Vyhovujúce miesta hrudníka. Komplikácie parainfluenzy

Čas potrebný na úplný rozvoj všetkých orgánov dieťaťa v prenatálnom období je 40 týždňov. Ak sa dieťa narodí skôr ako v tomto čase, jeho pľúca nebudú dostatočne formované na správne dýchanie. To spôsobí narušenie všetkých funkcií tela.

Pri nedostatočnom vývoji pľúc sa u novorodencov vyskytuje syndróm respiračnej tiesne. Zvyčajne sa vyvíja u predčasne narodených detí. Takéto deti nemôžu plne dýchať a ich orgánom chýba kyslík.

Tento stav sa tiež nazýva ochorenie hyalínových membrán.

Prečo dochádza k patológii

Príčiny ochorenia sú nedostatok alebo zmena vlastností povrchovo aktívnej látky. Ide o povrchovo aktívnu látku, ktorá dodáva pľúcam pružnosť a pevnosť. Zvnútra vystiela povrch alveol – dýchacie „vaky“, cez steny ktorých dochádza k výmene kyslíka a oxidu uhličitého. Pri nedostatku povrchovo aktívnej látky dochádza k kolapsu alveol a znižuje sa dýchací povrch pľúc.

Syndróm fetálnej tiesne môže byť tiež spôsobený genetické choroby a vrodené malformácie pľúc. Toto sú veľmi zriedkavé stavy.

Pľúca sa začnú úplne formovať po 28. týždni tehotenstva. Čím skôr k nim dôjde, tým vyššie je riziko patológie. Postihnutí sú najmä chlapci. Ak sa dieťa narodí pred 28. týždňom, choroba je takmer nevyhnutná.

Ďalšie rizikové faktory patológie:

• objavenie sa syndrómu tiesne počas predchádzajúceho tehotenstva;
• (dvojčatá, trojčatá);
• kvôli Rh-konfliktu;
• diabetes mellitus (alebo typu 1) u matky;
• asfyxia (dusenie) novorodenca.

Mechanizmus vývoja (patogenéza)

Choroba je najčastejšou patológiou u novorodencov. Je spojená s nedostatkom povrchovo aktívnej látky, čo vedie ku kolapsu oblastí pľúc. Dýchanie sa stáva neúčinným. Zníženie koncentrácie kyslíka v krvi vedie k zvýšeniu tlaku v pľúcnych cievach a pľúcna hypertenzia zvyšuje narušenie tvorby povrchovo aktívnej látky. Existuje „začarovaný kruh“ patogenézy.

Patológia povrchovo aktívnej látky je prítomná u všetkých plodov do 35. týždňa vnútromaternicového vývoja. Ak dôjde k chronickej hypoxii, tento proces je výraznejší a ani po narodení nedokážu pľúcne bunky produkovať dostatočné množstvo tejto látky. U takýchto detí, ako aj u detí s hlbokým predčasným narodením sa vyvinie syndróm tiesne novorodencov 1. typu.

Viac častá možnosť- neschopnosť pľúc produkovať dostatok povrchovo aktívnej látky hneď po narodení. Dôvodom je patológia pôrodu a cisárskeho rezu. V tomto prípade je expanzia pľúc narušená počas prvého nádychu, čo narúša spustenie normálneho mechanizmu tvorby povrchovo aktívnej látky. RDS 2. typu vzniká pri asfyxii pri pôrode, pôrodnej traume, operačnom pôrode.

U predčasne narodených detí sa oba vyššie uvedené typy často kombinujú.

Porušenie pľúc a zvýšenie tlaku v ich cievach spôsobujú intenzívne zaťaženie srdca novorodenca. Preto sa môžu objaviť prejavy akútneho srdcového zlyhania s tvorbou syndrómu kardiorespiračnej tiesne.

Niekedy sa u detí v prvých hodinách života vyvinú alebo vyvinú iné choroby. Aj keď pľúca po narodení fungovali normálne, komorbidita vedie k nedostatku kyslíka. To spúšťa proces zvyšovania tlaku v pľúcnych cievach a zhoršený krvný obeh. Toto sa nazýva syndróm akútnej respiračnej tiesne.

Adaptačné obdobie, počas ktorého sa pľúca novorodenca prispôsobia dýchanému vzduchu a začnú produkovať povrchovo aktívnu látku, sa u predčasne narodených detí predlžuje. Ak je matka dieťaťa zdravá, je to 24 hodín. V prípade ochorenia ženy (napríklad cukrovka) je adaptačná doba 48 hodín. Počas tejto doby sa u dieťaťa môžu objaviť dýchacie problémy.

Prejavy patológie

Ochorenie sa prejavuje hneď po narodení dieťaťa alebo počas prvého dňa jeho života.

Príznaky syndrómu tiesne:

• cyanóza kože;
• trepotanie nosových dierok pri dýchaní, trepotanie krídel nosa;
• potopenie pružných plôch hrudníka(xiphoid proces a oblasť pod ním, medzirebrové priestory, oblasti nad kľúčnymi kosťami) pri nádychu;
• rýchle plytké dýchanie;
• zníženie množstva vylúčeného moču;
• "Stoná" pri dýchaní v dôsledku kŕčov hlasivky, alebo „výdychové grcanie“.

Okrem toho lekár zaznamenáva také príznaky ako nízky svalový tonus, znížený krvný tlak, absencia stolice, zmeny telesnej teploty, opuchy tváre a končatín.

Diagnostika

Na potvrdenie diagnózy neonatológ predpisuje nasledujúce štúdie:

• krvný test na stanovenie leukocytov a C-reaktívneho proteínu;
• kontinuálna pulzná oxymetria na stanovenie obsahu kyslíka v krvi;
• obsah krvných plynov;
• hemokultúra "na sterilitu" na diferenciálnu diagnostiku so sepsou;
• rádiografia pľúc.

Zmeny na röntgenovom snímku nie sú špecifické pre túto konkrétnu chorobu. Zahŕňajú stmavnutie pľúc s oblasťami osvietenia v koreňovej oblasti a retikulárny vzor. Takéto príznaky sa vyskytujú pri včasnej sepse a pneumónii, ale röntgen sa robí pre všetkých novorodencov s poruchami dýchania.

