GYOMOR- ÉS DUDODENFEKEK.

gyomorfekély --- krónikus kiújuló betegség, amely hajlamos a progresszióra, a kóros folyamatban való részvétellel együtt gyomor (W)és duodenum (duodenum) az emésztőrendszer egyéb szervei, ami szövődmények kialakulásához vezet, életveszélyes beteg.
Ez a betegség elsősorban a munkaképes korú lakosságot érinti.

Etiológia.

• örökletes hajlam(ha veleszületett több HCI vagy IgA - kevésbé védő reakció).
• Pszicho-szociális tényező
• Táplálkozási tényező. Szisztematikus étkezési zavarok. A nagyon forró étel a gyomor nyálkahártyájára gyakorolt ​​hatásában 96%-os alkoholnak felel meg. Az elfogyasztott étel mennyisége is számít. Gyakran kell enni, kis adagokban.
• Rossz szokások. Dohányzó gyenge kockázati tényező, de bosszantó.
• A tudósok között van egy ellentmondásos változata a befolyásnak alkohol a gyomor nyálkahártyáján.
  Úgy tartják, hogy állandó használat alkohol nagyon kis mennyiségben, legfeljebb 20-30 g, kiváló minőségű (eperfa vodka, whisky, gin) hozzájárul a fekélyek hegesedéséhez, ha nincs egyidejű gyomorhurut és duodenitis; és a bor, a konyak éppen ellenkezőleg, negatív hatással van a gyomorfekélyre. De emlékeznünk kell arra, hogy még a legmagasabb minőségű, jó minőségű alkohol is nagy mennyiségben káros a gyomornyálkahártyára.
• Kávé és tea irritáló hatással van a gyomorra, növeli a savasságot.
• vaszkuláris faktor. Időseknél az érrendszeri érelmeszesedés ischaemiához vezet, a védőgát megszakad, fekély képződik. Úgy gondolják, hogy a fekély a gyomor szívrohama.
• Fertőző faktor, Helicobacter pylori.

Patogenezis.

Három fő patogén mechanizmus létezik:

• idegi mechanizmus
• Hormonális vagy humorális
• Helyi, a legfontosabb

1.idegi mechanizmus.
A kis állandó igénybevételek sokkal veszélyesebbek, mint a ritka viharosok. Az agykéreg érintett, perzisztens, pangó gerjesztés gócai alakulnak ki, aktiválódik a subcortex, aktiválódik a hypothalamus, az agyalapi mirigy, a mellékvesék, a vagus, a gastroduodenalis zóna.
Vagyis a gasztroduodenális zóna szabályozásának idegi mechanizmusa megzavarodik.
A motoros készségek elpazarolnak, előfordulhat görcs, hipertónia stb.

2. hormonális mechanizmus.
Hipofízis - Hipotalamusz - Mellékvese.
A kortikoszteroidok hatására a nyálkahártya gátja és vérellátása megszakad.

3. helyi tényező.
A legfontosabb tényező. Enélkül a fenti tényezők nem vezetnek fekélyhez. A lokális tényező az agresszió és a védekezési tényezők kölcsönhatása.
Egy egészséges emberben egyensúlyban vannak ezek a tényezők.

Az agressziót kiváltó tényezők:

• hci,
• pepszin,
• epe,
• duodeno-gyomor reflux,
• mozgászavar,
• görcs,
• hipertónia.

Védelmi tényezők:

• a nyálkahártyát borító nyálkaréteg, ha normál állagú, viszkozitású összetételű;
• nyálkás, normál trofizmus;
• regeneráció szintje (ha normális regeneráció, akkor ez védőfaktor);
• normál vérellátás;
• bikarbonátok.

A fiataloknál fontos szerepet játszanak az agressziót kiváltó tényezők és ezek növekedése. Az időseknél pedig a védőfaktorok csökkenése játszik fontos szerepet.
A nyombélfekély patogenezisében különleges szerepet játszik hipermotilitás és hyperseria n.vagus aktiváció (agressziós tényezők) hatására. A klinikán egyértelmű, ritmikus fájdalmak, gyomorégés, fokozott savasság jelentkezik. A peptikus fekély patogenezisében a nyálkahártya (barrier) állapota, a védőfaktorok állapota, a hiperszekréció nem számít. Mivel a gyomorfekély a gyomorhurut hátterében fordul elő, gyakran rosszindulatú daganatok fordulnak elő, nyombélfekélyekkel - ritkán.

Fogamzóképes korú nőknél a szövődmények 10-15-ször ritkábban fordulnak elő, mint a férfiaknál. Nőknél a fekélyek is ritkábban újulnak ki, lágyabban gyógyulnak, a hegek gyengébbek, mint a férfiaknál. A terhesség kezdetével a relapszusok leállnak, a súlyosbodás elhalványul. A menopauza beálltával a peptikus fekélyek gyakorisága és lefolyása kiegyenlítődik a férfiakéval.

klinikai tünetek.

1. Fájdalom szindróma --- Szív-, centrális peptikus fekély szindróma (nem azért, mert erős, hanem peptikus fekélybetegségre jellemző).A fájdalom lehet tompa, égető, fájó, paroxizmális, éles, és hányással is járhat.Egyes esetekben a betegeknél felfúvódás és puffadás jelentkezhet a fájdalom tünetének megfelelőjeként.

de) A táplálékfelvételhez kapcsolódó fájdalom napi ritmusa - - napközben egyértelmű időváltás ennél a betegnél. Például:
Étkezés - pihenés, 1, 2, 3 óra elteltével - fájdalom - ez a pyloroduodenális zóna peptikus fekélyében szenvedő betegeknél fordul elő.
Evés --- fájdalom -- majd pihenj egy idő után--- ez jellemző a gyomor bejáratának fekélyeivel.
Ugyanakkor megkülönböztetik korán (30-60 perc után), késői (1,5-2 óra múlva), éhes (evés után 6-7 órával) és éjszakai fájdalmak.

b) A betegség szezonális gyakoriságának jelenléte.
A legtöbb esetben a betegség 90%-os súlyosbodása az őszi-tavaszi időszakban. Ezenkívül ezt a beteget gyakran megfigyelik bizonyos hónapokban. (Például: szükségszerűen szeptemberben és májusban, ritka esetekben a téli-nyári időszakban) .

ban ben) A fájdalom lokalizációja - a fájdalom egy bizonyos korlátozott területen lokalizálódik az epigasztrikus régióban, főleg a középvonaltól jobbra.

• A betegek gyakran mutatnak egy pontot az ujjukkal.
• Nyombélfekély esetén, ha a fekély a hátsó falon van, akkor a fájdalom bal oldalon lehet - ez a fájdalom atipikus lokalizációja.
• Lágy felületes tapintással a helyi érzékenység és érzékenység megfelel a fekély lokalizációjának.
• Ütőhangszerek Mendel szerint (Mendel s-m) - az egyenes hasizmok mentén felülről lefelé, váltakozva jobbra, majd balra a köldökig ütögetni. Fájdalom van egy helyen. Ez a pont nagyjából megfelel a fekélyek vetületének, a fájdalom pontszerű lokalizációjának.

2. Gyomorégés.
Általában a gyomorégés megelőzi a gyomorfekélyt több hónapig, évig, a fekély előtti időszakban. Gyomorégés is előfordul, valamint fájdalom, a fekély lokalizációjától függően.

3. Hányás.
Csakúgy, mint a gyomorégés, ez is a motoros készségek károsodásától függ. Ez gastrooesophagealis reflux, akárcsak a gyomorégés.
Hányás PU-ban szenvedő betegeknél általában a fájdalom csúcspontján jelentkezik, és enyhülést hoz. Egyes betegeknél a hányással egyenértékű hányinger és fokozott nyálfolyás lehet.
Közvetlenül étkezés után hányás a gyomor szívizom részének elváltozását jelzi, 2-3 óra múlva - körülbelül gyomorfekélyt, 4-6 órával étkezés után - pylorus- vagy nyombélfekélyt. A "kávézacc" formájában jelentkező hányás gyomorfekély (ritkán nyombélfekély) vérzésére utal. És a fiataloknál gyakran a betegség súlyosbodásakor nagyon makacs székrekedés, vastagbélgyulladás.

A peptikus fekély jellemzői serdülőknél.

Gyomorfekélyük gyakorlatilag nincs, a nyombélfekélyt 16-20-szor gyakrabban figyelik meg.

2 formában érkezik:

• Rejtett
• fájdalom

1. Rejtett gyomor-diszpepsziás szindróma (böfögés, hányinger, fokozott nyálfolyás) formájában fordul elő. Az ilyen patológiában szenvedő gyermekek fizikailag gyengén fejlettek, neurotikusak, szeszélyesek, rossz étvágyuk, rossz tanulmányi teljesítményük. 2-5 évig terjedhet, és fájdalmas formává válhat.
2. fájdalom forma.
Rendkívül kifejezett fájdalom szindróma, gyermekeknél erősebb, mint felnőtteknél, a fájdalom tartós. Serdülőkorban gyakran előfordulnak szövődmények - perforáció, vérzés.

A peptikus fekély jellemzői felnőtteknél.

Időseknél és időseknél, 50 év feletti betegeknél a gyomorfekély 2-3-szor gyakoribb, mint a nyombélfekély.
A gyomorfekély lokalizációja.
A lokalizáció gyakoribb a gyomor bemeneti (szív) részének, kisebb görbületi és kimeneti (pylorus) részének régiójában. A fekélyek nagyok, gyakran óriásiak, ráncosak és nehezen kezelhetők. Fájdalom szindróma gyengén kifejezett, dyspepsia kifejeződik, a savasság szintje csökken. A háttérben fekélyek alakulnak ki atrófiás gyomorhurut(atrófiás hipertrófiás gyomorhurut). A szövődmények 2-3-szor gyakrabban fordulnak elő, mint a fiataloknál. És a fekélyek rosszindulatú daganata ebben a korban nagyon gyakran előfordul.
A nyombélfekély lokalizációja.
A nyombélfekélyek 90%-a a burában (bulbaris, kezdeti szakasz) lokalizálódik, 8-10%-a posztbulbaris fekély (nagy nyombélpapillás terület).
A fekélyek szövődményei:
Vérzés, perforáció, fedett perforáció, penetráció (hasnyálmirigy felé, kisebb omentum), cicatricial betegség, pylorus stenosis, rosszindulatú daganat.

A fekélyek TÍPUSAI.

A gyomor bemeneti (szív) részében található fekélyek.

A kardiális régió a gyomor felső része, amely a szívnyíláson keresztül a nyelőcsőhöz kapcsolódik. Szívfekély esetén a következő tünetek figyelhetők meg.
1. Fájdalom lokalizált a xiphoid folyamatnál, a szegycsont mögött.
2. Fájdalom sugárzik ban ben bal fele mellkas, bal kar, test bal fele, paroxizmális fájdalom (nagyon koszorúér-betegségre emlékeztet), nitroglicerin nem állítja meg. Leggyakrabban ezek a fekélyek 40 évnél idősebb férfiaknál fordulnak elő.
3. Gyomorégés.

A gyomorfekély differenciáldiagnosztikája és
A beteget beadják validol és antacid. Peptikus fekély esetén az antacid azonnal megnyugtat. Koszorúér-betegségben a validol 2 percen belül enyhíti a fájdalmat, és ha 20-30 perc után, akkor ez nem IHD. Ezeket a fekélyeket nehéz felismerni, mivel az endoszkóp gyorsan áthalad ezen a területen, ezért nehezebb észlelni. Gyakran előfordul rosszindulatú daganat és vérzés.

Fekélyek a gyomor kisebb görbületén.

Klasszikus peptikus gyomorfekély, ha fertőzés vanH. Pilory,általában található kis görbületen.
Jellemzői:
1. Korai, fájó, közepes fájdalom az epigasztrikus régióban (epigastrium), 1-1,5 óráig tart, és a táplálék gyomorból való evakuálása után ér véget.
2. Dyspepsia.
3. Fogyás a betegek 20-30%-ában.

A gyomor antrumának fekélyei.

Fekélyekre antrum (előszoba) a gyomor pylorus részében a következő tünetek jelennek meg:
1. Fájdalom gyakrabban fordul elő éhgyomorra, éjszaka és étkezés után 1,5-2 órával (későn). A fájdalom általában evés után csökken.
2. Gyakran megfigyelhető Gyomorégés.

A gyomor pylorusának pylorus csatornájának fekélyei.

pylorus csatorna - a gyomor kiválasztó része, amely a nyombélbe jut. Ez egy nagyon érzékeny neuromuszkuláris terület a gyomorban., ezért az ezen a szakaszon elhelyezkedő fekélyek esetén a tünetek meglehetősen hangsúlyosak.
A tünetek közül itt jellemzőPylorikus triász:
1. Fájdalom szindróma, elég makacs. Fájdalomsugárzik a jobb hypochondriumba, vissza.
2. Gyakori hányásés ehhez a háttérhez képest
3. Fogyás.

fájdalom több típusa van. Egyrészt klasszikus változat - napközben evés után 1 óra múlva fájdalom jelentkezik.
Néha a fájdalom előfordulása nem függ a táplálékfelvételtől, van paroxizmális vagy hullámzó fájdalom.
A fájdalommal együtt jön hányás, akár 5-10 alkalommal az exacerbáció időszakában, az első 10 nap. Ezeket a fekélyeket nagyon nehéz kezelni, a betegek 50%-ánál hosszú kezelés után a fekélyek nem záródnak le. A betegek 1/3-ánál gyógyulás után a fekélyek hamarosan újra megnyílnak.

Bulbar nyombélfekély.

Amikor lokalizált fekélyek a nyombélben (bulbar zóna) jellegzetes:
1. Fájdaloméjszakai, éhes. Amikor a fekély található a duodenális izzó hátsó falán fájdalom sugárzik az ágyéki régióba. A fájdalom étkezés után azonnal eltűnik.
2. Gyomorégés.

Postbulbar nyombélfekély.

A fájdalom lokalizáltnem az epigastriumban, hanem benne jobb hipochondrium, a has jobb felső negyedében,hátra sugárzik, a jobb lapocka alá.A fájdalom paroxizmális jellegű lehet, máj- vagy vesekólikára emlékeztet.
Sárgaság jelentkezhet, ha a fekély a Vater mellbimbó területén található, mivelepeutak, hasnyálmirigy. Mindez képet ad a kolecisztitisről, a hepatitisről.

Nagyon gyakran ezeknek a fekélyeknek a 70%-a vérzik. Más területeken lévő fekélyek esetén csak 10% vérzik. A fekélyek hegesedése után a portális véna összenyomódása, majd ascites léphet fel. Ha nőknél ismeretlen etiológiájú ascites, akkor vagy a függelékrákra, vagy a portális véna fekélyeinek hegesedésére kell gondolni. Ha a fájdalom evés után azonnal alábbhagy, akkor ezek a bulbaris fekélyek, és ha a fájdalom evés után 20-30 perccel sem múlik el, akkor ezek posztbulbaris fekélyek.

A peptikus fekély diagnózisa.

• Esophagogastroduodenoscopy (EGDS) biopsziával
• röntgen
• Helicobacter Pylori vizsgálata (széklet, hányás, vér vagy endoszkópos biopszia).
• Tapintással.

FEKÉLY KEZELÉSE.

Konzervatív kezelést alkalmaznak a legtöbben, akiknek nincs bonyolult lefolyása (nem stb.)
A konzervatív megközelítés nemcsak a helyes gyógyászati ​​megközelítés, hanem a diétás táplálkozás, a rossz szokások kizárása is, megfelelő szervezés a munka és pihenés rendje, életkora, a kúra időtartama, a korábbi kezelés hatékonysága, valamint a fekély lokalizációja és mérete, a HCI szekréció jellege, a gyomor és a nyombél motilitásának állapota, valamint a kísérő betegségek figyelembe veszik.

Diéta.

• gyakori, frakcionált táplálkozás, napi 3-4 alkalommal.
• Az élelmiszernek puffer, savlekötő tulajdonságokkal kell rendelkeznie. Az étel legyen puha, takarékos, könnyen emészthető, pufferolt - fehérje-zsír, kevesebb szénhidrát.
• 100-120g fehérje, 100-120g zsír, legfeljebb 400g szénhidrát naponta.
• Vitaminok: csipkebogyólé, homoktövis olaj, de egyidejűleg nem ajánlott calculous epehólyag-gyulladás, bakteriális epehólyag-gyulladás, gyomorhurut, duodenitis, mivel az epe bejut a nyombélbe, a gyomorba, a nyálkahártya túlzott irritációja lép fel.
• A termékekből származó antacid puffer tulajdonságai tej, kenyér, hús. Az 1. számú táblázat javasolt, de állapottól függően az orvos módosítja

Orvosi terápia.

• Antacidok -- a környezet pufferelése, azaz a HCI megkötése.
  Nem szívódik fel a hosszan tartó savlekötők nem zavarják meg az elektrolit egyensúlyt, Al és Mg sókat tartalmaznak Hosszan ható savlekötők az emésztésközi időszakban, étkezés után 2,5 órával vagy étkezés előtt 30 perccel írhatók fel.
  Antacidok --- Almagel, Maalox, Mailanta, Gastal, Phospholugel, Polysilan, Bedelix, Supralox, Mutesa, Rogel, Normogastrin, Gelusil-lakk, Riopan-plas.
• H2 blokkolók:
  1. generációs gyógyszerek:
  cimetidin, 200 mg naponta háromszor, közvetlenül étkezés után és 2 tabletta. éjszaka Jól működik a vérzéses betegeknél.
  A vérzéscsillapító hatás elérése érdekében in/csepegtető oldatot írhat fel. Az antacidok ugyanolyan vérzéscsillapító hatásúak.

  2. generációs gyógyszerek:
  Csoport Zantaka vagy A-Zantaka. Szinonimák - Pectoran, Ranisa, Raniplex, Ranitidin.

  3. generációs gyógyszerek (legtisztább csoport):
  CsoportFamotidina - Aksid, Kvamatel. Mindezeket a gyógyszereket naponta kétszer 1 tablettával, reggel 1 tablettával, este 2 tablettával írják fel. Ha a beteg különösen nyugtalan éjszaka, akkor azonnal beadhat 2 tablettát éjszaka.
  Csoport tiotidin Szintén H2-blokkoló.
• Szukralfát csoport -Venter, Ulkar, Keal, blokkolja a hidrogénionok fordított diffúzióját a nyálkahártyába, jó védőburkot képez, affinitással rendelkezik a granulációs szövethez.
  A szukralfát alkalmazásának specifikus indikációja a hiperfoszfatémia dializált urémiában szenvedő betegeknél.
• Bizmut készítmények - Vikair, Vikalin, Denol.
  Vikair, vikalin nétkezés után 40 perccel írják fel, ha a beteg naponta háromszor eszik. Az első 1-2 hétben lehetőleg savkötők és bizmut készítmények együtt. Ezek a gyógyszerek kövek kialakulásához vezethetnek.
  Denol - védőfóliát képez, citoprotektív tulajdonságokkal rendelkezik, és elnyomja a Helikobakter Pilory-t is, savkötőket nem szabad a De-Nol-lal egyidejűleg felírni, nem szabad tejjel lemosni.

• A motoros evakuációs tevékenységet szabályozó gyógyszerek.
  Raglan, Cerucal.
  Ki is nevezték Motilium, Perinorm, Debridat, Peridis, Duspatalin, Dicetel.
  Nausekam, Nausein, Eglanil (Dogmatil, Sulpiil).
  A legtöbb álmosságot, letargiát okoz, az agy központi struktúráinak, a retikuláris képződésnek a szintjén hatnak.
  Eglonil- oldat, éjszakai injekció formájában, 2 ml. 10 napon belül (exacerbáció és erős fájdalom idején), majd 1 tab. napi 2-3 alkalommal.
• Kolinolitikumok -- Atropin, Platifillin, Metacin, Gastrocepin. Gastrocepin -- Az idősebb korcsoportokban gyakrabban írnak elő 1 amp injekciót naponta 1-2 alkalommal i / m vagy 10-50 mg 1 tablettát naponta kétszer.
• Solcoseryl csoport vagy Actovegin - - befolyásolja a vér mikrokeringését.
• Citoprotektorok - -Misoprastol, Cytotec. Növelik a gyomornyálkahártya és a nyombél citoprotektív tulajdonságait, növelik a gát funkciót,javítja a véráramlást a gyomor nyálkahártyájában, és meglehetősen magas antiszekréciós aktivitással is rendelkezik. Kiegészítő jelleggel írják fel nehezen gyógyuló fekélyekre ill NSAID-ok által okozott gastroduodenális erozív és fekélyes elváltozások kezelése és megelőzése.
• Antibiotikumok - gyulladásra, deformációra, infiltrációra írják fel, Heliсobakter Pilory jelenlétében.

