एक्वायर्ड अप्लास्टिक एनीमिया पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया। पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया (मार्काफवा मिशेली रोग)

सामग्री RUDN विश्वविद्यालय की पाठ्यपुस्तक से प्रस्तुत की गई है

रक्ताल्पता। क्लिनिक, निदान और उपचार / स्टुकलोव एन.आई., एल्पिडोव्स्की वी.के., ओगुर्त्सोव पी.पी. - एम।: एलएलसी "मेडिकल इंफॉर्मेशन एजेंसी", 2013. - 264 पी।

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पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच) एक अधिग्रहीत क्लोनल है हीमोलिटिक अरक्ततारक्त कोशिकाओं की झिल्ली में एक दोष के साथ जुड़ा हुआ है, इसलिए रोग को मेम्ब्रेनोपैथी के समूह में माना जाता है और इस समूह के रोगों में एकमात्र अधिग्रहित झिल्ली है। पीएनएच में झिल्ली दोष के कारण उत्परिवर्तन प्लुरिपोटेंट स्टेम सेल के स्तर पर होता है, और उत्परिवर्तन का कारण अस्पष्ट रहता है।

PNH जनसंख्या के 1:500,000 की आवृत्ति के साथ होता है। सभी आयु वर्ग के लोग बीमार पड़ते हैं, लेकिन अधिक बार - 30 - 40 वर्ष की आयु में। पुरुष और महिलाएं समान रूप से अक्सर बीमार पड़ते हैं।

एटियलजि और रोगजनन

एक जीन का बिंदु उत्परिवर्तनपिगा गुणसूत्र 22 या प्लुरिपोटेंट स्टेम सेल (पीएससी) के एक्स गुणसूत्र पर रक्त कोशिकाओं की सतह पर फॉस्फेटिडिलिनोलिनिक एसिड और प्रोटीन के गठन में व्यवधान होता हैसीडी 55 और सीडी 59, जो सामान्य कोशिकाओं में एक प्रणाली बनाते हैं जो कैस्केड के गठन के कारण सक्रिय पूरक की झिल्ली पर हानिकारक प्रभाव को रोकता है।सीडी 5बी -9 - एक जटिल जिसका कोशिका झिल्ली पर प्रोटियोलिटिक प्रभाव होता है।

इस प्रकार, रक्त कोशिकाओं की सतह पर कारकों की अनुपस्थिति जो पूरक कार्य को रोकती है, दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स, न्यूट्रोफिल और प्लेटलेट्स के लसीका की ओर ले जाती है।

पीएनएच के साथ, रोगियों के रक्त में दो क्लोन होते हैं: सामान्य और पैथोलॉजिकल, और नैदानिक ​​​​तस्वीर और रोग की गंभीरता काफी हद तक इन क्लोनों के अनुपात पर निर्भर करती है।

क्लिनिक

सक्रिय पूरक की प्रोटियोलिटिक क्रिया दोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश की ओर ले जाती है, जो प्रकट होती है रक्तकणरंजकद्रव्यमेह. रात में नींद के दौरान पूरक सक्रियण होता है, पीएच में एसिड पक्ष में बदलाव के कारण।

नैदानिक ​​​​रूप से, नींद के दौरान हेमोलिसिस सुबह के पेशाब के दौरान काले मूत्र की रिहाई, अस्वस्थता की शिकायत, चक्कर आना और श्वेतपटल के पीलेपन की उपस्थिति से प्रकट होता है। इसके अलावा, हेमोलिसिस उत्तेजित कर सकता है संक्रामक रोगऔर कुछ दवाएं।

हेमोलिसिस से जुड़े एनीमिक लक्षणों के अलावा, पीएनएच क्लिनिक में एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाई जाती है थ्रोम्बोटिक जटिलताओं, थ्रोम्बोप्लास्टिन की रिहाई और नष्ट कोशिकाओं से कई सक्रिय एंजाइमों के कारण होता है।

अक्सर, रोगी की पहली शिकायतों में से एक पेट में दर्द होता है, जो विभिन्न प्रकार के तीव्र पेट की विकृति का अनुकरण करता है। पेट में दर्द छोटी मेसेंटेरिक धमनियों के घनास्त्रता से जुड़ा होता है।

थ्रोम्बोफ्लिबिटिसपीएनएच के 12% रोगियों में होता है और विभिन्न तरीकों से आगे बढ़ सकता है। विकल्पों में से एक में, संकट से बाहर के रोगियों की स्थिति काफी संतोषजनक है, सामग्रीमॉडिफ़ाइड अमेरिकन प्लान - लगभग 80-90 ग्राम/ली. अन्य रोगियों में, गंभीर हेमोलिटिक संकट एक के बाद एक होते हैं, जिससे गंभीर एनीमिया होता है। वे अक्सर थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के साथ होते हैं।

प्रयोगशाला डेटा

हेमोलिटिक संकट के दौरान, हीमोग्लोबिन के स्तर में 20 ग्राम / लीटर और उससे कम की तेज कमी हो सकती है, और लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में समानांतर कमी हो सकती है। छूट की अवधि के दौरान, सामग्रीमॉडिफ़ाइड अमेरिकन प्लान और एरिथ्रोसाइट्स बढ़ जाते हैं, हालांकि, दुर्लभ मामलों में यह पहुंच जाता है निम्न परिबंधमानदंड। अधिकांश मेम्ब्रेनोपैथियों के विपरीत, पीएनएच में एरिथ्रोसाइट झिल्ली में एक दोष पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स के आकार में विशिष्ट परिवर्तनों के साथ नहीं है। ज्यादातर मामलों में एनीमिया नॉर्मोसाइटिक और नॉर्मोक्रोमिक है। हालांकि, मूत्र में लोहे के एक महत्वपूर्ण नुकसान के साथ (हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसाइडरिनुरिया के परिणामस्वरूप), एरिथ्रोसाइट हाइपोक्रोमिया विकसित होता है। रेटिकुलोसाइट्स की सामग्री में वृद्धि हुई है, लेकिन जन्मजात झिल्ली की तुलना में बहुत कम हद तक हेमोलिसिस की समान तीव्रता के साथ। पीएनएच के साथ एरिथ्रोसाइट्स में असामान्य हीमोग्लोबिन और एंजाइम (एसिटाइलकोलिनेस्टरेज़ को छोड़कर) की गतिविधि में कमी का पता नहीं चला। एरिथ्रोसाइट्स का आसमाटिक प्रतिरोध नहीं बदला है। बाँझ परिस्थितियों में पीएनएच रोगियों के एरिथ्रोसाइट्स के ऊष्मायन के दौरान, ऑटोहेमोलिसिस सामान्य से अधिक होता है, हालांकि, ग्लूकोज जोड़ने पर कम नहीं होता है।

ज्यादातर मामलों में ल्यूकोसाइट्स की संख्या न्यूट्रोपेनिया के कारण कम हो जाती है। कभी-कभी ल्यूकोग्राम में बाईं ओर शिफ्ट होता है।

प्लेटलेट्स की संख्या भी आमतौर पर कम हो जाती है। प्लेटलेट फंक्शन बिगड़ा नहीं है।

अस्थि मज्जा की जांच से एरिथ्रोइड हाइपरप्लासिया और लाल कोशिकाओं और ग्रैनुलोसाइटिक तत्वों की परिपक्वता के उल्लंघन के साथ-साथ मेगाकारियोसाइट्स की संख्या में कमी के रूप में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की अपर्याप्तता के लक्षण प्रकट होते हैं, अक्सर लेसिंग के उल्लंघन के साथ प्लेटलेट्स की। पीएनएच के कुछ रोगियों में, डायशेमेटोपोएसिस के लक्षणों के साथ, अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया, अप्लास्टिक एनीमिया की विशेषता पाई जाती है।

ऐसे मामलों में जहां पहले से स्थापित हेमटोपोइएटिक अप्लासिया वाले रोगियों में पूरक-संवेदनशील पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के लक्षण पाए जाते हैं, पीएनएच सिंड्रोम का निदान किया जाता है, जो अप्लास्टिक एनीमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है।

हालांकि, पीएनएच के दुर्लभ मामलों के बारे में पता होना चाहिए जो गंभीर हेमोलिटिक संकटों और अन्य प्रतिकूल प्रभावों (संक्रमण, कुछ दवाओं, आदि) द्वारा अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की कमी के कारण अप्लास्टिक एनीमिया में समाप्त होता है।

पीएनएच का एक महत्वपूर्ण प्रयोगशाला संकेत हीमोग्लोबिनुरिया है। पीएनएच में एरिथ्रोसाइट्स के इंट्रावास्कुलर विनाश के कारण प्लाज्मा में मुक्त हीमोग्लोबिन की सामग्री, हेमोलिसिस की गंभीरता के आधार पर, 11 से 280 मिलीग्राम% (4 मिलीग्राम% तक की दर से) तक होती है।

बिलीरुबिन की सामग्री में आमतौर पर तेजी से वृद्धि नहीं होती है, मुख्यतः गैर-संयुग्मित अंश के कारण। पीएनएच में सीरम आयरन का स्तर रोग के चरण पर निर्भर करता है: हेमोलिटिक संकट में, प्लाज्मा में हीमोग्लोबिन आयरन की रिहाई के कारण, फेरिटिनमिया मनाया जाता है, और एक शांत पाठ्यक्रम की अवधि में, लोहे के नुकसान के कारण मूत्र, हाइपोफेरिटिनेमिया मनाया जाता है। पीएनएच में आयरन की कमी, इसके विपरीत लोहे की कमी से एनीमिया, कुल और गुप्त लौह-बाध्यकारी क्षमता में एक साथ कमी के साथ है, जाहिरा तौर पर यकृत में ट्रांसफ़रिन के संश्लेषण के उल्लंघन के कारण।

पीएनएच के अधिकांश रोगियों में मूत्र के अध्ययन में हीमोग्लोबिनुरिया का पता चला है। पीएनएच के साथ, हीमोग्लोबिन प्लाज्मा में अपेक्षाकृत कम सांद्रता में मूत्र में दिखाई देता है, जो प्लाज्मा हैप्टोग्लोबिन की सामग्री में कमी के साथ जुड़ा हुआ है। गुर्दे द्वारा हीमोग्लोबिन के उत्सर्जन के दौरान, इसका एक हिस्सा पुन: अवशोषित हो जाता है और हेमोसाइडरिन के रूप में नलिकाओं के उपकला में जमा हो जाता है, जो तब मूत्र में उत्सर्जित होता है। दिलचस्प बात यह है कि पीएनएच में हेमोसाइडरिनुरिया हीमोग्लोबिनुरिया की तुलना में अधिक बार पकड़ा जा सकता है, क्योंकि यह हेमोलिटिक संकट के बाहर भी विकसित होता है।

निदानरोग एक विशिष्ट नैदानिक ​​​​तस्वीर की पहचान के साथ जुड़ा हुआ है, इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के प्रयोगशाला संकेत (हीमोग्लोबिनेमिया (सेंट्रीफ्यूजेशन के बाद रक्त सीरम का लाल रंग), रक्त में हैप्टोग्लोबिन में कमी, मामूली अप्रत्यक्ष बिलीरुबिनमिया, एलडीएच में वृद्धि, हीमोग्लोबिनुरिया, हेमोसाइडरिनुरिया)। पीएनएच का निदान इस रोग की पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट्स विशेषता का पता लगाने पर आधारित है। इस उद्देश्य के लिए उपयोग किया जाता है हेम का अम्ल परीक्षणऔर अधिक संवेदनशील सुक्रोज परीक्षण.

हेमा परीक्षण का मंचन करते समय, अध्ययन किए गए एरिथ्रोसाइट्स को पीएच 6.4 के अम्लीकृत सामान्य सीरम में ऊष्मायन किया जाता है। इन शर्तों के तहत, केवल पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट्स lysed हैं। यह याद रखना चाहिए कि रोगी के रक्त में पीएनएच-एरिथ्रोसाइट्स की एक छोटी सामग्री और सीरम में कम पूरक गतिविधि के साथ, हेम परीक्षण नकारात्मक परिणाम दे सकता है।

सुक्रोज परीक्षण अधिक संवेदनशील होता है, जिसमें अध्ययन किए गए एरिथ्रोसाइट्स और सामान्य सीरम की एक छोटी मात्रा को आइसोटोनिक सुक्रोज समाधान में रखा जाता है। सुक्रोज माध्यम में कम वोल्टेज की स्थितियों के तहत, एरिथ्रोसाइट्स की सतह पर पूरक का अधिक सक्रिय निर्धारण और पूरक-संवेदनशील पीएनएच एरिथ्रोसाइट्स का विश्लेषण होता है।

पीएनएच क्लोन की उपस्थिति का प्रमाण पीआईजी ए जीन को नुकसान की विशेषता वाले संकेतों की कोशिका झिल्ली पर पता लगाना है। आधुनिक तरीकेफ्लो साइटोफ्लोरोमेट्री झिल्ली पर सीडी59 अणुओं की पूर्ण या आंशिक कमी के साथ एरिथ्रोसाइट्स की उपस्थिति को निर्धारित करना संभव बनाता है, हालांकि, उनके स्पष्ट हेमोलिसिस की उपस्थिति को देखते हुए, पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स का हमेशा पता नहीं लगाया जा सकता है। सबसे विश्वसनीय मोनोसाइट ग्रैन्यूलोसाइट्स का अध्ययन है, क्योंकि न्यूक्लियेटेड कोशिकाएं पूरक की कार्रवाई के लिए कम संवेदनशील होती हैं।

इलाज

पीएनएच के रोगजनन के बारे में स्पष्ट विचारों की कमी के कारण, इस रोग का उपचार वर्तमान में रोगसूचक है।

एनीमिया से निपटने के लिए, प्रतिस्थापन रक्त आधान का उपयोग किया जाता है, जिसकी आवृत्ति हेमोलिसिस की गंभीरता और अस्थि मज्जा की प्रतिपूरक गतिविधि पर निर्भर करती है। यह याद रखना चाहिए कि पीएनएच के रोगियों में ताजा पूरे रक्त का आधान अक्सर हेमोलिसिस में वृद्धि के साथ होता है। इस प्रतिक्रिया का कारण स्पष्ट नहीं है। पीएनएच वाले मरीज़ पूरे रक्त या लंबे समय तक भंडारण (7-8 दिनों से अधिक) के एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान को बेहतर ढंग से सहन करते हैं और ल्यूकोसाइट्स और प्लेटलेट्स से मुक्त 3-5 बार धोए गए एरिथ्रोसाइट्स का आधान करते हैं। पीएनएच के उपचार में धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स का उपयोग सबसे अच्छा ट्रांसफ्यूसियोलॉजिकल तरीका है। जब आइसोसेंसिटाइजेशन के विकास के कारण धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स की प्रतिक्रिया भी प्रकट होती है, तो अप्रत्यक्ष Coombs प्रतिक्रिया (छवि 12) के अनुसार एक दाता का एक व्यक्तिगत चयन आवश्यक है।

पीएनएच के उपचार में एक महत्वपूर्ण स्थान पर कब्जा है लोहे की तैयारी और एंड्रोजेनिक हार्मोन. पीएनएच के रोगियों के लिए लोहे की तैयारी के साथ थेरेपी की सिफारिश की जाती है यदि रोग के शांत पाठ्यक्रम के दौरान एरिथ्रोसाइट हाइपोक्रोमिया और सीरम लोहे के स्तर में कमी का पता लगाया जाता है। आयरन सप्लीमेंट्स का प्रयोग सावधानी से करना चाहिए बड़ी खुराकलेकिन सिर्फप्रति ओएस ), चूंकि पीएनएच के कुछ रोगियों में गंभीर हेमोलिटिक संकट को भड़काने की उनकी क्षमता ज्ञात है।

