „voľného plávania vo vodnom prostredí“ až do rýchleho vypustenia vody pred pôrodom. Obrovská hrúbka svalovej vrstvy maternice je nevyhnutná na vytvorenie silného tlaku na plod počas pôrodu. Hrubá svalová stena maternice pri kontrakciách stláča chrbticu novorodenca v smere od panvy k hlavičke. Pôrod vytvára priamy traumatický účinok na chrbticu dieťaťa. Sila stláčania plodu pri pôrode je pomerne silná, až 5 kilogramov na centimeter povrchu tela dieťaťa v priečnom aj pozdĺžnom smere. Počas pôrodu plod často zažíva extrémne stlačenie jemnej chrupavky medzistavcové platničky. Dôsledkom nadmerného stláčania chrbtice v pozdĺžnom smere je osteochondróza, ktorá sa môže zastaviť až po 2 rokoch. Ak sledujeme náročnú cestu, ktorú dieťa pri pôrode prekonáva, potom sa možno len čudovať, ako chrbtica novorodenca vydrží takéto zaťaženie pozdĺž osi chrbtice. Pozrite si obrázok 116.
Obrázok 116. Smer tlaku silné svaly maternica na chrbtici dieťaťa - od zadočka po hlavu.
Výkonné svalové vlákna maternice stláčajú plod takou silou, že (v pravom zmysle slova) vytlačený cez úzky ženský pohlavný trakt. Vplyvom tlaku maternice na chrbticu temenka lebky dieťaťa tlačí a otvára svalový zvierač, ktorým je krčok maternice. Ďalej, hlava plodu zažíva obrovský tlak zo silných svalov vagíny. Hlavička dieťaťa je po obvode dosť silno stlačená, najmä u prvorodičiek a u starších ľudí (nad 35 rokov), u ktorých je znížená elasticita svalových tkanív. Nebyť prirodzenej tukovej lubrikácie hlavičky a trupu novorodenca, potom by jeho postup „tunelom ženských pohlavných orgánov“ bol nemožný pre silné trenie a odpor. V dôsledku stlačenia lebky dieťaťa pôrodnými cestami matky často vzniká na hlavičke novorodenca cefalhematóm - krvácanie pod okostice lebečnej kosti. Cervikálna oblasť je vystavená najsilnejšiemu tlaku pozdĺž osi, pretože je to najviac „nechránené“ miesto, „najslabší článok“ v celej chrbtici. Hlavným klinickým prejavom silnej kompresie medzistavcových platničiek pozdĺž osi chrbtice hneď po narodení je intenzívny plač od bolesti. Novonarodené deti vždy plačú. A dieťa plače, lebo ho bolí chrbtica. Toto nie je „normálna reflexná reakcia“ novonarodeného dieťaťa, nie je to norma, ale patológia. U väčšiny detí po 2 mesiacoch úplne vymiznú klinické a patologicko-anatomické prejavy osteochondrózy (bolesti), ktoré sa vyskytli bezprostredne po pôrode. Ale u 36% detí ich rôzne prejavy osteochondrózy naďalej narúšajú až do 1-2 rokov. Z anatómie periférneho nervový systém Je dobre známe, že 90 % somatických nervov a 80 % autonómneho nervového systému pochádza z miechy. Pri osteochondróze, kompresii nervov vychádzajúcich z miechy, ktoré inervujú pľúca, srdce, žlčníka a pečeň, žalúdok, črevá, močový mechúr. Dieťa má nasledujúce príznaky osteochondrózy:
1) Náhle ostré bolesti. U dojčiat sa pomerne často a náhle objaví bolestivý záchvat v chrbtici a dieťa (predtým pokojne spiace alebo hrajúce sa na chrbte) niekoľko hodín „vzlykavo“ plače, zmodrie od námahy, trhá nohami a rukami, kričí. -zastav sa, intenzívne, nahlas . V polovici prípadov je zdrojom náhlej bolesti u dojčaťa osteochondróza a v druhej polovici prípadov náhla tvorba väčšieho množstva plynov v črevách z požitia patologickej mikroflóry potravou. Zdrojom ostrej bolesti v 70% prípadov je krčná chrbtica av 20% prípadov - bedrový, v 10% prípadov - preťažené väzy sakroiliakálneho kĺbu. Keď dieťa začne vzlykať od bolesti, matky ho okamžite vezmú do náručia a začnú ho intenzívne pumpovať a pevne ho pritláčať k telu. Hlavička bábätka sa kýve na všetky strany, visí dozadu z matkinej ruky a pod vplyvom svojej váhy naťahuje krčné stavce. Pod pôsobením stláčania rukami matky dochádza k ohýbaniu hrudnej a driekovej chrbtice dieťaťa. V skutočnosti matky robia manuálnu terapiu dieťaťu: ohýbajú a naťahujú krk, ohýbajú chrbticu. Mamičky teda celkom nevedome naťahujú chrbticu, „premiestňujú“ stavce, dochádza k „samoliečeniu“, bolesť ustane a dieťa pokojne zaspí.
1
2
Obrázok 117 - 1, 2. Techniky manuálnej terapie na ovplyvnenie krčnej oblasti novorodenca.
2) Manuálna terapia patológie krčnej chrbtice u dieťaťa. Manuálna terapia sa vykonáva niekoľkými jednoduchými spôsobmi. Najprv sa premasírujú krčné svaly, natiahnu sa, izometrická svalová relaxácia. Potom dieťa leží na bruchu (hlava dieťaťa je otočená na bok vpravo alebo vľavo), lekár položí jednu ruku na hlavu a druhú na obe lopatky alebo na opačné rameno. Ruka, ktorá je na hlave, začne otáčať (rolovať) hlavu smerom k zadnej časti hlavy, čím sa rotácia hlavy zvyšuje na určitú hranicu. Často dochádza k chrumkavosti a kliknutiam v krčných kĺboch dieťaťa, po ktorých dochádza k zotaveniu - bolesť v krku prestáva dieťa obťažovať.Pozrite si obrázok 117.
3) Radikulárna patológia gastrointestinálneho traktu. Pri pohybe hlavičky po pôrodných cestách sa chrbtica dieťaťa silne ohýba v hrudno-bedrovej oblasti. Uhol chrbtice dieťaťa pri silnom tlaku maternice na jeho telo, najmä na zadoček a hlavu, sa ohýba dozadu v uhle až 90 stupňov. Z tohto oddelenia miecha pečeň, žlčník a črevá sú inervované. Dôležité príznaky osteochondrózy u novorodenca sú patologické príznaky z gastrointestinálneho traktu. Z kompresie nervov vybiehajúcich z chrbtice a inervujúcich žalúdok dochádza k častému regurgitácii potravy. Okrem toho dochádza k procesu nadmernej tvorby plynu u dieťaťa s bedrovou osteochondrózou v dôsledku zhoršenia inervácie a spomalenia intestinálnej motility. Výkaly zostávajú v črevách „dlhšie, ako sa očakávalo“, a preto dochádza k fermentácii a vzniku väčšieho množstva plynov. Dôležitým indikátorom patologickej inervácie žlčníka v dôsledku osteochondrózy hrudnej chrbtice, prejavujúcej sa jej kŕčovitým spazmom, sú hnačka s tmavozelenou stolicou. Charakteristické je, že ihneď po prvom sedení jemnej manuálnej terapie výkaly dieťaťa získajú normálnu žltú farbu.
4) Manuálna terapia na liečbu osteochondrózy hrudníka a bedrový novorodenca možno vykonať pomocou nasledujúcich jednoduchých trikov. Pozri obrázok 118 - 1, 2. Najprv sa masírujú chrbtové svaly, aby sa uvoľnili.
1
2
Obrázok 118 - 1, 2. Dve metódy manuálnej terapie hrudnej oblasti u novorodenca.
Lekár ohýba dieťa ležiace na bruchu v bedrovej a hrudnej oblasti.Často dochádza k chrumkaniu a kliknutiu v medzistavcových kĺboch dieťaťa, po ktorom dochádza k zotaveniu.
3. Príznaky traumatizácie tela dieťaťa z priečneho, prstencového stlačenia pôrodnými orgánmi matky. Počas prechodu pôrodnými cestami (pozdĺž krčka maternice a vagíny) dieťa zažíva dodatočný kruhový a priečny tlak.
1) „Pionierkou“ pri pôrode je temenná časť hlavy. Pôsobením svalov stláčajúcich po obvode dochádza ku krvácaniu pod periostom kostí hlavy, ktorý sa nachádza na samom temene hlavy. Ide o tzv kefalhematómy. Cefalhematóm je krvácanie medzi periostom a vonkajším povrchom lebečných kostí. Najčastejšou lokalizáciou je parietálna kosť, menej často okcipitálna. Symptómy patológie sú nasledovné. U dieťaťa po narodení sa určuje kolísavý nádor na hlave, ohraničený okrajmi jednej alebo druhej kosti lebky. Zvyčajne je proces jednostranný (pravá parietálna kosť alebo ľavá). Počas 1. týždňa po narodení má nádor tendenciu zväčšovať sa. Úplná resorpcia hematómu nastáva po 6-8 týždňoch. Liečba sa nevyžaduje. Neodporúča sa prepichnúť nekomplikovaný kefalhematóm. Pri infekcii sa urobí rez, použijú sa antibiotiká.