Syndróm fetálnej tiesne pri pôrode sa odlišuje od nasledujúcich chorôb:

• dočasná tachypnoe (zvýšená frekvencia dýchania): zvyčajne sa vyskytuje u donosených detí po cisárskom reze, rýchlo mizne, nevyžaduje podanie povrchovo aktívnej látky;
• skorá sepsa alebo vrodená pneumónia: príznaky sú veľmi podobné RDS, ale na röntgene hrudníka sú príznaky zápalu a fokálne tiene;
• aspirácia mekónia: objavuje sa u dojčiat v termíne pri vdýchnutí mekónia, má špecifické rádiologické príznaky;
• pneumotorax: diagnostikovaný röntgenom;
• pľúcna hypertenzia: zvýšený tlak v pľúcna tepna, nemá röntgenové znaky charakteristické pre RDS, je diagnostikovaný pomocou ultrazvuku srdca;
• aplázia (neprítomnosť), hypoplázia (nevyvinutie) pľúc: diagnostikovaná ešte pred pôrodom, v r. popôrodné obdobieľahko rozpoznateľné röntgenovým žiarením;
• diafragmatická hernia: RTG ukazuje posun orgánov z brušná dutina v hrudníku.

Liečba

Núdzová starostlivosť pri syndróme tiesne plodu pozostáva z prehrievania novorodenca a neustáleho monitorovania jeho teploty. Ak narodenie nastalo pred 28. týždňom, dieťatko sa ihneď vloží do špeciálneho plastového vrecka alebo sa zabalí do igelitu. Odporúča sa prejsť cez pupočnú šnúru čo najneskôr, aby dieťa dostalo krv od matky pred intenzívnou liečbou.

Okamžite začína podpora dýchania dieťaťa: pri neprítomnosti dýchania alebo jeho menejcennosti sa vykonáva dlhodobé nafúknutie pľúc a potom sa vykonáva konštantný prísun vzduchu. V prípade potreby sa spustí umelá ventilácia pomocou masky, ak je neúčinná, pomocou špeciálneho prístroja.

Manažment novorodencov so syndrómom respiračnej tiesne sa vykonáva na oddelení intenzívna starostlivosť spoločné úsilie neonatológa a resuscitátora.

Existujú 3 hlavné spôsoby liečby:

1. Substitučná terapia povrchovo aktívnymi liekmi.
2. Umelá ventilácia pľúc.
3. Kyslíková terapia.

Zavedenie povrchovo aktívnej látky sa vykonáva 1 až 3 krát v závislosti od závažnosti stavu dieťaťa. Môže sa zaviesť cez endotracheálnu trubicu umiestnenú v priedušnici. Ak dieťa dýcha samo, liek sa vstrekuje do priedušnice cez tenký katéter.

V Rusku sú registrované 3 povrchovo aktívne prípravky:

• Kusurf;
• povrchovo aktívna látka BL;
• Alveofact.

Tieto lieky sa získavajú zo zvierat (ošípané, kravy). Najlepší efekt vlastní Kusurf.

Po zavedení povrchovo aktívnej látky sa začne ventilácia pľúc cez masku alebo nosnú kanylu. Potom sa dieťa prenesie na terapiu CPAP. Čo to je? Ide o metódu udržiavania stáleho tlaku v dýchacích cestách, ktorá zabraňuje kolapsu pľúc. V prípade nedostatočnej účinnosti sa vykonáva umelá ventilácia pľúc.

Cieľom liečby je stabilizácia dýchania, ku ktorej zvyčajne dochádza do 2-3 dní. Potom je dojčenie povolené. Ak dýchavičnosť pretrváva s frekvenciou dýchania vyššou ako 70 za minútu, nemôžete dieťa kŕmiť z bradavky. Ak sa obvyklé kŕmenie oneskorí, dieťa sa kŕmi pomocou intravenóznych infúzií špeciálnych roztokov.

Všetky tieto opatrenia sa vykonávajú v súlade s medzinárodnými normami, ktoré jasne definujú indikácie a postupnosť postupov. Aby bola liečba syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov účinná, musí sa vykonávať v špeciálne vybavených zariadeniach s dobre vyškoleným personálom (perinatologické centrá).

Profylaxia

Ženy, ktorým hrozí predčasný pôrod, by mali byť včas hospitalizované v perinatologickom centre. Ak to nie je možné, mali by byť vopred vytvorené podmienky na dojčenie novorodenca pôrodnice kde sa bude rodiť.

Včasné doručenie - najlepšia prevencia syndróm tiesne plodu. Na zníženie rizika predčasného pôrodu potrebujete kvalifikované pôrodnícke sledovanie priebehu tehotenstva. Žena by nemala fajčiť, konzumovať alkohol a drogy. Prípravu na tehotenstvo netreba zanedbávať. Najmä je potrebné včas upraviť prietok chronické choroby ako je cukrovka.

Prevenciou syndrómu respiračnej tiesne plodu s vysokým rizikom predčasného pôrodu je užívanie kortikosteroidov. Tieto lieky podporujú rýchlejší vývoj pľúc a tvorbu povrchovo aktívnej látky. Podávajú sa intramuskulárne 2-4 krát po dobu 23-34 týždňov. Ak po 2-3 týždňoch pretrváva hrozba predčasného pôrodu a gestačný vek ešte nedosiahol 33 týždňov, podávanie kortikosteroidov sa opakuje. Lieky sú kontraindikované peptický vred u matky, ako aj akékoľvek vírusové resp bakteriálna infekcia ona má.

Pred ukončením hormonálnej kúry a na prevoz tehotnej ženy do perinatologického centra je indikované podanie tokolytík - prostriedkov znižujúcich kontraktilitu maternice. Pri predčasnom výtoku vody sú predpísané antibiotiká. o krátky krk maternica alebo už prekonaný predčasný pôrod, používa sa progesterón, ktorý umožňuje predĺžiť obdobie tehotenstva.

Kortikosteroidy sa tiež predpisujú v 35. – 36. týždni podľa plánu cisársky rez... To pomáha znižovať riziko problémov s dýchaním u dojčiat po operácii.