पीएनएच में एण्ड्रोजन का उपयोग एरिथ्रोपोएसिस पर इन हार्मोनों के उत्तेजक प्रभाव पर आधारित है। 30-40 मिलीग्राम / दिन की खुराक पर नेराबोल या इसके एनालॉग्स की नियुक्ति हेमोलिटिक एपिसोड के बाद हीमोग्लोबिन के स्तर की अधिक तेजी से वसूली में योगदान करती है और इस तरह रक्त आधान की आवश्यकता को काफी कम कर देती है। पीएनएच में हेमटोपोइएटिक हाइपोप्लासिया के साथ एण्ड्रोजन का उपयोग विशेष रूप से प्रभावी है।

थ्रोम्बोटिक जटिलताओं के उपचार की रणनीति घनास्त्रता के स्थानीयकरण, उनकी अवधि और जमावट प्रणाली की स्थिति पर निर्भर करती है। ऐसे मामलों में जहां इस जटिलता से रोगी के जीवन को खतरा होता है, जटिल थ्रोम्बोलाइटिक और एंटीकोआगुलेंट थेरेपी (फाइब्रिनोलिसिन या यूरोकाइनेज) का उपयोग करना आवश्यक है। एक निकोटिनिक एसिड, हेपरिन और अप्रत्यक्ष कार्रवाई के थक्कारोधी) सामान्य चिकित्सीय नियमों के अनुसार और पर्याप्त मात्रा में।

चूंकि हेपरिन के प्रशासन के बाद बढ़े हुए हेमोलिसिस की खबरें हैं, इसलिए इस थक्कारोधी का उपयोग बहुत सावधानी से किया जाना चाहिए।

पीएनएच के लिए स्प्लेनेक्टोमी का संकेत नहीं दिया गया है क्योंकि पश्चात की अवधिअक्सर मेसेंटेरिक वाहिकाओं के घनास्त्रता से जटिल। हाइपरस्प्लेनिज्म के स्पष्ट लक्षण होने पर ही सर्जरी का जोखिम स्वीकार्य है: गंभीर रक्तस्रावी सिंड्रोम के साथ, लगातार संक्रमण और / या थ्रोम्बोसाइटोपेनिया द्वारा जटिल ल्यूकोपेनिया।

एक आधुनिक आनुवंशिक रूप से इंजीनियर दवा Eculizumab (eculizumab) (SOLIRIS®) विकसित की गई है, जो PNH से पीड़ित बच्चों और वयस्कों के इलाज के लिए FDA (खाद्य एवं औषधि प्रशासन) द्वारा पंजीकृत है। Eculizumab एक ग्लाइकोसिलेटेड मानवकृत मोनोक्लोनल एंटीबॉडी, कप्पा इम्युनोग्लोबुलिन (IgG2 / 4k) है, जो मानव पूरक प्रोटीन C5 को बांधता है और पूरक-मध्यस्थता सेल लसीका के सक्रियण को रोकता है। एंटीबॉडी में मानव इम्युनोग्लोबुलिन के निरंतर क्षेत्र और माउस इम्युनोग्लोबुलिन के पूरक-नियतात्मक क्षेत्र होते हैं जो मानव एंटीबॉडी के प्रकाश और भारी श्रृंखलाओं के चर क्षेत्रों में एम्बेडेड होते हैं। Eculizumab में प्रत्येक में 448 अमीनो एसिड की दो भारी श्रृंखलाएं और प्रत्येक में 214 अमीनो एसिड की दो हल्की श्रृंखलाएं होती हैं। मॉलिक्यूलर मास्सहाँ 147870 है। Eculizumab सुसंस्कृत माउस मायलोमा NS0 कोशिकाओं में निर्मित होता है और आत्मीयता और आयन एक्सचेंज क्रोमैटोग्राफी द्वारा शुद्ध किया जाता है। पदार्थ की उत्पादन प्रक्रिया में विशिष्ट निष्क्रियता और वायरस को हटाने की प्रक्रिया भी शामिल है।

Eculizumab मानव पूरक की टर्मिनल गतिविधि को रोकता है, जिसमें इसके C5 घटक के लिए उच्च आत्मीयता होती है। नतीजतन, C5 घटक का C5a और C5b में विभाजन और टर्मिनल पूरक कॉम्प्लेक्स C5b-9 का गठन पूरी तरह से अवरुद्ध है। इस प्रकार, एक्युलिज़ुमैब रक्त में पूरक गतिविधि के नियमन को पुनर्स्थापित करता है और पीएनएच के रोगियों में इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस को रोकता है। दूसरी ओर, टर्मिनल पूरक की कमी के साथ इनकैप्सुलेटेड सूक्ष्मजीवों, मुख्य रूप से मेनिंगोकोकल संक्रमणों के साथ संक्रमण की बढ़ती घटनाओं के साथ है। इसी समय, एक्युलिज़ुमैब सूक्ष्मजीवों के ऑप्सोनाइजेशन और प्रतिरक्षा परिसरों के उन्मूलन के लिए आवश्यक प्रारंभिक पूरक सक्रियण उत्पादों की सामग्री को बनाए रखता है। सोलिरिस दवा के रोगियों के लिए नियुक्ति टर्मिनल पूरक गतिविधि में तेजी से और स्थिर कमी के साथ है। पीएनएच के अधिकांश रोगियों में, 35 माइक्रोग्राम / एमएल के क्रम के एक्युलिज़ुमैब की प्लाज्मा सांद्रता टर्मिनल पूरक सक्रियण द्वारा प्रेरित इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस को पूरी तरह से बाधित करने के लिए पर्याप्त है।

अद्वितीय नए नैदानिक ​​परिणामों और चिकित्सकों के लिए रोगियों के पूर्ण जीवन और स्वास्थ्य को बनाए रखने के लिए शुरुआती चिकित्सीय अवसरों के कारण, एकुलिज़ुमाब को तीसरे चरण के नैदानिक ​​​​परीक्षणों का संचालन किए बिना त्वरित तरीके से पंजीकृत किया गया था - इससे कई लोगों की जान बच जाएगी, दोनों बच्चों और वयस्क।

इस संबंध में, संयुक्त राज्य अमेरिका में निम्नलिखित पंजीकरण के लिए यूरोपीय समिति दवाईयूरोप में Eculizumab के त्वरित पंजीकरण पर एक सकारात्मक राय जारी की, जो निकट भविष्य में भी अपेक्षित है।

एक्युलिज़ुमैब की उच्च लागत को देखते हुए, बीमारी के कारण को लक्षित करने में इसकी अक्षमता, और यह तथ्य कि इसे जीवन के लिए इस्तेमाल किया जाना चाहिए, यह विशेष रूप से पीएनएच कोशिकाओं की उच्च संख्या वाले रोगियों के लिए या रोगियों के लिए विशेष रूप से तैयार की गई आरक्षित रणनीति पर लागू होता है। घनास्त्रता की प्रवृत्ति के साथ, पीएनएच क्लोन के आकार के आधार पर नहीं।

वर्तमान में एकमात्र रास्ता कट्टरपंथी उपचारपीएनएच एक एलोजेनिक बोन मैरो ट्रांसप्लांट है।

पाठ्यक्रम और पूर्वानुमान

रोग का निदान अंतर्निहित बीमारी के पाठ्यक्रम की गंभीरता पर निर्भर करता है, गंभीर घनास्त्रता के साथ, रक्त आधान पर निर्भर रोगियों में बदतर। 10% रोगियों में, रोग की सहज छूट देखी जाती है, दूसरों में, अप्लास्टिक एनीमिया में परिवर्तन, एमडीएस, 5% में - तीव्र ल्यूकेमिया में। औसत जीवन प्रत्याशा 10-15 वर्ष है।

पीएनएच एक पुरानी और अभी भी पूरी तरह से लाइलाज बीमारी है। पीएनएच की गंभीरता और रोग का निदान काफी हद तक पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट आबादी के आकार, अस्थि मज्जा की प्रतिपूरक क्षमता और जटिलताओं की घटना पर निर्भर करता है, विशेष रूप से हिरापरक थ्रॉम्बोसिस. सक्रिय रोगसूचक चिकित्सा की शुरूआत के कारण हाल के वर्षों में पीएनएच में एक गंभीर रोग का निदान का विचार काफी बदल गया है।

ऐसे रोगियों की संख्या जो लंबे समय से नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल मुआवजे की स्थिति में हैं और इस समय सामान्य जीवन जीते हैं, में वृद्धि हुई है। गंभीर की आवृत्ति में कमी जीवन के लिए खतराघनास्त्रता। कुछ रोगियों में, समय के साथ, पूरक-संवेदनशील एरिथ्रोसाइट्स के अनुपात में कमी के साथ रोग के पाठ्यक्रम में नरमी आती है। दुर्लभ मामलों में, पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स के पूरी तरह से गायब होने का वर्णन किया गया है, जो रोग के इलाज की मौलिक संभावना को इंगित करता है।

अविकासी खून की कमी - दुर्लभ बीमारीरक्त प्रणाली की, परिधीय रक्त में पैन्टीटोपेनिया और हाइपोसेलुलर (एप्लासिया को पूरा करने के लिए) अस्थि मज्जा में वसा ऊतक के साथ सक्रिय हेमटोपोइएटिक ऊतक के प्रतिस्थापन के साथ विशेषता है। पी. एर्लिच द्वारा किया गया रोग का पहला विवरण, 1888 को संदर्भित करता है।

यह रोग यूरोप और अमेरिका के अधिकांश क्षेत्रों में प्रति 1 मिलियन जनसंख्या पर प्रति वर्ष 2-3 मामलों की आवृत्ति के साथ होता है। अप्लास्टिक एनीमिया की घटना पूर्वी एशिया में 2-3 गुना अधिक है। घटना के दो शिखर नोट किए गए हैं: 10 से 25 वर्ष की आयु में और 60 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में बिना लिंग के महत्वपूर्ण अंतर के। एक दुर्लभ रूप जन्मजात अप्लास्टिक एनीमिया है - फैंकोनी एनीमिया, जो ज्यादातर मामलों में एक ऑटोसोमल रिसेसिव बीमारी के रूप में प्रकट होता है।

एटियलजि और रोगजनन
70-80% मामलों में रोग का एटियलजि अज्ञात है (अज्ञातहेतुक रूप), और अन्य मामलों में, अप्लास्टिक एनीमिया की घटना विभिन्न रसायनों से जुड़ी होती है, भौतिक कारक, संक्रमण (हेपेटाइटिस के बाद अप्लास्टिक एनीमिया, साइटोमेगालोवायरस से जुड़े रूप, पैरोवायरस संक्रमण, आदि)।

सबसे आम अप्लास्टिक एनीमिया के अधिग्रहित रूप हैं, लेकिन रोग के 15-20% मामलों में संवैधानिक / जन्मजात रूप (फैनकोनी एनीमिया, डिस्केरटोसिस से जुड़े एनीमिया) हो सकते हैं, विभिन्न साइटोजेनेटिक विसंगतियों के साथ। पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया से जुड़े अप्लास्टिक एनीमिया का एक प्रकार भी है।

मुख्य रोगजनक तंत्रअप्लास्टिक एनीमिया में हेमटोपोइएटिक अप्लासिया का विकास हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल को एक प्रतिरक्षा-मध्यस्थता क्षति है। इसी समय, हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल में एक कार्यात्मक दोष और हेमटोपोइएटिक माइक्रोएन्वायरमेंट की विकृति को बाहर नहीं किया जाता है।

में सक्रिय प्रतिरक्षा प्रक्रियाओं के साक्ष्य अस्थि मज्जाअप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में परिपक्व और सक्रिय टी-लिम्फोसाइटों की सामग्री में वृद्धि होती है, शमन-हत्यारा फेनोटाइप वाली कोशिकाएं, सहायक-शमन अनुपात का उलटा, स्वाभाविक रूप से रोगियों के इस समूह में पाया जाता है।

साइटोकिन्स के स्तर में वृद्धि की विशेषता है जो हेमटोपोइजिस की प्रक्रियाओं को नकारात्मक रूप से प्रभावित करती है, जैसे कि IFNu, IL-2, ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर (TNFα)। इसी समय, जाहिरा तौर पर, हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं के फास-निर्भर एपोप्टोसिस का एक बढ़ा हुआ अनियंत्रित ट्रिगर तंत्र भी रोग के विकास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के लिए, हेमटोपोइजिस को नियंत्रित करने वाले कारकों की कमी आमतौर पर विशेषता नहीं होती है। अप्लास्टिक एनीमिया, पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया और मायलोयोड्सप्लास्टिक सिंड्रोम के बीच कुछ रोगजनक संबंध हैं, जिनकी प्रकृति अभी भी पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है। अप्लास्टिक एनीमिया अंततः पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया और माइलोडिसप्लास्टिक सिंड्रोम में बदल सकता है। हाल के अध्ययनों के अनुसार, अप्लास्टिक एनीमिया वाले 50-70% रोगियों में हेमोलिसिस के संकेतों के बिना छोटे आकार के पीएनएच-क्लोन का पता चला है। साइटोजेनेटिक असामान्यताओं वाले क्लोन, माइलोडिसप्लास्टिक सिंड्रोम के पक्ष में साक्ष्य के अभाव में, अप्लास्टिक एनीमिया वाले कुछ रोगियों में निर्धारित किए जा सकते हैं।

नैदानिक ​​तस्वीर
पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुसार, गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में उच्च प्रारंभिक मृत्यु दर और उपचार की जटिलता, यह श्रेणी तीव्र ल्यूकेमिया वाले रोगियों के समूह के बराबर है।

अप्लास्टिक एनीमिया के गंभीर रूपों में पहले 6 महीनों में उपचार के बिना मृत्यु दर 50% या उससे अधिक तक पहुंच जाती है। रोगियों की मृत्यु का कारण रोग की प्रगति और रक्तस्रावी और गंभीर संक्रामक जटिलताओं का विकास है।

रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ मुख्य रूप से एनीमिक और रक्तस्रावी सिंड्रोम की उपस्थिति के कारण होती हैं। अप्लास्टिक एनीमिया वाले मरीजों को त्वचा के पीलेपन और दृश्यमान श्लेष्मा झिल्ली की अलग-अलग डिग्री की विशेषता होती है। एक नियम के रूप में, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर रक्तस्राव होता है। कई आकार- छोटे बिंदीदार से संगम तक। अक्सर आंख के फंडस, रेटिना में रक्तस्राव होता है, जो दृश्य तीक्ष्णता में कमी के साथ होता है। श्लेष्मा झिल्ली पर रक्तस्राव मुंहस्टामाटाइटिस, नरम ऊतक परिगलन के लक्षणों के साथ हो सकता है। गंभीर रक्तस्रावी अभिव्यक्तियों के साथ रोग के गंभीर रूपों में, आंतों की दीवार में रक्तस्राव संभव है। बाद के मामले में, एक समान नैदानिक ​​​​तस्वीर होगी: दर्द सिंड्रोम, सूजन और तालमेल पर कोमलता, क्रमाकुंचन में गड़बड़ी। इसी समय, कुछ रोगियों में (औसतन 20% तक), प्रारंभिक परीक्षा के दौरान कोई दृश्य रक्तस्रावी अभिव्यक्तियाँ नहीं देखी जाती हैं। कार्डियो-वैस्कुलर सिस्टम केक्षिप्रहृदयता, हृदय की सीमाओं का विस्तार, दबी हुई हृदय स्वर, हृदय की सतह पर सिस्टोलिक बड़बड़ाहट द्वारा प्रकट।