A GYOMOR- ÉS DUDENSFEEKEK KEZELÉSÉNEK RÉSZEI.

HelicobacterРylori ,
2000-ig volt használva

• Kolloid bizmut-szubcitrát (De-nol, Ventrixol, Pilocid) 120 mg naponta négyszer, 14 napig + Metronidazol(trichopolumés más szinonimák) 250 mg naponta 4 alkalommal, 14 nap + Tetraciklin 0,5 g naponta 4 alkalommal, 14 napig + Gastrocepin 50 mg naponta kétszer, 8 hét DU és 16 hét DU.
• K olloid bizmut-szubcitrát (De-nol) 108 mg naponta 5 alkalommal, 10 napig + Metronidazol 200 mg naponta 5 alkalommal, 10 nap + Tetraciklin 250 mg naponta 5 alkalommal, 10 napig (a kombináció megfelel a gyógyszernek "gasztrosztát") + Losek (omeprazol) 20 mg naponta kétszer, 10 nap és 20 mg naponta egyszer, 4 hét DU és 6 hét DU.
• Losec (omeprazol) 20 mg naponta kétszer 7 napig és 20 mg naponta egyszer 4 héten keresztül DU és 6 hét PU esetén + + Amoxicillin 0,5 g naponta 4 alkalommal ill Klacid 250 mg naponta négyszer, 7 napig
• Zantac (ranitidin, raniberl) 150 mg naponta kétszer, 7 nap és 300 mg naponta egyszer, 8 hét DU és 16 hét PU + Metronidazol (Trichopolum stb.) 250 mg naponta négyszer, 7 napig + Amoxicillin 0,5 g naponta 4 alkalommal ill Klacid 250 mg naponta kétszer 7 napig.
• Famotidin (kvamatel, ulfamid és más szinonimák) 20 mg naponta kétszer, 7 nap és 40 mg naponta egyszer, 8 hét DU és 16 hét PU + Metronidazol (Trichopolum stb.) 250 mg naponta négyszer, 7 napig + Amoxicillin 0,5 g naponta 4 alkalommal ill Klacid 250 mg naponta kétszer 7 napig.

Az első kombinációval a CO-fertőzés (nyálkahártya) átlagosan az esetek 80% -ában megszűnik, a többinél pedig akár 90% vagy több.

Kezelési rendek a PU-hoz kapcsolódó Helicobacter pylori,
a Maastrichti Megállapodás értelmében.

A kezelés időtartama 7-14 nap.
1. vonal terápia.
Hármas terápia

• Omeprazol 20 mg naponta kétszer ill Lansoprazol 30 mg naponta kétszer ill Pantoprazol 40 mg naponta kétszer + Clarithromycin by 500 mg naponta kétszer + Amoxicillin 1000 mg naponta kétszer
• Omeprazol 20 mg naponta kétszer ill Lansoprazol 30 mg naponta kétszer ill Pantoprazol 40 mg naponta kétszer + Klaritromicin 500 mg naponta kétszer + Metronidazol 500 mg naponta kétszer.
• Ranitidin-bizmut-citrát 400 mg naponta kétszer + Klaritromicin 500 mg naponta kétszer + Amoxicillin 1000 mg naponta kétszer.
• Ranitidin-bizmut-citrát 400 mg naponta kétszer + Klaritromicin 500 mg naponta kétszer + Metronidazol 500 mg naponta kétszer.

2. vonal terápia.
négyszeres terápia

• Omeprazol 20 mg naponta kétszer 1 20 mg naponta 4 alkalommal + Metronidazol 500 mg naponta háromszor + Tetraciklin 500 mg naponta 4 alkalommal.
• Lansoprazol 30 mg naponta kétszer + Bizmut-szubszalicilát/szubcitrát 120 mg naponta 4 alkalommal + Metronidazol 500 mg naponta háromszor + Tetraciklin 500 mg naponta 4 alkalommal.
• Pantoprazol 40 mg naponta kétszer + Bizmut-szubszalicilát/szubcitrát 120 mg naponta 4 alkalommal + Metronidazol 500 mg naponta háromszor + Tetraciklin 500 mg naponta 4 alkalommal.

Háromszoros terápiás sémák a De-nol (kolloid bizmut-szubcitrát).

• De-nol 240 mg naponta kétszer + Tetraciklin 2000 mg naponta + Metronidazol 1000-1600 mg naponta.
• De-nol 240 mg naponta kétszer + Amoxicillin 2000 mg naponta + Metronidazol 1000-1600 mg naponta.
• De-nol 240 mg naponta kétszer + Amoxicillin 2000 mg naponta + Klaritromicin 500 mg naponta.
• De-nol 240 mg naponta kétszer + Klaritromicin 500 mg naponta + Metronidazol 1000-1600 mg naponta.
• De-nol 240 mg naponta kétszer + Amoxicillin 2000 mg naponta + Furozolidon 400 mg naponta.
• De-nol 240 mg naponta kétszer + Klaritromicin 500 mg naponta + Furozolidon 400 mg naponta.

A 7 vagy 14 napos eradikációs terápia befejezése után a kezelés eggyel folytatódik Szekréciót gátló gyógyszer, szerepel a kombinációban.
elfogad a napi adag fele egyszer(például, De-Nol 240 mg naponta egyszer ill Omeprazol napi 20 mg) esetében GU esetében 8 hét, DU esetében 5 héten belül.

Alkalmanként rövid ideig tartó tüneti gyógymódként használják őket Antacidok(foszfalugel, maalox stb.) ill
Prokinetika (motilium, coordinax stb.) együttjáróval gyomorfekély motoros rendellenességek.

Az orosz orvosok gyakran alkalmaznak bizmut-alapú hármas terápiát első vonalbeli kezelésként.
Például: Kolloid bizmut-szubcitrát + Amoxicillin + Furazolidon.

A PU exacerbációinak megelőzésére 2 fajta kezelés javasolt.

• Hosszú távú (hónapok, sőt évek) lebonyolítása fenntartó terápia szekréciót gátló gyógyszerrel az adag fele pl. famotodin- 20 mg, ill omeprazol- 10 mg ill gastrocepin- 50 mg.
• Ha a PU-ra jellemző tünetek jelentkeznek, folytassuk a fekélyellenes kezelést valamelyik szekréciót csökkentő gyógyszerrel az első 3-4 napban teljes napi adaggal, a következő 2 hétben pedig fenntartó adaggal.

A PU folyamatos fenntartó terápia kijelölésének indikációi a következők:
1. Az időszakos fekélyellenes kezelés sikertelen alkalmazása, amely után évente 3 vagy több exacerbáció következik be.
2. A PU bonyolult lefolyása (vérzés vagy perforáció az anamnézisben).
3. Nem szteroid gyulladáscsökkentő és egyéb gyógyszerek alkalmazását igénylő egyidejű betegségek jelenléte.
4. Egyidejű PU erozív és fekélyes reflux oesophagitis.
5. Az érintett szerv falában bekövetkező durva cicatricial változások jelenlétében.
6. 60 év feletti betegek.
7. A gastroduodenitis és a HP jelenléte a CO-ban.

Az időszakos "igény szerinti" kezelés alkalmazásának indikációi a következők:
1. Újonnan diagnosztizált DU.
2. Komplikációmentes DU tanfolyam rövid múlttal (legfeljebb 4 év).
3. A nyombélfekély kiújulásának gyakorisága nem több, mint 2 évente.
4. Tipikus fájdalom és jóindulatú fekély jelenléte az utolsó súlyosbodás során az érintett szerv falának durva deformációja nélkül.
5. Aktív gastroduodenitis és HP hiánya CO-ban.

1. táblázat: A Helicobacter pylori FERTŐZÉS MENTESÍTÉSI TERÁPIÁJA
a Maastrichti Megállapodás (2000) értelmében

Első vonalbeli terápia Hármas terápia
Pantoprazol 40 mg naponta kétszer + klaritromicin 500 mg naponta kétszer +	Ranitidin-bizmut-citrát 400 mg naponta kétszer + klaritromicin 500 mg naponta kétszer + amoxicillin 1000 mg naponta kétszer ill + klaritromicin 500 mg naponta kétszer + metronidazol 500 mg naponta kétszer
Második vonalbeli terápia négyszeres terápia
Omeprazol 20 mg naponta kétszer ill Lansoprazol 30 mg naponta kétszer ill Pantoprazol 40 mg naponta kétszer + Bizmut-szubszalicilát/szubcitrát 120 mg naponta 4 alkalommal + metronidazol 500 mg naponta háromszor + tetraciklin 500 mg naponta 4 alkalommal

A szisztémás scleroderma vagy progresszív szisztémás szklerózis a kötőszövet autoimmun szisztémás gyulladásos betegségeinek csoportjába tartozik. A szakaszos lefolyás és a kapcsolódó klinikai megnyilvánulások nagy polimorfizmusa jellemzi jellegzetes elváltozás bőr, néhány belső szervekés a mozgásszervi rendszer.

Ezek az elváltozások egy széles körben elterjedt lépcsőzetes mikrokeringési zavaron, gyulladáson és generalizált fibrózison alapulnak. A szisztémás scleroderma várható élettartama a lefolyás természetétől, a stádiumtól és a szervek és testrendszerek károsodásától függ.

A betegek életkorral összefüggő morbiditása és túlélése

Az átlagos statisztikai adatok szerint az elsődleges incidencia 1 év alatt 1 000 000 lakosonként 2,7-12 eset, ennek a patológiának a prevalenciája 30-450 eset / 1 000 000 lakos. A betegség kialakulása különböző korcsoportokban lehetséges, beleértve a fiatalokat is (juvenilis scleroderma).

Azonban leggyakrabban 30 és 50 éves kor között észlelik, bár a kezdeti tünetek részletes tanulmányozása gyakran feltárja magát. korai korok. A betegség a nőket (különböző források szerint) 3-7-szer gyakrabban érinti, mint a férfiakat. Kisebb nemi különbség figyelhető meg az előfordulási statisztikákban a gyermekek és a 45 év feletti felnőttek körében.

A betegek túlélési (hányan élnek) vizsgálatából származó retrospektív adatok a betegség lefolyásának változataitól és természetes fejlődésétől függően a következő eltéréseket mutatják:

• akut, gyorsan progresszív lefolyásban a szöveti fibrózis túlsúlya és a kezdeti tünetek bőrelváltozások formájában, a várható élettartam nem haladja meg az 5 évet, míg a túlélés csak 4%;
• szubakut, mérsékelten progresszív lefolyásban az immunrendszer károsodása dominál, kezdeti tünetekkel ízületi szindróma formájában; a várható élettartam akár 15 év is lehet, míg a túlélés az első 5 évben 75%, 10 év körülbelül 61%, 15 év átlagosan 50%;
• krónikus, lassan progresszív lefolyásban az érrendszeri patológia dominál, kezdeti jelekkel Raynaud-szindróma formájában; túlélés a betegség első 5 évében - átlagosan 93%, 10 év - körülbelül 87%, és 15 év - 85%.

A betegség etiológiája és patogenezise

A szisztémás scleroderma kialakulásának okai nem teljesen ismertek. Ma már multifaktoriális betegségnek tekintik, amelyet a következők okoznak:

1. Genetikai hajlam, egyéni mechanizmusok amelyeket már megfejtettek. Feltárták a betegség egyes szöveti kompatibilitási antigénjeivel való összefüggését, a klinikai megnyilvánulások kapcsolatát specifikus autoantitestekkel stb.. Korábban a genetikai hajlamot a szisztémás scleroderma vagy más, ahhoz közel álló esetek jelenléte állították. patológia vagy immunrendszeri zavarok a családtagokban vagy rokonokban.

2. Vírusoknak való kitettség, amelyek között a citomegalovírus és a retrovírusok fő hatását tekintjük. Figyelmet fordítanak az aktivált látens (rejtett) szerepének vizsgálatára is. vírusos fertőzés, a molekuláris mimikri jelensége stb. Ez utóbbi megnyilvánul az immunrendszer által az antigéneket elpusztító humorális antitestek termelésében immunkomplexek képződésével, valamint a celluláris toxikus T-limfociták szaporodásával. Elpusztítják a szervezet sejtjeit, amelyekben a vírusok találhatók.

3. Exogén és endogén kockázati tényezők hatása. Különös jelentőséget tulajdonítanak:

• hipotermia és gyakori és hosszan tartó napfénynek való kitettség;
• rezgések;
• ipari szilícium por;
• ipari és hazai eredetű vegyszerek - kőolajtermékek feldolgozásából származó gőzök, vinil-klorid, peszticidek, szerves oldószerek;
• néhány élelmiszer termékek, repceolajat és L-triptofánt tartalmazó étrend-kiegészítőket;
• implantátumok és egyéni gyógyszerek pl. bleomicin (daganatellenes antibiotikum), vakcinák;
• neuroendokrin rendellenességek, gyakori stresszes állapotok, vaszkuláris spasztikus reakciókra való hajlam.

A betegség kialakulásának összetett mechanizmusának sematikus bemutatása

A szisztémás scleroderma jellemző vonása a fibroblasztok túlzott kollagénfehérje termelése. Normális esetben ez hozzájárul a sérült kötőszövet helyreállításához, és heggel helyettesíti (szklerózis, fibrózis).

Az autoimmun kötőszöveti betegségekben a fiziológiai változások normál körülmények között túlzottan felerősödnek, kóros formákat öltve. Ennek a jogsértésnek a következtében a normál kötőszövetet hegszövet váltja fel, tömörödés következik be bőr valamint az ízületek és szervek változásai. Általános séma ennek a folyamatnak a fejlődése a következő.

A genetikai hajlam hátterében álló vírusok és kockázati tényezők befolyásolják:

1. Kötőszöveti struktúrák, ami a sejtmembránok hibájához és a fibroblasztok fokozott működéséhez vezet. Ennek eredménye a kollagén, a fibrokinetin (az extracelluláris mátrix nagy glikoproteinje), a proteoglikánok és a glikozaminoglikánok túlzott termelése, amelyek összetett fehérjék, amelyek magukban foglalják az immunglobulinokat (antitesteket), a legtöbb fehérjehormonok, interferon stb.
2. A mikrovaszkulatúra, ami az endotélium (az erek belső falának epitéliumának) károsodását eredményezi. Ez pedig a miofibroblasztok (a fibroblasztokhoz és a simaizomsejtekhez egyidejűleg hasonló sejtek) szaporodásához, a kis erekben a vérlemezkék ülepedéséhez és az érfalakon való adhéziójához (tapadáshoz), fibrinszálak lerakódásához vezet. a kis erek belső membránján ödéma és az utóbbiak károsodott permeabilitása.
3. A szervezet immunrendszere, ami az immunválasz kialakulásában részt vevő T- és B-limfociták egyensúlyának felbomlásához vezet, aminek következtében előbbiek működése károsodik, utóbbiak aktivizálódnak.

Mindezek a tényezők viszont a következő rendellenességek további fejlődését okozzák:

• A kollagénrostok túlzott képződése, majd progresszív generalizált fibrózissal a dermisben, a mozgásszervi rendszerben és a belső szervekben. A fibrózis a kötőszövet túlzott növekedése.
• A kiserek falában a kollagén fehérjék túlzott termelése, bennük az alaphártyák megvastagodása és érfibrózis, fokozott véralvadás és trombózis a kiserekben, lumenük szűkülése. Mindez a kis erek károsodásához vezet a Raynaud-szindróma típusú vaszkuláris görcsök kialakulásával és a belső szervek szerkezetének és működésének megsértésével.
• A citokinek (specifikus peptid információs molekulák), az immunkomplexek és az autoantitestek képződésének fokozódása, ami a kis erek belső bélésének gyulladásához (vaszkulitisz) és ennek megfelelően a belső szervek károsodásához is vezet.

Így a patogenetikai lánc fő láncszemei ​​a következők:

• a sejtes és humorális típusú immunitás mechanizmusainak megsértése;
• a kis erek károsodása az érfal endotéliumának megsemmisülésével és diszfunkciójával, belső membránjának megvastagodásával és mikrotrombózissal, a vér mikrocirkulációs ágyának lumenének szűkülésével és magának a mikrocirkulációnak a megsértésével;
• a kollagénfehérjék képződési folyamatainak megsértése a simaizomrostok és a kollagén fokozott képződésével, ami a szervek és rendszerek kötőszövetének rostos átstrukturálódásában nyilvánul meg, működésük megsértésével.

A szisztémás scleroderma osztályozása és az egyes formák rövid leírása

A diagnózis felállításakor a szisztémás scleroderma jeleit olyan jellemzőkkel összhangban határozzák meg, mint a betegség klinikai formája, lefolyásának változata és a patológia fejlődési stádiuma.

A következő klinikai formákat különböztetjük meg

diffúz

Hirtelen alakul ki, és 3-6 hónap elteltével számos tünetegyüttesben nyilvánul meg. 1 éven belül kiterjedt, generalizált elváltozás jelentkezik a felső és alsó végtagok, az arc, a törzs bőrén. Ezzel egy időben vagy valamivel később Raynaud-szindróma alakul ki. A tüdő, a vese, a gyomor-bél traktus és a szívizmok szöveteinek károsodása korán jelentkezik. Amikor a körömágy videokapillaroszkópiáját a kis erek kifejezett elhagyása (csökkenése) határozza meg a körömágy vaszkuláris területeinek (avaszkuláris zónáinak) kialakulásával. A vérvizsgálatok antitesteket mutatnak ki egy enzim (topoizomeráz 1) ellen, amely befolyásolja a sejtes DNS-molekula folytonosságát.

Korlátozott

Jellemzők a ritkábban előforduló induratív bőrelváltozások, a patológia későbbi és lassabb kialakulása, csak Raynaud-szindróma hosszan tartó időszaka, a pulmonalis artériában a magas vérnyomás késői kialakulása, az arc, a kéz és a láb bőrelváltozásainak korlátozottsága, a bőr késői fejlődése. meszesedés, telangiectasia és az emésztőrendszer elváltozásai. A kapillaroszkópia során a kitágult kis ereket kifejezett vaszkuláris zónák jelenléte nélkül határozzák meg. Az elemzésekben vénás vér elleni specifikus anticentromer (antinukleáris) autoantitestek különféle alkatrészek sejtmagok.

kereszt

Erre a formára jellemző a szisztémás scleroderma tüneteinek kombinációja egy vagy több egyéb szisztémás kötőszöveti patológia tüneteivel - rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis vagy polymyositis stb.

Szkleroderma szkleroderma nélkül

Vagy egy zsigeri forma, amely a bőr megvastagodása nélkül megy végbe, de Raynaud-szindrómával és a belső szervek károsodásának jeleivel - tüdőfibrózissal, akut szkleroderma kialakulásával, szív-, emésztőrendszeri károsodással. Az Scl-70 (nukleáris topoizomeráz) elleni autoimmun antitesteket a vérben határozzák meg.

Fiatalkori szisztémás scleroderma

A fejlődés kezdete 16 éves kor előtt a lineáris (általában aszimmetrikus) vagy fokális scleroderma típusa szerint. Lineáris - a cicatricialis változásokkal járó bőrterületek (általában a fejbőrön, az orr hátsó részén, a homlokon és az arcon, ritkábban az alsó végtagokon és a mellkason) lineárisak. Ezzel a formával hajlamosak a kontraktúrák kialakulása (az ízületek mozgásának korlátozása), valamint a végtagok fejlődésében előforduló rendellenességek előfordulásának lehetősége. A belső szervek kóros elváltozásai meglehetősen csekélyek, és főleg műszeres vizsgálatok során észlelhetők.

indukált

Amelynek kialakulása időben egyértelműen összefügg a tényezők hatásával környezet(vegyi, hideg stb.). A bőr megvastagodása gyakori, gyakran diffúz, néha érelváltozásokkal kombinálva.

Prescleroderma

Klinikailag izolált Raynaud-szindrómában nyilvánul meg, kapillaroszkópos képpel és/vagy betegségekre jellemző immunológiai változásokkal kombinálva.

A szisztémás scleroderma változatai a lefolyás jellegétől és a progresszió sebességétől függően

1. Akut, gyorsan progresszív változat - a betegség kezdetétől számított első 2 évben a bőr és a belső szervek, elsősorban a tüdő, a szív és a vesék generalizált diffúz fibrózisa alakul ki. Korábban a legtöbb esetben a betegség gyorsan halállal végződött. A korszerű adekvát terápia alkalmazásával a prognózis valamelyest javult.
2. Szubakut, mérsékelten progresszív. A klinikai tünetek és a laboratóriumi adatok szerint az immunrendszer gyulladásos folyamatának jelei túlsúlyban vannak - sűrű bőrödéma, myositis, ízületi gyulladás. A keresztszindrómák nem ritkák.
3. Krónikus, lassan progresszív. A szisztémás scleroderma ezen változatát a következők jellemzik: az érrendszeri elváltozások túlsúlya - a betegség korai szakaszában hosszú (sok éven át), a Raynaud-szindróma fennállása, amelyet a mérsékelten kifejezett bőrelváltozások lassú fejlődése kísér; a szövetek ischaemiájával (alultápláltsággal) kapcsolatos rendellenességek fokozatos növekedése; a pulmonális hipertónia és az emésztőrendszer elváltozásainak fokozatos kialakulása.

