Ig A nefropatia alebo Bergerova choroba: príznaky a liečba poškodenia glomerulov párového orgánu na pozadí ukladania imunoglobulínu A. Etiológia u detí

IgA nefropatia (Bergerova choroba) bola prvýkrát opísaná v roku 1968 ako glomerulonefritída, vyskytujúca sa vo forme recidivujúcej hematúrie. V súčasnosti zaujíma IgA nefropatia jedno z prvých miest u dospelých pacientov s chronickou glomerulonefritídou, ktorí sú na hemodialýze.

Vo väčšine prípadov sa IgA nefropatia prejavuje v detstva, častejšie u chlapcov. Je charakterizovaná mezangiálnou proliferáciou v glomerulách obličiek v dôsledku ukladania imunoglobulínu A. V nedávnych štúdiách bola u väčšiny pacientov preukázaná súvislosť s prevahou histokompatibilných antigénov triedy II HLA-DR.

Príčina IgA nefropatie (Bergeova choroba) neznámy.

Patogenéza IgA nefropatie (Bergerova choroba) spojené so zvláštnosťami metabolizmu IgA, pozostávajúceho z dvoch ľahkých a dvoch ťažkých reťazcov. Pri nefritíde IgA sa syntéza iba ľahkých reťazcov prudko zvyšuje. V patogenéze zvýšenie syntézy IgA v kostná dreň v reakcii na vírusová infekcia a abnormálna produkcia IgA mononukleárnymi bunkami sliznice mandlí. Ukladanie imunitných komplexov obsahujúcich IgA prebieha prevažne v obličkovom mezangiu. Nedávne štúdie ukázali, že mezangiálna proliferácia je spojená s aktivitou cytokínov: IL-1, IL-6, FNO-a, rastového faktora P odvodeného od krvných doštičiek a vaskulárneho rastového faktora.

Morfológia IgA nefropatie (Bergerova choroba). Diagnózu IgA nefritídy potvrdzujú morfologické zmeny v obličkách. Vyžaduje sa biopsia obličiek. Svetelná mikroskopia odhaľuje fokálnu alebo difúznu mezangiálnu proliferáciu - mesangioproliferatívnu glomerulonefritídu. Pri použití samotnej svetelnej mikroskopie je však diagnóza IgA nefropatie nemožná. Vyžaduje sa imunofluorescenčná mikroskopia.

Podľa imunofluorescenčnej mikroskopie sa zisťuje prítomnosť depozitov IgA (ľahkých reťazcov) v mezangiu obličiek, často v kombinácii s S3 frakciou komplementu, niekedy IgG alebo IgM. Charakteristická je hypercelularita mezangia - mesangioproliferatívna glomerulonefritída.

Môže existovať segmentálna skleróza glomerulov, čo naznačuje pokročilé ochorenie. Pri pokročilej IgA nefropatii je evidentná tubulárna atrofia a intersticiálna fibróza.

Príznaky IgA nefropatie (Bergerova choroba) . Nástup ochorenia je často v detstve. Prvé príznaky ochorenia zostávajú dlho skryté. Po prvýkrát sa na pozadí ARVI s faryngitídou a tonzilitídou zistí makro- alebo mikrohematúria. Okrem toho je interval medzi infekčným procesom a hematúriou zvyčajne 1-2 dni, v porovnaní s 2-3 týždňami pri akútnej post-streptokokovej glomerulonefritíde. Neexistuje žiadny edém alebo hypertenzia. Funkcia obličiek nie je narušená. Renálny proces postupuje pomaly a u pacientov s periodicky sa vyskytujúcou hrubou hematúriou je stupeň poškodenia obličkového tkaniva menší ako u detí s takmer konštantnou hematúriou a proteinúriou. S progresiou ochorenia sa pod vplyvom uvoľnených cytokínov IL-1a, IL-6 a interferónu-y vyvíja poškodenie obličiek.

S progresiou ochorenia sa u starších detí rozvinie arteriálna hypertenzia a závažná proteinúria, čo sú nepriaznivé prognostické kritériá. Zníženie renálnych funkcií sa pozoruje u viac ako polovice pacientov po 10-12 rokoch. Deti však môžu zažiť spontánne remisie častejšie ako dospelí.

Diagnóza IgA nefropatie (Bergerova choroba) .

Opakujúca sa makro- a (alebo) mikrohematúria na pozadí akútne infekcie.
Zvýšená úroveň IgA v krvnom sére a slinách.
Prítomnosť ľahkých reťazcov podtriedy IgA vo vzorke obličkovej biopsie pomocou imunofluorescenčnej mikroskopie.

Liečba IgA nefropatie (Bergerova choroba) . Režim bez špeciálnych obmedzení. Bezlepková diéta s vylúčením výrobkov z pšenice, raže, ovsa, prosa a náhrada za ryžu, pohánku a kukuricu.

Antibakteriálna liečba infekčných chorôb.

Predpoveď. Pre predikciu priebehu IgA nefropatie a účinnosti terapie je dôležité posúdiť prevalenciu proliferačného procesu a stupeň sklerotických zmien v glomerulu aj interstíciu. pristúpenie arteriálnej hypertenzie na pozadí dlhodobej IgA nefropatie zhoršuje prognózu, v budúcnosti sa vo väčšine prípadov u dospelých vyvinie chronické zlyhanie obličiek.