लिम्फैडेनोपैथी, हेपेटो- और स्प्लेनोमेगाली अप्लास्टिक एनीमिया के लिए विशिष्ट नहीं हैं। गहरी ग्रैनुलोसाइटोपेनिया के साथ, संक्रामक और भड़काऊ-नेक्रोटिक जटिलताओं को विकसित करने की प्रवृत्ति बढ़ जाती है।

अप्लास्टिक एनीमिया में तीव्र शुरुआत 12-15% रोगियों में देखी जाती है और इसके साथ बुखार, नेक्रोटिक गले में खराश, स्पष्ट नाक, मसूड़े, गर्भाशय रक्तस्राव, त्वचा और श्लेष्मा झिल्ली पर कई रक्तस्रावों की उपस्थिति। 80% से अधिक रोगियों में, रोग धीरे-धीरे एनीमिक और रक्तस्रावी सिंड्रोम की बढ़ती अभिव्यक्तियों के साथ विकसित होता है।

फैंकोनी एनीमिया के साथ, जो आमतौर पर पाया जाता है युवा उम्र, निर्धारित किया जा सकता है कंकाल संबंधी विसंगतियाँ, त्वचा की रंजकता - "कॉफी विद मिल्क" रंग के धब्बे।

प्रयोगशाला अनुसंधान
पूर्ण रक्त गणना आमतौर पर अपेक्षाकृत बरकरार लिम्फोसाइटों के साथ पैन्टीटोपेनिया दिखाती है। एनीमिया आमतौर पर नॉर्मोक्रोमिक होता है और रेटिकुलोसाइटोपेनिया की विशेषता होती है। मैक्रोसाइटोसिस नोट किया जा सकता है। प्लेटलेट्स संख्या में बहुत कम हो जाते हैं और आमतौर पर छोटे होते हैं।

अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के अस्थि मज्जा की तस्वीर हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं की कम संख्या और बढ़े हुए वसायुक्त स्थानों की विशेषता है। एरिथ्रोपोएसिस संकुचित या अनुपस्थित है, डाइसेरिथ्रोपोएसिस को अक्सर नोट किया जाता है, हेमटोपोइजिस की अन्य पंक्तियों में डिसप्लास्टिक परिवर्तनों के साथ नहीं, जैसा कि माइलोडिसप्लास्टिक सिंड्रोम में होता है। मेगाकारियोसाइट्स और ग्रैनुलोसाइटिक कोशिकाओं की संख्या में काफी कमी आई है। चूंकि अस्थि मज्जा क्षति असमान है, एरिथ्रोइड और ग्रैनुलोसाइटिक स्प्राउट्स के फोकल हाइपरप्लासिया को देखा जा सकता है, और अक्षुण्ण हेमटोपोइजिस, मायलोग्राम मापदंडों के फोकस के साथ उनकी "हॉट पॉकेट" की आकांक्षा के साथ, विशेष रूप से रोग के शुरुआती चरणों में, करीब हो सकता है सामान्य। समग्र कोशिकीयता का आकलन करने और अवशिष्ट हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं के आकारिकी का मूल्यांकन करने के लिए, अस्थि मज्जा ट्रेफिन बायोप्सी की उच्च गुणवत्ता वाली तैयारी का अध्ययन निर्णायक महत्व का है।

क्रमानुसार रोग का निदान
अप्लास्टिक एनीमिया का निदान परिधीय रक्त में पैन्टीटोपेनिया के निर्धारण और ट्रेफिन बायोप्सी के अनुसार अस्थि मज्जा की कम सेलुलरता पर आधारित है। वसा ऊतक के साथ सक्रिय हेमटोपोइएटिक ऊतक का प्रतिस्थापन विशेषता है, एटिपिकल कोशिकाओं द्वारा घुसपैठ की अनुपस्थिति में और फाइब्रोसिस के लक्षण। रक्त स्मीयरों और अस्थि मज्जा की तैयारी की सावधानीपूर्वक जांच हमें डिसप्लास्टिक न्यूट्रोफिल और असामान्य प्लेटलेट्स, ट्यूमर कोशिकाओं की उपस्थिति को बाहर करने की अनुमति देती है।

अंतर्राष्ट्रीय शोध समूहों ने सिफारिश की है कि अप्लास्टिक एनीमिया का निदान अस्थि मज्जा चित्र में विशिष्ट परिवर्तनों के संयोजन में निम्न रक्त मापदंडों में से कम से कम दो की उपस्थिति पर आधारित होना चाहिए: हीमोग्लोबिन स्तर
संदिग्ध अप्लास्टिक रक्ताल्पता वाले रोगियों की जांच की योजना में संपूर्ण शामिल है नैदानिक ​​विश्लेषणप्लेटलेट्स और रेटिकुलोसाइट्स की संख्या, मायलोग्राम काउंट और बोन मैरो ट्रेफिन बायोप्सी की हिस्टोलॉजिकल जांच के निर्धारण के साथ रक्त। पीएनएच क्लोन की उपस्थिति से जुड़े रोग के प्रकारों की पहचान करने के लिए, अप्लास्टिक एनीमिया वाले सभी रोगियों को अत्यधिक संवेदनशील प्रवाह साइटोमेट्री का उपयोग करके पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया के लिए परीक्षण किया जाना चाहिए। संभावित अस्थि मज्जा प्राप्तकर्ता रक्त कोशिकाओं के एचएलए-टाइपिंग से गुजरते हैं।

रोग के दुर्लभ जन्मजात रूपों के निदान के लिए, रोगी का संपूर्ण इतिहास लेना और उसकी जांच करना महत्वपूर्ण है। फैंकोनी एनीमिया को बाहर करने के लिए, रक्त लिम्फोसाइटों के एक गुणसूत्र विश्लेषण का संकेत दिया जाता है - डायपॉक्सीब्यूटेन या माइटोमाइसिन के साथ प्रेरित गुणसूत्र टूटने के लिए एक परीक्षण।

संचालन करते समय क्रमानुसार रोग का निदानमाध्यमिक उत्पत्ति के साइटोपेनियास को बाहर करना आवश्यक है। इसके लिए विस्तृत इतिहास लेने और परीक्षण के अलावा, रक्त में विटामिन बी 12 और फोलेट के स्तर का निर्धारण, वायरस के लिए परीक्षण, अस्थि मज्जा कोशिकाओं की इम्यूनोफेनोटाइपिंग, अल्ट्रासाउंड और इकोकार्डियोग्राफी, बहिष्करण के लिए परीक्षण जैसे परीक्षण। रुमेटी रोगऔर अन्य परीक्षण जैसा कि संकेत दिया गया है।

विभेदक निदान भी अधिग्रहित आंशिक लाल कोशिका अप्लासिया और एक जन्मजात रूप - डायमंड-ब्लैकफैन एनीमिया के साथ किया जाता है, जिसमें ग्रैनुलो- और थ्रोम्बोसाइटोपोइजिस के संरक्षण के साथ अस्थि मज्जा के एरिथ्रोइड रोगाणु के अप्लासिया का पता लगाया जाता है।

वर्गीकरण
चिकित्सा की रणनीति निर्धारित करने के लिए, अप्लास्टिक एनीमिया की गंभीरता को निर्धारित करना आवश्यक है। अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण के अनुसार, अप्लास्टिक एनीमिया के गंभीर और गैर-गंभीर रूपों के बीच अंतर करने की प्रथा है। इस वर्गीकरण का मुख्य उद्देश्य रोगियों के एक समूह की पहचान करना था, जिन्हें प्रारंभिक मृत्यु के जोखिम के कारण मुख्य रूप से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के लिए संकेत दिया जाता है।

इलाज
अप्लास्टिक एनीमिया के उपचार की रणनीति का उद्देश्य हेमटोपोइएटिक स्टेम कोशिकाओं की कमी को बहाल करना और विनाशकारी प्रतिरक्षा प्रक्रियाओं को दबाने के उद्देश्य से होना चाहिए।

अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की पूर्ण बहाली केवल हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के साथ प्राप्त की जा सकती है, जो कि रोग के गंभीर और अति-गंभीर रूपों वाले युवा रोगियों में पसंद की विधि है। हालांकि, अधिकांश रोगियों के लिए चिकित्सा की मुख्य विधि इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी है, क्योंकि यह कम contraindications के साथ अधिक सुलभ है, और प्रभावशीलता के मामले में हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के बराबर है।

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के साथ अप्लास्टिक एनीमिया का इलाज करने के पहले प्रयास 1930 के दशक की शुरुआत में किए गए थे, हालांकि, दाताओं के चयन के लिए तकनीक की जटिलता और अपूर्णता और उस समय प्रत्यारोपण के तरीकों ने प्रत्यारोपण का उपयोग करने की संभावनाओं को सीमित कर दिया था। दाता चयन की तकनीक और अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण करने की तकनीक में सुधार के साथ, अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण ने गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के लिए चिकित्सा के मानकों में प्रवेश किया है, जो कि गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले नए निदान रोगियों में पसंद की एक विधि के रूप में है। एक एचएलए-समान संबंधित दाता और रोगियों के लिए चिकित्सा की एक विधि के रूप में गंभीर कोर्सरोग जो एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन और साइक्लोस्पोरिन के साथ उपचार का जवाब नहीं देते थे। संक्रामक जटिलताओं की आवृत्ति में कमी, पूर्व-प्रत्यारोपण तैयारी के नियमों में सुधार, अस्वीकृति प्रतिक्रियाओं की घटनाओं में कमी और ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग के परिणामस्वरूप एलोजेनिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण की दक्षता में वृद्धि हासिल की गई थी।

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण और अप्लास्टिक एनीमिया के अध्ययन के लिए यूरोपीय कार्य समूह के अनुसार, हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल प्रत्यारोपण के बाद गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों की जीवित रहने की दर, जो 1970-1979 में थी। 43%, 1991-1996 में बढ़कर 69% हो गई, और 1997-2002 तक। - 72% तक। प्रत्यारोपण के बाद अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों का दीर्घकालिक अस्तित्व वर्तमान में 80-96% तक पहुंच सकता है। अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों के लिए हेमटोपोइएटिक स्टेम सेल का पसंदीदा स्रोत अस्थि मज्जा है।

गैर-गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया और 40 वर्ष से अधिक उम्र के गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों और/या जिनके पास एचएलए-मैचेड सिबलिंग डोनर नहीं है, उन्हें इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के एक कोर्स से गुजरने की सलाह दी जाती है। इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी का उपयोग हेमटोपोइजिस के बिगड़ा प्रतिरक्षा विनियमन के कारण होने वाली रोग प्रक्रिया के रूप में अप्लास्टिक एनीमिया के रोगजनन की अवधारणा पर आधारित है। इम्युनोसप्रेसिव थेरेपी का मानक आहार जो गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया और गैर-गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया दोनों के रोगियों के लिए सर्वोत्तम परिणाम देता है, वह एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन और साइक्लोस्पोरिन ए का संयोजन है। कई शोध समूहों द्वारा संयोजन चिकित्सा के लाभों की पुष्टि की गई है। इस प्रकार, जर्मन वैज्ञानिकों के समूह के अनुसार, इम्युनोसप्रेसिव थेरेपी के 11 साल के परिणामों ने उपचार की आवृत्ति में वृद्धि दिखाई, जब रोगियों के सामान्य समूह में 41 से 70% और 31 से एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन और साइक्लोस्पोरिन को चिकित्सा में जोड़ा गया। गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया में 65% तक। इसी समय, छूट प्राप्त करने का औसत समय 82 से 60 दिनों तक कम हो गया, और रिलेप्स-मुक्त रुग्णता में 18% की वृद्धि हुई।

एंटीथाइमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन एक दवा है जो मानव लिम्फोसाइट्स (भ्रूण थाइमोसाइट्स) के साथ जानवरों को प्रतिरक्षित करके प्राप्त की जाती है। इस श्रृंखला की दवाओं का सक्रिय टी-सप्रेसर्स पर एक चयनात्मक लिम्फोसाइटोटॉक्सिक प्रभाव होता है, टी-कोशिकाओं द्वारा दमनकारी साइटोकिन्स के उत्पादन को रोकता है, रोगियों के अस्थि मज्जा की सीडी + कोशिकाओं पर एफएएस-एंटीजन अभिव्यक्ति को कम करके एपोप्टोसिस पर कार्य करता है।

साइक्लोस्पोरिन ए - कवक टॉलिपोक्लेडियम इन्फ्लैटम का एक मेटाबोलाइट, एक चक्रीय पॉलीपेप्टाइड जो चुनिंदा और विपरीत रूप से लिम्फोसाइटों के कार्य को बदलता है, विशिष्ट रिसेप्टर्स पर लिम्फोकिन्स के उत्पादन और निर्धारण को रोकता है; इम्युनोकोम्पेटेंट कोशिकाओं के सेल चक्र के G0 और G1 चरणों को रोकता है, IL-2 और कई अन्य साइटोकिन्स के संश्लेषण के लिए जिम्मेदार जीन की गतिविधि को कम करता है। CsA का लाभ हेमटोपोइजिस पर अत्यधिक प्रभाव के अभाव में इसकी विशिष्ट प्रतिवर्ती क्रिया है, साथ ही साथ संक्रामक-विरोधी प्रतिरक्षा का सापेक्ष संरक्षण भी है।

4-5 दिनों तक चलने वाले एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के साथ चिकित्सा के पाठ्यक्रम एक अस्पताल में किए जाते हैं। इक्वाइन एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के लिए दवा की अनुशंसित खुराक शरीर के वजन के 20-40 मिलीग्राम / किग्रा हैं। बेहतर परिणामों और रोकथाम के लिए एलर्जी, सीरम बीमारी, ग्लुकोकोर्टिकोइड्स आमतौर पर एक छोटे पाठ्यक्रम के रूप में दिए जाते हैं [मेथिलप्रेडनिसोलोन 1-3 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर)]। एक लंबी (6 महीने से) अवधि के लिए एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन के प्रशासन के अंत में, मौखिक सीएसए की तैयारी 5-7 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर निर्धारित की जाती है और महत्वपूर्ण विषाक्तता की अनुपस्थिति में अधिक होती है। इस मोड का उपयोग करते समय, प्रतिक्रिया दर 60-80% होती है, जिसमें गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों की 5 साल की जीवित रहने की दर 75-85% होती है।

इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के दौरान पहले लगातार सकारात्मक परिणाम आमतौर पर 2-3 महीनों के बाद देखे जाते हैं, और इसलिए उपचार की शुरुआत से 3-6 महीने बाद चिकित्सा के परिणामों को निर्धारित करने की सलाह दी जाती है। चिकित्सा की प्रभावशीलता के मानदंड पूर्ण और आंशिक छूट हैं। पूर्ण नैदानिक ​​​​और हेमटोलॉजिकल छूट का अर्थ है रोग के नैदानिक ​​​​लक्षणों की अनुपस्थिति, रक्तस्रावी सिंड्रोम की पूर्ण राहत, 110 ग्राम / एल से अधिक हीमोग्लोबिन सामग्री; ग्रैन्यूलोसाइट्स की सामग्री 1.0x109 / l से अधिक है, प्लेटलेट्स 100x109 / l से अधिक है (अन्य मामलों में - 125-150x109 / l से अधिक)। आंशिक नैदानिक ​​​​और हेमटोलॉजिकल छूट अनुपस्थिति की विशेषता है नैदानिक ​​लक्षणरक्तस्रावी सिंड्रोम के रोग और अभिव्यक्तियाँ, हेमोकोम्पोनेंट थेरेपी से स्वतंत्रता के साथ हीमोग्लोबिन सामग्री 80 ग्राम / लीटर से अधिक, ग्रैनुलोसाइट सामग्री 0.5x109 / l से अधिक, प्लेटलेट्स 20.0x109 / l से अधिक।

सकारात्मक परिणामएक नैदानिक ​​और हेमटोलॉजिकल सुधार हो सकता है, जिसमें कोई स्पष्ट रक्तस्रावी अभिव्यक्तियाँ नहीं होती हैं, हेमोकोम्पोनेंट थेरेपी की आवश्यकता कम हो जाती है, और 0.5x109 / l से अधिक के ग्रैनुलोसाइट सामग्री के साथ हेमटोलॉजिकल मापदंडों में सुधार होता है, प्लेटलेट्स 20.0 से अधिक होते हैं। x109/ली.

अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता के आधार पर, विशेषज्ञों के यूरोपीय समूह ने निम्नलिखित मानदंड प्रस्तावित किए हैं। के अनुसार आधुनिक सिफारिशें, सीएसए को अधिकतम हेमटोलॉजिकल प्रतिक्रिया प्राप्त करने के बाद जारी रखा जाना चाहिए [सभी हेमटोपोइएटिक वंशावली में सुधार के साथ लगातार आंशिक छूट, पूर्ण छूट] 6 से 12 महीनों के बाद, क्रमिक वापसी के बाद, जो रिलेप्स की संख्या को कम करता है।

चिकित्सा की पहली पंक्ति में साइक्लोफॉस्फेमाइड की उच्च खुराक के उपयोग के साथ एक सकारात्मक अनुभव है। 1996 के पहले प्रकाशनों ने दिखाया अच्छा प्रभावअप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों में इन दवाओं के साथ इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी, लेकिन चिकित्सा के दौरान गंभीर जटिलताओं की उपस्थिति में, जिसमें घातक संक्रमण भी शामिल है। हालांकि, जैसा कि सहायक चिकित्सा में सुधार होता है, हाल के प्रकाशनों से पता चलता है अच्छे परिणामगंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में अधिक पूर्ण और स्थिर छूट प्राप्त करने के साथ उपचार, हालांकि इन परिणामों की पुष्टि यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों द्वारा नहीं की गई है।

यदि इम्युनोग्लोबुलिन एंटीथाइमोसाइट / सीएसए के साथ संयोजन चिकित्सा का पहला कोर्स गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के लिए अप्रभावी है, तो संगत असंबंधित दाता से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण की संभावना पर विचार किया जाता है। साथ ही, जब प्रत्यारोपण पहले की तारीख में किया जाता है तो अनुकूल परिणाम की संभावना अधिक होती है।

अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों के इलाज की एक विधि के रूप में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के नुकसान में शामिल हैं:
हेमटोपोइजिस में अवशिष्ट दोषों का संरक्षण (अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया के फॉसी के संरक्षण के रूप में, मायलोकारियोसाइट्स की कार्यात्मक हीनता);
भारी जोखिमरिलेप्स का विकास (20-30% रोगियों और ऊपर तक);
देर से क्लोनल जटिलताओं (दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ 20-60% तक), जिसमें मायलोयोड्सप्लास्टिक सिंड्रोम भी शामिल है, तीव्र ल्यूकेमिया, पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया।

इम्युनोसप्रेसिव थेरेपी की पहली पंक्ति के बाद अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में रिलेप्स की आवृत्ति अपेक्षाकृत अधिक होती है, हालांकि, ज्यादातर मामलों में, ऐसे रिलैप्स का सफलतापूर्वक इम्यूनोसप्रेसेरिव थेरेपी के दोहराया पाठ्यक्रमों के साथ इलाज किया जाता है और समग्र रोग का निदान नहीं होता है। इस प्रकार, हाल के अध्ययनों से पता चला है कि चिकित्सा के पहले सफल पाठ्यक्रम के बाद, जिसमें एंटीथायमोसाइट इम्युनोग्लोबुलिन शामिल है, के मामले में, दोहराया पाठ्यक्रमों से 11-65% रोगियों में छूट मिलती है।

चिकित्सा की दूसरी और बाद की पंक्तियों में, CsA असहिष्णुता के लिए एलेमटुज़ुमैब, माइकोफेनोलिक एसिड की तैयारी जैसी दवाओं का उपयोग करना संभव है। दवा डैक्लिज़ुमाब (आईएल -2 रिसेप्टर के खिलाफ पुनः संयोजक मोनोक्लोनल एंटीबॉडी) और कई अन्य इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं के उपयोग के साथ सकारात्मक अनुभव का प्रमाण है, लेकिन अभी भी रोगियों के बड़े समूहों में उनके उपयोग पर पर्याप्त रूप से ठोस डेटा नहीं है। अविकासी खून की कमी।

स्प्लेनेक्टोमी, जो पहले अप्लास्टिक एनीमिया के रोगियों के उपचार में उपयोग किया जाता था, अब शायद ही कभी उपयोग किया जाता है, हालांकि कुछ लेखक चिकित्सा की दूसरी-तीसरी पंक्ति में इसके उपयोग को उचित मानते हैं, विशेष रूप से एक ऑटोइम्यून घटक की उपस्थिति में।

यह दिखाया गया है कि अप्लास्टिक एनीमिया के लिए चिकित्सा के परिणामों में सुधार करने के लिए, उपचार के एक कोर्स की शुरुआती शुरुआत और पर्याप्त सहवर्ती चिकित्सा का बहुत महत्व है। उत्तरार्द्ध में एक सुरक्षित स्तर पर लाल रक्त कोशिकाओं और प्लेटलेट्स के स्तर को बनाए रखने के लिए हेमोकंपोनेंट रिप्लेसमेंट थेरेपी शामिल है।

थ्रोम्बोकॉन्सेंट्रेट की नियुक्ति के लिए संकेत प्लेटलेट्स के साथ रक्तस्रावी सिंड्रोम है
हाल के वर्षों में, थ्रोम्बोपोइटिन रिसेप्टर एगोनिस्ट (एल्ट्रोम्बोपैग) को नियंत्रित करने के लिए उपयोग करने का प्रयास किया गया है। रक्तस्रावी सिंड्रोमअच्छे परिणाम दिखा रहा है। इसके अलावा, ऐसे डेटा हैं जो थ्रोम्बोपोइटिन रिसेप्टर एगोनिस्ट की क्षमता का संकेत देते हैं, जिससे न केवल प्लेटलेट्स की संख्या में वृद्धि और रक्तस्रावी अभिव्यक्तियों से राहत मिलती है, बल्कि अन्य सेल लाइनों में भी सुधार होता है।

चूंकि आधान निर्भरता अक्सर अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में पोस्ट-ट्रांसफ़्यूज़न आयरन अधिभार की ओर ले जाती है, इसलिए बार-बार लाल रक्त कोशिका आधान वाले रोगियों और 1000 मिलीग्राम / लीटर से ऊपर सीरम फेरिटिन के स्तर का इलाज आयरन केलेटर्स के साथ किया जाता है।

यदि अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में संक्रामक जटिलताएं होती हैं, तो नियुक्ति के साथ, इम्यूनोसप्रेसेरिव थेरेपी प्राप्त करने वाले रोगियों के लिए सामान्य नियमों के अनुसार चिकित्सा की जाती है। जीवाणुरोधी दवाएं एक विस्तृत श्रृंखलासंकेत के अनुसार कार्रवाई, ऐंटिफंगल दवाएं।

हेमेटोपोएटिक उत्तेजकों का उपयोग - ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक और एरिथ्रोपोइटिन - अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में रोगियों के इस समूह में उनकी कम प्रभावशीलता और क्लोनल जटिलताओं के विकास के बढ़ते जोखिम के कारण अधिकांश शोधकर्ताओं द्वारा समीचीन नहीं माना जाता है। अमेरिकन सोसाइटी ऑफ हेमेटोलॉजी, यूरोपियन हेमेटोलॉजी एसोसिएशन, यूरोपियन ग्रुप फॉर बोन मैरो ट्रांसप्लांटेशन और अन्य के वैज्ञानिक सम्मेलनों और हेमेटोलॉजिकल सम्मेलनों में 2000 के दशक के दौरान नियमित रूप से प्रस्तुत किए गए दीर्घकालिक अवलोकन और मेटा-विश्लेषण से डेटा ने दिखाया कि एरिथ्रोपोइटिन का उपयोग और जी-सीएसएफ ने मृत्यु दर में कमी या चिकित्सा के लिए पूर्ण और समग्र प्रतिक्रियाओं में वृद्धि को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं किया। हालांकि, गहन ग्रैनुलोसाइटोपेनिया वाले रोगियों में गंभीर प्रणालीगत संक्रमण के लिए जी-सीएसएफ के छोटे पाठ्यक्रमों की सिफारिश की जा सकती है। रोग का निदान मुख्य रूप से अप्लासिया की गंभीरता और सक्रिय चिकित्सा की प्रारंभिक शुरुआत पर निर्भर करता है। उपचार के बिना, गंभीर रूपों में, पहले महीनों में 50% रोगियों की मृत्यु हो जाती है, और साथ में आधुनिक चिकित्सादीर्घकालिक अस्तित्व 70-80% है।

इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के संबंध में, प्रारंभिक ग्रैनुलोसाइटिक और रेटिकुलोसाइट प्रतिक्रिया वाले रोगियों में उपचार के परिणाम बेहतर होते हैं। उपलब्ध डेटा भी पीएनएच क्लोन की उपस्थिति से जुड़े अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी के लिए बेहतर प्रतिक्रिया का संकेत देते हैं। रोग के पूर्वानुमान को प्रभावित करने वाले कारकों में इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की प्रभावशीलता और क्लोनल विकास की संभावना है; हाल ही में, रक्त कोशिकाओं में टेलोमेरेस की लंबाई को छोटा करने पर ध्यान दिया गया है।

रोगियों के इस समूह में, एनीमिया की कोई पारिवारिक प्रवृत्ति नहीं है, कोई जन्मजात विसंगतियाँ नहीं हैं, और नवजात अवधि में कोई असामान्यता नहीं है। अप्लास्टिक एनीमिया बच्चों और वयस्कों में किसी भी उम्र में हो सकता है, कभी-कभी यह एक विशिष्ट नशा या संक्रमण से जुड़ा हो सकता है, लेकिन अक्सर ऐसा कोई संबंध नहीं होता है और फिर एनीमिया को "इडियोपैथिक" माना जाता है।

कुछ दवाएं, जैसे कि 6-मर्कैप्टोप्यूरिन, मेथोट्रेक्सेट, साइक्लोफॉस्फेमाइन, और बसल्फान, अस्थि मज्जा को दबाने के लिए एक विशिष्ट, अनुमानित, खुराक पर निर्भर क्षमता रखती हैं। यदि यह अवरोध जारी रहता है, तो यह अस्थि मज्जा अप्लासिया को जन्म देगा, जो आमतौर पर दवा बंद करने के बाद जल्दी से गायब हो जाता है। ये दवाएं सामान्य अस्थि मज्जा कोशिकाओं को उसी तंत्र के माध्यम से नुकसान पहुंचाती हैं जब वे ल्यूकेमिक कोशिकाओं के विकास को रोकती हैं। उनकी कार्रवाई के जैव रासायनिक सिद्धांतों को काफी अच्छी तरह से समझा जाता है। इस श्रेणी में अस्थि मज्जा को विकिरण क्षति भी शामिल है।

अन्य दवाएं जैसे कि क्विनक्रिन, क्लोरैम्फेनिकॉल, फेनिलबुटाज़ोन, और आक्षेपरोधी, सामान्य चिकित्सीय खुराक में उपयोग किया जाता है, बहुत कम लोगों में अस्थि मज्जा के गहरे अप्लासिया का कारण बन सकता है, और इस अप्लासिया का पहले से अनुमान नहीं लगाया जा सकता है। यह अक्सर अपरिवर्तनीय होता है और लगभग आधे रोगियों की मृत्यु हो जाती है। इस श्रेणी में डीडीटी और कुछ कार्बनिक सॉल्वैंट्स जैसे कीटनाशकों के साथ नशा भी शामिल है। यह अक्सर स्पष्ट नहीं होता है कि एनीमिया को किसी विशेष दवा से जोड़ा जा सकता है या नहीं। आवश्यक शर्तइस तरह के संबंध के लिए पिछले 6 महीनों के भीतर दवाओं का उपयोग करना है। उनमें से सबसे प्रसिद्ध और अध्ययन किया गया क्लोरैम्फेनिकॉल है। यह दवा स्कॉट एट अल द्वारा वर्णित अधिग्रहित अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगियों के समूह में ज्ञात एटियलॉजिकल एजेंटों की सूची में सबसे ऊपर है, और शाहिदी में बीमार बच्चों के एक ही समूह में है। गुरमन ने सिडनी में 8 साल तक 16 मामलों का अवलोकन किया, जिनमें क्लोरैम्फेनिकॉल के सेवन के साथ, जैसा कि अपेक्षित था, रोग जुड़ा हुआ था। किसी भी खतरनाक दवा के ज्ञात जोखिम और क्लोरैम्फेनिकॉल सहित विभिन्न दवाओं के ज्ञात जोखिम के बिना आबादी में घातक अधिग्रहित अप्लास्टिक एनीमिया की पूर्ण घटना।

क्लोरैम्फेनिकॉल के साथ उपचार से अप्लास्टिक एनीमिया विकसित होने की संभावना 13 गुना बढ़ जाती है, लेकिन यह भी स्पष्ट है कि यह वृद्धि छोटी है। अन्य दवाओं के लिए, जोखिम और भी कम है। हालांकि, दवाओं की सुरक्षा के लिए ब्रिटिश समिति टाइफाइड बुखार और हीमोफिलिक इन्फ्लूएंजा मेनिन्जाइटिस को छोड़कर सभी बीमारियों के लिए प्रणालीगत क्लोरैम्फेनिकॉल की सिफारिश करती है, केवल सावधानीपूर्वक नैदानिक ​​​​और आमतौर पर प्रयोगशाला जांच के बाद यह दर्शाता है कि एक और एंटीबायोटिक पर्याप्त नहीं होगा। इसे कभी भी साधारण संक्रमण के लिए व्यवस्थित रूप से उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