A betegség szakaszai

1. Kezdeti - a betegség 1-3 lokalizációjának jelenléte.
2. Az általánosítás szakasza, amely tükrözi a léziók szisztémás jellegét és a folyamat megnyilvánulásainak poliszindrómás jellegét.
3. Terminális vagy késői, amelyet egy vagy több szerv működésének elégtelensége jellemez - légzési, szív- vagy veseelégtelenség.

A felsorolt ​​három paraméter alkalmazása a betegség diagnózisának megfogalmazásakor lehetővé teszi, hogy eligazodjon a betegkezelési program elkészítésében.

Fő tünetek

A szisztémás scleroderma kialakulásának mechanizmusa és a léziók gyakorisága alapján teljesen érthető nagyszámúés ennek a betegségnek a különféle tünetei. A folyamat fejlődésének stádiumát figyelembe véve azonban vannak bizonyos lehetőségek a patológia kialakulásának korai szakaszában történő diagnosztizálására, a betegek várható élettartamának előrejelzésére és befolyásolására.

A diagnózist a fő jellemző kezdeti és távolabbi jelek figyelembevételével végzik:

1. A bőr veresége sűrű ödéma formájában.
2. Érrendszeri betegségek és Raynaud-szindróma.
3. A mozgásszervi rendszer károsodása.
4. Változások a belső szervekben.

A betegek panaszai a korai szakaszban

A betegek általános gyengeséget, fáradtságot, rossz közérzetet, gyakran 38°-ot meg nem haladó lázat, étvágytalanságot, testtömeg-csökkenést stb. észlelnek. Ezek a megnyilvánulások főként a szisztémás scleroderma diffúz formáiban fordulnak elő, nem specifikusak, és nem teszik lehetővé a szkleroderma kialakulásának gyanúját. patológia a jellegzetes tünetek megjelenése előtt.

A bőr és a nyálkahártyák

A bőrelváltozások az egyik fő diagnosztikai tünetek betegség, és a legtöbb szisztémás sclerodermában szenvedő betegben alakul ki. A bőr jellegzetes elváltozásainak folyamata, amelyek elsősorban az arcon és a kézen lokalizálódnak, fejlődésében a következő szakaszokon megy keresztül:

• sűrű ödéma;
• induktív;
• atrófiás.

Az arckifejezések elszegényedéséhez ("hipomimia") vezetnek. A beteg ember arca jellegzetes "maszkszerű" megjelenést kölcsönöz - az arc bőre megvastagodik, tömörödik és megnyúlik, az orr hegye élesebbé válik, a száj körül függőleges redők és ráncok jelennek meg, amelyek tasakszerűen összegyűlnek ( "tasak" tünet), a szájüreg bejáratának átmérője csökken. A szisztémás scleroderma kombinálható Sjögren-szindrómával.

A kéz elváltozásai sclerodactyliában fejeződnek ki, amelyet sűrű ödéma, fibrózis és a bőr keményedése is jellemez, ami merevség érzéséhez vezet, különösen reggel, a mozgáskorlátozás növekedéséhez, változáshoz. kinézet ujjak, „kolbász” alakot szerezve.

Ezek a tünetek lehetővé teszik a diagnózis pontos felállítását már a beteg első felületes vizuális vizsgálatakor is.

A betegség diffúz formájában az ödéma, a bőr megkeményedése és sorvadása túlmutat az arcon és a kezeken. A törzs, az alsó és a felső végtagok bőrére terjednek. Ezekkel a jelekkel együtt gyakran megfigyelhetők korlátozottan vagy diffúzan elterjedt csökkent pigmentációjú vagy teljesen depigmentált bőrterületek, valamint fokális vagy diffúz hiperpigmentáció.

A bőr alatt későbbi megnyilvánulásként meszesedések (kalcium-sók felhalmozódása) képződnek, amelyek a természetben sajtos massza (morzsa formájában) felszabadulásával sajtos nekrózishoz, szövetpusztuláshoz, fekélyesedéshez vezethetnek.

A korai diagnózis felállításához fontos a 4 pontos „bőrpontszám” technika, amely lehetővé teszi olyan korai megnyilvánulások felmérését, mint az ödéma miatti bőrtömörödés kezdeti foka. A módszer alapja a bőr tapintása 17 területen - az arcon, a mellkason, a hason, valamint a felső és alsó végtagok szimmetrikus területein. A vizsga eredményeit pontokban értékeljük:

• változás hiánya - 0 pont;
• a bőr sűrűsége jelentéktelen, ha a bőr viszonylag könnyű, de a szokásosnál nehezebben hajtogatható - 1 pont;
• a sűrűség mérsékelt, ha a bőr alig van összehajtva - 2 pont;
• kifejezett sűrűség, "táblaszerű" - 3 pont.

A bőrbiopszia vizsgálatakor intenzív fibrózist határoznak meg.

A szisztémás scleroderma okozhat tartós orrfolyást?

A nyálkahártyákat gyakran a bőrrel egyidejűleg érintik. Ez subatrophiás vagy atrófiás nátha formájában nyilvánul meg, amelyet tartós szárazság és nehezen korrigálható orrdugulás kísér, pharyngitis, stomatitis, vastagság növekedése, sorvadása és a nyelv frenulumának megrövidülése. fémjel részvétel a nyálkahártya folyamatában.

Érrendszeri patológia

Gyakran bőrbetegségekkel társul. Korán van és gyakori megnyilvánulása szisztémás scleroderma, amely a betegség általános (általános) természetét tükrözi. A vaszkuláris patológia legjellemzőbb tünete a Raynaud-szindróma. Ez a terminális artériák és arteriolák szimmetrikus vaszkuláris spasztikus krízise, ​​melynek következtében a szövetek vérellátása zavart okoz (ischaemia).

A támadásokat az ujjak, ritkábban a lábujjak bőrének egymást követő két- vagy háromfázisú színváltozása (sápadtság - cianózis - vörösség) kíséri, fájdalom, paresztézia, zsibbadás egyidejű előfordulásával. Bár a fő lokalizáció az ujjak, ezek a tünetek hajlamosak közvetlenül az egész kézre, lábfejre, és néha az orrhegyekre, a nyelvre és az állra is átterjedni, dysartriát (beszédartikulációs zavart) okozva.

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a görcsök a már megváltozott falú edényekben fordulnak elő, a rohamok elhúzódnak. A Raynaud-szindróma rohamok spontán módon is előfordulhatnak, de gyakrabban hideg vagy pszichogén tényező hatására alakulnak ki.

Súlyosságukat fokokban vagy pontokban értékelik:

• I fokozat - csak a bőrszín változásainak jelenléte szubjektív érzések és trofikus változások nélkül.
• II fokozat - fájdalom, bizsergés vagy zsibbadás érzése az ujjakban a szindróma támadása során. Az ujjak bőrén egyedi hegek lehetnek.
• III fokozat - erős fájdalom roham alatt vagy/és be nem gyógyult egyetlen sebek.
• IV fok - többszörös fekélyek vagy gangréna területek.

Az érgörcsök és falukban bekövetkező változások a szövetek alultápláltságához és trofikus rendellenességekhez vezetnek - fejlődéshez, kiszáradáshoz és a bőr könnyedségének megsértéséhez, körömdeformációkhoz, fájdalmas, hosszan tartó, nem gyógyuló és visszatérő fekélyekhez és gennyedéshez.

A trofikus fekélyek elsősorban az ujjak terminális falangain („digitális fekélyek”), valamint a legnagyobb mechanikai hatású helyeken találhatók - a könyök- és térdízületek, a sarokcsontok és a bokák területén. Az ujjak disztális falán gyakran találhatók pontozott hegek (a "patkányharapás" tünete), amelyek atrófiás folyamatok eredményeként alakulnak ki.

Az ujjbegyek térfogata csökken, vékonyabbá válnak a körömfalángok csontjainak felszívódása (akroosteolízis) miatt. Ezenkívül bőrelhalás és gangréna alakulhat ki, majd önamputáció következik be a distalis, sőt a középső phalangusban.

A folyamat krónikus lefolyása során az arcon, a mellkas elülső és hátsó felületén, a végtagokon, az ajkak nyálkahártyáján, a kemény szájpadláson és a nyelven gyakran kimutatható a több hónapos, ill. akár évekkel a betegség kezdetétől, és a meszesedésekhez hasonlóan a szisztémás scleroderma késői megnyilvánulásai.

Vázizom rendszer

Az ízületek és a periartikuláris szövetek károsodása

A szisztémás scleroderma leggyakoribb és néha első megnyilvánulása az ízületi károsodás, amely a következőkben nyilvánul meg:

• az "ínsúrlódás" tünete, amely gyakran megelőzi a bőr keményedését; az ínhüvelyek szövetének szklerózisa és maguk az inak szklerózisa következtében alakul ki, és az ízületek tapintásának „ropogása” az aktív mozgások során;
• polyarthralgia, ritkábban rheumatoid polyarthritis, de az ízületek kifejezett destruktív változásai nélkül; ugyanakkor a betegek 20% -ánál eróziós elváltozásokat találnak az ízületi felületeken;
• merevség az ízületekben, különösen a kézben, főleg egy éjszakai alvás után;
• flexiós kontraktúra kialakulása az ízületekben, elsősorban az ízületi membránok, a periartikuláris szalagok, az inak és az izmok változásai miatt;
• csontok oszteolízise (reszorpció) az ujjak disztális végfalangjainak területén, amely az utóbbi deformációjában és lerövidülésében, valamint néha a mandibuláris folyamatok és a sugárcsontok disztális harmadának oszteolízisében nyilvánul meg.

Az ízületi gyulladással járó betegség kialakulása leginkább a szisztémás scleroderma keresztes formájára és szubakut lefolyására jellemző.

Az izomszövet bevonása

A myopathia (izomdystrophia) egyik formája fejezi ki:

• nem gyulladásos természetű nem progresszív rostos myopathia - a betegség leggyakoribb formája; a proximális izomcsoportok mérsékelt izomgyengeségében és a kreatin-foszfokináz (az izomszövetekben található enzim) vérszintjének enyhe növekedésében nyilvánul meg;
• gyulladásos izomgyengeséggel és izomfájdalommal, a kreatin-foszfokináz vérszintjének kétszeresére vagy annál nagyobb emelkedése kíséretében, valamint gyulladásos változások az izombiopsziás minták vizsgálati eredményeiben és az elektromiográfia eredményeiben.

Ezenkívül a betegség diffúz formáját a kontraktúrák okozta izomsorvadás és az ízületi mobilitás károsodása is kíséri.

Belső szervek

Gasztrointesztinális traktus (GI)

Szisztémás scleroderma a gyomor-bél traktus elváltozásaival a betegek 70% -ánál fordul elő. Az emésztőrendszer bármely része érintett lehet, de 70-85%-ban a nyelőcső (scleroderma oesophagitis) és a belek.

Nyelőcső

A nyelőcső hipotenziója (csökkent tónusa) nemcsak az utóbbi, hanem az egész gyomor-bélrendszer károsodásának leggyakoribb formája. Morfológiai alapja a nyelőcsőfalak fibrózisa és kiterjedt simaizomsorvadása. Jellemző tünetek a nyelési nehézség, az állandó gyomorégés, a szegycsont mögötti táplálékbolus érzése, evés után és/vagy vízszintes helyzetben súlyosbodva.

Az oesophagogastroszkópia és a röntgenvizsgálat során meghatározzák a nyelőcső szűkült alsó szakaszait, amelyek miatt jelentősen megnehezítik a szilárd és száraz táplálék felvételét, valamint a kitágult felső (2/3) szakaszokat, a perisztaltikus hullámok hiányát és a a falak rugalmasságának hiánya (merevség), néha sérv lehetséges nyelőcsőnyílás diafragma. A nyelőcső alsó záróizmának alacsony tónusa miatt savas gyomortartalom kerül a nyelőcsőbe (gasztrooesophagealis reflux), és benne eróziók, fekélyek és cicatricialis szűkületek képződnek, mely gyötrelmes gyomorégéssel és erős szegycsont mögötti fájdalommal jár.

A gastrooesophagealis reflux betegség hosszú lefolyása esetén egyes betegeknél a nyelőcső nyálkahártya epitéliumának pótlása a gyomor vagy akár a vékonybél nyálkahártyájának hámjával azonos sejtekkel (metaplasia) fordulhat elő, ami hajlamosít a nyelőcsőrák kialakulására. .

Gyomor és nyombél

A gyomor és a nyombél hipotenziója az élelmiszertömeg kiürítésének és a gyomorban való visszatartásának megsértésének oka. Ez étkezés közben gyors jóllakottság érzést, gyakori böfögést, fájdalmat és elnehezülést okoz az epigasztrikus régióban, esetenként gyomorvérzést okoz többszörös teleangiectasia, eróziók és fekélyek kialakulása miatt a nyálkahártyán.

Változások a bélben

Sokkal ritkábban fordulnak elő, mint a nyelőcsőben, kivéve a vastagbelet, amelynek gyakorisága közel azonos. A szisztémás scleroderma teljes klinikáján azonban gyakran a bélpatológia tünete válik vezetővé. A legjellemzőbbek a következők:

• peptikus fekélyhez hasonló duodenitis jelei;
• a patológia domináns fejlődésével in vékonybél felszívódás zavart, puffadás, részleges bénulásos vékonybél-elzáródás tünetei (ritkán), malabszorpciós szindróma - gyakori hasmenés nagy mennyiségű zsírral a székletben (steatorrhoea), amely székrekedéssel váltakozik, és a testtömeg jelentős csökkenéséhez vezet;
• a vastagbél károsodásával tartós és gyakori székrekedés lép fel (hetente kevesebb, mint 2 független székletürítés), széklet inkontinencia, részleges visszatérő bélelzáródás alakulhat ki.

Légzőrendszer

Az esetek több mint 70%-ában érintettek, és az elmúlt évtizedekben a szisztémás sclerodermában szenvedő betegek fő halálokává váltak. A tüdőkárosodást ismétlődő perifokális tüdőgyulladás kíséri, tüdőtágulat kialakulása, subpleurális ciszták, tályogok, mellhártyagyulladás, ismételt spontán pneumothoraxok előfordulása, tüdőrák, amely 3-5-ször gyakrabban fordul elő, mint a megfelelő korcsoportokban szisztémás scleroderma nélkül, fokozatos (2-10 éven belül) tüdőelégtelenség kialakulása. A tüdőben bekövetkező változások két klinikai és morfológiai változatban fordulnak elő:

1. Az intersticiális elváltozás típusa szerint (intersticiális tüdőbetegség), amelyet tüdőfibrózis és diffúz pneumoszklerózis jellemez, legkifejezettebben a tüdő alsó részein. A kóros elváltozások már a betegség első öt évében kialakulnak, és a betegség diffúz formában szenvedő betegeknél a legkifejezettebbek. A szisztémás scleroderma klinikai tünetei nem specifikusak - száraz köhögés, gyakran hackelés, légszomj és nehézlégzés, fáradtság és „celofán recsegésre” emlékeztető zihálás (auszkultáció során) a tüdő hátsó alsó részén.
   A vizsgálat kimutatja a tüdő életkapacitásának csökkenését, az alsó szakaszokon fokozott és deformált tüdőmintázatot (röntgen), komputertomográfiával - a tüdőszövet egyenetlen sötétedését (csiszolt üveg tünet) és képet. "méhsejt tüdő" (későbbi szakaszokban).
2. Izolált (elsődleges) pulmonális hipertónia, amely a tüdő vaszkuláris elváltozásaiból ered, vagy másodlagos (10%-ban), amely intersticiális patológia következtében alakul ki késői szakaszok szisztémás scleroderma. Mindkét típusú pulmonalis hypertonia gyakran 10-40%-ban alakul ki a betegség kezdete után 10 évvel. Fő tünete a gyorsan (több hónapon át tartó) előrehaladó légszomj. A pulmonális hipertónia fő szövődményei a jobb kamrai elégtelenséggel járó cor pulmonale, valamint a pulmonalis artériák trombózisa, amely általában halálos kimenetelű.

Változások a szívben

A betegség egyik legkedvezőtlenebb és leggyakrabban előforduló (16-90%) lokalizációját jelentik, és a szisztémás sclerodermában szenvedő betegek hirtelen halálozási okai között az első helyen állnak. A változások a következők:

• vezetési zavarok és szívritmuszavarok (70%-ban), amelyek különösen rontják a betegség prognózisát;
• szívizomgyulladás kialakulása (ebben az esetben a túlélési arány a legalacsonyabb), különösen a polymyositisben szenvedők körében;
• a szív belső membránjának (endokardium) károsodása billentyűhibák kialakulásával, elsősorban a kéthúsbillentyű;
• adhezív vagy (ritkábban) exudatív pericarditis kialakulása, amely szívtamponádot okozhat;
• szívelégtelenség, amely nagyon ritkán alakul ki, de a korrekciós gyógyszerek alkalmazásával szembeni ellenállás jellemzi.

A fő tünetek a légszomj kisebb fizikai megterhelésnél vagy nyugalomban, kellemetlen érzés és tompa, hosszan tartó fájdalom a szegycsontban és attól balra, szívdobogásérzés és a szív elhalványulása, remegés érzése a szív területén. .

Vesekárosodás

Köszönhetően a modern hatékony gyógyszerek, viszonylag ritka. A vesék arterioláiban bekövetkezett változásokon alapulnak, amelyek a veseszövet korlátozott nekrózisának okai a megfelelő vérellátás megsértése miatt.

Ezek a változások gyakrabban látensek, kisebb funkcionális zavarokkal, csak vizelet- és vérvizsgálattal határozhatók meg. Ritkábban glomerulonephritis vagy látens krónikus nephropathia alakul ki.

A scleroderma vesekrízis (akut nephropathia) formájában kifejezett elváltozások 5-10% között alakulnak ki (főleg a szisztémás scleroderma diffúz formájával). Hirtelen fellépő és gyorsan progresszív vese artériás hipertónia jellemzi, nagyszerű tartalom fehérje a vizeletben és veseelégtelenség. Az akut nephropathiában szenvedő betegek mindössze 23%-a éli túl 5 évnél tovább. Általában 15 évnél hosszabb vesekárosodás esetén csak 13% él túl, míg e szövődmény nélkül körülbelül 72%.

A legújabb módszerek a szisztémás scleroderma diagnosztizálására

A viszonylag új laboratóriumi vizsgálatok közé tartoznak az antinukleáris antitestek (ANA) meghatározására szolgáló módszerek:

• topoizomeráz-1 (Scl-70) elleni antitestek, amelyek izolált Raynaud-szindróma jelenlétében a szisztémás scleroderma (általában diffúz) kialakulásának előhírnökei;
• immunogenetikai markerek HLA-DR3/DRw52; jelenlétük Scl-70 elleni antitestekkel kombinálva 17-szeres növekedést jelent a tüdőfibrózis kockázatában;
• anticentromer antitestek - általában a betegek 20% -ában vannak jelen, a patológia korlátozott formájával; izolált Raynaud-szindróma jelenlétében is betegségmarkernek tekinthető;
• RNS-polimeráz III elleni antitestek - 20-25%-ban találhatók, főleg diffúz formában és vesekárosodásban; rossz prognózissal járnak.

Ritkábban más autoantitestek jelenlétét határozzák meg, amelyek gyakorisága a betegségben sokkal kisebb. Ezek közé tartoznak a Pm-Scl (3-5%), az U 3 -RNP (7%), az U 1 -RNP (6%) és néhány egyéb antitestek.

Az Orosz Reumatológusok Szövetsége által javasolt szisztémás scleroderma klinikai ajánlásai további műszeres vizsgálati módszereket tartalmaznak a különböző szervek elváltozásainak természetének és mértékének tisztázására:

• az emésztőrendszer számára - esophagogastroduodenoscopia, kontrasztos radiográfia, nyomásmanometria a nyelőcsőben, endoszkópos gyomor pH-metria, a nyelőcső metaplasztikus területének biopsziája;
• számára légzőrendszer- testpletizmográfia, nagyfelbontású számítógépes tomográfia, külső légzés és tüdő diffúziós kapacitás meghatározása spirometriával és egyszeri légzéstechnika légzésvisszatartással;
• pulmonalis hypertonia és szívkárosodás megállapítására - Doppler echokardiográfia, jobb szív elektrokardiográfiája és katéterezése, Holter elektrokardiográfiás monitorozás, radioizotópos szcintigráfia;
• bőrre, izmokra, ízületek szinoviális membránjára és belső szervek szöveteire - biopsziás vizsgálatok;
• a körömágy széles látóterű videokapillaroszkópiája, "bőrpontszám" (leírás fent).