Ochorenie, prvýkrát opísané v roku 1968 ako glomerulonefritída, vyskytujúce sa vo forme recidivujúcej hematúrie, je Bergerova choroba. V súčasnosti zaujíma IgA nefropatia jedno z prvých miest u dospelých pacientov s chronickou glomerulonefritídou, ktorí sú na hemodialýze. Vo väčšine prípadov sa príznaky ochorenia objavujú v detstve, častejšie u chlapcov. Liečbu môže predpísať iba lekár.

Príčiny ochorenia

Bergerova choroba u detí je charakterizovaná mezangiálnou proliferáciou v glomerulách obličiek v dôsledku ukladania imunoglobulínu A. V posledných rokoch sa u väčšiny pacientov zistila súvislosť s prevahou histokompatibilných antigénov HLA-DR triedy II.

Etiológia a patogenéza

Etiológia neznáma.

Patogenéza je spojená so zvláštnosťami metabolizmu IgA, ktorý pozostáva z dvoch ľahkých a dvoch ťažkých reťazcov. Pri nefritíde IgA sa syntéza iba ľahkých reťazcov prudko zvyšuje. V patogenéze je dôležité zvýšenie syntézy IgA v kostnej dreni ako odpoveď na vírusovú infekciu a abnormálna produkcia IgA mononukleárnymi bunkami sliznice mandlí. Ukladanie imunitných komplexov obsahujúcich IgA prebieha prevažne v obličkovom mezangiu. Nedávne štúdie ukázali, že mezangiálna proliferácia je spojená s aktivitou cytokínov: IL-1, IL-6, FNO-a, rastového faktora P odvodeného od krvných doštičiek a vaskulárneho rastového faktora.

Morfológia choroby

Diagnózu potvrdzujú morfologické zmeny v obličkách. Pred začatím liečby je potrebná biopsia obličiek. Svetelná mikroskopia odhaľuje fokálnu alebo difúznu mezangiálnu proliferáciu – mesangioproliferatívnu glomerulonefritídu [Papayan A. V. et al., 2001]. Avšak pri použití samotnej svetelnej mikroskopie je diagnostika Bergerovej choroby u malých detí nemožná. Vyžaduje sa imunofluorescenčná mikroskopia.

Podľa imunofluorescenčnej mikroskopie sa zisťuje prítomnosť depozitov IgA (ľahkých reťazcov) v mezangiu obličiek, často v kombinácii s S3 frakciou komplementu, niekedy IgG alebo IgM. Bergerova choroba u detí je charakterizovaná príznakmi, ako je hypercelularita mezangia - mesangio-proliferatívna glomerulonefritída.

Môže existovať segmentálna skleróza glomerulov, čo naznačuje pokročilé ochorenie. Pri pokročilom ochorení je evidentná tubulárna atrofia a intersticiálna fibróza.

Príznaky Bergerovej choroby

Nástup ochorenia sa najčastejšie vyskytuje v detstve. Prvé príznaky a symptómy Bergerovej choroby zostávajú dlho skryté. Po prvýkrát sa na pozadí ARVI s faryngitídou a tonzilitídou zistí makro- alebo mikrohematúria. Okrem toho interval medzi infekčným procesom a hematúriou je zvyčajne 1 - 2 dni v porovnaní s 2 - 3 týždňami. s akútnou post-streptokokovou glomerulonefritídou. Neexistuje žiadny edém alebo hypertenzia. Funkcia obličiek nie je narušená. Renálny proces postupuje pomaly a u pacientov s periodicky sa vyskytujúcou hrubou hematúriou je stupeň poškodenia obličkového tkaniva menší ako u detí s takmer konštantnou hematúriou a proteinúriou. S progresiou ochorenia sa pod vplyvom uvoľnených cytokínov IL-1a, IL-6 a interferónu gama vyvíjajú symptómy poškodenia obličiek.

S progresiou ochorenia sa u starších chlapcov a dievčat vyvinie arteriálna hypertenzia a závažná proteinúria, čo sú nepriaznivé prognostické kritériá. Zníženie renálnych funkcií u viac ako polovice pacientov sa pozoruje po 10 - 12 rokoch. Deti však môžu zažiť spontánne remisie častejšie ako dospelí.

Diagnóza Bergerovej choroby

Opakujúca sa makro- a (alebo) mikrohematúria v dôsledku akútnych infekcií.
Zvýšené hladiny IgA v krvnom sére a slinách.
Prítomnosť ľahkých reťazcov podtriedy IgA 1 vo vzorke obličkovej biopsie pomocou imunofluorescenčnej mikroskopie.

Liečba choroby

Rodičia si často kladú otázku: ide o celoživotné ochorenie? Ak sa liečba vykonáva správne, príznaky Bergerovej choroby možno čoskoro zabudnúť. Počas obdobia liečby má byť režim bez akýchkoľvek špeciálnych obmedzení. Bezlepková diéta s vylúčením výrobkov z pšenice, raže, ovsa, prosa a náhrada za ryžu, pohánku a kukuricu. Antibakteriálna úprava infekčné choroby.

Prognóza Bergerovej choroby. Dôležité pre predikciu priebehu ochorenia a účinnosti liečby je posúdenie prevalencie proliferačného procesu a stupňa sklerotických zmien v glomerulu aj v interstíciu. Pridanie arteriálnej hypertenzie na pozadí dlhodobej IgA nefropatie zhoršuje prognózu, v budúcnosti sa u dospelých vo väčšine prípadov vyskytuje chronické zlyhanie obličiek.