क्लोरैम्फेनिकॉल के प्रभाव में अप्लास्टिक एनीमिया के विकास का तंत्र स्पष्ट नहीं है। अप्लास्टिक एनीमिया की घटना खुराक और उपचार की अवधि से संबंधित नहीं है, न ही इसे अतिसंवेदनशील व्यक्तियों में अपर्याप्त उत्सर्जन द्वारा समझाया जा सकता है। सामान्य अस्थि मज्जा कोशिकाओं में न्यूक्लिक एसिड संश्लेषण के इन विट्रो दमन का प्रदर्शन किया जा सकता है, लेकिन केवल एक दवा एकाग्रता पर जो कि विवो में उपयोग की जाने वाली दवा से अधिक है। ऐसी अटकलें हैं कि मास्टिटिस के लिए इलाज की गई गायों के दूध में क्लोरैम्फेनिकॉल की थोड़ी मात्रा का सेवन किया जा सकता है, कि ये छोटी मात्रा बाद में लागू होने वाली चिकित्सीय खुराक के लिए अस्थि मज्जा को संवेदनशील बना सकती है। यह भी सुझाव दिया गया है कि अन्य दवाओं के साथ अभी तक अनदेखा सहक्रियावाद है जो शायद अकेले उपयोग किए जाने पर हानिरहित हैं। क्लोरैम्फेनिकॉल के कारण होने वाले पैन्टीटोपेनिक घातक अप्लासिया के एटियलजि पर चर्चा करते हुए, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस दवा को प्राप्त करने वाले रोगियों के एक महत्वपूर्ण अनुपात में अस्थि मज्जा का पूरी तरह से अलग, प्रतिवर्ती और खुराक पर निर्भर अवसाद है। क्लोरैम्फेनिकॉल के साथ इलाज किए गए 22 में से 10 रोगियों में, प्रारंभिक अस्थि मज्जा एरिथ्रोब्लास्ट्स में कई बड़े रिक्तिकाएं पाई गईं, जो अक्सर एरिथ्रोसाइट्स और रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में गिरावट के साथ होती थीं। दवा बंद करने के एक सप्ताह बाद ये परिवर्तन गायब हो जाते हैं। उनका विकास, जाहिरा तौर पर, बढ़ी हुई खुराक, प्लाज्मा से निकासी में देरी और त्वरित एरिथ्रोपोएसिस द्वारा सुगम है। वही रिक्तिकाएं फेनिलएलनिन या राइबोफ्लेविन की कमी के साथ देखी जा सकती हैं।

अन्य दवा-प्रेरित अप्लासिया के एटियलजि के संबंध में, यह हमेशा प्रतिरक्षा तंत्र की क्रिया को मानने के लिए मोहक रहा है, शायद दवा-हेप्टन प्रकार की। हालांकि, इन तंत्रों का कभी प्रदर्शन नहीं किया गया है। केवल एक नैदानिक ​​​​स्थिति में, अर्थात्, रक्ताधान प्राप्त करने वाले प्रतिरक्षात्मक रूप से अक्षम शिशुओं में ग्राफ्ट-बनाम-होस्ट रोग, अप्लास्टिक एनीमिया की प्रतिरक्षाविज्ञानी उत्पत्ति स्थापित की गई है। एक संवेदनशील रोगी में डीडीटी के आकस्मिक पुन: संपर्क के बाद एक स्पष्ट एनाफिलेक्टॉइड प्रतिक्रिया का विकास भी सुझाव देता है प्रतिरक्षा तंत्र. न्यूविग ने ड्रग-प्रेरित अप्लासिया के लिए तीन स्पष्टीकरण प्रस्तुत किए: ए) प्रत्यक्ष और विषाक्त प्रभावअस्थि मज्जा कोशिकाओं पर, उदाहरण के लिए, बेंजीन के साथ पुराने औद्योगिक संपर्क के बाद; बी) सच्ची एलर्जी, जिसकी अभिव्यक्तियाँ एक छोटी खुराक के संपर्क के तुरंत बाद होती हैं; ग) उच्च खुराक के साथ लंबे समय तक संपर्क, यानी "उच्च खुराक एलर्जी"। यह सबसे आम रूप है। लेखक इसे मुख्य रूप से कोशिका झिल्लियों को होने वाले नुकसान से समझाते हैं। एक आनुवंशिक प्रवृत्ति का भी सुझाव दिया जा सकता है, जैसा कि समान जुड़वां बच्चों में क्लोरैम्फेनिकॉल के संपर्क के बाद रक्त डिस्क्रेसिया के मामले से संकेत मिलता है। न्यूविग द्वारा ड्रग-प्रेरित अप्लास्टिक एनीमिया पर समीक्षा लेख हाल ही में लैंसेट में प्रकाशित हुए हैं।

अप्लास्टिक एनीमिया के विकास से पहले वायरल संक्रमण के संबंध में इसी तरह की समस्याएं उत्पन्न होती हैं। संक्रामक हेपेटाइटिस में इस घटना का अच्छी तरह से अध्ययन किया गया है। 4 से 19 वर्ष की आयु के 5 रोगियों में अप्लास्टिक एनीमिया हेपेटाइटिस की शुरुआत के 1-7 सप्ताह बाद विकसित हुआ। इसी तरह के कई मामलों का वर्णन किया गया है, जिसमें श्वार्ट्ज एट अल द्वारा 3 मामले शामिल हैं। इन लेखकों ने नोट किया कि संक्रामक हेपेटाइटिस में अक्सर ग्रैन्यूलोसाइट्स, प्लेटलेट्स और हीमोग्लोबिन की संख्या में अस्थायी कमी होती है और यह कि बहुत कम संख्या में रोगियों में अस्थि मज्जा अप्लासिया की ओर अग्रसर होने वाले प्रगतिशील परिवर्तन पूरी प्रक्रिया की निरंतरता का प्रतिनिधित्व कर सकते हैं, शायद यह निर्भर करता है आनुवंशिक प्रवृत्ति। यहां आप क्लोरैम्फेनिकॉल नशा के साथ एक सादृश्य देख सकते हैं। अस्थायी अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया के साथ पैन्टीटोपेनिया को आरएनए वायरस के कारण होने वाले कई संक्रमणों के साथ भी वर्णित किया गया है, जिसमें रूबेला और इन्फ्लूएंजा माइक्रोवायरस, पैरैनफ्लुएंजा वायरस, कण्ठमाला और खसरा वायरस शामिल हैं। दो प्रयोगात्मक विषाणु संक्रमणचूहों में, यानी, एमवीएच -3 और वेनेज़ुएला के ट्रिनिडाडियन स्ट्रेन इन्सेफेलाइटिस पैन्टीटोपेनिया और अस्थि मज्जा हाइपोप्लासिया का कारण बनते हैं, और वायरस को अस्थि मज्जा से अलग किया जा सकता है। अप्लास्टिक एनीमिया के अन्य कारणों की तरह, एक ऑटोइम्यून प्रक्रिया का संदेह है।

अधिग्रहित अप्लास्टिक एनीमिया के लगभग आधे मामलों में, गंभीर पिछले संक्रमण या विषाक्त एजेंटों के संपर्क का कोई इतिहास नहीं पाया जा सकता है। वुल्फ ने एक बड़ी सामग्री प्रकाशित की, जिसमें अधिग्रहित पैन्टीटोपेनिया के 334 मामले शामिल थे, और 191 मामलों में, यानी 57.2%, एनीमिया को इडियोपैथिक के रूप में मान्यता दी गई थी।

गुरमन की सामग्री में, अज्ञातहेतुक रक्ताल्पता वाले रोगियों की सापेक्ष संख्या कम थी, यानी 104 में से 28 जो एक्वायर्ड अप्लासिया से पीड़ित थे। शाहिदी की सामग्री के अनुसार 17 में से 5 मामलों में और 9 में से 5 मामलों में डेस्पोसिटो की सामग्री के अनुसार एनीमिया अज्ञातहेतुक था। यह अभी तक स्पष्ट नहीं है कि इन मामलों में बीमारियाँ किसी अज्ञात वायरस के संक्रमण के कारण होती हैं या नहीं। कम से कम कुछ अज्ञातहेतुक मामले एक अलग समूह में फिट होते प्रतीत होते हैं जिन्हें अप्लास्टिक चरण में प्रील्यूकेमिया या ल्यूकेमिया कहा जा सकता है।

मेहल्होर्न एट अल ने 6 बच्चों का वर्णन किया है, जिन्हें मजबूत, निर्विवाद सबूत के आधार पर 1 वर्ष 11 महीने और 6 साल की उम्र के बीच अप्लास्टिक एनीमिया का निदान किया गया था, लेकिन इन सभी बच्चों ने बाद में 9 सप्ताह से 20 महीने बाद तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया विकसित किया। । इन 6 रोगियों में एक सामान्य विशेषता थी - सामान्य से अधिक तेज़ उपचारात्मक प्रभावप्रारंभिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के लिए अप्लास्टिक एनीमिया की तुलना में। वही गुरमन द्वारा नोट किया गया था, और हमने इस प्रभाव को एक मामले में भी देखा, जिसमें 3 महीने के बाद तीव्र लिम्फोब्लास्टिक ल्यूकेमिया विकसित हुआ। अकेले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ इलाज के लिए पैन्टीटोपेनिया की यह तीव्र प्रतिक्रिया अप्लास्टिक एनीमिया के अन्य मामलों में प्रतिक्रिया की सामान्य कमी से काफी अलग है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि बेंजीन और क्लोरैम्फेनिकॉल द्वारा प्रेरित अप्लास्टिक एनीमिया के समान ल्यूकेमिक परिवर्तन का वर्णन किया गया है।

एक्वायर्ड अप्लास्टिक एनीमिया के लक्षण

एक्वायर्ड अप्लास्टिक एनीमिया को संवैधानिक रूप के लगभग समान लक्षणों और उद्देश्य संकेतों की विशेषता है, लेकिन कंकाल या आंतरिक अंगों की कोई रंजकता, छोटा कद और जन्मजात विसंगतियाँ नहीं हैं। क्लोरैम्फेनिकॉल के कारण होने वाले अप्लासिया के संभावित अपवाद के साथ, जिस आयु सीमा में रोग होता है, वह व्यापक है, जिसमें अधिकतम घटना का "शिखर" तीसरे और 7 वें वर्ष के बीच होता है। वुल्फ की बड़ी सामग्री में रोग के अधिग्रहित रूप वाले 43;% रोगियों में: और गुरमन की बड़ी सारांश सामग्री के 67% में, संपर्क का इतिहास था, कभी-कभी दोहराया जाता था, आमतौर पर पिछले 6 महीनों के भीतर, दवाएं या रसायनजो अप्लास्टिक एनीमिया के शिकार होने के लिए जाने जाते हैं।

न्यूमैन और सह-लेखकों ने इडियोपैथिक पैन्टीटोपेनिया वाले 14 बच्चों का वर्णन किया और नोट किया कि, तीन मुख्य लक्षणों - एनीमिया, बुखार और पुरपुरा के अलावा, महत्वपूर्ण हैं नकारात्मक संकेतयानी कोई हेपेटोसप्लेनोमेगाली, लिम्फैडेनोपैथी, मुंह के छाले और पीलिया नहीं। हालांकि, मौखिक श्लेष्मा का पुरपुरा और मसूड़ों से रक्तस्राव देखा जा सकता है। कभी-कभी स्थानीय सेप्सिस से जुड़ी भड़काऊ लिम्फैडेनोपैथी हो सकती है।

यदि बच्चे का मूत्र लाल है, तो पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया के विकास का अनुमान लगाया जाना चाहिए।

प्रयोगशाला निदान

परिधीय रक्त की तस्वीर लगभग संवैधानिक रूप में समान है, लेकिन न्यूट्रोपेनिया गहरा है, कभी-कभी एग्रानुलोसाइटोसिस के करीब पहुंच जाता है। इसके अलावा, अस्थि मज्जा का एक अधिक स्पष्ट अप्लासिया होता है, जिसमें लगभग पूरी तरह से वसायुक्त क्षेत्र होते हैं जो हेमिक कोशिकाओं से रहित होते हैं। अस्थि मज्जा में अभी भी मौजूद 5-90% एरिथ्रोइड अग्रदूतों में, मेगालोब्लास्टिक परिवर्तन और "डिसेरिथ्रोपोएसिस" के अन्य लक्षण देखे जाते हैं। खुराक से संबंधित क्लोरैम्फेनिकॉल-प्रेरित प्रतिवर्ती अस्थि मज्जा दमन वाले रोगियों में, अस्थि मज्जा में एरिथ्रोइड और माइलॉयड पूर्वजों का टीकाकरण देखा जाता है, जैसा कि फेनिलएलनिन की कमी में देखा जाता है। भ्रूण के हीमोग्लोबिन का स्तर संवैधानिक रूपों की तरह ही ऊंचा हो सकता है, लेकिन स्थायी रूप से कम। 400 माइक्रोग्राम% (या 5%) से ऊपर के स्तर को अधिग्रहित बीमारी के लिए बेहतर पूर्वानुमान का संकेत माना जाता था, लेकिन उसी संस्थान में इलाज किए गए बाद के मामलों के विश्लेषण ने इन निष्कर्षों की पुष्टि नहीं की, संभवतः एक अलग विधि के उपयोग के कारण।

अमीनासिड्यूरिया, संवैधानिक रूप से लगभग आधे रोगियों में मनाया जाता है, अनुपस्थित है और हड्डी की उम्र में कोई अंतराल नहीं है।

इस बीमारी के आधे से अधिक वयस्क रोगियों में असामान्य आईजीजी स्तरों के साथ लिम्फोपेनिया और हाइपोगैमाग्लोबुलिनमिया है।

पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया सहित एसोसिएटेड हेमोलिसिस. अप्लास्टिक एनीमिया वाले कुछ रोगियों में, एरिथ्रोसाइट्स का जीवन काल छोटा हो जाता है। इससे पता चलता है कि एरिथ्रोसाइट्स में दोष कभी-कभी न केवल मात्रात्मक होता है, बल्कि गुणात्मक भी होता है। इसी समय, प्लीहा में वृद्धि हुई ज़ब्ती देखी जा सकती है। रेटिकुलोसाइटोसिस, जो इस मामले में होना चाहिए था, आमतौर पर अस्थि मज्जा अप्लासिया के कारण बाहर रखा जाता है। कुछ मामलों में, हैप्टोग्लोबिन की सामग्री कम हो जाती है। इस बीमारी में हेमोलिसिस के कारणों में से एक पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच) और अप्लास्टिक एनीमिया का असामान्य संयोजन है। इस सिंड्रोम को तब माना जाना चाहिए जब अप्लास्टिक एनीमिया वाले रोगी में बिलीरुबिन या सहज रेटिकुलोसाइटोसिस बढ़ गया हो। निदान की पुष्टि पीएनएच के लिए सीरम एसिड हेमोलिसिस (एसएचए) परीक्षण के साथ-साथ हेमोसाइडरिनुरिया के परीक्षणों से होती है। कुछ मामलों में, पीएनएच का पता केवल एरिथ्रोसाइट्स की सबसे संवेदनशील आबादी, यानी रेटिकुलोसाइट्स और युवा एरिथ्रोसाइट्स की जांच करके लगाया जा सकता है, जो 500 ग्राम पर 20-35 मिलीलीटर रक्त को सेंट्रीफ्यूज करने के बाद ल्यूकोसाइट-प्लेटलेट थक्के के नीचे की परत को सावधानीपूर्वक पाइप करके प्राप्त किया जाता है।

आमतौर पर, इस सिंड्रोम में, पीएनएच का पता अप्लास्टिक एनीमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ लगाया जाता है, अक्सर एरिथ्रोपोएसिस के कुछ हद तक ठीक हो जाने के बाद। कई मामलों में, रिवर्स अनुक्रम देखा गया था, यानी, पीएनएच की पृष्ठभूमि के खिलाफ, गंभीर या घातक अस्थि मज्जा विफलता विकसित हुई थी। लुईस एंड डेज़ ने अपने सभी रोगियों को अप्लास्टिक एनीमिया के साथ व्यवस्थित रूप से परीक्षण किया और पाया कि 46 में से 7 (15%) में पीएनएच के लिए प्रयोगशाला मानदंड थे। उनमें से दो ने बाद में पीएनएच की एक विशिष्ट तस्वीर विकसित की। इस मुद्दे को एक अलग दृष्टिकोण से देखते हुए, लेखकों ने पाया कि पीएनएच के 60 में से कम से कम 15 रोगियों में शुरू में अप्लासिया के लक्षण थे। पीएनएच आमतौर पर वयस्क पुरुषों की बीमारी है। हालांकि, अप्लासिया के साथ होने वाला रूप कम उम्र में होता है और बच्चों को प्रभावित कर सकता है। गार्डनर ने ऐसे 11 रोगियों को देखा, जिनमें 6 से 25 वर्ष की आयु के, 2 रोगी 7 और 9 वर्ष के थे। ये दोनों लड़के थे। पीएनएच का निदान 2 साल और 5 साल तक चलने से पहले उन्हें अप्लास्टिक एनीमिया था।