Megkülönböztető diagnózis

A szisztémás scleroderma differenciáldiagnózisát olyan kötőszöveti betegségek és szindrómák esetén végzik, mint a szisztémás lupus erythematosus, dermatomyositis, rheumatoid arthritis, Raynaud-kór, korlátozott scleroderma, Buschke scleroderma, pszeudoscleroderma, multifokális fibrózis, daganatos betegségek és rokonszenvedélyek. szindrómák.

A szisztémás scleroderma diagnosztizálása klinikai tünetek kombinációja alapján történik (előnyben részesítve), műszeres és laboratóriumi módszerek. Ebből a célból az Oroszországi Reumatológusok Szövetsége olyan kritériumok alkalmazását javasolja, mint a fő és további jellemzők lehetővé teszi a differenciáldiagnózist. A megbízható diagnózis felállításához elegendő az alábbi jelek közül 3 fő vagy az egyik fő tünet (scleroderma bőrelváltozások, jellegzetes elváltozások az emésztőszervekben, a köröm phalangus osteolízise) három vagy több további tünet kombinációjával.

A főbb jellemzők a következők:

1. Szklerodermiás bőrelváltozások.
2. Raynaud-szindróma és digitális fekélyek és/vagy hegek.
3. Izom-ízületi elváltozások kontraktúrák kialakulásával.
4. A bőr meszesedése.
5. Osteolízis.
6. A tüdő bazális részének fibrózisa.
7. A gyomor-bél traktus scleroderma jellegének veresége.
8. Macrofokális cardiosclerosis kialakulása vezetési és szívritmuszavarokkal.
9. Scleroderma akut nephropathia.
10. A körömágy videokapillaroszkópiájának jellemző eredményei.
11. Ilyen specifikus antinukleáris antitestek, például főleg Scl-70, anticentromer antitestek és RNS polimeráz III elleni antitestek kimutatása.

További jelek:

• 10 kg-ot meghaladó testsúlycsökkenés.
• A szövetek trofikus rendellenességei.
• A polyserositis jelenléte általában ragasztó (ragasztó) formában.
• Telangiectasias.
• A nephropathia krónikus lefolyása.
• Polyarthralgia.
• Neuralgia trigeminus ideg(trigimenitis), polyneuritis.
• Az ESR növekedése több mint 20 mm/óra.
• A gamma-globulinok emelkedett szintje a vérben, meghaladja a 23%-ot.
• Antinukleáris faktor (ANF) vagy autoantitestek jelenléte a DNS ellen.
• A rheumatoid faktor azonosítása.

Szisztémás scleroderma kezelése

A betegség kezelése hosszú, általában élethosszig tartó. Átfogóan kell elvégezni, a patológia formájától, a lefolyás természetétől és bizonyos szervek és rendszerek folyamatban való részvételétől függően.

A terápia hatékonysága jelentősen csökken a fenti kockázati tényezők jelenléte, valamint olyan provokáló tényezők jelenléte miatt, mint pl. alultápláltság, dohányzás (!), alkohol és energia (!) italok fogyasztása, kávé és erős tea, fizikai és neuropszichés stressz, elégtelen pihenés.

Lehet-e napozni szisztémás szklerodermával?

Az ultraibolya sugárzás az egyik leginkább magas tényezők kockázatok, amelyek súlyosbíthatják a betegség lefolyását. Ezért a napfénytől nem védett helyen tartózkodni, különösen a fokozott naptevékenység időszakában, nem kívánatos. A tenger partján való pihenés nem ellenjavallt, de csak az őszi hónapokban és az árnyékban való tartózkodás mellett. Ezenkívül mindig olyan krémeket kell használni, amelyek maximális védelmet nyújtanak az ultraibolya sugarakkal szemben.

Táplálkozási jellemzők

A szisztémás sclerodermában bizonyos jelentőséggel bír a táplálkozás, amelynek újrafelhasználhatónak kell lennie az étkezések közötti rövid szünetekkel, kis mennyiségben, különösen a nyelőcső károsodása esetén. Javasoljuk az allergén élelmiszerek kizárását és a megfelelő fehérjetartalmú élelmiszerek (tej és tejtermékek, nem fűszeres sajtok, hús és hal), mikro- és makroelemek, különösen kalciumsók fogyasztása.

Károsodott veseműködés esetén (nefropátia, veseelégtelenség) a fehérjebevitelt szigorúan adagolni kell, az emésztőrendszer különböző részeinek károsodása esetén pedig olyan étrendet és élelmiszer-feldolgozást kell betartani, amely megfelel e szervek rendellenességeinek, figyelembe véve a táplálkozás sajátosságait szklerodermában.

Szintén kívánatos a szénhidrátok bevitelének korlátozása, különösen a glükokortikoszteroid gyógyszerek, valamint a megfelelő mennyiségű, alacsony cukortartalmú zöldség, bogyó és gyümölcs bevitele esetén.

A gyógyszeres kezelés és rehabilitáció elvei

A terápia fő céljai a következők:

• a remisszió szakaszának elérése vagy a folyamat aktivitásának maximális lehetséges elnyomása;
• a funkcionális állapot stabilizálása;
• a vérerek változásaival és a fibrózis progressziójával kapcsolatos szövődmények megelőzése;
• a belső szervek károsodásának megelőzése vagy működésük meglévő megsértésének korrekciója.

Különösen aktív terápiát kell végezni a betegség észlelését követő első években, amikor a fő és legjelentősebb változások a szervezet rendszereiben és szerveiben intenzíven jelentkeznek. Ebben az időszakban még lehetséges a súlyosság csökkentése gyulladásos folyamatokés csökkenti a következményeket fibrotikus elváltozások formájában. Sőt, még van lehetőség a már kialakult fibrotikus elváltozások befolyásolására részleges visszafejlődésük szempontjából.

1. Kuprenil (D-penicillamin) tablettákban, amely gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik, hatással van a kötőszöveti anyagcsere folyamatokra és kifejezett antifibrotikus hatással rendelkezik. Ez utóbbit csak hat hónapos - egy év - alkalmazás után hajtják végre. A Kuprenil a választott gyógyszer a patológia gyors progressziójához, a diffúz bőrinduratív folyamatokhoz és az aktív fibrózishoz. Fokozatosan növekvő, majd csökkenő adagokban írják fel. A fenntartó adagokat 2-5 évig szedik. Az esetleges mellékhatások miatt ( toxikus hatás vesére, károsodott bélműködésre, dermatitisre, vérképzőszervekre gyakorolt ​​hatásokra stb.), a betegek körülbelül 30%-ánál megfigyelhető, a gyógyszert állandó orvosi felügyelet mellett szedik.
2. Immunszuppresszorok: metotrexát, azatioprin, ciklofoszfamid és mások. A metotrexátnak van hatékony fellépés bőrszindrómával kapcsolatban az izmok és ízületek károsodásával, különösen a betegség korai, gyulladásos szakaszában. A ciklofoszfamidot a folyamat nagy aktivitásával, intersticiális tüdőkárosodással, tüdőfibrózis kialakulásával (abszolút indikáció a felhasználásra), kifejezett immunológiai változások jelenlétével és olyan esetekben alkalmazzák, amikor a korábban alkalmazott kezelésnek nincs észrevehető hatása.
3. Enzimek (lidáz és ronidáz) - lebontják a mukopoliszacharidokat és csökkentik a viszkozitást hialuronsav. Krónikus folyamatra írják fel, szubkután vagy intramuszkuláris injekciók, valamint iontoforézis és alkalmazások formájában a szöveti induráció vagy kontraktúrák területén.
4. Glükokortikoszteroidok (Dexametazon, Metipred, Prednizolon, Triamcinolon) - a II vagy III fokú folyamat aktivitására, valamint akut vagy szubakut lefolyás esetén írják elő. Alkalmazásukat a vesefunkció folyamatos ellenőrzése mellett végzik.
5. Érrendszeri gyógyszerek - a főbbek a kalciumcsatorna-blokkolók (Corinfar, Nifedipin, Cordaflex, Foridon), angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók (Captopril, Kapoten stb.), amelyeket már a betegség kezdeti szakaszában írtak fel, prosztanoidok (Iloprost, Vazaprostan). , endotelin receptor antagonisták (Traklir, Bosentan), ami csökkenti a rezisztenciát mind a szisztémás, mind a pulmonalis erekben.
6. Thrombocyta-aggregáció gátló szerek (Kurantil, Trental) és véralvadásgátló szerek (kis dózisokban). acetilszalicilsav, Fraxiparine).
7. Nem szteroid gyulladáscsökkentő (Ibuprofen, Nurofen, Piroxicam, Indometacin) és aminokinolin (Plaquenil) szerek.

Új módszer a génmanipulált biológiai termékek alkalmazása szisztémás sclerodermában. Jelenleg folytatódik a hatékonyságuk és a szisztémás scleroderma súlyos formáiban való alkalmazásuk kilátásainak vizsgálata. Viszonylag új irányt képviselnek a kötőszövet egyéb szisztémás betegségeinek terápiájában.

Ezek a szerek közé tartozik az Etarnecept és az Inflixicamb, amelyek elnyomják az autoimmun reakciókat, az immunszuppresszáns Rituximab, amely a B-limfocita receptorok elleni monoklonális antitest (kis dózisú glükokortikoszteroidokkal kombinálva), a transzformáló béta-I növekedési faktor elleni antitestek, az antimonocitikus immunglobutikumok. Az imatinib, amely gátolja az intercelluláris mátrix túlzott szintézisét, ami csökkent bőrszindrómát és jobb tüdőfunkciót eredményez a szisztémás scleroderma, gamma- és alfa-interferonok diffúz formájában.

Kezelés hagyományos orvoslással

Kívánatos a hagyományos orvoslás bevonása a kezelési komplexumba. Mindig emlékezni kell azonban arra, hogy a szisztémás scleroderma népi gyógymódokkal történő kezelése soha nem lehet az egyetlen, vagy nem lehet fő. Csak másodlagos kiegészítésként (!) szolgálhat a szakorvosok által felírt fő terápia mellé.

Ebből a célból növényi olajokat, valamint infúziókat használhat. gyógynövények(Orbáncfű, körömvirág) növényi olajon, mellyel naponta többször be kell kenni az érintett bőrfelületeket, hogy lágyítsák, javítsák a táplálkozást és csökkentsék a gyulladásos folyamatok súlyosságát. Hasznos az ízületek, a bőr és az erek számára, ha meleg fürdőt vesznek muskátli, rebarbara, fenyőbimbó vagy tűlevelű infúzióval, nyírfalevéllel, zabszalmával.

Gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív tulajdonságokkal rendelkezik a Saponaria officinalis alkoholos tinktúrái vagy infúziói (szájon át történő adagolásra), a szahalini hajdina, a harpagophytum gyökértea, a zsurló, a tüdőfű és a göncölő gyógynövények infúziója. A következő növénykeverékek infúziója gyulladáscsökkentő és értágító hatású: immortelle, St. A gyógynövényeknek sok más kombinációja is létezik díjak formájában.

Masszázs és testmozgás, gyógytorna

A komplex terápia és rehabilitáció rendszerébe tartozik még (aktivitás hiányában vagy a folyamat enyhe aktivitása esetén): masszázs és szisztémás scleroderma gyakorlatok sorozata, amelyek javítják a légzés és a szív működését, szabályozzák az érrendszeri tónust, javítják az ízületek mozgékonyságát, stb.; fizioterápiás kurzusok - iontoforézis gyulladáscsökkentő, érrendszeri és enzimkészítményekkel (Lidase), termikus eljárások (paraffin, ozocerit), dimetil-szulfoxid alkalmazása a leginkább érintett ízületeken; szanatóriumi kezelés (iszapterápia és balneoterápia).

Lehetséges a terhesség és van-e esély a gyermekvállalásra?

A terhességet jelentős hormonális változások a szervezetben, ami meglehetősen nagy kockázatot jelent egy nő számára a betegség lefolyásának súlyosbodása, valamint a magzat és a születendő gyermek számára. Ez azonban lehetséges. A szisztémás scleroderma nem abszolút ellenjavallat terhességre és szülésre akár természetesen. Kifejezetten nagy az esély arra, hogy gyermeket hordanak kezdeti szakaszaiban szubakut vagy krónikus lefolyású betegségek folyamataktivitás hiányában és a belső szervek, különösen a vesék és a szív kifejezett kóros elváltozásai.

A terhesség megtervezését azonban meg kell egyeztetni a kezelőorvossal, hogy megoldják bizonyos lemondási lehetőség kérdését gyógyszerekés általában a kezelés korrekciója hormonális, citosztatikus, érrendszeri, thrombocyta-aggregációt gátló szerek, szöveti anyagcserét javító gyógyszerek stb. alkalmazásával. Ezen túlmenően, terhesség alatt trimeszterenként legalább 1 alkalommal megfigyelni és megvizsgálni, nem csak szülész-nőgyógyász szakorvos, de reumatológus is.

A terhesség meghosszabbításának lehetőségének eldöntése érdekében a nőt kórházba kell helyezni az első trimeszterben, és a jövőben - ha a betegség aktiválódásának vagy a terhesség szövődményeinek gyanúja merül fel.

A megfelelő időben történő megfelelő kezelés végrehajtása, a megfelelő foglalkoztatás, a beteg betartása az állandó orvosi megfigyelés szabályainak betartása, a provokáló tényezők kiküszöbölése vagy minimalizálása, a kockázati tényezők hatása lassíthatja a betegség előrehaladását, jelentősen csökkentheti lefolyásának agresszivitását. , javítja a túlélési prognózist és javítja az életminőséget.

01.10.2017

A szisztémás scleroderma (SS) egy szisztémás kötőszöveti betegség, amelyet fibrózis, érkárosodás és immunológiai rendellenességek jellemeznek, különböző mértékű szervi érintettséggel. Annak ellenére, hogy az SJS-t klinikailag gyakran két altípusra osztják a bőr érintettségének mértéke szerint - diffúz és korlátozott (korlátozott), a Raynaud-jelenség és szövődményei a betegség univerzális jelei, amelyek a betegek több mint 95%-ánál fordulnak elő. Jól ismert, hogy az angiopátia SJS-ben mikrokeringési zavarokat okoz szervi ischaemiával, fibroblasztok aktivációjával és ezt követően kiterjedt fibrózis kialakulásával. Ebben a tekintetben a Raynaud-jelenség potenciális veszélyes tünet, mivel gyakran (a betegek 50%-ánál) fekélyesedéshez vezet, ami a végtag gangrénájához vezet.

A helyzet súlyossága a Raynaud-jelenség szerkezeti rendellenességeinek és funkcionális vaszkuláris anomáliák kialakulásával függ össze SJS-ben, ellentétben a jelenség elsődleges (idiopátiás) formáival, amikor az érrendszeri rendellenességek teljesen reverzibilisek, és soha nem haladnak vissza irreverzibilis szövetsérüléssé. Így a digitális vasculopathia az egyik olyan tényező, amely krónikus ischaemiás fájdalomhoz és rokkantsághoz vezet SJS-ben szenvedő betegeknél.

Az elsődleges Raynaud-jelenség átmeneti, reverzibilis vasospasticus jelenség. A Raynaud-jelenség az artériák, a prekapilláris arteriolák és a bőr arteriovenosus anasztomózisai következtében fellépő átmeneti iszkémia epizódja hideg és érzelmi stressz hatására. Leggyakrabban a kéz- és lábujjakat, a fülhegyeket, az orrot és a mellbimbókat érinti. A bőrszín változása általában három fázison megy keresztül: kezdeti sápadtság, cianózis és bőrpír, mint a kompenzációs értágulat kifejeződése. A Raynaud-jelenség klinikai megnyilvánulásai az alábbiak szerint csoportosíthatók:

• leggyakrabban színváltozások figyelhetők meg a kezek ujjain;
• a változások az egyik ujjon kezdődnek, majd átterjednek a többi ujjra, és szimmetrikussá válnak mindkét kézen;
• leggyakrabban a kezek II-IV. ujjai érintettek, a hüvelykujj általában sértetlen marad;
• a bőr elszíneződése más területeken is megfigyelhető - fülkagyló, orrhegy, arc, térd felett;
• Raynaud-rohamok során a végtagokon livedo reticularis jelenhet meg, amely a vasospasmus befejeződése után eltűnik;
• ritka esetekben előfordul a nyelv elváltozása, amely zsibbadásában és átmeneti beszédzavarában nyilvánul meg (a beszéd elmosódottá, elmosódottá válik);
• a betegek jelentős része érzékszervi zavarokra (zsibbadás, bizsergés, fájdalom) panaszkodik roham során.

A Raynaud-jelenség prevalenciája az általános populációban kevesebb, mint 10%. N.A. Flavahan (2015) egy közelmúltbeli áttekintésében a hőszabályozási mechanizmusokra összpontosít, mint a Raynaud-jelenség megértésének alapjára, hangsúlyozva az arteriovenosus anasztomózisok és az α2-blokkolók fokozott aktivitását a véráramlás csökkentésében.

A Raynaud-jelenség az SJS-ben a strukturális és funkcionális vaszkuláris rendellenességek következménye a distalis végtagartériák (digitális artériák) intimának jelentős proliferációjával. Az érrendszeri változások kétféleek. Egyrészt az intima jelentős proliferációja és fibrózisa, az endothel károsodás az érszűkítő mediátorok felszabadulásának növekedéséhez és ezzel egyidejűleg az értágító molekulák szintjének csökkenéséhez vezet. Másrészt az érgörcs gyakori epizódjai végső soron progresszív szöveti ischaemiához, szabad szuperoxid gyökök termelődéséhez vezetnek, és tovább fokozzák a szövetek patológiás elváltozásait. A Raynaud-jelenség patofiziológiája összefügg azzal összetett mechanizmusokés kölcsönhatást sugall a vaszkuláris, intravaszkuláris faktorok és az idegi szabályozási mechanizmusok között.

A Raynaud-jelenség diagnózisát elsősorban a panaszok és klinikai tünetek alapján állapítják meg, és a következő három kérdésre adott pozitív válasz esetén tekinthető megbízhatónak:

1. Szokatlan az ujjak hidegérzékenysége?
2. Megváltozik az ujjak színe hideg hatására?
3. Fehérek és/vagy kékesek?

Mindhárom kérdésre adott pozitív válasz esetén a Raynaud-jelenség diagnózisa megbízható.

A másodlagos Raynaud-jelenség leggyakrabban szisztémás kötőszöveti betegségekben fordul elő, a legmagasabb prevalenciával SJS-ben (az esetek 95%-a), valamint szisztémás lupus erythematosusban (kb. 40%), dermatomyositisben az anti-szintetáz szindróma részeként (kb. 25%) ), rheumatoid arthritis (10%). Az elsődleges és másodlagos Raynaud-jelenség diagnosztikai kritériumait az 1. táblázat mutatja be.

Általánosan elfogadott, hogy az ujjhegyek (párnák) fekélyesedése ischaemia következménye, míg az ujjak extensor felületén kialakuló fekélyesedés „traumás” jellegű. Eddig nem volt elég bizonyítékunk ehhez az elmélethez. Azonban B. Ruaro et al. (2015), akik 20 SJS-ben és ujjfekélyben szenvedő beteget vontak be, szignifikánsan csökkentette a véráramlást az ujjfekélyek helyén, és a gyógyulás során javult. A szöveti ischaemia az osteolysis kialakulásának hátterében is áll, főként a köröm phalangusaiban.

A digitális fekélyek kialakulásának előrejelzésének képessége nagy jelentőséggel bír. klinikai jelentősége, hiszen így kiválaszthatjuk a célzott megelőző beavatkozást igénylő betegek csoportját. A közelmúltban számos tanulmány írt le fekélyes prediktorokat az SSc-ben és a prognosztikai tényezőkben. Egy SJS-ben szenvedő betegek körében végzett nagy prospektív vizsgálatban (n=623) azt találták, hogy az új digitális fekélyek kialakulásának legerősebb kockázati tényezői a következő 6 hónap során a következők: kapilláris denzitás a domináns kéz középső ujján (abnormális kapilláris kezdeti kritikus ischaemia útja és jelenléte. Az ujjbegy fekélyesedésének további előrejelzői közé tartozik a topoizomeráz (anti-Scl-70) elleni antitestek jelenléte, az A típusú endotelin-1 receptor (ET-1) elleni antitestek jelenléte, az ET-1 megnövekedett szintje a keringésben és a gyulladás súlyossága. termográfiai változások. A PRISMA szisztematikus áttekintésében I. Silva et al. (2015) összefoglalták a digitális fekélyek kialakulásának kockázati tényezőit, amelyek a következők: a diffúz bőrelváltozások egy altípusa SJS-ben, a Raynaud-jelenség korai megjelenése, a topoizomeráz (anti-Scl-70) elleni antitestek jelenléte, a capillaroscopy rendellenes mintája, az ET-1 szint növekedése és a faktor vaszkuláris endoteliális növekedés (VEGF) alacsony szintje.