U nás je jednou z hlavných príčin chronického zlyhania obličiek glomerulonefritída, ktorej priebeh a prognóza podľa moderných koncepcií závisí od imunozápalových mechanizmov poškodenia obličkového tkaniva. Pri prevládajúcom ukladaní imunitných komplexov obsahujúcich imunoglobulíny A (IgA) v glomerulárnom mezangiu vzniká takzvaná IgA nefropatia (IgAN), čiže Bergerova choroba. Tento typ glomerulonefritídy je najbežnejší na svete: incidencia sa odhaduje na 5 prípadov na 100 000 obyvateľov. V európskej, severoamerickej a austrálskej populácii dosahuje jej frekvencia 10-12% všetkých glomerulonefritíd av ázijskej populácii až 30%. IgA nefropatia vedie v prevalencii v Japonsku, kde jej frekvencia predstavuje až 50 % všetkých prípadov glomerulonefritídy.

IgA nefropatia bola prvýkrát opísaná v roku 1968 Bergerom a Hinglaisom pod názvom „interkapilárna depozícia IgA-IgG“ na základe 55 prípadov nefropatie s „idiopatickým ukladaním IgA v mezangiu“. Prípady opísané v tejto štúdii mali relatívne benígny priebeh so zriedkavým rozvojom arteriálnej hypertenzie a zlyhania obličiek. Ďalšia štúdia izolovaného Bergera et al. patológia ukázala heterogenitu tejto skupiny nefritídy a možnosť ťažkého a rýchlo progresívneho priebehu ochorenia.

Nástup ochorenia sa pozoruje častejšie v v mladom veku. Pomer mužov a žien medzi chorými sa považuje za 2:1, v Japonsku až na 6:1.

Etiológia a patogenéza Bergerovej choroby, napriek neustálemu a starostlivému štúdiu, nie je úplne jasná. Spolu s idiopatickými formami sú v rámci chorôb bežné IgA nefropatie gastrointestinálny trakt(predovšetkým celiakia, ako aj zápalové ochorenia čriev, ochorenia pečene), systémové ochorenia (systémový lupus erythematosus (SLE), reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída), psoriáza, sarkoidóza atď. Infekčné (vírusy hepatitídy B, herpes vírusy, E. coli, huby, Kochov bacil a pod.), potraviny (lepok, alfa-laktalbumín, beta-laktalbumín, kazeín a pod.) a endogénne antigény (pri nádoroch lymfoidného tkaniva - lymfogranulomatóza, lymfóm). Existujú aj dôkazy o genetickej predispozícii k rozvoju Bergerovej choroby. Bola preukázaná asociácia IgA nefropatie s autozomálne dominantnými mutáciami chromozómu 6q22-23 a bola opísaná súvislosť medzi IgA nefritídou a HLA BW35 a HLA-DR-4 antigénom. Bola odhalená súvislosť medzi progresiou IgA nefropatie a polymorfizmom génu angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACE).

Patogenéza

Je známe, že pri IgA nefropatii dochádza k zvýšeniu koncentrácie imunitných komplexov obsahujúcich IgA, ako v dôsledku zvýšenej tvorby protilátok, tak v dôsledku zhoršeného klírensu. Hlavná hypotéza v súčasnosti prevládajúcej patogenézy zahŕňa abnormálnu glykozyláciu a polymerizáciu IgA s ukladaním imunitných komplexov obsahujúcich abnormálny IgA v glomerulách, s aktiváciou leukocytov a zápalovou kaskádou. Normálne v ľudskom sére cirkuluje prevažne monomérny IgA, zatiaľ čo polymérne formy vylučované sliznicami prakticky nevstupujú do obehu. Túto hypotézu potvrdzuje množstvo štúdií. V roku 2003 Haddad E. a kol. ukázali pokles syntézy monomérneho IgA v slizniciach a zvýšenie produkcie polymérneho IgA v kostnej dreni pri IgA nefropatii. Na základe štúdie Kar Neng Lai et al. Predpokladá sa, že sérový IgAl, defektný v galaktóze a kyselinách sialových, je pravdepodobne produkovaný slizničnými lymfoidnými bunkami, ale mechanizmus jeho prenosu do krvi zostáva neznámy.

V dôsledku zmien v štruktúre molekuly IgA je narušený jej klírens pečeňovými bunkami – na pečeňových bunkách sa exprimuje asialoglykoproteínový receptor ASGPR, ktorý rozpoznáva koncové galaktózové zvyšky a katabolizuje IgA. Okrem toho trpí proces tvorby komplexu antigén-protilátka, vrátane interakcie s Fc receptorom. Deglykozylovaný IgA polymerizuje a získava afinitu k extracelulárnym proteínom – fibronektínu, laminínu, kolagénu typu IV. V dôsledku zmien C3-väzbového miesta na molekule IgAl je narušený proces aktivácie komplementového systému. Nedostatočne glykozylovaný IgA začína pôsobiť ako antigén – zvyšuje sa produkcia IgA a IgG proti nedostatočne glykozylovanému IgA. Okrem toho sa ukázalo, že nedostatočne galaktozylovaný IgA od pacientov s IgA nefropatiou významne zvyšuje apoptózu a syntézu NO mezangiálnymi bunkami v porovnaní s IgA od zdravých jedincov. Väzba imunitných komplexov mezangiálnymi bunkami renálneho glomerulu za vzniku depozitov IgA vedie k aktivácii komplementového systému, spúšťa syntézu rôznych cytokínov a rastových faktorov obličkovými bunkami a cirkulujúcimi bunkami, čo vedie k charakteristickým histopatologickým znakom.