2) Ak bol tlak v pôrodných cestách matky po obvode nadmerný, potom má novorodenec posunutie kostí lebky voči sebe navzájom aintrakraniálne krvácanie. Patogenéza intrakraniálnych krvácaní. Krvácanie sa vyskytuje pri narodení pod vplyvom množstva faktorov - nedostatok vitamínu K, zvýšená krehkosť mozgových ciev, ľahké posunutie kostí lebky, vnútromaternicová asfyxia. Existujú krvácania: 1) epidurálne, 2) subdurálne, 3) subarachnoidálne, 4) krvácania v substancii mozgu, 5) intraventrikulárne. Klinické prejavy závisí od veľkosti a miesta krvácania. Pri malých krvácaniach je zaznamenaná letargia a ospalosť pri narodení; zhoršené sanie a prehĺtanie. Pri subarachnoidálnom krvácaní sú hlavným príznakom časté záchvaty asfyxie. Charakterizované inhibíciou dieťaťa. Dieťa leží s otvorené oči, nie je aktívny a ľahostajný, nemá chuť do jedla, ticho plače. Vyskytujú sa kŕčovité zášklby svalov tváre alebo končatín, ako aj tonické kŕče.
3) Priamy dôkaz o veľmi silnom stlačení tela dieťaťa v pôrodných cestách matky je zlomenina jednej alebo oboch kľúčnych kostí u bábätka . Toto je pomerne bežná patológia pre novorodencov. V mieste zlomeniny sa zvyčajne zaznamenáva malý hematóm. Palpácia odhaľuje krepitus. Premiestnenie dvoch fragmentov kostí spravidla chýba, pretože tomu bráni hustý a silný periost, ktorý pokrýva všetky tubulárne kosti novorodenca. Aktívne pohyby rúk nie sú narušené. Často sa zlomenina zistí až v štádiu tvorby kalusu. Liečba. Pri rozpoznaní zlomeniny fixačný obväz.
4) Vrodená dislokácia bedra. Dôvod výskytu. Najhrozivejšia pre novorodenca je iná patológia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku priečneho stlačenia panvy dieťaťa v pôrodných cestách matky - ide o vrodenú dislokáciu bedra. Tento názov patológie však v zásade nie je správny. Toto nie je geneticky vrodená patológia, nie vrodená. Ide o získanú patológiu pre dieťa v úzkom pôrodnom kanáli, vo vagíne matky. Normálna panva novorodenca má oválny tvar. Normálna panva u novorodenca v laterálnom, priečnom rozmere (od jedného okraja pterygoidnej kosti k druhému) je 2-krát dlhšia ako predo-zadný rozmer, to znamená od krížovej kosti po suprapubický povrch brucha. Smer acetabula voči sebe v normálnej panve dieťaťa je takmer na rovnakej línii, to znamená, že sa rovnajú takmer 180 stupňom. Pozri obrázok 119 - 1, 2. Ak zmeriate veľkosť panvy u dieťaťa s vrodenou dislokáciou bedrového kĺbu, potom sa priečna veľkosť panvy bude takmer rovnať pozdĺžnej veľkosti. U dieťaťa s „vrodenou“ dislokáciou bedrového kĺbu sa tvar panvy približuje k správnemu kruhu, v ktorom sa acetabulum nenachádza na boku, ale smeruje dopredu. Pozri obrázok 119 - 3. Pri prechode pôrodnými cestami matky, ktoré vyzerajú ako pravidelný kruh, došlo k deformácii panvy dieťaťa v dôsledku silného podvrtnutia väzov sakroiliakálneho kĺbu. Pre dieťa ide o dosť vážne zranenie, ktoré môže byť niekedy sprevádzané silnými bolesťami, no vo väčšine prípadov prebieha bez príznakov. Namiesto oválneho tvaru nadobudne panva vzhľad kruhu. Smer acetabula voči sebe v patologicky zúženej panve dieťaťa je takmer v uhle 90 °, to znamená, že tento uhol je 2-krát menší ako u normálnej panvovej kosti. To znamená čiastočný vstup hlavice stehennej kosti do acetabula, čo ortopédi považujú za subluxáciu bedrového kĺbu.
Obrázok 119 - 1. Oválna konfigurácia normálu panvové kosti(pohľad zhora).
Obrázok 119 - 2. Oválna konfigurácia normálnych panvových kostí (pohľad zhora).
Obrázok 119 - 3. Okrúhla konfigurácia panvových kostí (pri pohľade zhora) u dojčaťa s „vrodenou“ dislokáciou bedrového kĺbu.
Prvým klinickým príznakom subluxácie bedra získanej počas pôrodu je obmedzenie abdukcie bedra, keď dieťa leží na chrbte. Pri vyšetrovaní detí na poliklinikách prikladajú detskí ortopédi veľký význam obmedzeniu objemu únosu bedrového kĺbu. Samozrejme, acetabulum smerujúce dopredu svojimi okrajmi neumožňuje úplne roztiahnuť nohy dieťaťa. Preto je tento príznak v tejto patológii prirodzený. Silné svaly zadok ťahá bedro dozadu a takmer vyťahuje hlavu stehennej kosti z acetabula, pretože sa naťahuje z patologického pohybu bedra dopredu. Ďalšie nesprávne postavenie hlavice stehennej kosti v acetabule vedie k pretiahnutiu väzov pred bedrovým kĺbom. Spolu s väzivami sa naťahujú a trhajú drobné cievy a nervy, dochádza k dysplázii hlavice stehennej kosti (mäknutie hlavovej kosti, jej nepravidelný tvar). Vo veku 10 rokov vedie dysplázia k ankylóze (imobilizácii) kostí v bedrovom kĺbe dieťaťa. Dieťa sa stáva doživotne postihnutým.
1
2
Obrázok 120 - 1, 2. Dve metódy manuálnej terapie na liečbu podvrtnutia väzivového aparátu sakroiliakálneho kĺbu u novorodenca.
4. Liečba vrodenej dislokácie bedra manuálnou terapiou. Ako viete, liečba vrodenej dislokácie bedrového kĺbu v polyklinikách je zdĺhavá - až 3-5 mesiacov rodičia dieťaťa držia dieťa v špeciálnych ortopedických pomôckach, ktoré fixujú nohy dieťaťa v stave odsunutom od seba v rôznych smeroch. Je ťažké obliecť dieťa s takýmto zariadením na prechádzky po ulici, najmä v zime. Je ťažké postarať sa o dieťa. Zariadenie znižuje motorickú aktivitu a spomaľuje fyzický vývoj dieťa. Pomocou manuálnej terapie je však možné dieťa vyliečiť z vrodená dislokácia boky za takmer jednu sekundu. Na tento účel musí manuálista alebo ortopéd prinútiť pterygoidné kosti dieťaťa do správneho stavu a priblížiť ich ku krížovej kosti. Existuje mnoho vynikajúcich metód na liečbu vrodenej dislokácie bedra. Poďme sa pozrieť na dva z nich.Pozri obrázok 120 - 1, 2.
Prvá metóda. Najprv sa masírujú chrbtové svaly, aby sa uvoľnili. Ako vyplynulo z predchádzajúcich diskusií, príčinou vrodenej dislokácie bedra je patologické priblíženie pterygoidných kostí k sebe. Liečba zahŕňa opačné činy tých, ktorí sú vinní z choroby, ktorá vznikla. K tomu je potrebné priviesť pterygoidné kosti do krížovej kosti, to znamená vyliečiť podvrtnutie zadných väzov vo vnútri sacropterygoidného kĺbu. Toto sa vykonáva nasledujúcim spôsobom. Dieťa leží na bruchu. Jedna ruka lekára spočíva na krížovej kosti dieťaťa a druhá ťahá pterygoidnú kosť za hrebeň nahor. V sacro-pterygoidnom kĺbe dieťaťa sa často vyskytuje chrumkavosť a kliknutia, po ktorých dochádza k zotaveniu.
Druhá metóda. Lekár oboma rukami tlačí zhora na krížovú kosť dieťaťa ležiaceho na bruchu. Polkruh panvy ležiaceho dieťaťa (na prednom iliakálnom hrebeni) sa opiera o vodorovný povrch pohovky. Pri tlaku zhora na krížovú kosť dieťaťa sa obe kosti panvy (krížová kosť a pterygoidná kosť) spoja. V sacro-pterygoidnom kĺbe dieťaťa sa často vyskytuje chrumkavosť a kliknutia, po ktorých dochádza k zotaveniu.