इस संयुक्त सिंड्रोम की एक दिलचस्प विशेषता यह है कि अप्लास्टिक एनीमिया फैंकोनी प्रकार का हो सकता है, क्लोरैम्फेनिकॉल, ट्रैंक्विलाइज़र, कीटनाशक, शाकनाशी और अन्य पदार्थों के संपर्क के बाद प्राप्त किया जा सकता है, और अज्ञातहेतुक हो सकता है। लुईस एंड डेज़ का मानना ​​है कि मुख्य कड़ी अस्थि मज्जा अप्लासिया और पीएनएच के बीच मौजूद है, न कि उन एटियलॉजिकल कारकों के बीच जो अस्थि मज्जा को नुकसान पहुंचाते हैं और पीएनएच। इन दोनों लेखकों, साथ ही गार्डनर और ब्लूम का सुझाव है कि अप्लासिया की अवधि के दौरान, अस्थि मज्जा स्टेम कोशिकाओं का दैहिक उत्परिवर्तन होता है, जो पीएनएच में निहित पैथोलॉजिकल एरिथ्रोसाइट्स के एक माध्यमिक क्लोन की उपस्थिति की ओर जाता है, जो उत्पादन शुरू होता है। बाद के अस्थि मज्जा पुनर्जनन के दौरान। यह जोड़ा जाना चाहिए कि हालांकि पीएनएच में विशेषता दोष एरिथ्रोसाइट्स में केंद्रित है, ग्रैन्यूलोसाइट्स भी बदल जाते हैं। "त्वचा खिड़की" विधि उनकी फागोसाइटिक गतिविधि और क्षारीय फॉस्फेट गतिविधि में कमी दर्शाती है। इसके विपरीत, जटिल अप्लास्टिक एनीमिया में, ग्रैन्यूलोसाइट्स में क्षारीय फॉस्फेट गतिविधि आमतौर पर बढ़ जाती है।

इलाज

उपचार सैद्धांतिक रूप से संवैधानिक अप्लास्टिक एनीमिया के समान है, लेकिन यदि ज्ञात हो तो दवा या विषाक्त एजेंट के साथ सभी संपर्क को रोकने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। पुन: एक्सपोजर उन रोगियों में घातक पुनरुत्थान का कारण बन सकता है जिन्होंने अप्लासिया के पहले हमले का अनुभव किया है, और यहां तक ​​​​कि घातक एनाफिलेक्टिक सदमे को भी उत्तेजित कर सकता है।

सहायक उपायों में रक्त आधान भी शामिल है, जबकि एनीमिया लक्षण पैदा करने के लिए काफी गंभीर है, आमतौर पर 4-6 ग्राम% के हीमोग्लोबिन स्तर पर। एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान का उपयोग न केवल स्पष्ट रक्तस्राव के उपचार के लिए किया जाता है, बल्कि किसी को स्तर को 8-9 ग्राम% तक बढ़ाने का प्रयास करना चाहिए। उच्च हीमोग्लोबिन के स्तर से एरिथ्रोपोएसिस का अधिक गंभीर निषेध होता है। थ्रोम्बोसाइटोपेनिक रक्तस्राव का इलाज प्लेटलेट-समृद्ध प्लाज्मा या प्लेटलेट सांद्रता (4 यूनिट / एम 2) के तेजी से संक्रमण के साथ किया जाता है। इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शनबचना चाहिए। सभी प्रक्रियाओं में जीवाणुनाशक एंटीबायोटिक दवाओं के साथ सख्त सड़न और संक्रमण के जोरदार उपचार की आवश्यकता होती है। चूंकि न्यूट्रोपेनिया आमतौर पर अप्लास्टिक एनीमिया के अधिग्रहित रूपों में विशेष रूप से गहरा होता है, न्यूट्रोपेनिक चरण के दौरान एक विशेष न्यूट्रोपेनिक आहार का उपयोग किया जा सकता है: भोजन के बाद दिन में 4 बार गिबिटान के 0.1% समाधान के साथ मुंह धोना (डिटर्जेंट के बिना शुद्ध एंटीसेप्टिक से बना और रंग); दिन में 3 बार नेसेप्टिन मरहम के साथ नथुने की चिकनाई; प्रतिदिन स्नान करें। 1% गिबिटान टूथ जेल से दिन में 2 बार (दांतों को ब्रश करने के बजाय) मसूड़ों की चिकनाई। जब मरीज अस्पताल में होते हैं, तो अस्पताल के माइक्रोफ्लोरा से संक्रमण के जोखिम को कम करने के लिए प्रतिवर्ती अवरोध के साथ किसी प्रकार के अलगाव की आवश्यकता होती है। रोगनिरोधी प्रणालीगत एंटीबायोटिक चिकित्सा को पूरी तरह से खारिज कर दिया जाना चाहिए, क्योंकि यह फंगल संक्रमण और एंटीबायोटिक दवाओं के लिए प्रतिरोधी संक्रमण की संवेदनशीलता को बढ़ाता है। रक्तस्राव की बढ़ती प्रवृत्ति के साथ प्रारंभिक संक्रमण उपस्थित हो सकता है। संक्रमण के साथ न केवल प्लेटलेट्स की संख्या कम हो जाती है, बल्कि प्लेटलेट्स की एक निश्चित संख्या के साथ रक्तस्रावी प्रवृत्ति बढ़ जाती है।

एण्ड्रोजन. एण्ड्रोजन + कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ विशिष्ट चिकित्सा उसी तरह से की जाती है जैसे कि संवैधानिक रूपों के साथ, अर्थात्। ऑक्सीमेटालोन मौखिक रूप से - प्रति दिन 4-5 मिलीग्राम / किग्रा + प्रेडनिसोलोन 5 मिलीग्राम 2 बार एक दिन में 20 किलोग्राम तक वजन वाले बच्चों में, 5 मिलीग्राम 3 एक बार एक दिन में शरीर का वजन 20 से 40 किलोग्राम और शरीर का वजन 40 किलोग्राम से अधिक के साथ दिन में 4 बार। अंतर इस तथ्य में निहित है कि एनीमिया के अधिग्रहित रूपों के साथ, रोगियों के एक छोटे प्रतिशत में प्रभाव प्राप्त होता है, उपचार की प्रतिक्रिया धीमी होती है, लेकिन जिन रोगियों का इलाज किया जा सकता है, उनमें एण्ड्रोजन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड की वापसी के बाद भी छूट जारी रहती है। फैंकोनी एनीमिया में, इस चिकित्सा को बंद करने के बाद अस्थि मज्जा की विफलता तेजी से होती है। यह भी बताया गया था कि इस परिस्थिति का उपयोग कठिन मामलों में किया जा सकता है जब एक संवैधानिक रूप से एक अधिग्रहित रूप को अलग किया जाता है।

एण्ड्रोजन और स्टेरॉयड के साथ उपचार के पहले परिणाम बहुत प्रभावशाली थे। एक्वायर्ड अप्लास्टिक एनीमिया (12 में टॉक्सिक, 5 में इडियोपैथिक) वाले 17 बच्चों में से 10 में लगातार रेटिकुलोसाइटोसिस था, जो एण्ड्रोजन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के साथ संयुक्त उपचार के 1-7 महीने के बाद 5-15% पर पहुंच गया। इन बच्चों में से 9 बच गए और बाद में उनमें हीमोग्लोबिन की मात्रा बढ़ गई। 3 बच्चों में अन्य प्रतिक्रियाओं के बिना क्षणिक रेटिकुलोसाइटोसिस देखा गया। रेटिकुलोसाइटोसिस की शुरुआत के समय और इन रोगियों में हीमोग्लोबिन में वृद्धि के बीच विसंगति को हेमोलिसिस द्वारा समझाया गया था। इसके अलावा, एरिथ्रोसाइट्स, जो अस्थि मज्जा पुनर्जनन के प्रारंभिक चरण में बनते हैं, सामान्य सीरम लोहे के स्तर और ऊंचा एरिथ्रोसाइट मुक्त प्रोटोपोर्फिरिन के साथ हाइपोक्रोमिक होते हैं, जो हीमोग्लोबिन संश्लेषण में एक सेलुलर ब्लॉक का संकेत देते हैं। एण्ड्रोजन उपचार की शुरुआत के 2-15 महीने बाद हीमोग्लोबिन में अधिकतम वृद्धि देखी गई। उपचार के प्रारंभिक चरण में गतिशीलता में अस्थि मज्जा के अध्ययन में, जालीदार कोशिकाओं के समूह पाए गए जो परिपक्व होते हैं और उन रोगियों में एरिथ्रोइड फ़ॉसी में बदल जाते हैं जो बाद में उपचार के लिए प्रतिक्रिया विकसित करते हैं। हीमोग्लोबिन में वृद्धि वाले सभी रोगियों में, खंडित कोशिकाओं की संख्या में 1 μl में 1500 से अधिक की वृद्धि भी देखी गई, हालांकि, प्लेटलेट प्रतिक्रिया कम स्पष्ट थी और वे 1 μl में केवल 25,000-90,000 तक पहुंच गईं। आमतौर पर खंडित न्यूट्रोफिल की संख्या हीमोग्लोबिन के स्तर की तुलना में अधिक धीरे-धीरे बढ़ी, प्लेटलेट्स की संख्या और भी धीमी गति से बढ़ी। इन रोगियों में एण्ड्रोजन उपचार की कुल अवधि 2 से 15 महीने तक थी, उपचार बंद करने के बाद, वे अनिश्चित काल तक छूट में रहे। उपचार के लिए सकारात्मक प्रतिक्रिया देने वाले 2 रोगियों में इडियोपैथिक अप्लासिया था, 8 को विषाक्त अप्लासिया था। जिन रोगियों ने कोई प्रतिक्रिया नहीं दी, उनमें से 3 में इडियोपैथिक था और 4 में अप्लासिया का विषैला रूप था। लेखकों ने अनुमान लगाया कि दीर्घकालिक उपचारकॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की उच्च खुराक अस्थि मज्जा में वसा ऊतक की मात्रा में वृद्धि के कारण अस्थि मज्जा समारोह को खराब कर सकती है।

इसी तरह के परिणाम Desposito et al द्वारा एण्ड्रोजन + स्टेरॉयड का उपयोग करके प्राप्त किए गए थे। एक्वायर्ड अप्लास्टिक एनीमिया वाले 9 में से 5 बच्चों में, एक स्पष्ट हेमटोलॉजिकल सुधार हुआ, जो स्थिर निकला। 2 बच्चों में एक अज्ञातहेतुक रूप था और 3 में एक विषैला रूप था। (जिन रोगियों ने उपचार का जवाब नहीं दिया, उनमें से 3 को अज्ञातहेतुक और 1 विषाक्त रक्ताल्पता थी।) इसी तरह के समय अनुपात देखे गए थे। उपचार शुरू होने के 9-17 महीने बाद ही प्लेटलेट्स की संख्या में उल्लेखनीय वृद्धि हुई, और तब भी यह एक रोगी में केवल 50,000 और 2 रोगियों में 1 μl में 100,000 तक पहुंच गया, जबकि हीमोग्लोबिन और खंडित कोशिकाएं सामान्य थीं। 7-11 महीने बाद इलाज बंद कर दिया गया; 5 में से 4 रोगियों में, हीमोग्लोबिन का स्तर अस्थायी रूप से 1-3 महीने के लिए गिरा। 1 से 3 साल तक रोगियों का पालन किया गया। इस दौरान उन्हें कोई रिलैप्स नहीं हुआ।

इन दो रिपोर्टों के अनुसार, आधे से अधिक बच्चों ने सकारात्मक प्रतिक्रिया दी, और उपचार अप्लास्टिक एनीमिया के अज्ञातहेतुक और विषाक्त दोनों रूपों में प्रभावी था। रोगियों के बीच विषाक्त रूपप्रतिक्रियाओं की आवृत्ति शायद कुछ अधिक थी।

जब तक इनमें से अंतिम लेख सामने नहीं आया, तब तक यह धारणा थी कि एण्ड्रोजन उपचार के बिना, रोगी शायद ही कभी जीवित रहते थे। दो सबसे हालिया रिपोर्टों में उल्लेखित उत्तरजीविता रोगसूचक चिकित्सा की सफलता के कारण है, जिसमें एंटीबायोटिक्स और प्लेटलेट ट्रांसफ़्यूज़न शामिल हैं। विशेष रूप से, हेने एट अल की सामग्री रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम पर नई रोशनी डालती है और एण्ड्रोजन के साथ और एण्ड्रोजन के बिना इलाज किए गए रोगियों के बीच की खाई को भरने लगती है (33 में से 30 रोगियों में, एनीमिया का एटियलजि विषाक्त था, अज्ञातहेतुक नहीं , जो बेहतर पूर्वानुमान की व्याख्या कर सकता है)। गुरमन ने बोस्टन और सिडनी से एक्वायर्ड अप्लास्टिक एनीमिया से पीड़ित 104 बीमार बच्चों की समीक्षा में संकेत दिया कि कुल मिलाकर जीवित रहने की दर 34% थी। संयुक्त उपचारएण्ड्रोजन और कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और 19% अकेले कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स या सहायक देखभाल के साथ।

नई रिपोर्ट में, उसी बोस्टन चिल्ड्रन हॉस्पिटल के परिणामों सहित, डेटा कम संतोषजनक है। एण्ड्रोजन, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और सहायक देखभाल के बावजूद मृत्यु दर 70-80% थी। उत्तरजीविता वक्र द्विध्रुवीय है। कई रोगी पहले 6 महीनों के भीतर संक्रमण और रक्तस्राव से जल्दी मर जाते हैं। वर्तमान में, गंभीर अधिग्रहित अप्लासिया वाले रोगियों में एण्ड्रोजन की प्रभावशीलता पर सवाल उठाया जा रहा है।

भविष्यसूचक संकेत. गुरमन के काम के अनुसार, संक्रमण, विशेष रूप से संक्रामक हेपेटाइटिस, या क्लोरैम्फेनिकॉल के एक छोटे कोर्स के बाद अप्लास्टिक एनीमिया में रोग का निदान बदतर प्रतीत होता है। अज्ञातहेतुक मामलों में, साथ ही एनीमिया के रोगियों में रोग का निदान बेहतर होता है जिसे एंटीकॉन्वेलेंट्स या क्लोरैम्फेनिकॉल के बार-बार पाठ्यक्रम लेने से समझाया जा सकता है। यह सुझाव दिया गया है कि एक बच्चे का अस्थि मज्जा जो एक छोटे कोर्स के बाद अप्लास्टिक एनीमिया विकसित करता है, अक्सर उस बच्चे की तुलना में अधिक उदास होता है जिसका पैन्टीटोपेनिया केवल दवा के बार-बार पाठ्यक्रम के कारण होता है। यह ज्ञात है कि गंभीर अस्थि मज्जा हाइपोसेल्यूलरिटी वाले बच्चों में, अस्थि मज्जा में 85% से अधिक लिम्फोसाइटों की संख्या, 200 प्रति 1 μl से कम न्यूट्रोफिल की संख्या या 20,000 प्रति 1 μl से कम प्लेटलेट्स द्वारा विशेष रूप से गंभीर रोग का संकेत दिया जाता है। . इन आंकड़ों के आधार पर, गैमिट एट अल ने सुझाव दिया कि हेपेटाइटिस के बाद गंभीर अप्लासिया को प्रारंभिक अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण के लिए एक संकेत माना जाना चाहिए, यह देखते हुए कि इस जीनस के लगभग 10% रोगी रखरखाव चिकित्सा + एण्ड्रोजन और स्टेरॉयड पर जीवित रहते हैं।

अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण. गंभीर रूप से अधिग्रहित अप्लास्टिक रक्ताल्पता में एण्ड्रोजन उपचार की विफलता के कारण, शोधकर्ताओं ने अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण की संभावनाओं की ओर रुख किया है। एक जैसे जुड़वा बच्चों से अस्थि मज्जा के अंतःशिरा संक्रमण के बाद, 10 में से 5 मामलों में अस्थि मज्जा समारोह की तेजी से वसूली हुई। यदि समान जुड़वां दाता उपलब्ध नहीं हैं, तो एक गंभीर बाधा भ्रष्टाचार की संभावित अस्वीकृति है या, यदि यह जड़, भ्रष्टाचार-बनाम-होस्ट रोग लेता है। हालांकि, सामान्य भाई-बहनों के बीच, 4 में से एक मौका होता है कि एक हिस्टोकंपैटिबल डोनर मिल जाएगा, जो एचएल-ए टाइपिंग और मिश्रित लिम्फोसाइटिक संस्कृति से मेल खाता है ताकि शेष हिस्टोकोम्पैटिबिलिटी लोकी को प्रकट किया जा सके। ये सावधानियां भ्रष्टाचार की असंगति की समस्या को कम करती हैं, लेकिन इसे पूरी तरह से हल नहीं करती हैं। अस्वीकृति की संभावना को कम करने या समाप्त करने के लिए, अतिरिक्त इम्यूनोसप्रेसिव थेरेपी की आवश्यकता होती है, जैसे अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण से पहले साइक्लोफॉस्फेमाइड की उच्च खुराक और प्रत्यारोपण के बाद मेथोट्रेक्सेट का एक कोर्स। इस चिकित्सीय उपाय का प्रयास करने से पहले, बड़े पैमाने पर सहायक देखभाल की जानी चाहिए, जिसमें रोगी को एक बाँझ वातावरण में नर्सिंग करना, महत्वपूर्ण पहले दिनों के दौरान ल्यूकोसाइट और प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन, और व्यापक अनुभव के साथ एक चिकित्सा टीम की उपस्थिति शामिल है। थॉमस एट अल। अस्थि मज्जा की कटाई, प्रसंस्करण और जलसेक के लिए तकनीकों का वर्णन करें। गंभीर अप्लास्टिक एनीमिया (अज्ञातहेतुक एनीमिया के 14 मामले, हेपेटाइटिस के बाद एनीमिया के 4 मामले, नशीली दवाओं से प्रेरित एनीमिया के 4 मामले, पीएनएच के 1 मामले, फैंकोनी एनीमिया के 1 मामले) के साथ 24 रोगियों (14 वर्ष से कम आयु के) पारंपरिक उपचार का जवाब नहीं दिया, एचएल-ए में समान सिब से प्रत्यारोपण प्राप्त किया। 21 रोगियों में, अस्थि मज्जा का तेजी से पुनर्जनन देखा गया, जो कि ज्यादातर मामलों में, जैसा कि आनुवंशिक मार्करों का उपयोग करके स्थापित किया गया था, दाता कोशिकाओं के कारण था। 4 रोगियों में, ग्राफ्ट को अस्वीकार कर दिया गया और उनकी मृत्यु हो गई। एक माध्यमिक बीमारी से चार रोगियों की मृत्यु हो गई, 11 लोग कार्यशील प्रत्यारोपण के साथ जीवित हैं। अवलोकन अवधि 141 दिनों से 823 दिनों तक थी। दस रोगी सामान्य सक्रिय जीवन शैली में लौट आए। सिएटल के शोधकर्ताओं के एक समूह द्वारा प्राप्त इन परिणामों ने दूसरों को इस पद्धति का उपयोग करने के लिए प्रोत्साहित किया है। अंजीर पर। 25 रॉयल मार्सडेन अस्पताल में अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण टीम द्वारा यूके में पहले मामले में प्रत्यारोपण परिणाम दिखाता है। शायद ऐसे ही चलेगा आगे का इलाजमदद के लिए पहली मुलाकात में खराब रोगनिरोधी संकेतों वाले व्यक्तिगत रोगी।

विभिन्न प्रकार के उपचार. जो मरीज अन्य उपचार के लिए उत्तरदायी नहीं हैं, उन्हें सेलुलर अस्थि मज्जा के साथ, स्प्लेनेक्टोमी का संकेत दिया जाता है। हालांकि, मामलों के एक बड़े समूह के विश्लेषण में इस ऑपरेशन के अनुमानित प्रभाव की पुष्टि नहीं की गई थी, और चूंकि इन रोगियों में थ्रोम्बोसाइटोपेनिया के साथ स्प्लेनेक्टोमी काफी खतरनाक है, इसलिए आमतौर पर इसकी अनुशंसा नहीं की जाती है। एक संभावित अपवाद हेमोलिसिस के तत्व वाले रोगी हैं और प्लीहा में एरिथ्रोसाइट्स का पता लगाया गया है। स्प्लेनेक्टोमी को अप्लासिया वाले रोगियों में प्लेटलेट अस्तित्व को बढ़ाने के लिए दिखाया गया है, जिन्हें अब प्लेटलेट ट्रांसफ्यूजन से मदद नहीं मिलती है।

अप्लास्टिक एनीमिया में, अंतःशिरा फाइटोहेमाग्लगुटिनिन का सुझाव दिया गया है, लेकिन अब तक एकत्र किए गए आंकड़े इस सुझाव का समर्थन नहीं करते हैं कि यह विधि उपयोगी है। लोहे के साथ उपचार contraindicated है, जैसा कि कोबाल्ट के साथ उपचार है, जो मतली, उल्टी और वृद्धि का कारण बनता है। थाइरॉयड ग्रंथि. फोलिक एसिडऔर विटामिन बी12 मेगालोब्लास्टिक परिवर्तन वाले रोगियों में भी अप्रभावी होते हैं।

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पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया एक दुर्लभ विकृति है जो प्रभावित करती है संचार प्रणालीव्यक्ति और उसके जीवन के लिए एक विशेष खतरा पैदा करना। इस तथ्य के बावजूद कि इस तरह की बीमारी का आनुवंशिक आधार है, डॉक्टर स्पष्ट रूप से कहते हैं कि पैथोलॉजी को विरासत में मिली बीमारी के रूप में मानना ​​​​असंभव है।

पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया एक दुर्लभ विकार है।

पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया जीवन भर विकसित होता है, जो अक्सर 20 वर्ष से अधिक उम्र के लोगों और 40 वर्ष से कम उम्र के लोगों में निदान किया जाता है। पैथोलॉजी की घटना प्रति दस लाख नागरिकों पर लगभग 16 मामले हैं। अक्सर, ऐसी बीमारी के साथ, एरिथ्रोसाइट्स गंभीर रूप से क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, विशेष रूप से, उनकी झिल्ली समय से पहले नष्ट हो जाती है, जिसके बाद उनके इंट्रावास्कुलर क्षय को उकसाया जाता है। इस तरह की रोग प्रक्रिया चिकित्सा शब्दावली - हेमोलिसिस के साथ होती है।

पैथोलॉजी के कारण और लक्षण

लाल रक्त कोशिकाओं के टूटने के कारण हीमोग्लोबिन प्लाज्मा में प्रवेश करता है। पर स्वस्थ व्यक्तिप्लाज्मा में हीमोग्लोबिन की मात्रा 5% से अधिक नहीं होनी चाहिए, जिन रोगियों में हीमोग्लोबिनुरिया हुआ है, उनका प्रतिशत पांच गुना से अधिक बढ़ सकता है। ऐसे संकेतकों के साथ, मैक्रोफेज सिस्टम आने वाले वर्णक को पूरी तरह से संसाधित करने में सक्षम नहीं है, जिसके परिणामस्वरूप हीमोग्लोबिन को मूत्र में प्रवेश करने के लिए मजबूर किया जाता है।

डॉक्टर सलाह देते हैं कि जैसे ही पीएनएच के लक्षण दिखने शुरू हों, आप तुरंत मदद लें। बेशक, इस बारे में जानकारी होना उपयोगी है कि बीमारी को विशेष रूप से क्या उकसाता है, साथ ही साथ कौन से नैदानिक ​​​​संकेत रोग का संकेत देते हैं। बेशक, रोगी को ऐसी जानकारी तभी मिलती है जब डॉक्टर बीमारी का निदान करता है। इस कारण से, जब लक्षण होते हैं, तो रोगी को तुरंत संदेह करने में सक्षम होने की संभावना नहीं होती है खतरनाक बीमारी. यह स्पष्ट हो जाता है कि डॉक्टर दृढ़ता से यह सलाह क्यों देते हैं कि भले ही स्वास्थ्य में थोड़ी गिरावट हो या पहले के अनैच्छिक लक्षणों के प्रकट होने पर भी, इसे सुरक्षित रूप से खेलें और किसी विशेषज्ञ से सलाह लें। यदि रोग के कोई लक्षण नहीं पाए जाते हैं, तो रोगी शांत हो जाएगा और सामान्य जीवन जीना जारी रखेगा। यदि समस्या की पहचान की जाती है, तो डॉक्टर पैथोलॉजी के विकास के शुरुआती चरणों में उपचार शुरू करने में सक्षम होगा, जो इसमें योगदान देता है उच्च स्तरचिकित्सा देखभाल की प्रभावशीलता।

रोग के कारण

डॉक्टर एक उत्परिवर्तन मानते हैं जो पीआईजी-ए नामक एकमात्र स्टेम सेल जीन को प्रभावित करता है जो इस तरह के खतरनाक विकृति का मुख्य कारण है। दुर्भाग्य से, शोधकर्ता अभी तक उत्परिवर्तन के सटीक कारणों का पता नहीं लगा पाए हैं।

इसके साथ ही डॉक्टरों ने नोट किया कि हर तीसरा मरीज जिसे ट्रांसफर करना पड़ा है, वह पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया जैसी खतरनाक बीमारी का सामना करने के लिए मजबूर है।

जैसे ही उत्परिवर्तन होता है, असामान्य कोशिका विभाजित होने लगती है और समान असामान्य कोशिकाओं को "जन्म देती है", धीरे-धीरे उनकी संख्या में वृद्धि होती है। एक समय आता है जब सभी लाल रक्त कोशिकाएं दोषपूर्ण हो जाती हैं। इस रोग परिवर्तन के कारण, कोशिका अपनी प्रतिरक्षा प्रणाली का विरोध करने में असमर्थ होती है।

रोगी को जिन कुछ बीमारियों का सामना करना पड़ा, उनमें से कुछ रोगविज्ञान की घटना को भड़काने वाले प्रोत्साहन के रूप में कार्य कर सकते हैं। उनमें से:

• तीव्र संक्रामक रोग;
• निमोनिया;
• संचार प्रणाली के रोग।

ऐसी खतरनाक रोग प्रक्रिया के विकास के लिए न केवल रोग जिम्मेदार हो सकते हैं। इस तरह की परेशानियों से उकसाया जा सकता है:

• दूसरा समूह;
• सबसे मजबूत हाइपोथर्मिया जिससे मानव शरीर गुजरा है;
• सदमा;
• विषाक्तता;
• जलता है;
• लंबा ।

डॉक्टरों ने भी ऐसा संबंध पाया है, जिसमें यह तथ्य शामिल है कि पैरॉक्सिस्मल निशाचर हीमोग्लोबिनुरिया हीमोग्लोबिन के स्तर में वृद्धि से निकटता से संबंधित है।

पैथोलॉजी के लक्षण और रूप

सबसे महत्वपूर्ण लक्षण, जो स्पष्ट रूप से हीमोग्लोबिनुरिया के विकास का संकेत देता है, गहरे रंग के मूत्र का उत्सर्जन है, जिसमें भूरा रंग. हालांकि, पैथोलॉजी के विकास के प्रारंभिक चरण में इस तरह के लक्षण का पता लगाना हमेशा संभव नहीं होता है। यह विभिन्न चरणों में केवल आधे रोगियों में स्पष्ट रूप से देखा गया है। बाकी रोगियों को पेशाब के रंग में बिल्कुल भी बदलाव नज़र नहीं आता।

यही कारण है कि ज्यादातर मामलों में यह लक्षण नहीं है जो डॉक्टर को हीमोग्लोबिनुरिया का निदान करने की अनुमति देता है, लेकिन कई प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणाम।

और फिर भी, कुछ संकेत प्रकट हो सकते हैं जो एक संदिग्ध को ऐसी खतरनाक बीमारी बनाते हैं। रोगी सक्रिय रूप से पैरॉक्सिस्मल दर्द की शिकायत करते हैं जो पेट में होता है और छाती. एनीमिया के सभी लक्षण भी प्रकट होते हैं, जब रोगी होश खो सकता है, बेहोश हो जाता है, उसे चक्कर आना और गंभीर कमजोरी होती है।

त्वचा को ढंकनाऔर श्वेतपटल प्राप्त कर सकता है पीला रंग. साथ ही कई बार मरीजों को निगलने में भी दर्द होता है। पुरुष स्तंभन दोष का अनुभव करते हैं। अनुपस्थिति में भी शारीरिक गतिविधिरोगियों को सांस की गंभीर कमी, साथ ही तेजी से थकान की शिकायत होती है।

रोगी की एक दृश्य परीक्षा के दौरान, चिकित्सक यकृत, प्लीहा में वृद्धि का पता लगाता है, और व्यक्तिगत क्षेत्रों की व्यथा को भी स्थापित करता है जो कि तालमेल की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है। कुछ मामलों में, रोगी शरीर के तापमान में वृद्धि की शिकायत कर सकते हैं।

दृश्य निरीक्षण और प्रयोगशाला निदानडॉक्टरों को पैथोलॉजी के रूप को निर्धारित करने की अनुमति दें:

• उपनैदानिक ​​​​(समस्याओं का पता केवल प्रयोगशाला निदान के दौरान लगाया जा सकता है, अक्सर ऐसी बीमारी के साथ, अप्लास्टिक एनीमिया का पता लगाया जाता है);
• शास्त्रीय (रोगी लक्षणों को नोटिस करता है, और नैदानिक ​​​​अध्ययन के दौरान, प्रयोगशाला सहायक एरिथ्रोसाइट्स, ल्यूकोसाइट्स को प्रभावित करने वाली उत्परिवर्तनीय प्रक्रियाओं का पता लगाते हैं);
• बिगड़ा हुआ हेमटोपोइजिस से जुड़ा हुआ है (हेमोलिसिस के सभी लक्षणों का पता लगाया जाता है और पुष्टि की जाती है, और अस्थि मज्जा हेमटोपोइजिस की विसंगतियों का भी पता लगाया जाता है)।

रोग का निदान और उपचार

किसी भी स्थिति में चिकत्सीय संकेत, अस्वाभाविक लक्षण, रोगी को डॉक्टर से मदद लेनी चाहिए, क्योंकि पैथोलॉजी का निदान स्वयं करना असंभव है, इसे निर्धारित करना और स्व-दवा करना जितना खतरनाक है।