5-6 hodín pred cisárskym rezom sa otvorí močový mechúr plodu. Stimuluje nervový systém plod, čo spúšťa syntézu povrchovo aktívnej látky. Počas operácie je dôležité čo najšetrnejšie odstrániť hlavičku dieťaťa. Pri hlbokom nedonosení sa hlavička odstráni priamo v močovom mechúre. To chráni pred zranením a následným dýchaním.

Možné komplikácie

Syndróm respiračnej tiesne môže rýchlo zhoršiť stav novorodenca počas prvých dní jeho života a dokonca spôsobiť smrť. Pravdepodobné následky patológie sú spojené s nedostatkom kyslíka alebo s nesprávnou taktikou liečby, medzi ktoré patria:

• akumulácia vzduchu v mediastíne;
• mentálna retardácia;
• slepota;
• vaskulárna trombóza;
• krvácanie do mozgu alebo pľúc;
• bronchopulmonálna dysplázia (abnormálny vývoj pľúc);
• pneumotorax (vzduch vstupujúci do pleurálnej dutiny s kompresiou pľúc);
• otrava krvi;
• zlyhanie obličiek.

Komplikácie závisia od závažnosti ochorenia. Môžu byť vyjadrené výrazne alebo vôbec. Každý prípad je iný. O ďalšej taktike vyšetrenia a liečby bábätka je potrebné získať podrobné informácie od ošetrujúceho lekára. Matka dieťaťa bude potrebovať podporu blízkych. Pomôže aj konzultácia psychológa.

Len málo rodičov je pripravených na narodenie svojho dieťaťa. v predstihu... Narodenie predčasne narodeného dieťaťa sa častejšie stáva ťažkou skúškou pre celú rodinu. Deje sa tak preto, lebo všetci čakajú na narodenie bacuľatého batoľaťa s ružovými lícami, očakávajú návrat z pôrodnice maximálne o 5 dní a vo všeobecnosti si do budúcnosti robia optimistické plány. Obrovské množstvo informácií pre budúcich a mladých rodičov vrátane internetu, televízie, printových médií je venované normálnemu tehotenstvu, pôrodu bez komplikácií a starostlivosti o zdravého novorodenca. Keď sa niečo začne kaziť, rodičia sa ocitnú v informačnom vzduchoprázdne, čo niekedy vyhrocuje už aj tak ťažkú ​​situáciu.

Prvýkrát v Rusku bol vytvorený zdroj, ktorý sa plne venuje problému predčasného pôrodu a predčasnosti. Tento zdroj vytvorili rodičia pre rodičov, ktorí v predstihu čakajú alebo už porodili dieťa. Z vlastnej skúsenosti sme zažili nedostatok informácií v období tehotenstva, dojčenia bábätka v pôrodnici a perinatologickom centre. Pociťovali sme akútny nedostatok financií na špecializovanú starostlivosť, tak potrebnú pre úplné fyzické a psychické dozrievanie dieťaťa mimo maternice. Za ním viac ako jeden mesiac strávený vo väzení, potom v jasličkách v nekonečnom očakávaní, strachu a nádeji na uzdravenie. Ako bábätko rástlo, vyžadovalo sa čoraz viac informácií o starostlivosti, vývoji a výchove predčasne narodeného bábätka, ktoré by boli prispôsobené našej situácii a ktoré sa len veľmi ťažko hľadajú. Táto skúsenosť nám dáva dôvod domnievať sa, že informácie zverejnené na našej stránke pomôžu mladým mamičkám a oteckom lepšie sa pripraviť na narodenie ich najdrahších drobcov, čo znamená, že je ľahšie a pokojnejšie prežiť toto ťažké životné obdobie. Vedomosti a skúsenosti vás urobia sebavedomejším a pomôžu vám sústrediť sa na to najdôležitejšie – zdravie a vývoj vášho dieťatka.

Ako materiály na vytvorenie stránky sme použili lekársku a pedagogickú literatúru, referenčné knihy, praktické návody, názory odborníkov z oblasti pôrodníctva, gynekológie a neonatológie, detskej psychológie a pedagogiky, materiály zo zahraničných zdrojov, ako aj neoceniteľné skúsenosti rodičov, ktorých sme vďaka našim deťom spoznali a stali sa z nich blízki priatelia.

Upozorňujeme na skutočnosť, že tu prezentované materiály nie sú „receptom“ pre vás a vaše dieťa, ale majú vám len pomôcť vyrovnať sa so situáciou, rozptýliť pochybnosti a zorientovať sa vo svojom konaní. Zmienka o akomkoľvek lieky, vybavenie, ochranné známky, inštitúcie atď. nie je reklamou a nemožno ho použiť bez súhlasu odborníkov.

Dúfame, že vám budeme užitoční od chvíle, keď sa vaše dieťatko narodí a bude rásť s vami. Ak máte nejaké otázky, priania alebo návrhy, táto e-mailová adresa je chránená pred spamovacími robotmi, ak ju chcete vidieť, musíte mať povolený JavaScript.

S pozdravom

14149 0

Syndróm respiračnej tiesne (RDS) novorodenca (syndróm respiračnej tiesne, ochorenie hyalínových membrán) je vývojová porucha novorodencov. respiračné zlyhanie(DN) bezprostredne po pôrode alebo v priebehu niekoľkých hodín po pôrode so stúpajúcou závažnosťou do 2-4 dní života s následným postupným zlepšovaním.

RDS je spôsobené nezrelosťou systému povrchovo aktívnych látok a je charakteristické hlavne pre predčasne narodené deti.

Epidemiológia

Podľa literatúry sa RDS pozoruje u 1 % všetkých živo narodených detí a u 14 % detí narodených s telesnou hmotnosťou nižšou ako 2500 g.

Klasifikácia

RDS u predčasne narodených detí sa vyznačuje klinickým polymorfizmom a delí sa na 2 hlavné varianty:

■ RDS kvôli primárne zlyhanie povrchovo aktívne systémy;

■ RDS u predčasne narodených detí so zrelým systémom povrchovo aktívnych látok, spojený s jeho sekundárnym deficitom v dôsledku vnútromaternicovej infekcie.