IgA nefropatia označuje mesangioproliferatívnu glomerulonefritídu, t.j. nefritídu, pri ktorej sú prozápalové a profibrotické zmeny spôsobené aktiváciou komplementového systému a produkciou cytokínov lokalizované hlavne v glomerulárnom mezangiu. Tieto zmeny sú charakterizované proliferáciou glomerulárnych mezangiálnych buniek, expanziou mezangia, ukladaním imunitných komplexov v glomerulárnom mezangiu a subendoteliálnej oblasti. Toto je najbežnejšia morfologická forma chronickej glomerulonefritídy, ktorá spája celú skupinu variantov ochorenia.

Klinické prejavy

Klinické prejavy Bergerovej choroby u približne 50 % pacientov tvoria makrohematúria sinfaryngitídy, t.j. makrohematúria (často viditeľná voľným okom), ktorá sa vyskytuje na pozadí febrilných ochorenia dýchacích ciest. Je známe, že UV žiarenie zvyšuje hematúriu, môže sa objaviť aj po očkovaní, črevné infekcie alebo ťažké fyzická aktivita. Niektorí pacienti si to všimnú tupú bolesť v driekovej oblasti. Možné trvalé alebo prechodné zvýšenie krvný tlak(PEKLO). Prechodné akútne renálne zlyhanie (AKF) je zriedkavé a je pravdepodobne spôsobené tubulárnou obštrukciou odliatok červených krviniek. Najčastejšie sa funkcia obličiek v priebehu času úplne obnoví.

V latentnom priebehu IgA nefropatie, ktorá je oveľa častejšia, sa pozoruje mikrohematúria (t.j. erytrocytúria viac ako 3-4 červených krviniek v zornom poli), často sprevádzaná malou (menej ako 0,5 gramu za deň) proteinúriou (PU). Niektorí pacienti pociťujú artralgiu, myalgiu, Raynaudov syndróm, polyneuropatiu a hyperurikémiu.

S rozvojom nefrotického syndrómu (PU nad 3 g/deň, hypoalbuminúria, hyperlipidémia) sa pozoruje narastajúci hypoonkotický edém, niekedy až rozvoj ascitu a anasarky, hypovolémia. V takýchto situáciách vystupuje do popredia prevencia komplikácií – nefrotická (kinínová) kríza s bolesťami brucha a erysipelovým kožným erytémom, hypovolemický šok, trombóza, ťažké infekcie, obehové zlyhanie.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika

Diagnóza sa robí na základe klinické prejavy a výsledky laboratórna diagnostika(predovšetkým prítomnosť makro- alebo mikrohematúrie). Významná časť pacientov má zvýšené hladiny IgA v krvnom sére s prevahou jeho polymérnych foriem. Podľa väčšiny výskumníkov stupeň jeho zvýšenia neodráža stupeň aktivity nefropatie a neovplyvňuje prognózu. Pri absencii údajov z biopsie v latentnom priebehu ochorenia sa však za diagnostické kritérium pre IgA nefropatiu považuje zvýšenie hladiny IgA v krvnom sére nad 3,15 g/l. Pozorujú sa aj vysoké titre imunitných komplexov obsahujúcich IgA. Hladiny komplementu sú zvyčajne normálne.

Hlavnou diagnostickou metódou je biopsia obličky s morfologickým vyšetrením bioptickej vzorky. Svetelná mikroskopia vzorky odhaľuje zvýšenie počtu buniek v mezangiu a zvýšenie množstva mezangiálnej extracelulárnej matrice. Imunohistochemická štúdia odhaľuje akumuláciu IgA v mezangiu vo forme jednotlivých granúl, ktoré sa navzájom spájajú, často v kombinácii s C3 a IgG (obr.).

Odlišná diagnóza vykonávané predovšetkým s urologickou patológiou sprevádzanou hematúriou: urolitiáza, nádory obličiek a močové cesty, orgánová tuberkulóza močový systém Cystoskopia pre túto kategóriu pacientov stále zostáva „zlatým štandardom“ diagnostiky, hoci jej diagnostická hodnota u mladých pacientov (do 40 rokov) je nízka, keďže riziko rakoviny močového mechúra v tejto vekovej skupine je nevýznamná. Moderné metódy rádiologická diagnostika - ultrazvukové skenovanie, röntgenová alebo magnetická rezonančná počítačová tomografia umožňujú zreteľne zobraziť nielen horné močové cesty, ale aj močový mechúr a oproti cystoskopii majú nesporné výhody z hľadiska znášanlivosti a rizika poškodenia dolných. močové cesty. Nevylučujú však úplne nádory močového mechúra a u pacientov s vysoké riziko jeho vývoj by mal byť doplnený cystoskopiou.

Prítomnosť PU (viac ako 0,3 g/l) spolu s výskytom odliatkov erytrocytov v sedimente poukazuje na glomerulárne, tubulárne alebo nerenálne ochorenia. Niekedy je možné len morfologicky odlíšiť IgA nefropatiu od iných nefropatií (ochorenie tenkej bazálnej membrány, Alportov syndróm a pod.), ktoré sa vyskytujú s podobnými prejavmi. Pri chorobe tenkých bazálnych membrán, zdedených autozomálne dominantným spôsobom, teda pri absencii depozitov IgA v obličkovom tkanive dochádza k výraznému stenčeniu glomerulárnej bazálnej membrány, merané elektrónovou mikroskopiou. Senzoroneurálna strata sluchu, deformácia šošovky a leiomyomatóza môžu naznačovať dedičný X-spojený Alportov syndróm.