Ugyanakkor elismert tény, hogy a digitális fekélyek jelenléte összefügg a súlyos lefolyású betegségek, sőt a halálozás növekedése is. Egy 3196 EUSTAR-beteg többváltozós elemzésében a digitális fekélyek története jelentős előrejelzője volt a halálnak.

A digitális fekélyek kialakulásának mechanizmusa SJS-ben számos tényezővel magyarázható, ideértve az ismételt mikrotraumát, a bőr elvékonyodását, szárazságát és a meszesedés jelenlétét. Úgy gondolják, hogy a fekélyek 8-12%-a a bőr és a bőr alatti szövet meszesedése alapján alakul ki. Azonban a Raynaud-jelenség miatti elhúzódó ischaemia a legfontosabb mechanizmus. A digitális fekélyek mérete és határai, a kitett szövetek (csont, inak) jelenléte, a szövetek meszesedése különbözik. A fekélyeket akutnak tekintik 3 hónapig, krónikusnak - több mint 6 hónapig. A fekélyek klinikai kimenetele számos tényezőtől függ. Lágyszövet- és csontvesztés az SJS-ben és ujjfekélyben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál fordul elő. A fekélyes betegek szövődményeinek 7 éves monitorozása során az esetek 11%-ában észleltek gangrénát; a kezelés hatástalansága vagy hiánya, ismétlődő ischaemiás rohamok jelenléte esetén a gangréna kialakulását ezt követően a betegek 100% -ában figyelték meg; A digitális fekélyes betegek 12%-a igényelt kórházi kezelést és műtétet.

A kritikus végtag-ischaemia SJS-ben sürgős állapot, és sürgős intézkedéseket igényel. Mivel a kritikus ischaemia kialakulása irreverzibilis ischaemián alapul (ellentétben a Raynaud-jelenséggel), ez a folyamat gyorsan a végtag gangrénájához és az ujjak esetleges elvesztéséhez vezethet. Az 1. ábra (a, b, c) digitális fekélyben szenvedő és kritikus ischaemiában szenvedő betegek fényképeit mutatja az SJS hátterében.

A kritikus ischaemia kialakulása kíséri erőteljes fájdalom ami néha még kábító fájdalomcsillapítók alkalmazását is igényli. A legkisebb érintés és mozgás is fájdalmat okoz. A kritikus ischaemia megjelenését az ujjak színének megváltozása, tartós kifehéredés, később elkékülés előzi meg, határ van az ujjak "kék" és "fehér" zónái között. A kéz normál felmelegedésének nincs pozitív hatása (ami korábban hatásos lehetett). Általában kritikus ischaemia alakul ki a II-IV ujjakon. Bár az SSc-ben a vasculopathia vazookkluzív betegségen alapul, a gyors és határozott fellépés megfordítási potenciállal rendelkezik, és megakadályozhatja a lágyszövetek, sőt az ujjak elvesztését is.

A Raynaud-jelenségben, digitális fekélyben/nekrózisban szenvedő betegek kezelése SSc-ben nem gyógyszeres, farmakológiai, ill. műtéti beavatkozás(2. táblázat). Az alkalmazott nem gyógyszeres módozatok közé tartozik az ischaemiás epizódokat kiváltó triggerek elkerülése, ideértve a hidegkontaktust, az érzelmi stresszt vagy az érszűkületet elősegítő gyógyszereket, beleértve a β-blokkolókat, a migrén elleni gyógyszereket (mint például a szumatriptán és az ergotamin), szájon át szedhető fogamzásgátló, egyes kemoterápiás szerek (például ciszplatin, vinblasztin, célzott tirozin-kináz blokkolók stb.) és amfetaminok. A dohányzás abbahagyása elengedhetetlen az amúgy is sérülékeny ischaemiás szövet további érkárosodásának megelőzése érdekében.

A vazoaktív terápiák központi szerepet játszanak gyógyszeres kezelés SSc vaszkuláris szövődményei. E. Hachulla és mtsai. (2007) arról számolnak be, hogy az értágító terápia jelentősen késlelteti a disztális fekélyek kialakulását (kockázati arány, RR 0,17; 95%-os konfidencia intervallum, CI 0,09–0,32).

A kalciumcsatorna-blokkolókat (CCB-ket) kevéssé tanulmányozták a digitális fekélyek kezelésében/megelőzésében, bár sok klinikus ezt a gyógyszercsoportot (leggyakrabban nifedipint) alkalmazza a súlyos Raynaud-jelenség kezelésére. Egy randomizált, kettős vak vizsgálatban az orális nifedipint (30 mg naponta 4 héten keresztül, majd 60 mg naponta 12 héten át) és intravénás iloprosztot hasonlították össze a súlyos Raynaud-jelenség kezelésében. A kapott eredmények szerint a digitális fekélyek átlagos száma 4,3-ról 1,4-re csökkent 16 hetes nifedipin-kezelés után. Az iloprost alkalmazásával a digitális elváltozások száma 3,5-ről 0,6-ra csökkent. A kézhőmérséklet növekedését és a mikrokeringés javulását csak az iloproszt alkalmazásakor figyelték meg.

Annak ellenére, hogy az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlóinak SJS-ben és vaszkuláris szövődményekben, mint vaszkuláris remodellingben betöltött szerepének meglehetősen erős terápiás indoklása van (mint a szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegeknél), jelenleg nincs bizonyíték, amely megerősítené ennek a beavatkozásnak a hatékonysága. Egy multicentrikus, kettős vak, randomizált klinikai vizsgálatban, amelyben 210 korlátozott SJS-ben vagy autoimmun Raynaud-jelenségben szenvedő beteg vett részt (specifikus scleroderma autoantitestekkel), a 3 éves quinapril-kezelés nem járt együtt az új ujjfekélyek számának jelentős csökkenésével. RR -0,08; 95% CI -0,23 és 0,06 között).

Az 5-ös típusú foszfodiészteráz inhibitorok (PDE-5) gátolják a ciklikus guanozin-monofoszfát (GMP) lebomlását (és ezáltal növelik a biológiai hozzáférhetőséget), amelyet értágulat követ. A digitális fekélyterápia hatékonyságának metaanalízisében, amely 31 randomizált, kontrollos vizsgálatot tartalmazott, a PDE-5 gátlók alkalmazása (három randomizált klinikai vizsgálat alapján, n=85) a fekélyek gyógyulásával és a betegek állapotának javulásával járt. .

Egy közelmúltban végzett többközpontú, kettős-vak, randomizált, kontrollos vizsgálatban, amelyben 84 beteg vett részt, a 12 hetes szildenafil-kezelés az új ujjfekélyek számának jelentős csökkenésével járt (0,86 vs 1,51). Ezeknek a fekélyeknek a gyógyulási ideje (a vizsgálat elsődleges végpontja) azonban nem csökkent. Három kereskedelmi forgalomban kapható PDE-5 inhibitor a szildenafil, a vardenafil és a tadalafil. A szildenafil és a vardenafil felezési ideje rövidebb, körülbelül 4 óra, míg a tadalafil felezési ideje sokkal hosszabb, 18 óra.

A prosztanoidok erős értágítók, és gátolják a vérlemezke-aggregációt és a vaszkuláris simaizomsejtek proliferációját is. Az Európában az SSc-vel összefüggő digitális fekélyek kezelésére jóváhagyott Iloprost egy kémiailag stabil prosztaciklin analóg, kettős értágító és vérlemezke hatással. Az Iloprost a prosztaciklin szintetikus analógja, gátolja a vérlemezke-aggregációt és -aktivációt, tágítja az arteriolákat és a venulákat, növeli a kapilláris sűrűséget és csökkenti a mediátorok, például a szerotonin és a hisztamin által okozott fokozott vaszkuláris permeabilitást a mikrokeringési rendszerben; aktiválja az endogén fibrinolízist, gyulladáscsökkentő hatást biztosít, gátolja a leukociták adhézióját és migrációját az endothel károsodás után, valamint a leukociták felhalmozódását ischaemiás szövetekben.

A prosztanoidok intravénás beadásakor meglehetősen magas a mellékhatások előfordulása és a gyógyszerek rossz tolerálhatósága, beleértve a szisztémás hipotenziót, szédülést, hőhullámokat, gyomor-bélrendszeri rendellenességeket, állkapocsfájdalmat és izomfájdalmat, amelyet a betegek 92% -ánál figyeltek meg.

Intravénás prosztanoid terápia megfontolandó a Raynaud-jelenség refrakter lefolyása esetén, különösen generalizált SJS-ben szenvedő betegeknél és a hideg évszakban. A leggyakrabban használt intravénás iloproszt (3-5 napos kezelés 0,5-2 ng / kg / perc sebességgel 6 órán keresztül, ismételt tanfolyamok 4/6/8 hetente 52 héten keresztül) és az epoprosztenol.

Az intravénás prosztanoid terápia szintén javítja a digitális fekélyek gyógyulását és csökkenti az újak számát. Két multicentrikus, kettős vak, randomizált vizsgálatban az intravénás prosztanoid terápia (iloproszt 0,5-2,0 ng/ttkg/perc 6 órán keresztül, 5 egymást követő napon) szignifikánsan nagyobb gyógyulást eredményezett a digitális fekélyekben, mint a placebo.

Súlyos vasculopathia esetén visszatérő, nem gyógyuló fekélyekkel a betegeknek ismételt prosztanoid-kúrákat kell kapniuk; klinikailag elakadt helyzetekben fontolóra kell venni az intravénás kezelés folyamatos vagy kiterjesztett kezelését.

Meg kell jegyezni, hogy az orális prosztanoid készítmények (iloproszt, valamint új gyógyszerek - beraprost, cizaprost, treprostinil) nem mutattak javulást a digitális fekélyek gyógyulásában. Más prosztaglandin analógokat, az alprostadilt ritkábban alkalmazzák a Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek kezelésére.

A prazosin mint α1-adrenerg receptor antagonista két randomizált vizsgálatban jótékony hatást mutatott ki a Raynaud-jelenség lefolyására. A napi háromszori 1 mg prazozinról beszámoltak arról, hogy a placebóhoz képest javítja a betegség lefolyását és a prognózist, és a magasabb dózisokhoz képest kevesebb mellékhatással jár. Sajnos nagyon kevés publikált adat áll rendelkezésre a digitális fekélyekre gyakorolt ​​hatásáról.

Helyi nitrátokat alkalmaztak a helyi véráramlás javítására, de viszonylag összetett alkalmazások és lehetőségek mellékhatások csökkent a lelkesedés rendszeres használatuk iránt.

Az ET-1 nemcsak erős vazokonstriktor, hanem kifejezett proliferatív hatása is van a simaizomsejtekre és a fibroblasztokra, két receptoron (ETA és ETB) keresztül hatva. Általában a simaizomsejteken található ETA és ETB elősegíti az érszűkületet és a hiperpláziát, míg az ETB, amely az endothelsejteken is megtalálható, az értágulatot.

A boszentán egy kettős ET-1 receptor antagonista, amely Európában engedélyezett a pulmonális artériás hipertónia (PAH) kezelésére és a visszatérő ujjfekély megelőzésére. Két nagy, többközpontú, kettős vak, randomizált, kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a boszentán-kezelés jelentősen csökkentette az új fekélyek számát. Egy randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a boszentánnak az ischaemiás ujjfekély gyógyulására és megelőzésére gyakorolt ​​hatásáról SSc-ben szenvedő betegeknél, amelybe 188 SSc-ben szenvedő beteget vontak be, 24 hetes boszentán (62,5 mg naponta kétszer) alkalmazása történt. 4 hétig és naponta kétszer 125 mg-mal) összefüggésbe hozható az új ujjfekélyek számának 30%-os csökkenésével. A boszentánt Európában jóváhagyták a sclerodermában kialakuló digitális fekélyek megelőzésére, de az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) alapos felülvizsgálatot követően nem hagyta jóvá. A boszentán fontos kezelés lehet, tekintettel szájon át történő alkalmazására, és potenciálisan egyedülálló képessége miatt, hogy megakadályozza az új digitális fekélyek kialakulását.

Az ET-1 receptor antagonisták különösen hasznosak lehetnek a PDE-5 inhibitor terápiára és intravénás prosztanoid infúziókra refrakter gyógyíthatatlan, refrakter ujjfekélyben szenvedő betegeknél.

A mai napig két új ET-1 receptor antagonistát, a macitentánt és az ambriszentánt hagyták jóvá a PAH kezelésére Európában az SSc-ben előforduló ujjfekélyek kezelésében.

Szükség lehet a fekélyt körülvevő szövetek meszesedésére sebészi kezelés ha a gyógyítására szolgáló egyéb intézkedések nem jártak sikerrel. A digitális (tenyér) sympathectomia jelentős előnyökkel járhat azon betegek számára, akik nem reagáltak a konzervatív terápiákra. Egy abszolút korlátozás az, hogy ezt a technikát külön speciális sebészeti központokban hajtják végre.

A 2., 3. és 4. ábra adaptált ajánlásokat ad a Raynaud-jelenségben, a digitális fekélyesedésben és a kritikus ischaemiában szenvedő betegek kezelésére. Lépésről lépésre jelentenek lehetőséget a terápia növelésére a legjobb klinikai gyakorlat alapján a korábbi beavatkozások hatékonyságától vagy sikertelenségétől függően.

Így az SJS-hez kapcsolódó vasculopathia súlyos és sürgető probléma, amely jelentősen súlyosbítja az SJS lefolyását. E tekintetben továbbra is prioritást élvez a jól tolerálható, olcsó, megfizethető terápiás lehetőségek felkutatása és fejlesztése a Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek formájában jelentkező szövődményeinek kezelésére. A javasolt sokoldalú terápiás megközelítés alkalmazása a Raynaud-jelenséggel és a digitális fekélyekkel küzdő betegek kezelésének optimalizálására lehetővé teszi az ilyen betegek megfelelő kezelését, és megakadályozza az új elváltozások kialakulását, hogy a betegek megfelelő életminőséget biztosítsanak.

Irodalom

1. Alekperov R.T. A Raynaud-szindróma, mint multidiszciplináris probléma. A klinikai orvostudomány almanachja. 2014; 35:94-100.
2. Volkov A.V., Yudkina N.N. Intravénás iloproszt az érrendszeri rendellenességek komplex terápiájában szisztémás kötőszöveti betegségekben szenvedő betegeknél. Modern reumatológia. 2013; 2:70-74.
3. Sinjacsenko O.V., Egudina E.D., Mikuksts V.Ya. et al. Angiopathia szisztémás sclerodermában. Ukrán reumatológiai folyóirat. 2017; 67 (1):5-11.
4. Blaise S., Roustit M., Carpentier P. és mtsai. A digitális termikus hiperémia mintázata a szisztémás sclerosisban a digitális fekélyek kialakulásával jár a 3 éves követés során. Microvasc Res. 2014; 94:119-122.
5. Block J.A., Sequeira W. Raynaud-jelenség. Gerely. 2001; 357 (9273): 2042-2048.
6. Botzoris V., Drosos A.A. A Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek kezelése szisztémás szklerózisban. Ízületi csontgerinc. 2011; 78(4): 341-346.
7. Cutolo M., Herrick A.L., Distler O. és munkatársai. Körömredős videokapillaroszkópos és egyéb klinikai kockázati tényezők a digitális fekélyek szisztémás szklerózisban: többközpontú, prospektív kohorsz vizsgálat. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(10): 2527-2539.
8. Flavahan N.A. Vaszkuláris mechanikus megközelítés a Raynaud-jelenség megértéséhez. Nat Rev Rheumatol. 2015; 11:146-158.
9. Gliddon A.E., Dore C.J., Black C.M. és munkatársai. Vaszkuláris károsodások megelőzése szklerodermában és autoimmun Raynaud-jelenségben: az angiotenzin-konvertáló enzim inhibitor quinapril multicentrikus, randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálata. Arthritis Rheum. 2007; 56(11): 3837-3846.
10. Hachulla E., Clerson P., Launay D. és mtsai. Az ischaemiás digitális fekélyek természetrajza szisztémás szklerózisban: egyközpontú retrospektív longitudinális vizsgálat. J Rheumatol. 2007; 34:2423-2430.
11. Hachulla E., Hatron P.Y., Carpentier P. és munkatársai. A szildenafil hatékonysága az ischaemiás digitális fekély gyógyulására szisztémás szklerózisban: a placebo-kontrollos SEDUCE vizsgálat. Ann Rheum Dis. 2016; 75 (6): 1009-1015.
12. Herrick A.L. A Raynaud-jelenség és a digitális ischaemia kezelése. Curr Rheumatol Rep. 2013; 15. (1):303.
13. Herrick A.L. A Raynaud-jelenség és a digitális fekélyek patogenezise és kezelése terén elért legújabb eredmények. Curr Opin Rheumatol. 2016; 28(6): 577-585.
14. Hughes M., Herrick A.L. Digitális fekélyek szisztémás szklerózisban. Reumatológia (Oxford). 2017; 56. (1): 14-25.
15. Hughes M., Ong V.H., Anderson M.E. és munkatársai. Az Egyesült Királyság Scleroderma Study Group konszenzusos legjobb gyakorlati útja: digitális vasculopathia szisztémás szklerózisban. Reumatológia, 2015; 54: 2015-2024.
16. Hunzelmann N., Riemekasten G., Becker M.O. és mtsai. A Predict Study: alacsony a digitális fekély kialakulásának kockázata szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél, a betegség időtartamának növekedésével és a topoizomeráz-1 antitestek hiányával. Br J Dermatol. 2016; 174, 1384-1387.
17. Matucci Cerinic M., Denton C.P., Furst D.E. és munkatársai. A szisztémás szklerózishoz kapcsolódó ujjfekélyek boszentán kezelése: a RAPIDS-2 randomizált, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálat eredményei. Ann Rheum Dis. 2011; 70. (1):32-38.
18. Maverakis E., Patel F., Kronenberg D. és mtsai. Nemzetközi konszenzuskritériumok a Raynaud-jelenség diagnosztizálásához. J Autoimmun. 2014; 2:60-65.
19. Meier F.M., Frommer K.W., Dinser R. et al. Frissítés az EUSTAR kohorsz profiljáról: az EULAR Scleroderma Trials and Research Group adatbázisának elemzése. Ann Rheum Dis. 2012; 71, 1355-1360.
20. Mihai C., Landewe R., van der Heijde D. és mtsai. A digitális fekélyek a betegség rosszabb lefolyását jósolják a szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Ann Rheum Dis. 2015; 75(4): 681-686.
21. Nitsche A. Raynaud, digitális fekélyek és kalcinózis sclerodermában. Reumatol Clin. 2012; 8(5):270-277.
22. Ruaro B., Sulli A., Smith V. és társai. A digitális fekélyek rövid távú követése lézeres foltkontraszt elemzéssel szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél. Microvasc Res. 2015; 101:82-85.
23. Silva I., Almeida J., Vasoncelos C. A PRISMA által vezérelt szisztematikus áttekintés a digitális fekélyek prediktív rizikófaktorairól szisztémás sclerosisban szenvedő betegeknél. Autoimmunity Rev. 2015; 14:140-152.
24. Silva I., Teixeira A., Oliveira J. és mtsai. Endothel diszfunkció és körömredő videokapillaroszkópia minta a digitális fekélyek előrejelzőjeként szisztémás szklerózisban: kohorsz tanulmány és az irodalom áttekintése. Clinic Rev Allerg Immunol. 2015; 49:240-252.
25. Steen V., Denton C.P., Pope J.E., Matucci-Cerinic M. Digitális fekélyek: nyilvánvaló vascularis betegség szisztémás sclerosisban. Reumatológia (Oxford). 2009; 4 Suppl. 3:19-24.
26. Tingey T., Shu J., Smuczek J., Pope J. A digitális fekélyek gyógyulásának és megelőzésének metaanalízise szisztémás sclerosisban. Arthritis Care Res (Hoboken). 2013; 65(9): 1460-1471.
27. Wigley F.M. klinikai gyakorlat. Raynaud-jelenség. N Engl J Med. 2002; 347:1001-1008.
28. Wigley F.M., Wise R.A., Seibold J.R. és munkatársai. Intravénás iloproszt infúzió szisztémás szklerózis miatt másodlagos Raynaud-jelenségben szenvedő betegeknél. Többközpontú, placebo-kontrollos, kettős vak vizsgálat. Ann Intern Med. 1994; 120(3): 199-206.