Etiológia

Primárnym etiologickým faktorom pri RDS je primárna nezrelosť systému povrchovo aktívnych látok. Okrem toho je veľmi dôležité sekundárne narušenie systému povrchovo aktívnych látok, ktoré vedie k zníženiu syntézy alebo zvýšeniu odbúravania fosfatidylcholínov. Vnútromaternicová alebo postnatálna hypoxia, pôrodná asfyxia, hypoventilácia, acidóza, infekčné choroby... Okrem toho rozvoj RDS predisponuje prítomnosť diabetes mellitus u matky, pôrod cisárskym rezom, mužské pohlavie, druhý pôrod z dvojčiat, inkompatibilita krvi matky a plodu.

Patogenéza

Nedostatočná syntéza a rýchla inaktivácia surfaktantu vedie k zníženiu poddajnosti pľúc, čo v kombinácii s porušením poddajnosti hrudníka u predčasne narodených detí vedie k rozvoju hypoventilácie a nedostatočného okysličovania. Vyskytuje sa hyperkapnia, hypoxia a respiračná acidóza. To zase prispieva k zvýšeniu odporu v cievach pľúc, po ktorom nasleduje intrapulmonálny a extrapulmonálny skrat krvi. Zvýšené povrchové napätie v alveolách spôsobuje ich exspiračný kolaps s rozvojom atelektázových a hypoventilačných zón. Dochádza k ďalšiemu narušeniu výmeny plynov v pľúcach a zvyšuje sa počet skratov. Zníženie prietoku krvi v pľúcach vedie k ischémii alveolocytov a cievneho endotelu, čo spôsobuje zmeny v alveolárno-kapilárnej bariére s uvoľňovaním plazmatických proteínov do intersticiálneho priestoru a lúmenu alveol.

Klinické príznaky a symptómy

RDS sa prejavuje predovšetkým príznakmi respiračného zlyhania, ktoré sa zvyčajne rozvíja pri narodení alebo 2-8 hodín po pôrode. Zaznamenáva sa zvýšené dýchanie, opuch krídel nosa, stiahnutie poddajných miest hrudníka, účasť na dýchaní pomocných dýchacích svalov, cyanóza. Pri auskultácii sa v pľúcach ozýva oslabené dýchanie a krepitatívne sipot. S progresiou ochorenia sa k znakom DN pripájajú príznaky porúch prekrvenia (zníženie krvného tlaku, porucha mikrocirkulácie, tachykardia, môže sa zväčšiť pečeň). Hypovolémia sa často vyvíja v dôsledku hypoxického poškodenia endotelu kapilár, čo často vedie k rozvoju periférneho edému a retencii tekutín.

Pre RDS je charakteristická triáda rádiologických príznakov, ktoré sa objavujú v prvých 6 hodinách po pôrode: difúzne ložiská so zníženou transparentnosťou, vzduchový bronchogram, zníženie vzdušnosti pľúcnych polí.

Tieto bežné zmeny sú najvýraznejšie v dolných oblastiach a na vrchole pľúc. Okrem toho je viditeľný pokles objemu pľúc, kardiomegália rôznej závažnosti. Nodózno-retikulárne zmeny zaznamenané počas röntgenového vyšetrenia sú podľa väčšiny autorov diseminovanou atelektázou.

Pre edematózno-hemoragický syndróm je typický "rozmazaný" röntgenový obraz a zmenšenie veľkosti pľúcnych polí a klinicky - uvoľňovanie spenenej tekutiny s prímesou krvi z úst.

Ak sa tieto príznaky nezistia pri RTG vyšetrení 8 hodín po pôrode, potom je diagnóza RDS pochybná.

Napriek nešpecifickosti rádiologických znakov je potrebné zo štúdie vylúčiť stavy, pri ktorých sa to niekedy vyžaduje chirurgická intervencia. Röntgenové znaky RDS vymizne po 1-4 týždňoch v závislosti od závažnosti ochorenia.

■ röntgen hrudníka;

■ stanovenie ukazovateľov CBS a krvných plynov;

■ všeobecný krvný test s určením počtu krvných doštičiek a výpočtom leukocytového indexu intoxikácie;

■ stanovenie hematokritu;

■ biochemická analýza krv;

■ ultrazvuk mozgu a vnútorných orgánov;

■ Dopplerovská štúdia prietoku krvi v dutinách srdca, ciev mozgu a obličiek (indikovaná u pacientov s mechanickou ventiláciou);

■ bakteriologické vyšetrenie(výter z hltana, priedušnice, vyšetrenie výkalov a pod.).

Odlišná diagnóza

Len na základe klinický obraz v prvých dňoch života je ťažké odlíšiť RDS od vrodenej pneumónie a iných ochorení dýchacieho systému.

Odlišná diagnóza RDS sa vykonáva pri poruchách dýchania (pľúcna - vrodená pneumónia, pľúcne malformácie a mimopľúcne - vrodené srdcové chyby, pôrodná trauma miecha diafragmatická hernia, tracheoezofageálna fistula, polycytémia, prechodná tachypnoe, metabolické poruchy).

Pri liečbe RDS je nevyhnutná optimálna starostlivosť o pacienta. Základným princípom liečby RDS je metóda „minimal touch“. Dieťa by malo dostávať len pre neho nevyhnutné úkony a manipulácie, na oddelení by sa mal dodržiavať liečebný a ochranný režim. Je dôležité udržiavať optimálny teplotný režim a pri liečbe detí s veľmi nízkou telesnou hmotnosťou zabezpečiť vysokú vlhkosť, aby sa znížila strata tekutiny cez pokožku.

Je potrebné sa snažiť, aby novorodenec, ktorý potrebuje mechanickú ventiláciu, mal neutrálnu teplotu (pričom spotreba kyslíka tkanivami je minimálna).

Na zníženie tepelných strát u detí s hlbokou nedonosenosťou sa odporúča použiť dodatočný plastový obal na celé telo (vnútorný štít), špeciálnu fóliu.

Kyslíková terapia

Vykonáva sa s cieľom zabezpečiť správnu úroveň okysličenia tkaniva s minimálnym rizikom intoxikácie kyslíkom. V závislosti od klinického obrazu sa vykonáva pomocou kyslíkového stanu alebo spontánnym dýchaním s vytvorením konštantného pretlaku v dýchacích cestách, tradičnou mechanickou ventiláciou a vysokofrekvenčnou oscilačnou ventiláciou.