Je zvykom rozlišovať dve hlavné formy IgA nefropatie: primárnu IgA nefropatiu alebo Bergerovu chorobu a sekundárnu IgA nefropatiu, ktorá je dôsledkom iných ochorení. Vzťah medzi IgA nefropatiou a hemoragická vaskulitída(Henoch-Schönleinova purpura), pri ktorej sa podobný morfologický obraz pozoruje v obličkách v kombinácii so zvýšením sérovej IgA nefropatie, a preto niektorí autori predpokladajú, že IgA nefropatia je monoorgánová forma hemoragickej vaskulitídy.

Existuje asi 30 známych chorôb spojených s ukladaním IgA v obličkách:

Henochova-Schönleinova purpura;
celiakia, vrátane subklinických foriem;
nešpecifické ulcerózna kolitída;
Crohnova choroba;
dermatitis herpetiformis;
psoriáza;
cystická fibróza;
sarkoidóza;
rakovina pľúc;
črevné nádory;
monoklonálna IgA gamapatia;
non-Hodgkinove lymfómy;
rakovina pankreasu;
infekcie spôsobené mykoplazmou;
toxoplazmóza;
cirhóza pečene;
chronická hepatitída;
Žltačka typu B;
pľúcna hemosideróza;
kryoglobulinémia;
polycytémia;
Sjögrenov syndróm;
reumatoidná artritída;
sklerodermia;
mnohopočetný myelóm;
Behcetova choroba;
ankylozujúca spondylitída (Bechterevova choroba).

Manažment pacientov s IgA nefropatiou

Priebeh a prognóza sekundárnych foriem IgA nefropatie najčastejšie závisí od aktivity základného ochorenia a kontrola nad ním umožňuje dosiahnuť kontrolu nad priebehom nefropatie.

Prognóza idiopatickej IgA nefropatie je relatívne priaznivá. Renálne zlyhanie, ktoré sa vyvinie u 15-30% pacientov v priebehu 15 rokov, postupuje pomaly. Faktory, ktoré zhoršujú prognózu, sú:

mužské pohlavie;
výrazný PU (viac ako 1 g/deň);
zlyhanie obličiek (sérový kreatinín nad 150 µmol/l);
závažnosť hematúrie (viac ako 50-100 v p / zr);
arteriálna hypertenzia;
závažnosť morfologických zmien v bioptickej vzorke (glomeruloskleróza, prítomnosť mesiačikov, synechie, imunitné depozity v kapilárnych slučkách, závažnosť proliferácie, zmeny tubulointerstícia: tubulárna atrofia, intersticiálna fibróza atď.);
metabolické poruchy(hyperurikémia, hyperlipidémia);
Vek;
dedičnosť (nosič DD polymorfného markera I/D génu ACE).

Vyšší vek na začiatku ochorenia je spojený s výraznejšími sklerotickými a tubulointersticiálnymi zmenami. Popísané sú aj faktory, ktoré zhoršujú prognózu u familiárnych prípadov Bergerovej choroby (autozomálne dominantné mutácie 6q22-23, polymorfizmus beta2-glykoproteínu 1, gény ICAM-1, rozvoj nefropatie v jednej generácii).

V 20-50% prípadov sa môže po transplantácii obličky opakovať. V tomto prípade je lepšie prežívanie štepu ako pri iných nefropatiách. V prípade Bergerovej choroby sa neodporúča transplantácia od blízkych príbuzných.

Variabilita klinických a patofyziologických prejavov IgAN stále neumožňuje nájsť všeobecne akceptovaný prístup k liečbe ochorenia. Prognóza pre každého jednotlivého pacienta, aj keď sa vezmú do úvahy stanovené klinické a morfologické prognostické faktory, nie je vždy zrejmá.

Neexistuje jednotný prístup ani pokiaľ ide o vhodnosť eliminácie ložísk infekcie (tonzilektómia, apendektómia). Tradične sa predpokladá, že tonzilektómia znižuje počet epizód hrubej hematúrie a niekedy dokonca hladiny PU a hladiny IgA v sére. Mnohí renomovaní výskumníci však spochybňujú výsledky starých štúdií, ktoré tvrdia účinnosť tonzilektómie, pretože majú závažné metodologické chyby a nezodpovedajú moderné princípy medicína založená na dôkazoch. Väčšina autorov súhlasí s tým, že údaje o možnom pozitívnom vplyve tonzilektómie na progresiu Bergerovej choroby vyžadujú komplexné štúdium a overenie na modernej úrovni.

Ak akútne respiračné alebo gastrointestinálne infekcie vyvolávajú výskyt alebo zhoršenie hematúrie, odporúča sa vykonať priebeh antibakteriálnej terapie, pokiaľ možno s prihliadnutím na citlivosť pravdepodobného patogénneho mikroorganizmu.

Potreba úplnej kontroly hypertenzie, najlepšie pomocou ACE inhibítory(ACE inhibítory) alebo antagonisty receptora angiotenzínu II (ARB) je dnes nepochybné. Krvný tlak je potrebné udržiavať pod 130/80 mmHg. čl. Okrem kontroly arteriálnej hypertenzie majú ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB) aj antiproteinurické a antifibrotické účinky. Na zvýšenie hypotenzného a antiproteinurického účinku je možná kombinovaná liečba s ACE inhibítormi a ARB.