FIBRILYSIY PERSONDER (FP) Asotocіyovan Z Pivitznomy Risika Soldi, az első thrombball gyorsított, ünnepélyes laptop, Pogurnevnya, Pogurreneyum Yakostі Zhittya, Pogurreneyum (Zinamlunjuns, Ljvaltshluns, Impunctiv Nadysfuncchov. Az akut koronária szindróma (GCS) jelenlétében kialakuló AF egy kiterjedt és összetett klinikai helyzet, amely az antikoaguláns és a trombocita-ellenes terápia korrekcióját igényli (Kirchhof et al., 2016; Steffel et al., 2018).

13.01.2020 Kardiológia Reumatológia Szívinfarktus polyarteritisben szenvedő betegeknél

Az akut szívinfarktusban (IM) szenvedő betegek elmúlt tíz évre kiterjedő alapos kezelési stratégiájának jelentőségétől függetlenül, betegségük továbbra is az egyik vezető megbetegedési és halálozási októl van megfosztva az egész világon. Alacsonyabb az IM esetek 80%-ában a koszorúerek késői szűkületes atherosclerosisa (CA), és az esetek 5%-ában a fatális IM oka a CA nem ateroszklerotikus elváltozása. J. Saw és munkatársai adatai szerint azonban az 1. századtól 50 év feletti nőknél további koszorúér-angiográfia (CG) után 28,8%-uk mutatott változatlan artériát, 36,4%-uk érelmeszesedést, 30,3%-uk nem. atheroscleroticus elváltozások CA és 4,5%-ban - az etiológiát nem állapították meg. ...

1. A Raynaud-szindróma átmeneti digitális ischaemia epizódjait mutatja a digitális artériák, a prekapilláris arteriolák és a bőr arteriovenosus shuntjainak érszűkülete következtében. hideg hőmérsékletés érzelmi stressz.

3. A terápia jellege és mértéke a Raynaud-rohamok intenzitásától (az érgörcs epizódjainak gyakoriságától, időtartamától és gyakoriságától) és a szövődményektől függ.

4. A kezelés akkor tekinthető sikeresnek, ha a vasospasmus súlyossága csökken, és nem jelentkeznek új ischaemiás elváltozások.

5. Az SJS-hez társuló Raynaud-szindrómában minden betegnek hosszú távú gyógyszeres kezelésen kell átesnie.

7. A dihidropiridin-csoportba tartozó kalciumcsatorna-blokkolók (kalcium-antagonisták), főleg a nifedipin, az első vonalbeli gyógyszer a szisztémás sclerodermával összefüggő Raynaud-szindróma kezelésében. ( A bizonyítékok szintje A).

8. Prosztanoidok a intravénás alkalmazás (iloproszt, alprosztadil) súlyos Raynaud-szindróma kezelésére írják fel a kalcium-antagonisták hatástalanságával. ( A bizonyítékok szintje B).

9. Prosztanoidok (és loprostÉs alprostadil) hatékonyak a digitális fekélyek gyógyításában és csökkentik a kiújulások számát. ( A bizonyítékok szintje B).

10. Boszentán napi 125 mg-os adagban kétszeresére csökkenti a Raynaud-rohamok gyakoriságát és időtartamát, valamint az új vagy visszatérő ujjfekélyek gyakoriságát, de nem befolyásolja a meglévő fekélyek gyógyulását. ( Bizonyítéki szint B/A). A boszentán többszörös és visszatérő ujjfekélyek kezelésére javasolt olyan diffúz SJS-ben szenvedő betegeknél, akiknél a kalcium-antagonisták és prosztanoidok terápiája sikertelen volt.

11.szildenafil- foszfodiészteráz inhibitort (25-100 mg naponta) alkalmaznak súlyos Raynaud-szindróma és ujjfekélyek kezelésére, amikor a kalcium antagonisták és prosztanoidok hatástalanok. ( A bizonyítékok szintje B).

13. A fertőzött ujjfekélyek helyi és/vagy szisztémás széles spektrumú antibiotikumot igényelnek.

Gyulladáscsökkentő és citotoxikus gyógyszerek.

Az SJS korai (gyulladásos) stádiumában és a betegség gyorsan progresszív lefolyásában alkalmazzák:

NSAID-ok standard terápiás dózisokban az SJS izom-ízületi megnyilvánulásainak, a perzisztáló subfebrilis láznak a kezelésére (a magas láz nem jellemző az SJS-re).

Glükokortikoidok Progresszív diffúz bőrelváltozások és a gyulladásos aktivitás nyilvánvaló klinikai tünetei (myositis, alveolitis, serositis, refrakter arthritis, tendosynovitis) kis adagokban (legfeljebb 15-20 mg/nap) javallt. A magasabb dózisok növelik a normotenzív scleroderma veseválság kockázatát.

Ciklofoszfamid napi 2 mg/ttkg adagig 12 hónapig. Csökkenti viszketés csak diffúz SSc-ben szenvedő betegeknél. Impulzusterápia nagy dózisú glükokortikoszteroidokkal kombinálva, diffúz bőrelváltozások és fibrózisos alveolitis kombinációjával.

Metotrexát képes csökkenteni a bőrmegvastagodás előfordulását és súlyosságát, de nem befolyásolja a zsigeri patológiát. A metotrexát javallata az SJS és az RA vagy polymyositis kombinációja.

CELLSEPT(mikofenolát-mofetil) – egy modern citosztatikus immunszuppresszáns, amely hozzájárul a szisztémás fibrózis kialakulását kiváltó immunmechanizmusok elnyomásához SJS-ben.

A kezdeti adagban alkalmazzák - 2000 mg naponta; napi 1000 mg fenntartó adag, orvos dinamikus felügyelete mellett.

A mikofenolát-mofetil szignifikánsan csökkenti a viszketést korai diffúz SJS-ben szenvedő betegeknél, miután antitimocita immunglobulinnal immunszuppressziót váltottak ki.

Ciklosporin pozitív hatással van a bőrelváltozások dinamikájára, azonban a nefrotoxicitás és a kezelés során fennálló akut vese krízis kialakulásának nagy valószínűsége komolyan korlátozza a gyógyszer alkalmazását SSc-ben

Antifibrotikus terápia az SJS diffúz formájának korai szakaszában látható.

D-penicillamin- a fő gyógyszer, amely elnyomja a fibrózis kialakulását. Hatékony dózis gyógyszer 250-500 mg / nap. A penicillamin-kezelés jelentősen csökkenti a bőr keményedésének súlyosságát és mértékét, és növeli az 5 éves túlélést azokhoz a betegekhez képest, akik nem részesültek ebben a kezelésben. A gyógyszer nagy dózisainak (750-1000 mg / nap) bevétele nem vezet jelentős mértékben a terápia hatékonyságának növekedéséhez, de sokkal gyakrabban okoz olyan mellékhatásokat, amelyek megkövetelik a kezelés megszakítását.

Az SJS zsigeri megnyilvánulásainak kezelése.

A nyelőcső és a gyomor károsodása. A kezelés célja a gastrooesophagealis refluxhoz és a perisztaltikához kapcsolódó megnyilvánulások csökkentése. Ebből a célból a betegeknek gyakori, részleges étkezés javasolt, étkezés után 3 óráig ne feküdjenek le, aludjanak emelt fejjel, hagyják abba a dohányzást és az alkoholfogyasztást. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók fokozhatják a reflux oesophagitis megnyilvánulásait. A gyógyszeres terápia magában foglalja az antiszekréciós gyógyszerek és a prokinetikumok kinevezését.

Pantoprazol- protonpumpa-gátló, a leghatékonyabb antiszekréciós gyógyszer a gastrointestinalis reflux kezelésére. A legtöbb esetben egyetlen 20 mg-os adag leállítja a nyelőcsőgyulladás megnyilvánulásait a nap folyamán, szükség esetén a gyógyszer adagját napi 40 mg-ra emelik.

metoklopramid- prokinetikus; A metoklopramid hosszú távú alkalmazása elfogadhatatlan, mivel az agy dopaminerg struktúráinak való kitettség miatt neurológiai rendellenességek (parkinsonizmus) alakulhatnak ki.

A súlyos nyelőcsőszűkület az endoszkópos tágulat indikációja. A gyomor evakuálási funkciójának megsértése esetén félig folyékony ételek fogyasztása javasolt.

RCHR ( Republikánus Központ A Kazah Köztársaság Egészségügyi Fejlesztési Minisztériuma)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2013

Progresszív szisztémás szklerózis (M34.0)

Reumatológia

Általános információ

Rövid leírás

Jóváhagyott

a szakértői bizottság ülésének jegyzőkönyve

a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának egészségfejlesztéséről

Meghatározás: A szisztémás scleroderma (SS) egy autoimmun kötőszöveti betegség, melynek fő klinikai tünetei a széles körben elterjedt mikrokeringési zavarok, a bőr és a belső szervek fibrózisa.

Protokoll kód:

ICD-10 kódok:
M 34.0 Progresszív szisztémás szklerózis
M 34.1 CREST szindróma
M 34.2 Szisztémás szklerózis miatt gyógyszerekés kémiai vegyületek
M 34.8 A szisztémás szklerózis egyéb formái
J 99.1 tüdőérintettséggel
G 73,7 myopathiával
M 34.9 Szisztémás szklerózis, nem meghatározott
M 35.0 száraz szindróma (Sjogren)
M 35.1 Egyéb átfedő szindrómák

A protokollban használt rövidítések:
AT antitestek
GC-glukokortikoszteroidok
Gasztrointesztinális traktus
ILD - intersticiális tüdőbetegség
CT - számítógépes tomográfia
ICD - a betegségek nemzetközi osztályozása
NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek
CBC - teljes vérkép
OAM - vizeletvizsgálat
RNS-ribonukleinsav
SJS - szisztémás scleroderma
CREST-calcinosis, Raynaud-szindróma, nyelőcső dysmotilitás, sclerodactyly, telangiectasia.
ESR - eritrocita ülepedési sebesség
SLE – szisztémás lupus erythematosus
Doppler ultrahang
FGDS - fibrogastroduodenoszkópia
EMG elektromiográfia

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2012-es év

Protokoll felhasználók: reumatológusok, terapeuták, háziorvosok.

Összeférhetetlenség hiányának jelzése.

Osztályozás

Klinikai osztályozás (leggyakoribb megközelítések, például: etiológia, szakasz szerint stb.).

Klinikai formák
- Diffúz forma. A végtagok, az arc és a törzs bőrének általános elváltozása az év során; A Raynaud-szindróma egyidejűleg vagy bőrelváltozások után jelentkezik. A zsigeri patológia korai kialakulása (intersticiális tüdőkárosodás, a gyomor-bél traktus, a szívizom, a vesék károsodása). A körömágy kapillárisainak jelentős csökkenése érterületek kialakulásával (a körömágy kapillaroszkópiája szerint). A topoizomeráz-1 (Scl-70) elleni antitestek kimutatása.
- Korlátozott formában. Az elszigetelt Raynaud-jelenség hosszú időszaka. A bőrelváltozások az arcra és a kézre/lábra korlátozódnak. Pulmonalis hypertonia késői kialakulása, gyomor-bélrendszeri elváltozások, telangiectasia, meszesedés (CREST szindróma). Anticentromer antitestek azonosítása. A körömágy kapillárisainak kitágulása kifejezett érrendszeri területek nélkül.
- Szkleroderma szkleroderma nélkül. A scleroderma nélküli scleroderma (sclerodermasinescleroderma) jellemzői: nincs bőr megvastagodása, Raynaud-jelenség, tüdőfibrózis jelei, akut scleroderma vese, szív- és gasztrointesztinális traktus károsodás, antinukleáris antitestek kimutatása (Scl-70, ACA, nucleolar).
- Kereszt formák. A keresztformáknál (átfedési szindrómák) az SJS klinikai tüneteinek és a kötőszövet egy vagy több szisztémás betegségének kombinációja jellemzi.
- Fiatalkori szkleroderma. A betegség megjelenése 16 éves kor előtt. A bőrelváltozások gyakran fokális vagy lineáris (félformájú) szkleroderma jellegűek. Hajlam a kontraktúrák kialakulására. A végtagok fejlődési rendellenességei lehetségesek. Mérsékelt zsigeri patológia (főleg műszeres vizsgálattal észlelhető).
- Prescleroderma. Létezik az ún. prescleroderma is, ide tartoznak azok a betegek, akiknek izolált Raynaud-jelensége van, kombinálva az SJS-re jellemző capillaroscopos elváltozásokkal vagy immunológiai rendellenességekkel.
áramlási lehetőségek

1. Az akut, gyorsan progresszív lefolyást a bőr (diffúz forma) és a belső szervek (szív, tüdő, vese) generalizált fibrózisának kialakulása jellemzi a betegség kezdetétől számított első 2 évben; korábban gyakran halállal végződött; a modern adekvát terápia javította a betegek e kategóriájának prognózisát.
2. Szubakut, mérsékelten progresszív lefolyásban az immungyulladás klinikai és laboratóriumi jelei dominálnak (sűrű bőrödéma, ízületi gyulladás, myositis), nem ritkák az átfedési szindrómák.
3. A krónikus, lassan progrediáló lefolyásra a vaszkuláris patológia túlsúlya a jellemző: a betegség kezdetén hosszan tartó Raynaud-szindróma van, melynek fokozatos kifejlődése mérsékelt bőrelváltozások (limitált forma), a vaszkuláris ischaemiás rendellenességek fokozódása, és zsigeri patológia (gasztrointesztinális elváltozások, pulmonális hipertónia). A lefolyásváltozatok prognosztikai különbségeit az 5 és 10 éves túlélési arányok illusztrálják, amelyek akut lefolyásban 4% és 0%, szubakut lefolyásban 75% és 61%, krónikusban 88% és 84%. természetesen, ill. Jelenleg korábbi diagnózissal és modern terápia az SSc-s betegek prognózisa javult, de a kezdetekben, a főbb klinikai megnyilvánulásokban és az evolúcióban továbbra is különbségek vannak.

Az SJS szakaszai:
- kezdeti, amikor a betegség 1-3 lokalizációját észlelik.
- az általánosítás szakasza, amely tükrözi a folyamat szisztémás, poliszindrómás jellegét.
- késői (terminális), amikor már egy vagy több szerv (szív, tüdő, vese) elégtelensége áll fenn.
Az SJS besorolásának mindhárom paramétere a diagnózis felállításához, a prognózis meghatározásához és a megfelelő terápia kiválasztásához javasolt.

Diagnosztika

Diagnosztikai kritériumok:
Az Amerikai Reumatológiai Szövetség kritériumait használják az SSc diagnózisának ellenőrzésére.
A. „Nagy” kritérium. Proximális scleroderma: az ujjak bőrének szimmetrikus megvastagodása, megvastagodása és indurációja, valamint a metacarpophalangealis és a metatarsophalangealis ízületek proximális része. A változások érinthetik az arcot, a nyakat, a törzset (mellkas és has).
B. „Kis” kritériumok.
1. Sclerodactyly: fentebb felsorolt bőrelváltozások ujjak korlátozzák.
2. Digitális hegek - bőrbehúzódási területek az ujjbegyeken
vagy a betét anyagának elvesztése.
3. Kétoldali bazális tüdőfibrózis: kétoldali hálós vagy lineáris-csomós árnyékok, amelyek a standard röntgenfelvételen a tüdő bazális területein a legkifejezettebbek; előfordulhatnak a "méhsejt tüdő" típusának megnyilvánulásai. Ezek a változások nem hozhatók összefüggésbe a tüdő elsődleges léziójával.
A kritériumok lehetővé teszik a scleroderma helyi formáiban, eozinofil fasciitisben és különböző típusú pszeudosklerodermában szenvedő betegek kizárását. A páciensnek vagy egy főkritériummal, vagy legalább 2 kisebb kritériummal kell rendelkeznie. Érzékenység - 97%, specifitás - 98%. Ezek a kritériumok alkalmasak a jellegzetes és kellően kifejezett SJS azonosítására, de nem fedik le az összeset klinikai formák betegségek, beleértve a korai korlátozott, keresztezett és zsigeri SJS-t.

Panaszok: gyengeség, fáradtság, fogyás, subfebrilis láz stb. a betegség kezdetén figyelhetők meg (főleg diffúz formában szenvedő betegeknél), és diagnosztikai nehézségeket jelentenek az SJS jellegzetes bőr- és zsigeri tüneteinek megjelenése előtt.