Hovorí sa o používaní manuálnej terapie pri niekoľkých najbežnejších chorobách, ktoré sa objavili. Existuje však oveľa viac ortopedických a terapeutických popôrodných patológií. Pri pôrode kliešťami sa vyskytujú mnohé komplikácie. Pri prezentácii plodu koncom panvovým, pôrod spravidla prebieha s komplikáciami u novorodenca vo forme zvýšenej bolesti chrbtice (najmä pri osteochondróze v krčnej oblasti), vykĺbení končatín, deformácií hrudník a oveľa viac. V súčasnosti na detských klinikách v Rusku a Bielorusku nie sú detskí chiropraktici, a to je veľmi zlé. Chcel by som dúfať, že v nasledujúcom desaťročí sa postoj k detskej ortopédii a manuálnej terapii radikálne zmení.
Medzi anomálie kostnej panvy patrí úzka, široká a deformovaná panva. Pri nesprávnom vedení je pôrod u tehotných žien s anomáliami kostnej panvy spojený s úrazmi matky a dieťaťa. U rodiacich žien možno pozorovať prietrže mäkkých pôrodných ciest, maternice, poranenia panvových kostí (pretrhnutie lonovej symfýzy). U plodu počas pôrodu sú možné krvácania do mozgu, slzy cerebelárneho plátu atď.
V súčasnosti je oveľa menej často zaznamenaná ťažká deformácia a zúženie panvy u žien. Existujú zmiešané formy panvových anomálií.
VARIANTY ANOMÁLIE PANVY
Široká panva. Existuje anatomicky a klinicky široká panva.
Taz verí anatomicky široký s nárastom všetkých rozmerov o
2 cm alebo viac.
Široká panva sa častejšie pozoruje u vysokých, veľkých žien. Odhadované rozmery panvy: vzdialenie spinarum- 28-29 cm, vzdialenie cristarum 30-32 cm, vzdialenie trochanterica- 33-34 cm, conjugata externa 22-23 cm.
Počas vaginálneho vyšetrenia sa zisťuje predĺženie diagonálneho konjugátu a zväčšenie vzdialenosti medzi ischiálnymi tuberositami, pubickou symfýzou a krížovou kosťou.
Klinicky široká panva - umývadlo, priestranné pre plod. Dá sa pozorovať s anatomicky širokou panvou; s normálnymi veľkosťami panvy a malými - plod (predčasný pôrod);
Pôrod so širokou panvou vo väčšine končí bezpečne pre matku a plod.
Komplikácie so širokou panvou môžu byť spojené s rýchlym posunom hlavy v panvovej dutine.
Pri pôrode so širokou panvou možno pozorovať nasledujúce komplikácie:
vloženie extenzora hlavy plodu;
Rýchly alebo rýchly pôrod;
Ruptúry mäkkých pôrodných ciest;
Intrakraniálne krvácanie u plodu.
Na zamedzenie rýchleho a rýchleho pôrodu sa používa anestézia vrátane epidurálnej, ktorá trvá až do pôrodu plodu a vedenie druhej doby pôrodnej na boku.
Úzka panva. Existujú anatomicky a klinicky úzke panvy.
V anatomicky úzkej panve všetky veľkosti, alebo aspoň jedna z nich, sú skrátené o 2 cm alebo viac oproti normálu.
Hlavným ukazovateľom prítomnosti a stupňa zúženia panvy je skutočný konjugát: ak je menej11 cm, potom sa panva považuje za úzku.
Príčiny anatomicky úzkej panvy sú početné.
Odchýlky v tvorbe panvových kostí v prenatálnom období sa pozorujú pri porušení minerálneho metabolizmu a hypovitaminózy u tehotných žien.
V detstve môžu byť príčiny úzkych panvy a panvy s deformáciami podvýživa, krivica, tuberkulóza, zlomeniny, vrodené dislokácie. bedrových kĺbov atrofia a absencia nohy.
V puberte sa k uvedeným príčinám pripájajú hormonálne poruchy, najmä hyperandrogenizmus, hypoestrogénizmus, s rýchlym rastom tela do dĺžky a spomalením zväčšovania priečnych rozmerov panvy. Rovnaké zmeny môžu nastať pri užívaní hormónov na oddialenie menštruácie pri športe.
Klasifikácia. U nás všeobecne uznávaná klasifikácia podľa tvaru a stupňa zúženia panvy. Tvarovo sa často a zriedkavo vyskytujú úzke kotliny.
Bežné formy úzkej panvy.
1. Priečne zúžená panva.
2. Všeobecne rovnomerne zúžená panva.
3. Plochá panva:
a) jednoduchá plochá panva;
b) plochá rachitická panva;
c) panva s poklesom priamej veľkosti širokej časti dutiny.
Zriedkavé formy úzkej panvy.
1. Šikmá a šikmá panva.
2. Panva sprevádzaná exostózami, kostnými nádormi alebo zlomeninami v anamnéze.
3. Kyfotická panva.
4. Iné formy panvy.
V dôsledku zmien životných podmienok sa znížil počet žien s celkovo rovnomerne zúženou a plochou panvou, ktorá predtým prevládala v Rusku. Častejšie sú panvy v dôsledku zrýchlenia -
priečne zúžené, panvy s poklesom veľkosti širokej časti panvovej dutiny, vymazané formy zúženia panvy, ktorých diagnostika je zložitá.
Stupeň zúženia panvy je určený pravý konjugát. V závislosti od veľkosti sa rozlišujú štyri stupne zúženia panvy:
I - pravý konjugát menej ako 11 cm a viac ako 9 cm;
II - pravý konjugát od 9 cm do 7,5 cm;
III - pravý konjugát od 7,5 cm do 5,5 cm;
IV - pravý konjugát 5,5 cm alebo menej.
K zúženiu panvy III a IV stupňa v praxi väčšinou nedochádza.
V zahraničí sú v súvislosti s úzkymi panvami akceptované tieto pojmy: zúženie vchodu do panvy: zúženie panvovej dutiny; zúženie výstupu z panvy; všeobecné zúženie panvy (kombinácia všetkých zúžení), ktoré je bežnejšie.
Podľa tejto klasifikácie sa vstup do panvy považuje za zúžený, ak je rovný rozmer menší ako 10 cm, priečny je menší ako 12 cm.. Frekvencia komplikácií sa zvyšuje, ak sú obe veľkosti zmenšené.
Zúženie panvovej dutiny, určené röntgenovou pelvimetriou, je dokázané znížením súčtu veľkostí interspinóznych (normálne 10,5 cm) a zadných sagitálnych veľkostí (vzdialenosť od strednej interoseálnej línie po artikuláciu IV a V sakrálne stavce, normálne 5 cm) až 13,5 cm a menej. V tomto prípade vzdialenosť medzi markízami sedacích kostí zvyčajne menej ako 10 cm.
Zúženie dutiny je bežnejšie ako rovina vstupu. Zúženie panvového vývodu je potrebné zvážiť, ak je veľkosť medzi ischiálnymi tuberositami menšia ako 8 cm.Zúženie panvového vývodu bez zúženia dutiny je zriedkavé.
Priečne zúžená panva(obr. 13.1) má zúženie priečnych rozmerov. Za zúženú panvu sa považuje taká, pri ktorej sú priečne rozmery malej panvy zmenšené aspoň o 0,6-1,0 cm alebo viac. Priame rozmery vstupnej roviny a úzkej časti panvovej dutiny možno zmenšiť alebo naopak zväčšiť. V závislosti od toho môže mať vstup do malej panvy zaoblený alebo pozdĺžne oválny tvar. Z ďalších znakov priečne zúženej panvy upúta pozornosť malé nasadenie krídel. ilium a úzky lonový oblúk.
Ryža. 13.1. Priečne zúžená panvaPodľa RTG pelvimetrie sa rozlišujú tri stupne zúženia v závislosti od priečnej veľkosti roviny vstupu do malej panvy.
I stupeň - 12,4 cm - 11,5 cm.
II stupeň - 11,4 cm - 10,5 cm.
III stupeň - menej ako 10,5 cm.
Diagnostika. Pri vonkajšom meraní panvy: zmenšenie vonkajších priečnych rozmerov, priečny rozmer Michaelisovho kosoštvorca (menej ako 10 cm), priečny rozmer výstupnej roviny panvy.
Počas vaginálneho vyšetrenia sa zisťuje ostrý pubický uhol, konvergencia ischiálnych tŕňov.
Diagnózu potvrdí RTG pelvimetria, magnetická rezonancia.
Všeobecne rovnomerne zúžená panva(obr. 13.2) má skrátenie všetkých veľkostí o 1,5–2 cm. Ich panvové kosti, podobne ako kosti celej kostry, sú väčšinou tenké, a preto môže byť panvová dutina dostatočná a nebráni priechodu plodu.