Pri izolovanej alebo synfaryngitídovej hematúrii v kombinácii s malou PU a stabilnou funkciou obličiek nie je imunosupresívna liečba indikovaná. Na nefroprotektívne účely sa môžu použiť ACE inhibítory, ARB a dipyridamol. Dipyridamol bol navrhnutý na liečbu nefrologických pacientov s ohľadom na jeho protidoštičkové a protidoštičkové účinky. Následne sa preukázala schopnosť dipyridamolu mierne znižovať PU a hematúriu, ako aj inhibovať zhoršovanie funkcie obličiek. V posledných rokoch sa predmetom štúdia stali nové nefroprotektívne vlastnosti dipyridamolu, vrátane jeho antioxidačného účinku.

Pri výraznejšej progresii, PU viac ako 1 g/deň, hypertenzii, normálnej alebo stredne zníženej funkcii obličiek, spolu s tým možno predpísať glukokortikosteroidy (GCS): prednizolón 60 mg/deň podľa striedavého režimu počas 3 mesiacov, následne hodnotenie aktivity a postupné znižovanie dávky s účinnosťou. Vplyv imunosupresív na priebeh pomaly progresívnych foriem ochorenia však nebol dokázaný. V ideálnom prípade by sa GCS mala predpísať pri preukázanej kombinácii klinických a histologických príznakov aktívneho zápalu (napríklad závažná hematúria v kombinácii s proliferatívnymi a nekrotizujúcimi zmenami v glomerulách obličiek).

Len pri vysokom riziku progresie (PU nad 1-3,5 g/deň) spôsobilo podávanie GCS v striedavom režime pokles PU a stabilizáciu renálnych funkcií. Cytotoxická terapia sa ukázala ako účinná pri liečbe týchto typov Bergerovej choroby. Pulzná terapia ultravysokými dávkami cyklofosfamidu (CPA) vykazovala výrazne nižšiu toxicitu ako perorálne podávanie, pričom oba režimy boli z hľadiska aktivity ochorenia rovnako účinné.

Pri PU viac ako 3,5 g/deň alebo plne rozvinutom nefrotickom syndróme je potrebná aktívna terapia prednizónom v kombinácii s cytostatikami, a to aj v ultravysokých dávkach – CFA pulzná terapia sa vykonáva v dávke 1 g/m2 povrchu tela raz za 3 týždne o 2 g a viac v kombinácii s prednizolónom 0,5-1 mg/kg/deň s dynamickým sledovaním účinnosti liečby.

Cyklosporín sa môže použiť, ak je predchádzajúci protokol neúčinný v dávke 5 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. Jeho použitie vo väčšine prípadov umožňuje znížiť PU, sérovú koncentráciu IgA a je účinné pri dosahovaní remisie pri glomerulonefritíde rezistentnej na GCS alebo od nej závislých s nefrotickým syndrómom.

Mykofenolátmofetil zatiaľ nenašiel široké využitie v liečbe pacientov s Bergerovou chorobou, preto sa k dnešnému dňu nenazbierali dostatočné údaje na posúdenie jeho účinnosti v indukčnej a monoterapii, ako aj pri liečbe pacientov s výrazným poklesom vo funkcii obličiek. Ak však nie je možné pokračovať v liečbe GCS a/alebo CFA, tento liek, keď sa používal 1-2 roky v počiatočnej dávke 2 000 mg denne a udržiavacej dávke 1 000 mg denne v 2 dávkach, preukázal dobrý účinok znášanlivosť s výrazným antiproteinurickým účinkom a stabilizáciou funkčného stavu obličiek.

Efektívnosť rybí olej sa zatiaľ nepreukázalo, aj keď mnohé významné kliniky (Mayo Clinic a iné) zaraďujú do liečby svojich pacientov dlhodobo vysoké dávky polynenasýtených mastných kyselín. Bolo dokázané, že omega-3 mastné kyseliny nedokážu znížiť PU, ale zatiaľ sa nezistilo, či sú schopné spomaliť progresiu IgAN.

Na zníženie zvýšených hladín u pacientov chronické choroby obličky s kardiovaskulárnym rizikom, ako aj na nefroprotektívne účely sa široko používajú statíny. Ich účinok na progresiu renálneho procesu sa uskutočňuje nielen v dôsledku hypolipidemického účinku so znížením infiltrácie obličkového interstícia modifikovanými lipidmi a inhibíciou sklerotických procesov, ale aj v dôsledku mnohopočetných pleiotropných účinkov (protidoštičkové, anti- zápalové, cytostatické, antiproteinurické atď.).

Diétne odporúčania sa vyvíjajú individuálne, berúc do úvahy charakteristiky priebehu nefropatie u konkrétnej osoby. Odporúčania na prísne obmedzenie spotreby soli (do 3-5 g/deň) a extraktívnych látok sú univerzálne. Pri znížení filtračnej funkcie (glomerulárna filtrácia (GFR) menej ako 60 ml/min/1,73 m2) je indikovaná mierna reštrikcia bielkovín – do 0,8 – 0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň, pri nefrotickom syndróme treba príjem bielkovín 1 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Pacienti s obezitou, zníženou toleranciou na sacharidy a hyperlipidémiou by mali obmedziť ľahko dostupné sacharidy a živočíšne tuky. O odvykaní od fajčenia sa nehovorí. Fyzická aktivita zahŕňa obmedzenie účasti na traumatických športoch, ale inak, pri absencii nekontrolovanej hypertenzie, nefrotického syndrómu alebo rýchlo progresívneho poklesu filtračnej funkcie, nie je obmedzený.