Oxygenoterapia sa musí liečiť opatrne, pretože nadmerné množstvo kyslíka môže poškodiť oči a pľúca. Kyslíková terapia by sa mala vykonávať pod kontrolou zloženia krvných plynov, aby sa zabránilo hyperoxii.

Infúzna terapia

Korekcia hypovolémie sa vykonáva nebielkovinovými a proteínovými koloidnými roztokmi:

Hydroxyetylškrob, 6% roztok, i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Izotonický roztoku sodíka chlorid i.v. 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok, príp

Izotonický roztok chloridu sodného / chloridu vápenatého / mono-uhličitanu

sodík/glukóza i.v. 10-20 ml/kg/deň, kým sa nedosiahne klinický účinok

Albumín, 5-10% roztok, i.v. 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok alebo

Čerstvá zmrazená krvná plazma, intravenózne 10-20 ml / kg / deň, kým sa nedosiahne klinický účinok. Na parenterálnu výživu sa používajú:

■ od 1. dňa života: roztok glukózy 5% alebo 10%, poskytujúci minimálnu energetickú potrebu v prvých 2-3 dňoch života (ak je telesná hmotnosť nižšia ako 1000 g, je vhodné začať s 5% roztok glukózy, mal by presiahnuť 0,55 g / kg / h);

■ od 2. dňa života: roztoky aminokyselín (AA) do 2,5-3 g / kg / deň (je potrebné, aby na 1 g injekčne aplikovanej AA bolo asi 30 kcal kvôli nebielkovinovým látkam; s tým pomer, je zabezpečená plastická funkcia AA) ... Pri poruche funkcie obličiek (zvýšené hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, oligúria) je vhodné obmedziť dávku AA na 0,5 g/kg/deň;

■ od 3. dňa života: tukové emulzie od 0,5 g / kg / deň s postupným zvyšovaním dávky na 2 g / kg / deň. V prípade zhoršenej funkcie pečene a hyperbilirubinémie (viac ako 100-130 μmol / l) sa dávka zníži na 0,5 g / kg / deň a v prípade hyperbilirubinémie viac ako 170 μmol / l nie je podávanie tukových emulzií uvedené.

Substitučná terapia exogénnymi povrchovo aktívnymi látkami

Exogénne povrchovo aktívne látky zahŕňajú:

■ prírodný - izolovaný z ľudskej plodovej vody, ako aj z pľúc ošípaných alebo teliat;

■ polosyntetický - získaný zmiešaním rozdrvených pľúc dobytka s povrchovými fosfolipidmi;

■ syntetické.

Väčšina neonatológov uprednostňuje používanie prírodných povrchovo aktívnych látok. Ich použitie poskytuje účinok rýchlejšie, znižuje výskyt komplikácií a skracuje trvanie mechanickej ventilácie:

Kolfoscerylpalmitát endotracheálne 5 ml / kg každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát, príp.

Poractant alfa endotracheálny 200 mg / kg raz,

potom 100 mg/kg raz (12-24 hodín po prvej injekcii), nie viac ako 3-krát, alebo

Povrchovo aktívna látka BL endotracheálna

75 mg / kg (rozpustite v 2,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného) každých 6-12 hodín, ale nie viac ako 3-krát.

Surfaktant BL sa môže injikovať cez bočný otvor špeciálneho adaptéra endotracheálnej trubice bez odtlakovania dýchacieho okruhu a prerušenia mechanickej ventilácie. Celková dĺžka podávania by mala byť najmenej 30 a nie viac ako 90 minút (v druhom prípade sa liek podáva pomocou injekčnej pumpy, kvapkadla). Ďalšou metódou je použitie rozprašovača na inhalačné roztoky zabudovaného do ventilátora; v tomto prípade by trvanie zavedenia malo byť 1-2 hodiny.Do 6 hodín po zavedení by sa priedušnica nemala dezinfikovať. V budúcnosti sa liek podáva s výhradou pretrvávajúcej potreby vykonávanie mechanického vetrania s koncentráciou kyslíka v zmesi vzduch-kyslík vyššou ako 40 %; interval medzi injekciami by mal byť aspoň 6 hodín.

Chyby a nerozumné úlohy

Pri RDS u novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1250 g nepoužívajte spontánne dýchanie s vytvorením stáleho pozitívneho tlaku na výdych.

Predpoveď

Pri starostlivom dodržiavaní protokolov pre prenatálnu prevenciu a liečbu RDS a pri absencii komplikácií u detí s gestačným vekom nad 32 týždňov môže vyliečenie dosiahnuť 100 %. Čím nižší je gestačný vek, tým nižšia je pravdepodobnosť priaznivého výsledku.

IN AND. Kulakov, V.N. Serov

URL

I. ZNAKY PATOGENÉZY

Syndróm respiračnej tiesne je najčastejším patologickým stavom u novorodencov v ranom novorodeneckom období. Jeho výskyt je tým vyšší, čím nižší je gestačný vek a čím častejšie sa vyskytuje patologické stavy spojené s patológiou dýchacieho, obehového a centrálneho nervového systému. Choroba je polietiologická.

V srdci patogenézy RDS je nedostatok alebo nezrelosť povrchovo aktívnej látky, čo vedie k difúznej atelektáze. To zase prispieva k zníženiu pľúcnej poddajnosti, zvýšeniu práce pri dýchaní, zvýšeniu pľúcnej hypertenzie, v dôsledku čoho dochádza k hypoxii, ktorá zvyšuje pľúcnu hypertenziu, v dôsledku čoho sa znižuje syntéza povrchovo aktívnej látky. , tj vzniká začarovaný kruh.

Nedostatok povrchovo aktívnej látky a nezrelosť sú prítomné u plodov mladších ako 35 týždňov tehotenstva. Chronická vnútromaternicová hypoxia tento proces zosilňuje a predlžuje. Predčasne narodené deti (najmä hlboko predčasne narodené deti) tvoria prvý variant priebehu RDS. Aj po absolvovaní pôrodného procesu bez odchýlok môžu v budúcnosti nasadiť RDS kliniku, pretože ich pneumocyty typu II syntetizujú nezrelý surfaktant a sú veľmi citlivé na akúkoľvek hypoxiu.