Všeobecne rovnomerne zúžená panva je prejavom infantilizmu, ktorý vznikol v detstve, prípadne počas sexuálneho vývoja.
Diagnostika. Pri externom meraní panvy sa všetky rozmery vrátane vonkajšieho konjugátu úmerne zmenšia (tabuľka 13.1). Rhombus Michaelis (obr. 13.3) má obvyklý tvar s úmerným zmenšením pozdĺžnych a priečnych rozmerov. Vaginálne vyšetrenie odhalí skrátenie diagonálneho konjugátu.
Tabuľka 13.1. Hlavné vonkajšie rozmery úzkej panvy v centimetroch
plochá panva - skrátenie len priamych rozmerov malej panvy.
Existujú dve odrody plochá panva: jednoduchá plochá panva a plochá rachitická panva.
jednoduchá plochá panva(obr. 13.4) - posunutie krížovej kosti do pubického kĺbu. Výsledkom je zmenšenie priamych rozmerov vstupnej roviny, širokej úzkej časti malej panvy a výstupnej roviny. Priečne a šikmé rozmery zostávajú normálne.
Tvar a zakrivenie krížovej kosti zostávajú normálne. Niekedy sa medzi sakrálnymi stavcami I a II určí ďalší plášť, ktorý sa nachádza bližšie k pubickému kĺbu ako skutočný. Pri jednoduchej plochej panve je uhol lonovej klenby dosť široký.
Diagnóza je založená na výsledkoch externých a vaginálnych vyšetrení. Externé meranie odhalí zmenšenie externého konjugátu a veľkosti priameho výstupu pri normálnych priečnych rozmeroch panvy (pozri tabuľku 13.1). Tvar Michaelisovho kosoštvorca (pozri obr. 13.3) sa mení v dôsledku zmenšenia priamej veľkosti. V zriedkavých prípadoch, s výrazným zúžením panvy, sa namiesto kosoštvorca určuje trojuholník. Vaginálne vyšetrenie môže odhaliť pokles diagonálneho konjugátu.
Plochá rachitická panva(obr. 13.5) je dôsledkom rachitídy utrpenej v detstve. dystrofické zmeny v kostného tkaniva, charakteristické pre rachitu, znižujú jej hustotu, v dôsledku čoho napätie svalovo-väzivového aparátu a tlak chrbtice prispievajú k deformácii a zmene umiestnenia kostí. Krížová kosť sa otáča okolo sagitálnej osi tak, že mys sa približuje k pubickému kĺbu, čím sa zmenšuje priama veľkosť vchodu a sakrokokcygeálny kĺb sa spolu s kostrčou posúva späť, čím sa zväčšuje priama veľkosť výstupu. Krížová kosť je sploštená (nemá konkávnosť) a skrátená na dĺžku (obr. 13.5). Posledný krížový stavec spolu s kostrčou je následkom napätia sedacích väzov zahnutý dopredu, čo však nemá vplyv na zvýšenú priamu veľkosť výstupu.
Niekedy je na krížovej kosti dodatočný plášť, ktorý vzniká v dôsledku osifikácie chrupavky medzi I a II sakrálnymi stavcami. Ďalší plášť môže brániť v napredovaní hlavy.
Spolu s krížovou kosťou podliehajú zmenám aj ilium kosti, najmä ich krídla, ktoré sú sploštené. Hrebene sedacích kostí sú nasadené v dôsledku posunutia krížovej kosti do panvy. V dôsledku toho rozdiel medzi vzdialenie spinarumavzdialenie cristarum alebo menšia ako norma, alebo obe tieto veľkosti sú rovnaké; pri ťažkých deformitách je vzdialenosť medzi vonkajšími-nadradenými tŕňmi väčšia ako medzi iliakálnymi hrebeňmi. V dôsledku nasadenia krídel sedacích kostí sú ich tuberkulózy výrazne vychýlené smerom von a lonový oblúk je širší v porovnaní s normálnou panvou. Drôtová os panvy je prerušovaná čiara. Pelerínka vyčnieva do panvovej dutiny, vstupná rovina má teda tvar „srdca“, jej priama veľkosť je skrátená.
Priame a priečne rozmery panvovej dutiny sú normálne alebo dokonca zväčšené. Veľkosti výstupov sa zväčšili.
Diagnóza je založená na znakoch plochej rachitickej panvy:
Zníženie rozdielu medzi d. cristarumad. spinarum;
Znížiť conjugata diagonalis;
Sploštenie krížovej kosti a jej odchýlka dozadu:
Falošný mys (II sakrálny stavec vyčnieva do panvovej dutiny);
Coccyx je zasunutý dovnútra vo forme háku;
Zmenšenie vertikálneho rozmeru Michaelisovho kosoštvorca.
Plochá rachitická panva môže byť podozrivá z príznakov rachitickej krivice v detstve: „štvorcová“ hlava, zakrivenie nôh, chrbtice a hrudnej kosti.
Vymazaná forma plochej rachitickej panvy zahŕňa panvy s poklesom priamej veľkosti širokej časti panvovej dutiny. Iba priama veľkosť širokej časti panvovej dutiny bola znížená na 12,4 cm alebo menej.
Existujú dva stupne zúženia panvy. Pri stupni I je priama veľkosť širokej časti 12,4-11,5 cm, pri stupni II - menej ako 11,5 cm Ostatné rozmery panvy sa nemenia. Tieto rozmery sú určené röntgenovou pelvimetriou.
Pri externom pôrodníckom vyšetrení zníženie pubosakrálnej veľkosti (vzdialenosť od stredu symfýzy po artikuláciu medzi II a III sakrálnymi stavcami) na 20,5 cm alebo menej (zvyčajne 21,8 cm) naznačuje zúženie panvy. Veľkosť menšia ako 19,3 cm naznačuje výrazné zúženie priamej veľkosti širokej časti panvovej dutiny (menej ako 11,5 cm).
Zriedkavé formy úzkej panvy. Zo zriedkavých foriem úzkej panvy má najväčší význam šikmá, kyfotická panva a panva zúžená exostózami a kostnými nádormi.
šikmé (asymetrická) a šikmá panva Vzniká v dôsledku skoliózy, koxitídy, jednostranného vykĺbenia bedra, skrátenia jednej z dolných končatín, zle zhojených zlomenín panvy a nohy, funkčných porúch jednej nohy v detskom veku. Hmotnosť tela je nerovnomerne rozložená na panvu a končatiny. Trup nachádza oporu v bedrovom kĺbe na zdravej strane. V dôsledku toho je acetabulárna oblasť zdravej strany stlačená dovnútra (obr. 13.6), polovica panvy na strane chorej nohy sa zužuje. Zúženie jednej strany je často kompenzované tým, že druhá je pomerne priestranná. V tomto ohľade šikmá a šikmá panva nesmie brániť v napredovaní hlavy. Rodiace ženy s takouto panvou zaujímajú pri pôrode polohu, ktorá býva v každej konkrétnej situácii najvýhodnejšia.
kyfotická panva. Kyfóza sa spravidla tvorí v detstve s tuberkulóznymi léziami chrbtice. Kyfóza v krčnej a hrudnej chrbtici je vyvážená bedrovou lordózou a nezasahuje panvu. Pôrod môže prebiehať bez komplikácií.
S hrbolčekom v dolných častiach chrbtice je krížová kosť posunutá dozadu a otáča sa okolo priečnej osi. Horné divízie iliakálne kosti sa rozchádzajú, spodné spolu s ischiálnymi tuberkulami sa k sebe približujú. Takéto deformácie vedú k zvýšeniu priamej veľkosti roviny vstupu do panvy a výraznému zníženiu veľkosti výstupu, najmä priečneho. Panva nadobúda lievikovitý tvar so zmenšením veľkosti zhora nadol. Prekážky v priechode hlavy sa vyskytujú v úzkej časti panvovej dutiny a vo výstupnej dutine.
DIAGNOSTIKA ÚZKY PANVY
Na identifikáciu anatomicky úzkej panvy sa používajú údaje o anamnéze, výsledky externého vyšetrenia, externé pôrodnícke vyšetrenie, pelvimetria a vaginálne vyšetrenie. V prípade potreby sa vykonáva röntgenová pelvimetria, počítačová tomografická pelvimetria, zobrazovanie magnetickou rezonanciou.
Pri zbere histórie venovať pozornosť traumatickým poraneniam panvových kostí a dolných končatín, prejavom rachitídy alebo tuberkulózy utrpenej v detstve. U viacrodičiek sú pre diagnózu úzkej panvy dôležité komplikácie pri predchádzajúcich pôrodoch: ťažkosti s prechodom hlavičky, najmä pri veľké ovocie; traumatické poškodenie mozgu u plodu; intra- a postnatálna smrť dieťaťa; operačný pôrod (cisársky rez). Náznaky úspešného pôrodu s priemernou telesnou hmotnosťou dieťaťa naznačujú absenciu zúženia malej panvy s miernym znížením veľkosti, zisteným pelvimetriou.