O účinnosti terapie svedčí:

stabilizácia a normalizácia funkcie vylučovania dusíka obličkami;
normalizácia krvného tlaku;
zníženie PU a hematúrie až po normalizáciu testov moču;
s vysokým PU - zníženie jeho hladiny na menej ako 0,5-1 g / deň;
s nefrotickým syndrómom - dosiahnutie remisie.

Aj po dosiahnutí remisie ochorenia by pacienti mali byť pod dohľadom nefrológa a terapeuta s monitorovaním kľúčových ukazovateľov minimálne 2-4x ročne a pri výskyte interkurentných ochorení.

Literatúra

Atkins R. J. Glomerulonefritída // Nefrológia a dialýza. 2000; 2; 4: 225-229.
Berger J., Hinglais N. Interkapilárne depozity IgA-IgG // J Urol Nephrol. 1968; 74: 694-695.
Malkoch A. V., Belmer S. V. Nefropatia pri celiakii. V knihe: Celiakia u detí (editovali S. V. Belmer a M. O. Revnová). M.: Medpraktika-M, 2010, s. 264-268.
Haddad E., Moura I.S., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R.C., Peuchmaur M. Zvýšená expresia CD71 mezangiálneho IgAl receptora pri Bergerovej chorobe a Henoch-Schnnleinovej nefritíde: Asociácia medzi expresiou CD71 a depozitmi IgA // J Am Soc Nephrol. 2003; 14: 327-337.
Kar Neng Lai, Loretta Y. Y. Chan, Sydney C. W. Tang, Anita W. L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C. W. Leung. Charakteristika väzby polymérneho R-IgA na leukocyty pri IgA nefropatii // J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2309-2319.
Barratt J., Feehally J., Smith A. C. Patogenéza IgA nefropatie // Seminár z nefrológie. 2004; 24; 3: 197-217.
Varshavsky V. A., Proskurneva E. L., Gasanov A. L., Severgina L. O., Shestakova L. A. O objasnení klinickej a morfologickej klasifikácie chronickej glomerulonefritídy // Nefrológia a dialýza. 1999; 1; 2-3: 100-106.
D'Amico G. Prirodzená anamnéza idiopatickej IgA nefropatie a faktory predpovedajúce výsledok ochorenia // Semin Nephrol. 2004; 24: 179-196.
Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh. IgA nefropatia u detí a dospelých: porovnanie histologických znakov a klinických výsledkov.
Racionálna terapia v nefrológii. Ed. N. A. Mukhina, L. V. Kozlovskaja, E. M. Shilova. M.: Littera, 2006.
Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. Tonsilárny IgAl ako možný zdroj hypoglykozylovaného IgAl v sére pacientov s IgA nefropatiou // Transplantácia Nephrol Dial. 2003; 18 (6): 1108-1114.
Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Vol 21.
Coppo R., Peruzzi L., Amore A. a kol. IgACE: placebom kontrolovaná, randomizovaná štúdia inhibítorov enzýmu konvertujúceho angiotenzín u detí a mladých ľudí s IgA nefropatiou a stredne závažnou proteinúriou // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
Tang S., Leung G. S. Mykofenolát mofetil zmierňuje pretrvávajúcu proteinúriu pri IgA nefropatii // Kidney Int. 2005; 68:8802.

I. B. Kolina, Kandidát lekárskych vied

Prvá Moskovská štátna lekárska univerzita pomenovaná po. I. M. Sechenová, Moskva

Patológie obličiek sú celkom bežné. Patria sem infekcie, ako je pyelo- a glomerulonefritída. Okrem nich existujú aj iné patológie močového systému. Jedným z nich je Bergerova choroba. Táto patológia sa vzťahuje aj na často sa vyskytujúce anomálie. U mužov je diagnostikovaná približne v 20% prípadov. Táto porucha sa nevzťahuje len na nefrologické problémy, ako sa to stalo imunitný mechanizmus rozvoj. Táto patológia môže byť podozrivá z hlavného príznaku - hrubej hematúrie.

Bergerova choroba - čo to je?

Táto patológia je jednou z foriem.V porovnaní s hypertenznými a nefrotickými variantmi priebehu má Bergerova choroba priaznivejšiu prognózu. Napriek tomu, že je diagnostikovaná späť v nízky vek(15-30 rokov), zriedkavo sa stáva závažným zlyhanie obličiek. Hlavnými prejavmi ochorenia sú hrubá hematúria a nepohodlie v driekovej oblasti. Táto patológia sa môže vyskytnúť aj v detstve. Vyskytuje sa 4-krát častejšie u mužskej populácie ako u žien. Ako pri všetkých patológiách, diagnóza sa robí podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb (ICD). Bergerova nefropatia má kód N02, čo znamená „pretrvávajúca a opakujúca sa hematúria“.

Dôvody rozvoja choroby

Hlavnou príčinou ochorenia je Najčastejšie sa patológia obličiek vyvíja po vírusovej a bakteriálne infekcie. Tiež dôvod môže byť plesňové ochorenia. Symptómy sa zvyčajne objavia niekoľko dní po ústupe infekcie v hornej časti dýchacieho traktu(ARVI, bolesť hrdla, faryngitída). Bezprostrednou príčinou ochorenia je akumulácia imunitných komplexov v stenách obličkových ciev. V niektorých prípadoch existuje spojenie medzi patológiou a rodinnou anamnézou (familiárna IgA nefropatia). Okrem toho je choroba spojená s genetickou predispozíciou. Identifikujú sa tieto provokujúce faktory:

Podchladenie.
Znížená imunita.
Chronické vírusové a bakteriálne procesy v horných dýchacích cestách.