Ďalším, oveľa bežnejším variantom RDS, charakteristickým pre novorodencov, je znížená schopnosť pneumocytov „lavínovo“ syntetizovať surfaktant hneď po narodení. Faktory, ktoré narúšajú fyziologický priebeh pôrodu, sú tu etiotropné. o normálny pôrod cez prirodzené pôrodné cesty dochádza k dávkovanej stimulácii sympato-nadobličkového systému. Expanzia pľúc účinným prvým nádychom pomáha znižovať tlak v pľúcnom obehu, zlepšuje perfúziu pneumocytov a posilňuje ich syntetické funkcie. Akákoľvek odchýlka od normálneho priebehu pôrodu, dokonca aj plánovaný operačný pôrod, môže spôsobiť proces nedostatočnej syntézy surfaktantu s následným rozvojom RDS.

Väčšina spoločný dôvod rozvoj tohto variantu RDS je akútna neonatálna asfyxia. RDS je spojená s touto patológiou, pravdepodobne vo všetkých prípadoch. RDS sa vyskytuje aj pri aspiračných syndrómoch, ťažkých pôrodných traumách, diafragmatickej hernii, často pri pôrode cisárskym rezom.

Tretí variant vývoja RDS, charakteristický pre novorodencov, je kombináciou predchádzajúcich typov RDS, ktorá je u predčasne narodených detí pomerne častá.

O syndróme akútnej respiračnej tiesne (ARDS) možno uvažovať v prípadoch, keď dieťa prešlo priebehom pôrodu bez odchýlok a následne si vytvorilo obraz choroby, ktorá prispela k rozvoju hypoxie akejkoľvek genézy, centralizácie krvného obehu, endotoxikózy. .

Treba mať tiež na pamäti, že obdobie akútnej adaptácie u predčasne narodených alebo chorých novorodencov sa zvyšuje. Predpokladá sa, že obdobie maximálneho rizika prejavov respiračných porúch u takýchto detí je: u detí narodených zdravým matkám - 24 hodín a u pacientov trvá v priemere až do konca 2 dní. Pri pretrvávajúcej vysokej pľúcnej hypertenzii u novorodencov dlhodobo pretrvávajú fatálne skraty, ktoré prispievajú k rozvoju akútneho srdcového zlyhania a pľúcnej hypertenzie, ktoré sú dôležitý komponent pri vzniku RDS u novorodencov.

V prvom variante vývoja RDS je teda východiskovým bodom nedostatok a nezrelosť povrchovo aktívnej látky, v druhej pretrvávajúca vysoká pľúcna hypertenzia a ňou spôsobený nerealizovaný proces syntézy povrchovo aktívnej látky. V treťom variante („zmiešané“) sa tieto dva body spájajú. Variant tvorby ARDS je spôsobený vývojom "šokových" pľúc.

Všetky tieto varianty RDS sú v ranom novorodeneckom období zhoršené obmedzenými hemodynamickými schopnosťami novorodenca.

To prispieva k existencii takého pojmu ako "syndróm kardiorespiračnej tiesne" (CRDS).

Pre efektívnejšiu a racionálnejšiu liečbu kritických stavov u novorodencov je potrebné rozlišovať medzi možnosťami vzniku RDS.

Podpora dýchania je v súčasnosti hlavnou metódou intenzívnej starostlivosti o RDS. Mechanická ventilácia pri tejto patológii musí najčastejšie začínať „tvrdými“ parametrami, pri ktorých je okrem nebezpečenstva barotraumy výrazne inhibovaná aj hemodynamika. Aby sa predišlo „tvrdým“ parametrom mechanickej ventilácie s vysokým priemerným tlakom v dýchacích cestách, je potrebné začať mechanickú ventiláciu proaktívne, bez čakania na rozvoj intersticiálneho pľúcneho edému a ťažkej hypoxie, teda stavov, kedy sa rozvinie ARDS.

V prípade predpokladaného rozvoja RDS hneď po narodení treba buď „simulovať“ efektívny „prvý nádych“ alebo predĺžiť efektívne dýchanie (u predčasne narodených detí) substitučnou terapiou surfaktantom. V týchto prípadoch nebude mechanické vetranie také „tvrdé“ a predĺžené. Množstvo detí bude mať možnosť po krátkodobej mechanickej ventilácii vykonávať SPPPDV cez binazálne kanyly, kým pneumocyty nebudú schopné „akumulovať“ dostatočné množstvo zrelého surfaktantu.

Preventívne spustenie mechanickej ventilácie s odstránením hypoxie bez použitia „rigidnej“ mechanickej ventilácie umožní efektívnejšie nasadenie liekov znižujúcich tlak v pľúcnom obehu.

Pri tomto variante začiatku mechanickej ventilácie sa vytvárajú podmienky pre skorší uzáver fetálnych skratov, čo prispeje k zlepšeniu centrálnej a intrapulmonálnej hemodynamiky.

II. DIAGNOSTIKA.

A. Klinické príznaky

1. Príznaky respiračnej tiesne, tachypnoe, roztiahnutie hrudníka, opuch krídel nosa, ťažkosti s dýchaním a cyanóza.
2. Ďalšie príznaky ako hypotenzia, oligúria, svalová hypotenzia, teplotná nestabilita, črevná paréza, periférny edém.
3. Predčasnosť pri hodnotení gestačného veku.

Počas prvých hodín života dieťa každú hodinu absolvuje klinické hodnotenie podľa modifikovanej Downesovej škály, na základe ktorého sa urobí záver o prítomnosti a dynamike priebehu RDS a potrebnej miere respiračnej asistencie.

Posúdenie závažnosti RDS (upravená Downesova stupnica)

Body Frekvencia Cyanóza dýchania za 1 min.	Stiahnutie	Výdychové grcanie	Vzor dýchania pri auskultácii
0 < 60 нет при 21%	nie	nie	dieťatko
1 60-80 áno, zmizne pri 40 % O2	mierny	počúva- stetoskop	zmenené oslabený
2> 80 zmizne alebo apnoe s	významný	počuteľný vzdialenosť	úboho držané

Skóre 2-3 body zodpovedá miernemu RDS

Skóre 4 – 6 bodov zodpovedá miernemu RDS

Skóre viac ako 6 bodov zodpovedá ťažkému RDS

B. Röntgen prsnej bunky. Charakteristické nodulárne alebo kruhové opacity a vzduchom prenášaný bronchogram naznačujú difúznu atelektázu.