Fizikális vizsgálat:
Alkotmányos tünetek - gyengeség, fáradtság, súlycsökkenés, alacsony láz stb. - a betegség kezdetén (főleg diffúz formában szenvedő betegeknél) figyelhetők meg, és diagnosztikai nehézségeket jelentenek az SJS jellegzetes bőr- és zsigeri tüneteinek megjelenése előtt.
Érrendszeri sérülés:
- Raynaud-jelenség – a digitális artériák, a bőr arteriolák és az arteriovenosus söntek szimmetrikus paroxizmális görcse, amelyet hideg vagy érzelmi stressz indukál, az ujjak bőrének következetes színváltozása (fehéredés, cianózis, bőrpír) jellemzi. Az érgörcsöt gyakran az ujjak zsibbadása és fájdalom kíséri. Sok SJS-ben szenvedő betegnél a Raynaud-rohamok elhúzódó jellegűek az erek szerkezeti változásai és a tartósan csökkent véráramlás miatt.
- Telangiectasias – a betegség késői jelei a kitágult hajszálerek és venulák jellegzetes lokalizációjával az ujjakon, a tenyéren és az arcon, beleértve az ajkakat is.
- Bőrelváltozások:
A bőr keményedése (szkleroderma) mindig az ujjaknál kezdődik (szklerodaktilia). A bőr tömörödésének súlyosságát tapintással 4 pontos rendszer szerint értékeljük: 0 - nincs tömörödés; 1 - enyhe tömörítés; 2 - mérsékelt tömörítés; 3 - kifejezett tömörítés (lehetetlen összecsukni). A bőrelváltozás tárgyiasításához bőrpontszámot határoznak meg, amely 17 anatómiai régióban: az arcon, a mellkason, a hason és a végtagok szimmetrikus részein - ujjak, kezek, alkarok - a bőr tömörödésének súlyosságának pontszámának összegét jelenti. , vállak, csípő, sípcsont és lábfej. Az SJS-nél a bőrelváltozások stádiumban vannak: ödéma, keményedés, atrófia.
A bőr tömörödésének súlyossága az egyes betegeknél változó, és a betegség első 3-4 évében éri el a maximumot. A bőrpontszám korrelál a zsigeri patológiával, és az SJS kedvezőtlen kimenetelének egyik előrejelzője.
Tünet "tasak" - a szájnyílás csökkenése, az ajkak vörös határának elvékonyodása, amely körül radiális ráncok képződnek.
Digitális fekélyek - az SJS jellemző vonása (az osztályozási kritériumok között szerepel), az ujjak disztális falán alakul ki; élesen fájdalmas lehet, eltérő lehet a kezeléstől függően és az ismétlődő lefolyásban.
· A bőr fekélyes elváltozásai a mechanikai igénybevételnek kitett területeken is megfigyelhetők - a könyök- és térdízületek felett, a boka és a sarok területén.
Száraz gangréna - a bőr és a bőr alatti lágyrészek nekrózisa az ujjak disztális phalangusaival kezdődik, és átterjedhet a középső phalangusokra, majd demarkáció és önamputáció következik be.
Hiperpigmentáció - korlátozott vagy diffúz, hipo- vagy depigmentációs területekkel („só és bors”).
- Digitális hegek - az ujjak disztális falánjainak bőrsorvadásának pontszerű területei ("patkányharapás").
- A szőrtüszők, verejték- és faggyúmirigyek sorvadása miatt a tömörödési helyeken a bőr kiszárad, érdes lesz, eltűnik a hajszál.
- Meszesedések - kis bőr alatti kalciumsók lerakódások, általában a kéz ujjain és a gyakran sérült területeken jelennek meg. A meszesedések megnyílhatnak az alvós tömeg felszabadulásával.
- A nyálkahártya károsodása, az SJS jellemző vonása a nyelv frenulumának megvastagodása, megrövidülése.
Ízületek és csontok károsodása
- A polyarthralgia és a reggeli merevség az SJS gyakori megnyilvánulása, különösen a betegség korai szakaszában.
- Az ízületi gyulladás nem jellemző az SJS-re, míg erozív arthropathiát a betegek 20%-ánál észlelnek.
- Akroosteolízis - a kezek disztális falánjai végszakaszainak reszorpciója az elhúzódó ischaemia következtében, amely az ujjak megrövidülésében és deformitásában nyilvánul meg. - Egyes esetekben a distalis radius és a mandibularis folyamatok reszorpciója figyelhető meg.
- Az ínsúrlódás tünete - crepitus, amelyet tapintással határoznak meg az SJS diffúz formájában szenvedő betegeknél, az ujjak és a kezek aktív hajlításával és nyújtásával; a későbbi diffúz bőrelváltozások előrejelzője.
- A főként a kéz ízületeinek hajlítási kontraktúrái a bőr helyi tömörödésének következményei az inak és azok hüvelyeinek bevonásával. - Gyakrabban fordulnak elő az SJS diffúz formájában szenvedő betegeknél, amelyeknél a végtagok kontraktúrái és nagyízületei észlelhetők. A kontraktúrák erősödése a betegség aktivitásával és progresszív lefolyásával jár.
Izomkárosodás:
- Az izomérintettség a myopathia két különböző formájában nyilvánul meg:
A nem gyulladásos, nem progresszív rostos myopathia az SJS izomkárosodásának gyakoribb formája, amelyet a proximális izomcsoportok enyhe gyengesége és a CK-szint minimális emelkedése jellemez.
Gyulladásos myopathia - myalgia, proximális izomgyengeség, a CPK jelentős (kétszeres vagy többszörös) növekedése, gyulladásos változások az EMG-ben és a biopsziás mintákban nyilvánul meg.
- Az SJS diffúz formájában mozgászavarral és kontraktúrákkal társuló izomsorvadás alakulhat ki.
A gyomor-bél traktus sérülései:
- A nyelőcső hipotenziója - a nyelőcső és általában a gyomor-bél traktus károsodásának leggyakoribb formája; dysphagia, étkezés utáni szegycsont mögötti kóma érzése, tartós gyomorégés, vízszintes helyzetben súlyosbodik.
- Szűkület - a nyelőcső alsó harmadának lumenének szűkülése, aminek következtében lehetetlenné válik a szilárd táplálék felvétele. A szűkületek kialakulása a gyomorégés súlyosságának jelentős csökkenéséhez vezet.
- A gastrooesophagealis reflux következtében a nyelőcső eróziói és fekélyei jelentkeznek, amelyet erős gyomorégés és mellkasi fájdalom kísér.
- Gyomor hipotenziója - fájdalom az epigasztriumban és gyorsan növekvő teltségérzet a gyomor tartalmának kiürítésének megsértése miatt.
- gyomorvérzés- ritka, de súlyos szövődmény, amely a gyomornyálkahártya többszörös telangiectasia esetén fordulhat elő.
- Felszívódási zavar szindróma - puffadás, steatorrhoea, váltakozó székrekedés és hasmenés, súlycsökkenés formájában nyilvánul meg.
- Az intestinalis pszeudo-elzáródás ritka szövődmény, amely a bénulásos ileus tüneteivel nyilvánul meg.
- A vastagbél károsodása székrekedéshez (heti 2-nél kevesebb spontán székletürítés) és széklet inkontinenciához vezet; ugyanolyan gyakorisággal fordul elő, mint a nyelőcső hipotenziója.
Tüdőkárosodás:
A tüdő érintettsége az SJS-ben szenvedő betegek 70%-ánál fordul elő, és gyakorisága a második a nyelőcső érintettsége után. Az SJS tüdőelváltozásainak fő klinikai és morfológiai típusai az intersticiális tüdőbetegség (tüdőfibrózis) és a pulmonalis hypertonia.
- Az intersticiális tüdőbetegség (ILD) főként a betegség első 5 évében alakul ki, és kifejezettebb az SJS diffúz formájában. Az ILD klinikai megnyilvánulásai nem specifikusak, és közé tartozik a légszomj, a száraz köhögés és a gyengeség. Az ILD jellegzetes auscultatory tünete a kétoldali bazális crepitus, amelyet gyakran "celofán recsegésnek" neveznek. Az ILD kockázati tényezői: az SJS diffúz formája, a tüdő kényszeres vitális kapacitásának csökkenése a betegség kezdetén, valamint az Scl-70 AT jelenléte. A tüdőfibrózis progresszióját jelzi, hogy az elmúlt 6-12 hónapban csökkent a tüdő erőltetett vitális kapacitása és a CO diffúziós kapacitása; csiszolt üvegcserék és a tüdő méhsejtjének terjesztése HRCT-n; a neutrofilek és/vagy eozinofilek számának növekedése a mosófolyadékban. A progresszív ILD klinikai megfelelője a fokozott dyspnea.
A pulmonális hipertóniát a nyomás növekedéseként határozzák meg pulmonalis artéria 25 Hgmm feletti nyugalomban vagy 30 Hgmm felett edzés közben. A pulmonalis hypertonia lehet primer (izolált) - érkárosodás következtében vagy másodlagos - a tüdő intersticiális szövetének károsodása következtében, átlagosan a betegek 10%-ánál alakul ki, főként a betegség késői stádiumában és korlátozottan. az SJS formája. A pulmonalis hypertonia fő klinikai tünete, akárcsak az ILD esetében, a nehézlégzés, amely több hónapon keresztül gyorsan fejlődik. A pulmonalis hypertonia auscultatory jele a második tónus hangsúlyozása és elágazása a pulmonalis artérián és a tricuspidalis billentyűn, különösen a belégzés magasságában. A pulmonális hipertónia előrejelzője a CO diffúziós kapacitásának izolált csökkenése.<60% от должной величины).
Szívkárosodás:
A szívkárosodás tünetei: kellemetlen érzés vagy hosszan tartó tompa fájdalom a szív előtti régióban, szívdobogásérzés és aritmiák, légszomj nyugalomban vagy terhelés közben. A mellkasi fájdalmat a nyelőcső vagy a mellkasfal izomzatának károsodása is okozhatja. Az SJS szívbetegsége sok esetben tünetmentes, és műszeres vizsgálat során derül ki.
A kamrai myocardium fibrózisa a scleroderma szívbetegség jellegzetes patomorfológiai tünete, a bal kamra szisztolés és diasztolés diszfunkciójának oka az ejekciós frakció csökkenésével.
A szívritmuszavarokat és a szívvezetési zavarokat a betegek 70%-ánál észlelik, és nagyon változatosak. Gyakori ritmuszavarok a supraventrikuláris tachycardia, polytopikus és csoportos extrasystoles. A szívritmuszavarok súlyossága korrelál a szívkárosodás súlyosságával és jelentősen rontja a prognózist, különösen a vázizomzat egyidejű érintettsége esetén, és hirtelen halál oka is lehet. A szívvezetési zavarok főként a P-Q intervallum megnyúlásában, a kamrai vezetési zavarokban és a His-köteg bal elülső lábának blokádjában nyilvánulnak meg. A szívizomgyulladás jelei szinte kizárólag polimiozitisz tüneteit mutató betegeknél figyelhetők meg; A szívizomgyulladás a betegek alacsony túlélésével jár. A szívburok veresége adhezív és ritkábban exudatív pericarditis formájában egy speciális vizsgálat során a betegek 70-80% -ában észlelhető, és gyakran tünetmentes. Ritka esetekben jelentős perikardiális folyadékgyülem lép fel, ami szívtamponádhoz vezethet. Szívelégtelenség ritkán alakul ki, de előfordulása esetén a terápiára való rezisztencia és a kedvezőtlen prognózis jellemzi.
Szívelváltozások alakulhatnak ki a tüdő (pulmonális hipertónia) vagy a vesék (scleroderma vesekrízis) patológiája miatt.
Vesekárosodás:
A klinikai vizsgálatok során átlagosan a betegek 50%-ánál jelentkeznek veseelégtelenség jelei: proteinuria, hematuria, enyhe vér kreatininszint emelkedés, artériás magas vérnyomás. Figyelembe kell venni, hogy ezeket az elváltozásokat más okok is okozhatják, mint például szívelégtelenség, pulmonalis hypertonia, gyógyszerek nefrotoxikus hatása stb.
- Súlyos vesekárosodás - scleroderma vesekrízis, a betegek 5-10%-ában alakul ki, főként az SJS diffúz formájában szenvedő betegeknél. A scleroderma vesekrízis jellemző megnyilvánulásai: akutan kialakult és gyorsan progresszív veseelégtelenség, általában korábbi vesebetegség hiányában; magas reninszinttel összefüggő rosszindulatú artériás hipertónia; normál vizelet üledék vagy kisebb változások (mikroszkópos hematuria és proteinuria). A proteinuria jóval a veseválság kialakulása előtt kimutatható, és a szövődmény kialakulásával fokozódik, de általában nem jelentős.
- Veseérbetegséggel és artériás hipertóniával kapcsolatos változások, beleértve a mikroangiopátiás (nem immunrendszerű) hemolitikus anémiát, thrombocytopeniát, hipertóniás encephalopathiát és retinopátiát.
A scleroderma vesekrízis egyik jellemzője a hirtelen fellépő, előzetes figyelmeztető jelek nélkül. A betegek hozzávetőleg 10%-ánál nem emelkedik a vérnyomás – ez az úgynevezett normotenzív scleroderma vesekrízis. Kezelés nélkül (általában 1-2 hónapon belül) terminális veseelégtelenség alakul ki. A scleroderma vesekrízis kockázati tényezői a diffúz forma, a HA nagy dózisai (több mint 15 mg/nap), az AT RNS polimeráz III-ra.
Az idegrendszer károsodása: Polyneuritikus szindróma, amely összefüggésbe hozható Raynaud-jelenséggel vagy a perifériás idegek elsődleges elváltozásával. A trigeminus szenzoros neuropátia a betegek 10% -ánál figyelhető meg, és az arc egy- vagy kétoldali zsibbadásában nyilvánul meg, néha fájdalommal vagy paresztéziával kombinálva. A diffúz SSc-ben szenvedő betegeknél gyakran alakul ki carpalis alagút szindróma. Az SJS egyéb megnyilvánulásai közé tartozik a Sjögren-szindróma (20%), a pajzsmirigy károsodása (Hashimoto-thyreoiditis, de Quervain-féle pajzsmirigy-gyulladás), ami hypothyreosis kialakulásához vezet; primer biliaris cirrhosis korlátozott formájú SJS-ben szenvedő betegeknél.

Laboratóriumi kutatás:

- Általános vérvizsgálat: hipokróm vérszegénység, az ESR mérsékelt növekedése (a betegek körülbelül felében), a hematokrit csökkenése; az ESR növekedése nem korrelál az SJS klinikai aktivitásával, és latens fertőzéssel (általában bronchopulmonalis) társulhat.
- Általános vizelet elemzés: hypostenuria, microhematuria, proteinuria, cylindruria, leukocyturia. A húgyúti szindróma súlyossága a vesekárosodás klinikai formájától függően változik.
- Vérkémia: jellemző változások hiányoznak.
- IMMUNOLÓGIAI TANULMÁNYOK. Az ANF-et az SJS-ben szenvedő betegek 95%-ában észlelik, általában közepes titerben. Fontos az úgynevezett scleroderma-specifikus autoantitestek meghatározása.
- Az ATScl-70 vagy AT topoizomer-ze-1-re gyakrabban mutatható ki diffúz, mint korlátozott SJS formájában. Az AT jelenléte a - - - HLA-DR3/DRw52 hordozásával kombinálva 17-szeresére növeli a tüdőfibrózis kialakulásának kockázatát SSc-ben. Az AT titer korrelál a bőrelváltozások mértékével és a betegség aktivitásával. Az izolált Raynaud-jelenségben szenvedő betegeknél az ATScl-70 kimutatása az SJS klinika későbbi fejlődéséhez kapcsolódik.
- Az anticentromer AT (ACA) az SJS-ben szenvedő betegek 20%-ában fordul elő, főként korlátozott formában. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek 12%-ánál (akik felénél SJS tünetei vannak), nagyon ritkán krónikus aktív hepatitisben és primer pulmonalis hypertoniában is kimutathatók. - Az ACA-kat az SSc kialakulásának markereként tartják számon izolált Raynaud-jelenségben.
- A betegek 20-25%-ában kimutatható az AT RNS polimeráz III-ra, főként diffúz formában, és vesekárosodás kedvezőtlen prognózissal jár.
A felsorolt ​​autoantitesteken kívül más antinukleoláris antitestek is kimutathatók ritkábban SJS-ben, ideértve:
- AT-tól Pm-Scl-ig az SJS-ben szenvedő betegek megközelítőleg 3-5%-ában észleltek polimiozitisszel (SSD-polimiozitisz keresztszindróma) kombinációban;
- Az AT-tól az iZ-RNP-ig a betegek 7%-ában észlelnek, és a betegség diffúz formájával, primer pulmonális hipertóniával, vázizom-károsodással és a betegség korai kezdetével társulnak;
- AT-tól U1-ig -RNP-t átlagosan az SJS-ben szenvedő betegek 6%-ában mutatnak ki, SJS-SLE keresztszindrómával, ízületi gyulladással, izolált pulmonális hipertóniával és a betegség korai kezdetével társulnak.
Az RF a betegek 45%-ában fordul elő, főként Sjogren-szindrómával kombinálva.

Instrumentális kutatás
A körömágy kapillaroszkópiája az SJS-re jellemző elváltozásokat (kapillárisok tágulása és csökkenése) tár fel a betegség korai stádiumában, nagy érzékenységű és specificitású.
Mivel az SJS-t számos zsigeri rendszer károsodása jellemzi, amelyek tünetmentesek lehetnek (különösen a betegség korai szakaszában), azok időben történő felismerése és a károsodás mértékének felmérése érdekében szükséges a megfelelő műszeres vizsgálatok elvégzése, a károsodás jellege és gyakorisága. amelyek közül a klinikai forma, a betegség lefolyása és a terápia hatékonyságának nyomon követésének szükségessége határozza meg (1. táblázat).
1. táblázat: A belső szervek speciális vizsgálatai szisztémás sclerodermában.

Vizsgált szerv	A vereség típusa	Diagnosztikai
Nyelőcső	Hipotenzió	Manometria
	Reflux oesophagitis	Endoszkópia/pH-metria
	Szigorúság	Röntgen/endoszkópia
Gyomor	Parézis	Szcintigráfia
	NSAID-ok által kiváltott fekély	Endoszkópia
Vékonybél	Hipotenzió	Röntgen-kontraszt vizsgálat
	A mikroflóra túlnövekedése	Légzés hidrogén teszt
	Pseudo-elzáródás, NSAID-ok által kiváltott fekély, pneumatosis	Sima radiográfia
Kettőspont	Hipotenzió, pseudodiverticulum	bárium beöntés
	Ál-obstrukció	Sima radiográfia
Anorectalis osztály	Sphincter sérülés	Manometria
Tüdő	Intersticiális fibrózis	Radiográfia, nagyfelbontású számítógépes tomográfia, légzésfunkciók, bronchoalveolaris mosás, szcintigráfia, thoracoscopos tüdőbiopszia
	Pulmonális hipertónia	Doppler-ECHO-KG, EKG, radiográfia
Szív	Szívritmuszavarok	Koleszterin-EKG monitorozás
	Fokális szívizom fibrózis	EKG, ECHO-KG, szcintigráfia
	A szívizom diszfunkciója	Doppler-ECHO-KG
	Pericaditis	Echo-KG, radiográfia
vese	Scleroderma vese krízis	Vérnyomás, kreatinin, renin a vérben, CBC (hemoglobin, schistocyták, vérlemezkék), oftalmoszkópia, vese biopszia ellenőrzése

A szakértői tanácsok jelzései
- Vesekárosodás jelei esetén a beteget nefrológushoz kell irányítani vesebiopsziára.
- Neurológiai tünetek kialakulása esetén neurológus szakorvosi konzultáció indokolt az idegrendszeri károsodás jellegének, mértékének tisztázására, a tüneti terápia kiválasztására.
A látássérült betegeknek szemészhez kell fordulniuk, hogy tisztázzák ezeknek a rendellenességeknek a genezisét (a retina ereinek patológiája az SJS-en belül, a GC-k mellékhatásai vagy a Sjögren-szindróma).A diagnosztikai intézkedések listája:
A) alap:

1. Biokémiai vérvizsgálat (kreatinin, K+, Na+, ALT, AST, teljes és direkt bilirubin, lipid spektrum, glükóz)

B) További:

1. Koagulogram
2. Napi proteinuria
3. ECHO-KG
4. A felső és alsó végtagok, a vese ereinek ultrahangja
5. OBP, vesék ultrahangja
6. FGDS, pH-metria, nyelőcső manometria
7. Nyelőcső, gyomor, nyombél röntgenfelvétele kontrasztos bárium szuszpenzióval
8. A tüdő CT-vizsgálata
9. Spirográfia
10. A musculocutan lebeny, a vese biopsziája

Neuropatológus, nefrológus, szemész, nőgyógyász szakorvosi konzultáció.

Megkülönböztető diagnózis

Megkülönböztető diagnózis:
Az SJS differenciáldiagnózisát a scleroderma csoport más betegségeivel együtt végzik, amelyek többségében nincs Raynaud-jelenség és a belső szervek károsodása.
Diffúz eozinofil fasciitis - a bőr indurációja az alkarnál és/vagy az alsó lábszárnál kezdődik, és lehetséges, hogy a proximális végtagokra és a törzsre terjed; az ujjak és az arc érintetlenek maradnak. A "narancsbőr" típusú bőrelváltozások, hajlítási kontraktúrák, eozinofília, hipergammaglobulinémia és az ESR növekedése jellemzi. Az esetek körülbelül 1/3-ában összefüggés van korábbi túlzott fizikai aktivitással vagy traumával. Talán az aplasztikus anémia kialakulása.
· Buschke-féle szklerodrémia – kifejezett elhúzódás az arcon, a nyakon, a vállövben. Gyakori összefüggés egy korábbi felső légúti fertőzéssel.
Korlátozott szkleroderma - fokális (plakk) és lineáris ("saber strike", hemiform) károsodás a bőrben és az alatta lévő szövetekben.
· Multifokális fibrózis. Főbb lokalizációi: retroperitonealis, intraperitonealis és mediastinalis fibrózis; ritkábban - fibrózis gócok a tüdőben, a szemüregben (az orbita pszeudotumora), a pajzsmirigyben (Riedel-thyreoiditis) stb. A Dupuytren kontraktúráit és a keloidot is kis formáknak nevezik. Gyakran a folyamat 2-3 vagy több lokalizációjának kombinációja.
A tumor-asszociált (paraneoplasztikus) scleroderma a paraneoplasztikus szindróma egy változata, amely a periartikuláris szövetekben túlnyomóan kialakuló fibrózisban, kontraktúrákban vagy a perifériás tünetekkel járó SJS kezelésében a torpid típusában nyilvánul meg.
Pseudoscleroderma - veleszületett vagy szerzett anyagcsere-rendellenességekben megfigyelt bőrelváltozások: porfiria, fenilketonuria, amiloidózis, Werner-szindróma, Rothmund-szindróma; diabéteszes pszeudoszkleroderma; scleromyxedema stb.
A Werner-szindróma (felnőttkori progéria, laminált génhiba) a bőr (főleg a végtagok) és a vázizmok szklerodermaszerű elváltozásaiban, szürkehályog kialakulásában, hypogenitalismusban, korai érelmeszesedésben, insuláris elégtelenségben és a kialakulásának fokozott kockázatában nyilvánul meg. osteosarcoma; gyakrabban figyelhető meg a 20-30 éves férfiaknál. Rothmund-Thomson szindróma (atrófiás poikiloderma). Klinikailag: arc és végtagok poikiloderma, kétoldali szürkehályog, haj degenerációja (köröm és fogak), hypogonadizmus, endochondralis csontosodási zavarok, érelmeszesedés és törpeség, bőrhiperpigmentáció, telangiectasias, atrófiás dermatosis, vérszegénység, osteogén sarcoma fokozott kockázata. Szinonimák: szürkehályog, Rothmund-dystrophia.
. A Raynaud-jelenség az egyik fő tünet, amely meghatározza az SJS és más szisztémás kötőszöveti betegségek differenciáldiagnózisának szükségességét: vegyes kötőszöveti betegség, poli/dermatomyositisen belüli anti-szintetáz szindróma.

Kezelés külföldön

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:
- érrendszeri szövődmények megelőzése és kezelése
- a fibrózis progressziójának gátlása
- Belső szervek elváltozásainak megelőzése és kezelése.
Kezelési taktika:
. A korai diagnózis és a megfelelő terápia nagymértékben meghatározza a kezelés hatékonyságát és a prognózist, különösen a gyorsan progresszív diffúz SJS esetén. A kezelést a lehető legegyénibbnek kell lennie, a klinikai megnyilvánulásoktól és a betegség aktivitásától függően.

Nem gyógyszeres kezelés:
Kerülje a pszicho-érzelmi stresszt, a hosszan tartó hideget és a vibrációt, csökkentse a napsugárzást. Az érgörcsrohamok gyakoriságának és intenzitásának csökkentése érdekében kesztyű helyett meleg ruhát kell viselni, beleértve a meleg fehérneműt, sapkát, gyapjúzoknit és kesztyűt. Ugyanebből a célból javasolja a betegnek a dohányzás abbahagyását, a kávé és koffein tartalmú italok fogyasztását, a szimpatomimetikumok (efedrin, amfetamin, ergotamin) és a β-blokkolók szedését.