यहां तक ​​कि एक अनुभवी डॉक्टर भी केवल बाहरी अभिव्यक्तियों के आधार पर हीमोग्लोबिनुरिया का निदान नहीं कर सकता है। केवल प्रयोगशाला निदान ही इसे अन्य विकृति से अलग कर सकता है। बाहरी संकेतहीमोग्लोबिनुरिया इस तरह के लक्षणों के समान हैं रोग प्रक्रिया, यकृत और प्लीहा के रोगों के रूप में, उनकी वृद्धि के साथ, बुखार, पीलिया, रेटिकुलोसाइटोसिस।

नैदानिक ​​परीक्षा

मुख्य निदान विधियां हैं सामान्य विश्लेषणरक्त और मूत्र, जिसके दौरान हीमोग्लोबिन और हैप्टोग्लोबिन का स्तर स्थापित होता है। भी प्रयोगशाला अनुसंधानदोषपूर्ण एरिथ्रोसाइट्स का पता लगाने, उनकी संख्या स्थापित करने की अनुमति दें।

प्रयोगशाला निदान में प्रवाह साइटोमेट्री, सीरोलॉजिकल नमूनों की एक श्रृंखला शामिल है, जिनमें से एक कॉम्ब्स परीक्षण है। इस तरह के एक परीक्षण के साथ, हार्टमैन और हेम परीक्षण किए जाते हैं, जो पीएनएच की अंतिम पुष्टि के लिए अनुकूल डेटा प्रदान करते हैं।

इलाज

यदि किसी रोगी को पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया जैसी बीमारी का निदान किया जाता है, तो डॉक्टर नैदानिक ​​​​परीक्षाओं के परिणामों को ध्यान में रखते हुए तुरंत उपचार के नियम विकसित करते हैं।

दुर्भाग्य से, इस स्तर पर, उत्परिवर्तन प्रक्रिया को रोकने में सक्षम प्रभावी तरीकों को खोजना संभव नहीं था। इस कारण से, चिकित्सक केवल प्रतिस्थापन चिकित्सा करते हैं, जिसमें "अच्छे" लाल रक्त कोशिकाओं के साथ दाता रक्त डालना शामिल है।

रोगी में इंजेक्ट किया जाने वाला रक्त विशेष प्रशिक्षण से गुजरता है। एक सप्ताह के भीतर यह जम गया है, दृढ़ता के प्रभाव में कम तामपानसभी ल्यूकोसाइट्स दान किए गए रक्त में मर जाते हैं। तभी रक्त आधान के लिए तैयार होता है। यदि इस तरह के प्रारंभिक चरण को छोड़ दिया जाता है, तो ल्यूकोसाइट्स हेमोलिसिस के तेज को भड़का सकता है। ऐसे आधान की संख्या डॉक्टर द्वारा निर्धारित की जाती है, लेकिन अधिकतर वे पांच से कम नहीं हो सकते हैं।

उपचार में यह भी शामिल है:

• अनाबोलिक हार्मोन;
• एंटीऑक्सीडेंट;
• लोहे की तैयारी।

यदि रोगी को रक्त के थक्कों की घटना का पूर्वाभास होता है, तो दवा "हेपरिन" का उपयोग किया जाना चाहिए, जो बढ़े हुए घनास्त्रता को रोकता है।

डॉक्टर लिखते हैं दवाओंजिगर का समर्थन। सिफारिश की जा सकती है शल्य चिकित्सा, जिसके दौरान प्लीहा को हटा दिया जाता है यदि इसमें उल्लेखनीय वृद्धि होती है और साथ में दिल का दौरा पड़ने के लक्षण दिखाई देते हैं।

दुर्भाग्य से, चिकित्सा टिप्पणियों को यह बताने के लिए मजबूर किया जाता है कि बीमारी का पता लगाने के बाद, रखरखाव चिकित्सा का संचालन, एक घातक परिणाम अभी भी होता है। इसी वजह से डॉक्टर जहरीले नशे से बचने की सलाह देते हैं। कोई अन्य नहीं निवारक उपायअनुशंसा करना असंभव है, क्योंकि बीमारी को भड़काने वाले कारणों की पहचान अभी तक नहीं की गई है।

इसलिए, एक रोगी जिसे एनीमिया, या पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया के लक्षण मिले हैं, उन्हें डॉक्टर से परामर्श करना चाहिए, ईमानदारी से एक नैदानिक ​​परीक्षा से गुजरना चाहिए और सभी चिकित्सा सिफारिशों का पूरी तरह से पालन करना चाहिए।

पैरॉक्सिस्मल नोक्टर्नल हीमोग्लोबिनुरिया (पीएनएच) (मार्चियाफवा-मिशेल रोग) एक दुर्लभ अधिग्रहित बीमारी है जो क्रोनिक हेमोलिटिक एनीमिया, आंतरायिक या लगातार हीमोग्लोबिनुरिया और हेमोसाइडरिनुरिया, घनास्त्रता और परिधीय रक्त साइटोपेनिया द्वारा विशेषता है।

पीएनएच एक क्लोनल बोन मैरो रोग है जो रक्त स्टेम सेल में उत्परिवर्तन के परिणामस्वरूप होता है। उत्परिवर्तन का परिणाम असामान्य हेमटोपोइएटिक कोशिकाओं के एक क्लोन की उपस्थिति है जिसमें साइटोप्लाज्मिक झिल्ली में दोष होता है, जिससे वे एक अम्लीय वातावरण में पूरक होने के लिए अतिसंवेदनशील हो जाते हैं।

महामारी विज्ञान. 1 साल में प्रति 10 लाख लोगों पर पीएनएच के 2 नए मामले सामने आए हैं। लिंग की परवाह किए बिना कुछ अधिक बार 20-40 वर्ष की आयु के लोग बीमार पड़ते हैं।

एटियलजिएपीजी का पर्याप्त अध्ययन नहीं किया गया है। रोग की सिद्ध क्लोनलिटी हमें एटिऑलॉजिकल कारकों की भूमिका के बारे में बात करने की अनुमति देती है जो रक्त स्टेम सेल के उत्परिवर्तन का कारण बन सकते हैं।

रोगजनन।रक्त स्टेम सेल उत्परिवर्तन के परिणामस्वरूप अस्थि मज्जा में कोशिकाओं के असामान्य क्लोन का विकास होता है जो असामान्य लाल रक्त कोशिकाओं, ग्रैन्यूलोसाइट्स और प्लेटलेट्स को जन्म देता है।

आनुवंशिक स्तर पर, पीएनएच का कारण एक सक्रिय एक्स गुणसूत्र से जुड़े पीआईजी जीन में एक बिंदु उत्परिवर्तन है। यह उत्परिवर्तन ग्लाइकोसिलफॉस्फेटिडिलिनोसिटोल एंकर (जीपीआई एंकर) के संश्लेषण को बाधित करता है, जो कोशिका झिल्ली में कई झिल्ली प्रोटीन को जोड़ने के लिए जिम्मेदार होता है।

रक्त स्टेम सेल के उत्परिवर्तन का परिणाम उनके वंशजों द्वारा उनके साइटोप्लाज्मिक झिल्ली संरचना के पुनर्गठन के कारण पूरक के लिए एक विशेष संवेदनशीलता का अधिग्रहण है। एक क्लोनल रोग के रूप में, PNH ONELL (सबसे सामान्य रूप से तीव्र एरिथ्रोब्लास्टिक ल्यूकेमिया) और MDS में बदल सकता है। पीएनएच के 25% रोगियों में एए विकसित होता है।

नैदानिक ​​तस्वीर।ज्यादातर मामलों में, रोग एनीमिया के लक्षणों से प्रकट होता है: कमजोरी, थकान, सांस की तकलीफ, धड़कन, चक्कर आना। हेमोलिटिक संकट संक्रमण, भारी शारीरिक परिश्रम, सर्जरी, मासिक धर्म और दवा से शुरू हो सकता है। रोग के शास्त्रीय रूप में, हेमोलिटिक संकट आमतौर पर रात में विकसित होता है, जब रक्त पीएच में एसिड पक्ष में कुछ बदलाव होता है। ऐसे में जागने के बाद काला पेशाब आता है। हीमोग्लोबिनुरिया को आमतौर पर एक विशिष्ट संकेत माना जाता है, हालांकि, यह अनिवार्य नहीं है। एक अधिक लगातार लक्षण हेमोसाइडरिनुरिया है। हेमोलिसिस के साथ काठ, अधिजठर क्षेत्रों में दर्द, हड्डियों और मांसपेशियों में दर्द, मतली और उल्टी और बुखार हो सकता है।

जांच करने पर: पीलापन, पीलिया, त्वचा का कांस्य रंग और स्प्लेनोमेगाली। हेमोलिटिक संकटों को अपेक्षाकृत शांत अवस्था से बदल दिया जाता है, जिसमें हेमोलिसिस की डिग्री और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता कम हो जाती है। मरीजों को घनास्त्रता का खतरा होता है, जिससे मृत्यु हो जाती है (मस्तिष्क वाहिकाओं का घनास्त्रता, हृदय की कोरोनरी वाहिकाएं, उदर गुहा और यकृत के बड़े बर्तन)। गुर्दे के ग्लोमेरुली का अवरोध तीव्र गुर्दे की विफलता का कारण है। गुर्दे में लोहे का अत्यधिक संचय (हेमोसाइडरोसिस) सीआरएफ का कारण बन सकता है। निदान।

पीएनएच का प्राथमिक विचार तब विकसित होता है जब इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक ​​​​और प्रयोगशाला संकेतों का पता लगाया जाता है:

नॉर्मोक्रोमिक एनीमिया;

रेटिकुलोसाइट्स की संख्या में वृद्धि;

काले मूत्र की उपस्थिति (हीमोग्लोबिन्यूरिया);

मूत्र में हेमोसाइडरिन का पता लगाना;

काठ और अधिजठर क्षेत्र में दर्द।

पीएनएच का संदेह तब बढ़ जाता है जब उपरोक्त सभी लक्षणों को हेमोग्राम में परिवर्तन के साथ जोड़ा जाता है: नॉर्मोक्रोमिक एनीमिया, ल्यूकोपेनिया और थ्रोम्बोसाइटोपेनिया का पता लगाया जाता है। भोजन से फोलेट के सीमित सेवन से आयरन, फोलिक एसिड की कमी हो जाती है। बार-बार होने वाले थ्रोम्बोस की पहचान भी निदान में मदद करती है।

इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस (उदाहरण के लिए, इंटरक्रिसिस अवधि में) के संकेतों की अनुपस्थिति से पीएनएच का निदान करना मुश्किल हो जाता है। ऐसी स्थिति में, किसी बीमारी के अस्तित्व पर संदेह करना तभी संभव है जब एनामेनेस्टिक डेटा का गहन विश्लेषण किया जाए।

पीएनएच की पुष्टि या इनकार करने के लिए, एक हेम परीक्षण और/या एक सुक्रोज परीक्षण किया जाना चाहिए। ये परीक्षण एक अम्लीय वातावरण में पूरक करने के लिए एरिथ्रोसाइट्स की बढ़ी हुई संवेदनशीलता का पता लगा सकते हैं, यहां तक ​​​​कि इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में भी। इनमें से कोई भी परीक्षण करने से प्राप्त सकारात्मक परिणाम पीएनएच की स्थापना के लिए एक आवश्यक और पर्याप्त शर्त है। नकारात्मक परिणामदोनों परीक्षण पीएनएच के निदान को बाहर करते हैं।

अपेक्षाकृत हाल ही में, पीएनएच के निदान को सत्यापित करने के लिए, एरिथ्रोसाइट्स पर सीबी -55 और सीबी -59 की कम अभिव्यक्ति के निर्धारण के आधार पर, फ्लो साइटोमेट्री विधि का उपयोग करना शुरू किया गया, मोनोसाइट्स पर सीबी -14, ग्रैनुलोसाइट्स पर सीबी -16, और लिम्फोसाइटों पर CB-58। कुछ रिपोर्टों के अनुसार, यह विधि ऊपर माने गए नमूनों की विश्वसनीयता में कमतर नहीं है।

अस्थि मज्जा पैथोलॉजी: हेमटोपोइजिस के एरिथ्रोइड रोगाणु का मध्यम हाइपरप्लासिया। ग्रैनुलोसाइटिक अग्रदूतों और मेगालोसाइट्स की संख्या कम हो जाती है। कुछ मामलों में, स्पष्ट हाइपोप्लासिया के क्षेत्रों का पता लगाया जा सकता है, जो एडेमेटस स्ट्रोमा और वसा कोशिकाओं द्वारा दर्शाए जाते हैं।

क्रमानुसार रोग का निदान।इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के संकेतों की पहचान करते समय, निदान सरल है, क्योंकि इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के साथ रोगों की सीमा सीमित है। थर्मल हेमोलिसिन के साथ पीएनएच और एआईएचए के बीच अंतर करने पर ही इस समूह में कठिनाइयों का सामना करना पड़ सकता है। दोनों रोग बहुत समान हैं नैदानिक ​​तस्वीर, लेकिन पीएनएच के साथ, ल्यूकोसाइट्स और (या) प्लेटलेट्स की संख्या अक्सर कम हो जाती है। अंत में, रोगी के रक्त सीरम में हेमोलिसिन वर्ग के एंटीबॉडी का पता लगाने के लिए प्रतिरक्षात्मक तरीके और (या) एरिथ्रोसाइट्स की सतह पर तय किए गए एंटी-एरिथ्रोसाइट एंटीबॉडी अंततः संदेह का समाधान करते हैं। इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस का पता लगाने के सभी मामलों में, प्राथमिकता परीक्षणों की संख्या में एक सुक्रोज परीक्षण और (या) एक हेम परीक्षण शामिल करना उचित लगता है।

जब साइटोपेनिया का पता लगाया जाता है और इंट्रावास्कुलर हेमोलिसिस के कोई नैदानिक ​​और प्रयोगशाला संकेत नहीं होते हैं, तो परिधीय रक्त में ट्राइसाइटोपेनिया के साथ रोगों के साथ विभेदक निदान की आवश्यकता होती है। अस्थि मज्जा की एक साइटोलॉजिकल परीक्षा करने से विभेदक निदान खोज की सीमा थोड़ी कम हो जाएगी।

इलाज।पीएनएच के लिए रोगजनक उपचार एक हिस्टोकंपैटिबल डोनर से अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण है। यदि मायलोट्रांसप्लांटेशन के लिए एक दाता का चयन करना असंभव है, तो रोगसूचक चिकित्सा को उत्पन्न होने वाली जटिलताओं को रोकने के उद्देश्य से किया जाता है, और धुले हुए एरिथ्रोसाइट्स या पिघले हुए धुले एरिथ्रोसाइट्स के साथ प्रतिस्थापन चिकित्सा। इन दवाओं की कार्रवाई के लिए आवेदन के बिंदु की कमी के कारण प्रेडनिसोलोन या अन्य कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स और (या) इम्यूनोसप्रेसेन्ट्स के उपयोग का कोई प्रभाव नहीं पड़ता है।

भविष्यवाणी।रोगियों की जीवन प्रत्याशा औसतन 4 वर्ष है। लंबे समय तक सहज छूट के मामलों का वर्णन किया गया है।

निवारण।पीएनएच की कोई प्रभावी रोकथाम नहीं है। हेपरिन घनास्त्रता की रोकथाम और उपचार के लिए निर्धारित है। Reopoliglyukin का उपयोग रियोलॉजी में सुधार के लिए भी किया जाता है।