B. LABORATÓRNE ZNAČKY.

1. Pomer lecitín/sfyringomyelín v plodovej vode je menší ako 2,0 a negatívne výsledky vzorky s trasením pri štúdiu plodovej vody a žalúdočného aspirátu. U novorodencov od matiek s cukrovka RDS sa môže vyvinúť pri L / C viac ako 2,0.
2. Neprítomnosť fosfatildiglycerolu v plodovej vode.

Okrem toho, keď sa objavia prvé príznaky RDS, je potrebné vyšetriť Hb / Ht, obsah glukózy a leukocytov, ak je to možné, CBS a krvných plynov.

III. PRÍBEH CHOROBY.

A. RESPIRAČNÁ NEDOSTATOČNOSŤ, ktorá sa zvyšuje v priebehu 24-48 hodín a potom sa stabilizuje.

B. CLEARANCE často predchádza zvýšenie rýchlosti vylučovania moču medzi 60. a 90. hodinou života.

IV. PREVENCIA

V prípade predčasného pôrodu v období 28-34 týždňov sa treba pokúsiť o inhibíciu pôrodnej aktivity beta-mimetikami, spazmolytikami alebo síranom horečnatým, potom sa má liečba glukokortikoidmi vykonávať podľa jednej z nasledujúcich schém:

• - betametazón 12 mg / m - po 12 hodinách - dvakrát;
• - dexametazón 5 mg / m - každých 12 hodín - 4 injekcie;
• - hydrokortizón 500 mg / m - každých 6 hodín - 4 injekcie. Účinok sa dostaví do 24 hodín a trvá 7 dní.

Pri predĺženej gravidite sa má beta alebo dexametazón 12 mg intramuskulárne podávať týždenne. Kontraindikáciou pre použitie glukokortikoidov je prítomnosť vírusovej alebo bakteriálnej infekcie u tehotnej ženy, ako aj peptického vredu.

Pri použití glukokortikoidov je potrebné sledovať hladinu cukru v krvi.

V prípade predpokladaného pôrodu cisárskym rezom, ak sú prítomné podmienky, pôrod by sa mal začať amniotómiou vykonanou 5-6 hodín pred operáciou, aby sa stimuloval fetálny sympaticko-adrenálny systém, ktorý stimuluje jeho povrchovo aktívny systém. V kritickom stave matky a plodu sa amniotómia nevykonáva!

Prevenciu uľahčuje starostlivá extrakcia hlavičky plodu pri cisárskom reze a u hlboko predčasne narodených detí extrakcia hlavičky plodu v močovom mechúre plodu.

V. LIEČBA.

Cieľom terapie RDS je podporovať novorodenca až do vymiznutia ochorenia. Spotrebu kyslíka a tvorbu oxidu uhličitého je možné znížiť udržiavaním optimálneho teplotného režimu. Keďže funkcia obličiek môže byť počas tohto obdobia narušená a straty potením sa zvyšujú, je veľmi dôležité starostlivo udržiavať rovnováhu vody a elektrolytov.

A. Údržba dýchacích ciest

1. Položte novorodenca s mierne sklonenou hlavou. Otoč dieťa. Tým sa zlepšuje drenáž tracheobronchiálneho stromu.
2. Odsávanie z priedušnice je potrebné na dezinfekciu tracheobronchiálneho stromu od hustého spúta, ktorý sa objavuje v exsudatívnej fáze, ktorá začína približne v 48. hodine života.

B. Kyslíková terapia.

1. Zahriata, zvlhčená a okysličená zmes sa podáva novorodencovi v stane alebo cez endotracheálnu trubicu.
2. Okysličenie by sa malo udržiavať medzi 50 a 80 mmHg a saturácia medzi 85 % a 95 %.

B. Cievny prístup

1. Venózny pupočníkový katéter, ktorého hrot je umiestnený nad bránicou, môže byť užitočný na zabezpečenie venózneho prístupu a meranie centrálneho venózneho tlaku.

D. Korekcia hypovolémie a anémie

1. Monitorujte centrálny hematokrit a krvný tlak počnúc okamihom narodenia dieťaťa.
2. Počas akútnej fázy udržujte hematokrit medzi 45-50 % transfúziou. Vo fáze rozlíšenia stačí udržiavať hematokrit nad 35 %.

D. Acidóza

1. Metabolická acidóza (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. Deficit bázy nižší ako -8 mEq/l si zvyčajne vyžaduje korekciu na udržanie pH nad 7,25.
3. Ak pH v dôsledku respiračnej acidózy klesne pod 7,25, potom je indikovaná umelá alebo asistovaná ventilácia.

E. Kŕmenie

1. Ak je hemodynamika novorodenca stabilná a podarí sa vám zastaviť respiračné zlyhanie, kŕmenie by sa malo začať v 48-72 hodinách života.
2. Vyhnite sa kŕmeniu z bradaviek, ak dýchavičnosť presiahne 70 dychov za minútu. vysoké riziko aspirácie.
3. Ak nie je možné začať s enterálnou výživou, zvážte parenterálnu výživu.
4. Vitamín A parenterálne 2000 U každý druhý deň, kým sa nezačne enterálna výživa, znižuje výskyt chronickej pľúcnej zábudlivosti.

G. Röntgenové vyšetrenie hrudníka

1. Na diagnostiku a posúdenie priebehu ochorenia.
2. Na potvrdenie polohy endotracheálnej trubice, pleurálnej drenáže a umbilikálneho katétra.
3. Na diagnostiku komplikácií, ako je pneumotorax, pneumoperikard a nekrotizujúca enterokolitída.

H. Vzrušenie

1. Odchýlky PaO2 a PaCO2 môžu a budú spôsobené excitáciou. S takýmito deťmi by sa malo zaobchádzať veľmi opatrne a dotýkať sa ich len vtedy, keď je to indikované.
2. Ak novorodenec nie je synchronizovaný s respirátorom, môže byť potrebná sedácia alebo svalová relaxácia na synchronizáciu s prístrojom a prevenciu komplikácií.