Externé vyšetrenie pôvodne vykonávané v vertikálna poloha tehotná. Meria sa rast tehotnej ženy a pri jeho hodnotách v rozmedzí 145-155 cm možno predpokladať anatomické zúženie panvy. Pokračovaním vyšetrenia trupu tehotnej ženy sa zisťuje konštitúcia: stopy prekonaných chorôb, pri ktorých môžu byť zmeny v kostiach a kĺboch (rachitída, tuberkulóza a pod.), tvar lebky (vyčnievajúce predné tuberkulózy , široký chrbát nosa), chrbtica (skolióza, kyfóza, lordóza), končatiny (šabľové zakrivenie nôh, skrátenie jednej nohy), kĺby (ankylóza bedrových, kolenných a iných kĺbov), chôdza (kolísanie “ kačacia“ chôdza môže naznačovať nadmernú pohyblivosť kĺbov panvových kostí a šikmú panvu).
Pri pohľade z profilu dávajte pozor na tvar brucha. Na konci gravidity je u prvorodičiek s úzkou panvou bruško (smerované nahor) špicaté, u viacrodičiek previsnuté (obr. 13.7). Charakteristiky tvaru brucha u tehotných žien s úzkou panvou v stojacej polohe sú spôsobené tým, že hlava pred pôrodom nie je pritlačená k vchodu do malej panvy. V dôsledku vysokého postavenia brucha sa dno maternice nezmestí pod rebrový oblúk a maternica vyvíja tlak na prednú brušnú stenu. Brušné svaly u prvorodičiek sú schopné držať maternicu, u viacrodičiek s pretiahnutými svalmi sa pohybuje výrazne dopredu.
Na posúdenie tvaru a veľkosti panvy je dôležitý Michaelisov kosoštvorec, ktorý je dobre viditeľný na zadnej ploche krížovej kosti (pozri obr. 13.3). Čím dokonalejšie je panva, tým jasnejšie je vidieť kosoštvorec. Jeho priečna veľkosť odráža priečne rozmery panvy, vertikálna odráža priame línie. V tomto ohľade so znížením priamych rozmerov panvových rovín je vertikálna veľkosť menšia a priečne rozmery sú priečnou veľkosťou kosoštvorca. Pri ostrých deformáciách panvy má kosoštvorec nepravidelné obrysy, ktoré závisia od štrukturálnych vlastností panvy a jej veľkosti (pozri obr. 13.3).
U ženy s úzkou panvou v horizontálnej polohe priťahuje pozornosť výbežok brušnej steny nad maternicou, pretože hlava nemôže tlačiť na vchod do malej panvy a nachádza sa nad ňou.
Dôležité informácie o veľkosti panvy sa získajú s vonkajším pelvimetria. Zároveň sa venuje pozornosť nielen absolútnym hodnotám vonkajších rozmerov panvy, ale aj ich vzťahu.
Spolu s takými klasickými veľkosťami panvy ako d. spinarum, d. cristarum, d. cristarum, d. externa, na objasnenie diagnózy je možné merať laterálne a šikmé konjugáty. Zúženie panvy je indikované poklesom laterálnych konjugátov na 13 cm (za normálnych okolností je vzdialenosť medzi predným a zadným horným ilickým tŕňom 14–15 cm).
Rozdiel medzi nasledujúcimi šikmými meraniami naznačuje asymetriu panvy:
Od prednej hornej časti chrbtice na jednej strane k zadnej hornej časti chrbtice na druhej strane (normálne sú 22,5 cm);
Od stredu symfýzy po zadné horné tŕne pravej a ľavej iliakálnej kosti;
Od supra-sakrálnej jamky po prednú hornú chrbticu vpravo a vľavo.
Na potvrdenie zúženia panvy a určenie jej tvaru sú dôležité priame a priečne rozmery výstupu z malej panvy.
Pokles vonkajších rozmerov panvy nie vždy naznačuje zúženie kapacity malej panvy, ktorá je daná hrúbkou kostí. Hrúbka kostí sa nepriamo posudzuje podľa objemu ruky v oblasti zápästia -
Solovyov index. Solovyov index 16 cm a viac naznačuje väčšiu hrúbku kostí a zníženie kapacity malej panvy aj pri normálnych vonkajších rozmeroch. Naopak, hodnota indexu 14 cm alebo menej môže naznačovať priestrannú panvu so zmenšenou veľkosťou veľkej panvy.
Tvar a stupeň zúženia panvy sa najpresnejšie určí porovnaním vonkajších rozmerov panvy s údajmi vaginálne vyšetrenie.
Ak veľkosť uhlopriečka, a teda aj pravý konjugát menej ako norma o 2 cm alebo viac, potom by ste mali myslieť na zúženie panvy.
Okrem merania diagonálneho konjugátu zisťujú kapacitu panvy (široká, zúžená panva), stav krížovej kosti (konkávne v normálnej panve; plochá a prehnutá dozadu pozdĺž osi), prítomnosť dvojitého plášťa, stav kostrče (je tam háčikovité ohnutie dopredu), stav lonovej klenby (výčnelky, hroty a výrastky na vnútornom povrchu lonových kostí, výška a zakrivenie lonovej klenby, lonový uhol ), stav lonovej artikulácie (hustota lonových kostí priliehajúcich k sebe, šírka lonovej artikulácie, prítomnosť hustého výrastku na nej) atď.
Na diagnostiku vymazaných foriem zúženia panvy, Röntgenová pelvimetria. Moderné röntgenové zariadenie využívajúce digitálnu skenovaciu röntgenovú jednotku znižuje radiačnú záťaž 20-40 krát v porovnaní s filmovou röntgenovou pelvimetriou.
Pri röntgenovej pelvimetrii sa určuje zníženie veľkosti malej panvy v závislosti od tvaru a stupňa zúženia, veľkosti hlavy plodu, jej štrukturálnych znakov (hydrocefalus), konfigurácie, polohy hlavy vo vzťahu k panvová rovina atď.
Presnosť merania panvy sa zlepšuje o magnetická rezonancia na čo musia existovať podložené dôkazy.
PRIEBEH A VEDENIE TEHOTENSTVA S ÚZKOU PANvou
Kurz v polovici tehotenstva III trimester, sa spravidla nelíši v žiadnych vlastnostiach.
Pred pôrodom u tehotných žien s úzkou panvou je možné:
Vysoké postavenie hlavy nad vchodom do malej panvy u opakovaných aj prvorodičiek;
Nesprávne polohy plodu (šikmé, priečne, panvové);
Prezentácia rozšírenia hlavy (anterocefalická, čelná, tvárová);
Predčasný výtok plodovej vody.
Tieto komplikácie sú spôsobené nesúladom medzi veľkosťou panvy a hlavy, ktorý bráni zasunutiu prezentujúcej časti do roviny vstupu do malej panvy (obr. 13.8). V tomto ohľade zostáva hlava pohyblivá nad vchodom do panvy až do začiatku pôrodu. V dôsledku toho je výška stojaceho fundusu maternice s úzkou panvou na konci tretieho trimestra väčšia ako pri normálnych veľkostiach panvy. V dôsledku vysokého postavenia bránice je exkurzia pľúc výrazne obmedzená a činnosť srdca je narušená. Pri zúžení panvy sa dýchavičnosť na konci tehotenstva objavuje skôr, trvá dlhšie a je výraznejšia ako počas tehotenstva u žien s normálnou panvou.
Absencia tesného pásu medzi pohyblivou hlavou a panvovými kosťami môže spôsobiť nesprávne postavenie a prezentáciu extenzorov, predčasné prasknutie plodovej vody a prolaps pupočníka (obr. 13.9).
Je dôležité určiť termín pôrodu, aby sa predišlo prílišnému otehotneniu, ktoré je nepriaznivé najmä pri úzkej panve. V 39-40 týždňoch tehotenstva by mali byť tehotné ženy hospitalizované na oddelení patológie, aby sa objasnila diagnóza a zvolil sa racionálny spôsob pôrodu.
PRÍBEH PÔRODU S ÚZKOU PANvou
Pôrod s úzkou panvou (nepomer medzi panvou a hlavičkou) má svoje vlastné charakteristiky a je často sprevádzaný komplikáciami pre matku a plod.
AT obdobie zverejnenie krčka maternice je často označená predčasným prasknutím plodovej vody; primárna a sekundárna slabosť, porucha koordinácie pôrodu, predĺžený pôrod, chorioamnionitída.
Predčasný a skorý odtok plodovej vody v dôsledku vysokého postavenia hlavičky nad vchodom do panvy, nedostatočného rozdelenia vody na prednú a zadnú (obr. 13.8).