Mechanizmus vývoja Bergerovej choroby

Patogenéza ochorenia je spojená s ukladaním imunitných komplexov v stenách krvných ciev. Normálne je za filtrovanie krvi zodpovedný glomerulárny aparát obličiek. Skladá sa z mnohých nefrotických ciev. Po infekcii zostávajú prvky zápalového procesu - imunitné komplexy - v tele a usadzujú sa v glomerulárnom aparáte. V dôsledku toho sa vyvíja glomerulonefritída. Renálne cievy nemôžu normálne fungovať kvôli imunitným komplexom a je narušená filtrácia krvi. Okrem toho zápalový proces spôsobuje akumuláciu tekutiny (edém parenchýmu) a znižuje priepustnosť bazálnej membrány. V dôsledku toho sa vyvíja makro- a mikrohematúria. Príčiny týchto procesov sú poškodenie obličkových glomerulov a prenikanie tekutiny (krvi) cez bazálnu membránu.

Aké sú príznaky Bergerovej choroby?

Klinický obraz Bergerovej choroby pripomína Je však dôležité rozlišovať medzi týmito ochoreniami. Príčinou glomerulonefritídy je najčastejšie stafylokoková infekcia. Metódy liečby týchto chorôb sa tiež líšia. Hlavné príznaky Ig A nefropatie sú:

Hematúria. Najčastejšie je to tento príznak, ktorý spôsobuje, že pacienti hľadajú liečbu. zdravotná starostlivosť. Makrohematúria znamená výskyt často sprevádzaný nepríjemnými pocitmi.
Mikrohematúria je symptóm, ktorý zostáva pre ľudí neviditeľný a je detekovaný iba v špeciálnych vzorkách.
Bolesť v bedrovej oblasti. Najčastejšie majú nudný, boľavý charakter. Na rozdiel od iných zápalové procesy v obličkách (pyelonefritída), nepohodlie sa pozoruje na oboch stranách.
Prítomnosť predchádzajúcej infekcie horných dýchacích ciest.
Zvýšená telesná teplota.
Všeobecná slabosť.
Proteinúria je výskyt bielkovín v moči. Pozoruje sa v zriedkavých prípadoch, s atypickým priebehom ochorenia.

Diagnóza Ig A nefropatie

Hlavným diagnostickým kritériom Bergerovej choroby je jej chronický priebeh. Zvyčajne symptómy obťažujú pacienta 2-3 krát ročne po infekciách. Je tiež dôležité poznamenať, že choroba je benígna. Napriek periodickej hematúrii zostáva stav obličiek normálny. Na rozdiel od iných zápalových procesov (pyelo-, glomerulonefritída) s Bergerovou chorobou sa chronické zlyhanie obličiek vyvíja len zriedka.

Laboratórna diagnostika zahŕňa UAC, OAM a špeciálne vzorky moču (Nechiporenko, Zimnitsky). Sú potrebné na identifikáciu červených krviniek a bielych krviniek. V závislosti od toho sa rozlišuje mikro- a makrohematúria. IN všeobecná analýza proteín môže byť prítomný v moči. Ak chcete skontrolovať, či došlo k porušeniu, pacient musí darovať krv z žily na biochémiu. Pri tejto analýze je dôležité zistiť hladinu kreatinínu, ktorá zostáva pri Bergerovej chorobe normálna. Na stanovenie konečnej diagnózy sa vykoná test na stanovenie prítomnosti Ig A v krvi. V zriedkavých prípadoch sa vykonáva biopsia obličiek, pri ktorej sa v cievnom aparáte nachádzajú imunitné komplexy. Tiež pre odlišná diagnóza Vykonáva sa ultrazvuk.

Imunologický zápal obličiek: liečba

Napriek benígnemu priebehu ochorenia je terapia pri recidívach nevyhnutná. Je potrebné nielen na zmiernenie symptómov patológie, ale aj na prevenciu komplikácií a zachovanie funkcie obličiek. Liečba začína sanitáciou ložísk infekcie. Najčastejšie sa na to predpisujú antibiotiká (lieky Amoxicilín, Cefazolin) a antivirotiká(lieky "Viferon", "Genferon"). Okrem toho na zmiernenie zápalu v glomerulárnom aparáte obličiek sú potrebné NSAID. Najčastejšie používané lieky sú Canephron a Ibuprofen. Pri ochoreniach obličiek sú účinné lieky na báze bylín. Predpísané sú aj špeciálne odvarky a infúzie (knotweed, brezové šišky, medvedica).

Ak je choroba ťažko liečiteľná, pozorujú sa časté relapsy alebo komplikácie, potom sa vykoná hormonálna terapia. Zvyčajne sa predpisuje liek Prednizolón, ako aj cytostatické látky. V niektorých prípadoch je potrebná protidoštičková terapia a lieky na zlepšenie prietoku krvi (liek "Curantil").

Prevencia Bergerovej choroby

Malo by sa pamätať na to, že Bergerova choroba je chronická patológia. Preto, aby sa predišlo exacerbáciám, je potrebné vykonať preventívne opatrenia. Je dôležité včas dezinfikovať ložiská infekcie (tonzilitída, sinusitída) a nevystavovať sa hypotermii. Pacienti by tiež mali pravidelne absolvovať kurzy bylinnej medicíny na podporu imunitného systému.