I. Infekcia

1. U väčšiny novorodencov s respiračným zlyhaním treba vylúčiť sepsu a pneumóniu, preto až do získania výsledkov kultivácie treba ordinovať empirickú antibiotickú terapiu širokospektrálnymi baktericídnymi antibiotikami.
2. Infekcia hemolytickým streptokokom skupiny B sa môže klinicky a rádiograficky podobať RDS.

K. Terapia akútneho respiračného zlyhania

1. Rozhodnutie použiť techniky na podporu dýchania by malo byť založené na anamnéze.
2. U novorodencov s hmotnosťou nižšou ako 1500 g môže použitie techník CPAP viesť k zbytočnej spotrebe energie.
3. Najprv by ste sa mali pokúsiť upraviť parametre ventilácie tak, aby sa FiO2 znížilo na 0,6-0,8. Typicky to vyžaduje udržiavanie priemerného tlaku v rozsahu 12-14 cm H2O.

• a. Keď PaO2 presiahne 100 mm Hg alebo nie sú žiadne známky hypoxínu, FiO2 by sa mal postupne znižovať o maximálne 5 % až 60 % -65 %.
• b. Účinok zníženia parametrov ventilácie sa hodnotí po 15-20 minútach analýzou krvných plynov alebo pulzným oxymetrom.
• v. Pri nízkych koncentráciách kyslíka (menej ako 40 %) stačí 2% -3% pokles FiO2.

5. V akútnej fáze RDS môže dôjsť k oneskoreniu oxidu uhličitého.

• a. Udržiavajte pCO2 pod 60 mmHg zmenou rýchlosti ventilácie alebo maximálneho tlaku.
• b. Ak vaše pokusy o kontrolu hyperkapnie vedú k zhoršeniu okysličovania, poraďte sa so skúsenejšími kolegami.

L. Príčiny zhoršenia stavu pacienta

1. Alveolárna ruptúra ​​a rozvoj intersticiálneho pľúcneho emfyzému, pneumotoraxu alebo pneumoperikardu.
2. Porušenie tesnosti dýchacieho okruhu.

• a. Skontrolujte pripojenia zariadenia k prívodu kyslíka a stlačeného vzduchu.
• b. Vylúčte obštrukciu endotracheálnej trubice, extubáciu alebo posun trubice do pravého hlavného bronchu.
• v. Ak sa zistí obštrukcia endotracheálnej trubice alebo samoextubácia, odstráňte starú endotracheálnu trubicu a vydýchnite dieťa pomocou vrecka a masky. Reintubáciu je najlepšie vykonať po stabilizácii stavu pacienta.

3. Pri veľmi závažnom RDS môže dôjsť k posunu krvi sprava doľava cez ductus arteriosus.

4. Keď sa zlepší funkcia vonkajšieho dýchania, odpor ciev malého kruhu môže prudko klesnúť, čo spôsobí posun cez ductus arteriosus zľava doprava.

5. Oveľa menej často je zhoršenie stavu novorodencov dôsledkom intrakraniálneho krvácania, septického šoku, hypoglykémie, kernikteru, prechodnej hyperamonémie alebo vrodených metabolických chýb.

Výberová škála pre niektoré parametre mechanickej ventilácie u novorodencov s RDS

Telesná hmotnosť, g		< 1500	> 1500
	PEEP, pozri H2O	PIP, pozri H2O	PIP, pozri H2O

Poznámka: Tento diagram je len orientačný. Parametre ventilácie je možné meniť na základe klinického obrazu ochorenia, krvných plynov a CBS a údajov pulznej oxymetrie.

Kritériá pre aplikáciu opatrení respiračnej terapie

	FiO2 potrebný na udržanie pO2 > 50 mm Hg
<24 часов	0,65	Neinvazívne metódy (O2 terapia, ADAP) Tracheálna intubácia (IVL, VIVL)
> 24 hodín	0,80	Neinvazívne metódy Tracheálna intubácia

M. Surfaktantová terapia

• a. V súčasnosti sa testujú ľudské, syntetické a živočíšne povrchovo aktívne látky. V Rusku je povrchovo aktívna látka „EXOSURF NEONATAL“ od Glaxo Wellcome schválená na klinické použitie.
• b. Predpisuje sa profylakticky na pôrodnej sále alebo neskôr, do 2 až 24 hodín. Preventívne použitie povrchovo aktívna látka je zobrazená: predčasne narodené deti s pôrodnou hmotnosťou nižšou ako 1350 g s vysoké riziko rozvoj RDS; novorodenci s hmotnosťou nad 1350 g s nezrelosťou pľúc potvrdenou objektívnymi metódami. Na terapeutické účely sa surfaktant používa u novorodencov s klinicky a rádiologicky potvrdenou diagnózou RDS, ktorí sú na mechanickej ventilácii endotracheálnou trubicou.
• v. Predstavený v Dýchacie cesty vo forme suspenzie v požiarnom roztoku. S preventívny účel"Exosurf" sa vstrekuje 1 až 3 krát, s terapeutickým - 2 krát. Jedna dávka "Exosurf" vo všetkých prípadoch je 5 ml / kg. a podáva sa ako bolus v dvoch polovičných dávkach počas 5 až 30 minút v závislosti od reakcie dieťaťa. Bezpečnejšie je vstreknúť roztok mikrotryskou rýchlosťou 15-16 ml/h. Opakovaná dávka "Exosurf" sa podáva 12 hodín po počiatočnom podaní.
• d) Znižuje závažnosť RDS, ale potreba mechanickej ventilácie zostáva a frekvencia chronických pľúcnych ochorení sa neznižuje.

Vi. TAKTICKÉ OPATRENIA

Neonatológ je vedúcim liečebného tímu RDS. vyškolený v oblasti resuscitácie a intenzívnej starostlivosti alebo kvalifikovaný odborník na resuscitáciu.

Z LU s URNP 1 - 3 je potrebné kontaktovať RKTSN a 1. deň osobnú konzultáciu. Rehospitalizácia v špecializovanom centre resuscitačnej a intenzívnej starostlivosti o novorodencov po stabilizácii stavu pacienta do 24-48 hodín RKBN.