Predčasný výtok plodovej vody, dlhé bezvodé obdobie prispievajú k šíreniu infekcie, najmä keď patogénna mikroflóra do vagíny. Možno vývoj chorioamnionitídy, placentitídy, ako aj infekcie plodu.
Pri úzkej panve sa pomerne často diagnostikujú pôrodné anomálie. Pri vysoko umiestnenej hlave nedochádza k tlaku na krčok maternice a dolný segment. V dôsledku toho sa pozoruje primárna aj sekundárna slabosť pracovnej aktivity a jej diskoordinácia. Otváranie krčka maternice sa spomaľuje.
AT obdobie exilu posun hlavy pozdĺž rovín malej panvy môže byť dlhý.
Pri nesprávnej antikoncepcii sú možné nasledujúce komplikácie:
Predĺžené (viac ako 2 hodiny) státie hlavy v jednej rovine panvy;
Stlačenie mäkkých tkanív pôrodných ciest medzi kosťami panvy a hlavou plodu;
Tvorba urogenitálnych a črevno-genitálnych fistúl;
Zranenia panvových kostí;
ruptúry maternice;
Traumatické poranenia a hypoxia plodu.
S poklesom veľkosti panvy je potrebná dobrá pôrodná aktivita na pohyb hlavy pozdĺž rovín panvy v druhej fáze pôrodu. Aj za týchto podmienok môže hlava dlho zostať v rovnakej rovine a tlačiť mäkkých tkanív k panvovým kostiam. Močový mechúr, močová trubica môže byť stlačená vpredu, konečník môže byť stlačený vzadu. Pobyt hlavy v rovnakej rovine dlhšie ako 2 hodiny: narúša krvný obeh s rozvojom hypoxie, ischémie a nekrózy v tkanivách. Na 5-7 deň po odmietnutí nekrotických tkanív sa tvoria genitourinárne a rektovaginálne fistuly. Súčasne s tkanivami môže dôjsť k stlačeniu nervov s následným rozvojom parézy svalov dolných končatín.
Pri výraznom nesúlade medzi veľkosťou panvy a hlavičky a vedením pôrodu pôrodnými cestami, najmä pri použití uterotoník, je možné pretiahnuť dolný segment maternice a v konečnom dôsledku aj prasknúť. Okrem narušenia celistvosti maternice možno pozorovať ruptúry pubickej symfýzy, najmä pri použití dodatočnej sily zameranej na pôrod plodu (Kristellerov manéver, pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia).
AT po sebe idúce obdobie pomerne často dochádza ku krvácaniu v dôsledku porušenia odlúčenia placenty a výtoku placenty v dôsledku hypotenzie maternice. Porušenie kontraktilnej aktivity maternice v tretej dobe pôrodnej je spôsobené predĺženým a zdĺhavým pôrodom s poklesom energetického potenciálu maternice, ktorá nie je schopná zabezpečiť optimálne následné kontrakcie.
AT skoré popôrodné obdobie hypotenzia maternice sa prejavuje krvácaním. Príčinou krvácania môžu byť aj trhliny v mäkkých pôrodných cestách.
V popôrodnom období sa často vyvíja endometritída. Pri nesprávnom vedení pôrodu, urogenitálnych alebo črevno-genitálnych fistúl sa môže objaviť poškodenie kĺbov panvy.
S úzkou panvou a vaginálnym pôrodom sa zvyšuje perinatálna úmrtnosť a morbidita. Príčiny komplikácií u detí s úzkou panvou sú:
Výrazná konfigurácia hlavy a tvorba veľkého pôrodného nádoru;
Traumatické poškodenie kostí hlavy, krvácanie do mozgu;
Porušenie uteroplacentárneho obehu.
Mechanizmus pôrodu s úzkymi panvami je určený tvarom panvy a stupňom jej zúženia.
Mechanizmus pôrodu s priečne zúženou panvou závisí od stupňa kontrakcie. Pri normálnej priamej veľkosti vstupnej roviny je hlavica vložená do panvy asynklinicky prednou parietálnou kosťou, v dôsledku čoho je sagitálny steh posunutý dozadu. Ak hlavička zostúpi do panvovej dutiny, potom sa v budúcnosti mechanizmus pôrodu nelíši od toho v normálnej panve: vnútorná rotácia hlavy, jej extenzia a vonkajšia rotácia.
Pri kombinácii zmenšených priečnych rozmerov panvy so zväčšením priamych rozmerov, najmä pravého konjugátu, sa hlavica inštaluje pri vstupe do panvy šípovitým stehom v priamej veľkosti, často so zadnou časťou panvy. hlava vpredu. Ohýbanie a nerobenie vnútorného obratu, hlava padá panvového dna do výstupnej roviny, po ktorej sa uvoľní a narodí sa, po čom nasleduje vypudenie tela z maternice. Ak sa veľkosť panvy a hlavy nezhoduje, môže sa vytvoriť vysoké rovné postavenie hlavy. Táto komplikácia sa často objavuje pri pohľade zozadu na plod. Vysoký rovný postoj hlavičky komplikuje jej postup pôrodnými cestami.
Mechanizmus pôrodu s celkovo rovnomerne zúženou panvou. Pri rovnomernom zúžení všetkých veľkostí začína hlava na vstupe do malej panvy pociťovať rovnaký odpor po celom obvode. V dôsledku toho sú znaky mechanizmu pôrodu:
Výrazná flexia hlavy v rovine vstupu do malej panvy a jej zavedenie šípovitým stehom v jednom zo šikmých rozmerov. V tejto polohe je hlava schopná prejsť cez vstupnú rovinu v jej šikmých rozmeroch malý šikmý (9,5 cm) a biparietálny (9,25 cm) rozmer;
Maximálna flexia hlavy, ku ktorej dochádza, keď prechádza zo širokej časti panvovej dutiny do úzkej. Malý fontanel zaujíma centrálnu polohu v panvovej dutine, prechádza pozdĺž drôtenej osi panvy;
Výrazná dolichocefalická konfigurácia hlavy.
V okamihu prechodu pozdĺž rovín malej panvy, pri ktorej dochádza k stlačeniu, je hlava natiahnutá na dĺžku, ostro sa konfiguruje a vytvára dolichocefalický tvar (obr. 13.10). V oblasti malého fontanelu sa vytvára veľký pôrodný nádor, ktorý treba rozpoznať. V opačnom prípade môže dôjsť k situáciám, keď sa hlavička nachádza vo veľkom segmente v širokej časti panvovej dutiny alebo ešte vyššie a pôrodný nádor môže dosiahnuť výstupnú rovinu a dokonca sa objaviť z genitálnej štrbiny, čo môže viesť k chybnej záver týkajúci sa umiestnenia hlavy. Pokusy o skorý nástup v tejto situácii sú plné komplikácií pre matku aj pre plod.
Pôrod s celkovo rovnomerne zúženou panvou je dlhý. Situácia je obzvlášť nepriaznivá s veľkým plodom, prezentáciou extenzorov, zadnou okcipitálnou prezentáciou.
Mechanizmus pôrodu v plochej rachitickej panve. Vlastnosti mechanizmu pôrodu v plochej rachitickej panve sú spojené so znížením priamych rozmerov roviny vstupu do malej panvy.
V momente konfigurácie vo vstupnej rovine sa hlava, ktorá sa stretáva s odporom ostrohy zozadu a lonovej kosti spredu, nedokáže zasunúť do jedného zo šikmých rozmerov. Šípovitým stehom v priečnej veľkosti vstupuje do vchodu do panvy. Pre nájdenie optimálnej veľkosti panvy je hlava dlho nad vchodom do panvy.
Pri miernom predĺžení hlavy cez priamy rozmer vchodu do panvy (najmenšia veľkosť v rovine vchodu) prechádza hlava s malým priečnym rozmerom (8,5 cm). Veľká priečna veľkosť (9,5 cm) hlavy sa vzďaľuje od skutočného konjugátu a nachádza sa v laterálnej časti vstupnej roviny, kde je viac miesta. Zároveň je veľký fontanel na rovnakej úrovni ako malý. Rozložená hlava je umiestnená pri vchode do panvy s prihliadnutím na skutočnosť, že jej rovná veľkosť je 12 cm a priečna veľkosť vstupu do panvy je dlhá 13 cm.
Pri plochých panvách, napriek predĺženiu a státiu v priečnej veľkosti vchodu do panvy, často hlava nemôže zostúpiť do dutiny. Pri konfigurácii sa hlavica najskôr zasunie prednou temennou kosťou, zatiaľ čo zadná sa opiera o promontórium (obr. 13.11). Sagitálny steh je vychýlený smerom k ostrohu (negelovský predný asynklitizmus). Pod vplyvom kontrakcií ovplyvňujúcich hlavu a tlaku mysu na zadnú parietálnu kosť presahuje predná kosť, čím sa zmenšuje priečna veľkosť hlavy. Po dosiahnutí poddajnosti pod vplyvom generických síl zadná parietálna kosť skĺzne z ostrohu a hlavica prechádza do vstupnej dutiny.