Orvosi kezelés:
Fő irányok gyógyszeres kezelés vaszkuláris, gyulladáscsökkentő és antifibrotikus terápia, valamint az SJS zsigeri megnyilvánulásainak kezelése.
1. Az érterápia elsősorban a Raynaud-jelenség kezelésére irányul. Ezenkívül a következő gyógyszereket használják az SSc-hez:
A szildenafil egy foszfodiészteráz-gátló, napi 50 mg-os dózisban elősegíti a digitális fekélyek gyógyulását SSc-ben szenvedő betegeknél, akik nem reagáltak a kalciumcsatorna-blokkolókra.
A boszentán egy nem szelektív endotelin-1 receptor antagonista, amelyet pulmonális hipertónia kezelésére alkalmaznak; napi 125 mg-os adagban 2-szer csökkenti az új digitális fekélyek valószínűségét.
2. Az SJS korai (gyulladásos) stádiumában és a betegség gyorsan progresszív lefolyásában gyulladáscsökkentő és citotoxikus gyógyszereket alkalmaznak:
A standard terápiás dózisú NSAID-k az SJS izom-ízületi megnyilvánulásainak, a tartós subfebrilis láznak a kezelésére (a magas láz nem jellemző az SJS-re).
A glükokortikoidok progresszív, diffúz bőrelváltozásaira és a gyulladásos aktivitás nyilvánvaló klinikai tüneteire (myositis, alveolitis, serositis, refrakter arthritis, tendosynovitis) kis adagokban (legfeljebb 15-20 mg/nap) javallt. A magasabb dózisok növelik a normotenzív scleroderma veseválság kockázatát.
· A ciklofoszfamidot GC-kkel kombinálva ILD kezelésére használják (lásd alább a Tüdősérüléseket).
A metotrexát képes csökkenteni a bőrkeményedés gyakoriságát és súlyosságát, de nem befolyásolja a zsigeri patológiát. A metotrexát javallata az SJS és az RA vagy polymyositis kombinációja.
A ciklosporin pozitív hatással van a bőrelváltozások dinamikájára, azonban a nefrotoxicitás és a kezelés során fennálló akut vesekrízis kialakulásának nagy valószínűsége komolyan korlátozza a gyógyszer alkalmazását SSc-ben.

1. Az antifibrotikus terápia a betegség korai szakaszában (a betegség első 5 évében) vagy a bőr megvastagodása súlyosságának és gyakoriságának növekedésével javallt diffúz szisztémás sclerodermában szenvedő betegeknél. A D-penicillamin a fő gyógyszer, amely elnyomja a fibrózis kialakulását. A gyógyszer hatásos dózisa 250-500 mg / nap.

SSc VISZCERÁLIS MEGNYILVÁNULÁSOK KEZELÉSE
1. A nyelőcső és a gyomor károsodása. A kezelés célja a gastrooesophagealis refluxhoz és a perisztaltikához kapcsolódó megnyilvánulások csökkentése. Ebből a célból a betegeknek gyakori, részleges étkezés javasolt, étkezés után 3 óráig ne feküdjenek le, aludjanak emelt fejjel, hagyják abba a dohányzást és az alkoholfogyasztást.
2. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók fokozhatják a reflux oesophagitis megnyilvánulásait. A gyógyszeres terápia magában foglalja az antiszekréciós gyógyszerek és a prokinetikumok kinevezését.
Az omeprazol, egy protonpumpa-gátló, a leghatékonyabb antiszekréciós gyógyszer a gyomor-bélrendszeri reflux kezelésére.
A legtöbb esetben egyetlen 20 mg-os adag leállítja a nyelőcsőgyulladás megnyilvánulásait a nap folyamán, szükség esetén a gyógyszer adagját napi 40 mg-ra emelik.
A famotidin - a H 2 -hisztamin receptorok blokkolója, csökkenti a gastrooesophagealis reflux megnyilvánulásait
A ranitidin egy hisztamin H2-receptor-blokkoló, amely csökkenti a gastrooesophagealis reflux megnyilvánulásait, de hatékonyságában gyengébb, mint a protonpumpa-gátlók.
A metoklopramid prokinetikus; A metoklopramid hosszú távú alkalmazása elfogadhatatlan, mivel az agy dopaminerg struktúráinak való kitettség miatt neurológiai rendellenességek (parkinsonizmus) alakulhatnak ki.
Az eritromicinnek prokinetikus hatása is van, amelynek napi kétszeri 100-150 mg-os vagy 400 mg-os azitromicin napi 1-szer 4 héten át történő alkalmazása csökkenti az émelygést, hányást és fájdalomrohamokat az epigasztrikus régióban. A prokinetikumok és az antiszekréciós szerek kombinációja javítja a reflux oesophagitisben szenvedő betegek állapotát.
A súlyos nyelőcsőszűkület az endoszkópos tágulat indikációja. A gyomor evakuálási funkciójának megsértése esetén félig folyékony ételek fogyasztása javasolt.
2. A belek károsodása. A bélperisztaltika rendellenességei hozzájárulnak a mikroflóra túlzott növekedéséhez és a malabszorpciós szindróma kialakulásához, amelyek kezelésére a következő antibakteriális gyógyszereket alkalmazzák: tetraciklin - 250 mg / nap, amoxicillin + klavulánsav 500 mg / nap, ciprofloxacin 250 mg / nap, cefalosporinok. A mikroflóra rezisztencia kialakulásának megelőzése érdekében az antibiotikumokat váltogatni kell. Az antibiotikumok időtartama a hasmenés és a steatorrhoea súlyosságától függ (általában havi 7-10 nap). Ha az antibiotikumok szedése közben hasmenés lép fel, a metronidazolt (7-10 nap) is felírják az anaerob flóra elnyomására. Prokinetikumok (metoklopramid) kijelölése nem tanácsos, mivel ezek nem fejtik ki a várt hatást. Intestinalis pszeudo-elzáródás esetén a perisztaltika javulását figyelték meg a hosszan tartó hatású szomatosztatin analóg oktreotid napi 50 mg szubkután alkalmazásakor.
3. A tüdő károsodása.
· Intersticiális tüdőbetegség. A GC és ciklofoszfamid kombinációs terápia a leghatékonyabb. A D-penicillamin hatékonysága nem bizonyított. A prednizolont napi 20-30 mg-os dózisban írják fel 1 hónapig, fokozatosan csökkentve a napi 10-15 mg-os fenntartó adagra; a GC-k nagy dózisait kerülni kell a scleroderma veseválság kialakulásának kockázata miatt. A ciklofoszfamidot intravénásan adják be 500 mg/m2-750 mg/m2 dózisban havonta vagy orálisan 1 mg/ttkg/nap - 2 mg/ttkg/nap dózisban, a gyógyszer hatékonyságától és tolerálhatóságától függően. Előnyösnek tartják a beadást/bevezetést, mivel a mellékhatások (beleértve a vérzéses cystitist is) ritkábban fordulnak elő az orális adagoláshoz képest. A ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápiát ebben az adagban legalább 6 hónapig folytatják (mellékhatások hiányában). A pulmonális funkcionális tesztek és a radiográfiai változások pozitív dinamikája esetén a ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápia közötti intervallum 2 hónapra nő, és ha a pozitív dinamika megmarad, akár 3 hónapra. A ciklofoszfamiddal végzett pulzusterápiát legalább 2 évig kell végezni. A terápia hatékonyságát bizonyítja a tüdő erőltetett életkapacitásának stabilizálódása, mivel a külső légzés funkciójának javulása a tüdő retikuláris elváltozásainak stádiumában nem valószínű.
· MMF írható fel ILD-ben szenvedő SSc-s betegeknek, ha a ciklofoszfamid GC-vel kombinálva intoleranciája vagy hatástalansága (beleértve a szekunder) is. Az MMF-et 1000 mg / nap dózistól írják fel. (két adagban), napi 2000 mg-ra növelve. (két adagban) jó tolerancia esetén. Az MMF tanfolyam időtartamának legalább 6 hónapnak kell lennie.
A gyógyszeres kezelés sikertelensége és a progresszív légzési elégtelenség esetén az egyik tüdő átültetése javasolt (a hatékonyság mindkét tüdő transzplantációjával összehasonlítható).
. Pulmonális hipertónia. A pulmonalis hypertonia kezelését a lehető legkorábban (a látens stádiumban) el kell kezdeni a betegek magas mortalitása miatt (3 éves túlélés kevesebb, mint 50%). A pulmonalis hypertonia kezelésére értágítókat (kalciumcsatorna-blokkolókat, szintetikus prosztaciklin analógokat vagy endotelinreceptor antagonistákat) és véralvadásgátlókat alkalmaznak.
- Nifedipin. A pulmonalis hypertonia nifedipinnel történő hosszú távú kezelésének kijelölése előtt jobb kamrai katéterezést kell végezni egy vizsgálati mintával (nyomásmérés a pulmonalis artériában a nifedipin egyszeri adagja előtt és után), mivel a nifedipin nyomáscsökkenés a pulmonalis artériában csak a betegek 25% -ánál, és más betegeknél nem befolyásolja a tüdőerek ellenállását. A kalciumcsatorna-blokkolók nem befolyásolják a betegek túlélését.
- Warfarin. A gyógyszer hosszú távú alkalmazása javítja az elsődleges pulmonális hipertóniában szenvedő betegek túlélését. A napi adagot az MHO érték határozza meg, amelyet 2-3-on belül kell tartani.
- Iloproszt és epoprosztenol - a prosztaciklin szintetikus analógjai, amelyeket infúziós terápiában használnak, hatékonyan csökkentik a nyomást a pulmonalis artériában. Szubkután és inhalációs adagolásra alkalmas prosztaciklin készítményeket is kifejlesztettek.
- A vesék károsodása. A vérnyomás megfelelő szabályozása központi szerepet játszik a scleroderma vesekrízis kezelésében. A magas vérnyomás agresszív kezelése stabilizálja vagy akár javíthatja a veseműködést, ha a kezelést azonnal megkezdik, még mielőtt a vese ereiben visszafordíthatatlan változások alakulnának ki. A választott gyógyszerek az angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (lizinopril, captopril, enalapril stb.). A gyógyszerek adagját úgy választják meg, hogy a diasztolés nyomást 85-90 Hgmm szinten tartsák. Az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) gátlók szintén javíthatják a normotenzív scleroderma vesekrízis kimenetelét. A kezelést kaptoprillel javasolt kezdeni, 8 óránként 6,25-12,5 mg-ot felírva, majd fokozatosan emelni az adagot a maximumra (naponta háromszor 50 mg). A kezelés kezdetén az ACE-gátló adagjának napi emelése 10-20 Hgmm-rel csökkenti a szisztolés vérnyomás szintjét, mivel a túl gyors vérnyomáscsökkenés (valamint hipovolémia) nemkívánatos a vese perfúziójának csökkenése (az ischaemia súlyosbodása). Amikor a vérnyomás stabilizálódik, áttérhet hosszabb hatású ACE-gátlók szedésére. A kaptopril-kezelést akkor sem kell abbahagyni, ha a vesefunkció tovább romlik. Ha a kaptopril maximális dózisának hátterében a vérnyomás 72 órán belül nem normalizálódik, kalciumcsatorna-blokkolókat, nitrátokat (különösen a tüdőben torlódások megjelenése esetén) vagy más értágítókat adnak hozzá. Az akut veseelégtelenség oligurikus stádiumának megőrzésével szóba kerül a hemodialízis kérdése. A vesefunkció helyreállítása vagy javulása az SPC után lassan, 2 év alatt következik be. Ha ezen időszak után is fennáll a hemodialízis szükségessége, fel kell tenni a kérdést, hogy kb
- veseátültetések.
Szívkárosodás. A szív primer szklerodermája (azaz olyan elváltozások, amelyek nem szisztémás vagy pulmonális hipertónia következményei) megnyilvánulásai lehetnek pericarditis, aritmia, szívizomgyulladás, szívizom fibrózis. A szívburokgyulladás kezelése klinikailag manifeszt formákban történik, és magában foglalja az NSAID-ok és a GC-k használatát (15-30 mg/nap). Jelentős effúzió esetén perikardiocentézist vagy perikardiotómiát végeznek. A szívizomgyulladást általában a vázizmok gyulladásos elváltozásaiban szenvedő betegeknél figyelik meg; A GC kezelés gyakran a bal kamrai ejekciós frakció növekedését eredményezi. A ritmuszavar általában nem igényel kezelést. Súlyos aritmiák esetén (csoportos és polytopikus extraszisztolák, kamrai tachycardia stb.) A választott gyógyszer az amiodaron. Recepció (a β-blokkolók fokozhatják a Raynaud-jelenség megnyilvánulásait.
SJS és terhesség. A legtöbb SJS-ben szenvedő beteg anamnézisében egy vagy több terhesség és szülés szerepel. Az SJS korlátozott formája és krónikus lefolyása nem ellenjavallat a terhességnek. Terhesség alatt azonban szervi patológia alakulhat ki, ami rendszeres vizsgálatot igényel. Terhesség ellenjavallatai: az SJS diffúz formája, a belső szervek (szív, tüdő és vese) súlyos diszfunkciója. Az SJS terhesség alatti kimutatása esetén a vese- és szívműködés gondos monitorozása szükséges.
A nélkülözhetetlen gyógyszerek listája:
Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek
Glükokortikoidok

1. Prednizolon 5 mg tabletta
2. Metilprednizolon 4 mg, 16 mg, tab.
3. Metilprednizolon 250 mg, 500 mg, injekciós üveg
4. Prednizolon, 30 mg, amp

Alapvető antifibrotikus gyógyszerek

1. D-penicillamin (kuprenil) 250 mg tab.

Immunszuppresszív szerek

1. Ciklosporin 25 mg, 100 mg kupak
2. Ciklofoszfamid 50 mg, drazsé
3. Ciklofoszfamid 200 mg, injekciós üveg
4. Metotrexát 2,5 mg tab

A további gyógyszerek listája:
Vaszkuláris terápia:

1. Pentoxifylline 2%, 5 ml, amp
2. Vazaprostan 20 mg/5 ml

Antikoagulánsok:

1. Heparin 5000 NE, injekciós üveg
2. Clexane 0,4 ml-es fecskendő
3. Fraxiparine 0,3 ml, 0,4 ml, fecskendő
4. warfarin

Gasztroprotektorok(omeprazol)
Prokinetika(domperidon, metoklopramid)
Vérnyomáscsökkentő szerek(nifedipin, amlodipin, enalapril)
Antibakteriális szerek (makrolidok, cefalosporinok, kombinált a/b)

Betegkezelés: Az SJS-ben szenvedő betegeket ambuláns megfigyelésnek vetik alá a betegség aktuális aktivitásának felmérése, a szervi patológiák időben történő felismerése és adott esetben a terápia korrekciója. Orvosi vizsgálatra 3-6 havonta kerül sor, a betegség lefolyásától, a zsigeri elváltozások jelenlététől és súlyosságától függően. Ezzel egyidejűleg általános és biokémiai vér- és vizeletvizsgálatokat végeznek. Az ismételt orvoslátogatás során szükséges a beteg aktív kikérdezése a Raynaud-jelenség dinamikájának felmérése, a nyelőcső reflux, légszomj, szívritmuszavar stb. megnyilvánulásainak fokozása érdekében. A beteg vizsgálatakor Figyelni kell a bőr tömörödésének előfordulására és súlyosságára, a tüdő bazális krepitációjára, a vérnyomás emelkedésére, a digitális fekélyek és ödéma jelenlétére. A légzésfunkciós vizsgálat és az echokardiográfia javasolt. Warfarint szedő betegeknél ellenőrizni kell a protrombin indexet és az MHO-t, a ciklofoszfamidos kezelésben pedig 1-3 havonta általános vér- és vizeletvizsgálatot kell végezni.

A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói: A gyulladásos folyamat aktivitásának csökkenése.

Kórházi ápolás

A kórházi kezelés indikációi:
- Újonnan diagnosztizált SJS, különösen a diffúz forma korai szakaszában.
- A bőr többszörös visszatérő fekélyes elváltozása, valamint a kéz- és lábujjak gangrénája.
- Progresszív károsodás a tüdőben (fibrózisos alveolitis, pulmonalis hypertonia), szívben (exudatív pericarditis), a gyomor-bél traktusban (hasi fájdalom, pszeudo-ileus, felszívódási zavar szindróma).
- Scleroderma veseválság kialakulása (rosszindulatú magas vérnyomás, megnövekedett vér kreatininszint).

Megelőzés

Megelőző intézkedések: Az SJS etiológiája ismeretlen, ezért a betegség elsődleges megelőzése nem történik meg. A megelőző intézkedések a betegség súlyosbodásának és a gyógyszeres terápia mellékhatásainak kialakulásának megelőzésére korlátozódnak.

Információ

Források és irodalom

1. A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2013.
   1. Felhasznált irodalom jegyzéke: 1. Reumás betegségek. Szerk. J.H. Klippela, J.H. Stone, L.J. Crofford, P.H. Fehér, 2012 2. Reumatology, Szerk. ON A. Shostak, 2012 3. Diagnózis és kezelés a reumatológiában. Problémamegközelítés, Pyle K., Kennedy L. Angolból fordítva. / Szerk. ON A. Shostak, 2011 4. Reumatológia: Klinikai irányelvek / szerk. Acad. RAMS E.L. Nasonov. - 2. kiadás, Rev. és további - M.: GEOTAR-Média, 2010. - 752 p. 5. Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR ajánlások a rheumatoid arthritis kezelésére szintetikus és biológiai betegségmódosító antireumatikus gyógyszerekkel. AnnRheumDis, 2010; 69:964–75. 6. Diffúz kötőszöveti betegségek: útmutató orvosoknak / szerk. prof. AZ ÉS. Mazurova. - Szentpétervár: SpecLit, 2009. 192 p. 7. West S.J. - A reumatológia titkai, 2008 8. Reumatológia: országos vezetés / szerk. E.L. Nasonova, V.A. Nasonova. - M.: GEOTAR-Media, 2008 - 720 9. Szövetségi irányelvek a gyógyszerek használatához (képletrendszer). VIII. szám. Moszkva, 2007. 10. Belousov Yu.B. - A reumás betegségek racionális gyógyszeres terápiája, 2005. 11. Belső betegségek differenciáldiagnosztikája: algoritmikus megközelítés. DÉLUTÁN. Healy, E.J. Jacobson. Binom, Moszkva, 2003. 12. Vasculitis. Grinshtein Yu.I., Krasznojarszk: IPK "Platina", 2003., 224 p. 13. Szisztémás lupus erythematosus - Donyeck: KP Region, 2003 - 464 p. 14. A reumás betegségek racionális farmakoterápiája. Útmutató gyakorló orvosok számára. Szerkesztette: V.A. Nasonova, E. L. Nasonova. Litterra, Moszkva, 2003. 15. Reumás betegségek: nómenklatúra, osztályozás, diagnosztikai és kezelési szabványok - V.N. Kovalenko, N.M. Prémes kabát - K .: OOO "Katran csoport", 2002. - 214 p. 16. Vasculitis és vasculopathia. E.L. Nasonov, A.A. Baranov, N.P. Shilkin. Felső-Volga, Jaroszlavl, 1999. 17. Ritka és atipikus szindrómák és betegségek a belső betegségek klinikájában - Ganja IM, Decik Yu. I., Peleshchuk AP és mások; Szerk. I. M. Gandzsi.- Kijev: Egészséges "I. 1983.- 544 p.

Információ

Értékelési kritériumok a protokoll végrehajtásának hatékonyságának nyomon követéséhez és auditálásához

Bíráló: Kushekbayeva A.E., az orvostudományok kandidátusa, az AGIUV Reumatológiai Tanszékének docense

Külső ellenőrzés eredményei: az értékelés pozitív, használata ajánlott

Protokollfejlesztők listája minősítési adatokkal
1. Togizbaev G.A. - az orvostudományok doktora, a Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó reumatológus főorvosa, az AGIUV Reumatológiai Osztályának vezetője
2. Seisenbaev A.Sh. - az orvostudományok doktora, professzor
3. Aubakirova B.A. – szabadúszó reumatológus főorvos Asztanában
4. Sarsenbayuly M.S. - a kelet-kazahsztáni régió szabadúszó reumatológusa
5. Omarbekova Zh.E. - szabadúszó reumatológus főorvos Semeyben
6. Nurgalieva S.M. - a nyugat-kazahsztáni régió szabadúszó reumatológusa
7. Kuanyshbaeva Z.T. - Pavlodar régió szabadúszó reumatológusa

A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei:új diagnosztikai és kezelési módszerek elérhetősége, a kezelési eredmények e protokoll alkalmazásával összefüggő romlása.

Csatolt fájlok

Figyelem!

• Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
• A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik a személyes orvosi konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
• A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagját, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
• A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
• A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.