Menej často sa pozoruje zadný asynklitizmus (Litsmanovský), čo je ešte nepriaznivejšie: pri vstupe do panvy sa najskôr vloží zadná parietálna kosť, sagitálny šev sa odchyľuje dopredu. Posun prednej parietálnej kosti sa môže zastaviť v dôsledku toho, že zostáva nad maternicou. Prechod hlavy vstupnej roviny v tejto forme je spravidla nemožný.
Znaky mechanizmu pôrodu, keď hlava vstupuje do vchodu plochej rachitickej panvy, sú teda:
Predĺžené státie hlavy so šípovitým švom v priečnej veľkosti vchodu do panvy;
predĺženie hlavy;
Asynklitické (mimo osi) vloženie hlavy.
Po prechode do panvovej dutiny je hlavička ohnutá, k jej ďalšiemu predsunutiu môže dôjsť podľa normálneho mechanizmu pôrodu (vnútorná rotácia a extenzia).
V panvovej dutine existujú ďalšie možnosti mechanizmu pôrodu. Pôrod môže prebiehať podľa typu zadného pohľadu na okcipitálnu prezentáciu. Hlava môže zostať aj v neohnutej forme, potom sa plod rodí v prednej prezentácii.
Vzhľadom na relatívne zväčšené priame rozmery panvovej dutiny a výstupnej roviny môže byť po oneskorení hlavičky pri vstupe do panvy jej prechod panvovou dutinou extrémne rýchly ("útočný" pôrod), ktorý je plný traumatizácií. poranenia hlavy plodu. Konfigurácia hlavy je bližšie k brachycefalickej s veľkým pôrodným nádorom na temennej kosti, vľavo alebo vpravo, v závislosti od polohy.
Mechanizmus pôrodu s jednoduchou plochou panvou. V rovine vstupu do malej panvy je mechanizmus vkladania hlavičky podobný ako pri pôrode s plochou rachitickou panvou.
V budúcnosti po vstupe do panvovej dutiny môžu existovať nasledujúce možnosti: narodenie podľa typu okcipitálnej prezentácie; nízke postavenie hlavy so zahnutým švom v priečnej veľkosti panvy s ťažkosťami pri vnútornej rotácii hlavy. Hlava dosahuje výstupnú rovinu šípovitým švom v priečnej veľkosti; ak nedôjde k rotácii, vznikajú komplikácie (sekundárna slabosť pôrodných síl, akútna hypoxia plodu).
RIADENIE PÔRODU S ÚZKOU PANvou
Vedenie pôrodu v úzkej panve sa líšilo od možnosti „skúšobného pôrodu“ u prvorodičiek až po rozšírenie indikácií pre cisársky rez, najmä so sprievodnou pôrodníckou patológiou. AT daný čas spontánny pôrod je povolený len vtedy, keď úzka panva nevytvára prekážky pre pôrod plodu.
V tomto ohľade boli vyvinuté indikácie pre cisársky rez počas tehotenstva.
Indikácie pre cisársky rez:
Anatomicky úzka panva so zúžením stupňa III-IV (veľmi zriedkavé);
Zúženie panvy I-II stupeň a priemerná veľkosť plodu (do 3500 g alebo viac);
Exostózy alebo kostné nádory v panve, ktoré bránia prechodu plodu;
Ostré deformácie panvy v dôsledku zranenia;
Ruptúry pubickej symfýzy, tvorba urogenitálnych a črevno-genitálnych fistúl, spôsobené zúžením panvy, pri predchádzajúcich pôrodoch.
Anomálie vo vývoji pohlavných orgánov;
vek prvorodičiek 30 rokov alebo viac;
Jazva na maternici po operácii;
Zhoršená pôrodnícka anamnéza (predĺžená neplodnosť, tehotenstvo po IVF atď.), absencia živých detí;
Predĺženie tehotenstva;
Veľké ovocie (3800-4000 g alebo viac);
Prezentácia záveru;
Chronická hypoxia plodu;
Prezentácia extenzora hlavy plodu.
Cisársky rez s týmito indikáciami vylučuje komplikácie, ktoré sú možné počas pôrodu u žien s úzkou panvou.
Pôrod prirodzeným pôrodným kanálom sa uskutočňuje so zúžením panvy prvého stupňa, malými rozmermi plodu (do 2800-3000 g) a okcipitálnou prezentáciou plodu.
Za týchto podmienok je výsledok pôrodu prirodzeným pôrodným kanálom určený schopnosťou zmeny hlavičky a silou pôrodu.
Pri pôrode je potrebné kontrolovať:
Funkcia životne dôležitých orgánov;
Povaha pracovnej činnosti;
Konfigurácia a mechanizmus narodenia hlavy;
Rýchlosť pohybu hlavy pozdĺž pôrodných ciest;
Srdcová aktivita plodu;
Stav pôrodných ciest, maternice a predovšetkým jej dolného segmentu, umiestnenie kontrakčného krúžku.
Osobitný význam pri pôrode má definícia zodpovedajúce veľkosti hlavičky plodu a panvy rodiacej ženy.
stupňa Všeobecná podmienka a orgánových funkcií vykonávané podľa všeobecne uznávaných testov: farbenie koža, pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania, telesná teplota. Pretečenie močového mechúra, nemožnosť samostatného močenia môže byť determinované jednak mechanickým stláčaním močovej trubice, jednak reflexnými poruchami, často spôsobenými pretiahnutím dolného segmentu maternice. Oba dôvody môžu naznačovať nesúlad veľkosti hlavy a panvy. Počas pôrodu musí rodiaca žena pravidelne močiť alebo sa močový mechúr vyprázdňuje pomocou katétra. Možnosť katetrizácie vylučuje prvok stlačenia močovej trubice hlavou.
Povaha pracovnej činnosti. Pre moderná diagnostika slabosť alebo diskoordinácia pôrodnej činnosti, je vhodné viesť pôrod úzkou panvou pomocou partogramov a tonzilometrických senzorov, ktoré umožňujú merať frekvenciu a intenzitu kontrakcií a vytvárať partogram.
Na kontrolu otvárania krčka maternice sa vykonáva vaginálne vyšetrenie, ktoré je povinné po odtoku plodovej vody a každé 3-4 hodiny počas pôrodu.
Ak sa zistí slabosť pôrodnej aktivity a nedôjde k disproporcii medzi hlavou a panvou, je možné dávkované použitie oxytocínu pomocou infúznych púmp. So zavedením oxytocínu je vhodné anestetizovať pôrod pomocou analgetík, antispazmikík, epidurálnej anestézie.
Posúdenie stavu plodu. Pri pôrode s úzkou panvou je veľmi dôležité posúdiť schopnosť zmeny hlavičky a jej postup pôrodnými cestami, ako aj kontrolovať srdcovú činnosť plodu.
Schopnosť hlavy meniť sa môže byť posúdená hustotou a pohyblivosťou kostí voči sebe v závislosti od šírky a elasticity fontanelov a stehov.
Pri vaginálnom vyšetrení je potrebné zistiť, či mechanizmus pôrodu zodpovedá existujúcemu tvaru a stupňu zúženia panvy. Dá sa to posúdiť na základe umiestnenia veľkej a malej fontanely, sagitálneho stehu, jeho odchýlky od mysu, veľkosti a lokalizácie pôrodného nádoru.
Pri výraznej konfigurácii hlavy a veľkom pôrodnom nádore je niekedy ťažké, najmä s nedostatočnými skúsenosťami, určiť umiestnenie veľkého segmentu hlavy v jednej alebo druhej rovine malej panvy. Výsledky externého pôrodníckeho (3. a 4. leopoldovskej recepcie) a vaginálneho vyšetrenia pomáhajú získať pravdivý obraz o náleze hlavičky a jej priebehu.
Výrazná konfigurácia hlavičky prispieva k jej postupu pôrodnými cestami, ale nie je ľahostajná ani plodu, pretože je spojená s rizikom intrakraniálnych krvácaní.
Pri pôrode s úzkou panvou, najmä v druhom období, je potrebné neustále hodnotiť stav plodu a vykonávať kardiotokografiu na včasnú diagnostiku hypoxie. Výskyt príznakov hypoxie je indikáciou pre núdzový pôrod, často cisárskym rezom.
Stav mäkkých pôrodných ciest by mali byť pozorne sledované. Venujte pozornosť vlastnostiam krčka maternice a dolného segmentu maternice, vonkajších genitálií, ktoré sa pri dlhšom postavení hlavy v jednej rovine stávajú edematóznymi.
Tesný kontakt hlavy s panvovými kosťami môže viesť k porušeniu krčka maternice medzi nimi, čo je edematózny valček, niekedy veľký, ktorý sa zistí pri vaginálnom vyšetrení. Keď je krk otvorený o 8 cm alebo viac a hlava je umiestnená v malom segmente vo vstupnej rovine, krk môže byť zasunutý za hlavu bez väčšej námahy. Ak nie je možné naplniť krčok maternice, najmä pri ťažkostiach s močením, pôrod by mal byť ukončený cisárskym rezom.
Výrazné pretiahnutie a stenčenie dolného segmentu maternice, o čom svedčí vysoká a šikmá poloha koncentračného prstenca, poukazuje na hrozbu ruptúry maternice a je indikáciou pre núdzový cisársky rez.
Zhoda veľkostí hlavičky plodu a panvy rodiacej ženy. Pri vedení pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál je kľúčovou úlohou identifikácia zhody medzi veľkosťou hlavy a panvy. Na jej určenie sa používajú nasledujúce znaky.
Vastenov príznak(obr. 13.12) poskytuje pravdivý obraz o pravidelnej pracovnej činnosti; odtok plodovej vody; úplné alebo takmer úplné odhalenie krčka maternice; hlava pritlačená k vchodu do panvy alebo malý segment v rovine vchodu do panvy.
Pôrodník položí dlaň na vonkajší povrch symfýzy a posunie ju k prezentujúcej hlave. kde:
Vastenov príznak je negatívny - predná plocha hlavy je pod rovinou symfýzy. Pôrod cez prirodzené pôrodné cesty je možný;
Vastenov príznak je zarovnaný - predná stena hlavy je na rovnakej úrovni so symfýzou - mierny nesúlad. Možnosť pôrodu prirodzenými pôrodnými cestami je daná schopnosťou zmeny hlavičky a silou pôrodu. So slabosťou pôrodnej aktivity, nesprávnym vložením hlavy, hustými kosťami lebky, úzkymi stehmi a fontanelami je prognóza pôrodu cez prirodzený pôrodný kanál pochybná;
Vastenov príznak je pozitívny. Ak je predná plocha hlavy nad rovinou symfýzy, potom je to jednoznačný znak nesúladu veľkosti hlavy a panvy. Pôrod prirodzenými pôrodnými cestami je nemožný – je nutný cisársky rez.
Pri hodnotení Vastenovho znamienka je potrebné vziať do úvahy charakter vloženia hlavy. Pri prednom asynklitizme alebo prezentácii zadného occiputu môže byť zarovnaný alebo dokonca negatívny, ak existuje nesúlad vo veľkosti hlavy a panvy.
Veľkosť Zanggemeister je digitálnym vyjadrením súladu medzi rozmermi panvy a hlavy. Na určenie proporcionality panvy a hlavy sa veľkosť vonkajšieho konjugátu porovnáva so vzdialenosťou od nadočnicovej jamky k prednej ploche hlavy, meranej tazomérom. Ak rozmery hlavy a panvy korešpondujú, vonkajší konjugát by mal byť o 2-3 cm väčší ako veľkosť od nadočnicovej jamky k hlave. Ak sú ich hodnoty rovnaké alebo veľkosť Zanggemeister presahuje veľkosť vonkajšieho konjugátu, možno predpokladať, že panva a hlava sú neproporcionálne.
Proporcionalita panvy a hlavy sa musí najčastejšie určiť na konci prvej - začiatku druhej doby pôrodnej. Najzodpovednejšia je druhá doba pôrodná, počas ktorej sa hlavička pohybuje po rovinách malej panvy. Ostrá konfigurácia hlavičky je stále v rovine vstupu do panvy, na nesúlad medzi jej postupom a otvorením krčka maternice by mal upozorniť lekára. V tejto situácii je potrebné urýchlene riešiť otázku pôrodu cisárskym rezom, kým takáto príležitosť nebude premeškaná.
Pri nízko stojacej hlavičke s veľkým segmentom v úzkej časti pri výstupe z panvy, absencii jej predsunutia, sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity alebo akútnej hypoxii plodu je potrebné pôrod ukončiť vákuovou extrakciou plodu, ktorá je plná traumatických poranení matky a plodu.
Na konci druhej doby pôrodnej sa vykoná perineo alebo epiziotómia. V tomto prípade je potrebné vypočítať silu pokusov tak, aby koniec pôrodu hlavičky pripadol na začiatok pokusu, aby sa po hlavičke rodil ramenný pletenec ku koncu r. to. V opačnom prípade je trakcia hlavy, vyrobená pri narodení ramenného pletenca, bez pokusov plná ďalších zranení, predovšetkým krčnej chrbtice plodu.
V období po pôrode a skorom popôrodnom období sa oxytocín používa na prevenciu krvácania.
V popôrodnom období sa sleduje involúcia maternice, funkcia močového mechúra a stav pubickej symfýzy. Môže sa rozvíjať
KLINICKY ÚZKA PANVA
Klinicky úzka panva znamená disproporciu medzi panvou a hlavou plodu.
Príčiny klinicky úzkej panvy:
Anatomicky úzka panva;
Veľké ovocie;
Neschopnosť konfigurácie hlavy;
Nesprávne vloženie hlavy: prezentácia extenzorov (frontálna, predná prezentácia tváre, prezentácia prednej hlavy s hmotnosťou plodu 3800 g alebo viac); asynklické inzercie (zadné parietálne, vysoké rovné postavenie sagitálneho stehu).
Pri nástupe pôrodu možno predpokladať nesúlad medzi veľkosťou panvy a hlavy. O možnosti rozvoja klinicky úzkej panvy svedčí najmä u prvorodičiek pohyblivá hlavica nad vchodom do malej panvy.
V prvej dobe pôrodnej sa o vznikajúcom nesúlade medzi panvou a hlavičkou svedčí chýbajúca synchronizácia medzi stupňom dilatácie krčka maternice a predsunutím hlavičky.
Konečná klinicky úzka panva sa vytvára na konci prvej a druhej fázy pôrodu. Príznaky klinicky úzkej panvy:
Pozitívne merania Vastenovho znamienka a Zangemeistera;
Výrazná konfigurácia hlavy;
Veľký pôrodný nádor;
Spomalenie alebo nedostatočné napredovanie hlavy s dobrou pracovnou aktivitou.
Nesúlad medzi veľkosťou panvy a hlavy počas pôrodu je často sprevádzaný sekundárnou slabosťou alebo poruchou koordinácie práce.
Pri oneskorenej diagnóze klinicky úzkej panvy a pokračovaní pôrodu pôrodnými cestami sa objavujú príznaky hroziacej ruptúry maternice spojené s pretiahnutím dolného segmentu maternice.
Vedenie pôrodu u rodiacich žien s rizikom vzniku klinicky úzkej panvy. Pri veľkom plode alebo úzkej panve by sa pôrod mal viesť s funkčným posúdením panvy.
Na funkčné posúdenie panvy určite:
Vonkajšie a vnútorné rozmery, tvar a stupeň jeho zúženia;
Solovyov index;
Odhadovaná hmotnosť plodu;
S pevnou hlavou k vchodu do malej panvy - znaky Vasten a Zangemeister,
Počas vaginálneho vyšetrenia - znaky vloženia hlavy a mechanizmus pôrodu, charakteristické pre existujúcu formu zúženia panvy.
Výskyt príznakov klinicky úzkej panvy je indikáciou pre cisársky rez.
Pri vedení pôrodu je často potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku klinicky úzkej panvy a sekundárnej slabosti pôrodnej aktivity. Oni majú všeobecný príznak- pomalý predsun hlavy po rovinách malej panvy. Použitie oxytocínu v tejto situácii je možné len pri absencii známok nesúladu medzi veľkosťou panvy a hlavy.
V prípade oneskoreného pôrodu rodiacich žien s funkčne úzkou panvou sa môžu objaviť príznaky hroziacej ruptúry maternice a následne ruptúry maternice. Jeho pravdepodobnosť je obzvlášť vysoká pri použití oxytocínu u viacrodičiek.
Neskorý operačný pôrod s hlavičkou vtlačenou do panvy je spojený s ťažkosťami pri jej extrakcii počas cisárskeho rezu a rizikom poranenia maternice a intrakraniálneho krvácania u dieťaťa.
V súčasnosti sa manažment očakávaní pri ťažkom napredovaní hlavy považuje za nevhodný.
Odporúčame tiež
Metódy riešenia limitov. Neistoty Poradie rastu funkcie. náhradná metóda. Delenie nekonečnom Matematické operácie s nulou
Najlepší šachisti sveta: traja veľkí géniovia Slávni veľmajstri
Farmakologická skupina — Nootropiká
Hieronymus Bosch: biografia Akým štýlom Bosch písal
Deň víťazstva v Rusku: história a tradície sviatku
Mao Ce-tung - biografia posolstva Mao Ce-tunga